Введение

Введение.
Тромбоциты ( кровяные пластинки ) – безъядерные бесцветные тельца
округлой, овальной, веретенообразной или неправильной формы
двояковыпуклые, диаметром 1,8 – 4,0 мкм, производные мегакариоцитов
костного мозга.
В крови здорового человека содержится 180 – 300. 10.9/л тромбоцитов, то
есть в 25 раз меньше, чем эритроцитов, и в 40 раз больше, чем лейкоцитов.
Тромбоциты имеют наименьшую плотность среди форменных элементов
крови.
Каждый день в норме костным мозгом вырабатывается около 200
биллионов тромбоцитов. Срок жизни кровяных пластинок в организме
равен 8 – 10 суток. Основной путь поддержания жизнедеятельности
тромбоцитов – анаэробный гликолиз.
Основная функция тромбоцитов – обеспечение гемостаза. Эта функция
определяется их способностью быстро распадаться, склеиваться в
конгломераты, вокруг которых образуются нити фибрина ( вязкая
метаморфоза ). В процессе свертывания крови тромбоциты выделяют ряд
веществ (фосфолипиды, липопротеины и др. ), в том числе различные
ферменты ( тромбокиназа, пептидаза, нуклеотидаза и др. ).
Особое значение имеет фактор 3 – фосфолипид гранул тромбоцитов,
являющийся составной частью тромбопластина, без которого невозможно
свертывание крови, образование кровяного сгустка ( свертка ). Кроме этого,
тромбоциты экспрессионируют интерлейкин 6, играющий важную роль на
ранних этапах воспаления.
Кровяные пластинки участвуют в регуляции проницаемости сосудов,
обеспечивают ангиотрофическое действие на клетки эндотелия капилляров
и снижают их проницаемость для форменных элементов крови, в основном
для эритроцитов.
Историческая справка.
Значение перелитых тромбоцитов было впервые продемонстрировано в
1911 году. У трех больных с тромбоцитопенией, двоих детей и взрослого,
кровотечение прекратилось непосредственно после прямого переливания
крови. Однако клинических показаний для использования трансфузий
тромбоцитов разработано не было, несмотря на понимание важности
этого момента. Позже выяснилось, что неудачные трансфузии
тромбоцитов отмечались у больных с аутоиммунной
тромбоцитопенической пурпурой, когда тромбоциты быстро разрушались,
и не наблюдалось клинического эффекта. Стоит отметить и чисто
технические трудности получения тромбоцитов – на начальном этапе
развития трансфузиологии методики еще не были отработаны.
И только спустя 40 лет, в 1951 году, была открыта новая методика
получения тромбоцитов из цельной крови путем центрифугирования в
стеклянных флаконах. Авторы нового метода широко внедряли переливание
тромбоцитов в клиниках больным с тромбоцитопенией.
С появлением в 1960 году пластикатных контейнеров началось широкое
внедрение трансфузии тромбоцитов. Использование закрытой системы при
получении тромбоцитов из заготовленной крови и простота самого метода,
возможность получать терапевтическую дозу от 6-10 доноров, сделали
переливание тромбоцитов эффективной лечебной процедурой.
Одновременно велись работы по возможности получения
терапевтической дозы от одного донора с помощью автоматического
центрифугирования, для чего использовались сепараторы клеток крови.
Отработка методики заняла целое десятилетие, с 1960 по 1970 год.
В нашей стране трансфузия концентрата тромбоцитов впервые была
применена в 1970 году. Н. Буачидзе и Г. Селедовкин перелили
тромбоконцентрат, полученный на сепараторе клеток « Аминко».
В 1980 году под руководством академика А.И. Воробьева была
разработана методика получения тромбоконцентрата из 4 доз крови от
одного донора с помощью рефрижераторной центрифуги и пластикатных
контейнеров. Дальнейшее усовершенствование технологий и появление
нового оборудования позволило использовать концентрат тромбоцитов с
заметным терапевтическим эффектом у тяжелых больных с различными
формами тромбоцитопении.
Показания для трансфузии концентрата тромбоцитов.
Концентрат тромбоцитов (КТ), выделенный из донорской крови, - это
суспензия жизнеспособных и гемостатически активных тромбоцитов в
плазме, приготовленная методом серийного центрифугирования
консервированной крови или методом аппаратного тромбоцитафереза от
одного донора.
Трансфузии концентратов тромбоцитов (КТ ) имеют важнейшее
значение в клинической практике как эффективный метод лечения и
профилактики геморрагических осложнений, обусловленных снижением
числа тромбоцитов в периферической крови ( тромбоцитопения ) или их
дисфункцией ( тромбоцитопатия ).
