Эндолимфатическая иммуносупрессия в профилактике спаечной

На правах рукописи
СМЕТАНКИН
Павел Владимирович
ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ ИММУНОСУПРЕССИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ
СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА
14.01.17 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук
Москва – 2012
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный
медико-стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель
науки РФ, профессор Ярема Иван Васильевич
Официальные оппоненты:
ИВАНОВ Петр Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор,
НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, главный научный сотрудник отделения острых хирургических заболеваний печени и поджелудочной железы
ЛОБАКОВ Александр Иванович, доктор медицинских наук, профессор,
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, руководитель отделения абдоминальной
хирургии
Ведущее учреждение:
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России
Защита диссертации состоится «___» _________ 2012 г. в 14:00 часов на
заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский
государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу:
125206 Москва, ул. Вучетича д.10а.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Данилевская Олеся Васильевна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы. С тех времен, когда в широкую хирургическую
практику были внедрены оперативные вмешательства на органах брюшной полости, проблема спаечной болезни не теряет своей актуальности и по настоящее время (Иванов П.А., 2004; Петров В.П., 2005).
Частые обострения спаечной болезни брюшной полости, требующие госпитализации в стационар в конечном итоге приводят к снижению трудоспособности, эмоциональной неустойчивости, сексуальной дисфункции, невротизации
личности, инвалидизации и значительному ухудшению качества жизни (Ярема
И.В., 2009; Diamond M.P., 2004).
Послеоперационные спайки являются причиной болей в животе у 10-15%
пациентов, оперированных на органах малого таза (Mathias D., et al., 2006). От
20 до 75% случаев бесплодия у женщин обусловлено послеоперационным адгезивным процессом малого таза (Greenblatt E.P., et al., 2004).
Со спайками брюшины связано от 40 до 75% всей кишечной непроходимости (Двойников С.Ю., 2003; Адамян Л.В. и соавт., 2007; Menzies D., 2003;
Vrijland W.W., et al., 2006).
Консервативные способы лечения спаечной болезни, которые имеются в
распоряжении врачей в настоящее время, малоэффективны (Кулаков В.И. и соавт., 2000; Двойников С.Ю., 2003, Елистратова Е.Е., 2004, Korell M., Ellis H.,
2007).
Адгезивный процесс зачастую приводит к значительным техническим
трудностям при выполнении повторных операций на органах брюшной полости
и малого таза, увеличивая при этом количество хирургических осложнений
(Эминов В.Л., 2009; Di Zerega G.S., 2001).
В последние годы большинство авторов, изучая патогенез спаечной болезни, приходят к выводу, что одним из основных звеньев спайкообразования являются измененная иммунобиологическая реактивность организма в сочетании
с нарушением синтеза коллагена (Прутовых Н.Н. с соавт., 2003; Chung D.R., et
al., 2002; Holsti M.A., et al., 2004).
4
Патогенетический поиск методов профилактики, путем непосредственного
влияния на спаечный процесс, проводится среди препаратов, воздействующих
на иммунобиологическую реактивность организма. Однако, комплекс профилактических мероприятий направлен только на активацию иммунных, а также
пролифирирующих клеточных элементов, путем воздействия на локальновоспалительный процесс (Жеребина М.Ю., 2003; Магомедов М.А., 2003, Анцупова В.С., 2006; Томашев П.Н., 2007).
Предпринимались неоднократные попытки воздействовать на процесс
спайкообразования путем локальной клеточной и иммунологической депрессии. Теоретически обосновано было применение стероидов, учитывая их свойство подавлять пролиферацию капилляров, фибробластов и синтеза ими коллагена. Но экспериментальное исследование в этой области не имело значительного успеха, вследствие многих причин (Воробьев А.В., 2003; Kishimoto T.,
Akira S., 2002).
Нами установлено, что в доступной литературе, при достаточно известной
эндолимфатической антибиотикотерапии и иммунотерапии, нет данных о применении эндолимфатической иммуносупрессии для профилактики спаечной
болезни у больных, оперированных на органах малого таза. Это послужило основой для проведения научных исследований и определило цель и задачи
настоящей диссертации.
Цель исследования
Повышение эффективности хирургического лечения больных, оперированных на органах малого таза, путем профилактики спаечной болезни, посредством применения эндолимфатической иммуносупрессии.
Задачи исследования
1.
Определить частоту встречаемости спаечной болезни у больных,
оперированных на органах малого таза при помощи эндоскопической техники и
традиционным способом.
5
2.
Обосновать, разработать и применить эндолимфатическую иммуно-
супрессию в послеоперационном периоде для профилактики спаечной болезни
у гинекологических больных.
3.
