Skoromets A P Propedevtika klinicheskoy nevrologii

Ýëåêòðîííûé àíàëîã ïå÷àòíîãî èçäàíèÿ: Ñêîðîìåö À. À., Ñêîðîìåö À. Ï., Ñêîðîìåö Ò. À. Ïðîïåäåâòèêà êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèè: Ó÷åáíèê äëÿ ñòóäåíòîâ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ. ÑÏá.: Ïîëèòåõíèêà, 2011. 322 ñ.: èë. ÓÄÊ 616.8-080 ÁÁÊ 56.13 Ñ44 Ðåöåíçåíòû: íà÷àëüíèê êàôåäðû íåðâíûõ áîëåçíåé Ðîññèéñêîé Âîåííî-ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê ïðîôåññîð Ì. Ì. Îäèíàê; çàâ. êàôåäðîé íåâðîëîãèè è íåéðîõèðóðãèè ñ êóðñîì ëàáîðàòîðíîé è ôóíêöèîíàëüíîé äèàãíîñòèêè Ðîññèéñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê ïðîôåññîð Â. È. Ñêâîðöîâà Ñêîðîìåö À. À., Ñêîðîìåö À. Ï., Ñêîðîìåö Ò. À. Ïðîïåäåâòèêà êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèè: Ó÷åáíèê äëÿ ñòóäåíòîâ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ. ÑÏá.: Ïîëèòåõíèêà, 2011. 322 ñ.: èë. Ñ44 ISBN 978-5-7325-0970-0 Â ó÷åáíèêå â ñîîòâåòñòâèè ñ ïðîãðàììîé ïðåïîäàâàíèÿ êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèè â ìåäèöèíñêîì âóçå èçëîæåíû àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèå îñíîâû êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèè è ìåòîäèêè èññëåäîâàíèÿ îòäåëüíûõ ôóíêöèé íåðâíîé ñèñòåìû, âûÿâëåíèÿ ñèìïòîìîâ è ñèíäðîìîâ ïîðàæåíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû, îïðåäåëåíèÿ ìåñòà ðàñïîëîæåíèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà â ïðåäåëàõ íåðâíîé ñèñòåìû (òîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà). Ïðèâåäåíû ìåòîäèêè äîïîëíèòåëüíîãî èññëåäîâàíèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ. Ó÷åáíèê ïðåäíàçíà÷åí äëÿ ñòóäåíòîâ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ è íà÷èíàþùèõ íåâðîëîãîâ, îí òàêæå ìîæåò áûòü ïîëåçíûì äëÿ ñåìåéíûõ âðà÷åé (ó÷àñòêîâûõ òåðàïåâòîâ). ÓÄÊ 616.8-080 ÁÁÊ 56.13 ¤ Ñêîðîìåö À. À., Ñêîðîìåö À. Ï., Ñêîðîìåö Ò. À., 2004 ¤Èçäàòåëüñòâî «Ïîëèòåõíèêà», 2004 ¤ Ñêîðîìåö À. À., Ñêîðîìåö À. Ï., Ñêîðîìåö Ò. À., 2011 ISBN 978-5-7325-0970-0 ¤Èçäàòåëüñòâî «Ïîëèòåõíèêà», 2011 2 Îãëàâëåíèå Ïðåäèñëîâèå ............................................ 6 8 Ã ë à â à 1. Ðåôëåêñû è ìåòîäèêè èõ èññëåäîâàíèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . Íåéðîí è åãî ìèêðîñòðóêòóðû. Êëåòêè ãëèè . . . . . . . . . . . . . . . . . Âèäû ðåôëåêñîâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Èññëåäîâàíèå ðåôëåêñîâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Ã ë à â à 2. Ðàññòðîéñòâà ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé (ïàðàëè÷è, ïàðåçû) . . . . Ïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Ïåðèôåðè÷åñêèå ìîòîíåéðîíû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Ñèìïòîìû ïàðàëè÷åé è ïàðåçîâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ ìîòîíåéðîíîâ . . . . . . . . . . . 39 Ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíûõ ìîòîíåéðîíîâ . . . . . . . . . . . . . 40 Ñèíäðîìû äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Ã ë à â à 3. Ðàññòðîéñòâà îáùåé ÷óâñòâèòåëüíîñòè . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Ïðîâîäíèêè áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè . . . . . . . . . 54 Èññëåäîâàíèå áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè . . . . . . . . 58 Ïðîâîäíèêè ãëóáîêîé è òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè . . . . . . . . . . . 59 Èññëåäîâàíèå ãëóáîêîé è òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè . . . . . . . . . . 60 Ïàòîëîãèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Ñèíäðîìû ðàññòðîéñòâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Ã ë à â à 4. Ðàññòðîéñòâà ôóíêöèé ÷åðåïíûõ íåðâîâ . . . . . . . . . . . . . . . I ïàðà. Îáîíÿòåëüíûé íåðâ n. olfactorius . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 II ïàðà. Çðèòåëüíûé íåðâ n. opticus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 III, IV è VI ïàðû. Ãëàçîäâèãàòåëüíûå íåðâû . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 V ïàðà. Òðîéíè÷íûé íåðâ n. trigeminus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 VII ïàðà. Ëèöåâîé íåðâ n. facialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 VIII ïàðà. Ïðåääâåðíî-óëèòêîâûé íåðâ n. vestibulocochlearis . . . . Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 IX ïàðà. ßçûêî-ãëîòî÷íûé íåðâ n. glossopharyngeus . . . . . . . . . . X ïàðà. Áëóæäàþùèé íåðâ n. vagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 XI ïàðà. Äîáàâî÷íûé íåðâ n. accessorius Willisii . . . . . . . . . . . . . 119 XII ïàðà. Ïîäúÿçû÷íûé íåðâ n. hypoglossus . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Áóëüáàðíûé è ïñåâäîáóëüáàðíûé ïàðàëè÷è . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Ã ë à â à 5. Ýêñòðàïèðàìèäíûå ðàññòðîéñòâà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ïàðêèíñîíèçì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Ýêñòðàïèðàìèäíûå ãèïåðêèíåçû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Ã ë à â à 6. Ðàññòðîéñòâà êîîðäèíàöèè äâèæåíèé . . . . . . . . . . . . . . . . . Âàðèàíòû àòàêñèè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Àôôåðåíòíûå è ýôôåðåíòíûå ñâÿçè ìîçæå÷êà . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Èññëåäîâàíèå êîîðäèíàöèè äâèæåíèé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Ðàçäåë ïåðâûé. Ìåòîäèêè èññëåäîâàíèÿ è ñèìïòîìàòîëîãèÿ . . . . . . . 3 Ã ë à â à 7. Ðàññòðîéñòâà âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû . . . . . . . . . . . . 145 Âåãåòàòèâíàÿ èííåðâàöèÿ ãëàç . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Èííåðâàöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ðàññòðîéñòâà ìî÷åèñïóñêàíèÿ . . . . . 152 Èííåðâàöèÿ ñôèíêòåðîâ ïðÿìîé êèøêè è ðàññòðîéñòâà äåôåêàöèè . . . 156 Äåðìîãðàôèçì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Ïèëîìîòîðíûå ðåôëåêñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Ïîòîîòäåëåíèå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Êîæíàÿ òåìïåðàòóðà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Ã ë à â à 8. Ðàññòðîéñòâà ãíîçèè, ïðàêñèè, ðå÷è . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Àãíîçèè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Àïðàêñèè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Àôàçèè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Èññëåäîâàíèå âûñøèõ ìîçãîâûõ ôóíêöèé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Ã ë à â à 9. Èññëåäîâàíèå íåðâíîé ñèñòåìû ó ìëàäåíöåâ . . . . . . . . . . . . Ñîçíàíèå è åãî ðàññòðîéñòâà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Îñìîòð ãîëîâû è êîíòðîëü åå ðàçìåðîâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Îöåíêà ïîëîæåíèÿ ãîëîâû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Îöåíêà ôóíêöèé ÷åðåïíûõ íåðâîâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Îöåíêà äâèãàòåëüíîé ñôåðû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Ðåôëåêñû íîâîðîæäåííûõ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Ðåôëåêñû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ñåãìåíòàðíûå äâèãàòåëüíûå àâòîìàòèçìû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Ãëàçíûå áåçóñëîâíûå ðåôëåêñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Ðåôëåêñû ïîëîæåíèÿ (íàäñåãìåíòàðíûå è ïîçíîòîíè÷åñêèå àâòîìàòèçìû) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Ïðèìèòèâíûå ñåãìåíòàðíûå ïîçíûå ðåôëåêñû . . . . . . . . . . . . . . . . Ïðèìèòèâíûå íàäñåãìåíòàðíûå ïîçíûå àâòîìàòèçìû . . . . . . . . . . . 218 Ñóäîðîãè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Ìåíèíãåàëüíûé ñèíäðîì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Ðàçäåë âòîðîé. Òîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà î÷àãîâûõ ïîðàæåíèé íåðâíîé ñèñò å ì û . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Ã ë à â à 10. Ïîðàæåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà è ñïèííîìîçãîâûõ íåðâîâ . . . . Ïîðàæåíèÿ ñïèííîìîçãîâûõ íåðâîâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Ïîðàæåíèÿ ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ è íåðâîâ âåðõíåé êîíå÷íîñòè . . . . . 233 Ïîðàæåíèÿ ïîÿñíè÷íîãî ñïëåòåíèÿ è áåäðåííîãî íåðâà . . . . . . . . . . 239 Ïîðàæåíèÿ êðåñòöîâîãî ñïëåòåíèÿ, ñåäàëèùíîãî íåðâà è åãî âåòâåé . . . 240 Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Ã ë à â à 11. Ïîðàæåíèÿ ìîçãîâîãî ñòâîëà è ÷åðåïíûõ íåðâîâ . . . . . . . . Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 Ã ë à â à 12. Ïîðàæåíèÿ ïîäêîðêîâûõ îòäåëîâ ìîçãà . . . . . . . . . . . . . . . 249 Òàëàìóñ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Óçëû îñíîâàíèÿ ìîçãà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Áåëîå âåùåñòâî ïîëóøàðèé è âíóòðåííÿÿ ñóìêà . . . . . . . . . . . . . . . 250 Ãèïîòàëàìóñ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Ã ë à â à 13. Ïîðàæåíèÿ îòäåëüíûõ äîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà . . . . . . . . . . Òåìåííûå äîëè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ëîáíûå äîëè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 Âèñî÷íûå äîëè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Çàòûëî÷íûå äîëè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Ëèìáè÷åñêèé îòäåë . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 4 Ìîçîëèñòîå òåëî . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Ã ë à â à 14. Ïîðàæåíèÿ îáîëî÷åê ìîçãà. Èçìåíåíèÿ ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Ìåíèíãåàëüíûå ñèíäðîìû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Ëþìáàëüíàÿ ïóíêöèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 Ñïèííîìîçãîâàÿ æèäêîñòü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 Ã ë à â à 15. Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû íåâðîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ . . . . Ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 Ïîçèòðîííàÿ ýìèññèîííàÿ òîìîãðàôèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Àíãèîãðàôèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Ðàäèîèçîòîïíûå èññëåäîâàíèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Ìåäèêî-ãåíåòè÷åñêèå ìåòîäèêè èññëåäîâàíèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 Ïðèëîæåíèå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Ñïèñîê ëèòåðàòóðû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 5 Ïðåäèñëîâèå Â ñèñòåìå ïîäãîòîâêè âðà÷à-ëå÷åáíèêà íåâðîëîãèþ ñòóäåíòû èçó÷àþò ïðàêòè÷åñêè íà âñåõ êóðñàõ: íà êàôåäðàõ àíàòîìèè, ãèñòîëîãèè, íîðìàëüíîé è ïàòîëîãè÷åñêîé ôèçèîëîãèè, ôàðìàêîëîãèè è äð. Ïðåäëàãàåìîå èçäàíèå ÿâëÿåòñÿ ðóêîâîäñòâîì äëÿ ïðàêòè÷åñêèõ çàíÿòèé ñòóäåíòîâ ïî ïðîïåäåâòèêå êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèè íà êàôåäðå íåðâíûõ áîëåçíåé (íåâðîëîãèè) è íåéðîõèðóðãèè. Èçëîæåííûé â ýòîì ó÷åáíèêå ìèíèìóì çíàíèé è óìåíèé âðà÷ äîëæåí ïðîíåñòè ÷åðåç âñþ ñâîþ ïðîôåññèîíàëüíóþ äåÿòåëüíîñòü â ëþáîé ëå÷åáíîé îáëàñòè. Ïîýòîìó ïîëåçíîñòü êíèãè ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ è íà âðà÷åé íå íåâðîëîãîâ. Óæå ê IV êóðñó îáó÷åíèÿ â ìåäèöèíñêîì âóçå ñòóäåíòû îñîçíàþò, ÷òî íàèáîëåå ñëîæíî îðãàíèçîâàííàÿ ìàòåðèÿ íà ïëàíåòå Çåìëÿ ýòî ìîçã ÷åëîâåêà. Âñå îñòàëüíûå îðãàíû è ñèñòåìû, ñîñòàâëÿþùèå îðãàíèçì ÷åëîâåêà, ïðåäíàçíà÷åíû íà îáñëóæèâàíèå ìîçãà (ïèòàòü ìîçã ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ, êðîâåòâîðíàÿ, äûõàòåëüíàÿ è ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìû; ñîõðàíÿòü ìîçã êîñòè ÷åðåïà è ïîçâîíî÷íèêà, èììóííàÿ ñèñòåìà, ïå÷åíü, ïî÷êè; ðàçìíîæàòü ðåïðîäóêòèâíàÿ ñèñòåìà; ïåðåíîñèòü â ïðîñòðàíñòâå êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà è ò. ï.). Âìåñòå ñ òåì íåðâíàÿ ñèñòåìà èìååò êîîðäèíèðóþùåå âëèÿíèå íà âñå ñòðóêòóðû îðãàíèçìà. È. Ï. Ïàâëîâ ïðàâèëüíî ýòîò ïðîöåññ îáîçíà÷èë «íåðâèçìîì». Ïðè íàðóøåíèè âçàèìîñîãëàñîâàííîé äåÿòåëüíîñòè âñåõ ñèñòåì îðãàíèçìà ðàçâèâàåòñÿ áîëåçíåííîå ñîñòîÿíèå (áîëåçíü). Ïîýòîìó âñå áîëåçíè ìîæíî ðàçäåëèòü íà ïåðâè÷íî íåâðîëîãè÷åñêèå ñ íåéðîñîìàòè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè è âòîðè÷íûå (ñîìàòî-íåâðîëîãè÷åñêèå áîëåçíè) ñ ðàçíûìè ýòèîëîãè÷åñêèìè è ïàòîãåíåòè÷åñêèìè (ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷åñêèìè) ôàêòîðàìè (ñîñóäèñòûå, èíôåêöèîííûå, èíòîêñèêàöèîííûå, òðàâìàòè÷åñêèå, îíêîëîãè÷åñêèå, íàñëåäóåìûå äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèå äèñìåòàáîëè÷åñêèå è äð.). Âðà÷ó ëþáîé ñïåöèàëüíîñòè ïðèõîäèòñÿ óòî÷íÿòü ëîãèêó ïîñëåäîâàòåëüíîñòè ýòèîëîãèè è ïàòîãåíåçà ïðè ëþáûõ áîëåçíåííûõ ñîñòîÿíèÿõ îðãàíèçìà. Äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû è íåâðîëîã, è âðà÷ ëþáîé äðóãîé ñïåöèàëüíîñòè èñïîëüçóþò åäèíóþ ëîãèêó äèàãíîñòè÷åñêîãî ïðîöåññà. Âåêîâîé îïûò êîëëåêòèâà íàøåé êàôåäðû (åå îðãàíèçîâàë â 1900 ã. ïðîôåññîð Â. Ì. Áåõòåðåâ, çàòåì êàôåäðó âîçãëàâëÿëè ïðîôåññîðà Ì. Ï. Íèêèòèí, Å. Ë. Âåíäåðîâè÷, Ä. Ê. Áîãîðîäèíñêèé, À. È. Øâàðåâ, à ñ 1975 ã. À. À. Ñêîðîìåö) óáåäèë â ïðàâèëüíîñòè àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêîãî ïîäõîäà ê èññëåäîâàíèþ è òðàêòîâêå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé áîëåçíåé. Íèêàêèå íîâûå äàííûå î ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷åñêèõ àñïåêòàõ áîëåçíåé íå ìîãóò íàðóøèòü òàêóþ ëîãèêó êëèíè÷åñêîãî ìûøëåíèÿ âðà÷à, 6 òàê êàê âñå ãåíåòè÷åñêèå è ìîëåêóëÿðíûå êîìïëåêñû íàõîäÿòñÿ è ôóíêöèîíèðóþò â êàæäîì íåéðîíå êàê àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêîé åäèíèöå ñòðîåíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû. Äëÿ çàíÿòèé â êëèíèêå ñòóäåíòó íåîáõîäèìî âîññòàíîâèòü â ïàìÿòè ïîëó÷åííûå ðàíåå òåîðåòè÷åñêèå çíàíèÿ ïðè èçó÷åíèè àíàòîìèè, ãèñòîëîãèè, ýìáðèîëîãèè, áèîõèìèè, íîðìàëüíîé è ïàòîëîãè÷åñêîé ôèçèîëîãèè íåðâíîé ñèñòåìû. Ïîýòîìó â êàæäîé ãëàâå íàñòîÿùåãî ó÷åáíèêà ïðèâîäÿòñÿ îòíîñÿùèåñÿ ê òåìå êðàòêèå àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèå ñâåäåíèÿ, çàòåì îñâåùàþòñÿ ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû è êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà íåâðîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. Ìàòåðèàë ïåðâîãî ðàçäåëà ó÷åáíèêà èçëîæåí ïî ôóíêöèîíàëüíîìó ïðèíöèïó. Ðàññìîòðåíû ìåòîäèêè èññëåäîâàíèÿ áîëüíûõ, ïðèåìû âûÿâëåíèÿ îòäåëüíûõ ñèìïòîìîâ, îòíîøåíèå èõ ê ïîðàæåíèÿì îïðåäåëåííûõ ó÷àñòêîâ ìîçãà è íåðâîâ. Âî âòîðîì ðàçäåëå ó÷åáíèêà, ïîñòðîåííîì íà òîïîãðàôî-àíàòîìè÷åñêîé îñíîâå, ñîäåðæàòñÿ ñèíòåçèðóþùèå äàííûå ïî ëîêàëèçàöèè î÷àãà çàáîëåâàíèÿ ñ ó÷åòîì ñîâîêóïíîñòè âñåõ ðàçâèâøèõñÿ ó áîëüíîãî ðàññòðîéñòâ. Ãëàâíàÿ çàäà÷à ðóêîâîäñòâà ïîìî÷ü ñòóäåíòó è íà÷èíàþùåìó âðà÷ó íàó÷èòüñÿ êëèíè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ íåðâíîé ñèñòåìû, ïðèîáðåñòè óìåíèå âûÿâëÿòü ïðèçíàêè ðàññòðîéñòâà åå ôóíêöèé, îâëàäåòü ìåòîäîì òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè. Ëàòèíñêàÿ àíàòîìè÷åñêàÿ òåðìèíîëîãèÿ, èñïîëüçóåìàÿ â ó÷åáíèêå, ïðèâåäåíà ïî Ïàðèæñêîé àíàòîìè÷åñêîé íîìåíêëàòóðå (ÐNÀ) ñ ïîñëåäóþùèìè äîáàâëåíèÿìè, êîòîðûå ïðèíèìàëèñü ìåæäóíàðîäíûìè êîíãðåññàìè àíàòîìîâ. Ïðè ñîñòàâëåíèè ýòîãî ó÷åáíèêà áûëè èñïîëüçîâàíû ðóêîâîäñòâà, âûõîäèâøèå êàê â íàøåé ñòðàíå, òàê è çà ðóáåæîì, îòðàæåí ïðåïîäàâàòåëüñêèé îïûò êîëëåêòèâà êàôåäðû íåâðîëîãèè è íåéðîõèðóðãèè 1-ãî ëåíèíãðàäñêîãî ìåäèöèíñêîãî èíñòèòóòà èì. àêàä. È. Ï. Ïàâëîâà (â 1994 ã. ïåðåèìåíîâàí â ÑàíêòÏåòåðáóðãñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. àêàä. È. Ï. Ïàâëîâà). Ïðèíîñèì ãëóáîêóþ áëàãîäàðíîñòü âñåì ñîòðóäíèêàì êàôåäðû: ïðîôåññîðàì À. Â. Àìåëèíó, Å. Ð. Áàðàíöåâè÷ó, Ë. Ã. Çàñëàâñêîìó, Â. Ì. Êàçàêîâó, Ñ. Â. Ìîæàåâó, Â. À. Ñîðîêîóìîâó, Í. Â. Øóëåøîâîé, äîêòîðó ìåäèöèíñêèõ íàóê Â. Â. Íèêèòèíîé, äîöåíòàì Þ. Ê. Êîäçàåâó, Ë. À. Êîðåíêî, È. Â. Ìàñëåííèêîâó, Å. Â. Ìåëüíèêîâîé, Í. Ô. Ïîðõóíó, Í. À. Òîòîëÿí, È. Ã. Øàáàëèíîé, êàíäèäàòàì ìåäèöèíñêèõ íàóê àññèñòåíòàì À. Í. Àõìåòñàôèíó, È. Ì. Áàðáàñ, Å. Ë. Ïóãà÷åâîé, à òàêæå ñòàðøèì ëàáîðàíòàì êàôåäðû Î. È. Ðîäèíîé, À. À. Òèìîôååâîé, Þ. Â. Ýìàíóýëü, çàâåäóþùåé êëèíèêîé íåðâíûõ áîëåçíåé Ñ. Ì. Åíäàëüöåâîé è äðóãèì ïîñòîÿííûì ñîòðóäíèêàì êëèíèêè çà öåííûå ñîâåòû è ïîìîùü â ðàáîòå. Àâòîðû áóäóò ïðèçíàòåëüíû çà îòçûâû è êðèòè÷åñêèå çàìå÷àíèÿ, êîòîðûå ïðîñÿò ïðèñûëàòü ïî àäðåñó èçäàòåëüñòâà «Ïîëèòåõíèêà»: 191023, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, óë. Èíæåíåðíàÿ, 6. 7 Ðàçäåë ïåðâûé ÌÅÒÎÄÈÊÈ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß È ÑÈÌÏÒÎÌÀÒÎËÎÃÈß Ãëàâà 1 ÐÅÔËÅÊÑÛ È ÌÅÒÎÄÈÊÈ ÈÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Èçó÷åíèå íåðâíîé ñèñòåìû èìååò ðÿä îñîáåííîñòåé è ìåòîäè÷åñêèõ ïðèåìîâ, íå ïðèìåíÿåìûõ â äðóãèõ ìåäèöèíñêèõ ñïåöèàëüíîñòÿõ. Íå ïðèáåãàÿ ê õèðóðãè÷åñêèì èíñòðóìåíòàì, íåëüçÿ óâèäåòü ó ÷åëîâåêà íè ìîçãà, íè ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ. Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿþò ñåò÷àòàÿ îáîëî÷êà ãëàçà è äèñê çðèòåëüíîãî íåðâà. Îíè ÿâëÿþòñÿ âèäîèçìåíåííîé ÷àñòüþ ìîçãà, èõ ìîæíî îñìîòðåòü ñ ïîìîùüþ îôòàëüìîñêîïà. Â îñíîâíîì æå â êëèíèêå ïðèõîäèòñÿ èçó÷àòü îòäåëüíûå ôóíêöèè íåðâíîé ñèñòåìû, îáíàðóæèâàòü èõ ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, âûÿâëÿòü ñèìïòîìû çàáîëåâàíèé. Àíàëèç èõ ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü ìåñòîïîëîæåíèå ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà, èíûìè ñëîâàìè óñòàíîâèòü òîïè÷åñêèé äèàãíîç. Â êëèíèêå íåðâíûõ áîëåçíåé ïðèõîäèòñÿ ïðèáåãàòü è ê óæå èçâåñòíûì ïðèåìàì èññëåäîâàíèÿ, òàêèì êàê ïàëüïàöèÿ, ïåðêóññèÿ, àóñêóëüòàöèÿ. Ó íåâðîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ íàäî èçó÷àòü ñîñòîÿíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ, êîñòíî-ìûøå÷íîé ñèñòåìû, òàê êàê âçàèìîñâÿçü ìåæäó êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèåé è âíóòðåííåé ìåäèöèíîé ñàìàÿ òåñíàÿ. Êðîìå òîãî, âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü ïàëüïèðîâàòü ìûøöû è ðàñïîëîæåííûå áëèçêî ïîä êîæåé íåðâû, à òàêæå ÷åðåï è ïîçâîíî÷íèê: ïðè ðÿäå çàáîëåâàíèé ÷åðåï ïðèõîäèòñÿ ïåðêóòèðîâàòü è àóñêóëüòèðîâàòü. Îäíàêî îñíîâíûì ìåòîäîì ÿâëÿåòñÿ èññëåäîâàíèå ðàçëè÷íûõ ôóíêöèé íåðâíîé ñèñòåìû. Âîò ïî÷åìó òðåáóåòñÿ ãëóáîêîå çíàíèå êàê ýòèõ ôóíêöèé, òàê è ñòðîåíèÿ îáåñïå÷èâàþùèõ èõ àíàòîìè÷åñêèõ ñòðóêòóð. Íà÷íåì ñ èçëîæåíèÿ ó÷åíèÿ î ðåôëåêñàõ. Ïðèâåäåì êðàòêèå àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèå äàííûå. Åäèíóþ íåðâíóþ ñèñòåìó ïðèíÿòî äåëèòü ïî òîïîãðàôè÷åñêîìó ïðèíöèïó íà öåíòðàëüíûé è ïåðèôåðè÷åñêèé îòäåëû. Ê öåíòðàëüíîìó îòíîñÿòñÿ ãîëîâíîé è ñïèííîé ìîçã, ê ïåðèôåðè÷åñêîìó êîðåøêè ñïèííîìîçãîâûõ íåðâîâ, ãàíãëèè, ñïëåòåíèÿ è ñàìè íåðâû è èõ îêîí÷àíèÿ. ÍÅÉÐÎÍ È ÅÃÎ ÌÈÊÐÎÑÒÐÓÊÒÓÐÛ. ÊËÅÒÊÈ ÃËÈÈ Ñòðóêòóðíîé åäèíèöåé íåðâíîé òêàíè ÿâëÿåòñÿ íåéðîí íåðâíàÿ êëåòêà ñ åå îòðîñòêàìè (ðèñ. 1). Òåëà íåéðîíîâ èìåþò ðàçëè÷íóþ ôîðìó (îêðóãëóþ, òðåóãîëüíóþ, ìíîãîóãîëüíóþ), ðàçìåðû èõ âàðüèðóþò îò 45 äî 120 ìêì. 8 1 23 4 Ïðè îêðàñêå ïî Íèññëþ âèäíî, ÷òî ïðèìåðíî â öåíòðå òåëà íåéðîíà íàõîäèòñÿ ÿäðî, êîòîðîå ñîäåðæèò áîëüøîå 21 êîëè÷åñòâî äåçîêñèðèáîíóê5 ëåèíîâîé êèñëîòû, âõîäÿùåé 6 â ñîñòàâ õðîìîñîì. Â ÿäðå 7 ðàñïîëîæåíî ÿäðûøêî, â ñâî- 20 10 9 8 11 åì ñîñòàâå îíî èìååò ìíî- 19 ãî ðèáîíóêëåèíîâîé êèñëîòû. Â öèòîïëàçìå ðàçëè÷àþò ðÿä îðãàíåëë: êîìïëåêñ Ãîëüäæè, 18 ìèòîõîíäðèè, íåéðîôèáðèëëû, íèññëåâñêîå (òèãðîèäíîå) 17 âåùåñòâî, ïèãìåíò è äð. Ïðè óâåëè÷åíèè ïîä ýëåêòðîííûì 16 ìèêðîñêîïîì âèäíû ìèêðîñòðóêòóðû â òåëå íåéðîíà ïîä íàçâàíèåì ýíäîïëàçìàòè÷åñêèé ðåòèêóëóì ñåòü ìåìá15 12 ðàííûõ öèñòåðí è òðóáî÷åê, 13 â êîòîðûõ ñèíòåçèðóþòñÿ âñå íåéðîíàëüíûå áåëêè (ñòðóê14 òóðíûå, ðåãóëÿòîðíûå, ðåöåïòîðíûå, íåéðîêðèííûå). Ýòè áåëêè ñîðòèðóþòñÿ è íàïðàâÐèñ. 1. Ñõåìà ñòðîåíèÿ íåéðîíà: ëÿþòñÿ ïî íàçíà÷åíèþ àïïà- 1 ÿäðî; 2 ÿäðûøêî; 3 ñàòåëëèò ÿäðàòîì Ãîëüäæè (çàìêíóòûå ðûøêà; 4 äåíäðèò; 5 ýíäîïëàçìàòè÷åñïëîñêèå öèñòåðíû, ïëîòíî êàÿ ñåòü ñ ãðàíóëàìè ÐÍÊ (áàçîôèëüíîå âå6 ñèíàïòè÷åñêîå îêîí÷àíèå; 7 ïðèëåãàþùèå äðóã ê äðóãó). ùåñòâî); íîæêà àñòðîöèòà; 8 ïëàñòèí÷àòûé êîìïëåêñ Ìèòîõîíäðèè ÿâëÿþòñÿ ãëàâ- (àïïàðàò Ãîëüäæè); 9 ìèòîõîíäðèÿ; 10 àêíûìè ýíåðãåòè÷åñêèìè ñòðóê- ñîííûé õîëìèê; 11 íåéðîôèáðèëëû; 12 øâàííîâñêàÿ êëåòêà â îáëàñòè íåðâíî-ìûøå÷òóðàìè, â êîòîðûõ ñèíòåçè- íîãî ñèíàïñà; 13 íåðâíî-ìûøå÷íîå ñîåäèíåðóåòñÿ îãðîìíîå êîëè÷åñòâî íèå; 14 ìûøöà; 15 ÿäðî ìûøå÷íîé êëåò16 ÿäðî øâàííîâñêîé êëåòêè (ëåììîöèìîëåêóë ÀÒÔ. Îñíîâíàÿ ðîëü êè; òà); 17 ïåðåõâàò óçëà (Ðàíâüå); 18 ìèåëèìèòîõîíäðèé ñâÿçàíà ñ ðàáî- íîâàÿ îáîëî÷êà; 19 îñåâî-öèëèíäðè÷åñêèé òîé êëåòêè ïî îáðàçîâàíèþ îòðîñòîê (àêñîí); 20 ãðàíóëû ÄÍÊ; 21 ëèïîôóñöèí ýíåðãèè èç ãëþêîçû. Ìèòîõîíäðèè èìåþò äâà ñëîÿ ìåìáðàí. Âíóòðåííÿÿ ìåìáðàíà èìååò îòíîøåíèå ê ñèíòåçó ÀÒÔ. Âíóòðè ìèòîõîíäðèé èìååòñÿ êîíöåíòðèðîâàííûé ðàñòâîð ôåðìåíòîâ, ó÷àñòâóþùèõ â îáðàçîâàíèè ÀÒÔ â õîäå îêèñëåíèÿ ãëþêîçû. Ìèòîõîíäðèè èìåþò ñîáñòâåííûé ãåíîì. Îíè ôóíêöèîíèðóþò íåñêîëüêî ñóòîê, à çàòåì îáíîâëÿþòñÿ ïóòåì äåëåíèÿ. Îòâåòñòâåííûìè çà óäàëåíèå è óòèëèçàöèþ êëåòî÷íûõ îòõîäîâ ÿâëÿþòñÿ ëèçîñîìû. Âíóòðè ëèçîñîì ñîäåðæèòñÿ áîëüøîå ÷èñëî ðàçíîîáðàçíûõ ãèäðîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ, ñïîñîáíûõ ãèäðîëèçîâàòü ïðàêòè÷åñêè ëþáûå áèîëîãè÷åñêèå ìîëåêóëû 9 (ïðîòåèíàçû, ôîñôàòàçû, ýñòåðàçû, ÄÍÊàçû, ÐÍÊàçû, ôåðìåíòû, ðàçðóøàþùèå ïîëèñàõàðèäû è ìóêîïîëèñàõàðèäû). Ýòè ôåðìåíòû ðàáîòàþò òîëüêî â êèñëîé ñðåäå âíóòðè ëèçîñîì (ðÍ 4,5 y 5,0) è íå ïåðåâàðèâàþò ñàìó êëåòêó, ïîñêîëüêó âíå ëèçîñîì â êëåòêå ïîääåðæèâàåòñÿ ðÍ íà óðîâíå 7,3. Ïåðîêñèñîìû ýòî ìåìáðàííûå ïóçûðüêè, êîòîðûå ñîäåðæàò ôåðìåíòû îêñèäàçû, óäàëÿþùèå îòõîäû ïóòåì èõ îêèñëåíèÿ. Äëÿ îêèñëåíèÿ èñïîëüçóåòñÿ êèñëîðîä. Íàðóøåíèå ôóíêöèè ëèçîñîì è ïåðîêñèñîì ïðèâîäèò ê íàêîïëåíèþ â íåéðîíàõ ïðîäóêòîâ ðàñïàäà, ðàññòðîéñòâó âíóòðèêëåòî÷íîãî òðàíñïîðòà è äàæå ãèáåëè êëåòêè. Â îòëè÷èå îò äðóãèõ êëåòîê, â íåéðîíàõ èìååòñÿ ìíîæåñòâî áîëåå èëè ìåíåå äëèííûõ îòðîñòêîâ. Îò òåëà êëåòêè îòõîäèò íåñêîëüêî êîðîòêèõ âåòâÿùèõñÿ ïðîòîïëàçìàòè÷åñêèõ îòðîñòêîâ äåíäðèòîâ è îäèí ìàëîâåòâÿùèéñÿ äëèííûé îñåâîöèëèíäðè÷åñêèé îòðîñòîê àêñîí. Ïîä ìèêðîñêîïîì àêñîí óçíàþò ïî îòñóòñòâèþ â íåì òèãðîèäíîãî âåùåñòâà, òîãäà êàê â äåíäðèòàõ, ïî êðàéíåé ìåðå â íà÷àëüíîé èõ ÷àñòè, îíî èìååòñÿ. Æèçíåííî âàæíîå çíà÷åíèå äëÿ íåéðîíà èìååò âíóòðèêëåòî÷íûé òðàíñïîðò, îñîáåííî àêñîíàëüíûé òðàíñïîðò (â çàâèñèìîñòè îò äëèíû àêñîíà åãî ðàçìåð ìîæåò áûòü äî íåñêîëüêèõ äåñÿòêîâ ñàíòèìåòðîâ), ôóíêöèÿìè êîòîðîãî ÿâëÿþòñÿ: àíòåðîãðàäíàÿ äîñòàâêà ïóçûðüêîâ ñî ñòðîèòåëüíûìè ìàòåðèàëàìè, ìåäèàòîðàìè è äðóãèìè èíôîðìàöèîííûìè ìîëåêóëàìè, à òàêæå ðåòðîãðàäíàÿ äîñòàâêà ïóçûðüêîâ ñ êëåòî÷íûìè îòõîäàìè è èíôîðìàöèîííûìè ìîëåêóëàìè (ðèñ. 2). Àêñîíàëüíûé òðàíñïîðò äîëæåí îáåñïå÷èâàòü ýíåðãèåé âñþ äëèíó àêñîíà çà ñ÷åò ïðîäîëüíîé ìèãðàöèè ìèòîõîíäðèé â ïðÿìîì è îáðàòíîì íàïðàâëåíèè ïî àêñîíó. Àêñîíàëüíûé òðàíñïîðò îáåñïå÷èâàåòñÿ ñïåöèàëüíûìè ìîëåêóëàìè ñîêðàòèòåëüíûõ áåëêîâ (àêòèí, ìèîçèí, òóáóëèí è äð.). Íàðóøåíèå ðàáîòû ýòèõ ìîëåêóë âñëåäñòâèå èõ ñîáñòâåííîé àíîìàëèè èëè ðàññòðîéñòâà ðåãóëÿöèè èõ äåÿòåëüíîñòè íåèçáåæíî ïðèâîäÿò ê çàáîëåâàíèþ âñåãî íåéðîíà. Âàæíî îòìåòèòü íàëè÷èå îñîáîãî öèòîñêåëåòà àêñîíà: ýòî ìèêðîòðóáî÷êè, ïðîòÿíóòûå âäîëü àêñîíà è ñîåäèíåííûå ìåæäó ñîáîé êîðîòêèìè ïåðåìû÷êàìè, ìèêðîâîëîêîíöà 1 3 Àêñîí ßäðî 5 8 10 Ïèíîöèòîç (ïîãëîùåíèå) 4 2 Âûõîä ìåäèàòîðà 7 9 6 Ðèñ. 2. Ñõåìà àêñîíàëüíîãî òðàíñïîðòà: 1 ñêîïëåíèå ïóçûðüêîâ; 2 òåëî êëåòêè; 3 ðåòðîãðàäíûé òðàíñïîðò; 4 îêîí÷àíèå àêñîíà; 5 ñèíàïòè÷åñêèå ïóçûðüêè; 6 ïóçûðüêè, âûäåëÿþùèå ìåäèàòîð; 7 çàïàñ ìåäèàòîðà; 8 îðòîãðàäíûé òðàíñïîðò; 9 àïïàðàò Ãîëüäæè; 10 øåðîõîâàòûé ýíäîïëàçìàòè÷åñêèé ðåòèêóëóì 10 è ñïåöèàëèçèðîâàííûå íåéðîâîëîêîíöà (ðèñ. 3). Âäîëü öèòîñêåëåòà ðàñïîëîæåíû ïóçûðüêè, çàïîëíåííûå ðàçëè÷íûìè ìåäèàòîðàìè, ôåðìåíòàìè, ðåãóëÿòîðíûìè ïåïòèäàìè, ïðîäóêòàìè ðàñïàäà áåëêîâ è ëèïèäíûõ ìîëåêóë. Öèòîñêåëåò ìåäëåííî (ñî ñðåäíåé ñêîðîñòüþ 2 ìì/ñóò) ïðîäâèãàåòñÿ ïî àêñîíó â àíòåðîãðàäíîì íàïðàâëåíèè (îò òåëà íåéðîíà ê àêñîíàëüíîé òåðìèíàëè), êàê áû «ðàñòåò» áåç óäëèíåíèÿ àêñîíà. Ýòèì îáåñïå÷èâàþòñÿ ïîñòîÿííîå îáíîâëåíèå àêñîíà è ïîääåðæàíèå åãî â ðàáîòîñïîñîáíîì ñîñòîÿíèè. Èçâåñòíî, ÷òî íåéðîí ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííîé êëåòêîé îðãàíèçìà, êîòîðàÿ ìîæåò ïðîæèòü âñþ æèçíü ÷åëîâåêà. Â ñòàðîñòè ÷åëîâåê óìèðàåò ñ òåìè íåéðîíàìè, ñ êîòîðûìè ïîÿâèëñÿ íà ñâåò. Ê ìîìåíòó ðîæäåíèÿ ðåáåíêà ïî ãåíåòè÷åñêîé ïðîãðàììå èìååòñÿ îêîëî 150 ìëðä íåéðîíîâ. Â òå÷åíèå âñåé ïîñëåäóþùåé æèçíè íîâûå íåéðîíû íå îáðàçóþòñÿ, ïðîèñõîäèò ëèøü ïîñòîÿííîå óìåíüøåíèå èõ ÷èñëà çà ñ÷åò ïîñòîÿííîãî óíè÷òîæåíèÿ íåïðàâèëüíî ðàáîòàþùèõ êëåòîê (àïîïòîç çàïðîãðàììèðîâàííàÿ ãèáåëü íåéðîíîâ). Ìîçã êàê áû ñàìîî÷èùàåòñÿ îò êëåòîê, âíîñÿùèõ ïîìåõè â åãî ñòàáèëüíîå ôóíêöèîíèðîâàíèå. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ìîçã âçðîñëîãî ÷åëîâåêà åæåäíåâíî òåðÿåò äî 150 òûñ. íåéðîíîâ. Ýòî çíà÷èò, ÷òî çà 70 ëåò (25 550 äíåé) æèçíè ÷åëîâåêà ñî çäîðîâûì ìîçãîì òåðÿåòñÿ îêîëî 3 ìëðä 832 ìëí 500 òûñ. íåéðîíîâ, ò. å. 2,5 % îò 150 ìëðä, äàííûõ îò ðîæäåíèÿ. Ñêîðîñòü àêñîíàëüíîãî òðàíñïîðòà öèòîñêåëåòà îïðåäåëÿåò è ñêîðîñòü ðåãåíåðàöèè íåðâíûõ âîëîêîí, êîòîðàÿ òàêæå ñîîòâåòñòâóåò 12 ìì/ñóò. Åñëè ïðåäñòàâèòü ñåáå äëèíó àêñîíà àëüôàìîòîíåéðîíà, èäóùåãî ê ìûøöàì ñòîïû (îò ïîÿñíè÷íîãî óòîëùåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà), ðàâíóþ 1 ì (ò. å. 1000 ìì), òî âðåìÿ, 1 2 6 4 Êëåòêà-ìèøåíü 3 5 ßäðî 10 8 7 9 Ðèñ. 3. Ñõåìà ìèêðîòðóáî÷åê â àêñîíàëüíîì òðàíñïîðòå â íåéðîíå: 1 ìèòîõîíäðèÿ; 2 àïïàðàò Ãîëüäæè; 3 ïóçûðåê; 4 ìèêðîòðóáî÷êà; 5 ñèíàïòè÷åñêîå îêîí÷àíèå; 6 ìåäèàòîð; 7 ìóëüòèâåçèêóëÿðíîå òåëüöå; 8 ëèçîñîìà; 9 òåëî êëåòêè; 10 øåðîõîâàòûé ýíäîïëàçìàòè÷åñêèé ðåòèêóëóì 11 íåîáõîäèìîå äëÿ ðåãåíåðàöèè ïîñëå ðàçðûâà òàêîãî àêñîíà, ñîñòàâèò îò ïîëóòîðà äî äâóõ ëåò. Äðóãèå ìèêðîñòðóêòóðû àêñîïëàçìû (òàêèå, êàê ïóçûðüêè ðàçëè÷íûõ íàçíà÷åíèÿ è ðàçìåðîâ, ìèòîõîíäðèè) òðàíñïîðòèðóþòñÿ ñ áîëüøåé ñêîðîñòüþ, ñîñòàâëÿþùåé 200400 ìì/ñóò. Ìèòîõîíäðèè ñîâåðøàþò ìàÿòíèêîïîäîáíûå ýêñêóðñèè, òðàíñïîðòèðóÿñü àíòåãðàäíî, à çàòåì ðåòðîãðàäíî, è îñóùåñòâëÿþò ýíåðãåòè÷åñêîå îáåñïå÷åíèå àêñîíà ïî âñåé åãî äëèíå. Ñ òàêîé æå ñêîðîñòüþ àíòåãðàäíî èç òåëà êëåòêè ê îêîí÷àíèþ àêñîíà òðàíñïîðòèðóþòñÿ ïèòàòåëüíûå ìàòåðèàëû áåëêè, ëèïèäû è äð., à ðåòðîãðàäíî ñ ïåðèôåðèè àêñîíà ê òåëó íåéðîíà íàïðàâëÿþòñÿ ïðîäóêòû ðàñïàäà áåëêîâ è ëèïèäîâ, êîòîðûå è èíôîðìèðóþò öåíòðàëüíûé àïïàðàò íåéðîíà î íåîáõîäèìîñòè ñèíòåçà íîâûõ «ñòðîèòåëüíûõ áåëêîâ» è ëèïèäîâ äëÿ âîñïîëíåíèÿ èõ íà ïåðèôåðèè êëåòêè. Ïîñòóïàþùèå ñ ïåðèôåðèè ðåòðîãðàäíûì òðàíñïîðòîì ôðàãìåíòû ðàçðóøåííûõ ìîëåêóë ñòàíîâÿòñÿ ìîùíûì ñòèìóëÿòîðîì ñèíòåçà â òåëå êëåòêè òåõ áåëêîâ è ëèïèäîâ, ïðîäóêòàìè ðàñïàäà êîòîðûõ îíè è ÿâëÿþòñÿ. Èòàê, àêñîíàëüíûé òðàíñïîðò íå òîëüêî ïîñòîÿííî çàìåíÿåò ðàçðóøåííûå ìîëåêóëû íà íîâûå, íî ïðîâîäèò ýòî ñòðîãî äîçèðîâàííî, ò. å. èç òåëà êëåòêè íà ïåðèôåðèþ àêñîíà íàïðàâëÿåòñÿ ðîâíî ñòîëüêî âíîâü ñèíòåçèðîâàííûõ ìîëåêóë áåëêîâ è ëèïèäîâ, ñêîëüêî èõ áûëî ðàçðóøåíî â àêñîíàëüíîì îêîí÷àíèè. Äðóãèìè ñëîâàìè, êîëè÷åñòâåííàÿ è ñêîðîñòíàÿ õàðàêòåðèñòèêè ñèíòåçà â íåðâíîé êëåòêå îïðåäåëÿþòñÿ èíòåíñèâíîñòüþ è ñêîðîñòüþ ìîëåêóëÿðíîãî ðàñïàäà (êàòàáîëèçìà) íà ïåðèôåðèè àêñîíà, ïðè ýòîì àêñîíàëüíûé òðàíñïîðò (ðåòðîãðàäíûé è àíòåðîãðàäíûé) èãðàåò çäåñü ðåøàþùóþ ðîëü. Ïóçûðüêè ñ ìåäèàòîðàìè è ôåðìåíòàìè, ó÷àñòâóþùèìè â èõ ìåòàáîëèçìå, òðàíñïîðòèðóþòñÿ ñ íàèáîëüøåé ñêîðîñòüþ 4003000 ìì/ñóò, ïîñêîëüêó îíè äîëæíû ó÷àñòâîâàòü â áûñòðîì ïðîöåññå ìîëåêóëÿðíîé ìåäèàöèè íåðâíîãî èìïóëüñà â ñèíàïòè÷åñêîì àïïàðàòå. Ïðåäïîëàãàþò, ÷òî íà ïîâåðõíîñòè ìèêðîòðóáî÷åê íàõîäÿòñÿ îñîáûå ìîëåêóëû äâèãàòåëüíîãî ôåðìåíòà, îñóùåñòâëÿþùèå ìàõîâûå äâèæåíèÿ, íàïîäîáèå äâèæåíèþ ðåñíè÷êîâîãî àïïàðàòà ýïèòåëèàëüíûõ êëåòîê äûõàòåëüíûõ ïóòåé èëè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Òàêèå «âçìàõè» è îáåñïå÷èâàþò äâèæåíèå ñàìèõ ìèêðîòðóáî÷åê âíóòðè àêñîíà è ïóçûðüêîâ ñ ðàçëè÷íûì ñîäåðæèìûì îòíîñèòåëüíî ñàìèõ ìèêðîòðóáî÷åê. Äâèãàòåëüíûå ìîëåêóëû, ïðèñîåäèíÿÿñü ê ïîâåðõíîñòè ïóçûðüêîâ, ìîãóò îáåñïå÷èâàòü èõ íåçàâèñèìîå äâèæåíèå âíóòðè àêñîíà â íóæíîì íàïðàâëåíèè (àíòåðîãðàäíî èëè ðåòðîãðàäíî). Äâèæåíèå àêñîíàëüíîãî òðàíñïîðòà îòíîñèòñÿ ê ìåäëåííûì êëåòî÷íûì ïðîöåññàì, åãî ñêîðîñòü ñóùåñòâåííî íèæå ñêîðîñòè ïðîâåäåíèÿ íåðâíîãî èìïóëüñà (â 3040 ìëðä ðàç è áîëåå). Íåðâíûå êëåòêè è èõ îòðîñòêè â ïðåäåëàõ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû îêðóæåíû ãëèàëüíûìè ýëåìåíòàìè. Ðàçëè÷àþò ïî ðàçìåðàì è ôóíêöèÿì òðè îñíîâíûõ òèïà ãëèàëüíûõ êëåòîê: àñòðîöèòû (àñòðîãëèÿ èëè ìàêðîãëèÿ), îëèãîäåíäðîöèòû è ìèê12 ðîãëèè (ãëèàëüíûå ìàêðîôàãè). Àñòðîöèòû ñâîèìè îòðîñòêàìè îïëåòàþò íåéðîíû è êàïèëëÿðû, êëåòêè ýïåíäèìíîé âûñòèëêè æåëóäî÷êîâ ãîëîâíîãî ìîçãà è öåíòðàëüíîãî êàíàëà ñïèííîãî ìîçãà, îáåñïå÷èâàÿ òðàíñïîðòíóþ ôóíêöèþ ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêîãî áàðüåðà (èç êðîâè â íåðâíóþ êëåòêó è îáðàòíî) è ãåìàòîëèêâîðíîãî áàðüåðà (ìîëåêóëÿðíûé îáìåí ìåæäó êðîâüþ è ëèêâîðîì). Â ïðîöåññå ýìáðèîíàëüíîãî ðàçâèòèÿ èç àñòðîöèòàðíîãî ðîñòêà îáðàçóåòñÿ ðàäèàëüíàÿ ãëèÿ ìîçãîâûõ ïóçûðåé, èìåþùàÿ áîëüøîå çíà÷åíèå êàê ñâîåîáðàçíûé ìîðôîëîãè÷åñêèé îðèåíòèð äëÿ ìèãðàöèè íåéðîíîâ. Íà ñòàäèè ðàííåãî íåéðîîíòîãåíåçà àñòðîöèòû íåñóò â ñåáå ãåíåòè÷åñêóþ èíôîðìàöèþ, âëèÿþùóþ íà äèôôåðåíöèàöèþ è ñïåöèàëèçàöèþ ìîëîäûõ íåéðîíîâ. Îëèãîäåíäðîöèòû çíà÷èòåëüíî áîëåå ðàñïðîñòðàíåíû â áåëîì âåùåñòâå ìîçãà, îíè, ïðåæäå âñåãî, îòâåòñòâåííû çà îáðàçîâàíèå ìèåëèíà. Îëèãîäåíäðîöèòû íàçûâàþò êëåòêàìè-ñàòåëëèòàìè íåéðîíîâ, ïîñêîëüêó îíè ðàñïîëîæåíû âîêðóã òåë íåðâíûõ êëåòîê. Î÷åâèäíî, îëèãîäåíäðîöèòû âûïîëíÿþò â ìîçãå òðîôè÷åñêèå ôóíêöèè, îáåñïå÷èâàÿ æèçíåñïîñîáíîñòü íåéðîíà. Íàèìåíüøèå êëåòêè ìèêðîãëèè â îñíîâíîì âûïîëíÿþò ôóíêöèþ ìàêðîôàãîâ. Åñëè â ïðåäåëàõ ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà îñåâûå öèëèíäðû íåéðîíîâ îêóòàíû îëèãîäåíäðîãëèåé, òî îòðîñòêè íåðâíûõ êëåòîê â ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìå îêðóæåíû øâàííîâñêèìè êëåòêàìè, ãîìîëîãè÷íûìè ãëèè. Ìåæäó îñåâûì öèëèíäðîì è øâàííîâñêèìè êëåòêàìè ðàñïîëîæåíà ñëîèñòàÿ ëèïîïðîòåèíîâàÿ ïëàñòèíêà ìèåëèíîâàÿ îáîëî÷êà. Òàêèå âîëîêíà íàçûâàþò ìÿêîòíûìè (ìèåëèíîâûìè). ×àñòü âîëîêîí (áåçìÿêîòíûå, èëè ìàëîìèåëèíèçèðîâàííûå) ïî÷òè íå ñîäåðæèò ìèåëèíà. Ìèåëèíîâàÿ îáîëî÷êà îáëàäàåò ýëåêòðîèçîëèðóþùèì ñâîéñòâîì. Ñóùåñòâóåò ïðÿìàÿ çàâèñèìîñòü ìåæäó òîëùèíîé ýòîé îáîëî÷êè è ñêîðîñòüþ ïðîâåäåíèÿ èìïóëüñîâ. Âîëîêíà ñ òîëñòûì ñëîåì ìèåëèíà ïðîâîäÿò èìïóëüñû ñî ñêîðîñòüþ îò 70 äî 140 ì/ñ, â òî âðåìÿ êàê ïðîâîäíèêè ñ òîíêîé ìèåëèíîâîé îáîëî÷êîé ñî ñêîðîñòüþ îêîëî 1 ì/ñ. Áåçìÿêîòíûå âîëîêíà ïðîâîäÿò íåðâíûå èìïóëüñû åùå ìåäëåííåå (0,30,5 ì/ñ). Íåðâíûå èìïóëüñû ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ îáû÷íî â îäíîì íàïðàâëåíèè ïî äåíäðèòàì ê òåëó íåéðîíà (öåëëóëåïåòàëüíî), à îò íåãî ïî àêñîíó (öåëëóëåôóãàëüíî). Òàêîå ÿâëåíèå íàçûâàåòñÿ çàêîíîì äèíàìè÷åñêîé ïîëÿðèçàöèè íåéðîíà. Íåðâíûå êëåòêè ñîåäèíÿþòñÿ äðóã ñ äðóãîì òîëüêî ïóòåì èíôîðìàöèîííîãî êîíòàêòà ñèíàïñà (ãð. synapsis ñîïðèêîñíîâåíèå, ñõâàòûâàíèå), ïîëíîãî ñëèÿíèÿ ìåæäó àêñîíîì îäíîãî íåéðîíà ñ òåëîì èëè äåíäðèòîì ñëåäóþùåãî íå ïðîèñõîäèò. Ìåæäó íèìè íàõîäÿòñÿ òàê íàçûâàåìûå ñèíàïòè÷åñêèå ùåëè. Â ñèíàïñàõ ñîäåðæàòñÿ õèìè÷åñêèå ïåðåäàò÷èêè âîçáóæäåíèÿ ìåäèàòîðû. Íà ïîâåðõíîñòè òåëà íåéðîíà è êàæäîãî èç åãî îòðîñòêîâ ìîæåò áûòü íåñêîëüêî ñèíàïòè÷åñêèõ ìåæêëåòî÷íûõ êîíòàêòîâ. Ïîýòîìó ó çäîðîâîãî è ðàáîòàþùåãî íåéðîíà îáùåå ÷èñëî ñèíàïñîâ íåðåäêî äîñòèãàåò 10 òûñ. è áîëåå. Îñîáåííîñòüþ íåðâíîé 13 ñèñòåìû ÿâëÿåòñÿ ãëàâåíñòâóþùàÿ ôóíêöèîíàëüíàÿ ðîëü ìåæíåéðîíàëüíûõ ñâÿçåé, à íå àáñîëþòíîå ÷èñëî íåðâíûõ êëåòîê. Îïðåäåëåííîå ÷èñëî ýôôåêòèâíî ðàáîòàþùèõ íåéðîíîâ áëàãîäàðÿ äîïîëíèòåëüíîìó âåòâëåíèþ ñâîèõ äåíäðèòîâ è óâåëè÷åíèþ òåððèòîðèé îáðàçîâàííûõ èìè êîíòàêòîâ ìîãóò óñïåøíî âûïîëíÿòü ôóíêöèè çíà÷èòåëüíî áîëüøåãî ÷èñëà íåéðîíîâ. Îòñþäà âûñîêèå êîìïåíñàòîðíûå âîçìîæíîñòè íåðâíîé ñèñòåìû, óäèâèòåëüíàÿ ïëàñòè÷íîñòü ìîçãà, îñîáåííî â äåòñêîì âîçðàñòå. Ñèíàïòè÷åñêèå êîíòàêòû ìîãóò îáðàçîâûâàòüñÿ ìåæäó àêñîíîì è òåëîì êëåòêè, àêñîíîì è äåíäðèòîì, àêñîíîì è àêñîíîì, ìåæäó äåíäðèòàìè äâóõ è áîëåå íåðâíûõ êëåòîê, äåíäðèòàìè è òåëîì êëåòêè. Ïðè ïðîâåäåíèè íåðâíîãî èìïóëüñà ñ îäíîé êëåòêè íà äðóãóþ (êëåòêó-ìèøåíü) ýëåêòðè÷åñêèé ñèãíàë, ïðèøåäøèé ê ñèíàïñó ïî àêñîíó îäíîé êëåòêè, òðàíñôîðìèðóåòñÿ â áèîõèìè÷åñêèé: â ñèíàïòè÷åñêóþ ùåëü âûäåëÿåòñÿ áèîõèìè÷åñêèé ïîñðåäíèê ìåäèàòîð, äîñòèãàþùèé ìåìáðàíû êëåòêè-ìèøåíè ïðèìåðíî çà 1 ìñ è âîçáóæäàþùèé â íåé íîâûé ýëåêòðè÷åñêèé ñèãíàë, êîòîðûé, â ñâîþ î÷åðåäü, áóäåò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ ïî àêñîíó ýòîé êëåòêè-ìèøåíè ê êàêîìó-òî ñëåäóþùåìó íåéðîíó. Ñëåäóåò îñîáî îòìåòèòü, ÷òî ïî ìåìáðàíå àêñîíà âîçáóæäåíèå ìîæåò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ â îáîèõ íàïðàâëåíèÿõ è îò òåëà êëåòêè, è îáðàòíî. Èìåííî ñèíàïñ îáåñïå÷èâàåò îäíîíàïðàâëåííîå ðàñïðîñòðàíåíèå íåðâíîãî èìïóëüñà ñ èííåðâèðóþùåãî íåéðîíà íà êëåòêóìèøåíü è áëîêèðóåò åãî ïðîâåäåíèå ÷åðåç ñèíàïñ îáðàòíî îò êëåòêè-ìèøåíè ê ïðèøåäøåìó ê íåé àêñîíó. Èìåííî ñèíàïñû ëåæàò â îñíîâå ìíîãîóðîâíåâîé è ìíîãîêàíàëüíîé îðãàíèçàöèè ôóíêöèîíèðîâàíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû ÷åëîâåêà, åå îáúåêòèâíîãî è ñòðîãî èíäèâèäóàëüíîãî âîñïðèÿòèÿ îêðóæàþùåé äåéñòâèòåëüíîñòè è àäåêâàòíîãî ðåàãèðîâàíèÿ íà âíåøíèå âîçäåéñòâèÿ. Ñèíàïòè÷åñêèé àïïàðàò âåñüìà ñëîæåí â ñòðóêòóðíîì è ôóíêöèîíàëüíîì îòíîøåíèè. Áèîõèìè÷åñêèé òèï ñèíàïñà îïðåäåëÿåòñÿ ïî ìîëåêóëàì ìåäèàòîðà, êîòîðûå âûäåëÿþòñÿ (êðèíèðóþòñÿ) â ñèíàïòè÷åñêóþ ùåëü ïîä âëèÿíèåì ýëåêòðè÷åñêîãî èìïóëüñà, è èõ ñðîäñòâîì ñî ñïåöèôè÷åñêèìè ðåöåïòîðàìè äëÿ ïðèåìà ìåäèàòîðà íà ïîñòñèíàïòè÷åñêîé ìåìáðàíå. Íåéðîíû, ñïîñîáíûå êðèíèðîâàòü îäèí è òîò æå ìåäèàòîð (íàïðèìåð, äîôàìèí, íîðàäðåíàëèí, àöåòèëõîëèí, ñåðîòîíèí èëè êàêîé-ëèáî äðóãîé), òàê æå êàê è íåéðîíû, ðàñïîëàãàþùèå ìåìáðàííûìè ðåöåïòîðàìè ê äàííîìó ìåäèàòîðó, îáúåäèíÿþòñÿ â òàê íàçûâàåìûå ýðãè÷åñêèå ñèñòåìû (ñîîòâåòñòâåííî, äîôàìèí-ýðãè÷åñêóþ, íîðàäðåíàëèí-ýðãè÷åñêóþ, àöåòèëõîëèí-ýðãè÷åñêóþ, ñåðîòîíèí-ýðãè÷åñêóþ è ò. ï.). Ýðãè÷åñêóþ ñèñòåìó îïðåäåëÿþò íåéðîíû, ðàñïîëîæåííûå â ðàçíûõ îòäåëàõ íåðâíîé ñèñòåìû è ñïîñîáíûå îáåñïå÷èâàòü ñïåöèôè÷åñêóþ ðåàêöèþ íà ìåäèàòîð èëè äðóãîé ìîëåêóëÿðíûé ïîñðåäíèê ïåðåäà÷è èíôîðìàöèè â íåðâíîé ñèñòåìå (íåéðîòðàíñìèòòåð, íåéðîìîäóëÿòîð è äð.). Óïðîùåííàÿ ñõåìà ñëîæíîãî áèîõèìè÷åñêîãî ìåõàíèçìà ðàáîòû íîðàäðåíàëèí-ýðãè÷åñêîãî ñèíàïñà ïðèâåäåíà íà ðèñ. 4. 14 Îêîí÷àíèå (òåðìèíàëü) àêñîíà Äîôà Äîôàäåêàðáîêñèëàçà Ñèíàïòè÷åñêèå Äîôàìèí ïóçûðüêè Íîðàäðåíàëèí Ìîíîàìèíîêñèäàçà Èíàêòèâàöèÿ Ïîâòîðíîå ïîãëîùåíèå Ìèòîõîíäðèÿ Ïðîòåèíêèíàçà Ìîáèëüíûé ôîíä Öèêëè÷åñêèé ÀÌÔ Ïðåñèíàïòè÷åñêèé ðåöåïòîð ÀÒÔ Âûñâîáîæäåíèå Ïîñòñèíàïòè÷åñêèé ðåöåïòîð ÀäåíèëàòÀÒÔ öèêëàçà Ìåòàáîëèòû Äîôàìèí-Eãèäðîêñèëàçà (â ïóçûðüêå) Òèðîçèí Òèðîçèíãèäðîêñèëàçà Òîðìîæåíèå Òèðîçèí Íåðâíûé èìïóëüñ Èîíû êàëüöèÿ Êðîâü Êàòåõîë-ÎÌåòàáîìåòèëòðàíñôåðàçà Èíàêòèâàöèÿ ëèòû ÔîñôîðèÊðàòêîâðåìåíÖèêëè- Ôîñôîäèëèðîâàíèå íûå ñäâèãè ÷åñêèé ÀÒÔ ìåìáðàííûõ èîííîé ïðîíèýñòåðàçà ÀÌÔ áåëêîâ öàåìîñòè ìåìáðàíû Ïðîòåèíêèíàçà Ôîñôîïðîòåèíôîñôàòàçà (èíàêòèâàöèÿ) Ôîñôîðèëèðîâàíèå ÿäåðíûõ áåëêîâ ßäðî Äîëãîâðåìåííûå èçìåíåíèÿ (ïàìÿòü?) Âîñïðèíèìàþùèé íåéðîí (êëåòêà-ìèøåíü) Ðèñ. 4. Ñòðîåíèå è ôóíêöèÿ íîðàäðåíàëèí-ýðãè÷åñêîãî ñèíàïñà (ïî Ñêâîðöîâó È. À., Åðìîëåíêî Í. À.) Â öåëîì ñòðîåíèå òåë íåéðîíîâ è èõ îòðîñòêîâ âåñüìà ðàçíîîáðàçíî â ñîîòâåòñòâèè ñ ðàçëè÷èÿìè âûïîëíÿåìûõ ôóíêöèé. Èìåþòñÿ íåéðîíû ðåöåïòîðíûå (÷óâñòâèòåëüíûå, âåãåòàòèâíûå), ýôôåêòîðíûå (äâèãàòåëüíûå, âåãåòàòèâíûå) è ñî÷åòàòåëüíûå. Èç öåïè òàêèõ íåéðîíîâ ñòðîÿòñÿ ðåôëåêòîðíûå äóãè. Â îñíîâå êàæäîãî ðåôëåêñà ëåæàò âîñïðèÿòèå ðàçäðàæåíèÿ, ïåðåðàáîòêà åãî è ïåðåíîñ íà ðåàãèðóþùèé îðãàí, íàïðèìåð íà ìûøöó. Ýëåìåíòû íåðâíîé ñèñòåìû, êîòîðûå ïðåâðàùàþò ðàçäðàæåíèå â îòâåòíóþ ðåàêöèþ, èìåíóþòñÿ ðåôëåêòîðíîé äóãîé. Ñòðîåíèå åå ìîæåò áûòü êàê ïðîñòûì, òàê è î÷åíü ñëîæíûì, âêëþ÷àþùèì â ñåáÿ è àôôåðåíòíûå, è ýôôåðåíòíûå ñèñòåìû. 15 Àôôåðåíòíûå ñèñòåìû ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé âîñõîäÿùèå ïðîâîäíèêè ñïèííîãî è ãîëîâíîãî ìîçãà, íåñóùèå èìïóëüñû îò âñåõ òêàíåé è îðãàíîâ, îò îðãàíîâ ÷óâñòâ. Ñèñòåìà, âêëþ÷àþùàÿ ñïåöèôè÷åñêèå ðåöåïòîðû, ïðîâîäíèêè îò íèõ è èõ ïðîåêöèþ â êîðå ìîçãà, îïðåäåëÿåòñÿ ïîíÿòèåì àíàëèçàòîð. Îí âûïîëíÿåò ôóíêöèè àíàëèçà è ñèíòåçà ðàçäðàæåíèé, «ò. å. ïåðâè÷íîãî ðàçëîæåíèÿ öåëîãî íà ÷àñòè, åäèíèöû è çàòåì ïîñòåïåííîãî ñëîæåíèÿ öåëîãî èç åäèíèö, ýëåìåíòîâ» (È. Ï. Ïàâëîâ). Ýôôåðåíòíûå ñèñòåìû íà÷èíàþòñÿ îò ìíîãèõ îòäåëîâ ãîëîâíîãî ìîçãà: êîðû áîëüøèõ ïîëóøàðèé, ïîäêîðêîâûõ óçëîâ, ïîäáóãîðíîé îáëàñòè, ìîçæå÷êà, ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð (â ÷àñòíîñòè, îò òåõ îòäåëîâ ðåòèêóëÿðíîé ôîðìàöèè, êîòîðûå îêàçûâàþò âëèÿíèå íà ñåãìåíòàðíûé àïïàðàò ñïèííîãî ìîçãà). Ìíîãî÷èñëåííûå íèñõîäÿùèå ïðîâîäíèêè îò ýòèõ îáðàçîâàíèé ãîëîâíîãî ìîçãà ïîäõîäÿò ê íåéðîíàì ñåãìåíòàðíîãî àïïàðàòà ñïèííîãî ìîçãà è äàëüøå ñëåäóþò ê èñïîëíèòåëüíûì îðãàíàì: ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòîé ìóñêóëàòóðå, æåëåçàì, ñîñóäàì, âíóòðåííèì îðãàíàì. ÂÈÄÛ ÐÅÔËÅÊÑÎÂ Ôóíêöèîíàëüíîé åäèíèöåé íåðâíîé äåÿòåëüíîñòè ÿâëÿåòñÿ ðåôëåêñ. Ðåôëåêñ ýòî îòâåòíàÿ ðåàêöèÿ íà ðàçäðàæåíèå, îñóùåñòâëÿåìàÿ íåðâíîé ñèñòåìîé. Äåÿòåëüíîñòü íåðâíîé ñèñòåìû ñëàãàåòñÿ èç íåïðåðûâíî âîçíèêàþùèõ ðåàêöèé íà âîçáóæäàþùèå ôàêòîðû èç âíåøíåé è âíóòðåííåé ñðåä. Ðåôëåêñû äåëÿò íà áåçóñëîâíûå è óñëîâíûå. Áåçóñëîâíûå ðåôëåêñû ÿâëÿþòñÿ íàñëåäñòâåííî ïåðåäàâàåìûìè, ïðèñóùèìè âñåìó âèäó, èõ äóãè ôîðìèðóþòñÿ ê ìîìåíòó ðîæäåíèÿ è óäåðæèâàþòñÿ â òå÷åíèå âñåé æèçíè. Îäíàêî îíè ìîãóò èçìåíÿòüñÿ ïîä âëèÿíèåì áîëåçíè. Óñëîâíûå ðåôëåêñû âîçíèêàþò â õîäå èíäèâèäóàëüíîãî ðàçâèc õ òèÿ è íàêîïëåíèÿ íîâûõ íàâûêîâ. Âûðàáîòêà íîâûõ âðåìåííû ñâÿçåé çàâèñèò îò ìåíÿþùèõñÿ óñëîâèé ñðåäû. Óñëîâíûå ðåôëåêñû ñîçäàþòñÿ íà áàçå áåçóñëîâíûõ è ôîðìèðóþòñÿ â ìîçãå ñ ó÷àñòèåì åãî âûñøèõ îòäåëîâ. Ó÷åíèå î ðåôëåêñàõ äàëî î÷åíü ìíîãî äëÿ ïîíèìàíèÿ ñàìîé ñóùíîñòè íåðâíîé äåÿòåëüíîñòè. Îäíàêî ñàì ðåôëåêòîðíûé ïðèíöèï íå ìîã îáúÿñíèòü ìíîãèå ôîðìû öåëåíàïðàâëåííîãî ïîâåäåíèÿ. Çà ïîñëåäíèå ãîäû ïîíÿòèå î ðåôëåêòîðíûõ ìåõàíèçìàõ äîïîëíèëîñü ïðåäñòàâëåíèåì î ðîëè ïîòðåáíîñòåé â îðãàíèçàöèè ïîâåäåíèÿ. È â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñòàëî îáùåïðèíÿòûì ïðåäñòàâëåíèå î òîì, ÷òî ïîâåäåíèå æèâîòíûõ îðãàíèçìîâ, â òîì ÷èñëå è ÷åëîâåêà, íîñèò àêòèâíûé õàðàêòåð è îïðåäåëÿåòñÿ íå ñòîëüêî âíåøíèìè ðàçäðàæåíèÿìè, ñêîëüêî ïëàíàìè è íàìåðåíèÿìè, âîçíèêàþùèìè ïîä âëèÿíèåì îïðåäåëåííûõ ïîòðåáíîñòåé. Ýòè íîâûå ïðåäñòàâëåíèÿ ïîëó÷èëè ñâîå âûðàæåíèå â ôèçèîëîãè÷åñêèõ êîíöåïöèÿõ «ôóíêöèîíàëüíîé ñèñòåìû» Ï. Ê. Àíîõèíà èëè «ôè16 çèîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè» Í. À. Áåðíøòåéíà. Ñóùíîñòü ýòèõ êîíöåïöèé ñâîäèòñÿ ê òîìó, ÷òî ìîçã ìîæåò íå òîëüêî àäåêâàòíî îòâå÷àòü íà âíåøíèå ðàçäðàæåíèÿ, íî ïðåäâèäåòü áóäóùåå, àêòèâíî ñòðîèòü ïëàíû ñâîåãî ïîâåäåíèÿ è ðåàëèçîâàòü èõ â äåéñòâèè. Ïðåäñòàâëåíèÿ îá «àêöåïòîðå äåéñòâèÿ», èëè «ìîäåëè ïîòðåáíîãî áóäóùåãî», ìåíÿþò íàøè ïðåäñòàâëåíèÿ î õàðàêòåðå äåÿòåëüíîñòè íåðâíîé ñèñòåìû, ïîçâîëÿþò ãîâîðèòü îá «oïeðåæåíèè äåéñòâèòåëüíîñòè». Çíàíèå ýòèõ êîíöåïöèé íåîáõîäèìî ïðè èçó÷åíèè ìíîãèõ ñòîðîí íåðâíîé äåÿòåëüíîñòè, îñîáåííî â ïîâåäåí÷åñêîì ïëàíå. Âîçâðàùàÿñü ê ðàññìîòðåíèþ îñíîâíûõ ìåõàíèçìîâ, íàðóøåíèå êîòîðûõ ïðèâîäèò ê ïîÿâëåíèþ òåõ èëè èíûõ äâèãàòåëüíûõ äåôåêòîâ, ðàññìîòðèì ìåõàíèçìû ïðîñòåéøèõ áåçóñëîâíûõ ðåôëåêñîâ, ó÷àñòâóþùèõ â ðåàëèçàöèè äâèãàòåëüíûõ àêòîâ. Äóãè áåçóñëîâíûõ ðåôëåêñîâ çàìûêàþòñÿ â ñåãìåíòàðíîì àïïàðàòå ñïèííîãî ìîçãà è ìîçãîâîãî ñòâîëà, ìîãóò çàìûêàòüñÿ è âûøå, íàïðèìåð â ïîäêîðêîâûõ ãàíãëèÿõ èëè â êîðå. Ðåôëåêòîðíàÿ äóãà ïðîñòåéøèõ ðåôëåêñîâ ñîñòîèò èç äâóõ íåðâíûõ êëåòîê, íî ìîæåò ñëàãàòüñÿ èç òðåõ è áîëåå. Åñëè äóãà ñïèíàëüíîãî ðåôëåêñà îáðàçîâàíà äâóìÿ íåéðîíàìè, òî ïåðâûé èç íèõ ïðåäñòàâëåí êëåòêîé ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ, à âòîðîé äâèãàòåëüíîé êëåòêîé (ìîòîíåéðîíîì) ïåðåäíåãî ðîãà ñïèííîãî ìîçãà. Äåíäðèò êëåòêè ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ èìååò çíà÷èòåëüíóþ äëèíó, îí èäåò íà ïåðèôåðèþ, ñîñòàâëÿÿ ÷óâñòâèòåëüíîå âîëîêíî òîãî èëè äðóãîãî íåðâíîãî ñòâîëà. Çàêàí÷èâàåòñÿ äåíäðèò îñîáûì ïðèñïîñîáëåíèåì äëÿ âîñïðèÿòèÿ ðàçäðàæåíèÿ ðåöåïòîðîì. Àêñîí êëåòêè ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ âõîäèò â ñîñòàâ çàäíåãî êîðåøêà; ýòî âîëîêíî äîõîäèò äî ìîòîíåéðîíà ïåðåäíåãî ðîãà è ñ ïîìîùüþ ñèíàïñà óñòàíàâëèâàåò êîíòàêò ñ òåëîì êëåòêè èëè ñ îäíèì èç åå äåíäðèòîâ. Àêñîí ýòîãî íåéðîíà âõîäèò â ñîñòàâ ïåðåäíåãî êîðåøêà, çàòåì ñîîòâåòñòâóþùåãî äâèãàòåëüíîãî íåðâà è çàêàí÷èâàåòñÿ äâèãàòåëüíîé áëÿøêîé â ìûøöå. Ñëåäóåò çíàòü òåðìèíîëîãè÷åñêîå îáîçíà÷åíèå îòäåëüíûõ çâåíüåâ ðåôëåêòîðíîé äóãè. Êëåòêà ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ ñî ñâîèìè îòðîñòêàìè èìåíóåòñÿ ðåöåïòîðíîé, èíà÷å àôôåðåíòíîé, èëè öåíòðîñòðåìèòåëüíîé, ÷àñòüþ ðåôëåêòîðíîé äóãè, à ìîòîíåéðîí ïåðåäíåãî ðîãà ýôôåêòîðíîé, ýôôåðåíòíîé, èëè öåíòðîáåæíîé, åå ÷àñòüþ. Åñëè ðåôëåêòîðíàÿ äóãà èìååò òðè íåéðîíà, òî ýòîò òðåòèé îêàçûâàåòñÿ âñòàâî÷íûì ìåæäó íåéðîíàìè ðåöåïòîðíûì è ýôôåêòîðíûì. Âñòàâî÷íûé íåéðîí ñîñòàâëÿåò ñî÷åòàòåëüíóþ ÷àñòü ðåôëåêòîðíîé äóãè. Â êà÷åñòâå ïðèìåðà ðàññìîòðèì äóãó êîëåííîãî ðåôëåêñà, ïîñòîÿííî èññëåäóåìîãî ó áîëüíûõ â êëèíèêå. Ðåôëåêñ âûçûâàåòñÿ óäàðîì íåâðîëîãè÷åñêîãî ìîëîòî÷êà ïî lig. patellae. Â îòâåò ñîêðàùàåòñÿ ÷åòûðåõãëàâàÿ ìûøöà áåäðà è ïðîèñõîäèò ðàçãèáàíèå (ëåãêèé âçìàõ) ãîëåíè. Äóãà ýòîãî áåçóñëîâíîãî ðåôëåêñà ñîñòîèò èç äâóõ íåéðîíîâ (ðèñ. 5). Îíà çàìûêàåòñÿ íà óðîâíå 24-ãî ïîÿñíè÷íûõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà (òàáë. 1). 2 Ñêîðîìåö À. À. è äð. 17 Ó ÷åëîâåêà èìååòñÿ ãðîìàäíîå ÷èñëî âðîæäåííûõ ñâÿçåé, ò. å. áåçóñëîâíûõ ðåôëåêñîâ, îñóùåñòâëÿåìûõ ÷åðåç ñåãìåíòû ñïèííîãî ìîçãà è äðóãèå îòäåëû öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Â îáåñïå÷åíèè ôóíêöèè äâèæå2 4 íèÿ âàæíóþ ðîëü èãðàþò òàê íàçûâàåìûå ò î í è ÷ å ñ ê è å ð å ô5 ë å ê ñ û. Èçâåñòíî, ÷òî ìûøöà è âíå âîñïðèÿòèÿ èìïóëüñîâ àêòèâíîãî äâèæåíèÿ (ðàññëàáëåííàÿ) íàõîäèòñÿ â êàêîé-òî ñòå1 ïåíè ñîêðàùåíèÿ, è ýòî ñîñòîÿL24 íèå íàçûâàþò åå òîíóñîì. Êàêîé ôèçèîëîãè÷åñêèé ìåõàíèçì ëåæèò â åãî îñíîâå? Âîïðîñ ýòîò ôèçèîëîãè ñòàëè èçó÷àòü â 20-å ãîäû ïðîøëîãî âåêà â ýêñïåðèìåíòå íà äåöåðåáðèðîâàííûõ æèâîòíûõ (×. Øåððèíãòîí ñ ñîòðóäíèêàìè). Áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî ðàñòÿãèâàíèå ìûøöû âñòðå÷àåò ñîïðîòèâëåíèå â ðåçóëüòàòå íàñòóïàþùåãî åå íàïðÿæåíèÿ. Ýòî ÿâëåíèå íàçûâàåòñÿ ìèîòàÐèñ. 5. Ñõåìà äóãè êîëåííîãî ðåôëåêñà: òè÷åñêèì ðåôëåêñîì (ðåôëåêñîì 1 ñïèðàëåâèäíûé ðåöåïòîð ìûøå÷íîãî íà ðàñòÿæåíèå). Ïðåäëîæåí è äðóâåðåòåíà; 2 êëåòêà ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãîé òåðìèí ïðîïðèîöåïòèâíûé ãëèÿ; 3 öåíòðàëüíûé äâèãàòåëüíûé íåéðîí (êëåòêà Áåöà ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèðåôëåêñ, ïîñêîëüêó ðàçäðàæåíû ãîëîâíîãî ìîçãà); 4 ïèðàìèäíàÿ ñèñíèå è îòâåòíûé ýôôåêò íàõîòåìà; 5 ïåðèôåðè÷åñêèé äâèãàòåëüíûé íåéðîí (àëüôà-ìîòîíåéðîí) äÿòñÿ â ïðåäåëàõ ñàìîé ìûøöû (ëàò. proprius ñîáñòâåííûé). Â òå÷åíèå 5070-õ ãã. ÕÕ â. ìåòîäîì ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêîãî ýêñïåðèìåíòà íà æèâîòíûõ áûë óñòàíîâëåí ðÿä íîâûõ äàííûõ î ôèçèîëîãèè è ïàòîëîãèè äâèãàòåëüíîé ôóíêöèè, â ÷àñòíîñòè è ïî âîïðîñó î ìûøå÷íîì òîíóñå. Îêàçàëîñü, ÷òî äâèãàòåëüíûå êëåòêè ïåðåäíèõ ðîãîâ ñïèííîãî ìîçãà ðàçëè÷àþòñÿ. Íàèáîëåå êðóïíûå èç íèõ îáîçíà÷åíû êàê áîëüøèå è ìàëûå àëüôà-ìîòîíåéðîíû, ñóùåñòâóþò åùå è ãàììà-ìîòîíåéðîíû (Ð. Ãðàíèò). Ãàììà-ìîòîíåéðîíû ñîñòàâëÿþò îêîëî òðåòè îáùåãî ÷èñëà êëåòîê ïåðåäíèõ ðîãîâ. Àêñîíû àëüôà- è ãàììà-ìîòîíåéðîíîâ èäóò íà ïåðèôåðèþ â ïåðåäíèõ êîðåøêàõ è ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâàõ. Àêñîí àëüôà-ìîòîíåéðîíà çàêàí÷èâàåòñÿ êîíöåâûìè ïëàñòèíêàìè íà ìûøå÷íûõ âîëîêíàõ (àëüôà-ìûøå÷íîå, èëè ýêñòðàôóçàëüíîå ìûøå÷íîå, âîëîêíî). Àêñîí æå ãàììà-ìîòîíåéðîíà ïîäõîäèò ê òàê íàçûâàåìûì ìûøå÷íûì âåðåòåíàì. Â îáîèõ êîíöàõ âåðåòåíà çàëîæåíû îñîáîãî ðîäà òîíêèå ìûøå÷íûå âîëîêîíöà (ãàììà3 18 Òàáëèöà 1 Óðîâíè çàìûêàíèÿ äóã ãëóáîêèõ è ïîâåðõíîñòíûõ ðåôëåêñîâ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ìûøå÷íûå, èëè èíòðàôóçàëüíûå), íà íèõ çàêàí÷èâàþòñÿ àêñîíû ãàììà-ìîòîíåéðîíà. Â ñðåäíåé (ýêâàòîðèàëüíîé) ÷àñòè âåðåòåíà ïîìåùàåòñÿ ñïèðàëåâèäíûé ðåöåïòîð êëåòêè ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ. Èìïóëüñ ãàììà-íåéðîíà âûçûâàåò ñîêðàùåíèå ìûøå÷íûõ ýëåìåíòîâ âåðåòåíà. Ýòî ïðèâîäèò ê ðàñòÿæåíèþ åãî ýêâàòîðèàëüíîé îáëàñòè è ðàçäðàæåíèþ ðàñïîëîæåííûõ çäåñü ðåöåïòîðíûõ âîëîêîí îêîí÷àíèé äåíäðèòîâ êëåòîê ñïèíàëüíûõ ãàíãëèåâ (âîëîêíà I 8 7 íà ðèñ. 6). Âîçáóæäåíèå ïå6 ðåíîñèòñÿ íà àëüôà-ìîòîíåéðîí, è âîçíèêàåò òîíè÷åñêîå íàïðÿæåíèå ìûøöû. Ñóùåñòâóþò öåíòðàëüII íûå (ñóïðàñåãìåíòàðíûå) I 5 ïðèâîäû ê ãàììà-ìîòîíåéðîíàì ñïèííîãî ìîçãà. Ïðèõîäèòñÿ äóìàòü, ÷òî ïî íèì 4 ðåãóëèðóåòñÿ îáðàçîâàíèå J 1 2 ðåôëåêñà ðàñòÿæåíèÿ. ÏðåäD ïîëàãàþò, ÷òî òàêèå ïðèâîäû áåðóò íà÷àëî â ñåòåâèä3 íîì îáðàçîâàíèè ìîçãîâîãî ñòâîëà, â ìîçæå÷êå, â ãàíãëèÿõ ýêñòðàïèðàìèäíîé Ðèñ. 6. Ñõåìà äóãè ìèîòàòè÷åñêîãî ðåôëåêñà: ñèñòåìû. Íå èñêëþ÷àåòñÿ 1 àëüôà-ìîòîíåéðîí; 2 êëåòêà Ðåíøîó; 3 ñóâîçìîæíîñòü, ÷òî òàêóþ õîæèëüíûé ðåöåïòîð Ãîëüäæè: 4 ìûøå÷íîå âåðåðîëü ìîãóò èãðàòü è âî- òåíî ñî ñïèðàëåâèäíûì ðåöåïòîðîì; 5 ãàììà-ìî6 ÷óâñòâèòåëüíûå êëåòêè ñïèíàëüíîãî ëîêíà ïèðàìèäíûõ íåéðî- òîíåéðîí; ãàíãëèÿ; 7 ýêñòðàïèðàìèäíûå ïðîâîäíèêè ê ãàììà-ìîòîíåéðîíó; 8 ïèðàìèäíûé òðàêò íîâ (Ð. Ãðàíèò). 2* 19 ×àñòü äåíäðèòîâ íåðâíûõ êëåòîê ñïèíàëüíûõ ãàíãëèåâ (âîëîêíà II íà ðèñ. 6) çàêàí÷èâàåòñÿ íå â ìûøå÷íîì âåðåòåíå, à â îñîáûõ ðåöåïòîðàõ ñóõîæèëèé (ñóõîæèëüíûå îðãàíû Ãîëüäæè1). Îíè âêëþ÷åíû ïîñëåäîâàòåëüíî ñ ìûøöàìè. Óñèëèå, ñîçäàâàåìîå íàïðÿãàþùåéñÿ ìûøöåé, âûçûâàåò âîçáóæäåíèå ðåöåïòîðîâ. Ïîñëåäíèå îáëàäàþò âûñîêèì ïîðîãîì è âîçáóæäàþòñÿ ëèøü ïðè âîçíèêíîâåíèè çíà÷èòåëüíûõ ìûøå÷íûõ óñèëèé. Âîçíèêàþùèå ïðè ýòîì ïîòåíöèàëû äåéñòâèé ïîñòóïàþò â ñïèííîé ìîçã è âûçûâàþò òîðìîæåíèå àëüôà-ìîòîíåéðîíîâ. Òîðìîæåíèå ìîòîíåéðîíîâ ïåðåäíèõ ðîãîâ ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàññëàáëåíèåì ñèíåðãè÷íûõ ìûøö, çàùèùàþùèì èõ îò ÷ðåçìåðíîãî ïåðåíàïðÿæåíèÿ, è îäíîâðåìåííûì ñîêðàùåíèåì ìûøö-àíòàãîíèñòîâ. Íåéðîôèçèîëîãè è íåéðîãèñòîëîãè ïîëó÷èëè ðÿä äàííûõ î ñòðóêòóðå è ôóíêöèè òàê íàçûâàåìûõ ïðîïðèîíåéðîíîâ (èíòåðíåéðîíîâ) ñïèííîãî ìîçãà, ò. å. íåðâíûõ êëåòîê, íå ó÷àñòâóþùèõ â îáðàçîâàíèè ïåðåäíèõ êîðåøêîâ. Á. Ðåíøîó (Â. Renshaw) îïèñàë îñîáûå íåðâíûå êëåòêè, íàçûâàåìûå òåïåðü åãî èìåíåì êëåòêè Ðåíøîó. Ýòè êëåòêè îêàçûâàþò òîðìîçíîå, à èíîãäà è îáëåã÷àþùåå äåéñòâèå íà àëüôà-ìîòîíåéðîí. Ïåðåä âûõîäîì èç ñïèííîãî ìîçãà àêñîí àëüôà-ìîòîíåéðîíà äàåò âîçâðàòíóþ êîëëàòåðàëü ê êëåòêå Ðåíøîó. Ïðè èçáûòî÷íîì âîçáóæäåíèè àëüôàìîòîíåéðîíà êëåòêà Ðåíøîó îêàçûâàåò íà íåãî òîðìîçíîå äåéñòâèå (òàê íàçûâàåìîå âîçâðàòíîå òîðìîæåíèå). ×òî êàñàåòñÿ ðîëè óïîìèíàâøåãîñÿ âîçâðàòíîãî îáëåã÷åíèÿ â îòíîøåíèè àëüôàìîòîíåéðîíà, òî îíî èçìåíÿåò âçàèìîäåéñòâèå ìûøö àãîíèñòîâ è àíòàãîíèñòîâ, èìåííî îñëàáëÿåò äåéñòâèå àíòàãîíèñòà. Â èòîãå ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî â íåéðîííûõ ñòðóêòóðàõ ñïèííîãî ìîçãà ñóùåñòâóþò îñîáûå îáðàçîâàíèÿ, ñïîñîáíûå âîçáóæäàòü èëè òîðìîçèòü ôóíêöèþ àëüôà-ìîòîíåéðîíà. Ãàììà-íåéðîíû ìîãóò ñîêðàùàòü èíòðàôóçàëüíûå ìûøå÷íûå âîëîêíà. Ýòî óâåëè÷èâàåò âîçáóäèìîñòü ñïèðàëåâèäíîãî ðåöåïòîðà âåðåòåíà, ÷òî ïîâûøàåò ðåôëåêñ íà ðàñòÿæåíèå ìûøöû. Ïîä âëèÿíèåì êëåòîê Ðåíøîó èçìåíÿåòñÿ âîçáóäèìîñòü àëüôà-ìîòîíåéðîíîâ, ÷òî òàêæå ìîæåò îòðàæàòüñÿ íà ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ðåôëåêñà ðàñòÿæåíèÿ. Îáà óêàçàííûõ ÿâëåíèÿ ìîãóò âëèÿòü íà ìûøå÷íûé òîíóñ. Ñ ó÷åòîì óêàçàííûõ âûøå äàííûõ ôèçèîëîãîâ è ïðàêòè÷åñêîãî îïûòà êëèíèöèñòîâ ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî ìûøå÷íûé òîíóñ ïðè ïîðàæåíèè ïåðèôåðè÷åñêîãî àëüôà-ìîòîíåéðîíà ïîíèæàåòñÿ. Î÷åâèäíî, ýòî çàâèñèò îò íàðóøåíèÿ äóãè ðåôëåêñà íà ðàñòÿæåíèå, ïîñêîëüêó àëüôà-ìîòîíåéðîí îäíîâðåìåííî ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòîðíîé ÷àñòüþ äóãè ýòîãî ðåôëåêñà. Òîíóñ ìûøö ïîíèæàåòñÿ è ïðè ïîâðåæäåíèè çàäíèõ êîðåøêîâ, ò. å. ïðè ïåðåðûâå ëþáîãî ó÷àñòêà äóãè ñåãìåíòàðíîãî ðåôëåêñà. 1 Cóõîæèëüíûé îðãàí Ãîëüäæè ÿâëÿåòñÿ ðåöåïòîðîì äëÿ ïðîâåäåíèÿ èìïóëüñîâ, òîðìîçÿùèõ àêòèâíîñòü àëüôà-ìîòîíåéðîíîâ. Àêñîí ýòîãî ÷óâñòâèòåëüíîãî íåéðîíà çàêàí÷èâàåòñÿ ó âñòàâî÷íîé êëåòêè, ïîñðåäñòâîì êîòîðîé êîíòàêòèðóåò ñ àëüôàìîòîíåéðîíîì. 20 Â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ðåôëåêñû äåëÿò ïî ìåñòó ðàñïîëîæåíèÿ ðåöåïòîðîâ íà ïîâåðõíîñòíûå (êîæíûå, ñî ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê) è ãëóáîêèå (íà ðàñòÿæåíèå ìûøö). Èññëåäîâàíèå ýòèõ ðåôëåêñîâ èìååò î÷åíü áîëüøîå çíà÷åíèå äëÿ íåâðîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè. Ãëóáîêèå ðåôëåêñû ïåðâîíà÷àëüíî ïðèíèìàëè çà ïðÿìîå ðàçäðàæåíèå ìûøöû ïðè óäàðå ìîëîòî÷êîì ïî ñóõîæèëèþ. Â äàëüíåéøåì âîñòîðæåñòâîâàëà òî÷êà çðåíèÿ î ðåôëåêòîðíîé ïðèðîäå ýòîãî ÿâëåíèÿ. Åùå ñîâñåì íåäàâíî ìåõàíèçì ýòèõ ðåôëåêñîâ èçîáðàæàëñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì: óäàð ìîëîòî÷êîì ðàçäðàæàåò íàõîäÿùèéñÿ â ñóõîæèëèè ðåöåïòîð, ïðåäñòàâëÿþùèé ñîáîé êîíöåâîé ïðèáîð äåíäðèòà íåðâíîé êëåòêè ñïèíàëüíîãî ãàíãëèÿ. Âîçíèêàþùèé â ýòîé êëåòêå èìïóëüñ ïåðåäàåòñÿ íà íåéðîí ïåðåäíåãî ðîãà. Èìïóëüñ îò ýòîãî ïîñëåäíåãî äîñòèãàåò ìûøöû, êîòîðàÿ ñîêðàùàåòñÿ è ïðîèçâîäèò äâèæåíèå ñîîòâåòñòâóþùåãî ñåãìåíòà êîíå÷íîñòè. Èññëåäóÿ ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû â ýêñïåðèìåíòàõ íà æèâîòíûõ, ôèçèîëîãè óñòàíîâèëè, ÷òî ýòè ðåôëåêñû ïî ñâîåé ïðèðîäå èäåíòè÷íû ðåôëåêñàì íà ðàñòÿæåíèå. Ïðè óäàðå ìîëîòî÷êîì ïðîèñõîäèò ðàñòÿæåíèå íå òîëüêî ñóõîæèëèÿ, íî è ñàìîé ìûøöû. Èìåííî ýòî ðàñòÿæåíèå âûçûâàåò ðåôëåêñ. Óäëèíåíèÿ ìûøå÷íîãî âîëîêíà íà íåñêîëüêî ìèêðîí äîñòàòî÷íî äëÿ åãî âûçûâàíèÿ. Åñëè ðàñòÿæåíèå ñîâåðøàåòñÿ ìåäëåííî, ðåôëåêñ ïðèîáðåòàåò òîíè÷åñêèé õàðàêòåð. Ñòåïåíü íàñòóïàþùåãî â ýòîò ìîìåíò íàïðÿæåíèÿ ìûøöû ÿâëÿåòñÿ êðèòåðèåì äëÿ èçìåðåíèÿ åå òîíóñà. Ïðè êîðîòêîì è îòðûâèñòîì ðàçäðàæåíèè ìîëîòî÷êîì ðåôëåêñ ñòàíîâèòñÿ «ôàçè÷åñêèì», îòâåòíîå äâèæåíèå èìååò õàðàêòåð îäèíî÷íîãî êîðîòêîãî ñîêðàùåíèÿ ìûøöû. Òàêàÿ òðàêòîâêà îïèñûâàåìûõ ÿâëåíèé äëèòåëüíî íåäîîöåíèâàëàñü êëèíèöèñòàìè. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ íàçðåëà íåîáõîäèìîñòü ïðèíèìàòü «ñóõîæèëüíûå» ðåôëåêñû çà îäíó èç ðàçíîâèäíîñòåé ðåôëåêñîâ íà ðàñòÿæåíèå. Òî æå îòíîñèòñÿ è ê òàê íàçûâàåìûì ïåðèîñòàëüíûì, èëè íàäêîñòíè÷íûì, ðåôëåêñàì. Ýòè ðåôëåêñû âîñïðîèçâîäÿòñÿ îäíîé è òîé æå ñåãìåíòàðíîé äóãîé, ñîñòîÿùåé èç äâóõ íåéðîíîâ êëåòêè ñïèíàëüíîãî ãàíãëèÿ è àëüôà-ìîòîíåéðîíà. Îñíîâíûì âîçáóäèòåëåì «ñóõîæèëüíîãî» ðåôëåêñà, ïî ñîâðåìåííûì ïðåäñòàâëåíèÿì, ÿâëÿåòñÿ ðàñòÿæåíèå ìûøå÷íîãî âåðåòåíà, ÷òî ïðèâîäèò ê ðàçäðàæåíèþ íàõîäÿùåãîñÿ â åãî ñóìêå ñïèðàëåâèäíîãî ðåöåïòîðà êëåòêè ñïèíàëüíîãî ãàíãëèÿ. Èç ñêàçàííîãî âèäíî, ÷òî ìåõàíèçì «ñóõîæèëüíûõ» ðåôëåêñîâ ñëîæíåå, ÷åì äóìàëè ðàíüøå. Ýòè ðåôëåêñû âîçáóæäàþòñÿ íå ñòîëüêî ðàçäðàæåíèåì ðåöåïòîðîâ â ñóõîæèëèÿõ, ñêîëüêî ðàñòÿæåíèåì ìûøå÷íûõ âåðåòåí. Ïîýòîìó òàêèå ðåôëåêñû ñëåäóåò íàçûâàòü íå «ñóõîæèëüíûìè», à ìèîòàòè÷åñêèìè (ëàò. myo ìûøöà, tasis íàòÿæåíèå), èëè ãëóáîêèìè. Ïðè îáðàçîâàíèè ðåôëåêñà íà ðàñòÿæåíèå ìûøöû ïðîèñõîäèò ñîïðÿæåííîå äåéñòâèå àëüôà- è ãàììà-íåéðîíîâ ïåðåäíèõ ðîãîâ ñïèííîãî ìîçãà. Ïîä âëèÿíèåì ñóïðàñåãìåíòàðíûõ ïðèâîäîâ ãàììà-íåéðîíû ìîãóò 21 ïðèâîäèòü â äåéñòâèå èíòðàôóçàëüíûå ñîêðàòèòåëüíûå ýëåìåíòû, ÷åì îáëåã÷àåòñÿ îáðàçîâàíèå ðåôëåêñà. Â êëèíèêå ðåôëåêñû èññëåäóþò äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåôëåêòîðíîé äóãè (àôôåðåíòíîé è ýôôåðåíòíîé ÷àñòåé). Ðàññìîòðèì ìåòîäèêó âûçûâàíèÿ ãëóáîêèõ è ïîâåðõíîñòíûõ ðåôëåêñîâ íà êîíå÷íîñòÿõ è òóëîâèùå. Îá àíàëîãè÷íûõ ðåôëåêñàõ íà ëèöå áóäåò ðàññêàçàíî â ãëàâå î ÷åðåïíûõ íåðâàõ. Íà÷íåì ñ îïèñàíèÿ ãëóáîêèõ ðåôëåêñîâ. ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÐÅÔËÅÊÑÎÂ Ðåôëåêñ ñ ñóõîæèëèÿ äâóãëàâîé ìûøöû ïëå÷à (áèöåïñ-ðåôëåêñ). Ýòîò ðåôëåêñ âûçûâàåòñÿ óäàðîì ïî ñóõîæèëèþ ìûøöû íàä ëîêòåâûì ñóñòàâîì. Ó áîëüíîãî ñëåãêà ñãèáàåòñÿ ðóêà â ýòîì ñóñòàâå. Âðà÷ ïîääåðæèâàåò åå â ïîëîæåíèè, ïîêàçàííîì íà ðèñ. 7, à. Åñëè èññëåäóåòñÿ áîëüíîé ëåæà íà ñïèíå, òî îáå åãî ðóêè óêëàäûâàþò íà æèâîòå íà óðîâíå ãðåáíÿ ïîäâçäîøíûõ êîñòåé, â ïîëîæåíèè, ñðåäíåì ìåæäó ïðîíàöèåé è ñóïèíàöèåé, ëîêòè îïèðàþòñÿ íà ïîñòåëü (ðèñ. 7, á). Ïî ñóõîæèëèþ ìûøöû îòðûâèñòî óäàðÿþò ìîëîòî÷êîì. Â îòâåò âîçíèêàåò ñîêðàùåíèå ìûøöû, âûçûâàþùåå ëåãêîå ñãèáàíèå ïðåäïëå÷üÿ (íåêîòîðûå àâòîðû íàçûâàþò òàêîé ðåôëåêñ ñãèáàòåëüíî-ëîêòåâûì). Øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èë äðóãîé ïðèåì âûçûâàíèÿ ýòîãî ðåôëåêñà. Âðà÷ íàùóïûâàåò áîëüøèì ïàëüöåì ñóõîæèëèå ìûøöû è óäàðÿåò ìîëîòî÷êîì ïî íîãòåâîé ôàëàíãå ñâîåãî ïàëüöà. Äóãà ðåôëåêñà çàìûêàåòñÿ íà óðîâíå ñåãìåíòîâ Ñ5Ñ6 ñïèííîãî ìîçãà, àôôåðåíòíûå è ýôôåðåíòíûå âîëîêíà äóãè ðåôëåêñà ïðîõîäÿò â ñîñòàâå ìûøå÷íî-êîæíîãî íåðâà. Ðåôëåêñ ñ ñóõîæèëèÿ òðåõãëàâîé ìûøöû ïëå÷à (òðèöåïñðåôëåêñ). Òàêîé ðåôëåêñ âûçûâàåòñÿ óäàðîì ìîëîòî÷êà ïî ñóõîæèëèþ ýòîé ìûøöû íà 11,5 ñì âûøå çàäíåãî îòðîñòêà à) á) Ðèñ. 7. Èññëåäîâàíèå ðåôëåêñà ñ äâóãëàâîé ìûøöû ïëå÷à: à â ïîëîæåíèè áîëüíîãî ñèäÿ; á â ïîëîæåíèè áîëüíîãî ëåæà íà ñïèíå 22 á) ëîêòåâîé êîñòè (olecra- à) non) â ðåçóëüòàòå ìûøöà ñîêðàùàåòñÿ è ïðåäïëå÷üå ðàçãèáàåòñÿ (ðàçãèáàòåëüíî-ëîêòåâîé ðåôëåêñ). Ñïîñîáû âûçûâàíèÿ: 1) ðóêà èññëåäóåìîãî ïîääåðæèâàåòñÿ â ëîêòåâîì ñóñòàâå êèñòüþ âðà÷à, ïðåäïëå÷üå ñâîáîäíî ñâèñàåò âíèç (ðèñ. 8, à); 2) âðà÷ ïîääåðæèâàåò ñîãíóòóþ ðóêó èññëåäóåìîãî çà ëîêòåâîé ñóñòàâ (ðèñ. 8, á). Ðåôëåêòîðíàÿ äóãà ÷óâñòâèòåëüíûå è äâèãàòåëüíûå âî- Ðèñ. 8. Èññëåäîâàíèå ðåôëåêñà ñ òðåõãëàâîé ìûøëîêíà ëó÷åâîãî íåðâà öû ïëå÷à: à ðóêà èññëåäóåìîãî ñâîáîäíî ñâè ðàññëàáëåííàÿ ðóêà èññëåäóåìîãî ëåçàìûêàåòñÿ íà ñåãìåíòàõ ñàåò; á æèò íà êèñòè è ïðåäïëå÷üå âðà÷à Ñ7Ñ8. Çàïÿñòíî-ëó÷åâîé (êàðïîðàäèàëüíûé) ðåôëåêñ íà ðóêå. Óäàð ìîëîòî÷êà ïî øèëîâèäíîìó îòðîñòêó ëó÷åâîé êîñòè âûçûâàåò ñãèáàíèå â ëîêòåâîì ñóñòàâå è ïðîíàöèþ ïðåäïëå÷üÿ. Â èñõîäíîì ïîëîæåíèè ðóêà èññëåäóåìîãî äîëæíà áûòü ñîãíóòà ïîä ñëåãêà òóïûì óãëîì â ëîêòåâîì ñóñòàâå, åãî êèñòü óäåðæèâàåòñÿ ðóêîé âðà÷à íà âåñó â ñðåäíåì ïîëîæåíèè ìåæäó ïðîíàöèåé è ñóïèíàöèåé (ðèñ. 9). Äóãà ðåôëåêñà çàìûêàåòñÿ íà óðîâíå ñåãìåíòîâ C5Ñ8, âîëîêíà âõîäÿò â ñîñòàâ ñðåäèííîãî, ëó÷åâîãî è ìûøå÷íî-êîæíîãî íåðâîâ. Çàïÿñòíî-ëó÷åâîé ðåôëåêñ (îøèáî÷íî åãî íàçûâàþò ïÿñòíî-ëó÷åâûì) ïðè÷èñëÿåòñÿ ê ÷èñëó ïåðèîñòàëüíûõ ðåôëåêñîâ. Ïîëàãàþò, ÷òî îí âûçûâàåòñÿ ðàçäðàæåíèåì ðåöåïòîðîâ, çàëîæåííûõ â íàäêîñòíèöå. Îäíàêî ýòîò ðåôëåêñ îòíîñèòñÿ òàêæå ê ìèîòàòè÷åñêèì è âîçíèêàåò oò ðàñòÿæåíèÿ ïëå÷åëó÷åâîé, ïðîíàòîðîâ è äâóãëàâîé ìûøöû ïëå÷à ïðè óäàðå ìîëîòî÷êîì ïî øèëîâèäíîìó îòðîñòêó ëó÷åâîé êîñòè. Áðþøíîé ðåôëåêñ. Ïîñòóêèâàíèå ìîëîòî÷êîì ïî ëîáêó íà 11,5 ñì ñïðàâà è ñëåâà îò ñðåäíåé ëèíèè âûçûâàåò ñîêðàùåíèå ìûøö ñîîòâåòñòâóþùåé ñòîðîíû áðþøíîé ñòåíêè. Ðåôëåêòîðíàÿ äóãà çàìûêàåòñÿ â ñåãìåíòàõ D7D12. Êîëåííûé ðåôëåêñ. Ïðè óäàðå ïî ñóõîæèëèþ ÷åòûðåõãëàâîé ìûøöû áåäðà íèæå êîëåííîé ÷àøå÷êè ãîëåíü ðàçãèáàåòñÿ. Èìååòñÿ íåñêîëüêî ñïîñîáîâ èññëåäîâàíèÿ êîëåííîãî Ðèñ. 9. Èññëåäîâàíèå êàðïîðàäèàëü- ðåôëåêñà. Â ñèäÿ÷åì ïîëîæåíèè èññëåäóåìûé äîëæåí ïîëîæèòü îäíó íîãî ðåôëåêñà 23 íîãó íà êîëåíî äðóãîé (ðèñ. 10) èëè ñèäåòü íà ñòîëå òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû åãî ãîëåíè ñâîáîäíî ñâèñàëè ïîä ïðÿìûì óãëîì ê áåäðàì (ðèñ. 11, à). Ìîæíî ïîñàäèòü èññëåäóåìîãî íà ñòóë òàê, ÷òîáû ñòîïû ñâîáîäíî îïèðàëèñü î ïîë, íîãè â ýòî âðåìÿ äîëæíû áûòü ñîãíóòû â êîëåíÿõ ïîä òóïûì óãëîì (ðèñ. 11, á). Ïðè ïîëîæåíèè èññëåäóåìîãî ëåæà íà ñïèíå âðà÷ ïîäâîäèò ëåâóþ ðóêó ïîä êîëåííûå ñóñòàâû îáåèõ íîã è óñòàíàâëèâàåò èõ òàê, ÷òîáû ãîëåíè áûëè ñîãíóòû ïîä òóïûì óãëîì, ïÿòêè ñâîáîäíî îïèðàëèñü î ïîñòåëü (ðèñ. 12). Êîëåííûå ðåôëåêñû è ó íåêîòîðûõ çäîðîâûõ ëþäåé îêàçûâàþòÐèñ. 10. Èññëåäîâàíèå êîëåííîãî ñÿ çàòîðìîæåííûìè è âûçûâàþòñÿ ðåôëåêñà ìåòîäîì Åíäðàøåêà ñ òðóäîì. Â òàêèõ ñëó÷àÿõ ïðèáåãàþò ê ïðèåìó Åíäðàøåêà: èññëåäóåìîìó ïðåäëàãàþò ñöåïèòü ïàëüöû îáåèõ ðóê ñ ñèëîé è òÿíóòü êèñòè â ñòîðîíû (ðèñ. 10). Ýôôåêò Åíäðàøåêà îáúÿñíÿþò àêòèâèðóþùèì äåéñòâèåì ãàììàíåéðîíîâ íà èíòðàôóçàëüíûå ìûøå÷íûå âîëîêíà. Äëÿ òîãî ÷òîáû îáëåã÷èòü âûçûâàíèå êîëåííûõ ðåôëåêñîâ, ïðèìåíÿþò òàêæå ðàçëè÷íûå ìåòîäû îòâëå÷åíèÿ âíèìàíèÿ áîëüíîãî: åìó çàäàþò âîïðîñû, ïðåäëàãàþò ñ÷èòàòü â óìå, äåëàòü ãëóáîêèå âäîõè è äð. Äóãà êîëåííîãî ðåôëåêñà: ÷óâñòâèòåëüíûå è äâèãàòåëüíûå âîëîêíà áåäðåííîãî íåðâà, ñåãìåíòû L2L4 ñïèííîãî ìîçãà. Àõèëëîâ ðåôëåêñ. Â îòâåò íà óäàð ìîëîòî÷êîì ïî àõèëëîâó ñóõîæèëèþ ñîêðàùàåòñÿ èêðîíîæíàÿ ìûøöà è êàê ñëåäñòâèå ñãèáàåòñÿ ïîäîøâà ñòîïû. Äëÿ èññëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå âðà÷ ëåâîé ðóêîé çàõâàòûâàåò åãî ñòîïó, ñãèáàåò à) á) Ðèñ. 11. Èññëåäîâàíèå êîëåííîãî ðåôëåêñà â ïîëîæåíèè ñèäÿ: à íà ñòîëå, ãîëåíè ñâîáîäíî ñâèñàþò; á íà ñòóëå, ñòîïû îïóùåíû íà ïîë 24 íîãó â êîëåííîì è òàçîáåäðåííîì ñóñòàâàõ, äåëàåò òûëüíîå ñãèáàíèå ñòîïû (ðèñ. 13, à). Â ïîëîæåíèè áîëüíîãî íà æèâîòå íîãè åãî ñãèáàþò ïîä ïðÿìûì óãëîì â êîëåííûõ è ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâàõ; îäíîé ðóêîé âðà÷ óäåðæèâàåò ñòîïó, äðóãîé óäàðÿåò ïî àõèëëîâó ñóõîæèëèþ (ðèñ. 13, á). Èñõîäíàÿ ïîçà ìîæåò áûòü åùå îäíîé: èññëåäóåìûé ñòàíî- Ðèñ. 12. Èññëåäîâàíèå êîëåííîãî ðåôëåêâèòñÿ íà êîëåíè íà ñòóë èëè êó- ñà â ïîëîæåíèè áîëüíîãî ëåæà íà ñïèíå øåòêó òàê, ÷òîáû ñòîïû åãî ñâîáîäíî ñâèñàëè (ðèñ. 14). Âðà÷ íàíîñèò óäàð ìîëîòî÷êîì ïî àõèëëîâó ñóõîæèëèþ. Äóãà ðåôëåêñà: ÷óâñòâèòåëüíûå è äâèãàòåëüíûå âîëîêíà áîëüøåáåðöîâîãî íåðâà, ñåãìåíòû ñïèííîãî ìîçãà S1S2. Êðîìå ãëóáîêèõ ðåôëåêñîâ â êëèíèêå èññëåäóþò ïîâåðõíîñòíûå (êîæíûå) ðåôëåêñû. Áðþøíûå ðåôëåêñû. Âåðõíèé áðþøíîé ðåôëåêñ âûçûâàåòñÿ øòðèõîâûì ðàçäðàæåíèåì êîæè æèâîòà ïàðàëëåëüíî ðåáåðíîé äóãå, ñðåäíèé òàêèì æå ðàçäðàæåíèåì â ãîðèçîíòàëüíîì íàïðàâëåíèè íà óðîâíå ïóïêà, íèæíèé ïàðàëëåëüíî ïàõîâîé ñêëàäêå (ðèñ. 15). Â îòâåò ñîêðàùàþòñÿ áðþøíûå ìûøöû íà îäíîèìåííîé ñòîðîíå. Áîëüíîé äîëæåí ëåæàòü íà ñïèíå ñî ñâîáîäíî âûòÿíóòûìè íîãàìè. Ïðè äðÿáëîñòè áðþøíîé ñòåíêè (íàïðèìåð, ó ìíîãîðîæàâøèõ æåíùèí èëè òó÷íûõ ëþäåé, îñîáåííî ïîæèëûõ) ïðè èññëåäîâàíèè áðþøíûõ ðåôëåêñîâ ðåêîìåíäóåòñÿ íàòÿãèâàòü ðóêîé êîæó æèâîòà. Äóãà ðåôëåêñà ïðîõîäèò ÷åðåç ñëåäóþùèå ñïèíàëüíûå ñåãìåíòû: âåðõíèé áðþøíîé ðåôëåêñ D6D8, ñðåäíèé D9D10, íèæíèé D11D12. Áðþøíûå ðåôëåêñû ïîÿâëÿþòñÿ ó äåòåé ñ 56 ìåñ. (ó íîâîðîæäåííûõ ýòè ðåôëåêñû íå âûçûâàþòñÿ). à) á) Ðèñ. 13. Èññëåäîâàíèå àõèëëîâà ðåôëåêñà: à â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå; á â ïîëîæåíèè ëåæà íà æèâîòå 25 Ðèñ. 14. Èññëåäîâàíèå àõèëëîâà ðåôëåêñà â ïîëîæåíèè ñòîÿ íà êîëåíÿõ C3 C5 7 8 C7 9 D1 D4 D6 6 D8 5 4 3 D10 L2 L4 2 S1 1 10 11 S4 Ðèñ. 17. Óðîâíè çàìûêàíèÿ äóã ãëóáîêèõ è ïîâåðõíîñòíûõ ðåôëåêñîâ: 1 àíàëüíûé; 2 ïîäîøâåííûé; 3 êðåìàñòåðíûé; 46 áðþøíûå (4 íèæíèé; 5 ñðåäíèé; 6 âåðõíèé); 7 êàðïîðàäèàëüíûé; 8 áèöåïñ; 9 òðèöåïñ; 10 êîëåííûé; 11 àõèëëîâ Ðèñ. 15. Çîíû âûçûâàíèÿ áðþøíûõ è êðåìàñòåðíûõ ðåôëåêñîâ Ðèñ. 16. Èññëåäîâàíèå ïîäîøâåííîãî ðåôëåêñà. Íîðìàëüíûé ïîäîøâåííûé ðåôëåêñ Êðåìàñòåðíûé (ÿè÷êîâûé) ðåôëåêñ. Ïðè øòðèõîâîì ðàçäðàæåíèè âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè áåäðà ñîêðàùàåòñÿ ìûøöà, ïîäíèìàþùàÿ ÿè÷êî (ðèñ. 15). Äóãà ðåôëåêñà çàìûêàåòñÿ â ñåãìåíòàõ L1L2, ÷óâñòâèòåëüíûå è äâèãàòåëüíûå âîëîêíà âõîäÿò â ñîñòàâ áåäðåííî-ïîëîâîãî íåðâà. Ýòîò ðåôëåêñ ïîÿâëÿåòñÿ ó ìàëü÷èêîâ â âîçðàñòå 45 ìåñ. Ïîäîøâåííûé ðåôëåêñ. Ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå ïàëüöåâ íîãè âûçûâàåòñÿ øòðèõîâûì ðàçäðàæåíèåì íàðóæíîãî êðàÿ ïîäîøâû (ðèñ. 16). Äóãà ýòîãî ðåôëåêñà çàìûêàåòñÿ â ñåãìåíòàõ L5S2 è ïðîõîäèò â ñîñòàâå ñåäàëèùíîãî íåðâà. Ýòîò ðåôëåêñ ó äåòåé íà÷èíàåò âûçûâàòüñÿ òîëüêî â âîçðàñòå ñòàðøå 2 ëåò, îí âûðàáàòûâàåòñÿ â ñâÿçè ñ ïîÿâëÿþùåéñÿ ñïîñîáíîñòüþ ïîääåðæèâàòü ïîëîæåíèå òåëà ïðè ñòîÿíèè è õîäüáå. Àíàëüíûé ðåôëåêñ. Ïðè íàíåñåíèè óêîëîâ îêîëî çàäíåãî ïðîõîäà ñîêðàùàåòñÿ åãî êðóãîâàÿ ìûøöà (íàðóæíûé ñôèíêòåð çàäíåãî ïðîõîäà). Äóãà åãî çàìûêàåòñÿ â ñåãìåíòàõ S4S5, ïðîõîäèò â n. anococcygei è n. pudendus. Óðîâíè çàìûêàíèÿ ðåôëåêòîðíûõ äóã ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 1 è íà ðèñ. 17. Ïðè âûçûâàíèè ðåôëåêñîâ íåîáõîäèìî äîáèâàòüñÿ îò ïàöèåíòà âîçìîæíî ïîëíîãî ðàññëàáëåíèÿ èññëåäóåìîé êîíå÷íîñòè. Óäàðû ìîëîòî÷êîì ñëåäóåò íàíîñèòü ñ îäèíàêîâîé 26 ñèëîé. Ïðè îöåíêå ðåôëåêñîâ îáðàùàþò âíèìàíèå íà èõ âûðàæåííîñòü è ñèììåòðè÷íîñòü. Ïîýòîìó èññëåäîâàòü îäíè è òå æå ðåôëåêñû íàäî ñïðàâà è ñëåâà è ñðàçó ïðîâîäèòü èõ ñðàâíåíèå. Âûðàæåííîñòü ðåôëåêñîâ ó çäîðîâûõ ëþäåé ìîæåò èíäèâèäóàëüíî êîëåáàòüñÿ, â ÷àñòíîñòè, ñèììåòðè÷íîå ïîíèæåíèå èëè îæèâëåíèå ðåôëåêñîâ ïðè ïîëíîé ñîõðàííîñòè ìûøå÷íîé ñèëû ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê âàðèàíò íîðìû. Íàáëþäàþòñÿ ñëåäóþùèå èçìåíåíèÿ ðåôëåêñîâ: ïîíèæåíèå èëè óòðàòà (ïðè ïîâðåæäåíèè ðåôëåêòîðíîé äóãè), ïîâûøåíèå è èçâðàùåíèå (ïðè ñòðàäàíèè ïèðàìèäíîé ñèñòåìû è ðàñòîðìàæèâàíèè ñåãìåíòàðíîãî àïïàðàòà ñïèííîãî ìîçãà), î ÷åì áóäåò ñêàçàíî â ñëåäóþùåé ãëàâå. Êîíòðîëüíûå âîïðîñû 1. Êàêîâû îñíîâíûå ïðèíöèïû íåéðîííîé òåîðèè? 2. ×òî òàêîå ðåôëåêñ? 3. Êàêîâû ñîâðåìåííûå ïðåäñòàâëåíèÿ î ôóíêöèîíàëüíîé ñèñòåìå? 4. Êàêèå íåéðîíû ñîñòàâëÿþò äóãó êîëåííîãî ðåôëåêñà? ×òî ÿâëÿåòñÿ ðåöåïòîðîì ýòîãî ðåôëåêñà? 5. ×òî òàêîå ìèîòàòè÷åñêèé ðåôëåêñ? 6. Ïî÷åìó íå ñëåäóåò óïîòðåáëÿòü òåðìèíû «ñóõîæèëüíûå» è «ïåðèîñòàëüíûå» ðåôëåêñû? 7. Êàêèå îáùèå óñëîâèÿ íåîáõîäèìî ñîáëþäàòü ïðè âûçûâàíèè ãëóáîêèõ ðåôëåêñîâ? 8. Äóãè êàêèõ ðåôëåêñîâ çàìûêàþòñÿ â øåéíîì óòîëùåíèè? 9. Â êàêèõ ñåãìåíòàõ ñïèííîãî ìîçãà çàìûêàþòñÿ äóãè êîëåííîãî è àõèëëîâà ðåôëåêñîâ? Ãëàâà 2 ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ ÏÐÎÈÇÂÎËÜÍÛÕ ÄÂÈÆÅÍÈÉ (ÏÀÐÀËÈ×È, ÏÀÐÅÇÛ) Äëÿ îáåñïå÷èâàíèÿ ñàìîîáñëóæèâàíèÿ îðãàíèçìà, ïåðåäâèæåíèÿ åãî â ïðîñòðàíñòâå è âûïîëíåíèÿ ïðîãðàìì âûñøåé ìîçãîâîé äåÿòåëüíîñòè ÷åëîâåê ïîñòîÿííî ñîâåðøàåò òàê íàçûâàåìûå ïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ êîíå÷íîñòÿìè, òóëîâèùåì, ãîëîâîé è äðóãèìè ÷àñòÿìè òåëà. Îñóùåñòâëÿþòñÿ ýòè äâèæåíèÿ ñîêðàùåíèåì ìûøö àãîíèñòîâ è ñèíåðãèñòîâ ïðè îäíîâðåìåííîì ðàññëàáëåíèè ìûøö àíòàãîíèñòîâ. Òàêèì ïóòåì ôîðìèðóþòñÿ íå òîëüêî ïðîñòûå ïåðåìåùåíèÿ ðóêè èëè íîãè, íî è áîëåå ñëîæíûå äâèãàòåëüíûå àêòû: õîäüáà, òðóäîâûå äåéñòâèÿ, ñïîðòèâíûå óïðàæíåíèÿ, 27 èãðà íà ìóçûêàëüíûõ èíñòðóìåíòàõ, óñòíàÿ è ïèñüìåííàÿ ðå÷ü è ò. ï. Îäíàêî ìûøöû ÿâëÿþòñÿ òîëüêî èñïîëíèòåëÿìè äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé. Äåéñòâèÿ ìûøö óïðàâëÿþòñÿ íåðâíîé ñèñòåìîé. Êàê ïîêàçûâàåò íàçâàíèå, ïðî1 èçâîëüíûå äâèæåíèÿ ïîðîæäàþòñÿ âîëåé ÷åëîâåêà, íî íå ñëåäóåò äóìàòü, ÷òî îíè ìîãóò âîçíèêàòü íåçàâèñèìî îò îêðóæàþùåé ñðåäû, áèîëîãè÷åñêîé è ñîöèàëüíîé. Ïåðâûì ýòîò òåçèñ ñôîðìóëèðîâàë È. Ì. Ñå÷åíîâ, îí ïèñàë: «... âñå ñîçíàòåëüíûå äâèæåíèÿ,... íàçûâàå2 ìûå îáûêíîâåííî ïðîèçâîëüíûìè, ñóòü â ñòðîãîì ñìûñëå îòðàæåííûå»1. 3 10 Ïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ âîçíè4 êàþò êàê ðåçóëüòàò ðåàëèçàöèè òåõ 5 ïðîãðàìì è ïëàíîâ, êîòîðûå ôîð6 ìèðóþòñÿ â äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèîíàëüíûõ ñèñòåìàõ è íàïðàâëåíû íà óäîâëåòâîðåíèå òåõ èëè èíûõ 7 ïîòðåáíîñòåé îðãàíèçìà. Ýôôåêòîðíûå îòäåëû ïðîèçâîëüíûõ äâèãà8 òåëüíûõ ñèñòåì íàõîäÿòñÿ âî ìíîãèõ àíàòîìè÷åñêèõ îáðàçîâàíèÿõ ìîçãà. Ñàìûé ïðÿìîé ïóòü îò êîðû äî ïåðèôåðèè ñîñòîèò èç äâóõ 9 íåðâíûõ êëåòîê. Òåëî ïåðâîãî íåéðîíà ýòîãî èñïîëíèòåëüíîãî äâèãàòåëüíîãî ïóòè íàõîäèòñÿ â êîðå ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû. Ýòîò íåéðîí ïðèíÿòî íàçûâàòü öåíòðàëüíûì (âåðõíèì) ìîòîíåéðîÐèñ. 18. Ñõåìà êîðêîâî-ìûøå÷íîãî ïóòè: íîì. Åãî àêñîí íàïðàâëÿåòñÿ äëÿ 1 öåíòðàëüíûå äâèãàòåëüíûå íåéðîíû îáðàçîâàíèÿ ñèíàïñà ñî âòîðûì (êëåòêè Áåöà êîðû ïðåöåíòðàëüíîé èçïåðèôåðè÷åñêèì (íèæíèì) ìîòîâèëèíû ãîëîâíîãî ìîçãà); 2 íîæêà ìîçíåéðîíîì. Ýòîò äâóõíåéðîííûé ãà; 3 êîðòèêîíóêëåàðíûé òðàêò (ïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà); 4 ìîñò ìîçãà (âàðîòðàêò, ñîåäèíÿþùèé êîðó áîëüøèõ ëèåâ ìîñò); 5 ïðîäîëãîâàòûé ìîçã; 6 ïîëóøàðèé ìîçãà ñî ñêåëåòíîé (ïîêîðòèêîñïèíàëüíûé òðàêò (ïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà); 7 ñåãìåíò øåéíîãî óòîëùåïåðå÷íî-ïîëîñàòîé) ìóñêóëàòóðîé, íèÿ ñïèííîãî ìîçãà; 8 ïåðèôåðè÷åñêëèíèöèñòû íàçûâàþò êîðêîâîêèå äâèãàòåëüíûå íåéðîíû (àëüôà-ìîòîìûøå÷íûì ïóòåì (ðèñ. 18). Ñîíåéðîíû ïåðåäíèõ ðîãîâ ñïèííîãî ìîçãà); 9 ñåãìåíò ïîÿñíè÷íîãî óòîëùåíèÿ ñïèíâîêóïíîñòü öåíòðàëüíûõ íåéðîíîâ, íîãî ìîçãà; 10 ÿäðî ëèöåâîãî íåðâà (ïåò. å. ïåðâîãî çâåíà îïèñûâàåìîãî ðèôåðè÷åñêèé ìîòîíåéðîí ê íèæíåé ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðå) ïóòè, îáðàçóåò òî, ÷òî â àíàòîìèè 1 Ñå÷åíîâ È. Ì. Ðåôëåêñû ãîëîâíîãî ìîçãà. Ì.: Èçä-âî ÀÌÍ ÑÑÑÐ, 1952. Ñ. 161. 28 è êëèíèêå íàçûâàþò ïèðàìèäíîé ñèñòåìîé. Ñóììà ýëåìåíòîâ âòîðîãî çâåíà, ò. å. ïåðèôåðè÷åñêèõ ìîòîíåéðîíîâ, ñîñòàâëÿåò ýôôåêòîðíóþ ÷àñòü ñåãìåíòàðíîãî àïïàðàòà ìîçãîâîãî ñòâîëà è ñïèííîãî ìîçãà. Îáðàùàÿñü ê êèáåðíåòèêå, ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî êîìïëåêñíàÿ äåÿòåëüíîñòü ðàçëè÷íûõ îòäåëîâ êîðû ïîëóøàðèé ìîçãà ôîðìèðóåò ïðîãðàììó òîãî èëè èíîãî ïðîèçâîëüíîãî äâèæåíèÿ. Ïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà ïîñðåäñòâîì ñåãìåíòàðíîãî àïïàðàòà è ìûøö ïðèâîäèò ýòó ïðîãðàììó â äåéñòâèå. Äàëåå ïðîèçâîëüíîå äâèæåíèå ìîæåò ñòàíîâèòüñÿ ñòåðåîòèïíûì, ïðåâðàùàòüñÿ â àâòîìàòè÷åñêîå. Óïðàâëåíèå èì ïåðåêëþ÷àåòñÿ ñ ïèðàìèäíîé ñèñòåìû íà ýêñòðàïèðàìèäíóþ (ñì. ãë. 5). Ïîçíàêîìèìñÿ ñî ñòðîåíèåì, ðàñïîëîæåíèåì è ôóíêöèåé îáîèõ çâåíüåâ êîðêîâî-ìûøå÷íîãî ïóòè (ðèñ. 18). ÏÈÐÀÌÈÄÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ Ïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà â ôèëîãåíåòè÷åñêîì îòíîøåíèè ìîëîäîå îáðàçîâàíèå. Îñîáåííî îíî ðàçâèòî ó ÷åëîâåêà. Ñåãìåíòàðíûé àïïàðàò â ïðîöåññå ýâîëþöèè ïîÿâëÿåòñÿ ðàíî, êîãäà ãîëîâíîé ìîçã òîëüêî íà÷èíàåò ðàçâèâàòüñÿ, à ìîçãîâàÿ êîðà åùå íå ñôîðìèðîâàíà. Ïîä ïèðàìèäíîé ñèñòåìîé ïîäðàçóìåâàþò êîìïëåêñ íåðâíûõ êëåòîê ñ èõ àêñîíàìè, ïîñðåäñòâîì êîòîðûõ îáðàçóåòñÿ ñâÿçü êîðû ñ ñåãìåíòàðíûì àïïàðàòîì ìîçãîâîãî ñòâîëà è ñïèííîãî ìîçãà. Òåëà ýòèõ êëåòîê ó ÷åëîâåêà ðàñïîëàãàþòñÿ â ïÿòîì ñëîå ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû è â ïàðàöåíòðàëüíîé äîëüêå êîðû ïîëóøàðèé ãîëîâíîãî ìîçãà (÷åòâåðòîå öèòîàðõèòåêòîíè÷åñêîå ïîëå). Êëåòêè ýòè èìåþò áîëüøèå ðàçìåðû (40120 ìêì). Âïåðâûå îíè áûëè îïèñàíû êèåâñêèì àíàòîìîì Â. À. Áåöåì â 1874 ã., èõ íàçûâàþò êëåòêàìè Áåöà. Ñóùåñòâóåò ÷åòêîå ñîìàòîòîïè÷åñêîå ðàñïðåäåëåíèå ýòèõ êëåòîê. Íàõîäÿùèåñÿ â âåðõíåì îòäåëå ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû è â ïàðàöåíòðàëüíîé äîëüêå êëåòêè èííåðâèðóþò íîãó è òóëîâèùå, ðàñïîëîæåííûå â ñðåäíåé åå ÷àñòè ðóêó. Â íèæíåé ÷àñòè ýòîé èçâèëèíû íàõîäÿòñÿ íåéðîíû, ïîñûëàþùèå èìïóëüñû ê ëèöó, æåâàòåëüíûì ìûøöàì, ÿçûêó, ãëîòêå, ãîðòàíè. Òàêèì îáðàçîì, ýôôåêòîðíûå êîðêîâûå öåíòðû ìûøö íîãè, ðóêè, ëèöà è øåè ðàñïîëîæåíû â îáëàñòè ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû â ïîðÿäêå, îáðàòíîì ñõåìå òåëà, ò. å. ñíèçó ïðåäñòàâëåíû êëåòêè, âåäàþùèå äâèæåíèÿìè ãîëîâû, ëèöà, âûøå ðóêè, à â âåðõíåì è ìåäèàëüíîì îòäåëàõ íîãè. Âòîðîé îñîáåííîñòüþ äâèãàòåëüíûõ îáëàñòåé êîðû ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ïëîùàäü êàæäîé èç íèõ ïðîïîðöèîíàëüíà íå ìàññå ìûøö, à ñëîæíîñòè è òîíêîñòè âûïîëíÿåìîé ôóíêöèè. Îñîáåííî âåëèêà ïëîùàäü îáëàñòè êèñòè è ïàëüöåâ ðóê, â ÷àñòíîñòè áîëüøîãî, à òàêæå ãóá, ÿçûêà (ðèñ. 19). Â ïîñëåäíåå âðåìÿ äîêàçàíî, ÷òî ïèðàìèäíûå êëåòêè èìåþòñÿ íå òîëüêî â ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíå (÷åòâåðòîå ïîëå), íî è â êîðå 29 íî ëå Êî ùå Òóëîâè î Ïëå÷ Ëîêîòü Çàïÿñòüå ü ñò Êè åö èí å ö èç ë Ì é ïà à ë å ö ö íû ï ë å ÿ í ä í è é é ï à ë åö ì û ïà çû ð å Áå Ñ åëüíøîé ê òûëî àò ü àç Áîë Çà , âåêè ê è â Ó Áðî Ëèöî Ï àë üö û Ã î ëå íü ß Ãë îò çûê àí èå Ñë þí îîò äåë åí èå Ãóáû èå àí åâ Æ Ðèñ. 19. Ïðîåêöèÿ äâèãàòåëüíîé ñôåðû â ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíå ãîëîâíîãî ìîçãà (ïî W. Penfield, Jh. Rasmussen) çàäíèõ îòäåëîâ òðåõ ëîáíûõ èçâèëèí (øåñòîå ïîëå), à òàêæå â äðóãèõ ïîëÿõ êîðû ìîçãà. Äàëåå àêñîíû âñåõ ýòèõ íåðâíûõ êëåòîê íàïðàâëÿþòñÿ âíèç è êíóòðè, ïðèáëèæàÿñü äðóã ê äðóãó. Ýòè íåðâíûå âîëîêíà ñîñòàâëÿþò ëó÷èñòûé âåíåö (corona radiata). Çàòåì àêñîíû ýòèõ ïèðàìèäíûõ íåéðîíîâ ñîáèðàþòñÿ â êîìïàêòíûé ïó÷îê, ôîðìèðóþùèé âíóòðåííþþ ñóìêó (capsula interna), òàê íàçûâàåòñÿ óçêàÿ ïîëîñà áåëîãî âåùåñòâà, ðàñïîëîæåííàÿ âïåðåäè, ìåæäó ãîëîâêîé õâîñòàòîãî è ÷å÷åâè÷íûì ÿäðîì, ñçàäè ìåæäó ÷å÷åâè÷íûì ÿäðîì è çðèòåëüíûì áóãðîì. Íà ãîðèçîíòàëüíûõ ñðåçàõ ìîçãà âíóòðåííÿÿ ñóìêà èìååò âèä îòêðûòîãî êíàðóæè òóïîãî óãëà. Ïåðåäíþþ åãî ñòîðîíó íàçûâàþò ïåðåäíåé íîæêîé, âåðøèíó êîëåíîì, çàäíþþ ñòîðîíó çàäíåé íîæêîé. Âîëîêíà ïèðàìèäíîé ñèñòåìû ñîñòàâëÿþò êîëåíî è ïðèëåãàþùóþ ê íåìó ÷àñòü çàäíåé íîæêè (ðèñ. 20). Êîëåíî ñôîðìèðîâàíî âîëîêíàìè, íàïðàâëÿþùèìèñÿ ê äâèãàòåëüíûì ÿäðàì ÷åðåïíûõ íåðâîâ (êîðòèêîíóêëåàðíûå ïó÷êè), çàäíÿÿ íîæêà ïó÷êàìè âîëîêîí, íàïðàâëÿþùèõñÿ ê ñåãìåíòàðíîìó àïïàðàòó ñïèííîãî ìîçãà (êîðòèêîñïèíàëüíûå), âïåðåäè íàõîäèòñÿ ïó÷îê äëÿ âåðõíåé, ñçàäè äëÿ íèæíåé êîíå÷íîñòè. Èç âíóòðåííåé ñóìêè ïèðàìèäíûå âîëîêíà âñòóïàþò â îñíîâàíèå íîæêè ìîçãà, çàíèìàÿ ñðåäíþþ åå ÷àñòü. Êîðòèêîíóêëåàðíûå âî30 ëîêíà ðàñïîëàãàþòñÿ ìåäèàëüíî, êîðòèêîñïèíàëüíûå ëàòåðàëüíî. Â âàðîëèåâîì ìîñòó ïèðàìèäíûé òðàêò ïðîõîäèò òàêæå â åãî îñíîâàíèè, ðàçäåëÿÿñü íà îòäåëüíûå ïó÷êè. Â ïðåäåëàõ ìîçãîâîãî ñòâîëà ÷àñòü êîðòèêîíóêëåàðíûõ âîëîêîí ïåðåõîäèò íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó, ïîñëå ÷åãî îíè îáðàçóþò ñèíàïñû ñ íåéðîíàìè äâèãàòåëüíûõ ÿäåð ñîîòâåòñòâóþùèõ ÷åðåïíûõ íåðâîâ. Äðóãàÿ ÷àñòü êîðòèêîíóêëåàðíûõ âîëîêîí îñòàåòñÿ íà ñâîåé ñòîðîíå, îáðàçóÿ ñèíàïòè÷åñêèå ñâÿçè ñ êëåòêàìè ÿäåð ýòîé æå ñòîðîíû. Òàêèì îáðàçîì îáåñïå÷èâàåòñÿ äâóñòîðîííÿÿ êîðêîâàÿ èííåðâàöèÿ äëÿ ìûøö: ãëàçîäâèãàòåëüíûõ, æåâàòåëüíûõ, âåðõíèõ ìèìè÷åñêèõ, ãëîòêè è ãîðòàíè. Êîðòèêîíóêëåàðíûå âîëîêíà äëÿ 1 2 11 9 1 8 3 4 2 10 90 % 7 5 2% 8% 3 4 6 Ðèñ. 20. Ñõåìà ãîðèçîíòàëüíîãî ñðåçà (ïî Ï. Ôëåêñèãó) ÷åðåç ñåðåäèíó ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ñòðîåíèå âíóòðåííåé ñóìêè: 1 ãîëîâêà õâîñòàòîãî ÿäðà; 2 êîëåíî âíóòðåííåé ñóìêè (tr. cortico-nuclearis); 3 çàäíÿÿ íîæêà âíóòðåííåé ñóìêè (tr. corticospinalis); 4 çðèòåëüíûé áóãîð; 5 ïó÷îê Ãðàñèîëå; 6 øïîðíàÿ áîðîçäà çàòûëî÷íîé äîëè; 7 çàäíÿÿ òðåòü çàäíåé íîæêè âíóòðåííåé ñóìêè (tr. spino-bulbo-thalamocorticalis); 8 íàðóæíàÿ êàïñóëà; 9 ÷å÷åâèöåîáðàçíîå ÿäðî; 10 îãðàäà; 11 ïåðåäíÿÿ íîæêà âíóòðåííåé êàïñóëû (tr. frontoponto-cerebellaris) Ðèñ. 21. Ñõåìà ïåðåêðåùåííûõ è íåïåðåêðåùåííûõ àêñîíîâ ïèðàìèäíîé ñèñòåìû: 1 áîêîâîé êîðòèêîñïèíàëüíûé òðàêò; 2 ïèðàìèäû ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà; 3 íåïåðåêðåùåííûé ïåðåäíèé êîðòèêîñïèíàëüíûé òðàêò; 4 íåïåðåêðåùåííûé áîêîâîé êîðòèêîñïèíàëüíûé òðàêò 31 ìûøö íèæíåé ïîëîâèíû ëèöà è ìûøö ÿçûêà ïî÷òè ïîëíîñòüþ ïåðåõîäÿò íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó (ýòè äâå ìûøå÷íûå ãðóïïû ïîëó÷àþò èííåðâàöèþ îò êîðû òîëüêî ïðîòèâîïîëîæíîãî ïîëóøàðèÿ). Êîðòèêîñïèíàëüíûå âîëîêíà ïèðàìèäíîé ñèñòåìû íà óðîâíå êàóäàëüíûõ îòäåëîâ âàðîëèåâà ìîñòà ñáëèæàþòñÿ è íà âåíòðàëüíîé ÷àñòè ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà îáðàçóþò äâà ìàêðîñêîïè÷åñêè âèäèìûõ âàëèêà (ïèðàìèäû ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà). Îòñþäà è ïðîèçîøåë òåðìèí «ïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà». Íà ãðàíèöå ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà ñî ñïèííûì âîëîêíà ïèðàìèäíîãî ïó÷êà ïåðåõîäÿò íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó (decussatio pyramidum). Ïåðåøåäøàÿ íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó áîcëüøàÿ ÷àñòü âîëîêîí ñïóñêàåòñÿ âíèç â áîêîâîì êàíàòèêå ñïèííîãî ìîçãà, ôîðìèðóÿ ëàòåðàëüíûé, èëè ïåðåêðåùåííûé, ïèðàìèäíûé ïó÷îê. Íåáîëüøàÿ ÷àñòü àêñîíîâ ïèðàìèäíûõ íåéðîíîâ (îêîëî 10 %) îñòàåòñÿ íà ñâîåé ñòîðîíå è ïðîõîäèò âíèç â ïåðåäíåì (8 %) è áîêîâîì (2 %) êàíàòèêàõ (ïðÿìûå èëè íåïåðåêðåùåííûå ïèðàìèäíûå ïó÷êè) (ðèñ. 21). Êîëè÷åñòâåííîå îòíîøåíèå ïåðåêðåùåííûõ è íåïåðåêðåùåííûõ âîëîêîí äëÿ ðàçíûõ ÷àñòåé òåëà íåîäèíàêîâî. Â âåðõíèõ êîíå÷íîñòÿõ ðåçêî ïðåîáëàäàåò ïåðåêðåñòíàÿ èííåðâàöèÿ. Â ñïèííîì ìîçãå îáà ïèðàìèäíûõ ïó÷êà ïîñòåïåííî óìåíüøàþòñÿ â òîëùèíå. Íà âñåì ïðîòÿæåíèè îò íèõ îòõîäÿò âîëîêíà ê ñåãìåíòàðíîìó àïïàðàòó (ê àëüôà-ìîòîíåéðîíàì ïåðåäíèõ ðîãîâ è èíòåðíåéðîíàì). ÏÅÐÈÔÅÐÈ×ÅÑÊÈÅ ÌÎÒÎÍÅÉÐÎÍÛ Ïåðèôåðè÷åñêèå ìîòîíåéðîíû äëÿ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé ðàñïîëàãàþòñÿ â øåéíîì óòîëùåíèè ñïèííîãî ìîçãà, äëÿ íèæíèõ â ïîÿñíè÷íîì óòîëùåíèè. Â ãðóäíîì îòäåëå íàõîäÿòñÿ êëåòêè äëÿ ìûøö òóëîâèùà. Àêñîíû ìîòîíåéðîíîâ ñïèííîãî ìîçãà íàïðàâëÿþòñÿ ê ñîîòâåòñòâóþùèì ìûøöàì â ñîñòàâå ïåðåäíèõ êîðåøêîâ, äàëåå ñïèííîìîçãîâûõ íåðâîâ, ñïëåòåíèé è, íàêîíåö, ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ. Èòàê, êîðòèêîíóêëåàðíûå âîëîêíà ïèðàìèäíîé ñèñòåìû ïåðåõîäÿò íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó íà ðàçíûõ óðîâíÿõ ìîçãîâîãî ñòâîëà, à êîðòèêîñïèíàëüíûå íà ñòûêå ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà ñî ñïèííûì. Â ðåçóëüòàòå êàæäîå èç ïîëóøàðèé ãîëîâíîãî ìîçãà óïðàâëÿåò ïðîòèâîïîëîæíîé ïîëîâèíîé ñåãìåíòàðíîãî àïïàðàòà, çíà÷èò è ïðîòèâîïîëîæíîé ïîëîâèíîé ìûøå÷íîé ñèñòåìû. Êàê óïîìèíàëîñü, ÷àñòü ïèðàìèäíûõ âîëîêîí â ïåðåêðåñòàõ íå ó÷àñòâóåò è âñòóïàåò â êîíòàêò ñ ïåðèôåðè÷åñêèìè íåéðîíàìè îäíîèìåííîé ñòîðîíû. Òàêèå ïåðèôåðè÷åñêèå íåéðîíû ïîëó÷àþò èìïóëüñû èç îáîèõ ïîëóøàðèé. Îäíàêî ýòà äâóñòîðîííÿÿ èííåðâàöèÿ äàëåêî íå îäèíàêîâî ïðåäñòàâëåíà â ðàçëè÷íûõ ìûøå÷íûõ ãðóïïàõ. Áîëüøå âñåãî îíà âûðàæåíà â ìûøöàõ, èííåðâèðóåìûõ 32 ÷åðåïíûìè íåðâàìè, çà èñêëþ÷åíèåì íèæíåé ïîëîâèíû ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû è ÿçûêà. Äâóñòîðîííÿÿ èííåðâàöèÿ ñîõðàíÿåòñÿ â îñåâîé ìóñêóëàòóðå (øåÿ, òóëîâèùå), â ìåíüøåé ñòåïåíè â ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëàõ êîíå÷íîñòåé. Âåñü ýòîò äëèííûé êîðêîâî-ìûøå÷íûé ïóòü ïðè ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ ìîæåò ïðåðûâàòüñÿ íà ëþáîì ó÷àñòêå. Ýòî ïðèâîäèò ê óòðàòå ïðîèçâîëüíîãî äâèæåíèÿ â òåõ èëè èíûõ ìûøå÷íûõ ãðóïïàõ. Ïîëíîå âûïàäåíèå ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé íàçûâàþò ïàðàëè÷îì (paralysis), îñëàáëåíèå ìûøå÷íîé ñèëû ïàðåçîì (paresis). Ïàðàëè÷ èëè ïàðåç íàñòóïàþò ïðè ïîðàæåíèè êàê öåíòðàëüíîãî, òàê è ïåðèôåðè÷åñêîãî íåéðîíà. ÑÈÌÏÒÎÌÛ ÏÀÐÀËÈ×ÅÉ È ÏÀÐÅÇÎÂ Ñèìïòîìû ïåðèôåðè÷åñêèõ è öåíòðàëüíûõ ïàðàëè÷åé, ïàðåçîâ èìåþò ñóùåñòâåííûå ðàçëè÷èÿ. Ïðè ïîðàæåíèÿõ ïåðèôåðè÷åñêîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà âîçíèêàþò: 1) àðåôëåêñèÿ (óòðàòà èëè ñíèæåíèå ñîîòâåòñòâóþùèõ ðåôëåêñîâ); 2) àòîíèÿ (ïîíèæåíèå òîíóñà ìûøö, èííåðâèðóåìûõ ïîðàæåííûìè íåéðîíàìè); 3) àòðîôèÿ (âèäèìîå ïîõóäàíèå ìûøö); 4) èçìåíåíèå ýëåêòðè÷åñêîé âîçáóäèìîñòè ìûøö è íåðâîâ (òàê íàçûâàåìàÿ ðåàêöèÿ äåãåíåðàöèè); 5) èçìåíåíèå ýëåêòðîìèîãðàììû. Äëÿ öåíòðàëüíûõ ïàðàëè÷åé (ïàðåçîâ) õàðàêòåðíû: 1) ãèïåððåôëåêñèÿ ãëóáîêèõ ðåôëåêñîâ ïðè óòðàòå ïîâåðõíîñòíûõ è ïîÿâëåíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ; 2) ãèïåðòîíèÿ ìûøö; 3) îòñóòñòâèå (èëè ñëàáàÿ âûðàæåííîñòü) àòðîôèé; 4) îòñóòñòâèå èçìåíåíèé ýëåêòðîâîçáóäèìîñòè; 5) ïîÿâëåíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèíêèíåçèé. Ýòè ïðèçíàêè è ñïîñîáû èõ âûÿâëåíèÿ ïîäðîáíåå áóäóò èçëîæåíû íèæå. Êëèíè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé âêëþ÷àåò ðÿä ìåòîäè÷åñêèõ ïðèåìîâ. Ñíà÷àëà âûÿñíÿþò, ìîæåò ëè èññëåäóåìûé àêòèâíî äâèãàòü êîíå÷íîñòÿìè âî âñåõ ñóñòàâàõ, ñîâåðøàþòñÿ ëè ýòè äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå. Ïðè îïðåäåëåíèè îãðàíè÷åíèÿ âðà÷ èñïûòûâàåò ïàññèâíûå äâèæåíèÿ, ÷òîáû èñêëþ÷èòü ìåñòíûå ïîðàæåíèÿ êîñòíî-ñóñòàâíîãî àïïàðàòà (íàïðèìåð, àíêèëîçû). Îáåçäâèæåíèå òàêîãî ðîäà íå îòíîñèòñÿ ê êàòåãîðèè ïàðàëè÷åé èëè ïàðåçîâ. Îáíàðóæèòü ïàðàëè÷ (îòñóòñòâèå ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé) òðóäíîñòè íå ïðåäñòàâëÿåò. Êàê âûÿâèòü ïàðåç? Âî-ïåðâûõ, îáðàùàþò âíèìàíèå íà òî, íåò ëè óìåíüøåíèÿ îáúåìà àêòèâíîãî äâèæåíèÿ, íàïðèìåð ïðè ñãèáàíèè è ðàçãèáàíèè êîíå÷íîñòè â òîì èëè äðóãîì ñóñòàâå. Îäíàêî òàêîé ñïîñîá èññëåäîâàíèÿ èìååò òîëüêî îðèåíòèðîâî÷íîå çíà÷åíèå è íå îïðåäåëÿåò ñòåïåíè ïàðåçà. Âòîðîé ñïîñîá âûÿâëåíèÿ ïàðåçà èññëåäîâàíèå ñèëû ñîêðàùåíèÿ ðàçëè÷íûõ ìûøå÷íûõ ãðóïï. Òàêèì ïóòåì ìîæíî ñîñòàâèòü ïðåäñòàâëåíèå î ñòåïåíè ïàðåçà è î ôîðìóëå åãî ðàñïðåäåëåíèÿ. Ýòîò ïðèåì ïîëó÷èë øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå â êëèíèêå. 