Программа к практическим занятиям для студентов 4

Министерство образования и науки Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Петрозаводский государственный университет
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
Методические указания
к практическим занятиям для студентов 4 курса
(специальность «Лечебное дело»)
Петрозаводск
Издательство ПетрГУ
2014
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ
Занятие № 1
Общие данные
Границы. Отделы.
МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ
Свод и основание черепа. Деление свода на области (топографо-анатомическая и клиническая классификации).
Топография лобно-теменно-затылочной области
Границы. Слои. Сосуды и нервы, особенности их топографии. Характер кровотечения
при ранении мягких тканей. Три слоя клетчатки. Прикладное значение особенностей ее
строения и расположения. Скальпированные раны. Костная основа области. Толщина и
строение костей. Особенности кровотечения из них. Три яруса вен свода черепа. Физиологическое и прикладное значение связей между ними.
Топография височной области
Границы. Слои. Сосуды и нервы. Слои жировой клетчатки и их связи с соседними областями. Особенности строения чешуи височной кости. Топография средней артерии твердой мозговой оболочки, ее ветвей. Эпидуральные гематомы.
Схема черепно-мозговой топографии Крëнлейна
Проекция роландовой и сильвиевой борозд, средней артерии твердой мозговой оболочки и
ее ветвей.
Оболочки головного мозга
Оболочки головного мозга (твердая, паутинная и мягкая). Пазухи твердой мозговой оболочки.
ОПЕРАЦИИ НА ЧЕРЕПЕ И ГОЛОВНОМ МОЗГЕ
Принципы первичной хирургической обработки черепно-мозговых ранений
Подготовка больного. Выбор разреза, направление его, глубина. Приемы остановки кровотечения.
Техника операции. Разрез мягких тканей. Обработка костной раны. Характер повреждения
наружной и внутренней пластинок кости. Объем хирургического вмешательства при
непроникающих и проникающих ранениях черепа. Приемы, рекомендуемые для удаления
мозгового детрита, кровяных сгустков, мелких инородных тел. Ушивание раны при
непроникающих и проникающих ранениях.
Общие принципы трепанации свода черепа
Методы трепанации. Способы костнопластической трепанации, их сравнительная оценка.
Техника костнопластической трепанации черепа
Форма выкраиваемого лоскута, направление его основания. Состав первого лоскута
в лобно-теменно-затылочной и височной областях. Состав второго лоскута в лобнотеменно-затылочной и височной областях. Техника собственно трепанации. Специальный
инструментарий. Приемы остановки кровотечения из диплоэтических вен. Способы рассечения твердой мозговой оболочки. Методы остановки кровотечения при ранениях средней артерии твердой мозговой оболочки, венозных синусов и сосудов мозга.
Декомпрессивная трепанация черепа
Показания. Цель операции. Место выполнения трепанации. Техника операции по Кушингу. Форма разреза кожи, височной фасции и мышцы. Метод трепанации черепа. Люмбаль2
ная пункция (причины обязательности ее выполнения). Форма разреза твердой мозговой
оболочки. Ушиваемые ткани.
ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ
Общие данные
Области. Боковая область лица и составляющие ее области. Слои. Кровоснабжение лица. Вены лица (поверхностная и глубокая сети; составляющие их вены). Важнейшие венозные анастомозы и их прикладное значение.
Регионарные лимфатические узлы.
Двигательные нервы. Лицевой нерв (его топография, ветви). Третья ветвь тройничного
нерва (двигательные ветви).
Иннервация кожи лица. Проекция костных отверстий.
Топография щечной области
Границы. Слои. Связь подкожной жировой клетчатки через жировой комок Биша с соседними областями. Кровеносные сосуды и нервы.
Топография околоушно-жевательной области
Границы. Слои. Собственная фасция, ее топография. Строение капсулы околоушной железы. Положение железы, ложе. Слабые места в капсуле железы. Топография сосудов и
нервов, проходящих в толще железы (прикладное значение). Топография выводного протока железы.
Топография глубокой области лица
Анатомическое понятие области. Костная основа ее. Клетчаточные промежутки; мышцы,
их образующие; содержимое (сосуды и нервы). Прикладное значение сосудов и нервов
в стоматологической практике.
Глубокая клетчатка лица, флегмоны
Основные пути распространения флегмон. Причины развития флегмон. Осложнения.
Разрезы на лице при гнойных процессах
Анатомические ориентиры для производства разрезов в "нейтральных" зонах между ветвями лицевого нерва. Вскрытие флегмон ретромандибулярной области по ВойноЯсенецкому.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Перечислите области свода черепа.
2. Укажите границы лобно-теменно-затылочной области.
3. Назовите три слоя клетчатки лобно-теменно-затылочной области.
4. Какой слой клетчатки лобно-теменно-затылочной области пронизан фиброзными перемычками?
5. Чем обусловлена возможность образования скальпированных ран свода черепа?
6. В каком слое проходят и какое направление имеют сосуды и нервы свода черепа?
7. Перечислите сосуды и нервы:
а) лобной области;
б) теменной области;
в) затылочной области.
8. В каком слое свода черепа гематомы:
а) набухают в виде "шишки";
б) носят распространенный характер;
в) имеют форму кости?
9. Назовите три яруса вен свода черепа.
10. Какие постоянные венозные выпускники связывают внечерепную систему вен:
а) с верхним сагиттальным синусом;
б) с поперечным или сигмовидным синусом?
3
11. Почему при воспалительных процессах мягких тканей свода черепа инфекция может
перейти на мозговые оболочки?
12. Укажите границы височной области.
13. Назовите три слоя клетчатки височной области.
14. Какой слой клетчатки височной области:
а) замкнутый;
б) сообщается с клетчаткой подвисочной ямки и лица?
15. Назовите основной сосудисто-нервный пучок височной области.
16. В точках пересечения каких линий схемы Крëнлейна проецируется:
а) ствол средней оболочечной артерии;
б) передняя ветвь средней оболочечной артерии;
в) задняя ветвь средней оболочечной артерии?
17. Как проецируются по схеме Крëнлейна:
а) роландова борозда;
б) сильвиева борозда?
18. Каковы особенности анатомического строения чешуи височной кости?
19. Назовите особенности топографии средней оболочечной артерии в полости черепа.
20. Почему ушибы височной области часто сопровождаются образованием внутричерепных гематом?
21. В какую венозную пазуху впадает большая вена мозга (вена Галена)?
22. В какую пазуху впадают глазничные вены?
23. Как проецируются на своде черепа:
а) верхняя сагиттальная пазуха;
б) поперечные пазухи;
в) место слияния венозных пазух?
24. Какие ранения головы относятся к проникающим?
25. Перечислите методы вскрытия полости черепа.
26. При каком костнопластическом способе трепанации выкраиваются два раздельных
лоскута? Каков их состав в разных областях?
27. Почему при трепанации черепа по Кушингу твердая мозговая оболочка не зашивается?
28. Как останавливается кровотечение:
а) из мягких тканей;
б) из кости;
в) из сосудов твердой мозговой оболочки;
г) из сосудов мозга?
29. Перечислите способы остановки кровотечения из венозных пазух:
а) сохраняющие просвет синуса;
б) ликвидирующие просвет синуса.
30. Как проводится граница между мозговым и лицевым черепом?
31. Какие области входят в состав бокового отдела лица?
32. Какие артерии участвуют в кровоснабжении лица?
33. Какие вены составляют поверхностную и глубокую сети лица?
34. Как осуществляется связь между поверхностной и глубокой венозной сетью?
35. Перечислите анастомозы между венами лица и венозными пазухами твердой мозговой
оболочки.
36. Какими нервами осуществляется иннервация лица:
а) двигательная;
б) чувствительная?
37. Какие нервы иннервируют:
а) жевательные мышцы;
б) мимические мышцы?
38. Перечислите пять групп ветвей лицевого нерва.
39. Какие мышцы образуют ложе околоушной железы?
40. Какой отдел околоушной железы лишен фасциального покрова?
4
41. Какие сосуды и нервы проходят в толще околоушной железы?
42. Какие осложнения могут возникнуть при гнойных паротитах?
43. Куда может распространиться гнойный процесс при гнойных паротитах?
44. Какие два промежутка выделяются в глубоких отделах лица?
45. Какие сосуды и нервы располагаются в глубокой области лица?
46. Перечислите чувствительные ветви нижнечелюстного нерва.
47. Перечислите двигательные ветви нижнечелюстного нерва.
48. Перечислите основные ветви верхнечелюстной артерии.
49. Как осуществляется распространение флегмон глубокой области лица:
а) в щечную область;
б) в полость черепа;
в) в полость глазницы;
г) в дно ротовой области?
50. Почему разрезы на лице проводятся в радиальном направлении?
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ
Занятие № 2
Общие данные
Границы. Наружные ориентиры.
Подразделение шеи
Отделы шеи.
Передний отдел шеи – собственно шея. Деление переднего отдела срединной линией. Деление каждой из сторон переднего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Понятие "передний четырехугольник" шеи (срединный треугольник по Шевкуненко). Деление переднего четырехугольника линией по уровню подъязычной кости. Деление
надподъязычной области. Деление наружного треугольника шеи. Понятие "большая" и
"малая надключичная ямки".
Фасции шеи
Классификация по В. Н. Шевкуненко.
Ход и места прикрепления фасций. Участие их в образовании влагалищ для мышц и сосудисто-нервных пучков, капсул для органов шеи. Прикладное значение фасций.
Клетчаточные пространства шеи
Топография клетчаточных пространств, их содержимое. Замкнутые и незамкнутые пространства. Сообщение клетчаточных пространств шеи с соседними областями. Прикладное значение клетчаточных пространств.
НАДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Топография подподбородочного треугольника
Границы. Слои. Мышцы.
