Осложнения и опасности в лапароскопической хирургии как

Осложнения и опасности в лапароскопической хирургии как
причины перехода на «открытый» метод оперирования
И.Н. Гришин, А.В. Воробей, С.В. Александров
Бел МАПО, Минск
Введение
Последние
годы
характеризуются
бурным
развитием
эндовидеохирургических технологий и расширением области их применения.
Многие операции в настоящее время практически не выполняются из
лапаротомного доступа.
Естественно, внедрение лапароскопических технологий несет с собой и
новые проблемы. Основная из них – это проблема безопасной и правильной
интеграции лапароскопических операций в абдоминальную хирургию.
К сожалению, лапароскопические вмешательства не лишены осложнений,
характерных для «открытых операций». Кроме того, есть и специфические
осложнения. Осложнения, а также сложные анатомические ситуации, с
которыми приходится сталкиваться в ходе лапароскопических операций,
могут явиться причиной перехода на открытый метод оперирования или
конверсию.
Материал и методы
Мы приводим опыт осложнений и опасностей, с которыми столкнулись при
выполнении лапароскопических вмешательств, осуществляемых в нашей
клинике с 1993 года. Всего за период с июня 1993 по июль 2004 года
выполнено 5891 лапароскопическая операция.
В настоящее время операции выполняются на видеоэндохирургических
установках Olympus, «Аксиома», МGB, Gimmi. Причем для круглосуточного
осуществления
экстренных
вмешательств
используется
отдельная
видеоэндохирургическая установка и находящийся постоянно стерильным
набор инструментария. В состав дежурной бригады введен дежурный
эндохирург, что позволяет выполнять экстренные эндохирургические
вмешательства круглосуточно.
2
Таблица №1
Выполненные лапароскопические вмешательства
Название операций
Диагноз
ЛХЭ
Лапароскопическая аппендэктомия
Лапароскопические
вмешательства
при
остром
панкреатите
Лапароскопические вмешательства при хроническом
панкреатите
Висцеролиз
Спаечная болезнь брюшной
полости в т.ч. с ОКН
Герниопластика сетчатым протезом при различных видах
грыж(в т.ч. послеоперационных вентральных
Резекция кисты
Киста почки
Адреналэктомия
Новообразования надпочечника
Лапароскопические вмешательства при экстренной
гинекологической патологии
Лапароскопические вмешательства при закрытой травме
печени
Резекция кисты
Кисты печени
Операции на селезенке
Лапароскопические вмешательства при долихоколон
Релапароскопия
Диагностическая лапароскопия
Всего
Количество
операций
Количество %
конверсий
5522
31
43
160
12
5
2,9
38,9
11,6
24
3
12,5
34
5
14,7
51
2
3,9
22
7
46
4
2
57,1
4,3
4
0
5
5
14
23
60
5891
0
2
0
0
17
212
40
28,3
3,6
Так как при разной патологии причины конверсий отличаются, ниже мы
приводим анализ их причин при некоторых видах операций.
Переход на лапаротомию при лапароскопической холецистэктомии
(ЛХЭ) происходит у 1,15% - 5,1% пациентов [1,2,3,4,5,6,7,8]. При операции
по поводу острого калькулезного холецистита – до 30% [9].
В нашей клинике операции по поводу калькулезного холецистита
выполняются с июня 1993 года. Достоверно установлено уменьшение
количества неудачных попыток ЛХЭ при накоплении опыта каждым
оперирующим хирургом в отдельности и операционной бригадой в целом.
Наибольшее количество неудач и осложнений ЛХЭ приходится на период
выполнения 100 первых операций.
Подавляющее количество неудач приходится на операции по поводу
сморщенного желчного пузыря и острого калькулезного холецистита.
Причины конверсий при ЛХЭ:
I. Невозможность выполнить лапароскопическую операцию в связи с
морфологическими изменениями органов и тканей.
1) Плотный инфильтрат в области желчного пузыря.
