На правах рукописи БАУДОВА ЕЛЕНА САИДИЕВНА

На правах рукописи
БАУДОВА ЕЛЕНА САИДИЕВНА
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ У БОЛЬНЫХ С МИОПИЕЙ И
ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
14.01.07 – Глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
2
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного
образования»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
академик РАМН, профессор
Мошетова Лариса Константиновна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
Воронин Григорий Викторович
доктор медицинских наук, профессор
Тарутта Елена Петровна
Ведущая организация:
Российский Университет Дружбы народов
Защита состоится «___»_____________ 2010 года в ____ часов на заседании
диссертационного совета Д. 208.071.03 в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, Москва, ул. Баррикадная, д.
2/1.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО
РМАПО (125445, Москва, ул. Беломорская, д. 19).
Автореферат разослан «___»_______________ 2010 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
Мосин И. М
3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД – артериальное давление
ВГД – внутриглазное давление
ВГДг – внутриглазное давление по Гольдману
ВГДрк – внутриглазное давление роговично-компенсированное
ГА – глазная артерия
ГБ – гипертоническая болезнь
ЗКЦА – задние короткие цилиарные артерии
иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
КГ – корнеальный гистерезис
ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома
УПК – угол передней камеры
ФРР – фактор резистентности роговицы
ЦАС – центральная артерия сетчатки
ЦТР – центральная толщина роговицы
ORA – Ocular Response Analyzer – анализатор биомеханических свойств глаза
4
Общая характеристика работы
Актуальность темы:
Глаукома остается одной из основных причин стойкой потери зрения и занимает в
последние годы второе место в нозологической структуре инвалидности, достигая 32,2 %
(Либман Е.С., Шахова Е.В., 2005).
Профилактические осмотры населения с целью раннего выявления глаукомы
показали, что среди больных гипертонической болезнью она выявляется чаще, чем у лиц
пожилого возраста с нормальным артериальным давлением. Частота сочетания глаукомы
и гипертонической болезни колеблется от 2,5% до 12% (Ильичева Т.С., Шмырева
Н.В.,1982).
Общепризнанным является мнение, что при прогрессировании глаукомы имеют
значение два фактора – это повышенный уровень внутриглазного давления (ВГД) и
гемодинамические расстройства (Волков В.В., Волканеску В.В., 1984; Астахов Ю.С.,
Джалиашвили О.А., 1990; Краснов М.М.,1998; Егоров В.В., Сорокин Е.Л., Смолякова
Г.П.,2000).
По данным разных авторов у больных глаукомой распространенность миопической
рефракции варьирует от 6 до 34 % (Абдулкадырова М.Ж., 1977, Бару Е.Ф., 1987).
Морфогистохимические исследования глаз с сочетанной патологией подтверждают
наличие изменений, характерных как для глаукомы, так и для близорукости с
суммированием дистрофических явлений (Левченко О.Г., 1988; Козаченко Г.М., 1994).
При сочетании первичной глаукомы и миопии характерны изменения склеры как
для миопии – разрыхление и истончение коллагенового каркаса, так и для глаукомы –
уплотнение ткани и увеличение биомеханической жесткости решетчатой пластинки
(Бару Е.Ф.,1987).
Изучение биомеханических свойств фиброзной капсулы глаза как
возможного косвенного показателя патологических изменений толщины и архитектоники
склеры представляет интерес при сочетанной патологии.
Исходя из ишемической концепции глаукоматозной атрофии (Волков В.В.,
Журавлев А.И.,1982; Нестеров А.П.,1995;
Г.П.,2000)
Егоров В.В., Сорокин Е.Л., Смолякова
снижение артериального давления приведет к снижению перфузионного
давления и усугубит имеющийся вазоспазм и ишемию.
Уменьшение перфузионного давления в сосудах диска зрительного нерва считают
ведущим фактором в прогрессирующей атрофии зрительного нерва (Борискина Л.Н.,1985;
Шамшинова А.М., Еричев В.М., Борисова С.А.,1999; Соболева И.А.,2000). На изменение
перфузионного давления в диске зрительного нерва (ДЗН) оказывает влияние множество
системных и локальных факторов, одним из которых является вазоспазм.
5
В последнее время при лечении гипертонической болезни (ГБ) широкое
распространение получили ингибиторы антиотензинпревращающего фермента (иАПФ).
Однако сведения об их влиянии на региональную гемо- и гидродинамику глаза у больных
первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с миопией и гипертонической
болезнью остаются неизученными.
Цель работы: повысить эффективность мониторинга больных первичной
открытоугольной глаукомой в сочетании с миопией и гипертонической болезнью.
