ЦЕНТРАЛЬНОЕ АОРТАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И ЖЕСТКОСТЬ СОСУДОВ: АКТУАЛЬНОСТЬ В СОВРЕМЕННОЙ КАРДИОЛОГИИ Рост сердечно-сосудистых заболеваний

ЦЕНТРАЛЬНОЕ АОРТАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И
ЖЕСТКОСТЬ СОСУДОВ: АКТУАЛЬНОСТЬ В
СОВРЕМЕННОЙ КАРДИОЛОГИИ
Рост сердечно-сосудистых заболеваний,
наблюдающийся во всех развитых странах
мира, требует пристального внимания к
вопросам профилактики и эффективного лечения заболеваний
сердца и сосудов.
Данные исследований свидетельствуют, что артериальной
гипертензией страдают около 65 млн американцев в возрасте 18–39 лет
и 1 млрд людей во всем мире. Артериальная гипертензия (АГ) является
фактором риска развития и прогрессирования атеросклероза,
ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности
и острых нарушений мозгового кровообращения.
Изменения сосудов эластического типа (аорта, легочная артерия и
отходящие от них крупные артерии) являются важным звеном
патогенеза при АГ. В норме эластические свойства указанных сосудов,
особенно аорты, способствуют сглаживанию периодических волн крови,
производимых левым желудочком в период систолы и их
преобразованию в непрерывный периферический кровоток.
Эластические свойства аорты модулируют функцию левого желудочка,
уменьшая посленагрузку на него и его конечный систолический и
диастолический объемы. Это ведет к уменьшению напряжения стенок
левого желудочка, в результате чего улучшается трофика наиболее
чувствительных к гипоксии субэндокардиальных слоев миокарда и
улучшается коронарный кровоток.
Одной из значимых характеристик сосудов эластического типа является
жесткость, которая определяет способность артериальной стенки к
сопротивлению деформации. Жесткость сосудистой стенки зависит от
возраста, выраженности атеросклеротических изменений, скорости и
степени возрастной инволюции важнейших структурных белков
эластина и фибулина, возрастного повышения жесткости коллагена,
генетически обусловленных особенностей эластиновых волокон и от
уровня артериального давления (АД). В ряде исследований
подчеркивается роль воспаления в патогенезе жесткости крупных
артерий.
Классическим маркером артериальной жесткости/эластичности крупных
сосудов является скорость пульсовой волны (СПВ). Величина этого
показателя в значительной степени зависит от отношения толщины
стенки сосудов к радиусу просвета сосуда и эластичности стенки
сосуда. Чем растяжимее сосуд, тем медленнее распространяется и
быстрее ослабевает пульсовая волна и наоборот – чем ригиднее и
толще сосуд и меньше его радиус, тем выше СПВ. В норме СПВ в аорте
равна 4–6 м/с, в менее эластичных артериях мышечного типа, в
частности лучевой, – 8–12 м/с. «Золотым стандартом» оценки
ригидности аорты считается СПВ между сонной и бедренной артерией.
Центральное (аортальное) и периферическое
артериальное давление
В нормальной артериальной системе после сокращения желудочка в
систолу пульсовая волна направляется из места возникновения (аорта)
в крупные средние, а затем мелкие сосуды с определенной скоростью.
По пути прохождения пульсовая волна встречается с разными
препятствиями (например, бифуркации, резистивные сосуды, стенозы),
приводящими к появлению отраженных пульсовых волн,
направляющихся к аорте. При достаточной эластичности крупных
сосудов, прежде всего аорты, отраженная волна абсорбируется.
Сумма прямой и отраженных пульсовых волн отличается на разных
сосудах, в результате АД, в первую очередь – систолическое АД (САД),
отличается в различных магистральных сосудах и не совпадает с
измеренным на плече. Степень увеличения САД в периферических
артериях относительно САД в аорте сильно варьирует у разных
субъектов и определяется модулем эластичности изучаемых артерий и
удаленностью места измерения. В силу этого манжеточное давление в
плечевой артерии далеко не всегда соответствует давлению в
нисходящей аорте. Определенный вклад в повышение АД в плечевой
артерии относительно АД в аорте вносит повышение жесткости ее
стенки, значит – необходимость создания большей компрессии в
манжете. В отличие от периферического АД, уровень центрального АД
модулируется эластическими характеристиками крупных артерий, а
также структурно-функциональным состоянием артерий среднего
калибра и микроциркуляторного русла и, таким образом, является
показателем, косвенно отражающим состояние всего сердечнососудистого русла.
Наибольшее прогностическое значение имеет АД в восходящей и
центральной частях аорты, или центральное АД. В случае увеличения
жесткости (снижении эластичности) аорты отраженная волна не
абсорбируется в достаточной мере и, как правило, в связи с более
высокой СПВ возвращается в период систолы, что приводит к
увеличению центрального САД. Последствием усилившейся ригидности
и повышения центрального АД является изменение посленагрузки на
левый желудочек и нарушение коронарной перфузии, что приводит к
гипертрофии левого желудочка, повышению потребности миокарда в
кислороде.
В последние годы появились специальные методики (например,
аппланационная тонометрия лучевой или сонной артерий),
позволяющие зафиксировать такие детерминанты пульсового
давления, как пульсовая (колебания артериальной стенки от сердца к
резистивным сосудам) и отраженная (колебания артериальной стенки
от резистивных сосудов к сердцу) волны, и с помощью компьютерной
обработки при регистрации колебаний лучевой артерии рассчитать
значения центрального давления в аорте (рис. 1).