В случае лапароскопического разделения такого инфильтрата возникает
большая вероятность повреждения органов, вовлеченных в него. Иногда эти
3
повреждения остаются незамеченными во время операции. Это послужило
причиной конверсии в 52 наблюдениях, что составило 64,3% всех конверсий
при остром калькулезном холецистите (ОКХ) и в 25 (31,5%) - при
хроническом (ХКХ). Плотный инфильтрат при хроническом калькулезном
холецистите также наблюдается в определенном проценте, когда
клиническая картина соответствует хроническому воспалению желчного
пузыря, пациенты поступают в плановом порядке, а интраоперационно
диагностируется плотный инфильтрат. В 18 (22,2%) наблюдениях при ОКХ
причиной конверсии послужило сочетание плотного инфильтрата с
перивезикальным абсцессом.
2) Синдром Мирриззи, внутренние билиарные свищи.
Мы наблюдали синдром Мирриззи в 3,8% из всех конверсий при
хроническом калькулезном холецистите, при ОКХ с этой патологией не
сталкивались.
3) Массивный спаечный процесс в брюшной полости.
Выраженный спаечный процесс в зоне желчного пузыря послужил
причиной конверсий у 15(19%) пациентов с ХКХ. В 2(2,5%) случаях не
удалось выполнить висцеролиз лапароскопически после перенесенных ранее
операций на брюшной полости.
Спаечный процесс наиболее интенсивен в проекции лапаротомных
разрезов и наибольших повреждений брюшины. Распространенный спаечный
процесс отмечается у больных, ранее оперированных по поводу
внутрибрюшного кровотечения, перитонита и после гинекологических
операции[10].
4) Выраженный склеротический процесс в области шейки желчного
пузыря с невозможностью дифференцировать ее структуры.
При склерозированном желчном пузыре нам не удалось завершить
операцию лапароскопически в 5(6,3%) случаях при ХКХ.
5) Рак желчного пузыря.
Был диагностирован интраоперационно в одном наблюдении, что
составило 1,2% всех конверсий при ОКХ.
6) Холедохолитиаз, в том числе вклиненные в дистальном отделе
холедоха крупные конкременты, удалить которые лапароскопически не
представлялось возможным, послужили причиной конверсий в 6 (7,6%)
наблюдениях при ХКХ. В последнее время в клинике разработана методика
интраоперационной
лапароскопической
коррекции
патологии
внепеченочных желчных протоков (холедохолитиаза и стриктур р.Fateri) с
применением холедохоскопии с экстракцией конкрементов и антеградной
папиллосфинктеротомии, которая была успешно применена у 5 пациентов.
7) Гангрена стенки желчного пузыря.
При гангрене стенки желчного пузыря последняя теряет прочность, что
делает невозможным осуществление его тракции. Эта патология послужила
причиной конверсии в 2(2,5%) случаях при ОКХ из-за неточных данных
предоперационного УЗ-исследования.
4
8) Пузырно-желудочные, пузырно-двенадцатиперстные, пузырноободочные свищи: в одном случае (1,2%) причиной конверсии был пузырножелудочный свищ, диагностированный во время ЛХЭ при ОКХ в другом –
пузырно-двенадцатиперстный – при ХКХ (1,2%).
II. Неясные анатомические взаимоотношения органов в обл. шейки
желчного пузыря и гепатодуоденальной связки.
Неясные анатомические взаимоотношения органов в обл. шейки желчного
пузыря явились причиной перехода на открытый метод в одном наблюдении
при ХКХ (1,3%).
III. Осложнения, возникшие во время операции, справиться с которыми
при помощи лапароскопической техники не представлялось возможным.
1)Кровотечения (всего 19(11,9%):
а) Из пузырной артерии.
По данным литературы [11–15], оно встречается в 1,7—3,5% случаев, при
этом необходимость перехода на лапаротомию появляется в 0,33—1,6%
наблюдений. По нашим данным это осложнение привело к конверсии у 3
(3,7%) пациентов при ОКХ и у 4(5,1%) при ХКХ.
б) Из ложа желчного пузыря (кровотечение из паренхимы печени и при
повреждении крупных печеночных вен, подходящих близко к поверхности в
области ложа). При ОКХ – 2 (2,5%) наблюдения, при ХКХ – 7 (8,8%).
