Микроэкономический анализ рынков ресурсов и услуг в

АННОТАЦИЯ ИТОГОВОГО ОТЧЕТА ПО ПРОЕКТУ ЦФИ ГУ-ВШЭ
«МИКРОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РЫНКОВ РЕСУРСОВ И УСЛУГ
В ЗДРАВООХРАНЕНИИ»
Руководители темы:
Зав. Лабораторией экономических исследований
общественного сектора, к.э.н.
М.Г.Колосницына
Ведущий научный сотрудник Лаборатории
экономических исследований общественного сектора, к.э.н.
И.М.Шейман
Объектом исследования выступали рынки ресурсов и услуг здравоохранения.
Предлагаемое исследование – органическое продолжение работы, выполненной тем же
научным коллективом в 2006 году в рамках проекта ЦФИ «Микроэкономические эффекты
институциональных изменений в общественном секторе (на материале здравоохранения)».
В предыдущей работе рассматривались сценарии изменений и их возможные последствия
в таких областях здравоохранения, как развитие добровольного медицинского
страхования, введение соплатежей за медицинскую помощь, развитие конкуренции
больниц, изменение системы льгот на лекарственные средства. Вместе с тем, направления
и возможности реализации государственной политики в здравоохранении гораздо шире,
чем тот спектр проблем, которые удалось охватить исследованием 2006 года. Поэтому
цель данной работы - расширение круга исследуемых последствий институциональных
изменений в сфере здравоохранения, их качественная и количественная оценка.



Задачи работы:
обобщение международного опыта микроэкономического анализа отдельных
рынков ресурсов здравоохранения и медицинской помощи;
выявление основных тенденций и проблем соответствующих рынков в российском
здравоохранении;
моделирование и оценка ситуации на избранных для анализа рынках, а также
микроэкономических последствий реализации отдельных мер политики
здравоохранения, исходя из их актуальности и информационной обеспеченности
исследования.
Конкретизация сферы исследования. Многообразие проблем здравоохранения диктует
необходимость выбора конкретных тем исследования. Главные критерии, которыми
руководствовались авторы:
 актуальность проблемы для российского здравоохранения;
 достаточная информация для оценки моделей.
С учетом этих критериев, были выбраны следующие конкретные темы:
1. Роль потребительского выбора на рынках медицинских услуг и обязательного
медицинского страхования.
2. Проблемы определения и измерения равенства в доступности медицинской
помощи.
3. Моделирование рынка труда в здравоохранении.
4. Механизмы регулирования качества лекарственного обеспечения.
Проведенное исследование строилось на общем предположении, что те или иные
меры политики здравоохранения часто влекут за собой определенные последствия в виде
изменения поведения основных экономических агентов: потребителей и производителей
медицинских услуг и лекарственных средств, страховщиков, оплачивающих медицинскую
помощь. Изменяются и итоговые характеристики благосостояния общества, в частности,
показатели равенства. Поэтому первым этапом работы стало выявление и моделирование
этих эффектов, вторым – попытка их эмпирической оценки. Работа опиралась на
многочисленные теоретические исследования зарубежных авторов в избранных областях,
прикладные и обзорные работы. Для эмпирических оценок российской ситуации
использовались данные Минздравсоцразвития и Росстата, а также микроданные
Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (RLMS) и
обследования НОБУС.
Прежде всего, был проведен анализ зарубежных работ, представляющих
микроэкономические модели поведения агентов на рынках медицинской помощи:
поведение потребителей услуг, их производителей (врачей и среднего медицинского
персонала), страховщиков, производителей лекарственных средств. Рассматривались
результаты эмпирических оценок этих моделей. Далее выбирались модели, наиболее
адекватные российской ситуации в сфере здравоохранения. Проводился анализ ситуации
на российских рынках, оценивалась применимость известных теоретических подходов и
моделей к российским условиям, проводились эмпирические оценки, выявлена
определенная специфика российской ситуации. В результате проведенного исследования
теоретические модели были по возможности спроецированы на российскую ситуацию,
что позволило сформулировать ряд выводов и заключений, которые могут использоваться
при обосновании реформ в сфере здравоохранения.
