Зарубежный опыт формирования финансовых ресурсов в

ЗАРУБЕЖНЫЙ
ОПЫТ
ФОРМИРОВАНИЯ
ФИНАНСОВЫХ
РЕСУРСОВ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Д.П. Антонов
Международный центр телемедицины, Москва
*
Статья
опубликована
в
журнале
«Проблемы
стандартизации
в
здравоохранении», выпуск № 6, 2005
Основой государственной социальной политики является обеспечение
приоритета сохранения и улучшения здоровья населения как важнейшей
производительной силы общества, определяющей национальную безопасность
страны и ее экономическое развитие.
По мнению ведущих специалистов в области здравоохранения, сегодня
здоровье следует рассматривать как целостное многомерное динамическое
состояние
организма
и
форму
жизнедеятельности
человека,
которая
обеспечивает ему физиологически обусловленную продолжительность жизни,
достаточную удовлетворенность состоянием своего организма и приемлемую
социальную дееспособность [1].
В
развитых
странах
здоровье
населения
в
настоящее
время
рассматривается как один из важнейших показателей, характеризующих
уровень социально-экономического развития. В современных условиях
действительное богатство экономически лидирующих стран определяется
состоянием нематериальных форм богатства и сфер, обеспечивающих
развитие человека. Прогресс все в большей степени обеспечивается не
темпами роста продукции, а качеством жизни населения.
В структуре накопления национального богатства развитых стран все
большая
доля
приходится
на
невещественное
богатство,
которое
формируется в значительной степени за счет вложений в человека
(«человеческий капитал»). Вложение в человека включает затраты на
образование и профессиональное обучение, охрану здоровья и культуру,
другие социальные расходы. Этот процесс отражает возрастающую роль
человеческого капитала в современном развитии общества, связанную с
интеллектуализацией производства, развитием информационных технологий.
По оценкам экспертов Всемирного банка, в развитых странах в структуре
национального богатства на душу населения (в долларах США) доля
человеческого капитала составляет от 68 до 76% [1].
Динамика человеческого капитала становится важной характеристикой
социально-экономического развития. В рамках Программы развития ООН
разработан индекс развития человеческого потенциала, который можно
считать обобщающим показателем, характеризующим качество жизни людей
в той или иной стране. В его основе лежит идея, сформулированная в первом
докладе Программы: главная цель социального и экономического прогресса
состоит не в ускорении развития рыночной экономики, а в обеспечении
каждому человеку возможностей реализовать свой потенциал, вести
здоровую, полноценную, творчески активную жизнь. При этом в качестве
основополагающих принимаются три составляющие качества жизни:
здоровье и долголетие; доступность образования и профессионального роста;
достойный уровень благосостояния.
Методология, разработанная специалистами Программы, предполагает
рейтинговую оценку индекса развития человеческого потенциала для
различных стран, объединяющую основные три индикатора качества жизни:
индекс ожидаемой продолжительности жизни, индекс образовательного
потенциала населения и индекс среднедушевого валового внутреннего
продукта, рассчитанного с учетом паритета покупательной способности
национальных валют. По оценкам Программы в 1997 г. для 174 стран по
уточненной методике Россия входила в группу стран со средним уровнем
индекса развития человеческого потенциала, заняв 71-е место. При этом если
по уровню образовательного потенциала Россия была на уровне развитых
стран, то по состоянию здоровья и валового внутреннего продукта на душу
населения она оказалась в группе развивающихся стран [1].
Между
тем
существует
довольно
тесная
взаимосвязь
между
потенциалом здоровья населения и экономическим ростом. Исследования
ученых показывают, что ущерб от заболеваемости, инвалидности и
смертности населения очень значителен. Так, по расчетам ряда специалистов,
только экономический ущерб от потери здоровья населения России в начале
2000-х гг. составлял около 65 млрд долл. США.[3].
Все вышесказанное свидетельствует об огромной важности роли
системы здравоохранения в жизни современного постиндустриального
общества. Ни одна отрасль современной рыночной экономики, в том числе и
здравоохранение, не может нормально существовать и развиваться без
отлаженной финансовой системы и источников финансирования.
