особенности ведения девочек-подростков с

1
ОСОБЕННОСТИ
ВЕДЕНИЯ
ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ
С
МАТОЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА
к.м.н. Н.М. Веселова
ФГУ
Научный
центр
акушерства,
гинекологии
и
перинатологии
Росмедтехнологий
Проблема маточных кровотечений в пубертатном периоде (МКПП) попрежнему остается актуальной в связи достаточно высокой их частотой в
структуре гинекологических заболеваний (от 10% до 37,3%). Прослеживается
тенденция к затяжному течению данной патологии с частыми рецидивами.
Эта проблема, к тому же, имеет большое социальное значение, поскольку
МКПП являются причиной временной или стойкой утраты трудоспособности
и, несомненно, сказываются на будущей репродуктивной способности
пациенток.
Маточные
кровотечения
пубертатного
периода
относятся
к
функциональным расстройствам, впервые возникающим не позднее трех лет
после менархе, которые не могут быть обусловлены иными специфическими,
в том числе, органическими или экстрагенитальными заболеваниями
(выделенными международными экспертами, как причины маточных
кровотечений), основной отличительной чертой которых является отсутствие
выраженных
морфо-функциональных
изменений,
приводящих
к
необратимым дефицитарным последствиям страдающих органов и систем
организма. Последнее утверждение декларируется как диагностический
критерий МКПП в современной классификации болезней – МКБ-10, то есть
МКПП характеризуются практически полной обратимостью, в том числе, при
наличии выраженных клинических феноменов в структуре расстройств. Их
обратимость может быть спонтанной, за счет рекреационных возможностей
молодого организма. Но чаще этот позитивный эффект достигается
своевременным и адекватным медицинским вмешательством. Вместе с тем,
2
своевременное медицинское вмешательство представляется важным, так как
функциональные
нарушения,
приобретающие
затяжной
характер
обуславливают повышенный риск возникновения любых патологических
процессов, в том числе, и в особенности – в сфере репродуктивной функции
женщины.
Даже при нормальном течении пубертата, организм подростка находится в
значительном
напряжении,
вызванном
не
только
гормональной
перестройкой. Кроме приспособительных реакций, связанных с гендерной
самоидентификацией, обусловленной физическими изменениями (вторичные
половые признаки), происходит социально-психологическая адаптация.
Естественно,
(акселерации),
в
случаях
или
отставания
нарушения
(ретардации),
синхронности
или
ускорения
развития
организма
(десинхроноз) адаптационное напряжение систем организма подростка
существенно
усиливается.
физиологического
и
В
целом,
психологического
подросткового
периода)
дизонтогенез,
который
в
такие
развития
клинической
и
варианты
(в
практике
проявляется
том
течения
числе,
определяются
различными
и
как
вариантами
функциональных нарушений гомеостаза растущего организма.
Основой
патогенеза
нейроэндокринной
МКПП
регуляции
чаще
всего
менструального
является
нарушение
цикла
вследствие
неполноценности координирующего воздействия гипоталамо-гипофизарной
системы или незрелости нервно-рецепторного аппарата яичников.
В качестве факторов риска (совокупность внешних и/или внутренних
воздействий, увеличивающих вероятность возникновения заболевания),
исследователи чаще всего упоминают обстоятельства, увеличивающих риск
многих заболеваний, в том числе, острые психогении или длительное
психологическое напряжение, неблагоприятная экологическая обстановка в
месте проживания, гиповитаминоз, алиментарная недостаточность, ожирение
и тому подобные [1,2,3,6,8]. Иначе говоря, тем самым подтверждается
соображения о том, что не существует какой-либо наиболее специфической
3
причинности для развития МКПП. Впрочем, чаще других как наиболее
вероятная (от 26% до 70%) причина этого заболевания в работах последних
лет указывается психологический стресс [7,4,6,5]
В исследовании, проведенном в отделении гинекологии детского и
юношеского возраста ФГУ НЦАГиП Росмедтехнологий, начало маточных
кровотечений связывалось в 68% случаях с различного рода длительными
эмоционально-психологическими
нагрузками
или
острыми
психологическими травмами, то есть, что обычно определяют как
психологический стресс (точнее - дистресс). При этом мы понимали, что
собственно психологический стресс может исполнять двоякую роль. С одной
стороны, как условие для нарушения гармоничного развития (чащедлительные психологические нагрузки), с другой – как фактор запускающий
(чаще
острые
психологические
травмы).
