лимфатическая система - Иркутский государственный

МИНЗДРАВ РОССИИ
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ»
(ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России)
Лечебный факультет
АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА
Т.И. Шалина, Л.А. Петрова
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ И ИММУННАЯ
СИСТЕМЫ
ИРКУТСК – 2012 г.
УДК 611.42(075.8)
ББК 28.86я73
Ш 18
Учебно–методическое
пособие
“ЛИМФАТИЧЕСКАЯ
И
ИММУННАЯ
СИСТЕМЫ “
Авторы: Т.И. Шалина - заведующая кафедрой анатомии человека Иркутского
государственного медицинского университета, д.м.н., профессор
Л.А. Петрова – ассистент кафедры анатомии человека, Иркутского
государственного медицинского университета
Рецензенты:
Заведующий кафедрой физиологии человека доктор медицинских наук,
профессор Л.И. Корытов;
Заведующий кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии
кандидат медицинских наук, доцент Г.И. Сонголов
Учебно–методическое пособие предназначено для студентов лечебного,
педиатрического,
медико-профилактического,
стоматологического
факультетов, факультета медицинской биохимии.
Печатается по решению ФМС лечебного
государственного медицинского университета
факультета
Иркутского
© Т.И. Шалина
© Л.А. Петрова
© Иркутский государственный медицинский университет
2
СОДЕРЖАНИЕ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Титульный лист
Оборотная сторона титульного листа
Содержание
Лимфатическая система
Органы иммунной системы
Контрольные вопросы
Ситуационные задачи
Тестовые задания
Ответы к тестовым заданиям
Литература
3
1
2
3
4
7
21
22
22
26
26
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
Лимфатическая система является составной частью сосудистой системы, по
строению и функции дополняющей венозную (рис.1).
Лимфатическая система выполняет следующие функции:

Резорбция – дренаж из интерстициальных пространств тканей и органов
жидкости, белков, липидов, гормонов, ферментов, различных микроэлементов,
продуктов обмена неспособных всасываться обратно в кровеносные
капилляры.

Транспортная - транспорт лимфы от тканей органов по лимфоносным
путям в венозную систему.

Защитно-фильтрационная – задерживает поступление в кровь инородных
частиц, токсинов, чужеродных белков.

Лимфопоэтическая - образование лимфы и дифференцировка
лимфоцитов.

Обеспечивает постоянство внутренней среды организма (гомеостаз).

