Структура и объём работы. Диссертация изложена на 136

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
На правах рукописи
Анисимов Андрей Борисович
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПОЙ С УЧЕТОМ РЕЗУЛЬТАТОВ
ПУНКЦИОННОЙ БИОПСИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
14. 01. 17 – хирургия
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Краснодар - 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Ростовский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию».
Научныйруководитель:
доктор медицинских наук профессор
Чернов Виктор Николаевич.
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук профессор
Бенсман Владимир Михайлович;
доктор медицинских наук профессор
Таранов Иван Ильич.
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение
высшего
профессионального
образования
«Ставропольская
государственная медицинская
академия Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится
«30» июня 2010 г. в 14.00
на заседании
диссертационного
совета
Д208.038.01
при
Государственном
образовательном учреждение высшего профессионального образования
«Кубанский государственный медицинский университет Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО КГМУ
Росздрава) (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861) 262-73-75).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ
Росздрава.
Автореферат разослан «25» мая 2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
профессор
Ю.Р.Шейх-Заде
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Наиболее частыми хирургическими
осложнениями сахарного диабета являются сосудистые поражения нижних
конечностей – синдром диабетической стопы.
Результаты эпидемиологических исследований, проведённых в различных
странах, свидетельствуют о том, что в структуре всех ампутаций нижних
конечностей нетравматического характера доля больных сахарным диабетом
составляет 50-70% [Young M.J., Boulton A.J.M., Macleod A.F., 1988; Н.Н.Чур,
И.Н.Гришин, А.А.Козловский, Ю.И.Кокошко,, 2003; А.С.Аметов, 2005].
Ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом
производят в 17-45 раз чаще, чем у населения в целом.
До сегодняшнего дня существуют две точки зрения по вопросам
ведения больных диабетом с поражениями нижних конечностей. Одна из
них исходит из неотвратимости ампутации конечности у больного диабетом.
Другая точка зрения - это максимально возможное предотвращение
ампутаций нижних конечностей, если это невозможно, то снижение ее
уровня [Young M.J. et al., 1993; Н.М.Грекова, Ю.В.Лебедева и др., 2003].
Исследования последних лет не оставляют сомнений в необходимости
выработки мер по предотвращению и снижению частоты ампутаций у
больных сахарным диабетом. Высокая послеампутационная летальность,
высокая частота повторных ампутаций, остающаяся после ампутаций
инвалидность, а также огромные затраты, связанные с ведением данной
категории больных, неприемлемы ни для пациентов и их родственников, ни
для работников здравоохранения [Reiber G.E., 1992; А.М.Светухин,
А.Б.Земляной, В.Г.Истратов. и др., 2003; В.Н.Храмилин, И.Ю.Демидова,
2008].
На сегодняшний день существует множество методик, направленных на
оптимизацию объема оперативного пособия с целью снизить количество
3
ампутаций нижних конечностей, но несмотря на это ситуация остается
настораживающей.
Прогнозирование течения процесса заживления ран у больных с
диабетической
стопой
оставляет
желать
лучшего,
т.к.
диагностика
состояния тканей поражённых нижних конечностей основана на косвенных
признаках. В связи с выше изложенной информацией становится очевидной
актуальность проблемы по разработке методов прижизненной оценки
состояния тканей у больных с диабетической стопой, новых способов
контроля
течения
воспалительного
и
деструктивно-дегенеративного
процессов в мягких тканях при синдроме диабетической стопы, которые
помогают осуществить объективную оценку эффективности проводимого
лечения и определить прогноз заболевания.
Учитывая выше изложенное, целью настоящей работы явилось
улучшение результатов хирургического лечения больных с осложнёнными
формами диабетической стопы, путём оценки морфологического состояния
мягких тканей, полученных при пункционной биопсии.
