материально-техничекое обеспечение медицинской технологии

1
Департамент здравоохранения Краснодарского края
МУЗ Городская больница N2 г.Краснодара (КМЛДО)
Кубанский государственный медицинский университет
СВОЕВРЕМЕННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Краснодар, 2008
2
АННОТАЦИЯ
В
методических
рекомендациях
представлен
алгоритм
ведения
пациентов с сочетанием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Выделены предикторы
неэффективности медикаментозного лечения ГЭРБ, которые позволяют
провести своевременное, до развития осложнений, хирургическое лечение.
Описана
оригинальная
формирования
обоснованы
технология
арефлюксной кардии.
схемы
комплексной
операции
устранения
ГПОД,
Разработаны и патогенетически
предоперационной
подготовки
и
послеоперационной реабилитации больных ГЭРБ.
Для хирургов и терапевтов гастроэнтерологов, врачей функциональной
диагностики, организаторов здравоохранения.
Составители: Дурлештер В.М., Корочанская Н.В., Сиюхов Р.Ш.
3
ВВЕДЕНИЕ
В последние годы отмечается увеличение числа больных, страдающих
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и ее осложнениями
[В.А.Кубышкин, Б.С.Корняк, 1999; В.Т.Ивашкин, А.С.Трухманов, 2003;
И.В.Мананников, 2003; Я.С.Циммерман, Л.Г.Вологжанина, 2005; B.B.Dean et
al., 2007]. Применяемое медикаментозное лечение обеспечивает хороший
непосредственный эффект у 90-95% пациентов [И.В.Маев, Н.Н.Балашова,
2003; Я.С.Циммерман, Л.Г.Вологжанина, 2005], однако после его отмены в
течение года отмечается рецидив симптомов у 80-100% больных [Е.С.Рысс,
Ю.И.Фишзон-Рысс,
1994;
В.О.Тимошенко,
2002;
И.А.Шляховский,
Б.Д.Комаров, 2002; Е.М.Мохов и соавт., 2003; А.И.Чернооков, Д.Е.Лишов,
2004; Л.Б.Лазебник и соавт., 2007].
Единственным
методом,
позволяющим
восстановить
функцию
кардиального сфинктера и устранить гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) с
его
последствиями,
является
выполнение
антирефлюксных
операций
[В.О.Тимошенко, 2002; М.В.Кукош, М.С.Петров, 2004; А.И.Чернооков,
Д.Е.Лишов, 2004]. Это делает проблему хирургической коррекции ГЭРБ
чрезвычайно актуальной и социально значимой.
В
настоящее
время
существует
большое количество
методик,
применяемых при лечении рефлюксной болезни. Тем не менее, данные
литературы свидетельствуют о неудовлетворенности пациентов и хирургов
их результатами [В.А.Кубышкин, Б.С.Корняк, 1999; Г.М.Соловьев и соавт.,
2000; В.М.Седов и соавт., 2002; Г.А.Кривцов, Д.Ю.Богданов, 2004; J.H.Peters,
T.R.De Meester, 1994; В.Dellemagne et al., 2007
Нерешенными остаются проблемы своевременности хирургического
вмешательства,
а
также
обоснования
индивидуализированных,
патогенетически обоснованных схем поэтапной реабилитации, что явилось
основанием для проведения настоящего исследования.
4
ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ
ТЕХНОЛОГИИ
1.
Уточнение
показаний к своевременному хирургическому
лечению больных ГЭРБ.
2.
Разработка и применение в клинической практике алгоритмов
поэтапной
предоперационной
реабилитации
больных,
подготовки
перенесших
и
послеоперационной
операцию
устранения
грыжи
пищеводного отврестия дифрагмы и формирования арефлюксной кардии по
В.И.Оноприеву и В.М.Дурлештеру.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Применение в хирургических стационарах, не владеющих
технологией устранения ГПОД и формирования арефлюксной кардии.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Операция может производиться в условиях хирургического отделения,
имеющего
табельное
оперативных
оснащение
вмешательств.
В
для
выполнения
качестве
абдоминальных
шовного
материала
для
формирования анастомозов используется синтетический монофиламентный
рассасывающийся шовный материал 4/0-5/0 на атравматичных иглах (№ Гос.
регистрации 96,189). Для обеспечения адекватного хирургического доступа
применяют ранорасширитель хирургический (для грудной и брюшной
полости)
№
95
послеоперационном
(311-18).
