РАЗРЫВ АНГИОМИОЛИПОМЫ ПОЧКИ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ) Шатов С.Н. МУЗ «Красногвардейская центральная районная больница»

РАЗРЫВ АНГИОМИОЛИПОМЫ ПОЧКИ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
Шатов С.Н.
МУЗ «Красногвардейская центральная районная больница»
(главный врач – Мизенко В.В.)
г. Бирюч, Белгородская область
Опухоли почек встречаются достаточно редко и составляют около 2-3% всех
злокачественных новообразований. Опухоли почек разделяют на доброкачественные и
злокачественные. Доброкачественные опухоли почки относят к редко встречающимся
новообразованиям, составляющим 7,2% от всех наблюдаемых опухолей почек.
Согласно
Международной
гистологической
классификации,
доброкачественные
опухоли почек подразделяются на эпителиальные (5,4%) и мезенхимальные (1,8%). Из
доброкачественных эпителиальных опухолей наиболее часто выделяют аденому.
Редкой
эпителиальной
опухолью
является
онкоцитома.
Следующей
по
распространенности является мезенхимальная опухоль - ангиомиолипома. Ее частота
составляет 0,3-5% всех опухолей. Другие доброкачественные опухоли почки
(гемангиома, лимфангиома, липома) встречаются очень редко и в литературе описаны
только единичные случаи.
Ангиомиолипома
–
это
доброкачественная
мезенхимальная
опухоль.
Морфологически опухоль обычно представлена зрелой жировой тканью, кровеносными
сосудами и гладкомышечными структурами в различных пропорциях; чаще всего
преобладают жир и элементы гладких мышц. Сосудистый компонент представлен
извилистыми толстостенными сосудами, напоминающими артерии; однако, стенки
сосудов
характеризуются
отсутствием
эластических
волокон
и
признаками
фиброзирования. Гладкомышечные элементы образуют вокруг сосудов муфтообразные
структуры; ядра гладкомышечных клеток гиперхромны, умеренно полиморфны; часто
выявляются фигуры митозов. Ядра жировых клеток пикнотичны, располагаются
эксцентрично. Существует точка зрения, согласно которой ангиомиолипомы почек
следует рассматривать не как истинные опухоли, а как пороки развития – гамартомы
или
хористомы,
так
как
компоненты
тканей,
составляющих
опухоль,
по
гистологическим критериям выглядят совершенно зрелыми. Несмотря на то, что
ангиомиолипомы обычно четко отграничены и растут экспансивно, раздвигая и
сдавливая окружающие ткани, известны случаи инвазивного роста, как в направлении
лоханки, так и экстраренально с прорастанием почечной капсулы и инфильтрацией
1
околопочечной клетчатки. Инвазии в кровеносные сосуды и метастазирования при
типичной ангиомиолипоме не отмечено. По данным литературы, известны всего три
наблюдения развития саркомы почки на фоне ангиомиолипомы. Ангиомиолипомы
могут исходить как из коркового, так и из мозгового вещества почек и
преимущественно локализуются в области верхнего или нижнего полюсов. Размеры
опухолевого узла могут составлять от 5–7 мм до 20 см и более. Этиология и патогенез
не известны. Возраст пациентов, страдающих ангиомиолипомой, колеблется от 26 до
72 лет и, в среднем, равен 41 году. Соотношение женщин к мужчинам составляет 2,6:1.
В 13–30% случаев ангиомиолипомы бывают множественными, а у 15% больных –
двусторонними.
Чаще всего ангиомиолипома почки является «случайной» находкой при
ультразвуковом исследовании. Иногда удается выяснить, что наличию опухоли
сопутствуют неинтенсивные боли в поясничной области на стороне поражения. Боли
обычно бывают непостоянными, возникают или усиливаются на фоне кровоизлияний в
ткани опухоли. Иногда первым проявлением опухоли является исключительно
интенсивная остро возникшая боль, симулирующая картину острого живота и обычно
являющаяся основанием для экстренной госпитализации в хирургический стационар.