Поставленная цель определила следующие задачи исследования:
1) Изучить по архивным материалам хирургических отделений МЛПУЗ
«Горбольница №1 им Н.А. Семашко», областной больницы №2 и
БСМП №2 г. Ростова-на-Дону за 2002-2008 г. частоту, структуру и
результаты
лечения
больных
с
осложнёнными
формами
диабетической стопы.
2)
Определить значимость пункционной биопсии мягких тканей
конечностей для определения эффективности и прогнозирования
течения заболевания на основе выявленных патоморфологических
изменений.
3) Разработать новый алгоритм хирургической тактики в комплексном
лечении больных диабетической стопой с учётом морфологических
изменений в мягких тканях поражённой конечности, который
4
позволит улучшить результаты лечения.
Новизна результатов исследования
Научная новизна работы определена следующими положениями:
1) Впервые внедрена прижизненная оценка морфологических
мягких
тканей
использовался
нижних
конечностей,
простой,
при
малобюджетный
этом
и
изменений
также
доступный
впервые
способ
пункционной биопсии мягких тканей поражённой конечности у больных
с осложнёнными формами диабетической стопы.
2) Впервые установлены
критерии жизнеспособности мягких тканей по
степени выраженности патологических изменений на клеточном уровне,
которые были представлено в виде алгоритма.
3) Впервые с учётом морфологических изменений в мягких тканях,
полученных в результате пункционной биопсии, разработаны показания
и объем ампутации конечности.
4) Разработан алгоритм исследования и лечения больных с осложнёнными
формами
диабетической
стопы.
Эффективность
предложенного
алгоритма исследования и лечения больных с осложнёнными формами
диабетической стопы доказана на большом клиническом материале.
Теоретическая
значимость
исследования.
Полученные
факты
позволяют шире взглянуть на степень и глубину деструктивных изменений
в тканях у больных с осложнёнными формами диабетической стопы.
Материалы работы могут дать важную информацию в исследованиях по
профилактике гнойно-некротических осложнений у больных сахарным
диабетом.
Практическая значимость. Разработанный алгоритм исследования и
лечения больных с осложнёнными формами диабетической стопы улучшил
функциональные
способности
ампутированной
конечности,
позволил
уменьшить количество реампутации и снизить количество осложнений.
5
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 136 страницах и
состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием методики и
результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (104
источника на русском и 50 на иностранных языках) и приложений. Работа
содержит 18 рисунков, 42 таблицы.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа основана на клиническом наблюдении
639 пациентов с
сахарным диабетом, которые проходили обследование и лечение по поводу
осложненного течения диабетической стопы в хирургических отделениях
МЛПУЗ больницы скорой медицинской помощи №2, ГУЗ областной
больницы №2 и МЛПУЗ городской больницы №1 им. «Н.А. Семашко» г.
Ростов-на-Дону за период с 2002 по 2008 годы.
Больные были разделены на две группы в зависимости от методики
выбора объема оперативного пособия.
Контрольную (I) группу составили 557 пациентов (87,2%), которым
оперативное лечение выполнялось на основании оценки степени нарушения
микроциркуляции в пораженной нижней конечности по данным изменения
показателей реовазограммы, допплерографии и ангиографии в комплексе с
клиническими тестами и симптоматикой. Эта группа больных была
представлена в 319 случаях (57,3%) пациентами мужского пола, а в 238
случаях (42,7%) пациентами женского пола. В основную (II) группу вошли
82 пациента (12,8%), которым наряду с традиционно принятыми методами
исследования,
при
данной
патологии,
выполнялась
оценка
жизнеспособности мягких тканей пораженной нижней конечности на
основании гистологического изучения материала полученного путем
пункционной биопсии на различных уровнях заинтересованной нижней
конечности. Данную группу в 43 случаях (52,4%) составили больные
мужского пола, а в 39 случаях (43,3%) больные женского пола.
6
Больные обеих групп были сопоставимы по основным параметрам:
возрасту, полу, сопутствующей патологии, порядку поступления в
стационар, типу сахарного диабета, длительности диабетического анамнеза,
а также картине локальных изменений.
