российский кардиологический - Государственный научно
реклама
На правах рукописи БУЛАНОВА Наталия Александровна ПОПУЛЯЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ 14.01.05 – «Кардиология» Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2014 2 Работа выполнена на кафедре скорой медицинской помощи и экстремальной медицины ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Бояринцев Валерий Владимирович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор, заведующий клиническим отделом ФГБУ науки «Государственный научный центр РФ Институт медико-биологических проблем» Российской академии наук Воронков Юрий Иванович Доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца Кардиологического центра ФГКУ ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ Фурсов Андрей Николаевич Доктор медицинских наук, профессор, главный терапевт Министерства Обороны РФ, профессор кафедры амбулаторно-поликлинической помощи Медицинского учебно-научного клинического центра им. П.В. Мандрыка Овчинников Юрий Викторович Ведущая организация: ФГКУ 3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Министерства Обороны Российской Федерации Защита диссертации состоится «_____» ____________2014 года в ______ч на заседании Диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГБУ «Государственный научноисследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России (101990, Москва, Петроверигский пер., 10, стр.3) С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГБУ «Государственный научноисследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России Автореферат разослан «____»____________________ 2014 г. Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук Н.В. Киселева 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ААП – антиаритмические препараты ААТ – антиаритмическая терапия АГ – артериальная гипертензия АГТ – антигипертензивная терапия АД – артериальное давление АКШ – аортокоронарное шунтирование Амо – доля RR интервалов, соответствующих значению моды АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II АК – антикоагулянты АКТ – антикоагулянтная терапия АСК – ацетилсалициловая кислота АТТ – антитромботическая терапия В/в – внутривенно ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ВСР – вариабельность сердечного ритма ГЛЖ – гипертрофия миокарда левого желудочка ДГЭ – догоспитальный этап ДХКГ – дифференциальная хронокардиография ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИИ – ишемический инсульт ИМ – инфаркт миокарда ИМТ – индекс массы тела ИП – истинно-положительный (результат) КАГ – коронароангиография КВ – кардиоверсия ЛЖ – левый желудочек ЛО – ложно-отрицательный (результат) ЛП – ложно-положительный (результат) МИ – мозговой инсульт МКВ – медикаментозная кардиоверсия МКБ – международная классификация болезней Mo – значение RR, соответствующее середине самого высокого столбца нормированной гистограммы ОПЦ – общая предсказывающая ценность ПИКС – постинфарктный кардиосклероз САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет СМП – скорая медицинская помощь СМ ЭКГ – суточное мониторирование ЭКГ СР – синусовый ритм ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ТИА – транзиторная ишемическая атака ТП – трепетание предсердий ТЭО – тромбоэмболические осложнения ФВ – фракция выброса ФК – функциональный класс ФП – фибрилляция предсердий ФР – фактор риска ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство ЧСЖ – частота сокращений желудочков ЧСС – частота сердечных сокращений ЩЖ – щитовидная железа ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЭКВ – электрокардиоверсия ЭКГ – электрокардиограмма ЭКГ ВР – электрокардиография высокого разрешения Эхо КГ – эхокардиография β-АБ – бета-адреноблокаторы CER – соотношение затраты-эффективность CHADS2 – шкала оценки риска ТЭО у больных с ФП DC –прямые затраты (direct costs) FiP – длительность зубца Р ЭКГ ВР в мс (фильтрованного) HF – высокие частоты LF – низкие частоты MxDMn – разность максимального и минимального измеренных значений RR MxRMn – отношение максимального значения RR к минимальному NYHA – Нью-Йоркская Ассоциация сердца PNN50 – отношение RR интервалов отличающихся от предыдущего более чем на 50 мс. к общему числу RR интервалов RMSSD – квадратный корень из суммы квадратов разности последовательных пар RR RRср – среднее значение RR SDNN – стандартное отклонение всех RR интервалов Trl – отношение количества измеренных интервалов RR к высоте максимального пика нормированной гистограммы VLF – очень низкие частоты 4 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В настоящее время ФП является одной из самых распространенных, а также наиболее изученных аритмий, однако ее лечение все еще остается актуальной проблемой (Рекомендации ВНОК, 2011;Camm J et al, 2010). ФП - частая причина ТЭО, сердечной недостаточности, приводит к увеличению смертности и заболеваемости при этих состояниях (Benjamin EJ et al, 1998; Stewart S et al, 2001). За последние десятилетия отмечен существенный рост распространенности ФП (Heeringa J et al, 2006). Во Фремингемском исследовании стандартизованная по возрасту распространенность ФП за 22-летний период увеличилась у мужчин с 3,2% (1968-1970 гг.) до 9,1% (1987-1989 гг.) и с 2,8 до 4,7% у женщин (Wolf PA et al, 1996). Частота ФП увеличивается с возрастом и достигает 3,8% среди пациентов > 60 лет и 9% > 80 лет. Эпидемиологические аспекты ФП главным образом известны по результатам исследований, проведенных в США, Австралии, странах Западной Европы (Kannel W.B., 1982, Benjamin E.J.,1998). Российские исследования по распространенности ФП немногочисленны и в основном проведены на группах госпитализированных больных (Мазур Н.А. и др., 1980; Обухова А.А. и др., 1986; Егоров Д.Ф. и др., 1991;Сердечная Е.В. и др., 2009). Распространенность, заболеваемость, прогноз при ФП среди населения России детально не изучались. Частота ИИ у пациентов с неревматической ФП в среднем составляет 5% в год, что в 2-7 раз превышает данный показатель у лиц без ФП (Рекомендации ВНОК, 2011). Адекватная АКТ уменьшает частоту возникновения ИИ на 60%. Зарубежные данные свидетельствуют, что несмотря на очевидность пользы АКТ при ФП, она все еще не получила повсеместного распространения. Значительную роль в этом играют сложности лабораторного контроля, дополнительная нагрузка на врача, контролирующего терапию и опасность развития кровотечений, особенно у пациентов старших возрастных групп. Недостаточно изучен вопрос о том, насколько назначение АК per os больным ФП соответствует современным рекомендациям. При пароксизмальной форме ФП длительностью до 48 час. возможно проведение МКВ на ДГЭ. Длительный период полувыведения препарата и развитие эффекта в течение нескольких часов ограничивают применение наиболее безопасного на сегодняшний день амиодарона врачами СМП, поскольку время пребывания бригады на вызове лимитировано (Гиляров М.Ю. и др, 2009). В связи с быстрым развитием эффекта, что при успешном восстановлении СР позволяет избежать госпитализации больного, рекомендуется 5 новокаинамид (Стандарты СМП г. Москвы, 2013). Однако, при в/в введении препарата частота развития его проаритмогенного действия и артериальной гипотензии могут достигать 17,4% и 63,2%, соответственно (Шварц Ю.Г. и др, 1997; Канорский С.Г. и др, 2007). Альтернативой КВ на догоспитальном этапе является КВ в стационаре. Поскольку ФП остается крайне дорогостоящей проблемой для здравоохранения, в основном за счет госпитализаций (52%), сравнение экономической эффективности КВ на догоспитальном этапе и в стационаре представляется актуальным (Stewart et al, 2004). К сожалению, эта проблема мало изучалась. Первой линией в поддерживающем лечении больных с симптоматичной формой ФП остается ААТ, затем рассматривается возможность оперативного лечения (Рекомендации ВНОК, 2011). Рецидивирование ФП после ЭКВ, в т. ч. на фоне поддерживающей ААТ, составляет до 60-70% за год (Lundstrum T. et al, 1988; Fuster V. et al, 1996). Известно, что вероятность восстановления СР и его удержания зависит от продолжительности аритмии, возраста пациентов, размера левого предсердия. Определение прогноза рецидивирования изучаемой аритмии и эффективности поддерживающей ААТ представляется более надежным по электрофизиологическим характеристикам предсердия, предрасположенного к ФП, замедлению времени меж- и внутрипредсердного проведения, отражаемого максимальной длительностью зубца Р ЭКГ, и негомогенному распространению синусовых импульсов, отражаемому дисперсией зубца Р (Dilaveris P. et al, 1998). Показатели ЭКГ ВР и дисперсии зубца Р ЭКГ позволяют прогнозировать развитие ФП после операции АКШ, однако конкретные критерии для практического применения этих методов окончательно не определены (Chandy J. et al, 1995; Budeus M. et al, 2006). Цель исследования. Изучить популяционные аспекты ФП и определить целесообразные методы прогнозирования ее клинического течения, рецидивов и их медикаментозной коррекции. Задачи исследования: 1. Оценить распространенность ФП среди контингента ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ (в дальнейшем Поликлиника) путем проведения одномоментного ретроспективного исследования. 2. Изучить частоту новых случаев ФП среди контингента Поликлиники за 7-летний период. 6 3. Анализировать возможные причины развития, ФР, клинические варианты течения, тактику ведения, лечение и прогноз у больных впервые зарегистрированной ФП а также сопутствующие и ассоциируемые с этой аритмией заболевания. 4. Изучить возможности метода ЭКГ ВР с вычислением дисперсии зубца Р у больных с ФП для прогнозирования рецидивов после ЭКВ и перехода аритмии в постоянную форму. 5. Определить возможности метода ЭКГ ВР для прогнозирования эффективности медикаментозного поддерживающего лечения у больных пароксизмальной ФП 6. Оценить возможности метода ВСР и ДХКГ для прогноза результатов МКВ у больных пароксизмальной формой ФП. 7. Провести ретроспективный клинико-экономический анализ двух вариантов восстановления СР больным с пароксизмом ФП длительностью до 48 ч: проведение МКВ на ДГЭ и госпитализации для КВ в стационаре. Научная новизна. Впервые в рамках двух широкомасштабных, одномоментных, ретроспективных, популяционных исследований, включавших 24383 и 31318 наблюдений изучена общая распространенность ФП, для мужчин и женщин в целом и по возрастным категориям среди контингента Поликлиники по данным на 2002 и 2009 гг. Впервые в масштабном, ретроспективном, когортном исследовании изучена динамика частоты новых случаев ФП за 7-летний период 2003- 2009 гг. среди контингента Поликлиники. Установлено прогрессирующее увеличение распространенности и частоты новых случаев ФП с возрастом, изучены особенности распространенности и частоты новых случаев ФП у мужчин и женщин, частота клинических форм аритмии, ассоциируемых с ФП и сопутствующих заболеваний. Показано, что распространенность и частота новых случаев ФП в целом сопоставимы с данными по Западной Европе и США. Проанализированы тактика ведения, лечение, прогноз у больных впервые зарегистрированной ФП. Установлено, что частота применения непрямых АК у больных с ФП не соответствует требованиям современных рекомендаций. Показано, что на практике стратегия контроля ритма ААП сохраняется <40% пациентов, прочие больные переходят на постоянный прием β-АБ с применением ААП только для купирования аритмии при ее рецидивировании, т.