3 Ñêîðîìåö À. À. è äð. 33 Ñóùåñòâóþò ïðèáîðû, ñ ïîìîùüþ êîòîðûõ ìîæíî êîëè÷åñòâåííî èçìåðèòü ñèëó ñîêðàùåíèÿ òåõ èëè èíûõ ìûøå÷íûõ ãðóïï, èìè ïîëüçóþòñÿ â íàó÷íûõ èññëåäîâàíèÿõ. Â êëèíèêå ïðèìåíÿþò òîëüêî äèíàìîìåòð, êîòîðûì èçìåðÿþò ñèëó ñæàòèÿ êèñòè (ðèñ. 22). Ñòðåëêà íà öèôåðáëàòå îïðåäåëÿåò ñèëó â ìàññîâûõ åäèíèöàõ (êèëîãðàììàõ). Âðà÷åáíûé îïûò ïîêàçàë, ÷òî ñèëó ñîêðàùåíèÿ ðàçëè÷íûõ ìûøå÷íûõ ãðóïï ìîæíî îïðåäåëèòü Ðèñ. 22. Èññëåäîâàíèå ñèëû ñãè- íå òîëüêî ñïåöèàëüíûìè òåõíè÷åñáàòåëåé ïàëüöåâ ðóê ñ ïîìîùüþ êèìè ïðèñïîñîáëåíèÿìè, à òàê íàçûäèíàìîìåòðà âàåìûì ðó÷íûì ñïîñîáîì. Ïðîòèâîäåéñòâóÿ êàêîìó-íèáóäü ýëåìåíòàðíîìó ïðîèçâîëüíîìó äâèæåíèþ, ñîâåðøàåìîìó ïàöèåíòîì, âðà÷ óñòàíàâëèâàåò ñòåïåíü óñèëèÿ, äîñòàòî÷íóþ äëÿ îñòàíîâêè ýòîãî äâèæåíèÿ, ÷åì è îöåíèâàåòñÿ ìûøå÷íàÿ ñèëà. Âðà÷ ïîëüçóåòñÿ ïðè ýòîì ïðèñóùèì ÷åëîâåêó «÷óâñòâîì ñèëû». Ñóùåñòâóþò äâå ìîäèôèêàöèè ýòîé ìåòîäèêè. Ïðè ïåðâîé âðà÷ ñ ðàçíîé ñòåïåíüþ óñèëèé ïðåïÿòñòâóåò áîëüíîìó àêòèâíî äâèãàòü òåì èëè èíûì ñåãìåíòîì òåëà â îïðåäåëåííîì íàïðàâëåíèè. Çàäà÷åé ÿâëÿåòñÿ óëîâèòü, êàêîå ñëåäóåò ïðèëîæèòü ñîïðîòèâëåíèå, ÷òîáû íà êàêîé-òî ìîìåíò ïðèîñòàíîâèòü ýòî äâèæåíèå, íàïðèìåð, ïðè ñãèáàíèè ðóêè â ëîêòåâîì ñóñòàâå. Îäíàêî òàêàÿ ìåòîäèêà ÷àñòî âñòðå÷àåò çàòðóäíåíèÿ. Áîëüøåé ÷àñòüþ èñïîëüçóþò äðóãóþ ìîäèôèêàöèþ. Èññëåäóåìîìó áåç êàêèõ-ëèáî ïðåïÿòñòâèé ïðåäëàãàþò âûïîëíèòü çàäàííîå àêòèâíîå äâèæåíèå è óäåðæèâàòü êîíå÷íîñòü ñ ïîëíîé ñèëîé â ýòîé íîâîé ïîçå. Âðà÷ ïûòàåòñÿ ïðîèçâåñòè äâèæåíèå îáðàòíîãî íàïðàâëåíèÿ è îáðàùàåò âíèìàíèå íà ñòåïåíü óñèëèÿ, êîòîðîå äëÿ ýòîãî ïîòðåáóåòñÿ. Íàïðèìåð, ñèëó ñãèáàòåëåé ïðåäïëå÷üÿ îïðåäåëÿþò ïðè ïîëíîì àêòèâíîì ñãèáàíèè â ëîêòåâîì ñóñòàâå. Ïàöèåíòà ïðîñÿò ñî âñåé ñèëîé óäåðæèâàòü ðóêó â òàêîì ïîëîæåíèè. Çàõâàòèâ ïðàâîé ðóêîé íèæíþþ ÷àñòü ïðåäïëå÷üÿ è óïèðàÿñü ëåâîé â ñåðåäèíó ïëå÷à ïàöèåíòà, âðà÷ ïûòàåòñÿ ðàçîãíóòü ðóêó â ëîê- Ðèñ. 23. Èññëåäîâàíèå ñèëû äâóòå (ðèñ. 23). ãëàâîé ìûøöû ïëå÷à 34 Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ îöåíèâàþò ïî øåñòèáàëëüíîé ñèñòåìå: ïîëíàÿ ìûøå÷íàÿ ñèëà 5 áàëëîâ, ëåãêîå ñíèæåíèå ñèëû (óñòóï÷èâîñòü) 4, óìåðåííîå ñíèæåíèå ñèëû (ïîëíûé îáúåì àêòèâíûõ äâèæåíèé ïðè äåéñòâèè ñèëû òÿæåñòè êîíå÷íîñòè) 3, âîçìîæíîñòü ïîëíîãî îáúåìà äâèæåíèÿ òîëüêî ïîñëå óñòðàíåíèÿ ñèëû òÿæåñòè (êîíå÷íîñòü ïîìåùàåòñÿ íà îïîðó) 2, ñîõðàííîñòü øåâåëåíèÿ (ñ åäâà çàìåòíûì ñîêðàùåíèåì ìûøö) 1. Ïðè ïîëíîì îòñóòñòâèè àêòèâíîãî äâèæåíèÿ, åñëè äàæå âûêëþ÷àåòñÿ äåéñòâèå âåñà êîíå÷íîñòè, ñèëà èññëåäóåìîé ìûøöû ïðèíèìàåòñÿ ðàâíîé íóëþ. Ïðè ìûøå÷íîé ñèëå â 4 áàëëà ãîâîðÿò î ëåãêîì ïàðåçå, â 3 áàëëà îá óìåðåííîì, â 2 î ãëóáîêîì. Ïðè èññëåäîâàíèè ìûøå÷íîé ñèëû ðó÷íûì ñïîñîáîì, ðàçóìååòñÿ, âîçìîæíà ñóáúåêòèâíîñòü â îöåíêå ðåçóëüòàòîâ. Ïîýòîìó ïðè îäíîñòîðîííèõ ïàðåçàõ ñëåäóåò ñðàâíèâàòü ïîêàçàòåëè ñèììåòðè÷íûõ ìûøå÷íûõ ãðóïï, ïðè ïîðàæåíèè ðóê ïðèáåãàòü ê êèñòåâîìó äèíàìîìåòðó (ïðè âîçìîæíîñòè ê ðåâåðñèâíîìó äèíàìîìåòðó, ïîçâîëÿþùåìó òî÷íî èçìåðÿòü ñèëó ñãèáàòåëåé è ðàçãèáàòåëåé ïðåäïëå÷üÿ è ãîëåíè). Èññëåäîâàíèå ìûøå÷íîé ñèëû îáû÷íî ïðîèçâîäÿò â òàêîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè: ãîëîâà è øåÿ (ñãèáàíèå, ðàçãèáàíèå, íàêëîí âïðàâî, âëåâî, ïîâîðîòû â ñòîðîíó), âåðõíèå è íèæíèå êîíå÷íîñòè (îò ïðîêñèìàëüíûõ äî äèñòàëüíûõ îòäåëîâ), ìûøöû òóëîâèùà. Ó÷àñòâóþùèå â âûïîëíåíèè äâèæåíèé ìûøöû, èííåðâàöèÿ èõ (íåðâíàÿ è ñåãìåíòàðíàÿ) ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 2. Ôóíêöèè è èííåðâàöèÿ ìûøö 12345635 789 52 Òàáëèöà 2 5568 366 12345674893 1#$%9&'()*+,-(./+$0& 1<*%90,,(&&+).5&9=.- E 9*%90,,(&&+).. '+./(.19)(,'.9,02.'.&949% -.&.19,()>.,0-(&9?@??? 88 1#$%9&2-(*..19)(,'.9,0 1<*%9,()>.,0-(& 12345674893 21@22 64 2.'.&92+&'().+)(& E 9*%90,,(&&+).. 1 993 1#$%9&'()*+,-(./+$0& 1<%90,,(&&+).5& 9 7 '+./(.949% 12345674893 1#$%99)(,'.99('99+3-.45. 1<*%9'7+)0,0-(&9A??@ 83@814 03/+$.*.& 884 B?? 16345674899 1#$%9-+*6.&&.$.9'7+ 1<*%9/+)&0-.&9<*%9'7+ 81@814 46 )0,.19&2.*0-.&9'7+)0,. )0,.,. 1234567489 4 1#%9450/)0'5&9-5$3+ 1C)%9$5&,5-0)(&92-( 814@F1@F5 )5$949% 69 9 7 D5&9-5$30-.& 1 4874899946 18.027)06$0 G2 1<%927)(*.,5& 63 1 748999 86 1#%9')02(9.5& E 9*%90,,(&&+).. 1<%90,,(&&+).5& 4674899 8 64! 1 6"49999 86 1#$%999'()(&999$.*+)1 1<%9&52)0&,025-0).& 22@26 764 &52)0949.*:)0&2.*0'5& 1 6"49999 86 1#$%9'()(&9$0;+)19&53 1<%9&53&,025-0).& 26@27 74 &,025-0).& 3* 35 Ïðîäîëæåíèå òàáë. 2 12345635 789 52 1?& 1=,))10,. 123456789 43 1%& '()*+,'(-. 3 83578 123456789 1%/& *012(3,-.4 .(001 1?5& 1=,))10,.4 177(. *-. 15*(0,+0 .+0,-.4 *8+017,7-. )+5 9 3 83578 :-. 1?& /-.7-)+7-*15(-. 18589 3 1%& 6,7(2. 60178,, 793 79 1?& 01',1),. 18589 3 1%& *0,7(2. 60178,, 793 79 1 8586 94 1%/& .-2,51*+0(. 60( 1?& 01',1),. 9,. (* )+5:-. 96 123586 94 1%/& 20+51*+0(. *(0(. 1?& /(',15-. (* ;-1'01*-. 96 18589 878 1%/& <)(=+0(. 7102, 1?5& /(',15-.4-)510,. 18589 878 1%/& (=*(5.+0(. 7102, 1?& 01',1),. 18589 1%/& ,5*(0+..(,4 <)( 1?5& /(',15-.4-)510,. =+0(. ',:,*+0-/ 9 8 18589 1%/& (=*(5.+0(. ',:, 1?& 01',1),. *+0-/ 9 8 1?& -)510,. 17949589 8 8 1%/& ,5*(0+..(, 949589 9 18589 353 1%/& )-/60,71)(.4 ,5*( 1?5& /(',15-.4 5& -) 510,. 5 !5 8 0+..(, 8588 94 58 8 359 1?& <(/+01),. 18589 73 1%& ,),+2.+1. 8 4 & 94 9553 79 " 8949589 94 #837 $ 18589 73 1%& :)-*(-. /1=,/-. 1?& :)-*(-. ,5<(0,+0 94 9553 79 1?& +6*-01*+0,-. 12 8949589 94 1%/& 1''-7*+0(. 17949589 94 1%/& :)-*(-. /,5,/-. 1?& :)-*(-. .-2(0,+0 13786 94 1%/& :)-*(, /(',-. (* 1?& :)-*(-. .-2(0,+0 /,5,/-. 5 7 8 13786 94 1%/& :)-*(-. /1=, 1?5& :)-*(-. ,5<( /-.4 2>0,<+0/,.4 :(/() 0,+04 ,.78,1',7-.4 +6 5 #8 *-01*+0,-. ),4 +6*-01*+0(. 18589 3 1%/& 6,7(2. <(/+0,.4 1?& ,.78,1',7-. 9553 79 .(/,*(5',5+.-.4 .(/, /(/6015+.-. 18589 3 1%& ;-1'0,7(2. <(/+ 1?& <(/+01),. 9553 79 0,. 18589 73 1%& *,6,1),. 15*(0,+0 1?& 2(0+5(-. 1?& *,6,1),. 18589 73 1%& *0,7(2. .-01( 17949589 73 1%/& 2(0+5(-. )+5:-. 1?& 2(0+5(-. 12 8949589 73 1%/& *,6,1),. 15*(0,+0 1?5& *,6,1),.4 2(0+5(-. (* 2+.*(0,+0 18589 1%/& (=*(5.+0(. ',:, 1?& 2(0+5(-. 9 *+0-/ 18589 9 1%/& <)(=+0(. ',:, 1?& *,6,1),. *+0-/ 36 5568 366 1 1@2 1@2 2@3 1@2 3@4 4 3 3@A5 3@4 4 4 B6@B7 B1@C5 B6@B8 B7@B1 B7@B1 B7@B1@C5 B1@C5 B8@B7 B7@B1 C5@C6 B7@B1 B7@B1 B7@B1 C5@C6 Ïðîäîëæåíèå òàáë. 2 12345635 789 5568 366 52 1234567897893 7 1888 1(8& !8"#!8$84% 12345678978 7 18&8'! 1(8!' '!8"#! $84% )1*)2 +3*+4 Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ìûøå÷íîé ñèëû çàïèñûâàþòñÿ â èñòîðèþ áîëåçíè â âèäå òàáëèöû (òàáë. 3), ïî êîòîðîé ëåãêî îðèåíòèðîâàòüñÿ â ñòåïåíè è ðàñïðîñòðàíåííîñòè äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ. Â ïðèâåäåííîì ïðèìåðå âèäíî ðåçêîå ñíèæåíèå ñèëû (ãëóáîêèé ïàðåç) ìûøö, êîòîðûå èííåðâèðóþòñÿ ëó÷åâûì íåðâîì. Â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìû äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ: îïðåäåëåíèå ýëåêòðîâîçáóäèìîñòè ìûøö è íåðâîâ, ýëåêòðîìèîãðàôèÿ è äð. (ñì. ãë. 15). Îïðåäåëåíèå ñèëû îòäåëüíûõ ìûøå÷íûõ ãðóïï äîïîëíÿåòñÿ íàáëþäåíèåì çà ìîòîðèêîé â öåëîì (õîäüáà, ïåðåõîä èç ïîëîæåíèÿ ëåæà â ñèäÿ÷åå, âñòàâàíèå ñî ñòóëà è äð.). Ìû êîñíåìñÿ ýòèõ âîïðîñîâ ïðè îïèñàíèè ñèíäðîìîâ ïîðàæåíèÿ îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ êîðêîâî-ìûøå÷íîãî ïóòè. Ïðè îáíàðóæåíèè ïàðàëè÷à èëè ïàðåçà òåõ èëè äðóãèõ ìûøå÷íûõ ãðóïï âîçíèêàåò âîïðîñ î òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêå î÷àãà ïîðàæåíèÿ. Äëÿ ýòîãî èñïîëüçóþò êðèòåðèé ðàñïðåäåëåíèÿ ýòèõ íàðóøåíèé. Ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå èìåþò òàêæå ÿâëåíèÿ, ñîïóòñòâóþùèå ïàðàëè÷àì è ïàðåçàì. Ïðè öåíòðàëüíîì è ïåðèôåðè÷åñêîì ïàðàëè÷àõ îíè èçìåíÿþòñÿ, êàê óêàçûâàëîñü âûøå, íåîäèíàêîâî, ìîæíî äàæå ñêàçàòü â ïðîòèâîïîëîæíîì íàïðàâëåíèè. Ïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà ïðîâîäèò íå òîëüêî âîçáóæäàþùèå èìïóëüñû äëÿ ïðîèçâîëüíîãî äâèæåíèÿ, îíà îêàçûâàåò è òîðìîçíîå âëèÿíèå íà ãëóáîêèå ðåôëåêñû. Ïðè ïîðàæåíèè öåíòðàëüíîãî íåéðîíà ýòè ðåôëåêñû ðàñòîðìàæèâàþòñÿ è ïîâûøàþòñÿ. Ïðè ïîðàæåíèè ïåðèôåðè÷åñêîãî íåéðîíà îíè ïîíèæàþòñÿ è èñ÷åçàþò, Òàáëèöà 3 Ìûøå÷íàÿ ñèëà áîëüíîãî Ï. 12345635 123456748191 929 8 163456748191 8 7389 988 8529 1234567481 4 4 1634567481 4 4 12345674816 891 4 16345674816 891 4 1498874816 891 4 1698874816891 4 12476418 8 37 ïîñêîëüêó ñòðàäàåò èõ àíàòîìè÷åñêèé ñóáñòðàò ýôôåêòîðíûé îòäåë ðåôëåêòîðíîé äóãè. Ðàññìîòðåíèå ÿâëåíèé, ñîïóòñòâóþùèõ ïàðàëè÷ó, íà÷íåì ñ ìûøå÷íîãî òîíóñà. Óæå äàâíî ñëîæèëîñü ïðåäñòàâëåíèå î ðåôëåêòîðíîé ïðèðîäå ýòîãî ÿâëåíèÿ. Ìûøå÷íûé òîíóñ îñëàáëÿåòñÿ ïðè ïåðåðûâå êàê àôôåðåíòíîé, òàê è ýôôåðåíòíîé ÷àñòè ðåôëåêòîðíîé äóãè. Âìåñòå ñ òåì ìûøå÷íûé òîíóñ îêàçûâàåòñÿ ïîâûøåííûì ïðè ïîâðåæäåíèè öåíòðàëüíîãî íåéðîíà, ò. å. ïèðàìèäíîé ñèñòåìû. Ïðîèñõîäèò ýòî èç-çà ïðåêðàùåíèÿ òîðìîçíîãî âëèÿíèÿ ïèðàìèäíîé ñèñòåìû íà ãëóáîêèå ðåôëåêñû. Êàê èññëåäóþò ìûøå÷íûé òîíóñ â êëèíèêå? Âî-ïåðâûõ, ïóòåì îùóïûâàíèÿ ìûøö, îïðåäåëåíèÿ ñòåïåíè èõ óïðóãîñòè, âî-âòîðûõ, ïðîâåäåíèåì ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñîîòâåòñòâóþùèõ ñóñòàâàõ. Ñòàâèòñÿ çàäà÷à îöåíèòü ðó÷íûì ñïîñîáîì ñòåïåíü ñîïðîòèâëåíèÿ ïàññèâíûì äâèæåíèÿì. Èñïîëüçóåòñÿ ÷óâñòâî ñèëû, ïîäîáíî òîìó êàê ýòî áûëî ïðè èçó÷åíèè ïàðåçà ìûøö. Òîãäà èçìåðÿëàñü ñèëà àêòèâíîãî ñîêðàùåíèÿ ìûøöû, òåïåðü ñòåïåíü åå òîíè÷åñêîãî íàïðÿæåíèÿ. Ïðè íîðìàëüíîì òîíóñå ýòî íàïðÿæåíèå íåâåëèêî, îäíàêî ÿâíî îùóòèìî. Ïðè ïàëüïàöèè ìûøöû îïðåäåëÿåòñÿ ëåãêàÿ óïðóãîñòü. Ïðè âûðàæåííîé ãèïîòîíèè ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ñîâåðøàþòñÿ áåç äîëæíîãî ñîïðîòèâëåíèÿ. Óâåëè÷èâàåòñÿ èõ îáúåì. Íàïðèìåð, ïðè ðåçêîé ãèïîòîíèè áåäðî ìîæåò áûòü ñîãíóòî äî ñîïðèêîñíîâåíèÿ åãî ñ æèâîòîì, ïðè ñãèáàíèè ðóêè â ëîêòåâîì ñóñòàâå çàïÿñòüå è êèñòü ìîãóò áûòü äîâåäåíû äî ïëå÷åâîãî ñóñòàâà. Ïðè îùóïûâàíèè ìûøöà îêàçûâàåòñÿ äðÿáëîé. Ïðè ïîâûøåíèè ìûøå÷íîãî òîíóñà ïàññèâíûå äâèæåíèÿ âñòðå÷àþò çíà÷èòåëüíîå ñîïðîòèâëåíèå, èíîãäà äàæå òðóäíîïðåîäîëèìîå. Â ýòîì ñîïðîòèâëåíèè èìååòñÿ ñâîåîáðàçíàÿ ÷åðòà. Îíî âûðàæåíî òîëüêî â ïåðâûå ìîìåíòû ïàññèâíîãî ñãèáàíèÿ è ðàçãèáàíèÿ, çàòåì ïðåïÿòñòâèå êàê áóäòî óñòðàíÿåòñÿ, è êîíå÷íîñòü äâèãàåòñÿ ñâîáîäíî ýòî ñèìïòîì «ñêëàäíîãî íîæà». Îñîáåííî ÷åòêî ýòî âèäíî, êîãäà ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ïðîèçâîäÿòñÿ áûñòðî. Ïðè ñïàñòè÷åñêîì ïàðàëè÷å íîãè ÷àñòî âûïðÿìëåíû, ñîãíóòü èõ óäàåòñÿ òîëüêî ïðè î÷åíü áîëüøîì óñèëèè âðà÷à. Òàêèå ìûøöû ïðè îùóïûâàíèè ñòàíîâÿòñÿ áîëåå ïëîòíûìè. Äëÿ «ïèðàìèäíîé»1 ãèïåðòîíèè õàðàêòåðíî ïîâûøåíèå òîíóñà ïðåèìóùåñòâåííî â îïðåäåëåííûõ ìûøå÷íûõ ãðóïïàõ. Íà ðóêàõ ýòî ïðîíàòîðû è ñãèáàòåëè ïðåäïëå÷üÿ, êèñòè, ïàëüöåâ, íà íî1 Ðàáîòàìè ðÿäà ôèçèîëîãîâ ïîêàçàíî, ÷òî â ñîñòàâå ïèðàìèäíîãî ïó÷êà èìååòñÿ áîëüøîå ÷èñëî àêñîíîâ íå êëåòîê Áåöà, à äðóãèõ íåéðîíîâ êîðû è ïîäêîðêè (À. Áðîäàë, Ï. Áüþñè). Ïîâûøåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà àâòîðû ñâÿçûâàþò ñ ïîðàæåíèåì íå ñîáñòâåííî ïèðàìèäíûõ âîëîêîí, à èõ ñïóòíèêîâ, â ÷àñòíîñòè êîðòèêîðåòèêóëÿðíûõ âîëîêîí, èäóùèõ îò êëåòîê ïðåìîòîðíîé çîíû êîðû ê ñåòåâèäíîìó îáðàçîâàíèþ ñòâîëà ìîçãà è äàëåå ê ãàììà-ìîòîíåéðîíàì ñåãìåíòàðíîãî àïïàðàòà ñïèííîãî ìîçãà. Ïîýòîìó òåðìèí «ïèðàìèäíûé ãèïåðòîíóñ ìûøö» ÿâëÿåòñÿ íåòî÷íûì. Î÷åâèäíî, ïðàâèëüíåå ãîâîðèòü î ñïàñòè÷íîñòè â ñîîòâåòñòâóþùèõ ìûøå÷íûõ ãðóïïàõ. 38 ãàõ ðàçãèáàòåëè ãîëåíè, ñãèáàòåëè ñòîïû. Òàêîå ðàñïðåäåëåíèå ïîâûøåííîãî òîíóñà ïðè îäíîñòîðîííåì ïàðàëè÷å êîíå÷íîñòåé âûçûâàåò òèïè÷íóþ ïîçó, ïðèäàþùóþ õàðàêòåðíûé âíåøíèé âèä ïîçà Âåðíèêå Ìàííà (ñì. ðèñ. 31). Èçìåíåíèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà íàáëþäàþòñÿ òàêæå ïðè ïîðàæåíèè ýêñòðàïèðàìèäíîé (ñì. ãë. 5) è ìîçæå÷êîâîé (ñì. ãë. 6) ñèñòåì. Ïðè ïàðàëè÷å èëè ïàðåçå ìîæåò íàñòóïàòü ïîõóäàíèå (àòðîôèÿ) ìûøö. Ðåãóëÿöèÿ ïèòàíèÿ ìûøö â áîëüøîé ñòåïåíè ñâÿçàíà ñ ôóíêöèåé ïåðèôåðè÷åñêîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà. Ïðè ïîâðåæäåíèè ïåðèôåðè÷åñêîãî ìîòîíåéðîíà ìûøöà íà÷èíàåò «õóäåòü». Öåíòðàëüíûé äâèãàòåëüíûé íåéðîí â ãîðàçäî ìåíüøåé ñòåïåíè âëèÿåò íà òðîôèêó ìûøö, ïðè åãî ïîðàæåíèè ïîõóäàíèå ìûøö îáû÷íî íå íàñòóïàåò èëè ñëàáî âûðàæåíî. Òàêèì îáðàçîì, ïàðàëè÷è ñ àòðîôèÿìè, åñëè îíè íå çàâèñÿò îò ïåðâè÷íîãî ñòðàäàíèÿ ñàìîé ìûøöû, ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì ïîðàæåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà. Ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå â ðàñïîçíàâàíèè âèäà ïàðàëè÷à (êàêîé íåéðîí ïîñòðàäàë ïåðèôåðè÷åñêèé èëè öåíòðàëüíûé) èìåþò ãëóáîêèå ðåôëåêñû. Ðàññìîòðèì ïîäðîáíåå íåâðîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè ïàðàëè÷åé è ïàðåçîâ. ÑÈÌÏÒÎÌÛ ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÏÅÐÈÔÅÐÈ×ÅÑÊÈÕ ÌÎÒÎÍÅÉÐÎÍÎÂ Äëÿ ïàðàëè÷à, çàâèñÿùåãî îò ñòðàäàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî ìîòîíåéðîíà, õàðàêòåðíû: ïîíèæåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà, ïîíèæåíèå èëè ïîëíîå èñ÷åçíîâåíèå ãëóáîêèõ ðåôëåêñîâ, ïîÿâëåíèå àòðîôèè ìûøö. Òàêîé ñèìïòîìîêîìïëåêñ íîñèò íàçâàíèå âÿëîãî, èëè àòðîôè÷åñêîãî, ïàðàëè÷à. Ïîõóäàíèå ìûøö íèêîãäà íå ïîÿâëÿåòñÿ âíåçàïíî, ìèîòðîôèþ ìîæíî çàìåòèòü ÷åðåç 23 íåäåëè ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ. Ïîñòåïåííî óìåíüøàåòñÿ òîëùèíà ïàðàëèçîâàííîé êîíå÷íîñòè. Ëåã÷å îáíàðóæèòü îäíîñòîðîííåå óìåíüøåíèå. Äëÿ îáúåêòèâíîãî ïîäòâåðæäåíèÿ ïðèáåãàþò ê èçìåðåíèþ êîíå÷íîñòè ñàíòèìåòðîâîé ëåíòîé. Ñëåäóåò çíàòü, ÷òî ëåâûå êîíå÷íîñòè è ó çäîðîâûõ (ïðàâøåé) èìåþò íåñêîëüêî ìåíüøèé ïåðèìåòð (ðàçíèöà ìîæåò ñîñòàâëÿòü äî 1 ñì). Ïðè ïåðèôåðè÷åñêîì ïàðàëè÷å èçìåíÿåòñÿ ýëåêòðîâîçáóäèìîñòü íåðâîâ è ìûøö, à òàêæå ýëåêòðîìèîãðàôè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà (ñì. ãë. 15), èíîãäà ïîâûøàåòñÿ ìåõàíè÷åñêàÿ âîçáóäèìîñòü ìûøö (â îòâåò íà óäàð ìîëîòî÷êîì ìûøöà ñîêðàùàåòñÿ). Â «ïîõóäåâøèõ» ìûøöàõ ìîæíî íàáëþäàòü áûñòðûå ðèòìè÷íûå ñîêðàùåíèÿ âîëîêîí èëè èõ ïó÷êîâ (ôàñöèêóëÿöèè). Îáû÷íî ýòè ÿâëåíèÿ âñòðå÷àþòñÿ ïðè õðîíè÷åñêèõ ñòðàäàíèÿõ ïåðèôåðè÷åñêîãî ìîòîíåéðîíà (ïðè ïîðàæåíèÿõ ÿäåð ÷åðåïíûõ íåðâîâ èëè ïåðåäíèõ ðîãîâ ñïèííîãî ìîçãà). Äëÿ óñòàíîâëåíèÿ òîïè÷åñêîãî äèàãíîçà â ïðåäåëàõ ïåðèôåðè÷åñêîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà (òåëî êëåòêè, ïåðåäíèé êîðåøîê, ñïëåòåíèå, ïåðèôåðè÷åñêèé íåðâ) ñëåäóåò ðóêîâîäñòâîâàòüñÿ ñõåìîé ñåãìåíòàðíîé è íåâðàëüíîé èííåðâàöèè (ñì. òàáë. 2). 39 ÑÈÌÏÒÎÌÛ ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÖÅÍÒÐÀËÜÍÛÕ ÌÎÒÎÍÅÉÐÎÍÎÂ Ïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà ïåðåäàåò ïðîãðàììû äâèæåíèé. Ïîýòîìó äëÿ ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîãî íåéðîíà õàðàêòåðåí ïàðàëè÷ íå îòäåëüíûõ ìûøö, à öåëûõ ãðóïï. Òèïè÷íûì òàêæå ÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìîêîìïëåêñ ðàñòîðìîæåíèÿ ãëóáîêèõ ðåôëåêñîâ. Ê èõ ÷èñëó îòíîñèòñÿ ïîâûøåííûé ìûøå÷íûé òîíóñ (ñïàñòè÷åñêèå ÿâëåíèÿ). Ïîýòîìó òàêîé ïàðàëè÷ íàçûâàþò ñïàñòè÷åñêèì. Ïîâûøàþòñÿ ãëóáîêèå ðåôëåêñû, ðàñøèðÿþòñÿ èõ ðåôëåêñîãåííûå çîíû. Êðàéíÿÿ ñòåïåíü ïîâûøåíèÿ ýòèõ ðåôëåêñîâ ïðîÿâëÿåòñÿ êëîíóñàìè. Êëîíóñ êèñòè âûçûâàåòñÿ ïðè ðåçêîì ðàçãèáàíèè â ëó÷åçàïÿñòíîì ñóñòàâå è ïîïûòêå óäåðæèâàòü êèñòü â ýòîì ïîëîæåíèè. Íàáëþäàåòñÿ íåñêîëüêî ðèòìè÷íûõ ñãèáàòåëüíûõ äâèæåíèé êèñòè. Äëÿ âûÿâëåíèÿ ëåãêîé ñòåïåíè ïàðåçà âåðõíåé ðóêè èññëåäóþò áîëüíîãî, ñèäÿùåãî ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè. Åãî ðóêè ïîäíèìàþò âïåðåä íåìíîãî âûøå ãîðèçîíòàëè ëàäîíÿìè îäíà ê äðóãîé è ïðîñÿò ðóêè ôèêñèðîâàòü â òàêîì ïîëîæåíèè. Ïàðåòè÷íàÿ ðóêà âñêîðå íà÷èíàåò ïëàâíî îïóñêàòüñÿ. Òàêæå áûñòðåå îïóñêàåòñÿ ïàðåòè÷íàÿ ðóêà ïðè ïîäíèìàíèè ðóê íàä ãîëîâîé ëàäîíÿìè êâåðõó («ïîçà Áóääû»). Åñëè ó áîëüíîãî ïðè ñèëüíî ïðèæàòûõ äðóã ê äðóãó ïàëüöàõ êèñòè ïîïûòàòüñÿ îòâîäèòü ìèçèíåö îò áåçûìÿííîãî, âîçäåéñòâóÿ íà îñíîâíûå èõ ôàëàíãè (ðèñ. 24), ìîæíî î÷åíü áûñòðî âûÿâèòü îäíîñòîðîííþþ ñëàáîñòü, êîòîðóþ íàäî ïðèíèìàòü çà ïèðàìèäíóþ íåäîñòàòî÷íîñòü äâèãàòåëüíûé óëüíàðíûé äåôåêò ïî Âåíäåðîâè÷ó. Ïðè ïîðàæåíèè öåíòðàëüíîãî ìîòîíåéðîíà ê ìûøöàì âåðõíåé êîíå÷íîñòè âîçíèêàþò ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû. ×àùå äðóãèõ âûçûâàåòñÿ âåðõíèé ðåôëåêñ Ðîññîëèìî ñãèáàíèå êîíöåâîé ôàëàíãè áîëüøîãî ïàëüöà ïðè êîðîòêîì óäàðå ïî êîí÷èêàì II V ïàëüöåâ ïðè ñâîáîäíî ñâèñàþùåé êèñòè. Íåðåäêî ñèíõðîííî ìîãóò ñãèáàòüñÿ êîíöåâûå ôàëàíãè è äðóãèõ ïàëüöåâ. Óäà÷íîé ìîäèôèêàöèåé ìåòîäèêè ÿâëÿåòñÿ ïðèåì Å. Ë. Âåíäåðîâè÷à (ðèñ. 25): ïðè ñóïèíèðîâàííîé êèñòè èññëåäóåìîãî óäàð íàíîñèòñÿ ïî êîí÷èêàì ñëåãêà ñîãíóòûõ IIV ïàëüöåâ. Âûçâàííîå äâèæåíèå èìåíóåòñÿ ðåôëåêñîì Ðîññîëèìî Âåíäåðîâè÷à. Ðèñ. 24. Èññëåäîâàíèå óëüíàðíîÌåíåå ïîñòîÿííûìè ïàòîëîãè÷åñãî ìîòîðíîãî äåôåêòà (ñèìïòîì êèìè ðåôëåêñàìè íà êèñòè ÿâëÿþòñÿ: Âåíäåðîâè÷à) 40 Ðèñ. 25. Èññëåäîâàíèå ðåôëåêñà Ðîññîëèìî Âåíäåðîâè÷à ðåôëåêñ Áåõòåðåâà áûñòðîå êèâàòåëüíîå äâèæåíèå IIV ïàëüöåâ ïðè óäàðå ìîëîòî÷êîì ïî òûëó êèñòè â îáëàñòè IIIV-ïÿñòíûõ êîñòåé; ðåôëåêñ Æóêîâñêîãî ñãèáàíèå IIV ïàëüöåâ â îòâåò íà óäàð ìîëîòî÷êîì ïî ëàäîííîé ïîâåðõíîñòè êèñòè â îáëàñòè IIIIV-ïÿñòíûõ êîñòåé; ðåôëåêñ Ãîôôìàíà ñãèáàòåëüíûå äâèæåíèÿ ïàëüöåâ â îòâåò íà ùèïêîâîå ðàçäðàæåíèå íîãòÿ III ïàëüöà ïàññèâíî ñâèñàþùåé êèñòè; ðåôëåêñ Êëèïïåëü Âàéëÿ ñãèáàíèå áîëüøîãî ïàëüöà ðóêè ïðè ïàññèâíîì ðàçãèáàíèè IIV ïàëüöåâ; ñèìïòîì ßêîáñîíà Ëàñêà ëàäîííîå ñãèáàíèå ïàëüöåâ ðóêè ïðè óäàðå ìîëîòî÷êîì ïî ëàòåðàëüíîé ÷àñòè çàïÿñòíî-ëó÷åâîãî ñî÷ëåíåíèÿ. Ïî-âèäèìîìó, îí âûðàæàåò ñîáîé ïîâûøåíèå çàïÿñòíî-ëó÷åâîãî ðåôëåêñà (ñì. ðèñ. 9). Òàêèå æå äâèæåíèÿ ìîãóò âîçíèêàòü ïðè âûçûâàíèè áèöåïñ-ðåôëåêñà. Åùå îäíèì ïðèçíàêîì ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà ñëóæèò ïîÿâëåíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèíêèíåçèé (ñîïóòñòâóþùèõ äâèæåíèé, â íîðìå òîðìîçèìûõ). Òàê, ïðè ñæàòèè çäîðîâîé ðóêè â êóëàê ïàðàëèçîâàííàÿ ïîâòîðÿåò ýòî äâèæåíèå; ïðè êàøëå, çåâîòå, ÷èõàíüå ìîæåò âîçíèêíóòü íåïðîèçâîëüíîå ñãèáàíèå â ëîêòåâîì ñóñòàâå íà ñòîðîíå ïàðåçà; ïðè ïîïûòêå ñåñòü ó ëåæàùåãî áîëüíîãî íàáëþäàåòñÿ ñî÷åòàííîå ñãèáàíèå áåäðà è òóëîâèùà. Ñèëó ìûøö íèæíèõ êîíå÷Ðèñ. 26. Ïðîáà Áàððå. Ïàðåç ëåâîé íîãè íîñòåé ïðîâåðÿþò â ñãèáàòåëÿõ 41 Ðèñ. 27. Èññëåäîâàíèå êëîíóñà êîëåííîé ÷àøå÷êè è ðàçãèáàòåëÿõ êàæäîãî ñóñòàâà (òàçîáåäðåííîì, êîëåííîì, ãîëåíîñòîïíîì, ìåæôàëàíãîâûõ ïàëüöåâ ñòîïû), à òàêæå â ïðèâîäÿùèõ è îòâîäÿùèõ ìûøöàõ áåäðà è ñòîïû. Ïîìèìî ýòîãî äëÿ âûÿâëåíèÿ ëåãêèõ ñòåïåíåé öåíòðàëüíîãî ïàðåçà íîãè ìîæíî èñïîëüçîâàòü äîâîëüíî íàãëÿäíûé òåñò, íàçûâàåìûé ïðîáîé Áàððå (ïðîáà ïèðàìèäíîé íåäîñòàòî÷íîñòè): ëåæàùåìó íà æèâîòå áîëüíîìó ñëåãêà ñãèáàþò îáå íîãè â êîëåíå ïîä óãëîì ïðèìåðíî 45q ê äëèííîé îñè òåëà è ïðåäëàãàþò óäåðæèâàòü òàêóþ ïîçó. Ïàðåòè÷íàÿ íîãà íà÷èíàåò ïîñòåïåííî îïóñêàòüñÿ (ðèñ. 26). Êëîíóñ êîëåííîé ÷àøå÷êè âûçûâàåòñÿ ó áîëüíîãî, ëåæàùåãî íà ñïèíå ñ âûïðÿìëåííûìè íîãàìè (ðèñ. 27). Áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöàìè çàõâàòûâàþò âåðõíèé ïîëþñ êîëåííîé ÷àøå÷êè áîëüíîãî, âìåñòå ñ êîæåé ïîäòÿãèâàþò åãî êâåðõó, çàòåì ñìåùàþò âíèç è óäåðæèâàþò ÷àøå÷êó â òàêîì ïîëîæåíèè. Ñóõîæèëèå ÷åòûðåõãëàâîé ìûøöû áåäðà ðàñòÿãèâàåòñÿ, â îòâåò âîçíèêàþò ðèòìè÷íîå ñîêðàùåíèå ìûøöû è áûñòðîå êîëåáàíèå êîëåííîé ÷àøå÷êè ââåðõ è âíèç. Êëîíóñ äåðæèòñÿ äî òåõ ïîð, ïîêà âðà÷ íå ïðåêðàòèò ðàñòÿæåíèå ñóõîæèëèÿ. Ýòîò ôåíîìåí óêàçûâàåò íà ÷ðåçâû÷àéíî ïîâûøåííûé ðåôëåêñ íà ðàñòÿæåíèå. Êëîíóñ ñòîïû âûçûâàåòñÿ â ïîëîæåíèè áîëüíîãî ëåæà íà ñïèíå. Âðà÷ ñãèáàåò íîãó áîëüíîãî â òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâàõ, óäåðæèâàåò åå îäíîé ðóêîé çà íèæíþþ òðåòü áåäðà, äðóãîé çàõâàòûâàåò ñòîïó è ïîñëå ìàêñèìàëüíîãî ïîäîøâåííîãî ñãèáàíèÿ òîë÷êîîáðàçíî è ñèëüíî ïðîèçâîäèò òûëüíîå ñãèáàíèå ñòîïû, óäåðæèâàÿ åå â ïðèíÿòîé ïîçå (ðèñ. 28). Â îòâåò íà÷èíàåòñÿ ðèòìè÷íîå ñîêðàùåíèå èêðîíîæíîé ìûøöû, ñòîïà äåëàåò êëîíè÷åñêèå äâèæåíèÿ (ïîî÷åðåäíîå áûñòðîå ñãèáàíèå è ðàçãèáàíèå) â òå÷åíèå âñåãî âðåìåíè, ïîêà ïðîäîëæàåòñÿ ðàñòÿãèâàíèå àõèëëîâà ñóõîæèëèÿ. Çäåñü ïðîèñõîäèò íå òîíè÷åñêèé, à ïîâûøåííûé ïîâòîðíûé ôàçè÷åñêèé ðåôëåêñ íà ðàñòÿæåíèå. Ïðè öåíòðàëüíîì Ðèñ. 28. Èññëåäîâàíèå êëîíóñà ñòîïû 42 ïàðåçå íîã êëîíóñ ñòîï âîçíèêàåò èíîãäà êàê áû ñïîíòàííî, íî ôàêòè÷åñêè â ðåçóëüòàòå ðàñòÿæåíèÿ ñóõîæèëèÿ â òî âðåìÿ, êîãäà áîëüíîé, ñèäÿ íà ñòóëå, óïèðàåòñÿ íîñêàìè â ïîë, à òàêæå ïðè ïîïûòêå âñòàòü íà íîãè. Äîâîëüíî ïîñòîÿííûìè è ïðàêòè÷åñêè î÷åíü âàæíûìè ïðèçíàêàìè ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà ÿâëÿþòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû. Ðàçëè÷àþò äâå ãðóïïû ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ: ðàçãèáàòåëüíûå (ýêñòåíçîðíûå) è ñãèáàòåëüíûå (ôëåêñîðíûå). Ñðåäè ðàçãèáàòåëüíûõ íàèáîëüøóþ èçâåñòíîñòü è äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå ïðèîáðåë ðåôëåêñ Áàáèíñêîãî. Îí ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé âðîæäåííîå ÿâëåíèå è âûçûâàåòñÿ ó íîâîðîæäåííîãî. Åãî ñëåäóåò îòíîñèòü ê ÷èñëó êîæíûõ ðåôëåêñîâ ðàííåãî äåòñòâà. Ê äâóì ãîäàì æèçíè îí èñ÷åçàåò. Ýòî ñîâïàäàåò ñ ìèåëèíèçàöèåé ïèðàìèäíîé ñèñòåìû, êîòîðàÿ âñòóïàåò â äåéñòâèå è çàòîðìàæèâàåò Áàáèíñêîãî. Âìåñòî íåãî íà÷èíàåò âûçûâàòüñÿ ñãèáàòåëüíûé ïîäîøâåííûé ðåôëåêñ, î êîòîðîì ãîâîðèëîñü âûøå (ñì. ðèñ. 16). Ðåôëåêñ Áàáèíñêîãî ñòàíîâèòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèì òîëüêî ïîñëå äâóõ ëåò æèçíè. Ýòîò ðåôëåêñ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ñàìûõ âàæíûõ ñèìïòîìîâ, óêàçûâàþùèõ íà ïîðàæåíèå öåíòðàëüíîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà. Â îòâåò íà èíòåíñèâíîå øòðèõîâîå ðàçäðàæåíèå íàðóæíîé ÷àñòè ïîäîøâåííîé ïîâåðõíîñòè ñòîïû ïðîèñõîäèò ìåäëåííîå òîíè÷åñêîå ðàçãèáàíèå áîëüøîãî ïàëüöà, ÷àñòî ýòî ñî÷åòàåòñÿ ñ âååðîîáðàçíûì ðàñõîæäåíèåì îñòàëüíûõ ïàëüöåâ (ðèñ. 29, à). Äðóãèå ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû ðàçãèáàòåëüíîãî òèïà âûðàæàþòñÿ òàêèì æå äâèãàòåëüíûì ýôôåêòîì ðàçãèáàíèåì áîëüøîãî ïàëüöà. Ðàçëè÷àþòñÿ îíè õàðàêòåðîì è ìåñòîì ïðèëîæåíèÿ ðàçäðàæèòåëÿ. Ê íèì îòíîñÿòñÿ: ðåôëåêñ Îïïåíãåéìà ðàçãèáàíèå áîëüøîãî ïàëüöà â îòâåò íà ïðîâåäåíèå ñ íàæèìîì «ìÿêîòüþ» áîëüøîãî ïàëüöà ïî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè. Äâèæåíèå ïðîèçâîäÿò ïî âíóòðåííåìó êðàþ áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ñâåðõó âíèç, âïëîòü äî ëîäûæêè (ðèñ. 29, á). Â íîðìàëüíûõ óñëîâèÿõ ïðè òàêîì ðàçäðàæåíèè ïðîèñõîäèò ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå ïàëüöåâ (ðåæå âñåé ñòîïû) èëè íå íàñòóïàåò íèêàêîãî äâèæåíèÿ; à) á) Ðèñ. 29. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû íà íîãå: à Áàáèíñêîãî; á Îïïåíãåéìà 43 ðåôëåêñ Ãîðäîíà ðàçãèáàíèå áîëüøîãî ïàëüöà èëè âñåõ ïàëüöåâ íîãè ïðè ñäàâëåíèè ðóêîé èêðîíîæíîé ìûøöû; ðåôëåêñ Øåôôåðà àíàëîãè÷íîå äâèæåíèå áîëüøîãî ïàëüöà â îòâåò íà ñäàâëåíèå àõèëëîâà ñóõîæèëèÿ; ðåôëåêñ ×àääîêà ðàçãèáàíèå áîëüøîãî ïàëüöà íîãè ïðè øòðèõîâîì ðàçäðàæåíèè êîæè âîêðóã íàðóæíîé ëîäûæêè îò ïÿòêè ê òûëó ñòîïû; ðåôëåêñ Ãðîññìàíà ðàçãèáàíèå áîëüøîãî ïàëüöà ïðè ñäàâëåíèè ìèçèíöà íîãè; ðåôëåêñ Ðîññîëèìî áûñòðîå ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå («êèâàíèå») âñåõ ïàëüöåâ íîãè â îòâåò íà îòðûâèñòûå óäàðû ïî èõ êîí÷èêàì (ðèñ. 30, à) (â íîðìå íàáëþäàåòñÿ èíîãäà òîëüêî ñîòðÿñåíèå ïàëüöåâ. Ñ ñîâðåìåííûõ ïîçèöèé ðåôëåêñ Ðîññîëèìî ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü êàê ïîâûøåííûé ôèçè÷åñêèé ðåôëåêñ íà ðàñòÿæåíèå ìûøö ñãèáàòåëåé, ÷òî çàâèñèò îò ñíÿòèÿ ïèðàìèäíîãî òîðìîæåíèÿ ïðè ïîðàæåíèè öåíòðàëüíîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà); ðåôëåêñ Áåõòåðåâà Ìåíäåëÿ áûñòðîå ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå IIIV ïàëüöåâ ïðè ïîñòóêèâàíèè ìîëîòî÷êîì ïî òûëó ñòîïû â îáëàñòè IIIIV ïëþñíåâûõ êîñòåé (ðèñ. 30, á); â íîðìå ïàëüöû íîãè ñîâåðøàþò òûëüíîå ñãèáàíèå èëè îñòàþòñÿ íåïîäâèæíûìè; ðåôëåêñ Æóêîâñêîãî Êîðíèëîâà áûñòðîå ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå IIV ïàëüöåâ íîãè ïðè óäàðå ìîëîòî÷êîì ïîñåðåäèíå ïîäîøâû, áëèæå ê ïàëüöàì. Èç ñêàçàííîãî âèäíî, ÷òî ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû èìåþò íåîäèíàêîâûé ãåíåç. Îäíàêî, íåçàâèñèìî îò òîãî, ÿâëÿþòñÿ ëè îíè îæèâëåíèåì çàòîðìîæåííîãî ðåôëåêñà (ðåôëåêñ Áàáèíñêîãî) èëè óñèëåíèåì ñóùåñòâóþùåãî â íîðìå ðåôëåêñà íà ðàñòÿæåíèå (ðåôëåêñ Ðîññîëèìî), âñå îíè èìåþò áîëüøîå äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå, óêàçûâàÿ íà ïîðàæåíèå öåíòðàëüíîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà. Äëÿ öåíòðàëüíûõ ïàðàëè÷åé õàðàêòåðíû òàêæå çàùèòíûå ðåôëåêñû (ðåôëåêñû ñïèíàëüíîãî àâòîìàòèçìà). Îíè ïðåäñòàâëÿþò à) á) Ðèñ. 30. Èññëåäîâàíèå ðåôëåêñîâ Ðîññîëèìî (à) è Áåõòåðåâà Ìåíäåëÿ (á) 44 ñîáîé íåïðîèçâîëüíûå ñëîæíûå òîíè÷åñêèå ñèíåðãèè â ïàðàëèçîâàííîé êîíå÷íîñòè, âîçíèêàþùèå â îòâåò íà ãðóáûå ðàçäðàæåíèÿ ðåöåïòîðîâ êîæè èëè ãëóáîêèõ òêàíåé. Â êà÷åñòâå ðàçäðàæèòåëåé ìîãóò áûòü ñåðèÿ óêîëîâ, ùèïêè, íàíåñåíèÿ íà êîæó êàïåëü ýôèðà. Çàùèòíûå ðåôëåêñû ìîæíî âûçâàòü ðåçêèì ïàññèâíûì äâèæåíèåì â êàêîì-ëèáî ñóñòàâå ïàðàëèçîâàííîé êîíå÷íîñòè; íàïðèìåð, ïðè ïàññèâíîì ïîäîøâåííîì ñãèáàíèè ïàëüöåâ ñòîïû íàñòóïàåò ðåôëåêòîðíîå ñãèáàíèå íîãè âî âñåõ êðóïíûõ ñóñòàâàõ, èìåíóåìîå ðåôëåêñîì Áåõòåðåâà Ìàðè Ôóà. Òàêîå æå çàùèòíîå äâèæåíèå âîçíèêàåò ïðè ïîâòîðíûõ áîëåâûõ ðàçäðàæåíèÿõ â êîæíûõ çîíàõ íèæå óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà. Çàùèòíûå ðåôëåêñû èíîãäà ìîãóò âîçíèêàòü ïðè ðàçäðàæåíèÿõ êîæè íàòåëüíûì áåëüåì, ïðîñòûíåé, äâèæåíèåì âîçäóõà. Ðåçêî âûðàæåííûå ðåôëåêñû óêàçûâàþò íà ãðóáîå ïîðàæåíèå ñïèííîãî ìîçãà. Â îòâåò íà øòðèõîâîå ðàçäðàæåíèå êîæè ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè áåäðà ìîæåò ïîÿâëÿòüñÿ ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå ñòîïû è ïàëüöåâ çàùèòíûé áåäðåííûé ðåôëåêñ Ðåìàêà. Â îòâåò íà ðàçäðàæåíèå âåðõíåé ïîëîâèíû òåëà ðóêà ïðèâîäèòñÿ ê òóëîâèùó è ñãèáàåòñÿ â ëîêòåâîì è ëó÷åçàïÿñòíîì ñóñòàâàõ (óêîðîòèòåëüíûé ðåôëåêñ) èëè æå ðóêà ðàçãèáàåòñÿ â ýòèõ ñóñòàâàõ (óäëèíèòåëüíûé ðåôëåêñ). Óñòàíîâëåíèå óðîâíÿ, äî êîòîðîãî âûçûâàþòñÿ çàùèòíûå ðåôëåêñû, èìååò äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Ïî íèì ìîæíî ñóäèòü î íèæíåé ãðàíèöå ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà â ñïèííîì ìîçãå. Êîæíûå ðåôëåêñû. Ïî-äðóãîìó âåäóò ñåáÿ ïðè öåíòðàëüíîì ïàðàëè÷å êîæíûå ðåôëåêñû (áðþøíûå, êðåìàñòåðíûå, ïîäîøâåííûå). Òàáëèöà 4 Äèôôåðåíöèàëüíûå ïðèçíàêè ïåðèôåðè÷åñêîãî è öåíòðàëüíîãî ïàðàëè÷åé 1234567 123456789 12323 73 839 626 3 6 1$3456%9&6#43456%' 526 5 1$345669999&4 4*8 6558%93749 38 *8%96#43456%' 1249 1$46%9&6696#446%' 1,#8678%96#346% &6 #4 99-78 44994 *8.' 14769357 1()99&66996 14 /99938 638 *8)%' 35748%994899&6 #33576%' 14 1() 1049 8!% 18446769357 1() 11 8)% 186 9357 1() 11 8)% 1844676999676 1() 11 8)% 66 17344 6 4!93 1+ 89&387 6%9 12983 8 4969 38 66' 1"8#34384!9#838 1( 4943868%9& 136558%99& 449966 68 838%966938!8%' 6#83' 45 Ïðè ïîðàæåíèè öåíòðàëüíîãî íåéðîíà îíè ïîíèæàþòñÿ èëè âûïàäàþò. Âåðîÿòíî, ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî ñåãìåíòàðíûå ïîâåðõíîñòíûå ðåôëåêñû ïðîÿâëÿþòñÿ ëèøü ïðè íàëè÷èè îáëåã÷àþùèõ âëèÿíèé, ïðèõîäÿùèõ ïî ïèðàìèäíûì ïóòÿì. Ïîðàæåíèå ïîñëåäíèõ ñîïðîâîæäàåòñÿ èñ÷åçíîâåíèåì ïîâåðõíîñòíûõ ðåôëåêñîâ. Ðåôëåêòîðíàÿ äóãà ïîâåðõíîñòíûõ ðåôëåêñîâ çàìûêàåòñÿ ÷åðåç êîðó ãîëîâíîãî ìîçãà (ýòèì îáüÿñíÿþòñÿ íåêîòîðûå ïñèõîýìîöèîíàëüíûå ðåàêöèè â âèäå ñìåõà èëè âîêàëèçàöèè ïðè âûçûâàíèè áðþøíûõ èëè ïîäîøâåííûõ ðåôëåêñîâ). Òàêèì îáðàçîì, îñíîâíûìè ïðèçíàêàìè ïîðàæåíèÿ ïèðàìèäíîé ñèñòåìû ÿâëÿþòñÿ îòñóòñòâèå ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé èëè îãðàíè÷åíèå èõ îáúåìà ñî ñíèæåíèåì ìûøå÷íîé ñèëû, ïîâûøåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà (ñïàñòè÷åñêàÿ ãèïåðòîíèÿ), ïîâûøåíèå ãëóáîêèõ (ìèîòàòè÷åñêèõ) ðåôëåêñîâ, ñíèæåíèå èëè îòñóòñòâèå êîæíûõ, ïîÿâëåíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ, âîçíèêíîâåíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèíêèíåçèé. Ýòî ðåçêî îòëè÷àåò êàðòèíó ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà îò ïåðèôåðè÷åñêîãî ïàðàëè÷à (òàáë. 4). ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÛÕ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂ Äàëåå íàì ïðåäñòîèò èçó÷èòü ñèìïòîìîêîìïëåêñû ïîðàæåíèÿ îòäåëüíûõ óðîâíåé êîðêîâî-ìûøå÷íîãî ïóòè. Çíàíèå ýòèõ ñèíäðîìîâ äàåò âîçìîæíîñòü îïðåäåëèòü ìåñòîïîëîæåíèå ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà (óñòàíîâèòü òîïè÷åñêèé äèàãíîç). Ïîïûòàåìñÿ ðåøèòü çàäà÷ó: êàêàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà âîçíèêàåò ó áîëüíîãî â ñëó÷àå ïîðàæåíèÿ âíóòðåííåé ñóìêè â îäíîì ïîëóøàðèè ãîëîâíîãî ìîçãà? Èìïóëüñû ïðîèçâîëüíîãî äâèæåíèÿ â ïîñòðàäàâøåì ïîëóøàðèè áóäóò äîõîäèòü òîëüêî äî óðîâíÿ âíóòðåííåé ñóìêè. Çäåñü ïèðàìèäíûé ïó÷îê îêàçûâàåòñÿ ïðåðâàííûì. Íàðóøåíû îáå åãî ÷àñòè (êîðòèêîíóêëåàðíàÿ è êîðòèêîñïèíàëüíàÿ). Ïðîèñõîäèò ýòî âûøå ïåðåêðåñòà. Çíà÷èò, ó áîëüíîãî îáðàçóåòñÿ ïàðàëè÷ ìûøö ïðîòèâîïîëîæíîé ïîëîâèíû òåëà. Ïî ïðè÷èíå íåïîëíîòû ïåðåêðåñòà è íåîäèíàêîâîé âûðàæåííîñòè äâóñòîðîííåé èííåðâàöèè ñòåïåíü ïàðåçà îòäåëüíûõ ìûøå÷íûõ ãðóïï âàðüèðóåò. Íà ëèöå ïàðàëè÷îì îõâà÷åíû òîëüêî íèæíÿÿ ïîëîâèíà ìèìè÷åñêèõ ìûøö è ÿçûê. Âûðàæàåòñÿ ýòî òåì, ÷òî ïðè ïîêàçûâàíèè çóáîâ âåðõíÿÿ ãóáà íà ñòîðîíå ïàðåçà ïîäíèìàåòñÿ ìåíüøå, ðîò ïåðåòÿãèâàåòñÿ íà çäîðîâóþ ñòîðîíó. ßçûê ïðè âûñîâûâàíèè îòêëîíÿåòñÿ (äåâèèðóåò) â áîëüíóþ ñòîðîíó, åãî âûòàëêèâàåò òóäà ñîêðàùàþùàÿñÿ íåïàðàëèçîâàííàÿ ìûøöà. Ñëàáîñòü ðóêè âûðàæåíà áîëüøå, ÷åì íîãè. È íà ðóêå, è íà íîãå áîëüøå ñòðàäàþò äèñòàëüíûå ìûøå÷íûå ãðóïïû. Âñå ýòî ñîñòàâëÿåò ñóùåñòâåííûå äåòàëè â ðàñïðåäåëåíèè ïàðàëè÷à ìûøå÷íûõ ãðóïï, îäíàêî ãëàâíîå â òîì, ÷òî ïàðàëè÷ (ïàðåç) îáðàçóåòñÿ íà ñòîðîíå, ïðîòèâîïîëîæíîé î÷àãó. Ãðàíèöà ìåæäó ïàðàëèçîâàííîé è çäîðîâîé ñòîðîíàìè ïðîõîäèò ïî âåðòèêàëüíîé 46 ñðåäíåé ëèíèè òåëà. Òàêîé ñèíäðîì íàçûâàåòñÿ ãåìèïëåãèåé (ãð. hemi ïîëîâèíà, plege ïîðàæåíèå). Ïîñêîëüêó ïîðàæåí öåíòðàëüíûé íåéðîí, íà ïàðàëèçîâàííîé ñòîðîíå ïîÿâÿòñÿ ïðèçíàêè ðàñòîðìàæèâàíèÿ ñåãìåíòàðíîãî àïïàðàòà ñïèííîãî ìîçãà, ò. å. ïîâûñèòñÿ ìûøå÷íûé òîíóñ, îæèâÿòñÿ ãëóáîêèå ðåôëåêñû, ïîÿâÿòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèå (îñîáåííî ðàíî è ïîñòîÿííî îáíàðóæèâàåòñÿ ïðèçíàê Áàáèíñêîãî) è çàùèòíûå ðåôëåêñû. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïðè ðàñòîðìîæåííîñòè ñåãìåíòàðíîãî àïïàðàòà êðîìå ïåðå÷èñëåííûõ âûøå ñèìïòîìîâ íàáëþäàþòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèå ñîäðóæåñòâåííûå äâèæåíèÿ. Óêàæåì íà íàèáîëåå òèïè÷íûå ñðåäè íèõ. Ñèëüíîå ñæàòèå â êóëàê çäîðîâîé ðóêè ñîïðîâîæäàåòñÿ íàïðÿæåíèåì ïàðåòè÷íûõ ìûøå÷íûõ ãðóïï ñ íåêîòîðûì äâèãàòåëüíûì ýôôåêòîì. ×àùå âñåãî ïðîèñõîäÿò óêîðîòèòåëüíàÿ ñèíåðãèÿ íà âåðõíåé êîíå÷íîñòè è óäëèíèòåëüíàÿ íà íèæíåé. Ðóêà íåìíîãî îòâîäèòñÿ â ñòîðîíó îò òóëîâèùà, ñãèáàåòñÿ â ëîêòå, ïðåäïëå÷üå ïðîèçâîäèò ïðîíàöèþ, êèñòü è ïàëüöû ñãèáàþòñÿ. Íà íîãå ðàçãèáàþòñÿ áåäðî è ãîëåíü, ñòîïà äåëàåò ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå. Ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ñæàòèÿ ðóêè â êóëàê âñå ýòè äîïîëíèòåëüíûå äâèãàòåëüíûå ÿâëåíèÿ (ñèíêèíåçèè) èñ÷åçàþò. Ê ÷èñëó ñèíêèíåçèé ïðè ãåìèïëåãèè îòíîñèòñÿ òèáèàëüíûé ôåíîìåí Øòðþìïåëÿ. Ëåæàùèé íà ñïèíå áîëüíîé íå ìîæåò íà ñòîðîíå ïàðåçà ïðîèçâåñòè òûëüíîå ñãèáàíèå ñòîïû, íî, êîãäà îí ñãèáàåò íîãó â êîëåíå, îñîáåííî ïðè ïðîòèâîäåéñòâèè ñî ñòîðîíû âðà÷à, áîëüøåáåðöîâàÿ ìûøöà ñîêðàùàåòñÿ è ñòîïà ñîâåðøàåò òûëüíîå ðàçãèáàíèå. Ê òîé æå êàòåãîðèè ñèêèíåçèé ïðè ãåìèïëåãèè îòíîñèòñÿ ñèìïòîì Ðàéìèñòà. Ëåæàùèé íà ñïèíå áîëüíîé íå ìîæåò íà ïàðàëèçîâàííîé ñòîðîíå ïðèâîäèòü è îòâîäèòü áåäðî. Íî ýòè äâèæåíèÿ â ïàðåòè÷íîé íîãå ïîÿâëÿþòñÿ, êîãäà áîëüíîé èõ ïðîèçâîäèò çäîðîâîé íîãîé, îñîáåííî ïðè ñîïðîòèâëåíèè ñî ñòîðîíû âðà÷à. Ê ñîäðóæåñòâåííûì äâèæåíèÿì ïðè ãåìèïëåãèè îòíîñèòñÿ ñèìïòîì íåïðîèçâîëüíîãî ïîäíèìàíèÿ ïàðàëèçîâàííîé íîãè, êîãäà ëåæàùèé áîëüíîé ñàäèòñÿ íà êðîâàòè áåç ïîìîùè ðóê. Èòàê, ñèíäðîì ãåìèïëåãèè â íàèáîëåå ïîëíîé ôîðìå ñâÿçàí ñ ïîðàæåíèåì âíóòðåííåé ñóìêè îäíîãî èç ïîëóøàðèé ìîçãà. Åñëè ïèðàìèäíûé ïó÷îê íà ýòîì óðîâíå ïîâðåæäåí íåãëóáîêî è âðåìåííî (íàïðèìåð, â ðåçóëüòàòå îòåêà), ïàðàëè÷ ïîäâåðãàåòñÿ îáðàòíîìó ðàçâèòèþ. Ïðè ðàçðóøåíèè ïèðàìèäíûõ âîëîêîí ïàðàëè÷ ñòàíîâèòñÿ ñòîéêèì, ôîðìèðóåòñÿ îñòàòî÷íàÿ ãåìèïëåãèÿ. Â ýòîé ôàçå áîëüíûå îáó÷àþòñÿ õîäüáå. Ïàðåòè÷íàÿ íîãà ïðè ýòîì âûíîñèòñÿ âïåðåä, îïèñûâàÿ ïîëóêðóã. Ýòî íàïîìèíàåò äâèæåíèå êîñû ïðè ðó÷íîì ñêàøèâàíèè òðàâû «êîñÿùàÿ ïîõîäêà». Ñòîéêèå èçìåíåíèÿ ïîçû êîíå÷íîñòåé ïðè ãåìèïëåãèè ïîëó÷èëè íàçâàíèå ïî èìåíè àâòîðîâ êîíòðàêòóðû Âåðíèêå Ìàííà (ðèñ. 31). Êàêèå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ íàäî æäàòü ïðè ëîêàëèçàöèè î÷àãà ïî õîäó ïèðàìèäíîãî ïóòè îò êîðû äî âíóòðåííåé êàïñóëû? 47 à) á) Ðèñ. 31. Ëåâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç. Ïîçà Âåðíèêå Ìàííà: à îáùèé âèä áîëüíîãî; á ñõåìà øàãîâîãî äâèæåíèÿ ëåâîé íîãè Â ïåðåâîäå íà àíàòîìè÷åñêèå îáîçíà÷åíèÿ ýòî áóäóò ïðåöåíòðàëüíàÿ èçâèëèíà, ïàðàöåíòðàëüíàÿ äîëüêà, ïðèëåæàùèå ó÷àñòêè âåðõíåëàòåðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ìîçãà è ðàñïîëîæåííûé ïîä ýòèìè îáðàçîâàíèÿìè ëó÷èñòûé âåíåö. Â ýòèõ óñëîâèÿõ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè áóäåò çàâèñåòü îò ïîïåðå÷íîãî ðàçìåðà î÷àãà. Åñëè îí íàñòîëüêî âåëèê, ÷òî îõâàòûâàåò âñþ îáëàñòü íà÷àëà ïèðàìèäíîé ñèñòåìû, âîçíèêàåò ñèìïòìîêîìïëåêñ, èäåíòè÷íûé êàïñóëÿðíîé ãåìèïëåãèè. Îäíàêî òàêàÿ ìàññèâíîñòü î÷àãà âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî. ×àùå âîâëåêàåòñÿ êàêàÿ-òî ÷àñòü öåíòðàëüíûõ íåéðîíîâ èëè èõ àêñîíîâ. Ïîñòðàäàþò òå èç íèõ, êîòîðûå èìåþò îòíîøåíèå ê ðåãóëÿöèè äâèæåíèÿ îäíîé ðóêè èëè íîãè ëèáî òîëüêî ìûøö îáëàñòè ÷åðåïà. Èçîëèðîâàííûé ïàðàëè÷ íîãè îáîçíà÷àåòñÿ òåðìèíîì monoplegia cruralis, à ðóêè monoplegia brachialis. Ðàçóìååòñÿ, ïàðàëè÷ áóäåò èìåòü ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîãî íåéðîíà. Ðóêà ÷àñòî ñòðàäàåò ñîâìåñòíî ñ ëèöîì è ÿçûêîì. Ïîëó÷àåòñÿ õàðàêòåðíûé ñèíäðîì paralysis facio-linguo-brachialis ñâîåãî ðîäà íåïîëíàÿ ãåìèïëåãèÿ, îñòàåòñÿ èíòàêòíîé íîãà. Îäíîñòîðîííåå ïîðàæåíèå ïèðàìèäíîãî ïó÷êà ìîæåò ïðîèñõîäèòü è íèæå âíóòðåííåé êàïñóëû, â ïðåäåëàõ ìîçãîâîãî ñòâîëà (íîæêà ìîçãà, âàðîëèåâ ìîñò, ïðîäîëãîâàòûé ìîçã). Â ýòîì ñëó÷àå áóäåò ðàçâèâàòüñÿ ãåìèïëåãèÿ íà ïðîòèâîïîëîæíîé î÷àãó ñòîðîíå. Îäíîâðåìåííî ÷àñòî âîâëåêàåòñÿ êàêîé-ëèáî èç äâèãàòåëüíûõ 48 ÷åðåïíûõ íåðâîâ äëÿ ñîîòâåòñòâóþùèõ ìûøö îäíîèìåííîé ñòîðîíû. Âîçíèêàåò ñâîåîáðàçíûé êëèíè÷åñêèé ñèíäðîì: ïàðàëè÷ ÷åðåïíîãî íåðâà íà ñòîðîíå î÷àãà è ãåìèïëåãèÿ íà ïðîòèâîïîëîæíîé, ÷òî ïîëó÷èëî íàçâàíèå àëüòåðíèðóþùàÿ ãåìèïëåãèÿ (ëàò. alternus ïîïåðåìåííûé, ïåðåêðåñòíûé). Èòàê, ãåìèïëåãèÿ ñ ñîó÷àñòèåì ëèöà è ÿçûêà ÿâëÿåòñÿ òèïè÷íûì ïðèçíàêîì ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, èìåíóåìîãî öåðåáðàëüíîé ãåìèïëåãèåé. Âûøå áûëè ïðèâåäåíû äåòàëè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû, ïîçâîëÿþùèå óòî÷íèòü òîïè÷åñêèé äèàãíîç. Ïîçíàêîìèìñÿ ñ ñèíäðîìàìè äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ, õàðàêòåðíûõ äëÿ ïîðàæåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà. Ïî âñåé åãî äëèíå â áîêîâûõ êàíàòèêàõ ïðîõîäÿò ïåðåêðåùåííûå ïèðàìèäíûå ïó÷êè. Ïàðàëëåëüíî ñ íèìè â ïåðåäíèõ ðîãàõ çàëîæåíà êîëîíêà ïåðèôåðè÷åñêèõ ìîòîíåéðîíîâ. Íà óðîâíå êàæäîãî ñåãìåíòà îò ïèðàìèäíûõ ïó÷êîâ îòõîäÿò âîëîêíà äëÿ îáðàçîâàíèÿ êîíòàêòà (ñèíàïñà) ñ ñîîòâåòñòâóþùèìè àëüôà-íåéðîíàìè. Ïîïðîáóåì ðåøèòü ñëåäóþùóþ çàäà÷ó. Êàêèå äâèãàòåëüíûå ðàññòðîéñòâà ðàçîâüþòñÿ ïðè ïîïåðå÷íîì ïîðàæåíèè ñïèííîãî ìîçãà â ïðåäåëàõ ãðóäíûõ ñåãìåíòîâ? Ïðåðâàííûìè ïðè ýòîì îêàæóòñÿ âîëîêíà ïèðàìèäíîé ñèñòåìû äëÿ îáåèõ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Ýòî ïðèâåäåò ê ïàðàëè÷ó îáåèõ íîã. Ðóêè îñòàíóòñÿ íåçàòðîíóòûìè. Ãëóáîêèå ðåôëåêñû è ìûøå÷íûé òîíóñ íà íîãàõ áóäóò ïîâûøåíû, ïîÿâÿòñÿ çàùèòíûå è ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû. Êîæíûå ðåôëåêñû íèæå óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ óãàñíóò. Òàêîå ïîïåðå÷íîå ðàñïðåäåëåíèå ïàðàëè÷à êîíå÷íîñòåé íàçûâàåòñÿ ïàðàïëåãèåé. Ïîñêîëüêó â äàííîì ñëó÷àå ñòðàäàþò òîëüêî íîãè, ãîâîðÿò î íèæíåé ïàðàïëåãèè. Â ñâÿçè ñ ïîâûøåíèåì ìûøå÷íîãî òîíóñà (ñïàñòè÷åñêèå ÿâëåíèÿ) òàêóþ ïàðàïëåãèþ íàçûâàþò ñïàñòè÷åñêîé. Íåòðóäíî ñåáå ïðåäñòàâèòü, êàêîé ñèíäðîì âîçíèêíåò ïðè ïåðåðûâå ïèðàìèäíûõ âîëîêîí âûøå øåéíîãî óòîëùåíèÿ (ïîðàæåíèå âåðõíèõ øåéíûõ ñåãìåíòîâ) ñïèííîãî ìîçãà. Â ýòîì ñëó÷àå áóäóò íàðóøåíû ïèðàìèäíûå ïó÷êè äëÿ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Íàñòóïàåò ïàðàëè÷ ðóê è íîã òåòðàïëåãèÿ. Ïàðàëè÷ áóäåò òàêæå íîñèòü ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîãî íåéðîíà ñïàñòè÷åñêîé òåòðàïëåãèè. Ïðè ïîðàæåíèè ïèðàìèäíîãî ïó÷êà â îäíîì áîêîâîì êàíàòèêå íà óðîâíå âåðõíåøåéíûõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà ðàçâèâàåòñÿ ïàðàëè÷ ðóêè è íîãè íà ñòîðîíå î÷àãà ñïàñòè÷åñêàÿ ãåìèïëåãèÿ. Ìèìè÷åñêèå ìûøöû è ÿçûê ïðè ýòîì íå ñòðàäàþò. Òàêîé ñèíäðîì îáîçíà÷àåòñÿ ñïèíàëüíîé ãåìèïëåãèåé. Âîçíèêàþò âîïðîñû: âîçìîæíî ëè èçîëèðîâàííîå ïîðàæåíèå ìîòîíåéðîíîâ â ñïèííîì ìîçãå è ÷åì ýòî áóäåò ïðîÿâëÿòüñÿ? Äà, âîçìîæíî. Äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìî ïîðàæåíèå êîëîíêè ìîòîíåéðîíîâ íà èçâåñòíîì ïðîòÿæåíèè, íàïðèìåð âäîëü íåñêîëüêèõ ñåãìåíòîâ. Íåêîòîðûå âèðóñû ìîãóò âòîðãàòüñÿ â íåðâíûå êëåòêè (ïðè ïîëèîìèåëèòå); â ðåçóëüòàòå ïîðàæåíèå ìîòîíåéðîíîâ ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâûõ ñåãìåíòîâ ïðèâåäåò ê íèæíåé ïàðàïëåãèè, 4 Ñêîðîìåö À. À. è äð. 49 íî îíà áóäåò íîñèòü ÷åðòû ïîðàæåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî íåéðîíà. Ñíèçèòñÿ ìûøå÷íûé òîíóñ, óãàñíóò ãëóáîêèå ðåôëåêñû íà íîãàõ. Ñïóñòÿ íåñêîëüêî íåäåëü â íèõ âîçíèêíóò ìûøå÷íûå ïîõóäàíèÿ âÿëàÿ àòðîôè÷åñêàÿ íèæíÿÿ ïàðàïëåãèÿ. Ïðè ðàçðóøåíèè êëåòîê ïåðåäíèõ ðîãîâ â øåéíîì óòîëùåíèè ðàçâèâàåòñÿ ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ ðóê âåðõíÿÿ âÿëàÿ ïàðàïëåãèÿ. ×àùå âñòðå÷àåòñÿ îäíîñòîðîííåå ïîðàæåíèå ïåðåäíèõ ðîãîâ ñïèííîãî ìîçãà, ÷òî êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿåòñÿ ïàðàëè÷îì îäíîé âåðõíåé èëè íèæíåé êîíå÷íîñòè âÿëàÿ ìîíîïëåãèÿ. Î÷àã â ïåðåäíèõ ðîãàõ ñïèííîãî ìîçãà ìîæåò îãðàíè÷èâàòüñÿ îäíèì-äâóìÿ ñåãìåíòàìè. Ïîñòðàäàþò ñîîòâåòñòâóþùèå ìûøå÷íûå ãðóïïû (ñåãìåíòàðíûé, èëè ìèîòîìíûé, òèï ïàðàëè÷à). Ìûøöû, ðàñïîëîæåííûå íèæå è âûøå, îñòàíóòñÿ ñîõðàíåííûìè. Òåïåðü ðàññìîòðèì ïàðàëè÷è ïðè ïåðåðûâå ïåðèôåðè÷åñêîãî íåéðîíà âíå ñîáñòâåííî ìîçãîâîãî âåùåñòâà. Â ýòèõ ñëó÷àÿõ ìîãóò ñòðàäàòü êîðåøêè èëè ïåðèôåðè÷åñêèå íåðâíûå ñòâîëû. Äëÿ äèàãíîñòèêè èìååò âàæíîå çíà÷åíèå ðàñïðåäåëåíèå äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ. Â îäíîì ñëó÷àå ñïèñîê ïîñòðàäàâøèõ ìûøö ñîâïàäàåò ñ êàêèì-ëèáî êîðåøêîì (ìèîòîìîì), â äðóãîì ñ íåðâîì (ñì. òàáë. 2 è ãë. 10). Êëàññè÷åñêèì ïðèìåðîì ìîæåò ñëóæèòü ïàðàëè÷ Ýðáà Äþøåííà. Âîçíèêàåò îäíîñòîðîííèé ïàðàëè÷ ïåðèôåðè÷åñêîãî òèïà ñëåäóþùèõ ìûøö: äåëüòîâèäíîé (ïîäêðûëüöîâûé íåðâ), äâóãëàâîé ïëå÷à è ïëå÷åâîé (ìûøå÷íî-êîæíûé íåðâ), ïëå÷åëó÷åâîé (ëó÷åâîé íåðâ). Òðóäíî äîïóñòèòü çäåñü îäíîâðåìåííîå ñòðàäàíèå òðåõ íåðâíûõ ñòâîëîâ, ñêîðåå, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ïîðàæåíèå êîðåøêîâ Ñ5Ñ6 (ñì. òàáë. 2). Êîðåøêîâàÿ ïðèðîäà çàáîëåâàíèÿ ìîæåò ïîäòâåðäèòüñÿ è ðàñïðåäåëåíèåì ðàññòðîéñòâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Íàêîíåö, åñëè êàêàÿ-òî ãðóïïà ìûøö èìååò ïðèçíàêè ïàðàëè÷à ïåðèôåðè÷åñêîãî òèïà è ýòè ìûøöû ïî èííåðâàöèè ñîîòâåòñòâóþò îäíîìó íåðâíîìó ñòâîëó, ñëåäóåò äèàãíîñòèðîâàòü åãî ïîðàæåíèå, ò. å. íåâðàëüíîå ðàñïðåäåëåíèå ïàðàëè÷à. Ïðè ìíîæåñòâåííîì âîâëå÷åíèè íåðâíûõ ñòâîëîâ (ïîëèíåâðèò), à òàêæå ïðè íåêîòîðûõ íàñëåäñòâåííûõ çàáîëåâàíèÿõ íåðâíîé ñèñòåìû âñòðå÷àåòñÿ ñëåäóþùèé ñâîåîáðàçíûé ñèìïòîìîêîìïëåêñ. Ó áîëüíîãî ðàçâèâàåòñÿ âÿëûé òåòðàïàðåç, ïðè÷åì ìûøå÷íàÿ ñëàáîñòü îñîáåííî ñèëüíî âûðàæåíà â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ êîíå÷íîñòåé. Òàêóþ çàêîíîìåðíîñòü íàçûâàþò äèñòàëüíûì, èëè ïîëèíåâðèòè÷åñêèì, ðàñïðåäåëåíèåì ïàðàëè÷à. Ïðè íàñëåäñòâåííûõ ìûøå÷íûõ äèñòðîôèÿõ âñòðå÷àåòñÿ ðàñïðåäåëåíèå «ïîõóäàíèÿ» è ïàðåçà ìûøö ñ ïðîòèâîïîëîæíîé ôîðìóëîé: áîëüøå ñòðàäàþò ìûøöû òàçîâîãî è ïëå÷åâîãî ïîÿñà, à òàêæå ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëîâ êîíå÷íîñòåé, ìûøöû æå äèñòàëüíûõ îòäåëîâ îòíîñèòåëüíî ñîõðàíÿþòñÿ, íàëèöî ìèîïàòè÷åñêîå ðàñïðåäåëåíèå ïàðàëè÷à. Äî ñèõ ïîð ðå÷ü øëà î ÿâëåíèÿõ âûïàäåíèÿ ôóíêöèè öåíòðàëüíîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà è ðàñòîðìîæåíèè ñåãìåíòàðíîãî àïïàðàòà, à òàêæå î âûêëþ÷åíèè ôóíêöèè ïåðèôåðè÷åñêîãî ìî50 òîíåéðîíà. Îäíàêî öåíòðàëüíûé íåéðîí (åãî äåíäðèòû è òåëî) ìîãóò ïîäâåðãàòüñÿ è èçáûòî÷íîìó ðàçäðàæåíèþ (èððèòàöèè). Íàêîïëåíèå èððèòàöèè ïðèâîäèò ê ïåðèîäè÷åñêè íàñòóïàþùèì áóðíûì ðàçðÿäàì â âèäå ïîòîêà èìïóëüñîâ ïî àêñîíàì öåíòðàëüíîãî íåéðîíà. Ìãíîâåííî ïðèâîäèòñÿ â äåéñòâèå ïåðèôåðè÷åñêèé ìîòîíåéðîí, ñóäîðîæíî ñîêðàùàþòñÿ ìûøöû, ñîîòâåòñòâóþùèå î÷àãó ðàçäðàæåíèÿ â êîðå. Ýòè ñóäîðîãè îòäåëüíûõ ìûøå÷íûõ ãðóïï èìåþò ïî ïðåèìóùåñòâó êëîíè÷åñêèé õàðàêòåð. Â òîì èëè äðóãîì ñóñòàâå ïðîèñõîäÿò òîë÷êîîáðàçíûå ïîñëåäîâàòåëüíûå ñãèáàíèå è ðàçãèáàíèå èëè ïðèâåäåíèå è îòâåäåíèå. Ïðèñòóï ïðîäîëæàåòñÿ íåñêîëüêî ìèíóò è â ïîñëåäóþùåì ìîæåò ïîâòîðÿòüñÿ. Ñîçíàíèå ó áîëüíîãî ñîõðàíÿåòñÿ. Òàêèå ïàðîêñèçìû ëîêàëüíûõ ñóäîðîã ïîëó÷èëè íàçâàíèå êîðòèêàëüíîé, èëè äæåêñîíîâñêîé, ýïèëåïñèè. Ñóäîðîãè âîçíèêàþò îáû÷íî â òåõ ìûøöàõ, êîòîðûìè ÷åëîâåê áîëüøå ïîëüçóåòñÿ ïðè ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèÿõ. Íàïðèìåð, áîëüøîé ïàëåö ðóêè ó÷àñòâóåò â ñóäîðîãå ÷àùå, ÷åì ìèçèíåö (áîëüøàÿ ïëîùàäü êîðêîâîé çîíû äëÿ ïåðâîãî ïàëüöà ñì. ðèñ. 19). Íà÷àâøèñü â áîëüøîì ïàëüöå, ñóäîðîãà ÷àñòî èäåò â òàêîì ïîðÿäêå: äðóãèå ïàëüöû, êèñòü, ðóêà, ëèöî, âîçìîæåí ïåðåõîä íà íîãó. Ýòî ñîîòâåòñòâóåò ðàñïðîñòðàíåíèþ âîçáóæäåíèÿ ïî ñìåæíûì äâèãàòåëüíûì çîíàì â ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíå. Â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ëîêàëüíûå ñóäîðîãè ãåíåðàëèçóþòñÿ, âîçíèêàåò îáùèé ýïèëåïòè÷åñêèé ïðèïàäîê ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ. Ïîÿâëåíèå ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ, â ÷àñòíîñòè ïðèïàäêîâ êîðòèêàëüíîé ýïèëåïñèè, âñåãäà âîçáóæäàåò ïîäîçðåíèå î âíóòðè÷åðåïíîì îáúåìíîì ïðîöåññå (îïóõîëü, êèñòà, àðàõíîèäèò). Ñóùåñòâóåò åùå îäèí âèä êîðòèêàëüíîé ýïèëåïñèè. Îí õàðàêòåðèçóåòñÿ òåì, ÷òî ëîêàëüíàÿ ñóäîðîãà (â îòëè÷èå îò äæåêñîíîâñêîé) âîçíèêàåò íå ïðèñòóïàìè, à äåðæèòñÿ ïîñòîÿííî. Ïåðèîäè÷åñêè ñóäîðîãà óñèëèâàåòñÿ, ãåíåðàëèçóåòñÿ, è ó áîëüíîãî íàñòóïàåò îáùèé ýïèëåïòè÷åñêèé ïðèïàäîê. Òàêàÿ ôîðìà çàáîëåâàíèÿ áûëà îïèñàíà â 1894 ã. À. ß. Êîæåâíèêîâûì, îòå÷åñòâåííûì íåâðîëîãîì, îñíîâàòåëåì Ìîñêîâñêîé íåâðîëîãè÷åñêîé øêîëû. Ýòî çàáîëåâàíèå íàçûâàþò êîæåâíèêîâñêîé ýïèëåïñèåé. Îòå÷åñòâåííûå èññëåäîâàòåëè ïîêàçàëè, ÷òî ñèíäðîì ýòîò ÷àñòî îêàçûâàåòñÿ ïðîÿâëåíèåì õðîíè÷åñêîé ôîðìû êëåùåâîãî ýíöåôàëèòà. Êîíòðîëüíûå âîïðîñû 1. Ãäå ðàñïîëîæåíû òåëà êëåòîê ïèðàìèäíîé ñèñòåìû äëÿ ïðàâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè? 2. Êàêóþ ÷àñòü âíóòðåííåé ñóìêè îáðàçóåò ïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà? 3. Ïî÷åìó ó áîëüíîãî ñ ãåìèïëåãèåé âîçìîæíû äâèæåíèÿ â ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëàõ ïàðàëèçîâàííûõ êîíå÷íîñòåé? 4. Êàêîâû ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîãî íåéðîíà? 4* 51 5. Ãäå íàõîäÿòñÿ òåëà êëåòîê ïåðèôåðè÷åñêîãî ìîòîíåéðîíà äëÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé? 6. Ãäå ðàñïîëàãàåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã ïðè âÿëîì ïàðàëè÷å ðóê è ñïàñòè÷åñêîì ïàðàëè÷å íîã? 7. Âûçûâàþòñÿ ëè ïîâåðõíîñòíûå áðþøíûå ðåôëåêñû íà ñòîðîíå öåíòðàëüíîé ãåìèïëåãèè? 8. Êàê ïðîÿâëÿåòñÿ äæåêñîíîâñêàÿ ýïèëåïñèÿ? Ãëàâà 3 ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ ÎÁÙÅÉ ×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÈ Âíåøíÿÿ ñðåäà îêàçûâàåò ïîñòîÿííîå âîçäåéñòâèå íà îðãàíèçì ÷åðåç ðàçëè÷íûå ðàçäðàæèòåëè: ìåõàíè÷åñêèå, õèìè÷åñêèå, òåìïåðàòóðíûå è äð. Âñå âíåøíèå àãåíòû ïðåæäå âñåãî âëèÿþò íà ïîêðîâû òåëà. ×åì âîñïðèíèìàþòñÿ ýòè ðàçäðàæåíèÿ? Ðàçíûå ñëîè êîæè è íàðóæíûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ñîäåðæàò áîëüøîå ÷èñëî íåðâíûõ îêîí÷àíèé, ïðåäñòàâëÿþùèõ ñîáîé äèñòàëüíûå ó÷àñòêè äåíäðèòîâ êëåòîê ñïèííîìîçãîâûõ ãàíãëèåâ. Â áîëüøèíñòâå ýòî òàê íàçûâàåìûå ñâîáîäíûå íåðâíûå îêîí÷àíèÿ; èõ òàê ìíîãî, ÷òî îíè îáðàçóþò öåëûå ñïëåòåíèÿ. Íåêîòîðûå âîëîêíà ñâîèì êîíöîì âõîäÿò â îñîáûå ýïèòåëèàëüíûå ñòðóêòóðû, èìåþùèå ôîðìó òî êîëáû, òî äèñêà, òî ëóêîâèöû. Ýòè êîíöåâûå àïïàðàòû âîëîêîí è ÿâëÿþòñÿ ðåöåïòîðàìè (ðèñ. 32). Ñâîáîäíûå êîíöû âîëîêîí è âîëîêíà, âõîäÿùèå â ñïåöèàëüíûå ðåöåïòîðû (ñâîåãî ðîäà ïðèåìíûå àíòåííû), âîñïðèíèìàþò ýíåðãèþ ðàçäðàæåíèÿ è òðàíñôîðìèðóþò åå â íåðâíîå âîçáóæäåíèå. Ïðè ðàçäðàæåíèè êîæè êëåòêà ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ èëè ãîìîëîãè÷íîãî åìó ãàíãëèÿ ÷åðåïíîãî íåðâà íå òîëüêî íàïðàâëÿåò âîñïðèíÿòûå è ïåðåðàáîòàííûå åþ èìïóëüñû â ýôôåêòîðíûé íåéðîí äëÿ îáðàçîâàíèÿ ñåãìåíòàðíîãî ðåôëåêñà, íî îäíîâðåìåííî ïåðåäàåò èíôîðìàöèþ è ââåðõ, âî âòîðîé ÷óâñòâèòåëüíûé íåéðîí, ðàñïîëîæåííûé â ñòâîëîâûõ è ïîäêîðêîâûõ îáðàçîâàíèÿõ; òðåòèé íåéðîí ïåðåäàåò èìïóëüñû â êîðó ãîëîâíîãî ìîçãà. Çäåñü âñòóïàåò â äåéñòâèå îãðîìíûé êîìïëåêñ êîðêîâûõ íåðâíûõ êëåòîê, è íåðâíûé ïðîöåññ, êàê âûðàæàþòñÿ ïñèõîëîãè, âõîäèò â ïîëå ñîçíàíèÿ, âîçíèêàåò îùóùåíèå. Òàê ñëîæèëîñü êëàññè÷åñêîå ïðåäñòàâëåíèå î ôîðìèðîâàíèè îùóùåíèé â ðåçóëüòàòå äåéñòâèÿ íà îðãàíèçì ðàçäðàæèòåëåé èç âíåøíåé è âíóòðåííåé ñðåä. Âñå âîñïðèÿòèÿ âîçäåéñòâèé âíåøíåé è âíóòðåííåé ñðåä â ôèçèîëîãèè ïðèíÿòî îáúåäèíÿòü ïîíÿòèåì ðåöåïöèÿ. Îäíàêî íå âñå, ÷òî âîñïðèíèìàåòñÿ íåðâíûìè ïðèáîðàìè, îùóùàåòñÿ. Ïîíÿòèå ðåöåïöèè øèðå, ÷åì ïîíÿòèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Ïðèìåðîì ìîãóò ñëóæèòü ñèãíàëû îò îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà â ìîçæå÷îê. Îíè ðåãóëèðóþò ìûøå÷íûé òîíóñ è ó÷àñòâóþò â êîîðäèíàöèè äâèæåíèé, íî èìïóëüñû îò íèõ ê îùóùåíèÿì íå ïðèâîäÿò. 52 à) á) â) ã) å) æ) ä) ç) Ðèñ. 32. Ðåöåïòîðû ìåñòà òðàíñôîðìàöèè ðàçëè÷íûõ âèäîâ ýíåðãèè â íåðâíûé èìïóëüñ: à ñâîáîäíûå íåðâíûå îêîí÷àíèÿ (õåìîðåöåïòîðû, âîñïðèíèìàþò íîöèöåïòèâíûå ðàçäðàæåíèÿ è ôîðìèðóþò èìïóëüñ áîëè); á òåëüöà Ìåéñíåðà (âîñïðèíèìàþò òàêòèëüíûå ðàçäðàæèòåëè); â äèñêè Ìåðêåëÿ (âîñïðèíèìàþò òàêòèëüíûå ðàçäðàæåíèÿ); ã ðåöåïòîðû âîëîñêîâîãî ôîëëèêóëà; ä ñïèðàëåâèäíûå ðåöåïòîðû, âîñïðèíèìàþùèå ðàñòÿæåíèÿ ìûøö; å ðåöåïòîðû ìûøå÷íûõ âåðåòåí; æ òåëüöà Ôàòåðà Ïà÷èíè (âîñïðèíèìàþò äàâëåíèå); ç êîëáû Êðàóçå (âîñïðèíèìàþò òåìïåðàòóðíûå ðàçäðàæåíèÿ) 53 Ôóíêöèÿ óïîìÿíóòûõ âûøå òðåõíåéðîííûõ àôôåðåíòíûõ ïðîâîäÿùèõ ïóòåé â êëèíèêå îïðåäåëÿåòñÿ ïóòåì íàíåñåíèÿ ñîîòâåòñòâóþùèõ ðàçäðàæåíèé è îöåíêè âîçíèêàþùèõ ó èññëåäóåìîãî îùóùåíèé. Ýòè îùóùåíèÿ íàçûâàþò îáùåé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ. Òå èç íèõ, êîòîðûå âîçíèêàþò â ðåçóëüòàòå ðàçäðàæåíèÿ êîæè èëè íàðóæíûõ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, îáîçíà÷àþò êàê ïîâåðõíîñòíóþ, èëè ýêñòåðîöåïòèâíóþ, ÷óâñòâèòåëüíîñòü (ýêñòåðîðåöåïòîðû ýòî ðåöåïòîðû, ðàñïîëîæåííûå â êîæå). Â ïîâåðõíîñòíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ôîðìû: áîëåâóþ, òåïëîâóþ, õîëîäîâóþ, òàêòèëüíóþ. Ê îáùåé ÷óâñòâèòåëüíîñòè îòíîñèòñÿ, êðîìå òîãî, ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, âûçûâàåìàÿ ðàçäðàæåíèåì ïðîïðèîðåöåïòîðîâ, çàëîæåííûõ â ãëóáîêèõ òêàíÿõ, èìåííî â ìûøöàõ, ñóõîæèëèÿõ, ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòÿõ. Ê ãëóáîêîé, èëè ïðîïðèîöåïòèâíîé, ÷óâñòâèòåëüíîñòè îòíîñÿòñÿ: ìûøå÷íî-ñóñòàâíàÿ, âèáðàöèîííàÿ, äàâëåíèÿ è äð. Íàêîíåö, èíòåðîöåïòèâíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ íàçûâàþò îùóùåíèÿ, âîçíèêàþùèå ïðè ðàçäðàæåíèè âíóòðåííîñòåé, ñòåíîê êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ. Â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îíè ñâÿçàíû ñî ñôåðîé âåãåòàòèâíîé èííåðâàöèè. Â íîðìàëüíûõ óñëîâèÿõ èìïóëüñû èç âíóòðåííèõ îðãàíîâ ìàëî îñîçíàþòñÿ. Îäíàêî ïðè èððèòàöèè èíòåðîðåöåïòîðîâ âîçíèêàþò ðàçëè÷íûå îùóùåíèÿ (äèñêîìôîðò, ÷óâñòâî òÿæåñòè, èíîãäà áîëè ðàçëè÷íîé èíòåíñèâíîñòè, âïëîòü äî î÷åíü òÿãîñòíûõ). Òàêîãî ðîäà îùóùåíèÿ ÷àñòî èìåþò äèôôóçíûé õàðàêòåð, â äðóãèõ ñëó÷àÿõ îíè â êàêîé-òî ñòåïåíè îêàçûâàþòñÿ ëîêàëèçîâàííûìè è ñâÿçàííûìè ñ îïðåäåëåííûì îðãàíîì. Èíîãäà ëîêàëüíîñòü áîëè âûÿâëÿåòñÿ äîïîëíèòåëüíûì ðàçäðàæåíèåì, ïàëüïàöèåé îðãàíà. Ìîðôîëîãè÷åñêèì ñóáñòðàòîì ðàçíûõ âèäîâ ðåöåïöèè è ÷óâñòâèòåëüíîñòè ÿâëÿþòñÿ ñèñòåìû àíàëèçàòîðîâ. Îíè âêëþ÷àþò ñïåöèôè÷åñêèå ðåöåïòîðû íà ïåðèôåðèè, íåðâíûå ïðîâîäíèêè è êîðêîâûå îòäåëû (ñì. ðèñ. 32). Êðîìå îáùåé ðàçëè÷àþò ñïåöèàëüíóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, âîçíèêàþùóþ â îòâåò íà ðàçäðàæåíèå èçâíå îñîáûõ îðãàíîâ ÷óâñòâ. Ê ýòîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè îòíîñÿòñÿ: çðåíèå, ñëóõ, îáîíÿíèå, âêóñ. Ïåðâûå òðè èç íàçâàííûõ ðåöåïòîðîâ èìåíóþòñÿ åùå äèñòàíòíûìè, ò. å. âîñïðèíèìàþùèìè ðàçäðàæåíèÿ íà ðàññòîÿíèè, â îòëè÷èå îò êîíòàêòíûõ, ïðè êîòîðûõ ðàçäðàæèòåëü íåïîñðåäñòâåííî ñîïðèêàñàåòñÿ ñ êîæåé èëè ñî ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé. Ê êîíòàêòíûì îòíîñÿòñÿ ðåöåïòîðû òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè (îùóùåíèå ïðèêîñíîâåíèÿ), îò÷àñòè òàêæå áîëåâûå è òåìïåðàòóðíûå ðåöåïòîðû. Ñâåäåíèÿ î äèñòàíòíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè áóäóò èçëîæåíû â ãë. 4. ÏÐÎÂÎÄÍÈÊÈ ÁÎËÅÂÎÉ È ÒÅÌÏÅÐÀÒÓÐÍÎÉ ×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÈ Âåðíåìñÿ ê îáùåé ÷óâñòâèòåëüíîñòè è ïîäðîáíåå ðàññìîòðèì õîä ïðîâîäíèêîâ áîëåâîãî è òåìïåðàòóðíîãî ÷óâñòâ. Ïåðâûé èõ íåéðîí, êàê è äðóãèõ òðàêòîâ îáùåé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ïðåäñòàâëåí íåðâíîé êëåòêîé ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ ñ åå Ò-îáðàçíî 54 7 äåëÿùèìñÿ äåíäðàêñîíîì (îòðîñòêîì, â êîòîðîì íà÷àëà äåíäðèòà è àêñîíà òåñíî ñîïðèêàñàþòñÿ, ÷òî ñîçäàåò âïå÷àòëåíèå 8 èõ ñëèÿíèÿ). Ïåðèôåðè÷åñêèé îòðîñòîê ýòîé êëåòêè â ñîñòàâå ñïèííîìîçãîâîãî íåðâà, ñïëåòåíèÿ, ïåðèôåðè÷åñêîãî íåðâíîãî ñòâîëà èäåò ê ñîîòâåòñòâóþùåìó äåðìàòîìó1. Äåíäðèòû, âîñïðèíèìàþùèå õîëîäîâûå ðàçäðàæåíèÿ, ñîäåð6 æàò ðåöåïòîðû â âèäå êóñòèêîîáðàçíûõ îêîí÷àíèé Ðóôôèíè. Àêñîí êëåòêè ìåæïîçâîíêîâîãî 5 ãàíãëèÿ îáðàçóåò ñïèííîìîçãîâîé íåðâ è çàäíèé êîðåøîê (ðèñ. 33). 4 Âîéäÿ â âåùåñòâî ñïèííîãî ìîçãà, ýòî âîëîêíî ïðîõîäèò êðàåâóþ çîíó Ëèññàóýðà, äàëüøå æåëàòèíîçíóþ ñóáñòàíöèþ, îáðàçóÿ 3 â îñíîâàíèè çàäíåãî ðîãà ñèíàïñ 9 ñî âòîðûì íåéðîíîì ÷óâñòâèòåëüíîãî ïóòè. Êëåòêè âòîðîãî Â L5 íåéðîíà ñîñòàâëÿþò òàê íàçûâàÀ åìûå ñîáñòâåííûå ÿäðà êîëîí2 êó íåðâíûõ êëåòîê, ïðîõîäÿùóþ 1 ïî äëèíå âñåãî ñïèííîãî ìîçãà. Ðèñ. 33. Ñõåìà ïðîâîäíèêîâ áîëåâîé Åùå äî îáðàçîâàíèÿ ñèíàïñà àêè òåìïåðàòóðíîé (À), ñóñòàâíî-ìûøå÷íîé ñîí íåéðîíà ñïèííîìîçãîâîãî è òàêòèëüíîé (Â) ÷óâñòâèòåëüíîñòè: ãàíãëèÿ îòäàåò êîëëàòåðàëü äëÿ 1 ÷óâñòâèòåëüíàÿ êëåòêà çàäíåãî ðîãà ñïèíäóãè ñîîòâåòñòâóþùåãî ñåãìåí- íîãî ìîçãà; 2 êëåòêà ñïèííîìîçãîâîãî ãàíòàðíîãî ðåôëåêñà. Àêñîíó âòî- ãëèÿ; 3 êëåòêà ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ; 4 ïó÷îê Ãîëëÿ; 5 ÿäðî ïó÷êà Ãîëëÿ; ðîãî íåéðîíà ïðåäñòîèò çàòåì 6 ìåäèàëüíàÿ ïåòëÿ (áóëüáîòàëàìè÷åñêèé ïåðåéòè ÷åðåç ïåðåäíþþ ñïàé- òðàêò); 7 êîðà ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëè8 êëåòêà äîðñîâåíòðàëüíîãî ÿäðà çðèêó íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðî- íû; òåëüíîãî áóãðà; 9 ñïèíîòàëàìè÷åñêèé íó â áîêîâîé êàíàòèê, îäíàêî âîòðàêò ëîêíî èäåò íå ñòðîãî ãîðèçîíòàëüíî, à êîñî è ââåðõ. Ïåðåõîä îñóùåñòâëÿåòñÿ íà 12 ñåãìåíòà âûøå. Ýòó àíàòîìè÷åñêóþ îñîáåííîñòü íàäî çàïîìíèòü: îíà èìååò çíà÷åíèå ïðè îïðåäåëåíèè óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà. Âîéäÿ â áîêîâîé êàíàòèê ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû, àêñîí âòîðîãî íåéðîíà èäåò ââåðõ âìåñòå ñ àíàëîãè÷íûìè âîëîêíàìè, âñòóïàþùèìè â áîêîâîé êàíàòèê íèæå. Îáðàçóåòñÿ ïó÷îê, íàïðàâëÿþùèéñÿ ÷åðåç âåñü ñïèííîé ìîçã è ìîçãîâîé ñòâîë. 1 Äåðìàòîìîì íàçûâàþò çîíó èííåðâàöèè êîæè îò îäíîãî ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ è ñîîòâåòñòâóþùåãî ñåãìåíòà ñïèííîãî ìîçãà. 55 3 à îã Í 2 Ñ Ðóêà êà ùå Ðóîâèà ë îã Òó Í 1 4 êà Ðó Íîãà á) Òó ëî âè ù å à) D L Ðèñ. 34. Ñõåìà ôîðìèðîâàíèÿ ïðàâîñòîðîííåãî ñïèíîòàëàìè÷åñêîãî òðàêòà (à) è ïîïåðå÷íûé ñðåç íà óðîâíå âåðõíåøåéíûõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà (á). Çàêîí ýêñöåíòðè÷åñêîãî ðàñïîëîæåíèÿ äëèííûõ ïðîâîäíèêîâ: Ñ øåéíûé ñåãìåíò ñïèííîãî ìîçãà; D ãðóäíîé ñåãìåíò; L ïîÿñíè÷íûé ñåãìåíò; 1 ñïèíîòàëàìè÷åñêèé òðàêò; 2 ïèðàìèäíûé òðàêò; 3 ïó÷îê Áóðäàõà; 4 ïó÷îê Ãîëëÿ Â ïðîäîëãîâàòîì ìîçãå îí çàíèìàåò ïîëîæåíèå íåñêîëüêî äîðñàëüíåå íèæíåé îëèâû, â ìîñòó è ñðåäíåì ìîçãå ñ äîðñàëüíîé ñòîðîíû ïðèìûêàåò ê lemniscus medialis, çàêàí÷èâàåòñÿ â âåíòðîëàòåðàëüíîì ÿäðå thalami. Ïî ìåñòó íà÷àëà (ñïèííîé ìîçã) è îêîí÷àíèÿ (âåíòðîëàòåðàëüíûå ÿäðà thalami) ýòîò ïó÷îê ïîëó÷èë íàçâàíèå ñïèíîòàëàìè÷åñêîãî. Ñëåäóåò îáðàòèòü âíèìàíèå íà ñâîåîáðàçíîå ðàñïðåäåëåíèå âîëîêîí ýòîãî ïó÷êà. Îò äåðìàòîìîâ, ðàñïîëîæåííûõ íèæå, âîëîêíà ëîæàòñÿ â ïó÷êå ñíàðóæè, à îò áîëåå âûñîêèõ êíóòðè. Â ðåçóëüòàòå íà âûñîòå âåðõíåøåéíûõ ñåãìåíòîâ â ñïèíîòàëàìè÷åñêîì ïó÷êå íàèáîëåå ëàòåðàëüíî ðàñïîëàãàþòñÿ âîëîêíà îò íîãè, ìåäèàëüíåå îò òóëîâèùà, åùå áîëåå êíóòðè îò ðóêè (ðèñ. 34). Òàêàÿ çàêîíîìåðíîñòü ðàñïîëîæåíèÿ äëèííûõ ïðîâîäíèêîâ, èëè çàêîí ýêñöåíòðè÷åñêîãî èõ ðàñïîëîæåíèÿ, èìååò çíà÷åíèå äëÿ òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè; îñîáåííî ýòî îòíîñèòñÿ ê äèàãíîñòèêå ñïèíàëüíûõ îïóõîëåé. Ïðè ýêñòðàìåäóëëÿðíîé îïóõîëè ïîâåðõíîñòíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ðàññòðàèâàåòñÿ ðàíüøå â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ íîãè, ïðè äàëüíåéøåì ðîñòå îïóõîëè ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïîäíèìàþòñÿ ââåðõ (âîñõîäÿùèé òèï íàðóøåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè). Ïðè èíòðàìåäóëëÿðíîé îïóõîëè ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè, íàîáîðîò, ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ ñâåðõó âíèç (íèñõîäÿùèé òèï ðàçâèòèÿ ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè). Â ïîñëåä56 ü Êèñò òüå Çàïÿñ ëå÷üå Ïðåäï Ëîêîòü Ïëå÷î Ãîëîâà Òóëîâèùå Ñò Í Òàç îï îãà à ö ëå ïà ö ö ëå íå ûé ö çè íí àëå ïà Ìè ìÿèé ï üíûé åö û ç Áå ð å ä í ò å ë ïàë Ñ ç à îé à Ó ê îëüø Á àç Ãë îñ Í Ë Âå Í èö ðõ èæ î íÿ íÿ Çóáû ÿ ÿ ãó ãó û ëüö Ïàûå ëîâ Ïî ãàíû îð áà áà ßçûê Ãîðòàíü Êèøå÷íèê Ðèñ. 35. Ïðîåêöèÿ ÷óâñòâèòåëüíîé ñôåðû â ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëèíå ãîëîâíîãî ìîçãà (ïî W. Penfield, Th. Rasmussen) íåå âðåìÿ ïîëó÷åíû äàííûå, ÷òî ÷àñòü àêñîíîâ âòîðîãî íåéðîíà îêàí÷èâàåòñÿ â formatio reticularis è â íåñïåöèôè÷åñêèõ ÿäðàõ òàëàìóñà, èìåþùèõ îòíîøåíèå ê àíòèíîöèöåïòèâíîé ñèñòåìå. Àêñîíû òðåòüåãî íåéðîíà íà÷èíàþòñÿ â êëåòêàõ äîðñîâåíòðàëüíîãî ÿäðà thalami, îíè íàïðàâëÿþòñÿ ê çàäíåìó áåäðó âíóòðåííåé ñóìêè, ãäå çàíèìàþò ïîëîæåíèå ïîçàäè ïèðàìèäíîãî òðàêòà, îáðàçóÿ òàëàìîêîðòèêàëüíûé ïó÷îê. Çàòåì âîëîêíà ýòîãî ïó÷êà âååðîîáðàçíî ðàñõîäÿòñÿ (corona radiata) è äîñòèãàþò êîðû (ïîñòöåíòðàëüíàÿ èçâèëèíà, ïðèëåæàùèå ó÷àñòêè òåìåííîé äîëè öèòîàðõèòåêòîíè÷åñêèå ïîëÿ 3, 1, 2, 5, 7 ñì. ðèñ. 98). Çäåñü (îñîáåííî â ïîëå 3) èìååòñÿ ñîìàòîòîïè÷åñêàÿ ïðîåêöèÿ ýòèõ ïðîâîäíèêîâ ïî îòíîøåíèþ ê îïðåäåëåííûì ÷àñòÿì òåëà. Â âåðõíåé ÷àñòè ýòîé îáëàñòè ïðåäñòàâëåíà ÷óâñòâèòåëüíîñòü íîãè, íèæå òóëîâèùà, ðóêè, ëèöà. Ïðè ýòîì ïëîùàäü êîðêîâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè è èííåðâàöèè äëÿ äèñòàëüíûõ îòäåëîâ ðóêè è íîãè áîëüøå, ÷åì äëÿ ïðîêñèìàëüíûõ. Îñîáåííî âåëèêà îíà äëÿ áîëüøîãî ïàëüöà ðóêè è âîêðóã îáëàñòè èííåðâàöèè ëèöà è ãîëîâû (ðèñ. 35). Îõàðàêòåðèçîâàòü õîä ïðîâîäíèêîâ áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòåé ìîæíî òàê: 1) ýòîò ïóòü ïðîâîäíèêîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòåé ñëàãàåòñÿ èç òðåõ íåéðîíîâ; 2) ïóòü ÿâëÿåòñÿ ïåðåêðåùåííûì (ýòî çíà÷èò, ÷òî ðàçäðàæåíèå îò ïðàâîé ñòîðîíû òåëà âîñïðèíèìàåòñÿ ëåâûì ïîëóøàðèåì, è íàîáîðîò); 3) ïåðåêðåñò ñîâåðøàþò àêñîíû âòîðîãî íåéðîíà íà ïðîòÿæåíèè îäíîãî-äâóõ âûøåëåæàùèõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà. 57 ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÁÎËÅÂÎÉ È ÒÅÌÏÅÐÀÒÓÐÍÎÉ ×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÈ Èñëåäîâàòü áîëåâóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íà÷èíàþò ñ èçó÷åíèÿ æàëîá. Ê ÷èñëó ñàìûõ ÷àñòûõ îòíîñÿòñÿ æàëîáû íà áîëè. Â õîäå ðàññïðîñà íåîáõîäèìî âûÿñíèòü õàðàêòåð áîëè (îñòðàÿ, òóïàÿ, ñòðåëÿþùàÿ, íîþùàÿ, êîëþùàÿ, æãó÷àÿ, ïóëüñèðóþùàÿ è äð.), åå ëîêàëèçàöèþ è ðàñïðîñòðàíåííîñòü, ÿâëÿåòñÿ ëè îíà ïîñòîÿííîé èëè âîçíèêàåò ïåðèîäè÷åñêè (ïðèñòóïàìè). Âñå ñêàçàííîå îòíîñèòñÿ è ê òàê íàçûâàåìûì ïàðåñòåçèÿì. Ýòèì òåðìèíîì îáîçíà÷àþò ñâîåîáðàçíûå îùóùåíèÿ, êîãäà áîëüíûå æàëóþòñÿ íà ÷óâñòâî ïîëçàíèÿ ìóðàøåê, ïîêàëûâàíèå, îíåìåíèå, ñòÿãèâàíèå, õîëîä è òåïëî, çóä è äðóãèå îùóùåíèÿ, âîçíèêàþùèå áåç íàíåñåíèÿ âíåøíèõ ðàçäðàæèòåëåé. Äàëåå èññëåäóåòñÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íàíåñåíèåì îïðåäåëåííûõ ðàçäðàæåíèé, âûÿñíÿåòñÿ, êàê áîëüíîé èõ âîñïðèíèìàåò. Ïðè ïðîâåðêå êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñëåäóåò ñîáëþäàòü ñëåäóþùèå îáùèå ïðàâèëà: 1) îáåñïå÷èòü íàäëåæàùóþ îáñòàíîâêó, ïîçâîëÿþùóþ áîëüíîìó ñîñðåäîòî÷èòüñÿ (ïîêîé, òèøèíà, äîñòàòî÷íî òåïëîå ïîìåùåíèå); ïðè óòîìëåíèè áîëüíîãî ñëåäóåò ñäåëàòü ïåðåðûâ; 2) ïðåäëàãàòü áîëüíîìó ÷åòêèå çàäàíèÿ; ïðåäâàðèòåëüíî ïîêàçûâàòü åìó, êàêîå èññëåäîâàíèå áóäåò ïðîèçâîäèòüñÿ (òóïûì è îñòðûì êîíöîì áóëàâêè, èãîëêè), à çàòåì áîëüíîé ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè äîëæåí îïðåäåëÿòü õàðàêòåð íàíîñèìûõ ðàçäðàæåíèé; 3) áîëüíîé äîëæåí ñàì îïèñûâàòü ñâîè îùóùåíèÿ (ñëåäóåò èçáåãàòü âíóøàþùèõ ôîðìóëèðîâîê); 4) ðàçäðàæåíèå íóæíî ïðîèçâîäèòü ñ ðàçëè÷íûìè èíòåðâàëàìè; 5) ñðàâíèâàòü îùóùåíèÿ ðàçäðàæåíèé ñ áîëüíîé è çäîðîâîé ñòîðîí; 6) îïðåäåëÿòü ãðàíèöû çîíû èçìåíåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Èññëåäîâàíèå ëó÷øå íà÷èíàòü ñ áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Äëÿ ýòîãî íà êîæó áîëüíîãî íàíîñÿò óêîëû áóëàâêîé èëè èãëîé. Óêîëû íå äîëæíû áûòü ñëèøêîì ñèëüíûìè è ÷àñòûìè. Ñíà÷àëà íàäî âûÿñíèòü, ðàçëè÷àåò ëè áîëüíîé íà èññëåäóåìîì ó÷àñòêå óêîë èëè ïðèêîñíîâåíèå. Äëÿ ýòîãî ïîïåðåìåííî, íî áåç ïðàâèëüíîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè ïðèêàñàþòñÿ ê êîæå òóïûì èëè îñòðûì ïðåäìåòîì, à áîëüíîìó ïðåäëàãàþò îïðåäåëèòü, «òóïî» èëè «îñòðî». Óêîëû äîëæíû áûòü êîðîòêèìè, èõ ñëåäóåò ïðîèçâîäèòü òàê, ÷òîáû íå âûçûâàòü ðåçêîé áîëè. Äëÿ óòî÷íåíèÿ ãðàíèöû çîíû èçìåíåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè èññëåäîâàíèå ïðîâîäÿò êàê îò çäîðîâîãî ó÷àñòêà, òàê è â îáðàòíîì íàïðàâëåíèè. Ãðàíèöû ðàññòðîéñòâ ìîæíî îòìåòèòü íà êîæå îñîáûì êàðàíäàøîì (äåðìîãðàôîì). Äëÿ èññëåäîâàíèÿ òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè â êà÷åñòâå ðàçäðàæèòåëÿ ïîëüçóþòñÿ äâóìÿ ïðîáèðêàìè ñ ãîðÿ÷åé è õîëîäíîé âîäîé. Âîäó â ïðîáèðêå íàãðåâàþò äî òåìïåðàòóðû 4050 qÑ. Ïåðåä èññëåäîâàíèåì íàäî óáåäèòüñÿ â òîì, ÷òî òåìïåðàòóðà âîäû äîñòàòî÷íà äëÿ âûçûâàíèÿ îò÷åòëèâîãî îùóùåíèÿ òåïëà è íå ñëèøêîì âûñîêà, ò. å. íå âûçûâàåò áîëè. Õîëîäíàÿ ïðîáèðêà íàïîëíÿåòñÿ âîäîïðîâîäíîé èëè êîìíàòíîé âîäîé (íå âûøå 25 qÑ). Äëÿ îðèåíòèðîâî÷íîãî ñóæäåíèÿ èíîãäà ìîæíî âîñïîëüçîâàòüñÿ 58 ïîäðó÷íûìè ñðåäñòâàìè, ïðåäìåòàìè ñ âûñîêîé (ìåòàëëû) è ìàëîé (ðåçèíà, ïàëåö èññëåäóþùåãî) òåïëîïðîâîäíîñòüþ. Ñíà÷àëà âûÿñíÿþò, îòëè÷àåò ëè áîëüíîé òåïëîå îò õîëîäíîãî (çäîðîâûå çàìå÷àþò ðàçíèöó â ïðåäåëàõ äî 2 qÑ). Çàòåì ñðàâíèâàþò èíòåíñèâíîñòü âîñïðèÿòèÿ òåìïåðàòóðíûõ ðàçäðàæåíèé íà ðàçíûõ ó÷àñòêàõ êîæíîé ïîâåðõíîñòè, íàõîäÿò ãðàíèöó ïîíèæåííîé èëè óòðà÷åííîé òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäÿò ðàçäåëüíî äëÿ òåïëîâîé è õîëîäîâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòåé (îíè ìîãóò íàðóøàòüñÿ â ðàçíîé ñòåïåíè). Òåìïåðàòóðíûå ðàçäðàæåíèÿ äîëæíû áûòü íå òàêèìè áûñòðûìè, êàê óêîëû, èíà÷å áîëüíîé íå óñïååò ïðàâèëüíî îöåíèòü èõ õàðàêòåð è èíòåíñèâíîñòü. ÏÐÎÂÎÄÍÈÊÈ ÃËÓÁÎÊÎÉ È ÒÀÊÒÈËÜÍÎÉ ×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÈ Ïåðâûé ýòàï ïðîâîäíèêîâ ýòîãî ïóòè, êàê è äðóãèõ âèäîâ îáùåé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ïðåäñòàâëåí êëåòêîé ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ ñ åå Ò-îáðàçíî äåëÿùèìñÿ îòðîñòêîì. Åãî âåòâü, èãðàþùàÿ ðîëü äåíäðèòà, èäåò íà ïåðèôåðèþ. Åñëè èìååòñÿ â âèäó ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, òî ýòà âåòâü çàêàí÷èâàåòñÿ â ñïèðàëåâèäíîì ðåöåïòîðå âåðåòåíà ìûøöû èëè â ðåöåïòîðå ñóõîæèëèÿ (ñóõîæèëüíûé àïïàðàò Ãîëüäæè). Åñëè âåòâü âîñïðèíèìàåò òàêòèëüíûå ðàçäðàæåíèÿ, òî îíà çàêàí÷èâàåòñÿ â ðåöåïòîðàõ â âèäå òåëåö Ìåðêåëÿ èëè Ìåéñíåðà â êîæå è ãëóáîêèõ òêàíÿõ. Àêñîí êëåòêè ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ âñòóïàåò â çàäíèé êàíàòèê ñâîåé ñòîðîíû (ñì. ðèñ. 32, â), îòäàåò âåòâü äëÿ îáðàçîâàíèÿ äóãè ñåãìåíòàðíîãî ðåôëåêñà, çàòåì ïîäíèìàåòñÿ ââåðõ äî ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà. Ñîâîêóïíîñòü ýòèõ âîñõîäÿùèõ âîëîêîí îáðàçóåò ïó÷êè Ãîëëÿ è Áóðäàõà. Â õîäå âîëîêîí çàäíèõ êàíàòèêîâ èìååòñÿ ñëåäóþùàÿ îñîáåííîñòü. Âíîâü ïîñòóïàþùèå âîëîêíà, åñëè ñìîòðåòü ñíèçó ââåðõ, îòòåñíÿþò ê ñðåäíåé ëèíèè âîøåäøèå èç íèæåëåæàùèõ ñïèííîìîçãîâûõ ãàíãëèåâ. Ïîýòîìó â ìåäèàëüíî-ðàñïîëîæåííîì ïó÷êå Ãîëëÿ ïðîõîäÿò âîëîêíà äëÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, à â ïó÷êå Áóðäàõà äëÿ òóëîâèùà è ðóê. Àêñîíû ïåðâûõ íåéðîíîâ çàêàí÷èâàþòñÿ â ÿäðàõ Ãîëëÿ (nucleus gracilis) è Áóðäàõà (nucleus cuneatus). Çäåñü íàõîäÿòñÿ òåëà âòîðûõ ÷óâñòâèòåëüíûõ íåéðîíîâ. Àêñîíû âòîðûõ íåéðîíîâ îáðàçóþò íîâûé ïó÷îê, êîòîðûé ïåðåõîäèò íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó ê íèæíèì îëèâàì ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà. Ïîñëå ïåðåêðåñòà ýòîò êîìïëåêñ âîëîêîí ïðèíèìàåò âîñõîäÿùåå íàïðàâëåíèå. Â ìîñòó îí îòõîäèò ëàòåðàëüíî è ïðèñîåäèíÿåòñÿ ê âîëîêíàì áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Â íîæêàõ ìîçãà îáùèé ÷óâñòâèòåëüíûé ïóòü ðàñïîëàãàåòñÿ â îáëàñòè ïîêðûøêè, íàä ÷åðíîé ñóáñòàíöèåé, ëàòåðàëüíåå êðàñíîãî ÿäðà, è çàêàí÷èâàåòñÿ â âåíòðîëàòåðàëüíîì ÿäðå òàëàìóñà. Ïó÷îê ýòîò èìååò äâà íàçâàíèÿ, îäíî ïî ìåñòó åãî íà÷àëà 59 è êîíöà fasciculus bulbo-thalamicus, äðóãîå ñòàðîå, îïèñàòåëüíî-àíàòîìè÷åñêîå ìåäèàëüíàÿ ïåòëÿ (lemniscus medialis). Î÷åðòàíèÿ ïîïåðå÷íèêà ïó÷êà íàïîìèíàþò ïåòëþ. Òðåòèé íåéðîí ýòîãî ïóòè, òåëî êîòîðîãî íàõîäèòñÿ â òàëàìóñå, íàïðàâëÿåò ñâîé àêñîí ê êîðå ìîçãà. Ýòîò ïó÷îê âîëîêîí íîñèò íàçâàíèå tractus thalamo-corticalis. Òàëàìîêîðòèêàëüíûé ïó÷îê (àêñîíû òðåòüèõ ÷óâñòâèòåëüíûõ íåéðîíîâ) îáðàçóåò çàäíþþ òðåòü çàäíåé íîæêè âíóòðåííåé ñóìêè, çàòåì ëó÷èñòûé âåíåö è îêàí÷èâàåòñÿ â ïîñòöåíòðàëüíîé è â ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíàõ (ïîëÿ 3, 2, 1 è 4, 6 ñì. ðèñ. 98). Êàê äëÿ âñåõ âèäîâ êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ïðîåêöèÿ ÷àñòåé òåëà â ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëèíå ïðåäñòàâëåíà òàê: ÷óâñòâèòåëüíîñòü ëèöà âíèçó, òóëîâèùà è ðóêè â ñåðåäèíå, íîãè ââåðõó (íà ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè èçâèëèíû). Èòàê, ïóòü ãëóáîêîé è òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñîñòîèò òîæå èç òðåõ íåéðîíîâ (ñì. ðèñ. 33). Ïåðåêðåñò ñîâåðøàþò àêñîíû âòîðûõ íåéðîíîâ íà óðîâíå îëèâ ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà. Àêñîíû òðåòüèõ ÷óâñòâèòåëüíûõ íåéðîíîâ âõîäÿò â êîðó áîëüøèõ ïîëóøàðèé ãîëîâíîãî ìîçãà. Òàêèì îáðàçîì, îáùèì â ñòðîåíèè ïðîâîäíèêîâ ïîâåðõíîñòíîé è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòåé ÿâëÿåòñÿ èõ òðåõíåéðîííûé ñîñòàâ, ðàñïîëîæåíèå ïåðâîãî íåéðîíà â ñïèííîìîçãîâîì ãàíãëèè, à òðåòüåãî â âåíòðîëàòåðàëüíîì ÿäðå thalami. Âòîðûå íåéðîíû äëÿ áîëåâîé è òåðìè÷åñêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòåé ðàñïîëàãàþòñÿ âäîëü âñåãî ñïèííîãî ìîçãà â òàê íàçûâàåìûõ ñîáñòâåííûõ åãî ÿäðàõ. Ïîýòîìó ïåðåõîä àêñîíîâ ýòèõ íåéðîíîâ íà äðóãóþ ñòîðîíó ñîâåðøàåòñÿ ïî âñåé äëèíå ñïèííîãî ìîçãà. Â ïðîâîäíèêàõ ãëóáîêîé è òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòåé ïåðåêðåùèâàþòñÿ òàêæå âòîðûå íåéðîíû, íî ýòîò ïåðåêðåñò îêàçûâàåòñÿ áîëåå êîìïàêòíûì è îãðàíè÷èâàåòñÿ ïðåäåëàìè íèæíåé ÷àñòè ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà (óðîâåíü íèæíåãî êðàÿ îëèâ). Ìåñòîì îêîí÷àíèÿ àôôåðåíòíûõ ïóòåé â êîðå ÿâëÿåòñÿ ïîñòöåíòðàëüíàÿ èçâèëèíà ñ ïðèëåãàþùèìè ó÷àñòêàìè òåìåííîé äîëè è ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû (äëÿ ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè). Ýòó îáëàñòü íàçûâàþò â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîìàòè÷åñêîé ÷óâñòâèòåëüíîé çîíîé I. Êàê ïîëàãàþò íåêîòîðûå àâòîðû, âîëîêíà òàëàìîêîðòèêàëüíîãî ïó÷êà îêàí÷èâàþòñÿ è â îáëàñòè çàäíåé ÷àñòè âåðõíåé ãóáû ñèëüâèåâîé áîðîçäû (ñîìàòè÷åñêàÿ ÷óâñòâèòåëüíàÿ çîíà II). ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÃËÓÁÎÊÎÉ È ÒÀÊÒÈËÜÍÎÉ ×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÈ Èññëåäîâàíèå ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Îùóùåíèÿ, âîçíèêàþùèå â ðåçóëüòàòå âîçáóæäåíèÿ ïðîïðèîöåïòîðîâ îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà (ìûøö, ñóõîæèëèé, ñóñòàâîâ, íàäêîñòíèöû), íàçûâàþò ñóñòàâíî-ìûøå÷íûì ÷óâñòâîì. Îíî îòíîñèòñÿ ê ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè è ñîñòàâëÿåò îñíîâó ÷óâñòâà ïîëîæåíèÿ è äâèæåíèÿ (êèíåñòåçèè). 60 Ïðè èññëåäîâàíèè ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïðîâåðÿþò ðàçäåëüíî ÷óâñòâî ïàññèâíûõ äâèæåíèé, ÷óâñòâî ïîëîæåíèÿ, êèíåñòåçèþ êîæè, ÷óâñòâî äàâëåíèÿ è âåñà, âèáðàöèîííóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü. Èññëåäîâàíèå ÷óâñòâà ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ. Áîëüíîìó ñíà÷àëà îáúÿñíÿþò, êàêèå äâèæåíèÿ áóäóò ïðîèçâîäèòü (ââåðõâíèç, êíàðóæè-êíóòðè), çàòåì ïðîñÿò áîëüíîãî çàêðûòü ãëàçà è îïðåäåëèòü íàïðàâëåíèå ïðîèçâîäèìîãî äâèæåíèÿ (ðèñ. 36). Çäîðîâûé ÷åëîâåê ñïîñîáåí ðàçëè÷àòü ïåðåìåùåíèå â ñóñòàâå ïîä óãëîì 12q. Èññëåäîâàíèå íà÷èíàþò ñ äèñòàëüíûõ îòäåëîâ êîíå÷íîñòåé (êîíöåâûå ôàëàíãè), çàòåì ïåðåõîäÿò ê áîëåå ïðîêñèìàëüíûì ñóñòàâàì. Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ íàäî ïðîèçâîäèòü íå ñëèøêîì ïëàâíî, íî è íå ðûâêàìè. Åñëè áîëüíîé íå ðàçëè÷àåò ëåãêèå äâèæåíèÿ, àìïëèòóäó èõ óâåëè÷èâàþò. Ïðèêàñàòüñÿ ê êîíå÷íîñòÿì íàäî ëåãêî, èçáåãàòü èçëèøíèõ âîçäåéñòâèé íà êîæíûå ýêñòåðîöåïòîðû. Èññëåäîâàíèå ÷óâñòâà ïîëîæåíèÿ. Ïðè çàêðûòûõ ãëàçàõ áîëüíîãî åãî êîíå÷íîñòè ïðèäàþò êàêóþ-ëèáî ïîçó è ïðîñÿò îïèñàòü, â êàêîì ïîëîæåíèè íàõîäèòñÿ êîíå÷íîñòü. Ìîæíî ïðåäëîæèòü áîëüíîìó ïðèäàòü òàêóþ æå ïîçó äðóãîé êîíå÷íîñòè èëè îòêðûòü ãëàçà, ïîñìîòðåòü è ñêàçàòü: òàê ëè îí ïðåäñòàâëÿë ñåáå ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè. Èññëåäîâàíèå êèíåñòåçèè êîæè. Âðà÷ ñìåùàåò ñêëàäêó êîæè áîëüíîãî è ïðîñèò îïðåäåëèòü íàïðàâëåíèå ñìåùåíèÿ. Èññëåäîâàíèå ÷óâñòâ äàâëåíèÿ è âåñà. Â ôîðìèðîâàíèè ÷óâñòâ äàâëåíèÿ è âåñà òàêæå ó÷àñòâóåò ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü. Ýòè âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè â êëèíèêå ïðîâåðÿþòñÿ ðåäêî. Èññëåäóåìûé äîëæåí îòëè÷èòü äàâëåíèå îò ïðèêîñíîâåíèÿ è îòìåòèòü ðàçíèöó ñòåïåíè îêàçûâàåìîãî äàâëåíèÿ. Îðèåíòèðîâî÷íî ýòî ïðîâåðÿþò, ñäàâëèâàÿ ñ ðàçíîé ñèëîé ìûøöó èëè íàäàâëèâàÿ íà êîæó. Áîëåå äåòàëüíîå èññëåäîâàíèå ïðîâîäÿò äàâëåíèåì à) á) Ðèñ. 36. Èññëåäîâàíèå ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè: à ÷óâñòâà ïîëîæåíèÿ â ìåæôàëàíãîâûõ ñóñòàâàõ êèñòè; á ÷óâñòâà ïîëîæåíèÿ â ïëþñíåôàëàíãîâîì ñóñòàâå áîëüøîãî ïàëüöà ñòîïû 61 ãèðåê ðàçíîé ìàññû, ïîìåùàåìûõ íà òîò èëè äðóãîé ó÷àñòîê êîíå÷íîñòè èëè òóëîâèùà. ×óâñòâî âåñà îïðåäåëÿþò íàáîðîì ãèðåê, ïîìåùàåìûõ íà ëàäîíü âûòÿíóòîé ðóêè èññëåäóåìîãî. Â íîðìå óëàâëèâàåòñÿ ðàçíèöà âåñà â 10 %. Ïëîùàäè ïðèêîñíîâåíèÿ ãèðåê äîëæíû áûòü îäèíàêîâûìè. Èññëåäîâàíèå âèáðàöèîííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Âîñïðèÿòèå îùóùåíèÿ âèáðàöèè âîçíèêàåò ïðè âîçáóæäåíèè ãëóáîêèõ ðåöåïòîðîâ êîëåáàíèÿìè îïðåäåëåííîé ÷àñòîòû è àìïëèòóäû. Â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ïîëüçóþòñÿ êàìåðòîíàìè íèçêîé ÷àñòîòû (64 128 Ãö). Íîæêó âèáðèðóþùåãî êàìåðòîíà íàäî ñòàâèòü íàä êîñòíûì âûñòóïîì. Îïðåäåëÿþò, åñòü ëè îùóùåíèå âèáðàöèè, åå ïðîäîëæèòåëüíîñòü (â ñåêóíäàõ) è èíòåíñèâíîñòü. Èíòåíñèâíîñòü âûÿñíÿåòñÿ ïóòåì ñðàâíåíèÿ ñ ñèììåòðè÷íûì ó÷àñòêîì. Êîãäà áîëüíîé ïåðåñòàë îùóùàòü êîëåáàíèå êàìåðòîíà, ïîñëåäíèé òîò÷àñ ïåðåíîñÿò íà çàâåäîìî çäîðîâûé ó÷àñòîê, ãäå âèáðàöèÿ áóäåò åùå îùóùàòüñÿ (â íîðìå âèáðàöèÿ êàìåðòîíà 128 Ãö îùóùàåòñÿ 911 ñ, à êàìåðòîíà 64 Ãö â äâà ðàçà äîëüøå). Èññëåäîâàíèå òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Òàêòèëüíóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïðîâåðÿþò ëåãêèì ïðèêîñíîâåíèåì ê êîæå âàòêîé, ìÿãêîé êèñòî÷êîé èëè òîíêîé áóìàæêîé. Ïëîùàäü ïðèêîñíîâåíèÿ íå äîëæíà ïðåâûøàòü 1 ñì2; íå ñëåäóåò ïðîèçâîäèòü ñêîëüçÿùèå, ìàæóùèå äâèæåíèÿ. Áîëüíîãî ïðîñÿò çàêðûòü ãëàçà è ïðè îùóùåíèè ïðèêîñíîâåíèÿ ãîâîðèòü «äà». Òàê æå, êàê è ïðè èññëåäîâàíèè áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòåé, ñðàâíèâàþò îùóùåíèÿ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ òåëà. Ïðè îòñóòñòâèè èëè ïîíèæåíèè ÷óâñòâèòåëüíîñòè îïðåäåëÿþò ãðàíèöû åå èçìåíåíèé, çàðèñîâûâàþò èõ íà ñõåìå ñèëóýòà òåëà. Âñå ïðèâåäåííûå ñïîñîáû îòíîñèëèñü ê èññëåäîâàíèþ òàê íàçûâàåìûõ ïðîñòûõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Ê ñëîæíûì âèäàì îòíîñÿòñÿ: äâóìåðíî-ïðîñòðàíñòâåííîå ÷óâñòâî, ÷óâñòâî ëîêàëèçàöèè, ÷óâñòâî äèñêðèìèíàöèè, ñòåðåîãíîç. Èññëåäîâàíèå äâóìåðíî-ïðîñòðàíñòâåííîãî ÷óâñòâà. Âðà÷ ïèøåò òóïûì ïðåäìåòîì íà êîæå áîëüíîãî öèôðû, áóêâû èëè ïðîñòûå ôèãóðû (òðåóãîëüíèê, êðóæîê, êðåñò), áîëüíîé äîëæåí ðàñïîçíàòü èõ ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè. Ïèñàòü íàäî áåç áîëüøîãî íàæèìà, èçîáðàæàåìûå öèôðû è ôèãóðû íå äîëæíû áûòü î÷åíü êðóïíûìè. Èññëåäîâàíèå ÷óâñòâà ëîêàëèçàöèè. Íà ðàçíûå ó÷àñòêè òåëà áîëüíîãî íàíîñÿò òàêòèëüíîå ðàçäðàæåíèå; áîëüíîé äîëæåí óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì îïðåäåëèòü ìåñòî ïðèêîñíîâåíèÿ. Â íîðìå èññëåäóåìûé óêàçûâàåò ýòî ñ òî÷íîñòüþ äî 1 ñì. Èññëåäîâàíèå äèñêðèìèíàöèîííîãî ÷óâñòâà. Ñïîñîáíîñòü ðàçëè÷àòü äâà îäíîâðåìåííî íàíîñèìûõ ðàçäðàæåíèÿ íà áëèçêîðàñïîëîæåííûõ òî÷êàõ ïîâåðõíîñòè òåëà íàçûâàåòñÿ äèñêðèìèíàöèîííûì ÷óâñòâîì. Èññëåäîâàíèå ïðîâîäÿò öèðêóëåì Âåáåðà èëè ýñòåçèîìåòðîì Çèâåêèíãà. Ìîæíî ïîëüçîâàòüñÿ öèðêóëåì äëÿ ÷åð÷åíèÿ, èçìåðÿÿ ðàññòîÿíèå ìåæäó åãî íîæêàìè ìèëëèìåòðî62 âîé ëèíåéêîé. Ñáëèæàÿ è ðàçäâèãàÿ íîæêè öèðêóëÿ è îäíîâðåìåííî êàñàÿñü èìè êîæè èëè ñëèçèñòîé, âûÿñíÿþò ó èññëåäóåìîãî, ðàçëè÷àåò ëè îí îáà ïðèêîñíîâåíèÿ èëè âîñïðèíèìàåò èõ êàê îäíî. Ìèíèìàëüíîå ðàññòîÿíèå, ïðè êîòîðîì ðàçäðàæåíèå âîñïðèíèìàåòñÿ äâîéíûì, íåîäèíàêîâî íà ðàçíûõ ó÷àñòêàõ òåëà (â ïðåäåëàõ îò 1 ìì íà êîí÷èêå ÿçûêà äî 6070 ìì íà ñïèíå). Èññëåäîâàíèå ñòåðåîãíîñòè÷åñêîãî ÷óâñòâà. Ñïîñîáíîñòü óçíàâàòü ïóòåì îùóïûâàíèÿ çíàêîìûé ïðåäìåò ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè (ìîíåòó, êëþ÷, áóëàâêó, êîðîáêó îò ñïè÷åê è ïð.) íàçûâàåòñÿ ñòåðåîãíîñòè÷åñêèì ÷óâñòâîì. Çäîðîâûé ÷åëîâåê îáû÷íî ëåãêî ðåøàåò ýòó çàäà÷ó, ïðàâèëüíî óçíàåò ïðåäìåò è ïðàâèëüíî õàðàêòåðèçóåò åãî êà÷åñòâà (ïëîòíîñòü, ìÿãêîñòü è äðóãèå ñâîéñòâà). Ïðè ïåðâè÷íîì àñòåðåîãíîçå ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñîõðàíÿþòñÿ, íåóçíàâàíèå ïðåäìåòà çàâèñèò îò íàðóøåíèÿ àíàëèòèêî-ñèíòåòè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè êîðêîâîãî îòäåëà àíàëèçàòîðà. Ñëåäóåò, îäíàêî, çàìåòèòü, ÷òî íåêîòîðûå àâòîðû (Æ. Äåæåðèí è äð.) îòâåðãàþò ñóùåñòâîâàíèå «÷èñòîãî» àñòåðåîãíîçà è ïîëàãàþò, ÷òî ïðè àñòåðåîãíîçå âñåãäà â òîé èëè èíîé ñòåïåíè ñòðàäàåò ýëåìåíòàðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü. Äëÿ èññëåäîâàíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè â íàó÷íûõ öåëÿõ èñïîëüçóþòñÿ ñïåöèàëüíûå ïðèáîðû: àëãåçèìåòðû äëÿ áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, òåðìîýñòåçèîìåòðû äëÿ òåìïåðàòóðíîé, â ÷àñòíîñòè òåðìîýñòåçèîìåòð Ðîòà, áàðýñòåçèîìåòðû äëÿ ÷óâñòâà äàâëåíèÿ. Óïîòðåáëÿþòñÿ, êðîìå òîãî, âîëîñêè è ùåòèíêè Ôðåÿ, óæå óïîìèíàâøèéñÿ öèðêóëü Âåáåðà è äð. ÏÀÒÎËÎÃÈß ×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÈ Íàèáîëåå ÷àñòîé æàëîáîé ïàöèåíòà ÿâëÿþòñÿ áîëè. Õàðàêòåð áîëè, ëîêàëèçàöèÿ è ðàñïðîñòðàíåíèå, ïðîäîëæèòåëüíîñòü è èíòåíñèâíîñòü åå ìîãóò áûòü ðàçíûìè, òàê æå êàê è óñëîâèÿ åå âîçíèêíîâåíèÿ. Áîëü ìîæåò áûòü ìåñòíîé. Ïðè÷èíîé åå ïîÿâëåíèÿ ÷àñòî áûâàþò çàáîëåâàíèÿ êîñòåé, ñóñòàâîâ, ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà, ïðèäàòî÷íûõ ïîëîñòåé íîñà è äð. Ëîêàëüíûå áîëè ïðè ïåðêóññèè ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà ìîãóò óêàçûâàòü íà ïîðàæåíèå êàê êîñòåé, òàê è ìîçãà, åãî îáîëî÷åê. Èíîãäà ëîêàëèçàöèÿ áîëè ìîæåò íå ñîâïàäàòü ñ ìåñòîì èìåþùåãîñÿ ðàçäðàæåíèÿ. Áîëè ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ ïðè ðàäèêóëèòàõ (ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâûõ, øåéíûõ, ãðóäíûõ), êîãäà, íàïðèìåð, äåãåíåðàòèâíî èçìåíåííûé ìåæïîçâîíêîâûé äèñê ñäàâëèâàåò âîëîêíà ïåðâîãî ÷óâñòâèòåëüíîãî íåéðîíà íà óðîâíå çàäíåãî ñïèííîìîçãîâîãî êîðåøêà. Â ðåçóëüòàòå âîçíèêàåò îñòðàÿ áîëü â çîíå âîâëå÷åííîãî êîðåøêà. Áîëü íîñèò ñòðåëÿþùèé (íàïîìèíàåò ïðîõîæäåíèå ýëåêòðè÷åñêîãî òîêà), «ëàíöèíèðóþùèé» (ðâóùèé) õàðàêòåð. Òàê êàê ëîêàëèçàöèÿ áîëè íå ñîâïàäàåò ñ ìåñòîì èìåþùåãîñÿ ðàçäðàæåíèÿ, òàêóþ áîëü íàçûâàþò ïðîåêöèîííîé. Ïðèìåðîì ìîæåò ñëóæèòü áîëü ïðè óøèáå ëîêòÿ ðàçäðàæåíèå ëîêòåâîãî íåðâà, ïðîõîäÿùåãî â sulcus ulnaris, 63 âûçûâàåò áîëü â IV è V ïàëüöàõ ðóêè. Ñþäà æå îòíîñÿòñÿ è òàê íàçûâàåìûå ôàíòîìíûå áîëè ó ïåðåíåñøèõ àìïóòàöèþ: ðàçäðàæåíèå â êóëüòå ïåðåðåçàííûõ íåðâîâ âûçûâàåò îùóùåíèå áîëè â îòñóòñòâóþùèõ îòäåëàõ êîíå÷íîñòè (ïàëüöàõ, êèñòè, ñòîïå, ïÿòêå). Ñóùåñòâîâàíèå ôàíòîìíûõ áîëåé äîêàçûâàåò, ÷òî â ôîðìèðîâàíèè îùóùåíèÿ áîëè ïðèíèìàåò ó÷àñòèå êîðà ãîëîâíîãî ìîçãà (ïðîèñõîäèò âîçáóæäåíèå åå ó÷àñòêîâ, ñâÿçàííûõ ñ àìïóòèðîâàííîé ÷àñòüþ êîíå÷íîñòè). Ñóùåñòâóþò èððàäèèðóþùèå áîëè, ò. å. ðàñïðîñòðàíÿþùèåñÿ ñ îäíîé âåòâè íåðâà, ðàçäðàæàåìîãî ïàòîëîãè÷åñêèì ïðîöåññîì, íà äðóãóþ, ñâîáîäíóþ îò íåïîñðåäñòâåííîãî ðàçäðàæåíèÿ. Íàïðèìåð, âîñïàëåíèå îäíîãî çóáà âûçûâàåò ðàçäðàæåíèå îäíîé âåòî÷êè òðîéíè÷íîãî íåðâà, îäíàêî áîëü ìîæåò èððàäèèðîâàòü â çîíó è äðóãèõ âåòâåé íåðâà. Ðåçóëüòàòîì òàêîé æå èððàäèàöèè ðàçäðàæåíèÿ ÿâëÿþòñÿ îòðàæåííûå áîëè ïðè çàáîëåâàíèÿõ âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Ïàòîëîãè÷åñêèå èìïóëüñû îò ðåöåïòîðîâ âíóòðåííèõ îðãàíîâ, ïîñòóïàÿ â çàäíèé ðîã ñïèííîãî ìîçãà, âîçáóæäàþò ïðîâîäíèêè áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñîîòâåòñòâóþùèõ äåðìàòîìîâ, êóäà è ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ áîëü. Ýòî íàçûâàþò âèñöåðîñåíñîðíûì ôåíîìåíîì, à ó÷àñòîê êîæè, êóäà áîëü ïðîåöèðóåòñÿ, çîíîé Çàõàðüèíà Ãåäà. Â ýòèõ çîíàõ ìîæåò îïðåäåëÿòüñÿ íå òîëüêî áîëü, íî è ïîâûøåííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü. Îòðàæåííûå áîëè èìåþò âàæíîå çíà÷åíèå â äèàãíîñòèêå çàáîëåâàíèé âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Ðåàêòèâíûå áîëè âîçíèêàþò â îòâåò íà ñäàâëåíèå èëè íàòÿæåíèå íåðâà èëè êîðåøêà. Ê íèì îòíîñÿò áîëåâûå òî÷êè Âàëëå. Ëåã÷å âûÿâèòü èõ â ìåñòàõ, ãäå íåðâíûå ñòâîëû ðàñïîëîæåíû ïîâåðõíîñòíî èëè áëèçêî ê êîñòè (íàïðèìåð, ïàðàâåðòåáðàëüíî ó ïîïåðå÷íûõ îòðîñòêîâ, â íàäêëþ÷è÷íîé ÿìêå, â ñðåäíåé òðåòè âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ïëå÷à, ïî õîäó ñåäàëèùíîãî íåðâà). Èññëåäîâàíèå áîëåâûõ òî÷åê ñëåäóåò ïðîâîäèòü ïðè çàêðûòûõ ãëàçàõ ïàöèåíòà. Áîëè, ñâÿçàííûå ñ çàáîëåâàíèåì ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû, îáû÷íî óñèëèâàþòñÿ ïðè àêòèâíûõ äâèæåíèÿõ èç-çà íàòÿæåíèÿ íåðâíûõ ñòâîëîâ. Òàê, ôîðñèðîâàííîå ñãèáàíèå ãîëîâû ìîæåò ïðèâîäèòü ê áîëè â çîíå èííåðâàöèè ïîðàæåííîãî ñïèííîìîçãîâîãî êîðåøêà, òî æå âîçíèêàåò ïðè êàøëå, ÷èõàíüå, íàòóæèâàíèè. Ñãèáàíèå â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå âûòÿíóòîé (âûïðÿìëåííîé) íîãè ïðè ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîì ðàäèêóëèòå âûçûâàåò áîëü â ïîÿñíèöå è ïî çàäíåé ïîâåðõíîñòè áåäðà è ãîëåíè, íàçûâàåìóþ ñèìïòîìîì Ëàñåãà (ïåðâàÿ ôàçà), ñãèáàíèå æå â êîëåííîì ñóñòàâå óñòðàíÿåò âîçíèêàþùóþ áîëü, è äàëüíåéøåå ïîäíèìàíèå áåäðà ñòàíîâèòñÿ âîçìîæíûì (âòîðàÿ ôàçà) (ðèñ. 37). Åñëè ó áîëüíîãî, ëåæàùåãî íà æèâîòå, ðàçãèáàòü íîãó â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå (ïîäíèìàòü êâåðõó), âîçíèêàåò áîëü ïî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè áåäðà è â ïàõó ñèìïòîì Âàññåðìàíà. Ïîìèìî áîëåé, âîçíèêàþùèõ ïðè ðàçäðàæåíèè ðåöåïòîðîâ è ïðîâîäíèêîâ áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ìîãóò áûòü è ñïîíòàííûå íåíîðìàëüíûå îùóùåíèÿ. Ê íèì îòíîñÿòñÿ ïàðåñòåçèè (÷óâñòâà ïîêàëûâàíèÿ, ïîëçàíèÿ ìóðàøåê, ææåíèÿ è äð.). 64 à) á) Ðèñ. 37. Èññëåäîâàíèå ñèìïòîìà Ëàñåãà: à ïåðâàÿ ôàçà; á âòîðàÿ ôàçà Ïðè ïåðåðûâå (ïîðàæåíèè) ïðîâîäíèêîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè âîçíèêàþò ñ è ì ï ò î ì û â û ï à ä å í è ÿ óòðàòà ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Ïîëíóþ óòðàòó ÷óâñòâèòåëüíîñòè (ëþáîãî âèäà ïîâåðõíîñòíîé è ãëóáîêîé) íàçûâàþò àíåñòåçèåé, ïîíèæåíèå åå ãèïåñòåçèåé. Óòðàòó áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè îáîçíà÷àþò òåðìèíîì àíàëüãåçèÿ, ïîíèæåíèå ãèïàëüãåçèÿ. Ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ÷ðåçìåðíàÿ èððèòàöèÿ ÷óâñòâèòåëüíûõ ïðîâîäíèêîâ, è òîãäà íàíîñèìîå ðàçäðàæåíèå ïðè èññëåäîâàíèè âîñïðèíèìàåòñÿ î÷åíü ðåçêî. Â òàêèõ ñëó÷àÿõ ãîâîðÿò î ãèïåðåñòåçèè, à ïðè áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè î ãèïåðàëüãåçèè. Èíîãäà ïðè ïåðåðåçêå ïåðèôåðè÷åñêîãî íåðâà â ñîîòâåòñòâóþùåì ó÷àñòêå êîæè ìîæåò óòðà÷èâàòüñÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê áîëåâûì ðàçäðàæåíèÿì, îäíàêî â àíåñòåçèðîâàííîì ó÷àñòêå ìîæåò âîçíèêàòü áîëü òàê íàçûâàåìàÿ anaesthesia dolorosa. Ðàçäðàæåíèå öåíòðàëüíîãî îòðåçêà íåðâà ïåðåäàåò âîçáóæäåíèå â îïðåäåëåííûå ó÷àñòêè ìîçãà, ÷òî ÷àñòî âîñïðèíèìàåòñÿ êàê áîëü â ñîîòâåòñòâóþùåé çîíå êîæè. Â êëèíèêå íåðåäêî ïðèõîäèòñÿ âñòðå÷àòüñÿ ñî ñâîåîáðàçíîé ôîðìîé ðàññòðîéñòâà áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ãèïåðïàòèåé. Îíà õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîâûøåíèåì ïîðîãà âîñïðèÿòèÿ. Åäèíè÷íûå óêîëû áîëüíîé íå îùóùàåò, íî ñåðèÿ óêîëîâ (ïÿòü-øåñòü è áîëåå) âûçûâàåò ðåçêóþ è òÿãîñòíóþ áîëü, êîòîðàÿ âîçíèêàåò ÷åðåç íåêîòîðûé ñêðûòûé ïåðèîä âíåçàïíî, âçðûâ÷àòî. Óêàçàòü ìåñòî íàíîñèìîãî óêîëà áîëüíîé íå ìîæåò. Îäèíî÷íûå ðàçäðàæåíèÿ âîñïðèíèìàþòñÿ êàê ìíîæåñòâåííûå, ðàññûïàþòñÿ, ðàñïëûâàþòñÿ. Îùóùåíèå äåðæèòñÿ è ïîñëå òîãî, êàê ðàçäðàæåíèå ïðåêðàòèëîñü (ïîñëåäåéñòâèå). Èíîãäà óêîëû âîñïðèíèìàþòñÿ êàê îùóùåíèå æàðà èëè õîëîäà (òåìïåðàòóðíàÿ äèçåñòåçèÿ). Ãèïåðïàòèÿ âîçíèêàåò ïðè ïîðàæåíèÿõ ðàçëè÷íûõ çâåíüåâ êîæíîãî àíàëèçàòîðà îò ïåðèôåðè÷åñêîãî îòäåëà äî çðèòåëüíîãî áóãðà è êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà. Íåêîòîðûå àâòîðû âèäåëè â ãèïåðïàòèè ïðîÿâëåíèå ïðîòîïàòè÷åñêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïî Ãåäó. Ïî Ã. Ãåäó (H. Head), ñóùåñòâóþò äâà âèäà ÷óâñòâèòåëüíîñòè: áîëåå ïðèìèòèâíàÿ ïðîòîïàòè÷åñêàÿ, âûçûâàåìàÿ ãðóáûìè ðàçäðàæåíèÿìè, è ýïèêðèòè÷åñêàÿ, îáåñïå÷èâàþùàÿ âîñïðèÿòèå áîëåå òîíêèõ è äèôôåðåíöèðîâàííûõ âîçäåéñòâèé. 