Оценить морфологические изменения в тканях в ходе проводимой
эндолимфатической иммуносупрессии дипроспаном.
4.
Провести клиническую оценку эффективности эндолимфатической
терапии глюкокортикоидами у больных с заболеваниями органов малого таза в
послеоперационном периоде.
Научная новизна
Применена методика эндолимфатической иммуносупрессии для профилактики адгезивных процессов у больных, оперированных на органах малого таза.
Показано комплексное влияние глюкокортикоидов на патогенетическую
цепочку спайкообразования после оперативных вмешательств у гинекологических больных.
Дана клиническая оценка противоспаечному действию дипроспана, и доказана его профилактическая эффективность в ранние сроки после оперативных
вмешательств на органах малого таза.
Установлено, что после лапароскопических операций на органах малого
таза частота послеоперационных осложнений, связанных со спайкообразованием меньше, чем после оперативных вмешательств посредством лапаротомии.
Практическая значимость
Патогенетически обосновано эндолимфатическое применение дипроспана
в комплексном лечении адгезивных процессов у больных, оперированных на
органах малого таза.
Разработана методика эндолимфатической иммуносупрессивной терапии
для профилактики спаечной болезни, которая позволяет улучшить результаты
хирургического лечения больных, оперированных на органах малого таза.
Разработаны критерии балльной оценки спаечного процесса органов малого таза и определена их значимость при проведении эндолимфатической
иммуносупрессии.
6
Основные положения, выносимые на защиту
1. Глюкокортикоиды оказывают иммуносупрессирующее воздействие на
широкий спектр клеток, участвующих в процессе адгезиогенеза, главным образом на пролиферирующие фибробласты, тем самым снижая синтез коллагеновых волокон, основу формирования спаечного волокна.
2. Глюкокортикоиды вводимые эндолимфатически являются высокоэффективным методом профилактики спаечной болезни у больных, оперированных на органах малого таза, и не влияют на число осложнений, связанных с
послеоперационным заживлением.
3. Эндолимфатическая иммуносупрессия позволяет снизить дозу глюкокортикоидов в 2 раза, что имеет большое значение у оперированных больных.
4. Использование в комплексном лечении малых доз дипроспана не снижает активности пролиферирующего мезотелия брюшины, тем самым создавая
условия для его полноценной репаративной регенерации и закрытия раневого
дефекта брюшины.
5. При выполнении эндоскопических операций на органах малого таза
проявления спаечной болезни встречаются в 2 раза реже, чем при операциях
посредством лапаротомии.
Внедрение результатов исследования
Полученные в результате проведённой работы данные нашли широкое
применение в отделениях хирургии и гинекологии Московской городской клинической больницы №40.
Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедре госпитальной хирургии лечебного
факультета МГМСУ.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
1. Областной научно-практической конференции, посвященной пятилетию
открытия курса «Гнойная хирургия» при кафедре хирургии ФУВ МОНИКИ им.
7
М.Ф. Владимирского на базе МУЗ «Видновская районная больница» (Видное,
2010г);
2. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры госпитальной
хирургии лечебного факультета, кафедры медицины катастроф МГМСУ, а также кафедры клинической трансфузиологии ФПДО МГМСУ, 7 марта 2012 года.
Степень личного участия в работе
Личное участие соискателя в разработке проблемы составляет более 80%
и основано на непосредственном выполнении хирургических вмешательств на
органах малого таза у гинекологических больных; внедрении в клиническую
практику разработанных рекомендаций; проведении эндолимфатической лекарственной терапии и медико-статистического анализа полученных результатов;
оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы.
Публикации по материалам диссертации
По теме диссертации опубликованы 3 научные работы, в том числе 2 статьи в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, где должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из
введения, 4 глав: обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего 107 отечественных и
129 иностранных авторов. Работа содержит 19 таблиц, иллюстрирована 13 фотографиями и 5 диаграммами.
8
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В процессе работы обследовано и пролечено 120 пациенток, оперированных на органах малого таза по поводу различной гинекологической патологии.
Все они были разделены на 2 группы:
Группа I (основная) – 60 человек, составили оперированные на органах малого таза пациентки, которым в раннем послеоперационном периоде была проведена профилактика спаечной болезни путем эндолимфатической терапии
глюкокортикоидами.
Группа II (группа сравнения) – 60 человек, которые после оперативных
вмешательств на органах малого таза лечились без использования эндолимфатической лекарственной терапии.
Всем пациенткам проводилось стандартное клиническое обследование: сбор
анамнеза, оценка объективного статуса, многофункциональное клиникодиагностическое обследование, включающее использование как лабораторных
методов, так и инструментальных методик (ультразвуковое обследование органов брюшной полости и малого таза, электрокардиография, рентгенография
легких). По показаниям выполнялись: компьютерная томография, ирригоскопия, выделительная урография и колоноскопия.
