общая характеристика работы - Научный центр акушерства
реклама
На правах рукописи ШЕТИКОВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА ОПРЕДЕЛЕНИЕ РОЛИ АНГИОГЕННЫХ ФАКТОРОВ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РАЗВИТИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ 14.01.01. – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 1 Работа выполнена в ФГУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи” в 1-ом акушерском отделении патологии беременности и в лаборатории клинической иммунологии Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Мурашко Людмила Евгеньевна доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор Сухих Геннадий Тихонович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Сидорова Ираида Степановна Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Макаров Олег Васильевич Российский государственный медицинский университет Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Защита диссертации состоится « » 2010г в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.125.01 при ФГУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития России” по адресу 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России” Автореферат разослан « __ » _________ 2010г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Е.А. Калинина 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы При современном уровне развития медицины преэклампсия (ПЭ) остается одной из важнейших проблем акушерства. Частота этого осложнения практически не снижается на протяжении последних двадцати лет и составляет по данным разных авторов 7-20% [Сидорова И.С. и соав., 2008]. В России частота ПЭ занимает 3-е место в структуре материнской смертности. Известно, что доля преждевременных родов при ПЭ достигает 20-30%, перинатальная заболеваемость и смертность в 3-4 раза превышает популяционную [Айламазян Э.К. и соавт., 2008]. Диагностика данного осложнения на стадии клинических проявлений, как правило, не представляет затруднений. Но в настоящее время остается актуальным поиск ранних предикторов развития данной патологии и разработка на основании этих данных четких профилактических мероприятий [Шифман Е.М., 2003]. В патогенезе ПЭ принимает участие ряд тесно связанных между собой патологических процессов: нарушение инвазии трофобласта, процессов имплантации, дисфункция эндотелия, генерализованный сосудистый спазм, гиповолемия, гипоксия органов и тканей, в том числе маточно-плацентарного комплекса [Серов В.Н., и соавт., 2002]. Для физиологического развития и течения беременности необходима успешная имплантация эмбриона. При ПЭ наблюдается торможение миграции и глубины инвазии трофобласта, в том числе и за счет иммунологических и генетических отклонений. Поверхностное проникновение цитотрофобласта при ПЭ не сопровождается адекватной адаптацией спиральных артерий матки к развивающейся беременности и приводит к плацентарной недостаточности (ПН) и продукции факторов, определяющих повреждение эндотелия [Ванько Л.В., 2003.; Соболева Г.М., Сухих Г.Т., 2007]. Формирование плаценты является инвазивным процессом и неотъемлемо связано с разрушением базальной мембраны и экстрацеллюлярного матрикса, в котором принимают участие целый ряд ферментов, в том числе, матриксные ме- 3 таллопротеиназы (ММП). Основное значение этих ферментов состоит в регуляции и активации интенсивной тканевой перестройки. ММП представлены в неактивной форме, но после транспортировки в межклеточное пространство активируются целым каскадом других протеаз. Поэтому оценка уровня ММП может являться не только важным прогностическим фактором, но и мониторинговым показателем, отражающим успешное формирование плаценты. Влияние специфических активаторов или тканевых ингибиторов ММП на их активность приводит к изменению течения всего процесса формирования плаценты. В плаценте представлено множество изоформ ММП, но, как было показано в экспериментах in vivo, активное участие в процессе формирования плаценты принимают только ферменты 2-го и 9-го типов [Sikkema J.M., и соавт., 2001. Shen H., и соав., 2006]. Контроль роста и развития плаценты осуществляется также и ангиогенными факторами, одним из которых является фактор роста плаценты (ФРП), оказывающий влияние на процессы миграции и инвазии клеток трофобласта. Изменение его уровня коррелируют с различными нарушениями функционирования плаценты в процессе гестации. Снижение содержания этого фактора в сыворотке крови беременных при ПЭ указывает на нарушение пролиферации трофобласта и способствует повышению проницаемости эндотелия. В результате происходит поверхностная инвазия клеток трофобласта в спиральные артерии на ранних сроках беременности. Следовательно, изменение уровня ФРП может приводить к нарушению функции плаценты, что требует дальнейшего детального изучения и исследования [De Jager C.A. и соавт., 2003]. До конца не изученным остается также вопрос участия и роли ФРП и ММП в развитии ПЭ. Особенно актуальным при этом является анализ клиниколабораторных взаимоотношений этих факторов и особенностей течения беременности. Цель исследования Оптимизация методов прогнозирования (фактора роста плаценты и матриксных металлопротеиназ -2 и 9) ранней диагностики преэклампсии. 