Так, анализ основных моделей потребительского выбора на рынках медицинских
услуг и обязательного медицинского страхования позволил выявить и классифицировать
основные варианты и характеристики выбора, его факторы и ограничения. Теоретические
модели спроса на медицинские услуги показывают особенности ценовой эластичности
спроса, в частности, ее зависимость от эластичности спроса на первичное посещение
врача. Теоретически показана также важность издержек поиска и, следовательно,
доступности информации для потребителя. Особое внимание уделялось анализу
конкуренции на рынках медицинских услуг, поскольку конкуренция становится
естественным следствием расширения потребительского выбора. Неоднозначное влияние
конкуренции на качество услуг проиллюстрировано известными теоретическими
моделями, подтверждено анализом эмпирических исследований зарубежных авторов.
Исследована проблема потребительской мобильности на объединенном рынке ОМСДМС. Теоретический анализ был дополнен обзором современных тенденций
потребительского выбора на рынках медицинских услуг и ОМС в западных странах,
который свидетельствует о растущих возможностях населения выбирать поставщиков
медицинских услуг. Сделаны выводы относительно целесообразности и возможностей
расширения потребительского выбора в российском здравоохранении, с учетом его
особенностей, и необходимых для этого условий. В частности, это необходимость
трансформации потребительского выбора в стимулы для медицинских организаций;
расширение и доступность информации о результатах деятельности последних;
разработка современных стандартов лечения; утверждение врача первичного звена
в качестве одного ответственного за здоровье пациента; повышение
потребительской культуры пациента.
Теоретический анализ неравенства в сфере здравоохранения фокусировался,
прежде всего, на вопросах определения самого этого понятия и возможных подходах к его
измерению. В экономике здравоохранения выделяют различные концепции равенства:
например, равенства доступа к медицинским услугам при равных нуждах, равенства
потребления, равного здоровья. В работе более подробно рассматривалась первая из них,
как наиболее распространенная, показаны проблемы оценки доступности медицинских
услуг. Среди выявленных факторов, которые могут влиять на различия и
ограничения при доступе к медицинским услугам: структурные (наличие
необходимого
медицинского
оборудования,
специализация,
соотношение
численности врачей и пациентов); социо-демографические (возраст, образование,
состояние здоровья, демографическая ситуация в регионе); экономические (доход,
наличие полиса обязательного либо добровольного медицинского страхования). В
работе показано, что выбор подхода к равенству во многом зависит от этических взглядов
лиц, принимающих решения в сфере здравоохранения, в частности, от господствующих
представлений о социальной справедливости. Рассматривались показатели измерения
неравенства в здравоохранении, принятые в практических исследованиях, а также модели
неравенства и эмпирические исследования по зарубежным странам. Эмпирический анализ
соблюдения принципов равенства для российского здравоохранения выявил как сам факт
неравенства, так и некоторые его детерминанты – платежеспособность отдельных групп
населения, место проживания (тип поселения), экономическое положение региона.
Полученные результаты свидетельствуют о низкой эффективности политики
здравоохранения в России с точки зрения ее перераспределительного эффекта.
Теоретический анализ рынка труда в здравоохранении, представленный в
следующем разделе исследования, позволил увидеть, что этот рынок характеризуется не
только особенностями, присущими другим рынкам в общественном секторе экономики,
но и собственными отличительными чертами. Так, помимо растущей (абсолютно и
относительно) занятости, относительно низких заработков, большей стабильности
занятости, эта профессиональная область характеризуется сверхвысокими инвестициями в
человеческий капитал, высокой степенью монополизации со стороны предложения труда,
возможностями ценовой дискриминации потребителя. Особенно интересными с
теоретической точки зрения представляются модель агентских отношений врача и
пациента, результатом которой может стать спрос, спровоцированный предложением, а
также модель, включающая в функцию полезности врача полезность пациента.