Все пациентки были распределены на группы по возрасту (диаграмма №1).
9
40
35
женщины
30
25
20
15
10
5
0
до20
лет
31-40
лет
51-60
лет
71 и
более
Диаграмма № 1 Распределение больных по возрасту
Основная масса пациенток была в возрасте от 40 до 60 лет – 66 человек
(55%). На момент исследования основная масса женщин была в трудоспособном возрасте. Средний возраст составил 47±1,14 года.
После выполнения планового гистологического исследование больные
распределены по нозологическим формам (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных по нозологическим формам
Группы
Нозологическая единица
1
2
Ср. к/д
Воспалительные заболевания (абсцесс, перитонит)
5
7
10,6
Миома матки
18
16
7,4
Доброкачественные новообразования яичников
13
15
8,8
Киста желтого тела
3
1
6,7
Апоплексия яичника
2
4
5,8
Разрыв кисты яичника
4
5
8,0
Перекрут ножки кисты яичника
1
7,8
Эндометриоз матки
6
5
13,7
Эндометриоз яичников и тазовой брюшины
5
3
9,1
Поликистоз яичников
1
1
7,0
Внематочная беременность
3
2
6,5
60
60
Всего
8,7
10
Таким образом, основную массу оперированных больных (94 человека) составили пациентки с миомами матки и доброкачественными опухолями яичников. Оставшуюся часть составили пациентки с гнойно-воспалительными заболеваниями, требующими оперативного вмешательства.
Воспалительные заболевания гениталий всегда сопровождаются угнетением основных звеньев системы иммунитета, снижением факторов неспецифической защиты организма.
Все исследуемые пациентки поступали с осложненной и запущенной формой воспалительного процесса – с тубоовариальными абцессами и разлитыми
перитонитами. При поступлении таким больным проводилась инфузионная и
антибактериальная терапия (при разлитом перитоните до 2 часов, при пельвиоперитоните до 6-12 часов) и в экстренном порядке выполнялось оперативное
лечение. Молодым нерожавшим женщинам выполняли органосохраняющее
оперативное лечение лапароскопическим доступом. При наличии пиовара выполнялась резекция яичника в пределах здоровых тканей.
Женщинам перименопаузального возраста поступивших с диагнозом разлитой перитонит было выполнено радикальное хирургическое лечение. Всем
пациенткам применяли антибиотики широкого спектра, некоторым (5 человек)
электростимуляцию кишечника и ГБО.
Что касается эндометриоза у оперированных больных, то он не только
оказывал влияние на функции многих органов, но и поражал соседние органы,
в основном вызывая выраженные анатомические изменения в малом тазу и
брюшной полости.
Пациенткам, у которых морфологически подтверждена гиперплазия эндометрия с атипией, обязательно проводили гормональное лечение в непрерывном режиме прогестагенами или агонистами гонадотропных рилизинггормонов в течение 6 месяцев, с последующим сохранением менструального
цикла, используя оральные контрацептивы в течение 3-6 месяцев. При неэффективности гормонотерапии выполнялась аблация эндометрия, лапароскопическая резекция яичников или более радикальное оперативное лечение.
11
В перименопаузе при отсутствии атипии мы проводили лечение агонистами гонадотропных рилизинг-гормонов в течение 6 месяцев под контролем УЗИ
и цитологическим исследованием аспирата из полости матки.
Неэффективность выше указанной терапии в период перименопаузы являлась показанием для проведения резекции эндометрия или радикального оперативного вмешательства.
Атипическая гиперплазия эндометрия, сочетание гиперплазии эндометрия
и миомы матки в постменопаузе являлось показанием для пангистерэктомии.
Опухоли яичников встречались во всех возрастных категориях – от 15 до
95 лет. Морфологическая характеристика опухолей была различная. Мы придерживались тактики своевременного хирургического лечения доброкачественных опухолей яичников.
Виды оперативных вмешательств, выполненные пациенткам представлены
в таблицах 2 и 3.
Таблица 2
Оперативные вмешательства (лапаротомический доступ)
на органах малого таза
Название операции
1 группа
2 группа
Экстирпация матки
11
12
Надвлагалищная ампутация матки
Аднексэктомия
Резекция яичника
Оварэктомия
Тубэктомия
Миомэктомия
Всего
8
3
1
1
2
26
9
2
1
2
2
28
12
Таблица 3
Лапароскопические операции на органах малого таза
Название операции
1 группа
2 группа
Оварэктомия
1
2
Тубэктомия
2
1
Резекция яичника
11
9
Удаление параовариальных кист
1
Аднексэктомия
10
9
Сальпинготомия
1
2
Миомэктомия
2
1
Надвлагалищная ампутация матки
2
3
Экстирпация матки
3
2
Лапароскопическая санация малого таза
2
2
Всего
34
32
Основная масса оперативных вмешательств, выполненных в 1 и 2 группах,
встречались примерно с одинаковой частотой.