В
частности,
в
качестве
психологической травмы может выступать собственно менархе в том случае,
если девочка не подготовлена к этому, или попросту «… всю жизнь боялась
вида крови и у себя и посторонних». Последнему обстоятельству мы
получили довольно красноречивое подтверждение. Оказалось, что у
здоровых девочек частота психологического дистресса во время менструации
достаточно высока (34,6%), и приближается по значению к частоте
психологического дистресса у больных с МКПП (43,3%). Но, все же, при
исследовании уровней тревожности (шкала Спилбергера-Ханина), у больных
эти показатели достоверно превышали таковые у здоровых девочек по
степени выраженности реактивной (ситуационной), и личностной тревоги.
Если к этому добавить данные о частоте и структуре жалоб, то складывается
вполне очевидная клиническая картина общего адаптационного синдрома.
Так же высока вероятность формирования «порочного круга» - стресс
вызывает нарушения менструального цикла, что в свою очередь увеличивает
степень эмоционально-психологического напряжения и так далее.
Кроме этого, на каждое изменение гомеостаза (основой регуляции) система
ауторегуляции организма реагирует провоспалительными, тревожными и
4
шоковыми реакциями, регулируемыми симпатической нервной системой, и
противовоспалительными реакциями, регулируемыми парасимпатической
системой.
Клиническая картина весьма неоднородна и чаще всего соответствует гипо-,
нормо-или гиперэстрогенному типу маточных кровотечений в пубертатном
периоде. Были получены данные о возможности предикции концентрации
эстрадиола другими параметрами (толщина эндометрия, объемы матки и
яичников, уровни концентрации кортизола и ЛГ). Однако, с помощью
выделенных предикторов можно корректно определить тип МКПП только
немногим более чем в половине случаев (54,2%). Вместе с тем, на первый
взгляд контрпродуктивный результат лишний раз доказывает, что в случаях
МКПП мы имеем дело либо с «разрегулируемой», либо до конца
неотрегулируемой системой. И, по всей видимости, когда нет возможности
правильно распознать тип МКПП (гипо-, нормо-, или гиперэстрогенный), мы
имеем дело с атипичной формой МКПП. Принимая во внимание выделенные
типы и формы (типичная и атипичная) МКПП, выявлены наиболее
характерные клинические портреты. Наиболее показательным является
депрессивно-тревожные расстройства в сочетании с нарушением сна у
больных с типичными формами МКПП, особенно при гипоэстрогенном типе.
Вероятная роль психологического дистресса при гиперэстрогенном типе
МКПП
сомнительна.
Высокая
вероятность
эмоционально-стрессового
происхождения маточных кровотечений при нормоэстрогенном типе МКПП.
Несмотря на внедрение в практику последних достижений лекарственной и
немедикаментозной терапии при МКПП, ожидаемого снижения частоты
этого заболевания не наблюдается.
Выбор метода лечения больных с МКПП должен быть комплексным,
патогенетическим и индивидуальным. Прежде всего, лечение больных
должно
быть
направлено
на
обеспечение
гемостаза,
регуляцию
менструального цикла, а также коррекцию физического и психического
5
статуса, устранение постгеморрагической анемии и профилактику рецидивов
МКПП.
Обильное
(профузное)
маточное
кровотечение,
не
купирующееся
медикаментозной терапией, угрожающее жизни снижение гематокрита (ниже
7-8 мг/дл), необходимость хирургического лечения и/или гемотрансфузии являются
показанием
для
госпитализации
больных.
Выскабливание
слизистой оболочки тела и шейки матки (раздельное) под контролем
гистероскопа у девочек производится очень редко. Однако, абсолютными
показаниями к хирургическому лечению являются: острое профузное
кровотечение, не останавливающееся на фоне медикаментозной терапии;
наличие клинических и ультразвуковых признаков полипов эндометрия
и/или цервикального канала.
В остальных случаях возможно амбулаторное ведение девочек с МКПП. На
первом этапе лечения целесообразно использование гемостатической
терапии в виде препаратов, ингибирующих переход плазминогена в плазмин
(транексамовая кислота
или ε-аминокапроновая кислота). Применение
ингибиторов фибринолиза патогенетически оправдано, т.к. уже начавшееся
кровотечение усиливается за счет фибринолитической активности плазмина.
Транексамовая кислота («Транексам®») полностью подавляет активность
плазмина, стабилизирует коагуляционные факторы и фибрин, снижает
проницаемость сосудов и дает гемостатический эффект(11). «Транексам®»
назначается per os в дозе 0,5 – 1,5 г в сутки в зависимости от выраженности
метроррагии и клинического эффекта. Длительность терапии 3 – 5 дней.