При обследовании в таких случаях выявляются признаки обширной забрюшинной
гематомы, обусловленной спонтанным разрывом ангиомиолипомы. Клинические и
лабораторные исследования также свидетельствуют в пользу массивного внутреннего
кровотечения, что наряду с болевым синдромом обычно служит основанием для
экстренной лапаротомии. При операции выявляют кровоизлияние в паранефральном
пространстве; после вскрытия паранефрия обнаруживают, что источником геморрагии
является спонтанно разорвавшаяся опухоль почки. Операция чаще всего заканчивается
нефрэктомией,
реже
–
резекцией
пораженного
опухолью
полюса
почки.
Неосложненная разрывом ангиомиолипома обычно протекает бессимптомно и
выявляется
при
ультразвуковом
исследовании,
характеризуясь
однородной
гиперэхогенной структурой, сравнимой по эхоплотности с синусом почки, без
дорзальных эффектов. Особой эхоплотностью отличаются ангиомиолипомы небольших
размеров. Считается, что выраженная эхогенность ангиомиолипом объясняется
превалированием жировой ткани и гетерогенностью морфологической структуры, что
вызывает значительное отражение, поглощение и рассеивание звуковой волны. При
разрывах и кровоизлияниях эхоструктура ангиомиолипом становится неоднородной.
2
Лечебная тактика по отношению к ангиомиолипомам строится, исходя из размеров,
локализации и числа опухолевых узлов. Опухоли диаметром до 4–5 см, как правило,
растут очень медленно и не дают осложнений. Поэтому больные с такими
новообразованиями
обычно
подлежат
наблюдению
и
не
требуют
лечебных
воздействий. Ультразвуковые исследования (при необходимости и КТ) повторяются 1
раз в год. При новообразованиях более 4–5 см в диаметре значительно возрастает
угроза спонтанного разрыва опухоли; поэтому при возможности целесообразно
выполнение органосохраняющей хирургической операции – резекции почки. При
опухолях больших размеров и сохраненной функции контралатеральной почки
выполняется нефрэктомия.
Травма почки являются наиболее распространенной травмой мочеполовой
системы. Несмотря на внушительный “защитный каркас” состоящий из поясничной
мышцы, ребра, тел позвонков и внутренних органов, почки имеют большую
подвижность, а следовательно, паренхиматозные повреждения, а так же повреждение
сосудов могут легко произойти. Причиной закрытой травмы почки в большинстве
случаев являются падения, дорожно-транспортные происшествия, удары, спортивных
травмы. В механизме травмы большую роль играют гидродинамические эффекты.
Почки являются обильно кровенаполненными паренхиматозными органами. В лоханке
и чашечках всегда содержится определенное количество мочи. При внезапном
повышении внутрипочечного давления под воздействием удара, сжатия или сотрясения
почки, находящаяся в ней жидкость способствует возникновению множественных
радиарно направленных трещин или более крупных разрывов. При повреждении почки
имеют значение многие факторы: сила и направление удара, место его приложения,
анатомическое положение почки, ее физические свойства, развитие мускулатуры
поясничной области, передней брюшной стенки, подкожного жирового слоя,
паранефральной клетчатки, степень наполнения кишечника и т. д. Некоторые авторы
видят причину повреждения в сдавлении почки XI и XII ребрами и позвоночным
столбом. Нетравматический разрыв почки, иными словами, спонтанный разрыв почки,
в отличие от травматических разрывов встречается гораздо реже и во многих случаях
представляет диагностическую сложность. В мировой литературе за прошедшие
полтора столетия после выделения спонтанного разрыва почки в виде самостоятельной
патологии опубликовано свыше 1000 наблюдений самопроизвольного разрыва почки.
Вместе с тем сравнительно небольшое количество исследований посвящено изучению
механизмов возникновения, диагностике и лечению спонтанного разрыва почки.
3
Основной причиной такой ситуации является редкость возникновения данной
патологии. Спонтанный разрыв почки может быть осложнением новообразований
почек, гидронефроза, кист почек, наблюдается при узелковом периартериите, остром
пиелонефрите, мочекаменной болезни, аневризме артерий почки, гранулематозе
Вегенера, инфаркте почки, геморрагической лихорадке с почечным синдромом и т.д. В
данных случаях повреждение может происходить при незначительной травме.