Задачи исследования:
1. Определить особенности клинического течения глаукомного процесса у
пациентов с миопией при гипертонической болезни.
2. Исследовать биомеханические свойства фиброзной капсулы глаза при первичной
глаукоме у пациентов с гипертонической болезнью, а также
в сочетании первичной
глаукомы с миопией и гипертонической болезнью.
3. Изучить влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприл
на состояние зрительных функций, гидро- и гемодинамические показатели у пациентов
первичной глаукомой, в сочетании с миопией и гипертонической болезнью.
Научная новизна работы.
Выявлены клинические особенности первичной открытоугольной глаукомы
(ПОУГ) у больных с миопией и гипертонической болезнью.
Изучены биомеханические показатели роговицы: корнеальный гистерезис (КГ),
фактор резистентности роговицы (ФРР) и показатели офтальмотонуса при обследовании
методом динамической двунаправленной аппланации при первичной глаукоме у
пациентов с гипертонической болезнью, у больных первичной глаукомой в сочетании с
миопией и гипертонической болезнью.
Исследовано влияние системного применения
иАПФ эналаприла на состояние
зрительных функций, гидро- и гемодинамические показатели при первичной глаукоме у
больных с миопией и гипертонической болезнью.
Практическая значимость работы.
На основе комплексного изучения клинических симптомов, показателей гидро – и
гемодинамики
глаз
уточнена
информативность
диагностических
тестов,
что
6
обусловливает выявление глаукомы и определение клинической формы ее течения при
миопии различной степени для своевременного назначения адекватных методов лечения.
Использование анализатора биомеханических свойств глаза
необходимо для
объективной оценки биомеханических свойств роговицы у больных первичной глаукомой,
сочетающейся с миопией и гипертонической болезнью.
В ходе исследования установлено благоприятное влияние перорального приема
препарата Эналаприл на гемо- и гидродинамику глаза, состояние зрительных функций у
больных первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с миопией.
Внедрение результатов работы:
Результаты проведенных исследований внедрены в практику Офтальмологической
клинической больницы Департамента Здравоохранения города Москвы. Материалы
исследования применяются в учебном процессе при чтении лекций на циклах повышения
квалификации, проведении семинаров на кафедре офтальмологии с курсами детской
офтальмологии, офтальмоонкологии
ГОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования».
Апробация работы.
Апробация работы состоялась на совместной научной конференции кафедры
офтальмологии с курсами детской офтальмологии,
офтальмоонкологии РМАПО и
сотрудников Офтальмологической клинической больницы 12 февраля 2010 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 1 в центральной печати.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и включает
следующие главы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов
исследования,
собственные
исследования,
обсуждение
результатов
собственных
исследований, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы.
Библиография включает 199 источников (129 отечественных и 70 зарубежных). Работа
иллюстрирована 25 таблицами, 31 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Снижение кровообращения в глазной артерии, центральной артерии сетчатки, задних
коротких цилиарных артериях а также особенность внутриглазной гидродинамики
7
(снижение
продукции
и
оттока
внутриглазной
жидкости)
обусловливает
более
выраженное снижение зрительных функций при первичной глаукоме у больных с
миопией и гипертонической болезнью.
2.
Зависимость биомеханических свойств фиброзной капсулы глаза от центральной
толщины роговицы при первичной открытоугольной глаукоме у больных с миопией и
гипертонической болезнью проявляется снижением КГ и ФРР.
3. Включение в комплекс лечения
гипертонической болезни у больных первичной
глаукомой и миопией ингибитора АПФ эналаприла улучшает кровообращение в глазной
артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артериях,
способствует улучшению гидродинамики и зрительных функций.
Содержание работы
Материалы и методы исследования.
Клинические исследования проводились на базе кафедры офтальмологии с курсом
детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии ГОУ ДПО
«Российская
медицинская
академия
последипломного
образования»
в
Офтальмологической клинической больнице Департамента Здравоохранения г. Москвы с
2006 по 2009 гг..
Было обследовано 120 пациентов (238 глаз) первичной глаукомой, в
возрасте от 61 до 82 лет, средний возраст 66,7 ±1.9 лет.
В исследование не включались пациенты, имеющие незрелую и зрелую катаракту,
дистрофии роговицы, гемофтальм и другие состояния, препятствующие обследованию
глазного дна, имеющие в анамнезе антиглаукоматозные операции, после лазерных
операций на роговице и трабекулярной зоне.