Причина тромбоцитопении или различных форм тромбоцитопатии –
фактор, оказывающий потенциальное влияние на показания и
эффективность тромбоцитотерапии.
Для назначения трансфузий КТ требуется оценка клинического состояния
больного и подсчет числа циркулирующих тромбоцитов. Необходимо
принимать во внимание и другие аспекты клинической ситуации: характер
основного заболевания, патогенез тромбоцитопении или тромбоцитопатии,
осложнения и физиологические отклонения, а также цель трансфузии.
В норме число тромбоцитов в периферической крови составляет 180 –
300х10.9/л. Тромбоцитопения диагностируется при уровне кровяных
пластинок менее 150х10.9/л. А серьезные кровотечения при травмах или
больших операциях происходят только при снижении тромбоцитов менее
100х10.9/л. В зависимости от цели трансфузии КТ применяют в трех
различных клинических ситуациях.
Первая ситуация – предупредить гибель больного от тяжелой
постгеморрагической анемии и геморрагического шока, связанного с
массивной кровопотерей. Тромбоциты применяют с целью восстановления и
поддержания целостности микрососудов при травматических операциях у
больных с тяжелой тробоцитопенией или тромбоцитопатией.
Так же переливание тромбоцитов применяется при угрожающих жизни
тромбоцитопенических кровотечениях из желудочно-кишечного тракта и
мочеполовых путей. Адекватный гемостаз может быть получен при
поддержании числа тромбоцитов в пределах 30-4-х10.9/л,
Вторая ситуация - предстоящая больному с тромбоцитопенией или
тромбоцитопатией операция на ЦНС, глазах или других жизненно важных
органах с обильным кровоснабжением и нежной структурой ткани.
В этой группе опасностью является даже не большая кровопотеря, а
локальное повреждение и сдавливание тонких структур органа вследствие
даже незначительного кровоизлияния. Это может спровоцировать
серьезные заболевания, осложнения или летальный исход.
Считается необходимой коррекция числа тромбоцитов до 100 Х 10.9\л и
выше до нормальных границ при нейрохирургических операциях,
вмешательствах на сетчатке глаза, мочеточнике, так как именно в этих
случаях появляется опасность серьезных осложнений в результате
возникновения организованных сгустков или гематом даже при небольших
геморрагиях.
В третьей ситуации тромбоцитотерапия проводится систематически
при глубокой тромбоцитопении, вследствие слабого тромбоцитопоэза или
дисфункции тромбоцитов. Это, в основном, онкогематологические больные.
Абсолютным показанием к трансфузии КТ является появление
кровоточивости и кровотечений у больных с глубокой тромбоцитопенией
из слизистых полости рта, носа, гениталий, операционных ран, дренажей,
локальные висцеральные кровотечения ( желудочно-кишечный тракт,
мочеполовая система ), церебральные геморрагии.
Трансфузии КТ показаны также при появлении на фоне глубокой
тромбоцитопении петехий, экхимозов на коже лица, верхней половине
туловища.
Появление геморрагий на глазном дне, а также неврологические
нарушения, указывающие на опасность развития церебральных геморрагий,
являются показанием к экстренному переливанию тромбоцитов.
Появление петехий или экхимозов на нижней половине туловища, в
частности, на нижних конечностях, без их прогрессирования и нарастания
не является таким же безусловным показанием для переливания КТ.
Сравнительный анализ методов рутинного и аппаратного
тромбоцитаферезов.
Наиболее оптимальным методом получения концентрата тромбоцитов
(КТ) является аппаратный тромбоцитаферез. Метод проводится с
использованием специального оборудования – сепараторов крови. За 70-90
минут на современных сепараторах от одного донора в закрытом контуре
можно получать от 8 до 9х10.11 тромбоцитов. При этом содержание
лейкоцитов составляет в среднем менее 5,0х10.6 в дозе КТ, чего не удается
достичь при других методах получения тромбоцитов. Кроме того, метод
отличает наличие автоматического контроля над процессом разделения
крови и возможными осложнениями в ходе операции, высокая
эффективность и безопасность операции, относительная
непродолжительность, высокая эффективность и безопасность операции.
Главным недостатком аппаратного тромбоцитафереза является
высокая стоимость сепараторов крови и расходных систем к ним.
По это причине, несмотря на преимущества аппаратного метода и
появление новых и более совершенных сепараторов, не потерял своего
значения прерывистый метод получения тромбоцитов с использованием
полимерных гемоконтейнеров и рефрижераторных центрифуг.