Во время операции и в раннем послеоперационном периоде мы использовали
критерии, позволяющие проанализировать и сравнить характер клинических проявлений исследуемых и контрольных групп: время операции, количество и время стояния дренажей в брюшной полости, пареза кишечника, выраженность болевого синдрома и длительность госпитализации.
Длительность операции варьировала интервале (от 0,5 до 2,5 часов) в I
группе в 1,4±0,3 часа, во II группе 1,5±0,2 часа, что косвенным образом указывало на существенную степень ишемизации раневой поверхности.
Парез кишечника в среднем держался около 1-х суток после операции, в I
группе: 1,0±0,3 суток, во II группе 1,1±0,3 суток, что было связано, прежде всего, с объемом выполненного оперативного лечения.
В послеоперационном периоде в I группе и во II группе дренажи удаляли в
среднем на 3-4 сутки после операции.
Средняя продолжительность койко-дня в I группе составила 9,9±0,9 суток,
во II группе 11,6±0,8 суток.
Для эндолимфатической иммуносупрессии мы использовали глюкокортикоиды. Глюкокортикоиды оказывают противовоспалительное, противоаллерги-
13
ческое, антитоксическое и иммунодепрессивное действие. Противовоспалительный эффект связан с угнетением высвобождения эозинофилами медиаторов воспаления; индуцированием образования липокортина и уменьшения количества тучных клеток, вырабатывающих гиалуроновую кислоту; с уменьшением проницаемости капилляров; стабилизацией клеточных мембран и мембран органелл (особенно лизосомальных).
Иммунодепрессивный эффект обусловлен подавлением функции лейкоцитов и тканевых макрофагов, образования антител, что ограничивает миграцию
лейкоцитов в область воспаления, уменьшает число циркулирующих лимфоцитов (Т - и В-клеток), моноцитов, эозинофилов. Это способствует стабилизации
лизосомальных мембран, снижая тем самым концентрацию протеолитических
ферментов в области воспаления, уменьшает проницаемость капилляров, подавляет активность фибробластов и образование коллагена. А так же ингибирует активность фосфолипазы А2, что приводит к подавлению синтеза простагландинов и лейкотриенов.
Эффекты глюкокортикоидов на иммунную систему в целом неоднозначны.
Проявление иммуностимулирующего или иммуносупрессивного эффекта зависит от концентрации глюкокортикоидного гормона в крови. Дело в том, что
субпопуляция T-супрессоров значительно более чувствительна к угнетающему
воздействию низких концентраций глюкокортикоидов, чем субпопуляции Tхелперов и T-киллеров, а также B-клеток. Таким образом, в сравнительно низких концентрациях глюкокортикоиды оказывают скорее иммуностимулирующее действие, сдвигая соотношение T-хелпер/Т-супрессор в сторону преобладания Т-хелперной активности. В более высоких концентрациях глюкокортикоиды оказывают иммуносупрессивное действие, причём интенсивность иммуносупрессии прямо пропорциональна концентрации в крови и растёт практически линейно вплоть до уровней, в 100 раз превышающих физиологические.
Глюкортикоиды подавляют синтез и секрецию АКТГ и вторично - синтез
эндогенных глюкокортикостероидов. Они тормозят соединительнотканные реакции в ходе воспалительного процесса и снижают возможность образования
14
рубцовой ткани. Ранее предлагаемые схемы применения глюкокортикоидов при
спаечной болезни самые разнообразные, в среднем на курс лечения назначают
от 250 до 4000 мг преднизолона или 900 мг кортизона. Мы считаем, что это подавляет общий иммунитет и может негативно сказаться на общем состоянии
пациенток.
В этом плане основным положительным свойством глюкокортикоидов является то, что они активно действуют на соединительную ткань, тормозят образование рубцовых изменений, что, имеет значение для профилактики спаечной
болезни.
Для эндолимфатического введения лекарственных препаратов у больных основной группы мы провели катетеризацию лимфатического коллектора стопы
(рис. 1).
Рис. 1. Катетер в лимфатическом сосуде стопы
Основным препаратом для эндолимфатической иммуносупрессии был Дипроспан. Бетаметазона динатрия фосфат является легко растворимым соединением и обеспечивает быстрый эффект. Разовая доза составила 2 мг (0,5 мл),
15
раствор разводили в 10 мл 0.9% раствора NaCl непосредственно перед применением.
