14 Заболевания перикарда М. Фрид, Дж. Бэнд Общие сведения
реклама
14 Заболевания перикарда М. Фрид, Дж. Бэнд Общие сведения Определение Перикардит — это фибринозное, серозное, гнойное или геморрагическое воспаление висцерального и париетального листков перикарда. Причина перикардита часто остается неустановленной, но есть основания полагать, что в подобных случаях этиология заболевания вирусная. Другие причины: ИМ, уремия, инфекционный процесс (бактериальный, туберкулезный), коллагенозы, лучевая терапия, онкологические заболевания, тупая травма грудной клетки и операции на сердце. Возможные исходы перикардита — тампонада сердца и констриктивный перикардит Клиническая картина Для острого перикардита характерна боль в груди, шум трения перикарда и меняющаяся ЭКГ. Боль обычно острая, загрудинная, может иррадиировать в оба плеча, в область трапециевидной мышцы, в шею, усиливается при глубоком дыхании (возможен ошибочный диагноз плеврита), кашле, глотании, зависит от положения тела: усиливается в положении лежа на спине, и уменьшается в положении сидя или лежа на животе. Боль может имитировать синдром острого живота, расслаивание аорты и ИМ. В отличие от приступа стенокардии, который длится от нескольких минут до нескольких часов, при перикардите боль длительная (от нескольких часов до нескольких суток), по характеру острая, а не сжимающая или жгучая, усиливается при глубоком вдохе, связана с движениями и положением тела. Другие симптомы: одышка, лихорадка, недомогание, миалгия, а также проявления основного заболевания. Первоначальными проявлениями перикардита могут быть также НЖТ и тампонада сердца Шум трения перикарда — патогномоничный симптом, но его можно пропустить при аускультации, поскольку шум имеет непостоянный характер. В классическом виде это грубый, жесткий, высокочастотный двухкомпонентный шум (систола предсердий и желудочков): в половине случаев имеется третий компонент шума (в период раннего диастолического наполнения желудочков). ЭКГ меняется у 90%. К ранним изменениям относятся депрессия сегмента PQ (см. с. 178) и корытообразный подъем сегмента ST без реципрокной депрессии в других отведениях и без патологических зубцов Q. Изменения ST и Т носят динамический характер, причем сегмент ST возвращается к изолинии раньше, чем зубец Т становится отрицательным (см. с. 184). Кроме боли, шума трения перикарда и изменений ЭКГ характерен выпот в полость перикарда; гемодинамическое значение выпота определяется его объемом и скоростью накопления. Ранние симптомы гемодинамически значимого выпота — набухание шейных вен с пологим Y-спадом и крутым Х-спадом на югулярной флебограмме, глухие сердечные тоны и исчезновение шума трения перикарда. Падение АДс на вдохе на 12— 15 мм рт. ст. и более свидетельствует о серьезных нарушениях гемодинамики и требует экстренного вмешательства Диагностика В зависимости от предполагаемой причины при перикардите проводят следующие исследования: кожную туберкулиновую пробу, посев крови (при инфекционном эндокардите), вирусологические исследования, проводят тесты на антитела к ВИЧ, серологические исследования на грибы, определяют антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор и СОЭ (при системной красной волчанке, ревматоидном артрите), титр антистрептолизина О (при ревматизме), холодовые агглютинины (при микоплазменной инфекции), гетерофильные антитела (при мононуклеозе), уровень гормонов щитовидной железы (при гипотиреозе), креатинина сыворотки и АМК (при уремии). При сопутствующем миокардите может повышаться активность сердечных изоферментов, что не позволяет использовать этот метод для дифференциальной диагностики перикардита и ИМ. Перикардиоцентез и биопсия перикарда имеют довольно низкую диагностическую ценность и показаны только при подозрении на гнойный перикардит, тампонаду сердца и при необходимости хирургического вмешательства (например перикардэктомии) Прогноз В большинстве случаев выздоровление наступает самостоятельно через 2—6 нед. Осложнения: тампонада сердца (15%. см. с. 486), констриктивный перикардит (< 10%, см. с. 487), рецидивирующая боль в груди (25%, см. с. 489) и аритмии (предсердная экстрасистолия и НЖТ) Принципы лечения При впервые выявленном перикардите нужна госпитализация и постельный режим для исключения ИМ, гнойного перикардита и тампонады сердца (вероятность — 15%). При боли эффективны аспирин, 650 мг внутрь каждые 3—4 ч, и индометацин, 25—50 мг внутрь каждые 6 ч. При необходимости дополнительно назначают петидин, 25—150 мг внутрь, в/м или в/в каждые 3—4 ч, или морфин, 2—15 мг в/м или в/в каждые 4—6 ч. При длительной (более 48—72 ч) или очень сильной боли назначают кортикостероиды (например преднизон, 60—80 мг/сут в несколько приемов). Обычно терапию высокими дозами препаратов проводят в течение 5—7 сут, затем дозы уменьшают. Из-за повышенного риска кровотечения в полость перикарда и тампонады сердца антикоагулянты не назначают. В сложных случаях, когда все же необходимо применение антикоагулянтов (например при наличии протезированного клапана), предпочтительнее в/в введение гепарина, чем прием варфарина. При резком ухудшении в связи с увеличением объема выпота действие гепарина нейтрализуют протамином Лечение отдельных видов перикардита Этиология Лечение Примечания Расслаивающая аневризма аорты Коллагенозы системная красная волчанка Хирургическое (см. с. 524). Характерен гемоперикард (как при уремическом, туберкулезном и опухолевом перикардитах) ревматоидный артрит НСПВС. При тяжелом течении — кортикостероиды. При резистентности к кортикостероидам — иммунодепрессанты Лекарственные Отменить препарат, высредства звавший перикардит. Кортикостероиды могут ускорить выздоровление Необходимо исключить лекарственный волчаночный синдром, вызываемый прокаинамидом. гидралазином. изониазидом Перикардит — менее чем у 10%, обычно в сочетании с множественными узелками Лекарственный перикардит чаще всего вызывают проканнамид, гидралазин, изониазид. К числу других средств, которые могут вызвать перикардит, относят миноксидил, метисергид, антрациклиновые противоопу-холевые препараты, а также пенициллины (при гиперчувствительности) и кромолин Не установ лена (идиопа тический пе рикардит) Инфекция бактериальная вирусная грибковая туберкулез Покой и НСПВС. Корти костероиды не назнача ют Большинство случаев, вероятно, вызвано нераспознанной вирусной инфекцией Streptococcus pneumoniae: бензилпенициллин (200 000—250 000 ед/кг/сут в/в, дозу разделяют на 6 инъекций) не менее 10— 14 сут. Посев крови и перикардиального выпота для определения чувствительности к антибиотикам. Staphylococcus aureus: ванкомицин (15 мг/кг в/в до максимального уровня 25—40 мкг/мл и мини мального 5—10 мкг/мл) или, при наличии чувствительности, нафциллин (200 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют на 6 инъекций); длительность лечения — не менее 14—21 сут Начало острое, с лихорадкой, ознобами, одышкой. Диагностика часто затруднена, поскольку боли в груди и шума трения перикарда может не быть. Обычно необходим перикардиоцентез Покой, НСПВС, тщательное наблюдение. Кортикостероиды не назначают Самые частые возбудители перикардита — энтеровирусы, заболевание обычно сопровождается выраженной симптоматикой. Выздоровление, как правило, наступает без лечения, осложнения редки. Рецидивы — в 15% случаев, предотвратить их трудно Амфотерицин В, 0,3— 0,7 мг/кг/сут в/в в течение 4—6 ч, общая доза — по крайней мере 1 г, с 5-фторцитозином, до 100— 150 мг/кг/сут в 3— 4 приема, или без него Перикардит — редкое осложнение грибковых инфекций, возникает в острый период заболевания или при рецидивировании инфекции. Если перикардит вызван гистоплазмами, выздоровление часто наступает без лечения; при других грибковых перикардитах летальность высокая Комбинированная терапия изониазидом, 300 мг/сут, рифампицином, 600 мг/сут, пиразинамидом, 25 мг/кг/сут, и кортикостероидами (преднизон, 1 мг/кг/сут) В 1% случаев туберкулез осложняется острым перикардитом, который, несмотря на