1 На правах рукописи РОГАЧИКОВ ВЛАДИМИР
реклама
1 На правах рукописи РОГАЧИКОВ ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АРТИФИЦИАЛЬНОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОТДЕЛА КИШЕЧНИКА, ИСПОЛЬЗОВАННОГО ДЛЯ РЕКОНСТРУКЦИИ 14.00.27 – хирургия 14.00.40 - урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 2 Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Научные руководители: Доктор медицинских наук, доцент Левчук Александр Львович Доктор медицинских наук, доцент Нестеров Сергей Николаевич Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, доцент Аблицов Юрий Алексеевич – ФГУ хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Доктор медицинских наук, профессор Григорьев Николай Александрович – Медицинская Академия им. И.М.Сеченова «Национальный ГОУ ВПО медико- Московская Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко Защита состоится 11 сентября 2009 года в 14.00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Д 208.123.01 по адресу: 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова», по адресу: г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65. Автореферат разослан 7 июля 2009 г. Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А. 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Рак мочевого пузыря в структуре онкологической заболеваемости населения России занимает 8 место среди мужчин и 18 место среди женщин. На его долю среди всех онкологических больных приходится 4,3% мужчин и 1% женщин (Матвеев Б.П. и соавт., 2001). Известно, что при первичной верификации диагноза у 25-70% больных имеется инвазивная форма заболевания (Матвеев Б.П. и соавт., 2001). У 75% пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря, не зависимо от тактики лечения, отмечен рецидив онкопроцесса. Прогрессирование рака с переходом в инвазивную форму диагностировано у 10-15% больных. (Каприн А.Д., 1999; Лопаткин Н.А. и соавт., 1999; Silverman D. et al, 1996). В лечении инвазивного и поверхностного рака мочевого пузыря ведущее значение имеют хирургические методы (Кудрявцев Л.А., 1976; Лоран О.Б., 1995; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 1997; Давидов М.И. и соавт., 1997; Джабаров А.Ф. и соавт., 1997; Матвеев Б.П. и соавт., 2001). В связи с увеличением числа инвазивных форм рака, рецидивов онкопроцесса после органосохраняющих операций с мультифокальностью поражения все чаще в последнее время определяются показания для радикальной цистэктомии с формированием артифициального резервуара (Комяков Б.К., 1996; Митряев Ю.И., 1996; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 1997; Гаврилов В.Н. и соавт., 1997; Матвеев Б.П., Фигурин К.М., 1997; Hautmann R.E. et al, 2000). В меньшей степени данные методики применяются при доброкачественных врожденных и приобретенных заболеваниях нижних мочевых путей, таких как экстрофия мочевого пузыря, хронический интерстициальный цистит, сморщенный мочевой пузырь (Лоран О.Б. и соавт., 1999, 2001). Существует множество различных методов отведения мочи, однако идеальная методика, отвечающая всем требованиям искусственного резервуара, еще не найдена (Коган М.И. и соавт., 1995; Митряев Ю.И. и 4 соавт., 1998; Перепечай В.А., 2000; Гнилорыбов Д.В. и соавт., 2002; Hart S. et al, 1999; Hobisch G. Et al, 2001). Основываясь на анализе научной литературы, основным методом деривации мочи, обеспечивающим наилучшее качество жизни пациента, в настоящее время является ортотопический мочевой пузырь (Лоран О.Б., Вишневский А.Е., 1995; Ситдыков Э.Н. и соавт., 2000; Сидоров В.А. и соавт., 2004; Hautmann R.E. et al, 1993; Amico A.D. et al, 1999; Caproni N. Et al, 2006). Основными задачами при выполнении операций с контролируемым выделением мочи являются: создание резервуара достаточной емкости; формирование механизма, защищающего верхние мочевые пути от рефлюкса и инфицирования; конструирование механизма, удерживающего мочу в резервуаре и выпускающего ее по желанию больного (Комяков Б.К. и соавт., 2000; Hautmann R.E. et al, 1999; Studer U.E. et al, 2000). Для конструирования резервуара из желудочно-кишечного тракта сегмент последнего детубуляризируется, а далее сшивается в виде S, W, U, M, N - анастомозов, превращаясь в емкость формы шара. При этом достигается увеличение емкости, а также снижение внутриполостного давления (Комяков Б.К. и соавт., 2000; Красный С.А. и соавт., 2005; Морозов А.В. и соавт., 2000; Joniau S. et al, 2005; Protogerou U. еt al, 2004). При изучении морфологических изменений, развивающихся в стенке артифициального мочевого пузыря, сформированного из сегмента кишки, с течением времени определяется выраженная атрофия слизистой оболочки, что приводит к уменьшению слизеобразования и угнетению ее абсорбционной функции (Румянцев Ю.В. и соавт., 1995; Перепечай В.А. и соавт., 1997). Вместе с тем, в доступной литературе отсутствует полноценная информация о степени пригодности кишечного резервуара для оптимального замещения мочевого пузыря и выполнения неестественных уродинамических функций. В настоящее время отсутствует сравнительная характеристика различных отделов желудочно-кишечного тракта, 5 использованных для формирования искусственного мочевого пузыря, с точки зрения функциональности и морфологической адаптации к агрессивному воздействию мочи. Немногочисленны сведения о влиянии топографо-анатомических характеристик послеоперационном на периоде их резервуаров уродинамические в показатели. Недостаточно данных о континентной функции уретры после радикальной цистэктомии и ортотопической цистопластики. Отсутствуют сведения о существовании тестов, оценивающих функциональные возможности артифициального мочевого пузыря, а также качество жизни пациентов, перенесших радикальную цистэктомию. Таким образом, изучение уродинамических и морфологических характеристик искусственного мочевого пузыря позволит определить оптимальные методы цистопластики и отдел кишечного тракта, максимально соответствующий требованиям для выполнения функций нижних мочевых путей. Цель исследования: Улучшение результатов заместительной цистопластики путем выбора оптимального пластического материала и метода реконструкции. Задачи исследования: 1. Создать единую унифицированную систему оценки функциональной способности искусственного мочевого пузыря у пациентов, перенесших радикальную цистэктомию. 