МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
Утверждено
на методическом совещании кафедры онкологии
Зав. кафедры
д.м.н., профессор Стариков В.И.
“ ” МАЯ 2009 г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
Для самостоятельной работы студентов
Курс 5
Факультет: Медицинский (специальность «Лечебное дело», «Педиатрия»,
«Медико-профилактическое дело»)
Учебный предмет: онкология
Модуль № 1
Содержательный модуль № 2
Тема: №6. : РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
количество учебных часов -5
Харьков 2009
Актуальность темы.
Рак
молочной
железы
занимает
первое
место
на
Украине
среди
злокачественных опухолей у женщин. Заболеваемость составляет 46-49 на
100 тыс. женского населения. Наблюдается постоянный рост частоты этого
заболевания.
Экспериментальные
данные
свидетельствуют,
что
при
возникновении рака молочных желез он обязательно переходит через ряд
стадийных изменений. Подобные морфологические изменения наблюдаются
у женщин с разными пролиферативными процессами в молочных железах.
Эти процессы известны в клинике под названием мастопатии или
дисгормональных
гиперплазий
молочных
желез.
Особой
формой
дисгормональной гиперплазии является фиброаденома молочной железы.
Мастопатии и фиброаденомы молочной железы являются предраковыми
состояниями. Поэтому знание факторов риска возникновения предрака и
рака молочной железы (а они имеют общую основу) является важным для
ранней диагностики и профилактики развития рака молочной железы.
Лечение мастопатии и фиброаденомы являются профилактикой рака.
Большое значения в данном аспекте приобретает разъяснительная работа
врача любой специальности среди населения.
Не смотря на определенные успехи, достигнутые в лечении местнораспространенного рака молочной железы это заболевание продолжает
оставаться одной из наиболее острых и актуальных проблем современной
медицины.
Необходимость дальнейшего усовершенствования лечебной тактики при
этом заболевании диктуется значительной распространенностью данной
патологии, недостаточной эффективностью существующих методов лечения
и высокой степенью инвалидизации больных.
Рак молочной железы в структуре онкологических заболеваний у
женщин занимает первое место и имеет тенденцию к увеличению.
Учебная цель: Разобрать предраковые заболевания, этиологию и механизм
их возникновения, клинические проявления, средства диагностики и лечение
а также факторы риска рака молочной железы (РМЖ), этиологию РМЖ, пути
метастазирования и клинику раннего РМЖ.
Знать:
1. Этиологию мастопатий и фиброаденом молочной железы.
2. Этиологию, эпидемиологию, патогенез и патологическую анатомию РМЖ.
3. Классификацию РМЖ по стадиям и по TNM.
4. Клиническую картину РМЖ.
5. Хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое лечение РМЖ и
современные схемы комбинированного и комплексного лечения.
Уметь:
Собрать и правильно интерпретировать анамнез больной с предраковыми
заболеваниями молочной железы.
Проводить пальпацию молочной железы, подмышечных и надключичных
лимфоузлов.
При пальпации различать доброкачественные заболевания молочной железы.
Отработать план обследования больного и, основываясь на данных
обследования
больного,
сформулировать
клинический
диагноз
и
определить план лечения в случае мастопатии и фиброаденомы молочной
железы.
Мастопатии – это дисгормональные гиперплазии молочных желез.
Мастопатии связаны с действием эстрогенных гормонов. Гиперэстрогенемия
может быть вызвана влиянием целого ряда факторов: нарушением
регуляторного влияния коры головного мозга, гипоталамуса, гипофиза,
щитовидной железы, коры надпочечников.
Клинические проявления: набухание молочных желез, болезненность
перед менструацией. Пальпаторно определяется диффузное (чаще), или
узловое уплотнение в молочных железах. Разновидности мастопатии:
масталгия,
фиброзная
и
фиброзно-кистозная
мастопатия
(болезнь
Шиммельбуша), аденоз молочных желез (болезнь Реклю), кровоточивый
сосок (болезнь Минца, внутрипротоковая папиллома). Лечение мастопатии в
большинстве случаев - консервативное, выраженной узловой - иногда
хирургическое. В зависимости от гистологической картины мастопатию
разделяют на простую и пролиферативную (требует оперативного лечения).
