Воспалительные заболевания глотки лекция Клиническая анатомия глотки. Сверху от основания черепа, книзу до уровня 6 позвонка, где спереди сообщается с гортанью, сзади переходит в пищевод. В верхнем отделе через хоаны сообщается с полостью носа, в среднем – через зев с полостью рта. Отделы :верхний – носоглотка, средний – ротоглотка, нижний – гортаноглотка. Границы: между носоглоткой и ротоглоткой - горизонтальная плоскость, проведенная через твердое небо между ротоглоткой и гортаноглоткой – плоскость, проведенная через корень языка. Скелетотопические ориентиры: проекция на шейные позвонки:1-2,3,4-6. Лимфоэпителиальное кольцо глотки - нёбные миндалины ( 1-я и 2-я миндалины ), - глоточная миндалина ( носоглоточная – 3-я миндалина). - язычная миндалина ( 4-я миндалина ), - трубные миндалины ( 5-я и 6-я миндалины ), - боковые валики глотки ( скопление лимфоидной ткани в виде тяжей на боковых стенках глотки ), - фолликулы и гранулы задней стенки глотки, - скопление лимфоидной ткани на дне грушевидных синусов. Ротоглотка Нёбная миндалина парная, располагается в миндаликовой нише, которая представляет собой углубление между расходящимися книзу небноязычной дужкой спереди и небноглоточной сзади Строение нёбной миндалины Миндалина состоит из ретикулярной ткани – стромы и трабекул, идущих от соединительной капсулы в глубь миндалины в виде волокнистых тяжей. В строме находятся лимфоциты и их шаровидные скопления – фолликулы, расположенные субэпителиально. Капсула имеется только на латеральной поверхности миндалины и, по сути, является псевдокапсулой. Свободная, обращенная в просвет глотки поверхность миндалины покрыта эпителием. Миндалина имеет лакуны или крипты – слепые карманы, которые увеличивают площадь эпителиального покрова. Так, площадь слизистой оболочки миндалины достигает 300 кв. см. Иммунологическая функция нёбной миндалины Местный иммунитет формируется путем миграции фагоцитов и фагоцитоза, синтеза неспецифических защитных факторов, таких, как интерферон, лактоферрин, лизоцим, пропердин, комплемент В основе иммунологической функции миндалины лежит сложная кооперация эпителиального и лимфоидного компонентов. Важнейшей особенностью миндалин является способность лимфоцитов подлежащей лимфоидной ткани мигрировать через всю толщу эпителиального покрова. Это явление получило название "ретикуляция эпителия" или "лимфоэпителиальный симбиоз". Лимфоциты непрерывно мигрируют через эпителий. Но наибольшей интенсивности этот процесс достигает в глубине крипты. В ретикулярном эпителии крипт также содержаться макрофаги и дендритические клетки, которые транспортируют Аг в лимфоидные фолликулы. КРИПТОЛИМФОН: просвет лакуны сегмент эпителия лимфоидная ткань фолликул нервные элементы и сосуды \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ АНГИНА – это общее острое инфекционное заболевание бактериальной, преимущественно стрептококковой этиологии, характеризующееся лихорадкой, явлениями интоксикации и поражением миндалин и регионарных лимфатических узлов. Классификация ангин (Б.С.Преображенский) ◼ По морфологии: 1. катаральная, 2. лакунарная, 3. фолликулярная, 4. фибринозная, 5. герпетическая (геморрагическая) 6. Флегмонозная 7. язвенно- некротическая (гангренозная), 8. смешанная Класификация тонзиллитов (И.Б.Солдатов) Острые тонзиллиты Первичные: банальные Вторичные: а) при острых инфекционных заболеваниях - дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе, др. б) при заболеваниях системы крови инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах Катаральная ангина Заболевание характеризуется преимущественно поверхностным поражением миндалин. Повреждается слизистая оболочка, в которой формируется катаральное воспаление. Больные отмечают общую слабость, головную боль, боль в горле, усиливающуюся при глотании. Температура обычно незначительно повышена до субфебрильных цифр. При осмотре нёбные миндалины гиперемированы, отёчны, инфильтрированы, налётов нет, в лакунах – слизистый экссудат. Острый фарингит Диференциальный диагноз: Катаральная ангина с острым фарингитом. Больной отмечает боль, жжение, першение в горле, боль не связана с глотанием. Причем при глотании теплого питья боль уменьшается. При осмотре отмечается разлитая гиперемия задней стенки глотки, инъекция сосудов. Помочь в дифференциальной диагностике могут симптомы, характерные для