При проведении эндолимфатической иммуносупрессии кратность введения
препарата в лимфатический сосуд составила 1 раз в сутки, продолжительность
курса лечения составила 7 дней. Итого 14 мг дипроспана на курс.
Определение концентрации дипроспана при в/м и эндолимфатическом введении определяли в отделяемом содержимом по установленным дренажам(во
время операции). Для этого мы у 10 женщин группы сравнения препарат применяли в/м.
После операций на органах малого таза концентрация дипроспана определялась через 3 часа после введения, через 12 часов, и через 24 часа после введения препарата. Пик концентрации дипроспана в брюшной полости через 3 часа
после эндолимфатического введения объясняется прямым током лимфы.
При сравнении внутримышечного и эндолимфатического введения дипроспана наличие препарата в отделяемом из брюшной полости и малого таза содержимом было более значительным и сохранялось дольше при применении
эндолимфатического пути введения, так как при выполнении оперативных
вмешательств на органах малого таза часть лимфатических сосудов пересекается и препарат введенный в лимфатический сосуд на стопе частично попадает в
свободную брюшную полость, что позволяет создавать максимальные концентрации препарата в малом тазу и брюшной полости, особенно в зонах повреждения брюшины, при его минимальной концентрации в крови.
К осложнениям, связанным с проведением эндолимфатической иммуносупрессии можно отнести: развитие лимфангита и лимфаденита у 3 пациентов
(что было купировано введением в лимфатический сосуд антибиотика). Осложнения, связанные с заживлением послеоперационной раны и консолидацией
интраперитонеальных швов статистически существенно не отличались в основной и контрольной группе, что позволяет сделать заключение о сохранении репарационного потенциала тканей при использовании метода эндолимфатической иммуносупрессии с указанной дозой лекарственного вещества.
16
В послеоперационном периоде летальных исходов не было. У пациенток
после оперативного вмешательства нами оценивались жалобы, данные физикального осмотра, специфические симптомы, данные обследования, проводились
морфологические и иммуногистохимические исследования препаратов брюшины, общий иммуномониторинг.
Расчет интенсивности болевого синдрома определялся комплексно исходя
из субъективных жалоб пациента и фармакологических средств, необходимых
для его купирования. Одному баллу соответствовал умеренный болевой синдром, двум и трем баллам соответственно средний и сильный болевой синдром.
Если при 1 и 2-х баллах для купирования достаточно было применения нестероидных противовоспалительных препаратов, то при 3-х баллах выраженности болевого синдрома использовались наркотические анальгетики.
Длительность и интенсивность болевого синдрома была примерно одинакова в обоих группах.
При анализе характера жалоб в отдаленные сроки послеоперационного периода, выявлено, что больных наиболее часто беспокоили чередования хронических запоров и метеоризма. Причем в большем проценте случаев у пациентов II
группы. Боли в животе, возникающие при физической нагрузке чаще остальных
также отмечались у пациентов II группы. На фоне проведенной консервативной
терапии удалось купировать болевой синдром у всех пациентов кроме одного
пациента II группы, который был оперирован в экстренном порядке по поводу
спаечной кишечной непроходимости.
Анализ данных проведения позиционных проб выявил, что частота положительных симптомов выше в группе сравнения в 3 раза по сравнению с основной группой.
При выполнении трансабдоминального ультразвукового исследования органов брюшной полости признаки спаечного процесса, как правило, в виде висцеро-париетальных сращений и утолщения участков брюшины были выявлены у 6
(10%) пациентов в I (основной) и у 20 (33%) пациентов II (контрольной) группы
соответственно.
17
При ультразвуковом трансвагинальном исследовании у оперированных
женщин адгезивный процесс в малом тазу был выявлен у 8 (13,3%) пациенток в I и
у 34 (56,7%) пациенток во II группе, наиболее достоверными признаками адгезивного процесса были гиперэхогенные линейные образования между различными структурами малого таза, а также скопления жидкости.
Признаком спаечного процесса, наиболее часто встречаемым при ультразвуковом обследовании, было локальное утолщение висцеральной и париетальной брюшины от 2 до 5 мм с усилением эхосигнала в местах сращений.
Большую сложность при исследовании представляли висцеро-висцеральные интимные (между петлями тонкой кишки, ободочной кишки, большим сальником) и пленчатые сращения. Визуализация таких спаек представляла существенные трудности ввиду их анэхогенности и незначительной толщиной структуры, несмотря на использование специальных проб.
Самая низкая информативность эхографии была при попытке выявить
висцеро-висцеральные сращения между петлями кишечника, а также между
сальником и кишечником.
При выполнении колоноскопии (и ирригоскопии) косвенные признаки спаечной болезни органов брюшной полости проявлялись прежде всего в виде болевого синдрома во время исследования, а также затруднения прохождения
аппарата по кишке, изменения контура кишки и были выявлены у 2 (3,3%) пациентов I – основной группы и у 5 (8,3%) пациентов II – группы сравнения.
