УЧЕБНЫЕ ЗАДАНИЯ
реклама
УЧЕБНЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ВНЕАУДИТОРНОЙ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ «ЗАБОЛЕВАНИЯ ХРУСТАЛИКА. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА И ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА» Для студентов-иностранцев медицинского факультета МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Харьковский национальный медицинский университет УЧЕБНЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ВНЕАУДИТОРНОЙ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ «ЗАБОЛЕВАНИЯ ХРУСТАЛИКА. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА И ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА» Для студентов-иностранцев медицинского факультета Рекомендовано Ученым советом ХНМУ. Протокол № ____ от ________ Харьков ХНМУ 20__ 2 Учебные задания для самостоятельной внеаудиторной подготовки к практическому занятию «Заболевания хрусталика. Повреждения глазного яблока и придаточного аппарата»: для студентов-иностранцев мед. фак-та / сост. П.А.Бездетко, С.Ф.Зубарев, Н.В.Панченко и др. – Харьков: ХНМУ, 20___. - ______с. Составители П.А.Бездетко С.Ф.Зубарев Н.В.Панченко А.Ю.Савельева А.В.Яворский И.Г.Дурас О.А.Тарануха Д.М.Мирошник Е.П.Мужичук А.В.Пахомова Я.В.Добрица 3 ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ МИНИМУМ ОСНОВНЫХ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ, КОТОРЫМИ ДОЛЖНЫ ОВЛАДЕТЬ СТУДЕНТЫ 1. Овладеть методикой исследования хрусталика. 2. Овладеть дифференциальной диагностикой врожденных и приобретенных катаракт. 3. Овладеть диагностикой подвывиха, вывиха хрусталика. 4. Овладеть методами лечения врожденных заболеваний хрусталика. 5. Овладеть методами лечения приобретенных заболеваний хрусталика. 6. Овладеть методами диагностики афакии. 7. Овладеть методами коррекции афакии. 8. Овладеть методами лечения повреждений глаз марганцевокислым калием. 9. Овладеть методами лечения повреждений глаз анилиновыми красками. 10. Овладеть методами лечения повреждений глаз фосфором. 11. Овладеть методами лечения повреждений глаз кислотами. 12. Овладеть методами лечения повреждений глаз щелочами. 13. Овладеть диагностикой проникающих ранений глаз. 14. Изучить методы диагностики внутриглазных инородных тел. 15. Изучить тактику и методы лечения проникающих ранений глазного яблока и придаточного аппарата. 16. Изучить методы диагностики и лечения металлоза глаз. 17. Изучить методы диагностики и лечения симпатической офтальмии. 4 Содержание занятия. Врожденные заболевания хрусталика. Синдром Марфана и Марчезани; клиника, методы и сроки лечения. Лентиконус и лентиглобус, диагностика; способы лечения. Клиническая характеристика и коррекция истинной афакии. Классификация, клника врожденных катаракт; показания к оперативному лечению. Принципы операций. Лечение обскурационной амблиопии. Осложненные (последовательные) катаракты; клиническая картина, принципы лечения. Возрастная (старческая) катаракта; клиника, стадии развития катаракт. Консервативное лечение в начальных стадиях. Показания к операции. Методы экстракции катаракт – экстра- и интракапсулярный. Криоэкстракция, факоэмульсификация. Афакия, ее признаки, принципы коррекции афакии для зрения вдаль и вблизи. Коррекция односторонней афакии. Интраокулярная коррекция, контактные линзы. Причины и виды повреждений глаз у лиц различного возраста. Классификация повреждений глаз по этиологии, локализации, степени тяжести, наличию и свойствам инородных тел. Тупые повреждения придаточного апарата – век, слезных органов, орбиты; клиника, лечение. Клинические признаки контузии оболочек глаза и его содержимого – роговицы, склеры, сосудистого тракта, сетчатки, зрительного нерва, хрусталика, стекловидного тела; лечение и исходы. Ранения век, конъюнктивы и слезных органов; диагностика и лечение. Классификация ранений глазного яблока. Достоверные и сомнительные признаки проникающих склеральных и роговичных ранений, особенности клиники сквозных ранений глаз. Первая врачебная и хирургическая помощь. Методы определения и локализация внутриглазных инородных тел. Сроки проявления и клиника металлоза. Методы удаления мангитных и амагнитных инородных тел. Осложнения проникающих ранений – передний и задний увеит, эндофтальмит, панофтальмит, симпатическая офтальмия – сроки возникновения, клиника, методы лечения и профилактика. Исходы проникающих ранений глазного яблока. Классификация, клиника и методы лечения ожогов органа зрения – химических, термических, лучевых. Профилактика глазного травматизма, место в структуре и уровне слабовидения и слепоты. Цель занятия. Изучить клинику, диагностику и лечение заболеваний хрусталика; определить показания к хирургическому лечению; овладеть методами обследования больных с патологией хрусталика. Изучить клинику, методы лечения и профилактики основных видов травм глазного яблока и его придатков. Овладеть методами исследования больных с повреждениями органа зрения. Освоить правила оказания первой врачебной помощи; уметь составить план лечения, определить исходы при различных повреждениях органа зрения. 5 Контрольные вопросы 1. Особенности питания и роста хрусталика. 2. Виды нарушения формы и положения хрусталика. 3. Классификация врожденных катаракт. 4. Дифференциальный диагноз врожденных и приобретенных катаракт. 5. Методы и сроки лечения врожденных катаракт. 6. Клинические признаки и способы коррекции афакии. 7. Клиника возрастной катаракты. 8. Показания и экстра- и интракапсулярной экстракции катаракты. 9. Трудоустройство больных с катарактой и афакией. 10. Объем обследования больного с повреждением органа зрения. 11. Методы диагностики и лечения эрозии роговицы. 12. Методика удаления поверхностных инородных тел с конъюнктивы и роговицы. 13. Достоверные признаки проникающего ранения роговицы. 14. Достоверные признаки проникающего ранения склеры. 15. Методы диагностики внутриглазных инородных тел. 16. Клинические признаки посттравматического увеита, эндофтальмита. 17. Сроки возникновения, клиника и методы лечения, меры профилактики симпатической офтальмии. 18. Лечение проникающих ранений глазного яблока. 19. Методы удаления внутриглазных инородных тел. 20. Клиника и методы лечения металлоза. 21. Лечение ранений слезоотводящего аппарата. 22. Клинические признаки и особенности лечения ожогов глазного яблока кристаллами марганцевокислого калия, анилиновыми красками. 23. Лечение ожогов органа зрения фосфором. 24. Профилактика глазного травматизма. ЗАБОЛЕВАНИЯ ХРУСТАЛИКА Аномалии развития хрусталика Микрофакия Изменения в переднем отделе глаза вследствие микрофакии проявляются некоторым углублением и неравномерностью передней камеры, небольшим иридодонезом (дрожание радужки), выявляемом при движении глазного яблока, а также более или менее выраженным снижением зрения из-за аметропии и ослабления аккомодационной способности. 6 Даже в случае незначительного расширения зрачка при наличии микрофакии в проходящем свете и при боковом освещении видны контуры маленького хрусталика и циннавые связки. Характерной для микрофакии является также транслокация хрусталика в переднюю камеру при расширении зрачка, вызванном уменьшением интенсивности освещения и другими факторами, а также при изменении положения головы. Пальпаторно и тонометрически может быть повышение офтальмотонуса . Макрофакия Данная аномалия характеризуется увеличением размеров хрусталика и проявляется мелкой передней камерой, снижением остроты зрения и ослаблением аккомодации. Может повышаться внутриглазное давление. Уточненный диагноз макрофакии ставят на основе биомикроскопических и эхоофтальмографических исследований. Макрофакия может рассматриваться и как лентиглобус. Лентиконус Лентиконус может быть как передним, так и задним. При этом конусовидная форма передней или задней поверхности хрусталика имеет различный радиус кривизны и высоту. Передний лентиконус можно заподозрить по уменьшенным размерам и неравномерности передней камеры, снижению зрения и ухудшению аккомодации. Обнаружить задний лентиконус можно только при скиаскопии, биомикроскопии и эхоофтальмографии. Натолкнуть на мысль о наличии заднего лентиконуса может только низкая острота зрения. При наличии лентиконуса чаще бывает смешанный неправильный хрусталиковый астигматизм, который практически не поддается коррекции с помощью очков. Лечение микрофакии, макрофакии и лентиконуса только хирургическое, если острота зрения с коррекцией с помощью очков ниже 0.2. Операция заключается в удалении хрусталика с последующим назначением контактных линз или введением интраокулярной линзы. Замещение хрусталика интраокулярной линзой лучше производить в пубертатном возрасте. Дислокация хрусталика Дислокация может проявляться подвывихом, вывихом в переднюю камеру или в стекловидное тело. В зависимости от вида и степени дислокации хрусталика изменения в переднем отделе глаза могут быть различными. В различной степени снижается острота зрения и нарушается аккомодация. Изменяются (углубляются или уменьшаются) передняя камера, размеры и ригидность зрачка, отмечается иридодонез. Нередко возникает вторичная (симптоматическая) гипертензия (повышение 7 внутриглазного давления), переходящая во вторичную глаукому. Причины гипертензии разнообразны и зависят от характера дислокации (раздражение ресничного тела, блокада радужно-роговичного угла). Чаще всего дислокация хрусталика бывает при синдромах Марфана и Маркезани. Процесс двусторонний. Синдром Марфана - семейно-наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному типу, в основе которого лежит нарушение метаболизма соединительной ткани. Проявляется сочетанным поражением сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, аневризма аорты, тромбоз вен); костно-мышечной системы (арахнодактилия, долихоцефалия, ломкость костей, слабость связочного аппарата, контрактуры суставов, сколиозы, кифозы, воронкообразная грудь, крыловидные лопатки, недоразвитие подкожножировой клетчатки, мышц, половых органов); поражением органа зрения (эктопия хрусталиков, катаракта, косоглазие, нистагм, гипоплазия радужки, аниридия, изменение стекловидного тела, дегенерация и отслойка сетчатки, вторичная глаукома и др.). Наиболее часто встречается триада симптомов: гигантизм, арахнодактилия, эктопия хрусталика. Смещение хрусталиков всегда двустороннее, но степень смещения на каждом глазу, как правило, различна. Для синдрома Марфана характерно преимущественное смещение хрусталиков кверху, а также кверху и кнаружи, что обусловлено деструкцией волокон ресничного пояска в нижних отделах. Синдром Маркезани наследуется по доминантному и аутосомнорецессивному типу. По многим признакам он противоположен синдрому Марфана. Характерными проявлениями служат маленький рост, укороченное туловище, шея и конечности, брахицефалия, ограничение подвижности суставов, заболевания сердечно-сосудистй системы. Наблюдаются аномалии и заболевания органа зрения: эктопия хрусталиков книзу, сферофакия, микрофакия, миопия высокой степени, отслойка сетчатки, вторичная глаукома. Лечение только оперативное и состоит преимущественно в удалении подвывихнутого или вывихнутого хрусталика. Вопрос о показаниях и времени операции решают в зависимости от состояния внутриглазного давления и остроты зрения. Затянувшаяся гипертензия даже при наличии сравнительно хорошего зрения является показанием к операции. Выбор метода операции зависит как от характера дислокации, так и от состояния зрения. КАТАРАКТЫ Катаракта представляет собой одно из наиболее распространенных заболеваний глаза. 