БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА КАК ФОРМА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ЛИЧНОСТИ ВРАЧА.* И.В. Силуянова, д.ф.н., профессор, зав. кафедрой биомедицинской этики РГМУ Введение биомедицинской этики в блок гуманитарных дисциплин медицинского образования — одно из свидетельств реального обновления гуманитарной подготовки студентов в России. Совещание по философским проблемам современной медицины, проходившее 20 июня 1996 г. в президиуме Российской академии медицинских наук, подтвердило этот факт. Санкт-Петербург, Самара, Красноярск, Казань, Тюмень, Волгоград, Саратов, Москва — далеко не полный перечень городов, в медицинских вузах которых уже читается курс биомедицинской этики. В ходе обсуждения на совещании выявилось различие подходов к обоснованию этого курса, определению количества учебных часов — от 22 до 86, а также рабочих программ. Все это обусловило необходимость создания секции по преподаванию биомедицинской этики в Учебно-методическом совете по гуманитарному образованию при Всероссийском учебно-научном методическом центре Минздрава РФ. Работа данной секции позволила бы решить ряд актуальных учебно-методических и научнопрактических проблем, в том числе вопрос о статус курса биомедицинской этики, его месте в системе теоретических дисциплин. Решение этого вопрос в значительной степени зависит от теоретического понимания отношений между такими формами знания, как биомедицинская этика, медицинское право, философия, история медицины, организации здравоохранения, судебная медицина и др. Особого внимания заслуживает связь между биомедицинской этикой и медицинским правом Некоторые специалисты полагают, что практически весь комплекс морально-этических проблем может быть рассмотрен в курсе "Медицинское право", который обеспечивает необходимой и конкретной информацией о существующем законодательстве. Этой информацией можно ограничиться, сведя всю морально-этическую проблематику к четкому правовому знанию. Данная позиция формируется под воздействием как минимум 2-х объективных факторов. Один из них — устойчивое место в современной культуре морального релятивизма. Вера в относительность моральных ценностей формирует у многих убеждение: если сегодня и можно говорить о морали, то только о морали, выстроенной на праве; или: только определив фундаментальные и неотъемлемые права человека, можно создать то, что будет рассматриваться как общечеловеческая мораль. В границах этой позиции только право сохраняет и содержит ориентиры, которые представляют собой этическую квинтэссенцию или работающий и необходимый "этический минимум". Любопытен и в то же время значим для нас тот факт, что ровно 100 лет назад в российской культуре складывалась прямо противоположная ситуация. В 1897 г. Владимир Соловьев фиксирует доминирующее влияние в обществе антиномизма (противозаконничества), т. е. "отрицания права как должного или обязательного начала наших действий", "все человеческие отношения, согласно этому, должны быть сведены к взаимодействиям чисто нравственным, а область правовых или законных отношений и определений должна быть отвергнута всецело" [5]. Основанием для этой позиции являлись случаи несоответствия между нравственностью и правом, справедливостью и законом, которые были столь типичны для XVII—XIX веков. К сожалению, подобные случаи были характерны и для XX века. В качестве примера можно привести законодательство фашистской Германии 1938—1939 гг. об эвтаназии неполноценных. Известный немецкий философ и психиатр Карл Ясперс утверждал, что XX век породил не только атомную бомбу и бактериологическое оружие, но и феномен преступной государственности, в котором абсолютное зло нашло свое легальное политико-юридическое воплощение. Ж. Доссе в статье "Научное знание и человеческое достоинство" убеждает, что люди должны опасаться не научных достижений, а тоталитарных режимов, которые с помощью законодательства могут использовать их против человеческого достоинства [3, 7]. Несмотря на это, сторонники сведения этической проблематики к правовой ищут и находят новые аргументы в пользу своей позиции. Вторым основанием этического нивелирования становятся принципиальные изменения, происходящие в современном российском законодательстве. Известно, что в бывшем Советском Союзе долгое время преобладала карательная, а не охранительная функция правосудия. Доктрина государственного уголовноправового возмездия основывалась на понимании права как средства предупреждения преступления. Неудивительно, что в области здравоохранения права гражданина сводились к государственным гарантиям от профессиональных преступлений, подлежащих уголовному наказанию. К категориям преступлений относились: неоказание помощи больному, незаконное производство абортов, выдача подложных документов, незаконное врачевание, нарушение правил, установленных с целью борьбы с эпидемией, стерилизация женщин и мужчин без медицинских показаний, недопустимые эксперименты на людях, нарушение правил хранения, производства, отпуска, учета, перевозки сильнодействующих ядовитых и наркотических веществ, халатность, убийство по неосторожности. В результате изменений в УК РФ от 15 мая 1995 г. изъята статья о стерилизации и добавлен ряд новых статей, среди которых статьи о незаконном помещении в психиатрическую больницу [2], разглашении сведений, составляющих врачебную тайну [1]. В новом УК РФ, вступившим в силу 1 января 1997 г., перечень основных профессиональных преступлений сохраняется. Статья о разглашении сведений, составляющих врачебную тайну, поглощается более обшей формулировкой статьи 137 "Нарушение неприкосновенности частной жизни". В раздел "Преступления против