По лимфатическим путям распространяются и попадают в кровеносное
русло возбудители инфекционных заболеваний и клетки злокачественных
опухолей.
Лимфатическая система состоит из двух отделов:
I. Пути транспорта лимфы (лимфатические капилляры, лимфатические
сосуды, лимфатические стволы, лимфатические протоки). Рис 2.
II. Лимфоидные органы, относящиеся к органам иммунной системы и
кроветворения.
Центральные органы иммунной системы: красный костный мозг, вилочковая
железа (тимус).
Периферические органы иммунной системы: лимфатические узлы, селезенка,
миндалины, лимфатические фолликулы.
I. Пути транспорта лимфы.
II.
Лимфатические капилляры - являются начальным звеном
лимфатической системы. Они обеспечивают лимфообразование, в процессе
которого происходит дренаж органов и тканей – всасывание из них воды и
растворенных веществ, а также удаление из них не всосавшихся в кровеносные
капилляры коллоидных растворов белка, эмульсий, липидов, инородных частиц
и т.д. Лимфатические капилляры – тонкостенные сосуды диаметром от 12 до
120мкм, слепо начинающиеся в тканях в виде мешковидных выпячиваний и
формирующие сети. Эндотелиальные клетки, образующие их стенку в 4 – 5 раз
крупнее и в 2 – 3 раза тоньше, чем эндотелиоциты кровеносных капилляров.
Примечание: лимфатические капилляры отсутствуют в головном мозге,
глазном яблоке, внутреннем ухе, печеночной дольке, костном мозге, гипофизе,
эпифизе, плаценте, пуповине.
4
Рис. 1. Лимфатическая и кровеносная системы.
III. Лимфатические сосуды – обеспечивают транспорт лимфы из
лимфатических капилляров в лимфатические узлы и из узлов в крупные
лимфатические сосуды – стволы, протоки. По строению стенки они очень
изменчивы, но в целом сходны с венами и содержат клапаны.
Перемещение лимфы от периферии к центру происходит за счет следующих
механизмов:
за счет наличия клапанов в стенках лимфатических сосудов
за счет сокращения скелетной мускулатуры
присасывающего действия плевральных полостей при дыхании
моторной деятельности лимфатических узлов и лимфатических сосудов
пульсовой волны и т.д.
Ретроградное поступление лимфы возможно в условиях патологии
(закупорка сосуда, прорастание сосуда опухолью и т.д.). Наличие обширных
анастомозов между лимфатическими сосудами различных органов
обеспечивает непрерывный ток лимфы по коллатеральным (окольным) путям
при нарушении проходимости многих лимфатических сосудов.
IV. Лимфатические стволы – крупные лимфатические коллекторы,
собирающие лимфу из нескольких областей тела или органов, формируются
5
выносящими сосудами лимфатических узлов. К наиболее крупным относятся:
поясничные лимфатические стволы, кишечный ствол, бронхо - средостенные
стволы, яремные и подключичные стволы. Лимфатические стволы несут лимфу
в лимфатические протоки или в венозное русло.
V.
Лимфатические протоки - отводят лимфу в венозное русло. В теле
человека выделяют два протока. Грудной лимфатический проток
(ductus
thoracicus) впадает в левый венозный угол – место соединения левой
подключичной и левой внутренней яремной вены. Правый лимфатический
проток (ductus limphaticus dexter) впадает в правый венозный угол – место
соединения правой подключичной вены и правой внутренней яремной вены.
Рис. 2. Лимфатические стволы и протоки.
ГРУДНОЙ ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ПРОТОК - (ductus thoracicus) собирает
¾ лимфы почти со всего тела: от нижних конечностей, туловища, таза,
органов брюшной и грудной полостей, левой нижней конечности, левой
половины головы и шеи. Этот проток формируется в брюшной полости
образуется из соединения правого и левого поясничных стволов - truncus
lumbalis dexter et sinister – и непарного кишечного ствола, truncus intestinalis. В
области этого соединения образуется неправильной формы расширение cisterna
6
chуli (в ряде случаев вместо цистерны имеется сплетение лимфатических
сосудов). Цистерна располагается позади аорты в брюшной полости на
различной высоте от Х1 грудного до II поясничного позвонка. Цистерна
срастается с правой медиальной ножкой диафрагмы на уровне L – 1, при
сокращении диафрагма выполняет роль “насоса”. Длина грудного протока 35 –
40 см, просвет 2 – 4 мм, выделяют брюшную, грудную, шейную части. В
грудную полость проходит вместе с аортой через hiatus aorticus, располагается в
заднем средостении, справа от аорты, между нею и непарной веной (v. Azуgos),
кпереди от протока лежит пищевод.
На уровне III или IV грудного позвонка ductus thoracicus смещается влево и
проходит позади дуги аорты, по левой стороне пищевода между ним и
средостенной плеврой поднимаясь в область шеи, где делает дугообразный
изгиб, на уровне VII шейного позвонка проходит над куполом плевры, позади
левой общей сонной и левой подключичной артерий и впадает в левый
венозный угол.
ПРАВЫЙ ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ПРОТОК – ductus lуmphaticus dexter
длиной не более 1,5 см, собирает ¼ лимфы всего тела - от стенок и органов
правой половины грудной клетки (truncus bronchomediastinalis dexter), правой
верхней конечности (truncus subclavius dexter), правой половины головы и шеи
(truncus jugularis dexter) и впадает в правый венозный угол, либо во
внутреннюю правую яремную вену.
I. Центральные органы иммунной системы
К центральным органам иммунной системы относятся красный костный
мозг, вилочковая железа.
Красный костный мозг (medulla ossium rubra) – появляется на втором
месяце эмбриогенеза, является одновременно органом иммунной и
кроветворной систем. По внешнему виду напоминает нежную массу богатую
кровеносными сосудами и нервами. В красном костном мозге выделяют
миелоидную ткань, включающую ретикулярные волокна, и гемопоэтическую,
которая содержит стволовые клетки. Стволовые клетки красного костного
мозга путем ряда превращений могут дать начало клеткам крови (эритроцитам,
лейкоцитам, тромбоцитам) или стать предшественниками лимфоцитов – клеток
лимфы и лимфоидной ткани, составляющей паренхиму органов,