2. Изучить показатели уродинамики нижних мочевых путей у больных после радикальной цистэктомии с кишечной пластикой. 3. Оценить функцию удержания мочи при использовании для реконструкции различных отделов кишечника. 4. Определить влияние конфигурации артифициального резервуара на его накопительную и континентную функции. 6 5. Оценить морфологические изменения различных отделов кишечного тракта под воздействием мочи в различные сроки послеоперационного периода. 6. Сравнить накопительную, эвакуаторную и протективную функцию различных отделов кишечного тракта, использованных для цистопластики, и на основании полученных результатов определить наиболее оптимальный материал для реконструктивного оперативного лечения. 7. Оценить сроки морфофункциональной адаптации нижних мочевых путей у пациентов после радикальной цистэктомии. Научная новизна На основании исследование изучения полученных морфофункциональных и результатов выполнено структурных изменений искусственных мочевых путей у больных после радикальной цистэктомии и заместительной ортотопической интестиноцистопластики в различные сроки послеоперационного периода. Проведена сравнительная оценка резервуаров, сформированных из различных отделов кишечника. Определена их морфологическая пригодность с точки зрения долговременного контакта с мочой. Доказано преимущество тонкокишечного резервуара. Исследована накопительная, эвакуаторная и протективная функции кишечного мочевого пузыря в различные сроки после оперативного вмешательства. Доказано влияние применяемых методик и интраоперационной техники на состояние уретральной уродинамики в послеоперационном периоде. Определена зависимость состояния уродинамики верхних мочевых путей и качества функции удержания мочи от конфигурации сформированного резервуара. Установлены сроки завершения морфологических и 7 уродинамических адаптационных изменений артифициальных резервуаров. В результате исследования определены морфофункциональные параметры оптимального мочевого резервуара и методы его формирования. Доказана необходимость дифференциального подхода к выбору различных отделов кишечника при формировании искусственного резервуара. Практическая значимость Обоснован и внедрен в клиническую практику собственный алгоритм оценки функциональной способности искусственного мочевого пузыря у пациентов после ортотопической интестиноцистопластики. Определен отдел кишечника, обладающий лучшими протективными свойствами и наиболее коротким сроком адаптации эпителия к воздействию мочи. Анализ уродинамических показателей позволил оценить накопительную и эвакуаторную функции различных типов резервуаров и определить оптимальную методику ортотопической реконструкции. На основании данных уретральной уродинамики и ретроспективной оценки интраоперационной техники формирования неоциста выявлены причины нарушения функции удержания мочи. Установлено, что адекватное функционирование артифициального мочевого резервуара имеет прямую зависимость от его конфигурации. Установлен спектр обязательных морфофункциональных исследований для динамического мониторинга больных с артифициальным мочевым пузырем. Положения, выносимые на защиту 1. Разработанный алгоритм оценки функциональной способности артифициального мочевого пузыря позволяет соотнести субъективные 8 признаки и объективные параметры, что качественно и количественно определяет степень пригодности неоциста для полноценной замены естественного резервуара. 2. Слизистая кишечного резервуара под воздействием мочи претерпевает структурные изменения, характеризующиеся угнетением реабсорбции и усилением барьерной функции. Сроки достижения полноценной морфологической адаптации различны при илео- и сигмоцистопластике. 3. При исследовании уродинамики нижних мочевых путей после цистэктомии и создания толсто- и тонкокишечного резервуара наблюдается динамическое улучшение показателей независимо от типа трансплантата. Увеличение функциональной емкости неоциста и снижение его внутрипросветного давления происходит параллельно с улучшением удержания мочи. 4. Период стабилизации накопительной функции толстокишечного резервуара более короткий, чем тонкокишечного. Трансформация кишечного эпителия с атрофией, нарушением реабсорбции и усилением протективной функции наиболее выражена при илеоцистопластике. Объем резидуальной мочи не зависит от материала, использованного для реконструкции мочевого пузыря. 5. При использовании для реконструкции сегментов толстой и тонкой кишки статистически значимых различий показателей профилометрии уретры не выявлено. Дневное недержание мочи может быть обусловлено низкой растяжимостью резервуара. Непроизвольные перистальтические сокращения, снижение тонуса дистального сфинктера могут негативно повлиять на функцию ночного удержания мочи. 6. Форма резервуара близкая к шаровидной оказывает позитивное влияние на накопительную и континентную функции в связи с лучшими показателями внутрипросветного давления и растяжимости. 