МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО РОССИИ Учебник Ответственный редактор доктор юридических наук, профессор А. А. Мохов ebooks@prospekt.org Информация о книге УДК 347(075.8) ББК 67.404я73 М42 Авторы: Клименко Т. В., д-р мед. наук, проф. – гл. 11; Мохов А. А., д-р юрид. наук, проф. – гл. 1, гл. 2 (в соавт. с Н. С. Посулихиной), гл. 4 (в соавт. с Н. С. Посулихиной), гл. 6, 9, 13, 17, программа дисциплины (в соавт. с Н. С. Посулихиной); Пекшев А. В., канд. мед. наук, доц. – гл. 7, 8, 14, 15, гл. 20 (в соавт. с Н. С. Посулихиной); Поздеев А. Р., д-р мед. наук, проф. – гл. 10, 12; Посулихина Н. С., канд. юрид. наук – гл. 2 (в соавт. с А. А. Моховым), гл. 3, гл. 4 (в соавт. с А. А. Моховым), гл. 5, 18, 19, гл. 20 (в соавт. с А. В. Пекшевым), программа дисциплины (в соавт. с А. А. Моховым); Сушкова О. В., канд. юрид. наук, доц. – гл. 16. Рецензенты: Левушкин А. Н., доктор юридических наук, профессор; Яворский А. Н., доктор медицинских наук, профессор. Учебник подготовлен авторским коллективом Московского государственного юридического университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА) в соответствии с разработанной в университете программой подготовки студентов юридических вузов России. В нем отражена специфика правового регулирования медицинской деятельности, сферы здравоохранения, охраны здоровья граждан в Российской Федерации на современном этапе, рассмотрены основные правовые институты отрасли. Учебник выполнен на основе российского законодательства (по состоянию на июль 2020 г.), правовой доктрины, правоприменительной практики. Книга рекомендована для студентов юридических вузов и факультетов. Может быть полезна студентам медицинских вузов, организаторам здравоохранения, социальным работникам, всем интересующимся вопросами правового регулирования медицинской деятельности и организации медицинской помощи в стране. УДК 347(075.8) ББК 67.404я73 © Коллектив авторов, 2021 © ООО «Проспект», 2021 Глава 1. ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН § 1. Становление и развитие медицины и здравоохранения. Правовое регулирование медицинской деятельности и сферы здравоохранения § 2. Общие положения медицинского права § 3. Источники характеристика медицинского права и их Методический комплекс § 1. Становление и развитие медицины и здравоохранения. Правовое регулирование медицинской деятельности и сферы здравоохранения Врачевание — важнейший и древнейший вид человеческой деятельности. Оно существовало всегда, хотя формы врачевания были различны. До настоящего времени сохранились знахарство, шаманство и другие практики, дошедшие до нас с первобытных времен. Уже в первобытных обществах возникают зачатки медицины. Формируются знания и передаются навыки обработки ран, применения различных растений, минералов для лечения отдельных заболеваний. Формируются первые знания в области личной и общественной гигиены. С упадком первобытного общества, изменением образа жизни человека (разделение труда, появление ремесел, формирование первых городов и др.) медицина получает серьезный импульс к развитию: специальные знания начинают обособляться, накапливаться, систематизироваться; появляется запрос к получению знаний и навыков врачеваний, формируются первые медицинские школы (Вавилон, Древняя Греция и др.). Некоторые из них достигают высокого уровня развития, о чем свидетельствуют сохранившиеся до настоящего времени находки, артефакты (медицинский инструмент, принадлежности для ухода за больными и др.). В зависимости от влияния церкви на общество и государство конкретной эпохи, медицина в тех или иных центрах формируется преимущественно как храмовая или светская. Значительный импульс развитию медицины придали крупные военные кампании, с завидной регулярностью проводимые правителями различных государств. Военное дело требовало медицинского и санитарного обеспечения армий, что, в свою очередь, способствовало развитию медицины как практической деятельности и зарождающейся области науки. С развитием и усилением многих государств происходит и институционализация медицины (военной1 и/или гражданской). В России условно народной медицины, медицины. различают исторические периоды: монастырской медицины, земской Следует заметить, что изменения в организации медицинского дела в нашей стране происходили очень медленно. Травники и целители выступали в качестве единственно доступных для широких слоев населения на огромных пространствах России вплоть до XIX века. Если их помощи оказывалось недостаточно, то приходилось обращаться в монастырские лечебницы. До наших дней сохранились больничные палаты, выстроенные в XVII веке в ТроицеСергиевом, Кирилло-Белозерском, Новодевичьем и других крупных монастырях. Однако они в основном запомнились современникам как дома призрения престарелых, увечных и умалишенных, принимая на себя не столько медицинскую, сколько медико-социальную и социальную функции. Петр I предпринял попытку организовать медицинское дело в стране на «западный манер». В начале XVIII века была основана первая русская медицинская школа, открыты военные госпитали. Во время его правления наблюдается рост числа военных медиков. Они не только обеспечивали боеспособность армии и флота, но и создавали основы медицинской помощи на местах, вели большую исследовательскую, просветительскую, гигиеническую работу. Гражданские доктора становятся заметными во второй половине XVIII века в крупных городах. В основном они обслуживали чиновников и купцов. Земская медицина — одна из реформ Александра II. Ее целью было обеспечение доступности медицинской помощи для всего населения государства, особенно сельского. История — для заведывания делами, относящимися к местным хозяйственным пользам и нуждам каждой губернии и каждаго уезда, образуются губернския и уездныя земские учреждения, состав и порядок действия коих определяются настоящим Положением; — заведывание земскими благотворительными заведениями и прочия меры призрения; — круг действий земских учреждений ограничивается пределами губернии или уезда, каждому из сих учреждений подведомственных; — на земския учреждения возлагается обсуждение, определение и приведение в исполнение всех законных мер, необходимых для хода дел, ведению означенных учреждений вверенных. (из Положения о губернских и уездных земских учреждениях от 1 января 1864 года) Во второй половине XIX века во вновь созданных земствах стали создаваться больницы. Однако этот процесс шел медленно. К концу XIX века земские больницы заработали в полной мере лишь в 46 уездах. Земские доктора вели прием в больницах, а в экстренных случаях выезжали на дом к больному. Также на земские больницы и их персонал были возложены функции по проведению санитарных мероприятий, прививочных кампаний. С 1866 года формируется фабрично-заводская медицина в связи с введением для предпринимателей обязанностей по медицинскому обслуживанию работников и строительству больниц. С 1870 года начинает формироваться «городская» медицина, организуемая силами городского самоуправления. История К предметам ведомства управления принадлежат: городского общественного — устройство за счет города благотворительных заведений и больниц и заведывание ими… (из Городового положения, 1870 год) Задача по обеспечению населения доступной медицинской помощью была решена уже в СССР. Активно внедрялся участковый принцип обслуживания населения. Именно на врачебном участке выявлялись заболевания и осуществлялись лечение и профилактика многих заболеваний. В случаях, требующих более серьезного подхода, хирургического вмешательства, больные направлялись в стационары. Медицинская помощь для граждан стала в СССР бесплатной. Естественно, на различных этапах государственного и отраслевого строительства принимаются те или иные акты, регулирующие медицинскую деятельность, санитарное дело, врачебную практику. Отдельные нормы, регулирующие врачебную практику, можно найти и в Русской Правде, и в Указах Петра I, и в других правовых источниках. Однако положения этих документов были лишь отдельными правовыми нормами, не претендующими на их обособление в отдельную отрасль права. Процесс становления отрасли права, призванной урегулировать общественные отношения в сфере охраны здоровья граждан, длится уже более одного столетия. Бурное развитие общественных отношений во многих сферах жизни в связи с развитием капиталистических отношений (наемный труд, концентрация трудовых ресурсов, борьба рабочих за свои социальные права и др.) не могло не отразиться на порядке и условиях оказания медицинской помощи населению. Поэтому в России в XVIII—XIX веках начинает формироваться организационная структура для оказания медицинской помощи и ее отдельных видов, зарождаются социальная гигиена и общественная медицина, появляется ряд правовых актов, направленных на урегулирование ранее сложившихся и новых общественных отношений. Так, в 1789 году принимается Аптекарский устав, которым определены требования к лицам, допускавшимся к управлению аптекой, правила хранения лекарств и порядок их выдачи. В 1832 году появляется Свод Учреждений и Уставов об общественном призрении, а также Свод Учреждений и Уставов врачебных по гражданской части, которыми были урегулированы вопросы правового положения врачей, аптек, санитарной полиции, судебной медицины2. В 1912 году появляется Закон об обязательном медицинском страховании работающих граждан. Усложнение общественных отношений в сфере медицины, рост числа правовых норм, регулирующих рассматриваемые общественные отношения, поставили на повестку дня вопрос о становлении врачебного права в России3. Однако кардинальные изменения во всех сферах общественной жизни страны начала XX века, ломка старых государственных институтов и построение новых не могли не повлиять на правовую доктрину, законодательство страны. Частноправовые начала почти во всех сферах жизни постепенно заменяются публично-правовыми. С 30-х годов XX века многие сферы деятельности, в том числе сфера охраны здоровья населения, здравоохранение, управляются исключительно административно-командными методами. Роль права в целом в этот период невелика, в основном оно представлено административным и уголовным правом4. В 1938 году состоялось совещание работников отечественной науки государства и права (получившее впоследствии в литературе название «первая дискуссия о системе права»), по итогам которой были предложены термин «отрасль права» (за критерий отрасли права был взят предмет правового регулирования) и исчерпывающий немногочисленный перечень отраслей советского права. «Прописку» в науке получили административное, уголовное, гражданское и колхознокооперативное право и некоторые другие отрасли права. Сторонники иных подходов к пониманию отраслей права вскоре подверглись нападкам, некоторые были репрессированы5. Несмотря на имевшиеся объективные трудности, с которыми сталкивалось научное сообщество, отдельным и учеными продолжали предприниматься попытки обособления отдельных отраслей права. Продолжалась и законотворческая деятельность. Так, в сентябре 1939 года Наркомздравом СССР в Совнарком СССР был направлен пpоект Санитаpного кодекса СССР. Однако в этот период было не до него действующей власти. Активные разработчики и сторонники принятия Санитарного кодекса были объявлены «вредителями на санитарном фронте», а их законопроект отклонен. В послевоенный период вновь обострилась дискуссия по проблемам системы права, по ее результатам было решено использовать два критерия в качестве основы деления права по отраслям: предмет и метод правового регулирования. В этот период начинают развиваться правовая мысль и законодательство, предпринимаются попытки более гибкого регулирования отдельных групп общественных отношений6. В 1969 году появляется первый специальный закон, призванный урегулировать наиболее значимые отношения в сфере здравоохранения7. Однако многие его нормы либо носили декларативный характер, либо содержали отсылки к ведомственным актам. Практика применения обновленного законодательства вскоре показала невозможность эффективного регулирования существующих общественных отношений в рамках принятой парадигмы об отраслях советского права. Деление отраслей по предмету не всегда можно было четко провести. Предмет даже сложившихся раньше отраслей советского права не оказался однородным. Большинство законов как основных источников любой отрасли права — акты комплексные, содержащие нормы разноотраслевой принадлежности. Своих специфичных методов правового регулирования оказалось недостаточно для всех ранее признанных отраслей права. Кроме того, появление новых общественных отношений и новых правовых актов привело к тому, что их место в системе законодательства и права оставалось неопределенным, некоторые из них не укладывались в «прокрустово ложе» системы советского права8. Поэтому уже в 1982 году возникла третья дискуссия о критериях деления права на отрасли. Одни исследователи (В. В. Лаптев, В. П. Шахматов) предлагали отказаться от метода правового регулирования, другие (Т. Е. Абова, В. Н. Кудрявцева) считали, что следует отказаться не только от метода, но и от предмета правового регулирования. По мнению третьей группы ученых (Р. З. Лившиц, Ц. А. Ямпольская), надо было вообще отказаться от отрасли права и перейти к отрасли законодательства9. В ходе этой дискуссии не было выработано единой позиции. Стали предлагаться более гибкие подходы к разграничению отраслей права в новых условиях. Например, были высказаны предложения по выделению базовых, специальных, комплексных отраслей права10. В конце 80-х годов в стране начались серьезные реформы, стала появляться частная собственность на средства производства, практически во всех сферах стали внедряться рыночные принципы хозяйствования11. Не явилась исключением и отрасль здравоохранения. От государственной модели финансирования за короткий срок страна перешла к бюджетно-страховой модели. Появились целые новые отрасли и секторы экономики, которых раньше либо не было, либо их влияние на экономику и социальную сферу было до последнего времени незначительным. Новые общественные отношения на рубеже веков потребовали серьезных изменений и дополнений в российское законодательство. Перед государством и учеными появилась задача по модернизации существующих и обоснованию многих новых отраслей права (предпринимательского, банковского, страхового, энергетического и др.). Для урегулирования общественных отношений в сфере охраны здоровья граждан в 90-е годы XX века принимается целый пакет из более чем десяти специальных федеральных законов. Классификатор правовых актов, принятый в целях унификации банков данных правовой информации и утвержденный Указом Президента РФ от 15 марта 2000 года № 511 «О классификаторе правовых актов»12, содержит уже более двадцати лет рубрику «Здравоохранение. Физическая культура и спорт. Туризм». В эти годы формируются первые научные коллективы, пытающиеся исследовать существующие проблемы правового регулирования медицинской деятельности, формулировать теоретические и практические предложения для законодателя13. В Первом медицинском институте (в настоящее время — Сеченовском университете) первая в стране кафедра медицинского права появилась в 1995 году. С целью обеспечения учебного процесса в медицинских вузах страны готовятся первые учебники и учебные пособия14. В дальнейшем появляются отдельные кафедры и курсы в ведущих медицинских образовательных организациях страны. В Московском государственном юридическом университете имени О. Е. Кутафина (МГЮА) кафедра медицинского права была создана в начале 2019 года. Ее созданию предшествовала большая подготовительная работа. Коллективом Университета были подготовлены и изданы учебники, учебные пособия, монографии, позволяющие обеспечивать учебный процесс по новому направлению15. В стране появляется несколько профильных журналов, где отражаются результаты проведенных научных исследований медико-правовой проблематики, комментируется законодательство, ведется научная дискуссия16. За 20 прошедших лет изменилась и позиция многих представителей юридической науки: если раньше лишь отдельные ученые признавали за рассматриваемым образованием право на самостоятельное место в системе отраслей права17 и/или законодательства, то в настоящее время многие теоретики (с оговорками или без), признают наличие феномена медицинского права18. Изложенное позволяет считать, что к настоящему времени сложилось в научном сообществе общее представление о медицинском праве, оно прошло первый этап его институционализации. Имеют место попытки обособления не только медицинского права в ряду юридических наук и дисциплин, но также и фармацевтического права19. На наш взгляд, между предметами собственно медицинского и фармацевтического права есть некоторые различия, однако потребителями лекарственных средств для медицинского применения являются исключительно медицинские работники (как промежуточные потребители) и пациенты (конечные потребители), без них сфера деятельности становится беспредметной, а сама деятельность — бессмысленной. Сказанное не исключает формирования подотраслей, специальных учебных курсов для углубленной подготовки специалистов сферы обращения лекарственных средств20. Отмеченное выше не означает, что данный процесс идет гладко. Дискуссия об отраслях уже российского права продолжается и по настоящее время, что находит отражение в научных трудах и публикациях21, подвергаемой изменениям номенклатуре научных специальностей в сфере юриспруденции22. Наряду со специализацией и дифференциацией идут процессы укрупнения, появляются новые блоки, общности специальностей, отраслей. Для юридической науки все большее значение приобретают межотраслевые и междисциплинарные исследования, позволяющие по-новому взглянуть на взаимные связи между различными процессами, явлениями. В связи с изложенным, на определенном этапе развития науки возникает потребность в укрупнении, но с одновременным выделением в крупных блоках новых (инновационных) относительно обособленных (автономных) образований, направлений юридической мысли. Медицинское право имеет хорошие связи с такими сложившимися отраслями, как административное, гражданское, уголовное право, а также формирующимися: информационным, спортивным и некоторыми другими. С развитием новых биотехнологий все чаще ученые заявляют о становлении и развитии на их основе биомедицины, биофармацевтики, биоэнергетики, что, в свою очередь, позволяет говорить уже о ростках биоэкономики23, теснящей сложившуюся экономику старого технологического уклада. Предлагается концепция четырех «БИО» (биотехнология, биобезопасность, биоэкономика, биополитика), реализация которой немыслима без применения к ней системного подхода, в том числе в части ее правового обеспечения, гармоничного сочетания частных (автономия, инициатива) и публичных (ограничения, запреты, вводимые для решения частных задач) интересов. Поэтому ставится уже вопрос о развитии на основе близких отраслей права и законодательства такого надотраслевого образования, как биоправо. В связи с изложенным, нельзя не обратить внимание на соприкосновение предмета медицинского права с правом административным, гражданским, предпринимательским, трудовым, экологическим. Однако круг решаемых отраслью задач имеет свою специфику. Во главе угла стоят человек, его жизнь и здоровье, а также общественное здоровье, а не какиелибо иные интересы. В зарубежной доктрине также большое внимание уделяется феномену медицинского права. В ряде ведущих университетов читаются курсы по медицинскому праву, ведутся научные исследования как по вопросам, являющимся традиционными для отрасли (о правах и обязанностях медика и пациента, юридической ответственности, защите прав врачей и пациентов), так и по проблемам донорства, трансплантации, репродуктивных, генетических, информационных технологий в медицине. Нельзя также не обратить внимания на создание в 1967 году группой известных специалистов в области юриспруденции и судебной медицины с целью пристального изучения междисциплинарных вопросов в сфере медицины и права Всемирной ассоциации медицинского права (World Association for Medical Law — WAML), активно работающей и в настоящее время24. § 2. Общие положения медицинского права При рассмотрении вопроса о предмете каждой отрасли права традиционно принято отвечать на вопрос, что она (данная отрасль) регулирует (определяет и охраняет). Ответ на этот вопрос во многом характеризует содержание отрасли, сферу и пределы ее действия, ее отграничение от других отраслей правовой системы данной страны. Определить предмет отрасли права – значит установить круг регулируемых им общественных отношений, выявить сущность и характерные черты последних. Предметом настоящей отрасли является медицинская деятельность во всем ее многообразии (профилактика заболеваний, их диагностика и лечение), в более широком плане — сфера здравоохранения, охраны здоровья граждан. Названия исследуемой предметной области предлагаются в литературе разными: «врачебное право», «медицинское право», «биомедицинское право», «здравоохранительное право». Первым был предложен термин «врачебное право»25. Им акцентировалось внимание на сфере профессиональной деятельности — врачевании, т. е. лечении, исцелении больных лицами, обладающими специальными знаниями и навыками (врачевателями). В настоящее время термин «врачевание» практически не используется в нормативно-правовых актах и лишь изредка упоминается в специальной литературе. Поэтому его можно отнести к устаревшим26. Во второй половине XX века начинает активно использоваться термин «медицинское право», сначала в зарубежной, затем и в отечественной литературе. Сердцевиной медицинского права становятся общественные отношения в системе «медицинский корпус (врач, провизор, медицинская сестра) — пациент» по поводу особого блага — жизни и здоровья. В XXI веке стали активно высказываться предложения о расширении предмета еще только формирующейся новой отрасли права. Сфера деятельности медиков, круг решаемых ими задач постоянно увеличиваются. Так, из области экспериментов в клиническую практику вошли репродуктивные технологии. Активно внедряются в практику клеточные, генно-инженерные и иные технологии. Достижения медицины не всегда могут быть использованы во благо граждан, населения. Поэтому довольно острыми и нуждающимися в разрешении являются вопросы защиты граждан от новых угроз («искусственно созданные» болезни, биотерроризм и др.)27. Кроме того, эффективное решение задач, возложенных на медицинский корпус, зависит от функционирования сферы здравоохранения в целом и ее отдельных направлений, а также иных государственных и общественных институтов, призванных обеспечивать охрану здоровья граждан. Поэтому в предмет отрасли права стали включать и иные общественные отношения, а под исследуемой отраслью понимать систему правовых норм, регулирующих общественные отношения, возникающие по поводу охраны здоровья граждан, медицинской деятельности, а равно общественные отношения в процессе функционирования и развития сферы охраны здоровья граждан. Отдельными учеными рассматриваемую расширяющуюся предметную область (круг возможных общественных отношений в сфере охраны здоровья граждан) предлагается называть «здравоохранительное право»28. Термин «здравоохранительное право» имеет право на жизнь, но представляется не очень удачным. Регулирование общественных отношений шире охраны отдельных отношений, охраны прав субъектов и не сводимо к ней. В отличие от здравоохранения, медицина была везде и всегда и вряд ли прекратит существование в ближайшем будущем. Сбалансированная рабочая система должна быть функционально способной регулировать в целом (в том числе охранять) определенные общественные отношения. Нужны современные правовые механизмы, регуляторы сложных общественных отношений для нынешнего общества. Отдельные ученые пошли по иному пути29. Расширение предмета данной отрасли происходит, на их взгляд, в первую очередь за счет развития в медицине, биологии, фармацевтике инноваций и их быстрого внедрения в практику. Применение новых медицинских и биологических технологий, инноваций требует адекватного правового обеспечения, своевременного ответа законодателя на запросы общества30. Именно здесь юридическая наука может и должна помочь законодателю рекомендаций. в выработке обоснованных В основе данного направления — биомедицины и ее правового обеспечения, находятся жизнь и здоровье человека как высшей социальной ценности, главного объекта права. Все большее внимание в современных условиях (измененная человеком среда обитания, рост числа биологических рисков, угроз и др.) начинает уделяться также общественному здоровью. Таким образом, в настоящее время предмет медицинского права, оформившись изначально как группа отношений между медицинским корпусом и пациентом (физическим лицом), расширяет свои границы за счет иных общественных отношений, обеспечивающих эту связь (организационные, управленческие, по лекарственному обеспечению, биомедицинским исследованиям и экспериментам, обеспечению биологической безопасности и др.). Под методом правового регулирования обычно понимают способы воздействия отрасли права на определенный вид общественных отношений, являющийся предметом ее регулирования. Метод правового регулирования представляет собой совокупность приемов, способов воздействия правовых норм и правил на конкретные общественные отношения. Если предмет отрасли права отвечает на вопрос «что регулируется», то метод — ответ на вопрос «как», «какими способами» регулируются данные отношения. Чаще всего в научной и учебной литературе выделяют два основных метода правового регулирования — императивный и диспозитивный. Их также связывают с двумя блоками правовых норм и правовых отраслей или двумя правовыми режимами — публичным и частным. Императивный метод — это метод властных предписаний, он характерен, прежде всего, для властных отношений или отношений субординации, власти и подчинения. Государственное управление как разновидность публичной деятельности, характеризуется определенным набором средств и методов воздействия на управляемый объект и осуществляется управомоченными субъектами (компетентными органами) в рамках или границах, определенных законом. Императивные начала наглядно проявляют себя в закреплении обязанностей, а также ограничений, налагаемых на медицинских и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности. Диспозитивный метод предполагает юридическое равенство участников правоотношений. Применительно к медицинской деятельности это в первую очередь правоотношения, возникающие между равными субъектами по поводу оказания широкого спектра медицинских услуг. В границах, установленных федеральным законом, стороны возникающих правоотношений (медицинская организация и пациент) вправе избирать наиболее удобный, оптимальный механизм их взаимодействия (детально прописанный условиями договора). Лишь в некоторых случаях с целью обеспечения прав и законных интересов других лиц, публичных интересов права отдельных категорий пациентов федеральным законом могут ограничиваться. На началах автономии и равенства построены отношения также между производителями, поставщиками и продавцами лекарственных средств и медицинских изделий, иных средств медицинского применения. Сочетание методов можно охарактеризовать как диспозитивно-императивное регулирование общественных отношений (диспозитивно-императивный метод) в сфере охраны здоровья граждан. Диспозитивно-императивное регулирование свойственно многим отраслям российского права (например, предпринимательскому, гражданскому процессуальному праву, трудовому и др.). Медицинское право интересно тем, что в нем иногда бывает сложно выявить явно доминирующий метод правового регулирования (диспозитивный или императивный), в отличие от некоторых других отраслей права (например, административного, уголовного). Частные и публичные интересы субъектов правоотношений, возникающих по поводу осуществления медицинской помощи, охраны здоровья граждан, разработки и внедрения новых медицинских технологий31 и др., тесно переплетены, часто совпадают. Если в отношении вопросов охраны соматического здоровья чаще имеет место крен в частноправовую сферу, то в отношении здоровья психического ситуация представляется более сложной32. Также в случаях распространения массовых инфекционных заболеваний, особо опасных и некоторых других заболеваний на первый план могут выходить вопросы охраны здоровья населения в целом, обеспечения биологической и национальной безопасности, а не только обеспечения прав конкретных граждан на охрану здоровья. В этой связи необходимо обеспечение как публичных, так и частных интересов, комплексное, обстоятельное регулирование групп правоотношений, направленных на обеспечение как здоровья конкретного индивида, так и здоровье населения. Под функциями медицинского права понимают основные направления правового воздействия на рассматриваемые общественные отношения. Функции медицинского права отражают природу и роль общественных отношений, возникающих в сфере здравоохранения. Обычно выделяют две основные функции любой отрасли права. Они же будут характерны и для медицинского права, наполняясь отраслевой спецификой. Регулятивная функция медицинского права выражается в воздействии на общественные отношения посредством установления прав, обязанностей, запретов, ограничений, полномочий и компетенции субъектов здравоохранительных правоотношений. Эта функция проявляется не только в сфере установления материально-правовых отношений, но и в области процессуального регулирования отдельных отношений в здравоохранении, а также отдельных видов медицинской деятельности. Например, правовыми нормами устанавливаются понятие и категории (виды) медицинских должностей33, их обязанности, порядок допуска к занятию отдельными видами медицинской деятельности. Охранительная функция проявляется в воздействии медицинского права участников одноименной группы общественных отношений, побуждая установленные правовые нормы. их соблюдать При реализации охранительной функции может быть использовано государственное принуждение (административное, уголовное, дисциплинарное), применены меры юридической ответственности, правовые санкции. Например, требование совершения любым медицинским работником необходимых в конкретных условиях профессионально обоснованных действий, направленных на спасение жизни, облегчение страданий больному, подкрепляется обеспеченной государством возможностью привлечения правонарушителя к уголовной ответственности34. Рассмотрение медицинского права как отрасли предполагает и анализ его принципов. В теории права под принципами обычно понимают основные идеи, исходные положения или ведущие начала процесса формирования, развития и функционирования права. Такие начала присущи как праву в целом, так и отдельным отраслям, институтам. Правовые принципы отражают существо содержания, социальную направленность и особенности правового регулирования. Они позволяют лучше понимать смысл правового регулирования рассматриваемых общественных отношений, правильно понимать и применять конкретные правовые нормы в правоприменительной практике. Принципы права также учитываются при обнаружении пробелов в законодательстве. Это обстоятельство имеет особое значение, так как по преимуществу дозволительный характер правового регулирования многих общественных отношений (исключая собственно публичную сферу) предполагает возможность появления общественных отношений, которые прямо не урегулированы правовыми нормами. Их оформление, оценка и разрешение конфликтных ситуаций, в отсутствие конкретной нормы или норм, происходят на основе общих принципов медицинского права. Принципы права нередко получают прямое закрепление в нормах действующего законодательства. После такого закрепления они становятся нормами-принципами. Основными принципами, получившими законодательное закрепление, являются: • соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; • приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; • приоритет охраны здоровья детей; • социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; • ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; • доступность и качество медицинской помощи; • недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; • приоритет профилактики в сфере охраны здоровья; • соблюдение врачебной тайны. Содержание принципов законодатель раскрывает в статьях 5 —13 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»35. Большинство отмеченных выше принципов носят самый общий характер. Многие из них нуждаются в детальной проработке механизмов их реализации, иначе остаются не более чем благим пожеланием, декларацией. Соблюдение прав человека — общая и важнейшая обязанность государства вне зависимости от сферы общественной деятельности. Вместе с тем есть принципы, не получающие прямого закрепления в определенных нормах. Тогда формулировка правового принципа «растворяется» во множестве норм. В таких случаях речь идет о принципах, «выводимых» из отдельных норм или их совокупности. К таким можно отнести следующие принципы: • равенства сторон в отношениях по возмездному оказанию медицинских услуг; • автономии участников отношений (исключая случаи, когда автономия воли сторон ограничена федеральным законом); • сочетания пациентов36; единоличного и комиссионного ведения • некоторые другие принципы. В связи с развитием биомедицины с начала XXI века все большее внимание уделяется принципам медицины 4 «П»: предиктивная (предсказательная), предупредительная (профилактическая), партисипативная (пациент, «владелец организма» — активный участник профилактических мероприятий, лечебно-диагностического и реабилитационного процессов), персонализированная (предусматривающая индивидуальную траекторию лечения, индивидуальные средства медицинского применения)37. Их практическое внедрение представляет большую сложность не только для России38, но и для других стран, так как предполагает серьезные изменения в организации отрасли, ее финансировании и др. Необходимо постепенно от куративной медицины двигаться в сторону медицины 4 «П». Развитие новых медицинских, генетических, информационных, управленческих и иных технологий делает такой переход в будущем возможным. В теории права также принято делить принципы права на общеправовые, межотраслевые, отраслевые, а также свойственные отдельным правовым институтам. Общеправовые принципы распространяются на всю систему права. К ним относят принципы социальной справедливости, гуманизма, равноправия, законности, единства юридических прав и обязанностей. Межотраслевые правовые принципы свойственны двум блокам правового регулирования: частному и публичному. К ним можно отнести принцип автономии конфиденциальности в медицине и другие. воли, Принцип автономии воли пациента является отраслевым принципом. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства, по общему правилу, является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. В свою очередь, принцип автономии является специальным по отношению к известному принципу автономии воли, характерному для гражданского права и получившему законодательное закрепление в Гражданском кодексе РФ. Использование одного состава принципов различными отраслями права еще не означает, что содержание каждого принципа, их проявление в конкретной отрасли права идентично. В каждой группе общественных отношений они определенным образом преобразуются, получают свою индивидуализацию, характерную этой группе общественных отношений. Большое внимание автономии воли уделяется и в международных актах. Так, в соответствии с Конвенцией о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины, стороны-участницы настоящей Конвенции защищают достоинство и индивидуальную целостность человека и гарантируют каждому без исключения соблюдение неприкосновенности личности и других прав и основных свобод в связи с применением достижений биологии и медицины. Медицинское вмешательство может осуществляться лишь после того, как соответствующее лицо даст на это свое добровольное информированное согласие. Это лицо заранее получает соответствующую информацию о цели и характере вмешательства, а также о его последствиях и рисках. Это лицо может в любой момент беспрепятственно отозвать свое согласие. Как и общеправовые принципы, межотраслевые принципы распространяются на широкий круг общественных отношений. В каждой отдельной группе общественных отношений и отрасли права или группе отраслей межотраслевые принципы получают свое развитие и приобретают определенную специфику. Отраслевые принципы распространяют свое действие на конкретные отрасли права — гражданское, административное, трудовое и другие. Некоторые отраслевые принципы медицинского права еще предстоит выявить и сформулировать зарождающейся наукой медицинского права. Анализ действующего законодательства позволяет в качестве одного из принципов медицинского права назвать принцип возмездности медицинской помощи. Товары, работы и услуги производятся, оказываются работающими гражданами, бюджеты всех уровней также наполняются за счет граждан страны (через различные финансовые механизмы). Совершенно иной вопрос — платность — бесплатность услуги для конкретного гражданина. На это влияет ряд значимых обстоятельств, фактов. Отраслевым принципом, нуждающимся в прямом закреплении, должен стать принцип разграничения норм законодательства об охране здоровья граждан норм гражданского, административного и некоторых других отраслей отечественного законодательства. Следует отметить и принцип профессионализма. Несмотря на то, что данный принцип законодателем прямо не выделен, он является очевидным. Медицинская деятельность ведется лицами, имеющими определенную квалификацию, по определенным правилам, стандартам. В соответствии с Конвенцией о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины, всякое медицинское вмешательство должно осуществляться в соответствии требованиями и стандартами. с профессиональными Важным для медицинской и правоприменительной практики является принцип непричинения вреда здоровью или жизни пациента. Медицинская деятельность направлена на сохранение и поддержание здоровья. Поэтому причинение вреда (случайного, излишнего, необоснованного) пациенту является недопустимым. Известное этическое требование «не навреди» довольно точно подчеркивает специфику медицинской деятельности. В основе современной медицины лежат последние достижения ряда фундаментальных и прикладных наук, технические достижения. Врач обязан следовать принципу использования в своей практике имеющихся достижений, постоянно повышать свою квалификацию и использовать существующие доступные методы, способы в своей практике. Ряда неблагоприятных исходов в медицине можно было бы избежать в случае своевременного внедрения в лечебнодиагностический процесс современных медицинских технологий. Однако новые достижения должны отвечать довольно строгим требованиям, чтобы не допустить вреда здоровью или жизни пациента, быть эффективными и др. Все это требует развития институтов оценки медицинских и иных технологий, внедряемых и применяемых в здравоохранении. Принципы правовых институтов. Известно, что в рамках отрасли права образуются обособленные правовые институты, регулирующие определенную разновидность общественных отношений. В медицинском праве обособляется целый ряд правовых институтов (институт принудительных мер медицинского характера, институт судебных медицинских экспертиз и другие), для которых также могут быть характерны свои принципы. Например, при реализации принудительных мер медицинского характера не будет действовать принцип автономии воли в части выбора медицинской организации, использования отдельных мер медицинского характера и др. На первое место при проведении принудительных мер медицинского характера выдвигается принцип безусловности и обязательности реализации возложенных судом на медицинскую организацию (медицинских работников) обязанностей. Близкие конструкции используются и при недобровольной госпитализации отдельных категорий (групп) пациентов (больных туберкулезом, особо опасными инфекциями и др.). Судебная практика Конституция РФ, определяя основы конституционного строя и закрепляя права и свободы человека и гражданина, гарантирует каждому право на охрану здоровья (ч. 2 ст. 7, ст. 41). Сохранение и укрепление здоровья граждан является обязанностью государства, что предполагает необходимость применения к гражданам, страдающим инфекционными заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, и не соблюдающим правила, позволяющие предотвратить возникновение заболеваний у других лиц, мер государственного принуждения. Применение мер государственного принуждения должно осуществляться в строгом соответствии с процессуальными правилами, гарантирующими достижение целей таких мер и исключающими возможность произвольного или несоразмерного ограничения прав и свобод человека и гражданина39. Методы, функции и принципы медицинского права не являются абстрактными теоретическими конструкциями, они оказывают решающее влияние на правовые режимы, на основе которых функционирует отрасль здравоохранения. В основе ее функционирования лежит общий правовой режим. Общий правовой режим — это базовый правовой режим, в котором в наибольшей степени проявляют себя закрепленные (закрепляемые) в отрасли, сфере методы, функции, принципы регулирования. Например, законодатель формулирует общие требования к хозяйствующим субъектам отрасли, медицинским работникам. Закрепляет общие требования к порядку назначения, выписывания лекарственных препаратов, медицинских изделий и др. Однако в силу существенных различий между отдельными территориями страны, спецификой решаемых государством, региональными властями задач иногда разрабатываются и закрепляются законодателем специальные правовые режимы. Для них характерно следующее: они распространяют свое действие на ограниченный круг хозяйствующих субъектов отрасли, сферы деятельности и (или) территории; предполагают закрепление дополнительных прав, льгот и преимуществ (стимулов) либо, наоборот, дополнительных запретов, обязываний (ограничений либо запретов)40. Такие правовые режимы, по общему правилу, действуют длительное время (годы, десятилетия), позволяя в долгосрочной перспективе решать имеющиеся отраслевые и (или) региональные социально-экономические задачи. Применительно к медицинской деятельности можно указать на закрепление отдельных специальных норм в Федеральном законе от 29 июня 2015 года № 160-ФЗ «О международном медицинском кластере и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации»41, Федеральном законе от 13 июля 2015 года № 212-ФЗ «О свободном порте Владивосток»42 и некоторых других. Применительно к особому режиму также используют такие эпитеты, как «чрезвычайный», «экстраординарный», «резервный», чтобы показать его существенное отличие от общего и специального режимов. Для особых правовых режимов характерны: фактическое основание установления — наличие чрезвычайной ситуации, требующей принятия срочных, экстраординарных мер (чрезвычайное положение, военное положение, предотвращение, ликвидация чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера и др.); наличие специальной процедуры (порядка) введения (специальный акт, распоряжение должностного лица и др.); он проявляется усилением регулирующего воздействия, ограничениями и запретами на некоторые виды деятельности, осуществлением новых, дополнительных видов деятельности и др.; срочный характер43. Особые правовые режимы в целом являются недостаточно разработанными в России и не имеют достаточно четкого, обстоятельного нормативного закрепления, что показала, в частности, пандемия коронавирусной инфекции (COVID-2019). Она вскрыла ряд проблем организационно-правового и иного характера в отрасли, не решавшихся многие годы. Законодателю, органам власти и управления в спешном порядке пришлось принимать целый ряд нормативных правовых актов, существенным образом меняющих порядок и условия функционирования медицинских организаций, обращения лекарственных препаратов и медицинских изделий (отдельных этапов их жизненного цикла) в начале 2020 года. § 3. Источники медицинского права и их характеристика В юридической науке под источником права чаще всего понимают форму выражения правила, внешнюю форму установления и выражения правовых норм. Источники медицинского права — это система определенных внешних форм, содержащих нормы, регулирующие общественные отношения в сфере охраны здоровья граждан и иных тесно связанных с ними общественных отношений. Основным (традиционным) источником любой отрасли права являются нормативные правовые акты, среди которых ключевые позиции занимают законы как акты высшей юридической силы. Нормативный правовой акт — это официальный документ, принятый в установленном порядке компетентными органами государства и содержащий общеобязательные правила поведения. В настоящее время правовое регулирование охраны здоровья граждан, медицинской помощи, медицинских услуг обеспечивается значительным числом федеральных законов (как общих, так и специальных) и законов субъектов РФ, а также принимаемых на их основе подзаконных актов. К общим федеральным законам, регулирующим отдельные отношения в сфере охраны здоровья граждан, следует отнести: Гражданский кодекс РФ, Бюджетный кодекс РФ, Налоговый кодекс РФ, Уголовный кодекс РФ, Кодекс административного судопроизводства РФ, Кодекс РФ об административных правонарушениях. К специальным законодательным актам федерального уровня относятся: • Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»44; • Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»45; • Закон РФ от 2 июля 1992 года № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»46; • Федеральный закон от 30 марта 1995 года № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»47; • Федеральный закон от 17 сентября 1998 года № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»48; • Федеральный закон от 18 июня 2001 года № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»49; • Федеральный закон от 20 мая 2002 года № временном запрете на клонирование человека»50; 54-ФЗ «О • Федеральный закон от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»51; • Федеральный закон от 20 июля 2012 года № 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов»52; • Федеральный закон от 29 июня 2015 года № 160-ФЗ «О международном медицинском кластере и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации»53; • Федеральный закон от 23 июня 2016 года № 180-ФЗ «О биомедицинских клеточных продуктах»54. Готовятся к принятию Проекты федеральных законов: «О биологической безопасности», «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и другие. Значительное число федеральных законов, в той или иной мере регулирующих вопросы, относящиеся к предмету отрасли, усложняет правоприменительную практику. В литературе неоднократно ставился вопрос о кодификации данной группы общественных отношений55, но пока он поддержки у российского законодателя не нашел. Законодательство зарубежных стран — Le Code de la santé en vigueur a été approuvé en février 1971 (Республика Франция, 1971 год); — Кодекс Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года № 193-IV «О здоровье народа и системе здравоохранения»; — Кодекс здравоохранения Республики Таджикистан от 30 мая 2017 года № 1413. Большое внимание вопросам охраны здоровья граждан, здравоохранению, новым медицинским технологиям уделяется в Указах Президента РФ. Этими документами задаются основные ориентиры и параметры развития отрасли. Можно назвать: • Указ Президента РФ от 6 июня 2019 года № 254 «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года»56; • Указ Президента РФ от 11 марта 2019 года № 97 «Об Основах государственной политики Российской Федерации в области обеспечения химической и биологической безопасности на период до 2025 года и дальнейшую перспективу»57; • Указ Президента РФ от 7 мая 2018 года № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года»58; • Указ Президента РФ от 28 ноября 2018 года № 680 «О развитии генетических технологий в Российской Федерации»59; • Указ Президента РФ от 31 декабря 2015 года № 683 «О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации»60. Значительную роль в регулировании рассматриваемых общественных отношений играют подзаконные акты. Подзаконные акты — это нормативные правовые акты, издаваемые на основе и во исполнение законов. Подзаконные акты могут конкретизировать нормы законов, толковать их или устанавливать новые нормы, но при этом должны соответствовать и не противоречить законам. Подзаконные акты являются средством реализации законодательных норм. Подзаконные нормативно-правовые акты широко используются в управленческой деятельности Правительства РФ, Министерства здравоохранения РФ, иных министерств и ведомств. Подробно основные из них будут изучаться при освоении отдельных вопросов учебной дисциплины. В настоящее время они исчисляются тысячами. Наряду с федеральными законами и подзаконными актами нельзя не упомянуть и региональные законы и принимаемые на их основе подзаконные акты. Во многих субъектах РФ были приняты законы об охране здоровья, здравоохранении, лекарственном обеспечении населения и другие61. Для медицинского права имеют большое значение также и иные (нетрадиционные) источники права (международноправовые акты, договоры и соглашения, обычаи делового оборота, локальные акты, судебная практика62 и др.). В настоящее время под эгидой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) разработан и принят ряд международных документов: • Принципы защиты психически больных лиц и улучшение психиатрической помощи (Приняты Генеральной Ассамблеей ООН / Резолюция 46/119 от 17 декабря 1991 года); • Рамочная Конвенция Всемирной здравоохранения по борьбе против табака Всемирной Ассамблеи ВОЗ, 3 марта 2003 года); организации (56-я сессия • Руководящие принципы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по трансплантации человеческих клеток, тканей и органов (Документ ЕВ 123/5; 123-я сессия Исполнительного комитета ВОЗ от 26 мая 2008 года). Россией в настоящее время также заключен ряд договоров и соглашений о сотрудничестве в сфере здравоохранения. Содержание договоров, как правило, касается двух вопросов: порядка получения гражданами, находящимися на территории друг друга, медицинской помощи; сотрудничества в области здравоохранения. В качестве примера можно привести Соглашение о сотрудничестве в области оказания высокотехнологичной медицинской помощи гражданам государств — членов Евразийского экономического сообщества (Ялта, 28 сентября 2012 года)63. В связи с созданием Евразийского экономического союза64 для сферы обращения лекарственных средств и медицинских изделий все большее значение приобретают документы этого образования. Так, согласно Соглашению о единых принципах и правилах обращения лекарственных средств в рамках Евразийского экономического союза (Москва, 23 декабря 2014 г.)65 устанавливаются единые принципы и правила обращения лекарственных средств в рамках Союза в целях формирования общего рынка лекарственных средств. В связи с изложенным, регулирование обращения лекарственных средств в рамках Союза осуществляется в соответствии с настоящим Соглашением, другими международными договорами, входящими в право Союза, решениями Комиссии и законодательством государств-членов. Велика также роль локальных медицинскими организациями в собственной деятельности. актов, принимаемых целях регулирования Например, локальными актами являются: приказ об учетной политике организации, о документообороте организации, об информированном согласии на медицинское вмешательство, об обеспечении конфиденциальности и др.66 Они активно используются судами, следствием при выяснении обязанностей и прав участников лечебно-диагностического процесса, маршрутизации пациентов в организации и др. Нельзя не упомянуть в качестве нетрадиционных источников также Этические кодексы, принятие которых прямо санкционировано законодателем67. В настоящее время действуют: Кодекс профессиональной этики врача РФ68, Кодекс врачебной этики69, Этический кодекс фармацевтического работника России70 и Этический кодекс медицинской сестры России71. Методический комплекс Вопросы 1. Назовите виды источников медицинского права и дайте их краткую характеристику. 2. Сформулируйте понятие нормативно-правового акта и назовите виды нормативно-правовых актов как источников медицинского права. 3. Дайте понятие Этического кодекса и приведите примеры Этических кодексов, регулирующих поведение медицинских и фармацевтических работников. Нормативные правовые акты 1. Кодекс административного судопроизводства Российской Федерации от 8 марта 2015 года № 21-ФЗ. 2. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 3. Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». 4. Указ Президента РФ от 6 июня 2019 года № 254 «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года». 5. Постановление Правительства РФ от 19 июня 2012 года № 608 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации». Материалы судебной практики 1. Постановление Конституционного Суда РФ от 13 января 2020 года № 1-П «По делу о проверке конституционности частей 2 и 3 статьи 13, пункта 5 части 5 статьи 19 и части 1 статьи 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в связи с жалобой гражданки Р. Д. Свечниковой». 2. Определение Конституционного Суда РФ от 9 июня 2015 года № 1275-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Зубкова Владимира Николаевича на нарушение его конституционных прав частями 2, 3 и 4 статьи 13 Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”». 3. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26 ноября 2019 года № 50 «О некоторых вопросах, возникающих в связи с рассмотрением судами административных дел о госпитализации гражданина в медицинскую противотуберкулезную организацию в недобровольном порядке». Литература 1. Гнатик Е.А., Долженкова Ю. В. Международное медицинское право: история и перспективы развития // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Юридические науки. 2014. № 2. С. 281—288. 2. Мохов А.А., Сергеев Ю. Д. Биоэтика — нетрадиционный источник медицинского права // Медицинское право. 2007. № 2. С. 3—9. 3. Полубинская С. В. Медицинское право в современном государстве // Право и политика. 2013. № 7. С. 934—937. 4. Рарог А. И. Становление фармацевтического уголовного права в России // Всероссийский криминологический журнал. 2017. Т. 11. № 4. С. 731—740. 5. Ситдикова Л. Б. Медицинское право как самостоятельная отрасль права: перспективы развития // Вестник Московского городского педагогического университета. Серия: юридические науки. 2015. № 1. С. 80—88. Задача По мнению заявителя Д. Д. Завраг, врач-акушер-гинеколог П. П. Линник нарушил клятву Гиппократа, а именно произвел операцию медицинского аборта пациентке З. П. Дворянской. Клятва Гиппократа, по мнению заявителя, не допускает проведения абортов по желанию женщины, в связи с чем врач должен быть привлечен к ответственности и лишен права заниматься медицинской практикой. Необходимо: — прочитать задание, определить проблему, вытекающую из его условий; — определить правовые, этические применимые к данной ситуации; — решить вопрос привлечения врача к ответственности. и иные нормы, о возможности (невозможности) этической и (или) юридической Тесты 1. Понятия «охрана рассматриваются как: здоровья» и «здравоохранение» А) общее и частное; Б) синонимы; В) близкие, но не тождественные категории. 2. Законодательство об охране здоровья, здравоохранении, медицинской помощи: А) кодифицировано; Б) систематизировано; В) не кодифицировано; Г) не систематизировано. 3. Предмет медицинского права: А) статичен; Б) не определен; В) динамичен. 4. Законодательство о исключительно к ведению: здравоохранении А) Российской Федерации; Б) Российской Федерации и субъектов РФ; относится В) Российской Федерации, субъектов РФ и муниципальных образований. 5. Этические акты в сфере медицины: А) санкционированы законодателем; Б) не санкционированы законодателем. Глава 2. ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ЭКОНОМИКИ И ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ § 1. Здравоохранение и экономика. Эффективность в здравоохранении § 2. Здравоохранение экономики в условиях рыночной § 3. Источники финансирования здравоохранения § 4. Обязательное медицинское страхование § 5. Добровольное медицинское страхование § 6. Возмездное оказание медицинских услуг Методический комплекс § 1. Здравоохранение и экономика. Эффективность в здравоохранении Система здравоохранения — это совокупность всех организаций, институтов и ресурсов, главной целью которых является улучшение здоровья72. Основные модели здравоохранения73: 1) Негосударственная (частная): • основана на законах рыночной экономики; • роль государства минимальна (реализация отдельных программ, проводимых за счет бюджета, но с использованием существующей частной инфраструктуры (частнопрактикующие организации); врачи и частные медицинские • самая древняя; • имеются исторические, национальные, культурные и иные предпосылки; • отсутствуют закрепленные государства в этой сфере; законом гарантии • минимальное вмешательство государства в сферу оказания медицинских услуг; • закрепление общих правил, норм функционирования рынка медицинских услуг; • как правило, средняя экономическая эффективность (зависит от конкуренции на национальном рынке); • свободный выбор врача пациентом; • высокая автономия воли врача; • большой выбор лекарственных средств и медицинских изделий (как правило, импортных); • ограниченная доступность медицинских услуг для некоторых групп населения (количество таких групп и их представленность обусловлены особенностями конкретного государства, его экономикой, структурой занятости населения и др.); • куративная медицина, возможности профилактики ограничены; • ограниченные возможности государства в части проведения политики в области здравоохранения и социальной сферы (узок круг возможных агентов для реализации проводимой политики); • наличие ограничений по внедрению инноваций в отрасль (за счет ограничений по платежеспособности, отсутствию государственной поддержки по внедрению новых технологий). 2) Страховая модель (с вариантами по организации и финансированию): • доступность основных видов медицинских услуг; • умеренная конкуренция; • средняя эффективность; • средний инновационный потенциал; • эффективна при социальных условиях; определенных экономических и • преимущественно куративная медицина; • не рассчитана на деятельность в периоды кризисов (быстрое исчерпание резервов, их недостаточность и др.). 3) Государственная: По Н. А. Семашко74: • высокий уровень централизации материально-технического обеспечения; управления и • монополия государства в лице создаваемых им медицинских организаций на оказание медицинской помощи; • всеобщность и доступность медицинской помощи; • наличие нормативов по видам деятельности; • государство создает, потребитель промежуточный) потребляют; (конечный и • всеобщность, доступность; • устойчивость, способность решать основные задачи в сложные для страны годы; • наличие «запаса» мощностей отрасли; • общественное здоровье, здоровье народа; • куративная медицина + профилактика; • относительная экономичность (около 3,5% ВВП); • низкие стимулы к повышению эффективности отрасли; • недостаточно высокий инновационный потенциал; • сложность принятия управленческих решений; • недостаточная материально-техническая недостаток лекарств, медизделий и др.; база, • отсутствие автономии (врач — наемный работник). По У. Бевериджу75: • введен спецналог на финансирование отрасли; • государство — главный поставщик и главный покупатель медицинской помощи; • особенность — деньги не просто поступали исполнителям услуг по установленному нормативу, а следовали за пациентом, что создавало стимулы для врачей общей практики лучше работать (сходство со страховой моделью); • доступность медицинской помощи; • наличие автономии врачей; • приемлемый уровень качества оказываемых услуг; • средний инновационный потенциал; • более дорогая; • рост объема оказываемых услуг (необоснованные вызовы, назначения); • дефицит средств для отрасли; • введение различных ограничений; • преимущественно куративная медицина; • противодействие угрозам — имеются возможности, но ниже, чем в модели Семашко. 4) Медицинских накопительных счетов: • экономное потребление ресурсов отрасли; • «ответственный пациент» — экономическая и иная мотивация; • каждый гражданин имеет свой накопительный целевой счет; • оплата получаемых медицинских услуг; • средства на персональные счета поступают: от работодателей, из бюджета (на оплату услуг «бюджетникам), от самозанятых и др.; • отдельные виды помощи — за счет государства; • экономичность; • эффективность; • прозрачность; • наличие самостоятельного субъекта — гражданина; • куративная медицина + профилактика; • восприимчивость к инновациям. С принятием Закона РФ от 28 июня 1991 года № 1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в России стала функционировать бюджетно-страховая модель, имеющая многоканальное финансирование. Этим документом была провозглашена цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств. Данная модель является модифицированной системой Бисмарка с элементами системы США (в части фактической ориентации отрасли на получение средств за счет возмездного оказания медицинских услуг не только в частном, но и в государственном секторе здравоохранения). Зарубежный опыт Близка к частной модели здравоохранения современная система здравоохранения США. В ней сочетаются различные механизмы финансирования: добровольное медицинское страхование, обязательное медицинское страхование, оплата через средства персональных медицинских накопительных счетов и др. Чаще всего в качестве страхователей выступают работодатели, реже — граждане приобретают страховку за свой счет. Во время правления администрации Б. Обамы активно внедрялось страхование наиболее незащищенных, уязвимых групп населения. Внедрялись программы приобретения полисов медицинского страхования за счет бюджетных средств. Несмотря на негосударственный характер здравоохранения США, сохраняется государственное финансирование отрасли по ряду направлений. Финансирование — обеспечение средствами безвозвратного расходования на определенные (медицинские, хозяйственные, управленческие и др.). для цели Для функционирования системы здравоохранения необходимы кадровые ресурсы, финансовые средства, информация, оборудование и материалы, транспорт, коммуникации, а также всеобщее управление и руководство. В рамках системы здравоохранения должны оказываться услуги, чутко реагирующие на потребности и справедливые с финансовой точки зрения, при уважительном отношении к людям. Обычно финансирование медицинского обслуживания происходит не только из средств работодателя или государства, но также из доходов застрахованного лица. Российская модель не дает такой возможности, поскольку, независимо от суммы взносов конкретного лица, застрахованный вправе претендовать на бесплатную медицинскую помощь в установленном порядке. Глоссарий Экономическая эффективность — результативность (производства, сделки и др.), т. е. соотношение между результатами (прибылью, доходом) и произведенными затратами (материальными, финансовыми, трудовыми и др.). Экономическая эффективность — предпосылка функционирования и развития субъекта хозяйствования в условиях рыночной экономики. Экономическая эффективность — один из основных результатов деятельности медицинской организации, выражающийся в показателях прибыли или убытков (разница между доходами и затратами); рассматривается в двух аспектах: — внутреннем (эффективность использования ресурсов в системе здравоохранения); — внешнем — степени влияния здравоохранения на развитие экономики страны. Социальный эффект и социальная эффективность — способность хозяйствующего субъекта оказывать влияние на социальные процессы. Медицинская эффективность — степень достижения ожидаемых результатов в профилактике, диагностике, лечении, реабилитации граждан. Интегральный показатель эффективности рассчитывается как отношение итогового показателя динамики здоровья населения на конец периода к динамике материальных активов в сфере здравоохранения. Эффективность российского здравоохранения оценивается как крайне низкая. Россия последние годы находится в пятерке худших стран мира по эффективности систем здравоохранения. Действующая инновационная цепочка «наука — производство — рынок — потребитель»76 отсутствует. Таблица Рейтинг стран мира по эффективности систем здравоохранения77 Страна Номер в мировом рейтинге Эффективность Стоимость (долл. США) Гонконг 1 87,3 2222 Сингапур 2 85,6 2280 Израиль 6 67 2756 ФРГ 45 38,3 4592 Беларусь 49 35,3 352 Россия 53 31,3 524 США 55 29,6 9536 В основе рейтинга три ключевых показателя, которые определяют эффективность системы здравоохранения той или иной страны: средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении, государственные затраты на здравоохранение в виде процента от ВВП на душу населения, стоимость медицинских услуг в пересчете на душу населения. В связи со сложившейся ситуацией учеными-экономистами была разработана прорывная технология финансирования здравоохранения на основе медицинских накопительных счетов (МНС), отличительной особенностью которой является перевод части средств работающих граждан на персонифицированные МНС для оплаты с этих счетов медицинской помощи. В данной технологии предлагается до 2024 года 3,2% фонда оплаты труда (ФОТ) направлять на счета работающих граждан в виде депозитов в банках, 1,9% ФОТ — в резервный фонд для финансирования медицинской помощи малообеспеченных групп граждан: детей, пенсионеров, работающих граждан с минимальной заработной платой. Средства резервного фонда распределяются следующим образом: 1,4% ФОТ направляется на обеспечение медицинской помощью неработающих граждан: детей и пенсионеров, 0,5% ФОТ — на работающих граждан с минимальной заработной платой. После 2024 года на счета работающих граждан предлагается направлять уже 3,9% ФОТ, а в резервный фонд 1,2% ФОТ: 0,7% ФОТ на неработающих граждан (пенсионеров, детей), 0,5% ФОТ на работающих граждан с минимальной заработной платой. Иными словами, отчисления в резервный фонд на медицинское обслуживание неработающих граждан после 2024 года сокращаются на 0,7% ФОТ (с 1,4% ФОТ до 0,7% ФОТ) и поступают на МНС работающих граждан, увеличивая их отчисления, соответственно, на эти 0,7% ФОТ (с 3,2% до 3,9%). Причиной пересмотра нормативов отчислений в резервный фонд для покрытия дефицита территориальных бюджетов на медицинское обслуживание неработающего населения России (с 1,4% до 0,7% ФОТ) являются два фактора78: 1. Постепенный выход 35% граждан трудоспособного возраста, которые не делают никаких отчислений в фонд ОМС, из «тени» примерно за пять лет к 2024 году при условии начала действия новой технологии финансирования здравоохранения РФ на основе МНС в 2019 году. 2. Ежегодное сокращение затрат территориальных бюджетов на медицинское обслуживание пенсионеров примерно на 1/36 часть, так как они накопят на своих МНС за 36 лет периода трудовой деятельности сумму, достаточную для медицинского обслуживания в пределах фонда ОМС на период дожития. Схема. Предлагаемая схема финансирования здравоохранения РФ79 Размер и обязательное порядок расчета финансовых ресурсов на медицинское страхование неработающего населения определяется Федеральным законом от 30 ноября 2011 года № 354-ФЗ80. Согласно этому Закону тариф страхового взноса на ОМС неработающего населения установлен в размере 18 864,60 руб., среднее значение коэффициента дифференциации для всех субъектов Российской Федерации равно 0,4281. С учетом коэффициента удорожания стоимости медицинских услуг для определения размера страховых взносов на ОМС неработающего населения на 2020 год (планируемый год введения новой схемы финансирования здравоохранения РФ на основе МНС), который равен 1,15381, получаем средний размер страхового взноса территориальных бюджетов субъектов РФ на неработающее население в размере 18 864,60 руб. · 0,4281 · 1,153 = 9 311,56 руб. При формировании новой схемы финансирования отечественного здравоохранения предлагается перейти от существующей системы распределения субвенций Федерального фонда ОМС на финансовое обеспечение расходных обязательств в сфере ОМС к учету доходов и расходов на медицинское обслуживание всех граждан России с использованием МНС, открытых в банках82. Не исключается и внедрение новых технологий финансирования отрасли83 с целью стимулирования основных субъектов и участников правоотношений в здравоохранения к повышению различных эффективности, а также к здоровьесбережению. сфере видов В то же время кризисные процессы в мировой и национальной экономике не позволяют надеяться на рост легальных доходов населения в ближайшие годы, следовательно, необходимых и достаточных отчислений для функционирования отрасли. Кроме того, не в лучшую сторону меняется структура занятости населения. Проведение этой реформы также требует значительных средств, которых у государства недостаточно. В связи с изложенным, такие серьезные изменения вряд ли ожидаемы в ближайшие годы. Поэтому начали обсуждаться изменения в обязательном медицинском страховании, а также переход к новой бюджетной модели национального здравоохранения. § 2. Здравоохранение в условиях рыночной экономики Рыночная экономика (от англ. Market economy) — это механизм взаимодействия всех товарооборотов между собой, основанный на частной собственности, товарно-денежных отношениях, свободе выбора и конкуренции84. Рынок медицинских товаров и услуг — сегмент рынка, предоставляющий медицинские товары и услуги для сохранения и улучшения здоровья населения. Он дает возможность получать и оказывать медицинские услуги, гарантирует их необходимый объем и соответствующий уровень качества. Рынок в здравоохранении включает в себя целую систему взаимосвязанных рынков, например медицинских услуг, лекарственных препаратов, труда медицинского и фармацевтического персонала, научных разработок и медицинских технологий, медицинского оборудования и др. Глоссарий Медицинская помощь — комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг85. Рынок медицинских услуг существенно отличается от рынка совершенной конкуренции. Соответствующие отличия представлены в таблице: Таблица Рынок совершенной конкуренции Рынок медицинских услуг Большое количество Число продавцов ограничено, существуют продавцов ограничения входа на рынок, возможны даже ситуации, близкие к естественной монополии Однородность товара Неоднородность медицинской услуги, ее индивидуальность, уникальность Хорошая Несовершенная информация информированность покупателей Возможность Невозможность или затруднительность сопоставления цены сопоставления цены и качества товара и его качества Производители стремятся Наличие большого числа государственных к или частных «бесприбыльных» организаций максимизации прибыли Реализация В большинстве случаев требуется участие продукции «третьей стороны» — компетентного осуществляется, как посредника, который и оплачивает правило, напрямую значительную часть медицинских услуг Рынок медицинских услуг, с точки зрения организационной структуры, является рынком несовершенной конкуренции. При этом по своим основным характеристикам он в большей мере приближается к структурам, которые в экономической теории классифицируются как рынок монополистической конкуренции и монополия86. На уровень спроса и предложения медицинских услуг оказывают воздействие как ценовые (цена услуги), так и неценовые (количество покупателей (уровень заболеваемости населения), средний доход отдельного человека, семьи и др.) факторы. Ключевую роль играет цена медицинской услуги, которая может варьироваться в зависимости от целого ряда обстоятельств. Выстроить прогноз изменения величины спроса и предложения в зависимости от цены на ту или иную медицинскую услугу возможно, зная количественную характеристику эластичности спроса (коэффициент эластичности). Спрос на большинство медицинских услуг обладает низкой эластичностью, то есть коэффициент эластичности меньше единицы. Иными словами, при повышении цен на медицинские услуги спрос уменьшается в меньшей степени, чем растет цена (например, при повышении цены на 10% спрос сократится на 2—7%)87. Глоссарий Коэффициент эластичности — это числовой показатель, показывающий процентное изменение одной переменной в результате однопроцентного изменения другой переменной88. Вычисление коэффициента: где D — спрос; P — цена Если Е > 1, то спрос эластичен. Если 0 < Е < 1, то спрос не эластичен. Если E = 1 эластичность. (порог перехода), то это единичная Доля расходов на здравоохранение является показателем, характеризующим уровень финансирования отрасли, и рассчитывается в процентном отношении от годового объема ВВП страны. Значительный прирост доли расходов на здравоохранение за 10 лет произошел в Австрии (70,6%), Нидерландах (55,7%), Бельгии (31,7%) и Молдове (31,3%). Снижение показателя отмечается лишь в Венгрии (-19,7%), Украине (-13,5%), Белоруссии (-6,7%) и Норвегии (-3,5%)89. Предложение медицинских услуг также будет зависеть не только от цены, но и от других факторов: цена используемых ресурсов, налоги и дотации, количество производителей данных услуг и др. Формирование спроса и предложения на медицинские услуги, а также ценообразование находятся в определенной зависимости от многих факторов. При этом охрана здоровья населения зависит не только от эффективного функционирования рынка медицинских услуг, но и от целого ряда других рынков, тесно связанных между собой90. Рынок медицинских услуг имеет ряд недостатков: проблема доступности и справедливого распределения благ для граждан; развитие преимущественно куративного, а не профилактического направления в медицине; недостаточное число резервных мощностей (для решения задач в периоды эпидемии, чрезвычайных ситуаций, военных действий и др.); неравномерное распределение ресурсов отрасли (дефицит сил, средств, кадров в сельской местности, отдаленных территориях). В связи с изложенным, государство должно предпринимать комплекс мер по нивелированию складывающихся диспропорций, обеспечению доступа различных категорий граждан к услугам и др. Частично проблемы решаются посредством принятия и реализации федеральных и региональных норм о социальном обеспечении. § 3. Источники финансирования здравоохранения Источники финансирования — денежные доходы и поступления, находящиеся в распоряжении предприятия и предназначенные для осуществления затрат по расширенному воспроизводству, экономическому стимулированию, выполнению обязательств перед государством, финансированию прочих расходов91. Согласно Конституции РФ, медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений92. Глоссарий Получатель бюджетных средств (получатель средств соответствующего бюджета) — орган государственной власти (государственный орган), орган управления государственным внебюджетным фондом, орган местного самоуправления, орган местной администрации, находящееся в ведении главного распорядителя (распорядителя) бюджетных средств казенное учреждение, имеющие право на принятие и (или) исполнение бюджетных обязательств от имени публично-правового образования за счет средств соответствующего бюджета, если иное не установлено Бюджетным кодексом РФ93. Страховые взносы — обязательные платежи на обязательное пенсионное страхование, обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, на обязательное медицинское страхование, взимаемые с организаций и физических лиц в целях финансового обеспечения реализации прав застрахованных лиц на получение страхового обеспечения по соответствующему виду обязательного социального страхования94. Источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются: средства федерального бюджета; средства бюджетов субъектов РФ; средства местных бюджетов; средства обязательного медицинского страхования; средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования; иные не запрещенные законодательством источники. Современная ситуация такова, что бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования составляет: на 2020 год предусмотрен в размере 2 367 232 496,6 тыс. рублей; на 2021 год — 2 511 009 140,7 тыс. рублей; на 2022 год — 2 652 635 258,7 тыс. рублей95. Источники финансирования сферы охраны здоровья граждан, медицинской помощи можно разделить на три неравные группы: средства бюджетов разных уровней (федерального, региональных, местных); средства системы обязательного медицинского страхования; иные средства (чаще всего средства, поступающие за счет непосредственной оплаты оказываемых услуг, добровольного медицинского страхования и проч.). В статье 83 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определены источники финансового обеспечения оказания гражданам санаторно-курортного лечения и медицинской помощи по видам. Финансовое обеспечение оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи осуществляется за счет: средств обязательного медицинского страхования; бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, выделяемых на финансовое обеспечение реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в программах обязательного медицинского страхования); иных источников96. Финансовое обеспечение оказания гражданам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется за счет: средств обязательного медицинского страхования; бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ, выделяемых в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в территориальные программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования); бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых медицинским организациям, подведомственным федеральным органам исполнительной власти (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовой программе обязательного медицинского страхования); бюджетных ассигнований бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам РФ федеральными государственными учреждениями, функции и полномочия учредителя которых осуществляют федеральные органы исполнительной власти; бюджетных ассигнований бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на софинансирование расходов субъектов РФ, возникающих при оказании гражданам РФ высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования; иных источников97. Финансовое обеспечение оказания гражданам скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи осуществляется за счет: средств обязательного медицинского страхования; бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ, выделяемых на финансовое обеспечение реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в территориальные программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования); бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых медицинским организациям, подведомственным федеральным органам исполнительной власти и включенным в перечень, утвержденный уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовой программе обязательного медицинского страхования)98. Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи населению отдельных территорий и работникам отдельных организаций осуществляется за счет средств: обязательного медицинского страхования, выделяемых в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования; бюджетных ассигнований федерального бюджета (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовой программе обязательного медицинского страхования)99. Медико-биологическое обеспечение спортсменов спортивных сборных команд Российской Федерации осуществляется за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете, федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему полномочия по организации медикобиологического обеспечения спортсменов спортивных сборных команд РФ100. Таким образом, отдельные виды медицинской помощи (в первую очередь экстренной) в рамках действующей модели государство финансирует непосредственно. Имеется также система субсидирования отдельных видов медицинской помощи (в частности, для больных диабетом, заболеваний сердца и сосудов и некоторых других). § 4. Обязательное медицинское страхование Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования101. Субъекты ОМС: • застрахованные лица: работающие и неработающие граждане РФ при определенных условиях, в установленных законом случаях — иные лица; • страхователи: для работающих — лица, производящие выплаты; для неработающих — органы исполнительной власти субъектов РФ; иные организации, определенные Правительством РФ; • Фонд ОМС — страховщик (в рамках реализации базовой программы ОМС); некоммерческая организация, созданная РФ для реализации госполитики в сфере ОМС. Участники ОМС: • территориальные фонды ОМС — исполняют отдельные полномочия страховщика; некоммерческие организации, созданные субъектами РФ для реализации госполитики в сфере ОМС на соответствующих территориях; • страховые медицинские организации — страховая организация, осуществляющая деятельность в сфере ОМС; • медицинские организации — организации любой организационно-правовой формы, включенные в реестр медорганизаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Согласно законодательству РФ102, средства обязательного медицинского страхования формируются за счет: 1) доходов от уплаты: а) страховых страхование; взносов на обязательное медицинское б) недоимок по взносам, налоговым платежам; в) начисленных пеней и штрафов; 2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование; 3) средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации; 4) доходов от размещения временно свободных средств; 5) иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование различны для работающего и неработающего населения. Согласно статье 22 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»103, обязанность по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование работающего населения и отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) указанных страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение порядка их уплаты, устанавливаются законодательством Российской Федерации о налогах и сборах. Главным администратором доходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование на период 2019—2021 гг. является Федеральная налоговая служба104. В соответствии с частью 2 статьи 23 Федерального закона № 326-ФЗ105, годовой объем бюджетных ассигнований, предусмотренных бюджетом субъекта Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения, не может быть меньше произведения численности неработающих застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на 1 января года, предшествующего очередному, и тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения, установленного Федеральным законом от 30 ноября 2011 года № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения». В соответствии с частью 2 статьи 10 Федерального закона № 326-ФЗ, порядок и методика определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета Федерального фонда, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов устанавливаются Правительством Российской Федерации. Согласно Правилам определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 9 ноября 2018 года № 1337106, численность застрахованных лиц, в том числе неработающих, определяется на основе данных персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования. Тариф страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения в субъекте Российской Федерации рассчитывается как произведение тарифа страхового взноса в размере 18 864,6 рубля, коэффициента дифференциации и коэффициента удорожания стоимости медицинских услуг107. Указанные коэффициенты определяются согласно приложению к Федеральному закону № 354-ФЗ и ежегодно устанавливаются федеральным законом о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период108. Главными администраторами доходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Для финансового обеспечения организации обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ предоставляются субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов на осуществление переданных в соответствии с частью 1 статьи 6 Федерального закона № 326-ФЗ полномочий в объеме, установленном федеральным законом о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период. Порядок и условия распределения и предоставления субвенций из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов устанавливаются Правительством РФ. Глоссарий Под субвенциями бюджетам субъектов РФ из федерального бюджета понимаются межбюджетные трансферты, предоставляемые бюджетам субъектов РФ в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов РФ и (или) муниципальных образований, возникающих при выполнении полномочий Российской Федерации, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов РФ и (или) органам местного самоуправления в установленном порядке109. Общий объем субвенций, предоставляемых бюджетам территориальных фондов, определяется исходя из численности застрахованных лиц, норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования и других показателей. Субвенции предоставляются при условии соответствия объема бюджетных ассигнований на обязательное медицинское страхование неработающего населения, утвержденного законом о бюджете субъекта РФ, размеру страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения и при условии перечисления в бюджет Федерального фонда ежемесячно 1/12 годового объема бюджетных ассигнований на обязательное медицинское страхование неработающего населения, утвержденного законом о бюджете субъекта Российской Федерации, в срок не позднее 28-го числа каждого месяца. Данные субвенции носят целевой характер и не могут быть использованы на другие цели110. Оплата расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»111 Фондом социального страхования Российской Федерации за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Глоссарий Бюджетные ассигнования — предельные объемы денежных средств, предусмотренных в соответствующем финансовом году для исполнения бюджетных обязательств112. Отдельно осуществляется финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования. В бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый ассигнования: период предусматриваются бюджетные 1) на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам федеральными государственными учреждениями, функции и полномочия учредителя которых осуществляют федеральные органы исполнительной власти; 2) на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам медицинскими организациями частной системы здравоохранения. Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам федеральными государственными учреждениями, осуществляется в порядке, установленном Правительством РФ, путем предоставления из бюджета Федерального фонда федеральным государственным учреждениям субсидий на финансовое обеспечение выполнения ими государственного задания, утвержденного федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции и полномочия учредителя в отношении указанных федеральных государственных учреждений. Данные субсидии предоставляются на основании соглашения о порядке и об условиях предоставления субсидий, заключаемого между Федеральным фондом, федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции и полномочия учредителя в отношении федеральных государственных учреждений, и федеральным государственным учреждением по форме и в порядке, которые утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти113. § 5. Добровольное медицинское страхование Добровольное медицинское страхование (ДМС) — это вид персонального страхования, которое предусматривает получение медицинской помощи в определенных лечебнопрофилактических учреждениях, предусмотренных договором страхования. Медицинские услуги по полису ДМС включают в себя лечебно-диагностическую, профилактическую, реабилитационную или стоматологическую помощь114. Добровольное медицинское страхование позволяет гражданам получать дополнительные медицинские или иные услуги, не предусмотренные программой обязательного медицинского страхования. Заинтересованные граждане самостоятельно выбирают страховую организацию и заключают соответствующий гражданско-правовой договор. Особенностью договора добровольного медицинского страхования является его возмездный характер. Заключая подобный договор с гражданином, страховщик оказывает ему платную услугу для удовлетворения личной потребности в сохранении здоровья. Соответственно, к отношениям сторон применяется законодательство о защите прав потребителей. С учетом специфики страховых правоотношений, к договору страхования с участием гражданина применяются лишь общие правила Закона о защите прав потребителей: о праве гражданина на получение информации об услуге, компенсации морального вреда, об альтернативной подсудности, освобождении от уплаты госпошлины. Правовые последствия нарушений договора страхования определяются Гражданским кодексом РФ и законодательством о страховании. Взносы по договорам добровольного личного страхования, предусматривающим оплату страховщиками медицинских расходов застрахованных работников, расходы работодателей по договорам на оказание медицинских услуг, заключенным в пользу работников на срок не менее одного года с медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданные в соответствии с законодательством Российской Федерации, и расходы на оплату услуг по организации туризма, санаторно-курортного лечения и отдыха на территории Российской Федерации в соответствии с договором о реализации туристского продукта, оказанных работникам, их супругам, родителям, детям (в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет, подопечным в возрасте до 18 лет, а также детям (в том числе усыновленным) в возрасте до 24 лет, обучающимся по очной форме обучения в образовательных организациях, бывшим подопечным (после прекращения опеки или попечительства) в возрасте до 24 лет, обучающимся по очной форме обучения в образовательных организациях, в совокупности не могут превышать 6% от суммы расходов на оплату труда. Взносы по договорам добровольного личного страхования, предусматривающим выплаты исключительно в случаях смерти и (или) причинения вреда здоровью застрахованного лица, включаются в состав расходов в размере, не превышающем 15 000 рублей в год, рассчитанном как отношение общей суммы взносов, уплачиваемых по указанным договорам, к количеству застрахованных работников115. В 2019 году добровольное медицинское страхование стало новым драйвером рынка, о чем указал в своем обзоре Банк России. По данным ЦБ, темпы прироста взносов в этом сегменте оказались рекордными за всю историю наблюдений. Объем взносов увеличился на 19%, до 180,8 млрд руб. За 2019 год страховщики заключили 17,1 млн новых договоров ДМС, что на 38,5% больше результатов 2018 года. Объем выплат по договорам ДМС растет вслед за увеличением взносов (+13,1% за год). Вместе с тем средняя страховая выплата не превышала 3,0 тыс. руб., а число урегулированных страховых случаев выросло. Это связано с популяризацией недорогих программ страхования с ограниченным набором рисков, а также с развитием телемедицины. Возможность получить консультацию врача онлайн позволяет снизить издержки страховщиков, а также временные затраты страхователей, что привлекает в этот сегмент клиентов, которые ранее предпочитали лечиться самостоятельно. Вместе с тем постановка диагноза и назначение лечения возможны только после первичного очного приема врача. Однако, даже если первый прием проводится онлайн, клиент может получить медицинское заключение (без диагноза и назначенного лечения). Дальнейшая работа участников рынка по развитию ДМС может стать долгосрочным источником роста российского страхового рынка. Быстрое развитие технологий, разработка новых страховых программ (в том числе расширение программ, доступных для пожилых людей с хроническими заболеваниями) с защитой от разных видов рисков и увеличение средней продолжительности жизни могут оказать поддержку этому сегменту рынка. На объемы взносов по страхованию от НС и болезней и ДМС в 2020 г. может оказать влияние развитие ситуации с распространением коронавируса в мире. С одной стороны, возможный рост заболеваемости может отразиться на потоке выездного туризма, что окажет давление на объемы взносов по страхованию выезжающих за рубеж. С другой стороны, вырастет доля туристов, приобретающих полис выезжающих за рубеж при каждой заграничной поездке, а не только при получении визы116. Практика К. предъявила иск к страховой компании «Н.» и родильному дому о расторжении договора добровольного медицинского страхования, возврате уплаченной страховой премии в размере 3975 руб., возмещении вреда здоровью в сумме 10 000 руб. и взыскании компенсации морального вреда в размере 50 000 руб. В судебном разбирательстве нашел подтверждение факт существенного нарушения договора страховщиком. Вопреки договору добровольного медицинского страхования по программе «Благополучные роды. Комфорт», предусматривающему более комфортное и квалифицированное медицинское обслуживание, роды у застрахованной К. принимались в обычных условиях: при участии минимального количества специалистов и в общем зале вместо отдельной палаты. Суд посчитал, что застрахованная была лишена практически всех тех благ и удобств, на которые могла рассчитывать, заключая договор со страховщиком, и удовлетворил ее требование о расторжении договора (п. 2 ст. 450 ГК РФ). В пользу истицы с ответчика «Н.» была взыскана страховая премия (в полном объеме). В остальной части иска отказано. Требование о возмещении вреда здоровью истица мотивировала тем, что вследствие осложненных родов были повреждены детородные органы, а медицинская помощь оказана ненадлежащим образом: ушивание послеоперационных разрывов было произведено некачественно, и впоследствии образовался соединительный тяж, невозможна нормальная половая жизнь. Однако по заключению судебномедицинской экспертизы образование подобного соединительного тяжа обусловлено индивидуальными особенностями организма и не связано с тактикой ведения родов и оказанной истице медицинской помощью. Требование о компенсации морального вреда отклонено по той причине, что в судебном разбирательстве не доказан факт нарушения личных неимущественных прав истицы. Решение Ц-го районного суда г. Красноярска от 16 февраля 2004 года. Ненадлежащее исполнение договора добровольного медицинского страхования может сопровождаться причинением вреда застрахованному вследствие некачественного медицинского обслуживания. Соответственно, гражданин вправе предъявить к страховщику требование о расторжении договора страхования и возврате страховой премии (договорный иск), а к медицинской организации — требование о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью (деликтный иск). Если к иску из-за нарушения договора добровольного медицинского страхования применяется общий трехлетний срок давности, то на требования о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, исковая давность не распространяется (ст. 208 ГК РФ)117. § 6. Возмездное оказание медицинских услуг Медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение118. В соответствии с п. 2 ст. 779 Гражданского кодекса РФ, оказание платных медицинских услуг регулируется положениями гл. 39 Кодекса о договоре возмездного оказания услуг и §§ 1, 2 гл. 37 Кодекса о договоре подряда, если это не противоречит существу отношений по оказанию медицинской помощи. Например, с помощью положений о договоре подряда могут определяться права заказчика в случае оказания медицинской услуги с недостатками: потребовать безвозмездного устранения недостатков; безвозмездного повторного оказания услуги; соразмерного уменьшения цены; возмещения собственных расходов, понесенных на устранение недостатков силами третьих лиц (п. 1 ст. 723, п. 1 ст. 737 ГК РФ); отказаться от договора и потребовать возврата уплаченной суммы (ст. 739, п. 3 ст. 503 ГК РФ). К отношениям медицинского учреждения с гражданином, заказывающим (получающим) платную медицинскую услугу, также подлежат применению Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (1996 г.) и нормы Закона РФ «О защите прав потребителей» (1992 г.)119. Глоссарий Договор возмездного оказания медицинских услуг можно определить как соглашение, в силу которого одна сторона — медицинская организация или медицинский работник (исполнитель) — обязуется по заданию другой стороны (пациента, заказчика) и за вознаграждение от нее осуществить медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, имеющих самостоятельное законченное значение и направленных на профилактику, диагностику, лечение заболеваний и медицинскую реабилитацию (оказать платную медицинскую услугу). Предметом договора возмездного оказания медицинских услуг обычно являются услуги, не входящие в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, однако прямо не исключается нашим законодательством возможность заказа по такому договору и услуг, которые могут быть оказаны бесплатно. Сторонами договора возмездного оказания медицинских услуг выступают пациент и медицинская организация (либо индивидуальный предприниматель). Исполнителем платных медицинских услуг может быть медицинская организация любой организационно-правовой формы и формы собственности. Если медицинская организация имеет организационно-правовую форму учреждения, то право осуществлять такую приносящую доход деятельность должно быть прямо предусмотрено в учредительных документах данной организации (ст. 298 ГК РФ). Учитывая, что медицинская деятельность является лицензируемой, возложение исполнения (пункт 1 статьи 313 ГК РФ), то есть привлечение исполнителем для выполнения своих обязательств перед пациентом какого-либо третьего лица, не имеющего необходимой лицензии, недопустимо. Практика Конституционного Суда РФ По смыслу разъяснения, содержащегося в определении Конституционного Суда РФ от 6 июня 2002 года № 115-О120, публичный характер договора возмездного оказания медицинских услуг является одной из гарантий конституционного права граждан на охрану здоровья, и обязанность заключить договор с любым обратившимся существует у всех организаций, оказывающих такие услуги, независимо от их организационно-правовой формы. Отказаться от заключения договора медицинская организация может только при отсутствии у нее возможности оказать испрашиваемые пациентом медицинские услуги (в уставе медицинского учреждения не предусмотрено право оказывать платные медицинские услуги; отсутствует лицензия на определенный вид медицинской деятельности; отсутствуют профильные специалисты). В иных случаях отказ медицинской организации от заключения договора считается необоснованным и предоставляет пациенту право требовать понуждения данной организации к заключению договора по суду и (или) требовать возмещения убытков (ст. 445 ГК РФ). Оплата медицинской услуги — это ее экономическая характеристика, которая подчеркивает возмездность медицинской услуги. Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи. Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования. При оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи. Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги: 1) на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами; 2) при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации; 3) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации; 4) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 настоящего Федерального закона. Порядок и организациями условия платных предоставления медицинскими медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации121. Практика 1. Решение С-го районного суда г. Красноярска от 25 сентября 2001 года: Ш. обратилась в суд с иском к больнице «К.» о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда, мотивируя тем, что ей была проведена некачественная пластическая операция, требуемый результат не достигнут: морщины на лице и шее не удалены, возникла асимметрия левой и правой половины лица. Заявлены требования о взыскании с ответчика стоимости проведенной операции 8529 руб., стоимости повторной пластической операции, которую истица намерена сделать, в размере 30 000 руб. и компенсации морального вреда в сумме 50 000 руб. Суд, рассмотрев представленные доказательства, в том числе заключение судебно-медицинской экспертизы, которым подтверждалось соответствие проведенной операции стандартной методике и отсутствие каких-либо послеоперационных осложнений у Ш., в иске отказал. В отличие от договора подряда (п. 1 ст. 702 ГК РФ), на исполнителя услуги по общему правилу не возлагается обязанность по передаче заказчику какого-либо результата. Недостижение при лечении пациента положительного эффекта (например, излечения заболевания, снижения обострения хронической патологии) не может само по себе рассматриваться как признак некачественной медицинской услуги. Невозможность гарантировать благоприятный исход лечения объясняется спецификой медицинской деятельности и объекта ее воздействия: неизученностью многих заболеваний, схожестью симптомов различных заболеваний, индивидуальной реакцией организма пациента на лечение и проч. В то же время в соответствии со ст. 783, п. 1 ст. 732 ГК РФ и п. 1 ст. 10 Закона РФ «О защите прав потребителей» исполнитель обязан до заключения договора предоставить заказчику необходимую и достоверную информацию о предлагаемых услугах, обеспечивающую возможность их правильного выбора. При рассмотрении споров по поводу качества медицинской услуги судам следует учитывать, была ли предоставлена пациенту вся необходимая информация об особенностях лечения, его результатах, не был ли он введен в заблуждение. 2. Мировым судом рассмотрен спор между гражданином Д., страдающим глухотой, и индивидуальным предпринимателем П., которая обязалась в течение 10 дней восстановить Д. слух до нормального уровня с помощью оригинальной методики. Лечение оказалось безрезультатным. Согласно выписке из амбулаторной карты динамика улучшения слуха у Д. после проведенного лечения отсутствовала. Д. заявил требование о расторжении договора о платном лечении, взыскании с ответчицы стоимости услуг по лечению 45 000 руб. и компенсации морального вреда в сумме 20 000 руб. Как установлено в судебном разбирательстве, по договору о платном лечении предприниматель П. приняла на себя обязательство добиться определенного эффекта (в договоре содержалось условие об «ожидаемых результатах лечения — восстановлении слуха до нормального»). В соответствии с п. 3 ст. 4 Закона РФ «О защите прав потребителей», если исполнитель при заключении договора был поставлен в известность о конкретных целях оказания услуги, то он обязан оказать услугу, пригодную для этих целей. Гр. Д. предупредил предпринимателя П. о том, что восстановление слуха ему необходимо для продолжения работы на железной дороге. Судом также установлено, что предприниматель П. не ознакомила истца с медицинскими документами, описывающими методику проводимого лечения, используемые лекарственные препараты и пр. В соответствии с п. 2 ст. 732 ГК РФ и ст. 12 Закона РФ «О защите прав потребителей», заказчик вправе требовать расторжения договора возмездного оказания услуг (заключенного в бытовых целях) без оплаты оказанной услуги, а также возмещения убытков в случаях, когда вследствие неполноты или недостоверности полученной от исполнителя информации был заключен договор на оказание услуги, не обладающей свойствами, которые имел в виду заказчик. Решением мирового судьи г. Красноярска от 13 февраля 2004 г. требования Д. удовлетворены частично: договор расторгнут, взыскана стоимость услуг 45 000 руб. и компенсация морального вреда в размере 2000 р. Методический комплекс Вопросы 1. Перечислите основные модели здравоохранения. 2. Сравните понятия экономическая медицинская эффективность. эффективность и 3. Каковы предпосылки для развития рынка в здравоохранении? Назовите специфические черты рынка медицинских услуг. 4. Назовите источники финансирования помощи и дайте их краткую характеристику. медицинской 5. Сформулируйте понятие обязательного медицинского страхования и назовите субъектов и участников обязательного медицинского страхования. Нормативные правовые акты 1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 года с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 1 июля 2020 года). 2. Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31 июля 1998 года № 145-ФЗ. 3. Налоговый кодекс Российской Федерации (часть первая) от 31 июля 1998 года № 146-ФЗ. 4. Федеральный закон от 30 ноября 2011 года № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения». 5. Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». 6. Федеральный закон от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний». 7. Федеральный закон от 28 ноября 2018 года № 433-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов». 8. Федеральный закон от 2 декабря 2019 года № 382-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов». 9. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 10. Закон РФ от 7 февраля 1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей». Материалы судебной практики 1. Определение Конституционного Суда РФ от 6 июня 2002 г. № 115-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 779 и пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации». 2. Обзор практики рассмотрения судами Красноярского края споров, связанных с ненадлежащим оказанием медицинских услуг от 6 декабря 2016 года. Литература 1. Мохов А.А. «Белый лебедь» российского здравоохранения: причины и возможные последствия // Публичное право сегодня. 2020. № 1. С. 33—46. 2. Соколов Е.В., Костырин Е. В. Прорывные технологии финансирования здравоохранения, пенсионного обеспечения и экономики России: монография / под общ. ред. Е. В. Соколова. М.: Издательский дом «Научная библиотека», 2018. Задача В одну из городских больниц г. Екатеринбурга проступил больной в связи с обострением хронического пиелонефрита — житель г. Копейска, предъявив при этом страховой полис и паспорт. Обследовав больного, врач-нефролог сказал, что требуется диализ, однако за него следует заплатить. Больной заплатил, однако после выздоровления обратился с жалобой в прокуратуру. Необходимо: — прочитать задание, определить вытекающую из его условий; правовую проблему, — определить нормы материального и процессуального права, применимые к описанной ситуации, а также вид судопроизводства; — понять, какую консультацию получил больной г. Копейска по вопросу своих прав при взаимодействии с системой здравоохранения, что позволило ему обратиться в прокуратуру; — ответить на вопрос: правомерны ли были действия врачанефролога? Тесты 1. Система финансирования здравоохранения в России в настоящее время является: А) государственной; Б) страховой; В) бюджетно-страховой; Г) частной. 2. Основными источниками финансирования здравоохранения в России являются средства: А) ОМС; Б) ДМС; В) бюджета; Г) граждан; Д) организаций. 3. Критерий экономической эффективности определяется как: А) соотношение общего экономического предотвращение экономического ущерба; ущерба и Б) соотношение общей стоимости медицинской помощи и предотвращенного экономического ущерба; В) соотношение затрат на профилактические мероприятия. лечение 4. Источниками финансирования настоящее время не являются: и затрат на здравоохранения в А) государственный бюджет; Б) добровольные пожертвования; В) доходы от платных услуг населения; Г) обязательные страховые взносы на случай заболевания. 5. Территориальная программа ОМС составляется на уровне: А) субъектов РФ; Б) правительства РФ; В) органов местного самоуправления; Г) органов управления здравоохранения; Д) территориального фонда медицинского страхования. Глава 3. РЕГУЛИРОВАНИЕ СФЕРЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ § 1. Государственное регулирование отрасли § 2. Органы исполнительной власти, осуществляющие управление в области здравоохранения § 3. Саморегулирование в медицине § 4. Планирование и прогнозирование в здравоохранении § 5. Контроль (надзор) за соблюдением законодательства об охране здоровья граждан Методический комплекс § 1. Государственное регулирование отрасли «Государственное регулирование предпринимательской деятельности представляет собой управленческую деятельность государства в лице соответствующих уполномоченных органов, направленную на упорядочение экономических отношений в сфере предпринимательства с целью защиты публичных и частных интересов участников этих отношений». (В. С. Белых) «Государственное регулирование хозяйственной деятельности — государственное воздействие в отношении определенного субъекта (субъектов) хозяйствования с целью недопущения, изменения или прекращения хозяйственной ситуации или, напротив, поддержания ее в соответствующем состоянии». (В. С. Мартемьянов) «Государственное регулирование экономики представляет собой совокупность мер экономического, правового и организационного воздействия на экономику, в том числе путем государственной поддержки и защиты субъектов предпринимательской деятельности, а также государственного контроля за соблюдением требований законодательства субъектами такой деятельности». (С. Н. Шишкин) На сегодняшний день единое понятие государственного регулирования экономики отсутствует, а системообразующего акта, регулирующего экономические отношения в целом, нет. Применительно к отдельным отраслям, сферам экономики закреплено понятие «государственное регулирование», также законодательно закреплены различные правовые средства, механизмы, элементы государственного регулирования. К задачам государственного регулирования экономики на современном этапе относятся: • повышение благосостояния населения, рост продолжительности и качества жизни граждан; • обеспечение устойчивого развития общества; • защита государственных интересов. Объект регулирования: • экономика страны в целом; • отдельные территории, отрасли экономики; • предпринимательство. Субъекты регулирования: • государство в целом; • его отдельные органы; • территориальные органы. Система здравоохранения относится к области оказания социальной помощи. В связи с этим при социальной направленности деятельности государства здравоохранение занимает одно из центральных мест в обществе, так как обеспечивает поддержание определенного уровня здоровья граждан и опосредованно определяет экономическое и социальное благополучие общества122. Государственное регулирование в этой сфере направлено на достижение следующих целей: • создание условий для удовлетворения потребности населения в качественных медицинских услугах; • обеспечение устойчивых темпов развития отрасли; • поддержание научного потенциала отрасли; • регулирование структурных изменений в здравоохранении, заболеваемости населения, демографической ситуацией в стране. вызванных Важнейшие направления государственного регулирования здравоохранения: уровнем Число возможных направлений и специфика государственного регулирования во многом определяются именно видом деятельности, целей и задач регулирования123. Государственное регулирование здравоохранения может осуществляться различными методами, среди которых уместно выделить административные и экономические средства. Административные методы регулирования здравоохранения включают такие методы, как разрешение, запрещение, принуждение. Разрешение предусматривает согласие на осуществление какой-либо медицинской деятельности. В России ведение медицинской деятельности осуществляется на основе лицензии. Запрещение и принуждение проявляются в необходимости специалистам иметь соответствующие сертификаты, проходить с определенной регулярностью повышение квалификации, соблюдать установленные стандарты в лечении пациентов. Существенное место среди мер госрегулирования медицинской деятельности занимают экономические средства. Это бюджетно-финансовая политика государства в сфере здравоохранения, денежно-кредитная политика, государственное программирование и т. п. Одной из составных частей бюджетно-финансовой политики является налоговая политика. В соответствии с налоговым законодательством, некоторые организации здравоохранения могут полностью или частично освобождаться от уплаты налогов124. Одним из методов государственного регулирования здравоохранения является целевое регулирование здравоохранения или его проектирование и программирование. Целевые программы предусматривают развитие конкретных видов медицинских услуг и предоставление их отдельным группам населения. Например, Правительством Российской Федерации издано Постановление «Об утверждении государственной программы Российской Федерации “Развитие здравоохранения”»125. Какие же формы и инструменты задействует государство в лице его компетентных органов для государственного регулирования в сфере охраны здоровья граждан и медицинской деятельности? Для ответа на этот вопрос обратимся к действующему законодательству. Анализ законодательства и практики его применения показывает, что Российская Федерация, субъекты РФ, муниципальные образования активно вмешиваются в медицинскую деятельность, оказывая значительное влияние на складывающиеся правоотношения. Основными направлениями государственного регулирования вмешательства в медицинскую деятельность являются: здравоохранения и • установление порядка «входа» хозяйствующих субъектов на рынок медицинских услуг, функционирования на данном рынке и «выхода» с него; • правовое и административное обеспечение качества товаров, работ и услуг путем лицензирования, стандартизации, сертификации субъектов и аттестации специалистов; • регулирование цен на соответствующие товары, работы, услуги; • регулирование статистической и иной отчетности; • контроль новых технологий, медицинских манипуляций; • создание государственных и муниципальных лечебно-профилактических, аптечных, образовательных, научных и иных учреждений и организаций; • бюджетное финансирование отдельных видов медицинской деятельности, отдельных направлений и программ; • разработка и установление стандартов качества по отдельным направлениям, контроль за их соблюдением; • разработка, внедрение и контроль санитарных правил, норм и нормативов; • иные126. В целях дальнейшего совершенствования государственной политики в отрасли здравоохранения, направленной на сохранение и укрепление здоровья граждан Российской Федерации, продолжительности их жизни, Президентом РФ издан Указ от 7 мая 2012 года № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения»127. Данным указом Президент РФ устанавливает целевые показатели по снижению смертности населения РФ, которые должны быть исполнены Правительством РФ, субъектами РФ. В ходе исполнения указа Президента Приказом Минздрава России от 13 февраля 2013 года № 66 утверждены Стратегия лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года (далее — Стратегия) и план ее реализации. Минздрав России ежегодно направляет в Правительство Российской Федерации информацию о мониторинге реализации Стратегии128. В зависимости от уровня государственного регулирования (территории) различают регулирование в масштабах: • государства; • субъекта РФ; • муниципальных образований129. Таким образом, государственное регулирование здравоохранения — это упорядоченная и закономерная деятельность органов государственной власти, проявляющаяся в установленной законом форме и оказывающая организационное воздействие на подчиненные объекты, то есть учреждения здравоохранения, целью которой выступает обеспечение прав граждан на получение бесплатной, качественной и высокотехнологической медицинской помощи. Территория регулирования той или иной группы общественных отношений определяется их значимостью, особенностями государственного устройства, традициями, что находит отражение в законодательстве и формируемом для этих целей аппарате управления130. § 2. Органы исполнительной власти, осуществляющие управление в области здравоохранения Орган исполнительной власти — это государственная организация, одна из частей системы органов власти Российской Федерации, учрежденная государством для исполнения и обеспечения исполнения действующего законодательства, реализации функций государственного управления в определенной сфере (сферах) общественной жизни. Любой орган исполнительной власти наделяется государственно властными полномочиями, обладает определенной компетенцией, установленной в нормативных правовых актах (Конституции РФ, федеральных конституционных законах, федеральных законах, законах субъектов РФ, положениях и т. д.)131. Определение органа управления здравоохранением в действующем законодательстве отсутствует. Однако, учитывая специфику здравоохранительных отношений, а именно множественность субъектов управления, необходимо определить, какие именно органы можно относить к органам управления здравоохранением132. Так, государственная система здравоохранения включает в себя: • федеральные органы территориальные органы; исполнительной власти в сфере охраны здоровья и их • исполнительные органы государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья, органы управления в сфере охраны здоровья отдельных федеральных органов исполнительной власти; • подведомственные федеральным органам исполнительной власти и исполнительным органам государственной власти субъектов РФ медицинские организации и фармацевтические организации, организации здравоохранения по обеспечению надзора в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, судебно-экспертные учреждения, иные организации и их обособленные подразделения, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья. Федеральные органы управления здравоохранением призваны осуществлять управление здравоохранением на всей территории России. Общее руководство системой здравоохранения возложено на Президента РФ как гаранта защиты основных прав и свобод граждан РФ и Правительство РФ. Президент РФ принимает нормативные акты по вопросам здравоохранения, определяет стратегию разработки и руководит реализацией федеральной государственной политики в области охраны здоровья граждан, а также в своих ежегодных посланиях Федеральному Собранию РФ ставит задачи тактического плана по совершенствованию законодательства, форм и методов организации и деятельности Правительства РФ и других федеральных органов исполнительной власти в рассматриваемой области133. Согласно ст. 110 Конституции РФ134, исполнительную власть в стране осуществляет Правительство РФ. Полномочия Правительства РФ в социальной сфере закреплены в Федеральном конституционном законе от 17 декабря 1997 г. № 2-ФКЗ «О Правительстве Российской Федерации»135, согласно статье 16 которого Правительство РФ — орган общей компетенции, который: • принимает меры по реализации прав граждан на охрану здоровья, по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия; • содействует решению проблем семьи, материнства, отцовства и детства; • разрабатывает и осуществляет меры по развитию физической культуры, спорта и туризма, а также санаторно-курортной сферы. В то же время полномочиями по государственному управлению отраслью здравоохранения обладают в основном отраслевые органы. К полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья относятся: 1) проведение единой государственной политики в сфере охраны здоровья; 2) защита прав и свобод человека и гражданина в сфере охраны здоровья; 3) управление федеральной государственной собственностью, используемой в сфере охраны здоровья; 4) организация системы санитарной охраны территории Российской Федерации; 5) организация, обеспечение и осуществление федерального государственного санитарноэпидемиологического надзора; 6) реализация мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей при чрезвычайных ситуациях, ликвидацию медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, информирование населения о медико-санитарной обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и о принимаемых мерах; 7) лицензирование отдельных видов деятельности в сфере охраны здоровья; 8) организация и осуществление контроля в сфере охраны здоровья, в том числе за соблюдением требований технических регламентов в сфере охраны здоровья; 9) ведение федеральных информационных систем, федеральных баз данных в сфере здравоохранения, в том числе обеспечение конфиденциальности содержащихся в них персональных данных; 10) установление порядка осуществления медицинской деятельности на принципах государственно-частного партнерства в сфере охраны здоровья и некоторые иные136. В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 19 июня 2012 года № 608 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации»137, Минздрав — орган специальной компетенции, являющийся федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, обязательного медицинского страхования, обращения лекарственных средств для медицинского применения, включая вопросы организации профилактики заболеваний, в том числе инфекционных заболеваний и СПИДа, медицинской помощи, медицинской реабилитации и медицинских экспертиз (за исключением медико-социальной экспертизы и военно-врачебной экспертизы), фармацевтической деятельности, включая обеспечение качества, эффективности и безопасности лекарственных средств для медицинского применения, обращения медицинских изделий, санитарно-эпидемиологического благополучия населения (за исключением разработки и утверждения государственных санитарно-эпидемиологических правил и гигиенических нормативов), медико-санитарного обеспечения работников отдельных отраслей экономики с особо опасными условиями труда, медико-биологической оценки воздействия на организм человека особо опасных факторов физической и химической природы, курортного дела, а также по управлению государственным имуществом и оказанию государственных услуг в сфере здравоохранения, включая оказание медицинской помощи, внедрение современных медицинских технологий, новых методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, проведение судебно-медицинских и судебно-психиатрических экспертиз, организацию среднего профессионального, высшего и дополнительного профессионального медицинского и фармацевтического образования и предоставление услуг в области курортного дела. Исходя из положений Постановления Правительства РФ от 11 апреля 2005 года № 206 «О Федеральном медико-биологическом агентстве»138, Федеральное медико-биологическое агентство является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по оказанию государственных услуг и управлению государственным имуществом в сфере здравоохранения, включая оказание медицинской помощи, организацию деятельности службы крови, по государственному контролю за обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов, а также по осуществлению федерального государственного санитарноэпидемиологического надзора в организациях отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда (в том числе при подготовке и выполнении космических полетов, проведении водолазных и кессонных работ) и на отдельных территориях Российской Федерации. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) — федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения, а именно: 1) государственный контроль за обращением медицинских изделий посредством: • проведения проверок соблюдения субъектами обращения медицинских изделий правил в сфере обращения медицинских изделий; выдачи разрешений на ввоз на территорию Российской Федерации медицинских изделий в целях их государственной регистрации; • проведения мониторинга безопасности медицинских изделий; проведения контрольных закупок в целях проверки соблюдения запрета реализации фальсифицированных медицинских изделий, недоброкачественных медицинских изделий и контрафактных медицинских изделий; 2) государственный посредством: контроль качества и безопасности медицинской деятельности • проведения проверок соблюдения органами государственной власти Российской Федерации, органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья граждан, в том числе доступности для инвалидов объектов инфраструктуры и предоставляемых услуг в указанной сфере; • проведения проверок применения медицинскими организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; • проведения проверок соблюдения медицинскими организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, порядков проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований; • проведения проверок соблюдения медицинскими организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению); • проведения проверок соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации; • проведения проверок организации и осуществления ведомственного контроля и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, соответственно, федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения; • проведения контрольных закупок в целях проверки соблюдения медицинскими организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, порядка и условий предоставления платных медицинских услуг139. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор) — федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере защиты прав потребителей, разработке и утверждению государственных санитарно-эпидемиологических правил и гигиенических нормативов, а также по организации и осуществлению федерального государственного санитарноэпидемиологического надзора и федерального государственного надзора в области защиты прав потребителей. Роспотребнадзор осуществляет следующие полномочия: 1) осуществляет надзор и контроль за исполнением обязательных требований законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия населения, защиты прав потребителей, в области потребительского рынка и обеспечения качества и безопасности пищевых продуктов, требований к организации питания; 2) осуществляет в соответствии с законодательством Российской Федерации лицензирование отдельных видов деятельности, отнесенных к компетенции Службы, прием и учет уведомлений о начале осуществления юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями отдельных видов работ и услуг по перечню, утвержденному Правительством Российской Федерации, за исключением уведомлений, представляемых юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими деятельность на территориях, подлежащих обслуживанию Федеральным медико-биологическим агентством, устанавливает критерии существенного ухудшения качества питьевой воды, горячей воды и перечень иных показателей; 3) регистрирует: • отдельные виды продукции; • лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению в результате чернобыльской и других радиационных катастроф и инцидентов; • некоторые товары; 4) устанавливает причины и выявляет условия возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений); 5) информирует органы государственной власти Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления и население о санитарно-эпидемиологической обстановке и о принимаемых мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения и обладает иными полномочиями140. Кроме того, можно выделить органы исполнительной власти, осуществляющие управление в области здравоохранения в качестве дополнительной деятельности. Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации (Минтруд России) — федеральный орган исполнительной власти, ответственный за оказание протезноортопедической помощи, реабилитацию инвалидов и проведение медико-социальной экспертизы141. Управление здравоохранением субъекта РФ как отраслью осуществляется уполномоченным исполнительным органом государственной власти по здравоохранению, образованным на основании распорядительного акта высшего органа исполнительной власти субъекта РФ. Уполномоченный исполнительный орган государственной власти по здравоохранению входит в государственную систему здравоохранения субъекта Федерации и, являясь высшим управленческим отраслевым звеном в регионе, реализует государственную политику РФ и ее субъекта, организует выполнение федеральных и региональных программ, проводит анализ состояния здоровья населения и разрабатывает мероприятия по его улучшению, обеспечивает реализацию обязательного медицинского страхования, осуществляет региональную программу оказания медицинской и лекарственной помощи населению, разрабатывает социальные нормативы здравоохранения в регионе, координирует деятельность органов государственной власти, хозяйствующих субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан и многое другое142. Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения осуществляют контроль за реализацией органами местного самоуправления законодательства Российской Федерации в области здравоохранения, соблюдением на территории муниципальных образований государственных социальных стандартов, стандартов качества медицинской помощи, а также за достоверностью медицинской статистики и отчетности. К полномочиям органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов в сфере охраны здоровья относятся: 1) создание условий для оказания медицинской помощи населению в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и законом субъекта; 2) обеспечение организации оказания медицинской помощи в медицинских организациях муниципальной системы здравоохранения; 3) информирование населения муниципального образования о возможности распространения социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих; 4) участие в санитарно-гигиеническом просвещении населения и пропаганде донорства крови и (или) ее компонентов; 5) участие в реализации на территории муниципального образования мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей при чрезвычайных ситуациях, информирование населения о медико-санитарной обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и о принимаемых мерах; 6) реализация на территории муниципального образования мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни; 7) создание благоприятных условий в целях привлечения медицинских работников и фармацевтических работников для работы в медицинских организациях143. § 3. Саморегулирование в медицине Сочетание государственного регулирования и саморегулирования — один из принципов осуществления отдельных видов экономической деятельности. Законодательство • Пункт 2 ст. 2 Градостроительного кодекса РФ; • пункт 3 ст. 3 ФЗ от 4 декабря 2007 года № 329-ФЗ «О физической культуре и спорте в Российской Федерации»; • Распоряжение Правительства РФ от 17 июня 2008 года № 877-р «Об утверждении Стратегии развития железнодорожного транспорта в РФ до 2030 года»; • Федеральный закон от 1 декабря 2007 года № 315-Ф3 «О саморегулируемых организациях»144, согласно статье 2 которого под саморегулированием понимается самостоятельная и инициативная деятельность, которая осуществляется субъектами предпринимательской или профессиональной деятельности и содержанием которой являются разработка и установление стандартов и правил указанной деятельности, а также контроль за соблюдением требований указанных стандартов и правил. Основные принципы саморегулирования: • механизмы саморегулирования и государственного регулирования функционируют во взаимодействии, взаимосвязи; • саморегулирование не «присоединяется» к нему; подменяет собой государственное регулирование, а • основное назначение саморегулирования выражается в обеспечении сочетания и согласования интересов определенного круга предпринимателей (субъектов профессиональной деятельности) и государства (механизмы прямой и обратной связи). Историческая справка • Медицинское профессиональное и предпринимательское сообщество стало проявлять интерес к развитию саморегулирования в отрасли с момента выхода Федерального закона № 315-ФЗ «О саморегулируемых организациях»145; • вопрос о саморегулировании в сфере здравоохранения стал одним из центральных вопросов, обсуждавшихся на конференции «Реализация инвестиционных проектов в сфере здравоохранения: интеграция государства и бизнеса», Москва, 26—27 мая 2008 года146; • 1 сентября 2009 года в Думе состоялось первое заседание рабочей группы по рассмотрению возможности использования Федерального закона № 315-ФЗ «О 147 саморегулируемых организациях» в здравоохранении ; • в апреле 2010 года была создана «Национальная Медицинская Палата» (НМП), которая объявила своей основной целью объединение всего профессионального медицинского сообщества России на принципах саморегулирования для совершенствования системы охраны здоровья населения России148; • 4 января 2012 года благодаря последовательной работе, проводимой Национальным союзом региональных объединений частной системы здравоохранения, Росреестром зарегистрирована первая саморегулируемая организация по предпринимательскому типу в сфере оказания медицинских услуг — НП «Объединение частных медицинских клиник и центров». О создании первой СРО в сфере оказания медицинских услуг было объявлено на I Национальном Конгрессе частных медицинских организаций, проходившем в Москве 31 января — 1 февраля 2012 года и собравшем более 200 представителей медицинского бизнеса149; • в 2018 году были законодательно закреплены требования к профессиональным медицинским НКО и их ассоциациям, которым могут быть переданы отдельные функции в сфере охраны здоровья и предоставлено право участвовать в деятельности уполномоченных федеральных органов исполнительной власти и фондов обязательного медицинского страхования, а также в разработке программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи150. Институт саморегулирования в сфере здравоохранения призван защищать интересы и пациентов, и врачей. Первых — от оказания неквалифицированной помощи, так как членство в СРО предполагает соблюдение установленных ею стандартов и правил осуществления профессиональной деятельности и страхование имущественной ответственности всех ее членов151, вторых — от так называемого потребительского экстремизма, в частности необоснованных жалоб и попыток привлечения врачей к уголовной ответственности (по данным Общественного совета при Минздраве России, из 1700 возбужденных в этом году в отношении врачей уголовных дел до суда доведены только 387), так как СРО может доказать, что врач действовал, не выходя за рамки установленных организацией стандартов152. СРО в сфере здравоохранения образуются путем объединения медицинских организаций или непосредственно врачей. В Российской Федерации в настоящее время действуют такие СРО в сфере здравоохранения, как: • Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России (https://racvs.ru/about/); • Межрегиональная общественная организация общественных специалистов доказательной медицины (http://osdm.org/about/); • Общероссийская общественная организация Российское кардиологическое общество (https://scardio.ru/); • Ассоциация руководителей учреждений здравоохранения (https://www.orgmedic.ru/); • Ассоциация «Саморегулируемая организация ʺОбъединение медицинских учрежденийʺ» (http://сро-мед.рф/info/)153. К ключевым направлениям деятельности соответствующих организаций относятся: • систематизация нормативно-правовой базы: НПА, клинических и методических рекомендаций, составление разъяснений по ее применению, определение порядка действий врачей в случае отсутствия нормативного регулирования; • разработка внутренних стандартов обследования и лечения пациентов, уточняющих и дополняющих утвержденные Минздравом России стандарты, утверждение правил проведения исследований; • осуществление внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи членами СРО, рассмотрение жалоб на их действия, выявление допущенных ошибок и предотвращение их появления впоследствии не только у конкретного врача, но и у всех остальных членов организации; • взаимодействие с органами власти, в том числе в целях реализации на практике предусмотренных законодательством прав профессиональных медицинских НКО; • создание коммуникационной площадки для обмена позволяющей оперативно проконсультироваться с коллегами; информацией, мнениями, • обеспечение условий для непрерывного медицинского образования путем размещения на сайте организации или специально созданном портале научных публикаций информации о дистанционных курсах, профессиональных конференциях, предоставление доступа к образовательным ресурсам и необходимым информационным справочникам (в том числе платным); • утверждение единого для всех входящих в СРО медицинских организаций пакета документов, например, для частных клиник — формы договора об оказании платных медицинских услуг, правил внутреннего распорядка и т. д.154 Таким образом, на сегодняшний день в России присутствуют отдельные элементы саморегулирования в медицине. Дальнейшему развитию деятельности СРО в рассматриваемой сфере может способствовать признание на государственном уровне возможности участия профессионального медицинского сообщества в регламентации законодательного содействия в регулировании медицинской деятельности, обеспечении кадрового состава, формировании мер санитарно-эпидемиологического благополучия населения и качества оказываемых медицинских услуг. Необходима детальная проработка функций и статуса СРО в сфере здравоохранения в части обеспечения своих целей и задач, возможности осуществления предпринимательской, научной, нормотворческой деятельности, возможности создания условий для обеспечения страхования профессиональной ответственности медицинских работников, членов СРО и др.155 § 4. Планирование и прогнозирование в здравоохранении Стратегическое планирование — деятельность участников стратегического планирования по целеполаганию, прогнозированию, планированию и программированию социальноэкономического развития РФ, субъектов РФ и муниципальных образований, отраслей экономики и сфер государственного и муниципального управления, обеспечения национальной безопасности РФ, направленная на решение задач устойчивого социальноэкономического развития РФ, субъектов РФ и муниципальных образований и обеспечение национальной безопасности РФ. Планирование — деятельность участников стратегического планирования по разработке и реализации основных направлений деятельности Правительства РФ, планов деятельности федеральных органов исполнительной власти и иных планов в сфере социальноэкономического развития и обеспечения национальной безопасности РФ, направленная на достижение целей и приоритетов социально-экономического развития и обеспечения национальной безопасности РФ, содержащихся в документах стратегического планирования, разрабатываемых в рамках целеполагания156. Виды планирования в здравоохранении: • стратегическое — определяет цель, задачи, приоритеты, ресурсы, прогнозируемые результаты деятельности (10 и более лет; федеральный и региональный уровень); • перспективное — разработка планов и программ развития здравоохранения (3—5 лет; в основном на уровне субъектов РФ); • текущее — разработка ежегодных планов и программ деятельности (ежегодные; субъекты РФ, муниципальные образования, организации здравоохранения). Методы планирования: • аналитический; • нормативный; • балансовый; • другие. Законодательство • Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 февраля 2005 года № 112 «О статистических формах службы медицины катастроф Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» — коечный фонд учреждений здравоохранения, планируемый для чрезвычайных ситуаций; • Прогноз социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2036 года — раздел «Развитие здравоохранения»; • Постановление Правительства Москвы от 4 октября 2011 года № 461-ПП «Об утверждении Государственной программы города Москвы “Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)”». Государственное планирование в здравоохранении — это рекомендуемые и финансируемые государством программы, которые гарантируют прогресс отрасли здравоохранения, ее усовершенствование. Таким образом, государство осуществляет необходимую координацию производственных потоков в данном секторе экономики и его контроль, исходя при этом из общественных потребностей и целей, главные из которых — охрана и укрепление здоровья населения. В качестве примера государственного проектирования в сфере здравоохранения можно выделить Стратегию развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года157. Данная Стратегия является документом стратегического планирования, разработанным в целях обеспечения национальной безопасности Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан, включающим в себя оценку состояния национальной безопасности в этой сфере, определяющим цели, основные задачи и приоритетные направления развития здравоохранения в Российской Федерации, а также основные этапы, ожидаемые результаты и механизмы реализации Стратегии. Стратегия направлена на формирование и реализацию на федеральном, региональном и муниципальном уровнях скоординированной политики в сфере охраны здоровья граждан. Стратегия является основой для разработки отраслевых документов стратегического планирования, государственных программ Российской Федерации, государственных программ субъектов Российской Федерации, а также национальных проектов «Здравоохранение» и «Демография»158. Ключевые цели национального проекта «Здравоохранение» — снижение младенческой смертности, смертности населения трудоспособного возраста, смертности населения от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, больничной летальности от инфаркта и инсульта, рост числа рентгенэндоваскулярных операций, достижение практически полной укомплектованности врачами и медсестрами подразделений, оказывающих амбулаторную помощь, внедрение «бережливых технологий» в медицинских организациях, обеспечение охвата граждан профилактическими медосмотрами не реже одного раза в год, рост объема экспорта медицинских услуг. Научно-технологическое прогнозирование основано на знании объективных закономерностей, логике, достоверной информации, математических методах. В соответствии с установленным порядком в Российской Федерации разрабатываются государственные прогнозы и программы социально-экономического развития159. В целом выделяют такие прогнозы в здравоохранении, как: • прогнозы здоровья населения; • прогнозы развития отдельных видов медицинской помощи, отдельных служб; • прогнозы финансово-хозяйственной деятельности системы здравоохранения. В зависимости от поставленных задач и уровня системы здравоохранения можно выделить следующие типы прогнозов: Таблица Иерархия уровня Целеполагание Период Характер Сложность системы прогнозирования воздействия на объектов здравоохранения объект прогнозирования прогнозирования глобальные нормативные долгосрочные (10 активный (стратегический, лет и более) программный, целевой) сложные с большим количеством связей показателей и факторов, влияющих на конечное решение национальные научный (поисковый, трендовый) среднесрочные (от 5 до 7 лет) простые (учитываются только парные связи) краткосрочные (1 год) сверхпростые (учитываются только отдельные показатели без региональные муниципальные текущие пассивный оценки их влияния друг на друга) отдельных организаций и групп населения Несмотря на то, что такие прогнозы разрабатываются здравоохранении, они тесно взаимосвязаны160. для отдельных служб в § 5. Контроль (надзор) за соблюдением законодательства об охране здоровья граждан Государственный контроль (надзор) — одна из функций государства, осуществляемая в целях организации выполнения законов и иных нормативных правовых актов. Глоссарий Административный надзор является методом надведомственного контроля и отличается от контроля тем, что орган, его осуществляющий, не проверяет всей работы подконтрольного объекта, а сосредоточивает внимание на выполнении лишь небольшого числа норм и правил (Н. Г. Салищева)161. Контроль и надзор — два важнейших метода государственного регулирования предпринимательской деятельности, направленных на предупреждение нарушения прав, пресечение таких нарушений, наказание виновных, ликвидацию правовой неграмотности. Одним словом, эти два метода есть один из основных видов деятельности государства по охране прав как потребителей, так и предпринимателей, предоставляющих товары и услуги162. Законодательство в области государственного контроля (надзора) • Федеральный закон от 21 июля 2014 года № 212-ФЗ «Об основах общественного контроля в Российской Федерации»163, устанавливающий правовые основы организации и осуществления общественного контроля за деятельностью органов государственной власти, органов местного самоуправления, государственных и муниципальных организаций, иных органов и организаций, осуществляющих в соответствии с федеральными законами отдельные публичные полномочия. • Федеральный закон от 26 декабря 2008 года № 294-ФЗ164 «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» регулирует общие принципы осуществления государственного контроля (надзора) за предпринимателями, в том числе в области организации и осуществления контроля (надзора) юридических лиц и индивидуальных предпринимателей со стороны федеральных органов исполнительной власти, органов власти субъектов Российской Федерации и муниципальных властей. Действие Федерального закона от 26 декабря 2008 года № 294-ФЗ распространяется на юридические лица независимо от их организационно-правовой формы. • Федеральный закон от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»165. В нем законодательно закрепляется понятие «обращение граждан», приводится порядок совершения этого юридического действия, определяется порядок рассмотрения обращений. К общим чертам государственного контроля и надзора в сфере здравоохранения относятся: • во-первых, осуществление этой деятельности специально образованными в этих целях органами исполнительной власти; • во-вторых, надзорные полномочия в области здравоохранения по своей направленности являются выражением общей цели, поставленной перед исполнительной властью, а именно оказание упорядочивающего воздействия на развитие общественных отношений; • в-третьих, контроль и надзор в области здравоохранения представляют собой процесс последовательно осуществляемых этапов; • в-четвертых, специфика данного вида деятельности в области здравоохранения проявляется в наборе используемых форм и методов деятельности, таких как: лицензирование, аттестация, государственная аккредитация166. Статьей 85 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»167 установлено, что контроль в сфере охраны здоровья включает в себя: 1) контроль качества и безопасности медицинской деятельности; 2) государственный контроль в сфере обращения лекарственных средств, осуществляемый в соответствии с законодательством Российской Федерации об обращении лекарственных средств; 3) государственный контроль при обращении медицинских изделий; 4) государственный санитарно-эпидемиологический надзор, осуществляемый в соответствии с законодательством Российской Федерации о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения (данный вид контроля осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека); 5) государственный контроль в сфере обращения биомедицинских клеточных продуктов. В свою очередь, государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем: 1) проведения проверок соблюдения органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья граждан; 2) осуществления лицензирования медицинской деятельности; 3) проведения проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; 4) проведения проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований; 5) проведения проверок соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к указанным лицам при осуществлении профессиональной деятельности; 6) проведения проверок организации и осуществления федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления, осуществляющими полномочия в сфере охраны здоровья граждан, а также осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Практика Медицинской организацией издан приказ о порядке проведения внутреннего контроля качества медицинской помощи, согласно которому контроль качества медицинской помощи осуществляется главным врачом медицинского центра. На каждый случай экспертной оценки заполняется карта экспертной оценки качества медицинской помощи. Главный врач медицинского центра ежемесячно анализирует результаты контроля качества медицинской помощи и составляет итоговый акт контроля качества медицинской помощи. Ввиду отсутствия утвержденных карт экспертной оценки качества издан приказ об изменении порядка проведения контроля качества медицинской помощи, согласно которому в течение месяца стационарным больным экспертиза проводится в 100% случаев, амбулаторным больным не менее 50%. Каждый случай экспертной оценки вносится в журнал внутреннего контроля качества медицинской помощи, где каждый случай дефекта оценивается по баллам. Главный врач ежемесячно анализирует результаты контроля качества и составляет итоговый акт контроля качества медицинской помощи. Обществом представлен журнал внутреннего контроля качества медицинской помощи, итоговые акты внутреннего контроля за спорный период. Таким образом, медицинской организацией представлены доказательства проведения контроля качества в медицинском центре168. Большую часть контрольно-надзорных полномочий в области здравоохранения в РФ осуществляет в соответствии с Указом Президента от 9 марта 2004 года № 314 «О системе и структуре федеральных органов исполнительной власти»169 Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор). Так, федеральный государственный контроль (надзор) за соблюдением законодательства и иных нормативных правовых актов в сфере здравоохранения осуществляется центральным аппаратом и территориальными органами Росздравнадзора. Федеральный государственный контроль (надзор) осуществляется государственными гражданскими служащими Росздравнадзора с учетом полномочий Росздравнадзора, определенных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 года № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения»170. Контрольно-надзорная деятельность реализуется посредством организации и проведения проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (плановые и внеплановые, выездные, документарные), испытаний и экспертиз, рассмотрения жалоб, заявлений, сообщений средств массовой информации и т. д. Глоссарий Мероприятия по контролю (надзору) — совокупность действий должностных лиц органов государственного контроля (надзора), связанных с проведением проверки выполнения юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем обязательных требований, осуществлением необходимых исследований (испытаний), экспертиз, оформлением результатов проверок и принятием мер по результатам проведения мероприятия по контролю (надзору). Проверка — совокупность проводимых органом государственного контроля (надзора) или органом муниципального контроля в отношении юридического лица, индивидуального предпринимателя мероприятий по контролю для оценки соответствия осуществляемых ими деятельности или действий (бездействия), производимых и реализуемых ими товаров (выполняемых работ, предоставляемых услуг) обязательным требованиям и требованиям, установленным муниципальными правовыми актами171. Предметом плановой проверки является соблюдение медицинской организацией, индивидуальным предпринимателем в процессе осуществления медицинской деятельности обязательных требований нормативных актов в сфере здравоохранения. Предметом внеплановой проверки является соблюдение медицинской организацией, индивидуальным предпринимателем в процессе осуществления медицинской деятельности обязательных требований нормативных актов в сфере здравоохранения, выполнение предписаний Росздравнадзора, проведение мероприятий по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан, по ликвидации последствий причинения такого вреда. Основанием для проведения внеплановой проверки для Росздравнадзора является: 1) истечение срока исполнения юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем ранее выданного предписания об устранении выявленного нарушения обязательных требований и (или) требований; 2) поступление в органы государственного контроля (надзора) обращений и заявлений граждан, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, информации от органов государственной власти, органов местного самоуправления, из средств массовой информации о следующих фактах: а) возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, безопасности государства, а также угрозы чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера; б) причинение вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, безопасности государства, а также возникновение чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера; 3) приказ (распоряжение) руководителя органа государственного контроля (надзора), изданный в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы прокуратуры материалам и обращениям. Таблица Статистика типовых и массовых нарушений обязательных требований при проверках172 Нарушение Кол-во нарушение требований, установленных статьей 10 Федерального закона № 323-ФЗ, в 2029 части низкой доступности и качества медицинской помощи случаев нарушение требований, установленных статьей 20 Федерального закона № 323-ФЗ в 1118 части отсутствия информированного добровольного согласия на медицинское случаев вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства нарушение требований, установленных частью 2 статьи 19 Федерального закона № 555 323-ФЗ в части нарушения права на медицинскую помощь в гарантированном объеме, случаев оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи нарушение требований, установленных статьей 11 Федерального закона № 323-ФЗ в 446 части отказа в оказании медицинской помощи случаев нарушение требований, установленных частью 1 статьи 22 Федерального закона № 40 323-ФЗ в части отказа в предоставлении информации о состоянии здоровья случаев нарушение требований, установленных статьей 23 Федерального закона № 323-ФЗ в 41 части непредоставления информации о факторах, влияющих на здоровье случай нарушение требований, установленных пунктом 1 части 5 статьи 19 Федерального 15 закона № 323-ФЗ в части нарушения права выбора врача и медицинской организации случаев нарушение требований, установленных частью 2 статьи 13 Федерального закона № 8 323-ФЗ в части несоблюдения врачебной тайны случаев Важно отметить, что ведение контрольно-надзорной деятельности Росздравнадзором производится не только путем проведения описанных выше контрольно-надзорных мероприятий, но и путем организации профилактических мероприятий, направленных на предупреждение нарушений обязательных требований, установленных федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации. Целью проведения профилактических мероприятий является снижение административных и финансовых издержек как контрольно-надзорного органа, так и подконтрольных субъектов, по сравнению с ведением контрольно-надзорной деятельности исключительно путем проведения контрольно-надзорных мероприятий, а также предупреждение нарушения подконтрольными субъектами обязательных требований, включая устранение причин, факторов и условий, способствующих возможному нарушению обязательных требований. Для достижения поставленной цели решаются задачи повышения прозрачности системы государственного контроля в сфере охраны здоровья, выявления причин, факторов и условий, способствующих нарушению обязательных требований, определение способов устранения или снижения рисков их возникновения, формирования единого понимания обязательных требований у всех участников контрольно-надзорной деятельности. Субъектами (объектами) профилактических мероприятий при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются: • федеральные органы исполнительной власти; • органы государственной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья граждан; • органы местного самоуправления, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья граждан; • государственные внебюджетные фонды; • медицинские организации различных организационно-правовых форм; • фармацевтические организации; • индивидуальные предприниматели. Методический комплекс Вопросы 1. Назовите и раскройте законодательные, нормативно-правовые, организационные, финансовые инструменты регулирования в системе здравоохранения. 2. Перечислите органы исполнительной власти, осуществляющие управление в области здравоохранения. 3. Каковы наиболее существенные направления деятельности СРО в медицине? 4. Раскройте понятия «планирование» и «прогнозирование» в здравоохранении. Нормативные правовые акты 1. Федеральный конституционный закон от 17 декабря 1997 года № 2-ФКЗ «О Правительстве Российской Федерации». 2. Федеральный закон от 8 августа 2001 года № 129-ФЗ «О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей». 3. Федеральный закон от 1 декабря 2007 года № 315-ФЗ «О саморегулируемых организациях». 4. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 5. Федеральный закон от 28 июня 2014 года № 172-ФЗ «О стратегическом планировании в Российской Федерации». 6. Федеральный закон от 21 июля 2014 года № 212-ФЗ «Об основах общественного контроля в Российской Федерации». Материалы судебной практики 1. Обзор практики рассмотрения судами Красноярского края споров, связанных с ненадлежащим оказанием медицинских услуг от 6 декабря 2016 года // URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/18553000/. 2. Определение Верховного Суда Российской Федерации по делу № 5-КГ17-176 от 5 декабря 2017 года // URL: https://legalacts.ru/sud/opredelenie-verkhovnogo-suda-rf-ot-05122017-n-5-kg17176/. 3. Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 25 января 2013 года № А56-73153/2012 // URL: http://sudrf.kodeks.ru/rospravo/document/455965744. Литература 1. Мохов А. А. Основы медицинского права Российской Федерации (Правовые основы медицинской и фармацевтической деятельности в Российской Федерации): учебное пособие для магистров. М., 2019. 376 с. 2. Ерохина Т. В. Государственное управление здравоохранением в Российской Федерации: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Саратов, 2006. 27 с. 3. Соболева М. Е. Саморегулирование в медицине // Научно-практический электронный журнал «Аллея Науки». 2020. № 5 (44). (Alley-science.ru). Задача При проверке одной из аптек аптечной сети «Фарма» представителем ТУ Роспотребнадзора было выдано предписание о прохождении сотрудниками данной аптеки периодического медицинского осмотра один раз в год. В аптечной сети все специалисты, достигшие возраста 21 года, проходят периодический медосмотр один раз в два года на основании приказа Минздрава РФ № 83 от 16 августа 2004 года. Необходимо: — прочитать задание, определить правовую проблему, вытекающую из его условий; — определить, правомерно ли выданное предписание; — указать мероприятия, которые обязана проводить любая аптечная организация в случае наличия вредных и (или) опасных условий труда на рабочих местах специалистов. Тесты 1. К основным принципам охраны здоровья населения России относятся: А) соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; Б) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи и приоритет охраны здоровья детей, а также социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья, приоритет профилактики в сфере охраны здоровья; В) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц, организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; Г) доступность и качество медицинской помощи; Д) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; Е) все вышеперечисленное. 2. Организация охраны здоровья основывается на функционировании и развитии: А) государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения; Б) государственной, муниципальной систем здравоохранения; В) государственной и частной систем здравоохранения; Г) муниципальной и частной систем здравоохранения. 3. Основными задачами планирования здравоохранения являются: А) увеличение коечного фонда; Б) пропорциональное обеспечение населения кадрами, койками, финансовыми средствами; В) пропорциональное развитие служб здравоохранения; Г) совершенствование форм и методов управления здравоохранением; Д) все вышеперечисленное. 4. Контроль в сфере охраны здоровья включает в себя: А) контроль качества и безопасности медицинской деятельности; госконтроль в сфере обращения лекарственных средств и медицинских изделий; госсанэпиднадзор; Б) контроль качества и безопасности медицинской деятельности; В) контроль качества и безопасности медицинской деятельности; госконтроль в сфере обращения лекарственных средств; Г) контроль качества и безопасности медицинской деятельности; госконтроль в сфере обращения лекарственных средств и медицинских изделий. 5. Ответственность в сфере охраны здоровья несут: А) органы государственной власти и органы местного самоуправления; должностные лица организаций; медицинские организации; медицинские и фармацевтические работники; ФФОМС и ТФОМС; Б) органы государственной власти и органы местного самоуправления; ФФОМС и ТФОМС; В) органы государственной власти и органы местного самоуправления; должностные лица организаций; медицинские организации; медицинские и фармацевтические работники; Г) медицинские организации; медицинские и фармацевтические работники. Глава 4. МЕДИЦИНСКИЕ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ: ПОНЯТИЕ, ВИДЫ, СИСТЕМА ТРЕБОВАНИЙ § 1. Медицинские организации и их виды § 2. Особенности организаций правового положения медицинских § 3. Требования, предъявляемые к медицинским организациям § 4. Фармацевтические организации и их виды § 5. Особенности правового положения фармацевтических организаций § 6. Требования, организациям предъявляемые к фармацевтическим Методический комплекс § 1. Медицинские организации и их виды Медицинская организация — это юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии. В качестве медицинской организации могут рассматриваться иные юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие медицинскую деятельность наряду с основным видом деятельности, т. е. в качестве дополнительной. К медицинским организациям также приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность. В условиях развития современного общества различают большое количество видов медицинских организаций. Они разграничиваются на основании следующих критериев: форма собственности; организационноправовая форма; вид и условия оказываемой медицинской помощи; профиль. Организация охраны здоровья основывается на функционировании и развитии государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения173: к учреждениям государственной системы здравоохранения относятся подведомственные федеральным органам исполнительной власти и исполнительным органам государственной власти субъектов РФ медицинские организации; к учреждениям муниципальной системы здравоохранения относятся подведомственные органам местного самоуправления медицинские организации; к частной системе здравоохранения относятся создаваемые юридическими и физическими лицами медицинские организации. Медицинские организации также можно различать в зависимости от вида оказываемой помощи. Следует учитывать, что некоторые из видов медицинской помощи могут оказываться в одной медицинской организации. Глоссарий Первичная медико-санитарная помощь — это помощь, которая включает в себя мероприятия по диагностике, профилактике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Оказание первичной медико-санитарной помощи гражданам в определенных организациях организовывается по территориальному принципу в целях приближения к их месту жительства, месту работы или учебы. Глоссарий Специализированная медицинская помощь — это помощь, которая включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь — это помощь, которая оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Граждане имеют право на получение скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи бесплатно в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения174. Глоссарий Паллиативная медицинская помощь — это комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания. В амбулаторных медицинских организациях не предусматривается круглосуточного медицинского наблюдения и лечения. В амбулаторных условиях обычно оказывают первичную медико-санитарную помощь. Амбулаторную помощь оказывает большинство поликлиник и диспансеров страны. Стационарная помощь предусматривает наличие в медицинской организации условий, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение. В стационарных условиях, как правило, оказывается специализированная медицинская помощь, а также высокотехнологичная медицинская помощь. Выделяются медицинские организации в зависимости от профиля, спектра оказываемых услуг, т. е. многопрофильные (большинство медицинских организаций являются многопрофильными, оказывают широкий спектр медицинских услуг) и монопрофильные (монопрофильные медицинские организации, как правило, стационары, оказывающие отдельные виды высокотехнологичной медицинской помощи). Медицинские организации, осуществляющие диспансерное наблюдение и оказывающие медицинскую помощь отдельным категориям граждан. В соответствии с ч. 1 ст. 43 ФЗ от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, и гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, оказывается медицинская помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение 175 организациях . в соответствующих медицинских Клиническая медицинская организация — юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность, а также деятельность в сфере образования и науки в пределах и на условиях, установленных действующим законодательством. Санаторно-курортные организации, осуществляющие лечебный процесс, имеют статус лечебно-профилактических организаций и функционируют на основании предоставленной в соответствии с законодательством Российской Федерации лицензии на осуществление медицинской деятельности176. § 2. Особенности правового положения медицинских организаций Организационно-правовая форма — это понятие, которое широко применяется для характеристики субъектов экономической деятельности. Оно отражает организационные и правовые признаки, которые, в свою очередь, позволяют ориентироваться в многообразии участников тех или иных правоотношений. Знание этих признаков дает возможность определить особенности правовых возможностей организации. В данном контексте выделяют две группы признаков. Первая группа признаков отражает организационную связь любого юридического лица с правом, вторая группа признаков отражает имущественный статус юридического лица. Таблица Признаки, отражающие организационную связь юридического лица с правом Признаки, отражающие имущественный статус юридического лица Создается только в порядке, Указывает происхождение установленном законодательством имущества, на базе которого создано и действует данное юридическое лицо Создается только в одной организационно-правовых которые установлены законом из тех Указывает на внутренние форм, имущественные правоотношения участников юридического лица Правомочно действовать только в Определяет состав и объем пределах, которые очерчены законом для имущества юридического лица, того вида юридического лица, к которым оно отвечает по своим которому оно принадлежит обязательствам Глоссарий Учреждение — это некоммерческая организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социальнокультурных или иных функций некоммерческого характера. Особенностями учреждения, как одной из организационно-правовых форм, является следующее: некоммерческая организация; создается для достижения строго определенных целей и задач; не является собственником имущества; имущество закреплено на вещном праве за организацией; по общему правилу, создается РФ, субъектом РФ или муниципальным образованием. Глоссарий Казенное учреждение177 — государственное (муниципальное) учреждение, осуществляющее оказание государственных (муниципальных) услуг, выполнение работ и (или) исполнение государственных (муниципальных) функций в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством РФ полномочий органов государственной власти (государственных органов) или органов местного самоуправления, финансовое обеспечение деятельности которого осуществляется за счет средств соответствующего бюджета на основании бюджетной сметы. В качестве казенных учреждений функционируют: психиатрические здравоохранения больницы создаются и (стационары) специализированного типа с интенсивным 179 лепрозории ; противочумные учреждения180. наблюдением178; Казенное учреждение находится в ведении органа государственной власти (государственного органа), органа управления государственным внебюджетным фондом, органа местного самоуправления, осуществляющего бюджетные полномочия главного распорядителя (распорядителя) бюджетных средств. Финансовое обеспечение деятельности казенного учреждения осуществляется за счет средств соответствующего бюджета бюджетной системы РФ и на основании бюджетной сметы. Казенное учреждение может осуществлять приносящую доходы деятельность, только если такое право предусмотрено в его учредительном документе. Доходы, полученные от указанной деятельности, поступают в соответствующий бюджет бюджетной системы РФ. Глоссарий Лепрозорий — специализированное лечебно-профилактическое учреждение, основная деятельность которого направлена на активное выявление, изоляцию и лечение больных лепрой. Бюджетное учреждение181 — некоммерческая организация, созданная РФ, субъектом РФ или муниципальным образованием для выполнения работ, оказания услуг в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством РФ полномочий, соответственно, органов государственной власти (государственных органов) или органов местного самоуправления в сферах науки, образования, здравоохранения, культуры, социальной защиты, занятости населения, физической культуры и спорта, а также в иных сферах. Автономное учреждение182 — некоммерческая организация, созданная РФ, субъектом РФ или муниципальным образованием для выполнения работ, оказания услуг в целях осуществления предусмотренных законодательством РФ полномочий органов государственной власти, полномочий органов местного самоуправления в сферах науки, образования, здравоохранения, культуры, средств массовой информации, социальной защиты, занятости населения, физической культуры и спорта, а также в иных сферах в случаях, установленных федеральными законами (в том числе при проведении мероприятий по работе с детьми и молодежью в указанных сферах). История Лепра считается одним из самых древних заболеваний, известных человечеству, начиная с XV—X вв. до н. э. Упоминалось об этом заболевании вплоть до конкретных медицинских и правовых предписаний (законы Ману, Ветхий Завет Библии). В те времена относилась к числу неизлечимых заболеваний. Таблица Критерии Казенное Бюджетное Автономное Основная деятельность Оказание Выполнение работ, Выполнение работ, государственных оказание услуг в оказание услуг в (муниципальных) целях реализации целях реализации услуг, предусмотренных предусмотренных выполнение законодательством законодательством работ и (или) РФ полномочий РФ полномочий исполнение органов: органов: государственных государственной государственной (муниципальных) власти; местного власти; местного функций самоуправления самоуправления Сфера деятельности Не могут быть Наука, Наука, созданы в виде образование, образование, казенных здравоохранение, здравоохранение, учреждений культура, культура, СМИ, государственные социальная социальная учреждения защита, занятость защита, занятость субъектов РФ и населения, населения, муниципальные физическая физическая учреждения, культура и спорт, культура и спорт. участвующие в иные сферы В иных сферах реализации только в случаях, территориальных установленных программ ОМС федеральными законами Формирование Не обязательно: Формируются Формируются государственного может органами, органами, или формироваться осуществляющими осуществляющими муниципального функции и функции и задания полномочия полномочия учредителя учредителя Доходы Доходы от Доходы от Доходы от приносящей приносящей доход приносящей доход доход деятельности деятельности деятельности в поступают в поступают в полном объеме самостоятельное самостоятельное зачисляются в распоряжение распоряжение бюджет учреждения учреждения Право распоряжаться имуществом Любым С согласия С согласия имуществом собственника: собственника: только с согласия всем недвижимым недвижимым собственника имуществом; имуществом, закрепленным особо ценным собственником движимым или имуществом, приобретенным за закрепленным счет средств, собственником выделенных им на или приобретение приобретенным за такого имущества; счет выделенных им средств на особо ценным приобретение движимым такого имущества имуществом, закрепленным собственником или приобретенным за счет средств, выделенных им на приобретение такого имущества; особо ценным движимым имуществом, приобретенным за счет доходов от приносящей доход деятельности (в случаях внесения в уставный капитал других лиц, передачи и др.) Ответственность Денежными по средствами; обязательствам пределах лимитов бюджетных обязательств Возможность Есть привлечения к субсидиарной ответственности учредителя Всем находящимся Всем находящимся в на праве на праве оперативного оперативного управления управления имуществом, имуществом, кроме: особо кроме ценного закрепленных движимого собственником имущества, или закрепленного приобретенных за собственником счет выделенных имущества или им средств: приобретенного за недвижимого счет выделенных имущества; особо им средств; ценного недвижимого движимого имущества имущества Нет Нет Исключение — Исключение — обязательства из обязательства из причинения вреда причинения вреда гражданину гражданину Согласно ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом, а также имеют право обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда183. К числу обязанностей медицинских организаций относятся: бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования; вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом; использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования и др184. § 3. Требования, предъявляемые к медицинским организациям Под медицинской организацией следует понимать юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. С 3 ноября 2011 года вступил в силу Закон о лицензировании185, которым был внесен ряд существенных изменений по сравнению с ранее действовавшим Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности»186. К таким изменениям можно отнести следующие: – во-первых, бессрочное действие лицензий на осуществление медицинской деятельности (ранее лицензии выдавались на пятилетний срок); – во-вторых, лицензия подлежит переоформлению: • при появлении нового адреса места осуществления деятельности; • при намерении осуществлять новые работы (услуги); • при прекращении деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии; • при прекращении выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность. Ранее в данных случаях лицензиат подавал заявление о предоставлении лицензии; – в-третьих, появилась возможность получения лицензии в форме электронного документа; – в-четвертых, появилась возможность получения соискателем лицензии (лицензиатом) уведомления о необходимости устранения в тридцатидневный срок нарушений в случае их выявления лицензирующим органом при рассмотрении заявления и прилагаемых к нему документов; – в-пятых, появилась возможность межведомственного взаимодействия в части доступности обращения за предоставлением лицензии и получения полной, актуальной и достоверной информации о порядке предоставления лицензии. Указанный нормативно-правовой акт также определил цели и задачи лицензирования отдельных видов деятельности. К основным целям относится: предотвращение ущерба правам, законным интересам, жизни или здоровью граждан, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, обороне и безопасности государства, возможность нанесения которого связана с осуществлением юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями отдельных видов деятельности. Осуществление лицензирования отдельных видов деятельности в иных целях не допускается. В соответствии и во исполнение соответствующего закона было принято Постановление Правительства от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»187 (вместе с «Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»). Соответствующее Постановление Правительства закрепляет полномочия органов исполнительной власти в части лицензирования медицинской деятельности (то есть лицензирующие органы в отношении медицинской деятельности). Лицензирование — деятельность лицензирующих органов по предоставлению, переоформлению лицензий, продлению срока действия лицензий в случае, если ограничение срока действия лицензий предусмотрено федеральными законами, осуществлению лицензионного контроля, приостановлению, возобновлению, прекращению действия и аннулированию лицензий, формированию и ведению реестра лицензий, формированию государственного информационного ресурса, а также по предоставлению в установленном порядке информации по вопросам лицензирования. Под лицензирующими органами понимаются уполномоченные федеральные органы исполнительной власти или их территориальные органы и в случае передачи осуществления полномочий Российской Федерации в области лицензирования органам государственной власти субъектов российской Федерации органы исполнительной власти субъектов российской Федерации, осуществляющие лицензирование. К числу таких органов относятся: а) Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения в отношении: • медицинских и иных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба; • медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи; • иных организаций и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность, в части лицензионного контроля (за исключением лицензиатов, представивших заявления о переоформлении лицензий), полномочий по приостановлению, возобновлению действия и аннулированию лицензий; б) уполномоченные органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации (в части предоставления и переоформления лицензий, предоставления дубликатов лицензий и копий лицензий, осуществления лицензионного контроля в отношении соискателей лицензий и лицензиатов, представивших заявления о переоформлении лицензий, прекращения действия лицензий, формирования и ведения реестров выданных органами государственной власти субъектов Российской Федерации лицензий, утверждения форм заявлений о предоставлении и переоформлении лицензий, утверждения форм уведомлений, выписок из указанных реестров лицензий и других используемых в процессе лицензирования документов, а также предоставления заинтересованным лицам информации по вопросам лицензирования, включая размещение этой информации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет на официальных сайтах органов государственной власти субъектов Российской Федерации с указанием адресов электронной почты, по которым пользователями этой информации могут быть направлены запросы и получена запрашиваемая информация) в отношении: • медицинских и иных организаций, за исключением подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, и медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи; • индивидуальных предпринимателей. Например, в Москве прием заявлений и документов на предоставление, переоформление лицензии на медицинскую деятельность осуществляется Управлением лицензирования и аккредитации Департамента здравоохранения города Москвы188. Для получения лицензии в соответствии с требованиями законодательства соискатель лицензии направляет или представляет в соответствующий лицензирующий орган заявление о предоставлении лицензии и определенный законом перечень документов. Соискатель лицензии — юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, обратившиеся в лицензирующий орган с заявлением о предоставлении лицензии. Лицензиат — юридическое лицо предприниматель, имеющий лицензию. или индивидуальный Чтобы стать лицензиатом, соискатель лицензии направляет лицензирующий орган заявление о переоформлении лицензии. в Для получения лицензии соискатель лицензии направляет или представляет в лицензирующий орган в соответствии с частью 1 статьи 13 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности» заявление о предоставлении лицензии, к которому прилагаются: а) копии учредительных документов засвидетельствованные в нотариальном порядке; юридического лица, б) копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, — сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях); в) копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг); г) сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарноэпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг); д) сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг); е) копии документов, подтверждающих наличие у лиц, указанных в подпункте «в» пункта 4 настоящего Положения, соответствующего профессионального специальности; образования, сертификатов, стажа работы по ж) копии документов, подтверждающих наличие у лиц, указанных в подпункте «д» пункта 4 настоящего Положения, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием); з) копии документов, подтверждающих наличие у лиц, указанных в подпункте «е» пункта 4 настоящего Положения, соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности; и) копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии; к) опись прилагаемых документов. Для получения лицензии соискатель лицензии представляет в лицензирующий орган заявление о предоставлении лицензии с обязательным указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности. Таким образом, с учетом того, что лицензия – это специальное разрешение, указание в документе, подтверждающем ее наличие, адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности означает, что оказывать лицензируемую деятельность разрешено исключительно по данным адресам. Следовательно, оказание медицинской деятельности по адресам, не указанным в приложении к лицензии, является деятельностью, на которую лицензией не дано разрешение, то есть безлицензионной деятельностью. Данное заключение косвенно подтверждено лицензионными требованиями, среди которых наиболее важными в рассматриваемом случае являются: 1) наличие зданий, помещений; 2) соблюдение лицензиатом санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности. Практика В соответствии с нормами действующего законодательства медицинская организация, намеревающаяся оказывать амбулаторную медицинскую помощь по терапевтической стоматологии, должна получить специальное разрешение на данный вид деятельности. Одним из обязательных лицензионных требований к такой организации является оснащение кабинета терапевтической стоматологии необходимым медицинским оборудованием в соответствии с утвержденным стандартом оснащения отделения (кабинета) терапевтической стоматологии в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь189. Соискатель лицензии (лицензиат) обязан предоставить в лицензирующий орган информацию о наличии на балансе организации необходимого медицинского оборудования, в том числе аппарата воздушно-абразивного для снятия зубных отложений и аппарата для снятия зубных отложений ультразвукового (скейлера) при отсутствии в установке стоматологической. Для лицензирующего органа при проведении проверки в части наличия у соискателя лицензии (лицензиата) необходимого медицинского оборудования для оказания медицинской помощи по стоматологии терапевтической будет являться обязательным факт наличия двух указанных аппаратов для снятия зубных отложений. Но на практике имеет место такая ситуация, когда ультразвуковой скейлер входит в состав места рабочего универсального врача-стоматолога или установки стоматологической, а в дополнение к нему имеется наконечник «аэрфло», который выполняет функции воздушно-абразивного аппарата для снятия зубных отложений. Причем подобного рода место рабочее универсальное или установка стоматологическая считаются медицинским оборудованием высокого качества с хорошими функциональными опциями. Таким образом, дать объективную оценку инструментальной оснащенности соискателя лицензии (лицензиата) представляется возможным только при условии использования функционального подхода. Данный пример наглядно иллюстрирует несовершенство действующего в настоящее время формального подхода в определении соответствия соискателя лицензии (лицензиата) требованиям, связанным с наличием необходимого оборудования для осуществления того или иного вида медицинской деятельности. § 4. Фармацевтические организации и их виды В Положении о лицензировании фармацевтической деятельности дан перечень организаций, осуществляющих фармацевтическую деятельность. Среди них выделяют организации оптовой торговли лекарственными средствами, аптечные организации, ветеринарные аптечные организации, индивидуальных предпринимателей, имеющих лицензию на фармацевтическую деятельность, медицинские организации, имеющие лицензию на фармацевтическую деятельность, и их обособленные подразделения (амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты, центры (отделении) общей врачебной (семейной) практики), расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, и ветеринарные организации, имеющие лицензию на фармацевтическую деятельность190. Фармацевтическая организация — юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее фармацевтическую деятельность (организация оптовой торговли лекарственными средствами, аптечная организация). К фармацевтическим организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие фармацевтическую деятельность. Наибольшее распространение среди фармацевтических организаций получили коммерческие организации. Организация оптовой торговли лекарственными средствами — это организация, осуществляющая оптовую торговлю лекарственными средствами, их хранение, перевозку. В свою очередь, оптовая торговля представляет собой вид торговой деятельности, связанный с приобретением и продажей товаров для использования их в предпринимательской деятельности (в том числе для перепродажи) или в иных целях, не связанных с личным, семейным, домашним и иным подобным использованием. Оптовая торговля лекарственных средств осуществляется производителями и организациями лекарственных средств по утвержденным правилам. Аптечная организация — это организация, структурное подразделение медицинской организации, осуществляющие розничную торговлю лекарственными препаратами, хранение, перевозку, изготовление и отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Розничную торговлю можно определить как вид торговой деятельности, связанный с приобретением и продажей товаров для использования их в личных, семейных, домашних и иных целях, осуществлением предпринимательской деятельности. не связанных с Большинство аптечных организаций по своей сути являются специализированными магазинами, которые осуществляют розничную торговлю лекарственными препаратами для медицинского применения. История В XII—XVI вв. на оборудование аптек влияли лишь требования к получению, обработке и хранению лекарственного сырья и готовых лекарств, а также организация распространения и продажи лекарств. Фактически существовало два типа постоянных аптек (не считая рыночных лавок, которые собственно аптеками не являлись): монастырские аптеки с аптечными садами и помещениями для приготовления лекарств, и городские (светские) аптеки, которые содержали профессиональные аптекари, входящие в цеховые организации. Создание аптечных пунктов обусловлено стремлением приблизить лекарственную помощь к населению, например, в тех населенных пунктах, где отсутствуют аптеки (в том числе при врачебных участках, фельдшерскоакушерских пунктах). Аптечным киоском считается аптечная организация, которая располагается в местах значительного сосредоточения людей. Аптечный киоск может быть отдельно расположенным зданием или же входить в состав здания поликлиники, вокзала, торгового центра. В аптечном киоске граждане могут получить простейшие лекарственные средства без рецепта, предметы санитарии, гигиены, ухода за больными, различные травы и другие медицинские изделия. Наиболее широкий функционал закреплен за аптекой, меньший, за аптечным пунктом и аптечным киоском, различаются предъявляемыми требованиями191. Можно выделить несколько видов аптечных организаций. Для аптек готовых лекарственных форм192 характерна реализация готовых лекарственных форм, произведенных на фармпроизводствах. В настоящее время большинство аптек является аптеками этого вида. В отличие от аптек готовых лекарственных средств, производственные аптеки не только реализуют готовые формы, но также имеют силы и средства, позволяющие самостоятельно заниматься изготовлением отдельных лекарственных препаратов по назначениям врачей. История Такое понятие, как производственная аптека, в России имеет давнюю историю. Примерно в 60-е гг. XX века советская аптечная инфраструктура стремительно развивалась. Улучшилось материальнотехническое оснащение аптек. Государственная политика была направлена на увеличение количества производственных аптек. В настоящее время, наоборот, прослеживается тенденция уменьшения количества производственных аптек в силу определенных причин: снижение технических возможностей аптек; снижение рентабельности функционирования производственного отдела аптеки за счет роста издержек обращения; непостоянство кадров (зачастую в силу определенных причин, например, из-за более низкой заработной платы, работники переходят в другие аптечные организации); быстро развивающиеся и расширяющиеся аптеки готовых лекарственных форм (большой ассортимент готовых лекарственных форм снижает потребность в лекарственных препаратах аптечного изготовления). § 5. Особенности правового положения фармацевтических организации С одной стороны, фармацевтическая организация — это организация здравоохранения, основной задачей которой является лекарственное обеспечение населения. С другой стороны — это торговая организация, нацеленная на увеличение прибыли и объема продаж при соблюдении правил продажи и прав потребителя. Согласно Гражданскому кодексу РФ, фармацевтическая организация представляет собой самостоятельно хозяйствующий субъект, цель которого в зависимости от статуса (коммерческая или некоммерческая организация) — получение прибыли или выполнение функций социального характера. История Утратившие силу Закон РФ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» и приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 октября 2005 года № 627 «Об утверждении Единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения» относили фармацевтические организации к учреждениям здравоохранения, основной целью которых являлось лекарственное обеспечение населения. Статус фармацевтических организаций как торговых организаций подтверждается отнесением их к торговым организациям классификатором видов экономической деятельности (ОКВЭД) — ОК 0292001 и Федеральным законом «Об обращении лекарственных средств» от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ, согласно которому «фармацевтическая деятельность — деятельность, включающая в себя оптовую торговлю лекарственными средствами, их хранение, перевозку и (или) розничную торговлю лекарственными препаратами, их отпуск, хранение, перевозку, изготовление лекарственных препаратов». В основных законодательных и нормативных документах фармацевтических организаций трактуется противоречиво. статус Важно отметить, что к фармацевтическим организациям приравниваются и индивидуальные предприниматели, осуществляющие фармацевтическую деятельность (п. 12 ст. 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Организационно-правовые формы фармацевтических организаций в настоящее время довольно разнообразны. Однако наибольшее распространение получили коммерческие организации (такие как общество с ограниченной ответственностью, акционерные общества и др.), государственные и муниципальные предприятия, государственные и муниципальные учреждения. Право на осуществление фармацевтической деятельности предусматривает возможность выбора: вида фармацевтической деятельности; границ осуществления данной деятельности (территории); организационно-правовой формы деятельности; числа участников. Рассматривая права и обязанности фармацевтических организаций, следует отметить, что их четкая регламентация на федеральном уровне отсутствует. Между тем на региональном уровне предпринимаются иногда попытки закрепить перечень прав и обязанностей фармацевтических организаций. В качестве примера можно обратиться к ст. 12 Закона Омской области от 29 октября 1999 года № 219-ОЗ «О лекарственном обеспечении населения и порядке осуществления фармацевтической деятельности на территории Омской области». Учитывая специфику деятельности фармацевтических организаций, которая заключается в торговле лекарственными препаратами для медицинского применения, следует отметить, что они имеют ряд прав, характерных для организаций торговли193. К числу обязанностей фармацевтических организаций целесообразно отнести следующие: обязанности, которые установлены для хозяйствующих субъектов; обязанности, которые установлены для организаций торговли (оптовой и розничной); обязанность соблюдения требований по лицензированию; обязанность соблюдения требований Федерального закона «Об обращении лекарственных средств» и принятых в соответствии с ним иных нормативно-правовых актов. Наряду с дозволительными и обязывающими действиями фармацевтические организации налагается ряд ограничений. на Организации оптовой торговли лекарственными средствами, аптечные организации (их представители, иные физические и юридические лица, осуществляющие свою деятельность от имени этих организаций) в отношении медицинских работников и руководителей медицинских организаций не вправе: привлекать к участию в развлекательных мероприятиях, которые проводятся за счет собственных средств, вручать подарки, выплачивать денежные средства, в том числе оплачивать развлечения, отдых, проезд к месту отдыха; заключать соглашения о назначении или рекомендации пациентам лекарственных препаратов для медицинского применения (за исключением договоров о проведении клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения); предоставлять образцы лекарственных препаратов для медицинского применения в целях вручения пациентам (за исключением случаев, связанных с проведением клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения); предоставлять недостоверную и (или) неполную информацию о лекарственных препаратах для медицинского применения; посещать их в рабочее время на рабочих местах, за исключением случаев, связанных с проведением клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения, с участием в порядке, установленном руководителем медицинской организации, в собраниях медицинских работников и иных мероприятиях, направленных на повышение их профессионального уровня или на предоставление информации, связанной с осуществлением мониторинга безопасности лекарственных препаратов; побуждать к выписыванию лекарственных препаратов для медицинского применения на бланках, содержащих информацию рекламного характера, а также на рецептурных бланках, на которых заранее напечатано наименование лекарственного препарата для медицинского применения. § 6. Требования, предъявляемые к фармацевтическим организациям Фармацевтическая лицензированию194. деятельность, как и медицинская, подлежит Порядок получения лицензии ее соискателем определен Законом о лицензировании. Так, для получения лицензии соискатель лицензии представляет в лицензирующий орган заявление о предоставлении лицензии, к которому прилагаются копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке, а также копии документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям. Порядок лицензирования фармацевтической деятельности установлен Положением о лицензировании фармацевтической деятельности195. Так, лицензионные требования, предъявляемые к соискателю лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, определены п. 4, а к лицензиату — п. 5 соответствующего Положения. Среди основных лицензионных требований к соискателю лицензии для осуществления фармацевтической деятельности можно выделить следующие196: а) наличие помещений и оборудования, принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании; б) наличие у медицинской организации — соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности; в) наличие у руководителя организации (за исключением медицинских организаций), деятельность которого непосредственно связана с оптовой торговлей лекарственными средствами, их хранением, перевозкой и (или) розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением: • для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения — высшего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет либо среднего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет, сертификата специалиста; • для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения — высшего или среднего фармацевтического либо высшего или среднего ветеринарного образования, стажа работы по специальности не менее 3 лет, сертификата специалиста; г) наличие у индивидуального предпринимателя: • для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения — высшего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет или среднего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет, сертификата специалиста; • для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения — высшего или среднего фармацевтического либо высшего или среднего ветеринарного образования, сертификата специалиста; д) наличие у соискателя лицензии работников, заключивших с ним трудовые договоры, деятельность которых непосредственно связана с оптовой торговлей лекарственными средствами, их хранением и (или) розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением и изготовлением, имеющих: • для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) — высшее или среднее фармацевтическое образование, сертификат специалиста; • для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций — дополнительное профессиональное образование в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения при наличии права на осуществление медицинской деятельности; • для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения — высшее или среднее фармацевтическое либо высшее или среднее ветеринарное образование, сертификат специалиста. Согласно Постановлению Правительства РФ «О лицензировании фармацевтической деятельности» фармацевтическая деятельность включает следующие виды работ и услуг: 1. Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения 2. Хранение лекарственных средств для медицинского применения 3. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 4. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения 5. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 6. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 7. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 8. Изготовление применения. лекарственных препаратов для медицинского В судебной практике можно найти множество дел, суть которых заключается в том, что те или иные лица занимаются предпринимательской деятельностью, а именно фармацевтической, без лицензии, когда такая лицензия обязательна. Судебная практика Согласно Постановлению Элистинского городского суда Республики Калмыкия № 1-173/2019 от 17 апреля 2019 года, гражданка Гаряева занималась оптовой торговлей лекарственными средствами для медицинского применения без лицензии на осуществление фармацевтической деятельности с разрешенным видом работ (услуг) «оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения». Гаряева, осознавая, что в соответствии со статьей 53, 54 Федерального закона от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» оптовая торговля лекарственными средствами в медицинские организации возможна только производителями лекарственных средств и организациями оптовой торговли лекарственными средствами и только при наличии лицензии на оптовую торговлю лекарственными средствами, полученной в установленном законом порядке, достоверно зная данные положения законодательства Российской Федерации, регулирующие отношения в сфере оборота лекарственных средств для медицинского применения, соответствующие меры по получению лицензии на фармацевтическую деятельность с разрешенными видами работ (услуг): «оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения» не предприняла, в результате чего соответствующая лицензия в Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения Российской Федерации ею получена не была. Помимо этого, гражданка Гаряева, пренебрегая требованиям законодательства, в целях незаконного извлечения дохода от своей финансово-хозяйственной деятельности в крупном размере, приняла решение об осуществлении незаконной деятельности, связанной с оптовой поставкой лекарственных средств для медицинского применения в учреждения здравоохранения, социальные учреждения Республики Калмыкия для использования этих лекарственных средств в текущей деятельности данных учреждений. При этом Гаряева заведомо знала о том, что для осуществления оптовой поставки лекарственных средств необходима лицензия на осуществление фармацевтической деятельности с разрешенным видом работ (услуг) «оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения» и что она, как индивидуальный предприниматель данной лицензии не имеет. Так, суд привлек гражданку Гаряеву к уголовной ответственности по ст. 171 УК РФ (незаконное предпринимательство) и приговорил ее к наказанию в виде штрафных санкций. Стоит также обратиться к правовой позиции Верховного Суда РФ, согласно которой действия лица, занимающегося частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью без соответствующего специального разрешения (лицензии), если они повлекли по неосторожности причинение вреда здоровью или смерть человека, надлежит квалифицировать по соответствующей части статьи 235 УК РФ. В том случае, когда осуществление частной медицинской практики или частной фармацевтической деятельности без соответствующего специального разрешения (лицензии) не повлекло последствий, указанных в статье 235 УК РФ, но при этом был причинен крупный ущерб гражданам, организациям или государству либо извлечен доход в крупном размере или в особо крупном размере, действия лица следует квалифицировать по соответствующей части статьи 171 УК РФ (п. 5 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 18 ноября 2004 года № 23 «О судебной практике по делам о незаконном предпринимательстве и легализации (отмывании) денежных средств или иного имущества, приобретенных преступным путем»)197. Методический комплекс Вопросы 1. Сформулируйте понятие и укажите виды медицинских организаций. 2. Раскройте понятие и укажите виды фармацевтических организаций. 3. Каковы основные требования, предъявляемые к медицинским и фармацевтическим организациям? Нормативные правовые акты 1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // СЗ РФ. 28 ноября 2011 года. № 48. Ст. 6724. 2. Федеральный закон от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» // СЗ РФ. 9 мая 2011 года. № 19. Ст. 2716. 3. Постановление Правительства РФ от 22 декабря 2011 года № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности» // СЗ РФ. 2 января 2012 года. № 1. Ст. 126. 4. Постановление Правительства РФ от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» // СЗ РФ. 23 апреля 2012 года. № 17. Ст. 1965. 5. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 декабря 2011 года № 1496н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» // РГ. 21 марта 2012 года. № 61. Материалы судебной практики 1. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 18 ноября 2004 года № 23 «О судебной практике по делам о незаконном предпринимательстве» // Бюллетень Верховного Суда РФ. 2005. № 1. Литература 1. Мохов А. А. Основы медицинского права Российской Федерации (Правовые основы медицинской и фармацевтической деятельности в российской Федерации): учебное пособие для магистров. М.: Проспект, 2019. 376 с. 2. Милушин М.И., Мохов А. А. Правовое регулирование фармацевтической деятельности в России (законодательство и фармбизнес в 2011 году). М., 2011. 3. Посулихина Н. С. Административно-правовые процедуры лицензирования медицинской деятельности: историко-теоретический аспект: монография / под ред. д-ра юрид. наук, проф. Д. К. Нечевина. Тула: Изд-во ТулГУ, 2015. 246 с. Задача Киселева, будучи предпринимателем, занималась оптовой торговлей лекарственных средств. Зная, что в соответствии со статьей 53, 54 Федерального закона от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» оптовая торговля лекарственными средствами возможна только производителями лекарственных средств и организациями оптовой торговли лекарственными средствами и только при наличии лицензии на оптовую торговлю лекарственными средствами, она обратилась в лицензирующий орган для получения лицензии. Лицензирующий орган отказал в выдаче лицензии, ссылаясь на несоответствие требованиям, с чем Киселева была не согласна и продолжила работу без лицензии. 1. Оцените ситуацию с правовой точки зрения, проанализируйте необходимые для решения данной ситуации нормативно-правовые акты. 2. Дайте правовую оценку действиям Киселевой. 3. Какое решение должен вынести суд? Тесты 1. В каком нормативно-правовом акте раскрываются основные виды медицинской помощи: А) в Федеральном законе; Б) в постановлении Правительства; В) в приказе Министерства здравоохранения. 2. Фармацевтическая организация — это: А) юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее фармацевтическую деятельность (организация оптовой торговли лекарственными средствами, аптечная организация); Б) юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее фармацевтическую и иную деятельность; В) юридическое лицо определенной организационно-правовой формы, осуществляющее фармацевтическую деятельность в качестве основного вида деятельности. 3. Право на осуществление фармацевтической предусматривает возможность выбора: деятельности А) вида фармацевтической деятельности; Б) границ осуществления данной деятельности (территории); В) организационно-правовой формы деятельности; Г) числа участников. 4. Для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения необходимо наличие: А) высшего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет либо среднего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет, сертификата специалиста; Б) высшего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет либо среднего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет, сертификата специалиста; В) высшего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет либо среднего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет. 5. Лицензиат — это: А) юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, имеющий лицензию; Б) лицо, выдающее лицензию; В) физическое лицо, получившее лицензию. Глава 5. МЕДИЦИНСКИЕ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ РАБОТНИКИ: ПОНЯТИЕ, ВИДЫ, СИСТЕМА ТРЕБОВАНИЙ § 1. Понятие и виды медицинских работников § 2. Права и обязанности медицинских работников § 3. Понятие и виды фармацевтических работников § 4. Права работников и обязанности фармацевтических Методический комплекс § 1. Понятие и виды медицинских работников Медицинская деятельность — профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях198. В соответствии со статьей 100 Основ, в РФ право на осуществление медицинской деятельности в РФ имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское образование и имеющие сертификат специалиста199. Медицинский работник — физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, предпринимателем, которое является непосредственно медицинскую деятельность200. индивидуальным осуществляющим В соответствии со статьей 69 Федерального закона РФ № 323201, право на осуществление медицинской деятельности в РФ имеют лица, получившие медицинское или иное образование в РФ в соответствии с ФГОС и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста, кроме того, педагогические и научные работники, имеющие сертификат специалиста либо свидетельство об аккредитации специалиста, осуществляющие практическую подготовку обучающихся, а также научные работники, имеющие сертификат специалиста либо свидетельство об аккредитации специалиста, осуществляющие научные исследования в сфере охраны здоровья, вправе осуществлять медицинскую деятельность. Лица, получившие медицинское образование в иностранных государствах, допускаются к осуществлению медицинской деятельности после признания в РФ образования и (или) квалификации, полученных в иностранном государстве, в порядке, установленном законодательством об образовании, если иное не установлено международными договорами. Следует учитывать, что лица, не завершившие освоение образовательных программ высшего медицинского образования, и лица с высшим медицинским образованием могут быть допущены к осуществлению медицинской деятельности на должностях среднего медицинского персонала в порядке, установленном Министерством здравоохранения202. Глоссарий Иностранный специалист — иностранный гражданин, привлекаемый участником проекта к трудовой деятельности в целях реализации проекта. Документы об образовании и (или) о квалификации иностранных специалистов, выданные им в установленном порядке уполномоченными органами и организациями иностранного государства, признаются действительными на территории международного медицинского кластера. Получение участником проекта, являющимся работодателем, разрешений на привлечение и использование иностранных специалистов, являющихся медицинскими, педагогическими или научными работниками, не требуется203. Утверждение должностей медицинских работников, специальностей, предъявляемых к ним требований на территории Российской Федерации относится к полномочиям Минздрава РФ. Законодательство • Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»204; • Приказ Минздрава РФ от 26 февраля 2015 года № 77н «Об установлении соответствия должностей медицинских работников и фармацевтических работников, установленных до 18 марта 2014 года, должностям, указанным в номенклатурах должностей медицинских работников и фармацевтических работников, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»205; • Приказ Минздрава РФ от 20 декабря 2012 года № 1183н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников»206; • Приказ Минздрава РФ от 8 октября 2015 года № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки»207. Виды медицинских работников: Все врачи в зависимости от роли в организации лечебнодиагностического-процесса подразделяются на208: Врач, лечащий врач — центральная фигура в лечебнодиагностическом процессе поскольку первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами), кроме того, оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста, а первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь. Также для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача, специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами, а информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. Лечащий врач — врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.209 Лечащий врач: • организует своевременное обследование и лечение пациента; квалифицированное • предоставляет информацию о состоянии его здоровья; • устанавливает диагноз; • рекомендует лекарственные препараты и др.; • по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов; • при необходимости созывает консилиум врачей; • осуществляет экспертизу временной нетрудоспособности. Отдельные функции лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи могут быть возложены на фельдшера, акушерку. Лечащий врач осуществляет лечебно-диагностический процесс единолично в объеме и пределах, определенных документами, сложившейся практикой (по общему правилу) или в отдельных случаях с участием других врачей-специалистов (комиссионно). Отдельные категории управомочены на: медицинских работников • установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров; • при оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом; • медицинские и иные работники, участвующие в оказании психиатрической помощи, имеют право на сокращенную продолжительность рабочего времени, ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск за работу с вредными и (или) опасными условиями труда; • медицинские и иные работники, участвующие в оказании психиатрической помощи, подлежат обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний210; • медицинские работники, непосредственно участвующие в оказании противотуберкулезной помощи, имеют право на сокращенную продолжительность рабочего времени, ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск за работу с вредными и (или) опасными условиями труда; • медицинские работники, непосредственно участвующие в оказании противотуберкулезной помощи, подлежат обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний211; • медицинские работники, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лица, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, имеют право на сокращенную продолжительность рабочего времени, ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск за работу с вредными и (или) опасными условиями труда; • медицинские работники, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лица, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, подлежат обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний212. Трудовым законодательством установлены как общие, так и специальные требования к трудовому договору с медицинским работником. Ст. 57 Трудового кодекса РФ213 предусматривает ряд обязательных для включения в трудовой договор условий. В соответствии со ст. 213 ТК РФ214 работники медицинских учреждений, а также некоторых других работодателей проходят медицинские осмотры (обследования) в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний. Кроме того, когда трудовая деятельность медицинского работника предполагает работу с наркотическими средствами и психотропными веществами, следует обратить внимание на Постановление Правительства РФ от 6 августа 1998 года № 892 «Об утверждении Правил допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами»215. В трудовом договоре необходимо четко указывать трудовую функцию медицинских работников, соответствующие профессиональные права и обязанности. Приостановление происходит в случае: статуса медицинского работника • вступления в силу приговора суда о запрете заниматься определенной деятельностью (ст. 47 УК РФ); • перерыва в профессиональной деятельности более 5 лет (ст. 69 Основ; условие допуска — повышение квалификации, профпереподготовка + прохождение аккредитации специалиста); • признания работника неспособным к выполнению вида (видов) медицинской деятельности в соответствии с медицинским заключением (ст. Основ и ТК РФ). Условиями прекращения правового статуса медицинского и фармацевтического работника следует признать: • смерть; • признание недееспособным; • иные. Консилиум врачей — совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов216. Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей. При наличии особого мнения участника консилиума врачей в протокол вносится соответствующая запись. Кроме того, диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. Законодательство • Статья 48 ФЗ от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»217; • Статья 6 Закона РФ от 2 июля 1992 года № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»218; • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 5 мая 2012 года № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»219; • Приказ руководителя медорганизации. Врачебные комиссии подразделяются на: • врачебная комиссия медицинской организации; • военно-врачебная комиссия; • другие (психолого-медико-педагогические, летные и др.). врачебно- Врачебная комиссия создается в целях: совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Иные цели: • продление листка нетрудоспособности болеющим; • экспертиза профессиональной пригодности и возможности выполнения отдельных видов работ; • признание работника на основании результатов экспертизы профессиональной пригодности временно или постоянно непригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ; • установление факта, что изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора не причинит значительного вреда его здоровью. Тем не менее на сегодняшний день среди медицинских работников существуют такие основные проблемы, как: • при в целом достаточно хорошей средней численности медперсонала, особенно врачей, в стране, диспропорции; • недостаток в первичном звене; • недостаток в сельской местности; • избыток узких специалистов (был до последнего времени; оптимизация — переток в частную систему здравоохранения); • недостаток среднего медицинского персонала и других специалистов. Ежегодно около 58 тыс. врачей поступают на работу и столько же по различным причинам выбывает, в связи с чем дефицит кадров сохраняется. Порядка 15 тыс. человек (8—10%) находят другую работу, остальные либо умирают на работе, либо уходят на пенсию. Дефицит в первичном звене доходит до 50% от штатной численности. Возможные варианты решения проблем: • увеличение объемов медицинским образованием; подготовки специалистов с • совершенствование системы целевой подготовки специалистов для отрасли и увеличение ее объемов; • введение механизма «распределения» выпускников, подготовленных за счет средств государственного бюджета; • иное. § 2. Права и обязанности медицинских работников Профессиональный статус медицинских работников можно рассматривать как границы правомерного профессионального поведения лиц, осуществляющих медицинскую деятельность, обеспечивающие возможность качественного выполнения ими своих должностных обязанностей. Исходя из этого, можно сделать вывод, что содержание профессионального статуса медицинских работников составляет необходимый и достаточный комплекс нормативно закрепленных прав и обязанностей данной категории лиц, позволяющий определить основания и условия участия данных лиц в профессиональных отношениях220. Специфика правового статуса медицинского работника обусловлена как общими нормами трудового законодательства, так и специальными нормативными правовыми актами, посвященными различным аспектам их деятельности. Права и обязанности медицинских работников подразделяются на: общие, характерные для любых работников, и специальные, как спецсубъекта права. Медицинские работники имеют право на: • создание руководителем медицинской организации соответствующих условий для выполнения работником своих трудовых обязанностей, включая обеспечение необходимым оборудованием, в порядке, определенном законодательством РФ; • профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации за счет средств работодателя в соответствии с трудовым законодательством РФ; • профессиональную переподготовку за счет средств работодателя или иных средств, предусмотренных на эти цели законодательством РФ, при невозможности выполнять трудовые обязанности по состоянию здоровья и при увольнении работников в связи с сокращением численности или штата, в связи с ликвидацией организации; • прохождение аттестации для получения квалификационной категории, а также на дифференциацию оплаты труда по результатам аттестации; • стимулирование труда в соответствии с уровнем квалификации, со спецификой и сложностью работы, с объемом и качеством труда, а также конкретными результатами деятельности; • создание профессиональных некоммерческих организаций; • страхование ответственности. риска своей профессиональной Правительству РФ, органам государственной власти субъектов РФ и органам местного самоуправления предоставлено право устанавливать дополнительные гарантии и меры социальной поддержки в отношении медицинских и фармацевтических работников за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов соответственно. Так в июне 2020 года ФФОМС признал, что стимулирующие выплаты, полученные медицинскими работниками в соответствии с постановлениями Правительства РФ № 415221 и № 484222, за оказание помощи гражданам, у которых выявлен COVID-19, должны включаться в размер среднего заработка и учитываться при расчете выплат к отпуску. А вот за счет каких источников медучреждениям выплачивать увеличившиеся таким образом отпускные, оставалось неясным. В июле 2020 года Правительство РФ распорядилось выделить из резервного фонда еще более 5 млрд рублей на выплату медицинским и иным работникам (врачам, среднему и младшему медперсоналу, водителям скорой помощи, сотрудникам медорганизаций, подведомственных федеральным органам власти) увеличенных отпускных или компенсаций за отпуск, от которого они были вынуждены отказаться из-за эпидемии коронавируса. Параллельно с этим Кабмин утвердил и порядок предоставления регионам целевых межбюджетных трансфертов в целях софинансирования расходов, связанных с оплатой отпусков и выплатой компенсаций за неиспользованные отпуска223. Кроме того, в соответствии со ст. 350 ТК РФ224 для медицинских работников устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени — не более 39 ч. в неделю. При этом продолжительность рабочего времени в зависимости от должности и (или) специальности медицинских работников определяется Правительством РФ. Медицинским работникам организаций здравоохранения, проживающим и работающим в сельской местности и в поселках городского типа, продолжительность работы по совместительству может увеличиваться по решению Правительства Российской Федерации, принятому с учетом мнения соответствующего общероссийского профессионального союза и общероссийского объединения работодателей225. Законодательство • Федеральный закон от 18 июня 2001 года № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»226; • Федеральный закон от 30 марта 1995 года № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»227; • Постановление Правительства РФ от 14 февраля 2003 года № 101 (ред. от 4 сентября 2012 года) «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности» (документ содержит несколько перечней медицинских работников, для каждого из которых установлена своя сокращенная продолжительность рабочего времени)228; • Постановление Правительства РФ от 12 ноября 2002 года № 813 «О продолжительности работы по совместительству в организациях здравоохранения медицинских работников, проживающих и работающих в сельской местности и в поселках городского типа»229; • Постановление Правительства РФ от 6 июня 2013 года № 482 «О продолжительности ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска за работу с вредными и (или) опасными условиями труда, предоставляемого отдельным категориям работников»230, которым предусмотрен порядок предоставления дополнительного оплачиваемого отпуска медицинским работникам; • Постановление Правительства РФ от 30 декабря 1998 года № 1588 «Об установлении врачам общей практики (семейным врачам) и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) ежегодного дополнительного оплачиваемого 3-дневного отпуска за непрерывную работу в этих должностях»231; • Постановление Минтруда РФ от 8 августа 1996 года № 50 «Об утверждении Порядка предоставления сокращенной продолжительности рабочего времени (36 часов в неделю) и ежегодного оплачиваемого отпуска продолжительностью 36 рабочих дней (с учетом ежегодного дополнительного отпуска за работу в опасных для здоровья условиях труда) работникам организаций здравоохранения, осуществляющим диагностику и лечение ВИЧинфицированных, а также работникам организаций, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека»232. Должностные обязанности медицинских работников и предъявляемые к ним квалификационные требования определяются в соответствии с квалификационными характеристиками, предусмотренными Единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 года № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»233. Обязанности медицинских работников: 1) оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; 2) соблюдать врачебную тайну; 3) совершенствовать профессиональные знания и навыки путем обучения по дополнительным профессиональным программам в образовательных и научных организациях; 4) назначать лекарственные препараты в установленном порядке; 5) сообщать уполномоченному должностному медицинской организации информацию: лицу • о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека либо животного при применении лекарственных препаратов; • обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий. Кроме того, в ч. 1 ст. 72 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»234 указывается, что медицинские работники при осуществлении своей профессиональной деятельности должны руководствоваться нормами медицинской этики и деонтологии. Формулировка законодателя дает основание предположить, что соблюдение этических предписаний является обязанностью медицинских работников. Из данного положения следует, что права и обязанности, имеющие этическую природу, становятся необходимым и неотъемлемым компонентом профессионального статуса медицинских работников235. При этом медицинские работники не могут: • принимать от организаций, занимающихся разработкой, производством и (или) реализацией лекарственных препаратов, медицинских изделий, организаций, обладающих правами на использование торгового наименования лекарственного препарата, организаций оптовой торговли лекарственными средствами, аптечных организаций (их представителей, иных физических и юридических лиц, осуществляющих свою деятельность от имени этих организаций) подарки, денежные средства (за исключением вознаграждений по договорам при проведении клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий, вознаграждений, связанных с осуществлением медицинским работником педагогической и (или) научной деятельности), в том числе на оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, а также участвовать в развлекательных мероприятиях, проводимых за счет средств компаний, представителей компаний; • заключать с компанией, представителем компании соглашения о назначении или рекомендации пациентам лекарственных препаратов, медицинских исключением договоров о проведении исследований лекарственных препаратов, испытаний медицинских изделий); изделий (за клинических клинических • получать от компании, представителя компании образцы лекарственных препаратов, медицинских изделий для вручения пациентам (за исключением случаев, связанных с проведением клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий); • предоставлять при назначении курса лечения пациенту недостоверную и (или) неполную информацию об используемых лекарственных препаратах, о медицинских изделиях, в том числе скрывать сведения о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов, медицинских изделий; • осуществлять прием представителей компаний, за исключением случаев, связанных с проведением клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий, участия в порядке, установленном администрацией медицинской организации, в собраниях медицинских работников и иных мероприятиях, направленных на повышение их профессионального уровня или на предоставление информации, связанной с осуществлением мониторинга безопасности лекарственных препаратов и мониторинга безопасности медицинских изделий; • выдавать рецепты на лекарственные препараты, медицинские изделия на бланках, содержащих информацию рекламного характера, а также на рецептурных бланках, на которых заранее напечатано наименование лекарственного препарата, медицинского изделия. Как можно заметить, данные ограничения вытекают из производных прав медицинских работников и направлены на исключение стороннего вмешательства в осуществление их профессиональных полномочий236. Неисполнение обязанностей или несоблюдение ограничений и запретов, установленных законодательством, может повлечь за собой разные виды трудоправовой ответственности — как дисциплинарную, так и материальную. К дисциплинарной ответственности медицинские работники привлекаются по общим правилам, установленным ТК РФ. За совершение дисциплинарного проступка, т. е. неисполнение или ненадлежащее исполнение работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей (определенных законом, иными правовыми актами, трудовым договором, должностными инструкциями и проч.), работодатель в соответствии со ст. 192 ТК РФ237 имеет право применить следующие дисциплинарные взыскания: • замечание; • выговор; • увольнение по соответствующим основаниям. К гражданско-правовой ответственности медицинские и фармацевтические работники могут привлекаться в случае причинения вреда здоровью или жизни пациента, разглашения врачебной тайны и др.238 Ответчиком по иску гражданина о возмещении вреда, причиненного ненадлежащим лечением, как правило, является медицинское учреждение (п. 1 ст. 1068 ГК РФ). Его работники (врачи, средний медицинский персонал и пр.), непрофессиональными действиями которых был нанесен вред жизни или здоровью пациента, могут быть привлечены к участию в деле в качестве третьих лиц без самостоятельных требований на стороне ответчика, поскольку решение по иску о возмещении вреда может повлиять впоследствии на разрешение дела по регрессному иску медицинского учреждения к своему работнику (ст. 43 ГПК РФ). Ответчиком также может быть частнопрактикующий врач, осуществляющий медицинскую практику в качестве индивидуальной предпринимательской деятельности239. Практика Л. обратился в суд с исковым заявлением с учетом уточнений к ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница», Министерству здравоохранения Челябинской области о возмещении вреда, причиненного действиями медицинских работников, — взыскании утраченного заработка, взыскании ежемесячных платежей, о взыскании компенсации морального вреда за некачественно оказанные медицинские услуги, и компенсации морального вреда за наступление в результате некачественно оказанных медицинских услуг инвалидности. В обоснование заявленных требований истец указал, что ему был диагностирован *** главным нейрохирургом области, заведующим нейрохирургическим отделением Государственного медицинского лечебнопрофилактического учреждения здравоохранения «Челябинская областная клиническая больница» и ему были проведены операции. Считает, что ему была оказана некачественная медицинская помощь, в связи с чем у него наступило ухудшение здоровья и установление впоследствии инвалидности. Суд частично удовлетворил исковые требования Л. к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Челябинская областная клиническая больница», поскольку для применения предусмотренной мер ответственности необходимо наличие состава правонарушения, который включает в себя наличие вреда и доказанность его размера, противоправность действий и вину причинителя вреда, а также причинно-следственную связь между действиями ответчика и возникшими у истца неблагоприятными последствиями. В данном конкретном случае оказанная ответчиком некачественная медицинская помощь Л. способствовала развитию неблагоприятного исхода, необходимости проведения третьей операции, однако, прямой причинно-следственной связи между имеющимися дефектами и неблагоприятным исходом нет, т. к. нельзя не учитывать влияние имеющегося состояния — миелопатии спинного мозга у гражданина Л.240 Поскольку обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением, не подлежат оспариванию, исследованию и доказыванию вновь и обязательны для суда, участие медицинского работника в гражданском процессе формально имеет целью защиту его собственных интересов, тактически — выработку и отстаивание единой с ответчиком позиции, предупреждение возможности предъявления в будущем регрессного иска. Гражданское процессуальное законодательство предусматривает, что участие медицинского работника в гражданском споре, в котором он не является стороной, возможно и необходимо, если судебное постановление первой инстанции по делу может повлиять на его права и обязанности по отношению к одной из сторон (истцу или ответчику)241. Правовой статус медицинского работника в этом случае определяется нормами о процессуальном статусе третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора; причем, поскольку судебное решение может обусловить возникновение в будущем регрессных правоотношений между медицинским учреждением и работником, в подобной категории споров медицинский работник участвует в деле в качестве третьего лица на стороне ответчика. Представляется, что не участвующему в деле медицинскому работнику, однако осведомленному о предъявлении пациентом иска к лечебному учреждению, следует инициативно вступить в судебный процесс с тем, чтобы иметь возможность принять участие в доказывании отсутствия противоправного характера своих действий при осуществлении лечебно-диагностического процесса, и, следовательно, отсутствия оснований привлечения медицинского учреждения к ответственности, тем самым предотвращая возникновение правовой возможности для предъявления к себе регрессного иска. Таким образом, правовой статус медицинского работника как третьего лица в гражданском деле по иску пациента к медицинскому учреждению характеризуется широким набором процессуальных возможностей, своевременное и грамотное использование и активная реализация которых способны обеспечить защиту не только собственных интересов, но и оказать содействие медицинскому учреждению в отстаивании общей правовой позиции в случае необоснованных претензий пациента242. Среди административных правонарушений наиболее часто встречаются следующие: • статьей 6.2 КоАП РФ установлена административная ответственность за занятие народной медициной без получения разрешения; • статьей 6.8 КоАП РФ устанавливается административная ответственность за незаконный оборот наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов и незаконные приобретение, хранение, перевозку растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества (административная ответственность по ст. 6.8 КоАП РФ наступает в случае, если деяния правонарушителя не образуют составов преступления, определенных ст. 228 и 229 УК РФ); • статьей 6.16 КоАП РФ установлена ответственность за нарушение правил оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, хранения, учета, реализации, перевозки, приобретения, использования, ввоза, вывоза или уничтожения растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, и их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры243. За нарушение ограничений, установленных ст. 74 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинские работники, руководители медицинских организаций несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации. В связи с этим предполагается внесение ряда дополнений в гл. 6 КоАП РФ «Административные правонарушения, посягающие на здоровье, санитарно-эпидемиологическое благополучие населения и общественную нравственность»244. В качестве составов преступлений, по которым могут привлекаться к уголовной ответственности медицинские работники, следует назвать: • статья 105 «Убийство»; • статья 109 «Причинение смерти по неосторожности»; • статья 118 «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности»; • статья 120 «Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации»; • статья 122 «Заражение ВИЧ-инфекцией»; • статья 123 «Незаконное прерывания беременности»; проведение искусственного • статья 124 «Неоказание помощи больному»; • статья 128 «Незаконная госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях»; • статья жизни»; 137 «Нарушение неприкосновенности частной • статья 153 «Подмена ребенка»; • статья 155 «Разглашение тайны усыновления (удочерения)»; • статья 171 «Незаконное предпринимательство»; • статья 228 «Незаконные приобретение, хранение, перевозка, изготовление, переработка наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а также незаконные приобретение, хранение, перевозка растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества»; • статья 2281 «Незаконные производство, сбыт или пересылка наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а также незаконные сбыт или пересылка растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества»; • статья 2282 «Нарушение правил оборота наркотических средств или психотропных веществ»; • статья 229 «Хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ, а также растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества»; • статья 234 «Незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта»; • статья 235 «Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью»; • статья 236 «Нарушение санитарно-эпидемиологических правил»; • статья 237 «Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей»; • статья 238 «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности»; • статья 247 «Нарушение правил обращения экологически опасных веществ и отходов»; • статья 248 «Нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами»; • статья 290 «Получение взятки»; • статья 2911 «Посредничество во взяточничестве»; • статья 292 «Служебный подлог»; • статья 293 «Халатность»; • статья 307 «Заведомо ложные показание, заключение эксперта, специалиста или неправильный перевод»245. Вместе с тем противоправные действия нередко осуществляются не самими медицинскими работниками, а иными лицами в отношении специалистов. Одним из наиболее актуальных и приоритетных направлений деятельности Комитета Государственной Думы по охране здоровья, является решение вопроса по эффективному противодействию распространения случаев насилия в отношении медицинских работников в России. Случаи нападения на медицинских работников и водителей машин скорой помощи происходят с пугающим постоянством, в связи с этим необходим тщательный анализ ситуации, сложившейся в стране246. Практика В 2016 году в Орехово-Зуево на врача-рентгенолога совершил нападение родственник пациента, в результате чего у врача были сломаны лицевые кости. Причинен вред здоровью средней тяжести. В октябре 2017 года нападавшему был вынесен приговор в виде ограничения свободы на 2 года и штрафа в размере 90 тысяч рублей.247 По мнению Комитета по охране здоровья, приговор не в полной мере соответствует принципу справедливости, изложенному в статье 6 Уголовного кодекса, так как совершенно несправедлив и не соответствует характеру и степени общественной опасности преступления, обстоятельствам его совершения и личности виновного248. В декабре 2016 года Комитетом Государственной Думы по охране здоровья был проведен «круглый стол», посвященный безопасности врачей и этическим вопросам их работы. Минздраву России было рекомендовано: • исследовать международный опыт привлечения к ответственности за покушение на жизнь, насильственные действия и оскорбление медицинских работников; • с целью предотвращения конфликтных ситуаций с пациентами, продолжить работу по совершенствованию нормативной правовой базы, направленной на соблюдение этических и моральных норм медицинскими работниками249. 16 июня 2017 года Государственной Думой принят в первом чтении пакет законопроектов, направленных на усиление уголовной и административной ответственности за нападение на медицинских работников и воспрепятствование оказанию своевременной медицинской помощи пациентам. В результате, 16 июля 2019 года был принят Федеральный закон от 26 июля 2019 года № 229-ФЗ «О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях в части обеспечения прав граждан на медицинскую помощь»250, в соответствии с которым, Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях был дополнен новой статьей 6.36 КоАП РФ «Воспрепятствование оказанию медицинской помощи»251, согласно которой, воспрепятствование в какой бы то ни было форме законной деятельности медицинского работника по оказанию медицинской помощи, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 статьи 12.17 КоАП РФ, если это действие не содержит признаков уголовно наказуемого деяния, влечет наложение административного штрафа в размере от четырех тысяч до пяти тысяч рублей. Также 16 июля 2019 года был принят Федеральный закон от 26 июля 2019 года № 206-ФЗ «О внесении изменений в Уголовный кодекс Российской Федерации и статью 151 Уголовнопроцессуального кодекса Российской Федерации в части защиты жизни и здоровья пациентов и медицинских работников»252, в соответствии с которым, Уголовный кодекс РФ был дополнен новой статьей 1241 УК РФ «Воспрепятствование оказанию медицинской помощи», согласно которой, воспрепятствование в какой бы то ни было форме законной деятельности медицинского работника по оказанию медицинской помощи, если это повлекло по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью пациента, наказывается штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев, либо ограничением свободы на срок до трех лет, либо принудительными работами на срок до двух лет, либо арестом на срок до шести месяцев, либо лишением свободы на срок до двух лет. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть пациента, наказывается ограничением свободы на срок до четырех лет, либо принудительными работами на срок до четырех лет, либо лишением свободы на срок до четырех лет253. Таким образом, медицинский работник является специальным субъектом трудового права и обладает особым правовым статусом. § 3. Понятие и виды фармацевтических работников Фармацевтическая деятельность — деятельность, включающая в себя оптовую торговлю лекарственными средствами, их хранение, перевозку и (или) розничную торговлю лекарственными препаратами, их отпуск, хранение, перевозку, изготовление лекарственных препаратов254. Право на осуществление фармацевтической деятельности в Российской Федерации в соответствии с ч. 2 ст. 69 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»255 имеют: • лица, получившие фармацевтическое образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами, утверждаемыми в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста256; • лица, обладающие правом на осуществление медицинской деятельности и получившие дополнительное профессиональное образование в части розничной торговли лекарственными препаратами, при условии их работы в обособленных подразделениях (амбулаториях, фельдшерских и фельдшерскоакушерских пунктах, центрах (отделениях) общей врачебной (семейной) практики) медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление фармацевтической деятельности и расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации. Фармацевтический работник — физическое лицо, которое имеет фармацевтическое образование, работает в фармацевтической организации и в трудовые обязанности которого входят оптовая торговля лекарственными средствами, их хранение, перевозка и (или) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, их изготовление, отпуск, хранение и перевозка257. На основании ч. 2 ст. 52 Федерального закона «Об обращении лекарственных средств», физические лица могут осуществлять фармацевтическую деятельность при наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификата специалиста, а также высшего или среднего медицинского образования, сертификата специалиста и дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами при условии их работы в обособленных подразделениях медицинских организаций258. При этом обладают правом на осуществление медицинской деятельности и лица, получившие дополнительное профессиональное образование в части розничной торговли лекарственными препаратами, при условии их работы в обособленных подразделениях (амбулаториях, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктах, центрах (отделениях) общей врачебной (семейной) практики) медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление фармацевтической деятельности и расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации259. В связи с этим в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Федеральным законом «Об обращении лекарственных средств» к осуществлению фармацевтической деятельности могут быть допущены несколько категорий лиц, для каждой из которых определены различные условия и порядок допуска. При этом сам факт осуществления трудовой деятельности в фармацевтической организации не позволяет относить работника к категории фармацевтических работников260. Практика Прокуратурой Республики Хакасия в ходе проверки соблюдения ГУП «Ресфармация» федерального законодательства установлено, что приказом Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 15 сентября 2014 года № 183-к исполняющим обязанности директора ГУП «Ресфармация» по срочному трудовому договору на период проведения конкурса назначен А. Вместе с тем А., являясь руководителем ГУП «Ресфармация», которое осуществляет фармацевтическую деятельность в соответствии с условиями лицензии, необходимого образования и стажа работы для занятия руководящей должности фармацевтической организации не имеет. В связи с этим прокурором сделан вывод об осуществлении предприятием фармацевтической детальности с нарушением лицензионных требований, а именно подпункта «и» пункта 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности». Прокурором было вынесено постановление о возбуждении дела об административном правонарушении, в котором выявленное нарушение квалифицировано по части 3 статьи 14.