Большее количество конверсий при хроническом калькулезном холецистите
можно объяснить трудностями отделения задней стенки желчного пузыря от
ложа в виду плотного сращения с последним после перенесенного ранее
острого воспалительного процесса. В настоящее время для остановки
кровотечений из паренхимы печени в области ложа желчного пузыря мы с
успехом применяем новую отечественную лазерную хирургическую
установку МУЛ-1, используя при этом длины волн 1064 нм и 1320 нм, что
позволяет завершить операцию лапароскопически во всех случаях.
Мы наблюдали трижды ситуации прохождения крупных венозных
сосудов в ложе желчного пузыря. В одном наблюдении повреждения удалось
избежать т.к. задняя стенка желчного пузыря свободно отделялась от ложа и
сосуд диаметром около 8мм был вовремя распознан. В другом – при
отделении желчного пузыря от ложа при выраженном склеротическом
перипроцессе, с плотной фиксацией задней стенки желчного пузыря к ложу,
был травмирован венозный сосуд диаметром около 7 мм, что повлекло
массивное внутрибрюшное кровотечение и переход на лапаротомию. В
третьем наблюдении был поврежден венозный сосуд диаметром около 5мм,
кровотечение из которого удалось остановить лапароскопически путем
коагуляции.
в) Из печеночных артерий (правой или левой). Имело место 1
повреждение левой печеночной артерии при ХКХ с вовлечением в
перипроцесс гепатодуоденальной связки с массивным кровотечением и
летальным исходом на операционном столе. Источник кровотечения удалось
установить только на секции.
5
г) Кровотечение из вены, расположенной на стенке желчного пузыря, на
фоне портальной гипертензии и сопровождавшееся массивной кровопотерей,
послужило причиной конверсии в одном наблюдении.
д) Кровотечение из травмированной во время операции гемангиомы
печени – 1.
е) Из общей печеночной артерии.
ж) Из забрюшинных сосудов (аорты, нижней полой вены).
з) Из воротной вены.
Три последних варианта кровотечений в нашей практике не встретилось.
Единственное сосудистое образование, строение и топография которого
всегда стабильны – это портальная вена. Однако ее повреждения при ЛХЭ
возможны, наиболее опасны и нередко кончаются летально на операционном
столе. Это может произойти лишь при ошибочной мобилизации
гепатикохоледоха, когда его принимают за пузырный проток.
2) Повреждение желчных протоков, потребовавшее конверсии при
ОКХ было диагностировано в 1 наблюдении, при ХКХ - в 4-х.
Необходимо отметить, что в трех из этих пяти наблюдений была
выполнена лапароскопическая коррекция повреждений холедоха с
наложением глухого эндокорпорального шва.
3) Повреждение полого органа, некоррегируемое лапароскопически.
Повреждений полых органов диагностированных интраоперационно в нашей
клинике во время ЛХЭ не встречалось.
4) Утерянные конкременты. В одном наблюдении был утерян крупный
конкремент во время ЛХЭ, который не удалось обнаружить
лапароскопически. Во время лапаротомии после продолжительных
поисков он был обнаружен в сальниковой сумке, в которую попал
через Винслово отверстие.
VI. Технические неполадки в аппаратуре, возникшие во время
вмешательства, которые невозможно устранить немедленно, не позволившие
продолжить лапароскопическую операцию.
V. Нерациональный выбор оперативных точек, вида оптики,
инструментов, режимов электрокоагуляции.
Как правило, эта группа причин (IУ-V) приводит в конце концов к какимлибо осложнениям в ходе операции, которые и являются непосредственными
причинами конверсий.
6
Таблица №2
Причины конверсий при остром калькулезном холецистите
Причина конверсии
Плотный инфильтрат в зоне желчного пузыря
Плотный инфильтрат в зоне желчного пузыря.
Перивезикальный абсцесс.
C-r желчного пузыря
Гангрена стенки ЖП
Плотный инфильтрат в зоне желчного пузыря.
Перивезикальный абсцесс. Пузырно-желудочный свищ.
Стриктура p. Fateri, холангит.
Кровотечение из пузырной артерии
Кровотечение из ложа ЖП.