Финансовое обеспечение систем здравоохранения в экономически
развитых
странах
осуществляется
из
различных
источников:
государственных бюджетов, страховых взносов, средств предпринимателей,
средств частных лиц. В среднем в развитых странах расходы на
здравоохранение составляют от 8 до 13% от объема валового национального
продукта (в США - до 17%).
Ряд авторов [2] выделяет три базовые модели финансирования системы
здравоохранения:
- государственная,
финансируемая
преимущественно
из
бюджетных источников (Великобритания, Дания);
- бюджетно-страховая, финансируемая за счет целевых взносов
предпринимателей,
трудящихся
граждан
и
субсидий
государства. При этом преобладает финансирование из
внебюджетных фондов. (Германия, Швеция, Франция);
- частная, финансируемая за счет взносов по добровольному
медицинскому
страхованию
и
реализации
платных
медицинских услуг. (США, Израиль, Ю. Корея, Нидерланды)
[2].
Существует более развернутый вариант классификации [5].
- «Универсалистская модель» (Великобритания, Ирландия,
частично Дания) - национальная система здравоохранения,
финансируемая
в
значительной
части
за
счет
общего
налогообложения. Медицинское обслуживание осуществляется
в основном в государственных медицинских учреждениях
(больницах) наемными служащими либо привлеченными по
контракту работниками (первичная медицинская помощь,
стоматология, фармацевты).
- «Континентальная модель» (Германия, Австрия, Франция,
Нидерланды,
Бельгия,
Люксембург)
-
финансирование
посредством отчислений из фонда заработной платы и из
специальных государственных фондов, которые составляют
примерно 3/4 совокупных расходов на здравоохранение.
- «Южная модель» (Испания, Португалия, Греция и частично
Италия)
-
финансирование
системы
здравоохранения
в
значительной степени за счет взносов из фондов занятости.
Медицинское
обслуживание
осуществляется
государственными и частными медицинскими учреждениями.
- «Скандинавская модель» (Швеция, Финляндия и Дания) финансирование
здравоохранения
в
этих
странах
обеспечивается в основном за счет подоходного налога
(взимаемого как на национальном, так и местном уровне),
причем размер выплачиваемых пособий напрямую зависит от
заработка.
Медицинские
государственными,
так
услуги
и
оказываются
частными
как
лечебно-
профилактическими учреждениями.
- «Преимущественно
частная
модель»
(США)
-
финансирование системы здравоохранения осуществляется за
счет
частных
и,
в
значительно
меньшей
степени,
государственных источников, причем оказание медицинской
помощи
осуществляется
частными
производителями
медицинских услуг.
- «Модель,
используемая
в
странах
с
переходной
экономикой» (страны Восточной Европы, некоторые страны
СНГ, включая Россию) элементы
финансирование, сочетающее
государственной
постепенное
внедрение
и
страховой
института
медицины;
оказания
платных
медицинских услуг.
В России происходит переход от полностью государственной системы
финансирования здравоохранения к бюджетно-страховой модели. В связи с
этим определенный интерес представляет опыт стран как со смешанной
системой финансирования, так и стран с преимущественно частной
медициной.
Остановимся на рассмотрении смешанной государственно-страховой
модели финансирования здравоохранения в Канаде. Канадская система
здравоохранения
имеет
федеративное
и
провинциальное
деление.
Источниками финансирования здравоохранения являются провинциальные и
федеральные налоги, получаемые с предприятий и частных лиц. Федеральное
правительство
распределяет
из
федерального
бюджета
средства
на
здравоохранение и другие социальные нужды между провинциями. Затем
правительства провинций принимают решения о том, какой объем
финансирования необходимо обеспечить в дополнение к федеральным
средствам для покрытия предполагаемых расходов. В конце 90-х гг.
прошлого века сумма расходов на одного жителя составляла порядка 1800
долл. в год.
Все расходы на здравоохранение в Канаде распределяются следующим
образом: на содержание больниц направляется 34,2%, в другие медицинские
учреждения 10%, на оплату услуг врачей-терапевтов 14,4%, на услуги других
специалистов 8,8%, на лекарства 14,4%, на социальные службы 5%,
остальные
статьи
расходов
13,2%.