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях. Копия постановления была вручена А., которому разъяснены права, предусмотренные статьями 25.1, 25.4 Кодекса. В объяснениях А. с нарушением не согласился, поскольку, по его мнению, состав административного правонарушения, предусмотренного частью 3 статьи 14.1 Кодекса, отсутствует, поскольку его должностные обязанности, как руководителя организации, не связаны с непосредственным осуществлением фармацевтической деятельности. А. ссылается на правовую позицию, изложенную в Определении Конституционного Суда РФ от 4 октября 2006 года № 441-О Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы граждан Андреева Юрия Сергеевича, Камышанова Павла Владимировича и Писаревой Елены Николаевны на нарушение их конституционных прав положениями части первой статьи 54, части третьей статьи 56 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и пункта 1 статьи 7 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности» выражена правовая позиция, согласно которой лицензионные же требования к юридическому лицу — в силу объективных особенностей его правовой природы— носят более общий, неперсонифицированный характер, в организации, осуществляющей медицинскую деятельность, должности медицинских работников могут замещаться физическими лицами, отвечающими установленным законодательством требованиям, и, соответственно, в период действия лицензии кадровый состав организации может меняться. По мнению апелляционного суда, данный вывод Конституционного Суда Российской Федерации не противоречит выводам, сделанным в настоящем деле судом первой инстанции. Одним из лицензионных требований к юридическому лицу является требование к лицу, осуществляющему в нем руководство, и оба этих требования должны соблюдаться.261 Своеобразие труда в здравоохранении предъявляет к людям, посвящающим себя фармацевтической деятельности, повышенные требования к их знаниям, профессиональному мастерству, объективно обусловливает специфические особенности их правового положения, которое определяется как общими нормами законодательства, так и специальными нормами262. Законодательство • Приказ Минздрава РФ от 8 октября 2015 года № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки»263; • Приказ Минздрава РФ от 10 февраля 2016 года № 83н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам со средним медицинским и фармацевтическим образованием»264; • Приказ Минздрава РФ от 23 апреля 2013 года № 240н «О Порядке и сроках прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими работниками аттестации для получения квалификационной категории»265; • Приказ Минздрава РФ от 26 февраля 2015 года № 77н «Об установлении соответствия должностей медицинских работников и фармацевтических работников, установленных до 18 марта 2014 года, должностям, указанным в номенклатурах должностей медицинских работников и фармацевтических работников, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»266. Фармацевтические работники подразделяются на: Аккредитация специалиста — это процедура определения соответствия лица, получившего фармацевтическое образование, требованиям к осуществлению фармацевтической деятельности. Аккредитация специалиста проводится аккредитационной комиссией по окончании освоения им профессиональных образовательных программ фармацевтического образования не реже одного раза в пять лет. Фармацевтический работник вправе по собственной воле пройти аттестацию для получения необходимой квалификационной категории. По результатам аттестации работнику будет присвоена соответствующая квалификационная категория или он получит отказ в присвоении квалификации. В последнем случае аттестацию можно будет пройти в следующий раз или обжаловать решение аттестационной комиссии. Порядок и сроки прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими работниками аттестации для получения квалификационной категории утверждены Приказом Минздрава России от 23 апреля 2013 года № 240н267. Аттестацию могут проходить специалисты со средним фармацевтическим образованием и высшим профессиональным образованием, осуществляющие фармацевтическую деятельность. Аттестация является добровольной (п. 4 Порядка), то есть работник сам решает, проходить ее или нет. Результатом аттестации является получение второй, первой или высшей квалификационной категории, что служит показателем профессионализма и (немаловажный факт) обеспечивает возможность получения более высокой заработной платы (п. 4 ч. 1 ст. 72 Федерального закона № 323-ФЗ268). Согласно п. 2 и 3 Порядка аттестация специалистов со средним и высшим фармацевтическим образованием проводится по специальностям, предусмотренным: • Номенклатурой специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование269; • Номенклатурой специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения РФ270. § 4. Права и обязанности фармацевтических работников В правовом статусе фармацевтических и иных работников сферы обращения лекарственных препаратов для медицинского применения можно выделить следующие составляющие: 1) общий статус, основанный на заключенном трудовом договоре и представляющий собой систему общих прав, обязанностей и ответственности, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права; 2) специальный статус, обусловленный спецификой занимаемой должности и (или) специальности, уровнем образования, квалификацией271. Права фармацевтических работников совпадают с правами медицинских работников. Фармацевтические работники имеют право на основные гарантии, предусмотренные трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе на: • создание руководителем медицинской организации соответствующих условий для выполнения работником своих трудовых обязанностей, включая обеспечение необходимым оборудованием, в порядке, определенном законодательством Российской Федерации; • профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации за счет средств работодателя в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации; • профессиональную переподготовку за счет средств работодателя или иных средств, предусмотренных на эти цели законодательством Российской Федерации, при невозможности выполнять трудовые обязанности по состоянию здоровья и при увольнении работников в связи с сокращением численности или штата в связи с ликвидацией организации; • прохождение аттестации для получения квалификационной категории в порядке и в сроки, определяемые уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а также на дифференциацию оплаты труда по результатам аттестации; • стимулирование труда в соответствии с уровнем квалификации, со спецификой и сложностью работы, с объемом и качеством труда, а также конкретными результатами деятельности; • создание профессиональных некоммерческих организаций; • страхование ответственности. риска своей профессиональной Правительству РФ, органам государственной власти субъектов РФ и органам местного самоуправления предоставлено право устанавливать дополнительные гарантии и меры социальной поддержки в отношении медицинских и фармацевтических работников за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов соответственно. Например, постановлением Правительства РФ от 30 декабря 2014 года № 1607 для фармацевтических работников, проживающих и работающих в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа), предусмотрена выплата ежемесячной компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в размере 1200 руб.272 Однако круг обязанностей фармацевтических работников уже, исходя из специфики их деятельности. Обязанности фармацевтических работников включают: 1) соблюдать врачебную тайну; 2) совершенствовать профессиональные знания и навыки путем обучения по дополнительным профессиональным программам в образовательных и научных организациях; 3) сообщать информацию: уполномоченному должностному лицу • о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека либо животного при применении лекарственных препаратов; • обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий. Фармацевтические работники и руководители аптечных организаций не вправе: • принимать подарки, денежные средства, в том числе на оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, и принимать участие в развлекательных мероприятиях, проводимых за счет средств компании, представителя компании; • получать от компании, представителя компании образцы лекарственных препаратов, медицинских изделий для вручения населению; • заключать с компанией, представителем компании соглашения о предложении населению определенных лекарственных препаратов, медицинских изделий; • предоставлять населению недостоверную и (или) неполную информацию о наличии лекарственных препаратов, включая лекарственные препараты, имеющие одинаковое международное непатентованное наименование, медицинских изделий, в том числе скрывать информацию о наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, имеющих более низкую цену. Аналогичные положения содержатся в Федеральном законе «Об обращении лекарственных средств» в отношении организаций, занимающихся разработкой, производством и (или) реализацией лекарственных препаратов. Пункт 2 ст. 67.1 Федерального закона «Об обращении лекарственных средств»273 находится в непосредственной связи с положениями ст. 75 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»274, в которой урегулирован «конфликт интересов» — ситуация, когда у фармацевтического работника при осуществлении им профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью фармацевтического работника и интересами пациента. В случае возникновения конфликта интересов фармацевтический работник обязан проинформировать об этом в письменной форме работодателя. Далее работодатель в семидневный срок со дня, когда ему стало известно о конфликте интересов, обязан в письменной форме уведомить об этом уполномоченный федеральный орган исполнительной власти. Для урегулирования конфликта интересов образуется специальная комиссия. По результатам рассмотрения уведомлений, поступивших в адрес комиссии, принимается одно из решений: • о направлении материалов в уполномоченный орган (если рассмотрение дела не входит в компетенцию комиссии); • об отсутствии конфликта интересов при осуществлении фармацевтической деятельности, констатация факта конфликта интересов. В последнем случае комиссия дает рекомендации о способе урегулирования конфликта275. В случае причинения вреда здоровью или жизни пациента, разглашения врачебной тайны фармацевтические работники могут привлекаться к гражданско-правовой ответственности. Чаще всего они привлекаются в качестве третьих лиц (так как за действия работников, по общему правилу, несет ответственность работодатель) в процесс, ответчиком по которому выступает медицинская организация. Среди административных правонарушений встречаются следующие: наиболее часто • статьей 6.8 КоАП РФ устанавливается административная ответственность за незаконный оборот наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов и незаконные приобретение, хранение, перевозку растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества (административная ответственность по ст. 6.8 КоАП РФ наступает в случае, если деяния правонарушителя не образуют составов преступления, определенных ст. 228 и 229 УК РФ); • статьей 6.16 КоАП РФ установлена ответственность за нарушение правил оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, хранения, учета, реализации, перевозки, приобретения, использования, ввоза, вывоза или уничтожения растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, и их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры276. За нарушение ограничений, установленных ст. 74 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», фармацевтические работники, руководители аптечных организаций несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации. В связи с этим предполагается внесение ряда дополнений в гл. 6 КоАП РФ «Административные правонарушения, посягающие на здоровье, санитарно-эпидемиологическое благополучие населения и общественную нравственность»277. В качестве составов преступлений, по которым могут привлекаться к уголовной ответственности фармацевтические работники, следует назвать: • статья 105 «Убийство»; • статья 109 «Причинение смерти по неосторожности»; • статья 118 «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности»; • статья 122 «Заражение ВИЧ-инфекцией»; • статья 124 «Неоказание помощи больному»; • статья жизни»; 137 «Нарушение неприкосновенности частной • статья 171 «Незаконное предпринимательство»; • статья 228 «Незаконные приобретение, хранение, перевозка, изготовление, переработка наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а также незаконные приобретение, хранение, перевозка растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества»; • статья 2281 «Незаконные производство, сбыт или пересылка наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а также незаконные сбыт или пересылка растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества»; • статья 2282 «Нарушение правил оборота наркотических средств или психотропных веществ»; • статья 229 «Хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ, а также растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества»; • статья 234 «Незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта»; • статья 235 «Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью»; • статья 236 «Нарушение санитарно-эпидемиологических правил»; • статья 237 «Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей»; • статья 238 «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности»; • статья 247 «Нарушение правил обращения экологически опасных веществ и отходов»; • статья 248 «Нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами»; • статья 290 «Получение взятки»; • статья 2911 «Посредничество во взяточничестве»; • статья 292 «Служебный подлог»; • статья 293 «Халатность»; • статья 307 «Заведомо ложные показание, заключение эксперта, специалиста или неправильный перевод»278. Практика У., являясь фармацевтом аптеки Пермского края в нарушение порядка отпуска лекарственного препарата «Редуксин», в состав которого входит сильнодействующее вещество сибутрамин, осуществила продажу М. одной упаковки с 30 капсулами данного лекарственного препарата без предъявления рецептурного бланка установленной формы. Согласно показаниям свидетелей, следует, что У. длительное время работает в разных аптеках, она знала о том, что лекарственный препарат «Редуксин», в состав которого входит сильнодействующее вещество сибутрамин, продается только по рецепту врача. Оценив исследованные доказательства, суд пришел к выводу о виновности У. в совершении покушения на незаконный сбыт сильнодействующих веществ, не являющихся наркотическими средствами или психотропными веществами, совершенный в отношении сильнодействующих веществ в крупном размере, квалифицировав ее действия по ч. 3 ст. 30, ч.3 ст. 234 УК РФ. Однако, с данным выводом суда не согласилась судебная коллегия, так как наличие у аптеки лицензии предоставляет ей право на реализацию (оборот) лекарственных препаратов, содержащих сильнодействующие вещества в силу специфики аптечной деятельности. Следовательно, аптеки являются надлежащими субъектами обращения лекарственных средств, к которым относится «Редуксин». Как следует из материалов уголовного дела и установлено судом, продажу М. лекарственного препарата «Редуксин», в состав которого входит сильнодействующее вещество сибутрамин, У. произвела в рабочее время, находясь на рабочем месте в аптеке, осуществлявшей свою деятельность на основании лицензии. В соответствии с правилами отпуска препаратов, содержащих сильнодействующие вещества, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 декабря 2005 года № 785, эти лекарственные средства отпускаются аптечными учреждениями (организациями) только по рецептам, выписанным на рецептурных бланках утвержденной формы. Суд, установив, что «Редуксин» является лекарственным препаратом, на которое Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 23 апреля 2010 года выдано регистрационное удостоверение, что подтверждает факт включения «Редуксина» в государственный реестр лекарственных средств и разрешение его выпуска, должной оценки этому обстоятельству во взаимосвязи с наличием у аптеки лицензии на продажу лекарственных средств, не дал. Поскольку У. имела право на реализацию названного лекарственного препарата по рецепту врача, вывод суда о совершении ею незаконного сбыта сильнодействующих веществ, не являющихся наркотическими средствами или психотропными веществами, и квалификации ее действий по ч. 3 ст. 30, ч. 3 ст. 234 УК РФ, не основан на исследованных доказательствах и не соответствует фактическим обстоятельствам по делу. В судебном заседании установлено, что У., отпустив М. «Редуксин» без рецепта, нарушила установленный порядок отпуска лекарственных препаратов. Данное деяние предусматривает уголовную ответственность по ч. 4 ст. 234 УК РФ, как нарушение правил производства, приобретения, хранения, учета, отпуска, перевозки и пересылки сильнодействующих или ядовитых веществ, если это повлекло по неосторожности их хищение либо причинение иного существенного вреда. Указанное преступление имеет материальный состав, поскольку предусматривает последствия в виде хищения сильнодействующих веществ либо причинение иного существенного вреда. В соответствии с п. 34 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15 июня 2006 года № 14 «О судебной практике по делам о преступлениях, связанных наркотическими средствами, психотропными, сильнодействующими и ядовитыми веществами» причинение иного существенного вреда может выражаться в длительном заболевании человека, загрязнении ядовитыми веществами окружающей среды, приостановке на длительный срок производственного процесса, возникновении пожара и других. Такие обстоятельства по данному делу не установлены, а отсутствие причинения иного существенного вреда при отпуске аптечным работником препаратов, содержащих сильнодействующие вещества, без рецепта врача предусматривает административную ответственность по ст. 14.2 КоАП РФ. Таким образом, обвинительный приговор в отношении У. был признан подлежащим отмене279. Таким образом, фармацевтический работник является специальным субъектом трудового права и обладает особым правовым статусом. Методический комплекс Вопросы 1. Какие лица, согласно Основам, имеют право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в РФ? 2. В чем заключается различие обязанностей медицинских работников и фармацевтических? 3. Перечислите основные фармацевтических работников. права 4. Для чего созывается консилиум врачей? Нормативные правовые акты медицинских и 1. Уголовный кодекс Российской Федерации. 2. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях. 3. Трудовой кодекс Российской Федерации. 4. Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации от 14 ноября 2002 года № 138-ФЗ // СЗ РФ. 18 ноября 2002 года. № 46. Cт. 4532. 5. Федеральный закон от 30 марта 1995 года № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)». 6. Федеральный закон от 18 июня 2001 года № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». 7. Федеральный закон от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств». 8. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 9. Федеральный закон от 29 июня 2015 года № 160-ФЗ «О международном медицинском кластере и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации». 10. Закон РФ от 2 июля 1992 года № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Материалы судебной практики Обзор Красноярского краевого суда от 24 апреля 2006 года «Обзор практики рассмотрения судами Красноярского края споров, связанных с ненадлежащим оказанием медицинских услуг» // «Буква закона». 2006. № 42. Решение № 2-144/2017 2-144/2017(2-6017/2016;)~М-5597/2016 2-6017/2016 М-5597/2016 от 30 мая 2017 года по делу № 2144/2017 // URL: https://sudact.ru/regular/doc/0sheEg17Zv5v/. Постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 23 января 2015 года № 03АП-7338/14 // URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/60428125/#ixzz6Ta6k rINU. Литература 1. Кирова Т. А. Дифференциация прав и обязанностей медицинских работников» // Медицинское право: теория и практика. М.: Национальный институт медицинского права, 2017. Том 3. № 2 (6). 586 с. 2. Шевченко О.А. К вопросу об особенностях регулирования труда фармацевтических и иных работников фармацевтической деятельности // Вестник Университета имени О. Е. Кутафина. 2017. № 10 (38). 3. Астраханцева Е. В. Некоторые особенности правового регулирования труда и социального обеспечения работников здравоохранения: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2008. 28 с. Задача Больной шизофренией, 16 лет, заболел инфекционным заболеванием неясной этиологии, в связи с чем соседи по коммунальной квартире обратились в психиатрическую больницу, где он состоял на учете, с просьбой его госпитализировать. Несмотря на то, что сам больной и его родственники были против госпитализации, фельдшер скорой помощи с этим не посчитался. Необходимо: — прочитать задание, определить вытекающую из описанных условий; — определить, правонарушение; есть ли в правовую действиях проблему, фельдшера — при наличии нарушения, указать, в каких нормативных документах оно изложено. Тесты 1. Виды ответственности, которые применяются в отношении виновных лиц медицинского персонала: А) дисциплинарная ответственность, уголовная ответственность, административная ответственность; Б) уголовная ответственность, ответственность, общественное порицание; дисциплинарная В) общественное порицание; Г) уголовная ответственность, общественное порицание. 2. Виды дисциплинарных взысканий, применяемых к медицинским работникам за нарушение своих трудовых обязанностей: А) увольнение, перевод на нижеоплачиваемую должность, выговор, строгий выговор, замечание; Б) перевод на нижеоплачиваемую должность; В) выговор, замечание, увольнение; Г) выговор, замечание, увольнение, строгий выговор. 3. Основными документами, дающими право заниматься частной медицинской практикой определенного вида или частной фармацевтической деятельностью, являются: А) диплом врача; Б) сертификат; В) лицензия; Г) удостоверение о прохождении курсов тематического усовершенствования; Д) диплом целителя. 4. Гражданско-правовая работников — это: ответственность медицинских А) моральная ответственность; Б) дисциплинарная ответственность; В) материальная ответственность; Г) уголовная ответственность. 5. Медицинский работник имеет право: А) вносить учредителю предложения оказания гражданам медицинской помощи; Б) на создание организаций; профессиональных по оптимизации некоммерческих В) создавать локальные информационные системы, содержащие данные о пациентах и об оказываемых им медицинских услугах; Г) на страхование ответственности. риска своей профессиональной Глава 6. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ПАЦИЕНТОВ § 1. Понятие пациента и их виды § 2. Права пациента § 3. Обязанности пациента Методический комплекс § 1. Понятие пациента и их виды Под пациентом в силу закона понимают физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния280. Глоссарий Пациент (лат. patiens — терпящий, страдающий) — человек, получающий медицинскую помощь, подвергающийся медицинскому наблюдению и/или лечению по поводу какого-либо заболевания, иного патологического процесса, состояния. Пациент – лицо, обратившееся за медицинской помощью или находящееся под наблюдением медицинского персонала (врача или иного медицинского работника). Из определения следует, что пациентом является любое физическое лицо с момента его обращения за медицинской помощью, независимо от наличия у него какого-либо заболевания, состояния здоровья, либо с момента оказания медицинской помощи (в тех случаях, когда лицо в силу своего состояния здоровья не может медицинское вмешательство). выразить свою волю на Иными словами, любое физическое лицо приобретает статус пациента с момента его фактического участия в рассматриваемых нами общественных отношениях. Возможности участия пациентов в общественных отношениях, возникающих в связи с оказанием им медицинской помощи, объем оказываемых им медицинских услуг, зависят от целого ряда юридических фактов, признаков, индивидуализирующих пациентов. К таким признакам относятся: гражданство, возраст, состояние здоровья, семейное положение, пол, уязвимость пациента и др. Гражданство РФ — устойчивая правовая связь лица с Россией, выражающаяся в совокупности их взаимных прав и обязанностей281. Действующим законодательством установлены некоторые отличия в правах российских и иностранных граждан, а также лиц без гражданства на медицинскую помощь. Право на медицинскую помощь иностранных граждан, проживающих и пребывающих на территории России, устанавливается законодательством РФ282 и соответствующими международными договорами РФ. Лица без гражданства, постоянно проживающие в РФ, пользуются правом на медицинскую помощь наравне с гражданами РФ, если иное не предусмотрено международными договорами РФ. Порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам определяется Правительством РФ283. Возраст. Закон прямо связывает возможность совершения пациентом ряда действий с его возрастом. Для того чтобы приобретать права и принимать на себя обязанности пациента, необходимо разумно рассуждать, понимать смысл происходящего, проводимых медицинских вмешательств, последствий отказа от них. Эти качества существенно отличаются в зависимости от возраста лица и его физического и психического состояния. По общему правилу, несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших 15 лет, а также граждан, признанных в установленном порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, опекуны). Достижение определенного возраста также служит одним из определяющих фактов, для принятия положительного либо отрицательного решения о проведении некоторых медицинских вмешательств. Например: донорами половых клеток могут быть граждане в возрасте от восемнадцати до тридцати пяти лет, медицинская стерилизация в целях лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена в возрасте старше тридцати пяти лет. Не является достаточно четко определенной в России до настоящего времени нижняя возрастная граница, по достижении которой появляется субъект рассматриваемых правоотношений. Если исходить из общих положений действующего законодательства, то физическое лицо, правоспособный субъект появляется в момент рождения. Однако фактически в интересах плода, неродившегося ребенка, а не беременной женщины, осуществляется медиками целый комплекс различных вмешательств (от пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития до лечения современными лекарственными препаратами (в том числе генотерапевтическими). В этой связи в последние годы вопрос признания за неродившимся ребенком статуса субъекта отдельных правоотношений, все чаще ставится на обсуждение284. Состояние здоровья. К числу индивидуализирующих пациента признаков, имеющих значение для осуществления лечебно-диагностического процесса, относится и состояние здоровья. Гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значение своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным285. В этом случае гражданин не может лично совершать юридически значимые действия, в том числе обращаться за медицинской помощью и определять ее объем, заключать договор на оказание медицинских услуг и др. Сделка, совершенная гражданином, признанным недееспособным, ничтожна286. В установленных федеральным законом случаях и порядке лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, без его согласия. Практика Конституционного Суда РФ Госпитализация в психиатрический стационар в недобровольном порядке — один из видов психиатрической помощи, оказываемой лицам, страдающим психическими расстройствами. Учитывая принудительный характер этой меры, Закон РФ от 2 июля 1992 года № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» в целях защиты прав таких лиц от злоупотреблений властью и произвола устанавливает, что ее применение возможно только по указанным в нем медико-социальным показаниям, которые обусловливают необходимость применения такой меры, и при условии обязательного судебного контроля287. Определенное значение имеет и физическое (соматическое) состояние здоровья гражданина. При некоторых соматических заболеваниях могут быть ограничены права пациента. Делается это с целью обеспечения прав и законных интересов других лиц. Например, диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей288. Семейное положение. Законодательство целого ряда стран предполагает медицинское обследование лиц, желающих вступить в брак. Предпосылкой такого решения законодателя является подход, согласно которому лишь здоровые мужчина и женщина могут создать полноценную семью. Кроме того, законодатель стремится снизить потенциальные риски для лиц, вступающих в брак за счет полноценного информирования их о здоровье партнера289. Большое значение имеют также и вопросы охраны здоровья еще не родившихся детей. Современные медицинские, в том числе генетические технологии способны существенно снизить имеющиеся риски рождения детей с генетически обусловленной патологией. Семейные связи необходимо учитывать и при передаче конфиденциальной информации о здоровье пациента. Практика Конституционного Суда РФ Суд, выявив неопределенность нормативного содержания ряда статей Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», не позволяющих определить условия и порядок доступа к медицинской документации умершего пациента его супруга (супруги), близких родственников (членов семьи) и (или) иных лиц, указанных в его информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, сформулировал позицию, согласно которой медицинским организациям надлежит по требованию супруга (супруги), близких родственников (членов семьи) умершего пациента, лиц, указанных в его информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, предоставлять им для ознакомления медицинские документы умершего пациента, с возможностью снятия своими силами копий (фотокопий), а если соответствующие медицинские документы существуют в электронной форме — предоставлять соответствующие электронные документы. При этом отказ в таком доступе может быть признан допустимым только в том случае, если при жизни пациент выразил запрет на раскрытие сведений о себе, составляющих врачебную тайну. Некоторые закрепленные в сфере охраны здоровья граждан права могут быть реализованы лишь членами семьи пациента. Например, отцу ребенка или иному члену семьи предоставляется право при наличии согласия женщины с учетом состояния ее здоровья присутствовать при рождении ребенка, за исключением случаев оперативного родоразрешения, при наличии в учреждении родовспоможения соответствующих условий (индивидуальных родовых залов) и отсутствии у отца или иного члена семьи инфекционных заболеваний. Пол. Пол наряду с другими индивидуализирующими признаками, может иметь значение для правового положения пациента. Ряд норм действующего законодательства посвящен исключительно гарантиям прав женщин в сфере охраны здоровья граждан. Например, каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при наличии информированного добровольного согласия. Уязвимость пациента. Любой больной — более уязвимое лицо в сравнении с лицами, не имеющими каких-либо заболеваний. У него происходит ряд изменений, негативным образом сказывающихся на его положении в социуме. В связи с этим вопросы охраны прав пациентов, их четкой каталогизации имеют большое практическое значение290. Уже в Конвенции о защите прав человека и основных свобод ETS № 005 (Рим, 4 ноября 1950 г.)291 обращается внимание на недопустимость дискриминации физических лиц по какимлибо признакам. Согласно ст. 21 Директивы Европейского Парламента и Совета ЕС 2013/33/ЕС от 26 июня 2013 года292, устанавливающей стандарты приема лиц, обратившихся с запросом о предоставлении международной защиты, государства — члены ЕС должны учитывать особые обстоятельства уязвимых лиц, таких как: несовершеннолетние, инвалиды, пожилые люди, беременные женщины, родители-одиночки с несовершеннолетними детьми, жертвы торговли людьми, лица с серьезными заболеваниями, лица с психическими расстройствами и лица, которые подвергались пыткам, изнасилованию или иным серьезным формам физического, психического или сексуального насилия. Практика Конституционного Суда РФ Суд признал взаимосвязанные положения норм ряда федеральных законов не соответствующими Конституции РФ в той мере, в какой эти положения позволяют принимать в отношении иностранного гражданина или лица без гражданства, члены семьи которого постоянно проживают на территории РФ, решение о нежелательности его проживания в РФ и о его депортации либо об отказе такому лицу во въезде в РФ, в выдаче разрешения на временное проживание в РФ или об аннулировании ранее выданного разрешения исключительно на основании факта наличия у такого лица ВИЧ-инфекции, при отсутствии как нарушений с его стороны требований, которые установлены законодательством в отношении ВИЧ-инфицированных лиц и направлены на предотвращение дальнейшего распространения данного заболевания, так и иных обстоятельств, свидетельствующих о необходимости применения к этому лицу подобных ограничений. Кроме того, Суд обязал законодателя внести в действующее правовое регулирование рассмотренной группы правоотношений необходимые изменения, направленные на уточнение оснований и процедуры принятия решений, касающихся права иностранных граждан или лиц без гражданства, у которых выявлена ВИЧ-инфекция, на пребывание и проживание в стране293. В силу ряда значимых фактов отдельные группы пациентов являются еще более уязвимыми в сравнении с пациентами в целом, что должно находить отражение в законодательстве. Отдельные нормы, направленные на защиту наиболее уязвимых пациентов, имеются в нашем законодательстве. Например, запрещается проведение клинической апробации, испытаний лекарственных препаратов, специализированных продуктов лечебного питания, медицинских изделий и дезинфекционных средств на задержанных, заключенных под стражу, отбывающих наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста. Запрещается участие в клинической апробации отдельных групп пациентов. Также запрещается проведение клинического исследования биомедицинского клеточного продукта с участием отдельных категорий пациентов (детей, военнослужащих и др.). § 2. Права пациента Под правами пациента понимают ряд гарантированных возможностей для физических лиц, имеющих статус пациента. Они являются частным случаем отражения прав человека и гражданина, обратившегося за медицинской помощью. Пациент имеет право на: выбор врача и выбор медицинской организации; профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарногигиеническим требованиям; получение консультаций врачейспециалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях; защиту сведений, составляющих врачебную тайну; отказ от медицинского вмешательства; возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи; допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав; допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации. Под правом пациента на выбор врача и медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, понимают возможность гражданина обратиться за помощью в любую медицинскую организацию на территории России с просьбой оказать ему медицинскую помощь, а также выбор лечащего врача в этой организации. Границы этого права определяются условиями финансирования медицинской помощи, типом (видом) медицинской организации, к которым обратился за помощью пациент. Если гражданин обращается за помощью в частную клинику, то условием реализации его права на такой выбор и оказание медицинской помощи, будет заключение договора возмездного оказания медицинских услуг и оплата оказанных услуг. Гражданину может быть на законных основаниях отказано в обслуживании в конкретной медицинской организации в случае, если имеется несоответствие между возникшей потребностью пациента и уровнем оказываемых услуг клиникой. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в установленном порядке. В некоторых случаях реализация права на выбор медицинской организации и лечащего врача будет зависеть от особенностей правового статуса гражданина, обратившегося за медицинской помощью (например, военнослужащие и приравненные к ним лица, заключенные). Под правом пациента на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарногигиеническим требованиям, понимают полное соответствие условий размещения и самого лечебно-диагностического процесса всем санитарно-гигиеническим требованиям. Это право не связано непосредственно с лечебнопрофилактической помощью населению, но во многом определяет ее качество, обстановку конфликтности или бесконфликтности, результат лечебно-диагностического процесса. Обязанность медицинской организации по обеспечению санитарно-гигиенических и иных требований в ходе лечебнодиагностических, профилактических и иных мероприятий является одним из важнейших требований к ее деятельности, закреплена в актах различного уровня и направлена не только на обеспечение прав пациента, их охрану, но также и биологической безопасности. Под правом на получение консультаций врачей-специалистов понимают возможность лица обратиться к другому специалисту (специалистам) того же либо иного профиля. В случае сомнений, которые терзают пациента, а также потребностей лечебно-диагностического процесса, пациент и лечащий врач могут прийти к выводу о необходимости получения консультации другого специалиста либо созыва консилиума. В качестве консультантов могут выступать: заведующий отделением, другой лечащий врач отделения, научнопедагогический работник вуза, располагающийся на данной клинической базе, врач другого отделения и др. Консилиум врачей — совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов. Под правом на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами, понимают право на получение адекватной медикаментозной и иной помощи в связи с наличием у лица страданий, обусловленных болевым синдромом. Облегчение боли является проявлением гуманного отношения к лицу, позволяет снизить страдания, причиняемые болью (например, в связи с травмой, в послеоперационном периоде и проч.). Облегчение боли иногда становится единственной целью медицинского вмешательства (например, у паллиативных больных294). Границы этого права определяются медицинским использованием ненаркотических и наркотических анальгетиков, иных средств, влияющих на боль. Основной проблемой медицины здесь становится объективизация боли в каждом конкретном клиническом случае и определение потребностей в лекарственных средствах для адекватного обезболивания. Право на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья — одно из базовых прав пациента, без которых немыслим лечебно-диагностический процесс в современных условиях. Право на жизнь и здоровье – это личные неимущественные блага личности, которыми пациент, по общему правилу, распоряжается по своему усмотрению, они подлежат правовой охране от действий третьих лиц, в т.ч. и медицинских работников. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Для того чтобы решить вопрос о даче согласия на медицинское вмешательство либо отказ от него, необходимо обладать всей полнотой информации, имеющейся в распоряжении медиков на момент принятия пациентом решения. Поэтому каждый пациент имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи. Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. В отношении несовершеннолетних, больных наркоманией, в возрасте старше шестнадцати лет; иных несовершеннолетних — в возрасте старше пятнадцати лет — право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него предоставлено законным представителям. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация. Пациент либо его законный представитель имеет также право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать в установленном порядке отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Право на получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях — одно из важных прав, благодаря реализации которого стало возможным сохранение жизни и здоровья некоторых категорий пациентов. Лечебное питание — питание, обеспечивающее удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполняющее профилактические и лечебные задачи. Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий, включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке. Право на защиту сведений, составляющих врачебную тайну, является отраслевым отражением конституционного права на неприкосновенность частной жизни. Под врачебной тайной понимают сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении. По общему правилу, разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, допускается с письменного согласия гражданина или его законного представителя. Без согласия гражданина или его законного представителя допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, лишь в установленных федеральным законом случаях. Их печень исчерпывающе закреплен в Федеральном законе от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Право на отказ от медицинского вмешательства корреспондирует праву на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Ведь результатом информирования пациента о состоянии его здоровья, диагнозе, прогнозе, рисках, вариантах лечения и проч., может быть как согласие на вмешательство, так и отказ от него. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения295. Отказ от вмешательства выраженным. должен быть четким, ясно Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и должно содержатся в медицинской документации пациента. Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В настоящее время лишь в отношении отдельных медицинских вмешательств утверждены формы медицинского вмешательства. Это допустимая практика, так как невозможно разработать и утвердить все возможные формы на большое многообразие медицинских вмешательств. Чаще всего сами медицинские организации разрабатывают и утверждают на сове уровне формы медицинских вмешательств исходя из специфики обслуживаемого контингента. Отказ от медицинского вмешательства может быть полным или частичным. Полный отказ означает, что пациент отказывается от дальнейшего сотрудничества, общения с врачом по поводу лечебно-диагностических вмешательств, госпитализации, продолжения лечения и т.п. Частичный отказ проявляется в отсутствии согласия лица на какое-либо отдельное вмешательство или вмешательства в рамках проводимого лечения (отказ от сдачи отдельных анализов, лечения конкретным лекарством, проведения операции и др.). Частичный отказ в отличие от полного отказа от медицинского вмешательства, как правило, не препятствует продолжению хода лечебно-диагностического процесса, но влияет на его содержание, объем, качество. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закрепил исчерпывающий перечень случаев, когда допускается медицинское вмешательство без согласия гражданина (его представителя). К таким случаям, относятся: медицинское вмешательство, проводимое по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют его законные представители, в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами и др. Право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи — одно из базовых прав пациента (в отдельных случаях и иных лиц), получивших законодательное закрепление в действующем законодательстве. Нарушением права причиняется вред охраняемым интересам, и этот вред должен возмещаться. Порядок возмещения вреда здоровью или жизни гражданина, в том числе пациента определен гражданским законодательством. Право на допуск к пациенту адвоката или законного представителя для защиты своих прав позволяет в необходимых случаях профессионально и эффективно защитить права и законные интересы пациента. Адвокат или иной юрист могут потребоваться гражданину как для решения своих текущих вопросов (заключение различных сделок, ведение переговоров, представительство в суде и др.), так и для отстаивания своих прав как пациента. Допуск к пациенту священнослужителя и предоставление условий для отправления религиозных обрядов также является проявлением закрепления на отраслевом уровне конституционного принципа, согласно которому каждому гарантируется свобода совести, свобода вероисповедания. Верующему больному может потребоваться совершение религиозных таинств (например, покаяние, причащение, соборование). Кроме того, следует с пониманием относиться к предметам религиозного культа, которые имеются у пациентов и не нарушают предъявляемых требований (в первую очередь, санитарно-гигиенических). В некоторых медицинских организациях существуют церкви, часовни, комнаты, в которых можно проводить отдельные религиозные культы, встречаться с представителями церкви. Права пациента в случаях, установленных федеральными законами, могут ограничиваться. Так, по рекомендации лечащего врача могут быть ограничены отдельные права пациентов психиатрических стационаров (вести переписку без цензуры, пользоваться телефоном, принимать посетителей и др.). Больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающие санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза, на основании решений суда госпитализируются в специализированные медицинские противотуберкулезные организации для обязательных обследования и лечения. § 3. Обязанности пациента До принятия Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» обязанности пациента на уровне федерального закона прямо закреплены не были. Однако в доктрине, как правило, выделяли следующие обязанности пациента: соблюдение предписанного режима лечения, реабилитации; соблюдение внутреннего распорядка, правил и режима работы медицинской организации; оплата оказанных услуг в установленном законодательством порядке. В настоящее время прямо закрепленными Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» обязанностями пациентов являются: соблюдение режима лечения, правил поведения, установленных в медицинских организациях; забота о сохранении своего здоровья; прохождение медицинских осмотров (в установленных законом случаях для отдельных категорий населения); прохождение медицинского обследования и лечения, а также соблюдение мер профилактики, изоляции (для граждан, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих). Находясь на лечении, граждане обязаны соблюдать установленный на период временной нетрудоспособности режим лечения, а также правила поведения пациента в медицинских организациях. Правила поведения пациента в медицинских организациях предусматриваются правилами внутреннего распорядка конкретной медицинской организации, разработанными на основе действующих норм законодательства и утвержденных руководителем организации. Забота о сохранении своего здоровья — важнейшая обязанность физического лица. Лечение эффективно лишь тогда, когда пациент соучастен, стремиться поправить свое здоровье, следует рекомендациям и проч. Еще большее значение забота о сохранении своего здоровья имеет с позиций профилактики заболеваний. Медицина, медики могут помочь далеко не всегда. Чем раньше обращается пациент за помощью, тем лучше. Еще более верной является такой образ жизни, при котором предпринимаются необходимые и достаточные усилия для того, чтобы та или иная болезнь не развивалась. Медицина четыре «П» или медицина будущего предполагает достаточно высокую роль превенции (предотвращения) заболевания, что можно реализовать не только за счет инновационных технологий, но и при мотивированном, деятельностном участии гражданина в реализации необходимых профилактических мероприятий. Сегодня в основном речь идет о должном отношении к себе, своему здоровью, недопущению вредных привычек, а в дальнейшем — в следовании индивидуальным программам, подготовленным исходя из «паспорта здоровья» каждого гражданина (формируемого с учетом этнических, родовых, половых, территориальных, профессиональных, физиологических, биохимических, генетических и иных особенностей). Фактическая реализация данной обязанности сопряжена со значительными сложностями. Отрасль здравоохранения ориентирована не столько на профилактику, сколько на лечение заболеваний человека. Кроме того, не решены вопрос мотивации каждого гражданина страны к сохранению своего здоровья. Гарантированный минимум благ в сфере здравоохранения может получить каждый вне зависимости от его отношения к здоровью, финансового и иного вклада в поддержание функционирования медицины в стране. В некоторых странах наряду с организационными предпосылками также созданы и финансовые стимулы к сохранению здоровья. Широкому внедрению здоровьесберегающих технологий. Например, идея изменения роли пациента в системе здравоохранения с передачей физическому лицу финансовых ресурсов, предназначенных для поощрения наиболее эффективных поставщиков медицинских услуг была реализована в нескольких странах (в Сингапуре, ЮАР и др.) в форме медицинских накопительных счетов. Такой подход к финансированию отрасли позволил повысить «ответственность» граждан за свое здоровье, сократить избыточное потребление медицинских услуг, повысить эффективность функционирования отрасли, получить «длинные» деньги для экономического развития страны296. В России обсуждаются проблемы, с которыми сталкивается как отрасль в целом, так и ее профилактическое направление. В этой связи опыт стран, имеющих правовые средства, направленные на стимулирование граждан, работодателей, общества и государства к здоровьесбережению, представляет значительный интерес297. Медицинский осмотр представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития. Одним из его видов является профилактический медицинский осмотр, проводимый в целях раннего выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также для последующей выработки рекомендаций для граждан. Для большинства граждан медицинские осмотры являются делом добровольным, однако в случаях, предусмотренных законодательством РФ, отдельные категории (группы) граждан обязаны проходить медицинские осмотры. Например, Трудовой кодекс РФ от 30 декабря 2001 года № 197-ФЗ содержит в своем составе ст. 213, согласно которой выделяют обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические медицинские осмотры для определения пригодности этих работников для выполнения поручаемой работы и предупреждения профессиональных заболеваний. Нельзя не упомянуть также диспансеризацию, представляющую собой комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья и осуществляемых в отношении определенных групп населения. Диспансеризация, по общему правилу, проводится на добровольных началах. Граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством РФ, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний. Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, установлен Постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 года № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих»298. К ним относятся: болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ); вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, и вирусные геморрагические лихорадки; гельминтозы; гепатиты В и С; дифтерия; инфекции, передающиеся преимущественно половым путем; лепра; малярия; педикулез, акариаз и другие инфестации; сап и мелиоидоз; сибирская язва; туберкулез; холера; чума; коронавирусная инфекция (COVID-2019). О соблюдении отдельных обязанностей как условия реализации гражданином некоторых своих прав есть указания и в иных нормах действующего законодательства. Например, в качестве донора крови может выступать только лицо, добровольно прошедшее медицинское обследование. В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний, массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и профессиональных заболеваний работники отдельных профессий, производств и организаций при выполнении своих трудовых обязанностей обязаны проходить предварительные при поступлении на работу и периодические профилактические медицинские осмотры. В соответствии с трудовым законодательством обязательному предварительному медицинскому осмотру (обследованию) при заключении трудового договора подлежат лица, не достигшие возраста восемнадцати лет. Нарушение возложенных на лиц обязанностей влечет ряд негативных правовых последствий (отказ в приме на работу, отказ в госпитализации или выписка пациента из стационара за нарушение режима, снижение размера пособия по временной нетрудоспособности и др.). Методический комплекс Вопросы 1. В чем заключается право пациента информации о состоянии своего здоровья. на получение 2. В каких случаях возможен, а в каких нет, отказ от медицинского вмешательства. 3. В каких случаях и кому могут передаваться сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья. Нормативные правовые акты 1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 2. Федеральный закон от 30 марта 1999 года № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». 3. Федеральный закон от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных». 4. Постановление Правительства РФ от 2 апреля 2020 года № 417 «Об утверждении Правил поведения, обязательных для исполнения гражданами и организациями, при введении режима повышенной готовности или чрезвычайной ситуации». 5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 года № 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства» Материалы судебной практики 1. Постановление Конституционного Суда РФ от 13 января 2020 года № 1-П «По делу о проверке конституционности частей 2 и 3 статьи 13, пункта 5 части 5 статьи 19 и части 1 статьи 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в связи с жалобой гражданки Р. Д. Свечниковой». 2. Постановление Конституционного Суда РФ от 27 февраля 2009 года № 4-П «По делу о проверке конституционности ряда положений статей 37, 52, 135, 222, 284, 286 и 3791 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и части четвертой статьи 28 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» в связи с жалобами граждан Ю. К. Гудковой, П. В. Штукатурова и М. А. Яшиной». 3. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26 ноября 2019 года № 50 «О некоторых вопросах, возникающих в связи с рассмотрением судами административных дел о госпитализации гражданина в медицинскую противотуберкулезную организацию в недобровольном порядке». Литература 1. Мохов А. А. Наиболее уязвимые пациенты как категория биоэтики и права // Биоэтика. 2019. № 1. С. 35—39. 2. Мохов А. А. Неродившийся ребенок — субъект правоотношений? // Семейное и жилищное право. 2019. № 4. С. 14—18. 3. Романовский Г.Б., Романовская О. В. Права человека, генетика и современная биокриминология // Государство и право. 2018. № 3. С. 64—71. Задача Гражданин С. С. Селезнев увидел свою супругу выходящей из женской консультации и обратился к ней с вопросом о причине посещения женской консультации. Однако женщина отказалась отвечать на поставленный вопрос, в результате чего возник семейный конфликт. На следующий день Селезнев обратился с письменным заявлением на имя главного врача женской консультации, в котором потребовал сообщить ему сведения о причине обращения его супруги Селезневой за медицинской помощью (услугами) в данную медицинскую организацию. Через неделю за подписью главного врача женской консультации ему был дан ответ на поступившее заявление, в котором сообщалось, что в силу ч. 1 ст. 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина допускается лишь в случаях, установленных федеральным законом. В настоящее время законом супруг не отнесен к категории лиц, которым могут быть предоставлены без согласия супруги сведения, составляющие врачебную тайну. Селезнев, получив данный ответ, решил обжаловать его в органы прокуратуры как нарушающие его право получение необходимой ему для принятия решений информации, а также право на здоровье. Необходимо: — прочитать задание, определить правовую проблему, вытекающую из его условий; — определить нормы права, применимые к описанной ситуации, а также обосновать их выбор; — как должен отреагировать прокурор и почему; — дать консультацию С. С. возможных дальнейших действий. Тесты 1. Права пациента закрепляются: Селезневу относительно А) Федеральным законом; Б) Правительством РФ; В) законами субъектов РФ. 2. Пациент имеет право на: А) отказ от медицинского вмешательства; Б) отказ от медицинского вмешательства, за исключением случаев, установленных федеральным законом; В) отказ от медицинского вмешательства, за исключением случаев, установленных законодательством. 3. Допуск священнослужителя к пациенту, находящемуся в стационаре для отправления религиозных обрядов: А) не допускается; Б) допускается, если не нарушает внутренний распорядок медицинской организации; В) допускается, если это предусмотрено договором об оказании медицинских услуг. 4. Право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него имеет пациент, достигший: А) 18-летнего возраста; Б) 16-летнего возраста; В) 15-летнего возраста. 5. Гражданин обязан проходить медицинские осмотры: А) согласно предписаниям лечащего врача; Б) в случаях, предусмотренных законодательством РФ; В) в случаях, предусмотренных законодательством РФ и законодательством субъектов РФ. Глава 7. ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ САНИТАРНОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ § 1. Общие положения об обеспечении санитарноэпидемиологического благополучия § 2. Правовые основы инфекционных болезней иммунопрофилактики § 3. Правовые основы распространения туберкулеза предупреждения § 4. Правовые основы предупреждения распространения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека Методический комплекс § 1. Общие положения об обеспечении санитарноэпидемиологического благополучия Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения — состояние здоровья населения, среды обитания человека, при котором отсутствует вредное воздействие факторов среды обитания на человека и обеспечиваются благоприятные условия его жизнедеятельности299. Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения — условие реализации конституционного права граждан на охрану здоровья, благоприятную окружающую среду, являющуюся важнейшим фактором здоровья гражданина. Обязанностью государства является обеспечение всех необходимых мероприятий по его поддержанию. Дефиниция содержит 2 показателя оценки достижения состояния благополучия: субъективный (здоровье населения как совокупности граждан, проживающих на одной территории) и объективный (воздействие вредоносных факторов300 среды на здоровье людей отсутствует или не превышает ПДК). Предельно допустимая концентрация (ПДК) — это максимальная концентрация химических элементов и их соединений в окружающей среде, которая при повседневном влиянии в течение длительного времени на организм человека301 не вызывает патологических изменений или заболеваний, устанавливаемых современными методами исследований, в любые сроки жизни настоящего и последующего поколений. Представляет собой законодательно утвержденные санитарно-гигиенические или рыбохозяйственные нормативы (как минимум, в среднесуточной и максимальной разовой дозе), разработанные для одного химического соединения, группы веществ или места контакта с ними (атмосферный воздух302, воздух рабочей зоны, водная среда303, почва304, продукты питания305). Достижение санитарно-эпидемиологического благополучия обеспечивается посредством профилактики заболеваний и выполнения профилактических мероприятий, санитарноэпидемиологического нормирования и обязательного соблюдения требований нормативных документов (см. таблицу 1), лицензирования видов деятельности, потенциально опасных для окружающих, проведения мониторинга, реализации мер по привлечению к ответственности нарушителей действующих требований. Таблица 1 Нормативные документы, включающие санитарноэпидемиологические требования Наименование документа сокращенное Примечание полное ГОСТ306 Государственный В 1992 г. соглашением (межгосударственный) членов СНГ действующие стандарт стандарты «ГОСТ» СССР признаны в качестве межгосударственных с сохранением аббревиатуры «ГОСТ» за вновь вводимыми межгосударственными стандартами ТУ Технические условия. Являются техническим Устанавливают документом, технические разработанным по требования к решению разработчика и/ конкретному или изготовителя, либо по изделию, материалу, требованию заказчика веществу или их (потребителя) продукции. группам Требования ТУ не должны противоречить обязательным требованиям ГОСТ для данной продукции СанПиН Санитарные правила и Государственные нормы подзаконные нормативные правовые СП Санитарные правила307 СН Санитарные нормы ГН СНиП Гигиенические нормативы акты с описаниями и требованиями безопасных и безвредных для человека, популяции людей и потомков факторов среды обитания и их оптимальных и безопасных количественных параметров с целью сохранения здоровья и нормальной жизнедеятельности. Направлены на предотвращение распространения и ликвидацию инфекционных, массовых неинфекционных заболеваний и отравлений. Обязательны для соблюдения гражданами, государственными органами, юридическими и должностными лицами независимо от их подчиненности и форм собственности Строительные нормы Регламентируют и правила. Не должны градостроительную противоречить деятельность, СанПиН, СН, СП, ГН инженерные изыскания, архитектурно- строительное проектирование и строительство. С 1995 года СНиПы являлись частным случаем технических регламентов. В 2010 году существующие СНиПы были признаны сводами правил МР Методические рекомендации Вид актов исполнительной власти (наряду с приказами, распоряжениями, инструкциями)308, регламентирующих права и обязанности одного или единичных исполнителей в конкретной узкоспециализированной сфере309 МУК Методические указания Разновидность принимаемая определенный времени310 МР, на период ФС Фармакопейная статья Утвержденный Минздравом России перечень показателей качества и методов контроля качества лекарственного средства для медицинского применения ФСП Фармакопейная статья ФС, принимаемая не предприятия более чем на 5 лет, содержащая перечень методов и показателей контроля качества лекарственного средства производства по конкретной технологии данного предприятия ВФС Временная ФС, принимаемая не фармакопейная статья более чем на 3 года для освоения промышленного выпуска лекарственного средства и отработки промышленной технологии методов определения качества или показателей нового лекарственного средства ТР Технологический регламент Технический документ, разрабатываемый организацией в соответствии с действующими нормативными документами РФ и определяющий технологический режим, порядок проведения операций технологического процесса, обеспечивающий выпуск продукции требуемого качества, а также безопасные условия эксплуатации производства311 Обеспечение пригодного для проживания населения состояния окружающей среды регламентируется объемным массивом законов, а также — подзаконных актов, издаваемых, как правило, Роспотребнадзором312, Росстандартом и их правопредшественниками (см. таблицы 2, 3) и отдельными должностными лицами в пределах их компетенции (напр., главой субъекта РФ, Главным государственным санитарным врачом РФ). Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор) — осуществляет социально-гигиенический мониторинг, санитарно-гигиенический, санитарно-эпидемиологический государственный надзор и контроль, организацию и проведение противоэпидемических мероприятий, а также надзор и контроль в сфере защиты прав потребителей (см. таблицу 2). Таблица 2 История руководящих подразделений санитарного надзора России Период времени, годы Наименование руководящей структуры До 1917 Департамент медицинской полиции Министерства полиции 1922— 1933 Санитарно-эпидемиологическая служба 1933— 1950-е Государственная санитарная инспекция 1963— 1991 Государственная служба СССР 1991— 2004 Государственная санитарно-эпидемиологическая служба Российской Федерации (Госсанэпиднадзор) санитарно-эпидемиологическая 1993–2004 Государственная инспекция по торговле, контролю качества товаров и защите прав потребителей (Госторгинспекция) 2004— Федеральная служба по надзору в сфере защиты настоящее прав потребителей и благополучия человека время (Роспотребнадзор) Таблица 3 История создания и преобразования руководящих подразделений советской и российской стандартизации Дата / год события Наименование руководящей структуры 15.09.1925 Образован Комитет по стандартизации при Совете Труда и Обороны (СТО) 1930 Преобразован во Всесоюзный стандартизации (ВКС) при СТО комитет по 1936 ВКС при СТО упразднен 1940 Создан Всесоюзный комитет по стандартизации при Совнаркоме СССР, переименованный во Всесоюзный комитет стандартов 1948 Преобразован в управление по стандартизации в составе Государственного комитета Совета Министров СССР по внедрению передовой техники в народное хозяйство (Гостехники) 1951 Создано Управление по стандартизации при Совете Министров СССР 1953 Управление по стандартизации включено в состав Госплана СССР 1954 Образован Комитет стандартов, мер и измерительных приборов при Совете Министров СССР на базе Управления по стандартизации при Госплане СССР и Главной палаты мер и измерительных приборов СССР 1963 Преобразован в Государственный комитет стандартов, мер и измерительных приборов СССР 1965 Преобразован в Комитет стандартов, мер и измерительных приборов при Совете Министров СССР 1970 Преобразован в Государственный комитет стандартов Совета Министров СССР (Госстандарт СССР) 1978 Переименован в Государственный комитет СССР по стандартам (Госстандарт СССР) 1989 Преобразован в Государственный комитет СССР по управлению качеством продукции и стандартам 1991 Указом Президента Российской Федерации от 26 ноября № 237 образован Государственный комитет РСФСР по стандартизации, метрологии и сертификации (Госстандарт России) при Президенте РСФСР на базе Российского управления Госстандарта СССР республиканского 1991 Указом Президента Российской Федерации от 18 декабря № 304 Госстандарт РСФСР определен правопреемником Госстандарта СССР в области стандартизации, метрологии и сертификации на территории России 1992 Указом Президента Российской Федерации от 30 сентября № 1148 Государственный комитет РСФСР по стандартизации, метрологии и сертификации реорганизован в Комитет Российской Федерации по стандартизации, метрологии и сертификации 1992 Постановлением Правительства РФ от 25 декабря № 1019 установлено, что Комитет Российской Федерации по стандартизации, метрологии и сертификации осуществляет государственное регулирование и межотраслевую координацию по вопросам стандартизации, метрологии и сертификации и является правопреемником Государственного комитета Российской Федерации в рассматриваемых областях 1996 Указом Президента Российской Федерации от 14 августа № 1177 Комитет Российской Федерации по стандартизации, метрологии и сертификации переименован в Государственный комитет Российской Федерации по стандартизации, метрологии и сертификации 1998 Упразднен с передачей функций Министерству промышленности и торговли Российской Федерации (Указ Президента РФ от 30 апреля № 483) 1998 Образован Государственный комитет Российской Федерации по стандартизации, метрологии и сертификации с передачей ему от Минпромторга РФ функций по реализации государственной политики в сфере стандартизации, метрологии и сертификации (Указ Президента РФ от 22 сентября № 1142) 1998 Постановлением Правительства Российской Федерации от 9 ноября № 1320 «Вопросы Государственного комитета Российской Федерации по стандартизации, метрологии и сертификации» определено, что Госстандарт России является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим межотраслевую координацию, а также функциональное регулирование в области стандартизации, метрологии и сертификации 1999 Положением о Государственном комитете Российской Федерации по стандартизации и метрологии определена сфера ведения Госстандарта России (Постановление Правительства РФ от 7 мая № 498) 2004 Указом Президента Российской Федерации от 9 марта № 314 на базе Госстандарта России была создана Федеральная служба по техническому регулированию и метрологии 2004 Преобразована в Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии (Ростехрегулирование) Указом Президента РФ от 20 мая № 649 2004 Постановлением Правительства РФ от 17 июня № 294 утверждено Положение о Ростехрегулировании 2010 Постановлением Правительства РФ от 09 июня № 408 краткое наименование Федерального агентства «Ростехрегулирование» заменено на «Росстандарт». Агентство в настоящее время подчиняется Министерству промышленности и торговли Российской Федерации (Минпромторгу России). Большой объем нормативных актов в данной сфере обусловлен объективной необходимостью санитарногигиенического и/или санитарно-эпидемиологического нормирования допустимого количества сотен тысяч химических веществ, соединений и биологических агентов, находящихся в свободном контакте с окружающей средой в ходе их участия в гражданском обороте. Каждый потенциально опасный агент нормируется по ПДК313, допустимой экспозиции и оценивается на необходимость изоляции от свободных контактов с третьими лицами. Экспозиция — (лат. expositio выставление напоказ, изложение) в гигиене продолжительность вредного действия на организм физического, химического или биологического фактора. Вместе с тем лишь в настоящее время человечество начинает овладевать основами мультифакторной оценки влияния на здоровье людей относительно долговременного контакта с тысячами поллютантов одновременно, количество каждого из которых в отдельности не превышает ПДК. Поллютанты — техногенные загрязнители среды: воздуха (аэрополлютанты), воды (гидрополлютанты), земли (терраполлютанты). Одновременный контакт с тысячами ПДК, несомненно, негативно влияет на здоровье социума. Модельные примеры подобных взаимодействий (такие как состояние здоровья личного состава экипажей подводных лодок и космических кораблей) сводятся к нормированию вредных условий труда или несения службы. Стратегической задачей каждого государства с развитой экономикой является разработка методик безопасного проживания населения в урбанистической среде сегодняшних мегаполисов. Одной из прикладных задач обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия является борьба с распространением инфекционных заболеваний как сезонного, так и эпидемического характера. В последнем случае велик риск возникновения нештатной ситуации, требующей введения специального или особого правового режима314 на пораженной территории. На примере возникшей в 2020 году пандемии коронавирусной инфекции следует отметить, что масштабные противоэпидемические мероприятия в рамках режима повышенной готовности проводились задолго до превышения эпидемическим порогом показателя 1%. Пандемия — это распространение новой вспышки новой или известной инфекции в мировых масштабах. Эпидемия — (греч. επιδηµία — повальная болезнь, от ἐπι — на, среди и δῆµος — народ) — прогрессирующее во времени и пространстве распространение инфекционного заболевания среди людей, значительно превышающее обычно регистрируемый на данной территории уровень заболеваемости или установленный эпидемический порог315. Эпидемический порог — это показатель, превышение которого означает начало эпидемии заболевания. Роспотребнадзор вычисляет его по данным статистики, изучая число заболевших на одной и той же календарной неделе за последние 5—10 лет. При распространении опасной инфекции во избежание паники должностным лицам необходимо соблюдать принципы информирования и изоляции населения. Указанные распоряжения давались в рамках внесения изменений в распоряжение мэра Москвы от 5 марта 2020 года316, то есть никакой смены правового режима в столице не произошло: продолжал действовать режим повышенной готовности, обязывающий органы власти, а не граждан. Между тем карантин подразумевает ограничение свободы перемещения граждан, вводимое объявлением специального режима. Распоряжение мэра г. Москвы в части, касающейся обязывания граждан, де-юре является призывом к населению вести себя определенным образом. Если население не согласно с предложенной моделью поведения, то нужно иметь в виду следующее. Поскольку с 11 февраля 2020 года коронавирусная инфекция 2019-nCoV (В 34.2) официально включена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих317, в отношении заболевших COVID-19 допускается медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя318. Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина принимается консилиумом врачей, а если собрать консилиум невозможно, — непосредственно лечащим (дежурным) врачом, либо судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством. Это касается только лиц, в отношении которых установлен диагноз В 34.2 «Коронавирусная инфекция (2019-nCoV)».При угрозе возникновения и распространения инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, главные государственные санитарные врачи и их заместители наделяются полномочиями выносить мотивированные постановления: • о госпитализации для обследования или об изоляции больных инфекционными заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, и лиц с подозрением на такие заболевания; • о проведении обязательного медицинского осмотра, госпитализации или об изоляции граждан, находившихся в контакте с больными инфекционными заболеваниями, представляющими опасность для окружающих319. В отличие от психиатрических, инфекционные и перепрофилированные под них стационары не имеют специального правового статуса, ограничивающего права находящихся на лечении граждан, что затрудняет изоляцию больных в отсутствие дефиниции «изоляция» в российском законодательстве. Принятые подзаконные акты это понятие не раскрывают, ограничиваясь набором принимаемых против распространения инфекции мер320. Действующие протоколы реагирования на чрезвычайную ситуацию эпидемического типа предусматривают реализацию принципов единоначалия, трансформации силовых структур, зонирования территорий, готовности к проведению ситуационных мероприятий внутри зоны. Предварительно отрабатывается план универсальных мероприятий: разворачивание мобильных госпиталей (палаточных, либо из легковозводимых отапливаемых конструкций), организация векторных (односторонних) потоков движения людского и материального контингента с проведением необходимой обработки по «принципам трех ДЕЗ» (дезинфекция, дегазация, дезактивация) при смене вектора движения на противоположный, внутреннее зонирование территории на 3 сектора (опасный — промежуточный — безопасный) с правилами их посещения и выхода в безопасный сектор. Применять разработанные алгоритмы следует с учетом конкретной ситуации. От тяжести контагиозных инфекций не успевших заразиться россиян традиционно спасали размеры нашей страны. Учитывая высокую контагиозность и несколько механизмов передачи COVID-19, целесообразно применение способа борьбы с распространением вируса, направленного не на сосредоточение больных в крупном отдельно стоящем стационаре (где высок риск тотального заражения), а на рассредоточение больных с не тяжелыми формами инфекции малыми группами по месту пребывания (не исключая и место жительства при отсутствии противопоказаний). § 2. Правовые основы иммунопрофилактики инфекционных болезней В основе борьбы с распространением инфекционных заболеваний сезонного характера лежит их иммунопрофилактика, то есть система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок321. Профилактические прививки — введение в организм человека иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням. Первым необходимым профилактических прививок условием проведения является информированное добровольное согласие на их проведение322. Несмотря на то, что вакцинация (профилактическая прививка) является одним из видов медицинских вмешательств323, необходимо отличать добровольное согласие на прививку от формы такого согласия на медицинское вмешательство324. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет, законный представитель лица, признанного недееспособным, вправе отказаться от вакцинации325. Законными представителями несовершеннолетних являются, в частности, родители, усыновители, опекуны или попечители. Законными представителями лиц, признанных судом недееспособными, являются опекуны (п. 1 ст. 26, п. 1 ст. 28, п. 2 ст. 29, п. 1 ст. 32 ГК РФ; п. 1 ст. 64 СК РФ). Отказ от проведения медицинского вмешательства, в том числе профилактических прививок, содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином (одним из родителей или иным законным представителем) с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения ЕСИА, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. Отказ от вакцинации законного представителя может быть в форме электронного документа при наличии в медицинской документации пациента сведений об этом представителе326. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю указанных выше лиц в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа327. Вторым условием является отсутствие медицинских противопоказаний к проведению прививки. Риск возможных осложнений у прививаемого лежит на подписавшем согласие (лично прививаемый или его законный представитель), поэтому категорически не рекомендуется скрывать от медиков какуюлибо информацию об эпидемиологическом анамнезе прививаемого и отказываться от проведения предварительных исследований на развитие аллергических или иных побочных реакций на прививку, независимо от порядка их оплаты. Анамнез (от греч. ἀνάµνησις — воспоминание) — совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путем расспроса самого обследуемого и/или знающих его лиц. Сбор анамнеза является универсальным методом диагностики во всех областях клинической медицины. В некоторых случаях, в совокупности с общим осмотром, он позволяет точно поставить диагноз без дальнейших диагностических процедур. Данные анамнеза (сведения о развитии болезни, условиях жизни, перенесенных заболеваниях, операциях, травмах, беременностях, хронической патологии, аллергических реакциях, наследственности и др.) медработник выясняет с целью их использования для диагностики, выбора метода лечения и/или профилактики. В список противопоказаний к вакцинации включены следующие представленные в таблице 1 состояния328: Таблица 1 Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок Пункт Вакцина Противопоказания 1 Все вакцины Сильная реакция или поствакцинальное осложнение на предыдущее введение 2 Все живые вакцины, в том числе Иммунодефицитное оральная живая полиомиелитная состояние вакцина (ОПВ) (первичное) 3 БЦЖ Иммуносупрессия, злокачественные новообразования 4 АКДС Беременность Вес ребенка при рождении менее 2000 г Келоидный рубец, в том числе после предыдущей дозы Прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе 5 Живая коревая вакцина (ЖКВ), Тяжелые формы живая паротитная вакцина (ЖПВ), аллергических краснушная, а также реакций на комбинированные дии аминогликозиды тривакцины (корь — паротит, корь Анафилактические — краснуха — паротит) реакции на яичный белок (кроме краснушной вакцины) 6 Вакцина гепатита В 7 Вакцины АДС, АДС-М, АД-М против вирусного Аллергическая реакция на пекарские дрожжи Постоянных противопоказаний, кроме упомянутых в п. п. 1 и 2, не имеют Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок. Плановые прививки проводятся через две—четыре недели после выздоровления или в период ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и других заболеваниях прививки проводятся сразу после нормализации температуры. Наличие или отсутствие противопоказаний к использованию той или иной вакцины относится к сфере специальных медицинских знаний и должно проверяться перед каждой предполагаемой вакцинацией по отношению к каждому пациенту. Наличие противопоказания не означает, что в случае проведения прививки у вакцинированного обязательно возникнет осложнение, речь идет лишь о повышении риска неблагоприятной реакции, что, однако, должно рассматриваться как препятствие к проведению вакцинации в большинстве случаев329. Проведение прививок на платной основе проводится по инициативе гражданина и ограничивается медицинскими противопоказаниями Бесплатно в организациях государственной и муниципальной системы здравоохранения проводятся прививки, включенные в Национальный календарь330, а также — проводимые по эпидемиологическим показаниям (ограниченным контингентам военнослужащих, профессиональных работников, командируемым в эндемичные районы лицам и т. п.). Национальный календарь профилактических прививок — это нормативный правовой акт, устанавливающий сроки и порядок их проведения профпрививок. Включает в себя прививки против: гепатита В, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита, столбняка, туберкулеза, эпидемического паротита, гемофильной инфекции, пневмококковой инфекции, гриппа. Является расходным обязательством РФ331. Эндемичный — свойственный определенной географической местности (как правило, подразумевается ареал обитания патогенного биологического агента). В области иммунопрофилактики инфекций прививаемые граждане имеют права на: информацию о прививке (показания, противопоказания, количество и сроки ревакцинаций, сведения о вакцине как препарате и о поствакцинальных осложнениях, последствия отказа от прививки); выбор медицинской организации; бесплатные прививки, включенные в календарь и осуществляемые в гос. и муниципальных организациях здравоохранения; медосмотр; социальную поддержку при возникновении поствакцинальных осложнений; письменный отказ от вакцинации (профилактических прививок). К обязанностям прививаемых граждан относятся исполнение предписаний медицинских работников и удостоверение отказа от проведения прививки на бумажном носителе или в форме электронного документа. При этом гражданину необходимо помнить о негативных последствиях отказа от вакцинации, например, запрет на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с Международными медико-санитарными правилами либо международными договорами требует конкретных прививок332. Также вероятны отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями333. Наконец, возможен временный отказ в приеме граждан в образовательные организации и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий. Их массовые закрытия по всему миру в пандемию коронавирусной инфекции наглядно продемонстрировали человечеству, как выглядит глобальное социально-экономическое последствие отсутствия иммунной прослойки у населения независимо от причины ее отсутствия (манифестные проявления ранее неизвестной инфекции, либо последствия долговременного массового отказа от вакцинации). Поэтому, решая вопрос о вакцинации или отказе от нее, следует объективно оценивать вероятность риска поствакцинальных осложнений лично для прививаемого. Неизбежность контакта человека с микробными и вирусными патогенами предполагает разумность и добросовестность использования разработанных средств иммунобиологической защиты, сведения о применении которых целесообразно хранить при себе на компактном носителе (рис. 1). Исключения из этого правила относительно редки и регламентируются на уровне государства. Так, в связи с коронавирусной инфекцией до стабилизации эпидемиологической ситуации в субъектах РФ была приостановлена плановая вакцинация взрослого населения334. § 3. Правовые основы предупреждения распространения туберкулеза В настоящее время в России для профилактики 29 инфекционных заболеваний бактериальной и вирусной природы (вызываемых возбудителями I—III групп патогенности, включенными в Национальный календарь прививок, в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих335, и некоторыми другими) зарегистрировано и разрешено к применению 87 вакцин отечественного и импортного производства336. Рис. 1. Группы патогенности патогенных биологических агентов (ПБА) по классификации РФ и уровни биологической безопасности (УББ/BSL) по классификации ВОЗ. Возбудители некоторых заболеваний фигурируют одновременно в нескольких перечнях и классификаторах. При этом на сегодняшний день в Российской Федерации борьба с распространением двух инфекций (ВИЧ-инфекция и туберкулез) регламентируется на уровне отдельных федеральных законов. Туберкулез — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза (агент III группы патогенности), входящее в Перечень социально значимых заболеваний, а также в Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих337. Больной туберкулезом — больной активной формой туберкулеза. Активная форма туберкулеза — туберкулез, признаки активности процесса которого установлены в результате проведения клинических, лабораторных, рентгенологических исследований. Заразная форма туберкулеза — активная форма туберкулеза, при которой происходит выделение микобактерий туберкулеза. Предупреждение распространения туберкулеза проводится в России посредством организации противотуберкулезной помощи. Для оказания помощи больным туберкулезом создаются медицинские противотуберкулезные организации, имеющие соответствующие лицензии. Лица, находящиеся или находившиеся в контакте с больным туберкулезом, проходят обследование в целях выявления туберкулеза. Предусматривается вакцинация против туберкулеза в целях его профилактики. Противотуберкулезная помощь — совокупность социальных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на вакцинацию, выявление (в том числе посредством периодических профосмотров), обследование и лечение (включая обязательные обследование и лечение), диспансерное наблюдение и медицинскую реабилитацию больных туберкулезом и проводимых при оказании медицинской помощи в амбулаторных или стационарных условиях. В целях профилактики туберкулеза и оказания противотуберкулезной помощи проводится комплекс мероприятий, направленных, в частности, на раннее выявление заболевания338. Для выявления туберкулеза периодически проводятся профилактические медицинские осмотры, представляющие собой комплекс медицинских вмешательств с применением определенных методов обследования в зависимости от возраста обследуемого339, например варианты пробы Манту: • для детей в возрасте от 1 года до 7 лет (включительно) — иммунодиагностика с применением аллергена бактерий с двумя туберкулиновыми единицами очищенного туберкулина в стандартном разведении; • для детей в возрасте от 8 до 14 лет (включительно) — иммунодиагностика с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении; • для детей в возрасте от 15 до 17 лет (включительно) — иммунодиагностика с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении или рентгенологическое флюорографическое исследование органов грудной клетки (легких). Противотуберкулезная помощь, включая проведение пробы Манту ребенку, оказывается гражданам при наличии их информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Для оказания помощи детям до 15 лет данное согласие должно быть выражено одним из родителей или иным законным представителем340. Вместе с тем гражданин либо, если речь идет о ребенке младше 15 лет, один из его родителей или иной законный представитель имеют право отказаться от медицинского вмешательства. В данном случае им должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа в доступной для них форме. Такой отказ оформляется в виде документа на бумажном носителе либо формируется в виде электронного документа тем же порядком, что и отказ от прививки341. Как правило, заявление об отказе оформляется по установленной форме. Ее выдают в организации, которая проводит пробу Манту. Закон предусматривает ситуации, не требующие согласия на оказание противотуберкулезной помощи. В частности, обязательному диспансерному наблюдению подлежат: больные туберкулезом342; лица, находящиеся (находившиеся) в контакте с источником туберкулеза; лица с подозрением на туберкулез; излеченные от туберкулеза лица. Кроме этого, принудительная изоляция и лечение могут применяться: при угрозе возникновения и распространения туберкулеза (на основании предписаний); к больным заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающим режим; к лицам, уклоняющимся от обследования или от лечения туберкулеза. Отсутствие профилактических прививок влечет, в частности, временный отказ в приеме ребенка в образовательную организацию в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий. Однако иммунодиагностический тест на туберкулезную инфекцию (проба Манту, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным) профилактической прививкой не является и, соответственно, отказ от его проведения не вызывает указанные последствия343. Вместе с тем образовательная организация обязана создавать безопасные условия обучения, присмотра и ухода за обучающимися, их содержания в соответствии с установленными нормами, обеспечивающими жизнь и здоровье обучающихся344. Таким образом, отсутствие обследования на туберкулезную инфекцию предполагает зачисление ребенка в образовательную организацию с последующим выбором форм и методов образовательного процесса, исключающих посещение необследованным ребенком здорового детского коллектива345. Согласно позиции Верховного Суда РФ, изложенной по вышеуказанному делу, в этом случае обеспечивается право на общее образование тех детей, чьи законные представители отказались от иммунодиагностики, и право на охрану здоровья иных детей, обучающихся в образовательной организации. При этом дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в образовательную организацию, если у них имеется заключение врача-фтизиатра об отсутствии заболевания346. Следует отметить, что с целью выявления проявлений туберкулезной инфекции у детей и подростков указанные клинические рекомендации допускают применение различных методов иммунодиагностики. Так, при отказе родителей (законных представителей) ребенка от внутрикожных проб (проба Манту, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным) возможно назначение альтернативных методов обследования с целью исключения туберкулеза у ребенка (диагностические тесты in vitro — T-SPOT.TB, QuantiFERON(R)-TB Gold, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки). При отказе от иммунодиагностики (любого иного метода, позволяющего исключить заболевание туберкулезом) врачфтизиатр определяет возможность выдачи справки или медицинского заключения об отсутствии активной формы туберкулеза. Согласно клиническим рекомендациям, основаниями для их оформления являются: результаты скринингового обследования на туберкулез; результаты альтернативных методов обследования; результаты флюорографического обследования окружения ребенка давностью не более 6 месяцев; данные лучевых методов исследования органов грудной клетки; данные о контакте с больными туберкулезом; отсутствие или наличие у ребенка жалоб или симптомов, дающих основания подозревать заболевание туберкулезом. Порядок госпитализации в медицинскую противотуберкулезную организацию для обязательных обследования и лечения регламентирован главой 31 КАС РФ, и предусматривает подачу заявления о госпитализации руководителем организации, в которой лицо находится под диспансерным наблюдением, или прокурором. Заявление подается по месту нахождения медицинской организации, в которой лицо находится под наблюдением. Рассмотрение заявления о госпитализации проходит с участием больного, представителя медицинской организации, прокурора. В заявлении должны быть указаны основания госпитализации, с приложением истории болезни, заключения комиссии врачей (с детализацией диагноза, степени тяжести заболевания и др.), документального подтверждения неоднократного нарушения режима, уклонения от обследования, лечения. Рассмотрение заявления осуществляется судом в 5-дневный срок со дня принятия его к производству (может рассматриваться в закрытом судебном заседании). Обязанность доказывания лежит на административном истце. Решение суда по административному делу о госпитализации гражданина в медицинскую противотуберкулезную организацию в недобровольном порядке подлежит немедленному исполнению. Лица, подвергнутые принудительной госпитализации в медицинскую противотуберкулезную организацию, обладают общими правами пациента, регламентированными федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан». Их специальные права закреплены федеральным законом от 18 июня 2001 года № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»: получать информацию о лечении, обследовании, о выписке, соблюдении прав; встречаться с адвокатами и священнослужителями наедине; исполнять религиозные обряды, если такие обряды не оказывают вредного воздействия на состояние их здоровья; продолжать образование в соответствии с общеобразовательными программами начального общего, основного общего и среднего общего образования. Кроме этого, права лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, предполагают: уважительное и гуманное отношение медицинских работников и иных работников, участвующих в оказании противотуберкулезной помощи; получение информации о правах и об обязанностях больных туберкулезом и лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, а также в доступной для них форме — сведений о характере имеющегося у них заболевания и применяемых методах лечения; сохранение врачебной тайны, за исключением сведений, непосредственно связанных с оказанием противотуберкулезной помощи больному туберкулезом и проведением противоэпидемических мероприятий; диагностику и лечение, санаторно-курортное лечение в соответствии с медицинскими показаниями; оказание помощи в условиях, соответствующих санитарногигиеническим требованиям; пребывание в медицинских противотуберкулезных организациях, оказывающих противотуберкулезную помощь в стационарных условиях, в течение срока, необходимого для обследования и (или) лечения. § 4. Правовые основы предупреждения распространения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека Российская Федерация признает ВИЧ-инфекцию массово распространенной во всем мире угрозой личной, общественной, государственной безопасности и существованию человечества, что вызывает необходимость защиты прав и законных интересов населения, а также — применения своевременных эффективных мер комплексной профилактики ВИЧинфекции347. ВИЧ-инфекция — хроническое заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека. ВИЧ живет и размножается только в организме человека, поражая его иммунную систему. ВИЧ-инфицированные — лица, зараженные вирусом иммунодефицита человека. ВИЧ-инфицированные граждане РФ обладают на ее территории всеми правами и свободами и несут обязанности в соответствии с законодательством348. Правовое обеспечение данных мер регламентировано одноименным законом (далее — закон № 38-ФЗ) и иными нормативными актами, принимаемыми в соответствии с ним349, включая соблюдение всех предусмотренных законом гарантий350. Таким образом, российский законодатель декларирует гарантии соблюдения прав ВИЧ-инфицированных граждан, независимо от их количества, тяжести и продолжительности заболевания. При наличии у граждан ВИЧинфекции их права и свободы могут быть ограничены только федеральным законом. Одним из таких запретов является запрет на донорство: в случае выявления ВИЧ-инфекции граждане не могут быть донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей. Наряду с порядком выявления инфицированных лиц, этот запрет является важнейшей мерой профилактики распространения инфекции. Обязательным работоспособного последствием лица будет выявления ВИЧ у проверка возможности выполнения трудовой функции. Согласно ст. 17 закона № 38-ФЗ, не допускаются увольнение с работы, отказ в приеме на работу, отказ в приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также ограничение иных прав и законных интересов ВИЧ-инфицированных на основании наличия у них ВИЧ-инфекции, равно как и ограничение прав и законных интересов членов семей ВИЧ-инфицированных, если иное не предусмотрено Законом. Но поскольку болезнь, вызванная ВИЧ, включена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, работа в отдельных должностях (по профессиям) несовместима с наличием ВИЧ-инфекции351. В перечень декретированных должностей входят врачи, средний и младший медицинский персонал учреждений здравоохранения, лабораторий и других учреждений, научные работники, которые имеют контакт с инфицированными лицами и их биологическими материалами, хирурги, лица, проходящие военную службу и поступающие в военные учебные заведения, и иностранные граждане352. Включенные в перечень работники отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций обязаны проходить обязательное медицинское освидетельствование для выявления ВИЧинфекции при обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медосмотрах353. Такой же принцип установлен для свободы354. лиц, находящихся в местах лишения Таким образом, одной из мер помощи ВИЧ-инфицированным является медицинское освидетельствование, обязательное для доноров крови, биологических жидкостей, органов и тканей; работников отдельных профессий, организаций; лиц, находящихся в местах лишения свободы, а также в иных установленных Законом случаях. Добровольное медицинское освидетельствование на предмет заражения ВИЧ-инфекцией может быть анонимным и выполненным как в индивидуальном порядке, так и через организации различной формы собственности. СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) — это последняя стадия развития ВИЧ-инфекции. ВИЧ постепенно разрушает иммунную систему, снижая сопротивляемость организма человека к инфекциям. В определенный момент она падает настолько, что у человека могут развиться до смертельно опасных такие инфекционные болезни («оппортунистические инфекции»), которыми другие люди болеют крайне редко. От момента ВИЧ-инфицирования до развития СПИДа в среднем проходит 10—12 лет (срок зависит от эффективности лечения). Диагностику, лечение и профилактику ВИЧ-инфекции осуществляет Центр СПИД — лечебно-профилактическое учреждение особого типа, оказывающее консультативнодиагностическую, лечебно-профилактическую помощь больным ВИЧ-инфекцией, и ведущее противоэпидемическую деятельность по борьбе с ВИЧ-инфекцией355. В его задачи, в частности, входит: организационнометодическое руководство деятельностью лечебнопрофилактических учреждений по вопросам оказания консультативной, диагностической, лечебной и профилактической помощи населению при ВИЧ-инфекции; организация и проведение мероприятий по профилактике ВИЧинфекции среди наиболее уязвимых групп населения; проведение анализа эпидемической ситуации и эффективности противоэпидемических мероприятий; оказание помощи в решении правовых, социальных и реабилитационных вопросов в отношении ВИЧ-инфицированных; проведение исследований с целью верификации диагноза ВИЧ- инфекции и установление окончательного диагноза; осуществление внешнего и внутреннего контроля качества лабораторной диагностики ВИЧинфекции; осуществление контроля качества диагностических тест-систем на ВИЧ-инфекцию, применяемых на территории соответствующего субъекта РФ; сбор и анализ ежемесячных отчетов лабораторий по диагностике ВИЧ-инфекции, представление сводных отчетов в органы исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения и в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека; участие в разработке федеральных, окружных и территориальных программ по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией; обучение и подготовка медицинских кадров лечебно-профилактических учреждений по диагностике, лечению и профилактике ВИЧ-инфекции, включая консультирование до и после проведения теста на ВИЧинфекцию; мониторинг за ВИЧ-инфекцией, проведение социологических исследований по проблеме ВИЧ-инфекции, включая осуществление эпидемиологического и поведенческого мониторинга; представление информации в органы государственной власти о выявленных нарушениях, которые могут привести к заражению и распространению ВИЧинфекции; участие в экспертной деятельности по оценке качества и эффективности организационно-профилактических и лечебно-диагностических мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции в лечебно-профилактических учреждениях; подготовка и представление в орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения заявок на антиретровирусные препараты и диагностикумы, необходимые для организации и проведения лечения ВИЧ-инфекции. Согласно ст. 14 закона № 38-ФЗ, ВИЧ-инфицированным гражданам оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по медицинским показаниям. Они пользуются всеми предусмотренными законодательством об охране здоровья граждан правами, в частности (абз. 6 п. 1 ст. 4, п. 7 ст. 7 Закона № 38-ФЗ): предоставление медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи356; оказание медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией и медицинским работником; оказание скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения; консультация (по медицинским показаниям) по вопросам планирования семьи; наличия заболеваний, в том числе болезни, вызванной ВИЧ, представляющих опасность для окружающих; по медико-психологическим аспектам семейнобрачных отношений; консультации (медико-генетические и др.) и обследования в медицинских организациях государственной системы здравоохранения в целях предупреждения возможных наследственных и врожденных заболеваний у потомства; медицинское освидетельствование в учреждениях государственной системы здравоохранения357. Первичная медико-санитарная помощь больным ВИЧинфекцией предусматривает мероприятия по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции. В ноябре 2018 года приказами Минздрава России были приняты 6 стандартов оказания такой помощи ВИЧ-инфицированным взрослым в качестве предпочтительной, альтернативной, либо особой антиретровирусной терапии первого или второго рядов, а также – для обследования и подготовки к лечению358. Первичная помощь оказывается терапевтами, участковыми врачами и семейными врачами, врачами-инфекционистами, а также иными врачами и медицинскими работниками в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. При оказании первичной медико-санитарной помощи больным ВИЧинфекцией врач-инфекционист осуществляет, в частности, диспансерное наблюдение. Медицинская помощь при заболеваниях, не связанных с ВИЧинфекцией, оказывается соответствующими врачами- специалистами с инфекционистов359. учетом рекомендаций врачей- При оказании скорой медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией в случае необходимости осуществляется их медицинская эвакуация (санитарная и санитарно-авиационная). При выявлении медицинских показаний к высокотехнологичным методам лечения медицинская помощь оказывается на общих основаниях360. ВИЧ-инфицированным гражданам РФ бесплатно гарантируются (абз. 12 п. 1 ст. 4 Закона № 38-ФЗ): медикаменты для лечения ВИЧ-инфекции в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях и в учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении субъектов РФ; лекарственные средства, отпускаемые по рецептам врача, для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции, в отношении лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, а также нуждающихся в проведении профилактического лечения ВИЧ-инфекции361. Больным ВИЧ-инфекцией оказывается также паллиативная помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому, и в условиях дневного стационара, в стационарных условиях, в частности в соответствующих отделениях и палатах для лечения больных ВИЧ-инфекцией, хосписах или больницах сестринского ухода. Паллиативная медицинская помощь — комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли, других тяжелых проявлений. Кроме того, пациентам предоставляются для использования на дому медицинские изделия, предназначенные для поддержания функций органов и систем организма человека. Такая помощь направлена на облегчение боли и других тяжелых проявлений заболевания в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных лиц до момента их смерти362. Для медицинских и иных работников, в силу профессиональных обязанностей контактирующих с ВИЧинфекцией, установлены льготы (право на сокращенную продолжительность рабочего времени, ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск за работу с вредными и/ или опасными условиями труда). Медицинские и иные работники, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧинфицированных, а также лица, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, подлежат обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Методический комплекс Вопросы 1. Какие виды нормативных документов устанавливают санитарно-эпидемиологические требования? Какие субъекты их разрабатывают, принимают и вводят в действие? 2. Систематизируйте основания классификации возбудителей инфекционных заболеваний, в отношении которых проводятся прививки, включенные в Национальный календарь. Какие перечни и иные классификаторы включают данных возбудителей? 3. Назовите основные виды иммунодиагностики туберкулеза. Какие препараты иммунодиагностики и профилактики туберкулеза зарегистрированы в России? 4. Укажите субъектов и обязательные мероприятия, составляющие содержание правоотношений, возникающих в связи с фактом внутриутробного ВИЧ-инфицирования новорожденного. Нормативные правовые акты 1. Кодекс административного судопроизводства Российской Федерации от 8 марта 2015 года № 21-ФЗ. 2. Федеральный закон от 30 марта 1995 года № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции). 3. Федеральный закон от 17 сентября 1998 года № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». 4. Федеральный закон от 30 марта 1999 года № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». 5. Федеральный закон от 18 июня 2001 года № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». Материалы судебной практики 1. Постановление ЕСПЧ от 17 июля 2018 года «Дело «Фефилов (Fefilov) против Российской Федерации»» (жалоба № 6587/07). 2. Решение Верховного Суда РФ от 18 апреля 2019 года № АКПИ19-115. 3. Апелляционное определение Московского городского суда от 10 сентября 2013 года по делу № 11-29115. Литература 1. Мохов А. А. Законодательство об охране здоровья граждан и национальная безопасность // Актуальные проблемы медицинского права: Материалы Всероссийской научнопрактической конференции (19 апреля 2013 года, Москва)/ отв. ред. А. А. Мохов. М.: Издательский центр Университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА), 2013. С. 92—99. 2. Мохов А. А. Правовые режимы осуществления медицинской деятельности // Актуальные проблемы медицинского права: материалы II Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 17—18 апреля 2015 года) / отв. ред. А. А. Мохов. М.: Издательский центр Университета имени О. Е. Кутафина. 2015. С. 99—102. 3. Право на бесплатную медицинскую помощь: учебное пособие / М. И. Акатнова, Е. В. Астраханцева, А. Л. Благодир и др.; под общ. ред. Э. Г. Тучковой, Т. С. Гусевой. М.: Проспект, 2019. 200 с. Задача 1 мая 2020 года москвичи Сидоров и Мухаметшин прибыли поездом из г. Москвы в г. Владимир в гости к родителям Сидорова, сообщив о своем прибытии и месте пребывания по телефону горячей линии «антикоронавирус» г. Владимира. 11 мая 2020 года сотрудники участковой поликлиники г. Владимира взяли у Сидорова и Мухаметшина мазки из зева и носа для экспресс-диагностики коронавирусной инфекции. Забор был проведен в квартире родителей Сидорова, у присутствующих родителей анализы взяты не были. В тот же вечер Мухаметшин убыл поездом в г. Москву. 13 мая 2020 года сотрудники участковой поликлиники г. Владимира известили Сидорова по телефону о положительном результате теста и предложили ему госпитализацию во временно перепрофилированное инфекционное отделение областной психиатрической больницы г. Владимира. Также в адрес пребывания Сидорова была направлена специализированная бригада скорой помощи для компьютерной томографии легких. От госпитализации Сидоров отказался, сославшись на отсутствие симптомов заболевания, отсутствие признаков поражения легких на компьютерной томограмме от 13 мая 2020 года, а также — на опасение заражения в больнице от других больных. В тот же день в отношении Сидорова было вынесено индивидуализированное постановление санитарного врача, обязывающее его не покидать место пребывания (квартиру родителей) до 24 мая 2020 года включительно, о чем ему сообщил по телефону сотрудник участкового отдела полиции. 15 мая 2020 года сотрудники участковой поликлиники г. Владимира известили Сидорова по телефону о допущенной ошибке (положительный результат теста был у Мухаметшина). Карантинное ограничение в отношении Сидорова осталось в силе. 25 мая 2020 года Сидоров получил на почте заказное письмо с постановлением санитарного врача от 13 мая 2020. Необходимо: — прочитать фабулу задания, определить правовые проблемы, вытекающие из его условий; — определить нормы материального и процессуального права, применимые к описанной ситуации, а также (при необходимости) вид судопроизводства; — решить вопросы о правильности и неправильности применения норм материального и процессуального права в описанной ситуации; — дать консультацию относительно возможных дальнейших действий Мухаметшина и в отношении Мухаметшина (начиная с 11 мая 2020 года). Тесты 1. Понятие предельно допустимой концентрации: А) характеризует количество, время и место контакта с химическим элементом или химическим соединением; Б) характеризует количество, время и место контакта одновременно с несколькими химическими элементами или химическими соединениями; В) характеризует количество, время и место контакта с поллютантами химической и физической природы; Г) не существует. 2. Положения действующих Санитарных правил и норм: А) должны учитывать требования Строительных норм и правил; Б) могут учитываться требованиями Строительных норм и правил; В) обязательно учитываются при разработке Строительных норм и правил; Г) не имеют юридической силы. 3. Особые режимы в связи с эпидемией: А) устанавливаются по всей стране или на отдельных территориях; Б) устанавливаются только по всей стране; В) устанавливаются только на отдельных территориях; Г) не устанавливаются. 4. Посещение детского туберкулеза ребенком: А) возможно фтизиатра; при сада не вакцинированным от положительном заключении врача- Б) возможно при положительном фтизиатра, либо участкового терапевта; заключении врача- от мужа В) возможно по решению суда; Г) невозможно. 5. Факт ВИЧ-инфицирования означает, что муж: жены больного А) подлежит уголовной ответственности в любом случае; Б) подлежит уголовной ответственности только при сокрытии от жены сведений о своем заболевании; В) не подлежит уголовной ответственности, так как не обязан раскрывать жене медицинскую тайну; Г) не подлежит уголовной ответственности. Глава 8. ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ДОНОРСТВА КРОВИ, ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ ЧЕЛОВЕКА § 1. Правовые основы донорства крови § 2. Правовые основы трансплантации органов и тканей человека Методический комплекс § 1. Правовые основы донорства крови Важнейшим элементом здравоохранения, обеспечивающим оказание современной трансфузиологической помощи, является организация заготовки, хранения, транспортировки и обеспечения безопасности донорской крови и ее компонентов. Служба переливания крови в мирное время решает вопросы биобезопасности и сохранения здоровья населения, а при различных чрезвычайных ситуациях ее функционирование носит стратегический характер, затрагивающий вопросы национальной безопасности государства. Глоссарий Трансфузиологическая помощь — переливание реципиентам (живым людям, нуждающимся в гемотрансфузии) крови и ее компонентов, полученных (заготовленных) от доноров (живых людей, не имеющих противопоказаний к сдаче крови). Являясь разновидностью соединительной ткани, кровь уникальна как по агрегатному состоянию (жидкость), так и по полифункциональному назначению (обеспечение легочного и тканевого дыхания, метаболизма тканей, органов и их систем, включающего питание и очищение от продуктов метаболического распада). Основная задача трансфузиологической службы заключается в обеспечении населения необходимым количеством крови, пригодной к переливанию конкретному реципиенту в любое время, независимо от числа больных. Базовым правовым механизмом ее решения служит соответствующий закон (далее — закон о донорстве)363. В предмет его регулирования входят правовые, экономические и социальные основы развития донорства крови и ее компонентов в Российской Федерации, вопросы организации заготовки, хранения, транспортировки донорской крови и ее компонентов, обеспечения ее безопасности и клинического использования. Нормы закона также направлены на обеспечение охраны здоровья доноров, реципиентов и защиты их прав. Важное значение имеет установленная законом сфера разграничения предметов ведения Российской Федерации и ее субъектов. Прежде всего это выражается в определении компетенции нормотворчества в области донорства, отражающей совместное ведение федерального центра и регионов. Возникает необходимость определения законодателем на федеральном уровне вопросов, регулируемых федеральным законом и законами субъектов РФ. В Российской Федерации действует незначительное число актов, регулирующих сферу донорства, касающихся в основном дополнительных социальных гарантий доноров, закрепленных в отдельных правовых нормах (например, ст. 186 Трудового кодекса РФ «Гарантии и компенсации работникам в случае сдачи ими крови и ее компонентов»). Нормативная база правового регулирования в сфере донорства развивается в сторону процесса получения и использования крови и ее компонентов364. В российском здравоохранении служба крови — это отрасль медицины, совокупность медицинских организаций, участвующих в цикле донорской крови на этапе ее получения, разделения на компоненты, долгосрочного хранения и транспортировки. К функциям службы крови также относится пропаганда донорства, контроль над оказанием трансфузиологического пособия в стационарах. Для реализации государственной программы развития донорства в России создан Координационный совет по вопросам службы крови365. В состав Совета входят представители структурных подразделений Минздрава РФ, а также по согласованию представители Российской академии наук, лечебнопрофилактических учреждений, научно-исследовательских и образовательных медицинских учреждений, органов исполнительной власти субъектов РФ. Мониторинг мероприятий по развитию службы крови осуществляется ФМБА (федеральное медико-биологическое агентство) на основе сведений о реализации, представляемых оказывающими медицинскую помощь федеральными государственными учреждениями, находящимися в ведении ФМБА, участвующих в реализации мероприятий по развитию службы крови, и органами управления здравоохранением субъектов РФ366. Гражданин, желающий стать донором крови, должен отвечать следующим требованиям367: достигнуть возраста 18 лет и (или) обладать полной дееспособностью; являться гражданином РФ либо проживать на территории РФ на законных основаниях не менее года (для иностранцев или апатридов); изъявить добровольное желание сдать кровь и (или) ее компоненты; добровольно пройти медицинское обследование в организациях здравоохранения, осуществляющих заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови (п. 3 ч. 3 ст. 12 закона о донорстве); не иметь медицинских противопоказаний для сдачи крови и (или) ее компонентов. Максимально допустимая частота сдачи крови у мужчин составляет 5 раз в год, у женщин — 4368. Будущему донору необходимо обратиться в регистратуру организации здравоохранения, осуществляющую заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови, предъявив паспорт или иной удостоверяющий личность документ, и проинформировать о своем намерении. Медицинский регистратор оформит карту донора резерва и учетную карточку донора с внесением в них паспортных данных. При регистрации выдается анкета донора, которая заполняется заявителем самостоятельно или с помощью медицинского регистратора. Анкета собирает анамнез донора, а также имеет цель исключить его отношение к группе риска по распространению вирусов гепатитов B, C, ВИЧ-инфекции, венерических и некоторых других болезней, являющихся противопоказанием к донорству. Кроме регистрации, медицинский регистратор: оформляет направление на сдачу крови; оформляет справки, подтверждающие факт медицинского обследования или медицинского обследования с последующей сдачей крови или ее компонентов, для предъявления по месту работы (учебы); заполняет журнал регистрации мероприятий, проводимых при заболевании доноров сифилисом, гепатитом и др.369 После оформления указанных документов медицинский регистратор направляет донора на медицинское обследование, которое включает: измерение веса; измерение температуры тела (не должна превышать 37 °C); измерение артериального давления (систолическое давление должно быть в пределах 90—160 мм рт. столба, диастолическое — от 60 до 100 мм рт. столба); определение ритмичности и частоты пульса (пульс должен быть ритмичным с частотой от 50 до 100 ударов в минуту); проведение первичного, до сдачи крови, клинико-лабораторного исследования крови, которое включает определение группы крови, показателя уровня гемоглобина и (или) гематокрита (эти манипуляции осуществляются в лаборатории). Согласно ч. 2 ст. 13 закона о донорстве, медосмотр не является обязательным, если донор и реципиент — одно и то же лицо (например, заготовка собственной крови перед сложной хирургической операцией). Результаты обследования и лабораторных исследований будут занесены в карту донора резерва, либо в Медицинскую карту активного донора, с которой донор проходит прием у врачатрансфузиолога. Врач произведет обследование и подробный сбор анамнеза. При возникновении подозрения на наркоманию или поведение, приводящее к риску заражения инфекционными заболеваниями, передаваемыми с кровью, лицо не допустят к сдаче крови370. При наличии абсолютных противопоказаний к донорству в медицинской документации отражается причина невозможности сдачи крови. При наличии временных противопоказаний, выявлении каких-либо видимых нарушений в состоянии здоровья, при подозрении на контакт с инфекционным заболеванием донора направят на обследование в амбулаторнополиклиническое учреждение по месту жительства. В отсутствии противопоказаний к донорству врач определяет его вид (кровь, плазма, иммунная плазма, плазма для фракционирования, клетки крови), объем взятия крови или ее компонентов. Данные о состоянии здоровья, вид донорства и возможный объем взятия крови заносятся в медицинскую документацию, после чего оформляется направление на сдачу крови371. Индивидуальные требования к медицинскому обследованию доноров, в частности в зависимости от пола и вида донорства, указаны в п. 3 «Порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов». В связи с распространением в 2020 году коронавирусной инфекции COVID-19 были введены нормы временного действия, согласно которым донор отстраняется от донации, в частности, при получении информации о наличии у него за предшествующие 14 дней контактов с лицами с COVID-19 или находящимися под наблюдением (на карантине), а также в случае выявления температуры тела, превышающей 37 °C. Ограничен прием доноров старше 60 лет372. При отсутствии препятствий для сдачи крови донора направят в отделение забора крови, где будет произведено ее взятие. В конце процедуры отбираются образцы крови (до 40 мл) для проведения исследования на наличие сифилиса, поверхностного антигена вируса гепатита B, антител к вирусу гепатита C, ВИЧ-1 и ВИЧ-2, а также для определения активности АЛТ, группы крови по системе АВО и резус-принадлежности (п. 2.8 «Порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов»). Поскольку наличие неснижаемого объемного запаса препаратов крови и ее компонентов государство считает стратегической задачей, то ее решение при действующем принципе добровольности донорства невозможно без стимулирования донорства (как материального, так и путем предоставления льгот в ином выражении). В частности, вознаграждения донорам не облагаются НДФЛ (п. 4 ст. 217 НК РФ). В день медицинского обследования работник освобождается от работы, либо переносит этот отгул на другой день по согласованию с работодателем (ст. 186 ТК РФ). Предоставление льгот зависит от возмездной или безвозмездной основы донорства. В день безвозмездной сдачи крови донора обеспечат бесплатным питанием за счет организации, заготавливающей донорскую кровь (ч. 1 ст. 22 закона о донорстве). Его замена денежной компенсацией допускается в исключительных случаях (сдача крови на мобильном комплексе ее заготовки, письменное заявление донора о замене бесплатного питания денежной компенсацией и сдача крови в помещениях федеральных органов исполнительной власти, в которых предусмотрена военная и приравненная к ней служба373. После подачи донором заявления ему выплачивается денежная сумма: 5% от действующей на дату сдачи крови величины прожиточного минимума трудоспособного населения, установленной в субъекте РФ, на территории которого сдана кровь374. При этом сдача крови продолжает считаться безвозмездной независимо от полученной компенсации. Если донор безвозмездно сдает кровь в течение года в объеме, равном двум максимально допустимым дозам крови, то ему предоставляется право на первоочередное приобретение по месту работы или учебы льготных путевок на санаторно-курортное лечение (ч. 3 ст. 22 закона о донорстве). Объем максимально допустимой дозы определяется врачом при обследовании. Донорам, безвозмездно сдающим кровь, субъектом РФ могут предоставляться меры социальной поддержки, в том числе в виде денежного вознаграждения. Однако сдача крови, за которую предоставлены меры социальной поддержки, как правило, не учитывается для присвоения статуса почетного донора375. Регионы могут предоставлять доплаты к денежной компенсации за безвозмездную сдачу крови. Возмездная сдача крови возможна, если донор: имеет установленный при предыдущих сдачах редкий фенотип крови; не имеет в крови определенных антигенов эритроцитов; может быть допущен к сдаче методом афереза плазмы, тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов376. Возможность сдачи крови за плату должна быть подтверждена медицинскими показаниями, установленными на основании обследования и документально зафиксированными. За одну возмездную сдачу 450 мл крови редкого фенотипа оплата составляет 8% от действующей на дату сдачи крови величины прожиточного минимума трудоспособного населения, установленной в субъекте РФ, на территории которого сдана кровь377. Если донор допущен к сдаче крови методом афереза плазмы, тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов, вознаграждение выплачивается в порядке, указанном в таблице 1. Таблица 1 Сумма выплат донору при сдаче крови методом афереза378 Вид донорского компонента крови Объем донации Выплачиваемая величина ПМТН, % Плазма 600 ± 10 мл 15 Тромбоциты не менее 200 x 35 109 клеток Эритроциты 400 ± 10 мл Лейкоциты не менее 10 x 45 109 клеток 25 Примечание. ПМТН — прожиточный минимум трудоспособного населения на территории субъекта РФ, где совершена донация. Размер платы за возмездную сдачу крови и (или) ее компонентов может быть установлен субъектом РФ в твердой денежной сумме379. Доноры, сдающие кровь за плату, не имеют права на льготы, которыми обладают доноры, сдающие кровь безвозмездно, или почетные доноры (ч. 5 ст. 12 закона о донорстве). Почетный донор России (ч. 1 ст. 23 закона о донорстве) — гражданин, безвозмездно сдавший: кровь и (или) ее компоненты (за исключением плазмы) 40 и более раз; плазму крови 60 и более раз; кровь и (или) ее компоненты 25 и более раз и плазму крови в общем количестве крови и (или) ее компонентов и плазмы крови 40 раз; кровь и (или) ее компоненты менее 25 раз и плазму крови в общем количестве крови и (или) ее компонентов и плазмы крови 60 и более раз. Почетным донорам России предоставляются следующие льготы (ст. 123 ТК РФ; ч. 1 ст. 23, ч. 2 ст. 24 закона о донорстве): ежегодный оплачиваемый отпуск в удобное время года; внеочередное оказание медицинской помощи в медицинских организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи; первоочередное приобретение по месту работы или учебы льготных путевок на санаторно-курортное лечение; предоставление ежегодной денежной выплаты, не облагаемой НДФЛ (п. 80 ст. 217 НК РФ), размер которой подлежит индексации в зависимости от уровня инфляции. Иные меры социальной поддержки могут устанавливаться нормативными правовыми актами субъектов РФ и муниципальными правовыми актами (п. 7 ч. 2 ст. 12 закона о донорстве). Например, жители Москвы, награжденные знаком «Почетный донор Москвы», при условии последующей ежегодной сдачи крови в определенном количестве имеют право380: на бесплатный проезд на всех видах городского пассажирского транспорта (кроме такси и маршрутного такси) в г. Москве, а также на железнодорожном транспорте общего пользования в пригородном сообщении вне Малого кольца Московской железной дороги; бесплатное изготовление и ремонт зубных протезов (кроме расходов на оплату стоимости драгоценных металлов и металлокерамики) по медицинским показаниям в медицинских организациях государственной системы здравоохранения г. Москвы; скидку в размере 50% на оплату коммунальных услуг в пределах социальной нормы площади жилого помещения и нормативов потребления коммунальных услуг независимо от вида жилищного фонда; скидку в размере 50% на обеспечение лекарственными препаратами. Кроме того, жителям г. Москвы, награжденным знаками «Почетный донор СССР», «Почетный донор России» или «Почетный донор Москвы», предоставляется комплекс транспортных льгот, включая бесплатный проезд разными видами и маршрутами общественного транспорта381. В Московской области для данной категории лиц при соблюдении определенных условий предусмотрены уже иные меры социальной поддержки382. § 2. Правовые основы трансплантации органов и тканей человека Действующее российское законодательство не содержит «трансплантация»383, однозначной дефиниции термина определяя его как пересадку органов и (или) тканей, что соответствует буквальному переводу этого понятия384. Трансплантация (позднелат. transplantatio, от transplanto — пересаживаю) — означает пересадку органов и/или тканей (трансплантантов) от донора385 (живого или мертвого человека, у которого изымаются трансплантанты) реципиенту (живому человеку, которому хирургически или инъекционно вживляются донорские трансплантанты). В ранних редакциях законопроекта «О донорстве органов человека и их трансплантации» Минздрав России определяет трансплантацию как метод лечения, основанный на полном или частичном замещении органа или комплекса органов при их необратимом, угрожающем жизни человека поражении, аналогичным донорским органом, комплексом органов или частью органа. В последней редакции законопроекта формулировка трансформирована: «трансплантация (пересадка) органов (далее — трансплантация органов) — метод лечения, основанный на полном или частичном замещении органа при его необратимом, угрожающем жизни человека поражении в связи с утратой характерной для него функции аналогичным донорским органом в целях возмещения утраченной функции»386. Последняя редакция проекта дефиниции трансплантации представляется неудачной попыткой ее разграничения с донорством крови, которое регулируется отдельным законом и реализуется деятельностью службы переливания крови. Также законопроект дает ограниченное определение понятия «донорский орган», как орган человека (в том числе орган, доля органа, часть органа, фрагмент органа, органы, комплекс органов), имеющий присущую ему форму, строение и выполняющий характерную для него функцию. Не включая пересаживаемые реципиенту ткани в дефиницию трансплантации, авторы дефиниции отождествляют понятие органа с такими объектами трансплантации как подкожножировая клетчатка подошвенной области стопы и гемопоэтические стволовые клетки387 и не регулируют отношения, возникающие при обращении биомедицинских клеточных продуктов, при применении вспомогательных репродуктивных технологий. Между тем завтрашний день трансплантологии ориентирован на выращивание клеток, органов, тканей из материалов человека, животных, искусственных материалов. В принятых международных актах термин «трансплантация» означает полный процесс удаления органа или ткани у одного лица и имплантацию этого органа или ткани другому лицу, включая все процедуры по подготовке, сохранности и хранению388. Сведения об успешных трансплантациях зафиксированы мировым медицинским сообществом достаточно давно (см. таблицу 1). Таблица 1 Исторические факты в трансплантологии и трансплантациях Период времени / год Медицинская манипуляция Примечание 1597 г. Заметка Гаспара Болонский хирург эпохи Тальякоцци (1545 — Возрождения, проводил 1599 гг.), что при аутотрансплантации кожи пересадке человеку фрагмента чужой кожи всегда происходит отторжение 1865 г. Защита первой Автор — Пауль Берт диссертации по трансплантологии 1902 г. Выполнена первая Автор — Э. Ульман (Австрия) пересадка почки у животных 1905 — Алексис Каррелл Французский хирург и биолог, 1906 гг. создал технику лауреат Нобелевской премии (1912 сосудистого шва, г.) успешно экспериментируя при этом с трансплантациями органов конечностей. и 03.04. 