Консервативное лечение мастопатии: седативные препараты (валерьяна,
пустырник), прогестерон (местные формы в виде геля), мастодинон
(гомеопатический препарат), нормализация гормонального фона в организме
(в т.ч. половой жизни; беременность, лактация).
Фиброаденома молочной железы - особая форма дисгормональной
гиперплазии. Это доброкачественная опухоль молочной железы. Клинически
фиброаденомы представляют собой ограничении уплотнения с четкими
краями,
безболезненные,
с
гладкой
или
бугристой
поверхностью.
Фиброаденомы бывают одиночные и множественные. Размеры колеблются
от микроскопических до значительных, когда опухоль занимает большую
часть молочной железы. Гистологически различают интраканаликулярные,
периканаликулярные и листовидные (филоидные) формы фиброаденом.
Последние быстро растут и часто достигают гигантских размеров.
Диагностика фиброаденом: - пальпация молочной железы и УЗИ с
пункционной биопсией, иногда (возраст более 40 лет) маммография.
Лечение фиброаденом - удаление опухоли
Среди этиологических факторов возникновения рака молочной железы
выделяют нарушение эндокринных взаимосвязей. Среди этнических групп
населения, которые вступают в брак в раннем возрасте, рождают 3-4 детей и
продолжительно кормят грудью, опухоли молочной железы случаются реже.
Выделяют 4 патогенетических формы рака молочной железы:
1) гипотиреоидная форма (3-5%);
2) яичниковая (45-50%) – у лиц с выраженными нарушениями функции
яичников,
с
менструальными
нарушениями
и
со
склонностью
к
дисгормональным гиперплазиям молочных желез;
3) надпочечниковая (35-40%)– опухоли растут инфильтративно и
склонны к ранней генерализации процесса;
4) старческая – (7-10% больных) развивается в возрасте свыше 60 лет.
Факторы риска рак молочной железы;
1) несвоевременное начало менструаций;
2) поздняя первая беременность
3) отсутствие беременности;
4) рак молочной железы у близких родственников;
5) наличие в анамнезе доброкачественных опухолей молочной железы;
6) курение табака;
7) употребление гормональных препаратов (особенно эстрогенов).
8) Хирургическая (лучевая) менопауза;
9) Наступление ранней или поздней менопаузы;
10) Наличие дисфункции щитовидной железы (гипотиреоз);
11) Дисфункция гипофиза;
12) Дисфункция надпочечников;
13) Дисфункция яичников, поджелудочной железы с развитием диабета,
дисгормональные заболевания молочной железы;
14) Сексуальные расстройства (отсутствие половой жизни);
15) Гипертоническая болезнь;
16) Масса тела свыше 80 кг.
17) Рост свыше 170 см;
18) Масса при рождении свыше 5 кг.
Пути регионарного метастазирования:
1) аксиллярные и межпекторальные лимфоузли 3-х уровней. Уровень І лимфоузлы, расположенные кнаружи от латерального края малой грудной
мышцы; ІІ - между внешним и внутренним краями малой грудной мышцы, а
также межпекторальные лимфоузлы; ІІІ - лимфоузлы, расположенные
медиальнее от внутреннего края малой грудной мышцы, включительно с
подключичными и верхушечными (апикальными) лимфоузлами;
2) внутренние лимфоузлы молочной железы, расположенные вдоль края
грудины на стороне поражения.
К распространенным формам рака молочной железы можно отнести
диффузные формы, первично-множественный рак.
Диффузная или отечно-инфильтративная форма отличается увеличением
молочной железы, инфильтрацией кожи с образованием “лимонной корки”.
Инфильтрат не имеет четких границ. Метастазирование в регионарные
лимфатические узлы наблюдается часто и наступает довольно быстро.
Маститоподобная форма объединяет признаки инфильтративной с
симптомами
воспаления
-
гиперемией
кожи,
повышением
местной
температуры, быстрым ростом опухоли и инфильтрацией как кожи, так и
подлежащих
тканей.
