РАЗДЕЛ 1.

РАЗДЕЛ 1. СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙУ ДЕТЕЙ НА ЭТАПАХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМ ТЯЖЕСТИ БОЛЕЗНИ
1.1. Острые респираторные заболевания (ОРЗ)
Код МКБ-10:
J 10 – грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа
J 0.8 – грипп, вирус не идентифицирован
J 1.1 – грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован
Определение. ОРЗ – этиологически разнородная группа инфекционных болезней дыхательных путей, имеющих сходные механизмы развития,
эпидемические и клинические характеристики.
Диагноз ОРЗ основывается на данных эпидемиологического анамнеза и
клинических симптомах (табл. 1).
Таблица 1
Диагностика острых инфекций дыхательных путей
Этиология
Вирусная
Грипп А, В, С
Аденовирусная
инфекция
Парагрипп
Эпидемиологические и клинические признаки
Эпидемический подъем заболеваемости.
Острое начало.
Интоксикация: гипертермия, озноб, головокружение,
головные и мышечные боли.
На 2-й, 3-й день от начало болезни – невыраженные катаральные явления.
Преимущественно поражается трахея.
Возможны синдромы: крупа, бронхообструктивный,
менингоэнцефалический, и др., а также отек легких
сегментарный или геморрагический.
Интоксикация умеренная.
Гиперплазия лимфоидных образований ротоглотки,
шейный лимфаденит.
Синдромы: катаральный выражен (насморк, кашель
продуктивный), гепато-лиенальный, кишечный.
Фарингит, тонзиллит, конъюнктивит (катаральнофолликулярный, пленчатый).
Интоксикация не выражена.
Подъем температуры тела. Яркие катаральные явления.
Характерен синдром крупа: грубый, «лающий» кашель,
стенотическое дыхание, изменение тембра голоса.
7
РеспираторноИнтоксикация и катаральный синдром выражены умесинцитиальная ин- ренно. Кашель упорный приступообразный. Характерфекция
но поражение нижних дыхательных путей (бронхообструктивный синдром, бронхиолит).
Риновирусная ин- Групповой характер заболевания.
фекция
Легкое недомогание, покашливание.
Обильные слизистые выделения из полости носа, мацерация кожи в преддверии носа.
Бактериальная
Пневмония, отит, синусит.
Гнойно-некротический панбронхит.
Пневмококк
Деструктивная пневмония.
Стафилококк
Абсцедирование.
Гемофильная
па- Отит, синусит.
лочка b
Гнойный фарингит, ринит.
Гнойный бронхит, пневмония.
Гнойный тонзиллит, эпиглоттит.
Выраженный болевой синдром при кашле, глотании,
гнойные выделения из носа, гнойная мокрота и т.д.
Микоплазменная и Продолжительный субфебрилитет.
хламидийная
ин- Упорный приступообразный кашель.
фекции
Бронхиты, пневмония (атипичная).
Форма тяжести острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ)
определяется с учетом клинических критериев (табл. 2) и наличия бактериальных осложнений.
Таблица 2
Критерии тяжести ОРВИ у детей
Легкая
Температура
тела
нормальная или в
пределах 38ºС не более 3-х дней.
Симптомы инфекционного
токсикоза
слабо
выражены.
Умеренные
катаральные
явления.
Длительность болезни 4-6 дней.
Формы тяжести болезни
Средней тяжести
Тяжелая
Температура тела суб- Температура тела выше 38º
фебрильная или в пре- С.
делах 38ºС.
Наличие одного или неИнфекционный токси- скольких синдромов: гикоз умеренно выражен. пертермический, нейротокЯркие
катаральные сикоз,
стеноз
гортани,
симптомы.
бронхообструктивный, геПри
отсутствии моррагический, острая дыосложнений выздоров- хательная (ОДН) и/ или
ление через 6-10 дней. сердечная (ОСН) недостаточность и др.*.
8
* – описание синдромов, определяющих тяжесть ОРВИ см. в разделе 2 –
«Стандарты лечения основных клинических синдромов при инфекционных
болезнях у детей на этапах оказания медицинской помощи».
Обязательной госпитализации подлежат больные с ОРЗ
1. Первых месяцев жизни с выраженным отягощенным преморбидным
фоном (гипотрофия, перинатальные поражения центральной нервной
системы, пороки развития, рецидивирующий отит, частые острые респираторные заболевания, иммунодефицитное состояние);
2. С тяжелыми формами ОРВИ (гипертермический, бронхообструктивный, нейротоксический, абдоминальный, ДВС-синдромы, синдром
крупа – стенозом гортани II, III, IV степени, Рея, ОДН, ОСН);
3. С бронхиолитом, осложненным пневмонией;
4. С тяжелыми внелегочными осложнениями (гнойный отит, мастоидит,
менингит, пиелонефрит и т.д.)
5. При отсутствии эффекта от проводимой терапии в домашних условиях;
6. Из неблагоприятных социально-бытовых условий (независимо от тяжести болезни) при невозможности обеспечить надлежащий уход на
дому и постоянное врачебное наблюдение;
7. Из закрытых детских учреждений.
При ОРВИ без выраженных признаков бактериальной инфекции назначение антибактериальной терапии не показано (табл. 3).
Таблица 3
Синдромы и симптомы ОРЗ, при которых рекомендуется
воздержаться от применения антибиотиков
Общие нарушения
Синдромы
Респираторные
симптомы
Температура тела < 38ºС. Затемнение синусов на Кашель.
Температура тела > 38ºС рентгенограмме.
Гиперемия зева.
менее 3-х дней.
Назофарингит.
Осиплость голоса.
Фебрильные судороги.
Тонзиллит (вирусный).
Рассеянные хрипы.
Снижение аппетита.
Ларингит.
Ринит.
Головная боль.
Бронхит, трахеит.
Миалгия.
Конъюнктивит.
Герпетические высыпа- Обструкция дыхательных
ния.
путей.
Стандарты лечения детей с ОРВИ на этапах оказания медицинской помощи в зависимости от формы тяжести болезни представлены в таблице 4.
Лекарственные средства для лечения ОРВИ и принципы их назначения отражены в таблице 5.
9
Таблица 4
Стандарты диагностики и лечения ОРВИ на этапах оказания медицинской помощи
Нозологическая форма
ОРВИ (грипп,
парагрипп,
аденовирусная, респираторносинцитиальная, риновирусная инфекции)
Форма
тяжести
болезни
Легкая
Средней
тяжести
Тяжелая
Догоспитальный
СМП
(амбулаторный)
этап
Изоляция больного на 5-7
–
дней.
Базисная терапия: обильное
питье, парацетамол содержащие препараты (при температуре тела выше 38º С),
фенспирида
гидрохлорид,
ИРС 19, иммунал, аскорбиновая кислота, полоскание зева
настоем листьев шалфея,
цветков ромашки, календулы.
Изоляция больного на 5-7 См. Прилодней.
жение 2.1. –
Базисная терапия.
2.5.
Противовирусные препараты: ремантадин, альгирем,
арбидол, амиксин.
См. Приложение 2.1. – 2.5.
Госпитальный
этап
Объем
обследования
–
По эпидемическим показаниям в закрытом детском коллективе – серовирусология.
Базисная терапия.
Противовирусные препараты.
См. Приложение 2.1. – 2.5.
Общий анализ крови,
общий анализ мочи.
Осмотр ЛОР-врача. Rграфия органов грудной
клетки и околоносовых
пазух – по показаниям.
Сроки госпитализации 57 дней.
То же, что при средне
тяжелой форме + кислотно-основное состояние, газы крови, коагулограмма.
См. Прило- Противовирусные препажение 2.1. – раты. Донорский нор2.5.
мальный иммуноглобулин
высокотитрованный. См.
Приложение 2.1. – 2.5.
10
Таблица 5
Лекарственные средства для лечения ОРВИ и принципы их назначения
Группа
препаратов
Противовирусные
Индукторы
эндогенного
интерферона
Жаропонижающие
Принципы назначения
Выбор препаратов, применяемых в педиатрической практике, ограничен.
Побочные эффекты изучены недостаточно.
В большинстве случаев нет необходимости в их применении.
Эффект недостаточно изучен у детей
раннего возраста.
Используются в качестве иммуномодуляторов для профилактики и лечения
ОРЗ (как дополнение к базисной терапии)
Ранее здоровым детям при tтемпературе тела выше 39,0ºС и/ или при мышечной ломоте и/ или головной боли;
Детям с фебрильными судорогами в
анамнезе при t выше 38,0-38,5ºС;
Детям с тяжелым заболеванием сердца
и легких при t выше 38,5ºС; детям 3 мес
жизни при t выше 38,0ºС.
Недопустимо курсовое использование
анальгетиков-антиперетиков в качестве
жаропонижающих средств.
Рекомендуемые
препараты
Химические средства – римантадин (ремантадин); арбидол; амиксин (у детей
старше 7 лет), альгирем (у детей раннего
возраста).
Интерфероны: лейкоцитарный интерферон рекомбинантный интерферон; циклоферон и неовир, виферон.
Примечание
Местные средства (в нос,
глаза) флореналь 0,5 %, оксолиновая мазь 1-2 %, бонафтон, локферон и др. –
эффективность не доказана.
Иммунал, анаферон.
Рекомендуется использовать
для экспозиционной профилактики ОРВИ
Препаратами выбора при лихорадке у детей являются парацетамол (панадол),
ибупрофен.
Лечение гипертермического синдрома см.
в Приложении 2.1.
Не применяются амидопирин, антипирин, фенацетин
ацетилсалициловая кислота,
анальгин, цефекон.
11
Антигистаминные
Только тогда, когда ОРВИ сопровожда- Блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов I
ется появлением или усилением аллер- поколения: диазолин, супрастин, тавегил.
гических проявлений.
II – зиртек (цетиризин), кларитин (лоратадин), кестин (лоратадин), телфаст
(фексофенадин), эриус (дезлоратадин)
ПротивоТолько в случаях, когда заболевание
Противокашлевые средства
кашлевые и сопровождается непродуктивным, му- Центрального действия:
отхаркивачительным, болезненным кашлем, при ненаркотические: синекод, глаувент,
ющие
водящем к нарушению сна, аппетита и
тусупрекс, пакселадин, седотуссин,
общему истощению ребенка.
фервекс.
Противопоказаны при влажном кашле с Ппериферического действия:
обильной мокротой, легочных кровоте ненаркотические:
либексин,
чениях, нарушении функции мерцалевопронт, гелицид.
тельного эпителия.
Комбинированные препараты:
Муколитические средства показаны
 туссин плюс, стоптуссин, бронхолипри заболеваниях органов дыхания.
тин.
Сопровождающихся
продуктивным
Муколитические средства
кашлем с густой вязкой мокротой. Их Собственно муколитические препараты:
не комбинируют с противокашлевыми  пульмозим,
ацетилцистеин,
средствами.
карбоцистеин, месна.
Муколитические препараты с отхаркивающим эффектом:
 бромгексин, амброксол
 отхаркивающие лекарственные средства: бронхикум, бронхолитин, бронхосан, грудной сбор, доктор Мом,
колдрекс, мукалтин, пектуссин, термопсис и др.
12
Препараты II поколения не
обладают седативным действием.
Муколитические средства
на основе протеолитических
ферментов не применяются
(трипсин, химотрипсин и
др.).
Эффективность отхаркивающих средств не доказана.
Бронхолитические
Противовоспалительные
При обструктивных формах бронхита.
Предпочтение отдается симпатомиметикам, 2-агонистам в виде аэрозоля и
растворов.
В качестве базисной терапии для всех
больных с ОРЗ при легкой и среднетяжелой форме болезни.
При крупе, рецидивирующем ларинготрахеите, обструктивных формах
бронхита.
Коклюше.
БактериальПри рецидивирующих заболеваниях
ные
имму- ЛОР-органов, органов дыхания и у чаномодулясто болеющих детей в комплексе реаторы
билитационных мероприятий, при острых заболеваниях органов дыхания – в
комплексе этиопатогенетической терапии.
Сальбутамол (вентолин) – раствор, сироп,
таблетки, д/а
Тербуталин (бриканил) – раствор, таблетки, д/а
Фенотерол (беротек) – раствор, д/а
Беродуал – раствор, д/а, беродуал-Н – д/а.
Атровент – раствор, д/а
Дозированные аэрозоли: беклометазон,
будесонид митте или форте, будесонид
(пульмикорт – раствор для небулайзера),
флунизолид, флутиказон.
Нестероидные
противовоспалительные
препараты: фенспирида гидрохлорид
Бактериальные лизаты – ИРС 19, имудон,
бронхомунал, рибосомальный иммуномодулятор – рибомунил. Мембранные фракции и их синтетические аналоги основных
бактерий, вызывающих ОРЗ – ликопид,
биостим.
13
Применение эуфиллина не
желательно из-за наличия
выраженных побочных эффектов.
Системные глюкокортикостероиды используются при
тяжелых формах.
Средства,
применяемые при рините
Сосудосуживающие капли:
дети 0-2 лет 0,01% називин
2-6 лет: 0,025% називин
6-12 лет: длянос, 0,05% (отривин, галазолин, санорин, називин)
старше 12 лет: то же, но 0,1%
любой возраст: виброцил
Назальные сосудосуживающие спреи (детям старше 6 лет):
фервекс-спрей, назол, длянос, виброцил;
Оральные препараты, уменьшающие секрецию слизистой оболочки носа:
 старше 6 лет: фервекс, ринопронт (капсулы, сироп)
 старше 12 лет: клариназе
 старше 12 лет: эриус (дезлоратадин)
14
Принципы назначения антибактериальных препаратов при бактериальных ОРЗ представлены в таблицах 6 и 7.
Таблица 6
Антибактериальная терапия при различных клинических формах ОРЗ
Не показана при неосложненной
ОРВИ
Ринит вирусной этиологии
Фарингит вирусной этиологии
Вирусный тонзиллит
Вирусный ларингит, в том числе
с признаками крупа
Вирусный трахеит
Вирусный бронхит, в том числе
обструктивный (без признаков
хламидийной или микоплазменной инфекции)
Показана при осложненной ОРВИ или
ОРЗ бактериальной этиологии
Острый средний отит
Стрептококковый тонзиллит
Бактериальный лимфаденит
Бактериальная пневмония
Хламидийная или микоплазменная инфекции (бронхит, пневмония)
В отсутствии видимого бактериального
очага при наличии:
 лихорадки > 38ºС > 3-х дней
 одышки* без обструкции
 асимметрии хрипов
 лейкоцитозе > 15109/л
*Согласно определению ВОЗ, частота дыхания, дающая основание заподозрить пневмонию, составляет ≥ 60 в 1 мин у детей в возрасте 0-2 мес, ≥ 50
в 1 мин у детей в возрасте 3-12 мес и ≥ 40 в 1 мин у детей в возрасте 1-5
лет.