Топография подчелюстного треугольника
Границы. Слои. Топография подчелюстной железы. Ложе и капсула. Взаимоотношения
капсулы с железой. Слабое место в капсуле железы. Взаимоотношения между ложами
подчелюстной слюнной железы и околоушной. Лимфатический аппарат подчелюстной
железы. Выводной проток железы. Мышцы. Сосуды и нервы. Треугольник Пирогова (границы, дно).
5
ПОДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Топография сонного треугольника
Границы. Слои. Поверхностные сосуды и нервы. Фасции в пределах треугольника. Основной сосудисто-нервный пучок. Отношения к нему нисходящей ветви подъязычного
нерва, шейной петли. Проекция общей сонной артерии. Топография блуждающего нерва,
пучкового узла его. Формирование и топография верхнего гортанного и депрессорного
нервов.
Бифуркация общей сонной артерии. Сино-каротидная рефлексогенная зона.
Топография наружной и внутренней сонных артерий, признаки их различия. Основные
ветви наружной сонной артерии, их топография.
Топография симпатического ствола, его верхнего шейного узла. Топографоанатомическое обоснование эффекта ваго-симпатической блокады.
Топография лопаточно-трахеального треугольника
Границы. Слои. Надгрудинное клетчаточное пространство. Поверхностные сосуды и нервы. Предгортанные мышцы. Понятие "полость шеи". Органы шеи.
Гортань
Скелет гортани. Связочный аппарат. Наружные ориентиры. Скелетотопия и синтопия
органа. Кровоснабжение и иннервация гортани.
Трахея
Скелетотопия и синтопия. Клетчаточное пространство. Кровоснабжение и иннервация
трахеи.
Щитовидная и околощитовидные железы
Анатомия щитовидной железы. Фиброзная и фасциальная капсулы железы. Связки. Скелетотопия и синтопия различных отделов щитовидной железы. Кровоснабжение и иннервация. Топографо-анатомическое взаиморасположение нижних щитовидных артерий и
возвратных нервов. Лимфоотток. Положение околощитовидных желез.
Глотка
Скелетотопия и синтопия. Отделы глотки. Окологлоточное и заглоточное клетчаточные
пространства. Кровоснабжение, иннервация и лимфоотток.
Пищевод
Отделы пищевода, его сужения. Скелетотопия и синтопия шейной части пищевода. Положение пищевода. Топография возвратных нервов. Позадипищеводная рыхлая клетчатка и
ее связи с соседними областями. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Назовите верхнюю и нижнюю границы шеи.
2. Проведите плоскость, разделяющую шею на передний и задний отделы.
3. Какие крупные области выделяют на каждой стороне шеи?
4. Назовите границы переднего четырехугольника шеи.
5. На какие области делит подъязычная кость передний четырехугольник шеи?
6. Назовите границы внутреннего треугольника шеи.
7. Назовите границы наружного треугольника шеи.
8. Перечислите фасции шеи по классификации Шевкуненко.
9. Какая фасция образует:
а) влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
б) влагалища предгортанных мышц;
в) влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи;
г) капсулу для подчелюстной слюнной железы;
д) капсулу для щитовидной железы?
10. Между какими фасциями заключено надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство?
6
11. Между какими фасциями расположено:
а) превисцеральное клетчаточное пространство;
б) ретровисцеральное клетчаточное пространство?
12. Какие треугольники выделяют:
а) в надподъязычной области;
б) в подподъязычной области?
13. Назовите границы подчелюстного треугольника.
14. Какие мышцы образуют дно подчелюстного треугольника?
15. Между какими мышцами проходит выводной проток подчелюстной слюнной железы?
16. Какие постоянные внутренние ориентиры используются для нахождения треугольника
Пирогова?
17. Укажите различия в топографии язычной артерии и вены в пределах треугольника Пирогова.
18. Назовите границы сонного треугольника.
19. Назовите фасции в пределах сонного треугольника.
20. Какие элементы составляют основной сосудисто-нервный пучок (их топография)?
21. Что служит наружным ориентиром для определения уровня бифуркации общей сонной
артерии?
22. Каковы признаки различия наружной и внутренней сонных артерий?
23. Перечислите ветви наружной сонной артерии в сонном треугольнике.
24. Какое нервное образование в пределах сонного треугольника:
а) пересекает спереди внутреннюю и наружную сонную артерии у верхней границы
треугольника;
б) проходит в косо-поперечном направлении глубже внутренней и наружной сонных
артерий?
25. Какие рефлексогенные зоны располагаются в сонном треугольнике?
26. Какие особенности топографии блуждающего и симпатического нервов обуславливают положительный эффект ваго-симпатической блокады?
27. Укажите границы лопаточно-трахеального треугольника.
28. Назовите фасции в пределах лопаточно-трахеального треугольника.
29. Какие хрящи гортани используются как ориентиры при операциях на гортани, трахее и
щитовидной железе?
30. Какой нерв иннервирует голосовые связки?
31. Каким костным ориентирам соответствуют начало и конец шейной части трахеи?
32. Какие анатомические образования прилежат к трахее на разных уровнях:
33. Из каких частей состоит щитовидная железа?
34. На уровне каких хрящей трахеи лежит перешеек щитовидной железы?
35. Какой фасциальный листок шеи образует наружную капсулу щитовидной железы?
36. Какими артериями осуществляется кровоснабжение щитовидной железы?
37. С каким нервом и где перекрещивается нижняя щитовидная артерия?
38. Какое положение занимают околощитовидные железы по отношению к фасциальной и
фиброзной капсулам щитовидной железы?
39. Какую протяженность имеет глотка?
40. Назовите отделы глотки.
41. На каком уровне начинается шейный отдел пищевода?
42. Какое положение занимает пищевод по отношению к срединной линии?
43. Укажите различия в топографии возвратных нервов справа и слева.
7
Занятие № 3
ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ
Поверхностные слои. Сосуды и нервы. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Положение основного сосудисто-нервного пучка шеи по отношению к этой мышце
на разных ее уровнях. Место прижатия общей сонной артерии для временной остановки
кровотечения. Симпатический нерв и его узлы, их связи.
Глубокие межмышечные промежутки
Предлестничный промежуток. Мышечные стенки промежутка. Топография его содержимого.
Лестнично-позвоночный треугольник
Стороны треугольника. Содержимое. Топография подключичной артерии (начального отдела) справа и слева. Ветви подключичной артерии, их топография. Топография шейной
части грудного протока. Топография звездчатого узла пограничного симпатического
ствола.
НАРУЖНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК ШЕИ
Границы. Слои. Поверхностные сосуды и нервы. Лопаточно-трапециевидный и лопаточно-ключичный треугольники. Топография второй, третьей и пятой фасций. Межлестничный промежуток. Сосудисто-нервный пучок наружного шейного треугольника (топография его элементов). Проекция подключичных сосудов. Клетчаточные пространства
наружного треугольника (поверхностное и глубокое). Сообщение их с соседними областями.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ШЕИ
Пять групп шейных лимфатических узлов:
а) подчелюстные узлы;
б) подподбородочные узлы;
в) передние шейные узлы (поверхностные и глубокие);
г) латеральные шейные узлы (узел Труазье—Вирхова);
д) глубокие шейные узлы.
АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ШЕИ
Подчелюстные аденофлегмоны. Флегмоны сосудистой щели. Превисцеральные и ретровисцеральные флегмоны. Предпозвоночные абсцессы.
Источники возникновения и пути распространения.
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
Перевязка язычной артерии
Показания. Положение больного. Линия разреза. Хирургическая анатомия разреза. Внутренние ориентиры (треугольник Пирогова).
Перевязка общей сонной артерии
Показания. Положение больного. Линия разреза. Хирургическая анатомия разреза. Техника лигирования артерии. Коллатеральное кровообращение. Осложнения и их профилактика.
Перевязка наружной сонной артерии
Показания. Положение больного. Линия разреза. Хирургическая анатомия разреза. Техника лигирования артерии. Коллатеральное кровообращение. Осложнения и их профилактика
8
Ваго-симпатическая блокада по Вишневскому
Показания. Положение больного. Техника блокады. Признаки эффективности блокады.
Трахеотомия
Показания. Специальный инструментарий. Положение больного. Наружные и внутренние
ориентиры. Виды трахеотомии. Способы рассечения трахеи. Хирургическая анатомия
разреза при верхней и нижней трахеотомии. Опасности и осложнения.
Операции не шейном отделе пищевода
Показания. Положение больного. Ориентиры для обнажения пищевода. Хирургическая
анатомия разреза. Оперативные приемы в зависимости от показаний к операции.
Операции при абсцессах и флегмонах шеи
Принципы лечения. Опасности и осложнения. Вскрытие флегмоны подчелюстной области, флегмоны дна полости рта, флегмоны сосудистой щели, флегмон превисцерального и
ретровисцерального пространств.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Какому анатомическому образованию соответствует грудино-ключично-сосцевидная
область?
2. Какова топография наружной яремной вены?
3. Какое нервное образование выходит из-под середины заднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы?
4. Как меняется положение основного сосудисто-нервного пучка шеи по отношению
к грудино-ключично-сосцевидной мышце на протяжении?
5. Как по отношению к предпозвоночной фасции располагается шейный симпатический
ствол?
6. Какова скелетотопия и топография звездчатого узла?
7. Какие мышцы ограничивают предлестничный промежуток?
8. Какие анатомические образования располагаются в предлестничном промежутке?
9. Чем образован лестнично-позвоночный треугольник?
10. Какие анатомические образования располагаются в лестнично-позвоночном треугольнике?
11. Перечислите ветви подключичной артерии, отходящие от нее в лестничнопозвоночном треугольнике.
12. В какой анатомической щели расположен второй отдел подключичной артерии?
13. Какие треугольники выделяют в наружном треугольнике шеи?
14. Какие фасции расположены в наружном треугольнике?
15. Какова топография добавочного нерва?
16. Какова топография сосудисто-нервного пучка наружного треугольника?