Это
неблагоприятная
форма
РМЖ.
Быстро
метастазирует.
Рожистоподобная
форма
(эризипилоидная)
характеризуется
внутрикожным распространением опухоли по лимфатическим сосудам кожи
и проявляется очаговой гиперемией, подобно рожистому воспалению.
Панцирный
распространения
рак
-
это
фактически
инфильтративного
поздняя
РМЖ.
При
стадия
этом
местного
доминирует
инфильтрация молочной железы, кожи и подлежащих тканей. Постепенно
сморщивается молочная железа, а инфильтрат распространяется на грудную
стенку, заковывая больную будто в панцирь.
Необходимо подчеркнуть, что пункционная биопсия является основным
методом, дающим возможность провести морфологическую оценку опухоли
молочной железы.
Тактика лечения зависит от особенностей течения предраковых
заболеваний
и
рака
молочной
железы,
стадии
процесса,
наличия
сопутствующих заболеваний и возраста больных.
Выбор метода лечения местно-распространенных форм РМЖ должен
быть
индивидуальным,
преимущественно
лечение
должно
быть
комплексным.
При опухолях размером Т1-Т2 при отсутствии отдаленных метастазов
проводят мастэктомию по Пейти-Диссону с предоперационной лучевой
терапией средними фракциями (4-5 Гр) доза 20-25 Гр., или без нее. В
дальнейшем проводят послеоперационную лучевую терапию классическим
фракционированием
дозой
40-60
Гр.
и
полихимиотерапию
с
гормонотерапией.
При “воспалительных” формах РМЖ радикальное хирургическое
лечение почти не используют, преимущество проводят химио-лучевое
лечение
и
гормонотерапию.
После
проведения
неоадъювантной
химиотерапии при местно-распространенных формах РМЖ иногда возможно
проведение радикальной мастэктомии по Холстеду-Мейеру.
Лучевую терапию проводят мелкими фракциями (1,5-2 Гр), ежедневно
облучают молочную железу и регионарные лимфатические узлы. Суммарная
доза до операции 40-50 Гр, по радикальной программе 60-70 Гр.
Монохимиотерапию почти не применяют, преимущество комбинируют
препараты
с
различными
механизмами
действия
(тиофосфамид,
циклофосфамид, 5-фторурацил, метотрексат, фторафур, адриабластин и т.п.).
Гормональное лечение определяется гормонозависимостью опухоли
молочной железы. С этой целью применяют хирургическую овариоэктомию,
(реже
лучевую),
или
назначают
антиэстрогены
различного
действия(тамоксифен, фарестон, диферелин, фазлодекс, аромазин).
Контрольные вопросы:
1. Мастопатии. Этиопатогенез.
2. Классификация мастопатий. Деление на локализованные и диффузные
формы.
3. Клиническая картина мастопатий.
4. Лечебная тактика при локализованных формах мастопатии.
5. Техника секторальной резекции.
6. Принципы
негормональной
и
гормональной
терапии
диффузных
мастопатий. Диспансерное наблюдение.
7. Фиброаденомы молочной железы. классификация.
8. Клиника фиброаденом.
9. Методы диагностики фиброаденом.
10. Дифференционный диагноз фиброаденомы и рака молочной железы.
11.Принципы хирургического лечения фиброаденом.
12. Клинические формы РМЖ. Классификация по системе ТNМ.
13. Особенности течения «воспалительных» форм РМЖ.
14. Три уровня метастазирования РМЖ в лимфатические узлы.
15. Дополнительные методы диагностики местно-распространенных форм
РМЖ.
16. Показания к комбинированному и комплексному лечению.
17. Особенности лечения местно-распространенного РМЖ.
18.Современные схемы химиогормонального лечения РМЖ.
Тестовые Задачи (верные ответы обозначены *)
1. Мастопатия это:
– дисгормональная гиперплазия;*
– дисплазия;
– вариант нормы;
– метаплазия;
– малигнизация.