е. стратегию «таблетка в кармане». Обосновано, что показатели метода ВСР и ДХКГ позволяют выделить группу больных с ФП, которым возможно медикаментозно восстановить СР. Показано, что длительность FiР ЭКГ ВР а также дисперсия зубца Р являются критериями для определения 7 вероятности развития рецидива ФП после восстановления СР. На основе полученных данных разработан алгоритм ведения больного с ФП длительностью до 7 сут, позволяющий определить способ восстановления СР и дальнейшее лечение. В ходе клинико-экономического анализа двух вариантов применения КВ при ФП длительностью до 48 часов - МКВ на ДГЭ и госпитализации для КВ в стационар, определена структура затрат и рассчитана стоимость 1% эффективности для каждого из вариантов. Результаты клинико-экономического анализа показали, что КВ в стационаре эффективнее и экономически выгоднее по сравнению с МКВ на ДГЭ. Практическая значимость работы. Проведенное исследование информирует о высокой распространенности и частоте новых случаев ФП, ряде несоответствий современным рекомендациям в лечении этой категории больных на практике, тем самым подчеркивает актуальность и значимость данного заболевания, в т. ч. в РФ, и необходимость дальнейшей работы по оптимизации его лечения. Внедрение предложенного алгоритма ведения больных ФП с применением разработанных критериев позволяет выделить группы больных, которым показаны ААП для МКВ и для последующего поддержания СР. Использование алгоритма позволит более обоснованно применять ААП для МКВ и поддержания СР, повысить эффективность лечения и снизить частоту развития проаритмогенного действия. Обосновано, что при ФП длительностью до 48 часов КВ в стационаре эффективнее, безопаснее и экономически выгоднее по сравнению с МКВ на ДГЭ. Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику отделения терапии НУЗ «Центральная клиническая больница №6» ОАО РЖД, отделений СМП и кардиологии ФГБУ «Поликлиника № 1» УД Президента РФ, отделений терапии и СМП ФГБУ «Клиническая больница » УД Президента РФ. Апробация диссертации. Апробация диссертационной работы состоялась 24 декабря 2012 г. на научной конференции кафедры СМП и экстремальной медицины и кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ «Учебнонаучный медицинкий центр» УД Президента РФ совместно с врачами ФГБУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ. Диссертация рекомендована к защите. Публикации По материалам диссертации опубликованы 33 печатные работы, в т.ч. 18 в изданиях, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией РФ для опубликования материалов диссертаций, 12 - в зарубежной печати. 8 Основные материалы и положения диссертации были доложены и обсуждены на конгрессах: Кардиостим (Санкт-Петербург, 2003 г.), Рохмине (2008, 2009 гг. Суздаль, Великий Новгород), NASPE “Atrial fibrillation 2003” (Италия, Болонья, 2003 г.), 12th Congress of International society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (Греция, Афины, 2007 г.), Florentine East-West medical congress (Италия, Флоренция, 2009 г.), на Всероссийской конференции «Функциональная диагностика- 2011» 25-27 мая 2011 г., Москва, МВЦ «Крокус- Экспо» в рамках III Научно-образовательного форума Медицинская Диагностика. Структура и объем диссертации: Работа изложена на 165 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и 12 рисунков. Диссертация состоит из введения, пяти глав: обзор литературы, материал и методы, две главы с результатами исследования, обсуждение, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 206 работ, из них 44 работы отечественных авторов. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование состояло из двух частей: анализа базы данных и обследования пациентов с последующим проспективным наблюдением. Анализ базы данных выполнен по данным Поликлиники. Поликлиника обслуживает на постоянной основе более 20 тыс. пациентов, проживающих в разных районах г. Москвы. Отличительными особенностями оказания медицинской помощи являются: ежегодное диспансерное обследование, активное наблюдение пациентов и оказание ургентной помощи врачами специализированного отделения СМП, которое располагается в самой Поликлинике. Бригады СМП выезжают на вызовы к пациентам с поликлинической историей болезни больного, в которую вносится вся информация о вызове, включая ЭКГ. При госпитализации в стационар передается поликлиническая история болезни, которая, вместе с выписным эпикризом возвращается в Поликлинику после выписки пациента. Таким образом, имеется единая система регистрации сведений о пациенте, включая амбулаторный и стационарный этапы, а также этап СМП. Анализ базы данных Поликлиники включал изучение распространенности и частоты новых случаев ФП, причин развития, клинических вариантов и прогноза у больных с впервые зарегистрированной ФП, клинико-экономического анализа КВ в стационаре и на ДГЭ при ФП длительностью < 48 часов (Рисунки 1,2). В этой части были анализированы данные электронной базы диагнозов 24 383 пациентов за 2002 г., 31 318 пациентов за 2009 г., 24 140 пациентов за период с 01.01.2003 по 31.12.2009. Изучены истории болезни 594 больных с ФП за 2002 г., 58 больных с впервые зарегистрированной ФП в 2009 г. и 59 больных, вызывавших бригаду СМП на дом по поводу пароксизма ФП, в 2005 г. 9 Для изучения распространенности ФП были выполнены два одномоментных ретроспективных исследования, по данным за 2002 и 2009 гг., на пациентах, наблюдаемых Поликлиникой. АНАЛИЗ БАЗЫ ДАННЫХ ПОЛИКЛИНИКИ Распространенность ФП Частота новых случаев ФП Проведены два одномоментных исследования случай-контроль: 1) на 01.12.2002 – Всего 24 383 больных. Из них с ФП- 594 2) на 01.12.2009 – Всего 31 318 больных. Из них с ФП – 1 185 Когортное исследование за период с 01.01.2003 по 31.12.2009 На 01.01.2003 под наблюдением было 24 140 больных без ФП. К концу исследования выявлено 845 новых случаев ФП. За время наблюдения из исследования выбыло 12 228 больных (снятые с учета и умершие) Причины развития, клинические варианты и прогноз у больных с впервые зарегистрированной ФП Больные с впервые зарегистрированной в 2009 г. ФП. Период наблюдения с 01.01.2009 по 01.08.2011 n=58 Клиникоэкономический анализ КВ при ФП до 48 часов Больные, вызывавшиe СМП по поводу ФП в 2005 г. n=59 Рис. 1 Дизайн исследований по базе данных Поликлиники Впервые зарегистрированная ФП Ретроспективное исследование 01.01.09 Распространенность ФП Исследование случай-контроль 2002 г. Частота новых случаев ФП Когортное ретроспективное исследование Клинико-экономический анализ КВ Ретроспективное исследование Распространенность ФП Исследование случай-контроль 2009 г. 01.08.11 01.12.02 01.01.03 2005 г. 01.12.09 31.12.09 Рис. 2 Схема проведения исследований по базе данных Поликлиники. По электронной базе данных всех диагнозов были отобраны пациенты с кодом диагноза I48 «Фибрилляция и трепетание предсердий» по МКБ 10 ВОЗ. Все диагнозы 10 уточнялись по ЭКГ из историй болезни. Распространенность ФП определялась как отношение числа лиц (случаев ФП), у которых на момент исследования наблюдалось изучаемое заболевание, ко всем обследованным. К случаям ФП относили как больных, у которых на момент исследования регистрировалась данная аритмия, так и пациентов, у которых она выявлялась когда-либо ранее на ЭКГ. Распространенность ФП рассчитывалась: для всех обследованных (общая), для каждой возрастной категории с интервалом в 5 лет, для лиц в возрасте ≥ 55 лет, ≥65 лет, ≥80 лет, ≥85 лет. По информации из историй болезни уточнялись форма ФП и клиническая характеристика больных. Исследование было ретроспективным и по имеющимся данным не всегда можно было разграничить пароксизмальную и персистирующую формы ФП. Поэтому, в работе все случаи аритмии, протекавшей в виде пароксизмов, длительностью от 2 мин до 1 мес включительно, с последующим восстановлением СР с помощью ЭКВ, МКВ или самопроизвольно, приводятся вместе. При длительности аритмии >1 мес без назначения лечащим врачом КВ и без самопроизвольного купирования аритмии, документированного по ЭКГ в виде эпизодов СР, ФП считали постоянной. Для изучения частоты новых случаев ФП проведено ретроспективное когортное исследование. Из всех пациентов, наблюдаемых поликлиникой на 31.12.2002, по электронной базе данных всех диагнозов, были выбраны лица с кодом диагноза I48 «Фибрилляция и трепетание предсердий» по МКБ 10. Оставшиеся 24140 больных, без ФП, составили группу наблюдения в которой в дальнейшем выявляли впервые возникшие случаи этой аритмии. Регистрация новых случаев ФП в этой группе больных была прослежена по 31 декабря 2009 г включительно. За период наблюдения новых больных в группу не добавляли, ежегодно из общего количества наблюдаемых вычитались новые случаи ФП, а также больные, которые были сняты с учета и умершие. Частота новых случаев ФП определялась как отношение числа лиц, у которых в течение определенного времени развилось данное заболевание ко всем обследованным в группе, где исходно это состояние отсутствовало. Для того, чтобы вклад разных пациентов был соразмерен со сроком их наблюдения, в качестве знаменателя в формуле расчета частоты новых случаев ФП использовали не число пациентов, включенных в исследование, а время наблюдения каждого пациента до возникновения изучаемой аритмии либо до момента выхода из-под наблюдения, т.е. суммарное число человеко-лет наблюдения. По результатам наблюдений рассчитывали: общую частоту новых случаев ФП за 7 лет, с 01.01.2003 по 31.12. 2009, раздельно для мужчин и женщин, по возрастным группам с интервалом в 5 лет, начиная с ≥50 лет, у больных от ≥55 лет и у больных от ≥80 лет. 11 Для изучения причин развития, клинических вариантов и прогноза у больных с впервые зарегистрированной ФП по электронной базе данных Поликлиники были выбраны 58 пациентов с ФП, впервые зарегистрированной за период с 01.01.2009 по 31.12.2009. Обстоятельства развития первого в жизни эпизода ФП, ССЗ и сопутствующие заболевания, терапия до и после развития ФП, избранная тактика ведения больных - контроль ЧСС или контроль ритма, уточнялись из историй болезни. Ретроспективное наблюдение проводилось с момента первой регистрации ФП у больного по 01.08.2011, анализировали изменения в тактике ведения больных, характере АТТ, частоту ТЭО, случаи смерти. Для проведения клинико-экономического анализа по КВ ФП выполнено ретроспективное исследование по данным отделения СМП Поликлиники. Из всех карт вызовов СМП за 2005 г были выбраны карты с кодом диагноза I48 «Фибрилляция и трепетание предсердий» по МКБ 10. По данным историй болезни были отобраны случаи пароксизмальной ФП длительностью до 48 ч, сопровождавшиеся клинической симптоматикой, что позволяло определить длительность пароксизма аритмии. Были сформированы: группа 1 – (n=48) - пациенты, у которых наблюдались 102 пароксизма ФП, и на ДГЭ применялась МКВ новокаинамидом, при ее неэффективности больные госпитализировались; группа 2 - (n=11) пациенты, у которых наблюдались 16 пароксизмов ФП, для лечения больные были госпитализированы без терапии на ДГЭ. Пациентам, вошедшим в группу 2 - КВ в стационаре, ранее неоднократно восстанавливали СР на ДГЭ и при последнем применении препарата наблюдалась артериальная гипотензия. Это обстоятельство определяло избранную тактику КВ в стационаре. МКВ на ДГЭ проводилась введением новокаинамида в дозе 10 мг на кг веса больного, на физиологическом растворе, в/в струйно, в течение 30 мин. КВ на ДГЭ считали эффективной, если восстановление ритма происходило в присутствии бригады СМП на месте вызова. Восстановление ритма во время транспортировки больного в стационар или в приемном отделении расценивалось как неэффективная КВ на ДГЭ. При клинико-экономическом анализе использовали соотношение CER, характеризующее стоимость одной единицы эффекта, рассчитанное по формуле CER=(DC+ непрямые затраты)/ эффективность лечения, т.