Все вышеперечисленные методы обследования больных косвенным образом характеризовали наличие, либо отсутствие адгезивных процессов в брюшной полости.
Таким образом, через 6 месяцев при клинико-инструментальном исследовании и по косвенным признакам у больных группы сравнения отмечено наличие спаек в брюшной полости почти в 1,5-2 раза чаще, чем в основной группе.
Объективно определить эффективность эндолимфатической иммуносупрессии в целях профилактики адгезивных процессов стало возможным путем
18
проведения повторных оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза.
У 11 пациентов I (основной) группы (18,3%) и 13 пациентов (21,6%) II группы по различным показаниям были выполнены повторные оперативные вмешательства в сроки от 6 месяцев до 5 лет.
Причины выполнения повторных оперативных вмешательств представлены
в таблице 4.
Таблица 4
Причины повторных оперативных вмешательств
I группа
II группа
Нозологическая форма
n=60
n=60
Сактосальпинкс
3
2
Послеоперационная вентральная грыжа
2
2
Всего
n=120
5
4
Желчно-каменная болезнь
Спаечная болезнь
1
2
3
3
6
10
Острый аппендицит
Всего
1
2
3
10
14
24
Среди проведенных повторных оперативных вмешательств можно выделить операции адгезиолизиса у 3 (5%) и 6 (10%) пациентов I и II группы соответственно.
При этом в основной группе у оперированных лапароскопически ранней
спаечной кишечной непроходимости не было выявлено ни разу, а в группе
сравнения отмечено 2 случая спаечной кишечной непроходимости после лапароскопических операций и 4 после традиционных.
При выполнении повторных оперативных вмешательств (24 человека) выявлено отсутствие спаечного процесса у 4-х, незначительно выраженный у 6-ти,
умеренно выраженный у 5-х, выраженный спаечный процесс у 9-и (37,5%) пациенток. Большинство пациентов первой группы имело отсутствие адгезивных
процессов в брюшной полости и малом тазу, в отличие от группы сравнения.
Выявленный спаечный процесс у 20 пациенток встречался в 1,5 раза чаще (11
пациенток) у ранее оперированных больных 2 группы.
19
В целом, у большинства пациенток основной группы при повторных оперативных вмешательствах имело место отсутствие выраженных адгезивных
процессов в брюшной полости, в отличие от группы сравнения, где выраженный спаечный процесс был выявлен у 50% оперированных больных.
Таким образом, проведенные повторные оперативные вмешательства показали значительное сокращение адгезивных процессов у пациенток основной
группы в сравнении с контрольной.
Использование современных методов электронной микроскопии, иммуногистохимии и цитоспектрофотометрии показало, что в структуре париетальной и висцеральной брюшины исследованных образцов выявляются определенные закономерности строения мезотелиоцитов в интактных зонах и в репарированных зонах.
По данным сканирующей электронной микроскопии импрегнированных
препаратов монослой эпителиальных клеток – мезотелиоцитов, покрывающих
париетальную и висцеральную брюшину, представлен в виде упорядоченной
мозаики, где каждая клетка – это правильный гексаген, т.е. имеет не менее 6
контактов с окружающими клетками (от 3-х и более), что определяет степень
связности клеток в мезотелии.
Сегодня известно, что между интактными мезотелиоцитами существует
закон контактного торможения, в результате которого клетка при столкновении
с другой клеткой прекращает направленное движение и деление, впервые было
описано Аберкромби и Хейсман в 1954 году. Клетка, находясь в плотном контакте с другой такой же тормозит процессы деления в ней. Закон нарушается
при отсутствии целостности мезотелиального покрова брюшины, возникает
индуцирование репаративных процессов в клетках. Такое явление мы наблюдали в мезотелиальных клетках – «донорах», которые участвовали в репарации
брюшины.
При морфологическом исследовании сканирующей электронной микроскопией нативных препаратов брюшины от оперированных больных с эндолимфатической иммуносупрессией на полученных препаратах монослой мезо-
20
телия поврежденных участков брюшины полностью восстановлен. Однако, его
мозаичная структура по своей форме и размерам была резко отлична от такового в препаратах интактной зоны брюшины. Брюшина бралась при повторных
операциях.