Согласно поставленным задачам, пациенты были разделены на 2 группы:
1 группа – первую группу составили 60 человек (118 глаз) первичной глаукомой в
сочетании с гипертонической болезнью с начальной, развитой и далеко зашедшей
стадиями глаукомы, средний возраст составил 70.2±0.8лет;
2 группа - вторую основную группу составили 60 человек (120 глаз) первичной
глаукомой в сочетании с миопией и гипертонической болезнью, средний возраст 69.5±1.4;
У
больных второй группы миопия была истинной и диагностирована до развития
глаукомы. При распределении пациентов второй группы по степени миопии преобладала
слабая 40% (48 глаз) и средняя степень 31% (38 глаз) близорукости.
8
В зависимости от толщины роговицы все пациенты были распределены на 2
подгруппы: 1-я подгруппа – больные с показателями ЦТР меньше 540 мкм (68глаз), 2-я
подгруппа – больные с показателями ЦТР больше 540 мкм (50 глаз).
По состоянию глаукоматозного процесса преобладали пациенты с развитой и
далеко зашедшей стадией глаукомы в двух группах. У всех обследованных пациентов
глаукома находилась в стадии компенсации.
Все обследованные нами больные глаукомой состояли на диспансерном учете от 2
до 15 лет (в среднем – 6.9±0.9), при этом в каждом клиническом случае гипертоническая
болезнь и миопия предшествовала установлению диагноза ПОУГ.
У всех обследованных нами пациентов диагноз ГБ был установлен раньше, чем
диагноз ПОУГ. Длительность клинического течения ГБ от 3 лет до 5 лет
из 120
обследованных нами больных первичной глаукомой составила 20% (24 человека.). От 615 лет составила 80% (96 человек).
Наиболее чаще выявлялась первая и вторая стадия ГБ в обеих группах.
В работе были использованы традиционные методы офтальмологического
обследования, а также
электронная тонография (Glau Test-60, Россия), ультразвуковое
определение переднее-задней оси глазного яблока (ПЗО), исследование на анализаторе
биомеханических свойств роговицы (Ocular Response Analyzer, ORA, Reichert, США),
измерение центральной толщины роговицы, ультразвуковая допплерография глазной
артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артерий с
определением
диастолической
максимальной
скорости
систолической
кровотока,
средней
скорости
скорости
кровотока,
конечной
кровотока,
индекса
резистентности и пульсации.
Анализатор
биомеханических
свойств
роговицы
представляет
собой
пневмотонометр с инфракрасным аппаратом регистрации роговичных деформаций и
позволяет получить несколько показателей при одном измерении: ВГД, приравненное к
тонометрии Гольдмана (ВГДг) (мм.рт.ст.); роговично-компенсированное ВГД (ВГДрк)
(мм.рт.ст.); корнеальный гистерезис (мм.рт.ст.). Встроенный ультразвуковой пахиметр
дает возможность измерения центральной толщины роговицы (ЦТР).
Ультразвуковую допплерографию глазной артерии и ее ветвей выполняли на аппарате
«Voluson 730» и датчика с диапазоном частот от 5 до 17 МГц.
Офтальмологическое обследование проводилось у всех пациентов до приема иАПФ
эналаприл (5 мг) и через 1 неделю.
Статистическая обработка полученных клинических и лабораторных данных
проводилась на IBM PC с использованием пакета «Анализа данных» таблиц EXEL 7.0,
9
методами вариационной статистики с использованием t-критерия достоверности
Стъюдента. Различия между показателями считали достоверными при р < 0,05.
Рассчитывались параметры: М – средняя арифметическая, m – средняя ошибка
величины, σ – среднее квадратическое отклонение, дисперсия. Результаты исследования
выражали как M±m. Для анализа связи между показателями применялся корреляционный
анализ по методу Фишера с определением достоверности наличия связи по критерию χквадрат.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Особенности
клинического
течения
первичной
глаукомы
на
фоне
гипертонической болезни и в сочетании с миопией.
Зрительные функции.
Острота зрения больных основной группы при максимальной очковой коррекции
приведена в таблице 1.
Таблица 1.
Острота зрения у больных первой группы (при максимальной очковой коррекции).
Стадии
0.8 - 1.0
0.5 - 0.7
0.2- 0.4
<0.1
глаукомы
Кол-во глаз
Кол-во глаз
Кол-во глаз
Кол-во глаз
1А
15
8
10
1
2А
15
16
10
5
3А
6
9
12
11
Как видно из данных таблицы 1, острота зрения у больных глаукомой,
протекающей на фоне гипертонической болезни в начальной и развитой стадии была
довольно высокой (57%), в далекозашедшей стадии наблюдалось снижение остроты
зрения (43%). Анализ причин снижения остроты зрения свидетельствовал о наличии
изменений ДЗН.
