МЕСТНАЯ И РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Министерство охраны здоровья Украины
Луганский государственный медицинский университет
Кафедра военной медицины, медицины катастроф
с анестезиологией и интенсивной терапией.
Зав.кафедрой к.м.н. доц. Налапко Ю.И.
Группу ведет асс. Пейчева Е.И.
Реферат
На тему:
«Местные анестетики.»
Подготовила:
Студентка 16 группы 5 курса
Лечебного факультета
Ратушникова Татьяна
2010
МЕСТНАЯ И РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Сущность местной и регионарной анестезии заключается в блокаде
проведения ноцицептивных импульсов из области операции на разных
уровнях. Местная анестезия является результатом такой блокады
непосредственно в зоне хирургического вмешательства, а регионарная
анестезия достигается прерыванием импульсации проксимально от области
операции.
Основными средствами для местной и регионарной анестезии являются
местные анестетики, представленные рядом фармакологических средств. В
последние годы наряду с ними для эпидуральной анестезии стали применять
наркотические анальгетики, в частности морфин.
В зависимости от способа и уровня подведения местного анестетика к
нервам, проводящим ноцицептивные импульсы, различают терминальную,
инфильтрационную, проводниковую, внутрикостную и внутривенную
анестезию под жгутом, эпидуральную и спинномозговую анестезию.
Местным анестетиком, который первым использован в клинической
практике, был кокаин. В течение почти трех десятилетий он фактически
оставался единственным средством местного обезболивания. Несмотря на
высокую токсичность, кокаин, помимо инфильтрационного и терминального
обезболивания, в конце XIX в. начали применять с целью проводниковой и
спинальной анестезии.
После синтеза новокаина, значительно менее токсичного по сравнению
с кокаином, число сторонников местной и регионарной анестезии стало
быстро расти. В нашей стране особенно широкое распространение в 20—40-х
годах получило инфильтрационное обезболивание по А.В. Вишневскому. В
последние десятилетия значительно возрос интерес к регионарной анестезии,
который во многом обусловлен освоением этих методов анестезиологами и
появлением новых местных анестетиков (лидокаин, тримекаин и др.).
Характеристика местных анестетиков
В зависимости от химической структуры местные анестетики делят на
две основные группы: сложные эфиры ароматических кислот с
аминоспиртами (новокаин, дикаин, кокаин) и амиды, в основном
ксилидинового ряда (лидокаин, ксикаин, тримекаин, пиромекаин, маркаин и
др.). Анестетики второй группы, оказывающие сравнительно сильное и
длительное действие при относительно низкой токсичности, находят все
более широкое применение, постепенно вытесняя из практики средства
первой группы. Но поскольку этот процесс еще далеко не завершен, есть
смысл кратко характеризовать основные препараты обеих групп.
Кокаин является алкалоидом, который в практике используется в виде
солянокислой соли метилового эфира бензоилэкгонина гидрохлорида. Он
представляет собой белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в
воде и спирте. Растворы его плохо переносят термическую обработку и
длительное хранение. К кокаину наиболее чувствительны терминали
нервных волокон, что и определило преимущественное применение его в
прошлом для анестезии слизистых оболочек. Для кокаина характерно
выраженное резорбтивное действие, нередко проявляющееся при
передозировке опасными нарушениями, функций, особенно ЦНС. В
последние годы кокаин все реже используют! вообще и при терминальной
анестезии в частности, предпочитая ему анестетики амидной группы.
Новокаин — диэтиламиноэтилового эфира парааминобензойной
кислоты гидрохлорид. Это один из наиболее широко используемых для
инфильтрационного обезболивания анестетиков. Новокаин представляет
собой белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и
спирте. В связи с низкой стойкостью раствора его обычно готовят
непосредственно перед использованием. Низкую токсичность новокаина
связывают с нестойкостью его молекул. Последние в крови подвергаются
интенсивному гидролизу ложной холинэстеразой с образованием
парааминобензойной кислоты и диэтиламиноэтанола. Установлено, что
после медленного внутривенного введения 2 г новокаина концентрация его в
плазме через 30 мин снижается в 3 раза, а через 1 ч он в крови не
определяется. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25—0,5%
растворы.
