На правах рукописи 14.00.01 – «акушерство и гинекология» ФАКТОРЫ РИСКА.

На правах рукописи
Шабрина Олеся Валерьевна
ФАКТОРЫ РИСКА.
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ЯИЧНИКОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
14.00.01 – «акушерство и гинекология»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Российский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию»
Научный руководитель
доктор медицинских наук, профессор
А.А. Соломатина
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Ю.Э. Доброхотова
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
доктор медицинских наук, профессор
В.П. Козаченко
Российский Онкологический Научный Центр РАМН
Ведущее учреждение:
Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и
гинекологии
Защита диссертации состоится «26» мая 2008 г. в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072. при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу:
117997, Москва, ул. Островитянова, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Автореферат разослан «24» апреля 2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
А.З. Хашукоева
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Опухоли и опухолевидные образования яичников
являются одним из частых вариантов заболеваний женских половых органов.
По данным Л.В. Адамян и соавт., 1999, Е.П. Кузнецовой, 2001, А.Г.Солоповой,
2004, V. Lee, 1997, I. H. Lok, 2000, частота опухолей яичников за последние 10
лет увеличилась с 6–12% до 25% от всех опухолей половых органов.
За
последние
десятилетия
в
мире
наметился
неуклонный
рост
заболеваемости злокачественными опухолями яичников, который по данным
долгосрочного прогнозирования, приближается к уровню заболеваемости
раком шейки матки (Шустрова В.С. и соавт., 2000, Урманчеева А.Ф.,
КутушеваГ.Ф., 2001). Рак яичников занимает седьмое место по частоте
заболевания (5,4% или 10% на 100000 женского населения) и пятое место среди
причин смерти от всех опухолей у женщин России. (Харитонова Т.В., 2004).
Важность ранней диагностики не только рака, но и доброкачественных
опухолей, которые нередко бывают «предраком», а также необходимость
дифференциальной диагностики всех вариантов яичниковых образований,
является чрезвычайно актуальной и сложной. Имеются наблюдения, когда
неправильная трактовка выявления образований яичника и их длительное
течение приводит к неоперабильности рака яичников.
В последние годы большинство ученых уделяют внимание изучению
факторов
риска,
(Чимитдоржиева
касающихся
Т.Н.,
1998,
в
основном
Жорданиа
К.И.,
развития
2002,
рака
яичников
Горбунова
В.А.,
КузнецовВ.В., Козаченко В.П., 2003, Винокуров В.Л., 2004, Новикова Е.Г. и
соавт., 2005, Кулаков В.И. и соавт., 2005, Risch НА, 1996, Riman T, 2002,
FriesMN, 2004).
Имеются единичные сообщения по обнаружению факторов риска в
формировании доброкачественных опухолей и опухолевидных образований
яичников (Хайдар Ф., 1993, Кулинич С.И., 1993, Серов В.Н., Кудрявцева Л.И.,
2001,
Parazzini
F.,
1996).
Однако
приводимые
данные
спорные
и
противоречивые. В доступных литературных источниках не встретилось работ,
посвященных изучению наиболее неблагоприятных сочетаний факторов риска
возникновения яичниковых образований и отдельно значимости каждого из
них.
Цель исследования: повысить выявляемость яичниковых образований
различного генеза.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие
задачи:

Изучить группы риска развития опухолевидных образований,
доброкачественных опухолей, рака яичников.

Определить
возникновения
сочетание
наиболее
опухолевидных
значимых
образований,
факторов
риска
для
доброкачественных
и
злокачественных опухолей яичников.

Составить
диагностические
таблицы,
уточняющие
степень
риска
образования как доброкачественных, так и злокачественных опухолей
яичников.

Уточнить
диагностическую
абдоминального,
ценность
ректо-абдоминального,
двуручного
влагалищно-
ультразвукового
методов
исследования (УЗИ) с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) в
определении характера яичниковых образований, особенно малых размеров.
Научная
новизна.
морфологической
Впервые
структуры
определены
группы
верифицированной
риска
опухоли
с
учетом
яичника,
сформированы группы повышенного, умеренного и низкого риска развития
опухолевидных образований, доброкачественных опухолей, рака яичников.
Даны наиболее значимые сочетания факторов риска для больных
опухолевидными образованиями, доброкачественными и злокачественными
опухолями яичников. Определена значимость УЗИ с ЦДК в раннем выявлении
малых размеров и характера яичниковых образований. Установлено, что в
4
диагностике опухолевидных образований яичников использование ЦДК как
самостоятельного метода исследования не целесообразно.
Практическая
значимость
работы.
математически
обоснованное
сочетание
представляющих
угрозу
развития
В
диссертации
отдельных
представлено
факторов
опухолевидных
риска,
образований,
доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. Разработана
компьютерная программа, представляющая собой перечень статистически
значимых факторов риска с балльной оценкой каждого из возможных, на
основании которой пациентки распределяются в группы низкого, умеренного и
высокого риска развития яичниковых образований. Данная программа
позволяет в сочетании с другими методами исследований (УЗИ, ЦДК) повысить
качество ранней диагностики яичниковых образований.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования
внедрены в практику гинекологических отделений ГКБ№ 31 г. Москвы, Центра
планирования семьи и репродукции. Материалы диссертации используются в
педагогическом
процессе
педиатрического
факультета
на
кафедре
ГОУ
ВПО
акушерства
и
Российского
гинекологии
государственного
медицинского университета Росздрава.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1.
