КАТАРАКТА - лечение КАТАРАКТЫ

КАТАРАКТА - лечение КАТАРАКТЫ
Катаракта - это потеря прозрачности хрусталика, то есть его помутнение, частичное или полное.
Обычно считается, что катаракта - это болезнь "пожилого возраста". К сожалению,
офтальмологическая практика показывает, что это не так. Все чаще первые признаки катаракты
проявляться у людей 35-40 лет.
Этиология катаракты: обменные нарушения, токсические и радиационные воздействия,
наследственный фактор, травма, заболевания внутренних оболочек глаза. Развитие катаракты
обусловлено старением организма человека, хотя она часто возникает при сахарном диабете,
заболеваниях почек, травмах глаза, а также может передаваться по наследству.
Симптомы и течение катаракты разнообразны. Различают врожденные и приобретенные
катаракты, непрогрессирующие (стационарные) и прогрессирующие. Врожденные катаркты
обычно не прогрессируют. По локализации помутнения различают капсулярные, кортикальные,
околоядерные, или слоистые, ядерные и полные катаракты. Нежные помутнения в начальных
стадиях катаракты можно обнаружить только при исследовании в проходящем свете или с
помощью биомикроскопии. При развитой катаракте область зрачка сероватая, серовато-белая,
молочно-белая. Степень понижения остроты зрения зависит от интенсивности помутнения и при
полной катаракте достигает светоощущения. Для прогноза важно определение функциональной
способности сетчатки и зрительного нерва.
Обычно больные с катарактой жалуются на снижение зрения, степень которого зависит от
величины, интенсивности и места помутнения в хрусталике. При небольших помутнениях на
периферии хрусталика острота зрения почти не страдает. При помутнениях хрусталика,
расположенных в центре, зрение снижается в большей степени, а при полном помутнении
хрусталика больной может отличать только свет от тьмы. Если больной с катарактой не видит
света или не может правильно указать, в каком направлении находится источник света, то можно
предполагать, что кроме катаракты имеются еще другие поражения глаза (глаукома, отслойка
сетчатки и др.). В этом случае удаление катаракты не всегда приводит к восстановлению зрения.
Важным признаком начинающейся катаракты у людей пожилого возраста является развитие
близорукости, при которой рассматриваемые предметы хорошо видны только вблизи.
Лечение катаракты
Большинство офтальмологов считают, что консервативное лечение катаракты целесообразно
только в начальных ее стадиях. Некоторые формы начальных катаракт при таком лечении могут
подвергнуться обратному развитию - полному рассасыванию помутнения. Консервативное
лечение должно проводиться с учетом причин, вызвавших помутнение хрусталика (старческая
катаракта, сахарный диабет и др.).
Антикатарактальные препараты используются, как правило, в виде глазных капель, которые
применяют по 1-2 капли от 3 до 5 раз в день. Наиболее часто лекарственные средства (квинакс,
сенкаталин, катахром, вита-факол, тауфон), применяемые при начальных катарактах, состоят из
комплекса витаминов, биогенных стимуляторов, неорганических солей. Кроме вышеназванных
препаратов, широко применяются глазные капли, содержащие рибофлавин, глютаминовую
кислоту, аскорбиновую кислоту и др.
Когда лекарства не в состоянии помочь в достаточной мере, единственным эффективным
лечением катаракты является хирургическое - удаление (экстракция) мутного хрусталика. До
последнего времени считалось, что мутный хрусталик необходимо удалять после окончательного
созревания катаракты. В связи с совершенствованием техники операции значительно
уменьшилась опасность осложнений и отпала необходимость в выжидании его полного
помутнения. Поэтому оперативное вмешательство может быть произведено на любой стадии
заболевания. Показанием к операции является степень работоспособности человека. Для
предупреждения возможных осложнений во время операции и в послеоперационном периоде
предварительно проводится лечение гипертонической болезни, сахарного диабета,
воспалительных заболеваний. При операции мутный хрусталик заменяют искусственным
(имплантация интраокулярной линзы), который так же хорошо фокусирует свет на сетчатку
глаза, как это было до развития катаракты.