Таблица 7
Стандарт назначения антибактериальных препаратов при
осложненных ОРВИ и ОРЗ предположительно бактериальной этиологии
Предпочтительный
путь
введения
Препараты выбора в зависимости от
Форма тяжести
предшествующей а/б терапии
болезни
Если а/б не назна- Если а/б назначались
чались в течение
в течение последних
последних 3-х мес.
3-х мес.
Легкая и сред- Внутрь
Амоксициллин,
Амоксициллина кланей степени тяцефуроксима аксе- вуланат, ампицилина
жести
тил, макролиды*. сульбактам, макролиды*.
Тяжелая
ВнутримыАмпициллин, пе- Амоксициллина клашечно или нициллин, макро- вуланат или цефалосвнутривенно лиды*.
порины III поколес переходом
ния, макролиды*.
на ступенчатую
терапию**
15
* – при отсутствии эффекта или при ОРЗ, предположительно хламидийной или микоплазменной этиологии, назначают азитромицин или кларитромицин.
** – при большинстве бактериальных инфекций, если первоначально антимикробные препараты вводились парентерально, после улучшения состояния пациентов (снижение температуры тела через 48-72 часа от начала
а/б терапии) можно переходить на пероральный прием препарата, завершая полный курс в соответствии с особенностями данной инфекции.
1.2. Острые кишечные инфекции
Код МКБ-10:
А 0.2. – сальмонеллез
А 0.3. – шигеллез
А 0.4. – эшерихиоз
энтероколиты, вызванные условно-патогенной флорой
Определение. Острые кишечные инфекции (ОКИ) представляют
большую группу самостоятельных инфекционных болезней, объединенных
по наличию общего для них клинического синдрома – диареи. Возбудителями ОКИ являются патогенные, условно патогенные микроорганизмы, вирусы и грибы. Среди патогенных бактерий, вызывающих заболевания преимущественно у детей старшего возраста, наибольшее значение имеют шигеллы, сальмонеллы, эшерихии. Условно патогенные энтероколиты, доминирующие среди детей первого года жизни, вызываются различными вариантами стафилококка, энтерококка, кишечной палочки, протея и др. Вирусные диареи, регистрирующиеся в основном у детей с 6 месяцев до 2-х лет,
обусловлены ротавирусом. Кандидоз кишечника, где в качестве основного
возбудителя фигурируют грибы рода Candida, и в частности Candida albicans, встречается преимущественно у детей первых 3-х месяцев жизни.
Критерии тяжести ОКИ. Объем и качество проводимой терапии
зависит от формы тяжести заболевания.
Легкая форма. Общеинфекционные симптомы практически отсутствуют, температура тела субфебрильная, может оставаться нормальной.
У детей первого года жизни отмечаются редкие срыгивания, при этом падения массы тела не наблюдается. Стул учащается до 4-6 раз в сутки и в
зависимости от локализации воспалительного процесса становится энтеритным, колитным или энтероколитным.
Среднетяжелая форма. С первых дней заболевания выражены общеинфекционные симптомы: температура тела 38-39ºС, отмечается снижение аппетита, вялость, рвота, нередко повторная, нарушается периферическое кровообращение в виде бледности или мраморности кожного
покрова, акроцианоза. У детей первого года жизни наблюдается плоская
весовая кривая. Стул 8-10 раз в сутки.
16
Тяжелая форма. К числу основных критериев тяжести следует отнести: гипертермию (температура тела 39ºС и выше), многократную рвоту, учащение стула до 10-15 раз и более в сутки, присоединение гемоколита. Стул теряет каловый характер и при поражении дистального отдела
кишечника определяется в виде «ректального плевка», при поражении
тонкого отдела кишечника – стул обильный с большит количеством воды
без примеси каловых масс. Характерно развитие одного из синдромов:
токсикоза, токсикоза с эксикозом, нейротоксикоза, ДВС-синдрома, сопровождающихся тяжелыми нарушениями со стороны центральной и сердечно-сосудистой систем, водно-электролитного обмена, кислотнощелочного состояния, системы гемостаза.
Объем обследования больных с ОКИ.
Легкая форма – общий анализ периферической крови, общий анализ мочи, копрограмма 1-3 раза, бак. посев 3-х кратно, кал на ротавирусы
однократно.
Среднетяжелая форма – общий анализ крови, общий анализ мочи,
копрограмма 1-3 раза, бактериологический посев 3-х кратно, кал на ротавирусы, электролиты крови, печеночные пробы.
Тяжелая форма – общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма 1-3 раза бак. посев 3-х кратно, гематокрит, время свертывания
крови, электролиты крови, показатели КЩС, печеночные пробы, мочевина, общий белок, иммунограмма.
Классификация острых кишечных инфекций представлена в таблицах 8-12.
Таблица 8
Классификация дизентерии
Тип
Типичная форма
Тяжесть
Легкая
Атипичные формы:
 гпертоксическая
 диспепсическая
Среднетяжелая
Тяжелая
Течение
Абортивное
Острое
Подострое
Затяжное
Хроническое
Таблица 9
Классификация сальмонеллеза
Тип
Локализованные формы
 гастроинтестинальная
 бактерионосительство
Генерализованные формы
 септическая
Тяжесть
Легкая
Течение
Острое
Среднетяжелая
Затяжное
17
 тифоподобная
 гриппоподобная
Тяжелая
Хроническое
Таблица 10
Классификация эшерихиоза
Тип
Эшерихиоз
 ЭПКП
 ЭИКП
 ЭТКП
 ЭГКП
Тяжесть
Легкая
Течение
Острое
Среднетяжелая
Затяжное
Тяжелая
Таблица 11
Классификация ротавирусного гастроэнтерита
Тяжесть
Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая
Течение
Острое
Таблица 12
Классификация энтероколитов, вызванных
условно патогенной флорой
Тяжесть
Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая
Течение
Острое
Затяжное
Стандарты лечения больных с ОКИ на этапах оказания медицинской помощи отражены в таблицах 13-16.
Таблица 13
Стандарт лечения сальмонеллёза, шигеллёза, эшерихиоза по формам
тяжести болезни на этапах оказания медицинской помощи
Форма
тяжести
Легкая
Догоспитальный
этап
Диета: дети 1 года жизни – снижение объема пищи на одно кормление за счет увеличение частоты
кормлений при сохранении общего
объема питания. Снятие прикормов
18
Госпитальный
этап
Диета: дети 1 года жизни –
снижение объема пищи на одно
кормление за счет увеличение
частоты кормлений при сохранении общего объема питания.
Средней
тяжести
на 1-2 дня.
Старшие дети – диета с механическим и химическим щажением. Замена молока кисломолочными продуктами (стол 4).
Медикаментозная терапия:
Этиотропная
 фуразолидон
 ко-тримоксазол
 интетрикс
Витаминотерапия
 вит. С.
 вит. Е.
Неспецифические иммуностимуномодуляторы
 метилурацил
Диета: дети 1 года жизни – снижение объема питания на 1/2 -1/3 с последующим ежедневным увеличением на одно кормление 10-20 мл и
доведением до физиологического
объема питания. Недостающий объем питания возмещается путем введения водно-солевых растворов (регидрон)
Старшие дети – стол 4
Медикаментозная терапия
Этиотропная
 аминогликозиды (амикацин)
 цефалоспорины 1 поколения
(цефазолин)
 цефалоспорины 3 поколения
(цефотаксим)
 хлорамфеникол (при наличии
чувствительности)
Симпотоматическая
 жаропонижающие: парацетамол
 спазмолитики: но-шпа
 при наличии энтерита: энтеросорбенты (смекта, фильтрум)
 при наличии колита: альгинатол
 дезинтоксикация: регидрон,
глюкосолан per os
19
Снятие прикормов на 1-2 дня.
Старшие дети – диета с механическим и химическим щажением. Замена молока кисломолочными продуктами (стол 4).
Медикаментозная терапия:
Этиотропная
 фуразолидон
 ко-тримоксазол
 интетрикс
Витаминотерапия
 вит. С.
 вит. Е.
Неспецифические ммуностимуляторы
 метилурацил
Диета: дети 1 года жизни –
снижение объема питания на 1/2
-1/3 с последующим ежедневным увеличением на одно кормление 10-20 мл и доведением до
физиологического объема питания. Недостающий объем питания возмещается путем введения водно-солевых растворов
(регидрон)
Старшие дети – стол 4 б.
Медикаментозная терапия
Этиотропная
 аминогликозиды (амикацин)
 цефалоспорины 2 поколения
 (цефазолин)
 цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим)
 хлорамфеникол (при
наличии чувствительности)
Симптоматическая
 жаропонижающие: парацетамол
 спазмолитики: но-шпа
 при наличии энтерита:
энтеросорбенты (смекта,
фильтрум)
 при наличии колита:
Витаминотерапия: Е, С.
Тяжёлая
льгинатол
 дезинтоксикация: регидрон, глюкосолан per os,
либо назначение инфузионной терапии с использованием глюкозосолевых растворов
Витаминотерапия: Е, С.
Диета: дети 1 года жизни – в 1
сутки назначается дробное питание по 10-20 мл каждые 2 часа, в последующие дни объем
одного кормления увеличивается на 10-20 мл, а частота кормлений сокращается до 7 раз и в
течение 1-1,5 недели доводится
до физиологического объема.
Старшие дети – стол 4 в (протертый) в течение 1-2-х дней,
затем стол 4 б. В случае упорной
рвоты назначается водно-чайная
пауза на 4-6 часов
Медикаментозная терапия:
Этиотропная терапия
 цефазолин
 цефотаксим
 цефтазидим
 ципрофлоксацин
Посиндромная терапия
См. приложение 2,1, 2,2, 2,6
Жаропонижающие
 парацетамол
Спазмолитики
 но-шпа
Противосудорожная терапия
 реланиум
Оральная регидратация
 регидрон
Таблица 14
Стандарт лечения энтероколитов, вызванных условно патогенной флорой
по формам тяжести болезни на этапах оказания медицинской помощи
Форма
тяжести
Легкая
Догоспитальный
этап
Диета: дети 1 года жизни – снижение объема пищи на одно кормление за счет увеличение частоты
кормлений при сохранении общего
объема питания. Снятие прикормов на 1-2 дня.
Медикаментозная терапия:
 энтерол
 линекс
 бифиформ
20
Госпитальный
этап
Диета: дети 1 года жизни – снижение объема пищи на одно
кормление за счет увеличение частоты кормлений при сохранении
общего объема питания. Снятие
прикормов на 1-2 дня.
Медикаментозная терапия:
 энтерол
 линекс
 бифиформ
Средней
тяжести
 специфические бактериофаги
Витаминотерапия
 вит. Е
 вит. С
Иммуностимуляторы
 метилурацил
 ликопид
 виферон - 1
Диета: дети 1 года жизни – снижение объема питания на 1/2 -1/3 с
последующим ежедневным увеличением на одно кормление 10-20
мл и доведением до физиологического объема питания. Недостающий объем питания возмещается
путем введения водно-солевых
растворов (регидрон)
Медикаментозная терапия
Этиотропная в отношении Грамположительной флоры
 оксациллин
 цефазолин
 цефотаксим
 гентамицин (активен в отношении энтерококков)
В отношении Грам-отрицательной
флоры
 амикацин
 цефазолин
 цефтриаксон
Симптоматическая
 жаропонижающие
:парацетамол
 спазмолитики: но-шпа
 при преобладании энтерита:
энтеросорбенты (смекта,
фильтрум)
 при преобладании колита:
альгинатол
 купирование метеоризма:
эспумизан
 дезинтоксикация: регидрон,
люкосолан per os
Витаминотерапия: Е, С
21
 специфические бактериофаги
Витаминотерапия
 вит. Е
 вит. С
Иммуностимуляторы
 метилурацил
 ликопид
 виферон - 1
Диета: дети 1 года жизни – снижение объема питания на1/2 -1/3 с
последующим ежедневным увеличением на одно кормление 1020 мл и доведением до физиологического объема питания. Недостающий объем питания возмещается путем введения водносолевых растворов (регидрон)
Медикаментозная терапия
Этиотропная в отношении Грамположительной флоры
 оксациллин
 цефазолин
 цефотаксим
 гентамицин (активен в отношении энтерококков)
В отношении Грамотрицательной флоры
 амикацин
 цефазолин
 цефотаксим
 цефтриаксон
Симптоматическая
 жаропонижающие: парацетамол
 спазмолитики: но-шпа
 при преобладании энтерита: энтеросорбенты (смекта,
фильтрум)
 при преобладании колита:
альгинатол
 купирование метеоризма:
эспумизан
 дезинтоксикация: регидрон,
глюкосолан per os, либо
назначение инфузионной
терапии с использованием
Тяжелая
глюкозо-солевых растворов
Витаминотерапия: Е, С
Диета: дети 1 года жизни – в 1
сутки назначается дробное питание по 10-20 мл каждые 2 часа, в
последующие дни объем одного
кормления увеличивается на 1020 мл, а частота кормлений сокращается до 7 раз и в течение 11,5 недели доводится до физиологического объема.
Медикаментозная терапия
Этиотропная в отношении к Грамположительной флоры
 цефотаксим
 цефтриаксон
 ванкомицин
 линезолид
В отношении Грам-трицательной
флоры
 цефотаксим
 цефтриаксон
 амикацин
 имипенем (подозрение на
внутрибольничную флору)
Посиндромная терапия. См. приложение 2,1., 2.2., 2,6.
Жаропонижающие
 парацетамол
Спазмолитики
 но-шпа
Противосудорожная терапия
 реланиум
Оральная регидратация
 регидрон
Таблица 15
Стандарты лечения вирусной диареи и ротавирусного гастроэнтерита по
формам тяжести болезни на этапах оказания медицинской помощи
Форма
тяжести
Легкая
Догоспитальный
этап
Диета: дети 1 года жизни- ограничение молока на 1/2-1/3 часть
и замена его низколактозной или
безлактозной смесью.
Старшие дети – введение в рацион кисло-молочных продуктов.