Значимость факторов риска и их сочетание, которые должны учитываться
при проведении профилактических осмотров женщин.
2.
Применение только двуручного влагалищно-абдоминального и ректо-
абдоминального исследований в ранней диагностике яичниковых образований
имеет низкую информативность.
3.
В
скрининговой
необходимо
диагностике
использовать
УЗИ,
выявления
а
для
яичниковых
уточнения
их
образований
характера
с
допплерометрией.
5
Апробация работы. Основные положения диссертации изложены на научнопрактической
конференции
кафедры
акушерства
и
гинекологии
педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 21 декабря 2007 года
на базе ГКБ №31 г. Москвы.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 240 страницах
машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных
наблюдений, обсуждения полученных результатов. Работа иллюстрирована
диаграммами (13) и таблицами (47). Указатель литературы включает 293
источников, из которых 124 на русском и 169 на иностранных языках.
Содержание работы
Материал и методы исследования
Настоящая
работа
гинекологической
выполнена
клинике
за
период
кафедры
с
2005
акушерства
по
2008
гг.
в
и
гинекологии
педиатрического факультета (зав. кафедрой – академик РАМН, профессор
Г.М.Савельева) Российского государственного медицинского университета на
базе городской клинической больницы №31 г. Москвы (главный врач, член
корр. РАМН, д.м.н., профессор Г.Н. Голухов).
Согласно поставленной цели и задачам, всего нами было обследовано 439
больных. С учетом окончательно установленного морфологического диагноза
все пациентки были разделены на три группы. Первую группу составили 135
наблюдаемых с опухолевидными образованиями яичников. Во вторую
включены 200 пациенток с доброкачественными опухолями яичников. В
третью группу вошли 104 больные со злокачественной трансформацией
яичников. Из которых каждая третья пациентка поступила по экстренным
показаниям с клинической картиной острого живота, и перевести в
специализированное
учреждение
нам
не
представилось
возможным.
6
Контрольную группу составили 90 здоровых женщин, у которых отсутствовали
образования яичников, как на момент осмотра, так и в анамнезе.
Распределение больных опухолями и опухолевидными образованиями
яичников с учетом выявленной морфологической структуры представлено в
таблице 1.
Согласно данным таблицы 1, кисты желтого тела определялись у 54 (40,0%),
фолликулярные и параовариальные образования существенно не отличились по
частоте встречаемости – 42 (31,1%), 39 (28,8%), соответственно.
Наиболее многочисленная группа представлена эпителиальными опухолями
– 124 (62%), среди которых удельный вес серозных цистаденом составил 84,6%.
Опухоли стромы полового тяжа наблюдались у каждой шестой обследуемой
больной. Герминогенные опухоли яичника выявлены у каждой пятой.
У каждой второй пациентки со злокачественными заболеваниями яичников,
морфологическая картина характеризовалась единичными фокусами начальной
стадии малигнизации – у 24 (23,0%) и имела низкую степень злокачественности
(пограничный характер) – у 19 (18,2%).
Предъявляемые
пациентками
жалобы
характеризовались
полисимптомностью.
Среди всех обследуемых групп у 73 (16,6%) больных полностью
отсутствовали субъективные симптомы. Наиболее частой жалобой являлись
боли внизу живота различной степени выраженности, у 82 (78,8%) с
опухолевидными образованиями, у 74 (37,0%) доброкачественными и у 84
(80,7%) злокачественными опухолями. У 71 (16,1%) пациентки боли носили
острых характер из-за перекрута ножки опухоли (19), опухолевидного
образования (4), перфорации стенки (38) или кровоизлияния в полость
яичникового
образования
(10),
что
послужило
причиной
экстренной
госпитализации больных.
Второй по частоте жалобой отмечено нарушение менструального цикла –
132 (30,0%). Увеличение объема живота выявлено у 31 (7,0%) наблюдаемой,
7
при опухолях больших размеров. На нарушение функции соседних органов в
виде дизурических явлений и запоров указывали 15 (3,4%) больных.
Таблица 1
Распределение больных яичниковыми образованиями по
гистологической структуре
I группа
n=135
Фолликулярная
киста
n=42
Киста желтого тела
n=54
Параовариальная
киста
n=39
Гистологическая структура
II группа
n=200
Простая серозная
цистаденома
n=60
Папиллярная серозная
цистаденома
n=45
Муцинозная
цистаденома
n=19
Зрелая тератома
n=43
Фиброма
n=12
Текома
n=21
III группа
n=104
Цистаденокарцинома
n=23
с фокусами малигнизации
7 из 23
Цистаденокарцинома с очагами
плоскоклеточного рака
n=1
Цистаденокарцинома с очагами
светлоклеточного рака
n=1
Папиллярная
цистаденокарцинома
n=42
с фокусами малигнизации
11 из 42
Муцинозная
цистаденокарцинома
n=11
с фокусами малигнизации
6 из 11
Серозно-муцинозная
цистаденокарцинома
n=7
Простая серозная цистаденома
пограничного типа
n=3
Папиллярная цистаденома
пограничного типа
n=10
Муцинозная цистаденома
пограничного типа
n=2
Серозно-муцинозная
цистаденома пограничного типа
n=4
8
В процессе работы мы анализировали следующие методы исследования:
двуручное влагалищно-абдоминальное, ректо-абдоминальное исследования,
ультразвуковое исследование (УЗИ) с цветовым допплеровским картированием
(ЦДК), которое проводилось с помощью прибора ACUSON 128 ХР/10 (США),
снабженного допплеровским блоком пульсирующей волны и функцией
цветного допплеровского картирования, используя конвексные и линейные
датчики с частотами 2,5 и 3,5 МГц, трансвагинальные датчики 5,0 и 7,0 МГц с
последующей компьютерной обработкой допплерограмм.
