Лекция № 3. Тема: Диагностика заболеваний кожи пупочной ранки, сепсиса новорожденного. АФО кожи у детей. У новорожденных и детей грудного возраста кожа обладает слабыми барьерными (защитными) свойствами из-за очень тонкого эпидермиса (2-3 слоя клеток в роговом слое). Кожа легко ранима и инфицируема. Хорошо кровоснабжается, что способствует быстрому распространению инфекции гематогенным путем. Хорошее кровоснабжение, а также большее содержание воды в коже обуславливает сочный характер сыпи. Из-за слабого развития базальной мембраны, их разделяющей, эпидермис легко отделяется от дермы., что приводит к легкому образованию пузырей. Иммунная система незрелая. Все это ведет к тому, что на 1-ом году жизни у детей легко возникают опрелости, потница, поражение кожи патогенными микробами, преимущественно стафилококками. Плохая способность локализовать инфекцию, приводит к тяжелому генерализовонному заболеванию - сепсис. Предрасполагающие факторы. Недоношенность, наличие фоновых заболеваний, прежде всего аллергических (ЭКД), а также дефекты гигиенического ухода за ребенком, искусственное вскармливание (отсутствуют факторы защиты: пропердин, лизоцим, иммуноглобулины и т. д.), нерациональное питание (дефицит витамина А), длительный безводный период, предшествующий рождению ребенка все это способствует возникновению гнойносептических заболеваний у н/р. Болезни кожи делятся на неинфекционные и инфекционные. К неинфекционным относятся потница и опрелости. Гнойно-воспалительные и септические заболевания в периоде новорожденности стоят на первом месте среди приобретенной патологии. Различают локализованные гнойные инфекции новорожденных (ЛГИН) и генерализованную - сепсис. Соотношение этих форм 20 : 1. Потница (miliaria) - ярко-красная мелкоточечная сыпь на шее, туловище, конечностях. Этиология - перегревание. Клиника: общее состояние, сон, аппетит, температура тела, поведение детей не нарушено. Отмечается только наличие сыпи. Поврежденная кожа легко может оказаться входными воротами для инфекции. Опрелость (intertrigo) - воспалительные процессы на коже, в местах, где она подвергается раздражению мочой, калом или трению грубыми пеленками. Наблюдается чаще в естественных складках кожи. Причина - дефекты ухода. Клиника: Различают 3 степени опрелостей: 1 - умеренное покраснение кожи без нарушения ее целостности. 2 - яркая краснота с видимыми эрозиями, поверхностными трещинами. 3 - мокнущая краснота кожи в результате множественных слившихся эрозий, возможно образование язвочек. Опрелость может легко инфицироваться! Инфекционные заболевания кожи. К ЛГИН относятся: 1. Заболевания кожи: везикулопустулез пемфигус (пузырчатка н/р) псевдофурункулез 1 рожистое воспаление смешанные формы 2. Заболевания подкожно-жировой клетчатки: панариции паронихии (инфекционное поражение ногтевых валиков) абсцессы ( единичные, множественные, постинекционные) флегмоны 3. Заболевания пупочной ранки: омфалит (катаральный, гнойный, некротический) 4. Заболевания пупочных сосудов: флебит артериит 5. Заболевания желез: мастит паротит орхит 6. Другие формы: остеомиелит (1-ой кости) отит лимфаденит конъюнктивит. Этиология: стафилококки (наиболее часто) стрептококки кишечная палочка клебсиелла протей анаэробы палочка сине-зеленого гноя смешанная бактериальная инфекция. Источник инфекции - персонал род.дома, мать, больные дети. Пути передачи: 1) воздушно-капельный, 2) контактный: через руки мед. персонала предметы ухода мед. инструментарий. Клиника: От момента заражения до клинических проявлений проходит обычно несколько дней. При любой ЛГИН симптомы интоксикации м.б. различной степени выраженности. Снижение аппетита, веса, физиологических рефлексов, мышечного тонуса, вялость, подъем температуры, срыгивание, рвота, неустойчивый стул. Признаки интоксикации при локализованных инфекциях нестойкие и быстро проходят при адекватных вмешательствах в отличии от сепсиса. Кроме того отмечается поражение кожи (гиперемия, наличие морфологических элементов, нарушение целостности, мокнутия, кожный зуд). Со стороны пупочной ранки: гиперемия, отечность, отделяемое (серозное, гнойное, кровянистое) из ранки, грануляционное разрастание, плохое заживление. Необходимо учитывать беспокойство родителей по поводу состояния ребенка. Везикулопустулез (vesikulo-pustulosis) - поверхностно расположенные пузырьки, 1-3 мм, наполненные вначале прозрачным, а затем