Около
70%
всех
расходов
на
здравоохранение финансируется за счет государства, из них около 30% за
счет
поступлений
от
налогов,
выплачиваемых
частными
лицами.
Дополнительная страховка, приобретаемая гражданами, покрывает расходы
на отдельную палату, лекарства, стоматологию, стоимость очков и некоторые
другие расходы. Некоторые расходы для пациентов государство оплачивает
частично [6].
Все граждане Канады получают равную медицинскую помощь
независимо от их финансового положения. Оплата гарантированных
государством
медицинских
государственных
фондов,
услуг
производится
формирующих
из
страховые
специальных
резервы
из
провинциальных налоговых поступлений в рамках программы обязательного
медицинского
страхования.
Проведение
финансовых
расчетов
с
медицинскими учреждениями и клиниками осуществляется на основании
учета количества обращений и предоставления услуг пациентам с
пластиковыми картами обязательного медицинского страхования (Health
Card). Причем лица старше 65 лет получают специальную Health 65 Card,
которая дает право на значительно большее количество льгот, чем обычная
Health Card.
Как
правило,
программы
медицинского
страхования
населения
провинций обеспечивают бесплатное обслуживание в больницах, включая
услуги врачей и медсестер (диагностику и лечение, а также хирургические
операции). Косметология, а также уход за роженицами в предродовой,
родовой и послеродовой периоды, питание пациентов в стационарах
оплачиваются населением из собственных средств.
Стационарная медицинская помощь, включая затраты по пребыванию в
госпитале и уходу, лабораторным исследованиям и рентгену, обеспечению
лекарственными средствами и препаратами, использованию диагностических
и операционных помещений, анестезиологического и физиотерапевтического
оборудования, а также услуги неотложной медицинской помощи в случае
травм и т. п. полностью покрываются за счет средств специальных
государственных фондов. Этими фондами также производится частичное
покрытие расходов на обращение к физиотерапевту или массажисту.
Стоматологические услуги в Канаде отнесены к платным.
Страховые программы действуют во всех провинциях и на территориях
Канады, за исключением Квебека, обеспечивая предоставление населению
гарантированных медицинских услуг независимо от места нахождения.
В провинции Квебек, как исключение, нерезиденты провинции
медицинские услуги оплачивают полностью, но произведенные затраты
возмещаются застрахованному по возвращении в "свою" провинцию.
Получение
качественных
медицинских
услуг
при
отсутствии
государственной медицинской страховки достаточно дорого и практически
недоступно для среднестатистического канадца.
В Испании вплоть до середины 90-х гг. ХХ века действовала похожая на
российскую система финансирования здравоохранения из бюджетных
источников, являвшаяся непомерным грузом для государства. Среди
наиболее острых проблем в этой области, стоявших перед правительством
страны, фигурировали: огромный список очередников на госпитализацию;
неоправданное
государственному
расширение
медицинских
финансированию;
услуг,
ограниченные
подлежащих
для
пациентов
возможности выбора врачей и лечебных центров; сохраняющаяся тенденция
увеличения государственных расходов на дотации фармацевтическому
сектору. В то же время социальная значимость объекта финансирования не
позволяла проводить кардинальные реформы в этой сфере.
Однако, в 1997 г. основные направления, подлежащие преобразованиям,
были определены; приняты законодательные акты, предусматривающие
снижение бюджетных расходов путем упорядочения медицинских услуг и
совершенствования работы лечебных центров; утвержден перечень основных
услуг
национальной
системы
здравоохранения,
финансируемых
государством. Каждое автономное сообщество получило право расширить
его, при наличии соответствующих финансовых средств. Вновь создаваемые
услуги покрывались за счет средств социального страхования только при
наличии дополнительных финансовых ресурсов.
Кроме того, были введены ограничения по компенсации стоимости
лекарственных препаратов. В отношении каждого лекарственного средства
устанавливались
лимиты
его
оплаты
за
счет
средств
социального
страхования. В случае, когда врач выписывал лекарство, стоимость которого
превышала максимально допустимые расценки, фармацевт должен был
заменить его аналогичным, но более дешевым препаратом, если клиент не
мог оплатить разницу.