7. Стабилизация уродинамических и морфологических параметров нижних мочевых путей после ортотопической цистопластики происходит в сроки до 1 года. 9 Реализация результатов исследования Разработанные в диссертации тактические и технические решения при ортотопической цистопластике внедрены в практическую деятельность урологического отделения Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. Результаты исследования используются в практической и преподавательской деятельности при подготовке клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии и нефрологии Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. Апробация работы Результаты диссертационного исследования представлены на XI съезде урологов России (Москва, 2007), пленуме Правления Российского общества урологов (Нижний Новгород, 2009), VII Всероссийском Съезде онкологов (Москва, 2009). Публикации По теме диссертационного исследования опубликованы 4 научные статьи, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК для опубликования диссертационных работ. Объем и структура диссертации Диссертация написана в традиционном монографическом стиле и изложена на 280 страницах машинописного текста, иллюстрирована 49 таблицами, 127 рисунками и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы источниками. представлен 70 отечественными и 137 зарубежными 10 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В основу клинического исследования включены 56 пациентов с верифицированным диагнозом рак мочевого пузыря, оперированных в клинике урологии ФГУ “НМХЦ им. Н.И.Пирогова” за период с 2002 по 2008 г. Больные распределились по полу следующим образом – мужчин 47 (84%), женщин 9 (16%). Мужчины оперированы в возрасте от 55 до 82 лет (средний возраст 68,1 лет), женщины – от 58 до 75 лет (средний возраст 64,6 лет). Всем больным выполнена радикальная цистэктомия (у 47 мужчин в сочетании с простатвезикулэктомией, у 3 женщин в сочетании с передней экзентерацией). Из всего многообразия операций по формированию ортотопического резервуара нами использованы две методики – из сегмента подвздошной кишки по “Hautmann” у 31 пациента (55%) и из сегмента сигмовидной кишки по “Reddy” у 25 пациентов (45%), что и послужило основанием для распределения больных на 2 группы. Учитывая особенности послеоперационного течения, мы решили также разделить всех обследуемых больных на 3 подгруппы: 1) пациенты с удержанием мочи; 2) пациенты с дневным недержанием мочи (дневная инконтиненция); 3) пациенты с ночным недержанием мочи (ночная инконтиненция). Нами использованы следующие методы исследований: физикальное обследование, лабораторные тесты, рентгенологические методы, магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование, комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), гистологическое исследование, анкета по оценке качества жизни пациентов (SF-36), алгоритм оценки функциональной способности артифициального мочевого пузыря. КУДИ включало урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию уретры, в том числе с применением провокационных проб. Для оценки характера субклинических определения причин расстройств ночного мочеиспускания, недержания мочи, нами а также впервые 11 использовался амбулаторный уродинамический мониторинг с помощью переносного записывающего устройства. МРТ выполняли на сверхпроводящем томографе без применения контрастного вещества. Использование данной методики позволило характеризовать анатомофункциональное состояние сформированного резервуара и провести корреляцию с уродинамическими и морфологическими показателями. Функция удержания мочи оценивалась с помощью критериев Хаутманн. С целью объективизации и стандартизации оценки качества жизни у больных, претерпевших реконструктивное оперативное вмешательство на нижних мочевых путях, использован опросник “Medical Outcomes Study – Short Form” (SF-36). Для полноценного анализа полученных данных разработан и впервые применен алгоритм артифициального оценки мочевого функциональной пузыря. При этом способности анализировались субъективные признаки и объективные параметры (табл. 1, 2). Таблица 1 Субъективные признаки функциональной способности артифициального резервуара Субъективные признаки Частота мочеиспускания, количество за сутки Качество струи мочи Функция удержания мочи (по критериям Хаутманн) Степень абдоминального напряжения при мочеиспускании Чувствительность мочевого пузыря Качество жизни (SF-36) в баллах Количество баллов 1 балл 2 балла > 12 8-12 неудовлетвори удовлетвори тельное тельное недержание 3 балла <8 хорошее высокая удовлетвори безупречная тельная средняя низкая гиперсенсорность < 60 нормоасенсорность сенсорность 60-80 > 80 12 Таблица 2 Объективные параметры функциональной способности артифициального резервуара Объективные параметры Количество баллов 1 балл 2 балла Емкость мочевого пузыря, мл < 300 300-400 Максимальная скорость потока мочи, < 10 10-15 мл/с Резидуальный объем мочи, мл > 100 50-100 Давление стенки резервуара, см вод. > 20 10-20 ст Давление закрытия уретры, см вод.ст < 30 30-50 Растяжимость стенки резервуара, мл/ < 10 10-20 см вод. ст. Сферический индекс, % < 0,7 0,7-0,8 Передний уретро-везикальный угол, < 90 90-135 град. Толщина эпителия, мкм > 500 400-500 3 балла > 400 > 15 < 50 < 10 > 50 > 20 > 0,8 > 135 < 400 Исходя из результатов, полученные данные распределены на три группы с оценкой их баллами, сумма которых и определяла результат реконструктивной операции и успешность выбора сегмента кишки: 1 группа (15-25 баллов) – неудовлетворительный; 2 группа (25-35 баллов) – удовлетворительный; 3 группа (35-45 баллов) – хороший. Обследование всех больных проведено через 3, 6 и 12 месяцев после перенесенного оперативного вмешательства. В последующем контрольные исследования проводились один раз в год. Средний срок наблюдения составил 31,5 месяцев (от 3 до 60 месяцев). Анализ данных проводили методом описательной статистики. Достоверность отличия