Иммуноглобулинсекретирующая лимфома из клеток

Иммуноглобулинсекретирующая лимфома из клеток маргинальной
зоны селезенки (клинико-иммуноморфологическая характеристика)
В.Р. Городецкий, Н.А. Пробатова, Н.Н. Тупицын, Е.Ю. Варламова, Т.Т. Кондратьева, Т.В.
Балакирева, Е.Н. Шолохова, Э.Ю. Сариди
ГНЦ РАМН, РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
В 1982 г. А.И. Воробьев и М.Д. Бриллиант опубликовали работу, посвященную
классификации лимфопролиферативных заболеваний, в которой выделили лимфоцитому
селезенки
как
самостоятельную
нозологическую
форму,
характеризующуюся
спленомегалией (часто массивной), умеренным лимфоцитозом периферической крови и
костного мозга, а также небольшой секрецией моноклонального иммуноглобулина (PIg) в
сыворотке (обычно IgM или IgG) и/или моче (свободные легкие цепи Ig одного изотипа белок Бенс-Джонса - BJ) у большинства пациентов [1, 2]. В последних публикациях
подчеркивается сходство лимфоцитомы селезенки с лимфомой из клеток маргинальной
зоны
селезенки
[3,4].
Лимфоцитома селезенки была описана в англоязычной литературе под различными
терминами в зависимости от цитогистологических особенностей, подчеркиваемых
авторами: “злокачественная лимфома, симулирующая волосатоклеточную лейкемию”,
“спленомегалическая
иммуноцитома
с
циркулирующими
волосатыми
клетками”,
“лимфома селезенки из клеток маргинальной зоны” и “лимфома селезенки с
ворсинчатыми
лимфоцитами”
[5-8].
В классификации REAL (Revised European-American Classification of Lymphoid
Neoplams, 1994 г.) для этой нозологии был предложен термин “лимфома из клеток
маргинальной зоны селезенки (+/- ворсинчатые лимфоциты)” (splenic marginal zone
lymphoma
-
SMZL)
[9,
10].
Частота этого заболевания в популяции неизвестна. По данным D.Catovsky,
проанализировавшего более 100 больных, заболеваемость среди мужчин и женщин
примерно одинаковая. Средний возраст заболевших составляет 72 года (57-88 лет).
Гепатомегалия и лимфаденопатия нехарактерны для этой формы лимфомы, хотя
увеличение интраабдоминальных лимфоузлов иногда выявляют при лапаротомии или
проведении компьютерной томографии органов брюшной полости. На момент постановки
диагноза анемия (Hb <110 г/л) регистрируется у одной трети больных, тромбоцитопения
(tr < 100109/л) - в 15% случаев. Уровень лейкоцитов обычно варьирует от 10109/л до
30109/л, лимфоцитоз превышает 50% у большинства пациентов. Абсолютное количество
лимфоцитов крайне редко достигает 100109/л. Течение лимфомы маргинальной зоны
селезенки обычно благоприятное: 5-летняя выживаемость составляет 78% (low-grade
lymphoma) [11]. Трансформация в крупноклеточную лимфому наблюдается у 5% больных
[12].
В периферической крови часто выявляются лимфоциты с признаками плазмоцитарной
дифференцировки и плазматические клетки. Интересным морфологическим феноменом,
иногда выявляемым в циркулирующих лимфоцитах, является наличие тонких и коротких
выростов цитоплазмы, обычно расположенных на одном из полюсов клетки (так
называемые
ворсинчатые
лимфоциты).
Эта
черта,
а
также
высокое
ядерно-
цитоплазматическое соотношение используются при проведении дифференциального
диагноза (на цитологическом уровне) между SMZL и волосатоклеточным лейкозом. Ядра
ворсинчатых лимфоцитов имеют овоидную форму с конденсированным хроматином.
Небольшие
нуклеолы
видны
в
половине
случаев.
При цитохимическом исследовании клеток SMZL реакция на тартрат-резистентную
кислую фосфатазу (TRAP), характерная для волосатоклеточного лейкоза, обычно
отрицательна.
