На правах рукописи КОНДАКОВА ВИКТОРИЯ ВИКТОРОВНА 14.01.23 –Урология

На правах рукописи
КОНДАКОВА ВИКТОРИЯ ВИКТОРОВНА
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ
МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
14.01.23 –Урология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский университет дружбы народов
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
Доктор медицинских наук, профессор
Кадыров Зиератшо Абдуллоевич
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ
Доктор медицинских наук, профессор
Шаплыгин Леонид Васильевич
Доктор медицинских наук, профессор
Кривобородов Григорий Георгиевич
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования Росздрава»
Защита состоится «8» февраля 2010г. в 14.00 часов на заседании диссертационного
совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997 г. Москва, ул.
Островитянова, д. 1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по
адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан «31» декабря 2009г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
А.З. Хашукоева
2
Актуальность темы
Мочекаменная болезнь – одно из наиболее частых урологических заболеваний, встречающееся в среднем не менее чем у 1-3% населения, причем
наиболее часто у людей в трудоспособном возрасте – 20-50 лет. В настоящее
время в развитых странах мира из 10 млн. человек 400 тыс. страдают мочекаменной болезнью. Ежегодно регистрируется 85 тыс. заболеваний МКБ, при
этом 62 тыс. из них – рецидивные камни [Тиктинский О.Л., Александров В.П.,
2000; Дутов В.В.. 2000; Трапезникова М.Ф. и др., 1998; 2003; Chandhoke P.S.
2007].
Проблема мочекаменной болезни (МКБ) сохраняет свою актуальность во
всем мире. Причем во всем мире, в том числе и в России, неблагоприятные эндемические регионы и социальные условия быта предрасполагают к росту заболеваемости и заставляют искать новые подходы к диагностике и лечению
МКБ [Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А., 2007].
По прогнозу ученых, это заболевание будет иметь тенденцию к росту в
связи с изменением характера питания и увеличением неблагоприятных экологических факторов, оказывающих прямое воздействие на организм человека.
МКБ занимает одно из первых мест среди урологических заболеваний, составляя в среднем по России 34,2 %. Больные составляют 30-40% всего контингента
урологических стационаров [Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 1998; 2003; Тиктинский О.Л., Александров В.П. 2000; Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев
М.А., 2006; Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А. 2007].
Не менее важен факт медико-социальной значимости, когда у немалого
количества больных (11% случаев), при использовании неадекватных приемов
лечения наступает инвалидность, вызванная отсутствием одной почки. Медикоэкономическая проблема заключается также в длительных сроках реабилитации
и потере трудоспособности больными, у которых заболевание в 35-38% случаях
носит рецидивирующий характер [Пытель Ю.А., Золотарев И.И. 1995; Рябинский В.С., Истратов В.Г., 1993; Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А., 2007].
Одним из важнейших направлений в организации диагностики и лечения
больных мочекаменной болезнью на сегодняшний день является создание свода
3
современных базовых рекомендаций по диагностике и лечению МКБ, которые
должны прийти на смену множеству разнообразных необоснованных «стандартов» составляемых в отдельных учреждениях и регионах в соответствии с их
оснащенностью и возможностями [Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А., 2007].
До настоящего времени в системе здравоохранения России отсутствует
обязательная диспансеризация больных МКБ, которая в 47% случаях имеет рецидивирующий характер, а в 11% приводит к хронической почечной недостаточности. С сожалением приходится констатировать, что ни одно поликлиническое или стационарное учреждение не ведет паспортизацию больных в зависимости от диагностированной формы мочекаменной болезни. Именно поэтому
не может быть применена соответствующая комплексная медикаментозная,
консервативная и бальнеологическая терапия [Тиктинский О.Л., Александров
В.П. 2000; Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М.А. 2006; Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А., 2007; Сулейманов С.И., 2007].
Важность дальнейшего исследования этой проблемы выявляет достаточно широкий круг нерешенных вопросов, связанных с необходимостью определения клинико-лабораторных критериев тяжести течения патологического процесса, что в свою очередь, позволит индивидуализировать схемы лечения и метафилактики больных МКБ.
Одним из методов, позволяющих прогнозировать тяжесть течения МКБ,
является хроматография основных групп литогенных веществ и соединений,
определяющих условия для образования и развития камня [Кадыров З.А., Истратов В.Г., Сулейманов С.И., 2005-2008].
Необходимость улучшения методов диагностики и результатов лечения
больных мочекаменной болезнью определили цель и основные задачи данного
исследования.
Цель работы
Улучшить диагностику и результаты лечения больных мочекаменной болезнью.
Задачи исследования
1.
определить уровень литогенных веществ в моче у больных мочекамен4
ной болезнью в зависимости от тяжести течения и типа камнеобразования;
2.
определить степень влияния бактериурии на тяжесть течения камнеобразования у больных с различными видами нарушения минерального обмена;
3.
провести сравнительный анализ активности гидролитических ферментов
в моче у больных различными формами уролитиаза;
4.
провести оценку основных клинико-лабораторных показателей и выявить
наиболее информативные из них для использования в качестве диагностических и прогностических критериев тяжести течения мочекаменной
болезни;
5.