4 Задачи исследования 1. Изучить характер течения беременности и исходы родов для матери и плода у пациенток с ПЭ различной степени тяжести. 2. Исследовать динамику содержания ФРП и активности ММП 2-го и 9- го типов в сыворотке крови беременных во II и III триместрах при физиологическом течении беременности. 3. Провести сравнительный анализ динамики уровня ФРП и активности ММП 2-го и 9-го типов в сыворотке крови у женщин с ПЭ различной степени тяжести, физиологическим течением беременности и отягощенным акушерским анамнезом. 4. Определить прогностические критерии ранней диагностики развития ПЭ с учетом оценки динамики уровня ФРП и активности ММП-2 и 9. Научная новизна На основании проведенных исследований определено содержания ФРП и активности ММП-2 и 9 в сыворотке крови беременных при физиологическом течении и ПЭ различной степени тяжести. Получены новые данные о корреляции уровня ФРП с показателями допплерометрии, активности ММП-2 и 9 и сроками возникновения преэклампсии. Установлено, что снижение уровня ФРП происходит задолго до возникновения клинических проявлений преэклампсии, что позволит своевременно проводить профилактические мероприятия. Показано, что полученные результаты могут быть использованы при разработке ранних маркеров ПЭ и прогноза развития данного осложнения беременности в группах риска. Практическая значимость Определены возможные прогностические критерии развития ПЭ, которые могут быть исследованы на ранних сроках беременности, на доклиническом эта- 5 пе, и разработан алгоритм прогнозирования ранней диагностики преэклампсии. Это позволит своевременно начать профилактические мероприятия у этой группы женщин. Исследование уровней ФРП и ММП-2 и 9 может быть использовано в клинической практике в качестве критериев дифференциальной диагностики у женщин с осложненным течением беременности, особенно после 20 недель. Положения, выносимые на защиту: 1. Беременность, осложненная ПЭ тяжелой степени, характеризуется высокой частотой развития плацентарной недостаточности (76,6%), индуцированных преждевременных родов (93,8%) и оперативных родоразрешений (95,5%). Новорожденные от этих матерей имеют высокую частоту задержки внутриутробного развития плода в (83,3%), недоношенность (88,5%), низкие оценки по шкале Апгар, большую частоту осложнений раннего неонатального периода. 2. Содержание фактора роста плаценты в сыворотке крови беременных коррелирует со степенью тяжести и сроками возникновения преэклампсии, с показателями кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод по данным ультразвуковой допплерометрии (повышение систоло/диастолического отношения и пульсационного индекса). 3. Определение активности матриксных металлопротеиназ-2 и 9 в сыворотке крови, уровня фактора роста плаценты, в сочетании с проведением ультразвуковой допплерометрией может служить ранним прогностическим критерием нарушения процессов плацентации у женщин, входящих в группы риска по развитию ПЭ. Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции 1-го акушерского отделения патологии беременных совместно с лабораторией 6 клинической иммунологии 22.10.2009г и на заседании апробационной комиссии ФГУ “НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий” 16.11.2009г. Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в 1-м акушерском отделении патологии беременности ФГУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий” при обследовании и лечении беременных с риском развития ПЭ, вошли в образовательные программы для врачей, проходящих обучение на базе Центра, а также семинары по вопросам патологии беременности. По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 10 рисунками. Состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит перечень 167 работ: 21 отечественных и 145 зарубежных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы В отделении патологии беременных ФГУ НЦ АГ и П им. академика В.И. Кулакова «Росмедтехнологий» в соответствии с целью исследования был проведен клинический анализ течения и исходов беременности у 83 женщин на сроках от 24 до 40 недель. Все обследуемые беременные были разделены на 3 группы: I - основная группа - 46 пациенток, беременность которых осложнилась ПЭ различной степени тяжести. В зависимости от степени тяжести ПЭ основная группа была разделена на две подгруппы: 7 a. беременные с ПЭ умеренной степени - 16 пациенток (34%) b. беременные с ПЭ тяжелой степени - 30 пациенток (66%). Критерием включения в основную группу являлась одноплодная, самопроизвольно наступившая беременность, осложнившаяся ПЭ. Степень тяжести ПЭ оценивали по классификации ISSHP, XVI World congress. В данной классификации ПЭ подразделяется по степени тяжести: Умеренную - (повышение АД до 140/90 – 160/110 мм.рт.ст., выявлен- ное при 2-кратном измерении с разницей как минимум 6 часов после 20-ой недели беременности; протеинурия более 300 мг/сут.; отеки распространенные; резкая прибавка в весе более 5 кг в неделю) Тяжелую - (повышение АД во время отдыха в постели до 160/110 мм.рт.