На участках репарированной брюшины мозаичная структура мезотелия
стирается, границы клеток на импрегнированных препаратах нечеткие, частично фрагментированы, в связи с чем заметно нарушение правильной мозаичной структуры. Так же как и в зоне «млечных пятен» здесь выявляются гигантские клетки с обилием контактирующих с ними соседних клеток. Апикальная поверхность таких клеток обнаруживает множество цитоплазматических
пузырьков, что указывает на готовность клеток к пролиферации. Контакты
между клетками становятся более рыхлыми с ограниченным количеством десмосом, которые в большинстве своем редуцированы и в связи с этим не могут
создавать плотные сцепления. В отличие от интактной зоны, в мезителиоцитах
которой ядерно-цитоплазматическое соотношение равнялось 1/3–1/4, в репарированной зоне это соотношение было сдвинуто в сторону ядра. В цитоплазме
мезотелиоцитов репарированной зоны просматривались эндоплазматическая
сеть, митохондрии, комплекс Гольджи, рибосомы, в отличие от интактной клетки репарированные клетки мезотелия имели двухядерный потенциал. Цитоплазматическая мембрана содержала обилие цитоплазматических пузырьков.
Таким образом, процессы репаративной регенерации мезотелия брюшины в
представленных препаратах закрывают полностью подлежащие ткани, создавая
условия функциональной активности париетальной и висцеральной брюшины.
Методом иммуногистохимии с помощью моноклональных антител типа
PCNA пролиферативная активность мезотелия в интактной зоне в абс. ед. была
чрезвычайно низкой и составляла 0,51±0,03 абс. ед. В репарированной зоне мезотелия она возрастала, достигая 11,71±1,43 абс. ед. в поле зрения. Потенция
клеток к делению определяется маркером PCNA только в тех случаях, когда в
цитоплазме клеток имеется белок циклин, необходимый для пролиферации. В
новых клетках нарастание массы ядра и обилие белка циклина, прореагировав-
21
шего с моноклональными антителами, указывает на повышенную потенцию
этих клеток к генетически более древнему пути деления способом амитоза.
При иммуногистохимическом исследовании в I группе нами выявлено значительное снижение митотической активности фибробластов базальной мембраны. Так, после проведения эндолимфатической иммуносупрессивной терапии количество митотически активных клеток в препаратах I группы составило
0,5±0.03 у.е. в поле зрения, в то время как во II группе количество потенцированных к делению фибробластов составило 5,71±0,63 у.е. (в поле зрения). Практически, при окраске препаратов моноклональными антителами, нами не выявлен маркер белка циклина. Отсутствие делящихся клеток фактически свидетельствует о нарушении функционирования фибробластов, т.е. воспроизводстве
основного аморфного вещества (гликозаминогликанов) и волокнистых структур
(коллагена и эластина).
Незначительное увеличение показателей гуморального и неспецифического иммунитета в послеоперационном периоде, выявленное у исследуемых
больных 1 группы, можно расценить как компенсаторную реакцию на Т- иммуносупрессию.
После оперативного лечения у пациентов I группы (с эндолимфатической
иммуносупрессией) уровень лимфоцитов на 4-7 сутки послеоперационного периода увеличился в 1,8 раза по сравнению с исходными значениями; на 11-14
сутки общее количество лимфоцитов превышало дооперационный уровень в
2,3 раза. Отмечено повышение активных Т-лимфоцитов в I группе в указанные
сроки также в 1,3 и 1,8 раза. В сыворотке крови увеличение процентного содержания лимфоцитов коррелировало с общей лейкоцитарной реакцией на оперативное вмешательство.
В группе сравнения ранний послеоперационный период также сопровождался увеличением иммунной активности, которая коррелировала с лейкоцитозом крови. Уровень свободных и активных лимфоцитов превышал значения
нормы и практически не отличался от аналогичных показателей в основной
группе.
22
При анализе данных гуморального иммунитета у пациентов обеих групп в
раннем послеоперационном периоде в общем отмечена стимуляция Вклеточного звена, при этом количественный состав В-лимфоцитов не отличался
вариабельностью и нам не удалось обнаружить статистически достоверных
различий между уровнем основной и контрольной групп. В обоих случаях численные значения соответствовали физиологической норме, что свидетельствует
о высокой напряженности гуморального иммунитета.
Увеличение показателей фагоцитарного индекса и процента фагоцитоза в
обеих группах в послеоперационном периоде свидетельствовало о повышении
метаболической активности фагоцитов и усилении продукции ими активных
форм кислорода, что, в общем, указывало на повышение активности в системе
неспецифической резистентности.
В целом, анализ послеоперационного иммуномониторинга показал увеличение всех параметров клеточного, гуморального и неспецифического иммунитета в обеих группах в раннем и позднем послеоперационном периодах, что
свидетельствует о сохранении иммунного потенциала на фоне применения эндолимфатической иммуносупрессии.
При сравнении клинических анализов исследуемых групп пациенток выявлено, что эндолимфатическая иммуносупрессивная терапия не оказывала влияния на число эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и уровень белка сыворотки крови.