Ряд авторов считает вероятность так называемого самопроизвольного разрыва почки
сомнительной, и
причиной повреждения в таких случаях считают незамеченную
незначительную
травму
патологически
измененного
органа.
В настоящее время отсутствует единая диагностическая и лечебная тактика для
определения спонтанного разрыв почки, тяжести и прогноза данного состояния,
несмотря на то, что спонтанный разрыв почки является ургентным состоянием и
требует незамедлительных действий. Нередки случаи неправильной диагностики,
посмертного установления спонтанного разрыва почки, неоправданной отсрочки
хирургического вмешательства. В то же время рост чувствительности таких
диагностических методов, как ультразвуковое сканирование, спиральная компьютерная
и магнитно-резонансная томография, существенно увеличивает возможности хирурга в
плане своевременного и точного установления причины, вызвавшей спонтанный
разрыв почки. На основании этих данных в большинстве случаев можно выявить
причину,
вызвавшую
разрыв
почки,
оценить
целесообразность
оперативного
вмешательства, а также спланировать его объем.
Мы располагаем наблюдением следующего клинического случая. Больная К., 69
лет, поступила в МУЗ «Красногвардейская ЦРБ» в экстренном порядке 07.09.2008г в
19.30 через 1,5 часа после получения незначительной травмы – дома, споткнувшись при
неосторожном движении, ударилась левой половиной живота о плоскую поверхность,
после чего почувствовала резкую боль. В МУЗ «Красногвардейская ЦРБ» была
доставлена бригадой скорой помощи.
Состояние на момент поступления тяжелое. Телосложение гиперстеническое,
повышенного питания. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание поверхностное,
ритмичное, 22 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс 98 уд/мин, слабого
наполнения, ритмичный. АД 70/40 мм.рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот
вздут, в дыхании участвует, при пальпации умеренно напряжен и болезненный в левой
половине, ближе к левому подреберью. Каких-либо повреждений кожных покровов
(ссадин, кровоподтеков), а также повреждений со стороны опорно-двигательного
4
аппарата не выявлено. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. С диагнозом:
Тупая травма живота. Внутрибрюшное кровотечение? больная госпитализирована в
хирургическое отделение. Анализ крови: Hb 128г/л, эритроциты 3,9х10¹², лейкоциты
14,7х10, палочкоядерные 12%, сегментоядерные 70%, лимфоциты 16%, моноциты 3%,
общий белок 68г/л, мочевина 5,6ммоль/л, билирубин 10,38мкмоль/л, глюкоза
8,9ммоль/л. Моча получена при катетеризации мочевого пузыря в количестве 200мл,
без патологических изменений (светлая, кислая, уд.вес 1024, белок – следы,
ж\пигменты – отр., эпителиальные клетки – плоские 4-5 в п\зр., лейкоциты – 3-4-5 в
п\зр., эритроциты - 0. На обзорных рентгенограммах грудной и брюшной полостей
данных за острую хирургическую патологию не выявлено. УЗИ: Диагностика крайне
затруднена из-за резкой загазованности кишечника и выраженного подкожно-жирового
слоя пациентки. Печень с четкими контурами, однородной структуры, по эхогенности
ближе к норме. Желчный пузырь неправильной формы, 6,3х2,7см, в просвете
конкремент 1,6см. Холедох 6мм. О структуре поджелудочной железы судить не
возможно. Селезенка с четкими контурами, размерами 10х6см, однородная. Правая
почка без особенностей. Левая почка лоцируется плохо. О наличии свободной
жидкости в брюшной полости судить сложно. Больной начато проведение
инфузионной терапии. С диагностической целью выполнен лапароцентез. Отделяемого
из брюшной полости не получено. В брюшную полость введен катетер для
динамического наблюдения. В течение 15часов на фоне проводимой инфузионной
терапии больная находилась под динамическим наблюдением. За это время
гемодинамика стабилизировалась. Пульс 78-88уд\мин; АД 130-160/70-90мм.рт.ст. По
дренажу из брюшной полости отделяемого не наблюдалось. По уретральному катетеру
700мл мочи, без патологических примесей. В анализах крови и мочи без существенных
изменений.