обеспечивающих многообразие реакций иммунитета. К 36 неделям у зародыша
в диафизах трубчатых костей обнаруживаются жировые клетки, которые
превращаются в желтый костный мозг, имеющий очаги миелопоэза
(кроветворения).
Возрастные особенности красного костного мозга. У новорожденного
ребенка красный костный мозг присутствует практически во всех костях и в
губчатых и в трубчатых до 10-12 лет. У взрослого человека красный костный
мозг сохраняется только в эпифизах длинных трубчатых костей и в губчатых
7
костях. Общая масса костного мозга у взрослого человека составляет 2-3 кг,
половина которого приходится на красный костный мозг.
Вилочковая железа (тимус), thymus, по форме напоминает двузубую
вилку. Лежит под мышцами, прилежит к трахее, грудине и перикарду. Состоит
из двух ассиметричных долей правой и левой, располагается в переднем
средостении позади рукоятки и тела грудины, покрыта соединительнотканной
капсулой, от которой отходят перегородки в паренхиму железы и делят ее на
дольки, центральная часть железы остается неразделенной. Периферическая
часть каждой дольки заполнена лимфоцитами (корковое вещество) и
центральная часть (мозговое вещество) заполнена тимоцитами и
эпителиальными клетками (тельца Гассаля), формирующие тельца тимуса.
Стволовые клетки, поступающие с током крови из красного костного мозга в
вилочковой железе преобразуются в Т- лимфоциты, в дальнейшем они
поступают в лимфу и в кровь заселяя тимусзависимые зоны периферических
органов иммунной системы (селезенки, лимфатических узлов).
Рис. 3. Тимус (Положение тимуса в грудной полости).
Вид спереди. 1 -тимус (правая/левая доли); 2-внутренние грудные артерия и
вена; 3-перикард; 4-левое лёгкое; 5-плечеголовная вена (левая).
Возрастные особенности. Тимус формируется раньше других органов
иммунной системы. Вес к рождению составляет 12-15 гр. Интенсивно растет в
первые три года и достигает массы 36 гр. Располагается на 1-1,5 см выше
рукоятки грудины, нижние границы доходят до III-V ребра. До 20 лет
практически не меняется, затем подвергается инволюции, в ней разрастается
соединительная ткань, окруженная жировой тканью. К 50 годам
соединительная ткань составляет до 90%.
II. Периферические органы иммунной системы
К периферическим органам иммунной системы относятся: лимфатические
узлы, селезенка, миндалины, одиночные и множественные лимфатические
8
фолликулы (расположены в стенках полых органов пищеварительной и
дыхательной систем, в червеобразном отростке).
Лимфатические узлы – органы иммунной системы, лежащие на пути оттока
лимфы от органов и тканей.
Функции лимфатических узлов:
- лимфопоэтическая;
- иммунопоэтическая (в них происходит образование плазматических клеток);
- барьерно-фильтрационная (задерживают поступление в лимфу и кровь
инородных частиц, бактерий, чужеродных белков и опухолевых клеток);
- резервная (депонирование протекающей лимфы);
- обменная (принимают участие в обмене веществ белков, жиров, витам. и др.)
- пропульсивную (осуществляют продвижение лимфы) в них происходит
дифференцировка лимфоцитов.
Лимфатические узлы бывают размерами от 1 до 20 – 30 мм, розово – серой
окраски.
Лимфатические узлы отсутствуют: в головном и спинном мозге, костях, в
области кистей и стоп.
Классификация лимфатических узлов
Рис. 4. Формы лимфатических узлов.
1. По форме: бобовидная; 2-округлая; 3-овальная; 4-сегментарная; 5-лентовидная
2. По расположению: поверхностные (лежат под кожей, в подкожно-жировой
клетчатке, на поверхностных фасциях) и глубокие лежат на поверхности
органов, на стенках полостей, в местах деления крупных кровеносных
сосудов.
3. По локализации: затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, шейные,
надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные и т.д.
Регионарными лимфатическими узлами называются узлы, которые
встречаются первыми на пути оттока лимфы от того или иного органа. Через
один и тот же регионарный узел может оттекать лимфа от нескольких органов.
Такие узлы называются контактными или общими.
9
Лимфатический узел как орган.
Каждый лимфатический узел имеет работающие, обеспечивающие и
регулирующие структуры.
Работающие структуры – ретикулярная ткань и лежащие в ее петлях
клетки, образующие паренхиму узла, которая состоит из коркового и мозгового
вещества. Корковое вещество представлено фолликулами (лимфоидными
узелками) вокруг которых располагается диффузная лимфоидная ткань. В ней
выделяют корковое плато, которое включает участки лимфоидной ткани между
фолликулами, межузелковую зону, ткань между фолликулами и капсулой.
Кнутри от фолликулов находится полоска лимфоидной ткани – тимусзависимая зона, содержащая преимущественно Т- лимфоциты, которые через
стенки посткапиллярных венул мигрируют в кровеносное русло. Мозговое
вещество представлено мякотными тяжами и фолликулами, которые вместе
образуют В – зависимую зону. Под капсулой находится краевой синус, в
который открываются приносящие лимфатические сосуды, далее лимфа
попадает в синусы коркового и мозгового вещества, а затем в воротный синус и
по выносящим лимфатическим сосудам далее в лимфатические стволы и
протоки.
Обеспечивающие структуры – кровеносные сосуды (артерии и вены).
Регулирующие структуры – нейро-гуморальная регуляция.
Изучение закономерностей оттока лимфы от органов и тканей, а также
знание расположения основных групп лимфатических узлов необходимы
для понимания путей метастазирования клеток злокачественных опухолей
и распространения инфекции.
РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ГОЛОВЫ
* Затылочные (nodi lymphatici occipitales) располагаются позади места
прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В них оттекает лимфа
от кожи и глубоких тканей затылочной области, задненаружной части височной
области.
* Сосцевидные (nodi lymphatici mastoidei) располагаются на сосцевидном
отростке. В них оттекает лимфа от ушной раковины, наружного слухового
прохода, барабанной перепонки, кожи задних отделов теменной и височной
областей.