10
Таблица 2.
Острота зрения у пациентов второй группы (при максимальной очковой
коррекции).
Стадии
0.8 - 1.0
0.5 - 0.7
0.2- 0.4
0.1- до 0.1
глаукомы
Кол-во глаз
Кол-во глаз
Кол-во глаз
Кол-во глаз
1А
9
10
8
3
2А
15
18
16
7
3А
3
11
14
6
Острота зрения второй группы была сниженной в 54 глазах (45%), в 66 глазах
(55%) острота зрения была довольна высокой.
Анализ данных, полученных при исследовании периферического поля зрения при
первичной глаукоме у больных гипертонической болезнью представлены в таблице 3.
Таблица 3.
Сравнительный анализ данных периферического зрения у больных первой и
второй группы (в градусах).
Стадии ПОУГ
Первая группа
Вторая группа
Начальная
402.5 ± 10.2
401.2 ± 14.9
Развитая
310.9 ± 21.7
304.1 ± 22.1*
Далеко зашедшая
235.4 ± 24.4
209.1 ± 32.6*
Примечание: * р≤0.01 по сравнению с первой группой.
Как видно из данных таблицы, в первой стадии состояние поля зрения достоверно
не различаются. Достоверное сужение периферических границ поля зрения наблюдается
во второй и третьей стадиях заболевания у больных второй группы (р≤0.01).
Внутриглазное давление и гидродинамика.
Результаты тонографии первой и второй групп представлены в таблице 4.
Анализ гидродинамических данных у больных второй группы с учетом стадии
ПОУГ показал, что в первой стадии отмечается снижение истинного ВГД, скорости
оттока и секреции внутриглазной жидкости. Во второй стадии происходит увеличение
скорости
оттока
внутриглазной
жидкости
и
умеренное
снижение
истинного
11
внутриглазного давления. В третьей стадии заболевания увеличение офтальмотонуса
происходит за счет снижения легкости оттока, образование внутриглазной жидкости
также снижается.
Таблица 4
Сравнительный анализ показателей гидродинамики у пациентов первой и
второй группы.
Показатели
гидродинамики
Ро,
мм.рт.ст
С,мм/мин
F,мм/мин
1 группа
M±m
2 группа
M±m
1 ст
17.1±2.1
16.4±0.6
2 ст
18.6±3.4
16.4±0.4*
3 ст
19.7±3.9
16.9±1.1*
1 ст
0.19±0.08
0.14±0.01*
2 ст
0.16±0.06
0.16±0.01
3 ст
0.17±0.09
0.14±0.01*
1 ст
0.9±0.5
0.9±0.1
2 ст
1.4±0.6
0.9±0.1*
3 ст
1.4±1.3
0.8±0.01*
Примечание: *р≤0.01 в сравнении с показателями первой группы.
При сравнении показателей гидродинамики глаз выявлено, что истинное
внутриглазное давление и продукция камерной влаги у больных второй группы
достоверно ниже в развитой и далеко зашедшей стадии заболевания (р≤0.01), чем у
больных первой группы. Коэффициент легкости оттока в начальной и далеко зашедшей
стадиях первичной глаукомы достоверно снижен у больных второй группы(р≤0.01).
Результаты ультразвуковой допплерографии.
Проведено цветовое допплеровское картирование
глазной артерии (ГА),
центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА) у
12
больных гипертонической болезнью при изолированной глаукоме и в сочетании с
миопией и первичной глаукомой.
Средние параметры кровотока в ГА при первичной глаукоме у больных ГБ
представлены в таблице 5.
Таблица 5
Средние гемодинамические параметры кровотока в ГА у пациентов первой
группы.
Стадии
глаукомы
Vs, см/с
Vd, см/с
Vm, см/с
RI
PI
M±m
M±m
M±m
M±m
M±m
1 ст
29.7±1.4
4.97±1.03
14.0±1.4
0.8±0.03
1.9±0.2
2 ст
31.8±2.0
7.13±1.02
14.4±1.3
0.8±0.01
1.8±0.4
3 ст
27.9±1.01
5.35±1.03
13.07±1.3
0.8±0.01
1.7±0.1
Данные исследования средних параметров кровотока при первичной глаукоме у
больных гипертонической болезнью в первой стадии заболевания свидетельствуют о
снижении скорости кровотока в ГА и увеличении индексов пульсации и резистентности.