Лапароскопия выполнялась по методике принятой в нашей клинике
Г.М.Савельевой
(2000
– 2005), с использованием лапароскопического
инструментария фирмы “Karl Stors”(Германия) и “Эндомедиум” (Россия).
На каждую пациентку нами составлялась карта, включающая эндогенные и
экзогенные факторы, такие как: возраст, наступление менархе, характер
менструальной функции, наступление менопаузы, особенности генеративной
функции (начало половой жизни, количество родов, возраст первородящих,
число артифициальных и самопроизвольных абортов, наличие первичного или
вторичного
бесплодия),
гинекологическая
патология,
методы
контрацепции,
перенесенные
сопутствующая
воспалительные
заболевания
органов малого таза, операций по поводу опухолей и опухолевидных
образований яичников в анамнезе, экстрагенитальные заболевания, вредные
привычки,
изучалась
наследственность,
аллергический
анамнез
и
совместно
с
профессиональные факторы.
Полученные
результаты
исследования
обрабатывались
сотрудниками кафедры вычислительной математики и кибернетики МГУ с
помощью специальных статистических программ. В результате были созданы
таблицы с пороговыми значениями, согласно которым: если число больных,
имеющих указание на наличие какого-то определенного фактора, не больше
первого
порогового
значения,
то
влияние
фактора
уменьшает
риск
заболеваемости, если больше второго, то увеличивает. Если число больных,
имеющих указание на наличие того или иного фактора, находится между
9
пороговыми значениями или равное им, то влияние фактора мы признавали как
статистически недостоверным.
Построение критериев для определения значимости фактора осуществлялось
с помощью леммы Неймана-Пирсона.
N = N1 + N2 – размер выборки “больных”, где N1 – количество пациенток, подверженных
влиянию фактора, N2 – количество больных, не подверженных.
M = M1 + M2 – размер выборки “здоровых”, где M1 – количество пациенток,
подверженных влиянию фактора, M2 – количество женщин, не подверженных.
Допустим, что известны значения N, M, N1 + M1, и рассматриваемая гипотеза верна.
Тогда вероятность P(k) того, что среди N больных имеется ровно k человек, подверженных
влиянию фактора, равна
P(k) = C(k)*C(N1 + M1 - k) / C(N1+M1, N+M),
где С(n, m) = m! / (n! * (m-n)!) – число сочетаний из n по m.
Если
P(0) + P(1) + … + P(N1) < 0,05, тогда принимается решение о том, что фактор уменьшает
вероятность заболевания,
0,05 < P(0) + P(1) + … + P(N1) < 0,95 – фактор не влияет на заболеваемость,
P(N1) + P(N1+1) + … + P(N) < 0,05 – фактор увеличивает вероятность заболеваемости.
Мы использовали непараметрический ранговый критерий Мана-Уитни,
который позволяет определить решения о влиянии факторов, принимающих
более двух упорядоченных значений (таких как возраст, масса, рост, индекс
массы тела и т.д.), так как он не опирается на предположение о виде
распределения случайных величин, образующих выборку, и поэтому является
более универсальным средством, чем параметрический критерий.
Составление диагностической балльной таблицы
Резюме
проведенного
нами
статистического
исследования
является
построение диагностической таблицы, представляющей собой перечень
статистически значимых факторов с балльной оценкой каждого из возможных
значений.
10
Согласно лемме Неймана-Пирсона, критерий строится на основе статистики
отношения правдоподобия.
Границы уровней риска выбирались так, чтобы в зону низкого риска попало
не более 5 – 10% от числа больных, относящихся к той или иной группе, что
позволяет исключить ошибочное отнесение больной женщины в группу с
низким риском с заданной небольшой вероятностью; в зону умеренного риска
входило 15 – 20%, в зону высокого – более 70%.
Результаты собственных исследований.
При изучении возраста обследованных больных, нами установлено, что
каждая вторая наблюдаемая с опухолевидными образованиями яичников была в
возрасте от 17 до 35 лет – 74 (порог ≤ 57, ≥ 70).
Вероятность возникновения простой, папиллярной серозных цистаденом
выше в пере- и постменопаузальных периодах – 25 (порог ≤ 12, ≥ 22), 17 (порог
≤ 7, ≥ 16) и 15 (порог ≤ 5, ≥ 13), соответственно. Мы не отметили влияния
возраста на возможность развития муцинозной цистаденомы,
которая
определялась от 17 до 65 лет. Каждая третья пациентка была в возрасте – от 17
до 30 лет.
Определенная закономерность развития фибромы, текомы была выявлена в
возрасте старше 55 лет – 14 (порог ≤ 3, ≥ 11).
Пациентки со зрелой тератомой чаще встречалась в возрасте от 17 до 35 лет
– 28 (порог ≤ 12, ≥ 22).
Существенного значения возраст в формировании рака яичников не имеет,
так как злокачественная трансформация яичников наблюдалась в любых
возрастных категориях. Важно отметить, рак яичников встречался и у
пациенток молодого возраста – 12 (11,5%), при чем у каждой второй больной
морфологическая
картина
характеризовалась
единичными
фокусами
малигнизации или имела низкую степень злокачественности. Несмотря на
большой возрастной разброс ракового заболевания яичников, все-таки по
11
частоте выявления рак яичников чаще встречался от 46 лет и старше – у 71
(порог ≤ 47, ≥ 65).