ст. и выше, выявленное при 2-кратном измерении с разницей как минимум 6 часов после 20 недели беременности; протеинурия более 5 г/сут.; олигурия, уменьшение суточного диуреза (<500 мл), или определение уровня сывороточного креатинина свыше 1,2 мг/дл (независимо от предшествующей измерению величины), повышение уровня мочевой кислоты >5 мг/дл; церебральные или зрительные расстройства; цианоз или проявления отека легких; боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота; нарушение функции печени – повышение АСАТ и АЛАТ свыше 70 ЕД/л; тромбоцитопения или явления микроангиопатической гемолитической анемии (выявляемой на основании изучения мазков периферической крови, повышения уровня билирубина свыше 1,2 мг/дл или повышенного уровня ЛДГ (600 ЕД/л и выше); коагулопатия; ВЗРП. Критериями исключения из исследования являлись многоплодная беременность, индуцированная беременность, наличие миомы матки, опухолевидных образований яичников, эндометриоза, сахарного диабета. II. Группа сравнения включала 16 пациенток, перенесших ПЭ в предыдущие беременности, в том числе с перинатальными потерями. Все эти женщины были обследованы до наступления данной беременности. В зависимости от выявленных нарушений, осуществлялась коррекция и подготовка женщин к последу- 8 ющей беременности. Помимо этого, с ранних сроков беременности всем этим женщинам проводились профилактические мероприятия, а также осуществлялся тщательный клинико-лабораторный мониторинг. III. Контрольная группа была представлена 21 беременной без тяжелых экстрагенитальных заболеваний, с неотягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и физиологическим течением данной беременности. При первичном обращении в ФГУ НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова «Росмедтехнологий беременные были тщательно обследованы. Обращали внимание на наследственность, акушерско-гинекологический анамнез, включая соматические и гинекологические заболевания; соматический анамнез включал оценку состояния сердечнососудистой, мочевыделительной, нервной систем и желудочнокишечного тракта, функции щитовидной железы. Всем беременным проводили общее лабораторное обследование, которое включало следующие исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, исследование параметров свертывающей системы крови (гемостазиограмма), общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, скорость клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга), суточная протеинурия. Биохимические исследования осуществлялись на биохимическом анализаторе «Коне Ультра» (Финляндия) с использованием стандартных компьютерных программ и реактивов. Клинический анализ периферической крови проводился на гематологических анализаторах «Maxel» фирмы «Cultor Caunter» и «Micros 60-OT» фирмы «Diagnostics». С помощью ультразвукового исследования обеспечивалась возможность динамического наблюдения за внутриутробным состоянием и биометрией плода, локализацией, размерами и структурой плаценты. Ультразвуковая фето-плацентометрия проводилась с целью определения срока беременности, массы тела и длины плода, толщины, локализации и структуры плаценты на аппаратах « Aloka SSD-680», «Toshiba-38A»(Япония). 9 Для оценки кровотока в системе мать–плацента–плод производили допплерометрическое исследование с помощью приборов «Aloka» ССД – 680 и «Aloka» ССД – 2000. При допплерометрии пуповинной артерии плода рассчитывались следующие индексы, на основании которых качественно и количественно оценивались кровотоки: пульсационный индекс (ПИ) - PI=(S-D)/A (Gosling,1976), систоло-диастолическое отношение (СДО) S/D (Stuart & Drumm,1980), S - пиковое значение кривой в систолу, D - минимальное значение кривой в диастолу, A среднее значение за сердечный цикл. Мониторное наблюдение за состоянием плода производили при помощи кардиотокографа МТ-801 фирмы «Toiti» (Япония). Специальные методы исследования проводились в лаборатории клинической иммунологии (руководитель – академик РАМН, профессор Г.Т. Сухих) ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий». ФРП и ММП-2 и –9 определяли в сыворотке крови беременных во II и III триместрах с помощью метода иммуноферментного анализа. Пробы крови брались при поступлении, через неделю на проводимой терапии и перед родами. Уровни ФРП определяли с помощью наборов реактивов фирмы R&D systems (USA). Содержание ММП-2 -9 - Human MMP-9(total), Human /Mouse/ Rat/MMP-2(total) определяли также с использованием наборов фирмы R&D systems (USA). Статистическая обработка материалов и оформление работы проводились с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office 2007 и Statistica 6, SPSS. Результаты исследования и их обсуждение Было проведено проспективное исследование течения беременности у 83-х женщин. Из них, 46 женщин с ПЭ различной степени тяжести при данной беременности составили основную группу, 16 повторнобеременных с ПЭ в анамнезе, с перинатальными потерями в том числе, вошли в группу сравнения, и женщины с физиологическим течением беременности (n=21) были выделены в контрольную 10 группу. Возраст обследованных беременных варьировал от 24 до 39 лет. Средний возраст женщин в основной группе составил 31,6±5,4 лет, в группе сравнения 31,7±7,3 лет, а в контрольной группе – 27,0 ±5,7лет. Сравнительный анализ возраста женщин в обследованных группах не выявил достоверно значимых различий. В обследуемых группах были проанализированы частота и структура экстрагенитальных осложнений. При сборе анамнеза исследуемых беременных основной группы был выявлен высокий процент экстрагенитальной заболеваемости, среди которой чаще всего встречалась патология почек - у 56,5% беременных и заболевания сердечно-сосудистой системы (транзиторная или постоянная артериальная гипертензия) - у 58,7% беременных. Эти результаты согласуются с проведенными ранее многочисленными исследованиями, подтверждающими правомерность включения в анализ именно этих групп пациенток [Шалина Р.