После операции следует запомнить несколько рекомендаций:




полноценный отдых
ограничение физических нагрузок (не поднимать тяжелые вещи, не выполнять тяжелую
работу)
при выраженной светобоязни использование солнцезащитных очков
в дневное время можно читать, смотреть телевизор, выходить из дома
В некоторых случаях в первые годы после операции может происходить постепенное снижение
остроты зрения и его "затуманивание". Это связано с помутнением оставшейся задней капсулы
хрусталика. В результате формируется вторичная катаракта. Однако она легко лечится с
помощью лазера. Эта операция проводится амбулаторно в течение нескольких минут, после чего
острота зрения вновь улучшается. Оперативное лечение катаракты - одна из самых частых
глазных операций. Она обеспечивает в 90-95% случаев благоприятные результаты. Эта
операция восстанавливает зрение и возвращает человека к активной жизни.
Где провести диагностику и лечение КАТАРАКТЫ?
КАТАРАКТА
Катаракта - заболевание глаза, связанное с помутнением хрусталика (оптической линзы
которая распологается внутри глаза). Среди катаракт выделяют две основные группы:
приобретенные и врожденные, а также вторичные
Помутнение в хрусталике врожденного характера могут быть различной интенсивности.
При достаточно мутном хрусталике когда ограничено попадание света на сетчатку,
показана хирургическая операция (удаление мутного хрусталика) в детском возрасте, для
того чтобы не развилась амблиопия (синдром "ленивого глаза"). Встречаются врожденные
катаракты, которые не приводят к снижению зрения, со временем эти помутнения в
хрусталике не увеличиваются (т.е. носят стационарный характер) и не требуют лечения.
Среди приобретенных катаракт выделяют много групп: травматические, осложненные (в
результате каких-либо перенесенных глазных заболеваний или связанные с общими
заболеваниями: сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы и т.д. или в
результате воздействия лучистой энергии), возрастные.
Чаще всего приходится сталкиваться с возрастными катарактами. Первые начальные
помутнения в хрусталике появляются как правило уже после 40-50 лет. В последнее время
отмечается начало в более раннем возрасте.
Лечение при возрастной катаракте складывается из медикаментозного (консервативного)
и хирургического. При медикаментозном лечении назначаются витаминные капли,
которые задерживают помутнение в хрусталике, но не рассасывают их.
Основной и практически единственный метод лечения катаракты - хирургический.
Современные методы основаны на замене помутневшего хрусталика на искусственный.
Методы операции:
1. Интракапсулярная экстракция катаракты, при которой происходит удаление хрусталика
вместе с капсулой. При этом происходит нарушение внутренней структуры глаза, в
результате чего могут быть как побочные эффекты, так и различные осложнения. Данный
вид операции выбирают только при травматических катарактах, когда невозможно
сохранить капсулу хрусталика.
2. Экстракапсулярная экстракция катаракты, при которой происходит удаление мутного
хрусталика с сохранением капсулы на которую в последствии имплантируется
искусственный хрусталик. Недостатками данного метода является то, что операция
проводится через широкий разрез с наложением швов. В результате чего может появится
послеоперационный астигматизм. Учитывая, что швы остаются на 3-6 мес., период
реабилитации после операции растягивается на достаточно длительное время и требует
ограничений физических нагрузок.
3. Факоэмульсификация - самый нетравматичный и безопасный метод операции при
котором удаление катаракты происходит через небольшой (около 2,5-3,0 мм.) разрез.
Через этот разрез возможно как удаление полностью помутневшего хрусталика, так и
имплантация гибкой сворачивающейся линзы (т.е. искусственного хрусталика).
В данном случае швы не накладываются, т.к. разрез является самогерметизирующимся.
При такой операции не появится послеоперационный астигматизм и происходит быстрое
анатомическое и функциональное восстановление. При факоэмульсификации возможно
удаление незрелых катаракт, из-за которых происходит снижение зрения. Проведение
данного вида операции возможно в амбулатороных условиях. Выбор времени и метода
операции остается за офтальмо-хирургом.