Дикаин
(тетракаин,
пантокаин)
представляет
собой
2диметиламиноэтилового
эфира
парабутиламинобензойной
кислоты
гидрохлорид. Это белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в
воде и спирте. Для приготовления и хранения раствора необходимы особые
условия в связи с низкой его стойкостью. По токсичности дикаин в 10 раз
превосходит новокаин. Оказывает сильное местное анестетическое действие.
До недавнего времени этот анестетик в 0,2—0,5% растворах широко
использовали для проводниковой и спинальной анестезии. В последние годы
он вытесняется из практики анестетиками амидной группы.
Ксикаин (лидокаин, ксилокаин, лигнокаин) является 2,6диметиланилида диэтиламиноуксусной кислоты гидрохлоридом. Хорошо
сохраняется в растворах. По сравнению с новокаином дает более
выраженный местноанестетический эффект, незначительно превосходя его
по токсичности. Это обусловливает все более широкое применение его с
целью как инфильтрационного, так и регионарного обезболивания.
Используют следующие растворы ксикаина: 0,25%—для инфильтрационной
и внутрикостной анестезий, 1—2%—для проводниковой, эпидуральной и
спинномозговой анестезии, 5% — для проведения терминальной анестезии.
Преимуществом ксикаина, как и других анестетиков амидной группы,
является менее выраженное, чем у новокаина, аллергогенное свойство.
Тримекаин
(мезокаин)
является
2,4,6-триметил-анилида
диэтиламиноуксусной кислоты гидрохлоридом. По основным свойствам он
очень близок ксикаину, но несколько уступает последнему в
местноанестетическом эффекте. Аналогична и область применения
тримекаина.
Пиромекаин
представляет
собой
мезидида
М-бутилпирролидинкарбоновой кислоты гидрохлорид. Он предназначен в основном
для терминальной анестезии. В этом отношении пиромекаин не уступает
дикаину и значительно превосходит кокаин. Токсичность же его значительно
ниже. Для анестезии слизистых оболочек пиромекаин используют в 2%
растворе в дозе до 20 мл.
Маркаин (бупивакаин) является 2,6-диметиланилида, М-бутилпиперидин-карболовой кислоты гидрохлоридом. По сравнению с
рассмотренными выше анестетиками он дает наиболее сильный и
длительный эффект. В этом отношении он в 2—3 раза превосходит ксикаин.
Маркаин используют в основном для проводниковой, эпидуральной и
спинномозговой анестезий в виде 0,5% раствора.
Механизм действия местных анестетиков. Вызываемую местными
анестетиками блокаду проведения импульсов по нервным волокнам в
настоящее время объясняют с позиций мембранной теории. Известно, что
распространение возбуждения от рецепторов, в частности ноцицептивных,
происходит в виде потенциала действия Последний поддерживается на пути
к ЦНС последовательным изменением трансмембранной проницаемости для
Na+ и К+. Нарушение миграции этих ионов на этом или ином участке
нервного волокна ведет к угнетению или полной блокаде проведения по нему
возбуждения.
Молекулы местного анестетика, раствор которого подведен к нерву, по
современным представлениям, в силу высокой липоидотропности
сосредоточиваются в большом количестве в мембранах нервных волокон.
При этом они нарушают функцию так называемых каналов, через которые в
обычных условиях под влиянием потенциала действия идет поток Na+ в
клетку. В связи с этим не происходит деполяризация мембраны и
соответственно оказывается невозможным продвижение по волокну
потенциала действия.
Рассмотренный процесс, а следовательно, и блокада проведения
импульсов под влиянием местных анестетиков происходят не одномоментно
в нервных волокнах смешанных нервов. Быстрее блокируется проведение
импульсов в тонких безмиелиновых волокнах, к которым, в частности,
относятся вегетативные. Затем следует выключение болевой и
температурной чувствительности. Последними прекращают проведение
возбуждения двигательные волокна. Восстановление проводимости нервных
волокон происходит в обратном порядке. Время от момента подведения
различных анестетиков к нерву до наступления блокирующего эффекта
неодинаково, что объясняется сродством их к липидам и особенностями
некоторых других свойств. С повышением концентрации растворов всех
анестетиков этот период уменьшается. Длительность блокирующего эффекта
находится в прямой зависимости от липофильности анестетиков и в обратной
— от кровоснабжения анестезируемой области. Добавление в растворы
местных анестетиков вазопрессора удлиняет блокирующий эффект за счет
уменьшения кровоснабжения тканей.