И., 2004]. По нашим данным, 32,5% беременных с ПЭ и 37,5% из группы сравнения имели избыточную массу тела, достоверно чаще, чем в контрольной (p < 0,01). Доказано, что у беременных с избыточной массой тела риск развития ПЭ в несколько раз выше, чем у женщин с нормальной массой [Кан Н.И., 2000]. При ожирении отмечается повышение частоты ПЭ тяжелой степени с ранним ее проявлением и упорным, длительным течением. На этом фоне, вследствие морфологических изменений в плаценте развивается плацентарная недостаточность, что ведет в дальнейшем к внутриутробной гипоксии и задержке развития плода. При анализе анамнеза отмечено также достоверно большее число гинекологических заболеваний. У женщин с ПЭ наиболее частыми были хронические воспалительные заболевания (23,9%), бесплодие (34,8%). Таким образом, было показано, что у женщин с ПЭ достоверно чаще наблюдались заболевания сердечно-сосудистой и мочеполовой систем, ожирение. При анализе особенностей течения данной беременности, наибольшее число осложнений беременности было выявлено у женщин основной группы. Течение беременности в данной группе достоверно чаще осложнялось угрозой выкидыша в I триместре - у 58,7% беременных, а во II триместре – у 47,8% беременных с ПЭ 11 (p<0,05). Также эти осложнения достоверно чаще наблюдались в группе сравнения (75% и 56,25%) по сравнению с контрольной группой (p <0,05). В исследовании, среди женщин основной группы ПЭ умеренной степени была выявлена у 34,5 % беременных, ПЭ тяжелой степени– у 56,5%. В основной группе первородящих было 56,6%, из них - 92,3% были первобеременные, что еще раз подтверждает преимущественное развитие ПЭ у молодых первобеременных женщин. В анамнезе беременных из основной группы у 19,5% были оперативные роды и у 13% перинатальные потери случились в результате ПЭ. В контрольной группе, в которой не наблюдалась ни одной перинатальной потери, был всего лишь 1 случай (4,7%) оперативного родоразрешения (p <0,01) . Наиболее тяжелое течение ПЭ, требующее досрочного родоразрешения вследствие резистентности к проводимой терапии, которая отмечалась у женщин с гипертензивно-протеинурической формой. Протеинурия у беременных с ПЭ в исследовании наблюдалась в 93,4% случаев, и у 65,2% беременных в общем анализе мочи она превысила 1г/л (все женщины подгруппы 1b). У 23 из 25 беременных была диагностирована тяжелая степень ПЭ, на фоне которой развилась ПН. По данным литературы в основе патогенеза ПЭ и ПН лежат одни и те же процессы, которые характеризуется неполным проникновением трофобласта в спиральные артерии, что приводит к сужению их просвета и последующему развитию плацентарной ишемии [Reister F., и соавт., 2006]. Это влечет за собой нарушение маточно-плацентарного кровообращения и, как следствие, страдание плода. ПЭ в настоящее время рассматривается как подострая форма ПН. Нарушение маточно-плацентарной перфузии является одной из основных причин перинатальной смертности, внутриутробной задержки развития плода и рождения детей с низкой массой тела [Сидорова И.С., и соавт., 2008]. Одними из основных диагностических критериев ПН являются данные допплерометрии, при оценке параметров которой в основной группе получены достоверные результаты об ассоциации нарушения кровотоков со степенью тяжести ПЭ и сроками её манифестации. Наиболее тяжелое течение ПЭ сопровождалось 12 нарушением кровотока средне-мозговой артерии (КСМА), фето-плацентарного кровотока(ФПК), и маточно-плацентарного кровотока (МПК) (рисунок №1). Сочетание снижения МПК и ФПК составляло 47,8% в сроках с 25 до 30 недель беременности. В 21,7% наряду со снижением МПК и ФПК, отмечено усиление КСМА в сроках 26 - 28 недель. В большинстве случаев эти нарушения происходили на фоне утяжеления ПЭ и отсутствия эффекта от проводимой терапии, что явилось показанием к досрочному родоразрешению. При анализе исходов беременности и родов у исследуемых пациенток было выявлено, что индуцированные преждевременные роды у женщин с ПЭ произошли в 56,6% случаев, в то время как в контрольной группе их не наблюдалось (p <0,01). сочетание снижения двух кровотоков (МПК,ФПК) 21,7 сочетание снижения трех кровотоков (МПК,ФПК, КСМА) 47,8 0 20 40 60 (%) Рис. 1. Сочетание снижения кровотоков у беременных с тяжёлой ПЭ. Довольно часто при ПЭ методом выбора родоразрешения становится кесарево сечение. В нашем исследовании частота оперативного родоразрешения составила 61%. По данным других исследователей, кесарево сечение проводится от 35% до 80% беременным с ПЭ [Шифман Е.М. 2003., Айламазян Э.