На 7 сутки показатели клеточного иммунитета приближались к нормальным показателям.
Таким образом, применение эндолимфатической иммуносупрессии способствует профилактике спаечной болезни и не вызывает выраженного снижения иммунных реакций организма.
По данным клинического опроса в ответ на дополнительный вопрос: «Согласились бы Вы при необходимости на аналогичную операцию, которая была
выполнена первично?» отрицательный ответ дали только больные с послеоперационными вентральными грыжами.
23
Кроме того, для подтверждения достоверности полученных результатов,
через 6 месяцев после операции, мы просили всех пациентов в обеих группах
заполнить визуально-аналоговую линейную шкалу разработанную специалистам Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.
Трое пациентов оценили свое самочувствие как неудовлетворительное
(больные с послеоперационными вентральными грыжами). Четверо больных
отметили удовлетворительное состояние (больные после повторной операции
по поводу спаечной болезни). И 95 больных отметили хорошее и отличное состояние через 6 месяцев после операции.
Применение препарата дипроспан эндолимфатически в половинной дозе,
позволяет как минимум в 2 раза сократить побочные эффекты на макроорганизм и в 2 раза повысить эффективность местного воздействия, препятствуя
развитию спаек и осложнений от в/м или per os введения глюкокортикоидов в
больших дозах, что подтверждается данными опроса пациенток и особенно
важно при сниженной иммунореактивности больных.
ВЫВОДЫ
1.
Частота встречаемости спаечной болезни у больных оперированных
на органах малого таза при помощи эндоскопической техники в 2 раза ниже,
чем после оперативных вмешательств традиционным способом.
2.
Разработана, обоснована и применена методика проведения эндо-
лимфатической иммуносупрессии для профилактики спаечной болезни в послеоперационном периоде, после хирургических вмешательств на органах малого таза.
3.
Эндолимфатическое введение глюкокортикоидов является эффек-
тивным методом профилактики спаечной болезни после оперативных вмешательств на органах малого таза, так как позволяет создавать максимальные концентрации препарата в малом тазу и брюшной полости при минимальной концентрации в крови.
4.
После эндолимфатической иммуносупрессии мезотелиоциты ин-
тактной зоны брюшины не теряют потенции к репаративной регенерации. Мо-
24
нослой мезотелия на поврежденных участках брюшины полностью восстанавливается, но при этом изменяется его мозаичная структура.
В отдаленном послеоперационном периоде (от 6 месяцев) при об-
5.
следовании у пациентов, оперированных на органах малого таза с применением
метода эндолимфатической иммуносупрессии, достоверно установлено уменьшение количества субъективных и объективных признаков спаечной болезни
брюшины в сравнении с контрольными группами.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
На органах малого таза, по возможности, оперативные вмешательства
необходимо выполнять при помощи эндоскопической техники.
2.
Перед эндолимфатическим введением глюкокортикоидов с целью мак-
симального удаления всех сгустков крови и нитей фибрина из брюшной полости и полости таза необходимо тщательно провести лаваж брюшной полости
физиологическим раствором объёмом 2-3 литра.
3.
Эндолимфатическая иммуносупрессия с целью профилактики спаечной
болезни проводится 1 раз в день дипроспаном в дозе 2 мг (при непереносимости последнего возможно применение преднизолона в дозе 15 мг) в сутки.
4.
Эндолимфатическую иммуносупрессию необходимо начинать в первые
сутки после оперативного лечения и продолжать проводить в течение 7 дней
ежедневно.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Турлай Д.М., Ярема В.И., Гасанов Н.Г., Тагирова А.Г., Сметанкин
П.В. Классификация и современные методы профилактики спаечных процессов органов брюшной полости // Научно-практический журнал «Хирург». – 2012. – № 3. – С. 10–23.
2. Ярема В.И., Турлай Д.М., Сметанкин П.В., Гасанов Н.Г., Тагирова А.Г.
Экспериментальная оценка эффективности внутрибрюшного введения цитостатиков для профилактики спайкообразования // Медицинский журнал «Медицина критических состояний». – 2012. – № 1. – С. 23–26.
25
3. Сметанкин П.В., Конопля А.Г., Гасанов Н.Г., Эндолимфатическая иммуносупрессия в профилактике спаечной болезни после хирургических вмешательств на органах малого таза // Сборник работ, посвященный 90-летию со дня
рождения Р.Т. Панченкова. М., 2012. – С. 7–9.
4. Ярема В.И., Сметанкин П.В., Гасанов Н.Г., Турлай Д.М. Изучение противспаечного действия антиметаболитов в эксперименте // Сборник работ, посвященный 90-летию со дня рождения Р.Т. Панченкова. М., 2012. – С. 11–12.