Судьба местных анестетиков двух представленных групп в организме
существенно различается. Препараты эфирного ряда подвергаются гидролизу
с участием холинэстеразы. В этом отношении лучше других представителей
эфирного ряда изучен новокаин. Биотрансфорация его происходит очень
интенсивно. При этом образуются парааминобензойная кислота и
диэтиламино-этанол. Последний оказывает некоторое анестезирующее
действие.
Местные анестетики амидной группы инактивируются относительно
медленно. Механизм биотрансформации их изучен недостаточно. Известно,
что инактивация происходит в основном под влиянием печеночных
ферментов. В небольшом количестве эти анестетики выделяются с мочой в
неизмененном виде.
При всех видах местного и регионарного обезболивания анестетики из
области введения поступают в кровь и в зависимости от создающейся в ней
концентрации оказывают на организм более или менее значительное общее
действие. Оно находит выражение в своеобразном эндоанестетическом
эффекте, который характеризуется некоторым торможением функции
интероцепторов, синапсов, нейронов и других клеток. Если дозы анестетиков
не превышают допустимых, то снижение возбудимости этих структур и
клеток не заключает в себе опасности. Более того, такого рода резорбтивное
действие повышает эффективность местной анестезии. Совершенно иное
положение возникает в случае превышения допустимых доз или повышенной
индивидуальной чувствительности к местному анестетику. В таких случаях
результатом глубокого угнетения центральных и периферических
механизмов регуляции могут быть опасные нарушения жизненно важных
функций организма.
Резорбтивное действие местных анестетиков.
Местное и регионарное обезболивание, проводимое любым методом,
сопровождается поступлением местного анестетика из области введения в
кровоток. Концентрация его в крови зависит от дозы, особенностей
кровоснабжения области операции и от того, добавлен или не добавлен к
раствору анестетика адреналин. Общее действие сводится к более или менее
выраженному снижению способности клеточных мембран к возбуждению
(внешние и внутренние чувствительные рецепторы, центральные и
периферические синапсы, нейроны и их волокна.
Наиболее изучено общее действие новокаина. Установлено, что он дает
некоторый антигистаминный эффект, в частности уменьшает проницаемость
капиллярных стенок и выраженность аллергических реакций. Под влиянием
новокаина снижаются тонус парасимпатической нервной системы и
афферентная импульсация, исходящая из каротидного синуса. Этим
объясняют нередко проявляющийся симпатотонический эффект новокаина.
Есть данные о том, что новокаин сенсибилизирует организм к адреналину и в
то же время имеет симпатиколитическое и антиадренергическое действие.
Местные
анестетики
оказывают
тормозящее
влияние
на
интероцепторы, в частности на легочные, механо- и хеморецепторы сердца и
др. Хеморецепторы блокируются быстрее и меньшими дозами, чем
механорецепторы. Местные анестетики действуют на миокард, снижая его
возбудимость, внутрисердечную проводимость, удлиняя рефрактерную фазу,
ослабляя влияние медиаторов. На фоне общей анестезии указанные выше
изменения обычно выражены несколько больше.
Резорбтивное действие общих анестетиков в отношении артериального
давления и пульса проявляется неоднозначно: в одних случаях артериальное
давление несколько снижается и пульс урежается, в других эффект
оказывается обратным. Направление изменений связывают с исходным
тонусом симпатического и парасимпатического отделов вегетативной
нервной системы.
Фармакокинетика
Местные анестетики обычно вводят инъекционно в область нервных
волокон, проведение по которым необходимо заблокировать. При этом пути
введения, абсорбция и распределение не имеют такого значения для времени
начала эффекта, какое они имеют для срока окончания анестезии и развития
токсического действия на ЦНС и сердечно-сосудистую систему. В случае же
локальной аппликации местных анестетиков как начало, так и окончание
анестезии определяется способностью препарата к диффузии,
Абсорбция. Системная постинъекционная абсорбция
местных
анестетиков из места введения зависит от нескольких факторов, в том числе
от дозы, места введения, связывания препарата с тканями, присутствия
вазоконстрикторов и от физико-химических свойств препарата. Аппликации
местных анестетиков на области с богатым кровоснабжением, например на
слизистую трахеи, приводят к очень быстрой абсорбции и более высокому
уровню препарата в крови, чем после инъекции местного анестетика в
зоны с менее активным кровоснабжением, например в сухожилие. При
региональной анестезии (проводниковой блокаде крупных нервов)
максимальные уровни местного
анестетика в крови понижаются в
зависимости от места введения в следующем порядке: межреберное >
корешковое > эпидуральное > в плечевое сплетение > в область седалищного
нерва.