Данная методика позволяет заготовить от одного донора более 200х10.9
(обычно от 220 до 280х10.9) тромбоцитов (примерно одна лечебная доза.
Объем тромбоцитарной массы, полученной при четырехкратном
прерывистом тромбоцитаферезе, должен находиться в пределах 150-250 мл.
Продолжительность операции 2,5-3 часа.
Уступая аппаратному методу тромбоцитафереза по эффективности
получения тромбоцитов (по продолжительности и количеству получаемых
клеток), прерывистый метод отличается простотой технического
исполнения, экономичностью, доступностью для большинства учреждений
службу крови, возможностью осуществлять процедуру одновременно у
нескольких доноров.
Эти преимущества дают возможность для широкого применения данного
способа заготовки тромбоцитов.
В последние годы вследствие активного развития трансфузионной
медицины, иммунологии, криобиологии и прогресса в создании новой
медицинской техники существенно изменились взгляды на получение
донорских тромбоцитов, и в соответствии с этим были разработаны
методы выделения не «тромбомассы», а концентрата тромбоцитов (КТ).
Ведущим принципом их заготовки и применения стал: «Один донор – один
больной». Поэтому концентрат тромбоцитов стремятся получать не от
нескольких доноров, а от одного, при этом преимущество отдается донору,
близкому родственнику больного, который нуждается в переливании
лечебной дозы тромбоцитов (не менее250 млрд. кровяных пластинок).
Метод получения донорской плазмы, обогащенной тромбоцитами на
аппарате плазмафереза «Haemonetics PCS – 2»
В условиях крупных центров заготовки и переливания крови
тромбоцитарный концентрат производится на специальных, крайне
дорогостоящих аппаратах – сепараторах клеток крови. Получение
клинически значимого эффекта у больных гематологического и
онкологического профиля требует, как правило, трансфузий не менее 4 доз
тромбоцитарного концентрата, для приготовления которого
соответственно требуется 4 донора.
Снижение донорской активности в стране привело к тому, что даже при
наличии достаточных средств, зачастую невозможно обеспечить больных
необходимым количеством тромбоцитарного концентрата в виду его
дефицитности.
При отсутствии специальной аппаратуры для приготовления
тромбоцитарного концентрата производится закупка его в
специализированных учреждениях службы крови в Москве. Стоимость
одной лечебной дозы составляет в среднем около 3 тысяч рублей. При
средней потребности госпиталя 400-500 доз в год это обходится среднем в
1миллион 500 тысяч рублей.
Больным гематологического и онкологического профиля, наряду с
трансфузией тромбоцитарного концентрата, требуются трансфузии
донорской плазмы, что и явилось предпосылкой для разработки способа
получения донорской плазмы, обогащенной тромбоцитами. Этот способ
снижает количество трансфузий, проводимых больному.
Для решения данной задачи был использован имеющийся на оснащении
аппарат донорского плазмафереза « Haemanetics PCS – 2», который
изначально приспособлен для работы только по протоколу заготовки
донорской плазмы, обедненной тромбоцитами.
Отправной точкой исследования послужило низкое содержание
тромбоцитов в одной дозе закупаемого тромбоцитарного концентрата,
которое составляет четвертую часть лечебной дозы(50х10.9 клеток), т.е.
для получения одной лечебной дозы необходимо закупать минимум 4 дозы
тромбоцитов.
Эти данные подтверждены лабораторными исследованиями,
проведенными на базе клинической лаборатории ГКВГ ФСБ России.
В ходе выполнения данной работы были проведены146 лабораторных
исследований.
Во время выполнения сеанса плазмацитофереза лабораторный контроль
осуществлялся трижды:
- определялась концентрация тромбоцитов в крови донора до выполнения
плазмацитофереза;
- определялась концентрация тромбоцитов в плазме, полученной от донора в
зависимости от режима работы аппарата (изменялись в сторону снижения
обороты центрифуги );
- определялась концентрация тромбоцитов в крови донора после
плазмацитофереза.
- подтвердился срок циркуляции ( жизнеспособности ) тромбоцитов – 8-10,5
дней.
Путем экспериментального подбора частоты вращения ротора аппарата
в диапазоне от 3000 до 3500 об/мин., под постоянным лабораторным
контролем, максимальное количество тромбоцитов ( 350-450х10.9 в 500 мл.
плазмы, что составляет среднюю терапевтическую дозу для трансфузии
одному больному ) получено при частоте вращения ротора 3225 об/мин.
Были отмечены случаи содержания количества тромбоцитов в плазме до
500 – 550 х10.9.
При больших значениях частоты вращения ротора количество
тромбоцитов в донорской плазме резко снижалось, при меньших частотах
происходил заброс в плазму эритроцитов и лейкоцитов, что недопустимо по
современным требованиям трансфузиологии.