сформулировать лабораторно обоснованные принципы ведения больных
с рецидивным уролитиазом;
6.
разработать комплекс метафилактических мероприятий при различных
клинических формах мочекаменной болезни.
Научная новизна

дана оценка возможности хроматографического анализа в прогнозировании течения уролитиаза;

выявлена зависимость между уровнем гидролитических ферментов в моче и тяжестью течения мочекаменной болезни;

определены основные принципы лечения и профилактики рецидивов
камнеобразования.
Практическая значимость
На основании данных хромато-масс-спектрометрического анализа опре-
делены основные клинико-биохимические критерии тяжести течения уролитиаза.
Разработаны
лабораторно
обоснованные
принципы
лечебно-
профилактических мероприятий при различных формах мочекаменной болезни,
включая рецидивный уролитиаз.
5
Основные положения, выносимые на защиту
1. Современные клинико-биохимические методы лабораторного анализа
позволяют достоверно установить тип нарушения минерального обмена и
тяжесть течения патологического процесса у больных различными формами уролитиаза.
2. Определены лабораторно обоснованные принципы лечения и метафилактики больных различными формами мочекаменной болезни, включая
рецидивный уролитиаз.
Связь диссертации с планом научных исследований
Диссертация выполнена в рамках плановой темы НИР кафедры хирургии
и онкологии ФПКМР РУДН - «Разработка новых методов диагностики и лечения урологических заболеваний».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на совместной конференции кафедры
хирургии и онкологии ФПКМР РУДН, эндоскопической урологии РМАПО и
клинико-биохимической лаборатории клинико-диагностического отдела ГУ
Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, 23 октября 2009г.
Внедрение в практику
Разработанные методики и научные результаты внедрены в учебный процесс кафедры хирургии и онкологии ФПКМР РУДН, клиническую практику
урологических отделений областной больницы №2 г. Ростова-на-Дону, южного
окружного медицинского центра ФМБА России г.Ростова-на-Дону, ГКБ №7 г.
Москвы, поликлиники №20 г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ (из них 3 – в журналах, рекомендованных ВАК России).
Структура и объем диссертации
Диссертация построена по классическому типу, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.
6
Работа изложена на 129 страницах, иллюстрирована 14 таблицами и 28 рисунками. Литературный указатель содержит 229 отечественных и зарубежных источников.
Содержание работы
Характеристика обследованных пациентов
Материалом для исследования послужили клинико-лабораторные данные 162
пациентов, страдающих мочекаменной болезнью и проходивших стационарное и
амбулаторное лечение в урологическом отделении областной больницы №2 г. Ростова, а также профильных отделениях ГКБ №7 и поликлиники №20 г. Москвы с
февраля 2004 года по январь 2008 года.
122 пациентам из общего количества больных проведено клиникобиохимическое обследование, включающее наряду с общеклиническими методами, современные хроматографические и масс-спектрометрические исследования (рис. 1).
Рис. 1. Распределение больных по полу и возрасту (n=122)
количество больных
30
20
10
0
15-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-81
мужчины
15
26
17
6
3
2
женщины
11
21
13
4
4
1
возраст
Максимальное количество больных (77) было в возрасте от 31 года до 50
лет, что составило 63,1 %. По имеющимся данным, заболевание чаще встречалось у мужчин трудоспособного возраста.
С целью клинико-лабораторной оценки тяжести течения МКБ и эффективности лечебно-профилактических мероприятий все пациенты были разделены на группы (табл.1):
7
Таблица 1. Распределение обследуемых пациентов по группам (n=162).
Группы
Возраст, годы
Всего
15-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-81
N
%
I
16
23
14
3
1
-
57
35,1
II
7
15
9
6
4
2
43
26,5
III
3
9
7
1
1
1
22
13,6
IV – группа
3
16
14
6
1
-
40
24,7
29
63
44
16
7
3
162
100
контроля
Всего
 в I группу вошло 57 пациентов из общего числа обследуемых больных,
которые госпитализированы в стационар с диагнозом мочекаменная болезнь, впервые возникший приступ почечной колики (неосложненное течение уролитиаза).
 во II группу - 43 пациента с рецидивными камнями, но без субъективных
ощущений клиники пиелонефрита (рецидивный уролитиаз).
 в III группу были включены 22 пациента, длительное время страдающие
уролитиазом, госпитализированные с камнями различной локализации
мочевыводящего тракта, в активной фазе пиелонефрита, сопровождающейся лихорадкой и
выраженными лабораторными изменениями
(осложненное течение уролитиаза).
Наряду с этим, нами, на основании анализа данных историй болезни,
проведена ретроспективная оценка результатов лечения 40 пациентов контрольной IV группы, страдающих различными формами МКБ, которым проводились лишь общеклинические обследования.
8
Всем больным проводилось комплексное стационарное клиническое обследование, включавшее тщательный сбор анамнестических данных и следующие методы:
1. Общеклинические, включающие наряду с определением основных лабораторных показателей, бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.
