Wetenschаppelijke ontwikkelingen in de psychiatrie: “meer aandacht voor de onderliggende functiestoornissenen” - De Psychiater, 2006, Vol.13, No. 6 (September), p.8-9. Тенденции научного развития в психиатрии: «больше внимания глубинным функциональным расстройствам» Психиатрия стоит на пороге важных изменений. Они будут касаться диагностики и лечения, и потребуют соответствующих изменений в подготовке психиатров. Профессор Вим ван ден Бринк (Wim van den Brink) из Центра психиатрии Амстердамского университета предрекает расцвет психиатрии Ядром всех изменений в психиатрии является классификация и диагностика. «В настоящий момент мы пока работаем с отдельными категориями для разнообразных психиатрических расстройств» - объясняет Вим ван ден Бринк. «А внутри гетерогенность и совпадение симптомов. Мы постепенно подходим к пониманию того, что фактически мы имеем дело не с фенотипическими категориями. Это просматривается уже в дискуссии по DSM-V: следует ли рассматривать шизофрению как отдельную клиническую картину? Действительно ли каждый, кто слышит голоса, страдает шизофренией? Или же мы имеем дело с некой скользящей шкалой? Дискуссия идет, и на основании этой дискуссии мы подходим к выводу о том, что надо больше смотреть на лежащие в основе расстройства функциональные нарушения, такие как расстройства восприятия или расстройства мотивации. С последними мы сталкиваемся при шизофрении, а также при депрессии. Помимо прочего, эти явления просматриваются в головном мозге. Все большая роль в диагностике будет отводиться fMRI (функциональной магнитно-резонанской нейроскопии), SPECT (фотонно-эмиссионной компьютерной томографии) и PET (позитронно-эмиссионной томографии)». Категориального мышления больше не существует Ван ден Бринк готов привести другие примеры, свидетельствующие о неудовлетворительности категориального мышления. «Позитивная и негативная эмоциональность – это значительно лучший метод для понимания тревоги и депрессии, чем категории, с которыми мы работаем сейчас», - говорит он. «Посмотрите, например, на наркотическую зависимость и патологическую склонность к азартным играм. Мы их все еще рассматриваем раздельно, хотя в обоих случаях речь идет о расстройстве регулирования импульсивного поведения и расстройстве мотивационной системы. Это их объединяет. Есть также указания на то, что их можно лечить одними и теми же лекарственными препаратами». «Психиатрия будет все больше врастать в обычную медицину» В то же время категории не исчезнут. Herman van Praag уже много лет назад отмечал, что в будущем будет учитываться взаимодействие лежащих в основе расстройства функциональных расстройств. «Врачи иногда вынуждены принимать быстрые решения», - говорит Ван ден Бринк. «Для этого им нужны категории. Но в ходе последующего лечения мы собираемся использовать параметры, лежащие в основе; то, что широко распространено в общей медицине. Таким образом, психиатрия будет все больше врастать в медицину». Нейрокогнитивное тестирование Изменятся также и диагностические методы. Там, где раньше психиатры смотрели в первую очередь на внешние проявления, а пациенты рассказывали, что они испытывют, в будущем будет тестирование. Таким образом, никаких больше вопросов о том, склонен человек к импульсивным действиям или нет – будет нейрокогнитивное тестирование, которое это установит. «Вопрос об импульсивности, как мы знаем на нашем опыте, дает самые разные результаты», утверждает Ван ден Бринк. «Это видно и на азартных игроках, когда мы спрашиваем их об импульсивности. Тестирование даст нам лучшее представление о лежащей в основе расстройства патологии, и тогда нам больше не надо будет ломать голову над тем, сказал ли пациент правду или солгал, или же он просто не осознает свою импульсивность». В будущем будет больше тестирования Нейрокогнитивное тестирование имеет так же хорошие перспективы в судебной психиатрии, и оно позволит проверить, действительно ли у данных пациентов выявляется улучшение. «Таким образом, диагностика становится более эндофенотипической», - заключает Ван де Бринк. Соответствующие техники уже частично разработаны, но в настоящее время их применение почти полностью ограничено научными исследованиями. «Это быстро изменится» - говорит он. «Нас ожидает расцвет нейропсихологии. Мы, например, собираемся больше измерять имплицитные (подразумевающиеся, неявные) когниции. Этой теме посвящен в этом году очередной конгресс Общества поведенческой терапии и когнитивной терапии». Изменение интервенций Изменятся также и интервенции. В качестве примера Ван ден Бринк называет влияние оси гиперреактивного стресса у лиц с пограничным личностным расстройством. «Это действительно эффективнее, чем лечить отдельные симптомы», - утверждает он. «Я также не исключаю, что для оси стресса будут разработаны новые лекарственные препараты». Возьмем другой пример – шизофрению. Пациенты часто борются с позитивными и негативными симптомами. «Может быть, имеет смысл поискать другие средства, которые подействуют на глубинные сегменты расстройства». «Подобным же образом можно подумать, не применить ли при зависимостях, с одной стороны, препараты, снижающие влечение, а с другой – средства, улучшающие регуляцию импульсивного поведения или улучшающие планирование. Возможно, следует лечить таких пациентов двумя-тремя разными препаратами одновременно». Несмотря на то, что сейчас уже есть многие лекарства, необходимые в будущем, тем не менее, потребуется разработать некоторые новые препараты. Например, уже идет работа над препаратами, улучшающими когнитивное функционирование. «В медикаментозном лечении также следует ожидать смещения акцентов», - считает Ван ден Бринк, - «от таблеток и терапии словом к таблеткам и тренингам. Речь идет о тренингах, направленных на изменение поведения и переживаний. Тогда использование препаратов, улучшающих когнитивное функционирование, позволит сделать пациентов более доступными, например, для поведенческой терапии. Препараты подготовят мозг к обучению, и тогда эффективность терапии может значительно возрасти. Прогностические характеристики Сейчас в нашем распоряжении имеется много хороших препаратов, но для многих из них уровень эффективности не поднимается выше умеренного. При использовании антидепрессантов, лития и препаратов, подавляющих влечение, необходимо пролечить в среднем 6-7 человек, чтобы получить улучшение у одного. «Лучше всего, конечно, сразу знать, кто тот один, которому лекарство поможет», - говорит Ван ден Бринк. «Мы уже давно пытаемся найти клинические прогностические признаки, но пока безуспешно. Например, здесь, в Медицинском центре Амстердамского университета, мы установили, что хорошим прогностическим признаком эффективности действия различных препаратов, используемых в лечении алкогольной зависимости для снижения влечения, является определенный генетический полиморфизм. В настоящее время определение генотипа – дело довольно дорогое, но эта ситуация быстро изменится, когда метод начнет применяться широко». Научные исследования и подготовка кадров На вопрос, что все это может означать для научных исследований, ван ден Бринк не смог дать простого ответа. «Я предполагаю, что сохранит свои позиции описательная эпидемиология, а вот, что касается аналитической эпидемиологии – то здесь я не уверен. Не уверен в том, что из этой области можно ожидать каких-то новых знаний. В любом случае, эта форма эпидисследований должна быть дополнена направленными экспериментами». В обучении больше внимания будет уделяться нейронаукам и психофармакологии, а также поведенческой интервенции и тренингам. Сохранится важная роль психообразования и коммуникации, но скорее всего, снизится роль терапии на основе инсайта.