17. Как образованы и с какими соседними областями сообщаются клетчаточные пространства наружного треугольника?
18. Перечислите основные группы лимфатических узлов шеи.
19. Назовите источники возникновения и пути распространения:
а) подчелюстных флегмон;
б) флегмон сосудистой щели;
в) флегмон превисцерального пространства;
г) флегмон ретровисцерального пространства;
д) абсцессов позади предпозвоночной фасции;
е) флегмон надключичной ямки.
20. Какими разрезами вскрываются абсцессы и флегмоны шеи различной локализации?
21. Укажите ориентиры для обнажения язычной артерии.
22. Укажите ориентиры для обнажения общей сонной артерии.
23. Укажите ориентиры для обнажения наружной сонной артерии.
9
24. За счет каких анастомозов развивается коллатеральное кровообращение после перевязки:
а) общей сонной артерии;
б) наружной сонной артерии?
25. Какие осложнения могут возникнуть после перевязки общей и наружной сонных артерий?
26. Каковы особенности механизма действия ваго-симпатической блокады?
27. Какие осложнения могут возникнуть при трахеотомии?
28. С какой стороны и по каким ориентирам ведется обнажение шейного отдела пищевода?
29. Какие способы струмэктомии вы знаете?
30. Какие осложнения могут возникнуть после струмэктомии?
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДИ
Занятие № 4
Общие данные
Анатомическое понятие термина "грудь". Границы (верхняя и нижняя). Грудная стенка и
грудная полость, несоответствие их границ. Верхнее и нижнее отверстия груди. Серозные мешки грудной полости. Средостение.
Наружные ориентиры:
– Костные ориентиры (ключицы, ребра, реберные дуги, грудина, лопатка);
– Мышечные ориентиры;
– Условные линии (передняя срединная, грудинная, окологрудинная, срединноключичная; передняя и задняя подмышечные; лопаточная, околопозвоночная, позвоночная и задняя срединная).
Форма груди и грудной клетки
Половые и индивидуальные различия. Корреляция между формой грудной клетки и положением органов (прикладное значение).
ГРУДНАЯ СТЕНКА
Мягкие ткани
Кожа, ее толщина и подвижность в различных отделах. Подкожные вены и кожные нервы.
Поверхностная и собственная фасции (их топография). Мышцы грудной стенки. Основные сосуды и нервы.
Молочная железа
Границы. Капсула железы. Связочный аппарат. Строение железы (количество долек,
направление выводных протоков). Кровоснабжение и иннервация. Лимфатический аппарат железы. Две сети лимфатических сосудов. Пути лимфооттока. Регионарные лимфатические узлы. Отдаленные лимфатические узлы.
Грудная клетка
Скелет грудной клетки (грудина, ребра, грудной отдел позвоночного столба). Межреберные промежутки. Топография межреберных мышц. Топография межреберных сосудов и
нервов, внутренних грудных сосудов. Артериальные анастомозы. Топография внутригрудной фасции.
Диафрагма
Ножки диафрагмы. Отверстия диафрагмы, анатомические образования, проходящие через
них. Слабые места диафрагмы и их прикладное значение (диафрагмальные грыжи, распространение гнойных процессов). Кровоснабжение и иннервация диафрагмы.
10
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ
Разрезы при гнойных маститах
Классификация маститов. Обезболивание. Техника операции. Виды разрезов при маститах
различной локализации.
Секторальная резекция молочной железы
Показания. Обезболивание. Техника операции. Форма разреза. Ушиваемые ткани. Дренаж
раны.
Общие принципы радикальной мастэктомии
Цель операции. Обезболивание. Положение больной. Вид и ориентиры кожного разреза
(расстояние от опухоли). Площадь препарирования кожи, техника его выполнения. Объем
и состав удаляемых тканей. Принципы абластичности операции. Предупреждение развития слоновости руки.
Пункция плевральной полости
Показания. Ориентиры места прокола. Оснащение. Положение больного. Обезболивание.
Техника прокола. Ошибки и осложнения, их предупреждение.
Межреберный дренаж плевральной полости по Субботину—Бюлау
Показания. Обезболивание. Техника операции. Сифонный подводный дренаж по Бюлау.
Торакоцентез.
Методы активного дренажа плевральной полости
Принципы действия аппарата Пертеса—Гартерта, водоструйного насоса.
Резекция ребра
Показания. Обезболивание. Техника операции при эмпиеме плевры (поднадкостничная
резекция ребра). Линия разреза. Техника отслаивания надкостницы ребра, собственно резекции. Специальные инструменты. Торакотомия. Установка дренажа плевральной полости..
Торакопластика
Определение. Показания. Виды торакопластики, их характеристика.
Лестничная торакопластика по Линбергу. Обезболивание. Техника операции. Линия разреза мягких тканей. Объем резекции ребер. Создание межреберных "перекладин". Манипуляции при осмотре остаточной полости. Приемы ликвидации полости. Тампонада и
ушивание раны.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГРУДИ
Классификация повреждений груди. Осложнения проникающих ранений груди, их характеристика. Виды пневмоторакса, их характеристика. Осложнения открытого пневмоторакса. Клапанный пневмоторакс, его разновидности. Гемоторакс, источники его развития.
Виды гемоторакса по П. А. Куприянову. Проба Рувилиа—Грегуара, ее практическое значение. Плевро-пульмональный шок, причины его развития.
Операции при открытом пневмотораксе
Первая помощь пострадавшим. Обезболивание. Положение больного. Техника операции.
Первичная хирургическая обработка раны. Осмотр плевральной полости. Способы ушивания раны (плевро-мышечный шов, , мышечная пластика по Ахутину, диафрагмопексия,
пневмопексия). Основные требования к ушиванию раны.
Операции при клапанном пневмотораксе
Первая помощь. Место торакоцентеза. Дренаж по Петрову. Дренаж по Субботину—
Бюлау. Активная аспирация.
11
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Что включает в себя понятие "грудь"?
2. Перечислите стенки грудной полости.
3. Укажите характерные анатомические признаки формы грудной клетки у лиц:
а) с брахиморфным типом телосложения;
б) с долихоморфным типом телосложения.
4. Какое ребро прощупывается сразу ниже ключицы?
5. Назовите самое нижнее ребро, прикрепляющееся к грудине.
6. На уровне какого ребра находится нижний угол лопатки?
7. В каком межреберьи определяется сердечный толчок?
8. Чем образована капсула молочной железы?
9. Чем обусловлена возможность ограниченного течения гнойных процессов в молочной
железе?
10. Какие артерии кровоснабжают молочную железу?
11. Какие лимфоузлы молочной железы являются регионарными, а какие отдаленными?
12. Где располагается лимфатический узел Зоргиуса?
13. Как меняется положение сосудисто-нервного пучка на протяжении межреберного промежутка?
14. Укажите взаиморасположение элементов межреберного сосудисто-нервного пучка.
15. Из каких отделов состоит диафрагма?
16. Какой сосуд проходит через сухожильную часть диафрагмы?
17. Укажите слабое место в поясничной части диафрагмы.
18. При какой локализации маститов разрез проводится радиально? Почему разрез не должен заходить на область околососкового кружка?
19. Какой разрез применяется при ретромаммарных маститах?
20. Почему при раке молочной железы удаляются большая и малая грудная мышцы?
21. Почему при радикальной мастэктомии ткани удаляются не послойно, а единым блоком?
22. Какие ткани входят в состав удаленного блока?
23. Возможно ли проникающее ранение груди без повреждения париетальной плевры?
24. Перечислите осложнения проникающих ранений груди.
25. Что такое пневмоторакс?
26. Перечислите виды раневого пневмоторакса.
27. Что усугубляет тяжесть плевро-пульмонального шока?
28. Как определить при гемотораксе, остановилось кровотечение или продолжается?
29. Какой гемоторакс (по классификации П. А. Куприянова) не требует эвакуации крови?
30. Почему пункцию плевры рекомендуют делать между задней подмышечной и лопаточной линиями?
31. В каком межреберьи делают пункцию плевры при свободном выпоте в плевральной
полости и гемотораксе?
32. Что такое дренажа по Субботину—Бюлау?
33. В чем состоит принцип активной аспирации с помощью системы трех банок (аппарат
Пертеса—Гартерта)?
34. На какие слои грудной стенки, после иссечения краев раны при открытом пневмотораксе, накладывается трехрядный плевро-мышечный шов?
35. Как герметизировать плевральную полость при невозможности сблизить края раны?
36. Что подразумевается под понятием "остаточная полость"?
37. Как ликвидируется остаточная полость:
а) при экстраплевральной торакопластике;
б) при лестничной торакопластике?
12
Занятие № 5
ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ
Плевральные мешки
Анатомические понятия "плевральная полость" и "полость плевры". Отделы париетальной
плевры. Границы плевры. Купол плевры (высота стояния). Плевральные пазухи (синусы),
их топография и практическое значение.
Легкие
Поверхности легких. Внешнеморфологическое деление легких на доли. Строение бронхиального дерева. Деление легких на зоны. Проекция зон легкого (схема Линберга и Бодулина). Сегментарное строение легких. Бронхо-легочный сегмент. Значение представления
о зональном и сегментарном строении легких для легочной хирургии.
Синтопия легких.
Топография ворот и корня легких. Взаимоотношения элементов корней правого и левого
легкого во фронтальной и горизонтальной плоскостях. Кровоснабжение, иннервация,
лимфоотток.
Лимфатические узлы грудной полости
Париетальные узлы: передняя и задняя группы.
Висцеральные узлы: передние и задние медиастинальные, трахео-бронхиальные, внутрилегочные.
Средостение и его органы
Определение термина "средостение". Условное деление средостения.
 Топография органов переднего средостения:
– Вилочковая железа.
Положение железы. Скелетотопия. Синтопия (отношение к трахее, верхней полой и левой
плече-головной вене, дуге аорты).
– Перикард и сердце.