Вторичная катаракта - это помутнение задней капсулы хрусталика. Вторичная катаракта
не является следствием некачественно проведенной операции. Эти помутнения могут
появиться в раннем или позднем послеоперационном периоде (даже спустя несколько лет
после проведения операции). При этом отмечается снижение зрения, может появлятся
туман. Лечение заключается в создании отверстия в задней капсуле при помощи лазера.
Операция- лазерная дисцизия вторичной катаракты проводится амбулаторно, протекает
безболезненно.
Травматическая катаракта
Травматическая катаракта - Элитное лечение в Европе
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ - EURODOCTOR.ru -2005
Травматическая катаракта возникает при проникающих ранениях хрусталика, что случается достаточно редко. В этом случае в
месте ранения возникает помутнение, постепенно распространяющееся на весь хрусталик. При небольших повреждениях капсулы,
иногда дефект закрывается и формируется небольшой локальный участок помутнения.
Чаще катаракта возникает в результате тупой травмы глаза и хрусталика. Она называется контузионной катарактой. В результате
контузии в начале возникает помутнение по центру хрусталика, затем оно распространяется на заднюю капсулу, а затем и на весь
хрусталик.
Но, часто помутнение затрагивает только часть хрусталика. Иногда при большой силе удара, капсула хрусталика может полностью
разорваться, в этом случае помутнение после травмы захватывает весь хрусталик
Катаракта в результате электротравмы. Под воздействием электрического тока происходит коагуляция белка. При ударе
электрическим током, особенно если ток проходит через голову пациента, возможно развитие катаракты. Такая катаракта может
подвергаться обратному развитию.
Катаракта при сахарном диабете
Катаракта при гипокальциемии
Осложненная катаракта
Травматическая катаракта
Лучевая катаракта
Катаракта в результате воздействия медикаментозных препаратов.
Вторичная катаракта
Корковая, кортикальная или серая катаракта
Ядерная или бурая катаракта
Задние субкапсулярные или чашеобразные катаракты
Полярная катаракта
НМХЦ МЗ РФ - Москва
Полярная катаракта - Элитное лечение в Европе
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ - EURODOCTOR.ru -2005
Полярная катаракта характеризуется помутнением периферических слоев ткани заднего или
переднего полюсов хрусталика. Полярная катаракта бывает:


передняя
задняя.
Передняя полярная катаракта небольшая. Обычно имеет наследственную природу и зрения не
нарушает.
Задняя полярная катаракта не всегда имеет наследственную природу. Но если это заболевание
передалось по наследству, катаракта всегда двусторонняя. Возможно задняя полярная катаракта
представляет собой остаток гиалоидной артерии, которая существовала во внутриутробном
периоде. Зрение при задней катаракте нарушено в большей степени. И задняя и передняя
полярные катаракты не прогрессируют, помутнение не увеличивается на протяжении жизни.
Хирургическое лечение при этих видах катаракты не показано, так как функция зрения
значительно не нарушается.
Полярная катаракта
Ядерная катаракта
Капсулярная катаракта
Слоистая катаракта
Полная катаракта
Пленчатая катаракта
Шовная катаракта
Вверх
ИАГ-лазерная хирургия вторичной катаракты,
полурассосавшейся катаракты и зрачковой мембраны
Страница: 1
Методические рекомендации
канд. мед. наук. А. Д. Семенов, канд. мед. наук Д. А. Магарамов, Л. А. Крыль
© МНТК. “Микрохирургия глаза”, 1989
ВВЕДЕНИЕ
Помутнение задней капсулы хрусталика является наиболее частым осложнением, развивающимся после
экстракапсулярной экстракции катаракты и приводящим к значительному снижению зрительных функций.
В лечении данного заболевания глаз в последние годы широкое применение получил метод капсулотомии при помощи
воздействия излучения лазера на иттрий-алюминиевом гранате (ИАГ), активированного неодимовым стеклом.
Преимущества его перед традиционными хирургическими вмешательствами заключаются в неинвазивности процедуры
и сокращении числа осложнений. Лечение проводится с помощью офтальмологических ИАГ-лазерных установок.