жизни и здоровья" вводятся 2 новые статьи: "Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации" (ст. 120) и "Заражение ВИЧ-инфекцией" (ст. 122). Однако изменения, вносимые в УК РФ, не так существенны, как изменения, связанные со становлением правоохранительного законодательства. В 1993 г. утверждается Общеправовой классификатор отраслей законодательства, который включает в себя такую самостоятельную отрасль, как Законодательство об охране здоровья граждан, которое в свою очередь представлено рядом законов: "О трансплантации органов и (или) тканей человека", "О психиатрической помощи" и др. Эти законы детально регламентируют взаимоотношения граждан-пациентов, с одной стороны, и медицинских работников и учреждений, с другой, при оказании медицинской помощи. При этом медицинское право становится открытой системой: число нормативных актов растет. Например, в Комитете по безопасности Государственной Думы РФ подготовлен проект Федерального Закона "О правах и безопасности пациентов в сфере здравоохранения". В 1996 г. российская общественность получила возможность познакомиться с проектом Закона "Об эвтаназии и условиях ее применения" [1]. В связи с тенденцией к всеохватывающему законодательному регулированию отношений между пациентом и медицинским работником становится все более актуальным вопрос: может быть, в самом деле, целесообразно ограничиться преподаванием Законодательства об охране здоровья граждан, исключив при этом изучение биомедицинской этики. С нашей точки зрения, изучение современного медицинского законодательства не может и не должно заменить собой изучение биомедицинской этики. На чем же основана эта позиция? Несмотря на существующую взаимосвязь, право и этика — две самостоятельные области знания и практики. В свое время Владимир Соловьев, исследуя право и нравственность, пришел к выводу, что различие между ними сводится "к трем главным пунктам": 1) "право есть низший предел, или определенный минимум, нравственности"; 2) право есть требование внешней реализации этого минимума, тогда как "интерес собственно нравственный относится непосредственно не к внешней реализации добра, а к его внутреннему существованию в сердце человеческом"; 3) нравственное требование предполагает свободное или добровольное исполнение, правовое, напротив, "допускает прямое или косвенное принуждение" [5]. Принудительный характер права сохраняется, несмотря на то, что в современном российском обществе происходят серьезные изменения судебно-правовой системы в сторону роста влияния охранительной роли правосудия. Права и свободы личности признаются ценностями, охрана которых становится действительно значимой для правовой системы. В то же время, очевидно, что охраняемые права и свободы личности не могут быть ограждены от возможных конфликтов между правами и свободами людей. Несмотря на демократический и про- грессивный характер "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", закон не освобождает от столкновения прав, свобод, интересов, в нашем случае, например, между личностью пациента и личностью врача. И эти столкновения не случайны. Они связаны с тем, что нормативные принципы и нравственные ценности не всегда совпадают, а иногда даже находятся в противоречии. Например, согласно статье 36 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан", "каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве". Этот "закон" вряд ли может быть согласован с пониманием деторождения как "дара Божьего" людьми, принимающими нравственные ценности иудаизма, христианства в его 3 вероисповеданиях (православие, католицизм, протестантизм), ислама и других религий. Несовпадение ценностей и законов делает понятным, почему во многих государствах Европы и Америки наряду с детально разработанной правовой регламентацией существуют детально проработанные этические кодексы профессиональных медицинских объединений. В качестве примера может быть рассмотрена "Декларация о медицинских абортах", принятая Всемирной медицинской ассоциацией в 1993 г. В 6-м пункте данной декларации говорится: "Если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или сделать медицинский аборт (даже в тех странах, где аборты разрешены законом, — И. С.), он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге" [2]. Примером несовпадения нравственных профессиональных ценностей и юридических норм является "Клятва российского врача", принятая на IV конференции Ассоциации врачей России в октябре 1994 г., в которой явно оговаривается несогласие с допущением в "Основах законодательства" принципа пассивной эвтаназии [2, 7]. Примеров подобного несовпадения много. И это свидетельствует не только и не столько о различии, существующем между правом и нравственностью. Очевидно, что и в условиях преобладания карательного правосудия, и в условиях доминирования правоохранительной системы, биомедицинская этика выполняет социальную функцию профессиональной защиты личности врача, его права поступать не только по закону, но и по совести. Если мы хотим видеть в будущем враче не робота, механического и бездумного исполнителя законов, а профессионала, выполняющего свой долг добровольно и осмысленно, то мы должны предоставить ему возможность освоения реальности морально-этического знания и формирования способности отстаивать ценности своей профессии. Организация преподавания биомедицинской этики в российской высшей медицинской школе связана с определением места курса биомедицинской этики в структуре гуманитарных и специальных кафедр. Идеальным вариантом, безупречным как с теоретической, так и с методической точки зрения, является создание кафедры биомедицинской этики. Именно в такой форме существует и