Метаболизм и выведение.
В печени и в плазме местные анестетики приобретают большую
гидрофильность и выводятся с мочой. Так как в неизмененной форме они
хорошо проникают через липидные слои, то в этом виде они почти не
попадают в мочу. Подкисление мочи вызывает ионизацию третичных
оснований до форм, более растворимых в воде. Последние легче выводятся с
мочой, так как их реабсорбция затруднена.
Эфирные местные
анестетики очень быстро гидролизуются в
крови бутирилхолинэстеразой (псевдохолинестеразой). Поэтому их период
полувыведения в плазме обычно очень короткий, в частности для прокаина и
хлорпрокаина - менее минуты.
Амидные связи
местных
анестетиков
гидролизуются
микросомальными ферментами печени. Скорость метаболизма разных
препаратов весьма вариабельна: прилокаин (самый быстрый) > этидокаин >
лидокаин > мепивакаин > бупивакаин (самый медленный). В результате
этого амидные местные анестетики чаще дают токсические эффекты у
больных с нарушениями функции печени. Например, средний период
полувыведения лидокаина может быть увеличен с 1.8 часов у обычных
пациентов до 6 часов и более у пациентов с тяжелыми повреждениями
печени. У больных с уменьшенным печеночным кровотоком также следует
ожидать замедления инактивации местных
анестетиков . Выведение
лидокаина у животных после галотановой анестезии идет медленнее, чем у
животных, получивших закись азота или кураре. Это может быть связано со
снижением печеночного кровотока и вызванной галотаном депрессией
микросомально-го ркисления в печени. Пропранолол может продлевать
период полувыведения амидных местных анестетиков .
Значение диаметра волокон.
Местные анестетики действуют предпочтительно на тонкие волокна,
пассивно проводящие электрические импульсы на короткие расстояния. В
ходе анестезии такие волокна блокируются первыми, прерывая проведение
по коротким участкам нерва. Для прекращения проведения по
миелинизированным волокнам необходимо, чтобы блокада распространилась
на 3 последовательных узла. Чем толще нерв, тем больше расстояние между
узлами, и это частично объясняет большую резистентность толстых волокон
к местным
анестетикам . Миелинизированные волокна блокируются
раньше, чем безмиелиновые того же диаметра. По этой причине
преганглионарные В-волокна блокируются раньше, чем безмиелиновые Сволокна.
Эффект положения волокон в пучке.
Анатомические особенности, которые иногда изменяют названные
правила дифференцированной блокады нервов,- это положение волокна в
пучке. В крупных нервных стволах двигательные волокна часто
расположены по наружной поверхности и поэтому первыми контактируют с
препаратом, который введен в окружающие ткани. Следовательно, в крупных
нервных стволах двигательная блокада наступает раньше, чем
чувствительная. В конечностях проксимальные чувствительные волокна
расположены па наружной поверхности нерва, а дистальные - в его центре.
Поэтому во время инфильтрационной блокады крупного нерва анестезия
сначала развивается проксимально, а затем распространяется дистально,
когда анестетик начинает проникать в центр нерва.
Осложнения.
В случае превышения допустимых доз местных анестетиков или
повышенной чувствительности к ним обычно безопасные и даже в какой-то
степени полезные эффекты могут перерастать в серьезные расстройства
гомеостаза. Со стороны ЦНС это находит выражение в головокружении,
головной боли, беспокойстве, треморе, судорогах, симптомах торможения
функции центров стволового отдела головного мозга, тошноте, рвоте.
Нарушения кровообращения могут проявляться в виде нарастающей
гипотонии, острого коллапса, остановки сердца. Возникающие дыхательные
расстройства обусловлены судорогами и угнетением функции дыхательного
центра.
Лечение такого рода тяжелых расстройств сводится к комплексу мер,
направленных на поддержание кровообращения и дыхания. Они включают
использование вазопрессоров и кардиотонических средств, интенсивную
инфузионную терапию, ингаляцию кислорода или перевод больных на ИВЛ,
введение барбитуратов, глюкокортикоидов.