5 Ñêîðîìåö À. À. è äð. 65 Â ïîñëåäíèå ãîäû ïðè ïîìîùè ìèêðîýëåêòðîäíîé òåõíèêè áûëî äîêàçàíî, ÷òî ñóùåñòâóþò ðàçëè÷íûå ïðîâîäíèêè ïîâåðõíîñòíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè. ×àñòü âîëîêîí èìååò òîëñòóþ ìèåëèíîâóþ îáêëàäêó. Îíè ïðîâîäÿò èìïóëüñû ñ áîëüøîé ñêîðîñòüþ è îáåñïå÷èâàþò òîíêóþ (ýïèêðèòè÷åñêóþ) ÷óâñòâèòåëüíîñòü. Äðóãèå âîëîêíà ïîêðûòû î÷åíü òîíêîé ìèåëèíîâîé îáêëàäêîé (ðàíüøå èõ ñ÷èòàëè áåçìÿêîòíûìè âîëîêíàìè, ïîä îáû÷íûì ìèêðîñêîïîì ìèåëèíîâîé îáîëî÷êè ó íèõ íå âèäíî, îäíàêî ïðè ýëåêòðîííîé ìèêðîñêîïèè òîíêèé ñëîé ìèåëèíà âñå æå îáíàðóæèâàåòñÿ). Ñêîðîñòü ïðîâåäåíèÿ áèîýëåêòðè÷åñêèõ èìïóëüñîâ ïî íèì çíà÷èòåëüíî ìåíüøàÿ. Âîçìîæíî, ýòè âîëîêíà èìåþò ñèíàïòè÷åñêèå ñâÿçè ñ êëåòêàìè ñåòåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ ìîçãîâîãî ñòâîëà, ïîýòîìó îùóùåíèÿ ïðè èõ ðàçäðàæåíèè âîçíèêàþò ÷åðåç äëèòåëüíûé ñêðûòûé ïåðèîä, âçðûâ÷àòî, ñ ïëîõîé ëîêàëèçàöèåé. Ó÷àñòèå ñåòåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ â ïðîâåäåíèè èìïóëüñîâ ïðîòîïàòè÷åñêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè îáúÿñíÿåò òîò êëèíè÷åñêèé ôàêò, ÷òî ïðè ïåðåðûâå êîæíî-êîðêîâîãî (ò. å. ïðÿìîãî òðåõíåéðîííîãî, èëè ëåìíèñêîâîãî) ïóòè ðàçäðàæåíèå âñå æå äîõîäèò äî êîðû ìîçãà è îùóùàåòñÿ êàê ãèïåðïàòèÿ. Ãèïåðïàòèÿ ïîÿâëÿåòñÿ âñåãäà íà ôîíå ãèïåñòåçèè. Ñóùåñòâóåò åùå îäèí âèä ðàññòðîéñòâà áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè òàê íàçûâàåìàÿ êàóçàëüãèÿ (æãó÷àÿ áîëü). Îíà íàáëþäàåòñÿ ïðè òðàâìàòè÷åñêîì íåïîëíîì ïåðåðûâå íåêîòîðûõ êðóïíûõ íåðâíûõ ñòâîëîâ. Ðàññòðîéñòâó áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ÷àñòî ñîïóòñòâóþò íàðóøåíèÿ òåìïåðàòóðíîé. Ïîëíîå âûïàäåíèå åå îáîçíà÷àþò òåðìèíîì òåðìîàíåñòåçèÿ, ïîíèæåíèå òåðìîãèïåñòåçèÿ. Èçðåäêà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ èçâðàùåíèå âîñïðèÿòèÿ òåïëà è õîëîäà òåðìîäèçåñòåçèÿ. Ñëåäóåò çàìåòèòü, ÷òî ÷óâñòâî õîëîäà è æàðà ìîæåò èçðåäêà ðàññòðàèâàòüñÿ ðàçäåëüíî. Òàêîãî æå ðîäà èçìåíåíèÿ ìîãóò íàñòóïàòü ïðè ðàññòðîéñòâàõ òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè àíåñòåçèÿ, ãèïåñòåçèÿ è ãèïåðåñòåçèÿ. Âñòðå÷àåòñÿ è èçâðàùåíèå äèçåñòåçèÿ. Íàêîíåö, ìîæåò ñòðàäàòü è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü. Áûâàþò è ïàðöèàëüíûå âûïàäåíèÿ, íàïðèìåð, ïðè ðàññåÿííîì ñêëåðîçå èíîãäà ðàññòðàèâàåòñÿ òîëüêî âèáðàöèîííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü. Óòðàòó ñïîñîáíîñòè ðàñïîçíàâàíèÿ çíàêîìûõ ïðåäìåòîâ ïóòåì îùóïûâàíèÿ íàçûâàþò àñòåðåîãíîçîì. Êàêèìè ïðèçíàêàìè ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñëåäóåò ïîëüçîâàòüñÿ â òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêå? Ïðåæäå âñåãî íàäî ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå ëîêàëèçàöèþ çîíû èçìåíåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Ýòî îòíîñèòñÿ íå òîëüêî ê ÿâëåíèÿì âûïàäåíèÿ, íî è ðàçäðàæåíèÿ (áîëè, ïàðåñòåçèè). Îáëàñòü àíåñòåçèè èëè äðóãîãî âèäà ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè âñåãäà ìîæíî îòíåñòè ê îïðåäåëåííîìó óðîâíþ ïîñòðàäàâøåãî àôôåðåíòíîãî ïóòè. Íà ýòîì è ñòðîèòñÿ òîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà ïî äàííûì ñåíñîðíûõ ðàññòðîéñòâ. Íå âñåãäà ñòðàäàþò âñå âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè, îäíè èç íèõ ìîãóò âûïàäàòü, äðóãèå ñîõðàíÿþòñÿ. Íàðóøåíèå îäíèõ 66 âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïðè ñîõðàííîñòè äðóãèõ ïîëó÷èëî íàçâàíèå äèññîöèèðîâàííûõ ðàññòðîéñòâ. Äèññîöèèðîâàííàÿ àíåñòåçèÿ óêàçûâàåò íà ïîðàæåíèå ó÷àñòêà ìîçãà, ãäå ïðîâîäíèêè ðàçíîé ìîäàëüíîñòè ïðîõîäÿò ðàçäåëüíî. Îñîáåííî õàðàêòåðíî ýòî äëÿ ïîðàæåíèÿ çàäíèõ ðîãîâ è ïåðåäíåé ñïàéêè ñïèííîãî ìîçãà, à òàêæå äëÿ î÷àãîâ â ìîçãîâîì ñòâîëå. Âàæíûì êðèòåðèåì òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè ÿâëÿåòñÿ ñîâïàäåíèå èëè íåñîâïàäåíèå ëîêàëèçàöèè äâèãàòåëüíûõ è ÷óâñòâèòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ. Ïðè ïîðàæåíèè ïîëîâèíû ïîïåðå÷íèêà ñïèííîãî ìîçãà âñëåäñòâèå ðàçíûõ óðîâíåé ïåðåõîäà íåðâíûõ âîëîêîí ñ îäíîé ñòîðîíû íà äðóãóþ âîçíèêàåò ñâîåîáðàçíàÿ êàðòèíà: äâèãàòåëüíûå âûïàäåíèÿ ðàçâèâàþòñÿ íà îäíîé ñòîðîíå, à ÷óâñòâèòåëüíûå íà äðóãîé òàê íàçûâàåìûé ñèíäðîì Áðîóí-Ñåêàðà (ñì. ãë. 10, ðèñ. 132). Èððèòàöèÿ ðàçëè÷íûõ óðîâíåé êîæíîãî àíàëèçàòîðà ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ áîëüþ è ïàðåñòåçèåé. Îñîáåííî õàðàêòåðíû ýòè ÿâëåíèÿ äëÿ ðåöåïòîðíîãî íåéðîíà (êëåòêè ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ). Ýòî ïðèõîäèòñÿ ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå â äèàãíîñòèêå. Ïîðàæåíèå ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâíûõ ñòâîëîâ (â íèõ ïðîõîäÿò äåíäðèòû ïåðèôåðè÷åñêîãî íåéðîíà) ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëÿìè è ïàðåñòåçèÿìè, êîòîðûå ïî ñâîåé ëîêàëèçàöèè ñîâïàäàþò ñ êîæíîé ïðîåêöèåé ïîñòðàäàâøåãî íåðâà. Â íåâðîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå íåðåäêî âñòðå÷à1 åòñÿ áîëåâîé ñèíäðîì â âèäå òàê íàçûâàåìîãî ðàäèêóëèòà èððèòàöèÿ çàäíèõ êîðåøêîâ â ýïèäó2 ðàëüíîì ïðîñòðàíñòâå. Ïàòîãåíåòè÷åñêèì ôàêòîðîì çäåñü ÷àñòî îêàçûâàåòñÿ ãðûæà ìåæïîçâîíêîâîãî äèñêà, âîçäåéñòâóþùàÿ íà êîðåøîê. Óæå óêàçûâàëîñü íà íåîáõîäèìîñòü ïðè ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîì ðàäèêóëèòå ïðîâîäèòü äèàãíîñòè÷åñêóþ ïðîáó íàòÿæåíèÿ Ðèñ. 38. Çîíû ðàññòðîéñòâ ÷óâñòâèêîðåøêîâ ñèìïòîì Ëàñåãà. òåëüíîñòè: Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ðàç áîëåâîé; òåðìè÷åñêîé; íûõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïîëåç- òàêòèëüíîé; 1 òîòàëüíàÿ àíåñòåçèÿ â çîíî ôèêñèðîâàòü ãðàôè÷åñêè. Äëÿ íå ïðàâîãî áîêîâîãî êîæíîãî íåðâà áåäðà ýòîãî ìîæíî èñïîëüçîâàòü ñïåöè- (íåâðàëüíûé òèï àíåñòåçèè); 2 äèññîöèèðîâàííàÿ àíåñòåçèÿ â çîíå ëåâîãî ïÿàëüíûå áëàíêè èëè ïðîñòî ðè- òîãî ïîÿñíè÷íîãî äåðìàòîìà (ñåãìåíòàðíûé òèï àíåñòåçèè) ñîâàòü îò ðóêè ñõåìû íåâðàëüíîé 5* 67 è ñåãìåíòàðíîé èííåðâàöèè, íà êîòîðûå íàíîñÿòñÿ çîíû íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîñòè (øòðèõîâûìè ëèíèÿìè, òî÷êàìè, êðóæî÷êàìè èëè öâåòíûìè êàðàíäàøàìè). Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïîä ðèñóíêàìè ïðèâîäÿò èõ ðàñøèôðîâêó, êàê ýòî ïîêàçàíî, íàïðèìåð, íà ðèñ. 38. ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂ ×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÈ Ïðè ïîðàæåíèè ïåðèôåðè÷åñêîãî íåðâà ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñîâïàäàþò ñ çîíîé åãî èííåðâàöèè. Ñòðàäàþò âñå âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Îäíàêî ãðàíèöà àíåñòåçèè îáû÷íî ìåíüøå çîíû àíàòîìè÷åñêîé èííåðâàöèè âñëåäñòâèå ïåðåêðûòèÿ ñîñåäíèìè íåðâàìè. Íà ðóêå ÷àñòî ñòðàäàþò ëîêòåâîé, ëó÷åâîé, ñðåäèííûé íåðâû, íà íîãå ñåäàëèùíûé è áåäðåííûé (ñì. ãë. 10, ðèñ. 134140). Ðàñïðåäåëåíèå ðàññòðîéñòâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïðè ïîðàæåíèè íåðâíûõ ñòâîëîâ íàçûâàþò íåâðàëüíûì. Ýòè ðàññòðîéñòâà ñîïðîâîæäàþòñÿ ïàðàëè÷îì èëè ïàðåçîì ìûøö, èííåðâèðóåìûõ ïîñòðàäàâøèì íåðâîì (ñì. òàáë. 2). Ñâîåîáðàçíàÿ êàðòèíà ðàññòðîéñòâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè íàáëþäàåòñÿ ïðè ï î ë è í å â ð è ò à õ. ×óâñòâèòåëüíîñòü ðàññòðàèâàåòñÿ â êîíöåâûõ îòäåëàõ ðóê è íîã. Îáðàçíî òàêóþ êàðòèíó íàçûâàþò àíåñòåçèåé òèïà «ïåð÷àòîê», «÷óëîê». Ñòåïåíü ðàññòðîéñòâ ïîñòåïåííî óìåíüøàåòñÿ â íàïðàâëåíèè îò êîíöà êîíå÷íîñòè ê åå ïðîêñèìàëüíûì îòäåëàì. Òàêîå ðàñïðåäåëåíèå ðàññòðîéñòâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè íàçûâàþò äèñòàëüíûì, èëè ïîëèíåâðèòè÷åñêèì (ðèñ. 39). Îäíîâðåìåííî ñ ðàññòðîéñòâàìè ÷óâñòâèòåëüíîñòè è áîëÿìè äëÿ ïîëèíåâðèòà õàðàêòåðíû ïàðàëè÷è è ïàðåçû êîíå÷íîñòåé òàêæå ñ äèñòàëüíûì ðàñïðåäåëåíèåì. Ïîðàæåíèå ñïëåòåíèé (øåéíîãî, ïëå÷åâîãî, ïîÿñíè÷íîãî è êðåñòöîâîãî) ïðîÿâëÿåòñÿ àíåñòåçèåé èëè ãèïåñòåçèåé âñåõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè â ïðîåêöèè ñïëåòåíèÿ íà êîæó, â ýòîé æå îáëàñòè Ðèñ. 39. Àíåñòåçèÿ äèñòàëüíûõ îòäåïîÿâëÿþòñÿ áîëè è ïàðåñòåçèè. ëîâ êîíå÷íîñòåé (ïåðèôåðè÷åñêèé Ï î ð à æ å í è å ç à ä í è õ ïîëèíåâðèòè÷åñêèé òèï ðàññòðîéñòâà ñ ï è í í î ì î ç ã î â û õ ê î ð å ø÷óâñòâèòåëüíîñòè) 68 ê î â ïðèâîäèò ê ðàññòðîéñòâó ÷óâñòâèòåëüíîñòè â ñîîòâåòñòâóþùèõ äåðìàòîìàõ. Ïðè âûêëþ÷åíèè îäíîãî êîðåøêà âûïàäåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ÷àñòî íå îáíàðóæèâàåòñÿ âñëåäñòâèå êîìïåíñàöèè ñìåæíûìè êîðåøêàìè (äåðìàòîìû çàõîäÿò îäèí çà äðóãîé, êàê ïëàñòèíû ÷åðåïèöû). Íà òóëîâèùå äåðìàòîìû èìåþò âèä ïîÿñîâ, íà êîíå÷íîñòÿõ ïðîäîëüíûõ ïîëîñ, íà ÿãîäèöå êîíöåíòðè÷åñêèõ êðóãîâ (ðèñ. 40). Ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïðè ïîðàæåíèè êîðåøêîâ ñîîòâåòñòâóþò óêàçàííîìó ðàñïðåäåëåíèþ. Äëÿ êîðåøêîâûõ ïîðàæåíèé îñîáåííî õàðàêòåðíû èððèòàòèâíûå ÿâëåíèÿ â ôîðìå áîëåé è ïàðåñòåçèè â ñîîòâåòñòâóþùèõ äåðìàòîìàõ. Ïðè âîâëå÷åíèè ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ â ïîñòðàäàâøåì äåðìàòîìå ìîæåò ïîÿâëÿòüñÿ âûñûïàíèå ïóçûðüêîâ òàê íàçûâàåìûé îïîÿñûâàþùèé ëèøàé (herpes zoster). Ðàññìîòðèì ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïðè ïîðàæåíèè ñïèííîãî ìîçãà. Ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ (òðàâìà, âîñïàëåíèå, îïóõîëü) ÷àñòî ïðèâîäèò ê ïîïåðå÷íîìó ïîðàæåíèþ ñïèííîãî ìîçãà. Àôôåðåíòíûå ïðîâîäíèêè â òàêîì ñëó÷àå ìîãóò áûòü ïðåðâàíû. Âñå âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè íèæå óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ îêàæóòñÿ ðàññòðîåííûìè (ïðîâîäíèêîâîå ðàññòðîéñòâî ÷óâñòâèòåëüíîñòè). Òàêîå ðàñïðåäåëåíèå íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîñòè â êëèíèêå íàçûâàþò ïàðààíåñòåçèåé (ðèñ. 41). Íàïîìíèì, ÷òî ó áîëüíîãî ñòðàäàþò è ýôôåðåíòíûå ñèñòåìû, â ÷àñòíîñòè ïèðàìèäíûé ïó÷îê, ðàçâèâàþòñÿ ïàðàëè÷ íîã, íèæíÿÿ ñïàñòè÷åñêàÿ ïàðàïëåãèÿ (ïðè ðàñïîëîæåíèè î÷àãà âûøå ïîÿñíè÷íîãî óòîëùåíèÿ). Èññëåäîâàíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ó òàêèõ áîëüíûõ ïîìîãàåò îïðåäåëèòü óðîâåíü ïîðàæåíèÿ (âåðõíþþ ãðàíèöó ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà). Ïðåäïîëîæèì, âåðõíÿÿ ãðàíèöà ðàññòðîéñòâà áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íàõîäèòñÿ íà óðîâíå ïóïêà (ñåãìåíò D10). Îðèåíòèðîâî÷íî ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî íà ýòîì æå ñåãìåíòå ñïèííîãî ìîçãà íàõîäèòñÿ è âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà. Ïðè ïðîâåäåíèè òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè íàäî âñïîìíèòü îá óïîìèíàâøåéñÿ îñîáåííîñòè ïåðåõîäà ñïèíîòàëàìè÷åñêèõ âîëîêîí â ñïèííîì ìîçãå ñ îäíîé ñòîðîíû íà äðóãóþ. Â ñâÿçè ñ ýòèì âåðõíþþ ãðàíèöó î÷àãà íàäî ïîäíÿòü íà îäèí-äâà ñåãìåíòà è â íàøåì ñëó÷àå ñ÷èòàòü åå íàõîäÿùåéñÿ íà D9 èëè D8. Îïðåäåëåíèå ãðàíèöû î÷àãà èìååò îñîáåííî âàæíîå çíà÷åíèå â òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêå ñïèíàëüíîé îïóõîëè, êîãäà ðåøàåòñÿ âîïðîñ, ãäå íàäî ïðîèçâîäèòü îïåðàöèþ. Ñëåäóåò ñ÷èòàòüñÿ åùå ñ îäíèì îáñòîÿòåëüñòâîì. Êàê èçâåñòíî èç àíàòîìèè, óðîâíè ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà è ïîçâîíî÷íèêà íå ñîâïàäàþò (ñì. ãë. 10, ðèñ. 131). Ýòî ðàñõîæäåíèå óâåëè÷èâàåòñÿ ïî íàïðàâëåíèþ ñâåðõó âíèç. Â íèæíåì ãðóäíîì è ïîÿñíè÷íîì îòäåëàõ îíî ðàâíî òðåì-÷åòûðåì ïîçâîíêàì. Îòìå÷åííûé âûøå òèï ðàñïðåäåëåíèÿ ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñîîòâåòñòâóåò ïîëíîìó ïîïåðå÷íîìó ïîðàæåíèþ ñïèííîãî ìîçãà. Ðàññìîòðèì êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó ïîðàæåíèÿ îäíîé ïîëîâèíû ïîïåðå÷íèêà ñïèííîãî ìîçãà, ÷òî òàêæå íàáëþäàåòñÿ ïðè åãî 69 70 H y Rami ant. p . Rami lat. L5 L4 S1 Per. 2 Crur. 3 4 Ñ3 S upra Ñ4 Ò clav Ñ5 2 1 ie 3 Inter5 Ò1 4 Inter.Axill. Ò3 5 cost. 6 4 cost.. 6 5 7 Rami Cut. brach, 6 8 2 medial. 2 7 9 post. 8 10 9 7 11 10 Ñ6 T 1 12 Ò 11 L 12 1 Ñ7 Clunii 2 L1 C8 3 Ñ8 L2 5 4 Cut. 4 fem. L3 5 3 post. Ñ2 á) Plan. med. Plan. lat. Cut. crur. post. med. L2 L3 S1 S2 L 5 4 3 8 7 6 C2 Ðèñ. 40. Ñõåìà ðàñïðåäåëåíèÿ êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñîîòâåòñòâåííî íåðâàì è êîðåøêàì (à, á) è ñõåìà ñåãìåíòàðíîãî ðàñïðåäåëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè (â) Cut. lat. Cut. med. Axill. Supraclavie 54 3 â) 12 11 10 9 8 7 6 5 4 T 3 T2 T1 Ñ1 Saph. Cut. per. à) . . latd. terb.r me n a . Cut anteb t. Cu g. m. lat. In Cut. fe g. Lumboin . SpermObt. Per. Cut. fem. d lat. . me Saph. Cut . Rad . ln U ius. îïóõîëÿõ, èíîãäà ïðè òðàâìå. Â òàêîì ñëó÷àå íà ñòîðîíå î÷àãà ðàññòðàèâàåòñÿ ñóñòàâíî-ìûøå÷íîå ÷óâñòâî (âûêëþ÷àåòñÿ çàäíèé êàíàòèê), íàñòóïàåò ñïàñòè÷åñêèé ïàðàëè÷ íîãè (ïåðåðûâ ïåðåêðåùåííîãî íà óðîâíå ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà ïèðàìèäíîãî ïó÷êà). Íà ñòîðîíå, ïðîòèâîïîëîæíîé î÷àãó, âûïàäàþò áîëåâàÿ è òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïî ïðîâîäíèêîâîìó òèïó (ñòðàäàåò ñïèíîòàëàìè÷åñêèé òðàêò â áîêîâîì êàíàòèêå). Òàêóþ êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó íàçûâàþò ïàðàëè÷îì Áðîóí-Ñåêàðà (ñì. ãë. 10, ðèñ. 132). Ïðîâîäíèêîâûå ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè âñòðå÷àþòñÿ è ïðè ïàòîëîãè÷åñêîì ïîðàæåíèè çàäíèõ êàíàòèêîâ. Ïðè ýòîì óòðà÷èâàåòñÿ ñóñòàâíî-ìûøå÷íîå è âèáðàöèîííîå ÷óâñòâî íà ñòîðîíå î÷àãà (âûêëþ÷åíèå ïó÷êîâ Ãîëëÿ è Áóðäàõà). Èíîãäà âûïàäàåò è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü. Âûêëþ÷åíèå çàäíèõ êàíàòèêîâ íàáëþäàåòñÿ ïðè ñïèííîé ñóõîòêå Ðèñ. 41. Ïðîâîäíèêîâàÿ ïàðààíåñòåçèÿ ñ âåðõíåé ãðàíèöåé íà D9 (ñïè(tabes dorsalis), à òàêæå íà ïî÷âå íàëüíîå ïðîâîäíèêîâîå ðàññòðîéñòâî íåäîñòàòî÷íîñòè âèòàìèíà B12. ÷óâñòâèòåëüíîñòè) Ïîìèìî ïðîâîäíèêîâîãî ïðè ñòðàäàíèè ñïèííîãî ìîçãà âñòðå÷àåòñÿ ñåãìåíòàðíûé òèï ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Ïðîèñõîäèò ýòî ïðè ïîðàæåíèè çàäíåãî ðîãà è ïåðåäíåé ñïàéêè ñïèííîãî ìîçãà. Â çàäíåì ðîãå ðàñïîëàãàþòñÿ òåëà âòîðûõ íåéðîíîâ ïóòè, ïðîâîäÿùåãî èìïóëüñû áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòåé îò ñîîòâåòñòâóþùèõ äåðìàòîìîâ. Åñëè çàäíèé ðîã ðàçðóøàåòñÿ íà ïðîòÿæåíèè íåñêîëüêèõ ñåãìåíòîâ, â ñîîòâåòñòâóþùèõ äåðìàòîìàõ ýòîé æå ñòîðîíû âûïàäàþò áîëåâàÿ è òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Òàêòèëüíàÿ è ãëóáîêàÿ ñîõðàíÿþòñÿ, èõ ïðîâîäíèêè îêàçûâàþòñÿ âíå çîíû î÷àãà. Âîéäÿ â êðàåâóþ çîíó Ëèññàóýðà, îíè ñåé÷àñ æå óõîäÿò â çàäíèé êàíàòèê. Êàê óïîìèíàëîñü, òàêîé òèï ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè íàçûâàþò äèññîöèèðîâàííîé àíåñòåçèåé. Ïðè ïîðàæåíèè ïåðåäíåé ñïàéêè ñïèííîãî ìîçãà òàêæå ðàçâèâàåòñÿ äèññîöèèðîâàííàÿ àíåñòåçèÿ, â ýòîì ñëó÷àå â íåñêîëüêèõ äåðìàòîìàõ íà îáåèõ ñòîðîíàõ. Ãåíåç òàêîãî ðàñïðåäåëåíèÿ àíåñòåçèè ñòàíåò ïîíÿòíûì, åñëè âñïîìíèòü, ÷òî àêñîíû âòîðîãî íåéðîíà, ïðîâîäÿùèå áîëåâóþ è òåìïåðàòóðíóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòè, íà ïðîòÿæåíèè âñåãî ñïèííîãî ìîçãà ïåðåõîäÿò ñ îäíîé ñòîðîíû íà äðóãóþ, 71 ÷òî è ïðèâîäèò ê äâóñòîðîííåìó ðàññòðîéñòâó. Ïðè ëîêàëèçàöèè î ÷ à ã à â ï å ð å ä í å é ñ ï à é ê å ñ ï è íí î ã î ì î ç ã à íà óðîâíå íèæíåøåéíûõ è ãðóäíûõ ñåãìåíòîâ çîíà ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè èìååò î÷åðòàíèÿ êóðòêè (ðèñ. 42). Äèññîöèèðîâàííàÿ àíåñòåçèÿ òàêîé ëîêàëèçàöèè âñòðå÷àåòñÿ ïðè ñèðèíãîìèåëèè î÷àãè ýíäîãåííîãî ðàçðàñòàíèÿ ãëèè, èíîãäà ñ ðàñïàäîì è îáðàçîâàíèåì ïîëîñòåé â ñåðîì âåùåñòâå ñïèííîãî ìîçãà. Òî æå íàáëþäàåòñÿ ïðè ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèÿõ è èíòðàìåäóëëÿðíûõ îïóõîëÿõ. Ïî-äðóãîìó ðàñïðåäåëÿåòñÿ àíåñòåçèÿ ïðè î ÷ à ã à õ â ã î ë î âí î ì ì î ç ã å. Â ýòîì ñëó÷àå ïðîâîäíèêîâàÿ àíåñòåçèÿ âñåãäà íàõîäèòñÿ íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå. Ïðè ïîðàæåíèè ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ îáðàçóåòñÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ãåìèàíåñòåçèÿ, è íàîáîðîò. Ñëåäîâàòåëüíî, ãðàíèöåé ïàòîëîãèè Ðèñ. 42. Äèññîöèèðîâàííàÿ àíåñòå- è íîðìû îêàçûâàåòñÿ íå ãîðèçîíçèÿ â âèäå êóðòêè â çîíå Ñ4D10 (ñïè- òàëüíàÿ (ïîïåðå÷íàÿ) ëèíèÿ, à âåðíàëüíîå ñåãìåíòàðíîå ðàññòðîéñòâî òèêàëüíàÿ ñðåäèííàÿ ëèíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè) òåëà. Ñëåäóåò çíàòü, ÷òî ïðè îðãàíè÷åñêèõ (äåñòðóêòèâíûõ) ïîðàæåíèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà àíåñòåçèÿ íà 23 ñì íå äîõîäèò äî ñðåäíåé ëèíèè òóëîâèùà è ãîëîâû (çàêîí çàõîæäåíèÿ ñìåæíûõ ÷óâñòâèòåëüíûõ çîí îäíà çà äðóãóþ). Êàê èçâåñòíî, â çàäíåé íîæêå âíóòðåííåé êàïñóëû òàëàìîêîðòèêàëüíûå âîëîêíà, ïðîâîäÿùèå âñå âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ïðîõîäÿò êîìïàêòíûì ïó÷êîì. Î÷àãè ïîðàæåíèÿ â ýòîì ó÷àñòêå ìîçãà (÷àñòî ðàçìÿã÷åíèå èëè êðîâîèçëèÿíèå) ïðèâîäÿò ê ðàçâèòèþ ãåìèàíåñòåçèè íà ïðîòèâîïîëîæíîé ïîëîâèíå òåëà (ðèñ. 43). Áîëüøå ñòðàäàþò äèñòàëüíûå îòäåëû êîíå÷íîñòåé. Óæå ãîâîðèëîñü âûøå, ÷òî ïðè ïîâðåæäåíèè çàäíåé íîæêè âíóòðåííåé ñóìêè âîâëåêàåòñÿ è ïèðàìèäíûé ïó÷îê. Ãåìèàíåñòåçèÿ íà ñòîðîíå, ïðîòèâîïîëîæíîé î÷àãó, áóäåò ñî÷åòàòüñÿ ñ ãåìèïëåãèåé. Ïðè ï î ð à æ å í è è êàêîãî-òî ó÷àñòêà ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëèíû (öèòîàðõèòåêòîíè÷åñêèå ïîëÿ 3, 1, 2 ñì. ðèñ. 98) àíåñòåçèÿ îõâàòûâàåò íå âñþ ïðîòèâîïîëîæíóþ ïîëîâèíó òåëà, à òîëüêî çîíó ïðîåêöèè î÷àãà. Ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè îã72 à) á) Ðèñ. 43. Ïðîâîäíèêîâîå öåðåáðàëüíîå ðàññòðîéñòâî ÷óâñòâèòåëüíîñòè: à ãåìèàíåñòåçèÿ; á àëüòåðíèðóþùàÿ ãåìèàíåñòåçèÿ ðàíè÷èâàþòñÿ ïðåäåëàìè ðóêè, èëè íîãè, èëè òóëîâèùà. Èíîãäà àíåñòåçèÿ çàíèìàåò äèñòàëüíóþ ÷àñòü âåðõíåé èëè íèæíåé êîíå÷íîñòè ñ âåðõíåé ïîïåðå÷íîé ãðàíèöåé â âèäå ïåð÷àòêè èëè ÷óëêà. Îáû÷íî áîëüøå ñòðàäàåò ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü. Ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã ìîæåò çàõâàòûâàòü íå òîëüêî ïîñòöåíòðàëüíóþ èçâèëèíó, íî è âåðõíþþ, è íèæíþþ òåìåííûå äîëüêè (ïîëÿ 5, 7). Â ýòîì ñëó÷àå ðàññòðàèâàþòñÿ ñëîæíûå âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ïîÿâëÿþòñÿ àñòåðåîãíîç, ðàññòðîéñòâà äèñêðèìèíàöèîííîãî ÷óâñòâà, íåóçíàâàíèå èçîáðàæàåìûõ íà êîæå öèôð, äðóãèõ çíàêîâ. Ïðè ê î ð ê î â î ì ï à ò î ë î ã è ÷ å ñ ê î ì î ÷ à ã å (îïóõîëü, ðóáåö, àðàõíîèäàëüíàÿ êèñòà) âîçìîæíû íå òîëüêî ñèìïòîìû âûïàäåíèÿ, íî è ðàçäðàæåíèÿ àôôåðåíòíûõ ïðîâîäíèêîâ. Ýòî ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ ïðèñòóïàìè ðàçëè÷íûõ ïàðåñòåçèé â ñîîòâåòñòâóþùèõ ó÷àñòêàõ ïðîòèâîïîëîæíîé ïîëîâèíû òåëà òàê íàçûâàåìûé ñåíñîðíûé òèï ïàðöèàëüíîé ýïèëåïñèè. Ïàðåñòåçèè ìîãóò ðàñïðîñòðàíèòüñÿ íà âñþ ïîëîâèíó òåëà è çàêàí÷èâàòüñÿ îáùèì ñóäîðîæíûì ïðèïàäêîì. 73 Ïðè ï î ð à æ å í è è ç ð è ò å ë ü í î ã î á ó ã ð à (ýòî îáëàñòü ïåðåêëþ÷åíèÿ âñåõ àôôåðåíòíûõ ïóòåé) ðàçâèâàåòñÿ öåëûé êîìïëåêñ ñâîåîáðàçíûõ ÷óâñòâèòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ. Âî-ïåðâûõ, ïîÿâëÿåòñÿ ãåòåðîëàòåðàëüíàÿ ãåìèàíåñòåçèÿ, íåðåäêî ñ çàõâàòîì ëèöà (ðèñ. 43, à). Íà ñòîðîíå ãåìèàíåñòåçèè âîçíèêàþò ìó÷èòåëüíûå êîëþùèå, æãó÷èå áîëè, ïåðèîäè÷åñêè óñèëèâàþùèåñÿ è ïëîõî ïîääàþùèåñÿ ëå÷åíèþ. Ìàëåéøåå ïðèêîñíîâåíèå ê êîæå, äàâëåíèå, õîëîä óñèëèâàþò áîëåâîé ïðèñòóï. Áîëè ïëîõî ëîêàëèçóþòñÿ, ðàñïëûâàþòñÿ, ñêëîííû èððàäèèðîâàòü íà âñþ ïîëîâèíó òåëà, èíîãäà ñèëüíåå âûðàæåíû â ïîêîå è ñëåãêà óìåíüøàþòñÿ ïðè äâèæåíèè. Ïðè èññëåäîâàíèè îáíàðóæèâàåòñÿ ïîíèæåíèå ïîâåðõíîñòíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñ ÿâëåíèÿìè ãèïåðïàòèè, ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ðàññòðîåíà îñîáåííî ðåçêî, ÷òî ïðèâîäèò ê ñåíñèòèâíîé àòàêñèè. Ïðè òàëàìè÷åñêèõ î÷àãàõ ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ è äðóãèå äâèãàòåëüíûå ñèìïòîìû. Â ïðåäåëàõ ïðàâîé è ëåâîé ïîëîâèí ïîêðûøêè ìîçãîâîãî ñòâîëà ïðîõîäÿò ñïèíîòàëàìè÷åñêèé è áóëüáîòàëàìè÷åñêèé ïó÷êè. Ïîðàæåíèå ïðîâîäíèêîâ ïðèâîäèò ê àíåñòåçèè ïðîòèâîïîëîæíîé ïîëîâèíû òåëà. Ñïèíîòàëàìè÷åñêèé ïó÷îê, ïðîâîäÿùèé áîëåâûå è òåðìè÷åñêèå èìïóëüñû, ìîæåò ñòðàäàòü èçîëèðîâàííî. Ýòî áûâàåò ïðè ñîñóäèñòûõ ðàññòðîéñòâàõ â áàññåéíå íèæíåé è âåðõíåé ìîçæå÷êîâûõ àðòåðèé. Â òàêîì ñëó÷àå ãåìèàíåñòåçèÿ èìååò äèññîöèèðîâàííûé õàðàêòåð: âûïàäàåò áîëåâàÿ è òåìïåðàòóðíàÿ è ñîõðàíÿåòñÿ ãëóáîêàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü. Ïðè î÷àãå â ëàòåðàëüíîì îòäåëå ïîêðûøêè ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà êðîìå ñïèíîòàëàìè÷åñêîãî ïó÷êà âîâëåêàþòñÿ òàêæå ñïèíàëüíûé òðàêò è ÿäðî òðîéíè÷íîãî íåðâà. Ïîðàæåíèå èõ ïðèâîäèò ê àíåñòåçèè ëèöà íà îäíîèìåííîé ñòîðîíå. Âîçíèêàåò ñâîåîáðàçíîå ðàñïðåäåëåíèå ðàññòðîéñòâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè: àíåñòåçèÿ ëèöà íà ñòîðîíå î÷àãà è äèññîöèèðîâàííàÿ ãåìèàíåñòåçèÿ íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå. Òàêóþ êàðòèíó íàçûâàþò àëüòåðíèðóþùåé ãåìèàíåñòåçèåé (ðèñ. 43, á). Èòàê, ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè çàâèñÿò îò ëîêàëèçàöèè î÷àãà ïîðàæåíèÿ â íåðâíîé ñèñòåìå. Ïî ýòîìó ïðèíöèïó ìîæíî ðàçëè÷àòü ñëåäóþùèå òèïû ðàñïðåäåëåíèÿ ðàññòðîéñòâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè: 1) ïåðèôåðè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî: à) íåâðàëüíîå íàðóøåíèå âñåõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè â çîíå, ñíàáæàåìîé ïîñòðàäàâøèì íåðâîì; á) ïîëèíåâðèòè÷åñêîå ðàññòðîéñòâà âîçíèêàþò ñèììåòðè÷íî â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ êîíå÷îñòåé ñ îáåèõ ñòîðîí; â) êîðåøêîâîå ðàññòðîéñòâà âñåõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè â ñîîòâåòñòâóþùèõ äåðìàòîìàõ; 2) ñïèíàëüíîå ðàññòðîéñòâî: à) ñåãìåíòàðíîå äèññîöèèðîâàííûå ðàññòðîéñòâà (âûïàäåíèå áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé ïðè ñîõðàííîñòè òàêòèëüíîé è ãëóáîêîé) â òåõ æå çîíàõ, ÷òî è ïðè ïîðàæåíèè êîðåøêîâ; á) ïðîâîäíèêîâîå íàðóøåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà âñåé ÷àñòè òåëà íèæå óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ (ïàðààíåñòåçèÿ); 74 3) öåðåáðàëüíîå ðàññòðîéñòâî: à) ïðîâîäíèêîâîå ðàññòðîéñòâî ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà ïðîòèâîïîëîæíîé ïîëîâèíå òåëà (ãåìèàíåñòåçèÿ, èçðåäêà àëüòåðíèðóþùàÿ); á) êîðêîâîå çîíà ãèïåñòåçèè âàðüèðóåò â çàâèñèìîñòè îò ìåñòà î÷àãà ïîðàæåíèÿ â ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëèíå (÷àùå ìîíîàíåñòåçèÿ). Êîíòðîëüíûå âîïðîñû 1. Ãäå íàõîäÿòñÿ òåëà êëåòîê ïåðâûõ íåéðîíîâ îáùåé ÷óâñòâèòåëüíîñòè è êàê èäóò èõ àêñîíû è äåíäðèòû? 2. Ãäå îñóùåñòâëÿåòñÿ ïåðåõîä íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó (ïåðåêðåñò) àêñîíîâ âòîðûõ íåéðîíîâ áîëåâîé è òåðìè÷åñêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòåé è ñóñòàâíî-ìûøå÷íîãî ÷óâñòâà? 3. Êàêîå çíà÷åíèå äëÿ òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè èìååò çàêîí ýêñöåíòðè÷åñêîãî ðàñïîëîæåíèÿ äëèííûõ ïðîâîäíèêîâ? 4. ×òî îáùåãî è â ÷åì ðàçíèöà ìåæäó çàäíåðîãîâûì è êîðåøêîâûì ðàññòðîéñòâàìè ÷óâñòâèòåëüíîñòè? 5. Êàê âûÿâèòü ñèìïòîì Ëàñåãà? 6. ×òî çíà÷èò äèññîöèèðîâàííîå ðàññòðîéñòâî ÷óâñòâèòåëüíîñòè? 7. Êàêîâû ïðèçíàêè ñèíäðîìà Áðîóí-Ñåêàðà ïðè î÷àãå ïîðàæåíèÿ ñëåâà â âåðõíåãðóäíîì îòäåëå ñïèííîãî ìîçãà? 8. Ãäå è êàêèå âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè áóäóò íàðóøåíû ïðè ðàçðóøåíèè ëåâîãî çðèòåëüíîãî áóãðà? 9. Êàêóþ ÷àñòü âíóòðåííåé ñóìêè ñîñòàâëÿþò ïðîâîäíèêè îáùåé ÷óâñòâèòåëüíîñòè è êàê ðàññòðàèâàåòñÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïðè ëîêàëèçàöèè ïîðàæåíèÿ â ýòîé îáëàñòè? Ãëàâà 4 ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ ÔÓÍÊÖÈÉ ×ÅÐÅÏÍÛÕ ÍÅÐÂÎÂ Â àíàòîìèè âûäåëÿåòñÿ 12 ïàð ÷åðåïíûõ íåðâîâ (nervi craniales PNA). Îíè õîðîøî âèäíû íà îñíîâàíèè ìîçãà (ðèñ. 44). Ê ÷èñòî ÷óâñòâèòåëüíûì îòíîñÿòñÿ I, II, VIII ïàðû íåðâîâ, ê äâèãàòåëüíûì III, IV, VI, VII, XI, XII ïàðû íåðâîâ, ê ñìåøàííûì V, IX, X ïàðû íåðâîâ. Ìíîãèå èç íèõ ñîäåðæàò âåãåòàòèâíûå âîëîêíà, îñîáåííî III, VII, IX è X ïàðû. ×óâñòâèòåëüíûå íåðâû ñîñòàâëÿþò ïåðèôåðè÷åñêèå îòäåëû àíàëèçàòîðîâ: îáîíÿòåëüíîãî (I), çðèòåëüíîãî (II), ñëóõîâîãî (VIII), âåñòèáóëÿðíîãî (VIII) è âêóñîâîãî (VII, IX). Äâà ïåðâûõ èç ÷åðåïíûõ íåðâîâ (îáîíÿòåëüíûé è çðèòåëüíûé) îòëè÷àþòñÿ îò äðóãèõ, îíè ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé âèäîèçìåíåííûå ÷àñòè ìîçãà, îñòàëüíûå õîòÿ è ïîäîáíû ñïèííîìîçãîâûì, íî èõ ñòðîåíèå è ôóíêöèè îòëè÷àþòñÿ áîëüøèì ñâîåîáðàçèåì. Èññëåäîâàíèå êàæäîãî èç ÷åðåïíûõ íåðâîâ òðåáóåò îñîáîé ìåòîäèêè. 75 Ðèñ. 44. Îñíîâàíèå ìîçãà. Ìåñòà âûõîäà ÷åðåïíûõ íåðâîâ Ïîñëåäíèå 10 ïàð ÷åðåïíûõ íåðâîâ ïîìèìî ñâîåîáðàçèÿ êàæäîãî èç íèõ èìåþò è îáùèå ÷åðòû ñî ñïèííîìîçãîâûìè êîðåøêàìè è íåðâàìè. Äâèãàòåëüíîå ÿäðî ÷åðåïíîãî íåðâà ýòî êîìïëåêñ íåéðîíîâ, ãîìîëîãè÷íûõ êëåòêàì ïåðåäíèõ ðîãîâ ñïèííîãî ìîçãà. Ïîðàæåíèå äâèãàòåëüíîãî ÿäðà òîãî èëè äðóãîãî ÷åðåïíîãî íåðâà ïðèâîäèò ê îäíîñòîðîííåìó ïàðàëè÷ó èííåðâèðóåìûõ èì ìûøö. Ïàðàëè÷ áóäåò èìåòü ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî ìîòîíåéðîíà. Îäíîñòîðîííèé ïåðåðûâ íàïðàâëÿþùèõñÿ ê ÿäðó ÷åðåïíîãî íåðâà êîðòèêîíóêëåàðíûõ âîëîêîí â ðåçóëüòàòå íåïîëíîòû èõ ïåðåêðåñòà ïàðàëè÷à íå äàñò, ôóíêöèÿ êîìïåíñèðóåòñÿ íåïåðåêðåùåííûìè âîëîêíàìè. Î ñóùåñòâóþùèõ èñêëþ÷åíèÿõ èç ýòîãî ïðàâèëà óïîìèíàëîñü âûøå. Äâóñòîðîííèé ïåðåðûâ êîðòèêîíóêëåàðíûõ âîëîêîí ïðèâîäèò ê äâóñòîðîííåìó ïàðàëè÷ó ñîîòâåòñòâóþùèõ ÷åðåïíûõ íåðâîâ, ïàðàëè÷ áóäåò èìåòü ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîãî ìîòîíåéðîíà. Àôôåðåíòíûå ïðîâîäíèêè, îòíîñÿùèåñÿ ê òîìó èëè äðóãîìó ÷åðåïíîìó íåðâó, òàêæå èìåþò îáùèå ïðèçíàêè ñ ãîìîëîãè÷íûìè îáðàçîâàíèÿìè ñïèííîìîçãîâûõ êîðåøêîâ è íåðâîâ. Ó òåõ è äðóãèõ òðåõíåéðîííîå ñòðîåíèå. Ïåðèôåðè÷åñêèé (ðåöåïòîðíûé) íåéðîí ðàñïîëàãàåòñÿ âî âíåìîçãîâîì ãàíãëèè, âòîðîé íåéðîí â ÷óâñòâèòåëüíîì ÿäðå, à òðåòèé íåéðîí â âåíòðîëàòåðàëüíîì ÿäðå çðèòåëüíîãî áóãðà. Áîëåå ïîäðîáíûé ðàçáîð ñòðîåíèÿ, ôóíêöèè è ïàòîëîãèè êàæäîãî èç ÷åðåïíûõ íåðâîâ ïðîâåäåì â ïîðÿäêå èõ íóìåðàöèè, ïðèíÿòîé â àíàòîìèè. 76 I ÏÀÐÀ. ÎÁÎÍßÒÅËÜÍÛÉ ÍÅÐÂ n. OLFACTORIUS Â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå âåðõíåé íîñîâîé ðàêîâèíû è íîñîâîé ïåðåãîðîäêè ñðåäè îïîðíûõ òêàíåâûõ ýëåìåíòîâ ðàññåÿíû âûñîêîäèôôåðåíöèðîâàííûå íåéðîýïèòåëèàëüíûå êëåòêè, íàçûâàåìûå îáîíÿòåëüíûìè. Îíè èãðàþò ðîëü ïåðèôåðè÷åñêîãî íåéðîíà. Ïàõó÷èå âåùåñòâà âîçäóõà âîçáóæäàþò îñîáîãî ðîäà ðåöåïòîðû êèíîöèëèîïîäîáíûå âîëîñêè íà êîíöå ïåðèôåðè÷åñêîãî îòðîñòêà îáîíÿòåëüíîé êëåòêè. Âîëîñêè óâåëè÷èâàþò åå âîñïðèíèìàþùóþ ïîâåðõíîñòü. Àêñîíû îáîíÿòåëüíûõ êëåòîê ïðîâîäÿò âîçáóæäåíèå ê ìîçãó. Êîìïëåêñû àêñîíîâ îáðàçóþò âèäèìûå ïðîñòûì ãëàçîì íèòè fila olfactoria. Ýòè íèòè, ÷èñëîì îêîëî äâàäöàòè, ïðîõîäÿò â ïîëîñòü ÷åðåïà ÷åðåç îòâåðñòèÿ ïëàñòèíêè ðåøåò÷àòîé êîñòè (ðèñ. 45), ïðèñîåäèíÿÿñü ê îáîíÿòåëüíîé ëóêîâèöå (bulbus olfactorius). Îíà òàêæå âèäíà ìàêðîñêîïè÷åñêè íà íèæíåé ïîâåðõíîñòè ëîáíîé äîëè. Ïî íàïðàâëåíèþ êçàäè îáîíÿòåëüíàÿ ëóêîâèöà ïåðåõîäèò â îáîíÿòåëüíûé òðàêò (tractus olfactorius). Â ñâîèõ çàäíèõ îòäåëàõ òðàêò 1 2 3 4 5 6 7 9 8 Ðèñ. 45. Ìåñòà ïðîõîæäåíèÿ ÷åðåïíûõ íåðâîâ â îñíîâàíèè ÷åðåïà: 1 ðåøåò÷àòàÿ ïëàñòèíêà è îáîíÿòåëüíûé íåðâ; 2 çðèòåëüíûé êàíàë ñî çðèòåëüíûì íåðâîì è ãëàçíè÷íîé àðòåðèåé; 3 âåðõíÿÿ ãëàçíè÷íàÿ ùåëü (ãëàçîäâèãàòåëüíûé, áëîêîâûé, îòâîäÿùèé è ãëàçíè÷íûé íåðâû V ïàðû); 4 êðóãëîå îòâåðñòèå (âåðõíå÷åëþñòíîé íåðâ V ïàðû); 5 îâàëüíîå îòâåðñòèå (íèæíå÷åëþñòíîé íåðâ V ïàðû); 6 âíóòðåííåå ñëóõîâîå îòâåðñòèå (ëèöåâîé è ïðåääâåðíî-óëèòêîâûé íåðâû); 7 ÿðåìíîå îòâåðñòèå (ÿçûêîãëîòî÷íûé, áëóæäàþùèé è äîáàâî÷íûé íåðâû); 8 áîëüøîå çàòûëî÷íîå îòâåðñòèå (äîáàâî÷íûé íåðâ âõîäèò â ïîëîñòü ÷åðåïà); 9 ïîäúÿçû÷íûé êàíàë (ïîäúÿçû÷íûé íåðâ) 77 èäåò â îñîáîå îáðàçîâàíèå òðåóãîëüíîé ôîðìû îáîíÿòåëüíûé òðåóãîëüíèê, èëè áóãîðîê (trigonum, s. tuberculum olfactorium). Îáîíÿòåëüíûé òðåóãîëüíèê ïðèìûêàåò ê ïåðåäíåìó ïðîäûðÿâëåííîìó âåùåñòâó (substantia perforata anterior). Àêñîíû îáîíÿòåëüíûõ êëåòîê, ò. å. ïåðâîãî íåéðîíà ðàññìàòðèâàåìîãî ïóòè, âñòóïàþò â êîíòàêò ñî âòîðûì íåéðîíîì ñ òàê íàçûâàåìûìè ìèòðàëüíûìè êëåòêàìè îáîíÿòåëüíîé ëóêîâèöû. ×àñòü àêñîíîâ âòîðîãî íåéðîíà èäåò äàëüøå áåç ïåðåðûâà, ÷àñòü îáðàçóåò ñèíàïòè÷åñêóþ ñâÿçü ñ òðåòüèì íåéðîíîì, ðàñïîëàãàþùèìñÿ â îáîíÿòåëüíîì êàíàòèêå è îáîíÿòåëüíîì áóãîðêå. Îáîíÿòåëüíûå ëóêîâèöà, êàíàòèê è áóãîðîê ïî ñâîåìó ïðîèñõîæäåíèþ è ñòðîåíèþ ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ÷àñòü êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà. Íåêîòîðûå àâòîðû âèäÿò â íèõ äðåâíþþ êîðó, äðóãèå îñîáóþ ÷àñòü îáîíÿòåëüíîãî ìîçãà. Óæå äàâíî âòîðûå è òðåòüè íåéðîíû îáîíÿòåëüíîãî ïóòè ïðèçíàþò çà «ïåðâè÷íûå» öåíòðû îáîíÿíèÿ. Àêñîíû òðåòüèõ íåéðîíîâ è íåêîòîðûõ âòîðûõ, îãèáàÿ ìîçîëèñòîå òåëî ñâåðõó è ñíèçó (ðèñ. 46), èäóò êî âòîðè÷íûì êîðêîâûì îáîíÿòåëüíûì öåíòðàì. Ê íèì îòíîñÿòñÿ ñëåäóþùèå èçâèëèíû ìåäèîáàçàëüíîé ïîâåðõíîñòè âèñî÷íîé äîëè: ïàðàãèïïîêàìïîâà è ãðóøåâèäíàÿ èçâèëèíû, àììîíîâ ðîã. Âñå ýòè îáðàçîâàíèÿ âõîäÿò â ñîñòàâ òàê íàçûâàåìîé ñòàðîé êîðû. Òàêèì îáðàçîì, îáîíÿòåëüíàÿ îáëàñòü ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íîñà ñâÿçàíà ñ ïåðâè÷íûìè è âòîðè÷íûìè êîðêîâûìè öåíòðàìè ñâîåé ñòîðîíû. Îäíàêî è ïåðâè÷íûå, è âòîðè÷íûå îáîíÿòåëüíûå öåíòðû ñîåäèíÿþòñÿ äðóã ñ äðóãîì êîëëàòåðàëÿìè, èäóùèìè ÷åðåç ïåðåäíþþ ñïàéêó ìîçãà. Â èòîãå âîçáóæäåíèå öåíòðîâ îäíîé ñòîðîíû ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ è íà äðóãóþ. Íà îñíîâàíèè ýêñïåðèìåíòàëüíûõ äàííûõ â ïîñëåäíåå âðåìÿ ïîÿâèëàñü òåíäåíöèÿ âèäåòü â ïåðå÷èñëåííûõ ó÷àñòêàõ ñòàðîé êîðû (ãèïïîêàìïîâà èçâèëèíà è äð.) íå ïðÿìûå öåíòðû îáîíÿíèÿ, à ìåñòà ïåðåêëþ÷åíèÿ îáîíÿòåëüíûõ èìïóëüñîâ íà ëèìáè÷åñêóþ ñèñòåìó. Äëÿ êëèíèöèñòà âàæíî, îäíàêî, çíàòü, ÷òî èððèòàöèÿ ýòèõ êîðêîâûõ îáðà6 1 2 çîâàíèé ìîæåò ïðèâîäèòü ê ñâîåîáðàçíûì ïðèñòóïàì îùóùåíèé íå ñóùåñòâóþùåãî â äåéñòâèòåëü3 íîñòè çàïàõà (îáîíÿòåëü4 íûå ãàëëþöèíàöèè). Òàêèå ïàðîêñèçìû èìåþò òîïè5 êî-äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åÐèñ. 46. Ïðîâîäíèêè îáîíÿíèÿ: íèå, óêàçûâàÿ íà ïîðàæå1 îáîíÿòåëüíûå êëåòêè; 2 îáîíÿòåëüíûå íèòè; 3 íèå âèñî÷íîé äîëè ìîçãà. îáîíÿòåëüíàÿ ëóêîâèöà; 4 îáîíÿòåëüíûé òðåóãîëüÈññëåäîâàíèå îáîíÿíèê; 5 êëåòêè êîðû ïàðàãèïïîêàìïîâîé èçâèëèíèÿ ïðîèçâîäèòñÿ àðîìàíû; 6 ìîçîëèñòîå òåëî 78 òè÷åñêèìè âåùåñòâàìè (êàìôîðà, ãâîçäè÷íîå, ðîçîâîå èëè ìÿòíîå ìàñëî, êåðîñèí è äð.). Ñëåäóåò èçáåãàòü ïðèìåíåíèÿ ðåçêèõ ðàçäðàæàþùèõ âåùåñòâ, òàêèõ êàê íàøàòûðíûé ñïèðò, óêñóñíàÿ êèñëîòà è äð. Êñòàòè, îíè âîñïðèíèìàþòñÿ ðåöåïòîðàìè íå òîëüêî îáîíÿòåëüíîãî, íî è òðîéíè÷íîãî íåðâà. Êàæäûé íîñîâîé õîä ïðîâåðÿþò îòäåëüíî. Äëÿ ýòîãî áîëüíîé ïàëüöåì ñäàâëèâàåò îäíó íîçäðþ. Ãëàçà è ðîò èñïûòóåìîãî äîëæíû áûòü çàêðûòû. Ñíà÷àëà ïðîâåðÿþò âîçìîæíîñòü äûõàíèÿ ÷åðåç îäèí íîñîâîé õîä (ïðè ðèíèòå èëè ïîëèïàõ íîñà ýòî áûâàåò çàòðóäíåíî). Çàòåì ê îòêðûòîé íîçäðå ïîäíîñÿò ïàõó÷åå âåùåñòâî. Áîëüíîé äîëæåí ñðàçó ñîîáùèòü î âîñïðèíÿòîì îáîíÿòåëüíîì îùóùåíèè. Äëÿ êîëè÷åñòâåííîãî èññëåäîâàíèÿ îáîíÿíèÿ è óñòàíîâëåíèÿ ïîðîãà âîñïðèÿòèÿ ïðèìåíÿþò îñîáûå ïðèáîðû îëüôàêòîìåòðû ðàçëè÷íîé êîíñòðóêöèè, êîòîðûå äàþò âîçìîæíîñòü îïðåäåëÿòü êîëè÷åñòâî ïàõó÷åãî âåùåñòâà, äîñòàòî÷íîå äëÿ âîñïðèÿòèÿ çàïàõà. Â êëèíèêå îáû÷íî îãðàíè÷èâàþòñÿ êà÷åñòâåííîé ïðîáîé: âûÿâëÿþò, îùóùàåò ëè èñïûòóåìûé çàïàõ çíàêîìûõ åìó ïàõó÷èõ âåùåñòâ (îòäåëüíî êàæäîé íîçäðåé). Ïîíèæåíèå îáîíÿíèÿ íàçûâàþò ãèïîñìèåé, ïîëíóþ óòðàòó àíîñìèåé. Ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî èçìåíåíèÿ îáîíÿíèÿ ìîãóò çàâèñåòü îò ìåñòíîãî ïîðàæåíèÿ ñëèçèñòîé íîñà (îñòðûé è õðîíè÷åñêèé ðèíèò). Îáû÷íî ïðè ýòîì íàáëþäàåòñÿ äâóñòîðîííÿÿ ãèïîñìèÿ. Íåâðîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà îáîíÿíèÿ ÷àùå âûçûâàþòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèì ïðîöåññîì â ïåðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêå, êîãäà ïîâðåæäàþòñÿ îáîíÿòåëüíàÿ ëóêîâèöà, òðàêò èëè áóãîðîê (òðàâìà, ãåìàòîìà, îïóõîëü è äð.). Àíîñìèÿ â òàêèõ ñëó÷àÿõ, êàê ïðàâèëî, îäíîñòîðîííÿÿ. Óæå óïîìèíàëîñü, ÷òî ïðè ïîðàæåíèè ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè âèñî÷íîé äîëè ìîçãà, îñîáåííî â îáëàñòè uncus gyri hippocampi, ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ ïðèñòóïû îùóùåíèÿ êàêîãî-òî çàïàõà, áîëüøåé ÷àñòüþ íåïðèÿòíîãî (îáîíÿòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè). Òàêîãî ðîäà ìãíîâåííûå îáîíÿòåëüíûå ïàðåñòåçèè, èëè ïàðîñìèè, ìîãóò áûòü íà÷àëüíîé ôàçîé (àóðîé) ýïèëåïòè÷åñêîãî ïðèïàäêà. Èçðåäêà â êëèíèêå ïðèõîäèòñÿ âñòðå÷àòüñÿ ñ ñîñòîÿíèåì ïîâûøåííîãî îáîíÿíèÿ, èëè ãèïåðîñìèåé. Òàêèå áîëüíûå âîñïðèíèìàþò çàïàõè, íåçàìåòíûå äëÿ äðóãèõ, èíîãäà íà çíà÷èòåëüíîì ðàññòîÿíèè. Ýòî íàáëþäàåòñÿ, êàê ïðàâèëî, ïðè èñòåðèè, èçðåäêà ó áåðåìåííûõ æåíùèí. II ÏÀÐÀ. ÇÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÍÅÐÂ n. OPTICUS Ôîðìèðîâàíèå çðèòåëüíûõ îùóùåíèé è çðà÷êîâûõ ðåàêöèé íà÷èíàåòñÿ ñ ìîìåíòà âîçäåéñòâèÿ ñâåòîâûõ ëó÷åé íà ñåò÷àòóþ îáîëî÷êó ãëàçà. Ñåò÷àòàÿ îáîëî÷êà (retina) ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïðîèçâîäíîå ýìáðèîíàëüíîé çàêëàäêè ïåðåäíåãî ìîçãà. Â íåé çàëîæåíà öåïî÷êà 79 èç òðåõ ïåðèôåðè÷åñêèõ íåéðîíîâ çðèòåëüíîãî ïóòè. Ïåðâûé èç íèõ ýòî çðèòåëüíûå êëåòêè ñî ñâîåîáðàçíûìè äåíäðèòàìè â âèäå ïàëî÷åê è êîëáî÷åê, âòîðîé áèïîëÿðíûå êëåòêè, òðåòèé êëåòêè ãàíãëèîçíûå. Ñîâîêóïíîñòü àêñîíîâ ãàíãëèîçíûõ êëåòîê è îáðàçóåò òî, ÷òî èìåíóþò çðèòåëüíûì íåðâîì. Âèäèìîå ïðè îôòàëüìîñêîïèè íà÷àëî çðèòåëüíîãî íåðâà íàçûâàþò åãî äèñêîì, èëè ñîñêîì. Èç ãëàçíèöû â ïîëîñòü ÷åðåïà çðèòåëüíûé íåðâ ïðîõîäèò ÷åðåç canalis opticus. Âïåðåäè è ñâåðõó îò òóðåöêîãî ñåäëà âîëîêíà íåðâà äåëàþò ÷àñòè÷íûé ïåðåêðåñò (chiasma nervorum opticorum). Ïåðåêðåñòó ïîäâåðãàþòñÿ âîëîêíà, èäóùèå îò ìåäèàëüíûõ (íîñîâûõ) ïîëîâèí ñåò÷àòêè, âîëîêíà îò ëàòåðàëüíûõ (âèñî÷íûõ) ïîëîâèí èäóò ïî ñâîåé ñòîðîíå. Äàëüíåéøèé ó÷àñòîê çðèòåëüíîãî ïóòè îò õèàçìû äî ëàòåðàëüíîãî êîëåí÷àòîãî òåëà íàçûâàþò çðèòåëüíûì òðàêòîì. Òàêèì îáðàçîì, çðèòåëüíûé íåðâ è òðàêò o. s. o. d. îáðàçîâàíû àêñîíàìè òðåòüåãî íåéðîíà. ×åòâåðòûé íåéðîí ðàñïîëàãàåòñÿ â ëàòåðàëüíîì êîëåí÷àòîì òåëå è â ïîäóøêå çðèòåëüíîãî áóãðà. Ïåðâè÷íûì çðèòåëüíûì öåíòðîì ñ÷èòàþò ëàòåðàëüíîå êîëåí÷àòîå òåëî. Àêñîíû 1 ÷åòâåðòîãî íåéðîíà, íàïðàâëÿþùèåñÿ êî âòîðè÷íîìó öåíòðó 11 2 çðåíèÿ, â êîðå çàòûëî÷íîé äîëè îáðàçóþò ïó÷îê Ãðàñèîëå. Êîðêîâàÿ çîíà çðåíèÿ ðàñïîëàãàåò3 ñÿ â îáëàñòè âåðõíåãî è íèæíåãî 8 9 4 êðàåâ øïîðíîé áîðîçäû (sulcus calcarinus) íà ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè çàòûëî÷íîé äîëè (öèòîàðõèòåêòîíè÷åñêîå ïîëå 17 5 ñì. ðèñ. 98). Âåðõíèé êðàé ýòîé áîðîçäû ïðèíàäëåæèò êëèíó 10 (cuneus), íèæíèé ÿçû÷íîé 6 èçâèëèíå (gyrus lingualis). Ñëåäîâàòåëüíî, â çðèòåëüíîì òðàêòå ïðàâîé ñòîðîíû èäóò âîëîêíà îò ïðàâûõ ïîëîâèí îáåèõ ñåò÷àòîê, à â ëåâîì òðàêòå îò îáåèõ ëåâûõ (ðèñ. 47). Èìå7 åòñÿ åùå îäíî ñòåðåîìåòðè÷åñÐèñ. 47. Ñõåìà ñòðîåíèÿ çðèòåëüíîãî àíà- êîå ñîîòâåòñòâèå â ðàñïîëîæåëèçàòîðà: íèè âîëîêîí (îò÷àñòè è ãðóïï 1 íåéðîíû ñåò÷àòêè; 2 çðèòåëüíûé íåðâ; íåéðîíîâ) ïî âñåìó çðèòåëüíî3 õèàçìà; 4 çðèòåëüíûé òðàêò; 5 êëåòìó ïóòè. Âåðõíÿÿ ïîëîâèíà êè íàðóæíîãî êîëåí÷àòîãî òåëà; 6 ïó÷îê Ãðàñèîëå; 7 ìåäèàëüíàÿ ïîâåðõíîñòü çàòûëî÷ñåò÷àòîé îáîëî÷êè ïðîåöèðóåòíîé äîëè (øïîðíàÿ áîðîçäà); 8 ÿäðà ïåðåäíåñÿ ïî âñåìó ýòîìó ïóòè ñâåðõó, ãî äâóõîëìèÿ; 9 êëåòêè ÿäðà III ïàðû; 10 ãëàçîäâèãàòåëüíûé íåðâ; 11 ðåñíè÷íûé óçåë à íèæíÿÿ ñíèçó. Ïðîâîäíè80 êè îò âåðõíåé ïîëîâèíû ñåò÷àòêè çàêàí÷èâàþòñÿ â cuneus, à îò íèæíåé â gyrus lingualis. Êðîìå ïåðå÷èñëåííûõ âûøå â ñîñòàâå çðèòåëüíîãî íåðâà è òðàêòà èìåþòñÿ âîëîêíà, íàïðàâëÿþùèåñÿ ê ÿäðó ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà. Ê âîñïðèÿòèþ çðèòåëüíûõ îùóùåíèé ýòè ïðîâîäíèêè îòíîøåíèÿ íå èìåþò, îíè ñîñòàâëÿþò àôôåðåíòíóþ ÷àñòü äóãè çðà÷êîâîãî ðåôëåêñà íà ñâåò (ïîäðîáíåå áóäåò ñêàçàíî íèæå). Ïðè èññëåäîâàíèè ôóíêöèè çðåíèÿ íåîáõîäèìî îïðåäåëèòü îñòðîòó çðåíèÿ. Ïîä îñòðîòîé çðåíèÿ ïîäðàçóìåâàåòñÿ ñïîñîáíîñòü ãëàçà ðàçäåëüíî âîñïðèíèìàòü äâå òî÷êè, ðàñïîëîæåííûå äðóã îò äðóãà íà íåêîòîðîì ðàññòîÿíèè. Ïðîâåðÿþò îñòðîòó çðåíèÿ ñ ïîìîùüþ îñîáûõ òàáëèö ñî çíàêàìè ðàçëè÷íûõ ðàçìåðîâ (áóêâû, öèôðû, ôèãóðû è äð.). Â ñòàíäàðòíûõ òàáëèöàõ îáû÷íî èìååòñÿ 10 ðÿäîâ ýòèõ çíàêîâ. Êàæäûé ðÿä îöåíèâàåòñÿ â 0,1 åäèíèöû. Åñëè èññëåäóåìûé ðàçëè÷àåò ñ ðàññòîÿíèÿ 5 ì (ïðè õîðîøåì îñâåùåíèè) âñå çíàêè 10 ðÿäîâ, òî îñòðîòà çðåíèÿ ðàâíÿåòñÿ 1. Ñëåäóåò çàìåòèòü, ÷òî îñòðîòà çðåíèÿ ìîæåò èçìåíÿòüñÿ ïðè íàðóøåíèè ðåôðàêöèè ñâåòîïðåëîìëÿþùèõ ñðåä ãëàçà. Â òàêèõ ñëó÷àÿõ ýòî õîðîøî êîððèãèðóåòñÿ ñîîòâåòñòâóþùèìè ñòåêëàìè. Îäíàêî îñòðîòà çðåíèÿ ìîæåò ñòðàäàòü è ïðè ïîðàæåíèè íåðâíûõ îáðàçîâàíèé, îáåñïå÷èâàþùèõ ôóíêöèþ çðåíèÿ. Îñëàáëåíèå îñòðîòû çðåíèÿ îáîçíà÷àåòñÿ àìáëèîïèåé, ïîëíàÿ ïîòåðÿ çðåíèÿ àìàâðîçîì. Âàæíîå çíà÷åíèå â íåâðîëîãè÷åñêîé êëèíèêå ïðèîáðåòàåò èññëåäîâàíèå ïîëåé çðåíèÿ. Ïîëå çðåíèÿ ýòî ïðîñòðàíñòâî, êîòîðîå âèäèò íåïîäâèæíûé ãëàç. Êàê óæå óïîìèíàëîñü, ñåò÷àòêà ãëàçà àíàòîìè÷åñêè ìîæåò áûòü ðàçäåëåíà íà äâå âåðòèêàëüíûå ïîëîâèíû (ïðàâóþ è ëåâóþ). Ïîýòîìó è ïîëå çðåíèÿ ìîæíî äåëèòü íà ñîîòâåòñòâóþùèå äâå ïîëîâèíû. Ïîñêîëüêó õðóñòàëèê ãëàçà ÿâëÿåòñÿ äâîÿêîâûïóêëîé ëèíçîé, ïðîõîäÿùèå ëó÷è ñâåòà â íåì ïðåëîìëÿþòñÿ è ïåðåêðåùèâàþòñÿ. Â ðåçóëüòàòå íà ñåò÷àòêå ïîëó÷àåòñÿ îáðàòíîå èçîáðàæåíèå âèäèìûõ ïðåäìåòîâ. Òàêèì îáðàçîì, ïðàâàÿ ÷àñòü ïîëÿ çðåíèÿ ïðîåöèðóåòñÿ íà ëåâóþ ïîëîâèíó ñåò÷àòêè, è íàîáîðîò. Â ïðåäåëàõ îäíîé ïîëîâèíû ïîëÿ çðåíèÿ ìîæíî âûäåëÿòü âåðõíèé è íèæíèé êâàäðàíòû. Ïîëå çðåíèÿ ïðîâåðÿþò ñ ïîìîùüþ îñîáîãî ïðèáîðà ïåðèìåòðà (ðèñ. 48). Îí ñîñòîèò èç ÷åðíîãî ìåòàëëè÷åñêîãî ïîëóêðóãà, ðàçäåëåííîãî íà ãðàäóñû (îò 0 äî 90q) è óêðåïëåííîãî øàðíèðîì Ðèñ. 48. Èññëåäîâàíèå ïîëåé çðåíèÿ ñ ïîìîíà âåðòèêàëüíîé ñòîéêå. ùüþ ïåðèìåòðà 6 Ñêîðîìåö À. À. è äð. 81 Â ñåðåäèíå ýòîé äóãè íàõîäèòñÿ áåëûé íåïîäâèæíûé îáúåêò, ñëóæàùèé äëÿ èñïûòóåìîãî òî÷êîé ôèêñàöèè âçãëÿäà. Âðàùåíèåì äóãè âîêðóã îñè åé ìîæíî ïðèäàòü ëþáîé íàêëîí, ÷òî ïîçâîëÿåò èññëåäîâàòü ïîëå çðåíèÿ â ðàçëè÷íûõ ìåðèäèàíàõ. Ãîëîâó èñïûòóåìîãî ôèêñèðóþò íà ñïåöèàëüíîé ïîäñòàâêå â òàêîì ïîëîæåíèè, ÷òîáû èññëåäóåìûé ãëàç íàõîäèëñÿ â öåíòðå êðèâèçíû äóãè ïåðèìåòðà íàïðîòèâ ôèêñàöèîííîé òî÷êè. Âòîðîé ãëàç çàêðûâàþò ïîâÿçêîé. Â êà÷åñòâå ïîäâèæíûõ îáúåêòîâ ïðèìåíÿþò áåëûå è öâåòíûå êðóæêè äèàìåòðîì 5 ìì, óêðåïëåííûå íà ÷åðíûõ ïàëî÷êàõ. Âðà÷ ìåäëåííî ïåðåäâèãàåò ïîäâèæíûé îáúåêò ïî âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè äóãè ïåðèìåòðà îò ïåðèôåðèè ê öåíòðó, îòìå÷àÿ ïî ãðàäóñíîé øêàëå, êîãäà èñïûòóåìûé âïåðâûå óâèäèò ìåòêó. Çàòåì îáúåêò ïåðåäâèãàþò îò öåíòðà ê ïåðèôåðèè, ïðè ýòîì îòìå÷àþò ìîìåíò åãî èñ÷åçíîâåíèÿ. Ïîÿâëåíèå è èñ÷åçíîâåíèå ìåòêè ïðè õîðîøåì âíèìàíèè èñïûòóåìîãî ïî÷òè ñîâïàäàþò, ÷òî è ÿâëÿåòñÿ ãðàíèöåé ïîëÿ çðåíèÿ äëÿ äàííîãî ìåðèäèàíà. Òàêîå èññëåäîâàíèå ïðîèçâîäÿò, èçìåíÿÿ ïîëîæåíèå äóãè êàæäûå 15q îò ãîðèçîíòàëüíîãî ê âåðòèêàëüíîìó óðîâíþ. Ðåçóëüòàòû ïðîâîäèìûõ èçìåðåíèé çàíîñÿò íà ñïåöèàëüíûå áëàíêè, îòìå÷åííûå òî÷êè ñîåäèíÿþò ëèíèÿìè è ñîïîñòàâëÿþò ñ íîðìàëüíûìè ãðàíèöàìè ïîëåé çðåíèÿ. Íà áåëûé öâåò â íîðìå ãðàíèöû ñëåäóþùèå: íàðóæíàÿ 90q, âíóòðåííÿÿ 60q, íèæíÿÿ 70q, âåðõíÿÿ 60q. Íà ìåòêó êðàñíîãî öâåòà ãðàíèöû íà 2025q ìåíüøå. Íåâèäèìóþ ÷àñòü ïîëÿ çðåíèÿ â òàáëèöå çàøòðèõîâûâàþò. Ïîëå çðåíèÿ îðèåíòèðîâî÷íî ìîæíî èññëåäîâàòü è áîëåå ïðîñòûì ñïîñîáîì. Îäèí ãëàç áîëüíîé çàêðûâàåò ëàäîíüþ (èëè ïîëîòåíöåì), äðóãèì ñìîòðèò íà ïåðåíîñèöó ñèäÿùåãî íàïðîòèâ âðà÷à (ôèêñèðóåòñÿ âçãëÿä â îäíó òî÷êó). Âðà÷ ïåðåäâèãàåò ìîëîòî÷åê èëè øåâåëÿùèåñÿ ïàëüöû ïî ïåðèìåòðó ñíàðóæè ê öåíòðó ïîëÿ çðåíèÿ ïîî÷åðåäíî â âåðõíèõ è íèæíèõ êâàäðàíòàõ êàæäîé ïîëîâèíû ïîëÿ çðåíèÿ (ðèñ. 49, à). à) á) Ðèñ. 49. Èññëåäîâàíèå ïîëåé çðåíèÿ: à ñ ïîìîùüþ ìîëîòî÷êà (ïðîâåðÿåòñÿ ïðàâûé âåðõíèé êâàäðàíò ïîëÿ çðåíèÿ); á ïðîáà ñ äåëåíèåì ïîëîòåíöà ïîïîëàì (ïî÷òè òðåòü äëèíû ïîëîòåíöà ñëåâà áîëüíîé íå âèäèò ëåâîñòîðîííÿÿ ãåìèàíîïñèÿ) 82 Âûïàäåíèå ïîëÿ çðåíèÿ â îäíîé ïîëîâèíå îáîçíà÷àåòñÿ ãåìèàíîïñèåé. Åå ìîæíî âûÿâèòü è ïðîáîé ñ äåëåíèåì ïîëîòåíöà (ðèñ. 49, á): âðà÷ ðàñïîëàãàåòñÿ íàïðîòèâ áîëüíîãî, íàòÿãèâàåò ïîëîòåíöå (èëè äðóãîé óçêèé ïðåäìåò äëèíîé îêîëî 7080 ñì) äâóìÿ ðóêàìè, áîëüíîé ôèêñèðóåò ñâîé âçãëÿä íà îäíîé òî÷êå è ñâîèì óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì äåëèò âèäèìóþ ÷àñòü ïîëîòåíöà ïîïîëàì. Íà ñòîðîíå ãåìèàíîïñèè îñòàåòñÿ áîëåå äëèííûé êîíåö ïîëîòåíöà. Îòìåòèì ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ çðèòåëüíîãî ïóòè. Ïîðàæåíèå îäíîãî çðèòåëüíîãî íåðâà ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ îñòðîòû çðåíèÿ èëè ïîëíîé ñëåïîòå àìàâðîçó. Ïðè íåêîòîðûõ ïîðàæåíèÿõ ìîæåò âîçíèêàòü âûïàäåíèå â öåíòðå ïîëÿ çðåíèÿ, ÷òî áîëüíîé îùóùàåò êàê ïÿòíî çàòåìíåíèÿ. Ýòî íàçûâàåòñÿ ïîëîæèòåëüíîé öåíòðàëüíîé ñêîòîìîé. Çäåñü ñëåäóåò ñêàçàòü, ÷òî ïðè ñòðàäàíèè êîðû çàòûëî÷íîé äîëè (ïîëå 17) òàêæå ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ â ïîëå çðåíèÿ ïÿòíà íåâèäåíèÿ, íî áîëüíûå ýòîãî äåôåêòà íå çàìå÷àþò, ïîýòîìó òàêîå ðàññòðîéñòâî íàçûâàþò îòðèöàòåëüíîé ñêîòîìîé. Â îáëàñòè õèàçìû çðèòåëüíûõ íåðâîâ ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ â îäíèõ ñëó÷àÿõ ìîæåò ðàçðóøèòü òîëüêî öåíòðàëüíûå åå îòäåëû, ãäå ïðîõîäÿò ïåðåêðåùèâàþùèåñÿ âîëîêíà îò âíóòðåííèõ (íîñîâûõ) ïîëîâèí ñåò÷àòêè. Â òàêèõ ñëó÷àÿõ âûïàäàþò âèñî÷íûå ïîëîâèíû ïîëåé çðåíèÿ, ò. å. íàáëþäàåòñÿ áèòåìïîðàëüíàÿ ãåìèàíîïñèÿ (ðèñ. 50). Ðåæå íàáëþäàåòñÿ ïîâðåæäåíèå òîëüêî íàðóæíûõ ó÷àñòêîâ õèàçìû. Ó òàêèõ áîëüíûõ âûêëþ÷àþòñÿ ïðîâîäíèêè îò íàðóæíûõ ïîëîâèí ñåò÷àòêè îáîèõ ãëàç, ÷òî ïðèâîäèò ê âûïàäåíèþ íîñîâûõ (âíóòðåííèõ) ïîëîâèí ïîëåé çðåíèÿ, èëè ê áèíàçàëüíîé ãåìèàíîïñèè (ðèñ. 51). Ýòî äâå ðàçíîâèäíîñòè òàê íàçûâàåìîé ðàçíîèìåííîé (ãåòåðîíèìíîé) ãåìèàíîïñèè. Â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ èìååòñÿ íåïîëíîå ñäàâëåíèå õèàçìû ñî âñåõ ñòîðîí, ÷òî ïðèâîäèò ê êîíöåíòðè÷åñêîìó ñóæåíèþ ïîëåé çðåíèÿ. Ïîðàæåíèå çðèòåëüíîãî òðàêòà è íàðóæíîãî êîëåí÷àòîãî òåëà âûçîâåò îäíîñòîðîííþþ ãîìîíèìíóþ ãåìèàíîïñèþ, èëè òðàêòóñîâóþ ãåìèàíîïñèþ (ðèñ. 52). Òàêàÿ æå ãåìèàíîïñèÿ âîçíèêàåò è ïðè âûêëþ÷åíèè çðèòåëüíûõ ïðîâîäíèêîâ (ðèñ. 53) ïó÷êà Ãðàñèîëå â îáëàñòè âíóòðåííåé ñóìêè èëè â ãëóáèíå òåìåííî-âèñî÷íî-çàòûëî÷íîé äîëè. Ýòî ïîðàæåíèå íàçûâàåòñÿ öåíòðàëüíîé ãåìèàíîïñèåé. Ñóùåñòâóþò íåêîòîðûå ïðèçíàêè, ïîçâîëÿþùèå îòëè÷èòü ýòè äâà âèäà ãîìîíèìíîé ãåìèàíîïñèè. Ïðè òðàêòóñîâîé ãåìèàíîïñèè îáíàðóæèâàåòñÿ ïðîñòàÿ àòðîôèÿ çðèòåëüíûõ íåðâîâ, óòðà÷èâàåòñÿ ãåìèàíîïè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ çðà÷êà íà ñâåò (ïðè îñâåùåíèè ùåëåâîé ëàìïîé ïîðàæåííûõ ïîëîâèí ñåò÷àòêè), ïðè íåïîëíîé ãîìîíèìíîé ãåìèàíîïñèè ÷àñòî èìååòñÿ ðåçêî âûðàæåííàÿ àñèììåòðèÿ äåôåêòîâ ïîëÿ çðåíèÿ. Ïðè öåíòðàëüíîé (ïðîâîäíèêîâîé) ãåìèàíîïñèè àòðîôèè çðèòåëüíûõ íåðâîâ íåò, ñîõðàíåíà ãåìèàíîïè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò, äåôåêòû ïîëÿ çðåíèÿ îáû÷íî ñèììåòðè÷íû. Ïðè ñòðàäàíèè âèñî÷íîé äîëè, èëè gyrus lingualis, ïîÿâëÿåòñÿ âåðõíåêâàäðàíòíàÿ ãåìèàíîïñèÿ (ðèñ. 54). 6* 83 84 7 3 4 2 d 6 1 5 1 íåéðîíû ñåò÷àòêè ãëàçà; 2 çðèòåëüíûé íåðâ; 3 õèàçìà; 4 çðèòåëüíûé òðàêò; 5 êëåòêè íàðóæíîãî êîëåí÷àòîãî òåëà; 6 ïó÷îê Ãðàñèîëå; 7 êîðà âîêðóã øïîðíîé áîðîçäû çàòûëî÷íîé äîëè; ñòðåëêàìè ïîêàçàíî ðàñïîëîæåíèå ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà Ðèñ. 50. Ñõåìà ãåòåðîíèìíîé áèòåìïîðàëüíîé ãåìèàíîïñèè: s 7 3 d 6 4 2 1 5 Ðèñ. 51. Ñõåìà ãåòåðîíèìíîé áèíàçàëüíîé ãåìèàíîïñèè (ñì. îáîçíà÷åíèÿ â ïîäïèñè ê ðèñ. 50) s 7 3 2 d 4 6 1 5 Ðèñ. 52. Ñõåìà ãîìîíèìíîé ãåìèàíîïñèè, ïðàâîñòîðîííåé òðàêòóñîâîé ãåìèàíîïñèè (ñì. îáîçíà÷åíèÿ â ïîäïèñè ê ðèñ. 50) s 85 7 3 2 4 d 6 1 5 Ðèñ. 53. Ñõåìà ãîìîíèìíîé ãåìèàíîïñèè, ïðàâîñòîðîííåé öåíòðàëüíîé ãåìèàíîïñèè (ñì. îáîçíà÷åíèÿ â ïîäïèñè ê ðèñ. 50) s 7 3 4 2 d 6 1 5 Ðèñ. 54. Ñõåìà âåðõíåêâàäðàíòíîé ïðàâîñòîðîííåé ãåìèàíîïñèè, î÷àã â îáëàñòè gyrus lingualis èëè â ãëóáèíå âèñî÷íîé äîëè (ñì. îáîçíà÷åíèÿ â ïîäïèñè ê ðèñ. 50) s 7 3 4 2 d 6 1 5 Ðèñ. 55. Ñõåìà íèæíåêâàäðàíòíîé ïðàâîñòîðîííåé ãåìèàíîïñèè, î÷àã â cuneus èëè â ãëóáèíå òåìåííîé äîëè (ñì. îáîçíà÷åíèÿ â ïîäïèñè ê ðèñ. 50) s Ïðè èçáèðàòåëüíîì ïîðàæåíèè ãëóáèííûõ îòäåëîâ òåìåííîé äîëè èëè cuneus çàòûëî÷íîé äîëè âûêëþ÷àþòñÿ ïðîâîäíèêè îò âåðõíèõ êâàäðàíòîâ ñîîòâåòñòâóþùèõ ïîëîâèí ñåò÷àòêè, ÷òî âûçûâàåò íèæíåêâàäðàíòíóþ ãåìèàíîïñèþ (ðèñ. 55). Ïðè ïîðàæåíèè âñåé ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè çàòûëî÷íîé äîëè çðåíèå ñîõðàíåíî ëèøü â öåíòðàëüíûõ ó÷àñòêàõ ïîëåé (öåíòðàëüíîå, èëè òðóá÷àòîå, çðåíèå). Ðàçäðàæåíèå êîðû â îáëàñòè øïîðíîé áîðîçäû ñîïðîâîæäàåòñÿ çðèòåëüíûìè ãàëëþöèíàöèÿìè â ïðîòèâîïîëîæíûõ ïîëîâèíàõ ïîëåé çðåíèÿ (öâåòíûå êðóãè, âñïûøêè «ìîëíèè», èñêðû è äðóãèå ôîòîìû). Îáû÷íî òàêèå ôîòîìû ÿâëÿþòñÿ àóðîé (ïðåäâåñòíèêîì) ýïèëåïòè÷åñêîãî ïðèïàäêà. Ïðè ðàçäðàæåíèè íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè çàòûëî÷íîé äîëè (íà ñòûêå ñ âèñî÷íîé è òåìåííîé) çðèòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè áûâàþò áîëåå ñëîæíûìè: êàäðû èç êèíîôèëüìîâ, ôèãóðû, ëèöà è ò. ï. Î áîëåå ñëîæíûõ ðàññòðîéñòâàõ êîðêîâûõ ôóíêöèé òèïà çðèòåëüíîé àãíîçèè áóäåò ñêàçàíî â ãë. 8. Êðîìå ïîëåé çðåíèÿ ó áîëüíûõ ïðîâåðÿþò öâåòîîùóùåíèå ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíûõ ïîëèõðîìàòè÷åñêèõ è ïèãìåíòíûõ òàáëèö. Îòñóòñòâèå ðàçëè÷åíèÿ öâåòîâ ÷àñòè÷íàÿ öâåòîâàÿ ñëåïîòà íàçûâàåòñÿ äàëüòîíèçìîì. Äàëüòîíèçì îáû÷íî ãåíåòè÷åñêè îáóñëîâëåí è âñòðå÷àåòñÿ ïðèìåðíî ó 8 % ìóæ÷èí. Ïîëíàÿ öâåòîâàÿ ñëåïîòà, êðîìå âðîæäåííîé, ìîæåò âîçíèêàòü è ïðè àòðîôèè çðèòåëüíûõ íåðâîâ. Âàæíîå çíà÷åíèå â íåâðîëîãè÷åñêîé êëèíèêå ïðèäàåòñÿ èññëåäîâàíèþ ãëàçíîãî äíà. Ïðè îôòàëüìîñêîïèè ìîæíî âûÿâèòü íåâðèò çðèòåëüíîãî íåðâà (ïðè âîñïàëåíèè), àòðîôèþ ñîñêà çðèòåëüíîãî íåðâà (ïðè îïóõîëè ãèïîôèçà, ðàññåÿííîì ñêëåðîçå, ñóõîòêå ñïèííîãî ìîçãà è ò. ï.) è çàñòîéíûé ñîñîê çðèòåëüíîãî íåðâà (ïðè ïîâûøåíèè âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ). Î ìåòîäèêå îôòàëüìîñêîïèè ñì. â ðóêîâîäñòâå ïî ãëàçíûì áîëåçíÿì. Êîíòðîëüíûå âîïðîñû 1. Àêñîíû êàêèõ êëåòîê îáðàçóþò îáîíÿòåëüíûé íåðâ? 2. Ïðè ïîðàæåíèè êàêèõ ó÷àñòêîâ îáîíÿòåëüíîãî ïóòè âîçíèêàåò îäíîñòîðîííÿÿ àíîñìèÿ? 3. ×òî ñîáîé ïðåäñòàâëÿåò äèñê (ñîñîê) çðèòåëüíîãî íåðâà? 4. ×òî çíà÷èò îäíîèìåííàÿ è ðàçíîèìåííàÿ ãåìèàíîïñèÿ? 5. Ïðè îïóõîëè ãèïîôèçà ìîæåò ïîâðåæäàòüñÿ ñðåäèííàÿ ÷àñòü õèàçìû. Êàêàÿ áóäåò ïðè ýòîì ãåìèàíîïñèÿ? 6. Ãäå íàõîäèòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã (íàïðèìåð, îïóõîëü, êðîâîèçëèÿíèå), åñëè ó áîëüíîé âûÿâëåíû ëåâîñòîðîííÿÿ öåíòðàëüíàÿ ãåìèïëåãèÿ, ëåâîñòîðîííÿÿ ãåìèàíåñòåçèÿ è ëåâîñòîðîííÿÿ ãåìèàíîïñèÿ? 7. Äîáðîêà÷åñòâåííàÿ îïóõîëü ðàçðóøèëà ïðàâóþ êëèíîâèäíóþ èçâèëèíó (cuneus). Êàêîé âèä ðàññòðîéñòâà çðåíèÿ ðàçîâüåòñÿ â òàêîì ñëó÷àå? 86 III, IV È VI ÏÀÐÛ. ÃËÀÇÎÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÛÅ ÍÅÐÂÛ Äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê îñóùåñòâëÿþòñÿ íàðóæíûìè ìûøöàìè, êîòîðûå èííåðâèðóþòñÿ òðåìÿ ïàðàìè íåðâîâ: ãëàçîäâèãàòåëüíûìè (III), áëîêîâûìè (IV) è îòâîäÿùèìè (VI). Ïîñëåäíèå äâà íåðâà ñíàáæàþò òîëüêî ïî îäíîé ìûøöå (ñì. íèæå), áîcëüøàÿ ÷àñòü ìûøö, äâèãàþùèõ ãëàçíûå ÿáëîêè, èííåðâèðóþòñÿ III ïàðîé. Â êëèíèêå âñå ýòè íåðâû èññëåäóþò îäíîâðåìåííî, ïîýòîìó èõ ìîæíî ðàññìàòðèâàòü âìåñòå. III ïàðà. Ãëàçîäâèãàòåëüíûé íåðâ n. oculomotorius. Ê íàðóæíûì è ê âíóòðåííèì ãëàçíûì ìûøöàì â ñîñòàâå ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà ïðîõîäÿò âîëîêíà ìîòîíåéðîíîâ, òåëà êîòîðûõ ñîñòàâëÿþò ïàðíûå êðóïíîêëåòî÷íûå ÿäðà (nucleus dorso-lateralis è nucleus ventro-medialis). Îíè ðàñïîëàãàþòñÿ â ïîêðûøêå íîæêè ìîçãà íà äíå ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà íà óðîâíå ïåðåäíèõ áóãîðêîâ ÷åòâåðîõîëìèÿ. Àêñîíû ýòèõ êëåòîê èäóò äóãîîáðàçíî âíèç, ïåðåñåêàþò êðàñíîå ÿäðî è âûõîäÿò íà ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè íîæêè âáëèçè åå ïåðåõîäà â âàðîëèåâ ìîñò fossa interpeduncularis. Ýòîò íåðâ èç çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè â ñðåäíþþ âõîäèò ÷åðåç ùåëü ìåæäó ìîçæå÷êîâûì íàìåòîì è íîæêîé ìîçãà è ïðèìûêàåò âíà÷àëå ê âåðõíåé, à çàòåì ê íàðóæíîé ñòåíêå ïåùåðèñòîãî ñèíóñà. Èç ïîëîñòè ÷åðåïà íåðâ âûõîäèò ÷åðåç âåðõíþþ ãëàçíè÷íóþ ùåëü (âìåñòå ñ IV, VI ïàðàìè è ïåðâîé âåòâüþ V ïàðû). Ýòè âîëîêíà èííåðâèðóþò ñëåäóþùèå ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòûå ìûøöû: 1) m. levator palpebrae superior ïîäíèìàåò âåðõíåå âåêî; 2) m. rectus superior ïîâîðà÷èâàåò ãëàçíîå ÿáëîêî êâåðõó è ñëåãêà êíóòðè; 3) m. rectus medialis ïîâîðà÷èâàåò ãëàçíîå ÿáëîêî êíóòðè; 4) m. rectus inferior ïîâîðà÷èâàåò ÿáëîêî êíèçó è êíóòðè; 5) m. obliquus inferior äâèãàåò ãëàçíîå ÿáëîêî êâåðõó è êíàðóæè (ðèñ. 56). Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â êðóïíîêëåòî÷íîì ÿäðå èìååòñÿ îïðåäåëåííàÿ òîïîãðàôèÿ íåéðîíîâ, èííåðâèðóþùèõ îòäåëüíûå ìûøöû ãëàçà (ðèñ. 57): â âåðõíåì îòäåëå ðàñïîëîæåíû êëåòêè ê íèæíåé ïðÿìîé ìûøöå, à çàòåì ïîñëåäîâàòåëüíî ê íèæíåé êîñîé, ìåäèàëüíîé ïðÿìîé, âåðõíåé ïðÿìîé è â ñàìîì êàóäàëüíîì îòäåëå ÿäðà ê ìûøöå, ïîäíèìàþùåé âåðõíåå âåêî. Âòîðàÿ îñîáåííîñòü ñòðîåíèÿ ÿäðà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî àêñîíû êëåòîê ê ìåäèàëüíîé ïðÿìîé ìûøöå ñðàçó æå ïåðåõîäÿò íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó. Òàêèì îáðàçîì, âîëîêíà, íàïðèìåð, îò ïðàâîãî ÿäðà èäóò â ñîñòàâå ëåâîãî ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà ê ëåâîé ïðÿìîé ìåäèàëüíîé ìûøöå, è íàîáîðîò. Ýòà àíàòîìè÷åñêàÿ äåòàëü ïîçâîëÿåò â êëèíèêå îòëè÷èòü ïîðàæåíèå ÿäðà ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà îò ïîðàæåíèÿ åãî êîðåøêà. Ïðè ïîâðåæäåíèè íåðâà ïàðàëèçóþòñÿ ñîîòâåòñòâóþùèå ìûøöû òîëüêî íà ñâîåé ñòîðîíå: âîçíèêàåò îïóùåíèå âåðõíåãî âåêà (ïòîç); åñëè ýòî âåêî ïðèïîäíÿòü, TO óâèäèì, ÷òî ãëàçíîå ÿáëîêî îòêëîíåíî êíàðóæè (åãî ïåðåòÿãèâàåò ôóíêöèîíèðóþùàÿ ëàòåðàëüíàÿ ïðÿìàÿ ìûøöà VI ïàðà ðàñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå), 87 M. obliquus inf., n. III M. rectus sup., n. III M. rectus sup., n. III M. rectus sup., n. III M. rectus M. rectus lat., n. VI medial, n. III Íåéòðàëüíîå ïîëîæåíèå M. obliquus sup, n. IV M. rectus inf., n. III M. rectus inf., n. III M. obliquus sup., n. IV M. rectus M. obliquus sup., n. III inf., n. III M. rectus M. rectus medial, n. III lat., n. VI M. rectus inf., n. III M. obliquus sup., n. IV Ðèñ. 56. Ìûøöû è íåðâû, îáåñïå÷èâàþùèå äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê 2 1 m. rectus inf. n. III 3 4 5 n. IV m. obliquus inf. m. rectus med. m. rectus sup. m. levator palpebrae sup. m. obliquus sup. m. rectus lat. 6 n. VI Ðèñ. 57. Ñõåìà òîïîãðàôèè ÿäåð ãëàçîäâèãàòåëüíûõ íåðâîâ: 1 êðóïíîêëåòî÷íîå ÿäðî ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà; 2 ÿäðî Äàðêøåâè÷à; 3 íåïàðíîå ìåëêîêëåòî÷íîå ÿäðî Ïåðëèà (nucl. ñaudalis centralis); 4 ìåëêîêëåòî÷íîå ÿäðî ßêóáîâè÷à Ýäèíãåðà Âåñòôàëÿ (nucl. àccessorius autonomicus); 5 ÿäðî áëîêîâîãî íåðâà; 6 ÿäðî îòâîäÿùåãî íåðâà 88 á) îòñóòñòâóþò ïðîèçâîëüíûå à) äâèæåíèÿ ãëàçíîãî ÿáëîêà êâåðõó, êíóòðè è êíèçó (ðèñ. 58). Áîëüíîé îùóùàåò äâîåíèå ïðåäìåòîâ ïðè âçãëÿäå äâóìÿ ãëàçàìè (äèïëîïèÿ)1. Óäâàèâàþùèåñÿ èçîáðàæåíèÿ ðàñõîäÿòñÿ êàê ïî ãîðèçîíòàëè, òàê è ïî âåðòèêàëè, ò. å. ðàñïîëàãàþòñÿ äðóã íàä äðóãîì èëè â êîñîé ïëîñêîñòè. Ïðè ðàçðóøåíèè ÿäðà ã) ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà â) íà ñòîðîíå î÷àãà áóäóò ïàðàëèçîâàíû âñå óïîìèíàâøèåñÿ âûøå ìûøöû, êðîìå ìåäèàëüíîé ïðÿìîé. Îäíàêî íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå èçîëèðîâàííî âûêëþ÷àåòñÿ òîëüêî ìåäèàëüíàÿ ïðÿìàÿ ìûøöà. Âíåøíå ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ ðàñõîäÿùèìñÿ êîñîãëàçèåì. Äâîÿùèåñÿ ïðåäìåòû ðàñïîëàãàþòñÿ ðÿäîì äðóã ñ äðóãîì. 58. Ïàðàëè÷ ïðàâîãî ãëàçîäâèãàòåëüíîãî Âåðõíÿÿ ïðÿìàÿ è ïîä- Ðèñ. íåðâà: à îáùèé âèä áîëüíîé (ïòîç ñïðàâà); íèìàþùàÿ âåðõíåå âåêî á ïðàâîå âåðõíåå âåêî ïàññèâíî ïîäíÿòî (ðàñìûøöû ïîëó÷àþò âîëîêíà õîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå); â âçãëÿä âëåâî (íåîò îáîèõ (ïðàâîãî è ëåâîãî) ïîäâèæíîñòü ïðàâîãî ãëàçà); ã âçãëÿä âïðàâî ãëàçíîå ÿáëîêî îòâîäèòñÿ êíàðóæè ãëàçîäâèãàòåëüíûõ ÿäåð. (ïðàâîå íîðìàëüíî ôóíêöèîíèðóåò îòâîäÿùèé íåðâ) Î÷åâèäíî, ýòèì îáúÿñíÿåòñÿ ñèíõðîííîñòü ìèãàíèÿ. Êðîìå äâóõ ëàòåðàëüíûõ êðóïíîêëåòî÷íûõ ÿäåð ãëàçîäâèãàòåëüíûé íåðâ èìååò åùå äâà ìåëêîêëåòî÷íûõ ÿäðà ßêóáîâè÷à Ýäèíãåðà Âåñòôàëÿ è íåïàðíîå çàäíåöåíòðàëüíîå ÿäðî Ïåðëèà. Àêñîíû êëåòîê ÿäðà ßêóáîâè÷à Ýäèíãåðà Âåñòôàëÿ èííåðâèðóþò âíóòðåííþþ ãëàçíóþ ìûøöó (ãëàäêóþ) m. sphincter pupillae, êîòîðàÿ ñóæèâàåò çðà÷îê. Ýòè ïàðàñèìïàòè÷åñêèå âîëîêíà ÿâëÿþòñÿ ýôôåðåíòíîé ÷àñòüþ äóãè çðà÷êîâîãî ðåôëåêñà íà ñâåò. 1 Äèïëîïèÿ âîçíèêàåò âñëåäñòâèå òîãî, ÷òî ïðè ñîõðàííîñòè áèíîêóëÿðíîãî çðåíèÿ èçîáðàæåíèÿ ôîêóñèðóåìîãî ïðåäìåòà â îáîèõ ãëàçàõ ïîëó÷àþòñÿ íå íà êîððåñïîíäèðóþùèõ, à íà äèñïàðàíòíûõ òî÷êàõ ñåò÷àòêè, ïîýòîìó â êîðå èçîáðàæåíèå îäíîìîìåíòíî ïðîåöèðóåòñÿ íà äâà ðàçíûõ ïîäñëîÿ è ïðåäìåò âîñïðèíèìàåòñÿ äâîéíûì (ïî îäíîìó íà êàæäîì ïîäñëîå êîðû çðèòåëüíîé îáëàñòè). 89 Âñÿ ýòà ðåôëåêòîðíàÿ äóãà ñîñòîèò èç ñëåäóþùèõ íåéðîíîâ (ðèñ. 59): â ñåò÷àòêå ãëà1 çà îò ðåöåïòîðíûõ íåéðîíîâ (ïàëî÷åê, êîëáî÷åê) èìïóëüñ 7 2 ïîñòóïàåò â ãàíãëèîçíóþ 3 êëåòêó, åå àêñîí ïðîõîäèò â ñîñòàâå çðèòåëüíîãî íåðâà (ïàïèëëîìàêóëÿðíûå âîëîêíà), õèàçìû, çðèòåëüíîãî òðàê6 òà è, íå çàõîäÿ â íàðóæíîå êî4 ëåí÷àòîå òåëî, çàêàí÷èâàåòñÿ ó êëåòîê ïåðåäíåãî äâóõîëìèÿ. Âîëîêíà ýòèõ íåéðîíîâ äâóõîëìèÿ ïîäõîäÿò ê îáîèì 5 (ïðàâîìó è ëåâîìó) ÿäðàì ßêóáîâè÷à Ýäèíãåðà Âåñòôàëÿ. Èõ àêñîíû â ñîñòàâå ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà äîÐèñ. 59. Ñõåìà äóãè çðà÷êîâîãî ðåôëåêñà õîäÿò äî ãëàçíîãî ÿáëîêà, ãäå îíè çàêàí÷èâàþòñÿ â ðåñíè÷íà ñâåò: íîì óçëå (ganglion ciliare) 1 êëåòêà ñåò÷àòêè ãëàçà; 2 çðèòåëüíûé íåðâ; 3 õèàçìà; 4 êëåòêè ïåðåäíèõ áóãðîâ ÷åòâåðîîêîëîîðãàííîì ïàðàñèìïàòèõîëìèÿ; 5 ìåëêîêëåòî÷íîå ÿäðî ßêóáîâè÷à ÷åñêîì ãàíãëèè, îò êîòîðîãî Ýäèíãåðà Âåñòôàëÿ; 6 ãëàçîäâèãàòåëüíûé íåðâ; 7 ðåñíè÷íûé óçåë âîëîêíà ïîñòóïàþò ê ìûøöå, ñóæèâàþùåé çðà÷îê. Ñëåäóåò îáðàòèòü âíèìàíèå íà òî, ÷òî ïðè ñâåòîâîì ðàçäðàæåíèè îäíîãî ãëàçà îòâåòíàÿ ðåàêöèÿ â âèäå ñóæåíèÿ çðà÷êà â íîðìå íàáëþäàåòñÿ êàê â ýòîì æå ãëàçó ïðÿìàÿ ðåàêöèÿ çðà÷êà íà ñâåò, òàê è â ïðîòèâîïîëîæíîì ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèÿ çðà÷êà íà ñâåò. Çðà÷êîâûå ðåôëåêñû ôóíêöèîíèðóþò ïî ïðèíöèïó àâòîìàòèçìà è ðåãóëèðóþò ïîñòóïëåíèå êîëè÷åñòâà ñâåòà íà ñåò÷àòêó ãëàçà. Ïðè ÿðêîì îñâåùåíèè è ñîõðàííîñòè ýòîé ðåôëåêòîðíîé äóãè ïðîèñõîäèò ñóæåíèå çðà÷êà. Â òåìíîì ïîìåùåíèè, íàîáîðîò, çðà÷êè ðàñøèðÿþòñÿ â ðåçóëüòàòå ñîêðàùåíèÿ m. dilatator pupillae (îíà èííåðâèðóåòñÿ ñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìîé). Íåïàðíîå öåíòðàëüíîå ÿäðî Ïåðëèà ÿâëÿåòñÿ òàêæå ïàðàñèìïàòè÷åñêèì, åãî âîëîêíà ïðåðûâàþòñÿ â ganglion ciliare è ïîäõîäÿò ê ðåñíè÷íîé ìûøöå, êîòîðàÿ ðåãóëèðóåò êîíôèãóðàöèþ õðóñòàëèêà (åãî âûïóêëîñòü), ÷åì îáåñïå÷èâàåòñÿ àêêîìîäàöèÿ. Ñîäðóæåñòâåííî ñ íàïðÿæåíèåì ðåñíè÷íîé ìûøöû ïðîèñõîäèò ñóæåíèå çðà÷êà ðåàêöèÿ çðà÷êà íà àêêîìîäàöèþ. Ïðè ïîðàæåíèè ÿäðà Ïåðëèà èëè åãî âîëîêîí íàñòóïàåò ïàðàëè÷ àêêîìîäàöèè; ïðè ýòîì ÷åëîâåê âèäèò íåðåçêèìè ïðåäìåòû ñ áëèçêîãî ðàññòîÿíèÿ, îí íå ìîæåò ÷èòàòü (íàðóøàåòñÿ îñòðîòà çðåíèÿ). Çàîäíî óòðà÷èâàåòñÿ ðåàêöèÿ çðà÷êà íà àêêîìîäàöèþ. Òî æå ìîæíî ñêàçàòü è îòíîñèòåëüíî ðåàêöèè çðà÷êà íà êîíâåðãåíöèþ. Êîíâåðãèðîâàíèå ãëàçíûõ ÿáëîê âûïîëíÿåòñÿ îáåè90 ìè ìåäèàëüíûìè ïðÿìûìè ìûøöàìè, îäíàêî ñèíõðîííî ïðîèñõîäèò è ñóæåíèå çðà÷êà êàê ðåçóëüòàò ñîäðóæåñòâåííîãî âîçáóæäåíèÿ íåéðîíîâ ÿäðà ßêóáîâè÷à Ýäèíãåðà Âåñòôàëÿ. IV ïàðà. Áëîêîâûé íåðâ n. trochlearis. Â äíå ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà íà óðîâíå çàäíèõ áóãðîâ ÷åòâåðîõîëìèÿ ê ÿäðó ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà ïðèëåæèò ãðóïïà äâèãàòåëüíûõ êëåòîê ÿäðî áëîêîâîãî íåðâà. Àêñîíû ýòèõ êëåòîê íàïðàâëÿþòñÿ ââåðõ, îáõîäÿò ñèëüâèåâ âîäîïðîâîä è, âûéäÿ èç ìîçãà ïîçàäè ÷åòâåðîõîëìèÿ, ïåðåêðåùèâàþòñÿ â ïåðåäíåì ìîçãîâîì ïàðóñå. Îáðàçîâàííûé èìè íåðâ îãèáàåò íîæêó ìîçãà è ïî îñíîâàíèþ ÷åðåïà íàïðàâëÿåòñÿ ê âåðõíåé ãëàçíè÷íîé ùåëè, ÷åðåç íåå âõîäèò â ãëàçíèöó è çàêàí÷èâàåòñÿ òîëüêî â îäíîé ìûøöå m. obliquus superior, êîòîðàÿ ïðè ñâîåì ñîêðàùåíèè ïîâîðà÷èâàåò ãëàçíîå ÿáëîêî âíèç è êíàðóæè (ñì. ðèñ. 56). Èçáèðàòåëüíîå ñòðàäàíèå ýòîãî íåðâà âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî. Ïðè ýòîì âîçíèêàþò ñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå è äèïëîïèÿ òîëüêî ïðè âçãëÿäå âíèç. Òàêèå áîëüíûå èñïûòûâàþò çàòðóäíåíèÿ ïðè ñïóñêå ïî ëåñòíèöå, ïåðåøàãèâàíèè ÷åðåç ëóæè, ÿìû è äð., êîãäà ïðèõîäèòñÿ ñìîòðåòü ïîä íîá) à) ãè. Ïðè âçãëÿäå ïðÿìî èëè â ñòîðîíû ïî ãîðèçîíòàëè ó ýòèõ áîëüíûõ äâîåíèå ïðåäìåòîâ íå âîçíèêàåò. VI ïàðà. Îòâîäÿùèé íåðâ n. abducens. ßäðî åãî ðàñïîëîæåíî íà äíå ðîìáîâèäíîé ÿìêè (÷åòâåðòûé æåëóäî÷åê) â âàðîëèåâîì ìîñòó. Àêñîíû ýòèõ íåéðîíîâ íàïðàâëÿþòñÿ ê îñíîâàíèþ ñòâîëà è âûõîäÿò íà ãðàíèöå ìåæäó âàðîëèå- â) ã) âûì ìîñòîì è ïðîäîëãîâàòûì ìîçãîì íà óðîâíå ïèðàìèä (ñì. ðèñ. 44). Íåðâ ýòîò èäåò âïåðåä ïî îñíîâàíèþ ìîçãà è ÷åðåç âåðõíþþ ãëàçíè÷íóþ ùåëü âõîäèò â îðáèòó è èííåðâèðóåò òàêæå îäíó ìûøöó m. råñtus lateralis, êîòîðàÿ îòâîäèò ãëàçíîå ÿáëîêî êíàðóæè (ñì. ðèñ. 56). Ïðè ïîðàæåíèè íåðâà âîçíèêàåò ñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå Ðèñ. 60. Ïàðàëè÷ ïðàâîãî îòâîäÿùåãî íåðâà: (ðèñ. 60, á), ãëàçíîå ÿáëî- à îáùèé âèä áîëüíîãî (ëåãêîå ñõîäÿùååñÿ á âçãëÿä âïðàâî (ïðàâîå ãëàçêî íåâîçìîæíî ïðîèçâîëü- êîñîãëàçèå); íîå ÿáëîêî íå îòâîäèòñÿ êíàðóæè); â âçãëÿä íî îòâåñòè êíàðóæè; áîëü- âëåâî (íîðìà); ã âçãëÿä ââåðõ (ëåãêîå ïðèíîé èñïûòûâàåò äèïëîïèþ, âåäåíèå êíóòðè ïðàâîãî ãëàçíîãî ÿáëîêà) 91 óñèëèâàþùóþñÿ ïðè âçãëÿäå â ñòîðîíó ïîñòðàäàâøåãî íåðâà. Äâîÿùèåñÿ ïðåäìåòû íàõîäÿòñÿ íà îäíîé ãîðèçîíòàëüíîé ëèíèè. Äëÿ îñóùåñòâëåíèÿ ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé ãëàçíûõ ÿáëîê èìïóëüñû äîëæíû ïîñòóïèòü ê ïåðå÷èñëåííûì âûøå ÿäðàì ãëàçîäâèãàòåëüíûõ íåðâîâ (III, IV è VI ïàðû) îò êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà. Èçâåñòíî, ÷òî â íîðìå ãëàçíûå ÿáëîêè äâèæóòñÿ âî âñåõ íàïðàâëåíèÿõ ñîäðóæåñòâåííî. Â çàäíåì îòäåëå âòîðîé ëîáíîé èçâèëèíû (âáëèçè çîíû ëèöà ïðåöåíòðàëü1 íîé èçâèëèíû ðèñ. 61) ðàñïîëàãàåòñÿ îáëàñòü, âëèÿþùàÿ íà ïîâîðîòû ãëàçà â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó. Àêñîíû ýòèõ 2 öåíòðàëüíûõ íåéðîíîâ ïðîõîäÿò â ñîñòàâå ïåðåäíåãî áåäðà âíóòðåííåé ñóìêè, çàòåì â íîæêå 3 ìîçãà, à â âàðîëèåâîì ìîñòó îñíîâíàÿ èõ ÷àñòü ïåðåõîäèò 4 íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó ê ÿäðó îòâîäÿùåãî íåðâà. Òàêèì îáðàçîì, èìïóëüñû, ïîñòóïàþ12 ùèå, íàïðèìåð, èç ïðàâîé ëîáíîé 5 äîëè, ïðèâîäÿò ê îòâåäåíèþ ëå11 âîãî ãëàçíîãî ÿáëîêà êíàðóæè. 6 Îäíàêî ïðàâûé ãëàç ïðè ýòîì ñîäðóæåñòâåííî îòâîäèòñÿ òàêæå 10 âëåâî. Ýòî îêàçûâàåòñÿ âîçìîæ9 íûì áëàãîäàðÿ òîìó, ÷òî îò ÿäðà 7 îòâîäÿùåãî íåðâà ÷àñòü âîëîêîí 8 ïîäõîäèò ê òîé êëåòî÷íîé ãðóïïå ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà, êîòîðàÿ èííåðâèðóåò ìåäèàëüíóþ ïðÿìóþ ìûøöó. Óæå óïîìèíàëîñü, ÷òî àêñîíû èìåííî ýòîé ãðóïïû íåéðîíîâ âõîäÿò â ñîñòàâ ïðîòèâîïîëîæíîãî íåðâà. ÏîýòîÐèñ. 61. Ñõåìà èííåðâàöèè ñîäðóæåìó âîçáóæäåíèå îò ÿäðà ëåâîñòâåííûõ äâèæåíèé ãëàçíûõ ÿáëîê ïî ãîãî îòâîäÿùåãî íåðâà ïåðåäàåòñÿ ðèçîíòàëè âëåâî. Ñèñòåìà ìåäèàëüíîãî íà ëåâîå ÿäðî ãëàçîäâèãàòåëüíîïðîäîëüíîãî ïó÷êà (3, 10, 11): ãî íåðâà, ñðàçó æå ïåðåõîäèò 1 âòîðàÿ èçâèëèíà ïðàâîé ëîáíîé äîëè; 2 ïåðåäíÿÿ íîæêà âíóòðåííåé ñóìêè (tr. frontoíà ïðàâûé n. îculomotorius è äîpontinus); 3 èíòåðñòèöèàëüíîå ÿäðî; 4 ñòèãàåò ïðàâîé ìåäèàëüíîé ïðÿêðóïíîêëåòî÷íîå ÿäðî ãëàçîäâèãàòåëüíîãî ìîé ìûøöû ãëàçà. Ñîêðàùåíèå íåðâà (íåéðîíû ê âíóòðåííåé ïðÿìîé ìûøöå ãëàçà); 5 ïîíòèííûé öåíòð âçãëÿäà (êëåòýòîé ìûøöû ïðèâîäèò ê ïîâîêè ðåòèêóëÿðíîé ôîðìàöèè); 6 ÿäðî îòâîðîòó ãëàçíîãî ÿáëîêà êíóòðè. äÿùåãî íåðâà; 7 îòâîäÿùèé íåðâ; 8 âåñòèáóëÿðíûé óçåë Ñêàðïà; 9 ïîëóêðóæíûå Òàê îáåñïå÷èâàþòñÿ ïðîèçâîëüêàíàëû; 10 ÿäðî Äåéòåðñà; 11 ìåäèàëüíûå äâèæåíèÿ ïî ãîðèçîíòàëè íûé ïðîäîëüíûé ïó÷îê; 12 ãëàçîäâèãàòåëüâïðàâî-âëåâî (ñì. ðèñ. 61). íûé íåðâ 92 Ïðè ïîâðåæäåíèè ýòîãî ëîáíîãî ãëàçîäâèãàòåëüíîãî ïóòè íàðóøàþòñÿ ñîäðóæåñòâåííûå äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê ïàðàëè÷ âçîðà. Åñëè î÷àã ðàñïîëàãàåòñÿ â îäíîé ëîáíîé äîëå (êîðà, âíóòðåííÿÿ ñóìêà), òî ãëàçíûå ÿáëîêè íåâîçìîæíî ïðîèçâîëüíî îòâåñòè â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó, îíè ïðè ýòîì ðåôëåêòîðíî îêàçûâàþòñÿ ïîâåðíóòûìè â ñòîðîíó ïîðàæåííîãî ïîëóøàðèÿ («Áîëüíîé ñìîòðèò íà î÷àã»). Îá î÷àãå ïîðàæåíèÿ ïðèõîäèòñÿ ñóäèòü ïî ñîïóòñòâóþùåé ãåìèïëåãèè. Åñëè æå ñòðàäàåò îäíà ïîëîâèíà âàðîëèåâà ìîñòà è ïîâðåæäàåòñÿ ïóòü ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé, òî ãëàçíûå ÿáëîêè ðåôëåêòîðíî îòâîäÿòñÿ â ïðîòèâîïîëîæíóþ î÷àãó ñòîðîíó («Áîëüíîé îòâîðà÷èâàåòñÿ îò î÷àãà»). Ïðè ðàçäðàæåíèè êîðû âòîðîé ëîáíîé èçâèëèíû (äæåêñîíîâñêàÿ ýïèëåïñèÿ) âîçíèêàþò ñóäîðîæíûå ïîäåðãèâàíèÿ ãëàç â ñòîðîíó, ïðîòèâîïîëîæíóþ î÷àãó. Îäíàêî êðîìå ñîäðóæåñòâåííûõ äâèæåíèé ãëàçíûõ ÿáëîê ïî ãîðèçîíòàëè ó ÷åëîâåêà âîçìîæíû ñî÷åòàííûå ïîâîðîòû ãëàç è â äðóãèõ íàïðàâëåíèÿõ ââåðõ, âíèç, êðóãîâûå. Äëÿ èõ âûïîëíåíèÿ òðåáóåòñÿ îäíîìîìåíòíîå ñîêðàùåíèå ìíîãèõ ìûøö îáîèõ ãëàçíûõ ÿáëîê. Êîîðäèíàöèÿ òàêèõ èìïóëüñîâ îáåñïå÷èâàåòñÿ ñèñòåìîé òàê íàçûâàåìîãî ìåäèàëüíîãî ïðîäîëüíîãî ïó÷êà. ßäðà ýòîãî ïó÷êà íàõîäÿòñÿ â çàäíåé ñïàéêå è â habenula (ÿäðà Äàðêøåâè÷à è Êàõàëÿ), ïðîâîäíèêè îò íèõ ðàñïîëàãàþòñÿ â äíå ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà è ÷åòâåðòîãî æåëóäî÷êà âáëèçè ñðåäíåé ëèíèè, îíè ïîäõîäÿò ê êëåòêàì ÿäåð âñåõ ãëàçîäâèãàòåëüíûõ íåðâîâ (III, IV è VI ïàðû). Êðîìå òîãî, â ñîñòàâ ìåäèàëüíîãî ïðîäîëüíîãî ïó÷êà âõîäÿò âîëîêíà îò êëåòîê âåñòèáóëÿðíûõ ÿäåð. Âîëîêíà ìåäèàëüíîãî ïðîäîëüíîãî ïó÷êà îïóñêàþòñÿ â ñîñòàâå ïåðåäíèõ êàíàòèêîâ ñïèííîãî ìîçãà è ïîäõîäÿò ê êëåòêàì ïåðåäíèõ ðîãîâ øåéíûõ ñåãìåíòîâ. Î÷åâèäíî, ýòè ñâÿçè îáåñïå÷èâàþò ñîäðóæåñòâåííóþ ðåôëåêòîðíóþ ðàáîòó ãëàçîäâèãàòåëüíûõ è øåéíûõ ìûøö, íàïðèìåð, ïðè ïîâîðîòàõ ãîëîâû. Òî÷íûõ äàííûõ î ñóùåñòâîâàíèè ìîðôîëîãè÷åñêîé ñâÿçè ëîáíîãî ãëàçîäâèãàòåëüíîãî ïó÷êà ñ ÿäðîì Äàðêøåâè÷à ïîêà íåò. Îäíàêî ïðåäïîëàãàòü òàêóþ ñâÿçü ìîæíî. Â ðåãóëÿöèè ñî÷åòàííûõ äâèæåíèé ãëàçíûõ ÿáëîê ïðèíèìàþò ó÷àñòèå è êëåòêè êîðû çðèòåëüíîãî àíàëèçàòîðà. Ýôôåêòîðíûå êëåòêè çàòûëî÷íîé îáëàñòè ôîðìèðóþò çàòûëî÷íûé ãëàçîäâèãàòåëüíûé ïó÷îê, èäóùèé îáðàòíî ê ïó÷êó Ãðàñèîëå, ïðîõîäÿò çàäíåå áåäðî âíóòðåííåé ñóìêè è çàêàí÷èâàþòñÿ â íåéðîíàõ ïåðåäíèõ áóãðîâ ÷åòâåðîõîëìèÿ è ÿäðå Äàðêøåâè÷à. Ðàçäðàæåíèå â ýêñïåðèìåíòå âåðõíåãî êðàÿ ïðàâîé øïîðíîé áîðîçäû ïðèâîäèò ê îòêëîíåíèþ ãëàçà âëåâî è êíèçó. Òàêàÿ æå ñòèìóëÿöèÿ íèæíåãî êðàÿ ýòîé áîðîçäû âûçûâàåò ïîâîðîò ãëàç âëåâî è êâåðõó. Ïðè ïîðàæåíèè îáëàñòè ÷åòâåðîõîëìèÿ íàðóøàþòñÿ ñî÷åòàííûå äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê ïî âåðòèêàëè ïàðàëè÷ âçîðà ââåðõ è âíèç ñèíäðîì Ïàðèíî. ×àñòè÷íîå ïîðàæåíèå ìåäèàëüíîãî ïðîäîëüíîãî ïó÷êà ìîæåò ïðèâåñòè ê òîìó, ÷òî ãëàçíûå ÿáëîêè íàõîäÿòñÿ â ðàçëè÷íîì ïîëîæåíèè ïî îòíîøåíèþ ê ãîðèçîíòàëüíîé ëèíèè ðàñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå ïî âåðòèêàëè: îäíî ãëàçíîå ÿáëîêî îòêëîíÿåòñÿ 93 ñëåãêà êíèçó è êíóòðè (íà ñòîðîíå î÷àãà), äðóãîå êâåðõó è êíàðóæè ñèìïòîì Ãåðòâèãà Ìàæàíäè. Êðîìå òîãî, ïðè ñòðàäàíèè ñèñòåìû ìåäèàëüíîãî ïðîäîëüíîãî ïó÷êà âîçìîæíî ïîÿâëåíèå íèñòàãìà. Èññëåäîâàíèå ôóíêöèè ãëàçîäâèãàòåëüíûõ íåðâîâ. Áîëüíîãî îñìàòðèâàþò, îáðàùàÿ âíèìàíèå íà øèðèíó ãëàçíûõ ùåëåé, ôîðìó è øèðèíó çðà÷êîâ, ïîëîæåíèå ãëàçíûõ ÿáëîê â îðáèòå (çàïàäåíèå èëè âûñòîÿíèå), íàëè÷èå êîñîãëàçèÿ. Çàòåì ïðîâåðÿþò çðà÷êîâûå ðåàêöèè è äâèæåíèÿ ãëàç â ðàçíûå ñòîðîíû. Ãëàçíàÿ ùåëü ìîæåò áûòü ñóæåíà è äàæå ïîëíîñòüþ çàêðûòà çà ñ÷åò îïóùåíèÿ âåðõíåãî âåêà ïðè ïàðåçå èëè ïàðàëè÷å ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà (III ïàðà). Îïóùåíèå âåðõíåãî âåêà íàçûâàåòñÿ ïòîçîì (ñì. ðèñ. 90). Ñóæåíèå ãëàçíîé ùåëè íàñòóïàåò è ïðè íàðóøåíèè ñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèè ãëàçà, îäíàêî â òàêèõ ñëó÷àÿõ îíî íå äîñòèãàåò âûðàæåííûõ ñòåïåíåé è ïîäíèìàíèå âåðõíåãî âåêà ïî çàäàíèþ ñîõðàíÿåòñÿ; ñèìïàòè÷åñêèé ïàðåç îáû÷íî ñîïðîâîæäàåòñÿ ëåãêèì çàïàäåíèåì ãëàçíîãî ÿáëîêà ýíîôòàëüìîì. Ðàñøèðåíèå ãëàçíîé ùåëè è ýêçîôòàëüì (âûñòîÿíèå ãëàçíîãî ÿáëîêà) èìåþò ìåñòî ïðè ðàçäðàæåíèè ñèìïàòè÷åñêîãî íåðâà (íàïðèìåð, ïðè áàçåäîâîé áîëåçíè). Ðàñøèðÿåòñÿ ãëàçíàÿ ùåëü òàêæå â ðåçóëüòàòå ïàðåçà êðóãîâîé ìûøöû ãëàçà (VII ïàðà), êîòîðûé îáû÷íî ñî÷åòàåòñÿ ñ äðóãèìè ïðèçíàêàìè ïîðàæåíèÿ ëèöåâîãî íåðâà (ñì. íèæå) è ýêçîôòàëüìîì íå ñîïðîâîæäàåòñÿ. Çðà÷îê â íîðìå êðóãëûé, ñ ðîâíûìè êðàÿìè. Ïîðàæåíèÿ ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà (III ïàðà) è çàáîëåâàíèÿ ðàäóæíîé îáîëî÷êè ìîãóò âûçâàòü äåôîðìàöèþ çðà÷êà; êðàÿ åãî ñòàíîâÿòñÿ íåðîâíûìè, çàçóáðåííûìè, î÷åðòàíèÿ íåïðàâèëüíî-îâàëüíûìè, ýëëèïñîâèäíûìè. Ïðè îïèñàíèè îáíàðóæåííîãî äåôåêòà çðà÷îê óäîáíî ñðàâíèâàòü ñ öèôåðáëàòîì ÷àñîâ (íàïðèìåð, «Íà 7 ÷àñàõ èìååòñÿ êëèíîâèäíàÿ äåôîðìàöèÿ ãëóáèíîé îêîëî 1 ìì»). Øèðèíà çðà÷êîâ ïîäâåðæåíà çíà÷èòåëüíûì èçìåíåíèÿì â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè îñâåùåíèÿ ãëàç. Ïðè ðàâíîìåðíîì îñâåùåíèè, ÷òî ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíûì óñëîâèåì äëÿ èññëåäîâàíèé, ðàçìåð çðà÷êîâ ó çäîðîâûõ îäèíàêîâ ñ îáåèõ ñòîðîí. Ðàñøèðåíèå çðà÷êà (ìèäðèàç) âîçíèêàåò ïðè ïîðàæåíèè ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà èëè â ðåçóëüòàòå ðàçäðàæåíèÿ ñèìïàòè÷åñêîãî íåðâà. Íàðóøåíèå ñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèè ãëàçà, èëè ðàçäðàæåíèå ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà (III ïàðà), âëå÷åò çà ñîáîé ñóæåíèå çðà÷êà (ìèîç). Íåðàâíîìåðíîñòü øèðèíû çðà÷êîâ íàçûâàåòñÿ àíèçîêîðèåé. Îíà ëó÷øå âûÿâëÿåòñÿ ïðè ñëàáîì îñâåùåíèè. Íàëè÷èå àíèçîêîðèè òðåáóåò âûÿñíåíèÿ, îò ïîðàæåíèÿ êàêîãî îòäåëà âåãåòàòèâíîé èííåðâàöèè ãëàçà îíà çàâèñèò. Îïîðíûìè ïóíêòàìè äëÿ äèàãíîñòèêè çäåñü áóäóò ñëåäóþùèå. Ñóæåíèå çðà÷êà âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ ñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèè îáû÷íî êîìáèíèðóåòñÿ ñ ýíîôòàëüìîì è ñóæåíèåì ãëàçíîé ùåëè òðèàäà Áåðíàðà Ãîðíåðà. Ðàçäðàæåíèå ñèìïàòè÷åñêîãî íåðâà äàåò ïîìèìî ðàñøèðåíèÿ çðà÷êà ýêçîôòàëüì è ðàñøèðåíèå ãëàçíîé ùåëè ñèíäðîì Ïóðôþð äþ Ïòè. Åñëè çðà÷îê ðàñøèðåí èç-çà ïîðàæå94 íèÿ ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà, òî îäíîâðåìåííî îñëàáëÿåòñÿ ðåàêöèÿ åãî íà ñâåò è êîíâåðãåíöèþ ñ àêêîìîäàöèåé è ìîãóò áûòü äðóãèå ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ III ïàðû. Äëÿ ïðîâåðêè ðåàêöèé çðà÷êîâ íà ñâåò áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò âûáîð èñòî÷íèêà îñâåùåíèÿ. Ëó÷øå ïîëüçîâàòüñÿ êàðìàííûì ôîíàðèêîì èëè íå ñëèøêîì ÿðêîé ýëåêòðè÷åñêîé ëàìïîé îò ãîðîäñêîé îñâåòèòåëüíîé ñåòè. Ïðÿìóþ ðåàêöèþ çðà÷êà íà ñâåò èññëåäóþò òàê: áîëüíîé çàêðûâàåò îäèí ãëàç ðóêîé, à ïåðåä èññëåäóåìûì ãëàçîì íà ðàññòîÿíèè 1530 ñì çàæèãàþò èñòî÷íèê ñâåòà (èëè áûñòðî âíîñÿò åãî ñî ñòîðîíû â ïîëå öåíòðàëüíîãî çðåíèÿ); ïðè ýòîì ðåãèñòðèðóþò ñòåïåíü è óñòîé÷èâîñòü ñóæåíèÿ çðà÷êà. Òàêèì æå ñïîñîáîì ïðîâåðÿþò ñîäðóæåñòâåííóþ ðåàêöèþ çðà÷êà íà ñâåò (â ýòîì ñëó÷àå, ïîíÿòíî, èññëåäóåìûé íå çàêðûâàåò âòîðîé ãëàç ðóêîé). Èññëåäîâàòü çðà÷êîâûå ðåàêöèè ìîæíî è ïðè åñòåñòâåííîì äíåâíîì îñâåùåíèè. Îíî äîëæíî áûòü äîñòàòî÷íûì è â òî æå âðåìÿ íå î÷åíü ÿðêèì, ëó÷øå ðàññåÿííûì. Ðåàêöèþ çðà÷êîâ íà êîíâåðãåíöèþ ñ àêêîìîäàöèåé ïðîâåðÿþò îäíîâðåìåííî íà îáîèõ ãëàçàõ. Áîëüíîé äîëæåí ñìîòðåòü âäàëü èëè íà ïîòîëîê, çàòåì íà ïðèáëèæàþùèéñÿ ïî ñðåäíåé ëèíèè ê ïåðåíîñèöå ïàëåö âðà÷à èëè øàðèê ìîëîòî÷êà; â ýòî âðåìÿ ãëàçíûå îñè ñâîäÿòñÿ (êîíâåðãåíöèÿ), õðóñòàëèê óòîëùàåòñÿ (àêêîìîäàöèÿ), à çðà÷êè ñóæèâàþòñÿ. Â ìîìåíò äèâåðãåíöèè çðà÷êè âíîâü ðàñøèðÿþòñÿ. Ñëåäóåò íàáëþäàòü îáà êîìïîíåíòà ðåàêöèè. Èçîëèðîâàííàÿ ðåàêöèÿ çðà÷êà íà àêêîìîäàöèþ (áåç êîíâåðãåíöèè) ìîæåò áûòü âûçâàíà íà êàæäîì ãëàçó ïî îòäåëüíîñòè: âðà÷ ïîäíîñèò ñâîé ïàëåö èëè êîí÷èê ìîëîòî÷êà ïåðïåíäèêóëÿðíî ê çðà÷êó áîëüíîãî (âòîðîé ãëàç ïðè ýòîì çàêðûò) íà ðàññòîÿíèè 11,5 ì, ïîòîì áûñòðî ïðèáëèæàåòñÿ â ýòî âðåìÿ çðà÷îê ñóæèâàåòñÿ. Â íîðìå çðà÷êè æèâî ðåàãèðóþò íà ñâåò è íà êîíâåðãåíöèþ ñ àêêîìîäàöèåé. Â ñëó÷àÿõ, êîãäà îñëàáëåíà èëè îòñóòñòâóåò ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèÿ çðà÷êà íà ñâåò, ïîðàæåí ãëàçîäâèãàòåëüíûé íåðâ (III ïàðà). Åñëè íàðóøåíà ïðÿìàÿ ðåàêöèÿ íà ñâåò, à ñîäðóæåñòâåííàÿ íà ýòîì ãëàçó ñîõðàíåíà, ïîðàæåíà àôôåðåíòíàÿ ÷àñòü ðåôëåêòîðíîé äóãè (n. opticus, II ïàðà). Ïðè îòñóòñòâèè ðåàêöèè çðà÷êîâ íà ñâåò, ñîõðàííîñòè èõ ðåàêöèè íà êîíâåðãåíöèþ è àêêîìîäàöèþ ãîâîðÿò î ñèíäðîìå Àðãàéëà Ðîáåðòñîíà. Êðîìå àðåôëåêñèè çðà÷êîâ íà ñâåò ïðè ýòîì ñèíäðîìå íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ àíèçîêîðèÿ, çðà÷îê èìååò íåïðàâèëüíóþ ôîðìó îâàëüíóþ, ãðóøåâèäíóþ, ñ ôåñòîí÷àòûì êðàåì. Ñèíäðîì Àðãàéëëà Ðîáåðòñîíà ÿâëÿåòñÿ ïî÷òè ïàòîãíîìîíè÷íûì äëÿ ñèôèëèòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà (ñóõîòêà ñïèííîãî ìîçãà, ïðîãðåññèâíûé ïàðàëè÷) èëè âíóòðåííåé ãèäðîöåôàëèè ñ ðàñøèðåíèåì ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà. Ýòîò ñèíäðîì, î÷åâèäíî, âîçíèêàåò âñëåäñòâèå ïîðàæåíèÿ ñâÿçè ìåæäó àôôåðåíòíîé è ýôôåðåíòíîé ÷àñòÿìè ðåôëåêòîðíîé äóãè. Ðåæå íàáëþäàåòñÿ îáðàòíîå ñîîòíîøåíèå ðàññòðîéñòâ: óòðà÷èâàåòñÿ ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà êîíâåðãåíöèþ è àêêîìîäàöèþ è ñîõðàíÿåòñÿ èõ ðåàêöèÿ íà ñâåò. Ýòîò ñèíäðîì õàðàêòåðåí äëÿ 95 ýïèäåìè÷åñêîãî ýíöåôàëèòà ñ ÿâëåíèÿìè ñòâîëîâîãî ïàðêèíñîíèçìà. Èññëåäîâàíèå ôóíêöèé ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòûõ ìûøö ãëàçà. Áîëüíîìó ïðåäëàãàþò ïðîñëåäèòü âçãëÿäîì çà äâèæåíèÿìè ìîëîòî÷êà âî âñå ñòîðîíû, ïðè ýòîì ñðàâíèâàþò îáúåì äâèæåíèé êàæäîãî ãëàçà è îòìå÷àþò îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â òó èëè èíóþ ñòîðîíó. Îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè ãëàçà êíàðóæè âîçíèêàåò ïðè ïîðàæåíèè îòâîäÿùåãî íåðâà (VI ïàðà), êíàðóæè è êíèçó áëîêîâîãî íåðâà (IV ïàðà); â ýòèõ ñëó÷àÿõ ìîæíî íàáëþäàòü ñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå, êîòîðîå óñèëèâàåòñÿ ïðè äâèæåíèè ãëàçà â òîì íàïðàâëåíèè, â êîòîðîì ó÷àñòâóåò ïîðàæåííàÿ ìûøöà. Ãëàçîäâèãàòåëüíûé íåðâ (III ïàðà) èííåðâèðóåò ìûøöû, ïîâîðà÷èâàþùèå ãëàçíîå ÿáëîêî êíóòðè, êâåðõó è îò÷àñòè êíèçó. Ïîðàæåíèÿ ýòîãî íåðâà âûçûâàþò ïòîç è îòâåäåíèå ãëàçà êíàðóæè (îò÷àñòè êíèçó) âîçíèêàåò ðàñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå, êîòîðîå óñèëèâàåòñÿ ïðè âçãëÿäå â ñòîðîíó ïàðàëèçîâàííîé ìûøöû. Ñàìûì ÷àñòûì ïðèçíàêîì íàðóøåíèÿ ôóíêöèé ïîïåðå÷íîïîëîñàòûõ ìûøö ÿâëÿåòñÿ äèïëîïèÿ (äâîåíèå â ãëàçàõ). Åñëè ïðåäúÿâëåíà æàëîáà íà äèïëîïèþ, íåîáõîäèìî óòî÷íèòü òðè îáñòîÿòåëüñòâà: 1) â êàêîé ïëîñêîñòè (ãîðèçîíòàëüíîé, âåðòèêàëüíîé, â êîñûõ íàïðàâëåíèÿõ) ðàçäâàèâàþòñÿ ïðåäìåòû; 2) ïðè âçãëÿäå â êàêóþ ñòîðîíó âîçíèêàåò èëè óñèëèâàåòñÿ äâîåíèå; 3) êîãäà äâîåíèå âîçíèêàåò èëè óñèëèâàåòñÿ ïðè âçãëÿäå âäàëü èëè âáëèçè. Òàê, ïðè ëåãêîì ïàðåçå ëåâîãî îòâîäÿùåãî íåðâà áîëüíîé îòìå÷àåò, ÷òî äâîåíèå ïîÿâëÿåòñÿ òîëüêî ïðè âçãëÿäå âëåâî, à äâîÿùèåñÿ ïðåäìåòû ðàñïîëàãàþòñÿ îäèí ðÿäîì ñ äðóãèì (â ãîðèçîíòàëüíîé ïëîñêîñòè). Åùå îò÷åòëèâåå âûÿâëÿåòñÿ äèïëîïèÿ, êîãäà áîëüíîãî ïðîñÿò ñëåäèòü âçãëÿäîì çà ïåðåìåùàåìûì â ðàçíûõ íàïðàâëåíèÿõ ñâåòÿùèìñÿ ïðåäìåòîì (çàææåííîé ñïè÷êîé, ñâå÷îé), ïðè ýòîì îäèí ãëàç ïðèêðûâàþò öâåòíûì ñòåêëîì. Ïðîâåðÿÿ äâèæåíèÿ ãëàç â ðàçíûå ñòîðîíû, èññëåäîâàòåëü âûÿâëÿåò òàêæå íèñòàãì, âîçíèêàþùèé â ðåçóëüòàòå ïîðàæåíèÿ ðàçëè÷íûõ îòäåëîâ íåðâíîé ñèñòåìû (ìîçæå÷êà è åãî ñâÿçåé, âåñòèáóëÿðíîãî àïïàðàòà, ìåäèàëüíîãî ïðîäîëüíîãî ïó÷êà). Íèñòàãì áûâàåò ãîðèçîíòàëüíûé, âåðòèêàëüíûé è ðîòàòîðíûé. Èññëåäîâàíèå íóæíî ïðîâîäèòü ó áîëüíîãî íå òîëüêî â ïîëîæåíèè ñèäÿ, íî è ëåæà. Â ðÿäå ñëó÷àåâ ãîðèçîíòàëüíûé íèñòàãì ëó÷øå íàáëþäàåòñÿ íå ïðè êðàéíèõ îòâåäåíèÿõ ãëàçíûõ ÿáëîê, à ïðè óñòàíîâêå èõ íà 2030q â ñòîðîíó îò ñðåäíåé ëèíèè. Â õîäå èññëåäîâàíèÿ äâèæåíèé ãëàç ìîæíî îáíàðóæèòü ïàðåç èëè ïàðàëè÷ âçîðà, î ÷åì ãîâîðèëîñü âûøå. Êîíòðîëüíûå âîïðîñû 1. Ãäå ðàñïîëîæåíû òåëà ïåðèôåðè÷åñêèõ ìîòîíåéðîíîâ, îáåñïå÷èâàþùèõ èííåðâàöèþ íàðóæíûõ ìûøö ãëàçà? 2. Êàêèå ìûøöû è íåðâû îñóùåñòâëÿþò ïîâîðîò ãëàçíûõ ÿáëîê âïðàâî? 96 3. Êàêîâî ôóíêöèîíàëüíîå çíà÷åíèå ìåäèàëüíîãî ïðîäîëüíîãî ïó÷êà? 4. Ó áîëüíîãî îòñóòñòâóåò ïðÿìàÿ ðåàêöèÿ ëåâîãî çðà÷êà íà ñâåò è ñîäðóæåñòâåííàÿ ñïðàâà. Ïðÿìàÿ ðåàêöèÿ ïðàâîãî çðà÷êà íà ñâåò ñîõðàíåíà, òàêæå èìååòñÿ ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèÿ ëåâîãî çðà÷êà. Ãäå ðàñïîëàãàåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã è êàê îáîçíà÷àåòñÿ ýòîò ñèìïòîì? 5. ×åì îòëè÷àåòñÿ ñèìïòîì Áåðíàðà Ãîðíåðà îò ïòîçà âåðõíåãî âåêà ïðè ïîðàæåíèè ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà? 6. ×òî òàêîå ñèíäðîì Àðãàéëà Ðîáåðòñîíà? Äëÿ êàêèõ çàáîëåâàíèé îí õàðàêòåðåí? 7. Èìåþòñÿ ëè ðàçëè÷èÿ â äèïëîïèè ïðè ïîðàæåíèè III, IV è VI ïàð íåðâîâ? V ÏÀÐÀ. ÒÐÎÉÍÈ×ÍÛÉ ÍÅÐÂ n. TRIGEMINUS Â ñòðîåíèè òðîéíè÷íîãî íåðâà ìíîãî îáùåãî ñî ñïèííîìîçãîâûìè íåðâàìè. Îí ñîñòîèò èç äâóõ êîðåøêîâ: ÷óâñòâèòåëüíîãî è äâèãàòåëüíîãî. Ïåðâûé âõîäèò â ìîçãîâîå âåùåñòâî íà ãðàíèöå ñðåäíåé ìîçæå÷êîâîé íîæêè è ñîáñòâåííî âàðîëèåâà ìîñòà, íåñêîëüêî íèæå ñåðåäèíû åãî ïðîäîëüíîé îñè (ñì. ðèñ. 44). Ìåíüøèé ïî òîëùèíå äâèãàòåëüíûé êîðåøîê ïðèëåæèò ê ÷óâñòâèòåëüíîìó ñïåðåäè è ñíèçó. Ïî ñîñåäñòâó ñ êîðåøêàìè â òîëùå òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ïèðàìèäêè âèñî÷íîé êîñòè ðàñïîëàãàåòñÿ ãàññåðîâ óçåë îáðàçîâàíèå, ãîìîëîãè÷íîå ñïèííîìîçãîâîìó ãàíãëèþ. Îò ýòîãî óçëà îòõîäÿò ïî íàïðàâëåíèþ âïåðåä òðè êðóïíûõ íåðâíûõ ñòâîëà (ïî ÷èñëó èõ è ïðîèçîøëî íàçâàíèå òðîéíè÷íîãî íåðâà). Ïåðâàÿ âåòâü (ãëàçíè÷íàÿ) âûõîäèò èç ïîëîñòè ÷åðåïà ÷åðåç âåðõíþþ ãëàçíè÷íóþ ùåëü, âòîðàÿ (âåðõíå÷åëþñòíàÿ) ÷åðåç êðóãëîå îòâåðñòèå, òðåòüÿ (íèæíå÷åëþñòíàÿ) ÷åðåç îâàëüíîå îòâåðñòèå (ñì. ðèñ. 45). Íà ïóòè ñëåäîâàíèÿ ê êîæå ëèöà ðàçâåòâëåíèÿ óêàçàííûõ íåðâíûõ ñòâîëîâ ïðîõîäÿò ÷åðåç ñëåäóþùèå êîñòíûå îòâåðñòèÿ: îò n. ophthalmicus ÷åðåç íàäãëàçíè÷íóþ âûðåçêó, îò n. maxillaris ÷åðåç ïîäãëàçíè÷íûé êàíàë, îò n. mandibularis ÷åðåç ïîäáîðîäî÷íîå îòâåðñòèå íèæíåé ÷åëþñòè. Çîíà ÷óâñòâèòåëüíîé èííåðâàöèè òðîéíè÷íîãî íåðâà îõâàòûâàåò ñëåäóþùèå îáðàçîâàíèÿ: êîæà ëèöà, ïåðåäíÿÿ ÷àñòü âîëîñèñòûõ ïîêðîâîâ ãîëîâû, ãëàçíîå ÿáëîêî, ñëèçèñòàÿ íîñà, ðòà è ïåðåäíèå äâå òðåòè ÿçûêà, çóáû, íàäêîñòíèöà ëèöåâîãî ÷åðåïà, òâåðäàÿ ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà ïåðåäíåé è ñðåäíåé ÷åðåïíûõ ÿìîê. Âîëîêíà òðîéíè÷íîãî íåðâà òàêæå ïîäõîäÿò ê ïðîïðèîöåïòîðàì æåâàòåëüíûõ, ãëàçíûõ è ìèìè÷åñêèõ ìûøö. Â ñîñòàâå íèæíå÷åëþñòíîé âåòâè èäóò è âêóñîâûå âîëîêíà ê ñëèçèñòîé ïåðåäíèõ äâóõ òðåòåé ÿçûêà. 7 Ñêîðîìåö À. À. è äð. 97 Çîíû ðàñïðåäåëåíèÿ íà ëèöå òðåõ ÷óâñòâèòåëüíûõ âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà ïîêàçàíû íà ðèñ. 62. Âîëîêíà äâèãàòåëüíîãî êîðåøêà òðîéíè÷íîãî íåðâà èäóò íà ïåðèôåðèþ â ñîñòàâå òðåòüåé âåòâè. Îíè èííåðâèðóþò ñëåäóþùèå ìûøöû: æåâàòåëüíóþ, âèñî÷íóþ, ìåäèàëüíóþ è ëàòåðàëüíóþ êðûëîâèäíûå, ÷åëþñòíî-ïîäúÿçû÷íóþ, ïåðåäíåå áðþøêî (m. digastrici), ìûøöó, íàòÿãèâàþùóþ áàðàáàííóþ ïåðåïîíêó (m. tensor tympani). Ôóíêöèÿ æåâàòåëüíîé è âèñî÷íîé ìûøö ïîäíèìàíèå íèæíåé ÷åëþñòè è ïðèæèìàíèå åå ê âåðõíåé. ×åëþñòíî-ïîäúÿçû÷íàÿ è ïåðåäíåå áðþøêî äâóáðþøíîé ìûøöû ïðè ôèêñèðîâàííîé ïîäúÿçû÷íîé êîñòè îïóñêàþò íèæíþþ ÷åëþñòü. Êðûëîâèäíûå ìûøöû äâèãàþò ÷åëþñòü â ñòîðîíû, ïðè äâóñòîðîííåì ñîêðàùåíèè âïåðåä. Âîëîêíà äâèãàòåëüíîãî êîðåøêà ÿâëÿþòñÿ àêñîíàìè êëåòîê, ñîñòàâëÿþùèõ äâèãàòåëüíîå ÿäðî òðîéíè÷íîãî íåðâà, åãî èìåíóþò òàêæå æåâàòåëüíûì (nucl. masticatorius). Îíî ëåæèò â çàäíåáîêîâîé ÷àñòè ïîêðûøêè ìîñòà, íåñêîëüêî îðàëüíåå ÿäðà ëèöåâîãî íåðâà. Ïî ñâîåé ðîëè æåâàòåëüíîå ÿäðî ìîæåò áûòü óïîäîáëåíî ìîòîíåéðîíàì ñïèííîãî ìîçãà, àêñîíû êëåòîê ýòîãî ÿäðà ïðîâîäÿò äâèãàòåëüíûå èìïóëüñû êî âñåì ìûøöàì, îñóùåñòâëÿþùèì äâèæåíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè. Öåíòðàëüíûå ìîòîíåéðîíû ðàñïîëàãàþòñÿ â íèæíåé ÷àñòè ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû. Àêñîíû èõ ñîñòàâëÿþò ÷àñòü êîðòèêîíóêëåàðíûõ âîëîêîí, ïåðåõîä êîòîðûõ íà äðóãóþ ñòîðîíó äàëåêî íå ïîëíûé, â ðåçóëüòàòå êàæäîå ïîëóøàðèå ìîçãà ïîñûëàåò èìïóëüñû ê æåâàòåëüíîìó ÿäðó êàê ñâîåé, òàê è ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû. à) á) 5 I 1 C2 4 III 3 II 1 2 3 2 C3 4 6 Ðèñ. 62. Ñõåìû èííåðâàöèè êîæè ëèöà è ãîëîâû: à ïåðèôåðè÷åñêàÿ èííåðâàöèÿ: IIII âåòâè òðîéíè÷íîãî íåðâà (I n. ophtalmicus; II n. maxillaris; III n. mandibularis); 1 n. occipitalis major; 2 n. auricularis magnus; 3 n. occipitalis minor; 4 n. transversus colli; á ñåãìåíòàðíàÿ èííåðâàöèÿ ÷óâñòâèòåëüíûì ÿäðîì òðîéíè÷íîãî íåðâà è âåðõíèìè øåéíûìè ñåãìåíòàìè ñïèííîãî ìîçãà (Ñ2Ñ3): 15 çåëüäåðîâñêèå äåðìàòîìû; 6 ñòâîë ìîçãà, ñõåìà ÿäðà ñïèííîìîçãîâîãî òðàêòà òðîéíè÷íîãî íåðâà 98 Ïåðâîå çâåíî àôôåðåíòíûõ ïðîâîäíèêîâ òðîéíè÷íîãî íåðâà ïðåäñòàâëåíî íåðâíûìè êëåòêàìè ãàññåðîâà óçëà (ðèñ. 63). Äåíäðèòû ýòèõ êëåòîê îêàí÷èâàþòñÿ íà ïåðèôåðèè â ïåðå÷èñëåííûõ âûøå ïîâåðõíîñòíûõ è ãëóáîêèõ òêàíÿõ ëèöà. Àêñîíû â ñîñòàâå ÷óâñòâèòåëüíîãî êîðåøêà íåðâà âñòóïàþò â ïîêðûøêó âàðîëèåâà ìîñòà, ãäå äåëÿòñÿ íà âîñõîäÿùèå è íèñõîäÿùèå âåòâè. Ýòè âåòâè îáðàçóþò ñèíàïòè÷åñêèå ñâÿçè ñî âòîðûìè íåéðîíàìè, ñîñòàâëÿþùèìè äëèííóþ êîëîíêó ïðîòÿæåííîñòüþ îò óðîâíÿ âåðõíåãî äâóõîëìèÿ ÷åðåç âåñü ìîçãîâîé ñòâîë äî âòîðîãî øåéíîãî ñåãìåíòà ñïèííîãî ìîçãà. Ìîðôîëîãè ýòó êîëîíêó íåðâíûõ êëåòîê ðàçäåëÿþò íà òðè ó÷àñòêà. Âåðõíèé, íàõîäÿùèéñÿ â ñðåäíåì ìîçãå è âåðõíåé ïîëîâèíå ìîñòà, íàçûâàåòñÿ ìåçýíöåôàëè÷åñêèì ÿäðîì íåðâà. Íà ãðàíèöå ñðåäíåé è íèæíåé òðåòåé ìîñòà ñêîïëåíèå íåðâíûõ êëåòîê ñòàíîâèòñÿ îñîáåííî ìàññèâíûì. Íà ýòîì óðîâíå åãî íàçûâàþò ãëàâíûì ÷óâñòâèòåëüíûì ÿäðîì (nucl. terminalis) òðîéíè÷íîãî íåðâà. Óæå â êîíöå ïðîøëîãî âåêà èññëåäîâàòåëè óñòàíîâèëè, ÷òî ýòî ÿäðî ãîìîëîã ÿäåð Ãîëëÿ è Áóðäàõà ïðîâîäèò ñóñòàâíî-ìûøå÷íîå ÷óâñòâî. Íàêîíåö, ÷àñòü êîëîíêè íèæå ýòîãî ÿäðà âïëîòü äî âåðõíåøåéíûõ ñåãìåíòîâ íàçûâàþò ÿäðîì ñïèííîìîçãîâîãî ïóòè òðîéíè÷íîãî íåðâà (nucl. tractus spinalis nervi trigemini). Ìîðôîëîãè÷åñêè îíî íàïîìèíàåò æåëàòèíîçíóþ 4 5 7 8 6 3 1 9 2 Ðèñ. 63. Ñõåìà ïðîâîäíèêîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè îò êîæè ëèöà: 1 ãàññåðîâ óçåë; 2 ÿäðî ñïèííîìîçãîâîãî ïóòè òðîéíè÷íîãî íåðâà; 3 áóëüáîòàëàìè÷åñêèé òðàêò; 4 íèæíÿÿ ÷àñòü êîðû ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëèíû (çîíà ëèöà); 5 íåéðîíû çðèòåëüíîãî áóãðà; 6 âåðõíåå ÷óâñòâèòåëüíîå ÿäðî òðîéíè÷íîãî íåðâà; 79 âåòâè òðîéíè÷íîãî íåðâà (7 n. ophtalmicus; 8 n. maxillatis; 9 n. mandibularis) 7* 99 ñóáñòàíöèþ çàäíåãî ðîãà ñïèííîãî ìîçãà è ó÷àñòâóåò â ïåðåäà÷å áîëåâûõ è òåìïåðàòóðíûõ èìïóëüñîâ. Àêñîíû êëåòîê âñåõ ÷óâñòâèòåëüíûõ ÿäåð òðîéíè÷íîãî íåðâà íàïðàâëÿþòñÿ ê çðèòåëüíîìó áóãðó. Òå èç íèõ, êîòîðûå áåðóò íà÷àëî â ìåçýíöåôàëè÷åñêîì è â ãëàâíîì ÷óâñòâèòåëüíîì ÿäðå, ïåðåéäÿ íà äðóãóþ ñòîðîíó, ñëåäóþò äàëüøå âìåñòå ñ ìåäèàëüíîé ïåòëåé. Àêñîíû æå êëåòîê ÿäðà ñïèííîìîçãîâîãî ïóòè òðîéíè÷íîãî íåðâà ïîñëå ïåðåêðåñòà ïðèñîåäèíÿþòñÿ ê ñïèíîòàëàìè÷åñêîìó ïó÷êó. Òðåòèé íåéðîí, êàê ýòî ñâîéñòâåííî áîëüøèíñòâó àôôåðåíòíûõ ïóòåé, íàõîäèòñÿ â çðèòåëüíîì áóãðå. Àêñîíû òðåòüåãî íåéðîíà çàêàí÷èâàþòñÿ â íèæíèõ îòäåëàõ ïîñòöåíòðàëüíîé è ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèí. Äâèãàòåëüíàÿ ïîðöèÿ òðîéíè÷íîãî íåðâà óïðàâëÿåò ìûøöàìè íèæíåé ÷åëþñòè. ×óâñòâèòåëüíàÿ æå èííåðâèðóåò ïîêðîâû ëèöà, íåêîòîðûå ãëóáîêèå òêàíè íà ïîâåðõíîñòè è â ïîëîñòè ÷åðåïà, â òîì ÷èñëå è ïðîïðèîöåïòîðû íå òîëüêî æåâàòåëüíûõ, íî òàêæå ãëàçíûõ è ìèìè÷åñêèõ ìûøö. Ïîìèìî ñîìàòè÷åñêèõ â òðîéíè÷íîì íåðâå ïðîõîäÿò è âåãåòàòèâíûå (ñåêðåòîðíûå) âîëîêíà, èìåííî âî âòîðîé è òðåòüåé âåòâÿõ ê ñëåçíîé, à â òðåòüåé è ê ñëþííûì æåëåçàì (ïîäúÿçû÷íîé, ïîä÷åëþñòíîé è îêîëîóøíîé). Êëåòêè ÿäåð òðîéíè÷íîãî íåðâà ó÷àñòâóþò â îáðàçîâàíèè äóãè íåñêîëüêèõ ðåôëåêñîâ, äîñòóïíûõ äëÿ èññëåäîâàíèÿ â êëèíèêå. Ê íèì îòíîñÿòñÿ ðîãîâè÷íûé (êîðíåàëüíûé), íàäáðîâíûé è íèæíå÷åëþñòíîé. Â êîðíåàëüíîì è íàäáðîâíîì ðåôëåêñàõ òðîéíè÷íûé íåðâ ñîñòàâëÿåò àôôåðåíòíóþ ÷àñòü äóãè, à â íèæíå÷åëþñòíîì è àôôåðåíòíóþ, è ýôôåðåíòíóþ. Â êîðíåàëüíîì è íàäáðîâíîì ðåôëåêñàõ ýôôåðåíòíàÿ ÷àñòü ïðåäñòàâëåíà ëèöåâûì íåðâîì. Ïðè èññëåäîâàíèè ôóíêöèè æåâàòåëüíûõ ìûøö âûÿñíÿþò, íå èñïûòûâàåò ëè áîëüíîé çàòðóäíåíèé ïðè æåâàíèè, íåò ëè ïðèçíàêîâ ïîõóäàíèÿ âèñî÷íîé è æåâàòåëüíîé ìûøö, íåò ëè îòêëîíåíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè â ñòîðîíó ïðè îòêðûâàíèè ðòà. Äëÿ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ æåâàòåëüíûõ è âèñî÷íûõ ìûøö èññëåäóþùèé ïðèêëàäûâàåò ê íèì ñâîè ïàëüöû è ïðîñèò áîëüíîãî ïðîèçâîäèòü æåâàòåëüíûå äâèæåíèÿ, ÷òîáû ñðàâíèòü ñòåïåíè íàïðÿæåíèÿ ìûøö íà ïðàâîé è ëåâîé ñòîðîíå. Äàëåå âðà÷ ïðîâåðÿåò íèæíå÷åëþñòíîé ðåôëåêñ. Äëÿ ýòîãî ïðè ñëåãêà îòêðûòîì ðòå ïàöèåíòà îí óäàðÿåò ìîëîòî÷íîì ñâåðõó âíèç ïî ïîäáîðîäêó, ñíà÷àëà íà îäíîé, ïîòîì íà äðóãîé ñòîðîíå. Ìîæíî òàêæå íàíîñèòü óäàð ïî ñâîåé íîãòåâîé ôàëàíãå, ïðèëîæåííîé ê êðàþ íèæíåé ÷åëþñòè îáñëåäóåìîãî, èëè ïî øïàòåëþ, îäèí êîíåö êîòîðîãî âðà÷ óêëàäûâàåò íà íèæíèå çóáû, ïðèäåðæèâàÿ ðóêîé äðóãîé êîíåö. Â îòâåò íà ýòè ðàçäðàæåíèÿ ïðîèñõîäèò ñîêðàùåíèå æåâàòåëüíûõ ìûøö, è íèæíÿÿ ÷åëþñòü ïîäíèìàåòñÿ êâåðõó. Î÷åâèäíî, âûçûâàåòñÿ ðåôëåêñ ýòèõ ìûøö íà ðàñòÿæåíèå. Ñëåäóåò çíàòü, ÷òî òàêàÿ ðåàêöèÿ íå âñåãäà íàáëþäàåòñÿ è ó çäîðîâûõ ëþäåé. 