периоде
Для
осуществления
используют
дренирования
силиконовые
в
или
поливинилхлоридные трубки различных диаметров от 3-4 мм до 8-10 мм
(ПТГО «Север» г. С.-Петербург 75/410-8, АО «Мед-Сил» г. Мытищи 95-31121). В качестве шовного материала для фиксации трубок используют тонкие
(5/0-6/0)
монофиламентные
«Химволокно» 86/1651-6).
(пролен,
полипропилен)
нити
(КПО
5
Для
проведения
послеоперационной
реабилитации
необходимо
наличие таких медикаментозных препаратов, как ингибиторы протонной
помпы (омепразол, эзомепразол), прокинетики (домперидон, итоприд).
ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Сущность предлагаемого способа заключается в хирургическом
лечении ГЭРБ технологией устранения ГПОД и формирования арефлюксной
кардии
и
В.И.Оноприеву
и
В.М.Дурлещштеру.
При
выполнении
хирургического вмешательства в зоне пищеводно-желудочного перехода
необходимо помнить о факторах, которые регулируют пассаж из пищевода в
желудок
и
препятствуют
желудочно-пищеводному
рефлюксу
(Ю.М.Панцырев и соавт., 1976):
1.
Внутрибрюшной отдел пищевода (предверие пищевода, нижний
пищеводный сфинктер) анатомически никак не отличается от вышележащих
отделов органа. В покое он находится в состоянии тонического сокращения.
Открытие его происходит рефлекторно при растяжении вышележащих
отделов пищевода.
2.
Угол Гиса, угол впадения пищевода в желудок, обычно всегда
острый.
3.
Клапан Губарева, представляющий собой губовидную складку в
области перехода пищевода в желудок.
4.
Газовый пузырь дна желудка.
5.
Косые волокна мышечного слоя желудка, которые направляются
из глубины вырезки между пищеводом и желудком наискосок к большой
кривизне.
6.
Диафрагмально-пищеводная связка (мембрана Лаймера), которая
представляет собой соединительно-тканную пластинку, натягивающуюся от
края ПОД к нижнегрудному и внутрибрюшинному отделам пищевода, к
кардии и кардиальному отделу желудка.
6
7.
Ножки диафрагмы (хиатальная петля), благодаря сокращению
которых при глубоком вдохе пищевод сужается и подтягивается направо и
вверх, что приводит к его перегибу и замыканию в области хиатуса.
Все перечисленные образования являются единым комплексом,
взаимно дополняя действие друг друга. Находящиеся в функциональном
покое стенки преддверия пищевода довольно тесно соприкасаются друг с
другом, что обусловливает образование так называемой слизистой «розетки»
и
выпячивание
фиксированный
клапана
Губарева.
острый
угол
Гиса
В
то
же
позволяет
время
анатомически
клапану
Губарева
функционировать как своеобразному вентилю, который, не нарушая пассаж
пищи в желудок, препятствует в то же время рефлюксу из него. Действие
этих факторов усиливается при растяжении дна желудка увеличивающимся
газовым пузырем, который прижимает желудочную стенку к пищеводу, еще
более уменьшая угол Гиса. Одновременно тяга косых мышц желудка и
натяжение пищеводно-диафрагмальной мембраны углубляют кардиальную
вырезку, заостряя при этом угол Гиса и способствуя созданию условий,
благоприятствующих клапанной функции кардии.
Таким образом, восстановление разрушенных элементов арефлюксной
кардии
требует
применения
комплексных,
сложных,
прецизионных
хирургических технологий.
Прецизионное создание арефлюксной кардии осуществляется в 2 этапа:
1 этап – суперселективная проксимальная ваготомия (ССПВ) –
мобилизация пищевода и кардии с сохранением стволов и основных ветвей
блуждающих
нервов,
достаточная
для
выполнения
необходимых
хирургических манипуляций на этой зоне. При этом наносится минимальный
ущерб
моторно-эвакуаторной
и
секреторной
функциям
желудка
и
двенадцатиперстной кишке (ДПК).
2 этап – восстановление разрушенного связочного аппарата и
арефлюксной функции пищеводно-желудочного перехода.