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от возраста
Клинические группы
Возрастные группы
I группа (n=557)
II группа (n=82)
абс
%
абс
%
От 41 года до 50
лет
57
10,2+1.3
10
12,2+3.5
От 51 года до 60
лет
102
18,3+1.6
12
14,6+3.9
От 61 года до 70
лет
234
42.1+2.1
34
41,5+5.4
От 71 года до 80
лет
155
27,8+1.9
24
29,3+5.0
9
1,6+0.6
2
2,4+1.5
81 год и более
Как видно из таблицы 1, наиболее часто больные поступали на
стационарное лечение в возрасте 61-70 лет (42% в I группе и 41,5% во II
группе), в несколько меньшей степени в возрасте 71-80 лет (27,8% в I группе
и 29,3% во II группе).
Большая часть пациентов, в обеих группах, была госпитализирована в
скоропомощном порядке.
7
В 94,4% в I группе и в 91,5% во II группе диабет был представлен II
типом.
У ряда больных сахарный диабет оказался диагностической находкой
в процессе обследования пациентов, а в 93,9% в обеих группах больные
имели длительный диабетический анамнез.
Распределение больных в группах в зависимости от формы диабетической
стопы представлено в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, группы больных также были сопоставимы по
форме диабетической стопы, при этом большинство из них (43% в первой
группе и 39% во второй группе) имели нейропатическую форму.
Таблица 2
Распределение больных в группах в зависимости от формы диабетической
стопы
Форма диабетической
Первая группа
Вторая группа
n=557
n =82
стопы
Абс.
%
Абс.
%
Нейропатическая
239
43+2.1
32
39+5.3
Ишемическая
156
28+1.9
21
26+4.8
Смешанная
162
29+1.9
29
35 +5.2
Подавляющее большинство больных имело ряд сопутствующих заболеваний, таких, как заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем,
заболевания
мочевыделительной
системы,
8
желудочно-кишечного
и
панкреато-билиарного
трактов.
Общая
картина
по
сопутствующей
патологии у больных обеих групп была соизмеримой.
Клиническая картина складывалась из симптомов нейроишемических
поражений нижних конечностей. Проявления локальных изменений, в обеих
группах, были многообразны, но ведущее значение в тяжести течения
заболевания и прогнозе исхода имели: сухая гангрена – 200 случаев (35,9%)
в I группе и 24 случая (29,3%) во II группе, и влажная гангрена – 59 случаев
(10,6%) в I группе и 10 случаев (12,2%) во II группе.
Другие локальные изменения встречались с различной частотой, но не
имели выраженного влияния на течение заболевания: флегмона – в 17,2%
случаев в I группе и 20,7% случаев во II группе, трофическая язва – в 26,4%
случаев в I группе и 26,8% случаев во II группе, инфицированная рана – в
11,2% случаев в I группе и в 14,6% случаев во II группе.
Основная масса больных обратилась за медицинской помощью и была
госпитализирована в течение первых 2-х недель после появления первых
местных проявлений – 263 пациента (47,2%) в первой группе и 41 пациентов
(50%) во второй группе. Менее значительная часть больных поступила в
сроки более 14 суток и не более 30 суток от появления локальных признаков
– 135 пациентов (24,2%) в первой группе и 22 пациентов (26,8%) во второй
группе. Оставшаяся часть больных поступила в более поздние сроки.
При физикальном исследовании пациентов уделялось внимание на
температурную,
тактильную,
болевую
чувствительность,
а
так
же
определение пульса на сосудах нижних конечностей на различных уровнях.