Транексамовая
кислота
активнее
ε-аминокапроновой
кислоты,
что
обусловлено её более устойчивой и прочной структурой (10). К тому же,
пероральное использование препарата в случае МКПП предпочтительнее.
Антифибринолитическая активность транексамовой кислоты в тканях
сохраняется
до
17
часов.
Эффективность
«Транексама®» сопоставима с применением КОК.
гемостаза
с
помощью
6
При
установленном
диагнозе
МКПП
эффективно
профилактическое
назначение «Транексама®» с 1 по 4-й день менструации в дозе 0,5 – 1,0 г в
сутки в течение 3 – 4 менструальных циклов, что уменьшает объем
кровопотери на 50%, способствует повышению уровня гемоглобина и
нормализации менструального цикла без использования гормональной
терапии. Даже длительное использование «Транексама®»
не увеличивает
риск тромботических осложнений, поскольку транексамовая кислота не
обладает тромбогенной активностью, а пролонгирует растворение уже
образовавшихся тромбов. Эффективность лечения транексамовой кислотой,
к тому же, обусловлена её противовоспалительным эффектом.
Достоверно доказано, что существенное уменьшение кровопотери (на 3040%) наблюдается при применении нестероидных противовоспалительных
препаратов (НПВП) (мефенамовая кислота 500 мг, затем по 250 мг 4 раза в
день, ибупрофен 400 мг каждые 4-6 часов) за счет подавления активности
циклооксигеназы типа 1 и 2, регуляции метаболизма арахидоновой кислоты,
снижения продукции простагландинов и тромбоксанов в эндометрии.
Однако, увеличение суточной дозировки может вызвать нежелательное
увеличение протромбинового времени, повышение в сыворотке крови
содержания лития, увеличивается риск ульцерогенного действия НПВП. С
целью повышения эффективности гемостатической терапии наиболее
эффективно сочетанное применение НПВП и гормональной терапии.
Исключение составляют больные с гиперпролактинемией, структурными
аномалиями половых органов и патологией щитовидной железы.
Существует множество схем применения с гемостатической целью КОК.
Для остановки кровотечения используются только монофазные КОК.
Проведенные в отделении гинекологии детского и юношеского возраста ФГУ
НЦАГиП
применения
Росмедтехнологий
в
целях
исследования,
гормонального
доказывают
гемостаза
возможность
низкодозированных
монофазных КОК по ½ таблетки через каждые 4 часа до наступления
полного гемостаза. Основанием этому явились данные о том, что
7
максимальная концентрация КОК в крови достигается через 3-4 часа после
перорального приема препарата, и существенно уменьшается в последующие
2-3 часа. Суммарная гемостатическая доза этинилэстрадиола (ЕЕ), при этом,
колеблется от 60 до 90 мкг, что более чем в 3 раза меньше традиционно
используемой дозы ЕЕ. Снижение суточной дозы КОК проводится после
достижения гемостатического эффекта в последующие дни по 1/2 таблетке в
день. При уменьшении суточной дозы до 1 таблетки, прием препарата
продолжается, как правило, до 21 дня, считая с первого дня от начала
гормонального
гемостаза.
гормонального
гемостаза
Продолжение
является
кровотечения
показанием
для
на
фоне
производства
гистероскопии в целях уточнения состояния эндометрия. Всем больным
проводится антианемическая терапия.
Не менее сложной задачей, чем остановка кровотечения у девушек с
МКПП,
является
проведение
терапии,
направленной
на
регуляцию
менструального цикла и профилактику рецидива кровотечения.