Во второй стадии заболевания наблюдается увеличение максимальной систолической и
диастолической скорости кровотока в ГА и снижение пульсаторного индекса в сравнении
с начальной стадией глаукомного процесса. В третьей стадии происходит выраженное
снижение всех показателей кровотока.
Таблица 6
Средние гемодинамические параметры кровотока в ГА у пациентов второй
группы.
Стадии
Vs, см/с
Vd, см/с
Vm, см/с
RI
PI
глаукомы
M±m
M±m
M±m
M±m
M±m
1 ст
29.1±1.6
7.4±1.4
13.9±1.7
0.8±0.05
1.8±0.2
2 ст
28.1±2.1
8.1±1.05
14.1±1.3
0.7±0.05
1.5±0.3
3 ст
24.2±0.01
11.1±1.03
12.6±0.02
0.51±0.01
0.9±0.1
Анализ допплеровского спектра кровотока ГА у больных первичной глаукомой в
сочетании с гипертонической болезнью и миопией выявил в первой стадии заболевания
снижение максимальной систолической и диастолической
скорости кровотока
и
повышение индексов резистентности и пульсации.(табл.6). Во второй стадии заболевания
несколько повышена диастолическая и средняя скорость кровотока в ГА. Отмечается
выраженное снижение максимальной систолической скорости кровотока, пульсаторного
13
индекса и периферического сопротивления в ГА в третьей стадии глаукомного процесса у
больных с ГБ и миопией.
При сравнении показателей кровотока в ГА в двух обследуемых группах,
наблюдается достоверное снижение максимальной систолической скорости и повышение
диастолической скорости
кровотока у больных второй группы во второй и третьей
стадиях заболевания (р≤0.05). Индекс резистентности и пульсаторный индекс достоверно
повышен у больных первой группы (р≤0.05).
Средние параметры кровотока в центральной артерии сетчатки при первичной
глаукоме у больных ГБ представлены в таблице 7.
Таблица 7
Средние гемодинамические параметры кровотока ЦАС у пациентов первой
группы.
Стадии
Vs, см/с
Vd, см/с
Vm, см/с
RI
PI
глаукомы
M±m
M±m
M±m
M±m
M±m
1 стадия
9.1±1.02
2.35±0.8
5.9±1.4
0.74±0.1
1.4±0.4
2 стадия
9.2±1.07
2.6±1.2
3.7±0.7
0.99±0.1
2.1±0.4
3 стадия
10.2±0.9
2.6±0.9
4.9±0.2
0.75±0.1
1.6±0.6
Из представленных данных допплерографического исследования кровотока в ЦАС
у пациентов первой группы выявляется снижение максимальной систолической и
диастолической скорости кровотока в первой стадии заболевания. Во второй и третьей
стадии глаукомного процесса у больных ГБ отмечается повышение этих показателей и
индексов резистентности и пульсации.
Таблица 8
Средние гемодинамические параметры кровотока ЦАС у пациентов второй
группы.
Стадии
Vs, см/с
Vd, см/с
Vm, см/с
RI
PI
глаукомы
M±m
M±m
M±m
M±m
M±m
1 стадия
8.1±1.02
2.6±0.9
6.9±1.4
0.8±01
1.8±0.4
2 стадия
8.7±0.7
3.9±1.2
4.03±0.7
0.8±0.1
2.1±0.4
3 стадия
9.1±0.9
1.3±0.9
4.2±0.2
0.8±0.1
2.1±0.6
При анализе данных средних параметров кровотока в ЦАС в первой стадии
глаукомного процесса у больных второй группы наблюдается выраженное снижение
максимальной систолической скорости
кровотока и повышение периферического
сопротивления. Во второй и третьей стадии отмечается повышение максимальной
14
систолической скорости кровотока и периферического сопротивления и снижение средней
скорости кровотока в ЦАС (табл.8).
При сравнении показателей кровотока в ЦАС
обеих группах выявлено,
достоверное снижение максимальной систолической скорости кровотока и повышение
пульсаторного индекса у больных второй группы (p≤0.05).
Полученные данные в результате исследования кровотока в ЗКЦА у пациентов
первой группы свидетельствуют о наличии изменений гемодинамики в первой стадии
заболевания. Во второй стадии отмечается увеличение максимальной скорости, средней и
диастолической скорости кровотока. В третьей стадии глаукомного процесса у больных
этой группы
наблюдается снижение потока кровотока и увеличение индексов
резистентности и пульсации (табл.9).
Таблица 9
Средние гемодинамические параметры кровотока в ЗКЦА
у пациентов
первой группы.