7
Для прецизионной техники выполнения операции на абдоминальном
отделе пищевода и кардии выполняли верхне-срединную лапаротомию с
использованием ранорасширителя типа Сигала-Кабанова. Раневая апертура
максимально
расширялась
и
смещалась
к
пищеводному
отверстию
диафрагмы (ПОД) так, чтобы нижний край мечевидного отростка находился
на уровне верхнего края ПОД. При выраженном натяжении краев раны
производили рассечение мечевидно-реберных, а при необходимости – и
грудино-реберных связок с вывихиванием левой реберной дуги. У больных с
долихоморфным телосложением и острым углом вывихивания реберного
угла не требовалось.
Выполнение суперселективной проксимальной ваготомии начинали с
пересечения левой треугольной связки печени, отводя левую долю
медиально, что улучшало доступ к абдоминальному отделу пищевода и
кардии. Вскрывали по краю пищеводного отверстия диафрагмы брюшину,
затем скелетировали ПОД и ее левую ножку, пересекая пищеводнодиафрагмальные, диафрагмально-кардиальные и диафрагмально-фундальные
связки. Низводили кардию и абдоминальный отдел пищевода вместе с
клетчаткой, связочным аппаратом, стволами блуждающих нервов и их
основными ветвями, что значительно удлиняло абдоминальный пищевод,
облегчая работу на пищеводно-желудочном переходе. Затем пересекали
желудочно-диафрагмальную связку, проксимальную часть желудочноселезеночной связки с 1-2 короткими желудочными сосудами.
Мобилизованное дно желудка отворачивали кпереди и вниз, открывая
заднюю стенку дна желудка, что давало широкий доступ к левой и правой
ножкам диафрагмы, заднему-правому стволу блуждающего нерва (исключая
его повреждение при дессекции пищевода сзади), желудочно-поджелудочной
связке, которую поэтапно отделяли от стенок дна желудка до кардии, смещая
связку к воротам селезенки. Сзади мобилизовали стенки пищевода, кардию и
проксимальный участок тела желудка и пересекали первую заднюю
поперечную сосудистую ветвь. Мобилизованное дно желудка опускали на
8
место и приступали к диссекции передней стенки кардии и малой кривизны
сверху вниз и пищевода от кардии вверх. Из мобилизованной клетчатки у
вершины угла Гиса формировали лоскут, отделяя от стенки желудка вершину
малого сальника, взяв ее на держалку. Подтягивая за нее, отворачивали
малый сальник и прецизионно денервировали и скелетировали пищевод,
начиная от угла Гиса. В малом сальнике оставляли отсеченные от стенки
желудка веточки вагуса и сосуды. За счет потягивания лоскута малого
сальника, добивались контурирования основного ствола переднего вагуса и
его непересеченных веточек, идущих к желудку (рис 1).
Рис. 1. Этап селективной проксимальной ваготомии.
1 – скелетированное дно желудка возвращено к воротам селезенки; 2 – спереди
диссектором мобилизуется угол сальника у вершины угла Гиса и формируется лоскут; 3
– ствол переднего вагуса взят на диссектор; 4 – линия скелетирования малого сальника
на передней стенке дна желудка, кардии и проксимальной части тела желудка; 5 –
терминальная часть ствола вагуса в зоне его деления на: а) печеночные ветви; б)
кардиальные; в) главный желудочный нерв; 6 – левая желудочная артерия; 7 – первая
поперечная артерия желудка; 8 – кардиальная артерия, исходящая из восходящей
пищеводной артерии.
Расширяли клетчаточные пространства, которые тупо, осторожно
разрушали тупфером, обнажая сосудисто-нервные пучки, и четко определяли
место вхождения в стенку пищевода и кардии веточек блуждающего нерва.
Отворачивая и натягивая лоскут, всегда удавалось увидеть основные
желудочные ветви вагуса, а между ним и стенкой пищеводно-желудочного
9
перехода формировалась щель, в которой тупо раздвигалась клетчатка и
оставались
натянутыми
только
сосудисто-нервные
пучки.
Особенно
тщательно оперировали в зоне кардиальных веточек, на уровне которых от
основного ствола отходил или становился его продолжением главный
желудочный нерв Латерже. После пересечения кардиальных веточек
подвижность лоскута малого сальника увеличивалась. Основной ствол вагуса
с малым сальником свободно отводился и хорошо открывался угол малой
кривизны и пищеводно-желудочный переход (рис. 2). На этом завершали
выполнение ССПВ.