е. количество больных с успешной КВ. Рассчитывали стоимость 1% эффективности в рублях. Наименьшее значение CER с клиникоэкономической точки зрения определялось как наиболее предпочтительное. При проведении исследования в расчет принимались только медицинские DC: затраты на медицинские препараты, вызов бригады СМП, стоимость проведенных в стационаре койко-дней, стоимость лечения осложнений КВ. В группе КВ на ДГЭ к 12 медицинским затратам относили расходы на КВ на ДГЭ и, в случае ее неэффективности, последующие расходы на КВ в стационаре. В расчеты входила стоимость койко-дней, потребовавшихся для восстановления СР. Если после восстановления ритма больной оставался в стационаре для планового лечения, не связанного с осложнениями КВ то дополнительные койко-дни в анализе не учитывались. Стоимость услуг СМП и стоимость лекарственных препаратов взяты из прейскуранта цен Поликлиники за 2005 г и по ценам закупок лекарств Поликлиникой на 2005 г. Все медицинские услуги в стационаре были включены в стоимость койко-дня, поэтому учитывали только стоимость койко-дня за 2005 г. Обследование пациентов и проспективное наблюдение. Данная часть исследования выполнена на базе ГКБ № 53 г. Москвы. Клиническая характеристика больных. Всего обследованы 339 пациентов, из них 205 больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП и 25 больных с постоянной формой ФП, 65 пациентов с ИБС без нарушений сердечного ритма в анамнезе, составившие контрольную группу и 44 здоровых пациента (Рисунок 3). ФП диагностировали по результатам стандартной ЭКГ или СМ ЭКГ. Диагноз ИБС устанавливали на основании клинической картины типичного ангинозного приступа, купирующегося приемом нитроглицерина, признаков ишемии на ЭКГ и/или указаний на перенесенный ИМ в анамнезе при наличии ЭКГ и/или ЭхоКГ признаков рубцового поражения миокарда либо на основании данных КАГ. Здоровыми считались лица, не имевшие отклонений от нормальных значений по данным всех нижеперечисленных исследований: стандартная ЭКГ в покое, нагрузочный тредмил тест, СМ ЭКГ и АД, общий и биохимический анализ крови, уровень тиреоидных гормонов в крови. Критерии исключения из исследования: ревматические пороки сердца, нарушения атриовентрикулярной проводимости, полные блокады ножек пучка Гиса, любые другие формы нарушений ритма сердца, синдромы предвозбуждения и слабости синусового узла, заболевания ЩЖ, острая недостаточность ЛЖ, ХСН III-IV ФК по NYHA, артериальная гипотония - САД <100 мм. рт. ст., АГ 3 степени (АД ≥180/100). Для изучения прогноза эффективности МКВ у больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП при использовании методов ВСР и ДХКГ обследованы 75 больных ФП на фоне ИБС. Группу 3, впоследствии разделенную на подгруппы в зависимости от эффективности МКВ составили 50 больных с пароксизмальной (n=26) и персистирующей (n=24) ФП длительностью от час до 7 сут., из них 22 мужчины и 28 женщин, средний возраст 73,6±5,2 лет. В группу 4 были включены 25 больных с постоянной ПРОГНОЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ МКВ n=50 (пароксизмальная и персистирующая ФП) n= 25 n=339 ПРОГНОЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГНОЗ ПОСЛЕ ЭКВ ААТ n=105 n=50 (пароксизмальная и персистирующая ФП) n = 30 n= 22 Регистрация ДХКГ и ВСР n=35 n =22 ЭКВ Пароксизмальная ФП Персистирующая ФП Постоянная ФП ИБС без НРС Здоровые Ритм – фибрилляция предсердий Новокаинамид в/в (n =96) Самопроизволь ное купирование ФП (n = 9) Амиодарон в/в Регистрация ЭКГ ВР (больным после ФП в течение суток после восстановления ритма) Регистрация ЭКГ ВР через 5-12 дней от начала ААТ Регистрация ЭКГ ВР и дисперсии Р зубца (сразу после ЭКВ) Регистрация ЭКГ ВР и дисперсии Р зубца через 24 ч. после ЭКВ Регистрация ЭКГ ВР и дисперсии Р через 5-7 суток после ЭКВ Рис.3. Дизайн обследования пациентов, проведения исследования и проспективного наблюдения Ритм – синусовый формой ФП, длительностью 1- 10 лет, их них 10 мужчин и 15 женщин, средний возраст 70,3±4,2 лет. Всем обследованным регистрировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях, проводили стандартное общеклиническое обследование и Эхо КГ. Для определения прогностической значимости методов больным групп 3 и 4, до введения амиодарона на фоне ФП проводили исследование ВСР и ДХКГ. Амиодарон вводился в/в больным группы 3, в максимальной дозе 1200 мг, в течение 6-24 ч в зависимости от ЧСЖ и показателей АД. При тахисистолической форме ФП максимальную дозу вводили в среднем за 6-10 ч, если на фоне введения не развивалась артериальная гипотензия. При нормосистолической форме ФП максимальную дозу амиодарона вводили за 12-24 ч. Из этого исследования исключались пациенты с идиопатической формой ФП и получавшие на ДГЭ ААП I и III классов. Для прогнозирования рецидивов ФП после ЭКВ при применении методов ЭКГ ВР и дисперсии зубца Р обследованы 107 пациентов, из которых сформированы 3 группы наблюдения. В группу 5 вошли 22 здоровых мужчин и женщин в возрасте 42-67 лет, средний возраст 55,56,9 лет. Группа 6 состояла из 35 пациентов в возрасте 44-75 лет, средний возраст 59,06,6 лет, с верифицированой ИБС. Нарушения ритма сердца в этой группе исключались по результатам СМ ЭКГ и данным анамнеза. Группу 7 составили 50 пациентов в возрасте 45-67 лет, средний возраст 61,28 лет, с пароксизмами ФП на фоне ИБС и АГ. Пациентам групп 5 и 6 ЭКГ ВР проводилась однократно. Пациентам группы 7 ЭКГ ВР регистрировали трижды: I этап - непосредственно после ЭКВ, II этап - через 24 ч после ЭИТ, III этап - через 5-7 суток после ЭКВ. По ЭКГ ВР, по ортогональным отвелениям X, Y, Z рассчитывали значения дисперсии Р зубца. ЭКВ проводили по стандартному протоколу, после премедикации, с использованием биполярного квазисинусоидального импульса Гурвича. Начальная энергия разряда составляла 180 Дж. По истечении года анализировали конечные точки исследования: рецидив ФП, переход аритмии в постоянную форму. Для изучения прогностического значения метода ЭКГ ВР для оценки эффективности ААТ для профилактики рецидивов ФП обследованы 157 пациентов, в возрасте 40-75 лет, средний возраст 58±5,1 лет, из которых сформировано три группы наблюдения. Группу 8 составили 105 больных пароксизмальной ФП: 67 пациентов с ФП на фоне ИБС; 10 пациентов с идиопатической ФП; 28 пациентов с пароксизмальной ФП на фоне алкогольной болезни, у которых имелось заключение психиатра о наличии физической и психической алкогольной зависимости. В группу 9 вошли 30 пациентов с ИБС, без нарушений ритма сердца по данным анамнеза и результатам СМ ЭКГ. Группа 10 состояла из 22 лиц, признанных здоровыми. На момент обследования у больных регистрировался СР. Длительность пароксизмов составляла от нескольких мин до 1 сут., частота пароксизмов - от 2-3 за сут до одного за 6 мес. ЭКГ ВР регистрировали дважды: сразу после восстановления СР и на фоне поддерживающей ААТ. Для сохранения СР больным ФП назначали атенолол или аллапинин или соталол в средних дозах 75-100, 37,5-75 и 80-160 мг/сут, соответственно, либо амиодарон в дозе 200 мг/сут. Сравнение эффективности отдельных ААП не являлось целью исследования, поддерживающую ААТ назначали произвольно, соответственно клинической ситуации. ЭКГ ВР на фоне терапии регистрировалась в среднем через 10-12 сут от начала приема амиодарона и через 4-5 сут от начала приема всех остальных препаратов, назначенных для поддержания СР. Из 105 больных ФП, 68 получали ИАПФ или АРА. Эффективность лечения контролировали СМ ЭКГ. Отсутствие эпизодов ФП, наджелудочковых парных экстрасистол, пробежек наджелудочковой тахикардии, уменьшение количества наджелудочковых экстрасистол как минимум в 2 раза являлись критериями эффективности терапии. Методы исследования больных. Для регистрации ВСР использовали «Анализатор ритма сердца», в комплект которого входили: промышленный микрокардиоанализатор «Электроника-МКА-02» с тремя электродами, устройство сопряжения микрокардиоанализатора с персональным компьютером и дискета с программным обеспечением «HRV-W3». Пояс с электродами закреплялся на теле пациента. Анализатор ВСР регистрировал и производил последующую обработку последовательностей RRинтервалов кардиограммы. Показатели ВСР сохранялись в виде файла на жестком диске персонального компьютера. Программа производила расчет следующих показателей: статистические параметры по величине RR (мс): RRср, SDNN, RMSSD, MxDMn, MxRMn, PNN50; параметры, характеризующие нормированную гистограмму измеренных значений, имеющую ширину интервала 50 мс. в диапазоне значений RR от 300 до 1700 мс: Мо, Амо, Trl; данные о распределении спектральной плотности в зависимости от длительности интервалов RR от времени по частотным поддиапазонам в абсолютных значениях мс2 или в % (преобразование Фурье): HF- 0.15-0.4 Гц; LF - 0.04-0.15 Гц; VLF - 0.015-0.050; LF/HF - отношение мощностей в соответствующих диапазонах. Показатели ДХКГ получены путем обработки последовательности RR-интервалов в следующем порядке: -превращение ряда интервалов в ряд их относительных приращений: 15 τn = (lgTn – lgTn-1) или τn = lg (Tn/Tn-1) где Tn это длительность кардиоцикла с номером n, а τn - логарифм его относительного приращения по сравнению с предыдущим: - все значения логарифмов относительных приращений, попавшие в окно, делятся на положительные и отрицательные: -внутри окна вычисляются статистические характеристики отдельно для положительных и отрицательных приращений (что индексируется соответствующим знаком в скобках): мощность полураспределения (доля относительных приращений, попавшая в данный квадрант) – Мощность (+) Мощность (-); : мода (наиболее часто встречающееся значение) – Мода (+) Мода (-); стандартное отклонение – Сигма (+) Сигма (-);; коэффициент ассиметрии («скошенность») – Ассиметрия (+) Ассиметрия (-); коэффициент эксцесса («обостренность») – Эксцесс (+) Эксцесс (-); - вычисляется отдельно для каждого полураспределения «интегральный показатель» Коэффициент (+) Коэффициент (-); 1 К= -----------------|М|хσ - вычисляется показатель вегетативного баланса – отношение коэффициентов для отрицательного и положительного полураспределения: В= К(-)/К(+) - Баланс Для регистрации ЭКГ ВР применяли систему ТОО «Медицинские компьютерные системы» - ”KARDI” с пакетом прикладных программ «Компьютерный электрокардиограф «Карди». Съем и ввод сигнала проводился с 3-х ортогональных отведений по Франку (X,Y,Z). Электроды, составляющие отведение X, располагались в IV межреберье по правой и левой среднеподмышечной линиям, составляющие отведение Y – на задней поверхности шеи слева и в IV межреберье по среднеключичной линии, отведение Z – в IV межреберье слева от грудины и противолежащей ей позиции на спине. Кардиоциклы 5-минутного участка ЭКГ подвергались усреднению по зубцу P, с помощью цифровых двунаправленных фильтров Баттерворда 4 порядка. Уровень шума после усреднения не превышал 0,5 мкВ. Анализировали длительность FiР в мс, как наиболее чувствительный и специфичный критерий данного метода. Дисперсию Р зубца вычисляли по трем ортогональным отведениям X, Y, Z. Измерялся зубец Р в мс в каждом из этих отведений, до фильтрации и усреднения, затем из 16 максимальной величины зубца Р вычитали минимальную. Полученная разность считалась дисперсией зубца Р. Статистический анализ результатов исследований. Для статистической обработки данных использовали программы: StatSoft, Statistica 6.0, Биостат, Exel 7.0. Качественные признаки представлены как абсолютные частоты и процентные доли. Количественные признаки представлены в виде средней арифметической и ее ошибки (M±m). Для оценки достоверности различий между двумя группами в ретроспективной части исследования применялся t критерий Стьюдента, различия считались достоверными при t>2,0 (p<0,05). Для оценки значимости различий между данными проспективной части исследования в разных группах использован непараметрический U- критерий Манна-Уитни, для оценки значимости различий между данными исследования до и после лечения использован непараметрический критерий Вилкоксона. При оценке достоверности различий качественных признаков применялся критерий Фишера. Взаимосвязь между показателями изучалась при регрессионном анализе по Пирсону или Спирмену. Различия считались достоверными при уровне значимости р0,05. Прогностическую ценность методов ДХКГ, ВСР и ЭКГ ВР определяли вычислением чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов и ОПЦ метода. Чувствительность критерия определялась по формуле: (ИП/ИП+ЛО)·100, специфичность критерия определялась по формуле: (ИО/ИО+ЛП)·100, прогностическая ценность отрицательного результата – по формуле: (ИО/ИО+ЛО)·100, прогностическая ценность положительного результата – по формуле: (ИП/ИП+ЛП)·100, общая предсказывающая ценность – по формуле: (ИО+ИП/ИО+ЛО+ИП+ЛП)·100, где ИП – количество больных. у которых присутствует изучаемый критерий и ожидаемый эффект, ИО – количество больных без критерия и без ожидаемого эффекта, ЛО – количество больных без критерия но с ожидаемым эффектом, ЛП - количество больных с критерием и с ожидаемым эффектом. Изучаемыми критериями являлись: Trl <43, MxRMn<2,3 мс., MxDMn<530 мс., Сигма (-) <0,1490, Trl<40, длительность FiP>140 мс., >135 мс., дисперсия Р зубца ≥15 мс., Ожидаемым эффектом являлись: восстановление СР, удержание СР. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Распространенность ФП среди пациентов Поликлиники в 2002 и 2009 гг. На 01 декабря 2002 г., в Поликлинике наблюдали 24 383 пациента (таблица 1). Средний возраст всех обследованных был 56,3 года. Пациенты в возрасте ≥55 лет составили 53,6% от общего количества больных. 17 Таблица 1. Распространенность ФП общая и с распределением по полу и возрасту (2002 г.) Возраст, лет Все обследованные Всего ФП Распропациен (n) странентов (n) ность ФП (%) 3 865 1 759 2 0,11 2 454 6 0,24 3 238 13 0,40 2 748 34 1,24 2 060 42 2,04 1 454 46 3,16 2 313 123 5,32 2 387 156 6,54 1 249 88 7,05 856 84 9,81 24 383 594 2,44 Всего пацие нтов (n) 1 697 742 1 057 1 543 1 396 1 089 602 1 044 1 085 516 362 11 132 Мужчины ФП Распро(n) страненность ФП (%) 2 0,25 5 0,47 8 0,52 21 1,50 31 2,85 25 4,15 69 6,61 81 7,46 34 6,59 36 9,95 312 2,80 Всего пацие нтов (n) 2 169 1 017 1 397 1 695 1 352 971 852 1 259 1 302 733 494 13 251 Женщины ФП Распро(n) страненность, ФП (%) 1 0,07 5 0,30 13 0,96 11 1,13 21 2,47 54 4,29 75 5,76 54 7,37 48 9,72 281 2,12* ≤39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 ≥85 Всего (общая распрост раненность ФП) Примечание:* -различия с общей распространенностью у мужчин статистически значимы (p<0,05) Большинство пациентов (85%) относились к постоянному контингенту Поликлиники, наблюдались и лечились длительное время. ФП была диагностирована у 594 из 24 383 пациентов в возрасте 44-99 лет, минимальный возраст регистрации изучаемой аритмии у мужчин составил 44 г, у женщин – 49 лет. Общая распространенность ФП - 2,44%. Распространенность ФП была выше у мужчин (2,8% и 2,12%, р<0,05). Во всех возрастных группах < 55 лет распространенность ФП не превышала 0,52%. Начиная с возрастной группы 55-59 лет, отмечался прогрессирующий рост распространенности ФП: с 1,24% в возрастной группе 55-59 лет до 9,81 % в группе ≥85 лет. На 01 декабря 2009 г. в Поликлинике наблюдали 31318 пациентов (таблица 2), из которых 40,8% пациентов были в возрасте ≥ 55 лет. Изменилось процентное соотношение постоянно обслуживаемых пациентов: 54,4%, средний возраст 57,5 лет и пациентов, наблюдаемых на договорной основе: 45,6%, средний возраст 43,5 лет. Средний возраст всех обследованных составил 51,7 лет. ФП была диагностирована у 1185 пациентов, в возрасте 29 - 98 лет. Общая распространенность ФП составила 3,78%, и была выше у мужчин, чем у женщин - 5,21% и 2,66%, соответственно (p<0,05). Увеличение распространенности ФП начиналось с 45 лет, и в группе 55-59 лет она составила 2,15%. 18 Таблица 2. Распространенность ФП общая и с распределением по полу и возрасту (2009 г.). Возрастные группы (лет) До 39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 ≥85 Всего (общая распространенн ость ФП) Все обследованные Всего ФП Распропаци- (n) страненентов ность (n) ФП (%) 9 895 1 0,01 2 151 5 0,23 2 740 12 0,44 3 335 30 0,90 3 448 74 2,15 3 164 127 4,01 1 076 75 6,97 1 354 112 8,27 1 284 190 14,80 1 712 323 18,87 842 236 20,36 31 318 1 185 3,78 Мужчины Всего ФП паци(n) ентов (n) 4 004 1 954 3 1 209 9 1 462 26 1 594 59 1 639 96 528 47 562 68 508 104 812 182 515 123 13 787 718 Распространенность ФП (%) 0,02 0,31 0,74 1,78 3,70 5,86 8,90 12,10 20,47 22,41 23,88 5,21 Женщины Всего ФП паци(n) ентов (n) 5 891 0 1 197 2 1 531 3 1 873 4 1 854 15 1 525 31 548 28 792 44 776 86 900 141 644 113 17 531 467 Распространенность, ФП (%) 0,17 0,20 0,21 0,81 2,03 5,11 5,56 11,08 15,67 17,55 2,66* Примечание:* -различия с общей распространенностью у мужчин статистически значимы ( p<0.05) В связи с тем, что ФП чаще встречается у лиц > 55 лет, особое клиническое значение имеет ее распространенность в возрастных группах ≥55 лет, ≥65 и ≥85 лет. Во всех этих группах распространенность ФП и в 2002 г. и в 2009 г. достоверно увеличивалась с прогрессированием возраста больных, и была выше среди мужчин, за исключением групп от ≥85 лет за 2002 г. (таблица 3). У лиц ≥80 лет общая распространенность ФП за 2002 г. составила 8,17%, распространенность ФП у мужчин и женщин – 8,66% и 7,82%, соответственно. Общая распространенность ФП в этой же возрастной группе в 2009 г. равнялась 19,47%, - 22,98% и 16,45% у мужчин и женщин соответственно. Детализированная клиническая характеристика была дана 341 из 594 больных с документированной ФП по базе данных за 2002 г. и длительностью наблюдения в Поликлинике > 10 лет. Результаты их обследования и наблюдения позволяли достоверно анализировать основные и сопутствующие заболевания а также ФР ФП. Поскольку остальные больные с ФП начали обслуживание в Поликлинике в 2000-2001 гг. и, 19 соответственно, к моменту исследования наблюдались в поликлинике < 2 лет, они были исключены из анализа. Характеристика 341 больного суммирована в таблице 4. Таблица 3. Распространенность ФП в % в старших возрастных группах за 2002 и 2009 гг. Все пациенты Мужчины Женщины 2002 г. 2009 г. 2002 г. 2009 г. 2002 г. 2009 г. ≥ 55 лет 4,39** 8,62** 4,87*,** 11,03*,** 3,88*** 6,51** ≥ 65 лет 6,02** 14,21** 6,79*,** 17,91*,** 5,30*** 11,26** ≥ 85 лет 9,81 20,36 9,95 23,88* 9,72 17,55 Примечание* - различия данных по сравнению с женщинами той же возрастной группы за тот же год статистически значимы (p<0,05),**- различия с данными более старшей возрастной группы (≥ 55 лет и ≥ 65 лет; ≥ 65 лет и ≥ 85 лет) за тот же год статистически значимы (p<0,05). Таблица 4. Распределение больных ФП по возрасту, полу и антропометрические данные. Показатели Все пациенты Пароксизмальная и персистирующая Постоянная с ФП ФП ФП Кол-во больных (%) 341 240 (70,4) 101 (29,6) Возраст (лет) 76,08,8 75,510,0 77,28,3 Пол, муж/жен (n) 170/171 121/119 49/52 Вес (кг) 79,513,8 79,113,4 80,614,6 Рост (см) 168,98,5 168,98,1 169,09,5 ИМТ (n, %) ≤ 18,5 кг/м2 2(0,6) 1(0,4) 1(1,0) 2 18,6 – 24,9 кг/м 75(22,0) 54(22,5) 21(20,8) 25-29,9 кг/м2 177(51,9) 129(53,8) 48(47,5) ≥ 30 кг/м2 87(25,5) 56(23,3) 31(30,7) Примечание:* -различия между группой пароксизмальной или персистирующей ФП и группой постоянной формы аритмии статистически не значимы для всех признаков (p>0.05) Возраст больных колебался от 47 до 99 лет. Пароксизмальная или персистирующая формы ФП регистрировались у 240 пациентов в возрасте 47- 99 лет, постоянная – у 101 пациента в возрасте 47- 99 лет. Различия по возрасту, полу, пароксизмальной и персистирующей средним ФП и значениям ИМТ между группой группой постоянной формы аритмии отсутствовали (р>0,05). У большинства больных ФП наблюдалось увеличение ИМТ -77,4% и 22%, соответственно (p<0,05). ССЗ регистрировались у 336 (98,5%) обследованных, в одинаковом соотношении у мужчин – 168 (98,8%) и у женщин – 168 (98,2%). Все случаи ФП 20 без ССЗ относились к пароксизмальной форме и наблюдались у больных до 60 лет (таблица 5). Таблица 5 ССЗ, их осложнения и данные Эхо КГ у больных ФП Заболевание/показатель Все пациенты, Пароксизмальная Постоянная (n=341), и персистирующая ФП ФП (n=101), (%) (n= 240), (%) (%) ИБС 320(93,8) 226(94,2) 94(93,1) в т.ч. ИМ 59(17,3) 42(17,5) 17(16,8) АГ 223(65,4) 156(65) 67(66,3) в т.ч. с ГЛЖ 219(64,2) 153(63,7) 66(65,3) Заболевания клапанов сердца 98(28,7) 53(22,1) 45(44,5)* в т.ч. ревматизм 14(4,1) 9(3,7) 5(4,9) Синдром слабости 33(9,7) 21(8,7) 12(11,9) синусового узла Кардиомиопатии 3(0,9) 1(0,4) 2(2,0) ФП в сочетании с ТП 79 (23,2) 58(24,2) 21(20,8) Только ТП 8 (2,3) 3 (0,9) 5 (1,5) ХСН 136(39,9) 64(26,7) 72(71,3)* ТЭО в анамнезе 27(7,9) 11(4,6) 16(15,8)* Размер левого предсердия, см 4,20,5 4,00,4 4,50,6* в т.ч. >4,0 см 239 (70,1) 148 (61,7) 91 (90,1)* ФВ ЛЖ (%) 58,17,3 59,16,9 55,77,5* в т.ч. ≥50% 310 (90,9) 227 (94,6) 83 (90,1) в т.ч. ≤40% 14 (4,1) 8 (3,3) 6 (5,9) Без ССЗ 5(1,5) 5(2,1) Примечание:* -различия относительно группы достоверны (p<0,05) пароксизмальной и персистирующей ФП ИБС регистрировалась у >90% больных с ФП, АГ – у 65,4% пациентов. Документированный ИМ перенесли 17,3% больных ИБС. Частота ИБС, перенесенного ИМ, АГ и ГЛЖ у больных c пароксизмальной и персистирующей ФП относительно больных с постоянной формой аритмии не различалась. Заболевания клапанов сердца наблюдались у 28,7% больных с ФП, в 4,1% - ревматической этиологии. Прочие 24,6% были представлены пролапсом митрального атеросклеротического клапана, происхождения, стенозом или гемодинамически недостаточностью значимой клапанов регургитацией, кальцинозом кольца митрального клапана. ТЭО в анамнезе отмечены у 25 пациентов с ФП: 22 тромбоэмболических инфаркта головного мозга (у одного из пациентов – дважды), 5 случаев эмболии артерий конечностей и почек. Один из пациентов перенес инфаркт мозга и эмболию бедренной артерии. Таким образом, общее количество ТЭО составило 27 (7,9%). У 79 (23,2%) больных, наряду с ФП, на 21 ЭКГ было зарегистрировано ТП - 58 случаев пароксизмальной и персистирующей формы аритмии и 21 случай постоянного мерцания-трепетания предсердий. В 8 случаях на проанализированных ЭКГ определялось только ТП, что составило 2,3% от общего количества больных ФП. У 3 больных наблюдалась пароксизмальная, у 5 – постоянная форма ТП. У больных с постоянной формой ФП чаще происходили ТЭО и встречались заболевания клапанов сердца. Оба случая дилатационной кардиомиопатии зарегистрированы у больных с постоянной формой аритмии. Заболеваниями ЩЖ страдали 142 (41,6%) больных с ФП, из них 104 (43,3%) пациента с пароксизмальной и персистирующей формами и 38 (37,6%) с постоянной ФП. Тиреотоксикоз был диагностирован у 3 пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП (0,9%), у одного и них - как следствие лечения амиодароном. ХОБЛ и СД страдали 79(23,2%) и 39(11,4%) больных ФП, соответственно. Среди больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП ХОБЛ и СД регистрировались у 53(22,1%) и 26(10,8%) больных, среди больных с постоянной формой – у 26(25,7%) и 13(12,9%) соответственно. Частота новых случаев ФП. На 31.12.2002 контингент, обслуживаемый Поликлиникой включал 24 140 больных, из них 10 989 мужчин и 13 151 женщина (таблица 7). Из них >30 % наблюдались в Поликлинике >30 лет. За 7-летний период наблюдения из группы выбыли 12 228 больных (умершие или снятые с учета). На 31.12.2009 под наблюдением оставалось 11 067 больных, из них 4 802 мужчин и 6 265 женщин. Средний возраст пациентов за период наблюдения увеличился с 56,2 до 63,9 лет, количество больных в возрасте <50 лет уменьшилось с 34,5% в 2002 г. до 16,4% в 2009 г. С 01.01.2003 по 31.12.2009 ФП была впервые зарегистрирована у 845 больных, из них у 482 мужчин и 363 женщин. Количество новых случаев ФП за 7 лет увеличилось с 54 за 2003 г. до 186 за 2009 г. В первые 3 года наблюдения наибольший процент новых случаев ФП зарегистрирован у больных в возрасте 65- 84 лет, в последующие 4 года – у больных ≥75 лет. Общее количество новых случаев ФП составило 7,7 на тыс. человеко-лет наблюдения. Среди пациентов в возрасте <50 лет данный показатель составлял 0,5 на тыс. человеко-лет наблюдения и увеличивался в каждой последующей возрастной категории до максимальных значений 26,3 на тыс. человеко-лет наблюдения у пациентов ≥85 лет (таблица 8). У пациентов ≥55 лет частота новых случаев ФП составила 11,5 на тыс. человеко-лет наблюдения и была выше у мужчин чем у женщин – 14,1 на тыс. человеко-лет наблюдения и 9,3 на тыс. человеко-лет наблюдения, соответственно (р<0,05). 