2. Комплексное рентгенурологическое исследование выполнялось на аппарате
CD-PA фирмы Philips Medical Systems (Германия). В большинстве случаев
обзорный снимок органов мочевыводящей системы позволил установить
наличие камня почки, мочеточника, мочевого пузыря и уретры. Рентгеннегативные камни, исключающие такую возможность, встретились в наших
наблюдениях лишь в 27 случаях. Слабоконтрастные камни диагностированы у 19 (12,1%) пациентов; у 15 больных с односторонним и у 4 с билатеральным процессом.
3. Ультразвуковое исследование почек и мочевых путей производились на аппарате Krets Voluson 730 фирмы General Electrics. У большинства пациентов
(43%) была выявлена умеренная пиелокаликоэктазия.
4. Хроматографическое определение уровня литогенных веществ (щавелевой,
мочевой и фосфорной кислот), летучих жирных кислот, фенолов и крезолов
выполнялось с использованием газовой хромато-масс-спектрометрической
системы Hewlett – Packard с газовым хроматографом НР-6890 и массселективным детектором MSD-5973. Идентификация соединений проводилась с помощью химической станции GS/MSD – Chemt/Station, работающей
в режиме Microsoft Windows.
5. Энзимологические исследования пептидогидролаз – лейцинаминопептидазы
(микросомальной и цитозольной) проводились с использованием наборов
фирмы Diasys (Германия).
6. Определение состава камней, отошедших на фоне консервативной литоизгоняющей терапии и после операций, проводили с помощью атомноабсорбционной спектрофотометрии на спектрофотометре – ААС-SP-90
(фирмы Pai-Unicom, Англия).
9
Статистическая обработка данных клинико-лабораторных исследований
проводилась с применением многомерной статистики - корреляционного, факторного и кластерного анализов – по программе Гарвардского университета
BMDP-2M для биомедицинских исследований. Также использовался пакет
примерных программ Exсel версия 7.0., раздел программ «Анализ данных».
Различия между сравниваемыми величинами признавались статистически достоверными при уровне значимости р<0,05 по критерию Стьюдента.
Комплексное обследование, включающее биохимические, хроматографические и масс-спектрометрические исследования, проводилось на базе клиникобиохимической лаборатории клинико-диагностического отдела ГУ Института
хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, при содействии старшего научного сотрудника, доктора медицинских наук Истратова В.Г.
Результаты собственных исследований
Проведенное исследование мочи у 122 пациентов показало высокую степень бактериурии у больных III группы - 22 (100%), в то время как этот процент в I и II группах составил 54 и 83% соответственно. При этом у больных I
группы истинная бактериурия встречалась лишь в 8,8% случаях.
Анализ результатов посева мочи по виду выделенного возбудителя, показал, что у больных II и III группы чаще всего встречалась Escherichia coli - 38
(31,1%). При этом у пациентов III группы наряду с указанным видом микрофлоры, нередко удавалось диагностировать рост госпитальной инфекции
(Proteus vulgaris), что в свою очередь указывало на тяжелое течение патологического процесса.
Таким образом, оценивая полученные данные, мы пришли к следующему:
 у больных с первичным характером жалоб и неотягощенным урологическим анамнезом чаще отмечалось отсутствие бактериальной флоры или
низкие титры микробных тел;
 высокие титры кишечной палочки и протея, характеризовали группы пациентов с осложненными формами мочекаменной болезни (коралловидный нефролитиаз, рецидивные камни почек, хронический калькулезный
пиелонефрит);
10
 высокие титры госпитальной флоры были диагностированы у группы пациентов, которым, в связи с атакой острого калькулезного пиелонефрита
на фоне нарушенного оттока мочи из верхних мочевых путей, была выполнена чрескожная пункционная нефростомия.
Одним из ведущих лабораторных тестов, представленных в нашей работе,
явился хроматографический анализ основных литогенных веществ и соединений, определяющих условия для образования матрицы камня.
Проводя анализ хроматографических показателей в группах больных с
впервые возникшим приступом почечной колики, рецидивным уролитиазом и
осложненными формами МКБ прослеживается
следующая зависимость: во
всех группах обследуемых больных отмечено увеличение уровня литогенных
веществ (рис. 2).
Рис.2 Соотношение факторов камнеобразования у больных
МКБ (n=122)
10
ммоль\сутки
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
норма
1 группа
2 группа
3 группа
щавелевая кислота
1,97
3,42
4,92
5,62
фосфорная кислота
4,94
6,12
8,16
8,76
мочевая кислота
2,9
3,98
6,06
6,12
При этом в группе больных с осложненными (калькулезный пиелонефрит) и рецидивными формами уролитиаза, наряду с увеличением уровня литогенных веществ, отмечено достоверное увеличение уровня ЛЖК, фенолов и
крезолов соответственно, что указывало на тяжелое течение процесса камнеоб11
разования, а также на наличие сопутствующего воспалительного процесса (рис.
3).
Рис. 3 Соотношение факторов камнеобразования у больных
МКБ (n=122) продолжение.
3 группа
2 группа
1 группа
норма
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
норма
1 группа
2 группа
3 группа
крезолы
2,18
2,28
2,46
3,06
фенолы
0,32
0,56
1,11
1,16
ЛЖК
0,013
0,219
0,233
0,336
3,5
Наряду с хроматографически обоснованным делением всех пациентов на
группы с учетом тяжести течения уролитиаза, нами проведена комплексная
оценка всех больных по типу камнеобразования. С этой целью, выполнялось
определение состава камней, отошедших на фоне консервативного лечения, после литотрипсии и традиционных операций с помощью пламенной атомноабсорбционной спектрофотометрии.
