Медицинский университет «Реавиз» Специальность Лечебное дело Выполнил студент 3 курса, группа 22-116 Калужский А.С. Краснова С.А. Вирусный гепатит С: возбудитель, свойства, пути и механизмы передачи инфекции, клинические проявления, осложнения, диагностика, лечение. 1 Гепатит С – инфекционное заболевание, вызываемое РНК – содержащим вирусом (ВГС или HCV), с гемоконтактным механизмом передачи, протекающее преимущественно как хроническая инфекция с частым развитием цирроза печени и гепатокарциномы. Заболевание склонно к хроническому течению. Гепатит С часто называют “ласковым убийцем” из-за того, что он способен маскироваться под видом других заболеваний. Вирус гепатита С открыт в 1989 году, когда Д.У. Брэдли, M. Хьютон, КвиЛим Чу и Д. Куо в крови больных гепатитом “ни-А, ни-В” обнаружили вирусную РНК, характерную для флавивирусов. А – Дэниел У. Брэдли (Daniel W. Bradley, род. в 1941 г.); Б – Майкл Хьютон (Michael Houghton, род в 1950 г.); В – Кви-Лим Чу (Qui-Lim Choo); Г – Джордж Куо (George Kuo). 2 Этиология HCV (ВГС) содержит однонитевую РНК. К каждому из структурных и неструктурных белков вируса вырабатываются антитела, которые не обладают вируснейтрализующим свойством. Особенностью HСV является его способность к быстрой замене нуклеотидов, что приводит к образованию большого числа генотипов, субтипов и мутантных штаммов. HСV, по сравнению с вирусами HАV (А) и HВV (Б), малоустойчив во внешней среде и к действию физических и химических факторов. Он чувствителен к хлороформу, формалину, действию УФО, при температуре 60 ⁰С инактивируется через 30мин, а при кипячении (100 ⁰С) – в течение 2 мин. 3 Изменчивость вируса гепатита С На данный момент выделяют 11 генотипов вируса и более 90 субтипов. Вирус гепатита С обладает высокой изменчивостью. В организме человека после инфицирования вирусом гепатита С в результате мутаций возникает множество вариантов вирусных частиц, отличающихся от родительского вируса. Такие варианты называются квазивидами. Они способны уклоняться от действия нейтрализующих антител, синтезируемых в ответ на исходный вариант вируса. В организме каждого конкретного человека, инфицированного вирусом гепатита С, присутствует множество уникальных квазивидов. В каждом квазивидовом наборе существует преобладающий вариант и редкие варианты. Когда иммунная система уничтожает преобладающий вариант, один из редких вариантов занимает его место. Таким способом вирус гепатита С уклоняется от действия иммунной системы организма, которая вынуждена постоянно идентифицировать и уничтожать новые варианты вируса. Всё это препятствует элиминации вируса из организма и созданию эффективной вакцины против гепатита C. 4 Структура вируса Вирус гепатита С имеет сферическую форму размером 55-65 нм. Геном вируса гепатита С представлен однонитевой линейной плюс-РНК. Геном покрыт капсидом. Нуклеокапсид имеет кубический тип симметрии. Снаружи вирион окружен липидным суперкапсидом с белковыми выступами Е1 и Е2 высотой 6-8 нм 5 В геноме вируса зашифрована структура 9 белков (3 структурных и 6 неструктурных). В процессе репродукции вируса на рибосомах синтезируется молекула-предшественник (полипептид), которая нарезается на структурные и неструктурные белки 6 Репродукция вируса Репродукция вируса гепатита С происходит в цитоплазме инфицированной клетки 7 Эпидемиология Источником инфекции являются лица, инфицированные НСV (ВГС) в сроки, соответствующие инкубационному периоду (21-140 дней), в том числе от лиц, находящихся в инкубационном периоде и больных бессимптомной острой или хронической формой ГС. Ведущее эпидемиологическое значение имеют искусственные пути передачи возбудителя, которые реализуются при проведении немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляций, связанных с риском их повреждения. К немедицинским манипуляциям относят: инъекционное введение наркотических средств (наибольший риск), нанесение татуировок, пирсинга, ритуальные обряды, проведение косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур с использованием контаминированных НСV инструментов. К основным медицинским манипуляциям при которых возможно инфицирование НСV относятся переливание крови или ее компонентов, пересадка органов или тканей, процедуры гемодиализа (высокий риск), а также различные парентеральные вмешательства. 