22 Таблица 7 Количество больных в группе наблюдения и новых случаев ФП за период с 01.01.2003 по 31.12.2009 Год Распределение новых случаев ФП в данном году по возрасту (%) <55 55- 65- 75≥ лет 64 74 84 85 лет лет лет лет ---- ---- ---- ---- ---- Начало исследования 2003 11,1 13,0 25,9 44,4 Новые случаи ФП за год в группе наблюдения ( n, % ) Все Муж Жен ---- ---- ---- 5,6 54 (6,4) 2004 11,5 10,3 20,5 43,6 14,1 78 (9,2) 2005 8,0 19,2 24,1 35,4 13,3 2006 3,3 7,9 15,9 52,3 20,5 2007 3,2 9,6 14,4 51,2 21,6 2008 0,8 11,9 15,9 48,4 23,0 2009 3,2 15,6 29 (5,9) 44 (9,0) 71 (14,6) 90 (18,4) 77 (15,8) 71 (14,6) 106 (21,7) 25 (7,0) 34 (9,5) 54 (15,1) 61 (17,1) 48 (13,5) 55 (15,4) 80 (22,4) 8,7 125 (14,8) 151 (17,9) 125 (14,8) 126 (14,9) 186 (22) 48,9 23,6 Всего в указанном году без ФП в группе наблюдения/выбыло из группы наблюдения (n) 24 140 21 514/2 572 19 145/2 291 16 877/2 143 14 867/1 859 13 631/1 111 12 423/1 082 11 067/1 170 Таблица 8 Частота новых случаев ФП общая, по полу и возрастным группам. Возрастная лет группа, Все Мужчины Случаи ЧНС Случаи ЧНС ФП/ЧЛ ФП/ЧЛ До 50 13/26 533 0,5** 10/11 131 0,9* 50-54 28/13 210 2,1** 19/5 664 3,4* 55-59 49/16 308 3,0** 38/7 830 4,8* 60-64 58/10 315 5,6 37/5 493 6,7* 65-69 54/7 485 7,2** 31/3 298 9,4* 70-74 79/7 857 10,1** 47/3 074 15,3* 75-79 201/12 140 16,6** 111/5 411 20,5* 80-84 203/9 596 21,1** 107/4 335 24,7* ≥ 85 160/6 080 26,3 82/2 708 30,3* Всего 845/109 524 7,7 482/48 934 9,9* Примечание: ЧЛ – период наблюдения в человеко-лет, ЧНС –частота тыс. человеко-лет наблюдения *-р<0,05 при сравнении данных у мужчин и женщин **-р<0,05 при сравнении данных с более старшей возрастной группой 23 Женщины Случаи ЧНС ФП/ЧЛ 3/15 402 0,2 9/7 556 1,2 11/8 478 1,3 21/4 822 4,4 23/4 187 5,5 32/4 783 6,7 90/6 729 13,4 96/5 261 18,3 78/3 372 23,1 363/60 590 6,0 новых случаев ФП на Для пациентов ≥80 лет частота новых случаев ФП составила 23,2 на тыс. человеколет наблюдения и также была выше у мужчин – 26,8 и 20,2 на тыс. человеко-лет наблюдения (р<0,05). Частота новых случаев ФП у мужчин была выше во всех изученных возрастных категориях. Причины развития, клинические варианты течения и прогноз у больных с впервые зарегистрированной ФП. В процессе изучения данных историй болезни было установлено, что только у 19 больных впервые ФП была зарегистрирована в 2009 г. У 39 больных эпизоды аритмии или ее постоянная форма были зафиксированы в историях болезни ранее, но внесены в электронную базу данных Поликлиники только в 2009 г. Таким образом, длительность ФП у 58 отобранных пациентов составила от 9 мес до 22,5 лет, в среднем 6,7±5,7 лет. Средний возраст на начало развития ФП составил 74,6±9,8 лет. У мужчин первый эпизод ФП происходил в возрасте 52- 90 лет, у женщин 48- 87 лет (таблица 9). Максимальное количество ПЭ ФП зарегистрировано у больных в возрасте 80- 90 лет (23 из 58 эпизодов, 39,7%), 20 эпизодов (34,5%) – в возрасте 70- 79 лет, 9 (15,5%) – в возрасте 60-69 лет, 6 (10,3%) – в возрасте 48-59 лет. Пароксизмальная форма ФП отмечалась у 49 больных (84,5%), постоянная форма ФП у 9 больных (15,5%), первый эпизод в виде персистирующей формы аритмии не выявлен. Сочетание ФП и ТП наблюдалось у 7 больных (12,1%). Достаточные данные об обстоятельствах регистрации ФП были доступны для 28 больных из 58. Выраженными клиническими симптомами первый эпизод ФП сопровождался у 23 больных (82,1%), в связи с чем 20 больных вызывали бригаду СМП. Основными жалобами больных были: ощущение перебоев в работе сердца – 14(50%), слабость – 5(17,9%), недомогание – 1(3,6%), головная боль – 1 (3,6%), учащенное сердцебиение - 4(14,3%), головокружение - 1 (3,6%), кратковременная потеря сознания -1 (3,6%), боли за грудиной давящего характера - 2 (7,1%), чувство нехватки воздуха - 8 (28,6%). Бессимптомная форма зарегистрирована у 5 пациентов (17,9%). 19 из 20 больных были госпитализированы, один пациент от госпитализации отказался. В стационаре СР был восстановлен ААТ (n=10) и на фоне АГТ (n=1). У 8 пациентов произошло самопроизвольное восстановление CР. Возможные причины, предрасполагающие к развитию ФП факторы и обстоятельства регистрации впервые зарегистрированного эпизода ФП представлены на рисунке 4. В 21.4% случаев очевидная причина развития первого в жизни эпизода аритмии не была установлена. При плановом, не связанном с клиническими проявлениями данной аритмии обращении в медицинские учреждения ФП была зарегистрирована в 5 (17,9%), случаях. 24 6; 21% 12; 42% 1; 3% 2; 7% 2; 7% 1; 3% 2; 7% 3; 10% Неконтролируемая АГ ТИА В послеоперационном периоде Острый период ИМ Острая респираторно-вирусная инфекция Психоэмоциональный стресс Физическая нагрузка Отсутствие очевидной причины Рис. 4 Предрасполагающие факторы, возможные причины и обстоятельства развития впервые зарегистрированного эпизода ФП у больных (n=28). В 4 случаях бессимптомная ФП обнаружена при плановой регистрации ЭКГ, в одном случае – терапевтом Поликлиники во время осмотра больного на приеме по активному наблюдению. У 4 больных была зарегистрирована постоянная форма изучаемой аритмии, у одного больного выявлены бессимптомные пароксизмы ФП при СМ ЭКГ. В 3 случаях первый эпизод ФП развился во время пребывания больных в стационаре. Госпитализации были связаны с нефрэктомией (n=1) и с острым ИМ (n=2). Во всех 3 случаях аритмия имела пароксизмальную форму, сопровождалась клиническими симптомами и регистрировалась на ЭКГ. После диагностирования ФП 56 больным из 58 было показано лечение антикоагулянтами per os в связи с высоким риском ТЭО - от 2 до 5 баллов по шкале CHADS2. Варфарин был назначен 22 пациентам (19 – в виде монотерапии), 30 начали или продолжили лечение антиагрегантами, поскольку до развития ФП 15,5% больных уже постоянно принимали АСК (таблица 10). Комбинация варфарина и антиагрегантов была назначена 3 пациентам, 6 пациентов АТТ не получали. Варфарин не был назначен 35 больным, в связи с высоким риском развития кровотечений: ИИ в анамнезе, возраст > 65 лет, нарушение функции печени или почек. Для контроля сердечного ритма больным с пароксизмальной ФП в качестве поддерживающей ААТ были назначены амиодарон, либо аллапинин, либо соталол. Стратегия контроля ЧСЖ применялась у 9 (15,5%) больных с постоянной формой ФП, 25 которым было назначено либо продолжено лечение β-АБ и/или дигоксином. Прочая базовая терапия у больных до и после выявления ФП представлена на Рисунке 5. Таблица 10 АТТ у пациентов с впервые выявленной ФП. Терапия Варфарин (n, %) Антиагреганты (АСК либо АСК+клопидогрел), (n, %) Комбинация варфарина и антиагрегантов(n, %) Без АТТ (n, %) Оценка по шкале CHADS2, баллы Всего n=58 1 2 3 4 5 n=2 n=12 n=32 n=11 n=1 1(50) 4(33,3) 13(40,6) 3(27,3) 1(100) 22(37,9) 7(58,3) 18(56,3) 8(72,7) 33(56,9) - 1(8,3) 1(3,1) 1(9,1) - 3(5,2) 1(50) 2(16,7) 2(6,3) 1(9,1) - 6(10,4) Примечание: В абсолютное число пациентов, получающих варфарин, включены пациенты, получающие комбинацию варфарина и антиагрегантов. В абсолютное число пациентов, получающих антиагреганты, также включены пациенты, получающие комбинацию варфарина и антиагрегантов. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 (69) 29 (50) 18 (31) АРА Статины Диуретики До выявления ФП 7(12) 2(3,5) 6(10,4) 2(3,5) 2(3,5) ИАПФ 10 (17,2) 4(6,9) Антагонисты Са недигидропиридиновые β-АБ 8(31) 16(27,6) После выявления ФП Примечание: данные представлены в виде абсолютного числа больных (%), Рис. 5 Терапия у больных до и после развития первого эпизода ФП. У всех больных с пароксизмальной формой аритмии за период наблюдения возникали рецидивы ФП. Пароксизмальная форма сохранилась у 30 из 49 больных, у 19 (38,8%) пациентов за период 1-18 лет она перешла в постоянную форму. В связи с этим еще 19 больных перешли на контроль ЧСЖ. 26 Стратегия активного контроля сердечного ритма с постоянным приемом поддерживающей ААТ за период наблюдения сохранилась у 11(36,7%) из 30 пациентов с пароксизмальной формой аритмии. 19 (63,3%) пациентов с пароксизмальной ФП продолжали постоянный прием β-АБ, ИАПФ без ежедневного профилактического приема ААП I и III классов. ААП пациенты принимали только при рецидивах ФП, для купирования, в соответствии с инструкциями лечащего врача. При неэффективности, дальнейшее лечение проводилось по СМП или в стационаре. За период наблюдения синдром слабости синусового узла с последующей установкой электрокардиостимулятора диагностирован у 5 (8,6%) пациентов. Катетерная аблация области устьев легочных вен выполнена одному (1,7%) больному, с положительным эффектом. На момент окончания наблюдения лечение варфарином продолжали 18 (31%) из 22 больных, которым препарат был назначен. У 2 (9,1%) пациентов на фоне лечения варфарином развились желудочно-кишечные кровотечения с последующей госпитализацией и отменой препарата. Отмена варфарина еще у 2 больных была связана с недостаточной приверженностью больных к лечению данным препаратом. Лечение антиагрегантами продолжили все 33 пациента, кроме того АСК был назначен одному из больных после отмены варфарина. Таким образом, к концу наблюдения антиагреганты получали 34 (58,6%) пациента. За указанный период у больных развились 4 ОНМК (2 по ишемическому и 2 по геморрагическому типу), 2 ТИА, 2 острых ИМ, один случай тромбоэмболии артерий нижней конечности во время пароксизма ФП у больного, получающего варфарин, и случай мезентериального тромбоза у больного с постоянной формой ФП, не принимавшего варфарин. К осложнениям ФП были отнесены тромбоэмболия артерий нижней конечности и мезентериальный тромбоз. Частота развития ТЭО составила 5,2%. С 01.01.2009 по 01.08.2011 умерли 15 (25,9%) больных в возрасте 81- 90 лет, средний возраст 84,8±2,6 лет. Длительность ФП у них составила от 9 мес до 19 лет, в среднем 4,3±5,0 лет. Лечение варфарином получали 3 из 15 пациентов. больных 13 страдали пароксизмальной формой ФП и 2 пациента – постоянной. В 7(46,7%) случаях причиной смерти были ССЗ: геморрагический МИ (n=2), мезентериальный тромбоз (n=1), повторный ИМ (n=1), прогрессирование ХСН (n=3). В других случаях причиной смерти были: онкологические заболевания (n=3), иерсиниоз (n=1), пневмония (n=1), неизвестные причины (n=3). Клинико-экономический догоспитальном этапе и анализ применения госпитализации 27 для КВ при проведения КВ ФП: в МКВ на стационаре. Сравниваемые группы были сопоставимы по основным клиническим характеристикам (таблица 11). Отличия наблюдались в отношении исходной ЧСЖ до лечения, которая была выше в группе КВ на ДГЭ - 119,8±19,8 уд/мин и 109,1±18,3 уд/мин., (р<0,05) и средней продолжительности описываемого эпизода ФП до начала лечения, которая была короче в группе КВ на ДГЭ - 3,6±5,4 и 12,5±10,4 ч, (р<0,05). Процент