Повреждение холедоха при разделении инфильтрата
Всего
Количество % от
наблюдений общего
числа
52
64,3%
18
22,2%
1
2
1
1,2%
2,5%
1,2%
1
3
2
1
81
1,2%
3,7%
2,5%
1,2%
Таблица №3
Причины конверсий при хроническом калькулезном холецистите
Причина конверсии
Плотный инфильтрат в зоне желчного пузыря
С-м Мирриззи
Спаечный процесс в зоне желчного пузыря
Спаечный процесс в брюшной полости. Невозможность
выполнить висцеролиз лапароскопически.
Склерозированный желчный пузырь
Выявленный интраоперационно холедохолитиаз
Пузырно-дуоденальный свищ.
Неясные анатомические взаимоотношения органов в обл.
шейки ЖП
Кровотечение из пузырной артерии
Кровотечение из ложа ЖП.
Кровотечение из левой печеночной артерии
Кровотечение из вен желчного пузыря на фоне портальной
гипертензии
Кровотечение из гемангиомы печени
Повреждение холедоха
Невозможность исключить повреждение внепеченочных
желчных протоков лапароскопически, подтекание желчи из
неполостью клипированной культи пузырного протока
Утерянные конкременты
Всего
Количество
% от
общего
наблюдений числа
25
31,5%
3
3,8%
15
19%
2
2,5%
5
6
1
1
6,3%
7,6%
1,3%
1,3%
4
7
1
1
5,1%
8,8%
1,3%
1,3%
1
4
2
1,3%
5,1%
2,5%
1
79
1,3%
По мере приобретения опыта лапароскопической хирургии и
совершенствования техники оперирования процент конверсий у хирургов
постепенно снижается. Но с другой стороны уменьшается количество
относительных противопоказаний, все более сложные формы калькулезного
7
холецистита оперируются лапароскопически. В 2002 году лапароскопические
операции по поводу острого калькулезного холецистита от общего
количества лапароскопических холецистэктомий составили 9,5%, в 2003 –
18%, а в 2004 – 24,5% . Всего же лапароскопически оперируется около 64%
пациентов с ОКХ. С учетом усложнения оперируемой патологии и
увеличением количества хирургов, овладевающих лапароскопическим
методом, общее количество конверсий остается на прежнем уровне. На
сегодняшний день лапароскопическими операциями владеют 77% хирургов
общехирургических отделений клиники.
Таблица № 4
ХКХ
Количество Количество %
операций
конверсий
1993
75
1
1,3
1994
312
4
1,3
1995
445
9
2
1996
466
3
0,6
1997
448
5
1,1
1998
430
4
0,9
1999
417
4
1
2000
523
13
2,5
2001
423
10
2,4
2002
591
13
2,2
2003
470
8
1,7
6 мес.
200
5
2,5
2004
Всего
4800
79
1,6
год
ОКХ
Количество Количество
операций
конверсий
7
3
26
2
39
3
31
2
51
4
52
8
71
12
65
5
75
10
62
7
101
14
65
11
645
81
%
42,9
7,7
7,7
6,5
7.8
15,4
16,9
7,7
16,1
11.3
13,9
16,9
12,6
Причины анатомической дезориентировки при ЛХЭ.
Из-за особенностей технологии хирург не сразу выходит на пересекаемые
магистрали, а подходит к ним постепенно, разделяя покрывающие их ткани
малыми порциями. При этом даже незначительное кровотечение из
мелких сосудов ухудшает визуализацию слоев, стенок пузыря, сосудистых и
протоковых образований, что служит одной из частых причин нарушения
ориентации хирурга в анатомических соотношениях.
Условия операции еще более ухудшают обильные жировые отложения,
инфильтративные, фиброзные изменения и острый воспалительный
процесс, сопровождающийся повышенной кровоточивостью тканей, что
затрудняет дифференцировку границ и контуров анатомических элементов. В
этих условиях, видя только часть органа, хирург должен постоянно
представлять себе соотношение ограниченного операционным полем участка
с общим расположением всех остальных вовлекаемых в операцию
анатомических элементов желчного пузыря, его отделов, с их формой,
8
расположением
протоковых,
сосудистых
образований
и
с
гепатодуоденальной связкой.
Помимо перечисленных особенностей ЛХЭ, другой важнейшей причиной
анатомической дезориентации хирурга и возможных тяжелых осложнений
являются атипичные варианты анатомических форм желчного пузыря,
пузырного протока, расположения и ветвления пузырной и правой
печеночной артерий, а также общие закономерности и отдельные
варианты трансформации этих образований при воспалении.