100 Äëÿ âûçûâàíèÿ êîðíåàëüíîãî ðåôëåêñà âðà÷ ïðåäëàãàåò èññëåäóåìîìó ïîñìîòðåòü ââåðõ è íåñêîëüêî â ñòîðîíó. Â ýòîò ìîìåíò ñ íèæíå-íàðóæíîé ñòîðîíû ãëàçà ïîëîñêîé ìÿãêîé áóìàãè øèðèíîé â 23 ìì, íå çàäåâàÿ ðåñíèö, îí ïðèêàñàåòñÿ ê ðîãîâèöå íàä ðàäóæíîé îáîëî÷êîé (íå íàä çðà÷êîì!). Îòâåòíàÿ ðåàêöèÿ ñìûêàíèå âåê. Ðåôëåêñ ó çäîðîâûõ ëþäåé âûçûâàåòñÿ âñåãäà. Îí èñ÷åçàåò ïðè ïîðàæåíèè òðîéíè÷íîãî èëè ëèöåâîãî íåðâîâ. Îäíîñòîðîííèé ïàðàëè÷ äâèãàòåëüíîé ïîðöèè òðîéíè÷íîãî íåðâà âûçûâàåò çàòðóäíåíèÿ æåâàíèÿ íà áîëüíîé ñòîðîíå. Íàïðÿæåíèå âèñî÷íîé è æåâàòåëüíîé ìûøö íà ýòîé ñòîðîíå îñëàáëåíî. Ýòè ìûøöû îêàçûâàþòñÿ ïîõóäåâøèìè. Ïðè îòêðûâàíèè ðòà íèæíÿÿ ÷åëþñòü îòêëîíÿåòñÿ â áîëüíóþ ñòîðîíó (ïðåîáëàäàíèå òîíóñà êðûëîâèäíûõ ìûøö çäîðîâîé ñòîðîíû). Íå âûçûâàåòñÿ íèæíå÷åëþñòíîé ðåôëåêñ. Îïèñàííûå äâèãàòåëüíûå ðàññòðîéñòâà ìîãóò ñî÷åòàòüñÿ ñ àíåñòåçèåé â çîíå íèæíå÷åëþñòíîé âåòâè. Èíîãäà ðàññòðàèâàåòñÿ âêóñ íà ïåðåäíèõ 2/3 ÿçûêà. Â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ âîçìîæåí öåíòðàëüíûé ïàðàëè÷ æåâàòåëüíûõ ìûøö êàê ñîñòàâíàÿ ÷àñòü ïñåâäîáóëüáàðíîãî ñèíäðîìà (ñì. íèæå). Ïàðàëè÷ áûâàåò äâóñòîðîííèì, ïîâûøàåòñÿ íèæíå÷åëþñòíîé ðåôëåêñ, îòñóòñòâóþò àìèîòðîôèè. Èññëåäîâàíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè â çîíå òðîéíè÷íîãî íåðâà ïðîâîäÿò ïî îáùèì ïðàâèëàì. Áîëåâóþ è òåìïåðàòóðíóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñëåäóåò èñïûòûâàòü íå òîëüêî â íàïðàâëåíèè ñâåðõó âíèç (ïî çîíàì ïðîåêöèè òðåõ âåòâåé), íî è îò óõà ê ãóáàì (ïî çîíàì ñåãìåíòàðíîé èííåðâàöèè). Ïðè ïîðàæåíèè ÷óâñòâèòåëüíîãî êîðåøêà òðîéíè÷íîãî íåðâà àíåñòåçèÿ îõâàòûâàåò îäíîèìåííóþ ïîëîâèíó ëèöà è âîëîñèñòóþ ÷àñòü ãîëîâû, ñòðàäàþò âñå âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ìîæåò âîâëåêàòüñÿ èçîëèðîâàííî âåðõíå÷åëþñòíàÿ èëè ãëàçíè÷íàÿ âåòâü, òîãäà ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè âîçíèêàþò â çîíå èõ ðàçâåòâëåíèÿ. Ïðè ïîðàæåíèè ýòèõ âåòâåé ìîæåò íàñòóïàòü àíåñòåçèÿ ðîãîâèöû è âûïàäàòü ðîãîâè÷íûé (êîðíåàëüíûé) ðåôëåêñ. Ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû â ìîçãîâîì ñòâîëå ìîãóò çàõâàòûâàòü ðàçíûå óðîâíè ÿäðà íèñõîäÿùåãî ñïèííîìîçãîâîãî ïóòè òðîéíè÷íîãî íåðâà. Àíåñòåçèÿ íà ëèöå â òàêîì ñëó÷àå èìååò äèññîöèèðîâàííûé õàðàêòåð è ðàñïðåäåëÿåòñÿ íå ïî ïðîåêöèè âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà, à ïî ñåãìåíòàðíîìó òèïó (ñì. ðèñ. 62, á). Ïðè ïîðàæåíèè êàóäàëüíîãî îòäåëà ÿäðà çîíà àíåñòåçèè çàõâàòûâàåò íàðóæíûå îòäåëû ëèöà, à ïðè ñòðàäàíèè îðàëüíîãî îòäåëà åãî öåíòðàëüíûå îòäåëû âîêðóã ðòà è íîñà. Òðîéíè÷íûé íåðâ èíîãäà ïîäâåðãàåòñÿ ðàçäðàæåíèþ, â ðåçóëüòàòå âîçíèêàþò èíòåíñèâíûå ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè â ëèöå íåâðàëãèÿ òðîéíè÷íîãî íåðâà. Ïî ñâîåé ëîêàëèçàöèè áîëè îáû÷íî ñîâïàäàþò ñ ïðîåêöèåé îäíîé èç òðåõ âåòâåé íåðâà. Â ïðîìåæóòêàõ ìåæäó ïðèñòóïàìè áîëè îòñóòñòâóþò èëè íîñÿò òóïîé íîþùèé õàðàêòåð. Ìåñòà âõîæäåíèÿ âåòî÷åê òðîéíè÷íîãî íåðâà â êîñòíûå îòâåðñòèÿ íà ëèöå (íàäãëàçíè÷íîå, ïîäãëàçíè÷íîå, ïîäáîðîäî÷íîå) áûâàþò áîëåçíåííûìè ïðè äàâëåíèè (áîëåâûå òî÷êè Âàëëå). Ïðàâäà, ÷àùå ýòî áûâàåò ïðè íåâðèòå, à íå ïðè íåâðàëãèè. 101 Ïðè íåâðàëãèè òðîéíè÷íîãî íåðâà íà êîæå ëèöà è íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ðòà âñòðå÷àþòñÿ òàê íàçûâàåìûå òðèããåðíûå, èëè êóðêîâûå, çîíû ó÷àñòêè ðàçìåðîì â ìàëåíüêóþ ìîíåòó, ïðèêîñíîâåíèå ê êîòîðûì ïðèâîäèò ê áîëåâîìó ïðèñòóïó. Ïðè ðàçäðàæåíèè òðîéíè÷íîãî íåðâà ìîæåò ðàçâèòüñÿ òîíè÷åñêàÿ ñóäîðîãà æåâàòåëüíûõ ìûøö òðèçì. Çóáû îêàçûâàþòñÿ ñòèñíóòûìè, è áîëüíîé íå ìîæåò èõ ðàçæàòü. ×àùå âñåãî òàêîå ÿâëåíèå âñòðå÷àåòñÿ ïðè ñòîëáíÿêå, èçðåäêà ïðè ìåíèíãèòàõ è äðóãèõ çàáîëåâàíèÿõ. Êîíòðîëüíûå âîïðîñû 1. Êàêîâû çîíû ïåðèôåðè÷åñêîé è ñåãìåíòàðíîé èííåðâàöèè êîæè ëèöà? 2. Â êàêèõ ó÷àñòêàõ íàðóøèòñÿ áîëåâàÿ è òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïðè ïîâðåæäåíèè êàóäàëüíîé ÷àñòè ëåâîãî ÿäðà íèñõîäÿùåãî êîðåøêà òðîéíè÷íîãî íåðâà? 3. Ó áîëüíîãî óòðà÷åíû âñå âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà ïðàâîé ïîëîâèíå ëáà è ñïèíêå íîñà, íàáëþäàåòñÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ îôòàëüìîïëåãèÿ. Ãäå ðàñïîëîæåí ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã? 4. Ó áîëüíîãî îáíàðóæåíà äèññîöèèðîâàííàÿ àíåñòåçèÿ íà ëåâîé ïîëîâèíå ëèöà, íà ïðàâîé ïîëîâèíå øåè, òóëîâèùà è â ïðàâûõ êîíå÷íîñòÿõ. Êàê íàçûâàåòñÿ òàêîé ñèíäðîì? Ãäå íàõîäèòñÿ î÷àã ïîðàæåíèÿ? 5. Ãäå èñêàòü áîëåâûå òî÷êè ïðè íåâðàëãèè ëåâîãî òðîéíè÷íîãî íåðâà? VII ÏÀÐÀ. ËÈÖÅÂÎÉ ÍÅÐÂ n. FACIALIS Ëèöåâîé íåðâ ÿâëÿåòñÿ ñìåøàííûì. Áîëåå ìàññèâíàÿ åãî äâèãàòåëüíàÿ ïîðöèÿ èííåðâèðóåò ìèìè÷åñêèå è íåêîòîðûå äðóãèå ìûøöû ãîëîâû è øåè (ìûøöû îêðóæíîñòè óõà, çàòûëî÷íóþ, øèëîïîäúÿçû÷íóþ, çàäíåå áðþøêî äâóáðþøíîé ìûøöû, ïëàòèçìó). Äâèãàòåëüíîå ÿäðî íåðâà çàëîæåíî â ñåò÷àòîì âåùåñòâå ïîêðûøêè âàðîëèåâà ìîñòà íà ãðàíèöå ñ ïðîäîëãîâàòûì ìîçãîì. Àêñîíû êëåòîê ýòîãî ÿäðà èäóò â äîðñîìåäèàëüíîì íàïðàâëåíèè, îãèáàÿ ïîä äíîì ÷åòâåðòîãî æåëóäî÷êà ÿäðî îòâîäÿùåãî íåðâà è îáðàçóÿ òàê íàçûâàåìîå âíóòðåííåå êîëåíî ëèöåâîãî íåðâà. Íà îñíîâàíèè ìîçãà ëèöåâîé íåðâ âûõîäèò ìåæäó âàðîëèåâûì ìîñòîì è ïðîäîëãîâàòûì ìîçãîì (ëàòåðàëüíåå îëèâû) èç ìîñòîìîçæå÷êîâîãî óãëà, äàëåå íàïðàâëÿåòñÿ ÷åðåç âíóòðåííèé ñëóõîâîé ïðîõîä â ôàëëîïèåâ êàíàë. Çäåñü â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè ñ áàðàáàííîé ïîëîñòüþ íåðâ äåëàåò åùå îäèí èçãèá, òàê íàçûâàåìîå íàðóæíîå êîëåíî. Èç ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè ëèöåâîé íåðâ âûõîäèò ÷åðåç øèëîñîñöåâèäíîå îòâåðñòèå è, ïðîíèçàâ îêîëîóøíóþ ñëþííóþ æåëåçó, ðàññûïàåòñÿ íà êîíå÷íûå âåòâè (ðèñ. 64). 102 19 23 24 2526 18 1 2 17 27 22 16 15 14 21 20 3 13 4 12 11 7 10 6 5 8 9 8 Ðèñ. 64. Ëèöåâîé íåðâ è ìèìè÷åñêàÿ ìóñêóëàòóðà. Ñõåìà ñòðîåíèÿ è èííåðâàöèè ëèöåâîãî íåðâà: 1 äíî IV æåëóäî÷êà; 2 ÿäðî ëèöåâîãî íåðâà; 3 øèëîñîñöåâèäíîå îòâåðñòèå; 4 çàäíÿÿ óøíàÿ ìûøöà; 5 çàòûëî÷íàÿ âåíà; 6 çàäíåå áðþøêî äâóáðþøíîé ìûøöû; 7 øèëîïîäúÿçû÷íàÿ ìûøöà; 8 âåòâè ëèöåâîãî íåðâà ê ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðå è ïëàòèçìå; 9 ìûøöà, îïóñêàþùàÿ óãîë ðòà; 10 ïîäáîðîäî÷íàÿ ìûøöà; 11 ìûøöà, îïóñêàþùàÿ íèæíþþ ãóáó; 12 ùå÷íàÿ ìûøöà; 13 êðóãîâàÿ ìûøöà ðòà; 14 ìûøöà, ïîäíèìàþùàÿ âåðõíþþ ãóáó; 15 êëûêîâàÿ ìûøöà; 16 ñêóëîâàÿ ìûøöà; 17 êðóãîâàÿ ìûøöà ãëàçà; 18 ìûøöà, ñìîðùèâàþùàÿ áðîâü; 19 ëîáíàÿ ìûøöà; 20 áàðàáàííàÿ ñòðóíà; 21 ÿçû÷íûé íåðâ; 22 êðûëîíáíûé óçåë; 23 òðîéíè÷íûé óçåë; 24 âíóòðåííÿÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ; 25 ïðîìåæóòî÷íûé íåðâ; 26 ëèöåâîé íåðâ; 27 ïðåääâåðíî-óëèòêîâûé íåðâ Â íåâðîëîãè÷åñêîé êëèíèêå ïðèíÿòî äåëèòü ýòè âåòâè íà äâå ãðóïïû. Ïåðâàÿ èç íèõ èííåðâèðóåò âåðõíèå, à âòîðàÿ íèæíèå ìèìè÷åñêèå ìûøöû (ðèñ. 65). Ê âåðõíèì ìèìè÷åñêèì îòíîñÿòñÿ: m. frontalis (íàìîðùèâàåò êîæó ëáà), m. corrugator supercilii (õìóðèò áðîâè), m. orbicularis oculi (çàæìóðèâàåò ãëàçà). Â ñîñòàâ íèæíåé ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû âõîäÿò: m. buccinator (íàïðÿãàåò ùåêó), m. risorius (îòâîäèò óãëû ðòà), m. zigomaticus major (ïîäíèìàåò óãëû ðòà), m. orbicularis oris (âûòÿãèâàÿ ãóáû âïåðåä, çàêðûâàåò ðîò). Åùå â îáëàñòè ôàëëîïèåâà êàíàëà îò ñòâîëà ëèöåâîãî íåðâà îòõîäèò âåòî÷êà ê ìûøöå ñòðåìå÷êà (m. stapedius), ÿâëÿþùåéñÿ ïî ñâîåé ôóíêöèè àíòàãîíèñòîì m. tensor timpani. Öåíòðàëüíûå íåéðîíû äëÿ ëèöåâûõ ìûøö ðàñïîëàãàþòñÿ â íèæíåì îòäåëå ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû (ñì. ðèñ. 19). Àêñîíû ýòèõ êëåòîê ïðîõîäÿò ÷åðåç ëó÷èñòûé âåíåö, îáðàçóþò êîëåíî âíóòðåííåé ñóìêè, äàëüøå èäóò ÷åðåç îñíîâàíèå íîæêè ìîçãà. Äëÿ èííåðâàöèè âåðõíåé ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû âîëîêíà ïîäõîäÿò ê ÿäðó n. facialis êàê ñâîåé, òàê è ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû. Â îòëè÷èå îò ýòîãî âîëîêíà äëÿ òîé ÷àñòè ÿäðà, êîòîðàÿ 103 venter frontalis m. epicranius m. corrugator supercilii m. orbicularis oculi Âåðõíÿÿ ìèìè÷åñêàÿ ìóñêóëàòóðà Íèæíÿÿ ìèìè÷åñêàÿ ìóñêóëàòóðà ^ 1 2 3 4 5 m. nasalis m. buccinator m. zygomaticus major m. orbicularis oris m. mentalis 6 platysma Ðèñ. 65. Îñíîâíûå ìûøöû âåðõíåé è íèæíåé ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû: 1 ìîñò ìîçãà (âàðîëèåâ ìîñò); 2 âíóòðåííåå êîëåíî ëèöåâîãî íåðâà; 3 ÿäðî ëèöåâîãî íåðâà; 4 âíóòðåííåå ñëóõîâîå îòâåðñòèå; 5 íàðóæíîå êîëåíî; 6 øèëîñîñöåâèäíîå îòâåðñòèå 1 2 4 5 3 Ðèñ. 66. Êîðêîâî-ìûøå÷íûé ïóòü ê ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðå: 1 ïèðàìèäíûå êëåòêè ïðàâîé ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû (çîíà ëèöà); 2 êîëåíî âíóòðåííåé ñóìêè; 3 íèæíÿÿ ÷àñòü ÿäðà ëèöåâîãî íåðâà; 4 âåðõíÿÿ ÷àñòü ÿäðà ëèöåâîãî íåðâà; 5 ëåâûé ëèöåâîé íåðâ 104 á) èííåðâèðóåò íèæíèå ìè- à) ìè÷åñêèå ìûøöû, ïåðåõîäÿò ïîëíîñòüþ íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó (ðèñ. 66). Ïîýòîìó ïðè ïîðàæåíèè öåíòðàëüíûõ ìîòîíåéðîíîâ â îäíîì ïîëóøàðèè íàñòóïàåò ïàðàëè÷ íå âñåé, à òîëüêî íèæíåé ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû (ðèñ. 67). Âåðõíÿÿ ãðóïïà ìèìè÷åñêèõ ìûøö ïîëó÷àåò èìïóëüñû îò îáîèõ ïîëóøàðèé, è ïðè âû- Ðèñ. 67. Öåíòðàëüíûé ïàðåç ïðàâîé íèæíåé ìèêëþ÷åíèè îäíîãî èç íèõ ïà- ìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû: à âèä áîëüíîé â ïîñãëàæåíà ïðàâàÿ íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà, îïóðàëè÷ íå âîçíèêàåò. Òîëü- êîå: ùåí ïðàâûé óãîë ðòà, ãëàçíûå ùåëè è ñêëàäêè êî èíîãäà íà ñòîðîíå ïà- êîæè ëáà ñèììåòðè÷íû; á ïîêàçûâàíèå çóðàëè÷à ìîæíî çàìåòèòü áîâ: îòñóòñòâóåò íàïðÿæåíèå ïðàâûõ ìèìè÷åñêèõ ìûøö âîêðóã ðòà ëåãêîå ðàñøèðåíèå ãëàçíîé ùåëè. Èç ñêàçàííîãî ñòàíîâèòñÿ ÿñíûì, ÷òî ïðè ïîðàæåíèè ÿäðà èëè íåðâà ïàðàëèçóþòñÿ âñå ìèìè÷åñêèå ìûøöû îäíîèìåííîé ïîëîâèíû ëèöà (ðèñ. 68). Âûêëþ÷åíèå öåíòðàëüíûõ ìîòîíåéðîíîâ ïðèâîäèò ê ïàðåçó íèæíåé ãðóïïû ìèìè÷åñêèõ ìûøö íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå. Öåíòðàëüíûé ïàðàëè÷ ëèöåâûõ ìûøö ÷àñòî ñî÷åòàåòñÿ ñ îäíîèìåííûì öåíòðàëüíûì ïàðåçîì ðóêè, ò. å. ôàöèî-áðàõèàëüíûì ïàðåçîì, èëè âñåé ïîëîâèíû òåëà, ò. å. ãåìèïëåãèåé. Âòîðàÿ ïîðöèÿ ëèöåâîãî íåðâà, ñîñòîÿùàÿ èç ïó÷êîâ ÷óâñòâèòåëüíûõ (âêóñîâûõ) è âåãåòàòèâíûõ âîëîêîí, ïðîõîäèò íà îñíîâàíèè ìîçãà ìåæäó äâèãàòåëüíîé ÷àñòüþ è ïðèëåæàùèì ñëóõîâûì íåðâîì. Ýòó ÷àñòü ëèöåâîãî íåðâà ìíîãèå àâòîðû âûäåëÿþò â ñàìîñòîÿòåëüíûé ïðîìåæóòî÷íûé íåðâ Âðèçáåðãà (n. intermedius Wrisbergi) XIII ïàðó. Ïåðèôåðè÷åñêèé ÷óâñòâèòåëüíûé íåéðîí ýòîãî íåðâà ïðåäñòàâëåí êëåòêàìè ganglion geniculi ãîìîëîãîì ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ, ðàñïîëîæåííûì â ôàëëîïèåâîì êàíàëå â îáëàñòè íàðóæíîãî êîëåíà ëèöåâîãî íåðâà. Äåíäðèòû ýòèõ êëåòîê ñíà÷àëà èäóò â ôàëëîïèåâîì êàíàëå âìåñòå ñ äâèãàòåëüíûìè âîëîêíàìè íåðâà, çàòåì îòõîäÿò îò íåãî, ó÷àñòâóÿ â îáðàçîâàíèè áàðàáàííîé ñòðóíû (chorda tympani), íàêîíåö, âõîäÿò â ñîñòàâ òðåòüåé âåòâè òðîéíè÷íîãî íåðâà, çàêàí÷èâàþòñÿ îñîáûìè ðåöåïòîðàìè (âêóñîâûìè ëóêîâèöàìè) â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ïåðåäíèõ äâóõ òðåòåé ÿçûêà. Àêñîíû êëåòîê ganglion geniculi (êîëåí÷àòîãî óçëà) ñîïóòñòâóþò îñíîâíîìó ñòâîëó ëèöåâîãî íåðâà, íà îñíîâàíèè ìîçãà èäóò â ñîñòàâå n. intermedius, âñòóïàþò â ìîçãîâîå âåùåñòâî 105 â ìîñòîìîçæå÷êîâîì óãëó, çàêàí÷èâàþòñÿ ñèíàïòè÷åñêîé ñâÿçüþ ñ êëåòêàìè nucleus tractus solitarii ïðîäîëæåíèåì ÿäðà ÿçûêîãëîòî÷íîãî íåðâà (IX ïàðà ñì. íèæå). Â ñîñòàâå ïðîìåæóòî÷íîãî íåðâà ïîìèìî âêóñîâûõ èìåþòñÿ ýôôåêòîðíûå ñåêðåòîðíûå âîëîêíà ê ïîäúÿçû÷íîé è ïîä÷åëþñòíîé ñëþííûì æåëåâ) ã) çàì. Ýòè âîëîêíà íà÷èíàþòñÿ îò nucleus salivatorius superior, ðàñïîëîæåííîãî â âàðîëèåâîì ìîñòó íåñêîëüêî âûøå è ìåäèàëüíåå äâèãàòåëüíîãî ÿäðà ëèöåâîãî íåðâà. Åãî àêñîíû âíà÷àëå èäóò â îáùåì ñòâîëå ëèöåâîãî íåðâà, à çàòåì ïåðåõîäÿò â chorda tympani è îáðàçóþò ñèíàïñû ñ íåéðîíàìè gangl. submandibulare. Ðèñ. 68. Ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ ïðàâîé ìèÂîëîêíà ýòèõ êëåòîê çàìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû: à âíåøíèé âèä áîëüêàí÷èâàþòñÿ â ïîäúÿçû÷íîãî â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ (ðàñøèðåíà ïðàâàÿ ãëàçíîé è ïîä÷åëþñòíîé ñëþííàÿ ùåëü, îïóùåí ïðàâûé óãîë ðòà); á çàæìóðèâàíèå ãëàç (ïðàâàÿ ãëàçíàÿ ùåëü íå ñìûíûõ æåëåçàõ. Êðîìå òîêàåòñÿ, ãëàçíîå ÿáëîêî îòâîäèòñÿ êâåðõó è êíàãî, â ñîñòàâå n. petrosus ðóæè ñèìïòîì Áåëëà); â ïîêàçûâàíèå çóáîâ (íåïîäâèæíîñòü ïðàâîãî óãëà ðòà); ã íà- major (áîëüøîé êàìåíèñòûé íåðâ), êîòîðûé îòäóâàíèå ùåê (âûïÿ÷èâàíèå ïðàâîé ùåêè) õîäèò îò ëèöåâîãî íåðâà íà óðîâíå åãî íàðóæíîãî êîëåíà â íà÷àëå ôàëëîïèåâà êàíàëà, ïðîõîäÿò ïàðàñèìïàòè÷åñêèå ñåêðåòîðíûå âîëîêíà ê ñëåçíîé æåëåçå. Ñåêðåòîðíûå âîëîêíà ÿâëÿþòñÿ ýôôåðåíòíîé ÷àñòüþ ðåôëåêòîðíûõ äóã, êîòîðûå ðåãóëèðóþò ñëþíî- è ñëåçîîòäåëåíèå. Àôôåðåíòíàÿ èõ ÷àñòü îáðàçîâàíà òðîéíè÷íûì è ÿçûêîãëîòî÷íûì íåðâàìè. Èññëåäîâàíèå ëèöåâîãî íåðâà íà÷èíàþò ñ îñìîòðà ëèöà. ×àñòî óæå â ïîêîå çàìåòíà àñèììåòðèÿ ìèìè÷åñêèõ ìûøö: ðàçíàÿ øèðèíà ãëàçíûõ ùåëåé, íåîäèíàêîâàÿ âûðàæåííîñòü ëîáíûõ è íîñîãóáíûõ ñêëàäîê, ïåðåêàøèâàíèå óãëà ðòà. Èíîãäà ýòà àñèììåòðèÿ îáíàðóæèâàåòñÿ òîëüêî ïðè ðàçãîâîðå èëè ýìîöèîíàëüíûõ ðåàêöèÿõ áîëüíîãî (óëûáêà, ñìåõ). Â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ìîæíî íàáëþäàòü ëåãêèå ïîäåðãèâàíèÿ, èëè ãèïåðêèíåçû ìèìè÷åñêèõ ìûøö (òèêè, ëîêàëèçîâàííûå ñïàçìû). Çàòåì áîëüíîãî ïðîñÿò íàìîðùèòü ëîá, ñâåñòè áðîâè, çàêðûòü ãëàçà, íàìîðùèòü íîñ, íàäóòü à) á) 106 ùåêè, ïîêàçàòü çóáû, ñâèñòíóòü èëè ïðîäåëàòü äâèæåíèå, êàê ïðè çàäóâàíèè ñâå÷è, è íàáëþäàþò, êàê âûïîëíÿþòñÿ ýòè äâèæåíèÿ. Äëÿ îöåíêè ñèëû êðóãîâîé ìûøöû ãëàçà áîëüíîìó ïðåäëàãàþò ñèëüíî çàæìóðèòü ãëàçà, âðà÷ ñòàðàåòñÿ ïðèïîäíÿòü âåðõíåå âåêî, îïðåäåëÿåò ñèëó ñîïðîòèâëåíèÿ. Ãëóáîêèé ïàðåç èëè ïàðàëè÷ ýòîé ìûøöû (ðèñ. 68) âûçûâàåò íåâîçìîæíîñòü ïîëíîãî ñìûêàíèÿ âåê (ëàãîôòàëüì). Ïðè ïîïûòêå çàêðûòü âåêè ãëàç îòõîäèò êâåðõó (ôåíîìåí Áåëëà). Ëàãîôòàëüì îáû÷íî ñîïðîâîæäàåòñÿ ñëåçîòå÷åíèåì, íî ïðè âûñîêèõ ïåðèôåðè÷åñêèõ ïîðàæåíèÿõ ëèöåâîãî íåðâà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ, íàïðîòèâ, ñóõîñòü ãëàçà (èç-çà ïîâðåæäåíèÿ n. petrosus major). Â ýòîì ñëó÷àå ê ïàðàëè÷ó ëèöåâîãî íåðâà ïðèñîåäèíÿþòñÿ è ãèïåðàêóçèñ (íåïðèÿòíîå, óñèëåííîå âîñïðèÿòèå çâóêîâ, îñîáåííî íèçêèõ òîíîâ, â ðåçóëüòàòå ïîâðåæäåíèÿ âîëîêîí ê m. stapedius), è ðàññòðîéñòâî âêóñà íà ïåðåäíèõ äâóõ òðåòÿõ ÿçûêà (ïîðàæåíèå âîëîêîí ïðîìåæóòî÷íîãî íåðâà). Ñèëó êðóãîâîé ìûøöû ðòà èññëåäóþò òàêèì îáðàçîì. Áîëüíîìó ïðåäëàãàþò íàäóòü ùåêè, âðà÷ íàäàâëèâàåò íà íèõ. Ïðè ñëàáîñòè êðóãîâîé ìûøöû ðòà íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå èç óãëà ðòà âûõîäèò âîçäóõ. Âî âðåìÿ èñïîëíåíèÿ çàäàííûõ äâèæåíèé ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ïàòîëîãè÷åñêèå ñèíêèíåçèè: â ñâÿçè ñ ñîäðóæåñòâåííûìè äâèæåíèÿìè áîëüíîìó íå óäàþòñÿ èçîëèðîâàííûå ñîêðàùåíèÿ îòäåëüíûõ ìèìè÷åñêèõ ìûøö. Ê ÷èñëó ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèíêèíåçèé îòíîñÿò ïîäåðãèâàíèÿ âåðõíåé ãóáû ïðè ìèãàíèè, ïîäòÿãèâàíèå êâåðõó óãëà ðòà ïðè çàæìóðèâàíèè, ïîäíÿòèå áðîâåé îäíîâðåìåííî ñ çàêðûâàíèåì ãëàç. Êàê îñëîæíåíèå íåâðèòà ëèöåâîãî íåðâà âîçíèêàþò êîíòðàêòóðû ìèìè÷åñêèõ ìûøö, èç-çà êîòîðûõ ëèöî ïåðåêàøèâàåòñÿ íå â çäîðîâóþ, à â áîëüíóþ ñòîðîíó. Ìåõàíè÷åñêàÿ âîçáóäèìîñòü ëèöåâîãî íåðâà ïîâûøàåòñÿ íå òîëüêî â îïðåäåëåííîé ôàçå íåâðèòà, íî è ïðè ìíîãèõ äðóãèõ çàáîëåâàíèÿõ (òåòàíèÿ, êàõåêñèÿ, àâèòàìèíîçû, ðàçëè÷íûå èíôåêöèè è èíòîêñèêàöèè, òðàâìà ãîëîâíîãî ìîçãà, ýïèëåïñèÿ). Ëåãêîå ïîêîëà÷èâàíèå ïî ñòâîëó ëèöåâîãî íåðâà âûçûâàåò ñîêðàùåíèå ìèìè÷åñêèõ ìûøö ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Õâîñòåêà. Óäàð ìîëîòî÷êîì íóæíî íàíîñèòü ïî òî÷êå âïåðåäè ñëóõîâîãî ïðîõîäà íà 1,52 ñì íèæå ñêóëîâîé äóãè. Ðàçëè÷àþò òðè ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ýòîãî ôåíîìåíà: ñîêðàùåíèå âñåõ ìèìè÷åñêèõ ìûøö (Õâîñòåê I), ñîêðàùåíèå ìûøö êðûëüåâ íîñà è óãëà ðòà (Õâîñòåê II), ïîäåðãèâàíèå óãëà ðòà (Õâîñòåê III). Äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ïåðèôåðè÷åñêîãî è öåíòðàëüíîãî ïàðåçîâ ëèöåâîãî íåðâà èìååò çíà÷åíèå íå òîëüêî ðàñïðåäåëåíèå ïîñòðàäàâøèõ ìûøö (íèæíåé è âåðõíåé ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû), íî è èçìåíåíèå ýëåêòðîâîçáóäèìîñòè íåðâà è ìûøö. Ïðè ïåðèôåðè÷åñêîì ïàðàëè÷å îáíàðóæèâàþòñÿ ðåàêöèÿ äåãåíåðàöèè è óäëèíåíèå õðîíàêñèè, à òàêæå ñíèæåíèå êîðíåàëüíîãî è íàäáðîâíîãî ðåôëåêñîâ. Íàäáðîâíûé ðåôëåêñ âûçûâàþò óäàðîì ìîëîòî÷êà ïî âíóòðåííåìó êðàþ íàäáðîâíîé äóãè íà 1 ñì âûøå áðîâè, ïðè ýòîì ìîëîòî÷åê ñëåäóåò äåðæàòü íå ïåðïåíäèêóëÿðíî 107 è íå êîñî ê ëèíèè ãëàçíîé ùåëè, à ïàðàëëåëüíî, ÷òîáû èçáåæàòü äîïîëíèòåëüíûõ âîçäåéñòâèé íà îðãàí çðåíèÿ. Îòâåòíàÿ ðåàêöèÿ ëåãêîå ñîêðàùåíèå êðóãîâîé ìûøöû ãëàçà (ïðîèñõîäèò ïîäòÿãèâàíèå íèæíåãî âåêà). Óäàð ìîëîòî÷êîì ìîæíî íàíîñèòü è ïî ñðåäíåé ëèíèè ëáà, ÷òî äàåò âîçìîæíîñòü ñðàâíèòü ñòåïåíü ñîêðàùåíèÿ îáåèõ êðóãîâûõ ìûøö ãëàçà. Ôóíêöèè ìèìè÷åñêèõ ìûøö íóæíî óìåòü èññëåäîâàòü è ó áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ â áåññîçíàòåëüíîì ñîñòîÿíèè, ÷òî èìååò çíà÷åíèå äëÿ äèàãíîñòèêè, íàïðèìåð, ïðè èíñóëüòàõ, ïîñëå òÿæåëîé òðàâìû ãîëîâíîãî ìîçãà, êîãäà âàæíî âûÿâèòü íàëè÷èå ãåìèïëåãèè, ÷òîáû îïðåäåëèòü ïðèðîäó ìîçãîâîé êîìû. Ó òàêèõ áîëüíûõ íà ñòîðîíå ãåìèïëåãèè êðûëî íîñà íå ó÷àñòâóåò â àêòå ôîðñèðîâàííîãî äûõàíèÿ, à ùåêà «ïàðóñèò» (ò. å. ñèëüíî íàäóâàåòñÿ ïðè âûäîõå è âòÿãèâàåòñÿ ïðè âäîõå). Ïðè ñîïîðîçíîì ñîñòîÿíèè ñîçíàíèÿ ñèëüíûå áîëåâûå ðàçäðàæåíèÿ âûçûâàþò ìèìè÷åñêóþ ðåàêöèþ, à ëèöåâûå ìûøöû íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå â íåé íå ó÷àñòâóþò. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñòåïåíè ïîòåðè ñîçíàíèÿ èìååò çíà÷åíèå èññëåäîâàíèå íàçîïàëüïåáðàëüíîãî ðåôëåêñà: óäàð ìîëîòî÷êîì ïî êîðíþ íîñà âûçûâàåò ñîêðàùåíèå êðóãîâûõ ìûøö ãëàçà, åñëè ñîçíàíèå ñîõðàíåíî. Êîíòðîëüíûå âîïðîñû 1. Ãäå ðàñïîëîæåíû âíóòðåííåå è íàðóæíîå êîëåíà ëèöåâîãî íåðâà? 2. Ïî÷åìó íàäî âûäåëÿòü âåðõíþþ è íèæíþþ ìèìè÷åñêèå ìóñêóëàòóðû? 3. Êàêèå ñîïóòñòâóþùèå ðàññòðîéñòâà ïîìîãàþò îïðåäåëèòü ìåñòî ïîðàæåíèÿ ëèöåâîãî íåðâà íà ó÷àñòêå ïðîõîæäåíèÿ åãî ÷åðåç âèñî÷íóþ êîñòü? 4. Ó áîëüíîãî â ïîêîå ñãëàæåíà íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà, îïóùåí ïðàâûé óãîë ðòà. Ïðè ïîêàçûâàíèè çóáîâ íåïîäâèæíîñòü ïðàâîé ïîëîâèíû ãóá è ùåêè. Ãëàçà çàæìóðèâàåò õîðîøî, ëîá íàìîðùèâàåò ñèììåòðè÷íî. Êàêîâ òèï ïàðàëè÷à ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû (ïåðèôåðè÷åñêèé èëè öåíòðàëüíûé)? 5. Ó áîëüíîãî ïàðàëè÷ âñåõ ìèìè÷åñêèõ ìûøö ñëåâà, öåíòðàëüíûé ïàðàëè÷ ïðàâûõ êîíå÷íîñòåé. Êàê îáîçíà÷èòü òàêîé ñèíäðîì? Ãäå ðàñïîëàãàåòñÿ î÷àã ïîðàæåíèÿ? VIII ÏÀÐÀ. ÏÐÅÄÄÂÅÐÍÎ-ÓËÈÒÊÎÂÛÉ ÍÅÐÂ n. VESTIBULOCOCHLEARIS VIII ïàðà îáúåäèíÿåò äâà ôóíêöèîíàëüíî ðàçëè÷íûõ ÷óâñòâèòåëüíûõ íåðâà. P a r s c o c h l e a r i s óëèòêîâàÿ ÷àñòü. Çâóêîâûå âîëíû âîñïðèíèìàþòñÿ êîðòèåâûì îðãàíîì îñîáûìè ðåöåïòîðàìè, 108 ê êîòîðûì ïîäõîäÿò äåíäðèòû ñïèðàëüíîãî óçëà ganglion spirale. Àêñîíû êëåòîê ýòîãî óçëà èäóò âî âíóòðåííåì ñëóõîâîì ïðîõîäå âìåñòå ñ âåñòèáóëÿðíûì íåðâîì è íà íåáîëüøîì ðàññòîÿíèè îò porus acusticus internus ðÿäîì ñ ëèöåâûì íåðâîì. Âûéäÿ èç ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè, íåðâ ðàñïîëàãàåòñÿ â ìîñòîìîçæå÷êîâîì óãëó è ïîãðóæàåòñÿ â ñòâîë ìîçãà ó çàäíåãî êðàÿ âàðîëèåâà ìîñòà ëàòåðàëüíî îò îëèâû ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà. Âîëîêíà êîõëåàðíîãî íåðâà çàêàí÷èâàþòñÿ â äâóõ ñëóõîâûõ ÿäðàõ: âåíòðàëüíîì è äîðñàëüíîì. Îò íåéðîíîâ âåíòðàëüíîãî ÿäðà àêñîíû äåëÿòñÿ íà äâà ïó÷êà: áîcëüøàÿ ÷àñòü èõ ïåðåõîäèò íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó âàðîëèåâà ìîñòà è çàêàí÷èâàåòñÿ â âåðõíåé îëèâå è òðàïåöèåâèäíîì òåëå, ìåíüøàÿ ÷àñòü âîëîêîí ïîäõîäèò ê òàêèì æå îáðàçîâàíèÿì ñâîåé ñòîðîíû (ðèñ. 69). Àêñîíû âåðõíåé îëèâû è ÿäðà òðàïåöèåâèäíîãî òåëà ôîðìèðóþò áîêîâóþ ïåòëþ (lemniscus lateralis), êîòîðàÿ ïîäíèìàåòñÿ ââåðõ è îêàí÷èâàåòñÿ â íèæíåì äâóõîëìèè è âî âíóòðåííåì êîëåí÷àòîì òåëå (corpus geniculatum mediate). ×àñòü âîëîêîí ëàòåðàëüíîé ïåòëè ïðåðûâàåòñÿ â îñîáûõ êëåòêàõ, ðàñïîëîæåííûõ ïî õîäó ñàìîé ïåòëè (ñîáñòâåííî ÿäðî áîêîâîé ïåòëè). Àêñîíû êëåòîê äîðñàëüíîãî ÿäðà èäóò â äíå ðîìáîâèäíîé ÿìêè è íà óðîâíå ñðåäíåé ëèíèè ïîãðóæàþòñÿ â ãëóáèíó è ïåðåõîäÿò êàê íà ïðîòèâîïîëîæíóþ, òàê è íà ñâîþ ñòîðîíó (striae 8 acusticae) è çàòåì ïðèñîåäèíÿþòñÿ ê áîêîâîé ïåòëå, êîíòàêòèðóÿ ñ íåéðîíàìè çàäíåãî äâóõîëìèÿ è âíóòðåííåãî êîëåí÷àòîãî òåëà. 9 7 Òàêèì îáðàçîì, óæå â ëàòåðàëüíîé ïåòëå èìåþòñÿ ñëó6 õîâûå ïðîâîäíèêè îò îáîèõ óøåé. 1 2 Îò êëåòîê âíóòðåííåãî êîëåí÷àòîãî òåëà àêñîíû ïðîõîäÿò â ñîñòàâå çàäíåé 3 íîæêè âíóòðåííåé ñóìêè, çàòåì â âèäå radiatio acustici îêàí÷èâàþòñÿ â ïîïåðå÷íîé èçâèëèíå Ãåøëÿ âèñî÷íîé 4 5 äîëè (ïîëÿ 41, 42, 20, 21 Ðèñ. 69. Ñëóõîâûå ïðîâîäíèêè: è 22 ñì. ðèñ. 98). Âîëîê1 çàäíåå ÿäðî êîõëåàðíîãî íåðâà; 2 pars íà, âîñïðèíèìàþùèå íèç- cochlearis nervi octavi (VIII ïàðà); 3 êëåòêè ñïèêèå çâóêè, çàêàí÷èâàþòñÿ ðàëåâèäíîãî óçëà; 4 ïåðåäíåå ÿäðî êîõëåàðíîãî â îðàëüíûõ îòäåëàõ èçâè- íåðâà; 5 òðàïåöèåâèäíîå òåëî; 6 ëàòåðàëüíàÿ 7 âíóòðåíåå êîëåí÷àòîå òåëî; 8 âåðõëèí, à âûñîêèå çâóêè ïåòëÿ; íÿÿ âèñî÷íàÿ èçâèëèíà Ãåøëÿ; 9 çàäíèé áóãîðîê â åå êàóäàëüíûõ îòäåëàõ. ÷åòâåðîõîëìèÿ 109 Ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ êîõëåàðíûõ è âåñòèáóëÿðíûõ ôóíêöèé ïîäðîáíî èçëàãàåòñÿ â êóðñå îòèàòðèè. Ôóíêöèè ýòè íàðóøàþòñÿ êàê ïðè óøíûõ çàáîëåâàíèÿõ, òàê è â ðåçóëüòàòå ïîðàæåíèé íåðâíîé ñèñòåìû. Äëÿ íåâðîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè íàðÿäó ñ îöåíêîé ðåçóëüòàòîâ ñïåöèàëüíûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé èìåþò çíà÷åíèå è äàííûå, ïîëó÷åííûå ñ ïîìîùüþ ïðîñòûõ, äîñòóïíûõ ñðåäñòâ. Ïðè èññëåäîâàíèè ñëóõà âûÿñíÿþò, íåò ëè æàëîá íà ñíèæåíèå ñëóõà, íà øóì â óøàõ (îí áûâàåò ïðè ïîðàæåíèè âíóòðåííåãî óõà, ñëóõîâîãî íåðâà, ïðè ñêëåðîçå ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà è äðóãèõ çàáîëåâàíèÿõ), íà ñëóõîâûå èëëþçèè è ãàëëþöèíàöèè (îíè âîçìîæíû ïðè ðàçäðàæåíèè êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà). Ñëåäóåò îáðàòèòü âíèìàíèå íà ìèìèêó è ïîñòàíîâêó ãîëîâû áîëüíûõ ñ íàðóøåíèåì ñëóõà (íàïðÿæåííîå âûðàæåíèå ïðèñëóøèâàíèÿ, íàêëîí ãîëîâû è ïîâîðîò çäîðîâîãî óõà â ñòîðîíó ãîâîðÿùåãî, ïðèêëàäûâàíèå ëàäîíè ê óøíîé ðàêîâèíå). Îñòðîòó ñëóõà óñòàíàâëèâàþò äëÿ êàæäîãî óõà. Áîëüíîìó ñ îäíèì çàêðûòûì óõîì ïðåäëàãàþò ïîâòîðÿòü ñëîâà, ïðîèçíîñèìûå íà ðàçëè÷íûõ ðàññòîÿíèÿõ, ïðè ýòîì îí íå äîëæåí âèäåòü ëèöà ãîâîðÿùåãî. Íàäî âûÿñíèòü, íà êàêîì ðàññòîÿíèè èñïûòóåìûé ñëûøèò ãîëîñ è øåïîò. Çäîðîâûå ñëûøàò øåïîò íà ðàññòîÿíèè ñâûøå 6 ì, à ãîëîñ íà ðàññòîÿíèè 1520 ì. Îáúåì ñëóõà, ò. å. ãðàíèöû âîñïðèÿòèÿ âûñîêèõ è íèçêèõ òîíîâ, îïðåäåëÿþò ñ ïîìîùüþ íàáîðà êàìåðòîíîâ èëè àóäèîìåòðèåé. Â íîðìå ÷åëîâå÷åñêîå óõî âîñïðèíèìàåò êîëåáàíèÿ îò 16 äî 30 000 Ãö. Åñëè èìååòñÿ ñíèæåíèå ñëóõà, ò. å. ãèïàêóçèÿ, èëè óòðàòà åãî, ò. å. àíàêóçèÿ, òî îáÿçàòåëüíî íóæíî îïðåäåëèòü, çàâèñèò ëè ýòî îò ïîðàæåíèÿ çâóêîïðîâîäÿùåãî (íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä, ñðåäíåå óõî) èëè çâóêîâîñïðèíèìàþùåãî íåðâíîãî àïïàðàòà. Äëÿ ýòîãî ïîëüçóþòñÿ ïðîáàìè ñ êàìåðòîíîì. Â íîðìå çâóê êàìåðòîíà ïåðåä íàðóæíûì ñëóõîâûì ïðîõîäîì ñëûøåí äîëüøå, ÷åì ïðè óñòàíîâêå íîæêè êàìåðòîíà íà ñîñöåâèäíûé îòðîñòîê. Èíûìè ñëîâàìè, âîñïðèÿòèå çâóêà ó çäîðîâûõ ïðè âîçäóøíîì ïðîâåäåíèè áîëåå äëèòåëüíî, ÷åì ïðè êîñòíîì. Êîãäà èñïûòóåìûé ïåðåñòàåò ñëûøàòü ïîñòàâëåííûé íà ñîñöåâèäíûé îòðîñòîê êàìåðòîí, åãî ïîäíîñÿò ê íàðóæíîìó ñëóõîâîìó ïðîõîäó, è âîñïðèÿòèå çâóêà ïðîäîëæàåòñÿ åùå íåêîòîðîå âðåìÿ; ýòîò ïðèçíàê íàçûâàþò ïîëîæèòåëüíûì ñèìïòîìîì Ðèííå. Ïðè çàáîëåâàíèÿõ çâóêîïðîâîäÿùåãî àïïàðàòà âîçäóøíàÿ ïðîâîäèìîñòü óêîðà÷èâàåòñÿ èëè èñ÷åçàåò, à êîñòíàÿ îñòàåòñÿ íîðìàëüíîé, ïîýòîìó òàêèå áîëüíûå äîëüøå ñëûøàò âèáðèðóþùèé êàìåðòîí íà ñîñöåâèäíîì îòðîñòêå, ÷åì ïåðåä óøíîé ðàêîâèíîé, îòðèöàòåëüíûé ñèìïòîì Ðèííå. Ïðèëîæåíèå íîæêè êàìåðòîíà ê ñåðåäèíå òåìåíè, ò. å. èñïîëüçîâàíèå ïðèåìà Âåáåðà, âûçûâàåò îùóùåíèå çâó÷àíèÿ íàâåðõó è îäèíàêîâî â îáîèõ óøàõ. Ó áîëüíûõ ñ ïîðàæåíèÿìè íåðâíîãî àïïàðàòà ñëóõà çâóê ëó÷øå è äîëüøå âîñïðèíèìàåòñÿ çäîðîâûì óõîì, èëè, êàê ïðèíÿòî ãîâîðèòü, èìååòñÿ «ëàòåðàëèçàöèÿ â çäîðîâóþ ñòîðîíó». Ïîâðåæäåíèÿ çâóêîïðîâîäÿùåãî àïïàðàòà ñîïðîâîæäàþòñÿ îòíîñèòåëüíûì óñèëåíèåì è óäëèíåíèåì êîñòíîé ïðî110 âîäèìîñòè, ïîýòîìó â òàêèõ ñëó÷àÿõ ïðîèñõîäèò «ëàòåðàëèçàöèÿ â áîëüíóþ ñòîðîíó». Åñëè íåò ïîä ðóêîé êàìåðòîíîâ, ìîæíî ïðîâåñòè îïûò ñ ðó÷íûìè ÷àñàìè. Åñëè òèêàíüÿ ÷àñîâ íå ñëûøíî íà áëèçêîì ðàññòîÿíèè îò óøíîé ðàêîâèíû, íî îíî âîñïðèíèìàåòñÿ ïîñëå ïðèëîæåíèÿ ÷àñîâ ê ñîñöåâèäíîìó îòðîñòêó, ìîæíî äóìàòü î ïîðàæåíèè çâóêîïðîâîäÿùåãî àïïàðàòà. Óòðàòà è êîñòíîé ïðîâîäèìîñòè óêàçûâàåò íà ïîðàæåíèå êîõëåàðíîãî íåðâà. Ïðîöåññû â íàðóæíîì èëè ñðåäíåì óõå îñîáåííî ñèëüíî ñíèæàþò âîñïðèÿòèå íèçêèõ òîíîâ, à çàáîëåâàíèÿ ñëóõîâîãî íåðâà âîñïðèÿòèå âûñîêèõ òîíîâ. Øåïîò â ñðàâíåíèè ñ ãðîìêîé ðå÷üþ ñîäåðæèò 10 áîëüøå çâóêîâ íèçêîãî òîíà, ïîýòîìó ïðè íàðóøåíèÿõ 11 çâóêîïðîâîäÿùåãî àïïàðàòà 9 ñëûøèìîñòü øåïîòíîé ðå÷è óõóäøàåòñÿ â áîëüøåé ñòå12 ïåíè, ÷åì ðå÷è ðàçãîâîðíîé. 14 13 P a r s v e s t i b u l a15 8 r i s ðåöåïòîðû âåñòèáóëÿðíîãî íåðâà ðàñïîëîæå7 íû âíóòðè àìïóë òðåõ ïîëó16 êðóïíûõ êàíàëîâ è â äâóõ 6 ïåðåïîí÷àòûõ ìåøî÷êàõ (sa5 17 cculus è utriculus) ïðåääâåðèÿ. Îòîëèòîâûå ïðèáîðû 4 ÿâëÿþòñÿ îêîí÷àíèÿìè äåí18 äðèòîâ êëåòîê âåñòèáóëÿðíî3 19 2 ãî óçëà Ñêàðïà, ðàñïîëîæåííîãî â ãëóáèíå ñëóõîâîãî ïðîõîäà. Àêñîíû ýòèõ êëåòîê îáðàçóþò ñîáñòâåííî âåñòèáóëÿðíûé íåðâ, êîòîðûé âìåñòå 1 ñ êîõëåàðíûì, âûéäÿ èç âíóòðåííåãî ñëóõîâîãî îòâåðñòèÿ â ìîñòîìîçæå÷êîâûé óãîë, Ðèñ. 70. Õîä âåñòèáóëÿðíûõ ïðîâîäíèêîâ: ïðîíèêàåò â ñòâîë ìîçãà tr. vestibulospinalis (ïåðåäíèé êàíàòèê ñïèííîíà ãðàíèöå ìåæäó âàðîëèå- 1ãîìîçãà); 2 íèæíåå ÿäðî Ðîëëåðà; 3 ìåäèàëüâûì ìîñòîì è ïðîäîëãîâà- íîå ÿäðî Øâàëüáå; 4 ëàòåðàëüíîå ÿäðî Äåéòåðñà; òûì ìîçãîì. Âáëèçè äíà ðîì- 5 ìåäèàëüíûé ïðîäîëüíûé ïó÷îê; 6 ÿäðî îòâîäÿùåãî íåðâà; 7 êëåòêè ðåòèêóëÿðíîé ôîðìàöèè áîâèäíîé ÿìêè âîëîêíà âåñ- ñòâîëà ìîçãà; 8 êðàñíîå ÿäðî; 9 êîðà âèñî÷íîé òèáóëÿðíîãî íåðâà ðàçäåëÿ- äîëè ïîëóøàðèÿ ìîçãà; 10 êîðà òåìåííîé äîëè ïîëóøàðèÿ ìîçãà; 11 òàëàìóñ; 12 èíòåðñòèöèþòñÿ íà âîñõîäÿùèå è íèñõî- àëüíîå ÿäðî è ÿäðà Êàõàëà, Äàðêøåâè÷à; 13 ÿäðî äÿùèå âåòâè è çàêàí÷èâàþòñÿ ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà; 14 âåðõíÿÿ ìîçæå÷â ÷åòûðåõ ÿäðàõ ìåäèàëü- êîâàÿ íîæêà; 15 âåðõíåå âåñòèáóëÿðíîå ÿäðî Áåõ16 nuclues dentatus; 17 nuclîus fastigii; íîì, ëàòåðàëüíîì, âåðõíåì òåðåâà; 18 pars vestibularis nervi octavi (VIII ïàðà); 19 è íèæíåì (ðèñ. 70). âåñòèáóëÿðíûé óçåë Ñêàðïà 111 Âîñõîäÿùàÿ âåòâü ïîäõîäèò ê âåðõíåìó âåñòèáóëÿðíîìó ÿäðó (Áåõòåðåâà), íåáîëüøàÿ åå ÷àñòü êîíòàêòèðóåò ñ ÿäðîì êðûøè ìîçæå÷êà (nucleus fastigii) è ñ åãî ÷åðâåì. Íèñõîäÿùèå âåòâè îêàí÷èâàþòñÿ â íèæíåì ÿäðå (Ðîëëåðà), â ìåäèàëüíîì òðåóãîëüíîì ÿäðå (Øâàëüáå) è ëàòåðàëüíîì ÿäðå (Äåéòåðñà). Îò ëàòåðàëüíîãî âåñòèáóëÿðíîãî ÿäðà Äåéòåðñà àêñîíû ôîðìèðóþò âåñòèáóëîñïèíàëüíûé ïó÷îê Ëåâåíòàëÿ, êîòîðûé ïî ñâîåé æå ñòîðîíå â ñîñòàâå áîêîâîãî êàíàòèêà ñïèííîãî ìîçãà ïîäõîäèò ê äâèãàòåëüíûì êëåòêàì ïåðåäíèõ ðîãîâ. Ñóùåñòâóåò ñîìàòîòîïè÷åñêàÿ îðãàíèçàöèÿ ýòîãî ÿäðà. ×àñòü âîëîêîí èç ýòîãî ÿäðà íàïðàâëÿåòñÿ â ìåäèàëüíûé ïðîäîëüíûé ïó÷îê ñâîåé è ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû è êîíòàêòèðóåò ñ ÿäðàìè ãëàçîäâèãàòåëüíûõ íåðâîâ. Îò ÿäåð Øâàëüáå è Ðîëëåðà àêñîíû ïîäõîäÿò òàêæå ê ÿäðàì ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû, ê ÿäðó îòâîäÿùåãî íåðâà, à îò ÿäðà Áåõòåðåâà ê ÿäðó III ïàðû òîé æå ñòîðîíû. Ïî ýòèì âåñòèáóëîãëàçîäâèãàòåëüíûì ïó÷êàì îñóùåñòâëÿåòñÿ ïåðåäà÷à ðàçäðàæåíèé îò âåñòèáóëÿðíûõ ðåöåïòîðîâ ê íàðóæíûì ìûøöàì ãëàçà. Ýòè âîëîêíà (ïåðåêðåùåííûå è ãîìîëàòåðàëüíûå) âõîäÿò â ñîñòàâ ìåäèëüíîãî ïðîäîëüíîãî ïó÷êà è çàêàí÷èâàþòñÿ ó êëåòîê ÿäðà Äàðêøåâè÷à è èíòåðñòèöèàëüíîãî ÿäðà Êàõàëà. Àêñîíû íåéðîíîâ ýòèõ ÿäåð ïåðåäàþò âåñòèáóëÿðíûå èìïóëüñû â òàëàìóñ, globus pallidus è, ïî-âèäèìîìó, â êîðó ãîëîâíîãî ìîçãà (â âèñî÷íóþ, ÷àñòè÷íî òåìåííóþ è ëîáíóþ äîëè). Ñóùåñòâóþò ìíîãî÷èñëåííûå äâóñòîðîííèå ñâÿçè ìåæäó âåñòèáóëÿðíûìè ÿäðàìè è ìîçæå÷êîì, â ÷àñòíîñòè, ñ íîäóëî-ôëîêêóëÿðíîé äîëåé, çóá÷àòûì ÿäðîì, à òàêæå ìåæäó âåñòèáóëÿðíûìè ÿäðàìè è êëåòêàìè ñåòåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ ñòâîëà ìîçãà. Äëÿ îñóùåñòâëåíèÿ ôóíêöèè ðàâíîâåñèÿ òåëà âåñòèáóëÿðíûå ÿäðà, â ÷àñòíîñòè, ëàòåðàëüíîå ÿäðî Äåéòåðñà, èìåþò ñâÿçè ñ ïðîïðèîöåïòèâíûìè ïðîâîäíèêàìè îò ñïèííîãî ìîçãà (êîëëàòåðàëè îò ïó÷êà Ôëåêñèãà). Ðåãóëÿöèÿ ðàâíîâåñèÿ è îðèåíòèðîâêà ãîëîâû è òåëà â ïðîñòðàíñòâå îáåñïå÷èâàþòñÿ ÷åðåç ìåäèàëüíûé ïðîäîëüíûé ïó÷îê, â êîòîðîì ìîðôîëîãè÷åñêè êîîðäèíèðóþòñÿ ñâÿçè ìåæäó âåñòèáóëÿðíûìè ÿäðàìè, íàðóæíûìè ìûøöàìè ãëàçíûõ ÿáëîê, ìîçæå÷êîì è ñïèííûì ìîçãîì. Â ñâÿçè ñ ðàçâèòèåì êîñìè÷åñêîé ìåäèöèíû íåäàâíî âûÿñíåíî, ÷òî âåñòèáóëÿðíûé àïïàðàò èãðàåò âàæíóþ ðîëü â âîñïðèÿòèè ãðàâèòàöèîííûõ ñèë. Èññëåäîâàíèÿ â óñëîâèÿõ íåâåñîìîñòè ñòàòîêèíåòè÷åñêîãî àíàëèçàòîðà ïîçâîëèëè ðàññìàòðèâàòü åãî íå òîëüêî êàê àíàëèçàòîð ðàâíîâåñèÿ, ñòàòèêè è äèíàìèêè òåëà, íî è êàê àíàëèçàòîð ñèë çåìíîãî òÿãîòåíèÿ. Ýòî ñâîåãî ðîäà øåñòîé îðãàí âíåøíèõ ÷óâñòâ, êîòîðûé äîáàâëÿåòñÿ ê èçâåñòíûì ðàíåå àíàëèçàòîðàì êîæíîãî ÷óâñòâà, ñëóõà, çðåíèÿ, âêóñà è îáîíÿíèÿ (Ì. Ã. Ïðèâåñ ñ ñîàâò.). Äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ âåñòèáóëÿðíîãî àíàëèçàòîðà èìåþò çíà÷åíèå àíàìíåñòè÷åñêèå óêàçàíèÿ íà ãîëîâîêðóæåíèÿ, íàðóøåíèå 112 îðèåíòèðîâêè â ïðîñòðàíñòâå, ðàññòðîéñòâà ðàâíîâåñèÿ è ïîõîäêè. Íóæíî óçíàòü, êàê áîëüíûå ïåðåíîñÿò åçäó íà òðàíñïîðòå (ãîðîäñêîì, ìîðñêîì, âîçäóøíîì), ïîäâåðãàþòñÿ ëè óêà÷èâàíèþ íà êà÷åëÿõ, íå ñòðàäàþò ëè ìîðñêîé áîëåçíüþ. Â ïîñëåäíåì ñëó÷àå óòî÷íÿþò, ïðè êàêîé ñòåïåíè êà÷êè è êàê îñòðî ïîÿâëÿþòñÿ ïåðâûå ñèìïòîìû áëåäíîñòü, ïîòîîòäåëåíèå, ñëþíîòå÷åíèå, òîøíîòà, ðâîòà, ðàññòðîéñòâà êîîðäèíàöèè äâèæåíèé. Ãîëîâîêðóæåíèå îäíà èç ÷àñòûõ æàëîá. Îíî áûâàåò ïîñòîÿííûì èëè âîçíèêàåò â âèäå ïðèñòóïîâ (êàê ïðè áîëåçíè Ìåíüåðà). Åñëè âî âðåìÿ ãîëîâîêðóæåíèÿ áîëüíûå âîñïðèíèìàþò äâèæåíèÿ ïðåäìåòîâ â îïðåäåëåííîì íàïðàâëåíèè, íàïðèìåð ïî ÷àñîâîé ñòðåëêå èëè îáðàòíî, òî ãîâîðÿò î ñèñòåìíîì ãîëîâîêðóæåíèè. Ëîæíûå îùóùåíèÿ ñìåùåíèÿ òåëà èëè îêðóæàþùèõ ïðåäìåòîâ â ïðîñòðàíñòâå ìîãóò óñèëèâàòüñÿ ïðè èçìåíåíèè ïîëîæåíèÿ òåëà (ñèäÿ, ëåæà, â äâèæåíèÿõ). Â òàêèõ ñëó÷àÿõ ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîèçâåñòè ïàññèâíûå ïîâîðîòû è íàêëîíû ãîëîâû ïðè çàêðûòûõ ãëàçàõ ïàöèåíòà. Äðóãîé âàæíûé âåñòèáóëÿðíûé ñèìïòîì íèñòàãì, îáû÷íî ñ îò÷åòëèâî âûðàæåííîé áûñòðîé è ìåäëåííîé êîìïîíåíòîé. Ëàáèðèíòíûé íèñòàãì ó çäîðîâûõ ìîæíî âûçâàòü òåðìè÷åñêèì, ìåõàíè÷åñêèì è ýëåêòðè÷åñêèì ðàçäðàæåíèåì ëàáèðèíòà. Íà ýòîì îñíîâàíû êàëîðè÷åñêàÿ, âðàùàòåëüíàÿ è ãàëüâàíè÷åñêàÿ ïðîáû. Âëèâàíèå â óõî òåïëîé âîäû (40 qÑ) âûçûâàåò ãîðèçîíòàëüíûé íèñòàãì â ñâîþ ñòîðîíó, à õîëîäíîé (20 qÑ) â ïðîòèâîïîëîæíóþ. Ïðè âîçäåéñòâèè íà îáëàñòü ñëóõîâîãî ïðîõîäà êàòîäà ïîñòîÿííîãî òîêà (ñèëà òîêà 510 ìÀ) âîçíèêàåò íèñòàãì â òó æå ñòîðîíó, ïðè âîçäåéñòâèè àíîäà â ïðîòèâîïîëîæíóþ. Âî âðåìÿ âðàùåíèÿ èñïûòóåìîãî íà êðåñëå Áàðàíè íàáëþäàåòñÿ íèñòàãì â ñòîðîíó âðàùåíèÿ, à ïîñëå îñòàíîâêè â ïðîòèâîïîëîæíóþ. Ýòè âèäû ôèçèîëîãè÷åñêîãî, èëè ðåàêòèâíîãî, íèñòàãìà óñèëèâàþòñÿ ïðè ïîâûøåíèè âîçáóäèìîñòè âåñòèáóëÿðíîãî àïïàðàòà. Ïîðàæåíèÿ âåñòèáóëÿðíîãî àïïàðàòà ñîïðîâîæäàþòñÿ èñ÷åçíîâåíèåì ôèçèîëîãè÷åñêîãî è ïîÿâëåíèåì ïàòîëîãè÷åñêîãî («ñïîíòàííîãî») íèñòàãìà. Íàðóøåíèÿ âåñòèáóëÿðíîé ðåàêöèè âåäóò ê ðàññòðîéñòâàì ðàâíîâåñèÿ è êîîðäèíàöèè äâèæåíèé. Ïîÿâëÿåòñÿ òðåòèé êàðäèíàëüíûé ñèìïòîì âåñòèáóëÿðíàÿ àòàêñèÿ. Ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ êîîðäèíàöèè äâèæåíèé èçëîæåíà â ãë. 5. Çäåñü îòìåòèì ëèøü, ÷òî ïðè õîäüáå è ñòîÿíèè ó áîëüíûõ âûÿâëÿåòñÿ òåíäåíöèÿ íàêëîíà è ïàäåíèÿ â ñòîðîíó ïîðàæåííîãî ëàáèðèíòà. Åñëè áîëüíîìó â ïîçå Ðîìáåðãà (ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè) ïîâåðíóòü ãîëîâó âëåâî èëè âïðàâî, òî îí è â òàêèõ ñëó÷àÿõ óïàäåò â ñòîðîíó âûêëþ÷åííîãî âåñòèáóëÿðíîãî àïïàðàòà, ò. å. ñîîòâåòñòâåííî âïåðåä èëè íàçàä. Âåñòèáóëÿðíàÿ àòàêñèÿ, â îòëè÷èå îò ìîçæå÷êîâîé, íå ñîïðîâîæäàåòñÿ èíòåíöèîííûì äðîæàíèåì êîíå÷íîñòåé. Àäåêâàòíûå âîçäåéñòâèÿ íà âåñòèáóëÿðíûé àïïàðàò âûçûâàþò ðàçíîîáðàçíûå âåãåòàòèâíûå ðåàêöèè, òîøíîòó, ðâîòó, âàçîìîòîðíûå ñäâèãè (ïîáëåäíåíèå, èçìåíåíèå ïóëüñà, àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, 8 Ñêîðîìåö À. À. è äð. 113 îáìîðîê) è äð. Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè âåñòèáóëÿðíî-âåãåòàòèâíûõ, êàê è âåñòèáóëîñîìàòè÷åñêèõ ðåàêöèé, îïðåäåëÿþò ìåòîäîì äîçèðîâàííûõ âðàùåíèé íà êðåñëå Áàðàíè (îïèñàíèå ìåòîäèê ñì. â êóðñå îòîðèíîëàðèíãîëîãèè). Â çàêëþ÷åíèå íàïîìíèì, ÷òî âåñòèáóëÿðíûå ñèìïòîìû íàáëþäàþòñÿ ïðè ïîðàæåíèÿõ âíóòðåííåãî óõà, âåñòèáóëÿðíîãî íåðâà, ìîçãîâîãî ñòâîëà (âåñòèáóëÿðíûå ÿäðà, ìåäèàëüíûé ïðîäîëüíûé ïó÷îê) è äð. Êîíòðîëüíûå âîïðîñû 1. Ïðè ïîðàæåíèè êàêîãî íåéðîíà ñëóõîâîãî ïóòè íàáëþäàåòñÿ îäíîñòîðîííÿÿ ïîòåðÿ ñëóõà? 2. Êàêèå ñèìïòîìû âîçíèêàþò ïðè ïîðàæåíèè ïåðèôåðè÷åñêîãî îòäåëà âåñòèáóëÿðíîãî àíàëèçàòîðà (ëàáèðèíòà, íåðâà, ÿäåð)? 3. Ó áîëüíîãî ïîñòîÿííûé çâîí è øóì â ëåâîì óõå, ïàðåç ìèìè÷åñêèõ ìûøö. Ãäå ìîæíî ëîêàëèçîâàòü ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã (îïóõîëü)? IX ÏÀÐÀ. ßÇÛÊÎ-ÃËÎÒÎ×ÍÛÉ ÍÅÐÂ n. GLOSSOPHARYNGEUS ßçûêî-ãëîòî÷íûé íåðâ ýòî ñìåøàííûé íåðâ, â îñíîâíîì ÷óâñòâèòåëüíûé. Äâèãàòåëüíàÿ ïîðöèÿ åãî î÷åíü íåáîëüøàÿ, èííåðâèðóåò ëèøü îäíó øèëîãëîòî÷íóþ ìûøöó, êîòîðàÿ ïîäíèìàåò ãëîòêó. Òåëà ïåðèôåðè÷åñêèõ ìîòîíåéðîíîâ îáðàçóþò âåðõíþþ ÷àñòü ÿäðà nucleus ambiguus («îáúåäèíåííîå» ÿäðî, îáùåå ñ X ïàðîé). Îíî ðàñïîëàãàåòñÿ â ñðåäíåé ÷àñòè ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà. Àêñîíû ýòèõ êëåòîê âûõîäÿò ìåæäó îëèâîé è âåðåâ÷àòûì òåëîì, ïîëîñòü ÷åðåïà ïîêèäàþò ÷åðåç ÿðåìíîå îòâåðñòèå (ñì. ðèñ. 45) è ïîäõîäÿò ê óïîìèíàâøåéñÿ âûøå ìûøöå. Öåíòðàëüíûå äâèãàòåëüíûå íåéðîíû ðàñïîëîæåíû â íèæíèõ îòäåëàõ ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû, èõ àêñîíû ïîñëå ñåìèîâàëüíîãî öåíòðà âõîäÿò â ñîñòàâ êîëåíà âíóòðåííåé ñóìêè, çàòåì ñïóñêàþòñÿ ïî îñíîâàíèþ íîæêè ìîçãà, âàðîëèåâó ìîñòó è çàêàí÷èâàþòñÿ ó îáîèõ ÿäåð (ïðàâîãî è ëåâîãî). Ïîýòîìó ïðè âûêëþ÷åíèè öåíòðàëüíûõ íåéðîíîâ â îäíîì ïîëóøàðèè ðàññòðîéñòâà ôóíêöèè ãëîòàíèÿ íå ïðîèñõîäèò. Ïàðàëè÷ îäíîé øèëîãëîòî÷íîé ìûøöû íàáëþäàåòñÿ ðåäêî è áûâàåò ïðè ïîðàæåíèè ñàìîãî íåðâà. Â òàêîì ñëó÷àå áîëüíîé èñïûòûâàåò çàòðóäíåíèå ïðè ãëîòàíèè òâåðäîé ïèùè. ßçûêîãëîòî÷íûé íåðâ ñîñòîèò òàêæå è èç âîëîêîí îáùåé è âêóñîâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòåé. Ïåðâûå ÷óâñòâèòåëüíûå íåéðîíû ðàñïîëîæåíû â äâóõ óçëàõ ganglion jugularae superius è inferius. Äåíäðèòû êëåòîê ýòèõ ãàíãëèåâ ðàçâåòâëÿþòñÿ â çàäíåé òðåòè ÿçûêà, ìÿãêîì íáå, çåâå, ãëîòêå, ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè íàäãîðòàííèêà, ñëóõîâîé òðóáå è áàðàáàííîé ïîëîñòè. Âîëîêíà îò íèæíåãî óçëà èäóò ê âêóñîâûì ñîñî÷êàì çàäíåé òðåòè ÿçûêà, à àêñîíû 114 ýòèõ êëåòîê ïðîíèêàþò â ïðîäîëãîâàòûé ìîçã è çàêàí÷èâàþòñÿ âî âêóñîâîì ÿäðå (nucleus tractus solitarii). Îñåâî-öèëèíäðè÷åñêèå îòðîñòêè îò âåðõíåãî óçëà, íåñóùèå ïðîâîäíèêè îáùåé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, â ïðîäîëãîâàòîì ìîçãå ïîäõîäÿò ê äðóãîìó ÿäðó nucleus alae cinereae. Àêñîíû îáîèõ ÿäåð ïåðåõîäÿò íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó è, ïðèñîåäèíÿÿñü ê ìåäèàëüíîé ïåòëå, èäóò ê òàëàìóñó (âåíòðàëüíîå è ìåäèàëüíîå ÿäðà). Âîëîêíà òðåòüåãî ÷óâñòâèòåëüíîãî íåéðîíà (êëåòêè ÿäåð òàëàìóñà), ïðîíèêàÿ ÷åðåç çàäíåå áåäðî âíóòðåííåé êàïñóëû, çàêàí÷èâàþòñÿ â êîðå âîêðóã îñòðîâêà Ðåéëÿ. Ïðîâîäíèêè îò âêóñîâîãî ÿäðà èäóò ê îáîèì òàëàìóñàì. Òàêèì îáðàçîì, âêóñîâûå èìïóëüñû îò îäíîé ïîëîâèíû ÿçûêà äîñòèãàþò îáåèõ êîðêîâûõ çîí (ðèñ. 71). Ïîýòîìó ïðè âûêëþ÷åíèè îäíîãî èç ýòèõ êîðêîâûõ êîíöîâ âêóñîâîãî àíàëèçàòîðà âêóñ íå íàðóøàåòñÿ. Ðàññòðîéñòâî âêóñà íàñòóïàåò òîëüêî ïðè ïîâðåæäåíèè ïåðâîãî ÷óâñòâèòåëüíîãî íåéðîíà (ñîáñòâåííî íåðâà, ãàíãëèÿ) èëè âòîðîãî íåéðîíà (âêóñîâîãî ÿäðà). Óæå óïîìèíàëîñü, ÷òî âêóñîâûå èìïóëüñû îò ïåðåäíèõ äâóõ òðåòåé ÿçûêà èäóò â ñîñòàâå ïðîìåæóòî÷íîãî íåðâà. Äëÿ èññëåäîâàíèÿ âêóñà ïîëüçóþòñÿ âîäíûìè ðàñòâîðàìè, âûçûâàþùèìè ïðîñòûå âêóñîâûå îùóùåíèÿ ñëàäêîå, êèñëîå, ãîðüêîå è ñîëåíîå. 6 Ñîäåðæàíèå âêóñîâûõ âåùåñòâ â ðàñòâîðå äîëæíî ïðåâû7 øàòü ïîðîãîâûå êîíöåíòðàöèè: äëÿ ñàõàðà íå ìåíåå 0,4 ã íà 100 ìë âîäû (0,01 ìîëÿðíîãî ðàñòâîðà), äëÿ õëîðèäà íàò8 ðèÿ 0,05 ã (0,01 ìîëÿðíîãî ðàñòâîðà), äëÿ ñîëÿíî-êèñëîãî õè10 9 5 íèíà 0,000008 ã (0,0000001 ìîëÿðíîãî ðàñòâîðà). Ðàñòâîð âêóñîâîãî âåùåñòâà VII IX íàíîñÿò íà ñèììåòðè÷íûå X ó÷àñòêè âûñóíóòîãî ÿçûêà 4 ñ ïîìîùüþ ïèïåòêè, ñòåêëÿííîé ïàëî÷êîé èëè ñìî3 2 1 ÷åííîé ôèëüòðîâàëüíîé áóßçûê ìàæêè. Íå ñëåäóåò äîïóñêàòü ðàñòåêàíèÿ æèäêîñòè ïî ñëè- Ðèñ. 71. Ñõåìà ïðîâîäíèêîâ âêóñîâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè: çèñòîé îáîëî÷êå. Ïðîâåðÿþò âêóñîâóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü 1 êëåòêà íèæíåãî óçëà áëóæäàþùåãî íåðâà; íèæíåãî óçëà ÿçûêîãëîòî÷íîãî íåððàçäåëüíî íà çàäíåé òðåòè 2âà;3êëåòêà íåéðîí ganglion geniculi; 4 âêóñîè ïåðåäíèõ äâóõ òðåòÿõ ÿçû- âîå ÿäðî (nucleus tractus solitarii nn. intermedii, êà. Ïîñëå êàæäîãî èññëåäî- glossopharyngei et vagi); 5 áóëüáî-òàëàìè÷åñòðàêò; 6 êëåòêè òàëàìóñà; 7 ïàðàãèïïîâàíèÿ íàäëåæèò ïîëîñêàòü êèé êàìïîâàÿ èçâèëèíà è êðþ÷îê; 8 ãàññåðîâ óçåë; 9 n. intermedius; 10 íàäãîðòàííèê ðîò. Ðåçóëüòàòû ïðîâåðêè 8* 115 âêóñîâûõ îùóùåíèé áîëüíîé ôèêñèðóåò â ïèñüìåííîì âèäå èëè óêàçûâàåò íà çàðàíåå ïîäãîòîâëåííûõ áëàíêàõ ñ îáîçíà÷åíèÿìè õàðàêòåðà è ñèëû îùóùåíèÿ. Ïðè èññëåäîâàíèè âêóñà íàäî èìåòü â âèäó, ÷òî â íîðìå îùóùåíèå ñëàäêîãî ëó÷øå âîñïðèíèìàåòñÿ êîí÷èêîì ÿçûêà, êèñëîãî ñ ëàòåðàëüíûõ ïîâåðõíîñòåé, ãîðüêîãî ñ çàäíåé òðåòè, ñîëåíîãî ñ ëàòåðàëüíûõ îòäåëîâ è çàäíåé òðåòè ÿçûêà. Íèæíÿÿ ïîâåðõíîñòü è ñðåäíÿÿ ÷àñòü ñïèíêè ÿçûêà îáû÷íî ëèøåíû âêóñîâûõ ðåöåïòîðîâ. Íåáîëüøîå ÷èñëî âêóñîâûõ òî÷åê èìååòñÿ â ñëèçèñòîé ìÿãêîãî íáà, çàäíåé ñòåíêå ãëîòêè è íàäãîðòàííèêà. Â êîìïëåêñíîì âîñïðèÿòèè âêóñîâûõ êà÷åñòâ ïðèíèìàþò ó÷àñòèå ðåöåïòîðû òðîéíè÷íîãî íåðâà (V ïàðà); òàê, îùóùåíèå «îñòðîãî âêóñà» ñâÿçàíî ñ ëåãêèì ðàçäðàæåíèåì áîëåâûõ ðåöåïòîðîâ. Óòðàòà âêóñà, ò. å. àãåéçèÿ, èëè ïîíèæåíèå, ò. å. ãèïîãåéçèÿ, âîçíèêàþò ïðè ïîðàæåíèè ÿçûêîãëîòî÷íîãî è ïðîìåæóòî÷íîãî íåðâîâ. Ðàçäðàæåíèå êîðêîâîãî îòäåëà àíàëèçàòîðà ñîïðîâîæäàåòñÿ ëîæíûìè âêóñîâûìè îùóùåíèÿìè ïàðàãåéçèåé. Èçðåäêà íàáëþäàåòñÿ íåâðàëãèÿ â çîíå ðàñïðåäåëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíûõ âåòâåé IX ïàðû: â ìèíäàëèíàõ, çàäíåé ñòåíêå ãëîòêè, â ñïèíêå ÿçûêà è â ãëóáèíå óõà. Áîëü çíà÷èòåëüíîé èíòåíñèâíîñòè âîçíèêàåò ïðèñòóïàìè, ïðîäîëæàåòñÿ îò íåñêîëüêèõ ñåêóíä äî ìèíóò. Èíòåðâàëû ìåæäó ïðèñòóïàìè áûâàþò ðàçëè÷íûå (îò ÷àñîâ äî íåäåëü). Ñòðàäàåò îáû÷íî îäèí íåðâ (ïðàâûé èëè ëåâûé). Â ñîñòàâå ÿçûêîãëîòî÷íîãî íåðâà êðîìå äâèãàòåëüíûõ è ÷óâñòâèòåëüíûõ ñîäåðæàòñÿ è ñåêðåòîðíûå (âåãåòàòèâíûå) âîëîêíà äëÿ îêîëîóøíîé æåëåçû. Òåëà îòíîñÿùèõñÿ ê íèì êëåòîê íàõîäÿòñÿ â ÿäðå nucleus salivatorius, ðàñïîëîæåííîì â íèæíåì îòäåëå ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà. Ýòè ïðåäóçëîâûå âîëîêíà â ñîñòàâå IX ïàðû èäóò ê ganglion oticum, ëåæàùåìó ïîä îñíîâàíèåì ÷åðåïà íèæå îâàëüíîãî îòâåðñòèÿ. Îò ýòîãî ãàíãëèÿ íà÷èíàþòñÿ çàóçëîâûå âîëîêíà, äîñòèãàþùèå îêîëîóøíîé ñëþííîé æåëåçû. Òàêèì îáðàçîì åå ñåêðåòîðíûå êëåòêè ïîëó÷àþò èìïóëüñû êàê îò âêóñîâîãî ÿäðà ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà (âðîæäåííàÿ äóãà ñëþíîîòäåëèòåëüíîãî ðåôëåêñà), òàê è îò êîðêîâûõ îòäåëîâ âêóñîâîãî àíàëèçàòîðà (äóãà óñëîâíûõ ðåôëåêñîâ). Ïðè ïîâðåæäåíèè ñëþíîîòäåëèòåëüíûõ âîëîêîí ÿçûêîãëîòî÷íîãî íåðâà ìîæåò âîçíèêàòü íåêîòîðàÿ ñóõîñòü ïîëîñòè ðòà, îäíàêî ÷àñòî áîëüíûå ýòîãî íå çàìå÷àþò. Îñòàëüíûå ñëþííûå æåëåçû êîìïåíñèðóþò íåäîñòàòîê ñëþíîîòäåëåíèÿ. IX è X ïàðû ÷åðåïíûõ íåðâîâ èìåþò ìíîãî îáùåãî â ñòðîåíèè è ôóíêöèÿõ. Ïîýòîìó èõ èññëåäóþò îáû÷íî îäíîâðåìåííî. X ÏÀÐÀ. ÁËÓÆÄÀÞÙÈÉ ÍÅÐÂ n. VAGUS Áëóæäàþùèé íåðâ èìååò ìíîãîîáðàçíûå ôóíêöèè. Îí îñóùåñòâëÿåò íå òîëüêî èííåðâàöèþ ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòûõ ìûøö â íà÷àëüíîì îòäåëå ïèùåâàðèòåëüíîãî è äûõàòåëüíîãî àïïàðàòà, íî ÿâëÿåòñÿ è ïàðàñèìïàòè÷åñêèì íåðâîì áîëüøèíñòâà âíóòðåí116 íèõ îðãàíîâ. Ïîýòîìó ñ ïàòîëîãèåé áëóæäàþùåãî íåðâà ïðèõîäèòñÿ âñòðå÷àòüñÿ â ðàçíûõ ìåäèöèíñêèõ ñïåöèàëüíîñòÿõ. Äëÿ íåâðîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè èìåþò çíà÷åíèå ðàññòðîéñòâà èííåðâàöèè ìÿãêîãî íáà, ãëîòêè, ãîðòàíè. Äâèãàòåëüíûå âîëîêíà äëÿ ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòîé ìóñêóëàòóðû óêàçàííûõ îáëàñòåé íà÷èíàþòñÿ îò êëåòîê nucleus ambiguus (îáùåå ñîìàòè÷åñêîå ÿäðî X è IX ïàð). Àêñîíû ýòèõ êëåòîê îáðàçóþò êîðåøêè íåðâà, êîòîðûå âûõîäÿò èç ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà ìåæäó îëèâîé è âåðåâ÷àòûì òåëîì. Îíè ïîêèäàþò ïîëîñòü ÷åðåïà ÷åðåç ÿðåìíîå îòâåðñòèå (ñì. ðèñ. 45) âìåñòå ñ ÿçûêîãëîòî÷íûì íåðâîì, ñíàáæàþò ìûøöû ìÿãêîãî íáà, ãëîòêè, ãîðòàíè, íàäãîðòàííèêà, âåðõíåé ÷àñòè ïèùåâîäà, ãîëîñîâûõ ñâÿçîê (âîçâðàòíûé íåðâ). Öåíòðàëüíûå äâèãàòåëüíûå íåéðîíû ðàñïîëàãàþòñÿ â íèæíåì îòäåëå ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû. Àêñîíû ýòèõ êëåòîê ñëåäóþò ÷åðåç ëó÷èñòûé âåíåö, êîëåíî âíóòðåííåé ñóìêè (â ñîñòàâå tractus corticonuñlearis), çàòåì ÷å1 ðåç íîæêó ìîçãà, âàðîëèåâ ìîñò, çàêàí÷èâàþòñÿ ó ïðàâîãî è ëåâîãî ÿäåð nucleus ambiguus (ðèñ. 72). Â ðåçóëüòàòå ïðè îäíîñòîðîííåì âûêëþ÷åíèè öåíòðàëüíîãî íåéðîíà ðàññòðîé2 ñòâ ôóíêöèè ýòîãî íåðâà íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè ïîðàæåíèè ïåðèôåðè÷åñêîãî íåéðîíà (ÿäðà ëèáî ñàìîãî íåðâà) IX 10 èëè ïðè ñòðàäàíèè îáîèõ 9 X 3 (ïðàâîãî è ëåâîãî) öåíòðàëü8 4 íûõ íåéðîíîâ íàñòóïàåò ðàñXI I ñòðîéñòâî ãëîòàíèÿ, ò. å. äèñ7 ôàãèÿ, è ãîëîñà, ò. å. àôî5 íèÿ. Ýòè ðàññòðîéñòâà íàáëþäàþòñÿ ïðè áóëüáàðíîì è ïñåâäîáóëüáàðíîì ïàðàëè÷àõ. 6 Â ñîñòàâå áëóæäàþùåãî íåðâà èìåþòñÿ äâèãàòåëüíûå âîëîêíà è äëÿ ãëàäêîé Ðèñ. 72. Õîä öåíòðàëüíûõ ìîòîíåéðîíîâ ê ÿäðàì IÕ, Õ è ÕII ïàð ÷åðåïíûõ íåðâîâ: ìóñêóëàòóðû âíóòðåííèõ îðãàíîâ (áðîíõîâ, ïèùåâîäà, 1 ïèðàìèäíûå êëåòêè íèæíåé ÷àñòè ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû (çîíà ÿçûêà, ãîðòàíè); 2 êîðæåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàê- òèêîíóêëåàðíûé òðàêò; 3 äâîÿêîå ÿäðî; 4 òà, ñîñóäîâ). Îíè íà÷èíàþò- ÿäðî ïîäúÿçû÷íîãî íåðâà; 5 âîçâðàòíûé ãîðòàíñÿ îò êëåòîê nucleus dorsalis íûé íåðâ; 6 ìûøöà ÿçûêà; 7 ìûøöà ãîëîñîñâÿçêè; 8 ìûøöû ìÿãêîãî íáà è êîíñòðèên. Vagi (ïàðàñèìïàòè÷åñêîå âîé òîðû ãëîòêè; 9 ìûøöû íàäãîðòàííèêà; 10 øèëîãëîòî÷íàÿ ìûøöà ÿäðî). 117 Ïåðèôåðè÷åñêèå ÷óâñòâèòåëüíûå íåéðîíû ðàñïîëîæåíû â äâóõ óçëàõ ganglion superius è ganglion inferius. Îíè íàõîäÿòñÿ â ñòâîëå áëóæäàþùåãî íåðâà íà óðîâíå ÿðåìíîãî îòâåðñòèÿ. Äåíäðèòû êëåòîê ãàíãëèåâ çàêàí÷èâàþòñÿ â çàòûëî÷íûõ îòäåëàõ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè, â íàðóæíîì ñëóõîâîì ïðîõîäå, íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè óøíîé ðàêîâèíû, â ìÿãêîì íáå, ãëîòêå è ãîðòàíè. Íåêîòîðûå èç äåíäðèòîâ äîñòèãàþò è áîëåå äèñòàëüíûõ îòäåëîâ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà è äðóãèõ âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Àêñîíû êëåòîê g. g. superius et inferius ôîðìèðóþò 1015 êîðåøêîâûõ íèòåé, êîòîðûå âõîäÿò ìåæäó îëèâîé è âåðåâ÷àòûì òåëîì â ïðîäîëãîâàòûé ìîçã è çàêàí÷èâàþòñÿ â tractus solitarii. Îñåâî-öèëèíäðè÷åñêèå îòðîñòêè êëåòîê ýòîãî ÿäðà (âòîðûå íåéðîíû) ïåðåõîäÿò íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó è, ïðèìûêàÿ ê ìåäèàëüíîé ïåòëå, íàïðàâëÿþòñÿ ê òàëàìóñó, ãäå îáðàçóþò ñèíàïñ ñ òðåòüèì íåéðîíîì. Àêñîíû òðåòüåãî íåéðîíà â ñîñòàâå çàäíåé íîæêè âíóòðåííåé ñóìêè èäóò ê êëåòêàì íèæíåé ÷àñòè ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëèíû (êîðêîâàÿ çîíà ãëîòêè è ãîðòàíè). Èññëåäîâàíèå ôóíêöèé áëóæäàþùåãî è ÿçûêîãëîòî÷íîãî íåðâîâ ïðîâîäèòñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì. Âî âðåìÿ áåñåäû ñ áîëüíûì îáðàùàþò âíèìàíèå íà çâó÷íîñòü è òåìáð ãîëîñà. Åñëè íáíàÿ çàíàâåñêà íåäîñòàòî÷íî ïðèêðûâàåò âõîä â ïîëîñòü íîñîãëîòêè, ãîëîñ ïðèîáðåòàåò ãíóñàâûé îòòåíîê. Íàðóøåíèå ôóíêöèè ãîëîñîâûõ ñâÿçîê âûçûâàåò õðèïîòó è îñëàáëåíèå ñèëû ôîíàöèè, âïëîòü äî àôîíèè (áåççâó÷íàÿ øåïîòíàÿ ðå÷ü). Ëàðèíãîñêîïèÿ ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü ïàðàëè÷ èñòèííûõ ãîëîñîâûõ ñâÿçîê. Âûÿñíÿþò, êàê áîëüíîé ãëîòàåò òâåðäóþ ïèùó (â îñíîâíîì ôóíêöèÿ êîíñòðèêòîðîâ ãëîòêè), íå ïîïàäàåò ëè æèäêàÿ ïèùà â íîñ (ïàðåç ìÿãêîãî íáà). Ïîïàäàíèå ïèùè è ñëþíû â ãîðòàíü è òðàõåþ ó òàêèõ áîëüíûõ ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîïåðõèâàíèåì, ýòî ãðîçèò îïàñíûì îñëîæíåíèåì àñïèðàöèîííîé ïíåâìîíèåé. Îñìîòð ìÿãêîãî íáà âûÿâëÿåò åãî îòñòàâàíèå ïðè ôîíàöèè íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå è îòêëîíåíèå ÿçû÷êà â çäîðîâóþ ñòîðîíó. Äëÿ èññëåäîâàíèÿ ïîäâèæíîñòè ìÿãêîãî íáà áîëüíîìó ïðåäëàãàþò ïðîèçíåñòè çâóêè «à» è «ý», ïðè ýòîì íáíàÿ çàíàâåñêà ïîäòÿãèâàåòñÿ íåðàâíîìåðíî, îòñòàåò íà ñòîðîíå ïàðåçà. Íáíûé è ãëîòî÷íûé ðåôëåêñû ïðîâåðÿþò ñ îáåèõ ñòîðîí. Äåðåâÿííûì øïàòåëåì, ëîæêîé èëè áóìàæíîé ïîëîñêîé, ñêðó÷åííîé â äëèííóþ è òîíêóþ òðóáî÷êó, ïðèêàñàþòñÿ ê ñëèçèñòîé ìÿãêîãî íáà è çàäíåé ñòåíêå ãëîòêè. Ðàçäðàæåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ìÿãêîãî íáà âûçûâàåò åãî ïîäòÿãèâàíèå ââåðõ, òàêîå æå âîçäåéñòâèå íà ñëèçèñòóþ çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ãëîòàòåëüíûå, èíîãäà ðâîòíûå è êàøëåâûå äâèæåíèÿ. Îäíîñòîðîííåå îòñóòñòâèå èëè ñíèæåíèå ýòèõ ðåôëåêñîâ ñâèäåòåëüñòâóþò î ïåðèôåðè÷åñêîì ïîðàæåíèè IX è X ïàð íåðâîâ. Ñëåäóåò çíàòü, ÷òî äâóñòîðîííåå îòñóòñòâèå ãëîòî÷íîãî è íáíîãî ðåôëåêñîâ íå âñåãäà óêàçûâàåò íà îðãàíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå. 118 Íàðóøåíèÿ ñåðäå÷íîãî ðèòìà (òàõèêàðäèÿ), ðàññòðîéñòâà äûõàíèÿ è äðóãèõ âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûõ ôóíêöèé íàáëþäàþòñÿ ïðè íåïîëíûõ ïîðàæåíèÿõ áëóæäàþùèõ íåðâîâ (ïîëíûé ïðåðûâ ýòèõ íåðâîâ íåñîâìåñòèì ñ æèçíüþ). ßâëåíèÿ ðàçäðàæåíèÿ â çîíå èííåðâàöèè IX è X ïàð âûðàæàþòñÿ ëàðèíãî-ôàðèíãî-ïèëîðîñïàçìîì è ðàçëè÷íûìè âåãåòàòèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè (ñì. ãë. 7). XI ÏÀÐÀ. ÄÎÁÀÂÎ×ÍÛÉ ÍÅÐÂ n. ACCESSORIUS WILLISII Äîáàâî÷íûé íåðâ ÷èñòî äâèãàòåëüíûé. Òåëà ïåðèôåðè÷åñêèõ íåéðîíîâ ðàñïîëîæåíû êîëîíêîé â îñíîâàíèè ïåðåäíèõ ðîãîâ I VI øåéíûõ ñåãìåíòîâ. Àêñîíû ýòèõ êëåòîê îáðàçóþò øåñòü-ñåìü òîíêèõ êîðåøêîâ, êîòîðûå âûõîäÿò íà áîêîâóþ ïîâåðõíîñòü ñïèííîãî ìîçãà è ñëèâàþòñÿ â îáùèé ñòâîë íåðâà. Îí ïîäíèìàåòñÿ ââåðõ, ðàñïîëàãàÿñü ìåæäó ïåðåäíèìè è çàäíèìè øåéíûìè ñïèííîìîçãîâûìè êîðåøêàìè, ÷åðåç foramen magnum ossis occipitalis âõîäèò â ïîëîñòü ÷åðåïà è ïîêèäàåò åãî ÷åðåç ÿðåìíîå îòâåðñòèå, èííåðâèðóåò ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíóþ è òðàïåöèåâèäíóþ ìûøöû. Öåíòðàëüíûå ìîòîíåéðîíû ðàñïîëàãàþòñÿ â ñðåäíåé ÷àñòè ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû, ìåæäó çîíîé ðóêè è ãîëîâû, ó÷àñòâóþò â îáðàçîâàíèè ëó÷èñòîãî âåíöà, âõîäÿò â ñîñòàâ ïåðåäíåé ÷àñòè çàäíåãî áåäðà âíóòðåííåé ñóìêè, ïðîõîäÿò íîæêó ìîçãà, âàðîëèåâ ìîñò. Íà óðîâíå íèæíèõ îòäåëîâ ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà öåíòðàëüíûå ìîòîíåéðîíû ñîâåðøàþò ÷àñòè÷íûé ïåðåêðåñò, ñïóñêàþòñÿ â áîêîâîì êàíàòèêå ñïèííîãî ìîçãà äî êëåòîê ÿäðà íåðâà. Îäíîñòîðîííåå ïîðàæåíèå öåíòðàëüíîãî íåéðîíà ïðèâîäèò òîëüêî ê ëåãêîìó ïàðåçó ýòèõ ìûøö. Ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíàÿ ìûøöà ïîâîðà÷èâàåò ãîëîâó â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó è ââåðõ. Òðàïåöèåâèäíàÿ ìûøöà ïîäíèìàåò ïëå÷åâîé ïîÿñ, ñîâåðøàåò «ïîæèìàíèå ïëå÷àìè». Îáå ìûøöû ó÷àñòâóþò â àêòå óñèëåííîãî äûõàíèÿ. Äëÿ èññëåäîâàíèÿ ñèëû ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû áîëüíîìó ïðåäëàãàþò ïîâåðíóòü ãîëîâó â ñòîðîíó è íåìíîãî ââåðõ è óäåðæèâàòü åå â òàêîé ïîçå. Âðà÷ ïûòàåòñÿ ýòîìó ïðîòèâîäåéñòâîâàòü. Äëÿ èññëåäîâàíèÿ òðàïåöèåâèäíîé ìûøöû áîëüíîãî ïðîñÿò ïîäíÿòü íàäïëå÷üÿ è ôèêñèðîâàòü èõ â ýòîì ïîëîæåíèè. Âðà÷ ïûòàåòñÿ èõ îïóñòèòü. Ïî ñòåïåíè ïðîòèâîäåéñòâèÿ áîëüíîãî ñóäÿò î ñèëå ýòèõ ìûøö. Ïðè ïîðàæåíèè ÿäðà èëè ñòâîëà äîáàâî÷íîãî íåðâà íàáëþäàþòñÿ ïàðåçû è àòðîôèÿ ñîîòâåòñòâóþùèõ ìûøö. Ïëå÷åâîé ïîÿñ íà ñòîðîíå ïàðàëè÷à îïóùåí. Â èííåðâèðóåìûõ XI ïàðîé ìûøöàõ ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ êëîíè÷åñêèå ïîäåðãèâàíèÿ ãîëîâû â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó, òèêîîáðàçíûå ïîäåðãèâàíèÿ ïëå÷à, êèâàòåëüíûå äâèæåíèÿ. Îäíîñòîðîííèé òîíè÷åñêèé ñïàçì âûçûâàåò êðèâîøåþ. 119 XII ÏÀÐÀ. ÏÎÄÚßÇÛ×ÍÛÉ ÍÅÐÂ n. HYPOGLOSSUS Ïåðèôåðè÷åñêèå äâèãàòåëüíûå íåéðîíû ðàñïîëîæåíû ïîä äíîì ðîìáîâèäíîé ÿìêè â ïðîäîëãîâàòîì ìîçãå è â âåðõíèõ øåéíûõ ñåãìåíòàõ. Àêñîíû ýòèõ êëåòîê, îáðàçóÿ òîíêèå êîðåøêè íåðâà, ïðîíèêàþò ìåæäó ïèðàìèäàìè è îëèâàìè ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà è ñëèâàþòñÿ â îáùèé ñòâîë, êîòîðûé âûõîäèò èç ÷åðåïà ÷åðåç canalis (nervi) hypoglossi áîêîâîé ÷àñòè çàòûëî÷íîé êîñòè. Âîëîêíà ýòè èííåðâèðóþò ìûøöû ÿçûêà. Öåíòðàëüíûå äâèãàòåëüíûå íåéðîíû çàëîæåíû â íèæíåé ÷àñòè ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû (çîíà ÿçûêà), àêñîíû ýòèõ íåéðîíîâ ïðîõîäÿò ñåìèîâàëüíûé öåíòð, çàòåì îáðàçóþò êîëåíî âíóòðåííåé ñóìêè, äàëüøå èäóò â íîæêå ìîçãà, âàðîëèåâîì ìîñòó è íà óðîâíå ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà ïåðåõîäÿò íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó ê ÿäðó ïîäúÿçû÷íîãî íåðâà (ñì. ðèñ. 72). Èññëåäîâàíèå ôóíêöèè íåðâà íà÷èíàþò ñ îñìîòðà ÿçûêà â ïîëîñòè ðòà, çàòåì ïðîñÿò âûäâèíóòü åãî çà ëèíèþ çóáîâ. Ïðè îäíîñòîðîííåì ïîâðåæäåíèè íåðâà íàáëþäàåòñÿ àòðîôèÿ îäíîèìåííîé ïîëîâèíû ÿçûêà èñòîí÷åííîñòü, ñêëàä÷àòîñòü ñëèçèñòîé îáîëî÷êè (ðèñ. 73, à). Ìîãóò áûòü âèäíû ôàñöèêóëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ, ÷òî óêàçûâàåò íà ëîêàëèçàöèþ ïðîöåññà â ÿäðå XII ïàðû íåðâîâ. ßçûê ïðè âûñîâûâàíèè îòêëîíÿåòñÿ â áîëüíóþ ñòîðîíó. Ýòî ïðîèñõîäèò ïîòîìó, ÷òî m. genioglossus çäîðîâîé ñòîðîíû, âûäâèãàÿ ÿçûê âïåðåä ñèëüíåå, ñäâèãàåò åãî â íàïðàâëåíèè ñëàáîé ïîëîâèíû. Ïðè ïîðàæåíèè ÿäðà ïîäúÿçû÷íîãî íåðâà ìîæåò ñòðàäàòü â ëåãêîé ñòåïåíè ôóíêöèÿ m. orbicularis oris. Ýòî âûçûâàåòñÿ òåì, ÷òî ÷àñòü àêñîíîâ êëåòîê ÿäðà ïåðåõîäèò íà ïåðèôåðèè â ëèöåâîé íåðâ è ó÷àñòâóåò â èííåðâàöèè ýòîé ìûøöû. Ïðè äâóñòîà) á) ðîííåì ïàðàëè÷å ïîäúÿçû÷íîãî íepâà àòðîôèè ïîäâåðãàþòñÿ îáå ïîëîâèíû ÿçûêà. ßçûê ñòàíîâèòñÿ ïî÷òè íåïîäâèæíûì, ò. å. íàáëþäàåòñÿ ãëîññîïëåãèÿ. Ðàññòðàèâàåòñÿ ðå÷ü, ïèùåâîé êîìîê âî ðòó íå ïðîòàëêèâàåòñÿ. Ïðè âíå÷åðåïíîì ïîâðåæäåíèè íåðâà ñòðàäàþò ôóíêöèè àíàñòîìîçèÐèñ. 73. Íàðóøåíèÿ èííåðâàöèè ÿçûêà: à ðóþùèõ ñ íèì âåòâåé âåðõïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ ìûøö ïðàâîé ïîëî- íèõ øåéíûõ íåðâîâ (ansa âèíû ÿçûêà (ñêëàä÷àòîñòü ñëèçèñòîé è óìåíü- cervicalis), ïðè ãëîòàíèè øåíèå îáúåìà ïðàâîé ïîëîâèíû ÿçûêà, äåâèàâ òàêîì ñëó÷àå íàáëþäàöèÿ åãî âïðàâî); á öåíòðàëüíûé ïàðåç ìûøö ïðàâîé ïîëîâèíû ÿçûêà (äåâèàöèÿ ÿçûêà âïðà- åòñÿ îòêëîíåíèå ãîðòàíè â çäîðîâóþ ñòîðîíó. âî, îòñóòñòâèå àòðîôèè) 120 Îäíîñòîðîííåå ïîðàæåíèå êîðòèêî-íóêëåàðíîãî ïó÷êà ïðèâîäèò ê îòêëîíåíèþ ÿçûêà ïðè âûñîâûâàíèè â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó. Àòðîôèè, ôàñöèêóëÿðíûõ ïîäåðãèâàíèé ïðè ýòîì íå áûâàåò (ðèñ. 73, á). ÁÓËÜÁÀÐÍÛÉ È ÏÑÅÂÄÎÁÓËÜÁÀÐÍÛÉ ÏÀÐÀËÈ×È Õàðàêòåðíîé îñîáåííîñòüþ òîïîãðàôèè ìîçãîâîãî ñòâîëà ÿâëÿåòñÿ ñêîïëåíèå íà íåáîëüøîì ïðîñòðàíñòâå ÿäåð ÷åðåïíûõ íåðâîâ. Îñîáåííî ýòî îòíîñèòñÿ ê ÿäðàì V, IX, X, XII ïàð â ïðîäîëãîâàòîì ìîçãå. Ýòè ÿäðà âîâëåêàþòñÿ ïðè ñðàâíèòåëüíî íåáîëüøèõ ðàçìåðàõ ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà. Ïðèâîäèò ýòî, â ÷àñòíîñòè, ê ðàçâèòèþ ïàðàëè÷à ïåðèôåðè÷åñêîãî òèïà IX, X è XII ïàð íåðâîâ (ïàðàëè÷ ÿçûêà, ãëîòêè, ãîðòàíè). Êëèíè÷åñêè ýòî âûðàæàåòñÿ ðàññòðîéñòâîì ãëîòàíèÿ äèñôàãèåé, óòðàòîé çâó÷íîñòè ãîëîñà àôîíèåé, íîñîâûì îòòåíêîì ðå÷è íàçîëàëèåé, íàðóøåíèåì ïðàâèëüíîñòè ïðîèçíîøåíèÿ ÷ëåíîðàçäåëüíûõ çâóêîâ äèçàðòðèåé. Ïî ïðåæíåìó íàèìåíîâàíèþ ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà (bulbus cerebri) êîìïëåêñ ïåðå÷èñëåííûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ïîëó÷èë íàçâàíèå áóëüáàðíûé ïàðàëè÷. Èíîãäà ñòðàäàåò ïîëîâèíà ïîïåðå÷íèêà ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà. Â ðåçóëüòàòå ïîìèìî ïîðàæåíèÿ íà ñòîðîíå î÷àãà ÿäåð ÷åðåïíûõ íåðâîâ ïåðåðûâ ïèðàìèäíîãî ïó÷êà ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ãåìèïëåãèè íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå àëüòåðíèðóþùåé ãåìèïëåãèè. Ïðè äâóñòîðîííåì ïåðèôåðè÷åñêîì ïàðàëè÷å IX, X è XII ïàð íàñòóïàåò ëåòàëüíûé èñõîä. Ðàññòðîéñòâà ãëîòàíèÿ, ôîíàöèè è àðòèêóëÿöèè ïîÿâëÿþòñÿ è ïðè î÷àãàõ â îáîèõ ïîëóøàðèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà, êîãäà ðàçðóøàþòñÿ öåíòðàëüíûå ìîòîíåéðîíû ê ýòèì ïàðàì ÷åðåïíûõ íåðâîâ. Òàêèå ïàðàëè÷è íàçûâàþòñÿ ïñåâäîáóëüáàðíûìè. Âîçíèêàþò îíè ïðè íàðóøåíèè ôóíêöèé êîðòèêîíóêëåàðíûõ ñèñòåì. Äâóñòîðîííåå ïîðàæåíèå êîðòèêîíóêëåàðíûõ òðàêòîâ ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîÿâëåíèåì ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà. Óäàð ìîëîòî÷êàì (èëè ïàëüöåì) ïî âåðõíåé èëè íèæíåé ãóáå âûçûâàåò ñîêðàùåíèå êðóãîâîé ìûøöû ðòà èëè âûòÿãèâàíèå ãóá âïåðåä, êàê ïðè ñîñàíèè õîáîòêîâûé ðåôëåêñ (ðèñ. 74). Òà æå ðåàêöèÿ ìîæåò áûòü ïðè óäàðå ìîëîòî÷êîì ïî ñïèíêå íîñà íàçîëàáèàëüíûé ðåôëåêñ. Èíîãäà õîáîòêîâîå âûïÿ÷èâàíèå ãóá âïåðåä ïîëó÷àåòñÿ íå Ðèñ. 74. Èññëåäîâàíèå õîáîòêîâîãî îò óäàðà, à ëèøü îò ïðèáëèæåíèÿ ðåôëåêñà 121 ìîëîòî÷êà êî ðòó áîëüíîãî äèñòàíñ-îðàëüíûé ðåôëåêñ (Ñ. È. Êàð÷èêÿí). Øòðèõîâîå ðàçäðàæåíèå (ñïè÷êîé, ðóêîÿòêîé ìîëîòî÷êà) êîæè ëàäîíè íàä âîçâûøåíèåì áîëüøîãî ïàëüöà ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîäòÿãèâàíèåì êâåðõó êîæè ïîäáîðîäêà ëàäîííî-ïîäáîðîäî÷íûé ðåôëåêñ Ìàðèíåñêó Ðàäîâè÷à. Îäíèì èç ðàííèõ ïðèçíàêîâ äâóñòîðîííåãî ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíûõ èëè ïåðèôåðè÷åñêèõ ìîòîíåéðîíîâ àðòèêóëÿöèîííîé ìóñêóëàòóðû ÿâëÿåòñÿ äèçàðòðèÿ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â îñóùåñòâëåíèè ýêñïðåññèâíîé ðå÷è ñîó÷àñòâóþò ìíîãèå ìûøöû ÿçûêà, ãóá, ìÿãêîãî íáà, ãîðòàíè, äèàôðàãìà, ìåæðåáåðíûå è äð. Äëÿ ñîãëàñîâàííîãî äåéñòâèÿ ýòèõ ìûøö íåîáõîäèìà ñîõðàííîñòü íå òîëüêî êîðêîâî-ìûøå÷íîãî ïóòè è ñåòåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ, íî è àôôåðåíòíûõ ïðîïðèîöåïòèâíûõ ïðîâîäíèêîâ, ïðîõîäÿùèõ â ñîñòàâå V, IX è X ïàð. Î÷åâèäíî, äèçàðòðèÿ ìîæåò âîçíèêàòü ïðè âûêëþ÷åíèè êàê àôôåðåíòíûõ, òàê è ýôôåðåíòíûõ ñèñòåì. Âûðàæåííàÿ ñòåïåíü äèçàðòðèè ðàñïîçíàåòñÿ ëåãêî. Îáû÷íûå æàëîáû áîëüíûõ: «ÿçûê çàïëåòàåòñÿ», «êàê áóäòî êàøà âî ðòó». Îòñóòñòâèå ÷åòêîñòè, ñìàçàííîñòü, íåâíÿòíîñòü ðå÷è îñîáåííî çàìåòíû ïðè âûãîâàðèâàíèè òðóäíîàðòèêóëèðóåìûõ çâóêîâ, ñîäåðæàùèõ çâóêè «ð» è «ë» è äðóãèå ÿçû÷íûå çâóêè. Äëÿ âûÿâëåíèÿ ëåãêèõ ñòåïåíåé äèçàðòðèè áîëüíûõ ïðîñÿò ïîâòîðèòü òó èëè èíóþ ôðàçó, â êîòîðóþ âêëþ÷åíû òðóäíîàðòèêóëèðóåìûå ñëîâà (íàïðèìåð, «òðèäöàòü òðåòüÿ àðòèëëåðèéñêàÿ áðèãàäà», «Íà äâîðå òðàâà, íà òðàâå äðîâà», «ñûâîðîòêà èç-ïîä ïðîñòîêâàøè»). Ðå÷ü äåëàåòñÿ ìåíåå ðàçáîð÷èâîé ïðè ïîïûòêå ãîâîðèòü áûñòðî è âî âðåìÿ âîëíåíèÿ. Â ñèíäðîì ïñåâäîáóëüáàðíîãî ïàðàëè÷à âõîäÿò ïîìèìî äèçàðòðèè òàêæå ðàññòðîéñòâà ãëîòàíèÿ è ôîíàöèè. Ïðè ýòîì ïîñòîÿííî âûÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà. Êîíòðîëüíûå âîïðîñû 1. Êàêîå îáùåå äâèãàòåëüíîå ÿäðî ó IX è X ïàð? Îò êàêîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà ïîäõîäÿò ê íåìó àêñîíû öåíòðàëüíûõ íåéðîíîâ? 2. Êàêîâà ôóíêöèÿ ìûøö, èííåðâèðóåìûõ XI ïàðîé? 3. Â ÷åì ñõîäñòâî è ðàçëè÷èå áóëüáàðíîãî è ïñåâäîáóëüáàðíîãî ïàðàëè÷åé? Ãëàâà 5 ÝÊÑÒÐÀÏÈÐÀÌÈÄÍÛÅ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ Êîðêîâî-ìûøå÷íûé ïóòü îáåñïå÷èâàåò ïðîâåäåíèå èìïóëüñîâ ïðîèçâîëüíîãî äâèæåíèÿ. Âûêëþ÷åíèå ñåãìåíòàðíîãî äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà (êëåòêè ïåðåäíèõ ðîãîâ ñïèííîãî ìîçãà, äâèãàòåëüíûå ÿäðà ÷åðåïíûõ íåðâîâ) ïðèâîäèò ê óòðàòå âñåõ ôîðì äâè122 æåíèé (ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷). Ïðè ñòðàäàíèè ïèðàìèäíîé ñèñòåìû èñ÷åçàþò òîëüêî ïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ, âûðàáîòàííûå â òå÷åíèå æèçíè (öåíòðàëüíûé ïàðàëè÷). Â öåëîì ïðè íàðóøåíèè ôóíêöèè êîðêîâî-ìûøå÷íîãî ïóòè ðàçâèâàåòñÿ ñëàáîñòü ñîîòâåòñòâóþùèõ ìûøö (ïàðåç) èëè 6 ïîëíîñòüþ óòðà÷èâàåòñÿ âîçìîæíîñòü ïðîèçâîëüíîãî äâèæåíèÿ 5 (ïàðàëè÷). Âìåñòå ñ òåì ëþáîå ïðîèçâîëüíîå äâèæåíèå èìååò 7 åùå è êà÷åñòâåííûå õàðàêòåðèñòèêè. Î ðîëè êîîðäèíàòîðíûõ 4 ñèñòåì ðå÷ü øëà â ïðåäûäóùåé 3 ãëàâå. Â îáåñïå÷åíèè ïðîèçâîëüíîé ìîòîðèêè ÷åëîâåêà çíà÷èòåëü8 9 íóþ ðîëü èãðàþò ìíîãî÷èñëåí10 11 íûå ðåôëåêòîðíûå ìåõàíèçìû, 2 äåéñòâóþùèå àâòîìàòè÷åñêè (ðèñ. 75). Ýòîò áîëüøîé êîìïëåêñ íåðâíûõ ñòðóêòóð ïîëó÷èë 1 íàèìåíîâàíèå ýêñòðàïèðàìèäíîé, èëè âíåïèðàìèäíîé, ñèñ12 òåìû. Èñòîðè÷åñêè ñëîæèëîñü òà13 êîå ïðåäñòàâëåíèå, ÷òî ýêñòðàïèðàìèäíûå ðàññòðîéñòâà âîçíèêàþò ãëàâíûì îáðàçîì ïðè ïîðàæåíèÿõ ïîäêîðêîâûõ îòäåëîâ ìîçãà (õâîñòàòîå ÿäðî, ñêîðëóïà, áëåäíûé øàð, ñóáòàëàìè15 14 ÷åñêîå òåëî Ëþèñà). Ýòè îáðàçîâàíèÿ (ðèñ. 75) òåñíî ñâÿçàíû ñ ìîçãîâûì ñòâîëîì: ÷åðíîé ñóáñòàíöèåé, êðàñíûì ÿäðîì, 16 ÷åïöîì ÷åòâåðîõîëìèÿ, ÿäðàìè Äàðêøåâè÷à (ðèñ. 75, 76), ñåòåâèäíûì îáðàçîâàíèåì, êîòî- Ðèñ. 75. Ñõåìà ýôôåðåíòíûõ äâèãàòåëüíûõ ñèñòåì: ðûì òîæå ïðèíàäëåæèò âåñüìà ðåòèêóëîñïèíàëüíûé òðàêò; 2 êîðòèâàæíàÿ ðîëü â àâòîìàòè÷åñêîé 1êîñïèíàëüíûé ïèðàìèäíûé òðàêò; 3 áëåä(ýêñòðàïèðàìèäíîé) ðåãóëÿöèè íûé øàð; 4 ñêîðëóïà; 5 ïèðàìèäíàÿ êëåòêà Áåöà (öåíòðàëüíûé ìîòîíåéðîí); 6 ýêñòäâèãàòåëüíûõ íåéðîíîâ. ðàïèðàìèäíàÿ êëåòêà êîðû ëîáíîé äîëè; 7 Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ê ýêñò- õâîñòàòîå ÿäðî; 8 êðàñíîå ÿäðî; 9 äåíðàïèðàìèäíîé ñèñòåìå, êðîìå òîðóáðàëüíûé òðàêò (âåðõíÿÿ ìîçæå÷êîâàÿ 10 çóá÷àòîå ÿäðî; 11 êëåòêà êîðû òîãî, ñëåäóåò îòíåñòè îáøèðíûå íîæêà); ìîçæå÷êà; 12 âåñòèáóëÿðíîå ÿäðî Äåéòåðñà ó÷àñòêè êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà è âåñòèáóëî-ñïèíàëüíûé òðàêò; 13 ðóáðî(îñîáåííî ëîáíûõ äîëåé), êîòî- ñïèíàëüíûé òðàêò Ìîíàêîâà; 14 ãàììà-ìî15 ìûøöà ñ ìûøå÷íûì âåðåòåðûå èíòèìíî ñâÿçàíû ñ áàçàëü- òîíåéðîí; íîì; 16 ïåðèôåðè÷åñêèé ìîòîíåéðîí (àëüíûìè ãàíãëèÿìè è óêàçàííûìè ôà-ìîòîíåéðîí ïåðåäíåãî ðîãà ñïèííîãî ìîçãà) 123 ñòâîëîâûìè îáðàçîâàíèÿìè. Ïåðå÷èñëåííûå ñîñòàâíûå ÷àñòè ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû èìåþò ìíîãî ñîåäèíÿþùèõ èõ ïðîâîäíèêîâ. Íà ðèñ. 76 ïîêàçàíû íåêîòîðûå ñâÿçè âíóòðè ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû, ìíîãèå èç íèõ ïðîõîäÿò ÷åðåç òàëàìóñ. Ýòè ñâÿçè îáðàçóþò çàìêíóòûå íåéðîííûå êðóãè, îáúåäèíÿþùèå ìíîãî÷èñëåííûå ýêñòðàïèðàìèäíûå îáðàçîâàíèÿ ïîäêîðêîâûõ îòäåëîâ ìîçãîâîãî ñòâîëà è áîëüøèõ ïîëóøàðèé ìîçãà â åäèíûå ôóíêöèîíàëüíûå ñèñòåìû. Îò êîðû ëàòåðàëüíîé, ìåäèàëüíîé è íèæíåé (îðáèòàëüíîé) ïîâåðõíîñòåé ïåðåäíèõ îòäåëîâ ëîáíîé äîëè íåïîñðåäñòâåííî ÷åðåç ëó÷èñòûé âåíåö, ÷àñòè÷íî ÷åðåç ïåðåäíþþ íîæêó âíóòðåí1 íåé ñóìêè íàïðàâëÿþòñÿ ïó÷êè âîëîêîí ê ãîìîëàòåðàëü13 íûì ãàíãëèÿì è ÿäðàì ìîç2 ãîâîãî ñòâîëà. Õâîñòàòîå ÿäðî, 3 12 ñêîðëóïà, ÷ëåíèêè áëåäíîãî øàðà ñâÿçàíû ñ íèæåðàñïîëî11 æåííûìè êëåòêàìè ñòâîëà 4 10 ìîçãà, â ÷àñòíîñòè ñ ñåòåâèäíûì îáðàçîâàíèåì. Îò ÿäåð 9 ñòâîëà ìîçãà áåðóò íà÷àëî 8 5 äàâíî èçâåñòíûå â àíàòîìèè ïó÷êè âîëîêîí, ïðåäñòàâëÿþ6 ùèå ñîáîé ñîâîêóïíîñòü àêñîíîâ ñîîòâåòñòâóþùèõ íåðâ7 19 íûõ êëåòîê. Ýòè ïó÷êè ïðî18 17 16 õîäÿò â êàíàòèêàõ ñïèííîãî ìîçãà (ðèñ. 77) è çàêàí÷èâàþòñÿ ñèíàïñàìè ñ êëåòêàìè 20 ïåðåäíèõ ðîãîâ íà ðàçíûõ 15 óðîâíÿõ. Ê èõ ÷èñëó îòíîñÿòñÿ ðåòè14 êóëîñïèíàëüíûé òðàêò (tractus reticulo-spinalis), âåñòèÐèñ. 76. Ñõåìà ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû áóëîñïèíàëüíûé (fasciculus è åå ñâÿçåé: vestibulo-spinalis), îëèâîñïè1 êîðà ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû ìîçãà; 2 íàëüíûé (olivo-spinalis), ðóáñêîðëóïà; 3 êîðà ïðåìîòîðíîé îáëàñòè ëîáðîñïèíàëüíûé (rubro-spinalis, íîé äîëè; 4 áëåäíûé øàð; 5 ðåòèêóëÿðíàÿ ìîíàêîâñêèé), òåêòîñïèíàëüôîðìàöèÿ ñòâîëà ìîçãà; 6 êîðòèêîñïèíàëüíûé ïèðàìèäíûé òðàêò; 7 ðåòèêóëîñïèíàëüíûé (tecto-spinalis), ìåäèàëüíûé òðàêò; 8 ðóáðîñïèíàëüíûé òðàêò Ìîíàíûé ïðîäîëüíûé (fasciculus êîâà; 9 ÷åðíàÿ ñóáñòàíöèÿ; 10 êðàñíîå ÿäðî; 11 ëþèñîâî òåëî; 12 òàëàìóñ; 13 õâîñòàlongitundinalis medialis) ïó÷òîå ÿäðî (ãîëîâêà); 14 àëüôà-ìîòîíåéðîí ñïèíêè. Íàèáîëåå ìîùíûì îêàíîãî ìîçãà; 15 ñïèðàëåâèäíûé ðåöåïòîð ìûçûâàåòñÿ ðåòèêóëîñïèíàëüøå÷íîãî âåðåòåíà; 16 ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòîå ìûøå÷íîå âîëîêíî; 17 ìûøå÷íîå âåðåòåíî; 18 íûé òðàêò. Îí ñîñòîèò èç èíòðàôóçàëüíîå ìûøå÷íîå âîëîêíî; 19 ÷óâàêñîíîâ êëåòîê ñåòåâèäíîñòâèòåëüíûé íåéðîí ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ; 20 ãàììà-ìîòîíåéðîí ãî îáðàçîâàíèÿ, â ñïèííîì 124 13 12 11 ìîçãå îí ïðîõîäèò â ïåðåäíåì êàíàòèêå (âåíòðàëüíàÿ ïîðöèÿ òðàêòà) è â áîêîâîì 12 13 10 êàíàòèêå (ìåäèàëüíûå è ëà10 òåðàëüíûå îòäåëû). Âîëîê11 9 íà òåêòîñïèíàëüíîãî ïó÷êà 9 8 íà óðîâíå ïðîäîëãîâàòîãî 7 7 ìîçãà îáðàçóþò ñèíàïñû 8 ñ êëåòêàìè ñåòåâèäíîãî îáðà6 6 çîâàíèÿ, è ýòîò ïó÷îê âõîäèò 5 1 3 â ñîñòàâ ðåòèêóëîñïèíàëüíî2 4 ãî òðàêòà, âìåñòå ñ êîòîðûì 4 5 12 3 ñïóñêàåòñÿ âíèç â ïåðåäíåì êàíàòèêå. Òî æå íàäî ñêàçà- Ðèñ. 77. Ñõåìà ïðîâîäÿùèõ ïóòåé ñïèííîòü î ïðîõîäÿùåì â áîêîâîì ãî ìîçãà (ïîïåðå÷íûé ñðåç íà óðîâíå øåéíûõ ñåãìåíòîâ): êàíàòèêå ðóáðîñïèíàëüíîì ïó÷êå. Â ïðåäåëàõ ïðîäîëãî- 1 òåêòîñïèíàëüíûé òðàêò; 2 ïåðåäíèé êîð(íåïåðåêðåùåííûé) ïèðàìèäâàòîãî ìîçãà âîëîêíà åãî òèêîñïèíàëüíûé íûé òðàêò; 3 ïåðåäíèé ñïèíîòàëàìè÷åñêèé â çíà÷èòåëüíîì ÷èñëå ïåðå- ïó÷îê; 4 âåñòèáóëîñïèíàëüíûé òðàêò; 5 õîäÿò â ñåò÷àòîå âåùåñòâî ðåòèêóëîñïèíàëüíûé òðàêò; 6 îëèâîñïèíàëüíûé òðàêò; 7 ïåðåäíèé ñïèíîöåðåáåëëÿðíûé è ñïóñêàþòñÿ âíèç â ñîñòàâå òðàêò Ãîâåðñà; 8 áîêîâîé ñïèíîòàëàìè÷åñêèé ðåòèêóëîñïèíàëüíîãî òðàêòà. òðàêò; 9 ðóáðîñïèíàëüíûé òðàêò Ìîíàêîâà; çàäíèé ñïèíîöåðåáåëëÿðíûé òðàêò ÔëåêÎáðàùåíî âíèìàíèå íà ñó- 10 ñèãà; 11 áîêîâîé êîðòèêîñïèíàëüíûé (ïåðåùåñòâîâàíèå ïó÷êîâ âîëî- êðåùåííûé) ïèðàìèäíûé òðàêò; 12 êëèíîâèäêîí, ñâÿçûâàþùèõ ÷åðíîå âå- íûé ïó÷îê Áóðäàõà; 13 íåæíûé ïó÷îê Ãîëëÿ ùåñòâî ñðåäíåãî ìîçãà ñ áàçàëüíûìè óçëàìè ïîëóøàðèé ìîçãà, ñ ÿäðàìè ìîñòà ìîçãà (tractus nigro-pontinus), à òàêæå ñ ñåò÷àòûì âåùåñòâîì ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà (tractus nigro-reticularis). Íàäî äóìàòü, ÷òî íèñõîäÿùèå èìïóëüñû èç ÷åðíîãî âåùåñòâà íàïðàâëÿþòñÿ ê ìîòîíåéðîíàì ñïèííîãî ìîçãà, âåðîÿòíî, ÷åðåç ðåòèêóëîñïèíàëüíûé òðàêò. Èç âñåãî ñêàçàííîãî âûðèñîâûâàåòñÿ îáùèé ïëàí ñòðîåíèÿ ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû. Ïîäîáíî ïèðàìèäíîé, ýêñòðàïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà ðàñïîëàãàåòñÿ âäîëü âñåé öåðåáðîñïèíàëüíîé îñè îò êîðû äî íèæíèõ îòäåëîâ ñïèííîãî ìîçãà. Îäíàêî àíàòîìî-ãèñòîëîãè÷åñêîå ñòðîåíèå ïèðàìèäíîé è ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåì èìååò ñóùåñòâåííîå ðàçëè÷èå. Òåëà âñåõ íåéðîíîâ ïèðàìèäíîé ñèñòåìû ãðóïïèðóþòñÿ â êîðå ìîçãà. Ñõåìàòè÷åñêè ïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà ýòî êîðêîâûå íåéðîíû ñ äëèííûìè àêñîíàìè, äîõîäÿùèìè äî ðàçíûõ óðîâíåé ñïèííîãî ìîçãà. Ýêñòðàïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé äëèííóþ êîëîíêó êëåòîê ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì íåðâíûõ âîëîêîí íà ïðîòÿæåíèè âñåãî ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà. Êîëîíêà ýòà ìåñòàìè ðåçêî óâåëè÷èâàåòñÿ â îáúåìå (ïîäêîðêîâûå óçëû), íà íåêîòîðûõ óðîâíÿõ îáðàçóåòñÿ ãóñòîå ïåðåïëåòåíèå âîëîêîí ñ òåëàìè êëåòîê (áëåäíûé øàð, ñåò÷àòîå âåùåñòâî ìîçãîâîãî ñòâîëà, ñåò÷àòûé îòðîñòîê ñïèííîãî ìîçãà). Óæå äàâíî áûëà âûñêàçàíà ìûñëü, ÷òî ýêñòðàïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà âûïîëíÿåò äâèãàòåëüíóþ ôóíêöèþ. Ïîäêîðêîâûå ó÷àñòêè 125 ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû ôèëîãåíåòè÷åñêè îáðàçîâàëèñü ðàíüøå, ÷åì ïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà. Ó æèâîòíûõ ïîäêîðêîâûå ãàíãëèè òåñíî ñâÿçàíû ñ îáîíÿòåëüíîé äîëåé ìîçãà. Îòêðûòèþ ôóíêöèîíàëüíîãî çíà÷åíèÿ ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû ñïîñîáñòâîâàëè êëèíè÷åñêèå è, îñîáåííî, êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêèå íàáëþäåíèÿ. Îíè ïîêàçàëè, ÷òî âñòðå÷àþòñÿ ôîðìû íàðóøåíèÿ äâèæåíèÿ, êîòîðûå íåëüçÿ îáúÿñíèòü íè ïîðàæåíèåì ïèðàìèäíîé ñèñòåìû, íè ðàññòðîéñòâîì êîîðäèíàöèè. Áûëî îïèñàíî ìíîãî ñèíäðîìîâ òàêîãî ðîäà. Ïðè îäíîì èç íèõ îáðàùàþò íà ñåáÿ âíèìàíèå çàìåäëåííîñòü è áåäíîñòü äâèæåíèé, ìàñêîîáðàçíîå ëèöî, âÿëàÿ ìèìèêà, ðåäêîå ìèãàíèå, îáùàÿ ñêîâàííîñòü, îòñóòñòâèå ñîäðóæåñòâåííûõ äâèæåíèé ðóêàìè ïðè õîäüáå. Òàêàÿ êàðòèíà ïîëó÷èëà íàçâàíèå ãèïîêèíåçà (îò ãðå÷. hypo íèæå, ïîä; kinesis äâèæåíèå). Ïðè äðóãîì òèïå çàáîëåâàíèÿ ðàçâèâàåòñÿ ïðîòèâîïîëîæíîå ñîñòîÿíèå. Ïðè îñìîòðå áîëüíîãî áðîñàþòñÿ â ãëàçà èçëèøíèå, íàñèëüñòâåííûå äâèæåíèÿ. Èõ íàçûâàþò ãèïåðêèíåçîì (îò ãðå÷. hyper âûøå, ñëèøêîì è kinesis äâèæåíèå). È ïðè ãèïî-, è ïðè ãèïåðêèíåçàõ íàñòóïàåò ðàññòðîéñòâî ìûøå÷íîãî òîíóñà, çàìåòíî îòëè÷àþùååñÿ oò íàáëþäàåìîãî ïðè ïîðàæåíèè ïèðàìèäíîé ñèñòåìû èëè ïåðèôåðè÷åñêîãî ìîòîíåéðîíà. Â 20-õ ãîäàõ ïðîøëîãî âåêà áûëà âûäâèíóòà êîíöåïöèÿ, ÷òî ãèïîêèíåçû çàâèñÿò îò ïîðàæåíèÿ ôèëîãåíåòè÷åñêè áîëåå ñòàðîãî îáðàçîâàíèÿ áëåäíîãî øàðà (globus pallidus), à ãèïåðêèíåçû ñâÿçàíû ñ ïîðàæåíèåì õâîñòàòîãî ÿäðà è ñêîðëóïû (nucleus caudatus è putamen). Ïîëàãàëè, ÷òî õâîñòàòîå òåëî è ñêîðëóïà (íîâûé ñòðèàòóì) òîðìîçÿò ñòàðûé ñòðèàòóì (áëåäíûé øàð). Îäíàêî â ïîñëåäíåå âðåìÿ òàêîé ìåõàíèçì âîçíèêíîâåíèÿ ãèïîè ãèïåðêèíåçà áûë îòâåðãíóò. Ïàëëèäàðíàÿ è ñòðèàðíàÿ ñòðóêòóðû îáúåäèíÿþòñÿ ïîíÿòèåì ñòðèîïàëëèäàðíàÿ ñèñòåìà. Â íîðìå èõ ôóíêöèè âçàèìíîóðàâíîâåøèâàþòñÿ. Â ýòîé åäèíîé ôóíêöèîíàëüíîé ñèñòåìå ïàëëèäàðíûå ñòðóêòóðû ÿâëÿþòñÿ àêòèâèðóþùèìè, à ñòðèàðíûå òîðìîçÿùèìè. Âûÿñíåíî, ÷òî ýêñòðàïèðàìèäíûå ðàññòðîéñòâà ìîãóò âîçíèêíóòü ïðè ïîðàæåíèè è êîðû ìîçãà, è ñòâîëîâîãî îòäåëà. Îêàçàëîñü, ÷òî ðàçëè÷íûå íåéðîíû ñòðèîïàëëèäàðíîé ñèñòåìû èìåþò ðàçëè÷íûå íåéðîòðàíñìèòòåðû. Àôôåðåíòíûå ïóòè èç õâîñòàòîãî ÿäðà è èç ñêîðëóïû (ñîñòàâëÿþò ïîëîñàòîå òåëî) íàïðàâëÿþòñÿ ê ëàòåðàëüíîìó è ìåäèàëüíîìó ñåãìåíòàì áëåäíîãî øàðà. Êðîìå òîãî, ïîëîñàòîå òåëî èìååò ïðÿìûå è îáðàòíûå ñâÿçè ñ ÷åðíîé ñóáñòàíöèåé. Íèãðîñòðèàðíûå íåéðîíû ÿâëÿþòñÿ äîïàìèíåðãè÷åñêèìè, òîðìîçÿùèìè ôóíêöèþ ñòðèàðíûõ õîëèíåðãè÷åñêèõ íåéðîíîâ è óìåíüøàþùèìè òàêèì îáðàçîì èõ òîðìîçíîå âëèÿíèå íà ñòðóêòóðû ïàëëèäóìà. ÃÀÌÊåðãè÷åñêèå ñòðèîíèãðàëüíûå íåéðîíû òîðìîçÿò àêòèâíîñòü êëåòîê ÷åðíîé ñóáñòàíöèè. Ïðè ýòîì òîðìîçíîå äåéñòâèå îíè îêàçûâàþò êàê íà äîôàìèíåðãè÷åñêèå íèãðîñòðèàðíûå íåéðîíû, òàê è íà íèãðîñïèíàëüíûå íåéðîíû, àêñîíû êîòîðûõ íàïðàâëÿþòñÿ ê ãàììà-ìîòîíåéðîíàì ñïèííîãî ìîçãà, ðåãóëèðóÿ òàêèì îáðà126 çîì òîíóñ ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòûõ ìûøö. ×àñòü àêñîíîâ êëåòîê ïîëîñàòîãî òåëà êîíòàêòèðóåò ñî ìíîãèìè ÿäåðíûìè îáðàçîâàíèÿìè ýêñòðàïèðàìèäíîé è ëèìáèêî-ðåòèêóëÿðíîé ñèñòåì. Âëèÿíèå êîðû íà ýêñòðàïèðàìèäíûå ñòðóêòóðû îñóùåñòâëÿåòñÿ ïî íèñõîäÿùèì ïðîâîäíèêàì, êîòîðûå ïðîõîäÿò ÷åðåç âíóòðåííþþ êàïñóëó. Ïîýòîìó ïðè ïîðàæåíèè âíóòðåííåé êàïñóëû ðàçâèâàåòñÿ íå òîëüêî ãåìèïëåãèÿ, íî è õàðàêòåðíûå äëÿ ýêñòðàïèðàìèäíîé íåðâíîé ñèñòåìû èçìåíåíèÿ òîíóñà ìûøö íà ñòîðîíå ãåìèïëåãèè. Â 4060-õ ãã. ÕÕ âåêà ïîëó÷åíû íîâûå äàííûå î ôóíêöèè è òîé ÷àñòè ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû, êîòîðóþ íàçûâàþò ñåòåâèäíûì îáðàçîâàíèåì1. Ýêñïåðèìåíòû íà æèâîòíûõ ïîêàçàëè, ÷òî ðàçäðàæåíèå ýòîãî îáðàçîâàíèÿ ýëåêòðè÷åñêèì òîêîì ïðèâîäèò ê àêòèâàöèè äåÿòåëüíîñòè êîðû ìîçãà. Íà ýëåêòðîýíöåôàëîãðàììå âèäíî, ÷òî ìåäëåííàÿ ýëåêòðè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü êîðû ïåðåõîäèò â âûñîêî÷àñòîòíóþ, íèçêîàìïëèòóäíóþ (ðåàêöèÿ äåñèíõðîíèçàöèè). Êðîìå òîãî, â ñåòåâèäíîì îáðàçîâàíèè èìåþòñÿ ó÷àñòêè, ðàçäðàæåíèå êîòîðûõ àêòèâèðóåò äåÿòåëüíîñòü è ñïèííîãî ìîçãà, ïðèâîäèò ê óñèëåíèþ äâèãàòåëüíûõ ñïèíàëüíûõ ðåôëåêñîâ. Ýòî îáëåã÷àþùåå äåéñòâèå íà ñïèííîé ìîçã ïåðåäàåòñÿ ïî ðåòèêóëîñïèíàëüíîìó òðàêòó (X. Ìåãîóí). Îêàçàëîñü äàëåå, ÷òî â ñîñòàâå ñåòåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ èìåþòñÿ çîíû, ðàçäðàæåíèå êîòîðûõ âûçûâàåò òîðìîæåíèå ìîçãîâîé êîðû è ñïèííîãî ìîçãà. Áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî èìïóëüñû, ñëåäóþùèå ïî ðåòèêóëîñïèíàëüíîìó òðàêòó, äîñòèãàþò íå òîëüêî àëüôà-, íî è ãàììà-ìîòîíåéðîíîâ (Ð. Ãðàíèò). Òàêèì îáðàçîì, áûë îòêðûò êîíå÷íûé îòðåçîê ïóòè, ïî êîòîðîìó ýêñòðàïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà âîçäåéñòâóåò íà òîíóñ ñêåëåòíîé ìóñêóëàòóðû. Àôôåðåíòíàÿ ÷àñòü äóãè ýòîãî òîíè÷åñêîãî ðåôëåêñà ïðåäñòàâëåíà âîëîêíàìè ãëóáîêîé ìûøå÷íîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Íà óðîâíå ìîçãîâîãî ñòâîëà îò ýòèõ ïðîâîäíèêîâ îòõîäÿò êîëëàòåðàëè ê ñåòåâèäíîìó îáðàçîâàíèþ. Âîçíèêàþùèå â íåé ýôôåðåíòíûå èìïóëüñû ìîãóò ñïóñêàòüñÿ âíèç ïî ðåòèêóëîñïèíàëüíîìó òðàêòó. Âîñõîäÿùåå àôôåðåíòíîå âîçáóæäåíèå îò ðàçäðàæåíèÿ ðåöåïòîðîâ ìûøå÷íûõ âåðåòåí îáðàçóåò äâà ïîòîêà. Îäèí èç íèõ ïðîõîäèò ïî êëàññè÷åñêîìó ïóòè ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, äðóãîé ïî ïðîâîäíèêàì ñåòåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ. Â ðåçóëüòàòå àêòèâèðóåòñÿ äåÿòåëüíîñòü êîðû â öåëîì. Íàñòóïàåò âîçáóæäåíèå è ëîáíîé êîðû, êîòîðàÿ ïîñûëàåò èìïóëüñû íå òîëüêî ê ðàçëè÷íûì ãàíãëèÿì è ÿäðàì ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû, íî è íåïðåðûâíî ïîëó÷àåò îò íèõ îòâåòíûå ñèãíàëû (îáðàòíàÿ àôôåðåíòàöèÿ). Îáðàçóþòñÿ êîëüöåâûå ñèñòåìû (ñì. ðèñ. 76), êîòîðûå èäóò íå òîëüêî îò ëîáíîé äîëè ê ãàíãëèÿì è äàëüøå íà ïåðèôåðèþ, íî è âîçâðàùàþòñÿ ÷åðåç òàëàìóñ îáðàòíî â ëîáíóþ äîëþ. Ïðèíöèï íåéðîííîãî êîëüöà, çàìûêàþùåãîñÿ ïðè ïîìîùè 1 Ñåòåâèäíîå îáðàçîâàíèå ÿâëÿåòñÿ ÷àñòüþ íå òîëüêî ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû, íî è âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíîé (ëèìáèêî-ãèïîòàëàìî-ðåòèêóëÿðíûé êîìïëåêñ). 127 êàíàëà îáðàòíîé ñâÿçè, ïðèçíàþò â íàñòîÿùåå âðåìÿ îñíîâíûì â îðãàíèçàöèè äåÿòåëüíîñòè öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Èòàê, òåñíî ñâÿçàííàÿ â ñâîåé ôóíêöèè ñ ïèðàìèäíûìè îáðàçîâàíèÿìè è ñèñòåìîé êîîðäèíàöèè ýêñòðàïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà ó÷àñòâóåò â ôîðìèðîâàíèè ìûøå÷íîãî òîíóñà è ïîçû. Îíà êàê áû ïîäãîòàâëèâàåò ñêåëåòíóþ ìóñêóëàòóðó â êàæäîå äàííîå ìãíîâåíèå âîñïðèíèìàòü âîçáóäèòåëüíûå è òîðìîçíûå èìïóëüñû. Íàðóøåíèå â îäíîì èç çâåíüåâ, ðåãóëèðóþùèõ äåÿòåëüíîñòü ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû, ìîæåò ïðèâåñòè ê ïîÿâëåíèþ îñîáîé ôîðìû ïîâûøåíèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà (ðèãèäíîñòü), à òàêæå ê ðàçâèòèþ ãèïî- èëè ãèïåðêèíåçà. Ïðè èññëåäîâàíèè äâèãàòåëüíîé ôóíêöèè îáû÷íûìè ïðèåìàìè âîçíèêàåò çàäà÷à îïðåäåëåíèÿ ïðèçíàêîâ è ýêñòðàïèðàìèäíûõ ðàññòðîéñòâ. Áîëåå ïîäðîáíàÿ õàðàêòåðèñòèêà èõ áóäåò ïðèâåäåíà íèæå. ×òî êàñàåòñÿ îöåíêè èõ òîïèêî-äèàãíîñòè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ, òî ýòî âîïðîñ ñëîæíûé è åãî íå âñåãäà ìîæíî ðåøèòü. Òîïè÷åñêèé äèàãíîç ïðèõîäèòñÿ óñòàíàâëèâàòü íà îñíîâàíèè àíàëèçà êîìïëåêñà ðàññòðîéñòâ ðàçëè÷íûõ ôóíêöèé íåðâíîé ñèñòåìû. Îñíîâíûìè ñèíäðîìàìè ýêñòðàïèðàìèäíûõ ïîðàæåíèé ÿâëÿþòñÿ àìèîñòàòè÷åñêèé (ïàðêèíñîíèçì) è ðàçëè÷íûå ãèïåðêèíåçû. ÏÀÐÊÈÍÑÎÍÈÇÌ Äëÿ ïàðêèíñîíèçìà õàðàêòåðíà ìàëàÿ äâèãàòåëüíàÿ àêòèâíîñòü áîëüíîãî, ò. å. îëèãîêèíåçèÿ. Ýòî îòíîñèòñÿ ê âûðàçèòåëüíûì äâèæåíèÿì. Ëèöî èìååò ìàñêîîáðàçíûé âèä, âçîð íåïîäâèæåí, êàê áóäòî óñòðåìëåí â îäíó òî÷êó, áåäíàÿ æåñòèêóëÿöèÿ. Íåäîñòàòî÷íû ðåàêòèâíûå äâèæåíèÿ, ðåäêîå ìèãàíèå, èíîãäà îíî îòñóòñòâóåò â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìèíóò. Òóëîâèùå íåñêîëüêî íàêëîíåíî êïåðåäè, ðóêè ñëåãêà ñîãíóòû â ëîêòåâûõ ñóñòàâàõ, ïðèæàòû ê òóëîâèùó (ðèñ. 78). Èìååòñÿ ñêëîííîñòü çàñòûâàòü â îäíîé, äàæå íåóäîáíîé, ïîçå. Áîëüíîé ìîæåò ëåæàòü â ïîñòåëè ñ ñîãíóòîé âïåðåä ãîëîâîé ñèìïòîì «âîçäóøíîé ïîäóøêè». Àêòèâíûå äâèæåíèÿ ñîâåðøàþòñÿ î÷åíü ìåäëåííî áðàäèêèíåçèÿ. Õîäèò áîëüíîé ìåëêèìè øàæêàìè, ïðè õîäüáå îòñóòñòâóåò îáû÷íàÿ ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ñèíêèíåçèÿ êà÷àíèå ðóê. Íàáëþäàåòñÿ èíîãäà åùå îäèí ñâîåîáðàçíûé ñèìïòîì ïðîïóëüñèÿ áîëüíîé íà õîäó íà÷èíàåò äâèãàòüñÿ âñå áûñòðåå è áûñòðåå, íå ìîæåò îñòàíîâèòüñÿ è äàæå ïàäàåò. Ýòî îáúÿñíÿþò òåì, ÷òî ïåðåìåùåíèå öåíòðà òÿæåñòè íå âûçûâàåò ó áîëüíîãî ðåàêòèâíîãî ñîêðàùåíèÿ ìûøö ñïèíû îí êàê áû áåæèò çà ñâîèì öåíòðîì òÿæåñòè. Åñëè áîëüíîãî ñëåãêà òîëêíóòü â ãðóäü, îí íà÷íåò äâèãàòüñÿ íàçàä ðåòðîïóëüñèÿ. Òàêîå æå âûíóæäåííîå äâèæåíèå â ñòîðîíó íàçûâàþò ëàòåðîïóëüñèåé. Âòîðîé ñîñòàâíîé ÷àñòüþ îïèñûâàåìîãî ñèíäðîìà ÿâëÿåòñÿ ìûøå÷íàÿ ðèãèäíîñòü ñîïðîòèâëåíèå ïàññèâíûì äâèæåíèÿì. 