Рис. 2. Этап селективной проксимальной ваготомии.
1 – лоскут малого сальника отведен вправо вверх; 2 – пищеводно-желудочный
переход за резиновую держалку отведен влево и вверх; 3 – сосудисто-нервные
пучки, входящие со стороны среднего слоя сальника в стенку пищевода, кардии и
тела желудка.
Далее приступали к восстановлению замыкательной функции кардии и
разрушенного при мобилизации связочного аппарата пищевода.
К краям пищеводного отверстия диафрагмы фиксировали стенки
пищевода
за
остатки
пищеводно-диафрагмальной
мембраны,
параэзофагеальную клетчатку и сосудисто-нервные пучки, входящие в
стенку пищевода. При этом применяли 4 вшивных лавсановых 8-образных
швов-связок.
10
Первый шов-связка фиксирует левую боковую стенку пищевода к
основанию левой ножки диафрагмы, второй - заднюю стенку пищевода к
левой ножке диафрагмы. Шов-связка №3 фиксирует переднюю стенку
пищевода к краю ПОД левее основного ствола переднего вагуса. Шов-связка
№4 фиксирует переднюю и заднюю стенки желудка (формирующие
эзофагокардиогастральный клапан) к правой боковой стенке пищевода за
входящие в нее сосудисто-нервные пучки.
Швы не завязывали, а брали на держалки. Далее восстанавливали угол
Гиса, для чего в шов-связку №1 захватывали дно желудка за основание
культей пересеченных коротких желудочных артерий. Ниже шва-связки
накладывали еще 2-3 узловых шва, обязательно захватывающих на пищеводе
основания лигированных сосудисто-нервных пучков (рис 3).
Рис.
3.
Этап
восстановления
анатомических
компонентов
физиологической кардии. Восстановление угла Гиса.
а – основной ствол переднего блуждающего нерва; а1 – остатки пищеводнодиафрагмальных связок, параэзофагеальная клетчатка и сосудисто-нервные пучки,
входящие в стенки пищевода; б – ствол заднего вагуса и его ветви; г – дно желудка; д –
обнаженный край пищеводного отверстия диафрагмы; ж – ножки диафрагмального
отверстия; N1 – шов-связка №1; N 1 – узловые швы, захватывающие на пищеводе
основания лигированных сосудисто-нервных пучков.
Далее в шов-связку №2 захватывали заднюю стенку дна желудка (рис.
4).
11
Рис. 4. Этап восстановления анатомических компонентов физиологической
кардии. Адаптация передней и задней стенок дна желудка над абдоминальным
пищеводом и кардией.
а – ствол переднего вагуса; а1 – остатки связок параэзофагеальной клетчатки и
сосудисто-нервные пучки, входящие в стенки пищевода; б – ствол заднего вагуса и его
ветви; в – абдоминальный пищевод, закрывается швами №4 и №5; д – край
пищеводного отверстия диафрагмы и шов-связка №5 фиксируют переднюю стенку (г)
дна желудка.
После наложения фиксированных пищеводно-диафрагмальных швовсвязок пищевод теряет способность к смещению в средостение. На
завершающем этапе создания арефлюксной кардии передняя и задняя стенки
дна желудка замыкаются над погруженными методом боковой инвагинации
абдоминальным пищеводом и кардией и фиксируются швом-связкой № 4
(рис. 5). В сформированной арефлюксной кардии восстанавливается и
усиливается угол Гиса, газовый пузырь желудка, клапан Губарева и особенно
нижний пищеводный жом за счёт широкой желудочной мышечной петли.
12
Рис. 5. Этап восстановления анатомических элементов физиологической кардии.
Абдоминальный отдел пищевода и кардия погружаются между передней и задней
стенками дна желудка.
а – ствол переднего вагуса и его ветви; б – ствол заднего вагуса и его ветви; в – швы,
замыкающие переднюю и заднюю стенки дна желудка над погружаемыми пищеводом
и кардией; г – дно желудка; ж – ножки диафрагмы.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
При
применении
данной
медицинской
технологии
возможны
осложнения, характерные для любого оперативного вмешательства на
пищеводе и желудке: гнойно-септические осложнения (внутрибрюшные
абсцессы, нагноение послеоперационной раны), острый послеоперационный
панкреатит. Важным моментом в ведении больных после устранения ГПОД и
формирования арефлюксной кардии является обязательная декомпрессия
желудка
через
назогастральный
зонд.