1933 г. Первая в мире Автор — хирург Ю. Ю. Вороной операция по (1895—1961 гг.), г. Херсон трансплантации. 26-летней женщине была пересажена почка скончавшегося 60летнего мужчины. Больная прожила с чужой почкой более двух суток 1937 г. Вживление собаке Автор — Владимир Петрович первого в мире Демихов (1916—1998 гг.) — биолог, искусственного хирург-экспериментатор, сердца физиолог (изготовлено автором — студентом 3 курса МГУ, собственноручно) 1946 г. Первая в мире Автор — В. П. Демихов. пересадка второго Основоположник отечественной донорского сердца в трансплантологии. Хирург грудную полость Кристиан Барнард (ЮАР), собаки считающийся на Западе основателем современной трансплантологии, называл В. П. Первая в мире Демихова своим учителем. В полная замена лаборатории Демихова 1946 г. собаке сердечно- стажировались известные хирурги легочного из США, Австралии, ЮАР. Лауреат комплекса Государственной премии (1988 г.) 1947 г. Первая в мире пересадка легкого без сердца в грудную полость собаки 1948 г. Пересадка собаке 1951 г. Первая в мире замена сердца собаки на донорское с доказательством принципиальной возможности подобных операций печени 1952 — 20 1958 гг. экспериментальных пересадок второй головы собакам. Реципиенты жили от 2 до 29 дней. При воздействии световых и звуковых раздражителей обе головы лаять пытались 03.12. 1967 г. Первая в мире Автор — К. Барнард (ЮАР), стажер трансплантация В. П. Демихова. Из первых его 10 сердца человеку (от пациентов 4 прожили больше года, погибшей в 1 прожил 13 лет и 1 — 23 года автомобильной катастрофе молодой женщины). Первый реципиент жил 18 дней и умер от обширной пневмонии 12.03. 1987 г. Первая в России Автор — Валерий Иванович трансплантация Шумаков, хирург, академик РАН сердца человеку С развитием оперативной хирургии, технологий сепарирования крови на отдельные компоненты и форменные элементы, криоконсервации, методов клонирования появилось несколько типов трансплантационных оперативных вмешательств. Таблица 2 Виды и приемы проведения трансплантаций Название Синоним(ы) / сущность Содержание РАЗРАБОТАННЫЕ И ПРИМЕНЯЕМЫЕ В 2020 ГОДУ Аллотрансплантация Аллогенная пересадка, гомотрансплантация, гомологическая пересадка Трансплантация между двумя особями одного и того же вида, типичная пересадка органа или ткани от человека к человеку Изотрансплантация Изогенная пересадка Трансплантация между близнецами или высокоинбредными линиями Аутотрансплантация Совпадение донора и Пересадка ткани на реципиента в одном одном и том же лице пациенте или животном, например перемещение кожи с бедра на место ожога Ксенотрансплантация Гетеротрансплантация Пересадка между двумя различными биологическими видами (напр., от крысы к мыши или от бабуина к человеку) РАЗРАБАТЫВАЕМЫЕ В 2020 ГОДУ389 Трансплантации для лечения онкогематологических заболеваний Трансплантация изделий медицинского назначения Пересадка или вживление кроветворных стволовых клеток и клеточных препаратов Трансплантации тканеинженерных конструкций Трансплантация Разработка результатов материалов, биомедицинских стимулирующих клеточных технологий регенеративные процессы трансплантации Получение иммуносовместимых трансплантантов Вживление искусственных тканей и комплексов органов, включая их кровоснабжение и иннервацию Пересадка или вживление разработанных регуляторов при клеточной активности и дифференцировки в организме Немедикаментозная Генно-инженерная иммуносупрессия при профилактика трансплантации тканевой органов и тканей несовместимости Трансплантация клонированных донорских органов Высокоинбредные линии — это животные, находящиеся в настолько близком кровном родстве, что их генетические коды считаются идентичными. Традиционное отставание правового регулирования гражданского оборота от возникновения новых элементов его содержания весьма наглядно на примере трансплантологии: к юридическим проблемам добавляются социально-экономические. Фактический дефицит доноров характерен практически для всех объектов трансплантации, включенных в одноименный перечень. Расширение использования трупного материала вследствие правовой тенденции смены разрешительного характера изъятия трансплантантов у трупа на уведомительный сомнительно по своей эффективности в связи со старением населения и прижизненном физиологическом износе органов умершего человека390. Вероятно, эта проблема будет решена с развитием технологий клонирования трансплантантов и аутотрансплантантов, подобно тому, как разработка технологии производства современных интраокулярных линз из гидрофобного акрила деактуализировала проблему нелегальной трансплантации хрусталиков, изъятых от умерших доноров. Правовое обеспечение лидерства России в сфере трансплантологии возможно при сохранении и развитии достигнутых международных договоренностей с государствами, занимающими передовые позиции в этой сложной области современной медицины391. Согласно ст. 4 Закона РФ от 22 декабря 1992 года № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (далее — закон о трансплантации), трансплантация осуществляется только в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Закон о трансплантации ограничивает осуществление медицинскими организациями этой деятельности, предусматривая в ст. 4 порядок утверждения перечня лицензированных учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека392. Исключение частного сектора здравоохранения из числа субъектов оказания соответствующей медицинской помощи свидетельствует об особых требованиях государства к такому виду деятельности, обусловленных: спецификой объектов трансплантации393; необходимостью соблюдения ряда организационных процедур для проведения трансплантации (согласие реципиента, медицинское заключение, разрешение на изъятие органов и (или) тканей и др.); исключительно безвозмездным характером трансплантации394; сложностью медицинских манипуляций (трансплантация, является высокотехнологическим видом помощи)395; криминогенной составляющей, как правило, медицинской связанной с востребованностью человеческих органов и тканей на «черном рынке». По своей форме трансплантация является профессиональной медицинской деятельностью, так как осуществление действий, составляющих существо трансплантации, требует профессиональной подготовки, особых знаний, умений и компетенций, оцениваемых не только с точки зрения наличия соответствующего образования у медицинского работника (работников), осуществляющего трансплантацию, но и наличия в медицинской организации необходимых условий для проведения сложнейших медицинских манипуляций (лицензирование медицинской деятельности, включая работы/услуги по трансплантации). Она рассматривается в нескольких аспектах: средство спасения жизни и восстановления здоровья; профессиональная медицинская деятельность; медицинская помощь; пересадка органов и (или) тканей (оперативное вмешательство); вид медицинских услуг (работ); метод (способ) лечения. На данный момент российский законодатель исходит из узкого содержательного подхода к термину трансплантация — только как к пересадке органов и (или) тканей. Аналогичного подхода придерживаются законодатели в странах постсоветского пространства. Законодательство зарубежных стран Кодекс здравоохранения Республики Таджикистан от 30 мая 2017 года № 1413 в ст. 1 «Основные понятия», дает следующее определение: трансплантация — это пересадка органов или тканей с последующим приживлением их в пределах одного организма (аутотрансплантация) или от одного организма другому (гомотрансплантация), в целях спасения жизни человека либо восстановления функций его организма. Такое определение является недостаточно полным. За его рамками остается деятельность по забору и заготовке органов и (или) тканей человека, предназначенных для пересадки, не носящая сугубо медицинский характер, но неразрывно связанная с трансплантацией и регулируемая на уровне подзаконных актов396. Мировое развитие данной отрасли медицины предполагает целесообразность участия страны в неподписанных сегодня Россией международных конвенциях, а также — концептуальную трансформацию правового регулирования оборота биомедицинских клеточных продуктов на уровень федерального закона. Методический комплекс Вопросы 1. Проанализируйте трансплантологии. историю правового регулирования 2. Укажите пути совершенствования понятийного аппарата законопроекта «О донорстве органов человека и их трансплантации». 3. Составьте перечень абсолютных и относительных противопоказаний к донорству крови и ее компонентов. Нормативные правовые акты 1. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 1996 года № 63-ФЗ. 2. Кодекс административного судопроизводства Российской Федерации от 8 марта 2015 года № 21-ФЗ. 3. Закон РФ от 22 декабря 1992 года № трансплантации органов и (или) тканей человека». 4180-1 «О 4. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 5. Федеральный закон от 20 июля 2012 года № 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов». 6. Постановление Правительства РФ от 22 июня 2019 года № 797 «Об утверждении Правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов». 7. Приказ Минздрава РФ от 14 сентября 2001 года № 364 «Об утверждении Порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов». Материалы судебной практики 1. Определение Конституционного Суда Российской Федерации от 10 февраля 2016 года № 224-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы граждан Бирюковой Татьяны Михайловны, Саблиной Елены Владимировны и Саблиной Нэлли Степановны на нарушение их конституционных прав статьей 8 Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека». 2. Решение Верховного Суда РФ от 24 декабря 2019 года № АКПИ19-862. 3. Апелляционное определение Верховного суда Республики Татарстан от 24 апреля 2017 года по делу № 33-6706/2017. Литература 1. Биомедицинское право в России и за рубежом: монография / Романовский Г.Б., Тарусина Н.Н., Мохов А.А. [и др.]. М.: Проспект, 2019. 368 с. 2. Право и современные технологии в медицине: монография / Абросимова Е.А., Агафонов В.Б., Акулин И.М. и др. ; отв. ред. А. А. Мохов, О. В. Сушкова. М.: РГ-Пресс, 2019. 368 с. 3. Капитонова Е.А., Романовская О.В., Романовский Г. Б. Правовое регулирование трансплантологии: монография. М.: Проспект, 2016. 144 с. 4. Правовое регулирование трансплантации в Российской Федерации: научно-практическое пособие / Волкова Н.С., Еремина О.Ю., Журавлева О.О. и др.; отв. ред. Н. В. Путило. М.: Проспект, 2019. 176 с. Задача Следственным комитетом России в 2014 году возбуждено уголовное дело по статье 293 УК РФ «Халатность» по факту применения препарата алемтузумаб в иммуносупрессивной терапии при трансплантации почек у детей младшего возраста. Это лекарство применялось в отделении заместительной почечной терапии НМИЦ здоровья детей. Обвиняемый (врач-трансплантолог Михаил Каабак, проводивший трансплантацию почек грудным детям) пояснил, что дело основано на «ошибочном заявлении академика С. В. Готье о том, что алемтузумаб не включен в международные клинические рекомендации». Летом 2019 года повторная судмедэкспертиза по делу подтвердила обоснованность применения алемтузумаба при трансплантации органов. Этот препарат зарегистрирован в России, но показан при рассеянном склерозе. Однако схема иммуносупрессии, основанная на применении алемтузумаба, достоверно позволяет трансплантату приживаться и повышает до 90% шансы на то, что пересаженная ребенку почка прослужит 5 и более лет. Всемирным трансплантологическим сообществом эта схема рекомендована к применению у детей с 2010 года. Свидетель (трансплантолог Надежда Бабенко) пояснила, что маленькие дети не могут принимать стандартную иммуносупрессию, которую рекомендует Минздрав: «Алемтузумаб применяется во всем мире для трансплантации бесплатно и off lable («вне инструкции»). У нас же он закупается за счет средств благотворительных фондов, так как на территории России препарат официально зарегистрирован, но показан при рассеянном склерозе. Минздрав новую схему использования его при трансплантации не принимает». Необходимо: — прочитать фабулу дела, определить правовую проблему, вытекающую из его условий; — дать правовую квалификацию фактам, имеющим значение для разрешения дела; — определить нормы материального и процессуального права, применимые к описанной ситуации; — составить проект судебного решения по делу. Тесты 1. Можно ли быть донором при синдроме Жильбера? А) да; Б) нет; В) только с целью заготовки переливания самому себе; крови для последующего Г) да, если реципиентами будут страдающие синдромом Жильбера. 2. Абсолютные противопоказания к донорству: А) означают невозможность сдачи крови; Б) означают невозможность сдачи крови, кроме ее заготовки для себя лично; В) не препятствуют донорству; Г) не существуют. 3. Трансплантация зуба — это: А) пересадка формирующегося отсутствующего зуба; зачатка в область Б) установка зубных имплантантов; В) несуществующая медицинская манипуляция; Г) правильного ответа нет. 4. Преступлением является принуждение к: А) изъятию органов или тканей человека для трансплантации; Б) согласию живого донора на изъятие у него органов; В) верны ответы А) и Б); Г) правильного ответа нет. 5. Донорство несовершеннолетних в трансплантологии: А) запрещено; Б) запрещено, за исключением случаев пересадки костного мозга; В) разрешено без ограничений; Г) разрешено для аутотрансплантации кожи и пересадки костного мозга. Глава 9. ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ОХРАНЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН § 1. Репродуктивное здоровье граждан. Охрана репродуктивного здоровья граждан § 2. Репродуктивные технологии и их правовое обеспечение Методический комплекс § 1. Репродуктивное здоровье граждан. Охрана репродуктивного здоровья граждан Репродуктивное здоровье — это состояние физического, духовного и социального благосостояния, а не просто отсутствие заболевания или немощи в том, что касается репродуктивной системы организма и ее нормального функционирования397. Репродуктивное здоровье — неотъемлемый элемент здоровья гражданина. Биологическая сущность любого живого существа проявляется именно через репродуктивную составляющую, через продолжение рода. История К вопросам репродукции человечество всегда было неравнодушно, так как проблемы рождаемости во многие периоды стояли перед отдельными общностями, а также известными личностями довольно остро. Например, растение мандрагора использовалось как способ контрацепции древними индейскими цивилизациями инков, ацтеков и майя. Гиппократ в своих сочинениях рекомендовал после совершения полового акта женщинам жевать семена дикой моркови (содержат природный прогестаген398, синтезируемый в настоящее время и входящий в состав многих гормональных контрацептивов). В Древней Иудее женщины при необходимости пили специально приготовленные напитки из живицы. Клеопатра практиковала барьерную контрацепцию, используя морские губки, пропитанные винным уксусом. Достижения науки и техники расширили возможности человека по управлению процессами рождаемости, воздействия на репродуктивное здоровье граждан, что, в свою очередь, поставило на повестку дня вопрос о правовом регулировании отношений, возникающих в связи с репродукцией человека. Важнейшие даты • 1891 г. — перенос эмбриона от одной самки кролика другой с последующим рождением потомства (В. Хип); • 1920—1940 г. — исследования в области искусственной внутриматочной инсеминации спермой супруга или донора; • 1930—1950 г. — работы по выделению половых гормонов и последующему созданию на их основе лекарственных препаратов; • 1960 г. — начало применения оперативной лапароскопии для производства реконструктивных операций на маточных трубах, а также получения яйцеклеток у женщин; • 1968 г. — разработка способов получения ооцитов из фолликулов во время лапароскопии, а также подготовки условий и сред для культивирования гамет и эмбрионов человека (П. К. Стрептоу, Р. Г. Эдвардс); • 1975 г. — первая эктопическая беременность после проведения экстракорпорального оплодотворения (П. К. Стрептоу, Р. Г. Эдвардс); • 1978 г. — рождение Луизы Браун — первого в мире ребенка «из пробирки»; • 1986 г. — рождение первого ребенка «из пробирки» в СССР; • 1983 г. — перенос замороженных эмбрионов с последующими родами; • 1989 г. — перенос эмбрионов «суррогатной матери» и наступление у нее беременности; • 1998 г. — рождение первого в мире клонированного животного, овечки Долли (А. Вилмут и др.). Материнство — основная биологическая функция женского организма, направленная на продолжение человеческого рода (вынашивание, рождение, вскармливание ребенка). Материнство одновременно является одной из главных социальных ролей женщины. Оно является конституционной ценностью, получившей закрепление в ст. 7 Конституции РФ. Материнству оказывается поддержка399 со стороны государства и общества. Репродуктивное здоровье населения оказывает влияние на многие медико-демографические процессы в обществе: воспроизводство населения, смену поколений, рождаемость, материнскую смертность и другие. Ситуация в России в части охраны репродуктивного здоровья граждан оставляет желать лучшего. Глоссарий Рождаемость — естественный процесс возобновления населения, характеризующийся статистически зарегистрированным числом деторождений в конкретной популяции за определенный период времени. Для учета рождаемости основными являются: живорождение или мертворождение, срок беременности, масса плода и др. Бесплодие — неспособность естественному зачатию. физического лица к Общий коэффициент рождаемости400 в 2017 году снизился до 11,5 родившихся на 1 тыс. человек населения (2016 г. — 12,9 родившихся на 1 тыс. человек населения). На рождаемость влияют различные факторы: уровень и условия жизни граждан; проводимая экономическая и социальная политика; состояние репродуктивного здоровья населения; возрастная структура населения, численность в популяции женщин репродуктивного возраста; мероприятия по планированию семьи; доступность репродуктивных и контррепродуктивных технологий; влияние церкви; другие. На 1 января 2018 года по сравнению с началом 2017 года снижение численности женщин в возрасте 19—29 лет составило 605,2 тыс. человек или 5,9% (за 2 года снижение составило 1 219,6 тыс. женщин или 11,1%)401. Сокращение числа женщин ранне- и средне- репродуктивного возраста (20 лет — 34 года), а также откладывание рождения первого ребенка на более поздний период будут и в дальнейшем сдерживать рост рождаемости402. Наблюдается рост бесплодия в популяции. По разным оценкам от 10 до 17% семей бесплодны403. Причем если раньше бесплодие было, как правило, женской проблемой, то в настоящее время в половине случаев оно обусловлено нарушениями репродуктивного здоровья мужчин404. Порядка 5 —6 млн женщин и 4 млн мужчин в России бесплодны. В год диагноз «бесплодие» ставится 250 тыс. человек. Высокий уровень бесплодия (от 15% и выше) Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) отнесен к одной из угроз национальной безопасности. Высокие показатели бесплодия характерны не только для России, но и для многих экономически развитых стран405, что заставляет их уделять все большее внимание вопросам охраны репродуктивного здоровья. Самостоятельной проблемой материнская смертность. для общества является Глоссарий Смертность — процесс вымирания населения, характеризуемый статистически зарегистрированным числом смертей в конкретной популяции за определенный период времени. Материнская смертность — показатель, характеризующий число женщин, умерших в период беременности или в течение 42 суток после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением. На материнскую смертность оказывают влияние как причины, непосредственно связанные с акушерской помощью, так и причины, косвенно связанные с медициной, ее доступностью и качеством406. К факторам снижения материнской смертности, предопределяемым состоянием медицины в стране, относятся: подготовка к беременности, планирование беременности; своевременные постановка беременных на учет и наблюдение беременных; роды в условиях, обеспечивающих возможность оказания необходимой медицинской помощи (как правило, в условиях стационара); своевременное внедрение медицинских, информационных, управленческих технологий ведения беременных, профилактики заболеваний женщины и неродившегося ребенка. Материнская смертность является одним из показателей и ключевых критериев оценки деятельности отрасли здравоохранения, в первую очередь акушерскогинекологической службы, в связи с чем должна находиться в поле зрения руководителей органов управления здравоохранением407, иных должностных лиц408. В России материнская смертность не оказывает существенного влияния на демографию, но она достаточно ярко показывает качество работы службы родовспоможения в стране, допущенные ею дефекты. С одной стороны, мы имеем здесь в целом неплохие показатели, с другой — еще далеко не все еще сделано, так как Россия отстает по показателю материнской смерти от целого ряда стран (Великобритании, ФРГ, Японии и др.). Кроме того, нельзя не обратить внимания на то, что каждый случай материнской смерти — это трагедия для членов семьи умершей, ее родственников. За смертями женщин следуют проверки, возбуждения уголовных дел, иски в суды о возмещении вреда и др. Таблица Материнская смертность в России409 Годы 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Число умерших женщин 11,5 11,3 11,8 10,1 от осложнений беременности, родов и послеродового периода (на 100 тыс. родившихся живыми) 10 8,8 9,1 Практика Представляет интерес уголовное дело, возбужденное в отношении руководителя Волгоградского областного патологоанатомического бюро. Дело было возбуждено по заявлению А. Мачкаляна, супруга и ребенок которого умерли в родах410. При производстве судебно- медицинской экспертизы оказалось, что образцы тканей умерших, направленные на необходимые в таких делах специальные исследования, были подменены. В ходе расследования дела были установлены и иные серьезные нарушения в работе медиков. В целом человеческая цивилизация продолжает терять более 300 тыс. матерей в год. Подавляющее большинство случаев материнской смертности приходится на страны Африки и Азии. Изменение образа жизни современных людей, инновационные репродуктивные технологии и другие процессы, происходящие в обществе, заставляют все чаще заставляют людей искать ответы на новые вызовы и угрозы, в том числе и в сфере репродуктивного здоровья граждан. Стало обособляться в ряду других прав человека право на репродуктивное здоровье411, учеными, политиками и законодателями ряда стран предпринимаются попытки определения коридора допустимых вмешательств в этой деликатной сфере. В России до настоящего времени на законодательном уровне уделяется недостаточное внимание вопросам охраны репродуктивного здоровья граждан. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»412 в дефиниции здоровья не указывает его репродуктивную составляющую. В нем имеется глава, как следует из ее наименования, посвященная вопросам репродуктивного здоровья, но, по сути, в ней говорится лишь о вспомогательных репродуктивных технологиях. Следует упомянуть Модельный закон Межпарламентской Ассамблеи государств — участников Содружества Независимых Государств «Об охране репродуктивных прав и репродуктивного здоровья граждан»413. В нем предпринята попытка дать ряд дефиниций этой сферы медицинской практики, закрепить принципы охраны репродуктивных прав и репродуктивного здоровья граждан, основные направления государственной политики. Под охраной репродуктивного здоровья граждан предлагается понимать систему мер, способов и услуг политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарнопротивоэпидемического (профилактического) характера, которые способствуют репродуктивному здоровью и благополучию каждого человека за счет предупреждения и устранения заболеваний, связанных с репродуктивным здоровьем. Некоторые положения этого документа восприняты нашими ближайшими соседями. Законодательство зарубежных стран • Кодекс здравоохранения Республики Таджикистан от 30 мая 2017 года № 1413 в ст. 1 «Основные понятия», дает следующее определение: репродуктивное здоровье— состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов. • Кодекс Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года № 193-IV «О здоровье народа и системе здравоохранения» содержит в своем составе главу 17 «Охрана репродуктивных прав человека», состоящую из девяти статей. В нет также закрепляется понятие репродуктивного здоровья как здоровья человека, отражающего его способность к воспроизводству полноценного потомства. Все более активно используются дефиниции «репродуктивное здоровье», «репродуктивные права» и производные от них и в практике Европейского Суда по правам человека414. Основным источником правового регулирования отношений в сфере репродукции человека в настоящее время является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»415. Отдельные нормы, опосредующие отношения в сфере репродуктивных технологий, имеются в Семейном кодексе РФ, Гражданском кодексе РФ, Кодексе административного судопроизводства РФ, а также в ведомственных актах. Реализация права на репродуктивное здоровье подразумевает: профилактика заболеваний репродуктивной сферы и своевременное лечение заболеваний; лечение бесплодия; безопасная беременность и уход до родов, в период родов и после родов; безопасное и эффективное предохранение от нежелательной беременности (в том числе возможность доступа и выбор методов и средств контрацепции); безопасное прерывание беременности; профилактика и лечение заболеваний, передающихся половым путем. В основном в России вопросами охраны репродуктивного здоровья граждан занимается акушерско-гинекологическая служба. Отдельные функции реализуют также некоторые другие службы и подразделения отечественного здравоохранения. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»416 вопросам охраны здоровья женщин вне беременности, родов, послеродового периода, а также периода грудного вскармливания внимания не уделяет. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 года № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)”» утвержден порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Его действие распространяется на медицинские организации, оказывающие акушерскогинекологическую медицинскую помощь (услуги)417. В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 6 августа 2013 года № 529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций»418 различают следующие лечебно-профилактические медицинские организации, призванные заниматься акушерскогинекологической помощью населению: специализированная гинекологическая больница; родильный дом; женская консультация; центры: вспомогательных репродуктивных технологий, охраны материнства и детства, охраны здоровья семьи и репродукции, охраны репродуктивного здоровья подростков. Специальными актами могут устанавливаться особенности оказания акушерско-гинекологической помощи отдельным контингентам пациентов419. Вопросам охраны репродуктивного здоровья мужчин на государственном уровне уделяется еще меньшее внимание. До настоящего времени нет организованной андрологической службы, недостаточны уровень и качество специализированной помощи мужчинам-пациентам с заболеваниями органов репродуктивной сферы, недостаточно врачей-специалистов с соответствующей подготовкой420. § 2. Репродуктивные технологии и их правовое обеспечение Репродуктивные технологии — это комплекс различных медицинских технологий, оказывающих непосредственное влияние на репродуктивную сферу лица, его репродуктивное здоровье. Некоторые из репродуктивных технологий в силу их негативного влияния на репродуктивную сферу, репродуктивное здоровье физических лиц иногда называют контррепродуктивными. Их применение, по общему правилу, является проявлением контррепродуктивного поведения личности. В отдельных странах контррепродуктивные находятся под полным либо частичным запретом. технологии Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»421 оперирует категорией технологии». «вспомогательные репродуктивные Под вспомогательными репродуктивными технологиями в России понимаются методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства). Законодательство зарубежных стран • Законодатель Республики Казахстан использует словосочетание «вспомогательные репродуктивные методы и технологии», под которыми понимает методы лечения бесплодия (искусственная инсеминация, искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона), при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства). • Законом Республики Беларусь от 7 января 2012 года № 341-З «О вспомогательных репродуктивных технологиях» закреплено наиболее общее понятие вспомогательных репродуктивных технологий как методов оказания медицинской помощи, при которых отдельные или все этапы зачатия и (или) раннего развития эмбриона (эмбрионов) до переноса его (их) в матку осуществляются в лабораторных условиях. При этом закрепляются следующие виды вспомогательных репродуктивных технологий: экстракорпоральное оплодотворение, суррогатное материнство, искусственная инсеминация. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) — собирательное понятие, включающее в себя комплекс различных методов, способов, приемов, мероприятий, направленных на лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии, как отмечается в литературе, обособленная группа медицинских технологий, направленная на решение ограниченного круга проблем пациентов, а именно проблем, связанных с бесплодием, невозможностью продолжения рода422. В 2017 году согласно регистру Российской ассоциации репродукции человека частота наступления беременности в программах ВРТ в РФ составила 33,9% на цикл овариальной стимуляции, и 38,4% — на цикл с переносом эмбрионов, что соответствует странах423. аналогичным показателям в развитых Вспомогательные репродуктивные технологии в настоящее время реализуются как на основе общих норм, регулирующих медицинские услуги, так и специальных норм (наличие которых обусловлено особыми объектами и содержанием некоторых из правоотношений). Иногда встречаются предложения запретить все либо часть репродуктивных технологий в силу имеющихся медицинских рисков, их противоречия сложившимся в обществе устоям и др. В некоторых странах действуют запреты и ограничения на применение вспомогательных репродуктивных технологий, но они все чаще оспариваются в национальных и наднациональных юрисдикционных органах. Практика Европейского суда по правам человека В Европейский Суд по правам человека обратились две семейные пары. Обе пары страдали от бесплодия и желали прибегнуть к методам медицинского содействия деторождению. В деле первой пары только экстракорпоральное оплодотворение с использованием донорской спермы могло позволить иметь ребенка, генетическим родителем которого был бы один из них. Вторая пара нуждалась в экстракорпоральном оплодотворении с использованием донорской яйцеклетки, чтобы иметь генетически связанного ребенка. Однако обе эти возможности были исключены австрийским законом об искусственном деторождении. Суд пришел к следующим выводам. В период, относящийся к обстоятельствам дела, австрийский законодатель не вышел за рамки своих пределов усмотрения ни в отношении запрета донорства яйцеклеток для целей искусственного деторождения, ни в отношении запрета донорства спермы для экстракорпорального оплодотворения. Рассматриваемая сфера одна из тех, где законодательство, по-видимому, постоянно развивается в зависимости от динамичного научного и правового развитий, требует постоянного пересмотра государствамиучастниками424. Основной документ, регламентирующий деятельность по реализации вспомогательных репродуктивных технологий — Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 года № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению»425. В России медицинскую помощь с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий вправе оказывать медицинские организации, созданные как Центры вспомогательных репродуктивных технологий, либо медицинские и иные организации, имеющие в структуре лабораторию (отделение) вспомогательных репродуктивных технологий, при наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии426. Право на применение вспомогательных репродуктивных технологий имеют мужчина и женщина, как состоящие, так и не состоящие в браке. Одинокая женщина также имеет право на применение вспомогательных репродуктивных технологий427. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) проводится в случае бесплодия, а именно: бесплодия, не поддающегося лечению, в том числе с использованием методов эндоскопической и гормональной коррекции нарушений репродуктивной функции мужчины и женщины в течение 9—12 месяцев с момента установления диагноза; наличия заболевания, при которых наступление беременности невозможно без использования ЭКО. В России в ЭКО нуждаются порядка 1,5 млн женщин, и эта цифра не имеет тенденции к снижению в связи с откладыванием рождения детей на более поздний период жизни, а также «накоплением» с возрастом заболеваний, проблем, препятствующих естественному зачатию и вынашиванию. Проведение ЭКО состоит из следующих этапов: отбор и обследование пациентов; стимуляция суперовуляции; пункция фолликулов яичников; инсеминация ооцитов подготовленной спермой; культивирование эмбрионов; перенос эмбрионов в полость матки. В дальнейшем осуществляется диагностика беременности ранних сроков и ее поддержка. В отдельных случаях базовая программа ЭКО может дополняться следующими этапами: криоконсервация эмбрионов; криоконсервация гамет (ооцитов, сперматозоидов); внутриматочное введение криоконсервированного эмбриона. Донорство половых клеток. Быть донорами половых клеток (ооцитов, спермы) имеют право граждане в возрасте от восемнадцати до тридцати пяти лет, физически и психически здоровые, прошедшие медико-генетическое обследование. Такое донорство может быть как неанонимным, так и анонимным. Донорство (ооцитов, спермы) осуществляется при наличии информированного согласия донора на проведение необходимых медицинских вмешательств и последующее использование донорских клеток по назначению. Донорство эмбрионов. Эмбрионы для донорства могут быть получены в результате оплодотворения донорских ооцитов донорской спермой. С целью донорства могут быть также использованы эмбрионы, оставшиеся после проведения ЭКО пациентам при условии их обоюдного письменного согласия. Показаниями для проведения ЭКО с использованием донорских эмбрионов являются: отсутствие у партнеров собственных половых клеток; высокий риск развития наследственных заболеваний; неоднократное получение эмбрионов низкого качества, перенос которых не приводит к наступлению беременности (при 3 и более попытках ЭКО). В последние годы в России активно развивается и суррогатное материнство. Отношение в мире к этому феномену неоднозначное. Суррогатное материнство запрещено во Франции, Германии, Норвегии, Швеции, Италии, Австрии, Китае, Японии, Канаде и других странах. В тех странах, которые допускают эту технологию, имеется ряд ограничений (например, допускается только «некоммерческое суррогатное материнство» по узкому кругу показаний). Кроме того, все большее значение при решении вопроса о допустимости суррогатного материнства уделяется охране неродившегося ребенка (через требования к будущим родителям, к здоровью и образу жизни суррогатной матери и др.). Суррогатное материнство представляет собой вынашивание и рождение ребенка (в том числе преждевременные роды) по договору, заключаемому между суррогатной матерью (женщиной, вынашивающей плод после переноса донорского эмбриона) и потенциальными родителями, чьи половые клетки использовались для оплодотворения (генетическая мать и генетический отец), либо одинокой женщиной (генетическая мать), для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям. Сторонами договора являются: суррогатная мать; потенциальные родители или один родитель. Как правило, в качестве потенциального родителя выступает женщина. Однако зарубежной и отечественной практике известны случаи, когда заказчиком по договору суррогатного материнства выступает мужчина, а не женщина. Суррогатной матерью может выступить женщина при наличии следующих условий: возраст от двадцати до тридцати пяти лет; наличие не менее одного здорового собственного ребенка; наличие медицинского заключения об удовлетворительном состоянии здоровья; давшая письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (в случае, если женщина состоит в браке — согласие на такое медицинское вмешательство также должен дать ее супруг). Суррогатная мать не может быть одновременно донором яйцеклетки. Потенциальный родитель — женщина может воспользоваться услугами суррогатной матери при наличии следующих показаний к применению суррогатного материнства: отсутствие матки (врожденное или приобретенное); деформация полости или шейки матки при врожденных пороках развития или в результате заболеваний; патология эндометрия (синехии, облитерация полости матки, атрофия эндометрия); заболевания (состояния), включенные в Перечень противопоказаний; неудачные повторные попытки ЭКО (3 и более) при неоднократном получении эмбрионов хорошего качества, перенос которых не приводит к наступлению беременности; привычное невынашивание беременности (3 и более самопроизвольных выкидыша в анамнезе). В отношении мужчин отечественное законодательство хранит молчание, но практике известны такого рода примеры. Рамочное регулирование вопросов, связанных с суррогатным материнством, иногда приводит к возникновению конфликтов между членами семьи, а также суррогатной матерью. В силу п. 4 ст. 51 Семейного кодекса РФ, лица, состоящие в браке и давшие свое согласие в письменной форме на применение метода искусственного оплодотворения или на имплантацию эмбриона, в случае рождения у них ребенка в результате применения этих методов записываются его родителями в книге записей рождений. Супруг, давший в порядке, установленном законом, согласие в письменной форме на применение метода искусственного оплодотворения или на имплантацию эмбриона, не вправе при оспаривании отцовства ссылаться на эти обстоятельства. Однако закон не содержат запрета на оспаривание им записи об отцовстве по иным основаниям. Поэтому в целях правильного разрешения иска об оспаривании отцовства лицом, записанным в качестве отца ребенка, рожденного в результате применения названных методов, судам следует, в частности, проверить такие юридически значимые обстоятельства, как: имело ли место рождение ребенка в результате применения метода искусственного оплодотворения или имплантации эмбриона, добровольно ли и осознанно ли было дано указанным лицом согласие на применение метода искусственного оплодотворения или на имплантацию эмбриона, на какой срок было дано такое согласие и не было ли оно отозвано до истечения этого срока, не истек ли данный срок на момент проведения искусственного оплодотворения или имплантации эмбриона, давал ли истец согласие на использование при применении названных методов донорского биологического материала428. В соответствии с п. 4 ст. 51 Семейного кодекса РФ лица, состоящие в браке между собой и давшие свое согласие в письменной форме на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания, могут быть записаны родителями ребенка только с согласия женщины, родившей ребенка (суррогатной матери). Этот же подход характерен и для случаев, когда договор на вынашивание ребенка суррогатной матерью заключен одинокой женщиной. Эта норма на практике вызывает конфликты между сторонами договора. В случае, если суррогатная мать отказалась дать согласие на запись родителями указанных выше лиц (потенциальных родителей), то данное обстоятельство для суда не должно служить безусловным основанием для отказа в удовлетворении иска этих лиц о признании их родителями ребенка и передаче им ребенка на воспитание. Суду следует проверить: заключался ли договор о суррогатном материнстве и каковы условия этого договора; являются ли истцы генетическими родителями ребенка; по каким причинам суррогатная мать не дала согласия на запись истцов в качестве родителей ребенка. Итоговое решение по делу принимается судом с учетом установленных обстоятельств по конкретному делу и исходя из интересов ребенка429, а не сторон конфликта. Практика Конституционного Суда РФ По мнению заявителей, положения п. 4 ст. 51 Семейного кодекса РФ и п. 5 ст. 16 Федерального закона «Об актах гражданского состояния» противоречат ст. 19 и 38 ( ч. 1 и 2) Конституции РФ, поскольку допускают возможность регистрации генетических родителей в книге записей рождений в качестве родителей ребенка, рожденного суррогатной матерью, исключительно при наличии ее согласия на совершение такой записи. По мнению КС РФ, законодательно предусмотренное право суррогатной матери давать согласие на то, чтобы при государственной регистрации рождения ребенка его родителями были записаны генетические родители, означает имеющуюся у нее возможность в записи акта о рождении ребенка записать себя матерью ребенка, что фиксируется и в свидетельстве о его рождении ( ст. 14, 17 и 23 Федерального закона «Об актах гражданского состояния»), обусловливая тем самым для женщины, родившей ребенка, права и обязанности матери ( ст. 47 Семейного кодекса РФ). Указанная модель правового регулирования, не будучи единственно возможной, не выходит за пределы правотворческих полномочий федерального законодателя430. В соответствии со ст. 56 ФЗ от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности (медицинский аборт) проводится по желанию женщины при наличии информированного добровольного согласия. Целью искусственного прерывания беременности является изгнание плода из тела матки механическим или иным путем. В зависимости от наличия волеизъявления различают искусственное прерывание беременности: по желанию женщины; независимо либо вопреки желанию женщины. Искусственное прерывание беременности, по общему правилу, должно проводиться по желанию женщины. Прерывание беременности вопреки, либо независимо от волеизъявления женщины (используя бессознательное состояние, либо введя ее в заблуждение относительно сущности вмешательства и т.п.) является правонарушением. Одно из исключений закреплено в ч. 7 ст. 56 ФЗ от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: «Искусственное прерывание беременности у совершеннолетней, признанной в установленном законом порядке недееспособной, если она по своему состоянию не способна выразить свою волю, возможно по решению суда, принимаемому по заявлению ее законного представителя и с участием совершеннолетней, признанной в установленном законом порядке недееспособной». Кодексом административного судопроизводства РФ должны быть установлены отдельные особенности этой категории административных дел. Кроме желания законодатель учитывает и другие признаки (критерии) при определении правил производства искусственного прерывания беременности. В зависимости от наличия (отсутствия) специальных показаний для проведения искусственного прерывания беременности: имеются показания (медицинские или социальные) для прерывания беременности; отсутствуют показания для прерывания беременности. При отсутствии специальных показаний для прерывания беременности, но при наличии желания женщины, искусственное прерывание беременности может проводиться не позднее окончания двенадцатой недели беременности. Искусственное прерывание беременности по социальным показаниям проводится при сроке беременности до двадцати двух недель. Социальные показания для искусственного прерывания беременности определяются Правительством РФ431. Социальным показанием для искусственного прерывания беременности в настоящее время является беременность, наступившая в результате совершения преступления, предусмотренного ст. 131 Уголовного кодекса РФ. Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям проводится независимо от срока беременности. Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти432. Примерами таких заболеваний являются все активные формы туберкулеза органов дыхания, злокачественные новообразования, требующие проведения химиотерапии или лучевой терапии на область малого таза и др. Медицинская стерилизация — разновидность медицинского вмешательства, целью которого является лишение способности человека к воспроизводству потомства. В обществе и специальной литературе данное медицинское вмешательство до настоящего времени оценивается неоднозначно: от преимущественно положительного — в профессиональном медицинском сообществе, до негативного. Вне зависимости от имеющихся оценок, действующее российское законодательство допускает возможность медицинской стерилизации при определенных условиях. В доктрине медицинскую стерилизацию различают по нескольким основаниям. Некоторые из них получили закрепление и в нормах права (законодательства), некоторые — нет. В зависимости от достижения либо недостижения возраста фертильности различают: медицинскую стерилизацию лиц, достигших фертильного возраста, и лиц, не достигших фертильного возраста. В России, как и в большинстве других стран, допускается медицинская стерилизация исключительно лиц, достигших фертильного возраста. Однако человеческой цивилизации известны случаи стерилизации лиц, не достигших возраста фертильности. В зависимости от пола лица, в отношении которого проводится такое медицинское вмешательство, различают: медицинскую стерилизацию женщин и медицинскую стерилизацию мужчин. Это деление имеет значение как для определения конкретных условий медицинской стерилизации (они в принципе могут быть различными для женщин и мужчин), так и для осуществления организационных мероприятий такого рода вмешательств (определения профиля клиники, осуществляющей медицинское вмешательство, лиц, имеющих право проводить такие вмешательства, и проч.). В России медицинская стерилизация мужчин (в первую очередь вазорезекция) не получила широкого распространения. В зависимости от согласия лица на медицинскую стерилизацию как вмешательство следует различать: медицинскую стерилизацию, провидимую с согласия гражданина (либо его законного представителя), и медицинскую стерилизацию, проводимую без согласия гражданина (его законного представителя). В силу ч. 1 ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» необходимым предварительным условием большинства медицинских вмешательств является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя (в установленных законом случаях) на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. В установленных законом случаях согласие на медицинское вмешательство дает не сам гражданин, а его законный представитель. Применительно к медицинской стерилизации ч. 2 ст. 57 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено следующее: по заявлению законного представителя совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно выразить свою волю, медицинская стерилизация возможна по решению суда, принимаемому с участием совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным. В зависимости от наличия медицинских показаний к стерилизации различают: стерилизацию, осуществляемую по медицинским показаниям433, и медицинскую стерилизацию при отсутствии таких показаний. Чаще всего медицинская стерилизация рассматривается как метод контрацепции и осуществляется исключительно по желанию гражданина. Однако для того, чтобы это право реализовать, по российскому законодательству необходимо помимо волеизъявления полностью дееспособного лица также наличие одного из следующих условий: достижение гражданином возраста 35 лет; наличие у гражданина не менее 2 детей. В некоторых странах каких-либо специальных условий (кроме волеизъявления) не выдвигается, либо они иные, отличные от российских. В зависимости от последствий медицинской стерилизации (предполагаемых или наступивших) для репродуктивной сферы различают: необратимую (постоянную) и обратимую (временную) медицинскую стерилизацию. Постоянная стерилизация заключается в создании необратимых изменений половых органов, исключающих наступление беременности или делающих возможность ее наступления ничтожно малой. Большинство распространенных медицинских вмешательств направлены на достижение необратимых изменений для репродуктивной сферы. Временная стерилизация позволяет в дальнейшем восстановить репродуктивную сферу лица. Методический комплекс Вопросы 1. Сформулируйте понятие «вспомогательные репродуктивные технологии» и раскройте его сущность. 2. Назовите основные источники правового регулирования правоотношений в сфере вспомогательных репродуктивных технологий. 3. Укажите субъектов и участников правоотношений, возникающих в связи с суррогатным материнством. Нормативные правовые акты 1. Кодекс административного судопроизводства Российской Федерации от 8 марта 2015 года № 21-ФЗ. 2. Семейный кодекс Российской Федерации от 29 декабря 1995 года № 223-ФЗ. 3. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 года № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, ограничениях к их применению». противопоказаниях и 5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 октября 2012 года № 556н «Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий». Материалы судебной практики 1. Постановление Конституционного Суда РФ от 15 ноября 2016 года № 24-П «По делу о проверке конституционности пункта «б» части третьей статьи 125 и части третьей статьи 127 Уголовно-исполнительного кодекса Российской Федерации в связи с запросом Вологодского областного суда и жалобой граждан Н. В. Королева и В. В. Королевой». 2. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 16 мая 2017 года № 16 «О применении судами законодательства при рассмотрении дел, связанных с установлением происхождения детей». 3. Решение Верховного Суда РФ от 25 сентября 2018 года № АКПИ18-856 «О признании недействующим информационнометодического письма Министерства здравоохранения РФ от 29 марта 2016 года № 15-4/10/2-1895 «О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО»». Литература 1. Боннер А. Т. Правовые проблемы искусственного оплодотворения / отв. ред. И. И. Черных. М.: Проспект, 2020. 328 с. 2. Мохов А. А. Производство по делам об искусственном прерывании беременности у совершеннолетней, признанной в установленном порядке недееспособной // Вестник Университета имени О. Е. Кутафина. 2016. № 5. С. 139—143. 3. Мохов А. А. Медицинская стерилизация: правовой аспект // Медицинское право. 2017. № 5. С. 14—18. 4. Романовский Г. Б. Правовая охрана материнства и репродуктивного здоровья. М.: Проспект, 2016. 216 с. 5. Соловьев А.А., Огнева К. О. Медицинская стерилизация в России и зарубежных странах: отдельные процессуальноправовые аспекты. М.: МГЮА, 2020. 164 с. Задача Д. М. Сиделкина, являющаяся законным представителем своей совершеннолетней дочери А. Л. Сиделкиной, ранее признанной судом недееспособной, обратилась с административным исковым заявлением в суд о производстве в отношении своей дочери медицинского вмешательства в объеме медицинской стерилизации. В своем заявлении административный истец сослался на ч. 2 ст. 57 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которой по заявлению законного представителя совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно выразить свою волю, медицинская стерилизация возможна по решению суда, принимаемому с участием совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным. Суд отказал в принятии административного искового заявления, указав, что какими-либо статями действующего Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации данная категория дел не предусмотрена. Необходимо: — прочитать задание, определить правовую проблему, вытекающую из его условий; — определить нормы материального и процессуального права, применимые к описанной ситуации, а также вид судопроизводства; — решить вопрос о правильности (неправильности) применения по делу норм материального и процессуального права; — дать консультацию относительно возможных дальнейших действий Д. М. Сиделкиной. Тесты 1. Противопоказания к использованию вспомогательных репродуктивных технологий утверждаются: А) Федеральным законом; Б) Правительством Российской Федерации; В) Уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 2. Суррогатной матерью может быть женщина в возрасте: А) от 18 до 45 лет; Б) от 20 до 50 лет; В) от 20 до 35 лет; Г) от 25 до 45 лет. 3. Социальные показания для искусственного прерывания беременности устанавливаются: А) Федеральным законом; Б) Правительством Российской Федерации; В) Уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 4. Искусственное прерывание беременности у совершеннолетней, признанной в установленном законом порядке недееспособной, если она по своему состоянию не способна выразить свою волю, возможно: А) по решению администрации медицинской организации; Б) по заявлению законного представителя совершеннолетней, признанной в установленном порядке недееспособной; В) по решению суда. 5. Медицинская стерилизация относится к: А) вспомогательным репродуктивным технологиям; Б) репродуктивным технологиям; В) контррепродуктивным технологиям. Глава 10. ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ПРОИЗВОДСТВА МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ И ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЙ § 1. Понятие и виды медицинских экспертиз и освидетельствований § 2. Правовые основы медицинских экспертиз производства судебных § 3. Правовые основы производства несудебных медицинских экспертиз Методический комплекс § 1. Понятие и виды медицинских экспертиз и освидетельствований Для решения многих практических вопросов медицинского права юристы прибегают к использованию специальных медицинских знаний в форме медицинских экспертиз и медицинских освидетельствований. Наука об экспертизах судебная экспертология на современном этапе ее развития разрабатывает теоретические, правовые и организационные закономерности судебно-экспертной деятельности в целом; закономерности возникновения, формирования и развития классов, родов и видов судебных экспертиз с учетом постоянного обновления и видоизменения судебно-экспертных знаний, и разрабатываемые на основе познания этих закономерностей единое для всех видов судопроизводства правовое и организационное обеспечение судебно-экспертной деятельности, единые унифицированные экспертные технологии, стандарты экспертных компетенций и сертифицированных экспертных лаборатории434. Медицинские экспертизы как класс выделен федеральным органом государственной власти в сфере охраны здоровья, так как обязательным условием допуска к их проведению является подтвержденное право на занятие соответствующим видом медицинской деятельности (наличие медицинского образования и специализации, документ об аккредитации или сертификат специалиста и др.). Медицинские судебные экспертизы отличается от иных экспертиз тем, что подготовка материалов на экспертизу, их назначение и проведение осуществляются с соблюдением правового регламента и требований, содержащихся, прежде всего в Федеральном законе «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»435. Специальным правовым регулированием определяются также права и обязанности эксперта, субъекта, назначившего экспертизу, участников судопроизводства. Следуя этому правилу отдельно рассмотрены медицинские судебные и медицинские несудебные экспертизы. Глоссарий Медицинской экспертизой считается проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинноследственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина 436. В Российской Федерации медицинских экспертиз: проводятся следующие 1) экспертиза временной нетрудоспособности; 2) медико-социальная экспертиза; виды 3) военно-врачебная экспертиза; 4) судебно-медицинская экспертизы; и судебно-психиатрическая 5) экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией; 6) экспертиза качества медицинской помощи. Граждане также имеют право на проведение независимой медицинской экспертизы в порядке и в случаях, которые установлены положением о независимой медицинской экспертизе. Глоссарий Медицинское освидетельствование437 представляет собой совокупность методов медицинского осмотра и медицинских исследований лиц, направленных на подтверждение такого состояния здоровья человека, которое влечет за собой наступление юридически значимых последствий. Видами медицинского освидетельствования являются: 1) освидетельствование на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического); 2) психиатрическое освидетельствование; 3) освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством; 4) освидетельствование на наличие противопоказаний к владению оружием; медицинских 5) иные виды медицинского освидетельствования, установленные законодательством Российской Федерации. Целью медицинского освидетельствования на состояние опьянения является установление фактов употребления алкоголя, наркотических средств, психотропных, новых потенциально опасных психоактивных и одурманивающих или иных вызывающих опьянение веществ в тех случаях, которые влекут наступление юридически значимых последствий, установленных законодателем. Такой порядок медицинского освидетельствования установлен Приказом Министерства здравоохранения РФ от 18 декабря 2015 года № 933н (в ред. от 25 марта 2019 года) «О порядке проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)». Медицинское освидетельствование участников уголовного судопроизводства производится с учетом особенностей Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации (ст. 179 и 180 УПК РФ). Психиатрическое освидетельствование проводится добровольно после получения согласия освидетельствуемого лица для выявления психического расстройства (при обнаружении психического расстройства – степень нуждаемости и вид психиатрической помощи)438. Психиатрическое освидетельствование может быть проведено также недобровольно в порядке ст. 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Производство в недобровольном порядке психиатрического освидетельствования гражданина проводится в соответствии с главой 30 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации от 8 марта 2015 года (ред. от 24 марта 2020 года). История 1722 г. – первый нормативный документ об обязательном психиатрическом освидетельствовании: Указ «О свидетельствовании дураков в Сенате». 1767 г. – именной указ Екатерины II об организации приказов общественного призрения и о том, чтобы жители Санкт-Петербурга в обязательном порядке сообщали в полицию обо всех безумных, которые «чинят беспокойство и сумасбродные дела». 1815 г. – Указ Сената, в котором определяли психиатрическое освидетельствование «в реальности повреждения в уме» с помощью полиции и Врачебной управы. 1834 г. – А. С. Пушкин в этот год написал «Не дай мне бог сойти с ума…» 1835 г. – 18 февраля 1835 года высочайше утвержденным Указом Государственного Совета впервые был установлен порядок судебно-психиатрического освидетельствования психически больных в уголовном процессе, совершивших убийство или покушение. 1864 г. – судебная реформа полностью узаконена потребность в судебно-психиатрическом освидетельствовании. 1918 г. – Наркоматом юстиции издана инструкция «Об освидетельствовании душевнобольных», которая содержала положения о порядке освидетельствования лиц с умственным расстройством. 1992 г. – В Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2 июля 1992 года № 3185-1 введены статьи о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя. 2015 г. – В Кодексе административного судопроизводства Российской Федерации» определен порядок психиатрического освидетельствовании гражданина в недобровольном порядке. Необходимость медицинского освидетельствования для выявления противопоказаний к управлению транспортным средством определены Федеральным законом от 10 декабря 1995 года № 196-ФЗ «О безопасности дорожного движения» и приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 июня 2015 года № 344н (ред. от 20 ноября 2019 года) «О проведении обязательного медицинского освидетельствования водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств)». Федеральным законом от 13 декабря 1996 года № 150-ФЗ «Об оружии» предусмотрено обязательное освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием. Порядок проведения медицинского освидетельствования определен приказом Министерства здравоохранения РФ от 30 июня 2016 года № 441н «О порядке проведения медицинского освидетельствования на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием и химикотоксикологических исследований наличия в организме человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов». Акт медицинского освидетельствования может быть обжалован в суде. (обследования) § 2. Правовые основы производства судебных медицинских экспертиз Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы проводятся в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, в медицинских организациях экспертами в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной судебно-экспертной деятельности. Порядок проведения судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертиз установлены Министерством здравоохранения РФ439. Судебно-медицинская экспертиза представляет собой научно-практическое исследование, производимое врачом по письменному предложению органов следствия и суда для дачи заключения по медицинским и некоторым биологическим вопросам, возникающим в процессе расследования или судебного разбирательства конкретного уголовного, гражданского, арбитражного или административного дела. Назначение в рамках уголовного производства судебной экспертизы обязательно, если необходимо установить (ст. 196 УПК РФ): 1) причины смерти; 2) характер и степень вреда, причиненного здоровью; 3) психическое или физическое состояние подозреваемого, обвиняемого, когда возникает сомнение в его вменяемости или способности самостоятельно защищать свои права и законные интересы в уголовном судопроизводстве; 3.1) психическое состояние подозреваемого, обвиняемого в совершении в возрасте старше 18 лет преступления против половой неприкосновенности несовершеннолетнего, не достигшего возраста 14 лет, для решения вопроса о наличии или об отсутствии у него расстройства сексуального предпочтения (педофилии); 3.2) психическое или физическое состояние подозреваемого, обвиняемого, когда имеются основания полагать, что он является больным наркоманией; 4) психическое или физическое состояние потерпевшего, когда возникает сомнение в его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания; 5) возраст подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего, когда это имеет значение для уголовного дела, а документы, подтверждающие его возраст, отсутствуют или вызывают сомнение. История Датой рождения судебно-медицинской экспертизы считается XIII век, после того как в Китае в 1247 году появился трактат о судебной медицине в пяти томах, написанный председателем уголовного суда одной из провинций Китая СИ-ЮАНЬ-Лу. Трактат этот состоял из пяти книг. Первые две книги этого руководства посвящены в основном первоначальному осмотру трупа, причем очень большое внимание уделено технике осмотра трупа. Данные осмотра заносились в протокол на заранее приготовленных бланках с контурными изображениями человеческого тела. В третьей книге даются сведения о прижизненных и посмертных повреждениях, о внезапной смерти, смерти от голода, от действия молнии. В четвертой и пятой книгах место отводится описанию различного рода отравлений. Среди ядов указываются — мышьяк, ртуть, ядовитые травы. Подробно описываются отравления грибами, рыбами, червями, угарным газом. Дается довольно подробное описание трупных явлений (трупные пятна, мышечное окоченение). Книги СИ-ЮАНЬ-Лу были широко известны в Корее, Японии, Индокитае и играли большую роль в развитии судебной медицины в этих странах. История судебно-медицинской экспертизы в США (Elke Hof-Kenyon, 2017) связана с потребностями в специальных исследованиях, необходимых в полицейском управлении и начинается с создания и профессионализации полицейских управлений в XIX веке и далее подразделяется на периоды, связанные с открытиями в науках 1850—1930 гг. и 1930— 2002 гг. История судебно-медицинской экспертизы в России рассматривают в пяти временных интервалах (периодах): допетровский период; петровский период; после судебной реформы 1864 года; после победы октябрьской революции 1917 года; организационные реформы конца XX — начала XXI веков. Виды судебно-медицинской экспертизы Судебно-медицинская экспертиза (СМЭ) может первичной, дополнительной, повторной (гл. 27 УПК РФ). быть Первичной СМЭ называется первое исследование объекта и составление экспертного заключения по результатам этого исследования. Первичная СМЭ чаще производится одномоментно. Однако иногда в процессе проведения первичной СМЭ, возникает необходимость проведения дополнительных исследований, консультаций специалистов и т. д. Поэтому первичная СМЭ не всегда одномоментная. Дополнительная СМЭ назначается в тех случаях, когда судебно-медицинский эксперт закончил исследование объекта и составил по нему заключение, а у следователя возникают новые вопросы или появляются новые сведения по делу, или он считает заключение эксперта недостаточно ясным и полным. В этих случаях следователь знакомит эксперта с материалами следствия и предлагает ему составить окончательное заключение с учетом всех имеющихся материалов. Повторная СМЭ производится в случае необоснованности заключения эксперта или при наличии сомнений в его правильности. Обычно повторная СМЭ поручается другому, более опытному эксперту или нескольким экспертам. Первичные, дополнительные и повторные экспертизы могут быть произведены единолично, комиссионно и комплексно. Комиссионная СМЭ производится по сложным вопросам, требующим участия врачей нескольких специальностей. Чаще всего такая экспертиза назначается по делам о привлечении к уголовной ответственности врачей и других медицинских и фармацевтических работников за профессиональные правонарушения. Комплексная СМЭ назначается в особо сложных случаях с участием специалистов различных областей знаний, например, судебного медика, судебного химика, ботаника, биолога, криминалиста, автотехника и т. д. СМЭ также может быть подразделена на разные виды в зависимости от вида изучаемого объекта: СМЭ живых лиц, трупов, антропологическая, химическая, биологическая, баллистическая, трасологическая экспертизы и др. Уголовная ответственность судебно-медицинского эксперта наступает: • за дачу заведомо ложного заключения (ст. 307 УК РФ); • разглашение тайны предварительного расследования (ст. 310 УК РФ); • разглашение личной, врачебной тайны (ст. 137 УК РФ). Деятельность судебно-медицинского эксперта в протекает в два этапа: СМЭ на предварительном следствии и при дознании; СМЭ в судебном заседании (обычно приглашается тот эксперт, который давал заключение, а при невозможности его явки вызывается другой эксперт). Практика Право-мед.ру 8 января 2019 года приводит ситуацию, когда в гражданском деле медицинская организация не использовала знания судебно-медицинскую экспертизу (СМЭ) и в результате проиграла судебный процесс440. Женщина обратилась в травматологический пункт МСЧ с жалобами на защелкивание 1 пальца правой кисти при движении. Ей было выполнено оперативное вмешательство, во время которого поврежден пальцевой нерв, возник парез большого пальца. Пациентка предъявила иск о компенсации морального вреда. Суд первой инстанции в иске отказал, сославшись на заключение экспертизы качества медицинской помощи. Пациентка подала апелляционную жалобу ввиду того, что суд неверно возложил обязанность по доказыванию наличия вины на истца. Поскольку при оказании медицинских услуг истцу был причинен вред, и наступили негативные последствия, то именно на ответчике лежит бремя доказывания обстоятельств. Для разрешения спора требовались специальные медицинские знания, однако ответчик не заявлял в суде первой инстанции каких-либо ходатайств о проведении СМЭ, позволяющей признать отсутствие вины ответчика в возникших осложнениях, и даже возражал против проведения СМЭ. С учетом фактических обстоятельств дела, характера и степени страданий истца, возникших последствий, степени вины ответчика в ненадлежащем оказании медицинских услуг, с учетом требований разумности и справедливости судебная коллегия взыскала в пользу истца компенсацию морального вреда и штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя. Судебно-психиатрическая экспертиза — это вид судебной экспертизы, представляющей психиатрическое обследование в связи с предварительным расследованием или судопроизводством по уголовному (гражданскому) делу с целью оценки психического состояния лица в определенных юридически значимых ситуациях и ответов на вопросы требующих специальных знаний в области судебной психиатрии и имеющих значение для осуществления правосудия. С 2002 года441 в Российской Федерации судебно- психиатрическая экспертиза является самостоятельной специальностью, требующей от психиатра дополнительной подготовки (подтвержденной сертификатом специалиста или документом о прохождении аккредитации). Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 января 2017 года № 3н «Об утверждении порядка проведения судебно-психиатрической экспертизы» определены виды и порядок их проведения. Порядок устанавливает правила проведения судебно-психиатрической экспертизы, как в государственных судебно-психиатрических экспертных учреждениях, так и в специализированных судебнопсихиатрических экспертных подразделениях. Руководитель государственного судебно-психиатрического экспертного учреждения по получении постановления или определения о назначении судебно-психиатрической экспертизы поручает ее производство конкретному эксперту или комиссии экспертов. Один из экспертов в комиссии может играть роль экспертаорганизатора. Производство судебно-психиатрической экспертизы осуществляется в виде: а) однородной экспертизы; амбулаторной судебно-психиатрической б) комплексной амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы (живых лиц и заочной, в том числе посмертной, по медицинским документам и иным материалам), включая психолого-психиатрическую и сексолого-психиатрическую; в) однородной экспертизы; стационарной судебно-психиатрической г) комплексной стационарной судебно-психиатрической экспертизы, в том числе психолого-психиатрической, сексолого-психиатрической. Главные преимущества амбулаторной судебнопсихиатрической экспертизы состоят в оперативности и невысокой ее стоимости. Недостатки связаны с ограниченной возможностью проведения дополнительных (параклинических) исследований, консультаций врачей других специальностей, невозможностью наблюдения в динамике за подэкспертным. Этот вид судебно-психиатрической экспертизы оправдан в относительно простых случаях, не требующих углубленного анализа состояния подэкспертного во время проведения экспертизы. Преимущества стационарной судебно-психиатрической экспертизы состоят в возможности длительного непрерывного наблюдения за состоянием подэкспертного и проведения разнообразных (в зависимости от показаний) дополнительных обследований (ЭЭГ, исследование цереброспинальной жидкости, рентгенологическое исследование, КТ, МРТ, реоэнцефалография и др.). К недостаткам следует отнести большую длительность (до 30 суток с правом продления судом до 90 суток), дороговизну, трудности с обеспечением безопасности подэкспертных. На рассмотрение экспертов-психиатров могут быть поставлены различные вопросы, требующие специальных знаний в области психиатрии. Проведение судебнопсихиатрической экспертизы с целью решения судом вопроса о вменяемости-невменяемости является одной из важнейших задач психиатров-экспертов в уголовном процессе. Проведение судебно-психиатрической экспертизы в отношении подозреваемого или обвиняемого является обязательным, когда возникает сомнение в его вменяемости. Формула невменяемости сформулирована в ст. 21 УК РФ и включает два критерия: медицинский (состоит из четырех признаков: хроническое психическое расстройство, временное психическое расстройство, слабоумие, иное болезненное состояние психики) и юридический, или психологический (состоит из двух признаков: интеллектуального — способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, волевого — способность руководить ими). Для признания лица невменяемым необходимо выявление двух критериев: медицинского и юридического. Суд рассматривает экспертное заключение и в случае согласия с ним принимает решение о признании лица вменяемым или невменяемым. Иногда психическое расстройство, лишающее его способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, возникает после совершения преступления. Такое расстройство в соответствии с ч. 1 ст. 81 УК РФ расценивается как препятствующее назначению и исполнению наказания. Во всех случаях, когда заключение судебно-психиатрической экспертизы влечет за собой освобождение от уголовной ответственности или от наказания, эксперты-психиатры решают вопрос о возможном применении к этому лицу принудительных мер медицинского характера. Ст. 99 УК РФ предусмотрены следующие принудительные меры: а) принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях; б) принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях общего типа; в) принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях специализированного типа; г) принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях специализированного типа с интенсивным наблюдением. Все эти меры назначаются только в случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц (ч. 2 ст. 97 УК РФ). Выбор мер медицинского характера определяется психическим состоянием лица и степенью его потенциальной общественной опасности с учетом характера совершенного деяния. В отношении свидетелей и потерпевших судебным психиатрам необходима оценка психического состояния лица (медицинский критерий) и связанной с этим способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания (юридический критерий). В гражданском процессе имеет значение решение вопроса о дееспособности гражданина на основании заключения судебно-психиатрической экспертизы. Близко к определению недееспособности стоит вопрос о сделкоспособности (ст. 177 ГК). Распространенными в гражданском процессе являются посмертные судебнопсихиатрические экспертизы касающиеся оценки психического состояния лица во время прижизненно заключенной им сделки (например, завещания). § 3. Правовые основы производства несудебных медицинских экспертиз Экспертиза временной нетрудоспособности граждан проводится в целях определения способности работника осуществлять трудовую деятельность, необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принятия решения о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу в связи с заболеваниями, травмами, отравлениями и иными состояниями, связанными с временной потерей трудоспособности, долечиванием в санаторно-курортных организациях, при необходимости ухода за больным членом семьи, в связи с карантином, на время протезирования в стационарных условиях, в связи с беременностью и родами, при усыновлении ребенка442. Глоссарий Временная нетрудоспособность это такое состояние здоровья у человека, обусловленное заболеванием или травмой, при котором нарушение функций сопровождается невозможностью профессионального труда в обычных условиях в течение непродолжительного периода и носит обратимый, проходящий в результате лечения характер. Порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности установлен приказом Министерства здравоохранения РФ от 23 августа 2016 года № 625н «Об утверждении порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности». Порядок выдачи листков нетрудоспособности установлен приказом Минздравсоцразвития РФ от 29 июня 2011 года № 624н (ред. от 10 июня 2019 года) «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности». Фонд социального страхования Российской Федерации вправе осуществлять проверку соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности в целях оценки обоснованности расходования средств обязательного социального страхования на выплату пособий по временной нетрудоспособности. Экспертиза временной нетрудоспособности проводится не только лечащим врачом, а также фельдшером (в случаях возложения на него отдельных функций лечащего врача), либо зубным врачом (при отсутствии в медицинской организации врача-стоматолога). Лечащий врач единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до пятнадцати календарных дней, а фельдшер или зубной врач — до десяти календарных дней включительно. Продление на больший срок осуществляется решением врачебной комиссии, созданной в медицинской организации приказом руководителя из числа врачей, дополнительно обученных вопросам экспертизы временной нетрудоспособности. Не могут проводить экспертизу временной нетрудоспособности врачи скорой медицинской помощи, переливания крови, приемных отделений больничных учреждений, бальнеологических лечебниц и грязелечебниц, медицинских организаций особого типа (центров медицинской профилактики, медицины катастроф, бюро судебномедицинской экспертизы), учреждений здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. При очевидном неблагоприятном как клиническом, так и трудовом прогнозе не позднее четырех месяцев с даты начала временной нетрудоспособности пациента, лечащий врач направляют его на медико-социальную экспертизу. При состоянии пациента после травм и реконструктивных операций не позднее десяти месяцев с даты начала временной нетрудоспособности или не позднее двенадцати месяцев при лечении туберкулеза и благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности закрывают, либо пациента направляют на медико-социальную экспертизу. Экспертиза временной нетрудоспособности в связи с беременностью и родами, при усыновлении ребенка также проводится лечащим врачом или фельдшером. Пособие по беременности и родам назначается, если обращение последовало не позднее шести месяцев со дня окончания отпуска по беременности и родам. В случаях, когда требуется ежемесячное пособие по уходу за ребенком оно назначается, когда обращение последовало не позднее шести месяцев со дня достижения ребенком возраста полутора лет443. Документами, удостоверяющими временную нетрудоспособность, являются листок нетрудоспособности и справки, выдаваемые гражданам при заболеваниях и травмах, на период медицинской реабилитации, при необходимости ухода за больным членом семьи, здоровым ребенком и ребенком-инвалидом на период карантина, при протезировании в условиях протезно-ортопедического стационара, женщинам в отпуске по беременности и родам. Листок нетрудоспособности выдается в форме документа на бумажном носителе или (с письменного согласия пациента) формируется в виде электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинским работником и медицинской организацией. При оформлении листка нетрудоспособности в целях соблюдения врачебной тайны указывается только причина временной нетрудоспособности (заболевание, травма или иная причина). По письменному заявлению гражданина в листок нетрудоспособности могут вноситься сведения о диагнозе заболевания. Листок нетрудоспособности выдается застрахованным лицам, являющимся гражданами Российской Федерации, а также постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства: • работающим по трудовым договорам; • государственным гражданским, муниципальным служащим; • адвокатам, индивидуальным предпринимателям, в том числе членам крестьянских (фермерских) хозяйств, физическим лицам, не признаваемым индивидуальными предпринимателями (нотариусы, занимающиеся частной практикой, иные лица, занимающиеся в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой), члены семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, добровольно вступившим в отношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и осуществляющим за себя уплату страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии со статьей 4.5 Федерального закона от 29 декабря 2006 года № 255-ФЗ (ред. от 27 декабря 2019 года) «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»; • иным категориям лиц, которые подлежат обязательному социального страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством в соответствии с иными федеральными законами, при условии уплаты ими или за них налогов и (или) страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации; • лицам, у которых заболевание или травма наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения работы по трудовому договору, осуществления служебной или иной деятельности либо в период со дня заключения трудового договора до его аннулирования. Листок нетрудоспособности выдается также: • женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организаций и в связи с прекращением деятельности в качестве индивидуального предпринимателя, прекращением полномочий частного нотариуса и прекращением статуса адвоката, у которых беременность наступила в течение 12 месяцев до признания их в установленном порядке безработными; • гражданам, признанными безработными и состоящим на учете в территориальных органах Федеральной службы по труду и занятости, в случае заболевания, травмы, беременности и родов. Листок нетрудоспособности выдается гражданину медицинской организацией по его желанию в день обращения, либо в день закрытия листка нетрудоспособности. В случае длительного лечения медицинская организация выдает новый листок нетрудоспособности (продолжение) и одновременно оформляет предыдущий листок нетрудоспособности для назначения и выплаты пособия по временной нетрудоспособности, беременности и родам. Листок нетрудоспособности не выдается гражданам: • обратившимся за медицинской помощью в медицинскую организацию, если у них не выявлено признаков временной нетрудоспособности; • проходящим медицинское освидетельствование, медицинское обследование или лечение по направлению военных комиссариатов; • находящимся под стражей или административным арестом; • проходящим периодические медицинские осмотры (обследования), в том числе в центрах профпатологии; • гражданам, в том числе с хроническими заболеваниями вне обострения (ухудшения), проходящим обследование, принимающим различные процедуры и манипуляции в амбулаторно-поликлинических условиях; • учащимся образовательных учреждений начального, среднего, среднего профессионального, высшего образования (бакалавриат, специалитет, магистратура), системы подготовки кадров высшей квалификации. Когда гражданин контактировал с инфекционными больными или у него выявлено бактерионосительство, тогда врачоминфекционистом, а при его отсутствии — лечащим врачом выдается листок нетрудоспособности. Продолжительность отстранения от работы в этих случаях определяется утвержденными сроками изоляции лиц, перенесших инфекционные заболевания и соприкасавшихся с ними. В связи с профилактическими мерами и мероприятиями по недопущению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV, постановлением Правительства РФ от 18 марта 2020 года № 294 утверждены Временные правила оформления листков нетрудоспособности, назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности в случае карантина. Медико-социальная экспертиза играет ключевую роль в осуществлении государственной политики в отношении инвалидов, определении их потребности в социальной поддержке и формировании ее реализации. Глоссарий Медико-социальная экспертиза — это признание гражданина инвалидом и определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма444. Инвалид — лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты. Ограничение жизнедеятельности — полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью. Медико-социальная экспертиза осуществляется исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных освидетельствуемого лица с использованием классификаций и критериев. Гражданину в зависимости от степени утраты трудоспособности и ограничения жизнедеятельности устанавливается категория инвалида 1-й, 2-й или 3-й группы, а лицу в возрасте до 18 лет — категория «ребенок-инвалид». Признание лиц инвалидами проводится на основании «Правил признания лица инвалидом», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 года № 95 (ред. от 14 ноября 2019 года) и приказа Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации от 27 августа 2019 года № 585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы». Решение медико-социальной экспертизы является обязательным для исполнения органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также организациями независимо от организационно-правовых форм и форм собственности. Решение учреждения медикосоциальной экспертизы может быть обжаловано в главное бюро или в суд. Военно-врачебная экспертиза — это медицинская экспертиза (медицинское освидетельствование) граждан в военное и мирное время для определения годности к военной службе, обучению по конкретным военно-учетным специальностям; установления причинной связи увечий, заболеваний у военнослужащих и граждан, уволенных с военной службы, с прохождением военной службы и решения других вопросов, предусмотренных законодательством Российской Федерации445. Медицинское освидетельствование — это изучение и оценка состояния здоровья и физического развития граждан на данный момент в целях определения их годности к военной службе, обучению по военно-учетной специальности и для разрешения иных вопросов с вынесением письменного заключения. При проведении медицинского освидетельствования комиссии руководствуются Инструкцией446, а для ее производства привлекаются врачи-специалисты, средний медицинский персонал учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения. Медицинские учреждения по запросам военных комиссаров должны сообщать сведения о гражданах, состоящих на учете по поводу наркомании, алкоголизма, токсикомании, ВИЧ-инфицирования, а также представлять медицинские карты больных. По результатам медицинского освидетельствования выдается заключение о категории годности к службе. Выделяют пять категорий годности447: А — годен к военной службе; Б — годен ограничениями; к военной службе с незначительными В — ограниченно годен к военной службе; Г — временно не годен к военной службе; Д — не годен к военной службе. Лица, которые признаются ограниченно годными при призыве на военную службу, зачисляются в запас и подлежат освидетельствованию 1 раз в 3 года до достижения 27 лет. Гражданин обязан пройти медицинское освидетельствование в случаях, установленных законодательством Российской Федерации. В соответствии со ст. 21.6 Уклонение от медицинского обследования Кодекса РФ об административных правонарушениях уклонение от медицинского освидетельствования, либо обследования по направлению комиссии по постановке граждан на воинский учет или от медицинского обследования по направлению призывной комиссии предусматривает предупреждение или наложение административного штрафа. По заявлению граждан при несогласии с заключением военно-врачебной экспертизы проводится независимая военно-врачебная экспертиза. Положение о независимой военно-врачебной экспертизе утверждено Правительством Российской Федерации от 28 июля 2008 года № 574 (ред. от 29 декабря 2016 года). Экспертиза признается независимой, если проводящие ее эксперт либо члены экспертной комиссии не находятся в служебной или иной зависимости от учреждения или комиссии, проводивших военно-врачебную экспертизу, а также от органов, учреждений, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах независимой военноврачебной экспертизы. При проведении независимой военноврачебной экспертизы гражданам предоставляется право выбора экспертного учреждения и экспертов. Гражданин вправе обжаловать заключение военно-врачебной комиссии в суд. Экспертиза профессиональной пригодности проводится в целях определения соответствия состояния здоровья работника возможности выполнения им отдельных видов работ448. Экспертиза проводится врачебной комиссией медицинской организации с привлечением врачей-специалистов по результатам предварительных и периодических медицинских осмотров. По результатам экспертизы профессиональной пригодности врачебная комиссия выносит медицинское заключение о: пригодности работника по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ; временной непригодности или непригодности (постоянной). Порядок проведения экспертизы установлен приказом Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 2016 года (ред. от 25 марта 2019 года) № 282н «Об утверждении порядка проведения экспертизы профессиональной пригодности и формы медицинского заключения о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ». Экспертиза в целях установления причинноследственной связи заболевания с профессиональной деятельностью проводится в рамках расследования и учета острых и хронических профессиональных заболеваний (отравлений), осуществляемых в порядке, предусмотренном Положением о расследовании и учете профессиональных заболеваний449. Порядок проведения экспертизы связи заболевания с профессией и форма медицинского заключения о наличии или об отсутствии профессионального заболевания установлены приказом Министерства здравоохранения РФ от 31 января 2019 года № 36н «Об утверждении порядка проведения экспертизы связи заболевания с профессией и формы медицинского заключения о наличии или об отсутствии профессионального заболевания». Экспертиза связи заболевания с профессией проводится в специализированной медицинской организации (или в специализированном структурном подразделении) в области профессиональной патологии. Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата450. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются на основе порядков, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по группам заболеваний или состояний451. Экспертиза качества медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ (ред. 28 января 2020 года) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» экспертами качества медицинской помощи, включенными в территориальный реестр экспертов обязательного медицинского страхования. Нередко экспертизе качества медицинской помощи предшествуют медикоэкономический контроль и медико-экономическая экспертиза. Когда медицинская помощь оказана вне программ обязательного медицинского страхования, экспертиза качества медицинской помощи, проводится в ином порядке. Который установлен приказом Министерства здравоохранения РФ от 16 мая 2017 года № 226н «Об утверждении порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании». В случае выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе несвоевременности ее оказания, неправильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, эксперт качества медицинской помощи определяет их негативные последствия и лиц, допустивших данные нарушения. По результатам экспертизы качества медицинской помощи оформляется экспертное заключение. Методический комплекс Вопросы 1. Сформулируйте понятие медицинская экспертиза. Каковы виды медицинских экспертиз? 2. В чем отличие медицинской экспертизы от медицинского освидетельствования? 3. Как оформляются результаты судебных медицинских экспертиз? 4. Какие известны виды судебно-медицинских и судебнопсихиатрических экспертиз? В каких случаях судебные медицинские экспертизы обязательны? 5. Укажите субъектов и участников правоотношений, возникающих в связи с проведением медицинских экспертиз и освидетельствований. Нормативные правовые акты 1. Кодекс административного судопроизводства Российской Федерации от 8 марта 2015 года № 21-ФЗ. 2. Гражданский кодекс Российской Федерации. 3. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30 декабря 2001 года № 195-ФЗ. 4. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 1996 года № 63-ФЗ. 5. Федеральный закон от 31 мая 2001 года № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». 6. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 года № 174-ФЗ. 7. Гражданский процессуальный кодекс Федерации от 14 ноября 2002 года № 138-ФЗ. Российской 8. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Материалы судебной практики 1. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 21 декабря 2010 года № 28 «О судебной экспертизе по уголовным делам». 2. Решение Туймазинского межрайонного суда Республики Башкортостан от 17 мая 2019 года № 2-17/2018 «О признании действий медицинских работников и закрытия листка нетрудоспособности незаконными». 3. Апелляционное определение Свердловского областного суда от 6 декабря 2018 года по делу № 33-20725/2018 «О взыскании компенсации морального вреда с учреждения здравоохранения». 4. Постановление по существу дела, вынесенное Палатой Суда Case Of Andrey Gorbunov v. Russia, № 43174/10, § 2, ECHR:2013:0205JUD004317410. Литература 1. Баринов Е.Х., Гецманова И.В., Поздеев А. Р. Практика применения специальных познаний судебной медицины в суде (монография). М.: Проспект, 2017. 176 с. 2. Викторова И.А., Гришечкина И. А. Экспертиза временной нетрудоспособности и медико-социальная экспертиза в амбулаторной практике. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 184 с. 3. Витер В.И., Поздеев А.Р., Вавилов А. Ю. Судебная медицина: учебник и практикум. 3-е изд., пер. и доп. Сер. 76 Высшее образование. М.: Издательство Юрайт, 2019. 315 с. 4. Каменева К.Ю., Тихомиров А. В. Иск и заключение судебномедицинской экспертизы в «медицинских» спорах // Медицинская экспертиза и право. 2017. № 1. С. 6—11. Задача Мордасова Т.Е., страдающая умственной отсталостью легкой степени, находилась в отделении акушерства и гинекологии городской больницы по поводу хирургического лечения бесплодия. Там ей была проведена лапароскопия по поводу спаечного процесса. После операции произошло ухудшение состояния здоровья, и с диагнозом мочекаменная болезнь она была переведена в урологическое отделение Республиканской больницы. Проведенное антибактериальное лечение не давало ожидаемых результатов. Проведенное обследование диагноз не подтвердило, но выявило некроз мочеточника, мочевой перитонит и развитие сепсиса. Поэтому Мордасовой Т.Е. была проведена операция по удалению правого мочеточника и правой почки. Экспертиза качества медицинской помощи фонда ОМС подтвердила многочисленные нарушения в ходе проведения лечения, обусловленные неправильным диагнозом, неадекватно проведенной операцией, непрофессионально проведенным лечением. Мордасова Т.Е. обратилась к знакомому юристу, который посоветовал обратиться с иском в суд о возмещении вреда, причиненного ее здоровью к больнице акушерства и гинекологии и к Республиканской больнице. Необходимо: — прочитать задание, определить перечень необходимых медицинских экспертиз, исходя из его условий задачи; — определить нормы материального и процессуального права, применимые к описанной ситуации; — дать консультацию относительно возможных дальнейших действий. Тесты 1. Листок нетрудоспособности имеет право выписать: А) лечащий врач; Б) фельдшер; В) врач, судебно-медицинский эксперт; Г) зубной врач. 2. Психиатрическое освидетельствование в недобровольном порядке возможно, когда психическое расстройство является тяжелым и обусловливает: А) его непосредственную окружающих; опасность для себя или Б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; В) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния; Г) существенный вред его имуществу и спокойствию соседей. 3. Виды судебных экспертиз: А) первичная; Б) дополнительная; В) повторная; Г) комиссионная; Д) независимая. 4. Обязанности руководителя государственного судебноэкспертного учреждения при получении постановления следователя о назначении судебной медицинской экспертизы: А) поручить производство судебной экспертизы конкретному эксперту или комиссии экспертов; Б) разъяснить эксперту или комиссии экспертов их права и обязанности; В) по поручению органа или лица, назначивших судебную экспертизу, предупредить эксперта об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения; Г) обеспечить условия, необходимые для сохранения конфиденциальности исследований и их результатов; Д) проверить результаты проведенных исследований. Глава 11. ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ § 1. Организация экспертизы судебно-психиатрической § 2. Судебно-психиатрическая уголовном судопроизводстве экспертиза в § 3. Судебно-психиатрическая гражданском процессе экспертиза в Методический комплекс § 1. Организация судебно-психиатрической экспертизы Предмет и задачи судебной психиатрии. Судебная психиатрия является прикладной отраслью медицинской науки – психиатрии (общей психиатрии). В отличие от общей психиатрии, которая изучает психические расстройства в аспекте их профилактики, клинической диагностики и лечения, судебная психиатрия рассматривает их применительно к задачам, которые решаются в ходе осуществления правосудия по уголовным и гражданским делам и по делам административного судопроизводства. Таблица Сходство и различия общей и судебной психиатрии Общая психиатрия Объект Судебная психиатрия Лица с психическими Лица, привлеченные к расстройствами административной или уголовной ответственности; свидетели и потерпевшие по уголовным делам; осужденные; лица, которые являются объектом гражданского судопроизводства Предмет Психические Состояние психики и расстройства; психические лечение и расстройства у субъектов реабилитация лиц с уголовного психическими преследования и расстройствами, осужденных, у профилактика свидетелей и психических потерпевших по расстройств уголовным делам, у лиц, которые являются объектом гражданского судопроизводства Правовое Закон РФ от 2 июля УК, УПК, ГК, ГПК, УИК, регулирование 1992 года № 3185-1 КоАП; Федеральный «О психиатрической закон от 31 мая 2001 года помощи и гарантиях № 73-ФЗ «О прав граждан при ее государственной оказании»; судебно-экспертной Федеральный закон деятельности в «Об основах охраны Российской Федерации»; здоровья граждан в Федеральный закон «Об Российской основах охраны здоровья Федерации» от 21 граждан в Российской ноября 2011 года № Федерации» от 21 ноября 323-ФЗ; 2011 года № 323-ФЗ; ведомственные ведомственные нормативные нормативные правовые правовые акты акты Минздрава России Минздрава России В задачи СПЭ входит: экспертное освидетельствование и дача заключений о вменяемости или невменяемости лиц, привлекаемых к уголовной ответственности и вызывающих сомнение в их психическом здоровье у следственных органов и суда, а также о психическом состоянии этих лиц в период производства экспертизы; предупреждение общественно опасных действий психически больных, в том числе путем применения мер медицинского характера в отношении невменяемых и заболевших после совершения преступления; освидетельствование и дача экспертного заключения по вопросу о дееспособности и сделкоспособности лиц, вызывающих сомнение в их психическом здоровье у суда в гражданском процессе; определение в необходимых случаях психического состояния свидетелей и потерпевших; определение психического состояния лиц, обнаруживших психические расстройства в период отбывания наказания, и дача заключения о медицинских мерах в отношении них. Глоссарий Судебная экспертиза — процессуальное действие, состоящее из проведения исследований и дачи заключения экспертом по вопросам, разрешение которых требует специальных знаний в области науки, техники, искусства или ремесла и которые поставлены перед экспертом судом (судьей), следователем, дознавателем или прокурором, в целях установления обстоятельств, доказыванию по конкретному делу. подлежащих Судебно-психиатрическая экспертиза (СПЭ) — это специальное исследование, проводимое одним или группой врачей судебно-психиатрических экспертов с целью дать заключение о психическом состоянии субъекта в уголовном, гражданском, административном судопроизводстве. Врач судебно-психиатрический эксперт — должность в организации, на которую назначается лицо, имеющее высшее медицинское образование, прошедшее послевузовскую подготовку или специализацию по специальности «Судебнопсихиатрическая экспертиза». Врачи судебно-психиатрические эксперты должны дать медицинское описание и психиатрическую квалификацию выявленных психических расстройств, а также дополнительную судебно-психиатрическую квалификацию, именуемую судебнопсихиатрической оценкой. Оценивая психическое состояние лица во время совершения им правонарушения, а также состояние истца и ответчика в гражданском процессе, врач судебно-психиатрический эксперт должен решить вопрос, как влияет психическое заболевание на способность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими, на возможность рассудительно вести свои дела. В соответствии с этим в задачи судебной психиатрии входит не только определить характер заболевания (поставить диагноз), но и установить степень выраженности (тяжесть) болезненных психических расстройств. Методы исследования в судебной психиатрии. Основными методами исследования в судебной психиатрии является клинический с четким и обоснованным психопатологическим анализом состояния обследуемого. Клиническое наблюдение дополняется данными психологического и лабораторных методов. Организация СПЭ. В РФ большинство СПЭ проводятся в государственных психиатрических учреждениях, где судебнопсихиатрические функции выполняют судебнопсихиатрические экспертные учреждения или отделения452. Для производства стационарной СПЭ при психиатрических учреждениях организуют специализированные судебнопсихиатрические стационарные отделения для лиц, содержащихся под стражей («стражные» отделения), и лиц, не содержащихся под стражей («бесстражные» отделения). Организация «стражных» и «бесстражных» стационарных отделений предусмотрена ФЗоГСЭД (ст. 32 и 33). В «стражных» отделениях действуют все правовые ограничения, которые предусмотрены законодательством о заключении под стражу. В отличие от стационарных амбулаторные отделения СПЭ не подразделяются на «стражные» и «бесстражные». Государственные судебно-психиатрические экспертные учреждения и отделения находятся в ведении органов управления здравоохранением субъектов РФ. Организация отделений СПЭ в других ведомствах (Минобороны, МВД и пр.) действующим законодательством не предусмотрена. Не предусмотрены законом и частные (негосударственные) судебно-психиатрические экспертные учреждения (ч. 5 ст. 11 ФЗоГСЭД). Работа судебно-психиатрических учреждений и отделений организована по зонально-территориальному принципу, согласно которому экспертное учреждение обслуживает органы предварительного обследования или суды определенной территории (ч. 8 ст. 11 ФЗоГСЭД). Судебно-психиатрические учреждения и отделения, которые обслуживают правоохранительные органы именуются межобластными. более, чем одной области, Порядок организации СПЭ определяется ведомственными нормативными актами Минздрава России, которые согласовываются в необходимых случаях с федеральными правоохранительными и иными органами — Верховным Судом, Генеральной прокуратурой, МВД России, Министерством юстиции РФ. Закон допускает производство судебных экспертиз как в экспертном учреждении, так и вне его (ст. 187, 189, 199 УПК; ч. 1 ст. 84 ГПК; ст. 41 ФЗоГСЭД). Поэтому судебно-следственные органы вправе поручать производство СПЭ не только государственным учреждения (подразделениям), но и другим лицам, обладающим познаниями, достаточными для ответа на вопросы, независимо от места работы. Деятельность по производству СПЭ является не только экспертной, но и медицинской деятельностью, которая подлежит обязательному лицензированию. Поэтому судебные экспертизы медицинского профиля, объектом исследования которых является живой человек (живое лицо), подлежат лицензированию как медицинская деятельность. СПЭ проводится врачами судебно-психиатрическими экспертами на регулярной основе. Закон предусматривает, что в качестве эксперта может быть вызвано любое лицо, обладающее необходимыми познаниями для дачи заключения и назначенное лицом, производящим дознание, следователем, прокурором и судом (ст. 57 УПК). При производстве СПЭ подозреваемому, обвиняемому или подсудимому их согласие не требуется (ст. 283 ГПК). Потерпевшие и свидетели, истцы и ответчики подвергаются СПЭ только с их добровольного согласия. В отношении лиц, не достигших 14-летнего возраста, а также в отношении лиц, признанных судом недееспособными, согласие на проведение им СПЭ дают их законные представители: родители, опекуны, администрация детских, лечебных и иных учреждений (ст. 35 ГК). Виды СПЭ. СПЭ представляет собой самостоятельный род судебных экспертиз и наряду с судебно-медицинскими и судебно-психологическими экспертизами входит в класс экспертиз судебно-медицинских и судебнопсихофизиологических. СПЭ подразделяются на различные виды. Основная и дополнительная. Основной является СПЭ, предназначенная для решения экспертами основных вопросов, интересующих орган, назначивший СПЭ. Дополнительной по отношению к ней является СПЭ, назначенная в связи с неполнотой или недостаточной ясностью основной СПЭ (ч. 1 ст. 207 УПК; ч. 1 ст. 87 ГПК) или при возникновении новых вопросов в отношении ранее исследованных обстоятельств дела (ч. 1 ст. 207 УПК). Производство дополнительной СПЭ поручают экспертам, проводившим основную экспертизу или другим экспертам (ч. 2 ст. 207 УПК, ч. 2 ст. 87 ГПК). Первичная и повторная. Первичная СПЭ проводится впервые по делу в отношении данного лица, повторная — проводится вторично в отношении данного лица при наличии сомнений в обоснованности выводов первичной экспертизы, а также при наличии противоречий в экспертных выводах (ч. 2 ст. 207 УПК). По делу может быть назначено несколько повторных экспертиз. Производство повторной экспертизы всегда поручается другим экспертам (ч. 2 ст. 207 УПК, ч. 2 ст. 87 ГПК). Единоличные и комиссионные. Единоличные экспертизы проводит один эксперт, комиссионные проводятся несколькими, но не менее двух экспертами (комиссией экспертов). При проведении комиссионной экспертизы все входящие в ее состав эксперты процессуально равноправны, обладают равным объемом процессуальных прав и процессуальных обязанностей. Каждый эксперт действует самостоятельно и несет за проведенное им исследование и данное заключение личную ответственность. Однородные и комплексные. Если комиссионные СПЭ проводятся специалистами одной отрасли науки, они называются однородными, если в их проведении в качестве экспертов принимают участие специалисты разных отраслей научного знания, они называются комплексными. Комплексные экспертизы относятся к разновидности комиссионных судебных экспертиз (ст. 201 УПК; ст. 82 ГПК; ст. 23 ФЗоГСЭД). Врачи судебно-психиатрические эксперты обычно проводят комплексные экспертизы совместно с судебными психологами, судебными медиками, судебными сексологами. Амбулаторные и стационарные. При амбулаторных СПЭ проводится однократное психиатрическое освидетельствование испытуемого. Амбулаторные СПЭ проводятся в медицинских учреждениях, следственных изоляторах, в суде (в помещении, где проходит судебное разбирательство), в кабинете следователя или лица, производящего дознание. Общий срок производства амбулаторных СПЭ не превышает 30 дней с момента поступления в экспертное учреждение (отделение) постановления (определения) о назначении СПЭ со всеми необходимыми материалами до дня направления заключения амбулаторной СПЭ и материалов дела лицу, производящему дознание, следователю, прокурору, суду. Стационарная СПЭ назначается в случаях, когда возникает необходимость в стационарном обследовании подозреваемого или обвиняемого (ч. 1 ст. 203 УПК) или в его длительном наблюдении. При стационарной СПЭ помимо клинических применяются также лабораторные и инструментальные методы исследования, применение которых невозможно при амбулаторном обследовании. Срок стационарного обследования не должен превышать 30 дней. В зависимости от места проведения СПЭ делятся на: СПЭ в (или при) лечебном учреждении; они могут быть амбулаторными или стационарными; организуются руководителем учреждения, который своим приказом определяет персональный состав экспертной комиссии; следователь или суд определяют лишь вид экспертизы (амбулаторная или стационарная) и медицинское учреждение, где она будет проводиться, к персональному составу членов комиссии они отношения не имеют; СПЭ в кабинете следователя — это амбулаторная СПЭ, она проводится экспертами, которые персонально определяет следователь в своем постановлении (определении); СПЭ в судебном заседании — назначается обычно в случаях, когда СПЭ данного лица уже проводилась на предварительном следствии либо проводилась по определению суда, но в лечебном учреждении; обычно проводится одним экспертом. В зависимости от объекта исследования выделяют: 1) очные СПЭ, которые предполагают очное обследование испытуемого лица; 2) заочные СПЭ, которые проводятся только по материалам дела и назначаются в отношении лиц, которые по разным причинам не могут быть освидетельствованы очно; вариантом заочной СПЭ является СПЭ посмертная, которая проводится в отношении умершего лица. Порядок назначения и производство СПЭ. СПЭ назначается в рамках уголовного или гражданского дела и только лицом (органом), ведущим судопроизводство: должностные лица, ведущие предварительное расследование (дознаватель, следователь, прокурор), или суд (судья), рассматривающий дело в первой инстанции. В уголовном процессе на стадии предварительного расследования правом назначения СПЭ наряду со следователем и прокурором обладает дознаватель. Для производства СПЭ следователь (суд) выносит об этом постановление (определение), в котором указываются: основания назначения судебной экспертизы; фамилия, имя и отчество эксперта или наименование экспертного учреждения, в котором должна быть произведена судебная экспертиза; вопросы, поставленные перед экспертом; материалы, предоставляемые в распоряжение эксперта. Основаниями для назначения СПЭ являются: наличие данных о том, что лицу в прошлом оказывалась психиатрическая или наркологическая помощь; обучение в учреждении для лиц с задержкой или отставанием в психическом развитии; сведения о перенесенных черепномозговых травмах, тяжелых инфекционных и иных заболеваниях, протекавших с психическими расстройствами; странности в поступках и высказываниях лица, которые могут свидетельствовать о наличии у него психического расстройства, его собственные высказывания об испытываемых им болезненных (психопатологических) переживаниях; неадекватное поведение лица в прошлом или во время судебноследственных действий; кажущаяся безмотивность и неадекватность юридически значимых действий, противоречие между совершенным действием и личностью обвиняемого, иногда необычная жестокость. При подготовке материалов дела к проведению СПЭ судебно-следственные органы должны собрать: сведения о нахождении лица под наблюдением у психиатра по месту жительства; необходим допрос лиц, знавших данного гражданина, об его особенностях поведения; медицинскую документацию из наркологических и психиатрических учреждений, если имеются сведения, что данный гражданин находился там на лечении. По общему правилу в распоряжение экспертов-психиатров предоставляются материалы уголовного или гражданского дела в полном объеме. Медицинская документация испытуемого является составной частью этих материалов. При производстве СПЭ врач судебно-психиатрический эксперт наделяется определенными правами: знакомиться с материалами дела, относящимися к предмету экспертизы (ч. 3 ст. 57 УПК; ч. 3 ст. 85 ГПК); по общему правилу в распоряжение экспертов предоставляется личное дело арестованного, а также материалы уголовного и гражданского дела в полном объеме; ходатайствовать о предоставлении ему дополнительных материалов, необходимых для дачи заключения, а также ходатайствовать о привлечении к производству экспертизы других экспертов (пункт 2 ч. 3 ст. 57 УПК; ч. 3 ст. 85 ГПК); присутствовать с разрешения следователя или суда при производстве следственных (судебных) действий, задавать допрашиваемым вопросы, относящиеся к предмету экспертизы (п. 3 ч. 3 ст. 57 УПК), задавать в судебном заседании вопросы лицам, участвующим в деле и свидетелям (ч. 3 ст. 58 ГПК), просить занести в протокол существенные для дачи заключения обстоятельства; совещаться с другими экспертами при производстве комиссионной экспертизы (ч. 2 ст. 83 ГПК; ч. 3 ст. 24 ФЗоГСЭД); указывать в своем заключении на обстоятельства, по поводу которых не были поставлены вопросы органом, назначившим экспертизу, при условии, что эти обстоятельства имеют значение для дела и их установление входит в компетенцию эксперта (п. 4 ч. 3 ст. 57 УПК; ч. 2 ст. 86 ГПК; это правомочие эксперта именуется правом экспертной инициативы; приносить жалобы на действия (бездействие) и решения дознавателя, следователя, прокурора, суда, ограничивающие его права (п. 5 ч. 3 ст. 57 УПК; ст. 17 ФЗоГСЭД); не разглашать данные предварительного расследования, если эксперт был об этом заранее предупрежден в порядке, установленном ст. 161 УПК (п. 5 ч. 4 ст. 57 УПК); заявить самоотвод при наличии оснований, указанных в законе (ст. 57 УПК; ст. 20 ГПК); сообщить в письменном виде о невозможности дать экспертное заключение, если поставленные вопросы выходят за пределы специальных познаний эксперта или представленные ему материалы недостаточны для дачи заключения; получать возмещение расходов, связанных с явкой по вызову к следователю и в суд, а также с производством экспертизы. Врач судебно-психиатрический эксперт не имеет права: самостоятельно собирать материалы и объекты экспертного исследования (п. 2 ч. 4 ст. 57 УПК; ч. 2 ст. 85 ГПК); вступать в личные контакты с участниками процесса по вопросам, связанным с проведением экспертизы (ч. 2 ст. 85 ГПК), «без ведома следователя и суда вести переговоры с участниками судопроизводства по вопросам, связанным с производством судебной экспертизы» (п. 1 ч. 4 ст. 57 УПК); разглашать сведения, которые стали ему известны в связи с проведением экспертизы, или сообщать кому-либо результаты проведенной экспертизы, кроме органа, назначившего ее (ч. 2 ст. 85 ГПК; ст. 16 ФЗоГСЭД). § 2. Судебно-психатрическая экспертиза в уголовном судопроизводстве Основные характеристики субъекта преступления. Лицо, совершившее преступление, является субъектом особой группы правоотношений. Исходя из классического принципа уголовного права – принципа личной ответственности, понести ее может только физическое лицо. Не любое физическое лицо может быть субъектом преступления, а только физическое лицо, достигшее возраста уголовной ответственности. Лица, не понимающие фактическую сторону своих действий или их социальное значение, не могут быть субъектами преступления. Они нуждаются не в исправлении путем применения наказания, а в лечении. Поэтому наряду с достижение определенного возраста субъект преступления должен обладать признаком вменяемости. В соответствии с основными принципами уголовного права субъектами уголовной ответственности могут быть лица, которые обладают определенными интеллектуальными, волевыми и эмоциональными качествами, наличие которых формирует способность понимать предъявляемые к ним правовые установления и сознавать общественную опасность своего поведения, которое противоречит правовым требованиям. Совокупность достаточных психических функций определяет также способность лица руководить своими действиями, в том числе и противоправными, а также способность удерживаться от совершения тех или иных действий, в том числе и противоправных. Таким образом, в основе уголовной ответственности лежит фиксированный нормами уголовного права уровень свободы воли личности преступника или свободно и самостоятельно принятое лицом решение совершить преступление. Вменяемость является исходным пунктом принципа субъективного вменения как важнейшего принципа уголовного права и уголовной политики. Именно вменяемость является основной предпосылкой способности быть виновным, ответственным. Она является обязательным юридическим основанием для уголовной ответственности субъекта преступления. Невменяемость. В российском законодательстве так называемая формула невменяемости изложена в ст. 21 УК РФ, согласно которой «не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, то есть не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия или иного болезненного состояния психики». В так называемой формуле невменяемости выделяют медицинский и юридический критерий. Медицинский критерий формулы невменяемости представляет собой обобщенный перечень психических расстройств, повлекших нарушение нормальной психической деятельности, обусловливающее неадекватное поведение больного, которое может относиться к одной из перечисленных в уголовном законе категорий: хроническое психическое расстройство — это группа психических расстройств, которые характеризуются длительностью течения и тенденцией к прогрессированию с постепенным нарастанием и усложнением болезненного процесса, утяжелением вызнанных болезнью нарушений психики; временное психическое расстройство — это такие расстройства психики, которые быстро развиваются, длятся непродолжительное время и заканчиваются полным выздоровлением; их продолжительность варьируется от нескольких часов и даже минут до нескольких недель, месяцев, иногда лет; основной признак временного психического расстройства не его продолжительность, а принципиальная возможность полного выздоровления, которая при хронических психических болезнях практически отсутствует; слабоумие — объединяет стойкие, необратимые расстройства познавательной деятельности с обеднением психики, поражением интеллекта, памяти, критических способностей, нарушениями личности; различают врожденное (олигофрения) и приобретенное (атеросклеротическое, старческая деменция) слабоумие; иные болезненные состояния психики, к которым относят болезненные расстройства, которые не являются психическими заболеваниями в медицинском смысле, но сопровождаются существенными нарушениями психики (например, опухоли и травмы головного мозга, расстройства зрелой личности). Наличие психического расстройства в любом варианте из числа перечисленных не является достаточным основанием для вынесения вывода о невменяемости субъекта, поскольку не всякий страдающий психическим расстройством является невменяемым. Невменяемость лица возможна только при наличии психического расстройства, которое является причинным фактором невозможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими. Поскольку этот вывод имеет юридическое значение, этот критерий называют юридическим (реже — психологическим). Он означает неспособность лица сформировать необходимое когнитивное и волевое отношение к совершаемому противоправному деянию. В соответствии с ч. 1 ст. 21 УК РФ юридический критерий невменяемости определяется двумя признаками, интеллектуальным и волевым, причем для признания лица невменяемым достаточным является наличие хотя бы одного из них453: интеллектуальный признак означает невозможность (неспособность) лица осознавать опасность своего действия (бездействия); волевой признак означает неспособность лица руководить своими действиями. Невменяемость основывается болезненным состоянием психики «во время совершения общественно опасного деяния» (ст. 21 УК РФ). Последствием признания лица невменяемым освобождение его от уголовной ответственности. является К лицам, у которых психическое расстройство развилось после совершения ими правонарушения, но до вынесения приговора, категория невменяемости не применима454. Если развившееся после совершения правонарушения психическое расстройство выражено в такой степени, что делает бессмысленным, а значит и невозможным назначение или исполнение в отношении данного лица уголовного наказания, то к этому лицу также могут быть применены принудительные меры медицинского характера, но на другом основании (п. «б» ч. 1 ст. 97 УК). Вменяемость и вина. Альтернативой невменяемости является противоположная ей категория вменяемости. В УК определение вменяемости отсутствует, и под вменяемостью понимают отсутствие невменяемости. Термин вменяемость происходит от слова «вменять», в смысле «вменять в вину». Это означает, что субъект уголовного преследования не освобождается от вменения ему вины в связи с совершенным правонарушением и может нести ответственность перед законом за свои противоправные действия. Однако то, что он может нести ответственность перед законом, еще не означает, что он обязательно эту ответственность понесет. Для этого необходимо доказать его вину как субъективную сторону состава преступления. Согласно ч. 2 ст. 25 УК, «преступление признается совершенным с прямым умыслом, если лицо осознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления», а в соответствии с ч. 3 той же ст. УК, «преступление признается совершенным с косвенным умыслом, если лицо осознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность наступления общественно опасных последствий, не желало, но сознательно допускало эти последствия либо относилось к ним безразлично». Обобщая приведенные в УК определения двух форм вины, можно вывести обобщенное понятие вины, под которой следует понимать возможность лица осознавать общественную опасность своих действий (бездействия), предвидеть возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желать(вина в форме умысла) или не желать (вина в форме неосторожности) их наступления». До тех пор, пока вина в совершении преступления не доказана, обвиняемый считается невиновным. При этом ни подозреваемый, ни обвиняемый не обязаны доказывать свою невиновность. Бремя доказывания обвинения и опровержения доводов, приводимых в защиту подозреваемого или обвиняемого, лежит на стороне обвинения (ст. 14 УПК). Сущность категории вменяемости в отличие от категории вины заключается в потенциальной способности лица в период совершения правонарушения осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий или руководить ими. Эта потенциальная способность определяется возрастом лица, обеспечивающим достаточный уровень личностного и когнитивно-интеллектуального развития, а также отсутствием психических расстройств в той степени выраженности, которая позволяет освобождать их от уголовной ответственности в связи с невменяемостью. В связи с потенциальной возможностью лица в период совершения правонарушения осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий или руководить ими, вменяемость презюмируется и никогда не доказывается. Для того, чтобы быть вменяемым, для правонарушителя достаточно быть в возрасте уголовной ответственности по данному виду правонарушения и не иметь сформулированных в ч. 1 ст. 21 УК признаков невменяемости. Суд не выносит решения о вменяемости лица, поскольку все субъекты уголовного преследования является вменяемыми до тех пор, пока не доказана их невменяемость. Ограниченная вменяемость. Лица с психическими расстройствами нередко при совершении правонарушений проявляют интеллектуальную и волевую слабость, которые существенно стесняют свободу личностного выбора, снижают самоконтроль, уменьшают полноту отражения в сознании объективной и субъективной действительности ухудшают и искажают ее восприятие, затрудняют решение проблемных ситуаций455. Если лицо, имеющее психическое расстройство, не полностью утратило способность осознавать свои действия и руководить ими, оно может быть признано вменяемым, но с определенными ограничениями. Согласно части 1 статьи 22 УК РФ «вменяемое лицо, которое во время совершения преступления в силу психического расстройства не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, подлежит уголовной ответственности». Часть 2 той же статьи утверждает, что «психическое расстройство, не исключающее вменяемости, учитывается судом при назначении наказания и может служить основанием для назначения принудительных мер медицинского характера». Такой подход вполне рационален. Психические расстройства, ограничивающие способность субъекта преступления оценивать свои действия и руководить ими, должны учитываться при назначении уголовного наказания. § 3. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе Правоспособность как способность иметь гражданские права и нести обязанности (гражданская правоспособность) неотделима от существования человека. В статье 17 ГК РФ закреплено, что правоспособность гражданина возникает в момент его рождения и прекращается смертью. В некоторых случаях закон охраняет интересы зачатого, но еще не родившегося ребенка. Например, к наследованию наряду с живыми лицами могут призываться граждане, находящиеся в живых в день открытия наследства, а также зачатые при жизни наследователя и родившиеся после открытия наследства (п. 1 ст. 1116 ГК), при этом раздел наследства может быть осуществлен только после рождения наследника. Прекращение правоспособности связано с биологической смертью человека, когда возврат его к жизни исключен. Правоспособность не зависит от возраста человека и состояния его здоровья. Дееспособность согласно ст. 21 ГК рассматривается как способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их. В РФ дееспособность в полном объеме возникает по достижении 18-летнего возраста. Закон исходит из того, что именно с этого возраста человек достигает психической зрелости и приобретает тот жизненный опыт, который позволяет психически здоровому человеку правильно понимать (осознавать) и регулировать свои действия456. Дееспособность — категория динамическая, с 6-летнего возраста по мере психофизического взросления ее объемы постепенно увеличиваются; она категория непостоянная, поскольку, во-первых, определяется активными действиями правообладателя, а во-вторых, зависимая от психофизического состояния лица, в силу чего лицо можно ограничить в дееспособности или лишить ее (признать недееспособным)457. Недееспособность. Согласно статье 29 ГК гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается опека. От имени гражданина, признанного недееспособным, сделки совершает его опекун. Если основания, в силу которых гражданин был признан недееспособным, отпали, суд признает его дееспособным и решением суда отменяется установленная над ним опека. Порядок признания гражданина предусмотрен гражданским законодательством. недееспособным процессуальным Согласно содержанию ст. 29 ГК, для признания лица недееспособным необходимо сочетание двух условий: наличие медицинского критерия в форме наличия психического расстройства или слабоумия; наличие юридического критерия в форме неспособности понимать значение своих действий или неспособность руководить ими. При этом между первым и вторым условием должна быть причинно-следственная связь, когда неспособность лица понимать значение своих действий или руководить ими является следствием именно психического расстройства или слабоумия, а не какой-либо иной причины. По делам о признании гражданина недееспособным СПЭ решает вопрос о наличии у лица психического расстройства и о влиянии этого психического расстройства на способность подэкспертного понимать значение своих действий или руководить ими. При этом эксперт не вправе делать вывод о недееспособности подэкспертного. Решение о недееспособности гражданина выносит только суд. Заключение СПЭ не является исключительным средством доказывания и оценивается в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (ст. 67 ГПК). Ограниченная дееспособность. Современное законодательство выделяет две формы ограниченной дееспособности. Согласно ч. 1 ст. 30 ГК «гражданин, который вследствие пристрастия к азартным играм, злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами ставит свою семью в тяжелое материальное положение, может быть ограничен судом в дееспособности в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается попечительство. Он вправе самостоятельно совершать мелкие бытовые сделки. Совершать другие сделки он может лишь с согласия попечителя». Однако такой гражданин самостоятельно несет имущественную ответственность по совершенным им сделкам и за причиненный им вред. Попечитель получает и расходует заработок, пенсию и иные доходы гражданина, ограниченного судом в дееспособности, в интересах подопечного. Установление ограниченной дееспособности лиц, злоупотребляющих спиртными напитками или наркотиками, преследует две задачи: косвенная мера борьбы с алкоголизмом и наркоманиями; защита интересов лиц, которые в той или иной мере зависят материально от злоупотребляющего алкоголем или наркотиками лица. Согласно ч. 2 ст. 30 ГК «гражданин, который вследствие психического расстройства может понимать значение своих действий или руководить ими лишь при помощи других лиц, может быть ограничен судом в дееспособности … Над ним устанавливается попечительство». Такой гражданин совершает сделки, за исключением мелких бытовых, с письменного согласия попечителя или при ее последующем письменном одобрении попечителем. Обе формы ограниченной дееспособности определяются следующими признаками: применяются только в отношении дееспособных лиц; применяются только по основаниям, предусмотренным законом, и исключительно в судебном порядке; инициируются кругом лиц, прямо предусмотренных законом; отменяются в случае отпадения оснований, по которым дееспособность была ограничена. Ограничение дееспособности не затрагивает деликтоспособность: гражданин, ограниченный в дееспособности, самостоятельно отвечает по совершенным сделкам и за причиненный вред (ч. 1 ст. 30 ГК), может вступать в брак, но лишается возможности усыновления (ч. 1 ст. 127 СК). Недействительные сделки. Согласно ч. 1 ст. 177 ГК «сделка, совершенная гражданином, хотя и дееспособным, но находившимся в момент ее совершения в таком состоянии, когда он не был способен понимать значение своих действий или руководить ими, может быть признана судом недействительной по иску этого гражданина либо иных лиц, чьи права или охраняемые законом интересы нарушены в результате ее совершения». Чаще всего по данной статье оспариваются договоры купли-продажи, мены, дарения, ренты, а также завещания. В ст. 177 ГК не сформулирован медицинский критерий, оценки требует лишь «состояние» гражданина в момент заключения сделки. Это подразумевает более широкий предмет для исследования, включающий оценку не только психического, но и психологического и какого-либо иного состояния в момент совершения сделки, в том числе состояния алкогольного опьянения или запоя, а также состояний, обусловленных тяжелой соматической патологией. Предметом СПЭ по делам о признании сделки недействительной является оценка «состояния» лица только на момент ее совершения, и необходимо доказать, что такое «состояние» соответствовало юридическому критерию: лишало гражданина способности «понимать значение своих действий или руководить ими». Выделенная как часть гражданской дееспособности сделкоспособность отличается от дееспособности: относится к способности лица понимать значение своих действий и руководить ими на определенном ограниченном отрезке времени; относится к конкретному гражданскому акту — совершению сделки. В случае признания судом сделки недействительной каждая из сторон обязана возвратить другой все полученное в натуре, а при невозможности возвратить в натуре — возместить его стоимость в деньгах. Кроме того, если одна из сторон знала или должна была знать о нахождении другой стороны в момент совершения сделки в указанном «состоянии», первая из сторон обязана возместить второй стороне понесенный ею реальный ущерб. Методический комплекс Вопросы 1. Сформулируйте преступления. основные характеристики субъекта 2. Сравните категории невменяемости и недееспособности: общее и отличия. 3. Сравните категории вменяемости и вины: содержание, определение, установление. 4. Сравните опеку и попечительство: объект и субъект назначения, объемы прав и обязанностей. 5. Сформулируйте понятие общественной обвиняемых и ее основные характеристики. опасности Нормативные правовые акты 1. Уголовный кодекс Российской Федерации. 2. Гражданский кодекс Российской Федерации» (часть первая). 3. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации. 4. Гражданский Федерации. процессуальный кодекс Российской 5. Семейный кодекс Российской Федерации. 6. ФЗ от 31 мая 2001 года № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». Литература с. 1. Аргунова Ю. Недееспособность и опека. М.: Грифон, 2013. 13 2. Аргунова Ю. Н. Права граждан с психическими расстройствами (вопросы и ответы). М., 2007. 42 с. 3. Дзеружинская Н. А., Сыропятов О. Г. Судебная экспертиза психического здоровья: краткий курс. М., 2005. 180 с. 4. Кандинский В. Х. Записки психиатра. История моей болезни. Издательство: Родина, 2018. 448 с.: https://www.labirint.ru/books/674599/ 5. Клименко Т. В. Судебная психиатрия: учебник для академического бакалавриата / Т. В. Клименко. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Юрайт, 2019. 365 с. 6. Назаренко Г. В. Принудительные меры медицинского характера: учебное пособие. М.: Литагент Флинта, 2017. 352 с. Задача Обвиняемому в сексуальном насилии М. в период следствия было проведено три СПЭ: первая СПЭ вынесла заключение, что М. психическим расстройством, которое лишало бы его в период инкриминируемого ему деяния способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, не страдает; вторая СПЭ — у М. выявлено хроническое психическое расстройство в форме шизофрении, что лишало его в период инкриминируемого ему деяния способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими; третья СПЭ — у М. выявлено хроническое психическое расстройство в форме шизофрении, однако выраженность имеющихся у него психических расстройств не такова, чтобы в период инкриминируемого ему деяния лишать его способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Необходимо: — прочитать задание, определить правовую проблему, вытекающую из его условий; — решить вопрос о возможной тактике суда при решении вопроса о вменяемости/ невменяемости М.; — сформулировать аргументы, которые могут быть положены в основу судебного решения по вопросу вменяемости/ невменяемости М. Тесты 1. Вменяемое лицо — это: А) лицо, привлеченное к уголовной ответственности до признания его судом невменяемым; Б) лицо, которое осознает фактический характер и общественную опасность своих действий в период совершения правонарушения; В) лицо, которое с детства не обнаруживало никаких психических расстройств. 2. Применение статьи 22 УК РФ означает: А) освобождение от уголовной ответственности; Б) назначение принудительных мер медицинского характера; В) учет судом обстоятельства, что обвиняемый не в полной мере осознавал фактический характер и общественную опасность своих действий и руководил ими. 3. Решение о невменяемости принимает суд на основании: А) заключения судебно-психиатрических экспертов; Б) анализа всей совокупности доказательств по делу; В) внутреннего убеждения. 4. Недееспособным лицо признает: А) врач судебно-психиатрический эксперт. Б) суд. В) органы опеки и попечительства. 5. Недееспособным является лицо: А) у которого выявлено психическое заболевание. Б) в отношении которого вынесено соответствующее решение суда. В) по решению органов опеки и попечительства. Глава 12. ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ТАНАТОЛОГИИ § 1. Понятие и общие положения о танатологии § 2. Правовые основы осуществления медицинских мероприятий в связи со смертью человека Методический комплекс § 1. Понятие и общие положения о танатологии Смерть — это естественный финал жизненного пути. Со временем обязательно человек начинает осознавать конечность своего физического существования, неизбежность смерти. Проблема смерти не менее важна для людей, чем проблема рождения и самой жизни. Причины смерти, ее процесс и проявления изучает специальная наука танатология. Эти проблемы давно изучаются не только медиками, биологами, археологами, этнографами, философами, но и юристами. В юриспруденции неоднократно высказывалось суждение о появлении нового направления — правовой танатологии458. В основе жизни заложен постоянный обмен веществ, поэтому и смерть характеризуется его прекращением. В высокоорганизованных организмах смерть наступает также в результате прекращения деятельности нервной системы, которая обеспечивает целостность организма и его связь с внешней средой. Когда смерть наступает закономерно в конце жизни, то называется естественной или физиологической. Естественная смерть может наступить и при глубокой недоношенности у новорожденных, и в возрасте долгожителей («старческой дряхлости»). Описаны случаи продолжительности жизни у долгожителей до двух столетий. Когда люди умирают значительно раньше от заболеваний или каких-либо внешних факторов и воздействий, то такую смерть называют преждевременной. Продолжительность жизни каждого человека является важным показателем благополучия общества. ООН в коэффициент человеческого развития (КЧР) включила показатель длительности жизни человека на земле. Такой показатель имеет вариативность для разных стран и времен. Учеными выявляются важнейшие факторы, оказывающие воздействие показатели смертности населения в условиях социально-экономических кризисов. Например, профессор В. К. Гасников выделил фактор «веры населения в проводимые правительством реформы», как определяющий преждевременную смерть459. История Та́натос (Θάνατος, др.-греч. «смерть») — древнегреческий бог смерти в греческой мифологии, упоминается в «Илиаде» (XVI 454), близнец бога сна и сновидений Гипноса олицетворение смерти. Культ Танатоса существовал в Спарте. Танатос чаще всего изображался крылатым юношей с погашенным факелом в руке или мечом, которым бог срезал прядь волос, высвобождая душу из тела. Действующее лицо трагедии Еврипида «Алкестида» (в переводе «Демон Смерти»). Термин «танатология» ввел И. И. Мечников в «Этюдах оптимизма»460. Г. В. Шор, внесший существенный вклад в развитие общей танатологии, писал: «Слово танатология не так уже чуждо нам, т. к. встречается в энциклопедических словарях, в иностранной литературе и в «Этюдах оптимизма» проф. И. И. Мечникова. Это слово должно означать учение о признаках, о динамике и о статике смерти. Вкладывая в слово танатология такое большое содержание, вполне естественно оперировать терминами «танатолог», «танатологическое мышление», «танатологические задачи» и т. п., так как эти термины придают определенный смысл излагаемому, подчеркивая, что данный вопрос имеет то или другое отношение к танатологии в целом и к тому углу зрения, который ею должен проводиться. Танатология должна понимать свои задачи не узко в смысле трактата о статике смерти, а более широко. Главнейшей задачей танатологии должно быть выяснение всех условий, приведших к смерти организм, как индивидуальное целое. Танатология должна включить учение о динамике умирания, т. е. учение о танатогенезе… Патологоанатом должен на основании мертвых морфологических данных вывести динамику тех процессов, которые имеют место в данном случае, с попыткой установления между ними хронологической и «функциональной» связи, установить, насколько это возможно, функциональную недостаточность органов и систем и в своем заключении дать все данные, которые ответили бы на вопросы, интересующие судебного медика, больничного статистика и современного «думающего» клинициста»461. Механизмов умирания в природе не существует. Есть механизмы борьбы за жизнь. Танатология — наука об их несостоятельности. Процесс перехода от жизни к смерти (умирание) совершается в течение некоторого времени, даже при самой быстрой смерти не происходит мгновенного прекращения всех проявлений жизнедеятельности организма. В процессе изучения умирания были введены понятия: «синдром умирания» (Syndrom das Sterbens), синдром «редуцированной ограниченной жизни» (vita reducta), наблюдающийся, после восстановления сердечной деятельности с помощью массажа и ИВЛ в условиях децеребрации. Различают 3 основных типа синдрома умирания: 1) внезапная смерть, при которой процесс умирания занимает 10—20 мин, 2) острая смерть — до 48 ч, 3) хроническое умирание, развертывающееся на протяжении от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет. Глоссарий Премортальный период — (pre — предшествующий; mortuis — смерть) отрезок времени факультативно или облигатно предшествующий наступлению момента клинической или биологической смерти. Наступление премортального периода связывают с возникновением такого состояния, которое требует коррекции нарушенного гомеостаза путем применения мер интенсивного лечения. Возникновение премортального периода может быть отнесено к началу самого такого заболевания или травмы, которые несовместимы с жизнью. Критическое состояние сопровождается такими расстройствами деятельности систем и органов, которые уже не могут корригироваться организмом самостоятельно. Это состояние определяется основным заболеванием (травмой) или его осложнением, которое стало непосредственной причиной смерти, например, кровопотеря, шок, различные виды эмболии и другие патологические процессы. Синдром недостаточности органа или системы (англ — «insufficiency», «failure») состояние, при котором потребности организма не соответствуют возможностям органа или системы. При прогрессировании недостаточность жизненно важных органов (головного мозга, сердца, легких) переходит в несостоятельность (терминальную стадию недостаточности). Терминальное состояние рассматривается как синдром, в основе которого находится совокупность взаимосвязанных патологических процессов финала премортального периода, запускаемых непосредственной причиной смерти и вызывающих несостоятельность жизненно важных органов, и приводящих к наступлению момента клинической или биологической смерти. Механизм смерти — это совокупность взаимосвязанных патологических процессов, характеризующих тип терминального состояния и приводящих к наступлению момента клинической или биологической смерти. Механизм смерти отождествляется с типом терминального состояния, когда прекращается функционирование одного из трех жизненно важных органов (сердца, легких или головного мозга). Этапы умирания хорошо изучены. Первым этапом умирания является предагональное состояние. Человек, находящийся в этом состоянии, резко угнетен, слабо реагирует на сильные внешние раздражители; сознание его затемнено, рефлексы ослаблены, дыхание поверхностное и частое, иногда периодическое. Пульс нередко не прощупывается, тоны сердца ослаблены, артериальное давление прогрессивно падает. Вслед за этим наступает короткая терминальная пауза, при которой наблюдаются остановка дыхания, отсутствие пульса и снижение артериального давления почти до нуля. Сердце сокращается в замедленном ритме. Сознание и рефлексы отсутствуют. Иногда терминальная пауза является началом клинической смерти. Вслед за терминальной паузой наступает агональный период (от греч. ἀγωνία — борьба). На фоне полного торможения высших отделов головного мозга проявляется реакция на внешние раздражители. Сознание может восстановиться кратковременно. Дыхание возобновляется, но теперь в дыхательных движениях участвуют почти все мышцы туловища. Человек как бы хватает воздух ртом. В начале агонии сердцебиение учащается, и кровяное давление увеличивается. Агония заканчивается с остановкой дыхания и сердечной деятельности. Затем наступает период клинической смерти, когда торможение распространяется на все отделы центральной нервной системы, но необратимые изменения ее еще не развились. Период клинической смерти обычно составляет 5—6 минут. Именно в этот период проводятся мероприятия, направленные на оживление (реанимацию) человека. Последним этапом умирания является период развития необратимых изменений в организме — биологическая смерть. Эти изменения развиваются в различных тканях и органах с неодинаковой скоростью. Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки: Функциональные признаки: а) отсутствие сознания; б) отсутствие дыхания, пульса, артериального давления; в) отсутствие раздражителей. рефлекторных ответов Инструментальные признаки: а) электроэнцефалографические; б) ангиографические. Биологические признаки: а) максимальное расширение зрачков; на все виды б) бледность или цианотичность или мраморность кожных покровов; в) снижение температуры тела. Трупные явления: а) ранние признаки; б) поздние признаки. Трупные явления характеризуют этап биологической смерти и представляют достоверный признак смерти. Трупное охлаждение, трупное высыхание, трупное окоченение, трупные пятна и аутолиз — относятся к раннему посмертному периоду – до одних суток. Гниение, мумификация, жировоск, торфяное дубление – к поздним трупным явлениям. С наступлением биологической смерти теплопродукция прекращается, и тело трупа начинает охлаждаться, больше всего с открытых участков, где нет одежды и в местах соприкосновения с хорошо теплопроводящими поверхностями. Этот феномен судебные медики учитывают при диагностике давности наступления смерти с использованием термометрии. Измерения у трупа в раннем посмертном периоде обычно проводятся термометрированием краниоцефальной и печеночной температуры прибором судебно-медицинского эксперта, достигая ошибки в расчете давности смерти до 5—6 минут462. Трупное высыхание связано с испарением влаги на открытых участках тела трупа. С белочной оболочки приоткрытых глаз испарение влаги происходит быстрее, и она приобретает мутножелтоватый, буроватый оттенок ближе к треугольной форме, где основание обращено к радужке глаза, а вершина — к углам глаз. Этот феномен носит название пятен Лярше и формируется через 5—6 часов после смерти. Высыхающие поверхности кожи и слизистых у трупа приобретают пергаментную сухость и также по цвету отличаются от других участков тела трупа несколько позднее. После наступления смерти мышцы расслабляются, и тело, выражение лица приобретает спокойный вид (покойник). Спустя 2—4 часа начинается посмертное окоченение мышц с мышц головы и спускается к нижним конечностям, достигая максимальной выраженности примерно к концу первых суток. На 2—3 сутки начинается разрешение трупного окоченения мышц в такой же последовательности, начиная с мышц жевательных, мимических спускаясь к нижним конечностям. При полном мышечном окоченении труп можно поднимать как бревно. Образование трупных пятен связано с остановкой кровообращения, когда кровь в венах и артериях под действием силы тяготения спускается в нижележащие отделы трупа. Это приводит к тому, что одни участки тела приобретают выраженную бледность, а другие — в нижележащих отделах трупа — обширные трупные пятна синеватого цвета. Трупные пятна образуются в интервале 2—4 часов после остановки кровообращения. Если смерть наступила в результате отравления угарным газом или переохлаждения, то трупные пятна будут иметь розовый оттенок, а в случаях обильной кровопотери — трупные пятна могут быть еле заметными или отсутствовать. Для диагностики давности наступления смерти используется феномен динамики формирования трупных пятен: различают стадии гипостаза, стаза и имбибиции. В интервале от 2—4 часов до 8—10 часов после смерти кровь жидкая и перемещается в сосудах под действием тяготения при изменениях позы трупа. Для диагностики этой стадии трупного пятна надавливают пальцем руки или динамометром на площади 1 см2 с усилием 2 кг/см2 в течение 3 сек. по уровню средней оси тела или ниже ее. При этом трупное пятно полностью исчезает и быстро восстанавливает свой цвет. На стадии стаза (диффузии) от 8—10 часов до 24 часов после смерти кровь в сосудах сгущается, становится малоподвижной за счет диффузии из сосудов плазмы крови. При надавливании трупное пятно только бледнеет и медленно восстанавливает свой первоначальный цвет. По времени восстановления окраски трупного пятна (обычно через несколько минут) можно судить о давности наступления смерти. Отличительной чертой имбибиции (пропитывания элементами крови) характеризуется отсутствие изменений окраски трупного пятна при надавливании, что указывает на давность наступления смерти свыше суток. Трупный аутолиз (самопереваривание) проявляется размягчением, разжижением и разрушением тканей их собственными протеолитическими ферментами, в основном лизосомальными. Аутолиз объясняет размягчение мозга, тимуса у детей, надпочечников, поджелудочной железы сразу же после наступления смерти. Аутолизу подвергаются все органы и ткани трупа. Результат аутолитического процесса может напоминать внешние воздействия ядов, что следует учитывать при интерпретации результатов секционного исследования трупа. Обычно с началом гниения аутолитические процессы прекращаются. Гниение — позднее трупное явление — приводит к разрушению трупа, расплавлению его мягких тканей, скелетированию, а жировоск, торфяное дубление, мумификация к консервированию трупа. Гниение происходит под действием гнилостных микроорганизмов, которые разлагают белки и пептоны463 до более простых веществ: жирных кислот, углекислоты, метана, сероводорода, скатола, аммиака, индола, сернистого аммония и иные. Газы, скапливающиеся в полостях, могут достигать нескольких атмосфер, что приводит к вздутию и образованию гнилостной эмфиземы трупа. Видимые признаки гниения проявляются в виде изменения цвета кожи, венозной сети (зеленоватый оттенок за счет образования сульфгемоглобина и сульфметгемоглобина при взаимодействии гемоглобина крови с сероводородом), образования газов в полостях, особенно в полости живота, что приводит к посмертной рвоте, опорожнению желудка, у женщин — к выпадению влагалища и даже матки. В результате гниения образуется трупный яд. Мумификация трупа — это высыхание тканей трупа при его нахождении в сухом и хорошо проветриваемом месте. В современных условиях города приходилось встречать частично мумифицированные трупы в вентиляционных ходах, даже на открытой, хорошо проветриваемой местности, невдалеке от остановки общественного транспорта. При повышении температуры среды и снижении влажности воздуха мумификация ускоряется. При быстром высыхании тканей начавшееся гниение приостанавливается, а ткани трупа уплотняются и уменьшаются в объеме. Вес полностью мумифицированного трупа составляет примерно десятую часть первоначального. Первые признаки мумификации (высыхание носа, ушных раковин, кистей рук) обнаруживаются через 1—2 месяца, но для мумификации трупа взрослого человека потребуется срок до года, новорожденных за 3—4 недели. При нахождении трупа в воде, глинистой, влажной и загрязненной почве без доступа воздуха не менее месяца образуется жировоск. Омыление трупа (жировоск, сапонификация) происходит за счет гидролитического расщепления жира, содержащегося в тканях трупа и его окислением до образования мыла (солей жирных кислот). Тело такого трупа представляет вид муляжа человека желтоватого цвета. Жировоск режется ножом, характерен запах прогорклого сыра. Давность смерти определяется ориентировочно. В фашистской Германии во время Великой Отечественной войны из трупов военнопленных путем сапонификации изготавливали мыло. Торфяное дубление трупа развивается под действием гуминовых кислот, а также других дубящих и вяжущих веществ, содержащихся в торфяных болотах и торфянистых почвах. Процесс гниения прекращается, в тканях уменьшается содержание воды и белки сворачиваются. Ткани трупа приобретают буровато-коричневую окраску. Кости декальцинируются, размягчаются и хорошо режутся ножом. Сохранность структуры тканей позволяет выявить имеющиеся в них патоморфологические изменения и полученные при жизни повреждения. Такой труп сохраняется длительное время. В судебной медицине принята классификация смерти, включающая категорию, род и ее вид. По категории смерть может быть насильственной и ненасильственной. Насильственной называется смерть, наступившая в результате действия факторов внешней среды. В категорию ненасильственной смерти включаются все виды смерти, наступившие от заболеваний, старческой дряхлости, от нежизнеспособности, недоношенности младенцев. В отчетах встречается понятие неустановленная смерть, когда в силу развития гнилостных процессов и других обстоятельств установить причину смерти не удается. Насильственная смерть, ее статистические данные полностью проходят через судебномедицинскую экспертизу. По родовому признаку насильственная смерть делится в зависимости от направления силы при различных обстоятельствах: • убийство, если сила воздействия направлена на человека другим лицом; • самоубийство, если сила направлена человеком на себя; • случай, если действие внешней силы может проявиться на человеке независимо от чьей-либо воли, а вследствие стечения обстоятельств. Видами смерти от внешнего насилия на организм могут быть: • механическая травма; • механическая асфиксия; • действие крайних температур; • действие лучистой энергии; • действие атмосферного и технического электричества; • отравления; • баротравма и др. § 2. Правовые основы осуществления медицинских мероприятий в связи со смертью человека Смерть человека имеет юридическое значение, так как законодатель установил процедуру объявления лица умершим464, а определение причин смерти влияет на квалификацию преступления, кроме того в обществе активно обсуждаются эвтаназия, практика абортов. Для юриспруденции постепенная утрата правоспособности человека, медленное исчезновение его личных и имущественных прав неприемлемы, поэтому в праве установлено определение момента смерти. Медицинские данные не могут не учитываться в праве. В Федеральном законе от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ (ред. от 1 апреля 2020 года) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» моментом смерти человека признан момент смерти его мозга или его биологической смерти. В современном понимании смерти, человек, у которого работает сердце, с помощью аппарата искусственной вентиляции легких поддерживается дыхательная функция и функционирует кровообращение, но наступила смерть мозга, является мертвым. Однако закрепились прежние названия — «клиническая смерть», то есть такое состояние, которое может быть обратимо благодаря усилиям врачей по восстановлению дыхания, сердцебиения, кровообращения (реанимации) и «биологическая смерть», когда у человека наступают необратимые процессы, мозг не функционирует. В определении смерти существует ряд проблем. История В литературе можно встретить понятие «мнимая смерть» и описание редчайших случаев, когда живого человека, находившегося в близком к смерти состоянии, принимали за мертвого. Здесь правильнее говорить об ошибках, допущенных медицинскими работниками или должностными лицами при установлении факта смерти. Франческо Петрарка двадцать часов пролежал в Ферраре как мертвый и был бы похоронен, если бы внезапное похолодание не подняло его с постели. История оживления казненной женщины, которая описана в книге, изданной в Оксфорде в 1651 г. Анна Грин была нанята сэром Томасом Ридом в качестве прислуги. Ей было 22 года, и она была крепкой девушкой среднего роста, толстой и не лишенной привлекательных черт. Ее совратил внук хозяина Джеффри Рид, от которого она забеременела и вскоре родила недоношенного мертвого мальчика. Глядя на страшный вид мертворожденного ребенка, люди обвинили ее в убийстве. Суд приговорил ее к повешению в субботу 14 декабря 1650 г. Казнь состоялась на площади Кэтл-ярд в Оксфорде. После пения псалмов священник рассказал толпе о ее преступлении и высказался неодобрительно о семье, где с ней так неблаговидно поступили. Затем Анна Грин была повешена и оставалась висящей в петле полчаса. Затем тело положили в гроб и отнесли в частный дом, где жил доктор Уильям Петти, преподаватель анатомии. Когда открыли гроб, услышали какое-то клокотание в ее груди. Тогда они вынули ее из гроба, разжали зубы и влили в рот горячительное питье, а затем стали растирать ей руки и ноги. Через четверть часа снова влили в рот горячительное и стали щекотать ей глотку птичьим пером. Тут она открыла глаза. Тогда доктора вскрыли ей вены и выпустили 5 унций крови, продолжая растирать руки и ноги, они наложили на них жгуты, еще раз дали внутрь горячительное, а чтобы добавить тепло кишечнику, поставили горячий одорифицирующий клистир. После этого ее положили в согретую постель вместе с другой женщиной в качестве грелки, чтобы сберечь ее тепло. Через 12 часов она начала говорить, а через 24 часа смогла свободно отвечать на вопросы. Много дней ее лицо оставалось красным и отечным, а на шее сохранялась странгуляционная борозда с отпечатком узла. Шериф, не зная, как поступить дальше, обратился за разъяснениями к губернатору. Тот решил, что раз Господь Бог сохранил ей жизнь, то светский суд должен сотрудничать с Божественным провидением, и Анну Грин помиловали. В наше время известны случаи ошибочного помещения в морг живого лица, например, случай в Псковской области465. Правительством Российской Федерации в Постановлении от 20 сентября 2012 года № 950 «Об утверждении правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека» утверждены Правила определения момента смерти человека, Правила прекращения реанимационных мероприятий и форма протокола установления смерти человека. Порядок установления смерти мозга установлен приказом Министерства здравоохранения РФ от 25 декабря 2014 года № 908н (ред. от 12 мая 2015 года) «О порядке установления диагноза смерти мозга человека». Определение момента смерти мозга у пациентов старше одного года в медицинской организации в результате его первичного или вторичного повреждения устанавливается консилиумом врачей. В состав консилиума врачей должны быть включены анестезиологреаниматолог и невролог, имеющие опыт работы по специальности не менее пяти лет. Нельзя в состав консилиума включать специалистов, которые будут в последующем принимать участие в изъятии, трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей человека. Инициатором созыва консилиума врачей является лечащий врач, оказывающий медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология»466. Для проведения электроэнцефалографического исследования и контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов в состав консилиума дополнительно включаются врачи-специалисты по функциональным и лучевым методам диагностики со стажем работы по специальности также не менее пяти лет. Диагноз смерти мозга человека подтверждается при установлении совокупности признаков, включающих выявление комы, атонии всех мышц, отсутствия реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек или любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга, неподвижности глазных яблок, отсутствия реакции максимально расширенных зрачков на прямой яркий свет (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей — более 4 мм), отсутствия корнеальных, окулоцефалических, окуловестибулярных, фарингеальных и трахеальных рефлексов, отсутствие самостоятельного дыхания. Установление диагноза смерти мозга человека оформляется протоколом, который затем вносится в медицинскую документацию пациента. Констатация биологической смерти человека осуществляется любым медицинским работником (врачом или фельдшером) на основе достоверных ранних или поздних трупных явлений и оформляется в медицинской организации виде протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 года № 950. В случаях участия медицинского работника как специалиста на месте происшествия — в протоколе осмотра трупа. Когда выявляются какие-либо признаки жизни, незамедлительно осуществляется комплекс неотложных мероприятий, направленных на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из состояния клинической смерти. Показаниями к реанимации являются все случаи внезапной смерти независимо от вызвавших ее причин. Однако реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания их абсолютно бесперспективными когда: 1) проведена констатация смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни; 2) реанимационные мероприятия в течение тридцати минут были неэффективны; 3) реанимационные мероприятия у новорожденного по истечении десяти минут сначала их проведения не привели к восстановлению сердцебиения. Реанимационные мероприятия совсем не проводятся в состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью или при наличии признаков биологической смерти человека. История Для оживления человека с середины ХХ века стала применяться торакотомия и открытый массаж сердца. А. П. Зильбер приводит факты из своей практики: студент-медик получал зачет, если выполняемая торакотомия — от начала кожного разреза до первого сжатия сердца — укладывалась в 20 с. А в доброй Англии шекспировских времен один из способов квалифицированной казни состоял в том, что палач должен был столь искусно и быстро вырезать из груди казнимого его сердце, чтобы тот успел увидеть свое бьющееся сердце и моргнуть или кивнуть палачу в подтверждение его высокого класса. Поскольку сознание после остановки мозгового кровотока исчезает через 10—12 с, то английские палачи тех времен успели бы сделать 2 торакотомии за время, отведенное студентам медицинского вуза. Для получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания проводятся патолого-анатомические вскрытия путем посмертного исследования внутренних органов и тканей умершего человека, новорожденных, а также мертворожденных и плодов. Порядок проведения патологоанатомических вскрытий, формы протоколов и другой учетной документации установлены приказом Министерства здравоохранения РФ от 6 июня 2013 года № 354н «О порядке проведения патолого- анатомических вскрытий». Патолого-анатомическое вскрытие проводится в срок до трех суток после констатации биологической смерти человека с соблюдением достойного отношения к телу умершего и сохранением максимально его анатомической формы. При подозрении на наличие признаков особо опасных инфекционных болезней у умершего, мертворожденного или плода патолого-анатомическое вскрытие осуществляется в изолированных помещениях в соответствии с требованиями государственных санитарноэпидемиологических правил и гигиенических нормативов. При подозрении на наличие признаков насильственной смерти, признаков потребления наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача тело умершего направляется на судебно-медицинскую экспертизу. Законодатель разрешил супругу или родственнику покойного пригласить врача-специалиста для участия в патологоанатомическом вскрытии. Патолого-анатомические вскрытия подразделяются на пять категорий по сложности: 1) первой категории — макроскопическое исследование без проведения гистологического исследования; 2) второй категории — вскрытие плода, мертворожденного или умершего новорожденного, а также вскрытие при установленном клиническом диагнозе при отсутствии неопределенности в трактовке механизмов и причины смерти; 3) третьей категории — вскрытие при установленном клиническом диагнозе, когда возникают трудности в трактовке сущности патологического процесса, механизмов и причины смерти, что требует применения дополнительных гистологических и гистохимических окрасок, бактериоскопического, бактериологического, биохимического и других исследований; 4) четвертой категории — вскрытие при комбинированном основном заболевании при наличии дефектов диагностики и лечения, что вызвало трудности в трактовке характера патологического процесса, механизмов и причины смерти; 5) пятой категории — вскрытие при неустановленном клиническом диагнозе основного заболевания, когда имеются трудности в трактовке характера патологического процесса и причины смерти или необходимо применение дополнительных иммуногистохимических, молекулярно-биологических, электронно-микроскопических методов исследования. По религиозным мотивам и при наличии письменного заявления от родственников, а также при волеизъявлении самого умершего, сделанном им при жизни, патологоанатомическое вскрытие не производится, за исключением случаев: 1) подозрения на насильственную смерть; 2) невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти; 3) оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток; 4) подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов; 5) смерти: а) связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов; б) от инфекционного заболевания или при подозрении на него; в) от онкологического заболевания гистологической верификации опухоли; при отсутствии г) от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы; д) беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно; 6) рождения мертвого ребенка; 7) необходимости судебно-медицинского исследования. После проведения патолого-анатомического вскрытия не позднее тридцати суток врач-патологоанатом осуществляет окончательное оформление протокола патологоанатомического вскрытия, вносит в медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка, медицинскую карту амбулаторного пациента) патолого-анатомический диагноз и клинико-патологоанатомический эпикриз. Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается близкому родственнику, либо законному представителю умершего, а по требованию — правоохранительным органам, органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Тело умершего после завершения патолого-анатомического вскрытия выдается для погребения. Заключение о результатах патолого-анатомического вскрытия может быть обжаловано в суде. В случаях необходимости судебно-медицинского исследования трупа, его организация и производство определены приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 мая 2010 года № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебномедицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации». Судебно-медицинская экспертиза трупа производится государственным судебномедицинским экспертом на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или определения суда. Обязательное назначение судебномедицинской экспертизы определено ст. 196 УПК РФ. Использование тела, органов и тканей умершего человека. Тело, органы и ткани умершего человека могут использоваться в медицинских, научных и учебных целях: 1) при наличии письменного волеизъявления лица, сделанного им при жизни и нотариально удостоверенного в установленном порядке, о возможности такого использования; 2) если тело не востребовано после смерти человека по причине отсутствия его супруга, близких родственников, иных родственников, законных представителей или других лиц, взявших на себя обязанность осуществить погребение. Порядок и условия передачи невостребованного тела, органов и тканей умершего человека определены Постановлением Правительства РФ от 21 июля 2012 года № 750 (ред. от 17 декабря 2016 года) «Об утверждении Правил передачи невостребованного тела, органов и тканей умершего человека для использования в медицинских, научных и учебных целях, а также использования невостребованного тела, органов и тканей умершего человека в указанных целях». Эти правила не регулируют правоотношения, связанные с проведением патолого-анатомического вскрытия, экспертизы трупа и донорства органов и тканей человека и их трансплантацией. Передача невостребованного тела умершего человека, личность которого не установлена органами внутренних дел, не допускается. После установления органами внутренних дел личности покойного его невостребованное тело, органы и ткани при отсутствии супруга, близких родственников, иных родственников, либо законного представителя умершего захораниваются после установления причины смерти467. А также тело, органы и ткани могут быть переданы научным или образовательным, медицинским или фармацевтическим организациям для использования в медицинских, научных и учебных целях. В такой организации обращаются к телу человека, его органам и тканям с соблюдением медицинской этики. Максимальный срок использования невостребованного тела, органов и тканей умершего человека не может превышать 10 лет. Рассматривая особенности юридического значения органов, тканей трупа, правомерен вопрос о действии правовых норм в отношении отделенных от тела человека частей. Тело живого человека не является вещью, но вместе с тем в законодательстве отсутствуют четкие определения правового значения органов и тканей человека, что вместе с неоднозначностью и порой разрозненностью в толковании норм действующего законодательства приводит к возникновению ряда дискуссионных и коллизионных моментов. С момента рождения, в силу закона, человек приобретает правоспособность, т. е. способность иметь гражданские права и нести обязанности (ч. 1 ст. 17 ГК РФ). Смерть человека прекращает его правоспособность. Принадлежность телеснофункционального объекта права возможна только на протяжении действия правоспособности лица. Право закончилось со смертью правообладателя — обладателя права на жизнь и здоровье. Труп, не будучи субъектом, не обладает как правом, так и собственностью. Равно как на тело в целом, так и на его части, в том числе отделенные как органы и ткани, принадлежность правообладателя не распространяется. В случаях и в порядке, предусмотренных законом, личные неимущественные права и другие нематериальные блага, принадлежавшие умершему, могут осуществляться и защищаться другими лицами, в том числе наследниками (п. 1 ст. 150 ГК РФ). Но тело умершего не относится к числу таких прав и благ — оно неотделимо от личности умершего правообладателя. Оно также не становится бесхозяйной вещью (ст. 225 ГК РФ). Тело умершего, как и все его составляющие, в оборот не поступает. Биологические объекты человека представляют самостоятельный объект, который не имеет качества товара. В соответствии с п. 2 ст. 129 ГК РФ объекты, нахождение которых в обороте не допускаются (изъятые из оборота), должны быть прямо указаны в законе — поэтому органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи468, даже в порядке бюджетного клиринга между организациями, состоящими на содержании государственной казны. Тело умершего не выбывает с правового поля и остается специфическим объектом правовой защиты со стороны государства. После смерти права по охране личности и памяти усопшего переходят к лицам, названным законом. Вот тут и возникает противоречие взаимодействия права и практической медицины в части правовой регламентации волеизъявления на посмертное изъятие органа или ткани у человеческого тела (трупа). Право на разрешение таких действий после смерти человека законодательно закреплено за родственниками умершего. В связи с тем, что предоставление или ограничение права родственников распоряжаться органами или тканями умершего не только в науке, но и в обществе в целом воспринимается по-разному, возникает вопрос: «в случаях возникновения разногласий относительно распоряжения телом умершего между родственниками, является ли это распоряжение телом умершего одним из правомочий, предоставленных в соответствии с действующим законодательством?». В соответствии с Законом «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и совместным приказом Министерства здравоохранения РФ и Российской академии наук от 4 июня 2015 года № 306н/3 (ред. от 1 октября 2018 года) «Об утверждении перечня объектов трансплантации» определен круг объектов трансплантации. Для пересадки изымают и используют хрящи, твердую мозговую оболочку и другие органы и ткани, а при переливании крови — также различные виды ее компонентов (цельная кровь, плазма, форменные элементы), правовой положение которых на сегодняшний день до конца не определено. Под действие Закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека» так же не попадают органы, их части и ткани, имеющие отношение к процессу воспроизводства человека, включающие в себя репродуктивные ткани (яйцеклетку, сперму, яичники, эмбрионы). Развитие и активное внедрение достижений биомедицинской науки в такие отрасли, как трансплантология и посмертное донорство, сопровождающиеся изъятием и заготовкой тканей, нуждается в правовом регулировании и детальных исследованиях. Анализ литературы и судебной практики показывает, что рассмотрение дел, связанных с изъятием органов и тканей для дальнейшего использования в медицинской деятельности возрастает. Например, СУ СК РФ по РТ возбудило уголовное дело по ч 1. ст. 286 УК РФ при изъятии у 204 трупов в бюро СМЭ РТ для донорских целей твердых мозговых оболочек и мягких тканей469. Практика В мировой практике известно несколько моделей правового решения проблемы путем получения согласия на посмертное донорство. Так, в Великобритании, Германии, Италии, Украине и др. государствах принята «презумпция несогласия», согласно которой на посмертное изъятие органов или тканей необходимо согласие умершего человека, данное им при жизни, или полученное у родственников после его смерти. В России, Австрии, Бельгии, Испании, Латвии, Польше, Белоруссии и др. государствах действует «презумпция согласия», согласно которой изъятию органов может препятствовать только возражение против этой процедуры, высказанное донором при жизни или его родственниками после его смерти. Модель правового регулирования, основанная на презумпции согласия на посмертное изъятие органов и (или) тканей для трансплантации, соответствует принципам Всемирной организации здравоохранения по трансплантации человеческих клеток, тканей и органов (утверждены на Шестьдесят третьей сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 21 мая 2010 года, Резолюция WHA63.22). Для проведения трансплантации клетки, ткани и органы могут быть изъяты из тел умерших в случае, если: (а) получено согласие в форме, требуемой законом, и (b) нет оснований полагать, что умершее лицо возражало против такого изъятия (Руководящий принцип 1). Так, ст. 8 Закона «О трансплантации» закрепляет принцип презумпции согласия: «Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту». Принцип презумпции согласия допускает удаление органов и (или) тканей у трупа, согласие подразумевается по умолчанию, в силу закона, если погибший человек, либо родственники, или законные представители не выразили своего несогласия на посмертное изъятие органов или тканей, вне зависимости от того, хотел ли умерший стать донором после смерти или даже не думал об этом. Методический комплекс Вопросы 1. Сформулируйте танатологии. определение танатологии, правовой 2. Момент смерти человека, его значение для права, какие существуют критерии для его определения? 3. В каких ситуациях требуется проведение реанимационных мероприятий, а в каких необходимо отказаться от оживления человека? 4. Какова продолжительность реанимационных мероприятий у взрослого человека и у новорожденного? 5. Какой документ должен быть в медицинской карте у пациента, если ему в медицинской организации проводили реанимационные мероприятия? 6. В каких случаях проводится патолого-анатомическое вскрытие, каковы его задачи, на какие категории по сложности подразделяется патолого-анатомическое вскрытие? 7. В каких случаях родственники умершего могут отказаться от патолого-анатомического вскрытия? 8. При каких условиях тело, органы и ткани умершего могут быть использованы в медицинских, научных и учебных целях? 9. Можно ли свою тело или его часть подарить после смерти медицинской организации, оформив при жизни свою волю у нотариуса? 10. В чем сущность «презумпции согласия» на посмертное донорство в России? Нормативные правовые акты 1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 2. Закон РФ от 22 декабря 1992 года № трансплантации органов и (или) тканей человека». 4180-1 «О 3. Федеральный закон от 12 января 1996 года № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле». 4. Постановление Правительства РФ от 20 сентября 2012 года № 950 «Об утверждении правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека». 5. Постановление Правительства РФ от 21 июля 2012 года № 750 «Об утверждении Правил передачи невостребованного тела, органов и тканей умершего человека для использования в медицинских, научных и учебных целях, а также использования невостребованного тела, органов и тканей умершего человека в указанных целях». 6. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25 декабря 2014 года № 908н «О порядке установления диагноза смерти мозга человека». 7. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 6 июня 2013 года № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий». Материалы судебной практики 1. Определение Конституционного Суда РФ от 10 февраля 2016 года № 224-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы граждан Бирюковой Татьяны Михайловны, Саблиной Елены Владимировны и Саблиной Нэлли Степановны на нарушение их конституционных прав статьей 8 Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека». 2. Постановление ЕСПЧ от 13 января 2015 года «Дело «Элберте (Elberte) против Латвийской Республики» (жалоба № 61243/08) По делу обжалуется изъятие тканей умершего без его согласия и согласия его семьи. По делу допущено нарушение требований статей 3 и 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод. 3. Решение Кашинского городского суда от 26 августа 2015 года № 2-510/2015 2-510/2015~М-510/2015 М-510/2015 по делу № 2-510/2015 «О признании незаконными нарушений должностными лицами и служащими ГБУЗ Тверской области «Кашинская Центральная районная больница» требований приказа Министерства здравоохранения РФ № 354н от 6 июня 2013 года «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» при проведении патологоанатомического исследования трупа И.» Литература 1. Ильченко К. В. Правовая танатология: некоторые философско-правовые размышления о смерти человека в контексте правовой культуры // Мир политики и социологии. 2019. № 5. С. 177—191. 2. Кильдюшов Е.М., Вавилов А.Ю., Соколова З.Ю., Поздеев А. Р. Особенности правового регулирования деятельности бюро судебно-медицинской экспертизы по изъятию органов и тканей трупа для последующего использования в медицинских целях // Медицинская экспертиза и право. 2016. № 4. С. 12—17. 3. Полянко Н.И., Галузо В.Н. О правовом регулировании выдачи документов на погребение трупов человека в городе федерального значения — Москве // Право и государство: теория и практика. 2018. № 6. С. 125—132. 4. Романовский Г. Б. Юриспруденция и танатология // Российский юридический журнал. 2009. № 4. С. 24—33. 5. Хохлов В. В. Судебная медицина: судебно-медицинская танатология: учебное пособие для вузов. М.: Юрайт, 2020. 217 с. Задача Светлановы приехали забирать тело своей 19-летней дочери, студентки университета дизайна и технологии из патологоанатомического бюро, после того как она скончалась в больнице, куда она была доставлена скорой медицинской помощью после получения травмы в результате ДТП. Личность девушки была установлена, хотя она пролежала в бессознательном состоянии сутки в отделении реанимации. Патолого-анатомическое вскрытие не выявило расхождения диагноза посмертного и клинического. Родственников умершей предупредили, что у трупа были изъяты обе почки. Необходимо: — прочитать задание, определить правовую проблему, вытекающую из его условий; — правильно ли проведено патолого-анатомическое вскрытие в данной ситуации; — определить нормы материального и процессуального права, применимые к описанной ситуации; — дать консультацию относительно возможных дальнейших действий Светлановых. Тесты 1. Длительность проведения реанимационных мероприятий установлена: А) Федеральным законом; Б) Правительством Российской Федерации; В) Уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 2. В порядке установления диагноза смерти мозга человека обязательно участвуют: А) анестезиолог-реаниматолог; Б) невролог; В) нефролог; Г) функциональный диагност; Д) заведующий отделением. 3. Патолого-анатомическое вскрытие не производится по религиозным мотивам: А) при наличии родственника; письменного заявления близкого Б) при подозрении на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов; В) беременных, рожениц, родильниц и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно; Г) рожденного мертвого ребенка. 4. Использование тела, органов и тканей умершего человека допускается: А) при наличии письменного волеизъявления лица, сделанного им при жизни и нотариально удостоверенного в установленном порядке, о возможности такого использования; Б) если тело не востребовано после смерти человека по причине отсутствия его супруга, близких родственников. В) если тело, органы и ткани умершего человека будут использоваться в учебных целях. Г) если тело, органы и ткани умершего человека после пластинации будут использоваться в выставке «Миры тела». 5. Термин танатология в науке предложил: А) Г. В. Шор; Б) И. И. Мечников; В) М.Ф. К. Биша; Г) Клод Бернар; Д) Р. Вирхов. Глава 13. ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ § 1. Общие вопросы спортивной медицины правового регулирования § 2. Предотвращение допинга в спорте Методический комплекс § 1. Общие вопросы правового регулирования спортивной медицины В российском законодательстве отсутствует легальное определение спортивной медицины. Ни в Федеральном законе от 4 апреля 2007 года № 329-ФЗ «О физической культуре и спорте в Российской Федерации»470, ни в Федеральном законе от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» мы не встретим эти понятия. Глоссарий Спортивная медицина — раздел медицины, занимающийся определением состояния здоровья, физического развития и функционального состояния систем организма физкультурников и спортсменов, а также диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний и повреждений, связанных с занятиями физкультурой и спортом471. В Приказе Минздрава РФ от 20 августа 2001 года № 337 «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию спортивной медицины и лечебной физкультуры»472 были выделены признаки этого понятия. Спортивная медицина включает: медицинское обеспечение спорта высших достижений; медицинское обеспечение массового спорта и физической культуры; реабилитация больных и инвалидов средствами и методами физической культуры; привлечение населения к занятиям физической культурой с целью укрепления и сохранения здоровья и физической активности. Отдельные организационные аспекты спортивной медицины были отражены и в других нормативных правовых актах. Например, Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23 июля 2010 года № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»»473 были утверждены должностные обязанности врача по спортивной медицине, требования к его квалификации. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15 августа 2011 года № 916н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в области физической культуры и спорта»»474 определил должностные обязанности врача по спортивной медицине спортивных сборных команд РФ. Приказом Минздрава РФ от 8 октября 2015 года № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки»»475 выделена специальность «Лечебная физкультура и спортивная медицина». Приказом Минздрава РФ от 1 марта 2016 года № 134н «О Порядке организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского осмотра лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом в организациях и (или) выполнить нормативы испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне»»476 было утверждено положение об организации деятельности врача по спортивной медицине. Вместе с тем, такое содержание спортивной медицины, фрагментарность ее регулирования за счет подзаконных актов нельзя признать достаточным. В доктрине указываются имеющиеся недостатки и предлагаются варианты их решения477, однако пока серьезных изменений в части законодательного регулирования спортивной медицины не произошло. В отсутствие законодательного определения спортивной медицины, ряд ученых предлагают свое видение спортивной медицины. Так, А. А. Понкина под спортивной медициной понимает многопрофильный межпрофессиональный подход к применению знаний, их направленности на обеспечение здоровья и спортивных успехов как отдельных спортсменов, так и спортивных команд478. О. А. Шевченко под спортивной медициной предлагает понимать систему норм, совокупность общественных отношений, складывающихся в сфере медицинского обеспечения массового спорта, профессионального спорта, спорта высших достижений, детско-юношеского школьного спорта и студенческого спорта479. спорта, Источники правового регулирования в сфере спорта и его медицинского обеспечения крайне разнообразны. Большую роль играют в нем нормы международного права и международных договоров. Следует указать такие, как: Олимпийская хартия Международного олимпийского комитета480; Медицинский кодекс Международного олимпийского комитета481; Международная конвенция о борьбе с допингом в спорте482; Декларация об основных принципах оказания помощи в спортивной медицине Всемирной Медицинской Ассамблеи483. Нельзя не указать и региональные акты, такие как: Спортивная хартия Европы (принята 15 мая 1992 года), Европейская конвенция против применения допинга и насилия (1989 г.). Среди федеральных законов наибольшее значение имеют: Трудовой кодекс РФ, Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Федеральный закон от 4 декабря 2007 года № 329-ФЗ «О физической культуре и спорте в Российской Федерации». Отдельные субъекты РФ также имеют законодательство о здравоохранении, спорте, спортивной медицине. Однако большинство вопросов правового регулирования медицинской деятельности в рассматриваемой сфере определяются ведомственными актами. Некоторые из них уже упоминались. Помимо нормативных правовых актов медицинское обеспечение спортсменов осуществляется регламентными актами спортивных федераций. Например, Постановлением Бюро Исполкома Общероссийской общественной организации «Российский футбольный союз» № 96/1 от 27 декабря 2012 года было установлено, что соискатель лицензии должен обеспечить прохождение ежегодного углубленного медицинского обследования игроков, имеющих трудовой договор с соискателем лицензии, а также прохождение иных медицинских обследований иных игроков соискателя лицензии в соответствии с рекомендациями УЕФА, а также государственными требованиями в этой сфере (ст. S.03). Федерацией хоккея России (ФХР) в 2014 году были утверждены медицинские правила, включающие в свой состав ряд статей и приложений. В них урегулированы такие вопросы, как: лицензирование медицинской деятельности спортивной ледовой арены, хоккейного клуба (команды), организация медицинского обеспечения хоккейных матчей, медицинский контроль за состоянием здоровья хоккеистов, допинг-контроль. В целом спортивное законодательство развивается довольно активно, не всегда системно, в связи с чем предпринимаются попытки упорядочения этого процесса. Законодательство зарубежных стран Во Франции действует Спортивный кодекс Франции484, структурно состоящий из следующих частей: законодательная часть; регламентарная часть (декреты); регламентарная часть (постановления); приложения. Спортивный кодекс Франции в целом включает в себя в общей сложности 1675 статей. В нем детально и развернуто регламентированы вопросы, касающиеся медицинских гарантий защиты здоровья спортсменов и медицинского контроля за их здоровьем (статьи L230-1 — L231-8). Организация спортивной медицины и ее обеспечение могут быть обусловлены различными обстоятельствами, факторами: видом спорта и его особенностями485, уровнем спортсменов и спортивных команд, характером проводимых спортивных мероприятий, состязаний, травматизмом и др. Функция по организации медико-биологического обеспечения спортсменов спортивных сборных команд РФ согласно ч. 1 ст. 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» отнесена к полномочию федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья. Организация медико-биологического обеспечения спортсменов спортивных сборных команд субъектов РФ осуществляется органами государственной власти субъектов РФ. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» упоминает также физкультурно-спортивные организации, которые должны заниматься профилактикой неинфекционных заболеваний, а также здорового образа жизни. Под медико-биологическим обеспечением спортсменов спортивных сборных команд РФ и спортивных сборных команд субъектов РФ понимают комплекс мероприятий, направленный на восстановление работоспособности и здоровья спортсменов, включающий медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера, систематический контроль состояния здоровья спортсменов, обеспечение спортсменов лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными пищевыми продуктами, проведение научных исследований в области спортивной медицины и осуществляемый в соответствии с установленными законодательством о физической культуре и спорте требованиями антидопинговых правил. Кроме того, законодатель к медико-биологическому обеспечению относят ряд функций уполномоченных органов и ряд государственных услуг в сфере физической культуры и спорта. Финансирование медико-биологического обеспечения спортсменов спортивных сборных команд РФ осуществляется за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему полномочия по организации медикобиологического обеспечения спортсменов спортивных сборных команд РФ. Финансирование медико-биологического обеспечения спортсменов спортивных сборных команд субъектов РФ осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ. Согласно п. 5.10.3 Постановления Правительства РФ от 11 апреля 2005 года № 206 «О Федеральном медико-биологическом агентстве»486, медико-биологическое обеспечение спортсменов спортивных сборных команд РФ осуществляет ФМБА России. Порядок организации медико-биологического обеспечения спортсменов спортивных сборных команд РФ утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти в области физической культуры и спорта. В настоящее время действует Порядок организации медико-биологического обеспечения спортсменов спортивных сборных команд Российской Федерации, утвержденный одноименным приказом Минздрава РФ487. Нельзя не упомянуть также Ведомственную целевую программу «Медико-биологическое обеспечение спортсменов спортивных сборных команд Российской Федерации», утвержденную одноименным приказом ФМБА России488. Приказами организации ФМБА России проведения утверждены: медицинского инструкция по обследования489, нормы расходов средств медицинского применения490, и другие документы. Медицинское обеспечение членов сборных команд при проведении спортивных мероприятий осуществляется медицинскими организациями, находящимися в ведении ФМБА России. Медицинскому обеспечению команд, клубов более низкого уровня уделяется меньшее внимание. В основном команды, клубы, заключают договоры на медицинское обслуживание (обеспечение) своих спортсменов с медицинскими организациями и или создают собственные подразделения. Согласно Приказу Минздрава РФ от 1 марта 2016 года № 134н «О Порядке организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского осмотра лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом в организациях и (или) выполнить нормативы испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса “Готов к труду и обороне”»491, первичная медико-санитарная помощь оказывается в медицинских пунктах объекта спорта, в структурных подразделениях по спортивной медицине (кабинет, отделение) медицинской организации, а также во врачебно-физкультурном диспансере. В некоторых субъектах РФ приняты территориальные программы, в которых закреплены отдельные гарантии медицинской помощи (обеспечения) спортсменов, организована соответствующая деятельность. Например, в силу Приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 2 августа 2018 года № 533 «О медико-биологическом обеспечении спортсменов спортивных сборных команд города Москвы»492 медико-биологическое обеспечение спортсменов при проведении спортивных мероприятий, включенных в Единый календарный план физкультурных, спортивных и массовых спортивно-зрелищных мероприятий города Москвы, осуществляется медицинскими организациями, подведомственными Департаменту здравоохранения города Москвы, и иными медицинскими организациями в соответствии с договорами, заключенными в установленном законодательством порядке. Федеральный закон от 4 декабря 2007 года № 329-ФЗ «О физической культуре и спорте в Российской Федерации» в своем составе содержит статью 34.5 «Медицинское обеспечение лиц, проходящих спортивную подготовку». Согласно ей, лицо, желающее пройти спортивную подготовку, может быть зачислено в организацию, осуществляющую спортивную подготовку, только при наличии документов, подтверждающих прохождение медицинского осмотра. Порядок медицинского осмотра таких лиц установлен Приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 марта 2016 г. № 134н «О Порядке организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского осмотра лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом в организациях и (или) выполнить нормативы испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса “Готов к труду и обороне”». Упомянутый выше Приказ говорит об осуществлении систематического контроля за здоровьем лиц, занимающихся физической культурой и спортом в процессе подготовки и при проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий. Он осуществляется врачом по спортивной медицине. § 2. Предотвращение допинга в спорте Понятие «допинг» было введено в спортивный обиход во второй половине XIX века. Первоначально под допингом понимался процесс применения субстанций, которые повышали результативность (выносливость, скорость, эффективность и др.) История История применения средств, которые потенциально способны улучшить результаты спортсмена в соревновательном процессе, так же стара, как и сам спорт. Уже в Древней Греции было принято «готовиться» к соревнованиям, применяя специальную диету. В Древнем Риме лошадям перед соревнованиями давались вещества, повышающие их выносливость. На первых олимпиадах конца XIX — начала XX века активно применялся стрихнин, кокаин, позже — амфетамин, нитроглицерин и другие препараты. Лишь с конца 20-х — начала 30-х годов XX века начинается борьба с применением препаратов, с одной стороны, улучшающих спортивные результаты и вызывающих обоснованные сомнения в честности спортсменов и проводимых соревнований, с другой — причиняющих вред здоровью спортсменов. Со второй половины XX века в обиход вошло употребление допинга, выработанное Международным конгрессом по спортивной медицине (Страсбург, 1965 г.). Под допингом было предложено понимать введение в организм человека любым путем вещества, чуждого этому организму, какой-либо физиологической субстанции в ненормальном количестве или какого-либо вещества неестественным путем для того, чтобы искусственно и нечестно повысить результат спортсмена во время выступления на соревнованиях493. В медицинской литературе под допингом также понимается вещество, временно усиливающее физическую и психическую деятельность организма и запрещенное для применения спортсменами во время соревнований494. Согласно ст. 26 Федерального закона от 4 декабря 2007 года № 329-ФЗ «О физической культуре и спорте в Российской Федерации» под допингом в спорте признается нарушение антидопингового правила, в том числе использование или попытка использования субстанции и (или) метода, включенных в перечни субстанций и (или) методов, запрещенных для использования в спорте. Нарушением антидопингового правила являются одно или несколько следующих нарушений: • использование или попытка использования спортсменом запрещенной субстанции и (или) запрещенного метода; • наличие запрещенных субстанций либо их метаболитов или маркеров в пробе, взятой в соревновательный период или во внесоревновательный период из организма спортсмена, а также из организма соревновании; животного, участвующего в спортивном • отказ спортсмена явиться на взятие пробы, неявка спортсмена на взятие пробы без уважительных причин после получения уведомления в соответствии с антидопинговыми правилами или уклонение иным образом спортсмена от взятия пробы; • нарушение требований антидопинговых правил, касающихся доступности спортсмена для взятия у него проб во внесоревновательный период, в том числе непредоставление информации о его местонахождении и его неявка для участия в тестировании; • фальсификация или попытка фальсификации элемента допинг-контроля; • обладание запрещенными запрещенными методами; • распространение запрещенного метода; субстанциями запрещенной субстанции и (или) и (или) • использование или попытка использования, назначение или попытка назначения запрещенной субстанции в отношении спортсмена, либо применение или попытка применения в отношении его запрещенного метода, либо иное содействие, связанное с нарушением или попыткой нарушения антидопинговых правил. Данное определение согласуется с положениями Международной конвенции 2005 года о борьбе с допингом в спорте495, Конвенцией против применения допинга496, Всемирного антидопингового кодекса ВАДА497 и других документов. В то же время как закрепленное законом понятие допинга, так и иные нормы, регулирующие антидопинговую политику, не являются достаточно четкими, определенными, согласованными, понятными всем заинтересованным субъектам и участникам сферы спорта в связи с чем на практике возникает масса конфликтов. Назовем несколько основных проблем, характерных для понятийного аппарата в этой области. Имеет место смешение объектов, технологий, деятельности, правил. Отсутствуют прозрачные и понятные всем заинтересованным субъектам признаки, критерии отнесения того или иного вещества, технологии к допингу498. В связи с разразившимися допинговыми скандалами последних лет эти вопросы начинают активно артикулировать, предпринимать попытки по их фактическому решению. Вне зависимости от имеющихся отдельных проблем понятийного аппарата, с конца XX века спортивный мир активно борется с допингом. В 1999 году по инициативе Международного олимпийского комитета было создано Всемирное антидопинговое агентство (ВАДА), а также имеется ряд национальных организаций по борьбе с допингом (например, РУСАДА)499. Согласно ст. 26.1 Федерального закона от 4 декабря 2007 года № 329-ФЗ «О физической культуре и спорте в Российской Федерации», под общероссийской антидопинговой организацией понимают некоммерческую организацию, которая признана Всемирным антидопинговым агентством и целями деятельности которой являются разработка общероссийских антидопинговых правил, обеспечение соблюдения этих правил и элементов допинг-контроля. Закон закрепляет ряд мер по предотвращению допинга в спорте и борьбе с ним: • проведение допинг-контроля; • установление ответственности спортсменов, тренеров, иных специалистов в области физической культуры и спорта за нарушение антидопинговых правил; • предупреждение применения запрещенных субстанций и (или) запрещенных методов; • повышение квалификации специалистов, проводящих допинг-контроль; • включение в дополнительные образовательные программы образовательных организаций, осуществляющих деятельность в области физической культуры и спорта, разделов об антидопинговых правилах, о последствиях допинга в спорте для здоровья спортсменов, об ответственности за нарушение антидопинговых правил; • проведение антидопинговой пропаганды в средствах массовой информации; • проведение научных исследований, направленных на предотвращение допинга в спорте и борьбу с ним; • проведение научных исследований по разработке средств и методов восстановления работоспособности спортсменов; • оказание федеральным органом исполнительной власти в области физической культуры и спорта, общероссийской антидопинговой организацией содействия органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в антидопинговом обеспечении спортивных сборных команд субъектов Российской Федерации; • установление ответственности физкультурно-спортивных организаций за нарушение условий проведения допинг- контроля, предусмотренных порядком проведения допингконтроля; • осуществление международного сотрудничества в области предотвращения допинга в спорте и борьбы с ним. Основным для спортсменов является допинг-контроль. Порядок проведения допинг-контроля был закреплен Приказом Министерства спорта, туризма и молодежной политики РФ от 13 мая 2009 года № 293 «Об утверждении Порядка проведения допинг-контроля»500. В силу ст. 2 и 3 Всемирного антидопингового Кодекса ВАДА спортсмен ответствен за все, что попадает в его организм, а также за то, кому он доверяет свое здоровье. Такой подход означает, что к спортсмену будет применена санкция в виде дисквалификации даже при отсутствии вины. Фактически действует презумпция виновности за употребление допинга спортсменом, опровергнуть которую довольно сложно. Спортсмен, который подозревается в применении допинга, не может продолжать участие в соревнованиях и одновременно тренироваться и иным образом участвовать в спортивной деятельности, пока не будет окончен срок дисквалификации. Допинг-контроль представляет собой процесс, включающий в себя планирование проведения тестов, взятие проб, их хранение, транспортировку, лабораторный анализ проб, послетестовые процедуры, а также проведение соответствующих слушаний и рассмотрение апелляций. Использование допинга спортсменом, а также склонение к его употреблению тренером или медицинским работником влечет юридическую ответственность. В разных странах такая ответственность варьируется от спортивной (дисквалификацией), до административной и уголовной (например, Италия, Франция, Испания)501. В России в настоящее время действует ст. 6.18 КоАП РФ «Нарушение установленных законодательством о физической культуре и спорте требований о предотвращении допинга в спорте и борьбе с ним», а также с конца 2016 года и ст. 2301 УК РФ «Склонение спортсмена к использованию субстанций и (или) методов, запрещенных для использования в спорте». Кроме того, имеется возможность привлечения спортсмена и тренера к трудоправовой ответственности. Методический комплекс Контрольные вопросы 1. Сформулируйте понятие спортивной медицины и укажите особенности данного вида медицинской деятельности. 2. Дайте понятие допинга в спорте и допинг-контроля. 3. Назовите особенности привлечения медицинского работника к юридической ответственности за нарушение антидопинговых правил. Нормативные правовые акты 1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 2. Федеральный закон от 4 декабря 2007 года № 329-ФЗ «О физической культуре и спорте в Российской Федерации». 3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 мая 2018 года № 288н «Об утверждении Порядка организации медикобиологического обеспечения спортсменов спортивных сборных команд Российской Федерации». 4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 марта 2016 года № 134н «О Порядке организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского осмотра лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом в организациях и (или) выполнить нормативы испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса “Готов к труду и обороне”». 5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 8 октября 2015 года № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки “Здравоохранение и медицинские науки”». Материалы судебной практики 1. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 10 декабря 2019 года № 53 «О выполнении судами Российской Федерации функций содействия и контроля в отношении третейского разбирательства, международного коммерческого арбитража». 2. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 24 ноября 2015 года № 52 «О применении судами законодательства, регулирующего труд спортсменов и тренеров». 3. Решение Верховного Суда РФ от 5 июня 2014 года № АКПИ14-316 «Об отказе в признании недействующим пункта 7 приказа Министерства спорта Российской Федерации от 31 июля 2012 года № 53 «О внесении изменений в приказ Министерства спорта, туризма и молодежной политики Российской Федерации от 27 мая 2011 года № 469 «Об утверждении Порядка формирования и ведения Всероссийского реестра объектов спорта, предоставления сведений из него и внесения в него изменений»». Литература 1. Мохов А. А. Антидопинговая политика в Российской Федерации и ее правовое обеспечение // Спорт: экономика, право, управление. 2017. № 1. С. 26—28. 2. Понкин И.В., Редькина А. И. Особенности государственного управления в сфере спорта высших достижений // Право и государство. 2018. № 3—4. С. 4—16. 3. Соловьев А.А., Шаяфетдинова Н. А. Основные современные тенденции правового регулирования в сфере спорта за рубежом // Современное право. 2015. № 2. С. 140—143. 4. Спортивное право России: учебник / отв. ред. Д. И. Рогачев. М.: Проспект, 2016. 640 с. 5. Моkhov A.A., Blazheev V.V., Shevchenko O. A. Doping and Health in Sports: Concept end Essence // Kutafin University Law Review. V 4. April. 2017. I 1. S. 30—40. Задача Р. С. Федорова, спортсменка сборной России по тяжелой атлетике была обвинена в том, что она является трансгендером и должна быть отстранена от участия в спортивных соревнованиях. По мнению члена той же сборной команды П. П. Селезневой, генетические, физиологические и иные особенности Р. С. Федоровой создают ей существенные преимущества в достижении высоких спортивных результатов по сравнению с иными членами сборной, что является недопустимым, противоречит принципам спорта. Ситуация, на взгляд заявителя, сходна с приемом запрещенных половых стероидов, допинга. П. П. Селезневой было подано соответствующее заявление в национальную спортивную федерацию, Национальный олимпийский комитет, Министерство спорта РФ. Необходимо: — прочитать задание, определить правовую проблему, вытекающую из его условий; — определить нормы права, применимые к описанной ситуации, а также орган и (или) организацию, правомочные рассматривать такого рода заявления; — решить вопрос о возможности разрешения возникшего конфликта по существу; — дать консультацию относительно возможных дальнейших действий Р. С. Федоровой. Возможна ли защита ее прав как спортсменки? Тесты 1. Медико-биологическое обеспечение спортивных сборных команд РФ осуществляет: спортсменов А) Минздрав РФ; Б) Минспорт РФ; В) ФМБА России; Г) национальная спортивная федерация. 2. Порядок организации медико-биологического обеспечения спортсменов спортивных сборных команд РФ утверждает: А) Минздрав РФ; Б) Минспорт РФ; В) ФМБА России; Г) национальная спортивная федерация. 3. Склонение спортсмена специалистом по спортивной медицине к использованию субстанций и (или) методов, запрещенных для использования в спорте, может повлечь: А) уголовную ответственность; Б) гражданскую ответственность; 4. Организаторы физкультурных мероприятий: А) обязаны осуществлять медицинское обеспечение их участников; Б) вправе участников. осуществлять медицинское обеспечение 5. Различают следующие врачебные специальности: А) лечебная физкультура; Б) спортивная медицина; В) лечебная физкультура и спортивная медицина. их Глава 14. ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ВОЕННОЙ МЕДИЦИНЫ § 1. Становление правовых основ военной медицины: история и современность § 2. Международные конвенции — правовые источники военной медицины основные Методический комплекс § 1. Становление правовых основ военной медицины: история и современность С момента своего зарождения в качестве используемого сильным государством эффективного инструмента экономики и политики война понималась как социальный конфликт, обязательным элементом которого является массовая насильственная смерть людей. В этой системе ценностей человеческая жизнь тысячелетиями приравнивалась к особому виду вооружений, стоимость которого варьировала от неподъемной (как в Римской империи периода ее распада) до игнорируемой государством величины (как в Рабочекрестьянской Красной армии). Глоссарий Рабоче-крестьянская Красная армия (РККА) — основное формирование вооруженных сил советского государства, представляющее собой сухопутные войска РСФСР с февраля 1918 по 1922 год и сухопутную составляющую Вооруженных Сил СССР с 1922 по февраль 1946 года. При этом испокон веков и до современной эпохи «гибридных войн» воспроизводимость численности боеспособного личного состава была решающим фактором в ключевых сражениях. Именно такой эволюции ведения боевых действий, основанных на одномоментной мобилизации и фронтальных столкновениях больших воинских контингентов, военная медицина обязана своим возникновением и развитием в самостоятельный правовой институт. Глоссарий Гибридная война (англ. hybrid warfare) — вид враждебных действий, при котором нападающая сторона не прибегает к классическому военному вторжению, а подавляет своего оппонента, используя сочетание скрытых операций, диверсий, кибервойны, а также оказывая поддержку повстанцам, действующим на территории противника. Военная медицина — область медицины и составная часть военного дела, занимающаяся укреплением здоровья, изучением, предупреждением и лечением заболеваний и повреждений, возникающих у человека в связи с прохождением им военной службы, участием в военных (боевых) действиях или проживанием на территории, где ведутся такие действия. Исторически главная цель военной медицины — сохранить в строю достаточное количество боеспособных единиц личного состава — сформировалась далеко не сразу. Скрестить мечи и преломить копья, сразиться с врагом и победить или умереть с честью — вот овеянные легендами и былинами девизы воинов, сохраненные человеческой историей. Поэтому значение медицинской помощи в армии долгое время ограничивалось профилактикой и лечением заболеваний и травм, полученных на марше передвижения войска, а также — посильным выхаживанием комбатантов, выбывших из строя на поле боя. Глоссарий Комбатанты — военнослужащие, участвующие в боевых действиях. непосредственно В Древней Индии, согласно книгам Аюрведы, раненых выносили с поля битвы и оказывали им помощь в специальных шатрах. В древнегреческих полисах врачи служили как воины, но в ходе сражения переходили к выполнению своих профессиональных обязанностей. Развитие элементарной военно-медицинской организации в Древней Греции относится к 4—3 вв. до н. э., когда народное ополчение граждан полиса стало вытесняться постоянной наемной армией. В регулярных войсках Римской империи были военные и военно-морские врачи, принадлежавшие к сословию римских всадников. В средневековой Европе раненых рыцарей выхаживали женщины в замках, с детства обученные элементарным приемам лечения раненых и уходу за ними. Раненых же воинов из закрепощенных земледельцев оставляли без всякой медицинской помощи. Столетиями жизнь и здоровье солдат как правовая категория во всем мире ограничивалась декларациями, суть которых отражена в словах А. В. Суворова: «Солдата не надо жалеть — солдата надо беречь». Дороговизна содержания наемной армии и трудности ее пополнения людскими ресурсами стали предпосылкой создания постоянных армий как самостоятельных государственных институтов. Потребность поддерживать боеспособность личного состава армии в военное и мирное время повлекла за собой создание в составе вооруженных сил специализированной организации, призванной вести планомерное медицинское обеспечение войск, — военномедицинской службы, а также установление порядка и способов медицинского обеспечения боевой деятельности войск. По этой причине военная медицина как один из элементов отечественного государственного аппарата оформилась раньше иных отраслей здравоохранения. Почти половину первого российского выпуска Аптекарского приказа в 1662 г. составляли полковые лекари. История • 1620 г. — в России учрежден Аптекарский приказ — первый государственный орган управления медицинским делом. • 1662 г. — первый отечественный выпуск лекарской школы «для стрелецких детей», учрежденной в штате Аптекарского приказа (действовала до 1714 г.). Среди 30 пионеров русской врачебной науки выпущены полковые лекари: Федотко Васильев, Ондрюшка Федотов, Ивашко Семенов, Васка Поддураев, Якушко Дементьев, Одонка Шешуков, Степка Алексеев, Ивашка Овдокимов, Федотка Яковлев, Федка Захарьев, Митка Микитин, Ивашко Костылев, Алешка Левонтьев, Ивашко Екимов502. Первым в России постоянным госпиталем с хирургической школой стал построенный по Указу Петра I от 25 мая 1706 года Московский госпиталь под руководством Н. Л. Бидлоо. Бидлоо Николай Ламбертович (нидерл. Nicolaas Bidloo; 1669 или 1670, Амстердам — 23 марта (3 апреля) 1735, Москва) — голландский доктор медицины, лейб-медик при Петре I. Основатель и руководитель Московского госпиталя — первого в России государственного лечебного учреждения (1707—1735 гг.). • 25 мая 1706 г. — Указ Петра I о строительстве в Москве госпиталя с хирургической школой Н. Л. Бидлоо. Спустя 7 лет, не выдержав конкуренции со школой Бидлоо, закрылась школа Аптекарского приказа, не имевшая своего лечебного учреждения. С 1710 г. по его учебнику в госпитале начали преподавать практическую хирургию, с одновременной наработкой врачебного опыта в госпитальной клинике. Преподавание в хирургических школах проводилось по актуальной в то время программе, предполагающей «молодых людей производить, которые бы… при армиях на море и сухом пути полезные службы чинили»503. Педагогический процесс предполагал глубокое изучение анатомии, совместное с хирургией изучение внутренних болезней, связь теории с практической работой у постели больного и строжайшую дисциплину обучающихся. Сам Н. Л. Бидлоо в доношении Петру I сообщал: «Из 50 человек, взятых на обучение, 6 умерли, 8 сбежали, 2 по указу взяты в школу, 1 за невоздержание отдан в солдаты»504. В первом выпуске школы в 1712 г. осталось всего 4 человека, но каждый из них удостоился личной рекомендации руководителя школы перед царем Петром I. Всего при жизни Н. Л. Бидлоо хирургическую школу окончили 102 человека, что сопоставимо с числом подготовленных лекарей в школе Аптекарского приказа с 1654 по 1714 гг. • 1721 г. — опубликован составленный при участии Петра I Адмиралтейский регламент, где особый раздел определял задачи и формы работы в морских госпиталях. В 1733 г. были открыты аналогичные школы при сухопутном и адмиралтейском (морском) в Петербурге, адмиралтейском в Кронштадте госпиталях, по 10 подлекарей и 20 учеников в каждом. В 1756 г. контингент учащихся в Петербургском сухопутном госпитале был увеличен до 50, а в адмиралтейском — до 30 учеников. В 1758 г. была открыта рассчитанная на 15 учеников школа при Колывано-Воскресенском заводском госпитале, выпустившая около 160 врачей. С 1788 по 1796 г. госпитальная школа при Елисаветградском госпитале выпустила 152 врача. Госпитальные школы в России XVIII века стали основной формой подготовки врачей и просуществовали около 80 лет, до преобразования в медико-хирургические училища в 1786 г. А в 1798 г. в Петербурге и Москве были организованы медико-хирургические академии с более обширными программами и новым учебным планом. • 1745 г. — издана «Инструкция для госпитальных школ России», где впервые регламентировалось научное и практическое значение вскрытий и описывалась процедура их проведения. В 1754 г. медицинская канцелярия составила другую инструкцию, где уточнялись формы работы патологоанатома. • 1823 г. — выход в свет старейшего отечественного периодического издания, посвященного вопросам медицины, — Военно-медицинского журнала. Таким образом, в России к середине XVIII в. схоластические принципы лечения больных, доминировавшие в Европе, уступили место практико-ориентированному подходу, прежде всего направленному на формирование у обучающихся навыков искусства исцеления через постоянное закрепление положений теоретической медицины госпитальной практикой. Госпитальные хирургия и терапия стали предпосылкой для формирования будущих медицинских специальностей, а воля императора открыть лечебные учреждения, где не только «лечить болезных», но и «обучать студентов русских анатомии и хирургии»505 привела к выходу отечественной медицины на мировой уровень, с доминированием в отдельных областях хирургии. Благодаря фундаментальным принципам подготовки врачей в России XIX века качественно улучшилось оказание медицинской помощи гражданам, сформировалась плеяда врачей с мировым именем (С. П. Боткин, И. В. Буяльский, М. Я. Мудров, Н. И. Пирогов и др.). Глоссарий Буяльский Илья Васильевич (26.07.1789 — 08.12.1866) — русский анатом и хирург, заслуженный профессор Императорской медико-хирургической академии. Автор более 100 научных работ, в частности — первого в России атласа по оперативной хирургии (анатомико-хирургические таблицы, вышедшие в трех частях в 1828, 1835 и 1852 гг.) и одного из первых в России руководств по судебной медицине. Разработчик хирургического инструментария и способа бальзамирования трупов. Пирогов Николай Иванович (25.11.1810 — 05.12.1881) — русский хирург и анатом, создатель первого атласа топографической анатомии, основоположник русской военно-полевой хирургии, основатель русской школы анестезии506. В юридическом статусе участников правоотношений, связанных с медицинской помощью, доминировали обязанности. Согласно «Генеральному регламенту о госпиталях», студентам надлежало «содержать себя богобоязливо, тихо и воздержанно,… за больными ходить со всяким усердием и терпеливостью, дневанье свое весьма исправлять и к науке склонитися…». • 1735 г. — издан специальный «Генеральный регламент о госпиталях», закрепивший передовой характер госпиталей в российской медицине. Во главе каждого госпиталя стоял врач, хозяйственная часть госпиталя подчинялась медицинской. Устанавливались обязательные требования вскрытия трупов умерших в госпитале, рекомендовалось делать зарисовки всех наиболее интересных в медицинском отношении больных и препаратов. Глава 33 «Воинского устава» Петра I указывала, что «докторы и лекари повинны лечить всех, в войске пребывающих, от высших даже и до нижших, ибо они за то получают себе жалованье…платежи надлежит брать с таких офицеров, которые наживают себе болезни французские, такожде и раны, которые они достают в драке от своего произволения, кроме службы государя своего…»507. Фактически, платная медицинская помощь существовала уже в то время, хотя основания ее оказания морально осуждались. • 30 марта 1716 г. – вступил в силу Устав Воинский Петра I. Глава «тридесять третия Устава Воинскаго O аптеке, о полевых докторах, аптекарях и лекарях и их должности» регламентировала правовой статус военных медиков, начиная со штатного расписания: «Надлежит быть при всякой дивизии одному доктору и одному штап лекарю. А во всяком полку полевому лекарю. Також в каждой роте по цылюрику. Також надлежит быть двум аптекам, одной при кавалерии, другой при инфантерии. И при них по одному аптекарю с двумя газелями, четырмя учениками». Возведенное в степень государственной задачи стремление всех российских императоров укрепить боеспособность армии улучшением качества медицинской помощи военнослужащим привело к аналогичным улучшениям и для гражданских лиц: военные врачи в отставке широко практиковали в земской медицине, обучали будущих врачей в медучилищах и академиях. А позитивным правовым последствием внимания руководства страны к развитию военной медицины стало изначальное регламентирование штатного расписания, прав и обязанностей полковых и морских медработников. Руководителям воинских подразделений на местах оставалось выполнять разработанные рекомендации, что привело к развитию системы медицинского обеспечения войск специалистами, оборудованием, медикаментами. Этот принцип актуален и в наше время: за надлежащее состояние здоровья подчиненных военнослужащих несет ответственность руководитель воинского подразделения508, обязанный, в свою очередь, следовать нормативным требованиям, регламентированным подзаконными актами. Исключением из принципа является ответственность Минобороны РФ за организацию медпомощи в воинских подразделениях зарубежной дислокации (включая применение не зарегистрированных в России лекарственных препаратов и медицинских изделий)509. Таким образом, порядок оказания медицинской помощи в армии всегда увязывался с повседневной жизнедеятельностью войск и нормировался. На правовом статусе военнослужащего как субъекта, нуждающегося в лечении, это отразилось в физическом (реализация права на жизнь и здоровье) и гуманитарном (дипломатические, социальные и финансовые гарантии и компенсации) аспектах. Защита жизни и здоровья военнослужащего как физического аспекта его правового статуса в любой регулярной армии рассматриваются, во-первых, как оценка исходных показателей состояния здоровья военнообязанного лица. Глоссарий Военнообязанные — лица допризывного и призывного возрастов, состоящие на воинском учете, а также лица, состоящие в запасе Вооруженных Сил государства. В российской военной медицине эти показатели варьировали от требований Петра к рекрутам, «кои должны были быть ростом не менее двух аршин и двух вершков, здоровые и не увечные»510, до современной детальной регламентации показателей физического и психического здоровья призывников, претендентов на прохождение контрактной службы или обучение в военных учебных заведениях. Глоссарий Рекрут (от фр. récruter — набирать войско) — лицо, принятое на военную службу по рекрутской (воинской) повинности или найму. В русской армии и флоте рекрутской повинности подлежали все податные сословия (крестьяне, мещане и др.), для которых она была общинной, а до 1793 г. и пожизненной (см. таблицу 1). По рекрутскому уставу России имперского периода рекрут получал чин «Солдат или «Матрос» по выслуге лет, которое сохранялось за ним и по увольнении в отставку и сообщалось его жене и детям. Таблица 1 Срок службы рекрутов в русской армии и флоте во время действия рекрутской повинности (1705—1874 гг.)511 Период Продолжительность, лет времени, годы срока бессрочного службы отпуска 1705— 1793 Пожизненно Нет Примечание Служба в армии освобождала рекрутов от крепостной зависимости 1793— 1834 25 Нет Дворянство освобождено от повинности с 1762 г. В дальнейшем освобождены купцы, почетные граждане, жители Бессарабии и отдаленных местностей Сибири, семьи церковнослужителей, лица, уплатившие взнос по рекрутской квитанции и др. 1834— 1855 20 5 1855— 1865 12 3 Призыв из бессрочного отпуска был возможен только в период ведения военных действий 1865— 1872 10 5 1872— 1874 7 8 Первые 3 года отпуск назывался временный В целях определения годности к военной службе граждане проходят комиссионное медицинское освидетельствование, по результатам которого освидетельствуемый относится к одной из пяти категорий годности: • «А» — годен к военной службе (подразделяется на А-1, А-2); • «Б» — годен к службе с незначительными ограничениями (подразделяется на Б-1, Б-2, Б-3, Б-4); • «В» — ограниченно годен к военной службе; • «Г» — временно не годен к несению военной службы; • «Д» — негоден к несению военной службы512. Единственной категорией, присваиваемой временно, является категория «Г». Заключение о временной негодности к военной службе выносится при обострении болезни или впервые выявленных заболеваниях. Всем призывникам, которые ее получают, дается официальная отсрочка от армии по здоровью на срок до 12 месяцев. Обычно категорию «Г» присваивают на 6 месяцев — до следующего призыва. По окончанию действия отсрочки призывник повторно проходит медкомиссию и дополнительное обследование. Лица, отнесенные к категории «В», освобождаются от призыва на военную службу, а признанные негодными к ней (категория «Д») — от исполнения воинской обязанности513. Призвать в армию гражданина с категорией «Д» нельзя ни в мирное, ни в военное время. Обладатель категории «В» освобождается от службы в армии в мирное время и зачисляется в запас с получением военного билета. Категория годности «В» в военном билете выставляется только в том случае, если призывник сможет подтвердить соответствующий диагноз514. Даже если здоровье гражданина в последующем улучшится, в армию его в мирное время не призовут. Категории годности «А-1» и «А-2» означают, что молодой человек подлежит призыву на военную службу без каких-либо ограничений, и могут быть выставлены в военном билете при незначительных хронических заболеваниях или при перенесенных травмах. Если призывник получил категорию «Б», его должны призвать в армию с ограничением по физическим нагрузкам. Род войск будет определяться на основании требований к состоянию здоровья граждан (см. таблицу 2), а также зависит от параметров физического развития (рост, слух, зрение). Например, рост для службы на подводной лодке не может превышать 182 см, а для морской пехоты — не ниже 170 см. Остроты зрения для моряков достаточно средней, а для подводников — ниже средней. Для службы в танковых войсках рост призывника не может превышать 175 см, а зрение должно быть хорошим. Будущие пограничники должны иметь рост от 155 см, хорошие зрение и слух. Таблица 2 Места службы призывников с категорией годности «Б» Категория Наименования родов войск, войсковых частей годности «Б-1» Войска специального назначения, морской пехоты, десантно-штурмовые и воздушно-десантные «Б-2» Подводные лодки и надводные корабли, водители (члены экипажей) танков, самоходноартиллерийских установок, инженерных машин на базе танков и тягачей «Б-3» Водители (члены экипажей) БМП, БТР и пусковых установок ракетных частей, другие части внутренних войск МВД РФ, караульные, химические, зенитно-ракетные, специалисты заправки и хранения горючего «Б-4» Специальные сооружения, специалисты охраны и обороны боевых ракетных комплексов, связи, радио-технические, остальные воинские части ВС РФ и др. Годность граждан при призыве на военную службу определяется в соответствии с установленными требованиями к состоянию здоровья. Медосвидетельствование граждан при призыве на военную службу проводит комиссия в составе врачей 7 специальностей: хирург, терапевт, невролог, психиатр, офтальмолог, оториноларинголог, стоматолог, а при необходимости — врачей других специальностей. Врачпсихиатр проводит также повторное освидетельствование граждан, у которых выявлена склонность к девиантному поведению515. Каждый специалист осматривает призывника, изучает его медицинские документы и определяет предварительную категорию годности. Затем врач, руководящий работой комиссии, выставляет итоговый показатель по правилу «наихудшего параметра». К примеру, если окулист поставил призывнику категорию «В», а остальные специалисты — категории здоровья «Б», то итоговая утверждаемая на заседании призывной комиссии категория годности будет «В». Решение призывной комиссии может быть обжаловано гражданином в призывную комиссию субъекта РФ в течение трех месяцев со дня его принятия или в суд. При этом контроль за проведением медицинского освидетельствования призывников возлагается на военно-врачебную комиссию516. При несогласии гражданина с заключением о годности по результатам медосвидетельствования он вправе: 1) пройти контрольное медицинское освидетельствование, организуемое призывной комиссией субъекта РФ; 2) пройти независимую военно-врачебную экспертизу; 3) обжаловать в суд решение призывной комиссии, в том числе призывной комиссии субъекта РФ517. Обращение в суд не исключает проведение независимой военно-врачебной экспертизы в рамках судебного процесса (ч. 1, 2 ст. 77 КАС РФ). При выявлении на контрольном освидетельствовании отклонений в состоянии здоровья, изменяющих категорию годности лица к военной службе, призывная комиссия субъекта РФ отменяет решение призывной комиссии, о чем сообщает гражданину и в соответствующую призывную комиссию518. Во-вторых, физический аспект защиты жизни и здоровья военнослужащего заключается в максимально полном устранении последствий полученной им военной травмы в кратчайшие сроки. Успешное решение этой задачи обеспечивает поддержание воинского контингента на боеспособном уровне, что стало стратегически важным в ХХ в., с момента возникновения армий, формируемых по принципу массовой мобилизации. Одновременное вовлечение в боевые действия десятков миллионов людей стало сопровождаться гигантскими по меркам XIX века одномоментными санитарными потерями519. Глоссарий Санитарные потери — раненые и больные, утратившие боеспособность (трудоспособность) не менее чем на одни сутки в результате чрезвычайной ситуации, воздействия различных видов оружия, поступившие на медицинские пункты или в лечебные учреждения. Основная их часть относится к временным (возвратным), после выздоровления возвращаемым к труду (в строй). Различают также боевые С.п. (раненые, контуженные, заболевшие и др. в ходе боевых действий) и небоевые (возникшие вне боевой обстановки, например, при различных чрезвычайных ситуациях). В русской армии активные методы лечения огнестрельных ран пропагандировали В. А. Оппель и Н. Н. Бурденко. Но действовавшая в царской армии система лечебноэвакуационного обеспечения раненых не отвечала требованиям, необходимым для активной хирургической тактики. Раненые несвоевременно поступали в хирургические учреждения, из-за чего активные методы лечения огнестрельных ран, включающие хирургическую обработку в сочетании с применением антисептиков, широкого распространения не получили520. В годы Второй мировой войны эффективное возвращение в строй больших контингентов военнослужащих стало возможным благодаря реорганизации медицинской службы на основе внедрения принципа этапов медицинской эвакуации, когда предполагалось «лечить наших раненых для срочного пополнения боевых потерь в наших армиях, победоносно двигающихся на Запад»521. Глоссарий Медицинская эвакуация — в Вооруженных Силах СССР — система мер по эвакуации силами военной медицинской службы раненых (пораженных) и больных с поля боя или из очага массового поражения и их доставке в медучреждения, обеспечивающая проведение лечения на каждом этапе медицинской эвакуации. Были определены задачи каждого этапа медицинской эвакуации, хирургическая помощь максимально приближалась к войскам, что значительно сокращало сроки поступления раненых в медицинские учреждения (см. таблицу 3). Таблица 3 Виды и места оказания медпомощи на этапах медицинской эвакуации Вид медпомощи Место (время) медпомощи оказания Доврачебная При эвакуации с поля боя и дальнейшей транспортировке Первичная врачебная Полковые медицинские пункты и полевые подвижные госпитали 1-й линии Квалифицированная (включая Дивизионные медицинские противошоковую терапию и пункты восполнение кровопотери) Специализированная Госпитали фронтового тыла Кроме этого, в армиях и фронтах выделялись госпитали для лечения легкораненых, которые не эвакуировались в тыл, а после короткого срока лечения возвращались в действующие части. Все это способствовало значительному снижению смертности от ран и увеличению числа возвращенных в строй: в 1944 г. этот показатель достигал 90%. Из общего количества раненых в строй вернулось 71,7%, а больных — 86,7%, что в общей сложности составило 17 млн человек522. Наряду с организацией транспортировки комбатантов к месту лечения развивались как медицинская наука, так и методология оказания медпомощи. Специальный раздел военной медицины, посвященный организации лечебного процесса на различных этапах медицинской эвакуации раненых и больных и организации самой эвакуации, медицинской сортировке раненых и больных был назван «Организация и тактика медицинской службы (ОТМС)». К иным разделам относятся военно-полевые хирургия и терапия, военные гигиена и эпидемиология, физиология военного труда применительно к особенностям труда личного состава различных видов Вооруженных Сил и родов войск, авиационная и космическая медицина, медицинская защита от оружия массового поражения (ЗОМП), военно-медицинские администрация, снабжение, география, история. Практические задачи медобеспечения Вооруженных Сил, связанные с изучением особенностей патологии, клиники и лечения боевых травм и заболеваний в войсках, обусловили возникновение военномедицинских разделов почти во всех отраслях теоретической и клинической медицины — патологической физиологии, патологической анатомии, психиатрии, офтальмологии, стоматологии и др. Сегодня военнослужащие и граждане, призванные на военные сборы, имеют право на бесплатную медицинскую помощь, в том числе бесплатное обеспечение лекарствами, изделиями медицинского назначения по рецептам врачей в военно-медицинских учреждениях и санаторно-курортное лечение (для военнослужащих)523. При отсутствии по месту военной службы или по месту жительства военнослужащих военно-медицинских учреждений, отсутствии в них соответствующих отделений или необходимого оборудования, а также в неотложных случаях медицинская помощь оказывается в учреждениях муниципальной или государственной систем здравоохранения524. Расходы таким учреждениям возмещаются в установленном порядке525. Им же регламентировано право членов семей офицеров вправе получить медицинскую помощь в военно-медицинских учреждениях. Члены семей военнослужащих имеют право на медицинскую помощь в учреждениях государственной или муниципальной систем здравоохранения и подлежат обязательному медицинскому страхованию на общих основаниях с другими гражданами. § 2. Международные конвенции — основные правовые источники военной медицины Гуманитарный аспект правового статуса военнослужащего заключается в декларировании и защите его дипломатических, социальных и финансовых прав, существовавших в разных формах с момента возникновения в государстве регулярной армии (см. примечание к таблице 1). Международным признанием гуманитарных прав комбатантов следует считать основание Международного Комитета Красного Креста в 1863 г. История • 1863 г. — основание Красного Креста на международной конференции в Женеве, созванной по инициативе комитета из пяти участников благотворительной организации «Женевское общество благоденствия». В качестве эмблемы общества был выбран швейцарский флаг, на котором цвет красного поля был изменен на белый, а цвет белого креста — на красный. Комитет пяти впоследствии получил название «Международный Комитет Красного Креста». • Международный комитет Красного Креста (МККК) — создан с целью предоставления услуг доброй воли по содействию назначению держав-покровительниц. МККК обращается с просьбой к каждой стороне, находящейся в конфликте, представить ему список по крайней мере пяти государств, которые такая сторона считает приемлемыми, чтобы действовать в качестве державы-покровительницы от ее имени в отношении противной стороны. Под его эгидой с 1864 по 1949 г. разрабатывались и переутверждались конвенции, касающиеся защиты прав лиц, вовлеченных в вооруженные и иные гуманитарные конфликты. • 1899 г. — на созванной по инициативе России Первой международной конференции мира с участием 27 государств впервые кодифицированы международные обычаи в сфере мирного урегулирования споров, а также «законы и обычаи войны». В результате были приняты 3 конвенции (о мирном решении международных споров; о законах и обычаях сухопутной войны; о применении к морской войне начал Женевской конвенции о раненых и больных от 22 августа 1864 г.) и 3 декларации о запрещении (на 5-летний период метать снаряды и взрывчатые вещества с воздушных шаров или при помощи иных подобных способов; употреблять снаряды, имеющие единственное назначение распространять удушающие или вредоносные газы; употреблять пули, легко разворачивающиеся или сплющивающиеся в человеческом теле). • 1907 г. — на Второй международной конференции мира в Гааге разработаны новые международные договоры, регулирующие ведение морской войны и права и обязанности нейтральных держав. Итогом стало принятие 13 конвенций и одной декларации. Промежуточным итогом этой работы стало переутверждение 12 августа 1949 года четырех существующих на тот момент Женевских Конвенций. • 12 августа 1949 г. — принятие Женевской конвенции IV о защите гражданского населения во время войны (с одновременной редакцией трех действующих Женевских Конвенций: об улучшении участи раненых и больных в действующих армиях; об улучшении участи раненых, больных и лиц, потерпевших кораблекрушение, из состава вооруженных сил, на море; об обращении с военнопленными). Первая Женевская конвенция защищает раненых и больных солдат во время войны на суше. Она является четвертым переработанным вариантом Женевской конвенции о раненых и больных; предыдущие были приняты в 1864, 1906 и 1929 гг. В Конвенции 64 статьи, которые предусматривают защиту раненых и больных, а также медицинского и духовного персонала, медицинских формирований и санитарнотранспортных средств. Конвенция также признает отличительные эмблемы. В двух приложениях к Конвенции содержатся проект соглашения о санитарных зонах и форма удостоверения личности для медицинского и духовного персонала. Вторая Женевская конвенция защищает раненых, больных и потерпевших кораблекрушение военнослужащих во время войны на море. Она заменила Гаагскую конвенцию Х 1907 г. о применении принципов Женевской конвенции к морской войне. По своей структуре и содержанию она во многом повторяет положения Первой Женевской конвенции. В ней 63 статьи, специально предназначенные для применения к войне на море. К примеру, она защищает госпитальные суда. В единственном приложении содержится форма удостоверения личности для медицинского и духовного персонала. Третья Женевская конвенция применяется к военнопленным. Она заменила Конвенцию о военнопленных 1929 г. В ней 143 статьи, тогда как в Конвенции 1929 г. было всего лишь 97. Был расширен перечень категорий лиц, имеющих право на статус военнопленных, в соответствии с Конвенциями I и II. Получили более четкое определение условия и места содержания в плену, в частности, в том, что касается труда военнопленных, их финансовых средств, получаемой ими гуманитарной помощи и возбуждаемого против них судебного преследования. Конвенция устанавливает тот принцип, что военнопленные должны быть без промедления освобождены и репатриированы после окончания активных военных действий. К Конвенции имеется пять приложений, содержащих различные типовые соглашения, правила, удостоверение личности и образцы карточек. Четвертая Женевская конвенция впервые, с учетом опыта Второй мировой войны, предоставляет защиту гражданским лицам, в том числе на оккупированной территории. Она состоит из 159 статей, содержит короткий раздел общей защиты населения от определенных последствий войны, не касающийся ведения военных действий как таковых (позже рассмотрено в дополнительных протоколах 1977 г.). • 8 июня 1977 года — вступили в силу дополнительные протоколы к Женевским конвенциям от 12 августа 1949 года, касающиеся защиты жертв международных (Протокол I) и немеждународных (Протокол II) вооруженных конфликтов и налагающие ограничения на средства и методы ведения войны. Ратифицированы Верховным Советом СССР 4 августа 1989 г. Основная часть положений Конвенции касается статуса лиц, пользующихся защитой, и обращения с ними, различия между положением иностранцев на территории одной из сторон в конфликте и положением гражданских лиц на оккупированной территории. Она проясняет обязательства оккупирующей державы по отношению к гражданскому населению и содержит подробные положения о гуманитарной помощи, оказываемой населению оккупированной территории. В ней также предусмотрены конкретные нормы об обращении с интернированными гражданскими лицами. Три приложения к Конвенции содержат проект соглашения о санитарных зонах, проект правил, касающихся гуманитарной помощи, и формы карточек. Переутвержденные Женевские конвенции вступили в силу 21 октября 1950 г. В 1977 и 2005 гг. к ним подписаны три дополнительных протокола. В настоящее время Женевские конвенции применяются всеми государствами мира, общее число участников составляет 194 страны. • 1993 г. — Совет Безопасности ООН включил Женевские конвенции в состав обычных норм международного права, что сделало ее обязательной для исполнения не только для стран-подписантов, но и всех других стран, вовлеченных в военные конфликты. • 8 декабря 2005 года — опубликован дополнительный протокол к Женевским конвенциям от 12 августа 1949 года (Протокол III), касающийся принятия дополнительной отличительной эмблемы: красный кристалл, обладающей тем же международным статусом, что и эмблемы Красного Креста и Красного Полумесяца. К началу Второй мировой войны международное сообщество обладало правовой основой обращения с военнопленными в вооруженных конфликтах. Государства Европы и Америки признавали Гаагские конвенции 1907 года о законах и обычаях войны на суше и дополнявшую ее Женевскую конвенцию 1929 года. Первая предписывала обеспечивать пленных пищей, кровом и одеждой наравне с собственными военнослужащими, вторая дополняла гуманное отношение к пленным, включая запрет использовать их на «вредной и опасной работе». К 1941 году конвенции действовали во всех воевавших государствах, за исключением СССР и Японии. Те их не признавали и не ратифицировали, действуя суверенно. Однако в отношении польских офицеров, взятых в плен осенью 1939 года, Германия не считала себя связанной конвенцией, поскольку та предполагала наличие воюющей стороны, а польское государство было признано несуществующим после подписания пакта Молотова — Риббентропа и протоколов к нему. На оккупированной Германией территории большая часть польских военных была лишена статуса военнопленных и объявлена гражданскими лицами. Поскольку 30 июля 1941 года Правительство СССР и Правительство Польши в изгнании официально денонсировали пакт Молотова — Риббентропа в части раздела Польши, подписав соглашение о том, что территориальные изменения, произошедшие в Польше, объявляются недействительными, Советский Союз не мог считаться страной, не признающей польский суверенитет. Другим общеизвестным примером является подтвержденное Нюрнбергским трибуналом обвинение Германии в смерти от голода и обморожений не менее 2 млн советских военнопленных в период с октября 1941 по февраль 1942 года. Ссылки адвокатов на отсутствие обязанности подсудимых кормить и одевать советских пленных, поскольку СССР не был членом Женевской конвенции, были признаны несостоятельными. Статья 82 конвенции прямо обязывала страны-участницы соблюдать права военнопленных независимо от того, подписали конвенцию их страны или нет. Вскоре после нападения Германии на СССР В. М. Молотов заявил, что Москва обещает соблюдать Женевскую конвенцию в отношении пленных немцев в той мере, в которой ее будет соблюдать в отношении советских пленных Берлин. Третий рейх проигнорировал это заявление, принцип взаимности остался нереализованным. В том числе поэтому не было попыток объявить смерть 440 тысяч немецких военнопленных, содержавшихся в советских лагерях, преступлением СССР. В дальнейшем общемировой практикой стало непризнание преступлением факта удержания пленных без репатриации при формально гуманном их содержании, с предоставлением крова, пищи и лечения. Необходимо констатировать, что международная кодификация правового статуса лиц, затронутых боевыми действиями, неоднократно нивелировалась его многочисленными нарушениями. Ни деятельность международных гуманитарных организаций, ни принятые пакеты Гаагских и Женевских конвенций не удержали руководство стран-участников двух мировых войн от истребления десятков миллионов людей. Благодаря комплексу причин, связанных с мировой экономикой и политикой ядерного сдерживания, человечество сегодня наблюдает гуманизацию военной доктрины, сменившей фронтальные столкновения отмобилизованных армий с участием призванных лиц локальными конфликтами и «гибридными войнами». В соответствии со ст. 13 Третьей Женевской конвенции с военнопленными следует всегда обращаться гуманно. При этом любой незаконный акт или бездействие со стороны держащей в плену державы, приводящие к смерти военнопленного, находящегося в ее власти, или ставящие здоровье военнопленного под серьезную угрозу, запрещаются и рассматриваются как серьезные нарушения международного гуманитарного права. Глоссарий Держава-покровительница — государство или гуманитарная организация (субститут государства), не участвующее в вооруженном конфликте и принявшее на себя обязанности по охране интересов лиц, покровительствуемых Женевскими конвенциями. Вместе с тем лица, нелегально участвующие в боевых действиях, статуса комбатантов не приобретают, а мирным гражданским населением не являются, поэтому конвенционные права как военнопленных, так и пострадавших от военных действий гражданских лиц на них не распространяются. Более того, формальное соблюдение требований российского законодательства подразумевает в таких случаях уголовную ответственность за наемничество по ст. 359 УК РФ. В настоящее время малое количество комбатантов, непосредственно участвующих в боевых действиях, в сочетании с развитием военной транспортной (включая беспилотную) авиации позволило сократить как число этапов медицинской эвакуации, так и время получения медицинской помощи, соответствующей тяжести полученной военной травмы. Идеальный вариант предполагает, что квалифицированная медицинская помощь начинает оказываться через несколько минут после ранения, на борту вертолета, эвакуирующего раненых в тыловой госпиталь. Констатируя углубление профессионализма современных военных медиков, нужно отметить, что противошоковая терапия как первостепенная задача медпомощи раненому на этапах классической медицинской эвакуации сегодня является лишь составной частью их компетенций. Успешное оказание квалифицированной и специализированной медпомощи в экстремальных условиях предполагает ее приближение к переднему краю боевых действий. При этом время ее оказания фактически совпадает с моментом получения боевой травмы. И этим военная медицина схожа с медициной катастроф, правовые основы которой изложены в следующей главе. Методический комплекс Вопросы 1. Проанализируйте историю принятия Гаагских Конвенций 1907 года и раскройте их сущность. 