8 Заболевание связывают с характером питания, загрязнением окружающей среды, составом питьевой воды, высотой местности над уровнем моря, наследственными факторами,нарушением обмена веществ, патологией беременности и т. д. Среди врожденной патологии глаз катаракта находится на первом месте. Встречаются такие приобретенные катаракты - эндокринные, лучевые, миопические, травматические, токсические катаракты и другие осложнения. Тем не менее около 85% случаев заболевания катарактой приходится на старческий период. Этиологические факторы приобретенных катаракт весьма многочисленны. Катаракта является полиэтиологическим заболеванием. Волокна помутневшего хрусталика набухают, гомогенизируются и распадаются с образованием аморфного или мелкозернистого детрита, более крупных округлых эозинофильных образований – шаров Морганьи, которые возникают при набухании фрагментов волокон, а затем разжижаются. Молодые волокна, лежащие на экваторе и в заднем корковом слое под капсулой, из-за неправильной дифференцировки приобретают, вид вакуолизированных пузыреобразных либо грушевидных клеток Ведля, ядра которых, однако, имеют обычные размеры. Правильное расположение ядер на экваторе хрусталика по ядерной дуге нарушается, а затем последняя вообще не определяется. В хрусталиковом детрите могут располагаться кристаллы холестерина, извести либо даже протекает процесс примитивного костеобразования. Волокна ядра хрусталика менее изменены, иногда вообще не изменены. Изменения в хрусталике могут быть менее выражены в зависимости от особенностей действующего фактора. Наиболее разнообразными оказываются дистрофические и некротические изменения самой активной структуры хрусталика – его эпителия. Клетки, лежащие по соседству, имеют неодинаковые размеры, ядра пикнотизированы либо, напротив, увеличены, полиморфны, распадаются на отдельные фрагменты, цитоплазма вакуолизирована. Особый интерес при некоторых катарактах представляет факт образования клетками эпителия хрусталика волокнистых структур с тинкториальными свойствами коллагенов, причем сами клетки внешне сходны с фибробластами. Ряд исследователей считают, что в описываемой ситуации имеет место истинная метаплазия эпителиальных клеток хрусталика в фибробласты, которые располагаются в несколько слоев под капсулой. Другие ученые полагают, что эти клетки только внешне более или менее сходны с фибробластами, оставаясь эпителиальными. Образование же коллагеновых структур вовсе не является какой-то новой, особой их функцией, поскольку и в нормальных условиях клетки эпителия хру9 сталика образуют капсулу, содержащую коллаген, а при патологии они не служат источником образования волокнистой ткани. При перезрелых катарактах под передней капсулой определяются многослойные скопления эпителиальных клеток, в которых протекают процессы некробиоза и пролиферации. В тоже время остатки разрушенных волокон разжижаются и в жидкости плавает или тонет плотное ядро хрусталика. Образуется так называемая морганьева катаракта. В редких случаях вследствие последующего бессимптомного рассасывания мутной жидкости вещество коры и ядро исчезают, передний и задний листки капсулы приходят в соприкосновение. Может даже восстанавливаться визуальная функция, это явление носит название самопроизвольного рассасывания старческой катаракты. Гораздо чаще просачивание жидкости через истонченную капсулу ведет к воспалению сосудистого тракта, чем и обусловливает необходимость экстракции катаракты до ее перезревания. В случае разрыва капсулы хрусталик инвазируется полиморфно-ядерными лейкоцитами или эпителиоидными клетками. Иногда при перезрелой катаракте, напротив, наблюдается чрезмерное уплотнение всего вещества хрусталика, между склерозированными волокнами располагается нерассасывающийся детрит и образуется твердая катаракта. Такой исход, в частности, характерен для бурой катаракты. При этой форме помутнения быстрое прессование волокон в области экватора и коры ведет к ее истончению и уменьшению размеров хрусталика, капсула оказывается лежащей на ядре. Превалирование уплотнения волокон над их распадом отличает бурую катаракту от серой старческой. При сохранении прозрачной передней капсулы и субкапсулярного слоя хрусталика возможно произвести при экстракапсулярной экстракции ее дозированное рассечение. Если же эти структуры находятся в состоянии начальной деструкции и частично помутнели, то рассечение капсулы возможно, но с использованием особых микрохирургических приемов. Наконец, в случае глубокой деструкции кортикального слоя, помутнения, истончения, складчатости капсулы дозированная капсулотомия проблематична. Установлено, что при катаракте на фоне близорукости передняя капсула истончается, а задняя утолщается по сравнению с измененными хрусталиками у эмметропов. Снижение прочности помутневшей капсулы хрусталика необходимо учитывать при определении показаний к интракапсулярной фиксации интраокулярных линз. Помимо истинной эксфолиации капсулы существует и псевдоэксфолиация. Капсула при этом не истончается, а на ее передней поверхности появляются отложения, представляющие собой амилоидоподобную субстанцию, построенную из коротких фибрилл. Частота псевдоэксфолиа10 ции увеличивается с возрастом. При этом она способствует развитию старческой катаракты. Все описанные выше патологические изменения в хрусталике при катарактах обычно встречаются в случае его значительного помутнения. Однако, начальные морфологические изменения хрусталика при этиологически и патогенетически различных катарактах могут существенно отличаться. При катарактах, вызываемых ионизирующим излучением, первые гистологические нарушения хрусталика появляются в эпителии набухание его клеток, изменение их размеров и формы и последующее разрушение. Как следствие развиваются в дальнейшем гидропическое набухание волокон, их деструкция, ведущие постепенно к полному помутнению хрусталика. Однако, при таких катарактах, как аллоксановая, галактозная или вызванная дефицитом триптофана, сначала поражаются волокна и лишь затем присоединяются изменения эпителия в виде очагов его деструкции и пролиферации. Дегенеративные изменения эпителия экваториальной зоны, по мнению некоторых специалистов, лежат в основе задней субкапсулярной стероидной катаракты, вызываемой многолетним приемом преднизолона, а появление делящихся клеток эпителия в центральной зоне и возникновение здесь двухслойности является ответом хрусталика на строгий дефицит витамина, а у подопытных животных. Морфологический субстрат врожденных катаракт - это также набухшие, вакуолизированные, распавшиеся волокна, иногда в сочетании с остатками гиалоидной артерии, зрачковой мембраны, отложениями пигмента на капсуле. Изменения эпителия хрусталика возможны в качестве вторичных - это появление атипичных клеток, местами расположенных многослойно и образующих капсулоподобное вещество. В случае врожденной катаракты, вызванной вирусом краснухи, полученным от матери, поражаются вообще только первичные волокна эмбрионального ядра хрусталика. Раннее поражение волокон хрусталика характерно также для венечной, тетанической, вызванной хиноидными веществами и дефицитом триптофана. Все катаракты сопровождаются понижением остроты зрения вплоть до светоощущения. Низкое зрение, как правило, ведет к развитию нистагма и косоглазия, а у детей к амблиопии. Катаракты подразделяют на врожденные и приобретенные. Врожденные катаракты могут быть различного происхождения: одни из них являются наследственными, другие являются следствием внутриутробной патологии. Так, причиной появления врожденных катаракт могут быть гипокальциемия и гипотиреоз беременных женщин. 11 Причиной врожденных катаракт могут быть также тяжелая форма сахарного диабета, токсоплазмоз, вирусные инфекции (краснуха) у беременных. Природа врожденной катаракты в каждом отдельном случае может быть определена путем проведения тщательного семейного анамнеза и изучения течения беременности. Кроме того, следует различать катаракты стационарные (как правило - врожденные) и прогрессирующие (почти все приобретенные). Известное значение имеет деление катаракт по их локализации и массивности помутнения. Так, среди врожденных катаракт чаще встречаются полярные, зонулярные (слоистые), ядерные, пленчатые, корковые, диффузные (полные, тотальные) и др., а среди приобретенных - начальные, незрелые, почти зрелые, перезрелые или частичные, неполные, полные. Косвенным признаком интенсивности помутнения хрусталика является величина (степень) понижения остроты зрения у каждого ребенка или взрослого с катарактой. Немаловажную роль играет также патологическое состояние глаз (воспаление, травма и др.) и организма в целом (сахарный диабет, токсоплазмоз и др.) у лиц, имеющих катаракту. ВРОЖДЕННЫЕ КАТАРАКТЫ. Полярная катаракта характеризуется наличием, соответственно центру области зрачка, сероватого или беловатого пятнышка около 2 мм в диаметре. Эти катаракты могут располагаться на переднем или заднем полюсах капсулы хрусталика. Невооруженным глазом видны в основном передние полярные катаракты. Задние полярные катаракты выявляются в проходящем свете или, лучше всего, при биомикроскопии. Полярные катаракты почти всегда двусторонние. Если полярные катаракты менее диаметра зрачка и расположены несколько эксцентрично кнаружи (наиболее выраженная оптическая зона находится несколько книзу и кнутри), то острота зрения снижена несильно, а если помутнение соответствуют величине зрачка, то острота зрения снижена значительно. В тех случаях, когда зрение снижено, осуществляют расширение зрачка мидриатическими средствами, до оперативного лечения катаракты. Полная (диффузная, тотальная) катаракта характеризуется помутнением всего хрусталика, что определяется в условиях расширенного зрачка. Она нередко двусторонняя. Зрение снижается вплоть до светоощущения с правильной проекцией. Пленчатая катаракта отличается тем, что при ней имеется, как правило, диффузное помутнение всего хрусталика. Между передней и задней капсулой почти нет хрусталиковых масс, и хрусталик не имеет сферичности. Это объясняется тем, что передняя камера глаза у детей с пленча12 той катарактой глубже, чем, например, при полной катаракте, имеется также иридодонез. Уточнение вида, формы катаракты возможно с помощью биомикроскопии и эхобиометрии. Предметное зрение при пленчатых катарактах отсутствует и определяется лишь светоощущение с правильной проекцией. Зонулярная (слоистая) катаракта чаще выявляется с первых дней рождения. Диагностировать такую катаракту можно только после расширения зрачка. Она выявляется как серое округлое пятно (диск) в центре с четким краем и расположенными на