Брюшной тиф и паратифы А и В Брюшной тиф и паратифы А и В острые лихорадочные заболевания токсико-бактериальной природы с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующиеся бактериемией, выраженным токсикозом и поражением лимфатического аппарата тонкой кишки. 2 Этиология Salmonella typhi, род Salmonella, серогруппа Д, семейство кишечных бактерий. Содержит О, Н и Vi-антигены. Имеет среднюю степень устойчивости: в масле, сыре, мясе, молоке сохраняется 13 мес, в стоячей воде – 2-3 нед, при кипячении погибает через несколько секунд. 4 5 Сальмонелла: электронная микроскопия 6 Эпидемиология Кишечная инфекция, антропоноз; Источник – больной человек и бактериовыделитель; Бактериовыделение – острое, хроническое, транзиторное; М/м заражения – фекально-оральный; Пути передачи – водный, пищевой, контактно-бытовой; Иммунитет – стойкий; Сезонность – летне-осенняя. 7 Брюшной тиф в Российской Федерации В 2013 г. в 10 субъектах страны - 69 случаев брюшного тифа (2012 г. - 30 случаев). Из них в Countries with reported cases of en:Typhoid fever (or enteric fever), WHO, 2006 Московской обл. (28), гг. Москве (8) и Санкт-Петербурге (9), в Пермском крае (18), в Иркутской (1), Томской (1), Амурской (1), Рязанской (1), Нижегородской (1), Пензенской (1) областях. Крупная вспышка в г. Подольске Московской области: 35 случаев брюшного тифа и 2 случая бессимптомного бактерионосительства Salmonella typhi среди граждан России и СНГ, проживающих в общежитии. Выделенные штаммы Salmonella typhi относятся к «азиатскому клону», характерному для эндемичных стран Юго-Восточной и Средней Азии, включая Таджикистан и Узбекистан Эпидемическая вспышка в ВКА им. Можайского, октябрь 2006 г. Заболели курсанты младших курсов Из очага направлено в Окружной Военный госпиталь более 400 человек Диагноз брюшного тифа установлен ≈ у 40 % госпитализированных 10 ПАТОГЕНЕЗ 1 фаза – 2 фаза – 3 фаза – 4 фаза – 5 фаза – 6 фаза – заражение локально-регионарная инфекция (кишечная с развитием мезаденита) лимфо-гематогенная диссеминация (бактериемии и токсемии) висцеральная, или паренхиматозной диффузии повторная лимфо-гематогенная диссеминация формирование иммунитета (клиническое и иммунобиологическое выздоровление) Инкубационный период Период разгара Обострение, рецидив 11 ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ТОНКОЙ КИШКИ 1 фаза – «мозговидное набухание» (в течение 1 нед болезни); 2 фаза – некроз (2-я нед); 3 фаза – образование язв (3-я нед); 4 фаза – образование чистых язв (4-я нед); 5 фаза – заживление язв (5-6-я нед). 12 13 Набухание групповых лимфатических фолликулов 14 Лимфаденит 16 Некроз групповых лимфатическиих фолликулов 17 Некроз групповых лимфатическиих фолликулов 18 Изъязвление пейеровых бляшек 19 20 21 22 Период чистых язв 23 Заживление язв 24 КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Форма: а) типичная; б) атипичная (стертая, абортивная, пневмотиф, менинготиф и др.). Течение: а) острое; б) рецидивирующее. Тяжесть: а) легкая; б) средней тяжести; в) тяжелая. Наличие осложнений: а) без осложнений; б) осложненный: специфические осложнения: кишечное кровотечение, перфорация тонкой кишки, ИТШ; неспецифические осложнения: пневмония, миокардит, паротит, стоматит, холецистит, тромбофлебит, отит. 25 КЛИНИКА 1. Инкубационный период – 9-14 дн (3-28 дн); 2. Начальный период – Stadium incrementi – нарастание клинических симптомов (~5-7 дн): начало острое или постепенное, гол. боль, ↓ аппетита, бессонница или прерывистый сон, ↑to C, заторможенность, бледность кожных покровов, относительная брадикардия, везикулярное или жесткое дыхание, «тифозный» язык, метеоризм; урчание, болезненность и укорочение (с-м Падалки) в правой подвздошной области; увеличение печени, селезенки, наклонность к запорам; 26 К Л И Н И К А (продолжение) 3. Период разгара – St. fastigii – полного развития клинических симптомов (~2 нед). Может быть фаза наивысшего напряжения болезненных процессов – St. acme: to кривая ремиттирующая, трапециевидная, волнообразная, типа «наклонной плоскости», «неправильная»; поражение ЦНС – адинамия, «оглушенность», менингеальные симптомы, т.е. Status typhosus; розеолезно-папулезная сыпь на 8-10 дн болезни; с-м Филипповича; относительная брадикардия, дикротия пульса, пневмония, «тифозный» или «фулигинозный» язык, метеоризм,«триада» симптомов в правой подвздошной области, ↑ печени и селезенки, задержка стула или жидкий стул. 27 Температурная кривая 28 Больной К., 18 лет, в клинике инфекционных болезней ВМедА 7-й день болезни, febris continua, Т=40,2˚C 30 Сыпь при брюшном тифе 31 32 33 Фулигинозный язык 34 4. Период спада, ослабления клинических проявлений – St.decrementi (~1 нед). 5. Период выздоровления (~2-4 нед). У 3-5% хроническое бактерионосительство 35 КЛИНИКА (продолжение) РЕЦИДИВЫ у 3-10% больных, чаще на 2-3 нед нормальной to C. КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ у 1-8% больных, возникают на 2-3 нед болезни. Симптомы: «дегтеобразный стул», бледность кожи, ↓ АД, тахикардия, температурный «врез». 