Ограничение углеводной нагрузки.
Медикаментозная терапия
Патогенетическая
 ферменты (мезим-форте,
фестал, панкреатин)
22
Госпитальный
этап
Диета: дети 1 года жизни – ограничение молока на 1/2-1/3 часть и
замена его низколактозной или
безлактозной смесью.
Старшие дети – введение в рацион
кисло-молочных продуктов.
Ограничение углеводной нагрузки
Медикаментозная терапия
Патогенетическая
 ферменты (мезим-форте,
фестал, панкреатин)
Средней
тяжести
Тяжелая
 энтеросорбенты (смекта,
фильтрум)
Диета: дети 1 года жизни снижение общего объема питания на
1/2-1/3 часть и замена грудного
молока низколактозной или безлактозной смесью с последующим расширением питания на
10-20 мл на кормление и доведением до физиологического объема.
Старшие дети – стол 4 а, включение в рацион питания кисломолочных продуктов.
Медикаментозная терапия:
Противовирусная
 анаферон
Патогенетическая
 ферменты (мезим-форте,
фестал, панкреатин)
 энтеросорбенты (смекта,
фильтрум)
 ЕАКК
Жаропонижающие
 парацетамол
Оральная регидратация
 регидрон
23
 энтеросорбенты (смекта,
фильтрум)
Диета: дети 1 года жизни - снижение общего объема питания на
1/2-1/3 часть и замена грудного
молока низколактозной или безлактозной смесью с последующим
расширением питания на 10-20 мл
на кормление и доведением до
физиологического объема.
Старшие дети – стол 4 б, включение в рацион питания кисломолочных продуктов.
Медикаментозная терапия:
Противовирусная
 анаферон
Патогенетическая
 ферменты (мезим-форте,
фестал, панкреатин)
 энтеросорбенты (смекта,
фильтрум)
 ЕАКК
Диета: дети 1 года жизни – назначение в 1 сутки дробного питания
по 10-20 мл безлактозной смеси
каждые 2 часа с последующим переводом на 7 кратное питание и
ежедневным расширением объема питания на 10-20 мл на одно
кормление с достижением физиологического объема питания через
1-1,5 недели.
Старшие дети – стол 4 в, затем 4 б
с обязательным использованием
кисломолочных продуктов. При
упорной рвоте в 1 сутки назначается водно-чайная пауза на 4-6 часов.
Медикаментозная терапия:
Противовирусная
 анаферон
Патогенетическая
 ферменты (мезим-форте,
фестал, панкреатин)
 энтеросорбенты (смекта,
 фильтрум)
 ЕАКК
Посиндромная терапия. См. приложение 2.1., 2.2., 2.6.
Таблица 16
Стандарты лечения кандидоза кишечника у новорожденных по формам
тяжести болезни на этапах оказания медицинской помощи
Форма
тяжести
Средней
тяжести
Тяжелая
Догоспитальный
этап
Диета: дети 1 года жизни –
снижение объема питания
на 1/2 -1/3 с последующим
ежедневным увеличением
на одно кормление 10-20 мл
и доведением до физиологического объема питания.
Недостающий объем питания возмещается путем введения водно-солевых растворов (регидрон)
Медикаментозная терапия
Антимикотическая
 нистатин
Симптоматическая
 жаропонижающие:
парацетамол
 спазмолитики: ношпа
 при преобладании энтерита: энтеросорбенты (смекта, фильтрум)
 при преобладании колита: альгинатол
 купирование метеоризма: эспумизан
 дезинтоксикация: регидрон, глюкосолан
per os
Витаминотерапия: Е, С.
Госпитальный
этап
Диета: дети 1 года жизни – снижение
объема питания на 1/2 -1/3 с последующим ежедневным увеличением на одно кормление 10-20 мл и доведением до
физиологического объема питания.
Недостающий объем питания возмещается путем введения водно-солевых
растворов (регидрон)
Медикаментозная терапия
Антимикотическая
 нистатин
 флюконазол (при сочетании с
поверхностным кандидозом кожи и слизистых, либо с кандидозом мочевыводящих путей)
Симптоматическая
 жаропонижающие: парацетамол
 спазмолитики: но-шпа
 при преобладании энтерита: энтеросорбенты (смекта, фильтрум)
 при преобладании колита: альгинатол
 купирование метеоризма: эспумизан
 дезинтоксикация: регидрон, глюкосолан per os, либо назначение
инфузионной терапии с использованием глюкозо-солевых растворов
Витаминотерапия: Е, С.
Диета: дети 1 года жизни – в 1 сутки
назначается дробное питание по 10-20
мл каждые 2 часа, в последующие дни
объем одного кормления увеличивается
на 10-20 мл, а частота кормлений сокращается до 7 раз и в течение 1-1,5
24
недели доводится до физиологического
объема.
Медикаментозная терапия:
Антимикотическая
 флюконазол (р. Candida albicans)
 вориконозол (р. Candida crusei)
Посиндромная (см. Приложение 2.1.,
2.2., 2.6.)
Иммуностимулирующая
 виферон
 ликопид
1.3. Менингококковая инфекция
Код МКБ-10: А 39
А 39.0 – менингококковый менингит
А 39.1 – синдром Уотерхауса-Фридериксена
А 39.2 – острая менингококкцемия
А 39.3 – хроническая менингококкцемия
Менингококковый назофарингит
Легкая форма: субфебрилитет, кашель, першение в горле, затруднение носового дыхания или скудные выделения из него, отечность и гиперемия задней стенки глотки.
Среднетяжелая форма: вялость, снижение аппетита, температура
тела 38-39оС, кашель, боли в горле, заложенность носа и слизистогнойные выделения из него, гиперемия слизистой носоглотки с гиперплазией фолликулов задней стенки глотки.
Менингококковый менингит
Среднетяжелая форма: лихорадка до 38,5оС, гиперестезия, головная боль, повторная рвота, не приносящая облегчения, симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц. Нейтрофильный плеоцитоз в ликворе.
Тяжелая форма: адинамия, лихорадка 39-40оС, беспокойство, гиперестезия, рвота, головная боль, разлитая, диффузная, часто без определенной локализации, полный менингеальный симптомокомплекс, сомнолентность. Нейтрофильный плеоцитоз в ликворе, повышение уровня белка.
Менингококкцемия
25
Легкая форма: субфебрильная температура тела, необильная сыпь,
от розеолезной и мелкоточечной геморрагической, до типичной «звездчатой». Температура нормализуется в течение 1-5 дней, сыпь исчезает через
1-3 дня, оставляя после себя пигментацию.
Среднетяжелая форма: вялость, снижение аппетита, лихорадка до
о
38,5 С, геморрагическая «звездчатая» сыпь на конечностях, ягодицах, туловище, головная боль, рвота. Сыпь сохраняется до недели.
Тяжелая форма: лихорадка 39-40оС, озноб, бледность кожи, множественная геморрагическая сыпь, которая может сливаться с образованием обширных экхимозов, с последующим формированием некрозов.
Сыпь распространяется на вышележащие отделы туловища, лицо. Кровоизлияния на глазном дне и во внутренние органы, а так же кишечные, носовые кровотечения, субарахноидальные кровоизлияния.
Смешанная форма.
Среднетяжелая форма болезни: см. клинику менингита + геморрагическая
необильная сыпь.
Тяжелая форма болезни: клиника менингита + множественная геморрагическая сыпь, артрит.
Лабораторная диагностика.
На догоспитальном этапе – общий анализ крови, бактериологическое исследование носоглоточной слизи на менингококк; на госпитальном
этапе – общий анализ крови, ликвора, бактериологическое исследование
крови, цереброспинальной жидкости носоглоточной слизи на менингококк.
Классификация менингококковой инфекции отражена в таблице 17,
стандарты лечения по формам тяжести болезни на этапах оказания медицинской помощи – в таблице 18.
Таблица 17
Классификация менингококковой инфекции
Тип
Типичные
Атипичные:
менингококконосительство,
назофарингит, артрит, эндокардит.
Формы тяжести
Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая
Течение
Абортивное (5дней)
Острое
Затяжное
Хроническое
Таблица 18
Стандарты лечения менингококковой инфекции по формам тяжести
болезни на этапах оказания медицинской помощи
Формы тяжести
болезни
Стандарты лечения
Догоспитальный этап
Госпитальный этап
26
Легкая
Антибактериальная
терапия: ампициллин
левомицетин
рифампицин
Жаропонижающие
средства при температуре выше 38˚С –
парацетамол
ибупрофен
Полоскание зева (ромашка, эвкалипт)
Средней тяжести
Ампициллин
Левомицетин
Рифампицин
Цефтриаксон
Полоскание зева
Цефотаксим
Цефтриаксон
Пенициллин
Левомицетин
Маннитол
Диакарб
Парацетамол
Вазоактивные препараты:
кавинтон, циннаризин
Витамины группы В
Цефотаксим
Цефтриаксон
Левомицетин
Маннитол
Лазикс
Диакарб
Инфузионная терапия: коллоиды, глюкозо-солевые растворы
Преднизолон
Дексаметазон
Противосудорожные препараты
Вазоактивные препараты: кавинтон, циннаризин
Витамины группы В
Тяжелая
1.4. Энтеровирусная инфекция
Код МКБ 10:
А 88.0 – энтеровирусная экзантематозная лихорадка
А 08.4 – энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой
А 87.0 – энтеровирусный менингит
27
Определение. Энтеровирусная инфекция человека вызывается энтеровирусами-полиовирусами, вирусами Коксаки и ECHO. Коксаки и
ECHO – инфекции характеризуются многообразием клинических проявлений. Известно более 70 типов энтеровирусов, причем разные типы могут вызвать одну форму заболевания и наоборот, каждая из форм может
быть определена различными типами возбудителей.
Клинические критерии диагноза:
 острое, бурное начало с высокой температурой, головной болью,
продромальные явления кратковременны и нехарактерны;
 тошнота и рвота многократная;
 гиперемия и зернистость небных дужек, мягкого неба, задней стенки глотки;
 инъекция сосудов склер;
 у детей нередко увеличены лимфоузлы разных групп, печень, селезенка;
 часто полиморфизм клинических проявлений с сочетанием различных клинических синдромов при доминировании одного;
 интоксикация;
 изменения общего анализа крови незакономерны, но чаще вначале
лейкоцитоз с нейтрофилезом, быстро сменяющийся лейкопенией с
лимфоцитозом, СОЭ в норме или слегка повышена;
 короткое, в большинстве случаев, течение болезни с доброкачественным исходом;
 частым и типичным признаком служат повторные температурные
волны (двух- или трех- волновое течение);
 встречаются рецидивы ранние и поздние.
Клинические формы энтеровирусной инфекции и критерии
диагностики клинических форм
Асептический серозный менингит – острое начало заболевания,
лихорадка, головная боль, рвота, менингеальный симптомокомплекс (менингеальные знаки часто умеренно выраженные, кратковременные, диссоциированные), изменения со стороны спинномозговой жидкости, характерные для серозных менингитов.
Энтеровирусный энцефалит – общемозговые симптомы, очаговая
симптоматика. Выделяют стволовые, мозжечковые, полушарные варианты.
Эпидемическая миалгия – характеризуется мышечными болями,
преимущественно в области грудной клетки и живота.
Миокардит и перикардит – клинически заболевание проявляется
симптомами кардита: увеличение сердца, глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке, изменения на ЭКГ, повышение уровня
28
кардиальных ферментов. При развитии перикардита отмечаются боли в
области сердца, одышка, шум трения перикарда, обнаруживается экссудат
в перикарде по УЗИ, отмечаются изменения ЭКГ.
Менингоэнцефалит новорожденных – клинически отмечается поражение мозга и сердца.
Паралитическая форма – начинается с повышения температуры,
легких катаральных явлений, затем появляются параличи по типу вялых,
периферических с двигательными расстройствами, более выраженными в
проксимальных отделах конечностей.
Герпангина – острое лихорадочное заболевание с типичными везикулезными высыпаниями в зеве, напоминающими герпетические.
Кишечная (гастроэнтеритическая) форма – чаще регистрируется
у детей до 2 летнего возраста и характеризуется гастроинтестинальными
проявлениями.
Энтеровирусная экзантема – доброкачественное, легко протекающее заболевание с сыпью. Возможны следующие варианты экзантемы –
папулезная, скарлатиноподобная, краснухоподобная, кореподобная, геморрагическая, петехиальная.
Острый геморрагический коньюнктивит – сопровождается сильными болями в глазах, ощущениями инородного тела, светобоязнью, слабыми катаральными явлениями. Регистрируются объективные изменения
со стороны глаз. Веки краснеют, отекают, появляются кровоизлияния в
коньюнктиву, часто развивается мелкоочаговый эпителиальный кератит.
Респираторные энтеровирусные заболевания – клинические проявления схожи с ОРЗ другой этиологии.
Энтеровирусная лихорадка – острое лихорадочное кратковременное заболевание без выраженных симптомов поражения ЦНС и внутренних органов.
Мезаденит – характеризуется болями в животе, часто локализующимися в правой подвздошной области. Может быть напряжение мышц
передней брюшной стенки, иногда положительный симптом Щеткина.
Больные часто госпитализируются с подозрением на аппендицит в хирургические стационары.
Острый гепатит – сопровождается острым увеличением печени,
нарушением ее функции, появлением желтухи.
Поражение половой сферы – проявляется клиникой паренхиматозного орхита и эпидидимита.
Критерии тяжести энтеровирусной инфекции (менингеальная
форма): выраженность общеинфекционного синдрома; выраженность
симптомов характерных для данной клинической формы
Среднетяжелая форма характеризуется острым началом болезни с
подъемом температуры до 38оС, симптомы токсикоза определяются, но
выражены умеренно, Лихорадка сохраняется в среднем 5 дней. Рвота не
превышает трех раз. Головная боль наблюдается не более двух-трех дней,
непостоянный горизонтальный нистагм, легкое повышение сухожильных
29
рефлексов, Улучшение самочувствия отмечается после люмбальной
пункции. Менингеальный комплекс, как правило, диссоциирован, выявляется в течение семи дней, Очаговые симптомы со стороны нервной системы обычно отсутствуют, Исход заболевания благоприятный.