средних значений оценивали при помощи дисперсионного анализа, по t-критерию Стьюдента и с помощью непараметрического критерия подобранных пар Вилкоксона, частот распределения – по критерию хи-квадрат. Во всех случаях различия считали достоверными при р<0,05. Расчеты проводили на персональном 13 компьютере с применением программы Биостат. Результаты исследования При обследовании двух групп пациентов после реконструкции нижних мочевых путей из сегментов толстой и тонкой кишки выявлено, что характер и количество интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений были достоверно сопоставимы. При сравнении функции удержания мочи у пациентов обеих групп установлено, что лучшие показатели дневной и ночной континенции в сроки 3 и 6 месяцев выявлены у больных после сигмоцистопластики. Полученные данные имеют корреляционную связь с большим объемом резервуаров, сформированных из сигмовидной кишки. Через 12 месяцев после операции статистически значимые различия касались ночного удержания мочи (68% при сигмоцистопластике, 77,3% после илеоцистопластике) при отсутствии достоверных статистических различий дневной континенции (96% и 93,5%, соответственно). С учетом вышеуказанного можно сделать вывод, что нормализация деятельности механизма удержания мочи у большинства пациентов происходит через 1 год после реконструктивного вмешательства. Необходимость привыкания к новому (абдоминальному) типу мочеиспускания и восстановления согласованности сфинктерного аппарата и механизма опорожнения резервуара обеспечило постепенное улучшение показателей накопления и опорожнения у пациентов независимо от использованного материала для реконструкции. За весь срок наблюдения достоверные различия (p=0,001) по результатам урофлоуметрии были отмечены для объема выделенной мочи и максимальной скорости тока мочи с лучшими показателями у пациентов после сигмоцистопластики (614,6±28,7 мл и 25,7±3,8 мл/с, соответственно). Время мочеиспускания и время регистрируемого выделения мочи были достоверно меньше у пациентов через 12 месяцев после илеоцистопластики. Несмотря на увеличение объема выделенной мочи, с течением времени пациенты обеих 14 групп мочатся с более высокой скоростью по причине адаптации к абдоминальному типу мочеиспускания. При проведении комплексного уродинамического исследования цистометрический объем резервуаров был достоверно статистически выше после сигмоцистопластики за весь срок послеоперационного периода. Выяснено, что объем резервуаров, сформированных из сегмента подвздошной кишки, увеличивается к первому году наблюдения в среднем на 155%, из сегмента сигмовидной кишки - на 167%. Показатели давления стенки резервуара (Pdet), максимального внутриуретрального давления (PurMax) и функциональной длины уретры (FUL) не имели статистических различий в обеих обследуемых группах (р>0,05). Показатели растяжимости через 3 и 6 месяцев после операции были выше у пациентов после тонкокишечной реконструкции без статистической достоверности (р˃0,05). Однако при исследовании через 12 месяцев данный показатель имел статистическую достоверность, 74,3±54,6 против 27,7±9,4 мл/см вод. ст. (p=0,001). Пролонгированное исследование также продемонстрировало значимое (p=0,001) улучшение параметров растяжимости стенки неоциста по мере увеличения срока после операции в обеих группах. Учитывая тот факт, что основным уродинамическим критерием накопительной функции резервуара является его изначальная емкость, нами установлено, что лучшими показателями характеризуется мочевой пузырь, сформированный из сегмента сигмовидной кишки. Это обусловлено большим диаметром толстой кишки, а также особенностями U-образного складывания сегмента на этапе реконструкции и меньшими потерями площади интраоперационном поверхности определении при объема наложении резервуара швов. после При его формирования выяснено, что сигмовидный мочевой пузырь обладает емкостью 150-200 мл, подвздошный – 100-150 мл. Объем резервуара оказывал непосредственное влияние на один из основных уродинамических показателей – давление стенки резервуара. Доказан факт увеличения внутрипросветного давления при наполнении 15 подвздошного резервуара в ранние сроки послеоперационного периода (40,5±5,2 и 34,2±4,3 см вод. ст. через 3 и 6 месяцев, соответственно), что имеет корреляционную связь с дневным недержанием мочи у данной группы пациентов. Уродинамический показатель растяжимости имеет отношение к податливости и эластичности стенки резервуара, так как определяет степень приращения давления к объему. В результате исследования выяснено, что анатомические особенности строения стенки сигмовидной кишки, ее ригидность обеспечивают меньшие величины данного показателя и имеют клинические проявления у ряда пациентов в виде нарушения функции удержания мочи. Также мы убедились в том, что низкие значения максимального внутриуретрального давления (< 30 см вод. ст.) указывают на наличие сфинктерной недостаточности и обеспечивают недержание мочи у обеих групп пациентов. Установлено, что причиной ургентного недержания мочи и неконтролируемого ночного мочеиспускания у пациентов после кишечной пластики является гиперактивность стенки резервуара. КУДИ выявило фазовые сокращения подвздошного и сигмовидного резервуаров с амплитудой от 5 до 40 см вод. ст. у 58% и 64% через 3 месяца, у 25,8% и 36% через 6 месяцев, у 16,1% и 28% через 12 месяцев после операции, соответственно. Таким образом, в основном гиперактивность резервуара наблюдалась у пациентов после сигмоцистопластики, что обусловлено особенностями моторной функции толстой кишки и методикой реконфигурации детубуляризированного сегмента. При сравнении средних значений уродинамических показателей у пациентов с различным состоянием функции удержания