По уровню глюкоземии на момент поступления значительных различий
между группами не отмечалось. С нормальными показателями сахара крови
поступило 158 пациентов (28,4%) в первой группе и 22 пациентов (26,8%) во
второй группе. Глюкоземия 10,1 – 15,0 ммоль/л при поступлении в
стационар отмечалась у 154 пациентов (27,6%) в первой группе и у 17
пациентов (20,7%) во второй группе. Со значениями гиперглюкоземии 15,1
9
ммоль/л и более было выявлено у 56 пациентов (10,1%) в первой группе и у
14 пациентов (17,1%) во второй группе. Характеристика сахарного диабета у
больных
проводилась
с
учетом
классификации
сахарного
диабета,
представленной в монографии "Сахарный диабет" Мазовецкий А.Г.,
Беликов В.К.,М., 1987г. по данным ВОЗ.
Как больным I
группы, так
и больным II группы
определялись
количественные параметры оценки сосудистого поражения и уровня
воспаления нижних конечностей по уже существующей на кафедре общей
хирургии РостГМУ методике [В.Н.Чернов Л.Н. Сомкин Л.Н., 1997] с
использованием
диагностической
экспертной
системы
компьютерной
реовазографии нижних конечностей. Для изучения микроциркуляторных
нарушений в тканях пораженной нижней конечности и определения уровня
наибольшей
их
выраженности
выполняли
исследования
показателей
компьютерной реовазограммы (индекс венозной компоненты (ИВК), индекс
диастолической компоненты (ИДК), индекс медленного наполнения (ИМН),
индекс диастолический (ИДС)) в динамике. Данные реовазограммы,
исследованные в динамике, показали рост значений основных показателей
(ИВК, ИДК, ИМН, ИДС) в первые сутки стационарного лечения в обеих
группах. Рост значений происходил на всех исследуемых уровнях – на
уровне стопы, голени и бедра, ориентировочно на
3-5 сутки
госпитализации без достоверно значимых различий между средними
значениями в исследуемых группах.
Рост
значений
микроциркуляторных
свидетельствовал
нарушений
в
о
конечности
прогрессировании
и
неэффективности
проводимого консервативного лечения. В результате чего потребовалось
выполнение оперативного вмешательства.
10
Динамика
средних
значений
показателей
реовазограммы
в
послеоперационном периоде имела высокую достоверность различий между
группами.
Так во II группе динамика реовазографических показателей имела
достоверно более благоприятное течение, достигая к моменту выписки
уровня зафиксированного при поступлении, а в ряде случаев и ниже, тогда
как в I группе отмечался рост их средних значений.
Медленная
динамичность
изменений
показателей
реовазографии
связана с изначально тяжелыми изменениями в сосудистой стенке.
Для определения степени выраженности деструктивного процесса
исследовали изменчивость значений миоглобина сыворотки крови в
различные сроки стационарного лечения больных.
Исследования проводили при поступлении, на 3-5 сутки стационарного
лечения и после оперативного лечения.
Более интенсивно изменялись значения миоглобина сыворотки крови,
которые отражали выраженность воспалительного процесса и степень его
прогрессирования. На основных этапах исследования динамика данного
показателя перекликалась с динамикой показателей реовазограммы.
В первые сутки госпитализации отмечался рост средних значений
миоглобина более чем в два раза, на фоне отсутствия достоверных различий
между группами. Но в послеоперационном периоде средние значения
миоглобина во II группе имели достоверно выраженную положительную
динамику, значительно снижаясь ниже данных при поступлении, тогда как в
I группе отмечалось прогрессирование его средних значений.
Ни один из названных методов лабораторного и инструментального
исследования
не
жизнеспособности
позволяет
тканей
в
полной
нижних
патологических изменений в них.
11
мере
конечностей
оценить
и
степень
необратимости
Статистическую обработку результатов методом прямых и непрямых
разностей производили с помощью компьютерной программы Statistica-6
[StatSoft. Inc. 2001], определяя среднее арифметическое значение (М),
среднеквадратическое отклонение (±σ) и стандартную ошибку (±m)
изучаемых показателей, а также показатель достоверности различий (р).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами предложена методика гистологического изучения материала
полученного при пункционной биопсии, которая позволяет решать данные
задачи. Данная методика применялась у больных основной (II) группы.