лечение, часто переходит в констриктивный перикардит с обширным кальцинозом перикарда («панцирное» сердце) У пожилых все чаще выделяют грамотрицательные микроорганизмы. Летальность высокая Инфильтра тивные про цессы и мета болические нарушения Лечение основного забо левания При гипотиреозе перикардит возни кает в 1/3 случаев, после лечения гормонами щитовидной железы проходит не сразу. Для исключения гипотиреоза и сар коидоза определить функцию щито видной железы и уровень АПФ Злокачественные новообразования В терминальной стадии заболевания проводят только перикардиоцентез. Другие методы: баллонный перикардиоцентез, склеротерапия, паллиативная операция из субксифоидального доступа по созданию «неполного окна». Если долговременный прогноз благоприятный, а экссудативный перикардит рецидивирует: лучевая терапия (при радиочувствительной опухоли) или перикардэктомия. Склеротерапия сейчас почти не применяется Часто возникает гемоперикард с тампонадой сердца. Из злокачественных новообразований перикардит чаще всего вызывают рак легкого, молочной железы, меланома, лейкозы и лимфомы. В 50% случаев экссудативный перикардит вызван не самой опухолью, а лучевой терапией, туберкулезом, грибковой инфекцией, нарушением лимфооттока, или причина перикардита остается невыясненной После ИМ (синдром Дресслера) Лечение симптоматическое: покои.аспирин. анальгетики и тщательное наблюдение Может возникнуть через недели и месяцы после ИМ и в дальнейшем рецидивировать (см. с. 145). НСПВС назначают в малых дозах. так как они ухудшают заживление инфаркта и повышают риск разрыва стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки После перикардиотомии Сначала — аспирин, другие НСПВС. Если через 48 ч нет эффекта, назначают кортикостероиды Лихорадка и плевроперикардит могут появиться через одну или несколько недель после операции. Обычно лечения не требует, но возможно и неблагоприятное, рецидивирующее течение с переходом в констриктивный перикардит спустя месяцы и годы после операции Лучевая терапия Уремия При бессимптомном течении лечить не нужно. При сильной боли применяют кортикостероиды. Если долговременный прогноз благоприятный, перикардит рецидивирует, сопровождается накоплением большого количества выпота или развивается констриктивный перикардит, то показана перикардэктомия. Операционная летальность: 20% Диализ; если диализ начат ранее, увеличить его интенсивность. В отсутствие эффекта от диализа — перикардиоцентез Перикардит возникает у 2—5% больных, получивших 4000— 6000 рад за 4—6 нед, когда облучается не менее 50% поверхности сердца. Может протекать в виде острого перикардита, хотя чаще имеет хроническое течение с развитием через месяцы или годы констриктивного перикардита. Необходимо исключить лучевой гипотиреоз. Возможно сочетание с рестриктивной кардиомиопатией Наблюдается в 20% случаев терминальной почечной недостаточности. Боль не характерна; первые проявления — артериальная гипотония во время диализа, острая или хроническая тампонада сердца или признаки констриктивного перикардита. Выпот обычно геморрагический. Перикардиоцентез может вызвать кровотечение Тампонада сердца Этиология Острый идиопатический, вирусный, опухолевый, послеоперационный, уремический или посттравматический (тупая или проникающая травма грудной клетки) экссудативный перикардит Патофизиология Накопление выпота повышение давления в полости перикарда сдавление камер сердца уменьшение диастолического наполнения, повышение венозного давления, снижение ударного объема. Сердечный выброс (ударный объем х ЧСС) относительно долго остается почти нормальным за счет компенсаторной тахикардии Клиническая картина острая тампонада хроническая тампонада Может развиться и при небольшом объеме жидкости в полости перикарда. При осмотре — набухание шейных вен, тахикардия, тахипноэ, возбуждение, спутанность сознания, глухие сердечные тоны. На ранних стадиях АДс может превышать 100 мм рт. ст., конечности остаются теплыми, диурез нормальный. Затем