мочи определены причины инконтиненции в обеих группах. Статистический анализ динамики изменений основных показателей уродинамики показал, что основными причинами дневного недержания мочи у пациентов с тонкокишечным резервуаром являются – Pdet > 20 см вод. ст., compliance < 10 мл/см вод. ст., PurMax < 30 см вод. ст., а у пациентов после 16 сигмоцистопластики - compliance < 10 мл/см вод. ст., PurMax < 35 см вод. ст. (p=0,001). Оценивая функциональное состояние нижних мочевых путей в разные сроки послеоперационного периода, широко использовали различные уродинамические методики. Одной из наиболее интересных является применение шестичасового уродинамического мониторинга с целью диагностики действительных причин ночного недержания мочи. При интерпретации полученных данных выявлено, что статистически значимое (p=0,001) отличие от стандартного КУДИ имеет только один уродинамический показатель. Более низкие значения максимального внутриуретрального давления (20,9-22,8 см вод. ст.) у пациентов после илеоцистопластики указывают на наличие сфинктерной недостаточности, обусловленной снижением тонуса наружного сфинктера в ночное время и обеспечивают недержание мочи у данной группы пациентов. У пациентов с ночной инконтиненцией после сигмоцистопластики количество резидуальной мочи в ночное время через 3 месяца в среднем составило-165 мл, через 6 месяцев после операции-130 мл, а через 12 месяцев –105 мл, что не исключает возникновения недержания мочи от переполнения. По сравнению со стандартным исследованием уродинамический мониторинг также выявил увеличение числа пациентов с признаками гиперактивности стенки резервуара в ночное время. После илеоцистопластики нестабильность кишечной стенки через 3 месяца выявлена у 14 пациентов, через 12 месяцев – у 5. После сигмоцистопластики – у 14 и 7 пациентов, соответственно. Исходя из полученных данных, сделан вывод, что основными причинами ночного недержания мочи у пациентов после илеоцистопластики являются – гиперактивность стенки резервуара, низкие значения максимального внутриуретрального давления (<30 см вод. ст.), а у пациентов с толстокишечным резервуаром - фазовые перистальтические сокращения кишечной стенки, неэффективность мочеиспускания и большой объем резидуальной мочи в ночное время. При оценке профилометрограмм у части пациентов определены 17 колебания внутриуретрального давления с амплитудой, превышающей 15 см Н2О (через 3 месяца в обеих группах по 3 пациента). Анализируя динамику развития расстройств мочеиспускания в послеоперационном периоде, пришли к выводу, что к нестабильности уретры, сопровождающейся императивной симптоматикой и недержанием мочи, может привести ее частичная денервация на этапе парауретральной диссекции во время проведения цистэктомии. Таким образом, после сигмоцистопластики лучшие уродинамические показатели в ранние сроки послеоперационного периода обусловлены изначально большим объемом резервуара, что обеспечивает удовлетворительную накопительную, эвакуаторную и континентную функции. Низкая растяжимость и большая выраженность фазовых перистальтических сокращений толстокишечного резервуара определили худшие характеристики механизма удержания мочи в поздние сроки наблюдения. При использовании в качестве пластического материала сегмента подвздошной кишки отмечено прогрессивное улучшение уродинамических показателей, что создает наиболее благоприятные условия для функционирования нижних мочевых путей. Оценка уродинамических параметров была дополнена изучением анатомических динамику характеристик, позволивших топографо-анатомических послеоперационном периоде. объективно изменений Исследование определить резервуаров проведено в на сверхпроводящем магнитно-резонансном томографе без применения контрастного препарата. При этом анализировались локализация резервуара в малом тазу (степень латерализации), конфигурация, объем, структура и толщина стенки резервуара, степень складчатости, величина переднего уретровезикального угла, степень дилатации тазовых отделов мочеточников. Для обоих типов резервуаров было характерно статистически достоверное увеличение объема, уменьшение толщины стенки по мере увеличения срока послеоперационного периода (p=0,001). Дилатация тазовых отделов 18 мочеточников у ряда пациентов обеих групп указывала на наличие пассивного пузырно-мочеточникового рефлюкса. Остальные исследуемые параметры не имели тенденции к изменению за весь период наблюдения. При определении конфигурации и степени достижения резервуаром наибольшего объема при минимальной площади поверхности, выяснено, что подвздошный мочевой пузырь имеет форму, приближенную к сферической, а сигмовидный – к эллипсоидной. Мы также попытались ответить на вопрос о том, как соотносится конфигурация вновь созданного мочевого пузыря с его емкостью. С данной целью использовали параметры, полученные при МРТ для вычисления СФИ резервуара как геометрической фигуры у всех пациентов. Определено, что большинство пациентов после илеоцистопластики обладали резервуаром с величиной СФИ 0,7-0,8 за весь срок исследования. Через 3 и 6 месяцев после сигмоцистопластики у большинства пациентов СФИ находился в пределах 0,6-0,7. Однако, в более поздние сроки послеоперационного периода, по мере адаптации и растяжения неоциста, отмечено увеличение числа пациентов (56%), обладающих артифициальным резервуаром с СФИ 0,7-0,8. Можно сделать вывод, что конфигурация резервуара из сегмента подвздошной кишки близка к идеальной. Таким образом, илеоцистопластика по Хаутманн предполагает более оптимальное использование пластического материала с учетом соотношения длины и ширины детубуляризированного сегмента кишки, что дает возможность приблизить емкость к максимальной. Мы также хотели ответить на