больных, получавших плановую ААТ, был выше в группе КВ на ДГЭ. Время от начала лечения до момента восстановления СР в сравниваемых группах достоверно не различалось - 4,5±9,3 и 7,3±3,9 ч., (р>0,05). Таблица 11 Клиническая и демографическая характеристика больных групп 1 и 2 Показатель Группа 1 (n=102) Возраст, лет 74,4±8,5 Пол, мужской (n, %) 51 (50,0%) ИМТ, кг/м2 27,5±5,6 ИБС 89 (87,2%) В том числе ПИКС (n, %) 17 (16,7%) АГ (n, %) 88 (86,3%) ХСН I-II ФК, (n, %) 20 (19,6%) ЛП, см 3,8±0,4 ФВ ЛЖ, % 57,4±13,9 Анамнез ФП, лет 4,0±4,4 Осложнения МКВ (n, %) 16 (15,7%) Группа 2 (n=16) 71,1±12,4* 9 (56,3%)* 27,7±2,1* 13 (81,2%)* 2 (12,5%)* 15 (93,7%)* 4 (25,0%)* 3,7±0,4* 56,4±5,6* 4,7±6,3* -* Примечание: * - различия относительно группы 1 не достоверны (p>0,05), КВ на ДГЭ была эффективна в 72 (70,6%) случаях из 102. В 10 из 30 случаев неэффективной КВ по месту вызова СМП восстановление СР произошло во время транспортировки больного в стационар или в приемном отделении. Прочие 20 случаев потребовали госпитализации и восстановления ритма в условиях стационара: амиодароном (n=14), дигоксином (n=1), хинидином при неэффективности амиодарона (n=3), ЭКВ при неэффективности МКВ (n=2). Соответственно эффективности МКВ на ДГЭ группа 1 была разделена на подгруппы 1А (n=72) и 1Б (n=30), данные представлены в таблице 12. У больных с эффективным восстановлением СР на ДГЭ средний размер левого предсердия был меньше, а средняя длительность пароксизма аритмии была короче. Восстановление ритма на ДГЭ занимало от 20 мин до 2 ч 15 мин и происходило при введении от 200 мг до 1000 мг новокаинамида, в зависимости от скорости развития эффекта и веса больного. Средняя введенная на ДГЭ доза препарата была меньше у больных с эффективным купированием ФП за счет того, что в 17(23,6%) случаях восстановление ритма 28 происходило во время введения новокаинамида и полная доза не вводилась. Время от начала лечения до восстановления ритма было меньше при эффективном купировании ФП на ДГЭ. Осложнения терапии новокаинамидом наблюдались в 15(14,7%) случаях в виде: артериальной гипотензии (n=4), асистолии >3 сек (n=2), эпизода синоатриальной блокады (n=2), нарушений внутрижелудочковой проводимости (n=3), развития ТП с проведением 2:1 с последующим восстановлением СР (n=3), миграции водителя ритма по предсердиям (n=1). Для одного из пациентов в дополнение к вызову линейной бригады СМП потребовался вызов бригады интенсивной терапии. Таблица 12 Клиническая характеристика больных с эффективной и неэффективной МКВ на ДГЭ Показатель Подгруппа 1А Подгруппа Эффективная МКВ на ДГЭ Неэффективная МКВ (n=72) ДГЭ (n=30) 74,8±7,9 73,5± 9,9 34 (47,2%) 17 (56,7%) 28,0±4,1 26,1±8,1 65 (90,3%) * 24 (80,0%) 11 (15,3%) 6 (20,0%) 65 (90,3%) * 23 (76,7%) 12 (16,7%) 8 (26,7%) 3,8±0,4 * 4,1±0,4 60,1± 2,7 60,8±3,4 3,8±4,2 4,6±4,8 лечения, 118,7±19,5 122,6±20,6 Возраст, лет Пол, мужской (n, %) ИМТ ИБС (n, %) в т.ч. ПИКС (n, %) АГ (n, %) ХСН I-II ФК (n, %) ЛП, см ФВ ЛЖ, % Анамнез ФП, лет Средняя ЧСЖ до уд/мин Длительность пароксизма ФП до начала лечения, ч Время от начала лечения до восстановления СР, ч Больных, получающих плановую ААТ (%), в т.ч. аллапинин Доза новокаинамида введенная на ДГЭ, мг 2,6±2,7 * 5,8±8,7 0,8±0,4 * 13,4±13,5 40 (55,5) 18 (60) 32 (80%) 886,1±240,6 * 15 (83,3) 983,3±91,29 1Б на Примечание: * - различия относительно подгруппы I Б достоверны (р<0,05), Среди больных, госпитализированых в связи с неэффективной КВ на ДГЭ, осложнения ААТ в стационаре наблюдались в одном случае в виде артериальной гипотензии при лечении хинидином. В стационаре СР был восстановлен во всех 16 случаях: амиодароном (n=15) и ЭКВ (n=1). Осложнений ААТ при КВ в стационаре не наблюдалось. 29 Структура затрат на проведение КВ на ДГЭ и в стационаре представлена в таблице 13. При КВ на ДГЭ наибольший процент в структуре затрат составляли стоимость вызова линейной бригады (33,5%) и стоимость койко-дней в стационаре (31,1%). При КВ в стационаре наибольшей была стоимость койко-дней (73,2%). В среднем, затраты на восстановление ритма у одного больного при КВ на ДГЭ были меньше, чем при КВ в стационаре, составив 10063 руб. и 13390 руб. соответственно. Метод КВ в стационаре оказался более эффективным и более дорогим, в связи с чем был рассчитан инкрементальный коэффициент, который составил 114,33 руб. Таблица 13 Структура затрат на проведение КВ в сравниваемых группах Показатель Группа 1 (КВ на ДГЭ) (n=102) 243320 (33,5%)* 42660 (5,9%) Группа 2 (КВ в стационаре) (n=16) 25280 (11,8%) 25280 (11,8%) Выезд линейной бригады, руб (%) Медобеспечение госпитализации линейной бригадой, руб (%) Регистрация ЭКГ, руб (%) 100620 (13,9%)* 6880 (3,2%) Наблюдение и лечение на ДГЭ, руб (%) 69041,6 (9,6%) _ Кардиомониторное наблюдение, руб (%) 41106 (5,7%) _ Лечение осложнений КВ на ДГЭ, руб (%) 2390 (0,3%) _ Койко-дни, руб (%) 225400 (31,1%)* 156800 (73,2%) Всего (общие затраты), руб 724537,6 214240 Затраты в среднем на 1 больного, руб 10063, 0 13390 Эффективность КВ, % 70,6% 100% Cтоимость 1% эффективности, руб 142,5 133, 9 Примечание: * - различия относительно группы 2 достоверны (р<0,05) Учитывая эффективность КВ, составившей 70,6% на ДГЭ и 100% в стационаре стоимость 1% эффективности составила 142,5 руб. для КВ на ДГЭ и 133,9 руб. для КВ в стационаре. Таким образом, коэффициент «стоимость/эффективность» был меньшим при проведении КВ в стационаре – 133,9 руб. Прогнозирование эффективности МКВ у больных с пароксизмальной и персистирующей ФП при использовании методов ВСР и ДХКГ. После введения амиодарона у 29 из 50 пациентов группы 3 восстановился СР. В соответствии с эффективностью МКВ больные были распределены по подгруппам 3А и 3Б (Таблица 14). У большинства больных из восстановивших СР длительность изучаемого пароксизма аритмии была <2-х суток - 76% и 19%, (р<0,05), в то время как в подгруппе без восстановления ритма преобладала длительность ФП от 2 до 7 суток - 81% и 24%, (р<0,05). Средние значения размера левого предсердия у больных без восстановления СР и больных с восстановлением ритма не различались. 30 Таблица 14 Распределение больных по подгруппам в зависимости от эффективности МКВ Больные с восстановлением СР (n=29, Больные без восстановления ритма (n=21, Подгруппа 3А) Подгруппа 3Б) ЧСЖ 121,4±25,7* ЧСЖ 106,3±23,4 Тахисистолическая Нормосистолическая Тахисистолическая Нормосистоличееская форма ФП (n=19) форма ФП (n=10) форма ФП (n=9) форма ФП (n=12) ЧСЖ 136,71±3,2 ЧСЖ 90,6±13,0 ЧСЖ 127,62±1,6 ЧСЖ 91,37±7,7 Примечание: * - различия со значениями ЧСС у больных без восстановления ритма достоверны ( р<0,05) Средняя ЧСЖ в подгруппе восстановивших СР оказалась выше, поэтому, чтобы исключить возможное влияние ЧСЖ при сравнении показателей ВСР и ДХКГ в каждой из подгрупп были выделены больные с нормосистолической и тахисистолической формами ФП. Средняя ЧСС в группе больных постоянной формой аритмии также оказалась ниже по сравнению с больными с восстановленным СР - 102,2±12,2 и 121,4±25,7 (p<0,05). Для исключения влияния ЧСЖ при сравнении показателей ВСР больных с восстановлением СР (3А) и больных с постоянной формой ФП, были отобраны 15 больных группы 3А, средняя ЧСЖ которых была сопоставима со средней ЧСС больных с постоянной формой аритмии - 104,4±19,6 и 102,2±12,2, (p>0,05). Больные с пароксизмальной и персистирующей ФП без восстановления ритма (n=21) не имели существенных различий по ЧСЖ по сравнению с больными с постоянной формой аритмии - 106,3±23,4 и 102,2±12,2, (p>0,05). У больных ФП с последующим восстановлением СР определялось снижение исходных значений временных показателей ВСР по сравнению с теми, у кого сохранилась аритмия: RRср. - 520,6±133,5 и 587,0±110,8 (р<0,05), SDNN - 84,2±27,2 и 111,7±30,1, (р<0,05), RMSSD - 114,0±43,6 и 156,9±44,1, (р<0,05), MxDMn - 406,7±81,0 и 511,2±135,7, (р<0,05), MxRMn - 2,16±0,27 и 2,38±0,27, (р<0,05), PNN50 - 56,5±15,8 и 70,3±12,0, (р<0,05). При нормосистолическом варианте ФП у больных с последующим восстановлением СР также было выявлено снижение средних значений MxDMn - 466,9±93,2 и 596,0±98,4 (р<0,05), а также MxRMn относительно больных с неэффективной КВ 2,03±0,32 и 2,49±0,29, (р<0,05). Средние значения показателей ВСР у больных с тахисистолическим вариантом ФП не различались. Результаты, полученные в гистограммной области ВСР, показали увеличение средних значений Амо а также снижение Trl - 29,8±10,5 и 45,6±9,5, (р<0,05) 31 у больных с последующим восстановлением СР. Более низкие значения Trl при восстановлении СР относительно больных, у которых сохранилась ФП также определялись при тахисистолическом - 28,0±7,8 и 39,9±9,2, (р<0,05) и нормосистолическом вариантах ФП 33,4±14,5 и 49,7±7,7, (р<0,05). Результаты частотного анализа ВСР показали, что у больных с восстановлением СР значения HF- 3881,4±2432,2 и 6542,5±3079,7 (р<0,05), LF - 1332,1±1707,4 и 3407,6±2510,8 (р<0,05), VLF - 663.1±1169,9 и 1241,4±823,7 (р<0,05), LF/HF – 0,28±0,26 и 0,44±0,22 (р<0,05) были ниже значений этих показателей у больных без восстановления ритма. Достоверных различий у больных с нормосистолией и тахисистолией желудочков выявлено не было. По данным ДХКГ у больных с последующим восстановлением СР значения показателей Сигма(-) -0,1198±0,0291 и 0,1518±0,0235, Мощность(+) – 47,7±2,4 и 49,4±2,3 были меньше, а значение показателя Мощность (-) – 52,3±2,5 и 50,6±2,3 - достоверно больше, чем у больных без восстановления ритма, (p<0,05). Статистически значимое снижение показателя Сигма (-) у больных с восстановлением СР также было выявлено при нормосистолическом варианте ФП - 0,1240±0,0367 и 0,1633±0,0207, (p<0,05). Таким образом, восстановленным основными отличиями исходных данных у больных с впоследствии СР от больных с неэффективной КВ были: снижение временных показателей RRср., SDNN, RMSSD, MxDMn, MxRMn, PNN50, Trl, показателей частотного анализа HF, LF, VLF, LF/HF, показателей ДХКГ Сигма (-) и Мощность (+), увеличение показателей Амо и Мощность (-). При сравнении данных подгрупп, сопоставимых по ЧСЖ, что исключало влияние частоты ритма сердца на изучаемые показатели, различия сохранялись только в отношении значений Trl, MxRMn, MxDMn и Сигма (-) у пациентов с нормосистолическим вариантом ФП, и значений Trl у больных с тахисистолическим вариантом аритмии. Поэтому, в качестве возможных критериев для прогнозирования успеха МКВ при ФП были рассмотрены показатели Trl, MxRMn, MxDMn и Сигма (-) для нормосистолического варианта ФП, и показатель Trl для тахисистолического варианта. В качестве пороговых значений анализируемых показателей для нормосистолической формы ФП были выбраны: Trl <43, MxRMn<2,3 мс., MxDMn<530 мс., Сигма(-)<0,1490 а также Trl <40 для тахисистолической формы аритмии. Чувствительность, специфичность и ОПЦ нормосистолического варианта ФП составили для выбранных критериев для Trl<43: 80,0%, 83,3%, 81,8%, для MxRMn<2,3 мс: 90%, 58,3%, 72,7%, для MxDMn<530 мс: 80,0%, 75,0%, 77,3, для Сигма(-) <0,1490: 70,0%, 66,6%, 68,1%. Чувствительность, специфичность и ОПЦ критерия Trl<40 для тахисистолического варианта ФП составили: 89,4%, 66,7%, 82,1%. 