2. Укажите возможные способы обжалования заключения военно-врачебной комиссии в зависимости от органа исполнительной власти, при котором она функционирует. 3. Составьте хронологическую таблицу событий 7 февраля 2018 года в сирийской провинции Дэйр-эз-Заур и дайте правовую оценку действиям Вооруженных Сил США. Укажите субъектов и участников правоотношений. Нормативные правовые акты 1. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 1996 года № 63-ФЗ. 2. Кодекс административного судопроизводства Российской Федерации от 8 марта 2015 года № 21-ФЗ. 3. Федеральный закон от 31 мая 1996 года № 61-ФЗ «Об обороне». 4. Федеральный закон от 28 марта 1998 года № 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе». 5. Федеральный закон от 27 мая 1998 года № 76-ФЗ «О статусе военнослужащих». 6. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 7. Указ Президента Российской Федерации от 10 ноября 2007 года № 1495 «Об утверждении общевоинских уставов Вооруженных Сил Российской Федерации». 8. Постановление Правительства РФ от 31 декабря 2004 года № 911 «О порядке оказания медицинской помощи, санаторнокурортного обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов и членам их семей, а также отдельным категориям граждан, уволенных с военной службы». 9. Постановление Правительства РФ от 11 ноября 2006 года № 663 «Об утверждении Положения о призыве на военную службу граждан Российской Федерации». 10. Постановление Правительства РФ от 28 июля 2008 года № 574 «Об утверждении Положения о независимой военноврачебной экспертизе». 11. Постановление Правительства РФ от 4 июля 2013 года № 565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе». Материалы судебной практики 1. Решение ЕСПЧ от 10 марта 2020 года по делу № 49972/16 «Дягилев против России» (CASE OF DYAGILEV v. RUSSIA. Жалоба № 49972/16). 2. Кассационное определение Судебной коллегии по административным делам Верховного Суда Российской Федерации от 12 апреля 2019 года № 4-КА19-5. 3. Апелляционное определение Санкт-Петербургского городского суда от 12 октября 2015 года № 33-16373/2015 по делу № 2-2538/2015. Литература 1. Ковлер А. И. Европейская конвенция в международной системе защиты прав человека: монография. М.: ИЗиСП, Норма, ИНФРА-М, 2019. 304 с. 2. Муркштис М. И. Уголовно-правовое противодействие незаконному обороту оружия. М.: Статут, 2019. 238 с. 3. Прокурорская проверка. Методика и тактика проведения: учебное пособие / Е. А. Бурмистрова, И. И. Головко, Г. В. Дытченко и др.; под ред. О. Н. Коршуновой. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Юстиция, 2019. 408 с. 4. Россинская Е. Р. Судебная экспертиза в гражданском, арбитражном, административном и уголовном процессе: монография. 4-е изд., перераб. и доп. М.: Норма, ИНФРА-М, 2018. 576 с. 5. Русинова В. Н. Права человека в вооруженных конфликтах: проблемы соотношения норм международного гуманитарного права и международного права прав человека: монография. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Статут, 2017. 400 с. Задача В результате судебно-медицинской экспертизы трупа турецкого военнослужащего (погиб при выполнении боевой задачи на территории бывшей Республики Югославия 19 ноября 1991 года, тело передано дипломатическим представителям Турецкой Республики 30 ноября 1991 года) установлено, что причиной смерти стало огнестрельное ранение сердца, а также выявлены факты посмертного изъятия глазных яблок и правой почки убитого. Необходимо: — прочитать задание, определить правовую проблему, вытекающую из его условий; — дать правовую квалификацию фактам посмертного изъятия органов у пленного турецкого военнослужащего; — определить нормы материального и процессуального права, применимые к описанной ситуации, а также вид судопроизводства. Тесты 1. Передача государством: А) возможна организации; полномочий другому державы-покровительницы государству либо гуманитарной Б) обязательна раз в 5 лет; В) возможна другому государству; Г) невозможна. 2. Временная категория годности к военной службе в РФ: А) категория В; Б) категории Б-1, Б-2, Б-3, Б-4; В) категория Г; Г) не существует. 3. Срок службы по призыву в РФ составляет: А) 12 месяцев военной службы или 21 месяц альтернативной гражданской службы; Б) 24 месяца военной службы или 42 месяца альтернативной гражданской службы; В) 12 месяцев военной службы в сухопутных войсках или 24 месяца в военно-морском флоте или 21 месяц альтернативной гражданской службы; Г) правильного ответа нет. 4. В срок службы по призыву не засчитываются периоды пребывания: А) на гауптвахте и в дисциплинарном батальоне; Б) на гауптвахте, в дисциплинарном батальоне и в военном госпитале при лечении заболевания; В) на гауптвахте, в дисциплинарном батальоне и в военном госпитале при нахождении на карантине; Г) в дисциплинарном батальоне. 5. Медицинские услуги, оказанные сотрудникам правоохранительных органов, военнослужащим и гражданам, призванным на военные сборы, не застрахованным в системе ОМС: А) должны быть оплачены по действующим в учреждении здравоохранения на момент оказания услуг тарифам; Б) должны быть оплачены сотрудниками правоохранительных органов, военнослужащими и гражданами, призванными на военные сборы, самостоятельно за счет личных средств; В) должны быть оплачены по действующим тарифам ОМС соответствующего субъекта на момент оказания услуг; Г) правильного ответа нет. Глава 15. ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ § 1. Понятие и общие положения о медицине катастроф § 2. Формирования сил и средств Всероссийской службы медицины катастроф Методический комплекс § 1. Понятие и общие положения о медицине катастроф Основное отличие медицины катастроф от военной состоит в том, что возникшая в катастрофе экстремальная обстановка оказания медпомощи является существенным, а не факультативным элементом содержания правоотношения. Глоссарий Медицина катастроф — область медицины, организующая оказание медпомощи (вплоть до специализированной) пострадавшим при чрезвычайной ситуации в условиях массового появления пострадавших или заболевших, когда на одного врача приходится множество больных, в отличие от обычной медицинской практики «один врач — один больной». Даже при прогнозировании катастрофы с высокой степенью вероятности все предварительные мероприятия будут направлены на ее предотвращение или смягчение неизбежных последствий (например, заблаговременная эвакуация жителей из района стихийного бедствия во избежание вреда здоровью или гибели людей). Поэтому экстремальность медпомощи в эпицентре катастрофы не прекращается даже теоретически, в то время как вынос раненых с современного поля боя все чаще сопровождается временным прекращением огня участниками локального военного конфликта. Количество природных и техногенных катастроф во всем мире не имеет тенденции к снижению. Среди причин роста катастроф можно указать продолжающийся процесс урбанизации, рост социальной напряженности в отдельных регионах, постоянное усложнение многих технологических процессов, оптимизацию расходов на обеспечение безопасности субъектами хозяйствования в погоне за прибылью и др. Как показывает опыт, значительная часть раненых и пораженных погибают вследствие несвоевременного оказания медицинской помощи. Опубликованные данные свидетельствуют, что по этой причине через один час после тяжелой травмы погибает 30%, а через три часа 60% тех, у кого были шансы выжить. Величина и структура санитарных потерь в техногенных и природных катастрофах варьируют в широких пределах. Однако общей характерной чертой для них является значительный удельный вес пострадавших с тяжелой и крайне тяжелой степенью поражения (от 50% до 90% и более)526. Поэтому возникла государственная необходимость эффективной организации оказания медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях. При этом, как правило, требуется объединение усилий различных структур (органов, учреждений) для ликвидации, а также предупреждения чрезвычайных ситуаций (ЧС). Глоссарий Чрезвычайная ситуация — специальный режим функционирования государства или его части, объявляемый президентом РФ или главой субъекта РФ. В медицине — внезапно возникшее событие, в результате которого два или больше человека погибли, либо три или больше человека пострадали/заболели и находятся в тяжелом состоянии. Различают ЧС локального (1—10 пострадавших), территориального (10—50 пострадавших), регионального (50—500 пострадавших), федерального (более 500 пострадавших) и международного уровня. Кроме этого, под ЧС в медицине понимается положение, когда органы здравоохранения различного уровня не справляются на месте с наплывом пострадавших. Исторически возникновение медицины катастроф связано с именем советского и российского военного хирурга Э. А. Нечаева — создателя службы экстремальной медицинской помощи (медицины катастроф) и инициатора введения одноименной учебной дисциплины в ведущих медицинских вузах России. Глоссарий Нечаев Эдуард Александрович (род. 10 декабря 1934 года) — военный хирург, создатель системы территориального медобеспечения войск и сил флота одновременно с формированием в Вооруженных Силах страны службы экстремальной медицинской помощи (медицины катастроф). Включил в структуру военно-медицинской доктрины приоритет лечения в войсковом районе легкораненых как основного стратегического резерва Вооруженных Сил. Один из основоположников лечения минно-взрывных поражений как современного научного направления военно-полевой хирургии. На посту министра здравоохранения РФ (1992–1995 гг.) создал систему медобеспечения населения в ЧС, а также — Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения РФ. Сегодня эта дисциплина развивается в самостоятельную научно-практическую школу, предусматривающую как первичное обучение, так и переподготовку квалифицированных военных и гражданских специалистов527. Статья 56 Конституции РФ устанавливает, что режим чрезвычайного положения вводится для обеспечения безопасности на всей или части территории страны Указом Президента РФ и в соответствии с одноименным федеральным конституционным законом528. Статьей 41 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» регламентирован порядок организации и оказания медицинской помощи при ЧС. Там же, в ст. 14, 16 и 17 закреплены полномочия федеральных органов государственной власти, органов государственной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления при реализации мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей при ЧС, ликвидацию медико-санитарных последствий ЧС, информирование населения о медико-санитарной обстановке в зоне ЧС.529 Организация и оказание медицинской помощи при ЧС, в том числе медицинская эвакуация, осуществляются Всероссийской службой медицины катастроф530, являющейся функциональной подсистемой предупреждения и ликвидации ЧС (РСЧС)531. Единой государственной системы Глоссарий Всероссийская служба медицины катастроф — решает задачи по быстрому реагированию, мобилизации материально-технических средств и личного состава при чрезвычайных ситуациях для спасения жизни и сохранения здоровья наибольшего числа людей путем оказания им всех видов медпомощи своевременно и в полном объеме, ликвидации эпидемических очагов, а также по созданию резерва материальных запасов и обучению оказанию медицинской помощи гражданам. В компетенцию главы службы входит принятие решения о медицинской эвакуации при чрезвычайной ситуации. Единая государственная система предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций (РСЧС) — система, функционально объединяющая службы медицины катастроф федеральных органов исполнительной власти, силы и средства различных федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления и организаций, в полномочия которых входит решение вопросов в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций, ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций и решение проблем медицины катастроф. Всероссийская служба медицины катастроф (ВСМК) организуется на пяти уровнях: федеральном, региональном, территориальном, местном и объектовом532 (рис. 1). Идея ее создания подразумевала разработку механизма межведомственной координации функционирования множества исполнителей в экстраординарных обстоятельствах при различных сочетаниях поражающих факторов и жестком дефиците времени принятия решения. Руководящие и координирующие функции в ВСМК выполняются силами и средствами МЧС и Минздрава РФ. Организационная структура ВСМК включает руководство, органы управления, силы и средства. Руководящими органами ВСМК на всех уровнях, кроме объектового, являются межведомственные координационные комиссии соответствующего уровня. Рис. 1. Схема пяти уровней организации Всероссийской службы медицины катастроф Комиссия федерального уровня формируется должностными лицами. Ее председателем является Министр здравоохранения РФ, его заместителями — заместитель Министра здравоохранения РФ, президент Российской академии медицинских наук, главный Государственный санитарный врач РФ. Членами комиссии являются директор Всероссийского центра медицина катастроф «Защита», руководители медицинских (медико-санитарных) служб Минобороны РФ, МВД РФ и Министерства путей сообщения Российской Федерации, а также — председатель центрального комитета Российского общества Красного Креста. Состав региональных комиссий определяется федеральной межведомственной координационной комиссией Службы по согласованию с органами исполнительной власти соответствующих субъектов РФ, командованием военных округов, федеральными органами исполнительной власти, участвующими в соответствии с возложенными на них обязанностями в ликвидации чрезвычайных ситуаций на региональном уровне. Состав территориальных комиссий определяется органами исполнительной власти субъектов РФ, Москвы и Санкт-Петербурга, а местных комиссий — органами исполнительной власти и органами местного самоуправления районов и городов (населенных пунктов). В состав указанных комиссий входят руководители всех медицинских, медико-санитарных, санитарно-профилактических служб, учреждений скорой медицинской помощи, службы крови, органов обеспечения медицинским имуществом и медтехникой, директора центров медицины катастроф, расположенных на соответствующей территории533. Органами управления ВСМК являются соответствующие центры медицины катастроф, одновременно выполняющие функции штаба ВСМК. На местном и объектовом уровнях функции штабов ВСМК возлагаются на штабы медицинской службы Гражданской обороны, органы службы подчиняются руководителям соответствующего звена здравоохранения. Основным документом, регулирующим деятельность ВСМК, является план медикосанитарного обеспечения населения в ЧС, который разрабатывается соответствующими штабами ВСМК, согласовывается с членами межведомственной координационной комиссии ВСМК, подписывается ее председателем, начальником штаба и утверждается председателем соответствующей комиссии по чрезвычайным ситуациям. § 2. Формирования сил и средств Всероссийской службы медицины катастроф К силам службы медицины катастроф относятся существующие и вновь создаваемые в здравоохранении учреждения и формирования534 (см. таблицу 1). К средствам службы относится любое имущество, необходимое для деятельности службы (медицинское, санитарно-хозяйственное, специальное) и санитарнотранспортная техника. Формирования ВСМК — это подвижные госпитали, отряды, бригады, группы, создаваемые для решения задач службы медицины катастроф в соответствии с утвержденными штатами из персонала лечебно-профилактических, санитарнопротивоэпидемических, медицинских учебных и научно-исследовательских учреждений и обеспеченные по табелям специальным оснащением. Формирования ВСМК предназначаются для работы в районах ЧС, в составе других формирований и учреждений, участвующих в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС. Формирования, финансируемые из бюджета ВСМК, являются штатными. Таблица 1 Силы службы медицины катастроф СТАЦИОНАРНЫЕ ПОДВИЖНЫЕ Штатные Нештатные формирования формирования постоянной местного, готовности центров клинической базы городского, медицины катастроф службы медицины катастроф районного уровня Всероссийский Подвижные Бригады Бригады скорой центр медицины многопрофильные специализированной медицинской катастроф госпитали. медицинской помощи линейные «Защита» — помощи (их профиль (врачебные, головное научно- Подвижные госпитали аналогичен профилю фельдшерские). или отряды, включая бригад постоянной практическое авиамедицинскую учреждение. готовности). эвакуацию. Региональные центры медицины катастроф клиническими базами регионального уровня. Бригады Создаются на базе Специализированные специализированной НИИ медпрофиля, бригады скорой медицинской помощи клиник, медицинской с постоянной медицинских ВУЗов, помощи: готовности: крупных интенсивной специализированных терапии, токсикои многопрофильных терапевтические, больниц. психиатрические, педиатрические и др. Территориальные — хирургического центры профиля медицины (травматологические, катастроф с хирургические, клиническими нейрохирургические, базами ожоговые, акушерскотерриториального гинекологические, уровня. трансфузиологические, детские хирургические и др.); — терапевтического профиля (токсикотерапевтические, радиологотерапевтические, Медицинские отряды Бригады первой врачебной помощи (врачебносестринские ) Бригады доврачебной помощи психотерапевтические, инфекционные и др.) Глоссарий Авиамедицинская эвакуация (санитарная авиация) — отдел ВЦМК «Защита» Минздрава РФ. Решает задачи, связанные с оказанием помощи и транспортировкой больных и пострадавших по воздуху на территории РФ и за рубежом. Участвует в гуманитарных операциях совместно с Пограничной службой ФСБ России и МЧС России. Использует авиатранспорт МЧС со специальными авиаэвакомодулями, совместно разработанными МЧС и ВЦМК «Защита» и обеспечивающими перевозку в непрерывном цикле эвакуации без прекращения медицинской поддержки жизненно важных функций организма. Минимальная комплектация каждого модуля предусматривает специальные носилки, раму для размещения медоборудования, аппарат ИВЛ, систему мониторирования и дефибрилляции, инфузионный и шприцевой насосы, аспиратор, комплект вакуумных шин. Традиционно авиапарк санавиации составляли самолетные и вертолетные модули на базе АН-26 и Ми-8АМТШ, укомплектованные медицинской аппаратурой и кислородной группой для оказания неотложной медпомощи. Учреждениями ВСМК являются центры медицины катастроф, больницы и госпитали службы. Территориальный центр медицины катастроф (ТЦМК) — это учреждение областного подчинения, ликвидирующее медицинские последствия ЧС локального, территориального и регионального уровня на территории соответствующей области. Региональные центры медицины катастроф являются учреждениями, аналогичными ТЦМК, в субъектах РФ, где нет деления на области (республика, автономный край и т. п.). В структуре ТЦМК можно выделить следующие 8 элементов:535 1. Оперативно-диспетчерский отдел, организующий взаимодействие формирований ТЦМК и руководство ими. сбор информации, 2. Клинический отдел, включающий постоянные и резервные формирования ТЦМК. К постоянным относятся бригады экстренной медицинской помощи (БЭМП). В состав дежурной смены БЭМП входят врач анестезиолог-реаниматолог, с общим стажем выездной работы на «скорой помощи» не менее 10 лет и с опытом работы в стационаре, два фельдшера с аналогичным стажем на «скорой помощи», водитель. БЭМП расположены в различных точках на территории контроля ТЦМК (как правило, рядом с крупными федеральными автомобильными трассами). В зону ответственности БЭМП входит сектор вдоль федеральной трассы от МКАД до границы Московской области, включая все дороги, города, поселки, предприятия, аэродромы, железные дороги и пр. Резервным формированием является бригада экстренного реагирования, комплектуемая сотрудниками учреждений здравоохранения в населенных пунктах, привлекаемыми в случае ЧС. 3. Мобильный пневмокаркасный госпиталь. 4. Отдел санитарной авиации, укомплектованный в настоящее время вертолетами BO-105 с базой на аэродроме Раменское и площадкой для дежурства в г. Клин. Вертолет вылетает на крупные ДТП на трассе М-10 Москва — Санкт-Петербург, госпитализируя пострадавших в больницу г. Клин. Место расположения следующей вертолетной площадки — трасса М-4 Москва — Ростов-на-Дону. В перспективе планируется поступление вертолетов BK-117 и Ка-226. 5. Научный отдел — сотрудничает с кафедрой медицины катастроф при учреждении здравоохранения Московской области МОНИКИ (Московский областной научноисследовательский клинический институт). 6. Учебный отдел, проводящий занятия по оказанию первой медицинской помощи с сотрудниками подразделений МЧС Московской области и с сотрудниками других экстренных служб. 7. Психологическая лаборатория, укомплектованная психологами и психиатрами, задача которых — помощь пострадавшим при ЧС и периодическое психологическое тестирование и контроль сотрудников ТЦМК. 8. Вспомогательные службы (отдел кадров, бухгалтерия, аптека, склад, автохозяйство и др.). Центр функционирует в 3 режимах, основным из которых является режим повседневной деятельности. Поводами к вызову БЭМП могут быть любые ЧС, где больше 3 пострадавших или 2 погибших: ДТП, пожар, техногенная или природная катастрофа, обрушение зданий, угроза взрыва, теракты, захват заложников, массовые беспорядки и драки, ножевые и огнестрельные ранения, минно-взрывная травма, поездная травма, авиакатастрофа, падение с высоты, массовые отравления, случаи выявления особо опасных инфекций, любые другие чрезвычайные ситуации. По распоряжению старшего врача оперативно-диспетчерского отдела БЭМП может выехать на устранение ЧС с одним-двумя крайне тяжелыми пострадавшими. Подавляющее большинство таких вызовов составляют крупные ДТП на федеральных трассах, за пределами населенных пунктов. Задачи БЭМП заключаются в прибытии на место, проведении медицинской разведки и сортировки, запросе при необходимости дополнительных сил (скорая помощь и спасатели из ближайших населенных пунктов), руководстве оказанием помощи пострадавшим на месте ЧС. Глоссарий Сортировка медицинская — один из основных принципов медицины катастроф, основанный на необходимости оказания медпомощи в максимально короткие сроки возможно большему количеству пострадавших, имеющих шанс выжить. Пострадавших экстренно и непрерывно распределяют на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях. Эвакуация пострадавших «на себя» проводится из очага поражения в лечебное учреждение, либо из перегруженного лечебного учреждения в другие медицинские организации. Эвакуация «от себя» — в другие больницы для освобождения коечного фонда, а также при перепрофилировании отделений. Эвакуация пострадавших «по направлению» проводится на догоспитальном этапе в ближайшее лечебное учреждение, а «по назначению» — на догоспитальном этапе в профильное лечебное учреждение для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Оснащение БЭМП соответствует уровню отделения анестезиологии и реанимации в стационаре, запас медикаментов и расходных материалов БЭМП рассчитан на 25 пострадавших. Информация о ЧС поступает от местных станций скорой помощи, пожарных, спасателей, милиции и ГИБДД в оперативно-диспетчерский отдел и непосредственно врачу БЭМП. Также БЭМП привлекается к медицинской эвакуации (транспортировке крайне тяжелых реанимационных больных из стационара в стационар) и к медицинскому обеспечению массовых мероприятий (дежурства). Вторым режимом функционирования ТЦМК является режим угрозы возникновения ЧС, при котором проводятся развертывание мобильного госпиталя, мобилизация бригад экстренного реагирования и коечного фонда в стационарах, оперативное взаимодействие с другими службами. Наиболее серьезным является режим ЧС, при котором ведется работа в условиях ЧС регионального или федерального уровня. Методический комплекс Вопросы 1. Проанализируйте виды подразделений МЧС и Минздрава РФ, обладающих организационно-распорядительными полномочиями в области медицины катастроф, и проведите разграничение сфер их компетенции. 2. Укажите возможные способы проведения медицинской сортировки (на примере железнодорожной катастрофы 3 июня 1989 года в Иглинском районе Башкирской АССР на перегоне Аша — Улу-Теляк). 3. Составьте хронологическую таблицу времени госпитализации больного с подозрением на коронавирусную инфекцию в стационар г. Москвы с момента его обращения за медпомощью до размещения на госпитальной койке. Укажите элементы содержания (этапы транспортировки, хронометрия обязательных манипуляций на каждом этапе) и участников правоотношений в зависимости от тяжести состояния больного. Нормативные правовые акты 1. Федеральный закон от 21 декабря 1994 года № 68-ФЗ «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера». 2. Федеральный закон от 22 августа 1995 года № 151-ФЗ «Об аварийно-спасательных службах и статусе спасателей». 3. Федеральный закон от 30 марта 1999 года № эпидемиологическом благополучии населения». 52-ФЗ «О санитарно- 4. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 5. Постановление Правительства РФ от 30 декабря 2003 года № 794 «О единой государственной системе предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций». 6. Постановление Правительства РФ от 26 августа 2013 года № 734 «Об утверждении Положения о Всероссийской службе медицины катастроф». 7. Постановление Правительства РФ от 8 ноября 2013 года № 1007 «О силах и средствах единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций». 8. Приказ Минздравмедпрома РФ от 21 июня 1996 года № 261 «Об утверждении положений о региональных и территориальных центрах медицины катастроф». 9. Приказ Минздрава РФ от 27 октября 2000 года № 380 «Об утверждении Положения о Службе медицины катастроф Министерства здравоохранения Российской Федерации». 10. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28 ноября 2006 года № 261 «Об утверждении положений о функциональных подсистемах Всероссийской службы медицины катастроф и Резервов медицинских ресурсов единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций». 11. Приказ Минздрава РФ от 30 июня 2016 года № 440н «Об утверждении примерной дополнительной профессиональной программы повышения квалификации врачей и медицинских работников со средним профессиональным образованием, работающих в составе выездных авиамедицинских бригад, по теме: “Санитарно-авиационная эвакуация”». 12. Приказ Минздрава РФ от 2 октября 2019 года № 827 «Об утверждении ведомственной целевой программы “Совершенствование оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и деятельности Всероссийской службы медицины катастроф”». Материалы судебной практики 1. Определение Верховного Суда РФ от 13 мая 2019 года № 307-ЭС19-6099 по делу № А05-3032/2018. 2. Постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 6 мая 2019 года № 20АП-8817/2018 по делу № А54-4455/2018. Литература 1. Актуальные проблемы правового регулирования управления медицинским персоналом и пути их решения в современных условиях: учебное пособие / Б. Н. Башанкаев, П. Е. Морозов, Б. Е. Рустамов и др. М.: Проспект, 2020. 160 с. DOI: 10.31085/9785392305957-2020-160 (www.doi.org). 2. Биомедицинское право в России и за рубежом: монография / Г. Б. Романовский, Н. Н. Тарусина, А. А. Мохов [и др.]. М.: Проспект, 2019. 368 с. 3. Макаров Л. В. Медицинская спасательная служба субъекта Российской Федерации: задачи, управление и организация деятельности // Гражданская оборона и защита от чрезвычайных ситуаций в учреждениях, организациях и на предприятиях. 2019. № 7. С. 8—11. 4. Право и современные технологии в медицине: монография / Е. А. Абросимова, В. Б. Агафонов, И. М. Акулин и др. / отв. ред. А. А. Мохов, О. В. Сушкова. М.: РГ-Пресс, 2019. 368 с. Задача 21 мая 2019 года на 422-м км федеральной трассы Р-176 «Вятка» около населенного пункта Монастырское произошло ДТП. При лобовом столкновении микроавтобуса «Скорой помощи» с а/м «Газель» погибли оба водителя и врач «Скорой помощи», выжили 2 пассажира «Скорой помощи»: фельдшер Петров и беременная гражданка Иванова. В результате аварии у Ивановой отошли околоплодные воды и начались потуги при поперечном положении плода. В связи с угрозой разрыва матки у Ивановой, Петров, не дожидаясь прибытия вызванной бригады санавиации, провел Ивановой перидуральную анестезию раствором лидокаина, которая вызвала расслабление стенок матки и прекращение родовой деятельности. В последующем роды у Ивановой прошли благополучно, но осложнением сделанной Петровым инъекции стало развитие менингита. В результате проведения прокурорской проверки правомерности действий Петрова было возбуждено уголовное дело по статье 286 УК РФ. Необходимо: — прочитать задание, определить правовую проблему, вытекающую из его условий; — дать правовую квалификацию правомерности действий Петрова; — определить судебную перспективу разрешения дела, недостающие в фабуле обстоятельства смоделировать самостоятельно. Тесты 1. Организационно-правовой статус Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения Российской Федерации: А) коммерческая организация; Б) автономная некоммерческая организация; В) государственное бюджетное учреждение; Г) правильного ответа нет. 2. На федеральном уровне Служба медицины катастроф представлена: А) комиссией по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности Министерства здравоохранения РФ; Б) территориальными центрами медицины катастроф; В) силами и средствами организаций, предназначенных и привлекаемых для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций; Г) все перечисленное верно. 3. РСЧС — это: А) единая государственная система предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций; Б) российская служба чрезвычайных ситуаций; В) российская система предупреждения чрезвычайных ситуаций; Г) правильного ответа нет. 4. Руководство Службой медицины катастроф осуществляет: А) Министр внутренних дел Российской Федерации; Б) Министр обороны Российской Федерации; В) Министр Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий; Г) Министр здравоохранения Российской Федерации. 5. Служба медицины катастроф может функционировать в режиме: А) повседневной деятельности; Б) повышенной готовности; В) чрезвычайной ситуации; Г) все перечисленное верно. Глава 16. ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ НАУЧНОЙ, ИННОВАЦИОННОЙ, ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В МЕДИЦИНЕ § 1. Правовые основы научной деятельности в медицине § 2. Правовые основы инновационной деятельности в медицине § 3. Правовые основы деятельности в медицине экспериментальной Методический комплекс § 1. Правовые основы научной деятельности в медицине Научная деятельность тесно связана не только с медицинской деятельностью, но и всегда была неотъемлемой частью любой сферы научного познания. В соответствии со ст. 2 Федерального закона от 23 августа 1996 года №127-ФЗ «О науке и государственной научно-технической политике» (далее — Закон о науке)536 научная (научноисследовательская) деятельность, направленная получение и применение новых знаний, в том числе: на • фундаментальные научные исследования — экспериментальная или теоретическая деятельность, направленная на получение новых знаний об основных закономерностях строения, функционирования и развития человека, общества, окружающей среды; • прикладные научные исследования — исследования, направленные преимущественно на применение новых знаний для достижения практических целей и решения конкретных задач; • поисковые научные исследования — исследования, направленные на получение новых знаний в целях их последующего практического применения (ориентированные научные исследования) и (или) на применение новых знаний (прикладные научные исследования) и проводимые путем выполнения научно-исследовательских работ. Правовые основы научной деятельности в медицинских организациях реализуются при помощи следующих нормативных правовых актов: Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее Закон об охране здоровья граждан)537 в п. 4 ст. 78 урегулировано право медицинской организации осуществлять научную и (или) научно-исследовательскую деятельность, в том числе проводить фундаментальные и прикладные научные исследования. Федерального закона от 29 июля 2017 года № 216-ФЗ «Об инновационных научно-технических центрах и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации»538. В соответствии со ст. 21 указанного Федерального закона предусмотрены особенности осуществления медицинской деятельности и образовательной деятельности на территории инновационного научнотехнологического центра. Указа Президента Российской Федерации от 7 июля 2011 года № 899 «Об утверждении приоритетных направлений развития науки, технологий и техники в Российской Федерации и перечня критических технологий Российской Федерации»539. Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения»540. Указа Президента РФ от 7 мая 2012 года № 599 «О мерах по реализации государственной политики в области образования и науки».541 Указа Президента РФ от 7 мая 2018 года № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации до 2024 года»542. ВП-П8-2322. «Комплексная программа развития биотехнологий в Российской Федерации на период до 2020 года» (утв. Правительством РФ 24 апреля 2012 года № 1853п-П8)543. Программы фундаментальных научных исследований государственных академий наук на 2013—2020 годы, утвержденной распоряжением Правительства РФ от 3 декабря 2012 года № 2237-р544. Стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденной распоряжением Правительства РФ от 28 декабря 2012 года № 2580-р (далее — Стратегия развития медицинской науки).545 Следует отметить, что из всех перечисленных нормативных правовых актов, составляющих правовые основы научной деятельности в медицине, Стратегия развития медицинской науки является одним из базовых документов. В соответствии с документом — целью Стратегии является развитие медицинской науки, направленное на создание высокотехнологичных инновационных продуктов, обеспечивающих на основе трансфера инновационных технологий в практическое здравоохранение сохранение и укрепление здоровья населения. Стратегия направлена на реализацию государственной политики в сфере здравоохранения, повышение качества и доступности медицинской помощи населению Российской Федерации, включая разработку инновационной продукции, освоение критически важных технологий и развитие компетенций. В своей работе Е. В. Олейник предоставляет достаточно широкое понимание термина «наука»546. Термин «наука» (от древнерус. наукъ — «навык, научение») рассматривается в нескольких значениях. Часто науку отождествляют с системой научных знаний. Так, например, в словаре С. И. Ожегова наука — это система знаний о закономерностях развития природы, общества и мышления, а также отдельная отрасль таких знаний547. И. А. Майзель говорил, что наука — это не только сумма знаний, так сказать, совокупность плодов древа познания, но и само древо, на котором они произрастают548. В. В. Краевский определяет науку как «сферу человеческой деятельности, в которой происходит выработка и теоретическая систематизация объективных знаний о действительности»549. Как выше отмечено было наука — это очень широкое понятие и применение научных исследований для расширения медицинского знания является необходимым фактором развития. Термин «наука» употребляется для обозначения разных областей научного познания, например, математики, химии, юриспруденции, медицине. Понятие «наука» используют для обозначения: • набора характерных методов, с помощью которых знания сертифицированы; • запаса накопленных знаний, вытекающих из применения этих методов; • набора культурных ценностей и нравов, регулирующих деятельность, называемую научной; • любой комбинации вышеизложенного. Следует подчеркнуть, что в медицине в настоящее время основные научные направления направлены на развитие молекулярной и клеточной биологии. Как упомянуто в Стратегии, что молекулярная медицина формирует базис персонализированной медицины, основанной на прогностическом и профилактическом принципах, что позволяет раскрыть потенциальные и адаптационные возможности организма человека и увеличить продолжительность его активной жизни. На основе интеграции смежных дисциплин развивается биомедицина — одна из важнейших наук о жизни. Е. В. Олейник справедливо выделяет цели и задачи науки. Она указывает, что цель науки в широком смысле — получение научных знаний об объективном и о субъективном мирах, постижение объективной истины. «Целью науки также могут быть разработка и совершенствование методов исследования многообразных способов сбора и анализа информации, изобретение приборов и устройств, внедрение научных знаний в производство, управление, практику повседневной деятельности. В связи с этим наука может проявляться как в форме непосредственной научно-исследовательской деятельности, так и в форме научноорганизационной, научно-методологической, научнопедагогической и иных видов научной деятельности»550. Задачи науки в широком понимании: • обнаружение законов мышления и познания; движения природы, общества, • сбор, описание, анализ, обобщение знаний и объяснение фактов; • систематизация и фиксация полученных знаний; • объяснение сущности явлений и процессов; • прогнозирование событий, процессов; • установление направлений и использования полученных знаний. форм практического Все это необходимо для наиболее эффективной деятельности медицинских вузов, которые в настоящее время стали обновлять учебные программы, чтобы удовлетворить потребности в обучении врачей в меняющейся среде здравоохранения XXI века. Таким образом, существует острая необходимость в переоценке уровня и глубины фундаментальных наук, необходимых для подготовки врачей и, того, как фундаментальные науки могут быть интегрированы в медицинскую программу. Правовые основы методов обучения. Следует отметить, что прошло более 100 лет с момента публичного выступления А. Флекснера551 о состоянии подготовки медицинских кадров в США и Канаде. Данный доклад был направлен на развитие устойчивой медицинской практики в медицинских вузах, основанной на научной основе. Данная модель подготовки врачей используется и до сих пор, но с некоторой корректировкой, что все действия, которые осуществляет врач в практической деятельности сопряжены с необходимыми юридическими инструментам и и механизмами, которые урегулированы, как в общих, так и специальных законах. Кроме того, несмотря на изменения в сфере здравоохранения и достижений в области фундаментальных и клинических научных знаний, а также достижений в области науки и технологий — научная деятельность в медицине становится одним из передовых флагманов науки в целом. В связи с чем, в ответ на этот информационный всплеск научной деятельности в медицинских школах, тем не менее правовые знания, связанные с тонкими фундаментальными научными деталями без учета этой микроинформации важны для профилактики, диагностики и применения различных методов лечения, а также в системах и услугах оказания медицинской помощи, в результате чего произошло разделение наук на фундаментальные (теоретические) и клинические (прикладные) науки. Для того, чтобы изучение этих разделов науки стало и было эффективным существует необходимость о включении в них не только правовых знаний, но и разнообразные компетенции из области гуманитарных и социальных наук, здоровья населения и общества, а также, не исключая и политические вопросы. С начала 1990-х годов наблюдается экспоненциальный рост публикаций о различных методах обучения, способствующих интеграции, которые включают ранее знакомство с клиническим опытом в годы до клерка, моделирование, проблемное обучение, командное обучение, учебные пособия, стандартизацию встречи с пациентом и обучение фундаментальным наукам в клинические годы. Эта интеграция способствовала пониманию здоровья и болезней на уровне молекулярных исследований. Действительно, А. Флекснер был прав в том, что медицинская практика должна основываться на здравой науке. Ведь в процессе обновления учебных программ необходимо учитывать множество аспектов, в том числе научные основы медицины. Так, фундаментальные для медицины науки могут быть использованы для поддержки клинических исследований. Следует отметить, что существующая исследовательская программа (проект) Discovery призвана стимулировать и поощрять интерес к научным исследованиям и развивать навыки критического мышления, которые являются важными характеристиками для обучения на протяжении всей жизни. Этот проектный курс не ограничивается биомедицинскими или лабораторными исследовательскими проектами: он достаточно щирок. Проект предоставляет возможность студентам выбрать тот академический курс, который даст им возможность наиболее углубленно изучить ту или иную сферу научного познания. Здесь необходима значительная переоценка объема и глубины основных наук, выходящих за рамки традиционных биомедицинских наук, чтобы будущие врачи и юристы были лучше подготовлены к реализации медицинской практики с учетом правовых основ научной деятельности, которую они осуществляют повсеместно. Включение гуманитарных наук (в том числе и юридических), здоровья населения и естественных наук в идеальную модель развития научных исследований в медицине означает сокращение фундаментальных научных знаний. Однако это снижение компенсируется увеличением других компетенций, которые необходимо приобрести студентам в процессе их обучения в высшем учебном заведении. Например, изменение поведения, которое приводит к положительным изменениям в здоровье сообществ, поддерживается знаниями в области профилактики, эпидемиологии, социальном опыте пациента и в соответствии с политикой здравоохранения. Социальные, гуманитарные, биомедицинские и демографические науки должны быть интегрированы. Изучение естественных наук должно быть связано с навыками клинического мышления на ранних этапах обучения. Это позволяет студенту общаться не только со специалистами в клинических областях, но и со своими пациентами и сообществами на соответствующем уровне. Такое обучение должно проводиться таким образом, чтобы студенту было интересно заниматься научными исследованиями. Студенты должны начать понимать, что они должны применять научный подход к пониманию медицины и знать правильные способы получения этих знаний. Помощь студентам в развитии философии открытий поможет им сформировать один из основных принципов обучения на протяжении всей жизни. Именно для этого знание терминологического аппарата в научной сфере, а также правовых основ научных исследований в сфере медицины должно способствовать дальнейшему развитию науки, как базовой категории для всех сфер деятельности. § 2. Правовые основы инновационной деятельности в медицине В российском законодательстве на сегодняшний день нет единого федерального закона, регулирующего инновационную деятельность, которым определялись бы основные принципы и направление развития, а также единый понятийный аппарат в сфере инноваций552. Некоторые наиболее значимые определения закреплены в Федеральном законе № 127-ФЗ «О науке и государственной научно-технической политике» (далее — Закон о науке)553. В последнее время в России был разработан и внедрен целый комплекс мер, направленных на формирование и укрепление национальной инновационной системы. В декабре 2011 года Правительство РФ утвердило Стратегию инновационного развития России на период до 2020 года554 (далее — Стратегия), предусматривающую практическую реализацию широкого спектра инструментов и механизмов стимулирования инновационной деятельности на федеральном и региональном уровнях555. Стоит отметить, что Стратегия — первый комплексный документ макроэкономического уровня, который был разработан на такую долгосрочную перспективу. Это не просто идеологическая разработка, а поэтапный план развития инновационной сферы, включающий конкретные целевые показатели. К таким показателям, в частности, относятся: • увеличение доли России на мировых рынках высокотехнологичных товаров и услуг (атомная энергетика, авиатехника, космическая техника и услуги, специальное судостроение и др.) до 5—10% в 5—7 и более секторах экономики к 2020 г.; • увеличение доли инновационной продукции в общем объеме промышленной продукции до 25—35% к 2020 году (в 2010 году — 4,9%)556. Одной из форм реализации Стратегии стал Инновационный Центр «Сколково»557, основная функция которого — объединение разработчиков новых технологий и бизнеса, способный превратить эти технологии в реальные инновационные продукты и процессы. Другим нормативным правовым актом, регулирующим положения о субъектах инновационной деятельности, является Федеральный закон от 29 июля 2017 года № 216-ФЗ «Об инновационных научно-технологических центрах и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» (далее – Закон о научных центрах)558, который определяет необходимые аспекты деятельности юридических лиц в сфере деятельности. инновационной и предпринимательской В целях реализации инновационной деятельности на территории Российской Федерации создаются так называемые «кластеры», специализированная деятельность которых регулируется, к сожалению, различными нормативными правовым актами. Так, промышленные кластеры (ст. 20) рассмотрены в Федеральном законе от 31 декабря 2014 года № 488-ФЗ «О промышленной политике в Российской Федерации» (далее — Закон о промышленной политике)559. Медицинские кластеры рассмотрены в Федеральном законе № 160-ФЗ от 29 июня 2015 года «О международном медицинском кластере и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» (далее — Закон о медицинском кластере).560 Кроме того, законодательство об отдельных территориальных зонах в Российской Федерации, регулирует правоотношения в сфере инновационной и предпринимательской деятельности. К таким нормативным правовым актам можно отнести следующие: Федеральный закон от 22 июля 2005 года № 116-ФЗ «Об особых экономических зонах в Российской Федерации»561, Федеральный закон от 29 ноября 2014 года № 377-ФЗ «О развитии Республики Крым и города федерального значения Севастополя и свободной экономической зоне на территориях Республики Крым и города федерального значения Севастополя»562, Федеральный закон от 29 декабря 2014 года № 473-ФЗ «О территориях опережающего социальноэкономического развития в Российской Федерации»563 и др. Надо отметить, что неотъемлемой частью российского права являются рекомендации высших судебных инстанций, как ранее существовавшего Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, так и Верховного Суда Российской Федерации. Особую роль в сфере интеллектуальной собственности, отражающие их инновационную функцию играют акты Конституционный Суд Российской Федерации. Среди важных разъяснений высших судебных инстанций необходимо указать следующие: Постановление Пленума ВС РФ от 23 апреля 2019 года № 10 «О применении части четвертой Гражданского кодекса Российской Федерации»564, Постановление КС РФ от 13 декабря 2016 года № 28-П «По делу о проверке конституционности подпункта 1 статьи 1301, подпункта 1 статьи 1311 и подпункта 1 пункта 4 статьи 1515 Гражданского кодекса Российской Федерации в связи с запросами Арбитражного суда Алтайского края»565, а также ежегодные обзоры Верховного Суда Российской Федерации, формирующих судебную практику. Однако каких-либо разъяснений о порядке применения законодательства в сфере инновационной деятельности в настоящее время отсутствует. Рассматривая нормативные основы о регулировании цифровых прав (ст. 141.1 ГК РФ) и цифровой экономики, следует указать на следующие: Федеральный закон от 18 марта 2019 года № 34-ФЗ «О внесении изменений в части первую, вторую и статью 1124 части третьей Гражданского кодекса Российской Федерации»566, Постановление Правительства РФ от 2 марта 2019 года № 234 «О системе управления реализацией национальной программы «Цифровая экономика Российской Федерации»567 и др. Полагаю, что цифровизация российской экономики связана и с теорией национальных инновационных систем разработанных в науке на рубеже 1980—1990 гг. благодаря работам К. Фримана568, Б.-А. Лундвалла 569, и Р. Нельсона570, как альтернатива традиционной экономической теории и политики. В дальнейшем стали появляться такие понятия, как «экономика знаний», «информационная экономика». Основное отличие от традиционной экономической теории состоит в том, что исследуются не присущие в основном индустриальной экономике линейные зависимости, а динамические процессы, связанные с развитием инноваций и экономического роста. Такая система, по мнению К. Фримана, является системообразующим механизмом, лежащим в основе результативности инноваций. Закон о науке в ст. 2 под инновацией понимается введенный в употребление новый и значительно улучшенный продукт (товар, услуга) или процесс, новый метод продаж или новый организационный метод в деловой практике, организации рабочих мест или во внешних связях. Та же ст. 2 Закона о науке под инновационной деятельностью понимает деятельность (включая научную, технологическую, организационную, финансовую и коммерческую деятельность), направленную на реализацию инновационных проектов, а также на создание инновационной инфраструктуры и обеспечения ее деятельности. Положения ст. 1411 ГК РФ под цифровыми правами признают такие, которые названы в таком качестве в законе обязательственные и иные права, содержание и условия осуществления которых определяются в соответствии с правилами информационной системы, отвечающей установленным законом признакам. Осуществление, распоряжение, в том числе передача, залог, обременение цифрового права другими способами или ограничение распоряжения цифровым правом возможны только в информационной системе без обращения к третьему лицу. В современной науке гражданского права сложилась определенная точка зрения на понятие «инновация» (нововведение, новшество), под которой понимают «конечный результат инновационной деятельности, получивший реализацию в виде нового или усовершенствованного товара, реализуемого на рынке нового или усовершенствованного технологического процесса, используемого в практической, в том числе предпринимательской, деятельности»571, то есть подчеркивает предпринимательский характер инновационной деятельности. Другая точка зрения представляет инновацию, как «процесс нововведений на основе научноисследовательских и опытно-конструкторских разработок нового продукта посредством трансформации идей в опытные образцы и последующего его внедрения в повседневную жизнь производителей и потребителей. В более узком смысле инновация — это применение изобретения для создания нового или улучшения старого товара или процесса»572. Л. А. Евсеева, исследуя проблемы правового регулирования инновационной деятельности, предлагает определение инновации (инновационного продукта) следующего содержания: «инновация — это результат научной и (или) научно-технической деятельности, способный к правовой охране, исполненный в виде новой или усовершенствованной продукции, нового или усовершенствованного технологического процесса, новой или усовершенствованной услуги, используемый в хозяйственной, в том числе предпринимательской, деятельности для достижения определенного эффекта (экономического, социального, экологического и др.)»573. О. В. Сушкова полагает, что под понятием «инновации» в науке гражданского права следует понимать, как совокупность новых знаний, полученных на основе инновационной деятельности, направленных на создание или усовершенствование результатов интеллектуальной деятельности (устройство, способ, вещество), а также на изменение социально-экономических и производственных процессов (создание и внедрение инновации как продукта), которые эффективно реализуются на рынке574. Несмотря на различные точки зрения в определении понятия «инновация», как в доктрине, так и в законодательстве, выделяют виды инноваций по различным критериям. Так, к примеру, М. Хучек выделял виды инноваций, исходя из принципа sui genius, на материальные и нематериальные; С. Д. Бешелев и Ф. Г. Гурвич классифицировали инновации, исходя из предметного содержания реализуемой инновации: продуктовые, технологические, социальные (построение и функционирование новых экономических, организационных и иных структур) и комплексные, а В. Г. Медынский и Л. Г. Шаршукова предлагали выделять три вида инновации: инновация продукции; 2) инновация технологии; 3) социальные инновации575. И. В. Ершова определяет инновации в зависимости от их реализации в сфере инновационной деятельности. Так, она указывает на инновации в промышленности и в отраслях сферы услуг576. Например, в промышленности она выделяет два вида инноваций — это продуктовые, реализованные в виде технологически нового или усовершенствованного продукта, и процессные, в виде технологически нового или усовершенствованного производственного метода. Кроме того, допускается классифицировать инновацию как услугу, если способ ее оказания является ранее неизвестным. При этом, основополагающим критерием правовой природы инновации выступает технология или новое знание, а не творчество. Как указывает А. Н. Звездкина в своей работе, инновации разнообразны и различны по своему содержанию, структуре, по сферам применения и масштабам функционирования, по уровню новизны, по методам и условиям получения и т. д.577. В силу такой многогранности разграничения возникают трудности отнесения тех или иных инноваций к тому или иному виду, так как одна и та же инновация может быть отнесена сразу к нескольким. Здесь следует привести классификацию В. А. Рассудовского, основанную на юридическом признаке объекта интеллектуальной собственности578, которая наиболее полно отражает все этапы инновационной гражданско-правовом аспекте. деятельности в Первая группа включает в себя те объекты интеллектуальной собственности, которые имеют инновационный характер, так как их создание сопряжено с результатом творческой деятельности (произведения науки, литературы и искусства); программы для электронных вычислительных машин (программы для ЭВМ); базы данных; исполнения; фонограммы; сообщение в эфир или по кабелю радио- или телепередач (вещание организаций эфирного или кабельного вещания); изобретения; полезные модели; промышленные образцы; селекционные достижения; топологии интегральных микросхем; секреты производства (ноу-хау). Также в эту группу входят такие объекты интеллектуальной собственности, в отношении которых действует специальное законодательство, и которые подлежат обязательной регистрации в федеральном органе исполнительной власти по защите объектов интеллектуальной собственности (программы для электронных вычислительных машин (программы для ЭВМ); базы данных; изобретения; полезные модели; промышленные образцы; селекционные достижения; топологии интегральных микросхем). Кроме того, в эту группу включены и те объекты, правовая охрана которых осуществляется вне зависимости от их официальной регистрации, а определяется самим автором этого объекта (произведения науки, литературы и искусства; исполнения; фонограммы; сообщение в эфир или по кабелю радио- или телепередач (вещание организаций эфирного или кабельного вещания). Вторая группа — это средства индивидуализации: фирменные наименования; товарные знаки и знаки обслуживания; наименования мест происхождения товаров; коммерческие обозначения, не обладающие признаками новизны и творчества, но имеющие инвестиционный характер и подлежащие регистрации в федеральном органе по защите объектов интеллектуальной собственности. Сюда же ученый относит все «секреты производства», к коим причисляются не только «ноу-хау» (ст. 1456—1472 ГК РФ), но и коммерческая, государственная тайна, определяемые специальным законодательством579. Третью группу объектов гражданских прав по классификации В. А. Рассудовского составляют иные объекты, но которые используются для создания и реализации инновационной деятельности. Такую группу можно образно классифицировать как инновации и они должны носить промежуточный характер. В эту же группу можно отнести и «цифровые права» в соответствии со ст. 1411 ГК РФ. Приведенная обобщенная классификация, на наш взгляд, позволит в той или иной степени регулировать правовой режим инноваций, как со стороны налогового режима, так и со стороны антимонопольного и конкурентного законодательства. Следовательно, не только инновация в отдельности будет защищена со всех сторон, но и ее виды будут охраняться в соответствии с нормами гражданского законодательства. Вопросы инновационной деятельности являются ключевыми для большинства индустриально развитых стран мира. Производство высокотехнологичной продукции (товаров, услуг), выход с ней на мировые рынки, расширение международной интеграции стали для большинства развитых стран важнейшей стратегической моделью и «локомотивом» экономического роста. Инновационная деятельность позволяет максимизировать конкурентное преимущество за счет оптимизации производства и подготовки новых революционных продуктов, повышения качества продукции и предоставляемых услуг580. Обусловлено это тем, что в экономической теории выделяются две модели предпринимательства — классическая и инновационная. Классическая модель предпринимательства — традиционное предпринимательство. Инновационное предпринимательство (продуктивное) предполагает поиск новых путей развития организации, что позволяет говорить о концепции управления ростом или инновациями. Так, п. 1 ст. 2 ГК РФ выделяет один из признаков предпринимательства — риск деятельности. Если исходить из остальных признаков предпринимательской деятельности (самостоятельность, систематическое получение прибыли, наличие специального субъекта — лица, зарегистрированного в качестве предпринимателя), то можно прийти к выводу, что инновационная деятельность — это вид предпринимательской деятельности. Инновационная деятельность — это всегда процесс, направленный на обеспечение интенсивного и расширенного воспроизводства научно-технических результатов. Научные результаты, зафиксированные в патентах, лицензиях, не говоря уже о технологиях, — это товар, и дорогостоящий.581 Иная точка зрения прослеживается в арбитражной практике, согласно которой творческая деятельность (как признак инновационной деятельности) является особым видом деятельности и не относится к предпринимательской и иной экономической деятельности582. Конституция РФ закрепляет положение о том, что предпринимательская деятельность — это вид экономической деятельности (ч. 2 ст. 34). Такое определение разделяет ряд ученых. Так, В. Ф. Попондуполо утверждает, что «предпринимательская деятельность является составной частью экономических отношений и соотносится она с экономической деятельностью как особенное и общее»583. О. М. Олейник отмечает, что «предпринимательская деятельность по своему содержанию есть вид экономической деятельности (по созданию материальных и нематериальных благ) и на нее распространяются все требования, предъявляемые к экономике»584. Е. П. Губин, определяя экономическую деятельность как процесс воспроизводства материальных и духовных богатств, полагает, что вне экономической деятельности нет деятельности предпринимательской. Воспроизводство включает производство, распределение, обмен и потребление585. По мнению А. Н. Звездкиной, «инновационная деятельность — это вид предпринимательской деятельности, который осуществляется самостоятельно, на свой риск, направленный на получение прибыли от внедрения научнотехнических или научно-технологических достижений в технологические процессы, новые или усовершенствованные товары, услуги, реализуемые на внутреннем и внешнем рынках субъектами инновационной деятельности»586. Сушкова О.В. полагает, что инновационная деятельность — это осуществление практических действий по реализации инноваций через такие виды изобретения, как продукт, способ в любой сфере деятельности; полученный в результате совокупности стадий инновационного цикла, а именно: поиска, создания, осуществления испытаний, экспертизы и внедрения в целях получения прибыли и (или) достижения иного полезного эффекта587. В сфере здравоохранения в последнее время произошли значительные изменения, в том числе в нормативно-правовой сфере. Принятые Правительством РФ и Министерством здравоохранения РФ документы регламентируют деятельность медицинских учреждений и организаций, врачей и пациентов, действующих в «цифровом медицинском поле». Практически завершен этап нормативно-правовой работы для повсеместного внедрения элементов цифровой медицины в практику российского здравоохранения. 24 апреля 2020 года был принят Федеральный закон «О проведении эксперимента по установлению специального регулирования в целях создания необходимых условий для разработки и внедрения технологий искусственного интеллекта в субъекте РФ — городе федерального значения Москве и внесении изменений в статьи 6 и 10 ФЗ «О персональных данных» (далее — Закон об ИИ)588, которым предлагаются основные понятия и механизмы использования ИИ в сфере предпринимательской деятельности. Закон об ИИ предоставляет определения как ИИ, так и технологии ИИ, что вполне справедливо. Положения ст. 2 Закона об ИИ определяют его как комплекс технологических решений, позволяющий имитировать когнитивные функции человека (включая самообучение и поиск решений без заранее заданного алгоритма) и получать при выполнении конкретных задач результаты, сопоставимые, как минимум, с результатами интеллектуальной деятельности человека. Комплекс технологических решений включает в себя информационнокоммуникационную инфраструктуру (в том числе информационные системы, информационнотелекоммуникационные сети, иные технические средства обработки информации), программное обеспечение (в том числе в котором используются методы машинного обучения), процессы и сервисы по обработке данных и поиску решений. Такое понимание ИИ нельзя рассматривать, как возможность его реального использования в гражданском и предпринимательском обороте. Возможно при разработке некоторых решений в бизнесе, для более четкого понимания всех рисков, которые в настоящее время невозможно исключить, ИИ можно использовать как «вспомогательную технологию». Неясным является понимание законодателя о комплексе технологический решений, как механизмов, внедряемых в процесс реализации ИИ. Речь может идти о перспективных программных продуктах, права на которые зарегистрированы в реестрах уполномоченного органа. В связи с принятием настоящего Закона об ИИ представляется, что с 1 июля 2020 года, когда он начал свое действие, в правоприменительной практике возникнет немало вопросов по его реализации. В настоящее время исследования в области биотехнологий и генетики являются достаточно инновационными. Наука и техника сейчас переживают стремительное развитие, что выходит за рамки исключительно научных интересов, поскольку затрагивает социальные сферы жизнедеятельности человека и предпринимательской деятельности. К таким сферам можно отнести: медицину, фармацевтику, развитие человека, растениеводство, животноводство, сельское хозяйство, пищевую промышленность, экологические технологии, страхование и юридические науки. Поэтому, нельзя исключать, что для этих новых сфер требуется законодательное регулирование, которое позволит с наименьшими рисками улучшить оборотоспособность объектов и участников предпринимательской деятельности. В частности, с помощью механизмов ДНК создаются системы безопасности, которые регулируют доступ человеку к зданиям и комнатам и, возможно, в ближайшем будущем, заменят и электронные замки, в том числе и к автомобилю. В соответствие с Стратегией развития здравоохранения до 2025 года одними из основных задач развития здравоохранения в РФ являются разработка, внедрение и применение новых медицинских технологий и лекарственных средств, разработка новых медицинских технологий и их внедрение в систему здравоохранения, внедрение механизма направленного инновационного развития589. Так, например, в настоящее время происходит широкое внедрение технологий ядерной медицины, то есть использования радиоактивных веществ и свойств атомного ядра для диагностики и лечения различных заболеваний590. Также широкое развитие получили молекулярная медицина, медицинская генетика и другие технологии591. Телемедицина, которая варьируется от проведения консультаций врачей до удаленного наблюдения за состоянием здоровья является глобальным трендом в здравоохранении и успешно внедряется в практику медицинскими организациями в целях получения конкурентных преимуществ. Искусственный интеллект является одним из самых обнадеживающих направлений развития цифрового здравоохранения. У нас в стране постоянно появляются все новые и новые разработки и исследования, предлагающие реализацию этих технологий для медицины и здравоохранения. В Российской Федерации использование технологий искусственного интеллекта в медицинской сфере основано на Федеральном законе от 29 июля 2017 года № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья»592; Федеральном законе от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ (ред. от 31 декабря 2017 года) «О персональных данных»593; ГОСТ Р 577572017 Дистанционная оценка параметров функций, жизненно важных для жизнедеятельности человека. Общие требования594; Приказе Министерства здравоохранения РФ от 30 ноября 2017 года № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий»595; Приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 года № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»596. Вышеуказанный Федеральный закон по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья ввел дефиницию «телемедицинские технологии», под которыми понимаются информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента. Порядок применения телемедицинских технологий определены Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30 ноября 2017 года № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий»597 (далее — Порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий). Постановка диагноза и назначение лечения с использованием телемедицинских технологий без первоначального очного приема пациента законом не предусмотрены. Разрешено проведение корректировки назначенного ранее лечения и формирование рецептов на лекарственные средства, при условии предварительного очного приема по данному заболеванию. Существовало несколько вариантов законопроекта: один — более консервативный, позволяющий использовать данные технологии только при взаимодействии врачей между собой, и второй — более либеральный, допускающий применение технологий при взаимодействии врача и пациента. В результате в Государственную Думу был передан законопроект, содержащий более либеральные положения598. В настоящее время использование телемедицинских технологий происходит в основном в первом сегменте, когда медицинские работники, чаще всего врачи, взаимодействуют со своими коллегами по вопросам лечения, проводят консилиум, повышают квалификацию, обмениваются опытом. Консилиумы врачей могут проводиться в режиме реального времени или отложенных консультаций. Отложенные консультации представляют собой изучение врачами — участниками консилиума медицинских документов пациента и иной информации о состоянии здоровья, составление медицинского заключения без использования непосредственного общения с лечащим врачом и пациентом. При взаимодействии «врач — пациент (законный представитель)» телемедицинские технологии применяются в целях: • профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента; • принятия решения о необходимости проведения очного приема врача (осмотра, консультации). В сфере оказания телемедицинских услуг вида «врач — пациент (законный представитель)» в настоящее время существуют специализированные сайты в информационнотелекоммуникационной сети «Интернет», мобильные приложения, информационные системы, которые предлагают посреднические услуги между специалистами клиник и пациентами. Медицинские организации могут предоставлять медицинские услуги удаленно только по тем видам медицинской помощи, которые указаны в лицензии. Для развития российской экономики важное значение приобретает инновационная деятельность субъектов, которая предполагает обеспечение инновационной инфраструктуры, совершенствование механизмов государственно-частного партнерства в сфере инноваций, создание условий для внедрения результатов интеллектуальной деятельности в экономический оборот. Согласно Концепции долгосрочного социальноэкономического развития РФ на период до 2020 года, должна быть сформирована конкурентоспособная экономика, основанная на знаниях и высоких технологиях, условиях для массового появления инновационных предприятий во всех отраслях экономики, и прежде всего в сфере экономики знаний. Национальный проект «Здравоохранение» до 2024 года предусматривает повышение качества и доступности медицинской помощи, внедрение новых клинических рекомендаций и программ обучения, улучшение медицинской инфраструктуры – все перечисленное сложно осуществить без применения инновационных подходов. Использование роботов и искусственного интеллекта в медицине может обеспечивать следующие положительные эффекты: • автоматизация повышает не только производительность труда врачей, но и может обеспечивать выход на принципиально новые уровни возможностей (повышение сложности доступных операций, снижение инвазивности операций и других видов лечения, а также вероятности врачебных ошибок); • снижение расходов на средний и младший медицинский персонал и повышение производительности; • интенсификация процессов возвращения пациентов к нормальному существованию после травм, заболеваний, операций; • повышение мобильности маломобильных групп населения; • повышение качества жизни пожилых пациентов; • облегчение пребывания пациентов в больницах, в том числе, путем сглаживание проблем, связанных с «отрывом» пациентов от привычного круга общения, от семьи, обеспечение контактов или удаленного наблюдения за пациентом в больнице или пожилым человеком у него дома членами его семьи, которые могут находиться в другом месте599. К негативным факторам следует относить: • трансформацию рынка труда, так как существует возможность автоматизации низкоквалифицированных рабочих мест в трудоемких секторах; • необходимость разработки этических фильтров (на уровне правовых норм) для сохранения достоинства, автономии и самоопределение личности. Эта задача наиболее актуальна именно для социальной и медицинской сфер (например, области ухода за людьми и общения с ними, а также в контексте применения имплантов, протезов и других медицинских приборов). На сегодняшний день выделяют следующие основные направления использования робототехники и технологии искусственного интеллекта в медицине, реализация которых предусмотрена в «Дорожной карте развития «сквозной» цифровой технологии «Компоненты робототехники и сенсорика»600: • роботы для больниц (Clinical Robotics) определяются как системы ИИ, обеспечивающие процессы: диагностики, лечения, хирургического вмешательства и ввода медикаментов, систем экстренной помощи. Управляются персоналом больницы (специалистами в области заботы о пациентах). • роботы для реабилитации (Rehabilitation): обеспечивают послеоперационную или посттравматическую помощь, когда прямое физическое взаимодействие с робототехнической системой будет ускорять процесс восстановления (выздоровления), либо обеспечивать замену утраченной функциональности (например, когда речь идет о протезе ноги или руки); • вспомогательные роботы (Assistive robotics): первичным назначением технологии ИИ является обеспечение поддержки медперсоналу или непосредственно пациенту601. Все это подтверждается положениями, предоставленными в Дорожной карте. Так, в ней указывается, что Дорожная карта (далее — ДК) «сквозной» цифровой технологии (далее — СЦТ) «Компоненты робототехники и сенсорика» является одним из основополагающих документов в реализации Федерального проекта «Цифровые технологии»602 Национальной программы «Цифровая экономика Российской Федерации». Документ включает в себя цели и ожидаемые результаты внедрения и распространения технологии, оценку влияния на социальный прогресс, экономическое развитие и технологическое лидерство страны к 2024 году, перечень барьеров развития и мероприятия по их устранению, ключевые проекты и стимулирующие мероприятия к реализации и другие комплексные мероприятия развития СЦТ. СЦТ «Компоненты робототехники и сенсорика» охватывает направления разработки автоматизированных технических систем и методов управления ими, разработки сенсорных систем и методов обработки сенсорной информации, взаимодействия технических систем между собой и с человеком. Робототехника и сенсорика основываются на методах механики, электроники, мехатроники и других науках. Роботы предназначены для замены человека при выполнении рутинных, грязных, опасных работ, а также там, где требуется высокая точность и повторяемость. Область применения и перспективы современной робототехники исключительно широки: роботы уже применяются в быту, в сфере обслуживании людей, в медицине, в сельском хозяйстве и многих других видах работ. Основой взаимодействия с людьми являются человеко-машинные интерфейсы, современные виды которых включают не только традиционное представление визуальной информации и привычные органы управления, но и перспективные интерфейсы на основе анализа электрической активности мозга и мышц, с обратными силомоментными связями. Современная сенсорика, в свою очередь, является комплексной цифровой технологией, включающей в себя не только методы измерения физических величин, но и методы обработки сенсорной информации. ДК СЦТ «Компоненты робототехники и сенсорика» по программе «Цифровая экономика» включает в себя только часть технологий в области робототехники и сенсорики, с одной стороны попадающих под определение цифровых технологий, а с другой стороны не отнесенных к смежным областям, таким как «Новые производственные технологии» или «Искусственный интеллект». Реализация ДК будет способствовать формированию отечественного рынка робототехники и сенсорики, решению проблемы дефицита кадров для цифровой экономики, преодолению технологических, социальных и регуляторных барьеров. Однако, несмотря на такие позитивные тенденции в вопросах внедрения роботов и искусственного интеллекта возникает ряд вопросов, которые требует своего законодательного закрепления и регулирования. Таким образом, понятийный аппарат в сфере инновационной деятельности, как в науке, так и в законодательстве является неоднородным. Введение нового понятия – цифровые права и его правореализация в сфере инновационной и предпринимательской деятельности представляется оправданной в связи с развитием законодательства и судебной практики. § 3. Правовые основы экспериментальной деятельности в медицине Законодательство, регулирующее экспериментальную деятельность в том числе в медицине стремительно развивается. Правовую основу составляет Федеральный закон № 258-ФЗ от 31 июля 2020 года «Об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций в Российской Федерации» (далее — Закон о цифровых инновациях)603. Однако, документ вступает в силу только 28 января 2021 года. С одной стороны, Закон о цифровых инновациях урегулировал такие понятия, как экспериментальный правовой режим (ст. 2), под которым понимается применение в отношении участников экспериментального правового режима в течение определенного периода времени специального регулирования по направлениям разработки, апробации и внедрения цифровых инноваций, цифровые инновации (ст. 2) новые или существенно улучшенные продукт (товар, работа, услуга, охраняемый результат интеллектуальной деятельности) или процесс, новые метод продаж или организационный метод в деловой практике, организации рабочих мест или во внешних связях, введенные в употребление, созданные или используемые по направлениям, предусмотренным частью 2 статьи 1 Закона о цифровых инновациях, с применением технологий, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, а по направлению, предусмотренному пунктом 4 части 2 статьи 1 настоящего Федерального закона, Центральным банком Российской Федерации (далее — Банк России). Но с другой стороны, ни этот нормативный правовой акт, ни какой-либо другой не дает определения экспериментальной деятельности. В связи с чем, экспериментальная деятельность будет пониматься нами, как научная деятельность участников гражданского и предпринимательского оборота, которые ведут свою профессиональную и иную деятельность на территории со специальным режимом регулирования и, которая направлена на разработку, апробацию и внедрение инноваций (цифровых, технический, медицинских). Кроме того, в соответствии со п. 1 ст. 1 Закона о цифровых инновациях предусмотрено, что экспериментальные правовые режимы в сфере цифровых инноваций могут устанавливаться в отношении медицинской деятельности, в том числе с применением телемедицинских технологий и технологий сбора и обработки сведений о состоянии здоровья и диагнозах граждан, фармацевтическая деятельность. А. А. Мохов в своей работе развивает цели и задачи реализации этого Закона о цифровых инновациях и справедливо отмечает, что «сфера действия и виды деятельности — особенности осуществления биомедицинской деятельности по отдельным направлениям (генетические технологии, тканевая инженерия и др.) организаций, допущенных к участию в реализации проекта (проектов)»604. Одним из видов экспериментальных научных исследований в медицине следует назвать диагностические действия в сфере генетических технологий и их правовое регулирование. Ситуация осложняется тем фактом, что человеческие биологические ресурсы, которые могут быть подвергнуты генодиагностики, не подпадают под регулирование Конвенции о биологическом разнообразии, принятой в 1992 году (далее — Конвенция)605. Конвенция направлена на сохранение биоразнообразия (животные, растения, микроорганизмы и традиционные знания) и на обеспечение его устойчивого использования. 29 октября 2010 года был принят Нагойский протокол (далее — Протокол) регулирования доступа к генетическим ресурсам и совместного использования на справедливой и равной основе выгод от их применения606. Целью нового Протокола, отражающего основные цели самой Конвенции, является справедливое и равноправное распределение выгод от использования генетических ресурсов, что способствует сохранению и устойчивому использованию биоразнообразия. В основе Протокола лежит комплекс взаимосвязанных положений о доступе, совместном использовании выгод и соблюдении определенных правил (так называемой «азбуки доступа» и совместного использования выгод, добавлено мной — О.С.). Меры по обеспечению доступа в соответствии с положениями Протокола, предусмотрены на национальном уровне для создания правовой определенности, ясности и прозрачности, обеспечения справедливых и не произвольных правил и процедур, создания условий для продвижения исследований, связанных с биоразнообразием и выдачей разрешений на использование эквивалентных продуктов. Меры по распределению выгод основаны на справедливых и равноправных условиях (как денежные, так и не денежные, добавлено мной — О.С.), возникающих в результате использования генетических ресурсов, на взаимосогласованных условиях. Обязательства по соблюдению Протокола требуют от сторон принятия мер при условии, что к генетическим ресурсам, используемым в их юрисдикциях будут обращаться в соответствии только с предварительным обоснованным согласием и, что взаимосогласованные условия будут установлены в соответствии с требованиями другой стороны. Другим ключевым требованием для сторон является принятие мер по мониторингу и повышению прозрачности в отношении использования генетических ресурсов, в том числе посредством контрольных точек и сбора информации на любой стадии исследования, разработок, инноваций, предварительной коммерциализации или окончательного введения в предпринимательский оборот. Протокол служит, как регулирующим инструментом в отношении генетических ресурсов, так и стимулирующим инструментом, способствующим национальному управлению, международному сотрудничеству и расширению исследовательского потенциала при применении методов генодиагностики. Эти двойственные характеристики способствуют сложности его согласования и делают Протокол совершенно уникальным международным документом. Кроме того, стороны, в соответствии с требованиями, указанными в Протоколе должны рассмотреть вопрос о необходимости и условиях глобального многостороннего механизма совместного использования выгод для решения проблемы совместного использования на справедливой и равной основе, которые были получены в результате использования генетических ресурсов и традиционных знаний, связанных с такими ресурсами, которые возникают в трансграничных ситуация и в результате использования методов генодиагностики. Преимущества, которыми пользователи генетических ресурсов и традиционных знаний пользуются должны использоваться для поддержки сохранения биологического разнообразия и устойчивого использования его компонентов в глобальном масштабе. Несмотря на указанный документ, Концепция совместного выгодного использования результатов генетических исследований человека, менее разработана. Принятая в 2000 году так называемая Хельсинская декларация607 предписывает обязанность обеспечить участникам исследования доступ к успешно протестированным лекарственным средствам или услугам после завершения клинического испытания. Такой подход позволяет избежать ситуации, когда участники исследования в развивающихся странах не имеют доступа к полученному «медицинскому продукт» (результату исследования, полученного на основе генодиагностики, добавлено мной — О.С.), который они могли бы вывести на рынок. Последние изменения в Хельсинскую декларацию (октябрь 2013 года)608 открыли возможности для участников этих отношений для совместного выгодного использования полученных результатов исследований генома человека609. Другим международным документом является Всеобщая декларация ЮНЕСКО о геноме человека и правах человека (1997)610 (далее — Декларация о геноме человека). Положения ст.12 (а) охватывают идею совместного выгодного использования результатов исследования на основе общей собственности. В Декларации о геноме человека делается упоминание о том, что преимущества от достижений в области биологии, генетики и медицины, касающиеся генома человека, должны быть доступны всем заинтересованным лицам. Дополнительно, используя данную норму, надо учитывать, что следует должным образом учитывать достоинство и права каждого человека при рассмотрении вопросам справедливого распределения выгод от полученных исследований. Это означает, что все люди являются бенефициарами таких достижений и потребности каждого следует рассматривать исходя из конкретной ситуации. Все общая декларация о биоэтике и правах человека (2005)611 (далее — Декларация о биоэтике) вызывает много споров со стороны критиков, которые указывают, что ее положения повторяют другие международные документы. Как указано в ст. 2 (f), одной из целей Декларации по биоэтике является содействие справедливому доступу к медицинским, научных и технологическим разработкам, а также максимально возможному быстрому обмену знаниями об этих разработках и справедливом распределении выгод, уделяя особе внимание потребностям развивающихся стран. Справедливо отмечает А. А. Мохов, что «…реальные практические результаты мирового уровня в биомедицине могут быть получены лишь в случае ориентации исследователя … на новые научные темы, позволяющие надеяться на получение… прорывных инноваций»612. Положения ст. 15 (1) предусматривают — совместное использование выгод от исследований в международном сообществе. Подчеркивается необходимость использования выгод совместно с развивающимися странами. Выгоды от любого научного исследования и условия его применения должны адекватно распределяться между обществом, в целом и, международным сообществом, включая развивающиеся страны. При реализации этого принципа, выгоды могут принимать любую из следующих форм: 1) доступ к качественной медицинской помощи; 2) предоставление новых диагностических (в том числе генодиагностика) и терапевтических методов и продуктов, полученных в результате исследований; 3) доступ к научным и техническим знаниям; 4) средства для наращивания потенциала в исследовательских целях и др. Поэтому, несмотря на высказанные критические замечания в отношении существования Декларации о биоэтике, полагаю, что они не могут приниматься во внимание, поскольку ее роль трудно переоценить. Заинтересованные стороны могут сами решать конкретные проблемы своей страны и, с которым они могут столкнуться в различных ситуациях. В то же время ст. 21 (4) указывает на возможность проведения переговоров между участниками о совместном использовании выгод в транснациональных совместных исследованиях. В ней предусматривается, что «при заключении соглашения об исследованиях, условия сотрудничества и соглашение о пользе исследований, должны устанавливаться при равном участии этих сторон в переговорах». Несмотря на открывающиеся, у исследователей, возможности правовой режим процесса генодиагностики остается дискуссионным с точки зрения отнесения его к результатам интеллектуальной деятельности (далее — РИД). Поскольку, решение этой проблемы не оставило бы правовой неопределенности для многих правопорядков, Россия не является исключением. Соглашение ТРИПС613, цель которого — обеспечение надежной защиты прав на РИД для разработчиков во всем мире. Положения Соглашения ТРИПС предусматривают, чтобы так называемые «стандартные» РИД (например, авторские и патентные права, права на товарные знаки и т. д.) должны признаваться и эффективно защищаться национальными нормативными правовыми актами стран, подписавших это Соглашение. При этом не имеет определяющего значения, является ли правообладатель прав на РИД резидентом или иностранцем в соответствующей стране. Относительно вопросов медицины, здравоохранения, фармацевтический отрасли и смежных сфер деятельности у развитых стран после вступления Соглашения в силу, был один год для внесения необходимых изменений в национальное законодательство. Развивающимся странам и странам с переходной экономикой (к которым относится и Россия, добавлено мной — О.С.) — пять лет, а наименее развитым странам — 11 лет. В 2001 году по вопросу медицинской, фармацевтической и смежных с ними сфер, были внесены ряд уточнений для наименее развитых стран, подписавших Соглашение ТРИПС. Такие страны должны были до 2016 года внести в свое национальное законодательство о правах на РИД положения, закрепляющие права правообладателей на патенты в фармацевтической области. В связи с этим, до настоящего момента на международном уровне остается нерешенным вопрос: можно ли использовать результаты совместного выгодного исследования и их введение в предпринимательский оборот как результатов инновационных разработок человеческого и биологического материла с применением генодиагностических методов как объектов РИД. Кроме того, насколько нерешенность вопроса о внесении в национальное законодательство положений об охране прав на изобретения в сфере фармацевтической области повлияет на страны, в праве которых Конвенция и Соглашение ТРИПС являются частью национальной правовой системы. Таким образом, проанализированные международные документы не всегда являются обязательными для того или иного государства и, соответственно их применение затруднено. При такой оценке, только Конвенция может считаться обязательным документом, применяемым для рассматриваемых отношений. Остальные исследуемые в настоящей статье международные акты не являются обязательными. Однако практика получения информированного согласия у лица до участия в медицинских исследованиях на основе применения метода генодиагностики, широко распространена в практике, поскольку затрагивает этические принципы. Важно, чтобы в международных документах и в национальном законодательстве четко и недвусмысленно были отражены все термины и положения, касающиеся применяемых диагностик и методов лечения, а также условий участия в этом исследовательском процессе человека. В частности, для доноров генетических образцом шансы получить доступ к успешно протестированному полученному новому продукту являются минимальными. Представляется, что в случае решения указанных проблем для различных стран были бы решены многие ключевые вопросы, связанные с сохранением здорового поколения. Однако, ситуация правовой неопределенности в отношении проведения разного рода генетических исследований человека, осложняется и тем фактом, что Комитеты по этике и Институциональные контрольные Советы в разных странах сталкиваются с дилеммами: проводимые исследования — это благо или выгода? Кроме того, клинические испытания, эпидемиологические исследования и исследования, посвященные базовым научным знаниям нелегко переводить на разработку новых лекарственных препаратов или вакцин614. При этом, нельзя забывать об ответственности спонсоров за обеспечение доступности к результатам, полученных на основе проведенных исследований и, которые направлены на получение научных знаний, а не на коммерческих продукт. В таких случаях должна быть уверенность в том, что полученные научные знания будут использоваться на благо населения. В связи с чем, понятие «выгоды» не должно ограничиваться доступом к коммерческим продуктам, вводимым в предпринимательский оборот615, а должно пониматься более широко, с целью охвата всех знаний, полученных в результате проведенных исследований616. Методический комплекс Вопросы 1. Назовите основные национальные и международные нормативные правовые акты регулирующие научные, инновационные и экспериментальные исследования в медицине. 2. Дайте понятия следующим терминам: «экспериментальные исследования в медицине», «инновационные исследования в медицине», «научные исследования в медицине». 3. Сформулируйте основные правовые, этические вопросы, которые возникают в области фундаментальных и прикладных исследований по вопросу ведения научной деятельности в медицине. Нормативные правовые акты 1. Федеральный закон от 23 августа 1996 года № 127-ФЗ «О науке и государственной научно-технической политике» // СЗ РФ. 1996. № 35. Ст. 4137. 2. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724. 3. Федеральный закон от 29 июля 2017 года № 216-ФЗ «Об инновационных научно-технических центрах и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» // СЗ РФ. 2017. № 31 (Ч. I). Ст. 4765. 4. Федеральный закон от 31 декабря 2014 года № 488-ФЗ «О промышленной политике в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2015. № 1 (Ч. I). Ст. 41. 5. Федеральный закон № 160-ФЗ от 29 июня 2015 года «О международном медицинском кластере и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» // СЗ РФ. 2015. № 27. Ст. 3951. 6. Федеральный закон от 18 марта 2019 года № 34-ФЗ «О внесении изменений в части первую, вторую и статью 1124 части третьей Гражданского кодекса Российской Федерации». 7. Федеральный закон № 127-ФЗ от 24 апреля 2020 года «О проведении эксперимента по установлению специального регулирования в целях создания необходимых условий для разработки и внедрения технологий искусственного интеллекта в субъекте РФ — городе федерального значения Москве и внесении изменений в статьи 6 и 10 ФЗ «О персональных данных» // Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru. 24 апреля 2020 года. 8. Федеральный закон от 29 июля 2017 года № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» // СЗ РФ. 2017. № 31 (Ч. I). Ст. 4791. 9. Федеральный закон № 258-ФЗ от 31 июля 2020 года «Об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций в Российской Федерации» // РГ. № 173. 6 августа 2020 года. 10. Указ Президента Российской Федерации от 7 июля 2011 года № 899 «Об утверждении приоритетных направлений развития науки, технологий и техники в Российской Федерации и перечня критических технологий Российской Федерации» // СЗ РФ. 2011. № 28. Ст. 4168. 11. Стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденной распоряжением Правительства РФ от 28 декабря 2012 года № 2580-р // СЗ РФ. 2013. № 2. Ст. 111. Материалы судебной практики 1. Постановление Пленума ВС РФ от 23 апреля 2019 года № 10 «О применении части четвертой Гражданского кодекса Российской Федерации» // РГ. № 96. 6 мая 2019 года. 2. Постановление КС РФ от 13 декабря 2016 года № 28-П «По делу о проверке конституционности подпункта 1 статьи 1301, подпункта 1 статьи 1311 и подпункта 1 пункта 4 статьи 1515 Гражданского кодекса Российской Федерации в связи с запросами Арбитражного суда Алтайского края» // СЗ РФ. 2016. № 52 (Ч. V). Ст. 7729. Литература 1. Звездкина А. Н. Инновационная деятельность в России: проблемы правового регулирования : дис. … канд. юрид. наук : 12.00.03. М., 2005. С. 40. 2. Краевский В. В. Методология педагогики: пособие для педагогов-исследователей. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2001. 3. Майзель И. А. Научная деятельность как предмет исследования // Проблемы методологии науки и научного творчества / под ред. В. А. Штофа, А. М. Мостепаненко. Л., 1977. С. 26. 4. Михайлов А. В. Общие вопросы эффективности правового регулирования предпринимательских отношений / Современные проблемы юридической науки и правоприменительной практики: Сб. науч. трудов; под общ. ред. О. А. Заячковского. Калининград: Изд-во БФУ им. И. Канта, 2018. С. 75—80. 5. Мохов А. А. Биобанкинг — новое направление экономической деятельности // Вестник университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА). 2018. № 3 (43). С. 33—40. 6. Олейник Е. В. Научно-исследовательская работа обучающихся в магистратуре по проблематике предпринимательского и корпоративного права: учебное пособие. М.: Проспект, 2020. С. 127. 7. Предпринимательское право: учебник для бакалавров и специалистов / отв. ред. И. В. Ершова. 2-е изд. перераб. и доп. М.: Проспект, 2020. С. 592—607. 8. Предпринимательское право: Правовое сопровождение бизнеса: учебник для магистров / Р. Н. Аганина, В. К. Андреев, Л. В. Андреева и др.; отв. ред. И. В. Ершова. М.: Проспект, 2017. С.539. 9. Рассудовский В. А. Проблемы правового регулирования инновационной деятельности в условиях рыночной экономики // Государство и право. 1994. № 3. С. 66. 10. Романовский Г. Б. Правовое регулирование ядерной медицины // Наука. Общество. Государство. 2017. № 1 (17). С. 55 —61. 11. Сушкова О. В. Гражданско-правовой режим инноваций в научно-технической сфере (на примере деятельности высших учебных заведений): автореф. дис. … канд. юрид. наук: 12.00.03. М., 2010. С. 9. 12. Сергеев Ю.Д., Мохов А.А., Яворский А. Н. Пилотный (экспериментальный) правовой режим для отечественной биомедицинской науки и практики // Медицинское право. 2019. № 4. С. 3—13. 13. Сушкова О. В. Проблемы коммерциализации результатов генодиагностики как объектов инноваций в зарубежных странах // Вестник Университета им. О. Е. Кутафина (МГЮА). 5 (69). 2020. С. 122—129. 14. Flexner A. Medical education in the United States and Canada. A report to the Carnegie Foundation for the advancement of teaching. Carnegie Bulletin, New York: The Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, 1910. 15. Freeman C. The National System of Innovation in historical perspective. Cambridge Journal of Economics 1995. 19. P. 5—24. 16. Lundvall B.-Å., (ed.), National Systems of Innovation: Towards a Theory of Innovation and Interactive Learning, London: Pinter Publishers, 1992. 17. Zong Z. Should post-trial provision of beneficial experimental interventions be mandatory in developing countries? Med Ethics, 2008. Р. 34, 188—192. Задачи Задание-игра 1 Цель. Организовать рабочую группу по научным основам в медицине. Все студенты должны стать членами Целевой группы, которые будут являться сотрудниками следующих отделов клиники: научного, клинического, неклинического, административного, библиотеки, образовательного центра. Все участники Целевой группы должны быть знакомы со своими текущими учебными планами и ресурсами своего Университета. Задачи. Целевой группе следует провести несколько встреч, собрать и проанализировать данные и рекомендации. Должна иметься возможность для дистанционной или электронной управляемой связи между членами целевой группы для быстроты и эффективности всего процесса. Следует использоваться документ «Будущее медицинского образования в Канаде» для факультетов медицинских колледжей Канады (https://www.afmc.ca/future-of-medical-education-incanada/medical-doctor-project /index.php), а также стандарты аккредитации Комитета по связям с медицинским образованием (http://www.lcme.org/standard.htm) в качестве руководящих шаблонов в процессе обновления учебных программ. Целевая рабочая группа должна использовать стратегии для принятия решений по учебным программам, в рамках курса и отдельных занятий. В ходе обсуждения Целевая группа должна структурно проанализировать модели учебных программ в медицинских школах США, Великобритании, Австралии, России, Германии. Следует также критически отнестись к рецензируемым научным статьям по интеграции и обновлению учебных программ в медицинской образовательной литературе; просмотреть веб-сайты медицинских и медицинских научных обществ, как необходимые источники информации о конкретных дисциплинарных рекомендациях. Необходимо выработать рекомендации и их защитить. Задание-игра 2 Цель. Определить, что означает научная основа медицины. Задачи. Целевой группы (группа студентов) состоят в определении терминологии, используемой в научной деятельности в сфере медицины, дать им правовую оценку с учетом действующей нормативной правовой базы. Группа должна дать авторское понятие следующим терминам: «научные основы медицины», «правовые основы научной деятельности в сфере медицины», «наука для медицины». Предложенные термины должны заложить основу для определения того, какие области знаний следует учитывать при разработке Концепции правовых основ научной деятельности в медицине (далее – Концепция). Традиционно, когда речь идет о фундаментальных науках, речь идет о биомедицинских науках, включая микробиологию, биохимию, иммунологию и физиологи. Такое внимание к биомедицинским наукам согласуется с теорией А.Флекснера по подготовке врачей. Однако из-за необходимости изменений, как в обучении врачей, так и медицинских юристов для удовлетворения разнообразных компетенций и, адаптации к меняющимся технологиям и требованиям пациентов, значение фундаментальных наук расширилось, чтобы приспособиться к этим изменения. Целевой группе следует составить структурированную таблицу, в которой отобразить то, как тип наук поддерживает развитие навыков клинического мышления и практической медицины. С целью избежания разделения между фундаментальными и клиническими науками или фундаментальным и прикладными науками группе необходимо рассмотреть все критерии термина «научные основы медицины» и дать им правовую оценку с точки зрения действующего российского законодательства. При этом, следует учитывать тот факт, что научная основа медицины определяется на основе роли наук в медицине. Эта роль включает в себя широкий спектр фундаментальных наук, включая биомедицинские, гуманитарные, социальные науки (например, коммуникативные навыки), науки о здоровье населения и населения с соответствующими вопросами политики, здравоохранения, этики и т. д., а также основные и специальные правовые вопросы. Эти науки создают границу теоретических и фундаментальных знаний для практики и развития медицины (прикладных знаний). Результат: Текст Концепции деятельности в медицине. правовых основ научной Задание-игра 3 Цель: разработка структуры идеальной модели для проведения научных исследований в медицине с учетом правового механизма. Целевая группа (группа студентов) после нескольких встреч и обсуждений по обновлению учебных программ, включая дискуссии и обмен информаций пришла к выводу о разработке идеальной модели для проведения научных исследований в медицине. Задачи: определение элементов любой структуры с описанием для реализации поставленной в задании цели. Эти элементы могут использоваться для предоставления информации о дизайне и проведении оценочного исследования с точки зрения преимуществ и недостатков для целевых групп населения. Например, интеграция – как один из таких элементов должна быть оценена, чтобы определить эффективность разрабатываемой модели. Однако одних элементов недостаточно для разработки требуемой структуры. Структура должна также предлагать утверждения, которые проясняют отношения между различными элементами: например, объяснение основных механизмов заболеваний путем применения фундаментальных наук к клиническим проблемам, что составляет процесс интеграции. Это есть способность использовать различные теоретические Концепции и связывать их для содействия развития научных методов лечения (изобретение как результат интеллектуальной деятельности) и обучению этому на протяжении всей жизни. Целевой группе необходимо предложить авторскую структуру идеальной модели, которая должна состоять минимально из пяти элементов (интеграция, открытие, объяснение, применение и непрерывное обучение), которые не должны исключать друг друга, а способствовать их дополнению Такая модель также должна представлять собой интеграцию естественных наук с клинической наукой и практикой в рамках медицинских программ обучения (магистратура). Результат. Полученная модель должна работать как платформа для соединения науки с клиническим опытом и углубленного изучения области, представляющей интерес для исследователей (на примере проекта Discovery). Глава 17. ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ОБРАЩЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ § 1. Лекарственные средства и лекарственные препараты для медицинского применения: понятие и виды § 2. Жизненный цикл лекарственных средств и лекарственных препаратов для медицинского применения и его правовое обеспечение Методический комплекс § 1. Лекарственные средства и лекарственные препараты для медицинского применения: понятие и виды Кардинальные изменения в экономической и социальной сферах жизни конце XX — начала XXI века оказали значительное влияние и на сферу обращения лекарственных средств, а также иных товаров медицинского применения. В России сформировался фармацевтический рынок, обладающий рядом особенностей: высокой значимостью многих лекарств для граждан, сферы здравоохранения (основной инструмент врача в лечении большинства заболеваний), государства (используются в решении задач по обеспечению обороноспособности страны, биологической и национальной безопасности); ключевая роль в использовании, потреблении лекарственных средств принадлежит сфере здравоохранения (формирует и поддерживает спрос на продукцию) в лице медицинских и фармацевтических работников (назначающих, рекомендующих конкретный продукт гражданину); наличие прямого и косвенного государственного регулирования рынка, сферы обращения лекарственных средств на всех этапах их жизненного цикла. Понятие лекарственных средств закреплено в ст. 4 Федерального закона от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств». Под лекарственными средствами понимаются вещества или их комбинации, вступающие в контакт с организмом человека или животного, проникающие в органы, ткани организма человека или животного, применяемые для профилактики, диагностики (за исключением веществ или их комбинаций, не контактирующих с организмом человека или животного), лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности и полученные из крови, плазмы крови, из органов, тканей организма человека или животного, растений, минералов методами синтеза или с применением биологических технологий. В легальном понятии лекарственных средств, а также иных нормах, опосредующих их обращение, предпринята попытка указать основные признаки лекарственных средств, позволяющие охарактеризовать их, а также отграничить от других товаров617. Признаками или критериями, позволяющими уяснить сущность лекарственных средств, являются: целевой, социальный, правовой. Лекарственные средства предназначены исключительно для профилактики, диагностики, лечения заболеваний, реабилитации, а также сохранения, предотвращения или прерывания беременности. Вещества, комбинации веществ, используемых в лекарственных средствах, обладают лечебным, профилактическим и иным эффектом, благодаря которому и используются в медицине или ветеринарии. Эти эффекты обеспечиваются за счет фармакологического, иммунологического либо метаболического воздействия на живые организмы. Круг возможных веществ, которые могут быть использованы с целью воздействия на человека или животных, очень широк. Законодатель упоминает кровь, плазму крови, органы, ткани организма человека или животного, растения, минералы, а также вещества, полученные методами синтеза или с применением биологических технологий. Социальное значение лекарственных средств трудно переоценить. Лекарственные средства являются стратегически важным товаром для государства и общества, позволяют реализовывать задачи по повышению продолжительности и качества жизни населения, обеспечивать достойный уровень социальной защиты населения (особенно его уязвимых категорий). Без эффективной системы лекарственного обеспечения населения сложно управлять социальными рисками618. Социальное значение лекарственных средств находит отражение в целом ряде норм отечественного законодательства о социальном обеспечении. Наличие значительной специфики у лекарств как объектов (вредоносные свойства, опасность немедицинского потребления, экологические риски и др.) обусловливают установление и поддержание строгих правил их обращения. Поэтому на всех этапах жизненного цикла лекарств применяются различные правовые средства, механизмы, призванные обеспечить высокие требования к этому товару, а также нивелировать возможные риски, угрозы. Следует обратить внимание на близость лекарственных средств по их целевому назначению и иным признакам, критериям с медицинскими изделиями, биомедицинскими клеточными продуктами, биологически активными добавками (в первую очередь, парафармацевтиками) и некоторыми иными средствами медицинского применения. Наряду с общими признаками, характеристиками, между лекарствами и иными близкими товарами, продуктами имеются некоторые отличия (веществам, механизму действия и др.), что позволяет их отграничивать в ряду близких к лекарствам объектов. Лекарственные средства весьма неоднородны по своим характеристикам, порядку и условиям обращения на рынке в связи с чем важное значение для доктрины и практики имеют классификации этого продукта по тем или иным основаниям. К лекарственным средствам относятся фармацевтические субстанции и лекарственные препараты. Фармацевтическая субстанция — лекарственное средство в виде одного или нескольких обладающих фармакологической активностью действующих веществ вне зависимости от природы происхождения, которое предназначено для производства, изготовления лекарственных препаратов и определяет их эффективность. Лекарственные препараты — лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности. Определение лекарственного средства как фармацевтической субстанции используется преимущественно в профессиональной лексике специалистов, занятых разработкой, регистрацией, контролем качества, производством и изготовлением лекарственных средств («то, из чего делают лекарственные препараты»)619. Лекарственные препараты выпускаются в определенной лекарственной форме (бальзамы, аэрозоли, пасты и др.), т. е. состоянии, соответствующе конкретному способу введения и применения продукта в организм и обеспечивающее достижение необходимого лечебного эффекта620. Готовые лекарственные формы являются продукцией фармацевтических компаний, а также основным отпускаемым населению товаром аптечными организациями. Лекарственные препараты также неоднородны. Они в зависимости от сферы применения делятся на лекарственные препараты для медицинского применения и лекарственные препараты для ветеринарного применения. Одни используются в медицине, другие — в ветеринарии. Для нас представляют интерес исключительно препараты для медицинского применения. Как и любой товар, лекарственные средства имеют свои наименования (словесные обозначения)621. Принято различать: международное непатентованное наименование, группировочное наименование, торговое наименование, химическое наименование лекарственного средства. Международное непатентованное наименование лекарственного средства (МНН) — наименование действующего вещества фармацевтической субстанции, рекомендованное Всемирной организацией здравоохранения. Особенности МНН: характеризуют состав фармацевтических субстанций; присвоение относится к компетенции ВОЗ; являются общепринятыми; предоставляются в пользование всем субъектам сферы обращения лекарственных средств; не подлежат государственной регистрации; рекомендованы к последующему использованию в качестве генерического (род, потомство) для обозначения воспроизведенных лекарственных препаратов (по истечении сроков защиты интеллектуальных прав); обязательны к использованию на территории России (за исключением случаев, когда отсутствует МНН). Перечень МНН ведется с 50-х годов XX века. В настоящее время он включает в себя более 8 тыс. наименований622. Группировочное наименование лекарственного препарата — наименование лекарственного препарата, не имеющего международного непатентованного наименования, или комбинации лекарственных препаратов, используемое в целях объединения их в группу под единым наименованием исходя из одинакового состава действующих веществ. Такие наименования присваиваются лекарственным препаратам, которые по каким-либо причинам не имеют, не получили в установленном порядке МНН. Торговое наименование лекарственного средства — наименование лекарственного средства, присвоенное его разработчиком, держателем или владельцем регистрационного удостоверения лекарственного препарата. Такое наименование позволяет индивидуализировать, идентифицировать товар и, опосредованно, его производителя. Особенности торгового наименования: является произвольным, фантазийным; выступает средством индивидуализации товара; является элементом системы обеспечения безопасности и качества товара; охраняется нормами гражданского законодательства и законодательства об обращении лекарственных средств. Наименования имеют важное значение при осуществлении закупок лекарственных препаратов для государственных и муниципальных нужд, при назначении и выписывании лекарственных препаратов, формировании ассортимента реализуемых населению аптечными организациями товаров, определении номенклатуры применяемых в медицинских организациях лекарств и др.623 Лекарственные препараты делят также на оригинальные и воспроизведенные лекарственные препараты. Оригинальный лекарственный препарат — лекарственный препарат с новым действующим веществом, который первым зарегистрирован в РФ или в иностранных государствах на основании результатов доклинических исследований лекарственных средств и клинических исследований лекарственных препаратов, подтверждающих его качество, эффективность и безопасность. Воспроизведенный лекарственный препарат — лекарственный препарат для медицинского применения, который имеет эквивалентный референтному лекарственному препарату качественный состав и количественный состав действующих веществ в эквивалентной лекарственной форме, который имеет такие же, что и референтный лекарственный препарат, качественный состав и количественный состав действующих веществ в такой же лекарственной форме, биоэквивалентность или терапевтическая эквивалентность которых соответствующему референтному лекарственному препарату подтверждена соответствующими исследованиями. К признакам воспроизведенного лекарственного средства относят: отсутствие патентной защиты; как правило, более низкая цена в сравнении с референтным лекарственным средством; продвижение на рынок под МНН или своим собственным наименованием (брендированные дженерики); соответствие другому, ранее известному продукту по составу и другим значимым характеристикам. В понятии воспроизведенного лекарственного препарата используется словосочетание «референтный лекарственный препарат» т.е. препарат, который используется для оценки биоэквивалентности или терапевтической эквивалентности, качества, эффективности и безопасности воспроизведенного лекарственного препарата или биоаналогового (биоподобного) лекарственного препарата (биоаналога). По общему правилу, в качестве референтного лекарственного препарата для медицинского применения используется оригинальный лекарственный препарат. В случае его отсутствия на национальном рынке — воспроизведенный лекарственный препарат. В части соотношения оригинальных, референтных и воспроизведенных (генерических) препаратов в последние годы были большие сложности, снятые лишь к 2020 году624. Российское законодательство вновь вернулось к общепринятой в зарубежных странах, в том числе и у наших ближайших соседей терминологии. Законодательство зарубежных стран • оригинальный лекарственный препарат — лекарственный препарат с новым действующим веществом, который был первым зарегистрирован и размещен на мировом фармацевтическом рынке на основании досье, содержащего результаты полных доклинических (неклинических) и клинических исследований, подтверждающих его безопасность, качество и эффективность; • воспроизведенный лекарственный препарат (генерик) — лекарственный препарат, который имеет такой же количественный и качественный состав действующих веществ и ту же лекарственную форму, что и оригинальный лекарственный препарат, и биоэквивалентность которого оригинальному лекарственному препарату подтверждается соответствующими исследованиями биодоступности. (Кодекс Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения) Действующее законодательство различает три группы объектов правоотношений в зависимости от их оборотоспособности: свободно обращаемые, ограниченные в обороте, изъятые из оборота. Это деление может быть применимо и к лекарственным средствам и лекарственным препаратам. Уже Указом Президента РФ от 22 февраля 1992 года № 179 «О видах продукции (работ, услуг) и отходов производства, свободная реализация которых запрещена» лекарственные средства, за исключением лекарственных трав, были отнесены к продукции, свободная реализация которых запрещена. В настоящее время ограничения проводятся по кругу субъектов (наличие соответствующей лицензии) и перечню объектов (допускаются зарегистрированные в установленном порядке)625. Следует также обратить внимание на наличие ряда законодательных запретов на ввод лекарственных средств в оборот, а также обязанность органов и организаций по изъятию из оборота отдельных лекарственных средств (недоброкачественных, фальсифицированных и др.). Лекарственные препараты для медицинского применения, в свою очередь, также могут быть классифицированы по различным основаниям. В зависимости от регулирования цен различают лекарственные препараты для медицинского применения с регулируемыми и со свободными ценами. По общему правилу, цены на товары государство не регулирует, однако в случаях, установленных федеральными законами, может вводиться государственное регулирование цен на отдельные товары (работы, услуги). Главой 12 ФЗ от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» установлены правовые средства, направленные на соблюдение требований по государственному регулированию цен на лекарственные препараты для медицинского применения. Основным средством ценового регулирования является установление Правительством РФ перечня лекарственных препаратов для медицинского применения (ЖНВЛП)626, обеспечивающих приоритетные потребности здравоохранения в целях профилактики и лечения заболеваний, в том числе преобладающих в структуре заболеваемости в Российской Федерации. Следует заметить, что перечень ЖНВЛП используется не только с целью государственного регулирования цен на отдельные препараты, но также: при определении лекарственных препаратов, используемых в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; при закупках для государственных и муниципальных нужд; при определении минимального ассортимента аптек627. Для практики большое значение имеет деление лекарственных препаратов на рецептурные и безрецептурные или отпускаемые по рецепту и без рецепта медицинского работника. В силу ст. 67 Федерального закона от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» информация о лекарственных препаратах, отпускаемых по рецепту, должна содержаться только в специализированных изданиях, предназначенных для медицинских, фармацевтических, ветеринарных работников. Информация о лекарственных препаратах для специалистов в области обращения лекарственных средств может содержаться в монографиях, справочниках, научных статьях, в докладах на конгрессах, конференциях, симпозиумах, научных советах, а также в инструкциях по применению лекарственных препаратов. Такая информация предназначена для «промежуточного потребителя» в лице медицинских работников. Информация о лекарственных препаратах, отпускаемых без рецепта на лекарственный препарат, может содержаться в публикациях и объявлениях средств массовой информации, специализированных и общих печатных изданиях, инструкциях по применению лекарственных препаратов, иных изданиях субъектов обращения лекарственных средств. Такая информация ориентирована на конечного потребителя в лице гражданина. Условия отпуска лекарственного препарата содержатся в государственном реестре лекарственных средств. По сути, речь идет о закреплении разных правовых режимов информации о лекарственных препаратах для медицинского применения. Это деление имеет также большое значение для рекламы лекарственных препаратов для медицинского применения628. Особенности рецептурного отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения устанавливаются Минздравом РФ629. В законодательстве и специальной литературе можно встретить выделение и иных групп лекарственных средств и лекарственных препаратов: стратегических, наркотических и психотропных средств (веществ), орфанных лекарственных препаратов, радиофармацевтических, иммунобиологических, запрещенных для спортсменов, водителей и лиц других категорий. Так, действие ФЗ от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» распространяется на обращение наркотических лекарственных средств и психотропных лекарственных средств с учетом особенностей, установленных законодательством РФ о наркотических средствах и психотропных веществах630. Существенную специфику имеют и орфанные лекарственные препараты — лекарственные препараты, предназначенные исключительно для диагностики или патогенетического лечения (лечения, направленного на механизм развития заболевания) редких (орфанных) заболеваний. Их разработка и выведение на рынок — высокозатратное мероприятие, а возможная прибыль может не покрыть затрат. Поэтому законодатели многих стран предпринимают попытки по стимулированию как разработки таких продуктов, так и их присутствия на национальных рынках. В России имеются отдельные особенности, связанные с их государственной регистрацией (экспертиза по документам, принятие ранее выполненных за пределами страны результатов клинических исследований, ускоренная экспертиза и др.), а также обеспечением ими больных631. В связи с развитием новых технологий появляются лекарственные препараты для медицинского применения, действие которых основано на иных, отличных от уже привычных («химических») принципов. В качестве примера можно привести биологические лекарственные препараты, которые, в свою очередь, неоднородны (иммунобиологические лекарственные препараты, лекарственные препараты, полученные из крови, плазмы крови человека и животных (за исключением цельной крови), биотехнологические лекарственные препараты, генотерапевтические лекарственные препараты). Понятийный аппарат и нормативная правовая база для них находятся на начальном этапе развития. § 2. Жизненный цикл лекарственных средств и лекарственных препаратов для медицинского применения и его правовое обеспечение В самом общем виде цикл — это процесс, состоящий из определенной последовательности событий, этапов, закономерно развивающихся, повторяющихся во времени. Различают множество циклов, в том числе выделяемых и объектов материального мира, отдельных товаров. Для жизненного цикла любого объекта характерно наличие этапов (начало или рождение, существование или функционирование, конец или прекращение существования). Жизненный цикл товара — это совокупность взаимосвязанных и взаимообусловленных во времени процессов с момента возникновения потребности в конкретном товаре и до момента удовлетворения этой потребности и утилизации бывшего в употреблении товара632. Укрупненно применительно к лекарствам можно выделить: фармацевтическая разработка, перенос технологий, коммерческое производство, вывод продукта из обращения. При большей детализации можно различать следующие основные этапы жизненного цикла: научноисследовательская деятельность; доклинические исследования; клинические исследования; государственная регистрация; фармпроизводство, хранение, транспортировка; оптовая торговля; розничная торговля; медицинское применение; утилизация; контроль, надзор. В целом такое деление соответствует законодательно закрепленному понятию обращения лекарственных средств, под которым понимают разработку, доклинические и клинические исследования, экспертизу, государственную регистрацию, стандартизацию и контроль качества, производство, изготовление, хранение, перевозку, ввоз в страну и вывоз из нее продукции, рекламу, отпуск, реализацию, передачу, применение, уничтожение лекарственных средств. Степень детализации зависит от наличия (отсутствия) специфики в управлении и правовом обеспечении жизненного цикла продукции. Важно также заметить, что ряд регуляторных требований может быть применим ко всем или нескольким этапам жизненного цикла (например, потребность в хранении возникает на этапе от производства и до реализации и утилизации), некоторые требования — к одному из этапов (стадий) жизненного цикла. Кроме того, исходя из специфики продукта (например, наркотических средств, психотропных веществ) к отдельным этапам жизненного цикла лекарственных средств и лекарственных препаратов для медицинского применения могут предъявляться и иные требования. Целью научно-исследовательской деятельности является получение новой биологически активной субстанции и лекарственного препарата для медицинского применения. На этом этапе ведется ряд научно-исследовательских и иных работ научно-исследовательскими подразделениями фармацевтических компаний, научными, научноисследовательскими организациями, а также организациями высшего образования. Нормы, оказывающие влияние на данные виды деятельности, содержатся в ГК РФ, Федеральном законе от 23 августа 1996 года № «О науке и государственной научно-технической политике», Федеральном законе от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» и других нормативных правовых актах. Доклинические исследования представляет собой серию различных испытаний (биологические, микробиологические, иммунологические, токсикологические, фармакологические, физические, химические и др.), целью которых является определение токсичности полученного вещества, оценка возможности создания на его основе лекарственного средства. Доклинические исследования проводятся в научноисследовательских организациях, образовательных организациях высшего образования, имеющих необходимую материально-техническую базу и квалифицированных специалистов в соответствующей области исследований. Этот этап регулируется ст. 11 Федерального закона от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», а также принятыми на его основе документами633. В связи с формированием единого рынка лекарственных средств в Евразийском экономическом союзе634 все большее значение для различных этапов жизненного цикла имеют также и принимаемые на наднациональном уровне документы635. Клинические исследования представляет собой апробацию разработанного лекарственного препарата на пациентах. Данный вид исследований выполняется после прохождения доклинических испытаний и требует получения разрешения на проведение от регуляторного органа. На этом этапе решаются следующие задачи: установление безопасности лекарственных препаратов для здоровых добровольцев и (или) переносимости их здоровыми добровольцами, за исключением таких исследований лекарственных препаратов, произведенных за пределами страны; подбор оптимальных дозировок лекарственного препарата и курса лечения для пациентов с определенным заболеванием, оптимальных доз и схем вакцинации иммунобиологическими лекарственными препаратами здоровых добровольцев; установление безопасности лекарственного препарата и его эффективности для пациентов с определенным заболеванием, профилактической эффективности иммунобиологических лекарственных препаратов для здоровых добровольцев; изучение возможности расширения показаний для медицинского применения и выявления ранее неизвестных побочных действий зарегистрированных лекарственных препаратов. Этот этап обстоятельно регулируется. Предъявляются специальные требования к субъектам, планированию и проведению исследования, оформлению полученных результатов, осуществлению контроля за клиническими исследованиями. Организацию проведения клинических исследований лекарственного препарата для медицинского применения вправе осуществлять: разработчик лекарственного препарата или уполномоченное им лицо; образовательные организации высшего образования, организации дополнительного профессионального образования; научно-исследовательские организации. В России утверждается перечень медицинских организаций, имеющих право проводить клинические исследования лекарственных препаратов для медицинского применения, а также ведется реестр выданных разрешений на проведение клинических исследований лекарственных препаратов636. Клиническое исследование лекарственного препарата для медицинского применения проводится на основании разрешения на проведение клинического исследования лекарственного препарата, выданного уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по результатам экспертизы документов, необходимых для получения разрешения на проведение клинического исследования и этической экспертизы637. Большое внимание на этом этапе уделяется вопросам обеспечения защиты прав пациентов. Помимо общих норм о правах пациента, закрепленных в Федеральном законе от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», нужно учитывать требования норм Федерального закона от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств». Основные правовые средства, направленные на обеспечение защиты пациентов, участвующих в клинических исследованиях: добровольность участия; право на отказ от участия на любой стадии исследования; ограничения и запреты на участие в исследованиях особо уязвимых пациентов; страхование жизни, здоровья пациента, участвующего в клиническом исследовании638. Допускаются производство, изготовление, хранение, перевозка, ввоз в РФ, вывоз из РФ, реклама, отпуск, реализация, передача, применение, уничтожение лекарственных препаратов, если они зарегистрированы соответствующим уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Государственной регистрации подлежат: все лекарственные препараты, впервые подлежащие вводу в обращение в РФ; лекарственные препараты, зарегистрированные ранее, но произведенные в других лекарственных формах; новые комбинации зарегистрированных ранее лекарственных препаратов. Государственной регистрации предшествует экспертиза. Она включает в себя: экспертизу представленных документов; экспертизу предложенных методов контроля качества лекарственного средства и качества представленных образцов; экспертизу отношения ожидаемой пользы к возможному риску применения лекарственного препарата. Экспертиза проводится комиссионно аттестованными экспертами ФГБУ уполномоченного федерального органа исполнительной власти — НЦЭСМП Минздрава РФ639. При положительном заключении экспертов, его соответствии предъявляемым требованиям Минздравом РФ принимается решение о государственной регистрации лекарственного препарата. Необходимая информация о лекарственном препарате включается в государственный реестр640. В связи с формированием единого рынка в рамках ЕАЭС нельзя не обращать внимания и на его документы, касающиеся государственной регистрации лекарств и ведения их реестра641. Среди основных требований, предъявляемых к фармпроизводителям, следует назвать: наличие лицензии на производство лекарственных средств642; соответствие требованиям промышленного регламента; соответствие требованиям надлежащей производственной практики; использование фармсубстанций, сведения о которых имеются в госреестре; соответствие упаковки, маркировки, условий хранения предъявляемым требованиям643. Следует обратить внимание на то, что производители лекарственных средств могут осуществлять продажу лекарственных средств или передавать их ограниченному кругу субъектов: другим производителям лекарственных средств для производства лекарственных средств; организациям оптовой торговли лекарственными средствами; аптечным организациям, ветеринарным аптечным организациям, индивидуальным предпринимателям, имеющим лицензию на фармацевтическую деятельность или лицензию на медицинскую деятельность; научно-исследовательским организациям для научно-исследовательской работы; медицинским организациям и ветеринарным организациям; организациям, осуществляющим разведение, выращивание и содержание животных. В силу Федерального закона от 28 декабря 2009 года № 381-ФЗ «Об основах государственного регулирования торговой деятельности в Российской Федерации» под оптовой торговлей понимают вид торговой деятельности (т.