ОРВИ, но не характерные для катаральной ангины: кашель, ринорея, охриплость голоса, конъюнктивит. Лакунарная ангина Фебрильная лихорадка, слабость, головная боль. Боль в глотке значительная. Иногда больные отказываются от еды. Эта форма характеризуется наличием гнойного экссудата в лакунах. На фоне гиперемированной, инфильтрированной миндалины видны отдельные желтовато-белые налеты, иногда сливающиеся, не выходящие за пределы миндалины. Л/у резко увеличены и болезненны, без отека и пастозности тканей. Дифтерия глотки Дифференциальный диагноз с дифтерией глотки, при которой налеты на миндалинах грубые, серые, определяются как "плюс ткань", возвышаются над поверхностью миндалин, выходят за пределы миндалин. Налёты с трудом снимаются, после чего остаётся кровоточащая поверхность. Плёнки тонут в воде и не растираются между шпателями при дифтерии, а банальный экссудат всплывает и растирается между шпателями. Л/у резко увеличены и болезненны, мягкие ткани отечны. Заболевание вызвано коринобактерией дифтерии. Чаще болеют взрослые. Фолликулярная ангина Наиболее тяжелая форма. Фебрильная температура, общая слабость. Боль в горле при глотании. Патологический процесс локализован в лимфатических фолликулах. При осмотре в зависимости от стадии заболевания можно увидеть следующую картину. 1 стадия – миндалина гиперемирована, инфильтрирована, увеличена в размерах, налетов нет. Миндалина мелкобугристая, похожа на ягоду малины, т. к. фолликулы инфильтрированы. Фолликулярная ангина Во 2 стадии, когда фолликулы нагнаиваются, они просвечиваются через слизистую оболочку и похожи на просяные зёрна. В 3 стадию поверхностно расположенные фолликулы вскрываются в просвет лакун и картина лакунарной ангины, т. е. появляются налёты. Язвенноплёнчатая ангина (фузоспир охетоз) Вызвана веретенообразной палочкой и спирохетой полости рта. Эти микроорганизмы являются сапрофитами, заболевание возникает на фоне сниженного иммунитета, общего истощения. Оно характеризуется появлением на свободной поверхности миндалины неплотных, легко снимаемых желто-белых (стеариновых) налетов, при отторжении которых обнаруживаются поверхностные язвы. Если заболевание продолжается достаточно долгое время, язва становится глубокой. Поражение преимущественно одностороннее. Заболевание обычно не сопровождается повышением температуры тела, боль при глотании с одной стороны незначительна или отсутствует, неприятный гнилостный запах изо рта. Симптомы интоксикации отсутствуют. Сифилис глотки Дифференциальная диагностика с сифилитическим поражением миндалины. Изменения небной миндалины определяются формированием первичного сифилитического комплекса: твердого шанкра (язвы) и регионального лимфоузла. Критериями диагностики являются одностороннее поражение, отсутствие температуры, длительное течение, язва, региональный лимфаденит. При этом язва безболезненная, может выходить за пределы небной миндалины, увеличен и уплотнён регионарный лимфоузел, при пальпации безболезненный. Язва имеет подрытые края и сальное дно. Реакция Вассермана подтверждает диагноз. Инфекционный мононуклеоз может протекать в виде ангины. Мононуклеарная Ангина при мононуклеозе катаральная ангина или лакунарная. Симптомы: Сплено- и гепатомегалия. Лимфоаденопатия -увеличение подчелюстных, заднешейных, по ходу грудино-сосцевидной мышцы. В гемограмме отмечается абсолютный и относительный лимфоцитоз (более 50%), с преобладанием атипичных широкоплазменных лимфоцитов. Заболевание продолжается 2-4 недели. Исход, как правило, благоприятный. Наиболее информативно определение Ат к раннему Аг вруса ЭБ (70-95% больных). Ангины вызываются грибами рода Кандида, чаще Кандида Альбиканс. Кандидозные ангины составляют до 10% от всех форм ангин. У детей рецидивирующий кандидоз глотки может быть проявлением дисбиоза. Общее состояние удовлетворительное, незначительные боли, жжение в горле, чувство дискомфорта. При осмотре: гиперемия небных миндалин, множественные налеты белого цвета. Налеты могут быть творожистыми, крошковатыми, легко снимаются. Налеты могут распространяться за пределами небных миндалин. Лечение ангин. Лечение в инфекционном отделении. 1. Антибактериальная терапия: защищённые пенициллины , макролиды, др. 2. Дезинтаксикационная терапия. 3. Противовоспалительная терапия. 4. Витамины, антиоксиданты. 5. Иммуномодулирующая терапия (под контролем иммунограммы). 