Стадии
Vs, см/с
Vd, см/с
Vm, см/с
RI
PI
глаукомы
M±m
M±m
M±m
M±m
M±m
1 стадия
11.8±0.8
3.1±0.6
6.8±0.4
0.7±0.02
1.3±0.1
2 стадия
13.9±0.4
4.4±0.7
7.6±1.1
0.7±0.04
1.3±0.2
3 стадия
10.6±0.6
2.6±0.3
5.8±0.5
0.8±0.01
1.4±0.1
При изучении показателей кровотока в задних коротких цилиарных артериях у
пациентов ПОУГ, сочетающейся с миопией и ГБ выявлено наиболее выраженное
снижение максимальной систолической, конечной диастолической и средней скорости
кровотока по мере прогрессирования заболевания (табл.10).
Таблица 10
Средние гемодинамические параметры кровотока в ЗКЦА у пациентов второй
группы.
Стадии
Vs, см/с
Vd, см/с
Vm, см/с
RI
PI
глаукомы
M±m
M±m
M±m
M±m
M±m
1 стадия
11.1±0.8
3.3±0.4
6.1±0.5
0.7±0.02
1.3±0.1
2 стадия
9.5±0.6
1.9±0.5
4.8±0.5
0.8±0.03
1.6±0.2
3 стадия
9.53±0.7
2.4±0.1
4.6±0.7
0.7±0.01
1.3±0.1
При сравнении показателей кровотока в ЗКЦА
параметрами у больных
второй группы с такими же
ПОУГ в сочетании с ГБ, выявлено достоверное снижение
15
максимальной систолической и средней скорости кровотока в ЗКЦА в развитой и далеко
зашедшей стадиях глаукомного процесса (р≤0.05). Индекс резистентности достоверно не
различался в обеих группах.
В результате проведенного исследования выявлено, что уже на ранних этапах
развития глаукомного процесса происходит снижение скорости кровотока в ГА, ЦАС,
ЗКЦА и возрастает периферическое сопротивление. Однако наиболее низкими были
показателями кровотока у больных ПОУГ в сочетании с миопией и ГБ.
Показатели биомеханических свойств роговицы, офтальмотонуса у больных
первой группы.
Анализ результатов исследования показал, что у больных с гипертонической
болезнью при изолированной глаукоме и в сочетании глаукомы с миопией средние
значения центральной толщины роговицы варьируют в широких пределах (от 473 до 607).
Причины таких различий объясняет распределение показателей толщины роговой
оболочки среди пациентов этих групп. Полученные кератопахиметрические данные
распределялись на две условные подгруппы: менее 540 мкм и более 540 мкм.
Достоверного различия между правым и левым глазом не получено. Данные
исследования биомеханических свойств роговицы у пациентов в первой группе
представлены в таблице 11.
Таблица 11.
Биомеханические показатели роговицы у пациентов первой группы.
Толщина роговицы, мкм
менее 540 м
Более 540 мкм
Средняя
513.2 ± 21.3
558.9 ± 11.3
ВГДрк. ,ммр т.ст.
22.4 ± 1.7
22.8 ± 1.6
ВГДг , мм.рт.ст.
18.2 ± 0.5
21.4 ± 0.6
КГ, мм рт.ст.
8.4 ± 1.4
9.0 ± 2.2
ФРР, мм рт.ст.
9.2 ± 1.1
10.3 ± 0.5
толщина
роговицы, мкм
Показатели ВГДрк не зависели от ЦТР и незначительно различались среди
обследованных глаз с разными показателями ЦТР. Корреляционный анализ не выявил
зависимости ВГДрк от ЦТР.
16
Уровень ВГДг имел тенденцию к повышению с увеличением толщины
роговицы. Кроме того, наблюдалась прямая умеренная зависимость ВГДг и ЦТР
(p≤0.05).Значения ФРР в глазах с показателями ЦТР больше 540 мкм были достоверно
выше, чем в глазах с более тонкими роговицами (р≤0.05).
Показатели биомеханических свойств роговицы, офтальмотонуса, у
больных ПОУГ в сочетании с миопией и ГБ.
У больных второй группы зависимости ЦТР от длины глазного яблока не
наблюдалось.
Данные исследования биомеханичесих свойств роговицы у пациентов
второй группы представлены в таблице 12.
Таблица 12
Биомеханические показатели роговицы у пациентов второй группы.
Толщина роговицы, мкм
менее 540
более 540
Средняя толщина роговицы,
513.4±17.7
535.5±36.8
18.0 ± 3.0
18.4 ± 1.4
ВГД (Ро Гольдману), мм рт.ст
15.8 ± 1.4
17.2 ± 0.9
КГ, мм рт.ст.