Наиболее опасны ситуации при коротком пузырном протоке, потому
что при часто наблюдаемой на практике недостаточной мобилизации стенок
желчного пузыря в области шейки и пузырно-протокового перехода
короткий пузырный проток оказывается замаскированным жировыми
отложениями или скрыт в инфильтрате и за него принимают общий желчный
проток. Это - частая и весьма типичная ошибка. В условиях воспаления
опасность резко увеличивается. В воспалительном инфильтрате пузырный
проток сближается с гепатикохоледохом, желчным пузырем и вместе с
шейкой желчного пузыря всегда смещается в плотной, воспалительно
измененной клетчатке вверх – в сторону ворот печени.
Независимо от вариантов строения пузырного протока как крайне
опасную ситуацию следует рассматривать и исходно близкое прилегание
общего печеночного и правого долевого протоков к задней стенке желчного
пузыря. Вследствие воспаления такое прилегание превращается в интимное,
плотное сращение желчевыводящих протоков с желчным пузырем и
приводит к тяжелейшей травме протоков.
Переход на лапаротомию при лапароскопической аппендэктомии
Имея сравнительно небольшой опыт лапароскопической аппендэктомии –
31 операция, которые начали выполняться с 2002 года, тем не менее, мы
столкнулись с рядом трудностей, которые послужили причиной конверсии в
38,9%
наблюдений.
Осложнений
во
время
лапароскопической
аппендэктомии и в послеоперационном периоде не отмечалось.
Таблица №5
Причина конверсии
Аппендикулярный инфильтрат.
Ретроцекальное расположение отростка.
Гангрена с перфорацией червеобразного отростка
Невозможность определить источник перитонита
Выраженные спаечный процесс в области червеобразного
отростка.
Всего
Количество
% от
общего
наблюдений числа
5
41,7%
2
16,7%
3
25%
1
8,3%
1
8,3%
12
9
Переход на лапаротомию при лапароскопических операциях по поводу
острого панкреатита.
Лапароскопически технологии в хирургию острого панкреатита начали
внедряться в нашей клинике с 2000 года. При этом последовательно должны
преследоваться три цели: а) подтверждение диагноза острого панекреатита и
наличия выпота в свободной брюшной полости; б) лапароскопическое
дренирование боковых каналов живота и малого таза; в) лапароскопическая
ревизия и дренирование сальниковой сумки. Причинами конверсий
послужили:
Таблица № 6
Причина конверсии
Выраженный спаечный процесс брюшной полости
Невозможно установить источник перитонита
Выраженный инфильтрат в области желудочно-ободочной
связки с нарушением идентификации анатомических
образований.
Кровотечение из сосудов желудочно-ободочной связки.
Количество
наблюдений
2
1
4
1
8
Всего
Переход на лапаротомию при лапароскопических операциях по поводу
спаечной болезни и спаечной кишечной непроходимости.
Первая лапароскопическая операция по поводу спаечной болезни
брюшной полости, как самостоятельного заболевания, а не сопутствующей
патологии, выполнена в нашей клинике в 1995 году. Диагноз
варифицировали на основании анамнеза, клиники, энтерографии,
ирригоскопии и УЗ-исследования органов брюшной полости. На высоте
спаечной тонкокишечной непроходимости первый лапароскопический
адгезиолизис выполнен– в 2000 году. Всего выполнено 34 операции из них –
5(14,7%) конверсий.
Таблица № 6
Причина конверсии
Выраженный спаечный процесс в брюшной полости.
Отсутствие свободной брюшной полости.
Повреждение тонкой кишки
Плотный конгломерат петель тонкого кишечника.
Плотное сращение с передней брюшной стенкой
Количество
наблюдений
2
1
1
1
5
Всего
Хирургическое лечение спаечной болезни лапароскопическим методом
более эффективно по причине меньшей интраоперационной травматизации
тканей, а потому сопряжено с меньшим количеством рецидивов и на
сегодняшний день является операцией выбора при этой патологии. На наш
взгляд наиболее эффективен адгезиолизис при наличии отдельных сращений.