снижается АД, нарушается перфузия внутренних органов и развивается шок. Появление артериальной гипотонии свидетельствует об истощении сердечного резерва и требует немедленного вмешательства Симптомы выражены в меньшей степени и не требуют столь быстрого вмешательства, как при острой тампонаде. В число проявлений входит одышка, снижение веса, слабость, анорексия Диагностика физикальное исследование ЭКГ ЭхоКГ Набухание шейных вен. Выраженный Х- спад, отсутствие Y-спада на югулярной флебограмме. Выраженный парадоксальный пульс: на вдохе АДс снижается на 12—15 мм рт. ст. и более, что обусловлено расширением правых отделов сердца на вдохе, выбуханием межжелудочковой перегородки в полость ЛЖ, уменьшением наполнения ЛЖ и падением сердечного выброса. Парадоксальный пульс не может служить патогномоничным признаком тампонады; этот симптом наблюдается также при ХОЗЛ, ТЭЛА, инфаркте ПЖ, реже — при констриктивном перикардите и рестриктивной кардиомиопатии. Более того, при тампонаде сердца может не быть парадоксального пульса, если имеется дефект межпредсердной перегородки, выраженная аортальная недостаточность или проводится ИВЛ При большом объеме жидкости в полости перикарда — низкая амплитуда комплекса QRS. Альтернация комплекса QRS наблюдается не только при тампонаде, но и при напряженном пневмотораксе, после ИМ, при тяжелой дилатационной кардиомиопатии, констриктивном перикардите, тогда как полная электрическая альтернация (зубец Р, комплекс QRS, зубец Т) — почти патогномоничный признак тампонады Жидкость в полости перикарда, диастолическое спадение нижней полой вены, правого предсердия и ПЖ (если нет его гипертрофии). Существенно, что эти изменения могут появляться относительно рано, еще до гемодинамических нарушений, и сами по себе не служат показанием для перикардио-центеза катетеризация сердца Происходит выравнивание давлений: в полости перикарда, среднего давления в правом предсердии, диастолического давления в ПЖ и ЛЖ, ДЗЛА. В отличие от констриктивного перикардита отчетливо проявляется феномен парадоксального пульса, на кривой давления в желудочках нет «диастолического западения и плато», на кривой давления в правом предсердии — отсутствующий или пологий Yспад и крутой Х-спад, нет симптома Куссмауля (подъема давления в правом предсердии на вдохе). При постановке диагноза тампонады нужно ориентироваться как на клинические данные, так и на гемодинамические показатели (по данным ЭхоКГ и катетеризации сердца) Лечение Неотложный перикардиоцентез. Во время подготовки к пери-кардиоцентезу для временной стабилизации гемодинамики вводят в/в струйно 300—500 мл 0,9% NaCl в течение 30— 60 мин (для возмещения объема) и инотропные средства (изопреналин, 2—20 мкг/мин, или добутамин, 5—20 мкг/кг/мин). При рецидивах: • если долговременный прогноз неблагоприятный — паллиативная субксифоидальная перикардиотомия (часто у таких больных выпот накапливается повторно); • если долговременный прогноз благоприятный — перикардэктомия, особенно когда экссудативный перикардит сочетается с констриктивным или имеются участки ограниченного накопления выпота. Операционная летальность — 10—15% Констриктивный перикардит Этиология Чаще всего констриктивный перикардит — исход острого идиопатического, вирусного, туберкулезного, лучевого перикардита, осложнение операции на открытом сердце или следствие закрытой травмы грудной клетки (например после удара о руль) Патофизиология Острый экссудативный перикардит организация и рассасывание выпота образование фиброзных спаек кальциноз и утолщение листков перикарда облитерация полости перикарда. Сращение перикарда, часто асимметричное, бывает вызвано наличием свежего или организованного кровяного сгустка после открытых операций на сердце. Независимо от причины констриктивного перикардита механизм гемодинамических нарушений единый: слипание листков перикарда препятствует диастолическому наполнению сердца, в результате чего повышается венозное давление и уменьшается ударный объем. В раннюю диастолу