Среди 29 кальций-оксалатных камней в 19 (15,6%) случаях конкременты
состояли из моногидрата оксалата кальция (вевеллита), в 10 (8,2%) – из гидрата
кальция (ведделлита).
Кальций-фосфатные камни диагностированы у 24 больных и были представлены следующими минералами: гидроксилапатит – 16 (13,1%), струвит – 5
(4,1%), брушит – 3 (2,5%). Мочекислых камней было 36 (29,5%). В 33 (27,0%)
случаях имели место камни смешанного состава: вевеллит-ведделлит – 9
12
(7,4%), вевеллит-брушит – 6 (4,9%), вевеллит-струвит – 7 (5,7%), вевеллитмочевая кислота – 11 (9,0%).
При проведении сравнительного анализа хромато-масс-спектрометрических показателей с результатами пламенной атомно-абсорбционной спектрофотометрии нами доказана зависимость между высоким уровнем содержания
литогенных веществ в моче больных с осложненными и рецидивными формами
уролитиаза и минеральным составом камня, что позволяет использовать хроматографический метод для оценки типа нарушения обмена и степени тяжести
МКБ.
Другим немаловажным методом для изучения патогенеза МКБ является
определение уровня пептидогидролаз мочи: лейцинаминопептидазы цитозольной (ЛАП-С) – как показателя формирования органической матрицы камня,
лейцинаминопептидазы микросомальной (ЛАП-М) – фермента, локализующегося в клетках канальцев почки и характеризующего степень поражения паренхимы почки. Содержание пептидогидролаз в моче больных с различными формами МКБ представлено в табл. 2.
Таблица 2. Уровень пептидогидролаз в моче больных с различными формами
МКБ
Основные факторы
Формы МКБ (n=122)
камнеобразования
I группа
II группа
III группа
(n=57)
(n=43)
(n=36)
Активность ЛАП-С
2,98 ± 0,19
3,18 ± 0,25
3,51 ± 0,36
(0,72±0,13ед.)
(р<0.05)
(р<0.05)
(р<0.05)
Активность ЛАП-М
4,21 ± 0,32
6,11 ± 0,42
7,06 ± 0,62
(р<0.5)
(2,74±0,38ед.)
Оценивая данные уровня гидролитических ферментов, во всех группах
обследуемых больных, включая пациентов с первичным приступом почечной
13
колики, нами было отмечено значительное увеличение уровня ЛАП-С, как показателя, характеризующего органическую матрицу камня.
При этом в группе больных с осложненными и рецидивными формами
уролитиаза, наряду с увеличением уровня ЛАП-С, отмечено достоверное увеличение уровня ЛАП-М, фермента, указывающего на степень поражения паренхимы, что свидетельствовало о тяжелом течении процесса камнеобразования, а также о наличии сопутствующего воспаления.
Таким образом, анализ уровня активности гидролитических ферментов
позволяет не только оценить риск формирования органической матрицы камня,
но лабораторно обосновать наличие сопутствующего воспалительного процесса
в отсутствии клинических проявлений пиелонефрита.
Проведена комплексная оценка основных клинико-лабораторных показателей с построением приоритетного ряда (по данным факторного анализа и
корреляционной матрицы).
Так, для I-группы больных (57) с впервые возникшим приступом почечной колики характерными являются следующие лабораторно-биохимические
признаки:
 умеренно высокий уровень содержания литогенных веществ в моче со
значениями: щавелевой кислоты до 3,42 ммоль/сут; фосфорной кислоты –
6,12 ммоль/сут; мочевой кислоты – 3,98 ммоль/сут;
 умеренно высокий уровень летучих жирных кислот со значениями 0,219
ммоль/сут;
 высокая активность лейцинаминопептидазы, определяющей степень
формирования первичной органической матрицы камня (ЛАП-С) со значениями до 2,98 ед.;
 умеренная активность ЛАП-М – фермента, локализующегося в клетках
почечных канальцев и определяющего степень поражения паренхимы
почки – со значениями до 4,21 ед., и как следствие отсутствие значимых
изменений в посеве мочи.
Для II группы больных с рецидивным уролитиазом без клинических проявлений пиелонефрита были характерны следующие лабораторные показатели:
14
 высокий уровень щавелевой - 4,92 ммоль/сут; фосфорной – 8,16
ммоль/сут; мочевой – 6,06 ммоль/сут., что в ряде случаев позволяло диагностировать «смешанный» тип камнеобразования;
 высокий уровень содержания активаторов камнеобразования: крезолов в
значении 2,28 ммоль/сут; фенолов – 1,11 ммоль/сут и ЛЖК – 0,233
ммоль/сут;
 высокий уровень активности фермента ЛАП-С – 3,18 ед.;
 высокий уровень активности фермента ЛАП-М – 6,11 ед.;
 умеренно высокие титры бактериурии с преобладающим ростом
Escherichia coli, Enterococcus и Staphylococcus aureus, что наряду с высоким уровнем ЛАП-М позволило не только диагностировать, но и определить степень активности сопутствующего воспалительного процесса.