32 Таким образом, наибольшей чувствительностью, специфичностью и ОПЦ для определения успеха МКВ у больных с пароксизмальной и персистирующей ФП обладает критерий Trl в значениях <43 при нормосистолической и <40 при тахисистолической формах аритмии. Средние значения показателей ВСР и ДХКГ больных постоянной формой ФП и больных пароксизмальной и персистирующей формами аритмии без восстановления СР при МКВ не различались. Временные показатели SDNN - 94,4±28,9 и 114,2±18,8 (р<0,05), RMSSD - 130,1±48,9 и 159,5±28,2 (р<0,05), MxDMn - 446,4±79,5 и 522,8±90,9 (р<0,05), MxRMn - 2,11±0,27 и 2,43±0,33 (р<0,05), PNN50 - 60,7±16,4 и 71,7±5,5 (р<0,05), у больных с последующим восстановлением СР были достоверно меньше по сравнению с группой больных с постоянной формой ФП. Также, было выявлено увеличение средних значений Amo - 30,0±11,9 и 21,1±3,8 (р<0,05) и SI - 66,3±27,8 и 39,9±16,7 (р<0,05) и снижение Trl - 31,7±11,3 и 43,7±10,2 (р<0,05) у больных с последующим восстановлением СР относительно больных с постоянной формой ФП. Отличия в значениях гистограммных показателей ВСР между больными без последующего восстановления СР и больными с постоянной формой ФП отсутствовали. У больных с последующим восстановлением СР наблюдались более низкие значения частотных показателей HF - 4668,9±2775,5 и 6711,8±2555,9 (р<0,05), по сравнению с группой больных постоянной ФП. Данные ДХКГ показали достоверные отличия по показателям Сигма(-) - 0,1197±0,0318 и 0,1565±0,0324 (р<0,05) и Коэффициент (+) - 17,4±7,1 и 11,4±6,3 (р<0,05) у больных с последующим восстановлением СР по сравнению с больными постоянной формой аритмии. Отличий между показателями больных постоянной формой ФП и больных с неэффективной МКВ выявлено не было. Прогнозирование рецидивов ФП после ЭКВ при применении методов ЭКГ ВР и дисперсии Р зубца. Измеренные непосредственно после ЭКВ значения длительности FiP у больных с ФП превышали этот показатель у здоровых и пациентов контрольной группы 117,65,5 и 116,74,8, соответственно, (p<0,05). (Таблица 15). Динамики показателя FiP через 24 ч после ЭКВ не отмечено, к 5-7 сут после ЭКВ у больных ФП наблюдалось удлинение FiP по сравнению с исходными данными. Значения дисперсии Р зубца у больных с ФП непосредственно после ЭКВ превышали средние значения данного показателя у здоровых и в контрольной группе - 11,0±0,8 и 8,3±0,6 мс., cоответственно, (p<0,05). 33 Таблица 15 Динамика FiP и дисперсии Р зубца у пациентов с ФП после проведения ЭКВ Этап обследования I - После ЭКВ FiP, мс. 132,02,31 Дисперсия Р зубца, мс 23,3±0,8 II – Через 24 ч. 132,02,58 18,8±0,5* III - 5-7 сут 136,22,49* 14,4±0,6* Примечание: * - различия с данными по этапу I достоверны (р<0,05) Через 24 ч после ЭКВ у больных ФП отмечено уменьшение средних значений дисперсии Р зубца. Дальнейшее укорочение этого показателя произошло к 5-7 сут после ЭКВ. Средняя длительность дисперсии Р зубца по группе больных с ФП, определяемая к 57 сут после ЭКВ, оставалась достоверно большей, чем в контрольной группе. Таким образом, показатель FiP у больных с ФП увеличился с момента проведения ЭКВ к 5-7 сут наблюдения. В отношении дисперсии Р зубца наблюдалась обратная динамика – отмечено укорочение данного показателя через 24 ч от момента проведения ЭКВ и дальнейшее его укорочение на 5-7 день после процедуры. За время пребывания в стационаре больным с ФП была подобрана ААТ, рекомендованная к дальнейшему приему амбулаторно. Монотерапия амиодароном была назначена 13 (26%) больным, атенололом - 20 (40%) больным. Комбинированное лечение в виде различных сочетаний амиодарона, атенолола, соталола, аллапинина получали 15 (30%) больных, без терапии были выписаны 2 (6,1%) пациента. За период наблюдения в 1,10,4 года, аритмия рецидивировала у 18 (36%) пациентов, оставшиеся 32 (64%) сохранили СР. У 4 из 18 пациентов с рецидивированием ФП к окончанию наблюдения аритмия перешла в постоянную форму. Среди 50 наблюдаемых пациентов зарегистрированы 2 случая смерти, не связанные с CCЗ. В таблице 16 представлены показатели FiP в зависимости от рецидивирования аритмии и перехода ее в постоянную форму. Данные больных с постоянной ФП и умерших были исключены из анализа, для сравнения использовали показатели 44 оставшихся пациентов. Статистически значимых различий в динамике FIP последовательно по этапам после ЭКВ не выявлено ни у больных с рецидивом ФП ни у больных с сохранением CР. На следующие сут после ЭКВ у больных сохранивших СР в течение года отмечались меньшие средние значения FiP по сравнению с теми пациентами, у кого развился рецидив аритмии. 34 Таблица 16. Динамика FiP в зависимости от рецидивирования аритмии в группе 7 Этап обследования FiP, мс. I - После ЭКВ СР n=29 131,83,4 Рецидив ФП n=15 132,4±2,6 II – Через 24 ч. 128,33,1 138,5±4,2* III - 5-7 сут 134,16,7 139,9±4,1** Примечание: *- различия статистически значимы относительно данных больных с СР на этапе II (р0,05), ** - различия статистически значимы относительно данных на этапе I для той же группы (р0,05) Наибольшее значение для прогноза рецидива аритмии имело увеличение длительности FiP в течение первых 5-7 сут после ЭКВ. Длительность FiP >140 мс. на 5-7 сут после ЭКВ была выбрана в качестве критерия прогнозирования рецидивов ФП. Анализ прогностической ценности критерия FiP>140 мс. на 5-7 сутки после ЭКВ для предсказывания рецидивов ФП показал чувствительность 78%, специфичность - 69%, ОПЦ – 72%, предсказывающую ценность положительного результата -58%, отрицательного результата – 85%. Средние значения дисперсии Р зубца у больных с СР и с рецидивом ФП непосредственно после ЭКВ и через 24 ч после ЭКВ не различались (Таблица 17). Таблица 17. Динамика дисперсии P зубца в зависимости от рецидивирования аритмии в группе 7 Этап обследования I - После ЭКВ II – Через 24 ч. III - 5-7 сут Дисперсия P, мс. СР Рецидив ФП n=29 n=15 24,0±2,8 23,33,4 21,4±3,4 20,53,5 10,52,2*, ** 19,8±2,0 Примечание: * - различия при сравнении с данными больных с СР на II этапе статистически значимы (р0.05), ** - различия при сравнении с данными больных с рецидивом ФП на III этапе статистически значимы (р0,05), К 5-7 сут после ЭКВ у больных, с сохранением впоследствии CР отмечалось значительное укорочение значений дисперсии Р зубца относительно данных, полученных через 24 ч после ЭКВ. В связи с этой динамикой, различия средних значений дисперсии Р зубца больных с рецидивом аритмии и без него к 5-7 сут после ЭКВ стали статистически 35 значимы. Анализ прогностической ценности критерия дисперсии Р ≥15 мс. на 5-7 сут после ЭКВ для предсказывания рецидивов ФП показал, что чувствительность критерия составила 84%, специфичность - 72%, ОПЦ – 76. Прогностическое значение метода ЭКГ ВР для оценки эффективности медикаментозной поддерживающей терапии для профилактики рецидива ФП. Средние исходные значения длительности FiР у пациентов с пароксизмальной ФП превышали данный показатель у лиц контрольных групп, независимо от фонового заболевания: у больных с ФР ИБС (n=51) - 135,1±18,1 мс., на фоне доказанной ИБС (n=16) - 140,7±17,0 мс., у больных идиопатической ФП - 125,3±10,5 мс., на фоне алкогольной болезни - 139,0±15,6 мс. Различия статистически значимы относительно больных с ИБС без нарушений ритма сердца 112,6±5,6 мс. (p<0,05), и здоровых - 102,9±7,1 мс. (p<0,05). ААТ была эффективна у 47 больных из 105. Эффективность терапии составила при лечении атенололом - 57 %, аллапинином - 48%, для соталола - 26% и для амиодарона 38%. Достоверных отличий по эффективности отдельных ААП не выявлено. В тех случаях, когда кратковременная профилактика рецидивов ФП была эффективной, на фоне терапии отмечалось достоверное снижение FiP, независимо от класса используемого ААП 34,7±8,0 и 113,8±1,2, соответственно, (p<0,05). При неэффективности ААТ достоверных различий в значениях FiP до начала лечения и на его фоне не отмечалось - 141,8±0,8 и 131,3±1,5, (p>0,05). Наименьшее среднее значение FiP регистрировалось у тех пациентов с ФП, которым впоследствии был назначен атенолол с эффектом (122±16 мс). В данной группе исходно наблюдался наименее тяжелый анамнез ФП: у 5 пациентов этой группы регистрировались документированные пароксизмы изучаемой аритмии, купировавшиеся МКВ, у остальных ФП была зафиксирована в виде коротких, до 3-х минут, бессимптомных эпизодов при СМ ЭКГ. Исходные средние значения FiP были выше у тех больных ФП, для которых последующая терапия ААП была неэффективной - 134,7±8,0 и 141,8±0,8 мс, (p<0,05). Наибольшее исходное среднее значение FiP регистрировалось у тех пациентов с ФП, для которых за период стационарного наблюдения не удалось подобрать эффективный ААП (135±5 мс.), независимо от класса используемого лекарственного средства. Из всех больных с неэффективной ААТ (n=58) у 49 показатель FiP был равен или превышал 135 мс. Данное значение FiP было выбрано в качестве критерия неэффективности ААТ. При использовании критерия FiP≥135 мс. для прогнозирования неэффективности ААТ были получены чувствительность 84%, специфичность 68%, прогностическая ценность отрицательного результата 78%, положительного результата 77% и ОПЦ 77%. 36 Алгоритм ведения больных с ФП длительностью до 7 суток С учетом полученных результатов разработан алгоритм для ведения тех больных с ФП, для которых рассматривается возможность восстановления СР, и у которых длительность аритмии не превышает 7 сут (Рисунок 6). Больной с ФП длительностью до 7 сут, которому планируется восстановление СР Регистрация ВСР и ДХКГ При нормосистолическом варианте ФП: значения показателей ВСР: MxDMn <530 мс, MxRMn<2,3 мс, Trl<43 показателя ДХКГ Сигма (-) < 0.1490 При тахисистолическом варианте ФП: Значение Trl<40 Нет Да ЭКВ или отказ от восстановления СР МКВ ЭКВ Восстановление СР СР не восстановлен Неэффективная ЭКВ Сохранение ФП. Стратегия контроля ЧСЖ Восстановление СР Регистрация ЭКГ ВР Длительность FiP ЭКГ ВР > 135 мс. Регистрация ЭКГ ВР Длительность FiР ЭКГ ВР > 140 мс. Значения дисперсии Р зубца ≥ 15 мс Да Нет Нет Да Показано назначение поддерживающей ААТ Если нет противопоказаний, возможно применение стратегии «таблетка в кармане». Рассмотреть возможность радиочастотной катетерной аблации левого предсердия, либо стратегия «таблетка в кармане» Рис. 6. Алгоритм ведения больных с ФП длительностью до 7 сут, которым планируется восстанавливать СР 37 На базовом ритме ФП больному рекомендуется регистрировать ВСР и ДХКГ. Если значения показателей ВСР и ДХКГ Сигма (-) соответствуют предлагаемым критериям, больному показана МКВ. Если полученные значения не отвечают критериям – рекомендуется ЭКВ либо рассмотреть вопрос о переводе больного на стратегию контроля ЧСЖ с сохранением базового ритма ФП. Если СР восстановлен медикаментозно, рекомендуется регистрировать ЭКГ ВР для определения дальнейшей тактики ведения больного. Если длительность FiP >135 мс., вероятность эффективности ААТ для поддержания ритма не высока и рекомендуется рассмотреть вопрос о катетерной аблации левого предсердия. Если после ЭКВ длительность FiP ЭКГ ВР составляет более 140 мс. на 5-7 сутки после восстановления ритма и значение дисперсии Р зубца ≥15 мс, рекомендуется назначение ААТ в связи с высокой вероятностью рецидива. При отсутствии описанных критериев для данного пациента возможно применение стратегии «таблетка в кармане» без назначения плановой ААТ. ВЫВОДЫ 1. Общая распространенность фибрилляции предсердий среди пациентов Поликлиники составила 2,44% за 2002 г. и 3,75% за 2009 г., при этом распространенность фибрилляции предсердий выше среди мужчин. Распространенность фибрилляции предсердий прогрессивно увеличивается с возрастом, достигая максимальных значений в группе лиц от ≥85 лет. 2. За период 2003-2009 гг. частота новых случаев фибрилляции предсердий у пациентов Поликлиники составила 7,7 на тыс. человеко-лет наблюдения и была выше у мужчин. Частота новых случаев фибрилляции предсердий прогрессивно увеличивается с возрастом, достигая максимальных значений в группе лиц ≥85 лет. 3. Впервые зарегистрированные эпизоды фибрилляции предсердий диагностируются в возрасте >48 лет, в основном имеют пароксизмальную форму (84,5%) и сопровождаются выраженными клиническими симптомами (82,1%), в связи с чем требуют вызова бригады скорой медицинской помощи, наиболее часто возникают у больных артериальной гипертензией (91,4%), с хронической сердечной недостаточностью (55,2%), патологией клапанов сердца (44,8%). Частота применения варфарина больными фибрилляцией предсердий составляет 39%, что не отвечает требованиям современных рекомендаций. Большинство (63,3%) больных пароксизмальной формой аритмии в течение года самостоятельно переходят со стратегии активного контроля ритма антиаритмическими препаратами I и III классов на постоянный прием бета-адреноблокаторов, применяя 38 антиаритмические препараты I и III классов только для купирования аритмии при ее рецидивировании (стратегия «таблетка в кармане»). 