Представительство Министерства Иностранных Дел

Представительство Министерства Иностранных
Дел Российской Федерации в г.Нижний Новгород
Регистрационный № ________
Заявление о выдаче заграничного паспорта
Получение паспорта:
первичное, вторичное, взамен использованного, испорченного, утраченного
(ненужное зачеркнуть)
Фотокарточка
4 x 5 (анфас,
без головного
убора,
цветная,
матовая)
1. Фамилия, имя, отчество__ИВАНОВ_ИВАН_ИВАНОВИЧ__________
ПЕЧАТЬ
_____________________________________________________________________М.П.
( если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их и дату смены) ОРГАНИЗА
2. Число, месяц, год рождения _____10.07.1979_______________________________________
ЦИИ
3. Место рождения__г._ГОРЬКИЙ_________________________________________________
4. Место постоянного жительства (прописки) __123456, Россия,_г. Нижний_Новгород__
____ул._Нижегородская,_д._12,_кв._34__________________________________________
5. Гражданство _______РОССИЯ________ Если одновременно имеете гражданство другого
государства, укажите об этом ___________________________________________________
6. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации:
серия __12_34___ №____123456_________________ выдан "_20_"__августа_____2001 г.
__УВД_Нижегородского_района_города_Нижнего_Новгорода____________________
7. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен официальный допуск к
сведениям, составляющим государственную тайну?
___да,_форма_№_3___________________________________________________________
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
___нет______________________________________________________________________
8. Имеете ли Вы неисполненные обязательства, наложенные судом?
___нет______________________________________________________________________
9. Не возбуждено ли против Вас уголовное дело? __нет______________________________
10.Не призваны ли Вы на действительную срочную военную службу или не направлены ли
вы на альтернативную гражданскую службу? (для граждан мужского пола в возрасте от 18 до 27 лет)
___нет______________________________________________________________________
11.Выписка из трудовой книжки о моей трудовой деятельности за последние 10 лет
(включая учебу в учебных заведениях и военную службу)
Месяц и год
Поступ.
Уход
1
Сентябрь
1996
2
Июль
2001
Июль
2001
Июль
2003
Июль
2003
Январь
2003
Январь
Январь
Должность и точное наименование
Местонахождение (адрес)
работы
предприятия,
с указанием министерства
Учреждения, организации
(ведомства)
3
4
Студент биологического
603950, Россия, Нижний
факультета ННГУ им. Н.И.
Новгород, пр. Гагарина, 23
Лобачевского
Рядовой военной части № 4123
Московский военный округ,
Московская область, г. Королев
Временно не работал
123456, Россия, г. Нижний
Новгород, ул. Нижегородская, д.
12, кв. 34
Департамент образования
603905, Россия, г. Нижний
2003
Январь
2004
2004
Нижегородской области,
специалист 2 категории
Министерство здравоохранения
Нижегородской области,
специалист 1 категории
Новгород, ул. Ильинская, д. 18
603082, Россия, г. Нижний
Новгород, Кремль, корпус 2
Сведения, указанные в заявлении, сверены с паспортом, военным билетом и трудовой книжкой.
"__9__"___августа____2007 года _______Подпись_руководителя_________________
ПЕЧАТЬ
подпись, фамилия должностного лица предприятия, учреждения, организации
М.П.
ОРГАНИЗА
Имею заграничный паспорт серии ______________№_________________ выданный мне
"_____"__________________ 19 _____ года
Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в заявлении или предоставление
поддельных документов влечет ответственность, установленную законодательством.
12.
ЦИИ
"__11__"__августа_____________2007___г.
______Иванов_______________________
Регистрационный № _____________________
___________________________________
подпись заявителя
подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление
Дата приема ____________________________
Особые отметки
Серия и номер выданного загранпаспорта ___________________№____________________
"_____"___________________20_____г.
дата его выдачи