развивается профессиональное этическое знание в системах медицинского образования Европы и Америки. В России же, как показало упомянутое выше совещание, в настоящее время курсы биомедицинской этики формируются, как правило, на кафедрах философии. Тем не менее, складывающееся положение подвергается критике со стороны специалистовмедиков. Их аргументы сводятся к следующему: если биомедицинская этика является этикой профессиональной, то и преподавать ее должны медики-профессионалы. Но, поскольку самостоятельной кафедры еще нет, эта дисциплина по темам должна быть распределена по специальным кафедрам. Принципиальным моментом является то, что данная позиция совпадает с установками "Межкафедральной программы по медицинской этике и деонтологии для студентов высших медицинских и фармацевтических учебных заведений" (1976 г.), согласно которым общетеоретический курс по медицинской этике исключается и нравственно-деонтологическое знание преподается по частям на всех кафедрах (без выделения дополнительных часов в учебных планах) в виде конкретных рекомендаций на конкретных примерах. Действительно, этическая проблематика с ее основным вопросом об отношении между врачом и пациентом неотделима от любого вида врачебной деятельности. Тесное и творческое научно-практическое сотрудничество специалистов различных направлений — условие существования и развития биомедицинской этики. Нравственная культура врача — одна из основных составляющих медицинского профессионализма. Она должна присутствовать во всех специальностях, обладая в каждой их них своими особенностями. Аналогичное "сквозное" значение для профессионала-медика имеют анатомия, физиология, генетика, химия и другие теоретические дисциплины. Но их "растворенность" в специальном медицинском знании никогда не являлась причиной лишения этих дисциплин их самостоятельности. Иначе произошло с медицинской этикой в России. Почему? Ответ на этот вопрос заключается в конкретных особенностях российской истории. После 1917 г. статус "научных" в официальной идеологии получили 2 принципа. Первый, не принимая во внимание 3000-летнюю реальность библейских заповедей, утверждал относительность морально-этических ценностей. Второй признавал абсолютность тех из них, которые соответствовали "интересам господствующего класса". Эти 2 принципа логически несовместимы, но были объединены в систему государственной идеологии, что неудивительно, поскольку главным критерием для идеологии является не логическая непротиворечивость, а политическая целесообразность. Нравственная философия как основание русской религиозной философии с ее самостоятельным предметом, ценностями и логикой их обоснования исчезла в "сыпучем песке" политической, бытовой и ситуационной относительности. Такая же судьба постигла и медицинскую этику. Врачебная этика с ее понятием "врачебная тайна" официально была объявлена классово чуждой и вредной. Следствием этой позиции явилось то, что во втором издании Большой медицинской энциклопедии (50-е годы) понятие "врачебная этика" просто отсутствовало. Отношение к врачебной этике и этике вообще в рамках господствующей идеологии вынуждало специалистов искать пути легализации предмета одного из объективно существующих и значимых оснований врачевания. Именно с этим поиском связано употребление понятия "медицинская деонтология", которое было введено у нас в стране в 1944 г. проф. Н. Н. Петровым. Исходной посылкой медицинской деонтологии вообще и хирургической в частности для Н. Н. Петрова является признание "громадного влияния психогенных факторов на течение соматических, в том числе и репаративных, регенеративных процессов в организме. Отсюда становится особенно ясным, до какой степени важно, чтобы хирурги становились полноценными врачами, т. е. брали на себя все заботы по лечению не только тела, но и психики своих пациентов, посвящали бы им не только полноту своих знаний, но свои лучшие душевные движения и свои заботы. Преподавание этих истин студентам и врачам обязательно должно входить в состав хирургического курса". Эти истины должны войти "в плоть и кровь всех работников нашей любимой специальности — хирургии — так же прочно и глубоко, как в хирургию вошли асептика, антисептика, антибиотики, обезболивание и усыпление" [4]. В заключение хотелось бы отметить следующее. Предмет современной биомедицинской этики безусловно, шире, чем те задачи, которые ставились перед медицинской деонтологией в середин XX века. Он включает изучение морально-этических оснований врачебной деятельности, систем отношений между врачом и пациентом от традиционной заботы о психическом состоянии больного до соблюдения правил "информированного согласия", этическую и правовую регламентацию научных исследований с участием человека и животных, а также блок социальноэтических проблем новейших медицинских технологий. Медицина — это социальное естествознание Социальная составляющая медицинского знания - тот фундамент, который должен быть положен основу новой структуры гуманитарной подготовки врача. Одно уже сегодня очевидно: морально-этическое и правовое обеспечение медицинской науки и практики — предмет для специального и самостоятельного преподавания и изучения. ЛИТЕРАТУРА 1. Ардашева Н. А. Проблемы гражданско-правового обеспечения прав личности в договоре на оказание медицинской помощи. — Тюмень, 1996. 2. Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы. Сборник официальных документов. - М., 1995. 3. Доссе Ж.// Курьер ЮНЕСКО. - 1994. - Нояб. - С. 130. 4. Петров Н. Н. Вопросы хирургической деонтологии. Л. 1956. 5. Соловьев Вл. Сочинения. — М., 1988. — Т. I. * Журнал «Вестник Российской академии медицинских наук» №8, 1997г., СС. 40-44