Считается, что использование средств со специфическим воздействием на
какой-либо из компонентов «разрегулированной» функциональной системы
нецелесообразно. Восстановительное воздействие должно стать внешним
регулирующим фактором, который коррелирует со всеми элементами
системы, т.к. при специфическом влиянии на отдельное звено системы
можно
получить
эффект
усугубления
нарушения
согласованной
деятельности всей системы. Поэтому, если клиницист не имеет достаточных
сведений о том, какой будет эта реакция, начинать восстановительные
мероприятия следует с применения наименее специфических, позитивно
влияющих на весь организм методов. Однако следует отметить, что если у
больной
наблюдается
кровотечение,
угрожающее
вызвать
серьезные
осложнения, клиницист в первую очередь обязан специфическим лечением
устранить причину этого «симптома-мишени». Однако в дальнейшем, даже
если лечебный эффект оказался высоко эффективным для проведения
гемостаза, его применение скорее не вполне оправдано. Наглядной
8
иллюстрацией
преимуществ
неспецифического
подхода
является
проведенный нами анализ вероятности исхода при различных типах и
формах
МКПП
в
случаях
применения
различных
терапевтических
воздействий в катамнезе. Нельзя не отметить, что позитивный клинический
исход (регулярные циклы) в большей мере соответствовал группе больных,
которым
назначалась
церебрум
композитум,
негормональная
коэнзим
терапия
композитум,
(антигомотоксическая:
убихинон
композитум,
лимфомиозот, хепель, нукс вомика гомаккорд, нервохель, психокоррекция,
психотерапия). И напротив, группе пациенток, которым назначались КОК, в
отдаленном периоде более соответствовали нерегулярные циклы, особенно
при нормоэстрогенном типе (50%) и при гипоэстрогении (38%). Наибольшую
вероятность рецидивов маточных кровотечений можно отнести к группе
пациенток,
которым
назначались
прогестагены,
особенно
при
гиперэстрогении (37%). Суммарная эффективность терапии при атипичных
формах была значительно выше (84%), чем при типичных формах МКПП
(64%). В отдаленных наблюдениях у пациентов с атипичными формами
МКПП вероятность рецидивов было невелика (14%). В случаях же
применения негормональных методов лечения, не отмечалось не только ни
одного рецидива, но и не было случаев нерегулярных циклов. Вероятность
рецидивов при типичных формах МКПП составила 39%. Наименее
благоприятным было применение прогестагенов (45%) с наибольшей
вероятностью
рецидивов
(39%).
По
всей
видимости,
невысокая
эффективность терапии связана с достаточно высокой резистентностью таких
случаев МКПП, что требует особого внимания к ним и пересмотра
терапевтической тактики.
Таким образом, лечение больных с МКПП должна планироваться с учетом
выделенных типов и форм кровотечения, а также психического статуса
пациенток.
Больные с МКПП нуждаются в постоянном динамическом контроле 1 раз в
месяц до стабилизации менструального цикла, затем возможно ограничить
9
частоту контрольного обследования до 1 раза в 3-6 месяцев. Проведение
эхографии органов малого таза должно осуществляться не реже 1 раза в 6-12
месяцев.
Все
больные
должны
быть
обучены
правилам
ведения
менструального календаря и оценке интенсивности кровотечения, что
позволяет контролировать эффективность проводимой терапии.
Список литературы:
1. Антипина Н.Н. Состояние репродуктивной системы у девочек и
женщин с нарушением менструальной функции на фоне хронического
тонзиллита: автореф. дис. …докт. мед. наук. - М.,2004.-36с.
2. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. Руководство для врачей – СПб.,
2000. –573 с.
3. Долженко И.С. Особенности оценки репродуктивного здоровья
девочек И.С.Долженко // Гинекология-2000.-Том 2.-№2, с.13-15
4. Жуковец И.В. Роль сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и
маточной гемодинамики в выборе метода лечения и профилактики
рецидиво ювенильных кровотечений: автореф. …канд.мед.наук – М.2004.-22с.
5. Исаев Д.Н. Эмоциональный стресс. Психосоматические и
соматические расстройства у детей - Спб., 2005. С. 152-172.
6. Калинина
О.В.
Ранняя
диагностика
и
прогнозирование
функциональных и органических нарушений репродуктивной системы
девочек: дисс….канд.мед.наук.- М., 2003. – 167 с.
7. Ткаченко Л.Ф. Факторы риска нейроэндокринных нарушений
репродуктивного здоровья женщин //Журнал акушерства и женских
болезней.-2000.-Том 9.вып.3.-СПб.- С.10-15
8. Тузинская О.В. Коррекция нарушений системы местной защиты и
гемодинамики матки при ювенильных маточных кровотечениях: дис.
… канд. мед. наук. - Владивосток, 2004. – 185 с. –185с.
9. Creighton S Adolescent gynaecology. Current Obstetrics and Gynaecology.
June 2005.- Vol. 15, Issue 3, P. 183-190
10.Dubber AHC, McNicol GP, Douglas AS, et al. Some properties of the
antifibrinolytically active isomer of amino-methylcyclohexane carboxylic
acid. Lancet 1964;2:1317-9
11.Gleeson N.C et al. The effect of tranexamic acid on measured menstrual loss
and fibrmolytic enzymes in dysfunctional uterine bleeding // Acta Obstet.
Gynecol. Scand. 1994. - Vol.73, №3. - P.274- 277.
12.Queennan John Jr. MD Dysfunctional Uterine Bleeding Medline, American
College of Obstetrics and Gynecology Practice bulletin, 2004.