Скачайте бланк заявки

American Institute of Minimally Invasive Spine Surgery
Персональная информация
Имя: _____________________________________________________________________
Фамилия: _________________________________________________________________
Дата рождения: ____/____/_______
Пол (подчеркнуть):
Мужской / Женский
Семейное положение: (подчеркнуть)
• Одинок/а
• Женат
• Разведен
• Вдова/вдовец
Страна _______________________________ Город ______________________________
Адрес ______________________________________________________________________
Сотовый телефон: ___________________________________________________________
Работа (Нынешний работодатель)
Медицинская проблема
Кратко опишите ваше состояние
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кратко опишите ваши симптомы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, когда произошла травма, либо когда начались симптомы заболевания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Что с Вами произошло?
• травма
•падение
• авария
• Другое (напишите кратко)____________________________________________________
Тип травмы/ полный диагноз
Работодатель в момент травмы / есть ли компенсация по работе
___________________________________________________________________________
Опишите ваши боли
Боль в основном в :
• в спине
• в шее
•______________ нога, ____________ рука, что именно беспокоит
Боль – характер :
• Постоянная
• Приходит и уходит
То, что делает боль слабее : (отдых, лед , тепло, таблетки ...
__________________________________________________________________________
То, что делает боль сильнее ? (движение, наклоны, подъём тяжестей …
___________________________________________________________________________
У вас есть боль, которая отдает в руку или ногу или другие части тела ?
___________________________________________________________________________
Есть ли контроль над кишечником и функцией мочевого пузыря? Опишите, даже если
есть частичное ослабление контроля, __________________________________________
У вас есть слабость или онемение, парестезии (необычные ощущения) в руке или ноге?
__________________________________________________________________________
Как долго вы можете без боли :
• Сидеть : ______________
• Стоять: _______________
•Ходить: _______________
Если Вы работаете, то что вы можете делать без боли и сколько времени?
__________________________________________________________________________
• да, работаю
• не работаю из-за проблемы спины / шеи
• не работаю из-за другой проблемы со здоровьем
• пенсионер или безработный
Оценить свой уровень наибольшей боли в баллах по шкале от 1 до 10,
если 0 – нет боли, а 10 невыносимая боль:
Нет боли .............. сильнейшая боль
Пожалуйста, уделите несколько минут, чтобы ответить на следующие вопросы,
касающиеся боли, вызванной вашей проблемой.
Часть тела, где вы чувствуете боль:
• спина
• нога
• Шея
• рука
Каков Ваш уровень боли в баллах (Насколько близко к "10" ваша боль в худшем
случае)? ____________
1. какова ваша типичная или СРЕДНЯЯ боль? ______
2. Каков Ваш уровень боли в лучшем случае (Насколько близко к "0" ваша боль, то есть
самая слабая)? _______
3. Какова ваша боль прямо сейчас? ________
Другие комментарии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ваши ожидания от лечения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
АНКЕТА ПО СОСТОЯНИЮ ПАЦИЕНТА
Этот опросник был разработан для того, чтобы понять, насколько боль в влияет на Ваши
возможности в повседневной жизни.
ПОДЧЕРКНИТЕ НУЖНУЮ СТРОКУ, ПОЖАЛУЙСТА
Pain Intensity * Интенсивность боли
Standing * Положение стоя
I have no pain at the moment.
У меня нет боли в данный момент
I can stand as long as I want without extra pain.
Я могу стоять без боли.
The pain is very mild at the moment.
Боль очень незначительна в данный момент
I can stand as long as I want but it gives me extra pain.
Я могу стоять, но мне больно
The pain is moderate at the moment.
Боль ощущается, но не сильно
Pain prevents me from standing for more than 1 hour. Я
не могу стоять больше часа, так как мне больно.
The pain is fairly severe at the moment.
Боль достаточно сильная
Pain prevents me from standing for over 30 minutes.
Не могу простоять более 30 минут.
The pain is very severe at the moment.
Боль очень сильная
Pain prevents me from standing for over 10 minutes.
Не могу простоять более 10 минут.
The pain is the worst imaginable at the moment.
Боль нестерпимая
Pain prevents me from standing at all.
Я не могу стоять совсем.
Personal Care (Washing,Dressing,etc.)
* Уход за собой (умывание, одевание и т.д.)
Sleeping *
Сон
I can look after myself without causing extra pain. Я могу
ухаживать за собой без проблем.
My sleep is never disturbed by pain.
Я никогда не просыпаюсь от боли.
I can look after myself but it causes extra pain.
Я могу ухаживать за собой, но мне это доставляет
дополнительную боль и неудобства.
My sleep is occasionally disturbed.
Я иногда просыпаюсь от боли.