7.7 ± 0.3
9.4 ± 0.3
ФРР, мм рт.ст
8.7 ± 0.6
10.8 ±0.7.
мкм
ВГД(роговичнокомпенсированное),мм.рт.ст
Из представленных данных таблицы видно, что средние значения ВГДрк не
зависят от показателя ЦТР.
При корреляционном анализе данных, установлена связь между показателями
ЦТР и ВГДг, как в 1-й (r=0,39; p≤0.05), так и во 2-й группах (р≤0.05), при этом у
больных, где средний показатель ЦТР больше 540 мкм, уровень ВГДг был выше.
При сравнительном анализе средние значения КГ в обеих группах достоверно
не отличались. Однако, у больных второй группы выявлено достоверное различие
между показателями КГ с ЦТР менее и более 540 мкм (p≤0.05). У пациентов первой
группы достоверного различия между показателями КГ не выявлено. Прямая
зависимость показателей КГ от ЦТР получена в двух группах больных (р≤0.01).
17
Показатели ФРР различались незначительно и находились в положительной
зависимости от ЦТР у пациентов в двух обследованных группах (р≤0.05).
Влияние эналаприла на зрительные функции при первичной глаукоме у
больных с миопией и ГБ.
В последние годы при лечении системной артериальной гипертензии широкое
распространение получили препараты, влияющие на ренин-ангиотензивную систему.
Значительная часть наших больных гипертонической болезнью, в сочетании с
первичной глаукомой и миопией получали эналаприл 5 мг 1-2 раза в день.
Эналаприл относится к препаратам, ингибирующим ангиотензирующий фермент.
Наблюдения
проведены
у
60
больных
первичной
открытоугольной
компенсированной глаукомой в сочетании с миопией и гипертонической болезнью (120
глаз). Все больные получали местную гипотензивную терапию. Оценивалось влияние
эналаприла на периферическое зрение, офтальмотонус, гидродинамические показатели и
скорость кровотока в ГА, ЦАС, ЗКЦА.
В начальной, развитой стадиях заболевания имело место достоверное расширение
границ поля зрения после приема эналаприла (р≤0.05) в начальной и развитой стадии у
больных второй группы.
Влияние эналаприла на состояние гидродинамики у больных 2 группы.
Оценивались показатели гидродинамики глаза до приема препарата и через 1
неделю после приема.
Таблица 13
Показатели гидродинамики у пациентов второй группы под влиянием
эналаприла.
1
Показатели
Стадии ПОУГ
2
До лечения
3
Рo, мм.рт.ст
16.4 ± 0.6
16.4 ± 0.4
16.9 ± 1.1
С , мм/мин
0.14 ± 0.01
0.16 ± 0.01
0.14 ± 0.02
F , мм/мин
0.9 ± 0.1
0.9 ± 0.1
0.8 ± 0.01
Рт, мм.рт.ст.
20.0 ± 0.6
19.6 ± 1.0
21.2 ± 1.0
После
лечения
Рo, мм.рт.ст.
15.4 ± 0.2*
15.3 ± 0.4*
15.7 ± 0.8*
C, мм/мин
0.16± 0.02*
0.17 ± 0.03*
0.15 ± 0.02*
F, мм/мин
1.0± 0.06
1.0 ± 0.07
0.9 ± 0.07
Рт, мм.рт.ст
19.8 ± 0.4
19.4 ± 0.2
20.2 ± 0.5
18
Примечание: *р≤0.05 в сравнении с исходными данными.
Влияние эналаприла на гемодинамические показатели при ПОУГ у больных с
миопией и ГБ.
Под влиянием эналаприла происходит достоверное увеличение максимальной
систолической
скорости
кровотока в ГА начальной, развитой и далеко зашедшей
стадиях заболевания у больных
второй группы (р≤0.05). Диастолическая скорость
кровотока в ГА достоверно увеличивается только в начальной и развитой стадиях
глаукомного процесса (р≤0.05). Под влиянием эналаприла происходит снижение индекса
резистентности.
Анализ полученных результатов показал, что под влиянием
происходит достоверное увеличение максимальной систолической
эналаприла
и диастолической
скорости кровотока (р≤0.05), снижается индекс сопротивления в ЗКЦА.
Таким образом, полученные результаты, свидетельствуют о положительном
влиянии эналаприла на состояние кровотока в сосудах глаза.
Данные по использованию эналаприла в комплексном лечении больных глаукомой
в сочетании с миопией и ГБ в литературе отсутствуют, но выявленный положительный
эффект на гемо- и гидродинамические показатели, зрительные функции свидетельствуют
о целесообразности включения эналаприла в комплекс лечения гипертонической болезни
у больных глаукомой в сочетании с миопией.