Перикард, его ворота. Отношение висцерального листка (эпикарда) к различным отделам
сердца. Внутриперикардиальные отделы крупных сосудов, их топография. Карманы (синусы) перикарда: поперечный, косой и передне-нижний.
Синтопия перикарда. Пригрудинное поле перикарда (треугольник безопасности Войнич—
Сяноженцкого).
Сердце: положение в грудной полости, направление продольной оси. Поверхности сердца,
их образующие отделы сердца. Синтопия.
Границы сердца. Собственные артерии и вены сердца. Иннервация сердца.
Классификация врожденных пороков сердца.
– Важнейшие сосуды и нервы переднего средостения.
Верхняя полая вена: формирование, топография.
Восходящая аорта: отношение к перикардиальному мешку, топография.
Дуга аорты: направление, отношение к плевральным мешкам, прилежащим органам, левому блуждающему нерву, левому диафрагмальному нерву, левой плече-головной вене;
артериальные ветви, отходящие от дуги аорты. Перешеек аорты.
Легочный артериальный ствол: место отхождения и деления; артериальная связка (заращенный боталлов проток). Топография легочных вен.
Диафрагмальные нервы: места проникновения в грудную полость, топография правого и
левого нервов.
– Трахея и бронхи.
Синтопия трахеи. Деление на главные бронхи, их строение и направление. Топография
правого и левого бронхов.
 Топография органов заднего средостения:
– Нисходящая аорта.
Положение. Скелетотопия. Отношение к соседним органам: спереди, сзади, слева, справа.
13
– Симпатический ствол.
Строение грудного отдела симпатического ствола. Место прохождения ствола через диафрагму. Положение и топография ствола; связи, ветви; формирующиеся нервы к органам
брюшной полости, их топография.
– Пищевод.
Протяженность. Сужения пищевода. Положение пищевода и отношение его к срединной
линии. Взаимоотношения пищевода с соседними анатомическими образованиями и органами. Практическое значение тесных отношений между пищеводом и перикардом (левым
предсердием). Места подхода к пищеводу блуждающих нервов, их положение.
– Грудной проток.
Особенности топографии нижнего и верхнего отрезков протока. Возможности образования правостороннего и левостороннего хилоторакса.
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
Ушивание ран легкого
Показания. Обезболивание. Техника операции. Специальные инструменты.
Пункция перикарда
Показания. Положение больного. Техника операции по Ларрею.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Какие серозные мешки располагаются в грудной полости?
2. Перечислите отделы париетальной плевры.
3. На уровне каких реберных хрящей передние границы плевр сближаются?
4. На уровне какого реберного хряща передняя граница левой плевры отклоняется влево?
5. На уровне каких реберных хрящей перикард не прикрыт плеврой?
6. Какому ребру соответствуют нижние границы плевр по следующим линиям:
а) среднеключичной;
б) средней подмышечной;
в) лопаточной;
г) околопозвоночной?
7. Какому ребру соответствуют нижние границы легких по следующим линиям:
а) среднеключичной;
б) средней подмышечной;
в) лопаточной;
г) околопозвоночной?
8. На какие отделы делятся легкие по внешнеморфологическим признакам?
9. На чем основано зональное деление легких?
10. Дайте определение бронхо-легочного сегмента.
11. Из скольких бронхо-легочных сегментов состоит каждое легкое?
12. Уровню каких грудных позвонков соответствует положение корня легкого?
13. В какой последовательности располагаются элементы корня правого и левого легкого:
а) во фронтальной плоскости;
б) в горизонтальной плоскости?
14. Какие анатомические образования ограничивают средостение?
15. Какие крупные сосуды расположены непосредственно позади вилочковой железы?
16. Укажите различия в положении и длине левой и правой плече-головных вен.
17. Какие кровеносные сосуды ограничивают поперечную пазуху перикарда?
18. Что ограничивает косую пазуху перикарда?
19. Какая пазуха перикарда пунктируется при скоплении в полости перикарда патологической жидкости?
14
20. Какой отдел сердца:
а) занимает большую часть его передней поверхности;
б) наиболее полно представлен на его задней поверхности;
в) образует большую часть нижней поверхности?
21. Какими отделами сердца (сосудами) образованы его границы?
22. Перечислите сосуды сердца.
23. Какие сосуды сердца проходят в его передней продольной борозде?
24. Какой крупный сосуд примыкает справа к восходящей аорте?
25. Какое положение занимает трахея по отношению к крупным ветвям дуги аорты?
26. На каком уровне трахея делится на главные бронхи?
27. Каковы различия в строении и топографии главных бронхов?
28. Какой крупный сосуд грудной полости примыкает:
а) к задней и верхней поверхности правого главного бронха;
б) к передней поверхности правого главного бронха?
29. Укажите различия в топографии правого и левого диафрагмальных нервов.
30. Укажите различия в топографии левого и правого блуждающих нервов в верхнем отделе переднего средостения (взаимоотношение с сосудами, отхождение возвратных
нервов).
31. Как меняется топография пищевода?
32. Каковы взаимоотношения симпатического ствола с непарной (полунепарной) веной,
межреберными сосудами и внутригрудной фасцией?
33. Какое положение занимает грудной лимфатический проток по отношению к грудной
аорте, пищеводу, непарной вене и дуге аорты?
38. Через какие отверстия диафрагмы проходят чревные нервы и вены (непарная и полунепарная)?
39. Перечислите рефлексогенные зоны грудной полости.
40. Какие операции по объему удаляемых тканей применяются на легких?
41. Перечислите врожденные пороки сердца и сосудов.
42. Какие операции применяются:
а) при врожденных пороках сердца;
б) при врожденных пороках сосудов;
в) при сочетанных пороках?
43. Перечислите операции при хронической коронарной недостаточности.
44. Какие органы используются для пластики пищевода?
45. Перечислите виды искусственного пищевода и места его расположения.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЖИВОТА
Занятие № 6
Общая характеристика
Границы живота. Определение понятия "живот". Стенки живота: передне-боковая (собственно брюшная стенка) и задняя (поясничная область).
Границы передне-боковой стенки живота. Наружные ориентиры. Деление на области.
Проекция органов живота на брюшную стенку.
ПЕРЕДНЕ-БОКОВАЯ СТЕНКА ЖИВОТА
Слои
– Покровы.
Характеристика кожи, подкожной жировой клетчатки. Поверхностная фасция (поверхностный и глубокий листки). Поверхностные артерии и подкожные вены. Иннервация кожи. Собственная фасция живота.
15
– Мышцы, глубокие сосуды и нервы.
Широкие мышцы живота (наружная косая, внутренняя косая и поперечная), направление
их волокон, линии перехода в апоневрозы. Прямая мышца живота (особенности строения
и топографии). Влагалище прямой мышцы (особенности его образования на разных уровнях).
Сосуды и нервы мышечно-апоневротического слоя (особенности направления и положения).
– Позадимышечные слои.
Поперечная фасция как часть внутрибрюшной фасции. Предбрюшинная клетчатка, ее связи. Пристеночная брюшина.
Белая линия живота. Пупок и пупочное кольцо
Особенности строения белой линии на разных уровнях. Слабые места белой линии. Пупок. Пупочное кольцо. Содержимое кольца в период внутриутробного развития; формирование пупка после рождения.
Паховый канал
Определение понятия, общая характеристика. Паховый треугольник.
– Стенки пахового канала.
Понятие "паховый промежуток". Форма и размеры его; значение пахового промежутка
в механизме образования паховых грыж.
– Паховое кольцо.
Поверхностное паховое кольцо (наружное отверстие пахового канала): локализация, анатомические элементы, размеры. Глубокое паховое кольцо (внутреннее отверстие пахового
канала): проекция, особенности образования.
Содержимое пахового канала у мужчин и женщин.
Топография элементов семенного канатика.
Топография задней поверхности передней брюшной стенки
Складки брюшины. Ямки. Проекция паховых ямок на паховые кольца.
Опускание яичка
Фазы. Влагалищный отросток и его инволюция. Воронкообразная фасция и внутреннее
отверстие пахового канала.
ГРЫЖИ ЖИВОТА
Определение понятия грыжи. Классификация грыж (по локализации, частоте, этиологии).
Составные элементы грыжи. Причины и условия образования грыжи.
Паховые грыжи
Механизм образования.
Этапы операции при паховой грыже. Пластика пахового канала с укреплением задней
стенки (способы Бассини, Кукуджанова). Пластика пахового канала с укреплением передней стенки (способы Боброва, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского, Мартынова).
Рецидивы после грыжесечения и их предупреждение.
Опасности и осложнения.
Бедренные грыжи
Топография подпаховой области (сосудистая лакуна, бедренное кольцо). Стенки и отверстия бедренного канала.
Операции при бедренных грыжах:
а) бедренный способ (способ Бассини);
б) паховые способы (способы Руджи, Парлавеччо, Райха).
Опасности и осложнения.
Пупочные грыжи и операции при них
Внебрюшинный способ Лексера.
Внутрибрюшинные способы Мейо и Сапежко.
16
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Назовите стенки живота.
2. Как проводится граница между передне-боковой и задней стенкой живота?
3. Как называются девять области живота?
4. Укажите различия в строении и отношении к паховой связке поверхностного и глубокого листков поверхностной фасции.
5. В каком слое подкожной клетчатки проходят поверхностные сосуды и кожные нервы?
6. Перечислите поверхностные артерии брюшной стенки.
7. Перечислите вены брюшной стенки, формирующие:
а) кава-кавальные анастомозы;
б) порто-кавальные анастомозы.
8. Укажите источники кожной иннервации передней брюшной стенки.
9. Перечислите мышечно-апоневротические слои брюшной стенки.
10. Что называют спигелевой линией?
11. Между какими мышцами проходят основные сосуды и нервы брюшной стенки?
12. В чем выражается сегментарность прямой мышцы живота?