Основное значение при оценке морфологических изменений имели
следующие параметры:
1) Состояние сосудов: А. состояние просвета; Б. степень сужения
просвета: (лёгкая (менее половины просвета), тяжёлая (более половины
просвета), диффузная, множественная);
В. толщина сосудистой стенки,
состояние толщины и просвета; Г. состояние эндотелия; Д. состояние
адвентиции.
2) Состояние мышечной ткани: степень деструкции мышечных волокон,
кариолизис, фрагментация цитоплазмы.
3) Состояние соединительной ткани - зона повреждения: состояниие
мягких тканей; степень воспаления.
Взятие
биоптатов мягких тканей нижних конечностей с целью
определения степени жизнеспособности выполняется с применением иглы
для пункционной биопсии печени. Данная методика малотравматична и
сводит к минимуму риск постбиопсийных осложнений. Взятие биопсийного
материала производили из трех точек: в нижней трети голени выше
наружной лодыжки, по внутренней поверхности верхней трети голени и по
латеральной поверхности нижней трети бедра, в стороне от крупных
сосудов и нервов.
12
Морфологические изменения в тканях по степени выраженности деструкции
оценивались в баллах или (+) и вошли в основу специально созданной
шкалы, которая представлена в таблице 3.
Таблица 3
Шкала степени выраженности морфологических изменений
Сосуды
Норма
или
слабая
ишемия
Ишемия
(+)
Критическая
ишемия
(++)
Некроз
(+++)
Слабая степень сужения
просвета за счет очаговой
пролиферация фибропластических элементов с развитием фиброза стенки
Пролиферация
гладкомышечных элементов, развитие
фиброзной ткани, межклеточный отек, гиперплазия
эндотелия, умеренная степень сужения просвета сосудов.
Тяжелая степень сужения
просвета сосудов, фокусы
некроза
стенки,
сладж
эритроцитов, тромбоз, десквамация
эндотелия,
вакуолизация их цитоплазмы.
Деструкция стенки, очаги
некроза, тяжелая степень
сужения просвета вплоть до
полной облитерации, эритроцитарные тромбы, десквамация и деструкция эндотелиоцитов, гомогенизация
цитоплазмы, кариолизис.
Мышечная ткань
Соединительная
ткань
Гипертрофия и атроУмеренный мелкофия отдельных мыочаговый склероз
шечных волокон
Неравномерно гипертрофированы и атрофированы, с неправильной формой мышечных волокон.
Умеренный диффузный или мелкоочаговый склероз, скопления жировых клеток
Одиночные
некротизированные
миоциты
неравномерно
гипертрофированы и атрофиированы;
ядра неправильной формы с маргинацией хроматина по
периферии, местами набухшие; в цитоплазме
дистрофические изменения, очаги вакуолизации;
разволокнение
миофибрилл;
уплотнение базальной мембраны.
Выраженный отек,
набухание
волокон; скудная лейкоцитарная
инфильтрация.
Резко выраженный
отек, разволокнение
коллагеновых
волокон, фрагментация
Деструкция мышечных
их цитоплазмы, наволокон, кариолизис,
бухание ядер, лейкофрагментация цитопцитарная инфильтлазмы.
рация, развитие грануляционной ткани,
новообразование сосудов.
13
Морфологическое исследование тканевого материала полученного в
результате ампутации нижней конечности и в результате дооперационной
пункционной биопсии позволили условно разделить патологические
изменения на три группы, по степени выраженности патологических
изменений на клеточном уровне. Разделение отражало вероятную степень
жизнеспособности мягких тканей в области исследования, и было
представлено в виде алгоритма. В основу данного алгоритма вошло
выделение стадий патологических изменений исследуемой гистоструктуры:
ишемическая стадия – обратимая стадия, стадия критической ишемии –
обратимость зависла от наличия воспалительного отека в межклеточном
пространстве, так как его наличие усугубляло течение патологического
процесса,
некротическая
стадия
-
необратимая
стадия
вследствие
разрушения клеточных элементов.