Тяжелая форма. Характерно постепенное начало заболевания,
симптомы токсикоза предшествуют появлению типичных признаков менингита, температура нарастает в течение нескольких дней, превышая 3839оС, симптомы инфекционного токсикоза выражены отчетливо. Проявления церебральной гипертензии в виде многократной рвоты, свыше 3-5
раз, резкой упорной головной боли. Многообразием отличается синдром
поражения центральной нервной системы: у всех больных наблюдаются
преходящие парезы черепно-мозговых нервов, полный менингеальный
комплекс, горизонтальный нистагм, гиперрефлексия, угнетение брюшных
рефлексов, патологические рефлексы, судороги. Лихорадочный период
удлиняется до 10 дней, в течение 5-7 дней сохраняется головная боль, более двух недель регистрируются менингеальные симптомы.
Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ
мочи, вирусологический метод – выделение вируса из кала, крови, ликвора, смыв из зева, определение РНК энтеровируса методом ПЦР, реакция нейтрализации, непрямой гемагглютинации, определение JgМ, IgG
методом ИФА, анализ спинно-мозговой жидкости, биохимические исследования крови по показаниям (КЩС, электролиты, печеночные пробы).
Объем инструментального обследования: ЭХО-энцефалоскопия,
электроэнцефалография, компьютерная томография или ядерномагнитная резонансная томография – по показаниям. Осмотр невролога,
реаниматолога – по показаниям.
Классификация энтеровирусной инфекции и стандарты лечения заболевания по формам тяжести болезни на этапах оказания медицинской
помощи представлены соответственно в таблицах 19 и 20.
Таблица 19
Классификация энтеровирусных инфекций
Тип
Типичные формы:
Герпангина
Эпидемическая миалгия
Серозный менингит
Экзантема
Атипичные формы:
Инаппарантная
Катаральная
Тяжесть
Легкая
Среднетяжелая
Течение
Абортивное
Острое
Тяжелая
Затяжное
30
Энцефалическая, спинальная
Увеит, нефрит, миокардит.
Хроническое
Таблица 20
Стандарты лечения менингеальной формы энтеровирусной инфекции по
формам тяжести болезни на этапах оказания медицинской помощи
Формы тяжеСтандарты лечения
сти болезни
Догоспитальный этап
Госпитальный этап
Средней тя- Госпитализация боль- Изоляция больного на 3 недели
жести
ного
Дегидратация – диакарб по схеме
Жаропонижающие
Препараты калия – панангин, аспарсредства – панадол
кам
Вазоактивные препараты – кавинтон
на 14 дней
Ноотропы – 3 недели
Витамины – С, В, А, Е
Антигистаминные препараты – супрастин, тавегил.
Тяжелая
То же
То же
Гормоны в/м или в/в
Инфузионная терапия: при токсико(дексазон, преднизозе – глюкозо-солевые растворы; при
лон) при развитии эн- отеке мозга – маннитол, реоглюман
цефалической реакции Гормоны: дексазон, преднизолон
Противосудорожные
РНК-аза
средства при наличии Титрованный иммуноглобулин
судорог – седуксен,
Лейкоцитарный интерферон
ГОМК
Иммунокоррекция
1.5. Воздушно-капельные бактериальные и вирусные инфекции
1.5.1. Дифтерия
Код МКБ-10:
А 36.0 – дифтерия ротоглотки;
А 36.1 – дифтерия носоглотки;
А 36.3 – дифтерия кожи;
А 36.8 – другая дифтерия;
А 36.9 – дифтерия неуточненная
Определение. Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое коринебактериями дифтерии, передающееся воздушнокапельным путем, характеризующееся местным фибринозным воспалением, преимущественно слизистых оболочек, явлениями интоксикации и
поражением сердечно-сосудистой, нервной и мочевыделительной систем.
31
Клинические критерии диагнозаМестные проявления дифтерии:
фибринозные налеты, расположение которых зависит от формы заболевания; отек зева, подкожной клетчатки шеи – также соответствующий форме заболевания, увеличение регионарных лимфатических узлов. Системные проявления дифтерии: общеинфекционные симптомы, поражение
сердца, почек и центральной нервной системы.
Дифтерия ротоглотки. Островчатая форма. Слизистые оболочки
полости рта представляются блестящими, обычной окраски. Зев нерезко
гиперемирован. Миндалины слегка отечны. Чаще на внутренней, а иногда
на передней или задней поверхности миндалин, обычно вне лакун, видны
островки налета. Они могут быть единичными или множественными, расположены чаще на обеих миндалинах, величиной от булавочной головки
до чечевичного зерна. Цвет налетов белый или с сероватым оттенком.
Они плотной консистенции, плохо снимаются. На 5-6 день болезни возможно их отторжение.
Пленчатая форма. Гиперемия зева неяркая, застойная. Миндалины
отечны, их внутренние, а иногда и передние поверхности покрыты налетами. Пленки довольно плотные, толстые, с сероватым или перламутровым блеском, чаще сплошные, трудно снимаются. При насильственном
отторжении под пленкой на поверхности миндалины хорошо видны кровоточащие эрозии. Пленка в воде не растворяется и не утрачивает своей
формы, между шпателями не растирается.
Распространенная форма является более тяжелой, по сравнению с
островчатой и пленчатой. Миндалины отечны и покрыты сплошной пленкой налета, который переходит на мягкий язычок, дужки, заднюю стенку
глотки и распространяются глубже. Цвет и консистенция налетов зависят
от срока заболевания: если оно возникло сразу как распространенная
форма дифтерии, то налеты будут беловато-серыми с блестящей перламутровой поверхностью, плотными по консистенции, если же распространенная дифтерия развилась из нелеченной локализованной дифтерии
зева и заболевание имеет давность 5-7 дней и больше, то налеты будут
грязно-серыми, расплавляющимися, с неправильными очертаниями и
тонкими краями.
Субтоксическая дифтерия зева. Часто отмечается наиболее выраженный местный процесс. Имеется отечность миндалин, увеличение тонзиллярных лимфатических узлов, отек подкожной клетчатки в области регионарных лимфатических узлов.
Токсическая дифтерия зева характеризуется обширными налетами в зеве. Характерным признаком токсической формы дифтерии является наличие значительного отека в зеве и в подкожной клетчатке шеи. Распространенность отека большей частью совпадает с явлениями интоксикации. Это послужило основанием для определения степени токсической
дифтерии по величине и распространенности отека.
Выделяют три основные степени токсической дифтерии зева.
32
1. Токсическая дифтерия зева первой степени характеризуется увеличением тонзиллярных лимфатических узлов, налетами и отеком в
зеве. На шее отек до первой шейной складки (середина шеи).
2. Токсическая дифтерия второй степени характеризуется более выраженной интоксикацией. Налеты переходят на маленький язычок,
дужки, мягкое небо, отек шейной клетчатки спускается ниже середины шеи, до ключицы. Из-за значительного отека зева с трудом
просматривается боковая поверхность миндалин, изо рта исходит
специфический сладковатый запах. Появляются ранние изменения
со стороны сердечно-сосудистой системы.
3. Токсическая дифтерия третьей степени начинается большей частью
бурно, с головной боли, рвоты, высокой температуры, резкого отека
зева, значительного увеличения тонзиллярных лимфатических узлов. Налеты распространяются на мягкое и часто на твердое небо,
доходя до зубов. Отек подкожной клетчатки шеи имеет тестоватую
консистенцию. Он появляется с 1-3 дня болезни, распространяется
ниже ключицы, может доходить до 5-8 ребер.
Общие симптомы дифтерии – температура, длительностью не более 3-4 дней, сонливость, вялость, ухудшение сна, адинамия, рвота.
Изменения со стороны органов и систем, чаще со стороны сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной (осложнения).
Дифтерийный круп (дифтерия дыхательных путей).
Классификация: первичный (изолированный), вторичный (комбинированный). В зависимости от распространенности процесса: локализованный (дифтерия гортани), распространенный (дифтерийный ларинготрахеит, ларинготрахеобронхит). Стадии крупа – крупозного кашля
(дисфонии), стеноза, асфиксии.
Дифтерия носа. Может быть катаральная или пленчатая. Формы:
локализованная (процесс только в полости носа), распространенная (в
процесс вовлечены и придаточные пазухи носа), токсическая (с отеком
подкожной клетчатки в области щек, шеи).
Дифтерия глаз. Формы – локализованная (катаральная, пленчатая),
распространенная, токсическая.
В клинической картине дифтерии глаз отмечается локализация процесса сначала с одной стороны. Отек век, скудное отделяемое в первые дни
болезни и более обильное в последующие дни (расплавление пленок), наличие фибринозных пленок на конъюнктиве век, окраска которой имеет цианотичный оттенок, невысокая температура. При распространенной форме
процесс переходит на глазное яблоко. Токсическая дифтерия глаз имеет черты, свойственные токсической дифтерии других локализаций.
Дифтерия уха чаще отмечается у маленьких детей, протекает атипично. Клинически диагноз поставить трудно. Отделяемое из уха чаще
бывает скудным. Редко обнаруживаются пленки. Течение упорное, тяжелое.
33
Дифтерия раны. Клинически – рана длительно не заживает, края
красные. Отмечаются грязно-серые наложения на дне раны.
Показания к госпитализации – все больные должны быть госпитализированы. Сроки госпитализации больных с дифтерией отражены в таблице 21.
Таблица 21
Рекомендуемые сроки постельного режима для больных с дифтерией
при неосложненном течении
Форма дифтерии
Локализованная
Распространенная
Субтоксическая
Токсическая
I степени
II степени
III степени
Сроки постельного режима (дни)
7-10
14
25
35-45
30
30-35
45
Диета – назначается стол соответственно возрасту. Пища должна
быть легко усвояемая, богатая белками, витаминами, в острый период по
возможности жидкой.
Основополагающим в лечении всех клинических форм дифтерии
до настоящего времени остается нейтрализация циркулирующего в биологических жидкостях дифтерийного токсина путем введения противодифтерийной сыворотки «Диаферм» по Безредко.
Перед введением первой лечебной дозы сыворотки проводится
кожная проба с целью исключения анафилактических реакций на введение гетерогенного белка. Доза и курс лечения сывороткой зависит от
формы тяжести дифтерии (табл. 22).
Таблица 22
Доза и курс лечения сывороткой дифтерии
Форма дифтерии
Локализованная:
островчатая
пленчатая
Распространенная
Субтоксическая
Токсическая: I степени
II степени
III степени
Гипертоксическая
Первая доза, тыс. ед.
10-15
15-40
30-50
40-60
60-80
80-100
100-150
150-250
34
Доза на курс, тыс.ед.
15-20
30-50
50-70
60-100
120-180
до 250
до 450
до 500
Локализованная носоглотки
Локализованный круп
Распространенный круп
Дифтерия носа
Дифтерия половых органов
Глаз
Кожи
15-20
20-40
15-20
30-40
10-15
10-15
30-40
60-120
20-30
20-30
10-15
10
15-30
10-30
При легких формах курсовая доза сыворотки вводится одномоментно или в два приема. При токсической форме дифтерии первая доза составляет 1/3 или 1/4 от курсовой дозы. В течение первых двух суток больной получает около 75% всей дозы. При тяжелых формах длительность
сывороточной терапии составляет 3-5 дней. При установлении диагноза
дифтерии после ликвидации местного процесса введение сыворотки не
показано.
Стандарты лечения дифтерии в зависимости от форм тяжести болезни на этапах оказания медицинской помощи представлены в таблице
23.
Таблица 23
Стандарты лечения дифтерии по формам тяжести болезни на
этапах оказания медицинской помощи
Формы ДогоспиГоспитальный этап
тяжести тальный
болезни
этап
Легкая ОбязаВведение
противодифтетельная
рийной сыворотки
госпита- Постельный режим 7-10
лизация
дней
Антибиотикотерапия
–
макролиды, цефалоспорины
2 - 3 поколения. Курс – 5-7
дней.
Дезинтоксикация – в/в капельное вливание р-ров
глюкозы, Рингера, плазмы,
рефортана в пределах 2030% от суточной потребности.
При необходимости дегидратации – лазикс или фуросемид в возрастных дози35
Объем
исследования
Клинический
анализ
крови.
Общий анализ мочи.
Мазок из зева и носа на
дифтерию (с исследованием выделенных культур на токсигенность).
ПЦР
РПГА
Бактериоскопия слизи из
зева и носа на дифтерию.
Кровь на дифтерийный
токсин.
СредОбязаней тя- тельная
жести
госпитализация
Тяжелая
Обязательная
госпитализация
ровках.
Введение
противодифтерийной сыворотки.
Постельный режим 14-25
дней.
Антибиотикотерапия
–
макролиды, цефалоспорины
2 - 3 поколения. Курс – 5-7
дней.
Дезинтоксикация – в/в капельное вливание р-ров
глюкозы, Рингера, плазмы,
рефортана в пределах 2030% от суточной потребности.
При необходимости дегидратации – лазикс или фуросемид в возрастных дозировках.
Введение
противодифтерийной сыворотки.
Постельный режим 35 – 45
дней.
Антибиотикотерапия
–
макролиды, цефалоспорины
2 - 3 поколения. Курс – 5-7
дней.
Дезинтоксикация – в/в капельное вливание р-ров
глюкозы, Рингера, плазмы,
рефортана в пределах 2030% от суточной потребности.
При необходимости дегидратации – лазикс или фуросемид в возрастных дозировках.
Преднизолон (1,5-2 мг/кг
массы тела), гидрокортизон
При миокардите добавляют
нестероидные противовоспалительные
препараты,
трентал, ингибиторы протеолитических ферментов,
витамины.
36
Клинический
анализ
крови.
Общий анализ мочи.
Мазок из зева и носа на
дифтерию (с исследованием выделенных культур на токсигенность).
ПЦР
РПГА
Бактериоскопия слизи из
зева и носа на дифтерийные палочки.
Кровь на дифтерийный
токсин.
Электрокардиографическое исследование в 12
отведениях с дополнительными отведениями.
Клинический
анализ
крови.
Общий анализ мочи.
Мазок из зева и носа на
дифтерию (с исследованием выделенных культур на токсигенность).
ПЦР
РПГА
Бактериоскопия слизи из
зева и носа на дифтерию.
Кровь на дифтерийный
токсин.
Биохимия крови (АСТ,
АЛТ).
Электрокардиографическое исследование в 12
отведениях с дополнительными отведениями
УЗИ сердца.
Консультация кардиолога по показаниям.
Осложнения дифтерии
Со стороны сердечно-сосудистой системы. Ранние расстройства
кровообращения возникают уже в первые дни при тяжелых формах дифтерии. Эти гемодинамические нарушения являются проявлениями инфекционно-токсического шока.
