Приложение 1. Инвестиционная заявка

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ИНВЕСТИЦИОННАЯ ЗАЯВКА
Наименование проекта:
_______________________________________________
Сведения подготовлены:
____________________________(наименование Инициатора проекта1)
____________________________(наименование Получателя средств)
Удостоверяем, что указанная в настоящей анкете информация является полной
и достоверной и может быть подтверждена в случае необходимости
документально. Выражаем согласие на полную проверку достоверности
вышеуказанных
данных.
Обязуемся
своевременно
информировать
Внешэкономбанк обо всех изменениях данной информации, а также о
существенных изменениях финансового состояния.
От Инициатора проекта:
_______________________________________ (наименование
должности)
__________________ (подпись)
________________(инициалы и
фамилия)
(место для печати)
От Получателя средств:
1
Если Получатель средств и Инициатор проекта совпадают, то заполняются только строки,
предусмотренные для Получателя средств. В графах, предусмотренных для Инициатора
проекта, ставятся прочерки.
1
_______________________________________ (наименование должности)
__________________ (подпись)
________________(инициалы и
фамилия)
(место для печати)
Дата заполнения Инвестиционной заявки «
»
20
года
Раздел 1. Общие сведения об Инициаторе проекта, Получателе средств и
Основных участниках проекта
1.1.
1.2.
Наименование
организации
в соответствии с
учредительными
документами (полное и
сокращенное)
Роль организации в
инвестиционном
проекте
_________________________________
Инициатор проекта
Получатель средств
Поручитель (залогодатель, гарант)
Генеральный подрядчик
Инвестор
Кредитор
Иное (указать, что именно)
_________________________________
Также указываются условия участия в
проекте
_________________________________
1.3.
Организационноправовая форма
_________________________________
1.4.
Основные виды
деятельности
_________________________________
1.5.
Основные виды
производимой
_________________________________
2
продукции
(предоставляемых
услуг)
1.6.
Срок деятельности
предприятия, лет
1.7.
Среднесписочная
численность
работников, человек
1.8.
_________________________________
Указывается на дату заполнения
Инвестиционной заявки
_________________________________
Основные финансовые В соответствии с годовой финансовой
показатели за каждый
отчетностью за 20
год:
год из последних трех
лет (или за весь период  валюта баланса
_________________
хозяйственной
деятельности, если
 объем реализации
_______________
меньше трех лет)
 чистая прибыль
_________________
Финансовые показатели указываются в
соответствии с последней квартальной
отчетностью.
1.9.
Место нахождения, в
соответствии с
учредительными
документами.
Фактический адрес
(основание владения
помещением по
фактическому адресу).
1.10.
Почтовый адрес
_________________________________
1.11.
Телефон
_________________________________
1.12.
Факс
_________________________________
1.13.
ОКПО
_________________________________
1.14.
ОКОПФ
_________________________________
_________________________________
3
1.15.
ОКФС
_________________________________
1.16.
ОКВЭД
_________________________________
1.17.
ОГРН
_________________________________
1.18.
ИНН
_________________________________
1.19.
КПП
_________________________________
1.20.
Банковские реквизиты
_________________________________
1.21.
Руководитель
организации или иное
уполномоченное лицо
_________________________________
Ф.И.О полностью
_________________________________
Должность
________________________________
Дата вступления в должность
________________________________
На основании каких документов
уполномочен подписывать документацию
________________________________
% в уставном капитале
________________________________
Паспортные данные
________________________________
Участие в деятельности и/или капитале
других юридических лиц
1.22.
Главный бухгалтер
организации
_________________________________
Ф.И.О полностью
4
_________________________________
Должность
________________________________
Дата вступления в должность
________________________________
% в уставном капитале
________________________________
Паспортные данные
________________________________
Участие в деятельности и/или капитале
других юридических лиц
1.23.
Сотрудник
организации,
ответственный за
взаимодействие с
Банком
_________________________________
Ф.И.О полностью
_________________________________
Должность
_________________________________
Контактный телефон, факс и электронная
почта
1.24.
Уставный капитал
Указываются:

размер объявленного уставного капитала,
млн. рублей
____________________________

размер оплаченного уставного капитала,
млн. рублей
______________________________

количество акций

количество обыкновенных акций
_______________________________

количество привилегированных акций
_______________
5
_______________________________
1.25.
Данные о наличии
неудовлетворенных
обязательств
(претензий) в
соответствии с
судебными решениями
перед
государственными
органами,
физическими и
юридическими лицами
Указываются наименования организаций и
характеристика неисполненных
обязательств
_________________________________
1.26.
Данные о наличии
задолженности по
налогам и иным
обязательным
платежам в бюджетные
и внебюджетные
фонды
1.27.
Данные о судебных
разбирательствах,
сумма требований по
которым превышает
3,000,000 рублей, за
последние 3 года
Указываются наименования сторон,
характеристика судебного
разбирательства, включая стадию
рассмотрения
Сведения
о
всей
цепочке
собственников
(включая
конечных
бенефициаров)
и
органах
управления
Получателей средств,
залогодателей
и
поручителей
Сведения представляются по форме,
установленной
для
Внешэкономбанка
соответствующими
органами
исполнительной
власти
РФ.
Форма
представления информации размещается на
официальном сайте Внешэкономбанка в
сети Интернет.
1.28.
_________________________________
_________________________________
________________________________(наименование Участника
проекта)
6
________________________________(наименование должности)
________________________(подпись)
_______________________(инициалы и фамилия)
(место для печати)
Дата заполнения: «
»
20
года
7
Раздел 2. Общая информация о проекте2
2.1.
Цель проекта
_________________________________
2.2.
Ожидаемый результат
_________________________________
2.3.
Тип проекта
строительство с «нуля»
реконструкция
модернизация
выпуск новой продукции на
действующем производстве
расширение действующего производства
иное
_________________________
2.4.
Краткое описание
сути проекта
2.5.
Место реализации
инвестиционного
проекта
Место расположения (регистрации)
объекта инвестирования
Информация о
степени проработки
проекта
Указываются:
2.6.
_________________________________
_________________________________

дата и уровень принятия решения о
необходимости реализации проекта
_________________________________

степень готовности проектной
документации (приводится список
имеющейся документации по проекту), в
том числе наличие необходимых
экспертных заключений по проекту,
предусмотренных законодательством
РФ (налоговых, юридических,
экологических, технико-экономических и
иных)
_________________________________