происходит быстрое наполнение желудочков, что проявляется крутым Y-спадом на кривой давления в правом предсердии. Затем, как только внутрисердечный объем достигает предела, наполнение желудочков резко прекращается (перикардиальный щелчок при аускультации, «диастолическое западение и плато» на кривой давления в желудочках) Клиническая картина Поначалу нетяжелые, но прогрессирующие симптомы низкого сердечного выброса (слабость, тахикардия, некоторое снижение АД) и правожелудочковой недостаточности (набухание шейных вен, гепатомегалия, асцит, отеки) Диагностика физикальное Усиление пульсации шейных вен, выраженный Х- спад и Y- спад на исследование югулярной флебограмме, перикардиальный щелчок при аускультации, гепатоспленомегалия, асцит, отеки. Перикардиальный щелчок выслушивается примерно через 0,1 с после аортального компонента II тона (напоминая щелчок открытия митрального клапана при митральном стенозе); он вызван резким прекращением наполнения желудочков. Симптом Куссмауля (набухание шейных вен на вдохе). Парадоксальный пульс не выражен: АДc на вдохе не снижается более чем на 10 мм рт. ст. рентгеноПри хроническом констриктивном перикардите — кальциноз перикарда графия грудной клетки ЭКГ КТ или МРТ Низкий вольтаж, иногда — мерцательная аритмия Более информативны, чем ЭхоКГ. Неизмененный перикард свидетельствует против констриктивного перикардита катетеризация сердца Разница между средним давлением в правом предсердии, диастолическим давлением в ПЖ и ЛЖ и давлением заклинивания легочной артерии (измеренное перед волной А) не превышает 5 мм рт. ст. Крутой Х- спад и Y-спад на кривой давления в правом предсердии. «Диастолическое западение и плато» на кривой давления в желудочках. Давление в правом предсердии не снижается на вдохе. Ударный объем обычно снижен; сердечный выброс остается почти нормальным за счет компенсаторной тахикардии. При низкой преднагрузке типичные симптомы констриктивного перикардита могут отсутствовать; изменения носят скрытый характер и становятся явными только после быстрого в/в введения инфузионных растворов (1 л 0,9% NaCl за 5—10 мин) Дифференци- Проводится с рестриктивной кардиомиопатией, инфарктом ПЖ, синдромом альный диаг- верхней полой вены, нефротическим синдромом, трикуспидальной ноз недостаточностью, миксомой предсердий. Труднее всего отличить констриктивный перикардит от рестриктивной кардиомиопатии. В пользу констриктивного перикардита свидетельствуют: отношение между систолическим и диастолическим давлением в ПЖ < 3. разница между конечно-диастолическим давлением в ЛЖ и ПЖ < 5 мм рт. ст., быстрое раннее диастолическое наполнение желудочков, утолщенный перикард, нормальные результаты биопсии миокарда Лечение Нетяжелые проявления констриктивного перикардита поддаются длительному лечению диуретиками. Однако во многих случаях состояние ухудшается, что требует перикардэктомии. После перикардэктомии у 90% наступает улучшение, у 50% — излечение. Операционная летальность — 10%), синдром низкого сердечного выброса развивается у 15—30%. Риск перикардэктомии повышен при тяжелом общем состоянии больного, вовлечении миокарда, снижении диуреза. В связи с этим перикардэктомию выполняют на относительно ранних стадиях болезни Другие варианты течения перикардита Диагноз Экссудативноконстриктивный перикардит Лечение Радикальный метод лечения — перикардэктомия Примечания Чаще всего — исход острого перикардита, вызванного лучевой терапией, злокачественными новообразованиями или ревматоидным артритом. Проявляется симптомами тампонады сердца. Однако после перикардиоцентеза давление в правом предсердии остается повышенным, появляются типичные симптомы констриктивного перикардита: «диастолическое западение и плато» на кривой давления в желудочках, крутой Y-спад на кривой давления в правом предсердии Рецидивирующий, повторный перикардит Длительный прием НСПВС. Возникает у 10—20% больных с острым перикардитом Иногда — длительный прием кортикостероидов (предпочтительнее — через день)