2. Фиброаденома клинически это:
– ограниченное уплотнение с четкими краями;
– безболезненное уплотнение с гладкой или бугристой поверхностью;*
– болезненные множественные уплотнения;
– непальпируемая опухоль
– одиночное болезненное уплотнение с четкими краями.
3. Лечение фиброаденом требует:
– применение гормонов;
– введение прогестерона;
– секторальную резекцию;
– прием мастодинона;
– удаление опухоли.*
4. Факторы риска рака молочной железы это:
- гипоэстрогенемия;
- гиперпролактинемия;
- ранняя первая беременность;
- наличие в анамнезе доброкачественных опухолей молочной железы;
- наступление ранней или поздней менопаузы;*
5. К местно-распространенным формам РМЖ относят.
- начальная форма рака;
- маргинальная форма рака
- опухоль Педжета
- узловая форма рака;
- отечно-инфильтративная форма рака.*
6. Укажите 2-й уровень метастазирования РМЖ в лимфатические узлы.
- Лимфатические узлы, расположенные к середине от внутреннего края
малой грудной мышцы;
- Лимфатические узлы, размещении в подключичной анатомической зоне
- Парастернальные лимфатические узлы
- Лимфатические узлы, расположенные кнаружи от латерального края малой
грудной мышцы;
- Лимфатические узлы между внешним и внутренним краями малой грудной
мышцы.*
7. Основной метод лечения местно-распространенного РМЖ
- Хирургический;
- Химиолучевой;*
- Лучевой.
- гормонотерапия
- химиотерапия
8. К антиэстрогенным препаратом относят
- Тамоксифен;*
- Тестостерон;
- Дексаметазон;
- Синестрол.
- Омнадрен
9. После облучения крупными фракциями операцию проводят
- через 2-3 недели;
- через 1 сутки
- через 1 неделю
- немедленно;*
- через 1 месяц.
10. Какая форма РМЖ случается чаще всего
- Узловая;*
- Диффузная;
- Болезнь Педжета.
- маргинальная форма
- Первично-множественный рак
Клинические Ситуационные Задачи
Задача 1. Больная М., 28лет, обратилась к онкологу с жалобами на
множественные уплотнения в левой молочной железе. Болеет 3 месяца.
Отмечает периодичность возникновения уплотнения. Больная не замужем,
детей
нет. При разговоре со
врачом
была отмечена повышенная
возбудимость больной, страх за состояние здоровья. Какой диагноз можно
выставить больной?
A Фиброаденома
B Рак
C Узловая мастопатия
D Диффузная мастопатия*
E Нелактационный мастит
Задача 2. Больная Л., 33 года обратилась к онкологу с жалобами на наличие
опухоли в правой молочной железе. Болеет на протяжении года. Отмечает
рост опухоли. При пальпации отмечается опухоль правой молочной железы
(верхне - внутреннего квадранта) плотная, 3-4см, с четкими краями,
подвижная, кожа над ней неизмененная. Какой наиболее вероятный диагноз
у данной больной? С помощью каких методов обследования можно
подтвердить или опровергнуть этот диагноз?
Диагноз:
A Рак молочной железы
B Очаговая мастопатия
C Фиброаденома*
D Киста молочной железы
E Мастит
Обследование:
A Пункционная биопсия под контролем УЗИ*
B Маммография
C Пальпация
D УЗИ
E КТ
Задача 3. В поликлинику диспансера обратилась больная 63лет, с жалобами
на опухоль в левой молочной железе. Новообразование заметила больше
года, поэтому отмечает увеличение опухоли в размерах. При пальпации
отмечается
опухоль
3-5
см,
плотная,
безболезненная,
подвижная.
Увеличенные левые аксиллярные лимфоузлы. Какое заболевание имеет
место в данной ситуации?
A Мастит
B Узловая мастопатия
C Рак*
D Киста молочной железы
E Фиброаденома
Какие методы диагностики показано использовать?