В ЫВОДЫ
1. Особенностью клиники и течения первичной глаукомы у больных гипертонической
болезнью и миопией по сравнению с больными без близорукости является снижение
истинного внутриглазного давления (соотвественного Ро2 = 16.4±0.4 и Ро1 = 18.6±3.4;
р≤0.01), продукции (cоответственно F2=0.9 ± 0.1 и F1=1.4 ± 0.6; р≤0.01) и скорости
оттока внутриглазной жидкости (соответственно С2= 0.14 ± 0.01 и С1=0.19 ± 0.1; р≤0.05).
2. Изменение гемодинамических показателей в центральной артерии сетчатки возникают
уже в начальной стадии глаукомного процесса у больных в сочетании с миопией и ГБ по
сравнению с больными без миопии (соответственно Vs2=8.1 ± 1.1 и Vs1= 9.1 ± 1.1;
р≤0.05).
3. В развитой и далеко зашедшей стадиях глаукомного процесса наблюдается
выраженное ухудшение показателей гемодинамики в ГА, ЦАС, ЗКЦА:
максимальной
систолической скорости кровотока (соответственно Vs2 =28.1 ± 2.1 и Vs1=31.8 ± 2.0;
19
р≤0.05), снижение индекса резистентности (соответственно RI 2=0.7± 0.1 и RI1=0.8±0.01;
р≤0.05) и пульсации (соответственно PI2= 1.5 ± 0.3 и PI1= 1.8 ± 0.4; р≤0.05).
4. Зависимость биомеханических свойств фиброзной капсулы глаза от центральной
толщины роговицы при первичной открытоугольной глаукоме у больных с миопией и
гипертонической болезнью проявляется снижением КГ и ФРР.
5. Установлено благоприятное влияние системного применения эналаприла на кровоток в
ГА, ЦАС, ЗКЦА, гидродинамику глаза и зрительные функции при первичной глаукоме у
больных с миопией и гипертонической болезнью. Через 1 неделю после применения
эналаприла выявлено улучшение гемо- и гидродинамики, расширение периферических
границ поля зрения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В стандарт обследования пациентов с первичной глаукомой в сочетании с миопией и
гипертонической
болезнью
с
целью
коррекции
показателей
офтальмотонуса
целесообразно включать ультразвуковую пахиметрию в центральной зоне.
2.
Необходимо уже на ранних стадиях глаукомного процесса в сочетании с
близорукостью и ГБ проводить ультразвуковую допплерографию сосудов глаза с целью
оценки дефицита кровотока.
3. Рекомендовано включать в комплекс лечения гипертонической болезни у больных
первичной глаукомой и миопией ингибитор ангиотензинпревращающего фермента –
эналаприл, который способствует улучшению гемодинамики в ГА, ЦАС, ЗКЦА,
гидродинамики и зрительных функций.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Баудова Е. С. Этиологические факторы и патогенетические механизмы развития ПОУГ
у больных с гипертонической болезнью и миопией // Сборник научных трудов.
VII Всероссийская школа офтальмолога. Москва.- 2008.- С.54 - 60.
2. Алексеев И.Б., Баудова Е.С. Исследование биомеханических свойств роговой оболочки
у больных гипертонической болезнью при первичной глаукоме и в сочетании с миопией.
Сборник научных статей VII Международной конференции «Глаукома: теории,
тенденции, технологии». HRT клуб Россия. Москва.- 2009.- С. 39 – 42.
20
3. Мошетова Л.К., Алексеев И.Б., Баудова Е.С. Биомеханические свойства роговицы при
первичной открытоугольной глаукоме у больных с гипертонической болезнью и миопией.
// Ж.. Глаукома. – 2010. - № 2.-С.12-15.
4. Мошетова Л.К., Алексеев И.Б., Баудова Е.С. Гемодинамика глаз при первичной
глаукоме у больных с миопией и гипертонической болезнью. // Сборник научных статей.
Новые технологии в офтальмологии. Казань.- 2010.- С.121-122.
5. Мошетова Л.К., Алексеев И.Б., Баудова Е.С. Применение эналаприла в лечении
гипертонической болезни у больных первичной глаукомой в сочетании с миопией.
// Сборник научных статей. Новые технологии в офтальмологии. Казань.- 2010.- С.122123.
6. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в терапии первичной
открытоугольной глаукомы у больных с миопией и гипертонической болезнью.
// Материалы 12 съезда офтальмологов. Сб. науч.тр. –Москва. -2010. – С.96.