* Околоушные (nodi lymphatici parotidei superficialis et profundus)
располагаются в области околоушной слюнной железы. Поверхностные узлы
лежат снаружи от этой железы. Глубокие узлы лежат под капсулой железы, в
толще между дольками. Различают глубокие узлы: верхние -передние и задние;
нижние -передние и задние. Через околоушные узлы лимфа оттекает от: щеки,
наружного носа, век, слезной железы, жевательных мышц, околоушной
слюнной железы, кожи теменной и лобной областей, наружного, среднего уха,
верхних губ, десен, зубов.
10
* Заглоточные (nodi lymphatici retropharyngeales) располагаются позади глотки
и на ее боковых стенках. Через них лимфа оттекает от глотки, полости носа,
околоносовых пазух, неба, небных миндалин, корня языка, барабанной
полости.
* Лицевые (nodi lymphatici faciales) располагаются в подкожной жировой
клетчатке лица по ходу лицевых сосудов, на наружной поверхности щечной
мышцы. В них оттекает лимфа от щеки, наружного носа, верхних губ, десен.
* Язычные (nodi lymphatici linguales) располагаются по бокам от корня языка,
по ходу сосудов языка.
* Поднижнечелюстные (nodi lymphatici submandibulares) располагаются в
области поднижнечелюстной слюнной железы. Принимают лимфу от
латеральной части подбородка, верхней и нижней губ, щек, носа, от десен и
зубов, твердого и мягкого неба, тела языка, подчелюстной и подъязычных
слюнных желез.
* Подбородочные (nodi lymphatici submentales) располагаются между
передними брюшками правой и левой двубрюшных мышц, на протяжении от
подбородка до подъязычной кости. Через них оттекает лимфа от нижней губы,
десны, дна ротовой полости, языка, подбородка, передних нижних зубов.
Селезенка (splen) – мягкий паренхиматозный орган мезенхимного
происхождения, имеет форму кофейного боба, буро-красного цвета. Вес 150200 гр., длина 12 см, ширина 7-8 см, толщина 3-4 см. Рис. 5.
Топография. Голотопия – селезенка лежит в верхнем этаже брюшной полости
в левом подреберье. Скелетотопия – селезенка проецируется по левой средней
подмышечной линии между IX и XI ребрами. Синтопия – к висцеральной
поверхности селезенки прилежит дно желудка, левая почка с надпочечником,
левый изгиб ободочной кишки, хвост поджелудочной железы. Селезенка к
брюшине относится интраперитонеально, за исключением ворот.
Внешнее строение. Поверхности: диафрагмальная и висцеральная.
Края: верхний, нижний. Концы: передний, задний.
Связки селезенки: желудочно-селезеночная (lig. gastrosplenicum) и селезеночнопочечная (lig. splenorenale).
Внутреннее строение. Селезенка покрыта брюшиной, под ней лежит фиброзная
капсула от которой в глубь органа идут перегородки (трабекулы), которые
образуют соединительнотканный остов селезенки. Пространство между
трабекулами заполнено пульпой. Пульпу различают красную (пространства
ретикулярной ткани заполненные кровяными тельцами) и белую
(представленную лимфатическими фолликулами).
Миндалины: небные, язычная, глоточная, трубные, представляют собой
диффузное скопление лимфоидной ткани, содержащее небольшое скопление
лимфатических
фолликулов.
В
миндалинах
размножаются
и
дифференцируются Т- и В- лимфоциты. В миндалинах нет приносящих, есть
только отводящие сосуды. Функция миндалин – лимфотворение. Рис.6.
11
Рис. 5. Селезенка (lien). А-вид сверху (диафрагмальная поверхность); Б—вид
спереди (висцеральная поверхность). А; 1-верхний край; 2-диафрагмальная
поверхность; 3-задний конец; 4-нижний край; 5-передний конец.
Б; I-задний конец; 2-желудочная поверхность; 3-верхний край; 4-брюшина
(отрезана); 5-передний конец; 6-ободочно-кишеч-ная поверхность; 7поверхность (хвоста) поджелудочной железы; 8-селезеночная вена; 9селезеночная артерия; 10-нижний край; 11-ворота селезенки; 12-почечная
поверхность.
Рис. 6. Небная миндалина (tonsilla palatina).
Поперечный разрез.
1-слизистая оболочка; 2-многослойный плоский
эпителий; 3-околоузелковая лимфоидная ткань; 4лимфоидные узелки; 5-просвет крипты,
12
РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ШЕИ
Выделяют поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи.
1. Поверхностные лимфатические узлы располагаются по ходу наружной
яремной вены (латеральные), на трапециевидной мышце (задние), по ходу
передней яремной вены (передние).
2. Глубокие лимфатические узлы собирают лимфу от органов шеи как узлы 1
порядка, от органов
и тканей головы как узлы 2, 3 порядка. Узлы
располагаются в передней и латеральной областях шеи.
* Предтрахеальные (nodi lymphatici pretracheales) располагаются на передней
поверхности трахеи. Через них лимфа оттекает от нижнего отдела гортани,
щитовидной железы.
* Паратрахеальные (nodi lymphatici
paratracheales) располагаются по
сторонам трахеи. Через них лимфа оттекает от нижних отделов глотки, гортани,
щитовидной железы, шейного отдела пищевода, трахеи.
Глубокие лимфатические узлы делятся на: верхние, лежащие по ходу
внутренней яремной вены; боковые, лежащие по ходу Х1 добавочного нерва и
нижние, лежащие в надключичной ямке. К глубоким шейным узлам относятся
двубрюшно - яремный узел (n. l. jugulo – digastricus) и яремно – лопаточно –
подъязычный узел (n. l. jugulo – omohyoideus). Через них лимфа оттекает от
языка.
ЛИМФООТТОК ОТ ОРГАНОВ ГОЛОВЫ И ШЕИ
* Глотка - по лимфатическим сосудам от носоглотки в заглоточные, верхние и
средние глубокие шейные узлы. От ротоглотки – в затылочные и верхние
глубокие шейные узлы. От гортаноглотки – в средние и нижние глубокие
шейные узлы.
* Язык – лимфатические сосуды языка образуют 2 сети: поверхностную (в
слизистой оболочке) и глубокую (межмышечную) расположенную между
мышечными волокнами. Поверхностная сеть соединяется с глубокой. По
лимфатическим сосудам пройдя через язычные лимфоузлы лимфа
направляется:
а) от кончика языка в подбородочные узлы;
б) от тела языка в поднижнечелюстные узлы;
в) от корня языка в заглоточные, затылочные, глубокие шейные узлы
(яремно-двубрюшный, яремно-лопаточно-подъязычный).
* Зубы – лимфоотток начинается сетью лимфатических капилляров в пульпе