128 á) Ìûøå÷íàÿ ðèãèäíîñòü à) îòëè÷àåòñÿ îò ïèðàìèäíîé ñïàñòè÷íîñòè òåì, ÷òî äåðæèòñÿ íå òîëüêî â ïåðâûé ìîìåíò, íî è âî âñåõ ôàçàõ ðàñòÿæåíèÿ ìûøöû. Êîíå÷íîñòü êàê áû çàñòûâàåò â òîé ïîçå, êîòîðóþ ïðèäàþò åé ïàññèâíûì äâèæåíèåì. Äëÿ îáîçíà÷åíèÿ òàêîãî ñîñòîÿíèÿ ïðèìåíÿþò è äðóãèå òåðìèíû, çàèìñòâîâàííûå èç îáëàñòè ñêóëüïòóðû: «ïëàñòè÷åñêèé òîíóñ», «âîñêîâàÿ ãèáêîñòü» (flexi- Ðèñ. 78. Áîëüíîé ïàðêèíñîíèçìîì: à îáùèé âèä; á ãèïîìèìèÿ bilitas cerea) è äð. Ýêñòðàïèðàìèäíàÿ ðèãèäíîñòü èìååò è äðóãèå îñîáåííîñòè: îíà íàáëþäàåòñÿ âî ìíîãèõ ìûøå÷íûõ ãðóïïàõ (àãîíèñòàõ è àíòàãîíèñòàõ), íî îáû÷íî ïðåîáëàäàåò â ñãèáàòåëÿõ («ïîçà ñãèáàòåëåé»). Õàðàêòåðíûå äëÿ ïèðàìèäíîé ñïàñòè÷íîñòè ÿâëåíèÿ «ñêëàäíîãî íîæà» îòñóòñòâóþò. Èññëåäîâàíèå ïàññèâíûõ äâèæåíèé ìîæåò îáíàðóæèòü ïðåðûâèñòîñòü, êàê áû ñòóïåí÷àòîñòü ñîïðîòèâëåíèÿ ìûøö ïàññèâíûì ðàñòÿæåíèÿì (ñèìïòîì «çóá÷àòîãî êîëåñà»). Ãèïîêèíåçèÿ è ðèãèäíîñòü ìîãóò íàáëþäàòüñÿ èçîëèðîâàííî, íî ê íèì íåðåäêî ïðèñîåäèíÿåòñÿ ãèïåðêèíåç â âèäå äðîæàíèÿ (òðåìîð) ïàëüöåâ ðóê è êèñòåé, ðåæå íîã è íèæíåé ÷åëþñòè. Ýòîò ðèòìè÷íûé òðåìîð â ïàëüöàõ ðóê íàïîìèíàåò ïåðåñ÷åò ìîíåò èëè ñêðó÷èâàíèå ïèëþëü. Âîçíèêàþùàÿ òðèàäà ñèìïòîìîâ (ãèïîêèíåç, ðèãèäíîñòü, ðèòìè÷íîå äðîæàíèå) õàðàêòåðíà äëÿ õðîíè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ, îïèñàííîãî â 1817 ã. àíãëèéñêèì âðà÷îì Æ. Ïàðêèíñîíîì è ïîëó÷èâøåãî íàçâàíèå «äðîæàòåëüíûé ïàðàëè÷». Êëèíè÷åñêèé ñèíäðîì, î÷åíü áëèçêèé ê äðîæàòåëüíîìó ïàðàëè÷ó, â òåêóùåì âåêå áûë âûÿâëåí ïðè õðîíè÷åñêîé ôàçå ýïèäåìè÷åñêîãî ýíöåôàëèòà, ñîñóäèñòûõ ïîðàæåíèÿõ ìîçãà, íåêîòîðûõ ýêçîãåííûõ èíòîêñèêàöèÿõ (ìàðãàíöåì, àìèíàçèíîì è äð.). Îí áûë íàçâàí ïàðêèíñîíèçìîì. Â íàèáîëåå âûðàæåííîé ôîðìå óêàçàííàÿ âûøå òðèàäà âîçíèêàåò ïðè î÷àãàõ â âåðõíèõ îòäåëàõ ìîçãîâîãî ñòâîëà (âîâëå÷åíèå ÷åðíîé ñóáñòàíöèè). Ìûøå÷íàÿ ðèãèäíîñòü îáóñëîâëèâàåòñÿ íåäîñòàòî÷íûì óðîâíåì äîïàìèíà â õâîñòàòîì ÿäðå, êóäà îí ïîñòóïàåò èç ÷åðíîé ñóáñòàíöèè. Â ðåçóëüòàòå óñèëèâàþòñÿ îáëåã÷àþùèå âëèÿíèÿ, èäóùèå èç ïðåìîòîðíîé êîðû è áëåäíîãî øàðà ê ìîòîíåéðîíàì ñïèííîãî ìîçãà, ÷òî è ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì òîíè÷åñêîãî ðåôëåêñà. Èç äðóãèõ ñèìïòîìîâ ïàðêèíñîíèçìà îòìåòèì âåãåòàòèâíûå ðàññòðîéñòâà (ñàëüíîñòü ëèöà, øåëóøåíèå êîæè, ãèïåðñàëèâàöèÿ 9 Ñêîðîìåö À. À. è äð. 129 è äð.) è íàðóøåíèÿ ïñèõèêè. Ïîñëåäíèå ÷àùå âûðàæàþòñÿ ñíèæåíèåì äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè, àñïîíòàííîñòüþ â äåéñòâèÿõ. Èíîãäà ìîæíî îòìåòèòü îïèñàííóþ Ì. È. Àñòâàöàòóðîâûì ñêëîííîñòü áîëüíûõ ê «ïðèñòàâàíèþ», ò. å. àêàéðèè íàâÿç÷èâîìó ñòðåìëåíèþ çàäàâàòü îäíè è òå æå âîïðîñû, ïîâòîðíî îáðàùàòüñÿ ïî íåçíà÷èòåëüíûì ïîâîäàì. ÝÊÑÒÐÀÏÈÐÀÌÈÄÍÛÅ ÃÈÏÅÐÊÈÍÅÇÛ Ã è ï å ð ê è í å ç û ýòî àâòîìàòè÷åñêèå íàñèëüñòâåííûå äâèæåíèÿ, ìåøàþùèå âûïîëíåíèþ ïðîèçâîëüíûõ äâèãàòåëüíûõ àêòîâ. Ðàçëè÷àþò ñëåäóþùèå îñíîâíûå âèäû ãèïåðêèíåçîâ: äðîæàíèå (òðåìîð), ìèîêëîíèþ, ãåìèáàëëèçì, õîðåè÷åñêèé ãèïåðêèíåç, àòåòîç, òîðñèîííóþ äèñòîíèþ è äð. Ãèïåðêèíåçû âîçíèêàþò ïðè ïîðàæåíèè ðàçíûõ îòäåëîâ ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû. Äðîæàíèå ñàìûé ÷àñòûé âèä ãèïåðêèíåçà, ðàçíîîáðàçíûé ïî àìïëèòóäå, òåìïó è ëîêàëèçàöèè. Ïðè íåâðîçàõ, ýêçîãåííûõ è ýíäîãåííûõ èíòîêñèêàöèÿõ äðîæàíèå îáû÷íî íàáëþäàåòñÿ â ïàëüöàõ ðóê, îíî èìååò íåáîëüøóþ àìïëèòóäó, èçìåíÿþùèéñÿ ðèòì. Óïîìèíàâøèéñÿ âûøå òðåìîð ïðè ïàðêèíñîíèçìå îòëè÷àåòñÿ ðèòìè÷íîñòüþ, ëîêàëèçóåòñÿ òàêæå â ïàëüöàõ ðóê, íî ìîæåò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ íà íîãè, ãîëîâó, íèæíþþ ÷åëþñòü, òóëîâèùå. Äðîæàíèå ðåç÷å âûðàæåíî â ïîêîå, îíî óìåíüøàåòñÿ èëè äàæå èñ÷åçàåò ïðè àêòèâíûõ äâèæåíèÿõ. Ýòî îòëè÷àåò åãî îò èíòåíöèîííîãî òðåìîðà ïðè ïîðàæåíèè ìîçæå÷êîâûõ ñèñòåì. Ýêñòðàïèðàìèäíîå äðîæàíèå äåðæèòñÿ ïîñòîÿííî è èñ÷åçàåò òîëüêî âî ñíå. Ìèîêëîíèè áûñòðîãî òåìïà, îáû÷íî áåñïîðÿäî÷íûå ñîêðàùåíèÿ ðàçëè÷íûõ ìûøö èëè èõ ó÷àñòêîâ. Îíè âèäíû ïðè îñìîòðå êîíå÷íîñòåé, òóëîâèùà, ëèöà. Íåáîëüøàÿ àìïëèòóäà, îäíîâðåìåííîå ñîêðàùåíèå àíòàãîíèñòè÷åñêèõ ãðóïï ìûøö íå ïðèâîäÿò ê âûðàæåííîìó ëîêîìîòîðíîìó ýôôåêòó. Õîðåè÷åñêèé ãèïåðêèíåç õàðàêòåðèçóåòñÿ áåñïîðÿäî÷íûìè íåïðîèçâîëüíûìè äâèæåíèÿìè ñ âûðàæåííûì ëîêîìîòîðíûì ýôôåêòîì, âîçíèêàåò â ðàçëè÷íûõ ÷àñòÿõ òåëà êàê â ïîêîå, òàê è âî âðåìÿ ïðîèçâîëüíûõ äâèãàòåëüíûõ àêòîâ. Äâèæåíèÿ âñå âðåìÿ ñìåíÿþò äðóã äðóãà â ñàìîé ïåñòðîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè, íàïîìèíàÿ öåëåñîîáðàçíûå, õîòÿ è óòðèðîâàííûå äåéñòâèÿ. Áîëüíîé òî çàæìóðèò ãëàçà, òî âûñóíåò ÿçûê, îáëèæåò ãóáû, òî ñêîð÷èò ãðèìàñó, òî çàêèíåò ðóêó, òî âåñü ïåðåäåðíåòñÿ è ò. ï. Õàðàêòåðíû âíåçàïíûå èìïóëüñèâíûå ïåðåìåíû ïîëîæåíèé êîíå÷íîñòåé, èçìåíåíèÿ ïîçû. Èõ ñðàâíèâàþò ñ ïàÿñíè÷àíüåì, ïëÿñêîé (ãðå÷. chorea ïëÿñêà). Óäåðæàòü â ïîêîå âûòÿíóòûå âïåðåä ðóêè èëè âûñóíóòûé ÿçûê áîëüíîìó íå óäàåòñÿ. Ýòè ïðèçíàêè èñïîëüçóþò äëÿ âûÿâëåíèÿ ñëàáîâûðàæåííûõ ôîðì õîðåè÷åñêîãî ãèïåðêèíåçà. Ïðè õîðåè÷åñêîì ãèïåðêèíåçå ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà. 130 á) Àòåòîç (ãðå÷. athe- à) tos íåóñòîé÷èâûé) âèä ãèïåðêèíåçà, äëÿ êîòîðîãî õàðàêòåðíû ìåäëåííûå òîíè÷åñêèå ñîêðàùåíèÿ ìûøö, ÷òî âíåøíå ïîõîæå íà «÷åðâåîáðàçíûå» äâèæåíèÿ, ïðè÷óäëèâûå, ìåäëåííîãî ðèòìà. Îíè âîçíèêàþò â ïîêîå è âî âðåìÿ ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé, óñèëèâàþòñÿ â) ã) ïîä âëèÿíèåì ýìîöèé. Ýòè äîâîëüíî ñèëüíûå, ïåðèîäè÷åñêè íàñòóïàþùèå ìûøå÷íûå ñïàçìû ÷àùå âñåãî ëîêàëèçóþòñÿ â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ ðóê. Èõ íàçûâàþò ïîäâèæíûì ñïàçìîì. Âûïðÿìëåííûå ïàëüöû ìåäëåííî ïîïåðåìåííî òî ñãèáàþòñÿ, òî îñîáåííî ñèëüíî ðàçãèáàþòñÿ â ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ ñóñòàâàõ. Êèñòü â ýòî âðåìÿ ïðèíè- Ðèñ. 79. Ãèïåðêèíåç ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû (à, á), àòåòîçíûé ãèïåðêèíåç ðóêè (â, ã) ìàåò ïðè÷óäëèâóþ ôîðìó (ðèñ. 79). Àòåòîç ìîæåò áûòü äâóñòîðîííèì. Îò õîðåè àòåòîç îòëè÷àåòñÿ çàìåäëåííîñòüþ äâèæåíèÿ è îáû÷íî ìåíüøåé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ. Èíîãäà â ðàçëè÷åíèè ýòèõ ãèïåðêèíåçîâ âîçíèêàåò çàòðóäíåíèå, òîãäà ãîâîðÿò î õîðåîàòåòîçå. Àòåòîç ìîæåò çàâèñåòü îò î÷àãîâ â ðàçíûõ ó÷àñòêàõ ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû. Îò àòåòîçà ñëåäóåò îòëè÷àòü ãèïåðêèíåç, íàçûâàåìûé òîðñèîííîé äèñòîíèåé. Ó ýòèõ áîëüíûõ, îñîáåííî ïðè àêòèâíûõ äâèæåíèÿõ, ïðîèñõîäèò íåïðàâèëüíîå ðàñïðåäåëåíèå òîíóñà ìóñêóëàòóðû òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé. Ýòî ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïîç òåëà. Âíåøíå ýòî âûðàæàåòñÿ òåì, ÷òî ïðè õîäüáå â òóëîâèùå è êîíå÷íîñòÿõ ïîÿâëÿþòñÿ øòîïîðîîáðàçíûå íàñèëüñòâåííûå äâèæåíèÿ ýêâèâàëåíòû ïîâîðîòà èõ âîêðóã äëèííîé îñè, ÷òî è ïîëó÷èëî îòðàæåíèå â íàçâàíèè çàáîëåâàíèÿ. Òîðñèîííî-äèñòîíè÷åñêèå ÿâëåíèÿ ìîãóò îãðàíè÷èâàòüñÿ êàêîé-ëèáî ÷àñòüþ ìûøå÷íîé ñèñòåìû, íàïðèìåð ìûøöàìè øåè (ñïàñòè÷åñêàÿ êðèâîøåÿ torticollis spastica). Ïàòîãåíåòè÷åñêîé îñíîâîé òîðñèîííîé äèñòîíèè ñ÷èòàþò ñïàçì ìûøö àíòàãîíèñòîâ, ò. å. íåïðîèçâîëüíîå íàïðÿæåíèå ìûøö, ïðîòèâîäåéñòâóþùèõ íóæíîìó äâèæåíèþ. Òîðñèîííî-äèñòîíè÷åñêèå ÿâëåíèÿ ìîãóò âîçíèêàòü ïðè ïîðàæåíèè ðàçíûõ ó÷àñòêîâ 9* 131 ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû (áàçàëüíûå ãàíãëèè, êëåòêè ìîçãîâîãî ñòâîëà). Îñîáîé ôîðìîé ýêñòðàïèðàìèäíîãî ãèïåðêèíåçà ÿâëÿåòñÿ ãåìèáàëëèçì (îò ãðå÷. hemi ïîëîâèíà, ballo áðîñîê). Ýòîò ðåäêèé òèï ãèïåðêèíåçà, êàê ïîêàçûâàåò íàçâàíèå, ëîêàëèçóåòñÿ íà îäíîé ñòîðîíå òåëà, áîëüøå ñòðàäàåò ðóêà. Â îäèíî÷íûõ ñëó÷àÿõ çàõâàòûâàþòñÿ îáå ñòîðîíû, òîãäà ãîâîðÿò î ïàðàáàëëèçìå. Âûðàæàåòñÿ ãèïåðêèíåç áûñòðûì, ðàçìàøèñòûì äâèæåíèåì áîëüøîãî îáúåìà, íàïîìèíàþùèì áðîñàíèå èëè òîëêàíèå ìÿ÷à, îäíîâðåìåííî âîçíèêàþò íåêîòîðûå ýëåìåíòû ðîòàöèè òóëîâèùà. Ýòà êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îïèñûâàëàñü ïðè î÷àãîâîì ïîðàæåíèè Ëþèñîâà ñóáòàëàìè÷åñêîãî ÿäðà. Áûñòðûå íåïðîèçâîëüíûå ñîêðàùåíèÿ ìûøö (îáû÷íî êðóãîâîé ìûøöû ãëàçà èëè ìûøöû, âûçûâàþùåé ïîäåðãèâàíèå óãëîâ ðòà) íàçûâàþòñÿ òèêîì. Â îòëè÷èå îò ôóíêöèîíàëüíûõ (íåâðîòè÷åñêèõ), òèêè ýêñòðàïèðàìèäíîãî ãåíåçà îòëè÷àþòñÿ ïîñòîÿíñòâîì è ñòåðåîòèïíîñòüþ. Ïðè ïîðàæåíèè ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû ìîãóò âîçíèêàòü ëîêàëüíûå ãèïåðêèíåçû è ñïàçìû ìûøö, äâèãàþùèõ ãëàçíûìè ÿáëîêàìè, è ìèìè÷åñêèõ ìûøö. Ê íèì îòíîñèòñÿ òîíè÷åñêàÿ ñóäîðîãà âçîðà. Ãëàçà íåïðîèçâîëüíî îòâîäÿòñÿ êâåðõó. Òàêîé ïðèñòóï âîçíèêàåò ó áîëüíîãî âíåçàïíî è äåðæèòñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìèíóò è áîëåå. Èíîãäà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ íåïðîèçâîëüíîå òîíè÷åñêîå ñîêðàùåíèå êðóãîâûõ ìûøö îáîèõ ãëàç áëåôàðîñïàçì. Â äðóãèõ ñëó÷àÿõ ñïàçì îõâàòûâàåò ìèìè÷åñêèå ìûøöû ñ îáåèõ ñòîðîí ëèöåâîé ïàðàñïàçì. Èíîãäà ïîñòîÿííûå ýêñòðàïèðàìèäíûå ãèïåðêèíåçû ïðåðûâàþòñÿ îáùèìè ñóäîðîæíûìè ïðèïàäêàìè ýòî òàê íàçûâàåìàÿ ãèïåðêèíåç-ýïèëåïñèÿ. Òàê, ïðè êîæåâíèêîâñêîé ýïèëåïñèè è ìèîêëîíóñ-ýïèëåïñèè ïîñòîÿííûì ÿâëÿåòñÿ ìèîêëîíè÷åñêèé ãèïåðêèíåç. Ñî÷åòàíèå õîðåè÷åñêîãî ãèïåðêèíåçà ñ îáùèìè ñóäîðîæíûìè ïðèïàäêàìè íàáëþäàåòñÿ ïðè õîðåè÷åñêîé ïàäó÷åé Áåõòåðåâà. Îáíàðóæåíèå îïèñàííûõ âûøå ãèïåðêèíåçîâ ïîçâîëÿåò äèàãíîñòèðîâàòü ïîðàæåíèå ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû. Îäíàêî êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêèå è ýêñïåðèìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçûâàþò, ÷òî ïðè îäíîé è òîé æå ëîêàëèçàöèè î÷àãà ìîãóò âîçíèêàòü ãèïåðêèíåçû ðàçíîãî òèïà, ïîýòîìó áîëåå òî÷íàÿ äèàãíîñòèêà òîïèêè ïîðàæåíèÿ ïîêà îñòàåòñÿ íåäîñòàòî÷íîé. Îá ýòîì æå ñâèäåòåëüñòâóþò è ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ýêñòðàïèðàìèäíûõ ðàññòðîéñòâ. Ïðè ñòåðåîòàêòè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ ðàçðóøàþò íåïîâðåæäåííûå ñèñòåìû íåéðîíîâ (îáû÷íî âåíòðîëàòåðàëüíîå ÿäðî òàëàìóñà). Ïðîèñõîäèò ðàçðûâ êîëüöåâûõ ñâÿçåé ìåæäó îòäåëüíûìè ýêñòðàïèðàìèäíûìè îáðàçîâàíèÿìè, ïî êîòîðûì ïðîòåêàþò èìïóëüñû, âûçûâàþùèå ðàçëè÷íûå äâèãàòåëüíûå ðàññòðîéñòâà (òîðñèîííàÿ äèñòîíèÿ, ïàðêèíñîíèçì). Â ðåçóëüòàòå òàêèõ îïåðàöèé ýêñòðàïèðàìèäíûå íàðóøåíèÿ ïîäâåðãàþòñÿ çíà÷èòåëüíîìó îáðàòíîìó ðàçâèòèþ. 132 Êîíòðîëüíûå âîïðîñû 1. Êàêèå îòäåëû ìîçãà ó÷àñòâóþò â ýêñòðàïèðàìèäíîé èííåðâàöèè? 2. Èç êàêèõ ïðèçíàêîâ ñëàãàåòñÿ ñèíäðîì ïàðêèíñîíèçìà? 3. Ìîæåò ëè ó ÷åëîâåêà ðàçâèòüñÿ ïàðêèíñîíèçì êàê îñëîæíåíèå ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè? 4. Êàêèå ãèïåðêèíåçû âû çíàåòå? 5. ×åì îòëè÷àåòñÿ ïîâûøåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà (ðèãèäíîñòü) ïðè ïîðàæåíèè ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû îò ãèïåðòîíèè ìûøö ïðè öåíòðàëüíîì ïàðàëè÷å? 6. Ó áîëüíîãî âûÿâëåí ïðàâîñòîðîííèé ãåìèáàëëèçì. Ãäå ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã? Ãëàâà 6 ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ ÊÎÎÐÄÈÍÀÖÈÈ ÄÂÈÆÅÍÈÉ Ìîòîðèêà ÷åëîâåêà õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîðàçèòåëüíîé òî÷íîñòüþ, ÷òî îáåñïå÷èâàåòñÿ ñîðàçìåðíîé ðàáîòîé ìíîãèõ ìûøå÷íûõ ãðóïï, óïðàâëÿåìûõ íå òîëüêî ïðîèçâîëüíî, íî è âî ìíîãîì àâòîìàòè÷åñêè. Ñóùåñòâóþò òàêèå ðàññòðîéñòâà äâèæåíèé, êîãäà îíè óòðà÷èâàþò ñëàæåííîñòü, òî÷íîñòü, ïëàâíîñòü, ñîðàçìåðíîñòü è ÷àñòî íå äîñòèãàþò öåëè. Íàðóøàåòñÿ ñîãëàñîâàííîñòü äåéñòâèÿ ìûøå÷íûõ ãðóïï: àãîíèñòîâ (íåïîñðåäñòâåííî îñóùåñòâëÿþùèõ äâèæåíèå), àíòàãîíèñòîâ (â êàêîé-òî ôàçå ïðîòèâîäåéñòâóþùèõ àãîíèñòàì), ñèíåðãèñòîâ (ïîìîãàþùèõ ðàáîòå òî àãîíèñòàì, òî àíòàãîíèñòàì). Ìûøå÷íàÿ ñèëà ó òàêîãî áîëüíîãî îñòàåòñÿ äîñòàòî÷íîé, ó íåãî íåò ïàðåçîâ, ñëåäîâàòåëüíî, ôóíêöèÿ êîðêîâî-ìûøå÷íîãî ïóòè ñîõðàíåíà. Îïèñûâàåìàÿ ôîðìà áåñïîðÿäî÷íîãî äâèæåíèÿ íàçûâàåòñÿ àòàêñèåé (îò ãðå÷. taxis ïîðÿäîê, à îòðèöàòåëüíàÿ ÷àñòèöà), èëè èíêîîðäèíàöèåé (îò ëàò. coordinatio óïîðÿäî÷åíèå, in íå). Ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ ñóùíîñòü àòàêñèè ñîñòîèò ëèáî â íàðóøåíèè ðåöèïðîêíîé èííåðâàöèè, ëèáî â ïðåêðàùåíèè ïðîïðèîöåïòèâíîé ñèãíàëèçàöèè (îò ìûøå÷íûõ âåðåòåí, ñóõîæèëüíûõ òåëåö Ãîëüäæè) ïî òîìó èëè äðóãîìó âîñõîäÿùåìó àôôåðåíòíîìó ïóòè. Ïåðåñòàåò ïîñòóïàòü èíôîðìàöèÿ î ñòåïåíè íàïðÿæåíèÿ ìûøö â êàæäûé äàííûé ìîìåíò, î ðåçóëüòàòàõ àäàïòàöèîííûõ ýôôåêòîâ ôóíêöèîíàëüíûõ ñèñòåì. Ðàññòðàèâàåòñÿ òà ñòîðîíà äâèãàòåëüíîé ôóíêöèè, êîòîðóþ â ôèçèîëîãèè ñòàëè íàçûâàòü «îáðàòíîé àôôåðåíòàöèåé», à â êèáåðíåòèêå «îáðàòíîé ñâÿçüþ». Ðàññòðîéñòâà êîîðäèíàöèè äâèæåíèé âîçíèêàþò ïðè ïîðàæåíèè ðàçëè÷íûõ îòäåëîâ íåðâíîé ñèñòåìû: áîëüøèõ ïîëóøàðèé ìîçãà (îñîáåííî ëîáíûõ è âèñî÷íûõ äîëåé), ïîäêîðêîâûõ îòäåëîâ (â ÷àñòíîñòè, òàëàìóñà), ìîçæå÷êà è åãî ñâÿçåé ñî ñòâîëîâûì 133 îòäåëîì ìîçãà (îñîáåííî ñ âåñòèáóëÿðíûìè ÿäðàìè), áîêîâûõ è çàäíèõ êàíàòèêîâ ñïèííîãî ìîçãà, äàæå ïåðèôåðè÷åñêîãî îòäåëà íåðâíîé ñèñòåìû. ÂÀÐÈÀÍÒÛ ÀÒÀÊÑÈÈ Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî âèäîâ àòàêñèè. Ïåðâûé èç íèõ ñâÿçàí ñ ïîðàæåíèåì ìûøå÷íî-êîðêîâûõ ïóòåé (ãàíãëèî-áóëüáî-òàëàìîêîðòèêàëüíîãî òðàêòà), èíà÷å ãîâîðÿ, ñ ðàññòðîéñòâîì ôóíêöèè äâèãàòåëüíîãî (êèíåñòåòè÷åñêîãî) àíàëèçàòîðà. Â êëèíèêå îïèñûâàåìûå ðàññòðîéñòâà íàçûâàþò ñåíñèòèâíîé àòàêñèåé, êîãäà îäíîâðåìåííî ñòðàäàåò è êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé, è ìûøå÷íî-ñóñòàâíîå ÷óâñòâî. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñåíñèòèâíîé àòàêñèè âàðüèðóåò â çàâèñèìîñòè îò ìåñòà ïîâðåæäåíèÿ ïóòè ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Ïðè ïîðàæåíèè çàäíèõ êàíàòèêîâ íà âûñîòå ãðóäíûõ è ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâûõ ñåãìåíòîâ ñòðàäàþò òîëüêî äâèæåíèÿ íîã; ïðè âûêëþ÷åíèè çàäíèõ êàíàòèêîâ âûøå øåéíîãî óòîëùåíèÿ ñòðàäàþò ðóêè è íîãè îäíîâðåìåííî. Îäíîñòîðîííåå ïîðàæåíèå ÿäåð Ãîëëÿ è Áóðäàõà ïðèâîäèò ê ãîìîëàòåðàëüíîé ãåìèàòàêñèè: íà ñòîðîíå î÷àãà íàðóøàþòñÿ ôóíêöèè âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòåé. Ïðè ïîðàæåíèè ìåäèàëüíîé ïåòëè âûøå ïåðåêðåñòà ïîÿâëÿåòñÿ ãåìèàòàêñèÿ íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå. Ïðè ïîðàæåíèè çðèòåëüíîãî áóãðà òàêæå ðàçâèâàåòñÿ ãåòåðîëàòåðàëüíàÿ ãåìèàòàêñèÿ. Ïðè âûðàæåííîé ñåíñèòèâíîé àòàêñèè â ðóêàõ çàòðóäíåíî âûïîëíåíèå äàæå ñàìûõ ïðîñòûõ áûòîâûõ äåéñòâèé. Áîëüíîé íå ìîæåò çàñòåãíóòü ïóãîâèöû, áåç ðàñïëåñêèâàíèÿ ïîäíåñòè ñòàêàí ñ âîäîé êî ðòó, òî÷íî ïîïàñòü óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì â êîí÷èê íîñà. Ýòà ïàëüöåíîñîâàÿ ïðîáà ïîëó÷èëà øèðîêîå ïðèìåíåíèå ïðè èññëåäîâàíèè êîîðäèíàöèè äâèæåíèé âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé (ðèñ. 80, à). Â ïîêîå â ðóêàõ èíîãäà ìîæíî âèäåòü íåïðîèçâîëüíîå äâèæåíèå ïàëüöàìè, íàïîìèíàþùåå àòåòîç. Íàðóøåíà êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé òàêæå è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Ïðè ïîïûòêå ïîïàñòü ïÿòêîé îäíîé íîãè â êîëåíî äðóãîé ãîëåíü îïèñûâàåò çèãçàãè, ïÿòêà ïîïàäàåò òî âûøå êîëåíà, òî íèæå. Ïëîõî âûïîëíÿåòñÿ è âòîðàÿ ôàçà ýòîé òàê íàçûâàåìîé ïÿòî÷íî-êîëåííîé ïðîáû (ðèñ. 80, á). Ïÿòêà îäíîé íîãè ïðîâîäèòñÿ ïî ãðåáíþ áîëüøåáåðöîâîé êîñòè äðóãîé íîãè íå ïëàâíî, à òîë÷êîîáðàçíî, ñ îòêëîíåíèåì òî âïðàâî, òî âëåâî. Ìûøå÷íûé òîíóñ â ïîñòðàäàâøèõ êîíå÷íîñòÿõ îêàçûâàåòñÿ ïîíèæåííûì è â ñãèáàòåëÿõ, è â ðàçãèáàòåëÿõ. Â ïîëîæåíèè ñòîÿ îòìå÷àåòñÿ ïîøàòûâàíèå, îñîáåííî ïðè ñìûêàíèè ñòîï è îäíîâðåìåííîì çàêðûâàíèè ãëàç, íàáëþäàåòñÿ ñèìïòîì Ðîìáåðãà. Õîäüáà ñòàíîâèòñÿ áåñïîðÿäî÷íîé, ñòîïû ïîðûâèñòî ïîäíèìàþòñÿ è ñî ñòóêîì îïóñêàþòñÿ íà çåìëþ, áîëüíîé õîäèò ñ îïóùåííîé ãîëîâîé, âñå âðåìÿ ñìîòðèò ïîä íîãè. Õîäüáà ðåçêî óõóäøàåòñÿ â òåìíîòå. 134 à) á) Ðèñ. 80. Èññëåäîâàíèå êîîðäèíàöèè äâèæåíèé: à ïàëüöåíîñîâàÿ ïðîáà; á ïÿòî÷íî-êîëåííàÿ ïðîáà Òàêèì îáðàçîì, ñåíñèòèâíàÿ àòàêñèÿ âñåãäà ñî÷åòàåòñÿ ñ ðàññòðîéñòâîì ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè â ñîîòâåòñòâóþùèõ ñåãìåíòàõ êîíå÷íîñòåé. Îáíàðóæåíèå ðàññòðîéñòâà ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïðè àòàêñèè ïîçâîëÿåò ãîâîðèòü èìåííî î ñåíñèòèâíîé åå ôîðìå, î çàâèñèìîñòè åå îò ïîðàæåíèÿ ðàçëè÷íûõ îòäåëîâ êèíåñòåòè÷åñêîãî àíàëèçàòîðà. Âòîðîé õàðàêòåðíîé ÷åðòîé ýòîãî âèäà àòàêñèè ÿâëÿåòñÿ óñèëåíèå åå ïðè çàêðûâàíèè ãëàç (ïðè âûêëþ÷åíèè êîíòðîëÿ çðåíèÿ). Ñàìî ôîðìèðîâàíèå êîîðäèíàöèè äâèæåíèÿ â ðàííåì äåòñòâå òåñíî ñâÿçàíî ñ äåÿòåëüíîñòüþ çðèòåëüíîãî àíàëèçàòîðà. Ñåíñèòèâíàÿ àòàêñèÿ ïðè ïîðàæåíèè çàäíèõ êàíàòèêîâ íèæíåé ïîëîâèíû ñïèííîãî ìîçãà (íàïðèìåð, ïðè ñïèííîé ñóõîòêå èëè ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè âèòàìèíà B12) ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ èñ÷åçíîâåíèåì ãëóáîêèõ ðåôëåêñîâ íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ äåãåíåðàöèåé íå òîëüêî âîëîêîí ïó÷êà Ãîëëÿ (àêñîíû êëåòîê ñïèííîìîçãîâûõ ãàíãëèåâ), íî è èõ ñîñåäåé, ÿâëÿþùèõñÿ àôôåðåíòíîé ÷àñòüþ äóãè ãëóáîêèõ ðåôëåêñîâ. Ïðè äðóãèõ âèäàõ àòàêñèè óãàñàíèÿ ãëóáîêèõ ðåôëåêñîâ îáû÷íî íå íàáëþäàåòñÿ. Âòîðîé âèä àòàêñèè ñâÿçàí ñ ïîðàæåíèÿìè ìîçæå÷êîâûõ ñèñòåì. Âîçíèêàþùèå ïðè ýòîì äâèãàòåëüíûå ðàññòðîéñòâà ïîëó÷èëè íàçâàíèå ìîçæå÷êîâîé àòàêñèè. Ïàòîôèçèîëîãè÷åñêàÿ ñóùíîñòü åå ñâîäèòñÿ ê íàðóøåíèþ ïðîïðèîöåïòèâíûõ ðåôëåêñîâ, äóãè êîòîðûõ çàìûêàþòñÿ â ñåãìåíòàðíîì àïïàðàòå ñïèííîãî ìîçãà è íàõîäÿòñÿ ïîä íåïðåðûâíûì âëèÿíèåì ìîçæå÷êîâûõ èìïóëüñîâ ïî êîððåêöèè òîíè÷åñêîé è ôàçè÷åñêîé ôóíêöèé ìûøö. Ìîçæå÷êîâàÿ àòàêñèÿ ðàçâèâàåòñÿ ïðè ñòðàäàíèè íå òîëüêî ñàìîãî ìîçæå÷êà, íî è åãî àôôåðåíòíûõ è ýôôåðåíòíûõ ïðîâîäíèêîâ. Íà ìîçæå÷êîâóþ àòàêñèþ çàêðûâàíèå ãëàç îñîáîãî âëèÿíèÿ íå îêàçûâàåò, ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïðè íåé ñîõðàíÿåòñÿ. Ïðèâåäåì îñíîâíûå àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèå äàííûå î ìîçæå÷êå è åãî ñâÿçÿõ. 135 Ñî ñòâîëîì ãîëîâíîãî ìîçãà ìîçæå÷îê ñâÿçàí òðåìÿ ïàðàìè íîæåê: 1) âåðõíèå (pedunculi cerebellares superiores) ñîåäèíÿþò åãî ñî ñðåäíèì ìîçãîì íà óðîâíå ÷åòâåðîõîëìèÿ; 2) ñðåäíèå (pedunculi cerebellares medii) ñ âàðîëèåâûì ìîñòîì ìîçãà; 3) íèæíèå (pedunculi cerebellares inferiores) ñ ïðîäîëãîâàòûì ìîçãîì. Íîæêè ñîñòîÿò èç íåðâíûõ âîëîêîí, êîòîðûå ïðèíîñÿò èìïóëüñû ê ìîçæå÷êó èëè îòâîäÿò îò íåãî. Ìîçæå÷îê âûïîëíÿåò ôóíêöèþ àâòîìàòè÷åñêîé êîîðäèíàöèè äâèæåíèé, ó÷àñòâóåò â ðåãóëÿöèè ìûøå÷íîãî òîíóñà è ðàâíîâåñèÿ òåëà. Â îñóùåñòâëåíèè ïðîèçâîëüíîãî äâèæåíèÿ ãëàâíàÿ ðîëü 5 ìîçæå÷êà ñîñòîèò â ñîãëàñîâàíèè áûñòðûõ (ôàçè÷åñêèõ) è ìåäëåííûõ (òîíè÷åñêèõ) êîì6 ïîíåíòîâ äâèãàòåëüíîãî àêòà. Ýòî ñòàíîâèòñÿ âîçìîæíûì áëàãîäàðÿ äâóñòîðîííèì ñâÿçÿì ìîç7 æå÷êà ñ ìûøöàìè è êîðîé áîëüøèõ ïîëóøàðèé ãîëîâíîãî ìîçãà (ðèñ. 81). 4 Ìîçæå÷îê ïîëó÷àåò àôôåðåíò8 íûå èìïóëüñû îò âñåõ ðåöåïòî3 ðîâ, ðàçäðàæàþùèõñÿ âî âðåìÿ 9 äâèæåíèÿ (îò ïðîïðèîöåïòîðîâ, âåñòèáóëÿðíûõ, çðèòåëüíûõ, ñëó10 õîâûõ è äð.). Ïîëó÷àÿ èíôîðìà11 öèþ î ñîñòîÿíèè äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà, ìîçæå÷îê îêàçûâàåò 12 2 âëèÿíèå íà êðàñíîå ÿäðî è ñåòåâèäíîå îáðàçîâàíèå ìîçãîâîãî ñòâîëà, êîòîðûå ïîñûëàþò èìïóëüñû ê ãàììà-ìîòîíåéðîíàì 13 ñïèííîãî ìîçãà, ðåãóëèðóþùèì ìûøå÷íûé òîíóñ. Êðîìå òîãî, ÷àñòü àôôåðåíòíûõ èìïóëüñîâ ÷åðåç ìîçæå÷îê 1 ïîñòóïàåò â êîðó äâèãàòåëüíîé Ðèñ. 81. Ñõåìà ìûøå÷íî-ìîçæå÷êîâîçîíû (ïðåöåíòðàëüíóþ è ëîáêîðêîâûõ ñâÿçåé: íûå èçâèëèíû). Ïîýòîìó ìûøå÷1 àëüôà-ìîòîíåéðîí ïåðåäíåãî ðîãà ñïèííî-ìîçæå÷êîâî-êîðêîâûé ïóòü íîãî ìîçãà (ïåðèôåðè÷åñêèé ìîòîíåéðîí); 2 íåéðîí êîëîíêè Êëàðêà; 3 ðóáðîñïèíàëüìîæíî îòíîñèòü âìåñòå ñ ïðîíûé òðàêò Ìîíàêîâà; 4 êîðòèêîñïèíàëüâîäíèêàìè ñóñòàâíî-ìûøå÷íîãî íûé òðàêò (ïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà); 5 ïèðàìèäíàÿ êëåòêà Áåöà ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëè÷óâñòâà ê äâèãàòåëüíîìó (êèíåíû (öåíòðàëüíûé ìîòîíåéðîí); 6 íåéðîí ñòåòè÷åñêîìó) àíàëèçàòîðó. òàëàìóñà; 7 íåéðîí êðàñíîãî ÿäðà; 8 íåéÎäíàêî îñíîâíàÿ ôóíêöèÿ ðîí çóá÷àòîãî ÿäðà; 9 íåéðîí êîðû ïîëóøàðèÿ ìîçæå÷êà; 10 íåéðîí êîðû ÷åðâÿ ìîçìîçæå÷êà, ïî-âèäèìîìó, îñóæå÷êà; 11 çàäíèé ñïèíîöåðåáåëëÿðíûé ïóòü ùåñòâëÿåòñÿ íà ïîäêîðêîâîì Ôëåêñèãà; 12 íåéðîí ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãóðîâíå (ìîçãîâîé ñòâîë, ñïèííîé ëèÿ; 13 ãàììà-ìîòîíåéðîí ñïèííîãî ìîçãà 136 ìîçã). Ýôôåðåíòíûå èìïóëüñû îò ÿäåð ìîçæå÷êà ðåãóëèðóþò ïðîïðèîöåïòèâíûå ðåôëåêñû íà ðàñòÿæåíèå. Ïðè ìûøå÷íîì ñîêðàùåíèè ïðîèñõîäèò âîçáóæäåíèå ïðîïðèîöåïòîðà (ìûøå÷íîå âåðåòåíî) êàê àãîíèñòîâ, òàê è àíòàãîíèñòîâ, ÷òî äîëæíî âûçûâàòü âîçíèêíîâåíèå íîâîãî ðåôëåêñà. Â íîðìå ïðåâðàùåíèÿ ïðîèçâîëüíîãî äâèæåíèÿ â ñëîæíûé öåïíîé ðåôëåêñ íå ïðîèñõîäèò âñëåäñòâèå òîðìîçíîãî âëèÿíèÿ ìîçæå÷êîâûõ èìïóëüñîâ. Ïîýòîìó ïðè ïîðàæåíèè ìîçæå÷êà ðàñòîðìîæåííîñòü ñåãìåíòàðíûõ ïðîïðèîöåïòèâíûõ ðåôëåêñîâ ïðîÿâëÿåòñÿ êîëåáàòåëüíûìè äâèæåíèÿìè êîíå÷íîñòåé, êîòîðûå îñîáåííî îò÷åòëèâî ïðîÿâëÿþòñÿ ïðè âûïîëíåíèè öåëåíàïðàâëåííûõ äâèæåíèé. Ìíîãèå ñèìïòîìû ðàññòðîéñòâà ìîçæå÷êîâîé ôóíêöèè ñâÿçàíû ñ íàðóøåíèåì ðåöèïðîêíîé èííåðâàöèè àíòàãîíèñòîâ. Êðàòêî îõàðàêòåðèçóåì ýòî ÿâëåíèå. Ïðè âûïîëíåíèè ëþáîãî äâèæåíèÿ ìîòîíåéðîíû ìûøö-àãîíèñòîâ è ìûøö-àíòàãîíèñòîâ (íàïðèìåð, ñãèáàòåëåé è ðàçãèáàòåëåé) íàõîäÿòñÿ â ïðîòèâîïîëîæíîì ñîñòîÿíèè âîçáóæäåíèÿ. Íàïðèìåð, åñëè íåéðîíû ñãèáàòåëåé âîçáóæäàþòñÿ, òî íåéðîíû ðàçãèáàòåëåé òîðìîçÿòñÿ. Ìåõàíèçì òàêîãî ñîïðÿæåííîãî (ðåöèïðîêíîãî) òîðìîæåíèÿ ñïèííîìîçãîâûõ äâèãàòåëüíûõ öåíòðîâ çàêëþ÷àåòñÿ â ñëåäóþùåì: àêñîíû ðåöåïòîðíûõ êëåòîê (òåëà èõ ðàñïîëîæåíû â ñïèííîìîçãîâûõ ãàíãëèÿõ) â ñïèííîì ìîçãå äåëÿòñÿ íà âåòâè, îäíè èç íèõ âîçáóæäàþò ìîòîíåéðîíû ìûøö ñãèáàòåëåé, à äðóãèå êîíòàêòèðóþò ñ âñòàâî÷íûìè êëåòêàìè, êîòîðûå îêàçûâàþò òîðìîçíîå âëèÿíèå íà êëåòêè ðàçãèáàòåëåé. Òàêèì îáðàçîì, ýòîò ìåõàíèçì ðåöèïðîêíîé èííåðâàöèè îñóùåñòâëÿåòñÿ ñåãìåíòàðíûì àïïàðàòîì ñïèííîãî ìîçãà. Îäíàêî â åãî ñëîæíîé èíòåãðàòèâíîé ôóíêöèè ó÷àñòâóþò òàêæå è ìîçæå÷êîâûå èìïóëüñû. ÀÔÔÅÐÅÍÒÍÛÅ È ÝÔÔÅÐÅÍÒÍÛÅ ÑÂßÇÈ ÌÎÇÆÅ×ÊÀ Ðàññìîòðèì îñíîâíûå àôôåðåíòíûå è ýôôåðåíòíûå ñâÿçè ìîçæå÷êà. Çàäíèé ñïèíîöåðåáåëëÿðíûé ïóòü (ïóòü Ôëåêñèãà, ñì. ðèñ. 81): ïåðâûé íåéðîí çàëîæåí â ñïèííîìîçãîâîì ãàíãëèè, äåíäðèòû åãî ñâÿçàíû ñ ïðîïðèîöåïòîðàìè ìûøö, ñóõîæèëèé, ñâÿçîê è íàäêîñòíèöû; àêñîí â ñîñòàâå çàäíåãî êîðåøêà ÷åðåç çàäíèé ðîã ïîäõîäèò ê êëåòêàì êîëîíêè Êëàðêà (â îñíîâàíèè çàäíåãî ðîãà). Âîëîêíà ýòèõ âòîðûõ íåéðîíîâ íàïðàâëÿþòñÿ â íàðóæíûå ñëîè çàäíåé ÷àñòè áîêîâîãî êàíàòèêà ñâîåé ñòîðîíû, ïîäíèìàþòñÿ âäîëü âñåãî ñïèííîãî ìîçãà è íà óðîâíå ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà â ñîñòàâå íèæíåé íîæêè ìîçæå÷êà âõîäÿò â åãî ÷åðâü. Ýòîò ïóòü îáîçíà÷àåòñÿ êàê tractus spino-cerebellaris posterior, èëè ïóòü Ôëåêñèãà. Â êîðå ÷åðâÿ ìîçæå÷êà çàëîæåí òðåòèé íåéðîí, êîòîðûé êîíòàêòèðóåò ñ êëåòêàìè êîðû ïîëóøàðèÿ ìîçæå÷êà. Àêñîíû ïîñëåäíèõ èäóò ê çóá÷àòîìó ÿäðó (nucleus dentatus). Âîëîêíà ýòîãî ïÿòîãî íåéðîíà âõîäÿò â ñîñòàâ âåðõíåé íîæêè ìîçæå÷êà, êîòîðàÿ 137 ïåðåêðåùèâàåòñÿ (ïåðåêðåñò Âåðíåêèíêà), è çàêàí÷èâàþòñÿ ó êëåòîê êðàñíîãî ÿäðà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû. Àêñîíû êëåòîê nucleus ruber ñðàçó æå íàïðàâëÿþòñÿ íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó ñðåäíåãî ìîçãà (ïåðåêðåñò Ôîðåëÿ), ïðîõîäÿò â áîêîâûõ îòäåëàõ âàðîëèåâà ìîñòà, ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà, â ñîñòàâå áîêîâîãî êàíàòèêà ñïèííîãî ìîçãà (âïåðåäè ïèðàìèäíîãî òðàêòà) äîñòèãàþò êëåòîê ïåðåäíèõ ðîãîâ (àëüôà- è ãàììà-ìîòîíåéðîíû). Ñîâîêóïíîñòü àêñîíîâ êëåòîê êðàñíîãî ÿäðà íàçûâàåòñÿ tractus rubrospinalis, èëè ïó÷îê Ìîíàêîâà. Ó ÷åëîâåêà ïó÷îê Ìîíàêîâà ðàçâèò ñëàáî. Îñíîâíûå íèñõîäÿùèå âëèÿíèÿ ìîçæå÷êà ïåðåäàþòñÿ ïî ðåòèêóëîñïèíàëüíîìó ïó÷êó. Èìïóëüñû ê ÷åðâþ ìîçæå÷êà ïîäõîäÿò è ïî ïåðåäíåìó ñïèíîöåðåáåëëÿðíîìó ïóòè (ïóòü Ãîâåðñà). Ïåðâûé íåéðîí òàêæå ðàñïîëîæåí â ñïèííîìîçãîâîì ãàíãëèè, âòîðîé íåéðîí êëåòêà çàäíåãî ðîãà, îäíàêî àêñîíû åå ïåðåõîäÿò íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó è íàïðàâëÿþòñÿ ââåðõ ïî ñïèííîìó ìîçãó â ïåðåäíåé ÷àñòè áîêîâîãî êàíàòèêà (tractus spino-cerebellaris anterior, ïóòü Ãîâåðñà), ïðîõîäèò ÷åðåç ïðîäîëãîâàòûé ìîçã, âàðîëèåâ ìîñò, íà óðîâíå ïåðåäíåãî ìîçãîâîãî ïàðóñà ïåðåõîäèò íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó è â ñîñòàâå âåðõíåé íîæêè ìîçæå÷êà äîñòèãàåò êëåòîê ÿäåð ìîçæå÷êà. Äàëüíåéøèé õîä ýôôåðåíòíûõ èìïóëüñîâ òàêîé æå, êàê è ïî ïóòè Ôëåêñèãà. Àôôåðåíòíûå ïðîïðèîöåïòèâíûå èìïóëüñû ìîçæå÷îê ïîëó÷àåò íå òîëüêî ïî ïó÷êàì Ôëåêñèãà è Ãîâåðñà, îíè ïîñòóïàþò òàêæå è ïî àêñîíàì êëåòîê ÿäðà Ãîëëÿ è Áóðäàõà, ÷àñòü êîòîðûõ èäåò íå ê òàëàìóñó, à ÷åðåç íèæíèå íîæêè ìîçæå÷êà ñëåäóåò ê åãî ÷åðâþ. Êðîìå òîãî, ê ìîçæå÷êó â ñîñòàâå íèæíåé íîæêè èäóò àêñîíû êëåòîê âåñòèáóëÿðíûõ ÿäåð (â îñíîâíîì îò ÿäðà Äåéòåðñà), îíè çàêàí÷èâàþòñÿ â ÿäðå øàòðà ÷åðâÿ ìîçæå÷êà. Âîëîêíà êëåòîê ýòîãî ÿäðà â ñîñòàâå âåðõíåé è, âîçìîæíî, íèæíåé íîæåê ìîçæå÷êà ïîäõîäÿò ê êëåòêàì ñåòåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ ñòâîëà ìîçãà è ê ÿäðó Äåéòåðñà, îò êîòîðûõ ïðîâîäíèêè îáðàçóþò íèñõîäÿùèå òðàêòû âåñòèáóëîñïèíàëüíûé è ðåòèêóëîñïèíàëüíûé, çàêàí÷èâàþùèåñÿ ó êëåòîê ïåðåäíèõ ðîãîâ ñïèííîãî ìîçãà. Ïî ýòîìó âåñòèáóëî-ìîçæå÷êîâî-ìûøå÷íîìó ïóòè îñóùåñòâëÿåòñÿ ðåãóëÿöèÿ ðàâíîâåñèÿ òåëà. ×åðåç âåñòèáóëÿðíîå ÿäðî Äåéòåðñà ìîçæå÷îê óñòàíàâëèâàåò ñâÿçè è ñ ÿäðàìè ãëàçîäâèãàòåëüíûõ íåðâîâ (â ñîñòàâå ìåäèàëüíîãî ïðîäîëüíîãî ïó÷êà). Ôóíêöèÿ ìîçæå÷êà, î÷åâèäíî, êîððèãèðóåòñÿ ðàçëè÷íûìè îòäåëàìè êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà. Íà ýòî óêàçûâàþò ìíîãî÷èñëåííûå ñâÿçè ïî÷òè âñåõ äîëåé ìîçãà ñ ìîçæå÷êîì. Íàèáîëåå ìàññèâíûìè èç íèõ ÿâëÿþòñÿ äâà ïó÷êà. 1. Ëîáíî-ìîñòî-ìîçæå÷êîâûé ïó÷îê (tractus fronto-pontocerebellaris) ñîâîêóïíîñòü àêñîíîâ êëåòîê ïðåèìóùåñòâåííî ïåðåäíèõ îòäåëîâ âåðõíåé è ñðåäíåé ëîáíûõ èçâèëèí (ðèñ. 82). Â ãëóáèíå äîëè îíè ñîáèðàþòñÿ â êîìïàêòíûé ïó÷îê è îáðàçóþò 138 ïåðåäíåå áåäðî âíóòðåííåé êàï1 ñóëû (ñì. ðèñ. 20). Çàòåì îíè ïðîõîäÿò â îñíîâàíèè íîæêè ìîçãà è íà ñâîåé æå ñòîðîíå çàêàí÷èâàþòñÿ ñèíàïñîì ó êëåòîê 8 âàðîëèåâà ìîñòà. Àêñîíû ýòèõ âòîðûõ íåéðîíîâ ïåðåõîäÿò íà 2 ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó ìîñ7 òà è â ñîñòàâå ñðåäíåé íîæêè ìîçæå÷êà âõîäÿò â åãî ïîëóøàðèå è êîíòàêòèðóþò ñ êëåòêàìè êîðû ìîçæå÷êà. Îòðîñòêè ýòèõ 6 3 íåéðîíîâ êîðû ìîçæå÷êà ïîäõîäÿò ê çóá÷àòîìó ÿäðó ãëàâ4 íîé ïîäñòàíöèè äëÿ îòâåäåíèÿ 5 ïåðåðàáîòàííûõ â ìîçæå÷êå èìïóëüñîâ. Âîëîêíà êëåòîê çóá÷àòîãî ÿäðà â ñîñòàâå âåðõíåé íîæêè ìîçæå÷êà äîñòèãàþò êðàñíîãî Ðèñ. 82. Ñõåìà êîðêîâî-ìîçæå÷êîâûõ ÿäðà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû, ñâÿçåé: è ïî ðåòèêóëîñïèíàëüíàìó ïó÷- 1 íåéðîí êîðû ëîáíîé äîëè; 2 ôðîíòîêó ïðîâîäÿòñÿ èìïóëüñû, ðåãó- ïîíòèííûé òðàêò; 3 íåéðîí ìîñòà ìîçãà; ïîíòîöåðåáåëëÿðíûé òðàêò (ñðåäíÿÿ ëèðóþùèå âåðòèêàëüíóþ ïîçó 4íîæêà ìîçæå÷êà); 5 íåéðîí êîðû ìîçæå÷÷åëîâåêà, â ÷àñòíîñòè ñòîÿíèå êà; 6 êëåòêà çóá÷àòîãî ÿäðà; 7 êðàñíîå ÿäðî; 8 íåéðîí òàëàìóñà è õîäüáó. 2. Çàòûëî÷íî-âèñî÷íî-ìîçæå÷êîâûé ïó÷îê (tractus occipito-temporo-cerebellaris) ïåðâûå íåéðîíû ðàñïîëîæåíû â êîðå çàòûëî÷íîé è âèñî÷íîé äîëåé (îò÷àñòè è òåìåííîé), àêñîíû èõ ñîáèðàþòñÿ â ïîäêîðêîâîì áåëîì âåùåñòâå, çàòåì â ñîñòàâå çàäíåãî îòäåëà áåäðà âíóòðåííåé ñóìêè èäóò â îñíîâàíèè ñðåäíåãî ìîçãà äî ÿäåð âàðîëèåâà ìîñòà ñâîåé ñòîðîíû. Àêñîíû êëåòîê ìîñòà ïåðåõîäÿò íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó è ïî ñðåäíåé íîæêå äîñòèãàþò êîðû ìîçæå÷êà. Âîëîêíà ýòèõ êëåòîê ïîäõîäÿò ê çóá÷àòîìó ÿäðó, êîòîðîå èìååò ñâÿçè ñî ñòâîëîì ìîçãà. Ñ ïîìîùüþ ýòèõ òðàêòîâ îáåñïå÷èâàåòñÿ êîîðäèíàöèÿ ðàáîòû ìîçæå÷êà ñî çðåíèåì è ñëóõîì. Â çàêëþ÷åíèå îïèñàíèÿ àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèõ äàííûõ ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ñóùåñòâóþùèå ïåðåêðåñòû ìîçæå÷êîâûõ àôôåðåíòíûõ è ýôôåðåíòíûõ ñèñòåì ïðèâîäÿò â êîíå÷íîì èòîãå ê ãîìîëàòåðàëüíîé ñâÿçè îäíîãî ïîëóøàðèÿ ìîçæå÷êà è êîíå÷íîñòåé. Ïîýòîìó ïðè ïîðàæåíèè ïîëóøàðèÿ ìîçæå÷êà ðàññòðîéñòâà åãî ôóíêöèè âîçíèêàþò íà îäíîèìåííîé ïîëîâèíå òåëà. Î÷àãè â áîêîâîì êàíàòèêå ñïèííîãî ìîçãà òàêæå âûçûâàþò ìîçæå÷êîâûå ðàññòðîéñòâà íà ñâîåé ïîëîâèíå òåëà. Ïîëóøàðèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ñîåäèíåíû ñ ïðîòèâîïîëîæíûìè ãåìèñôåðàìè ìîçæå÷êà. Ïîýòîìó ïðè ñòðàäàíèè ãîëîâíîãî ìîçãà èëè êðàñíîãî ÿäðà öåðåáåëëÿðíûå ðàññòðîéñòâà áóäóò íà ïðîòèâîïîëîæíîé ïîëîâèíå òåëà. 139 ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÊÎÎÐÄÈÍÀÖÈÈ ÄÂÈÆÅÍÈÉ Â ìîçæå÷êå ñóùåñòâóåò îïðåäåëåííàÿ ñîìàòîòîïè÷åñêàÿ ïðîåêöèÿ. Îá ýòîì ìîæíî ñóäèòü êàê ïî ýêñïåðèìåíòàëüíûì, òàê è ïî êëèíè÷åñêèì äàííûì, êîãäà ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ íàáëþäàþòñÿ ðàññòðîéñòâà êîîðäèíàöèè èçáèðàòåëüíî â îäíîé êîíå÷íîñòè èëè â îáëàñòè ãîëîâû. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ÷åðâü ìîçæå÷êà ïðèíèìàåò ó÷àñòèå â ðåãóëÿöèè ìóñêóëàòóðû òóëîâèùà, à êîðà ïîëóøàðèé äèñòàëüíûõ îòäåëîâ êîíå÷íîñòåé. Ñîîòâåòñòâåííî ýòîìó ðàçëè÷àþò äâå ôîðìû ìîçæå÷êîâîé àòàêñèè. 1. Ñòàòèêî-ëîêîìîòîðíàÿ àòàêñèÿ ðàññòðàèâàþòñÿ â îñíîâíîì ñòîÿíèå è õîäüáà. Áîëüíîé ñòîèò ñ øèðîêî ðàññòàâëåííûìè íîãàìè, ïîêà÷èâàåòñÿ. Ïðè õîäüáå îí ÷àñòî óêëîíÿåòñÿ â ñòîðîíó, ÷òî íàïîìèíàåò ïîõîäêó ïüÿíîãî. Îñîáåííî çàòðóäíåíû ïîâîðîòû. Îòêëîíåíèå ïðè õîäüáå íàáëþäàåòñÿ â ñòîðîíó ìîçæå÷êîâîãî ïîðàæåíèÿ. Óñòîé÷èâîñòü ïðîâåðÿþò â ïîçå Ðîìáåðãà: áîëüíîìó ïðåäëàãàþò âñòàòü, ïëîòíî ñäâèíóâ ñòîïû, ãîëîâó ñëåãêà ïðèïîäíÿòü, ðóêè îïóñòèòü âäîëü òóëîâèùà (èíîãäà ïîçó Ðîìáåðãà óñëîæíÿþò âûòÿãèâàíèåì ðóê âïåðåä äî ãîðèçîíòàëè, â ýòîì ïîëîæåíèè óäåðæèâàòü ðàâíîâåñèå òðóäíåå). Âíà÷àëå áîëüíîé íàõîäèòñÿ â ïîçå Ðîìáåðãà ñ îòêðûòûìè ãëàçàìè, à çàòåì ñ çàêðûòûìè. Ïðè ñòðàäàíèè ìîçæå÷êîâûõ ñèñòåì áîëüíîé â ýòîé ïîçå ëèáî ïîêà÷èâàåòñÿ â ñîîòâåòñòâóþùóþ ñòîðîíó (â îáå ïðè äâóñòîðîííåì ïîðàæåíèè), ëèáî âîîáùå íå ñìîæåò ñòîÿòü ñî ñäâèíóòûìè ñòîïàìè. Ýòî áóäåò êàê ïðè îòêðûòûõ, òàê è çàêðûòûõ ãëàçàõ. Ïðè ñòîÿíèè â ïîçå Ðîìáåðãà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ òåíäåíöèÿ ïàäåíèÿ âïåðåä (ïðè ïîðàæåíèè ïåðåäíèõ, ëèáî ðîñòðàëüíûõ, îòäåëîâ ÷åðâÿ) èëè íàçàä (ïðè ïîðàæåíèè êàóäàëüíûõ îòäåëîâ ÷åðâÿ). Åñëè íåóñòîé÷èâîñòü â ïîçå Ðîìáåðãà çíà÷èòåëüíî óñèëèâàåòñÿ ïðè çàêðûâàíèè ãëàç, òî ýòî áîëåå õàðàêòåðíî äëÿ ñåíñèòèâíîé àòàêñèè. Õîäüáó èññëåäóþò òàê. Ñíà÷àëà áîëüíîé äîëæåí ïðîéòè ïî ïðÿìîé ëèíèè ñ îòêðûòûìè ãëàçàìè, à çàòåì ñ çàêðûòûìè. Ïðè õîðîøåì âûïîëíåíèè ýòèõ òåñòîâ ïðåäëàãàþò áîëüíîìó ïðîéòè ïî ïðÿìîé ëèíèè òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû íîñîê îäíîé ñòîïû ïðèêàñàëñÿ ê ïÿòêå äðóãîé. Ïðîâåðÿþò òàêæå ôëàíãîâóþ ïîõîäêó øàãîâûå äâèæåíèÿ â ñòîðîíó. Ïðè ýòîì îáðàùàþò âíèìàíèå íà ÷åòêîñòü øàãà è âîçìîæíîñòü áûñòðîé îñòàíîâêè ïðè âíåçàïíîé êîìàíäå. Â ñëó÷àå ïîðàæåíèÿ ìîçæå÷êîâûõ ñèñòåì ïðè ýòèõ èññëåäîâàíèÿõ âûÿâëÿþò íàðóøåíèå ïîõîäêè âûøåóïîìÿíóòîãî õàðàêòåðà. Òàêàÿ ïîõîäêà íàçûâàåòñÿ «àòàêòè÷åñêîé», èëè «ìîçæå÷êîâîé». Íîãè ÷ðåçìåðíî ðàçãèáàþòñÿ è âûáðàñûâàþòñÿ âïåðåä, áîëüíîé êàê áû ïðèòàíöîâûâàåò, òóëîâèùå êàê áû îòñòàåò îò íîã. Ïðè ïîïûòêå áîëüíîãî ñòîÿ îòêëîíèòüñÿ íàçàä îòñóòñòâóþò íàáëþäàþùèåñÿ ó çäîðîâûõ ëþäåé ñãèáàíèÿ â êîëåííûõ ñóñòàâàõ è â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà. Ïðè ïîðàæåíèè ìîçæå÷êîâûõ ñèñòåì íàðóøàåòñÿ ñî÷åòàíèå ïðîñòûõ äâèæåíèé, ñîñòàâëÿþùèõ ïîñëåäîâàòåëüíóþ öåïü ñëîæíûõ äâèãàòåëüíûõ àêòîâ, ýòî îáîçíà÷àåòñÿ àñèíåðãèåé, èëè äèññè140 íåðãèåé. Àñèíåðãèÿ îïðåäåëÿåòñÿ, â ÷àñòíîñòè, ñ ïîìîùüþ ïðîáû Áàáèíñêîãî: áîëüíîé ëåæèò íà ñïèíå íà æåñòêîé ïîñòåëè áåç ïîäóøêè, ðóêè ñêðåùåíû íà ãðóäè, èç òàêîãî ïîëîæåíèÿ îí äîëæåí ñåñòü. Ïðè âûïîëíåíèè òàêîãî äâèæåíèÿ ó áîëüíîãî ïîäíèìàþòñÿ íîãè, à íå òóëîâèùå (ðèñ. 83). Ïðè îäíîñòîðîííåì ïîðàæåíèè ìîçæå÷êà ñîîòâåòñòâóþùàÿ íîãà ïîäíèìàåòñÿ âûøå äðóãîé. Èíîãäà èññëåäóþò ñèìïòîì Îæåõîâñêîãî: áîëüíîé ñèäÿ èëè ñòîÿ êðåïêî îïèðàåòñÿ (íàäàâëèâàåò) ëàäîíÿìè âûòÿíóòûõ ðóê íà ëàäîíè âðà÷à. Ïðè âíåçàïíîì óáèðàíèè ðóê âðà÷à êíèçó áîëüíîé ðåçêî íàêëîíÿåò òóëîâèùå êïåðåäè, çäîðîâûé ÷åëîâåê â òàêîì ñëó÷àå îñòàåòñÿ íåïîäâèæíûì èëè ëåãêî îòêëîíÿåòñÿ êçàäè. Àñèíåðãèþ ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëîâ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé ïðîâåðÿþò òàê. Îòâåäåííóþ äî ãîðèçîíòàëè ðóêó áîëüíîé ñ ñèëîé ñãèáàåò â ëîêòåâîì ñóñòàâå (ïðåäïëå÷üå è êèñòü â ïîëîæåíèè ïðîíàöèè, êèñòü ñëîæåíà â êóëàê), âðà÷ ïûòàåòñÿ ðàçîãíóòü ïðåäïëå÷üå áîëüíîãî (ðèñ. 84), è ïðè âíåçàïíîì ïðåêðàùåíèè ñîïðîòèâëåíèÿ ðóêà èññëåäóåìîãî ñ ñèëîé óäàðÿåò â ãðóäü. Ó çäîðîâîãî ÷åëîâåêà ýòîãî íå ïðîèñõîäèò, òàê êàê áûñòðîå âêëþ÷åíèå â äåéñòâèå à) ã) á) â) ä) Ðèñ. 83. Èññëåäîâàíèå ìîçæå÷êîâîé àñèíåðãèè Áàáèíñêîãî: à ïîõîäêà ïðè ìîçæå÷êîâûõ ðàññòðîéñòâàõ; á íîðìàëüíûé íàêëîí òóëîâèùà íàçàä; â íàêëîí òóëîâèùà íàçàä ïðè ïîðàæåíèè ìîçæå÷êà (áîëüíîé íå ñãèáàåò ñîäðóæåñòâåííî íîãè â êîëåííûõ ñóñòàâàõ); ã ïðèñàæèâàíèå ñ ïîëîæåíèÿ ëåæà íà ñïèíå â íîðìå; ä ïðèñàæèâàíèå ñ ïîëîæåíèÿ ëåæà íà ñïèíå ïðè ïîðàæåíèè ìîçæå÷êà (àñèíåðãèÿ Áàáèíñêîãî) 141 àíòàãîíèñòîâ ïðåäîòâðàùàåò óäàð. Ýòî îáîçíà÷àåòñÿ ñèìïòîìîì îòñóòñòâèÿ «îáðàòíîãî òîë÷êà» Ñòþàðòà Õîëìñà. 2. Äðóãîé ôîðìîé ìîçæå÷êîâîé àòàêñèè ÿâëÿåòñÿ äèíàìè÷åñêàÿ àòàêñèÿ, ïðè íåé íàðóøàåòñÿ âûïîëíåíèå ðàçëè÷íûõ ïðîèçâîëüíûõ äâèæåÐèñ. 84. Èññëåäîâàíèå ñèìïòîìà îòñóòñòâèÿ îáðàòíîãî òîë÷êà (ñèìïòîì Ñòþàðòà íèé êîíå÷íîñòÿìè. Ýòîò âèä Õîëìñà) àòàêñèè çàâèñèò â îñíîâíîì îò ïîðàæåíèÿ ïîëóøàðèé ìîçæå÷êà. Â íàèáîëåå îò÷åòëèâîé ôîðìå òàêèå ðàññòðîéñòâà îáíàðóæèâàþòñÿ ïðè èññëåäîâàíèè âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé. Äëÿ ýòîãî âûïîëíÿþò ñëåäóþùèå òåñòû. Ïàëüöåíîñîâàÿ ïðîáà: áîëüíîé âíà÷àëå ñ îòêðûòûìè, à çàòåì ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì èç ïîëîæåíèÿ âûïðÿìëåííîé è îòâåäåííîé â ñòîðîíó ðóêè ïûòàåòñÿ ïðèêîñíóòüñÿ ê êîí÷èêó íîñà (ñì. ðèñ. 80, à). Ïðè ïîðàæåíèè ìîçæå÷êîâûõ ñèñòåì íàáëþäàåòñÿ ïðîìàõèâàíèå è ïîÿâëåíèå äðîæàíèÿ ðóêè ïðè ïðèáëèæåíèè ê öåëè èíòåíöèîííûé òðåìîð (ëàò. intendo íàïðÿãàþ, ëàò. tremo äðîæó). Åñëè ïðîìàõèâàíèå ïàëüöåì âîçíèêàåò ïðè âûïîëíåíèè ïðîáû òîëüêî ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè, òî ýòî õàðàêòåðíî äëÿ ñåíñèòèâíîé àòàêñèè. Ïÿòî÷íî-êîëåííàÿ ïðîáà: â ïîëîæåíèè íà ñïèíå áîëüíîé ñãèáàåò íîãó â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå, ïðè÷åì äîëæåí ïîñòàâèòü ïÿòêó îäíîé íîãè (ðàçîãíóâ ñòîïó) íà êîëåíî äðóãîé (ñì. ðèñ. 80, á), çàòåì, ñëåãêà ïðèêàñàÿñü (èëè ïî÷òè íà âåñó), ñäåëàòü äâèæåíèå âäîëü ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè âíèç äî ñòîïû è îáðàòíî. Ýòó ïðîáó áîëüíîé ïðîäåëûâàåò ñ îòêðûòûìè è çàêðûòûìè ãëàçàìè. Ïðè ìîçæå÷êîâîé àòàêñèè áîëüíîé ïðîìàõèâàåòñÿ, ïîïàäàÿ ïÿòêîé â êîëåíî, è ñîñêàëüçûâàåò â ñòîðîíû ïðè ïðîâåäåíèè ïÿòêè ïî ãîëåíè. Ïðîáà íà äèàäîõîêèíåç (ãðå÷. diadochos ïîñëåäîâàòåëüíûé) ðóêà ñîãíóòà â ëîêòåâîì ñóñòàâå äî ïðÿìîãî óãëà, ïàëüöû ðàçâåäåíû è ñëåãêà ñîãíóòû (ðèñ. 85), â òàêîì ïîëîæåíèè áîëüíîé äîëæåí áûñòðî âûïîëíèòü ïðîíàöèþ è ñóïèíàöèþ êèñòè (èìèòàöèÿ âêðó÷èâàíèÿ ýëåêòðè÷åñêîé ëàìïî÷êè). Ïðè ïîðàæåíèè ìîçæå÷êà íàáëþäàþòñÿ íåëîâêèå, ðàçìàøèñòûå è íåñèíõðîííûå äâèæåíèÿ àäèà85. Èññëåäîâàíèå êîîðäîõîêèíåç. Íåðåäêî ïðè ýòîì âûÿâëÿåòñÿ Ðèñ. äèíàöèè âðàùàòåëüíûõ äâèçàìåäëåííûé òåìï äâèæåíèé áðàäèêè- æåíèé ïðåäïëå÷üÿ è êèñòè íåçèÿ. (ïðîáà íà äèàäîõîêèíåç) 142 Ïðîáà íà ñîðàçìåðíîñòü äâèæåíèé: ðóêè âûòÿíóòû âïåðåä ëàäîíÿìè êâåðõó, ïàëüöû ðàçâåäåíû. Ïî êîìàíäå âðà÷à áîëüíîé äîëæåí áûñòðî ïîâåðíóòü êèñòè ëàäîíÿìè âíèç. Íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ ìîçæå÷êà îòìå÷àåòñÿ èçáûòî÷íàÿ ðîòàöèÿ êèñòè äèñìåòðèÿ (ãèïåðìåòðèÿ). Ýòîò ôåíîìåí ìîæíî âûÿâèòü è ïðè ïðîáå ñ ìîëîòî÷êîì: áîëüíîé äåðæèò íåâðîëîãè÷åñêèé ìîëîòî÷åê çà ðóêîÿòêó îäíîé ðóêîé, à áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöàìè äðóãîé ðóêè ñæèìàåò ïîî÷åðåäíî òî óçêóþ ÷àñòü ðóêîÿòêè, òî ðåçèíîâûé íàêîíå÷íèê ìîëîòî÷êà (ðèñ. 86). Ïðè ýòîì âûÿâëÿþòñÿ èçëèøíèå äâèæåíèÿ ðàçâåäåíèå ïàëüöåâ è íåñîðàçìåðíîå èõ ñìûêàíèå. Êðîìå íàðóøåíèÿ ýòèõ äâèæåíèé êîíå÷íîñòåé ïðè ïîðàæåíèè ìîçæå÷êîâûõ ñèñòåì ðàññòðàèâàþòñÿ è äðóãèå ïðîñòûå è ñëîæíûå äâèãàòåëüíûå àêòû. Îòìåòèì íåêîòîðûå èç íèõ. Ðàññòðîéñòâî ðå÷è â ðåçóëüòàòå èíêîîðäèíàöèè ðå÷åäâèãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû ðå÷ü áîëüíîãî ñòàíîâèòñÿ çàìåäëåííîé áðàäèëàëèÿ, íåïëàâíîé, âìåñòå ñ òåì âçðûâ÷àòîé, óäàðåíèÿ áîëüíîé ñòàâèò íå íà íóæíûõ ñëîãàõ ñêàíäèðóåò. Èçìåíåíèå ïî÷åðêà ïî÷åðê ñòàíîâèòñÿ íåðîâíûì, ÷ðåçìåðíî êðóïíûì ìåãàëîãðàôèÿ. Áîëüíîé íå ìîæåò íàðèñîâàòü êðóã èëè äðóãóþ ïðàâèëüíóþ ôèãóðó. Íèñòàãì ðèòìè÷íîå ïîäåðãèâàíèå ãëàçíûõ ÿáëîê ïðè âçãëÿäå â ñòîðîíû èëè ââåðõ (ñâîåãî ðîäà èíòåíöèîííûé òðåìîð ãëàçîäâèãàòåëüíûõ ìûøö). Ïðè ñòðàäàíèè ìîçæå÷êîâûõ ñèñòåì ïëîñêîñòü íèñòàãìà îáû÷íî ñîâïàäàåò ñ íàïðàâëåíèåì ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé ãëàçíûõ ÿáëîê: ïðè âçãëÿäå â ñòîðîíû íèñòàãì ãîðèçîíòàëüíûé, ïðè âçãëÿäå ââåðõ-âíèç âåðòèêàëüíûé. Èíîãäà íèñòàãì ÿâëÿåòñÿ âðîæäåííûì. Òàêîé íèñòàãì îáû÷íî èìååòñÿ íå òîëüêî ïðè îòâåäåíèè ãëàçíûõ ÿáëîê â ñòîðîíû (ïðè íàïðÿæåíèè ìûøö), íî è ïðè âçãëÿäå ïðÿìî («ñïîíòàííûé íèñòàãì»). À. Â. Òðèóìôîâ à) á) â) Ðèñ. 86. Ïðîáà ñ ìîëîòî÷êîì. Èññëåäîâàíèå êîîðäèíàöèè äâèæåíèé ïðè ïîî÷åðåäíîì ñæèìàíèè ðóêîÿòêè (à) è ðåçèíîâîãî íàêîíå÷íèêà (á) ìîëîòî÷êà. Â ëåâîé ðóêå âûÿâëÿåòñÿ èçáûòî÷íîå ðàçâåäåíèå I è II ïàëüöåâ ãèïåðìåòðèÿ (â) 143 ïðåäëîæèë ñëåäóþùèé ïðèçíàê äëÿ îòëè÷èÿ âðîæäåííîãî íèñòàãìà îò ïðèîáðåòåííîãî: åñëè ãîðèçîíòàëüíûé íèñòàãì ïðè âçãëÿäå â ñòîðîíó ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ïðèîáðåòåííîãî çàáîëåâàíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû, òî ïðè âçãëÿäå ââåðõ îí ñòàíîâèòñÿ âåðòèêàëüíûì èëè èñ÷åçàåò; âðîæäåííûé íèñòàãì ïðè ïåðåâîäå âçãëÿäà ââåðõ ñîõðàíÿåò ñâîé ïðåæíèé õàðàêòåð (ãîðèçîíòàëüíûé, èëè ðîòàòîðíûé). Ïðè ïîðàæåíèè ìîçæå÷êîâûõ ñèñòåì êðîìå íàðóøåíèÿ êà÷åñòâåííîé ñòîðîíû ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé ìîæåò èçìåíÿòüñÿ ìûøå÷íûé òîíóñ ìûøå÷íàÿ äèñòîíèÿ. Íàèáîëåå ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ìûøå÷íàÿ ãèïîòîíèÿ: ìûøöû ñòàíîâÿòñÿ äðÿáëûìè, âÿëûìè, â ñóñòàâàõ âîçìîæíû èçáûòî÷íûå ýêñêóðñèè. Ïðè ýòîì ìîãóò ñíèæàòüñÿ ãëóáîêèå ðåôëåêñû. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íàðóøàåòñÿ ïðè ñòðàäàíèè ëîáíîé è âèñî÷íîé äîëåé è èõ ïðîâîäíèêîâ (tractus cortico-pontocerebellares). Â òàêèõ ñëó÷àÿõ ðàññòðàèâàþòñÿ õîäüáà è ñòîÿíèå, òóëîâèùå îòêëîíÿåòñÿ êçàäè è â ñòîðîíó, ïðîòèâîïîëîæíóþ î÷àãó. Âûÿâëÿåòñÿ ïðîìàõèâàíèå â ðóêå è íîãå ãåìèàòàêñèÿ. Ïðè òàêîì âèäå íàðóøåíèÿ êîîðäèíàöèè îáíàðóæèâàþòñÿ è äðóãèå ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ ñîîòâåòñòâóþùèõ äîëåé áîëüøèõ ïîëóøàðèé. Àòàêñèÿ ìîæåò âîçíèêíóòü è ïðè íàðóøåíèè ôóíêöèè âåñòèáóëÿðíîãî àíàëèçàòîðà, â ÷àñòíîñòè åãî ïðîïðèîðåöåïòîðîâ â ëàáèðèíòå ëàáèðèíòíàÿ, èëè âåñòèáóëÿðíàÿ, àòàêñèÿ. Ïðè íåé ðàññòðàèâàåòñÿ ðàâíîâåñèå òåëà, âî âðåìÿ õîäüáû áîëüíîé îòêëîíÿåòñÿ â ñòîðîíó ïîðàæåííîãî ëàáèðèíòà. Õàðàêòåðíû ñèñòåìíîå ãîëîâîêðóæåíèå, à òàêæå ãîðèçîíòàëüíî-ðîòàòîðíûé íèñòàãì. Íà ñòîðîíå ïîñòðàäàâøåãî ëàáèðèíòà ìîæåò íàðóøàòüñÿ ñëóõ. Òàêèì îáðàçîì, ðàññòðîéñòâî êîîðäèíàöèè ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé íàáëþäàåòñÿ ïðè ïîðàæåíèè êàê ñàìîãî ìîçæå÷êà, òàê è ïðîâîäíèêîâ, ïî êîòîðûì ïðèâîäÿòñÿ ê íåìó èìïóëüñû îò ìûøö, ïîëóêðóæíûõ êàíàëîâ è êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà è îòâîäÿòñÿ îò ìîçæå÷êà ê äâèãàòåëüíûì íåéðîíàì ìîçãîâîãî ñòâîëà è ñïèííîãî ìîçãà. Áîëüíûå ñ ïîðàæåíèåì ìîçæå÷êîâûõ ñèñòåì â ôèçè÷åñêîì ïîêîå îáû÷íî íèêàêèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé íå îáíàðóæèâàþò. Ðàçëè÷íûå âèäû èíêîîðäèíàöèè ïîÿâëÿþòñÿ ó íèõ òîëüêî ïðè íàïðÿæåíèè ìûøö. Êîíòðîëüíûå âîïðîñû 1. Êàê îòëè÷èòü ìîçæå÷êîâóþ àòàêñèþ îò ñåíñèòèâíîé? 2. Ó áîëüíîãî âûÿâëåíû ñíèæåíèå ñëóõà íà ïðàâîå óõî, ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðåç ïðàâîé ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû è àäèàäîõîêèíåç, èíòåíöèîííûé òðåìîð è ãèïîòîíèÿ â ïðàâûõ êîíå÷íîñòÿõ. Ãäå ðàñïîëàãàåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã (îïóõîëü)? 3. Ó áîëüíîãî âûÿâëåíû äâóñòîðîííåå èíòåíöèîííîå äðîæàíèå, íèñòàãì, äâóñòîðîííèé àäèàäîõîêèíåç, ñêàíäèðîâàííàÿ ðå÷ü, «ïüÿíàÿ ïîõîäêà». Ïðè êàêèõ ëîêàëèçàöèÿõ î÷àãîâ ïîðàæåíèÿ âîçìîæíû ýòè ðàññòðîéñòâà? 144 Ãëàâà 7 ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ ÂÅÃÅÒÀÒÈÂÍÎÉ ÍÅÐÂÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ Âåãåòàòèâíàÿ (àâòîíîìíàÿ, ïî PNA) íåðâíàÿ ñèñòåìà ðåãóëèðóåò ôóíêöèþ âíóòðåííèõ îðãàíîâ, îòêðûòûõ è çàêðûòûõ æåëåç, êðîâåíîñíûõ è ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäîâ, ãëàäêîé è â èçâåñòíîé ñòåïåíè ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòîé ìóñêóëàòóðû, à òàêæå îðãàíîâ ÷óâñòâ. Ýòà ÷àñòü íåðâíîé ñèñòåìû îáåñïå÷èâàåò ãîìåîñòàç, îñóùåñòâëÿåò âçàèìîäåéñòâèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ ñ äðóãèìè ñèñòåìàìè è òêàíÿìè îðãàíèçìà. Ïîäîáíî ñîìàòè÷åñêîé, àâòîíîìíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà ñîñòîèò èç íåéðîíîâ. Îñîáåííîñòüþ åå ñòðîåíèÿ íàäî ñ÷èòàòü íåîäíîçâåííûé ñîñòàâ ýôôåðåíòíîãî àïïàðàòà, âêëþ÷àþùåãî îáû÷íî äâà íåéðîíà. Àíàòîìè÷åñêè âåãåòàòèâíóþ íåðâíóþ ñèñòåìó ðàçäåëÿþò íà äâà îòäåëà: öåíòðàëüíûé (ñîâîêóïíîñòü íåðâíûõ êëåòîê è âîëîêîí, çàëîæåííûõ â ãîëîâíîì è ñïèííîì ìîçãå) è ïåðèôåðè÷åñêèé (ïîãðàíè÷íûé ñèìïàòè÷åñêèé ñòâîë ñ óçëàìè, ñïëåòåíèÿ âíå è âíóòðè îðãàíîâ, îòäåëüíûå êëåòêè è èõ ñêîïëåíèÿ â íåðâíûõ ñòâîëàõ è ñïëåòåíèÿõ). Âåãåòàòèâíàÿ ñèñòåìà èìååò äâå ñîñòàâíûå ÷àñòè: ñèìïàòè÷åñêóþ è ïàðàñèìïàòè÷åñêóþ. Îíè îòëè÷àþòñÿ è â ìîðôîëîãè÷åñêîì, è â ôóíêöèîíàëüíîì îòíîøåíèè. Íàïðèìåð, àêñîíû ñèìïàòè÷åñêèõ êëåòîê ñïèííîãî ìîçãà èìåþò ìåíüøóþ äëèíó ïî ñðàâíåíèþ ñ íåéðîíàìè ganglia trunci sympathici et intermedia. Â ïàðàñèìïàòè÷åñêîé ÷àñòè èìåþòñÿ îáðàòíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ. Ñèìïàòè÷åñêèå ãàíãëèè (ìåñòîïîëîæåíèå òåëà âòîðîãî íåéðîíà) íàõîäÿòñÿ âíå èííåðâèðóåìîãî îðãàíà, à èìåþùèå àíàëîãè÷íîå çíà÷åíèå ïàðàñèìïàòè÷åñêèå óçëû â ñòåíêå èëè îêîëî ñîîòâåòñòâóþùåãî îðãàíà. Åñòü ðàçëè÷èÿ è â ñïåöèôè÷åñêîé õåìîòðîïíîñòè: ñèìïàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà âîçáóæäàåòñÿ àäðåíàëèíîì, òîðìîçèòñÿ âåùåñòâàìè òèïà ýðãîòàìèíà, à ïàðàñèìïàòè÷åñêàÿ ñîîòâåòñòâåííî àöåòèëõîëèíîì è àòðîïèíîì. Ìåæäó ñèìïàòè÷åñêîé è ïàðàñèìïàòè÷åñêîé ñèñòåìàìè ñóùåñòâóåò îòíîñèòåëüíûé àíòàãîíèçì êàê âî âëèÿíèè íà ôóíêöèþ èííåðâèðóåìîãî îðãàíà, òàê è â ðåàêöèè íà äåéñòâèå âåãåòîòðîïíûõ âåùåñòâ. Äî ñèõ ïîð èìååòñÿ ìíîãî ñïîðíîãî â âîïðîñàõ àíàòîìèè è ôèçèîëîãèè âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Íåñîìíåííî, ÷òî îñíîâíîé ôîðìîé åå äåÿòåëüíîñòè, òàê æå êàê è ñîìàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû, ÿâëÿåòñÿ ðåôëåêñ. Äóãà âåãåòàòèâíîãî ðåôëåêñà îáû÷íî ñîñòîèò èç òðåõ ÷àñòåé (ðèñ. 87): ðåöåïòîðíîé (ñîìàòè÷åñêàÿ, èëè âåãåòàòèâíàÿ, êëåòêà); âñòàâî÷íîé (âåãåòàòèâíàÿ êëåòêà áîêîâîãî ðîãà ñïèííîãî ìîçãà ñ àêñîíàìè â âèäå ïðåãàíãëèîíàðíîãî âîëîêíà); ýôôåêòîðíîé (êëåòêà óçëà ñ îñåâî-öèëèíäðè÷åñêèì ïîñòãàíãëèîíàðíûì âîëîêíîì). Ñóùåñòâóþò ñâÿçè ñ íàäñåãìåíòàðíûìè îòäåëàìè ìîçãà, ïî íèì â ñåãìåíòàðíûé âåãåòàòèâíûé àïïàðàò ïîñòóïàþò èíòåãðèðóþùèå èìïóëüñû. Ïåðèôåðè÷åñêàÿ ÷àñòü ñèìïàòè÷åñêîé ñèñòåìû (ðèñ. 88) íà÷èíàåòñÿ íåéðîíàìè áîêîâûõ ðîãîâ C8, âñåõ ãðóäíûõ è äâóõ âåðõíèõ 10 Ñêîðîìåö À. À. è äð. 145 2 3 1 4 Ðèñ. 87. Ñõåìà äóãè âåãåòàòèâíîãî ðåôëåêñà: 1 ó÷àñòîê êîæè ñ ñîñóäîì; 2 ÷óâñòâèòåëüíûé íåéðîí ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ (àôôåðåíòíàÿ ÷àñòü äóãè); 3 íåéðîí áîêîâîãî ðîãà ñïèííîãî ìîçãà; 4 íåéðîí ãàíãëèÿ ñèìïàòè÷åñêîãî ñòâîëà à) Ñ1 Ñèìïàòè÷åñêèå âîëîêíà ê ãîëîâå Ñåðäöå Ñ5 Ëåãêèå Ñ3 D2 Æåëóäîê D4 Ïå÷åíü D6 D8 Àîðòà D10 D12 L2 Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà Ñåëåçåíêà Íàäïî÷å÷íèê L5 Òîíêàÿ êèøêà S2 Òîëñòàÿ êèøêà S5 Ñ0 Ïî÷êà Ïîëîâûå îðãàíû Ìî÷åâîé ïóçûðü Ðèñ. 88. Ñõåìà ñèìïàòè÷åñêîãî îòäåëà âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû ____ ïðåñèíàïòè÷åñêèå âîëîêíà; 146 ïîÿñíè÷íûõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà (èíòåðìåäèîëàòåðàëüíîå ÿäðî ßêóáîâè÷à). Àêñîíû ýòèõ êëåòîê (ìèåëèíèçèðîâàííûå ïðåãàíãëèîíàðíûå âîëîêíà) ïðîõîäÿò â ñîñòàâå ïåðåäíèõ êîðåøêîâ, çàòåì îòäåëÿþòñÿ â âèäå áåëûõ ñîåäèíèòåëüíûõ âåòâåé ãðóäíûõ è ïîÿñíè÷íûõ ñïèííîìîçãîâûõ íåðâîâ, çàêàí÷èâàþòñÿ â óçëàõ ñèìïàòè÷åñêîãî ñòâîëà. Ïîñëåäíèé ëåæèò íà áîêîâîé ïîâåðõíîñòè òåë íå òîëüêî ãðóäíûõ è ïîÿñíè÷íûõ ïîçâîíêîâ, íî è øåéíûõ è êðåñòöîâûõ. á) Ãîëîâíîé ìîçã Âåðõíèé øåéíûé ãàíãëèé Ñðåäíèé øåéíûé ãàíãëèé Ïîÿñíè÷íî-ãðóäèííûå ãàíãëèè Íèæíèé øåéíûé ãàíãëèé Çâåçä÷àòûé ãàíãëèé 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Îðãàí Ãëàç Çðà÷îê (ðàäèàëüíàÿ ìûøöà) Õðóñòàëèê Ñëåçíàÿ æåëåçà Ñëþííàÿ æåëåçà Ñåðäöå Âåíå÷íûå ñîñóäû Ëåãêèå Áðîíõè Ëåãî÷íûå ñîñóäû Ñåêðåöèÿ Ïå÷åíü Æåë÷íûå ïðîòîêè Æåë÷íûé ïóçûðü Ñåêðåöèÿ Ñåëåçåíêà ×ðåâíûé Ìîçãîâîå âåùåñòâî ãàíãëèé íàäïî÷å÷íèêà Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò Æåëóäîê Òîíêàÿ êèøêà ×ðåâíûå Òîëñòàÿ êèøêà íåðâû Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà Ñôèíêòåðû Ãàíãëèè è íåðâû ` Äåéñòâèå Ðàñøèðÿåò âëèÿåò ^Íå Ñóæàåò ñîñóäû ^ ` ` ^ Ïî÷êà Ìî÷åòî÷íèê Âåðõíèé áðûæåå÷íûé ãàíãëèé Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò Ïðÿìàÿ êèøêà Ñôèíêòåð çàäíåãî ïðîõîäà Ìî÷åâîé ïóçûðü Íèæíèé áðûæåå÷íûé Ïîëîâûå îðãàíû ãàíãëèé Ìàòêà Êðåñòöîâûé Ïîòîâûå æåëåçû Ýêêðèííûå ãàíãëèé Àïîêðèííûå Ê ïåðèôåðè÷åêèì Êðîâåíîñíûå ñîñóäû êðîâåíîñíûì ñîñóäàì, Âîëîñÿíûå ôîëëèêóëû ïîòîâûì æåëåçàì Ìåòàáîëèçì è âîëîñÿíûì ôîëëèêóëàì `^ Ñòèìóëèðóåò âûäåëåíèå ãóñòîé ñëþíû Ó÷àùàåò ðèòì Óâåëè÷èâàåò ñèëó ñîêðàùåíèé, ïîâûøàåò îáìåí Ðàñøèðÿåò (îïîñðåäîâàííî ?) Ðàñøèðÿåò Ñóæàåò Ïîäàâëÿåò Ñòèìóëèðóåò âûäåëåíèå ãëþêîçû Ðàññëàáëÿåò Ïîäàâëÿåò Ñîêðàùàåò, èçãîíÿÿ áîãàòóþ ýðèòðîöèòàìè êðîâü Ñòèìóëèðóåò ñåêðåöèþ àäðåíàëèíà, â ìåíüøåé ñòåïåíè íîðàäðåíàëèíà Îñëàáëÿåò ïåðèñòàëüòèêó è òîíóñ Ñíèæàåò êðîâîòîê Ñòèìóëèðóåò ñåêðåöèþ (?) ñóæàåò ñîñóäû Ñóæàåò Ñóæàåò ñîñóäû è óìåíüøàåò äèóðåç (?) Îñëàáëÿåò ïåðèñòàëüòèêó è òîíóñ Ñîêðàùàåò Íå âëèÿåò (?) Ñîêðàùàåò Ñòèìóëèðóåò ýÿêóëÿöèþ (?) Ñòèìóëèðóåò ñåêðåöèþ Áîëüøèíñòâî ñóæàåò, íåêîòîðûå (ìûøå÷íûå) ðàñøèðÿåò Âûçûâàåò ïèëîýðåêöèþ Óñèëèâàåò (à), ñòðîåíèå è äåéñòâèå ñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû ïî Îêñó (á): _ _ _ ïîñòñèíàïòè÷åñêèå âîëîêíà 10* 147 à) n. III n. VII n. IX Ïàðàñèìïàòè÷åñêèå âîëîêíà ê ãîëîâå Ñåðäöå n. X Ëåãêèå Ïèùåâîä Æåëóäîê Ïå÷åíü Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà S2 Àîðòà S4 Ñåëåçåíêà Òîíêàÿ êèøêà Òîëñòàÿ êèøêà Ïî÷êà Ïîëîâûå îðãàíû Ìî÷åâîé ïóçûðü Ðèñ. 89. Ñõåìà ïàðàñèìïàòè÷åñêîãî îòäåëà âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû Truncus sympathicus èìååò îêîëî 24 ïàð óçëîâ (3 øåéíûõ âåðõíèé, ñðåäíèé è íèæíèé, 12 ãðóäíûõ, 5 ïîÿñíè÷íûõ è 4 êðåñòöîâûõ). Ïðåãàíãëèîíàðíûå âîëîêíà çàêàí÷èâàþòñÿ ó êëåòîê ñîîòâåòñòâóþùåãî îäíîãî óçëà, à òàêæå îáðàçóþò êîëëàòåðàëè è ê ñîñåäíèì ãàíãëèÿì öåïî÷êè. ×àñòü æå ïðåãàíãëèîíàðíûõ âîëîêîí â ýòèõ óçëàõ íå ïðåðûâàåòñÿ, à íàïðàâëÿåòñÿ ê ïðîìåæóòî÷íûì óçëàì (ganglia intermedia), ðàñïîëîæåííûì ìåæäó ñèìïàòè÷åñ148 Òåêòîáóëüáàðíàÿ (êðàíèàëüíàÿ) ÷àñòü á) Ãàíãëèè è íåðâû III VII IX X Öèëèàðíûé ãàíãëèé Îñíîâíî-íáíûé ãàíãëèé Ïîä÷åëþñòíîé ãàíãëèé Áàðàáàííàÿ ñòðóíà Ñëóõîâîé ãàíãëèé Áëóæäàþùèé íåðâ Ãëàç Îðãàí Äåéñòâèå Çðà÷îê Õðóñòàëèê Ñóæàåò Âûçûâàåò àêêîìîäàöèþ Ñëåçíàÿ æåëåçà Ñòèìóëèðóåò ñåêðåöèþ Ñòèìóëèðóåò âûäåëåíèå Ñëþííàÿ æåëåçà îáèëüíîãî, áîãàòîãî ôåðìåíòàìè ñåêðåòà Ñåðäöå Çàìåäëÿåò ðèòì è ñíèæàåò Âåíå÷íûå ñîñóäû îáìåí Ëåãêèå Ñóæàåò Áðîíõè Ñóæàåò Ëåãî÷íûå ñîñóäû Íå âëèÿåò Ñëèçèñòûå æåëåçû Ñòèìóëèðóåò ñåêðåöèþ Ïå÷åíü Æåë÷íûå ïðîòîêè Ñîêðàùàåò äëÿ èçãíàíèÿ Æåë÷íûé ïóçûðü æåë÷è Ñôèíêòåð Ðàññëàáëÿåò Ñåëåçåíêà Íå âëèÿåò Ìîçãîâîå âåùåñòâî Íå âëèÿåò íàäïî÷å÷íèêà Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò Ïèùåâîä Óñèëèâàåò ïåðèñòàëüòèêó Æåëóäîê è ïîâûøàåò òîíóñ Òîíêàÿ êèøêà Ñòèìóëèðóåò ñåêðåöèþ Òîëñòàÿ êèøêà â æåëóäêå, òîíêîì êèøå÷íèÏîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà êå è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå Ñôèíêòåðû Ñíèæàåò òîíóñ (îòêðûâàåò) Ïî÷êà Íå âëèÿåò Ìî÷åòî÷íèê Óâåëè÷èâàþò ïîäâèæíîñòü (?) Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò Òîëñòûé êèøå÷íèê Óñèëèâàåò ïåðèñòàëüòèêó Ïðÿìàÿ êèøêà è ïîâûøàåò òîíóñ ïðè ýâàÑôèíêòåð çàäíåãî êóàöèè ïðîõîäà Ñíèæàåò òîíóñ Îïîðîæíÿåò Ìî÷åâîé ïóçûðü Ïîâûøàåò òîíóñ Ñíèæàåò òîíóñ Ñôèíêòåð Íàðóæíûå ïîëîâûå Âûçûâàåò ýðåêöèþ ïåíèñà îðãàíû è êëèòîðà Ìàòêà Óñèëèâàåò ïåðèñòàëüòèêó Ïîòîâûå æåëåçû Ýêêðèííûå Àïîêðèííûå Íå âëèÿåò Êðîâåíîñíûå ñîñóäû Âîëîñÿíûå ôîëëèêóëû ` Êðåñòöîâûé îòäåë ` 1 2 3 4 5 Òàçîâûé íåðâ ` ` (à), ñòðîåíèå è äåéñòâèå ïàðàñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû ïî Îêñó (á) êèì ñòâîëîì è îðãàíîì. Òàêèì îáðàçîì, âîëîêíà, îòõîäÿùèå îò ñèìïàòè÷åñêîé öåïî÷êè, ñîñòîÿò èç äâóõ ãðóïï: 1) ïîñòñèíàïòè÷åñêèå âîëîêíà (â îñíîâíîì ìàëîìèåëèíèçèðîâàííûå), èäóùèå ê èñïîëíèòåëüíûì îðãàíàì; 2) ïðåñèíàïòè÷åñêèå âîëîêíà, íàïðàâëÿþùèåñÿ ê ïðîìåæóòî÷íûì ãàíãëèÿì. Ïîñòñèíàïòè÷åñêèå âîëîêíà ôîðìèðóþò ñåðûå ñîåäèíèòåëüíûå âåòâè, ïîäõîäÿò âíîâü ê ñïèííîìîçãîâûì íåðâàì è âìåñòå ñ íèìè 149 ðàñïðåäåëÿþòñÿ â ñîîòâåòñòâóþùèõ äåðìàòîìàõ. Îíè íåñóò èìïóëüñû ñîñóäîäâèãàòåëüíûå, ïèëîìîòîðíûå è ïîòîâûäåëèòåëüíûå. Îò âåðõíåãî ñèìïàòè÷åñêîãî øåéíîãî óçëà âîëîêíà ôîðìèðóþò ñèìïàòè÷åñêîå ñïëåòåíèå íà íàðóæíîé è âíóòðåííåé ñîííûõ àðòåðèÿõ è èõ ðàçâåòâëåíèÿõ. Îò òðåòüåé ïàðû øåéíûõ ñèìïàòè÷åñêèõ óçëîâ îòõîäèò âåðõíèé ñåðäå÷íûé íåðâ, êîòîðûé îáðàçóåò ñèìïàòè÷åñêîå ñïëåòåíèå â ñåðäöå è ïîñûëàåò óñêîðèòåëüíûå èìïóëüñû äëÿ ìèîêàðäà. Âåòâè îò ïÿòè âåðõíèõ ãðóäíûõ ãàíãëèåâ ñíàáæàþò ñîñóäîäâèãàòåëüíûìè âîëîêíàìè ãðóäíóþ àîðòó, ëåãêèå è áðîíõè (ðàññëàáëÿþùèå ãëàäêóþ ìóñêóëàòóðó). Âòîðàÿ ãðóïïà âîëîêîí (ïðåñèíàïòè÷åñêèå) îò íèæíèõ ñåìè ãðóäíûõ óçëîâ ïîäõîäèò ê ÷ðåâíîìó (ganglion semilunare), âåðõíåìó è íèæíåìó áðûæåå÷íûì óçëàì (ganglion mesentericum), à òàêæå ê ïðîìåæóòî÷íûì óçëàì, â êîòîðûõ îíè è ïðåðûâàþòñÿ. Àêñîíû íåéðîíîâ ýòèõ óçëîâ (ïîñòñèíàïòè÷åñêèå âîëîêíà) îáðàçóþò ÷ðåâíîå è ïîä÷ðåâíîå ñïëåòåíèÿ è èííåðâèðóþò îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè. Îò ïîÿñíè÷íûõ ãàíãëèåâ âîëîêíà ïîäõîäÿò ê íèæíåìó áðûæåå÷íîìó óçëó è ïîä÷ðåâíîìó ñïëåòåíèþ è çàòåì èííåðâèðóþò îðãàíû ìàëîãî òàçà. Ïàðàñèìïàòè÷åñêàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà (ðèñ. 89) íà÷èíàåòñÿ îò íåéðîíîâ, ðàñïîëîæåííûõ â ñåðîì âåùåñòâå ñòâîëà ìîçãà (ÿäðà III, VII, IX è X ïàð) è â êðåñòöîâûõ ñåãìåíòàõ (S2S4). Àêñîíû ýòèõ êëåòîê èäóò â ñîñòàâå ñîîòâåòñòâóþùèõ ñîìàòè÷åñêèõ è âåãåòàòèâíûõ íåðâîâ äî èñïîëíèòåëüíîãî îðãàíà, â òêàíè êîòîðîãî îíè ïðåðûâàþòñÿ (èíòðàìóðàëüíûå ãàíãëèè), ïîñòãàíãëèîíàðíûå âîëîêíà êîíòàêòèðóþò ñ ãëàäêèìè ìûøöàìè è äðóãèìè òêàíÿìè îðãàíîâ. Âîëîêíà, èííåðâèðóþùèå ñåêðåòîðíûå ñëåçîîòäåëèòåëüíûå êëåòêè, ïîä÷åëþñòíóþ è ïîäúÿçû÷íóþ ñëþííûå æåëåçû, èäóò â ñîñòàâå ëèöåâîãî íåðâà. Ïàðàñèìïàòè÷åñêèå âîëîêíà ÿäåð ñðåäíåãî ìîçãà èííåðâèðóþò ìûøöû ðåñíè÷íóþ è ðàäóæíîé îáîëî÷êè ãëàçà (â ñîñòàâå n. oculomotorius). Âîëîêíà ÿäåð ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà îáåñïå÷èâàþò äåÿòåëüíîñòü ñåðäöà, ëåãêèõ, ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû (n. vagus). Ïàðàñèìïàòè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ êðåñòöîâîãî îòäåëà ñïèííîãî ìîçãà èííåðâèðóþò ìî÷åïîëîâûå îðãàíû è ïðÿìóþ êèøêó (n. pelvicus). Íàäñåãìåíòàðíàÿ ðåãóëÿöèÿ âåãåòàòèâíûõ ôóíêöèé îáåñïå÷èâàåòñÿ íåñêîëüêèìè óðîâíÿìè. Îäíèì èç ãëàâíûõ ÿâëÿåòñÿ ïîäáóãîðíàÿ îáëàñòü, êîòîðàÿ èìååò ìíîãî÷èñëåííûå ñâÿçè ñ âåãåòàòèâíûìè êëåòêàìè êàê ñòâîëà ìîçãà, òàê è ñïèííîãî ìîçãà (ïî âîëîêíàì ñåòåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ). Êðîìå òîãî, ïîäáóãîðíàÿ îáëàñòü òåñíî ñâÿçàíà ñ êîðîé ãîëîâíîãî ìîçãà, îñîáåííî ñ ëèìáè÷åñêîé îáëàñòüþ, ïàðàãèïïîêàìïîâîé è îðáèòàëüíîé èçâèëèíàìè (ëèìáèêî-ãèïîòàëàìî-ðåòèêóëÿðíûé êîìïëåêñ). Äåÿòåëüíîñòü âñåõ âíóòðåííèõ îðãàíîâ ðåãóëèðóåòñÿ êàê ñèìïàòè÷åñêîé, òàê è ïàðàñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìîé. Ïîýòîìó ñ ðàçëè÷íîé ïàòîëîãèåé âåãåòàòèâíîé èííåðâàöèè îðãàíîâ ïðèõîäèòñÿ âñòðå÷àòüñÿ âðà÷àì âñåõ ñïåöèàëüíîñòåé. Çäåñü áóäóò èçëîæåíû òîëüêî òå âåãåòàòèâíûå ôóíêöèè, êîòîðûå ïîìîãàþò íåâðîëîãàì â îïðåäåëåíèè òîïè÷åñêîãî äèàãíîçà. 150 ÂÅÃÅÒÀÒÈÂÍÀß ÈÍÍÅÐÂÀÖÈß ÃËÀÇ Óæå óïîìèíàëîñü (ñì. ãë. 4), ÷òî ãëàç ïîëó÷àåò êàê ïàðàñèìïàòè÷åñêèå, òàê è ñèìïàòè÷åñêèå âîëîêíà. Ïåðâûå èäóò â ñîñòàâå ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà îò ìåëêîêëåòî÷íîãî ÿäðà ßêóáîâè÷à Ýäèíãåðà Âåñòôàëÿ, àêñîíû èõ ïðåðûâàþòñÿ â ganglion ciliarae, ïîñòñèíàïòè÷åñêèå âîëîêíà îò êîòîðîãî ïîäõîäÿò ê m. sphincter pupillae. Èìïóëüñû ïî ýòîìó ýôôåðåíòíîìó ïóòè âûçûâàþò ñóæåíèå çðà÷êà. Ýòè âîëîêíà ÿâëÿþòñÿ ýôôåðåíòíîé ÷àñòüþ äóãè çðà÷êîâîãî ðåôëåêñà íà ñâåò (ñì. ðèñ. 55). à) Ïðè ïîðàæåíèè ïàðàñèìïàòè÷åñêèõ 7 ïðîâîäíèêîâ (êëåòêè ÿäðà, ïðåãàíãÇðà÷îê ëèîíàðíûå âîëîêíà, öèëèàðíûé óçåë ñ åãî ïîñòãàíãëèîíàðíûìè âîëîêíàìè) çðà÷îê ñòàíîâèòñÿ ðàñøèðåííûì 6 çà ñ÷åò ïðåîáëàäàíèÿ äðóãîé ãëàäêîé ìûøöû m. dilatator pupillae, 5 ïîëó÷àþùåé ñèìïàòè÷åñêóþ èííåð4 âàöèþ. Òåëà ñèìïàòè÷åñêèõ íåéðîíîâ 3 ðàñïîëîæåíû â áîêîâûõ ðîãàõ âîñüìîãî øåéíîãî è ïåðâîãî ãðóäíî2 1 ãî ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà (centrum cilio-spinale). Àêñîíû ýòèõ êëåòîê Ñ8D1 (ðèñ. 90, à) â ñîñòàâå ïåðåäíèõ êîá) ðåøêîâ âûõîäÿò èç ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà è â âèäå áåëîé ñîåäèíèòåëüíîé âåòâè ïðîíèêàþò â ïåðâûé ãðóäíîé è íèæíèé øåéíûé óçëû ïîãðàíè÷íîé ñèìïàòè÷åñêîé öåïî÷êè (÷àñòî ýòè äâà óçëà îáúåäèíåíû â îäèí, íàçûâàåìûé çâåçä÷àòûì). Âîëîêíà, íå ïðåðûâàÿñü, ïðîõîäÿò ÷åðåç çâåçä÷àòûé óçåë, çàòåì ÷åðåç Ðèñ. 90. Ñõåìà ñèìïàòè÷åñêîé èíñðåäíèé øåéíûé óçåë è çàêàí÷èâàíåðâàöèè ãëàçà (à): þòñÿ ó êëåòîê âåðõíåãî øåéíîãî 1 òåëî ñèìïàòè÷åñêîãî íåéðîíà â áîñèìïàòè÷åñêîãî óçëà. Ïîñòãàíãëèîêîâîì ðîãå ñåãìåíòà Ñ8D1; 2 çâåçä÷àòûé óçåë; 3, 4 ñðåäíèé è âåðõíàðíûå (ïîñòñèíàïòè÷åñêèå) âîëîêíèé øåéíûå ñèìïàòè÷åñêèå óçëû; 5 íà îïëåòàþò ñòåíêó âíóòðåííåé ñîíâíóòðåííÿÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ; 6 ãëàçíè÷íàÿ àðòåðèÿ; 7 âåãåòàòèâíûé íîé àðòåðèè, ïî êîòîðîé ïîïàäàþò íåéðîí ãèïîòàëàìè÷åñêîé îáëàñòè; â ïîëîñòü ÷åðåïà, à çàòåì ïî ãëàç1 ñèíäðîì Áåðíàðà Ãîðíåðà; ñëåíè÷íîé àðòåðèè äîñòèãàþò îðáèâà ñóæåíèå ëåâîé ãëàçíîé ùåëè, òû è çàêàí÷èâàþòñÿ â ãëàäêîé ìûøñóæåíèå ëåâîãî çðà÷êà, çàïàäåíèå öå ñ ðàäèàëüíî ðàñïîëîæåííûìè ëåâîãî ãëàçíîãî ÿáëîêà (á) 1 Ïî äàííûì íåêîòîðûõ àâòîðîâ, ñèìïàòè÷åñêèå âîëîêíà â ïîëîñòè ÷åðåïà îòäåëÿþòñÿ îò ñîííîé àðòåðèè è âõîäÿò â ãëàçíèöó ñ ïåðâîé âåòâüþ òðîéíè÷íîãî íåðâà. 151 âîëîêíàìè (m. dilatator pupillae), ïðè ñîêðàùåíèè êîòîðîé ïðîèñõîäèò ðàñøèðåíèå çðà÷êà. Êðîìå òîãî, ñèìïàòè÷åñêèå âîëîêíà êîíòàêòèðóþò ñ ìûøöåé, ðàñøèðÿþùåé ãëàçíóþ ùåëü (m. tarsalis superior), è ñ ãëàäêèìè ìûøöàìè êëåò÷àòêè ãëàçíèöû (òàê íàçûâàåìûå ìþëëåðîâñêèå ãëàçíûå ìûøöû). Ïðè âûêëþ÷åíèè èìïóëüñîâ, èäóùèõ ïî ñèìïàòè÷åñêèì âîëîêíàì íà ëþáîì óðîâíå îò ñïèííîãî ìîçãà äî ãëàçíîãî ÿáëîêà, âîçíèêàåò íà ñâîåé ñòîðîíå òðèàäà ñèìïòîìîâ (ðèñ. 90, á): 1) ñóæåíèå çðà÷êà (ìèîç) âñëåäñòâèå ïàðàëè÷à äèëÿòàòîðà; 2) ñóæåíèå ãëàçíîé ùåëè (ïòîç) â ðåçóëüòàòå ïîðàæåíèÿ òàðñàëüíîé ìûøöû; 3) çàïàäåíèå ãëàçíîãî ÿáëîêà (ýíîôòàëüì) âñëåäñòâèå ïàðåçà ãëàäêèõ ìûøå÷íûõ âîëîêîí ðåòðîáóëüáàðíîé êëåò÷àòêè. Ýòà òðèàäà ñèìïòîìîâ îáîçíà÷àåòñÿ ñèíäðîìîì Áåðíàðà Ãîðíåðà. Íàèáîëåå ÷àñòî îíà âîçíèêàåò ïðè ïîðàæåíèè áîêîâîãî êàíàòèêà è ðîãà ñïèííîãî ìîçãà (îïóõîëü, ðàçìÿã÷åíèå, êðîâîèçëèÿíèå â çîíå ñåãìåíòîâ Ñ8D1), çâåçä÷àòîãî èëè âåðõíåøåéíîãî ñèìïàòè÷åñêîãî óçëîâ (íàïðèìåð, ïðè áëîêàäå óçëà ðàñòâîðîì íîâîêàèíà, ïðè ñäàâëåíèè îïóõîëüþ âåðõóøêè ëåãêîãî è ò. ï.), ïðè ïîâðåæäåíèè ñòåíêè âíóòðåííåé ñîííîé èëè ãëàçíè÷íîé àðòåðèè. Ñëåäóåò çàìåòèòü, ÷òî ê êëåòêàì áîêîâûõ ðîãîâ ñïèííîãî ìîçãà (centrum cilio-spinale) ïîäõîäÿò âîëîêíà îò êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà è ïîäáóãîðíîé îáëàñòè. Ýòè ïðîâîäíèêè èäóò â áîêîâûõ îòäåëàõ ñòâîëà ìîçãà è øåéíûõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà. Ïîýòîìó ïðè î÷àãîâîì ïîðàæåíèè îäíîé ïîëîâèíû ñòâîëà ìîçãà, â ÷àñòíîñòè äîðñîëàòåðàëüíûõ îòäåëîâ ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà, íàðÿäó ñ äðóãèìè ñèìïòîìàìè âîçíèêàåò è òðèàäà Áåðíàðà Ãîðíåðà (ñèíäðîì Âàëëåíáåðãà Çàõàð÷åíêî). Â ñëó÷àÿõ ðàçäðàæåíèÿ ñèìïàòè÷åñêèõ âîëîêîí, íàïðàâëÿþùèõñÿ ê ãëàçíîìó ÿáëîêó, âîçíèêàþò ðàñøèðåíèå çðà÷êà, ëåãêîå ðàñøèðåíèå ãëàçíîé ùåëè è âîçìîæåí ýêçîôòàëüì (ñèíäðîì Ïóðôþð äþ Ïòè). ÈÍÍÅÐÂÀÖÈß ÌÎ×ÅÂÎÃÎ ÏÓÇÛÐß È ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ ÌÎ×ÅÈÑÏÓÑÊÀÍÈß Â íåâðîëîãè÷åñêîé êëèíèêå íàðóøåíèÿ ôóíêöèé òàçîâûõ îðãàíîâ (ðàññòðîéñòâî ìî÷åèñïóñêàíèÿ, äåôåêàöèè è ïîëîâîé ôóíêöèè) âñòðå÷àþòñÿ äîâîëüíî ÷àñòî. Âûÿñíåíèå õàðàêòåðà ýòèõ ðàññòðîéñòâ ìîæåò ïîìî÷ü â ïîñòàíîâêå òîïè÷åñêîãî äèàãíîçà. Ìî÷åèñïóñêàíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ â ðåçóëüòàòå ñîãëàñîâàííîé äåÿòåëüíîñòè äâóõ ìûøå÷íûõ ãðóïï: äåòðóçîðà è ñôèíêòåðà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Ñîêðàùåíèå ìûøå÷íûõ âîëîêîí äåòðóçîðà ïðèâîäèò ê ñæàòèþ ñòåíêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ê âûäàâëèâàíèþ åãî ñîäåðæèìîãî, ÷òî ñòàíîâèòñÿ âîçìîæíûì ïðè îäíîâðåìåííîì ðàññëàáëåíèè ñôèíêòåðà. Ïðîèñõîäèò ýòî â ðåçóëüòàòå âçàèìîäåéñòâèÿ ñîìàòè÷åñêîé è âåãåòàòèâíîé íåðâíûõ ñèñòåì. Äåòðóçîð è âíóòðåííèé ñôèíêòåð ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ñîñòîÿò èç ãëàäêèõ ìûøö, ïîëó÷àþùèõ âåãåòàòèâíóþ èííåðâàöèþ. Íà152 Ìî÷åâîé ïóçûðü ðóæíûé ñôèíêòåð ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà ïîñòðîåí èç ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòûõ ìûøå÷íûõ âîëîêîí è èííåðâèðóåòñÿ ñîìàòè÷åñêèìè íåðâàìè. Â àêòå ïðîèçâîëüíîãî ìî÷åèñïóñêàíèÿ ïðèíèìàþò ó÷àñòèå è äðóãèå ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòûå ìûøöû, â ÷àñòíîñòè ìûøöû áðþøíîé ñòåíêè, äèàôðàãìû, äíà òàçà. Ìûøöû áðþøíîé ñòåíêè è äèàôðàãìû ïðè ñâîåì íàïðÿæåíèè âûçûâàþò ðåçêîå ïîâûøåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, ÷òî óñèëèâàåò ôóíêöèþ äåòðóçîðà. Ìåõàíèçì ðåãóëÿöèè äåÿòåëüíîñòè îòäåëüíûõ ìûøå÷íûõ îáðàçîâàíèé, îáåñïå÷èâàþùèõ ôóíêöèþ ìî÷åèñïóñêàíèÿ, äîâîëüíî ñëîæåí. Ñ îäíîé ñòîðîíû, íà óðîâíå ñåãìåíòàðíîãî àïïàðàòà ñïèííîãî ìîçãà ñóùåñòâóåò âåãåòàòèâíàÿ èííåðâàöèÿ ãëàäêèõ âîëîêîí äåòðóçîðà è âíóòðåííåãî 13 ñôèíêòåðà. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, 12 ó âçðîñëîãî ÷åëîâåêà ñåãìåíòàðíûé àïïàðàò íàõîäèòñÿ â ñîïîä11 ÷èíåíèè ñ öåðåáðàëüíîé êîðêîâîé çîíîé, áëàãîäàðÿ ÷åìó îñóùåñòâëÿåòñÿ ïðîèçâîëüíûé êîìïîíåíò ìî÷åèñïóñêàíèÿ. Ñõåìàòè÷åñêè èííåðâàöèþ 10 ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ìîæíî èçîáðàçèòü ñëåäóþùèì îáðàçîì. 14 9 Â àêòå ìî÷åèñïóñêàíèÿ ìîæíî âûäåëèòü äâà êîìïîíåí8 òà: íåïðîèçâîëüíî-ðåôëåêòîð2 7 L1L3 íûé è ïðîèçâîëüíûé. Ñåãìåíòàðíàÿ ðåôëåêòîðíàÿ äóãà ñî3 1 15 ñòîèò èç ñëåäóþùèõ íåéðîíîâ 4 S1S3 (ðèñ. 91): àôôåðåíòíàÿ ÷àñòü êëåòêè ìåæïîçâîíêîâîãî óç16 ëà S1S3, äåíäðèòû çàêàí÷èâàþòñÿ â ïðîïðèîðåöåïòîðàõ 6 5 ñòåíêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, âõîäÿò â ñîñòàâ n. pelvicus, àêñîíû èäóò Ðèñ. 91. Ñõåìà èííåðâàöèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è åãî ñôèíêòåðîâ: â çàäíèõ êîðåøêàõ è â ñïèííîì ìîçãå êîíòàêòèðóþò ñ êëåò- 1 äåòðóçîð ìî÷åâîãî ïóçûðÿ; 2 êëåòêà ãàíãëèÿ; 3 ïåðèôåðè÷åñêèé êàìè ïåðåäíåáîêîâîé ÷àñòè ñïèííîìîçãîâîãî ìîòîíåéðîí; 4 ïóçûðíîå ñïëåòåíèå; 5 íàñåðîãî âåùåñòâà ñåãìåíòîâ S1 ðóæíûé ñôèíêòåð ìî÷åâîãî ïóçûðÿ; 6 âíóòS3 (ñïèíàëüíûé öåíòð ïàðà- ðåííèé ñôèíêòåð ìî÷åâîãî ïóçûðÿ; 7 ïîäíåðâ; 8 íèæíèé áðûæåå÷íûé óçåë; ñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèè ìî- ÷ðåâíûé 9 ñèìïàòè÷åñêàÿ öåïî÷êà; 10 êëåòêà ÿäðà ÷åâîãî ïóçûðÿ). Âîëîêíà ýòèõ ïó÷êà Ãîëëÿ; 11 íåéðîí òàëàìóñà; 12 ÷óâêëåòêà ïàðàöåíòðàëüíîé äîëüêè; íåéðîíîâ âìåñòå ñ ïåðåäíèìè ñòâèòåëüíàÿ 13 ïèðàìèäíàÿ êëåòêà êîðû ïàðàöåíòðàëüêîðåøêàìè âûõîäÿò èç ïîçâî- íîé äîëüêè; 14 ñèìïàòè÷åñêàÿ êëåòêà áîêîíî÷íîãî êàíàëà è â ñîñòàâå òàçî- âîãî ðîãà 12-ãî ïîÿñíè÷íûõ ñåãìåíòîâ ñïèíìîçãà; 15 ïàðàñèìïàòè÷åñêèé íåéðîí âîãî íåðâà (n. pelvicus) äîñòè- íîãî áîêîâîãî ðîãà 13-ãî êðåñòöîâûõ ñåãìåíòîâ ãàþò ñòåíêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ñïèííîãî ìîçãà; 16 ñðàìíîé íåðâ 153 ãäå ïðåðûâàþòñÿ â êëåòêàõ plexus vesicalis. Ïîñòñèíàïòè÷åñêèå âîëîêíà ýòèõ èíòðàìóðàëüíûõ ïàðàñèìïàòè÷åñêèõ ãàíãëèåâ èííåðâèðóþò ãëàäêèå ìûøöû äåòðóçîðà è ÷àñòè÷íî âíóòðåííèé ñôèíêòåð. Èìïóëüñû ïî ýòîé ðåôëåêòîðíîé äóãå ïðèâîäÿò ê ñîêðàùåíèþ äåòðóçîðà è ðàññëàáëåíèþ âíóòðåííåãî ñôèíêòåðà. Ñèìïàòè÷åñêèå êëåòêè, îñóùåñòâëÿþùèå èííåðâàöèþ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, íàõîäÿòñÿ íà óðîâíå L1L2 ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà. Âîëîêíà ýòèõ ñèìïàòè÷åñêèõ íåéðîíîâ âìåñòå ñ ïåðåäíèìè êîðåøêàìè ïîêèäàþò ïîçâîíî÷íûé êàíàë, çàòåì îòäåëÿþòñÿ â âèäå áåëîé ñîåäèíèòåëüíîé âåòâè è ïðîõîäÿò, íå ïðåðûâàÿñü, ÷åðåç ïîÿñíè÷íûå óçëû ñèìïàòè÷åñêîé öåïî÷êè, â ñîñòàâå áðûæåå÷íûõ íåðâîâ äîñòèãàþò íèæíåãî áðûæåå÷íîãî óçëà (ïðîìåæóòî÷íûé ãàíãëèé), ãäå ïåðåêëþ÷àþòñÿ íà ñëåäóþùèé íåéðîí. Ïîñòñèíàïòè÷åñêèå âîëîêíà â ñîñòàâå n. hypogastricus ïîäõîäÿò ê ãëàäêèì ìûøöàì ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Ýôôåðåíòíûå ñèìïàòè÷åñêèå âîëîêíà ðåãóëèðóþò ïðîñâåò ñîñóäîâ ïóçûðÿ è èííåðâèðóþò ìûøöû ïóçûðíîãî òðåóãîëüíèêà, êîòîðûå ïðåïÿòñòâóþò ïîïàäàíèþ ñåìåíè â ìî÷åâîé ïóçûðü â ìîìåíò ýÿêóëÿöèè. Àâòîìàòè÷åñêîå îïîðîæíåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ îáåñïå÷èâàþò äâå ñåãìåíòàðíûå ðåôëåêòîðíûå äóãè (ïàðàñèìïàòè÷åñêàÿ è ñîìàòè÷åñêàÿ). Ðàçäðàæåíèå îò ðàñòÿæåíèÿ åãî ñòåíîê ïî àôôåðåíòíûì âîëîêíàì òàçîâîãî íåðâà ïåðåäàåòñÿ â ñïèííîé ìîçã íà ïàðàñèìïàòè÷åñêèå êëåòêè êðåñòöîâûõ ñåãìåíòîâ, èìïóëüñû ïî ýôôåðåíòíûì âîëîêíàì ïðèâîäÿò ê ñîêðàùåíèþ äåòðóçîðà è ðàññëàáëåíèþ âíóòðåííåãî ñôèíêòåðà. Ðàñêðûòèå âíóòðåííåãî ñôèíêòåðà è ïîñòóïëåíèå ìî÷è â íà÷àëüíûå îòäåëû óðåòðû âêëþ÷àþò åùå îäíó ðåôëåêòîðíóþ äóãó äëÿ íàðóæíîãî (ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòîãî) ñôèíêòåðà, ïðè ðàññëàáëåíèè êîòîðîãî îñóùåñòâëÿåòñÿ âûäåëåíèå ìî÷è. Òàê ôóíêöèîíèðóåò ìî÷åâîé ïóçûðü ó íîâîðîæäåííûõ äåòåé. Â äàëüíåéøåì â ñâÿçè ñ ñîçðåâàíèåì íàäñåãìåíòàðíîãî àïïàðàòà âûðàáàòûâàþòñÿ è óñëîâíûå ðåôëåêñû, ôîðìèðóåòñÿ îùóùåíèå ïîçûâà ê ìî÷åèñïóñêàíèþ. Îáû÷íî òàêîé ïîçûâ ïîÿâëÿåòñÿ ïðè ïîâûøåíèè âíóòðèïóçûðíîãî äàâëåíèÿ äî 5 ìì ðò. ñò. Ïðîèçâîëüíûé êîìïîíåíò àêòà ìî÷åèñïóñêàíèÿ âêëþ÷àåò â ñåáÿ óïðàâëåíèå íàðóæíûì ñôèíêòåðîì óðåòðû è âñïîìîãàòåëüíûìè ìûøöàìè (áðþøíîé ïðåññ, äèàôðàãìà, äíî òàçà è äð.). ×óâñòâèòåëüíûå íåéðîíû çàëîæåíû â ñïèííîìîçãîâûõ ãàíãëèÿõ S1S3. Äåíäðèòû èõ èäóò â ñîñòàâå ñðàìíîãî íåðâà è çàêàí÷èâàþòñÿ ðåöåïòîðàìè êàê â ñòåíêå ïóçûðÿ, òàê è â ñôèíêòåðàõ. Àêñîíû âìåñòå ñ çàäíèìè êîðåøêàìè äîñòèãàþò ñïèííîãî ìîçãà è â ñîñòàâå çàäíèõ êàíàòèêîâ ïîäíèìàþòñÿ äî ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà. Äàëüøå ýòè ïóòè ñëåäóþò ê gyrus fornicatus êîðû (ñåíñîðíàÿ îáëàñòü ìî÷åèñïóñêàíèÿ). Ïî àññîöèàòèâíûì âîëîêíàì èìïóëüñû îò ýòîé çîíû ïåðåäàþòñÿ íà öåíòðàëüíûå äâèãàòåëüíûå íåéðîíû, ðàñïîëîæåííûå â êîðå ïàðàöåíòðàëüíîé äîëè (äâèãà154 òåëüíàÿ çîíà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ðàñïîëîæåíà âáëèçè çîíû ñòîïû). Àêñîíû ýòèõ êëåòîê â ñîñòàâå ïèðàìèäíîãî ïó÷êà äîñòèãàþò êëåòîê ïåðåäíèõ ðîãîâ êðåñòöîâûõ ñåãìåíòîâ (S2S4). Âîëîêíà ïåðèôåðè÷åñêèõ äâèãàòåëüíûõ íåéðîíîâ âìåñòå ñ ïåðåäíèìè êîðåøêàìè ïîêèäàþò ïîçâîíî÷íûé êàíàë, â ïîëîñòè ìàëîãî òàçà îáðàçóþò ñðàìíîå ñïëåòåíèå è â ñîñòàâå n. pudendus ïîäõîäÿò ê íàðóæíîìó ñôèíêòåðó. Ñîêðàùåíèåì ýòîãî ñôèíêòåðà óäàåòñÿ ïðîèçâîëüíî óäåðæèâàòü ìî÷ó â ïóçûðå. Ïðè äâóñòîðîííåì íàðóøåíèè ñâÿçåé öåðåáðàëüíûõ (êîðêîâûõ) çîí ñî ñïèíàëüíûìè (ýòî áûâàåò ïðè ïîïåðå÷íîì ïîðàæåíèè ñïèííîãî ìîçãà íà óðîâíå ãðóäíûõ è øåéíûõ ñåãìåíòîâ) íàðóøàåòñÿ ôóíêöèÿ ìî÷åèñïóñêàíèÿ. Òàêîé áîëüíîé íå ÷óâñòâóåò íè ïîçûâà, íè ïðîõîæäåíèÿ ìî÷è (èëè êàòåòåðà) ïî êàíàëó è íå ìîæåò ïðîèçâîëüíî óïðàâëÿòü ìî÷åèñïóñêàíèåì. Ïðè îñòðî âîçíèêøåì íàðóøåíèè âíà÷àëå íàñòóïàåò çàäåðæêà ìî÷è (retentio urinae); ïóçûðü ïåðåïîëíÿåòñÿ ìî÷îé è ðàñòÿãèâàåòñÿ äî áîëüøèõ ðàçìåðîâ (äíî åãî ìîæåò äîõîäèòü äî ïóïêà è äàæå âûøå), îïîðîæíèòü åãî ìîæíî òîëüêî âûâåäåíèåì ìî÷è êàòåòåðîì. Â äàëüíåéøåì â ñâÿçè ñ ïîâûøåíèåì ðåôëåêòîðíîé âîçáóäèìîñòè ñåãìåíòàðíûõ àïïàðàòîâ ñïèííîãî ìîçãà çàäåðæêà ìî÷è ñìåíÿåòñÿ åå íåäåðæàíèåì. Ïðè ýòîì ìî÷à âûäåëÿåòñÿ íå ïîñòîÿííî, à ïåðèîäè÷åñêè. Â áîëåå ëåãêèõ ñëó÷àÿõ íàáëþäàþòñÿ èìïåðàòèâíûå ïîçûâû íà ìî÷åèñïóñêàíèå: ïî÷óâñòâîâàâ ïîçûâ, áîëüíîé äîëæåí ñïåøèòü îïîðîæíèòü ïóçûðü, èíà÷å îí íå óäåðæèò ìî÷ó. Ïðè ïîâðåæäåíèè ñåãìåíòàðíîé âåãåòàòèâíîé èííåðâàöèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ñôèíêòåðîâ òàêæå áûâàþò ðàçëè÷íûå ðàññòðîéñòâà ìî÷åèñïóñêàíèÿ. Çàäåðæêà ìî÷è áûâàåò ïðè íàðóøåíèè ïàðàñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèè äåòðóçîðà ïóçûðÿ (ñåãìåíòû ñïèííîãî ìîçãà S1S4, n. pelvicus). Äåíåðâàöèÿ âíóòðåííåãî è íàðóæíîãî ñôèíêòåðîâ ïðèâîäèò ê èñòèííîìó íåäåðæàíèþ ìî÷è (incontinentia vera). Ýòî âîçíèêàåò ïðè ïîðàæåíèè ïîÿñíè÷íûõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà è êîðåøêîâ êîíñêîãî õâîñòà, n. hypogastricus è n. pudendus. Â òàêèõ ñëó÷àÿõ áîëüíîé íå ìîæåò óäåðæèâàòü ìî÷ó, îíà âûäåëÿåòñÿ íåïðîèçâîëüíî ëèáî ïåðèîäè÷åñêè, ëèáî íåïðåðûâíî. Âñòðå÷àåòñÿ åùå îäèí òèï ðàññòðîéñòâà ìî÷åèñïóñêàíèÿ ïàðàäîêñàëüíîå íåäåðæàíèå ìî÷è (ischuria paradoxa), êîãäà èìåþòñÿ ýëåìåíòû çàäåðæêè ìî÷è (ïóçûðü ïîñòîÿííî ïåðåïîëíåí, ïðîèçâîëüíî îí íå îïîðîæíÿåòñÿ) è íåäåðæàíèÿ ìî÷à âñå âðåìÿ âûòåêàåò ïî êàïëÿì. Î÷åâèäíî, ýòî âîçíèêàåò ïðè ïîðàæåíèè êàê öåíòðàëüíûõ, òàê è ïåðèôåðè÷åñêèõ ïðîâîäíèêîâ âåãåòàòèâíîé èííåðâàöèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è åãî ñôèíêòåðîâ. Íåïðîèçâîëüíîå ìî÷åèñïóñêàíèå âî âðåìÿ ñíà íàçûâàåòñÿ íî÷íûì ýíóðåçîì. Â íîðìå ó äåòåé îí áûâàåò â âîçðàñòå äî 45 ëåò è ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì àâòîìàòè÷åñêîãî ðåãóëèðîâàíèÿ ôóíêöèè ìî÷åèñïóñêàíèÿ. Ýíóðåç ïðåêðàùàåòñÿ, êîãäà ìî÷åâîé ïóçûðü 155 âìåùàåò 300350 ìë. Ýòîò îáúåì ñòàíîâèòñÿ äîñòàòî÷íûì äëÿ ïðèåìà âûðàáîòàííîé çà íî÷ü ìî÷è. Ó âçðîñëûõ íî÷íîé ýíóðåç â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ñâèäåòåëüñòâóåò î ôóíêöèîíàëüíîì çàáîëåâàíèè íåðâíîé ñèñòåìû. ÈÍÍÅÐÂÀÖÈß ÑÔÈÍÊÒÅÐÎÂ ÏÐßÌÎÉ ÊÈØÊÈ È ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ ÄÅÔÅÊÀÖÈÈ Îáùèé ïëàí ñòðîåíèÿ, ôóíêöèè è èííåðâàöèè ïðÿìîé êèøêè è åå ñôèíêòåðîâ âåñüìà ñõîæ ñ òàêîâûìè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ (ðèñ. 92). Ïðè äâóñòîðîííåì ïîðàæåíèè ãðóäíûõ è øåéíûõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà (âûøå âåãåòàòèâíûõ ñïèíàëüíûõ öåíòðîâ ïðÿìîé êèøêè) áîëüíûå óòðà÷èâàþò ïîçûâû íà äåôåêàöèþ è íå îùóùàþò íàïîëíåíèÿ êèøå÷íèêà. Â ðåçóëüòàòå ïîâûøåíèÿ òîíóñà íàðóæíîãî ñôèíêòåðà (êàê è ïðè öåíòðàëüíîì ïàðàëè÷å ëþáîé ìûøöû íàñòóïàåò åå ãèïåðòîíèÿ) âîçíèêàåò çàäåðæêà êàëà (retentio alvi). Ñïàñòè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ñôèíêòåðà ìîæíî îáíàðóæèòü ïðè ïîïûòêå ââåñòè ïàëåö â çàäíèé ïðîõîä. Èíîãäà ìîæåò ïîÿâëÿòüñÿ ïåðèîäè÷åñêè ðåôëåêòîðíîå îïîðîæíåíèå êèøå÷íèêà (áîëü9 Ïàðàöåíòðàëüíàÿ äîëüêà 8 7 6 L1L2 4 11 10 3 n. hy po ga st ri cu s 5 2 1 s lvicu s n. pe ndu14 e 5 pud 12 n. 13 S4S5 156 Ðèñ. 92. Èííåðâàöèÿ ïðÿìîé êèøêè è åå ñôèíêòåðîâ: 1 íàðóæíûé ñôèíêòåð; 2 âíóòðåííèé ñôèíêòåð; 3 ïîä÷ðåâíûé íåðâ; 4 ganglion mesentericus inferius; 5 ñèìïàòè÷åñêàÿ êëåòêà áîêîâîãî ðîãà; 6 truncus sympathicus; 7 êëåòêà ÿäðà ïó÷êà Ãîëëÿ; 8 íåéðîí òàëàìóñà; 9 ïàðàöåíòðàëüíàÿ äîëüêà (÷óâñòâèòåëüíûé è ïèðàìèäíûé íåéðîíû); 10 ïó÷îê Ãîëëÿ; 11 íåéðîí ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ; 12 ïàðàñèìïàòè÷åñêàÿ êëåòêà áîêîâîãî ðîãà; 13 ïåðèôåðè÷åñêèé ìîòîíåéðîí; 14 ñðàìíîé íåðâ; 15 èíòðàîðãàííûé ïàðàñèìïàòè÷åñêèé ãàíãëèé íîé ýòîãî íå îùóùàåò è íå ìîæåò ïðîèçâîëüíî ïîâëèÿòü íà òàêîé ðåôëåêñ). Ïðè ñòðàäàíèè ñïèíàëüíûõ öåíòðîâ íà óðîâíå ñàêðàëüíûõ ñåãìåíòîâ ðàçâèâàþòñÿ âÿëûé ïàðàëè÷ íàðóæíîãî ñôèíêòåðà è ïàðàëè÷ ìûøö êèøêè. Ïðè ýòîì âîçíèêàåò íåäåðæàíèå êàëà è ãàçîâ, íî ìîãóò áûòü è çàïîðû (ïðè òâåðäûõ êàëîâûõ ìàññàõ), òàê êàê âíóòðåííèé ñôèíêòåð îñòàåòñÿ çàêðûòûì (èííåðâèðóåòñÿ ñèìïàòè÷åñêèìè âîëîêíàìè). Èñòèííîå íåäåðæàíèå êàëà (incontinentio alvi) áûâàåò ïðè îäíîâðåìåííîì ñòðàäàíèè êàê êðåñòöîâûõ, òàê è âåðõíèõ ïîÿñíè÷íûõ ñåãìåíòîâ è èõ êîðåøêîâ. Ïðè ÷àñòè÷íîì ïîðàæåíèè èííåðâàòîðíûõ ìåõàíèçìîâ ó áîëüíûõ ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ òàê íàçûâàåìûå èìïåðàòèâíûå (ïîâåëèòåëüíûå) ïîçûâû íà äåôåêàöèþ, èíîãäà òðåáóþùèå íåìåäëåííîãî îïîðîæíåíèÿ êèøå÷íèêà, òàê êàê âñêîðå áîëüíûå íå ñìîãóò çàäåðæàòü èñïðàæíåíèé, êîòîðûå âûäåëÿþòñÿ íåïðîèçâîëüíî. Ïðè îðãàíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû, â ÷àñòíîñòè ñïèííîãî ìîçãà, ðàññòðîéñòâà äåôåêàöèè è ìî÷åèñïóñêàíèÿ îáû÷íî ðàçâèâàþòñÿ îäíîâðåìåííî, òàê êàê âåãåòàòèâíûå öåíòðû â ñïèííîì ìîçãå ðàñïîëàãàþòñÿ âáëèçè äðóã îò äðóãà. Îá îäíîìîìåíòíîì âîçáóæäåíèè ýòèõ öåíòðîâ è â íîðìå ñâèäåòåëüñòâóåò õîðîøî èçâåñòíûé ôàêò, ÷òî àêò äåôåêàöèè ñîïðîâîæäàåòñÿ ñèíõðîííûì âûäåëåíèåì ìî÷è. Êðîìå âûÿâëåíèÿ ïðèâåäåííûõ âûøå ðàññòðîéñòâ âåãåòàòèâíîé èííåðâàöèè ãëàçíûõ ÿáëîê è îðãàíîâ ìàëîãî òàçà ñóùåñòâóåò áîëüøîå ÷èñëî ñïåöèàëüíûõ, â òîì ÷èñëå è èíñòðóìåíòàëüíûõ, ñïîñîáîâ èçó÷åíèÿ ôóíêöèé àâòîíîìíîãî îòäåëà íåðâíîé ñèñòåìû. Îäíè èç íèõ èñïîëüçóþò äëÿ îöåíêè ðåàêöèé âñåãî îðãàíèçìà, îòäåëüíûõ ñèñòåì è îðãàíîâ, äðóãèå äëÿ âûÿâëåíèÿ ìåñòíûõ ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ (íåâðàëüíûõ èëè ñåãìåíòàðíûõ çîí ðàññòðîéñòâà, à òàêæå ïîëîâèííûõ è äðóãèõ àñèììåòðèé âåãåòàòèâíîé èííåðâàöèè). Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè â êëèíèêå íåðâíûõ áîëåçíåé ÿâëÿþòñÿ îïèñûâàåìûå íèæå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. ÄÅÐÌÎÃÐÀÔÈÇÌ Ïîñëå øòðèõîâîãî ðàçäðàæåíèÿ êîæè ïîÿâëÿåòñÿ îòâåòíàÿ âàçîìîòîðíàÿ ðåàêöèÿ â âèäå ïîêðàñíåíèÿ èëè ïîáëåäíåíèÿ ðàçëè÷íîé èíòåíñèâíîñòè è äëèòåëüíîñòè. Îñîáåííîñòè ðåàêöèè îïðåäåëÿþòñÿ êàê ñîñòîÿíèåì ñîñóäîâ, èõ ðåãóëÿòîðíûõ ïðèáîðîâ, òàê è õàðàêòåðîì íàíîñèìûõ ðàçäðàæåíèé. Ðàçëè÷àþò äåðìîãðàôèçì ìåñòíûé è ðåôëåêòîðíûé. Ïåðâûé õàðàêòåðèçóåò ãëàâíûì îáðàçîì ìåñòíóþ âîçáóäèìîñòü êîíöåâûõ íåðâíûõ àïïàðàòîâ ñîñóäîâ. Ïðè ðåôëåêòîðíîì äåðìîãðàôèçìå â ðåàêöèþ âêëþ÷àåòñÿ ñåãìåíòàðíûé àïïàðàò ñïèííîãî ìîçãà. Èññëåäîâàòü äåðìîãðàôèçì íóæíî â òåïëîì ïîìåùåíèè ïðè õîðîøåì ñâåòå. Êàæäûé øòðèõ ñëåäóåò íàíîñèòü ñ îäèíàêîâîé ñèëîé íàæèìà. ×òîáû äåðìîãðàô íå ïðûãàë ïî ñêëàäêàì êîæè, 157 ëó÷øå ïðèäåðæàòü ïàëüöåì ó÷àñòîê, îò êîòîðîãî íà÷èíàþò ïðîâîäèòü ÷åðòó. Ìåñòíûé äåðìîãðàôèçì âûçûâàþò òóïûì, òâåðäûì, íî íå öàðàïàþùèì ïðåäìåòîì (ïëàñòìàññîâîé ïàëî÷êîé, ðóêîÿòêîé ìîëîòî÷êà). Åñëè ÷åðòà íà êîæå ïðîâåäåíà ëåãêî è áûñòðî, áåç áîëüøîãî íàæèìà, òî ó çäîðîâûõ ÷åðåç 520 ñ ïîÿâëÿåòñÿ áåëàÿ ïîëîñêà øèðèíîé â íåñêîëüêî ìèëëèìåòðîâ, èñ÷åçàþùàÿ ÷åðåç 110 ìèí, áåëûé äåðìîãðàôèçì. Êîãäà øòðèõîâîå ðàçäðàæåíèå ïðîèçâîäÿò ñèëüíåå è ìåäëåííåå, âîçíèêàåò êðàñíàÿ ïîëîñà, êîòîðàÿ äåðæèòñÿ äîëüøå, îò íåñêîëüêèõ ìèíóò äî 12 ÷, êðàñíûé äåðìîãðàôèçì. Îáû÷íî êðàñíàÿ ïîëîñà îãðàíè÷èâàåòñÿ ïî êðàÿì áåëîé êàéìîé ñìåøàííûé äåðìîãðàôèçì. Ñðàâíèòåëüíî ðåäêî íà ìåñòå êðàñíîãî äåðìîãðàôèçìà âîçíèêàåò áëåäíûé âàëèê îòåêà âûñîòîé 12 ìì, îáðàìëåííûé êðàñíûìè ïîëîñêàìè, âîçâûøåííûé äåðìîãðàôèçì. Êðàñíûé äåðìîãðàôèçì ëó÷øå âûðàæåí â âåðõíåé ÷àñòè òóëîâèùà, äëèòåëüíîñòü åãî óáûâàåò ïî íàïðàâëåíèþ ê äèñòàëüíûì îòäåëàì. Áåëûé äåðìîãðàôèçì, íàïðîòèâ, íàèáîëåå îò÷åòëèâ íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, çäåñü îí ìîæåò äåðæàòüñÿ äîëüøå, ÷åì êðàñíûé äåðìîãðàôèçì. Ïðè èññëåäîâàíèè ìåñòíîãî äåðìîãðàôèçìà îòìå÷àþò åãî õàðàêòåð (êðàñíûé, áåëûé, ñìåøàííûé, âîçâûøåííûé), èíòåíñèâíîñòü îêðàñêè, øèðèíó ïîëîñêè (óçêàÿ, øèðîêàÿ, ðàçëèòàÿ), ïðîäîëæèòåëüíîñòü ðåàêöèè (ñòîéêàÿ, ñðåäíÿÿ, íåñòîéêàÿ). Ïîñëåäíèé ïîêàçàòåëü ëó÷øå îïðåäåëÿòü â ìèíóòàõ. Íàêëîííîñòü ê âàçîêîíñòðèêöèè, çàâèñÿùåé îò ñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèè, âåäåò ê óñèëåíèþ áåëîãî äåðìîãðàôèçìà, ïîÿâëåíèþ åãî â ìåñòàõ îáû÷íîãî ïðåîáëàäàíèÿ êðàñíîãî äåðìîãðàôèçìà. Óñèëåíèå ðåàêöèè âàçîäèëÿòàòîðîâ êîæè, ñâÿçàííûõ ñ ïàðàñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèåé, ïîâûøàåò èíòåíñèâíîñòü è äëèòåëüíîñòü êðàñíîãî äåðìîãðàôèçìà, à â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ñîïðîâîæäàåòñÿ âîçâûøåííûì äåðìîãðàôèçìîì, óâåëè÷åíèåì ïðîíèöàåìîñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè è îáðàçîâàíèåì îòåêà. Îñíîâûâàÿñü íà ðåçóëüòàòàõ èçó÷åíèÿ îäíîãî ëèøü äåðìîãðàôèçìà, íå ñëåäóåò ñïåøèòü ñ çàêëþ÷åíèåì î ñîñòîÿíèè âîçáóäèìîñòè èëè äàæå î «ïðåîáëàäàíèè òîíóñà» ñèìïàòè÷åñêîãî èëè ïàðàñèìïàòè÷åñêîãî îòäåëà íåðâíîé ñèñòåìû. Äåðìîãðàôèçì ýòî ìåñòíàÿ ðåàêöèÿ êîæíûõ êàïèëëÿðîâ, îïðåäåëÿåìàÿ ê òîìó æå ìíîãèìè ôàêòîðàìè, Íà ó÷àñòêàõ êîæè, ãäå òðóäíî âûçûâàòü äåðìîãðàôèçì (ëèöî, øåÿ, òûë êèñòè è ñòîïû), ìîæíî èñïðîáîâàòü äðóãîé ñïîñîá ïðèåì «áåëîãî ïÿòíà» (Ëåíüåëü Ëàâàñòèí): äàâëåíèå ïàëüöåì íà êîæó â òå÷åíèå 3 ñ âûçûâàåò ïîÿâëåíèå áåëîãî ïÿòíà, êîòîðîå äåðæèòñÿ â ñðåäíåì 23 ñ. Â ðÿäå ñëó÷àåâ áîëåå äëèòåëüíûé ñðîê äî èñ÷åçíîâåíèÿ áåëîãî ïÿòíà óêàçûâàåò íà íàêëîííîñòü êîæíûõ ñîñóäîâ ê ñïàçìó. Ðåôëåêòîðíûé äåðìîãðàôèçì ïîëó÷àþò íàíåñåíèåì äîñòàòî÷íî ñèëüíîãî (íî íå íàðóøàþùåãî öåëîñòíîñòü êîæè) øòðèõîâîãî ðàçäðàæåíèÿ îñòðèåì áóëàâêè. ×åðåç 530 ñ ïî îáå ñòîðîíû îò ÷åð158 òû ïîÿâëÿåòñÿ çîíà ñëèâàþùèõñÿ êðàñíûõ è ðîçîâûõ (ðåæå áåëûõ) ïÿòåí ñ íåðîâíûìè ãðàíèöàìè øèðèíîé äî 6 ñì (îáû÷íî 2 3 ñì), êîòîðàÿ óäåðæèâàåòñÿ â ñðåäíåì 210 ìèí. Èññëåäîâàíèå ðåôëåêòîðíîãî äåðìîãðàôèçìà èìååò çíà÷åíèå äëÿ òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè. Îí èñ÷åçàåò â çîíå èííåðâàöèè ïîðàæåííûõ íåðâîâ è çàäíèõ êîðåøêîâ (ãäå ïðîõîäÿò ñîñóäîðàñøèðèòåëüíûå âîëîêíà) èëè ñîîòâåòñòâóþùèõ èì ñïèíàëüíûõ ñåãìåíòîâ. Çîíû ðåôëåêòîðíîãî äåðìîãðàôèçìà ñîâïàäàþò ñ ñåãìåíòàðíîé èííåðâàöèåé êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Íàðóøåíèÿ ïðîâîäíèêîâîãî àïïàðàòà ñïèííîãî ìîçãà òàêæå îòðàæàþòñÿ íà ðåôëåêòîðíîì äåðìîãðàôèçìå: íèæå óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ îí óñèëèâàåòñÿ èëè îñëàáëÿåòñÿ. Â òàêèõ ñëó÷àÿõ âàæíî íàéòè âåðõíþþ ãðàíèöó èçìåíåíèÿ, ñîîòâåòñòâóþùóþ âåðõíåìó óðîâíþ î÷àãà ïîðàæåíèÿ. Äëÿ èçó÷åíèÿ ìåñòíûõ êîæíûõ âàçîìîòîðíûõ ðåàêöèé êðîìå ìåõàíè÷åñêèõ âîçäåéñòâèé èíîãäà ïðèìåíÿþò è õèìè÷åñêèå ðàçäðàæèòåëè (ãîð÷è÷íèêè, ñêèïèäàð è äð.). ÏÈËÎÌÎÒÎÐÍÛÅ ÐÅÔËÅÊÑÛ Âîçäåéñòâèå õîëîäíîãî âîçäóõà íà êîæó âûçûâàåò ñîêðàùåíèå âîëîñêîâûõ ìûøö ôåíîìåí «ãóñèíîé êîæè». Ýòà ðóäèìåíòàðíàÿ äëÿ ñîâðåìåííîãî ÷åëîâåêà ðåàêöèÿ èìåëà êîãäà-òî áîëüøîå çíà÷åíèå â òåðìîðåãóëÿöèè. Ïèëîýðåêöèÿ âîçíèêàåò òàêæå ïðè ìåõàíè÷åñêèõ âîçäåéñòâèÿõ íà êîæó (ðàñòèðàíèå, ùèïêè, óêîëû). Ðåàêöèÿ ìîæåò áûòü ìåñòíîé, îãðàíè÷åííîé ó÷àñòêîì ðàçäðàæåíèÿ, è ðàñïðîñòðàíåííîé, âûõîäÿùåé çà ïðåäåëû çîíû õîëîäîâîãî èëè ìåõàíè÷åñêîãî ðàçäðàæåíèÿ, èíîãäà ïî âñåé ïîëîâèíå òåëà íà ñòîðîíå ðàçäðàæåíèÿ. Ìåñòíàÿ ïèëîìîòîðíàÿ ðåàêöèÿ ðåçóëüòàò íåïîñðåäñòâåííîãî ðàçäðàæåíèÿ âîëîñêîâûõ ìûøö, èëè àêñîí-ðåôëåêñà. Îíà íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ, íàïðèìåð, ïðè âûçûâàíèè ïîâåðõíîñòíûõ áðþøíûõ ðåôëåêñîâ èëè ïðè ïðîâåðêå äåðìîãðàôèçìà. Ðåàêöèÿ, ðàñïðîñòðàíÿþùàÿñÿ ïî ïîëîâèíå òåëà, ñâÿçàíà ñ âêëþ÷åíèåì ñïèíàëüíûõ ïèëîìîòîðíûõ ðåôëåêñîâ, êîòîðûå âûçûâàþòñÿ è ñ îòäàëåííûõ ðåôëåêñîãåííûõ çîí. Òàêîâûìè ÿâëÿþòñÿ êîæà çàäíåé ïîâåðõíîñòè øåè, íàä òðàïåöèåâèäíîé ìûøöåé, îêîëî çàäíåãî ïðîõîäà, íà ïîäîøâå. Ðàñïðîñòðàíåííàÿ ïèëîìîòîðíàÿ ðåàêöèÿ, îõâàòûâàþùàÿ îáû÷íî îáå ïîëîâèíû òåëà, ñîïóòñòâóåò íåêîòîðûì ýìîöèÿì (èñïóã, ãíåâ è ò. ï.). Åå ìîæíî âûçâàòü è «íåïðèÿòíûìè» ñëóõîâûìè ðàçäðàæåíèÿìè (âðîäå ñêðèïà ìåòàëëà ïî ñòåêëó, âíåçàïíîãî ëàÿ íåâèäèìîé ñîáàêè). Â òàêèõ ñëó÷àÿõ ðå÷ü èäåò î öåðåáðàëüíîé ïðèðîäå ðåôëåêñà, îá ó÷àñòèè êîðêîâûõ, òàëàìè÷åñêèõ è ãèïîòàëàìè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ. Ïèëîìîòîðíûé ðåôëåêñ â íîðìå ïîäâåðæåí çíà÷èòåëüíûì èíäèâèäóàëüíûì êîëåáàíèÿì. Ëåãêîñòü âîçíèêíîâåíèÿ è çíà÷èòåëüíàÿ 159 âûðàæåííîñòü åãî ðàññìàòðèâàþòñÿ êàê ïîêàçàòåëü ïîâûøåííîé âîçáóäèìîñòè ñèìïàòè÷åñêîãî îòäåëà íåðâíîé ñèñòåìû. Ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ ïèëîìîòîðíîãî ðåôëåêñà ñëåäóþùàÿ. Êîæà çàäíåé ïîâåðõíîñòè øåè èëè íàäïëå÷üÿ ðàçäðàæàåòñÿ õîëîäîì (ýôèð, ëåä) èëè ìåõàíè÷åñêè (ðàñòèðàíèå, ùèïêè), ðåæå ïðèìåíÿþò ýëåêòðè÷åñêèé òîê. Êîæà â îêðóæíîñòè àíóñà ðàçäðàæàåòñÿ ýôèðîì èëè ñèëüíûìè óêîëàìè. Âîëîñêîâûå ðåôëåêñû ëó÷øå èññëåäîâàòü â ïðîõëàäíîì ïîìåùåíèè, òîãäà îíè ëó÷øå âûçûâàþòñÿ. Ïî ìåõàíèçìó âîçíèêíîâåíèÿ ê ïèëîìîòîðíîìó ðåôëåêñó áëèçêè ñîñêîâî-àðåîëÿðíûé è ìîøîíî÷íûé ðåôëåêñû. Ïåðâûé èç íèõ âûçûâàåòñÿ òðåíèåì èëè îõëàæäåíèåì êîæè ñîñêà, âòîðîé ðàçäðàæåíèåì êîæè ìîøîíêè. Ñîêðàùåíèå tunicae dartos ìîøîíêè ìîæíî ïîëó÷èòü è ñ áîëåå îòäàëåííûõ ðåôëåêñîãåííûõ çîí (ñîñîê, ïîäîøâà, âíóòðåííÿÿ ïîâåðõíîñòü êîæè áåäðà). Èññëåäîâàíèÿ ïèëîìîòîðíûõ ðåôëåêñîâ èìåþò òîïèêî-äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå ãëàâíûì îáðàçîì ïðè ïîðàæåíèÿõ ñïèííîãî ìîçãà, ñèìïàòè÷åñêèõ óçëîâ è ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ. Ðåôëåêñ îòñóòñòâóåò â îáëàñòè ñåãìåíòàðíûõ è íåâðàëüíûõ ðàññòðîéñòâ (çîíû ñåãìåíòàðíîé èííåðâàöèè ïèëîýðåêöèè è ïîòîîòäåëåíèÿ ñîâåðøåííî ñîâïàäàþò ñì. íèæå). Ïîïåðå÷íîå ïîðàæåíèå ñïèííîãî ìîçãà ñîïðîâîæäàåòñÿ óñèëåíèåì ïèëîìîòîðíîãî ðåôëåêñà íèæå óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ. Â òàêèõ ñëó÷àÿõ öåëåñîîáðàçíî âûçûâàòü ðåôëåêñ ñ äâóõ ðåôëåêñîãåííûõ çîí: ñ îáëàñòè øåè íàäïëå÷üÿ îí âîçíèêàåò òîëüêî â âåðõíèõ ñåãìåíòàõ äî âåðõíåé ãðàíèöû ðàññòðîéñòâ, ñ êîæè âîêðóã àíàëüíîãî îòâåðñòèÿ (èëè ñ ïîäîøâû) îí áóäåò îò÷åòëèâ è äàæå óñèëåí, íî ëèøü â ñåãìåíòàõ íèæå óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ. ÏÎÒÎÎÒÄÅËÅÍÈÅ Â äèàãíîñòèêå îðãàíè÷åñêèõ è ôóíêöèîíàëüíûõ çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû èññëåäîâàíèþ ïîòîîòäåëåíèÿ ïðèíàäëåæèò âàæíàÿ ðîëü. Ñðàâíèòåëüíàÿ ïðîñòîòà ìåòîäà è íàãëÿäíîñòü ðåçóëüòàòîâ ïðèâëåêëè çàñëóæåííîå âíèìàíèå êëèíèöèñòîâ ê ýòîé âåãåòàòèâíîé ðåàêöèè. Èíîãäà îäíîãî ïðîñòîãî îñìîòðà è ïàëüïàöèè áûâàåò äîñòàòî÷íî, ÷òîáû âûÿñíèòü ïàòîëîãèþ ïîòîîòäåëåíèÿ àíãèäðîç èëè ãèïåðãèäðîç, ìåñòíûé èëè îáùèé. Îäíàêî çíà÷èòåëüíî îò÷åòëèâåå êàðòèíà ïîòîîòäåëåíèÿ âûÿñíÿåòñÿ ñ ïðèìåíåíèåì êîíòðàñòíûõ ìåòîäîâ, ñðåäè êîòîðûõ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåí éîäîêðàõìàëüíûé ìåòîä Ìèíîðà. Ìåòîä Ìèíîðà îñíîâàí íà òîì, ÷òî éîä è êðàõìàë â ïðèñóòñòâèè âëàãè äàþò ñèíå-ôèîëåòîâîå, à ìåñòàìè ïî÷òè ÷åðíîå îêðàøèâàíèå â çàâèñèìîñòè îò èíòåíñèâíîñòè ïîòîîòäåëåíèÿ. Ñóõèå ó÷àñòêè îñòàþòñÿ ñâåòëî-æåëòûìè. Â ðàñòâîð âõîäÿò ÷èñòûé éîä (15 ã), êàñòîðîâîå ìàñëî (100 ã) è âèííûé ñïèðò (900 ã). Ýòèì ðàñòâîðîì 160 ðàâíîìåðíî ïîêðûâàþò èññëåäóåìûé ó÷àñòîê êîæè. Ìèíóò ÷åðåç 1015, êîãäà ðàñòâîð ïîäñîõíåò, íà êîæó íàíîñÿò òîíêèé ñëîé õîðîøî ðàñòåðòîãî êðàõìàëà. Äëÿ áîëåå ðàâíîìåðíîãî ïðèïóäðèâàíèÿ ãîðëûøêî áàíêè ñ êðàõìàëîì íóæíî ïðèêðûòü äâîéíûì ñëîåì ìàðëè. Çàòåì îáñëåäóåìûé ïðèíèìàåò 1 ã àöåòèëñàëèöèëîâîé êèñëîòû, çàïèâàÿ íåñêîëüêèìè ñòàêàíàìè ãîðÿ÷åãî ÷àÿ. Åñëè ýòî íå âûçîâåò ïîòîîòäåëåíèÿ, îáñëåäóåìîãî ïîìåùàþò ïîä íàêèäíóþ ñâåòîâóþ âàííó. Â ðÿäå ñëó÷àåâ íàçíà÷àþò ïèëîêàðïèí (1 ìë 1%-íîãî ðàñòâîðà ïîäêîæíî). Ðåçóëüòàòû ïðîáû (ðàñïðåäåëåíèå èíòåíñèâíîñòè îêðàñêè ïî ó÷àñòêàì êîæè) çàíîñÿò â ñïåöèàëüíûå ñõåìû (êàê ïðè èññëåäîâàíèè ÷óâñòâèòåëüíîñòè) èëè ôîòîãðàôèðóþò. Ïîñëå îïûòà îáñëåäóåìûé ïðèíèìàåò ãèãèåíè÷åñêóþ âàííó. Ïðè èññëåäîâàíèè ïîòîîòäåëåíèÿ ïî ìåòîäó Ìèíîðà íå ðåêîìåíäóåòñÿ îäíîìîìåíòíî ïîêðûâàòü ðàñòâîðîì ñëèøêîì áîëüøèå ïîâåðõíîñòè òåëà. ×àùå èññëåäîâàíèå îãðàíè÷èâàåòñÿ ïåðåäíåé è áîêîâûìè ïîâåðõíîñòÿìè òóëîâèùà è âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé. Çàòåì ìîæíî ïîâòîðèòü ïðîáó íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè òåëà, íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, íà ëèöå, øåå. Ìåòîä Ìèíîðà î÷åíü õîðîø äëÿ èçó÷åíèÿ òîïîãðàôèè ïîòîîòäåëåíèÿ. ×òî æå êàñàåòñÿ êîëè÷åñòâåííîé õàðàêòåðèñòèêè ïîòëèâîñòè, òî ýòîò ìåòîä óñòàíàâëèâàåò ëèøü îðèåíòèðîâî÷íûå äàííûå. Êîëè÷åñòâåííûå ïîêàçàòåëè ïîòîîòäåëåíèÿ (âëàæíîñòü êîæè) ìîæíî ïîëó÷èòü ýëåêòðîìåòðè÷åñêèì ìåòîäîì ñ ïîìîùüþ àïïàðàòà Ìèùóêà. Ìû óæå óïîìèíàëè î ñïîñîáàõ èñêóññòâåííîãî óñèëåíèÿ ïîòëèâîñòè. Äëÿ òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè î÷åíü âàæíî, ÷òî òðè óêàçàííûõ ïðîâîöèðóþùèõ ïîòîîòäåëåíèå àãåíòà (àöåòèëñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà, ìåñòíîå ñîãðåâàíèå, ïèëîêàðïèí) äåéñòâóþò íà ðàçíûå îòäåëû íåðâíîé ñèñòåìû: àöåòèëñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà âëèÿåò íà ïîòîîòäåëèòåëüíûå öåíòðû ïîäáóãîðíîé îáëàñòè, ñîãðåâàíèå (ñóõèå âîçäóøíûå âàííû) ñòèìóëèðóåò ñïèíàëüíûå ïîòîâûå ðåôëåêñû, à ïèëîêàðïèí ðàçäðàæàåò îêîí÷àíèÿ ïîñòãàíãëèîíàðíûõ ñèìïàòè÷åñêèõ âîëîêîí â ïîòîâûõ æåëåçàõ. Òàêèì îáðàçîì, ïðè ïîðàæåíèè ñèìïàòè÷åñêèõ ãàíãëèåâ, ïîñòãàíãëèîíàðíûõ âîëîêîí è ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ âñå òðè ñðåäñòâà íå âûçîâóò ïîòîîòäåëåíèÿ â ñîîòâåòñòâóþùèõ çîíàõ. Â ñëó÷àå ïîðàæåíèÿ ñïèííîìîçãîâûõ ñåãìåíòîâ (áîêîâûå ðîãà, ïåðåäíèå êîðåøêè) çîíû èõ èííåðâàöèè îñòàíóòñÿ ñóõèìè ïðè íàçíà÷åíèè àöåòèëñàëèöèëîâîé êèñëîòû è ñîãðåâàíèÿ, ýôôåêò äàåò ëèøü ïèëîêàðïèí. Ïðè íàðóøåíèè ïðîâîäèìîñòè áîêîâûõ êàíàòèêîâ ñïèííîãî ìîçãà àöåòèëñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà óñèëèò ïîòîîòäåëåíèå òîëüêî â çîíàõ âûøå óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ, â òî âðåìÿ êàê ñîãðåâàíèå è ïèëîêàðïèí óñèëÿò åãî íà âñåõ ó÷àñòêàõ. Ïðè ðàñïîçíàâàíèè î÷àãà ïîðàæåíèÿ â íåðâíîé ñèñòåìå ïî äàííûì èññëåäîâàíèÿ ïîòîîòäåëåíèÿ ïðèõîäèòñÿ ó÷èòûâàòü, ÷òî ñèìïàòè÷åñêàÿ ñïèíàëüíàÿ èííåðâàöèÿ íå ñîîòâåòñòâóåò ñåãìåíòàðíîé 11 Ñêîðîìåö À. À. è äð. 161 Òàáëèöà 5 Ñîîòíîøåíèå çîí îáùåé ÷óâñòâèòåëüíîé è ñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèé êîæè 123456789 8 56 12324567689 9 6292 32479 7 6292 64 48 4 56637 4 546594 2665 61 2 5 !2 3 !4 !6 !7 !2 !14 !5 !8 "1 #4 !19 "4 èííåðâàöèè äëÿ êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, òàê êàê ñèìïàòè÷åñêèå êëåòêè äëÿ èííåðâàöèè âñåé êîæíîé ïîâåðõíîñòè èìåþòñÿ ëèøü â áîêîâûõ ðîãàõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà îò C8 äî L2. Â òàáë. 5 äàíû ñîîòíîøåíèÿ çîí ÷óâñòâèòåëüíîé è ñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèé êîæè. Îöåíèâàÿ ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïîòîîòäåëåíèÿ, íóæíî òàêæå èìåòü â âèäó, ÷òî ïîòîâûå æåëåçû ðàñïðåäåëåíû íà êîæíîé ïîâåðõíîñòè íåðàâíîìåðíî. Áîëüøå âñåãî èõ íà ëèöå, ëàäîíÿõ, ïîäîøâàõ, â ïîäìûøå÷íîé, ïàõîâîé è ãåíèòàëüíûõ îáëàñòÿõ. ÊÎÆÍÀß ÒÅÌÏÅÐÀÒÓÐÀ Èññëåäîâàíèå òåìïåðàòóðû êîæè, ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïðÿìîé êèøêè, ïîëîñòè ðòà è íîñà äàåò ôàêòû äëÿ ñóæäåíèÿ î íåêîòîðûõ ñòîðîíàõ òåïëîîáìåíà, ðåãóëèðóåìîãî ìîçãîâûìè âåãåòàòèâíûìè öåíòðàìè. Âìåñòå ñ òåì äàííûå òåðìîìåòðèè ÿâëÿþòñÿ õîðîøèì ïîêàçàòåëåì ðåãèîíàðíûõ îñîáåííîñòåé êðîâîñíàáæåíèÿ êîæè, îò êîòîðîãî çàâèñèò óðîâåíü òåïëîîòäà÷è. Ïîðàæåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî îòäåëà íåðâíîé ñèñòåìû, ñïèííîãî è ãîëîâíîãî ìîçãà ìîãóò îòðàçèòüñÿ íà ïîêàçàòåëÿõ êîæíîé òåìïåðàòóðû â ñîîòâåòñòâóþùèõ íåâðàëüíûõ, ñåãìåíòàðíûõ è ïðîâîäíèêîâûõ çîíàõ. Èçâåñòíî, ÷òî è â íîðìå êîæíàÿ òåìïåðàòóðà íà ðàçëè÷íûõ ó÷àñòêàõ òåëà ïîäâåðæåíà íåêîòîðûì êîëåáàíèÿì â çàâèñèìîñòè îò òåìïåðàòóðû è âëàæíîñòè âîçäóõà, âåòðà è ñîëíå÷íîé ðàäèàöèè, âðåìåíè ñóòîê, ôèçè÷åñêîé è óìñòâåííîé ðàáîòû. Ñóùåñòâåííî ïðè ýòîì, ÷òî ó çäîðîâûõ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ òåëà îíà îäèíàêîâà èëè ïî÷òè îäèíàêîâà: ðàçíèöà âî âñÿêîì ñëó÷àå íå äîëæíà ïðåâûøàòü îäíîãî ãðàäóñà. Äëÿ èçìåðåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ïîêàçàòåëåé êîæíîé òåìïåðàòóðû îáû÷íûé ðòóòíûé òåðìîìåòð ìàëîïðèãîäåí. Ïîëüçóþòñÿ íàáîðîì ñïåöèàëüíî ïðèñïîñîáëåííûõ òåðìîìåòðîâ äëÿ îäíîâðåìåííîãî èçìåðåíèÿ â ðàçíûõ òî÷êàõ. Åùå óäîáíåå ýëåêòðè÷åñêèå ïðèáîðû ñ òåðìîïàðîé. Îäèí èç òàêèõ ïðèáîðîâ (àïïàðàò Ìèùóêà) ïîçâîëÿåò áûñòðî è äîñòàòî÷íî òî÷íî îïðåäåëèòü òåìïåðàòóðó íà ðàçëè÷íûõ ó÷àñòêàõ êîæè. Èññëåäîâàíèå íóæíî ïðîâîäèòü â òåïëîì ïîìåùåíèè (2022 qÑ), êîãäà îáñëåäóåìûé ñïîêîéíî ëåæèò. Êîæíàÿ òåìïåðàòóðà, çàâèñÿùàÿ ãëàâíûì îáðàçîì îò ñîñòîÿíèÿ ïðîñâåòà àðòåðèîë, íåîäèíàêîâà íà ðàçíûõ ó÷àñòêàõ òåëà. 162 Öèôðû íîðìàëüíîé òåðìîòîïîãðàôèè 33,5 qÑ ó ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ âàðüèðóþò. Íàøè 33,5 äàííûå, ïîëó÷åííûå ñ ïîìîùüþ àïïàðà34,0 òà Ìèùóêà ó çäîðîâûõ ëþäåé â âîçðàñòå 2035 ëåò, ïðåäñòàâëåíû íà ðèñ. 93. 