4. Нарастание длительности фильтрованного зубца Р электрокардиограммы высокого разрешения в течение 5-7 суток после электрокардиоверсии свидетельствует о худшем прогнозе, большей вероятности развития рецидивов ФП, перехода этой аритмии в постоянную форму. Длительность фильтрованного зубца Р электрокардиограммы высокого разрешения более 140 мс. на следующие сутки прогнозировать рецидивы фибрилляции после электрокардиоверсии позволяет предсердий с чувствительностью 78% и специфичностью 69%. 5. Показатель длительности фильтрованного зубца Р электрокардиограммы высокого разрешения может применяться для прогнозирования эффективности поддерживающей антиаритмической терапии у больных с пароксизмальной фибрилляции пердсердий. При значении длительности фильтрованного зубца Р <135 мс, регистрируемой до начала лечения, эффективность поддерживающей антиаритмической терапии выше. Длительность фильтрованного зубца P≥135 мс. после восстановления синусового ритма медикаментозной кардиоверсией говорит о невысокой вероятности его удержания. 6. Показатели вариабельности сердечного ритма и дифференциальной хронокардиографии у больных с пароксизмальной и персистирующей ФП достоверно отличаются в зависимости от возможности восстановления синусового ритма амиодароном. Исходные показатели больных, без восстановления синусового ритма и больных с постоянной формой аритмии носят однонаправленный характер и отличаются от данных, полученных у больных с фибрилляцией предсердий с эффективным восстановлением синусового ритма. 7. Значения показателей вариабельности ритма сердца: MxDMn <530 мс., MxRMn<2,3 мс., Trl<43 и показателя дифференциальной хронокардиографии Сигма (-)<0,1490 при нормосистолическом варианте фибрилляции предсердий и Trl<40 при тахисистолическом варианте фибрилляции предсердий позволяют прогнозировать эффективность медикаментозной кардиоверсии у больных ИБС. 7. При фибрилляции предсердий длительностью до 48 часов кардиоверсия в стационаре эффективнее, безопаснее и экономически выгоднее по сравнению с медикаментозной кардиоверсией на догоспитальном этапе. Эффективность кардиоверсии введением новокаинамида на догоспитальном этапе при фибрилляции предсердий до 48 часов составляет 70,6%, в 14,7% случаев его применение сопровождается побочными эффектами. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. У больных с ФП длительностью до 7 сут при выборе способа восстановления СР при значениях показателей ВСР: MxDMn <530 мс, MxRMn<2,3 мс, Trl<43 и показателя ДХКГ 39 Сигма (-) < 0,1490 при нормосистолическом варианте ФП и Trl<40 при тахисистолическом варианте аритмии предпочтение следует отдавать МКВ. 2. После восстановления СР МКВ, больным, у которых значения FiP ЭКГ ВР >135 мс показано назначение поддерживающей ААТ, т. к. высока вероятность рецидива аритмии. Тем, у кого данный показатель составляет <135 мс, если нет противопоказаний, возможно применение стратегии «таблетка в кармане». 3. Больным, восстановившим CР ЭКВ при значениях FiP ЭКГ ВР >140 мс и дисперсии Р зубца ≥15 мс обязательно назначение поддерживающей ААТ, т. к. высока вероятность рецидива аритмии. При значениях FiP ЭКГ ВР ≤140 мс и значениях дисперсии Р зубца <15 мс, если нет противопоказаний, возможно применение стратегии «таблетка в кармане». 4. Больным с пароксизмальной ФП длительностью <48 ч восстановление СР следует проводить в медицинских учреждениях: стационарах или учреждениях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь, где есть возможность пребывания больного и его лечения без госпитализации (дневной стационар поликлиники). СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Boulanova N., Stazhadze L., Ivanov G., Trochina E., Guskova E., Popov V. Signal-averaged P wave duration in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Echocardiographic determinants and therapy efficacy. Cardiovascular imaging 1999;1:2:129-131. 2. Teрещенко С.Н., Буланова Н.A., Косицына И.В., Морозова М.Н., Утешев Ю.А. Хроническая сердечная недостаточность и фибрилляция предсердий. Кардиология 2003;10:87–92. 3. Буланова Н.А., Попов В.В. К вопросу возможности прогнозирования течения пароксизмальной формы мерцательной аритмии с позиции профпригодности. Железнодорожная медицина 2005;9-10:51-55. 4. Попов В.В., Буланова Н.А., Князева М.Ю., Радзевич А.Э. Современные подходы к оценке электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца. Медицина 2006;2:11-15. 5. Радзевич А.Э., Попов В.В., Буланова Н.А., Князева М.В. Прогностическое значение показателей ЭКГ высокого разрешения, вариабельности сердечного ритма и динамики интервала QT у больных хронической сердечной недостаточностью. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006;5:86-93. 6. Буланова Н.А., Иванов Г.Г., Попов В.В. Особенности электрофизиологических характеристик миокарда у больных ИБС с пароксизмальной формой фибрилляции и трепетания предсердий по данным ЭКГ ВР. Вестник новых медицинских технологий 2006; 13:3:84—86. 7. Попов В.В., Буланова Н.А., Уранова Е.А., Коняхин А.Ю., Радзевич А.Э. Использование электрокардиографии высокого разрешения, дисперсии интервала QT и вариабельности сердечного ритма для неинвазивной ЭКГ стратификации риска рестеноза 40 после чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Патология кровообращения и кардиохирургия 2006;3:65-71. 8. Попов В.В., Буланова Н.A., Истомина T.A., Радзевич A.Э. Применение ЭКГ- ВР для диагностики электрической нестабильности миокарда. Ультразвуковая и функциональная диагностика 2006;5:120 –127. 9. Попов В.В., Уранова Е.В., Буланова Н.А., Коняхин А.Ю., Радзевич А.Э. Влияние чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики на показатели ЭКГ-ВР, вариабельности сердечного ритма и дисперсию QT. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2006;4:23-29. 10. Буланова Н.А., Иванов Г.Г. Холтеровское мониторирование ЭКГ у больных с фибрилляцией предсердий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2008;1:69-73. 11. Буланова Н.А., Иванов Г.Г., Сыркин А.Л. Новые антиаритмические препараты для восстановления и поддержания синусового ритма при фибрилляции предсердий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2009;4:58-62. 12. Сыркин А.Л., Иванов В.В., Аксельрод А.С., Буланова Н.А., Попов В.В. Прогнозирование эффективности поддерживающей антиаритмической терапии при пароксизмальной форме мерцания предсердий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2010;4:84-87. 13. Иванов Г.Г., Тюрин А.В., Буланова Н.А. Дисперсия Р зубца и длительность Р зубца ЭКГ-ВР в прогнозировании рецидивов мерцания предсердий. Вестник новых медицинских технологий 2011;4:173-175. 14. Буланова Н.А., Стажадзе Л.Л., Алексеева Л.А., Дубровина Е.В., Дорофеева Е.В. Распространенность фибрилляции предсердий у активно наблюдаемых больных в условиях поликлиники. Кардиология 2011;12:29-35. 15. Буланова Н.А., Стажадзе Л.Л., Алексеева Л.А., Дубровина Е.В., Дорофеева Е.В. Сидоренко Б.А. Впервые возникшая фибрилляция предсердий у активно наблюдаемых больных в условиях поликлиники. Кардиология 2012;1:39-42 16. Буланова Н.А., Стажадзе Л.Л., Сидоренко Б.А. Клинические и клиникоэкономические аспекты кардиоверсии при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе и в стационаре. Кардиология 2012;5:25-29 17. Иванов Г.Г., Колюцкий А.К., Буланова Н.А. Динамика вегетативных влияний на сердце и возможность прогнозирования успеха фармакологической кардиоверсии у больных фибрилляцией предсердий. Вестник новых медицинских технологий 2012;3:132-135 18. Бояринцев В.В., Алексеева Л.А., Стажадзе Л.Л., Буланова Н.А., Базарова М.Б., Михайловская И.В.. Впервые зарегистрированная фибрилляция предсердий: особенности клинического течения, лечение и прогноз. Кардиология 2013;2:32-36. 19. Буланова Н.А., Сидоренко Б.А., Бояринцев В.В.. Эпидемиологические аспекты фибрилляции предсердий. Кремлевская медицина. Клинический вестник 2013;2:202-205 20. Стажадзе Л.Л., Иванов Г.Г., Трошина Е.В., Буланова Н.А., Попов В.В. Влияние частоты сердечных сокращений на показатели P зубца электрокардиограммы высокого разрешения. Вестник аритмологии 2000;15:34. 41 21. Bulanova N., Stazhadze L., Ivanov G., Troshina E., Popov V. P wave characteristics in patients with first hospitalization due to paroxysmal atrial flutter or fibrillation. Journal of Electrocardiology 2002;35:Suppl:175. 22. Стажадзе Л.Л., Иванов Г.Г., Трошина Е.В., Буланова Н.А., Уранова Е.В., Попов В.В. Характеристики P зубца ЭКГ высокого разрешения у здоровых. Вестник аритмологии 2002;25(приложение А):33. 23. Popov V., Bulanova N., Kopitsa N., Zerbini O., Mischeryakova T., Malaya L., Radzevich A. QT interval variability and T wave alternance in hypertensive subjects with left ventricular hypertrophy. Journal of Hypertension 2003;21:Suppl. 4: S 194. 24. Tereschenko S., Bulanova N., Kapelka V., Popov V. Perindopril and indapamide therapy in hypertensive patients with paroxysmal atrial fibrillation. Journal of Hypertension 2005;23:Suppl 2:S 411. 25. Bulanova N.A., Stazhadze L.L., Botolova E.N., Popov V.V.. Blood pressure and heart rate control in patients with rapid atrial fibrillation and arterial hypertension. Journal of Hypertension 2006;24:Suppl 4: S 188. 26. Popov V.V., Kopitsa N.P., Radzevich A.E., Bulanova N.A. Signal-averaged electrocardiography parameters identify risk and predict paroxysmal atrial fibrillation and hospitalization in patients with congestive heart failure. Proceedings of the 33rd International Congress on Electrocardiology. Cologne, Germany , June 28th- 01st July 2006. (Abstract Book):20. 27. Popov V.V, Bulanova N.A., Kopitsa N.P., Radzevich A.E. Beneficial effects of carvedilol and enalapril treatment on electrical and structural remodeling and mortality in chronic heart failure. Proceedings of the 33rd International Congress on Electrocardiology. Cologne, Germany, June 28th- 01st July 2006. (Abstract Book):19. 28. Bulanova N.A., Stazhadze L.L., Popov V.V. Management of atrial fibrillation in pre hospital setting. Acute Cardiac Care 2006;8: Suppl 2: 66 29. Bulanova N., Stazhadze L., Sidorenko B. Prevalence of arterial hypertension in patients with atrial fibrillation. J. Hypertension 2007:Vol.25 (Suppl 2) S89. 30. Bulanova N.А. Stroke prevention in patients with atrial fibrillation. Florentine east-west medical congress “Latest advances in clinical trials: from clinical trial to clinical practice”, Florence, 12-14 February 2009, abstract book, p.30. 31. Иванов Г.Г., Аксельрод А.С., Буланова Н.А., Попов В.В. Прогнозирование эффективности поддерживающей антиаритмической терапии при пароксизмальной форме мерцания предсердий. Вестник аритмологии. 2010; Приложение Б; 79-80. 32. Tereschenko S.N., Bulanova N.A., Belova Y.S. Influence of heart rate on signal-averaged Pwave characteristics in healthy subjects. Proceedings of the Vth International Meeting “Atrial Fibrillation 2003”, Bologna, Italy, September 15-16 2003, p. 197. 33. Буланова Н.А. Применение суточного мониторирования ЭКГ у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий. Анналы аритмологии. №2 (приложение) 2005, с. 71. 42