вопрос о том, как соотносятся анатомические и уродинамические параметры, как топографо- анатомические характеристики влияют на функциональные возможности резервуара. Выявлено значимое влияние конфигурации и малого СФИ на увеличение давления стенки резервуара у пациентов после илеоцистопластики. Так, значения СФИ 0,6-0,7 в большинстве случаев сочетались с давлением стенки резервуара, превышающим 20 см вод. ст. 19 Воздействие малого СФИ и высокого внутрипузырного давления на уродинамику также подтверждалось наличием дневного недержания мочи. При использовании в качестве пластического материала толстой кишки данной зависимости не отмечено, что обеспечивается изначально большим объемом резервуара и особенностями строения стенки толстой кишки. С целью исключения топографо-анатомических изменений уретровезикального соустья, препятствующих нормальной уродинамике нижних мочевых путей, проведено изучение зависимости показателей урофлоуметрии и КУДИ у пациентов с различными величинами переднего уретро-везикального угла. Выяснено, что в большинстве случаев данный показатель не связан с интраоперационной техникой наложения уретровезикального анастомоза, а в основном обусловлен особенностями строения малого таза, большими значениями уретро-копчикового расстояния и благоприятными условиями для каудального смещения неоциста и ангуляции уретры в послеоперационном периоде. За весь период наблюдения не выявлено абсолютной зависимости объема резидуальной мочи и максимальной скорости тока мочи от величины уретро-везикального угла, что также подтверждается отсутствием клинических признаков гиперконтиненции и демонстрирует хорошие адаптационные возможности тонко- и толстокишечных резервуаров. При использовании подвздошной кишки обнаружена взаимосвязь малой величины угла (<90град.) и высокого микционного давления (> 60 смH2О), необходимого для преодоления уретрального сопротивления и поддержания полноценного мочеиспускания. Таким образом, данный показатель не оказывает влияния на эвакуаторную функцию неоциста, но имеет значение рефлюкса и оперированных для развития повреждения по активного верхних методике пузырно-мочеточникового мочевых Хаутманн. путей У у пациентов, пациентов после сигмоцистопластики данной зависимости не выявлено. Выявлена корреляционная связь низкой растяжимости, анатомического строения стенки и дневного недержания мочи. При этом 20 получены сопоставимые результаты у пациентов с обоими типами резервуаров. Низкие значения растяжимости (менее 10 мл/см вод. ст.) указывали на высокую ригидность кишечной стенки за счет сопротивления гладкой мускулатуры при неестественной величине растяжения, особенно у пациентов после сигмоцистопластики. Помимо анатомических особенностей строения мышечных элементов стенки толстой и тонкой кишки, ригидность связана со структурными изменениями в результате инволюционных и патологических процессов. Отмечено, что со временем стенка артифициального мочевого пузыря, не зависимо от использованного материала, истончается за счет дистрофических изменений по причине растяжения и взаимодействия с мочой. При наличии низкой растяжимости эпизоды дневного недержания мочи в большинстве случаев ликвидировались за счет увеличения объема резервуара. Определена взаимосвязь, выявленных при МРТ, признаков ППМР от параметров уродинамических показателей. Проведённый статистический анализ убедительно подтвердил, что после илеоцистопластики дилатация тазовых отделов мочеточников в ранние сроки в большинстве случаев обусловлена высоким давлением стенки резервуара (более 30 см вод. ст.), а в поздние – малой емкостью резервуара (менее 250 мл). При использовании сигмовидной кишки определена достоверная зависимость дилатации тазовых отделов мочеточников от низких значений растяжимости (менее 10 мл/см вод. ст.), малой емкости резервуара (менее 350 мл) и прогрессирующего нарастания давления кишечной стенки при наполнении резервуара. Применение антирефлюксной методики формирования пузырно-мочеточникового анастомоза не предотвратило развитие ППМР у обеих группы пациентов. Так как микционное давление выше базального, то при выявлении ППМР мы закономерно предполагали формирование АПМР с возможным развитием рефлюкс-пиелонефрита и последующего угнетения функции почек. Доказано, что при наличии резервуара низкого давления и большой его емкости воздействие на верхние мочевые пути минимальны, что подтверждено клиническими 21 данными и исчезновением дилатации мочеточников по мере увеличения срока послеоперационного периода у пациентов с различными вариантами кишечной пластики. С целью дальнейшего углубленного анализа структурных изменений искусственного мочевого пузыря проведено морфологическое исследование эндотелия. Биопсия произведена всем пациентам при эндоуретральных манипуляциях через 3, 6, 12, 24, 36 месяцев после реконструкции в связи с длительным периодом морфологической трансформации кишечного эпителия. Ранний срок после илео- и сигмоцистопластики характеризовался трансформации эпителия. нейтрофилами, выявленная полиморфизмом Инфильтрация только в клеточной собственной эндотелии пластинки тонкокишечного резервуара, исчезла к двум годам наблюдения по мере стихания острого воспалительного процесса и адаптации слизистой. Для толстокишечного резервуара более характерна долговременная иммунная реакция, на что указывало наличие лимфо-гистиоцитарной инфильтрации эпителия у всех пациентов через 36 месяцев после операции. В течение первого года послеоперационного периода после сигмоцистопластики и двух лет после илеоцистопластики на первый план выступили гипертрофические характеризующиеся продуцирующих усилением клеток бокаловидно-клеточной и и пролиферативные секреторной увеличением гиперплазии с процессы, функции