Для III группы больных с тяжелыми осложненными формами МКБ были
следующие признаки:
 крайне высокий уровень литогенных веществ, со значениями: щавелевой
кислоты 5,62 ммоль/сут; фосфорной– 8,76 ммоль/сут; мочевой кислоты –
6,12 ммоль/сут; при подавляющем количестве пациентов со «смешанными» и кальций-фосфатными формами нефролитаза
 высокий уровень содержания крезолов в значении 3,06 ммоль/сут; фенолов – 1,16 ммоль/сут. и ЛЖК – 0,336 ммоль/сут;
 высокий уровень содержания ЛАП-С – до 3,51 ед.;
 крайне высокий уровень ЛАП-М – до 7,06 ед.;
 высокие титры бактериурии с преобладанием не только Escherichia coli,
но и ростом смешанной и госпитальной инфекции (Proteus vulgaris).
Наряду с совершенствованием методов диагностики МКБ, проведен
сравнительный анализ эффективности лечебных и профилактических мероприятий, направленных на предупреждение рецидивов камнеобразования среди обследуемых пациентов с различными типами нарушения обмена.
С этой целью проведена оценка результатов лечения и последующего 3-х
летнего наблюдения за 122 пациентами, страдающими МКБ, которым после
комплекса исследований, включающего хромато-масс-спектрометрическое
15
определение содержания литогенных веществ, определение активности гидролитических ферментов, установки типа нарушения обмена, индивидуально рекомендован комплекс лечебно-профилактических мероприятий с повторным
ежегодным динамическим контролем.
Наряду с этим, на основании данных историй болезни, проведена оценка
результатов лечения 40 пациентов контрольной группы, страдающих МКБ, которым проводилось стационарное лечение, включая хирургическое, в урологическом отделении областной больницы №2 г. Ростова в 2004 году, получивших
подобные рекомендации лишь на основании общеклинического обследования.
На фоне консервативной литоизгоняющей терапии отхождение конкрементов размерами не более 4-6 мм отмечено у 35 пациентов, что составило
28,7%.
87 (71,3%) больным из общего числа обследуемых пациентов было выполнено 102 оперативных пособия. 42 больным (34,4%) с конкрементами размерами от 7 до 20 мм были проведены сеансы ДЛТ с удовлетворительной
фрагментацией и последующим отхождением камней. 40(32,7%) больным были
выполнены рентген-эндоскопические операции (КУЛТ, ЧНЛТ), причем 31
(25,4%) пациенту - контактная уретеролитотрипсия с последующей литоэкстракцией дезинтегрированных фрагментов и стентированием верхних мочевых
путей.
Лишь в 4,1% случаях мы были вынуждены прибегнуть к выполнению открытых оперативных пособий. Эту группу больных составили пациенты с коралловидным нефролитиазом, осложненным явлениями калькулезного пиелонефрита и паранефрита.
Прежде чем рассматривать метафилактику по конкретным типам МКБ,
мы обращали внимание на общие принципы антилитогенной и противорецидивной терапии.
Всем больным с впервые возникшим приступом почечной колики, а также пациентам, перенесшим операцию, назначали избирательно подобранную
диетотерапию с учетом существующего типа нарушения обмена.
16
Мы рекомендовали своим пациентам разнообразную диету, стараясь
ограничить чрезмерное употребление тех продуктов, в результате метаболизма
которых выделяется большое количество литогенных веществ, представляющих собой фактор риска для данного типа камнеобразования.
Оценивая динамику колебаний хромато-масс-спектрометрических показателей в группе больных 57(46,7%), с впервые возникшим приступом почечной колики, в ответ на проводимые лечебно-профилактические мероприятия в
период нахождения в стационаре, а также в ходе динамического наблюдения в
течение последующих 3-х лет, мы установили ежегодную тенденцию к снижению уровня литогенных веществ практически при всех видах нарушения обмена (рис. 4).
Рис.4. Динамика колебаний уровня литогенных веществ у
больных МКБ (n=57).
18
16
ммоль\сутки
14
12
10
8
6
4
2
0
0
6 мес.
12 мес. 24 мес. 36 мес.
ЛЖК
0,219
0,162
0,094
0,067
0,018
фенолы
0,56
0,56
0,43
0,39
0,34
крезолы
2,28
2,26
2,19
2,18
2,185
мочевая кислота
3,98
3,72
3,46
3,12
2,92
фосфорная кислота
6,12
6,06
5,47
5,44
5,07
щавелевая кислота
3,42
3,12
2,88
2,36
2,12
Примечание: при ежегодном анализе полученных результатов оценивались средние
показатели уровня литогенных веществ больных в трех порциях мочи.
Не менее важным показателем, позволяющим оценить результат проводимого лечения, является анализ колебаний уровня гидролитических ферментов.
17
Так отмечена положительная тенденция к снижению уровня к снижению
уровня содержания лейцинаминопептидазы цитозольной у больных с кальцийоксалатной и мочекислой формами МКБ по итогам наблюдения от 2,98 до 1,12
ед. Наряду с этим, уровень лейцинаминопептидазы микросомальной снизился с
4,21 до 2,75 ед., что, на наш взгляд, позволило улучшить конечные результаты
лечения у этой категории больных (рис. 5).