Частыми осложнениями являются анафилактические реакции у
больных с повышенной чувствительностью к препаратам: аллергическая
кожная реакция, сердечно-сосудистый коллапс (бледность кожи, холодные
конечности, холодный липкий пот, резкое снижение артериального давления,
потеря сознания), или анафилактический шок.
Профилактика осложнений.
- передозировки – уменьшение максимально допустимой концентрации
при заболеваниях печени, авитаминозах, применение анестетиков в
минимально эффективных концентрациях, определение чувствительности к
препрату;
- внутрисосудистого введения – проведение аспирационных проб;
- повышенной чувствительности к препарату – анамнез, определение
чувствительности к препарату;
- механических повреждений сосудов и нервов – не использовать иглы
с деформированным концом, медленное введение небольших доз препарарта;
- введение местного анестетика в спинномозговой канал при
эпидуральной анестезии – проведение аспирационной пробы.
Бупивакаин более кардиотоксичен, чем другие местные анестетики.
Описано несколько случаев развития не только судорог, но и сердечнососудистою коллапса после случайной внутривенной инъекции бупивакаина.
Реанимация при этих состояниях была особо трудной или безуспешной. Это
связано с тем, что блокада натриевых каналов бупивакаином усилена
большей длительностью потенциала действия миокардиоцитов по сравнению
с нервными волокнами. В отличие от лидокаина блокирующий эффект
бупивакаина проявляется при нормальной частоте сердечных сокращений.
Исследования показали, что самое частое изменение ЭКГ при интоксикации
бупивакаином - это медленный идиовентрикулярный ритм с широкими
комплексами QRS и электромеханической диссоциацией.
Протокол интенсивной терапии остановки сердца, вызванной реакцией
системной токсичности местного анестетика:
(ошибочное внутрисосудистое введения, диффузия в сосудистое русло)
Протокол применяется как дополнение в случае неэффективности
стандартных реанимационных мероприятий.
В каждом отделении, где практикуются методы регионарной анестезии,
следует организовать наличие и систематическую проверку соответствия
набора LipidRescue:
1. Интралипид 20% не менее 500 мл (оптимально 1 литр)
2. 2 шприца 50-60 мл
3. 2 внутривенных иглы большого диаметра (14-16 G)
4. 2 периферических катетера большого диаметра (14-16 G)
5. 1 система для инфузии
6. Копия протокола LipidRescue
Протокол LipidRescue:
1. Ввести внутривенно 1,5 мл/кг 20% интралипид за 1 минуту (100 мл для
взрослого с массой тела 70 кг или 50 мл для ребенка массой тела 35 кг).
2. Перейти на непрерывную внутривенную инфузию 20% интралипида со
скоростью 0,25 мл/кг/минуту (практически струйное введение).
3. Продолжать реанимационные мероприятия, включая непрямой массаж
сердца
для обеспечения циркуляции интралипида в сосудистом русле.
4. Повторять болюсное введение интралипида согласно п. 1 каждые 3-5
минут в
дозе до 3 мг/кг до полного восстановления сердечной деятельности.
5. Продолжать непрерывную внутривенную инфузию инталипида до полной
стабилизации гемодинамики. В случае продолжающейся гипотензии
увеличить
скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин.
6. Максимальная рекомендуемая доза 20% Интралипида – 8 мл/кг.
Пример расчета дозы введения интралипида при весе больного 70 кг:
- возьмите 500 мл 20% интралипида и 50 мл шприц
- наберите 50 мл жидкости и дважды введите внутривенно (100 мл)
- прикрепите емкость интралипидом к капельнице и вводите на протяжении
15 минут
-если циркуляция крови не возобновилась, повторите начальную
одноразовую дозу дважды
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Юдин С.С. Вопросы обезболивания в хирургии//Избранные
произведения.— М., 1960.— С. 356—359.
Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание.— М.: Медицина, 1987.
Хапий X.X. Регионарная анестезия и аналгезия.— М.: Медицина, 1987.
Давыдов С.Б., Колюцкая О.Д., Хапий X.X. и др. Осложнения
регионарных методов анестезии и их профилактика//Регионарная
анестезия и аналгезия.— М., 1987.— С. 16—27.
Иванов В.С., Прянишникова Н. Т., Демина Л. М. О механизме действия
местных анестетиков// Регионарная анестезия и аналгезия.— М.,
1987.— С. 9— 14.
Кузин М.И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание.— М.: Медицина,
1982.