Кардиты. Чаще отмечаются легкие (50%) и среднетяжелые (30%)
формы. При различных формах дифтерии может наблюдаться симптомокомплекс, описанный Колтыпиным под название «инфекционное сердце»,
связанный с поражением как симпатической, так и парасимпатической
нервной системы (колебания давления, изменение частоты пульса, расстройства его ритма).
Осложнения со стороны нервной системы. Интенсивность поражения отдельных нервов различна: максимально поражаются блуждающий и
языкоглоточный, шейная часть симпатического нерва, нервы верхних конечностей поражаются меньше.
Дифтерийные параличи нередко имеют волнообразное течение в
виде 2-3, иногда 4 волн, с полной или неполной клинической ремиссией
между ними. Первая волна – ранние параличи – поражает нервы, близко
расположенные к местному очагу. При дифтерии ротоглотки наиболее
поражены в этот период 9 и 10 пары черепно-мозговых нервов (языкоглоточный и блуждающий) и шейная часть симпатического нерва. Возникает
гнусавость, поперхивание во время еды, жидкая пища выливается через
нос. Через 2-3 недели, а иногда и раньше, ранние параличи ликвидируются. При более тяжелых формах, на фоне неполной ремиссии начинаются
поздние распространенные параличи (чаще на 35-40 дни болезни).
Осложнения со стороны почек. В моче появляется белок, высокий
удельный вес мочи, при микроскопии определяются эритроциты, лейкоциты, цилиндры. Развивается токсический нефроз.
Критерии выписки больных из стационара: клиническое выздоровление, отрицательные результаты при проведении бактериологического исследования – берется два мазка из зева и носа на дифтерию, через 2
дня после отмены антибактериального препарата с интервалом в 1-2 дня.
Диспансеризация после перенесенной дифтерии проводится при
развитии осложнений, узкими специалистами. Длительность диспансерного наблюдения индивидуальна.
1.5.2. Коклюш
Код МКБ-10:
А 37 – коклюш
А 37.0 – коклюш, вызванный Bоrdеtella pertussis
37
А 37.1 – коклюш, вызванный Bоrdеtella parapertussis
А 37.8 – коклюш, вызванный другими уточненными возбудителями вида
Bordetella
А 37.9 – rоклюш неуточненный
Определение. Коклюш – острая, бактериальная инфекция с аэрогенным механизмом передачи, характеризующаяся циклическим, затяжным течением и наличием спазматического, приступообразного кашля.
Восприимчивость людей зависит от наличия и напряженности
иммунитета. Особый контингент восприимчивых лиц составляют новорожденные, которые не получают пассивного иммунитета от матери, даже если
она имеет специфические антитела.
Таким образом, человек восприимчив к коклюшу с первых дней
жизни, это важно учитывать, так как новорожденные и дети до 1 года
жизни болеют коклюшем тяжело и не совсем типично, и среди них очень
велика летальность. Наблюдается увеличение числа непривитых детей,
которые чаще болеют коклюшем.
Клинические синдромы при коклюше
Коклюшная энцефалопатия обусловлена гипоксией и нарушением
мозгового кровообращения. Данный клинический синдром – возникает
обычно на высоте судорожного приступа или вскоре после апноэ. У больного отмечаются судороги, обычно генерализованные, чаще клоникотонические, нарушение сознания до глубины сомнолентности или комы.
Наиболее выраженные нарушения гемодинамики наблюдаются в момент
судорог.
Очаговые симптомы обычно отсутствуют или быстро преходящи.
Могут выявляться кратковременные патологические рефлексы. При исследовании СМЖ – количество клеток и белка в пределах нормальных
показателей. Неврологические проявления при коклюшной энцефалопатии чаще имеют преходящий характер. Обычно неврологические осложнения развиваются у детей с тяжелыми формами коклюша с высоким
лейкоцитозом, отечным и геморрагическим синдромами. Иногда следствием коклюшной энцефалопатии становятся стойкие остаточные явления.
В этих случаях судороги бывают обычно длительные, сопровождаются очаговыми симптомами, односторонними стойкими патологическими рефлексами, нарушением зрения, слуха, речи. Этот вариант
представляет клинически энцефалит с признаками отека мозга. Нарушение мозгового кровообращения способствует развитию остаточных явлений со стороны центральной нервной системы. Возможно развитие эпилепсии после тяжелого коклюша.
Геморрагический синдром встречается преимущественно при тяжелых формах коклюша, реже при средне тяжелых формах болезни.
38
Обычно он проявляется кровоизлияниями под кожу и слизистые оболочки
в виде петехий или экхимозов. Кровоизлияния, как правило, отмечаются в
области лица, коньюнктивы и склер глаз, шеи, верхней части туловища.
Значительно реже могут наблюдаться кровотечения из носа, бронхов,
задне-глоточного пространства, связанные с разрывом сосудов во время
приступов судорожного кашля.
Наиболее тяжелые осложнения коклюша связаны с кровоизлияниями в сетчатку глаза, что проявляется внезапной потерей зрения. При кровоизлиянии в вещество головного мозга клинические проявления определяются уровнем поражения с развитием неврологических симптомов от
парезов, конечностей до апоплексической комы.
Отечный синдром всегда встречается при тяжелых формах коклюша и проявляется одутловатостью лица и отеком век.
Пневмония в основном развивается в судорожном периоде коклюша. Чаще всего она является следствием наслоения острой респираторной
инфекции.
Развитие пневмонии сопровождается появлением лихорадки, утяжелением приступов судорожного кашля, появлением симптомов токсикоза, признаков дыхательной недостаточности. Отмечаются одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек, потливость, изменение частоты дыхания,
соотношение длительности вдоха и выдоха, частоты сердечных сокращений и АД, нарушения психоневрологического статуса, обусловленные гипоксемией и гиперкапнией. На фоне эмфиземы выявляются участки с
укорочением перкуторного звука. Выслушиваются локализованные крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы в определенных участках легкого, которые не исчезают после приступа судорожного кашля.
Такие важные признаки, как лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг и ускорение СОЭ бывают не выражены, маскируясь высоким лейкоцитозом и лимфоцитозом, характерными для тяжелых форм коклюша.
Специфические коклюшные пневмонии встречаются редко, в основном при тяжелых формах. В этих случаях длительно сохраняется температура на субфебрильных цифрах, а физикальные данные скудны. На
первый план выступают такие симптомы, как тахикардия и тахипноэ, цианоз и акроцианоз, увеличение печени. В анализах крови - изменения, типичные для коклюша. Диагноз уточняется при рентгенологиче-
ском исследовании.
Диагностический стандарт при коклюше
(объем исследования и критерии постановки диагноза)
Клинические критерии диагноза:
39
 постепенное начало заболевания (в течение 1-2 недель) с субфебрильной температуры тела, общего недомогания, небольшого
насморка и навязчивого кашля;
 слабая выраженность симптомов интоксикации;
 характерный приступообразный кашель в разгаре болезни с репризами (свистящий вдох) и рвотой;
 апноэ с последующим выделением вязкой стекловидной мокроты и
рвотой;
 характерный внешний вид- одутловатость лица, кровоизлияние в
склеры;
 язвочка на уздечке языка вследствие постоянной травматизации уздечки о зубы;
 приступы спазматического кашля при надавливании на корень языка, козелок уха;
 особенности общего анализа крови – гиперлейкоцитоз, лимфоцитоз,
нормальное СОЭ.
Критерии тяжести коклюша:
 частота приступов (легкая форма – не выше 15 в сутки, среднетяжелая
форма – число приступов кашля от 16 до 25 раз в сутки, тяжелая форма- число приступов кашля 30 и более в сутки);
 наличие апноэ;
 дыхательная недостаточность;
 наличие осложнений.
Осложнения коклюша:
 ателектаз
 энцефалопатия
 вызванные вторичной микробной флорой: бронхит, пневмония
 осложнения, связанные с перенапряжением брюшной стенки и усилением моторики кишечника: пупочная и паховая грыжи, выпадение
прямой кишки, разрыв диафрагмы,
 осложнения геморрагического характера: массивные субконъюнктивальные геморрагии и кровоизлияния в головной мозг.
Стандарты лечения коклюша по формам тяжести болезни на этапах оказания медицинской помощи представлены в таблице 24.
1.5.3. Скарлатина
МКБ-10: А.38
Определение. Скарлатина – одна из клинических форм стрептококковой инфекции, типичными проявлениями которой являются мелкоточечная
сыпь, ангина и подчелюстной лимфаденит.
Диагноз скарлатины основывается на данных эпиданамнеза (контакт с
больным стрептококковой инфекцией, осенне-зимний период, очаговость) и
клинической картине, где наряду с характерной триадой симптомов в острый
40
период заболевания отмечаются тахикардия повышение артериального давления, сухость кожи, «белый» дермографизм («симпатикус» фаза), малиновый язык.
41
Таблица 24
Стандарты лечения коклюша по формам тяжести болезни на этапах оказания медицинской помощи
Клиника коклюша и формы тяжести
болезни
Легкая форма. Общее состояние ребенка остается удовлетворительным,
самочувствие не нарушается. Приступы кашля не превышают 10-15
раз в сутки, серии кашлевых толчков
непродолжительные, не сопровождаются цианозом, рвота в конце
приступа бывает редко.
Средне-тяжелая форма. Состояние
и самочувствие ребенка ухудшается,
отмечаются вялость, бледность кожного покрова, появляется пастозность лица и век. Приступы кашля
возникают чаще, до 15-30 раз за сутки, имеют большую продолжительность, сопровождаются появлением
цианоза носогубного треугольника,
у 30-40% детей наблюдается рвота в
конце приступа.
Этапы оказания медицинской помощи
ДогоспиГоспитальный
тальный
Госпитали- 1. Обычный режим
зация боль- 2. Эритромицин до 14 дней или азитромицин
ного не обя- на 5 дней, или кларитромицин до 7 дней,
зательна
3. Поливитамины
4. Антигистаминные препараты 1 поколения
(димедрол, тавегил, супрастин, фенкарол,
пипольфен, диазолин) или 2 поколения (кларитин, кестин и др.) в общепринятых дозах.
Показана
госпитализация
1. Обычный режим
2. Эритромицин до 14 дней или азитромицин
на 5 дней, или кларитромицин до 7 дней,
3. Поливитамины
4. Антигистаминные препараты 1 поколения
(димедрол, тавегил, супрастин, фенкарол,
пипольфен, диазолин) или 2 поколения (кларитин, кестин и др.) в общепринятых дозах.
5. Для разжижения слизи: ацетилцистеин, амброгексал, лазолван, трипсин и химотрипсин,
дезоксирибонуклеаза, йодид калия и натрия,
42
Объем
обследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Бак. исследование
мазка со слизистой
зева 2-х кратно.
ПЦР.
Серология (РА с типоспецифическими сыворотками, ИФА –
специфические IgМ и
IgG
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Бак. исследование
мазка со слизистой
зева 2-х кратно.
ПЦР.
Серология (РА с типоспецифическими
сыворотками),
ИФА – специфические IgМ и IgG
хлорид аммония.
6. При наличии бронхообструктивного синдрома, который иногда сопутствует коклюшу
показано назначение 2-агонистов короткого
действия: сальбутамол (1 доза – 100 мкг), беротек (фенотерол) – 1 доза - 200 мкг, холинолитики: атровент (1 доза - 200 мкг), комбинированных препаратов: беродуал (ипратропий
бромид 250 мкг + фенотерол 500 мкг). Препараты должны назначаться через спейсер
или небулайзер.
7. Сибазон назначают детям в таблетках из
расчета 0,1 мг/кг в сутки в 2—3 приема, аминазин из расчета 0,5—1 мг/кг 2—3 раза в сутки.
Тяжелая форма. Состояние и само- Госпитали1. Постельный режим
чувствие
ребенка
значительно зация обяза- 2. Эритромицин до 14 дней или азитромицин
нарушено. Кроме вялости наблюда- тельна
на 5 дней, или кларитромицин до 7 дней,
ется нарушение сна, анорексия, ра3. Поливитамины
здражительность. Приступы кашля
4. Антигистаминные препараты 1 поколения
очень тяжелые, с развитием общего
(тавегил, супрастин, фенкарол, пипольфен,
цианоза, рвотой. Обычно отмечаютдиазолин) или 2 поколения (кларитин, кестин
ся нарушения ритма, задержки и
и др.) в общепринятых дозах.
остановки дыхания. Остановки ды5. Для разжижения слизи: ацетилцистеин, амхания бывают разной продолжиброгексал, лазолван, трипсин и химотрипсин,
тельности – от 15-20 с, до минут, кодезоксирибонуклеазу, йодид калия и натрия,
гда требуется проведение искусхлорид аммония.
ственного дыхания. Частота присту6. При наличии бронхообструктивного син43
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Бак. исследование
мазка со слизистой
зева 2-х кратно.
ПЦР
Серология (РА с типоспецифическими
сыворотками, ИФА –
специфические IgМ и
IgG
Рентгенография легких.
пов судорожного кашля может достигать 50-60 раз и более за сутки.
дрома, который иногда сопутствует коклюшу
показано назначение 2-агонистов короткого
действия: сальбутамол (1 доза – 100 мкг), беротек (фенотерол) – 1 доза - 200 мкг, холинолитики: атровент (1 доза – 200 мкг), комбинированных препаратов: беродуал (ипратропий бромида 250 мкг + фенотерол 500 мкг).
Препараты должны назначаться через спейсер или небулайзер.
7. Преднизолон назначают в дозе 1-2 мг/кг в
сутки в 2-3 приема в течение 10-12 дней.
Гидрокортизон используют из расчета 5 мг/кг
в сутки (7-10 дней)
44
КОС, электролиты.
Нейросонография,
электроэнцефалография – по показаниям.
Консультация реаниматолога по показаниям.
Формы тяжести скарлатины
Легкая форма. Температура тела нормальная или субфибрильная, самочувствие больных практически не нарушается. Сыпь мелкая, необильная
держится 1-3 дня. Ангина катаральная. Вагус фаза клинически не определяется. Пластинчатое шелушение может существовать.
Среднетяжёлая форма. Температура тела 38,1 – 39°С, выражены общеинфекционные симптомы: вялость, снижение аппетита; частым симптомом является рвота. Сыпь обильная на ярком гиперемированном фоне, сохраняется в течении 3-6 дней, может присоединится геморрагический компонент. Ангина фолликулярная или лакунарная. С четвертого или пятого дня
болезни развивается вагус-фаза, характеризующееся брадикардией, падением
артериального давления, появлением «красного» дермографизма, повышенным потоотделением.