Теоретические модели объясняют, почему для врачей и медицинских сестер может
оказаться не столь важным фактор собственно денежной оценки труда при выборе
работы. Обзор эмпирических исследований, проведенных на основе данных США и
европейских стран, подтверждает многие теоретические гипотезы, хотя и не дает
однозначных результатов оценки спроса, спровоцированного предложением. Попытка
спроецировать некоторые из рассмотренных теоретических подходов и моделей на
российскую ситуацию показала: российский рынок труда в здравоохранении – типичный
рынок покупателя, где не зарплата становится фактором, определяющим уровень
занятости, а скорее наоборот, занятость определяет уровень оплаты труда. Таким
образом, российская ситуация идеально описывается моделью поддержания
занятости в условиях растущей зарплаты и растущих суммарных бюджетных
расходов. Занятость как врачей, так и среднего медперсонала (СМП) в регионах
зависит от их бюджетной обеспеченности (ВРП) и слабо связана с уровнем
предлагаемой заработной платы. Относительно низкие заработки врачей и СМП
частично компенсируются меньшей продолжительностью рабочего времени, большей
стабильностью занятости и, возможно, заработками других членов семьи. Проверка
гипотезы наличия спроса, спровоцированного предложением, показала, что не столько
предложение медицинских услуг в регионе, сколько денежные доходы населения
определяют итоговый спрос на (формально бесплатные) услуги. Очевидно, в
сложившейся ситуации принятые недавно меры по повышению оплаты труда
медицинского персонала вряд ли будут способствовать повышению эффективности
отрасли, лишь консервируя уровень занятости.
Механизмы регулирования качества лекарственного обеспечения, анализируемые в
данном исследовании, в первую очередь относятся к так называемым инновационным
лекарственным средствам (ЛС). Теоретические модели показывают, как формируются
выигрыши потребителей и общества в целом от внедрения инновационных препаратов,
каковы рыночные ограничения для появления инноваций в фармацевтической сфере.
Среди механизмов государственного регулирования анализируются компенсационные
схемы, ценовое и патентное регулирования, рассматриваются теоретические модели и
возможные последствия этих мер. В частности, теоретически доказано, что
компенсационные схемы в сфере лекарственного обеспечения населения не только
повышают ценовую доступность лекарственных препаратов для различных
категорий граждан, но и стимулируют появление инновационных ЛС на рынке, а
также обеспечивают ценовую доступность последних. Вместе с тем, в условиях
отсутствия контроля лекарственных назначений и полного возмещения затрат по
ЛС они способствуют росту государственных расходов на лекарственные средства.
Эмпирический анализ российского фармацевтического рынка и мер его государственного
регулирования показал следующее: ни ценовое регулирование, ни программа ДЛО (в
целом неэффективная) не оказывают решающего влияния на изменение структуры рынка
ЛС и повышение доступности инновационных лекарств для населения России. Ценовая
политика, хоть и оказывает некоторое влияние на сдерживание цен на ЛС в целом, в
наибольшей степени благоприятствует доминированию на рынке брендированных
дженериков. В сложившейся ситуации целесообразен пересмотр названных
механизмов государственного регулирования обращения ЛС на рынке с
ориентацией на активное внедрение ценовых и компенсационных механизмов на
основе проверки терапевтической и экономической эффективности ЛС.
В целом, проведенное исследование позволяет говорить о том, что многие
положения, модели и выводы микроэкономической теории вполне применимы для
объяснения ситуации на рынках ресурсов и услуг в российском здравоохранении и
должны применяться для анализа и прогноза последствий государственной
политики в этой сфере. В дальнейшем анализ может быть продолжен в избранных ранее
направлениях, а также и расширен за счет включения других областей здравоохранения
(например, изменение схем мотивации врачей и больниц; изменение структуры затрат на
медицинскую помощь – амбулаторное/стационарное лечение; превентивные
меры/лечение болезни; экономические оценки различных подходов к лечению социально
значимых заболеваний (СПИД, алкоголизм, курение, избыточный вес и т.п.).