При анализе менструальной функции выявлено, что раннее становление
менструации нередко определялось у больных ретенционными образованиями
– у 33 (порог ≤ 15, ≥ 27), в то время как у пациенток с параовариальными
кистами данный фактор не достоверен – у 6 (порог ≤ 0, ≥ 7).
При ретенционных кистах нами отмечено нарушения менструации по типу
нерегулярных, болезненных и обильных – у 15 (порог ≤ 6, ≥ 13), у 34 (порог ≤
24, ≥ 31), у 27 (порог ≤ 7, ≥ 16), соответственно. При параовариальных кистах
менструации носили характер обильных и болезненных – у 13 (порог ≤ 4, ≥ 12)
и 13 (порог ≤ 3, ≥ 11).
Индивидуальный
анализ
менструальной
функции
у
обследованных
пациенток доброкачественными опухолями показал, что позднее менархе чаще
встречалось у больных с простой серозной и папиллярной серозной
цистаденомами: 11 (порог ≤ 3, ≥ 10), 14 (порог ≤ 3, ≥ 10), соответственно.
Подобных данных мы не получили у пациенток с текомой, фибромой, зрелой
тератомой яичника.
Нарушение
менструальной
функции
по
типу
альгодисменореи
мы
рассматриваем как возможный фактор риска папиллярной – у 16 (порог ≤ 4, ≥
13) и муцинозной цистаденом яичника – у 6 (порог ≤ 0, ≥ 5). Гиперменорея
может увеличивать вероятность образования простой серозной – у 18 (порог ≤
8, ≥ 17) и муцинозной цистаденом яичника – у 8 (порог ≤ 0, ≥ 7). Не было
выявлено связи между формированием зрелой тератомы и нарушением
менструального цикла. Из-за небольшого числа наблюдений пациенток с
опухолями стромы полового тяжа, мы не получили достоверных данных,
касающихся нарушения менструального цикла у этих больных.
Наши наблюдения показали, что позднее начало менопаузы встречалось у 45
(порог ≤ 27, ≥ 37) пациенток с доброкачественными опухолями яичников, и мы
расценили
его
как
возможный
фактор
риска
в
их
возникновении.
Индивидуальный анализ показал, что раннее начало менопаузы может
12
увеличивать вероятность образования теком – у 3 (порог ≤ 0, ≥ 2), и фибром – у
3 (порог ≤ 0, ≥ 2).
Имеется тенденция к риску развития рака яичников при позднем
наступлении менархе – у 16 (порог ≤ 7, ≥ 15).
Мы
не
выявили
связи
между
продолжительностью
менструации,
длительностью менструального цикла, количеству теряемой крови, наличию
болевого синдрома и возможностью злокачественной трансформации яичников.
Оценивая возраст наступления менопаузы и частоту раковой трансформации
яичников, выявлено, как поздняя – у 22 (порог ≤ 8, ≥ 17), так и ранняя
менопауза – у 10 (порог ≤ 2, ≥ 8) нередко встречаются у больных раком
яичников.
Раннее начало половой жизни может влиять на частоту развития всех
опухолевидных образований яичника – у 45 (порог ≤ 26, ≥ 37) и зрелой
тератомы – у 12 (порог ≤ 2, ≥ 10). Подобной корреляции не было отмечено у
пациенток с эпителиальными опухолями, с опухолями стромы полового тяжа и
раком яичников. У больных простой серозной цистаденомой и фибромой
яичников мы выделили нерегулярную половую жизнь как возможный фактор
развития опухолей.
Изучение
детородной
функции
у
пациенток
с
опухолевидными
образованиями показало, что самопроизвольные выкидыши – у 17 (порог ≤ 3, ≥
10) и первичное бесплодие – у 12 (порог ≤ 1, ≥ 7) в определенной мере связаны
с вероятностью формирования ретенционных кист.
У больных с эпителиальными опухолями яичников наступление первой
беременности нередко наблюдалось после 30 лет – у 18 (порог ≤ 9, ≥ 16), что
может способствовать повышению их развития.
Отмечена связь артифициальных абортов с развитием папиллярной
цистаденомы – у 32 (порог ≤ 20, ≥ 30) и фибромы, текомы – у 9 (порог ≤ 2, ≥ 8),
у 18 (порог ≤ 8, ≥ 15), соответственно.
Опухоли стромы полового тяжа нередко сочетаются с вторичным
бесплодием – у 8 (порог ≤ 2, ≥ 6).
13
При анализе репродуктивной функции установлены патогномоничные
признаки, которые часто наблюдаются при раке яичников: наступление первых
родов после 30 лет – у 20 (порог ≤ 7, ≥ 15), большое число артифициальных
абортов – у 79 (порог ≤ 60, ≥ 72), вторичное бесплодие – у 18 (порог ≤ 8, ≥ 16).
Нерегулярное использование механической контрацепции часто встречалось
у наблюдаемых с ретенционными кистами – у 34 (порог ≤ 12, ≥ 22), простой – у
9 (порог ≤ 14, ≥ 25), папиллярной серозной цистаденомами – у 6 (порог ≤ 10, ≥
20), текомой – у 2 (порог ≤ 4, ≥ 11) и раком яичников – у 32 (порог ≤33, ≥ 45).