Тяжёлая форма. Критериями тяжести являются: некротическая ангина, развитие нейротоксикоза (гипертермия, судороги, потеря сознания), токсико-инфекционного шока (геморрагический характер сыпи, падение артериального давления, цианоз кожных покровов, симптом «белого» пятна), ДВСсиндрома.
Классификация скарлатины и стандарт лечения по формам тяжести болезни на этапах оказания медицинской помощи представлены соответственно в таблицах 25 и 26.
Таблица 25
Классификация скарлатины
Тип
Типичная форма
Формы тяжести болезни
Атипичная форма
Экстрабуккальная
Гипертоксическая
Геморрагическая
Легкая
Среднетяжёлая
Тяжёлая
Течение
Острое
Затяжное
Неосложненное
Осложненное
Ранние осложнения –
бактериальные
Поздние осложнения –
аллергические
Таблица 26
Стандарт лечения скарлатины по формам тяжести болезни на этапах оказания медицинской помощи
Формы тяжести болезни
Догоспитальный
этап
Госпитальный
этап
45
Объем
обследования
Легкая
Средней
тяжести
Тяжёлая
Амоксициллин
Биопарокс
Гексорал
Тантум-верде
Витамины
Пенициллин
Цефалексин
Азитромицин
Общий анализ мочи на
10 – 21 день болезни
То же, что и на догоспитальном этапе
Общий анализ мочи на
10 – 21 день болезни;
Общий анализ крови;
ЭКГ
Пенициллин
Общий анализ мочи на
Цефалоспорины 2 10 – 21 день болезни;
поколения
Общий анализ крови;
Макролиды
ЭКГ;
Гексорал
Посев крови на стеПарэнтеральный
рильность;
объём жидкости от Трансаминазы, кис30 до 40 % от сулотно-основное состоточной потребнояние крови.
сти
Глюкоза 10%
Альбумин
Свежезамороженная плазма
1.5.4. Псевдотуберкулез (экстраинтестинальный иерсиниоз)
Код МКБ-10:
А 28.2 – псевдотуберкулез (скарлатиноподобная дальневосточная лихорадка).
Определение. Псевдотуберкулез – острая инфекционная болезнь, относящаяся к алиментарным зоонозам с природной очаговостью, характеризующаяся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, поражением мезентериальных лимфоузлов, подвздошной кишки, печени, суставов и часто
протекающая с экзантемой.
Клинические критерии диагноза:
 острое начало заболевания с явлениями общей интоксикации (повышение температуры тела, недомогание, озноб, головная боль, отсутствие
аппетита, бессонница).
 катаральное воспаление слизистой оболочки ротоглотки (гиперемия,
отечность).
46
 поражение кожи, проявляющееся гиперемией лица, шеи, верхней части
туловища, кистей, стоп и возникновение различных по морфологии
сыпей (скарлатиноподобной, пятнистой, папулезной и в виде
узловатой эритемы).
 поражение желудочно-кишеного тракта с наличием симптомов гастроэнтерита, энтерита, илеита, мезаденита, аппендицита.
 поражение печени в виде увеличения ее размеров, болей в правом подреберье, желтушности кожи, склер, изменение цвета мочи иногда кала.
 симптом поражения суставов: артралгии, артриты.
 в анамнезе: употребление в пищу салатов из сырых овощей и других
продуктов не подвергшихся термической обработке.
Формы тяжести псевдотуберкулеза
Легкая форма – температура тела не превышает 38оС, симптомы интоксикации не выражены, тошнота, однократная рвота, необильная сыпь в
естественных складках и вокруг суставов, кратковременные диспептические
расстройства, артралгии, незначительное увеличение печени.
Среднетяжелая форма – температура тела выше 38оС, выражены
симптомы интоксикации: головная боль, недомогание, тошнота, повторная
рвота, сыпь обильная, полиморфная, иногда с геморрагическим компонентом, абдоминальные боли, артралгии, значительная гепатомегалия, увеличение селезенки.
Тяжелая форма – температура тела 40оС и выше, резко выражены
симптомы токсикоза: анорексия, сильная головная боль, многократная рвота,
явления менингизма, тахикардия, приглушенность сердечных тонов, сыпь
обильная, полиморфная с геморрагическим компонентом, цианотичным оттенком, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, поражение ЖКТ.
Классификация псевдотуберкулеза и стандарт лечения по формам тяжести болезни на этапах оказания медицинской помощи представлены соответственно в таблицах 27 и 28.
Таблица 27
Классификация псевдотуберкулеза
Тип
Типичные формы
Атипичные формы:
стертая
бессимптомная
Тяжесть
Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая
47
Течение
Острое (без осложнений и рецидивов)
Осложненное
(пневмония,
миокардит и др.)
Затяжное (с обострением)
Лабораторные исследования - общий анализ крови, общий анализ мочи,
исследование кала на псевдотуберкулез, иерсиниоз, РПГА с иерсиниозными
и псевдотуберкулезным диагностикумами, бак..териологическое исследование крови на гемокультуру, бактериологическое исследование крови на стерильность, печеночные пробы, ревмопробы.
Таблица 28
Стандарт лечения псевдотуберкулеза по формам тяжести болезни на этапах
оказания медицинской помощи
Формы тяжести
болезни
Легкая
Средней тяжести
Тяжелая
Стандарты лечения
Догоспитальный
Госпитальный этап
этап
Госпитализация
Постельный режим на лихорадочбольного
ный период
Антибиотикотерапия –
левомицетин, аминогликозиды,
цефалоспорины, ампициллин, (по
показаниям – фторхинолоны)
Поливитамины
Антигистаминные препараты – супрастин, тавегил
Госпитализация
То же +
больного
Противовоспалительные препараЖаропонижающие ты – индометацин, диклофенак,
средства – панадол бруфен
Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации – глюкозосолевые
растворы (30% от суточной потребности)
То же
То же. +
Ферменты – панкреатин, фестал
Гепатопротекторы – корсил, силибор, эссенциале
Глюкокортикоиды
Гепарин
1.5.5. Корь
Код МКБ-10:
В 05 – корь
В 05.0 – корь, осложненная энцефалитом
В 05.1 – корь, осложненная менингитом
В 05.2 – корь, осложненная пневмонией
48
В 05.3 – корь, осложненная средним отитом
В 05.4 – корь с кишечными осложнениями
В 05.8 – корь с другими осложнениями
В 05.9 – корь без осложнений
Определение. Корь – острое, высоко контагиозное заболевание вирусной природы с аэрогенным механизмом распространения, характеризующееся общей интоксикацией, генерализованным поражением слизистых оболочек и пятнисто-папулезной сыпью.
Клинические критерии диагноза кори




контакт с больным корью, подъем заболеваемости в регионе;
наличие продромального периода;
интоксикация и лихорадка;
наличие выраженных катаральных явлений и конъюнктивита с обильной экссудацией, пастозность лица;
 пятна Коплика-Филатова-Бельского (патогномоничный признак) и
энантема на слизистых оболочках ротоглотки - на тусклой, гиперемированной пятнистой слизистой оболочке полости рта в области щек на
уровне кореннных зубов, за нижней губой и на разрыхленных и гиперемированных деснах обнаруживаются белые крошковидные высыпания, напоминающие манную крупу;
 3-4 дневный период высыпания с характерной этапностью и переходом
в пигментацию.
Формы тяжести кори
Легкая форма. Заболевание начинается остро с повышения температуры до субфебрильных цифр, умеренно выраженных явлений токсикоза, характерны насморк, боли в горле при глотании, першение в глотке, конъюнктивит, склерит. Сыпь сохраняет все типичные характеристики, однако ее появление не сопровождается новым подъемом температуры. Общая продолжительность заболевания 5-7 дней.
Средне-тяжелая форма проявляется лихорадкой от 37,5 до 38,5оС, катаральным синдромом (кашель, насморк, слезотечение, светобоязнь) с тенденцией к его нарастанию в динамике болезни на фоне выраженных явлений
инфекционного токсикоза (недомогание, головная боль, боли в костях и суставах, общая слабость). Сыпь появляется при максимально выраженных катаральных явлениях и сопровождается новым подъемом температуры до
фебрильных цифр. Длительность лихорадки и катаральных явлений 5-7
дней. Общая продолжительность заболевания 7-10 дней.
Тяжелая форма. Заболевание начинается остро с подъема температуры до фебрильных цифр, резко выраженных явлений токсикоза и катаральных явлений. Катаральный синдром имеет тенденцию к нарастанию, и к мо49
менту появления сыпи выражены конъюнктивит, склерит, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, появляется гнойное отделяемое из глаз и носа, сухой раздражающий кашель, осиплость голоса, могут быть носовые кровотечения, боли в животе, диспептические расстройства. Сыпь типичная, сохраняет этапность, выражен геморрагический компонент, более длительно сохраняется пигментация. Общая продолжительность болезни 10-14 дней, а при
присоединении осложнений – и более.
Классификация кори и стандарт лечения по формам тяжести болезни
на этапах оказания медицинской помощи отражены соответственно в таблицах 29 и 30.
Таблица 29
Классификация кори
Тип
Тяжесть
Течение
Типичная
Легкая
Неосложненное, осложненное.
Средней тяжести Осложнения делятся:
Атипичная:
Тяжелая
по этиологии на:
абортивная,
- вторичные, связанные с активацией
митигированная
микробной инфекции
по срокам возникновения на:
- ранние, возникающие в катаральный
период и период высыпаний;
- поздние, совпадающие по времени с
периодом пигментации
по локализации с:
- поражением органов дыхания (ларингиты, бронхиты, пневмонии,
бронхиолиты, плевриты);
- поражением органов желудочнокишечного тракта (стоматиты, энтероколиты);
- поражением нервной системы (энцефалиты, менингоэнцефалиты, энцефалорадикулоневриты);
- поражением
кожи
(пиодермии,
флегмоны);
- поражением почек (нефриты);
- поражение ЛОР-органов: (отит, ангина, лимфаденит):
- поражением глаз: (блефарит, кератит, флегмона орбиты);
Отдаленные последствия: рассеянный
склероз, склерозирующий панэнцефалит, вторичный иммунодефицит.
50
Таблица 30
Стандарт лечения кори по формам тяжести болезни на этапах оказания медицинской помощи
Формы
тяжести
болезни
Легкая
Средней
тяжести
Тяжелая
Стандарты лечения
Догоспитальный этап
(при легкой и среднетяжелой формах болезни)
Изоляция больного до четвертого дня периода высыпания (госпитализация осуществляется по клиническим, эпидемиологическим, социально- бытовым показаниям). Клиническими показаниями являются тяжелые формы болезни, присоединение осложнений;
эпидемиологическими - пациенты из закрытых заведений, отсутствие необходимых условий для изоляции и
лечения на дому, присутствие лиц, восприимчивых к
коревой инфекции).
Постельный режим на весь период лихорадки и 2 дня
при нормальной температуре;
Обильное питье;
Витаминотерапия (А, С),
Антигистаминные препараты (супрастин, тавегил)
Местное лечение ринита, конъюнктивита, полоскание
зева (фурациллин, отвары и настои трав – ромашка,
зверобой, сульфацил натрия, сосудосуживающие средства)
Жаропонижающие средства – парацетамол (при температуре выше 38,5оС)
51
Госпитальный этап
(при тяжелой форме болезни)
То же, что и на догоспитальном этапе + рибавирин, иммуноглобулин.
Дезинтоксикационная терапия в объеме 30% от
суточной потребности на 3-5 дней (реополиглюкин, реоглюман, глюкоза10%, физраствор)
Антибиотикотерапия при развитии бактериальных
осложнений (пенициллин, ампициллин, цефалоспорины 2 и 3 поколения)
Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс)
Препараты, улучшающие микроциркуляцию
(трентал, сермион, курантил)
Гепарин
Дегидратационная терапия – при развитии менингита, энцефалита (маннитол, фуросемид)
Противосудорожные средства. См. Приложение
2.2.
Муколитики, отхаркивающие препараты – при
развитии бронхитов, пневмоний, ларинготрахеитов
Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, серологические методы диагностики – РПГА, РТГА с коревым диагностикумом, исследование крови на антител класса JgM методом ИФА, люмбальная пункция (при развитии осложнений со стороны ЦНС).
1.5.6. Краснуха
Код МКБ-10:
В 06 – краснуха
В 06.0 – краснуха с неврологическими осложнениями
В 06.8 – краснуха с другими осложнениями
В 06.9 – краснуха без осложнений
Определение. Краснуха – антропонозная вирусная инфекция, протекающая в виде приобретенного заболевания с аэрозольным механизмом передачи, преимущественно с легкими клиническими проявлениями (экзантемой, увеличением лимфатических узлов, появлением в крови плазматических
клеток, с благоприятным исходом), и врожденной инфекции с трансплацентарным механизмом передачи и развитием тяжелых уродств плода.
Госпитализация осуществляется по клиническим, эпидемиологическим показаниям. Клиническими показаниями являются тяжелые формы болезни, присоединение осложнений; эпидемиологические – дети из закрытых
заведений. Больные с неосложненной приобретенной краснухой лечатся в
домашних условиях. Лечение осуществляет участковый педиатр. Больной
подлежит изоляции до 4 дня с момента появления высыпаний. Дезинфекция
не проводится ввиду малой устойчивости вируса к воздействию внешней
среды. На каждый случай заболевания краснухой направляется экстренное
извещение в СЭС.
Диета – специальная диета не показана. Режим – лечебноохранительный: постельный или полупостельный в остром периоде.
Подтверждением диагноза при контакте с больным краснухой является:
 появление специфических JgМ в крови;
 нарастание титров РТГА в 4 и более раз в динамике;
 сероконверсия – переход отрицательных показателей серологического
обследования в положительные при обследовании в динамике;
 высокие титры специфических JgМ в ИФА.
Стандарты лечения краснухи по формам тяжести болезни на этапах
оказания медицинской помощи отражены в таблице 31.
52
Таблица 31
Стандарты лечения краснухи по формам тяжести болезни на этапах оказания медицинской помощи
Клиника приобретенной
краснухи
Догоспитальный
этап
Подъем заболеваемости краснухой в регионе, слу- Парацетамол
Анальгин
чаи краснухи в окружении больного.