К. и соавт., 2008]. В большинстве случаев показанием к оперативному родоразрешению послужила ПЭ, резистентная к проводимой терапии, а также ухудшение состояния плода. Проведенный сравнительный анализ перинатальных исходов показал, что средняя масса детей у женщин с ПЭ умеренной степени, составила 3310,0±237,0 13 гр., тогда как при ПЭ тяжелой степени была достоверно ниже – 1957,0±304,0 гр. (p<0,05). Средняя длина новорожденных в подгруппе 1a составила 50,0±2,0 см, а в подгруппе 1b. основной группы – 42,0±4,0 см. При ПЭ тяжелой степени массоростовые показатели достоверно отличались от таковых в контрольной группе, которые составили 3350,0±297,0 гр. и 53,2±2,0см соответственно (р<0,05). Полученные результаты согласуются с данными литературы. В основной группе асфиксия различной степени тяжести встречалась в 3,5 раза чаще по сравнению с контрольной группой (р<0,05), что обусловлено высокой частотой ПН, синдрома задержки развития плода (СЗРП), недоношенностью. Интересными явились данные о том, что в подгруппе 1b., по сравнению с контрольной группой, наблюдались в 8 раз чаще внутриутробная инфекция плода, дистресс-синдром - в 10 раз, недоношенность - в 23 раза. Все эти различия были достоверны (р<0,05). Это объясняется тем, что в подгруппе 1b беременность протекала на фоне тяжёлого течения преэклампсии, развитием плацентарной недостаточностью и досрочным родоразрешением в ранние сроки (27-35 недель) беременности. СЗРП развивался в основной группе достоверно чаще, чем в контрольной (р<0,05). В группе сравнения средняя масса тела и длина детей составила 2606,0±187,0 гр., 47,0±4,0 см, и также достоверно отличалась от контрольной группы, (р<0,05). Этот факт может объясняться тем, что в данной группе у части женщин все же развилась ПЭ, ПН и СЗРП, несмотря на проводимую терапию. Однако в большинстве случаев эти осложнения не имели тяжелого характера и не приводили к необходимости досрочного родоразрешения. Многие исследователи отмечают неблагоприятное влияние ПЭ на перинатальные исходы [Шалина Р.И. 2004., Ушакова Г.А. и соавт., 2008]. Одни связывают это с большой частотой преждевременных родов и, соответственно, увеличением количества маловесных недоношенных детей, другие – с непосредственным влиянием самой артериальной гипертензии на перинатальные исходы. С признаками внутриутробной задержки развития плода родилось 12 (28,5%) детей основной группы. Степень тяжести гипотрофии увеличивалась в за- 14 висимости от степени тяжести ПЭ. Нарушение плацентарной перфузии является главным виновником рождения детей с низкой массой тела, задержки внутриутробного развития плода, перинатальной смертности [Сидорова И.С. 2003]. Известно, что развитие беременности невозможно без четкого функционирования плацентарной сосудистой системы, формирование которой регулируется, наряду с другими внутриклеточными компонентами, факторами роста и протеолитическими ферментами. Изменение их продукции является универсальным патогенетическим механизмом развития основных осложнений беременности [Sikkema J.M., и соавт., 2001]. Определение и поиск более точных маркеров, отражающих сложность патогенеза ПЭ, и значимых критериев оценки ее тяжести могут способствовать раннему прогнозированию и своевременному лечению. Поиск ранних маркеров прогнозирования ПЭ продолжается. Особая роль в развитии плацентарного кровообращения, а также функционировании плацентарного комплекса принадлежит ФРП. Увеличение концентрации этого фактора в процессе прогрессирования беременности обусловлено интенсивным ростом клеточных структур плаценты, который должен быть скоординирован с развитием сосудистой системы. По данным ряда исследований значительный рост продукции ФРП до 28 недель при физиологической беременности является безусловным показателем увеличения плацентарного кровообращения [Torry D.S. и соавт., 2003.; Tsatsaris V. и соавт., 2004]. Фактор роста плаценты (ФРП) является одним из основных активаторов ангиогенеза в плацентарной ткани [Reister F. и соавт., 2006]. Изменения уровней и соотношений различных ангиогенных факторов, и ФРП в том числе, во время беременности могут явиться одной из причин развития ПЭ, что позволяет использовать эти закономерности как предикторы ПЭ на ранних сроках. При нарушении динамики ФРП в процессе развития беременности отмечены метаболические изменения в плаценте, что являлось неблагоприятным прогностическим признаком для плода и новорожденного [Бурлев В.А. и соавт., 1999]. 15 В нашем наблюдении мы оценили характер динамики ФРП во II и III триместре у женщин с различной степенью тяжести ПЭ и при физиологической беременности. Средние значения концентрации ангиогенного ФРП в сыворотке крови в контрольной группе во II триместре беременности составили 337,1±29,7 пг/мл, а в III триместре контрольной группе 477,5±80,8 пг/мл, соответственно (таблица № 1). В целом концентрация ФРП в сыворотке крови у обследованных женщин с физиологическим течением беременности напрямую зависела от сроков гестации (коэффициент корреляции r=0,338; p=0,0049). Увеличение концентрации ФРП по мере прогрессирования физиологической беременности подтверждает участие данного фактора в процессе ангиогенеза в плаценте (рисунок №2). Рис. 2. Динамика концентрации ФРП в сыворотке крови (пг/мл) в контрольной группе при неосложненном течении беременности (II и III