На основании проведенных исследований нами предложен способ получения
донорской плазмы, обогащенной тромбоцитами, по сути тот же
тромбоконцентрат, на аппарате донорского плазмафереза « Haemantics
PCS – 2».
Донор подключается к аппарату по стандартной методике, затем путем
изменения запрограммированного протокола работы аппарата,
выставляется частоты вращения ротора аппарата 3225 об/мин., затем
производится донорский плазмаферез с забором 500 мл обогащенной
тромбоцитами плазмы.
В процессе исследования произведен забор 59 доз обогащенной
тромбоцитами плазмы, которые были использованы для лечения 5 больных.
Во всех случаях получаются тромбоциты, характеризующиеся высокой
функциональной активностью.
Клиническое наблюдение 1.
Больной С., 22 года, поступил в лечебное учреждение 2 августа 2005 г.
Жалобы на выраженную одышку, слабость, недомогание, озноб, сухой
кашель, повышение температуры до фебрильных цифр. Кожные покровы и
видимые слизистые выраженной бледности, на коже имеются единичные
геморрагические элементы. В анализе крови: уровень Нв – 46 г/л; Л –
17,8х10.9; ЭР – 1,55х10.12/л; тромбоц. – 10х10.9; в лейкоцитарной формуле
уроверь миелобластов до 22%, уровень бластов 21%, 20%, 33%, 5%, 10%.
Был диагностирован острый лейкоз, миелобластный вариант, стадия
разгара. С целью подготовки к курсу химиотерапии была проведена
адекватная гемокомпонентная терапия с целью купирования
тромбогеморрагического синдрома. Тромбоциты получали на аппарате
«HAEMANETCS PCS-2» с частотой 4 раза в неделю в течение трех недель,
учитывая тяжелое состояние больного. В результате проведенной
гемокомпонентной терапии получена ремиссия с содержанием
тромбоцитов в периферической крови больного до 28х10.9/л.
Клиническое наблюдение 2.
Больной Ш., 69 лет, поступил в отделение гемобластозов с жалобами на
общую слабость, утомляемость, носовые кровотечения, одышку и сухой
кашель. В анализе крови Нв-105 г/л, Эр- 3,23х10.12/л, Л-33,8х10.9/л,
Тромбоциты-24х10.9/л. Окончательный диагноз: Острый миелолейкоз.
Заготовка тромбоцитов производилась 2 раза в неделю на аппарате PCS -2
в течение 2-х недель. В результате проведенного лечения наступила
частичная клинико - гематологическая ремиссия с поддержанием
количества тромбоцитов в пределах 20,0 – 24,0х10,9/л.
Применение данного метода получения плазмы, обогащенной тромбоцитами,
позволило уменьшить количество закупаемого тромбоцитарного
концентрата, и, главное, уменьшить количество трансфузий, приходящихся
на одного больного (так как больной за одну трансфузию получает
необходимую дозу, как плазмы, так и тромбоцитов, что значительно
уменьшает сенсибилизацию реципиента, снижает риск развития
посттрансфузионных осложнений и позволяет успешно коррегировать
коагулопатию).
При равном клиническом эффекте, необходимое количество
тромбоцитов получается от одного донора, а не от четырех.
Проведенные лабораторные исследования доказали безопасность
предложенного способа для доноров, поскольку показатели концентрации
тромбоцитов в крови доноров достоверно не отличались от показателей
при традиционном (на сепараторе крови) способе заготовки
тромбоцитарного концентрата.
Данный метод заготовки тромбоконцентрата на аппарате «Haemanetics
PCS – 2» подтверждает основную концепцию современной трансфузионной
медицины об избирательной целенаправленной гемокомпонентной терапии.
Условия хранения плазмы, обогащенной тромбоцитами.
Сохраняемые при комнатной температуре, КТ обладают функциональной
полноценностью, длительно циркулируют, хорошо приживаются и
оказывают необходимый лечебный гемостатический эффект.
В настоящее время оптимальным является хранение тромбоцитов при
температуре 20 – 24 С. Тромбоциты, хранящиеся при 19С, показали
меньшую жизнеспособность, при хранении выше 24С понижался уровень рН.
Последние лабораторные исследования показали, что тромбоциты могут
храниться до 7 дней с выживаемостью, аналогичной хранящимся 3-5 дней
тромбоцитам. Тем не менее, утвержден максимальный срок хранения – 5
суток (в России – 3 суток), так как резко возрастает риск бактериального
загрязнения и реальная опасность посттрансфузионного осложнения у
реципиента.