8 Патогенез Основным фактором передачи возбудителя является кровь или ее компоненты, в меньшей степени - другие биологические жидкости человека. Установлено, что инфицирующая доза HСV на 2–3 порядка выше, чем при ГВ; соответственно, вероятность инфицирования при контакте ниже. К настоящему времени накоплено достаточно информации и о передаче ГС при бытовом общении в семье. По данным ВОЗ, вероятность инфицирования в семье может достигать 7%. Передача вируса от инфицированной матери к ребенку возможна во время беременности и родов (риск 1-5%). Но вероятность инфицирования новорожденного значительно возрастает при высоких концентрациях НСV в сыворотке крови матери (7-12%), а также при наличии у нее ВИЧ-инфекции (14-16%). Исследования последних лет показали, что грудное вскармливание не влияет на частоту инфицирования детей. Заболевание может протекать как в острой, так и в хронической форме с развитием фиброза и цирроза печени; большая опасность возникновения гепато-целлюлярной карциномы (вирусы гепатитов В и С – онкогенные). 9 Клиника Инкубационный период при гепатите С колеблется от 14 до 180 дней, чаще всего составляет 6-8 недель. Длительность его зависит от пути проникновения вируса, дозы инфекта и возраста заболевшего. При массивных гемотрансфузиях он короче. Для гепатита С характерны диспепсические явления, умеренное увеличение и уплотнение печени и селезенки, нарушение функций печени. Желтуха отмечается не во всех случаях. В настоящее время выделяют две клинические формы заболевания: острый гепатит С (ОГС) и хронический гепатит С (ХГС). ОГС проявляется общим недомоганием, повышенной утомляемостью, отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, желтухой (темная моча, обесцвеченный стул, пожелтение склер и кожных покровов) и сопровождается повышением активности аминотрансфераз сыворотки крови. ХГС проявляется слабостью, общим недомоганием, снижением аппетита, чувством тяжести в правом подреберье, увеличением размеров печени, желтухой, повышением активности аминотрансфераз, однако в большинстве случаев симптомы заболевания слабо выражены, а активность аминотрансфераз может быть в пределах нормальных показателей. Хронический гепатит С может проявляться только усталостью и снижением работоспособности. Примерно у 80% лиц, инфицированных вирусом гепатита С, заболевание протекает в форме хронической инфекции с развитием цирроза и первичного рака печени. Развитие цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы 10 происходит в течение 20-30 лет Преджелтушный(продромальный) период – 4-7 суток, у отдельных больных до 3-х недель, однако, в 80-90% случаев при остром ВГС желтуха не возникает. Заболевание характеризуется постепенным началом болезни. Основными симптомами и синдромами данного периода являются: интоксикационный (гриппоподобный); астеновегетативный; катаральный; диспептический; смешанный (диспептический+катаральный); артралгический. Однако все симптомы выявлены слабо. У детей чаще всего регистрируется астеновегетативный и диспептический синдромы. При диспептическом синдроме отмечается снижение аппетита до полного отсутствия, дискомфорт в правом подреберье, ноющие боли в животе, тошнота, возможны 1-2 кратная рвоты. 