этом краю, перпендикулярно к нему, отростками – «наездниками», имеются зоны просветления (вид колец). В проходящем свете катаракта имеет неравномерный темносерый цвет на фоне периферической части зрачка. При офтальмоскопии видны отдельные участки глазного дна. Обычно зонулярная катаракта двусторонняя. Острота зрения бывает значительно снижена, но улучшается при расширении зрачка. Ядерная катаракта несколько напоминает полярную и зонулярную катаракты. Однако после расширения зрачка и особенно при биомикроскопии обнаруживается, что помутнение хрусталика расположено не поверхностно (как при полярной) и не в виде пластов (как при зонулярной), а соответствует так называемому эмбриональному ядру хрусталика. Остальные части хрусталика прозрачны и в проходящем свете за зоной помутнения виден яркий красный рефлекс с глазного дна. Острота зрения значительно снижена, повышается при расширении зрачка. Корковая катаракта обнаруживается преимущественно случайно, когда требуется расширение зрачка, при этом видны помутнения в экваториальной зоне хрусталика. На всем остальном протяжении хрусталик прозрачен, глазное дно видно хорошо. Острота зрения не нарушается. Полиморфная катаракта, как следует из названия, характеризуется атипизмом, многообразными помутнениями в различных отделах хрусталика; помутнения чередуются с прозрачными участками, через которые просматривается глазное дно. В зависимости от интенсивности и величины помутнения в разной степени снижается острота зрения. С целью выявления и оценки массивность катаракты, каждый врач обязательно должен внимательно осмотреть область зрачка и определить остроту зрения. При невозможности это сделать (из-за малого возраста ребенка) надо помнить, что косвенным признаком низкого зрения является именно массивность помутнения (закрыта область зрачка). В зависимости от остроты зрения лучшего глаза с коррекцией, а также величины и интенсивности помутнения хрусталика решают вопрос о целесообразности, сроках и методах лечения катаракт. 13 Чрезвычайно важное значение в оценке тяжести катаракт имеют не только состояние хрусталика, но и осложнения. Среди них наиболее часто встречаются нистагм и косоглазие. Кроме того, вследствие катаракт (особенно пленчатых и полных) возможны недоразвитие сетчатки из-за недостаточного поступления в глаз света, а также так называемая обскурационная амблиопия, обусловленная бездеятельностью глаза. Эти нарушения функций зрительного анализатора требуют, после устранения катаракт, специального, подчас длительного и не всегда эффективного лечения. Поэтому ранняя диагностика и соответствующее своевременное лечение катаракт у детей (мидриаз в сочетании с фигурным засветом) очень важны для профилактики и уменьшения перечисленных осложнений. Уже с первых дней или недель жизни новорожденных следует 1 – 2 раза в неделю (до операции) закапывать мидриатические средства. Выраженное помутнение центральных отделов и большим диаметром, является показанием к экстренному хирургическому вмешательству в первые дни жизни. Не менее важен и учет сопутствующих патологических изменений местного характера или в виде общего тяжелого страдания (сахарный диабет, тетания и др.). Лечение катаракт у таких детей менее эффективно в сравнении с лечением простых и осложненных катаракт. Для выбора методов и сроков лечения, а также определения прогноза и реабилитации необходимо сформулировать диагноз строго в соответствии с классификацией: например, катаракта двусторонняя врожденная, семейно-наследственная, зонулярная, II степени, осложненная косоглазием, с сопутствующей аниридией или катаракта правого глаза, врожденная, внутриутробная полная, III степени, простая. В первом случае необходимо лечить и катаракту, и косоглазие, и аниридию, т.е. прогноз сомнителен. Во втором случае необходимо лишь удаление мутного хрусталика. Хороший исход не вызывает сомнений. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫЕ КАТАРАКТЫ. Помутнения хрусталика, возникающие на фоне общих заболеваний (сахарный диабет, тетания, коллагенозы и др.), в результате различных заболеваний глаза (близорукость, глаукома, увеиты, отслойка сетчатки, пигментная дегенерация сетчатки), отравлений (ртуть, нитраты, маточные рожки), белкового голодания, ионизирующих излучений, травм и др., - называются эти катаракты осложненными (компликатными). У детей наиболее часто последовательные катаракты встречаются вследствие травм, увеитов, сахарного диабета и тетании. 14 У взрослых последовательные (осложненные) катаракты чаще возникают под влиянием высокой близорукости, первичной глаукомы и кожных заболеваний (дерматогенные катаракты) и др. Диабетическая катаракта встречается у 1-4% больных сахарным диабетом. Развитие катаракты у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом, почти всегда свидетельствует о тяжелом течении болезни. Однако такой параллелизм не является характерным для пожилых людей. Обычно диабетическая катаракта бывает двусторонней, быстро прогрессирующей. Помутнения располагаются в виде отдельных серых глыбок и видны под эпителием передней капсулы, а нередко и под эпителием задней капсулы. Предкатарактальное состояние хрусталика и у детей, и у взрослых характеризуется, как правило, изменением клинической рефракции. Хрусталик бывает еще прозрачен, а больные уже хуже видят вдаль. Это состояние быстро (за недели) усугубляется. Появляется так называемая транзиторная близорукость, которая может быстро исчезать под влиянием инсулинотерапии. Если лечение не компенсирует диабетический процесс, то транзиторная близорукость, возникающая, по мнению многих исследователей, вследствие набухания хрусталика из-за повышенной проницаемости капсулы для водянистой влаги, может смениться появлением помутнений в хрусталике. Диабетическая катаракта нередко может рассасываться под влиянием активной противодиабетической терапии. При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения проводится экстракция катаракты. Гипопаратиреоидная (тетаническая) катаракта возникает в раннем детстве в связи с тетанией и спазмофилией. Помутнения, как правило, захватывают поверхностные слои хрусталика. Если заболевание заканчивается быстро, то в последующем эти помутневшие слои хрусталика оттесняются внутрь новообразованными прозрачными массами, создавая картину слоистой катаракты с прозрачным ядром, слоем мутных волокон и прозрачной корой хрусталика. Лечение таких катаракт состоит в рано начатой терапии тетании (внутривенных инъекций 10% раствора хлорида кальция, прием препаратов щитовидной железы), что может задержать развитие или прогрессирование гипопаратиреоидной катаракты, а также способствует рассасыванию относительно свежих помутнений хрусталика. При неэффективности медикаментозного лечения и низкой остроте зрения показана операция. Увеальные катаракты наиболее часто возникают в связи с воспалениями сосудистой оболочки (увеиты, иридоциклиты). Катаракты на фоне туберкулезного увеита характеризуются тем, что помутнение хрусталика 15 начинается с его задней капсулы и имеет вначале чашеобразный вид. В последующем помутнения захватывают и средние слои хрусталика. Передняя капсула и поверхностные слои хрусталика длительное время остаются прозрачными. В качестве сопутствующих изменений бывают задние спайки радужки, помутнения в стекловидном теле, очаги на глазном дне. Осложнения бывают в виде косоглазия и амблиопии. Эти катаракты сопровождаются быстрым и выраженным падением остроты зрения. Процесс чаще односторонний. Катаракты при ревматоидном артрите проявляются помутнениями преимущественно переднего отдела хрусталика вследствие отложения и организации на его капсуле экссудата, а затем мутнеют и остальные его отделы. Процесс почти всегда двусторонний. Катаракты при этом заболевании возникают примерно в 25% случаев. Они могут осложняться косоглазием и амблиопией. Сопутствующие изменения при этом виде катаракт характеризуются лентовидной дегенерацией роговицы, сращением и заращением зрачка, помутнениями в стекловидном теле и изменениями на глазном дне. Лечение увеальных катаракт состоит в активном применении рассасывающих средств (ультразвук, кислород, гидрохлорид этилморфина и др.), назначении мидриатических средств под контролем внутриглазного давления. При отсутствии эффекта и падении остроты зрения ниже 0.2 может осуществляться экстракция катаракты. Операцию проводят только при отсутствии активного воспаления глаза и на фоне ремиссии общего процесса. Исходы не всегда благоприятны как вследствие наличия осложнений и сопутствующих изменений, так и в результате послеоперационного увеита (особенно при болезни Стилла). СТАРЧЕСКИЕ (ВОЗРАСТНЫЕ) КАТАРАКТЫ. Наиболее распространенной и часто встречающейся формой приобретенной катаракты является старческая (cataracta senilis). Возникает она обычно в возрасте старше 50 лет. Эти катаракты резко отличаются от врожденных по своему виду и развитию. Они всегда прогрессируют. Различают начинающуюся, незрелую, почти зрелую, зрелую и перезрелую возрастную катаракту. Начинающаяся катаракта (первая степень или cataracta incipiens) появляется, как правило, с периферии по ходу меридиальных пластин хрусталика. В таких случаях центарльная часть хрусталика, его ядро, длительное время может оставаться прозрачным, зрение длительное время остается нормальным. При исследовании хрусталика в проходящем свете на фоне красного зрачка по его периферии видны радиальные или секторообразные тем16 ные полосы, вершиной направленные к одному из полюсов. Эти помутнения располагаются в корковых слоях. При боковом освещении помутнения представляются в виде сероватых штрихов. Иногда помутнение начинается с ядра. В таких случаях рано понижается острота зрения. Периферия, корковые слои хрусталика некоторое время остаются прозрачными. Мутное ядро хрусталика видно в проходящем свете в виде темного круглого диска с четкими краями – это начинающаяся ядерная катаракта. При боковом освещении ядерная катаракта может оставаться незамеченной из-за прозрачных передних кортикальных слоев. Можно считать, что начинающаяся ядерная катаракта характеризуется падением остроты зрения до 0.3. Лечение таких катаракт начинается с назначения средств, способствующих рассасыванию: растворы йодида калия, цистеина, папаина, этилморфина гидрохлорида, комплексов витаминов и др. Медикаментозное лечение проводят только по назначению офтальмолога. Показания к операции основываются на профессии пациента, остроте зрения.. Незрелая катаракта (вторая степень или cataracta nondum matura) отличается от начальной тем, что хрусталик на значительном протяжении мутный, но помутнение неравномерное, имеет перламутровый вид, располагается в слоях хрусталика, прилежащих к его ядру. Слои хрусталика, близкие к капсуле, остаются прозрачными. Об этом можно судить по широкой тени, падающей от радужки на мутные слои хрусталика при боковом освещении глаза. Тень имеет вид темной серповидной полоски между зрачковым краем радужки и мутными слоями хрусталика. Она видна с той стороны зрачка, с которой располагается источник света. Зрение в этой стадии катаракты уже