перечень ранее проведенных и
Здесь и далее в данном Приложении все денежные показатели указываются в млн.
рублей, все сроки указываются в годах.
2
8
осуществляемых в настоящее время
мероприятий по реализации проекта
_________________________________
2.7.
Наличие
договоренностей
между Участниками
проекта
Указывается какие письменные
договоренности с Участниками проекта
были достигнуты на момент заполнения
Инвестиционной заявки (в том числе,
предварительные).
При этом приводится список
подтверждающих документов (например,
соглашения о намерениях).
В качестве предварительных
договорённостей могут рассматриваться
предложения о технических,
технологических и качественных
характеристиках работ, индикативные
предложения по финансированию и иные
предложения от Основных участников
проекта.
_________________________________
9
Раздел 3. Направленность проекта и его отраслевая принадлежность
3.1.
Проект направлен на:
устранение инфраструктурных
ограничений экономического роста
(допускается
указание более одного Российской Федерации
варианта ответа)
развитие инноваций
повышение эффективности
использования природных ресурсов
охрану окружающей среды
улучшение экологической обстановки
экспорт товаров и услуг (более 50%
выручки проекта поступает от реализации
за пределами территории Российской
Федерации товаров, работ, услуг,
производимых/оказываемых российским
юридическим лицом на территории
Российской Федерации; или от оказания
работ/ услуг российским юридическим
лицом за пределами территории Российской
Федерации или на территории Российской
Федерации иностранному физическому
лицу и/или иностранному юридическому
лицу и/или не являющейся юридическим
лицом по праву иностранного государства
иностранной организации)
повышение энергоэффективности
развитие территориальных кластеров
развитие монопрофильных
муниципальных образований
иное
_________________________
10
3.2.
3.3.
Краткое обоснование
соответствия проекта
вышеуказанным
направлениям
Проект реализуется в
следующих отраслях
(проект может
реализовываться в
нескольких отраслях):
Обоснование приводится в свободной
форме
_________________________________
авиастроение
ракетно-космический комплекс
судостроение
электронная промышленность
атомная промышленность
тяжелое машиностроение
транспортное машиностроение
специальное машиностроение
энергетическое машиностроение
металлургия (производство специальных
сталей)
деревообрабатывающая
промышленность
оборонно-промышленный комплекс
агропромышленный комплекс
стратегические компьютерные
технологии и программное обеспечение
информационно-коммуникационные
системы
медицинская техника и фармацевтика
проект предусматривает производство
товаров и/или оказание услуг, создающих
условия для развития выше перечисленных
отраслей
иное
3.4.
Обоснование
отнесения проекта
вышеуказанной
отрасли (отраслям)
_________________________
Краткое обоснование в свободной форме.
Обязательно приводится код(коды) из
Общероссийского классификатора видов
экономической деятельности, которому
11
соответствует проект
_________________________________
12
Раздел 4. Влияние реализации проекта на экономику и общество
Российской Федерации
4.1.
Реализация проекта
соответствует
приоритетам развития
Российской
Федерации и
субъектов Российской
Федерации
Да
Нет
Если ответ «Да», то укажите, согласно
каким программам, концепциям развития,
иным
нормативно-правовым
актам
органов власти Российской Федерации
и/или субъектов Российской Федерации
_________________________________
4.2.
Каким из
перечисленных
критериев
общегосударственного
значения
соответствует проект
реализация проекта основана на
механизмах государственно-частного
партнерства
реализация проекта будет
финансироваться, в том числе, из средств
Инвестиционного фонда Российской
Федерации
реализация проекта запланирована в
рамках федеральной целевой программы,
региональной программы, иного
нормативно-правового акта органов власти
Российской Федерации и/или субъектов
Российской Федерации, в рамках которого
предусмотрено финансирование проекта из
федерального и/или регионального
бюджета
проект направлен на создание объектов
инфраструктуры и иных объектов,
предназначенных для обеспечения
функционирования особых экономических
зон
по согласованию с Банком, иные
основания отнести проект к имеющим
общегосударственное значение
4.3.
Обоснование
соответствия проекта
Обоснование указывается в свободной
форме
13
вышеуказанным
критериям в пункте
4.2.
4.4.
_________________________________
Бюджетная и макроэкономическая эффективность проекта
4.4.1 Бюджетный эффект от
реализации проекта
положителен (проект
бюджетно
эффективен)3
Да
Нет
Дополнительно указываются:

формула расчета бюджетного эффекта
_________________________________

какие бюджетные доходы и расходы
учитывались при расчете бюджетной
эффективности, их величина
_________________________________

размер бюджетного эффекта
_________________________________
Положительный бюджетный эффект определяется как превышение
дисконтированных доходов федерального бюджета, бюджета субъекта Российской
Федерации или муниципального образования, связанных с реализацией проекта, над
соответствующими дисконтированными бюджетными расходами.
3
В качестве бюджетных доходов, в том числе, могут учитываться:
а. ежегодное увеличение налоговых выплат и иных отчислений в бюджет, а также во
внебюджетные фонды;
б. экономия бюджетных средств, складывающая из расходов, запланированных в
бюджете, необходимость осуществления которых отпадет в случае реализации
данного проекта;
в. дополнительные дивидендные выплаты (в случае предоставления государством
долевого (акционерного) финансирования);
г. процентный доход (при предоставлении государством заёмного финансирования);
д. косвенные бюджетные доходы.
В качестве бюджетных расходов, в том числе, могут учитываться:
а. бюджетное финансирование проекта, осуществляемое на безвозвратной основе;
б. субсидирование процентной ставки по кредиту, выданного коммерческими
финансовыми институтами или Банком для реализации проекта;
в. косвенные бюджетные расходы.
14