е. предпринимательской деятельности по приобретению и продаже товаров), связанной с приобретением и продажей товаров для использования их в предпринимательской деятельности (в том числе для перепродажи) или в иных целях, не связанных с личным, семейным, домашним и иным подобным использованием. Оптовая торговля лекарственными средствами осуществляется производителями лекарственных средств и организациями оптовой торговли лекарственными средствами644 по правилам надлежащей дистрибьюторской практики и правилам надлежащей практики хранения и перевозки лекарственных препаратов, утвержденным соответствующими уполномоченными федеральными органами исполнительной власти645. Индивидуальные предприниматели не входят в число субъектов, имеющих право на осуществление оптовой торговли лекарственными средствами. Организация оптовой торговли лекарственными средствами — организация, осуществляющая оптовую торговлю лекарственными средствами, их хранение, перевозку. Розничная торговля — вид торговой деятельности, связанный с приобретением и продажей товаров для использования их в личных, семейных, домашних и иных целях, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности. По сути, речь идет о торговле товарами, обладающими особенностями, что находит отражение в формировании и закреплении для них специального правового режима торговой деятельности. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения осуществляется аптечными организациями или индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность. В отдельных случаях допускается розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения медицинскими организациями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, и их обособленными подразделениями (амбулаториями, фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами, центрами (отделениями) общей врачебной (семейной) практики). Такая деятельность может осуществляться медицинскими организациями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации. Аптечные организации и индивидуальные предприниматели, осуществляющие фармацевтическую деятельность, должны соблюдать ряд обязательных для них требований: к отпуску лекарственных препаратов, минимально необходимому ассортименту лекарственных препаратов, розничным надбавкам (для лекарственных препаратов с регулируемыми ценами), к учету и регистрации отдельных операций и др.646. Вопросы медицинского применения лекарственных препаратов регулируются в основном Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и принятыми на его основе подзаконными актами. Федеральный закон от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» закрепляет требования к инструкции по применению лекарственного препарата, которую неукоснительно обязаны соблюдать медицинские работники647. Кроме того, в нем определен круг обязанных субъектов по возмещению вреда, причиненного здоровью или жизни пациента вследствие применения лекарственного препарата. Уничтожение лекарственных средств производится организациями, имеющими соответствующую лицензию, на специально оборудованных площадках, полигонах и в специально оборудованных помещениях с соблюдением требований в области охраны окружающей среды. Лекарственные средства и лекарственные препараты для медицинского применения отнесены к группе медицинских отходов, которые, в свою очередь делятся на пять классов в зависимости от их опасности648. Особенности утилизации могут устанавливаться и для отдельных групп лекарственных средств исходя из степени опасности их использования не по назначению, причинения вреда здоровью или жизни граждан649. Контроль, надзор за соблюдением законодательства в сфере обращения лекарственных средств осуществляется широким кругом государственных органов, должностных лиц (Прокуратуры РФ, МВД России и др.). Однако специально для этой сферы был внедрен и реализуется фармаконадзор. Федеральный государственный надзор в сфере обращения лекарственных средств включает в себя: лицензионный контроль в сфере производства лекарственных средств и в сфере фармацевтической деятельности; федеральный государственный надзор в сфере обращения лекарственных средств; выборочный контроль качества лекарственных средств650. Как показывает анализ положений действующего законодательства, системы требований, предъявляемых к лекарственным средствам и лекарственным препаратам для медицинского применения на многих этапах их жизненного цикла, для них характерен специальный правовой режим их обращения. Он имеет существенные особенности в сравнении со многими другими товарами, обращающимися на российском рынке. Методический комплекс Вопросы 1. Назовите виды лекарственных средств. В чем отличие между лекарственными средствами и лекарственными препаратами для медицинского применения? 2. Сформулируйте понятие «жизненный цикл лекарственных средств» и назовите этапы жизненного цикла лекарственных средств. 3. Дайте понятие клинического исследования и назовите требования, предъявляемые к клиническим исследованиям лекарственных средств. Нормативные правовые акты 1. Соглашение о единых принципах и правилах обращения лекарственных средств в рамках Евразийского экономического союза (Москва, 23 декабря 2014 года). 2. Федеральный закон от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств». 3. Федеральный закон от 8 января 1998 года № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах». 4. Федеральный закон от 17 сентября 1998 года № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». 5. Федеральный закон от 9 января 1996 года № 3-ФЗ «О радиационной безопасности населения». Материалы судебной практики 1. Постановление Пленума Верховного Суда РФ 15 июня 2006 года № 14 «О судебной практике по делам о преступлениях, связанных с наркотическими средствами, психотропными, сильнодействующими и ядовитыми веществами». 2. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина». 3. Обзор судебной практики «О некоторых вопросах, возникающих при рассмотрении арбитражными судами дел об административных правонарушениях, предусмотренных главой 14 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях» (утв. Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 6 декабря 2017 года). Литература 1. Жизненный цикл лекарственных средств / под ред. Ю. В. Олефира, А. А. Свистунова. М.: МИА, 2018. 280 с. 2. Мохов А. А., Меркулов В. А., Мельникова Е. В., Попов В. И., Дудченко В. В., Кошечкин К. А., Чапленко А. А., Яворский А. Н. Номенклатура генотерапевтических лекарственных препаратов: международный опыт // Ремедиум. 2019. № 5. С. 22—26. 3. Правовые основы обращения лекарственных препаратов для медицинского применения: монография / отв. ред. А. А. Мохов, Ю. В. Олефир. М.: Проспект, 2017. 256 с. 4. Право граждан на лекарственное обеспечение / отв. ред. Н. В. Путило. М.: ООО «Контракт», 2017. 216 с. 5. Svirin Y. A., Mokhov A. A., Gureev V. A., Androsova I. G., Shestov S. N., Shilovskaya A. L. Proof and evidence in cases involving compensation for damage caused to health or life of a citizen as a result of the use of drugs for medical use // Journal of Advanced Research in Law and Economics. 2017. Т. 8. № 1. P. 250—260. Задача Н. Н. Чепрага в интересах своего несовершеннолетнего сына С. Ч. Ч. обратилась с заявлением в департамент здравоохранения субъекта РФ с просьбой обеспечить ее ребенка не зарегистрированным на территории России, но показанным для лечения орфанным лекарственным препаратом Сабрил (Вигабатрин). Лекарственный препарат был назначен в соответствии с решением врачебного консилиума научноисследовательского института педиатрии им. Академика Ю. Е. Вельтишева г. Москвы ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова Минздрава России» по жизненным показаниям, о чем свидетельствуют документы. Департамент здравоохранения ответил отказом, сославшись на то, что лекарственный препарат Сабрил (Вигабатрин) не зарегистрирован в России и не включен в Государственный реестр лекарственных средств, в силу чего оснований к его назначению и приобретению за счет средств бюджета субъекта не имеется. Необходимо: — прочитать задание, определить проблему, вытекающую из его условий; — определить правовые нормы, применимые к данной ситуации; — решить вопрос о правильности имеющейся позиции у департамента здравоохранения субъекта РФ. Тесты 1. Понятия «лекарственные средства» и «лекарственные препараты» рассматриваются как: А) общее и частное; Б) синонимы; В) близкие, но не тождественные категории. 2. Действие ФЗ «Об обращении лекарственных средств»: А) не распространяется на обращение наркотических лекарственных средств и психотропных лекарственных средств; Б) распространяется на обращение наркотических лекарственных средств и психотропных лекарственных средств с учетом особенностей, установленных законодательством о наркотических средствах, психотропных веществах. 3. Перечень жизненно необходимых лекарственных препаратов утверждается: и важнейших А) Президентом РФ; Б) Правительством РФ; В) Минздравом РФ; Г) Росздравнадзором. 4. Страхование жизни, здоровья пациента, участвующего в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения, является: А) обязательным страхованием; Б) добровольным страхованием; В) смешанным страхованием. 5. Рецепт на лекарственный препарат для медицинского применения может быть выдан: А) врачом; Б) медицинским работником; В) специалистом в области ветеринарии. Глава 18. ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ИНФОРМАТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И СМЕЖНЫХ С НИМ СФЕР ДЕЯТЕЛЬНОСТИ § 1. Понятие и виды медицинских документов § 2. Информация и информационные ресурсы в здравоохранении § 3. Медицинские информационные системы § 4. Телемедицина § 5. Телефармация Методический комплекс § 1. Понятие и виды медицинских документов Медицинские документы — это основной источник медицинской информации, на основе анализа которой принимаются управленческие решения, а также при возникновении претензий со стороны пациентов и их представителей в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи651. Глоссарий652 Медицинские документы — специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг. Медицинская карта стационарного больного — медицинский документ, в котором отражаются этапы диагностической, лечебной и других медицинских услуг, выполняемых в стационарных условиях. Медицинская карта амбулаторного больного — медицинский документ, в котором отражаются этапы диагностической, лечебной и других медицинских услуг, выполняемых амбулаторно. Полис медицинский страховой — страховой документ (ценная бумага), выдаваемый застрахованному (бенефициарию), удостоверяющий факт страхования в данной страховой медицинской организации и определяющий объем оказания медицинской помощи в соответствии с договором обязательного (добровольного) медицинского страхования. В России единая нормативно-утвержденная классификация видов медицинских документов отсутствует. В связи с чем целесообразно обратиться к доктринальному толкованию. По форме внешнего выражения все медицинские документы подразделяются на следующие подгруппы: 1) журналы (например, журнал регистрации выданных медицинских заключений об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием653, журнал регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)654 и др.); 2) заключения (например, заключение медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению655, медицинское заключение об отсутствии в организме человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов656, медицинское заключение о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами657 и др.); 3) извещения (например, извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования658, экстренное извещение о случае острого отравления химической этиологии659 и др.); 4) карты, в том числе истории, контрольные карты, медицинские карты, статистические карты и др. (например, карта вызова скорой медицинской помощи660, карта несовершеннолетнего661, медицинского несовершеннолетнего662 и др.); диспансеризации профилактического карта осмотра 5) книги (например, книга записи вызовов врача на дом663, книга регистрации листков нетрудоспособности664 и др.); 6) листы (например, листок нетрудоспособности665, листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности666 и др.); 7) медицинские свидетельство (например, смерти667, медицинское перинатальной медицинское свидетельство о рождении668, медицинское свидетельство о смерти и др.); о свидетельства 8) направления (например, направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию669; направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией; направление на патолого-гистологическое исследование и др.); 9) рецептурные бланки. Данный вид медицинской документации следует дифференцировать на общие и специальные рецептурные бланки. Формы общих рецептурных бланков на лекарственные препараты утверждены Приказом Минздрава России от 14 января 2019 года № 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения». В свою очередь, к специальным рецептурным бланкам, например, относится рецептурный бланк на наркотическое средство или психотропное вещество670. 10) согласие/отказ (например, добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них671, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство672, отказ от медицинского вмешательства673, информированное добровольное согласие на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины и др.); 11) справки (например, медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)674; справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение; справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве; справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы и др.); 12) иные виды. К данной группе медицинской документации относятся акты, ведомости, выписки, отчеты, паспорта, протоколы, сертификаты, талоны и др. Например, акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)675; ведомость учета врачебных посещений в амбулаторнополиклинических учреждениях, на дому; выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного и др. По способу оформления медицинской документации она может подразделяться на документы на бумажном носителе и электронные документы. Например, в соответствии с частью 3.2 ст. 59 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» листок нетрудоспособности выдается в форме документа на бумажном носителе или (с письменного согласия пациента) формируется в виде электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинским работником и медицинской организацией. Важно отметить, что способ оформления медицинской документации не влияет на юридическую силу документа. По способу реализации правомочий медицинские документы подразделяются на правоустанавливающие, правоизменяющие и правопрекращающие. Под правоустанавливающим документом следует понимать документ, являющийся правовым основанием осуществления медицинской или фармацевтической деятельности в соответствии с действующим законодательством. Так, основанным правоустанавливающим документом, подтверждающим право медицинской или фармацевтической организации осуществлять тот или иной вид медицинских (фармацевтических) (лицензия). услуг является законное разрешение В зависимости от последовательности создания вся медицинская документация подразделяется на первичную и вторичную. Следует отметить, что до настоящего времени не сформулировано законодательно установленного понятия первичного медицинского документа. Перечень форм первичной учетной документации утвержден Приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 года № 1030. К соответствующим документам, например, относятся карты амбулаторного (стационарного) больного. Все документы, не вошедшие в данный перечень, по логике законодателя признаются вторичными медицинскими документами. Например, хранимые электронные документы и записи, за редким исключением, являются вторичными по отношению к документам, оформленным на бумажном носителе, и не имеют юридической значимости676. В зависимости от места издания и использования документа можно выделить внутреннюю медицинскую документацию (предназначенную в основном для внутриорганизационных целей и имеющую силу только в пределах медицинской организации), например, локальные правовые акты медицинской организации, и внешнюю медицинскую документацию (предназначенную в том числе для других организаций), например, справки, медицинские заключения и др677. Важным основанием классификации медицинской документации в сфере здравоохранительных отношений является уровень конфиденциальности содержащейся в документах информации о здоровье пациентов. Так, в силу положений статьи 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» наивысшим уровнем защищенности обеспечивается вся медицинская документация, содержащая какие-либо сведения о состоянии здоровья пациента или же о самом факте обращения за медицинской помощью. В свою очередь, ряд медицинских документов преимущественно технического характера (такие как талоны, полис обязательного медицинского страхования и др.) приравниваются по уровню сохранности содержащейся в них информации к несекретным документам. Таблица Перечень основных учетных документов со сроками их хранения678 № Наименование формы 1 Журнал учета приема пациентов отказов в госпитализации 2 Журнал учета приема рожениц, и родильниц № Срок формы хранения и № 001/ у 5 лет беременных, № 002/ у 5 лет 3 Медицинская больного карта стационарного № 003/ у 25 лет 4 Медицинская беременности карта прерывания № 0031/у 5 лет 5 Листок ежедневного учета движения № 007/ пациентов и коечного фонда стационара у-02 круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении 1 год 6 Листок ежедневного учета движения № больных и коечного фонда дневного 007дс/ стационара при амбулаторно- у-02 поликлиническом учреждении, стационара на дому 1 год 7 Журнал записи оперативных № 008/ вмешательств в стационаре у 5 лет 8 Сводная ведомость учета движения № 016/ больных и коечного фонда стационара у-02 круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении 1 год 9 Статистическая карта выбывшего из № 066/ стационара круглосуточного у-02 пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторнополиклиническом учреждении, стационара на дому 10 лет 10 История родов 25 лет № 096/ у 11 История развития новорожденного № 097/ у 25 лет 12 Журнал отделения новорожденных (палаты) № 102/ у 5 лет 13 История развития ребенка № 112/ у 25 лет 14 Обменная карта родильного дома, № 113/ родильного отделения больницы. у Сведения женской консультации о беременной 5 лет 15 Журнал записи вызовов медицинской помощи скорой № 109/ у 3 года медицинской № 110/ у 1 год 17 Сопроводительный лист станции № 114/ (отделения) скорой медицинской у помощи и талон к нему 1 год 18 Дневник работы станции медицинской помощи скорой № 115/ у 3 года 19 Индивидуальная карта беременной и № 111/ 5 лет 16 Карта вызова помощи скорой родильницы у 20 Медицинская карта пациента, № 025/ получающего медицинскую помощь в у амбулаторных условиях 25 лет 21 Талон пациента, получающего № 025медицинскую помощь в амбулаторных 1/у условиях 1 год 22 Медицинская карта ребенка № 026/ у 10 лет диспансерного № 030/ у 5 лет 24 Паспорт врачебного участка граждан, № 030имеющих право на получение набора 13/у социальных услуг 5 лет 25 Журнал записи родовспоможения на № 032/ дому у 5 лет 26 Медицинская карта стоматологического № 043/ пациента у 25 лет 27 Медицинская пациента 25 лет 23 Контрольная наблюдения карта карта ортодонтического № 0431/у 28 Журнал записи амбулаторных операций № 069/ у 5 лет 29 Журнал регистрации и выдачи № 086медицинских справок (формы № 086/у и 2/у № 086-1/у) 3 года Практика «...Суд также отметил, что доводы представителя истца о том, что представленные Стоматологической поликлиникой № 15 медицинские карты сфальсифицированы, имеются другие медицинские карты, ничем объективно не подтверждены, поскольку в суд были представлены оригиналы 2-х медицинских карт; каких-либо иных медицинских карт в оригинале истцом не представлено. В связи с этим не имелось оснований доверять их копиям. Имеющаяся у истца квитанция № ... от... г. об оплате полученных в Стоматологической поликлинике № 15 платных медицинских услуг на сумму 9265 руб. при наличии не отражения в медицинской документации факта посещения истцом поликлиники в этот день не свидетельствует о фальсификации записей в медицинской документации истца, т. к. квитанция подтверждает лишь факт оплаты разовой платной медицинской услуги, тогда как требования истца связаны с некачественным оказанием медицинских услуг в рамках ОМС. В связи с этим суд пришел к обоснованному выводу об отказе в удовлетворении требований истца к Стоматологической поликлинике № 15 о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда»679. § 2. Информация и информационные ресурсы в здравоохранении В сфере здравоохранения информация приобретает особый правовой статус, заключающийся в том, что она может выступать как объектом здравоохранительных отношений, так и основанием их возникновения. Так, поступление какой-либо информации о состоянии здоровья пациента является основанием для оказания определенного рода медицинских услуг или иных диагностических мероприятий (в этом случае информация о состоянии здоровья пациента, какие-либо жалобы на плохое самочувствие являются основанием проведения обследования и назначения соответствующего лечения). В то же время, проведение предварительного медицинского осмотра, например, в соответствии с требованиями Приказа Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 года № 302н680, имеет своей целью получение определенной информации о состоянии здоровья пациента и выдачи соответствующего заключения (в этом случае информация о состоянии здоровья выступает объектом здравоохранительных отношений). Итак, под информацией в широком смысле следует понимать сведения (сообщения, данные) независимо от формы их представления. Соответствующее определение закреплено в ст. 2 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации». При этом законодатель не наделяет какой-либо спецификой информацию в сфере здравоохранения, в связи с чем обратимся к доктринальному толкованию данного термина (к узкому понимаю информации применительно для сферы здравоохранения). Так, информация в сфере здравоохранения представляет собой любые данные, предоставляемые и получаемые субъектами здравоохранительных отношений по вопросам получения или организации (предоставления) медицинских и (или) фармацевтических услуг. В практике Конституционного Суда Российской Федерации понятие «медицинская информация» является выражением взаимосвязи конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь (ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации) и конституционного права свободно искать, получать, передавать, производить и распространять информацию любым законным способом (ч. 4 ст. 29 Конституции Российской Федерации). Такая информация может касаться самого гражданина, реализующего право на охрану здоровья и медицинскую помощь, и выступать в этом случае как предмет информированного добровольного согласия либо касаться другого лица, получившего (получающего) медицинскую помощь, являясь предметом врачебной тайны681. Практика Конституционного Суда РФ682 Конституционный Суд Российской Федерации в Определении от 23 июня 2005 года № 300-О указал, что предусмотренный законодательством об охране здоровья особый порядок предоставления сведений, содержащих врачебную тайну, исключающий возможность ее получения по требованию третьих лиц и защищающий тем самым право каждого на тайну частной жизни (статья 24, часть 1, Конституции Российской Федерации), не препятствует участникам как уголовного, так и гражданского судопроизводства в соответствии с конституционным принципом состязательности и равноправия сторон реализовать свое право на защиту всеми способами, не запрещенными законом, в том числе путем заявления ходатайств об истребовании этой информации органами дознания и следствия, прокурором или судом, а отказ в удовлетворении таких ходатайств — не препятствует участникам уголовного и гражданского судопроизводства в дальнейшем повторно заявлять их в стадии судебного разбирательства, настаивать на проверке вышестоящими судебными инстанциями законности и обоснованности решений, принятых как по этим ходатайствам, так и в целом по результатам рассмотрения дела. Практика Европейского суда по правам человека Европейский Суд по правам человека, обосновывая свои выводы положениями Конвенции о защите прав человека и основных свобод, считает в принципе допустимым разглашение информации, составляющей врачебную тайну, третьим лицам при условии, что причины, обосновывающие такое вмешательство в тайну частной жизни, являются убедительными и достаточными, а предпринимаемые меры — пропорциональными преследуемой законной цели (постановление от 25 февраля 1997 года по делу «Z. против Финляндии», постановление от 27 августа 1997 года по делу «M.S. против Швеции» и др.). К числу основных принципов оборота информации в сфере здравоохранения следует относить следующие: 1) Принцип конфиденциальности. В соответствии с пунктом 4 Указа Президента РФ от 6 марта 1997 года № 188 «Об утверждении Перечня сведений конфиденциального характера» врачебная тайна относится к сведениям конфиденциального характера и подлежит особой защите. За разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, предусмотрены следующие виды юридической ответственности: • гражданско-правовая ответственность (возмещение вреда). В зависимости от обстоятельств дела и выбранной позиции требования могут быть основаны на ст. 15, 150, 151, 1064, 1068, 1099, 1101 ГК РФ и законодательстве о защите прав потребителей и персональных данных; • административная ответственность (штраф). Гражданин вправе обратиться к прокурору с заявлением о возбуждении дела об административном правонарушении в связи с разглашением информации с ограниченным доступом ( ст. 13.14, ч. 1 ст. 28.4 КоАП РФ); • уголовная ответственность (штраф, либо исправительные работы, либо принудительные работы, либо арест, либо лишение свободы). Гражданин вправе обратиться в Следственный комитет РФ с заявлением о возбуждении уголовного дела по признакам преступления в связи с нарушением неприкосновенности частной жизни ( ст. 137 УК РФ; подп. «а» п. 1 ч. 2 ст. 151 УПК РФ). Существуют исключения, при которых предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается, в частности ( ч. 4 ст. 13 Закона № 323-ФЗ): • для обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю; • при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; • при оказании медицинской помощи несовершеннолетнему — больному наркоманией для информирования родителей (законного представителя); • для информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий; • при расследовании несчастного случая на производстве; • для учета и контроля в системе обязательного социального страхования. Кроме того, при неблагоприятном прогнозе развития заболевания допускается разглашение врачебной тайны супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация (ч. 3 ст. 22 Закона № 323-ФЗ). Разглашение врачебной тайны также возможно при выдаче заключения о причине смерти и диагнозе заболевания следующим лицам: супругу, близкому родственнику, а при их отсутствии — иным родственникам либо законному представителю умершего (ч. 5 ст. 67 Закона № 323-ФЗ). В случае смерти пациента медицинские организации обязаны предоставлять для ознакомления медицинские документы умершего его супруге (супругу), близким родственникам (членам семьи), а также лицам, указанным в его информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, по их требованию. Указанные лица имеют право снять своими силами копии (фотокопии) медицинских документов, а если документы существуют в электронной форме, им предоставляются электронные документы. Отказ в таком доступе возможен, только если при жизни пациент выразил запрет на раскрытие сведений о себе, составляющих врачебную тайну (п. 3 Постановления Конституционного Суда РФ от 13 января 2020 года № 1-П). 2) Принцип персонифицированности. Несмотря на то, что законодатель официально предоставляет возможность оказания платных медицинских услуг на принципах анонимности (п. 2 ч. 5 ст. 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») во главе правоотношений, связанных с получением медицинских услуг, все же стоит принцип персонифицированности. Превалирование принципа персонифицированности обусловлено в первую очередь необходимостью оформления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Так, Росздравнадзор считает неприемлемым анонимное оформление информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство в связи с возможностью выявления опасной для жизни пациента патологии (например, онкологической). В такой ситуации оповещение пациента о результатах медицинского исследования с учетом сохранения врачебной тайны, а также организация оказания необходимой медицинской помощи такому пациенту представляются невыполнимыми683. Кроме того, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования обращает внимание, что действующим законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования анонимное оказание медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования застрахованным лицам не предусмотрено. Следовательно, оказание анонимных медицинских услуг возможно только на возмездной основе. В контексте защиты прав потребителя медицинских услуг следует обратить внимание на негативные моменты использования принципа анонимности в здравоохранительных правоотношениях, а именно: • при оказании медицинской помощи на условиях абсолютной анонимности вряд ли удастся защитить свои права, если услуги будут оказаны некачественно; • не получится оформить социальный налоговый вычет из-за отсутствия документации, позволяющей идентифицировать анонимного пациента как лицо, осуществившего расходы на оказание медицинских услуг684. 3) Принцип ответственности предоставляемых сведений. за достоверность Данный принцип реализуется в двух направлениях: как со стороны пациента, так и со стороны медицинской организации (в лице медицинского работника). Так, например, в части 1 статьи 74 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплены ограничения, налагаемые на медицинских работников при осуществлении профессиональной деятельности, одно из которых связано с недопустимостью предоставления при назначении курса лечения пациенту недостоверной и (или) неполной информации об используемых лекарственных препаратах, о медицинских изделиях, в том числе скрывать сведения о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов, медицинских изделий. Важно отметить, что в настоящее время КоАП РФ не содержит норм, устанавливающих ответственность за данные нарушения. Этот пробел призван устранить проект федерального закона № 1093620-6685, вводящий в Кодекс ст. 6.36. Согласно названной статье несоблюдение ограничений, налагаемых в соответствии с законодательством РФ на медицинских работников, руководителей медицинских организаций, фармацевтических работников и руководителей аптечных организаций при осуществлении ими профессиональной деятельности, повлечет предупреждение или наложение на должностных лиц административного штрафа в размере от 5000 до 7000 руб., а на учреждение — в размере от 20 000 до 30 000 руб. Законодательство зарубежных стран В новом Уголовном кодексе Республики Казахстан, в новой главе 12, именуемой «Медицинские уголовные правонарушения» и включающей 7 статей (ст. 317—323), предусмотрены следующие виды преступлений, предусматривающих ответственность фармацевтических и медицинских работников: «Ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей медицинским или фармацевтическим работником» (ст. 317); «Нарушение порядка проведения клинических исследований и применения новых методов и средств профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации» (ст. 318); «Незаконное производство аборта» (ст. 319); «Неоказание помощи больному» (ст. 320); «Разглашение врачебной тайны» (ст. 321); «Незаконная медицинская и фармацевтическая деятельность и незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ» (ст. 322); «Обращение с фальсифицированными лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения или медицинской техникой» (ст. 323). Со стороны пациента принцип ответственности за достоверность предоставляемых сведений реализуется, например, в правоотношениях, связанных с донорством крови и ее компонентов. В соответствии с частью 3 статьи 12 Федерального закона от 20 июля 2012 года № 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов» донор для выполнения донорской функции обязан сообщить известную ему информацию о перенесенных инфекционных заболеваниях, нахождении в контакте с инфекционными больными, пребывании на территориях, на которых существует угроза возникновения и (или) распространения массовых инфекционных заболеваний или эпидемий, об употреблении наркотических средств, психотропных веществ, о работе с вредными и (или) опасными условиями труда, а также вакцинациях и хирургических вмешательствах, выполненных в течение года до даты сдачи крови и (или) ее компонентов. Донор, умышленно скрывший или исказивший известную ему информацию о состоянии здоровья при выполнении донорской функции, несет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации, если такие действия повлекли или могли повлечь за собой нанесение вреда жизни или здоровью реципиентов. 4) Принцип доступности, своевременности и качества информации. Данный принцип реализуется на нескольких этапах здравоохранительных отношений. Первичный этап связан с выбором медицинской организации и непосредственно врача, оказывающего определенный вид медицинской помощи. На данном этапе гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации (часть 7 статьи 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). В свою очередь медицинская организации обязана информировать граждан в доступной форме, в том числе с использованием сети «Интернет», об осуществляемой медицинской деятельности и о медицинских работниках медицинских организаций, об уровне их образования и об их квалификации, а также предоставлять иную определяемую уполномоченным федеральным органом исполнительной власти необходимую для проведения независимой оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями информацию. Перечень информации, обязательной к размещению на официальном сайте медицинской организации закреплен Приказом Минздрава России от 30 декабря 2014 года № 956н «Об информации, необходимой для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, и требованиях к содержанию и форме предоставления информации о деятельности медицинских организаций, размещаемой на официальных сайтах Министерства здравоохранения Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и медицинских организаций в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет». К обязательным условиям размещения соответствующей информации относятся: 1) информация размещается в доступной, наглядной, понятной форме, в том числе в форме открытых данных, при этом обеспечиваются открытость, актуальность, полнота, достоверность информации, простота и понятность восприятия информации, наличие карты официального сайта для удобства навигации по сайту, работоспособного поиска по сайту, версии для слабовидящих, отсутствие ошибок, а также другие возможности для удобной работы пользователей сайта; 2) информация на официальных сайтах размещается на русском языке, а также может быть размещена на государственных языках республик, входящих в состав Российской Федерации, и (или) на иностранных языках; 3) размещенная на официальных сайтах информация должна быть доступна пользователям для ознакомления круглосуточно без взимания платы и иных ограничений; 4) при размещении информации на официальных сайтах и ее обновлении обеспечивается соблюдение требований законодательства Российской Федерации о персональных данных; 5) медицинская организация размещает информацию на официальном сайте в соответствии с документами, в которых содержатся соответствующие сведения (нормативные правовые акты, локальные нормативные акты, учредительные документы); 6) на официальных сайтах обеспечивается возможность выражения мнений получателями медицинских услуг о качестве оказания услуг медицинскими организациями (анкетирование)686. Отдельно следует отметить, что медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязаны предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Второй этап предоставления информации связан непосредственно с медицинским работником, осуществляющим медицинскую помощь. Так, в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи (часть 1 статьи 22). Данному праву граждан корреспондирует обязанность медицинской организации предоставлять пациентам достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях (пункт 6 части 1 статьи 79). При этом информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении (часть 2 статьи 22). Вместе с тем объем сообщаемой информации предполагает возможность пациента либо его законного представителя непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов (часть 4 статьи 22 ФЗ № 323). Кроме того, пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов. При этом порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 5 статьи 22 ФЗ № 323). В настоящее время правила ознакомления пациента либо его законного представителя с оригиналами медицинской документации, отражающей состояние здоровья пациента и находящейся на рассмотрении в медицинской организации и иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность на основании соответствующей лицензии, установлены Порядком ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента687. В соответствии с пунктами 2 и 5 данного Порядка основанием для ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией является поступление от них в медицинскую организацию письменного запроса о предоставлении медицинской документации для ознакомления, причем такое ознакомление осуществляется в предназначенном для этого помещении медицинской организации. Таким образом, в силу приведенного регулирования право на ознакомление с медицинской документацией непосредственно признается только за пациентом или его законным представителем. В то же время в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания, исходя из требований части 3 статьи 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», информация о состоянии здоровья должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация. Тем самым применительно к указанному случаю определяется необходимость учета доверительных отношений пациента с информируемым лицом, каковым презюмируется супруг (супруга), близкий родственник либо иное лицо, указанное пациентом. Вместе с тем Конституционный Суд РФ отметил, что Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не содержит положений, которые бы определяли после смерти пациента правовой режим доступа к информации о состоянии его здоровья и медицинской документации, в частности, его супруга (супруги), близких родственников, а также лица, указанного в информированном добровольном согласии пациента на медицинское вмешательство в качестве лица, которому в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, и каким должен быть объем сообщаемой информации, форма и сроки ее предоставления688. Деятельность правоприменительных органов показала, что достижение эффективной реализации прав граждан в рассматриваемой сфере одними только усилиями данных органов при отсутствии четких и ясных нормативных правил, касающихся доступа близких родственников (членов семьи) и иных заинтересованных лиц к медицинской информации умершего пациента путем их непосредственного взаимодействия с медицинскими организациями, затягивается и сталкивается со значительными затруднениями. Практика Конституционного Суда РФ689 Конституционный Суд Российской Федерации считает необходимым признать взаимосвязанные положения частей 2 и 3 статьи 13, пункта 5 части 5 статьи 19 и части 1 статьи 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 7 (часть 2), 17, 19 (части 1 и 2), 21 (часть 1), 24, 29 (часть 4), 41 (части 1 и 3), 52 и 55 (часть 3), в той мере, в какой в системе действующего правового регулирования неопределенность их нормативного содержания не позволяет определить условия и порядок доступа к медицинской документации умершего пациента его супруга (супруги), близких родственников (членов семьи) и (или) иных лиц, указанных в его информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство. Для приведения правового регулирования, касающегося права супругов, близких родственников или иных заинтересованных лиц на доступ к медицинской документации умершего пациента, в соответствие с конституционными критериями определенности правовых норм федеральному законодателю надлежит — исходя из требований Конституции Российской Федерации и с учетом правовых позиций Конституционного Суда Российской Федерации, выраженных в настоящем Постановлении, — внести в действующее законодательство изменения, которые позволят нормативно определить условия и порядок доступа названных лиц к медицинской документации умершего пациента. Впредь до внесения в законодательство необходимых изменений, вытекающих из настоящего Постановления, медицинским организациям надлежит по требованию супруга (супруги), близких родственников (членов семьи) умершего пациента, лиц, указанных в его информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, предоставлять им для ознакомления медицинские документы умершего пациента, с возможностью снятия своими силами копий (фотокопий), а если соответствующие медицинские документы существуют в электронной форме — предоставлять соответствующие электронные документы. При этом отказ в таком доступе может быть признан допустимым только в том случае, если при жизни пациент выразил запрет на раскрытие сведений о себе, составляющих врачебную тайну. Третьим этапом информирования является обязанность медицинской организации информировать органы внутренних дел о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий690. 5) Принцип разумной достаточности информации. Необходимость соблюдения соответствующего принципа в первую очередь актуальна при массовом сборе средств на лечение тяжелых патологий, предполагающем распространение в средствах массовой информации сведений о заболевании пациента и конкретных реквизитов для перечисления пожертвований. При разглашении сведений, составляющих врачебную тайну, необходимо придерживаться принципа разумной достаточности информации о пациенте и его заболевании и не допускать размещения в сети Интернет (или СМИ) наряду с данными диагноза пациента его паспортных данных и особых примет, позволяющих установить его личность. При этом разглашаемые сведения, составляющие врачебную тайну пациента, должны быть обезличены в целях исключения в дальнейшем возможности установления его личности. Важно отметить, что всеобщая информатизация, в том числе в сфере здравоохранения, внедрение электронного документооборота актуализируют вопросы обеспечения безопасности информационного обмена данными о состоянии здоровья пациентов. Практике известны многочисленные случаи нарушения информационной безопасности в сфере здравоохранения. Такого рода нарушения могут иметь место по нескольким направлениям, например, недостаточное информирование пациента о потенциальных угрозах жизни и здоровью; незаконная передача конфиденциальной информации о здоровье пациента третьим лица; избыточное раскрытие в средствах массовой информации сведений, составляющих врачебную тайну (например, при сборе средств на лечение и др.) К информационным ресурсам в здравоохранении следует относить: 1) Медицинская информационная система (МИС)691 Рис. 1. Медицинская информационная система 2) Электронная запись на прием к врачу 3) Личный кабинет пациента 4) Введение единой электронной медицинской карты пациента и в конечном итоге формирование единого информационного пространства в медицине. Эта система должна позволить врачу при необходимости в любой точке России получить доступ к медицинским документам пациента. Одним из ключевых ожиданий от создания этой системы является возможность внедрения электронной системы управления качеством медицинской помощи — электронного бенчмаркинга. Это персонально повысит эффективность работы в каждом конкретном случае оказания медицинской помощи с последующим выходом на повышение эффективности работы всей отрасли в целом692. Практика Постановлением Девятого арбитражного суда от 26 января 2011 года № 09АП-33523/2010-ГК по делу № А4076535/10-151-644 по апелляционной жалобе ЗАО «...» на решение суда от 29 октября 2010 года «доводы апелляционной жалобы о невозможности ведения истории болезни в электронной форме не могут быть приняты во внимание... национальный стандарт «Электронная история болезни. Общие положения» (ГОСТ Р 52636-2006)... предназначен для применения медицинскими организациями... различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи». Решение суда первой инстанции оставлено без изменения, а поданная апелляционная жалоба — без удовлетворения693. § 3. Медицинские информационные системы Информационное обеспечение в сфере здравоохранения осуществляется посредством создания, развития и эксплуатации различного рода информационных систем. К числу таких систем законодатель относит следующие: 1) федеральные государственные информационные системы в сфере здравоохранения; 2) информационные системы в сфере здравоохранения Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования; 3) государственные информационные системы в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации; 4) медицинские информационные системы медицинских организаций; 5) информационные организаций694. системы фармацевтических Несмотря на активное развитие информационных ресурсов и систем в сфере здравоохранения (по данным медицинской информационной системы (МИС), сегодня используется около 250 разных программных продуктов в области медицины695), законодательное определение медицинской информационной системы по-прежнему отсутствует. Однако законодатель четко устанавливает требования, которым должны соответствовать информационные системы в сфере здравоохранения696. Так, информационные системы медорганизации должны обеспечивать: • информационную поддержку принятия управленческих решений (например, формирование статотчетности, реестров счетов по ОМС, автоматизация учета запасов лекарств и медизделий); • мониторинг и управление потоками пациентов (электронная регистратура). Например, электронная регистратура должна обеспечивать мониторинг доступности медпомощи, учет прикрепленного к медорганизации и медработнику населения, формирование расписания приема специалистов, учет и планирование занятости коечного фонда и др.; • ведение электронной медкарты; • оказание медпомощи с применением телемедицинских технологий; • организацию профилактики заболеваний, включая проведение диспансеризации, профилактических медосмотров; • организацию болезней; иммунопрофилактики инфекционных • выполнение иных функций по решению оператора информационной системы, которые соответствуют ее назначению. Основные функциональные сегменты МИС МО697 Законодательство зарубежных стран В законодательстве стран ЕС получили развитие следующие модели хранения электронных записей о здоровье граждан: централизованная (Финляндия, другие Скандинавские страны и др.), децентрализованная (Бельгия, Германия и др.) и пациент-ориентированная (Франция). Первая модель предполагает хранение электронных записей о здоровье всех граждан на едином сервере. Вторая модель предписывает хранение электронных записей каждым провайдером медицинских услуг на собственном сервере. Третья модель основана на свободе выбора пациентом оператора хранения своих электронных записей о здоровье среди аккредитованных государством хостингпровайдеров. Каждая из этих моделей имеет свои достоинства и недостатки, однако общим трендом развития подходов к организации информационных систем здравоохранения является их интеграция в единую систему с возможностью оперативного доступа и обмена данными, ввиду чего централизованный подход становится наиболее предпочтительным698. Информационная система хранения записей о здоровье граждан в Российской Федерации в настоящее время содержит элементы как централизованной, так и децентрализованной модели. Централизованный подход предполагает создание единой информационной системы в сфере здравоохранения. Такая система в Российской Федерации была создана в 2018 году в целях обеспечения доступа граждан к услугам в сфере здравоохранения в электронной форме, а также взаимодействия информационных систем в сфере здравоохранения (ст. 91.1 Закона № 323-ФЗ). Единая государственная информационная система здравоохранения (ЕГИСЗ) является основой создания единого цифрового контура в здравоохранении в рамках реализации национального проекта «Здравоохранение»699. Глоссарий «Цифровой» бюджет — это бюджет, в котором значительная часть расходов предназначена для финансового обеспечения различных мероприятий, связанных с реализацией федеральных проектов и т. д., направленных на цифровизацию различных сфер деятельности государства700. Например, федеральным бюджетом на 2019 г. и плановый период 2020 и 2021 гг. на 2020 г. предусмотрено на Федеральный проект «Цифровое государственное управление» — 121 512,1 тыс. руб., на Федеральный проект «Кадры для цифровой экономики» — 770 260,0 тыс. руб., на Федеральный проект «Цифровые технологии» — 2 000 000,0 тыс. руб., на Федеральный проект «Цифровая культура» — 80 000 тыс. руб., на Федеральный проект «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ)» — 13 440 220,0 тыс. руб701. Сведения в Единую систему предоставляют органы здравоохранения, органы ОМС, Пенсионного фонда РФ и ФСС России, уполномоченные органы исполнительной власти субъектов РФ, органы местного самоуправления, медицинские организации и фармацевтические организации. В Единую систему включаются, в частности, сведения: • содержащиеся в федеральных информационных системах, базах данных и регистрах в сфере здравоохранения; • о медицинских организациях (за исключением военных); • о лицах, которые участвуют в осуществлении медицинской деятельности; • о лицах, которым оказывается медицинская помощь, а также о лицах, в отношении которых проводятся медицинские экспертизы, медицинские осмотры и медицинские освидетельствования (при этом данные сведения обезличиваются в установленном порядке); • о медицинской документации, по составу которой невозможно определить состояние здоровья гражданина, и сведения о медицинской организации, в которой документация создана и хранится; • статистического наблюдения в сфере здравоохранения, а также сводная аналитика по вопросам осуществления медицинской деятельности и оказания медицинской помощи; • об организации медицинской помощи; оказания высокотехнологичной • необходимые для осуществления мониторинга и контроля в сфере закупок лекарственных препаратов для обеспечения государственных и муниципальных нужд; • об организации обеспечения граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, медицинскими изделиями, специализированными продуктами лечебного питания; • классификаторы, справочники и т. д. Граждане получают доступ к данным Единой системы посредством портала госуслуг. При оказании медицинской персональных данных лиц: помощи ведется учет • участвующих в осуществлении медицинской деятельности; • которым оказывается медицинская помощь; • в отношении которых проводятся медицинские экспертизы, медицинские осмотры и медицинские освидетельствования702. Структура ЕГИСЗ (состоит из 13 подсистем) В рамках ЕГИСЗ порядок обезличивания сведений о пациентах, обрабатываемых в подсистеме «Федеральная интегрированная электронная медицинская карта», определяется в Приказе Минздрава № 341н703. Предусматривается обезличивание сведений, составляющих персональные данные, а именно: Ф.И.О., дата рождения, место рождения, данные документа, удостоверяющего личность, место жительства и регистрации, дата регистрации, номер СНИЛС и полиса ОМС, серия и номер выданного листка нетрудоспособности. При этом обезличивание автоматически осуществляется специальной подсистемой обезличивания персональных данных ЕГИСЗ двумя способами, которые зависят от вида персональных данных: присвоение 128-значного числового идентификатора, который вычисляется посредством криптографического преобразования по ГОСТ Р 34.11-2012, а также изменение состава или семантики, посредством которого персональные данные заменяются определенными значениями704. Законодательство зарубежных стран Установленный порядок схож с механизмом, предусмотренным в американском Законе от 21 августа 1996 года о передаче данных и учете в системе медицинского страхования705 (далее — HIPAA), который определил требования к обеспечению конфиденциальности медицинских данных о пациентах, а также правила обмена такими данными. § 164.514 (e) раздела 45 Свода федеральных законов США предусмотрена возможность использования и раскрытия ограниченного набора медицинских данных для целей исследования, общественного здравоохранения или оказания медицинских услуг, если из них исключены идентификаторы субъекта, его родственников, работодателя, иных совместно проживающих с ним лиц706. Такие сведения могут быть использованы в указанных выше целях без получения согласия при условии заключения соглашения об использовании данных (data use agreement), которое должно быть составлено по определенной форме. Такое соглашение заключается между субъектом, подпадающим под действие HIPAA (включая широкий круг организаций здравоохранения, а также страховые компании), и получателем данных707. Переход на электронную систему оборота сведений в сфере здравоохранения актуализирует вопросы, связанные с трансформацией института врачебной тайны, и определяет новые задачи, направленные на обеспечение ее сохранности. Несмотря на описанный ранее механизм обезличивания сведений, связанных со здоровьем контингента, мировая практика доказала недостаточность соответствующего способа защиты персонализированных данных пациентов. Так, известны многочисленные примеры реидентификации лиц путем совмещения баз данных, содержащих обезличенную информацию708. В связи с чем отсутствие в отечественном законодательстве специальных составов, связанных с привлечением к ответственности за реидентификацию, не позволяет обеспечить профилактику правонарушений в соответствующем направлении. Зарубежный опыт Британские исследователи из Имперского колледжа Лондона Л. Роше и И.-А. де Монжуа совместно с Ж. Хендрикс из Левенского католического университета (Бельгия) предложили статистическую модель количественной оценки вероятности того, что человек будет с высокой точностью правильно повторно идентифицирован даже при ограниченном количестве персональных атрибутов. Используя почтовый индекс, дату рождения и пол, сравнивая данные с социальнодемографическими данными, авторы смогли идентифицировать лицо с вероятностью 77%. Если в дополнение к указанным атрибутам использовать обезличенные данные из медицинской карты, то верность повторной идентификации составит 99,8%709. Важно отметить, что активное развитие информационных систем является одним из обязательных условий становления и развития персонализированной медицины710. Развитие здравоохранения на период до 2036 года должно быть ориентировано на создание эффективной системы, способной обеспечить население своевременными профилактическими мероприятиями, доступной и качественной медицинской помощью, с использованием достижений медицинской науки. Должна быть создана модель медицины, построенная на принципах «4П» (персонализации (индивидуальный подход к каждому пациенту), предиктивности (создание вероятностного прогноза здоровья), превентивности (предотвращение появления заболеваний), партисипативности (мотивированного участия пациента). Более того, к 2036 году система здравоохранения должна полностью функционировать в рамках единого цифрового контура на основе единой государственной информационной системы в здравоохранении (ЕГИСЗ), который даст возможность для сбора, хранения, обработки (big data) и анализа больших массивов информации. Таким образом, должна быть сформирована новая технологическая основа медицины, связанная с использованием новейших достижений в области биотехнологии, информационных и коммуникационных технологий, генетики, персонализированной медицины711. Однако следует помнить, что развитие медицины 4 «П» попросту невозможно без внедрения в повседневную клиническую практику довольно широкого круга генетических, биохимических и иных исследований, направленных на активное выявление заболеваний, определение «индивидуального коридора» возможностей индивида, «слабых звеньев», предопределяющих развитие конкретных заболеваний. В лечении заболеваний все большую роль должны играть не привычные всем лекарственные препараты (в основе которых лежат те или иные химические молекулы, соединения), а биомедицинские клеточные продукты, генно-инженерномодифицированные и иные продукты, полученные на основе достижений генетики и смежных с нею сфер. На совершенно иной уровень должна выйти профилактическая медицина, позволяющая активно заниматься не только третичной и вторичной, но и первичной профилактикой заболеваний конкретной личности712. § 4. Телемедицина 1 января 2018 года вступил в силу Федеральный закон от 29 июля 2017 года № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья»713, согласно которому в ряд Федеральных законов внесен целый комплекс изменений и дополнений, которые заложили правовую основу функционирования телемедицинской помощи в стране. Так, впервые официально вводится понятие «телемедицинские технологии». Глоссарий Телемедицинские технологии — информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента714. Телемедицина — это лечение на расстоянии (Т. Берд)715. Телемедицина — это совокупность различных телекоммуникационных и информационных методов, которые используются в здравоохранении, а также их разнообразные клинические приложения (Р. Марк)716. Телемедицина — это предоставление услуг здравоохранения в условиях, когда расстояние является критическим фактором, работниками здравоохранения, использующими информационно-коммуникационные технологии для обмена необходимой информацией в целях диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм, проведения исследований и оценок, а также для непрерывного образования медицинских работников в интересах улучшения здоровья населения и развития местных сообществ» (по данным ВОЗ)717. В последние годы в научной литературе активно используется понятие «телемедицина», однако его нормативно-правовое определение отсутствует, в связи с чем обратимся к доктринальному толкованию. Под термином «телемедицина» целесообразно понимать осуществление медицинской деятельности с использованием телемедицинских информационных технологий718. История В теоретической медицине такое явление, как телемедицина, известно по крайней мере с середины XIX столетия: его разновидностями стали телеаускультация, телеконсультирование с использованием телеграфа и телефона, биотелеметрия, телерадиология и т. д. Несмотря на это, термин «телемедицина» появляется в научной литературе лишь с 1970-х гг. Современная телемедицина включает в себя уже сложившиеся направления, например телемедицинские консультации, телемедицину катастроф, космическую телемедицину, военную телемедицину и т.п., имеющие свой исследовательский аппарат и методологию719. Основные условия, соблюдение которых необходимо для оказания медицинских услуг с использованием телемедицинских технологий: 1) оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий не является отдельным видом медицинской деятельности: телемедицинские технологии используются лишь как ее технологическая составляющая. Поэтому телемедицинская помощь может быть оказана только по тем видам работ (услуг), которые указаны в лицензии на осуществление медицинской деятельности; 2) для получения возможности участия в оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий медицинские организации должны быть зарегистрированы в Федеральном реестре медицинских организаций, который является подсистемой единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения; 3) медицинские работники, участвующие в оказании такой помощи, должны быть внесены в Федеральный регистр медицинских работников, который также является подсистемой ЕГИСЗ; 4) медицинскому работнику и пациенту необходимо идентифицироваться и аутентифицироваться через единую систему идентификации и аутентификации (ЕСИА) на едином портале госуслуг; 5) медицинская организация и медицинский работник, который осуществляет оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, обеспечивает необходимое помещение, средства связи и оборудование для проведения консультаций (консилиумов врачей). Общие правила применения телемедицинских технологий при организации и оказании медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения определены в Порядке организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий720. Так, применение телемедицинских технологий возможно в правоотношениях «врач — врач» и «врач — пациент». Дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой возможно с целью: 1) получения заключения медицинского работника сторонней медицинской организации, привлекаемого для проведения консультации и (или) участия в консилиуме врачей с применением телемедицинских технологий по вопросам оценки состояния здоровья пациента, уточнения диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности перевода в специализированное отделение медицинской организации либо медицинской эвакуации; 2) получения протокола консилиума врачей по вопросам оценки состояния здоровья пациента, уточнения диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности перевода в специализированное отделение медицинской организации либо медицинской эвакуации. Дистанционное взаимодействие медицинских работников с пациентами и (или) их законными представителями проводится в целях: 1) профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента; 2) принятия решения о необходимости проведения очного приема врача (осмотра, консультации). Применительно к отношениям «врач — пациент» законодатель выделяет следующие способы взаимодействия: 1) коррекция ранее назначенного пациенту лечения, в том числе формирование рецептов на лекарственные препараты в форме электронного документа, при условии установления лечащим врачом диагноза и назначения лечения по данному обращению на очном приеме (осмотре, консультации). Результатом такого взаимодействия будет соответствующая запись о корректировке ранее назначенного лечения в медицинской документации пациента лечащим врачом, в том числе формирование рецепта на лекарственный препарат в форме электронного документа, назначение необходимых дополнительных обследований, выдача справки (медицинского заключения) в форме электронного документа; 2) в случае обращения пациента без предварительного установления диагноза и назначения лечения на очном приеме (осмотре, консультации) медицинское заключение может содержать исключительно рекомендации пациенту или его законному представителю о необходимости проведения предварительных обследований в случае принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации); 3) дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента. Оно назначается лечащим врачом, включая программу и порядок дистанционного наблюдения, по результатам очного приема (осмотра, консультации) и установления диагноза заболевания. Телемедицинские технологии могут использоваться при оказании следующих видов медицинской помощи: а) первичной медико-санитарной помощи; б) специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; в) скорой, в том медицинской помощи; числе скорой специализированной, г) паллиативной медицинской помощи. Медицинская помощь с применением телемедицинских технологий может оказываться в любых условиях: вне медицинской организации, амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно. Условия оказания помощи определяются фактическим местонахождением пациента. Консультации (консилиумы врачей) с применением телемедицинских технологий проводятся в следующих формах: а) в экстренной форме — при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни больного; б) в неотложной форме — при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни больного; в) в плановой форме — при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни больного, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния больного, угрозу его жизни и здоровью721. Особо следует отметить, что нормативно-правовая основа отношений по поводу получения телемедицинских услуг в сфере здравоохранения характеризуется определенным дуализмом, который проявляется в том, что, с одной стороны, отношения по получению медицинской помощи регулируются базовым законодательством в сфере охраны здоровья граждан, а с другой стороны, в этих отношениях появляется дополнительный субъект — оператор информационных систем и соответствующее нормативно-правовое регулирование вопросов, связанных с информационным обеспечением и безопасной работой информационных систем, используемых для осуществления телемедицинской деятельности. Так, к числу основных нормативно-правовых источников, регламентирующих предоставление телемедицинских услуг в сфере здравоохранения, относятся: 1) Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; 2) Приказ Минздрава России от 30 ноября 2017 года № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской технологий»; помощи с применением телемедицинских 3) Письмо Минздрава России от 9 апреля 2018 года № 182/0579 «О порядке организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» и др. Ко второй группе источников, связанных с информационным обеспечением телемедицинских услуг, относятся: 1) Федеральный закон от 27 июля 2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации»; 2) Федеральный закон от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» и др. Законодательство зарубежных стран Дуализм правового режима телемедицины очень хорошо прослеживается на примере законодательства Европейского союза (ЕС). Наднациональное регулирование телемедицины в ЕС распадается на две группы наднациональных стандартов: оказания информационных услуг и передачи персональных данных, с одной стороны, и оказания медицинских услуг — с другой. Первые определены в Директивах Европейского совета и Европейского парламента от 24 октября 1995 года № 95/46/ЕС «О защите граждан в связи с обработкой и свободным распространением персональных данных», от 22 июня 1998 года № 98/34/ЕС «О порядке распространения информации о технических стандартах и регламентах», от 8 июня 2000 года № 2000/31/ЕС «О некоторых правовых аспектах оказания информационных услуг населению, в частности электронной коммерции, на внутреннем рынке» и т. п. Внутри этой группы выделяется большой массив дорожных карт и программных документов, принятых в связи с информатизацией медицинских услуг: План действий в области электронного здравоохранения 2004 г., План действий в области электронного здравоохранения на 2012 — 2020 гг., Сообщение Комиссии Европейского парламента и Европейского совета от 4 ноября 2008 года № СОМ/2008/0689 о телемедицине в интересах пациентов, систем здравоохранения и общества, Рекомендация Европейской комиссии от 2 июля 2008 года № С(2008)3282 «О трансграничной функциональной совместимости систем электронных медицинских карт», Зеленый документ мобильного здоровья от 10 апреля 2014 года № СОМ/2014/0219 (его действие направлено на повышение использования мобильных устройств для улучшения здоровья граждан Европы) и т.п. Основной объект регулирования данных актов - трансграничная передача персональных данных пациентов в рамках системы электронных медицинских карт, передача данных, составляющих врачебную тайну, а также трансграничные сделки по оказанию телемедицинских услуг722. Законодательство в области телемедицины развивается и расширяется, однако скорость реагирования законодателя на изменения в области медицины пока еще недостаточно оперативная. Именно поэтому на практике встречаются серьезные проблемы правового регулирования отдельных вопросов в области медицины723. Например, игнорируя требования законодательства, сегодня в России зачастую проводятся удаленные консультации «пациент — врач» без наличия у пациента авторизации на портале ЕСИА (в 100% случаев). По желанию пациента допускается проведение консультации без понимания внешнего вида пациента, несмотря на особую важность для врача «habitus» пациента724. Сегодня в рамках проекта ДЗМ по COVID-19 идентификация происходит по номеру телефона. Коммуникация врача и пациента доступна по видеосвязи, телефону и при помощи чата посредством приложения ТМИС (Телемедицинская информационная система). Но совершенно нет гарантий, что видео- или фотоизображение без наличия контрольного фотоизображения пациента поможет исключить возможность подмены абонента725. Практика По данным исследования, проведенного ГБУЗ «Научнопрактический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы», анализ жалоб пациента врачами выполнен в 100% случаев, однако уже полный сбор анамнеза жизни достигнут не был ни в одном случае (0%). Рекомендации профилактического характера даны в 25% случаев. И хотя законодательно сегодня для обеспечения эффективности и безопасности первичных удаленных консультаций «пациент — врач» является перенаправление случая обращения в офлайн — на первичный очный прием врача, данный показатель был достигнут в 75% случаев. Несмотря на законодательный запрет назначения медикаментозного лечения без предварительного очного приема, врачи телемедицинских сервисов в 62,5% случаев пренебрегали наложенным запретом на назначение лекарственных средств726. § 5. Телефармация Телефармация в правовом аспекте явление практически не исследованное, однако на протяжении последнего десятилетия оно активно развивается в России. Глоссарий Телефармация — продажа фармацевтических препаратов в Интернете и иных информационно-коммуникационные системах727. Определенным драйвером формирования и развития телефармации в Российской Федерации стало принятие ряда нормативно-правовых установлений, по сути заложивших правовую основу оформления телефармацевтических услуг. Во-первых, Законом № 242-ФЗ728 закреплено право медицинской организации выдавать в форме электронных документов медицинские заключения, справки, рецепты на лекарственные препараты и медицинские изделия (п. 3 ст. 78). Следует отметить, что с 1 января 2019 года Законом № 242-ФЗ предусмотрена возможность выдачи электронных рецептов на лекарственные препараты, содержащие наркотические средства или психотропные вещества. Электронные рецепты должны направляться непосредственно в аптеки. В этой связи в ряд Федеральных законов внесены существенные изменения. Так, Федеральный закон от 8 января 1998 года № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (ст. 26), Федеральный закон от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (ст. 4, 6) и Закон № 323-ФЗ (ст. 78) дополнены возможностью формирования и выдачи рецептов на лекарственные препараты, содержащие назначение наркотических средств или психотропных веществ, в форме электронных документов, подписанных с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи лечащего врача или фельдшера, акушерки, на которых возложены функции лечащего врача, и соответствующей медицинской организации. Глоссарий Электронная подпись — информация в электронной форме, которая присоединена к другой информации в электронной форме (подписываемой информации) или иным образом связана с такой информацией и которая используется для определения лица, подписывающего информацию729 Электронная цифровая подпись — электронные данные, полученные в результате преобразования исходных электронных данных с использованием закрытого ключа подписи, которые с помощью соответствующей процедуры при использовании открытого ключа подписи позволяют: — подтвердить неизмененность исходных данных после подписания их электронной цифровой подписью; — установить, что электронная цифровая подпись создана с использованием закрытого ключа, соответствующего открытому; — установить владельца регистрационного свидетельства на открытый ключ электронной цифровой подписи, при наличии такого свидетельства730. Соответствующие дополнения внесены в нормативноправовое определение рецепта на лекарственный препарат, под которым теперь понимается медицинский документ установленной формы, содержащий назначение лекарственного препарата для медицинского применения, выданный медицинским работником в целях отпуска лекарственного препарата или его изготовления и отпуска на бумажном носителе, или с согласия пациента или его законного представителя в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, либо документ установленной формы, содержащий назначение лекарственного препарата для ветеринарного применения, выданный ветеринарным работником в целях отпуска лекарственного препарата или его изготовления и отпуска на бумажном носителе (п. 53 ст. 4 Федерального закона от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»). Во-вторых, юридические лица и ИП, осуществляющие производство, хранение, ввоз в РФ, отпуск, реализацию, передачу, применение и уничтожение лекарственных препаратов для медицинского применения, должны обеспечить внесение информации о лекарственных препаратах для медицинского применения в информационную систему мониторинга движения лекарственных препаратов (ИС МДЛП) с 1 января 2020 года. Напомним: эта обязанность обусловлена положениями Федерального закона от 28 декабря 2017 года № 425-ФЗ и ч. 7 ст. 67 Закона № 61-ФЗ. Порядок внесения информации о лекарственных препаратах в ИС МДЛП субъектами обращения лекарственных средств и ее состав регламентирован Положением о ИС МДЛП731. Дополнительные разъяснения и алгоритм действий субъектов обращения лекарственных средств при подключении к ИС МДЛП приведены в Письме Росздравнадзора № 01и-1269/19732. Организации и ИП, не подключившиеся к ИС МДЛП, с 1 января 2020 года не смогут осуществлять обращение лекарственных препаратов, имеющих маркировку контрольными (идентификационными) знаками DataMatrix. Более того, за производство или продажу лекарственных препаратов для медицинского применения без нанесения средств идентификации, с нарушением установленного порядка их нанесения, а также за несвоевременное внесение данных в ИС МДЛП для медицинского применения или внесение в нее недостоверных данных организации и ИП несут ответственность в законодательством. соответствии с действующим Так, несвоевременное внесение данных в ИС МДЛП для медицинского применения либо внесение в нее недостоверных данных согласно ст. 6.34 КоАП РФ влечет штраф733: • для должностных лиц — в размере от 5 до 10 тыс. руб.; • для юридических лиц (и ИП) — в размере от 50 до 100 тыс. руб734. Также следует напомнить, что с 1 января 2020 года начали действовать общие требования к информационным системам фармацевтических организаций, обязывая таким образом все фармацевтические организации перейти на телефармацевтическую платформу. Так, информационные системы организаций должны обеспечивать: фармацевтических • учет рецептов на лекарства, специализированные продукты лечебного питания, медизделия; • учет отпуска препаратов, специализированных продуктов лечебного питания и медизделий; • формирование учетных, отчетных и иных документов, которые характеризуют деятельность фармацевтической организации по оптовой торговле лекарственными средствами, их хранению, перевозке и (или) розничной торговле препаратами, их отпуску, хранению, перевозке, изготовлению; • выполнение иных функций по решению оператора информационной системы, которые соответствуют ее назначению735. Алгоритм подключения аптечных сетей к ИС МДЛП736 Методический комплекс Вопросы 1. Что понимается под медицинским документом, и какие их виды Вам известны? 2. В чем заключается особенность информации в сфере здравоохранения? правового статуса 3. Какие основные принципы оборота информации в сфере здравоохранения Вам известны? 4. Какие виды медицинских выделяет законодатель? информационных систем 5. Назовите основные функции информационных систем медицинской организации? 6. Что такое «телемедицина» и «телемедицинские технологии»? В чем их принципиальное отличие с точки зрения законодателя? Нормативные правовые акты 1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 2. Федеральный закон от 27 июля 2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации». 3. Федеральный закон от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных». 4. Федеральный закон от 6 апреля 2011 года № 63-ФЗ «Об электронной подписи». 5. Приказ Минздрава России от 30 ноября 2017 года № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий». Материалы судебной практики 1. Постановление ЕСПЧ от 25 февраля 1997 года «Z против Финляндии» (жалоба № 22009/93) [рус. (извлечение), англ.] // Европейский суд по правам человека. Избранные решения. Т. 2. М.: Норма, 2000. С. 412—427. (Извлечение). 2. Постановление ЕСПЧ от 6 июня 2013 года «Дело «Авилкина и другие (Avilkina and Others) против Российской Федерации»» (жалоба № 1585/09) По делу обжалуется раскрытие медицинских документов прокуратуре, что составило нарушение права на уважение личной жизни. По делу жалоба на нарушение статьи 8 и статьи 14 Конвенции во взаимосвязи со статьей 8 Конвенции в части передачи медицинских документов первой и третьей заявительниц признана приемлемой, имело место нарушение требований статьи 8 Конвенции // «Российская хроника Европейского Суда». 2014. № 1. 3. Определение Конституционного Суда РФ от 9 июня 2015 года № 1275-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Зубкова Владимира Николаевича на нарушение его конституционных прав частями 2, 3 и 4 статьи 13 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»» // «Вестник Конституционного Суда РФ». 2015. № 5. 4. Постановление Конституционного Суда РФ от 13 января 2020 года № 1-П «По делу о проверке конституционности частей 2 и 3 статьи 13, пункта 5 части 5 статьи 19 и части 1 статьи 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в связи с жалобой гражданки Р. Д. Свечниковой» // СЗ РФ. 20 января 2020 года. № 3. Ст. 275. Литература 1. Право и современные технологии в медицине: монография / Е. А. Абросимова, В. Б. Агафонов, И. М. Акулин и др. ; отв. ред. А. А. Мохов, О. В. Сушкова. М.: РГ-Пресс, 2019. 368 с. ISB № 9785-9988-0954-5; [Электронный ресурс]. URL: http://ebs.prospekt.org/book/42726. 2. Старчиков М. Ю. Юридически значимые медицинские документы: нормативные положения, типовые формы и судебная практика (справочное пособие с ситуационными задачами и ответами на них). М.: Инфотропик Медиа, 2018. 314 с. 3. Сергеев Ю.Д., Мохов А.А., Яворский А. Н. Пилотный (экспериментальный) правовой режим для отечественной биомедицинской науки и практики // Медицинское право. 2019. № 4. С. 3—13. Задача Врач инфекционной больницы в приватной беседе рассказал другу, администратору популярного канала в Telegram, адреса и иные данные пациентов, заразившихся коронавирусом. Вопросы: 1. Наступит ли ответственность врача за разглашение таких (каких?) сведений. Если наступит, то какая? 2. Наступит ли ответственность друга врача за опубликование соответствующих сведений в канале Telegram. Если да, то какая? Тесты 1. Что такое ЕГИСЗ? А) единая государственная информационная система в сфере здравоохранения; Б) европейская государственная информационная система в сфере здравоохранения; В) евразийская государственная информационная система в сфере здравоохранения; Г) правильного ответа нет. 2. Сколько подсистем входит в ЕГИСЗ? А) 10; Б) 13; В) 15; Г) 6. 3. При оказании каких видов медицинской помощи возможно использование телемедицинских технологий? А) паллиативной медицинской помощи; Б) первичной медико-санитарной помощи; В) скорой, в том медицинской помощи; числе скорой специализированной, Г) все ответы верны. 4. С какого момента начинают исчисляться сроки при проведении консультаций (консилиумов врачей) в плановой форме с применением телемедицинских технологий? А) с момента поступления запроса на проведение такой консультации (консилиума врачей) и медицинской документации, необходимой для их проведения; Б) с момента поступления медицинской документации, необходимой для их проведения; В) законодатель не установил каких-либо ограничений по срокам; Г) нет правильного ответа. 5. С использованием какой подписи производится документирование информации о проведении консультации с применением телемедицинских технологий? А) усиленной квалифицированной электронной подписи; Б) неквалифицированной электронной подписи; В) без подписи; Г) нет правильного ответа. Глава 19. ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ПРАВОНАРУШЕНИЯ В СФЕРЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН § 1. Понятие и виды юридической ответственности в сфере охраны здоровья граждан § 2. Юридическая ответственность медицинских и фармацевтических организаций § 3. Юридическая ответственность медицинских и фармацевтических работников Методический комплекс § 1. Понятие и виды юридической ответственности в сфере охраны здоровья граждан Юридическая ответственность — мера государственного принуждения, применяемая за совершение правонарушения и выражающаяся в обязанности лица претерпеть определенные отрицательные последствия своего деяния в форме ограничений личного или имущественного характера. Такое деяние обладает следующей совокупностью признаков: • оно совершается в форме действия или бездействия, • имеет своим объектом охраняемые законом, общественные отношения, • совершается деликтоспособным лицом виновно и осознанно, т. е. по своей сути противоправно и общественно опасно, что влечет за собой его наказуемость737. Законодательство • Гражданский кодекс РФ (Часть вторая)738; • Кодекс об административных правонарушениях РФ739; • Трудовой кодекс РФ740; • Уголовный кодекс РФ741; • Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»742; • Федеральный закон от 28 декабря 2009 года № 381-ФЗ «Об основах государственного регулирования торговой деятельности в Российской Федерации»743; • Федеральный закон от 13 марта 2006 года № 38-ФЗ «О рекламе»744; • Федеральный закон от 8 января 1998 года № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»745; • Федеральный закон от 12 января 1996 года № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле»746. Согласно статье 98 Федерального закона № 323747, органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут ответственность за обеспечение реализации гарантий и соблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации. Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, не освобождает медицинских работников и фармацевтических работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации748. К числу особенностей, характеризующих специфику ответственности в сфере оказания медицинских услуг, относятся749: В качестве общего объекта правонарушения в сфере здравоохранения выступают общественные отношения в данной сфере, а непосредственным объектом в силу специфики содержания медицинской деятельности — отношения по охране жизни и здоровья граждан. Ответственность за причинение вреда указанным общественным отношениям предусматривается различными отраслями права, что обусловливает ее дифференциацию на несколько форм. Рассмотрим основные из них. I. Дисциплинарная ответственность является самостоятельным видом юридической ответственности. Ее основанием является дисциплинарный проступок. Дисциплинарный проступок обладает следующей совокупностью необходимых признаков: • субъект; • субъективная сторона; • объект; • объективная сторона750. Дисциплинарная ответственность медицинских работников наступает в рамках трудовых правоотношений с работодателем в дисциплинарной либо материальной формах. Однако в соответствии со ст. 232—233 ТК РФ751, материальная ответственность работника направлена на возмещение имущественных потерь медицинской организации, связанных с возмещением ущерба пациенту, и не предполагает наличие прямого деликтного правоотношения медицинский работник — потерпевший. II. Гражданско-правовая ответственность медицинских работников наступает в случае причинения вреда пациенту при оказании медицинских услуг. Глоссарий Гражданско-правовая ответственность — одна из форм государственного принуждения, состоящая во взыскании с правонарушителя в пользу потерпевшего имущественных санкций, перелагающих на правонарушителя невыгодные имущественные последствия его поведения и направленных на восстановление нарушенной имущественной сферы потерпевшего. Содержанием являются: гражданско-правовой ответственности • право потерпевшего на восстановление его нарушенной сферы; • правомочие государства (в лице компетентных органов) лишить лицо каких-либо благ; • обязанность правонарушителя претерпевать установленные лишения, обеспеченная возможностью государственного принуждения752. Cпецифика гражданско-правовой ответственности обусловлена не только наличием особого субъектного состава, но и определением противоправности причиненного вреда: Вопрос об определении круга лиц, ответственных за причинение вреда при оказании медицинских услуг является дискуссионным. Вред жизни или здоровью пациентов, моральный вред причиняют работники медицинских организаций, однако по общему правилу вред, причиненный работником организации при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, возмещается юридическим лицом. В соответствии с ч. 2 ст. 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»753 медицинские работники, наряду с медицинской организацией, несут ответственность за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Однако такой вред в соответствии с ч. 3 названной нормы возмещается медицинскими организациями. Это положение обусловлено тем фактом, что одним из критериев отнесения лица к числу медицинских работников является наличие трудового договора с медицинской организацией. Кроме того, в соответствии со ст. 1068 ГК РФ754 юридическое лицо (медицинская организация) возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых обязанностей как на основании трудового договора, так и в рамках гражданско-правового договора. При этом необходимым условием наступления ответственности юридического лица является оказание медицинских услуг конкретным работником по заданию и под контролем медицинской организации. Предусмотренная законом обязанность возмещения вреда, независимо от наличия или отсутствия вины медицинских работников и (или) их работодателей в лице администрации медицинской организации, наиболее часто наступает в следующих случаях: • причинение вреда пациентам (гражданам-потребителям); • вред, причиненный лицу деятельностью, которая создает повышенную опасность для окружающих (источником повышенной опасности). Источником повышенной опасности надлежит признавать любую деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны человека, а также деятельность по использованию, транспортировке, хранению предметов, веществ и иных объектов, обладающих такими же свойствами. Законодательство не содержит исчерпывающего перечня источников повышенной опасности, в связи с чем суду, принимая во внимание особые свойства предметов, веществ или иных объектов, используемых в процессе деятельности, предоставлено право признания источником повышенной опасности той или иной деятельности с учетом наличия в ней установленных законом признаков (критериев). Имущественная ответственность за вред, причиненный действием таких источников, наступает как за действия, связанные с их использованием (эксплуатацией), так и при самопроизвольном проявлении их вредоносных свойств. В медицине к источникам повышенной опасности могут быть отнесены средства и оборудование, связанные с действием электрической и тепловой энергии, источники ионизирующего излучения, некоторые лекарственные средства, штаммы возбудителей карантинных и особо опасных инфекций. Субъектом ответственности (обязанным лицом) в данном случае является владелец источника повышенной опасности, под которым понимают организацию или гражданина, осуществляющих их эксплуатацию в силу принадлежащего им права собственности, права хозяйственного ведения, права оперативного управления либо по другим основаниям. Ответственность, не зависящая от вины причинителя вреда, не означает абсолютную, безграничную ответственность причинителя вреда или убытков. И в этих случаях есть ряд оснований, по которым услугодатель (причинитель вреда) может быть освобожден от гражданско-правовой ответственности: • в случае непреодолимой силы (непреодолимая сила — это чрезвычайное и непредотвратимое при данных условиях событие. Для отнесения того или иного события к понятию «непреодолимой силы» необходимо, чтобы такое событие было не только непредотвратимым в конкретной ситуации, но и чрезвычайным (неожиданным); • в случае нарушения потребителем установленных правил пользования товаром, результатом работы, услуги (под нарушением правил пользования или хранения понимается несоблюдение или ненадлежащее соблюдение обычных или специальных норм, которые должны быть доведены до потребителя в доступной, понятной форме. При этом нарушение потребителем «правил» должно быть виновным, т. е. предполагать умысел). Следует учесть, что бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за причинение вреда вследствие недостатков услуги, лежит на исполнителе услуги, которому предъявлено соответствующее требование. Гражданско-правовая ответственность (обязанность по возмещению вреда) основана на принципе полноты возмещения причиненного вреда или убытков. Это означает, что лицо, причинившее вред (а в установленных случаях — иное лицо), по общему правилу, должно возместить его в полном объеме, включая реальный ущерб, неполученные доходы, а в установленных законом случаях — и моральный вред755. Гражданско-правовая ответственность в настоящее время является наиболее часто применяемым видом юридической ответственности для медицинских организаций и индивидуальных предпринимателей на рынке медицинских услуг756. В числе деяний медицинских работников, квалифицируемых судом как гражданско-правовой деликт, наиболее часто встречаются следующие: • недостаточная квалификация медицинского работника в вопросах диагностики, лечения и профилактики заболеваний; • отсутствие в медицинской организации оборудования надлежащего качества; • нетипичный характер заболевания, возникновение осложнений, обусловленных исключительностью индивидуальных особенностей организма пациента; • действия либо бездействие самих пациентов и их родственников, которые чаще всего связаны с несвоевременным обращением за медицинской помощью, отказом от медицинского вмешательства, уклонением от приема назначенных препаратов и т. д.757 Таким образом, гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности может рассматриваться как имущественные санкции за вред, причиненный медицинским работником жизни или здоровью пациента при оказании медицинской услуги, который в соответствии со ст. 1068 ГК РФ подлежит возмещению медицинской организацией, обладающей правом регрессного требования к работнику на основании трудового законодательства758. III. Административная ответственность в сфере здравоохранения в действующем законодательстве предусмотрена в основном для юридических лиц — медицинских организаций, а также их должностных лиц за совершение ряда правонарушений, содержащихся в КоАП РФ, которые могут быть структурированы следующим образом: Основанием административной ответственности, в том числе и в сфере здравоохранения, признается административное правонарушение, которое по смыслу статьи 2.1 Кодекса РФ об административных правонарушениях можно рассматривать как противоправное, виновное действие или бездействие физического или юридического лица, за которое законодательством предусмотрена административная ответственность, посягающее на общественные отношения, связанные с осуществлением деятельности в области здравоохранения. Наступление рассматриваемого вида ответственности в настоящее время не связано с наличием реальных последствий в виде причинения вреда здоровью пациента определенной степени тяжести (например, ст. 6.2 КоАП РФ), а обусловлено, например, осуществлением медицинской деятельности при отсутствии лицензии либо с нарушением лицензионных требований. Правонарушение в области здравоохранения юридическими признаками, к которым относятся: наделено • Противоправность — действие или бездействие нарушают установленные правила в сфере общественных отношений, имеющих административно-правовую направленность и установленных компетентным органом законодательной и исполнительной власти и защищаемых мерами административной ответственности. Следует отметить, что противоправность в действиях рассматриваемых субъектов заключается не только в том, что они не выполняют установленных административно-правовыми нормами правила в сфере здравоохранения, но и не исполняют конкретных обязанностей, предусмотренных должностными инструкциями. • Общественная опасность служит критерием разграничения уголовного преступления и административного правонарушения. Это единственный признак административного правонарушения, не нашедший своего отражения в законодательстве. • Виновность как признак административного правонарушения в области здравоохранения заключается в том, что только виновное правонарушение в этой сфере влечет за собой административную ответственность. Вину рассматривают как субъективное отношение лица, совершившего противоправное деяние, к факту его совершения. • Наказуемость предполагает, что нарушение субъектом установленных правил в области здравоохранения влечет за собой применение к нему санкций, предусмотренных статьями КоАП РФ. Особенности данного признака для рассматриваемых субъектов связаны с наличием у них обязанностей в особой сфере деятельности, а как следствие, и возможности причинения большего вреда, нежели административным правонарушением обычного гражданина. Объектами рассматриваемых правонарушений выступают общественные отношения в сфере охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, а также общественная нравственность759. По объекту посягательства данные правонарушения делятся на следующие составы: • посягающие на здоровье населения (например, незаконное занятие народной медициной, потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача); • посягающие на санитарно-эпидемиологическое благополучие населения (например, нарушение законодательства в области обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия населения); • посягающие на общественную нравственность (к этой категории можно отнести получение дохода от занятия проституцией, если этот доход связан с занятием другого лица проституцией). Объективная сторона характеризуется как действием, так и бездействием и согласно КоАП РФ выражается в следующем: • сокрытие лицом, больным ВИЧ-инфекцией, венерическим заболеванием, источника заражения, а также лиц, имевших с указанным лицом контакты, создающие опасность заражения этими заболеваниями (ст. 6.1); • занятие народной медициной без получения разрешения, установленного законом (ст. 6.2); • нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, выразившееся в нарушении действующих санитарных правил и гигиенических нормативов, невыполнении санитарногигиенических и противоэпидемических мероприятий (ст. 6.3); • нарушение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий (ст. 6.28) и др.760 По способам описания обязательных признаков объективной стороны правонарушения данные правонарушения подразделяются на: • простые составы (указан один объект посягательства, объективная сторона характеризуется одним действием (бездействием); субъективная сторона включает одну форму вины); • сложные составы (содержатся два объекта посягательства и более; два действия (бездействия) и более; каждое из них характеризует объективную сторону). Кроме того, по конструкции объективной стороны можно выделить материальные и формальные составы правонарушений, посягающих на здоровье. Материальные составы — составы, в которых в качестве обязательных признаков объективной стороны наряду с действием (бездействием) указаны наступление вредного последствия, причинная связь между действием (бездействием) и наступившим вредным последствием либо угрозой его наступления. Составы правонарушений, закрепленные в главе 6 КоАП РФ, сформулированы как формальные. Субъектами правонарушений в области здоровья, санитарноэпидемиологического благополучия населения и общественной нравственности выступают граждане, должностные лица, юридические лица, а также лица, осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования юридического лица. К этой категории относятся и медицинские организации, а также их работники761. По субъектному составу правонарушения в области здоровья, санитарно-эпидемиологического благополучия населения и общественной нравственности делятся на совершенные физическими лицами (например, сокрытие источника заражения ВИЧ-инфекцией, венерической болезнью и контактов, создающих опасность заражения) и юридическими лицами (нарушение санитарно-эпидемиологических требований к условиям отдыха и оздоровления детей, их воспитания и обучения). Субъективная сторона указанных административных правонарушений характеризуется виной в форме как умысла, так и неосторожности. Например, сокрытие источника заражения ВИЧ-инфекцией, венерической болезнью и контактов, создающих опасность заражения (ст. 6.1 КоАП РФ) может быть совершено только умышленно, а при нарушении санитарно-эпидемиологических требований к условиям отдыха и оздоровления детей, их воспитания и обучения (ст. 6.7 КоАП РФ) возможен и умысел, и неосторожность. Внешним выражением административной ответственности является применение к нарушителю мер административного наказания в виде штрафа, предупреждения, административного ареста, административного приостановления деятельности, дисквалификации762. Административный штраф является основным видом наказания, установленным за совершение рассматриваемых правонарушений. Размер штрафа имеет относительно определенный характер, выражен в рублях и зависит от характера самого правонарушения и субъекта, его совершившего763. Содержание предупреждения как меры наказания выражается в официальном порицании поведения лица, совершившего административное правонарушение. Данный вид наказания, например, установлен за нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения (ст. 6.3 КоАП РФ). Административный арест предусмотрен за совершение таких правонарушений, как незаконный оборот наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов и незаконные приобретение, хранение, перевозка растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества (ст. 6.8 КоАП РФ), потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача (ст. 6.9 КоАП РФ) — на срок до пятнадцати суток. Административное приостановление деятельности юридических лиц и индивидуальных предпринимателей ставит перед собой цели обеспечения безопасности жизни и здоровья людей и применяется в случае угрозы жизни или здоровью людей, возникновения эпидемии, эпизоотии, заражения (засорения) подкарантинных объектов карантинными объектами и в других случаях, предусмотренных ст. 3.12 КоАП РФ. Административное приостановление деятельности устанавливается на срок до 90 суток, например, в случаях нарушения законодательства в области обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия населения (ст. 6.3 КоАП РФ). Дисквалификация состоит в лишении физического лица права замещать должности федеральной государственной гражданской службы, должности государственной гражданской службы субъекта РФ, должности муниципальной службы, занимать должности в исполнительном органе управления юридического лица, входить в совет директоров (наблюдательный совет), осуществлять предпринимательскую деятельность по управлению юридическим лицом, осуществлять управление юридическим лицом в иных случаях, предусмотренных законодательством РФ, либо осуществлять деятельность по предоставлению государственных и муниципальных услуг либо деятельность в сфере подготовки спортсменов (включая их медицинское обеспечение) и организации и проведения спортивных мероприятий, либо осуществлять деятельность в сфере проведения экспертизы промышленной безопасности, либо осуществлять медицинскую деятельность или фармацевтическую деятельность. Такое наказание установлено, например, за невыполнение обязанностей о представлении информации о конфликте интересов при осуществлении медицинской деятельности и фармацевтической деятельности в случае, если ранее лицо уже было подвергнуто наказанию за подобное правонарушение (ч. 4 ст. 6.29 КоАП РФ)764. IV. Уголовная ответственность медицинских работников наступает за совершение общественно опасных деяний, предусмотренных УК РФ. Несмотря на тот факт, что медицинская деятельность регулируется в основном позитивным законодательством (гражданским, трудовым и др.), уголовно-правовое регулирование в данном случае имеет охранительный характер, т. е. применяется при совершении преступления, а также регламентирует круг обстоятельств, которые исключают наличие признаков преступления в действиях (бездействии) медицинского работника765. Глоссарий Преступлением признается совершенное общественно опасное деяние, запрещенное Уголовным кодексом Российской Федерации (УК РФ) под угрозой наказания766. Ключевой особенностью уголовной ответственности является тот факт, что субъектом преступления, в отличие от гражданского и административного деликтов, может быть только физическое лицо. Преступления, совершаемые медицинскими работниками, принято дифференцировать на две группы: • должностные преступления; • преступления против жизни и здоровья человека767. Действующий УК РФ предусматривает уголовную ответственность лиц медицинского и фармацевтического персонала за следующие профессиональные правонарушения: • статья 109. «Причинение смерти по неосторожности»; • статья 122. «Заражение ВИЧ-инфекцией»; • статья 123. «Незаконное прерывания беременности»; проведение искусственного • статья 124. «Неоказание помощи больному»; • статья 128. «Незаконная госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях»; • статья 153. «Подмена ребенка»; • статья 154. «Незаконное усыновление (удочерение)»; • статья 155. «Разглашение тайны усыновления (удочерения)»; • статья 2282. «Нарушение правил оборота наркотических средств или психотропных веществ»; • статья 233. «Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ»; • статья 234. «Незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта»; • статья 235. «Незаконное осуществление медицинской деятельности или фармацевтической деятельности»; • статья 236. «Нарушение санитарно-эпидемиологических правил»; • статья 290. «Получение взятки»; • статья 292. «Служебный подлог»; • статья 293. «Халатность»; • статья 307. «Заведомо ложные показания, заключение эксперта, специалиста или неправильный перевод». Так, в соответствии с ч. 1 ст. 124 УК РФ «Неоказание помощи больному», неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, — наказывается штрафом в размере до 40 тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 3 месяцев, либо обязательными работами на срок до 360 часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до 4 месяцев. Объект преступления — жизнь и здоровье человека. Субъект преступления специальный — лицо, достигшее возраста 16 лет, обязанное оказать помощь в соответствии с законом, договором или специальным правилом и имеющее возможность это сделать (медицинские работники, сотрудники спасательных служб, отдельных правоохранительных органов и др.). Объективная сторона преступления характеризуется деянием в форме бездействия (неоказание помощи больному), особой обстановкой совершения преступления (отсутствием уважительных причин неоказания помощи), последствием (причинением средней тяжести вреда здоровью больного) и причинной связью между общественно опасным деянием и последствием. Преступление признается оконченным с момента причинения средней тяжести вреда здоровью больного. Под уважительными причинами, препятствующими оказанию помощи больному, принято понимать непреодолимую силу (обвалы, наводнения, эпидемии и прочие стихийные бедствия), крайнюю необходимость, болезнь самого врача, физическое или психическое принуждение. Субъективная сторона преступления характеризуется неосторожной формой вины по отношению к причинению средней тяжести вреда здоровью. В соответствии с ч. 2 ст. 124 УК РФ «Неоказание помощи больному» к уголовной ответственности специальный субъект привлекается за неоказание помощи больному без уважительных причин, повлекшее по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью. В качестве санкции законодатель указывает принудительные работы на срок до 4 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового, либо лишение свободы на срок до 4 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового768. Зарубежный опыт В Уголовном кодексе Республики Казахстан от 3 июля 2014 года № 226-У, вступившем в силу с 1 января 2015 года, законодатель выделил нормы об ответственности медицинских и фармацевтических работников в гл. 12 «Медицинские уголовные правонарушения», разместив ее после уголовных правонарушений против здоровья населения и нравственности. Отметим, что законодатели зарубежных стран, как правило, относят преступления, субъектом которых могут быть медицинские и фармацевтические работники, к преступлениям против жизни и здоровья или преступлениям против здоровья населения. Казахский законодатель пошел по пути выделения медицинских уголовных правонарушений в самостоятельную группу преступлений769. Таким образом, юридическая ответственность за правонарушения, совершаемые в сфере здравоохранения, имеет комплексную правовую природу, так как регламентируется трудовым, гражданским, административным и уголовным законодательством770. § 2. Юридическая ответственность медицинских и фармацевтических организаций По юридической различают: ответственности перед контрагентами • организации с полной имущественной ответственностью; • с ограниченной ответственностью. Законодательство В соответствии с ч. 1 ст. 56 ГК, юридические лица кроме учреждений отвечают по своим обязательствам всем принадлежащим им имуществом771. Согласно ст. 7 ФЗ от 14 ноября 2002 года № 161-ФЗ «О государственных и муниципальных унитарных предприятиях», унитарное предприятие несет ответственность по своим обязательствам всем принадлежащим ему имуществом. Унитарное предприятие не несет ответственность по обязательствам собственника его имущества (Российской Федерации, субъекта Российской Федерации, муниципального образования)772. В соответствии с ч. 4 ст. 3 ФЗ от 3 ноября 2006 года № 174ФЗ «Об автономных учреждениях», автономное учреждение отвечает по своим обязательствам имуществом, находящимся у него на праве оперативного управления, за исключением недвижимого имущества и особо ценного движимого имущества, закрепленных за ним учредителем или приобретенных автономным учреждением за счет средств, выделенных ему учредителем на приобретение этого имущества773. I. Гражданско-правовая ответственность медицинских организаций может быть двоякого рода в зависимости от того, является ли основанием ответственности неисполнение или ненадлежащее исполнение договора либо причинение вреда жизни, здоровью пациента или морального вреда. Так, медицинские организации несут договорную ответственность перед заказчиками их услуг по договорам возмездного оказания медицинских услуг, договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному или добровольному медицинскому страхованию. Основные формы такой ответственности предусмотрены гл. 25 ГК РФ, а также ст. 723 ГК РФ и выражаются в: 1) возмещении заказчику убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательств. Особым образом регламентирована ситуация, если исполнитель нарушает установленный договором срок оказания медицинских услуг. В таком случае заказчик в соответствии со ст. 405 ГК РФ вправе не только требовать возмещения убытков, но, если вследствие просрочки исполнение утратило для него интерес (например, заказывалась косметологическая процедура к конкретному важному для заказчика мероприятию), заказчик может отказаться от принятия и, следовательно, оплаты услуг. Также в этой ситуации исполнитель отвечает за последствия невозможности исполнения, случайно наступившей в период просрочки (например, прекращение выпуска необходимых лекарств); 2) уплате неустойки, если она предусмотрена договором; 3) безвозмездном устранении недостатков некачественно оказанных услуг либо уменьшении их цены по требованию и по выбору заказчика. Договором также может быть предусмотрено право заказчика потребовать возмещения его расходов на устранение недостатков медицинской услуги силами другой медицинской организации (другого медицинского работника) (ст. 397, 723 ГК РФ). Ответственность медицинской организации перед гражданином- потребителем, в отличие от общегражданской ответственности исполнителя перед заказчиком, носит повышенный характер. В частности, такая ответственность наступает независимо от вины исполнителя, в то время как по общим правилам о гражданско-правовой ответственности последняя наступает при наличии вины в поведении нарушителя; безвиновная общегражданская ответственность перед заказчиком может наступать только у лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность (индивидуальных предпринимателей, коммерческих медицинских организаций, некоммерческих медицинских организаций при оказании ими платных медицинских услуг). Наиболее важным видом ответственности медицинской организации является внедоговорная (деликтная) ответственность за вред, причиненный жизни и здоровью пациента. Общими условиями наступления такой ответственности являются: Под вредом здоровью понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека под воздействием факторов внешней среды. Противоправность поведения причинителя вреда выражается в совершении действий или бездействии, нарушающих обязательные требования, в первую очередь, противоречащая порядкам оказания и стандартам медицинской помощи. Если медицинские услуги оказывались на основании договора, устанавливавшего дополнительные требования, то нарушение этих требований также должно считаться противоправным поведением. В случае если вред причинен действиями (бездействием), относительно которых отсутствуют какие-либо установленные нормативно или договором требования, правомерность такого поведения предлагается оценивать исходя из обычно предъявляемых требований – устоявшихся в медицинской науке правил. Одним из возможных доказательств противоправности поведения причинителя вреда как условия наступления гражданско-правовой ответственности медицинской организации (медицинского работника) перед пациентом может служить заключение конференции (консилиума) относительно качества проведенных врачом диагностики и лечения, а также привлечение врача к дисциплинарной ответственности. Наиболее сложным с точки зрения доказывания элементом деликтной ответственности в медицинском праве является причинно-следственная связь между противоправным поведением причинителя вреда и вредом, причиненным жизни или здоровью пациента. В некоторых случаях очевидна прямая причинно-следственная связь, которая бесспорно влечет юридическую ответственность. В качестве примеров можно привести случаи оставления в операционной ране инородного тела; введения пациенту противопоказанного лекарства и т. п. Вместе с тем в медицинском праве остро стоит вопрос о правовом значении косвенной причинно-следственной связи. Это обусловлено спецификой медицинской деятельности: в оказании медицинской помощи одному пациенту обычно задействовано большое количество медицинских работников, более того, многие врачебные решения принимаются либо коллегиально (комиссией, консилиумом и т. п.). Также зачастую сложно установить, послужило ли первоочередной причиной ухудшения здоровья (смерти) пациента естественное неблагоприятное развитие болезни либо неквалифицированная медицинская помощь. В судебной практике имеются примеры, когда медицинская организация даже при наличии ошибок в действиях ее работников освобождалась от ответственности по мотиву отсутствия причинно-следственной связи ввиду того, что в ухудшении здоровья или смерти пациента ненадлежащее лечение сыграло второстепенную роль по сравнению с тяжестью самого заболевания. Такой подход может быть признан допустимым, если доказано, что надлежащее лечение не помогло бы предотвратить неблагоприятные для здоровья пациента последствия либо его смерть. Представляется, что косвенная причинно-следственная связь, то есть такая, которая обусловливает вредные последствия противоправным поведением одного или нескольких медицинских работников во взаимосвязи с течением болезни пациента, все-таки должна иметь правовое значение. Практика Дзержинским районным судом г. Перми, было принято решение об отказе в удовлетворении иска супруги и детей умершего пациента о компенсации морального вреда и возмещении вреда, в связи со смертью кормильца по причине того, что не была установлена прямая причинноследственная связь, поскольку имелись признаки косвенной. Однако, апелляционная инстанция — судебная коллегия по гражданским делам Пермского краевого суда посчитала невозможным оставить в силе решение районного суда и определением от 2 марта 2016 года по делу № 33-1725 удовлетворила исковые требования. В данном деле суд указал, что, согласно выводам экспертов ГКУЗОТ «Пермское краевое бюро судебномедицинской экспертизы», при оказании медицинской помощи были допущены дефекты, диагноз установлен неверно как в части характера нарушения мозгового кровообращения, так и в части локализации поражения, что привело к неверному назначению лечения. Правильный диагноз был установлен с запозданием только на вторые сутки после госпитализации больного, что не позволило своевременно начать правильное дифференцированное лечение ишемического нарушения мозгового кровообращения, что негативно влияло на течение патологического процесса; отсутствие динамического наблюдения за витальными функциями больного с момента госпитализации до момента перевода в реанимационное отделение. Указанные дефекты оказания медицинской помощи сами по себе не являются причиной смерти, наступившей в результате инфаркта ствола головного мозга, но были условиями, которые не позволили изменить негативный характер течения патологического процесса, поэтому находятся в непрямой (косвенной) причинно-следственной связи с наступлением смерти». Опираясь на выводы экспертов, судебная коллегия мотивировала свое решение следующим образом: «Отсутствие именно прямой причинно-следственной связи между установленными в ходе судебно-медицинской экспертизы дефектами оказания медицинской помощи, допущенными врачами, и смертью пациента не может являться основанием для отказа в иске. Как видно из вышеупомянутого экспертного заключения между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти причинно-следственная связь непрямого характера имеется, о чем свидетельствует вывод о том, что данные дефекты были условиями, которые не позволили изменить негативный характер течения патологического процесса. Проанализировав заключение, пояснения допрошенного в судебном заседании эксперта, судебная коллегия приходит к выводу о возможном благоприятном исходе течения болезни при своевременной диагностике инфаркта головного мозга с последующим проведением правильного лечения ишемического нарушения мозгового кровообращения. Между тем, не проведение всех необходимых действий и исследований для определения правильного диагноза привело к неверному назначению лечения, пациенту были назначены прямо противоположные препараты, а правильный диагноз был установлен только на вторые сутки после госпитализации больного, что не позволило своевременно начать правильное дифференцированное лечение ишемического нарушения мозгового кровообращения, что негативно влияло на течение патологического процесса. Данные выводы содержатся в экспертном заключении. Материалы дела и исследовательская часть экспертного заключения свидетельствуют, что динамика развития болезни пациента характеризуется поступательным ухудшением состояния здоровья больного и непринятием врачами ответчика адекватных методов исследования и лечения с момента его поступления в стационар»774. Кроме того, не пациент должен доказывать вину больницы в не установлении верного диагноза, а больница — отсутствие своей вины в ошибочном диагнозе. Такое распределение бремени доказывания, по мнению Верховного Суда Российской Федерации, соответствует Гражданскому кодексу в системной взаимосвязи с законодательством о правах граждан в сфере охраны здоровья, включая государственные гарантии обеспечения качества оказания медицинской помощи775. Вина как условие наступления ответственности за вред, причиненный жизни и здоровью пациента, может выражаться как в форме умысла, так и в форме неосторожности, однако в некоторых (и даже в большинстве) случаев ответственность медицинской организации наступает независимо от вины. В соответствии со статьей 1095 ГК РФ776, вред, причиненный жизни и здоровью при оказании исполнителем независимо от вины. услуг, возмещается Если медицинская деятельность квалифицируется как деятельность, представляющая повышенную опасность для окружающих (обычно к такой деятельности относят отдельные случаи медикаментозного лечения, а также использование некоторых медицинских изделий), то появляется дополнительное основание для безвиновной ответственности медицинской организации за причиненный жизни и здоровью пациента вред (ст. 1079 ГК РФ)777. Размер и порядок возмещения вреда жизни и здоровью детально регламентированы статьями 1084–1094 ГК РФ. Так, в случае причинения вреда здоровью пациента ему должен быть возмещен имущественный вред в виде утраченного заработка или иного дохода, а также дополнительных расходов, которые данный гражданин будет вынужден нести в связи с повреждением здоровья (расходы на повторное лечение, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, профессиональную переподготовку)778. Дополнительные расходы возмещаются только в том случае, если потерпевший в них действительно нуждается, и если потерпевший не имеет права на бесплатное получение соответствующих услуг. Особой разновидностью внедоговорной ответственности медицинской организации является компенсация морального вреда. Компенсация морального вреда осуществляется в случае причинения вреда жизни, здоровью пациента, посягательства на иные принадлежащие пациенту нематериальные блага (ст. 151 ГК РФ)779. Значительное количество исков пациентов о компенсации морального вреда на практике связано с нарушением такого нематериального блага, как неприкосновенность частной жизни, право на личную тайну. Глоссарий Под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.780 При причинении вреда здоровью пациента наличие у него морального вреда предполагается, соответственно, пациенту остается доказать наличие противоправных действий причинителя вреда и причинно-следственной связи между ними и моральным вредом, а также заявленный размер компенсации морального вреда. Однако в случае смерти пациента наличие морального вреда у его близких, согласно руководящим разъяснениям Верховного Суда РФ, не предполагается и должно быть доказано истцами781. Ответственность за моральный вред в отличие от иной деликтной и договорной ответственности медицинской организации (медицинского работника) наступает только при наличии вины, которая в силу ст. 1064 ГК РФ презюмируется782. В соответствии с п. 6 ст. 13 Закона о защите прав потребителей783, установлена ответственность исполнителя услуг за нарушение прав потребителя в виде штрафа в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя. В отношении применения данной нормы к вопросу компенсации морального вреда в добровольном порядке медицинскими организациями судебная практика исходит из следующего: положения п. 6 ст. 13 Закона о защите прав потребителей подлежат применению к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг784. Соответственно, при разрешении данных вопросов судом необходимо первоначально установить правовую природу отношений по оказанию медицинской помощи, а именно оказывалась ли медицинская помощь бесплатно в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи либо эта помощь, включая медицинские услуги, предоставлялась лицу на возмездной основе на основании организацией договора. заключенного с медицинской Таким образом, в настоящее время судами при рассмотрении дел об ответственности медицинских организаций применяются в совокупности как нормативные положения Закона о защите прав потребителей, так и положения Основ охраны здоровья граждан785. II. Самостоятельного указания на привлечение к административной ответственности медицинской организации в КоАП РФ не содержится. Однако согласно ч. 2 ст. 61 ГК РФ любое юридическое лицо может быть ликвидировано по решению суда в случае допущенных при его создании грубых нарушений закона, если эти нарушения носят неустранимый характер, либо осуществления деятельности без надлежащего разрешения (лицензии). В силу ст. 173 ГК РФ сделка, совершенная юридическим лицом в противоречии с целями его деятельности, определенно ограниченными в его учредительных документах, либо юридическим лицом, не имеющим лицензию на занятие соответствующей деятельностью, может быть признана судом недействительной по иску этого юридического лица, его учредителя (участника) или государственного органа, осуществляющего контроль или надзор за деятельностью юридического лица786. Кроме того, медицинские организации относят к юридическим лицам, следовательно, они подпадают под статью 2.10 КоАП РФ, предусматривающую административную ответственность юридического лица, которое подлежит ей за совершение административных правонарушений в случаях, предусмотренных КоАП РФ или законами субъектов РФ об административных правонарушениях. Согласно ч. 2 ст. 14.1 КоАП РФ, осуществление предпринимательской деятельности без специального разрешения (лицензии), если такое разрешение (такая лицензия) обязательно (обязательна), влечет наложение административного штрафа с конфискацией изготовленной продукции, орудий производства и сырья или без таковой; на должностных лиц — от 4 до 5 тыс. руб. с конфискацией изготовленной продукции, орудий производства, сырья или без таковой; на юридических лиц — от 40 до 50 тыс. руб. с конфискацией изготовленной продукции, орудий производства и сырья или без таковой.787 В тех случаях, когда административная ответственность за осуществление деятельности без лицензии или с нарушением лицензионных требований и условий помимо общих норм, содержащихся в ст. 14.1 КоАП РФ, установлена другими статьями КоАП, действия подлежат квалификации по специальной норме, предусмотренной КоАП. Например, занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью лицом, не имеющим лицензию на данный вид деятельности, надлежит квалифицировать по ч. 1 ст. 6.2 КоАП РФ788. При этом при применении административных санкций следует иметь в виду, что все неустранимые сомнения в виновности лица, привлекаемого к административной ответственности за совершение административного правонарушения в виде осуществления предпринимательской деятельности без лицензии, должны толковаться в пользу такого лица789. Юридическое лицо, соответственно и медицинская организация, признается виновным в совершении административного правонарушения, если будет установлено, что у него имелась возможность для соблюдения правил и норм, за нарушение которых Кодексом или законами субъекта РФ предусмотрена административная ответственность, но данным лицом не были приняты все зависящие от него меры по их соблюдению. Это означает, что вина медицинской организации за совершенное им правонарушение будет определяться исходя из вины конкретного должностного лица (или даже должностных лиц) данной организации, принявшего решение или совершившего действие, повлекшее наступление неблагоприятных последствий790. При этом субъектом административной ответственности могут быть одновременно и должностное, и юридическое лицо (ч. 3 ст. 2.1 КоАП РФ), а назначение наказания юридическому лицу не освобождает от административной ответственности виновное физическое лицо. Следует учитывать, что медицинская организация, являясь юридическим лицом, может стать субъектом таких правонарушений как, например: • разглашение информации с ограниченным доступом (ст. 13.14 КоАП РФ); • нарушение требований пожарной безопасности (ст. 20.4 КоАП РФ); • за нарушение требований технических регламентов ст. 6.3 КоАП РФ установлена административная ответственность. В случае если нарушение требований технических регламентов повлекло за собой причинение существенного вреда правам и охраняемым законом интересам граждан, организаций или государства, может наступать уголовная ответственность по соответствующим статьям УК РФ. Таким образом, действующее законодательство предусматривает два различных по своему содержанию и порядку применения механизма, направленных на прекращение опасной деятельности. Первый из них — административное приостановление деятельности, которое назначается в качестве наказания за административные правонарушения (ст. 3.12 КоАП РФ). Второй механизм является по своему содержанию гражданско-правовым и выражается в установлении возможности предъявления иска о запрещении деятельности, создающей опасность причинения вреда в будущем (ст. 1065 ГК РФ). Конкретный вид юридической ответственности должностных лиц, нарушивших требования о профессиональной подготовке своих работников при обращении с отходами I—IV класса опасности, будет зависеть от степени общественной опасности совершенного деяния. Если окружающей среде, жизни и здоровью человека таким деянием не был причинен вред, соответствующее лицо может быть привлечено к дисциплинарной ответственности791. III. Медицинская организация в лице ее должностных лиц может подлежать и уголовной ответственности. Согласно ч. 1 ст. 171 УК РФ осуществление предпринимательской деятельности без лицензии в случаях, когда такая лицензия обязательна, если это деяние причинило крупный ущерб гражданам, организациям или государству либо сопряжено с извлечением дохода в крупном размере, наказывается штрафом в размере до 300 тыс. руб. или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 2 лет, либо обязательными работами на срок от 180 до 240 ч, либо арестом на срок от 4 до 6 месяцев. То же деяние, совершенное организованной группой или сопряженное с извлечением дохода в особо крупном размере, наказывается штрафом в размере от 100 до 500 тыс. руб. или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от 1 до 3 лет либо лишением свободы на срок до 5 лет со штрафом в размере до 80 тыс. руб. или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 6 месяцев либо без такового (ч. 2 ст. 171 УК РФ)792. Глоссарий Под осуществлением предпринимательской деятельности без лицензии следует понимать ведение такой деятельности без ее получения либо по истечении срока действия такого разрешения, а также в случаях приостановления или аннулирования лицензии. Под осуществлением предпринимательской деятельности с нарушением лицензионных требований и условий следует понимать занятие определенным видом деятельности на основании специального разрешения (лицензии) лицом, не выполняющим лицензионные требования и условия, выполнение которых обязательно при осуществлении лицензируемого вида деятельности793. § 3. Юридическая ответственность медицинских и фармацевтических работников Многогранная деятельность по охране здоровья граждан, различный субъектный состав, сложность возникающих правоотношений отражаются на видах правонарушений, которые могут совершаться медицинскими и фармацевтическими работниками794. Медицинские работники, выполняя свои трудовые обязанности, должны подчиняться правилам поведения, определенным в соответствии с Трудовым кодексом РФ, иными федеральными законами, коллективным договором, соглашениями, локальными актами, трудовым договором. Основные обязанности работника установлены в ст. 21 ТК РФ. К ним относятся: • добросовестное исполнение своих трудовых обязанностей, возложенных на работника трудовым договором; • соблюдение правил внутреннего трудового распорядка; соблюдение трудовой дисциплины; • соблюдение требований по охране труда и обеспечению безопасности труда и другие795. ФЗ от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» устанавливает ограничения, налагаемые на медицинских работников при осуществлении ими профессиональной деятельности. Медицинские работники и руководители медицинских организаций не вправе принимать от компаний, занимающихся разработкой, производством и (или) реализацией лекарственных препаратов, медицинских изделий, подарки и денежные средства, заключать с указанными компаниями соглашения о назначении или рекомендации пациентам лекарственных препаратов, медицинских изделий, выписывать лекарственные препараты, медицинские изделия на бланках, содержащих информацию рекламного характера и т.