может быть значительно снижено (0.05 – 0.1). Лечение в этой стадии при двустороннем процессе оперативное - экстракция катаракты с последующей оптической коррекцией или ИОЛ (интраокулярная линза). Зрелая или почти зрелая катаракта (cataracta matura) – полное диффузное помутнение всей массы хрусталика. При этом зрение, как правило, равно светоощущению с правильной проекцией. Лечение катаракты в этой стадии осуществляется только оперативным путем, даже в случаях одностороннего процесса, с имплантацией ИОЛ. Перезрелая катаракта (cataracta hipermatura) возникает в тех случаях, когда корковое вещество хрусталика начинает разжижаться и превращается в молочнообразную массу, в которой плавает желтоватое ядро. Край ядра хрусталика довольно четко контурируется. Ядро смещается в стороны при различных положениях головы больного. Это так называе17 мая морганиева катаракта. Перезревание может сопровождаться сморщиванием хрусталика, уменьшением его в объеме, в результате чего возникает ряд симптомов: может появляться форменное зрение (обычно счет пальцев на близком расстоянии), передняя камера становится глубже, хрусталик несколько отходит от радужки, и она, лишившись опоры, дрожит (иридодонез). Между радужкой и хрусталиком вновь появляется серповидная тень. Лечение перезрелой катаракты состоит в ее экстракции с имплантацией ИОЛ. ОСТАТОЧНЫЕ И ВТОРИЧНЫЕ КАТАРАКТЫ. Особое место в патологии хрусталика у детей и взрослых занимают так называемые остаточные и вторичные катаракты. Остаточные катаракты – остатки мутной капсулы хрусталика и мутные (организовавшиеся, плотные) остатки его масс. Они бывают или вследствие частичного рассасывания мутных хрусталиковых масс при медикаментозном лечении последовательных (постраневых, диабетических, гипопаратиреоидных и др.) катаракт, или после экстракапсулярной экстракции катаракты. Зрение всегда в той или иной мере снижено. Лечение заключается в повторных операциях, и вопрос о них решается в зависимости от остроты зрения с коррекцией (менее 0.2). Вторичные катаракты – катаракты, которые возникли спустя некоторое время (месяцы, год) после экстракапсулярной экстракции катаракты в результате пролиферации эпителия прозрачной экваториальной части капсулы хрусталика. Они имеют вид так называемых шаров Адамюка – Эльшнига. При комбинированном освещении или при биомикроскопии в области зрачка видны многочисленные разнокалиберные шары типа мыльных пузырей. Глазное дно просматривается с трудом. При осмотре невооруженным глазом область зрачка представляется темной, т.е. почти нормальной, но зрение с максимальной коррекцией с помощью очков остается низким. Показано повторное оперативное лечение с учетом остроты зрения. Диагноз остаточной или вторичной катаракты соответственно классификации может быть следующим: катаракта правого глаза вторичная, второй степени, осложненная высокой амблиопией. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ КАТАРАКТ. Врожденные катаракты, проявляющиеся выраженными помутнениями хрусталика, с размером помутения более диаметра зрачка и сопровождающиеся значительным снижением зрения, подлежат оперативному лечению – экстракции. В первую очередь экстракцию катаракты произ18 водят при двусторонних помутнениях хрусталика. Чем более интенсивное помутнение, тем раньше следует оперировать больного. Однако показания и сроки оперативного лечения имеют некоторые градации. Прямые показания к экстракции катаракты бывают в тех случаях, когда имеется двусторонняя диффузная, пленчатая и зонулярная катаракта с остротой зрения 0.1 – 0.05 и ниже, не повышающееся при оптической коррекции и мидриазе с диафрагмой. У детей операция должна быть произведена в первые месяцы жизни, но не позднее года жизни ребенка, если диаметр помутнения соответствует диаметру зрачка или больше него. Показания к экстракции катаракты относительны в тех случаях, когда помутнения хрусталика менее интенсивны, локальны и при расширении зрачка острота зрения менее 0.3, но не ниже 0.1. Дети с такой остротой зрения имеют сравнительно неплохое предметное зрение и оно не препятствует правильному их развитию. Таким детям можно, по желанию родителей, производить операцию в дошкольном возрасте (2 – 5 лет). Практически нет показаний к экстракции катаракты при полярных, ядерных и полиморфных помутнениях хрусталика, когда острота зрения не ниже 0.3 в обычных условиях и повышается хотя бы до 0.4 при расширении зрачка. Существующие показания к экстракции врожденных катаракт в зависимости от исходной остроты зрения обусловлены в основном тем, что после удаления мутного хрусталика повышение зрения часто не бывает значительным. Оно почти никогда не достигает остроты зрения нормального глаза, т.е. 1.0 - и более. Происходит это большей частью потому, что врожденные катаракты чаще занимают всю зрачковую зону, а следовательно, к сетчатке не поступает свет и недостаточно развивается колбочковый аппарат центральной зоны – (центральная ямка сетчатки), в связи с чем возникает высокая обскурационная амблиопия, которая очень торпидна по отношению к плеоптическому лечению. Для того чтобы обеспечить более полноценное развитие сетчатки и, таким образом, всего зрительного анализатора, а также уменьшить возможность возникновения нистагма, косоглазия, обскурационной амблиопии, в нашей стране впервые предложено закапывание в глаза с катарактами мидриатических средств: 0.1 – 0.5% раствора атропина сульфата; 0.5 – тропикамида; 0.5 – 1.0% раствора гидробромида гомотропина, чередуя и применяя их переменно по мере сужения зрачка (т.е. 1 – 2 раза в неделю), вплоть до операции. Непрерывное расширение зрачка не показано, так как может отрицательно сказаться на образовании водянистой влаги и питании бессосудистых структур, а также на аккомодаци- 19 онной способности глаза, так как парализуется цилиарное тело – железа внутренней секреции глаза. Приобретенные (последовательные и остаточные) катаракты, которые возникают после первого года жизни, т.е. в период, когда зона сетчатки была уже развита, можно оперировать при остроте зрения ниже 0.3. После экстракции остаточных и последовательных катаракт зрение всегда бывает выше, нежели при экстракции врожденных катаракт. Последовательные и остаточные катаракты удаляют при спокойном состоянии глаз. Исключением из этого правила являются катаракты при упорном факогенном иридоциклите (увеите) и стойком повышении внутриглазного давления. Возраст детей для операции при этих разновидностях катаракт не имеет каких-либо ограничений. Однако необходимо стремиться осуществить экстракцию катаракт до 5-летнего возраста. Дело в том, что после операции, особенно у детей с катарактами, осложненными и с сопутствующими изменениями, требуется консервативное лечение, которое занимает не менее года, а оздоровление необходимо закончить до поступления ребенка в школу. Вторичные (послеоперационные) катаракты имеют по остроте зрения те же показания к повторным операциям, что и последовательные и остаточные. Послеоперационное лечение детей состоит в непременной оптимальной оптической коррекции возникшей аметропии вследствие афакии (отсутствие хрусталика), кроме тех случаев, когда в катарактальном глазу была высокая близорукость (равная преломляющей силе хрусталика), а также в длительном лечении обскурационной амблиопии (прямая окклюзия, пенализация, электроимпульсный «фигурный» засвет сетчатки с одновременными ортоптическими упражнениями для развития бинокулярного зрения). Одностороннюю афакию, как правило, корригируют контактными линзами. Двустороннюю афакию корригируют и очками, и контактными линзами. Следует помнить, что дети переносят разницу в оптической коррекции, как правило, равную не более 4.0 дптр, а взрослые – 3.0 дптр. Экстракцию катаракты у детей производят под общей анестезией. Обычно операцию делают сначала на одном, а через 4 – 6 мес на другом глазу. Практически нет противопоказаний и к одномоментной двусторонней экстракции катараткы. Принцип экстракции катаракты у детей дошкольного возраста – экстракапсулярное удаление мутных хрусталиковых масс, т.е. с оставлением задней капсулы хрусталика. Экстракапсулярная экстракция имеет много модификаций. 20 В последние годы находит применение новая методика экстракапсулярной экстракции катаракты – факоэмульсификация, т.е. дробление и отсасывание хрусталиковых масс с помощью наконечника ультразвукового аппарата, введенного в переднюю камеру глаза через небольшой (2.5 – 3.0 мм) разрез с одновременной подачей сбалансированной жидкости для сохранения постоянства давления внутри глаза и обычной глубины передней камеры. В некоторых случаях возможно «безножевое» устранение катаракты с помощью лазерфакопунктуры и последующей активной рассасывающей терапии. Интракапсулярное (т.е. вместе с капсулой) удаление катаракты у детей дошкольного возраста, как правило, не осуществляют ввиду возможных осложнений из-за высокой прочности и эластичности связочного аппарата хрусталика. Тем более нет прямых показаний к имплантации ИОЛ, так как глаз продолжает расти и меняется его рефракция, и предугадать его возрастные изменения и остроту зрения почти невозможно. Удаление вторичных и остаточных катаракт связано с большими трудностями и нередко сопровождается выпадением стекловидного тела. Поэтому чаще прибегают к рассечению вторичной катаракты с помощью лазера (капсулотомия). В связи с развитием микрохирургии экстракция катаракты осуществляется под микроскопом с помощью микроинструментария и специального шовного материала. Производят полную герметизацию послеоперационного разреза. В послеоперационном периоде в течение 10 – 12 дней для глаза создают асептические условия под бинокулярной повязкой, как правило, только на ночь, с ежедневной перевязкой. В последующем применяют «открытое» ведение: инстилляции 6 – 8 раз в день анестетиков, антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, глюкокортикоидов; 2 – 3 раза в день мидриатических и других средств – по показаниям. Швы можно снимать к исходу второй недели после операции, либо значительно позже. Необходимо активное лечение средствами, ускоряющими процессы рассасывания оставшихся помутневших хрусталиковых масс, в течение 1 – 2 мес. Оптическую коррекцию назначают через 2 – 3 мес. после операции. Острота зрения у детей после экстракции врожденных катаракт чаще на первом году жизни в 50% случаев не превышает 0.5. Старческие (возрастные) катаракты лечатся поэтапно. Лечение начальной, незрелой катаракы состоит в применении средств улучшающих питание хрусталика (йодид калия, витафакол, витайодурол, катахром, цистеин и др.). В ряде случаев это позволяет не только стабилизировать процесс, но и повысить снизившуюся остроту зрения. Сроки экстракции возрастной, осложненной катаракт определяют индивиду21 ально – в зависимости от трудовой деятельности, профессии, а также пожелания пациента. Известны различные методы экстракции старческих катаракт (которые выполняются по показаниям): экстракапсулярная экстракция; факоэмульсификация с имплантацией искусственного хрусталика; интракапсулярная экстракция; интракапсулярная экстракция с имплантацией