Степень опухолевой инфильтрации костного мозга при морфологическом исследовании
варьирует. Наиболее часто имеется очаговая лимфоидная инфильтрация. Выраженный
фиброз и картина “пчелиных сот”, характерные для волосатоклеточного лейкоза (hairy cell
leukemia
HCL),
-
при
SMZL
отсутствуют.
Таблица 1. Клинико-гематологические данные больных SMZL
Показатель
№ больного
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Пол
Ж.
Ж.
М.
Ж.
Ж.
М.
Ж.
Ж.
М.
Возраст, лет
63
61
55
50
60
47
46
23
23
Показатели периферической крови:
- абс.
26,9
3,0
4,1
0,8
0,6
1,7
0,7
3,5
1,2
- Hb (г/л)
118
116
90
86
67
51
80
85
144
- Tr (Ј109/л)
229
246
265
75,6
102
22
173
в*
94
количество
лимфоцитов
(Ј109/л)
Размеры
N
N
б+3 см
N
б+2 см
б+1,5 см
N
б+4 см
б+2,5 см
1 050
-
2 600
1 050
1 850
2 400
3 200
2 200
*
abs
бВ
abs
бВ
abs
Abs
abs
abs
abs
печени
Масса
селезенки (г)
Лимфоузлы
воротах
воротах
печени
селезенк
до 3,7
и
см
Костный мозг:
-
47,0
46,8
28,6**
18,0
42,8
74,0
27,4
22,4
35,5
0
0
1,0
0,6
0,8
0
1,0
2,0
1,0
лимфоцитные
клетки (%)
плазматическ
ие клетки (%)
- картина
Очагова Очагово Интерст Интерст Диффузна Диффузна Интерст Очагова Очаговая
лимф.
я
-
и-
и-
я, в
Инфильтраци
интерст циальная циальная отдельных
и
и-
областях -
циальна
очагово-
я
интерсти-
я
и-
я
циальная
циальная
Комментарии
Гемолиз,
Гемолиз Геморраг
проба
, проба
Кумбса
Кумбса синдром;
“+”
“-”
и- ческий
ТИН
Примечание. N - норма; abs -отсутствует, * - данных нет; ** - в число лимфоцитов включены лимфоидного
вида клетки, более крупные по сравнению с лимфоцитами, часто с неровной, вытянутой цитоплазмой и
остатками нуклеол в ядре; ТИН - тубуло-интерстициальная нефропатия.
Рис. 1. Цитологический препарат (отпечатки селезенки). Окраска по Романовскому-Гимзе (х 800).
Рис. 2. Цитологический препарат (отпечатки селезенки). Окраска по Романовскому-Гимзе (х 800).
Рис. 3. Цитологический препарат (отпечатки селезенки). Окраска по Романовскому-Гимзе (х 800).
Рис. 4. Гистологический препарат (селезенка). Окраска гематоксилином и эозином (х160).
Рис. 5. Цистологический препарат (отпечатки селезенки). (х800).
Таблица 2. Иммунофенотип опухолевых лимфоцитов при SMZL
Маркер
№ больного
1
3
6
7
CD10
*
-
-
-
CD19
+
*
+
+
CD22
*
+
*
-
CD37
+
*
+
-
CD5
-
-
-
-
CD23
-
-
-
-
CD30
*
-
*
-
HLA-DR
+
+
+
+
CD38
-
+
-
-
CD4
-
-
-
-
CD7
-
-
-
-
CD8
-
-
-
-
Примечание. * - данные отсутствуют
Таблица 3. Результаты иммунохимического исследования больных с SMZL
№
Изотип
Поликлональные Количество Изотип легкой
больного парапротеина
в
Ig **
в
сыворотке моче
PIg
цепи,
сыворотке
экспрессируемый
(г/л)
в опухолевыми
лимфоцитами
(белок
BJ)
1
G
-
Не снижены
3,94
*
2
-
 +
Не снижены
-
*

3
G
-
IgM
<1

4
G
-
Не снижены
*
*
5
М
-
IgG и IgA не
Следова

снижены
я секреция
6
G***
-
Не снижены
*

7
G
-
Не снижены
9

8
М
-
 IgG и IgA
13
*
9
G

 IgG и IgМ
36,36
*
Примечание. * - данных нет; ** - при парапротеинемии IgG уровень
поликлонального Ig класса G определяли методом двойных колец в РИД;
*** - изотип легкой цепи парапротеина не установлен.
Гистологическая картина поражения селезенки характеризуется вовлечением как
белой, так и красной пульпы. В белой пульпе опухолевые инфильтраты имеют
нодулярную структуру и располагаются вокруг резидуальных фолликулярных центров,
которые могут быть замещены клетками лимфомы. Цитологическая характеристика
опухолевых лимфоцитов меняется в зависимости от их расположения по отношению к
фолликулярному
центру,
создавая
так
называемый
зональный
феномен.