триместры). В группе сравнения средние значения концентрации ФРП были достоверно ниже и составили во II триместре 129,1±40,6 пг/мл, а в III триместре 151,1±61,6 пг/мл (p <0,05 в сравнении с группой контроля). В подгруппе 1a основной группы развитие ПЭ умеренной степени во II триместре не наблюдалось. В данной подгруппе ПЭ характеризовалась более поздним развитием (после 32 недель). Определение концентрации ФРП у этих беременных во II триместре не проводилось поскольку их обследование начиналось лишь в III триместре. Среднее значение концентрации ФРП в подгруппе 1a. со- 16 ставило в III триместре беременности 124,5±44,1 пг/мл, что было достоверно ниже по сравнению с контрольной группой, и группой сравнения (p<0,05). В подгруппе 1b. с ПЭ тяжелой степени среднее значение концентрации ФРП составило во II триместре 56,1±23,5 пг/мл, в III триместре 80,5±31,3 пг/мл, что было достоверно ниже, чем у женщин не только в группе контроля, но и в группе сравнения и в подгруппе 1a. (p<0,05). Таблица № 1 Средние значения концентрации ФРП (пг\мл) в сыворотке крови в обследуемых группах (II и III триместры). I группа II группа III группа Подгруппа 1a. Подгруппа 1b. (n=16) (n =21) (n=16) (n=30) -56,1±23,5* 129,1±40,6* 337,1±29,7 II триместр 124,5±44,1* 80,5±31,3* 151,1±61,6* 477,5±80,8 III триместр *- достоверное различие показателей по отношению к контрольной группе (p<0,05). Срок беременности Следовательно, у беременных основной группы при ПЭ наблюдается резкое и достоверное снижение концентрации ФРП, особенно при ее тяжёлой степени в сравнении с контролем и группой сравнения. Также выявили прямую и достоверную корреляционную зависимость сроков гестации и уровня ФРП в группе женщин с ПЭ (коэффициент корреляции r=0,6404; p=0,001, рисунок № 3) и отрицательную зависимость концентрации ФРП от тяжести ПЭ (r=-0,596; p=0,000). Поэтому была прослежена зависимость степени снижения концентрации ФРП в сыворотке крови от срока развития ПЭ. Обнаружено, что в случаях развития ПЭ на ранних сроках (до 32 недель) беременности концентрация ФРП была ниже в 6 раз, а при возникновении ПЭ на поздних сроках (после 34 недель) концентрация ФРП была меньше в 3,5 раза по отношению к контрольной группе, (p<0,05). Эти результаты согласуются с данными приведенными в работах других исследователей [Van Wijk M.J. и соавт., 2000., Ванько Л.В., 2003.; Tjoa M.L. и соавт., 2004]. 17 Рис.3. Корреляционная зависимость между сроками гестации и уровнем ФРП в группе женщин с преэклампсией. Таким образом, чем тяжелее была ПЭ, тем достоверно ниже был уровень ФРП. Причем его концентрация снижалась еще задолго до развития ПЭ, что позволяет использовать этот фактор, как ранний предиктор этого осложнения беременности. Известно, что гипоксия в исследованиях на изолированных клетках трофобласта, значительно снижает уровень ФРП и значительно увеличивает уровень sFlt-1. Это указывает на то, что трофобласт является основным источником продукции sFlt-1 [Ahmed A. и соавт., 2000.; Torry D.S. и соавт., 2003.; 2004., Levine R.J. и соавт., 2006.; Espinoza J. и соавт., 2007.; Li J.K. и соавт., 2007]. Сниженное содержание ФРП в крови у пациенток с ПЭ свидетельствует о сниженной функции трофобласта и эндотелиальной дисфункции, а так же развитии плацентарной недостаточности [Lindheimer M.D. и соавт., 2006.; Wikström A.K. и соавт.; 2007]. При оценке взаимосвязи концентрации ФРП с данными допплерометрического исследования мы выявили следующие закономерности, которые представлены в таблице № 2, суммирующей результаты корреляционного анализа Пирсона. Уровень ФРП находился в обратной зависимости от пульсационного индекса (r=-0,62; p=0,01 и r=-0,74, p=0,0000) и систоло/диастолического отношения (r=0,63; p=0,01 и r=-0,53; p=0,002) в III триместре беременности в подгруппах 1a и 1b 18 соответственно у женщин с ПЭ. Также была обнаружена подобная обратная зависимость и во II триместре в группе женщин с тяжелой ПЭ. Таблица № 2 Корреляционный анализ концентрации ФРП в сыворотки крови с анализируемыми данными допплерометрии ФПК в группе с ПЭ. Анализируемые показатели ПЭ умеренной или тяжелой степени Пульсовой индекс СДО Соответствующая неделя беременности Расхождение в неделях от нормы Концентрация ФРП I группа (коэффициент корреляции r) Общая подгруппа 1 a. подгруппа 1 b. n=46 n=16 n=30 -0,596 p=0,000 -0,408 -0,620 -0,736 p=0,005 p=0,010 p=0,000 -0,670 -0,627 -0,534 p=0,000 p=0,009 p=0,002 0,800 0,620 0,723 p=0,000 p=0,010 p=0,000 -0,589 -0,628 -0,699 p=0,000 p=0,009 p=0,000 Таким образом, при проведении допплерометрии у пациенток основной группы с ПЭ тяжелой степени выявлялось нарушение маточно-плацентарного и\или плодово-плацентарного кровотоков (НМППК), что напрямую коррелировало со снижением концентрации ФРП. У этой группы женщин снижение уровня ФРП было достоверно большим по сравнению с пациентками, у которых не было нарушений кровотоков (p<0,05). Выявление низкого уровня ФРП в сыворотке крови во II триместре и нарушение НМППК как правило ассоциируется с высоким риском и ранним началом ПЭ. Интересные данные были получены в отношении динамики концентрации ФРП в сыворотке крови в группе сравнения. У женщин этой группы его концентрация были достоверно ниже, чем