08.09.2008 в 10час состояние больной ухудшилось. Больная отметила усиление
болей в животе. Отмечено вновь снижение артериального давления, учащение пульса.
Больной предложена диагностическая лапароскопия с переходом при необходимости
на лечебную операцию. При лапароскопии: в брюшной полости по левому боковому
флангу содержится около 500мл крови, преимущественно в виде сгустков. Печень,
желчный пузырь, желудок, тонкая и толстая кишка без видимых патологических
изменений. Селезенка в выраженном спаечном процессе с большим сальником,
париетальной брюшиной. В полости таза имеется больших размеров кистозное
5
образование. Имеется геморрагическое пропитывание малого сальника, брыжейки
поперечной и нисходящей ободочной кишки. При осушивании крови обнаружено ее
подтекание из области селезенки. Дальнейшее вмешательство решено выполнить из
лапаротомного доступа. Произведена верхняя срединная лапаротомия. При ревизии
обнаружен разрыв селезенки, вызванный ее частичной декапсуляцией грубой
плоскостной спайкой, натянутой между капсулой органа и париетальной брюшиной,
покрывающей обширную забрюшинную гематому. Из места разрыва умеренное
истечение крови. Из-за выраженного спаечного процесса в области селезенки
мобилизация ее крайне затруднена. С целью улучшения оперативного доступа сделан
дополнительный поперечный разрез в левом подреберье. На зажимах пересечены
удерживающие связки. Селезенка вывихнута в операционную рану. На ее ножку
наложены зажимы. Селезенка на зажимах отсечена, удалена. Сосудистая ножка дважды
прошита
и
перевязана.
Контроль
гемостаза.
При
пальпации
забрюшинного
пространства в проекции левой почки обнаружено напряженное образование
размерами
около
17х13см,
с
выраженным
геморрагическим
пропитыванием
окружающей клетчатки. Пальпируемая правая почка обычной формы и размеров. С
латеральной поверхности нисходящей ободочной кишки рассечена брюшина, кишка
отведена. Тупо разведена околопочечная клетчатка. При этом вскрылась гематома с
обильным количеством сгустков крови. Обнаружено опухолевидное образование
размерами около 12х8см, исходящее из верхнего полюса почки, без четкой границы
между ними. Имеется разрыв образования с активным истечением из него крови.
Учитывая
обширность
повреждения
органа,
невозможность
определения
гистологической структуры опухоли, сохранения функции контрлатеральной почки
решено выполнить нефрэктомию.
Измененная почка в блоке с новообразованием
вывихнута в операционную рану. На ножку ее наложены зажимы Федорова, почка
удалена в блоке с опухолью. На культю сосудов и мочеточника наложено два ряда
лигатур. Из околопочечной клетчатки удалены сгустки крови. Контроль гемостаза. По
рекомендации гинеколога выполнено удаление напряженной гигантской кисты правых
придатков матки путем пересечения на зажимах ножки кистозного образования. Киста
удалена. Ножка дважды прошита и перевязана. Через контраппертуры подведены
дренажные трубки в подпеченочное пространство и полость малого таза. Из
дополнительного поясничного прокола - в забрюшинное пространство слева.
Операционная рана послойно ушита. Дренажы фиксированы к коже. Удаленные ткани
направлены на гистологическое исследование.
6
Гистологическое исследование препаратов проводилось в лаборатории областной
клинической больницы:
- № 11876-11877. Селезенка. Размерами 9х7х5см; на одном из краев имеется
продольный разрыв длиной около 1см с кровоизлиянием под ним. Микро: в области
разрыва ткани селезенки очаговые кровоизлияния.
- № 11878-11895. Почка без одного из полюсов; размерами 8х3х2см, поверхность
гладкая, бледнокоричневая, граница между слоями сглажена. В области лоханки
разрастание рыхлой, коричневатой ткани с кровоизлияниями, полость ее расширена.