искусственного хрусталика. Состояние после удаления хрусталика – афакия. Для афакичного глаза характерна глубокая передняя камера, дрожание радужки (иридодонез). При биомикроскопии - не определяется оптический срез хрусталика. В области зрачка могут быть выявлены остатки хрусталиковых масс или капсулы. Имеется послеоперационный рубец роговицы или роговично- склеральной области. Аккомодация отсутствует, ближайшая точка ясного зрения сливается с дальнейшей. Рефракция в среднем на 9,0 – 12,0 дптр слабее по сравнению с факичным глазом. Острота зрения при афакии без коррекции снижена до нескольких сотых. Коррекция афакий - очковая, контактная, интраокулярная. При очковой коррекции афакичного глаза используется формула: +10,0 дптр - (±Р), где Р - величина клинической рефракции глаза больного дооперации в диоптриях. Стёкла для близи назначают на 3,0 – 4,0 дптр больше, чем для дали, взамен аккомодации. Контактные линзы значительно уменьшают величину анизейконии. Контактные линзы используют как при односторонней, так и при двусторонней афакии. Они избавляют от необходимости пользоваться тяжёлыми очками; важна также косметическая сторона. Мягкие контактные линзы можно назначать в ближайшие сроки после операции, твёрдые, как правило, не ранее чем через полгода после удаления катаракты. В отдельных случаях может отмечаться непереносимость контактных линз. Интраокулярную коррекцию (имплантацию искусственного хрусталика) применяют для коррекции как односторонней, так и двусторонней афакии. Предложены многочисленные модели ИОЛ: - переднекамерные (с фиксацией в области радужно-роговичного угла); - интразрачковые (фиксация иридокапсулярная); - заднекамерные (фиксация капсулярная). Однако существует ряд противопоказаний для имплантации ИОЛ: Абсолютные: - тяжёлые соматические заболевания организма; 22 - тяжёлые заболевания глаз со стойкой утратой функций сетчатки и зрительного нерва; - отсутствие и функциональная неполноценность парного глаза; - неустранённые или травматично устранённые осложнения во время операции. Относительные: - соматические заболевания организма в стадии компенсации; - заболевания и посттравматическая патология глаза, устранимые в ходе хирургии с имплантацией ИОЛ; - обскурационная амблиопия; - осложнения операции, полностью устранённые с минимальной травматичностью для глаза. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА И ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА Травмы глаз в структуре патологии органа зрения составляют более 10 %. Травмы включают в себя проникающие и непроникающие ранения, тупые повреждения, термические и химические, лучевые ожоги и отморожения. Большинство повреждений глаз (до 90 %) носит характер микротравм и тупых травм. Проникающие ранения составляют не более 2 %, а ожоги — около 8 % всех случаев. Определение вида и тяжести повреждения глаз предполагает обязательное выяснение свойств повреждающего предмета (размеры, состав, температура, концентрация и др.), а также времени и обстоятельств травмы. В зависимости от свойств травмирующего агента повреждения подразделяют на физические, химические, лучевые и комбинированные. Степень (тяжесть) процесса определяется глубиной и площадью повреждения. Следует различать повреждения глаз промышленные, сельскохозяйственные, бытовые (чаще у детей), боевые и смешанные. Постановка диагноза и осуществление эффективного лечения возможны только после проведения тщательного офтальмологического, а также оториноларингологического, неврологического (частые случаи сотрясения мозга) и рентгенологического обследования с учетом анамнеза. На долю тупых травм (исключая микротравмы) I степени приходится до 50 %, II — 45 %, III — 5 % случаев. Отдельным нарушениям глаз свойственны определенные признаки. Эрозия окружающих глаз тканей и роговицы является наиболее частым (приблизительно 60% случаев) признаком тупой травмы глаза. При эрозии затрагивается преимущественно эпидермис кожи, слизистой или эпителий роговицы. В связи с этим все23 гда возможны инфицирование и воспаление. В зависимости от размеров и локализации эрозии роговицы резко снижается зрение и возникает боль в глазу, так как повреждаются чувствительные нервные окончания. Эрозия характеризуется некоторой тусклостью (шероховатостью) роговицы, потерей ее зеркальности. При инстилляции красящего раствора (1 % раствор флюоресцеина натрия, 1— 2 % раствора колларгола, 1 % раствора метиленового синего и др.) с последующим промыванием конъюнктивального мешка изотоническим раствором хлорида натрия или какими-либо антисептиками на роговице в месте эрозии остается яркозеленое или синее, коричневое пятно. Поверхностные эрозии при лечении эпителизируются в течение первых суток после травмы, на их месте не остается помутнений, зрение полностью восстанавливается. Более глубокие эрозии эпителизируются в течение нескольких дней - недели, после них чаще остаются помутнения. В случае присоединения инфекции спустя 2-3 дня после травмы в области поврежденной части роговицы появляются инфильтрация, отек и нередко гнойное отделяемое, возникает посттравматический кератит, возможна язва роговицы. Течение этого процесса может быть тяжелым и длительным, в него вовлекается иногда сосудистая оболочка и развивается кератоирит. В исходе кератита, возникают язвы, помутнения роговицы и стойкое снижение зрения. Первая помощь и дальнейшее лечение эрозии заключаются в частых (через каждые 5—10 мин в течение дня) инстилляциях растворов антисептиков, антибиотиков (рефлина или флоксала, нормакса, левомицетина), сульфаниламидных препаратов (сульфацил-натрия, сульфапиридазин), комплекса витаминов, хинина (1 %), дибазола (0,1-1,0 %), кератопластических препаратов – 5 % корнерегеля, 1 % тиотриазолина, солкосерила – желе. Простые проникающие ранения глаз встречаются примерно в 20% случаев. В зависимости от локализации их следует делить в основном на роговичные и склеральные. Роговичные ранения, локализующиеся в центральной или носовой части (оптические зоны), всегда сопровождаются значительным снижением остроты зрения. Важным диагностическим признаком ранения является состояние передней камеры глаза: при ранении роговицы она, как правило, даже при сопоставленных адаптированных краях мелкая, а при ранениях склеры чрезмерно глубокая. Косвенным признаком возможного ранения является ранение соответствующего участка век и конъюнктивы глазного яблока, а прямым - повреждение только капсулы. Сложные проникающие ранения глаз (роговицы и склеры) встречаются примерно в 70% случаев. Они почти всегда сопровождаются более 24 или менее выраженным нарушением зрительных функций. При обнаружении раневого канала в нем нередко выявляют ущемленные внутренние структуры глаза. Чаще выпадают в рану сосудистая оболочка (радужка, ресничное тело, собственно сосудистая оболочка), а также сетчатка и стекловидное тело, изредка - хрусталик. Однако при ранениях небольших 'размеров (колотые) оболочки глаза в рану не выпадают, они сохраняют свою прежнюю локализацию, но оказываются поврежденными. Наиболее часто при проникающих ранениях роговицы повреждается хрусталик и развивается катаракта, а при ранениях склеры могут быть повреждены почти все внутренние оболочки и структуры глазного яблока. Повреждения внутреннего содержимого глаза могут быть выявлены не сразу, а спустя несколько дней, например, когда хрусталик окажется мутным. Диагностика инородных тел роговицы возможна при помощи биомикроскопии и офтальмоскопии. Но при внедрении инородных тел в зоне радужно-роговичного угла и ресничного тела, а также при наличии гемофтальма их обнаружение возможно лишь с применением гонио- и циклоскопии, а также эхографии, рентгенографии и магнитных проб. У детей в возрасте до 3 лет (ввиду беспокойного поведения) локализацию инородного тела определяют с помощью рентгенографии, как правило, под общей анестезией. Инфицирование глаза вызывает воспалительные изменения спустя 1—2 дня после ранения. В тканях глаза появляются гнойные фокусы в виде гипопиона (гной в передней камере), эндофтальмита (гной в стекловидном теле) и других признаков гнойного иридоциклита, хориоидита или панофтальмита (панувеит). Причем это гнойное воспаление возникает нередко на фоне местной или общей антибиотикотерапии, к которой нечувствительны проникшие в глаз возбудители инфекции. Термин «поражение», предложенный хирургами А. А. Вишневским и М. И. Шрайбером обозначает любой результат патогенного воздействия какого-либо фактора внешней среды на организм без указания, что именно явилось результатом такого воздействия: рана, контузия, ожог, отморожение, отравление и т.д. Основными факторами, вызывающими поражения, являются механический (М), термический (Т), химический (X), радиационный (Р), фото (Ф), биологический (Б). Имеется и ряд других повреждающих факторов (СВЧ-поле, ультразвук, вибрация и др.). Комбинация одномоментного: патогенного воздействия двух и более факторов на один орган (систему, участок тела или на организм в целом) вызывает поражение, которое называется комбинированным (термомеханическим, терморадиационным, механотерморадиационным и т. д.). Большинство поражений органа зрения, возникающих при взрывах, яв25 ляются сочетанными, а очень часто и комбинированными. Только при легких и отчасти средней тяжести сочетанно-комбинированных поражениях глаз обычная лечебно-диагностическая тактика лечения, например, раны или ожога, может принести успех. При более тяжелых многофакторных (комбинированных) поражениях существенное влияние на течение и исход оказывает так называемый синдром взаимного отягощения, когда каждое из видов поражений (вызванное соответствующим фактором) утяжеляется в силу патологического влияния других. Поэтому такие поражения становятся более тяжелыми по сравнению с аналогичным однофакторным воздействием. При комбинации тяжелых поражений возникает необходимость в особой тактике, ибо невозможно, например, ушить прободную рану глазного яблока, расположенную в области его тяжелого ожога. Общая классификация сочетанно-комбинированных поражений глаз, предложенная В. Г. Шиляевым, представлена в табл. 1. Таблица 1 Общая классификация поражения глаз Характер комбинированНых поражений Некомбинированные (однофакторные): Механические (М); Термические (Т); Радиационные (Р); Фото (Ф); Химические (Х); Биологические (Б) Комбинированные Двухфакторные: ТМ, ТР, РМ, МХ, ТХ, РХ, МБ, РБ, ХБ, ФМ, ФТ, ФР, ФХ Комбинированные Многофакторные: РТМ, РФТМ, РТХ и др. Характеристика сочетанности поражений по областям поражения Несочетанные (только поражения органа зрения) Сочетнанные с поражением: черепа и головного мозга, ЛОР-органов, челюстнолицевой области, шеи, груди, живота, таза, позвоночника, конечностей, нескольких областей тела, организма в целом (сдавливание тела организма в целом (сдавливание, контузия отравление) по ведущему поражению Ведущее поражение глаз: Опасное для зрения при сочетании с не опасным для жизни других органов Второстепенное поражение глаз: а) опасное для зрения при сочетании с опасным для жизни и функций жизненноважных органов; б) неопасное для зрения при сочетании с опасным для других функций организма. Следует отметить некоторые особенности травм глаза, нередко входящих в состав комбинированного поражения. Для поражений механической природы, наряду с контузиями и обычными ранениями, характерны импрегнация наружной капсулы глаза множеством немагнитных инородных тел и частое наличие немагнитных внутриглазных тел небольшой массы. Они пробивают капсулу глаза из-за большой начальной скорости. Среди термических поражений наиболее опасны ожоги лица и 26 глаз горючими жидкостями, когда через веки может поражаться и глазное яблоко. Они требуют особой тактики лечения, как и комбинированные термомеханические поражения глазного яблока. Первая проблема, с которой сталкивается врач-офтальмолог, принимающий пострадавшего с сочетанно-комбинированной травмой, - это проблема диагностики. Например, при термомеханическом поражении обожженные и отекшие веки без ресниц препятствуют даже самому простому осмотру глазного яблока, выявлению его ранений, контузий и т. п. Поэтому при диагностике комбинированных поражений глаз должен использоваться максимум доступных для данного учреждения средств от векоподъемников и акинезии для снятия спазма век до ультразвуковых, трансиллюминационных (в ИК-свете), компьютерно-томографических и магнитно-резонансных методов. Это диктуется тем, что одно из поражений, входящее в состав комбинированного, часто маскирует второе, которое может оказаться не менее, а более важным, чем первое. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ВИДОВ ТЯЖЕЛЫХ КОМБИНИРОВАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ГЛАЗ ПРИ ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКОЙ (ТМ) ТРАВМЕ Поражение век. Термомеханические поражения век наиболее опасны в том случае, если их ожог Ш-1У степени комбинируется с разрывом, ранением с дефектом ткани или полным отрывом. В этом случае глазное яблоко и конъюнктивальная полость лишаются защиты от контакта с инфицированным отделяемым ожоговой раны, роговица подсыхает; изъязвляется, перфорируется и, как минимум, формируется сращенное бельмо 5-й категории, но нередко и полное расплавление роговицы и гибелью глаза. Сходная, но все же более благоприятная, обстановка складывается через 3-4 недели и после некомбинированного термического поражения век Ш-1У степени. В таких случаях недостаточность век для смыкания глазной щели развивается по мере нарастания их ожоговой ретракции. После 3-4 недель возникает состояние, похожее на комбинированное термомеханическое поражение: глазное яблоко не защищено от высыхания и контакта с отделяемым ожоговой раны, так как имеется лагофтальм. Поэтому тактика лечения просто тяжелых ожогов век (в поздние сроки) и лечения комбинированных ТМ-поражений их (с самого начала) имеет ряд сходных моментов. Первейшая задача в обоих случаях - не допустить подсыхания глазного яблока и контакта его с инфицированным отделяемым ожоговой раны на первом этапе и восстановить (часто путем многоэтапных операций) активную защитную роль век на втором 27 этапе. Конкретно эта тактика реализуется путем применения следующих методов. 1. Наложение защитно-изолирующих швов на веки, восстанавливающих защиту глазного яблока и изолирующих его от отделяемого окружающих участков. Особенность этих швов состоит в том, что они проводятся достаточно далеко от края раны, чтобы игла прошла не только через некротические и отечные ткани, «нависающие» над хрящом, но обязательно и через хрящ века. В противном случае рану стянуть не удается, она только расширяется. Если после наложения таких швов активного смыкания век не наступит, следует сделать временную блефарорафию. 2. При полном отрыве одного века или большом дефекте его - мобилизация оставшегося века для закрытия всего глазного яблока. 3. При появлении лагофтальма на почве чисто ожоговой ретракции век тактика аналогичная: с помощью швов, фиксированных над валиком (или пластмассовыми трубочками), глазная щель смыкается. Блефарорафия, выполняемая с защитно-изолирующими целями, не должна быть «глухой». Обязательно между швами оставляется доступ к конъюнктивальной полости. Через этот «доступ» можно закапывать капли, а при необходимости шприцем с канюлей вводить дезинфицирующие растворы и даже подогретые мази. При благоприятных условиях через 3-4 недели уже можно переходить ко 2-му - восстановительному - этапу лечения. Первой задачей этого этапа является восстановление кожного дефекта век. К этому периоду демаркация некроза, как правило, уже произошла, поэтому кожную пластику на грануляции можно выполнять с хорошими шансами на успех, однако только в том случае, если эта пластика будет реализовываться с учетом опыта специалистов по термическим поражениям. Это означает, что, во-первых, следует использовать дерматомную (а не ручную) технику взятия трансплантатов кожи и, во-вторых, пересаживать лоскуты с достаточным избытком, который «уходит» при последующей их ретракции. Для этого нужно использовать технику «веко под-веко». Такая техника реализуется следующим образом. Необходим наркоз, далее заготовка дерматомного трансплантата толщиной около 0,3 мм и размерами 5х10 см. Растяжение одного века швами-держалками, освобождение его от остатков некротических масс, «стяжек», освежение грануляций, моделирование и фиксация трансплантата на «растянутом» веке (только на веке, без перехода на ткани лица). Швами, проведенными через противоположный конъюнктивальный свод, веко втягивается под противоположное веко и фиксируется в «распластанном» состоянии. После этого 28 то же самое делается со вторым веком, но оно «распластывается» уже поверх первого. Конъюнктивальная полость заполняется дезинфицирующей мазью. Перевязка на следующий день. При полном благополучии следующая перевязка через 5-7 дней, когда могут быть ослаблены или даже сняты растягивающие швы. Глазное яблоко откроется "не сразу, а лишь постепенно, по мере ретракции избыточных лоскутов. В дальнейшем, смотря по показаниям, может применяться различная тактика восстанавливающей хирургии, причем если глазное яблоко и функции сетчатки удалось сохранить, то сохраняются шансы и на восстановление зрения. В особо тяжелых случаях ТМ-поражений глаз, когда оба века оторваны (или отторглись в результате некроза), временная защита может осуществляться наложением трансплантата в виде корнеосклеральной «скорлупки», поверх которой натягивается конъюнктива глазного яблока (если она сохранилась) или ее остатки. После разрастания грануляций на них (т. е. на глазное яблоко) пересаживается тонкий дерматомный лоскут кожи. Дальнейшая тактика состоит в подготовке к тому или иному виду кератопротезирования. Поражения глазного яблока. Наиболее опасными являются различные механические повреждения глазного яблока, комбинированные с тяжелым термическим его ожогом Ш-У степени. При этом оказывается невозможным провести точную диагностику обычными визуальными методами, ушить зияющую рану глаза, предотвратить расплавление роговицы и гибель глаза. В таких случаях рекомендуются следующие разновидности лечебно-диагностической тактики. При тотальной импрегнации мелкими частицами (порох и др.) обожженного глазного яблока и роговицы нецелесообразно пытаться удалять каждое инородное тело. Следует немедленно снять достаточно толстый обожженный слой роговицы, содержащий большинство внедрившихся инородных тел. Сразу после этого резко возрастают диагностические возможности (осмотр передней камеры, радужки, оценка рефлекса глазного дна и др.). Снятый пласт роговицы должен быть замещен послойным трансплантатом, желательно из свежей ткани, но пригодна и консервированная роговица. Прободная рана роговицы или склеры с расположением в области ожога 111-1У степени не должна ушиваться. Ее герметизация проводится только путем пластырного закрытия. Наилучшим видом его является пластика по Кунту, т. е. закрытие раны натянутым конъюнктивальным лоскутом (если, конечно, конъюнктива не некротизирована). При некро29 зе конъюнктивы можно герметизировать рану «пластырем» из высушенной или консервированной иным способом роговицы. Можно использовать и аутослизистую оболочку с губы или со щеки, но в любом случае рану глазного яблока нужно стремиться закрыть. Дальнейшее течение будет зависеть от площади и глубины некроза конъюнктивы, склеры и роговицы. При ограниченном несквозном некрозе, даже при наличии раны, применение правильной тактики позволяет надеяться на сохранение не только глазного яблока, но и тех или иных зрительных функций. Сквозной некроз наружной капсулы глаза на обширных участках делает пока что малоперспективной борьбу за сохранение глаза и его функций. Только искусственное создание анкилосимблефарона («кровавая блефарорафия») в некоторых случаях дает возможность сохранить глазное яблоко. Второй вид комбинированных радиационных поражений - это загрязнение ожоговых и механических ран РВ. Уровень этого загрязнения может представлять угрозу для жизни вследствие всасывания РВ и развития лучевой болезни от внутреннего облучения. Лечебная тактика при них отличается рядом особенностей: 1) обработку следует проводить в условиях, обеспечивающих радиационную безопасность хирурга и его помощников, в ней должен участвовать специалист-радиолог или, как минимум, нужно выполнять дозиметрический контроль; 2) допускаются повторные промывания ран, а также и иссечение тканей из них с целью снизить уровень загрязнения РВ до безопасного для жизни пораженного; очень важно все стекающие при промывании раны жидкости собирать в какие-либо емкости (тазики и т. п.) и обеспечить последующее захоронение их; 3) если при ранении глаза или глазницы осколки с опасным радиоактивным загрязнением удалить невозможно, допускаются не только энуклеация, но и экзентерация глазницы. Здесь изложены только основные особенности лечебной тактики начального периода течения комбинированных поражений, уже достаточно хорошо изученных. На практике разнообразие подобных травм очень велико, и многие вопросы их оптимального лечения еще нуждаются в изучении. СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗ Классификация В современных условиях повреждения органа зрения, особенно боевые, редко бывают изолированными, чаще всего они сочетаются с повреждениями других органов и анатомических образований человеческого организма. Сочетанным повреждениям также свойствен «синдром 30 взаимного отягощения», и он оказывает утяжеляющее действие на травму. Не правомерно слишком расширять понятие «сочетанные» повреждения, например, для обозначения одновременного ранения (или контузии и т. д.) структур глазного яблока и вспомогательных органов глаза (век, слезоотводящего аппарата, глазницы). В военно-полевой хирургии (ВПХ) - законодательнице военной терминологии, в том числе и для военной офтальмологии, термином «сочетанные» обозначают повреждение двух и более из следующих 7 анатомических областей человеческого тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник и конечности. Такая градация традиционно используется для классификации повреждений на всех этапах лечения раненых, которые предшествуют этапу специализированной