значения (диапозон значений) и способ
определения бюджетной ставки
дисконтирования
_________________________________
4.4.2 Социальноэкономический
эффект проекта
положителен (проект
макроэкономически
эффективен)4
Да
Нет
Дополнительно указываются:

метод оценки социально-экономического
эффекта (формула расчета социальноэкономического эффекта и его размер в
рублях (если рассчитывался) и/или
описание качественных подходов к его
оценке)
_________________________________

какие положительные и
отрицательные социальноэкономические компоненты социальноэкономического эффекта учитывались
при его расчете, с указанием единиц
измерения
Макроэкономическая эффективность проекта – наличие положительного
социально-экономического эффекта на муниципальном/региональном/федеральном
уровне (в зависимости от масштабности проекта), связанного с реализацией проекта и
определяемого как положительная разница между положительным и отрицательным
воздействием проекта на экономику и общество.
4
В качестве вариантов воздействия на экономику и общество, в том числе, могут быть
учтены:
а.
изменение уровня занятости (например, создание дополнительных рабочих мест),
в процентах;
б.
превышение уровня зарплаты, пособий и иных выплат работникам, участвующим
в реализации проекта, над среднеотраслевым / средним в регионе, в процентах;
в.
создание новых объектов (реконструкция существующих), повышение качества и
перечня услуг в сфере образования, здравоохранения, культуры, спорта,
социального обеспечения, жилищно-коммунального хозяйства и т.д.;
г.
изменение экологических условий;
д.
изменение эффективности использования природных ресурсов;
е.
изменение демографической ситуации;
ж.
повышение производительности труда, в процентах.
15
_________________________________
4.5.
4.6.
Финансировались ли в
России, по
информации
Инициатора проекта,
коммерческими
финансовыми
институтами/ банками
развития ранее
аналогичные проекты
в отраслях экономики,
указанные в разделе
3.3. Инвестиционной
заявки
Может ли проект, по
информации
Инициатора проекта,
быть
профинансирован
коммерческими
финансовыми
институтами?
Да
Нет
Если ответ «Да», то указываются
проекты и детально описываются условия
их финансирования
Дополнительно может быть приложено
соответствующее заключение
независимого финансового консультанта
или иная подтверждающая информация
_________________________________
Да
Нет
Если нет, то в свободной форме
перечислить причины полученного/
ожидаемого отказа от коммерческих
финансовых институтов финансировать
проект.
Дополнительно может быть приложено
соответствующее заключение
независимого финансового консультанта
или иная подтверждающая информация
_________________________________
4.7.
Готовы ли
Да
коммерческие
Нет
финансовые
Если ответ «Да», то укажите:
институты, по
информации
 какие именно коммерческие финансовые
Инициатора проекта,
институты могут принять участие в
финансировать проект
финансировании проекта
при условии участия в
_________________________________
нем Банка

