Справочная информация о целях проведения FATCA - Нико-Банк

Приложение 3
к Положению «Об осуществлении
ПАО «НИКО-БАНК» мероприятий с целью
соответствия требованиям Закона США «О
налогообложении иностранных счетов»
(FACTA) при обслуживании клиентов –
физических лиц, индивидуальных
предпринимателей и физических лиц,
занимающихся в установленном
законодательством Российской Федерации
порядке частной практикой»
Справочная информация о целях проведения FATCA-идентификации
и порядке определения FATCA-статуса клиента
Уважаемый Клиент,
Для целей корректного заполнения отдельных полей формы самосертификации просим Вас проанализировать
дополнительную информацию.
1. Общая информация о законодательстве FATCA
FATCA – Закон США (далее – Закон), установленный Главой 4 Налогового Кодекса США (далее – НК США)
и Инструкцией Казначейства США по исполнению требований Главы 4 НК США, который обязывает все
финансовые институты, не зарегистрированные в США, идентифицировать клиентов – американских
налогоплательщиков и передавать информацию по их счетам в Налоговую Службу США (Internal Revenue Service,
IRS, далее – НС США).
В случае неисполнения требований закона FATCA со стороны Банка или клиента Банка, предусмотрено
применение мер воздействия.
Подробная информация о действии закона FATCA и его применении приведена на веб-сайте Налоговой
Службы США (http://www.irs.gov).
2. Определение налогового резидента США
В соответствии с условиями Закона, физические лица признаются налоговыми резидентами США, если
выполняется одно из следующих условий:
• физическое лицо является гражданином США;
• физическое лицо имеет разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя
(форма I-551 (Green Card));
• физическое лицо соответствует критериям «Долгосрочного пребывания».
3. Критерии «Долгосрочного пребывания» на территории США
Физическое лицо признается налоговым резидентом США, если оно находилось на территории США не
менее 31 дня в течение текущего календарного года и не менее 183 дней в течение 3 лет, включая текущий год и два
непосредственно предшествующих года. При этом сумма дней, в течение которых физическое лицо присутствовало
на территории США в текущем году, а также двух предшествующих годах, умножается на установленный
коэффициент:
• коэффициент для текущего года равен 1 (т.е. учитываются все дни, проведенные в США в текущем году);
• коэффициент предшествующего года равен – 1/3 и
• коэффициент позапрошлого года – 1/6.
Пример: Вы провели на территории США в 2013 г. 130 дней, в 2012 г. – 120 дней, в 2011 г. – 120 дней. Таким
образом, подсчет будет произведен следующим образом: (130 + 120*1/3 + 120*1/6)=190. Поскольку общее
количество дней превышает в сумме 183, и в текущем году Вы провели более в США 31 дня, то в 2013 г. Вы будете
признаны налоговым резидентом США.
Обращаем Ваше внимание на то, что резидентами США не признаются учителя, студенты, стажеры,
временно присутствовавшие на территории США на основании виз F, J, M или Q (если не выполняется условие
Долгосрочного пребывания).
Форма самосертификации для клиентов – физических лиц, индивидуальных
предпринимателей и физических лиц, занимающихся частной практикой
1
2
3
3а
Уважаемый Клиент! Заполните, пожалуйста, все пункты формы самосертификации по
порядку, если только в комментариях не указано иное.
Фамилия, имя и (если имеется) отчество
Серия и номер документа, удостоверяющего
личность
Являетесь ли Вы налоговым резидентом США?1
НЕТ, я не являюсь налоговым резидентом США, т.к. не выполняется ни одно из условий,
перечисленных в сноске №1.
Пожалуйста, дополнительно ответьте на вопросы:
А) Является ли местом Вашего рождения территория США и Вы отказались от гражданства США?
ДА. Пожалуйста, предоставьте копию свидетельства, подтверждающего отказ от гражданства
(Certificate of Loss of Nationality),
НЕТ.
Б) Есть ли у Вас адрес проживания и/или почтовый адрес в США, есть ли у вас номера
контактного телефона в США?
ДА.
НЕТ.
В) Оформляли ли Вы в ПАО «НИКО-БАНК» поручение на постоянное перечисление средств на
счет или адрес в США?
ДА.
НЕТ.
3b
Пожалуйста, перейдите к пункту 4.
ДА, я являюсь налоговым резидентом США. Если ответ «Да», то укажите следующую
информацию:
Отметьте причину, по которой вы являетесь налоговым резидентом США:
1.
Я являюсь гражданином США;
2.
Я имею разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма
I-551 (Green Card));
3.
Я находился на территории США не менее 31 дня в течение текущего календарного года и не
менее 183 дней в течение 3 лет, включая текущий год и два непосредственно предшествующих
года.
Укажите следующую информацию:
SSN/ITIN2
SSN _________________________________
ITIN__________________________________
Фамилию, имя и (если имеется) отчество на
английском языке в соответствии с
документами, удостоверяющими личность,
выданными официальными органами США
Адрес на английском языке (Страна,
почтовый
индекс,
единица
1