13. Апоневрозы каких мышц участвуют в образовании передней стенки влагалища прямой
мышцы?
14. Какой слой брюшной стенки прилежит к задней поверхности прямой мышцы в нижней
трети?
15. Что называется дугообразной (дугласовой) линией?
16. Каковы особенности взаимоотношения прямой мышцы с передней и задней стенками
влагалища?
17. Как меняется топография нижних надчревных сосудов на протяжении?
18. В каких отделах брюшной стенки наиболее выражен слой предбрюшинной клетчатки?
19. В клетчатку каких смежных областей переходит предбрюшинная клетчатка?
20. Какие анатомические образования формируют белую линию живота?
21. Как на протяжении меняется ширина и толщина белой линии?
22. Что собой представляют слабые места белой линии?
23. Какими слоями образован пупок?
24. Чем обусловлена большая прочность пупочного кольца в нижней половине?
25. Укажите границы подвздошно-паховой области и пахового треугольника.
26. Какие анатомические образования формируют стенки пахового канала?
27. Какими связками укреплена задняя стенка пахового канала?
28. Назовите границы пахового промежутка.
29. Каковы половые различия размеров и формы пахового промежутка?
30. При каких размерах и форме пахового промежутка внутренняя косая мышца прикрывает паховые ямки, выполняя роль клапана (жома)?
31. Где прикрепляются медиальная и латеральная ножки наружного пахового кольца?
32. Чем обусловлено наличие складок на задней поверхности передней брюшной стенки?
33. Как по отношению к складкам располагаются надпузырная, медиальная и латеральная
паховые ямки?
34. Каковы особенности топографии поперечной фасции в области наружной паховой ямки?
35. При нарушении какой фазы опускания яичка создаются возможности для образования
врожденных паховых грыж?
36. На чем основано деление паховых грыж на прямые и косые?
37. Почему выпячивание при прямой грыже имеет округлую форму, а при косой –
овальную?
38. Какие анатомические условия, кроме высоты пахового промежутка, имеют значение
для образования прямых паховых грыж?
39. В каких случаях выпячивания внутренних органов называются грыжами?
40. Какие отделы различают в грыжевом мешке?
41. Перечислите слои грыжевого выпячивания при:
17
а) прямой грыже;
б) косой грыже;
в) скользящей грыже;
г) врожденной грыже.
42. По каким ориентирам проводится кожный разрез при паховых грыжах?
43. Какой фасциальный листок можно ошибочно принять за апоневроз наружной косой
мышцы живота?
44. Как располагается семенной канатик по отношению к грыжевому мешку при прямой
грыже и при косой грыже?
45. Какие различия в положении яичка по отношению к грыжевому мешку при врожденной грыже и при приобретенной грыже?
46. С какой стороны от шейки грыжевого мешка располагаются нижние надчревные сосуды при прямой паховой грыже и при косой паховой грыже?
47. При косой или прямой грыже для обнажения грыжевого мешка необходимо вскрыть
общую влагалищную оболочку семенного канатика?
48. Какую стенку пахового канала укрепляют:
а) при прямой грыже;
б) при косой грыже?
49. Из каких слоев будет состоять передняя стенка пахового канала после пластики его:
а) по Бассини;
б) по Жирару;
в) по Спасокукоцкому;
г) по Кимбаровскому;
д) по Мартынову?
50. При каких способах пластики пахового канала не применяется дупликатура апоневроза?
51. При каком способе пластики пахового канала паховый промежуток не ликвидируется?
52. Какой крупный сосуд может быть поврежден при прошивании паховой связки?
53. Каким элементом бедренного канала является бедренное кольцо?
54. Какое анатомическое образование становится наружным отверстием бедренного канала при возникновении бедренной грыжи?
55. Почему бедренные грыжи возникают, как правило, у женщин?
56. Какие существуют два принципиально разных способа операций при бедренных грыжах?
57. Как проводятся разрезы при бедренных способах?
58. По какому внутреннему ориентиру отыскивается наружное отверстие бедренного канала?
59. Какая стенка бедренного канала требует наиболее осторожных манипуляций при выделении грыжевого мешка?
60. Какое образование следует рассечь после вскрытия пахового канала для обнажения
шейки грыжевого мешка при паховых способах операции?
61. Что захватывается в шов при пластике бедренного канала:
а) по Бассини;
б) по Руджи;
в) по Парлавеччо;
г) по Райху?
62. При каких способах пластики бедренного канала увеличивается паховый промежуток?
63. Какие способы пластики бедренного канала одновременно ликвидируют паховый
промежуток?
64. Какой элемент бедренного кольца рассекается при ущемленной бедренной грыже?
65. Каким способом ликвидируется пупочное кольцо при небольших пупочных крыжах?
66. Что общего и какие различия в способах пластики пупочного кольца по Мейо и Сапежко?
67. Как изменяется последовательность этапов грыжесечения при ущемленных грыжах?
18
Занятие № 7
ПОЛОСТЬ ЖИВОТА
(топографическая анатомия и оперативная хирургия
органов верхнего этажа брюшной полости)
Определение анатомического понятия "полость живота". Отношение органов живота
к брюшинному покрову. Два отдела полости живота. Определение анатомических понятий "брюшная полость" и "забрюшинное пространство". Полость брюшины (брюшинная
полость).
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Связки брюшной полости. Малый сальник. Деление брюшной полости на этажи. Органы
верхнего этажей. Пространства, отграниченные связками и органами.
Верхний этаж:
– Сальниковая сумка.
Стенки сумки. Сообщение с большим брюшинным мешком. Границы сальникового
(винсловова) отверстия, размеры его. Отделы сальниковой сумки, сообщение между ними.
Завороты. Практическое значение сальниковой сумки.
– Печеночная сумка.
Границы сумки. Содержимое ее. Глубокие отделы печеночной сумки. Сообщение сумки с
другими отделами брюшной полости.
– Преджелудочная сумка.
Границы сумки. Содержимое ее. Слепой селезеночный мешок, его практическое значение.
Пути распространения патологической жидкости из преджелудочной сумки.
ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
– Печень.
Голотопия. Скелетотопия. Синтопия. Связочный аппарат печени (париетальные и висцеральные связки). Основной фиксирующий аппарат печени. Отношение печени к брюшине.
Особенности кровоснабжения печени. Вне- и внутриорганные артерии печени. Топография воротной вены. Отводящие сосуды (вены печени). Понятие о сегментарном строении
печени. Иннервация печени. Отток лимфы.
– Желчный пузырь и желчные протоки.
– Печеночно-двенадцатиперстная связка.
Скелетотопия и синтопия желчного пузыря. Пузырный проток, печеночный проток, общий желчный проток (их топография). Фатеров сосочек, сфинктер Одди. Четыре отдела
общего желчного протока. Топография пузырной артерии. Треугольник Кало. Элементы
печеночно-двенадцатиперстной связки, их топография на протяжении. Портокавальные
анастомозы.
– Желудок.
Отделы и части желудка. Голотопия, скелетотопия и синтопия. Отношение к брюшине.
Связки желудка. Артерии и вены желудка. Порто-кавальный анастомоз. Иннервация желудка. Регионарные лимфатические узлы.
– Двенадцатиперстная кишка.
Отделы двенадцатиперстной кишки. Особенности строения начального отдела. Луковица
двенадцатиперстной кишки. Голотопия, скелетотопия, синтопия. Отношение к брюшине.
Кровоснабжение кишки. Иннервация. Регионарные лимфатические узлы.
– Поджелудочная железа.
Отделы поджелудочной железы. Отношение к брюшине. Голотопия. Скелетотопия. Синтопия. Топография протока железы. Кровоснабжение. Иннервация. Регионарные лимфатические узлы.
19
– Селезенка.
Голотопия. Скелетотопия. Синтопия. Отношение к брюшине. Связки селезенки. Селезеночный мешок. Кровоснабжение. Регионарные лимфатические узлы.
ОПЕРАЦИИ ПРИ РАНЕНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Техника ревизии органов брюшной полости
Способ лапаротомии. План ревизии отлогих мест брюшной полости. Тактика хирурга при
обнаружении источника кровотечения. Последовательность осмотра полых органов.
Осмотр желудка. Особенности осмотра 12-перстной кишки. Способы осмотра тощей и
подвздошной кишки. Правила осмотра. Особенности осмотра толстой кишки. Тактика хирурга при обнаружении ран полых органов.
Остановка кровотечения из паренхиматозных органов
Две группы способов. Биологические средства и способы. Механические способы. Приемы временной остановки кровотечения. Общие принципы гемостатического паренхиматозного шва. Шов Кузнецова—Пенского.
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ
Гастростомия
Определение. Сущность и цель операции. Историческая справка. Показания.
– Техника операции по Витцелю.
Вид разреза брюшной стенки. Хирургическая анатомия (послойность) разреза. Этапы оперативного приема на желудке. Положение и направление инвагинируемой в стенку желудка резиновой трубки. Место наложения кисетного шва. Техника рассечения желудка и
погружения в его полость трубки. Методика гастропексии. Ушивание раны брюшной
стенки.
– Техника операции по Топроверу.
Вид разреза брюшной стенки. Этапы оперативного приема на желудке. Методика гастропексии. Вид образовавшегося свища.
– Техника операции по Кадеру.
Показания к гастростомии по Кадеру. Доступ. Этапы оперативного приема на желудке.
Принципиальное отличие от способа Топровера. Методика гастропексии.
Гастроэнтеростомия
Определение. Сущность и цель операции. Историческая справка. Методы наложения желудочно-кишечного соустья. Показания.
– Задний желудочно-кишечный анастомоз.
Техника операции по Петерсену
Разрез брюшной стенки (хирургическая анатомия). Выбор кишечной петли для наложения
соустья. Наложение кишечного жома. Доступ к задней стенке желудка. Направление
накладываемого на желудок жома. Техника наложения собственно анастомоза. Виды
швов и последовательность их наложения. Фиксация анастомоза. Швы на рану брюшной
стенки.