коронки и корней зубов верхней и нижней челюстей. От сети начинаются 3-5
лимфатических сосудов, которые в составе сосудисто-нервного пучка проходят
в канале корня зуба, выходят из него и направляются в нижнечелюстной канал
либо подглазничный канал, канальцы подвисочной поверхности верхней
челюсти. Лимфатические сосуды покидают верхнюю и нижнюю челюсти (через
питательные отверстия альвеолярной части, подглазничные и подбородочные
отверстия) и располагаются в толще надкостницы и мягких тканей. Связь
лимфатических сосудов пульпы зубов, надкостницы и десны создает
13
возможность распространения инфекции от пульпы зуба на эти образования. От
коренных зубов верхней челюсти лимфоотток идет в поднижнечелюстные,
околоушные, затылочные узлы. От клыков и резцов в подбородочные. От зубов
нижней челюсти в поднижнечелюстные узлы.
* Околоушная слюнная железа – лимфоотток осуществляется в околоушные,
поднижнечелюстные, поверхностные и глубокие шейные лимфоузлы.
* Гортань – от преддверия гортани лимфоотток осуществляется в верхние
шейные узлы. От области голосовых связок и подголосовой области в
предгортанные, пре и паратрахеальные, средние и нижние глубокие шейные
узлы.
* Щитовидная железа – имеет разветвленную лимфатическую систему.
Особенно развиты отводящие лимфатические сосуды. Короткие отводящие
сосуды впадают в предгортанные и паратрахеальные узлы. Длинные отводящие
сосуды веерообразно расходятся к глубоким шейным, предтрахеальным,
паратрахеальным, предгортанным лимфоузлам.
ЛИМФОТТОК ОТ ОРГАНОВ И СТЕНОК ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
В грудной полости выделяют две группы лимфатических узлов:
1. Париетальные (пристеночные) узлы
а) окологрудинные – лежат по ходу внутренних грудных сосудов. Через них
лимфа оттекает от передней грудной стенки, плевры, перикарда, нижних
надчревных и верхних диафрагмальных узлов, диафрагмальной поверхности
печени, молочной железы.
б) межреберные - лежат по ходу задних межреберных сосудов. Через них
лимфа оттекает от задней грудной стенки.
в) верхние диафрагмальные – лежат на диафрагме слева от отверстия нижней
полой вены, вокруг перикарда, среди последних, в зависимости от
расположения, выделяют несколько групп: латеральные, перикардиальные,
предперикардиальные, позадиперикардиальные. Через них лимфа оттекает от
диафрагмы, перикарда, плевры, диафрагмальной поверхности печени,
пищевода. Выносящие сосуды от узлов этой группы впадают главным образом
в окологрудинные лимфоузлы.
2. Висцеральные (внутренностные) узлы
а) средостенные передние и задние. Передние располагаются на передней
поверхности верхней полой вены, дуги аорты и отходящих от нее артерий.
Задние узлы располагаются вблизи грудной аорты и пищевода.
б) трахеальные
в) трахеобронхиальные верхние и нижние располагаются на передне-боковой
поверхности трахеи выше и ниже места ее бифуркации
г) бронхолегочные – располагаются в местах деления главного бронха на
долевые бронхи и долевых на сегментарные.
Легкие – внутриорганная лимфатическая система легкого делится на глубокую
и поверхностную. Поверхностная – густая сеть сосудов, расположенных в
14
висцеральной плевре и распространяющаяся вглубь легкого. Глубокая сеть
сосудов располагается вокруг альвеол, респираторных, терминальных бронхов,
а также сопровождая бронхи, крупные кровеносные сосуды, достигает ворот
легкого. Лимфа оттекает через: легочные, бронхолегочные, нижние и верхние
трахеобронхиальные, трахеальные (паратрахеальные), задние средостенные,
лимфоузлы легочных связок (Рис.7).
Рис. 7. Лимфатические сосуды и узлы легких.
Вид спереди. 1-лимфатические сосуды левого лёгкого; 2-бронхолегочные лимфатические
узлы; 3-нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы; 4-правые верхние
трахеобронхиальные лимфатические узлы; 5-левые верхние трахеобронхиальные
лимфатические
узлы;
6-передние
средостенные
лимфатические
узлы.
Пищевод – лимфатическая система пищевода представлена сетью
капилляров и сосудов, располагающихся в слизистой, мышечной, наружной
оболочках, которые связаны между собой благодаря крупным сосудам –
продольным коллекторам, имеющимся в подслизистой основе и расположены
по всему длиннику пищевода. Отводящие лимфатические сосуды имеют
поперечное, восходящее и нисходящее направление и выходят как на передней
так и на задней поверхности пищевода. Лимфоотток
от пищевода
осуществляется: через глубокие шейные, паратрахеальные, бифуркационные,
верхние трахеобронхиальные, задние средостенные, верхние диафрагмальные,
левые и правые желудочные, чревные узлы, грудной проток.
Молочная железа – лимфатическая система железы представлена
внутриорганными лимфатическими капиллярами и сосудами, образующими
сети и сплетения, внеорганными отводящими сосудами и регионарными
группами лимфатических узлов. Лимфатические капилляры молочной железы
образуют две сети: поверхностную и глубокую (начинающуюся внутри и
15
вокруг долек), широко анастомозирующих между собой. Важной особенностью
лимфатической системы молочной железы является наличие сплетения вокруг
околососкового кружка.
Рис. 8. Лимфатическая система молочной железы
Сплетение образовано поверхностными отводящими лимфатическими
сосудами молочной железы и кожи, анастомозирующими между собой. В
результате этого лимфоотток имеет разное первичное направление.
Регионарные лимфоузлы: подмышечные (передние, центральные, боковые),
грудные, подлопаточные (принимают лимфу от наружных квадрантов
молочной железы и задней стенки грудной полости), подключичные
(принимают лимфу от верхних квадрантов молочной железы), окологрудинные
(принимают лимфу от центральной зоны и медиальных квадрантов молочной
железы), межгрудные узлы (Рис. 8).
Возможные направления лимфогенного метастазирования рака молочной
железы:
в грудные, окологрудные, подмышечные 60 – 70 %
в подключичные узлы 20 – 30 %
в парастернальные узлы 10%
в межгрудные и подмышечные узлы противоположной стороны 5%
в эпигастральные и паховые узлы (редко).