На формирование ретенционных кист может влиять длительный прием
микродозированных монофазных и трехфазных гормональных препаратов – у
33 (порог ≤ 14, ≥ 29). В то время как при редком использовании оральных
контрацептивов увеличивается вероятность формирования рака яичников – у 4
(порог ≤ 5, ≥ 12).
Среди
перенесенных
гинекологических
заболеваний
у
больных
ретенционными кистами часто встречались воспалительные заболевания
придатков матки – у 48 (порог ≤ 27, ≥ 36), и заболевания шейки матки – у 72
(порог ≤ 51, ≥ 60). Заболевания шейки матки в определенной мере связано с
формированием параовариальных кист – у 18 (порог ≤ 8, ≥ 17).
Вероятность развития доброкачественных опухолей яичников у пациенток с
миомой и аденомиозом матки возрастает в 2 – 3 раза по сравнению со
здоровыми наблюдаемыми. Воспалительные заболевания придатков матки
могут влиять на развитие простой серозной цистаденомы – у 23 (порог ≤ 11, ≥
21). Часто у наблюдаемых с простой серозной цистаденомой встречалась
патология эндометрия – у 21 (порог ≤ 7, ≥ 16). Зрелая тератома нередко
сочеталась с заболеваниями шейки матки – у 20 (порог ≤ 9, ≥ 18).
У больных раком яичников нередко были миома – у 54 (порог ≤ 29, ≥ 41),
аденомиоз – у 35 (порог ≤ 15, ≥ 25), воспалительные заболевания матки – у 31
(порог ≤ 21, ≥ 30) и дисфункциональные маточные кровотечения – у 15 (порог ≤
6, ≥ 14).
Оценка оперативных вмешательств на органах малого таза у больных
14
яичниковыми образованиями показала, что операции на матке и придатках
матки могут увеличивать вероятность образования кист желтого тела – у 11
(порог ≤ 2, ≥ 8), у 12 (порог ≤ 0, ≥ 8), и рака яичников – у 10 (порог ≤ 3, ≥ 9), у
10 (порог ≤ 3, ≥ 9), и не влияют на развитие доброкачественных опухолей.
Среди экстрагенитальной патологии риск возникновения опухолевидных
образований выше у пациенток с заболеваниями желудочно-кишечного тракта
– у 39 (порог ≤ 13, ≥ 23). Заболевания молочной железа и щитовидной железы
нередко определялись у пациенток с ретенционными образованиями у 30
(порог ≤ 17, ≥ 26) и 19 (порог ≤ 9, ≥ 15). Заболевания гепатобилиарной системы
и щитовидной железы отмечены чаще у больных параовариальными кистами –
у 9 (порог ≤ 1, ≥ 7), у 9 (порог ≤ 2, ≥ 8).
В структуре экстрагенитальной патологии больных доброкачественными
опухолями преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы – у 124
(порог ≤ 79, ≥ 103), гепатобилиарной – у 80 (порог ≤ 55, ≥ 68), желудочнокишечного тракта – у 106 (порог ≤ 74, ≥ 88), и избыточная масса тела – у 78
(порог ≤ 31, ≥ 42).
Важно отметить, у всех больных раком яичников была выявлена та или иная
экстрагенитальная
патология.
К
возможным
факторам,
влияющим
на
образования рака яичников, мы отнесли заболевания сердечно-сосудистой – у
34 (порог ≤ 21, ≥ 32), гепатобилиарной – у 16 (порог ≤ 7, ≥ 15),
мочевыделительной систем – у 28 (порог ≤ 16, ≥ 27), желудочно-кишечного
тракта – у 30 (порог ≤ 17, ≥ 27) и избыточную массу тела – у 23(порог ≤12,≥ 22).
Детальное изучение оперативных вмешательств на органах брюшной
полости у наблюдаемых яичниковыми образованиями показало, что операции
встречались чаще, чем в популяции, у наблюдаемых параовариальными
кистами – у 12 (порог ≤ 5, ≥ 11), фибромой – у 7 (порог ≤ 0, ≥ 5) и раком
яичников – у 40 (порог ≤ 25, ≥ 36).
У всех обследованных пациенток нередко в семейном анамнезе выявлялась
отягощенная онкологическая наследственность – у 35 (порог ≤ 23, ≥ 34)
опухолевидными образованиями, у 68 (порог ≤ 50, ≥ 62) доброкачественными
15
опухолями и у 33 (порог ≤ 19, ≥ 30) раком яичников.
Прослеживалось влияние аллергоанамнеза на развитие опухолевидных
образований – у 36 (порог ≤ 23, ≥ 34) и рака яичников – у 25 (порог ≤ 13, ≥ 23)
Часто обследованные нами пациентки указывали на неблагоприятные
профессиональные воздействия – у 108 (порог ≤ 63, ≥ 84), и вредную привычку
(курение) – у 125 (порог ≤ 87, ≥ 104).
Таким образом, используя приведенное число наблюдений для выявления
факторов риска в формировании яичниковых образований, мы не выделили
конкретные факторы для каждого морфологического варианта. Однако мы
смогли отметить часто встречающиеся сочетания факторов риска.
