Заявка в Docx (скачать) - Free

Заявка на получение сертификата
Заполняется и направляется на адрес certificate@free-diving.ru
Дата заполнения данной заявки:
Сертифицирующий инструктор (Фамилия и Имя):
Тип курса (Бассейн или Открытая вода):
Курс проходил с:
Курс проходил по:
1. Общие данные:
1.1. Фамилия (на русском языке):
1.2. Имя (на русском языке):
1.3. Фамилия (на английском языке):
1.4. Имя (на английском языке):
1.5. Дата рождения (в формате дд.мм.гггг):
1.6. Страна проживания:
1.7. Город проживания:
2. Информация о курсе:
2.1. Уровень (Волна):
2.2. Дата успешной сдачи теста или досдачи нормативов.
Заполняется ТОЛЬКО если студент досдавал отдельно (не в рамках курса), (в формате дд.мм.гггг):
3. Контактные данные сертифицируемого студента:
3.1. Контактный телефон:
3.2. e-mail:
4. Способ передачи сертификата студенту (выбрать и отметить только один пункт):
4.1. Отправить на почтовый адрес (Указать индекс, страну, город, улицу, дом, квартиру):
4.2. Отдать инструктору или кому либо (Указать ФИО):
4.3. Заберет сам (студент или инструктор) с кафедры РГУФК:
5. Лучшие результаты с указанием даты, места и условий - курс, тренировка или соревнования
(статус):
5.1. Статическая задержка дыхания:
5.2. Ныряние в длину в ластах:
5.3. Ныряние в длину без ласт:
5.4. Ныряние в глубину в ластах:
5.5. Ныряние в глубину без ласт:
5.6. Ныряние в глубину по тросу:
6. Срочно (Да/Нет):
7. Сертификат оплачен (Заполняет инструктор) (Да/Нет):
8. Примечание:
Приложите к заполненной заявке файлы фотографий в формате.jpg не более 500 кб
Пожалуйста, назовите файл «Фото Фамилия Имя.jpg». Предпочтительно, если фото будет
размером 3х4 см и разрешением 600 dpi