в группе контроля (129,1±40,6 пг/мл vs. 337,1±29,7 пг/мл), но также и достоверно выше, чем в группе 1b (56,1 ± 23,5 пг/мл) (p < 0,05). Наблюдалось повышение этого показателя по мере прогрессирования беременности. Однако и в III триместре он был у женщин этой группы достоверно ниже, чем в контрольной (151,1±61,6 пг/мл; 477,5±80,8 пг/мл), но по- 19 прежнему превышал концентрацию ФРП у женщин с ПЭ как тяжелой (80,5 ± 31,3 пг/мл), так и умеренной степени (124,5 ± 44,1 пг/мл) (p < 0,05). Из этого следует, что обнаружение уже во II триместре беременности сочетания снижения уровня ФРП в сыворотке крови с признаками нарушения ФПК, а именно повышения ПИ и СДО, может явиться достоверным и ранним предиктором развития ПЭ тяжелой степени в III триместре. Проведение своевременного комплексного лечения (антигипертензивного, антиаггрегантного, метаболического) женщинам из группы сравнения без клинических проявлений ПЭ (10-ти во II триместре и 6-ти в III триместре беременности), имеющим низкий уровень ФРП, позволило достоверно улучшить показатели кровотока и повысить уровень ФРП по сравнению со II триместром. Следовательно, систематическое проведение допплерометрии и определение в сыворотке крови концентрации ФРП у беременных во II триместре, в анамнезе которых была ПЭ в предыдущие беременности, может явиться прогностическим фактором риска этого осложнения. Проведение своевременной и адекватной профилактики может дать как снижение частоты развития ПЭ, так и степени ее тяжести. Развитие ПЭ умеренной степени, характеризовалось более поздним (после 35 недель) развитием, отсутствием или умеренным проявлением признаков. Уровень ФРП при этом снижается не столь сильно, как при тяжелых формах ПЭ [Сидорова И.С. и соавт., 2008]. Важно отметить, что в исследовании уровень ФРП снижался еще до изменения показателей допплерометрии. Таким образом, было показано, что снижение уровня ФРП происходит задолго до появления клинических проявлений ПЭ, что позволяет своевременно начать специфические профилактические мероприятия. Изучение активности ММП в периферической крови иммуноферментным методом, не выявило статистически значимых различий в исследуемых группах (таблица № 3 и 4). По данным ряда исследований ММП информативно изучать непосредственно в клетках трофобласта иммуногистохимическим методом и/или 20 непосредственно при заборе пуповинной крови [Maynard S.E. и соавт., 2003., Merchant S.J. и соавт. 2004]. Таблица № 3. Активность ММП-2 (нг/мл) в сыворотке крови в обследуемых группах I группа (n=46) II группа III группа Срок беременности Подгруппа a. Подгруппа b. (n=16) (n =21) (n=16) (n=30) 27,5±13,3 31,2±14,7 24,5±5,2 II триместр 25,5±4,7 27,8±13,8 30,3±8,3 26,0±7,6 III триместр Таблица № 4. Активность ММП-9(нг/мл) в сыворотке крови в обследуемых группах I группа (n=46) II группа III группа Срок беременности Подгруппа a. Подгруппа b. (n=16) (n =21) (n=16) (n=30) 5,8±3,3 5,7±1,3 4,8±3,0 II триместр 5,3±2,0 5,6±3,6 5,8±1,3 4,7±2,8 III триместр При введении общепринятой величины отношения активности ММП к белку в сыворотке крови у исследуемых групп, была выявлена частота отклонений от группы контроля. Полученные данные (рисунок № 3) позволяют косвенно судить об участии сывороточных ММП в развитии ПЭ, так как были обнаружены достоверные данные об увеличении числа отклонений в этой группе обследуемых женщин. В целом частота отклонений ММР-2 в основной группе у женщин с ПЭ тяжелой степени во II триместре была выше в 5,5 раз, а в III триместре в 2,5раза по отношению к контрольной группе (P< 0,05). При сравнении частоты отклонений в подгруппах основной группы значительно больше были изменения при ПЭ тяжелой степени. Так во II триместре частота отклонений от группы контроля была больше практически в 4 раза, а в III триместре в 2 раза. В группе риска и в группе женщин с ПЭ умеренной степенью частота отклонений практически не отличалась от контрольной группы. 21 II триместр 90 75 60 45 30 15 0 50 III триместр 80 ММП-2 36 18,7 ПЭ подгруппа a. 12,5 ПЭ подгруппа b. 40 18,7 Группа сравнения 14,2 Контрольная группа ММП-9 33,3 31,2 30 14,2 23,3 19 20 12,5 10 14,2 6,25 0 ПЭ подгруппа 1 a. ПЭ подгруппа 1 b. Группа сравнения Контрольная группа Рис.4. Частота отклонения ММП-2 и 9 в I, II, III группах (II и III триместры). Частота отклонений ММР-9 в основной группе с ПЭ тяжелой степени была также достоверно выше во II и III триместрах – в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой (р <0,05). В группе ПЭ умеренной степени частота отклонения ММР-9 наблюдалась только в III триместре - в 1,5 раза выше по отношению к контрольной группе (p< 0,05). Следовательно, использование дополнительных маркеров диагностики , таких как ФРП, матриксные металлопротеиназы – 2 и 9 в сыворотке крови в сочетании с ультразвуковой допплерометрией, в развития преэклампсии и степени тяжести, в ранние сроки беременности, до развития клинической картины этого осложнения, дает возможность своевременно проводить профилактические мероприятия улучшая перинатальные исходы и снижая частоту осложнений у женщин. ВЫВОДЫ 1. Беременность, осложненная ПЭ тяжелой степени, характеризовалась высокой частотой развития плацентарной недостаточности (76,6%), индуцированных преждевременных родов (93,8%) и оперативных родоразрешений (95,5%). 