Рис. 1. График центрального давления в аорте, полученный при
аппланационной тонометрии лучевой артерии. В течение 10 секунд
выполняется регистрация кривой давления в лучевой артерии верхней
конечности с помощью аппланационного тонометра. Данные
обрабатываются с помощью программного обеспечения: вычисляется
усредненная форма кривой, которая принятым математическим
способом трансформируется в график центральное давление в аорте
(ЦДА). Компьютерная обработка полученных кривых центрального
давления позволяет определить параметры ЦДА: время до первого (Т1)
и второго (Т2) систолических пиков волны. Давление на первом
пике/изломе (Р1) принимается за давление выброса, дальнейший
прирост до второго пика (ΔР) означает отраженное давление, их сумма
(максимальное давление во время систолы) – систолическое ЦДА
(ЦДАс)
Помимо величины центрального АД существует показатель прироста
давления, индекс аугментации (усиления, AIx) выражающийся в
процентах, который определяется как разница давлений между первым,
ранним пиком (вызванным сердечной систолой) и вторым, поздним
(появляющимся в результате отражения первой пульсовой волны)
систолическим пиком, деленная на центральное пульсовое давление.
Таким образом, центральное аортальное давление является расчетным
параметром гемодинамики, зависящим не только от сердечного
выброса, периферического сосудистого сопротивления, но и от
структурно-функциональных характеристик магистральных артерий (их
эластических свойств). Различия между уровнем центрального и
периферического САД наиболее отчетливо выражены в молодом
возрасте и снижаются у пожилых людей. Показано, что центральное АД,
особенно центральное пульсовое давление, и индекс аугментации
коррелируют со степенью ремоделирования крупных артерий и СПВ как
классического показателя жесткости сосудистой стенки.
Артериальная жесткость как фактор
кардиоваскулярного риска
Изменение механических свойств крупных артерий имеет четкую
патофизиологическую связь с клиническими исходами. Результаты
исследований свидетельствуют о том, что СПВ – показатель
артериальной жесткости – может быть лучшим предиктором
последующих сердечно-сосудистых событий по сравнению с
известными факторами риска, такими как возраст, уровень АД,
гиперхолестеринемия и сахарный диабет. Исследования с оценкой СПВ
позволили установить, что увеличение артериальной жесткости
является предиктором кардиоваскулярного риска у практически
здоровых лиц, пациентов с сахарным диабетом, конечной стадией
почечной недостаточности и пожилых людей. Продемонстрировано, что
артериальная жесткость является предиктором смертности у больных
АГ. Так, в популяционном исследовании Copenhagen County population
продемонстрировано, что увеличение СПВ (>12 м/с) ассоциируется с
50% увеличением риска сердечно-сосудистых событий. Кроме того,
прогностическое значение СПВ выявлено в японском исследовании с
периодом наблюдения в среднем 8,2 года.
Установлено, что косвенные индексы аортальной жесткости и
отраженной волны, такие как центральное аортальное давление и
индекс аугментации, являются независимыми предикторами сердечнососудистых событий и смертности. Так, в исследовании, включавшем
1272 нормотензивных и нелеченных пациента с АГ,
продемонстрировано, что центральное САД было независимым
предиктором сердечно-сосудистой смертности после поправки на
различные факторы сердечно-сосудистого риска, включая массу
миокарда левого желудочка и определение толщины комплекса
«интима-медиа» при ультразвуковом исследовании сонных артерий.
Более того, больные с высоким аортальным давлением имеют худший
кардиоваскулярный прогноз, чем больные с более эффективным
контролем центрального аортального давления.
Увеличение жесткости аорты также является независимым
предиктором диастолической дисфункции у пациентов с АГ (рис. 2), а
также может ограничивать толерантность к физической нагрузке при
дилатационной кардиомиопатии. У пациентов с сердечной
недостаточностью с сохраненной фракцией выброса левого желудочка
систолическая дисфункция и артериальная жесткость появляются с
возрастом и/или с прогрессией АГ.
Рис. 2. Патофизиологические пути, с помощью которых жесткость аорты
способствует развитию диастолической дисфункции при артериальной
гипертензии.
Примечания: САД – систолическое артериальное
давление, ДАД – диастолическое артериальное давление.
Повышенная артериальная жесткость связана с дисфункцией
эндотелия и снижением биодоступности оксида азота (NO).
Эндотелиальная дисфункция у пациентов с высоким
кардиоваскулярным риском может объяснить, почему эти состояния
ассоциируются с повышенной артериальной жесткостью на ранних
стадиях до манифестации атеромы. Следовательно, препараты, такие
как небиволол, увеличивающие образование NO, позволяют уменьшить
жесткость крупных артерий, что, в свою очередь, может вести к
снижению сердечно-сосудистого риска.
Таким образом, значение артериальной ригидности, оцененной по СПВ,
для риска сердечно-сосудистых исходов продемонстрировано в ряде
проспективных исследований как у больных АГ, так и в общей
популяции. Начиная с 2007 года, оценка СПВ на каротиднофеморальном сегменте рекомендуется в качестве дополнительного
метода исследования по выявлению поражения органов-мишеней при
АГ.
Авторы
А.Н. Беловол, доктор медицинских наук, профессор, членкорреспондент НАМН Украины;
И.И. Ккнязькова, доктор медицинских наук, доцент
Харьковский национальный медицинский университет
Статья предоставлена WEB-сайтом
http://medstrana.com/articles/2040/