Антигистаминные
Характерная мелкопятнистая сыпь, появляющаяся препараты
в первый день болезни, которая вначале появляется на лице, за ушами, на волосистой части головы
и в течение 10 -12 часов распространяется на все
тело.
Слабая выраженность и кратковременность катаральных явлений и интоксикации;
Увеличение и болезненность затылочных лимфатических узловю
характерные изменения в крови (лейкопения, лимфомоноцитоз, плазматические клетки).
Критерии тяжести приобретенной краснухи:
 высота лихорадки (легкая- повышение температуры до 38,5 градусов, средне-тяжёлая повышение температуры тела до 39,5 градусов, тяжелая - повышение температуры тела
выше 39,5 градусов);
 наличие осложнений.
53
Госпитальный
этап
Трентал
Курантил
Пирацетам
Виферон
Объем
обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Определение JgG и
IgM к краснухе методом
ИФА
4. Серологические методы диагностики – РПГА,
РТГА.
Консультации:
офтальмолога
оториноларинголога
кардиолога
генетика
хирурга
невропатолога
Осложнения:
Госпитализация
 энцефалит;
 менингоэнцефалит;
 артрит;
 тромбоцитопеническая пурпура;
 осложнения, связанные с присоединением
вторичной микрофлоры (пневмония, отит,
артрит, ангина)
54
Курантил
Пирацетам
Виферон
Маннитол
Реоглюман
Седуксен
Глюкоза
Физиологический
раствор
Реополиглюкин
Пенициллин
Клафоран
Гепарин
Клексан
1. Исследование
СМЖ
2. Коагулограмма
3. Ренгенография органов грудной
клетки
4. Рентгенография
черепа
5. КОС и электролиты
1.5.7. Инфекции, вызываемые герпес-вирусами человека
Определение. Большая группа заболеваний, вызываемых ДНКвирусами. Можно выделить три группы заболеваний, этиологически связанных с этими возбудителями:
 первая группа – генерализованные заболевания новорожденных и
взрослых с иммунодефицитами (цитомегалия);
 вторая группа – лимфотропные заболевания (инфекционный мононуклеоз);
 третья группа – болезни кожного покрова и слизистых (простой
герпес, ветряная оспа, внезапная экзантема и саркома Капоши).
Все герпес-вирусы могут вызвать локализованные и генерализованные процессы с моно- или полисистемностью поражения. Генерализованные заболевания обычно отмечаются у иммнокомпрометированных лиц.
Для большинства герпес-вирусных инфекций характерна естественная
иммунизация, когда заболевание протекает в инаппарантной форме. Популяция взрослого населения в возрасте 20-30 лет имеет специфические
антитела класса IgG к вирусам простого герпеса, цитомегалии и вирусу
Эпштейна-Барр в 70-80%.
В настоящее время известно 8 типов герпес-вирусов (табл. 32). Типы вирусов, пути заражения и органы поражения при герпесвирусной
инфекции представлены в таблице 33.
Таблица 32
Герпес-вирусы человека и клинические варианты заболеваний
Герпес-вирусы человеТипы вирусов
ка
Альфа-вирусы.
Вирус простого герпеса ВПГ1
1 типа
Вирус простого герпеса ВПГ2
2 типа
ВВО
Вирус ветряной оспы и ВОГ
опоясывающего герпеса
Гамма-вирус
Вирус Эпштейна-Барр
ВЭБ
Бэта-вирус
Цитомегаловирус
ЦМВ
Клинические варианты
Лабиальный герпес, поражение кожи и слизистых, офтальмогерпес,
генитальный герпес, энцефалит, пневмония.
Генитальный и неонатальный герпес
Ветряная оспа
Опоясывающий герпес
Инфекционный мононуклеоз
Врожденные поражения
ЦНС, пневмония, гепатит, анемия, тромбоци-
55
Вирус герпеса человека
6, 7 типа
ВГЧ6, ВГЧ7
Вирус герпеса человека
8 типа
ВГЧ8
топения
Приобретенные поражения: мононуклеозоподобный синдром
Синдром внезапной экзантемы и синдром хронической усталости
Саркома Капоши
Таблица 33
Типы вирусов, пути заражения и органы поражения
Пути заражения, клиническая характери- Простого
стика и течение
герпеса
болезни
Пути заражения:
Воздушно-капельный
Контактный
Половой
Посттрансфузионный
Трансплацентарный
Фекально-оральный
Органы и системы
поражения:
Кожа
Слизистые
Легкие
Сердце
ЦНС
Иммунная система
Течение болезни
Острое
Хроническое
Типы вирусов
Ветряная Эпштейна- Цитомегалии
оспа
Барр
+
+
+
+
-
+
+
+
-
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+-
+
-
+
+
1.5.7.1. Ветряная оспа
Код МКБ-10: В 01
В 01.1 – ветряная оспа с энцефалитом
В 01.2 – висцеральная форма
В 01.9 – ветряная оспа без осложнений
56
Определение. Ветряная оспа – острое инфекционное заболевание,
вызываемое вирусом герпеса 3 типа, характеризующееся доброкачественным течением, умеренно выраженной общей интоксикацией, лихорадкой и макуло-везикулезной сыпью на коже и слизистых.
Больных ветряной оспой лечат на дому. Госпитализация больных
осуществляется по клиническим (осложненные формы ветряной оспы),
эпидемиологическим показаниям (из закрытых детских коллективов), при
неблагоприятных бытовых условиях (асоциальная семья, скученность,
при невозможности изоляции больного). Госпитализируют больных в
мельцеровский бокс.
Лечение больных на дому осуществляет участковый врач. В очаге
дезинфекция не проводится. На каждый случай заболевания ветряной оспой направляется экстренное извещение в СЭС. Базисная терапия проводится до исчезновения клинических симптомов, этиотропная 3-8 дней,
синдромальная – до ликвидации жизнеугрожающего синдрома.
Изоляция больных при гладком течении прекращается через 5 дней
с момента последних высыпаний и через 10 дней при осложненном течении.
Классификация ветряной оспы, критерии тяжести и стандарт лечения по формам тяжести болезни на этапах оказания медицинской помощи
отражены соответственно в таблицах 34, 35 и 36.
Таблица 34
Классификация ветряной оспы
Тип
Типичная
Атипичная
Рудиментарная
Геморрагическая
Гангренозная
Генерализованная
(висцеральная)
Формы тяжести болезни
Течение
Легкая
Не осложнённое
Среднетяжёлая
Тяжёлая
Осложнённое
Таблица 35
Критерии тяжести ветряной оспы
Гипертермия, обильные высыпания, геморрагический синдром,
(ДВС-синдром), синдром крупа, энцефалит (церебеллит)
57
Таблица 36
Стандарт лечения ветряной оспы по формам тяжести болезни на этапах
оказания медицинской помощи
Формы тяжести
болезни
Легкая
Этиотропная
терпия
Средней тяжести
Догоспитальный этап
Госпитальный этап
Не проводится
Обработка элементов сыпи
спиртовым раствором анилиновых красителей
Обработка афт водным раствором анилиновых красителей
Жаропонижающие средства: парацетамол, per os
или ибупрофен, бруфен
То же, что при лёгкой форме.
При наслоении бактериальных инфекций – антибиотики: азитромицин, амоксициллин.
Анаферон, виферон
Тяжёлая
–
–
Ацикловир (зовиракс)
Обработка элементов
анилиновыми красителями.
Жаропонижающие
средства: парацетомол,
бруфен
Инфузионная терапия:
30% от суточной потребности – реополиглюкин, глюкоза 5%,
NaCl 0,9%.
Анаферон, виферон
–
1.5.7.2. Герпетическая инфекция
МКБ-10: В 001. – дерматит (labialis)
В 00.2 – гингивостоматит
В 00.3 – менингит
В 00.4 – энцефалит
58
В 00.7 – диссеминированная герпетическая болезнь
В 00.8 – другие формы герпетической инфекции
В 00.9 – герпетическая инфекция неуточненная
Определение. Инфекция простого герпеса – заболевание, передающееся преимущественно воздушно-капельным путём, чаще имеет хроническое течение с периодическими рецидивами, клинические проявления ее могут поражать кожные покровы (экзантема, везикулярными высыпаниями), слизистых оболочек, печени, глаз, ЦНС. Герпетическая инфекция может быть как локализованной так и генерализованной, врождённой и приобретённой.
Классификация герпетической инфекции, критерии тяжести, методы диагностики и стандарт лечения по формам тяжести болезни на этапах
оказания медицинской помощи отражены соответственно в таблицах 37,
38, 39 и 40.
Таблица 37
Классификация герпетической инфекции
Тип
Типичная
(дерматослизистая)
Атипичная
Отёчная
Зостероформная
Геморрагическая
Язвенно-некротическая
Гепатит
Энцефалит
Энцефаломиелит
Формы тяжести
болезни
Легкая
Течение
Острое
Хроническое
Средней тяжести
Тяжёлая
Таблица 38
Критерии тяжести герпетической инфекции
Выраженность токсикоза, местные изменения, генерализация болезни,
энцефалит, гепатит, ДВС-синдром
Таблица 39
Методы диагностики герпетической инфекции
Метод молекулярной гибридизации (ПЦР) – выявления нуклеиновых
кислот вируса
59
Иммуноферментный анализ (ИФА) – определение специфических иммуноглобулинов класса М (IgM)
Таблица 40
Стандарт лечения герпетической инфекции по формам тяжести болезни
на этапах оказания медицинской помощи
Формы тяжести
болезни
Легкая (локализованная форма)
Этиотропная терапия
Симптоматическая
терапия
Догоспитальный этап
Госпитальный этап
Противовирусные препараты
(местно в виде мазей, кремов,
капель – ацикловир (зовиракс)
– 5% крем, 3% глазные капли).
Обработка элементов сыпи
–
спиртовым раствором анилиновых красителей
Обработка афт водным раствором анилиновых красителей.
Средней тяжести
Тоже что при лёгкой форме.
Этиотропная теСочетание оральных и местрапия
ных противовирусных препаратов. Курс 5 – 7 дней ацик–
ловира (зовиракс).
Симптоматическая То же, что и при лёгкой фортерапия
ме.
Тяжёлая
В/в введение ациклоЭтиотропная тевира, интерферонов
рапия
(реаферон, интрон А,
виферон, анаферон).
–
Антиоксиданты.
Патогенетическая
Посиндромная интентерапия
сивная терапия при
энцефалите, гепатите.
1.5.7.3. Цитомегаловирусная инфекция
Код МКБ-10: В 25
Определение. Цитомегаловирусная инфекция – болезнь, имеющая
несколько путей заражения, чаще проявляется как хроническое заболевание, клиническими проявлениями могут быть энцефалит, гепатит, пневмония, тромбоцитопения, мононуклеозный синдром паратит.
60
Классификация цитомегаловирусной инфекции и стандарт лечения
по формам тяжести болезни на этапах оказания медицинской помощи отражены соответственно в таблицах 41 и 42.
Таблица 41
Классификация цитомегаловирусной инфекции
Формы тяжести болезни
Легкая
Среднетяжёлая
Тяжёлая
(энцефалит, гепатит,
пневмония. ДВСсиндром)
Тип
Типичная
Атипичная
Течение
Острое
Затяжное
Хроническое
Таблица 42
Стандарт лечения цитомегаловирусной инфекции по формам тяжести болезни на этапах оказания медицинской помощи
Формы тяжести болезни
Легкая форма
(паротит – рецидивирующий)
мононуклеозоподобный синдром – приобретенная форма
Догоспитальный этап
–
Среднетяжёлая форма
Этиотропная терпия
–
Тяжёлая форма
(врождённая у новорождённых или у пациентов с ИДС)
Этиотропная терапия
–
Патогенетическая терапия
Госпитальный этап
Жаропонижающие при лихорадке выше 38,5ºС (парацетомол, ибупрофен, бруфен).
Ацикловир
Ацикловир (зовиракс).
Инфузионная терапия в объёме 20 – 30 % от физиологической потребности.
Внутривенное введение
ацикловира 5 – 10 дней, интерферонов (реоферон, интрон А, виферон, анаферон)
в зависимости от локализации поражения (энцефалит,
гепатит)
1.5.7.4. Инфекционный мононуклеоз
Код МКБ-10:
61
В 27.0 – инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштей-на-Барр.
В 27.9 – инфекционный мононуклеоз неуточненный
Легкая форма: отсутствие симптомов токсикоза, температура тела
не превышает 38 оС, увеличиваются шейные лимфоузлы, их размеры не
превышают 2 см, поражение носоглотки выражено слабо, увеличение
миндалин 1 степени, печень и селезенка выступают из-под реберной дуги
не более чем на 2 см, количество атипичных мононуклеаров не превышает 20%.
Средне-тяжелая форма: вялость, снижение аппетита, температура
тела 38,5-39оС, увеличение нескольких групп лимфоузлов, увеличение
миндалин до 2 степени, наложения на миндалинах, нарушение носового
дыхания, печень и селезенка выступают из-под реберного края на 3-4 см,
атипичные мононуклеары более 30%.
Тяжелая форма: адинамия, вялость, отсутствие аппетита, головная
боль, рвота, температура тела выше 39оС, конгломераты шейных лимфоузлов, одутловатость лица, пастозность век, полное отсутствие носового
дыхания, небные миндалины 3 степени, печень и селезенка выступает изпод реберного края более чем на 3 см, количество атипичных мононуклеаров более 50%.
Классификация инфекционного мононуклеоза и стандарт лечения
по формам тяжести болезни на этапах оказания медицинской помощи отражены соответственно в таблицах 43 и 44.
Таблица 43
Клиническая классификация инфекционного мононуклеоза
Тип
Атипичные: инаппарантная,
Формы тяжести
Течение
Средней тяжести
Затяжное
Тяжелая
Хроническое
Легкая
Острое
нервная, печеночная
Типичные
Таблица 44
Стандарты лечения инфекционного мононуклеоза по формам тяжести
олезни на этапах оказания медицинской помощи
Формы
тяжести
болезни
Стандарты лечения
Догоспитальный этап
Госпитальный этап
62
Легкая
Жаропонижающие средства при
температуре выше 38оС (в
анамнезе судороги и патология
ЦНС) парацетамол (панадол),
ибупрофен.
Анаферон.
Полоскание зева (ромашка, эвкалипт).