мутным содержимым. Пустулы чаще множественные, локализуются на волосистой части головы, нижней части живота, на 2 бедрах, ягодицах, в естественных складках кожи. Кожа вокруг элементов не изменена, либо слегка гиперемирована. Через 2-3 дня пузырьки лопаются, образуя поверхностные эрозии, которые в дальнейшем покрываются сухими корочками, не оставляющими после отпадения рубцов или пигментации. Пемфигус или пузырчатка новорожденных (pemphigus neonatorum contagiosum) Очень контагиозное заболевание. На коже появляются красные пятна, на их фоне возникают пузырьки различной величины с серозным, а затем серозно-гнойным содержимым. Локализуются в нижней части живота, на конечностях, в шейных, паховых и других складках. (Не поражается кожа ладоней и подошв). Пузыри быстро вскрываются, и обнажается влажная поверхность. Высыпания чаще толчками. Общее состояние не нарушено, либо средней тяжести. При злокачественном течении - состояние тяжелое, температура до фебрильных цифр, в клинике преобладают явления интоксикации и анемии, может развиться сепсис. Псевдофурункулез Фигнера (pseudofurunculosis). Развивается на 2-4 недели жизни, появляются гнойнички величиной 1-3 мм, окруженные слабо выраженным венчиком гиперемии. В дальнейшем процесс распространяется глубже, захватывает потовую железу и возникает абсцесс. Чаще встречается на коже волосистой части головы, на шее, спине, ягодицах. ПО мере увеличения абсцессов появляется флюктуация, а при вскрытии выделяется гной. Помимо кожных изменений у больных появляются симптомы интоксикации, повышается температура, в крови - анемия, лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличение СОЭ. Флегмона некротическая (phlegmona neonatorum necrotica). Гнойное воспаление подкожной клетчатки. Заболевание начинается остро, повышается температура до 38-39, ребенок беспокоен, плохо спит, плохо берет грудь, на коже появляется небольшое красное пятно с четкими границами, плотное, горячее на ощупь, болезненное при пальпации. За несколько часов оно значительно увеличивается в размерах. Через 1-1,5 суток в области инфильтрата кожа становится сине-багровой с размягчением в центре. Далее наступает омертвение отслоенной кожи, после удаления которой образуются раневые дефекты. Затем происходит грануляция и эпителизация раны. Омфалит (omphalithis). Бактериальное воспаление пупочной ранки с вовлечением в процесс кожи и подкожной клетчатки вокруг пупка. Помимо мокнутия и гнойного отделяемого, наблюдается выпячивание пупка, гиперемия и отечность кожи вокруг него. Как правило, есть признаки нарушения общего состояния: Подъем температуры, вялость, срыгивания, рвота, вялое сосание. Осложнения: воспаление пупочных сосудов, гнойные метастатические очаги, сепсис. Различают простую (катаральную), флегмонозную и некротическую формы омфалита. а) Катаральный (мокнущий) пупок (omphalitis catarrhalis). Пупочная ранка мокнет, плохо заживает, отмечается серозное или серозно-гнойное отделяемое, которое засыхает в корочки, а после их отпадения остаются незначительные, иногда кровоточащие язвочки. Заживление такой ранки происходит в течении нескольких недель. Общее состояние ребенка остается удовлетворительным. На дне пупочной ранки иногда имеется разрастание грануляции, образующие грибовидную опухоль - fungus umbilici. (Особенно часто встречается у н/р с большой массой, имеющих толстую пуповину и широкое пупочное кольцо). б) Флегмонозная форма - кожа около пупка становится отечной, гиперемированной, пупочная область выбухает над поверхностью живота, т.е. воспалительный процесс распространяется на прилегающие к пупку ткани. На дне пупочной ямки часто образуется язвочка, из которой отмечается отделения гноя. 3 в) Некротическая форма -встречается редко, развивается у детей с пониженным питанием и с ослабленным иммунитетом. Кожа в области пупка становится темно-красной с синюшным оттенком, наступает ее некроз с образованием обширной раны. Отмечается тяжелая интоксикация, в большинстве случаев заканчивается сепсисом. Заболевания пупочных сосудов. Группой риска являются н/р, которым в роддоме в диагностических целях проводили катетеризацию пупочных сосудов. При тромбофлебите пупочной вены пальпируется эластичный тяж над пупком. При тромбоартереите - ниже пупочного кольца. Профилактика гнойно-септических заболеваний н/р. 1. Антенатальная: профилактика острых инфекционных заболеваний у беременных женщин, лечение хронических инфекций, санация зубов, своевременное выявление и лечение вагинальной инфекции, соблюдение беременной правил личной гигиены, иммунизация беременных антистафилококковым анотоксином. 