Ближе к фолликулярному центру (зона мантии) опухолевые клетки напоминают малые
лимфоциты, а кнаружи (парафолликулярно) они становятся более крупными с
центроцитоподобными ядрами и светлой цитоплазмой, напоминая клетки маргинальной
зоны селезенки. Поликлональная мантийная зона обычно не выявляется. При
цитогистологическом исследовании селезенки могут присутствовать клетки с признаками
плазматизации, плазмоциты, а также крупные бластные формы типа иммунобластов.
Следует подчеркнуть, что зональный феномен выявляется при SMZL только в селезенке.
Однако морфологически сходная и трудная для трактовки картина иногда встречается
при
поражении
селезенки
лимфомой
из
клеток
фолликулярного
центра,
пролимфоцитарной лимфомой и лимфомой из клеток мантийной зоны [12, 13]. Степень
вовлечения красной пульпы при SMZL варьирует от единичных узелков до интенсивной
диффузной
инфильтрации,
которая
может
скрывать
поражение
белой
пульпы.
В абдоминальных лимфоузлах инфильтрат SMZL может быть диффузным или в виде
нодулярных (очаговых) разрастаний опухолевых клеток. Синусы обычно сохранены. В
литературе нет единства мнений относительно выявления “картины маргинальной зоны” в
пораженных
лимфоузлах
при
SMZL
[14,15].
Вовлечение печени при SMZL обычно ограничено портальными трактами с/без
перипортальной
инфильтрации.
Иммунофенотип опухолевых клеток при SMZL соответствует зрелым В-лимфоцитам:
sIg+ (IgM+; IgD+/-;  > ), В-антигены (CD19; CD20; CD22; FMC7; CD24) положительные;
CD5, CD10, CD23, CD43, CD25, HC2, CD103 (B-ly-7) - отрицательные; CD11c +/-,
возможна положительная реакция на bcl-2 протеин [3, 10, 14-19]. В случаях с выраженной
плазмоцитарной дифференцировкой выявляют цитоплазматический иммуноглобулин (cIg)
и CD38. Существуют единичные сообщения о циклин-D1-позитивных случаях SMZL [20].
В 1993 г. Oscier D.G. и соавт., проанализировав кариотип у 31 больного SMZL,
используя культуры лимфоцитов периферической крови, стимулированных В-клеточными
митогенами, не выявили специфических хромосомных аберраций [21]. Транслокация
t(11;14)(q13;q32), которая характерна для лимфомы из клеток мантийной зоны,
встречается при SMZL у 18% больных. Молекулярный анализ случаев SMZL с
транслокацией t(11;14) выявил реаранжировку BCL-1/PRAD гена с низким уровнем
экспрессии циклин-D1-транскрипта [22], что согласуется с данными иммуногистохимии о
редкости циклин-D1-позитивных форм. Изменения, наблюдаемые при хроническом
лимфолейкозе (трисомия 12-й хромосомы и делеция 13q14), редки. Не описано ни одного
случая транслокации t(14;18)(q32;q21), характерной для фолликулярной лимфомы.
В
REAL-классификации
SMZL
рассматривается
как
разновидность
лимфом,
происходящих из клеток маргинальной зоны, наряду с экстранодальной (MALT-лимфома
(lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue) и нодальной формами лимфом. Вместе с
тем совершенно очевидно, что SMZL имеет ряд специфических особенностей.
Так, при вторичном вовлечении селезенки MALT-лимфомой желудка опухолевые
клетки инфильтрируют маргинальную зону, располагаясь кнаружи от резидуальной
поликлональной мантийной зоны, и создают истинную “картину маргинальной зоны” [13,
23]. А при SMZL, как уже отмечалось ранее, поликлональная зона мантии обычно не
выявляется. Опухолевые клетки инфильтрируют как мантийную, так и маргинальную
зоны, создавая за счет цитологической неоднородности зональный феномен, который
можно
ошибочно
расценить
как
“картину
маргинальной
зоны”.
