Обзор этических принципов

Мария Дривер
Директор по вопросам профессиональной практики и развития
сестринской помощи
Сиэтл, Вашингтон США
Оказание помощи посредством установления профессиональных взаимоотношений
медсестры и пациента
Клиническая ситуация:
У 20-летней девушки была определена беременность на сроке 12недель; беременность
была желанной. При проведении необходимых анализов был также установлен
положительный ВИЧ-статус. Женщина почувствовала полную беспомощность и тревогу,
она не могла принять решения о сохранении или прерывании беременности, т.к. не
обладала достаточной информацией о ВИЧ, методах лечения, влиянии заболевания на
течение беременности и здоровье малыша. Она не видела будущего, не знала, что сказать
родственникам. Что в этой ситуации может сделать медсестра?
В центре анализа:
В данной ситуации молодой женщине требуется профессиональная помощь и поддержка
со стороны медицинской сестры. Уточним, что ситуация не представляет этической
дилеммы. Тем не менее, разрешение этой ситуации дает возможность показать
эффективность этических принципов милосердия, автономии, полноты оказания помощи
для установления профессиональных сестринских взаимоотношений с пациенткой. Таким
образом, перед нами этой случай ставит следующий вопрос: как медицинской сестре
помочь пациентке в получении более полной информации о диагнозе, как медсестра
может помочь пациентке справиться с переживаниями и адаптироваться к жизни с ВИЧ и
беременности. Анализ этой ситуации также позволит продемонстрировать, что
сестринский уход способен оказать существенное положительное влияние на состояние
пациента.
Контекст этического анализа
Обзор этических принципов
Роль медсестры; профессиональные
взаимоотношения медсестры-пациента, которые
помогают обучить, поддержать, скоординировать
процесс оказания помощи
Взаимоотношения медсестры-пациента.
Полнота
медицинской
помощи – этический императив1
Медицинская сестра оказывает пациенту помощь
профессионального развития и в рамках устанавливаемых с ним/его родственниками
соответствия
профессиональной профессиональных
взаимоотношений.
компетенции,
выполнения Профессиональные взаимоотношения требуют, чтобы
стандартов сестринской помощи. внимание медицинской сестры было сосредоточено на
Согласно нему следует строго потребностях пациента и его семьи. В контексте этих
соблюдать
принцип взаимоотношений сестринский уход направлен на то,
конфиденциальности, не допускать чтобы пациент получал лечение, назначенное врачом.
чрезмерного
влияния/конфликта Кроме того, помощь медсестры должна быть направлена
интересов, сообщать пациенту и на предоставление информации/обучение пациента/его
1
Моральный долг, обязательство
1
правду о его состоянии
Милосердие – этический
императив, обязывающий нести
пациенту добро посредством его
излечения
или
облегчения
состояния, что позволило бы
пациенту в максимальной степени
сохранить качество своей жизни.
Автономия
– этический
императив, согласно которому
следует уважать каждого человека,
не использовать кого бы то ни было
как средство для достижения целей,
соблюдать право каждого на
принятие собственных решений,
уважать
выбор
пациентов
с
ограниченными
возможностями
принятия собственных решений,
уважать и стремиться понять
влияние культурных и религиозных
убеждений на жизнь человека.
Справедливость/не
причинение вреда –
Этическое
обязательство
соблюдения принципа равенства во
взаимоотношениях,
правильного
распределения
ресурсов
здравоохранения,
внимание
к
положению
третьих
лиц
(родственников),
адекватное
восприятие рисков и обязательств
по защите пациента и окружающих
от этих рисков.
родственников. Ниже будут приведены задачи
медсестры при обучении пациента. Эти задачи играют
ключевую роль в установлении профессиональных
взаимоотношений медсестры с пациентом и членами его
семьи, для чего требуется:
1. выслушать вопросы и беспокойства
пациента и его родственников, чтобы оценить
потребность в информации
2. помочь
пациенту/его
родственникам
определить волнующие их вопросы, связанные с
дополнительной информацией о диагнозе и/или
выборе лечения, и затем помочь им адресовать свои
вопросы врачу
3. помочь пациенту лучше понять свой
диагноз и альтернативные методы лечения. В то
время как врач несет ответственность за сообщение
пациенту диагноза и методов лечения, задача
медсестры состоит в том, чтобы оценить, какую
информацию врач сообщил пациенту/родственникам,
и помочь им понять эту информацию, а также
определить
потребность
в
дополнительных
сведениях.
4. помочь пациенту использовать информацию о своем
диагнозе и лечении, чтобы легче принять их.