степени дальнейшим слизь выраженности постепенным снижением данного показателя и уменьшением продукции слизи. Одновременно с вышеуказанной дедифференциацией слизистой оболочки тонкой кишки при патоморфологических исследованиях отмечено прогрессирование атрофических изменений, что к 24-36 месяцам привело к субтотальной атрофии в виде редукции ворсинок. Интересен тот факт, что к 36 месяцам послеоперационного периода у большинства (60%) пациентов после сигмоцистопластики признаки атрофии отсутствовали. Доказано, что сохранность абсорбционной и секреторной функций эпителия сегмента 22 толстой кишки нередко приводит к развитию метаболических нарушений, что имеет клинические проявления в поздние сроки наблюдения. С целью оценки степени атрофических изменений и определения сроков окончания адаптации эпителия, зависящих от скорости угнетения секреторной и абсорбционной функций, нами произведено измерение толщины слизистой оболочки резервуаров в различные сроки послеоперационного периода. В результате исследования выяснено, что стабилизация изменения толщины эпителия тонкой кишки наступает в более короткие сроки, чем толстой. Проведенный продолжительности анализ позволяет атрофической сделать трансформации вывод о тонкокишечной слизистой оболочки в сроки до 3 лет, а толстокишечной - в сроки более 3 лет после реконструктивной операции. Таким образом, определены три морфологические фазы адаптации тонкокишечного эпителия (воспалительная, компенсаторно-защитная и атрофическая) и две фазы адаптации толстокишечного эпителия (компенсаторно-защитная и атрофическая). Выяснено, что основная морфологическая нагрузка в результате активной воспалительной реакции ложится на тонкокишечный резервуар в течение первого года послеоперационного периода и поэтому обеспечивает более короткие сроки адаптации. Таким образом, можно сделать вывод, что подвздошная кишка является наиболее пригодным материалом с точки зрения морфологической адаптации для проведения заместительной цистопластики. Для оценки качества жизни оперированных больных использовался универсальный опросник SF-36. Установлено, что физический и психологический компоненты здоровья при оценке качества жизни у пациентов после илео- и сигмоцистопластики в целом улучшились по мере увеличения срока послеоперационного периода. При сравнении объединенных показателей физического и психологического здоровья у пациентов через 3, 6 и 12 месяцев после оперативного лечения по методу Хаутманн и методу Редди достоверных статистических различий не 23 выявлено (р>0,05). Степень пригодности сформированных резервуаров определяли с помощью разработанного нами алгоритма оценки функциональной способности артифициального мочевого пузыря. Полученные данные свидетельствуют о значительном улучшении субъективных и объективных показателей, а также результатов оперативного вмешательства в поздние сроки наблюдения (табл. 5,6). Таблица 5 Результаты илеоцистопластики в различные сроки послеоперационного периода Результат операции Сроки после операции Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный 3 месяца 6(19,3%) 13(42%) 12(38,7%) 6 месяцев 10(32,3%) 15(48,4%) 6(19,3%) 12 месяцев 16(51,6%) 13(41,9%) 2(6,5%) Таблица 6 Результаты сигмоцистопластики в различные сроки послеоперационного периода Результат операции Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный Сроки после операции 3 месяца 6 месяцев 4(16%) 11(44%) 10(40%) 6(24%) 12(48%) 7(28%) 12 месяцев 12(48%) 11(44%) 2(8%) Через 12 месяцев хорошие и удовлетворительные результаты оперативного лечения по методу Хаутманн отмечены у 93,5%, по методу Редди - у 92% пациентов. Неудовлетворительные результаты выявлены у 6,5% и 8% пациентов через 12 месяцев после операции, соответственно. Таким образом, результаты формирования ортотопического мочевого пузыря из сегмента подвздошной кишки были незначительно лучше 24 результатов сигмоцистопластики, однако без статистической достоверности (р>0,05). Оценивая результаты оперативного лечения, нельзя не отметить тот факт, что наилучший результат получен у пациентов, которым удалось восстановить функцию удержания мочи в ближайшем послеоперационном периоде. Больные с быстро восстановившейся континентной функцией имели более благоприятный прогноз в плане нормализации функции нижних мочевых путей, более высокую скорость морфологической адаптации и уровень качества жизни. Разработаны факторы, определяющие пригодность пластического материала и методик формирования ортотопического мочевого пузыря: близость реципиентной зоны к донорской; высокая степень эластичности кишечной стенки; хорошая васкуляризация; достаточная длина брыжейки; возможность детубуляризации и реконфигурации; возможность формирования резервуара сферической формы и изначально большого объема; хорошая приспособляемость к воздействию мочи; малые сроки окончания адаптации эпителия; отсутствие неопластической трансформации. Мы пришли к выводу о том, что реконструкция мочевого пузыря из изолированного сегмента подвздошной кишки по методике Хаутманн при соблюдении клинических и технологических требований является методом выбора в лечении пациентов после радикальной цистэктомии. Проведенное морфофункциональное исследование позволило определить наибольшую пригодность данного пластического заместительной цистопластики. материала для выполнения 25 ВЫВОДЫ 1. Разработанный алгоритм оценки функциональной способности искусственного определить мочевого степень пузыря позволяет пригодности достоверно используемых для реконструкции сегментов толстой и тонкой кишки, а также эффективность методик формирования ортотопического резервуара. 