2. Интранатальная - соблюдение всех санитарно-гигиенических требований по отношению к роженице и обеспечение асептических родов. Применение а/б в случае длительного безводного периода. Стерильный инструментарий, индивидуальный набор лекарств и предметов ухода, здоровый персонал. 3. Постнатальная: Основные мероприятия направлены на потенциальный источник инфекции - мед. персонал. Не допускать к работе лиц с хроническими очагами инфекции, гнойничковыми заболеваниями и ОРЗ. Бактериологическое обследование, 1 раз в месяц смывы с рук и из зева на стафилококк. При выявлении носителей золотистого стафилококка их санируют, отстраняя от работы, а хронических носителей переводят на работу в другие учреждения. Ежедневная смена халатов, душ перед работой, ношение масок со сменой их через каждые 3-4 часа и после использования помещают их в стеклянные банки с 0,5 % раствором хлорамина на 30 минут. Изоляция заболевших детей и матерей. Белье ребенка перед тем как сдать в стирку замачивается 0,25 % раствором хлорамина, а после стирки проглаживается горячим утюгом. Воздействие на потенциальные пути распространения инфекции. Обработка антисептиками рук персонала. Перед осмотром или проведением туалета кожи н/р персонал моет руки с мылом под теплой проточной водой в течении 2-х минут и вытирает стерильной пеленкой. После осмотра н/р с гнойничковыми заболеваниями персонал обеззараживает руки одним из следующих дез. растворов: 80% этиловый спирт, 0,5% раствор хлорамина, в течении 2-х минут. Обработка пеленального столика после осмотра каждого ребенка 0,5% раствором хлорамина или 3% раствором перекиси водорода с моющими средствами. Кипячение сосок, дезинфекция и автоклавирование белья. Тщательный уход за пуповинным остатком и за пупочной ранкой. При возникновении неблагоприятной обстановке в род. доме показано назначение всем контактным детям бифидумбактерина по 1 дозе 2 раза в день и однократное введение антистафилококкового j-глобулина (20 АЕ/кг). Ежедневная влажная уборка палат 3-5 раз в день с использованием одного из дезосредств, с последующим тщательным проветриванием и облучением бактерицидными лампами не менее 30 мин. Генеральную уборку боксов и палат производят через7 дней с обязательным переводом детей в чистый бокс. Такую же (внеочередную) генеральную уборку делают после выписки детей из бокса. Помещение в течение 1,5 - 2 часов облучают бактерицидными лампами. 4 Кувез дезинфицируют после окончания пребывания в нем ребенка. При длительном нахождении младенца его дезинфицируют каждые 3 дня. Перед дезинфекцией пустой кувез обязательно выключают, опорожняют водяной бачок увлажнителя, снимают (с последующей заменой) марлевые фильтры отверстия кабины и обрабатывают дезраствором (50-70 мл). Используют следующие дезрастворы: хлорамин (1%), перекись водорода (3%) с 0,5 % раствором моющего средства. После 2-х кратного протирания внутренней поверхности кабины кувеза, полок и матрасика дезраствором крышку кувеза закрывают. Через час камеру открывают, дважды протирают стерильной ветошью, смоченной в воде, а затем вытирают насухо. После чего внутренние поверхности кувеза облучают бактерицидными лампами в течение 60 мин. Далее включают аппарат и выдерживают 5 часов, а затем в кабину помещают ребенка. Сепсис новорожденных. Сепсис - общее тяжелое инфекционное заболевание, возникающее на фоне недостаточности иммунитета, при котором инфекционный агент периодически поступает в кровь, лимфатические узлы из местного гнойного очага и вызывает общие и местные симптомы заболевания. У доношенных детей составляет 0,1%, у недоношенных - 1%. Летальность от 15 до30 %. Основные звенья патогенеза: 1. Снижение реактивности организма (недоношенные дети, незрелость иммунитета), неспособность локализовать инфекцию. 2. Наличие входных ворот. 3. Массивное или злостное (синегнойная палочка) инфицирование. Предрасполагающие факторы: 1. Факторы, угнетающие иммунологическую реактивность н/р - осложненное течение антенатального периода, патологическое течение родов, наследственные иммунодефицитные состояния. 2. Недоношенность (т.к. у них отмечается незрелость всех систем, особенно иммунной). 