It's painful to look after myself and I'm slow and careful.
Мне больно, и я все делаю медленно и осторожно.
I need help, but can manage most of my personal care.
Мне нужна помощь, но в большинстве случаев я
справляюсь.
Because of pain i have less than 6 hours of sleep.
Из-за боли я не могу спать больше 6 часов.
Because of pain i have less than 4 hours of sleep.
Из-за боли я не могу спать более 4 часов.
Because of pain i have less than 2 hours of sleep.
Из-за боли я не могу спать более 2 часов.
I need help every day in most aspects of self care. Мне
нужна ежедневная помощь при уходе за собой.
Pain prevents me from sleeping at all.
Я совсем не могу спать из-за боли.
I do not get dressed, I wash with dufficulty and
stay in bed.
Я не могу одеться, умываюсь с трудом и не могу
встать с кровати.
Lifting *
Поднятие вещей
Sex Life *
Сексуальная активность
I can lift heavy weights without extra pain.
Я могу поднимать тяжелые вещи без боли.
My sex life is normal and causes no extra pain. У меня
нет проблем с сексуальной активностью.
I can lift heavy weights, but it gives extra pain.
Я могу поднимать тяжести, но мне это причиняет
боль.
My sex life is normal but causes some extra pain.
Сексуальная активность в норме, но причиняет
мне небольшую боль.
Pain prevents me lifting heavy weights off the floor,
but i can manage if they are conveniently placed,
for example, on a table. Мне больно поднимать
тяжелую вещь с пола, но с более удобной высоты
(со стола) я могу поднять без проблем.
My sex life is nearly normal but is very painful.
Моя сексуальная жизнь в норме, но это мне
причиняет сильную боль.
Pain prevents me from lifting heavy weights, but i can
manage light to medium weights if they are
conveniently positioned. Мне больно поднимать
тяжелые вещи, но могу поднять не очень тяжелые,
если они удобно расположены.
I can only lift very light weights.
Я могу поднять только легкие вещи.
My sex life is severly restricted by pain.
Моя сексуальная жизнь очень ограничена из-за
боли.
My sex life is nearly absent because of pain.
Почти невозможна из-за боли.
Pain prevents any sex life at all.
Совсем невозможна.
I cannot lift or carry anything.
Я не могу ни поднять, ни нести.
Walking * Ходьба
Pain does not prevent me from walking any distance. Мне
не больно ходить на любые расстояния.
Pain prevents me from walking over a mile.
Я не могу пройти больше 1,5 км
Social Life * Социальная жизнь
My social life is normal and gives me no extra pain.
В целом я активен (на) и не испытываю боли.
My social life is normal but increases the degree of pain.
Когда я активен (на) – повышается уровень
боли.
Pain prevents me from walking over a quarter mile. Я не
могу пройти больше 1 км.
Pain prevents me from from walking over yards.
Я не могу пройти больше 500 метров
I can only walk using a stick or crutches.
Я могу ходить только с тростью или костылями.
I am in bed most of the time.
Я в кровати провожу почти всё время.
Pain has no significant effect on my social life, apart
from limiting my more energetic interests e.g sports.
Боль не оказывает влияния на мою активную
жизнь, за исключением таких интересов как
спорт.
Pain has restricted my social life and i do not go out
as often.
Боль ограничивает мои возможности в активной
жизни, и я не выхожу из дома часто.
Pain has restricted my social life to my home.
Я могу быть активным только дома.
I have no social life because of pain.
Я не могу быть активным из-за боли.
Sitting * Возможность Сидеть
Travelling * Прогулки
I can sit in any chair as long as I like.
Я могу сидеть на чем угодно и сколько угодно.
I can travel anywhere without pain.
Я могу совершать прогулки без боли.
I can sit in my favorite chair as long as I like.
Я могу сидеть на своем удобном стуле сколько
угодно.
I can travel anywhere but it gives me extra pain.
Я могу совершать прогулки, но мне это
причиняет боль.
Pain prevents me from sitting more than one hour.
Я не могу сидеть больше 1 часа
Pain is bad but I manage journies over two hours.
Я могу гулять более 2 часов.
Pain prevents me from sitting more than
30 minutes.
Я не могу сидеть больше 30 минут.
Pain restricts me to journies of less than one hour.
Я не могу ходить более часа.
Pain prevents me from sitting more than
10 minutes.
Я не могу сидеть больше 10 минут
Pain prevents me from sitting at all.
Я совсем не могу сидеть.
Pain has restricts me to short necessary journies
under 30 minutes. Я могу совершать только
вынужденные прогулки не дольше 30 минут.
Pain prevents me from travelling except to
receive treatment. Я могу ходить только в пределах
дома, или визитов к врачу.