Были созданы специальные комиссии, занимающиеся определением
максимально допустимого срока ожидания операций. В случае его
превышения пациент переводился в другой лечебный центр, в том числе
частного сектора (при покрытии услуг соцстрахом). Для некоторых
категорий заболеваний, прежде всего психических, предусматривалась
обязательная форма финансового участия пациентов в покрытии расходов на
лечение с учетом их материального положения и вида оказываемой помощи.
В целом реформы не ставили под сомнение необходимость сохранения
основ всеобщего медицинского страхования, гарантирующего бесплатное
медобслуживание.
Однако
многие
положения,
предусматривали
значительное расширение платных услуг, что означало отход от устоявшейся
модели государственного финансирования здравоохранения.
Благодаря реформам Минздраву Испании и Национальному институту
здравоохранения (Insalud) удалось добиться целого ряда позитивных
подвижек по значимым для населения проблемам. В частности, только за
первый год преобразований была сокращена с 210 до 100 дней средняя
продолжительность периода ожидания операционных услуг. Общее число
очередников уменьшилось до 150 тыс., из них только 25 тыс. находились в
списках ожидания более 6 мес (до реформ таких пациентов было около 50
тыс.). В достижении этих показателей ключевую роль сыграл утвержденный
Национальным
институтом
здравоохранения
план,
устанавливающий
максимальные сроки ожидания операций для каждой патологии и
предусматривающий перевод пациентов в частный сектор в случае их
несоблюдения. Важным новшеством стало положение, согласно которому
бюджетное
финансирование
лечебных
центров
стало
находиться
в
зависимости от выполнения ими плана операций.[7].
Однако
непростая
ситуация
сложилась
в
финансировании
территориальных систем здравоохранения. Трудности эти были обусловлены
в какой-то степени самой спецификой организации испанской системы
здравоохранения,
согласно
которой
семи
автономным
сообществам
(Каталонии, Галисии, Андалусии, Стране Басков, Валенсии, Наварре,
Канарским островам) передавались компетенции в области охраны здоровья,
а на территории других десяти сообществ сохранялись полномочия Insalud.
По итогам проведенных с автономиями консультаций правительство
разработало
новую
модель
финансирования
здравоохранения,
предусматривающую выделение ежегодно начиная с 1998 г. дополнительных
200 млрд песет бюджетных ассигнований (общий бюджет здравоохранения
на 1998 г. составлял 3,7 трлн песет). Еще 40 млрд было сэкономлено в
результате усиления контроля за выдачей необоснованных справок о
временной
нетрудоспособности
и
65
млрд
-
за
счет
сокращения
фармацевтических расходов. Предусматривалось выделение с 2000 г. средств
из двух специально созданных фондов по 25 млрд песет каждый, которыми
могли пользоваться регионы, успешно проводившие политику ограничения
расходов.[4].
Из
перечисленных
способов
экономии
наиболее
сложным
и
болезненным с точки зрения практической реализации оказалось сокращение
бюджетных затрат на медикаменты. Наблюдавшийся на протяжении ряда лет
неуклонный рост фармацевтических расходов, превысивших в конце 90-х гг.
ХХ века 870 млрд песет, превратился в главную проблему испанского
здравоохранения. Минздравом были предприняты экстренные меры (в том
числе снижение на 2% максимальных аптечных наценок), позволившие
сократить эти расходы почти на 10%.
В США действует преимущественно частная система финансирования
здравоохранения. Как отмечает проф. Ю.М. Комаров, ранее ошибочно
считалось,
что
поскольку
в
России
существует
государственное
здравоохранение, то и опыт нужно изучать в странах с аналогичной
системой, а не США, где здравоохранение бессистемное и частное [3].
Вместе с тем сегодня США значительно продвинулись в организации
медицинской помощи, и их опыт становится предметом изучения других
стран, естественно, на основе творческой и научной адаптации.
На сегодняшний день около 15% всего валового внутреннего продукта
США уходит на здравоохранение (на оборону - почти в 4 раза меньше).
Вопросами регулирования программ государственного финансирования
занимается Управление финансирования здравоохранения Департамента
здравоохранения и социального обеспечения США. Однако непосредственно
государственные
затраты
на
здравоохранение
в
США
составляют
незначительную часть, что связано с низкой долей (30%) суммарных
налоговых поступлений в казну к объему валового внутреннего продукта (в
Великобритании и Германии - 37%, во Франции - 44%). Это сдерживает рост
государственных расходов на здравоохранение, которые в среднем по
Западной Европе составляют свыше 75% (в Норвегии - более 90%) от всех
расходов на здравоохранение [7].