– Передний желудочно-кишечный анастомоз.
Техника операции по Велфлеру
Доступ. Выбор кишечной петли, подведение ее к желудку. Основные требования к расположению кишечной петли по отношению к продольной оси желудка. Техника создания
соустья. Дополнительный оперативный прием, предупреждающий развитие прочного круга.
20
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Какими анатомическими слоями ограничены:
а) полость живота;
б) брюшная полость?
2. Какие органы живота расположены:
а) интраперитонеально;
б) мезоперитонеально;
в) экстраперитонеально?
3. Как классифицируются связки брюшной полости?
4. Посредством каких связок (складок) сальниковая сумка делится на два относительно
обособленных отдела?
5. Какой заворот сальниковой сумки:
а) расположен позади хвостатой доли печени;
б) ограничен селезенкой и ее связками?
6. На каком участке желудочно-ободочная связка спаяна с брыжейкой поперечной ободочной кишки?
7. Какую связку малого сальника следует рассечь, чтобы проникнуть в преддверие сальниковой сумки?
8. Рассечение какой связки обеспечивает широкий доступ в сальниковую сумку?
9. Как проникнуть в сальниковую сумку со стороны нижнего этажа?
10. Чем образованы стенки печеночной сумки?
11. Какие органы ограничивают печеночную сумку снизу?
12. На какие два отдела подразделяется печеночная сумка?
13. Как сообщается печеночная сумка с сальниковой?
14. Какие связки отграничивают преджелудочную сумку от печеночной?
15. Каким путем преджелудочная сумка сообщается с печеночной сумкой?
16. Назовите глубокий отдел преджелудочной сумки.
17. Какая связка отграничивает слепой селезеночный мешок от левого бокового канала
нижнего этажа брюшной полости?
18. Какие сумки верхнего этажа переходят в предсальниковый промежуток?
19. Через какой отдел печеночной сумки преджелудочная и сальниковая сумки сообщаются с правым боковым каналом?
20. Как патологическая жидкость может попасть из верхнего этажа в малый таз?
21. Какие отделы печени лежат:
а) в правом подреберьи;
б) в левом подреберьи;
в) в собственно надчревной области?
22. На каком уровне по срединной линии располагается нижний край печени?
23. На уровне какого ребра определяется верхняя граница печени по среднеключичной
линии?
24. Какие органы прилегают к нижней поверхности печени?
25. Какая из связок печени содержит жизненно важные анатомические образования?
26. Ветвление какой вены положено в основу деления печени на сегменты?
27. Из скольких сегментов состоит печень?
28. В какой точке брюшной стенки определяется проекция дна желчного пузыря?
29. Из каких отделов состоит желчный пузырь?
30. Из каких протоков составляется общий желчный проток?
31. Каково практическое значение треугольника Кало?
32. Перечислите ветви печеночной артерии.
33. Из каких венозных стволов формируется воротная вена?
34. По каким ориентирам определяется граница:
а) между отделами желудка;
б) между телом и дном желудка;
в) между желудком и 12-перстной кишкой?
21
35. Какие связки желудка расположены:
а) у малой кривизны;
б) у большой кривизны?
36. От какой артерии отходят и в каких связках желудка располагаются:
а) правая желудочная артерия;
б) левая желудочная артерия;
в) правая желудочно-сальниковая артерия;
г) левая желудочно-сальниковая артерия;
д) короткие артерии желудка?
37. В каком участке желудка и какими венами осуществляется связь между воротной и
верхней полой веной?
38. Где расположены регионарные лимфатические узлы желудка?
39. Какие отделы 12-перстной кишки относятся:
а) к верхнему этажу брюшной полости;
б) к нижнему этажу брюшной полости?
40. Какой отдел 12-перстной кишки покрыт брюшиной со всех сторон?
41. Какие важные анатомические образования располагаются:
а) позади верхнего отдела 12-перстной кишки;
б) позади нисходящего отдела;
в) впереди восходящего отдела;
г) кнутри от нисходящего отдела12-перстной кишки?
42. От каких артериальных стволов отходят:
а) верхняя поджелудочно-12-перстная артерия;
б) нижняя поджелудочно-12-перстная артерия?
43. В какой области живота расположены:
а) головка и тело поджелудочной железы;
б) хвост поджелудочной железы?
44. Какой отдел поджелудочной железы может лежать интраперитонеально?
45. Какие анатомические образования расположены позади поджелудочной железы?
46. Какой отдел железы достигает ворот селезенки?
47. Назовите основные варианты впадения общего желчного и панкреатического протоков
в 12-перстную кишку.
48. Какие артерии участвуют в кровоснабжении поджелудочной железы?
49. Укажите проекцию селезенки на кожные покровы?
50. Какими органами и связками образован селезеночный мешок?
51. Как по отношению к поджелудочной железе расположены селезеночные артерия и вена?
52. В толще какой связки селезеночные сосуды подходят к селезенке?
53. Какие ветви отходят от селезеночной артерии у ворот селезенки?
54. Ранение каких органов можно предполагать при обнаружении крови:
а) в левом боковом канале;
б) в правом боковом канале?
55. Какая связка препятствует затеканию крови из селезеночного мешка в левый боковой
канал?
56. Какую связку следует пережать для временной остановки кровотечения из печени?
57. В каких случаях желудочный свищ накладывается:
а) временно;
б) постоянно?
58. В каких случаях накладывается желудочный свищ по Кадеру?
59. Перечислите слои брюшной стенки при трансректальном доступе.
60. Почему при гастростомии применяют трансректальный доступ?
61. Какие виды кишечных швов применяются при гастростомии по Витцелю?
62. Почему при гастростомии по Витцелю конец трубки вводят в полость желудка по
направлению к дну?
22
63. К каким слоям брюшной стенки фиксируется желудок при способе Витцеля и Кадера?
64. К каким слоям брюшной стенки подшивается конус желудка при способе Топровера:
65. К какому слою желудка прилегает резиновая трубка:
а) при способе Кадера;
б) при способе Топровера?
66. Укажите показания к гастроэнтеростомии.
67. Как отыскивается начальный отдел тощей кишки?
68. На каком расстоянии от трейцевой связки берется участок петли тощей кишки для
задней гастроэнтеростомии?
69. Повреждения каких сосудов следует остерегаться при рассечении отверстия в брыжейке ободочной кишки?
70. В каком направлении по отношению к оси желудка располагают задний гастроэнтероанастомоз?
71. На каком расстоянии от первого ряда серо-серозных швов вскрывается просвет желудка и кишки?
72. Какой шов накладывается:
а) на внутренние губы анастомоза;
б) на наружные губы анастомоза?
73. Каким швом завершается наложение анастомоза?
74. У какой кривизны желудка располагается при задней гастроэнтеростомии:
а) приводящий отдел кишки;
б) отводящий отдел кишки?
75. На каком расстоянии от трейцевой связки берется петля кишки для переднего гастроэнтероанастомоза?
76. В каком направлении по отношению к оси желудка накладывается передний гастроэнтероанастомоз?
77. На каком расстоянии от переднего желудочно-кишечного соустья накладывают дополнительный межкишечный анастомоз?
Занятие № 8
ПОЛОСТЬ ЖИВОТА
(топографическая анатомия и оперативная хирургия
органов нижнего этажа брюшной полости)
Органы нижнего этажа. Пространства, связки и органы их ограничивающие.
– Боковые каналы. Брыжеечные синусы. Карманы.
Границы и сообщения. Их топография и практическое значение.
– Тонкая кишка.
Отделы кишки. Голотопия. Синтопия. Отношение к брюшине. Фиксированные участки
кишки. Топография корня брыжейки кишки. Кровоснабжение тонкой кишки (сосудистые
аркады). Лимфатические сосуды и узлы.
– Толстая кишка.
Внешние признаки толстой кишки. Отделы.
Слепая кишка и червеобразный отросток. Голотопия. Различия в положении слепой кишки. Отношение к брюшине. Синтопия. Место отхождения от слепой кишки червеобразного отростка, положение основания отростка. Синтопия червеобразного отростка. Различия
в положении отростка. Способы отыскания червеобразного отростка. Карманы брюшины.
Кровоснабжение слепой кишки и червеобразного отростка. Регионарные лимфатические
узлы.
Ободочная кишка. Голотопия, скелетотопия и синтопия различных отделов ободочной
кишки, ее изгибов. Отношение к брюшине.
Сигмовидная кишка. Голотопия, положение. Линия прикрепления брыжейки сигмовидной
кишки.
23
Кровоснабжение, иннервация и лимфоотток толстой кишки. Ветви верхней брыжеечной
артерии. Ветви нижней брыжеечной артерии. Риоланова дуга. Критические точки в артериальной системе толстой кишки. Вены толстой кишки. Лимфатические узлы.
ОПЕРАЦИИ НА КИШЕЧНИКЕ
Виды кишечного шва
Теоретические основы кишечного шва. Футлярное строение стенок желудочно-кишечного
тракта. Требования к кишечному шву. Виды кишечного шва. Техника наложения. Обоснование одновременного применения двух видов швов.
Оснащение (иглы, шовный материал).
Ушивание раны полого органа
Ушивание небольших (колотых) ран. Ушивание больших ран. Направление линии швов
по отношению к оси органа. Особенности обработки ран желудка.
Требования к ушиванию ран толстой кишки.
Наложение калового свища (колостомия)
Показания (кроме ранения).
Вид разреза брюшной стенки. Хирургическая анатомия разреза. Изоляция жировой клетчатки брюшной стенки от инфицирования. Этапы операции на кишке.
Наложение искусственного заднего прохода
Показания к операции. Доступ к сигмовидной кишке. Хирургическая анатомия разреза.
Изоляция жировой клетчатки брюшной стенки. Этапы операции на кишке.