медицинской помощи. Когда раненый в голову поступает в специализированное учреждение, становится необходимым более детальное толкование травмы головы. Ведь специализированная помощь таким раненым оказывается различными специалистами (нейрохирург, ЛОР-специалист, офтальмохирург и челюстно-лицевой хирург) в соответствующих по специальности отделениях с использованием специфических методов хирургического и консервативного лечения, инструментария и оборудования. Повреждения отдельных органов или областей головы (ЛОР-органов, органа зрения, черепа и головного мозга, челюстно-лицевой области) могут сочетаться как между собой, так и с повреждениями других областей тела, которые, кроме головы, также включены в основную классификацию. Это нашло отражение и в уточненной общей классификации поражений глаз. Такой подход, с одной стороны, способствует лучшей организации и проведению более четкого медико-статистического анализа опыта оказания медицинской помощи. В частности, данные о частоте и структуре боевых повреждений органа зрения, возможно, не будут столь пестрыми, как это имело место в период ВОВ 1941-1945 гг. (от 1 до 2 %). С другой стороны, это исключительно значимо в определении тактики лечения пострадавшего, так как четко определяется участие специалистов в соответствии с повреждениями органов и областей головы. Примеры регламентации совместной работы офтальмохирурга и челюстнолицевого хирурга изложены в работе В. В. Волкова и соавторов «Оказание помощи при сочетанных повреждениях средней зоны лица и глаз» Место лечения пострадавшего с сочетанными повреждениями глаз устанавливается в зависимости от степени тяжести ведущего на момент обследования. Характеристика ведущего и второстепенного поражений глаз представлена в табл. 2. 31 Таблица 2 Классификация механических повреждений органа зрения по степени тяжести Степень тяжести Легкая Средняя Тяжелая Особо Тяжелая Клинические проявления При ранениях: гематомы и несквозные ранения век (без повреждения их свободного края); кровоизлияния под конъюнктиву; инородные тела на конъюнктиве или в поверхностных слоях роговицы. При контузиях: подкожные или субконъюнктивальные кровоизлияния, рваноушибленная рана кожи (без разрыва или отрыва) век и конъюнктивы век, кольцо Фоссиуса – пигментный отпечаток на передней капсуле хрусталика. При ранениях: разрыв или частичный отрыв века без большого дефекта ткани; непрободное ранение глазного яблока. При контузиях: отек, несквозной разрыв (надрыв) поверхностных и глубоких слоев роговицы, парез внутриглазных мышц, нгадрыв зрачкового края радужки, ограниченное берлиновское помутнение сетчатки. При ранениях: ранение век со значительным дефектом ткани; прободное (проникающее, сквозное) ранение глазного яблока, ранение глазницы с повреждением костей. При контузиях: понижение зрения более 50 %; рваноушибленными краями и повреждением слезных канальцев и мешка. Пропитывание роговицы кровью; тотальная гифема; разрыв (в том числе субконъюнктивальный) склеры; обширный отрыв или разрыв радужки; помутнение, подвывих (вывих) хрусталика или афакия; частичный (почти – или тотальный) гемофтальм; кровоизлияние, разрыв, отслойка сосудистой оболочки или сетчатки; переломы костей глазницы. При ранениях: отсутствие зрения (0), прободное ранение – разрушение глаза. При контузиях: отсутствие зрения (0); размозжение глазного яблока, отрыв (разрыв, сдавление в костном канале) зрительного нерва. Прогноз для зрения длительность лечения Благоприятный (полное восстановление). Практически все возвращаются к труду (в строй) в течение 2-4 недель. Отностельно благоприятный (незначительный ущерб). Большая часть пострадавших, несмотря на возможное умеренное и стойкое снижение функций органа зрения, возвращаются к труду (в строй). Лечение в стационаре до 4-6 недель. Сомнительный (значительный ущерб). Небольшая часть пострадавших возвращается к труду (в строй). Лечение более 2 месяцев. Неблагоприятный из-за полной необратимой утраты зрительных функций. Стационарное лечение на протяжении многих месяцев. Инвалидность. 32 В соответствии с вышеизложенным при наличии комбинированного и сочетанного поражений диагноз должен включать указания и на повреждающий фактор, и на область повреждения: «Сочетаннокомбинированное термомеханическое (или ТМ) поражение глаз тяжелой степени лица и глаз». После общей части, имеющей исключительное значение в определении характера поражения и, следовательно, причастных специалистов, места и первоочередности лечения, должна приводиться соответствующая характеристика уточненного диагноза вида повреждения глаз: ранения, контузии, ожога. Наряду с этим, необходимо учитывать, что изолированные или сочетанные повреждения глаз могут быть множественными при наличии двух или более повреждений вспомогательных органов глаза и (или) глазного яблока. Данная классификационная градация имеет исключительно важное значение для офтальмохирурга, так как нацеливает его на обработку не одной, а нескольких ран (соответственно, и на поиск нескольких инородных тел). Учитывая относительность и в то же время необходимость единых классификационных градаций при проведении медико-статистических исследований, особенно в целях преемственности лечения, представляем унифицированное, проверенное временем и адаптированное к диагнозу распределение клинических проявлений в зависимости от степени тяжести повреждений глаз и длительности лечения. Классификация повреждений разработана на основе общей классификации поражений органа зрения, предложенной В. В. Волковым классификации травм органа зрения, разработанной Б.Л.Поляком. При формулировании уточненного диагноза, наряду с данными табл. (клинические проявления), следует учитывать следующие дополнения по ранениям глаз. Непрободное роговичное (лимбальное, склеральное) ранение может быть с наличием инородного тела. Прободные ранения подразделяются соответственно на три категории: 1) проникающее роговичное (лимбальное, склеральное) ранение с частичной (субтотальной или тотальной) гифемой, разрывом (ущемлением, отрывом) радужки, травматической катарактой или сме щением хрусталика, частичным (почти - или тотальным) гемофтальмом, разрывом (отрывом у зубчатой линии) и отслойкой сетчатки, выпадением содержимого, ущемлением в ране оболочек, и наличием магнитного (немагнитного, с не установленной магнитностью) внутриглазного ино- 33 родного тела в хрусталике (стекловидном теле, вколоченного в оболочки глаза) 2) сквозное роговичное ранение 3) разрушение глаза. Ранения глазницы с повреждением нижней (внутренней, наружной, верхней) костной стенки, костного канала зрительного нерва, с наличием магнитного (немагнитного) инородного тела и экзо-(эно)фтальма и ретробульбарной гематомы. Ожоги век оценивают по классификации ожогов кожи, принятой в 1960 г. на XXVII Всесоюзном съезде хирургов. Ее мы приводим вместе с классификацией ожогов роговицы, конъюнктивы и склеры профессора В. В.Волкова по степени (глубине) и по тяжести поражения. В заключение в качестве примера применения классификаций приводим диагноз поражения глаза при «взрывной травме»: «Комбинированное ТМ-поражение правого глаза тяжелой степени. Ограниченный ожог 1116 степени и проникающее ранение роговицы, катаракта, наличие в хрусталике и в стекловидном теле двух немагнитных инородных тел. Распространенный ожог конъюнктивы и склеры 1116 степени. Множественные инородные тела кожи век». Таблица 3 Деление ожогов по тяжести поражения Ожог по тяжести Легчайший Легкий Средней тяжести Факторы, определяющие тяжесть ожога Глубина, локализация, протяХарактер и длиженность ожога тельность лечения І степень любой локализации и Амбулаторно в протяженности течение 3-5 дней ІІ степень любой локализации и Консервативное протяженности лечение в стационаре 7-10 дней ІІІа степень: для кожи век незаОбычно консервависимо от протяженности; для тивное, изредка – роговицы – вне оптической зотакже хирургичены; для конъюнктивы и склеры – ское лечение в ограниченный (до 50 % свода). стационаре 2-4 ІІІб-ІV cтепень: для кожи век недели. ожог на ограниченном участке, если и ведущий к лагофтальму, но без обнажения роговицы. Исходы Полное выздоровление То же Снижение функций, существенно не влияющее на работоспособность Примером полного клинического диагноза при сочетанной травме может быть следующая формулировка: «Травматический шок, тяжелое сочетанное ранение головного мозга и правого глаза. Проникающее ранение черепа и правой передней доли головного мозга. Проникающее роговично-склеральное ранение с травматической катарактой, гемофтальмом, ущемлением в ране внутренних оболочек и наличием немаг34 нитного внутриглазного инородного тела, включенного в оболочки заднего отдела правого глаза». СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЕЛЫМИ СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГЛАЗ Сочетанность травмы диктует направление таких пострадавших в многопрофильные медицинские учреждения. В них, естественно, должны существовать условия и возможности для оказания, в частности, специализированной офтальмохирургической помощи в полном объеме. Будучи по существу травматологическими центрами, они должны быть надлежаще оснащены и укомплектованы кадрами, способными оказывать не только неотложную помощь, но и устранять по возможности все посттравматические нарушения как в переднем, так и в заднем отделе глазного яблока, в его вспомогательных органах, производить также необходимые вмешательства при тяжелых ожогах век и глаза на самом современном уровне. Пока, однако, в нашей стране число таких специализированных офтальмотравматологических учреждений, достойных называться Центрами помощи пострадавшим с сочетанной травмой, совсем невелико. Даже не все, в том числе столичные глазные клиники и окружные военные госпитали, обладают необходимыми для этого возможностями. На практике пострадавших нередко доставляют просто в ближайшую больницу или госпиталь, где имеется глазное отделение, хотя и нет реальных условий для оказания полноценной специализированной помощи. Обычно вместо того чтобы сделать все возможное для незамедлительной эвакуации такого тяжелопострадавшего в многопрофильный, в том числе офтальмо-травматологический центр, пытаются, «оправдывая честь мундира», осуществить у себя негодными средствами якобы неотложные мероприятия. Ушив прободную рану глазного яблока, задерживают раненого, нуждающегося в большем объеме помощи на предварительном этапе. На материале оказания помощи глазным раненым в Афганистане, как показали Р.Л.Трояновский и Б.В.