условия их участия в проекте
_________________________________
16
Дополнительно может быть приложено
заключение независимого финансового
консультанта иная подтверждающая
информация о возможности
финансирования проекта коммерческими
финансовыми институтами при условии
участия в нем Банка
_________________________________
4.8.
Укажите, почему
участие Банка в
финансировании
проекта не нанесет
ущерба интересам
коммерческих
финансовых
институтов
Краткое обоснование в свободной форме
_________________________________
17
Раздел 5. Характеристика инвестиционного качества проекта
5.1.
5.1.1
5.1.2
Характеристика инвестиционной привлекательности проекта
Валюта, в которой
произведены
финансовые расчеты
Срок прогнозного
периода в годах
Срок постпрогнозного
периода в годах (если
применимо)
Чистая приведенная
стоимость по проекту
(NPVproject)
________________________________
________________________________
________________________________
Значение NPVproject, рассчитанное на
основании номинальных денежных
потоков
________________________________
Цифрами
________________________________
Прописью
В том числе, если применимо, размер
заключительной стоимости (terminal value)
________________________________
При диапазоне номинальной ставки
дисконтирования в % (с указанием ставки
дисконтирования, применявшейся при
расчете)
________________________________
5.1.3
Дисконтированный
срок окупаемости
проекта (DPBPproject), в
годах
________________________________
Цифрами
________________________________
Прописью
5.1.4
Предполагаемая структура и условия финансирования проекта
18
5.1.4.1 Общая стоимость
проекта5
________________________________
Цифрами
________________________________
Прописью
В том числе:
ранее осуществленные затраты по проекту
________________________________
предстоящие инвестиции в проект
________________________________
5.1.4.2 Объем средств, уже
вложенных в проект, с
указанием
собственных
инвестиций
Получателя средств
Указывается объем средств, уже
вложенных в проект, с указанием перечня
Участников, уже произведших данные
вложения в проект, объем и условия
вложения средств каждым из них
________________________________
Структура финансирования предстоящих затрат
5.1.4.3 Размер
финансирования,
запрашиваемый у
Банка
________________________________
Цифрами
________________________________
Прописью
5.1.4.4 Другие средства
________________________________
Цифрами
________________________________
Прописью
Общая стоимость проекта – общая сумма ранее осуществленных и планируемых инвестиций в
проект, включая затраты на подготовку проекта и предпроектные работы (подготовку проектно-сметной
документации, получение необходимых согласований и разрешений, проектно-изыскательские работы и
т.д.), проектные работы (строительные, монтажные, пуско-наладочные работы и т.д.), капитальные
вложения (приобретение зданий, сооружений и оборудования и т.д.), подбор и обучение персонала,
инвестиции в оборотный капитал. Планируемые инвестиции в проект указываются в номинальных ценах
(с учетом прогнозной инфляции соответствующих затрат). Ранее осуществленные инвестиции в проект
указываются отдельно по фактической величине понесенных и документально подтвержденных затрат.
5
19
5.1.4.5 Процентное
соотношение
различных источников
финансирования
предстоящих затрат
Собственные средства Получателя средств
________ %, ___________млн.рубл.
Средства Банка
_________%
Другое долевое финансирование (указать
источники)
_______%,___________млн.рубл.
Другое долговое финансирование (указать
источники)
________%,___________млн.рубл.
5.1.4.6 Тип запрашиваемого
финансирования у
Банка
Долговое финансирование
Кредитная линия с лимитом
выдачи (с ограничением
обязательной суммы выдаваемых
средств)
Кредитная линия с лимитом
задолженности (с ограничением
максимального размера
единовременной задолженности)
Иное
________________
Долевое финансирование
Долевое (акционерное)
финансирование
Иное
________________
Предоставление гарантии
Предоставление поручительства
Указывается пояснение
________________________________
5.1.4.7 Предполагаемые
условия
финансирования
проекта Банком
В случае долгового финансирования
указываются запрашиваемые условия:

стоимость кредитных ресурсов (в %)
20
________________________________

отсрочка по обслуживанию и
погашению основного долга (в годах и
месяцах)
________________________________

срок возврата кредита (в годах и
месяцах)
________________________________

график погашения кредита
________________________________
В случае долевого финансирования
указываются запрашиваемые условия:

доходность инвестируемых средств
Банка (доходность капитала)
________________________________

срок выхода Банка из проекта
________________________________

способ выхода Банка из проекта
В случае предоставления гарантии
(поручительства) указываются
запрашиваемые условия:

размер гарантии (поручительства)
________________________________

срок предоставления
________________________________

предполагаемая стоимость
предоставления гарантии
(поручительства)
________________________________
5.1.5
Характеристика обеспечения по проекту
21
5.1.5.1 Наличие обеспечения
по проекту
Указывается тип, объем и валюта
обеспечения
Банковская гарантия
___________
Наименование банка гаранта
_________________________
Поручительство(а)
____________
Наименование поручителя(ей)
Залог(и)
_____
_____________________
Предмет залога
__________________
Другое обеспечение
___________
Обеспечение отсутствует
5.1.5.2 Рыночная стоимость
залога(ов) (по типам и
видам залогов)
________________________________
Цифрами
________________________________
Прописью
5.1.5.3 Оценка стоимости
залога была
произведена
Самостоятельно
Специализированной компанией по
оценке имущества
________________________________
Наименование компании
Дата оценки
5.1.5.4 Наличие имеющихся
обременений на
предмет залога
____________________
Указывается, какие обременения и на
каких условиях были ранее наложены на
залог
________________________________
5.1.6
Дополнительные характеристики инвестиционного качества
проекта
22
5.1.6.1 Влияние проекта на
окружающую среду и
соответствие проекта
законодательству
и
стандартам в области
экологии,
действующим в стране
реализации проекта
Приводится описание в свободной форме,
в том числе, указывается факт
соответствия проекта действующему на
территории страны реализации проекта
экологическому законодательству, список
мер,
направленных
на
снижение
негативного влияния проекта на экологию.
В обязательном порядке, если применимо,
раскрываются следующие сведения о
проекте:
- список объектов государственной
экологической
экспертизы,
государственной
экспертизы
проектной
документации,
независимой
экологической
экспертизы в соответствии с
законодательством
страны
реализации проекта;
- факт
наличия/отсутствия
(пообъектно)
положительного
заключения уполномоченного органа;
- показатели
экологической
эффективности.
5.1.6.2 Проект
Да
предусматривает
Нет
обязательное
Указывается описание в свободной форме
использование
конкурсных процедур
________________________________
для найма подрядчиков
и поставщиков
5.1.6.3 Предполагаемые
механизмы контроля
использования средств
Банком
Указывается в свободной форме
предполагаемые механизмы контроля
использования средств Банком. В
частности, указывается информация о
возможности использования следующих
механизмов:

залог акций Получателя
средств/материнской компании
Получателя средств или других
поручителей
23
________________________________

перевод расчетных счетов Получателя
средств в Банк
________________________________

применение резервных счетов (счетов
условного депонирования)
________________________________

выделение финансирования в виде
траншей, выплачиваемых по
завершении очередного этапа
реализации проекта
________________________________

участие представителей Банка в
текущем управлении проекта
(Получателя средств), в том числе
через представительство в органах
управления
________________________________

выделение и уступка отдельных прав
требования по договорам, которые
заключены от имени Получателя
средств и иных Участников проекта

иное
________________________________
Раздел 6. Дополнительная информация
___________________________________________________________
____
Указывается дополнительная информация по проекту, которую
Инициатор проекта считает существенной для указания в
Инвестиционной заявке.
24
Раздел 7. Форма согласия на использование персональных данных.
Согласие на использование персональных данных
"На основании статей 3, 5-10, 14, 17 Федерального закона от 27.07.2006 г.
№152-ФЗ «О персональных данных», п.9 статьи 8 Федерального закона от
27.07.2006 г. №149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и
о защите информации» даю добровольное письменное согласие и
разрешение на действия с моими персональными данными работникам
государственной корпорации "Банк развития и внешнеэкономической
деятельности (Внешэкономбанк)", расположенной по адресу: г. Москва,
пр-т Сахарова, 9, Москва, ГСП-6 (далее по тексту - "Банк"), с целью
проведения экспертизы инвестиционного проекта, в финансировании
которого может участвовать Банк, с момента подписания настоящего
документа и до окончания срока действия договора финансирования
проекта
________________________________.
(указывается наименование
проекта)
_____________________________________________ (фамилия, имя,
отчество)
________________________ (подпись)
«
»
20
года
25