36 Лечение: 1. - строгий постельный режим; 2. - пузырь со льдом на илеоцекальную область; 3. - первые 10-12 час водно-чайная диета (500 мл); 4. - аминокапроновая к-та 5% - 100,0x2-3 р. в сутки в/в + по 1 г x2-5 р. внутрь; 5. - викасол 1% - 1,0x2-3 р. в/м; 6. - глюконат Ca 10% - 10 мл в/в 7. - фибриноген до 6-8 г в сутки в/в; 8. - дицинон 2 мл x 2 р. в/м; 9. - криоплазма, викасольная плазма, тромбоцитарная масса; 10.- дробное переливание одногрупной крови (по 100-150 мл) или эритроцитарной массы. При массивных кровотечениях – переливание крови в возмещающем объеме. 37 КЛИНИКА (продолжение) ПЕРФОРАЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ у 0,5-8% на 2-3 нед болезни. Ранние симптомы: незначительные или умеренно выраженные боли в животе, локальное мышечное напряжение и боли при пальпации в правом фланге живота. С-мы перитонита: исчезновение печеночной тупости, притупление в отлогих местах живота, с-м Щеткина-Блюмберга, с-м «гробовой тишины», тахикардия, в ОАК – нарастание лейкоцитоза с нейтрофильным сдвигом влево. Под диафрагмой – свободный газ (рентгенологически). При пальцевом исследовании per rectum – нависание и болезненность свода. Лечебная тактика: оперативное вмешательство в первые 6 часов ( ушивание). 38 Перфорация кишечника 39 Перфорация кишечника 40 Перфорация кишечника 42 ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Бактериологическое исследование крови, кала, мочи, желчи; Серологическое исследование: РНГА в динамике заболевания через 7-10 дней; ИФА, РИА (радиоиммунный анализ), РКА (реакция коагглютинации); Гемограмма: лейкопения, анэозинофилия, палочкоядерный сдвиг влево, нейтропения, лимфоцитоз. 43 ЛЕЧЕНИЕ Строгий постельный режим: лихорадочный период + 10 дней нормальной to C. Диета: 4а - лихорадочный период + 10 дней нормальной to C, затем 4, 2 и 13. Этиотропная терапия: - Фторхинолоны: ципрофлоксацин по 0,5-0,75 г 2 раза в день после еды; офлоксацин по 0,2-0,4 г 2 раза в день внутрь или в/в; пефлоксацин по 0,4 г 2 раза в день внутрь или в/в. - Цефалоспорины III поколения: цефтриаксон по 1,0-2,0г 1 раз в сутки К левомицетину, ампициллину, фуразолидону, гентамицину, ко-тримоксазолу – устойчивость возбудителя. Иногда применяют в комплексе с другими антибиотиками. 45 ЛЕЧЕНИЕ (продолжение) Патогенетическая терапия дезинтоксикационная: глюкозо-солевые р-ры, реополиглюкин; кортикостероиды при тяжелом течении – ИТШ с дофамином, норадреналином, ингибиторами протеаз; иммунотерапия – по показаниям (длительное бактериовыделение, обострения, рецидивы): пентоксил, метацил, тимоген, брюшнотифозная вакцина. Витаминотерапия, антиоксидантная терапия по индивидуальным показаниям:аскорбиновая кислота по 0,05 г 3 раза в день, курс 20-30 дней, цитохром С по 5 мл в/в, витамин Е по 0,05-0,1 г в день, аевит по 1 капс. 3 раза в день. Симптоматическая терапия: сердечно-сосудистые препараты, седативные, жаропонижающие, ферментные комплексы. 48 ПРАВИЛА ВЫПИСКИ 1. 2. Не ранее 21 дня нормальной t на фоне антибиотикотерапии. Не ранее 14 дня нормальной to без антибиотикотерапии; С 3-мя отрицательными результатами бактериологического исследования кала и мочи после отмены антибиотиков с интервалом 2-3 дня. С отрицательным результатом бактериологического исследования желчи, порции В и С (через 5 дней после отмены антибиотиков). 49 ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ 1. Всех переболевших наблюдают 3 мес (в 1 мес – термометрия 1 р. в нед, во 2-ой мес – 1 р. в 2 нед; в конце срока-бакисследование кала и мочи.При полож. результате наблюдение еще 1-2 мес,в конце посев кала,мочи и желчи). 2. Бактерионосители из декретированных групп временно переводятся на другую работу или временно отстраняются от работы. После установления диагноза нос-ва – не допускаются к работе в декрет. учреждениях в течение 2 лет. Все выявленные о.и хр.бактерионосители состоят на учете по месту жительства. 50 СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА Вакцинация по эпид. показаниям. 51 Особенности паратифов А и Б О С О Б Е Н Н О С Т И Паратифа А Распространен преимущественно в ЮгоВосточной Азии и Африке, в среднеазиатском регионе и Дальнем Востоке России. Встречается реже, чем БТ и паратиф В. В начальном периоде – насморк, кашель, гиперемия лица, инъекция сосудов склер. Сыпь появляется на 4-7 дн болезни, обильная, полиморфная. Имеет среднетяжелое течение. 52 Сыпь при паратифе 53 Розеолы: крупный план 54 О С О Б Е Н Н О С Т И Паратифа В Распространен повсеместно, в России – преимущественно в Европейской части. Острое начало с явлений гастроэнтерита: тошнота, рвота, жидкий стул, затем присоединяются симптомы, сходные с проявлениями БТ. Сыпь – на 4-6 дни болезни, обильная, полиморфная. 55