Монахов, это поспешное вмешательство, предшествующее основному, иногда не только не повышает эффективность последнего, но и отрицательно сказывается на конечном результате. И в условиях мирного времени, и при оказании помощи глазным раненым, а также обожженным в локальных войнах идеальной является эвакуация пострадавших с тяжелой сочетанной травмой прямо в многопрофильный травматологический центр, минуя любые промежуточные 35 этапы. Однако, если ни сразу, ни на протяжении ближайших трех суток сделать это не удается, вынужденно приходится приступать к оказанию помощи в ограниченном объеме - только по неотложным показаниям. Перечень неотложных мероприятий при тяжелых механических, термических и химических повреждениях глаз, проводимых при невозможности выполнения офтальмохирургической обработки в полном объеме. - герметизация прободной раны глазного яблока швами или конъюнктивальным лоскутом с освобождением раны от выпавших оболочек и содержимого; - подшивание оторванного и ушивание разорванного века; - удаление поверхностных инородных тел из роговицы и из раны; - секторная конъюнктивотомия (при выраженном хемозе) и некрэктомия у тяжелообожженных; - повторные обильные промывания конъюнктивального мешка и парацентез передней камеры при тяжелых химических ожогах глаз; - противошоковые, противовоспалительные, противоинфекционные мероприятия; - срочная эвакуация в офтальмотравматологический центр раненых с признаками повреждения задних отделов глаза (гемофтальм, вывих хрусталика, внутриглазные инородные тела, разрывы и отслойка сетчатки, начинающийся эндофтальмит). Хирургическая обработка раненых и обожженных, производимая в первые сутки, называется первичной. В условиях этапного лечения (например, в ВОВ) объем ее обычно ограничивают неотложными мероприятиями. При проведении первичной хирургической обработки (ПХО) в условиях специализированного офтальмотравматологического учреждения ее объем, естественно, выходит за рамки неотложных мероприятий, и по показаниям она проводится в полном объеме. Иногда вынужденная задержка с эвакуацией не позволяет провести хирургическую обработку в первые сутки, и тогда она выполняется на 2-4-е сутки. Такую хирургическую обработку, проводимую уже на фоне начавшегося реактивного воспаления в ране, однако до формирования выраженных грануляций (фибробластических процессов в полости глаза), называют первично отсроченной. Обработка, производимая в еще более поздние сроки, называется вторичной. При некоторых видах травмы глаза (например, при тяжелых ожогах, при прободных ранениях с повреждением заднего отдела глазного яблока) небольшая отсрочка хирургической обработки может создать хирургу даже определенные преимущества и облегчить решение задачи: четче видеть демаркацию зоны некроза при ожоге, избежать повторных кровотечений из травмированных при ранении сосудов, воспользоваться дан36 ными специальных диагностических исследований, выполненных при подготовке к операции, спланировать участие в операции «смежных» специалистов. По данным хирургов, сочетанные повреждения в современных локальных войнах имеются у каждого третьего раненого. Среди сочетанных повреждений нередки и повреждения глаз, требующие неотложной специализированной офтальмологической помощи и, следовательно, участия офтальмохирурга, наряду с другими специалистами. Работа специалистов, по опыту многопрофильного госпиталя в Афганистане, может проходить в трех вариантах. 1. Совместное участие двух специалистов при оперативном пособии на смежных областях головы. Таковой является хирургическая обработка ран глазницы с наличием инородных тел в околоносовых пазухах носа, в костном канале зрительного нерва (при трансорбитальном подходе), при повреждении костей глазницы и черепа и (или) челюстнолицевой области, а также ЛОР-органов. Последовательное участие специалистов, когда после окончания работы одного включается другой, а затем третий и т. д. Такая последовательность может быть предусмотрена накануне операции (во время планирования) или необходимость в ней появляется при обнаружении в процессе выполнения первичной хирургической обработки ран других органов и областей головы. 2. Параллельное участие специалистов при сочетанных повреждениях глаз и других областей тела (кроме головы). Одновременно с работой офтальмохирурга выполняют свои функции травматологи, сосудистые хирурга, урологи, общие хирурги, соответственно, при сочетанных ранениях глаз и конечностей (крупных сосудов, груди, живота, мочеполовой системы). Неотложная специализированная хирургическая помощь пострадавшим с сочетанными повреждениями глаз должна производиться в развернутых медицинских отрядах специального назначения (МОСН), многопрофильных госпиталях или больницах, а также в офтальмотравматологических центрах (с привлечением хирургов других специальностей). Перечисленные варианты работы хирургов в этих учреждениях позволяют провести хирургическую обработку в сжатые сроки с исключением необходимости в подготовке к каждой операции (в случае выполнения по отдельности) и в итоге сократить длительность пребывания пострадавшего под наркозом. Наркоз является ведущим способом обезболивания при выполнении хирургической обработки ран при тяжелых повреждениях. Немаловажно наиболее раннее подключение анестезиологической бригады при поступлении раненого и сопровождение его в предоперационном и после37 операционном периодах. Сразу же в приемном отделении госпиталя анестезиолог должен определить общее состояние всех важнейших систем у пострадавшего и при необходимости направить его в отделение анестезиологии и реанимации для выполнения необходимых процедур по выведению из шока, поднятию функций сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и других систем организма. После полного проведения этих мероприятий пострадавший доставляется в операционную для оперативного лечения, а затем вновь возвращается в отделение анестезиологии и реанимации для терапии до полного исключения угрожающих жизни состояний. Только после этого пострадавший переводится в соответствующее отделение по ведущему виду повреждения. ТАКТИКА ОФТАЛЬМО-ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ГЛАЗ Основу хирургического лечения повреждений органа зрения составляет полная, проведенная с использованием современной аппаратуры диагностика, которая должна носить системный характер. Диагностическая система включает предоперационную, интра- и послеоперационную диагностику повреждений глаз. Предоперационная диагностика служит определению необходимости, сроков и объема микрохирургической обработки. В свою очередь, предоперационная диагностика может проводиться в приемном отделении, рентгеновском кабинете или в кабинете КТ и в офтальмологическом отделении. В приемном отделении ориентировочно определяются: - функции органа зрения: острота зрения, цвето- и светоощущение, поле зрения (контрольным методом), механофосфены; - анатомическое состояние глазных яблок и вспомогательных образований (век, слезных органов, орбиты); - магнитность внеглазных осколков. В рентгеновском или в кабинете КТ производится: - обзорная рентгенография орбит и черепа; - рентгенолокализация внутриглазных осколков (с помощью протеза Комберга—Балтина, меток по Фогту) и их подвижности; - КТ, особенно при сочетанных повреждениях глаз; - телерентгеноскопия и телерентгенография при множественных осколках и отсутствии КТ. В глазном отделении уточняются: визо- и рефрактометрические показатели (субъективным и объективным методами, а также с помощью приборов), поле зрения; анатомическое состояние глазного яблока и 38 вспомогательных образований (офтальмо-, эхо-, диафано и биомикроскопия, фосфенометрия и др.); магнитность внутриглазных осколков. На основе полученных данных делается заключение о необходимости и объеме микрохирургической обработки ран и тяжелых контузий глаз и глазницы, а также о соответствующем оборудовании для ее проведения (микрохирургический инструментарий, материал для пересадок и проти-воотслоечных операций, ферменты, антибиотики, кортикостероиды и др.). Интраоперационная диагностика регламентирует объем выполняемой микрохирургической обработки, который может меняться в процессе ее выполнения, а также профилактику осложнений и включает: - уточнение характера повреждений внутриглазных структур глазного яблока (путем визуального обследования с помощью операционного микроскопа и нейтрализующих линз, диафаноскопии и трансиллюминации, стереоофтальмоскопии с поддавливанием склеры), костных повреждений глазницы и ревизию хода раневого канала и др.; - УЗИ и рентгенолокализация подхода к внутриглазным, в том числе немагнитным, инородным телам; - определение магнитных свойств и выведение внутриглазных инородных тел с помощью магнита или интраокулярного наконечника к магниту; - уточняющую рентгенолокализацию подхода к костному каналу зрительного нерва при удалении из него осколков трансорбитальным путем; - бактериологическое исследование удаленных осколков и измененных внутриглазных структур. Послеоперационная диагностика выявляет характер течения, осложнения и исход лечения, а также вероятностный прогноз для зрения и состоит в динамическом определении: - функций органа зрения; - анатомического состояния структур и образований глаза; - хода репаративного и воспалительного процессов; - адекватности и достаточности проведенного оперативного лечения или необходимости повторного вмешательства (его сроки и объем); - соответствия медикаментозного лечения; - сроков окончания лечения и его исходов. МЕТОДИКА ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ПРОБОДНЫХ РАН ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА В УСЛОВИЯХ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА До хирургической обработки, парентерально вводят антибиотики широкого спектра действия, проводят профилактику столбняка. ПХО 39 рекомендуется проводить в условиях общей анестезии, так как ретробульбарная анестезия может способствовать дополнительной потере содержимого поврежденного глаза. Оперативное вмешательство начинают с забора материала для исследования на микрофлору. Наложение швов на рану фиброзной капсулы глаза должно обеспечить не только герметичность глазного яблока, но и репозицию ущемленных в ране интраокулярных структур. При дефиците роговичной ткани выполняют временное конъюнктивальное покрытие. Вправление ущемленной в роговичной ране радужки осуществляют с помощью микрошпателя и «Визитона» (или «Неа1оn»), который вводят в переднюю камеру через канюлю. Шпатель предпочтительнее вводить через дополнительно сформированное отверстие в лимбальной зоне роговицы. При склеральных ранениях начинают обрабатывать, наложив первый шов 9/0 (нейлон) у лимба, далее герметизируется вся рана, целесообразно применять синтетические швы 5/0, 6/0. Выпавшие оболочки вправляют внутрь. Недостаточная герметизация приводит к повторному ущемлению увеальной ткани в склеральной ране, что может вызвать развитие симпатической офтальмии; также это способствует врастанию фиброзной ткани внутрь витреальной полости, что усугубляет развитие пролиферативного процесса внутри глазного яблока после травмы. При сквозных ранениях, в первую очередь, герметизируют входное отверстие, затем проводят ревизию склеры в области предполагаемого выходного отверстия, удаляют обнаруженные за глазом инородные тела, вправляют оболочки, останавливают кровотечение и герметизируют выходное отверстие. Следует помнить, что попытка герметизации выходного отверстия небольших размеров, располагающегося в области заднего полюса глазного яблока, сопряжена с риском дополнительного повреждения интраокулярных структур. 40