33,4 Ýòî ñðåäíèå öèôðû. Ó ìíîãèõ ëþäåé è äàæå ó îäíîãî ïàöèåíòà ïðè ïîâòîðíûõ îáñëåäîâàíèÿõ íàèáîëåå âàðèàáåëü32,3 31,1 íûìè îêàçàëèñü ïîêàçàòåëè â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Îäíàêî è â òàêèõ ñëó÷àÿõ ðåãèîíàðíûå ïîêàçàòåëè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ òåëà íå îòëè÷àëèñü áîëüøå, ÷åì 28,5 íà 1 qÑ. Äëÿ âûÿâëåíèÿ àñèììåòðè÷íîé êîæíîé òåìïåðàòóðû ïðè ïîðàæåíèÿõ 30,0 íåðâíîé ñèñòåìû èñïîëüçóþò òåðìîíàãðóçêè (ñîãðåâàíèå, îõëàæäåíèå), íàçíà29,9 ÷åíèå ìåäèêàìåíòîçíûõ ñðåäñòâ (àöåòèë24,4 ñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà, ôåíîáàðáèòàë, ïèÐèñ. 93. Ñðåäíèå ïîêàçàòåëè ëîêàðïèí, àäðåíàëèí è äð.). Ñóùåñòâóåò áîëüøîå ÷èñëî òåðìîðå- òåìïåðàòóðû êîæè (ïðè èññëåäîâàíèè â ïîêîå è ïðè òåìãóëÿöèîííûõ ðåôëåêñîâ, äóãè êîòîðûõ ïåðàòóðå îêðóæàþùåãî âîççàìûêàþòñÿ â ðàçíûõ îòäåëàõ íåðâíîé äóõà îêîëî 22 qÑ) ñèñòåìû. Òàê, ïîãðóæåíèå îäíîé êîíå÷íîñòè â õîëîäíóþ èëè òåïëóþ âîäó âûçûâàåò òàêóþ æå âàçîìîòîðíóþ ðåàêöèþ íà ïðîòèâîïîëîæíîé êîíå÷íîñòè; îõëàæäåíèå ñòîï îòðàæàåòñÿ íà êðîâîîáðàùåíèè íîñîãëîòêè; ñîãðåâàíèå ðóê âëå÷åò çà ñîáîé èçìåíåíèå ðåêòàëüíîé òåìïåðàòóðû (ðåôëåêñ Ùåðáàêà). Èçëîæèì ìåòîäèêó èññëåäîâàíèÿ ðåôëåêñà Ùåðáàêà, èçìåíåíèÿ êîòîðîãî ìîãóò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î öåíòðîãåííûõ íàðóøåíèÿõ òåðìîðåãóëÿöèè. Ñíà÷àëà èçìåðÿþò ðåêòàëüíóþ òåìïåðàòóðó (â íîðìå îíà âûøå ïîäìûøå÷íîé íà 0,50,8 qÑ). Çàòåì ðóêó îáñëåäóåìîãî ïîãðóæàþò íà 20 ìèí â ðó÷íóþ âàííó (òåìïåðàòóðà âîäû 32 qÑ), ïîñëå ÷åãî â òå÷åíèå 10 ìèí âîäà ïîäîãðåâàåòñÿ äî 42 qÑ. Âíîâü èçìåðÿþò ðåêòàëüíóþ òåìïåðàòóðó ñðàçó ïîñëå âàííû è ÷åðåç 30 ìèí ïîñëå ïðîáû. Â íîðìå ïåðâîå èçìåðåíèå ïîêàçûâàåò ïîâûøåíèå íà 0,50,3 qÑ, à âòîðîå âîçâðàùåíèå ê èñõîäíûì öèôðàì. Ðàçëè÷àþò íîðìàëüíûé òèï ðåôëåêñà (îïèñàííûé âûøå), îòñóòñòâèå åãî (ñäâèãè íå áîëüøå 0,1 qÑ) è èçâðàùåííûé òèï. Èçâðàùåíèÿ ìîãóò êàñàòüñÿ êàê ïåðâîé, òàê è âòîðîé ôàçû ïîñëå ñîãðåâàíèÿ, Äëÿ âûÿâëåíèÿ àíãèîñïàñòè÷åñêèõ ÿâëåíèé (íàïðèìåð, ïðè îáëèòåðèðóþùåì ýíäàðòåðèèòå, áîëåçíè Ðåéíî) ðåêîìåíäóåòñÿ ñëåäóþùàÿ ïðîáà: ïîãðóæåíèå â õîëîäíóþ âîäó âûçûâàåò íà ïîðàæåííîé ñòîïå áîëåå ðåçêîå ïîáëåäíåíèå è ïîõîëîäàíèå, à èíîãäà è áîëè. 11* 163 Ïî òåìïåðàòóðå è öâåòó êîæè ìîæíî ñóäèòü î ðÿäå îñîáåííîñòåé åå êðîâîñíàáæåíèÿ: òåïëàÿ, áëåäíàÿ êîæà óêàçûâàåò íà ðàñøèðåíèå àðòåðèîë è ñóæåíèå êàïèëëÿðíîé ñåòè; õîëîäíàÿ, ñèíþøíàÿ êîæà íà ñóæåíèå àðòåðèîë è ðàñøèðåíèå êàïèëëÿðîâ; ñèíþøíàÿ, òåïëàÿ êîæà íà ðàñøèðåíèå, à áëåäíàÿ, õîëîäíàÿ íà ñóæåíèå âñåé ñîñóäèñòîé ñåòè. Êîæíûå ïîêðîâû â íîðìå èçëó÷àþò èíôðàêðàñíûå âîëíû, êîòîðûå ìîæíî çàðåãèñòðèðîâàòü ñïåöèàëüíûìè ïðèáîðàìè òåïëîâèçîðàìè «Ðóáèí», «ßíòàðü» ÌÃ, ÁÒÂ-1 è äð. Òåðìîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîäîëæàåòñÿ íåñêîëüêî ìèíóò. Áîëüíîé óêëàäûâàåòñÿ â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè. Ýëåêòðîííàÿ ãîëîâêà àïïàðàòà, êîòîðàÿ ÷óâñòâèòåëüíà ê èíôðàêðàñíûì ëó÷àì è ïðåîáðàçóåò èõ â ýëåêòðè÷åñêèé òîê, ïåðåäâèãàåòñÿ âáëèçè îò ó÷àñòêîâ èññëåäóåìîé êîæè. Ýëåêòðè÷åñêèå êîëåáàíèÿ äàþò èçîáðàæåíèÿ íà ýêðàíå èëè öâåòíîé ôîòîãðàôèè. Íàáëþäàåòñÿ öåëàÿ ãàììà îòòåíêîâ, êîòîðûå ñîîòâåòñòâóþò ðàçëè÷íûì òåìïåðàòóðàì êîæíûõ ïîêðîâîâ. Ñîñòîÿíèå êîæíûõ âåãåòàòèâíûõ ðåàêöèé èññëåäóåòñÿ òàêæå ñ ïîìîùüþ óëüòðàôèîëåòîâîãî îáëó÷åíèÿ (îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè êîæè ê ýòèì ëó÷àì). Âàæíûå ñâåäåíèÿ ìîæíî ïîëó÷èòü è ïðè ïðîáå Îëäðè÷à Ìàê-Êëþðà (îïðåäåëåíèå ãèäðîôèëüíîñòè êîæè). Â ëèòåðàòóðå îïèñàíî ìíîãî ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ ñåðäå÷íîñîñóäèñòûõ ðåôëåêñîâ (ãëàçîñåðäå÷íûé ôåíîìåí Àøíåðà Äàíüèíè, øåéíûé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûé ðåôëåêñ ×åðìàêà, êëèíîîðòîñòàòè÷åñêèå ïðîáû Äàíèåëîïîëó Ïðåâåëÿ è äð.), êîòîðûå â íåâðîëîãè÷åñêîé êëèíèêå ïðèìåíÿþòñÿ ðåäêî. Â çàêëþ÷åíèå ñëåäóåò ñêàçàòü îá îòðàæåííûõ âèñöåðîñåíñîðíûõ çîíàõ Çàõàðüèíà Ãåäà. ×óâñòâèòåëüíûå âîëîêíà îò âíóòðåííèõ îðãàíîâ â ñîñòàâå âåãåòàòèâíûõ íåðâîâ è çàäíèõ ñïèíàëüíûõ êîðåøêîâ âõîäÿò â ñîîòâåòñòâóþùèå ñåãìåíòû ñïèííîãî ìîçãà. Òåëà êëåòîê ïåðâîãî ÷óâñòâèòåëüíîãî íåéðîíà ðàñïîëîæåíû â ñïèííîìîçãîâûõ ãàíãëèÿõ èëè èõ ãîìîëîãàõ. Ýòîò íåéðîí ÿâëÿåòñÿ àôôåðåíòíîé ÷àñòüþ äóãè âåãåòàòèâíîãî ðåôëåêñà. Îäíàêî êàæäûé ñåãìåíò ñïèííîãî ìîçãà èìååò ïðîâîäíèêè è êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè îò ñîîòâåòñòâóþùèõ äåðìàòîìîâ. Ìåæäó ýòèìè äâóìÿ ñèñòåìàìè ÷óâñòâèòåëüíûõ âîëîêîí, ïî-âèäèìîìó, ñóùåñòâóþò êîëëàòåðàëüíûå ñâÿçè. Ïîýòîìó ïàòîëîãè÷åñêîå âîçáóæäåíèå îò âíóòðåííèõ îðãàíîâ (ñïëàíõíîòîì) îáû÷íî èððàäèèðóåò è íà ïðîâîäíèêè êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, â ýòîì ñëó÷àå ãîâîðÿò î âèñöåðîñåíñîðíîì ðåôëåêñå. Â ðåçóëüòàòå â îïðåäåëåííûõ ó÷àñòêàõ êîæè âîçíèêàþò áîëåâûå îùóùåíèÿ è ãèïåðåñòåçèÿ. Îáëàñòè êîæè, â êîòîðûõ ïðè çàáîëåâàíèè âíóòðåííèõ îðãàíîâ ïîÿâëÿþòñÿ îòðàæåííûå áîëè è èçìåíåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè, îáîçíà÷àþòñÿ çîíàìè Çàõàðüèíà Ãåäà (ðèñ. 94 è 95). Ýòè çîíû èìåþò âñïîìîãàòåëüíîå êëèíèêî-äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ îòðàæåííàÿ áîëü ïî óëüíàðíîìó êðàþ ëåâîé ðóêè ïðè ïðèñòóïàõ ñòåíîêàðäèè. Òàêæå íåðåäêî 164 6 10 7 Ñ3 5 D1 D D108D9 D11 D12 L1 L2 4 3 2 1 L3 Ñ4 Ñ3 8 Ñ4 Ñ5 Ñ5 D4 D8 D9 D12 S3 5 Ñ6 Ñ6 Ñ1 7 11 L2 9 12 S2 S1 S2 Ðèñ. 94. Çîíû Çàõàðüèíà Ãåäà: îòðàæåíèå áîëè ïðè çàáîëåâàíèÿõ âíóòðåííèõ îðãàíîâ (âèñöåðîñåíñîðíûé ôåíîìåí): 1 ìî÷åòî÷íèê; 2 òîíêèå êèøêè; 3 ïî÷êè; 4 ïå÷åíü; 5 æåëóäîê (ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà); 6 ïå÷åíü (êàïñóëà); 7 ëåãêèå (áðîíõè); 8 ñåðäöå; 9 ìî÷åâîé ïóçûðü; 10 êèøå÷íèê; 11 ìî÷åïîëîâîé îðãàí; 12 ìàòêà áîëü âîçíèêàåò â íàäïëå÷üå (äåðìàòîì Ñ4) ïðè âîñïàëåíèè ïðèäàòêîâ ó æåíùèí (ÿè÷íèê â ýìáðèîíàëüíîì ðàçâèòèè çàêëàäûâàåòñÿ íà óðîâíå øåè è, ñïóñêàÿñü â ìàëûé òàç, ñîõðàíÿåò âèñöåðàëüíóþ èííåðâàöèþ îò øåéíîãî ñåãìåíòà). Òàêîé áîëåâîé ñèíäðîì îïèñàë Ì. Ëàïèíñêèé. 13 12 11 10 9 8 1 17 2 3 14 4 5 6 16 7 15 Ðèñ. 95. Çîíû Çàõàðüèíà Ãåäà íà ëèöå è ãîëîâå: 1 è 3 ãèïåðìåòðîïèÿ è ïðåñáèîïèÿ; 2 ãëàóêîìà, êàðèåñ âåðõíèõ çóáîâ, æåëóäîê; 4 ìîëÿðû; 5 áîëåçíè äûõàòåëüíîé ÷àñòè íîñà; 6 áîëåçíè íèæíåãî çóáà ìóäðîñòè, çàäíåé ñïèíêè ÿçûêà; 7 áîëåçíè îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè; 8 áîëåçíè îðãàíîâ ãðóäíîé è áðþøíîé ïîëîñòè; 9 áîëåçíè ãîðòàíè; 10 áîëåçíè ïåðåäíåé ïîëîâèíû ÿçûêà, íèæíèõ ïåðåäíèõ çóáîâ; 11 ãëàóêîìà, áîëåçíè çóáîâ; 12 áîëåçíè ðîãîâèöû, íîñîâûõ ïàçóõ, âåðõíèõ ðåçöîâ; 13 áîëåçíè îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè, ðàäóæêè, ãëàóêîìà; 14 áîëåçíè çàäíåé ÷àñòè ÿçûêà, îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè; 15 áîëåçíè îðãàíîâ ãðóäíîé è áðþøíîé ïîëîñòè; 16 áîëåçíè îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè; 17 áîëåçíè âíóòðåííåãî óõà 165 Äëÿ îáíàðóæåíèÿ êîæíûõ ãèïåðåñòåçèé â çîíàõ Çàõàðüèíà Ãåäà è îïðåäåëåíèÿ èõ ãðàíèö íà ýòèõ ó÷àñòêàõ ëèáî èñïîëüçóþò óêîëû èãîëêîé, ëèáî ñæèìàþò êîæó è ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó ìåæäó áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöàìè è íåìíîãî ïðèïîäíèìàþò èõ. Çîíû Çàõàðüèíà Ãåäà ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû íå òîëüêî äëÿ öåëåé äèàãíîñòèêè, íî è äëÿ ðåôëåêòîðíîé òåðàïèè (èãëîóêàëûâàíèå, ïðèæèãàíèå, íîâîêàèíîâûå è õëîðýòèëîâûå áëîêàäû è ò. ï.). Èòàê, ðàññòðîéñòâà âåãåòàòèâíîé èííåðâàöèè èìåþò öåëóþ ãàììó êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Èíîãäà ýòî ìåñòíûå èçìåíåíèÿ â âèäå íàðóøåíèÿ òðîôèêè òêàíåé, â ÷àñòíîñòè ïðîëåæíè, ëîìêîñòü íîãòåé, ãèïåðêåðàòîç, îñòåîïîðîç, îñòåîëèçèñ (ðèñ. 96), ïðîãðåññèðóþùàÿ ãåìèàòðîôèÿ ëèöà, ëèïîäèñòðîôèÿ è äð. Îäíàêî ÷àùå âñòðå÷àþòñÿ ãåíåðàëèçîâàííûå ðàññòðîéñòâà ôóíêöèé íå òîëüêî îòäåëüíûõ îðãàíîâ, íî è ñèñòåì, îñîáåííî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé. Ïîñëåäíèå õàðàêòåðèçóþòñÿ ðàçëè÷íîãî ðîäà âåãåòàòèâíî-ñîñóäèñòûìè äèñòîíèÿìè (ñ ïîâûøåíèåì èëè ïîíèæåíèåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ), àíãèîòðîôîíåâðîçàìè ñ îòåêîì (áîëåçíü Êâèíêå), áîëåçíüþ Ðåéíî è ò. ï. Îòëè÷èòåëüíîé îñîáåííîñòüþ âåãåòàòèâíîé ïàòîëîãèè ÿâëÿåòñÿ ïàðîêñèçìàëüíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ ðàññòðîéñòâ (áîëåâûå âèñöåðàëüíûå êðèçû, ïðåõîäÿùèå íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, ïðèñòóïû òàê íàçûâàåìûõ ãèïîòàëìè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ è äð.). Ïðè ïîðàæåíèè ïåðèôåðè÷åñêèõ îòäåëîâ ñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû ìîãóò âîçíèêàòü ñâîåîáðàçíûå áîëè ñèìïàòàëüãèè. Ýòè áîëè îáû÷íî ìó÷èòåëüíûå, èíîãäà ïóëüñèðóþùèå, ñêëîííûå ê èððàäèàöèè. Îíè óñèëèâàþòñÿ ïðè îõëàæäåíèè è ïîä âëèÿíèåì ýìîöèé, à òàêæå ïðè îùóïûâàíèè ìåòîäîì ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè ñîñóäîâ (âèñî÷íîé, ñîííîé, ïëå÷åâîé, ëó÷åâîé, áåäðåííîé è äðóãèõ àðòåðèé). á) à) Ñèìïàòàëüãèè â ðÿäå ñëó÷àåâ ñî÷åòàþòñÿ ñ âåãåòàòèâíî-òðîôè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè è íàðóøåíèÿìè ÷óâñòâèòåëüíîñòè â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ êîíå÷íîñòåé ïî òèïó «ïåð÷àòîê» èëè «íîñêîâ». Ðàññòðîéñòâà ñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèè âåñüìà ÿðêî âûñòóïàþò â âîçíèêíîâåíèè äðóãîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà Ðèñ. 96. Òðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ïðè íàðóøå- êàóçàëüãèè, îñëîæíÿþíèè âåãåòàòèâíîé èííåðâàöèè: à àòðîôèÿ ìûøö ùåé òðàâìû íåêîòîðûõ êèñòè, ëîìêîñòü íîãòåé è àêðîîñòåîëèçèñ ïàëüöåâ ïðàâîé ðóêè (óêîðî÷åíèå ôàëàíã); á ðåíòãåíî- íåðâîâ êîíå÷íîñòåé (ñðåäèííîãî, áîëüøåáåðöîãðàììà ýòîé êèñòè (áîëüíàÿ ñèðèíãîìèåëèåé) 166 âîãî, ðåæå ëîêòåâîãî è äð.). Îòëè÷èòåëüíûå ÷åðòû êàóçàëüãèè ñëåäóþùèå: î÷åíü èíòåíñèâíûé è æãó÷èé õàðàêòåð áîëåé, çàñòàâëÿþùèõ áîëüíîãî îõëàæäàòü è ñìà÷èâàòü êîæó (ñèìïòîì «ìîêðîé òðÿïêè»), óñèëåíèå áîëè ïðè ýìîöèîíàëüíîì âîçáóæäåíèè, à òàêæå ïðè ðàçäðàæåíèè êîæíûõ ðåöåïòîðîâ äðóãèõ îáëàñòåé (ñèíåñòåçèàëüãèÿ) è äàæå îðãàíîâ ÷óâñòâ (çðåíèå, ñëóõ, îáîíÿíèå); ñâîåîáðàçíîå èçìåíåíèå ïñèõèêè, îñîáåííî âî âðåìÿ óñèëåíèÿ áîëåé (ïîâûøåííàÿ ýìîòèâíîñòü, ñòðåìëåíèå óåäèíèòüñÿ, èçîëèðîâàòü ñåáÿ îò âíåøíèõ ðàçäðàæåíèé). Èññëåäîâàíèå ïðè ýòîì âñåõ âèäîâ ïîâåðõíîñòíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïîñòîÿííî âûÿâëÿåò ãèïåðïàòèþ â çîíå áîëåâûõ îùóùåíèé, êîòîðàÿ âûõîäèò çà ãðàíèöû çîíû èííåðâàöèè ïîðàæåííîãî íåðâà. Íåïðåìåííûì êîìïîíåíòîì êëèíèêè êàóçàëüãèè ÿâëÿþòñÿ âàçîìîòîðíî-ñåêðåòîðíî-òðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà. Èç-çà ðàñøèðåíèÿ ïðåêàïèëëÿðîâ è êàïèëëÿðîâ êîæà ñòàíîâèòñÿ ÿðêî-êðàñíîé, òåìïåðàòóðà åå ïîâûøàåòñÿ íà 3 qÑ è áîëåå (ðåæå íàáëþäàåòñÿ öèàíîç èëè áëåäíîñòü), óñèëèâàþòñÿ ïèëîìîòîðíûå ðåôëåêñû, ðàññòðàèâàåòñÿ ïîòîîòäåëåíèå (ñóõîñòü êîæè, èëè ãèïåðãèäðîç). Ïîçæå ïðèñîåäèíÿþòñÿ òðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ êîæè è åå äåðèâàòîâ, ìûøö, ñóõîæèëèé, ñóñòàâîâ è êîñòåé. Ìàêñèìóì âñåõ íàðóøåíèé ïðè êàóçàëüãèè îõâàòûâàåò äèñòàëüíûå îòäåëû êîíå÷íîñòè, ò. å. êèñòü èëè ñòîïó. Îáùåïðèíÿòîé ñõåìû èññëåäîâàíèÿ âåãåòàòèâíîé èííåðâàöèè íåò. Ñîñòîÿíèå àâòîíîìíîãî îòäåëà íåðâíîé ñèñòåìû îáû÷íî èçó÷àþò íà âñåõ ýòàïàõ êëèíèêî-íåâðîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ áîëüíîãî: ïðè àíàëèçå æàëîá, îáùåì îñìîòðå è èññëåäîâàíèè âíóòðåííèõ îðãàíîâ, íàáëþäåíèè çà ïîâåäåíèåì è ýìîöèîíàëüíûìè ðåàêöèÿìè áîëüíîãî, ïðîâåðêå ôóíêöèè ÷åðåïíûõ íåðâîâ, äâèæåíèÿ, ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè ïðèìåíÿþò è ñïåöèàëüíûå ìåòîäèêè èññëåäîâàíèÿ âåãåòàòèâíîé èííåðâàöèè. Êîíòðîëüíûå âîïðîñû 1. Â ÷åì îòëè÷èå ñåãìåíòàðíîé ñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèè êîæè îò ñîìàòè÷åñêîé? 2. Ïî÷åìó ïîñëå äåíåðâàöèè ëåâîé âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè âîçíèêàåò ëåâîñòîðîííèé ñèíäðîì Áåðíàðà Ãîðíåðà? 3. Êàêèå ðàññòðîéñòâà ìî÷åèñïóñêàíèÿ áóäóò ïðè ïîðàæåíèè êîíóñà ñïèííîãî ìîçãà? 4. Ó áîëüíîãî ïîñëå òðàâìû íàáëþäàþòñÿ: ïàðàëè÷ íîã ñ âûñîêèìè êîëåííûìè è àõèëëîâûìè ðåôëåêñàìè, ñèìïòîìîì Áàáèíñêîãî ñ äâóõ ñòîðîí, ïðîâîäíèêîâàÿ ïàðààíåñòåçèÿ ñ âåðõíåé ãðàíèöåé íà D4, çàäåðæêà ìî÷è è êàëà. Ãäå ðàñïîëàãàåòñÿ î÷àã ïîðàæåíèÿ? 5. Ïî÷åìó ïðè ïîïåðå÷íîì ïîðàæåíèè ñïèííîãî ìîçãà ðàçâèâàþòñÿ ïðîëåæíè è êàêîâà èõ íàèáîëåå ÷àñòàÿ ëîêàëèçàöèÿ? 6. Êàêîâî êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå çîí Çàõàðüèíà Ãåäà? 167 Ãëàâà 8 ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ ÃÍÎÇÈÈ, ÏÐÀÊÑÈÈ, ÐÅ×È Êëèíè÷åñêîå èññëåäîâàíèå íåðâíîé ñèñòåìû âêëþ÷àåò îöåíêó íå òîëüêî äâèãàòåëüíûõ, ÷óâñòâèòåëüíûõ è âåãåòàòèâíûõ ôóíêöèé, î ÷åì èçëàãàëîñü â ïðåäûäóùèõ ãëàâàõ. Äëÿ íåâðîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò èçó÷åíèå îñîáåííîñòåé âûñøåé ìîçãîâîé äåÿòåëüíîñòè, ïîâåäåíèÿ è ïñèõèêè áîëüíûõ. Â ýòîé ãëàâå áóäóò ðàññìîòðåíû òàêèå ðàññòðîéñòâà âûñøèõ ìîçãîâûõ ôóíêöèé, êàê óçíàâàíèå àãíîçèè, äåéñòâèÿ àïðàêñèè è ðå÷è àôàçèè. Çíà÷åíèå ýòèõ íàðóøåíèé äëÿ òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè ïîðàæåíèé áîëüøèõ ïîëóøàðèé ãîëîâíîãî ìîçãà âåñüìà âåëèêî, ïîýòîìó äëÿ èõ òðàêòîâêè íåîáõîäèìî çíàòü îñîáåííîñòè ëîêàëèçàöèè ôóíêöèé â êîðå áîëüøèõ ïîëóøàðèé. Äëÿ îöåíêè ñîâðåìåííûõ ïðåäñòàâëåíèé î ëîêàëèçàöèè ôóíêöèé â êîðå áîëüøèõ I ïîëóøàðèé ñëåäóåò ïîçíàêîìèòüñÿ ñ äàííûìè ìîðôîëîII ãèè, ôèçèîëîãèè è êëèíèêè ïîðàæåíèé îòäåëüíûõ çîí êîIII ðû ìîçãà. Êèåâñêèé àíàòîì Â. À. Áåö âïåðâûå îáðàòèë âíèìàíèå íà ðàçëè÷èÿ òîíêîé ñòðóêòóIV ðû (àðõèòåêòîíèêè) êîðêîâûõ ïîëåé. Îñíîâíîé òèï ñòðîåíèÿ êîðû (çà èñêëþ÷åV íèåì åå äðåâíåéøèõ îòäåëîâ, âõîäÿùèõ â ëèìáè÷åñêóþ îáëàñòü) øåñòèñëîéíûé (ðèñ. 97). Îí âêëþ÷àåò ìîëåêóëÿðíûé ñëîé, íàðóæíûé çåðíèñòûé VI ñëîé, ñëîé ìàëûõ è ñðåäíèõ ïèðàìèäíûõ êëåòîê, âíóòðåííèé çåðíèñòûé ñëîé, ñëîé áîëüøèõ ïèðàìèäíûõ êëåÀ Â Ñ òîê, ñëîé ïîëèìîðôíûõ êëåýòèõ Ðèñ. 97. Ìèêðîñêîïè÷åñêîå ñòðîåíèå êîðû òîê. Âûðàæåííîñòü ñëîåâ â ðàçíûõ îòäåëàõ êîãîëîâíîãî ìîçãà: ðû íåîäèíàêîâà, âàðüèðóåò À, Â ñëîè êëåòîê; Ñ ìèåëîàðõèòåêòîíè÷åñêèå ñëîè êîðû ìîçãà; I ìîëåêóëÿðíûé (çîíàëüè ñòðóêòóðà ìèåëèíîâûõ âîíûé) ñëîé; II íàðóæíûé çåðíèñòûé ñëîé; ëîêîí (ìèåëîàðõèòåêòîíèIII ñëîé ìàëûõ è ñðåäíèõ ïèðàìèäíûõ íåéðîíîâ; IV âíóòðåííèé çåðíèñòûé ñëîé; V ñëîé êà). Â. À. Áåö îïèñàë 11 ïîãàíãëèîçíûõ íåéðîíîâ (áîëüøèõ ïèðàìèäíûõ êëåëåé ñ ðàçëè÷èÿìè â ãèñòîëîòîê); VI ñëîé ïîëèìîðôíûõ êëåòîê (òðèàíãóãè÷åñêîé ñòðóêòóðå. Ïîçæå ëÿðíûé ñëîé) 168 ýòîìó âîïðîñó ïîñâÿòèëè ñâîè èññëåäîâàíèÿ À. Êåìïáåëë, Ê. Áðîäìàí, Ê. Ýêîíîìî è Ã. Êîñêèíàñ, Î. Ôîãò è Ö. Ôîãò. Ñîâðåìåííóþ êàðòó öèòîàðõèòåêòîíèêè êîðû ÷åëîâåêà ïðåäñòàâèë Ìîñêîâñêèé èíñòèòóò ìîçãà (ðèñ. 98). Ðàçëè÷èÿ â ñòðóêòóðå óêàçûâàþò íà ðàçëè÷èÿ ôóíêöèé ðàçíûõ îòäåëîâ êîðû. Â èñòîðèè ó÷åíèÿ î ëîêàëèçàöèè ôóíêöèé â êîðå ãîëîâíîãî ìîçãà íà ïðîòÿæåíèè ìíîãèõ ëåò áîðîëèñü äâå òåíäåíöèè: ýêâèïîòåíöèàëüíîñòü, ò. å. ñòðåìëåíèå ïîä÷åðêíóòü ðàâíîçíà÷íîñòü êîðêîâûõ ïîëåé â ñâÿçè ñ ôàêòîì âûñîêîé åå ïëàñòè÷íîñòè, è ëîêàëèçàöèîííûé ïñèõîìîðôîëîãèçì, ò. å. ïîïûòêà ëîêàëèçîâàòü â îãðàíè÷åííûõ êîðêîâûõ öåíòðàõ äàæå ñàìûå ñëîæíûå ïñèõè÷åñêèå ôóíêöèè. Âûäàþùèåñÿ èññëåäîâàíèÿ È. Ï. Ïàâëîâà è åãî ïîñëåäîâàòåëåé Ï. Ê. Àíîõèíà, Í. À. Áåðíøòåéíà è äðóãèõ ó÷åíûõ ïî âîïðîñàì à) 4 6a 8 46 7 6 40s 39s 40i 47 37ab 21 474 21/38 20/38 20b 2 1 3 6p 4 7 18 6 17 19 8 32/8 31/32 24/32 23/24c 24c 24b 23/24b 24a 23b 23a 23/24a el 3 37d 37a tt Psb 37ac 6a 31 23c 18 37b 32/ 9 24/32 9 0 c /1 10 4ab 32 c2 32/12 5 2 12 11 sb 25 g i 19 19 37a 31/7 7a 39p 37c 22 22/38 5 39 40op 43 10 7a 40p 40 9 45a 2 6p 45 44 6op á) 3 A E 20tc 20i 20i Ðèñ. 98. Êàðòà öèòîàðõèòåêòîíè÷åñêèõ ïîëåé (Èíñòèòóò ìîçãà ÐÀÍ): à íàðóæíàÿ ïîâåðõíîñòü ïîëóøàðèÿ; á âíóòðåííÿÿ ïîâåðõíîñòü ïîëóøàðèÿ 169 äèíàìè÷åñêîé ëîêàëèçàöèè ôóíêöèé ïðèâåëè ê ïîÿâëåíèþ íîâûõ ïðåäñòàâëåíèé â ýòîé îáëàñòè. Ïðåòåðïåëî èçìåíåíèå ñàìî ïîíÿòèå «ôóíêöèÿ» â ïðèìåíåíèè ê ïðîöåññàì, ïðîèñõîäÿùèì â ìîçãå. Ðàíüøå ïîä ýòèì òåðìèíîì ïîíèìàëè îòïðàâëåíèå òîé èëè èíîé òêàíè. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîä ôóíêöèåé ïîíèìàþò ñëîæíóþ ïðèñïîñîáèòåëüíóþ äåÿòåëüíîñòü îðãàíèçìà, íàïðàâëåííóþ íà îñóùåñòâëåíèå êàêîé-ëèáî ôèçèîëîãè÷åñêîé èëè ïñèõîëîãè÷åñêîé çàäà÷è. Ýòà ïðèñïîñîáèòåëüíàÿ äåÿòåëüíîñòü ìîæåò áûòü îñóùåñòâëåíà ðàçíûìè ñïîñîáàìè, âàæíî, ÷òîáû ðåçóëüòàò ñîîòâåòñòâîâàë ïîñòàâëåííîé ïåðåä îðãàíèçìîì çàäà÷å (À. Ð. Ëóðèÿ). Íå âûçûâàåò ñîìíåíèÿ, ÷òî ïñèõè÷åñêèå ïðîöåññû, ÿâëÿþùèåñÿ íàèáîëåå ïîçäíèìè â ôèëîãåíåòè÷åñêîì àñïåêòå è ñîöèàëüíûìè ïî ñâîåìó ïðîèñõîæäåíèþ, ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé î÷åíü ñëîæíûå ôóíêöèîíàëüíûå ñèñòåìû. Ìíîãîýòàæíîñòü ñòðóêòóðíîé îðãàíèçàöèè òàêèõ ñèñòåì, âçàèìîçàìåíÿåìîñòü èõ îòäåëüíûõ çâåíüåâ ñâèäåòåëüñòâóþò î êîìïëåêñíîé ðàáîòå çîí ìîçãà, êàæäàÿ èç êîòîðûõ âíîñèò ñâîé âêëàä â îñóùåñòâëåíèå ïîñòàâëåííîé çàäà÷è. Ëîêàëüíîå ïîðàæåíèå îïðåäåëåííîé ÷àñòè ñëîæíîé ôóíêà) öèîíàëüíîé ñèñòåìû ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîÿâëåíèåì òåõ èëè èíûõ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, êîòîðûå îòðàæàþò íàðóøåíèå êàêîé-òî ñòîðîíû äåÿòåëüíîñòè ýòîé ñèñòåìû. Ñëåäóåò åùå ðàç ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ëîêàëèçàöèÿ ñèìïòîìà ïîðàæåíèÿ è ëîêàëèçàöèÿ ôóíêöèè äàëåêî íå îäíî è òî æå. Òàêèå ñëîæíûå ôóíêöèè, êàê, íàïðèìåð, ðå÷åâûå, ñâÿçàíû ñ ðàáîòîé íå òîëüêî êîðû, íî è ìíîá) ãèõ äðóãèõ îòäåëîâ ìîçãà (ïîäêîðêîâûõ, ñòâîëîâûõ), ïîýòîìó èõ íåëüçÿ ëîêàëèçîâàòü â óçêèõ êîðêîâûõ «öåíòðàõ». Íåñîìíåííî è òî, ÷òî ïðè ïîðàæåíèè ðàçíûõ êîðêîâûõ çîí ýòè ôóíêöèè ðàññòðàèâàþòñÿ íåÊîðêîâûé êîíåö àíàëèîäèíàêîâî. çàòîðà: êîæíîãî; Â êîðå çàêàí÷èâàþòñÿ ïðî êèíåñòåòè÷åñêîãî; âîäíèêè ðàçíûõ âèäîâ ÷óâñò çðèòåëüíîãî; âèòåëüíîñòè ïðîåêöèîííûå ñëóõîâîãî; çîíû, èëè êîðêîâûå îòäåëû îáîíÿòåëüíîãî àíàëèçàòîðîâ. Íà ðèñ. 99 ïîÐèñ. 99. Ñõåìà êîðêîâûõ êîíöîâ àíàëèêàçàíû ýòè çîíû, ãäå êîíöåíçàòîðîâ: à íàðóæíàÿ ïîâåðõíîñòü ïîëóøàðèé; á âíóòðåííÿÿ ïîâåðõíîñòü òðèðóþòñÿ êëåòêè ðàçíûõ àíàëèçàòîðîâ. ïîëóøàðèé 170 à) 4 á) 3 13 12 4 3 11 14 10 9 2 8 2 1 5 6 7 Ðèñ. 100. Âûïàäåíèÿ ôóíêöèé, íàáëþäàåìûå ïðè ïîðàæåíèè ðàçëè÷íûõ îòäåëîâ êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà: à âíóòðåííÿÿ ïîâåðõíîñòü ïîëóøàðèÿ; á íàðóæíàÿ ïîâåðõíîñòü ïîëóøàðèÿ; 1 ðàññòðîéñòâî îáîíÿíèÿ (ïðè îäíîñòîðîííåì ïîðàæåíèè íå íàáëþäàåòñÿ); 2 ðàññòðîéñòâî çðåíèÿ (ãåìèàíîïñèÿ); 3 ðàññòðîéñòâî ÷óâñòâèòåëüíîñòè; 4 öåíòðàëüíûé ïàðàëè÷ (ïàðåç); 5 ðàññòðîéñòâî ñëóõà (ïðè îäíîñòîðîííåì ïîðàæåíèè íå íàáëþäàåòñÿ); 6 ñåíñîðíàÿ àôàçèÿ; 7 àìíåñòè÷åñêàÿ àôàçèÿ; 8 çðèòåëüíàÿ àãíîçèÿ; 9 àëåêñèÿ; 10 àïðàêñèÿ; 11 àñòåðåîãíîç; 12 àãðàôèÿ; 13 êîðêîâûé ïàðàëè÷ âçãëÿäà è ïîâîðîòà ãîëîâû â ïðîòèâîïîëîæíóþ î÷àãó ñòîðîíó; 14 ìîòîðíàÿ àôàçèÿ Ïîðàæåíèÿ ýòèõ îòäåëîâ âûçûâàþò ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè: êîæíîé (ïîñòöåíòðàëüíàÿ èçâèëèíà, òåìåííàÿ äîëÿ, îò÷àñòè ïðåöåíòðàëüíàÿ èçâèëèíà); êèíåñòåòè÷åñêîé (òå æå çîíû è ëîáíàÿ äîëÿ); ñëóõîâîé (âåðõíÿÿ âèñî÷íàÿ èçâèëèíà è èçâèëèíà Ãåøëÿ Ëîáíîå àäâåðñèâíîå ïîëå; ïîâîðîò ãëàç, ãîëîâû è òóëîâèùà â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó; ñëîæíûå äâèæåíèÿ ñãèáàíèÿ èëè ðàçãèáàíèÿ â êîíòðàëàòåðàëüíîé ðóêå è íîãå 6a E Ïîâîðîò ãëàç â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó; çðèòåëü8D G E íîé àóðû íåò û üö àë à Ï îï ü û x Ñò å í ëüö x Ãîë ðî ò å ä î Ïà îïà ü å x ÷ Ñò ëåíü x Á èâ äü ëå Ãî åäðî x Æ ðó å÷î äï ü é Á â î ò x Ã ë ðå ò ÏÏ ñ íåö íû ü è Æè ðóä êàx x Ê çè ÿí Ã î ò ïà å÷ üåx x x Ìè ûì èé Ëî Ïëëå÷ å ç äí åöx Á ðå åäï òü Ïð Êèñ çèí ûéx Ñ Ìèÿíí èéx x í é ì çû ðåä üíû åöx Ñ åë ë Áå à àò ï àç îé Óê ëüø Áî Ñåíñîðíûå ïîëÿ êîíòðàëàòåðàëüíîé ðóêè è íîãè Ïîâîðîò ãîëîâû è ãëàç 8J Ãîë Øåÿ Ó Ëè îâà x Áî êà x Ëè öîx Ã Øå ëüøçàò ßç öîx Ë îëî ÿ îé åë û èö âà ïà üí Ìÿã ×åëþñ êx ëå ûé ò ßçû î êîå ö íá üx Ðîò ê Ãîðòà îx 7b íüx Ãëîòêà Ã îðòàí ü 5a 5b 7a 22 19 19 Æåâàíèå ãëîòàíèå 18 Ñëóõîâàÿ àóðà; ñëóõîâûå ãàëëþöèíàöèè Çðèòåëüíàÿ àóðà; çðèòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè 17 Ðèñ. 101. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà 171 â ãëóáèíå ñèëüâèåâîé áîðîçäû); çðèòåëüíîé (âíóòðåííÿÿ ïîâåðõíîñòü çàòûëî÷íûõ äîëåé, áîëåå ñëîæíûå ðàññòðîéñòâà çðåíèÿ ïðè ïîðàæåíèè íàðóæíûõ ïîâåðõíîñòåé çàòûëî÷íûõ äîëåé); îáîíÿòåëüíîé (ìåäèàëüíàÿ ïîâåðõíîñòü âèñî÷íîé äîëè ïàðàãèïïîêàìïîâà èçâèëèíà); âêóñîâîé (êîðà âîêðóã îñòðîâêà Ðåéëÿ); âåñòèáóëÿðíî-ïðîñòðàíñòâåííîé (íà ñòûêå âèñî÷íîé, òåìåííîé è çàòûëî÷íîé äîëåé). Ðàçäðàæåíèÿ ýòèõ îáëàñòåé âûçûâàþò ñîîòâåòñòâóþùèå îùóùåíèÿ (àóðû) ïåðåä ýïèëåïòè÷åñêèìè ïðèïàäêàìè. Îò êîðû íà÷èíàþòñÿ ýôôåðåíòíûå äâèãàòåëüíûå ïóòè. Ïîðàæåíèÿ ïðåöåíòðàëüíûõ èçâèëèí âûçûâàþò ïèðàìèäíûå ðàññòðîéñòâà (öåíòðàëüíûå ïàðàëè÷è èëè ïàðåçû), î÷àãè â ïðåìîòîðíîé çîíå è íà âåðõíåìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè ëîáíûõ äîëåé ýêcòðàïèðàìèäíûå ðàññòðîécòâà (ñì. ãë. 5). Ïîðàæåíèÿ ëîáíûõ è âèñî÷íûõ äîëåé (áëèæå ê èõ ïîëþñàì) ñîïðîâîæäàþòñÿ íàðóøåíèÿìè êîîðäèíàöèè äâèæåíèé (àñòàçèÿ àáàçèÿ, ïàäåíèå â ïðîòèâîïîëîæíóþ îò î÷àãà ïîðàæåíèÿ ñòîðîíó). Âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûå ðàññòðîéñòâà íàáëþäàþòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì ïðè î÷àãàõ â ìåäèîáàçàëüíûõ îòäåëàõ âèñî÷íûõ è ëîáíûõ äîëåé (ëèìáè÷åñêàÿ çîíà). Ïåðå÷èñëåííûå íàðóøåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíûõ, äâèãàòåëüíûõ è âåãåòàòèâíûõ ôóíêöèé ïðè ïîðàæåíèÿõ êîðû íàáëþäàþòñÿ äîâîëüíî ÷àñòî. ×òî êàñàåòñÿ òàêèõ âûñøèõ ìîçãîâûõ ôóíêöèé, êàê ãíîçèè, ïðàêñèè è ðå÷åâûå ôóíêöèè, òî âîïðîñ ñ èõ ðàññòðîéñòâàìè îáñòîèò ñëîæíåå. Êàê óæå óïîìèíàëîñü, ðàáîòà êàæäîé èç ýòèõ ôóíêöèîíàëüíûõ ñèñòåì îïðåäåëÿåòñÿ ñîâìåñòíîé äåÿòåëüíîñòüþ ðÿäà çîí, êàæäàÿ èç êîòîðûõ âíîñèò ñâîé ñïåöèôè÷åñêèé âêëàä. Ïîýòîìó ïðè ðàçíûõ ëîêàëèçàöèÿõ î÷àãà ïîðàæåíèÿ âûñøèå ìîçãîâûå ôóíêöèè íàðóøàþòñÿ ïî-ðàçíîìó. Íà ðèñ. 100 è 101 ïîêàçàíû âûïàäåíèÿ ôóíêöèé è ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ ïðè î÷àãàõ ïîâðåæäåíèÿ îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ êîðû ìîçãà. ÀÃÍÎÇÈÈ Ãíîçèÿ (ãðå÷. gnosis çíàíèå) ýòî ñïîñîáíîñòü óçíàâàòü ïðåäìåòû ïî ÷óâñòâåííûì âîñïðèÿòèÿì. Íàïðèìåð, ÷åëîâåê íå òîëüêî âèäèò, íî è óçíàåò ðàíåå âèäåííûå ïðåäìåòû. Óçíàâàíèå ÿâëÿåòñÿ ñëîæíîé ôóíêöèåé îòäåëüíûõ àíàëèçàòîðîâ, îíî âûðàáàòûâàåòñÿ â ïðîöåññå íàêîïëåíèÿ èíäèâèäóàëüíîãî îïûòà (ïî ìåõàíèçìó óñëîâíûõ ðåôëåêñîâ); ïîëó÷åííàÿ èíôîðìàöèÿ çàêðåïëÿåòñÿ (ôóíêöèÿ ïàìÿòè). Àãíîçèÿ (ðàññòðîéñòâî óçíàâàíèÿ) ðàçâèâàåòñÿ ïðè ïîðàæåíèÿõ â ïðåäåëàõ êàêîãî-ëèáî îäíîãî àíàëèçàòîðà. Îäíàêî îáû÷íî óçíàâàíèå ïðîèñõîäèò â ðåçóëüòàòå êîìïëåêñíîãî âîçäåéñòâèÿ âíåøíèõ ðàçäðàæåíèé, «âêëþ÷åíèÿ» ñóììû ÷óâñòâåííûõ âîñïðèÿ172 òèé. ×åëîâåê ñïîñîáåí óçíàâàòü ïðåäìåòû è ÿâëåíèÿ íå òîëüêî ïî ïðîñòûì ÷óâñòâåííûì âîçäåéñòâèÿì, íî è ïî èõ ñëîâåñíûì îáîçíà÷åíèÿì (ôóíêöèÿ âòîðîé ñèãíàëüíîé ñèñòåìû, ïî È. Ï. Ïàâëîâó). Ñóùåñòâóþò ñëåäóþùèå âèäû àãíîçèé. Çðèòåëüíàÿ àãíîçèÿ âîçíèêàåò ïðè ïîðàæåíèÿõ íàðóæíûõ ïîâåðõíîñòåé çàòûëî÷íûõ äîëåé. Áîëüíûå íå ÿâëÿþòñÿ ñëåïûìè, îíè âèäÿò ïðåäìåòû (îáõîäÿò èõ, íå íàòûêàþòñÿ), íî íå óçíàþò è ÷àñòî ñàìè ãîâîðÿò, ÷òî «íå âèäÿò». Ñëóõîâàÿ àãíîçèÿ íàáëþäàåòñÿ ïðè ïîðàæåíèÿõ êîðêîâûõ îòäåëîâ ñëóõîâîãî àíàëèçàòîðà â âèñî÷íûõ äîëÿõ. Óòðà÷èâàåòñÿ ñïîñîáíîñòü óçíàâàòü ïðåäìåòû ïî õàðàêòåðíûì äëÿ íèõ çâóêàì (íàïðèìåð, óïàâøóþ íà êàôåëüíûé ïîë ìîíåòó ïî çâîíó, ñîáàêó ïî ëàþ â ñîñåäíåì ïîìåùåíèè). Ïðè òàêîì ñðàâíèòåëüíî ðåäêîì ðàññòðîéñòâå ìîæåò âîçíèêíóòü âïå÷àòëåíèå î òóãîóõîñòè áîëüíîãî, íî íà ñàìîì äåëå ñòðàäàåò íå âîñïðèÿòèå çâóêîâ, à ïîíèìàíèå èõ ñèãíàëüíîãî çíà÷åíèÿ. Àãíîçèÿ êîæíîé è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè (ïðè ïîðàæåíèÿõ â îñíîâíîì òåìåííûõ äîëåé) âûðàæàåòñÿ íåóçíàâàíèåì ïðåäìåòîâ ïðè âîçäåéñòâèè íà ïîâåðõíîñòíûå è ãëóáîêèå ðåöåïòîðû. Ê òàêèì ðàññòðîéñòâàì îòíîñèòñÿ àñòåðåîãíîç íåñïîñîáíîñòü óçíàòü ïðåäìåò ïðè îùóïûâàíèè ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè. Èñòèííûé àñòåðåîãíîç ïîÿâëÿåòñÿ ïðè ïîðàæåíèÿõ âåðõíåé (ïî íåêîòîðûì äàííûì, íèæíåé) òåìåííîé äîëè, êîãäà îñòàþòñÿ ñîõðàííûìè ýëåìåíòàðíûå êîæíûå è êèíåñòåòè÷åñêèå îùóùåíèÿ. Îáîíÿòåëüíàÿ è âêóñîâàÿ àãíîçèè íåâîçìîæíîñòü óçíàâàòü ïðåäìåòû ïî ñîîòâåòñòâóþùèì âîñïðèÿòèÿì âñòðå÷àþòñÿ îòíîñèòåëüíî ðåäêî. ÀÏÐÀÊÑÈÈ Ïðàêñèÿ (îò ãðå÷. praxis äåéñòâèå) ýòî ñïîñîáíîñòü âûïîëíÿòü êîìïëåêñû äâèæåíèé, öåëåíàïðàâëåííûõ äåéñòâèé ïî âûðàáîòàííîìó ïëàíó. Ïðè îñóùåñòâëåíèè ñëîæíûõ äâèãàòåëüíûõ àêòîâ ðàáîòà ñêåëåòíîé ìóñêóëàòóðû äîëæíà ïðîèñõîäèòü â ïðàâèëüíîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè ïðè îäíîâðåìåííûõ ñîãëàñîâàííûõ ñîêðàùåíèÿõ ìíîãèõ ìûøå÷íûõ ãðóïï. Òàêèå ñëîæíûå äåéñòâèÿ (ïðàêñèè) âîçíèêàþò â ïðîöåññå îáó÷åíèÿ, ïîäðàæàíèÿ â ïðàêòèêå âçàèìîîòíîøåíèé ÷åëîâåêà ñ âíåøíåé ñðåäîé. Ñëîæíûå äåéñòâèÿ (ïðàêñèè) ôîðìèðóþòñÿ íà îñíîâå êèíåñòåçèè íåïðåðûâíî ïîñòóïàþùåé èíôîðìàöèè îò ïðîïðèîðåöåïòîðîâ ïðè âûïîëíåíèè ëþáûõ äâèæåíèé. Çíà÷èòåëüíàÿ ðîëü ïðèíàäëåæèò è çðèòåëüíîìó àíàëèçàòîðó. Â îáó÷åíèè è âûïîëíåíèè ñëîæíûõ äâèãàòåëüíûõ àêòîâ ÷åëîâåêà îñîáî âàæíîå çíà÷åíèå ïðåäñòàâëÿåò ðå÷åâàÿ ñèãíàëèçàöèÿ (óñòíàÿ è ïèñüìåííàÿ). Ïîýòîìó ðàññòðîéñòâà ïðàêñèè, ñâÿçàííûå, ïðåæäå âñåãî, ñ ïàòîëîãèåé êèíåñòåòè÷åñêîãî àíàëèçàòîðà, çàâèñÿò è îò ïîðàæåíèé ðå÷åâûõ 173 ôóíêöèé. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, äëÿ îñóùåñòâëåíèÿ ïîñëåäíèõ íåîáõîäèìà áåçóïðå÷íàÿ ïðàêñèÿ ðå÷åâûõ îðãàíîâ. Àïðàêñèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ óòðàòîé íàâûêîâ, âûðàáîòàííûõ â ïðîöåññå íàêîïëåíèÿ èíäèâèäóàëüíîãî îïûòà ñëîæíûõ öåëåíàïðàâëåííûõ äåéñòâèé (áûòîâûõ, ïðîèçâîäñòâåííûõ, ñèìâîëè÷åñêîé æåñòèêóëÿöèè è äð.) áåç âûðàæåííûõ ïðèçíàêîâ öåíòðàëüíîãî ïàðåçà èëè íàðóøåíèé êîîðäèíàöèè äâèæåíèé. Â êëàññè÷åñêîé íåâðîëîãèè âûäåëÿþò òðè îñíîâíûõ âèäà àïðàêñèè: èäåàòîðíàÿ, êîíñòðóêòèâíàÿ è ìîòîðíàÿ. Èäåàòîðíàÿ àïðàêñèÿ îáóñëîâëåíà óòðàòîé ïëàíà èëè çàìûñëà ñëîæíûõ äåéñòâèé, ïðè ýòîì íàðóøàåòñÿ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü îòäåëüíûõ äâèæåíèé (íàïðèìåð, ïî ïðîñüáå ïîêàçàòü, êàê çà2 êóðèâàþò ïàïèðîñó, áîëüíîé 3 ÷èðêàåò ýòîé ïàïèðîñîé ïî êîðîáêó, ïîòîì äîñòàåò ñïè÷êó è ïîäíîñèò åå êî ðòó). Áîëüíûå íå ìîãóò âûïîëíÿòü ñëîâåñíûå çàäàíèÿ âðà÷à, îñîáåííî ñèìâîëè÷åñêèå òåñòû (ãðîçèòü ïàëü1 öåì, îòäàòü âîèíñêîå ïðèâåòñòâèå, ïîñëàòü âîçäóøíûé ïîöåëóé è äð.), íî ñïîñîáíû ïîâòîðÿòü, ïîäðàæàòü äåéñòâè4 ÿì èññëåäóþùåãî. Èäåàòîðíàÿ àïðàêñèÿ âîçíèêàåò ïðè ïîðàæåíèè íàäêðàåâîé èçâèëèíû (gyrus supramarginalis) òåìåííîé äîëè äîìèíàíòíîãî ïîëóøàðèÿ (ó ïðàâøåé ëåâîãî), è âñåãäà äâóñòîðîííÿÿ. Ïðè êîíñòðóêòèâíîé àïðàêñèè íàðóøàåòñÿ ïðåæäå âñåãî ïðàâèëüíîå íàïðàâëåíèå 5 äåéñòâèé, áîëüíûì òðóäíî êîíñòðóèðîâàòü öåëîå èç ÷àñòåé (íàïðèìåð, ñëîæèòü èç ñïè÷åê çàäàííóþ ôèãóðó ðîìá, êâàäðàò, òðåóãîëüíèê). Ïðè ýòîì âèäå àïðàêñèè î÷àãè ïîðàæåíèÿ ÷àùå íàõîäÿòñÿ â óãëîâîé Ðèñ. 102. Ñõåìà ôîðìèðîâàíèÿ àïðàêñèè èçâèëèíå (gyrus angularis) òåâ ëåâîé ðóêå ïðè ïîðàæåíèè ìîçîëèñòîìåííîé äîëè äîìèíàíòíîãî ïîãî òåëà: ëóøàðèÿ. Àïðàêòè÷åñêèå ðàñ1 êîðà ëåâîé òåìåííîé äîëè; 2 ïàòîëîãèñòðîéñòâà òàêæå äâóñòîðîííèå. ÷åñêèé î÷àã, ðàçðóøàþùèé ìîçîëèñòîå òåëî; 3 ïðåöåíòðàëüíàÿ èçâèëèíà ïðàâîãî ïîëóÌîòîðíàÿ àïðàêñèÿ, èëè øàðèÿ ìîçãà (çîíà âåðõíåé êîíå÷íîñòè); 4 àïðàêñèÿ âûïîëíåíèÿ (Æ. Äåæåêîðêîâî-ñïèííîìîçãîâîé ïóòü; 5 ïåðèôåðè÷åñêèé ìîòîíåéðîí øåéíîãî óòîëùåíèÿ ðèí), îòëè÷àåòñÿ íàðóøåíèåì 174 äåéñòâèé, ñïîíòàííûõ íå òîëüêî ïî çàäàíèþ, íî è ïî ïîäðàæàíèþ. Îíà ÷àñòî îäíîñòîðîííÿÿ íàïðèìåð, ïðè ïîðàæåíèè ìîçîëèñòîãî òåëà ìîæåò âîçíèêíóòü òîëüêî â ëåâîé ðóêå ðèñ. 102. Ïîðàæåíèå òåìåííîé äîëè áëèç ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëèíû âûçûâàåò àïðàêñèþ â ñâÿçè ñ íàðóøåíèåì êèíåñòåçèè; ïðè î÷àãàõ íà ñòûêå òåìåííîé, âèñî÷íîé è çàòûëî÷íîé äîëåé (çîíà âåñòèáóëÿðíî-ïðîñòðàíñòâåííîãî àíàëèçàòîðà) âîçíèêàþò íàðóøåíèÿ ïðîñòðàíñòâåííûõ ñîîòíîøåíèé ïðè âûïîëíåíèè ñëîæíûõ äâèãàòåëüíûõ àêòîâ. Ïðè ïîðàæåíèè ëîáíîé äîëè (çîíà äâèãàòåëüíîãî àíàëèçàòîðà è ýôôåðåíòíûõ ñèñòåì) ïðîèñõîäèò ðàñïàä íàâûêîâ ñëîæíûõ äâèæåíèé, à òàêæå ïðîãðàììû äåéñòâèé ñ íàðóøåíèåì ñïîíòàííîñòè è öåëåíàïðàâëåííîñòè ëîáíàÿ àïðàêñèÿ. Äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ àïðàêòè÷åñêèõ, êàê è àôàòè÷åñêèõ, ðàññòðîéñòâ áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò íàðóøåíèå ñâÿçåé ìåæäó êîðêîâûìè îòäåëàìè àíàëèçàòîðîâ (îñîáåííî êèíåñòåòè÷åñêîãî) è èñïîëíèòåëüíûìè äâèãàòåëüíûìè ñèñòåìàìè. Ïîýòîìó àïðàêòè÷åñêèå è àôàòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà âîçíèêàþò íå òîëüêî ïðè ïîðàæåíèÿõ êîðêîâûõ, íî è ãëóáîêèõ, ïîäêîðêîâûõ, îòäåëîâ ìîçãà, ãäå áîëåå êîíöåíòðèðîâàííî ïðîõîäÿò ïóòè ýòèõ ñâÿçåé. ÀÔÀÇÈÈ Ðàññòðîéñòâà ðå÷è ñîñòàâëÿþò îäíó èç ñàìûõ ñëîæíûõ ïðîáëåì êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèè. Çäåñü áóäóò ðàññìîòðåíû ëèøü îñíîâíûå, íóæíûå äëÿ òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè ôàêòû. Àôàçèè ðàññòðîéñòâà ðå÷è áåç ïàðåçà ðå÷åâîé ìóñêóëàòóðû (ÿçû÷íûõ, ãîðòàííûõ, äûõàòåëüíûõ ìûøö). Ìîãóò ñòðàäàòü ïîíèìàíèå ðå÷è ñåíñîðíàÿ àôàçèÿ èëè îñóùåñòâëåíèå ðå÷è ñîáñòâåííîé ìîòîðíàÿ àôàçèÿ. Ïåðâîå îïèñàíèå ðå÷åâûõ ðàññòðîéñòâ òàêîãî õàðàêòåðà ïðèíàäëåæèò ôðàíöóçñêîìó ó÷åíîìó Ï. Áðîêà (1861). Îí íàáëþäàë ìîòîðíóþ àôàçèþ (èëè àôåìèþ, ïî òåðìèíîëîãèè ñàìîãî Áðîêà) ïðè ïîðàæåíèè çàäíåãî îòäåëà òðåòüåé ëîáíîé èçâèëèíû â ëåâîì ïîëóøàðèè ó ïðàâøåé. Òåïåðü ýòîò îòäåë êîðû íàçûâàþò çîíîé Áðîêà (ïîëÿ 45, 45à ñì. ðèñ. 98). Â ýòîì ó÷àñòêå âáëèçè çîíû ìûøö ëèöà, ãîðòàíè è ÿçûêà â ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíå, î÷åâèäíî, ôèêñèðóåòñÿ ïðîãðàììà ïîñëåäîâàòåëüíîñòè ïðîèçâîëüíîãî ñîêðàùåíèÿ ðå÷åîáðàçóþùåé ìóñêóëàòóðû (ìîòîðíàÿ ÷àñòü ðå÷è). Íåñêîëüêî ïîçæå Ê. Âåðíèêå (1874) âûäåëèë ñåíñîðíóþ àôàçèþ, êîòîðàÿ âîçíèêàåò ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ î÷àãàõ â çàäíåì îòäåëå âåðõíåé âèñî÷íîé èçâèëèíû äîìèíàíòíîãî ïîëóøàðèÿ çîíà Âåðíèêå (ñì. ðèñ. 99). Ñåíñîðíàÿ ÷àñòü ðå÷è ôîðìèðóåòñÿ â îñíîâíîì ñ ïîìîùüþ ñëóõîâîãî àíàëèçàòîðà, êîðêîâûé êîíåö êîòîðîãî íàõîäèòñÿ èìåííî â âèñî÷íîé äîëå. Ïðîáëåìå ðå÷åâûõ ðàññòðîéñòâ ïîñâÿùàëè ñâîè èññëåäîâàíèÿ ìíîãèå êðóïíûå íåâðîëîãè (Ê. Âåðíèêå, Ë. Ëèõòãåéì, Ñ. Õåíøåí, Ã. Õåä, Ì. À. Àñòâàöàòóðîâ, Ñ. Í. Äàâèäåíêîâ è äð.). Èññëåäîâàíèÿ 175 âûñøåé íåðâíîé äåÿòåëüíîñòè, ïðîâåäåííûå È. Ï. Ïàâëîâûì è åãî ìíîãî÷èñëåííûìè ó÷åíèêàìè, ñîçäàëè íàäåæíûé ìàòåðèàëèñòè÷åñêèé ôóíäàìåíò äëÿ èçó÷åíèÿ ðå÷åâûõ ôóíêöèé è òðàêòîâêè èõ ðàññòðîéñòâ ïðè ïîðàæåíèè ìîçãà. Ôóíêöèè àíàëèçàòîðîâ È. Ï. Ïàâëîâ îáúåäèíÿë ïîíÿòèåì ïåðâîé ñèãíàëüíîé ñèñòåìû, îáùåé äëÿ ÷åëîâåêà è æèâîòíûõ. Íî ó ÷åëîâåêà âîçíèêàåò íîâûé âèä ñèãíàëèçàöèè ñëîâåñíàÿ âòîðàÿ ñèãíàëüíàÿ ñèñòåìà (ïî È. Ï. Ïàâëîâó). Ñëîâî äëÿ ÷åëîâåêà ÿâëÿåòñÿ ñèãíàëîì ðàçëè÷íûõ, ÷àñòî êîìïëåêñíûõ, ÷óâñòâåííûõ ðàçäðàæåíèé. Ðå÷åâûå ôóíêöèè ÷åëîâåêà ôîðìèðóþòñÿ â ïðîöåññå îíòîãåíåçà. Ñíà÷àëà ðàçâèâàåòñÿ ïîíèìàíèå ÷óæîé óñòíîé ðå÷è ðåöåïòèâíàÿ ðå÷ü, çàòåì ïðîèçíîøåíèå ñëîâ, ôðàç è ïðåäëîæåíèé ýêñïðåññèâíàÿ ðå÷ü, ïîòîì ïîíèìàíèå ïèñüìåííîé ðå÷è ëåêñèÿ, íàêîíåö, ïèñüìî ãðàôèÿ. Ïðè ïîðàæåíèÿõ ìîçãà ìîãóò íàðóøàòüñÿ âñå ðå÷åâûå ôóíêöèè òîòàëüíàÿ àôàçèÿ, èëè áîëüøå ñòðàäàåò ïîíèìàíèå ðå÷è ñåíñîðíàÿ àôàçèÿ, â äðóãèõ ñëó÷àÿõ â îñíîâíîì íàðóøàåòñÿ ýêñïðåññèâíàÿ ðå÷ü ìîòîðíàÿ àôàçèÿ. Ðàññòðîéñòâà ÷òåíèÿ (àëåêñèÿ) è ïèñüìà (àãðàôèÿ) îáû÷íî ñî÷åòàþòñÿ ñ äðóãèìè àôàòè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè, íî èíîãäà îíè âûñòóïàþò íà ïåðâûé ïëàí. Ðàññìîòðèì îñíîâíûå ïðèçíàêè àôàòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ è ìåòîäèêó èõ èññëåäîâàíèé. Ïðè ìîòîðíîé àôàçèè áîëüíûå ÷óæóþ ðå÷ü â îñíîâíîì ïîíèìàþò, íî çàòðóäíÿþòñÿ â âûáîðå ñëîâ äëÿ âûðàæåíèÿ ñâîèõ ìûñëåé è ÷óâñòâ. Èõ ëåêñèêîí âåñüìà áåäåí, ìîæåò îãðàíè÷èâàòüñÿ ëèøü íåñêîëüêèìè ñëîâàìè (ñëîâà-ýìáîëû). Ïðè ðàçãîâîðå áîëüíûå äîïóñêàþò îøèáêè ëèòåðàëüíûå è âåðáàëüíûå ïàðàôàçèè, ñòàðàþòñÿ èõ èñïðàâèòü è ñåðäÿòñÿ íà ñåáÿ, ÷òî íå óäàåòñÿ ïðàâèëüíî ãîâîðèòü. Ìîòîðíàÿ àôàçèÿ âîçíèêàåò ïðè ïîðàæåíèÿõ çîíû Áðîêà. Äëÿ íåâðîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò óìåíèå ðàçëè÷àòü ìîòîðíóþ àôàçèþ è äèçàðòðèþ, êîòîðàÿ õàðàêòåðíà äëÿ äâóñòîðîííèõ ïîðàæåíèé êîðòèêîíóêëåàðíûõ òðàêòîâ (àêñîíû öåíòðàëüíûõ äâèãàòåëüíûõ íåéðîíîâ, â ÷àñòíîñòè äëÿ ðå÷åâîé ìóñêóëàòóðû). Ïðè äèçàðòðèè áîëüíûå ãîâîðÿò âñ, íî ïðîèçíîñÿò ñëîâà ïëîõî, îñîáåííî òðóäíûå äëÿ àðòèêóëÿöèè ðå÷åâûå çâóêè «ð», «ë», à òàêæå øèïÿùèå. Ïîñòðîåíèå ïðåäëîæåíèé è ñëîâàðíûé çàïàñ íå ñòðàäàþò. Ïðè ìîòîðíîé àôàçèè íàðóøàåòñÿ ïîñòðîåíèå ôðàç, ñëîâ. Òåì íå ìåíåå àðòèêóëÿöèÿ îòäåëüíûõ ÷ëåíîðàçäåëüíûõ çâóêîâ ÷åòêàÿ. Äëÿ ñåíñîðíîé àôàçèè îñíîâíûìè ïðèçíàêàìè ÿâëÿþòñÿ çàòðóäíåíèÿ ïîíèìàíèÿ ÷óæîé ðå÷è è ïëîõîé ñëóõîâîé êîíòðîëü çà ñîáñòâåííîé ðå÷üþ. Áîëüíûå äîïóñêàþò ìíîãî ëèòåðàëüíûõ è âåðáàëüíûõ ïàðàôàçèé (áóêâåííûõ è ñëîâåñíûõ îøèáîê), íå çàìå÷àþò ýòèõ îøèáîê è ñåðäÿòñÿ íà ñîáåñåäíèêà, êîòîðûé èõ íå ïîíèìàåò. Ïðè âûðàæåííûõ ôîðìàõ ñåíñîðíîé àôàçèè áîëüíûå îáû÷176 íî ìíîãîðå÷èâû, íî èõ âûñêàçûâàíèÿ ìàëîïîíÿòíû äëÿ îêðóæàþùèõ («ðå÷åâîé ñàëàò»). Ïðè ñåíñîðíîé àôàçèè î÷àãè ïîðàæåíèÿ îáíàðóæèâàþòñÿ â çàäíèõ îòäåëàõ âåðõíåé âèñî÷íîé èçâèëèíû äîìèíàíòíîãî ïîëóøàðèÿ (çîíà Âåðíèêå). Ïðè î÷àãàõ íà ñòûêå âèñî÷íîé, òåìåííîé è çàòûëî÷íîé äîëåé ìîæåò âîçíèêíóòü îäèí èç âàðèàíòîâ ñåíñîðíîé àôàçèè òàê íàçûâàåìàÿ ñåìàíòè÷åñêàÿ àôàçèÿ, äëÿ êîòîðîé õàðàêòåðíî íåóçíàâàíèå íå ñìûñëà îòäåëüíûõ ñëîâ, à èõ ãðàììàòè÷åñêèõ è ñåìàíòè÷åñêèõ ñâÿçåé. Òàêèå áîëüíûå íå ìîãóò, íàïðèìåð, îòëè÷èòü âûðàæåíèÿ «áðàò îòöà» è «îòåö áðàòà» èëè «Êîøêà ñúåëà ìûøü» è «Êîøêà ñúåäåíà ìûøüþ». Ìíîãèå àâòîðû âûäåëÿþò åùå îäèí âèä àìíåñòè÷åñêóþ àôàçèþ, ïðè êîòîðîé áîëüíûå çàòðóäíÿþòñÿ íàçâàòü ïîêàçûâàåìûå ðàçëè÷íûå ïðåäìåòû, çàáûâàÿ èõ íàèìåíîâàíèÿ, õîòÿ â ñïîíòàííîé ðå÷è ìîãóò ïîëüçîâàòüñÿ ýòèìè òåðìèíàìè. Îáû÷íî òàêèì áîëüíûì ïîìîãàåò ïîäñêàçêà ïåðâîãî ñëîãà èç íàçâàíèÿ ïîêàçûâàåìîãî ïðåäìåòà. Àìíåñòè÷åñêèå ðå÷åâûå ðàññòðîéñòâà âñòðå÷àþòñÿ ïðè ðàçíûõ âèäàõ àôàçèé, íî âñå æå îíè áîëåå ÷àñòû ïðè ïîðàæåíèÿõ âèñî÷íîé äîëè èëè òåìåííî-çàòûëî÷íîãî îòäåëà. Àìíåñòè÷åñêóþ àôàçèþ ñëåäóåò îòëè÷àòü îò áîëåå øèðîêîãî ïîíÿòèÿ àìíåçèè, ò. å. ðàññòðîéñòâà ïàìÿòè íà ðàíåå âûðàáîòàííûå ïðåäñòàâëåíèÿ è ïîíÿòèÿ. Ðàçëè÷íûå âèäû àìíåçèè ÷àùå âîçíèêàþò ïðè ïîðàæåíèÿõ ìåäèîáàçàëüíûõ îòäåëîâ âèñî÷íûõ è ëîáíûõ äîëåé. Àëåêñèÿ è àãðàôèÿ îáû÷íî âêëþ÷àþòñÿ â ñèíäðîì ñåíñîðíîé è ìîòîðíîé àôàçèè, à èíîãäà îíè âûñòóïàþò íà ïåðâûé ïëàí è îáíàðóæèâàþòñÿ êàê áû â èçîëèðîâàííîì âèäå. Òàêàÿ «èçîëèðîâàííàÿ» àãðàôèÿ ìîæåò âîçíèêíóòü ïðè îãðàíè÷åííîì î÷àãîâîì ïîðàæåíèè çàäíåãî îòäåëà âòîðîé ëîáíîé èçâèëèíû (ðÿäîì ñ ïðîåêöèåé ïèðàìèäíûõ ïóòåé äëÿ ïðàâîé ðóêè), à «èçîëèðîâàííàÿ» àëåêñèÿ ïðè î÷àãàõ â óãëîâîé èçâèëèíå (gyrus angularis) äîìèíàíòíîãî ïîëóøàðèÿ, íà ñòûêå çàòûëî÷íîé è òåìåííîé äîëåé. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ïîëóøàðíûå ïîðàæåíèÿ, çàòðàãèâàþùèå òàêóþ ñëîæíóþ ðå÷åâóþ ñèñòåìó, îáû÷íî âûçûâàþò íàðóøåíèÿ ðàçëè÷íûõ ñòîðîí ýòîé ôóíêöèè, êîìïëåêñ ðå÷åâûõ ðàññòðîéñòâ, êîòîðûå ÷àñòî áûâàþò ñìåøàííûìè. Âñå æå íåñîìíåííî, ÷òî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ óäàåòñÿ óñòàíîâèòü ïðåèìóùåñòâåííî ìîòîðíóþ (ëîáíóþ, îò÷àñòè òåìåííóþ) èëè ñåíñîðíóþ (âèñî÷íóþ, à òàêæå çàòûëî÷íóþ) ôîðìó ðå÷åâûõ ðàññòðîéñòâ. ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÂÛÑØÈÕ ÌÎÇÃÎÂÛÕ ÔÓÍÊÖÈÉ Ïðè èññëåäîâàíèè âûñøèõ ìîçãîâûõ ôóíêöèé (ðå÷åâûõ, ãíîçèè, ïðàêñèè) ðåêîìåíäóåòñÿ âûÿñíèòü, ïîíèìàåò ëè áîëüíîé ñìûñë ñëîâ, îòäåëüíûõ ôðàç, ìåòàôîð, ãðàììàòè÷åñêèõ è ñåìàíòè÷åñêèõ îòíîøåíèé, êàê îí âûïîëíÿåò èíñòðóêöèè âðà÷à (îáúåêòèâíàÿ ïðîâåðêà ïîíèìàíèÿ). Äàëåå ñëåäóåò ïðîâåðèòü, ìîæåò ëè ïàöèåíò 12 Ñêîðîìåö À. À. è äð. 177 íàçûâàòü ïîêàçûâàåìûå ïðåäìåòû, è åñëè çàòðóäíÿåòñÿ, òî ïîìîãàåò ëè ïîäñêàçêà. Íàáëþäåíèÿ íàä ñïîíòàííîé ðå÷üþ áîëüíîãî ïîçâîëÿþò çàìåòèòü, êàêîâ ó íåãî íàáîð ñëîâ (áåäíûé, ñòåðåîòèïíûé, ðàçíîîáðàçíûé), âîçìîæíîñòü ïîâòîðÿòü îòäåëüíûå àðòèêóëåìû, ñëîâà, ôðàçû. Âûÿâëÿþòñÿ ïàðàôàçèè (ëèòåðàëüíûå è âåðáàëüíûå îøèáêè), ïîïûòêè èñïðàâèòü èõ, èëè îíè îñòàþòñÿ íåçàìå÷åííûìè. Ïðîâåðêà ôóíêöèè ëåêñèè âêëþ÷àåò ÷òåíèå âñëóõ è ïðî ñåáÿ, ïðè ýòîì îòìå÷àþòñÿ îøèáêè (ïàðàëåêñèè), çàìå÷àåìûå èëè íå çàìå÷àåìûå áîëüíûì. Ïîíèìàíèå òåêñòà îáúåêòèâèçèðóåòñÿ ïèñüìåííûìè èíñòðóêöèÿìè. Ãðàôèþ ïðîâåðÿþò ïðè ïèñüìå ïîä äèêòîâêó è ïèñüìåííûõ îòâåòàõ íà çàäàííûå âîïðîñû, îòìå÷àÿ ïàðàãðàôèè (îøèáêè ïðè ïèñüìå). Äëÿ ïðîâåðêè ãíîñòè÷åñêèõ ôóíêöèé ïðåäëàãàåòñÿ óçíàâàòü ïðåäìåòû ïî çðèòåëüíûì, ñëóõîâûì, îñÿçàòåëüíûì (è êèíåñòåòè÷åñêèì ïðè îùóïûâàíèè), âêóñîâûì, îáîíÿòåëüíûì âîñïðèÿòèÿì. Â ïðîöåññå èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäÿò íàáëþäåíèÿ íàä äåéñòâèÿìè áîëüíûõ â ïîâñåäíåâíîé æèçíè, âûïîëíåíèåì çàäàíèé âðà÷à ïî ïîêàçó ñèìâîëè÷åñêèõ æåñòîâ, ïî êîíñòðóèðîâàíèþ öåëîãî èç ÷àñòåé (íàïðèìåð, èç ñïè÷åê èëè äðóãèõ íåêðóïíûõ ïðåäìåòîâ), âûÿñíÿþò ñïîñîáíîñòü ïîäðàæàòü äåéñòâèÿì âðà÷à. Íèæå ïðèâîäèòñÿ ñõåìà èññëåäîâàíèÿ ðàññòðîéñòâ ðå÷è, ãíîçèè è ïðàêñèè ó íåâðîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ. Óñòíàÿ ðå÷ü. 1. Ñïîíòàííàÿ ðå÷ü: 1) ðå÷åâàÿ àêòèâíîñòü (ïîíèæåíà, ïîâûøåíà); 2) íàáîð ñëîâ (áîãàòûé, îãðàíè÷åííûé, ðå÷åâûå ýìáîëû, òåëåãðàôíûé ñòèëü); 3) ïàðàôàçèè (ëèòåðàëüíûå èëè âåðáàëüíûå), ðåàêöèÿ áîëüíîãî íà îøèáêè (çàìå÷àåò ëè èõ, ïûòàåòñÿ ëè èñïðàâèòü); 4) àãðàììàòèçìû; 5) ïåðñåâåðàöèè (ïîâòîðåíèå ðàíåå ñêàçàííîãî ñëîâà); 6) èíòîíàöèè, èõ àäåêâàòíîñòü. 2. Ïîíèìàíèå óñòíîé ðå÷è: 1) ïîíèìàíèå ñìûñëà ñëîâ: áîëüíîìó ïðåäúÿâëÿþò ðÿä ïðåäìåòîâ è ïðîèçíîñÿò íàçâàíèå îòäåëüíûõ ïðåäìåòîâ, áîëüíîé äîëæåí óêàçàòü íà íàçûâàåìûé ïðåäìåò; 2) ïîíèìàíèå ñìûñëà ôðàç (ïðîñòûõ è ñëîæíûõ): ïðåäìåòû îñòàþòñÿ ïåðåä áîëüíûì, âðà÷ çàäàåò âîïðîñû: ïîêàæèòå, ÷åì çàïèðàþò äâåðü? ÷åì øüþò? ÷åì ìîþò ðóêè? ÷åì çàæèãàþò äðîâà? è äð.; 3) ïîíèìàíèå ïðîñòûõ èíñòðóêöèé: ïîêàæèòå ÿçûê, íàëåéòå âîäó â ñòàêàí, äîñòàíüòå ñïè÷êó (îïûò Ìàðè: áîëüíîìó äàþò òðè áóìàæêè è ïðåäëàãàþò îäíó áðîñèòü íà ïîë, äðóãóþ ïîëîæèòü íà êðîâàòü, òðåòüþ âåðíóòü âðà÷ó; îïûò Õåäà: áîëüíîìó ïðåäëàãàþò ïîëîæèòü áîëüøóþ ìîíåòó â ìàëåíüêèé ñòàêàí÷èê, à ìàëåíüêóþ â áîëüøîé. Îïûò ìîæíî óñëîæíèòü, ïîñòàâèâ ÷åòûðå ñòàêàí÷èêà ðàçíûõ ðàçìåðîâ è ïðåäëîæèâ áîëüíîìó ïîìåñòèòü îïðåäåëåííóþ ïî ïîðÿäêó ìîíåòó â òîò èëè äðóãîé ñòàêàí÷èê); 4) ïîíèìàíèå ñëîæíûõ ìíîãîçâåíüåâûõ èíñòðóêöèé: ïîäîéäèòå ê ñòîëó, âîçüìèòå ñòàêàí è ïîñòàâüòå åãî íà îêíî; êîãäà ÿ ïîäíèìó ïðàâóþ ðóêó, âñòàíüòå, êîãäà ïîäíèìó ëåâóþ, âîçüìèòå êíèãó; 178 5) ïîíèìàíèå ïàäåæíûõ îòíîøåíèé òèïà: «îòåö áðàòà», «áðàò îòöà», «îòåö îòöà»: ïîêàæèòå íà êàðòèíå «äî÷êèíó ìàìó», «ìàìèíó äî÷êó»; ïîêàæèòå êàðàíäàøîì ÷àñû; íàðèñóéòå êðóã ïîä êðåñòîì; «Ìàëü÷èêà óäàðèëà ëîøàäü»; «Êîòëåòà ñúåäåíà ìàëü÷èêîì»; «Ëèñèöó ñúåëà êóðèöà»; «Ëèñèöåé ñúåäåíà êóðèöà»; 6) ïîíèìàíèå ìåòàôîð: «çîëîòûå ðóêè», «âîë÷èé àïïåòèò», «íàïèñàíî ÷åðíûì ïî áåëîìó», «Îäèí â ïîëå íå âîèí», «Ï÷åëà çà äàíüþ ïîëåâîé ëåòèò èç êåëüè âîñêîâîé» (À. Ñ. Ïóøêèí); 7) ïîíèìàíèå îáîçíà÷åíèÿ âðåìåíè: ïîêàçàòü íà öèôåðáëàòå ñ ïåðåäâèæíûìè ñòðåëêàìè «ïÿòü ìèíóò âîñüìîãî», «áåç ïÿòè âîñåìü»; 8) ïîíèìàíèå ðàññêàçà. 3. Ñïîñîáíîñòü âîñïðîèçâîäèòü óñòíóþ ðå÷ü: 1) ñïîñîáíîñòü íàçûâàòü ïîêàçûâàåìûå ïðåäìåòû: åñëè áîëüíîé íå íàçûâàåò ïðåäìåòà, âðà÷ ïîäñêàçûâàåò ïåðâûé ñëîã èëè çâóê (íàïðèìåð, ïîñòóêèâàíèåì ïðåäìåòîì) ëèáî ïðåäëàãàåò áîëüíîìó îùóïàòü ïðåäìåò; 2) ñêëîííîñòü ïðîèçíîñèòü ïðåæíèå íàçâàíèÿ ïðè ïîêàçûâàíèè íîâûõ ïðåäìåòîâ (ïåðñåâåðàöèÿ); 3) ñïîñîáíîñòü ïîâòîðèòü ñëîâà è ôðàçû; 4) ñïîñîáíîñòü âîñïðîèçâîäèòü ðÿäîâóþ è àâòîìàòèçèðîâàííóþ ðå÷ü: ñ÷åò, äíè íåäåëè, ìåñÿöû â ïðÿìîì è îáðàòíîì ïîðÿäêå; ñòèõîòâîðåíèå; îêîí÷àíèå íà÷àòîé âðà÷îì ïîñëîâèöû; 5) ñïîñîáíîñòü ïîääåðæàòü ñ ñîáåñåäíèêîì ðå÷åâîé êîíòàêò: âðà÷ ñîáèðàåò àíàìíåç, áåñåäóåò î òåêóùèõ è ïðîøëûõ ñîáûòèÿõ, î æèçíè áîëüíîãî; 6) ñêëîííîñòü (îñîáåííî ïðè ýìîöèÿõ) ê ÷àñòíîìó ïðîèçíåñåíèþ îòäåëüíûõ ôðàç, âîñêëèöàíèé, ìåæäîìåòèé; 7) ñïîñîáíîñòü ïðîèçíîñèòü ñëîâà ïðè ïåíèè. ×òåíèå. 1. Ïîíèìàíèå ïèñüìåííîé ðå÷è: áîëüíîìó ïîêàçûâàþò íåñêîëüêî ïðåäìåòîâ è ïðåäëàãàþò ðÿäîì ïîëîæèòü òàáëè÷êè ñ èõ íàçâàíèÿìè; áåñåäóÿ ñ áîëüíûì, âðà÷ îïðåäåëÿåò åãî ñïîñîáíîñòü ïîíèìàòü íàïèñàííûå ñëîâà, ôðàçû ðàçíîé ñëîæíîñòè; âðà÷ ïðåäëàãàåò âûïîëíèòü ïèñüìåííûå èíñòðóêöèè (çàêðûòü ãëàçà, ïîäíÿòü ðóêó è ò. ï.). 2. Ðåàêöèÿ íà íåïðàâèëüíî íàïèñàííûå ñëîâà, ôðàçû, ïðîïóùåííûå áóêâû. 3. Ïîíèìàíèå äðóãèõ ñèìâîëè÷åñêèõ èçîáðàæåíèé: âðà÷ ïðåäëàãàåò áîëüíîìó îïðåäåëèòü âðåìÿ íà ÷àñàõ, óçíàòü ðèñóíêè. 4. Ñïîñîáíîñòü ÷èòàòü âñëóõ ïå÷àòíûé è ïèñüìåííûé òåêñòû îòäåëüíûå áóêâû, ñëîãè, ñëîâà, ôðàçû, à òàêæå èõ ñðàâíèâàòü. Ïèñüìî. 1. Ñïîñîáíîñòü ïèñàòü òåêñò: áîëüíîé ïèøåò ïîä äèêòîâêó, êîïèðóåò ïå÷àòíûé è ðóêîïèñíûé òåêñòû, ïèøåò ñâîþ ôàìèëèþ, èìÿ, îò÷åñòâî, äíè íåäåëè è ò. ï., íàçâàíèÿ ïîêàçûâàåìûõ ïðåäìåòîâ, ïèñüìåííî îòâå÷àåò íà óñòíûå âîïðîñû, îïèñûâàåò ñâîþ áîëåçíü. 2. Ñïîñîáíîñòü ãðàôè÷åñêè èçîáðàæàòü äðóãèå ñèìâîëû: áîëüíîé ïèøåò ðÿä öèôð, ðèñóåò êàêîé-ëèáî ïðåäìåò, êîïèðóåò ðèñóíîê. 12* 179 Ãíîçèÿ è ïðàêñèÿ. 1. Ãíîçèÿ ñîáñòâåííîãî òåëà: âûÿâëåíèå àñòåðåîãíîçà, àóòîòîïàãíîçèè, ïàëüöåâîé àãíîçèè, ïñåâäîìåëèè è äðóãèõ íàðóøåíèé ñõåìû òåëà. 2. Ñïîñîáíîñòü ïðîèçâîäèòü ïðîñòûå äåéñòâèÿ (çàêðûòü ãëàçà, âûñóíóòü ÿçûê, ðàñòîïûðèòü ïàëüöû è ò. ï.). 3. Ñïîñîáíîñòü ïðîèçâîäèòü äåéñòâèÿ ñ ðåàëüíûìè ïðåäìåòàìè (çàæå÷ü ñïè÷êó, ïîñîëèòü õëåá, íàëèòü âîäû â ñòàêàí, ïðè÷åñàòüñÿ). 4. Ñïîñîáíîñòü ïðîèçâîäèòü äåéñòâèÿ ñ âîîáðàæàåìûìè ïðåäìåòàìè (ïîêàçàòü, êàê ëîâÿò ìóõ, çàáèâàþò ãâîçäü, ïüþò èç ñòàêàíà, åäÿò ñóï è ò. ï.) èëè óñëîâíûå äåéñòâèÿ (ïîêàçàòü, êàê ãðîçÿò ïàëüöåì, îòäàþò âîèíñêîå ïðèâåòñòâèå, ïîñûëàþò âîçäóøíûé ïîöåëóé è ò. ï.). 5. Ñïîñîáíîñòü ïðîèçâîäèòü òðàíçèòèâíûå äåéñòâèÿ (ïîêàçàòü óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì òîé èëè äðóãîé ðóêè ïðàâûé èëè ëåâûé ãëàç è ò. ï.). 6. Ñïîñîáíîñòü ïðîèçâîäèòü ïðîñòûå àðèôìåòè÷åñêèå äåéñòâèÿ â óìå è ïèñüìåííî. 7. Ñïîñîáíîñòü âûïîëíÿòü çàäàíèÿ ïî êîíñòðóèðîâàíèþ öåëîãî èç ÷àñòåé. Èññëåäîâàíèå ðå÷åâûõ, ãíîñòè÷åñêèõ è ïðàêñè÷åñêèõ ôóíêöèé òðåáóåò áîëüøîãî òåðïåíèÿ îò áîëüíîãî è âðà÷à. Ïðè óòîìëåíèè áîëüíîãî íåîáõîäèìî äåëàòü ïåðåðûâû äëÿ îòäûõà. Êîíòðîëüíûå âîïðîñû 1. Â ÷åì ôóíêöèîíàëüíîå ðàçëè÷èå ëåâîãî è ïðàâîãî ïîëóøàðèé ãîëîâíîãî ìîçãà? 2. Êàêèå âèäû àãíîçèè âû çíàåòå? 3. Ïî÷åìó ïðè ïîðàæåíèè ìîçîëèñòîãî òåëà ìîòîðíàÿ àïðàêñèÿ âîçíèêàåò â ëåâîé ðóêå? 4. Êàêèå îñíîâíûå âèäû àôàçèè âû çíàåòå? 5. Ñ êàêîé ãåìèïëåãèåé (ëåâîñòîðîííåé èëè ïðàâîñòîðîííåé) îáû÷íî ñî÷åòàåòñÿ ìîòîðíàÿ àôàçèÿ? 6. ×åì îòëè÷àåòñÿ ìîòîðíàÿ àôàçèÿ îò äèçàðòðèè? 7. Ïî÷åìó ïðè ïîðàæåíèÿõ âèñî÷íîé äîëè àôàçèÿ íàçûâàåòñÿ ñåíñîðíîé? Ãëàâà 9 ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÍÅÐÂÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ Ó ÌËÀÄÅÍÖÅÂ Íåâðîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå íîâîðîæäåííûõ è äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà èìååò ðÿä îñîáåííîñòåé, ñâîéñòâåííûõ òîëüêî ýòîìó âîçðàñòíîìó ïåðèîäó. Íåêîòîðûå ñèìïòîìû, ðàñöåíèâàåìûå ó áîëåå ñòàðøèõ äåòåé è âçðîñëûõ êàê áåçóñëîâíî ïàòîëîãè÷åñêèå, 180 ó íîâîðîæäåííûõ è ãðóäíûõ äåòåé ÿâëÿþòñÿ íîðìîé è îòðàæàþò ñòåïåíü çðåëîñòè îïðåäåëåííûõ ñòðóêòóð íåðâíîé ñèñòåìû è ýòàïû ôóíêöèîíàëüíîãî ìîðôîãåíåçà. Ïðè íåâðîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè íåîáõîäèìî ñòðåìèòüñÿ îïðåäåëèòü óðîâåíü ïîðàæåíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû (ãîëîâíîãî ìîçãà, ñïèííîãî ìîçãà, ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû). Ïðè òùàòåëüíîì èçó÷åíèè íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà òîïè÷åñêèé äèàãíîç âîçìîæåí ñ ïîñëåäóþùèì åãî óòî÷íåíèåì ñ ïîìîùüþ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäèê èññëåäîâàíèÿ (íåéðîñîíîãðàôèÿ, êîìïüþòåðíàÿ è ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ). Íåâðîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå íîâîðîæäåííûõ è ãðóäíûõ äåòåé ëó÷øå ïðîâîäèòü ÷åðåç 12 ÷ ïîñëå êîðìëåíèÿ, êîãäà ðåáåíîê ñïîêîåí. Èññëåäîâàíèå ïðîâîäÿò â äîñòàòî÷íî îñâåùåííîì ïîìåùåíèè, ïðè òåìïåðàòóðå âîçäóõà 2527 qÑ, ïîëîæèâ ðåáåíêà íà ïåëåíàëüíûé ñòîë. Åñëè ïðèõîäèòñÿ îñìàòðèâàòü ãîëîäíîãî ðåáåíêà, òî íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü âîçìîæíûå íåãàòèâíûå ýìîöèîíàëüíûå ðåàêöèè, íåêîòîðóþ ýêçàëüòàöèþ áåçóñëîâíûõ ðåôëåêñîâ, îò÷åòëèâîå óñèëåíèå ýêñòðàïèðàìèäíûõ ïðîÿâëåíèé: ôèçèîëîãè÷åñêîé ñïàñòè÷íîñòè ìûøö è òðåìîðà. Ïðè îñìîòðå ìëàäåíöà ñðàçó ïîñëå êîðìëåíèÿ îáíàðóæèâàþòñÿ íåêîòîðîå ñíèæåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà è áûñòðîå èñòîùåíèå áåçóñëîâíûõ ðåôëåêñîâ. Ïðè îáñëåäîâàíèè íåðâíîé ñèñòåìû ó íåäîíîøåííûõ äåòåé îáÿçàòåëüíî ó÷èòûâàþò èõ ðåàëüíûé âîçðàñò èñõîäÿ èç ñðîêà ãåñòàöèè. Äëÿ ýòèõ äåòåé ñðîêè óãàñàíèÿ âðîæäåííûõ ðåôëåêñîâ, â òîì ÷èñëå è ïîçíûõ, ïñèõîìîòîðíîå ðàçâèòèå îöåíèâàþò ñ ïåðåñ÷åòîì íà èñòèííûé âîçðàñò. Îáñëåäîâàíèå íà÷èíàþò ñ âèçóàëüíîãî íàáëþäåíèÿ çà ðåáåíêîì. Îáðàùàþò âíèìàíèå íà ïîëîæåíèå ãîëîâû, òóëîâèùà, êîíå÷íîñòåé. Îöåíèâàþò ñïîíòàííûå äâèæåíèÿ ðóê è íîã, îïðåäåëÿþò ïðåèìóùåñòâåííóþ ïîçó ðåáåíêà. Àíàëèçèðóþò ïîçó êîíå÷íîñòåé, îáúåì è õàðàêòåð àêòèâíûõ äâèæåíèé. Ñðàâíèâàþò ïðàâûå è ëåâûå êîíå÷íîñòè, ïëå÷åâîé è òàçîâûé ïîÿñ, ïðîêñèìàëüíûå è äèñòàëüíûå îòäåëû êîíå÷íîñòåé. ÑÎÇÍÀÍÈÅ È ÅÃÎ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ Ïðè ïðîâåäåíèè íåâðîëîãè÷åñêîãî îñìîòðà îáÿçàòåëüíî îöåíèâàþò ñîçíàíèå. Ñîçíàíèå îòëè÷èòåëüíîå ñâîéñòâî ìîçãà, îïðåäåëÿåìîå ïîâåäåí÷åñêèìè ðåàêöèÿìè ðåáåíêà íà ãîëîñ âðà÷à, åãî ïðèêîñíîâåíèÿ ê ãóáàì, ùåêàì, êîíòàêòîì «ãëàçà â ãëàçà», âûðàæåíèÿìè ëèöà, èçìåíåíèÿìè õàðàêòåðà êðèêà è ò. ï. Àíàòîìè÷åñêèì ñóáñòðàòîì, ïîääåðæèâàþùèì ñîñòîÿíèå áîäðñòâîâàíèÿ, ñëóæèò ðåòèêóëÿðíàÿ ôîðìàöèÿ ñòâîëà ìîçãà, îêàçûâàþùàÿ âîñõîäÿùåå è íèñõîäÿùåå àêòèâèðóþùåå âîçäåéñòâèå íà íåéðîíû ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà. Ó çäîðîâûõ äîíîøåííûõ íîâîðîæäåííûõ ïîâòîðÿþòñÿ öèêëû ñîí áîäðñòâîâàíèå ñ ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ ñíà îò 50 ìèí äî 2 ÷ è áîäðñòâîâàíèÿ îò 10 ìèí 181 äî ïîëó÷àñà. Ðåàêöèÿ íîâîðîæäåííûõ íà ðàçëè÷íûå ðàçäðàæèòåëè (ãîëîñ âðà÷à, åãî ïðèêîñíîâåíèÿ ê ðàçëè÷íûì ó÷àñòêàì òåëà, ÿðêèé ñâåò, ãðîìêèé çâóê è äð.) çàâèñèò îò ïîâåäåí÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ ðåáåíêà íà ìîìåíò èññëåäîâàíèÿ. Âûäåëÿþò ñëåäóþùèå âàðèàíòû ïîâåäåí÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ íîâîðîæäåííîãî: ãëóáîêèé ñîí (ãëàçà çàêðûòû, äûõàíèå ðèòìè÷íîå, îòñóòñòâóþò ñïîíòàííûå äâèæåíèÿ ãëàç è êîíå÷íîñòåé); ïîâåðõíîñòíûé ñîí (èìåþòñÿ ïåðèîäû áûñòðîãî äâèæåíèÿ ãëàç, õîòÿ îíè çàêðûòû, äûõàíèå íåðåãóëÿðíîå, íåçíà÷èòåëüíûå äâèæåíèÿ â êîíå÷íîñòÿõ); äðåìîòíîå ñîñòîÿíèå (ãëàçà ïîëóïðèêðûòû, ìåäëåííûå ÷åðâåîáðàçíûå äâèæåíèÿ â êîíå÷íîñòÿõ); ñïîêîéíîå áîäðñòâîâàíèå (ãëàçà îòêðûòû, âçãëÿä æèâîé, íåáîëüøàÿ äâèãàòåëüíàÿ àêòèâíîñòü); àêòèâíîå áîäðñòâîâàíèå (âçãëÿä æèâîé, âûðàæåííàÿ äâèãàòåëüíàÿ àêòèâíîñòü); êðèê (ñ îòêðûòûìè èëè çàêðûòûìè ãëàçàìè). Ïðè îñâåùåíèè ãëàç ôîíàðèêîì íàáëþäàþòñÿ ñìûêàíèå âåê, çàæìóðèâàíèå ãëàç è ëåãêîå äâèæåíèå ãîëîâû íàçàä (ðåôëåêñ Ïåéïåðà). Íà âíåçàïíûé ñèëüíûé çâóê èìååòñÿ ðåàêöèÿ â âèäå ìèãàíèÿ (êîõëåîïàëüïåáðàëüíûé ðåôëåêñ), âçäðàãèâàíèÿ, äâèæåíèé â êîíå÷íîñòÿõ, óðåæåíèÿ äûõàíèÿ è ñåðäöåáèåíèé. Îöåíêà íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ ó íîâîðîæäåííûõ è äåòåé ïåðâûõ ìåñÿöåâ æèçíè â îïðåäåëåííîé ìåðå çàòðóäíåíà èç-çà ñóùåñòâåííî èíîãî ïî ôîðìå è êà÷åñòâó ïåðèîäà áîäðñòâîâàíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñî âçðîñëûìè. Äåéñòâèòåëüíî, ìëàäåíöû â ïåðèîäû ìåæäó êîðìëåíèÿìè íàõîäÿòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â ñîñòîÿíèè ñíà. Ïîýòîìó ïðè îöåíêå ñîçíàíèÿ ïîëàãàþòñÿ íå íà åñòåñòâåííîå ïîâåäåíèå ðåáåíêà, à íà åãî ñïîñîáíîñòü ê ïðîáóæäåíèþ. Ïîä âëèÿíèåì çðèòåëüíûõ, ñëóõîâûõ è òàêòèëüíûõ ðàçäðàæèòåëåé íîðìàëüíûé ðåáåíîê ïåðåõîäèò ê îòíîñèòåëüíîìó áîäðñòâîâàíèþ, îòêðûâàåò ãëàçà, äâèãàåòñÿ, êðè÷èò, ïðîÿâëÿåò õîðîøî âûðàæåííûå ýìîöèè ãîëîäà, æàæäû, áîëè. Ó áîëåå çðåëûõ íîâîðîæäåííûõ (ãåñòàöèîííûé âîçðàñò áîëåå 35 íåäåëü) èìååòñÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ çðèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ ñ êðàòêîâðåìåííîé ôèêñàöèåé âçîðà, êîãäà èññëåäîâàòåëü è ðåáåíîê ìîãóò äîñòè÷ü îò÷åòëèâîãî çðèòåëüíîãî êîíòàêòà. Ïðè âñåõ óðîâíÿõ àêòèâíîãî áîäðñòâîâàíèÿ ó íîâîðîæäåííûõ, äàæå ó ãëóáîêîíåäîíîøåííûõ äåòåé, ñîõðàíåíà ðåôëåêòîðíàÿ àêòèâíîñòü ñòâîëà ìîçãà. Àíàëèçèðóÿ ôóíêöèè ñòâîëà ìîçãà, êîñâåííî îöåíèâàþò íàõîäÿùóþñÿ çäåñü ðåòèêóëÿðíóþ ôîðìàöèþ, ò. å. ñîçíàíèå è ñòåïåíü åãî óãíåòåíèÿ. Ó íîâîðîæäåííûõ è äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà ðàññòðîéñòâà ñîçíàíèÿ âîçíèêàþò ÷àùå ïî òèïó óãíåòåíèÿ è ãîðàçäî ðåæå ïîìðà÷åíèÿ. Âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ñòåïåíè óãíåòåíèÿ ñîçíàíèÿ: îãëóøåííîñòü, ñîïîð è êîìó. Îãëóøåííîñòü íàáëþäàåòñÿ, êîãäà ðåáåíîê ðåàãèðóåò íà òàêòèëüíûå ðàçäðàæåíèÿ êðàòêîâðåìåííîé ãðèìàñîé ïëà÷à ëèáî íàõìóðèâàíèåì áðîâåé, ñëàáûìè äâèæåíèÿìè â êîíå÷íîñòÿõ. Ïðè 182 ÿðêîì îñâåùåíèè çàæìóðèâàåò ãëàçà. Çðà÷êè æèâî ðåàãèðóþò íà ñâåò, âûçûâàþòñÿ ðåôëåêñ «êóêîëüíûõ ãëàç», à òàêæå êîðíåàëüíûé è õîáîòêîâûé ðåôëåêñû. Ñîõðàíåíû ãëóáîêèå ðåôëåêñû, çíàêè Áàáèíñêîãî ñ äâóõ ñòîðîí. Âûçûâàþòñÿ âñå áåçóñëîâíûå ðåôëåêñû íîâîðîæäåííûõ, âêëþ÷àÿ âåðõíèé è íèæíèé õâàòàòåëüíûå, îäíàêî ðåáåíîê íå ñîñåò. Ñîïîð õàðàêòåðèçóåòñÿ ðåàãèðîâàíèåì òîëüêî íà áîëåâûå ðàçäðàæåíèÿ (ùèïîê, óêîëû êîæè). Íàèáîëåå ÷óâñòâèòåëüíû çîíû ñìåæíîé èííåðâàöèè âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà (íà âåðõíåé ÷åëþñòè è êðûëüÿõ íîñà). Ñîõðàíåíû çðà÷êîâûå ðåôëåêñû íà ñâåò, êîðíåàëüíûå è õîáîòêîâûå. Âûçûâàþòñÿ ãëóáîêèå ðåôëåêñû, ñèìïòîì Áàáèíñêîãî. Ñíèæàåòñÿ èëè èñ÷åçàåò ôëåêñîðíûé òîíóñ â âåðõíèõ êîíå÷íîñòÿõ, íàáëþäàåòñÿ ïîçà «ëÿãóøêè». Ïðè ãëóáîêîì ñîïîðå â îòâåò íà âíåøíèå ðàçäðàæåíèÿ âîçíèêàþò ñãèáàíèå âåðõíèõ è ðàçãèáàíèå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Êîìà ïðîÿâëÿåòñÿ èñ÷åçíîâåíèåì ãëóáîêèõ è ñòâîëîâûõ ðåôëåêñîâ, îòñóòñòâèåì ðåàêöèé íà áîëåâûå ðàçäðàæåíèÿ, ñíèæåíèåì ìûøå÷íîãî òîíóñà. Äëÿ îöåíêè êîìû ó áîëåå âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ ïðèìåíÿþò øêàëó Ãëàçãî, îäíàêî áîëüøèíñòâî åå êðèòåðèåâ ïðåäíàçíà÷åíî äëÿ àíàëèçà íàðóøåíèé âåðáàëüíîãî êîíòàêòà ñ ïàöèåíòîì, ÷òî ïî ïîíÿòíûì ïðè÷èíàì íåâîçìîæíî èñïîëüçîâàòü ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà. Ïîýòîìó äëÿ ìëàäåíöåâ øêàëà îöåíêè óãíåòåíèÿ ñîçíàíèÿ ñîñòîèò èç õàðàêòåðèñòèêè îòäåëüíûõ ïðèçíàêîâ, ñòåïåíü âûðàæåííîñòè êîòîðûõ â ñóììå ïîçâîëÿåò îöåíèòü ñòåïåíü âûêëþ÷åíèÿ ñîçíàíèÿ (òàáë. 6). Òàáëèöà 6 Øêàëà îöåíêè ñòåïåíè âûêëþ÷åíèÿ ñîçíàíèÿ ó ìëàäåíöåâ 1234567 892 6 18 7 123478774 53 992 9 6 123454674589 12458489 1 45385 4538 1 3 45385 3 46 7 74 3 4538 3 8 8974 5 7 4 48 4 3 3484 74 64 5 447 58 3 64 4 58 4 4 58 1 644 3858 48 8 7 8 48 545848974% 7 !5384 78 3 3858 "4#745 44$% 48 7 48 8% 47 4 48 5 858 8 4 7 1&8 ' 12 7% 54 1('77% (79)7 ('77% 4% # # 77 5777 7% 734584 ' * 87+% 7 58 7 58 7 58% 77 7 4 485 858 8 47 4 54# 7 4 6 7 58 7 4 474589 7 58 784 784 7 4 7 5 744 4 87 3 3 8 183 Ïðîäîëæåíèå òàáë. 6 1234567 892 6 123453678893 3 53 992 9 6 1 3 1388588 7 13 177 3 3 3 1 38 1 3 195 !"3#87 1%7 #8 3 177 385 8 3 7387 7$ 37687 ! 56 3 85 "33788675 3#887 & "3 75' ( 165'34 53 1% 5$3 1)376387 1* 5$3 177 7638 345367 3733 ! 1773 177 123 6'88 88 1+443 3' 1773 3 53388 3 #8,83, 3 38 637$#8 6 !888 3 7 5 Äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ ðàçâèòèÿ ñîáûòèé ïðè âûõîäå èç êîìû íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå óëüòðàçâóêîâûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ ìîçãà (íåéðîñîíîãðàôèè è äîïïëåðîãðàôèè). Ïðè âûðàæåííûõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ äåôåêòàõ, íåéðîñîíîãðàôè÷åñêèõ ïðèçíàêàõ ñäàâëåíèÿ ñòâîëà ìîçãà, ñíèæåíèè ïåðôóçèè ìîçãà êðîâüþ øàíñîâ íà âûçäîðîâëåíèå ïðàêòè÷åñêè íåò. ÎÑÌÎÒÐ ÃÎËÎÂÛ È ÊÎÍÒÐÎËÜ ÅÅ ÐÀÇÌÅÐÎÂ Ïðè íåâðîëîãè÷åñêîì îñìîòðå ðåáåíêà îáÿçàòåëüíî ïðîèçâîäÿò èçìåðåíèå îêðóæíîñòè ãîëîâû è ñîïîñòàâëåíèå åå ðàçìåðîâ ñ ðàçìåðàìè ãðóäè. Ó íîâîðîæäåííûõ ñ ëþáûì ñðîêîì ãåñòàöèè ðàçìåðû îêðóæíîñòè ãîëîâû ïðåâûøàþò ðàçìåðû ãðóäè íà 13 ñì. Ïðè óâåëè÷åíèè ðàçìåðîâ ãîëîâû íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü èìåþùóþñÿ âíóòðè÷åðåïíóþ ãèïåðòåíçèþ, à âîçìîæíî, è ãèäðîöåôàëèþ ñ ïîâûøåíèåì äàâëåíèÿ ëèêâîðà. Ðàçëè÷íû ïðè÷èíû ãèïåðòåíçèâíûõ ãèäðîöåôàëèé. Íåðåäêî âñòðå÷àþòñÿ íàñëåäñòâåííûå âàðèàíòû îñîáåííîñòåé ëèêâîðîäèíàìèêè. Áîëåå ðåäêî âñòðå÷àåòñÿ ìàêðîöåôàëèÿ (áåç ãèäðîöåôàëèè). Ìàêðîöåôàëèÿ ìîæåò áûòü âðîæäåííûì ïîðîêîì ðàçâèòèÿ ìîçãà, âñòðå÷àåòñÿ ó äåòåé ñ ôàêîìàòîçàìè, áîëåçíÿìè íàêîïëåíèÿ, ïðè àõîíäðîïëàçèè. ×àùå ìàêðîöåôàëèÿ ÿâëÿåòñÿ ñåìåéíîé è äîáðîêà÷åñòâåííîé. Ó äåòåé ñ ãèïîòðîôèåé óâåëè÷åííàÿ ðàçíèöà ìåæäó ðàçìåðàìè ãîëîâû è ãðóäíîé êëåòêè (45 ñì) îáóñëîâëåíà óìåíüøåíèåì ðàçìåðîâ ãðóäíîé êëåòêè. Ó ýòèõ ìëàäåíöåâ êîñòè ÷åðåïà, êàê ïðàâèëî, èñòîí÷åíû, îïðåäåëÿþòñÿ óâåëè÷åííûå â ðàçìåðàõ ðîäíè÷êè è øâû, îòðàæàþùèå çàìåäëåíèå ðîñòà è îññèôèêàöèè êîñòåé ÷åðåïà. 184 Ïðè óìåíüøåíèè ðàçíèöû èëè ðàâåíñòâå ðàçìåðîâ ãîëîâû è ãðóäè íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü ïðåæäå âñåãî âûðàæåííóþ ðîäîâóþ êîíôèãóðàöèþ ãîëîâû ñ ÷åðåïèöåîáðàçíûì ðàñïîëîæåíèåì êîñòåé ÷åðåïà. Òàê, äîëèõîöåôàëè÷åñêàÿ äåôîðìàöèÿ êîñòåé ÷åðåïà äàåò çíà÷èìîå óìåíüøåíèå ðàçìåðîâ ãîëîâû. Ðîäîâàÿ äåôîðìàöèÿ êîñòåé ÷åðåïà ìîæåò ñàìîñòîÿòåëüíî èñïðàâëÿòüñÿ â ïåðâóþ íåäåëþ æèçíè. Áîëüøåå çíà÷åíèå äëÿ ðåáåíêà èìåþò ñòîéêèå äåôîðìàöèè, îïðåäåëÿåìûå â êîíöå ïåðâîãî ìåñÿöà æèçíè. Íåðåäêî äàæå âûðàæåííàÿ äåôîðìàöèÿ êîñòåé ÷åðåïà êëèíè÷åñêè íèêàê ó ðåáåíêà íå ïðîÿâëÿåòñÿ áëàãîäàðÿ áîëüøåìó, ÷åì ó âçðîñëûõ, ïîäîáîëî÷å÷íîìó ïðîñòðàíñòâó (ò. å. ðàññòîÿíèþ îò êîñòè äî ìîçãà). Îäíàêî äåôîðìàöèè êîñòåé îñíîâàíèÿ è ñâîäà ÷åðåïà ìîãóò ïðèâîäèòü ê èçìåíåíèþ ñ ñóæåíèåì îòâåðñòèé äëÿ ÷åðåïíûõ íåðâîâ è ñîñóäîâ (âåí, àðòåðèé). Ñìåùåíèå êîñòåé âåäåò ê äåôîðìàöèè ïðèëåæàùåé òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è ñèíóñîâ, ïîäîáîëî÷å÷íûõ ïðîñòðàíñòâ, ÷òî ïîçæå êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿåòñÿ ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè. Óìåíüøåíèå ðàçìåðîâ ãîëîâû âñëåäñòâèå ìàëûõ ðàçìåðîâ ìîçãà ïîëó÷èëî íàçâàíèå ìèêðîöåôàëèè. Âðîæäåííàÿ ìèêðîöåôàëèÿ íàáëþäàåòñÿ ïðè íåêîòîðûõ ãåíåòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ (íàïðèìåð, áîëåçíè Äàóíà). ×àñòî ìèêðîöåôàëèÿ îòðàæàåò òÿæåëóþ àíòåíàòàëüíóþ ïàòîëîãèþ ìîçãà: ïîðîêè åãî ðàçâèòèÿ, ïåðåíåñåííóþ âíóòðèóòðîáíóþ íåéðîèíôåêöèþ, àëêîãîëüíóþ èëè òîêñè÷åñêóþ ôåòîïàòèþ. Ïîýòîìó äåòÿì ñ âðîæäåííîé ìèêðîöåôàëèåé îáÿçàòåëüíî íóæíî óòî÷íÿòü ñòåïåíü ïîðàæåíèÿ ìîçãà ñ ïîìîùüþ ìåòîäîâ íåéðîâèçóàëèçàöèè. Óìåíüøåíèå ðàçìåðîâ ãîëîâû âñëåäñòâèå çàìåäëåííîãî ðîñòà êîñòåé ÷åðåïà è áîëåå áûñòðîé èõ îññèôèêàöèè, ñ ðàííèì çàêðûòèåì øâîâ è ðîäíè÷êîâ (êðàíèîñòåíîç), ïîëó÷èëî íàçâàíèå ìèêðîêðàíèè. Ñóùåñòâóþò íàñëåäñòâåííî-êîíñòèòóöèîíàëüíûå âàðèàíòû ìèêðîêðàíèé, à òàêæå âîçíèêøèå â äàííîé ñåìüå âïåðâûå. Ïðè ïàëüïàöèè êîñòåé ÷åðåïà ó ýòèõ äåòåé îïðåäåëÿåòñÿ ïëîòíûé, «æåñòêèé» ÷åðåï, îáíàðóæèâàþòñÿ çàêðûòûå, íåñêîëüêî óòîëùåííûå îññèôèöèðîâàííûå øâû (÷àùå âåíå÷íûé øîâ). Äåòÿì ñ ìèêðîêðàíèåé öåëåñîîáðàçíî ïðîâåñòè íåéðîñîíîãðàôèþ ÷åðåç âèñî÷íóþ êîñòü è øâû äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñòåïåíè ïðîíèöàåìîñòè êîñòåé ÷åðåïà. Ïðè èññëåäîâàíèè ìåòîäàìè íåéðîâèçóàëèçàöèè ó ýòèõ äåòåé çíà÷èìûõ èçìåíåíèé ìîçãà íå îáíàðóæèâàþò. Ó äåòåé, ïåðåíåñøèõ â íåîíàòàëüíîì ïåðèîäå òÿæåëîå ïîðàæåíèå ìîçãà, ñ ïîñëåäóþùåé åãî àòðîôèåé è çàìåäëåíèåì ðîñòà, ôîðìèðóåòñÿ ïðèîáðåòåííàÿ ïîñòíàòàëüíàÿ ìèêðîöåôàëèÿ. ×àñòî ó ýòèõ äåòåé îñòàåòñÿ ðîäîâàÿ êîíôèãóðàöèÿ êîñòåé ÷åðåïà. Äëÿ ïîñòíàòàëüíîé ìèêðîöåôàëèè, ôîðìèðóþùåéñÿ â ïåðâîì ïîëóãîäèè æèçíè, õàðàêòåðíû è çàìåäëåíèå ðîñòà êîñòåé ÷åðåïà, èõ áûñòðàÿ îññèôèêàöèÿ ñ ðàííèì çàêðûòèåì øâîâ è ðîäíè÷êîâ. Êëèíè÷åñêè ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêàìè íàðàñòàþùåé âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè. 185 Êðàíèîñòåíîç âðîæäåííûé ïîðîê ðàçâèòèÿ ÷åðåïà, êîòîðûé âåäåò ê ôîðìèðîâàíèþ íåïðàâèëüíîé ôîðìû ãîëîâû ñ èçìåíåíèåì åå ðàçìåðîâ. Õàðàêòåðèçóåòñÿ ñèíîñòîçîì (ñðàùåíèåì) øâîâ, íàðóøåíèåì ðîñòà îòäåëüíûõ êîñòåé ÷åðåïà. Êðàíèîñòåíîç ìîæåò îáíàðóæèâàòüñÿ óæå ñ ðîæäåíèÿ èëè ïðîÿâëÿòüñÿ íà ïåðâîì ãîäó æèçíè. Âñòðå÷àþòñÿ ðàçëè÷íûå ôîðìû äåôîðìàöèè ÷åðåïà: áàøåííûé, ëàäüåâèäíûé, òðåóãîëüíûé, óçêèé, îñòðîêîíå÷íûé, êîñîé è äð. Îöåíèâàÿ íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ ìëàäåíöà ïåðâîãî ãîäà æèçíè, âàæíî îòìå÷àòü äèíàìèêó ïðèðîñòà ãîëîâû çà êàæäûé ìåñÿö æèçíè. Óâåëè÷åíèå (îñîáåííî ñêà÷êîîáðàçíîå) ïðèðîñòà ðàçìåðîâ ãîëîâû ìîæåò áûòü ïðèçíàêîì ïðîãðåññèðóþùåé âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè è ãèäðîöåôàëèè. Îäíàêî ó äåòåé, ïåðåæèâàþùèõ â íåîíàòàëüíûé ïåðèîä ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû â ìîçãå, îñîáåííî ó íåäîíîøåííûõ äåòåé, íàáëþäàåòñÿ îòñóòñòâèå äîëæíîãî ïðèðîñòà ãîëîâû â ïåðâûé ìåñÿö æèçíè, à â ïðîöåññå âûçäîðîâëåíèÿ â ïîñëåäóþùèå ìåñÿöû îí ìîæåò áûòü íåñêîëüêî áîëüøå. Ñòîéêîå óìåíüøåíèå èëè îòñóòñòâèå ïðèðîñòà ãîëîâû óêàçûâàåò íà ìèêðîêðàíèþ, ìèêðîöåôàëèþ èëè êðàíèîñòåíîç. Â ñðåäíåì ðàçìåðû ãîëîâû ó äîíîøåííîãî ðåáåíêà ïðè ðîæäåíèè 3436 ñì, èñêëþ÷àÿ êðóïíûõ äåòåé ñ ìàññîé òåëà 4 êã. Ðàçìåðû ãîëîâû è ãðóäè ó äîíîøåííûõ äåòåé âûðàâíèâàþòñÿ ê 4 ìåñÿöàì æèçíè (òàáë. 7). Ó íåäîíîøåííûõ äåòåé ýòî âûðàâíèâàíèå ïðîèñõîäèò ê 6 ìåñÿöàì æèçíè. Ê ãîäîâàëîìó âîçðàñòó ðàçìåð ãîëîâû ðåáåíêà ñòàíîâèòñÿ 4648 ñì (ó êðóïíûõ äåòåé îöåíèâàþò îáùèé ïðèðîñò îò ðîæäåíèÿ, à íå òîëüêî ðàçìåð ãîëîâû). Îñóùåñòâëÿÿ ïàëüïàöèþ ãîëîâû, îöåíèâàþò ñîñòîÿíèå øâîâ è ðîäíè÷êîâ (ðèñ. 103). Ðàçìåðû áîëüøîãî ðîäíè÷êà (áðåãìà) î÷åíü èíäèâèäóàëüíû è ñîñòàâëÿþò îò 1 äî 3 ñì ìåæäó êðàÿìè ïðîòèâîïîëîæíûõ êîñòåé. Ïðè íîðìàëüíîì ñîîòíîøåíèè ãîëîâà ãðóäü è îáû÷íûõ ïîìåñÿ÷íûõ ïðèðîñòàõ ãîëîâû ñàìè ïî ñåáå ìàëåíüêèå èëè áîëüøèå ðàçìåðû ýòîãî ðîäíè÷êà íå ðàñöåíèâàþòñÿ êàê ïàòîëîãè÷åñêèé ïðèçíàê. Ðîäíè÷îê íà÷èíàåò çàêðûâàòüñÿ âî âòîðîì ïîëóãîäèè æèçíè è ïîëíîñòüþ çàêðûâàåòñÿ äî 1,5 ãîäà. Ó äåòåé ñ ïîâûøåííûì âíóòðè÷åðåïíûì äàâëåíèåì çàêðûòèå áðåãìû ìîæåò ïðîèñõîäèòü ïî ãèïåðòåíçèîííîìó òèïó, ÷òî ïàëüïàòîðíî îïðåäåÒàáëèöà Òåìïû ïîìåñÿ÷íîãî ïðèðîñòà ãîëîâû íà ïåðâîì ãîäó æèçíè 123456789 6 1 2 345 647 18412 442679359 6 896 796296422 9 675 22 9 7 9 243 19 42 1419 89 41 186 3 3 2 3 142 89 4198 7 4 3 2 5 6 1 9 7 8 Ðèñ. 103. Îñíîâíûå øâû è ðîäíè÷êè ÷åðåïà: 1 ìàëåíüêèé ðîäíè÷îê (lambda); 2 ñàãèòòàëüíûé (ñòðåëîâèäíûé) øîâ; 3 áîëüøîé ðîäíè÷îê (bregma); 4 ëîáíûé (ìåòîïè÷åñêèé) øîâ; 5 âåíå÷íûé (êîðîíàòîðíûé) øîâ; 6 êðûëî (pterion); 7 ÷àñòü ïîçàäè êðûëà (asterion); 8 âèñî÷íûé øîâ; 9 ëÿìáäîâèäíûé øîâ ëÿåòñÿ êàê âûïóêëûé ñîîòâåòñòâåííûé ó÷àñòîê ÷åðåïà. Çàäåðæêà çàêðûòèÿ áîëüøîãî ðîäíè÷êà ìîæåò áûòü ñâÿçàíà ñ âûñîêèì âíóòðè÷åðåïíûì äàâëåíèåì èëè ñ îñîáåííîñòÿìè îñòåîãåíåçà ÷åðåïà. Ìàëåíüêèé ðîäíè÷îê ó áîëüøèíñòâà äîíîøåííûõ äåòåé â íîðìå çàêðûò. Ïðè ïîðîêàõ ðàçâèòèÿ íåðâíîé òðóáêè (ñèíäðîì Àðíîëüäà Êèàðè âðîæäåííîå ñìåùåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà â êàóäàëüíîì íàïðàâëåíèè ñ óùåìëåíèåì åãî â áîëüøîì çàòûëî÷íîì îòâåðñòèè) îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ìàëåíüêîãî ðîäíè÷êà äî ðàçìåðîâ áîëüøîãî. ×àñòî ïðè ýòîì îòìå÷àåòñÿ íàâèñàíèå çàòûëêà. Áîêîâûå ðîäíè÷êè îòêðûòû òîëüêî ó ãëóáîêîíåäîíîøåííûõ äåòåé. Øèðèíà ñàãèòòàëüíîãî øâà â íîðìå íå ïðåâûøàåò 0,30,5 ñì. Âåíå÷íûé øîâ â øèðèíó íå ïðåâûøàåò 0,10,3 ñì. Ýòè äâà øâà ïåðâûìè îòâå÷àþò íà ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèå êîëåáàíèÿ, äàæå â ïðåäåëàõ ôèçèîëîãè÷åñêîé ðîäîâîé òðàâìû. Îáû÷íî èõ ðàñøèðåíèå äî îáîçíà÷åííûõ öèôð ìîæíî íàáëþäàòü íà 35-é äåíü æèçíè áåç èçìåíåíèÿ â íåâðîëîãè÷åñêîì ñòàòóñå. Ýòî îòðàæàåò ôèçèîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè êîìïåíñàöèè ëèêâîðîäèíàìèêè è íå ÿâëÿåòñÿ ïàòîëîãèåé. 187 Ðàçðûâ ïî øâàì âñòðå÷àåòñÿ ïðè òÿæåëîé ïîñòíàòàëüíîé è ðîäîâîé òðàâìå ÷åðåïà ó ìëàäåíöåâ. ×àùå âñåãî ñòðàäàþò âåíå÷íûé è âèñî÷íûé øâû. Ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿþòñÿ áîëåçíåííîñòü è ëîêàëüíîå ðàñøèðåíèå ýòèõ øâîâ òîëüêî ñ îäíîé ñòîðîíû. Ïðè ïàëüïàöèè ðîäíè÷êîâ ìîæíî îáíàðóæèòü «ïëàâàþùèå» êîñòíûå ôðàãìåíòû, ÷òî îòíîñèòñÿ ê äèçîíòîãåíåòè÷åñêèì íàðóøåíèÿì. Ëîêàëüíîå, èëè äèôôóçíîå, èñòîí÷åíèå êîñòåé ÷åðåïà ïîëó÷èëî íàçâàíèå ëàêóíàðíûé ÷åðåï. Ïðè ðàñïîëîæåíèè òàêèõ äåôåêòîâ â áîëüøîì êîëè÷åñòâå âäîëü ñàãèòòàëüíîãî è âåíå÷íîãî øâîâ áîëüøàÿ âåðîÿòíîñòü èõ ïðè÷èííîé ñâÿçè ñ âíóòðèóòðîáíîé èíôåêöèåé. Ëàêóíàðíûå èçîëèðîâàííûå è ìíîæåñòâåííûå äåôåêòû ïðåèìóùåñòâåííî â òåìåííûõ êîñòÿõ îáðàçóþòñÿ ïðè çàìåäëåíèè îññèôèêàöèè êîñòåé ÷åðåïà, íåñîâåðøåííîì îñòåîãåíåçå. Ýòî ìîæåò ïðèâîäèòü ê ïàòîëîãè÷åñêèì âäàâëåííûì è ëèíåéíûì ïåðåëîìàì, â òîì ÷èñëå ïðè ôèçèîëîãè÷åñêèõ ðîäàõ. Áîëåå ðåäêî âñòðå÷àþòñÿ ïîðîêè ðàçâèòèÿ êîñòåé ÷åðåïà è îáîëî÷åê ìîçãîâûå ãðûæè è àïëàçèÿ êîñòåé ÷åðåïà. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñîñòîÿíèÿ ìîçãà è âîçìîæíûõ ñî÷åòàííûõ ïîðîêîâ åãî ðàçâèòèÿ ýòèì äåòÿì íåîáõîäèìû íåéðîâèçóàëèçàöèÿ è ðåíòãåíîãðàôèÿ ÷åðåïà. Ó áîëüøèíñòâà äåòåé ïåðâûõ ñóòîê æèçíè, ðîæäåííûõ â ãîëîâíîì ïðåäëåæàíèè, ïðè ïàëüïàöèè îáíàðóæèâàåòñÿ îòåê ìÿãêèõ òêàíåé ãîëîâû. Îí íå îãðàíè÷åí îäíîé êîñòüþ, ïåðåòåêàåò â òó îáëàñòü ãîëîâû, íà êîòîðîé ðåáåíîê ëåæèò. Ýòîò îòåê îòðàæàåò ôèçèîëîãè÷åñêóþ ðîäîâóþ òðàâìó êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè ñ áûñòðîïðîõîäÿùèì ëèìôîñòàçîì. Ïðè ïàëüïàöèè ãîëîâû ìîæíî îïðåäåëèòü êåôàëîãåìàòîìó êðîâîèçëèÿíèå ïîä íàäêîñòíèöó. Îíà âñåãäà ðàñïîëîæåíà â ïðåäåëàõ îäíîé êîñòè. Â ïåðâóþ íåäåëþ æèçíè ïðè áèìàíóàëüíîé ïàëüïàöèè ãåìàòîìû îïðåäåëÿåòñÿ ôëþêòóàöèÿ. Ïðè ñî÷åòàíèè åå ñ ïåðåëîìîì ÷åðåïà îïðåäåëÿåòñÿ êðèïèòàöèÿ êîñòè, òàêæå õàðàêòåðíî äëÿ ïåðåëîìà êîñòè çíà÷èìîå îòñðî÷åííîå (íà 25-å ñóòêè æèçíè) óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ (îáúåìà èëè ïëîùàäè) êåôàëîãåìàòîìû. Áîëüøèå (5 u 6 ñì) êåôàëîãåìàòîìû óäàëÿþòñÿ íà 10 14-é äåíü æèçíè, îäíàêî òîëüêî â òîì ñëó÷àå, åñëè ïðè÷èíà èõ âîçíèêíîâåíèÿ íå ñâÿçàíà ñ íàðóøåíèåì ãåìîñòàçà. Ïðè îáðàòíîì ðàçâèòèè êåôàëîãåìàòîìû ïîÿâëÿåòñÿ ëîêàëüíîå óòîëùåíèå êîñòè, êîòîðîå ïîñòåïåííî óìåíüøàåòñÿ. Âñåì äåòÿì ñ êåôàëîãåìàòîìàìè öåëåñîîáðàçíî ïðîâåäåíèå ñêðèíèíãîâîé íåéðîñîíîãðàôèè äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ïîäîáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîì. Ïîäàïîíåâðîòè÷åñêîå êðîâîèçëèÿíèå íå îãðàíè÷åíî ïðåäåëàìè îäíîé êîñòè, îíî ìîæåò «ïåðåøàãèâàòü» ÷åðåç øâû è ðîäíè÷êè, «ïåðåòåêàòü» â òó ÷àñòü ãîëîâû, íà êîòîðîé ðåáåíîê ëåæèò. Ïðè îñìîòðå ãîëîâû íóæíî îáðàùàòü âíèìàíèå íà ðàñøèðåííóþ, èçâèòóþ ïîäêîæíóþ âåíîçíóþ ñåòü íà ãîëîâå. Ïîÿâëåíèå ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íà ëáó, âèñêàõ, ïåðåíîñèöå, íàä ãëàçàìè ñâèäåòåëüñòâóåò î ïîâûøåííîì âíóòðè÷åðåïíîì äàâëå188 íèè êàê çà ñ÷åò ëèêâîðíîãî êîìïîíåíòà, òàê è çà ñ÷åò íàðóøåíèé âåíîçíîãî îòòîêà. Ïîÿâëåíèå âèäèìîé çíà÷èìîé ïóëüñàöèè áîëüøîãî ðîäíè÷êà ÷àùå ñâÿçàíî ñ íàðóøåíèÿìè âåíîçíîãî îòòîêà. ÎÖÅÍÊÀ ÏÎËÎÆÅÍÈß ÃÎËÎÂÛ Ïðè íåâðîëîãè÷åñêîì îñìîòðå íîâîðîæäåííûõ è ìëàäåíöåâ îáÿçàòåëüíî îáðàùàþò âíèìàíèå íà ïîëîæåíèå ãîëîâû ïî îòíîøåíèþ ê òóëîâèùó. Âèçóàëüíî äâà ñîñòîÿíèÿ ìîãóò ïðèâëå÷ü âíèìàíèå: çàïðîêèäûâàíèå ãîëîâû íàçàä è ôèêñàöèÿ ãîëîâû ê ïëå÷ó (êðèâîøåÿ). Ëåãêîå çàïðîêèäûâàíèå ãîëîâû íàçàä âî ñíå äî 11,5 ìåñÿöà æèçíè íå ÿâëÿåòñÿ ïàòîëîãèåé. Âî âðåìÿ ïëà÷à òàêæå ìîæíî âèäåòü êðàòêîâðåìåííîå çàïðîêèäûâàíèå ãîëîâû íàçàä, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ äåòåé 1-ãî ìåñÿöà æèçíè. Êëèíè÷åñêè çíà÷èìî çàïðîêèäûâàíèå ãîëîâû íàçàä êàê ïîñòîÿííûé ñèìïòîì âî âðåìÿ ñíà è áîäðñòâîâàíèÿ. Çàïðîêèäûâàíèå ãîëîâû íàçàä ñ ôèêñàöèåé ãîëîâû ê ïëå÷ó âñòðå÷àåòñÿ êàê àíòàëãè÷åñêàÿ ïîçà ïðè òðàâìàõ êðàíèîâåðòåáðàëüíîãî ñòûêà. Ïðè ïîïûòêå âûâåñòè ãîëîâó ðåáåíêà â ïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå íàáëþäàåòñÿ óñèëåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà è ÿâëåíèé âàãîòîíèè ñ áðàäèêàðäèåé (òîëüêî ó äåòåé 1-é íåäåëè æèçíè). Óñòîé÷èâîå âûðàæåííîå çàïðîêèäûâàíèå ãîëîâû íàçàä ìîæåò áûòü ñèìïòîìîì ìåíèíãåàëüíîãî êîìïëåêñà ïðè íåéðîèíôåêöèÿõ. Â ýòîì ñëó÷àå ãîâîðÿò î ðèãèäíîñòè çàòûëî÷íûõ ìûøö. Ôèêñàöèÿ ãîëîâû ê ïëå÷ó (êðèâîøåÿ) ìîæåò áûòü âûçâàíà ðàçëè÷íûìè ïðè÷èíàìè êàê âðîæäåííîãî õàðàêòåðà, òàê è ïðèîáðåòåííîãî. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ àíàëèçà ýòîãî ñèìïòîìà öåëåñîîáðàçíî âûÿñíèòü îáúåì àêòèâíûõ äâèæåíèé (ïîâîðîòû ãîëîâû, íàêëîíû, óäåðæàíèå ïðè òðàêöèè). Ïðè òðàâìå êèâàòåëüíîé ìûøöû (êðîâîèçëèÿíèÿ, íàäðûâû) èìååòñÿ íåâûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì, óñèëèâàþùèéñÿ ïðè ïàëüïàöèè ìûøöû. Îãðàíè÷åíèå äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè, âûðàæåííîñòü ôèêñàöèè ãîëîâû ê ïëå÷ó íàðàñòàþò ê êîíöó 1-ãî è íà 2-ì ìåñÿöå æèçíè. Íåñêîëüêî îòñðî÷åííûå ñèìïòîìû ñâÿçàíû ñ òåì, ÷òî ìûøöà ÿâëÿåòñÿ òîíè÷åñêîé è ðåàãèðóåò íà òðàâìó ñîêðàùåíèåì ñ óêîðî÷åíèåì. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêîå óïëîòíåíèå â ìûøöå ïàëüïèðóåòñÿ íå ðàíüøå 23-é íåäåëè æèçíè êàê îäíî èëè íåñêîëüêî áîëåçíåííûõ òåñòîâàòûõ óòîëùåíèé. Ïðè ïåðåðàñòÿæåíèè äèñêîñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà â ðîäàõ ìîæíî íàáëþäàòü ñèìïòîì «êîðîòêîé øåè», èëè, âåðíåå, «ïðèïîäíÿòûõ ïëå÷». Ïðè ïàëüïàöèè òðàïåöèåâèäíûõ è çàäíèõ øåéíûõ ìûøö îïðåäåëÿþòñÿ èõ íàïðÿæåíèå è áîëåçíåííîñòü, ÷àñòî â ïåðâûå ñóòêè èõ îòå÷íîñòü. Ïðè ïðåèìóùåñòâåííî îäíîñòîðîííèõ ñèìïòîìàõ íàáëþäàþòñÿ ôèêñàöèÿ ãîëîâû ê ïðèïîäíÿòîìó ïëå÷ó è îãðàíè÷åíèå ïîâîðîòà â ñòîðîíó 189 ýòîãî ïëå÷à ñ ïîâîðîòîì ãîëîâû â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó (ðàäèêóëÿðíàÿ êðèâîøåÿ). Ïðè ïîïûòêå íàñèëüñòâåííî ïîâåðíóòü ãîëîâó â ñòîðîíó ôèêñàöèè íàáëþäàåòñÿ îò÷åòëèâàÿ áîëåâàÿ ðåàêöèÿ. Êàê ïðàâèëî, ìûøöà íà ñòîðîíå ôèêñàöèè óêîðî÷åíà è óïëîòíåíà (òîíè÷åñêèé ñïàçì ìûøöû êàê ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ). Âÿëûé ïàðåç êèâàòåëüíûõ ìûøö, áîëåå âûðàæåííûé ñ îäíîé ñòîðîíû, ïðîÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìîì «ïàäàþùåé ãîëîâû» ñ ïðåèìóùåñòâåííûì «ïàäåíèåì» â ñòîðîíó áîëåå îñëàáëåííîé ìûøöû. Îòñóòñòâóåò ðåàêöèÿ íà òðàêöèþ è óäåðæàíèå ãîëîâû. Ïðè ïàðåçå âçîðà òàêæå íàáëþäàåòñÿ ôèêñàöèÿ ãîëîâû, ðåáåíîê «ñìîòðèò íà î÷àã», ãîëîâà ïîâåðíóòà â ñòîðîíó î÷àãà è ïðàêòè÷åñêè íå ïîâîðà÷èâàåòñÿ â ïðîòèâîïîëîæíóþ. Âîçíèêíîâåíèå óñòàíîâî÷íîé êðèâîøåè ó äåòåé âî 2-ì ïîëóãîäèè æèçíè è ñòàðøå ìîæíî ñâÿçàòü ñ êîñîãëàçèåì, àñèììåòðè÷íûì ñíèæåíèåì çðåíèÿ. Òàêæå ýòî ìîæåò áûòü ïåðâûì ðàííèì ñèìïòîìîì ôîðìèðóþùåéñÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé íåñòàáèëüíîñòè øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà, ÷òî ìîæíî ïîäòâåðäèòü ôóíêöèîíàëüíûìè ñïîíäèëîãðàììàìè. Ó äåòåé ñ ïîðàæåíèåì ãîëîâíîãî ìîçãà ñïàñòè÷åñêàÿ êðèâîøåÿ êàê ýêñòðàïèðàìèäíîå ðàññòðîéñòâî ïîÿâëÿåòñÿ âî 2-ì ïîëóãîäèè æèçíè è ïîçæå. ÎÖÅÍÊÀ ÔÓÍÊÖÈÉ ×ÅÐÅÏÍÛÕ ÍÅÐÂÎÂ Îöåíêà ôóíêöèé ÷åðåïíûõ íåðâîâ ó ìëàäåíöåâ ïðèíöèïèàëüíî íå îòëè÷àåòñÿ îò òàêîâîé ó âçðîñëûõ è ïðîâîäèòñÿ ïî òåì æå ïðàâèëàì (ñì. ãë. 4). Îäíàêî àíàëèç ôóíêöèé ÷åðåïíûõ íåðâîâ âêëþ÷àåò â ñåáÿ è õàðàêòåðèñòèêè áåçóñëîâíûõ ðåôëåêñîâ, òàê êàê èõ ðåôëåêòîðíûå äóãè ñîäåðæàò ñîîòâåòñòâóþùèå íåéðîíû ÷åðåïíûõ íåðâîâ. Ðàññìîòðèì íåêîòîðûå îñîáåííîñòè íåâðîëîãè÷åñêîãî îñìîòðà ó ìàëûøåé. Ôóíêöèþ îáîíÿòåëüíîãî íåðâà ó ìëàäåíöåâ íå îöåíèâàþò èççà íåâîçìîæíîñòè ïîëó÷èòü ñâåäåíèÿ îá èõ îùóùåíèÿõ. Îäíàêî, âíèìàòåëüíî íàáëþäàÿ çà ðåáåíêîì, ìîæíî óâèäåòü åãî ïîâåäåí÷åñêèé îòâåò íà òå èëè èíûå çàïàõè, ýòî áûëî ïîëîæåíî â îñíîâó ëå÷åáíîãî âîçäåéñòâèÿ íà ìîçã ðåáåíêà (àðîìàòåðàïèÿ). Ïðè îöåíêå ôóíêöèè II ïàðû ÷åðåïíûõ íåðâîâ ó÷èòûâàþò âîçìîæíîñòü çðèòåëüíîãî ñîñðåäîòî÷åíèÿ, ðåàêöèþ çðà÷êà íà ñâåò, íàëè÷èå áåçóñëîâíûõ ãëàçíûõ ðåôëåêñîâ, à òàêæå ðåçóëüòàòû îôòàëüìîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ. Ïðè îñìîòðå ãëàçíîãî ÿáëîêà îáðàùàþò âíèìàíèå íà åãî ðàçìåðû. Òàê, ìèêðîôòàëüìèÿ ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì àíòåíàòàëüíîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà àëêîãîëåì, íàáëþäàåòñÿ îíà è ïðè íåêîòîðûõ ãåíåòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ. Ïðåèìóùåñòâåííî îäíîñòîðîííÿÿ ìèêðîôòàëüìèÿ ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ïåðåíåñåííîãî âîñïà190 ëèòåëüíîãî çàáîëåâàíèÿ ãëàç ïðè âíóòðèóòðîáíûõ è ïîñòíàòàëüíûõ èíôåêöèÿõ. Îòñðî÷åííàÿ ìèêðîôòàëüìèÿ, îò÷åòëèâî çàìå÷àåìàÿ ê ãîäîâàëîìó âîçðàñòó, âîçíèêàåò ó îñëåïøèõ íåäîíîøåííûõ äåòåé ñ ðåòèíîïàòèåé. Êàòàðàêòà âñòðå÷àåòñÿ ïðè âíóòðèóòðîáíûõ èíôåêöèÿõ ñ ïîðàæåíèåì ãëàç, íàïðèìåð ïðè êðàñíóõå è òîêñîïëàçìîçå. Òàêæå êàòàðàêòà ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î áîëåçíÿõ îáìåíà (ãàëàêòîçåìèè). Ó ñëåïûõ äåòåé çðà÷îê âìåñòî ÷åðíîãî è áëåñòÿùåãî ñòàíîâèòñÿ ñåðîâàòûì. Äëÿ ýòèõ äåòåé, îñîáåííî òåðÿþùèõ çðåíèå ïîñòíàòàëüíî, õàðàêòåðíî ïîÿâëåíèå ïàòîëîãè÷åñêîé äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè ãëàç (íèñòàãì, ñèìïòîì ïëàâàþùèõ ãëàçíûõ ÿáëîê è äð.). Äåòàëüíîå ñîñòîÿíèå ñðåä ãëàçíîãî ÿáëîêà è çðèòåëüíîãî íåðâà îöåíèâàåò îêóëèñò. Îáíàðóæåííûå ïðè îôòàëüìîñêîïèè èðèäèòû è èðèäîöèêëèòû ÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêîì âíóòðèóòðîáíûõ èíôåêöèé. Ïðèçíàêè ïîâûøåííîãî âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ, ïðîÿâëÿþùèåñÿ èçìåíåíèÿìè íà ãëàçíîì äíå (îòåê äèñêà, ðàñøèðåíèå âåí), ó ìëàäåíöåâ îáíàðóæèâàþòñÿ ðåäêî, äàæå ïðè ïðîãðåññèðóþùèõ ãèäðîöåôàëèÿõ. Ãåìîððàãèè, îáíàðóæåííûå íà ãëàçíîì äíå, ÷àñòî ñî÷åòàþòñÿ ñ ñóáàðàõíîèäàëüíûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè. Âàæíûìè ñâåäåíèÿìè, ïîëó÷åííûìè ïðè îôòàëüìîñêîïèè, ÿâëÿþòñÿ õàðàêòåðèñòèêè äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà è êðîâîñíàáæàþùèõ ñåò÷àòêó ñîñóäîâ. Àòðîôèÿ çðèòåëüíîãî íåðâà íåðåäêàÿ ïàòîëîãèÿ, ïðèâîäÿùàÿ ê ñíèæåíèþ çðåíèÿ ó äåòåé, ñ òÿæåëûìè ïîðàæåíèÿìè ìîçãà (âðîæäåííàÿ èëè îòñðî÷åííàÿ íèñõîäÿùàÿ àòðîôèÿ). Íåäîðàçâèòèå (ãèïîïëàçèÿ) çðèòåëüíûõ íåðâîâ ïðîÿâëÿåòñÿ ñ ðîæäåíèÿ ñíèæåíèåì çðåíèÿ è âûðàæåííûì íèñòàãìîì âðîæäåííîãî õàðàêòåðà. Óòî÷íèòü ñòåïåíü àòðîôèè èëè ãèïîïëàçèè çðèòåëüíûõ íåðâîâ ìîæíî ïðè ïðîâåäåíèè óëüòðàçâóêîâîãî ñêàíèðîâàíèÿ, êîìïüþòåðíîé è ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîé òîìîãðàôèè. Ñïàçì ñîñóäîâ ñåò÷àòêè ìîæåò îáíàðóæèâàòüñÿ â îñòðûé ïåðèîä ó äåòåé ñ òÿæåëûìè ãèïîêñè÷åñêè-èøåìè÷åñêèìè ïîðàæåíèÿìè ìîçãà. Ó íåäîíîøåííûõ äåòåé ïðè îôòàëüìîñêîïèè âîçìîæíî îáíàðóæåíèå ïðèçíàêîâ ðåòèíîïàòèè ñ íàðóøåíèåì êðîâîñíàáæåíèÿ ñåò÷àòêè è åå îòñëîéêè, ðàçâèòèåì ãëàóêîìû è ñëåïîòîé. Ïðè ðàçâèòèè ãëàóêîìû òàêèå äåòè ñòàíîâÿòñÿ î÷åíü áåñïîêîéíûìè. Ñîâðåìåííûå ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ èíîãäà ïîçâîëÿþò ïðèîñòàíîâèòü ïðîöåññ îòñëîéêè ñåò÷àòêè è ÷àñòè÷íî ñîõðàíèòü çðåíèå òàêèì äåòÿì, îäíàêî ïî íàðóæíûì ïîëÿì îíî, êàê ïðàâèëî, îñòàåòñÿ ñíèæåííûì. Òàêèå äåòè ïðè âîçìîæíîñòè ïîëíîãî îòâåäåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê èìåþò ñòðàáèçì. Îáíàðóæåíèå ïîäâûâèõà õðóñòàëèêà õàðàêòåðíî äëÿ áîëåçíè Ìîðôàíà. Ôóíêöèè III, IV, VI ÷åðåïíûõ ãëàçîäâèãàòåëüíûõ íåðâîâ îöåíèâàþò ïî îáùåïðèíÿòûì ïðàâèëàì. 191 Îáðàùàþò âíèìàíèå íà ôîðìó çðà÷êà. Êîëîáîìà ðàñùåïëåíèå ðàäóæíîé îáîëî÷êè èçìåíÿåò ôîðìó çðà÷êà. Âñòðå÷àåòñÿ íàñëåäñòâåííûé âàðèàíò, à òàêæå êîëîáîìà âñëåäñòâèå âíóòðèóòðîáíûõ èíôåêöèé (òîêñîïëàçìîç). Íåïðàâèëüíûé ôåñòîí÷àòûé èëè îâàëüíûé çðà÷îê âñòðå÷àåòñÿ ïðè ïîçäíåì âðîæäåííîì ñèôèëèñå. Ó íîâîðîæäåííûõ ñ âðîæäåííûì òÿæåëûì ãåíåðàëèçîâàííûì ñèôèëèñîì ýòè èçìåíåíèÿ ñ ðîæäåíèÿ íå íàáëþäàþòñÿ, íî ìîãóò ñôîðìèðîâàòüñÿ íà 2-ì ìåñÿöå æèçíè, ïðîÿâëÿÿñü ñíà÷àëà àíèçîêîðèåé è ñíèæåííîé ðåàêöèåé çðà÷êîâ íà ñâåò (ýëåìåíòû ñèíäðîìà Àðãàéëëà Ðîáåðòñîíà). Ýòî îòñðî÷åííîå ïîÿâëåíèå îáúÿñíèìî íåîáõîäèìûì âðåìåíåì ôîðìèðîâàíèÿ ñâÿçè (äàæå íàðóøåííîé) ìåæäó àôôåðåíòíîé è ýôôåðåíòíîé ÷àñòÿìè ðåôëåêòîðíîé äóãè. Ñèíäðîì Áåðíàðà Ãîðíåðà ìîæåò áûòü âðîæäåííûì ïðîÿâëåíèåì àíîìàëèé ðàçâèòèÿ ñîîòâåòñòâóþùèõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà, òîãäà îí ïðîÿâëÿåòñÿ ñ ðîæäåíèÿ (êàê ïðàâèëî, ñî÷åòàåòñÿ ñ ïîðîêàìè ïîçâîíî÷íèêà è ãðóäíîé êëåòêè), à òàêæå ïðèîáðåòåííûì âñëåäñòâèå ðîäîâûõ ïîâðåæäåíèé ñïèííîãî ìîçãà è ñèìïàòè÷åñêèõ âîëîêîí. Â ýòîì ñëó÷àå ñèíäðîì Áåðíàðà Ãîðíåðà ïîÿâëÿåòñÿ ïîñëå 2-é íåäåëè æèçíè è ïîçæå, ÷àùå íåïîëíûé è íåïîñòîÿííûé (÷òî õàðàêòåðíî äëÿ ëþáûõ âåãåòàòèâíûõ äèñôóíêöèé). Ñèíäðîì Ïóðôþð äþ Ïòè âîçìîæåí êàê íàñëåäñòâåííûé âàðèàíò, åãî ýëåìåíòû çàìåòíû ñ ïåðâûõ ìåñÿöåâ æèçíè. ×àñòî ó ýòèõ äåòåé èìåþòñÿ è äðóãèå íàðóøåíèÿ âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Âðîæäåííàÿ ýìáðèîíàëüíàÿ ñèíêèíåçèÿ Ìàðêóñà Ãóíà ïðîÿâëÿåòñÿ îäíîñòîðîííèì èëè äâóñòîðîííèì ýêçîôòàëüìîì ïðè ñîñàíèè (â äàëüíåéøåì ïðè åäå). Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè ýêçîôòàëüìà ðàçëè÷íà, ÷àñòî ñèíêèíåçèÿ íîñèò íàñëåäñòâåííûé õàðàêòåð. Ïîñòîÿííûé âûðàæåííûé ýêçîôòàëüì ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î âûñîêîé âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåçèè. Òàêæå ýêçîôòàëüì íàáëþäàåòñÿ ó ìëàäåíöåâ, ïîëó÷àþùèõ êîðòèêîñòåðîèäû. Ñóùåñòâóþò íàñëåäñòâåííî-êîíñòèòóöèîíàëüíûå ôîðìû ýêçîôòàëüìà. Ëåãêèé ýêçîôòàëüì íàáëþäàåòñÿ ó ìàëåíüêèõ äåòåé ñ âåãåòàòèâíûìè äèñôóíêöèÿìè ñ ñèìïàòèêîòîíèåé. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ýêçîôòàëüìà îòìå÷àåòñÿ ñèìïòîì Ãðåôå, ïðîÿâëÿþùèéñÿ ïîÿâëåíèåì áåëîé ïîëîñêè ñêëåð ïðè äâèæåíèè ãëàçíûõ ÿáëîê âíèç èëè ââåðõ (êàê áû «íå õâàòàåò» âåê). Ãðåôå çàìåòèë ýòîò ñèìïòîì ó áîëüíûõ òèðåîòîêñèêîçîì, äëÿ êîòîðûõ õàðàêòåðåí âûðàæåííûé ýêçîôòàëüì. Ýòîò ñèìïòîì ÷àñòî óïîìèíàåòñÿ â ïåäèàòðè÷åñêîé ëèòåðàòóðå. Îäíàêî òàêæå ïîä íèì ïîäðàçóìåâàåòñÿ ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèé ýêçîôòàëüì êàê ãëàçíîé ãèïåðêèíåç ñ ïîÿâëåíèåì áåëûõ ïîëîñîê ñêëåð ââåðõó è âíèçó. Ðåáåíîê êàê áóäòî «óäèâëÿåòñÿ», ïåðèîäè÷åñêè ðàñøèðÿÿ ãëàçà ñ ëåãêèì èõ âûïó÷èâàíèåì (ðèñ. 104). Äàííûé ôåíîìåí íàâðÿä ëè ìîæíî ðàñöåíèâàòü êàê ïàòîëîãè÷åñêèé. Â ïåðâûå ìåñÿöû æèçíè îí áîëüøå îòðàæàåò ýêñòðàïèðàìèäíûé õàðàêòåð äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè ìëàäåíöåâ. Ñèìïòîì «çàõîäÿùåãî ñîëíöà» ïðîÿâëÿåòñÿ âûðàæåííûì çàêàòûâàíèåì ãëàç âíèç è ê íîñó, êîãäà ðàäóæêè èñ÷åçàþò íàïîëî192 âèíó èëè ïîëíîñòüþ. Ðàçëè÷àþò áåçóñëîâíûé ðåôëåêñ íîâîðîæäåííûõ «çàõîäÿùåãî ñîëíöà» â íîðìå è ïðè ïàòîëîãèè. Ïàòîëîãè÷åñêèé ñèìïòîì «çàõîäÿùåãî ñîëíöà» âîçíèêàåò áåç ïðîâîêàöèé íà ïåðåìåíó ïîëîæåíèÿ òåëà è ñâèäåòåëüñòâóåò î âûñîêîé âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè (÷àùå ïðè ïðîãðåññèðóþùåé ãèäðîöåôàëèè). Òàêæå óñòîé÷èâûé ñèìïòîì «çàõîäÿùåãî ñîëíöà» îáíàðóæèâàåòñÿ ïðè ãèïåðáèëèðóáèíåìèè è ìîæåò áûòü ðàííèì ïðè- Ðèñ. 104. Ãëàçíîé ôåíîìåí ïåðèîäè÷åñêîãî ýêçîôòàëüìà çíàêîì áèëèðóáèíîâîé ýíöåôàëîïàòèè. Ñèìïòîì Ãåðòâèãà Ìàæàíäè ïîÿâëÿåòñÿ ó ìëàäåíöåâ ñ îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèåé íà óðîâíå ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà. Îäíîñòîðîííåå íàðóøåíèå ôóíêöèè äâèãàòåëüíîãî ÿäðà V ïàðû ÷åðåïíûõ íåðâîâ íåðåäêî îáíàðóæèâàåòñÿ ó íîâîðîæäåííûõ. Ïðîÿâëÿåòñÿ îíî àñèììåòðèåé íèæíåé ïîëîâèíû ëèöà, íåïàðàëëåëüíûì ñòîÿíèåì íèæíåé è âåðõíåé ÷åëþñòåé, âîçìîæíû òðóäíîñòè ïðè êîðìëåíèè. Ýòè íàðóøåíèÿ âûÿâëÿþòñÿ ïðè âèçóàëèçàöèè âåðõíåé è íèæíåé ÷åëþñòåé ïðè îòêðûòîì ðòå (ðèñ. 105). Îöåíêó ôóíêöèé ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû, èííåðâèðóåìîé VII ïàðîé ÷åðåïíûõ íåðâîâ, ïðîâîäÿò ïî îáùåïðèíÿòîé ñõåìå. à) á) Ðèñ. 105. Àñèììåòðèÿ íèæíåé ÷àñòè ëèöà âñëåäñòâèè ïåðèôåðè÷åñêîãî ïàðåçà æåâàòåëüíîé è âèñî÷íîé ìûøö ñïðàâà (à); ïðè îòêðûòîì ðòå âèäíî íåïàðàëëåëüíîå ñòîÿíèå ÷åëþñòåé, îïóùåíà íèæíÿÿ ÷åëþñòü ñïðàâà (á) 13 Ñêîðîìåö À. À. è äð. 193 Îäíàêî, ïîñêîëüêó ðåáåíîê íå ìîæåò âûïîëíèòü îïðåäåëåííûõ çàäàíèé, âûÿâëÿþùèõ íàðóøåíèÿ ôóíêöèé ìèìè÷åñêèõ ìûøö, âíèìàòåëüíî ïðèñìàòðèâàþòñÿ ê ñïîíòàííîé ìèìèêå ðåáåíêà, ôóíêöèè ìûøö âî âðåìÿ ñíà è ïëà÷à. Âðîæäåííàÿ îäíî- èëè äâóñòîðîííÿÿ ãèïîïëàçèÿ ÿäåð ëèöåâîãî íåðâà (ñèìïòîì Ìåáèóñà) ïðîÿâëÿåòñÿ íåïðîãðåññèðóþùèì ïàðåçîì ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû. Ïðè íàñëåäñòâåííîé àìèîòðîôèè Âåðäíèãà Ãîôôìàííà ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðåç ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû íîñèò ñèììåòðè÷íûé, ïðîãðåññèðóþùèé õàðàêòåð è âîçíèêàåò ïîñëå ïàðàëèçàöèè êîíå÷íîñòåé (âîñõîäÿùèé âàðèàíò). VIII ïàðà ÷åðåïíûõ íåðâîâ ïðåääâåðíî-óëèòêîâûé íåðâ. Âîçìîæíûå íàðóøåíèÿ âåñòèáóëÿðíûõ ôóíêöèé âûÿâëÿþò ïðè îöåíêå ïîçíûõ ðåôëåêñîâ è ñëóõà. Äëÿ âûÿâëåíèÿ ñíèæåíèÿ ñëóõà èñïîëüçóþò êîõëåîïàëüïåáðàëüíûé ðåôëåêñ, ïðîÿâëÿþùèéñÿ ìîðãàíèåì ïðè ãðîìêîì çâóêå. Ìåòîäèêà âûçâàííûõ ñëóõîâûõ ïîòåíöèàëîâ ïîçâîëÿåò îöåíèòü ñòåïåíü ñíèæåíèÿ ñëóõà è âîçìîæíûé óðîâåíü ïîðàæåíèÿ ñëóõîâîãî àíàëèçàòîðà. Íåéðîñåíñîðíàÿ òóãîóõîñòü ìîæåò âîçíèêàòü ó äåòåé ñ áèëèðóáèíîâîé ýíöåôàëîïàòèåé, íåéðîèíôåêöèÿìè, ïðè òÿæåëûõ ãèïîêñè÷åñêè-èøåìè÷åñêèõ ýíöåôàëîïàòèÿõ. Ñíèæåíèå ñëóõà âîçìîæíî ïðè èøåìè÷åñêèõ íàðóøåíèÿõ â âåðòåáðàëüíî-áàçèëÿðíîì áàññåéíå, êðîâîñíàáæàþùåì ïåðèôåðè÷åñêóþ ÷àñòü ñëóõîâîãî àíàëèçàòîðà. Íàðóøåíèÿ ôóíêöèè XI ïàðû ÷åðåïíûõ íåðâîâ ó íîâîðîæäåííûõ è äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà ïðîÿâëÿþòñÿ ôèêñàöèåé øåè è ãîëîâû (êðèâîøååé). Ïñåâäîáóëüáàðíûå è áóëüáàðíûå íàðóøåíèÿ âîçíèêàþò ïðè ðàññòðîéñòâàõ äèñôóíêöèé IXXÕII ïàð ÷åðåïíûõ íåðâîâ è ìîãóò ðàíî ïðîÿâëÿòüñÿ, ïðåæäå âñåãî, íàðóøåíèåì ãëîòàíèÿ, ÷òî çàòðóäíÿåò ñàìîñòîÿòåëüíîå âñêàðìëèâàíèå. Íåâðîëîãè÷åñêèìè ïðè÷èíàìè ñòðèäîðà, ñðûãèâàíèé, äèñêèíåçèé æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà è äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ìèêðîàñïèðàöèé ó ìëàäåíöåâ ÿâëÿþòñÿ áóëüáàðíûå è ïñåâäîáóëüáàðíûå íàðóøåíèÿ. Äåòè, èìåþùèå áóëüáàðíûå è ïñåâäîáóëüáàðíûå íàðóøåíèÿ, äîëæíû ïðèñòàëüíî íàáëþäàòüñÿ ïåðñîíàëîì, òàê êàê ïîïàäàíèå ïèùè â äûõàòåëüíûå ïóòè, âûëèâàíèå è ñðûãèâàíèå åå ÷åðåç íîñ ìîãóò ïðèâîäèòü ê àñïèðàöèè. Â áîëåå ïîçäíåì âîçðàñòå äåòè, èìåþùèå áóëüáàðíûå è ïñåâäîáóëüáàðíûå íàðóøåíèÿ, ñòðàäàþò ðå÷åâûìè íàðóøåíèÿìè. Ïðåæäå âñåãî ó íèõ çàòðóäíåíî çâóêîïðîèçíîøåíèå, íàðóøåíà ôîíàöèÿ, ÷àñòî ñàìîñòîÿòåëüíàÿ ðå÷ü ïîÿâëÿåòñÿ ïîçæå. Ó äåòåé ñ ïñåâäîáóëüáàðíûìè íàðóøåíèÿìè íåðåäêî âñòðå÷àåòñÿ çàèêàíèå. Îöåíêó ôóíêöèè XII ïàðû ÷åðåïíûõ íåðâîâ ïðîâîäÿò ïî îáùåïðèíÿòîé â íåâðîëîãèè ñõåìå. Îòìå÷àåòñÿ íåêîòîðàÿ âèçóàëüíàÿ ðàçíèöà äåâèàöèè ÿçûêà ó âçðîñëûõ è ìëàäåíöåâ. Äåâèàöèþ ÿçûêà ó ìëàäåíöåâ ëåã÷å âñåãî âûÿâèòü ïðè ïëà÷å. Ïðè âûñîâûâàíèè 194 ÿçûêà â ìîìåíò ýìîöèîíàëüíûõ ðåàêöèé ó íèõ íàáëþäàåòñÿ îòêëîíåíèå âñåãî ÿçûêà (à íå êîí÷èêà, êàê ó âçðîñëûõ), ñ íåêîòîðîé òåíäåíöèåé ê ïîâîðîòó âîêðóã ãîðèçîíòàëüíîé ëèíèè, ïðè ýòîì îäèí êðàé ÿçûêà ïðèïîäíèìàåòñÿ, à äðóãîé îïóñêàåòñÿ. ÎÖÅÍÊÀ ÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÎÉ ÑÔÅÐÛ Ïðè îöåíêå äâèãàòåëüíîé ñôåðû àíàëèçèðóþò ìûøå÷íûé òîíóñ, ïðåèìóùåñòâåííóþ ïîçó êîíå÷íîñòåé, îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé, ðåôëåêòîðíóþ ñôåðó (áåçóñëîâíûå, ïîçíûå, ãëóáîêèå, ïîâåðõíîñòíûå ðåôëåêñû), õàðàêòåð äâèæåíèé. Â ïðîöåññå íàáëþäåíèÿ çà ðåáåíêîì îöåíèâàþò âîçðàñòíûå äâèãàòåëüíûå íàâûêè. Íîâîðîæäåííûé äîíîøåííûé ðåáåíîê è ìëàäåíåö ïåðâûõ ìåñÿöåâ æèçíè óäåðæèâàåò ïðåèìóùåñòâåííî ôëåêñîðíóþ ïîçó êîíå÷íîñòåé (ðèñ. 106). Îäíàêî ó çäîðîâîãî ìëàäåíöà îáÿçàòåëüíûì ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå ïîëíîãî îáúåìà àêòèâíûõ ñèììåòðè÷íûõ äâèæåíèé â êîíå÷íîñòÿõ. Ôèêñèðîâàííàÿ «çàìåðøàÿ» ôëåêñîðíàÿ ïîçà íå ÿâëÿåòñÿ íîðìîé è îòðàæàåò ñïàñòè÷íîñòü ìûøö êîíå÷íîñòåé. Äëÿ äåòåé ïåðâûõ ìåñÿöåâ æèçíè îáû÷íûì ÿâëÿåòñÿ õàðàêòåðíîå ïîëîæåíèå ïåðâîãî ïàëüöà êèñòè, ñ ïðèâåäåíèåì åãî ê ëàäîíè (ðèñ. 107). Åñëè ýòà óñòàíîâêà ïàëüöåâ ñèììåòðè÷íà è âîçìîæåí ïîëíûé îáúåì äâèæåíèé ïàëüöåâ, ñ «ðàñêðûòèåì» êèñòè, Ðèñ. 106. Ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ôëåêñîðíàÿ («ýìáðèîíàëüíàÿ») ïîçà íîâîðîæäåííîãî ðåáåíêà 13* 195 Ðèñ. 107. Êàðòèíà Ðîãèðà Âàí äåð Âåéäåíà, ÕV âåê. Èçîáðàæåíà ìàäîííà ñ ìëàäåíöåì. Õóäîæíèê çàïå÷àòëåë äâèãàòåëüíóþ àêòèâíîñòü ìëàäåíöà ñî ñâîåîáðàçíîé óñòàíîâêîé ïàëüöåâ êèñòåé è ñòîï òî äàííîå ïîëîæåíèå íå ÿâëÿåòñÿ ïàòîëîãèåé. Íàìè áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ïðè íîðìàëüíîì ñîñòîÿíèè ãîëîâíîãî ìîçãà óæå â 2-íåäåëüíîì âîçðàñòå íîâîðîæäåííîãî ïðè èñïîëüçîâàíèè êðàíèàëüíîé ìåòîäèêè ìàíóàëüíîé òåðàïèè óäàåòñÿ âûçûâàòü ïîëíîå ðàñêðûòèå ïàëüöåâ êèñòè è ïðèâåäåíèå êîíòðàëàòåðàëüíîé íîãè ê æèâîòó (øàãîâîå äâèæåíèå íîãîé). Ýòîò ôåíîìåí «çäîðîâîãî ìîçãà» íàìè áûë âûÿâëåí â 2001 ã. (ðèñ. 108). Â ó÷åáíèêàõ ïî íåâðîëîãèè íà÷àëà âåêà ýòà ïîçà ñ ïðèæàòûì ê ëàäîíè ïåðâûì ïàëüöåì áûëà íàçâàíà èíôàíòèëüíîé. Áûëî çàìå÷åíî, ÷òî âçðîñëûå ëþäè ïðè ðàçëè÷íûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà ìîãóò âîçâðàùàòüñÿ ê ýòîé ïîçå, íàïðèìåð âî âðåìÿ ýïèëåïòè÷åñêîãî ïðèïàäêà. Ïðè ñïàñòè÷åñêîì äèñòàëüíîì ïàðåçå ìûøö ðóêè (öåðåáðàëüíûé ëèíãâî-ôàöèî-áðàõèàëüíûé âàðèàíò) ôèêñèðîâàííîå ïîëîæåíèå ïåðâûõ äâóõ ïàëüöåâ óäåðæèâàåòñÿ ïîñòîÿííî, ðåáåíîê íå ðàñêðûâàåò êèñòü ïîëíîñòüþ. ×àñòî ïðè ýòîì îáíàðóæèâàåòñÿ óñòîé÷èâîå îòâåäåíèå ïÿòîãî ïàëüöà êèñòè. Îñîáåííî ÿðêî ýòè ïàòîëîãè÷åñêèå óñòàíîâêè ïðîÿâëÿþòñÿ ïðè ïîïûòêàõ öåëåíàïðàâëåííîãî âçÿòèÿ ïðåäìåòîâ â áîëåå ñòàðøåì âîçðàñòå. Ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ñïàñòè÷íîñòü ìûøö ó íîâîðîæäåííûõ îáóñëîâëèâàåò îïðåäåëåííûé îáúåì ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ, êîòîðûé ñî âðåìåíåì óâåëè÷èâàåòñÿ. Îñîáåííî îò÷åòëèâî ýòî âèäíî ïðè îöåíêå òîíóñà ïðèâîäÿùèõ ìûøö áåäåð, êîãäà îïðåäåëÿþò Ðèñ. 108. Ìëàäåíöó 2 íåäåëè. Êðàíèàëüíàÿ òåõíèêà ìÿãêîé ìàíóàëüíîé òåðàïèè. Ôèçèîëîãè÷åñêè ñïàñòè÷íàÿ ëåâàÿ êèñòü ðàñêðûëàñü, à ïðàâàÿ íîãà ñîâåðøàåò ñãèáàíèå â òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâàõ (ìàíóàëüíûé ôåíîìåí «çäîðîâîãî ìîçãà» ïî À. À. Ñêîðîìöó è À. Ï. Ñêîðîìåö) 196 óãîë ðàçâåäåíèÿ íîã â òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâàõ. Ó äåòåé ïðè óìåíüøåíèè îáùåé äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè, íàëè÷èè ïàòîëîãè÷åñêèõ ïîç è óñòàíîâîê êîíå÷íîñòåé èëè ïðè ïîäîçðåíèè íà ãèïîòèðåîç ïîëåçíî ïðîâîäèòü ïðîáû íà âûÿâëåíèå ìûøå÷íîé ãèïîòîíèè. 1. Ïðîáà íà ïðèâåäåíèå áîëüøîãî ïàëüöà (ðèñ. 109). Ñ÷èòàåòñÿ ïîëîæèòåëüíîé ïðè âîçìîæíîñòè ñâîáîäíîãî ïðèâåäåíèÿ áîëüøîãî ïàëüöà ê ïðåäïëå÷üþ. Îòðàæàåò ãèïîòîíèþ ìûøö êèñòè. 2. Ïðîáà «øàðôà» (ðèñ. 110). Çàêëþ÷àåòñÿ â ïîïûòêå «îêóòàòü» ðåáåíêà åãî æå ðóêîé èëè ðóêàìè. Îòðàæàåò ñíè- Ðèñ. 109. Ïîëîæèòåëüíàÿ ïðîáà íà ïðèâåæåíèå òîíóñà ìûøö âåðõíåé äåíèå áîëüøîãî ïàëüöà ó ðåáåíêà ñ âåðõíèì âÿëûì ïàðàïàðåçîì êîíå÷íîñòè, ïðåèìóùåñòâåííî â ïðîêñèìàëüíîì îòäåëå. 3. Ïðîáà «ïðîâàëèâàþùèõñÿ íàäïëå÷èé» (ðèñ. 111). ßâëÿåòñÿ ïîëîæèòåëüíîé ïðè ãèïîòîíèè ìûøö ïëå÷åâîãî ïîÿñà. 4. Ïðîáà «êðûëîâèäíîé ëîïàòêè». Ïîëîæèòåëüíàÿ ïðè äèôôóçíîé ìûøå÷íîé ãèïîòîíèè è ïàðåçå ìèîòîìà Ñ4. 5. Ïðîáà íà äîðñîôëåêñèþ ñòîïû (ðèñ. 112). Âûÿâëÿåò ãèïîòîíèþ ìûøö ñòîïû. Ñ÷èòàåòñÿ ïîëîæèòåëüíîé è ó íîâîðîæäåííûõ ïðè îòñóòñòâèè îùóùåíèÿ ñîïðîòèâëåíèÿ ìûøö ñòîïû. Ðèñ. 110. Ïîëîæèòåëüíàÿ ïðîáà «øàðôà» äëÿ îáåèõ ðó÷åê ó ðåáåíêà ñ âåðõíèì âÿëûì ïàðàïàðåçîì 197 6. Ïðîáà íà âåíòðàëüíóþ ïîääåðæêó (ðèñ. 113). Âðà÷ íà ñâîåé ðóêå ïðèïîäíèìàåò ðåáåíêà, ëåæàùåãî íà æèâîòå. Ïðè ýòîì íàáëþäàåòñÿ ïðîâèñàíèå îäíîé, äâóõ èëè âñåõ êîíå÷íîñòåé ñ ìûøå÷íîé ãèïîòîíèåé. Ïðè äèôôóçíîé ìûøå÷íîé ãèïîòîíèè êðîìå êîíå÷íîñòåé ïðîâèñàåò è òóëîâèùå. 7. Ïðîáà «ñêëàäíîãî íîæà». Çàêëþ÷àåòñÿ â ñâîáîäíîì ïðèâåäåíèè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ê ãîëîâå. Ïîëîæèòåëüíà ïðè äèôôóçíîé ãèïîòîíèè ìûøö, à òàêæå ïðè ñíèæåíèè èõ òîíóñà òîëüêî â íîãàõ. 8. Òåñò íà ðåêóðâàöèþ â êðóïíûõ ñóñòàâàõ. Âûÿâëÿåò ïîâûøåííûé îáúåì äâèæåíèé â íèõ. Íàáëþäàåòñÿ ïðè ìûøå÷íîé ãèïîòîíèè â êîíå÷íîñòÿõ, ÷àñòî ïðè èññëåäîâàíèè âîçíèêàåò îùóùåíèå ùåë÷êà (ëîïàþòñÿ ïóçûðüêè âîçäóõà âíóòðè ñóñòàâíîé êàïñóëû). Ðèñ. 111. Ïîëîæèòåëüíàÿ ïðîáà «ïðîÀíàëèç ïîçû ðåáåíêà ñ ãèïîòîâàëèâàþùèõñÿ» íàäïëå÷èé ó ðåáåí- íèåé ìûøö âûÿâëÿåò «ðàñêðûòûå êà ñ âåðõíèì âÿëûì ïàðàïàðåçîì ïîçû» â êîíå÷íîñòÿõ (ðèñ. 114), ñ ëåãêîé ôëåêñèåé, ñî ñãèáàíèåì â êîëåííûõ è ëîêòåâûõ ñóñòàâàõ. Äëÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé òàêàÿ óñòàíîâêà ïîëó÷èëà íàçâàíèå ïîçû «ëÿãóøêè». Ïðè àòîíèè ìûøö óòðà÷èâàåòñÿ ñîîòíîøåíèå ìåæäó ãîíèñòàìè è àíòàãîíèñòàìè, êîíå÷íîñòè ëåæàò âûòÿíóòûìè âäîëü òóëî- Ðèñ. 112. Ïðîáà íà äîðñîôëåêñèþ ñòîïû äëÿ âûÿâëåíèÿ ñíèæåíèÿ òîíóñà ìûøö çàäíåé ãðóïïû ãîëåíè è ñòîïû 198 âèùà, èñ÷åçàåò ëåãêîå ôëåêñîðíîå ïîëîæåíèå ðóê è íîã. Ñïîíòàííàÿ äâèãàòåëüíàÿ àêòèâíîñòü ó ìëàäåíöåâ íîñèò ýêñòðàïèðàìèäíûé õàðàêòåð. Ïðåäñòàâëåíà îíà ïðåèìóùåñòâåííî áûñòðûìè äâèæåíèÿìè òèïà õîðåîôîðìíûõ ãèïåðêèíåçîâ. Ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþò ìåäëåííûå ÷åðâåîáðàçíûå àòåòîèäíûå ãèïåðêèíåçû ñ âûòÿãèâàíèÿìè òåëà è êîíå÷íîñ- Ðèñ. 113. Ïðîáà íà âåíòðàëüíóþ ïîääåðæêó äëÿ òåé, õàðàêòåðíûìè äâè- âûÿâëåíèÿ ïðîâèñàíèÿ êîíå÷íîñòåé ó ðåáåíêà ñ äèôôóçíîé ìûøå÷íîé ãèïîòîíèåé æåíèÿìè ïàëüöåâ (â ñòîïàõ ïî òèïó ñïîíòàííîãî ôåíîìåíà Áàáèíñêîãî). Ó íåäîíîøåííûõ äåòåé áîëüøå âûðàæåí àòåòîèäíûé êîìïîíåíò ãèïåðêèíåçîâ. Ïðè ïëà÷å ó íîâîðîæäåííûõ âîçíèêàþò êðàòêîâðåìåííûå äèñòîíè÷åñêèå àòàêè ñ âûòÿãèâàíèåì êîíå÷íîñòåé è çàïðîêèäûâàíèåì ãîëîâû íàçàä (ðèñ. 115). Ñðåäíå÷àñòîòíûé ëîêàëüíûé òðåìîð êîíå÷íîñòåé èëè ïîäáîðîäêà ýêñòðàïèðàìèäíîãî õàðàêòåðà ÿâëÿåòñÿ íîðìàëüíîé äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòüþ ó äåòåé ïåðâûõ ìåñÿöåâ æèçíè. Êðîìå òîãî, äâèãàòåëüíàÿ àêòèâíîñòü íîâîðîæäåííûõ îáóñëîâëåíà íàëè÷èåì ñåãìåíòàðíûõ ñïèíàëüíûõ àâòîìàòèçìîâ, ïîçíîòîíè÷åñêèõ è ôëåêñîðíûõ ðåôëåêñîâ. Îäíàêî ýòè äâèæåíèÿ áîëüøå ïðîâîöèðóþòñÿ îñìîòðîì è ìåíåå õàðàêòåðíû äëÿ ñïîíòàííîé äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè. Ðèñ. 114. «Ðàñêðûòàÿ ïîçà» êîíå÷íîñòåé ñ óìåðåííûì ñãèáàíèåì â ëîêòåâûõ è êîëåííûõ ñóñòàâàõ ó ðåáåíêà ñ áîëåçíüþ Äàóíà 199 Ðèñ. 115. Ïàðîêñèçì äèñòîíèè ó çäîðîâîãî íîâîðîæäåííîãî Ïåðâûå öåëåíàïðàâëåííûå èëè ïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ ïîÿâëÿþòñÿ îêîëî 4-ãî ìåñÿöà æèçíè è ñâèäåòåëüñòâóþò î ñîñòîÿâøåéñÿ ìèåëèíèçàöèè àêñîíîâ ïèðàìèäíûõ íåéðîíîâ. Âíà÷àëå ýòî ðàññìàòðèâàíèå ðåáåíêîì ñîáñòâåííûõ ðóê, çàòåì öåëåíàïðàâëåííîå ñõâàòûâàíèå ïðåäìåòîâ. Ïîñòåïåííî âñå áîëüøå ñòàíîâèòñÿ ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé, îáåñïå÷èâàåìûõ ïèðàìèäíîé ñèñòåìîé. Ýêñòðàïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà «ïîä÷èíÿåòñÿ» ïèðàìèäíîé, îñíîâíîé åå ôóíêöèåé ñòàíîâèòñÿ «ïîäãîòîâêà» ìûøö ê äâèæåíèþ, ðåãóëÿöèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà. Îäíàêî ïðàêòè÷åñêè âåñü ïåðèîä äåòñòâà ýêñòðàïèðàìèäíûå âëèÿíèÿ íà äâèãàòåëüíóþ ñôåðó îñòàþòñÿ çíà÷èìûìè. Ïðîÿâëÿþòñÿ îíè ïðåæäå âñåãî ïîâûøåííîé îáùåé äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòüþ (äíåì è âî ñíå), âûðàæåííûì äâèãàòåëüíûì êîìïîíåíòîì ïðè ýìîöèîíàëüíûõ ðåàêöèÿõ. Ãîðàçäî ÷àùå, ÷åì ó âçðîñëûõ, ó äåòåé ïðè ðàçëè÷íûõ ïî ýòèîëîãèè ïàòîëîãè÷åñêèõ ôóíêöèîíàëüíûõ è îðãàíè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà ïîÿâëÿþòñÿ ãèïåðêèíåçû. Ïàòîëîãè÷åñêîé äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòüþ ó ìëàäåíöåâ ìîæíî ñ÷èòàòü íàñèëüñòâåííûå ìûøå÷íûå ñîêðàùåíèÿ ñóäîðîãè. Îòìåòèì, ÷òî ïðè ïàðöèàëüíîì õàðàêòåðå ñóäîðîã ó ìëàäåíöåâ ìîðôîëîãè÷åñêèé î÷àã è çîíà, ïîòåíöèðóþùàÿ ïàòîëîãè÷åñêóþ áèîýëåêòðè÷åñêóþ àêòèâíîñòü, ñîâïàäàþò. Òàêæå ê ïàòîëîãè÷åñêîé äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè ó ìëàäåíöåâ îòíîñÿòñÿ îòäåëüíûå âàðèàíòû ãèïåðêèíåçîâ: õîðåîàòåòîç âî âòîðîì ïîëóãîäèè æèçíè, ÷àñòûå, ñ íàñèëüñòâåííûì ýëåìåíòîì äèñòîíè÷åñêèå àòàêè, âûðàæåííûå àòåòîèäíûå ãèïåðêèíåçû ñ ôèêñàöèåé ïàòîëîãè÷åñêèõ ïîç (â ëþáîì âîçðàñòå), ñòîéêèé òðåìîð ïîêîÿ ïî ãåìèèëè ìîíîòèïó, ìåëêî÷àñòîòíûé òðåìîð â ñïàñòè÷íûõ è ñêîâàííûõ êîíå÷íîñòÿõ. Âûðàæåííûå ýêñòðàïèðàìèäíûå ðàññòðîéñòâà ïðèâîäÿò ê íàðóøåíèÿì ðåãóëÿöèè òîíóñà ìûøö (ðèãèäíîñòè, ãèïîòîíèè è äð.), íåãîòîâíîñòè èõ ê ïðîèçâîëüíûì äâèæåíèÿì. Ðåáåíîê ñ âûðàæåííîé ïàòîëîãèåé ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû íå îâëàäåâàåò âîçðàñòíûìè ìîòîðíûìè íàâûêàìè, ýòè íàðóøåíèÿ ìîæíî íàçâàòü «ýêñòðàïèðàìèäíûì ïàðåçîì». 200 Îòìåòèì, ÷òî äëÿ òîãî ÷òîáû ðåáåíîê ñâîåâðåìåííî îâëàäåë âñåìè íåîáõîäèìûìè ìîòîðíûìè íàâûêàìè, êðîìå íîðìàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ïèðàìèäíîé è ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåì íåîáõîäèìî ïîëíîöåííîå ðàçâèòèå ïñèõèêè ñ àêòèâíîé ïîçíàâàòåëüíîé ìîòèâàöèåé ê äâèæåíèþ. Íåäàðîì ïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà íàçûâàåòñÿ åùå ñèñòåìîé ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé, ò. å. îñóùåñòâëÿþùàÿ äâèæåíèÿ «ïî âîëå» ÷åëîâåêà. Ó äåòåé ñ íàðóøåíèÿìè èíòåëëåêòà è íåäîñòàòî÷íîé ïîçíàâàòåëüíîé ìîòèâàöèåé âñåãäà îòìå÷àåòñÿ áîëåå çíà÷èìàÿ çàäåðæêà ôîðìèðîâàíèÿ ìîòîðíûõ íàâûêîâ ãèïîäèíàìèÿ. ×àñòî äëÿ óäîâëåòâîðåíèÿ ïîòðåáíîñòè â äâèæåíèè èì äîñòàòî÷íî ñòåðåîòèïíî ïîâòîðÿþùèõñÿ äåéñòâèé (ðàñêà÷èâàíèé, ïåðåáèðàíèÿ ðóêàìè è äð.). Èçó÷àÿ äâèãàòåëüíóþ ñôåðó ìëàäåíöåâ, îáÿçàòåëüíî îöåíèâàþò ãëóáîêèå ðåôëåêñû. Â ñèëó ðÿäà ïðè÷èí ãëóáîêèå ðåôëåêñû ó äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè â íîðìå îæèâëåíû. Âåðîÿòíî, òàêîå ôèçèîëîãè÷åñêîå ïîâûøåíèå ãëóáîêèõ ðåôëåêñîâ îáóñëîâëåíî ïðåæäå âñåãî âûñîêèìè ìèîòàòè÷åñêèìè ðåôëåêñàìè, íåäîñòàòî÷íîñòüþ íèñõîäÿùèõ öåðåáà) ðàëüíûõ òîðìîçíûõ âëèÿíèé íà ñåãìåíòàðíûé àïïàðàò ñïèííîãî ìîçãà, íåçàêîí÷åííîé ìèåëèíèçàöèåé ïèðàìèäíîé ñèñòåìû, íåçàâåðøåííîñòüþ ïðîöåññîâ äèôôåðåíöèàöèè íåéðîíîâ è ìåæíåéðîíàëüíûõ ñâÿçåé. Ñ ó÷åòîì âñåõ ýòèõ îñîáåííîñòåé ðàçâèâàþùåãîñÿ ìîçãà ðåáåíêà òåðìèí «ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ïèðàìèäíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü» áóäåò ñïðàâåäá) ëèâûì. Âûçâàòü ãëóáîêèå ðåôëåêñû ó ìëàäåíöåâ ìîæíî íåâðîëîãè÷åñêèì ìîëîòî÷êîì, à òàêæå ïàëüöåì èññëåäîâàòåëÿ (ðèñ. 116). Ïàòîëîãè÷åñêè ïîâûøåííûìè ãëóáîêèìè ðåôëåêñàìè ñ÷èòàþòñÿ ðåôëåêñû ñ êëîíóñàìè, ñî çíà÷èìûì ðàñøèðåíèåì çîí èõ âûçûâàíèÿ, ïåðåêðåñòíûå ðåôëåêñû ñ îäíîé êî116. Âûçûâàíèå ãëóáîêîãî ðåôëåêñà ïàëüíå÷íîñòè íà äðóãóþ. Îñî- Ðèñ. öåì âðà÷à (à) è íåâðîëîãè÷åñêèì ìîëîòî÷êîì áîå êëèíè÷åñêîå çíà÷å- (á). Óäàð ìîëîòî÷êîì âðà÷ íàíîñèò ïî ñâîåìó íèå èìåþò àñèììåòðèÿ ïàëüöó, ôèêñèðóþùåìó ìåñòî óäàðà 201 ðåôëåêñîâ, àíèçîðåôëåêñèÿ ïî îñè òåëà, ñíèæåíèå è âûïàäåíèå ðåôëåêñîâ. Öåëåñîîáðàçíî ñîîòíîñèòü â õîäå èññëåäîâàíèÿ íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà ãëóáîêèå, áåçóñëîâíûå è ïîâåðõíîñòíûå ðåôëåêñû ìåæäó ñîáîé. Âûÿâëÿÿ íàëè÷èå ïàòîëîãè÷åñêèõ ïèðàìèäíûõ ñòîïíûõ ðåôëåêñîâ, çàìåòèì, ÷òî äèàãíîñòè÷åñêóþ çíà÷èìîñòü ó ìëàäåíöåâ îíè èìåþò ëèøü ïðè ñî÷åòàíèè ñ äðóãèìè ïðèçíàêàìè ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîãî ìîòîíåéðîíà. Ïðàêòè÷åñêè ó âñåõ ìëàäåíöåâ âûÿâëÿåòñÿ ôåíîìåí Áàáèíñêîãî (èìåííî àêòèâíî âûÿâëÿåòñÿ, à íå àíàëèçèðóåòñÿ ñïîíòàííàÿ óñòàíîâêà ïàëüöåâ ñòîïû âî âðåìÿ äâèæåíèé). ×àùå âñåãî ôåíîìåí Áàáèíñêîãî ïðîÿâëÿåòñÿ êàê âååðîîáðàçíàÿ óñòàíîâêà ïàëüöåâ ñòîïû, íî âîçìîæíû ýêñòåíçèÿ ïåðâîãî ïàëüöà èëè îòâåäåíèå ïÿòîãî. Ïî äàííûì áîëüøèíñòâà èññëåäîâàòåëåé, ôåíîìåí Áàáèíñêîãî ó çäîðîâûõ äåòåé ìîæåò îïðåäåëÿòüñÿ äî äâóõ ëåò (÷òî ñîâïàäàåò ñ çàâåðøåíèåì ïðîöåññîâ ìèåëèíèçàöèè). Îòìåòèì, ÷òî áîëåå îò÷åòëèâî îí âûçûâàåòñÿ ó ñïÿùèõ äåòåé. Îòñóòñòâèå ôåíîìåíà Áàáèíñêîãî íàáëþäàåòñÿ ó íîâîðîæäåííûõ ñ âÿëûì ïàðåçîì ñòîï. Êëèíè÷åñêè çíà÷èìûì ÿâëÿåòñÿ îáíàðóæåíèå àñèììåòðè÷íîãî çíàêà Áàáèíñêîãî, à òàêæå ðàñøèðåíèå çîíû âûçûâàíèÿ ýòîãî ðåôëåêñà, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîãî ìîòîíåéðîíà â ïðåäåëàõ ñïèííîãî ìîçãà. Ïðè ýòîì ïîÿâëÿþòñÿ è äðóãèå ïîëîæèòåëüíûå ïàòîëîãè÷åñêèå ïèðàìèäíûå ñòîïíûå çíàêè Îïïåíãåéìà, Øåôåðà, Ãîðäîíà, ×åääîêà, Ãðîññìàíà, êîòîðûå ïðàêòè÷åñêè íèêîãäà íå îáíàðóæèâàþòñÿ â ýòîì âîçðàñòå â íîðìå. Ðåôëåêñ Ðîññîëèìî âñåãäà îáíàðóæèâàåòñÿ ó ìëàäåíöåâ, èñ÷åçàåò âìåñòå ñ óãàñàíèåì íèæíåãî õâàòàòåëüíîãî ðåôëåêñà. Îòñóòñòâóåò ó äåòåé ñ âÿëûì ïàðåçîì ñòîï. Äèàãíîñòè÷åñêóþ öåííîñòü äëÿ âûÿâëåíèÿ öåíòðàëüíûõ ïàðåçîâ â âåðõíèõ êîíå÷íîñòÿõ ó ìàëûøåé èìååò ïàòîëîãè÷åñêèé ðåôëåêñ Ðîññîëèìî Âåíäåðîâè÷à. Ïðè íåâðîëîãè÷åñêîì îñìîòðå ìëàäåíöåâ íåîáõîäèìî îïðåäåëÿòü íàëè÷èå áðþøíûõ ðåôëåêñîâ, êîòîðûå ó çäîðîâûõ äåòåé õîðîøî âûðàæåíû, êàê è âñå äðóãèå ñïèíàëüíûå ðåôëåêñû. Èçìåíåíèÿ áðþøíûõ ðåôëåêñîâ ó ìëàäåíöåâ ïðè ðàçëè÷íûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ íóæäàþòñÿ â äàëüíåéøåì èçó÷åíèè. Îñóùåñòâëÿÿ íåâðîëîãè÷åñêîå íàáëþäåíèå çà äåòüìè ñ ðàçëè÷íûìè âàðèàíòàìè ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîãî è ïåðèôåðè÷åñêîãî äâèãàòåëüíûõ íåéðîíîâ ìîæíî çàìåòèòü, ÷òî ïàòîëîãè÷åñêèå óñòàíîâêè êîíå÷íîñòåé ó íèõ ÷àñòî î÷åíü ïîõîæè. Ýòî ïðîíàòîðíûå, ñãèáàòåëüíûå ïàòîëîãè÷åñêèå ïîçû è óñòàíîâêè ñ ïðèâåäåíèåì êîíå÷íîñòåé ê òóëîâèùó. Ñòîéêèå ïàòîëîãè÷åñêèå óñòàíîâêè â ïàðåòè÷íûõ êîíå÷íîñòÿõ ïîñòåïåííî ôèêñèðóþòñÿ, ÷òî ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ êîíòðàêòóð. Ïðè âÿëûõ è ñìåøàííûõ ïàðåçàõ, âûçâàííûõ ïàòîëîãèåé ñïèííîãî ìîçãà, êîðåøêîâ è íåðâîâ, ïîÿâëåíèå êîíòðàêòóð ìîæíî óâèäåòü âî âòîðîì ïîëóãîäèè æèçíè, ïðè öåíòðàëüíûõ ïàðåçàõ íåñêîëüêî ïîçæå ïîñëå 23-ãî ãîäà æèçíè. Ýòî íå îòíîñèòñÿ ê àíòåíàòàëüíûì ïîâðåæäåíèÿì ñ àíàëîãè÷íû202 ìè äâèãàòåëüíûìè íàðóøåíèÿìè, êîãäà êîíòðàêòóðû îáíàðóæèâàþòñÿ ñ ðîæäåíèÿ. Íåêîòîðîå ñõîäñòâî ïàòîëîãè÷åñêèõ óñòàíîâîê êîíå÷íîñòåé ïðè ðàçíûõ äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâàõ îáúÿñíÿåòñÿ íàëè÷èåì ìûøö ñ ïðåèìóùåñòâåííî òîíè÷åñêèìè è ôàçè÷åñêèìè âîëîêíàìè è âëèÿíèÿìè ãðàâèòàöèè. Äëÿ âûÿâëåíèÿ íåêîòîðûõ äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ (íàðóøåíèé òîíóñà, êîîðäèíàöèè, êîíòðîëÿ çà äâèæåíèÿìè è äð.) íåîáõîäèì íåâðîëîãè÷åñêèé ìîíèòîðèíã çà ôîðìèðîâàíèåì âîçðàñòíûõ ìîòîðíûõ íàâûêîâ, íàïðèìåð ñïîñîáíîñòè ñàìîñòîÿòåëüíî ñèäåòü. Òàê, çäîðîâûé ðåáåíîê â âîçðàñòå 4 ìåñÿöåâ ïðè ïðèñàæèâàíèè ñêëîíÿåòñÿ âïåðåä, íå ìîæåò åùå óäåðæàòü ñïèíó, ïðè ýòîì âåðøèíà êèôîçà ïîçâîíî÷íèêà ïðèõîäèòñÿ íà ïîçâîíîê L3 (ðèñ. 117, à). Íà÷èíàÿ ñ 67 ìåñÿöåâ ïîñàæåííûé ðåáåíîê óñòîé÷èâî ñèäèò ñàìîñòîÿòåëüíî è õîðîøî óäåðæèâàåò ñïèíó, âåðøèíà êèôîçà ïîçâîíî÷íèêà ïåðåìåùàåòñÿ íà ïîçâîíîê L5 (ðèñ. 117, á). Ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ôóíêöèè ìîçæå÷êà äåòè âòîðîãî ïîëóãîäèÿ æèçíè â ïîëîæåíèè ñèäÿ ïàäàþò, ðåçêî îòáðàñûâàþò òóëîâèùå íàçàä (ðèñ. 117, â). Ïðè ñïàñòè÷åñêîì òåòðà- è íèæíåì ïàðàïàðåçå ïîñàæåííûé ðåáåíîê ñêëîíÿåòñÿ ê íîãàì, ñêîâàííîñòü â íîãàõ ïðè ýòîì íåñêîëüêî íàðàñòàåò (ðèñ. 117, ã). Ó ðåáåíêà ñ ýêñòðàïèðàìèäíûìè íàðóøåíèÿìè, ïðîÿâëÿþùèìèñÿ ìûøå÷íîé ãèïîòîíèåé è ãèïåðêèíåçàìè, ñïîñîáíîñòü ñàìîñòîÿòåëüíî ñèäåòü ïîÿâëÿåòñÿ ïîçäíî. Äîëãîå âðåìÿ îí ñèäèò íåóñòîé÷èâî, ñêëîíÿÿñü âïåðåä è â ñòîðîíû, ÷òî ïðîâîöèðóåòñÿ íå òîëüêî íàðóøåíèÿìè òîíóñà, íî è ãèïåðêèíåçàìè (ðèñ. 117, ä). Àíàëèçèðóÿ îñîáåííîñòè ïåðåðàñïðåäåëåíèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà â ìûøöàõ íîã ïðè ðàçëè÷íûõ âàðèàíòàõ äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ, ìîæíî âûäåëèòü íåêîòîðûå çàêîíîìåðíîñòè. Òàê, ïðè ïîðàæåíèè öåíòðàëüíîãî íåéðîíà â ïðåäåëàõ ñïèííîãî ìîçãà õàðàêòåðíî ïîâûøåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà ñ ïîëîæåíèåì «òðîéíîãî ñãèáàíèÿ» êîíå÷íîñòåé è âàðóñíûì ïîëîæåíèåì ñòîï è îïîðîé ïðåèìóùåñòâåííî íà ïåðåäíèé ñâîä ñòîïû (ðèñ. 118). Ïðè ïîðàæåíèè öåíòðàëüíîãî ìîòîíåéðîíà â ïðåäåëàõ ãîëîâíîãî ìîçãà õàðàêòåðíà ýêñòåíçîðíàÿ óñòàíîâêà íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñ îïîðîé íà ýêâèíîâàëüãóñíóþ ïîâåðõíîñòü ñòîï, ÷àñòî ñ ïîäîøâåííîé óñòàíîâêîé ïàëüöåâ (ðèñ. 119). Ïðè ïîðàæåíèè ïåðèôåðè÷åñêîãî ìîòîíåéðîíà îïîðà ïðèõîäèòñÿ íà âàëüãóñíóþ ïîâåðõíîñòü ñòîï. Ñòîïà ñòàíîâèòñÿ ðàñïëàñòàííîé, ïëîñêîé (ðèñ. 120). Äëÿ âûÿâëåíèÿ ñòåïåíè ñïàñòè÷íîñòè ìûøö äèñòàëüíûõ îòäåëîâ íîã ïîëåçíî ïðîâåäåíèå òåñòîâ íà òûëüíóþ ôëåêñèþ ñòîïû â ðàçëè÷íûõ ïîëîæåíèÿõ ðåáåíêà (ëåæà, ñòîÿ). Äëÿ ðàííåãî âûÿâëåíèÿ êîíòðàêòóð ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâåäåíèå ïðîáû, èñïîëüçóþùåé ðåöèïðîêíóþ èííåðâàöèþ è âçàèìîäåéñòâèå ìåæäó àíòàãîíèñòàìè. Òàê, ó ðåáåíêà ñî ñïàñòè÷íîñòüþ ñòîï áåç êîíòðàêòóð íåëüçÿ ïðèâåñòè òûë ñòîïû ê ãîëåíè â ïîëîæåíèè ñòîÿ èëè ëåæà (ðèñ. 121, à). 203 à) á) â) ã) ä) Ðèñ. 117. Âîçðàñòíûå äâèãàòåëüíûå íàâûêè íà ïðèìåðå ñèäåíèÿ: à çäîðîâûé 4-ìåñÿ÷íûé ðåáåíîê (ñïèíó íå óäåðæèâàåò è íàêëîíÿåòñÿ âïåðåä); á çäîðîâûé 7-ìåñÿ÷íûé ðåáåíîê ñèäèò ñàìîñòîÿòåëüíî; â ðåáåíîê ñ ãèïîïëàçèåé ìîçæå÷êà (âñëåäñòâèå âíóòðèóòðîáíîé èíôåêöèè) ïàäàåò íàçàä; ã ãîäîâàëûé ðåáåíîê ñî ñïàñòè÷åñêèì òåòðàïàðåçîì â ïîëîæåíèè ñèäÿ (ñêëîíÿåòñÿ âïåðåä); ä ïîëóòîðàãîäîâàëûé ðåáåíîê ñ ýêñòðàïèðàìèäíûìè ðàññòðîéñòâàìè â ïîëîæåíèè ñèäÿ (âèäíà ïàòîëîãè÷åñêàÿ óñòàíîâêà êèñòåé è ñòîï) 204 à) á) Ðèñ. 118. Âàðóñíîå ïîëîæåíèå ñòîï ïðè òðàâìàòè÷åñêîé ìèåëîïàòèè ó 2-ìåñÿ÷íîãî ðåáåíêà (à), ñîõðàíÿþùååñÿ ïðè ðåôëåêñå àâòîìàòè÷åñêîé õîäüáû (á) á) à) Ðèñ. 119. Ýêñòåíçîðíàÿ óñòàíîâêà íèæíèõ êîíå÷íîñòåé: à ãîäîâàëûé ðåáåíîê ñ ãèïîêñè÷åñêè-èøåìè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèåé, íèæíèì ñïàñòè÷åñêèì ïàðàïàðåçîì; îïîðà ñòîï íà öûïî÷êè, âàëüãóñíóþ ïîâåðõíîñòü ñòîï ñ ïîäîøâåííûì ñãèáàíèåì ïàëüöåâ ñòîï; ðåáåíîê ñòîèò ñ ïîääåðæêîé; á ãîäîâàëûé ðåáåíîê ñ äâîéíîé ãåìèïëåãèåé (äèïëåãèåé) âñëåäñòâèå òÿæåëîé íàòàëüíîé ãèïîêñèè ìîçãà (õàðàêòåðíà ïàòîëîãè÷åñêàÿ óñòàíîâêà íîã) 205 Ðèñ. 120. Âûðàæåííûå àòðîôèè ìûøö íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ó 3-ëåòíåãî ðåáåíêà (âÿëûé íèæíèé ïàðàïàðåç âñëåäñòâèå íàòàëüíîé èøåìèè ñåãìåíòîâ ïîÿñíè÷íîãî óòîëùåíèÿ), ïëîñêîñòîïèå è âàëüãóñíàÿ óñòàíîâêà ñòîï à) á) Ðèñ. 121. Òåñòû íà òûëüíóþ ôëåêñèþ ñòîïû: à ñïàñòè÷íóþ ñòîïó íåâîçìîæíî ïðèâåñòè ê ãîëåíè; á ñòîïà ïðèâîäèòñÿ ê ãîëåíè òîëüêî ïðè ñîãíóòîé íîãå â êîëåííîì è òàçîáåäðåííîì ñóñòàâàõ 206 Îäíàêî ïðè ñîãíóòîé â òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâàõ íîãå òûë ñòîïû ïðèâîäèòñÿ ê ãîëåíè (ðèñ. 121, á). Ïðè íàëè÷èè êîíòðàêòóð â ïîñëåäíåì ïîëîæåíèè íîãè äîðñèôëåêñèÿ íåñêîëüêî îáëåã÷àåòñÿ, íî ïîëíîñòüþ íåâîçìîæíà. ÐÅÔËÅÊÑÛ ÍÎÂÎÐÎÆÄÅÍÍÛÕ Èçó÷åíèå âðîæäåííûõ ðåôëåêñîâ ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíîé ÷àñòüþ íå òîëüêî íåâðîëîãè÷åñêîãî, íî è ïåäèàòðè÷åñêîãî îñìîòðà. Áåçóñëîâíûå ðåôëåêñû, êàê è ëþáûå äðóãèå, èìåþò îïðåäåëåííûå ðåôëåêòîðíûå äóãè, ïîýòîìó ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ â ïîñòàíîâêå òîïè÷åñêîãî íåâðîëîãè÷åñêîãî äèàãíîçà. Ïàòîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ðåôëåêòîðíîãî îòâåòà ìîãóò ïðîÿâëÿòüñÿ åãî ýêçàëüòàöèåé (îæèâëåíèåì), èçìåíåíèåì îòâåòíîé ðåàêöèè, ñíèæåíèåì èëè îòñóòñòâèåì îòâåòà íà âûçûâàíèå ðåôëåêñà. Óñèëåíèå ðåôëåêñà ñâèäåòåëüñòâóåò îá îòñóòñòâèå àäåêâàòíûõ òîðìîçíûõ íàäñåãìåíòàðíûõ âëèÿíèé. Ñíèæåíèå èëè îòñóòñòâèå ðåôëåêñà ñâèäåòåëüñòâóåò î ïàòîëîãèè ñàìîé ðåôëåêòîðíîé äóãè. Ïðè ýòîì ðå÷ü èäåò êàê î âðåìåííîì åå íåôóíêöèîíèðîâàíèè ïðè îáðàòèìûõ ïðîöåññàõ, òàê è îá àíàòîìè÷åñêîì ïåðåðûâå. Äëÿ óòî÷íåíèÿ õàðàêòåðà ïðîöåññà áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå. Ñíèæåíèå èëè áûñòðîå èñòîùåíèå ðåôëåêñà íàáëþäàåòñÿ òàêæå ïðè ìûøå÷íîé ãèïîòîíèè ðàçëè÷íîãî ãåíåçà. Èíòåðåñíî, ÷òî ìíîãèå áåçóñëîâíûå ðåôëåêñû áûëè îáíàðóæåíû ñíà÷àëà ó âçðîñëûõ ëþäåé ñ çàáîëåâàíèÿìè íåðâíîé ñèñòåìû. À ñïóñòÿ ãîäû áûëè âíîâü «îòêðûòû» ó ìëàäåíöåâ, ïîýòîìó ìíîãèå ðåôëåêñû èìåþò íåñêîëüêî íàçâàíèé. Íåêîòîðûå áåçóñëîâíûå ðåôëåêñû íå óãàñàþò ñ âîçðàñòîì ïîëíîñòüþ, à óñëîæíÿþòñÿ è ÿâëÿþòñÿ îñíîâîé ôîðìèðîâàíèÿ íîâûõ óñëîâíûõ ðåôëåêñîâ, äâèãàòåëüíûõ è äðóãèõ íàâûêîâ. ÐÅÔËÅÊÑÛ ÎÐÀËÜÍÎÃÎ ÀÂÒÎÌÀÒÈÇÌÀ Ïîèñêîâûé (èñêàòåëüíûé) ðåôëåêñ. Îïèñàë ó ìëàäåíöåâ À. Êóññìàóëü. Âûçûâàåòñÿ ïîãëàæèâàíèåì â îáëàñòè óãëà ðòà. Â îòâåò íà ýòî îòìå÷àþòñÿ îòêðûâàíèå ðòà, ñîñàòåëüíûå äâèæåíèÿ ãóá è ÿçûêà, ïîâîðîò ãîëîâû â ñòîðîíó ðàçäðàæèòåëÿ. Ã. Îïïåíãåéì çàìåòèë ïîäîáíûé ôåíîìåí, ÷àñòî ñ ãëîòàòåëüíûìè äâèæåíèÿìè ó âçðîñëûõ ïðè ïñåâäîáóëüáàðíîì ïàðàëè÷å. Åãî íàçûâàþò ðîòîâûì ðåôëåêñîì Îïïåíãåéìà, èëè ñèìïòîìîì åäû. Ñîñàòåëüíûé ðåôëåêñ. Âûçûâàåòñÿ ïðè ïîìåùåíèè ïàëüöà èëè ñîñêè â ðîò ðåáåíêà. Ìëàäåíåö ïðîèçâîäèò ñîñàòåëüíûå äâèæåíèÿ, ÷àñòî ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ïîêà÷èâàíèåì ãîëîâû. Ïðè èññëåäîâàíèè íîâîðîæäåííûõ öåëåñîîáðàçíî ðàçäåëÿòü ñîñàòåëüíûé è ãëîòàòåëüíûé ðåôëåêñû, òàê êàê äóãè ýòèõ ðåôëåêñîâ ðàçëè÷íû. 207 Â íîðìå íà íåñêîëüêî ñîñàòåëüíûõ äâèæåíèé âîçíèêàåò îäíî ãëîòàòåëüíîå. Õîáîòêîâûé ðåôëåêñ Áåõòåðåâà. Ïðè ïîñòóêèâàíèè ìîëîòî÷êîì âîêðóã ãóá îíè âûòÿãèâàþòñÿ «òðóáî÷êîé». Òàêèå æå äâèæåíèÿ âîçíèêàþò ïðè ïîñòóêèâàíèè ïî ãóáàì ãóáíîé ñèìïòîì Âþðïà, à òàêæå â îáëàñòè óãëà ðòà èëè ïî âåðõíåé ãóáå ðîòîâîé ôåíîìåí Ýøåðèõà. Õîáîòêîâûå äâèæåíèÿ ãóá âîçíèêàþò è ïðè ïîñòóêèâàíèè íàä ïåðåíîñèöåé íàçîëàáèàëüíûé ðåôëåêñ Àñòâàöàòóðîâà. Ïåðå÷èñëåííûå âûøå ðåôëåêñû îòíîñÿòñÿ ê æèçíåîáåñïå÷èâàþùèì (ðåôëåêñû ïîèñêà åäû). Èõ ðåôëåêòîðíûå äóãè íà÷èíàþòñÿ ñ ðåöåïòîðîâ ïîâåðõíîñòíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè V ïàðû ÷åðåïíûõ íåðâîâ. Óðîâåíü èõ çàìûêàíèÿ ñòâîë ìîçãà, ãäå ïðîèñõîäèò ïåðåäà÷à àôôåðåíòíîãî èìïóëüñà íà íåéðîíû ñîîòâåòñòâóþùèõ äâèãàòåëüíûõ ÿäåð ÷åðåïíûõ íåðâîâ. Íàïðèìåð, äëÿ õîáîòêîâîãî ðåôëåêñà è åãî àíàëîãîâ ýòî ÿäðà VII ïàðû ÷åðåïíûõ íåðâîâ. Äëÿ ñîñàòåëüíîãî è ïîèñêîâîãî ðåôëåêñîâ óðîâåíü çàìûêàíèÿ äâèãàòåëüíûå ÿäðà V, VII, IX, X, XI, XII ïàð ÷åðåïíûõ íåðâîâ, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ ýôôåðåíòíîé ÷àñòüþ ðåôëåêòîðíîé äóãè. Ýòè ðåôëåêñû ôîðìèðóþòñÿ íà ðàííèõ ñðîêàõ àíòåíàòàëüíîãî ïåðèîäà ðàçâèòèÿ íåðâíîé ñèñòåìû. Ïîýòîìó îíè âåñüìà óñòîé÷èâû ïðè ðàçëè÷íûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ, à â íîðìå îïðåäåëÿþòñÿ äàæå ó ãëóáîêîíåäîíîøåííûõ äåòåé. Çàìå÷åíî, ÷òî áîëåå îò÷åòëèâî îíè âûðàæåíû ó ãîëîäíûõ ìëàäåíöåâ. Óãàñàþò ýòè ðåôëåêñû ìåæäó 2-ì è 4-ì ìåñÿöàìè æèçíè, îäíàêî âî ñíå ìîãóò ñîõðàíÿòüñÿ äî 78 ìåñÿöåâ. Êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå èìåþò àñèììåòðè÷íî âûçûâàþùèåñÿ è ñíèæåííûå èëè îòñóòñòâóþùèå ðåôëåêñû. Ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò îá îäíîñòîðîííåì èëè äâóñòîðîííåì ïîâðåæäåíèè ëþáîãî ó÷àñòêà ðåôëåêòîðíîé äóãè, ÷àùå ýôôåðåíòíîé åå ÷àñòè. Íåóãàñàíèå â ñðîê ýòèõ ðåôëåêñîâ, èõ îæèâëåíèå ñâèäåòåëüñòâóþò îá îòñòàâàíèè ôîðìèðîâàíèÿ òîðìîçíûõ âëèÿíèé êîðêîâûõ îòäåëîâ ïèðàìèäíîé ñèñòåìû. Òîãäà ýòè ôèçèîëîãè÷åñêèå äëÿ äåòåé ïåðâûõ ìåñÿöåâ æèçíè ðåôëåêñû ïðàâèëüíåå óæå íàçûâàòü ïàòîëîãè÷åñèìè ñèìïòîìàìè, íàáëþäàþùèìèñÿ ïðè ïñåâäîáóëüáàðíîì ïàðåçå. Äèñòàíñ-îðàëüíûé ðåôëåêñ Êàð÷èêÿíà. Âûçûâàåòñÿ áûñòðûì ïðèáëèæåíèåì ëþáîãî ïðåäìåòà (íåâðîëîãè÷åñêîãî ìîëîòî÷êà, ëîæêè) â ñòîðîíó ðòà, è óæå äî ïðèêàñàíèÿ ê ãóáàì îíè âûïÿ÷èâàþòñÿ. Äèñòàíñ-ìåíòàëüíûé ðåôëåêñ Áàáêèíà. Âûçûâàåòñÿ òàê æå, êàê óïîìÿíóòûé âûøå, îäíàêî íàáëþäàåòñÿ ñîêðàùåíèå ìûøö ïîäáîðîäêà. Ðåôëåêòîðíûå äóãè ýòèõ ðåôëåêñîâ îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà àíàëîãè÷íû âûøåîïèñàííûì, îäíàêî àôôåðåíòíàÿ ÷àñòü íà÷èíàåòñÿ ñî çðèòåëüíîãî àíàëèçàòîðà. Óãàñàþò îíè íåñêîëüêî ïîçæå ê ãîäîâàëîìó âîçðàñòó. Îò÷åòëèâî âûðàæåíû ðåôëåêñû ïðè ïñåâäîáóëüáàðíîì ïàðåçå. Ëàäîííî-ïîäáîðîäî÷íûé ðåôëåêñ Ìàðèíåñêó Ðàäîâè÷à. Âûçûâàåòñÿ øòðèõîâûì ðàçäðàæåíèåì ëàäîííîé ïîâåðõíîñòè êèñ208 òè, â îòâåò ïîëó÷àþò ñîêðàùåíèå ìûøö ïîäáîðîäêà. Ïîñòîÿííî îáíàðóæèâàåòñÿ â ïåðâûå ìåñÿöû æèçíè, çàòåì óãàñàåò. Ðåôëåêñ èìååò äâà óðîâíÿ çàìûêàíèÿ: ñòâîë ìîçãà è ñåãìåíòû øåéíîãî óòîëùåíèÿ. Îòñóòñòâèå èëè ñíèæåíèå (îäíî- èëè äâóñòîðîííåå) ýòîãî ðåôëåêñà ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ ïîðàæåíèåì ñîîòâåòñòâóþùèõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà, êîðåøêîâ è íåðâîâ, àôôåðåíòíîé ÷àñòè ðåôëåêòîðíîé äóãè. Ðåôëåêñ âñåãäà îáíàðóæèâàåòñÿ ïðè ïñåâäîáóëüáàðíîì ïàðåçå. ÑÅÃÌÅÍÒÀÐÍÛÅ ÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÛÅ ÀÂÒÎÌÀÒÈÇÌÛ Ëàäîííî-ðîòîâîé ðåôëåêñ Áàáêèíà. Âûçûâàåòñÿ äàâëåíèåì íà ëàäîíü, ÷òî ïðèâîäèò ê îäíîâðåìåííîìó ïîâîðîòó ãîëîâû â ñòîðîíó ðàçäðàæàåìîé ðóêè, îòêðûâàíèþ ðòà, ñæèìàíèþ ïàëü÷èêîâ ëàäîíè, íàêëîíó ãîëîâû è ñãèáàíèþ òóëîâèùà. Ðåôëåêñ èìååò äâà óðîâíÿ çàìûêàíèÿ: ñòâîë ìîçãà (ÿäðà V, VII, XI ïàð ÷åðåïíûõ íåðâîâ) è øåéíûå ñåãìåíòû ñïèííîãî ìîçãà. Ðåôëåêñ îáíàðóæèâàåòñÿ ñ ðîæäåíèÿ è óãàñàåò ê 23 ìåñÿöàì æèçíè. Ýòî îäèí èç ñàìûõ óñòîé÷èâûõ áåçóñëîâíûõ ðåôëåêñîâ, îí áûñòðî âîññòàíàâëèâàåòñÿ ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññàõ. Êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò ñíèæåíèå ðåôëåêñà, îñîáåííî àñèììåòðè÷íîå, ïðè ïîâðåæäåíèè ëþáîãî îòðåçêà ðåôëåêòîðíîé äóãè. Òàêæå èìååò çíà÷åíèå äèññîöèàöèÿ ðåôëåêòîðíîãî îòâåòà: ñîõðàííîñòü îðàëüíîé ôàçû è îòñóòñòâèå õîðîøåãî ñæàòèÿ ïàëü÷èêîâ â êóëàê, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ïîâðåæäåíèè ýôôåðåíòíîãî ó÷àñòêà äóãè, íà÷èíàÿ ñ øåéíîãî óòîëùåíèÿ (äâèãàòåëüíûå íåéðîíû è èõ àêñîíû), íàïðèìåð ó íîâîðîæäåííûõ ñ àêóøåðñêèìè ïàðåçàìè. Ïðè òàêîé äèññîöèàöèè ðåôëåêñà íàäåæä íà âîññòàíîâëåíèå áîëüøå, ÷åì ïðè îäíîâðåìåííîì ñíèæåíèè ðîòîâîé ôàçû ðåôëåêñà. Â ïîñëåäíåì ñëó÷àå ðå÷ü èäåò îá àíàòîìè÷åñêîì ïåðåðûâå äóãè ðåôëåêñà (ïðè àêóøåðñêèõ ïàðåçàõ ÷àñòî èìåþòñÿ îòðûâû êîðåøêîâ èëè òðàâìà íåðâîâ ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ). Ëàäîííî-ðîòîâîé ðåôëåêñ áûë âíà÷àëå îáíàðóæåí ó âçðîñëûõ ñ ðàçëè÷íîé ïàòîëîãèåé íåðâíîé ñèñòåìû. Õâàòàòåëüíûé âåðõíèé ðåôëåêñ (ðèñ. 122). Ïîëó÷àþò â îòâåò íà ðàçäðàæåíèå ëàäîíè. Ðåáåíîê ñæèìàåò ïàëüöû êèñòè ýòîé æå ðóêè. Óðîâåíü åãî çàìûêàíèÿ øåéíîå óòîëùåíèå ñïèííîãî ìîçãà (ñåãìåíòû Ñ7D2), àôôåðåíòíàÿ è ýôôåðåíòíàÿ Ðèñ. 122. Âåðõíèé õâàòàòåëüíûé ðåôëåêñ 14 Ñêîðîìåö À. À. è äð. 209 ÷àñòè ðåôëåêòîðíîé äóãè îáåñïå÷èâàþòñÿ ñðåäèííûì íåðâîì. Ðåôëåêñ ðàíî ôîðìèðóåòñÿ â àíòåíàòàëüíîì ïåðèîäå, îáíàðóæèâàåòñÿ óæå ó ïëîäà. Óãàñàåò ê 23 ìåñÿöàì æèçíè, ïîñòåïåííî ìîäèôèöèðóÿñü â öåëåíàïðàâëåííîå ñõâàòûâàíèå ê 45 ìåñÿöàì. Êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò àñèììåòðè÷íîå ñíèæåíèå ðåôëåêñà ïðè ïîâðåæäåíèè ëþáîãî ó÷àñòêà ðåôëåêòîðíîé äóãè. Áûñòðî èñòîùàåòñÿ õâàòàòåëüíûé ðåôëåêñ ïðè ëþáîé ìûøå÷íîé ãèïîòîíèè. Ïðè ñîõðàííîñòè õâàòàòåëüíîãî ðåôëåêñà ïîñëå óêàçàííîãî âûøå âîçðàñòà îí ðàñöåíèâàåòñÿ êàê ïàòîëîãè÷åñêèé ñèìïòîì. Âî «âçðîñëîé» íåâðîëîãèè èçâåñòåí êàê ñèìïòîì ßíèøåâñêîãî, èëè ñèìïòîì àâòîìàòè÷åñêîãî ñõâàòûâàíèÿ ïðåäìåòîâ. Ïîÿâëÿåòñÿ ïðè ïàòîëîãèè ëîáíîé äîëè. Ó íîâîðîæäåííûõ ñ òÿæåëûì ïîðàæåíèåì ãîëîâíîãî ìîçãà âîçìîæíî îòñóòñòâèå âîññòàíîâëåíèÿ õâàòàòåëüíîãî ðåôëåêñà â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ. Ïðîãíîñòè÷åñêè ýòî íåáëàãîïðèÿòíûé ïðèçíàê, êàê ïðàâèëî, ó ýòèõ äåòåé â äàëüíåéøåì ïëîõî ôîðìèðóþòñÿ ìàíóàëüíûå íàâûêè. Ïðè ïàëüïàöèè òàêîé ëàäîøêè îùóùàåòñÿ åå «âàòíàÿ» ìÿãêîñòü; ÷òîáû äîáèòüñÿ ïîïûòêè õâàòàíèÿ òðåáóåòñÿ óñèëåííîå íàäàâëèâàíèå íà ëàäîíü. Âåðîÿòíî, ó òàêèõ áîëüíûõ èìåþòñÿ è ñåíñîðíûå íàðóøåíèÿ. Ïðè âûçûâàíèè õâàòàòåëüíîãî ðåôëåêñà íà êîíòðàëàòåðàëüíîé ðóêå íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ ñæàòèå ïàëüöåâ â êóëàê ñïàñòèêîïàðåòè÷íîé ðóêè. Õâàòàòåëüíûé íèæíèé ðåôëåêñ Âåðêîìà. Çàêëþ÷àåòñÿ â òîíè÷åñêîì õâàòàòåëüíîì ñãèáàíèè ïàëüöåâ ñòîïû, âîçíèêàþùåì ïðè íàæàòèè ïàëüöåì íà ïåðåäíþþ ÷àñòü ïîäîøâû. Ðåáåíîê ïðè ýòîì ëåæèò íà ñïèíå èëè íàõîäèòñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè (ðèñ. 123). Óðîâåíü çàìûêàíèÿ ðåôëåêñà ýòî êðåñòöîâûå ñåãìåíòû ñïèííîãî ìîçãà. Àôôåðåíòíàÿ è ýôôåðåíòíàÿ ÷àñòè äóãè îáåñïå÷èâàþòñÿ n. tibialis. Óãàñàåò ïîñëå 3 ìåñÿöåâ, ìîæåò â íîðìå îáíàðóæèâàòüñÿ äî 1 ãîäà. Ñíèæåíèå èëè îòñóòñòâèå ðåôëåêñà íàáëþäàåòñÿ ïðè âÿëîì ïàðåçå ñòîï. ×àñòî íàáëþäàåòñÿ óñèëåíèå ðåôëåêñà äî ñòåïåíè ñïîíòàííîãî, ïðîÿâëÿþùåãîñÿ íåïîñòîÿííîé ïîäîøâåííîé óñòàíîâêîé ïàëüöåâ ñòîïû ïðè ñòîÿíèè. Îäíàêî âîçìîæíî ñòîÿíèå è íà ïîëíîé ñòîïå. Íå âñåãäà ýòî ñâèäåòåëüñòâî ïîðàæåíèÿ ïèðàìèäíîãî òðàêòà. Íåðåäêî ïðåèìóùåñòâåííî ïîäîøâåííîå ïîëîæåíèå ïàëü÷èêîâ ñòîïû íàáëþäàåòñÿ ïðè çàïàçäûâàíèè ôîðìèðîâàíèÿ íàäñåãìåíòàðíûõ òîðìîçíûõ âëèÿíèé ïèðàìèäíîé ñèñòåìû, íàïðèìåð ó ãèïåðìîòîðíûõ äåòåé. Ïîñòîÿííàÿ ïîäîøâåííàÿ óñòàíîâêà ïàëüöåâ ñòîïû ñ èõ Ðèñ. 123. Íèæíèé õâàòàòåëüíûé ðåôëåêñ ñãèáàòåëüíîé êîíòðàêòóðîé 210 èìååòñÿ ïðè ãëóáîêèõ âÿëûõ äèñòàëüíûõ ïàðåçàõ (íàïðèìåð, ïðè âðîæäåííîé àìèîòðîôèè Âåðäíèãà Ãîôôìàíà, ïîðîêàõ ðàçâèòèÿ ñïèííîãî ìîçãà). Îäíàêî õâàòàòåëüíûé ðåôëåêñ Âåðêîìà ïðè ýòîì îòñóòñòâóåò. Ðåôëåêñ Ðîáèíçîíà. Âûçûâàåòñÿ àíàëîãè÷íî õâàòàòåëüíîìó, ñ ïîñëåäóþùèì ïðèïîäíèìàíèåì ðåáåíêà çà îáå ðó÷êè. Óðîâåíü çàìûêàíèÿ ðåôëåêñà øåéíîå óòîëùåíèå ñïèííîãî ìîçãà. Àôôåðåíòíàÿ è ýôôåðåíòíàÿ ÷àñòè ðåôëåêòîðíîé äóãè îáåñïå÷èâàþòñÿ âñåìè íåðâàìè âåðõíåé êîíå÷íîñòè. Óãàñàåò ðåôëåêñ ê 34 ìåñÿöàì. Ïðè àíàëèçå ðåôëåêñà öåëåñîîáðàçíî ðàçãðàíè÷èâàòü, çà ñ÷åò êàêèõ îòäåëîâ ðóê ïðîêñèìàëüíûõ èëè äèñòàëüíûõ ïðîèñõîäèò åãî ñíèæåíèå. Ôåíîìåí âûñêàëüçûâàíèÿ ïàëüöåâ âðà÷à èç êèñòåé ðåáåíêà íàáëþäàåòñÿ ïðè âÿëîì è ñïàñòè÷åñêîì ïàðåçå ìûøö. Åñëè èìåþòñÿ ïðèçíàêè ïàðåçà ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà ðóêè èëè ñíèæåíèå òîíóñà ýòèõ ìûøö, íàïðèìåð ïðè ìèîïàòè÷åñêîì ñèíäðîìå, òî ïðè õîðîøåì õâàòàíèè íå óäàåòñÿ óäåðæèâàòü ðåáåíêà ïðè ïîäòÿãèâàíèè çà ðó÷êè. Ïðè ïîâûøåíèè òîíóñà ìûøö ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëîâ ðóê ïðè ïîäòÿãèâàíèè ðåáåíêà ðóêè îñòàþòñÿ ñîãíóòûìè è ôèêñèðîâàííûìè ê òåëó. Çàùèòíûé ðåôëåêñ (ðèñ. 124, à). Ñîñòîèò â òîì, 14* à) á) â) Ðèñ. 124. Çàùèòíûé ðåôëåêñ: à ó çäîðîâîãî íîâîðîæäåííîãî; á áûñòðî èñòîùàåìîå óäåðæèâàíèå ãîëîâû (ïðè íàòàëüíîé ïàòîëîãèè áóëüáîñïèíàëüíîãî ïåðåõîäà); â îòñóòñòâèå çàùèòíîãî ðåôëåêñà ó 10-ìåñÿ÷íîãî ðåáåíêà ñ òÿæåëîé ãèïîêñè÷åñêè-èøåìè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèåé 211 ÷òî óëîæåííûé íà æèâîò ëèöîì âíèç ðåáåíîê ñåé÷àñ æå ïîâîðà÷èâàåò ãîëîâó â ñòîðîíó. Äóãà çàùèòíîãî ðåôëåêñà çàìûêàåòñÿ â âåðõíåøåéíûõ ñåãìåíòàõ è ñòâîëå. Óãàñàåò ðåôëåêñ ê 11,5 ìåñÿöà, òî÷íåå ñêàçàòü ìîäèôèöèðóåòñÿ â ïîäúåì è óäåðæàíèå ãîëîâû. Ðåôëåêñ îòíîñèòñÿ ê æèçíåîáåñïå÷èâàþùèì, òàê êàê ïðè ïîâîðîòå ãîëîâû îñâîáîæäàþòñÿ îðãàíû äûõàíèÿ. Ñíèæåíèå èëè îòñóòñòâèå ýòîãî ðåôëåêñà íàáëþäàåòñÿ ó äåòåé ñ âÿëûì ïàðåçîì êèâàòåëüíûõ ìûøö, êàê ïðàâèëî, ó íèõ îïðåäåëÿåòñÿ è ñèìïòîì «ïàäàþùåé ãîëîâû». Òàêîå ñíèæåíèå çàùèòíîãî ðåôëåêñà âñòðå÷àåòñÿ ïðè íàòàëüíîé ïàòîëîãèè áóëüáîñïèíàëüíîãî ïåðåõîäà. Â äàëüíåéøåì òàêèå äåòè íå ìîãóò ÷àñòî ïîäíèìàòü è ïîäîëãó óäåðæèâàòü ãîëîâó, ëåæà íà æèâîòå, áåñïîêîéíî âåäóò ñåáÿ â ýòîì ïîëîæåíèè (ðèñ. 124, á). Èçìåíåíèå ðåôëåêñà, êîãäà ðåáåíîê «çàùèùàåòñÿ» òîëüêî â îäíó ñòîðîíó, ñîõðàíÿÿ ôèêñèðîâàííîå ïîëîæåíèå ãîëîâû, íàáëþäàåòñÿ ïðè êðèâîøåå, ïàðåçå âçîðà. Îòñóòñòâèå è äîëãîå íåâîññòàíîâëåíèå ðåôëåêñà èìåþòñÿ ïðè òÿæåëûõ ïîðàæåíèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà (124, â). Ïðè÷åì ÷åì áûñòðåå âîññòàíîâèòñÿ ðåôëåêñ, òåì ëó÷øå ïðîãíîç. Ðåôëåêñ Ìîðî (ðèñ. 125). Îáíàðóæèâàåòñÿ ñ ðîæäåíèÿ è óãàñàåò ê 34 ìåñÿöàì. Ðåôëåêñ èìååò íåñêîëüêî óðîâíåé çàìûêàíèÿ øåéíîå óòîëùåíèå, âåðõíåøåéíûå ñåãìåíòû ñïèííîãî ìîçãà è ñòâîëîâûå ñòðóêòóðû (ÿäðà VIII ïàðû ÷åðåïíûõ íåðâîâ). Îïèñàíû ðàçëè÷íûå ñïîñîáû âûçûâàíèÿ ýòîãî ðåôëåêñà, îäíàêî îòâåòíàÿ ðåàêöèÿ îò ýòîãî íå çàâèñèò. Òàê, ìîæíî âûçâàòü ðåôëåêñ, ðåçêî äåðíóâ çà ïåëåíêó, íà êîòîðîé ëåæèò ðåáåíîê (àôôåðåíòíàÿ äóãà îáåñïå÷èâàåòñÿ âåñòèáóëÿðíûì àíàëèçàòîðîì), èëè âíåçàïíî îòïóñòèòü ðóêè ðåáåíêà ïðè èõ ðàçâåäåíèè (àôôåðåíòíàÿ äóãà ïðè ýòîì îáåñïå÷èâàåòñÿ íåðâàìè âåðõíåé êîíå÷íîñòè). Îäèí èç ñïîñîáîâ âûçûâàíèÿ ðåôëåêñà ýòî óñòðàíåíèå ðóêè îáñëåäóåìîãî èç-ïîä ãîëîâû ðåáåíêà, ÷òî ïðèâîäèò ê ïàäåíèþ ãîëîâû íà 1015 ãðàäóñîâ âíèç è íàçàä (àôôåðåíòíàÿ äóãà îáåñïå÷èâàåòñÿ òàêæå âåñòèáóëÿðíûì àíàëèçàòîðîì). Ïðè ëþáîì èç ýòèõ ñïîñîáîâ íàáëþäàþòñÿ ðàçãèáàíèå òóëîâèùà, ðàçãèáàíèå è îòâåäåíèå ðóê ñ ïîñëåäóþùèì èõ ñãèáàíèåì è ïðèâåäåíèåì. Ðåôëåêñ Ìîðî îòíîñèòñÿ ê ñòàðò-ðåôëåêñàì. Ýêçàëüòàöèÿ ðåôëåêñà, åãî íåóãàñàíèå â ñðîê ñâèäåòåëüñòâóþò î íåäîñòàòî÷íîì ôîðÐèñ. 125. Ðåôëåêñ Ìîðî 212 ìèðîâàíèè íàäñåãìåíòàðíîãî êîíòðîëÿ ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññàõ â ãîëîâíîì ìîçãå. ×àñòî ó ýòèõ áîëüíûõ èìååòñÿ ðàñøèðåíèå çîí âûçûâàíèÿ ðåôëåêñà Ìîðî: îí ïîÿâëÿåòñÿ ïðè çâóêîâûõ ðàçäðàæèòåëÿõ è ïðè ïðèêîñíîâåíèè ê òåëó (õàðàêòåðíî äëÿ ãèïåðýñòåçèè). Â ýòèõ ñëó÷àÿõ îòâåòíàÿ ðåàêöèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ âûðàæåííûì òðåìîðîì ðó÷åê, îò÷åòëèâûì òîíè÷åñêèì íàïðÿæåíèåì. Ñíèæåíèå ðåôëåêñà, îñîáåííî àñèììåòðè÷íîå, õàðàêòåðíî äëÿ âÿëîãî ïàðåçà ðóêè, ïðè ýòîì ñíèæåíà è äâèãàòåëüíàÿ àêòèâíîñòü êîíå÷íîñòè. Ñíèæåíèå ðåôëåêñà ìîæíî íàáëþäàòü òàêæå ïðè òðàâìàõ è îñòåîìèåëèòàõ âåðõíåé êîíå÷íîñòè, ïðè ýòîì ðåáåíîê óäåðæèâàåò àíòàëãè÷åñêóþ ïîçó, îòìå÷àåòñÿ áîëåâàÿ ðåàêöèÿ ïðè ïàëüïàöèè ðóêè. Ðåôëåêñ îïîðû, èëè ðåàêöèÿ âûïðÿìëåíèÿ (ðèñ. 126). Åñëè âçÿòü íîâîðîæäåííîãî ðåáåíêà ïîä ìûøêè è ïîñòàâèòü íà ãîðèçîíòàëüíóþ èëè âåðòèêàëüíóþ ïîâåðõíîñòü, òî îí ïëîòíî âñåé ñòîïîé óïèðàåòñÿ íà îïîðó. Çàòåì ðàçãèáàåò íîãè, òóëîâèùå è çàïðîêèäûâàåò ãîëîâó íåñêîëüêî íàçàä. Ïðè ýòîì ó èññëåäîâàòåëÿ âîçíèêàåò îùóùåíèå «ðàñïðÿìëÿþùåéñÿ ïðóæèíû». Îñíîâíîé óðîâåíü çàìûêàíèÿ ðåôëåêñà ïîÿñíè÷íîå óòîëùåíèå. Äëÿ òóëîâèùíîé âûïðÿìèòåëüíîé ðåàêöèè ýòî åùå ãðóäíûå è øåéíûå ñåãìåíòû ñïèííîãî ìîçãà. Íóæíî çàìåòèòü, ÷òî äëÿ îñóùåñòâëåíèÿ ðåôëåêñà îïîðû íåîáõîäèì àäåêâàòíûé íàäñåãìåíòàðíûé êîíòðîëü ïèðàìèäíîé ñèñòåìû. Ïîýòîìó âðÿä ëè ðåôëåêñ îïîðû ìîæíî îòíîñèòü òîëüêî ê ñåãìåíòàðûì ñïèíàëüíûì àâòîìàòèçìàì. Óãàñàåò ðåôëåêñ êî 2-ìó ìåñÿöó æèçíè. Îäíàêî ïðàâèëüíåå ãîâîðèòü îá óãàñàíèè ôåíîìåíà «ðàñïðÿìëÿþùåéñÿ ïðóæèíû». Ñîáñòâåííî, îïîðà íà ñòîïó îñòàåòñÿ è ñëóæèò îñíîâîé äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ ñàìîñòîÿòåëüíîé õîäüáû. Ñíèæåíèå è èñ÷åçíîâåíèå ðåôëåêñà îïîðû íàáëþäàþòñÿ ïðè âÿëûõ è ñïàñòè÷åñêèõ ïàðåçàõ ìûøö íîã. Ïðè ïîðàæåíèè öåíòðàëüíîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà â ïðåäåëàõ áîëüøèõ ïîëóøàðèé ìîçãà îïîðà ïðîèñõîäèò íà ïåðåäíèé ñâîä ñòîïû, ÷àñòî ïîëîæåíèå ñòîïû ýêâèíîâàëüãóñíîå. Íîãè âûïðÿìëåíû (ýêñòåíçîðíàÿ ñïàñòè÷íîñòü), ïðè âûçûâàíèè ðåôëåêñà âîçíèêàåò îùóùåíèå îïîðû «íà ïàëêó». Òóëîâèùå íàïðÿæåíî, ãîëîâà çàïðîêèíóòà êçàäè (ñì. ðèñ. 119, á). Ïðè ïîðàæåíèè öåíòðàëüíîãî ìîòîíåéðîíà â ïðåäåëàõ ñòâîëà è ñïèííîãî ìîçãà îïîðà îñóùåñòâëÿåòñÿ íà âàðóñíóþ ïîâåðõíîñòü Ðèñ. 126. Ðåôëåêñ îïîðû 213 ñòîïû è åå ïåðåäíèé ñâîä. Íîãè ñîõðàíÿþò ñîãíóòîå â êîëåííûõ ñóñòàâàõ ïîëîæåíèå, íå âûïðÿìëÿþòñÿ (ñì. ðèñ. 118, à, á). Â ñëó÷àÿõ ñòðàäàíèÿ öåíòðàëüíîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà, íåçàâèñèìî îò óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ, øàãîâûé ðåôëåêñ è ðåôëåêñ ïîëçàíèÿ ðåôëåêñû ðàñòîðìîæåíû, îäíàêî ðåôëåêñà îïîðû íåò. Â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ íàáëþäàåòñÿ «îïîðà» ñ ïåðåêðåñòîì íîã. Ïðè àíàëèçå ðåôëåêñà îïîðû öåëåñîîáðàçíî âûäåëÿòü, çà ñ÷åò êàêèõ îòäåëîâ êîíå÷íîñòåé (ïðîêñèìàëüíûõ èëè äèñòàëüíûõ) îí ñíèæàåòñÿ. Åñëè ó ðåáåíêà åñòü áîëåâàÿ àôôåðåíòíàÿ èìïóëüñàöèÿ (òðàâìà íîãè, îñòåîìèåëèò, òðàâìà ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ), òî ïðè âûçûâàíèè ðåôëåêñà âîçíèêàåò àíòàëãè÷åñêàÿ ïîçà. Ðåáåíîê ïîäæèìàåò íîãó, íå ñòàíîâèòñÿ íà íåå, ïëà÷åò ïðè ïîïûòêå âûçâàòü îïîðó íà íîãó. Ðåôëåêñ àâòîìàòè÷åñêîé õîäüáû. Âûçûâàåòñÿ àíàëîãè÷íî ðåôëåêñó îïîðû, îäíàêî äîëæåí ïîÿâèòüñÿ ïîñëå ëåãêîãî íàêëîíà ðåáåíêà âïåðåä. Óðîâåíü åãî çàìûêàíèÿ ïîÿñíè÷íîå óòîëùåíèå. Àôôåðåíòíàÿ è ýôôåðåíòíàÿ ÷àñòè äóãè ðåôëåêñà îáåñïå÷èâàþòñÿ íåðâàìè íèæíåé êîíå÷íîñòè. Óãàñàåò ðåôëåêñ ê 23 ìåñÿöàì æèçíè. Ó äåòåé, ñ êîòîðûìè çàíèìàþòñÿ ïëàâàíèåì è ãèìíàñòèêîé, ïîääåðæèâàÿ òàêèì îáðàçîì ðåôëåêñû àâòîìàòè÷åñêîé õîäüáû è ïîëçàíèÿ, èõ óãàñàíèå ïðîèñõîäèò íåñêîëüêî ïîçæå. Êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò ñíèæåíèå ðåôëåêñà, îñîáåííî àñèììåòðè÷íîå, ïîÿâëÿåòñÿ îíî ïðè âÿëûõ ïàðåçàõ. Ñíèæàåòñÿ è áûñòðî èñòîùàåòñÿ ðåôëåêñ ïðè ëþáîé ìûøå÷íîé ãèïîòîíèè. Ïðè ïîðàæåíèÿõ öåíòðàëüíîãî ìîòîíåéðîíà íà ëþáîì óðîâíå ïðîèñõîäèò ïîâûøåíèå ðåôëåêñà àâòîìàòè÷åñêîé õîäüáû. Îí ïîÿâëÿåòñÿ ñïîíòàííî, êîãäà ðåáåíêà óäåðæèâàþò íàä îïîðîé èëè êîãäà îí ëåæèò íà ñïèíå (äâèæåíèÿ, íàïîìèíàþùèå ïîòèðàíèå êîíå÷íîñòåé). Èçìåíÿåòñÿ íîðìàëüíàÿ óñòàíîâêà ñòîïû ïðè øàãå, î ÷åì áûëî ñêàçàíî ïðè àíàëèçå ðåôëåêñà îïîðû. Îòìåòèì òàêæå, ÷òî ïðè ïëà÷å ó çäîðîâîãî ðåáåíêà ìîãóò ïðîÿâëÿòüñÿ øàãîâûé ðåôëåêñ è ðåôëåêñ îïîðû ñ ýëåìåíòàìè ïåðåêðåñòà, âûçâàííûìè ïîâûøåíèåì òîíóñà â àääóêòîðàõ áåäåð, òîãäà êàê â ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè øàãîâûé ðåôëåêñ íå èçìåíåí. Òàêèå èçìåíåíèÿ íå ðàñöåíèâàþòñÿ êàê ïàòîëîãè÷åñêèå. Ðåôëåêñ ïîëçàíèÿ Áàóýðà. Âûçûâàåòñÿ â ïîëîæåíèè ðåáåíêà íà æèâîòå. Âðà÷ óñòàíàâëèâàåò ñâîþ ðóêó ê ïîäîøâàì ñòîï, â îòâåò íà ýòî ðåáåíîê ïðîèçâîäèò äâèæåíèÿ ïîëçàíèÿ. Óðîâåíü çàìûêàíèÿ è ðåôëåêòîðíàÿ äóãà îäèíàêîâû ñ ðåôëåêñîì àâòîìàòè÷åñêîé õîäüáû. Óãàñàåò îí íåñêîëüêî ïîçæå ê 34-ìó ìåñÿöó. Ñíèæåíèå åãî íàáëþäàåòñÿ ïðè âÿëûõ ïàðåçàõ íîã. Ïðè ñòðàäàíèÿõ öåíòðàëüíîãî ìîòîíåéðîíà ðåôëåêñ Áàóýðà óñèëèâàåòñÿ äî ñïîíòàííîãî ïîëçàíèÿ, íå óãàñàåò âîâðåìÿ. Ðåôëåêñ Ïåðåçà. Âûçûâàþò ñëåäóþùèì îáðàçîì. Ðåáåíêà óêëàäûâàþò íà æèâîò, âðà÷ ïðîâîäèò ïàëüöåì ïî ïîçâîíî÷íèêó îò êîï÷èêà äî øåè. Â îòâåò ðåáåíîê èçäàåò ðåçêèé êðèê, âûãèáàåò 214 ïîçâîíî÷íèê, äâèãàåò ðóêàìè è íîãàìè, ïðèïîäíèìàåò òàç, ïîäíèìàåò ãîëîâó ñ ëåãêèì åå çàïðîêèäûâàíèåì. Ðåôëåêòîðíàÿ äóãà çàìûêàåòñÿ íà âñåõ ñåãìåíòàõ ñïèííîãî ìîçãà. Óãàñàåò ðåôëåêñ ê 3 ìåñÿöàì. Ïðè ïîâðåæäåíèè øåéíûõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà íàáëþäàåòñÿ äåêàïèòèðîâàííûé ðåôëåêñ, ò. å. îòñóòñòâóþò ïîäíèìàíèå è ðàçãèáàíèå ãîëîâû (ïî À. Þ. Ðàòíåðó). Ðåôëåêñ Ãàëàíòà. Ñóòü ðåôëåêñà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ïðè ðàçäðàæåíèè êîæè ñïèíû âäîëü ïîçâîíî÷íèêà íîâîðîæäåííûé èçãèáàåò òóëîâèùå äóãîé, îòêðûòîé â ñòîðîíó ðàçäðàæèòåëÿ. Óðîâåíü åãî çàìûêàíèÿ, ðåôëåêòîðíàÿ äóãà è âðåìÿ óãàñàíèÿ ðåôëåêñà ñîâïàäàþò ñ ðåôëåêñîì Ïåðåçà. Ñíèæåíèå ðåôëåêñà íàáëþäàþò ïðè ïîðàæåíèÿõ ñïèííîãî ìîçãà. Ðåôëåêñ îòäåðãèâàíèÿ, èëè ðåôëåêñ óêîðî÷åíèÿ íîãè. Îòíîñèòñÿ ê çàùèòíûì ðåôëåêñàì. Âûçûâàåòñÿ ïðè óêîëå ïîäîøâû èãëîé. Ïðè ýòîì ïðîèñõîäèò îäíîâðåìåííîå ñãèáàíèå áåäðà, êîëåíà è ñòîïû. Çàìûêàåòñÿ îí íà óðîâíå ïîÿñíè÷íûõ è êðåñòöîâûõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà. Àôôåðåíòíàÿ è ýôôåðåíòíàÿ ÷àñòè ðåôëåêòîðíîé äóãè îáåñïå÷èâàþòñÿ íåðâàìè íèæíåé êîíå÷íîñòè. Ñíèæåíèå ðåôëåêñà îòìå÷àåòñÿ ïðè âÿëûõ ïàðåçàõ íîã, íàðóøåíèÿõ âîñïðèÿòèÿ áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Ïåðåêðåñòíûé ðåôëåêñ ýêñòåíçîðîâ. Âûçûâàåòñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì: îäíà íîãà ïàññèâíî ðàçãèáàåòñÿ, è â îáëàñòè åå ïîäîøâû íàíîñèòñÿ óêîë â îòâåò ïðîèñõîäÿò ðàçãèáàíèå è ëåãêîå ïðèâåäåíèå íîãè. Äóãà ðåôëåêñà çàìûêàåòñÿ íà óðîâíå ïîÿñíè÷íîãî óòîëùåíèÿ. Èñ÷åçàåò ðåôëåêñ â 47 ìåñÿöåâ. Ñíèæàåòñÿ ðåôëåêñ ïðè ïîðàæåíèÿõ ïîÿñíè÷íîãî óòîëùåíèÿ. ÃËÀÇÍÛÅ ÁÅÇÓÑËÎÂÍÛÅ ÐÅÔËÅÊÑÛ Ðåôëåêñ Âèëëè, èëè ñèìïòîì «çàõîäÿùåãî ñîëíöà». Âûÿâëÿåòñÿ ó íîâîðîæäåííûõ â ïåðâûå íåäåëè æèçíè. Ïðè ñìåíå ïîëîæåíèÿ ðåáåíêà èç ãîðèçîíòàëüíîãî â âåðòèêàëüíîå ïðîèñõîäèò êðàòêîâðåìåííîå îïóñêàíèå ãëàçíûõ ÿáëîê âíèç è ê íîñó. Êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå ïðèäàåòñÿ ñïîíòàííî âîçíèêàþùåìó ñèìïòîìó «çàõîäÿùåãî ñîëíöà». Ðåôëåêñ Ïåéïåðà. Çàêëþ÷àåòñÿ â ñóæåíèè çðà÷êîâ, ìèãàíèè, ïîâîðîòå ãîëîâû è ãëàç ê èñòî÷íèêó ñâåòà. Òàêæå âîçíèêàåò ïðè âíåçàïíîì îñâåùåíèè ãëàç ðåáåíêà. Óñòîé÷èâûé ðåôëåêñ, âñåãäà îïðåäåëÿåòñÿ ó çäîðîâûõ ìëàäåíöåâ ïåðâûõ ìåñÿöåâ æèçíè. Ðåôëåêñ óãðîçû Ãèëóëà. Ïðîÿâëÿåòñÿ ñìûêàíèåì âåê ïðè ïðèáëèæåíèè ëþáîãî ïðåäìåòà ê ãëàçàì. Ñîõðàíÿåòñÿ â òå÷åíèå âñåé æèçíè. Ðåôëåêñ îòêðûâàíèÿ ãëàç. Ïðè ïåðåâîäå íîâîðîæäåííîãî ðåáåíêà èç ãîðèçîíòàëüíîãî ïîëîæåíèÿ â âåðòèêàëüíîå îí îòêðûâàåò ãëàçà. 215 ÐÅÔËÅÊÑÛ ÏÎËÎÆÅÍÈß (ÍÀÄÑÅÃÌÅÍÒÀÐÍÛÅ È ÏÎÇÍÎÒÎÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÀÂÒÎÌÀÒÈÇÌÛ) Ðåôëåêñû ïîëîæåíèÿ êîíòðîëèðóþòñÿ âåñòèáóëÿðíûìè öåíòðàìè ñòàòèêè è êîîðäèíàöèè äâèæåíèé, êîòîðûå ðàñïîëîæåíû â ïðîäîëãîâàòîì è ñðåäíåì ìîçãå. Àôôåðåíòíûå èìïóëüñû ïîñòóïàþò ñ ðåöåïòîðîâ îòîëèòîâîãî àïïàðàòà, ïîëóêðóæíûõ êàíàëîâ, ìûøö øåè, êîíå÷íîñòåé è òóëîâèùà. Îñíîâíîé ôèçèîëîãè÷åñêèé ñìûñë ýòèõ ðåôëåêñîâ êîíòðîëü ïîëîæåíèÿ ãîëîâû â ïðîñòðàíñòâå è ïî îòíîøåíèþ ê òóëîâèùó. Â íîðìå òîíóñ áàëàíñèðóåò òàê, ÷òî ãîëîâà íàõîäèòñÿ íà îäíîé ëèíèè ñ òóëîâèùåì ïî àêñèàëüíîé îñè. Êðîìå ñîáñòâåííî íàäñåãìåíòàðíûõ ïîçíûõ àâòîìàòèçìîâ ê ýòîé ãðóïïå ðåôëåêñîâ ó äåòåé ïåðâûõ ìåñÿöåâ æèçíè îòíîñÿò è ìåñòíûå ñåãìåíòàðíûå ñòàòè÷åñêèå ðåàêöèè. Ýòî ðåôëåêñ íà ðàñòÿæåíèå (ìèîòàòè÷åñêèé) è ïîçèòèâíîå ïîäàâëåíèå äåéñòâèÿ. Â èõ ðåàëèçàöèè ó÷àñòâóåò ñåãìåíòàðíûé àïïàðàò ñïèííîãî ìîçãà. Íàäñåãìåíòàðíûå è ñåãìåíòàðíûå ïîçíîòîíè÷åñêèå àâòîìàòèçìû, âîçíèêàþùèå åùå âíóòðèóòðîáíî è îáíàðóæèâàåìûå ó íîâîðîæäåííûõ, îòíîñÿòñÿ ê ïðèìèòèâíûì. Îäíàêî îíè ÿâëÿþòñÿ ïðåäøåñòâåííèêàìè ôîðìèðîâàíèÿ áîëåå ñëîæíûõ ïîçíûõ ðåôëåêñîâ, âîçíèêàþùèõ ïî ìåðå ðàçâèòèÿ äâèãàòåëüíîé ñôåðû, â êîíå÷íîì ñ÷åòå ïðåäîïðåäåëÿÿ ïåðåõîä ðåáåíêà èç ãîðèçîíòàëüíîãî ïîëîæåíèÿ â âåðòèêàëüíîå è ðàçâèòèå åãî àíòèãðàâèòàöèîííûõ ìåõàíèçìîâ. Áëàãîäàðÿ ïðèìèòèâíûì ïîçíûì ðåôëåêñàì ïðîèñõîäèò ïåðåðàñïðåäåëåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà â êîíå÷íîñòÿõ â çàâèñèìîñòè îò ïîëîæåíèÿ ãîëîâû, ÷òî ïðèâîäèò ê îïðåäåëåííîé äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè åùå âî âíóòðèóòðîáíîì ïåðèîäå. Âî âðåìÿ ðîäîâ ïðèìèòèâíûå ïîçíûå ðåôëåêñû ñïîñîáñòâóþò îïòèìàëüíîìó ïðîõîæäåíèþ ðåáåíêà ÷åðåç ðîäîâûå ïóòè. Ôàêò çàâèñèìîñòè ìûøå÷íîãî òîíóñà îò ïîëîæåíèÿ ãîëîâû íóæíî ó÷èòûâàòü ïðè îáñëåäîâàíèè ìëàäåíöà è ôèêñèðîâàòü ãîëîâó ðåáåíêà â ñðåäíåì ïîëîæåíèè äëÿ ñíÿòèÿ ýòèõ âëèÿíèé. ÏÐÈÌÈÒÈÂÍÛÅ ÑÅÃÌÅÍÒÀÐÍÛÅ ÏÎÇÍÛÅ ÐÅÔËÅÊÑÛ Ðåôëåêñ íà ðàñòÿæåíèå, èëè ìèîòàòè÷åñêèé ðåôëåêñ. Íîðìàëüíûì äëÿ íîâîðîæäåííîãî ÿâëÿåòñÿ óñèëåíèå ìèîòàòè÷åñêîãî ðåôëåêñà, ÷òî ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ ãëóáîêèõ ðåôëåêñîâ è ÿâëÿåòñÿ ôèçèîëîãè÷íûì äëÿ ýòîãî âîçðàñòà. Óñèëåíèå ðåôëåêñà íà ðàñòÿæåíèå îñîáåííî âûðàæåíî âî ôëåêñîðàõ è çàäíåé øåéíîé ìóñêóëàòóðå. Ýòî íåîáõîäèìî äëÿ ñîçäàíèÿ ýìáðèîíàëüíîé, ôèçèîëîãè÷åñêè àäåêâàòíîé ïîçû âî âíóòðèóòðîáíîì ïåðèîäå. Ýòó ôëåêñîðíóþ ïîçó ðåáåíîê óäåðæèâàåò è â ïåðâûå ìåñÿöû æèçíè. Ñîõðàíåíèå òàêîé ïîçû îòìå÷àåòñÿ 216 â ðàçëè÷íûõ ïîëîæåíèÿõ ðåáåíêà, â òîì ÷èñëå ïðè ïðîâåäåíèè ïðîáû íà âåíòðàëüíóþ ïîääåðæêó (ðèñ. 127). Âðà÷ äåðæèò ðåáåíêà íà ñâîåé ëàäîíè, ïîëîæèâ ìëàäåíöà íà æèâîò. Ðåáåíîê äî 1,52 ìåñÿöåâ ñîõðàíÿåò ôëåêñîðíóþ ïîçó. Îäíàêî åñëè òàêàÿ ïîçà íàáëþäàåòñÿ ó íåäîíîøåííîãî íîâîðîæäåííîãî ðåáåíêà èëè ïîñëå óêàçàííîãî ñðîêà, òî ýòî ðàñöåíèâàåòñÿ êàê ïàòîëîãè÷åñêèé ñèìïòîì. Íàáëþäàåòñÿ îí ïðè ñïàñòè÷íîñòè ñãèáàòåëüíîé ãðóïïû ìûøö. Ôëåêñîðíûå ðåôëåêñû. Çàìå÷åíî, ÷òî ïðè ëþáîé ñòèìóëÿöèè êîíå÷íîñòåé â ïåðâûå ìåñÿöû îíè ñòðåìÿòñÿ çàíÿòü ôëåêñîðíóþ óñòàíîâêó. Ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ ôèêñàöèåé áîëüøèõ ïàëüöåâ êèñòè è ñòîïû, ñãèáàíèåì â ëîêòåâîì, òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâàõ. Ðàñòîðìîæåííûå ìèîòàòè÷åñêèé è ôëåêñîðíûå ðåôëåêñû ïîäàâëÿþòñÿ ñ 45 ìåñÿöåâ æèçíè. Ôëåêñîðíûé ðåôëåêñ îêîí÷àòåëüíî èñ÷åçàåò ïðè ñòîÿíèè è ñ ðàçâèòèåì ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé. Îäíàêî ýëåìåíòû ôëåêñîðíûõ ðåôëåêñîâ ïðîñëåæèâàþòñÿ äî 2 ëåò æèçíè. Ïðè íåäîñòàòî÷íîì íàäñåãìåíòàðíîì êîíòðîëå îíè íå óãàñàþò. Ðåôëåêñû ïîçèòèâíîãî ïîäàâëåíèÿ äåéñòâèÿ. Ïðè âûçûâàíèè ðàñòÿæåíèÿ ìûøö îäíîé êîíå÷íîñòè âîçíèêàþò ïîâûøåíèå òîíóñà ìûøö è ôëåêñîðíûé ðåôëåêñ íà ïðîòèâîïîëîæíîé êîíå÷íîñòè. Ê ýòèì ðåôëåêñàì îòíîñèòñÿ îïèñàííûé âûøå ïåðåêðåñòíûé ðåôëåêñ ýêñòåíçîðîâ, à òàêæå ïåðåêðåñòíûé ðåôëåêñ àääóêòîðîâ. Ïîñëåäíèé âûçûâàåòñÿ ïðè ïîïûòêå ðàçãèáàíèÿ è ðàçâåäåíèÿ áåäðà, ïðè ýòîì ïðîòèâîïîëîæíàÿ êîíå÷íîñòü ñòðåìèòñÿ îñóùåñòâèòü ñãèáàíèå è ïðèâåäåíèå. Ïîñëå 3 ìåñÿöåâ æèçíè ýòè ðåôëåêñû íà÷èíàþò óãàñàòü è èñ÷åçàþò ê 78 ìåñÿöàì. Êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå ïðèäàåòñÿ ñîõðàíåíèþ ýòèõ ðåôëåêñîâ ïîñëå óêàçàííîãî ñðîêà. Â ýòî âðåìÿ äëÿ èõ âûÿâëåíèÿ ïðèìåíÿþòñÿ ñïåöèàëüíûå ïðîáû. Ïðîáà íà ôëåêñîðíóþ ñïàñòè÷íîñòü ðóê. Ðóêè ðåáåíêà îòâîäÿò, ñêðåùèâàþò íà ãðóäè, ïîäíèìàþò ââåðõ, ðàñïîëàãàÿ ïàðàëëåëüíî ãîëîâå. Ïðè íàëè÷èè ôëåêñîðíîé ñïàñòè÷íîñòè îùóùàåòñÿ îò÷åòëèâîå ñîïðîòèâëåíèå ýòèì äâèæåíèÿì. Ïðîáà íà ýêñòåíçîðíóþ ñïàñòè÷íîñòü íîã. Âðà÷ çàõâàòûâàåò íîãè ðåáåíêà ïîä êîëåíêàìè, ïîäíèìàåò ââåðõ è áûñòðî ñãèáàåò èõ ê æèâîòó. Ïðè ýêñòåíçîðíîé ñïàñòè÷íîñòè îòìå÷àåòñÿ ñîïðîòèâëåíèå ýòîìó äâèæåíèþ, ïðîèñõîäèò ïðèâåäåíèå íîæåê. Ïðîáà íà ñïàçì ïðèâîäÿùèõ ìûøö. Âðà÷ áåðåò ðåáåíêà çà ðà- Ðèñ. 127. Ïðîáà íà âåíòðàëüíóþ ïîäçîãíóòûå íîãè â îáëàñòè áåäåð äåðæêó 217 è áûñòðûì äâèæåíèåì ðàçâîäèò èõ. Ïðè ïîâûøåíèè òîíóñà â ïðèâîäÿùèõ ìûøöàõ áåäåð ýòîãî ñäåëàòü íåâîçìîæíî. Ïðîáà íà ñãèáàíèå è ðàçãèáàíèå ãîëîâû è øåè. Ðåáåíîê ëåæèò íà ñïèíå, âðà÷ ïûòàåòñÿ ñîãíóòü ãîëîâó. Ïðè ïîðàæåíèè öåíòðàëüíîãî ìîòîíåéðîíà ýòîãî ñäåëàòü íåâîçìîæíî. Â ïîëîæåíèè ðåáåíêà íà æèâîòå âðà÷ ïûòàåòñÿ ðàçîãíóòü ãîëîâó ðåáåíêà. Ïðè âûðàæåííîì ôëåêñîðíîì òîíóñå îùóùàåòñÿ îò÷åòëèâîå ñîïðîòèâëåíèå ìûøö øåè íà ðàçãèáàíèå. ÏÐÈÌÈÒÈÂÍÛÅ ÍÀÄÑÅÃÌÅÍÒÀÐÍÛÅ ÏÎÇÍÛÅ ÀÂÒÎÌÀÒÈÇÌÛ Ëàáèðèíòíûé òîíè÷åñêèé ðåôëåêñ (ðèñ. 128). Â ïîëîæåíèè íà æèâîòå ïðîèñõîäèò íàðàñòàíèå ôëåêñîðíîãî òîíóñà â êîíå÷íîñòÿõ. Ðåáåíîê ïðèâîäèò êîíå÷íîñòè ê òóëîâèùó, íàáëþäàåòñÿ ïðèïîäíèìàíèå òàçà. Óãàñàåò ðåôëåêñ ê 11,5 ìåñÿöà. Íå óãàñàåò ïðè ñïàñòè÷íîñòè â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Ñîõðàííîñòü ýòîãî ðåôëåêñà ÿâëÿåòñÿ ïðåïÿòñòâèåì äëÿ ïîäíèìàíèÿ è óäåðæàíèÿ ãîëîâû. Àñèììåòðè÷íûé øåéíûé òîíè÷åñêèé ðåôëåêñ, èëè ðåôëåêñ Ìàãíóñ Êëåéíà (ïîçà ôåõòîâàëüùèêà, ñèìïòîì Ìàðèíåñêó). Âîçíèêàåò ïðè áûñòðîì ïîâîðîòå ãîëîâû â ñòîðîíó. Ïðîèñõîäèò ïåðåðàñïðåäåëåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà ñ ðàçãèáàíèåì «ëèöåâûõ» êîíå÷íîñòåé è ñãèáàíèåì «çàòûëî÷íûõ» (ðèñ. 129). Âïåðâûå ðåôëåêñ áûë îïèñàí ó âçðîñëûõ, íàõîäÿùèõñÿ â êîìàòîçíûõ ñîñòîÿíèÿõ. Âûðàæåí ðåôëåêñ ó íåäîíîøåííûõ äåòåé è ó ìëàäåíöåâ ñ ïàòîëîãèåé ãîëîâíîãî ìîçãà. Ó çäîðîâûõ äåòåé ìîæåò âûÿâëÿòüñÿ íåïîñòîÿííî èëè ÷àñòè÷íî (íàïðèìåð, ïåðåðàñïðåäåëåíèå òîíóñà òîëüêî â ðóêå èëè íîãå). Âèçóàëüíî äèàãíîñòèðóåìûé ðåôëåêñ èñ÷åçàåò ê 2 ìåñÿöàì æèçíè. Îäíàêî ïàëüïàòîðíî ðàçíèöó òîíóñà â êîíå÷íîñòÿõ ïðè ïîâîðîòå ãîëîâû ìîæíî îùóùàòü äî 6 ìåñÿöåâ. Øåéíûé òîíè÷åñêèé ðåôëåêñ. Çàêëþ÷àåòñÿ â ïîâûøåíèè ìûøå÷íîãî òîíóñà â çàäíåé øåéíîé ìóñêóëàòóðå, ÷òî ïðèâîäèò ê ïîçå ëåãêîãî çàïðîêèäûâàíèÿ ãîëîâû íàçàä, áîëåå âûðàæåííîãî âî ñíå èëè ïðè ïëà÷å. Â ýòèõ ñëó÷àÿõ òàêàÿ ïîçà ÿâëÿåòñÿ ôèçèîëîãè÷íîé äî 1,52 ìåñÿöåâ æèçíè. Ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññàõ â ãîëîâíîì ìîçãå ðåôëåêñ ðàñòîðìàæèâàåòñÿ è ñòàíîâèòñÿ âûðàæåííûì, â òîì ÷èñëå è â ñîñòîÿíèè áîäðñòâîÐèñ. 128. Ëàáèðèíòíûé òîíè÷åñêèé ðåôëåêñ 218 âàíèÿ. Ïðè òðàêöèè çà ðó÷êè èëè â ïîëîæåíèè íà æèâîòå ãîëîâà òîë÷êîîáðàçíî çàïðîêèäûâàåòñÿ íàçàä (ðèñ. 130). Ðàñòîðìàæèâàíèå ðåôëåêñà ÿâëÿåòñÿ ïðîãíîñòè÷åñêè ïëîõèì ïðèçíàêîì ïðè äâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèÿõ. Âûðàæåííûé øåéíûé òîíè÷åñêèé ðåôëåêñ ýòî ïîñòîÿííûé ïàòîëîãè÷åñêèé ñèìïòîì ïîçû äåöåðåáðàöèè è äåêîðòèêàöèè. Ðèñ. 129. Àñèììåòðè÷íûé òîíè÷åñêèé ðåôëåêñ ó 4-ìåñÿ÷íîãî ðåáåíêà Ñèììåòðè÷íûé øåéíûé òîíè÷åñêèé ðåôëåêñ. ßâëÿåòñÿ ôèçèîëîãè÷åñêèì äëÿ äåòåé äî 1,53 ìåñÿöåâ. Ïðîÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèåì ôëåêñîðíîãî ìûøå÷íîãî òîíóñà ïðè ñãèáàíèè ãîëîâû âïåðåä è èçìåíåíèåì òîíóñà ñ âûïðÿìëåíèåì êîíå÷íîñòåé ïðè çàïðîêèäûâàíèè ãîëîâû íàçàä. ×àñòî óæå â ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè ðåôëåêñ âûðàæåí íåîò÷åòëèâî. Áîëåå âûðàæåí îí ó íåäîíîøåííûõ äåòåé è ïðè ïàòîëîãèè ãîëîâíîãî ìîçãà. Íåóãàñàíèå â ñðîê, ðàñòîðìàæèâàíèå ñèììåòðè÷íîãî øåéíîãî òîíè÷åñêîãî ðåôëåêñà ïðèâîäÿò ê âûðàæåííîé ýêñòåíçèè âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé â ïîëîæåíèè íà æèâîòå ïðè ïîïûòêå ïîäíÿòü ãîëîâó. Ýòîò ðåôëåêñ íå ïîçâîëÿåò âûòàùèòü ðóêó èç-ïîä òóëîâèùà è îïåðåòüñÿ íà íåå. Èìååò çíà÷åíèå íåïðàâèëüíîå ïåðåðàñïðåäåëåíèå òîíóñà ìûøö, êîãäà ïðè ñãèáàíèè ãîëîâû âïåðåä òîíóñ â ðóêàõ ñòàíîâèòñÿ ôëåêñîðíûì, à â íîãàõ ýêñòåíçîðíûì. Òàêàÿ äèññîöèàöèÿ ñâîéñòâåííà äåòÿì ñ òÿæåëîé ïàòîëîãèåé ãîëîâíîãî ìîçãà. Øåéíûé òîíè÷åñêèé öåïíîé ðåôëåêñ. Ïðè ïîâîðîòå ãîëîâû ðåáåíêà â ñòîðîíó âìåñòå ïîâîðà÷èâàþòñÿ â ýòó æå ñòîðîíó òóëîâèùå è êîíå÷íîñòè, ïðîèñõîäèò ïîâîðîò êàê áû «áëîêîì». Óãàñàåò, òî÷íåå ìîäèôèöèðóåòñÿ, ðåôëåêñ ïîñÐèñ. 130. Çàïðîêèäûâàíèå ãîëîâû êçàäè ëå 3 ìåñÿöåâ æèçíè. Ïðè ñïàïðè ïðîáå íà òðàêöèþ çà âûòÿíóòûå ðóêè ó ðåáåíêà 10 ìåñÿöåâ ñ òÿæåëîé íàòàëü- ñòè÷íîñòè îñòàåòñÿ â ïðåæíåì âèäå. íîé ãèïîêñèåé ìîçãà 219 Äàííûé ðåôëåêñ î÷åíü âàæåí â ïðîöåññå ðîäîâ. Åãî îòñóòñòâèå ïðè àíòåíàòàëüíîé ïàòîëîãèè íåðâíîé ñèñòåìû ìîæåò ïðèâîäèòü ê äîïîëíèòåëüíîé òðàâìå ïëîäà âî âðåìÿ ðîäîâ. ÑÓÄÎÐÎÃÈ Ñóäîðîãè íàñèëüñòâåííûå âíåçàïíûå ñîêðàùåíèÿ ìûøö, êîòîðûå íå ìîãóò áûòü ïðåðâàíû îñìàòðèâàþùèì. ×àñòîòà ñëó÷àåâ ïîÿâëåíèÿ ñóäîðîã è èõ ýêâèâàëåíòîâ â íåîíàòàëüíîì ïåðèîäå äîñòàòî÷íî âûñîêà è äîñòèãàåò 1516 % ó äîíîøåííûõ äåòåé, 25 % ó íåäîíîøåííûõ íîâîðîæäåííûõ è 45 % ó äåòåé äî 2 ëåò (ó âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ 0,051 %). Òàêàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñóäîðîã â ðàííåì äåòñêîì âîçðàñòå óêàçûâàåò, ïðåæäå âñåãî, íà îñîáåííîñòè ôóíêöèè íåéðîíîâ ðàçâèâàþùåãîñÿ ìîçãà è îò÷àñòè íåéðîìûøå÷íîé ïåðåäà÷è. Ñóäîðîãè ýòî êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ íåñïåöèôè÷åñêîé àíîìàëèéíîé ðåàêöèè ìîçãà, âîçíèêàþùåé ïðè ðàçëè÷íûõ ïðåõîäÿùèõ è óñòîé÷èâûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ (ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, èíòîêñèêàöèè, ãèïîêñèÿ è èøåìèÿ ìîçãà, èíôåêöèè íåðâíîé ñèñòåìû, ïîðîêè ðàçâèòèÿ ìîçãà, âíóòðè÷åðåïíûå êðîâîèçëèÿíèÿ è äð.). Âñå ýòè ïàòîëîãè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ íàðóøàþò ìåòàáîëèçì íåéðîíîâ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî èçìåíÿåòñÿ åãî ìåìáðàííûé ïîòåíöèàë, íàêàïëèâàåòñÿ ãèãàíòñêèé ïîñòñèíàïòè÷åñêèé ïîòåíöèàë ñ ïîñëåäóþùåé ãèïåðñèíõðîíèçàöèåé ãðóïïû íåéðîíîâ è «âûáðîñîì» áèîýëåêòðè÷åñêèõ ðàçðÿäîâ, ÷òî êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿåòñÿ ñóäîðîãàìè. Íà ðåàëèçàöèþ ñóäîðîãè ðàñõîäóåòñÿ áîc ëüøàÿ ÷àñòü ýíåðãåòè÷åñêèõ ðåñóðñîâ íåéðîíà, âïëîòü äî åãî ãèáåëè. Â íåîíàòàëüíîì è ðàííåì äåòñêîì âîçðàñòå ïîâûøåííàÿ ÷àñòîòà ñóäîðîæíûõ ñîñòîÿíèé è áåññóäîðîæíûõ ýêâèâàëåíòîâ îáóñëîâëåíà è îñîáåííîñòÿìè íåéðîìåäèàòîðíîãî îáìåíà ñî ñìåùåíèåì àêòèâíîñòè â ñòîðîíó âîçáóæäàþùèõ íåéðîòðàíñìèòòåðîâ è «íåçðåëîñòüþ» ñèñòåì èõ èíãèáèðîâàíèÿ. Íåêîòîðûå ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, ïðåæäå âñåãî ãèïîêàëüöèåìèÿ è ãèïîìàãíèåìèÿ, èçìåíÿþò ìåòàáîëèçì íå ñòîëüêî íåéðîíà, ñêîëüêî ìûøö, ïðèâîäÿò ê ïàòîëîãè÷åñêè ïîâûøåííîé èõ ìåõàíè÷åñêîé âîçáóäèìîñòè è ñïîñîáñòâóþò ïîÿâëåíèþ ñóäîðîãè. Ïðè ïîâûøåííîé íåðâíî-ìûøå÷íîé âîçáóäèìîñòè êëîíè÷åñêèå ñîêðàùåíèÿ ìûøö âîçíèêàþò òîëüêî â îòâåò íà ñòèìóëÿöèþ è ïðè ôèêñèðîâàíèè êîíå÷íîñòè èñ÷åçàþò. Ýòèì îíè îòëè÷àþòñÿ îò ýïèëåïòè÷åñêèõ ñóäîðîã, êîòîðûå íà÷èíàþòñÿ ñïîíòàííî è ñîõðàíÿþòñÿ ïðè ôèêñàöèè êîíå÷íîñòè. Â ïðàêòè÷åñêîé ðàáîòå î÷åíü âàæíî îïðåäåëèòü, â êàêîé ñòåïåíè ïîâðåæäåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà îáóñëîâëèâàåò íàëè÷èå ïðèñòóïîâ ñóäîðîã èëè áåññóäîðîæíûõ ýêâèâàëåíòîâ (àïíîý, ïîòåðè ñîçíàíèÿ, âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûå ïðèñòóïû, ïñèõîìîòîðíîå âîçáóæäåíèå, âñêðèêèâàíèÿ). Ñóäîðîãè ÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêàìè ðàçäðàæåíèÿ, à íå âûïàäåíèÿ ôóíêöèè ñîîòâåòñòâóþùèõ ìîòîíåéðîíîâ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ïîýòî220 ìó ñóäîðîãè èìåþò è ïîëîæèòåëüíîå ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå, íàïðèìåð, ïðè êîìàòîçíûõ ñîñòîÿíèÿõ (ñóäîðîãè ñâèäåòåëüñòâóþò î ñîõðàííîñòè íåéðîíîâ ìîçãà è âîçìîæíîñòè âîññòàíîâëåíèÿ èõ ôóíêöèé). Ïî õàðàêòåðó ìûøå÷íûõ ñîêðàùåíèé âûäåëÿþò êëîíè÷åñêèå è òîíè÷åñêèå ñóäîðîãè. Êëîíè÷åñêèå ñóäîðîãè ýòî ñëåäóþùèå äðóã çà äðóãîì êîðîòêèå ñîêðàùåíèÿ ìûøö, ÷åðåäóþùèåñÿ ñ èõ ðàññëàáëåíèåì. Òîíè÷åñêèå ñóäîðîãè ïðîÿâëÿþòñÿ êðàòêîâðåìåííûì íàïðÿæåíèåì ìûøö, ÷àùå ñ îäíîâðåìåííûì âûòÿãèâàíèåì êîíå÷íîñòè. Êëîíè÷åñêèå ñîêðàùåíèÿ ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòîé ìóñêóëàòóðû óêàçûâàþò íà èððèòàöèþ ñîîòâåòñòâóþùèõ êîðêîâûõ ìîòîíåéðîíîâ, à òîíè÷åñêèå ñóäîðîãè âûçûâàþòñÿ âîçáóæäåíèåì ìîòîíåéðîíîâ ïîäêîðêîâûõ îáðàçîâàíèé è ñòâîëà ìîçãà. Ìèîêëîíè÷åñêèå ñóäîðîãè áûñòðûå, ðèòìè÷íûå êëîíè÷åñêèå ñîêðàùåíèÿ ãðóïïû ìûøö èëè îòäåëüíîé ìûøöû (íàïðèìåð, äèàôðàãìû). Ïðè ñèììåòðè÷íîì ñîêðàùåíèè âîçìîæåí çíà÷èìûé ëîêîìîòîðíûé êîìïîíåíò ñóäîðîã ñãèáàíèå êîíå÷íîñòåé è òóëîâèùà («ñêëàäíîé íîæ», «êèâêè» è äð.). Ìèîêëîíè÷åñêèå ñóäîðîãè îòðàæàþò âîâëå÷åíèå â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ îëèâû, çóá÷àòîãî ÿäðà è ìîçæå÷êà. Áåññóäîðîæíûå ýêâèâàëåíòû òàêæå èìåþò òîïè÷åñêóþ çíà÷èìîñòü: àïíîý îáóñëîâëåíî íàðóøåíèåì ôóíêöèè íåéðîíîâ äûõàòåëüíîãî öåíòðà è ìîòîíåéðîíîâ äûõàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû, ïðèñòóïû êðàòêîâðåìåííîé ïîòåðè ñîçíàíèÿ è àòîíèè îáóñëîâëåíû äèñôóíêöèåé íåéðîíîâ ðåòèêóëÿðíîé ôîðìàöèè, âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûå ïðèñòóïû óêàçûâàþò íà ðàçäðàæåíèå íåéðîíîâ âèñî÷íîé äîëè è ãèïîòàëàìè÷åñêîé çîíû, âñêðèêèâàíèÿ è ïñèõîìîòîðíîå âîçáóæäåíèå îòðàæàþò èððèòàöèþ íåéðîíîâ ëèìáèêî-ðåòèêóëÿðíîãî êîìïëåêñà. Áåññóäîðîæíûå ýêâèâàëåíòû ìîãóò áûòü êàê «â ñîñòàâå» ñóäîðîæíûõ ïðèñòóïîâ, òàê è ñàìîñòîÿòåëüíûìè. Ðàçëè÷àþò ïàðöèàëüíûå (ôîêàëüíûå, î÷àãîâûå) è ãåíåðàëèçîâàííûå ñóäîðîãè. Ïðîñòûå ïàðöèàëüíûå ìîòîðíûå ñóäîðîãè ñâÿçûâàþò ñ èçáûòî÷íûìè ëîêàëüíûìè ðàçðÿäàìè ìîòîíåéðîíîâ ïåðåäíåé öåíòðàëüíîé èçâèëèíû êîíòðàëàòåðàëüíîãî ñóäîðîãàì ïîëóøàðèÿ. Ïî õàðàêòåðó ìûøå÷íûõ ñîêðàùåíèé ýòî êëîíè÷åñêèå ñóäîðîãè, îíè ìîãóò áûòü òîëüêî â ìûøöàõ ñòîïû èëè êèñòè, îäíîãî ïàëüöà èëè ïîëîâèíû ëèöà, â êîíå÷íîñòÿõ ïî ãåìèòèïó è ò. ï. Ýòè ôîêàëüíûå ñóäîðîãè ìîãóò áûòü ñ íàðóøåíèåì ñîçíàíèÿ è áåç íåãî, ÷òî çàâèñèò îò ëîêàëèçàöèè î÷àãà, ãåíåðèðóþùåãî ñóäîðîæíóþ àêòèâíîñòü, è âîâëå÷åíèÿ ðåòèêóëÿðíîé ôîðìàöèè ñòâîëà ìîçãà. Àïíîý è âåãåòàòèâíûå íàðóøåíèÿ äëÿ ïðîñòûõ ïàðöèàëüíûõ ñóäîðîã íåõàðàêòåðíû. Íåðåäêî ó ìëàäåíöåâ äàæå ñ î÷àãîâûì ïàòîëîãè÷åñêèì ïðîöåññîì â ãîëîâíîì ìîçãå ñóäîðîãè òîëüêî âíà÷àëå ïðèñòóïà èìåþò ôîêàëüíûé êîìïîíåíò, ñðàçó ñòàíîâÿñü âòîðè÷íî ãåíåðàëèçîâàííûìè. Î÷åíü âàæíî óëîâèòü ýòîò ôîêàëüíûé êîìïîíåíò, òàê êàê ó ìëàäåíöåâ ïàòîëîãè÷åñêèé ìîðôîëîãè÷åñêèé î÷àã (ãåìàòîìà, î÷àãîâûé ýíöåôàëèò è ò. ï.) ñîâïàäàåò ñ çîíîé, ïîòåíöèðóþùåé 221 ïàòîëîãè÷åñêóþ áèîýëåêðè÷åñêóþ àêòèâíîñòü (â îòëè÷èå îò äåòåé ñòàðøå 3 ëåò, êîãäà ÷àùå ôîðìèðóþòñÿ «çåðêàëüíûå» î÷àãè). Ïîýòîìó îñîáîå çíà÷åíèå äëÿ òîïè÷åñêîãî äèàãíîçà ïðèîáðåòàåò óñòîé÷èâûé ôîêàëüíûé ìîòîðíûé êîìïîíåíò èëè ïàðåç êîíå÷íîñòè, ðàçâèâàþùèéñÿ ñðàçó ïîñëå ñóäîðîãè è, êàê ïðàâèëî, ïðîõîäÿùèé ÷åðåç ìèíóòû èëè ÷àñû. Ýòèì äåòÿì íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü îáñëåäîâàíèÿ ìåòîäàìè íåéðîâèçóàëèçàöèè äëÿ èñêëþ÷åíèÿ îáúåìíûõ (ãåìàòîìà, àáñöåññ, êèñòà, îïóõîëü è äð.) è î÷àãîâûõ (èøåìè÷åñêèå è ãåìîððàãè÷åñêèå èíôàðêòû, ýíöåôàëèòû, ñóáàðàõíîèäàëüíî-ïàðåíõèìàòîçíûå êðîâîèçëèÿíèÿ è äð.) ïðîöåññîâ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ê ïðîãíîñòè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíûì, òðàíñôîðìèðóþùèìñÿ â èäèîïàòè÷åñêóþ èëè ñèìïòîìàòè÷åñêóþ ýïèëåïñèþ îòíîñÿòñÿ ñóäîðîãè ïî òèïó ñëîæíûõ ïàðöèàëüíûõ ïðèïàäêîâ ñ ïñèõîìîòîðíûìè è âåãåòàòèâíûìè ñèìïòîìàìè. Ýòè ïðèñòóïû ïðîòåêàþò áåç çíà÷èìîãî íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ, îäíàêî ìîãóò áûòü âòîðè÷íî ãåíåðàëèçîâàííûìè. Ïî àíàòîìè÷åñêîé ëîêàëèçàöèè èõ ïîäðàçäåëÿþò íà ëîáíûå, âèñî÷íûå, òåìåííûå è çàòûëî÷íûå (ïîñëåäíèå äâà âàðèàíòà ïðàêòè÷åñêè íå âñòðå÷àþòñÿ â ðàííåì äåòñêîì âîçðàñòå). Ïðè âèñî÷íûõ ñëîæíûõ ïàðöèàëüíûõ ïðèñòóïàõ íàáëþäàþòñÿ ñëåäóþùèå àâòîìàòèçìû: îðîàëèìåíòàðíûå (íàñèëüñòâåííîå ÷ìîêàíèå, æåâàíèå, ãëîòàíèå, îáëèçûâàíèå ãóá), àìáóëàòîðíûå (ïîïûòêà ñåñòü, âñòàòü), êèñòåâûå õâàòàòåëüíûå äâèæåíèÿ, äèñòîíè÷åñêàÿ âû÷óðíàÿ óñòàíîâêà êèñòåé, âîêàëèçàöèÿ, âíåçàïíàÿ îñòàíîâêà ðå÷è èëè ïëà÷à, âûðàæåíèå èñïóãà íà ëèöå ñ îñòàíîâêîé âçãëÿäà, «îçèðàíèÿ» âîêðóã. Äëÿ âèñî÷íûõ ïñèõîìîòîðíûõ ïðèñòóïîâ õàðàêòåðíû çíà÷èìûå âåãåòàòèâíûå ñèìïòîìû: ïîáëåäíåíèå, ïîêðàñíåíèå, äèñòàëüíûé è ïåðèîðàëüíûé öèàíîç, ïîòëèâîñòü, ñèìïòîì «àðëåêèíà» (îäíà ïîëîâèíà òóëîâèùà áëåäíàÿ, äðóãàÿ êðàñíàÿ, ñèíþøíàÿ), èêîòà, ðâîòà, óñèëåííàÿ ïåðèñòàëüòèêà æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, òàõèêàðäèÿ, èçìåíåíèÿ ðèòìà è ÷àñòîòû äûõàíèÿ, ìèäðèàç. Ïîñëå ïðèñòóïà íàáëþäàþòñÿ âÿëîñòü, ñîíëèâîñòü. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðèñòóïîâ â ðàííåì âîçðàñòå âàðüèðóåò îò íåñêîëüêèõ äî 1015 ìèí. Ìåòîäàìè íåéðîâèçóàëèçàöèè (áîëåå èíôîðìàòèâíà â äàííîì ñëó÷àå ÌÐÒ) îáíàðóæèâàþò óìåíüøåíèÿ îáúåìà îäíîé èëè îáåèõ âèñî÷íûõ äîëåé, àòðîôèþ è èçìåíåíèå ïëîòíîñòè ãèïïîêàìïà è àìèãäàëà ñ ðàñøèðåíèåì âèñî÷íîé ùåëè íà ñòîðîíå àòðîôèè, ïðèçíàêè ñêëåðîçà ãèïïîêàìïà (ìåäèîáàçàëüíûé òåìïîðàëüíûé ñêëåðîç), äèñãåíåçèè ñ íàðóøåíèåì äèôôåðåíöèðîâêè ñåðîãî è áåëîãî âåùåñòâ â ìåäèîáàçàëüíûõ îòäåëàõ âèñî÷íûõ äîëåé. ÝÝÃ-èññëåäîâàíèå íå âñåãäà ìîæåò áûòü èíôîðìàòèâíûì. Äëÿ ëîáíûõ ñëîæíûõ ïàðöèàëüíûõ ïðèñòóïîâ õàðàêòåðíû âîçíèêíîâåíèå ïðèñòóïîâ âî ñíå, êîðîòêàÿ èõ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ñ âûñîêîé ÷àñòîòîé è ñ òåíäåíöèåé ê ñåðèéíîñòè, âûðàæåííàÿ ñòåðåîòèïíîñòü ñóäîðîã. Îòìå÷àþòñÿ ñëåäóþùèå äâèãàòåëüíûå ôåíîìåíû: ïåäàëèðîâàíèå íîãàìè, õàîòè÷íûå äâèæåíèÿ, ñëîæíûå æåñòîâûå àâòîìàòèçìû, òîíè÷åñêèé ïîâîðîò ãîëîâû è ãëàç (îòâî222 ðà÷èâàåòñÿ îò î÷àãà), ïðåðûâàíèå äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè ñ «çàñòûâàíèåì» â ïîçàõ, òîíè÷åñêèå ïîñòóðàëüíûå ïîçû («ïîçà ôåõòîâàëüùèêà») ñ ïðåèìóùåñòâåííûì âîâëå÷åíèåì ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëîâ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé, ïàðöèàëüíûå îäíîñòîðîííèå èëè áèëàòåðàëüíûå ìèîêëîíèè â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ êîíå÷íîñòåé, áèëàòåðàëüíîå êðàòêîâðåìåííîå íàïðÿæåíèå ðóê, îäíîñòîðîííèå êëîíè÷åñêèå ïîäåðãèâàíèÿ ëèöà èëè ðóêè, âñêðèêèâàíèÿ, æåâàòåëüíûå è ãëîòàòåëüíûå àâòîìàòèçìû, êëîíè÷åñêèå ïîäåðãèâàíèÿ ãëàç èëè ìîðãàíèå. Õàðàêòåðíû ïñèõîýìîöèîíàëüíûå ñèìïòîìû: ïðèñòóïû ïñèõîìîòîðíîãî âîçáóæäåíèÿ, àãðåññèÿ. Âåãåòàòèâíûå ñèìïòîìû ìåíåå âûðàæåíû, îòìå÷àþòñÿ: ïîáëåäíåíèå èëè ïîêðàñíåíèå ëèöà, íåïðîèçâîëüíîå ìî÷åèñïóñêàíèå, ãèïåðñàëèâàöèÿ, ãèïåðïíîý, òàõèêàðäèÿ, ìèäðèàç. Íóæíî îòìåòèòü, ÷òî äàííûå ïðèñòóïû î÷åíü ÷àñòî áûâàþò âòîðè÷íî ãåíåðàëèçîâàííûìè. Ýòèîëîãè÷åñêè çíà÷èìûå ôàêòîðû, ïðèâîäÿùèå ê ëîáíûì ñëîæíûì ïàðöèàëüíûì ïðèñòóïàì, ýòî ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà, â òîì ÷èñëå ðîäîâàÿ, à òàêæå íåéðîèíôåêöèè, ìåíåå çíà÷èìóþ ðîëü èìåþò äèñãåíåçèè ìîçãà. Ìåòîäû íåéðîâèçóàëèçàöèè ìîãóò âûÿâèòü ïðèçíàêè àòðîôèè ëîáíûõ äîëåé, ñî ñíèæåíèåì ïëîòíîñòè âåùåñòâà ìîçãà è ðàñøèðåíèåì ïîäîáîëî÷å÷íûõ ïðîñòðàíñòâ è âèêàðíîé âåíòðèêóëîäèëàòàöèåé ïåðåäíèõ ðîãîâ áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ, ÿâëåíèÿ ëåïòîìåíèíãèòà. Ñëîæíûå ïàðöèàëüíûå ïðèñòóïû çàòûëî÷íîé ëîêàëèçàöèè îáóñëîâëåíû ôîêàëüíûìè äèñãåíåçèÿìè ìîçãà, â òîì ÷èñëå ÿâëÿþùèìèñÿ èñõîäàìè ïåðèâåíòèêóëÿðíûõ ïåðèíàòàëüíûõ ëåéêîìàëÿöèé (ãèïîêñè÷åñêè-èøåìè÷åñêîé èëè èíôåêöèîííîé ýòèîëîãèè), à òàêæå õàðàêòåðíû äëÿ ìèòîõîíäðèàëüíîé ýíöåôàëîìèåëîïàòèè, ëàêòàòà àöèäîçà. Â ðàííåì äåòñêîì âîçðàñòå ïðè ýòèõ ïðèñòóïàõ îòìå÷àþòñÿ íàñèëüñòâåííîå ìîðãàíèå ïî òèïó «òðåïåòàíèÿ êðûëüåâ áàáî÷êè», ïîâîðîò ãîëîâû è ãëàç â ïðîòèâîïîëîæíóþ î÷àãó ñòîðîíó. Íóæíî îòìåòèòü, ÷òî äëÿ äàííîé ëîêàëèçàöèè î÷àãà ïàòîëîãè÷åñêîé áèîýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè õàðàêòåðíî áûñòðîå åå ðàñïðîñòðàíåíèå íà äðóãèå îáëàñòè ìîçãà, ïðåæäå âñåãî íà ìåäèîáàçàëüíûå îòäåëû âèñî÷íîé äîëè (êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿþùèåñÿ îðîàëèìåíòàðíûìè è êèñòåâûìè àâòîìàòèçìàìè) è íà îáëàñòü ñèëüâèåâîé ùåëè (ïàòîëîãè÷åñêàÿ àêòèâàöèÿ äîïîëíèòåëüíîé äâèãàòåëüíîé çîíû ïðîÿâëÿåòñÿ ôîêàëüíûìè ìîòîðíûìè ôåíîìåíàìè â ëèöå è êèñòè, òîíè÷åñêèìè ïîçàìè èëè àñèììåòðè÷íûì òîíè÷åñêèì íàïðÿæåíèåì êîíå÷íîñòåé). Äèàãíîñòè÷åñêóþ öåííîñòü äëÿ óòî÷íåíèÿ î÷àãà ïàòîëîãè÷åñêîé áèîýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè èìåþò ìåòîäû íåéðîâèçóàëèçàöèè è ÝÝÃ. Íàëè÷èå ýïèëåïòè÷åñêèõ ïàòòåðíîâ â çàòûëî÷íûõ è âèñî÷íî-çàòûëî÷íûõ îáëàñòÿõ ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î çàòûëî÷íîé ïðèðîäå ïàðîêñèçìîâ. Íåðåäêî â íåîíàòàëüíîì âîçðàñòå, ÷àùå ó íåäîíîøåííûõ äåòåé, îòìå÷àþòñÿ ìóëüòèôîêàëüíûå êëîíè÷åñêèå ñóäîðîãè, êîòîðûå õàðàêòåðèçóþòñÿ áûñòðîðàñïðîñòðàíÿþùèìèñÿ èëè ìèãðèðóþùèìè ïîäåðãèâàíèÿìè êîíå÷íîñòåé è ìûøö ëèöà. ×àñòî ìîæíî 223 íàáëþäàòü, êàê êëîíè÷åñêèå ñóäîðîãè «ïåðåïðûãèâàþò» ñ êîíå÷íîñòåé íà ëèöî, íà äðóãèå ÷àñòè òåëà è âîçâðàùàþòñÿ íàçàä. Ìóëüòèôîêàëüíûå ñóäîðîãè èìåþò íåóñòîé÷èâûé, ìèãðèðóþùèé ôîêàëüíûé êîìïîíåíò, îáû÷íî îíè ñîïðîâîæäàþòñÿ èëè ñî÷åòàþòñÿ ñ àïíîý. Ïðîãíîñòè÷åñêè ýòî áëàãîïðèÿòíûé âàðèàíò íåîíàòàëüíûõ ñóäîðîã. Îíè ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ ïðè âûõîäå èç êîìû ó íåäîíîøåííûõ äåòåé ñ ãèïîêñè÷åñêè-èøåìè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèåé. Ó äîíîøåííûõ äåòåé â îñòðîì ïåðèîäå òàêîé ýíöåôàëîïàòèè ìóëüòèôîêàëüíûå ñóäîðîãè èìåþò âòîðè÷íóþ ãåíåðàëèçàöèþ ïðèñòóïîâ. Ê ãåíåðàëèçîâàííûì îòíîñÿò äâóñòîðîííèå ñèììåòðè÷íûå ñóäîðîãè ñ íàðóøåíèåì ñîçíàíèÿ è áåç ôîêàëüíîãî íà÷àëà: àáñàíñíûå ïðèïàäêè, ìèîêëîíè÷åñêèå, òîíè÷åñêèå, êëîíè÷åñêèå, òîíèêîêëîíè÷åñêèå, àòîíè÷åñêèå ïðèïàäêè. Ãåíåðàëèçîâàííûå ïðèñòóïû ñâèäåòåëüñòâóþò î âîâëå÷åíèè â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ îáîèõ ïîëóøàðèé áîëüøîãî ìîçãà. Êðàòêîâðåìåííûå ãåíåðàëèçîâàííûå êëîíè÷åñêèå è òîíèêîêëîíè÷åñêèå ñóäîðîãè ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ â ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè. Îñîáåííî îíè õàðàêòåðíû äëÿ îñòðîãî ïåðèîäà ãèïîêñè÷åñêè-èøåìè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèè è íåéðîèíôåêöèè ó äîíîøåííûõ äåòåé. Ïðè ïîâòîðíûõ, ñåðèéíûõ ñóäîðîãàõ, âïëîòü äî ýïèëåïòè÷åñêîãî ñòàòóñà, îñîáåííî ñ ïðåâàëèðîâàíèåì òîíè÷åñêîãî êîìïîíåíòà ïî òèïó ïîç äåöåðåáðàöèè è äåêîðòèêàöèè, ïðîãíîç äëÿ äàëüíåéøåãî ðàçâèòèÿ ðåáåíêà íåáëàãîïðèÿòíûé. Ïðåèìóùåñòâåííî òîíè÷åñêèå ñóäîðîãè â äàííîì ñëó÷àå óêàçûâàþò íà ïðîãðåññèðóþùèé îòåê-íàáóõàíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ñî ñäàâëåíèåì åãî ñòâîëà. Êðàòêîâðåìåííûå êëîíè÷åñêèå è òîíèêî-êëîíè÷åñêèå ñóäîðîãè ÷àñòûé ñèìïòîì îñòðîé âíóòðè÷åðåïíîé èëè ïðîãðåññèðóþùåé ãèïåðòåíçèè ñ ãèäðîöåôàëèåé, à òàêæå äåêîìïåíñàöèè ãèïåðòåíçèîííî-ãèäðîöåôàëüíûõ ñèíäðîìîâ ó äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè. Ãåíåðàëèçîâàííûå êëîíè÷åñêèå ñóäîðîãè õàðàêòåðíû äëÿ àáñòèíåíòíîãî àëêîãîëüíîãî ñèíäðîìà, ðàçëè÷íûõ ìåòàáîëè÷åñêèõ è îáìåííûõ íàðóøåíèé (ãèïîãëèêåìèÿ, ãèïîìàãíèåìèÿ, ãèïîêàëüöèåìèÿ è äð.). Ïðè ñâîåâðåìåííîé è àäåêâàòíîé êîððåêöèè îíè èìåþò áëàãîïðèÿòíûé èñõîä. Â äåòñêîé ïðàêòèêå íåðåäêî ñóäîðîæíûå ñîñòîÿíèÿ èìåíóþòñÿ ïî íàçâàíèþ ïðè÷èíû, èõ âûçûâàþùåé: áåòòîëåïñèÿ (êðàòêîâðåìåííàÿ óòðàòà ñîçíàíèÿ, èíîãäà ñ ñóäîðîãàìè èëè àòîíèåé ïðè êîêëþøíîì êàøëå), àôôåêòèâíî-ïðîâîöèðóåìûå ñóäîðîãè, ôåáðèëüíî-ïðîâîöèðóåìûå ñóäîðîãè è äð. Ñîãëàñíî Ìåæäóíàðîäíîé êëàññèôèêàöèè ýïèëåïñèé è ýïèëåïòè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ, ñóùåñòâóåò ðÿä íîçîëîãè÷åñêèõ ñàìîñòîÿòåëüíûõ ôîðì, õàðàêòåðèçóþùèõñÿ äåáþòîì â íåîíàòàëüíîì è ðàííåì äåòñêîì âîçðàñòå. Ê íèì îòíîñÿòñÿ äîáðîêà÷åñòâåííûå èäèîïàòè÷åñêèå íåîíàòàëüíûå ñóäîðîãè (ñóäîðîãè 5-ãî äíÿ), ðàííÿÿ ìèîêëîíè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ, ðàííÿÿ èíôàíòèëüíàÿ ýïèëåïñèÿ (ñèíäðîì Îòàõàðà ó íîâîðîæäåííûõ, ó áîëåå ñòàðøèõ äåòåé ñèíäðîì Âåñòà), äåòñêàÿ ìèîêëîíè÷åñêàÿ àñòàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ (ñèíäðîì Ëåííîêñà Ãàñòî). 224 Äîáðîêà÷åñòâåííàÿ íåîíàòàëüíàÿ ýïèëåïñèÿ ñ êëîíè÷åñêèìè ñóäîðîãàìè ïðîÿâëÿåòñÿ ÷àùå íà 37-é äåíü æèçíè (âîçìîæíî âîçíèêíîâåíèå â ïåðâûå 6 íåäåëü æèçíè). Êàê ïðàâèëî, ñóäîðîãè ñöåïëåíû ñ ðèòìîì ñîí áîäðñòâîâàíèå, âîçíèêàþò ïðåèìóùåñòâåííî âî âðåìÿ ñíà. Õàðàêòåðíû êëîíè÷åñêèå ñóäîðîãè, ÷àñòî ñ ãëàçíûìè ôåíîìåíàìè (íèñòàãìîèäíûå ïîäåðãèâàíèÿ, ìîðãàíèÿ, îòâåäåíèÿ ãëàç ââåðõ), îðàëüíûìè àâòîìàòèçìàìè. Àïíîý íåõàðàêòåðíî. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðèñòóïîâ 13 ìèí, ÷àñòîòà ïàðîêñèçìîâ âûñîêàÿ. Íåðåäêî ðàçâèâàåòñÿ ýïèëåïòè÷åñêèé ñòàòóñ, äëèòåëüíîñòü êîòîðîãî âàðüèðóåò îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ äî íåñêîëüêèõ äíåé. Â ìåæïðèñòóïíîì ïåðèîäå íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ è íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå ðåáåíêà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòíîé íîðìå. Ê êðèòåðèÿì äèàãíîñòèêè äîáðîêà÷åñòâåííîé íåîíàòàëüíîé ýïèëåïñèè îòíîñÿò: ñåìåéíûé àíàìíåç íåîíàòàëüíûõ ñóäîðîã, îòñóòñòâèå ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ, ñâèäåòåëüñòâóþùèõ î ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèÿõ, îòñóòñòâèå äàííûõ îá èçìåíåíèè ìîðôîëîãèè ãîëîâíîãî ìîçãà è òåêóùèõ â íåì ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññàõ. Ïðè àäåêâàòíîì ëå÷åíèè ïðîãíîç äîáðîêà÷åñòâåííûõ èäèîïàòè÷åñêèõ íåîíàòàëüíûõ ñóäîðîã äëÿ ïñèõè÷åñêîãî è ìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ ìîçãà áëàãîïðèÿòíûé, îäíàêî ó 1015 % ïàöèåíòîâ îíè òðàíñôîðìèðóþòñÿ â äàëüíåéøåì â ýïèëåïñèþ. Ïîâòîðíûå ñóäîðîãè âîçíèêàþò ÷àùå â 34 ìåñÿöà (âîçìîæíî, äî 2 ëåò). Ðàííÿÿ ìèîêëîíè÷åñêàÿ è èíôàíòèëüíàÿ ýïèëåïñèÿ ÿâëÿåòñÿ îòðàæåíèåì òÿæåëûõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé ìîçãà, â òîì ÷èñëå âñëåäñòâèå âíóòðèóòðîáíûõ íåéðîèíôåêöèé. Èíôàíòèëüíûå ñïàçìû âûãëÿäÿò êàê ñåðèÿ êðàòêîâðåìåííûõ òîíè÷åñêèõ, ðåæå ôëåêñîðíûõ èëè ýêñòåíçîðíûõ, ïðèñòóïîâ ñî ñêëîííîñòüþ ê ñåðèéíîñòè è âûñîêîé ÷àñòîòîé ïàðîêñèçìîâ â ñóòêè. Ìèîêëîíè÷åñêèå ïðèñòóïû âîçíèêàþò â ïåðèîä áîäðñòâîâàíèÿ è òàêæå ñêëîííû ê ñåðèéíîìó è ñòàòóñíîìó òå÷åíèþ. Ó äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ îòìå÷àþòñÿ çíà÷èìûå îòêëîíåíèÿ â íåâðîëîãè÷åñêîì ñòàòóñå è ãðóáûå èçìåíåíèÿ ïñèõè÷åñêîãî è ìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ. Ó áîëüíûõ ñ ìèîêëîíè÷åñêîé è èíôàíòèëüíîé ýïèëåïñèåé, êàê ïðàâèëî, íàáëþäàþòñÿ è äðóãèå âèäû ïðèïàäêîâ. Êðîìå ïåðå÷èñëåííûõ âûøå ôîðì ðàíî ìàíèôåñòèðóþùèõ ýïèëåïñèé â íåîíàòàëüíîì âîçðàñòå ÷àñòî èñïîëüçóþò òåðìèí «ñóäîðîæíûé ñèíäðîì», ïîäðàçóìåâàÿ ñèìïòîìàòè÷åñêóþ ïàòîëîãè÷åñêóþ ðåàêöèþ ìîçãà íà ðàçëè÷íûå ïî ýòèîëîãèè ôàêòîðû, ïðè êóïèðîâàíèè êîòîðûõ ïðîõîäÿò è ñóäîðîãè. Îäíàêî òðàíñôîðìàöèÿ íåîíàòàëüíûõ ñóäîðîã â óñòîé÷èâûå ïàòîëîãè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ ìîçãà, â òîì ÷èñëå è â ýïèëåïñèþ, îñòàåòñÿ ñëîæíîé ïðîáëåìîé íåéðîïåäèàòðèè. Ðèñê òðàíñôîðìàöèè íåîíàòàëüíûõ ñóäîðîã â ýïèëåïñèþ âûñîê ïðè: ìàíèôåñòàöèè ñóäîðîã â ïåðâûå äíè æèçíè; âûñîêîé ÷àñòîòå íåîíàòàëüíûõ ïàðîêñèçìîâ; ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèÿõ â ìîçãå (îñîáåííî äèñãåíåçèè); íåäîíîøåííîñòè èëè ïðèçíàêàõ çàäåðæêè âíóòðèóòðîáíîãî ðàçâèòèÿ; 15 Ñêîðîìåö À. À. è äð. 225 íàëè÷èè ñåìåéíîé îòÿãîùåííîñòè ïî ýïèëåïñèè; óñòîé÷èâûõ òîíè÷åñêèõ (ïî òèïó ïîç äåêîðòèêàöèè è äåöåðåáðàöèè) è ìèîêëîíè÷åñêèõ ñóäîðîã â ïåðâûå íåäåëè æèçíè, ó äåòåé ñòàðøå 2 íåäåëü òàêæå ïðè âîçíèêíîâåíèè ñëîæíûõ ïàðöèàëüíûõ ïðèñòóïîâ ñ ïñèõîìîòîðíûìè è âåãåòàòèâíûìè ñèìïòîìàìè; ðåçèñòåíòíîñòè ê ïðîâîäèìîé àíòèêîíâóëüñàíòíîé òåðàïèè; ñëåäóþùèõ ýòèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðàõ: òÿæåëàÿ àñôèêñèÿ, âíóòðèóòðîáíûå íåéðîèíôåêöèè, äëèòåëüíàÿ ãèïîãëèêåìèÿ, âðîæäåííûå áîëåçíè îáìåíà, ôàêîìàòîçû, õðîìîñîìíûå íàðóøåíèÿ; àíîìàëèÿõ îñíîâíîãî ðèòìà ÝÝÃ â ñî÷åòàíèè ñ ôîêàëüíûìè è ìóëüòèôîêàëüíûìè ýïèëåïòè÷åñêèìè ôåíîìåíàìè. ÌÅÍÈÍÃÅÀËÜÍÛÉ ÑÈÍÄÐÎÌ Ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà ìåíèíãåàëüíûé ñèíäðîì èëè åãî ýëåìåíòû ìîãóò îáíàðóæèâàòüñÿ ïðè çíà÷èìîì ïîâûøåíèè âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ, òî÷íåå åãî äåêîìïåíñàöèè ïîñëå òðàâìû, èëè ïðè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ. Äàííîå ÿâëåíèå ïîëó÷èëî íàçâàíèå ìåíèíãèçìà. Îíî íå ñîïðîâîæäàåòñÿ âîñïàëèòåëüíûìè èçìåíåíèÿìè ëèêâîðà. Îäíàêî êëèíè÷åñêè, áåç ïóíêöèè ýòè äâà ñîñòîÿíèÿ ðàçëè÷èòü î÷åíü òðóäíî. Èìåþòñÿ íåêîòîðûå îñîáåííîñòè ìåíèíãåàëüíîãî ñèíäðîìà ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà. Ó íèõ ðåäêî îïðåäåëÿåòñÿ ïîëíûé íàáîð ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ. Ìëàäåíåö íå ìîæåò ïîæàëîâàòüñÿ íà ãîëîâíóþ áîëü, íî îíà ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé áåñïîêîéíîãî ïîâåäåíèÿ ðåáåíêà, ðåçêèõ âíåçàïíûõ âñêðèêèâàíèé. Õàðàêòåðíû îòêàç îò åäû, ñðûãèâàíèÿ, òîøíîòà è ðâîòà. Ðèãèäíîñòü çàäíèõ øåéíûõ ìûøö íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèéñÿ ñèìïòîì. Âûðàæåííàÿ ðèãèäíîñòü ïðèâîäèò ê ñâîåîáðàçíîé ïîçå ñ ðåçêî çàïðîêèíóòîé ãîëîâîé íàçàä, âïëîòü äî îïèñòîòîíóñà. Äåòè ìëàäøåãî âîçðàñòà, îæèäàÿ áîëè, íå äàþò ïðîâåðèòü íàëè÷èå ðèãèäíîñòè çàäíèõ øåéíûõ ìûøö. Ìîæíî ïîïðîñèòü èõ ñàìîñòîÿòåëüíî ïîäáîðîäêîì äîñòàòü ãðóäü. Èç-çà ðèãèäíîñòè îíè ýòîãî ñäåëàòü íå ìîãóò è, îòêðûâàÿ ðîò, äîñòàþò ãðóäü. Ýòîò ñèìïòîì ïîëó÷èë íàçâàíèå «îòêðûòîãî ðòà». Ïðè ðèãèäíîñòè çàäíèõ øåéíûõ ìûøö íàêëîí ãîëîâû âïåðåä âñåãäà áîëåçíåííàÿ ìàíèïóëÿöèÿ. Ñèìïòîì Êåðíèãà èç-çà èìåþùåéñÿ ôèçèîëîãè÷åñêîé ôëåêñîðíîé ñïàñòè÷íîñòè â ïåðâûå 3 ìåñÿöà æèçíè âñåãäà îïðåäåëÿåòñÿ è ó çäîðîâûõ äåòåé. Ñèìïòîì Áðóäçèíñêîãî òàêæå â íîðìå îïðåäåëÿåòñÿ ó çäîðîâûõ äåòåé äî 3 ìåñÿöåâ æèçíè. Âåðõíèé ñèìïòîì Áðóäçèíñêîãî îáóñëîâëåí íàëè÷èåì ïîçíûõ ñåãìåíòàðíûõ ïðèìèòèâíûõ àâòîìàòèçìîâ, à ñðåäíèé è íèæíèé íàëè÷èåì ôëåêñîðíûõ ðåôëåêñîâ. Îäíàêî ó çäîðîâûõ äåòåé âûçûâàíèå ðåôëåêñîâ Êåðíèãà è Áðóäçèíñêîãî áåçáîëåçíåííàÿ ïðîöåäóðà. Âûðàæåííàÿ áîëåâàÿ ðåàêöèÿ ïðè îïðåäåëåíèè ýòèõ ðåôëåêñîâ ïîçâîëÿåò îòíîñèòü èõ ê ñèìïòîìàì ìåíèíãåàëüíîãî ñèíäðîìà. 226 Ãèïåðýñòåçèÿ ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ñòîéêèì ñèìïòîìîì ìåíèíãåàëüíîãî ñèíäðîìà. ×àñòî ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà îïðåäåëÿåòñÿ ñêóëîâîé ñèìïòîì Áåõòåðåâà áîëåçíåííàÿ ãðèìàñà ïðè ïî-ñòóêèâàíèè ïî ñêóëîâîé äóãå. Ïðåæäå âñåãî, ãèïåðýñòåçèÿ ïîÿâëÿåòñÿ ïðè ïàëüïàöèè ãîëîâû. Îò÷åòëèâî âûÿâëÿåòñÿ áîëåâàÿ ðå-àêöèÿ ïðè ïåðêóññèè ÷åðåïà. Ïîâûøåííàÿ ðåàêöèÿ íà òàêòèëüíûå, ñëóõîâûå è ñâåòîâûå ðàçäðàæèòåëè ìîæåò òàêæå ïðîÿâëÿòüñÿ áåñïîêîéíûì ïîâåäåíèåì, ýêçàëüòàöèåé íåêîòîðûõ áåçóñëîâíûõ ðåôëåêñîâ (÷àñòî ðåôëåêñà Ìîðî), âçäðàãèâàíèÿìè. Íàïðÿæåíèå è âûïÿ÷èâàíèå áîëüøîãî ðîäíè÷êà ó ìëàäåíöåâ îòðàæàåò âûñîêîå âíóòðè÷åðåïíîå äàâëåíèå è ÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìîì ìåíèíãåàëüíîãî ñèíäðîìà. Îäíàêî â ïåðâûå ÷àñû è ñóòêè íåéðîèíôåêöèé ó ìëàäåíöåâ (îñîáåííî çàáîëåâøèõ â ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè) íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ ëèêâîðíàÿ ãèïîòåíçèÿ ñ çàïàäåíèåì áîëüøîãî ðîäíè÷êà. Ïîâûøåíèå ôëåêñîðíîãî òîíóñà ìîæåò ïðèâîäèòü ê ôóíêöèîíàëüíûì ñãèáàòåëüíûì êîíòðàêòóðàì (ñèìïòîì Ìåéòóñà). Ïðè òÿæåëîì è äëèòåëüíîì òå÷åíèè íåéðîèíôåêöèé (â òîì ÷èñëå âíóòðèóòðîáíî) ôîðìèðóþòñÿ ñòîéêèå àíàòîìè÷åñêèå êîíòðàêòóðû. Íàáëþäàåòñÿ îò÷åòëèâàÿ áîëåçíåííîñòü àêòèâíûõ äâèæåíèé, ïîýòîìó ðåáåíîê ìåíüøå äâèãàåòñÿ, óäåðæèâàåò õàðàêòåðíóþ àíàëüãåòè÷åñêóþ ïîçó (ãîëîâà çàïðîêèíóòà íàçàä, ðóêè è íîãè ïðèòÿíóòû ê æèâîòó). Êîíòðîëüíûå âîïðîñû 1. Ïî êàêèì êðèòåðèÿì îöåíèâàþò ñîçíàíèå ó ìëàäåíöåâ? 2. Êàêîâû âàðèàíòû ðàçìåðîâ è êîíôèãóðàöèè ÷åðåïà íîâîðîæäåííûõ? 3. Êàêèå øâû è ðîäíè÷êè ïàëüïèðóþò ó íîâîðîæäåííîãî? 4. Êàêîâû îñîáåííîñòè èññëåäîâàíèÿ íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà ó ìëàäåíöåâ ïî ñðàâíåíèþ ñî âçðîñëûìè? 5. Êàêèå ïðîáû è òåñòû èñïîëüçóþò äëÿ îöåíêè äâèãàòåëüíîé ñôåðû íîâîðîæäåííûõ? 6. Êàêèå ðåôëåêñû èññëåäóþò ó íîâîðîæäåííûõ? 7. Êàêèå ñóäîðîãè íàáëþäàþòñÿ ó äåòåé ðàííåãî ïåðèîäà æèçíè? 8. Êàêèå ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû èññëåäóþò ó äåòåé â íåîíàòàëüíîì ïåðèîäå? 