Предпочтение традиционному способу операции необходимо отдавать тогда,
когда риск лапароскопического адгезиолизиса превышает риск негативных
последствий лапаротомии.
10
Вывод:
По мере совершенствования навыков оперирования, отработки
новых технологических решений, появления нового оборудования и
инструментария, совершенствования анестезиологического пособия
уменьшается количество ситуаций, которые ранее не позволяли
закончить
операцию
лапароскопически
либо
являлись
противопоказанием к этому виду вмешательства.
Список использованной литературы:
1. Г.А. Блувштейн, С.В. Вертянкин, А.В. Всемиров, В.М. Марон, В.П.
Милосердов.
Неудачи
лапароскопической
холецистэктомии.
/
Эндоскопическая хирургия.- 1998.- №.1.- С.5.
2. Ю. И. Галлингер, В. И. Карпенкова.
Осложнения лапароскопической холецистэктомии. / Эндоскопическая
хирургия.- 1996.- №.1.- С.3-6.
3. К.В. Лапкин. Причины и профилактика травмы желчевыводящих
протоков
и
кровотечений
при
лапароскопической
холецистэктомии. / Эндоскопическая хирургия.- 1998.- №.4.- С.39.
4. А.Ф. Попов, А.С. Балалыкин. Причины конверсии в лапароскопической
хирургии. / Эндоскопическая хирургия.- 1997.- №1.- С.87.
5. Н.И. Коротков, В.П. Коськин, С.Н. Фетисов. Причины
осложнений
и
их
профилактика
при
лапароскопической
холецистэктомии. / Эндоскопическая хирургия.- 1998.- №1.- С.23.
6. М.П. Захараш, Н.Д. Кучер, Ю.М. Захараш. Рациональная техника
лапароскопической холецистэктомии как способ профилактики интра- и
послеоперационных осложнений. / Эндоскопическая хирургия.- 1999.- №2.С.22-23.
7. Ю.И. Галлингер, В.И. Карпенкова, В.К. Воробьев. Серьезные
хирургические осложнения лапароскопической холецистэктомии. /
Эндоскопическая хирургия.- 1998.- №1.- С.11-12.
8. Галимов О.В., Сендерович Е.И., Тимербулатов М.В., Гололобов Ю.Н.,
Нуртдинов М.А. Пути профилактики осложнений лапароскопической
холецистэктомии / Эндоскопическая хирургия.- 2002.- №1.- С.45-47
9. А.П. Уханов. Ошибки и осложнения в экстренной абдоминальной
лапароскопической хирургии. / Эндоскопическая хирургия.- 1997.- №1.С.106-107.
10. Б.Б. Баймаханов, М.Е. Рамазанов, Р.Ж. Избасаров, Н.С. Эзиэкву.
Одномоментное лапароскопическое лечение спечной болезни брюшной
полости и хронического калькулезного холецистита. / Эндоскопическая
хирургия.- 1997.- №1.- С.43-44.
11. Балалыкин А.С., Крапивин Б.В., Ташкинов Н.В. и др. Неудачи, ошибки и
осложнения лапароскопической холецистэктомии. Международный конгресс
"Лапароскопическая хирургия". Сб. докладов. – М.-1993.- № 6.- С.47-53.
11
12. Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А. Лапароскопическая
холецистэктомия при остром и хроническом холецистите. Международный
конгресс "Лапароскопическая хирургия". Сб. докладов.- М.- 1993.- № 6: С 4753.
13. Селиверстов Д.В., Пучков К.В., Карпов О.Э. и др. Сравнительный анализ
непосредственных
результатов
"открытой"
и
лапароскопической
холецистэктомии. / Эндоскопическая хирургия. – 1995. - № 2-3. – С. 5-8.
14.
Ko S.T., Airan M.C. Review of 300 Conseactive Laparoscopic
Cholecystectomies: Development, Evolution and Results. Surgical Endoscopy
1991. – vol. 3. – P. 701-706.
15. Reddick E.J. Laparoscopic Surgery: An Update. Overview of Recent Results.
Endoscopy 1994. - vol. 26. -- № 5. – Р.433-501.
Подписи авторов:
И.Н.Гришин
А.В.Воробей
С.В.Александров