для ретенционных образований:
–
вредные привычки (курение), нарушение менструального цикла,
аднексит, заболевания шейки матки, оперативные вмешательства на органах
малого таза и брюшной полости
–
ранний репродуктивный период, раннее начало половой жизни,
нарушения менструального цикла, заболевания шейки матки;
для параовариальных кист:
–
ранний репродуктивный период, ранняя половая жизнь, заболевания
шейки матки, аппендэктомия в анамнезе;
для эпителиальных опухолей яичников:
–
онкологическая
наследственность,
позднее
наступление
менопаузы,
заболевания желудочно-кишечного тракта;
–
индекс массы тела (ИМТ) более 25,5, миома матки, заболевания
щитовидной железы;
–
позднее наступление менархе, артифициальные аборты, патология
эндометрия, миома матки, заболевания сердечно-сосудистой системы;
для опухолей стромы полового тяжа:
–
возраст старше 55 лет, артифициальные аборты, миома матки, ИМТ
более 25,5, заболевания сердечно-сосудистой системы;
16
–
раннее или позднее начало менопаузы, артифициальные аборты,
оперативные вмешательства на органах брюшной полости;
–
позднее начало менархе, II бесплодие, артифициальные аборты,
заболевания желудочно-кишечного тракта;
для герминогенных опухолей:
–
онкологическая наследственность, заболевания шейки матки, желудочно-
кишечного тракта;
–
II группа крови, артифициальные аборты, миома матки;
для рака яичников:
–
артифициальные аборты, миома матки, оперативные вмешательства на
органах малого таза и брюшной полости;
–
онкологическая наследственность, позднее начало менопаузы, ИМТ
более 25,5, заболевания сердечно-сосудистой системы.
Окончательным результатом статистических исследований явилось создание
программы, которая представляет собой перечень всех возможных факторов
риска и морфологические варианты яичниковых образований. При наличии
фактора у пациентки ставилась «1», при отсутствии – «0». Программой
производится подсчет для каждого варианта опухоли, опухолевидного
образования в зависимости от наличия фактора. Баллы суммируются.
На основании суммы баллов больные распределялись в группу высокого
(более 0 баллов), умеренного (от – 10 до 0 баллов) или низкого риска (менее
– 10 баллов.
Всем пациенткам проводилось двуручное гинекологическое исследование.
При проведении влагалищно-абдоминального осмотра обследованным с
ретенционными кистами яичников объемное образование в области придатков
матки удалось заподозрить у 55 (57,3%), величина которых колебалась от 4 до
10 см. У 41 (42,7%) наблюдаемой кисты яичников при двуручном исследовании
не пальпировались, величина их не превышала 3,5 см и были обнаружены
только при УЗИ. Проведение ректального исследования дополнительно
17
позволило у 11 из 96 больных определить нижний полюс кисты, судить о
величине и характере образования не представлялось возможным.
При гинекологическом исследования только у каждой третей определялись
параовариальные кисты, у 28 (71,7%) больных кисты обнаружены только при
УЗИ, величина их варьировала от 2 до 5 см.
При
двуручном
влагалищно-абдоминальном
осмотре
доброкачественные эпителиальные опухоли яичников мы смогли обнаружить у
99 (79,8%), величина их варьировала от 4 см до гигантских размеров. У 25
(20,1%) больных физикальные методы исследования были отрицательные.
Индивидуальный анализ показал, что из них у 14 (11,2%) величина образования
не превышала 3,5 см, 6 (4,8%) страдали ожирением III – IV степени, у 5 (4,0%) в
анамнезе несколько чревосечения. Проведение ректального исследования у
пациенток
с
эпителиальными
опухолями
яичников
не
повысило
информативность бимануального обследования.
Влагалищно-абдоминальное исследование, проведенные у 43 пациенток со
зрелой тератомой, позволили предположить наличие образования у 28 (65,1%).
Обладая длинной ножкой, зрелая тератома у 5 (11,6%) наблюдаемых ошибочно
была принята за миому матки с отдельным субсерозным узлом. У 10 (23,2%)
больных зрелая тератома не определялась за счет небольших размеров.
При гинекологическом исследовании у 13 из 33 пациенток выявлены
опухоли стромы полового тяжа. У 8 (24,2%) отмечалось некоторое увеличение
яичника возрастной нормы, у 12 (36,4%) опухоль не пальпировалась, величина
их не превышала 3 см.
При проведении влагалищно-абдоминального и ректо-абдоминального
исследований рак яичников был заподозрен у 33 (31,7%), по данным которых в
брюшной полости и малом тазу выражен был асцит, при ректо-абдоминальном
исследовании пальпировались плотные безболезненные выступающие в
прямую кишку образования – «шипы». У 71 (68,3%) больной нам не
представилось возможность предположить характер новообразования, данные
18
гинекологического осмотра не отличались от таковых при доброкачественных
опухолях яичников.
Таким образом, при двуручном исследовании мы не смогли обнаружить
яичниковые образования у 142 из 439 больных. В 70,6% наблюдений опухоли,
опухолевидные образования определялись при размерах более 5 см и только в
7,3% – до 5 см.
Гинекологическое исследование оказалось наиболее
информативным в выявлении опухолей эпителиального генеза – 79,8%, в
наименьшем проценте наблюдений обнаруживались яичниковые образования у
пациенток с параовариальными кистами – 28,2% и с текомой – 33,3%.
На следующем этапе нашего исследования мы сопоставили анамнестические
данные,
результаты
двуручного
гинекологического
исследования
с
результатами УЗИ с ЦДК, при котором в 76,5% наблюдений правильно была
предположена
морфологическая
структура
яичникового
образования
(диаграмма 1).
На сканограммах только у каждой второй нам представилось возможным
предположить наличие фолликулярной кисты. У 10 (23,8%) пациенток имелись
черты истинных опухолей яичников, у 6 (15,7%) в просвете определялись
эхопозитивные
включения,
гистологический
анализ
выявил
наличие
кровоизлияния в полость кисты, у 4 (10,5%) визуализировалась неизмененная,
серповидной формы яичниковая ткань с мелкими не более 4 – 5 мм в диаметре
фолликулами.