Диафрагма – лимфоотток от диафрагмы осуществляется в основном в
двух направлениях: от передней ½ диафрагмы – вперед в загрудинные узлы, от
задней ½ - в систему чревных лимфоузлов.
16
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ И УЗЛЫ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
Лимфатические узлы таза делятся на: висцеральные (заднепроходнопрямокишечные, внутренние семенные и яичниковые, мочепузырные,
прямокишечные) и пристеночные (крестцовые, подчревные, подвздошные). В
тазовые лимфоузлы лимфа оттекает от нижних конечностей, таза и тазовых
органов. Рис. 9.

Прямая кишка

а) лимфоотток от верхней части прямой кишки
осуществляется через верхние прямокишечные узлы (n. lymphatici rectales
superiores) в нижние брыжеечные (n. lymphatici mesenterici inferiores) и в ворота
печени.
б) лимфоотток от средней части прямой кишки осуществляется через средние
прямокишечные узлы (n. lymphatici rectalis medii) во внутренние подвздошные
узлы, общие подвздошные, поясничные (n. lymphatici
iliaci interni et
communes, n. lymphatici lumbalis)
в) лифоотток от кожи вокруг анального отверстия осуществляется через
поверхностные паховые лимфоузлы, крестцовые, седалищно-прямокишечные.

Мочевой пузырь – лимфоотток начинается от внутримышечной
капиллярной сети, отводящие лимфатические сосуды дна, тела, верхушки
мочевого пузыря сообщаются между собой. Лимфатические сосуды идут по
ходу крупных артерий мочевого пузыря. Лимфа оттекает через подчревные и
подвздошные узлы. Необходимо помнить, что лимфатические сосуды
мочевого пузыря находятся в связи с лимфатическими сосудами
предстательной железы, нижней части прямой кишки, матки, влагалища.

Половой член, мошонка – от подкожных лимфатических сосудов лимфа
оттекает в поверхностные и глубокие паховые узлы.

Простата – из межжелезистой капиллярной лимфатической сети лимфа
оттекает в поверхностную подкапсулярную лимфатическую сеть, а затем в
мочепузырные, внутренние подвздошные, прямокишечные узлы.

Семенные пузырьки, семявыносящий проток – лимфа оттекает в
подчревные, внутренние подвздошные узлы.

Яичко – от капиллярной сети семенных канальцев лимфа оттекает в
поверхностную сеть в белочной оболочке к средостению яичка, затем в составе
семенного канатика вдоль его сосудов в аортальные, поясничные узлы.

Бульбоуретральные железы – по лимфатическим сосудам во внутренние
подвздошные лимфоузлы.

Яичник – от лимфатической капиллярной сети коркового и мозгового
вещества к воротам яичника (подъяичниковое сплетение), затем вдоль
кровеносных сосудов в поясничные, аортальные лимфоузлы.

Матка, маточные трубы – по лимфатическим сосудам, берущим начало
от лимфатических сетей серозной, подсерозной, мышечной, слизистой
оболочек лимфа оттекает от дна матки вдоль маточных труб в аортальные
узлы. От шейки матки в околоматочные, внутренние подвздошные узлы. От
17
тела матки через узлы в круглой связке матки в паховые узлы. Регионарные
лимфатические узлы матки: аортальные, внутренние подвздошные,
крестцовые, паховые, подмышечные, седалищно-прямокишечные.
Рис. 9. Лимфатическая система таза. 1- поясничные лимфоузлы, 2,3- общие
подвздошные лимфоузлы, 4,5- наружные подвздошные лимфоузлы, 6внутренние подвздошные лимфоузлы, 7- паховые лимфоузлы, 8прямокишечные лимфоузлы.