В случаях наличия по результатам пункционной биопсии признаков
ишемии
или
критической
ишемии
при
отсутствии
выраженного
межклеточного отёка изменения признавались обратимыми, и проводилось
консервативное лечение со вскрытием и санацией гнойного очага. Если же
имелся некроз мягких тканей, либо признаки критической ишемии с
выраженным
межтканевым
отёком,
то
изменения
признавались
необратимыми, и выполнялась ампутация поражённой конечности на
различных уровнях в пределах жизнеспособных тканей.
Схема алгоритма выбора объема оперативного пособия на основании
данных дооперационного морфологического исследования мягких тканей
пораженной нижней конечности представлена на рисунке 1.
14
КЛИНИЧЕСКАЯ
СИМПТОМАТИКА
НЕКРОТИЧЕСКОГО
ПРОЦЕССА
ПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ
НАРУШЕНИЕ
МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
(РВГ)
ПРОГРЕССИРУЮЩИ
Е ЗНАЧЕНИЯ
МИОГЛОБИНА
СЫВОРОТКИ КРОВИ
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ОБЪЕМ ОПЕРАТИВНОГО ПОСОБИЯ - ?
Морфологическое исследование мягких тканей пораженной нижней
конечности
Ишемическая
стадия
Стадия критической
ишемии
Некротическая
стадия
(+)
(++)
(+++)
Без отека
С отеком
Консервативное лечение.
Оперативное лечения в объеме
вскрытия гнойных очагов,
некрэктомии.
Оперативное лечение в объеме
ампутации нижней конечности
на различных уровнях
Рис. 1 Алгоритм выбора объема оперативного пособия на основании
данных дооперационного морфологического исследования мягких тканей
пораженной нижней конечности.
15
В
зависимости
от
метода
определения
объема
оперативного
вмешательства больным исследуемых групп были выполнены оперативные
пособия в объеме ампутации пораженной нижней конечности в 266 случаях
(47,8%) в первой группе. Во II группе количество ампутаций было на 6,3%
меньше – 34 случая (41,5%).
В структуре ампутаций также имелись различия, которые представлены
в таблице 4.
Таблица 4
Сравнительная характеристика по объему ампутации нижней конечности
Объем ампутации
Ампутация стопы
I группа (n=266)
II группа (n=34)
Значимые
n, (M ± m)%
n, (M ± m)%
различия
176, (66.±2.9)
26, (76.5±7.3)
Up=1.29
p=0.1
Ампутация голени
Ампутация бедра
18, (6.8±1.6)
3, (8.8 ± 4.9)
Up=1.69
72, (27.1±2.7)
5, (14.7±6.1)
p=0.045
Всего
266. (100.0)
34, (100.0)
Количества ампутаций на уровне стопы, включая ампутацию на уровне
нижней трети голени, в основной (II) группе выполнялись чаще, чем в
контрольной (I) группе: в 66.1±2.9% в контрольной (I) группе и в 76.5±7.3%
в основной (II) группе.
Частота ампутаций на уровне стопы в основной группе проводилась
чаще, нежели в контрольной на 10.4%.
16
Ампутации на уровне верхней трети голени в основной (II) группе
проводились несколько чаще, чем в контрольной (I) группе.
Ампутация бедра в контрольной (I) группе проводилась достоверно
чаще (Up=1.69, p=0.045), чем в основной (II) группе на 12.4%.
Прогрессирование
тяжести
состояния
пациентов
по
данным
клинической картины локальных изменений, данным реовазографии и
миоглобина потребовали проведения повторных оперативных вмешательств
в более обширных масштабах.
У больных I группы в 35 случаях (51,5%) реампутация выполнена на
уровне бедра; в 12 случаях (17,6%) – на уровне голени; в 7 случаях (10,3%) –
на уровне стопы; в 10 случаях (14,7%) выполнена резекция на уровне
плюсневых костей; в 4 случаях (5,9%) выполнена ампутация одного или
нескольких пальцев стопы с пораженной стороны.