Ультразвуковая
картина
кисты
желтого
тела
характеризовалась
значительным полиморфизмом, в связи с чем вызывала наибольшее количество
ложных результатов, имитируя истинные опухоли яичников. Присутствие
мелкодисперсной взвеси и утолщенного контура напоминало эндометриоидную
кисту (4), наличие несмещаемой взвеси –
муцинозную цистаденому (3),
однородные анэхогенные образования с четкими ровными контурами,
ошибочно были расценены как простые серозные цистаденомы (3). Особое
внимание заслуживают эхографические картины у 8 (14,8%) пациенток, у
которых
в
полости
кисты
визуализировались
плотные
пристеночные
19
включения, у 3 были заподозрены сосочки, у 5 – бугорок зрелой тератомы.
Несмотря на сложное строение кист желтого тела, у всех обследованных при
ЦДК не было зарегистрировано зон васкуляризации во внутренних структурах
образования, кровоток носил коронарный характер.
УЗИ, ЦДК позволило диагностировать параовариальные кисты у 32
обследованных
из
39,
ввиду
типичной
УЗ-картины,
визуализации
неизмененных яичников и отсутствия кровотока. У 4 (10,2%) параовариальные
кисты были приняты за простые серозные цистаденомы яичника, поскольку
интактный яичник на эхограммах не визуализировался, у 3 (7,6%) – за
гидросальпинксы.
Эхографическая картина у пациенток простой серозной цистаденомой была
характерной и информативность УЗИ составила 78,3%. Ложноотрицательный
результат УЗИ был получен при наблюдении 13 (21,6%) больных с наличием
образований больших размеров, занимающих всю брюшную полость (3) –
ошибочно расцененные как муцинозные цистаденомы; с мелкодисперсной
взвесью и наличием нитевидных перегородок (6), которые создавали сложную
эхографическую картину, были приняты за эндометриоидные кисты; с
пристеночными включениями (4) – нельзя было исключить папиллярные
цистаденомы яичника.
Наиболее характерным ультразвуковым признаком папиллярных серозных
цистаденом является наличие на ее внутренней поверхности плотных
пристеночных разрастаний – у 32 (71,1%), однако у 5 (11,1%) обследованных
пристеночный компонент был расценен как бугорок зрелой тератомы. У 3
(6,6%) пациенток на основании данных УЗИ нельзя было исключить рак
яичников,
проведение
дополнительно
ЦДК
позволило
исключить
злокачественную трансформацию яичников, так как пристеночные вегетации
были авскулярными.
Визуализация
муцинозных
сложностей, только
у 2
цистаденом
при
(10,5%) больных
УЗИ
ошибочно
не
представляла
расценены как
20
эндометриоидные
кисты,
учитывая
небольшой
размер
и
наличия
мелкодисперсной взвеси.
Анализ полученных нами результатов при зрелой тератоме выявил, что
использование эхографии позволяет диагностировать характер образования в
90,6%.
Все
зрелые
тератомы
были
аваскулярными,
кровоток
только
регистрировался в здоровой ткани яичника
Эхографическая картина фибром яичника характеризовалась образованием
солидного строения. При проведении ЦДК все фибромы были аваскулярны.
Точность ультразвуковой диагностики теком яичника в наших наблюдениях
была невысокая (у 8 из 21). У 8 (38,0%) больных эхографическая картина была
идентична яичниковой ткани, однако размеры яичника превышали возрастную
норму. При проведении ЦДК у больных текомой яичников выявлены
многочисленные зоны васкуляризации как в самой опухоли, так и по
периферии. Кровоток характеризовался невысокой систолической скоростью и
низкой резистентностью.
По данным УЗИ рак яичников был заподозрен у 69 из 104 пациенток
(66,3%).
Определенную
сложность
создавала
интерпретация
эхограмм
опухолей низкой степени злокачественности (пограничные), которые имели
схожую ультразвуковую картину с доброкачественными опухолями яичников.
Согласно нашему исследованию число локусов с ИР менее 0,4 было в два раза
меньше в опухолях низкой степени злокачественности, чем в раке яичников. У
15 (14,4%) при ЦДК регистрировался гомогенный кровоток по периферии и в
перегородках
образования.
Индивидуальный
анализ
показал,
что
при
морфологическом исследовании были выявлены опухоли с участками
малигнизации.
21
Диаграмма 1
Информативность УЗИ, ЦДК в определении морфологической структуры
яичниковых образований
Таким образом, при подозрении на развитие яичникового образования
необходимо проводить систематическую диспансеризацию женщин любого
возраста
с
обязательным
использованием
УЗИ
с
ЦДК.
Пациенткам,
относящимся в группу повышенного риска, профилактические осмотры
необходимо выполнять 1 раз в 6 месяцев (Приказ №50 МЗ РФ от 10.02.2003г.).
Выводы.
1.
Диагностика яичниковых образований сложна, так как характер жалоб у
больных неспецифичен, а гинекологическое двуручное исследование не всегда
может разрешить диагностические сомнения.
2.
Двуручное исследование позволяет в 70,6% наблюдениях выявить
яичниковое образование, диаметр которых превышает 5 см и только в 7,3%
наблюдений – до 5 см.
22
Для каждого варианта яичникового образования характерен комплекс
3.
факторов риска, который следует учитывать при скрининговом обследовании
пациенток.