Поражение костного мозга, которое часто выявляют при SMZL, обычно не характерно
для
MALT-лимфом.
Иммунофенотипически эти лимфомы хотя и имеют некоторые различия, но трудно
разграничимы. Клетки SMZL - чаще всего IgM+; IgD+/-; CD43-, а клетки MALT-лимфомы
обычно
-
IgM+;
IgD-;
CD43+
[13].
Кроме того, FISH-анализ, проведенный на интерфазных ядрах клеток SMZL, выявил
трисомию 3-й хромосомы приблизительно в 13% случаев, что существенно ниже, чем при
(60%
MALT-лимфоме
случаев)
[13,24].
Таким образом, несмотря на общепринятый термин “лимфома селезенки из клеток
маргинальной зоны”, в настоящее время нет окончательной уверенности в том, что
субстратом
Целью
этой
формы
настоящей
лимфомы
публикации
иммуноглобулинсекретирующей
иммуноморфологических
является
является
формы
данных
изложение
SMZL,
и
клетка
маргинальной
собственных
характеристика
наблюдений
ее
иммунохимических
зоны.
клинико-
особенностей.
Под нашим наблюдением находилось 9 пациентов (3 мужчин и 6 женщин) с диагнозом
лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки в возрасте от 23 до 63 лет (средний
возраст - 48 лет). У всех больных на момент постановки диагноза (табл.1) была выявлена
значительная спленомегалия, сопровождающаяся чувством тяжести и/или болевым
синдромом в левом подреберье. У 5 человек отмечалась незначительная гепатомегалия за
счет увеличения правой доли до +4 см по среднеключичной линии, и у 2 больных была
выявлена
интраабдоминальная
лимфаденопатия.
Уровень гемоглобина колебался от 51 до 144 г/л. Анемия (Hb < 110 г/л)
зарегистрирована у 6 (67%) больных. Уровень тромбоцитов колебался от 22109/л до
265109/л. Тромбоцитопения (tr < 100109/л) наблюдалась у 4 (45%) больных.
Абсолютное
количество
Лимфоцитоз
свыше
лимфоцитов
5109/л
варьировало
отмечен
от
лишь
0,6109/л
у
1
до
26,9109/л.
пациента
(№1).
Процентное содержание лимфоцитов в костном мозге, по данным миелограммы,
составляло от 18 до 74%, уровень плазматических клеток не превышал 2%. При
гистологическом
инфильтрация
исследовании
костного
трепанобиоптата
мозга
зрелыми
у
всех
лимфоцитами
пациентов
(см.
выявлена
табл.
1).
При цитологическом исследовании периферической крови ворсинчатые лимфоциты не
были
обнаружены
Наиболее
достоверными
ни
методами
в
одном
подтверждения
диагноза
случае.
SMZL
являются
морфологическое и иммуногистохимическое исследования ткани селезенки. У 8 больных
с диагностической целью была выполнена спленэктомия. Масса удаленной селезенки
составляла от 1 050 до 3 200 г. У одного больного (№2) спленэктомию не проводили в
связи с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями. В этом случае диагноз
SMZL
был
установлен
периферической
При
крови
цитологическом
на
в
основании
совокупности
анализе
иммунофенотипирования
с
лимфоцитов
клинико-гематологическими
отпечатков
селезенки
отмечался
данными.
значительный
полиморфизм клеточного субстрата опухоли. Встречались клетки типа малых лимфоцитов
и пролимфоцитов, центроцитоподобные, моноцитоидного вида со светлой цитоплазмой,
плазматизированные лимфоциты, плазматические клетки и клетки, напоминающие
иммунобласты
(рис.
1-3).
При гистологическом исследовании выявлялась неоднородность картины опухолевого
поражения селезенки. У 7 пациентов наблюдалась преимущественная инфильтрация
белой пульпы селезенки (в 5 случаях - № 1, 3, 4, 5 и 9) - узловатый характер роста, в 2
случаях - № 6, 8 - узловато-диффузный (рис. 4), а у 1 больного (№7) - красной пульпы с
атрофией
фолликулов
(рис.