Физические лица признаются налоговыми резидентами США, если выполняется одно из следующих условий:
Физическое лицо является гражданином США;
Физическое лицо имеет разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма
I-551 (Green Card));

Физическое лицо находилось на территории США не менее 31 дня в течение текущего календарного года и не
менее 183 дней в течение 3 лет, включая текущий год и два непосредственно предшествующих года.
2 «SSN» - (Social Security Number) – Номер социального страхования гражданина США. Если Вам не присвоен номер
социального страхования, пожалуйста, укажите «ITIN» - (Individual Taxpayer Identification Number) - Индивидуальный
идентификационный номер налогоплательщика США.
территориального деления,
пункт, улица, дом, квартира)
населенный
Я даю согласие ПАО «НИКО-БАНК» на предоставление Банком Налоговой Службе США, а также
в Центральный банк Российской Федерации, федеральный орган исполнительной власти,
уполномоченный на осуществление функций по противодействию легализации (отмыванию)
доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, и федеральный орган
исполнительной власти, уполномоченный по контролю и надзору в области налогов и сборов (в
соответствии с Федеральным законом от 28.06.2014г. №173-ФЗ) данных обо мне, необходимых для
заполнения установленных Налоговой Службой США форм отчетности.
Дата
(подпись/ расшифровка)
4.
ДД
ММ
ГГГГ
Пожалуйста, перейдите к пункту 4.
Пожалуйста, подтвердите и распишитесь:
Я подтверждаю, что информация, указанная в настоящей форме, является достоверной. Я
понимаю, что я несу ответственность за предоставление ложных и заведомо недостоверных
сведений о себе в соответствии с применимым законодательством.
В случае изменения идентификационных сведений, представленных в рамках данной формы
самосертификации, я предоставлю обновленную информацию ПАО «НИКО-БАНК» не позднее 30
дней с момента изменения сведений.
Дата ДД ММ
ГГГГ
(подпись/расшифровка)
Служебная часть формы самосертификации
Клиент________________________________________________________________________
(ФИО)
Укажите статус Клиента для целей FATCA. В случае, если клиент отказался от
сотрудничества, проверьте наличие признаков, указывающих на связь с США, на основании
документов/информации, полученной Банком в иных целях, в частности в процессе
идентификации по ПОД/ФТ.
1.
2.
2.1.
2.2.
2.3.
3
3.1.
нерезидент США (Non-U.S. person)
налоговый резидент США (U.S. person)
ответ «нет» на вопрос 3a
ответ «да» на вопрос 3b. Выберите одну из
категорий ниже
Физическое лицо является гражданином ответ «да» на вопрос 3b.Выбран ответ 1.
США
Физическое лицо имеет разрешение на ответ «да» на вопрос 3b.Выбран ответ 2.
постоянное пребывание в США (карточка
постоянного жителя (форма I-551 (Green
Card))
Физическое лицо находилось на ответ «да» на вопрос 3b.Выбран ответ 3.
территории США не менее 31 дня в течение
текущего календарного года и не менее 183
дней в течение 3 лет, включая текущий год и
два непосредственно предшествующих года.
лицо, которое отказалось от сотрудничества В данную категорию попадают лица,
(Recalcitrant),
выберите
одну
из отказавшиеся заполнить анкету полностью
перечисленных категорий:
или частично.
лицо,
которое
отказалось
от Выберите один или несколько признаков,
сотрудничества
и
которое
обладает указывающих на связь с США:
признаками, указывающими на связь с США 
Место рождения в США
Адрес проживание и/или почтовый
адрес в США

Телефон/факс в США

Доверенность, выданная лицу с
адресом в США

Поручение
на
постоянное
перечисление средств со счета клиента по
адресу или на счет в США, оформленное в
ПАО «НИКО-БАНК»
лицо,
которое
отказалось
от Заполняется в случае, если ни один из
сотрудничества и которое не обладает признаков,
перечисленных
выше,
признаками, указывающими на связь с США указывающих на связь с США, не выявлен
(Recalcitrant account holders without U.S.
Indicia)
Клиентом ранее были предоставлены в
лицо,
которое
отказалось
от Банк:
сотрудничества
и
которое
является 
Паспорт гражданина США или
налоговым резидентом США (Recalcitrant 
разрешение
на
постоянное
account holders that are U.S. persons)
пребывание в США (карточка постоянного
жителя (форма I-551 (Green Card))
(Recalcitrant account holders with U.S. Indicia)
3.2.
3.3.
Фамилия, Имя, Отчество
сотрудника
Должность

Подпись
Дата