A Маммография + УЗИ+ пункция*
B УЗИ + пункция
C Пальпация + пункция
D УЗИ + пункция + КТ
E Маммография + пальпация + пункция
Задача 4. В стационар поступила больная 40 лет, с опухолью, занимающей
почти всю правую молочную железу. Опухоль при пальпации плотная,
неподвижная, безболезненная, с бугристой поверхностью. На маммограмме:
гомогенное затемнение, занимающее почти всю железу. Регионарные
лимфоузлы не увеличены. Какое заболевание наиболее вероятно?
A Филоидная фиброаденома*
B Диффузная форма рака
C Диффузная мастопатия
D Мастит
E Очаговая форма рака
Задача 5. К онкологу обратилась больная К., 60 лет, со слов пациентки, 3
месяца назад она заметила опухоль в левой молочной железе. Из анамнеза
жизни известно, что первые менструации начались в 10 лет, а менопауза
наступила в 55 лет. Больная никогда не была замужем, детей не рожала. При
осмотре определяется опухоль 4-5 см в нижне-внутреннем квадранте левой
молочной железы, плотная, подвижная, кожа неизмененная, втянутый сосок.
Аксиллярные лимфоузлы не увеличены. Какой наиболее вероятный диагноз
у данной больной?
A Мастит
B Рак*
C Фиброаденома
D Саркома
E Киста
Задача 6. Больная Л., 50 лет, поступила в стационар с наличием опухоли
правой молочной железы. Пальпаторно определяются опухоль 6-7см,
неподвижная, плотная, безболезненная, увеличены аксиллярные,
надключичные лимфоузлы. На УЗИ определяется множественные тени в
печени (вторичное поражение). Какое заболевание имееется у данной
пациентки?
A Фиброаденома
B Рак*
C Саркома
D Мастит
E Мастопатия
Задача 7. Женщина в возрасте 38 лет жалуется на боли в молочных железах,
серозные выделения из соска. Боли появляются перед месячными. Какое
заболевание вы заподозрили?
A Рак
B Мастит
C Фиброаденома
D Мастопатия узловая
E Мастопатия диффузная*
Задача 8. У женщины 28 лет в левой молочной железе пальпируется
опухолеподобное образование 5х3 см, поверхность его гладкая. Опухоль не
спаяна с кожей, гиперемии на коже нет, определяется флюктуация. Какой
ваш диагноз?
A Фиброаденома
B Мастит
C Киста*
D Мастопатия
E Рак
Задача 9. Больная И., 33 года обратилась к онкологу поликлиники с
жалобами на наличие опухоли в левой молочной железе. При осмотре опухоль
2х2
см,
пальпируются.
плотной
Дважды
консистенции,
делали
лимфатические
пункционную
биопсию
узлы
опухоли,
злокачественные клетки не выявлены. Ваша дальнейшая тактика?
A Динамическое наблюдение
B Маммография
C Удаление опухоли и динамическое наблюдение
D Секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием*
E Гормонотерапия
VII. Литература
7.1. Основная:
не
1. Билынський Б.Т. Онкология. Львов, 1998.
1. Билынський Б.Т. Онкология. Львов, 1992.
2. Петерсон Б.Э. Онкология. М.: Медицина, 1980.
3. Слинчак С.М. Онкология. Киев, 1989.
4. Трапезников Н.Н. Онкология. М.: Медицина, 1981.
5. Лекционный материал.
7.2. Дополнительная литература:
1) Баженова А. П., Островцев Л. Д., Хаханашвили Г. Н. Рак молочной
железы, М.: Медицина, 1985.
2) Чиссов В. И. Комбинированное и комплексное лечение больных со
злокачественными опухолями. Г.: Медицина, 1989.
3) Блохин Н. Н., Петерсон В. Э. Клиническая онкология. М.: Медицина,
1972.- Т.1.
4) Дымарский Л. Ю. Рак молочной железы.- М.: Медицина, 1980.- 217 с.
5) Сенютович Р. В. Лечение метастатического рака молочной железы.
Черновцы, 1995.- 135 с.
6)
Янышевский Н. Н. Рак молочной железы. М: Медицина, 1966.- 170с
Методическую разработку составил
к.м. н., ассистент Мужичук А.В.