п.796 За допущенные нарушения медицинские дисциплинарную ответственность. работники несут Глоссарий Дисциплинарный проступок — противоправное, виновное неисполнение или ненадлежащее исполнение работником возложенных на него трудовых обязанностей (нарушение требований законодательства, обязательств по трудовому договору, правил внутреннего трудового распорядка, должностных инструкций, положений, приказов работодателя, технических правил и т. п.), влекущее за собой применение мер дисциплинарного воздействия, а также иных мер воздействия, предусмотренных действующим законодательством. Неисполнением или ненадлежащим исполнением работником трудовых обязанностей признается: — отсутствие работника без уважительных причин на работе либо рабочем месте; — отказ работника без уважительных причин от выполнения трудовых обязанностей в связи с изменением в установленном порядке норм труда (ст. 162 ТК РФ), так как в силу трудового договора работник обязан выполнять определенную этим договором трудовую функцию, соблюдать действующие в организации правила внутреннего трудового распорядка (ст. 56 ТК РФ); — отказ или уклонение без уважительных причин от медицинского освидетельствования работников некоторых профессий, а также отказ работника от прохождения в рабочее время специального обучения и сдачи экзаменов по охране труда, технике безопасности и правилам эксплуатации, если это является обязательным условием допуска к работе797. Условия и порядок привлечения медицинских работников к дисциплинарной ответственности регулируется нормами ТК РФ. Медицинский работник может быть дисциплинарной ответственности только совокупности определенных условий: привлечен к при наличии • противоправное поведение работника; • виновное поведение работника как умышленное, так и по неосторожности; • неисполнение или ненадлежащее исполнение работником возложенных на него трудовых обязанностей; • прямая причинно-следственная связь между наступившими вредными последствия и действием (бездействием) работника. За совершение дисциплинарного проступка, т. е. неисполнение или ненадлежащее исполнение работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей (определенных законом, иными правовыми актами, трудовым договором, должностными инструкциями и проч.), работодатель в соответствии со ст. 192 ТК РФ имеет право применить следующие дисциплинарные взыскания: • замечание; • выговор; • увольнение по соответствующим основаниям798. Не может считаться дисциплинарным проступком и, соответственно, основанием для привлечения к дисциплинарной ответственности, отказ работника от выполнения работ в случае возникновения опасности для его жизни и здоровья вследствие нарушения требований охраны труда, за исключением случаев, предусмотренных федеральными законами, до устранения такой опасности либо от выполнения тяжелых работ и работ с вредными и (или) опасными условиями труда, не предусмотренных трудовым договором. Также нельзя считать нарушением трудовой дисциплины отказ работника (независимо от причины) от выполнения распоряжения работодателя о выходе на работу до окончания отпуска799. К гражданско-правовой ответственности медицинские и фармацевтические работники могут привлекаться в случае причинения вреда здоровью или жизни пациента, разглашения врачебной тайны и др. Чаще всего они привлекаются в качестве третьих лиц (так как за действия работников, по общему правилу, несет ответственность работодатель) в процесс, ответчиком по которому выступает медицинская организация. В случае совершения административного правонарушения, т. е. деяния, предусмотренного специальными нормами административного законодательства, может наступать административная ответственность800. Глоссарий Административное правонарушение — противоправное, виновное действие (бездействие) физического или юридического лица, за которое Кодексом об административных правонарушениях (КоАП РФ) или законом субъектов РФ об административных правонарушениях установлена административная ответственность. Состав административного правонарушения — определенная совокупность признаков, при наличии которых может наступить ответственность. К элементам состава административного правонарушения относят объект, объективную сторону, субъект, субъективную сторону801. Среди административных правонарушений в сфере здравоохранения наиболее часто встречаются следующие: • частью 1 ст. 6.2 КоАП РФ установлена административная ответственность за незаконное занятие частной медицинской практикой, частной фармацевтической деятельностью; • статья 6.3 — нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения; • статьей 6.8 КоАП РФ устанавливается административная ответственность за незаконный оборот наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов и незаконные приобретение, хранение, перевозка растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества. Административная ответственность по ст. 6.8 КоАП РФ наступает в случае, если деяния правонарушителя не образуют составов преступления, определенных ст. 228 и 229 УК РФ; • статьей 6.16 КоАП РФ установлена ответственность за нарушение правил оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, хранения, учета, реализации, перевозки, приобретения, использования, ввоза, вывоза или уничтожения растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, и их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры; • статья 6.25 — несоблюдение требований к знаку о запрете курения, к выделению и оснащению специальных мест для курения табака либо неисполнение обязанностей по контролю за соблюдением норм законодательства в сфере охраны здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака; • статья 7.30 — нарушение порядка размещения заказа на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для нужд заказчиков; • статья 8.1 — несоблюдение экологических требований при осуществлении градостроительной деятельности и эксплуатации предприятий, сооружений или иных объектов; • статья 8.2 — несоблюдение экологических и санитарноэпидемиологических требований при обращении с отходами производства и потребления или иными опасными веществами; • статья 9.13 — уклонение от исполнения требований доступности для инвалидов объектов инженерной, транспортной и социальной инфраструктур; • статья 14.1 — осуществление предпринимательской деятельности без государственной регистрации или без специального разрешения (лицензии); • статья 14.4 — продажа товаров, выполнение работ либо оказание населению услуг ненадлежащего качества или с нарушением установленных законодательством Российской Федерации требований; • статья 19.5 — невыполнение в срок законного предписания (постановления, представления, решения) органа (должностного лица), осуществляющего государственный надзор (контроль); • статья 19.20 — осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, без специального разрешения (лицензии); • статья 20.4 безопасности. — нарушение требований пожарной Также КоАП РФ установлены следующие основные правонарушения должностных лиц сферы здравоохранения: • статья 5.36 — нарушение порядка или сроков предоставления сведений о несовершеннолетних, нуждающихся в передаче на воспитание в семью либо в учреждения для детейсирот или для детей, оставшихся без попечения родителей; • статья 5.39 — отказ в предоставлении информации; • статья 13.14 — разглашение информации с ограниченным доступом802. Так, объектом административного правонарушения, предусмотренного в ст. 6.2 КоАП РФ «Незаконное занятие частной медицинской практикой, частной фармацевтической деятельностью либо народной медициной (целительством)», является право граждан на охрану здоровья и право на приобретение качественных и допущенных к применению лекарств и препаратов. При этом виновный грубо нарушает не только нормы законодательства об охране здоровья граждан и лицензировании. Объективная сторона административного правонарушения, предусмотренного ч. 1 ст. 6.2 КоАП РФ, состоит в: • занятии частной медицинской деятельностью без лицензии; • занятии частной фармацевтической деятельностью без лицензии; • в том, что лицо занимается частной медицинской или фармацевтической деятельностью, не пройдя регистрацию в качестве индивидуального предпринимателя. Проявлением незаконной медицинской и фармацевтической деятельности выступает: • занятие лицензии; практикой после истечения • продолжение практики после установленном порядке) лицензии. срока действия аннулирования (в Если в результате осуществления упомянутых выше видов деятельности причиняется вред здоровью человека, то наступает уголовная ответственность по ст. 235 УК РФ. Объективная сторона административного правонарушения, предусмотренного в ч. 2 ст. 6.2 КоАП РФ, состоит в том, что виновный: • занимается целительством (народной нарушением установленного порядка; медициной) с • применяет методы и принципы лечения, которые не только не относятся к народному целительству, но и противопоказаны здоровью граждан. Субъектами анализируемого правонарушения являются: • граждане (физические лица), в том числе индивидуальные предприниматели; • юридические лица различных организационно-правовых форм. Субъективная сторона правонарушения характеризуется прямым умыслом. Виновному в соответствии с КоАП РФ назначается только один вид наказания — административный штраф, который назначается судьей. Административное наказание не освобождает от необходимости прекратить осуществление частной медицинской, фармацевтической деятельности без лицензии, а равно от прекращения занятий по целительству803. Уголовная ответственность медицинских работников наступает за совершение общественно опасных деяний, предусмотренных УК РФ. В статье 19 УК РФ названы три признака, характеризующие лицо, подлежащее уголовной ответственности. Оно должно быть: • физическим; • вменяемым; • достигшим установленного УК РФ возраста. Данные признаки являются обязательными, без них немыслима уголовная ответственность ввиду отсутствия надлежащего лица. В качестве обстоятельств, исключающих преступность деяния таких субъектов уголовного права, каковыми являются медицинские и фармацевтические работники, наиболее часто выступают: • крайняя необходимость; • обоснованный риск. В качестве составов преступлений, по которым могут привлекаться к уголовной ответственности медицинские и фармацевтические работники, следует назвать: • статья 105 «Убийство»; • статья 109 «Причинение смерти по неосторожности»; • статья 118 «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности»; • статья 120 «Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации»; • статья 122 «Заражение ВИЧ-инфекцией»; • статья 123 «Незаконное производство аборта»; • статья 124 «Неоказание помощи больному»; • статья 128 «Незаконное помещение в психиатрический стационар»; • статья жизни»; 137 «Нарушение неприкосновенности частной • статья 153 «Подмена ребенка»; • статья 155 «Разглашение тайны усыновления (удочерения)»; • статья 171 «Незаконное предпринимательство»; • статья 228 «Незаконные приобретение, хранение, перевозка, изготовление, переработка наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а также незаконные приобретение, хранение, перевозка растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества»; • статья 2281 «Незаконные производство, сбыт или пересылка наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а также незаконные сбыт или пересылка растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества»; • статья 2282 «Нарушение правил оборота наркотических средств или психотропных веществ»; • статья 229 «Хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ, а также растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества»; • статья 234 «Незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта»; • статья 235 «Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью»; • статья 236 «Нарушение санитарно-эпидемиологических правил»; • статья 237 «Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей»; • статья 238 «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности»; • статья 247 «Нарушение правил обращения экологически опасных веществ и отходов»; • статья 248 «Нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами»; • статья 290 «Получение взятки»; • статья 2911 «Посредничество во взяточничестве»; • статья 292 «Служебный подлог»; • статья 293 «Халатность»; • статья 307 «Заведомо ложные показание, заключение эксперта, специалиста или неправильный перевод»804. Методический комплекс Вопросы 1. Укажите основные правонарушения медицинских организаций и дайте их краткую характеристику. 2. Укажите основные правонарушения работников и дайте их краткую характеристику. медицинских 3. Назовите особенности гражданско-правовой ответственности медицинских организаций за причиненный здоровью или жизни пациента вред. 4. Назовите основные составы административных правонарушений медицинских организаций и медицинских работников. 5. Перечислите основные составы профессиональных преступлений медицинских работников и дайте их краткую характеристику. Нормативные правовые акты 1. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 1996 года № 63-ФЗ // СЗ РФ. 17 июня 1996 года. № 25. Ст. 2954. 2. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30 декабря 2001 года № 195-ФЗ // РГ. 31 декабря 2001 года. № 256. 3. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30 декабря 2001 года № 197-ФЗ // РГ. 31 декабря 2001 года. № 256. 4. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30 ноября 1994 года № 51-ФЗ // СЗ РФ. 5 декабря 1994 года, № 32. Ст. 3301. 5. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 года № 14-ФЗ // СЗ РФ. 29 января 1996 года. № 5. Ст. 410. 6. Федеральный закон от 12 января 1996 года № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» // СЗ РФ. 15 июля 1996 года. № 3. Ст. 146. 7. Федеральный закон от 8 января 1998 года № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» // СЗ РФ. 12 января 1998 года. № 2. Ст. 219. 8. Федеральный закон от 14 ноября 2002 года № 161-ФЗ «О государственных и муниципальных унитарных предприятиях» // СЗ РФ. 2 декабря 2002 года. № 48. Ст. 4746. 9. Федеральный закон от 03 ноября 2006 года № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях» // СЗ РФ. 6 ноября 2006 года. № 45. Ст. 4626. 10. Федеральный закон от 13 марта 2006 года № 38-ФЗ «О рекламе» //РГ. 15 марта 2006 года. № 51. 11. Федеральный закон от 28 декабря 2009 года № 381-ФЗ «Об основах государственного регулирования торговой деятельности в Российской Федерации» //РГ. 30 декабря 2009 года. № 253. 12. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // РГ. 23 ноября 2011 года. № 263. 13. Закон РФ от 7 февраля 1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей» // СЗ РФ. 15 января 1996 года. № 3. Ст. 140. Материалы судебной практики 1. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 года № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» // РГ. 8 февраля 1995 года. № 29. 2. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 18 ноября 2004 года № 23 «О судебной практике по делам о незаконном предпринимательстве и легализации (отмывании) денежных средств или иного имущества, приобретенных преступным путем» // БВС РФ. 2005. № 1. 3. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 17 марта 2004 года № 2 «О применении судами Российской Федерации Трудового кодекса Российской Федерации» // Бюллетень ВС РФ. 2004. № 6. 4. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 24 октября 2006 года № 18 «О некоторых вопросах, возникающих у судов при применении Особенной части Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях» // РГ. 8 ноября 2006 года. № 250. 5. Определение Конституционного Суда РФ от 10 февраля 2009 года № 347-О-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы Общества с ограниченной ответственностью «Кулон» на нарушение конституционных прав и свобод частью 2 статьи 14.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, подпунктом 29 пункта 1 статьи 17 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности» и подпунктом «а» пункта 1 Положения о лицензировании деятельности по эксплуатации пожароопасных производственных объектов» // URL: https://base.garant.ru/1791441/. 6. Постановление Пленума Верховного суда РФ от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» // РГ. 5 февраля 2010 года. № 24. 7. Определение СК по гражданским делам Верховного Суда РФ от 2 сентября 2019 года № 48-КГ19-9 // URL: https://base.garant.ru/72718090/. 8. Решение Златоустовского городского суда Челябинской области от 8 ноября 2018 года по делу № 2-2016/2018 [Электронный ресурс]. URL: https://sudact.ru/regular/doc/0vpAyo9ppamj/. Литература 1. Сергеев Ю.Д., Мохов А. А. Ненадлежащее врачевание (гражданско-правовые аспекты). М., 2007. 309 с. 2. Сергеев Ю. Д. Основы медицинского права России: учеб. пособие / Ю. Д. Сергеев, А. А. Мохов; под ред. чл.-корр. РАН, проф. Ю. Д. Сергеева. 3-е изд., обнов. и доп. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2016. 416 с. 3. Мохов А. А. Основы медицинского права Российской Федерации (Правовые основы медицинской и фармацевтической деятельности в Российской Федерации): учебное пособие для магистров. М., 2019. 376 с. 4. Багмет А.М., Петрова Т.Н. О необходимости включения в Уголовный кодекс Российской Федерации ятрогенных преступлений // Российский следователь. 2016. № 7. С. 27—32. 5. Шаяхметова А. Р. Гражданско-правовая ответственность медицинских организаций: проблемы правового регулирования // Правовое государство: теория и практика. 2019. № 4 (58). 6. Богданова А. А. Проблемы ответственности медицинских работников // Ленинградский юридический журнал. 2017. № 1. С. 51—58. 7. Натаров А. А., Дудоров Т. Д. Ответственность за совершение медицинских правонарушений: основания и виды // Евразийская адвокатура. 2019. № 2 (39). 8. Антонова Е. Ю. Ответственность за ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей медицинским или фармацевтическим работником по уголовному законодательству Республики Казахстан // Журнал зарубежного законодательства и сравнительного правоведения. 2018. № 1 (68). Задача № 1 Аспирант кафедры хирургии медицинского университета, находясь в отпуске, с семьей ехал на собственной машине на дачу. При выезде из города он остановился, так как дорога была перекрыта из-за аварии. Выйдя из машины, он увидел травмированного, лежащего на обочине дороги мужчину в тяжелом состоянии, заметил открытый перелом правой бедренной кости с кровотечением, слышал, как автоинспектор вызывал скорую помощь. Но тут дорогу открыли, и врач, решив, что в данный момент он не может оказать медицинской помощи, продолжил путь. Необходимо: 1. Определить, обязан ли был врач в данной ситуации оказать медицинскую помощь? 2. Ответить на вопрос: имеются ли основания привлечения врача к юридической ответственности? для 3. Обозначить причины, которые могут считаться уважительными в случае неоказания медицинской помощи лицами, обязанными ее оказывать в соответствии с законом. Задача № 2 В связи с юбилеем одной из больниц районного центра готовился сюжет об успехах данной клиники для местной печати и телевидения. Журналисты проводили беседы с медицинским персоналом, больными. На видеопленке фиксировались отдельные медицинские манипуляции и оборудование. Через месяц вышла газета, а на местном телевидении прошел сюжет, где рассказывалось о достижениях, проблемах и перспективах клиники, в том числе содержалась информация о здоровье подростка 14 лет, страдавшего тяжелым недугом с неблагоприятным для излечения прогнозом. Возникшие случаи психологического давления со стороны сверстников, которым стала известна данная информации, привели подростка к попытке самоубийства. Необходимо: 1. Определить, можно ли расценивать данный случай как пример нарушения прав пациента? 2. Обозначить основания для возникновения юридической ответственности в связи с разглашением врачебной тайны, если они есть. 3. Указать лиц, к которым могут быть применены меры юридической ответственности. Тесты 1. Вид ответственности, которая наступает за нарушение трудовой дисциплины и выражается в наложении взыскания на медицинского работника, совершившего тот или иной проступок: А) уголовная ответственность; Б) дисциплинарная ответственность; В) гражданско-правовая ответственность. 2. Лишение физического лица права осуществлять медицинскую или фармацевтическую деятельность, а также деятельность по подготовке спортсменов (включая их медицинское обслуживание) — это: А) увольнение; Б) приостановление медицинской деятельности; В) дисквалификация. 3. Незаконное занятие народной медициной: А) не является наказуемым деянием; Б) наказывается в соответствии с нормами Кодекса РФ об административных правонарушениях; В) ведет к дисциплинарной ответственности; Г) наказывается в соответствии с нормами Уголовного кодекса РФ. 4. Что предполагает понятие «вина медицинского работника»? А) психическое отношение лица к своему противоправному деянию и его вредным последствиям; Б) умышленное нанесение вреда здоровью; В) нанесение вреда здоровью по неосторожности; Г) причинение смерти по неосторожности. 5. Виды дисциплинарных взысканий, применяемых к медицинским работникам за нарушение своих трудовых обязанностей: А) увольнение, перевод на нижеоплачиваемую должность, выговор, строгий выговор, замечание; Б) перевод на нижеоплачиваемую должность; В) выговор, замечание, увольнение; Г) выговор, замечание, увольнение, строгий выговор. Глава 20. ЗАЩИТА ПРАВ МЕДИЦИНСКИХ (ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ) ОРГАНИЗАЦИЙ, МЕДИЦИНСКИХ (ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ) РАБОТНИКОВ, ПАЦИЕНТОВ § 1. Формы и способы защиты прав медицинских (фармацевтических) организаций, медицинских (фармацевтических) работников, пациентов § 2. Защита прав и законных интересов медицинских и фармацевтических организаций, медицинских и фармацевтических работников § 3. Защита прав пациентов Методический комплекс § 1. Формы и способы защиты прав медицинских (фармацевтических) организаций, медицинских (фармацевтических) работников, пациентов Под способом защиты права понимают закрепленную законом совокупность мер (приемов), посредством которых достигается поставленная цель защиты (предупреждение правонарушения, устранение отрицательных последствий правонарушения, восстановление нарушенных прав, компенсация понесенных потерь и др.)805. Способы защиты права многообразны и классифицированы по различным основаниям. могут быть Исходя из цели защиты можно выделить восстановительные, пресекательные, штрафные способы защиты. По отраслевой принадлежности можно различать гражданско-правовые, административно-правовые, уголовноправовые и иные способы защиты прав. Каждый способ защиты гражданского права может применяться в определенном процессуальном или процедурном порядке. Этот порядок именуется формой защиты гражданского права. Под формой защиты права понимают регламентированную законом совокупность процедур, мероприятий по защите субъективных прав806. В юридической литературе можно встретить указание на различное число форм защиты субъективных прав, выделяемых по различным основаниям. В зависимости от правового положения субъекта защиты можно различать государственную и негосударственную защиту прав медицинских работников и медицинских организаций. Законодательство зарубежных стран В зарубежной практике значительная часть конфликтов разрешается самим профессиональным сообществом, либо специально создаваемыми государственными или негосударственными органами, комиссиями и т.п., состоящими из специалистов, разбирающихся в сложных вопросах организации и оказания медицинской помощи по различным заболеваниям, а также в вопросах права и медицинской этики. Так, государственная защита прав осуществляется судами, органами исполнительной власти, органами прокуратуры. Негосударственная защита осуществляется нотариусами, третейскими судами, медиаторами, саморегулируемыми организациями, общественными организациями, юристами. Однако арсенал основных из применяемых на практике способов, средств защиты крайне ограничен: внесудебные процедуры не развиты; в рамках возбуждаемого судопроизводства (гражданского, уголовного, административного) работник (бывший работник организации) либо вынужден отстаивать свои права лично, либо привлекать для защиты своих прав адвоката, юриста. Практика Практика показывает, что помимо привлеченного за свой счет адвоката, юриста медицинскому работнику в зависимости от существа дела в той или иной мере могут оказать реальную помощь в разрешении возникшего конфликта либо работодатель (за исключением случаев, когда имеет место конфликт между работником и работодателем), либо представители профессиональной ассоциации (союза, палаты и проч.). Однако работодатели нередко устраняются от решения «проблем» работника, а возможности соответствующих некоммерческих организаций также крайне ограничены. Как правило, они «включаются» в процесс сопровождения «громких», «резонансных» дел, давая различные заключения, не имеющие, по общему правилу, какого-либо значения для правоохранительных органов и судов. В связи с неразвитостью специальных институтов, механизмов, средств защиты прав и охраняемых законом интересов профессионального сообщества в сфере здравоохранения в условиях продолжающейся юридизации медицинской помощи, неуклонного роста числа уголовных и гражданских дел в отрасли одним из перспективных и действенных институтов защиты прав и охраняемых законом интересов как работников отрасли, так и потребителей оказываемых ею услуг, мог бы стать институт Уполномоченного по защите прав в сфере охраны здоровья граждан. История В России многие годы не получал широкого развития институт уполномоченных (омбудсменов). В соответствии с Федеральным конституционным законом от 26 февраля 1997 года № 1-ФКЗ «Об Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации»807 функционировал лишь институт Уполномоченного по правам человека. Однако практика его деятельности, а также потребности отдельных областей и сфер жизни и деятельности потребовали формирования новых Уполномоченных, занимающих свою нишу в системе правозащитных институтов. В настоящее время получили развитие: Уполномоченный по правам ребенка в Российской Федерации808; Уполномоченный по защите прав предпринимателей в Российской Федерации809; Уполномоченный по правам потребителей финансовых услуг810. В субъектах Российской Федерации действуют Уполномоченные по ряду направлений. В зависимости от наличия либо отсутствия специального органа по разрешению определенных категорий дел, можно различать юрисдикционную и неюрисдикционную форму защиты гражданских прав. Юрисдикционная форма защиты в соответствии с действующим законодательством допускает возможность защиты гражданских прав в судебном или административном порядке. Неюрисдикционная форма защиты гражданского права — это защита гражданского права самостоятельными действиями управомоченного лица без обращения к государственным и иным уполномоченным государством органам. Такая форма защиты имеет место при самозащите гражданских прав. Широкое распространение получило выделение судебной, внесудебной (в первую очередь, административной) защиты прав, а также самозащиты гражданских прав811. Судебная защита — одна из самых распространенных форм защиты. Деятельность судов по рассмотрению и разрешению гражданских дел детально урегулирована нормами ГПК РФ и других федеральных законов. При обращении в суд истец указывает способ защиты права, норму закона, которой установлен соответствующий способ защиты. Кроме того, следует учитывать, что для некоторых категорий гражданских дел предусмотрен досудебный порядок разрешения споров. Он может быть установлен федеральным законом812, а также договором между сторонами. В этих случаях соблюдение такого досудебного порядка обязательно до обращения стороны правового конфликта в суд. Необходимость обязательного досудебного порядка разрешения спора закон устанавливает сторонам для согласования взаимных претензий и ликвидации конфликтов до обращения в суд. Преимуществами судебной защиты прав в целом являются: • наличие четких процедур судебного разбирательства; • наличие законодательно закрепленных процессуальных прав и обязанностей субъектов процессуальных правоотношений; • законная сила судебного решения (приговора); • наличие механизмов исполнения вынесенного судебного решения (в том числе принудительного исполнения). В то же время для судебной защиты прав характерны отдельные недостатки, вынуждающие заинтересованных лиц искать иные формы и способы защиты своих прав: • сложность и длительность процедуры разбирательства по отдельным категориям дел; судебного • необходимость производства судебно-медицинских и иных экспертиз; • необходимость правовой помощи по рассматриваемому делу, что обусловливает дополнительные финансовые издержки; • гласность судебного разбирательства (в связи с чем отдельные сведения становятся достоянием общественности, в чем нередко не заинтересованы медицинские (фармацевтические) организации, их работники). Защита гражданских прав в административном порядке осуществляется лишь в случаях, предусмотренных законом. При этом решение, принятое в административном порядке, может быть обжаловано в суд. Для защиты гражданских прав в административном порядке (в административной форме) характерны подача жалоб, заявлений и обращений, принятие правозащитного решения уполномоченным органом государственной власти и управления. Самозащита гражданских прав осуществляется самим управомоченным лицом, она не связана с деятельностью юрисдикционных органов. Право за самозащиту гражданских прав (т. е. на защиту гражданских прав без обращения к юрисдикционному — судебному или административному органу) закреплено в ст. 12 и 14 ГК. Однако самозащита гражданских прав не может быть неограниченной: способы самозащиты должны быть соразмерны нарушению и не выходить за пределы действий, необходимых для его пресечения. В медицине возможности самозащиты крайне ограничены. § 2. Защита прав и законных интересов медицинских и фармацевтических организаций, медицинских и фармацевтических работников Медицинские (фармацевтические) работники и медицинские (фармацевтические) организации в основном активно пользуются гражданско-правовыми способами защиты свих прав. Административно-правовые и уголовно-правовые способы защиты их прав, как правило, являются дополнительными (по отношению к гражданско-правовым способам), но в отдельных случаях весьма действенными и эффективными способами защиты (например, угроза уголовного преследования клеветника). Однако в последние годы в связи с нестабильностью правоприменительной практики по «врачебным» делам, сложностью собирания доказательств и другим причинам, отмечается рост уголовных дел в отношении медицинских работников. Чаще всего такие дела инициируют граждане (недовольные пациенты, их родственники и др.), иногда – администрация медорганизации. Специфическими аспектами гражданско-правовой формы защиты прав является презумпция вины причинителя вреда при равноправии сторон. Судебное толкование положений 59 главы ГК РФ813, начиная со ст. 1064 ГК РФ, устанавливает презумпцию вины причинителя вреда личности гражданина. Причинителю для освобождения от гражданско-правовой ответственности необходимо доказать, что вред причинен не по его вине. В отдельных ситуациях закон устанавливает ответственность причинителя и при отсутствии его вины: в частности, вреда жизни и здоровью, морального вреда (ст. 1100 ГК РФ), вреда вследствие неполной и/или недостоверной информации об услуге (ст. 1095 ГК РФ). Глоссарий Вред (ущерб) — это реальный ущерб, причиненный жизни, здоровью застрахованного, а также упущенная им выгода, связанные с действием или бездействием работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) при оказании медицинской и (или) лекарственной помощи и подлежащие возмещению814. В отношении медицинской организации данная презумпция прямо не установлена, но вытекает из закона, позиционируя клинику как исполнителя медицинской услуги, виновного изначально, пока не докажет правильность выполненных медицинских манипуляций. Медицинский работник в этом смысле исполнителем услуги не является (действует в рамках трудовых отношений). Таким образом, если пациент предъявляет иск к медицинской организации, то она должна представить все доказательства правильности оказанной медицинской помощи. Для данной категории споров характерно назначение судебно-медицинской экспертизы. Согласно ст. 1068 ГК РФ, вред, причиненный работником, возмещает работодатель. Под работником понимается носитель трудовых (служебных или должностных) обязанностей на основании контракта (трудового договора) или гражданскоправового договора (если работник действовал или должен был действовать по заданию работодателя и под его контролем за безопасным выполнением работ). В судебных спорах медицинский работник не может быть соответчиком вместе с медорганизацией — работодателем, а только третьим лицом. Привлечь его к материальной ответственности возможно лишь в порядке регресса. Судебная практика Определением Верховного Суда РФ от 11 марта 2019 года № 18-КГ18-253 указано, что гражданским законодательством, регулирующим отношения в связи с причинением вреда жизни и здоровью, презюмируется вина причинителя вреда, означающая, что ответчик должен сам представить доказательства отсутствия своей вины. Потерпевший доказывает факт наличия вреда (физических и нравственных страданий) и то, что ответчик является его причинителем, либо лицом, обязанным возместить вред в силу нормы закона. Определениями Верховного Суда РФ от 18 февраля 2019 года № 71-КГ18-12 и от 25 февраля 2019 года № 69-КГ18-22 подтверждено, что при оказании пациенту ненадлежащей медпомощи требования компенсации морального вреда могут быть заявлены членами семьи (например, после смерти пациента), так как, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение нравственных и физических страданий (морального вреда) лично им. Во всех случаях Верховный Суд РФ отменил решения судов первой и апелляционной инстанций. Например, если медработник совершает нарушение, вследствие которого страдает его организация (неправильно выбирает тактику лечения и тем самым причиняет пациенту вред, возмещаемый пациентом через выигрыш дела у медицинской организации), то в рамках регресса она может взыскать с причинителя не более среднемесячного заработка (ст. 241 ТК РФ). Но если он привлечен к уголовной или административной ответственности, и приговором суда или административным актом подтверждена вина работника в причинении вреда, то регресс можно заявлять на всю сумму815. И в данном случае возникает преюдиция регресса, если прошедшие до того судебные (административные) акты вступили в законную силу. Нравственные и физические страдания пациента, дающие основание взыскания морального вреда, наступают вследствие неправильного оказания медпомощи и/или причинения вреда здоровью. Получая помощь в рамках ОМС, пациент пользуется статусом потребителя по соответствующему закону816. Факт наступления морального вреда презюмируется, а в суде будет устанавливаться только размер его компенсации. История Возможность возмещения медицинской организацией вреда жизни и здоровью пациента появилась только в 1964 г. (ГК РСФСР), а привлечение медицинских работников к гражданско-правовой ответственности стало возможно только с появлением Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан в 1993 г817. Отдельно следует отметить, что действующим законодательством предусмотрены способы защиты нарушенных прав врача. Например, врач вправе подать иск о защите чести и достоинства в порядке гражданского судопроизводства, а также компенсации морального вреда. Право на осуществление защиты чести, достоинства или деловой репутации предусмотрено ст. 152 Гражданского кодекса818. Характеризуя административно-правовую форму защиты прав, необходимо помнить, что медицинская организация вправе обратиться в суд с административным исковым заявлением о защите интересов несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, в случае отказа законного представителя819 от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни820. Например, если при экстренных показаниях мать новорожденного отказывается от его реанимации, то медицинской организации необходимо обратиться в суд с административным исковым заявлением, чтобы в течение этого же дня получить решение о проведении реанимационных мероприятий (которые de facto уже могут быть проведены). Данная категория дел рассматривается безотлагательно (в день обращения), а решение суда подлежит немедленному исполнению. Практика Дело № 2A-2349/2018 по исковому заявлению ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» Минздрава КБР о защите интересов несовершеннолетнего: 5 мая 2018 года в 00 часов 30 минут в отделение реанимации и интенсивной терапии (для новорожденных) ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» поступил ребенок на первые сутки жизни с диагнозом ВПР, атрезия пищевода, транспищеводный свищ, по срочным показаниям для оперативного лечения. Проведена операция: торакотомия задняя справа, ликвидация трахеопищеводного свища, наложение анастомоза пищевода конец в конец. В настоящее время состояние здоровья ребенка крайне тяжелое, относительно стабильное. Согласно решению консилиума врачебной комиссии ГБУЗ «РДКБ» от 11 мая 2018 года, показано проведение гематрансфузии эритроцитарной взвесью с заместительной целью. До проведения операции от отца взято письменное согласие на медицинское вмешательство, однако от переливания крови последний выразил письменный отказ. ГБУЗ «РДКБ» сообщило об угрозе жизни и здоровью ребенка и нарушении его прав и законных интересов в орган опеки и попечительства и прокурору г. Нальчика, однако мнение родителей осталось неизменным, от переливания крови категорически отказались. Решение по делу № 2A-2349/2018: • административный иск ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» Министерства здравоохранения КБР о защите интересов несовершеннолетнего, в случае отказа законного представителя от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни, удовлетворить; • решение суда об удовлетворении административного искового заявления является основанием для медицинского вмешательства в отношении несовершеннолетнего Дзуева, родившегося 5 мая 2018 года в г. Нальчике; • решение суда подлежит немедленному исполнению. Уголовно-правовая форма защиты предусматривает рациональную тактику взаимодействия медицинской организации с правоохранительными органами в лице их должностных лиц (судья, прокурор, следователь, сотрудник полиции) и пациентами, актуализацию знаний в сфере уголовного законодательства для уяснения критериев отнесения деяния к уголовно наказуемому, мониторинг судебной практики по ятрогениям и др. При этом врач всегда остается лицом, обязанным профессионально оказывать медицинскую помощь и имеющим право повышать уровень личной юридической грамотности для оптимизации процедур исполнения и оформления фактов выполнения медицинских обязанностей. Если в уголовном процессе медработнику предъявлено обвинение, то следователем, как правило, назначается судебномедицинская экспертиза. Согласно ст. 188 УПК РФ, лечащий врач, который является фигурантом уголовного дела, может присутствовать при производстве экспертизы с разрешения следователя. Аналогичная норма ст. 84 ГПК РФ регламентирует право лиц, участвующих в деле, присутствовать при экспертизе, не мешая составлению заключения (можно присутствовать и при экспертизе живых лиц, не мешая эксперту проводить исследование). Актуализацию уголовно-правовых аспектов оказания медицинской помощи медицинскому работнику следует начинать с уяснения смысла презумпции невиновности. В Конституции РФ она установлена равным образом для любого гражданина, подвергнутого уголовному преследованию, и означает, что гражданин невиновен пока обвинение не доказало обратное с учетом неустранимых сомнений, толкуемых в пользу обвиняемого. Преемственный подход закреплен в ст. 14 УПК РФ, с запретом оснований обвинительного приговора на предположениях. Статьей 28 УК РФ установлено, что деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия) либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть. Целью медицинского работника является излечение или улучшение состояния здоровья пациента. С этой целью он совершает определенные действия, не осознавая их общественную опасность, а имея презюмируемое намерение принести благо пациенту. Чаще всего лечащий врач рискует быть уголовно наказанным за несоблюдение правил лечения, которые регламентированы законом, порядками и стандартами оказания медицинской помощи, если это причинило тяжкий вред здоровью или смерть по неосторожности (ст. 109, 118 УК РФ). Уголовная ответственность за халатность может грозить лицу, исполняющему хозяйственно-распорядительные функции (заведующему отделением, а не лечащему врачу). Субъектом ответственности за убийство (ст. 105 УК РФ) врач становится, только когда доказан прямой умысел (эвтаназия, умысел изъятия органов для принудительной трансплантации). В настоящее время самые крупные финансовые иски о возмещении морального вреда обращены к медицинским организациям. При этом ¾ независимых респондентов считают, что медиков нужно контролировать извне. Значительный объем такой работы фактически выполняет Следственный Комитет, в котором было создано специально созданное подразделение по расследованию ятрогенных преступлений или так называемых «врачебных» дел. Большинство возбужденных уголовных дел прекращается по различным основаниям, но около 7—10% такого рода дел ежегодно передается в суды, в связи с чем сотни медицинских работников признаются виновными и привлекаются к уголовной ответственности. Например, в 2019 году прошло рассмотрение 6,5 тыс. заявлений и сообщений об ошибках при оказании медпомощи, завершенное направлением в суды 332 уголовных дел (прирост к 2018 году составил 10%)821. Глоссарий Ятрогении / ятрогенные преступления (от греческого iatros — врач, gennao — порождаю) — это виновное нарушение правил и (или) стандартов оказания медицинской помощи, совершенное физическим лицом, имеющим юридический статус медицинского работника, в процессе исполнения им своих профессиональных обязанностей, причинившее смерть или вред здоровью пациента или создавшее угрозу причинения таких последствий. Завершить анализ уголовно-правовой формы защиты прав целесообразно распространенной в клинической практике ситуацией, когда врачи, пытаясь устранить угрозу жизни ребенка, связанную с отказом от госпитализации его законных представителей, пытаются возбудить в их отношении уголовное дело по ст. 125 УК РФ «Оставление в опасности». Такой способ защиты неэффективен, поскольку данная статья сконструирована для лиц, временно контактирующих с ребенком (няни, сиделки, воспитатели и педагоги, тренеры и др.). Правоотношения родителей с ребенком не подпадают под категорию оставления в силу своего длящегося характера. Кроме этого, при отказе родителей от медицинского наблюдения за тяжелобольным умирающим ребенком врачу из арсенала правовых средств остается лишь правильное оформление отказа от лечения. Прямое информирование органов опеки и попечительства означает в этом случае разглашение врачебной тайны, которую контролируют родители. В данном случае медработнику целесообразно воспользоваться универсальной формулой – сообщить о бездействии родителей, которое может причинить вред здоровью ребенка. Такая формулировка будет воспринята судом, органами внутренних дел, следствия и прокуратуры, органами опеки и попечительства с последующей квалификацией содеянного и правовым реагированием в рамках своей компетенции. § 3. Защита прав пациентов В случае нарушения прав пациента (например, отказ в получении медицинской помощи, некачественное оказание медицинской помощи и т. д.) гражданин может урегулировать конфликт непосредственно с услугодателем путем обращения к должностным лицам медицинской организации или использовать административные и судебные способы защиты своих прав и свобод. Так, к административным способам защиты относятся: • обращение в органы управления сферы здравоохранения, в органы, осуществляющие федеральный государственный надзор в области защиты прав потребителей; • обращение в правоохранительные органы; • обращение в общественные организации и иные негосударственные институты (в том числе соответствующие профессиональные медицинские ассоциации); • обращение застрахованных в организации системы ОМС822. Важно отметить, что урегулирования конфликтных перечисленные процедуры ситуаций основываются на нормах Федерального закона от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ», где полностью отсутствует личное усмотрение сторон спора (в отличие от процедуры медиации), а сам процесс разрешения жалоб и обращений выстроен с учетом сложившейся правоприменительной практики в соответствующей сфере деятельности. Особняком стоит процедура медиации как способ урегулирования конфликтов, возникающих из правоотношений в области здравоохранения. Медиация имеет неоспоримое преимущество по сравнению, например, с судебным способом защиты. Оно главным образом заключается в сохранении конфиденциальной информации, связанной с конфликтом, а также имиджа медицинской организации и деловой репутации врача. С учетом современной прозрачной судебной системы при обращении в суд обеспечить это по общему правилу затруднительно. В этом вопросе серьезную помощь может оказать дополнение существующих в медицинских организациях типовых договоров оказания медицинских услуг медиативными оговорками (ст. 2, 7 Закона о медиации)823. Глоссарий Процедура медиации — способ урегулирования споров при содействии медиатора на основе добровольного согласия сторон в целях достижения ими взаимоприемлемого решения824. Тем не менее самым распространенным способом защиты прав пациентов остается обращение в суд. К судебным способам защиты прав пациентов относятся жалобы в суд и исковое заявление в суд. К достоинствам судебного способа защиты прав пациентов относится льготный порядок судебной защиты их прав в сфере медицинского обслуживания, который заключается в следующем: 1. Статьей 29 ГПК по данной категории споров гражданам предоставлено право выбора суда для подачи искового заявления. Иск может быть подан как по месту жительства истца (заявителя), так и по месту нахождения ответчика (медицинской организации). 2. В соответствии с п. 1 ст. 333.36 НК по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, граждане освобождены от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции, а также мировыми судьями. 3. Оплата экспертизы, которая проводится по требованию любой из сторон при возникновении спора о недостатках качества медицинской услуги, осуществляется медицинской организацией (ст. 18 Закона о защите прав потребителей). Но в случае, когда экспертиза не установит нарушений условий договора или причинной связи между действиями медицинской организации и недостатками услуги, оплатить ее должна сторона, потребовавшая ее назначения (если она назначалась по соглашению сторон — обе стороны в равных долях)825. При обращении к должностным лицам медицинских организаций (зав. отделением, глав. врачу и т. п.) в рамках досудебного урегулирования спора пациент вправе требовать: • исполнения обязательства по оказанию медицинской услуги; • безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги; • соответствующего уменьшения цены оказанной услуги; • возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги третьими лицами; • возмещения убытков; • компенсации морального вреда826. Кроме того, пациент вправе требовать признания недействительными условий договора возмездного оказания медицинских услуг и (или) отказаться от исполнения договора о выполнении работ (оказании услуг) в любое время при условии оплаты исполнителю фактически понесенных им расходов, связанных с исполнением обязательств по данному договору827. Фидуциарная природа правоотношений между врачом и пациентом нивелирует остроту внешнего восприятия пациента как заведомо слабой стороны договора оказания медицинских услуг: для больного основная цель визита к врачу заключается в улучшении состояния здоровья, а оценка надлежащего исполнения договора факультативна. Поэтому круг защитников прав пациентов по каждому аспекту оказания медицинской помощи максимально широк, и включает не только пациентов и их представителей, но и медработников, и третьих лиц (сотрудники правоохранительных органов, должностные лица, средства массовой информации). Наиболее существенные аспекты самостоятельной защиты пациентами своих прав сводятся к следующему. Достаточно распространенным основанием для претензий граждан в практическом здравоохранении является навязывание платных медицинских услуг. Так, гражданин, застрахованный в рамках ОМС, при наступлении страхового случая имеет право на бесплатную медицинскую помощь в рамках территориальной и базовой программ ОМС828. Возможны ситуации, когда одна и та же медицинская услуга может оказываться с использованием изделий медицинского назначения как российского, так и зарубежного производства, а бесплатное оказание медицинской помощи в соответствии с программой госгарантий подразумевает использование только изделий российского производства. В этом случае предложение получить услугу платно само по себе не является нарушением со стороны медицинской организации, но ответ на это предложение требует соответствующего документального оформления, в частности: • добровольного информированного отказа пациента от оказания медицинской услуги с использованием изделия российского производства (ч. 1 ст. 20 Закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ); • добровольного информированного согласия пациента на оказание медицинской услуги с использованием изделия медицинского назначения зарубежного производства; • должным образом оформленного и заключенного договора на оказание платных медицинских услуг. При заключении договора пациенту должна быть в доступной форме предоставлена информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы829. Отказ пациента от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому пациенту без взимания платы в рамках программы и территориальной программы830. Для своевременного (досудебного) урегулирования конфликтных ситуаций в рассматриваемом направлении взаимоотношений «врач — пациент» последнему целесообразно придерживаться следующего алгоритма действий. Итак, при нарушении прав пациента на предоставление бесплатной медицинской помощи он вправе также обратиться831: 1) в территориальный орган Росздравнадзора; 2) территориальный орган управления здравоохранением; 3) территориальный фонд ОМС; 4) общественные советы (организации) по защите прав пациентов при органе государственной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья и при территориальном органе Росздравнадзора; 5) профессиональные некоммерческие пациентские организации; медицинские и 6) федеральные органы власти и организации, включая Министерство здравоохранения РФ, Федеральный фонд ОМС, Росздравнадзор и пр. Граждане вправе отстаивать свои права путем использования механизма конституционно-правовой защиты. В случае если субъект полагает, что его права нарушаются конкретным законом, ограничивающим его права, он вправе обратиться в Конституционный Суд РФ с жалобой, которая должна быть рассмотрена в установленном порядке. При этом жалоба должна быть мотивирована, т.е. содержать указания на то, в чем не соответствуют Конституции РФ конкретные законы в целом или в части, а также каким именно конституционным положениям они не соответствуют. Практика Конституционного Суда РФ Постановление от 13 января 2020 года № 1-П по делу о проверке конституционности частей 2 и 3 статьи 13, пункта 5 части 5 статьи 19 и части 1 статьи 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Заявитель: гражданка Р. Д. Свечникова (в порядке части 4 статьи 125 Конституции РФ). Предмет рассмотрения: части 2 и 3 статьи 13, пункт 5 части 5 статьи 19 и часть 1 статьи 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», поскольку на их основании в системе действующего правового регулирования решается вопрос о доступе к информации о состоянии здоровья умершего, в том числе к его медицинской документации, лица, указанного в информированном добровольном согласии пациента на медицинское вмешательство в качестве лица, которому в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, а также супруга умершего, его близких родственников, а при их отсутствии — иных родственников. Позиция заявителя: оспариваемые положения не соответствуют части 1 статьи 15, части 1 статьи 19, статье 24, части 2 статьи 45, частям 1 и 2 статьи 46, части 3 статьи 55 Конституции РФ, поскольку по смыслу, придаваемому им правоприменительной практикой, они допускают возможность отказа лицу, указанному в информированном добровольном согласии пациента на медицинское вмешательство в качестве лица, которому в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, в предоставлении такой информации после смерти пациента, в том числе в форме копий медицинских документов. Итоговый вывод решения: признать оспариваемые положения не соответствующими Конституции РФ, ее части 2 статьи 7, статье 17, частям 1 и 2 статьи 19, части 1 статьи 21, статье 24, части 4 статьи 29, частям 1 и 2 статьи 41, статье 52 и части 3 статьи 55, в той мере, в какой в системе действующего правового регулирования неопределенность их нормативного содержания не позволяет определить условия и порядок доступа к медицинской документации умершего пациента его супруга (супруги), близких родственников (членов семьи) и (или) иных лиц, указанных в его информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство. Федеральному законодателю надлежит внести в действующее правовое регулирование изменения, которые позволят нормативно определить условия и порядок доступа к медицинской документации умершего пациента с учетом правовых позиций, выраженных в Постановлении. Впредь до внесения в законодательство необходимых изменений, вытекающих из Постановления, медицинским организациям надлежит по требованию супруга (супруги), близких родственников (членов семьи) умершего пациента, лиц, указанных в его информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, предоставлять им для ознакомления медицинские документы умершего пациента с возможностью снятия своими силами копий (фотокопий), а если соответствующие медицинские документы существуют в электронной форме — предоставлять соответствующие электронные документы. При этом отказ в таком доступе может быть признан допустимым только в том случае, если при жизни пациент выразил запрет на раскрытие сведений о себе, составляющих врачебную тайну. Методический комплекс Вопросы 1. Проанализируйте виды официального взаимодействия медработников с сотрудниками правоохранительных органов. 2. Охарактеризуйте содержание каждой составляющей шкал оценки силы клинических рекомендаций. 3. Составьте алгоритм действий врача-педиатра по оказанию медпомощи 14-летнему пациенту в зависимости от тяжести его состояния и (не)согласия присутствующего законного представителя на медицинское вмешательство. Нормативные правовые акты 1. Семейный кодекс Российской Федерации от 29 декабря 1995 года № 223-ФЗ. 2. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 1996 года № 63-ФЗ. 3. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 года № 174-ФЗ. 4. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30 декабря 2001 года № 195-ФЗ. 5. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30 декабря 2001 года № 197-ФЗ. 6. Гражданский процессуальный кодекс Федерации от 14 ноября 2002 года № 138-ФЗ. Российской 7. Кодекс административного судопроизводства Российской Федерации от 8 марта 2015 года № 21-ФЗ. 8. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Материалы судебной практики 1. Постановление Конституционного Суда РФ от 13 января 2020 года № 1-П «По делу о проверке конституционности частей 2 и 3 статьи 13, пункта 5 части 5 статьи 19 и части 1 статьи 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в связи с жалобой гражданки Р. Д. Свечниковой». 2. Решение Верховного Суда РФ от 30 октября 2015 года № АКПИ15-895. 3. Решение Арбитражного суда Нижегородской области от 10 апреля 2019 года по делу № А43-46961/2018. Литература 1. Казакова В. А. Проблемы квалификации преступлений против здоровья: монография. М.: РУСАЙНС, 2018. 436 с. 2. Медицинское право: учебное пособие. [Электронное издание] / К. В. Егоров, А. С. Булнина, Г. Х. Гараева и др. М.: Статут, 2019. 190 с. 3. Мохов А. А. Страхование гражданской (профессиональной) ответственности в период становления биомедицины // Медицинское право. 2020. № 1. С. 12—18. 4. Право на бесплатную медицинскую помощь: учебное пособие / М. И. Акатнова, Е. В. Астраханцева, А. Л. Благодир и др.; под общ. ред. Э. Г. Тучковой, Т. С. Гусевой. М.: Проспект, 2019. 200 с. 5. Право граждан на лекарственное обеспечение: монография / Н. В. Путило, Н. С. Волкова, Ф. В. Цомартова и др.; отв. ред. Н. В. Путило. М.: ИЗиСП, КОНТРАКТ, 2017. 216 с. Задача На амбулаторно-поликлиническом приеме в кабинете детского гастроэнтеролога произошел инцидент между лечащим врачом Тимшиной и гражданкой Марковой — бабушкой 9-летней Анны Кудрявцевой. Маркова в присутствии Кудрявцевой, Тимшиной и медсестры Горадзе в нецензурной форме потребовала от Тимшиной пояснений рецептурных назначений внучке, сделанных Тимшиной при первом обращении Кудрявцевой (вместе с матерью) к участковому гастроэнтерологу. На требование Тимшиной предъявить доверенность Маркова, не предоставив никаких документов, начала видеосъемку всех присутствующих в кабинете на сотовый телефон, в ходе которой в цензурной форме повторила свое требование. Вопрос Тимшиной, почему Кудрявцева пришла не с матерью, Маркова проигнорировала. Получив разъяснения Тимшиной по поводу сделанных врачебных назначений и тактики лечения, Маркова заявила о неправильности лечения, запретила внучке раздеваться для врачебного осмотра и покинула кабинет вместе с внучкой, проведя в нем в общей сложности 24 минуты. Необходимо: — прочитать фабулу задачи, определить правовой статус участников правоотношений, исходя из ее условий; — определить, кем и какие правонарушения были допущены; — перечислить допущенные врачом ошибки, применительно к описанной ситуации; — составить алгоритм правового поведения Тимшиной применительно к описанной ситуации. Тесты 1. По какому основанию способы защиты прав делятся на гражданско-правовые, административно-правовые, уголовноправовые и иные: А) по отраслевой принадлежности; Б) исходя из цели защиты; В) в зависимости от формы защиты права; Г) нет правильного ответа. 2. Самозащита прав — это: А) самостоятельная форма защита прав; Б) это способ защиты права, для которого характерна неюрисдикционная форма защиты; В) это способ защиты права, для которого характерна юрисдикционная форма защиты; Г) правильный ответ отсутствует. 3. К преимуществам судебной защиты прав относятся: А) наличие четких процедур судебного разбирательства; Б) гласность судебного разбирательства; В) наличие механизмов исполнения вынесенного судебного решения (в том числе и принудительного исполнения); Г) все ответы верны. 4. Какие способы разрешения правовых конфликтов в сфере здравоохранения относятся к альтернативным: А) переговоры; Б) урегулирование спора при содействии медиатора; В) разрешение спора в третейском суде; Г) все ответы верны. 5. Анонимное оформление информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство: А) запрещено законом; Б) недопустимо по ОМС, допустимо при оказании пациенту платных медицинских услуг; В) разрешено без ограничений; Г) недопустимо в силу предусмотренных законом случаев предоставления сведений, составляющих врачебную тайну. ПРОГРАММА ДИСЦИПЛИНЫ «МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО» (Извлечение) Целью освоения учебной дисциплины «Медицинское право» является понимание сущности основных правовых конструкций и осмысление содержания доктринальных положений медицинского права, приобретение навыков толкования правовых норм и их применения к конкретным практическим ситуациям, ознакомление с современными теоретическими проблемами медицинского права, а также проблемами правоприменения. Задачами учебной дисциплины «Медицинское право» являются формирование умения и готовности обучающегося в процессе своей профессиональной деятельности оперировать нормами медицинского права в российском судопроизводстве. У обучающегося в процессе освоения учебной дисциплины (модуля) формируются следующие компетенции, соответствующие видам профессиональной деятельности, на которые ориентирована программа: • способность организовывать свою жизнь в соответствии с социально значимыми представлениями о здоровом образе жизни; • способность квалифицированно применять нормативные правовые акты в профессиональной деятельности; • способность разрабатывать и правильно юридические и служебные документы. оформлять В результате освоения учебной дисциплины «Медицинское право» обучающийся должен: знать: • базовые понятия и категории сферы охраны здоровья граждан и здравоохранения; • основные принципы правового рассматриваемых общественных отношений; регулирования • основные правовые источники и их характеристику; • понятие субъектов и объектов фармацевтической деятельности; медицинской и • историю становления и развития норм, регулирующих медицинскую и фармацевтическую деятельность; уметь: • применять принципы и нормы права, регулирующие деятельность в рассматриваемой сфере; • грамотно оперировать материалами судебной практики; • выявлять регулирования деятельности; и анализировать проблемы правового медицинской и фармацевтической • использовать приобретенные знания во всех аспектах практической деятельности и при изучении других учебных дисциплин; владеть: • навыками применения полученных теоретических знаний на практике; • способностью к творческому развитию полученных знаний, в том числе способностью находить, анализировать и систематизировать нормы, определяющие правовое положение отдельных субъектов медицинской и фармацевтической деятельности. ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН (для очной формы обучения) Объем учебной дисциплины «Медицинское право» составляет 7 з. е., 252 академических часа. Форма промежуточного контроля — зачет, экзамен. № Разделы (темы) семестр/ Виды учебной Образовательные Форма тек п/п учебной триместр деятельности и объем (в технологии контроля/ дисциплины часах) Форма (ф (модуля) промежуто контроля лекции практические СРС занятия 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Правовые охраны граждан основы здоровья 5 2 4 8 Управляемая дискуссия, лекцияпрезентация Тесты контроль задани 2 Медико-социальные проблемы общества. Здравоохранение. Демография. Государственная политика в сфере охраны здоровья граждан 5 2 4 8 SWOT-анализ, лекцияпрезентация Тесты контроль задани 3 Правовые основы экономики и финансирования здравоохранения 5 2 4 8 Лекцияпрезентация, кейсстади Тесты контроль задани 4 Регулирование сферы здравоохранения 5 2 4 8 Управляемая дискуссия, лекцияпрезентация, проблемное практическое занятие Тесты контроль задани 5 Медицинские и фармацевтические организации: понятие, виды, система требований 5 2 6 8 Управляемая дискуссия, лекцияпрезентация, подготовка рефератов Тесты контроль задани 6 Медицинские и фармацевтические работники: понятие, виды, система требований 5 2 4 10 Лекцияпрезентация, кейсстади Тесты контроль задани 7 Права и обязанности пациентов 5 4 6 10 Управляемая дискуссия, лекцияпрезентация, проблемное практическое занятие Тесты контроль задани 16 32 60 Всего по ОФО Зачет 1 Правовые основы санитарноэпидемиологического благополучия населения 6 2 2 4 Управляемая дискуссия, лекцияпрезентация Тесты контроль задани 2 Правовые основы донорства крови, трансплантации органов и тканей человека 6 2 4 4 Управляемая дискуссия, лекцияпрезентация, кейсстади Тесты контроль задани 3 Правовые основы охраны репродуктивного здоровья граждан 6 2 2 4 Лекцияпрезентация, подготовка рефератов, проблемное практическое занятие Тесты контроль задани 4 Правовые основы оказания психиатрической и наркологической помощи населению 6 2 2 4 Управляемая дискуссия, лекцияпрезентация Тесты контроль задани 5 Правовые основы производства медицинских экспертиз и освидетельствований 6 2 2 4 Управляемая дискуссия, лекцияпрезентация, проблемное Тесты контроль задани практическое занятие 6 Правовые основы танатологии 6 - 2 4 Кейс-стади Тесты контроль задани 7 Правовые основы спортивной медицины 6 - 2 4 Проблемное практическое занятие Тесты контроль задани 8 Правовые основы научной и инновационной деятельности в здравоохранении 6 - 2 4 Кейс-стади, подготовка рефератов Тесты контроль задани 9 Правовые основы военной медицины и медицины катастроф 6 - 2 4 Кейс-стади, подготовка рефератов Тесты контроль задани 10 Правовые основы обращения лекарственных препаратов для медицинского применения и биомедицинских клеточных продуктов 6 2 2 4 Управляемая дискуссия, лекцияпрезентация Тесты контроль задани 11 Правовые основы обращения медицинских изделий 6 - 2 44 Проблемное практическое занятие Тесты контроль задани 12 Правовые основы информатизации в здравоохранении и смежных с нею сферах деятельности 6 2 2 4 Лекцияпрезентация, кейсстади Тесты контроль задани 13 Юридическая ответственность за правонарушения в 6 2 2 4 Управляемая дискуссия, лекцияпрезентация, Тесты контроль задани сфере охраны здоровья граждан подготовка рефератов 14 Защита прав медицинских (фармацевтических) организаций, медицинских (фармацевтических) работников, пациентов 6 - 2 4 Проблемное практическое занятие Тесты контроль задани 15 Медицина в зарубежных странах. Медицинское право зарубежных стран 6 - 2 4 Кейс-стади Тесты контроль задани 16 32 60 Всего по ОФО Экзамен (3 на подгото сдачу экза Нормативные правовые акты 1. Федеральный конституционный закон от 17 декабря 1997 года № 2-ФКЗ «О Правительстве Российской Федерации». 2. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 1996 года № 63-ФЗ. 3. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30 декабря 2001 года № 197-ФЗ. 4. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30 ноября 1994 года № 51-ФЗ. 5. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 года № 14-ФЗ. 6. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть третья) от 26 ноября 2001 года № 146-ФЗ. 7. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть четвертая) от 18 декабря 2006 года № 230ФЗ. 8. Семейный кодекс Российской Федерации от 29 декабря 1995 года № 223-ФЗ. 9. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30 декабря 2001 года № 195-ФЗ. 10. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 года № 174ФЗ. 11. Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации от 14 ноября 2002 года № 138ФЗ. 12. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 13. Федеральный закон от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации». 14. Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». 15. Федеральный закон от 30 ноября 2011 года № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения». 16. Федеральный закон от 29 ноября 2018 года № 459-ФЗ «О федеральном бюджете на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов». 17. Федеральный закон от 28 ноября 2018 года № 433-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов». 18. Федеральный закон от 6 октября 1999 года № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации». 19. Федеральный закон от 26 декабря 2008 года № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля». 20. Федеральный закон от 7 мая 2009 года № 92-ФЗ «Об обеспечении охраны психиатрических больниц (стационаров) специализированного типа с интенсивным наблюдением». 21. Федеральный закон от 8 мая 2010 года № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений». 22. Федеральный закон от 12 января 1996 года № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях». 23. Федеральный закон от 3 ноября 2006 года № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях». 24. Федеральный закон от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности». 25. Федеральный закон от 29 июня 2015 года № 160-ФЗ «О международном медицинском кластере и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации». 26. Федеральный закон от 13 июля 2015 года № 212-ФЗ «О свободном порте Владивосток». 27. Федеральный закон от 31 мая 2002 года № 62-ФЗ «О гражданстве Российской Федерации». 28. Федеральный закон от 18 июня 2001 года № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». 29. Федеральный закон от 30 марта 1999 года № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». 30. Федеральный закон от 17 сентября 1998 года № инфекционных болезней». 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике 31. Федеральный закон от 30 марта 1995 года № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧинфекции)». 32. Федеральный закон от 20 июля 2012 года № 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов». 33. Федеральный закон от 12 января 1996 года № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле». 34. Федеральный закон от 20 мая 2002 года № 54-ФЗ «О временном запрете на клонирование человека». 35. Федеральный закон от 13 марта 2006 года № 38-ФЗ «О рекламе». 36. Федеральный закон от 15 ноября 1997 года № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния». 37. Федеральный закон от 8 января 1998 года № психотропных веществах». 3-ФЗ «О наркотических средствах и 38. Федеральный закон от 23 ноября 1995 года № 172-ФЗ «О присоединении Российской Федерации к Протоколу 1972 года о поправках к Единой конвенции о наркотических средствах 1961 года». 39. Федеральный закон от 31 мая 2001 года № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». 40. Федеральный закон от 23 июля 2013 года № 191-ФЗ «О передаче и принятии Российской Федерацией лиц, страдающих психическими расстройствами, в отношении которых имеется решение суда о применении принудительных мер медицинского характера». 41. Федеральный закон от 7 мая 2009 года № 92-ФЗ «Об обеспечении охраны психиатрических больниц (стационаров) специализированного типа с интенсивным наблюдением». 42. Федеральный закон от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи». 43. Федеральный закон от 28 декабря 2009 года № 381-ФЗ «Об основах государственного регулирования торговой деятельности в Российской Федерации». 44. Федеральный закон от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств». 45. Федеральный закон от 28 сентября 2010 года № 244-ФЗ «Об инновационном центре “Сколково”». 46. Федеральный закон от 21 июля 2012 года № 126-ФЗ «О ратификации Протокола о присоединении Российской Федерации к Марракешскому соглашению об учреждении Всемирной торговой организации от 15 апреля 1994 года». 47. Федеральный закон от 5 апреля 2013 года № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» (с изм. и доп., вступ. в силу с 1 января 2020 года). 48. Федеральный закон от 29 декабря 2014 года № 473-ФЗ «О территориях опережающего социально-экономического развития в Российской Федерации». 49. Федеральный закон от 31 декабря 2014 года № 532-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части противодействия обороту фальсифицированных, контрафактных, недоброкачественных и незарегистрированных лекарственных средств, медицинских изделий и фальсифицированных биологически активных добавок». 50. Федеральный закон от 31 января 2016 года № 5-ФЗ «О ратификации Соглашения о единых принципах и правилах обращения лекарственных средств в рамках Евразийского экономического союза». 51. Федеральный закон от 23 июня 2016 года № 180-ФЗ «О биомедицинских клеточных продуктах». 52. Федеральный закон от 27 июля 2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации». 53. Закон РФ от 2 июля 1992 года № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». 54. Закон РФ от 22 декабря 1992 года № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека». 55. Указ Президента РФ от 6 июня 2019 года № 254 «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года». 56. Указ Президента РФ от 7 мая 2018 года № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года». 57. Указ Президента РФ от 11 марта 2019 года № 97 «Об Основах государственной политики Российской Федерации в области обеспечения химической и биологической безопасности на период до 2025 года и дальнейшую перспективу». 58. Указ Президента РФ от 31 октября 2018 года № 622 «О Концепции государственной миграционной политики Российской Федерации на 2019—2025 годы». 59. Указ Президента РФ от 7 мая 2012 года № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения». 60. Указ Президента РФ от 31 декабря 2015 года № безопасности Российской Федерации». 683 «О Стратегии национальной 61. Постановление Правительства РФ от 19 июня 2012 года № 608 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации». 62. Постановление Правительства РФ от 30 июня 2004 года № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения». 63. Постановление Правительства РФ от 13 ноября 2012 года № 1162 «Об утверждении Положения об осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в сфере миграции». 64. Постановление Правительства РФ от 15 апреля 2014 года № 296 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Социальная поддержка граждан». 65. Постановление Правительства РФ от 26 декабря 2017 года № 1640 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации “Развитие здравоохранения”». 66. Постановление Правительства РФ от 28 февраля 1996 года № 209 «О федеральной целевой программе “Развитие промышленной биотехнологии» на 1996—2000 годы”». 67. Постановление Правительства РФ от 15 апреля 2014 года № 328 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации “Развитие промышленности и повышение ее конкурентоспособности”». 68. Постановление Правительства РФ от 13 июля 2019 года № 898 «О Координационном совете при Правительстве Российской Федерации по развитию биотехнологий». 69. Постановление Правительства РФ от 10 декабря 2018 года № 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов». 70. Постановление Правительства РФ от 11 апреля 2005 года № 206 «О Федеральном медикобиологическом агентстве». 71. Постановление Правительства РФ от 30 июня 2004 года № 322 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека». 72. Постановление Правительства РФ от 3 апреля 2006 года № 191 «Об утверждении перечня должностей подлежащих обязательному страхованию медицинских, фармацевтических и иных работников государственной и муниципальной систем здравоохранения, занятие которых связано с угрозой жизни и здоровью этих работников». 73. Постановление Правительства РФ от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)». 74. Постановление Правительства РФ от 22 декабря 2011 года № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности». 75. Постановление Правительства РФ от 6 марта 2013 года № 186 «Об утверждении Правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации». 76. Постановление Правительства РФ от 15 сентября 2005 года № 569 «О Положении об осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Российской Федерации». 77. Постановление Правительства РФ от 25 декабря 2001 года № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». 78. Постановление Правительства РФ от 1 сентября 2014 года № 882 «Об утверждении Правил бесплатного обеспечения лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом лекарственными препаратами для медицинского применения для лечения туберкулеза в амбулаторных условиях в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти». 79. Постановление Правительства РФ от 4 сентября 1995 года № 877 «Об утверждении Перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование для выявления ВИЧинфекции при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров». 80. Постановление Правительства РФ от 27 декабря 2004 года № 856 «Об утверждении Правил обеспечения бесплатными медикаментами для лечения ВИЧ-инфекции в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях». 81. Постановление Правительства РФ от 6 февраля 2012 года № 98 «О социальном показании для искусственного прерывания беременности». 82. Постановление Правительства РФ от 25 мая 1994 года № 522 «О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами». 83. Постановление Правительства РФ от 30 июня 1998 года № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации». 84. Постановление Правительства РФ от 4 июля 2013 года № 565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе». 85. Постановление Правительства РФ от 30 июля 1994 года № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения». 86. Постановление Правительства РФ от 30 июня 1998 года № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации». 87. Постановление Правительства РФ от 3 сентября 2010 года № 683 «Об утверждении Правил аккредитации медицинских организаций на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения». 88. Постановление Правительства РФ от 3 сентября 2010 года № 674 «Об утверждении Правил уничтожения недоброкачественных лекарственных средств, фальсифицированных лекарственных средств и контрафактных лекарственных средств». 89. Постановление Правительства РФ от 29 сентября 2010 года № 771 «О порядке ввоза лекарственных средств для медицинского применения на территорию Российской Федерации» (вместе с «Правилами ввоза лекарственных средств для медицинского применения на территорию Российской Федерации»). 90. Постановление Правительства РФ от 29 октября 2010 года № 865 «О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов». 91. Постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010 года № 1221 «О порядке выдачи органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации предписаний о приведении в соответствие с законодательством Российской Федерации решений об установлении предельных размеров оптовых надбавок и предельных размеров розничных надбавок к фактическим отпускным ценам производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов». 92. Постановление Правительства РФ от 6 июля 2012 года № 686 «Об утверждении Положения о лицензировании производства лекарственных средств». 93. Постановление Правительства РФ от 17 октября 2013 года № 929 «Об установлении предельного значения начальной (максимальной) цены контракта (цены лота), при превышении которого не могут быть предметом одного контракта (одного лота) лекарственные средства с различными международными непатентованными наименованиями или при отсутствии таких наименований с химическими, группировочными наименованиями». 94. Постановление Правительства РФ от 28 ноября 2013 года № 1086 «Об утверждении Правил формирования перечня лекарственных средств, закупка которых осуществляется в соответствии с их торговыми наименованиями». 95. Постановление Правительства РФ от 15 апреля 2014 года № государственной программы Российской Федерации «Развитие медицинской промышленности». 305 «Об утверждении фармацевтической и 96. Постановление Правительства РФ от 3 декабря 2015 года № 1314 «Об определении соответствия производителей лекарственных средств требованиям правил надлежащей производственной практики» (вместе с «Правилами организации и проведения инспектирования производителей лекарственных средств на соответствие требованиям правил надлежащей производственной практики, а также выдачи заключений о соответствии производителя лекарственных средств указанным требованиям»). 97. Постановление Правительства РФ от 5 мая 2018 года № 555 «О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения» (вместе с «Положением о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения»). 98. Распоряжение Правительства РФ от 3 декабря 2012 года № 2237-р «Об утверждении Программы фундаментальных научных исследований государственных академий наук на 2013— 2020 годы». 99. Распоряжение Правительства РФ от 28 февраля 2018 года №337-р «Об утверждении Плана мероприятий («дорожной карты») «Развитие биотехнологий и генной инженерии» на 2018—2020 годы». 100. Распоряжение Правительства РФ от 17 ноября 2008 года № 1662-р «О Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года» (вместе с «Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года»). 101. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 декабря 2011 года № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи». 102. Приказ Минздрава РФ от 24 апреля 2018 года № 186 «Об утверждении Концепции предиктивной, превентивной и персонализированной медицины». 103. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 января 2011 года № 15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования». 104. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 марта 2018 года № 92н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям». 105. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 декабря 2014 года № 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи». 106. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 года № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению». 107. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 6 августа 2013 года № 529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций». 108. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 27 июля 2010 года № 553н «Об утверждении видов аптечных организаций». 109. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 июня 2016 года № 419н «Об утверждении Порядка допуска лиц, не завершивших освоение образовательных программ высшего медицинского или высшего фармацевтического образования, а также лиц с высшим медицинским или высшим фармацевтическим образованием к осуществлению медицинской деятельности или фармацевтической деятельности на должностях среднего медицинского или среднего фармацевтического персонала». 110. Приказ Минздрава РФ от 26 февраля 2015 года № 77н «Об установлении соответствия должностей медицинских работников и фармацевтических работников, установленных до 18 марта 2014 года, должностям, указанным в номенклатурах должностей медицинских работников и фармацевтических работников, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”». 111. Приказ Минздрава РФ от 20 декабря 2012 года № 1183н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников». 112. Приказ Минздрава РФ от 8 октября 2015 года № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки “Здравоохранение и медицинские науки”». 113. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 5 мая 2012 года № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации». 114. Приказ Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 года № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». 115. Приказ Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 года № 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи». 116. Приказ Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 года № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». 117. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26 января 2009 года № 19н «О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них». 118. Приказ Минздрава России от 21 марта 2014 года № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям». 119. Приказ Минздрава России от 21 марта 2003 года № противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». 109 «О совершенствовании 120. Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 года № 932н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом». 121. Приказ Минздрава России от 9 января 2019 года № 1н «Об утверждении требований к сертификату об отсутствии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), предъявляемому иностранными гражданами и лицами без гражданства, прибывающими в Российскую Федерацию». 122. Приказ Минздрава РФ от 14 сентября 2001 года № 364 «Об утверждении Порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов». 123. Приказ ФМБА РФ № 533, Росздравнадзора № 9600-Пр/08 от 3 декабря 2008 года «Об утверждении Регламента взаимодействия Федерального медико-биологического агентства и Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и их территориальных органов по осуществлению мероприятий по контролю и надзору в сфере донорства крови и ее компонентов». 124. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25 мая 2007 года № 358 «О медицинском заключении о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека» (вместе с «Инструкцией о выдаче медицинского заключения о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека»). 125. Приказ Минздрава России от 25 декабря 2014 года № 908н «О Порядке установления диагноза смерти мозга человека». 126. Приказ Минздрава России № 306н, РАН № 3 от 4 июня 2015 года «Об утверждении перечня объектов трансплантации». 127. Приказ Минздрава России от 30 августа 2012 года № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». 128. Приказ Минздрава России от 1 ноября 2012 года № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». 129. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 3 декабря 2007 года № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности». 130. Приказ Минздрава РФ от 22 октября 2003 года № 500 «Об утверждении протокола ведения больных «Реабилитация больных наркоманией (Z50.3)». 131. Приказ Минюста России от 28 декабря 2017 года № 285 «Об утверждении Порядка организации оказания медицинской помощи лицам, заключенным под стражу или отбывающим наказание в виде лишения свободы». 132. Приказ Минздравсоцразвития России от 27 апреля 2012 года № 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний». 133. Приказ ФФОМС от 28 февраля 2019 года № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». 134. Приказ Минздрава России от 11 июля 2017 года № 403н «Об утверждении правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе иммунобиологических лекарственных препаратов, аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность». 135. Приказ Минздрава России от 14 января 2019 года № 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения». 136. Приказ Минздрава России от 24 декабря 2018 года № 911н «Об утверждении Требований к государственным информационным системам в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинским информационным системам медицинских организаций и информационным системам фармацевтических организаций». 137. Приказ Росздравнадзора от 11 апреля 2007 года № 689-Пр/07 «Об утверждении структуры и регламента Интернет-сайта Федерального регистра медицинских работников» (вместе с «Регламентом подготовки и размещения информации о медицинских работниках и организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, на сайте www.med-registr.ru»). 138. Приказ Минздрава России от 30 ноября 2017 года № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий». 139. «МУ 3.1.3342-16. 3.1. Эпидемиология. Профилактика инфекционных болезней. Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией. Методические указания» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 26 февраля 2016 года). 140. «Методические рекомендации «Методика лицензирования медицинской деятельности по экспертизе профпригодности и экспертизе связи заболеваний с профессией» (утв. Минздравом РФ 29 декабря 2000 года № 2000/262). Материалы судебной практики 1. Постановление ЕСПЧ от 25 февраля 1997 года «Z против Финляндии» (жалоба № 22009/93) [рус. (извлечение), англ.]. 2. Постановление ЕСПЧ от 6 июня 2013 года «Дело «Авилкина и другие (Avilkina and Others) против Российской Федерации» (жалоба № 1585/09) По делу обжалуется раскрытие медицинских документов прокуратуре, что составило нарушение права на уважение личной жизни. По делу жалоба на нарушение статьи 8 и статьи 14 Конвенции во взаимосвязи со статьей 8 Конвенции в части передачи медицинских документов первой и третьей заявительниц признана приемлемой, имело место нарушение требований статьи 8 Конвенции. 3. Постановление Конституционного Суда РФ от 13 января 2020 года № 1-П «По делу о проверке конституционности частей 2 и 3 статьи 13, пункта 5 части 5 статьи 19 и части 1 статьи 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в связи с жалобой гражданки Р. Д. Свечниковой». 4. Постановление Конституционного Суда РФ от 24 декабря 2013 года № 30-П «По делу о проверке конституционности статей 4, 5 и пункта 5 статьи 14 Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» в связи с запросами Правительства Волгоградской области и Правительства Сахалинской области». 5. Определение Конституционного Суда РФ от 9 июня 2015 года № 1275-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Зубкова Владимира Николаевича на нарушение его конституционных прав частями 2, 3 и 4 статьи 13 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»». 6. Определение Конституционного Суда РФ от 6 июня 2002 года № 115-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 779 и пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации». 7. Определение Конституционного Суда РФ от 14 декабря 2004 года № 447-О «По жалобе гражданина Кокорина Олега Валерьевича на нарушение его конституционных прав положениями подпункта 3 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации». 8. Определение Конституционного Суда РФ от 26 мая 2011 года № 727-О-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Коваленко Сергея Васильевича на нарушение его конституционных прав положением части второй статьи 44 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и абзацем вторым пункта 7.3 Положения о приеме граждан в учреждения стационарного социального обслуживания города Москвы и оплате услуг стационарного социального обслуживания». 9. Определение Конституционного Суда РФ от 4 июня 2013 года № 900-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Чирковой Тамары Александровны на нарушение ее конституционных прав положениями части 1 статьи 30.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях». 10. Определение Конституционного Суда РФ от 29 января 2015 года № 118-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Емельянюк Татьяны Васильевны на нарушение ее конституционных прав статьей 17 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» и Перечнем заболеваний, дающих инвалидам, страдающим ими, право на дополнительную жилую площадь». 11. Определение Конституционного Суда РФ от 2 июля 2015 года № 1544-О «По жалобе гражданина Трофимова Александра Владимировича на нарушение его конституционных прав положением части второй статьи 5 Закона Российской Федерации “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”». 12. Определение Конституционного Суда РФ от 22 декабря 2015 года № 2910-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Куста Максима Александровича на нарушение его конституционных прав частью второй статьи 81 Уголовного кодекса Российской Федерации и постановлением Правительства Российской Федерации от 6 февраля 2004 года № 54 “О медицинском освидетельствовании осужденных, представляемых к освобождению от отбывания наказания в связи с болезнью”». 13. Определение Конституционного Суда РФ от 29 сентября 2016 года № 1851-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалоб гражданина Чувашева Александра Леонидовича на нарушение его конституционных прав рядом норм Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, Трудового кодекса Российской Федерации, Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения», а также санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами». 14. Определение Конституционного Суда РФ от 25 октября 2016 года № 2298-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Жильцова Бориса Григорьевича на нарушение его конституционных прав частями 1 и 2 статьи 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также пунктом 4 части 1 статьи 16 Федерального закона “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”». 15. Постановление Пленума Верховного Суда РФ 15 июня 2006 года № 14 «О судебной практике по делам о преступлениях, связанных с наркотическими средствами, психотропными, сильнодействующими и ядовитыми веществами». 16. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 7 апреля 2011 года № 6 «О практике применения судами принудительных мер медицинского характера». Литература 1. Медицинское право России: учебник / отв. ред. А. А. Мохов. М.: Норма, 2015. URL: https://znanium.com/catalog/product/496830. 2. Мохов А. А. Основы медицинского права Российской Федерации (Правовые основы медицинской и фармацевтической деятельности в Российской Федерации): учебное пособие для магистров. М.: Проспект, 2019. 376 с. ISBN 978-5-392-29578-4; [Электронный ресурс]. URL: http://ebs.prospekt.org/book/18936. 3. Сергеев Ю.Д., Мохов А. А. Основы медицинского права России: учебное пособие. М.: МИА, 2016. 4. Правовые основы обращения лекарственных препаратов для медицинского применения : монография / Л. В. Андреева, Т. А. Андронова, И. В. Ершова и др.; отв. ред. А. А. Мохов, Ю. В. Олефир. М.: Проспект, 2017. 256 с. ISBN 978-5-392-24283-2; [Электронный ресурс]. URL: http://ebs.prospekt.org/book/35682. 5. Правовые основы биоэкономики и биобезопасности: монография / отв. ред. А. А. Мохов, О. В. Сушкова. М.: Проспект, 2020. 480 с. 6. Биомедицинское право в России и за рубежом: монография / Г. Б. Романовский, Н. Н. Тарусина, А. А. Мохов [и др.]. М.: Проспект, 2019. 368 с. 7. Право и современные технологии в медицине: монография / Е. А. Абросимова, В. Б. Агафонов, И. М. Акулин и др.; отв. ред. А. А. Мохов, О. В. Сушкова. М.: РГ-Пресс, 2019. 368 с. ISBN 978-5-9988-0954-5; [Электронный ресурс]. URL: http://ebs.prospekt.org/book/42726. Примечания <<1>> См. подробнее: Будко А.А., Журавлев Д. А. Основные этапы истории военной медицины в России // Вопросы истории. 2007. № 7. С. 113—121. <<2>> См. подробнее: Печникова О. Г. Систематизация российского медицинского законодательства в первой половине XIX века // Актуальные проблемы медицинского права: Материалы Всероссийской научно-практической конференции (19 апреля 2013 года, Москва) / отв. ред. А. А. Мохов. М.: Издательский центр Университета имени О. Е. Кутафина, 2013. С. 125—132. <<3>> См.: Дембо Л. И. Врачебное право // Санитарносоциальное законодательство. СПб., 1914. С. 7. <<4>> См., например: Вышинский А. Основные задачи науки советского социалистического права. М., 1938. С. 8. <<5>> См.: Вышинский А. Вопросы права и государства у К. Маркса // Советское государство. 1938. № 3. С. 40; Мартемьянов В. С. Юридическая трагедия // Предпринимательское право. 2004. № 2. С. 3—6. <<6>> См., например: Лаптев В. В. Предпринимательское (хозяйственное) право и реальный сектор экономики. М., 2010. С. 3—4. <<7>> Закон СССР от 19 декабря 1969 года № 4589-VII «Об утверждении Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» // Ведомости Верховного Совета СССР. 1969. № 52. Ст. 466. <<8>> См., например: Егоров Н. Д. Гражданско-правовое регулирование общественных отношений: единство и дифференциация. Л.: Изд-во Ленингр. ун-та, 1988; Малеин Н. С. Охрана достоинства, здоровья и тайны личной жизни граждан // Социализм и личность. М.: Издательство ИГиП АН СССР, 1979. С. 97—104. <<9>> См. подробнее: Абова Т.Е., Мельников А. А. Предмет советского гражданского процессуального права // Известия высших учебных заведений. Правоведение. 1969. № 1. С. 73; Лаптев В.В., Шахматов В. П. Цели правового регулирования и система права // Известия высших учебных заведений. Правоведение. 1976. № 4; Лившиц Р. З. Отрасль права – отрасль законодательства // Советское государство и право. 1984. № 2. С. 26—32; Лившиц Р.З., Малеин Н.С., Славин М. М. Теория права: новые идеи. М.: Издательство ИГиП РАН, 1991. 184 с.; Лившиц Р. З. Теория права: учебник. М.: Бек, 1994. С. 14—18; 70—80; 113— 115. <<10>> См. подробнее: Алексеев С. С. Система советского права и перспективы ее развития // Государство и право. 1982. № 6. С. 84; Алексеев С. С. Право: методологические подходы к исследованию // Вопросы философии. 1983. № 3. С. 116. <<11>> См. подробнее: Мохов А. А. Мелихов А. В. Деятельность по оказанию медицинских услуг — разновидность деятельности предпринимательской // Медицинское право. 2006. № 2. С. 27— 38. <<12>> СЗ РФ. 2000. № 12. Ст. 1260. <<13>> См. подробнее: Мохов А. А. Становление и развитие медико-правовых исследований в России // Российское право в интернете. 2010. № 4. <<14>> См.: Сергеев Ю.Д., Мохов А. А. Основы медицинского права России: учебное пособие. М.: Медицинское информационное агентство, 2007. 360 с.; Сергеев Ю.Д., Мохов А.А., Галь И.С., Ерофеев С. В. Павлова Ю. В. Медицинское право: учебный комплекс. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 784 с.; Сергеев Ю.Д., Мохов А.А., Милушин М. И. Правовые основы фармацевтической деятельности в Российской Федерации. М.: Медицинское информационное агентство, 2009. 479 с. <<15>> См.: Мохов А. А. Основы медицинского права в Российской Федерации: учебное пособие. М.: Проспект, 2013. 376 с.; Медицинское право России: учебник для бакалавров / отв. ред. А. А. Мохов. М.: Норма-Инфра-М., 2015. 336 с.; Правовые основы обращения лекарственных препаратов для медицинского применения / отв. ред. А. А. Мохов, Ю. В. Олефир. М.: Проспект, 2017. 256 с.; Жизненный цикл лекарственных средств / отв. ред. Ю. В. Олефир, А. А. Свистунов. М.: Медицинское информационное агентство, 2018. 280 с.; Право и современные технологии в медицине / отв. ред. А. А. Мохов, О. В. Сушкова. М.: РГ-Пресс, 2019. 368 с. <<16>> См., например: «Медицинское право», «Правовые вопросы в здравоохранении», «Биоэтика». <<17>> См. подробнее: Сергеев Ю. Д. Профессия врача. Юридические основы. Киев, 1988. 205 с.; Мохов А. А. Медицинское право (правовое регулирование медицинской деятельности): курс лекций. Волгоград, Волгоградский государственный медицинский университет, 2003. 185 с. <<18>> См.: Доника А. Д. Медицинское право: Европейские традиции и международные тенденции // Биоэтика. 2012. № 2. С. 59—62; Елина Н.К. К вопросу о месте медицинского права в системе российского права // Юридический аналитический журнал. 2006. № 1. С. 102—107; Рубанова Н. А. Медицинское право как новая отрасль права // Наука и образование: хозяйство и экономика; предпринимательство; право и управление. 2010. № 4. С. 86—88; Радченко М. В. Медицинское право как составляющая гуманитарной отрасли права // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Право, 2011. № 6. С. 81—83; Полубинская С. В. Медицинское право в современном государстве // Право и политика. 2013. № 7. С. 934—937. <<19>> См.: Понкин И.В., Понкина А. А. Фармацевтическое право. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 144 с.; Понкин И.В., Понкина А.А. К вопросу о правовой и фактической обоснованности введения научной специальности «Медицинское право. Фармацевтическое право» в номенклатуру специальностей научных работников // Медицинское право. 2019. № 6. С. 3—8. <<20>> См.: Мохов А. А. Фармацевтическое право как феномен // Актуальные проблемы российского права. 2017. № 12. С. 54— 62. <<21>> См., например: Милушин М. И. Формирование комплексных образований в системе законодательства Российской Федерации: автореф. дис. … канд. юрид. наук. М., 2003. С. 1—14; Анисимов А.П., Ветютнев Ю.Ю., Мохов А.А., Рыженков А.Я., Черноморец А. Е. Обновление отраслевой структуры российского права // Новая правовая мысль. 2005. № 2. С. 3—11. <<22>> См.: Мацкевич И.М., Власенко Н. А. Новая номенклатура научных специальностей в сфере юриспруденции // Журнал российского права. 2011. № 8. С. 84—93; Мацкевич И.М., Власенко Н. А. Формализация специальностей научных исследований в сфере права: содержание и перспективы // Журнал российского права. 2013. № 6. С. 116—147. <<23>> Бобылев С.Н., Михайлова С.Ю., Кирюшин П. А. Биоэкономика: проблемы становления // Экономика. Налоги. Право. 2014. № 6. С. 20—25. <<24>> См.: Сергеев Ю.Д., Ногучи Т., Мамедов В. Всемирная ассоциация медицинского права: история и современность // Медицинское право. 2017. № 6. С. 3—5. <<25>> См.: Дембо Л. И. Врачебное право // Санитарносоциальное законодательство. СПб., 1914. С.7. <<26>> См. также: ст. 221 УК РСФСР от 27 октября 1960 года «Незаконное врачевание». <<27>> См., например: Онищенко Г.Г., Сандахчиев Л. С. Биотерроризм: национальная и глобальная угроза // Вестник Российской академии наук. 2003. № 3. С. 195. <<28>> См., например: Кралько А. А. Медицинское право как отрасль права: теоретические основы и современные концепции // Медицинские новости. 2009. № 7. С. 32—36; Малеина М. Н. Обоснование здравоохранительного права как комплексной отрасли законодательства и некоторые направления его совершенствования // Медицинское право. 2013. № 3. С. 7—14. <<29>> См., например: Сергеев Ю. Д. Биомедицинское право России // Медицинское право. 2006. № 4. С. 3—4; Стеценко С. Г. Биоюриспруденция — фундаментальная часть современного общетеоретического правоведения // Юридический журнал «Право Украины». 2013. № 9. С. 194—216; Мохов А. А. Биомедицинское право как отрасль права // Вопросы правоведения. 2013. № 5. С. 119—140. <<30>> См., например: Борисов М.В., Мелихов А.В., Мохов А. А. Генетическое тестирование и медицинское страхование // Медицинское право. 2008. № 3. С. 3—6; Велиев А.М., Салагай О. О. Правовые основы внедрения биомедицинских клеточных продуктов в практическое здравоохранение // Медицинское право. 2013. № 4. С. 26—29; Мохов А. А. Медицинские биотехнологии и право // Пробелы в российском законодательстве. 2008. № 2. С. 455—456; Романовский Г. Б. Правовое регулирование хранения половых клеток и эмбрионов // Медицинское право. 2010. № 2. С. 12—17; Романовская О.В., Романовский Г. Б. Правовое регулирование геномной регистрации в Российской Федерации // Российская юстиция. 2013. № 8. С. 43—46. <<31>> См.: Мохов А.А., Яворский А. Н. Сочетание частных и публичных интересов при правовом регулировании генетических технологий // Ремедиум. 2019. № 9. С. 48—51. <<32>> См.: Мохов А. А. Психическое здоровье как феномен // Медицинское право. 2019. № 1. С. 3—9. <<33>> См., например: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 года № 1183н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» // РГ. 2013. № 65. <<34>> См., например: ст. 124 УК РФ. <<35>> СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724. <<36>> См. подробнее: Мохов А. А. Единоличное и комиссионное ведение пациента по законодательству Российской Федерации // Медицинское право. 2014. № 2. С. 10— 15. <<37>> См.: Leroy E. Hood, David J. Galas P4 Medicine: Personalized, Predictive, Preventive, Participatory A Change of View that Changes Everything. <<38>> См.: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 апреля 2018 года № 186 «Об утверждении Концепции предиктивной, превентивной и персонализированной медицины» // Текст приказа официально опубликован не был. <<39>> Пункт 1 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26 ноября 2019 года № 50 «О некоторых вопросах, возникающих в связи с рассмотрением судами административных дел о госпитализации гражданина в медицинскую противотуберкулезную организацию в недобровольном порядке» // РГ. 2019. № 276. <<40>> См.: Малько А.В., Лиманская А. П. Специальный правовой режим как особое средство правового регулирования // Вестник Саратовской государственной юридической академии. 2013. № 6. С. 121—123; Мохов А. А. Специальный правовой режим экономической деятельности в кластерах // Юрист. 2016. № 22. С. 37—40. <<41>> СЗ РФ. 2015. № 27. Ст. 3951. <<42>> СЗ РФ. 2015. № 29 (часть I). Ст. 4338. <<43>> См. подробнее: Майдыков А.Ф., Мелехин А. В. Проблемы формирования законодательства об особых правовых режимах в Российской Федерации // Журнал российского права. 2005. № 10. С. 99—101; Мохов А. А. Санкционный режим как особый правовой режим осуществления экономической деятельности: Право и экономическое развитие: проблемы государственного регулирования экономики / отв. ред. В. А. Вайпан, М. Ю. Егорова. М.: Юстицинформ, 2017; Ухов В. Ю. Институт чрезвычайного положения в системе обеспечения национальной безопасности Российской Федерации: автореф. дис. … д-ра юрид. наук. М., 2007. С. 7. <<44>> СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724. <<45>> СЗ РФ. 2010. № 49. Ст. 6422. <<46>> ВСНД РФ и ВС РФ. 1992. № 33. Ст. 1913. <<47>> СЗ РФ. 1995. № 14. Ст.1212. <<48>> СЗ РФ. 1998. № 38. Ст. 4736. <<49>> СЗ РФ. 2001. № 26. Ст. 2581. <<50>> СЗ РФ. 2002. № 21. Ст. 1917. <<51>> СЗ РФ. 2010. № 16. Ст. 1815. <<52>> СЗ РФ. 2012. № 30. Ст. 4176. <<53>> СЗ РФ. 2015. № 27. Ст. 3951. <<54>> СЗ РФ. 2016. № 26 (часть I). Ст. 3849. <<55>> См.: Клык Н., Соловьев В. Медицинский кодекс России: каким ему быть? // Российская юстиция. 1997. № 9. С. 20—22; Мохов А.А. К вопросу о кодификации законодательства об охране здоровья граждан // Право и политика. 2002. № 7. С. 82— 88. <<56>> СЗ РФ. 2019. № 23. Ст. 2927. <<57>> СЗ РФ. 2019. № 11. Ст. 1106. <<58>> СЗ РФ. 2018. № 20. Ст. 2817. <<59>> СЗ РФ. 2018. № 49 (часть VI). Ст. 7586. <<60>> СЗ РФ. 2016. № 1 (часть II). Ст. 212. <<61>> См., например: Закон г. Москвы от 17 марта 2010 года № 7 «Об охране здоровья в городе Москве» // Вестник Мэра и Правительства Москвы. 2010. № 19. <<62>> См., например: Постановление Конституционного Суда РФ от 27 февраля 2009 года № 4-П «По делу о проверке конституционности ряда положений статей 37, 52, 135, 222, 284, 286 и 3791 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и части четвертой статьи 28 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» в связи с жалобами граждан Ю. К. Гудковой, П. В. Штукатурова и М. А. Яшиной»; Определение Конституционного Суда Российской Федерации «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 779 и пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации от 6 июня 2002 года № 115-0»; Постановление Европейского Суда по правам человека по делу Бик против Российской Федерации от 22 апреля 2010 года; Решение Европейского Суда по правам человека по делу Алле де Рибемон против Франции от 10 февраля 1995 года. <<63>> См.: Федеральный закон от 2 ноября 2013 года № 287ФЗ «О ратификации Соглашения о сотрудничестве в области оказания высокотехнологичной медицинской помощи гражданам государств — членов Евразийского экономического сообщества» // СЗ РФ. 2013. № 44. Ст. 5626. <<64>> Договор о Евразийском экономическом союзе (Астана, 29 мая 2014 г.) // Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru) 16 января 2015 года. <<65>> СЗ РФ. 2016. № 20. Ст. 2776. <<66>> См. подробнее: Мохов А. А. Локальные нормативные акты медицинских организаций // Правовые вопросы в здравоохранении. 2014. № 4. С. 94—103. <<67>> См. подробнее: Мохов А.А., Сергеев Ю. Д. Биоэтика — нетрадиционный источник медицинского права // Медицинское право. 2007. № 2. С. 3—9. <<68>> Принят Первым национальным съездом врачей РФ 5 октября 2012 года. <<69>> Одобрен Всероссийским Пироговским съездом врачей, июнь 1997 года. <<70>> Принят фармацевтической сентябрь 1996 года. ассоциацией России, <<71>> Одобрен Всероссийской конференцией Ассоциации медицинских сестер России, сентябрь 2010 года. <<72>> URL: https://www.who.int/features/qa/28/ru/ обращения 17.07.2020). (дата <<73>> Мохов А. А. Социально-экономические модели здравоохранения и их функционирование в период мирового кризиса: организационно-правовой аспект https://www.youtube.com/watch?v=SF9B2UA6GVY обращения 19.07.2020). // URL: (дата <<74>> Николай Александрович Семашко — советский партийный и государственный деятель, врач, один из организаторов системы здравоохранения в СССР. <<75>> Уильям Генри Беверидж – английский экономист, в 1942 году разработал доктрину социального страхования, основанную на идее общенародной социальной солидарности. <<76>> Иванов В. В. Введение в инноватику. М.: РАН, 2017. С. 12—13. <<77>> См.: Официальные данные агентства Bloomberg на основании данных Всемирной организации здравоохранения, Организации Объединенных Наций и Всемирного банка (The Most Efficient Health Care). <<78>> Соколов Е.В., Костырин Е. В. Прорывные технологии финансирования здравоохранения, пенсионного обеспечения и экономики России: монография / под общ. ред. Е. В. Соколова. М.: Издательский дом «Научная библиотека», 2018. 180 с. <<79>> Соколов Е.В., Костырин Е. В. Прорывные технологии финансирования здравоохранения, пенсионного обеспечения и экономики России. М.: Научная библиотека, 2018. 180 с. <<80>> Федеральный закон от 30 ноября 2011 года № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения» // СЗ РФ. 2011. № 49 (ч. 1). Ст. 7032. <<81>> Федеральный закон от 2 декабря 2019 года № 382-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» // РГ. 2019. № 273. <<82>> Соколов Е.В., Костырин Е. В. Прорывные технологии финансирования здравоохранения, пенсионного обеспечения и экономики России. М.: Научная библиотека, 2018. 180 с. <<83>> Там же. <<84>> URL: https://vsdelke.ru/ekonterminy/rynochnayaekonomika.html (дата обращения 17.07.2020). <<85>> Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // РГ. 2011. № 263. <<86>> Габриелян А. Р. Здравоохранение в условиях рыночной экономики. Спрос, предложение и рыночные структуры в здравоохранении // Социальные аспекты здоровья населения. 2013. № 6. <<87>> Там же. <<88>> URL: https://onlinehelpstud.ru/gotovyeraboty/elastichnost-ponyatie-koeffitsient-vidy-formy.html (дата обращения 17.07.2020). <<89>> Комиссинская И.Г., Овод А. И. Влияние финансирования здравоохранения на уровень смертности в странах Европы // АНИ: экономика и управление. 2018. № 4 (25). <<90>> Габриелян А. Р. Здравоохранение в условиях рыночной экономики. Спрос, предложение и рыночные структуры в здравоохранении // Социальные аспекты здоровья населения. 2013. № 6. <<91>> URL: https://vocable.ru/slovari/ekonomiko-statisticheskiislovar-spravochnik.html (дата обращения 17.07.2020). <<92>> Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 года с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 1 июля 2020 года) // Официальный интернетпортал правовой информации (www.pravo.gov.ru). 4 июля 2020 года. <<93>> Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31 июля 1998 года № 145-ФЗ // СЗ РФ. 1998. № 31. Ст. 3823. <<94>> Налоговый кодекс Российской Федерации (часть первая) от 31 июля 1998 года № 146-ФЗ // РГ. 1998. № 148—149. <<95>> Федеральный закон от 2 декабря 2019 года № 382-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» // РГ. 2019. № 273. <<96>> Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // РГ. 2011. № 263. <<97>> Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // РГ. 2011. № 263. <<98>> См.: Там же. <<99>> Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // РГ. 2011. № 263. <<100>> См.: Там же. <<101>> Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // РГ. 2010. № 274. <<102>> Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // РГ. 2010. № 274. <<103>> См.: Там же. <<104>> Федеральный закон от 28 ноября 2018 года № 433-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» // РГ. 2018. № 271. <<105>> Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // РГ. 2010. № 274. <<106>> Постановление Правительства РФ от 9 ноября 2018 года № 1337 «Об утверждении Правил определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бю