Указанная тенденция к поддержанию низкого уровня налогообложения
ослабляет роль государства, способствует в США развитию частной
медицины, ведет к еще большей диспропорции в оказании медицинской
помощи разным слоям населения и не свидетельствует о возможности
реформ, хотя бы по канадскому образцу, где основное финансирование
здравоохранения обеспечивается из государственных фондов.
Ведущим
источником
финансирования
больничной
помощи
и
врачебного обслуживания является частное страхование, на втором месте по
этим видам помощи находится федеральная программа Medicare (поддержка
пожилых людей); средства программы Medicaid (поддержка неимущих слоев
населения) играют значительную роль в сестринском обслуживании, а из
личных средств граждан оплачиваются расходы на пребывание в домах
сестринского ухода и при оказании врачебной амбулаторной помощи.
Только 20% медицинских услуг пациенты оплачивают непосредственно
сами;
остальные
оплачиваются
страховыми
компаниями,
а
также
федеральными, штатными и местными органами власти. Обеспечение
медицинской страховкой нанимателем - главный источник финансирования
здравоохранения - является частной и добровольной инициативой. По закону
наниматель не обязан обеспечивать своих работников медицинской
страховкой, однако решение Федерального правительства об установлении
налоговых льгот для предпринимателей, предоставляющих медицинские
пособия своим работникам, и об освобождении работников от уплаты
налогов за предоставляемые их нанимателем медицинские платежи
способствовало развитию частного медицинского страхования. До 70% от
общего числа имеющих медицинскую страховку получили ее по месту
работы. Однако с потерей работы человек теряет право на полученную по
месту работы медицинскую страховку. Сумма страхового взноса не зависит
от зарплаты, и, как правило, 70% ее вносит работодатель и 30% - работник.
Параллельно с существованием частного страхования в США были
разработаны дополнительные системы, рассчитанные на лиц, нуждающихся
в государственной медицинской помощи. Федеральной программой, близкой
к системе частного страхования, явилась программа Medicare, реализуемая с
1966 г. В настоящее время эта программа охватывает почти всех людей в
возрасте
65
лет
и
старше,
взрослых
с
долгосрочной
утратой
трудоспособности (инвалидов) и лиц с терминальным состоянием почечных
заболеваний. Источниками финансирования программы Medicare являются:
налог на фонд заработной платы, прогрессивный подоходный налог и налог
на прибыль корпораций. Собранные налоги помещаются в трастовые фонды,
которые за счет средств, собранных с работающих, оплачивают медицинские
пособия пенсионерам. Получатели пособий по программе Medicare платят 50
долл. в месяц в качестве взносов за обслуживание врачей общей практики
(остальная часть затрат покрывается из программы), кроме того они
оплачивают невозмещаемую сумму за первый день пребывания в больнице.
Практически программа Medicare не ограничивает расходы на амбулаторную
и стационарную помощь. Лекарства оплачиваются из программы только при
стационарном лечении, стоматологическое обслуживание программой не
оплачивается, для безнадежных больных частично оплачивается пребывание
в хосписах. Хотя Medicare и представляет собой государственную
программу,
оформление
всех
необходимых
документов,
обработка
платежных требований клиник и выплаты по ним осуществляются частными
организациями, работающими по контракту с Управлением финансирования
здравоохранения Департамента здравоохранения и социального обеспечения.
Средние выплаты по программе Medicare ниже коммерческих цен, однако
больницы стараются их заполучить себе, как наиболее стабильный источник
дохода (от 35 до 50% и более общего дохода больницы).
Программа
Medicaid
предоставляет
медицинскую
помощь
определенным лицам с низкими доходами (детям из семей с низким доходом
или таким семьям), являясь благотворительной безадресной программой. Для
того чтобы воспользоваться услугами этой программы, нужно доказать, что
материальное положение у данного человека ниже определенного уровня, и
он нуждается в материальной помощи государства. За счет этой программы
финансируется помощь менее половины населения с доходом ниже уровня
бедности (свыше 7 тыс. долл. в год для одиноких, около 12 тыс. долл. для
семей из трех человек и 16 тыс. долл. на семью из четырех человек) [7].