Были проведены бактериологические исследования материала КТ на
стерильность на базе лаборатории СЭО. Получено подтверждение об
отсутствии роста микрофлоры в анаэробных и аэробных условиях на 3, 4, 5
сутки хранения КТ при температуре 21-23С и соблюдении остальных
условий хранения. Эти результаты позволяют планировать трансфузии КТ
сразу нескольким больным, работая по плановым заявкам лечащих врачей
отделений.
КТ должны храниться в условиях, которые гарантируют сохранность их
жизнеспособности и гемостатической активности в соответствии с
инструктивно-методическими материалами, утвержденными МЗ РФ.
Для концентрации тромбоцитов, хранящихся более 24ч., должно быть
обеспечено непрерывное нетравматизирующее клетки автоматическое
перемешивание на протяжении всего срока хранения.
Наилучшие результаты хранения тромбоцитов в замороженном
состоянии были получены при использовании ДМСО как криопротектора и
при медленной скорости замораживания. При этих условиях начальное
посттрансфузионное восстановление тромбоцитов у реципиента было
таким же, как и при переливании свежих тромбоцитов, а их выживаемость
была практически нормальной или субнормальной.
Хранение тромбоцитов при -80С дало удовлетворительные результаты.
Тромбоциты после размораживания не должны находиться более 6 часов
при комнатной температуре.
Хранение тромбоцитов в замороженном состоянии не нашло своего
широкого распространения в первую очередь из-за большой потери клеток и
грубого нарушения функциональных свойств – клинически полноценными
сохраняется около 30% клеток, а также из-за высокой их стоимости.
Осложнения переливания тромбоцитов.
Количество осложнений, связанных с трансфузиями тромбоцитов,
главным образом зависит от:
- метода их получения;
- от правильного выбора и обследования донора;
- соблюдения необходимых условий их хранения;
-присутствия в КТ других клеток крови.
Трансфузии КТ могут сопровождаться негемолитическими
посттрансфузионными осложнениями.
1. Фибрильные негемолитические посттрансфузионные реакции, когда
через 2-4 часа после трансфузии у реципиента возникают озноб,
беспокойство, подъем температуры тела более чем на 1С. Такие
реакции в основном обусловлены антилейкоцитарными антителами,
то они чаще всего развиваются у пациентов с множественными
гемотрансфузиями и беременностями в анамнезе.
Основная мера профилактики – использование лейкоцитарных
фильтров.
2. Рефрактерность к донорским тромбоцитам. Вследствие быстрого
Распределения тромбоцитов по циркулирующей крови признак
рефрактерности вследствие аллоиммунизации – отсутствие величины
СПТ в первые 10 – 60 мин. после трансфузии.
В этих случаях целесообразно переливание HLA-совместимых
тромбоцитов одного донора.
3. Анафилактический шок. Анафилактические реакции. Источником
аллергических реакций, которые обычно проявляются крапивницей,
считаются протеины донорской плазмы, играющие иммуногенную роль.
Это реакция гиперчувствительности немедленного типа.
Премедикация или антигистаминные препараты позволяют
осуществить трансфузию без серьезных осложнений.
4. Инфекционные осложнения:
- риск бактериальногй пролиферации и возможного развития у
пациентов посттрансфузионного бактериального эндотоксического
шока, вследствие неправильного хранения КТ;
- посттрансфузионный гепатит;
- СПИД;
- цитомегаловирусная инфекция.
- паразитарные инфекции. С трансфузией КТ вероятна передача
таких инфекций, как малярия, токсоплазмоз, сифилис, филяриоз,
бруциллез.
Несмотря на современные методы лабораторных исследований доноров,
100% гарантии исключения риска посттрансфузионных инфекционных
осложнений не существует. Поэтому серьезное предпочтение отдается
соблюдению принципа «Один донор – один больной».
В последние десятилетия применение трансфузий КТ в лечебной практике
резко возросло и стало важной частью клинической медицины и особенно
онкогематологии. Однако несмотря на эффективность метода, надо не
забывать и о сложности этой проблемы, нерешенности многих вопросов
данного раздела трансфузионной медицины.
Главная задача трансфузиологов и врачей-клиницистов заключается в
ограничении неоправданных трансфузий КТ, в назначении их по строгим
показаниям с обязательным контролем эффективности, накоплении
клинического опыта по использованию тромбоцитотерапии, как метода
предупреждения и купирования тромбоцитопенического геморрагического
синдрома.
Получение донорской плазмы, обогащенной
тромбоцитами на аппарате плазмафереза
HAEMONETICS – PCS 2
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Москва 2006