Зачастую именно медсестра помогает пациенту/его
родственникам понять, как следует использовать
информацию о диагнозе и лечении, которую
пациенту предоставил врач.
5. сохранять бдительность, дабы обеспечить
безопасность пациента, соблюдать ход выполнения
врачебных назначений и реагировать на беспокойства
пациента. реагирование на вербальные и
поведенческие беспокойства пациента необходимо,
чтобы вовремя предоставить пациенту
дополнительную информацию, поговорить с
пациентом, помочь ему понять новую информацию.
Медсестра может содействовать пациенту в
достижении правильного понимания своего
состояния с помощью советов, это также поможет
пациенту принять правильное решение. После того,
как решение пациентом принято, медсестра может
содействовать ему в разработке плана выполнения
этого решения, связанном с ним лечении и новом
образе жизни.
6. координировать уход. Координация ухода играет
ключевую роль в получении пациентом информации
2
от врачей и других медработников в тот момент,
когда она необходима. Координация позволяет
обеспечивать непрерывность процесса оказания
помощи, получения пациентом информации и
медицинских услуг и их использования пациентом.
Анализ ситуации
Установление взаимоотношений медсестры и пациента.
В ситуации с этой молодой женщиной основная задача медсестры состоит в установлении
с пациенткой профессиональных взаимоотношений. Это в принципе является главной
задачей медсестры при работе с каждым пациентом. Сформированные профессиональные
взаимоотношения станут впоследствии основой для выслушивания пациента, советов,
поддержки, обучения, координации предложенных медицинских услуг.
Цели этапы и пояснения по установлению профессиональных взаимоотношений с
пациентом.
Из клинической ситуации следует, что медсестра сталкивается с пациенткой в тот момент,
когда та узнает ожидаемую новость о своей беременности и другую, не ожидаемую – о
положительном статусе ВИЧ. Важно, чтобы в этот момент медсестра правильно
установила с пациенткой взаимодействие. Медсестры обязана объяснить пациентке, что
обязательно поможет ей: 1) получить необходимую информацию; 2) обдумать варианты
своих действий и 3) разработать план того, как сообщить членам семьи о своей
беременности и ВИЧ. Рассказывая пациентке о своих задачах, медсестра также должна
объяснить, что устанавливаемые взаимоотношения помогут ей справиться с чувствами
бессилия и отчаяния, а также выполнить все лечебные рекомендации. Медсестра должна
объяснить, что ее задача в этот момент и состоит в том, чтобы помочь пациентке
справиться с новой информацией и негативными эмоциями. Координируя оказание
помощи этой пациентке, медсестра также должна помочь ей правильно сформулировать
вопросы к врачу, возможно даже задать их лечащему врачу или врачам, донести до
специалистов волнения и беспокойства молодой женщины.
Темпы обучения, консультирования и поддержки устанавливаются пациентом.
Скорее всего, эта медсестра будет оказывать помощь пациентке в течение длительного
периода времени, все будет зависеть от принятых женщиной решений. Поэтому,
медсестра должна позволить пациентке самой установить темп оказания этой помощи.
Медсестра при этом должна оценивать, как пациентка воспринимает и реализует
получаемую информацию о своем состоянии и планах лечения. Иными словами,
медсестра должна видеть, понимает ли пациентка поступающую информацию, не задает
ли она все время одни и те же вопросы. Повторные вопросы возникают весьма часто и
позволяют пациенту полностью воспринять новую для него реальность. Полезным для
медсестры в случае взаимодействия с такими молодыми пациентами будет начало
общения с вопросов: что вас волнует и беспокоит больше всего?, что вам не совсем
понятно? Так пациент получит своего рода разрешение на то, чтобы задавать волнующие
его вопросы и продвигаться на пути понимания своего состояния.
3
Иногда может показаться, что пациенту необходима вся информация сразу (и очень часто
медсестры стремятся к тому, чтобы сразу предоставить пациенту полную и
исчерпывающую информацию за один раз). Тем не менее, в подобных ситуациях
информирование пациента влечет массу негативных эмоций и переживаний, что не
позволит пациенту все запомнить и сразу все понять. Неспособность запомнить и понять
предоставленную информацию лишь усугубит ощущение беспомощности и
неспособности принять решение. Поэтому, медсестра должна повторять информацию,
спрашивать у пациентки, что она думает, все ли ей понятно.
Основное содержание помощи – консультирование, поддержка, обучение.