уровень пептидогидролаз (ед.)
Рис.5. Динамика колебаний уровня гидролитических ферментов
у больных МКБ (n=57)
5
4
3
2
1
0
0
6 мес.
12 мес.
24 мес.
36 мес.
ЛАП-С
2,98
2,75
2,47
1,84
1,12
ЛАП-М
4,21
4,16
3,98
3,25
2,75
Примечание: при ежегодном анализе полученных результатов оценивались средние
показатели уровня литогенных веществ больных в трех порциях мочи.
Несмотря на суммарное снижение уровня литогенных веществ, активаторов камнеобразования и гидролитических ферментов у обследуемой группы
больных, конечные результаты несколько превышали уровень допустимых значений, в связи с чем, несмотря на аккуратное исполнение, лечебнопрофилактических рекомендаций в течение диспансерного наблюдения, повторное обращение в стационар потребовалось 5 пациентам, что составило
8,8%.
В группе больных 43 (35,2%) с неосложненными формами МКБ мы
наблюдали аналогичную тенденцию в динамике колебаний хромато-массспектрометрических показателей.
18
Суммарное снижение уровня щавелевой кислоты у обследуемых больных
по итогам 3 лет составило 2,04 ммоль/сут и колебалось в диапазоне 4,82 - 2,78
ммоль/сут (р<0,05); а мочевой кислоты – 2,58 ммоль/сут (5,7 – 3,12 ммоль/сут
(р<0,05)).
При этом отмечена интересная ситуация в динамике колебаний уровня
фосфорной кислоты, а именно, получено минимальное снижение показателей в
первые 6 месяцев наблюдения, при дальнейшей стабилизации состояния в течение последующих лет динамического контроля. Так диапазон колебаний
фосфорной кислоты составил 7,72 – 5,58 ммоль/cут.
Следует констатировать, что в группе больных с неосложненными формами МКБ отмечена положительная тенденция к снижению уровня содержания
лейцинаминопептидазы С по итогам наблюдения от 3,39 до 1,84 ед. при достоверно неизменных показателях лейцинаминопептидазы М.
Несмотря на суммарное снижение уровня литогенных веществ, активаторов камнеобразования, конечные результаты в исследуемой группе превышали
уровень допустимых значений. Кроме того, не выявлено динамики в изменениях показателей гидролитических ферментов, а именно ЛАП-М, что в свою очередь, в отсутствии клинических проявлений, явилось лабораторно достоверным
фактором, подтверждающим наличие сопутствующего воспалительного процесса (хронического пиелонефрита) у обследуемой группы больных.
Все вышеизложенное, наряду с трудностями, связанными с целенаправленным лечением этиологически и патогенетически значимых неурологических
заболеваний (эндокринопатии, патология желудочно-кишечного тракта, остеопатии), явилось причиной повторного обращения в течение ближайших шести
месяцев 8 пациентов данной группы, что составило 18,6%. При этом отмечено,
что частота рецидивов в последующие 2-3 года прогрессивно снижается.
Наименее
эффективной
по
оценке
колебаний
хромато-масс-
спектрометрических показателей (уровня литогенных веществ и гидролитических ферментов) была группа больных 22 (18%) с осложненными формами
МКБ - с выраженными клиническими проявлениями, крайне высоким уровнем
содержания в моче литогенных веществ (концентрация щавелевой кислоты –
19
7,59 ± 0,68 ммоль/сут, мочевой - 6,26 ± 0,57 ммоль/сут и фосфорной - 8,11 ±
0,76 ммоль/сут) и высоким уровнем активности пептидогидролаз (ЛАП-С 3,43
± 0,49 ед., ЛАП-М 6,68 ± 0,69 ед.).
Оценивая возможности лечебно-профилактических мероприятий у этой
группы больных, мы исходили из необходимости, прежде всего, решить вопрос
о целенаправленной и эффективной антибактериальной терапии пиелонефрита
с дальнейшим привлечением препаратов, стабилизирующих функцию почек и
адекватно влияющих на комплекс септических осложнений.
Несмотря на комплекс проводимых мероприятий, нами не отмечено достоверно значимых изменений в показателях уровня литогенных веществ и
гидролитических ферментов. Кроме того, не обнаружено существенных изменений между исходным и конечным уровнями летучих жирных кислот, фенолов и крезолов. Все вышеизложенное, по нашему убеждению, и послужило поводом повторного обращения 7 (31,8%) пациентов этой группы в стационар.
Таким образом, проводя сравнительный анализ полученных данных в ходе комплексного клинико-лабораторного обследования 122 больных МКБ,
включающего хромато-масс-спектрометрическое определение содержания в
моче основных литогенных веществ – фосфорной, щавелевой и мочевой кислот, летучих жирных кислот и токсических метаболитов группы фенолов и крезолов, определение уровня содержания пептидогидролаз, участвующих в процессе формирования матрицы камня и определяющих функциональное состояние паренхимы почки, нами отмечено, что лишь 20 пациентов (16,39%) за истекший период повторно обращались в стационар по поводу рецидива камня с
возобновившимися приступами почечной колики.