Аппендэктомия
Доступы к червеобразному отростку (по Мак Бурнею—Волковичу—Дьяконову и Леннандеру). Приемы отыскания червеобразного отростка. Этапы оперативного приема при типичной топографии отростка. Последовательность этапов операции при ретроградном
удалении отростка. Особенности аппендэктомии у детей.
Резекция тонкой кишки
Показания. Обезболивание. Оперативный доступ.
– Техника операции при концевом анастомозе.
Этапы оперативного приема. Техника мобилизации кишки. Особенности собственно резекции (направление раздавливающих жомов). Перитонизация "слабых мест" кишки. Виды кишечных швов, применяемых при создании соустья. Способы ушивания брыжейки.
– Техника операции при боковом анастомозе.
Этапы операции на кишке. Способы ушивания культей кишки. Виды кишечных швов,
применяемых при наложении анастомоза. Возможные ошибки.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Какая из брыжеечных пазух непосредственно переходит в малый таз?
2. В каком месте брыжеечные пазухи сообщаются между собой?
3. В какой брыжеечной пазухе имеются анатомические условия для задержки и скопления патологической жидкости?
4. В каком из боковых каналов имеются условия для задержки патологической жидкости?
5. Назовите карманы брюшины.
6. В каком кармане образуются грыжи Трейца?
7. Как называется место перехода 12-перстной кишки в тощую?
8. В каких местах тонкая кишка наименее подвижна?
9. Назовите костные ориентиры, между которыми располагается корень брыжейки тонкой кишки.
10. Какая артерия является источником кровоснабжения тонкой кишки?
11. Как отличить толстую кишку от тонкой?
24
12. В чем отличие ретроцекального положения червеобразного отростка от ретроперитонеального?
13. Перечислите отделы ободочной кишки и их отношение к брюшине.
14. В каких случаях говорят о "подвижной" слепой кишке?
15. Какое отношение имеют восходящая и нисходящая ободочные кишки к боковым каналам и брыжеечным пазухам?
16. В какие две смежные области проецируется сигмовидная кишка?
17. Укажите особенности линии прикрепления брыжейки сигмовидной кишки.
18. На какой поверхности брыжейки сигмовидной кишки образуется межсигмовидный
карман?
19. Какие отделы ободочной кишки снабжаются:
а) верхней брыжеечной артерией;
б) нижней брыжеечной артерией?
20. О ранении ветвей какой артерии можно думать при обнаружении крови:
а) в правой брыжеечной пазухе,;
б) в левой брыжеечной пазухе?
21. Из какой брыжеечной пазухи кровь может свободно стекать в малый таз?
22. Как определяется место разреза для доступа к червеобразному отростку:
а) по Мак Бурнею—Волковичу—Дьяконову,
б) по Леннандеру?
23. Как называются точки, через которые проводятся эти разрезы?
24. Какие слои брюшной стенки при доступе по Мак Бурнею—Волковичу—Дьяконову
разъединяются:
а) в направлении кожного разреза;
б) поперек кожного разреза?
25. Какие слои брюшной стенки рассекаются при доступе Ленандера?
26. Как отыскивается червеобразный отросток?
27. Какова последовательность этапов при типичной и ретроградной аппендэктомии?
28. Как производится перитонизация культи червеобразного отростка?
29. В каких случаях не прибегают к перитонизации культи?
30. Перечислите этапы резекции тонкой кишки:
а) с анастомозом конец в конец;
б) с анастомозом бок в бок.
31. Какие существуют способы мобилизации кишки; от чего зависит их выбор?
32. Какой прием увеличивает просвет анастомоза конец в конец?
33. Какими способами можно закрыть культи кишки при наложении анастомоза бок в
бок?
34. Перечислите достоинства и недостатки:
а) анастомоза конец в конец;
б) анастомоза бок в бок.
35. Почему при анастомозе бок в бок применяют непрерывный краевой шов, а при анастомозе конец в конец предпочтительно наложение узлового краевого шва?
36. Перечислите три варианта осмотра тонкой кишки.
37. Как отыскивается начальный отдел тощей кишки?
38. Каковы особенности ранения тонкой кишки?
39. Какие отделы толстой кишки доступны осмотру со всех сторон?
40. Как осмотреть забрюшинный отдел восходящей и нисходящей ободочной кишки?
41. Какие операции применяются при ранении желудка, тонкой кишки, толстой кишки?
42. Какие слои кишечной стенки входят в состав:
а) наружного футляра;
б) внутреннего футляра?
43. Каким требованиям, предъявляемым к кишечному шву, отвечают:
а) краевой шов;
б) серо-серозный шов?
25
44. Почему на рану полого органа накладывают не менее двух рядов швов?
45. В каких случаях накладывается трехрядный шов?
46. Узловой или непрерывный шов:
а) обеспечивает лучший гемостаз;
б) меньше суживает просвет органа?
47. В каком направлении по отношению к оси органа ушивается рана?
48. Как осуществляется гемостаз при ранениях желудка?
49. При ранении какого органа иссекается избыток слизистой?
50. При ранении каких отделов толстой кишки:
а) накладывается каловый свищ;
б) создается искусственный задний проход?
51. Для чего и как создается шпора при наложении искусственного заднего прохода?
52. Как осуществляется изоляция от инфицирования:
а) подкожной жировой клетчатки;
б) свободной брюшной полости?
Занятие № 9
ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
(задняя стенка живота)
Общие данные
Границы поясничной области. Соотношение размеров области с размерами забрюшинного
пространства.
Слои
– Покровы.
Характеристика кожи и подкожной жировой клетчатки. Пояснично-ягодичная жировая
подушка.
– Фасциально-мышечное образование.
Два отдела; условная граница между ними.
Латеральный отдел. Три мышечных слоя латерального отдела: составляющие их мышцы
(положение, направление волокон, особенности строения). Межмышечные щели (слабые
места): треугольник Пти, треугольник (или ромб) Лесгафта—Грюнфельда. Их практическое значение.
Медиальный отдел. Анатомическое понятие "грудо-поясничная фасция". Мышцы медиального отдела. Строение их фасциальных футляров.
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО
Глубокие фасции и слои забрюшинной клетчатки.
Отделы внутрибрюшной фасции. Связки. Отверстие Бохдалека, его прикладное значение.
Забрюшинная фасция, ее топография. Позадиободочная фасция (фасция Тольдта). Слои
забрюшинной клетчатки, их содержимое. Практическое значение клетчаточных пространств. Пути распространения гнойных процессов.
– Почки.
Капсулы почки. Проекция почки на переднюю и заднюю стенки живота. Скелетотопия.
Синтопия правой и левой почки. Почечные лоханки. Элементы почечной ножки, их взаимоотношение. Фиксирующий аппарат почки.
Кровоснабжение почки. "Линия естественной делимости" почки. Добавочные артерии.
– Надпочечники.
Капсула. Проекция на брюшную стенку. Скелетотопя. Синтопия правого и левого надпочечника.
26
– Мочеточники.
Отделы мочеточника; диаметр и длина его. Расширения и сужения мочеточника. Проекция мочеточника на переднюю и заднюю стенки живота. Клетчатка и фасциальный футляр мочеточника. Синтопия.
– Важнейшие сосуды и нервы.
Брюшная аорта. Положение аорты, скелетотопия и синтопия. Ветви брюшной аорты.
Нижняя полая вена. Положение вены, скелетотопия и синтопия.
Нервы забрюшинного пространства. Симпатические нервы, узлы и сплетения. Чревное
(солнечное) сплетение, формирующие его узлы. Синтопия солнечного сплетения. Ветви
поясничного сплетения.
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ
Удаление почки — нефрэктомия
Показания. Положение больного. Доступы к почке (по Федорову и по Бергману—
Израэлю). Хирургическая анатомия (послойность) разреза. Способы расширения раны.
Приемы выделения почки из жировой клетчатки. Манипуляции на почечной ножке (последовательность обработки элементов ножки, использования зажимов).
Резекция почки
Показания. Доступ. Способы временной остановки (или предотвращения) кровотечения.
Форма иссекаемой почечной ткани. Техника наложения швов на почку.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ МАЛОГО ТАЗА
Общие данные
Граница между большим тазом и малым. Наружные ориентиры.
Костно-связочная основа. Мускулатура стенок и дна таза
Кости таза. Крестцово-подвздошные сочленения. Симфиз. Связки таза. Седалищные отверстия. Пристеночные мышцы таза. Над- и подгрушевидное отверстия. Висцеральные
мышцы таза. Диафрагма таза. Мочеполовая диафрагма.
Этажи таза
Три этажа (или отдела) таза.
Верхний (брюшинный) – нижняя часть брюшной полости. Его границы. Содержимое этого отдела у мужчин и у женщин. Отношение брюшины к органам таза. Брюшинные
складки. Брюшинные пространства (выемки), их глубина и практическое значение.
Средний (подбрюшинный). Границы. Содержимое этого отдела у мужчин и у женщин.
Нижний (подкожный). Границы. Содержимое. Седалищно-прямокишечная ямка.
Фасции и клетчаточные пространства
Тазовая фасция (внутренностная фасция таза). Два листка ее. Сухожильная дуга тазовой
фасции. Особенности топографии висцеральных листков фасции. Границы пространства,
в котором заключены тазовые органы. Два отдела пространства; брюшиннопромежностный апоневроз Денонвилье. Содержимое переднего и заднего отделов у мужчин и у женщин. Капсулы Пирогова—Ретция и Амюсса.
 Клетчаточные пространства таза (классификация):
–Париетальные (пристеночные) клетчаточные пространства.
Позадилобковое (предпузырное) пространство. Предпузырная фасция, ее форма, границы.
Предсакральное (позадипрямокишечное) пространство (его отделы, особенности расположения, сообщения).
Боковые пристеночные пространства.
27
–Висцеральные клетчаточные пространства:
Околопузырное (предбрюшинное) пространство.