Во II группе необходимости в выполнении повторных оперативных
вмешательств на уровне стопы не было. На уровне верхней трети голени
реампутации во II группе выполнялись у 3 пациентов (8.8%), что в два раза
реже, чем в I группе, а реампутации выше коленного сустава в 4 случаях
(11.8%), что на 39.7% меньше, чем в I группе.
Морфологическое
исследование
макропрепарата
полученного
в
результате операции показали, что в I группе в 53 случаях (19,9%)
отсутствовали необратимые изменения в тканях на уровне проведенной
ампутации, а следовательно объем оперативного пособия был завышен, что
сказалось на качестве жизни пациентов, сложности протезирования и более
длительной реабилитации.
Во II группе послеоперационное исследование макропрепарата показало
адекватность проведенного оперативного пособия – по линии разреза в
препарате отмечались гистологические признаки критической ишемии с
единичными очагами некроза, но без выраженного воспалительного отека.
17
Просвет сосудов, попавших в срез, имел достаточную проходимость, несмотря
на то, что явления ангиопатии были выражены. При таких изменениях на
клеточном уровне патологический процесс активно реагировал на проводимое
лечение, и отмечалось более полноценное заживление послеоперационных ран
культи нижней конечности.
Тот факт, что линия ампутации проходила по тканям с минимальными
некротическими изменениями, объясняет более благоприятное течение
послеоперационного периода у больных II группы и, следовательно, более
благоприятный исход заболевания (таблица 5)
Таблица 5
Сравнительная характеристика исхода заболевания у больных
исследуемых групп
I группа
II группа
n, (M ± m)%
n, (M ± m)%
Заживление
94, (35.3±2.9)%*
30, (88.2 ± 5,5)%*
Очищение
152, (57.1±3.3)%
3, (8.8 ± 4.9)%*
Смерть
20, (7.5 ±1.6)%
1, (2.9 ±2.8)%
Исход заболевания
Примечание: * - достоверные отличия по частоте исходов от контрольной
группы.
Как видно из таблицы 5, заживление послеоперационной раны в I
группе произошло у 94 пациентов (16,9%), во II группе количество случаев
полного заживления было более чем в два раза чаще – у 32 пациентов
(39.1%).
Выраженные признаки критической ишемии в области формирования
культи, особенно на фоне выраженного межклеточного отека (при влажной
гангрене), определяли несостоятельность культи. В результате дальнейшее
18
лечение таких больных проводили открытым способом (заживление
вторичным натяжением) до очищения раны - 443 случая (79,5%) в I группе и
49 случаев (59,7%) во II группе.
Тяжесть общего соматического состояния, обширная, а в ряде случаев
неоднократная операционная травма привели к смерти в I группе 20
пациентов (3,6%). Дооперационная диагностика степени жизнеспособности
мягких тканей в области предполагаемой ампутации позволила выбрать
оптимальный объем оперативного пособия, что позволило снизить
количество повторных оперативных вмешательств. В результате смертность
во II группе была минимальной 1 случай (1,2%), что в три раза реже, чем в I
группе.
Тяжесть
течения
патологического
процесса,
эффективность
проводимого лечения, обширность операционной травмы сказались на
результатах лечения, что в свою очередь отразилось на длительности
стационарного
лечения.
Средние
сроки
стационарного
лечения
в
контрольной (I) группе составили 41.19±0.15 суток, что было связано с
длительным течением послеоперационного периода. В основной (II) группе
длительность стационарного лечения у больных перенесших ампутацию с
высокой достоверностью была на 10% менее продолжительной (в среднем –
37.21±0.38 суток), чем в контрольной (I) группе.