При этом в ходе проведения заключительного анализа данных, полученных в результате статистического опроса и хромато-масс-спектрометрического
анализа группы контроля (n=40), было отмечено, что 13 пациентов (32,5%) за
истекший период повторно обращались в стационар по поводу рецидива заболевания. Это были больные преимущественно с кальций-фосфатным и «смешанными» типами камнеобразования.
20
ВЫВОДЫ
1. Достоверное увеличение уровня литогенных веществ и активаторов
камнеобразования в группах больных с рецидивными и осложненными
формами уролитиаза явилось прогностически значимым критерием тяжести течения мочекаменной болезни.
2. Отсутствие бактериальной флоры в основном наблюдалось у больных с
впервые возникшим приступом почечной колики, в то время как высокие
титры кишечной палочки и протея характеризовали группы пациентов с
осложненными формами мочекаменной болезни (коралловидные фосфатные и смешанные фосфатсодержащие камни почек).
3. Для всех типов камнеобразования характерно увеличение показателей
ЛАП-С (цитозольной) со значениями 2,98 – 3,43 ед., а в группах больных
с рецидивными и осложненными формами МКБ наряду с увеличением
концентрации ЛАП-С отмечено достоверное увеличение уровня ЛАП-М
(микросомальной) до 5,89 - 6,68 (р<0,05) соответственно, что указывало
на наличие сопутствующего воспалительного процесса.
4. Наиболее информативными показателями, для использования в качестве
диагностических и прогностических критериев тяжести течения МКБ, являются рН мочи, уровень содержания пептидогидролаз (ЛАП-С и ЛАПМ), а также уровень содержания активаторов процесса камнеобразования
(крезолов и фенолов) и литогенных веществ.
5. В процессе проведения метафилактических мероприятий у больных с рецидивным уролитиазом наиболее рациональным является раннее удаление камней, с последующей антилитогенной и противорецидивной терапией, направленной на устранение этиологических и патогенетических
факторов камнеобразования.
6. Использование индивидуально подобранных схем патогенетического лечения и профилактики рецидивов камнеобразования с учетом ГХ-МСанализа содержания литогенных веществ и гидролитических ферментов
21
позволило существенно сократить число рецидивов камнеобразования в
обследуемой группе до 16,39% по сравнению с полученными результатами в контрольной группе 32,5%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для повышения эффективности лечебно-профилактических
мероприя-
тий, направленных на предупреждение рецидивирования камня у больных с различными формами МКБ, целесообразно наряду с общеклиническими
методами
обследования
использовать
хромато-масс-
спектрометрию, позволяющую не только определить риск развития камня
на фоне высокого уровня литогенных веществ в моче, но и оценить тяжесть течения патологического процесса.
2. Учитывая немаловажную роль инфекционного фактора в патогенезе
МКБ, с целью улучшения качества лечебно-профилактических мероприятий у больных с различным типом камнеобразования целесообразно
определение степени бактериурии, позволяющей установить наличие сопутствующего воспалительного процесса в отсутствии клинических проявлений.
3. Оценивая возможности патогенетической терапии в группах с высокими
и крайне высокими значениями показателей уровня литогенных веществ
и гидролитических ферментов, целесообразно, прежде всего, решить вопрос об эффективной антибактериальной терапии пиелонефрита с дальнейшим привлечением препаратов, стабилизирующих функцию почек и
адекватно влияющих на комплекс септических осложнений.
4. Ведущими принципами профилактики рецидивного камнеобразования
являются: ранее удаление рецидивного камня, коррекция кислотности
мочи до оптимальных значений рН, снижение концентраций камнеобразующих веществ путем увеличения диуреза, воздействие на их всасывание, эндогенный синтез или экскрецию.
22
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Кадыров З.А., Сулейманов С.И., Истратов В.Г., Кондакова В.В., Саакян А.А.,
Пирназаров М., Низомов Д., Нусратуллоев И. Хромато-массспектрометрическая оценка течения различных форм мочекаменной болезни.
Клиническая лабораторная диагностика - №5 – 2008. – С. 14-17.
2. Нусратуллоев И., Кадыров З.А., Сулейманов С.И., Саакян А.А., Кондакова
В.В., Пирназаров М., Низомов Д.С. Влияние качества воды на распространенность нефропатий в некоторых регионах республики Таджикистан.
Сборник трудов 1-пленума научного общества урологов Узбекистана. Ташкент – 2008. – С. 77-79.
3. Нусратуллоев И., Кадыров З.А., Сулейманов С.И., Саакян А.А., Кондакова
В.В., Пирназаров М., Низомов Д.С. Санитарно-химическая характеристика
питьевой воды и распространенность мочекаменной болезни по регионам
республики Таджикистан. Сборник трудов 1-пленума научного общества
урологов Узбекистана. Ташкент – 2008. – С. 82-84.
4. Сулейманов С.И., Кадыров З.А., Истратов В.Г., Саакян А.А., Кондакова В.В.,
Пирназаров М., Нусратуллоев И., Низомов Д.С. Роль современных методов
лабораторного анализа в решении проблемы ранней диагностики мочекаменной болезни. Сборник трудов 1-пленума научного общества урологов
Узбекистана. Ташкент – 2008. – С. 84-85.