11 Период паренхиматозного гепатита (желтушный) начинается с появлением желтухи симптомы интоксикации сохраняются или усиливаются, клинические проявления ограничиваются вялостью, слабостью, снижением аппетита, появлением тяжести и неприятных ощущений в правом подреберье. Объективно отмечается выраженная гепатомегалия, чаще всего без сочетанного увеличения селезенки. Ведущие симптомы и синдромы этого периода - клинические: • интоксикация, • желтушность кожи и слизистых, • гепатомегалия, • спленомегалия, • холурия, • ахолия. - лабораторные: • цитолиз печеночных клеток (повышение АлТ. АсТ, ЛДГ, сывороточного железа), • желтуха (гипербилирубинемия за счет прямой фракции, выявление желчных пигментов, уробилина в моче, исчезновение стеркобилина в кале) • холестаз (гипербилирубинемия за счет прямой фракции повышение уровня ГГТП, ЩФ, холестерина в сыворотке крови), • мезинхимально-воспалительный (повышение концентрации общего белка и γглобулинов, IgA, IgG, IgM. 12 Степень тяжести острого ГС зависит от выраженности и длительности сохранения синдромов и симптомов заболевания. Клинические проявления фульминантного ГС ничем не отличаются от таковых при ГВ. Желтуха при остром ГС не резко выраженная и непродолжительная от 1 до 3 недель. Завершение данного периода ассоциируется с уменьшением ведущих клинических и лабораторных симптомов и синдромов, нормализацией показателей билирубина, а в случае безжелтушной формы заболевания – со снижением уровня АлТ до субнормальных цифр. Период реконвалесценции (выздоровления) – длительность периода от 3 до 6 мес. В этот период происходит полное исчезновение клинических симптомов заболевания, восстановление функциональной активности и морфологической структуры печени, подтверждаемое данными клинико-лабораторного и инструментального обследования пациента. 13 При желтушной цитолитической форме на фоне выраженного цитолиза (высокой активности аминотрансфераз, гипербилирубинемия за счет прямой фракции, повышение ЩФ, ГГТП, холестерина, диспротеинемии, снижение уровня протромбинового индекса). Безжелтушная форма характеризуется умеренными симптомами интоксикации, диспептическими расстройствами. Возможно появление других симптомов, свойственных типичной форме, кроме желтухи. Увеличение печени может быть минимальным, но и гепатомегалия, и гиперферментемия – обязательные симптомы данной формы. Заболевание, как правило, протекает в легкой форме. 14 Бессимптомные формы диагностируются при проведении иммунобиохимических исследований в отдельных категорий (детей от матерей с ХГС, после оперативных вмешательств, переливаний крови, доноров, медицинского персонала, и других). У больных с субклинической формой выявляется умеренная гепатомегалия и гиперферментемия. При инаппарантной форме клинико-биохимические симптомы отсутствуют. Подтверждением диагноза служат серологические маркеры репликативной активности вируса. Фульминантный гепатит (крайне тяжелый вариант воспалительнонекротического поражения печени, возникновение которого обычно не связано с предшествующей печеночной патологией). В литературе имеются лишь единичные сообщения о развитии злокачественных форм ГС как у взрослых, так и у детей. 15 РЕАКТИВАЦИЯ Возникает в среднем через 14 лет (цирроз – через 18 лет, рак – через 23-28 лет); Симптомы: • быстрая утомляемость, вялость, недомогание • прогрессирующее снижение работоспособности • бессонница в сочетание с сонливостью в дневное время • ухудшение аппетита • чувство тяжести в правом подреберье • снижение массы тела • субфебрильная температура • признаков желтухи нет Финал фазы реактивации – развитие рака печени 16 ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ • • • • • • • мембрано-пролиферативный гломерулонефрит церебральный васкулит фибромиалгия множественная миелома синдром Рейно неходжкинская лимфома СКВ (обнаруживаются репликативные формы РНК вируса гепатита С в пораженных