Предпочтительно
применение
двухпросветного зонда с широким каналом для декомпрессии и тонким
каналом, заканчивающимся длинным мягким катетером – для энтерального
питания, проводимым за дуоденоеюнальный переход. Для контроля за
состоянием
органов
мониторинг
с
брюшной
практически
полости
ежедневным
применяют
осмотром.
ультразвуковой
Обнаруживаемые
жидкостные скопления пунктируют через кожу под ультразвуковым
контролем и, при необходимости, – дренируют. Такая тактика позволяет
13
полностью отказаться от релапаротомий при отграниченных гнойных
осложнениях, что, несомненно, положительно сказывается на результатах
лечения данной категории больных.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ТЕХНОЛОГИИ
На динамическом диспансерном наблюдении находилось 124 больных
ГЭРБ. В результате проспективного динамического наблюдения нами были
выделены 2 группы пациентов. В 1-ю группу (78 человек) вошли больные, у
которых не наблюдалось положительной динамики при проведении
консервативной терапии и они все впоследствии были прооперированы. 2-я
группа
(46
человек)
была
представлена
пациентами,
у
которых
медикаментозное лечение было эффективным.
Больные с сочетанием ГПОД и язвенной болезнью желудка и
двенадцатиперстной кишки, хронической дуоденальной непроходимостью,
выраженным колостазом были исключены из исследования.
Всем больным в обеих группах проводилось консервативное лечение,
включающее ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол) в
суточной дозе 40 мг в течение 8 недель, прокинетики (мотилиум в суточной
дозе 30 мг в течение 3 недель и 10-дневным курсом после недельного
перерыва), итоприд (150 мг в течение 8 недель и далее 7-10 дней каждого
месяца). Больным со стриктурой пищевода проводилось бужирование в
сочетании с приемом ингибиторов протонной помпы.
Анализ данных литературы и собственных наблюдений позволил
уточнить показания
к хирургическому лечению гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни.
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
1.
Осложненное течение ГЭРБ: пептические стриктуры, язвы
пищевода, кровотечения.
14
2.
Синдром Баррета с дисплазией высокой степени.
3.
Бронхо-пульмональные проявления ГЭРБ.
4.
Сочетание с ГПОД с другими заболеваниями органов брюшной
полости, требующими хирургического лечения.
Кроме того, оперативное лечение ГЭРБ показано при наличии
следующих критериев, позволяющих прогнозировать малую эффективность
консервативной терапии:
Морфологические:
А. Эндоскопические:
- эрозивный рефлюкс-эзофагит, особенно С и D
стадий по Лос-
анджелесской классификации;
- сочетание гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов;
- уменьшение расстояния от резцов до кардии менее 38 см;
- наличие стриктур.
Б. Рентгенологические:
- неплотное смыкание кардии;
- фиксированные ГПОД;
- «большие» грыжи – кардиофундальные, субтотальные и тотальножелудочные;
Функциональные:
А. рН-метрические:
- % общего времени с рН<4 ≥ 9%;
- число продолжительных рефлюксов больше 5 минут ≥ 4 рефл./сут.;
- наибольшая продолжительность рефлюкса ≥ 10 минут;
- индекс De Meester ≥ 30;
Б. Манометрические:
- уменьшение амплитуды волн давления в дистальной части пищевода
< 40 мм рт ст;
15
- уменьшение общей длины <30 мм и абдоминальной части НПС
<10мм;
- увеличение количества транзиторных релаксаций НПС до 6 и более в
час;
- наличие признаков ГПОД – плато давления и двойной реверсии
дыхания;
Социальные:
- низкий прожиточный уровень, не позволяющий провести адекватное
консервативное лечение (медикаментозное, санаторно-курортное);
- отказ больного от консервативной терапии в пользу хирургического
лечения вследствие нежелания длительного приема лекарственных
препаратов и несоблюдение врачебных рекомендаций;
- проведенное ранее не эффективное медикаментозное лечение;
Качество жизни:
- значительное (более чем на 40-50%) снижение параметров качества
жизни.
Через 1,5-2 месяца после операции наблюдалось полное исчезновение
изжоги, отрыжки, одинофагии и рвоты. В дальнейшем, эти жалобы
отсутствовали в течение всего периода динамического наблюдения и только
через 2 года у 1 (3,1%) больного появилась изжога, отрыжка кислым.