Большой опыт ИАГ-лазерной капсулотомии, накопленный в отделе лазерной хирургии МНТК “Микрохирургия глаза”
(свыше 10 000 пролеченных больных), позволил определить оптимальные методики проведения данной операции в
зависимости от типа помутнения задней капсулы хрусталика, наличия полурассосавшейся катаракты и зрачковой
мембраны.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
В отделе лазерной хирургии МНТК “Микрохирургия глаза” выработаны следующие основные показания к ИАГлазерной капсулотомии:
1. Помутнение задней капсулы хрусталика, снижающее остроту зрения.
2. Полурассосавшаяся пленчатая катаракта.
3. Зрачковая мембрана.
К абсолютным противопоказаниям (при которых проведение вмешательства технически невозможно или ИАГлазерная задняя капсулотомия неизбежно будет сопровождаться серьезными осложнениями) относятся:
1. Помутнение роговицы.
2. Толщина зрачковой мембраны более 1,0 мм.
3. Выраженная неоваскуляризация зрачковой мембраны.
4. Некомпенсированная глаукома.
5. Воспалительный процесс переднего сегмента глаза.
К относительным противопоказаниям относятся состояния, при которых повышается риск развития операционных и
послеоперационных осложнений:
1. Срок менее 6 месяцев после экстракции катаракты при артифакии и менее 3 месяцев при афакии.
2. Полный контакт задней капсулы с ИОЛ.
3. Незначительная неоваскуляризация зрачковой мембраны.
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Перед проведением ИАГ-лазерной задней капсулотомии необходимо убедиться, что помутнение задней капсулы
хрусталика является основной причиной снижения остроты зрения. Комплекс предоперационных обследований
включает: визометрию с коррекцией, периметрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, при необходимости
— ретинометрию и эндотелиальную микроскопию.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Непосредственно перед лазерным вмешательством пациенту следует объяснить цель предстоящей процедуры.
Необходимо отрегулировать индивидуально высоту стульев хирурга и больного. Во время проведения лазерной
операции пациент должен плотно фиксировать голову к подбороднику и упору для лба на лицевой подставке. Взгляд
больного должен быть постоянно направлен на фиксационную лампочку, устанавливаемую перед неоперируемым
глазом. В случае низкой остроты зрения парного глаза следует попросить больного смотреть прямо перед собой и не
переводить взгляд.
При необходимости проведения вмешательства через контактную линзу применяется местная анестезия 1% раствором
дикаина.
Детям в возрасте до 7 лет операцию целесообразно проводить с применением кетаминового наркоза: 6 мг/кг массы с
добавлением седуксена, супрастина и атропина в возрастной дозировке. Внутримышечная инъекция производится
непосредственно перед лазерным вмешательством, так как фаза глубокого сна кратковременна и длится 5—10 минут. В
этих случаях во время операции необходимо присутствие анестезиолога.
ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
1. Параметры ИАГ-лазерного излучения, применяемые при капсулотомии:
o
Длина волны 1,0645 мкм
o
o
o
o
Угол конвергенции 16—20°
Диаметр пятна в фокусе 15—30 мкм
Длительность импульса 10-8—10-12 с
Энергия в импульсе 0,6—3,0 мДж
2. Излучение ИАГ-лазера должно направляться строго коаксиально оптической оси глаза больного.
3. При полном или частичном контакте зрачковой мембраны с интраокулярной линзой вмешательство следует
проводить через специальную контактную линзу с дополнительной фокусирующей оптикой силой в 66 дптр.
4. Необходима тщательная фокусировка на заднюю капсулу хрусталика.
5. Воздействие начинается с применения низкой энергии лазерного излучения в импульсе 0,6—0,8 мДж, которая
увеличивается постепенно до получения эффекта.
6. Размер капсулотомического отверстия должен быть 2,0—2,5 мм в диаметре.
7. Центр отверстия в зрачковой мембране должен совпадать с оптической осью глаза.
МЕТОДИКИ ИАГ-ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ
1. При уплотнении задней капсулы ее первоначально вскрывают в центре оптической зоны. Далее проводится
последовательное воздействие на края образованного отверстия, в результате чего происходит его расширение. При
этом энергия в импульсе ИАГ-лазерного излучения составляет 0,8—1,5 мДж.