Средней
тяжести
Госпитализация не показана
Ацикловир
Анаферон
Биопарокс
Парацетамол
Полоскание зева
Ацикловир, анаферон, биопарокс,
Парацетамол
Полоскание зева
Гепатопротекторы: корсил, гептрал
Инфузионная терапия: глюкозосолевые растворы 30% от суточной
потребности
Системные стероиды: преднизолон
1мг/кг в/в – 1-3 дня
Контрикал
При бактериальных осложнениях –
макролиды 3 поколения (азитромицин) или цефалоспорины 2 поколения на 5-7 дней.
Тяжелая
Лабораторная диагностика: на догоспитальном этапе – общий
анализ крови; на госпитальном этапе – общий анализ крови, ПЦР, определение гетерофильных антител (реакция Пауля-Буннеля-Давидсона),
ИФА – выявление специфических антител класса IgM, IgG и при тяжелой
форме – иммунограмма.
1.6. Вирусный гепатитт
МКБ-10:
В 15.0 – гепатит А с печеночной комой
В 15.9 – гепатит А без печеночной комы
В 16.0 – острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной
комой
В 16.1 – острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной
комы
В 16.2 – острый гепатит В без дельта-агента с печеночной комой
В 16.9 – острый гепатит В без дельта-агента и без печеночной комы
63
В 17.1 – острый гепатит С
Определение. Вирусные гепатиты – группа заболеваний, вызываемых гепатотропными вирусами, проявляющихся сочетанием общеинфекционных симптомов и синдромов поражения печени, такими как цитолитическим, экскреторно-билиарным, холестатическим, мезенхиальновоспалительным.
Этиология. Болезни вызываются гепатотропными вирусами, относящимися к разным группам и классам, в том числе: из числа энтеровирусов (ВГА), гепаднавирусов (ВГВ), флавивирусов (ВГС), недифференцированных.
Клиническая классификация. Вирусные гепатиты делятся в зависимости от этиологии, типа, тяжести и течения. Этиология может быть
моновирусной или смешанной. Исключение составляет ВГД (всегда смешанная инфекция).
Ведущий клинический симптом типичной формы – желтуха. Ее отсутствие – главный аргумент в пользу той или иной атипичной формы
болезни.
Клиника типичной формы складывается из периодичности болезни (преджелтушный период, желтушный период, период реконвалесценции), особенности соотношения общеинфекционных и симптомов поражения печени в периоде продромы и разгара болезни, их длительности.
Тяжесть болезни определяется в желтушном периоде в момент
максимального развития всех признаков болезни. Учитывается степень
выраженности инфекционного токсикоза и клинико-биохимических синдромов поражения печени. Желтуху следует оценивать при дневном
освещении.
Легкая форма. Снижение апатита, непродолжительная тошнота,
может быть 1-2-кратная рвота в продроме. Легкая иктеричность склер,
кожи длится 1-2 недели. Общий билирубин крови повышается до 80
мкмоль/л (преимущественно за счет прямой фракции, свободный билирубин составляет до 1/3), уровень ферментемии возрастает по АЛТ в пределах 2,0-3,5 ммоль/л.. Показатели белковосинтетической функции (ПТИ,
В-липопретеиды) в пределах нормы.
Все проявления атипичной формы болезни относятся к легкой форме
болезни, исключая молниеносную (фулминантную) форму.
Среднетяжелая форма. Умеренное снижение аппетита и тошнота
более продолжительны. Рвота может быть в период появления желтухи.
Умеренное желтушное прокрашивание склер, слизистых, кожи сохраняется в течение 2-3 недель. Содержание общего билирубина колеблется в
пределах 80-160 мкмоль/л, в том числе свободный билирубин 1/3. Уровень ферментемии АЛТ повышается до 4,5 ммоль/л. Показатели белковосинтетической функции печени остаются нормальными.
Тяжелая форма. Отсутствие аппетита (анорексия), адинамия, интесивное желтушное прокрашивание склер, слизистых, кожи (включая ла64
дони, подошвы), повторная рвота, появление геморрагического синдрома
(носовые кровотечения, геморрагическая сыпь). Содержание общего билирубина может повышаться до значительных цифр (500 мкмоль/л), но
преобладает связанная фракция, уровень ферментемии по АЛТ выше 4,5
млмоль/л, нарушается белковосинтетическая функция печени – снижается ПТИ до 60-40%.
Злокачественная форма. Отличительной особенностью является
нарастающая желтуха с появлением симптомов острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ), имеющей 4 степени в зависимости от клиники.
ОПЭ-1 проявляется эйфорией, инверсией сна, психомоторным возбуждением, тремором конечностей.
ОПЭ-2 возбуждение сменяется адинамией, сонливостью, взгляд не
фиксированный, генерализованные судороги. В этот период как правило
фиксируется сокращение печени. ОПЭ-1 и ОПЭ-2 это стадия прекомы.
ОПЭ-3 (кома 1) характеризуется стойким отсутствием сознания при
сохранных рефлексах (сухожильных, глоточных, фоторефлексах) и реакции на болевые раздражители.
ОПЭ-4 (кома 2) проявляется исчезновением реакции на боль, сухожильных и фоторефлексов, появлением расстройств глотания, дыхания,
сердечной деятельности.
Злокачественная форма также сопровождается ДВС-синдромом,
острой почечной недостаточностью, динамической кишечной непроходимостью. Увеличение общего билирубина, в том числе за счет непрямой
фракции более чем на 1/3, на фоне снижения ферментемии, уменьшения
ПТИ.
Стандарт обследования и лечения острых вирусных гепатитов у детей на этапах оказания медицинской помощи представлен в таблице 45.
Таблица 45
Стандарт обследования и лечения острых вирусных гепатитов по формам
тяжести болезни на этапах оказания медицинской помощи
КлиДогоспиГоспитальный этап
нитальный
ческая
этап
форма
ВГ
Легкая Госпита- 1. Базисная терапия: режимлизация
постельный, диета – 5 стол и
обильное питье.
2. Ферменты – по показаниям.
3. Желчегонные средства (холекинетики) – по показаниям.
4. Рекомбинатные ИФН (по
показаниям)
65
Объем
обследования
1. Общие ан.
крови и мочи
2. Копроцитограмма
3. Билирубин, его фракции
4. Ферменты
5. Осадочные
Средней
тяжести
Тяжелая
Госпитализация
Злокачественная
форма
Преднизолон.
Госпитализация
5. Индукторы ИФН (по пока- пробы
заниям)
6. ИФА на маркеры ВГ
7. ПЦР (при отрицательных результатах ИФА)
1, 2, 3, 4, 6. Инфузионная те- 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
рапия (при рвоте) – глюкоза
10%, физ. раствор
1, 2, 4, 6, 7. Разгрузочные дни
8. Гормоны в/в струйно (преднизолон 1мг/кг массы)
9. Антикоагулянты.
10. Ингибиторы протеолиза.
6. Инфузионная терапия -6080% сут. потребности, включая альбумин, реополиглюкин.
8. + дексазон 9, 10, 11. Антибиотик широкого спектра. 12.
Плазма
свежезамороженная.13. Диуретики.
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
8. Группа крови
9. ПТИ
10. Электролиты
11. КЩС, электролиты
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10,
11, 12, 13. Коагулограмма.
14. Мочевина.
15. Креатинин.
Ангина (острый тонзиллит)
МКБ-10: J 03.9
Определение. Острое инфекционное заболевание одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца с преимущественным поражением паренхимы, лакунарного и фолликулярного аппарата миндалин.
Эпидемиология. Заболевание не имеет четкой сезонности. У детей
чаще возникает в период эпидемий ОРВИ и гриппа и практически всегда
сопровождается воспалением слизистой оболочки глотки. В раннем детском возрасте (до 3-х лет) частота ангин ниже, чем в других возрастных
группах, что связано с возрастным несовершенством лимфоидной ткани
глотки. Источником инфекции являются больные, реже бессимптомные
носители.
Этиология. Ангина может быть самостоятельной нозологической
формой (острый первичный тонзиллит). В этом случае основным возбудителем, как правило, является β-гемолитический стрептококк группы А
(БГСА), наличие которого подтверждается примерно у 31% больных ангиной. Среди других патогенов могут идентифицироваться гемолитические стрептококки группы С и G, золотистый стафилококк, энтеробактерии, гемофильная палочка. Ангина может возникать в результате экзо66
генного инфицирования или аутоинфекции (активации возбудителей, вегетирующих на слизистой оболочке миндалин).
При некоторых инфекционных (скарлатина, инфекционный мононуклеоз, дифтерия, цитомегаловирусная, герпетическая, аденовирусная
инфекции, туберкулез) и других заболеваниях (агранулоцитоз, острый
лейкоз, сифилис, туляремия) ангина может входить в состав клинического симптомокомплекса болезни и расцениваться как острый вторичный
тонзиллит.
В зависимости от степени поражения тонзиллярного аппарата выделяют несколько клинических форм острого первичного тонзиллита
(табл. 46).
Таблица 46
Клинические формы острого тонзиллита
Клиническая форма
Катаральная
Форма тяжести
болезни
Легкая
Лакунарная
Средней тяжести
Фолликулярная
Тяжелая
Фибринозная
Флегмонозная
Язвеннонекротическая
Тяжелая
Поражение тонзиллярного
аппарата
Поражение слизистой оболочки
миндалин: отек и гиперемия
миндалин
Вовлечение лакун с образованием в них налетов и гноя
Воспаление лимфоидных фолликулов
Вовлечение всех структур тонзиллярного аппарата
Критерии тяжести острого тонзиллита – выраженность основных
клинических синдромов (общего инфекционного и местного) и наличие
осложнений.
Клинические симптомы, характерные для общего инфекционного синдрома при остром тонзиллите – подъем температуры тела, недомогание, слабость, снижение аппетита, при тяжелой форме возможен озноб,
боли в мышцах, суставах, области сердца, рвота, фебрильные судороги.
Клинические симптомы местного характера при остром тонзиллите: боль в горле различной интенсивности, отек и яркая гиперемия
миндалин, налеты на миндалинах.
Показания для госпитализации пациентов с острым
тонзиллитом
1. Клинические:
 фебрильная лихорадка более 3-х дней на фоне антибактериальной терапии (неадекватность антибактериальной терапии
67
или ошибки диагностики) – госпитализация в инфекционный
стационар;
 усиление симптомов интоксикации – рвота, недомогание и
др. – госпитализация в инфекционный стационар;
 развитие осложнений (паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, пдозрение на медиастенит) – госпитализация в ЛОРстационар.
2. Тяжелая фоновая патология: пороки развития, тяжелая гипотрофия, анемия, врожденное иммунодефицитное состояние, тяжелое
приобретенное иммунодефицитное состояние (длительное получение стероидов, цитостатиков, иммунодепрессантов и т.д.).
3. Социальные (невозможность обеспечения ухода за ребенком на дому);
4. Эпидемиологические (дети из закрытых детских учреждений).
Особенности течения острого тонзиллита у детей до 3-х лет
1. Встречается реже, чем в других возрастных группах.
2. Наиболее распространено поражение глоточной миндалины.
3. Характерен катаральный синдром.
Диагностика острого тонзиллита базируется на сборе анамнеза,
клинических симптомах и выявлении типичных изменений при фарингоскопии.
Минимальный комплекс обследования при лечении больного на дому включает:
 общий анализ периферической крови (для исключения инфекционного мононуклеза и заболеваний крови);
 мазок из зева на дифтерию (однократно);
 общий анализ мочи (для исключения гломерулонефрита);
 ЭКГ по показаниям.
Культуральное исследование: забор материала с миндалин и немедленным посевом на питательную среду. Чувствительность метода – 90%,
специфичность – 96-99%.
Целесообразность проведения микробиологического (культурального) исследования в отношении БГСА (и проведения антибактериальной
терапии) оценивается в зависимости от числа симптомов из следующих
четырех (табл. 47.):
1. налет на миндалинах;
2. болезненность шейных лимфатических узлов;
3. лихорадка;
4. отсутствие кашля.
68
Таблица 47
Рекомендации по микробиологическому исследованию и
антибактериальной терапии при остром тонзиллите
(Centor R.M. et al. Med. Decis. Making. 981. V.1. № 3. P. 239.)
Число
Вероятность
Микробиологическое
симптомов выделения БГСА, %
исследование
0
1
2
3
4
2,5
6,5
15,0
32,0
56,0
Не требуется
Показано
Показано
Не требуется
Не требуется
Назначение
системных
антибиотиков
Не требуется
Показано
Показано
Показано
Показано
Экспресс диагностика основана на идентификации стрептококкового антигена в мазках на основе реакции агглютинации, демонстрирующей образование комплекса антиген-антитело. Преимущество метода –
быстрота, экономичность и высокая специфичность (95-100%), но чувствительность – 50-95%.
Особенности назначения системной антибактериальной терапии при остром тонзиллите.
1. Ориентирована на эрадикацию основного возбудителя острого тонзиллита – БГСА.
2. Преследует цели:
 снижения риска ревматической лихорадки;
 профилактики гнойных осложнений;
 снижения выраженности симптомов болезни и их длительности.
Основные принципы назначения системных антибиотиков при
остром тонзиллите
1. Оптимальный курс лечения – 10 дней (для азитромицина – 5
дней: 10 мг/кг в первый день, 5 мг/кг – 2-5 день).
2. Раннее назначение снижает тяжесть и длительность болезни.
3. Профилактическое лечение членов семьи не оправдано.
Критерии эффективности антибактериальной терапии при
остром тонзиллите
1. Улучшение общего состояния.
2. Снижение температуры тела в течение 36-48 часов от начала антибактериальной терапии.
3. Постепенное исчезновение болевых ощущений.
69
4. Объективно – стихание воспаления слизистой миндалин и глотки,
уменьшение воспалительной реакции регионарных лимфатических
узлов.
Отсутствие положительной динамики в течение 48 часов свидетельствует о неадекватности антибактериальной терапии и требует замены
антибиотика. В этом случае необходимо провести микробиологическое
исследование мазков из зева и определить чувствительность выявленного
возбудителя.
Ошибки при терапии острого стрептококкового тонзиллита
1. Необоснованное предпочтение местного лечения.
2. Недооценка клинической и микробиологической эффективности и
безопасности пенициллинов.
3. Назначение сульфаниламидов, ко-тримоксазола, тетрациклинов,
аминогликозидов.
4. Сокращение курса антибиотикотерапии при клиническом улучшении.
Стандарты диагностики и лечения острого тонзиллита в зависимости
от форм тяжести болезни на этапах оказания медицинской помощи отражены в таблице 48.
70