Отрыжка воздухом через 2 года после операции наблюдалась у 5 больных
(15,6%), что было достоверно (р<0,05) ниже по сравнению с группой до
операции. Повышенная саливация полностью исчезла к концу 1 года
послеоперационного наблюдения. Жалобы на дисфагию через 2 месяца после
операции достоверно уменьшились через 1 год (32,0% и 2,2%, р<0,05) и 2
года (32,0% и 3,1%, р<0,05) после операции. Жалобы на тошноту достоверно
снизились через полгода после операции (38,5% и 19,4%, р<0,05) и
оставались на том же уровне в течение всего периода наблюдения.
16
Болевой синдром после операции достоверно реже встречался во время
всего периода послеоперационного наблюдения. Изменился характер боли:
если до оперативного лечения и через 2 месяца после него больные
предъявляли жалобы на боли за нижней третью грудины, то через год боли
локализовались в эпигастрии и обоих подреберьях, что может быть связано с
обострением хронического панкреатита у наших пациентов.
Жалобы на икоту, осиплость голоса и привычное покашливание
полностью исчезли через 6 месяцев после операции.
Таким образом, проведенный анализ выявил практически полное
отсутствие ведущих клинических симптомов ГЭРБ после выполненной
операции, в том числе и в отдаленном периоде.
Результаты эндоскопического исследования у больных ГЭРБ в
различные сроки послеоперационного наблюдения свидетельствуют, что
через 1,5-2 месяца после создания арефлюксной кардии отмечалась четкая
положительная динамика со стороны патологических изменений слизистой
оболочки пищевода: эзофагит отсутствовал у всех пациентов (р<0,05).
Данная тенденция сохранялась и в более отдаленные сроки после операции, и
лишь через 2 года у 1 (3,1%) человека был выявлен эрозивный эзофагит.
Плотное смыкание кардии после операции наблюдалось у всех
больных в течение практически всего периода диспансеризации и лишь у 1
(3,1%) пациента через 2 года было выявлено зияние кардии. Смазанность Zлинии, свидетельствующая о кардите, достоверно снижалась сразу после
оперативного лечения (58,9% до оперативного лечения
и 3,8% после
операции, р<0,05) и исчезала у наших пациентов через полгода после
операции. Пролабирование слизистой оболочки желудка в пищевод после
операции отсутствовало у всех пациентов в течение всего периода
наблюдения.
17
А
Б
Рис. 6. Эндофотография нижней трети пищевода и кардии после
оперативного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
А – обычная эндоскопия. Б – эндоскопия с увеличением х90.
42
*
*
*
*
40
38
36
34
расстояние от резцов до кардии
до операции
через 2 месяца
через 1 год
через 2 года
через 6 месяцев
Рис. 7. Расположение кардии от резцов по данным эндоскопического
исследования.
* представлены достоверные различия (p<0,05) между группами.
В норме расстояние от резцов до кардии составляет 40-42 см (Норма цитируется по
В.А.Романов, 2001).
Через 1,5-2 месяца после операции у всех больных восстанавливалась
абдоминальная позиция НПС (рис. 7.). В дальнейшем, через полгода после
18
операции у 1 пациента кардия располагалась на уровне диафрагмы и через 2
года у еще 1 пациента кардия обнаруживалась выше диафрагмы. Через 1,5-2
месяца
после
операции
отмечалось
достоверное
снижение
частоты
дуоденогастрального рефлюкса (60,3% и 20,5%, р<0,05), которое сохранялось
в более поздние сроки.
Таким
образом,
свидетельствуют
о
результаты
практически
эндоскопических
полном
отсутствии
исследований
патологических
изменений в слизистой оболочке пищевода и пищеводножелудочного
перехода после хирургического лечения ГЭРБ в течение всего периода
наблюдения.
Результаты гистологического исследования свидетельствуют, что через
1,5-2
месяца
после
операции
гистологические
сохранялись у большинства пациентов.
признаки
эзофагита
Нормализация гистологической
картины происходила к концу 1 года наблюдения: достоверно (р<0,05)
снизилась частота выявления гистологических признаков эзофагита, у ¾
пациентов мы наблюдали нормальный многослойный плоский эпителий в
нижней трети пищевода (рис.8).