2. При утолщении задней капсулы хрусталика с наличием вакуолей и шаров Адамюка—Эльшнига на ее передней
поверхности, а также при диффузном фиброзе задней капсулы хрусталика производится ее крестообразное вскрытие с
последующим отсечением от основания четырех образованных лоскутов. При этом энергия в импульсе составляет 1,0 —
1,8 мДж.
3. При наличии фиброзных изменений задней капсулы, расположенных в оптической зоне, в первую очередь
производится фрагментация фиброзных участков. Затем формируется округлое отверстие путем воздействия на
остальные участки задней капсулы в области зрачка. Энергия в импульсе обычно находится в пределах 1,0—2,0 мДж.
4. При полурассосавшейся катаракте и зрачковой мембране в первую очередь воздействие осуществляется в центре
оптической зоны. Затем производится расширение отверстия путем формирования небольших, размером около 0,5 мм,
лоскутов с их отсечением. Энергия в импульсе составляет 1,8—3,0 мДж. Не следует увеличивать энергию в импульсе
выше 3,0 мДж для усиления эффекта. Более целесообразным является воздействие серией импульсов (2—3 импульса с
интервалом между ними 20 мс).
ОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И МЕРЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ
В ходе операций могут возникнуть следующие осложнения:
1. Кровотечение из сосудов зрачкового края радужки или из новообразованных сосудов зрачковой мембраны.
Тактика: следует прекратить лазерное вмешательство и продолжить его после восстановления прозрачности влаги
передней камеры и рассасывания крови в области зрачка.
2. Повреждение оптической части ИОЛ. Микрократеры и микротрещины на задней поверхности искусственного
хрусталика не снижают остроту зрения.
Профилактикой выраженных повреждений ИОЛ является применение специальной констактной линзы и воздействие на
заднюю капсулу хрусталика с минимальной эффективной энергией в импульсе лазерного излучения.
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Основные реактивные изменения и осложнения наблюдаются в течение первой недели после вмешательства. В первые
часы после ИАГ-лазерной задней капсулотомии определяются инъекция сосудов глазного яблока, миоз, возможно
реактивное повышение офтальмотонуса, достигающее максимума через 2 часа после вмешательства. Внутриглазное
давление (ВГД) обычно снижается до нормальных значений постепенно в период от суток до недели. Необходим
контроль за ВГД через 2 часа после лазерной процедуры для определения тактики лечения. В случае подъема ВГД более
чем на 8—10 мм рт. ст. больному назначают инстилляции растворов В-блокаторов (оптимол, обзидан) с постепенной
отменой под контролем офтальмотонуса. В случаях, когда офтальмотонус достигает 40 мм рт. ст. и более, помимо Вблокаторов. целесообразно назначение препаратов-ингибиторов карбоангидразы (диакарб, диамокс).
При повышении офтальмотонуса более 50 мм рт. ст. возможно развитие отека роговой оболочки со снижением
зрительных функций. Специальных мероприятий данное осложнение не требует, так как проходит бесследно с
нормализацией ВГД.
При признаках воспаления передних увеальных структур (феномен Тиндаля в передней камере, появление
преципитатов, расширение сосудов и отек радужной оболочки) целесообразно назначение растворов кортикостероидов
в инстилляциях или подконъюнктивальных инъекциях в течение 4—7 дней.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленные выше технические условия и методики проведения ИАГ-лазерной задней капсулотомии позволяют
сформировать отверстие в зрачковой мембране с помощью минимального количества импульсов с минимальной
эффективной энергией в них. Они могут легко освоены хирургами, имеющими опыт работы с лазерными
офтальмологическими установками. При их правильном применении эффективность вмешательства обеспечивается в
99% случаев и количество операционных и послеоперационных осложнений сводится к минимуму. Это позволяет
рекомендовать представленные методики ИАГ-лазерной дисцизии вторичных и полурассосавшихся катаракт, а также
зрачковых мембран к широкому применению в клинической практике.