Типовая межотраслевая форма № 4-С Утверждена постановлением Госкомстата России от 28.11.97 № 78 Коды Форма по ОКУД 0345004 по ОКПО ПУТЕВОЙ ЛИСТ № грузового автомобиля Место для штампа организации От до Организация : наименование, адрес, номер телефона Код Режим работы Колонна Бригада 1 выезд из гаража Марка автомобиля Государственный номерной знак Гаражный номер Водитель Табельный номер Класс Регистрационный № Прицеп 1 горючее марка код марки стандартная, ограниченная Лицензионная карточка ненужное зачеркнуть Серия Государственный номерной знак время фактическое, число, месяц, ч, мин. 8 возвращение в гараж фамилия, имя, отчество , Удостоверение № Работа водителя и автомобиля нулевой показание время по графику пробег, спидометра, число месяц ч мин км км 2 3 4 5 6 7 операция № Гаражный номер 9 Движение горючего выдано, остаток при л выезде, л возвращении, л 10 11 12 13 Время работы, ч, мин. сдано, коэффи- спецоборудвигателя л циент издования менения нормы 14 15 16 17 марка Прицеп 2 Государственный номерной знак Гаражный номер Государственный номерной знак Гаражный номер марка Прицеп 3 подпись заправщика марка Прицеп 4 Государственный номерной знак Гаражный номер механика механика заправщика диспетчера марка Сопровождающие лица В чье распоряжение (наименование и адрес заказчика) 18 время прибытия, ч, мин 19 ЗАДАНИЕ ВОДИТЕЛЮ адрес пункта погрузки разгрузки 20 21 наименование груза количе ство ездок 23 22 Итого Водительское удостоверение проверил, задание выдал, выдать горючее литров Автомобиль технически исправен. Выезд разрешен. Механик прописью подпись Диспетчер подпись расшифровка подписи Водитель по состоянию здоровья к управлению допущен должность подпись расшифровка подписи расшифровка подписи Автомобиль принял: Водитель подпись расшифровка подписи При возвращении автомобиль исправен неисправен Сдал водитель подпись расшифровка подписи подпись расшифровка подписи Принял механик Отметки организации-владельца автотранспорта расстояние, км 24 перевезти кг 25 Оборотная сторона формы № 4-С пункт погрузки, разгрузки номер ездки число 27 28 26 ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАДАНИЯ прибытие убытие номер прицепа ч мин. ч мин. прибывубывпорожний ших ших пробег прицепа 29 30 31 32 33 34 35 номер приложенных товаротранспортных документов (ТТД) 36 37 Наименование грузоотправителя (грузополучателя) Подпись и печать грузоотправителя (грузополучателя) 39 40 38 1 1 Всего ТТД в количестве Сдал водитель Таксировка Акшонин Александр Сергеевич расшифровка подписи подпись Особые отметки 46 фактически 47 Принял диспетчер подпись расшифровка подписи Подпись ответственного лица Простои на линии расход горючего, л по норме шт. прописью 48 Коды марок: Автомобиля код начало 41 42 43 прицепа 49 в простое в движении всего 50 51 Прицепов под погрузкой, разгрузкой сверхвсего нормат. 52 53 дата (число, месяц), время, ч, мин. окончание 44 РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ ПРИЦЕПОВ И АВТОМОБИЛЕЙ Количество пробег, км время в наряде, ч, мин. в том числе автомобиля всего автомобиля Причина наименование ездок заездов по технич. неисправностям 54 55 56 общий автомобиля прицепа 57 58 Автомобиль, дни в работе в том числе с грузом автоприцепа мобиля 59 60 45 перевезено, т выполнено, ткм Зарплата код сумма, руб.коп. 65 всего в том числе на прицепах всего в том числе на прицепах 61 62 63 64 66 Таксировщик подпись расшифровка подписи
