Анкета для родителей детей 3-7 лет Просим Вас ответить на

АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ ДЕТЕЙ 3-7 ЛЕТ
Просим Вас ответить на следующие вопросы. Если Вы не можете или не хотите отвечать на какие-то вопросы, то
просто оставьте соответствующую графу незаполненной. Обратите внимание, что чем точнее и полнее буду ваши ответы,
тем достовернее результат. Вы можете быть уверены, что вся информация будет обрабатываться конфиденциально.
E-mail для ответа психолога: ____________________________________
Имя ребенка: ____________________________________________
Дата рождения ребенка: ______________________________
Кто заполняет анкету: ____________________________________________________________________________________
Есть ли у вас какие-либо жалобы: __________________________________________________________________________
Чего ожидаете от консультации: ____________________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
Число, месяц, год рождения родителей: мать: ________
отец: ________
Образование родителей: мать: _______________________ отец: _______________________________
Профессия на данный момент: мать: ______________________ отец: ________________________________
Состав семьи: ____________________________________________________________________________________________
С кем вместе проживает ребенок: ___________________________________________________________________________
Есть ли у ребенка своя комната: ______________
ВОПРОСЫ О БЕРЕМЕННОСТИ, РОДАХ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Возраст матери: ___ отца: ___
в начале данной беременности
Работала ли мать после рождения ребенка (с какого месяца): ___________________________________________________
Ожидаемый пол ребёнка: ___________________
Роды:
Срок: ____________________ (раньше, позже срока)
Самостоятельные, вызваны, кесарево сечение (плановое, вынужденное, экстренное): _____________________________
Родовспоможение (стимуляция, капельница, механическое выдавливание плода, щипцы, вакуум): _____________________
Вес при рождении: __________ кг
Рост при рождении: __________ см
РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА ПОСЛЕ РОДОВ (ДО ГОДА)
Отметьте, что характерно для ребенка:
Двигательное беспокойство, срыгивания (часто, редко): ____________________________________________________
Нарушение режима сна (путал день с ночью, пропускал сон), гипер/гипотонус, вздрагивания: ____________________
Тремор ручек/подбородка, тянул головку назад, судороги при повышении температуры тела: ___________________
Закатывался при плаче, сильно краснел при плаче: _________________________________________________________
Проявлялся ли отчётливо (синел, бледнел) носогубной треугольник: ___________________________________________
Другие особенности: ______________________________________________________________________________________
До какого возраста было грудное вскармливание: _____________________________________________
МОТОРНЫЕ ФУНКЦИИ
Голову держит с: _______________ месяцев
Сидит с: _______________ месяцев
Ползал (да/нет): ______ с: _______________ месяцев
Как ползал:
много/мало: _______________
вперед, боком, пятился назад: _______________
Ходит самостоятельно с: _______________ месяцев
Особенности дебюта ходьбы (часто падал, боялся самостоятельно ходить, ходил боком, «на мысочках», на
пяточках, косолапил, часто оступался, сразу побежал, другое): ________________________________________________
РЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ
Лепет с: _______________ месяцев
Слова с: _______________ месяцев
Фразы с: _______________ месяцев
Отмечались ли логоневроз, заикание, др. (если да, то с какого возраста): ________________________________________
Наблюдается логопедом (да/нет): ________________________________
Были ли нарушения питания или пищеварения на 1 году жизни: _____________________________________
РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА ОТ 1 ГОДА ДО НАСТОЯЩЕГО ВРЕМЕНИ
ОРЗ, ОРВИ: _______________ раз в год
Отит (да/нет), если «да», то в каком возрасте: _______________
Были ли травмы головы (да/нет), если «да» укажите возраст и характер травмы: __________________________________
Были ли операции под общим наркозом (да/нет), если «да» укажите возраст: _____________________________________
Когда появились первые проявления упрямства, в чем они выражались: _______________________________________
До какого времени спал в комнате родителей: __________________________________________________
Были ли у ребенка страхи оставаться одному: ___________________________________________________
Воспитывался ли ребенок у бабушки, дедушки, тети и др: ___________________________________________________
Был ли ребенок свидетелем смерти или тяжелой болезни: ______________________________
Был ли ребенок свидетелем тяжелой аварии на дороге: __________________________________
Ходил ли ребенок в детский сад, если «да», то в каком возрасте: ________________________________________
Особенности посещения детского сада (посещал регулярно, посещал нерегулярно,
не хотел идти, истерики, судороги, рвота, с трудом отпускал провожающего, часто болел, посещал с интересом,
радовался, другое): ________________________________________________________________________________________
Были ли жалобы на ребенка в саду: _________________________________________________________________________
Были ли проблемы с поступлением в школу: ________________________________________________________________
Были ли жалобы на ребенка в школе: _______________________________________________________________________
Социальная среда ребенка в настоящее время (дома, д/с, школа): ______________________________________________
Спасибо! Пожалуйста, сохраните файл и приложите его к заявке для психолога.