органах и тканях человека) 17 ДИАГНОСТИКА • • • • • • • сбор анамнеза биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, ПТИ, ЩФ, холестерин) ОАК коагулограмма УЗИ органов брюшной полости тест на определение РНК вируса гепатита С методом ПЦР – позволяет определить количество вируса в крови и его генотип тест на антитела к вирусу гепатита С методом ИФА – выявляет антитела, которые вырабатываются иммунной системой для борьбы с вирусом (исследование на суммарные АТ включает в себя определение Ig независимо от их вида) 18 • • • тест на наличие антител класса М (анти-HCV IgM) – появляются в крови через 4 недели после заражения и остаются в большом количестве, пока болезнь присутствует в организме; через 6 месяцев их становится меньше тест на наличие антител класса G (анти-HCV IgG) – выявление IgG, которые обезвреживают «ядерные» элементы вирусов; появляются через 2,5-3 месяца после заражения; при хронической форме болезни остаются в крови до конца жизни биопсия печени. 19 ЛЕЧЕНИЕ Цель терапии – полное излечение от гепатита С Около 20% заболевших острым гепатитом С излечиваются спонтанно. До 2011 г. для лечения гепатита С использовали комбинации интерферонов (альфа-2а или альфа-2b) и рибовирина сроком от 12 до 72 недель. В РФ разрешены к применению следующие препараты интерферона: - Интрон А (рекомбинантный альфа-2в интерферон, США); - Роферон (рекомбинантный альфа-2а интерферон, Швейцария); - Реальдирон (рекомбинантный альфа-2в интерферон, Израиль): - Альфаферон (альфа-интерферон, Италия); - Реаферон (интерферон альфа-2а, Россия); - Интераль (интерферон альфа-2в, Россия); - Альтевир (интерферон альфа-2в, Россия); - Альфарона (рекомбинантный альфа-2в интерферон, Россия). Наиболее эффективным является рекомбинантный альфа-2b-интерферон. Широкое применение находят интерфероны пролонгированного действия (пегилированные интерфероны, пегинтерфероны, пег-ИНФ). Существует 2 вида пег-ИНФ: пегинтерферон альфа2а и пегинтерферон альфа-2b. Российскими пегилированными интерферонами альфа-2b являются Альгерон – Цепегинтерферон и ПегАльтевир. С 2011 года – к терапии интерферонами добавились противовирусные препараты (паципревир и талапревир); В настоящее время при лечении острого и хронического гепатита С рекомендуется безинтерфероновая терапия безинтерфероновые схемы лечения (пангенотипные противовирусные препараты прямого действия) (асунапревир, телапревир, боцепревир, симепревир, софосбувир, даклатасвир, велпататствир, воксилапревир и др.) с учетом генотипа 20 вируса. ПРОФИЛАКТИКА Вакцины против гепатита С нет, так как: • гепатит в настоящее время излечим полностью; • вирус очень изменчив и те белки, которые находятся снаружи вируса и должны узнаваться антителами, вызванными вакциной, очень вариабельны; • вирус покрыт липидами и липопротеинами, которые экранируют его от действий иммунной системы. Иммунитет к вирусному гепатиту С не развивается! 21 • • • • • • • • • • • Первичная: безопасное и рациональное выполнение инъекций при оказании медицинской помощи; соблюдение техники безопасности при обращении с колюще-режущим инструментарием и отходами и их утилизации; лечение наркозависимости тестирование донорской крови на HBC и HCV (а также на ВИЧ и сифилис); профилактика контактов с кровью во время половых актов, включая систематическое использование презервативов) Вторичная: санитарное просвещение и консультирование с разъяснением существующих возможностей получения помощи и лечения заболевания; вакцинация от гепатитов А и В для предотвращения коинфекции этими вирусами и защиты печени пациентов; раннее оказание надлежащей медицинской помощи больным, в том числе раннее назначение противовирусной терапии; регулярное наблюдение за пациентами в целях ранней диагностики хронических заболеваний печени. 22 Спасибо за внимание!