Отдельно полюс почки, в крае которого прорастание белесоватой, однородной ткани,
участок жировой ткани, размерами 8х7х6см. Микро: ангиомиолипома почки.
-№ 11896-11899. Киста яичника. Спавшаяся вскрытая киста, диаметром около 6см, без
содержимого. Внутренняя поверхность гладкая, серая. Стенка толщиной 0,1см. Микро:
серозная киста яичника.
После операции больная в течение трех суток находилась в отделении РИТ, где
ей проводилась интенсивная терапия. Затем после стабилизации состояния больная
была переведена в хирургическое отделение. Из
забрюшинного
пространства
слева
длительное
раны после дренирования
время
сохранялось
слизисто-
сукровичное отделяемое. Проводилась коррекция антибактериальной терапии с учетом
данных бактериологических посевов. Швы с послеоперационной раны передней
брюшной стенки сняты поэтапно: на 11 сутки сняты через один, на 15 сутки сняты
оставшиеся
швы.
Послеоперационный
период
осложнился
левосторонней
нижнедолевой гипостатической пневмонией. И на 18 сутки после лапаротомии (через 3
суток после снятия всех швов с послеоперационной раны) во время кашля у больной
произошла эвентрация. В верхней трети центральной лапаротомной раны расхождение
ее краев на протяжении 10см с выпадением петель тонкой кишки. 26.09.2008 после
кратковременной предоперационной подготовки больная была взята в операционную
для устранения эвентрации. После предварительной обработки петли кишки
погружены в брюшную полость. Рана через все слои ушита матрацными швами с
лигатурами на подложенных ПВХ-трубках.
Дальнейший послеоперационный период протекал без особенностей. Явления
пневмонии
купировались.
Раны
после
дренирований
брюшной
полости
и
забрюшинного пространства зажили вторичным натяжением. Швы после устранения
эвентрации сняты на 16 сутки. Рана зажила. 14.10.2008 в удовлетворительном
состоянии пациентка выписана из стационара.
7
Больная наблюдалась в течение 2-х лет после операции. Чувствует себя
удовлетворительно,
умеренно
физически
активна.
Болей
в
животе
нет.
Физиологические отправления не нарушены. Через полгода после выписки из
стационара отмечено образование в мезогастрии послеоперационной вентральной
грыжи размерами около 8х6см. От оперативного лечения больная воздерживается,
ссылаясь на отсутствие каких-либо болей или дискомфорта в области грыжевого
выпячивания, пользуется бандажом.
Демонстрируя приведенное клиническое наблюдение, хотим отметить, что
диагностические методы, которыми располагает районная больница, и недоступность в
данных условиях таких методов, как СКТ, МРТ, экспересс-биопсия, не позволили до
вмешательства выявить характер повреждения и патологического изменения органа.
Лишь
открытое
оперативное
вмешательство
в
подобной
ситуации
явилось
единственным методом, позволяющим поставить окончательный диагноз и провести
адекватное в данных условиях оперативное лечение.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА.
1. Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н. Опухоли мочеполовых органов. – Издательство
«Питер», 2000г.
2. Дурнов Л.А., Воинов Е.А., Корнев Ю.Е., Детская онкоурология. – Киев, 1981г.
3. Лопаткин Н.А. Урология. – Москва, «Медицина», 1992г.
4. Матвеев В.Б., Сорокин К.В. Ангиомиолипома почки: диагностика и лечение.
Онкоурология 2006.
5. Трапезников Н.Н., Шайн Н.Н. Онкология. – Москва, «Медицина», 1992г.
Шатов Сергей Николаевич, врач-хирург,
заведующий хирургическим отделением МУЗ «Красногвардейская ЦРБ»,
309920, г. Бирюч Белгородской области, ул. Тургенева, 1.
Тел. 8(472)-473-15-67, 473-19-53, 473-11-42
Мобил. 920-572-32-54
Е-mail: shatov_sergey1970@mail.ru
8