Рис 8. Микрофотография биоптата СОП. Многослойный плоский неороговевающий
эпителий. Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение х100.
Результаты рентгенологического исследования желудочно-кишечного
тракта в различные сроки после операции свидетельствуют, что через 1,5-2
месяца после операции восстанавливались плотное смыкание (9,0% и
19
100,0%, р<0,05) и абдоминальная позиция кардии как в вертикальном (48,7%
и 100,0%, р<0,05), так и в горизонтальном положении тела (рис. 9). ГПОД не
наблюдались. В течение 2 лет динамического наблюдения данная картина
оставалась без изменений.
При обследовании в сроки более 2 лет после операции у 2 (6,2%)
больных было выявлено внутригрудное расположение манжетки без
нарушения арефлюксной функции и у 1 (3,1%) пациента - неплотное
смыкание
кардии,
признаки
гастроэзофагеального
рефлюкса
в
горизонтальном положении тела, утолщение складок слизистой оболочки
дистальной части пищевода и фиксированная аксиальная кардиофундальная
ГПОД.
Рис. 9. Рентгенограмма пищевода и желудка. Кардия смыкается,
признаков ГПОД и ГЭР нет.
Слева – вид стоя, справа – в левом лопаточном положении.
Таким
образом,
результаты
рентгенологического
исследования
свидетельствуют о полном восстановлении нормальной функции кардии уже
через 1,5-2 месяца после операции и сохраняющейся в отдаленном периоде.
Анализ
параметров
суточной
рН-метрии
в
динамике
продемонстрировал, что через 2 месяца после формирования арефлюксной
кардии достоверно (р<0,05) снизились: % общего времени с рН<4 – в 4 раза,
число продолжительных рефлюксов более 5 минут – в 2 раза, наибольшая
20
продолжительность рефлюкса – в 2 раза, индекс De Meester – в 5 раз; среднее
значение рН достоверно (р<0,05) повысилось.
Рис.10. Суточная рН-грамма желудка и пищевода (датчики
расположены в кардии, на 5 и 10 см от НПС). Гастроэзофагеальные
рефлюксы отсутствуют.
Все параметры достоверных различий с контрольной группой не
имели. Данная тенденция сохранялась в течение всего периода наблюдения.
Таким образом, данные суточного рН-мониторирования пищевода
подтверждают полную арефлюксность вновь созданной кардии и в
ближайшие, и в отдаленные сроки после операции.
Результаты динамического манометрического исследования пищевода
и кардии методом открытых катетеров свидетельствуют, что сразу после
операции за счет низведения НПС в брюшную полость и формирования
фундопликационной
манжеты
достоверно
(р<0,05)
увеличивается
протяженность (как общая, так и абдоминальной части) и тонус пищеводножелудочного клапана, приближаясь к показателям контрольной группы (рис.
11.).
21
Рис. 11.. Тензограмма пищевода после создания арефлюксной кардии. Во
время протяжки зонда через НПС определяется зона повышенного давления,
локализующаяся в брюшной полости, протяженность кардии и давление в
ней находятся в пределах физиологической нормы.
Рис. 12. Тензограмма пищевода после создания арефлюксной кардии.
Проба с глотками воды. Наблюдаются пропульсивные волны давления в
ответ на глоток нормальной амплитуды и продолжительности.
22
Это указывает на включение сфинктерного компонента в обеспечение
барьерной функции ПЖП после хирургического вмешательства. Данная
тенденция сохраняется на протяжении всего периода динамического
наблюдения.
Частота транзиторных релаксаций НПС достоверно снижается по
сравнению с предоперационными значениями (4,7±1,2 и 1,9±0,6, р<0,05) и
остается в пределах нормы в течение 2 лет и более.
Снижение амплитуды и продолжительности перистальтических волн в
пищеводе сохранялось через 2 месяца после создания арефлюксной кардии и
приближалось к показателям контрольной группы лишь через полгода после
операции. Это свидетельствует о том, что для восстановления нормальной
моторной функции пищевода требуется более длительное время.
Восстановление абдоминальной позиции НПС и устранение ГПОД
привели к полному исчезновению плато давления и двойной реверсии
дыхания на эзофагокардиоманометрических кривых. Появление их у 1 (4%)
пациента через 2 года после операции свидетельствовало о рецидиве
хиатальной грыжи.