Финансирование
программы
Medicaid
разделено
поровну
между
Федеральным правительством и правительством штата (в бедных штатах
вклад Федерального правительства выше). Средства собираются не целевым
путем, а из общих налоговых поступлений. Лечение для пациентов
бесплатное. Расценки медицинских услуг по программе крайне низкие, что
невыгодно для медиков. Однако стабильность выплат и расширение
программы Medicaid способствуют росту заинтересованности больниц и
врачей в клиентах этой программы.
Таким образом, роль государства в оказании медицинской помощи
незначительна, так как даже по государственным программам Medicare и
Medicaid платежи поступают через частные страховые организации в
частные больницы и к частным врачам. Аналогичным образом оказывается
помощь государственным служащим и отставным военным.
Наибольшая часть расходов на здравоохранение в США приходится на
оплату стационарной помощи - 35%, но эта доля постепенно снижается. По
данным на 2000 г., из 6500 больниц только 300 являются государственными
(для ветеранов труда и военные госпитали), еще 1400 принадлежат штатам и
местным органам власти, а остальные 4800 находятся
в частной
собственности. Во всех больницах насчитывается почти 1 млн 100 тысяч
коек. Процент занятости коек невысок и в целом по стране составляет около
65%. (Во Франции, к примеру, - 80,5%, в Голландии - 88,6%). [8].
Администрацией Б. Клинтона была предложена программа реформы
здравоохранения, в которой предлагалось перейти от сугубо рыночного
подхода в оказании медицинской помощи к созданию национальной системы
здравоохранения,
усилению
роли
и
ответственности
Федерального
правительства за здравоохранение, сокращению чрезмерных расходов
населения на здравоохранение, расширению доступности медицинской
помощи и повышению ее качества. Однако по целому ряду причин
(противодействие лобби врачей и страховых программ, менталитет общества,
сложность самой программы и другие) в США вместо реформы Б. Клинтона,
в
целом
направленной
на
установление
национальной
системы
здравоохранения, реализуются лишь отдельные ее элементы, формируется
система здравоохранения, состоящая из крупных сетей так называемой,
управляемой медицинской помощи и прикрепленных к ним групп.
Система предварительно оплаченной управляемой медицинской помощи
реализуется в виде разных моделей. Одной из наиболее распространенных и
продвинутых моделей является организация по поддержанию здоровья.
Основные принципы управляемой медицинской помощи - повышение
ответственности лиц, оказывающих медицинские услуги, снижение объема
необоснованно оказываемых медицинских услуг и т. д.
Заканчивая обзор различных систем финансирования здравоохранения,
хотелось бы подчеркнуть необходимость творческого, на основе системного
анализа,
использования
опыта
зарубежных
стран
при
поэтапном
реформировании системы здравоохранения в России, в первую очередь, в
сфере
повышения
эффективности
формирования
и
использования
финансовых ресурсов здравоохранения.
Литература
1. Здоровье нации, как парадигма экономического и социального развития.
Проблемы ответственности бизнеса. Аналитический доклад Совета
Федерации Федерального Собрания РФ, 2002.
2. Игнатов В.Г., Батурин Л.А., Бутов В.И. и др. Экономика социальной
сферы. - Ростов-на-Дону: Изд. центр МарТ, 2001.
3. Комаров Ю.М. Здравоохранение США: уроки для России. – М.: НПО
Медсоцэкономинформ Министерства здравоохранения РФ, 1998.
4. Шердер Р. Разделение оплаты в политике здравоохранения. Доклад по
программе ТАСИС EDRUS 9605. – М., 1999.
5. Шолпо Л.Н.. Стимулирование развития частного (негосударственного)
сектора здравоохранения в России, Доклад по программе ТАСИС EDRUS
9605. - М, 2000.
6. Health Care Financing Review, 1996. Medicare and Medical Statistical
Supplement.
7. Healthy people 2000 Review, NCHS, N.Y., October, 2001.
8.
National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 1995, NCHS, April 1997.