22 Новорожденные у этой группы женщин имели более низкие массо-ростовые показатели, ВЗРП (28,3%), низкую оценку состояния по шкале Апгар, осложнения раннего неонатального периода, недоношенными родились 88,5% детей. 2. Средние значения концентрации ФРП в сыворотке крови при физиологическом течении беременности напрямую зависят от сроков гестации (коэффициент корреляции R=0,338; P=0,0049) и составляют во II триместре беременности 337,1±29,7 пг/мл, а в III триместре 477,5±80,8 пг/мл. 3. Концентрация ФРП в сыворотке крови у беременных с ПЭ тяжелой степени по сравнению с контрольной группой была ниже во II триместре - в 6 раз, в III триместре – в 4,5 раза, а при ПЭ умеренной степени во II и III триместре - в 3,5 раза (р<0,05). 4. Снижение концентрации ФРП в сыворотке крови коррелирует со степенью тяжести ПЭ (коэффициент корреляции R=0,596; P=0,000). Концентрация ФРП при ПЭ тяжелой степени была в 2 раза ниже во II триместре и 1,5 раза в III триместре в сравнении с ПЭ умеренной степени (p<0,05), что дает возможность рекомендовать определение уровня ФРП во II триместре беременности, как предиктора ПЭ. 5. Уровень ФРП во II и III триместрах беременности находится в обратной зависимости от параметров кровотока: пульсационного индекса (R=-0,62; P=0,01 и R=-0,74, P=0,0000), систоло/диастолического отношения (R=-0,63; P=0,01 и R=0,53; P=0,002) у женщин с ПЭ тяжелой степени. 6. Средние значения активности ММП-2 и 9 в сыворотке крови во II и в III триместрах достоверно не различаются при физиологическом и осложненном течении беременности. При ПЭ тяжелой степени частота отклонений от крайних границ распределения стандартизованной по белку активности ММП-2 во II триместре выше в 5,5 раз, в III триместре – в 2,5 раза и ММП-9 во II и III триместре в 1,5 раза, чем при физиологическом течении беременности (p<0,05). 7. Наиболее прогностически значимыми ранними критериями развития преэклампсии могут служить низкий уровень фактора роста плацента в сочетании с показателями допплерометрии, свидетельствующими о нарушении 23 кровотока в плаценте, что даёт возможность проведения своевременной адекватной профилактики способствуя снижению частоты развития преэклампсии и степени тяжести. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью прогнозирования ПЭ у беременных группы риска в сроке 20-22 недель может быть использовано определение содержания ФРП в сыворотке крови, который снижается за 4 недели до развития клинических проявлений этого осложнения беременности. 2. При выявлении снижения уровня ФРП у беременных группы риска по развитию ПЭ во II триместре необходимо проведение ультразвуковой допплерометрии с оценкой систоло/диастолического отношения и пульсационного индекса в сочетании с определением концентрации ФРП в сыворотке крови в динамике. 3. Для обеспечения снижения частоты неблагоприятных исходов беременности у пациенток с ПЭ необходимо проведение комплексного этиопатогенетического лечения, направленного на устранение эндотелиальной дисфункции с ранних сроков гестации под контролем уровня ФРП в сыворотке крови в сочетании с ультразвуковой допплеметрией. 4. С целью прогнозирования ПЭ у беременных группы риска может быть использовано определение частоты отклонений средних значений от крайних границ распределения стандартизированных по белку ММП-2 и ММП-9 в сыворотке крови во II и III триместре в сочетании с ультразвуковой допплерометрией (пульсационный индекс, систоло/диастолическим отношением). СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1.Значение ангиогенных факторов при осложненом течении беременности у женщин с хронической венозной недостаточностью [Текст] / А.В. Соколян, А.В. Му- 24 рашко, Л.В. Кречетова, М.М. Зиганшина, О.В. Шетикова, Г.Т. Сухих // Акушерство и гинекология.-2009.-№3.- C. 42-47. 2. Шетикова, О.В. Прогностическая значимость фактора роста плаценты в развитии и течении преэклампсии. [Текст] / О.В. Шетикова, Л.Е. Мурашко, Г.Т.Сухих //Материалы III международного конгресса по репродуктивной медицине.- 2009.-C.52. 3.Шетикова, О.В. Прогностическая ценность фактора роста плаценты в развитиеи преэклампсии [Текст] / О.В. Шетикова, Л.Е. Мурашко // Вестник РУДН.2010.-№5.- C.100-110. СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ АГ артериальная гипертензия АД артериальное давление ДД диастолическое артериальное давление ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота КСМА кровоток среднемозговой артерии ММП-2 матриксная металлопротеиназа-2 ММП-9 матриксная металлопротеиназа-9 МПК маточно-плацентарный кровоток мРНК матричная рибонуклеиновая кислота НМППК нарушение маточно-плацентарного плацентарного кровотока ОАА отягощенный акушерский анамнез ПН плацентарная недостаточность ПЭ преэклампсия ПИ пульсационный индекс СД систолическое артериальное давление СЗРП синдром задержки развития плода и\или плодово- 25 СПКЯ синдром поликистозных яичников СЭФР сосудисто-эндотелиальный фактор роста СДО систоло/диастолическое отношение ТИМП тканевые ингибиторы матричных металлопротеиназ ФПК фето-плацентарный кровоток ФР фактор роста ФРП фактор роста плаценты ЭЦМ экстрацеллюлярный матрикс