Полезным для медсестры может стать разработка модели общения с пациентом. В модель
могут войти определенные вопросы относительно самочувствия пациентки в целом и в
связи с ее состоянием. Медсестра при этом должна внимательно выслушать ответы. При
этом разговоре медсестра должна проявлять чуткость и бдительность. Слушая пациентку
и реагируя на ее беспокойства, медсестра сможет правильно определить, какую
дополнительную информация пациентка готова воспринять во время этой беседы. На
основе сигналов, исходящих от пациентки, медсестра сможет продвигаться в ее обучении.
Во время некоторых разговоров медсестра сможет на основе достигнутого понимания
помочь пациентке в решении ее проблем. В иные моменты разговоры будут всецело
сконцентрированы на чувствах пациентки, и медсестра сможет помочь, только выслушав
ее и успокоив. Но будут и такие моменты, когда пациентка будет ощущать больше сил для
борьбы с ситуацией и их надо использовать для активного информирования и обучения,
но ограниченными порциями, такими, чтобы пациентка могла все понять, запомнить и
выполнить.
Координация помощи.
Медсестра является связующим звеном между пациенткой, лечащим врачом и другими
специалистами, способными оказать ей помощь. Поэтому, от участия медсестры зависит
понимание потребностей пациентки ее врачом, реакция пациентки на лечение, любые его
изменения и дополнения, вносимые врачом. Поскольку оказание помощи ВИЧинфицированным является продолжительным, необходимость в координации помощи
никогда не снижается, а напротив, может только возрастать. Кроме координации
взаимоотношений пациентки с медперсоналом, медсестра может помочь ей и в общении с
родственниками – как и что им сообщать, какая помощь и поддержка от них может
потребоваться.
Соотношение помощи пациентке с этическими принципами
Следование медсестрой описанным выше технологиям составляет основу сестринского
ухода, в центре которого находится пациент. Концепция помощи, организованной вокруг
потребностей пациента, нацелена на решение индивидуальных проблем и должна
соответствовать предпочтениям и ценностям самого пациента. Реализуя эту концепцию на
практике, медсестра следует требованиям принципов милосердия и автономии. Более
того, установление с пациентом профессиональных взаимоотношений, выслушивание,
поддержка, обучение, советы, бдительность требуют от медсестры глубоких знаний и
4
навыков. Компетентная реализация медсестрой своей роли согласуется с этическим
принципом полноты оказания помощи.
Соотношение этой ситуации к рассмотренным ранее.
В предыдущих публикациях этической колонки в центре нашего внимания были такие
вопросы, как:
 Обеспечение пациента полной и необходимой ему информацией для принятия
решения (ситуации пациентов с желчекаменной болезнью и раком молочной
железы)
 Сообщение правды (ситуации с заболеванием ТБ)
 Передача информации о пациенте другим медработникам или членам семьи
(ситуации с пациенткой с диагнозом рак желудка, абсцессом у ВИЧинфицированного грудного ребенка)
 Обеспечение безопасности пациента (случай с маленьким ребенком, которому
была назначена чрезвычайно высокая доза препарата)
Во всех этих ситуациях была показана существенная роль медсестры в правильном
обращении с информацией. Пациенты нуждаются в правдивой и точной информации о
своем состоянии, чтобы принимать правильные решения о лечении. Обеспечение
пациентов такой информацией соответствует этическому принципу автономии. Кроме
того, пациенты имеют право на то, чтобы достоверная информация о состоянии их
здоровья и этапах лечения была в ведении только тех лиц, деятельность которых
направлена на их лечение, т.е., во благо пациентам и в отношении иных лиц соблюдалось
бы требование конфиденциальности. В ситуациях, когда речь идет о неправильном и
опасном для пациента назначении лекарственных препаратов, требуется передача
информации руководству, администрации учреждения, с тем чтобы предотвратить
возможный вред. Во всех ранее проанализированных ситуациях этические принципы
милосердия, автономии, полноты оказания помощи позволяли разрешить сложившиеся
этические дилеммы.
Более того, в каждой ситуации мы стремились проанализировать и особую, уникальную
роль медицинской сестры. Непрерывно мы выделяли особенности задач, стоящих перед
сестринским персоналом по установлению профессиональных взаимоотношений с
пациентами, выполнению долга по обучению, поддержке, консультированию пациентов,
оказывающих существенное благоприятное влияние на эффективность медицинского
вмешательства. В ситуации, проанализированной в последней статье, мы совместили все
аспекты взаимодействия медсестры с пациентом. Мы показали, как правильно строить
профессиональное взаимодействие, на чем должны при этом основываться действия
медсестры. Этические принципы милосердия, автономии, полноты оказания помощи, а
также Этический кодекс российской медсестры создают сегодня прочную основу для
реализации медицинскими сестрами своей роли и оказания помощи своим пациентам и
членам их семей в контексте российской системы здравоохранения.
5