2. Изучение уродинамических функциональные показателей возможности тонко- позволяет и оценить толстокишечных резервуаров с точки зрения динамики изменений накопительной, эвакуаторной механизма функций, удержания а также мочи. восстановления функции Цистометрический объем резервуаров увеличивается к 12 месяцам наблюдения в среднем на 155-167%, что наряду со снижением внутрипузырного давления обеспечивает улучшение функции удержания мочи у большинства пациентов и низкую вероятность повреждения верхних мочевых путей. Качественные артифициального функциональные мочевого пузыря характеристики наиболее динамично восстанавливаются у пациентов с сохраненным механизмом удержания мочи. 3. Нормализация деятельности механизма удержания мочи у большинства пациентов происходит в течение 1 года после операции. Пластический материал и методика формирования ортотопического резервуара не оказывают существенного влияния на скорость и степень восстановления функции удержания мочи. 4. Методика илеоцистопластики по Хаутманн позволяет конструировать резервуар сферической формы, обеспечивающий больший объем при низком внутрипросветном давлении, что оказывает влияние на улучшение накопительной функции и снижение вероятности развития недержания мочи в 26 послеоперационном операции во резервуара, периоде. многом а в Функциональные зависят от последующем - результаты техники формирования от анатомических его характеристик. 5. Выявленная закономерность морфологической перестройки кишечного эпителия дает возможность определить ее фазовый характер и оценить степень выраженности изменений секреторноабсорбционной и барьерной функций, а также продолжительность и скорость адаптации к агрессивному воздействию мочи. Отличительной особенностью исследуемых типов резервуаров является наличие выраженной воспалительной реакции эпителия тонкой кишки и отсутствие атрофической трансформации у большинства пациентов после сигмоцистопластики. 6. Сравнительный накопительной анализ функций предпочтительность качестве протективной, созданных использования пластического эвакуаторной резервуаров подвздошной материала для и показал кишки в формирования искусственного мочевого пузыря. 7. Уродинамическая адаптация обоих типов резервуаров заканчивается к 12 месяцам послеоперационного периода. Сроки морфологической адаптации зависят от скорости атрофической перестройки эпителия, которая заканчивается через 3 года после тонкокишечной реконструкции, и в более поздние сроки - при использовании в качестве пластического материала толстой кишки. Сохранность абсорбционных свойств толстокишечной слизистой оболочки обеспечивает возможность развития метаболических нарушений, особенно у пациентов с наличием хронической почечной недостаточности. 27 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При определении метода отведения мочи после радикальной цистэктомии предпочтение следует отдавать ортотопическому формированию артифициального мочевого пузыря. 2. Оптимальным пластическим материалом для замещения мочевого пузыря является подвздошная кишка. 3. При выборе реконструктивного вмешательства необходимо использовать методики, позволяющие формировать искусственный резервуар сферической конфигурации. 4. С целью адекватной оценки морфофункциональных изменений артифициального мочевого пузыря в послеоперационном периоде целесообразно применение следующего диагностического алгоритма – КУДИ, МРТ, гистологическое исследование. 5. Алгоритм оценки функциональной способности артифициального мочевого пузыря послеоперационных позволяет прогнозировать осложнений и скорость развитие достижения полноценной адаптации резервуара. 6. Окончательная оценка континентной, накопительной и эвакуаторной функций созданного резервуара возможна не ранее, чем через 12 месяцев после реконструкции. 7. С целью изучения качества жизни и оценки медико-социальной реабилитации целесообразно пациентов проведение после интестиноцистопластики исследования психологического и физического компонентов здоровья, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах. 8. Необходимо дальнейшее совершенствование техники реконфигурации участка кишки с целью достижения оптимальной сферической формы и объема искусственного мочевого пузыря, с учетом не только длины и соотношения ее к диаметру выбранного сегмента, но и техники наложения швов. 28 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Результаты радикальной хирургии при инвазивном раке мочевого пузыря / С.Н.Нестеров, В.В.Рогачиков, Д.Н.Ильченко, К.П.Тевлин // XI съезд урологов России. – М., 2007. – С. 546-547. 2. Морфологические артифициального использованного В.В.Рогачиков, и функциональные мочевого пузыря в особенности зависимости при реконструкции отдела С.Н.Нестеров, А.Л.Левчук, от кишечника / Д.В.Семенов // Вестник национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. – 2008. – Т. 3, № 1. – С. 72-77. 3. О выборе оптимальной конфигурации ортотопического резервуара у пациентов после радикальной цистэктомии / В.В.Рогачиков, С.Н.Нестеров, Е.С.Скрябин // Пленум Правления Российского Общества урологов. – Н. Новгород, 2009. – С. 102-104. 4. О выборе пациентов оптимального после метода радикальной динамического цистэктомии / наблюдения В.В.Рогачиков, С.Н.Нестеров, Е.С.Скрябин, Ю.Ф.Брук // VII Всероссийский Съезд онкологов. – М., 2009. – С. 84-85. 29 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АПМР – активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс КУДИ – комплексное уродинамическое исследование МРТ – магнитно-резонансная томография ППМР – пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс СФИ – сферический индекс Соmpliance – растяжимость стенки резервуара Pdet – детрузорное давление (давление стенки резервуара) PurMax – максимальное внутриуретральное давление FUL – функциональная длина уретры SF-36 – опросник качества жизни