Итак,
полученные
результаты
эзофагокардиоманометрического
исследования свидетельствуют о восстановлении нормальной позиции и
арефлюксной функции кардии, нормализации пищеводной моторики после
предложенного оперативного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни.
Нами прослежена динамика показателей качества жизни с помощью
опросника MOS SF-36 в различные сроки после операции. Уже через 2
месяца после создания арефлюксной кардии достоверно (р<0,05) повышались
показатели
«общее
функционирование»,
здоровье»,
но
«психическое
снижались
здоровье»,
показатели
«социальное
«физическое
функционирование», «ролевое физическое функционирование», «ролевое
эмоциональное функционирование». Все показатели не достигали уровня
здоровых
лиц.
С увеличением
сроков
послеоперационного
периода
23
отмечался дальнейший рост всех параметров КЖ и через 2 года после
операции они практически не отличались от популяционной нормы.
Оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных
ГЭРБ проводилась с использованием модифицированной нами шкалы Visiсk
(1948 г.).
Отличный результат – больной жалоб не предъявляет, в применении
медикаментозных
препаратов
не
нуждается.
Специальные
методы
исследования не выявляют органических и выраженных функциональных
изменений пищевода и ПЖП. Параметры КЖ соответствуют популяционной
норме;
Хороший результат – больной предъявляет жалобы на отрыжку
воздухом, без изменений СОП при эндоскопическом исследовании, все
остальные
параметры
психологическая
в
адаптация
норме.
Трудоспособность,
сохранены,
показатели
социальная
КЖ
близки
и
к
популяционной норме;
Удовлетворительный результат – больные предъявляют жалобы на
периодическую отрыжку воздухом, при эндоскопическом исследовании
кардия локализуется на уровне диафрагмы, изменения СОП и ПЖП
отсутствуют,
при
рентгенографическом
исследовании
определяется
внутригрудное расположение манжетки, кардия арефлюксная. Умеренное
снижение нормальной жизнедеятельности и трудоспособности, снижение
параметров
КЖ,
более
выраженное
по
шкалам:
«физическая
работоспособность» «физическое состояние, «болевой симптом», «общее
здоровье» и «эмоциональное состояние» в среднем на 20-30%.
Плохой результат – эффекта от хирургического лечения нет,
симптоматика в прежнем объеме: изжога, отрыжка воздухом и кислым.
Пациенты нуждаются в постоянном медикаментозном лечении или в
повторном хирургическом вмешательстве. Операция не повлияла или
снизила показатели КЖ.
24
Таблица 1 отражает результаты хирургического лечения ГЭРБ.
Отличные и хорошие результаты получены у большинства больных (90,6%),
(р<0,05).
Таблица 1.
Интегральная оценка отдаленных результатов гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни согласно модифицированной классификации Visiсk
(1948 г.).
Модифицированная
чел.(%)
классификация Visiсk
Отличные и хорошие (Visiсk I-II)
29 (90,6%)*
Удовлетворительные (Visiсk III)
2 (6,2%)
Плохие (Visiсk IV)
1(3,1%)
Всего
32 (100%)
* - р<0,05 по сравнению с удовлетворительными и плохими
результататами.
Отличные и хорошие результаты мы наблюдали в тех случаях, когда
строго
выдерживались
показания
к
оперативному
лечению,
четко
соблюдалась хирургическая технология и больные в послеоперационном
периоде придерживались полученных рекомендаций.
Удовлетворительные результаты наблюдались у больных, которые не
ограничили физическую нагрузку в течение полугода после операции.
Плохой результат хирургической коррекции ГЭРБ был связан с не
полноценной
коррекцией
колостаза,
что
способствовало
рецидиву
заболевания у нашей пациентки.
Итак, основываясь на собственных исследованиях, мы предложили
комплексный подход к диагностике и лечению ГЭРБ, включающий:
проведение
углубленного
клинико-морфо-функционального
состояния верхнего отдела пищеварительной
анализа
трубки, патогенетически
25
обоснованное консервативное лечение и предоперационную подготовку,
своевременное
выставление
показаний
к
хирургическому
лечению,
прецезионное выполнение хирургической технологии по оригинальной
методике, послеоперационную реабилитацию. Проведенный нами анализ
отдаленных результатов оперативного лечения позволяет говорить о том, что
они соответствуют результатам, полученным в ведущих хирургических
клиниках страны.