6. Десенсебилизирующая терапия. Местное лечение: ➢полоскания водными растворами антибиотиков, антисептиков, физ. раствором, настоями трав, официнальными препаратами для полоскания. ➢ Препараты не должны содержать раздражающих компонентов: соли, соды, спирта, йода. ➢Местная АБ терапия: биопарокс, гексорал, тантум-верде, стоп-ангин. Спреи. ➢Щадящая диета. Паратонзиллит – воспаление паратонзиллярного пространства. Паратонзиллярное пространство ограничено спереди – передней нёбной дужкой, сзади – задней небной дужкой, медиально – капсулой миндалины, латерально – глоточной фасцией. Источник инфекции: ангина, травмы, одонтогенные процессы, инородные тела глотки, гематогенное распространение инфекции. Заболевание имеет 3 стадии: 1-я отёчно-инфильтративная 2-я флегмонозная 3-я абсцедирующая Нёбная миндалина Состояние больного средней Паратонзиллит тяжести. Температура тела до 38., выраженная интоксикация. Боль в глотке односторонняя (спонтанная и при глотании), Имеется тризм: спазм жевательной мускулатуры, вынужденное положение головы: для расслабления мышц голова наклонена в сторону поражения. Выражен регионарный лимфаденит. В зависимости от локализации процесса в паратонзиллярном пространстве те или иные симптомы могут быть более или менее выражены. Лечение 1 стадия общая антибактериальная дезинтоксикационная, противовоспалительная. Вскрытие паратонзиллярного абсцесса терапия, 2 и 3 стадии -Хирургическое лечение. Разрез 1,5 -2 см в типичном месте: пересечение линии, проведенной через основание язычка и вертикальной линии от последнего коренного зуба. Абсцесс дренируется путем разведения краёв разреза 2-3 раза в день. Следующий этап лечения – абсцесстонзиллэктомия. Удаление миндалины вместе с капсулой абсцесса. Заглоточное пространство Заглоточное пространство ограничено спереди фасцией глотки, сзади превертебральной фасцией, берет свое начало от основания черепа и продолжается в заднее средостение. Вскрытие заглоточного абсцесса Сформированный абсцесс вскрывают со стороны глотки в месте максимального выпячивания. Перед вскрытием абсцесса проводят пункцию с аспирацией содержимого: возможно получение гнойного экссудата, не получение экссудата (отечноинфильтративная стадия) и получение крови. Это свидетельствует о атипичном положении внутренней сонной артерии. Клетчаточные пространства шеи Парафарингеальное пространство: глоточная фасция капсула околоушной слюнной железы вн. крыловидная м. превертебральная фасция Парафарингеальный абсцесс. Симптоматика Боль в глотке (спонтанная и при глотании). Вынужденное положение головы, сглаженность переднеебокового контура шеи, на 3-4 день определяется тризм жевательной мускулатуры. Присоединяется боль в ухе из-за отёка в области глоточного устья слуховой трубы. При осмотре ротоглотки на боковой стенке глотки сразу же за задней небной дужкой определяется выпячивание. Плотная инфильтрация тканей определяется и на пораженной стороне шеи в верхнем отделе грудиноключично-сосцевидной мышцы. Появление болезненности по ходу сосудистого пучка наряду с припухлостью боковой поверхности шеи может свидетельствовать о развитии шейного медиастенита. Хронический тонзиллит Классификация хронического тонзиллита По Солдатову: Компенсированная форма(местные признаки) Декомпенсированная форма (местные признаки сочетаются с нарушением барьерной функции миндалин (паратонзиллиты, парафарингиты), наличие сопряженных заболеваний ( коллагенозы, нефриты, ревматизм) По Преображенскому: Простая форма Токсико-аллергическая форма 1 степень ( изменения со стороны органов и систем носят функциональный характер и не могут быть зафиксированы различными методами диагностики) 2 степень ( морфологические изменения в других органах, наличие осложнений – паратонзиллита, парафарингита). Признаки хронического тонзиллита Двушпательная проба КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Промывание лакун нёбных миндалин Устройство для вакуумгидротерапии Показания к тонзиллэктомии 1. Декомпенсированная форма (или токсикоаллергическая - 2 стадия). 2. Наличие осложнений (паратонзиллит, парафарингит, медиастенит, сепсис). 3. Компенсированная форма в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии. 4. Серологическая диагностика: определение титра антистрептолизина О не менее 250 ед у взрослых и более 333 ед у детей старше 5 лет.