5).
Цитогистологически также отмечался значительный полиморфизм клеточного состава.
У 7 пациентов опухолевый инфильтрат был представлен преимущественно небольшими
лимфоидными клетками. Наряду с последними в случаях №6 и 7 присутствовали более
крупные клеточные элементы типа центробластоидных, а в случае №3 - центро- и
иммунобласты, а также крупные анаплазированные клетки. Эти находки соотносились с
цитологическими характеристиками клеток, выявленных в отпечатках селезенки.
Гистологическое и цитологическое исследования опухолевого субстрата выявили
признаки
плазмоцитарной
дифференцировки
у
4
из
6
пациентов.
Иммунофенотипическое исследование на свежезамороженной ткани селезенки было
проведено
в
4
случаях
-
№1,
3,
6
и
7
(табл.2).
Морфологическое исследование ткани печени было выполнено 6 больным: в 3 случаях
(№3, 5 и 8) отмечалась умеренно выраженная лимфоидная инфильтрация портальных
трактов, в 1 случае (№1) - перипортальных областей. У пациента №7 скопления
опухолевых клеток были локализованы главным образом в синусоидах. В случае №4 печень
была
интактной.
Иммунохимический анализ (табл.3) выявил секрецию моноклонального Ig в сыворотке у
8 больных (в 6 случаях - IgG и в 2 случаях - IgM). Белок BJ определялся у 2 пациентов,
причем у одного из них (№2) в виде биклональной секреции - BJc и BJg.
Как видно из табл. 3, среди больных с SMZL наиболее часто (56%) выявлялась
изолированная секреция IgG. Уровни поликлональных Ig были в пределах нормы при
первичном
обследовании
у
6
из
9
пациентов.
Во всех 3 исследованных случаях изотип легкой цепи парапротеина, выявленного при
иммунохимическом
исследовании,
экспрессируемому
соответствовал
изотипу
опухолевыми
легкой
цепи,
клетками.
После спленэктомии у 3 больных (№4, 5, 6) отмечалось исчезновение моноклонального
Ig из сыворотки. Двое пациентов (№3, 8) выбыли из-под наблюдения. Двое (№6, 7) из 7,
находящихся под контролем пациентов, умерли от прогрессирования болезни (через 32 и
25 мес после постановки диагноза). В обоих случаях лимфома приобрела агрессивный
характер течения с резистентностью к проводимой полихимиотерапии. В остальных
случаях (№1, 2, 4, 5 и 9) признаков прогрессирования заболевания не отмечалось,
длительность наблюдения составила в среднем 48,6 мес (от 20 до 136 мес).
Таким образом, в настоящей публикации впервые на достаточно большом материале (9
наблюдений)
представлены
клинико-гематологические,
морфологические
и
иммунофенотипические характеристики больных с Ig-секретирующей формой SMZL. По
нашим
данным,
при
этой
форме
лимфомы
секретируемый
моноклональный
иммуноглобулин в большинстве случаев представлен IgG. Это свидетельствует о
достаточно зрелом иммунофенотипе SMZL (клетки после этапа изотипического
переключения Ig) и, кроме того, может являться дополнительным критерием при
проведении дифференциального диагноза между SMZL и лимфоплазмоцитоидной
лимфомой/иммуноцитомой.
Нам представляется диагностически важным использование иммунохимических
методов в комплексном обследовании больных с предполагаемым диагнозом SMZL.
Литература.
1. Воробьев А.И., Бриллиант М.Д. Лимфоцитома селезенки и классификация
лимфоцитом. Тер.арх.1982; (8): 8-14.
2. Руководство по гематологии. Под ред. Воробьева А.И., М., 1985 г.
3. Яхнина Е.И., Асцатуров И.А., Аль-Ради Л.С. и соавт. Лимфоцитома селезенки отдельная нозологическая форма, требующая специфической тактики ведения. Тер.арх.
1996; (7): 48-58.
4. Воробьев А.И., Яхнина Е.И., Самойлова Р.С. Принципы дифференциальной
диагностики зрелоклеточных лимфатических опухолей. Тер.арх. 1995; (7): 3-8.