Таким
образом,
проведенные
исследования
показали,
что
хирургическое лечение, основанное на дооперационном представлении о
глубине клеточной деструкции в области предполагаемого оперативного
вмешательства
в
комплексе
микроциркуляторных
с
нарушений
принятыми
и
методами
выраженности
определения
воспалительного
процесса дает более эффективные результаты, что выражается в сокращении
сроков послеоперационной реабилитации, в ряде случае снижении уровня
19
ампутации, снижением частоты ампутаций, количества реампутаций и
длительности стационарного лечения.
ВЫВОДЫ
1. Многоуровневая пункционная биопсия мягких тканей нижних
конечностей (стопа, голень, бедро) позволяет объективизировать течение
деструктивно-воспалительных и регенераторных процессов при синдроме
«диабетической
стопы»,
что
позволяет
оценить
эффективность
консервативной терапии и выбрать оптимальный объем оперативного
пособия.
2. Предлагаемый нами алгоритм выбора объема оперативного пособия
позволяет избежать необоснованных объёмов ампутаций, снизить количество
ампутаций выше коленного сустава на 12.4% и реампутаций на уровне бедра
на 39.7%.
3. Показатели компьютерной реовазографии и миоглобина сыворотки
крови динамично отражают степень микроциркуляторных нарушений и
выраженности патологического процесса в пораженной нижней конечности, но
не позволяют объективно оценить необходимый объем оперативного
вмешательства, так как состояние критической ишемии при отсутствии некроза
является нередко обратимой.
4. Предлагаемая нами шкала оценки морфологического состояния
мягких
тканей
деструкции
конечности,
жизненно
основанная
важных
на
элементов
степени
выраженности
клеток
позволяет
объективизировать дальнейшую тактику лечения больных диабетической
стопой.
20
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Чернов В.Н., Анисимов А.Б., Сомкин Л.Н., Бардась А.А.
Морфологическое и клиническое обоснование применения антикоагулянтов
у больных с синдромом диабетической стопы // Морфологические
ведомости – 2005.- №1-2. - С. 248-249.
2. Анисимов А.Б. Анализ результатов лечения больных с синдромом
диабетической стопы в хирургических стационарах г. Ростова-на-Дону//
Сборник научных трудов «Достижения железнодорожной медицины./
Дорожная клиническая больница СКЖД. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 4-5.
3. Чернов В.Н., Анисимов А.Б., Сомкин Л.Н., Маслов А.И. Оптимизация
определения уровня ампутации при диабетической гангрене// Материалы III
Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием. –
Анапа, 2005. - С. 198-199.
4. Чернов В.Н., Анисимов А.Б., Гусарев С.А. Клинико-морфологические
сопоставления при синдроме диабетической стопы// Материалы научной
конференции студентов, молодых учёных и специалистов «Актуальные
вопросы современной морфологии» - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 37-41.
5. Анисимов А.Б., Чернов В.Н. Способ выбора хирургической тактики
лечения синдрома диабетической стопы.- Патент на изобретение № 2299700
РФ (7 стр.).- Опубл. от 27.05.07 г.- Бюл. №15.
*6. Чернов В.Н., Анисимов А.Б., Гусарев С.А. Показания к ампутации
нижней конечности и определение её уровня при диабетической стопе//
Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова.- 2009.- №7. -С. 38-42.
7.Анисимов А.Б. Особенности лечения больных с осложнёнными
формами «диабетической стопы» с учётом изменений в мягких тканях//
Известия ЮФУ. Технические науки/ Тематический выпуск «Экология 2009
– море и человек». – Таганрог, 2009. - С. 96-101.
8. Анисимов А.Б., Гусарев С.А. Морфологические изменения в мягких
тканях конечности при диабетической стопе// Сборник научнопрактических работ зональной конференции Ростовской области,
посвящённой трудовой врачебной деятельности заслуженного врача РФ
Безручко В.И. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 29-32.
* - работа, опубликована в журнале, включенном в перечень ведущих
рецензируемых научных журналов и изданий (Бюллетень ВАК, 2007), в
которых должны быть опубликованы основные научные результаты
диссертации.
21