Направленное
4.
выявление
яичниковых
образований
в
популяции
целесообразно начинать с формирования группы риска на основе балльной
оценки достоверных факторов.
Основой в выявлении яичникового образования и его характера является
5.
УЗИ в комплексе с ЦДК, точность диагностики при котором составляет около
80%.
6.
УЗИ с ЦДК является основным дополнительным методом в выявлении
яичниковых образований и должно быть обязательным этапом в алгоритме
обследования пациенток.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
В практической деятельности врача гинеколога важно знать факторы
риска, которые часто сочетаются с тем или иным яичниковым образованием:
при ретенционных образованиях
– вредные привычки (курение), нарушение менструального цикла, аднексит,
заболевания шейки матки, оперативные вмешательства на органах малого таза
и брюшной полости
– ранний репродуктивный период, раннее начало половой жизни, нарушения
менструального цикла, заболевания шейки матки;
при параовариальных кистах
– ранний репродуктивный период, ранняя половая жизнь, заболевания шейки
матки, аппендэктомия в анамнезе;
при эпителиальных опухолях
–
онкологическая
наследственность,
позднее
наступление
менопаузы,
заболевания желудочно-кишечного тракта;
23
–
индекс массы тела (ИМТ) более 25,5, миома матки, заболевания
щитовидной железы;
–
позднее наступление менархе, артифициальные аборты, патология
эндометрия, миома матки, заболевания сердечно-сосудистой системы;
при опухолях стромы полового тяжа
–
возраст старше 55 лет, артифициальные аборты, миома матки, ИМТ более
25,5, заболевания сердечно-сосудистой системы;
–
раннее или позднее начало менопаузы, артифициальные аборты,
оперативные вмешательства на органах брюшной полости;
–
позднее начало менархе, II бесплодие, артифициальные аборты,
заболевания желудочно-кишечного тракта;
при герминогенных опухолях
–
онкологическая наследственность, заболевания шейки матки, желудочно-
кишечного тракта;
– II группа крови, артифициальные аборты, миома матки.
при раке
– артифициальные аборты, миома матки, оперативные вмешательства на
органах малого таза и брюшной полости;
– онкологическая наследственность, позднее начало менопаузы, ИМТ более
25,5, заболевания сердечно-сосудистой системы.
2.
Диагностика яичниковых образований не может основываться только на
использовании двуручного осмотра, необходимо применять дополнительные
методы исследования – УЗИ, ЦДК.
3.
Диагностическая тактика в группе умеренного и высокого риска по
развитию яичниковых образований (на основании балльной таблицы) на
первом этапе должна включать гинекологическое исследование, а также
ультразвуковое сканирование с применением цветового допплеровского
картирования.
24
4.
За женщинами, отнесенными в группу высокого риска, должно быть
установлено
тщательное
динамическое
наблюдение
(гинекологическое
исследование, УЗИ, ЦДК) – не реже одного раза в 6 месяцев.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.
Степанов К.И., Шабрина О.В., Соломатин Д.В., Ахундова С.С. Значение
ЦДК в диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников //
Вестник Российского государственного медицинского университета. – 2002. –
№1 (22). – С. 86.
2.
Соломатина А.А., Михалева Л.М., Пашкова А.В., Воробьева Н.Н.,
Шабрина
О.В.
Оценка
пролиферативной
активности
эндометриоидных
яичниковых образований // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя».
– Москва. – 2005. – С. 508-509.
3.
Соломатина А.А, Степанов К.И., Шабрина О.В., Ширинова С.А.,
Братчикова О.В. Пероральные контрацептивы – факторы риска развития
ретенционных
образований
яичников
//
Материалы
XIII
Российского
национального конгресса «Человек и лекарство». – 2006. – С. 457-458.
4.
Соломатина А.А., Шабрина О.В., Ширинова С.А. Факторы риска
развития опухолевидных образований, доброкачественных и злокачественных
опухолей яичников // Журнал «Проблемы репродукции». – 2006. – С. 297.
5.
Тюменцева М.Ю., Ширинова С.А., Шабрина О.В., Саргсян Н.С.
Значимость
доплеровского
ультразвуковой
диагностики
картирования
в
с
диагностике
применением
выявления
цветового
яичниковых
образований малой величины // Вестник Российского государственного
медицинского университета. – 2007. – №2 (55). – С.363-364.
6.
Соломатина А.А., Сикорская Н.В., Тюменцева М.Ю., Шабрина О.В.,
Саргсян Н.С. Значимость УЗИ в диагностике опухолей полового тяжа и стромы
яичника // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических
заболеваний. – 2007. – С. 145-147.
25
7.
Соломатина А.А., Тюменцева М.Ю., Саргсян Н.С., Шабрина О.В.,
Ширинова С.А. Значимость ультразвуковой диагностики с применением
цветового доплеровского картирования в диагностике яичниковых образований
малой величины // Современные технологии в диагностике и лечении
гинекологических заболеваний. – 2007. – С. 147-149.
8.
Соломатина А.А., Шабрина О.В., Саргсян Н.С., Ширинова С.А. Значение
факторов риска в диагностике яичниковых образований // Вестник Российского
государственного медицинского университета. – 2007. – №4 (57). – С. 34-41.
9.
Шабрина О.В., Соломатин Д.В., Братчикова О.В. Факторы риска
возникновения
яичниковых
образований
//
Вестник
Российского
государственного медицинского университета. Специальный выпуск. – 2008. –
№3 (62). – С. 70-71.
26