Околоматочное (параметральное) пространство, его топография. Параметриты.
Околопрямокишечное пространство. Парапроктиты.
Связки между париетальными и висцеральными клетчаточными пространствами, сообщение их с соседними клетчаточными пространствами. Пути распространения гнойных процессов.
Клетчаточное пространство нижнего этажа (седалищно-прямокишечная ямка), его сообщения.
Сосуды, нервы и лимфатические узлы
Внутренняя подвздошная артерия (место отхождения, топография; деление на ветви). Париетальные и висцеральные артерии. Особенности строения париетальных и висцеральных вен.
Крестцовое нервное сплетение, возникающие из него нервы (места их выхода в ягодичную область). Срамной и запирательный нервы (их возникновение, топография и направление). Крестцовый отдел симпатического ствола. Основные источники иннервации внутренних органов.
Три группы лимфатических узлов таза, места их расположения. Отводящие сосуды подвздошных узлов.
Топография органов таза
– Прямая кишка.
Отличительные признаки прямой кишки. Отделы прямой кишки, граница между ними.
Части тазового отдела. Изгибы прямой кишки. Отношение к брюшине. Брюшинные
складки и углубления. Синтопия прямой кишки у мужчин и у женщин. Возможности
чрезпрямокишечных исследований и хирургических манипуляций.
Складки слизистой прямой кишки (продольные и поперечные), места их расположения.
Жомы прямой кишки. Воспаления околопрямокишечной клетчатки.
Артерии прямой кишки. Венозные сплетения (послойное расположение). Три отдела подслизистого сплетения. Пути оттока венозной крови. Портокавальный анастомоз.
Иннервация прямой кишки.
Отток лимфы (отводящие лимфатические сосуды трех зон прямой кишки). Регионарные
лимфатические узлы.
– Мочевой пузырь.
Положение мочевого пузыря. Отделы его. Складки мочевого пузыря. Мочепузырный треугольник. Сфинктеры мочевого пузыря у мужчин и у женщин. Изменение топографии
пузыря при наполнении (практическое значение).
– Тазовые отделы мочеточников.
Две части мочеточника. Топография пристеночной части мочеточника. Особенности топографии висцеральной части у мужчин и у женщин (перекресты с маточной артерией).
– Предстательная железа.
Капсула и связки железы. Доли. Положение железы, синтопия ее.
Топография семявыводящего протока и семенных пузырьков.
– Матка.
Отделы и части матки. Отношение к брюшине. Связки матки. Околоматочная клетчатка.
Наклоны матки. Фиксация матки, смещения ее. Синтопия. Артерии и вены матки. Иннервация. Отводящие лимфатические сосуды. Регионарные лимфатические узлы.
– Придатки матки.
Яичник. Положение яичников. Яичниковая ямка. Концы, поверхности и края яичника.
Брыжейка яичника, отношение ее к широкой маточной связке. Наружный покров яичника.
Связки яичника. Яичниковые сосуды.
Маточная труба. Положение. Отделы трубы. Брыжейка трубы.
Влагалище. Влагалищный свод, отделы его. Особенности синтопии влагалища на протяжении. Практическое значение заднего свода влагалища.
28
Цистотомия (высокое сечение мочевого пузыря)
Показания, особенности доступа. Ориентиры разреза и послойность его. Выделение мочевого пузыря. Место наложения держалок. Техника рассечения стенки пузыря. Техника
наложения швов на стенку пузыря.
Операция при внематочной беременности
Показания. Обезболивание. Положение больной. Виды применяемых доступов. Техника
удаления беременной трубы. Борьба с кровопотерей. Перитонизация.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Какими костными ориентирами пользуются для проведения границ поясничной области?
2. С какими областями граничит поясничная область: сверху, снизу, снаружи и изнутри?
3. В каком направлении забрюшинное пространство выходит за пределы поясничной области?
4. Между какими фасциальными листками располагается пояснично-ягодичная жировая
подушка?
5. Назовите мышцы латерального отдела поясничной области.
6. Слабым местом какого мышечного слоя являются: треугольник Пти, треугольник (или
ромб) Лесгафта—Грюнфельда?
7. Какие патологические процессы могут возникнуть в слабых местах поясничной области?
8. В образовании футляра какой мышцы медиального отдела принимают участие:
а) только поперечная фасция;
б) поперечная и глубокий листок грудо-поясничной фасции;
в) листки грудо-поясничной фасции?
9. По каким внешним ориентирам проводятся разрезы:
а) Бергмана—Израэля;
б) Федорова?
10. Какие осложнения могут возникнуть при доступе к почке?
11. Какие мышцы покрывают кости таза.
12. Какие мышцы участвуют в образовании внутренних стенок малого таза.
13. Какая мышца проходит:
а) через большое седалищное отверстие;
б) через малое седалищное отверстие?
14. Что называется забрюшинным пространством?
15. На какие листки делится забрюшинная фасция?
16. Между какими фасциальными листками располагается:
а) первый слой забрюшинной клетчатки;
б) второй слой забрюшинной клетчатки;
в) третий слой забрюшинной клетчатки?
17. В клетчатку каких смежных областей переходит первый слой?
18. Какие органы живота непосредственно прилегают:
а) к правой почке;
б) к левой почке?
19. В какой последовательности спереди назад и сверху вниз располагаются основные
элементы почечной ножки?
20. В каких случаях перевязка сосудов почечной ножки при операциях на почке может
оказаться недостаточной для остановки кровотечения?
21. Назовите основную мышцу, образующую:
а) диафрагму таза;
б) мочеполовую диафрагму.
29
22. Что ограничивает сверху и снизу:
а) первый (брюшинный) этаж таза;
б) второй (подбрюшинный) этаж таза;
в) третий (подкожный) этаж таза?
23. Какие органы располагаются в первом этаже таза у женщин?
24. Как образуется поперечная складка мочевого пузыря?
25. Между какими органами и складками брюшины образуются выемки верхнего этажа
таза?
26. Какие органы располагаются в среднем этаже таза?
27. Над какими мышцами лежит пристеночный листок тазовой фасции?
28. Как называется утолщение париетального листка тазовой фасции?
29. Какие органы заключены в капсулу Пирогова—Ретция и в капсулу Амюсса?
30. Перечислите париетальные клетчаточные пространства среднего этажа таза.
31. Перечислите висцеральные клетчаточные пространства среднего этажа таза.
32. Каким образом клетчатка бокового пристеночного пространства сообщается:
а) с висцеральными клетчаточными пространствами;
б) с клетчаткой ягодичной области;
в) с клетчаткой ложа приводящих мышц бедра?
33. Между какими слоями брюшной стенки располагаются:
а) позадилобковое пространство;
б) предбрюшинное клетчаточное пространство таза?
34. С каким клетчаточным пространством непосредственно сообщается позадипрямокишечная клетчатка?
35. В какое клетчаточное пространство может распространиться воспалительный процесс
из позадипрямокишечной клетчатки при прорыве гноя через диафрагму таза?
36. В какое клетчаточное пространство непосредственно переходит околоматочная клетчатка?
37. Назовите пути распространения воспалительного процесса из околоматочной клетчатки.
38. Какие мышцы образуют стенки седалищно-прямокишечной ямки?
39. Назовите два пути распространения воспалительного процесса из седалищнопрямокишечной ямки на клетчатку среднего этажа таза.
40. На каком уровне внутренняя подвздошная артерия делится на переднюю и заднюю
ветви?
41. Из какой ветви внутренней подвздошной артерии возникают:
а) париетальные артерии таза;
б) висцеральные артерии таза?
42. Каковы особенности строения висцеральных вен таза?
43. Какими нервами образовано крестцовое сплетение?
44. На какой мышце лежит крестцовое сплетение?
45. Каким образом нервы, возникающие из крестцового сплетения, проникают в ягодичную область?
46. От каких областей принимают лимфу узлы, расположенные:
а) вдоль наружной и общей подвздошных артерий;
б) вдоль внутренней подвздошной артерии;
в) на передней поверхности крестца?
47. На каком уровне сигмовидная кишка переходит в прямую?
48. По каким внешним признакам можно отличить прямую кишку от сигмовидной?
49. Как по отношению к брюшине располагаются отделы прямой кишки?
50. Какие органы прилегают к передней стенке прямой кишки:
51. Ветвями каких артериальных сосудов являются:
а) верхняя прямокишечная артерия;
б) средняя прямокишечная артерия;
в) нижняя прямокишечная артерия?
30
52. По каким прямокишечным венам кровь оттекает:
а) в систему воротной вены;
б) в систему нижней полой вены?
53. Какой нерв иннервирует промежностный отдел прямой кишки?
54. Куда оттекает лимфа:
а) от нижней зоны прямой кишки;
б) от средней зоны прямой кишки;
в) от верхней зоны прямой кишки?
55. Как меняется положение мочевого пузыря с возрастом?
56. Как меняется положение поперечной пузырной складки при наполнении мочевого пузыря?
57. Каковы взаимоотношения мочеточников с подвздошными сосудами?
58. Укажите взаимоотношения между мочеточником и маточной артерией в местах их перекреста:
а) у стенки таза;
б) у шейки матки.
59. Что собой представляет кардинальная связка матки?
60. Какие участки матки не покрыты брюшиной?
61. Какая связка матки идет к внутреннему отверстию пахового канала?
62. Какими сосудами образована яичниковая ямка?
63. В какой связке проходят яичниковые сосуды?
64. Дайте топографо-анатомическое обоснование внебрюшинному доступу к мочевому
пузырю.
65. Почему нельзя захватывать в шов слизистую мочевого пузыря?
66. Какой связкой производят перитонизацию культи после удаления трубы?
Занятие № 10
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТНОМ
Остановка паренхиматозного кровотечения
Резекция ребра
Ушивание ран полых органов
Трахеостомия.
Энтероэнтероанастомоз
31