Влагалище – от подслизистой лимфатической сети и сети мышечного
слоя лимфа оттекает по лимфатическим сосудам в крестцовые, паховые,
внутренние подвздошные лимфатические узлы.

Бартолиниевы железы, большие и малые половые губы, клитор – от
подкожной лимфатической сети по лимфатическим сосудам в поверхностные
паховые узлы и лонные узлы.
ЛИМФООТТОК ОТ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
18
Все лимфатические узлы брюшной полости делятся на пристеночные и
висцеральные.
Пристеночные узлы – 30- 50 шт. располагаются возле брюшной аорты и
нижней полой вены на задней брюшной стенке – аортальные и поясничные; на
передней брюшной стенке – нижние надчревные от них лимфа оттекает в
наружные подвздошные узлы, а кверху в окологрудинные узлы.
Висцеральные узлы - располагаются возле нижней и верхней брыжеечных
артерий, чревного ствола и его ветвей.

Почки – поверхностные и глубокие лимфатические сосуды связаны
между собой. Глубокие идут от почечных телец, мочевых канальцев вдоль
кровеносных сосудов к воротам почки и сообщаются с поверхностными
лимфатическими сосудами, которые берут начало от лимфатической сети
почечной капсулы. Лимфа оттекает в передние и боковые аортальные узлы,
узлы нижней полой вены.

Печень – по междольковым лимфатическим капиллярам, затем в
лимфатические сосуды, идущие вдоль кровеносных сосудов печени и
желчных путей, а также вдоль печеночных вен лимфа оттекает через
печеночные, чревные, пилорические, правые желудочные, предаортальные
узлы. Вдоль печеночных вен, нижней полой вены, через диафрагму в грудную
полость к диафрагмальным и задним средостенным лимфатическим узлам.

Поджелудочная железа – от капиллярных лимфатических сетей
расположенных в междольковых перегородках железы, затем по
лимфатическим сосудам в селезеночные, печеночные, поджелудочные,
аортальные, брыжеечные лимфоузлы.

Желудок – от лимфатических сетей расположенных в подслизистой,
внутримышечной, подсерозной оболочках по лимфатическим сосудам лимфа
оттекает в разных направлениях по ходу кровеносных сосудов: от свода и тела
желудка к левым желудочным узлам, лежащим на малой кривизне ; от
пилорической части в правые желудочные и пилорические узлы; от свода и
тела вдоль большой кривизны желудка в селезеночные, поджелудочные узлы;
от тела и пилорического отдела вдоль большой кривизны в печеночные,
пилорические, правые и левые желудочно-сальниковые, иногда верхние
брыжеечные узлы. Рис. 10.
19
Рис. 10. Лимфатические сосуды и узлы желудка. Вид спереди. 1лимфатические сосуды; 2-селезеночные лимфатические узлы; 3-левые
желудочно-сальниковые лимфатические узлы; 4-правые желудочносальниковые лимфатические узлы; 6-надприв-ратниковые лимфатические
узлы; 7-печеночные лимфатические умы; 8-чревные лимфатические узлы; 9левые желудочные лимфатические узлы; 10-кардиальные лимфатические узлы.

Тонкая кишка – от капиллярной лимфатичесой сети расположенной в
слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочках по лимфатическим
сосудам к млечным сосудам идущим от кишечных ворсинок в брыжеечные
лимфоузлы, а затем в кишечный лимфатический проток. При его отсутствии
отток лимфы идет в грудной проток.

Толстая кишка – от капиллярной лимфатической сети по
лимфатическим сосудам лимфа от толстой кишки оттекает в брыжеечные,
околоаортальные лимфоузлы. Вдоль толстой кишки располагается около 20 –
50 лимфоузлов, которые лежат по ходу кровеносных сосудов толстого
кишечника: правые, срединные, левые ободочные; илеоцекальные.

Передняя брюшная стенка – от поверхностных слоев нижней части ½
брюшной стенки лимфа оттекает в поверхностные паховые лимфоузлы. От
верхней части ½ брюшной стенки лимфатические сосуды направляются вверх,
проходят через 1-2 надчревных лимфатических узла, лежащие выше и
кнаружи от пупка, и вступают в поверхностные подмышечные лимфоузлы.
Отток лимфы от кожи имеет важное значение при злокачественных
поражениях (меланома).

От поверхностных слоев поясничной области – лимфоотток
осуществляется книзу в паховые лимфоузлы, кверху по лимфатическим
сосудам в подмышечные лимфоузлы.
ЛИМФООТТОК ОТ КОНЕЧНОСТЕЙ

Верхняя конечность – регионарными лимфатическими узлами верхней
конечности являются подмышечные, локтевые и надлопаточные узлы. Отток
лимфы осуществляется по поверхностным и глубоким лимфатическим
сосудам. Поверхностные лимфатические сосуды собирают лимфу от кожи,
подкожной клетчатки, поверхностной фасции идут сопровождая подкожные
вены верхней конечности и формируют три группы: латеральную,
медиальную, срединную. Медиальная группа собирает лимфу от локтевого
края кисти, ½ 111, 1У, У пальцев, медиальной поверхности предплечья, плеча
и в поверхностные локтевые и подмышечные лимфоузлы. Латеральная группа
собирает лимфу от 1, 11, ½ 111 пальцев, латерального края кисти, предплечья,
плеча в подмышечные лимфоузлы. Срединные лимфатические сосуды несут
лимфу от передней поверхности запястья и предплечья, идут по ходу
промежуточной вены. В локтевой ямке они частично впадают либо в
латеральные, либо в медиальные сосуды. Глубокие лимфатические сосуды
20
несут лимфу от костей, суставов, мышц сопровождают крупные артерии и
вены верхней конечности. Глубокие лимфатические сосуды предплечья несут
лимфу в глубокие локтевые узлы, а затем по глубоким лимфатическим сосудам
в глубокие подмышечные узлы. В подмышечные узлы впадают поверхностные
и глубокие лимфатические сосуды верхней конечности, передней, боковой,
задней стенок грудной полости и от молочной железы.