5. Melo J.V., Robinson D., Crawford A., Catovsky D. Splenic B-cell lymphoma with 'villous'
lymphocytes in the peripheral blood: a disorder distinct from hairy cell leukemia. Leukemia
1987; 1: 294-9.
6. Schmid C., Kirham N., Diss T.C., Isaacson P.G. Splenic marginal zone cell lymphoma.
Amer J Surg Pathol 1992; 16: 455-66.
7. Spriano P., Barosi G., Invernizzi R. et al. Splenomegalic immunocytoma with circulating
hairy cells. Report of eight cases and revision of the literature. Hematologica, 1986; 71: 25-33.
8. Neiman R.S., Sullivan A.L., Jaffe R. Malignant lymphoma simulating leukemic
reticuloendotheliosis. A clinico-pathologic study of 10 cases. Cancer 1979; 43: 329 -42.
9. Пробатова Н.А., Тупицын Н.Н., Флейшман Е.В. Основные принципы и
диагностические критерии “пересмотра европейско-американской классификации
лимфоидных опухолей”. Арх. пат. 1997; (4): 65-77.
10. Harris N.L., Jaffe E.S., Stein H. et al. A revised European-American classification of
lymphoid neoplams: a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 1994; 84:
1361-92.
11. Mulligan S.P., Matutes E., Dearden C., Catovsky D. Splenic lymphoma with villous
lymphocytes: natural history and response to therapy in 50 cases. Br J Haematol 1991; 78: 206-9.
12. Catovsky D. Chronic lymphoid leukaemias. In Postgraduate Haematology. Hoffbrand
A.V., Lewis S.M., Tuddenham Edward G.D. (eds.), 4-th ed. Butterworth-Heinemann, Oxford.
1999: 405-433.
13. Isaacson P.G. Splenic marginal zone lymphoma. Blood 1996; 88: 751.
14. Ferry J.A., Harris N.L. Atlas of lymphoid hyperplasia and lymphoma. W.B.Saunders
Company, Philadelphia.1997: 273.
15. Isaacson P.G., Matutes E., Burke M., Catovsky D. The histopathology of splenic
lymphoma with villous lymphocytes. Blood 1994; 84: 3828-34.
16. Асцатуров И.А., Самойлова Р.С., Яхнина Е.И. и соавт. Роль
иммунофенотипирования в дифференциальной диагностике хронического лимфолейкоза
и лимфоцитомы селезенки. Пробл. гематол. и переливания крови 1996; (3): 24-9.
17. Matutes E., Morilla R., Kwasi Owusu-Ankomah et al. The immunophenotype of splenic
lymphoma with villous lymphocytes and its relevance to the differential diagnosis with other Bcell disorders. Blood 1994; 83: 1558-62.
18. Wu C.D., Jackson C.L., Medeiros L.J. Splenic marginal zone cell lymphoma (An
immunophenotypic and molecular study of five cases). Hematopatology 1996; 105: 277-85.
19. Troussard X., Valency F., Duchayne E.et.al. Splenic lymphoma with villous lymphocytes:
clinical presentation, biology and prognostic factors in series of 100 patients. Br J Hemotol 1996;
93: 731-6.
20. Zukerberg L.R., Woo-Ick Yang, Arnold A., Harris N.L. Cyclin D1 expression in nonHodgkin's lymphomas. Amer J Clin Pathol 1995; 103: 756-60.
21. Oscier D.G., Matutes E., Gardiner A. et al. Cytogenetic studies in splenic lymphoma with
villous lymphocytes. Br J Haematol 1993; 85: 487-91.
22. Jadael D., Matutes E., Dyer M.J.S. et al. Splenic lymphoma with villous lymphocytes:
analysis of BCL-1 rearrangements and expression of the cyclin D1 gene. Blood 1994; 83: 366471.
23. Ming-Qing Du, Hual-Zheng Peng, Dogan A. et al. Preferential dissemination of B-cell
gastric mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma to the splenic marginal zone.
Blood 1997; 90: 4071-7.
24. Wotherspoon A.C., Finn T.M., Isaacson P.G. Trisomy 3 in low-grade B-cell lymphomas of
mucosa-associated lymphoid tissue. Blood 1995; 85: 2000-10.