3. Длительный безводный период (более 6 часов), особенно если у матери имеются хр. очаги инфекции в мочеполовой сфере . 4. Многодневные катетеризации пупочной вены, интубация трахеи, ИВЛ. 5. Неблагоприятная сан-эпид обстановка в роддоме. 6. Появление у ребенка гнойно-септических заболеваний в 1-ю неделю жизни. Классификация (рабочая). 1. По времени инфицирования: антенатальный (внутриутробный), когда входные ворота определить не возможно. Ребенок рождается уже больным. интранатальный (роды), постнатальный . 2. По входным воротам: криптогенный (входные ворота не установлены) пупочный кожный легочной отогеный кишечный 3. Этиология: стафилококк (наиболее частый) 5 стрептококк протей синегнойная палочка клебсиелла кишечная палочка патогенные грибы. 4. По клинике: септицемия септикопиемия (указываются все пиемические очаги). 5. По течению: молниеносное (от нескольких часов до нескольких суток) острое (до месяца) под острое (от 1.5 до 3 мес.) затяжное (больше 3-х мес.) Клиника с учетом периода инфицирования: 1. В антенатальный период. Если ребенок рождается с внутриутробным сепсисом, то ребенок рождается больным: гипотрофичный, бледный, вялый, нет гнойных очагов. Диагноз ставится на основании анамнеза, анализа крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения) и бактериологического посева крови. 2. При интранатальном сепсисе диагноз поставить сложно, ибо ребенок рождается здоровым, а через 1-2 дня болезнь развивается как острый инфекционный процесс. 3. При постнатальном - инфицирование наступает в первые дни жизни. Затем скрытый период, когда защитные силы организма тормозят бурное размножение микробов. При недостаточности этих механизмов или массивном инфицировании возбудителем, развиваются симптомы болезни на 10-20 день. Чем раньше от момента рождения начинается сепсис, тем тяжелее он протекает. Клинические симптомы общие для всех периодов. 1. Симптомы интоксикации: вялость, бледность, серый оттенок кожи, нередко желтуха, анорексия, срыгивания, рвота, плохая прибавка массы, неустойчивый стул, субфебрильная или фебрильная температура, термолабильность (быстрое перегревание или переохлаждение), нарушение сна, беспокойство сменяющееся вялостью, гиподинамией, умеренная гепатоспленомегалия, тахикардия, приглушенность тонов (СС недостаточность из-за миокардита). 2. Наличие пиемических очагов как на месте входных ворот, так и метастатических. (Омфалит, тромбофлебит, тромбоартериит, пневмония, отит, пиелонефрит, пемфигус, псевдофурункулы, флегмоны, мастит, перитонит, остеомиелит, менингит, плеврит.) 3. Кровь - воспалительная, СОЭ ускоренное, нейтрофилез, лейкоцитоз, анемия. ДВСсиндром, м. б. геморрагии на коже, повышенная кровоточивость. Клинические формы сепсиса: 1. Септицемия - протекает с резко выраженным токсикозом, без явных очагов и метастазов. Обычно кратковременная и характеризуется резко выраженным, преимущественно инфекционным, токсикозом с последующим нарушением микро циркуляции. Состояние ребенка очень тяжелое, высокий % летального исхода. Течение молниеносное, реже острое. Пример: менингококковый сепсис (менингококцемия). Инфекционно-токсический шок изза обильной интоксикации микробных токсинов, м.б. ДВС-синдром. 2. Септикопиемия. Ведущий признак - пиемические очаги (метастазы) на фоне выраженных явлений интоксикации. Появление нового очага сопровождается подъемом температуры, ухудшением состояния ребенка. Инфекция по крови распространяется в органы и ткани хорошо снабженные кровью. 6 Возможные пиемические очаги: 1. Кожные: абсцессы, флегмоны. 2. Костные: остеомиелит (2-х и более костей). 3. Легкие: септическая пневмония, всегда 2-х сторонняя, мелкоочаговая. 4. Мозговые оболочки: менингит. 5. Сердечные оболочки: кардит. Гемограмма: анемия, лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, ускоренное СОЭ. Биохимия крови: гипопротеинемия, С-реактивный белок, гипербилирубинемия, ацидоз. В моче: альбуминурия, лейкоцитурия, гематурия, бактериурия. Осложнения: ДВС-синдром, тромбозы, анемия, гипотрофия, дисбактериоз кишечника, почечная, печеночная, надпочечниковая недостаточность. Диагностика. Диагноз подтверждается посевом крови на стерильность только в 50-60 % случаев. Для бакпосева используют: кровь, слизь из носа, зева, отделяемое из пупочной ранки, глаз, ушей, спинномозговую жидкость, мочу, гной из очагов. Необходимо получить сведения об эпидемиологической обстановке в роддоме. 7