Нижняя конечность – по поверхностным лимфатическим сосудам,
которые располагаются вдоль поверхностных вен нижней конечности, лимфа
оттекает от заднелатеральной поверхности стопы и голени, 1У, У пальцев в
подколенные лимфоузлы. От переднемедиальной поверхности стопы и голени,
1, 11, части 111 пальцев, бедра, наружных половых органов, передней
брюшной стенки лимфа оттекает в поверхностные паховые лимфоузлы. По
глубоким лимфатическим сосудам лимфа оттекает через глубокие
подколенные узлы в глубокие паховые лимфатические узлы. В паховые узлы
направляются сосуды нижней конечности, наружных половых органов, кожи
нижней части передней брюшной стенки, ягодичной области.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Перечислите
основные звенья лимфатической системы, укажите их
функциональное значение.
2. Что такое регионарные лимфатические узлы?
3. Перечислите формы встречающихся лимфатических узлов.
4. Перечислите лимфоидные органы.
5. Назовите пути лимфооттока от тканей верхней конечности.
6. Назовите пути лимфооттока от тканей нижней конечности.
7. Назовите основные лимфатические стволы.
8. Лимфатические узлы брюшной полости.
9. Лимфатические узлы грудной полости.
10.Перечислите центральные органы иммунной системы.
11.Перечислите периферические органы иммунной системы.
12.Назовите края и поверхности селезенки.
13.Укажите, как относится селезенка к брюшине?
14.Укажите скелетотопию селезенки?
15.Назовите варианты впадения грудного лимфатического протока в венозное
русло.
16.Перечислите возрастные особенности красного костного мозга.
17.Назовите возрастные особенности вилочковой железы.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Поступил больной с жалобами на боли и припухлость в области
подколенной ямки. При осмотре стопы у него обнаружен панариций V
пальца стопы. Как можно объяснить эти жалобы?
21
2. Проводится радикальная операция по поводу рака молочной железы. Какие
группы лимфатических узлов подлежат удалению, исходя из путей оттока
лимфы?
3. У больного обнаружены метастазы злокачественной опухоли в
лимфатических узлах средостения. Опухоли каких органов могут
метатазировать в эти узлы?
4. У больного обнаружен рак верхней части прямой кишки. Укажите
возможные пути метастазирования?
5. У больной обнаружены увеличенные подкрыльцовые лимфоузлы. От каких
органов происходит отток лимфы через эти узлы?
Тестовые задания
1. Какими отделами представлена лимфатическая система?
1) пути транспорта лимфы;
2) лимфоидными органами иммунной системы и кроветворения;
3) все, вышеперечисленное.
2. Какие органы относятся к центральным органам лимфо иммуноцитопоэза?
1) красный костный мозг и селезенка;
2) красный костный мозг и вилочковая железа (тимус);
3) вилочковая железа, селезенка, лимфатические узлы.
и
3. Какие сосуды являются начальным звеном (корнями) лимфатической
системы?
1) лимфатические капилляры;
2) лимфатические сосуды;
3) лимфатические стволы.
4. Что такое лимфангион?
1) лимфатический фолликул;
2) участок лимфатического капилляра в месте перехода в посткапилляр;
3) участок лимфатического сосуда между двумя клапанами.
5. Укажите локализацию поверхностных лимфатических сосудов?
1) под поверхностной фасцией;
2) в подкожно-жировой клетчатке, над поверхностной фасцией;
3) в верхних слоях дермы.
6. После прохождения через последнюю группу лимфатических узлов
лимфатические сосуды соединяются в?
1) крупные лимфатические сосуды;
2) лимфатические протоки;
3) лимфатические стволы.
22
7. В какие стволы поступает лимфа от грудной полости?
1) в правый и левый подключичные;
2) правый и левый бронхосредостенные;
3) правый и левый яремные.
8. В результате слияния каких стволов образуется грудной проток?
1) правого и левого бронхосредостенных;
2) правого и левого поясничных;
3) правого и левого яремных.
9. Какие стволы вливаются в грудной проток?
1) левый и правый бронхосредостенные, левый и правый подключичные, левый
и правый яремные;
2) левый и правый бронхосредостенные, левый подключичный, левый
яремный;
3) левый бронхосредостенный, левый подключичный, левый яремный.
10. Какие стволы формируют правый лимфатический проток?
1) правый поясничный, правый бронхолегочный, правый яремный;
2) правый яремный, правый подключичный, правый бронхолегочный;
3) правый и левый подключичные, правый и левый яремные;
11. Какие типы лимфатических сосудов различают по их топографофункциональному признаку?
1) собирающие и отводящие;
2) собирающие, отводящие, магистральные;
3) экстраорганные и внутриорганные.
12. Куда впадает грудной проток?
1) в верхнюю полую вену;
2) в нижнюю полую вену;
3) в левую внутреннюю яремную или в левый венозный угол.
13. Какие лимфатические узлы называются регионарными?
1) через которые проходит лимфа от определенного региона тела;
2) которые расположены в определенных частях тела;
3) которые первыми лежат на пути оттока лимфы.
14. На какие группы делятся поверхностные лимфатические сосуды
нижней конечности?
1) тыльную и подошвенную;
2) латеральную и медиальную;
3) латеральную, медиальную и заднюю.
23
15. Какие лимфатические узлы являются регионарными для глубоких
лимфатических сосудов нижней конечности?
1) поверхностные паховые;
2) глубокие паховые;
3) подколенные.
16. В каких органах и тканях нет лимфатических сосудов?
1) хряще, дентине, зубном цементе;
2) роговице, ногтях, волосе;
3) все вышеперечисленное.
17. От каких органов и тканей продукты обмена через межклеточную
жидкость удаляются в вены или лимфатические капилляры ближайших
органов?
1) ткань мозга;
2) костная ткань;
3) плацента, кости, ткань мозга.
18. В каких органах и тканях отсутствуют лимфатические узлы?
1) в головном и спинном мозге, костях, плаценте, в области кистей и стоп;
2) плаценте, костях, головном и спинном мозге;
3) в костях.
19. Какие органы относятся к периферическим органам иммунной
системы?
1) лимфатический узел, селезенка;
2) лимфатический узел, селезенка, миндалины;
3) лимфатический узел, селезенка, лимфоэпителиальное кольцо Пирогова,
групповые и одиночные лимфоидные фолликулы, аппендикс.
20. Какие миндалины входят в кольцо Пирогова?
1) язычная, глоточная, небные, трубные;
2) язычная, глоточная, небные;
3) глоточная, трубные, небные;
21. От каких частей тела лимфатические сосуды проходят через
поверхностные паховые узлы?
1) от кожи медиальной части стопы, голени, бедра;
2) от кожи медиальной части стопы, голени, бедра, передней брюшной стенки
ниже пупка, ягодичной области, наружных половых органов, промежности,
части органов малого таза;
3) наружных половых органов, промежности, медиальной части бедра.
22. От каких частей тела лимфатические сосуды проходят через глубокие
лимфатические паховые узлы?
24
1) от кожи задней и латеральной части стопы и голени через поверхностные и
глубокие подколенные лимфатические узлы;
2) через глубокие лимфатические сосуды от стопы, голени, коленного сустава,
тканей бедра;
3) все, вышеперечисленное.
23. Какие лимфатические узлы таза относятся к париетальным?
1) наружные и внутренние подвздошные, общие подвздошные;
2) наружные подвздошные;
3) внутренние подвздошные.
24. В какие группы лимфатических узлов осуществляется отток лимфы от
мочевого пузыря?
1) наружные и внутренние подвздошные, крестцовые, поясничные;
2) наружные и внутренние подвздошные;
3) крестцовые, поясничные.
25. В какие группы лимфатических узлов осуществляется отток лимфы от
прямой кишки?
1) нижним брыжеечным, крестцовым, поверхностным паховым;
2) нижним брыжеечным, внутренним подвздошным, крестцовым;
3) околопрямокишечным, нижним брыжеечным, внутренним подвздошным,
крестцовым, поверхностным паховым.
26. В какие группы лимфатических узлов осуществляется отток лимфы от
матки и влагалища?
1) поверхностным паховым, крестцовым;
2) поверхностным паховым, внутренним и наружным подвздошным,
крестцовым;
3) глубоким и поверхностным паховым, внутренним подвздошным.
27. От каких лимфатических узлов оттекает лимфа в чревные
лимфатические узлы?
1) от лимфатических узлов желудка, поджелудочной железы, селезенки;
2) от лимфатических узлов двенадцатиперстной кишки, печени, желчного
пузыря;
3) все, вышеперечисленные.
28. Куда, в основном, оттекает лимфа от стенок грудной полости и
париетальной плевры?
1) межреберные, предпозвоночные, окологрудинные, верхние диафрагмальные
лимфатические узлы;
2) межреберные и окологрудинные;
3) бронхолегочные, паратрахеальные.
25
29. Отток лимфы от молочной железы осуществляется в:
1) подмышечные лимфатические узлы;
2) подмышечные и окологрудинные;
3) от медиальных отделов – в окологрудинные и плечеголовные; от
латеральных – в центральную группу подмышечных (подключичных), также в
глубокие шейные (надключичные); нижних отделов – окологрудинные и
подмышечные.
30. Лимфатические сосуды сердца собирают лимфу в:
1) предперикардиальные, перикардиальные, верхние диафрагмальные
лимфатические узлы;
2) предперикардиальные, латеральные, перикардиальные, трахеобронхиальные,
верхние диафрагмальные лимфатические узлы;
3) перикардиальные, трахеобронхиальные лимфатические узлы.
Ответы к тестовым заданиям на тему: Лимфатическая система
1-3; 2-2; 3-1; 4-2; 5-3; 6-3; 7-2; 8-2; 9-3; 10-2; 11-2; 12-3; 13-3; 14-3; 15-2; 16-3;
17-3; 18-1; 19-3; 20-1; 21-2; 22-3; 23-1; 24-1; 25-3; 26-2; 27-3; 28-1; 29-3; 30-2.
ЛИТЕРАТУРА
Основная литература
1. Анатомия человека: В 2-х т. /ред. М.Р. Сапин. – М.: Медицина. – 1993,
1996, 2008.
Т1. [ Э.И. Борзяк, Л.И. Волкова, Е.А, Добровольская и др.]. – 542 с.: ил.
Т2. [ Э.И. Борзяк, В.Я. Бочаров, М.Р. Сапин и др.]. - 559 с.
2. Анатомия человека: учебник /М.Г. Привес, Н.К. Лысенков, В.И.
Бушкович. – Спб.: Гиппократ, 1997, 1998, 2002,2005.
3. Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека: в 2-х т.: /И.В.
Гайворонский. – СПБ: Спецлит. 2003, 2007.
Т1. – 3-е изд. испр. и доп. – 2003. – 560 с. ил
Т2. – 2003. – 423 с.: ил.
4. Атлас анатомии человека: Учебное пособие; В 4-х Т. /Р.Д.Синельников,
Я.Р. Синельников.-2-е изд..стереотип. - М.: Медицина. - 1996.
Т. 1.:Учение о костях, соединении костей и мышцах. – 264 с.: ил.
Т. 2.:Учение о внутренностях и эндокринных железах. - 264 с.: ил.
Т. 3.:Учение о сосудах..-2-е изд. Стереотип. – 232 с.: ил.
Т. 4.:Учение о нервной системе и органах чувств..-2-е изд..стереотип. 320с.: ил.
Дополнительная.
1. Атлас анатомии человека. Пер. с англ./Ф. Неттер.-М.:ГЭОТАР-МЕД.2003.
– 600 с.: ил.
26
2. Клиническая анатомия: учеб. пособие /И.Д. Кирпатовский; И.Д.
Кирпатовский, Э.Д. Смирнова. - М.: МИА. - 2003.
Кн.1: Голова, шея, торс. – 2003. - 421с.:ил.
Кн.2: Верхняя и нижняя конечности. – 2003. - 316с.: ил.
27
Лимфатическая и иммунная системы
(учебно-методическое пособие)
г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 3.
28