Директору МОУ ДОД СДЮСЩО №21

Директору МАОУ ДОД «СДЮСШОР №21» г. Ярославля
А.Р. Пыркиной
от ________________________________________________
________________________________________________
(ФИО)
адрес _____________________________________________
_____________________________________________
(по месту прописки)
телефоны__________________________________________
(сотовый, рабочий, домашний)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего сына (мою дочь)________________________________________
(ФИО)
________________________ , ___________года рождения, зарегистрированного(ую) по
адресу_______________________________________________________________________,
проживающего(ую) по адресу__________________________________________________,
ученика(цу) школы № ___, класса _____ в группу начальной подготовки МАОУ ДОД
«СДЮСШОР №21» г. Ярославля с «01» сентября 2015года.
С условиями занятий и техникой безопасности ознакомлены и согласны.
Предоставляю следующие документы на ребенка:
1. Копия паспорта или свидетельства о рождении;
2. Копия страхового полиса от несчастного случая;
3. Копия медицинского страхового полиса;
4. Копия пенсионного страхового свидетельства;
5. Копия сертификата о профилактических прививках;
6. Заявление о согласии на обработку персональных данных;
7. Анкета.
Подпись _____________ «__» _________ 20__ г.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------СПРАВКА
1. Перенесенные заболевания
Заболевание
Корь
Скарлатина
Ветряная оспа
Дата
Заболевание
Краснуха
Инфекционный гепатит
Дата
2. Состоит на «Д2 учете»: ___________________________________________________
(да, нет, указать диагноз)
3. Заключительный диагноз (основной) _______________________________________
4. Медицинская группа для занятий физкультурой ______________________________
5. Данные о профилактических прививках (если не предоставлен сертификат)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
6. Отметка врача о допуске к занятиям конным спортом _______________________
Подпись врача ______________ «__» __________
м.п.
Анкета
ФОТО
ФИО ребенка _________________________________________________________
Дата рождения_________________________________________________________
ФИО мамы ___________________________________________________________
ФИО папы ___________________________________________________________
Домашний адрес ______________________________________________________
Телефон _____________________________________________________________
Состав семьи (кол-во) _________взрослых, _________ детей_________________
Данные о родителях:
Мама
Папа
Год рождения
Образование
Специальность
Место работы
Должность
Конт.телефон
Другие члены семьи:
ФИО
Степень родства
Имеет ли семья отдельное жилье?
Да ____
Нет ___
Проживает с родителями:
Мужа ____
Жены _____
Другое __________________________________
Жилищные условия семьи:
Количество комнат _____________; у ребенка своя комната: Да ______
Нет _____;
Свое место в комнате: Да ______
Нет _____; другие условия ________________________
________________________________________________________________________________
Занимался ли ребенок в других секциях, кружках (каких) ______________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Большое спасибо за помощь в нашей работе.
Надеемся на дальнейшее сотрудничество с Вами.
П А М Я Т К А ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ
Уважаемые родители! Вы привели ребенка в специализированную детскоюношескую спортивную школу олимпийского резерва № 21-по конному спорту.
Общение с прекрасным и благородным животным - ЛОШАДЬЮ - позволяет
детям стать добрыми и чуткими, учит проявлять заботу и нести ответственность за
живое существо, помогает научиться смотреть на мир, часто суровый и жестокий, с
другой, прекрасной стороны.
Конный спорт – один из самых красивых и элегантных видов спорта.
Но нельзя забывать, что это очень тяжелый и высокотравматичный вид спорта.
И Вы, уважаемые родители, должны знать, что жизнь и здоровье ребенка
подвергается опасности.
Соблюдение необходимых мер безопасности позволит уменьшить вероятность
травматизма и предоставит Вашему ребенку возможность проведения интересных
тренировок и достижения в дальнейшем высоких результатов в конном спорте. Ваша
задача, уважаемые родители, помочь ребенку запомнить и неукоснительно
выполнять основные правила техники безопасности:
1. Приступать к тренировкам на лошади можно только в специальной обуви, головном
уборе (шлеме или каске), легких, свободных, спортивных, не стесняющих движений,
брюках (бриджи). Узкие джинсы не годятся для верховой езды.
2. Приступать к работе с лошадью можно только после прохождения вводного
инструктажа и инструктажа на рабочем месте и только с разрешения своего тренерапреподавателя.
3. При знакомстве с лошадью нужно узнать ее характер от своего тренерапреподавателя. Обращение с лошадью должно быть дружелюбным и спокойным.
4. К лошади нельзя подходить или обходить ее сзади: она сможет ударить задними
ногами.
5. Угощать лошадь можно только с открытой ладони.
6. Входить в конюшню разрешается только в сопровождении своего тренерапреподавателя.
7. Запрещается в конюшне и местах работы лошадей:
- самовольно открывать двери денников;
- бегать, шуметь, кричать, трогать и дразнить проходящих мимо лошадей.
8. Во время тренировок на лошади без команды своего тренера запрещается:
- слезать с лошади;
- менять порядок и направление движения в смене.
9. Запрещается спорить и не подчиняться тренеру-преподавателю.
Директору МАОУ ДОД «СДЮСШОР №21»
г. Ярославля Пыркиной А. Р.
от_________________________________________
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я________________________________________________________________,
согласен (на) на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе передачу,
обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных моего ребенка
_________________________________________________________________________________,
в период обучения его в МАОУ ДОД «СДЮСШОР №21» г. Ярославля.
Права, в целях обеспечения защиты персональных данных, хранящихся в отделе по
учебно-спортивной работе МАОУ ДОД СДЮСШОР №21 г. Ярославля, ответственность за
предоставление ложных сведений о себе, мне разъяснены.
______________________2015 г.
__________________/____________________________/