5. Сулейманов С.И., Кадыров З.А., Истратов В.Г., Саакян А.А., Кондакова В.В.,
Пирназаров М., Нусратуллоев И., Низомов Д.С. Сравнительный анализ активности уровня гидролитических ферментов при различных формах мочекаменной болезни. Сборник трудов 1-пленума научного общества урологов
Узбекистана. Ташкент – 2008. – С. 86-87.
6. Кадыров З.А., Сулейманов С.И., Нусратуллоев И., Истратов В.Г., Саакян
А.А., Кондакова В.В., Пирназаров М., Низомов Д.С. Оценка динамики колебаний лабораторных показателей при проведении метафилактических мероприятий у больных нефролитиазом. Сборник трудов 1-пленума научного
общества урологов Узбекистана. Ташкент – 2008. – С. 120-122.
7. Нусратуллоев И., Кадыров З.А., Сулейманов С.И., Кондакова В.В., Истратов
В.Г., Низомов Д.С., Саакян А.А., Пирназаров М. Биогеохимические и экологические факторы и уровень заболеваемости мочекаменной болезни в эндемических регионах Таджикистана. II – съезд детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана. Душанбе – 2008. – С. 30-31.
8. Нусратуллоев И., Кадыров З.А., Сулейманов С.И., Кондакова В.В., Истратов
В.Г., Низомов Д.С., Саакян А.А., Пирназаров М. Состояние почвы и уровень
заболеваемости мочекаменной болезни в эндемических регионах Таджикистана. II – съезд детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана. Душанбе – 2008. – С. 32-33.
9. Кадыров З.А., Сулейманов С.И., Истратов В.Г., Рамишвили В.Ш., Саакян
А.А., Кондакова В.В., Пирназаров М., Нусратуллоев И., Низомов Д.С. Лабораторный прогноз тяжести течения различных форм нефролитиаза. II – съезд
23
детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана. Душанбе
– 2008. – С. 210-211.
10.Кадыров З.А., Сулейманов С.И., Истратов В.Г., Рамишвили В.Ш., Саакян
А.А., Кондакова В.В., Пирназаров М., Нусратуллоев И., Низомов Д.С. Обоснование эффективности современных методов лабораторного контроля в метафилактике мочекаменной болезни. II – съезд детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана. Душанбе – 2008. – С. 211-212.
11.Сулейманов С.И., Кадыров З.А., Истратов В.Г., Саакян А.А., Пирназаров М..
Нусратуллоев И., Кондакова В.В., Низомов Д.С. Некоторые организационные вопросы диагностики и профилактики мочекаменной болезни в амбулаторных условиях. Материалы пленума правления Российского общества
урологов (Санкт-Петербург, 29-31 октября 2008 года). – М., - 2008. – С. 7879.
12.Сулейманов С.И., Кадыров З.А., Истратов В.Г., Саакян А.А., Пирназаров М..
Нусратуллоев И., Кондакова В.В., Низомов Д.С. Использование лабораторных методов диагностики мочекаменной болезни в амбулаторной практике.
Материалы пленума правления Российского общества урологов (СанктПетербург, 29-31 октября 2008 года). – М., - 2008. – С. 80-81.
13.Сулейманов С.И., Кадыров З.А., Истратов В.Г., Саакян А.А., Пирназаров М..
Нусратуллоев И., Кондакова В.В., Низомов Д.С. Лабораторная оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий при нефролитиазе.
Материалы пленума правления Российского общества урологов (СанктПетербург, 29-31 октября 2008 года). – М., - 2008. – С. 81-82.
14.Кадыров З.А., Лукьянов В.И., Дабуров К.Н., Сулейманов С.И., Кондакова
В.В., Саакян А.А. Некоторые биогеохимические и экологические факторы и
уровень заболеваемости мочекаменной болезни в эндемических регионах
Таджикистана. Материалы V научно-практической конференции урологов
Дагестана - Махачкала - 2008. – С. 102-104.
15.Кадыров З.А., Лукьянов В.И., Сулейманов С.И., Дабуров К.Н., Низомов Д.С.,
Кондакова В.В. Динамика литогенных веществ в моче больных нефролитиазом на фоне лечебно-профилактических мероприятий. Материалы V научнопрактической конференции урологов Дагестана - Махачкала - 2008. – С.
106-108.
16.Кадыров З.А., Нусратуллоев И., Сулейманов С.И., Истратов В.Г., Рамишвили
В.Ш., Кондакова В.В., Низомов Д.С., Саакян А.А., Пирназаров М., Капсаргин Ф.П. Возможности современных методов лабораторного анализа в оценке тяжести и распространенности нефролитиаза в Таджикистане. Клиническая лабораторная диагностика - №11 – 2008. – С. 17-21.
17. Нусратуллоев И., Кадыров З.А., Сулейманов С.И., Истратов В.Г., Кондакова
В.В., Низомов Д.С., Саакян А.А., Капсаргин Ф.П., Пирназаров М. Некоторые
биогеохимические и экологические факторы и уровень заболеваемости мочекаменной болезнью в регионах Таджикистана. Урология - №6 – 2008. – С.
14-20.
24