15* 227 Ðàçäåë âòîðîé ÒÎÏÈ×ÅÑÊÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ Î×ÀÃÎÂÛÕ ÏÎÐÀÆÅÍÈÉ ÍÅÐÂÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ Ã ë à â à 10 ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÑÏÈÍÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ È ÑÏÈÍÍÎÌÎÇÃÎÂÛÕ ÍÅÐÂÎÂ Â ïðåäûäóùèõ ãëàâàõ ðàññìîòðåíû àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèå äàííûå, ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ è ïàòîëîãèÿ îòäåëüíûõ ôóíêöèé íåðâíîé ñèñòåìû. Áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ êàêîé-ëèáî îäíîé ôóíêöèè ÷àñòî äîñòàòî÷íû äëÿ îïðåäåëåíèÿ ëîêàëèçàöèè î÷àãà. Â äåéñòâèòåëüíîñòè æå ïàòîëîãè÷åñêèå î÷àãè íåðåäêî ïîâðåæäàþò íåñêîëüêî àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèõ ñèñòåì, îäíîâðåìåííî âûïàäàþò íåñêîëüêî ôóíêöèé, îáðàçóþòñÿ ñëîæíûå êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìîêîìïëåêñû, ñâÿçàííûå ñ îïðåäåëåííîé òîïèêîé. Â äèäàêòè÷åñêèõ öåëÿõ ïðåäñòîèò èìåííî â òàêîì ïëàíå èçëîæèòü íàèáîëåå òèïè÷íûå ëîêàëèçàöèè ïîðàæåíèÿ ìîçãà è íåðâîâ, îïèñàòü ðàçâèâàþùèåñÿ ïðè íèõ êëèíè÷åñêèå ñèíäðîìû. Â ýòîé ãëàâå ðå÷ü ïîéäåò î ñïèííîì ìîçãå è ñïèííîìîçãîâûõ íåðâàõ. Èçâåñòíî, ÷òî ñïèííîé ìîçã äåëèòñÿ íà ñåãìåíòû: øåéíûå (Ñ1 Ñ8); ãðóäíûå (D1D12); ïîÿñíè÷íûå (L1L5); êðåñòöîâûå (S1S5) è êîï÷èêîâûå (Ñî1Ñî2). Ñåãìåíò ñïèííîãî ìîçãà âõîäèò â ñîñòàâ ìåòàìåðà òåëà, ê êîòîðîìó îòíîñÿòñÿ òàêæå îïðåäåëåííûé ó÷àñòîê êîæè äåðìàòîì, ìûøöû ìèîòîì, êîñòè ñêëåðîòîì è âíóòðåííèå îðãàíû ñïëàíõíîòîì, èííåðâèðóåìûå îäíèì ñåãìåíòîì. Íà÷íåì ñ î÷àãîâîãî ïîðàæåíèÿ ïåðåäíèõ ðîãîâ. Ýòî çíà÷èò, ÷òî â êîëîíêå ïåðèôåðè÷åñêèõ äâèãàòåëüíûõ íåéðîíîâ, èäóùåé âäîëü âñåãî ñïèííîãî ìîçãà (íà ïîïåðå÷íîì ðàçðåçå ýòî ïåðåäíèé ðîã), ïîñòðàäàåò êàêàÿ-òî ãðóïïà ýòèõ êëåòîê. Âûøå è íèæå î÷àãà íåðâíûå êëåòêè îñòàíóòñÿ íåçàòðîíóòûìè. Â ðåçóëüòàòå âîçíèêíåò âÿëûé àòðîôè÷åñêèé ïàðàëè÷ ìûøö, èííåðâèðóåìûõ ïîâðåæäåííûìè êëåòêàìè (ñì. òàáë. 2). Òàêîé ïàðàëè÷ íàçûâàþò ñåãìåíòàðíûì, ìèîòîìíûì. Âîâëåêàþòñÿ ìûøöû, ñîîòâåòñòâóþùèå óðîâíþ î÷àãà. Îðèåíòèðîâî÷íî ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî ïðè ïîðàæåíèè øåéíîãî óòîëùåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà ñòðàäàþò ðóêè, à ïîÿñíè÷íîãî íîãè. Ïàðàëè÷ âîçíèêàåò íà ñòîðîíå î÷àãà, ïðè âîâëå÷åíèè îáîèõ ïåðåäíèõ ðîãîâ íà îáåèõ ñòîðîíàõ. Ïðåðûâàåòñÿ ýôôåðåíòíàÿ ÷àñòü ðåôëåêòîðíîé äóãè, âûïàäàþò ãëóáîêèå ðåôëåêñû. Ïðåäñòàâèì ñåáå î÷àã òîæå â ñåðîì âåùåñòâå ñïèííîãî ìîçãà, íî íå â ïåðåäíåì, à â çàäíåì ðîãå, â åãî îñíîâàíèè. Ïîñòðàäàåò 228 êàêîé-òî íåáîëüøîé ó÷àñòîê êîëîíêè êëåòîê, íà ýòîò ðàç íå äâèãàòåëüíûõ, à ÷óâñòâèòåëüíûõ. Îíè ñîñòàâëÿþò âòîðîå çâåíî ïóòè áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòåé. Ê êàæäîìó íåéðîíó ýòîé êîëîíêè ïîäõîäèò àêñîí êëåòêè ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ, à ñàì ýòîò íåéðîí ïîñûëàåò ñâîé àêñîí íà äðóãóþ ñòîðîíó ñïèííîãî ìîçãà, ãäå îí ó÷àñòâóåò â ïîñòðîåíèè ñïèíîòàëàìè÷åñêîãî ïó÷êà (ñì. ðèñ. 33). Î÷àã â çàäíåì ðîãå ïîâðåæäàåò ãðóïïó êëåòîê, ïðîåêöèÿ êîòîðûõ íà êîæå ñîîòâåòñòâóåò îäíîìó èëè íåñêîëüêèì äåðìàòîìàì. Â èòîãå ïðè çàäàííîé ëîêàëèçàöèè ïîðàæåíèÿ ïîñòðàäàþò áîëåâàÿ è òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà îäíîèìåííîé ñ î÷àãîì ñòîðîíå â óêàçàííîé çîíå ñåãìåíòàðíûé òèï ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Ïðîâîäíèêè ãëóáîêîé è òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòåé â îñíîâàíèå çàäíåãî ðîãà íå çàõîäÿò, ýòè âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè îñòàþòñÿ íåèçìåíåííûìè. Èçîëèðîâàííîå âûïàäåíèå áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòåé íàçûâàþò äèññîöèèðîâàííîé àíåñòåçèåé. Àôôåðåíòíàÿ ÷àñòü äóãè ãëóáîêèõ ðåôëåêñîâ, ïðîõîäÿùàÿ ÷åðåç çàäíèé ðîã, ïîñòðàäàåò, è çàìûêàþùèåñÿ íà ýòîì óðîâíå ãëóáîêèå ðåôëåêñû îáû÷íî óãàñàþò. Ïîðàæåíèå ïåðåäíåé ñåðîé ñïàéêè ñïèííîãî ìîçãà ïðîÿâëÿåòñÿ äâóñòîðîííèì ñèììåòðè÷íûì íàðóøåíèåì ÷óâñòâèòåëüíîñòè äèññîöèèðîâàííîãî òèïà ñ ñåãìåíòàðíûì ðàñïðåäåëåíèåì. Ãëóáîêèå ðåôëåêñû ïðè ýòîì ñîõðàíÿþòñÿ. Èòàê, äëÿ ïîðàæåíèÿ ñåðîãî âåùåñòâà ñïèííîãî ìîçãà õàðàêòåðíî âûïàäåíèå îòäåëüíûõ ýòàæåé â êîëîíêå íåðâíûõ êëåòîê. Êëåòêè, ðàñïîëîæåííûå âûøå è íèæå î÷àãà, ïðîäîëæàþò ôóíêöèîíèðîâàòü. Íàðóøàåòñÿ ôóíêöèÿ ñîîòâåòñòâóþùèõ äåðìàòîìîâ, ìèîòîìîâ, èíîãäà âåãåòàòèâíûõ àïïàðàòîâ îòäåëüíûõ ñåãìåíòîâ. Ðàçóìååòñÿ, ìîæåò ïîñòðàäàòü íå îäèí, à íåñêîëüêî ñåãìåíòîâ. Çîíà ðàññòðîéñòâ òîãäà ðàñøèðÿåòñÿ, íî ñîîòâåòñòâóåò ïîðàæåííûì ýòàæàì ñïèííîãî ìîçãà. Ïî-äðóãîìó ïðîÿâëÿåò ñåáÿ ñòðàäàíèå áåëîãî âåùåñòâà, ïðåäñòàâëÿþùåãî ñîáîé ñîâîêóïíîñòü îòäåëüíûõ ïó÷êîâ âîëîêîí. Ýòè âîëîêíà ÿâëÿþòñÿ àêñîíàìè íåðâíûõ êëåòîê, ðàñïîëîæåííûõ íà çíà÷èòåëüíîì ðàññòîÿíèè îò òåëà êëåòêè. Åñëè ïîâðåæäàåòñÿ òàêîé ïó÷îê âîëîêîí äàæå íà íè÷òîæíîì ïðîòÿæåíèè ïî äëèíå è øèðèíå, èçìåðÿåìîì ìèëëèìåòðàìè, íàñòóïàþùåå ðàññòðîéñòâî ôóíêöèè îõâàòûâàåò çíà÷èòåëüíóþ îáëàñòü. Íàïðèìåð, åñëè íà êàêîì-ëèáî óðîâíå ñïèííîãî ìîçãà áóäåò ïðåðâàí ïèðàìèäíûé ïó÷îê áîêîâîãî êàíàòèêà, ïîñòðàäàåò ôóíêöèÿ âñåõ ìèîòîìîâ, ðàñïîëîæåííûõ íèæå ìåñòà ïîâðåæäåíèÿ. Ïðè âîâëå÷åíèè ÷óâñòâèòåëüíîãî ïðîâîäíèêà àíåñòåçèÿ îõâàòèò âñþ çîíó íèæå óðîâíÿ î÷àãà. Ïðèâåäåì òèïè÷íûå î÷àãîâûå ïîðàæåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà. Íà÷íåì ñ íàèáîëåå ÷àñòîãî, òàê íàçûâàåìîãî ïîïåðå÷íîãî, ïîðàæåíèÿ. Òàêàÿ êàðòèíà ìîæåò âîçíèêíóòü ïðè ðàçíûõ çàáîëåâàíèÿõ: òðàâìà ïîçâîíî÷íèêà è ñïèííîãî ìîçãà, âîñïàëåíèå ñïèííîãî ìîçãà (ìèåëèò), íîâîîáðàçîâàíèÿ, èíîãäà äåãåíåðàòèâíûå ïðîöåññû 229 ïîçâîíî÷íèêà (äèñêîç), íàðóøåíèÿ àðòåðèàëüíîãî èëè âåíîçíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ â ñïèííîì ìîçãå è åãî êîðåøêàõ (ìèåëîèøåìèÿ, ðàäèêóëîìèåëîèøåìèÿ, ãåìàòîìèåëèÿ). Ñïèííîé ìîçã ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé òÿæ, íàïîìèíàþùèé ïî âíåøíåìó âèäó âåðåâêó (àíãë. spinal cord ïîçâîíî÷íàÿ âåðåâêà). Òîëùèíà ñïèííîãî ìîçãà â ñðåäíåì 1 ñì, ìàññà 3539 ã. Ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã íà êàêîì1 1 ëèáî åãî óðîâíå, ÷àñòî î÷åíü 1 2 îãðàíè÷åííûé ïî äëèíå, ìîæåò 1 C2 2 3 3 îõâàòûâàòü âåñü åãî ïîïåðå÷íèê. 2 C 4 Øåéíûå 4 3 Ðàäè ñõåìû ãîâîðÿò î «ïåðåðåç5 34 C 4 êîðåøêè êå» ñïèííîãî ìîçãà (ïðè øòû5 C 6 5 (Ñ) 5 7 6 êîâûõ èëè íîæåâûõ ðàíåíèÿõ 6 C6 8 7 ýòî òàê è áûâàåò). Â äèàãíîñòè7 C7 1 2 êå îðèåíòèðóþòñÿ â òàêèõ ñëó1 8 Th1 3 Th2 4 ÷àÿõ ïî ïîðàæåíèþ ñåðîãî è áå1 2 ëîãî âåùåñòâà. Th3 2 3 5 Ðåøèì êîíêðåòíóþ çàäà÷ó: Th4 3 6 êàêîé êëèíè÷åñêèé ñèíäðîì 4 4 Th5 ðàçîâüåòñÿ ïðè ïîïåðå÷íîì ïî7 5 5 Th6 ðàæåíèè íà âûñîòå äåñÿòîãî Ãðóäíûå 6 Th7 8 6 ãðóäíîãî ñåãìåíòà ñïèííîãî ìîçêîðåøêè 7 Th8 9 (D) ãà (D10)? Ïåðåðûâ ïèðàìèäíûõ 7 8 Th9 10 òðàêòîâ ïðèâåäåò ê ñïàñòè÷å9 11 8 ñêîìó ïàðàëè÷ó íîã (íèæíÿÿ Th10 12 10 9 ñïàñòè÷åñêàÿ ïàðàïëåãèÿ), ðàç1 Th11 ðóøåíèå ñïèíîòàëàìè÷åñêèõ 10 11 2 ïó÷êîâ â áîêîâûõ êàíàòèêàõ 3 Th12 11 4 12 âûçîâåò ïàðààíåñòåçèþ ñ âåðõ5 21 12 L1 íåé ãðàíèöåé íà D10, áóäåò âû3 4 1 15 1 êëþ÷åíî è ñóñòàâíî-ìûøå÷íîå L2 ÷óâñòâî â íîãàõ âñëåäñòâèå ñòðà2 2 äàíèÿ çàäíèõ êàíàòèêîâ. ÍàðóL3 øàåòñÿ ôóíêöèÿ òàçîâûõ îðãàÏîÿñíè÷íûå 3 3 êîðåøêè íîâ: îòìå÷àåòñÿ çàäåðæêà ìî÷è 4 L4 (L) è êàëà. 5 4 Ïðè ïîïåðå÷íîì ïîðàæåíèè L4 ëþáîãî äðóãîãî ãðóäíîãî ñåãìåíS1 òà ñïèííîãî ìîçãà âñåãäà ðàçS2 5 âèâàåòñÿ íèæíÿÿ ñïàñòè÷åñêàÿ S 1 3 Êðåñòöîâûå 2 ïàðàïëåãèÿ, îòîäâèãàåòñÿ ââåðõ S4 êîðåøêè 3 èëè âíèç òîëüêî âåðõíÿÿ ãðàS 4 (S) Cî 5 íèöà àíåñòåçèè. Ïî ýòîìó ïðè5 çíàêó è ñóäÿò îá óðîâíå ïàòîÊîï÷èêîâûé êîðåøîê ëîãè÷åñêîãî î÷àãà. Ðàçóìååòñÿ, (Ñî) íàäî ó÷èòûâàòü ñîîòíîøåíèå ïîçâîíêîâ è ìåäóëëÿðíûõ ñåãÐèñ. 131. Ñîîòíîøåíèå ïîçâîíêîâ è ñåãìåíòîâ (ðèñ. 131). ìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà 230 Ïîïåðå÷íîå ïîðàæåíèå âåðõíåøåéíûõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà (Ñ1Ñ4) ïðîÿâëÿåòñÿ ñïàñòè÷åñêèì ïàðàëè÷îì âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (öåíòðàëüíàÿ òåòðàïëåãèÿ), ïðîâîäíèêîâîé ïàðààíåñòåçèåé ñ óðîâíÿ ñîîòâåòñòâóþùåãî äåðìàòîìà, óòðàòîé ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè â ðóêàõ è íîãàõ, ðàññòðîéñòâîì ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ (çàäåðæêà ìî÷è, çàïîð). Ñîó÷àñòèå â ïîðàæåíèè ñåðîãî âåùåñòâà íà ýòîì óðîâíå ïðèâîäèò ê ïàðàëè÷ó äèàôðàãìû (ðàññòðîéñòâî äûõàíèÿ), ïàðåçó òðàïåöèåâèäíîé è ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû (âîâëå÷åíèå ÿäðà XI ïàðû ÷åðåïíûõ íåðâîâ). Ïîïåðå÷íîå ïîðàæåíèå øåéíîãî óòîëùåíèÿ (Ñ5D2) õàðàêòåðèçóåòñÿ ïåðèôåðè÷åñêèì ïàðàëè÷îì ðóê è ñïàñòè÷åñêèì ïàðàëè÷îì íîã, óòðàòîé âñåõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà ðóêàõ, òóëîâèùå è íîãàõ, çàäåðæêîé ìî÷è è êàëà. Ïðè ðàçðóøåíèè áîêîâûõ ðîãîâ íà óðîâíå Ñ8D2 ïðèñîåäèíÿåòñÿ ñèíäðîì Áåðíàðà Ãîðíåðà (íàðóøåíèå ñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèè ãëàçà). Ïîïåðå÷íîå ïîðàæåíèå ïîÿñíè÷íîãî óòîëùåíèÿ (D12S2) ïðèâîäèò ê ïåðèôåðè÷åñêîìó ïàðàëè÷ó íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (âÿëàÿ íèæíÿÿ ïàðàïëåãèÿ, àíåñòåçèÿ íîã è ïðîìåæíîñòè), çàäåðæêå ìî÷è è êàëà. Ïðè ïîðàæåíèè ìåäóëëÿðíîãî êîíóñà (S3S5) ïàðàëè÷à íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íåò, ðàçâèâàåòñÿ èñòèííîå íåäåðæàíèå ìî÷è è êàëà, óòðà÷èâàåòñÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü â àíîãåíèòàëüíîé çîíå («ñåäëîâèäíàÿ àíåñòåçèÿ»). Ïîðàæåíèå êîðåøêîâ êîíñêîãî õâîñòà õàðàêòåðèçóåòñÿ ïåðèôåðè÷åñêèì ïàðàëè÷îì íîã, àíåñòåçèåé âñåõ âèäîâ íà íîãàõ è â ïðîìåæíîñòè, íåäåðæàíèåì (èíîãäà çàäåðæêîé) ìî÷è è êàëà. Òèïè÷íû ðåçêèå êîðåøêîâûå áîëè â íîãàõ. Â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå íåâðîëîãà íåðåäêî âñòðå÷àþòñÿ áîëüíûå íå òîëüêî ñ ïîëíûì ïîïåðå÷íûì ïîðàæåíèåì ñïèííîãî ìîçãà. Îñîáûé ñèìïòîìîêîìïëåêñ âîçíèêàåò ïðè ïîâðåæäåíèè îäíîé ïîëîâèíû (ïðàâîé èëè ëåâîé) ïîïåðå÷íèêà ñïèííîãî ìîçãà (ñèíäðîì Áðîóí-Ñåêàðà). Ðàçâèâàåòñÿ öåíòðàëüíûé ïàðàëè÷ è âûêëþ÷àåòñÿ ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íà ñòîðîíå î÷àãà (ïîðàæåíèå ïèðàìèäíîãî òðàêòà â áîêîâîì êàíàòèêå, ïó÷êà Ãîëëÿ è Áóðäàõà â çàäíåì), è ïîÿâëÿåòñÿ ïðîâîäíèêîâàÿ äèññîöèèðîâàííàÿ àíåñòåçèÿ íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå (ðàçðóøåíèå ñïèíîòàëàìè÷åñêîãî ïó÷êà â áîêîâîì êàíàòèêå) (ðèñ. 132). Ñèíäðîì Áðîóí-Ñåêàðà âñòðå÷àåòñÿ ïðè ðàíåíèÿõ ñïèííîãî ìîçãà, ýêñòðàìåäóëëÿðíûõ îïóõîëÿõ, èçðåäêà ïðè èøåìè÷åñêèõ ñïèíàëüíûõ èíñóëüòàõ (íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ â ñóëüêî-êîìèññóðàëüíîé àðòåðèè, ñíàáæàþùåé îäíó ïîëîâèíó ïîïåðå÷íèêà ñïèííîãî ìîçãà, çàäíèé êàíàòèê îñòàåòñÿ íåçàòðîíóòûì). Ïîðàæåíèå âåíòðàëüíîé ïîëîâèíû ïîïåðå÷íèêà ñïèííîãî ìîçãà õàðàêòåðèçóåòñÿ ïàðàëè÷îì íèæíèõ èëè âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé, ïðîâîäíèêîâîé äèññîöèèðîâàííîé ïàðààíåñòåçèåé, íàðóøåíèåì ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ. Ýòîò ñèíäðîì îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ ïðè èøåìè÷åñêîì èíñóëüòå â áàññåéíå ïåðåäíåé ñïèíàëüíîé àðòåðèè (çàäíèå êàíàòèêè íå âîâëåêàþòñÿ) ñèíäðîì Ï. À. Ïðåîáðàæåíñêîãî. 231 à) á) 12 3 Ïàðàëè÷ Ðèñ. 132. Ôîðìèðîâàíèå ñèíäðîìà Áðîóí-Ñåêàðà: à ñåãìåíòàðíàÿ ëîêàëèçàöèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà; 1 ñïèíîòàëàìè÷åñêèé ïóòü (ïðîâîäíèêè áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè); 2 ïèðàìèäíûé ïó÷îê (ïðîâîäíèêè ïðîèçâîëüíîãî äâèæåíèÿ); 3 òîíêèé ïó÷îê Ãîëëÿ (ïðîâîäíèêè ñóñòàâíî-ìûøå÷íîãî è òàêòèëüíîãî ÷óâñòâ); çàøòðèõîâàí î÷àã ïîðàæåíèÿ ïðàâîé ïîëîâèíû ïîïåðå÷íîãî ñðåçà ñïèííîãî ìîçãà íà óðîâíå ñåãìåíòà D 10; á ñõåìà ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè è ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé; çàøòðèõîâàí ó÷àñòîê ñ óòðàòîé áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, òî÷êàìè îòìå÷åíû ó÷àñòêè ñ óòðàòîé ñóñòàâíî-ìûøå÷íîãî ÷óâñòâà Èçðåäêà íàáëþäàåòñÿ èçîëèðîâàííîå ïîðàæåíèå çàäíèõ êàíàòèêîâ, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ óòðàòîé ñóñòàâíî-ìûøå÷íîãî ÷óâñòâà â êîíå÷íîñòÿõ, ÷àùå â íîãàõ (íàïðèìåð, ïðè tabes dorsalis). Ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè âèòàìèíà B12 ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ñèíäðîì ñî÷åòàííîãî ïîðàæåíèÿ çàäíèõ è áîêîâûõ êàíàòèêîâ ñïèííîãî ìîçãà (ôóíèêóëÿðíûé ìèåëîç). ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÑÏÈÍÍÎÌÎÇÃÎÂÛÕ ÍÅÐÂÎÂ Ïåðèôåðè÷åñêèå íåðâû ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ñîâîêóïíîñòü àêñîíîâ ìîòîíåéðîíîâ ñïèííîãî ìîçãà, äåíäðèòîâ êëåòîê ìåæïîçâîíêîâûõ ãàíãëèåâ è ïîñòãàíãëèîíàðíûõ âåãåòàòèâíûõ âîëîêîí (ðèñ. 133). Ïî âûõîäå èç ìåæïîçâîíêîâûõ îòâåðñòèé ïåðåäíèå âåòâè ñïèííîìîçãîâûõ íåðâîâ ïåðåïëåòàþòñÿ äðóã ñ äðóãîì è îáðàçóþò ñïëåòåíèÿ: øåéíîå (C1Ñ4), ïëå÷åâîå (C5Ñ8), ïîÿñíè÷íîå (L1L4), êðåñòöîâîå (L4S3). Â ãðóäíîì îòäåëå ïåðåäíèå âåòâè ñïèííîìîçãîâûõ íåðâîâ ïðîäîëæàþòñÿ â ìåæðåáåðíûå. Ïîñëå ñïëåòåíèé âî232 2 3 4 5 7 6 1 Ðèñ. 133. Ôîðìèðîâàíèå ñïèííîìîçãîâîãî íåðâà: 1 ïåðåäíèé êîðåøîê; 2 çàäíèé êîðåøîê; 3 êîðåøêîâûé íåðâ; 4 ñïèííîìîçãîâîé óçåë; 5 ñïèíàëüíûé íåðâ (êàíàòèê); 6 óçåë ñèìïàòè÷åñêîãî ñòâîëà; 7 ïåðèôåðè÷åñêèé íåðâ (ñïëåòåíèå) ëîêíà ãðóïïèðóþòñÿ â îòäåëüíûå íåðâíûå ñòâîëû, êîòîðûå ïîäõîäÿò ê ñîîòâåòñòâóþùèì ìûøöàì, ó÷àñòêàì êîæè è äðóãèì òêà-íÿì (ñâÿçêè, êîñòè). Áîëüøèíñòâî òàêèõ íåðâîâ ÿâëÿþòñÿ ñìåøàííûìè, òîëüêî íåêîòîðûå ñîäåðæàò ïðåèìóùåñòâåííî äâèãàòåëüíûå âîëîêíà, äðóãèå òîëüêî ÷óâñòâèòåëüíûå. Ïðèâåäåì êðàòêóþ õàðàêòåðèñòèêó íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ ñèìïòîìîêîìïëåêñîâ ïîðàæåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû. Îíè ñëàãàþòñÿ èç ñëåäóþùèõ îòäåëüíûõ ïðèçíàêîâ. Âûêëþ÷åíèå äâèãàòåëüíûõ âîëîêîí ïðèâîäèò ê ïåðèôåðè÷åñêîìó ïàðàëè÷ó ñîîòâåòñòâóþùèõ ìûøö (ñì. òàáë. 2), óòðà÷èâàåòñÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü â çîíå ðàçâåòâëåíèÿ äàííîãî íåðâà (òàêàÿ çîíà íå ñîâïàäàåò ñ äåðìàòîìîì). Íåðåäêî áûâàþò è ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíûõ âîëîêîí â âèäå áîëè è ïàðåñòåçèè. ×àñòî ïîÿâëÿþòñÿ âåãåòàòèâíûå ðàññòðîéñòâà (ìðàìîðíîñòü êîæè, åå áëåäíîñòü èëè ñèíþøíîñòü, ñíèæåíèå êîæíîé òåìïåðàòóðû, ïàñòîçíîñòü, èçìåíåíèå ïîòîîòäåëåíèÿ è ò. ï.). Ìîæåò ñíèæàòüñÿ èëè âûïàäàòü ñîîòâåòñòâóþùèé ïîðàæåííîìó íåðâó ãëóáîêèé ðåôëåêñ, ïîÿâëÿòüñÿ ãèïîòîíèÿ è ïîõóäàíèå ìûøö. Àìèîòðîôèÿ îáû÷íî ñòàíîâèòñÿ çàìåòíîé ñïóñòÿ 23 íåäåëè. Öåííûå äëÿ äèàãíîñòèêè äàííûå ìîãóò áûòü ïîëó÷åíû ïðè ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ (ñì. ãë. 15). ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÏËÅ×ÅÂÎÃÎ ÑÏËÅÒÅÍÈß È ÍÅÐÂÎÂ ÂÅÐÕÍÅÉ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÈ Ïåðåäíèå âåòâè V è VI øåéíûõ íåðâîâ ñëèâàþòñÿ è îáðàçóþò âåðõíèé ñòâîë ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ, VIII øåéíîãî è III ãðóäíûõ íèæíèé, VII øåéíûé íåðâ ïðîäîëæàåòñÿ â ñðåäíèé ñòâîë. Ïîðàæåíèå âñåãî ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ âÿëûì àòðîôè÷åñêèì ïàðàëè÷îì è àíåñòåçèåé âñåõ âèäîâ íà âåðõíåé êî233 íå÷íîñòè. Èñ÷åçàþò áèöåïñ-, òðèöåïñ- è êàðïîðàäèàëüíûå ðåôëåêñû. Ïàðàëèçóþòñÿ è ëîïàòî÷íûå ìûøöû, íàáëþäàåòñÿ ñèíäðîì Áåðíàðà Ãîðíåðà (ñì. ðèñ. 90). Â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå íåðåäêî âñòðå÷àåòñÿ ïîðàæåíèå îäíîãî èç ñòâîëîâ ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ. Ïîðàæåíèå âåðõíåãî ñòâîëà ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ ïðèâîäèò ê ïàðàëè÷ó ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà ðóêè, âîâëåêàþòñÿ äåëüòîâèäíàÿ, äâóãëàâàÿ, ïëå÷åâàÿ, íàä- è ïîäîñòíàÿ, ïîäëîïàòî÷íàÿ, ïåðåäíÿÿ çóá÷àòàÿ ìûøöû. Ôóíêöèÿ êèñòè è ïàëüöåâ ñîõðàíÿåòñÿ. Óòðà÷èâàåòñÿ áèöåïñ-ðåôëåêñ, ñíèæàåòñÿ êàðïîðàäèàëüíûé. Ðàññòðàèâàåòñÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïî íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè ïëå÷à è ïðåäïëå÷üÿ â çîíå êîðåøêîâ Ñ5Ñ6. Ýòà êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïîëó÷èëà íàçâàíèå ïàðàëè÷à Äþøåííà Ýðáà. Ïðè ïîðàæåíèè íèæíåãî ñòâîëà ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ ïàðàëè÷ Äåæåðèí Êëþìïêå ñòðàäàþò äèñòàëüíûå îòäåëû âåðõíåé êîíå÷íîñòè (ñãèáàòåëè êèñòè è ïàëüöåâ, ìåæêîñòíûå è äðóãèå ìåëêèå ìûøöû). ×óâñòâèòåëüíîñòü âûïàäàåò â çîíå êîðåøêîâ Ñ8 D2 (âíóòðåííÿÿ ïîâåðõíîñòü êèñòè, ïðåäïëå÷üÿ è ïëå÷à). Ïðè âûñîêîì ïîâðåæäåíèè êîðåøêîâ ïðèñîåäèíÿåòñÿ ñèìïòîì Áåðíàðà Ãîðíåðà íà òîé æå ñòîðîíå. Ïîðàæåíèå ñðåäíåãî ñòâîëà ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ ïàðàëè÷îì ðàçãèáàòåëåé ïàëüöåâ è êèñòè, ñãèáàòåëåé êèñòè, êðóãëîãî ïðîíàòîðà. Àíåñòåçèÿ ëîêàëèçèðóåòñÿ ïî òûëüíîé ïîâåðõíîñòè êèñòè â çîíå êîðåøêà Ñ7. Â ïîäêëþ÷è÷íîé ÿìêå â çàâèñèìîñòè îò òîïîãðàôè÷åñêîãî ñîîòíîøåíèÿ ñ a. axillaris ñòâîëû ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ ïîëó÷àþò íàèìåíîâàíèÿ: ëàòåðàëüíûé, çàäíèé è ìåäèàëüíûé. Íèæå èç íèõ ôîðìèðóþòñÿ ïåðèôåðè÷åñêèå íåðâû, ãëàâíûìè ñðåäè íèõ ÿâëÿþòñÿ ëó÷åâîé, ëîêòåâîé è ñðåäèííûé. Ëó÷åâîé íåðâ (n. radialis). Îáðàçóåòñÿ âîëîêíàìè êîðåøêà Ñ7 (÷àñòè÷íî Ñ7Ñ8, D1) è ÿâëÿåòñÿ ïðîäîëæåíèåì çàäíåãî (ñðåäíåãî) ñòâîëà ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ. Äâèãàòåëüíûå âîëîêíà åãî èííåðâèðóþò ñëåäóþùèå ìûøöû: òðåõãëàâóþ ïëå÷à, ëîêòåâóþ, ëó÷åâîé è ëîêòåâîé ðàçãèáàòåëè çàïÿñòüÿ, ðàçãèáàòåëü ïàëüöåâ, ñóïèíàòîð ïðåäïëå÷üÿ, äëèííóþ, îòâîäÿùóþ áîëüøîé ïàëåö è ïëå÷åëó÷åâóþ. Ïðè ïîðàæåíèè ëó÷åâîãî íåðâà íàðóøàþòñÿ ðàçãèáàíèå ïðåäïëå÷üÿ, ðàçãèáàíèå êèñòè è ïàëüöåâ, âîçíèêàåò ñâèñàþùàÿ êèñòü, íåâîçìîæíî îòâåäåíèå áîëüøîãî ïàëüöà (ðèñ. 134). Ïðèìåíÿþò òàêîé òåñò: ïðè ðàçãèáàíèè ñëîæåííûõ âìåñòå ëàäîíÿìè êèñòåé ñ âûïðÿìëåííûìè ïàëüöàìè òàê, ÷òîáû çàïÿñòüÿ ïðîäîëæàëè ñîïðèêàñàòüñÿ, ïàëüöû ïîðàæåííîé êèñòè íå îòõîäÿò, à ñãèáàþòñÿ è êàê áû ñêîëüçÿò ïî ëàäîíè çäîðîâîé êèñòè. Èñ÷åçàåò òðèöåïñ-ðåôëåêñ, è ñíèæàåòñÿ êàðïîðàäèàëüíûé. Êðîìå äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ ïðè ïîâðåæäåíèè ýòîãî íåðâà íàðóøàåòñÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íà äîðñàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïëå÷à, ïðåäïëå÷üÿ, êèñòè, áîëüøîãî è óêàçàòåëüíîãî ïàëüöåâ (ðèñ. 135, à). Ñóñòàâíî-ìûøå÷íîå ÷óâñòâî íå ñòðàäàåò. 234 à) Ñ5D1 1 2 3 4 á) 8 5 6 9 10 7 11 Ðèñ. 134. Ëó÷åâîé íåðâ: à ôîðìèðîâàíèå ëó÷åâîãî íåðâà è ñíàáæàåìûå èì ìûøöû; 1 çàäíèé ñòâîë ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ; 2 m. triceps brachii; 3 m. brachioradialis; 4 m. extensor carpi radialis brevis et longus; 5 m. extensor digitorum; 6 m. extensor carpi ulnaris; 7 m. extensor digiti minimi; 8 m. supinator; 9 m. abductor pollicis longus; 10 mm. Extensor pollicis longus et brevis; 11 m. extensor indicis; á ñâèñàþùàÿ êèñòü Ïðèìåðíî íà ñåðåäèíå ïëå÷à ëó÷åâîé íåðâ ïðèëåæèò ê êîñòè. Èìåííî íà ýòîì óðîâíå íåðâ ìîæåò ñäàâëèâàòüñÿ âî âðåìÿ ñíà. Âîçíèêàþùåå â ýòèõ óñëîâèÿõ èøåìè÷åñêîå ïîðàæåíèå íåðâà íàçûâàþò «ñîííûì» íåâðèòîì. Ëîêòåâîé íåðâ (n. ulnaris). Íà÷èíàåòñÿ îò ìåäèàëüíîãî (íèæíåãî) ñòâîëà ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ (êîðåøêè Ñ7, Ñ8, D1). Íà óðîâíå ìåäèàëüíîãî íàäìûùåëêà ïëå÷à íåðâ ïðîõîäèò ïîä êîæåé, è çäåñü åãî ìîæíî ïðîùóïàòü. Ïðè òðàâìàòèçàöèè ýòîé îáëàñòè ìîãóò âîçíèêàòü ïàðåñòåçèè â âèäå îùóùåíèÿ ýëåêòðè÷åñêîãî òîêà â çîíå îêîí÷àíèÿ êîæíûõ âåòâåé íåðâà (ëîêòåâàÿ ñòîðîíà êèñòè è V ïàëåö, ìåäèàëüíàÿ ïîâåðõíîñòü IV) (ðèñ. 135, á). Â ýòîé æå îáëàñòè âîçíèêàåò àíåñòåçèÿ ïðè ïîëíîì ïåðåðûâå íåðâà. Äâèãàòåëüíûå âîëîêíà ëîêòåâîãî íåðâà ñíàáæàþò ñëåäóþùèå ìûøöû: ëîêòåâîé ñãèáàòåëü êèñòè, ãëóáîêèé ñãèáàòåëü IV, V ïàëüöåâ, êîðîòêóþ ëà235 äîííóþ, âñå ìåæêîñòíûå, III è IV ÷åðâåîáðàçíûå, ïðèâîäÿùóþ I ïàëåö êèñòè è ãëóáîêóþ ãîëîâêó êîðîò1 1 êîãî ñãèáàòåëÿ I ïàëüöà (ðèñ. 136, à). Ïðè ïîâðåæäåíèè ëîê5 2 2 òåâîãî íåðâà ðàçâèâàþòñÿ 5 ïàðàëè÷ è àòðîôèÿ ïåðå÷èñëåííûõ âûøå ìûøö: çàïàäàþò ìåæêîñòíûå ïðîìå3 4 3 4 æóòêè, óïëîùàåòñÿ âîçâûøåíèå V ïàëüöà (hypothenar), êèñòü ïðèíèìàåò âèä êîã2 òèñòîé ëàïû (ðèñ. 136, á) (ðàçãèáàíèå îñíîâíûõ ôàëàíã è ñãèáàíèå ñðåäíèõ è êîíöåâûõ, ðàçâåäåíèå ïàëüöåâ). Ìîæíî ïðèìåíÿòü òàêèå òåñòû: á) 1) ïðè ñæàòèè â êóëàê íåäîñòàòî÷íî ñãèáàþòñÿ V, 5 5 4 4 IV è ÷àñòè÷íî III ïàëüöû (ðèñ. 136, â); 1 2) íåâîçìîæíîñòü ïðèâåäåíèÿ ïàëüöåâ, îñîáåííî V è IV; 3 3 3) ïðè ïëîòíî ïðèæàòîé ëàäîíè ê ñòîëó íåâîç2 2 ìîæíû öàðàïàþùèå äâèæåíèÿ êîíöåâîé ôàëàíãè Ðèñ. 135. Çîíû ïåðèôåðè÷åñêîé èííåðâàöèè V ïàëüöà; 4) ïðîáà áîëüøîãî ïàëüíà ðóêå: à ëàäîííàÿ è òûëüíàÿ ïîâåðõíîñòè; öà (ðèñ. 137): áîëüíîé çà1 ïîäêðûëüöîâûé íåðâ; 2 ëó÷åâîé íåðâ; 3 êîæíî-ìûøå÷íûé íåðâ; 4 âíóòðåííèé êîæíûé õâàòûâàåò óêàçàòåëüíûì íåðâ ïðåäïëå÷üÿ; 5 âíóòðåííèé êîæíûé íåðâ ïëåè âûïðÿìëåííûì áîëü÷à; 6 íàäêëþ÷è÷íûé íåðâ; øèì ïàëüöàìè îáåèõ ðóê á ñõåìà êîæíîé èííåðâàöèè êèñòè; ïîëîñêó áóìàãè è ðàñòÿãè1 ëó÷åâîé íåðâ; 2 ñðåäèííûé íåðâ; 3 ëîêòåâàåò åå; íà ñòîðîíå ïîðàæåíâîé íåðâ; 4 ìåäèàëüíûé êîæíî-ìûøå÷íûé íåðâ; 5 ëàòåðàëüíûé êîæíî-ìûøå÷íûé íåðâ íîãî ëîêòåâîãî íåðâà ïî-ëîñêà áóìàãè íå óäåðæèâàåòñÿ (ïàðàëè÷ ìûøöû, ïðèâîäÿùåé áîëüøîé ïàëåö, m. adductor pîllicis); ÷òîáû óäåðæàòü áóìàãó, áîëüíîé ñãèáàåò êîíöåâóþ ôàëàíãó áîëüøîãî ïàëüöà (ñîêðàùåíèå ñãèáàòåëÿ áîëüøîãî ïàëüöà, ñíàáæàåìîãî ñðåäèííûì íåðâîì). Ñðåäèííûé íåðâ (n. medianus). Îáðàçóåòñÿ âåòâÿìè ìåäèàëüíîãî è ëàòåðàëüíîãî ñòâîëîâ ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ (âîëîêíà êîðåøêîâ Ñ5Ñ8, D1). Äâèãàòåëüíàÿ ïîðöèÿ íåðâà ñíàáæàåò ñëåäóþùèå à) 6 236 à) Ñ7D1 1 â) á) 2 3 9 8 4 5 6 7 Ðèñ. 136. Ëîêòåâîé íåðâ: à ôîðìèðîâàíèå ëîêòåâîãî íåðâà è ñíàáæàåìûå èì ìûøöû; 1 ìåäèàëüíûé ñòâîë ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ; 2 m. flexor carpi ulnaris; 3 m. flexor digitorum profundus; 4 m. palmaris brevis; 5 m. abductor digiti minimi; 6 m. opponens digiti minimi; 7 m. flexor digiti minimi brevis; 8 m. flexor pollicis brevis (caput profundus); 9 m. adductor pollicis; á êèñòü «êîãòèñòàÿ ëàïà» ïðè ïîðàæåíèè ëîêòåâîãî íåðâà; â ñæàòèå êèñòè â êóëàê: ïðè ïîðàæåíèè ëîêòåâîãî íåðâà íå ñãèáàþòñÿ V è IV ïàëüöû ìûøöû: ëó÷åâîé ñãèáàòåëü êèñòè, äëèííóþ ëàäîííóþ, êâàäðàòíûé ïðîíàòîð, I, II è III ÷åðâåîáðàçíûå, ãëóáîêèé è ïîâåðõíîñòíûé ñãèáàòåëü ïàëüöåâ, äëèííûé ñãèáàòåëü I ïàëüöà, II è III ìåæêîñòíûå, ïðîòèâîïîñòàâëÿþùóþ è êîðîòêóþ, îòâîäÿùóþ I ïàëåö ðóêè. Ðèñ. 137. Òåñò áîëüøîãî ïàëüöà êèñòè 237 Ïðè ïîâðåæäåíèè ñðåäèííîãî íåðâà îñëàáëÿåòñÿ ñãèáàíèå êèñòè, I, II, III ïàëüöåâ, ðàçãèáàíèå ñðåäíèõ ôàëàíã II è III, íàðóøàåòñÿ ïðîíàöèÿ, íåâîçìîæíî ïðîòèâîïîñòàâëåíèå I ïàëüöà (ðèñ. 138). Âñëåäñòâèå àòðîôèè ìûøö âîçâûøåíèÿ I ïàëüöà (thenar) ïðîèñõîäèò óïëîùåíèå ëàäîíè. Ýòî óñóãóáëÿåòñÿ åùå è òåì, ÷òî èç-çà ïàðàëè÷à m. opponens pollicis ïàëåö ñòàíîâèòñÿ â îäíó ïëîñêîñòü ñ îñòàëüíûìè ïàëüöàìè. Ëàäîíü ïðèîáðåòàåò ñâîåîáðàçíóþ óïëîùåííóþ ôîðìó â âèäå ëîïàòî÷êè è íàïîìèíàåò êèñòü îáåçüÿíû (ðèñ. 138, á). Äëÿ ðàñïîçíàâàíèÿ äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ ïðè ñòðàäàíèè ñðåäèííîãî íåðâà ïðèìåíÿþò òàêèå òåñòû: 1) ïðè ïëîòíî ïðèæàòîé ê ñòîëó êèñòè íåâîçìîæíû öàðàïàþùèå îãèáàíèÿ êîíöåâûõ ôàëàíã óêàçàòåëüíîãî ïàëüöà; 2) ïðè ñæàòèè êèñòè â êóëàê íå ñãèáàþòñÿ I, II è III ïàëüöû; à) C5D1 1 á) â) 2 3 4 5 6 9 7 8 Ðèñ. 138. Ñðåäèííûé íåðâ: à ôîðìèðîâàíèå ñðåäèííîãî íåðâà è ñíàáæàåìûå èì ìûøöû; 1 ñîåäèíåíèå ñðåäíèõ âåòâåé âíóòðåííåãî è íàðóæíîãî ñòâîëîâ ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ; 2 m. pronator teres; 3 m. flexor carpi radialis; 4 m. flexor digitorum profundus; 5 m. flexor pollicis longus; 6 m. pronator quadratus; 7 m. abductor pollicis brevis; 8 m. opponens pollicis; 9 m. flexor pollicis brevis (caput superficiale); á «îáåçüÿíüÿ êèñòü» ïðè ïîðàæåíèè ñðåäèííîãî íåðâà; â ñæàòèå êèñòè â êóëàê: ïðè ïîðàæåíèè ñðåäèííîãî íåðâà îòñóòñòâóåò ñãèáàíèå I è II ïàëüöåâ 238 3) ïðè ïðîáå áîëüøîãî ïàëüöà (ñì. ðèñ. 137) áîëüíîé íå ìîæåò óäåðæàòü ïîëîñêó áóìàãè ñîãíóòûì áîëüøèì ïàëüöåì, óäåðæèâàåò åå âûïðÿìëåííûì (çà ñ÷åò ìûøöû, ïðèâîäÿùåé áîëüøîé ïàëåö; îíà ñíàáæàåòñÿ ëîêòåâûì íåðâîì). ×óâñòâèòåëüíûå âîëîêíà èííåðâèðóþò êîæó ëàäîííîé ïîâåðõíîñòè I, II, III ïàëüöåâ è ëó÷åâîé ñòîðîíû IV ïàëüöà, à òàêæå êîæó òûëà êîíöåâûõ ôàëàíã ýòèõ ïàëüöåâ (ñì. ðèñ. 135). Ïðè ïîðàæåíèè ñðåäèííîãî íåðâà â ýòîé çîíå íàñòóïàåò àíåñòåçèÿ è óòðà÷èâàåòñÿ ñóñòàâíî-ìûøå÷íîå ÷óâñòâî â êîíöåâîé ôàëàíãå II è III ïàëüöåâ. Ïðè ïîðàæåíèè íåðâà, îñîáåííî ÷àñòè÷íîì, ìîãóò âîçíèêàòü áîëè ñ ÷åðòàìè êàóçàëüãèè, à òàêæå âàçîìîòîðíî-òðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà (ñèíþøíî-áëåäíàÿ îêðàñêà êîæè, åå àòðîôèÿ, òóñêëîñòü è ëîìêîñòü, èñ÷åð÷åííîñòü íîãòåé). ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÏÎßÑÍÈ×ÍÎÃÎ ÑÏËÅÒÅÍÈß È ÁÅÄÐÅÍÍÎÃÎ ÍÅÐÂÀ Ïîÿñíè÷íîå ñïëåòåíèå îáðàçóåòñÿ ïåðåäíèìè âåòâÿìè ñïèííîìîçãîâûõ íåðâîâ L1L3 è ÷àñòè÷íî D12, L4. Îò íèõ íà÷èíàþòñÿ äâà îñíîâíûõ íåðâà: çàïèðàòåëüíûé è áåäðåííûé. Ïåðâûé èç íèõ èííåðâèðóåò ïðèâîäÿùèå ìûøöû áåäðà. Ïðè ïîðàæåíèè ýòîãî íåà) 1 á) 2 17 3 5 5 18 4 6 6 Ðèñ. 139. Çîíû ïåðèôåðè÷åñêîé èííåðâàöèè êîæè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé: à çàäíÿÿ ïîâåðõíîñòü; á ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü; 1 âåðõíèå íåðâû ÿãîäèöû; 2 ñïèííûå âåòâè êðåñòöîâûõ íåðâîâ; 3 ñðåäíèå âåòâè ÿãîäèöû; 4 çàäíèé êîæíûé íåðâ áåäðà; 5 áîêîâîé êîæíûé íåðâ áåäðà; 6 çàïèðàòåëüíûé íåðâ; 7 áîêîâîé êîæíûé íåðâ èêðû; 8 ñêðûòûé íåðâ; 9 ìåäèàëüíûé êîæíûé íåðâ èêðû; 10 ïÿòî÷íûå íåðâû; 11 áîêîâîé ïîäîøâåííûé íåðâ; 12 ìåäèàëüíûé ïîäîøâåííûé íåðâ; 13 èêðîíîæíûé íåðâ; 14 ãëóáîêèé ìàëîáåðöîâûé íåðâ; 15 ïîâåðõíîñòíûé ìàëîáåðöîâûé íåðâ; 16 ïåðåäíèå êîæíûå âåòâè áåäðåííîãî íåðâà; 17 ïîäâçäîøíî-ïàõîâûé íåðâ; 18 ïîëîâî-áåäðåííûé íåðâ 16 8 7 7 8 9 10 12 11 15 13 11 239 14 12 ðâà áîëüíîé íå ìîæåò ïîëîæèòü îäíó íîãó íà äðóãóþ (ëåæà èëè ñèäÿ), çàòðóäíåíà ðîòàöèÿ íîãè êíàðóæè, ðàññòðàèâàåòñÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè áåäðà. Áåäðåííûé íåðâ ôîðìèðóåòñÿ èç êîðåøêîâ L2L 4. Äâèãàòåëüíàÿ åãî ïîðöèÿ èííåðâèðóåò ìûøöû: ïîäâçäîøíî-ïîÿñíè÷íóþ, ÷åòûðåõãëàâóþ áåäðà, ïîðòíÿæíóþ, ãðåáåøêîâóþ è äð. ×óâñòâèòåëüíûå âîëîêíà ýòîãî íåðâà ñíàáæàþò êîæó ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè áåäðà è ìåäèàëüíóþ ãîëåíè (ðèñ. 139). Ïðè ïîâðåæäåíèè íåðâà óòðà÷èâàþòñÿ ðàçãèáàíèå ãîëåíè, ñãèáàíèå áåäðà (ïðèâåäåíèå íîãè ê æèâîòó), àòðîôèðóåòñÿ ïåðåäíÿÿ ãðóïïà ìûøö áåäðà, èñ÷åçàåò êîëåííûé ðåôëåêñ. Â çîíå êîæíîãî ñíàáæåíèÿ íåðâà ïîÿâëÿþòñÿ ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Ïðè ðàçäðàæåíèè áåäðåííîãî íåðâà âûÿâëÿþò ñèìïòîì Âàññåðìàíà: áîëüíîé ëåæèò íà æèâîòå, â ìîìåíò ïàññèâíîãî ïîäíèìàíèÿ âûïðÿìëåííîé íîãè êâåðõó âîçíèêàåò áîëü â ïàõîâîé îáëàñòè è ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè áåäðà. ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÊÐÅÑÒÖÎÂÎÃÎ ÑÏËÅÒÅÍÈß, ÑÅÄÀËÈÙÍÎÃÎ ÍÅÐÂÀ È ÅÃÎ ÂÅÒÂÅÉ Êðåñòöîâîå ñïëåòåíèå ôîðìèðóåòñÿ èç êîðåøêîâ L5, S1, S2 è ÷àñòè÷íî L4, S3; íåïîñðåäñòâåííûì ïðîäîëæåíèåì ýòîãî ñïëåòåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ñàìûé êðóïíûé íåðâ ÷åëîâå÷åñêîãî òåëà ñåäàëèùíûé (n. ishiadicus), êîòîðûé íà óðîâíå âåðõíåé ÷àñòè ïîäêîëåííîé ÿìêè, èíîãäà è âûøå, ðàçäåëÿåòñÿ íà äâå âåòâè (ðèñ. 140): ìàëîáåðöîâûé íåðâ (n. peroneus s. fibularis) è áîëüøåáåðöîâûé íåðâ (n. tibialis). Â êëèíèêå íåðåäêî íàáëþäàþò ïîðàæåíèå íå òîëüêî âñåãî ñåäàëèùíîãî íåðâà, íî è îäíîé èç åãî âåòâåé. Ïðèâåäåì ñíà÷àëà ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ îòäåëüíûõ âåòâåé. Ìàëîáåðöîâûé íåðâ (âîëîêíà êîðåøêîâ L4, L5, S1). Ñíàáæàåò ñëåäóþùèå ìûøöû: ïåðåäíþþ áîëüøåáåðöîâóþ, äëèííûé ðàçãèáàòåëü ïàëüöåâ è ìàëîáåðöîâûå. Ïðè ïîâðåæäåíèè ýòîãî íåðâà íåâîçìîæíû òûëüíîå ñãèáàíèå ñòîïû è ïàëüöåâ, à òàêæå ïîâîðîò ñòîïû êíàðóæè. Ñòîïà ñâèñàåò è ñëåãêà ïðèâåäåíà êíóòðè (pes equinovarus). Õàðàêòåðíà ïîõîäêà áîëüíîãî (ðèñ. 141): ÷òîáû íå çàäåâàòü íîñêîì ïîâåðõíîñòü çåìëè, áîëüíîé âûñîêî ïîäíèìàåò íîãó, ïðè îïóñêàíèè êàñàåòñÿ ïîâåðõíîñòè ñíà÷àëà íîñêîì, çàòåì íàðóæíûì êðàåì ñòîïû è òîëüêî ïîòîì ïîäîøâîé (ñòåïàæ). Áîëüíîé íå ìîæåò ñòîÿòü è õîäèòü íà ïÿòêàõ, à òàêæå îòáèâàòü ñòîïîé ìóçûêàëüíûé òàêò. ×óâñòâèòåëüíûå ðàññòðîéñòâà ëîêàëèçóþòñÿ íà íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè è òûëå ñòîïû (ñì. ðèñ. 139). Ñóñòàâíî-ìûøå÷íîå ÷óâñòâî îáû÷íî íå íàðóøàåòñÿ. Áîëüøåáåðöîâûé íåðâ (âîëîêíà êîðåøêîâ L4S3). Îáåñïå÷èâàåò: òðåõãëàâóþ ìûøöó ãîëåíè, ñãèáàòåëè ïàëüöåâ íîãè, çàäíþþ áîëüøåáåðöîâóþ è íåêîòîðûå äðóãèå. Ïðè ïîâðåæäåíèè ýòîãî íåðâà ñòàíîâèòñÿ íåâîçìîæíûì ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå ñòîïû è ïàëüöåâ, ïîâîðà÷èâàíèå ñòîïû êíóòðè. Ñòîïà íåñêîëüêî ðàçîãíóòà, 240 L4S2 1 2 3 n. ischiadicus n. tibialis n. peroneus 12 10 13 11 n. peroneus 4 5 6 7 14 8 15 9 Ðèñ. 140. Ôîðìèðîâàíèå ñåäàëèùíîãî íåðâà è ñíàáæàåìûå èì ìûøöû: 1 m. semitendinosus; 2 m. semimembranosus; 3 m. biceps femoris; 4 m. gastrocnemius; 5 m. soleus; 6 m. tibialis posterior; 7 m. flexor digitorum longus; 8 m. flexor hallucis longus; 9 m. plantaris; 10 m. peroneus brevis; 11 m. peroneus longus; 12 m. tibialis anterior; 13 m. extensor digitorum longus; 14 m. extensor hallucis longus; 15 m. extensor digitorum brevis Ðèñ. 141. Ïîõîäêà ïðè ïîðàæåíèè ïðàâîãî ìàëîáåðöîâîãî íåðâà óãëóáëåí åå ñâîä, ïàëüöû ñîãíóòû â ñðåäíèõ è êîíöåâûõ ôàëàíãàõ, ïÿòêà âûñòóïàåò (pes calcaneus); õîæäåíèå íà íîñêå áîëüíîé íîãè íåâîçìîæíî. Èñ÷åçàåò àõèëëîâ ðåôëåêñ. ×óâñòâèòåëüíîñòü ðàññòðàèâàåòñÿ íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè, ïîäîøâå è ïàëüöàõ íîãè (ñì. ðèñ. 139). Ïîäîáíî ñðåäèííîìó, ïðè ÷àñòè÷íîì ïîâðåæäåíèè ýòîãî íåðâà íåðåäêî âîçíèêàåò èíòåíñèâíàÿ, ìó÷èòåëüíàÿ áîëü êàóçàëüãèÿ. 16 Ñêîðîìåö À. À. è äð. 241 Ïîðàæåíèå îáùåãî ñòâîëà ñåäàëèùíîãî íåðâà ñîïðîâîæäàåòñÿ ïàðàëè÷îì ñòîïû è ïàëüöåâ, ïàðåçîì ñãèáàòåëåé ãîëåíè. Èñ÷åçàåò àõèëëîâ ðåôëåêñ, óòðà÷èâàþòñÿ âñå âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà ñòîïå è ãîëåíè, ò. å. îäíîâðåìåííî âûïàäàþò ôóíêöèè n. peroneus è n. tibialis. Õàðàêòåðíû áîëè ïî çàäíåé ïîâåðõíîñòè áåäðà, â ãîëåíè è ñòîïå. Âûçûâàåòñÿ ñèìïòîì Ëàñåãà. Ïðè ïîðàæåíèè êðåñòöîâîãî ñïëåòåíèÿ ê ñèìïòîìàì âûïàäåíèÿ ôóíêöèè n. ischiadicus ïðèñîåäèíÿåòñÿ ïàðåç è ÿãîäè÷íûõ ìûøö (çàòðóäíåíû ðàçãèáàíèå è îòâåäåíèå áåäðà). Êîíòðîëüíûå âîïðîñû 1. Êàêèå ðàññòðîéñòâà äâèæåíèÿ è ÷óâñòâèòåëüíîñòè áóäóò ïðè ïîïåðå÷íîì ïîðàæåíèè øåéíîãî óòîëùåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà? 2. Ó áîëüíîãî îáíàðóæåíû ñóæåíèå ëåâîé ãëàçíîé ùåëè, ìèîç è ëåãêèé ýíîôòàëüì ñëåâà, ñïàñòè÷åñêèé ïàðàëè÷ ëåâîé íîãè, óòðàòà ñóñòàâíî-ìûøå÷íîãî ÷óâñòâà â ïàëüöàõ ëåâîé íîãè, îòñóòñòâèå áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà ïðàâîé íîãå è ïðàâîé ïîëîâèíå òóëîâèùà ñ âåðõíåé ãðàíèöåé íà Ñ8 D1. Êàêèå ìîæíî âûäåëèòü ñèíäðîìû è ãäå ðàñïîëîæåí ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã? 3. ×åì ïðîÿâëÿåòñÿ ïàðàëè÷ Äþøåííà Ýðáà? 4. Êàêîâû àâòîíîìíûå çîíû èííåðâàöèè ÷óâñòâèòåëüíîñòè êîæè íà êèñòè? 5. Êàêîé ðåôëåêñ óòðà÷èâàåòñÿ ïðè ïîðàæåíèè êîðåøêîâ S1S2? Ã ë à â à 11 ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÌÎÇÃÎÂÎÃÎ ÑÒÂÎËÀ È ×ÅÐÅÏÍÛÕ ÍÅÐÂÎÂ ×åðåç ìîçãîâîé ñòâîë âõîäèò è âûõîäèò ïî÷òè âcÿ èíôîðìàöèÿ, ïåðåäàâàåìàÿ ïîëóøàðèÿìè áîëüøîãî ìîçãà è ìîçæå÷êà. Ê ñòâîëó îòíîñÿòñÿ ñðåäíèé ìîçã (ïëàñòèíêà ÷åòâåðîõîëìèÿ, íîæêè ìîçãà) è çàäíèé (âàðîëèåâ ìîñò è ïðîäîëãîâàòûé ìîçã)1. Íèæíÿÿ ÷àñòü ñòâîëà ÿâëÿåòñÿ ïðîäîëæåíèåì ñïèííîãî ìîçãà. Ñóùåñòâóåò çàìåòíîå ñõîäñòâî â ñòðîåíèè ýòèõ îáðàçîâàíèé. Êàê è â ñïèííîì ìîçãå, â ìîçãîâîì ñòâîëå âûäåëÿþò ñåãìåíòàðíûé è ïðîâîäíèêîâûé àïïàðàòû. ßäðà ÷åðåïíûõ íåðâîâ, ñåòåâèäíîå îáðàçîâàíèå è íåêîòîðûå äðóãèå ñêîïëåíèÿ íåðâíûõ êëåòîê (êðàñíûå ÿäðà, ÷åðíàÿ ñóáñòàíöèÿ è äð.) îòíîñÿò ê ñåãìåíòàðíî-ìó àïïàðàòó, ïðîâîäíèêîâûé ïðåäñòàâëåí îòäåëüíûìè ïó÷êàìè èç 1 Íåêîòîðûå èññëåäîâàòåëè ê ñòâîëó ìîçãà îòíîñÿò òàêæå òàëàìóñ è ìîçæå÷îê. 242 âîñõîäÿùèõ (àôôåðåíòíûõ) è íèñõîäÿùèõ (ýôôåðåíòíûõ) âîëîêîí. Â ñòâîëå ìîçãà ïðèíÿòî ðàçëè÷àòü òðè ýòàæà. Íèæíèé, ïðèëåæàùèé ê áëþìåíáàõîâó ñêàòó, íàçûâàþò îñíîâàíèåì (basis). Â íåì ðàñïîëîæåíû ïðåèìóùåñòâåííî íèñõîäÿùèå ïðîâîäíèêè (ïèðàìèäíûé ïó÷îê tr. cortico-spinalis è tr. cortico-nuclearis, òàêæå êîðòèêî-ïîíòèííûé). Ó÷àñòîê ìîçãà ìåæäó îñíîâàíèåì ñòâîëà, ñèëüâèåâûì âîäîïðîâîäîì è ÷åòâåðòûì æåëóäî÷êîì îáîçíà÷àþò ïîêðûøêîé (tegmentum). Çäåñü ðàñïîëîæåíû ÿäðà áîëüøèíñòâà ÷åðåïíûõ íåðâîâ (ðèñ. 142), âîñõîäÿùèå (÷óâñòâèòåëüíûå, ìîçæå÷êîâûå) è ÷àñòü íèñõîäÿùèõ ïó÷êîâ, êëåòî÷íûå ñêîïëåíèÿ ñåòåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû. Ñòðóêòóðû íàä ÷åòâåðòûì æåëóäî÷êîì è ñèëüâèåâûì âîäîïðîâîäîì (ïëàñòèíà ÷åòâåðîõîëìèÿ, ìîçæå÷îê, ïàðóñ ïåðåäíèé è çàäíèé) îòíîñÿò ê âåðõíåìó ýòàæó êðûøå (tectum). Ïîðàæåíèå âñåãî ïîïåðå÷íèêà ìîçãîâîãî ñòâîëà íåñîâìåñòèìî ñ æèçíüþ. Â êëèíèêå ïðèõîäèòñÿ âñòðå÷àòü áîëüíûõ ñ î÷àãîì ïîðàæåíèÿ â îäíîé ïîëîâèíå ñòâîëà (ïðàâîé èëè ëåâîé). Ïî÷òè âñåãäà ïðè ýòîì âîâëåêàåòñÿ ÿäðî èëè êîðåøîê êàêîãî-ëèáî èç ÷åðåïíûõ íåðâîâ. Âûêëþ÷åíèå äâèãàòåëüíîãî ÿäðà èëè àêñîíîâ åãî êëåòîê âûçûâàåò ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ ñîîòâåòñòâóþùèõ ìûøö. Ýòî óæå â êàêîé-òî ñòåïåíè îðèåíòèðóåò â òîïèêå î÷àãà. Êðîìå òîãî, òàêîé î÷àã îáû÷íî ïîâðåæäàåò ïðîõîäÿùèå ïî ñîñåäñòâó ïó÷êè âîëîêîí (ïèðàìèäíûé, ñïèíîòàëàìè÷åñêèé, áóëüáîòàëàìè÷åñêèé). Âîçíèêàþò ïàðàëè÷ ÷åðåïíîãî íåðâà íà ñòîðîíå î÷àãà, ãåìèïëåãèÿ èëè ãåìèàíåñòåçèÿ íà ïðîòèâîïîëîæíîé. Òàêîå ñî÷åòàíèå íåâðîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ïîëó÷èëî íàçâàíèå àëüòåðíèðóþùèé ñèíäðîì. Îáíàðóæåíèå ó áîëüíîãî àëüòåðíèðóþùåãî ñèíäðîìà ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü ïîðàæåíèå ìîçãîâîãî ñòâîëà, à ïî ïîñòðàäàâøåìó íåðâó îïðåäåëèòü óðîâåíü î÷àãà. Îñòàíîâèìñÿ íà ðàññìîòðåíèè íåêîòîðûõ èç àëüòåðíèðóþùèõ ñèíäðîìîâ. Ñèíäðîì Âåáåðà: ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà (III ïàðà) íà ñòîðîíå î÷àãà è ãåìèïëåãèÿ íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå. Î÷àã â îñíîâàíèè íîæêè ìîçãà ïîðàæàåò ïèðàìèäíûé ïó÷îê è âîëîêíà n. oculomotorii (ðèñ. 143, à). Ñèíäðîì Áåíåäèêòà: ïàðàëè÷ ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà íà ñòîðîíå î÷àãà, èíòåíöèîííîå äðîæàíèå è àòåòîèäíûå äâèæåíèÿ â êîíå÷íîñòÿõ íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå. Î÷àã âîâëåêàåò âîëîêíà ÿäðà n. oculomotorii, êðàñíîå ÿäðî è ïîäõîäÿùèå ê íåìó ìîçæå÷êîâûå ïðîâîäíèêè (ðèñ. 143, á). Ñèíäðîì Ìèéàðà Ãóáëåðà: ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ ìèìè÷åñêèõ ìûøö è íàðóæíîé ïðÿìîé ìûøöû ãëàçà íà ñòîðîíå î÷àãà è ãåìèïëåãèÿ íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå. Î÷àã ðàñïîëàãàåòñÿ â îñíîâàíèè íèæíåé ÷àñòè âàðîëèåâà ìîñòà, ñòðàäàþò ÿäðî n. facialis è ïèðàìèäíûé ïó÷îê. Ñèíäðîì Ôîâèëëÿ: ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ ìèìè÷åñêèõ ìûøö è íàðóæíîé ïðÿìîé ìûøöû ãëàçà íà ñòîðîíå î÷àãà, ãåìèïëåãèÿ 16* 243 à) 3 4 5 6 7 8 9 2 10 11 12 13 14 15 16 17 1 18 íà ïðîòèâîïîëîæíîé. Ýòîò ñèíäðîì âîçíèêàåò ïðè ïîðàæåíèè íèæíåé ÷àñòè îñíîâàíèÿ âàðîëèåâà ìîñòà. Ïîðàæàþòñÿ ïèðàìèäíûé ïó÷îê, ÿäðî ëèöåâîãî è àêñîíû êëåòîê ÿäðà îòâîäÿùåãî íåðâà (ðèñ. 144). Ñèíäðîì Ãàñïàðèíè: ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ ëèöåâîãî íåðâà, îñëàáëåíèå ñëóõà, ãèïåñòåçèÿ â çîíå òðîéíè÷íîãî íåðâà íà ñòîðîíå î÷àãà è ïðîâîäíèêîâàÿ ãåìèàíåñòåçèÿ íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå. Òàêîé ñèíäðîì ðàçâèâàåòñÿ ïðè îäíîñòîðîííåì î÷àãå ïîêðûøêè âàðîëèåâà ìîñòà. Ñèíäðîì Äæåêñîíà: ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ n. hypoglossi íà ñòîðîíå î÷àãà è öåíòðàëüíûé ïàðàëè÷ ïðîòèâîïîëîæíûõ êîíå÷íîñòåé. Âîçíèêàåò ïðè ïîðàæåíèè îäíîé ïèðàìèäû ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà è êîðåøêà XII ïàðû. Ñèíäðîì Àâåëëèñà: ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ ïîëîâèíû ÿçûêà, ìÿãêîãî íáà è ãîëîñîâîé ñâÿçêè (X, XII ïàðû) íà ñòîðîíå î÷àãà è ãåìèïëåãèÿ íà ïðîòèâîïîëîæíîé. Ðàçâèâàåòñÿ ïðè î÷àãå â îäíîé ïîëîâèíå ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà. 244 á) Ðèñ. 142. Ñõåìà ðàñïîëîæåíèÿ ÿäåð ÷åðåïíûõ íåðâîâ â ñòâîëå ìîçãà: à ñàãèòòàëüíûé ñðåç; á ôðîíòàëüíûé ñðåç; III III 1 ïðîäîëãîâàòûé ìîçã; 2 ìîñò ìîçãà (âàðîëèåâ ìîñò); 3 íîæêà ìîçãà; 4 ñèëüâèåâ âîäîïðîâîä; 5 ÿäðî ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà (III ïàðà); 6 ÿäðî áëîêîâîãî íåðâà (IV ïàðà); 7 tractus mesencephalicus n. trigemini; 8 äâèãàòåëüíîå ÿäðî òðîéíè÷íîãî íåðâà; 9 âåðõíåå ÷óâñòâèòåëüíîå ÿäðî òðîéíè÷íîãî íåðâà (V ïàðà); 10 ÿäðî îòâîäÿùåãî íåðâà (VI ïàðà); 11 ÿäðî êîõëåàðíîãî íåðâà (VIII ïàðà); 12 ÿäðî ëèöåâîãî íåðâà (VII ïàðà); 13 âêóñîâîå ÿäðî; 14 ÿäðî âåñòèáóëÿðíîãî íåðâà (VIII ïàðà); 15 äâîÿêîå ÿäðî (IÕÕ ïàðû); 16 ÿäðî ïîäúÿçû÷íîãî íåðâà (ÕII ïàðà); 17 äîðñàëüíîå ÿäðî (IÕÕ ïàðû); 18 ÿäðî ñïèííîìîçãîâîãî ïóòè òðîéíè÷íîãî íåðâà IV IV VV VIII VIII VI VI VV VII XII XII IX IX X X IX IX VII X VIII VIII X ßäðà çàäíèõ êàíàòèêîâ XI XI Ñèíäðîì Âàëëåíáåðãà Çàõàð÷åíêî: ïàðàëè÷ áëóæäàþùåãî íåðâà íà ñòîðîíå î÷àãà (îäíîñòîðîííèé ïàðàëè÷ ìÿãêîãî íáà, ãîëîñîâîé ñâÿçêè, ðàññòðîéñòâî ãëîòàíèÿ). Íà ýòîé æå ñòîðîíå ñèìïòîì Áåðíàðà Ãîðíåðà, àòàêñèÿ ìîçæå÷êîâîãî òèïà, àíåñòåçèÿ ëèöà, íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå äèññîöèèðîâàííàÿ àíåñòåçèÿ à) 8 á) 1 2 3 4 7 8 1 2 3 4 7 5 n. III 6 5 n. III 6 Ðèñ. 143. Ïîïåðå÷íûé ñðåç ÷åðåç îðàëüíûå îòäåëû ñòâîëà ìîçãà íà óðîâíå ïåðåäíèõ áóãðîâ ÷åòâåðîõîëìèÿ; ñõåìû ôîðìèðîâàíèÿ àëüòåðíèðóþùåãî ñèíäðîìà Âåáåðà (à) è ñèíäðîìà Áåíåäèêòà (á) (çàøòðèõîâàíû î÷àãè ïîðàæåíèÿ): 1 ÿäðî ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà (III ïàðà); 2 ìåäèàëüíàÿ ïåòëÿ; 3 ÷åðíàÿ ñóáñòàíöèÿ; 4 tr. occipito-temporo pontinus; 5 ïèðàìèäíûé òðàêò; 6 tr. frontopontinus; 7 êðàñíîå ÿäðî; 8 ìåäèàëüíûé ïðîäîëüíûé ïó÷îê 245 7 6 89 10 5 4 11 3 2 n. VII 1 n. VIII n. VI Ðèñ. 144. Ñðåç íà ãðàíèöå âàðîëèåâà ìîñòà è ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà; ñõåìà îáðàçîâàíèÿ àëüòåðíèðóþùåãî ñèíäðîìà Ôîâèëëÿ (çàøòðèõîâàí î÷àã ïîðàæåíèÿ): 1 ïèðàìèäíûé òðàêò; 2 ïó÷îê Ãîâåðñà; 3 ÿäðî ëèöåâîãî íåðâà; 4 ìåäèàëüíàÿ ïåòëÿ; 5 ÿäðî ñïèííîìîçãîâîãî ïóòè òðîéíè÷íîãî íåðâà; 6 ìåäèàëüíûé ïðîäîëüíûé ïó÷îê; 7 ÿäðî îòâîäÿùåãî íåðâà; 8 âíóòðåííåå êîëåíî ëèöåâîãî íåðâà; 9 ÿäðî âåñòèáóëÿðíîãî íåðâà; 10 íèæíÿÿ ìîçæå÷êîâàÿ íîæêà; 11 ÿäðî êîõëåàðíîãî íåðâà (àëüòåðíèðóþùàÿ ãåìèàíåñòåàèÿ). Ñèíäðîì âîçíèêàåò ïðè íàðóøåíèè êðîâîîáðàùåíèÿ â ïîçâîíî÷íîé èëè îòõîäÿùåé îò íåå íèæíåé çàäíåé ìîçæå÷êîâîé àðòåðèè â ðåçóëüòàòå îáðàçîâàíèÿ èøåìè÷åñêîãî î÷àãà â äîðñîëàòåðàëüíîì îòäåëå ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà (ðèñ. 145). Ïðè äâóñòîðîííåì ïîðàæåíèè ÿäåð è êîðåøêîâ IX, X è XII ïàð ÷åðåïíûõ íåðâîâ ðàçâèâàåòñÿ áóëüáàðíûé ïàðàëè÷. Îí õàðàêòåðè1 2 3 4 5 6 7 12 n. IXX 8 9 n. XII 11 10 Ðèñ. 145. Ñðåç íà óðîâíå âåðõíåãî îòäåëà ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà (ñõåìà îáðàçîâàíèÿ ñèíäðîìà Âàëëåíáåðãà Çàõàð÷åíêî): 1 ìåäèàëüíûé ïðîäîëüíûé ïó÷îê; 2 ÿäðî ïîäúÿçû÷íîãî íåðâà; 3 äîðñàëüíîå ÿäðî ÿçûêîãëîòî÷íîãî è áëóæäàþùåãî íåðâà; 4 ÿäðî âåñòèáóëÿðíîé ÷àñòè ïðåääâåðíî-óëèòêîâîãî íåðâà; 5 âêóñîâîå ÿäðî; 6 ÿäðî ñïèííîìîçãîâîãî ïóòè òðîéíè÷íîãî íåðâà; 7 çàäíèé ñïèííî-ìîçæå÷êîâûé ïóòü; 8 ñïèíîòàëàìè÷åñêèé ïóòü; 9 ïåðåäíèé ñïèííîìîçæå÷êîâûé ïóòü; 10 ïèðàìèäíûé òðàêò; 11 ìåäèàëüíàÿ ïåòëÿ; 12 äâîéíîå ÿäðî 246 çóåòñÿ íàðóøåíèåì ãëîòàíèÿ (ïîïåðõèâàíèå, ïîïàäàíèå æèäêîé ïèùè â íîñ), èçìåíåíèåì çâó÷íîñòè ãîëîñà (îñèïëîñòü, àôîíèÿ), ïîÿâëåíèåì íîñîâîãî îòòåíêà ðå÷è, äèçàðòðèåé. Íàáëþäàþòñÿ àòðîôèÿ è ôàñöèêóëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ ìûøö ÿçûêà. Èñ÷åçàåò ãëîòî÷íûé ðåôëåêñ. Ñèíäðîì ýòîò ÷àùå âñåãî âîçíèêàåò ïðè ñîñóäèñòûõ è íåêîòîðûõ äåãåíåðàòèâíûõ çàáîëåâàíèÿõ (áî-êîâîé àìèîòðîôè÷åñêèé ñêëåðîç, ñèðèíãîáóëüáèÿ). Ïñåâäîáóëüáàðíûé ïàðàëè÷ ýòî öåíòðàëüíûé ïàðàëè÷ ìûøö, èííåðâèðóåìûõ IX, X, XII ïàðàìè ÷åðåïíûõ íåðâîâ. Ðàçâèâàåòñÿ ïðè äâóñòîðîííåì ïîðàæåíèè êîðòèêîíóêëåàðíûõ ïó÷êîâ. Î÷àãè ðàñïîëàãàþòñÿ íà ðàçíûõ óðîâíÿõ âûøå ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà (bulbus), â òîì ÷èñëå è â ïðåäåëàõ ìîçãîâîãî ñòâîëà. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ àíàëîãè÷íû áóëüáàðíîìó ïàðàëè÷ó (íàðóøåíèå ãëîòàíèÿ, íîñîâîé îòòåíîê ãîëîñà, äèçàðòðèÿ). Ïðè ïñåâäîáóëüáàðíîì ïàðàëè÷å ïîÿâëÿþòñÿ ðåôëåêñû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà (õîáîòêîâûé, ëàäîííî-ïîäáîðîäî÷íûé, ÿçûêîãóáíîé è äð.). Ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî íåéðîíà (àòðîôèè, ôàñöèêóëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ è äð.) îòñóòñòâóþò. Ñèíäðîì ÷àùå âñåãî ñâÿçàí ñ ñîñóäèñòûìè ïîðàæåíèÿìè ìîçãà. Èç ñêàçàííîãî âèäíî, ÷òî ïàòîëîãè÷åñêèå î÷àãè â ìîçãîâîì ñòâîëå ìîãóò âîâëåêàòü ïèðàìèäíóþ ñèñòåìó è äâèãàòåëüíûå ÿäðà ÷åðåïíûõ íåðâîâ. Êðîìå òîãî, ïðè ýòîì ìîãóò ñòðàäàòü ïðîâîäíèêè ÷óâñòâèòåëüíîñòè, òàêæå ÿäðà è êîðåøêè ÷óâñòâèòåëüíûõ ÷åðåïíûõ íåðâîâ. Â ðåçóëüòàòå âîçíèêàþò òèïè÷íûå ñèìïòîìîêîìïëåêñû, ïîçâîëÿþùèå óñòàíàâëèâàòü òî÷íûé òîïè÷åñêèé äèàãíîç, î ÷åì ãîâîðèëîñü âûøå. Âìåñòå ñ òåì â ìîçãîâîì ñòâîëå ðàñïîëàãàþòñÿ íåðâíûå îáðàçîâàíèÿ, îêàçûâàþùèå àêòèâèðóþùåå è òîðìîçíîå âîçäåéñòâèÿ íà îáøèðíûå çîíû âñåãî ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà. Èìååòñÿ â âèäó ôóíêöèÿ ñåòåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ ìîçãîâîãî ñòâîëà. Îíî èìååò øèðîêèå ñâÿçè ñ íèæå- è âûøåðàñïîëîæåííûìè îòäåëàìè ìîçãà. Ê ñåòåâèäíîìó îáðàçîâàíèþ ïîäõîäÿò ìíîãî÷èñëåííûå êîëëàòåðàëè îò ñïåöèôè÷åñêèõ ÷óâñòâèòåëüíûõ ïóòåé. Ïî ñâîèì êàíàëàì ñåòåâèäíîå îáðàçîâàíèå òîíèçèðóåò êîðó, îáåñïå÷èâàÿ åå àêòèâíîñòü è áîäðñòâóþùåå ñîñòîÿíèå ìîçãà. Òîðìîæåíèå âîñõîäÿùèõ àêòèâèðóþùèõ âëèÿíèé ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ òîíóñà êîðû è íàñòóïëåíèþ ñîíëèâîñòè èëè íàñòîÿùåãî ñíà. Ïî íèñõîäÿùèì ïóòÿì ñåòåâèäíîå îáðàçîâàíèå ïîñûëàåò èìïóëüñû, ðåãóëèðóþùèå ìûøå÷íûé òîíóñ (óñèëèâàåò èëè ñíèæàåò). Â ñîñòàâå ñåòåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ èìåþòñÿ îòäåëüíûå ó÷àñòêè, ïîëó÷èâøèå â ïðîöåññå ýâîëþöèè íåêîòîðóþ ñïåöèàëèçàöèþ ôóíêöèè (äûõàíèÿ, ñîñóäîäâèãàòåëüíàÿ è äð.). Ñåòåâèäíîå îáðàçîâàíèå ó÷àñòâóåò â ïîääåðæàíèè ðÿäà âèòàëüíûõ ðåôëåêòîðíûõ àêòîâ (äûõàíèå, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ äåÿòåëüíîñòü, òêàíåâûé îáìåí è äð.). Ïðè ïîðàæåíèè ìîçãîâîãî ñòâîëà, îñîáåííî ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà, ïîìèìî îïèñàííûõ âûøå ïðèõîäèòñÿ âñòðå÷àòüñÿ è ñ òàêèìè òÿæåëûìè ñèìïòîìàìè, êàê ðàññòðîéñòâî äûõàíèÿ è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé äåÿòåëüíîñòè. 247 Ïðè íàðóøåíèè ôóíêöèè ñåòåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ ðàçâèâàþòñÿ ðàññòðîéñòâà ñíà è áîäðñòâîâàíèÿ. Ñèíäðîì íàðêîëåïñèè: ïðèñòóïû íåóäåðæèìîãî ñòðåìëåíèÿ áîëüíîãî ê çàñûïàíèþ â ñîâåðøåííî íåïîäõîäÿùåé îáñòàíîâêå (âî âðåìÿ ðàáîòû, áåñåäû, åäû, ïðè õîäüáå è ò. ï.). Ïàðîêñèçìû íàðêîëåïñèè ÷àñòî ñî÷åòàþòñÿ ñ ïðè-ñòóïîîáðàçíîé óòðàòîé ìûøå÷íîãî òîíóñà êàòàïëåêñèåé, âîçíèêàþùåé ïðè ýìîöèÿõ. Ýòî ïðèâîäèò ê îáåçäâèæåííîñòè áîëüíîãî (íà ñåêóíäû èëè ìèíóòû). Èíîãäà íàáëþäàåòñÿ íåâîçìîæíîñòü àêòèâíûõ äâèæåíèé â òå÷åíèå êîðîòêîãî âðåìåíè ñðàçó ïîñëå ïðîáóæäåíèÿ îòî ñíà (êàòàïëåêñèÿ ïðîáóæäåíèÿ, èëè «íî÷íîé ïàðàëè÷»). Ñóùåñòâóþò åùå äâà âàðèàíòà ðàññòðîéñòâà ñíà ñèí-äðîì «ïåðèîäè÷åñêîé ñïÿ÷êè» (ïðèñòóïû ñíà, äëÿùèåñÿ îò 1020 ÷ äî íåñêîëüêèõ ñóòîê), ñèíäðîì Êëåéíà Ëåâèíà (ïðèñòóïû ñïÿ÷êè ñîïðîâîæäàþòñÿ áóëèìèåé). Òàêèì îáðàçîì, ñåòåâèäíîå îáðàçîâàíèå ìîæåò ó÷àñòâîâàòü â ôîðìèðîâàíèè ñèíäðîìîâ, âîçíèêàþùèõ ïðè ëîêàëèçàöèè î÷àãà íå òîëüêî â ñòâîëå, íî è â äðóãèõ îòäåëàõ ìîçãà. Ýòèì ïîä÷åðêèâàåòñÿ ñóùåñòâîâàíèå òåñíûõ ôóíê-öèîíàëüíûõ ñâÿçåé ïî ïðèíöèïó íåéðîííûõ êðóãîâ, âêëþ÷àþùèõ êîðêîâûå, ïîäêîðêîâûå è ñòâîëîâûå ñòðóêòóðû. Ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ î÷àãàõ âíå ñòâîëà ìîçãà (ýêñòðàòðóíêàëüíî) ìîãóò ñòðàäàòü íåñêîëüêî áëèçêîðàñïîëîæåííûõ íåðâîâ, âîçíèêàþò õàðàêòåðíûå ñèíäðîìû. Ñèíäðîì ìîñòîìîçæå÷êîâîãî óãëà: ïîðàæåíèå ñëóõîâîãî, ëèöåâîãî è òðîéíè÷íîãî íåðâà. Îí õàðàêòåðåí äëÿ íåâðèíîìû VIII ïàðû è áàçàëüíîãî àðàõíîèäèòà. Ñèíäðîì Ëàíèöà (ñèíäðîì âíóòðåííåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà): ïîðàæåíèå ñëóõîâîãî íåðâà (øóì â óõå, ñíèæåíèå ñëóõà ïî çâóêîâîñïðèíèìàþùåìó òèïó) è ëèöåâîãî íåðâà (ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû, ñóõîñòü ãëàçà, ñíèæåíèå âêóñà íà ïåðåäíåé òðåòè ÿçûêà) íà ñòîðîíå î÷àãà. Îí âîçíèêàåò òàêæå ïðè íåâðèíîìå VIII ïàðû. Ñèíäðîì Ãðàäåíèãî (ñèíäðîì âåðõóøêè ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè): áîëü â çîíå èííåðâàöèè òðîéíè÷íîãî íåðâà (ðàçäðàæåíèå ãàññåðîâà óçëà), ïàðàëè÷ ïðÿìîé íàðóæíîé ìûøöû ãëàçà íà ñòîðîíå î÷àãà. Ïîÿâëÿåòñÿ ýòîò ñèíäðîì ïðè âîñïàëåíèè ñðåäíåãî óõà è îïóõîëè ñðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè. Ïðè îïóõîëåâîé ïðèðîäå ýêñòðàòðóíêàëüíûõ ïîðàæåíèé â ïîñëåäóþùèõ ñòàäèÿõ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ â ðåçóëüòàòå ñäàâëåíèÿ ñòâîëà ìîçãà ïðèñîåäèíÿþòñÿ è ïðîâîäíèêîâûå ðàññòðîéñòâà. Êîíòðîëüíûå âîïðîñû 1. ×òî òàêîå àëüòåðíèðóþùèé ïàðàëè÷? Ïðèâåäèòå ïðèìåðû. 2. Èç êàêèõ ïðèçíàêîâ ñëàãàåòñÿ ñèíäðîì Âàëëåíáåðãà Çàõàð÷åíêî? 3. Êàêîâà ðîëü ðåòèêóëÿðíîé ôîðìàöèè ñòâîëà ìîçãà? Êàêèå ñèìïòîìû óêàçûâàþò íà åå ïîðàæåíèå? 248 Ã ë à â à 12 ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÏÎÄÊÎÐÊÎÂÛÕ ÎÒÄÅËÎÂ ÌÎÇÃÀ Ê ïîäêîðêîâûì îòäåëàì ãîëîâíîãî ìîçãà îòíîñÿòñÿ ñëåäóþùèå îáðàçîâàíèÿ: òàëàìóñ, óçëû îñíîâàíèÿ ìîçãà (õâîñòàòîå ÿäðî, ÷å÷åâèöåîáðàçíîå ÿäðî, ñîñòîÿùåå èç ñêîðëóïû è äâóõ ÷ëåíèêîâ áëåäíîãî øàðà), áåëîå âåùåñòâî ïîëóøàðèé, ðàñïîëîæåííîå íàä ýòèìè ñêîïëåíèÿìè ñåðîãî âåùåñòâà (ïîëóîâàëüíûé öåíòð), è ðàçäåëÿþùàÿ èõ âíóòðåííÿÿ ñóìêà, à òàêæå ïîäáóãîðíàÿ îáëàñòü, ñîñòàâëÿþùàÿ äíî è ñòåíêè III æåëóäî÷êà. Ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû (êðîâîèçëèÿíèå, èøåìèÿ, îïóõîëè è äð.) ÷àñòî ïîðàæàþò îäíîâðåìåííî íåñêîëüêî ïåðå÷èñëåííûõ îáðàçîâàíèé, îäíàêî âñòðå÷àåòñÿ âîâëå÷åíèå òîëüêî îäíîãî èç íèõ, ïîëíîå èëè ÷àñòè÷íîå. ÒÀËÀÌÓÑ Òàëàìóñ (thalamus) ñîñòîèò èç ýïèòàëàìóñà (ïîâîäîê, øèøêîâèäíîå òåëî, çàäíÿÿ ñïàéêà), çàäíåãî òàëàìóñà (ïîäóøêà, ïåðåäíèé áóãîðîê), ìåòàòàëàìóñà (ìåäèàëüíîå è ëàòåðàëüíîå êîëåí÷àòûå òåëà) è ïåðåäíåãî òàëàìóñà. Ýòî âàæíûé ïîäêîðêîâûé îòäåë àôôåðåíòíûõ ñèñòåì, â íåì ïðåðûâàþòñÿ ïðîâîäíèêè âñåõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Îò êîðêîâûõ îòäåëîâ âñåõ àíàëèçàòîðîâ èìåþòñÿ è îáðàòíûå ñâÿçè, îáåñïå÷èâàþùèå âçàèìîäåéñòâèå òàëàìóñà ñ áîëüøèìè ïîëóøàðèÿìè. Â òàëàìóñå èìååòñÿ ìíîãî ÿäåðíûõ ãðóïï, ðàçëè÷íûõ ïî ñâîåìó ñòðîåíèþ è ôóíêöèîíàëüíîìó çíà÷åíèþ (ïåðåäíèå, íàðóæíûå, âíóòðåííèå, âåíòðàëüíûå è çàäíèå ãðóïïû ÿäåð). Âûäåëÿþò ñïåöèôè÷åñêèå îòäåëû òàëàìóñà (ãëàâíûì îáðàçîì âåíòðîëàòåðàëüíûå), ñâÿçàííûå ñ ïðÿìûìè âîñõîäÿùèìè ïóòÿìè, è íåñïåöèôè÷åñêèå (ðàñïîëîæåííûå áîëåå ìåäèàëüíî), êóäà èäóò àôôåðåíòíûå èìïóëüñû îò ðåòèêóëÿðíîé ôîðìàöèè ìîçãîâîãî ñòâîëà. Ê íàèáîëåå ïîñòîÿííûì òàëàìè÷åñêèì ãåìèñèíäðîìàì îòíîñÿòñÿ: ãåìèàíåñòåçèÿ ñ ãèïåðïàòèåé; ãåìèàíîïñèÿ; ãåìèàòàêñèÿ. ÓÇËÛ ÎÑÍÎÂÀÍÈß ÌÎÇÃÀ Ïî ôèëîãåíåçó è îñîáåííîñòÿì ãèñòîëîãè÷åñêîãî ñòðîåíèÿ ïîäêîðêîâûå óçëû ïðèíÿòî äåëèòü íà äâå ñèñòåìû: stratium (neostriatum) è pallidum (paleostriatum). Ê ïåðâîé îòíîñÿòñÿ õâîñòàòîå ÿäðî è ñêîðëóïà (ðèñ. 146); êî âòîðîé îáà ÷ëåíèêà áëåäíîãî øàðà, ñâÿçàííîãî ñ ñóáòàëàìè÷åñêèìè ÿäðàìè (corpm subthala-micum Luysi), ÷åðíîé ñóáñòàíöèåé (subst. nigra), êðàñíûìè ÿäðàìè (nucl. ruber) è ñåòåâèäíûì îáðàçîâàíèåì ìîçãîâîãî ñòâîëà. Ñëåäóåò åùå ðàç îòìåòèòü, ÷òî ìíîãî÷èñëåííûå êîëüöåâûå ñâÿçè ïîäêîðêîâûõ óçëîâ îñíîâàíèÿ ñ òàëàìóñîì è îáøèðíûìè 249 1 2 3 4 5 6 7 8 14 13 12 11 10 9 Ðèñ. 146. Ôðîíòàëüíûé ðàçðåç ïîëóøàðèé íà óðîâíå óçëîâ îñíîâàíèÿ ìîçãà: 1 õâîñòàòîå ÿäðî; 2 çàäíÿÿ íîæêà âíóòðåííåé êàïñóëû; 3 ñêîðëóïà; 4 ñèëüâèåâà áîðîçäà; 5 íàðóæíàÿ êàïñóëà; 6 áëåäíûé øàð; 7 îãðàäà; 8 îñòðîâîê; 9 ïàðàãèïïîêàìïîâà èçâèëèíà; 10 ãëàçîäâèãàòåëüíûé íåðâ; 11 ìîñò ìîçãà; 12 ÿäðî ñîñêîâèäíîãî òåëà; 13 çðèòåëüíûé òðàêò; 14 ÿäðà òàëàìóñà êîðêîâûìè ïîëÿìè (îñîáåííî ëîáíûõ äîëåé) ñîçäàþò ñëîæíûå ýêñòðàïèðàìèäíûå ñèñòåìû, îáåñïå÷èâàþùèå àâòîìàòè÷åñêóþ ðåãóëÿöèþ íåïðîèçâîëüíûõ äâèãàòåëüíûõ àêòîâ è ñîó÷àñòâóþùèõ â ðåãóëÿöèè ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé. Ïðè ïîðàæåíèè ïîäêîðêîâûõ óçëîâ îñíîâàíèÿ âîçíèêàþò ðàññòðîéñòâà äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè äèñêèíåçèè (ãèïîêèíåçû èëè ãèïåðêèíåçû) è èçìåíåíèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà (ãèïîòîíèÿ èëè ðèãèäíîñòü). Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ïðè ýòîé ëîêàëèçàöèè ïîðàæåíèÿ ñèíäðîì ïàðêèíñîíèçìà (ñì. ãë. 5). Ïðè ïàòîëîãèè ñòðèàðíîãî îòäåëà ÷àùå âîçíèêàþò ñëîæíûå ãèïåðêèíåçû (íàïðèìåð, õîðåîàòåòîç) â ñî÷åòàíèè ñ ìûøå÷íîé ãèïîòîíèåé, à ïðè íàðóøåíèÿõ â ïàëëèäàðíîé ñèñòåìå áîëåå õàðàêòåðíû ðèãèäíîñòü ìûøö è ãèïîêèíåçèÿ. Ïðè ïàëëèäàðíûõ ïîðàæåíèÿõ âîçìîæíû òàêæå è áîëåå ïðîñòûå âèäû ãèïåðêèíåçà ñòåðåîòèïíîå äðîæàíèå, ìèîêëîíèè. Ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîäêîðêîâûì óðîâíåì ñâÿçûâàþò òàêèå âèäû ãèïåðêèíåçîâ, êàê àòåòîç, òîðñèîííàÿ äèñòîíèÿ, õîðåÿ, ãåìèáàëëèçì, à ðàçíûå âèäû ãèïåðêèíåç-ýïèëåïñèè ñ êîðêîâîïîäêîðêîâîé ëîêàëèçàöèåé ïîðàæåíèé. ÁÅËÎÅ ÂÅÙÅÑÒÂÎ ÏÎËÓØÀÐÈÉ È ÂÍÓÒÐÅÍÍßß ÑÓÌÊÀ Åñëè ñäåëàòü ãîðèçîíòàëüíûé ñðåç ìîçãà òàê íàçûâàåìûé ñðåç ïî Ôëåêñèãó (ñì. ðèñ. 20), òî ìîæíî óâèäåòü áåëîå ïîäêîðêîâîå âåùåñòâî (ïîëóîâàëüíûé öåíòð) ñ ëó÷èñòûì âåíöîì è âíóòðåííåé ñóìêîé. Â áåëîì âåùåñòâå ïðîõîäÿò ìíîãî÷èñëåííûå ïðî250 âîäíèêè, ñîåäèíÿþùèå êîðó ìîçãà ñ íèæåëåæàùèìè îòäåëàìè öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Âíóòðåííÿÿ ñóìêà (capsula interna) ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñëîé áåëîãî âåùåñòâà ìåæäó ÷å÷åâèöåîáðàçíûì ÿäðîì, ñ îäíîé ñòîðîíû, è ãîëîâêîé õâîñòàòîãî ÿäðà è òàëàìóñîì ñ äðóãîé. Âî âíóòðåííåé ñóìêå ðàçëè÷àþò ïåðåäíþþ è çàäíþþ íîæêè è êîëåíî. Ïåðåäíþþ íîæêó ñîñòàâëÿþò àêñîíû êëåòîê â îñíîâíîì ëîáíîé äîëè, èäóùèå ê ÿäðàì âàðîëèåâà ìîñòà è ê ìîçæå÷êó (tr. frontoponto-cerebellaris). Ïðè èõ âûêëþ÷åíèè íàáëþäàþòñÿ ðàññòðîéñòâà êîîðäèíàöèè è ïîçû, áîëüíîé íå ìîæåò ñòîÿòü è õîäèòü (àñòàçèÿ-àáàçèÿ) ëîáíàÿ àòàêñèÿ. Ïåðåäíèå äâå òðåòè çàäíåé íîæêè âíóòðåííåé ñóìêè îáðàçîâàíû ïèðàìèäíûì òðàêòîì, â êîëåíå ïðîõîäèò tr. cortico-nuclearis. Ðàçðóøåíèå ýòèõ ïðîâîäíèêîâ ïðèâîäèò ê öåíòðàëüíîìó ïàðàëè÷ó ïðîòèâîïîëîæíûõ êîíå÷íîñòåé, íèæíåé ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû è ïîëîâèíû ÿçûêà (öåíòðàëüíàÿ ãåìèïëåãèÿ). Çàäíÿÿ òðåòü çàäíåé íîæêè âíóòðåííåé êàïñóëû ñîñòîèò èç àêñîíîâ êëåòîê òàëàìóñà, ïðîâîäÿùèõ âñå âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê êîðå ìîçãà è ïîäêîðêîâûì îáðàçîâàíèÿì. Ïðè âûêëþ÷åíèè ýòèõ ïðîâîäíèêîâ óòðà÷èâàåòñÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íà ïðîòèâîïîëîæíîé ïîëîâèíå òåëà (ãåìèàíåñòåçèÿ). Èòàê, ïðè ðàçðóøåíèè âíóòðåííåé ñóìêè îäíîìîìåíòíî âîçíèêàþò ãåìèïëåãèÿ è ãåìèàíåñòåçèÿ. Ê ýòèì äâóì ñèíäðîìàì èíîãäà ìîæåò ïðèñîåäèíèòüñÿ è ãåìèàíîïñèÿ èç-çà ðàçðóøåíèÿ ïó÷êà Ãðàñèîëå, ïðèìûêàþùåãî ê çàäíåíèæíèì îòäåëàì âíóòðåííåé ñóìêè. Êàïñóëÿðíàÿ ãåìèïëåãèÿ (èëè ãåìèïàðåç) èìååò âñå ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà: ñïàñòè÷íîñòü ìûøö, ïîâûøåíèå ãëóáîêèõ ðåôëåêñîâ, èñ÷åçíîâåíèå ïîâåðõíîñòíûõ (áðþøíûõ è äðóãèõ) ðåôëåêñîâ, ïîÿâëåíèå ñòîïíûõ è êèñòåâûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ, ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèíêèíåçèé è çàùèòíûõ ðåôëåêñîâ. Âåñüìà õàðàêòåðíà ïîçà Âåðíèêå Ìàííà (ñì. ðèñ. 31): ðóêà ñîãíóòà âî âñåõ ñóñòàâàõ è ïðèâåäåíà ê òóëîâèùó, íîãà, íàïðîòèâ, âûïðÿìëåíà è ïðè õîäüáå âûíóæäåíà ïðîèçâîäèòü ïîëóêðóãîâûå (îáâîäÿùèå) äâèæåíèÿ. Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî òðàêòîâîê, îáúÿñíÿþùèõ âîçíèêíîâåíèå ýòîé õàðàêòåðíîé ïîçû. Âîçìîæíî, ÷òî âîçíèêíîâåíèå ñïàñòè÷íîñòè ñãèáàòåëåé â ðóêàõ è ðàçãèáàòåëåé íîãè ÿâëÿåòñÿ ïðîÿâëåíèåì ïîâûøåííîãî òîíóñà àíòèãðàâèòàöèîííîé ìóñêóëàòóðû, ñîêðàùåíèÿ êîòîðîé íàïðàâëåíû íà ïðåîäîëåíèå âëèÿíèÿ ñèë ïîëÿ òÿæåñòè íà îðãàíèçì. Ýòè àâòîìàòè÷åñêèå ðåãóëÿöèè ñâÿçàíû ñ ðåôëåêñàìè ìîçãîâîãî ñòâîëà (â îñîáåííîñòè âåñòèáóëÿðíûõ ñèñòåì), è îíè ðàñòîðìàæèâàþòñÿ ïðè êàïñóëÿðíûõ ïîðàæåíèÿõ. Îïèñàííûå òèïè÷íûå ñèìïòîìû êàïñóëÿðíûõ äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ áûâàþò íåñêîëüêî èíûìè â îñòðîì ïåðèîäå çàáîëåâàíèé (îñîáåííî â ïåðâûå äíè ïðè ìîçãîâûõ èíñóëüòàõ). Ìûøå÷íûé òîíóñ è ãëóáîêèå ðåôëåêñû îêàçûâàþòñÿ íå ïîâûøåííûìè, à íàîáîðîò, ñíèæàþòñÿ. Ýòîò ôàêòîð èñïîëüçóþò â äèàãíîñòèêå äëÿ âûÿâëåíèÿ ãåìèïëåãèè ó òÿæåëûõ áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ 251 â êîìàòîçíîì èëè ãëóáîêîì ñîïîðîçíîì ñîñòîÿíèè. Åñëè ó ëåæàùåãî íà ñïèíå áîëüíîãî ñîãíóòü ðóêè â ëîêòåâûõ ñóñòàâàõ è îäíîâðåìåííî îòïóñòèòü èõ, òî ïåðâîé óïàäåò ïðåäïëå÷üå íà ñòîðîíå ãåìèïëåãèè (èç-çà áîëåå íèçêîãî ìûøå÷íîãî òîíóñà). Ïî ýòîé æå ïðè÷èíå íà ñòîðîíå ïàðàëè÷à íîãà áîëüøå ðîòèðîâàíà êíàðóæè. Êàïñóëÿðíàÿ ãåìèàíåñòåçèÿ êàñàåòñÿ âñåõ âèäîâ êîæíîé è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòåé, ïðè ýòîì, â îòëè÷èå îò êîðêîâûõ ëîêàëèçàöèé, ïîðàæåíèÿ ðàññòðîéñòâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè çàõâàòûâàþò âñþ ïîëîâèíó òåëà, òàê êàê ïðîâîäíèêè âî âíóòðåííåé ñóìêå ðàñïîëîæåíû âåñüìà êîìïàêòíî. Ãåìèàíîïñèÿ ïðè ïîðàæåíèè ñàìûõ çàäíèõ îòäåëîâ âíóòðåííåé ñóìêè è íà÷àëà ïó÷êà Ãðàñèîëå (radiatio optica) îòëè÷àåòñÿ îò òðàêòóñîâîé ñîõðàííîñòüþ ãåìèîïè÷åñêîé ðåàêöèè çðà÷êîâ íà ñâåò (ñì. ðèñ. 52). Â ýòîì ñëó÷àå ìîãóò âûïàäàòü öåíòðàëüíûå ïîëÿ çðåíèÿ, ÷òî íå íàáëþäàåòñÿ ïðè ïîðàæåíèè êîðû çàòûëî÷íûõ äîëåé (ïðîåêöèîííîé çîíû çðèòåëüíîãî àíàëèçàòîðà). Ïîðàæåíèÿ íàäêàïñóëÿðíîé çîíû, ïîëóîâàëüíîãî öåíòðà ìîãóò äàâàòü ñõîäíóþ êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó, íî ÷àñòî ýòî íå ñèìïòîìîêîìïëåêñ «òðåõ ãåìè», à ïðåîáëàäàíèå äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ (ïðè ïîðàæåíèÿõ ïåðåäíèõ îòäåëîâ) èëè ÷óâñòâèòåëüíûõ è çðèòåëüíûõ (ïðè âîâëå÷åíèè ñðåäíèõ è çàäíèõ). ÃÈÏÎÒÀËÀÌÓÑ Ãèïîòàëàìóñ ÿâëÿåòñÿ äíîì III æåëóäî÷êà ìîçãà (ðèñ. 147). Ýòà îáëàñòü âàæíàÿ ñîñòàâíàÿ ÷àñòü ëèìáèêî-ãèïîòàëàìî-ðåòèêóëÿðíîãî êîìïëåêñà. Îíà èìååò ñâÿçè ñ ìåäèîáàçàëüíûìè îòäåëàìè âèñî÷íîé è ëîáíîé äîëåé (ëèìáè÷åñêèå, äðåâíåéøèå îòäåëû êîðû áîëüøèõ ïîëóøàðèé). Ñîñòàâëÿÿ âàæíóþ ÷àñòü ëèìáèêî-ðåòèêóëÿðíîãî êîìïëåêñà, ïîäáóãîðíàÿ îáëàñòü âëèÿåò íà âñå âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûå ôóíêöèè îðãàíèçìà. Îíà ó÷àñòâóåò â ðåãóëÿöèè ñíà è áîäðñòâîâàíèÿ, òåìïåðàòóðû òåëà, òðîôè÷åñêèõ ôóíêöèé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, êðîâåòâîðåíèÿ è ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû êðîâè, æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, îáìåíà âåùåñòâ, äåÿòåëüíîñòè ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòîé ìóñêóëàòóðû, ôóíêöèé æåëåç âíóòðåííåé ñåêðåöèè. Ãèïîòàëàìè÷åñêàÿ îáëàñòü èíòèìíî ñâÿçàíà ñ ãèïîôèçîì, è åå íåéðîíû îáëàäàþò ôóíêöèåé íåéðîñåêðåöèè, ò. å. âûäåëÿåò áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûå âåùåñòâà, ïîñòóïàþùèå â öèðêóëèðóþùóþ êðîâü. Ãèïîòàëàìóñó ïðèíàäëåæèò âàæíàÿ ðîëü â âåãåòàòèâíîì îáåñïå÷åíèè ðàçëè÷íûõ ôîðì ñîìàòè÷åñêîé è ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè ÷åëîâåêà. Ïîýòîìó ïàòîëîãèÿ åãî ïðîÿâëÿåòñÿ íå òîëüêî âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûìè, íî è âåãåòàòèâíî-ñîìàòè÷åñêèìè è âåãåòàòèâíî-ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè. Ïðè ïîðàæåíèÿõ ãèïîòàëàìóñà âîçíèêàþò ñèìïòîìû íàðóøåíèÿ ðåãóëÿöèè ðàçëè÷íûõ âåãåòàòèâíûõ ôóíêöèé. ×àñòî ïàòîëî252 Ì Ñâîä Ì îç îë Ïðîçðà÷íàÿ ïåðåãîðîäêà èñ òî Ïåðåäíÿÿ å ò ñïàéêà åë î îç îë èñ ò îå Ïîäóøêà ò åë î Òàëàìóñ 7 1 2 3 Çðèòåëüíûé ïåðåêðåñò Ýïèôèç Âåðõíèé áóãîðîê Íèæíèé áóãîðîê 6 5 4 Çðèòåëüíûé íåðâ Ñåðûé áóãîð Âîðîíêà Ðèñ. 147. Ñõåìà ÿäåð ãèïîòàëàìè÷åñêîé îáëàñòè (çàøòðèõîâàíû): 1 ïàðàâåíòðèêóëÿðíîå; 2 ïðåîïòè÷åñêîå; 3 ñóïðàîïòè÷åñêîå; 4 âåíòðîìåäèàëüíîå; 5 ìàìèëëÿðíîå; 6 äîðñîìåäèàëüíîå; 7 çàäíåå ãèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìàìè ðàçäðàæåíèÿ, ïàðîêñèçìàëüíûìè ñîñòîÿíèÿìè (êðèçàìè, ïðèïàäêàìè). Õàðàêòåð ýòèõ ïàðîêñèçìîâ ïðåèìóùåñòâåííî èëè èñêëþ÷èòåëüíî âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûé. Ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ ãèïîòàëàìè÷åñêîé îáëàñòè ÷ðåçâû÷àéíî ðàçíîîáðàçíû. Âûäåëÿþò ãèïîòàëàìè÷åñêèå (äèýíöåôàëüíûå) ñèíäðîìû ñ ïðåèìóùåñòâåííûì íàðóøåíèåì ôóíêöèè âèñöåðàëüíûõ îðãàíîâ, ýíäîêðèííûõ è îáìåííûõ ôóíêöèé, ðàññòðîéñòâàìè òåðìîðåãóëÿöèè, íåðâíîé òðîôèêè, íàðóøåíèÿìè âåãåòàòèâíî-äâèãàòåëüíûõ è íåðâíî-ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé. Ïåðå÷èñëåííûå ðàññòðîéñòâà îáû÷íî ñî÷åòàþòñÿ. Îñîáåííî ýòî êàñàåòñÿ ãèïîòàëàìè÷åñêèõ (äèýíöåôàëüíûõ) ïðèïàäêîâ (êðèçîâ), âåñüìà ðàçíîîáðàçíûõ ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ, íî áîëåå èëè ìåíåå ñòàíäàðòíûõ ó êàæäîãî èç íèõ (ñèìïàòîàäðåíàëîâûå, âàãîèíñóëÿðíûå èëè ñìåøàííûå ãèïîòàëàìè÷åñêèå êðèçû). Ïðèìåð îäíîãî èç òàêèõ ñìåøàííûõ ïðèïàäêîâ: îçíîá, ïèëîàððåêöèÿ, ìèäðèàç, òàõèêàðäèÿ, ÷óâñòâî ñòðàõà, ãîëîâíàÿ áîëü, ïîòîì ÷óâñòâî ãîëîäà (áóëèìèÿ) èëè æàæäû (ïîëèäèïñèÿ), óñèëåííàÿ ïåðèñòàëüòèêà, ïîëèóðèÿ. Ýòè ÿâëåíèÿ ðàçâåðòûâàþòñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äåñÿòêîâ ìèíóò. Ïîñëå òàêîãî ïàðîêñèçìà îñòàåòñÿ âûðàæåííàÿ îáùàÿ ñëàáîñòü â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ. Ïðè î÷àãàõ â îäíîé ïîëîâèíå ïîäáóãîðíîé îáëàñòè îáíàðóæèâàþòñÿ âåãåòàòèâíûå àñèììåòðèè: êîæíîé òåìïåðàòóðû, ïîòîîòäåëåíèÿ, ïèëîàððåêöèè, àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ïèãìåíòàöèÿ êîæè è âîëîñ, ãåìèàòðîôèè êîæè è ìûøö è äðóãèå âåãåòàòèâíûå íàðóøåíèÿ (ñì. ãëàâû 7 è 13). 253 Êîíòðîëüíûå âîïðîñû 1. Êàêèå ñèìïòîìû âîçíèêàþò ïðè ïîðàæåíèè òàëàìóñà? 2. Êàêèå òðè ãåìèñèíäðîìà áûâàþò ïðè ðàçðóøåíèè âíóòðåííåé êàïñóëû? 3. Êàêîâû ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ ãèïîòàëàìè÷åñêîé îáëàñòè? Óêàæèòå ñèìïòîìû âûïàäåíèÿ è ðàçäðàæåíèÿ. 4. Êàêîâû ôóíêöèè ëèìáèêî-ãèïîòàëàìî-ðåòèêóëÿðíîãî êîìïëåêñà? Ã ë à â à 13 ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÎÒÄÅËÜÍÛÕ ÄÎËÅÉ ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ Íåâðîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ïðè ïîðàæåíèÿõ áîëüøèõ ïîëóøàðèé ïðîÿâëÿþòñÿ ÷óâñòâèòåëüíûìè, äâèãàòåëüíûìè è âåãåòàòèâíûìè íàðóøåíèÿìè. Âîçíèêàþò ñèìïòîìû âûïàäåíèÿ ýòèõ ôóíêöèé èëè ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ ïîëóøàðíûõ ñòðóêòóð. Èçìåíÿåòñÿ òàêæå ïñèõè÷åñêàÿ äåÿòåëüíîñòü (ðå÷ü, ïîâåäåíèå, ïñèõèêà). Ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã íàðóøàåò íîðìàëüíóþ ðàáîòó îïðåäåëåííîé çîíû ìîçãà, èçìåíÿåò äåÿòåëüíîñòü òîé èëè èíîé ôóíêöèîíàëüíîé ñèñòåìû, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîÿâëåíèåì êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ. Õàðàêòåð âîçíèêàþùèõ ðàññòðîéñòâ çàâèñèò îò ëîêàëèçàöèè î÷àãîâ ïîðàæåíèÿ. Íåâðîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû áóäóò ðàçëè÷íûìè ïðè ïîðàæåíèè ðàçíûõ äîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà. ÒÅÌÅÍÍÛÅ ÄÎËÈ Â òåìåííûõ äîëÿõ è ïîñòöåíòðàëüíûõ èçâèëèíàõ çàêàí÷èâàþòñÿ àôôåðåíòíûå ïóòè êîæíîé è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòåé. Çäåñü îñóùåñòâëÿþòñÿ àíàëèç è ñèíòåç âîñïðèÿòèé îò ðåöåïòîðîâ ïîâåðõíîñòíûõ òêàíåé è îðãàíîâ äâèæåíèÿ. Â ñëó÷àÿõ ïîðàæåíèé íàðóøàþòñÿ ôóíêöèè êîæíîãî è êèíåñòåòè÷åñêîãî (äâèãàòåëüíîãî) àíàëèçàòîðîâ. Àíåñòåçèè (èëè ãèïåñòåçèè) áîëåâîé, òåðìè÷åñêîé, òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòåé, ðàññòðîéñòâà ñóñòàâíî-ìûøå÷íîãî ÷óâñòâà ïîÿâëÿþòñÿ ïðè ïîðàæåíèÿõ ïîñòöåíòðàëüíûõ èçâèëèí. Íàïîìíèì ñîìàòîòîïè÷åñêîå ïðåäñòàâèòåëüñòâî ïîâåðõíîñòíûõ è ãëóáîêèõ ðåöåïòîðîâ (ñì. ðèñ. 35). Áîcëüøóþ ÷àñòü ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëèíû çàíèìàþò ïðîåêöèè ëèöà, ãîëîâû, êèñòè è ïàëüöåâ ðóêè. Àñòåðåîãíîç íåóçíàâàíèå ïðåäìåòîâ ïðè îùóïûâàíèè èõ ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè. Áîëüíûå îïèñûâàþò îòäåëüíûå ñâîéñòâà ïðåä254 ìåòîâ (íàïðèìåð, øåðîõîâàòûé, ñ çàêðóãëåííûìè óãëàìè, õîëîäíûé è ò. ï.), íî íå ìîãóò îïðåäåëèòü ñèíòåòè÷åñêèé îáðàç ïðåäìåòà. Ýòîò ñèìïòîì âîçíèêàåò ïðè î÷àãàõ â âåðõíåé òåìåííîé äîëüêå, ðÿäîì ñ ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëèíîé. Ïðè ïîðàæåíèÿõ ïîñëåäíåé, îñîáåííî åå ñðåäíåé ÷àñòè, âûïàäàþò âñå âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè äëÿ ðóêè, ïîýòîìó áîëüíîé ëèøåí âîçìîæíîñòè íå òîëüêî óçíàòü ïðåäìåò, íî è îïèñàòü åãî ðàçëè÷íûå ñâîéñòâà (ëîæíûé àñòåðåîãíîç). Àïðàêñèÿ ðàññòðîéñòâî ñëîæíûõ äåéñòâèé ïðè ñîõðàííîñòè ýëåìåíòàðíûõ äâèæåíèé, ÿâëÿþùååñÿ ðåçóëüòàòîì ïîðàæåíèÿ òåìåííîé äîëè äîìèíàíòíîãî ïîëóøàðèÿ (ëåâîãî ó ïðàâøåé) è îáíàðóæèâàåìîå ïðè äåéñòâèÿõ êîíå÷íîñòåé (îáû÷íî ðóê) îáåèõ ñòîðîí. Î÷àãè â îáëàñòè íàäêðàåâîé èçâèëèíû (gyrus supramarginalis) âûçûâàþò àïðàêñèþ â ñâÿçè ñ óòðàòîé êèíåñòåòè÷åñêèõ îáðàçîâ äåéñòâèé (êèíåñòåòè÷åñêàÿ, èëè èäåàòîðíàÿ, àïðàêñèÿ), à ïîðàæåíèÿ óãëîâîé èçâèëèíû (gyrus angularis) ñâÿçàíû ñ ðàñïàäîì ïðîñòðàíñòâåííîé îðèåíòàöèè äåéñòâèé (ïðîñòðàíñòâåííàÿ, èëè êîíñòðóêòèâíàÿ, àïðàêñèÿ). Èçìåíåíèÿ âûñøèõ ìîçãîâûõ ôóíêöèé ïðè òåìåííûõ ëîêàëèçàöèÿõ ïîðàæåíèé ïðîÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèÿìè ñõåìû òåëà. Ýòî âûðàæàåòñÿ íåóçíàâàíèåì èëè èñêàæåííûì âîñïðèÿòèåì ÷àñòåé ñâîåãî òåëà àóòîòîïàãíîçèåé: áîëüíûå ïóòàþò ïðàâóþ ïîëîâèíó òåëà ñ ëåâîé, íå ìîãóò ïðàâèëüíî ïîêàçàòü ïàëüöû ðóê ïðè íàçûâàíèè èõ âðà÷îì. Áîëåå ðåäêî âñòðå÷àåòñÿ òàê íàçûâàåìàÿ ïñåâäîìåëèÿ îùóùåíèå ëèøíåé êîíå÷íîñòè èëè äðóãîé ÷àñòè òåëà. Äðóãèì âèäîì ðàññòðîéñòâà ñõåìû òåëà ÿâëÿåòñÿ àíîçîãíîçèÿ íåóçíàâàíèå ïðîÿâëåíèé ñâîåãî çàáîëåâàíèÿ: áîëüíîé, íàïðèìåð, óâåðÿåò, ÷òî äâèãàåò ñâîåé ïàðàëèçîâàííîé ëåâîé ðóêîé. Çàìåòèì, êñòàòè, ÷òî ðàññòðîéñòâà ñõåìû òåëà îáû÷íî îòìå÷àþòñÿ ïðè ïîðàæåíèÿõ íåäîìèíàíòíîãî ïîëóøàðèÿ (ïðàâîãî ó ïðàâøåé). Ïðè ïîðàæåíèè òåìåííîé äîëè íà ñòûêå ñ çàòûëî÷íîé è âèñî÷íîé äîëÿìè (ïîëÿ 37 è 39 ìîëîäûå â ôèëîãåíåòè÷åcêîì îòíîøåíèè îáðàçîâàíèÿ ñì. ðèñ. 98) ðàññòðîéñòâà âûñøèõ ìîçãîâûõ ôóíêöèé ìîãóò ñî÷åòàòüñÿ. Òàê, âûêëþ÷åíèå çàäíåé ÷àñòè ëåâîé óãëîâîé èçâèëèíû ñîïðîâîæäàåòñÿ òðèàäîé ñèìïòîìîâ: ïàëüöåâîé àãíîçèåé (áîëüíîé íå ìîæåò íàçâàòü ïàëüöû ðóê), àêàëüêóëèåé (ðàññòðîéñòâîì ñ÷åòà) è íàðóøåíèåì ïðàâî-ëåâîé îðèåíòèðîâêè ñèíäðîìîì Ãåðñòìàíà. Ê ýòèì ðàññòðîéñòâàì ìîãóò ïðèñîåäèíèòüñÿ àëåêñèÿ è ñèìïòîìû àìíåñòè÷åñêîé àôàçèè. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëèíû è òåìåííîé äîëè ïðîÿâëÿþòñÿ ïàðåñòåçèÿìè ðàçëè÷íûìè êîæíûìè îùóùåíèÿìè (âðîäå ïîëçàíèÿ ìóðàøåê, çóäà, ïðîõîæäåíèÿ ýëåêòðè÷åñêîãî òîêà). Ýòè îùóùåíèÿ âîçíèêàþò áåç íàíåñåíèÿ âíåøíèõ ðàçäðàæåíèé. Ïðè î÷àãàõ â ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëèíå ïàðåñòåçèè îáû÷íî âîçíèêàþò â îòäåëüíûõ ó÷àñòêàõ ïîêðîâîâ òåëà (÷àùå íà ëèöå, íà ðóêàõ). Êîæíûå ïàðåñòåçèè ïåðåä 255 ýïèëåïòè÷åñêèìè ïðèïàäêàìè íàçûâàþò ñîìàòî-ñåíñîðíûìè àóðàìè. Ðàçäðàæåíèå òåìåííîé äîëè êçàäè îò ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëèíû âûçûâàåò ïàðåñòåçèè ñðàçó íà âñåé ïðîòèâîïîëîæíîé ïîëîâèíå òåëà. ËÎÁÍÛÅ ÄÎËÈ Àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà ëîáíûõ äîëåé ñ ïðåöåíòðàëüíûìè èçâèëèíàìè óñòàíàâëèâàåò ñâÿçü ýòèõ îòäåëîâ ìîçãà, ïðåæäå âñåãî, ñ äâèãàòåëüíûìè ôóíêöèÿìè. Ïðîåêöèîííàÿ çîíà êèíåñòåòè÷åñêîãî (äâèãàòåëüíîãî) àíàëèçàòîðà, êàê óêàçûâàëîñü, íàõîäèòñÿ â òåìåííîé äîëå, â îñíîâíîì â ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëèíå, íî ÷àñòü ïðîâîäíèêîâ ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè çàêàí÷èâàåòñÿ è â ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíå. Òàêèì îáðàçîì, â ýòîé îáëàñòè ïðîèñõîäèò ïåðåêðûòèå çîí êèíåñòåòè÷åñêîãî è êîæíîãî àíàëèçàòîðîâ. Âåðõíèå ñëîè êëåòîê ëîáíûõ äîëåé âêëþ÷àþòñÿ â ðàáîòó êèíåñòåòè÷åñêîãî àíàëèçàòîðà, îíè ó÷àñòâóþò â ôîðìèðîâàíèè è ðåãóëÿöèè ñëîæíûõ äâèãàòåëüíûõ àêòîâ. Â ëîáíûõ äîëÿõ íà÷èíàþòñÿ ðàçëè÷íûå ýôôåðåíòíûå äâèãàòåëüíûå ñèñòåìû. Â ïÿòîì ñëîå ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû íàõîäÿòñÿ áîëüøèå ïèðàìèäíûå êëåòêè Áåöà íà÷àëî êîðòèêîñïèíàëüíûõ è êîðòèêîíóêëåàðíûõ òðàêòîâ. Îò îáøèðíûõ ýêñòðàïèðàìèäíûõ îòäåëîâ ëîáíûõ äîëåé â ïðåìîòîðíîé çîíå (ãëàâíûì îáðàçîì îò öèòîàðõèòåêòîíè÷åñêèõ ïîëåé 6 è 8) è åå ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè (ïîëÿ 7, 19) èäóò ìíîãî÷èñëåííûå ïðîâîäíèêè ê ïîäêîðêîâûì è ñòâîëîâûì îáðàçîâàíèÿì (ôðîíòîòàëàìè÷åñêèå, ôðîíòîïàëëèäàðíûå, ôðîíòîíèãðàëüíûå, ôðîíòîðóáðàëüíûå è äð. ñì. ãë. 6). Â ëîáíûõ äîëÿõ, â ÷àñòíîñòè â èõ ïîëþñàõ, íà÷èíàþòñÿ ôðîíòî-ïîíòî-öåðåáåëëÿðíûå ïóòè, âêëþ÷åííûå â ñèñòåìó êîîðäèíàöèè äâèæåíèé (ñì. ãë. 6). Ýòè àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèå äàííûå îáúÿñíÿþò, ïî÷åìó ïðè ïîðàæåíèÿõ ëîáíûõ äîëåé íàðóøàþòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì äâèãàòåëüíûå ôóíêöèè, à â ñôåðå âûñøåé ìîçãîâîé äåÿòåëüíîñòè ìîòîðèêà ðå÷è è ïîâåäåí÷åñêèå àêòû, ñâÿçàííûå ñ îñóùåñòâëåíèåì ñëîæíûõ äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé. Ðàññìîòðèì ñèìïòîìû, êîòîðûå íàáëþäàþòñÿ ïðè ïîðàæåíèÿõ ëîáíûõ äîëåé è ïðåöåíòðàëüíûõ èçâèëèí. Öåíòðàëüíûå ïàðàëè÷è è ïàðåçû. Âîçíèêàþò ïðè ëîêàëèçàöèè î÷àãîâ â ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíå. Ñèìïòîìû èõ ïîäðîáíî îïèñàíû â ãë. 2. Çäåñü íàïîìíèì, ÷òî ñîìàòè÷åñêîå ïðåäñòàâèòåëüñòâî äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé ïðèìåðíî ñîîòâåòñòâóåò òàêîâîìó äëÿ êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè â ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëèíå. Ïðè áîëüøîé ïðîòÿæåííîñòè ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû î÷àãîâûå ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû (ñîñóäèñòûå, îïóõîëåâûå, òðàâìàòè÷åñêèå è äð.) îáû÷íî ïîðàæàþò åå íå âñþ, à ÷àñòè÷íî. Ëîêàëèçàöèÿ íà íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè âûçûâàåò ïðåèìóùåñòâåííî ïàðåç ðóêè, ìè256 ìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû è ÿçûêà (ëèíãâî-ôàöèî-áðàõèàëüíûé òèï), à íà ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè èçâèëèíû ïðåèìóùåñòâåííî ïàðåç ñòîïû. Ïàðåç âçîðà â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó ñâÿçàí ñ ïîðàæåíèåì çàäíåãî îòäåëà âòîðîé ëîáíîé èçâèëèíû (áîëüíîé ñìîòðèò íà î÷àã ïîðàæåíèÿ). Ðåæå ïðè êîðêîâûõ î÷àãàõ îòìå÷àåòñÿ ïàðåç âçîðà â âåðòèêàëüíîé ïëîñêîñòè. Âåñüìà ðàçíîîáðàçíû ýêñòðàïèðàìèäíûå ðàññòðîéñòâà ïðè ïîðàæåíèÿõ ëîáíûõ äîëåé. Ãèïîêèíåç. Êàê ýëåìåíò ïàðêèíñîíèçìà õàðàêòåðèçóåòñÿ ñíèæåíèåì äâèãàòåëüíîé èíèöèàòèâû, àñïîíòàííîñòüþ (îãðàíè÷åíèåì ìîòèâàöèè äëÿ ïðîèçâîëüíûõ äåéñòâèé). Ðåæå ïðè ëîáíûõ î÷àãàõ âîçíèêàþò ãèïåðêèíåçû, îáû÷íî âî âðåìÿ âûïîëíåíèÿ ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé. Âîçìîæíà è ðèãèäíîñòü ìóñêóëàòóðû (÷àùå ïðè ãëóáèííûõ î÷àãàõ). Õâàòàòåëüíûå ôåíîìåíû. Ýòî íåïðîèçâîëüíîå, àâòîìàòè÷åñêîå ñõâàòûâàíèå ïðåäìåòîâ, ïðèëîæåííûõ ê ëàäîíè, èëè (÷òî íàáëþäàåòñÿ ðåæå) íàâÿç÷èâîå ñòðåìëåíèå ñõâàòèòü âåùè, ïîÿâëÿþùèåñÿ ïåðåä ãëàçàìè. Ïîíÿòíî, ÷òî â ïåðâîì ñëó÷àå ïîâîäîì äëÿ íåïðîèçâîëüíîãî äâèãàòåëüíîãî àêòà ÿâëÿþòñÿ âîçäåéñòâèÿ íà êîæíûå è êèíåñòåòè÷åñêèå ðåöåïòîðû, âî âòîðîì çðèòåëüíûå ðàçäðàæåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ôóíêöèÿìè çàòûëî÷íûõ äîëåé. Ïðè ïîðàæåíèÿõ ëîáíûõ äîëåé îæèâëÿþòñÿ ðåôëåêñû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà. Ìîæíî âûçâàòü õîáîòêîâûé è ëàäîííî-ïîäáîðîäî÷íûé (Ìàðèíåñêó Ðàäîâè÷à), ðåæå íàçîëàáèàëüíûé (Àñòâàöàòóðîâà) è äèñòàíñ-îðàëüíûé (Êàð÷èêÿíà) ðåôëåêñû. Ìèìè÷åñêèé ïàðåç ëèöåâîé ìóñêóëàòóðû. Ïðè ïîðàæåíèÿõ ïåðåäíèõ îòäåëîâ ëîáíûõ äîëåé, êîãäà íåò ïàðåçîâ êîíå÷íîñòåé è ëèöåâîé ìóñêóëàòóðû, âñå æå ìîæíî çàìåòèòü àñèììåòðèþ èííåðâàöèè ìèìè÷åñêèõ ìûøö ïðè ýìîöèîíàëüíûõ ðåàêöèÿõ áîëüíîãî, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ íàðóøåíèåì ñâÿçåé ëîáíîé äîëè ñ òàëàìóñîì (ýêñòðàïèðàìèäíûìè åãî íåéðîíàìè). Ñèìïòîì ïðîòèâîäåðæàíèÿ, èëè ñîïðîòèâëåíèÿ. Ïîÿâëÿåòñÿ ïðè ëîêàëèçàöèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà â ýêñòðàïèðàìèäíûõ îòäåëàõ ëîáíûõ äîëåé. Ïðè ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ âîçíèêàåò íåïðîèçâîëüíîå íàïðÿæåíèå ìûøö-àíòàãîíèñòîâ, ÷òî ñîçäàåò âïå÷àòëåíèå ñîçíàòåëüíîãî ñîïðîòèâëåíèÿ áîëüíîãî äåéñòâèÿì âðà÷à. ×àñòíûé ïðèìåð ýòîãî ÿâëåíèÿ ñèìïòîì Êîõàíîâñêîãî íåïðîèçâîëüíîå íàïðÿæåíèå êðóãîâîé ìûøöû ãëàçà ïðè ïîïûòêå âðà÷à ïîäíÿòü âåðõíåå âåêî áîëüíîãî. Òàêîå æå àâòîìàòè÷åñêîå ñîêðàùåíèå çàòûëî÷íûõ ìûøö âî âðåìÿ ñãèáàíèÿ ãîëîâû èëè ðàçãèáàíèÿ ãîëåíè â êîëåííîì ñóñòàâå ìîæåò ñîçäàòü ëîæíîå âïå÷àòëåíèå î íàëè÷èè ó áîëüíîãî ìåíèíãåàëüíîãî ñèìïòîìîêîìïëåêñà. Ñâÿçè ëîáíûõ äîëåé ñ ìîçæå÷êîâûìè ñèñòåìàìè (tr. fronto-pontocerebellares) îáúÿñíÿþò òîò ôàêò, ÷òî ïðè èõ ïîðàæåíèè âîçíèêàþò ðàññòðîéñòâà êîîðäèíàöèè äâèæåíèé ëîáíàÿ àòàêñèÿ, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì òóëîâèùíîé àòàêñèåé, íåâîçìîæíîñòüþ 17 Ñêîðîìåö À. À. è äð. 257 ñòîÿòü è õîäèòü, ò. å. àñòàçèåé-àáàçèåé, ñ îòêëîíåíèåì òåëà â ïðîòèâîïîëîæíóþ î÷àãó ñòîðîíó. Êîðà ëîáíûõ äîëåé ïðåäñòàâëÿåò, êàê óêàçûâàëîñü, ïðåæäå âñåãî, îáøèðíîå ïîëå êèíåñòåòè÷åñêîãî àíàëèçàòîðà, ïîýòîìó ïîðàæåíèÿ ëîáíûõ äîëåé, îñîáåííî ïðåìîòîðíûõ çîí, ìîãóò âûçâàòü ëîáíóþ àïðàêñèþ, äëÿ êîòîðîé õàðàêòåðíà íåçàâåðøåííîñòü äåéñòâèé. Íàïðèìåð, áîëüíîé, ïî÷óâñòâîâàâ ïîçûâ íà ìî÷åèñïóñêàíèå, îòïðàâëÿåòñÿ â òóàëåò è ìî÷èòñÿ â áåëüå, íå äîéäÿ äî íåãî. Ëîáíàÿ àïðàêñèÿ âîçíèêàåò èç-çà ðàñïàäà íàâûêîâ è íàðóøåíèÿ ïðîãðàììû ñëîæíûõ äåéñòâèé, óòðà÷èâàåòñÿ èõ öåëåíàïðàâëåííîñòü. Ïîðàæåíèå çàäíåãî îòäåëà òðåòüåé ëîáíîé èçâèëèíû äîìèíàíòíîãî ïîëóøàðèÿ ñîïðÿæåíî ñ âîçíèêíîâåíèåì ìîòîðíîé àôàçèè, à çàäíåãî îòäåëà âòîðîé ëîáíîé èçâèëèíû ñ èçîëèðîâàííîé àãðàôèåé. Î÷åíü ñâîåîáðàçíû èçìåíåíèÿ â ñôåðå ïîâåäåíèÿ è ïñèõèêè. Î íèõ ãîâîðÿò êàê î ëîáíîé ïñèõèêå. Â ïñèõèàòðèè ýòîò ñèíäðîì ïîëó÷èë íàèìåíîâàíèå àïàòèêî-àáóëè÷åñêîãî: áîëüíûå êàê áû áåçðàçëè÷íû ê îêðóæàþùåìó, ó íèõ ñòðàäàåò âîëÿ ê îñóùåñòâëåíèþ ïðîèçâîëüíûõ äåéñòâèé. Ðå÷ü èäåò îá îãðàíè÷åíèè ïîâîäîâ (ìîòèâàöèé) äëÿ ýòèõ äåéñòâèé. Âìåñòå ñ òåì ñíèæàåòñÿ êðèòèêà ñâîèõ ïîñòóïêîâ, áîëüíûå ñêëîííû ê ïëîñêèì øóòêàì ìîðèÿ, íåðåäêî îíè áëàãîäóøíû äàæå ïðè òÿæåëîì ñîñòîÿíèè ýéôîðèÿ. Ýòè ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ìîãóò ñî÷åòàòüñÿ ñ íåîïðÿòíîñòüþ (ïðîÿâëåíèå ëîáíîé àïðàêñèè). Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ ëîáíûõ äîëåé ïðîÿâëÿþòñÿ ýïèëåïòè÷åñêèìè ïðèïàäêàìè. Îíè ðàçíîîáðàçíû è çàâèñÿò îò ëîêàëèçàöèè î÷àãîâ ðàçäðàæåíèÿ. Äæåêñîíîâñêèå ôîêàëüíûå ïðèïàäêè ðåçóëüòàò ðàçäðàæåíèÿ îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû. Îíè îãðàíè÷èâàþòñÿ îäíîñòîðîííèìè ñóäîðîãàìè íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå â ìóñêóëàòóðå ëèöà, èëè ðóêè, èëè íîãè, íî ìîãóò â äàëüíåéøåì ãåíåðàëèçîâàòüñÿ è ïåðåéòè â îáùèé ñóäîðîæíûé ïðèïàäîê ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ. Àäâåðñèâíûå ïðèïàäêè âíåçàïíûé ñóäîðîæíûé ïîâîðîò ãîëîâû, ãëàç è âñåãî òåëà â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó, êîòîðûé ìîæåò çàâåðøèòüñÿ îáùèì ýïèëåïòè÷åñêèì ïðèïàäêîì. Àäâåðñèâíûå ïðèïàäêè óêàçûâàþò íà ëîêàëèçàöèþ ýïèëåïòè÷åñêèõ î÷àãîâ â ýêñòðàïèðàìèäíûõ îòäåëàõ ëîáíîé äîëè (ïîëÿ 6, 8). Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïîâîðîò ãîëîâû è ãëàç â ñòîðîíó ÿâëÿåòñÿ âåñüìà ÷àñòûì ñèìïòîìîì ñóäîðîæíûõ ïðèïàäêîâ, è îí óêàçûâàåò íà íàëè÷èå î÷àãîâ ðàçäðàæåíèÿ â ïðîòèâîïîëîæíîì ïîëóøàðèè. Îáùèå ñóäîðîæíûå ïðèïàäêè áåç âèäèìûõ î÷àãîâûõ ñèìïòîìîâ âîçíèêàþò ïðè ïîðàæåíèè ïîëþñîâ ëîáíûõ äîëåé: âíåçàïíàÿ ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ, ñóäîðîãè ìûøö îáåèõ ñòîðîí, íåðåäêî ïðèêóñ ÿçûêà, ïåíà èçî ðòà, íåïðîèçâîëüíîå ìî÷åèñïóñêàíèå. Â ðÿäå ñëó÷àåâ óäàåòñÿ ïîäìåòèòü ôîêàëüíûé êîìïîíåíò ïîðàæåíèÿ â ïîñëåïðè258 ïàäî÷íîì ïåðèîäå, â ÷àñòíîñòè âðåìåííûé ïàðåç êîíå÷íîñòåé íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå. Ïðè ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôè-÷åñêîì èññëåäîâàíèè ìîæíî âûÿâèòü ìåæïîëóøàðíóþ àñèììåòðèþ. Ïðèïàäêè ëîáíîãî àâòîìàòèçìà ñëîæíûå ïàðîêñèçìàëüíûå ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, ðàññòðîéñòâà ïîâåäåíèÿ, êîãäà áîëüíûå áåçîò÷åòíî, íåìîòèâèðîâàííî, àâòîìàòè÷åñêè ñîâåðøàþò êîîðäèíèðîâàííûå äåéñòâèÿ, êîòîðûå ìîãóò áûòü îïàñíûìè äëÿ îêðóæàþùèõ (ïîäæîãè, óáèéñòâà). Ìàëûå ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè åùå îäèí âèä ïàðîêñèçìàëüíûõ ðàññòðîéñòâ ïðè ëîáíûõ ëîêàëèçàöèÿõ, ïðè êîòîðûõ âíåçàïíî, íà î÷åíü êîðîòêèé ñðîê âûêëþ÷àåòñÿ ñîçíàíèå. Ðå÷ü áîëüíîãî îñòàíàâëèâàåòñÿ, ïðåäìåòû èç ðóê ïàäàþò, ðåæå íàáëþäàåòñÿ ïðîäîëæåíèå íà÷àòîãî äâèæåíèÿ (íàïðèìåð, õîäüáû) èëè ãèïåðêèíåçû (÷àùå ìèîêëîíèè). Ýòè êðàòêîâðåìåííûå âûêëþ÷åíèÿ ñîçíàíèÿ îáúÿñíÿþòñÿ òåñíûìè ñâÿçÿìè ëîáíûõ äîëåé ñî ñðåäèííûìè ñòðóêòóðàìè ìîçãà (ïîäêîðêîâûìè è ñòâîëîâûìè). Îïèñàííûå âûøå ñèìïòîìû ïîêàçûâàþò, ÷òî ïðè ïîðàæåíèÿõ ëîáíûõ äîëåé íàáëþäàþòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì ðàññòðîéñòâà äâèæåíèé è ïîâåäåíèÿ. Èçâåñòíû òàêæå è âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûå íàðóøåíèÿ (âàçîìîòîðèêè, äûõàíèÿ, ìî÷åèñïóñêàíèÿ), îñîáåííî ïðè ïîðàæåíèÿõ ìåäèàëüíûõ îòäåëîâ ëîáíûõ äîëåé. ÂÈÑÎ×ÍÛÅ ÄÎËÈ Â âèñî÷íûõ äîëÿõ íàõîäÿòñÿ êîðêîâûå îòäåëû (ïðîåêöèîííûå çîíû) àíàëèçàòîðîâ: ñëóõîâîãî (ïåðâàÿ âèñî÷íàÿ èçâèëèíà è èçâèëèíû Ãåøëÿ, íàõîäÿùèåñÿ ïîä ñèëüâèåâîé áîðîçäîé â ãëóáèíå âèñî÷íîé äîëè); âåñòèáóëÿðíî-ïðîñòðàíñòâåííîãî (íà ñòûêå âèñî÷íîé, çàòûëî÷íîé è òåìåííîé äîëåé); âêóñîâîãî (êîðà âîêðóã îñòðîâêà Ðåéëÿ); îáîíÿòåëüíîãî (ïàðàãèïïîêàìïîâà èçâèëèíà). Â ãëóáèíå âèñî÷íîé äîëè ïðîõîäèò ÷àñòü ïðîâîäíèêîâ çðèòåëüíîãî ïóòè (ïó÷îê Ãðàñèîëå). Ýôôåðåíòíûå ïóòè îò âèñî÷íûõ äîëåé èäóò ê ïîäáóãîðíîé îáëàñòè, à òàêæå ê âàðîëèåâó ìîñòó (tr. temporo-ponto-cerebellaris). Ïîðàæåíèÿ âèñî÷íûõ äîëåé ïðîÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèÿìè ôóíêöèé ïåðå÷èñëåííûõ àíàëèçàòîðîâ è ýôôåðåíòíûõ ñèñòåì, à ðàññòðîéñòâà âûñøåé ìîçãîâîé äåÿòåëüíîñòè ñâÿçàíû ãëàâíûì îáðàçîì ñ îðèåíòèðîâêîé âî âíåøíåé ñðåäå è ïîíèìàíèåì ðå÷åâûõ ñèãíàëîâ. Ïðè ïîðàæåíèÿõ âèñî÷íûõ äîëåé äâèãàòåëüíûå ðàññòðîéñòâà ìàëî âûðàæåíû èëè îòñóòñòâóþò. Âîçìîæíî ïîÿâëåíèå àñòàçèèàáàçèè (êàê ïðè ïîðàæåíèÿõ ëîáíûõ äîëåé) ñ òåíäåíöèåé ïàäåíèÿ â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó. Î÷àãè â ãëóáèíå âèñî÷íûõ äîëåé âûçûâàþò ïîÿâëåíèå âåðõíåêâàäðàíòíîé ãåìèàíîïñèè. Îñíîâíûå æå ñèìïòîìû âûïàäåíèÿ è ðàçäðàæåíèÿ âèñî÷íûõ äîëåé ñâÿçàíû ñ íàðóøåíèåì ôóíêöèè àíàëèçàòîðîâ. 17* 259 ×àñòûìè ñèìïòîìàìè âèñî÷íîé ïàòîëîãèè ÿâëÿþòñÿ ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè ñ ðàçëè÷íûìè àóðàìè: îáîíÿòåëüíîé (ðàçäðàæåíèå ãèïïîêàìïîâîé èçâèëèíû); âêóñîâîé (î÷àãè ðÿäàì ñ îñòðîâêîì Ðåéëÿ); ñëóõîâîé (âåðõíèå âèñî÷íûå èçâèëèíû); âåñòèáóëÿðíîé (ñòûê òðåõ äîëåé âèñî÷íîé, çàòûëî÷íîé, òåìåííîé). Ïðè ïîðàæåíèè ìåäèîáàçàëüíûõ îòäåëîâ ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ âèñöåðàëüíûå àóðû (ýïèãàñòðàëüíûå, êàðäèàëüíûå è äð.). Î÷àãè â ãëóáèíå âèñî÷íîé äîëè ìîãóò âûçûâàòü çðèòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè, èëè àóðû. Ïîðàæåíèå âèñî÷íîé êîðû ñîïðîâîæäàåòñÿ âîçíèêíîâåíèåì ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ. Îíè ðàçíîîáðàçíû. Îáùèå ñóäîðîæíûå ïðèïàäêè ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ ÷àùå íàáëþäàþòñÿ ïðè ëîêàëèçàöèè î÷àãîâ â ïîëþñàõ âèñî÷íûõ äîëåé. Ðàçäðàæåíèå íèæíèõ îòäåëîâ öåíòðàëüíûõ èçâèëèí ñîïðîâîæäàåòñÿ òàêèìè íåïðîèçâîëüíûìè äâèæåíèÿìè, êàê ÷ìîêàíüå, æåâàíèå, ãëîòàíèå, ò. å. îïåðêóëÿðíûìè ïðèñòóïàìè. Ðàçäðàæåíèå èç ýòîé çîíû íåðåäêî èððàäèèðóåò â âèñî÷íóþ çîíó, ÷òî âûçûâàåò ïàðîêñèçìàëüíûå ðàññòðîéñòâà âûñøèõ ìîçãîâûõ ôóíêöèé (ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà). Ê ÷èñëó ïàðîêñèçìàëüíûõ íàðóøåíèé ïñèõèêè ïðè ïàòîëîãèè âèñî÷íûõ äîëåé îòíîñÿòñÿ ðàçëè÷íûå èçìåíåíèÿ ñîçíàíèÿ, êîòîðûå ÷àñòî îïðåäåëÿþò êàê ñíîïîäîáíûå ñîñòîÿíèÿ. Âî âðåìÿ ïðèñòóïà îêðóæàþùåå ïðåäñòàâëÿåòñÿ áîëüíûì ñîâåðøåííî íåçíàêîìûì èëè, íàîáîðîò, äàâíî âèäåííûì, äàâíî ñëûøàííûì. Âèñî÷íûé àâòîìàòèçì ñâÿçàí ñ íàðóøåíèÿìè îðèåíòèðîâêè âî âíåøíåé ñðåäå. Áîëüíûå íå óçíàþò óëèöó, ñâîé äîì, ðàñïîëîæåíèå êîìíàò â êâàðòèðå. Ïîýòîìó îíè âûïîëíÿþò ìíîãî âíåøíå ñîâåðøåííî áåñöåëüíûõ äåéñòâèé. Ñâÿçè âèñî÷íûõ äîëåé ñ ãëóáèííûìè ñòðóêòóðàìè ìîçãà (â ÷àñòíîñòè, ñ ñåòåâèäíûì îáðàçîâàíèåì) îáúÿñíÿþò âîçíèêíîâåíèå ìàëûõ ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ ïðè ïîðàæåíèè ýòèõ çîí. Ïðèïàäêè îãðàíè÷èâàþòñÿ êðàòêîâðåìåííûìè âûêëþ÷åíèÿìè ñîçíàíèÿ áåç äâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé (â îòëè÷èå îò ìàëûõ ïðèïàäêîâ ëîáíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ). Âèñî÷íûå äîëè (îñîáåííî èõ ìåäèîáàçàëüíûå îòäåëû) òåñíî ñâÿçàíû ñ ïîäáóãîðíûì îòäåëîì äèýíöåôàëüíîãî ìîçãà è ñåòåâèäíûì îáðàçîâàíèåì, ïîýòîìó ïðè ïîðàæåíèÿõ âèñî÷íûõ äîëåé âåñüìà ÷àñòî âîçíèêàþò âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûå ðàññòðîéñòâà, êîòîðûå áóäóò ðàññìîòðåíû â ðàçäåëå ïîðàæåíèé ëèìáè÷åñêîãî îòäåëà ìîçãà. Ïîðàæåíèÿ âèñî÷íîé äîëè, çàäíåãî îòäåëà âåðõíåé âèñî÷íîé èçâèëèíû (çîíà Âåðíèêå) âûçûâàþò âîçíèêíîâåíèå ñåíñîðíîé àôàçèè èëè åå ðàçíîâèäíîñòåé (àìíåñòè÷åñêîé, ñåìàíòè÷åñêîé àôàçèè) (ñì. ãë. 8). Îòíîñèòåëüíî äðóãèõ ðàññòðîéñòâ âûñøèõ ìîçãîâûõ ôóíêöèé ïðè ïîðàæåíèÿõ âèñî÷íûõ äîëåé íàäî îòìåòèòü, ÷òî âñå îíè ñâÿçàíû ãëàâíûì îáðàçîì ñ íàðóøåíèÿìè îðèåíòèðîâêè âî âíåøíåé ñðåäå. Íåðåäêè òàêæå ðàññòðîéñòâà â ýìîöèîíàëüíîé ñôåðå 260 (äåïðåññèÿ, òðåâîãà, ëàáèëüíîñòü ýìîöèé è äðóãèå îòêëîíåíèÿ). Îñîáî ñëåäóåò îñòàíîâèòüñÿ íà ðàññòðîéñòâàõ ïàìÿòè (Ïåíôèëä ñ÷èòàåò âèñî÷íûå äîëè äàæå «öåíòðîì ïàìÿòè»). Íî ôóíêöèÿ ïàìÿòè ïðèñóùà âñåìó ìîçãó (íàïðèìåð, ïðàêñèè: «ïàìÿòü» íà äåéñòâèÿ ñâÿçàíà ñ òåìåííûìè è ëîáíûìè äîëÿìè, «ïàìÿòü» íà óçíàâàíèå çðèòåëüíûõ îáðàçîâ ñ çàòûëî÷íûìè äîëÿìè). Îäíàêî ïàìÿòü ïðè ïîðàæåíèè âèñî÷íûõ äîëåé ðàññòðàèâàåòñÿ îñîáåííî çàìåòíî, âî-ïåðâûõ ïîòîìó, ÷òî ýòè äîëè ñâÿçàíû ñ ðàáîòîé ìíîãèõ àíàëèçàòîðîâ âíåøíåé ñðåäû, à âî-âòîðûõ ïîòîìó, ÷òî ïàìÿòü ÷åëîâåêà âî ìíîãîì ÿâëÿåòñÿ ñëîâåñíîé, ÷òî òàêæå ñâÿçàíî ñ ôóíêöèÿìè, ïðåæäå âñåãî, âèñî÷íûõ äîëåé ìîçãà. ÇÀÒÛËÎ×ÍÛÅ ÄÎËÈ Ýòîò îòäåë ïîëóøàðèé ãîëîâíîãî ìîçãà öåëèêîì ñâÿçàí ñî çðèòåëüíûìè ôóíêöèÿìè. Íà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè çàòûëî÷íîé äîëè, â çîíå øïîðíîé áîðîçäû (sulcus calcarinus) è ïî åå áåðåãàì â êëèíå (cuneus) è ÿçû÷íîé áîðîçäå (gyrus lingualis) çàêàí÷èâàþòñÿ çðèòåëüíûå ïðîâîäíèêè ñ ïåðèôåðèè. Ýòè îáëàñòè ñîñòàâëÿþò ïðîåêöèîííóþ çîíó çðèòåëüíîãî àíàëèçàòîðà. Â îñòàëüíûõ ÷àñòÿõ çàòûëî÷íûõ äîëåé, â åå íàðóæíûõ îòäåëàõ îñóùåñòâëÿþòñÿ áîëåå ñëîæíûé è òîíêèé àíàëèç è ñèíòåç çðèòåëüíîãî âîñïðèÿòèÿ. Ðàçðóøåíèå ïðîåêöèîííîé çîíû àíàëèçàòîðà (cuneus, gyrus lingualis) è ãëóáèííûõ îòäåëîâ (fissurae calcarinae) âëå÷åò çà ñîáîé ïîÿâëåíèå îäíîèìåííîé ãåìèàíîïñèè. Áîëåå ëåãêèå ñòåïåíè ïîðàæåíèÿ âûçûâàþò íå ïîëíóþ ãåìèàíîïcèþ, à ëèøü ðàññòðîéñòâà âîñïðèÿòèÿ íà îòäåëüíûå öâåòà ãåìèõðîìàòîïñèþ. Ãåìèîïè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ìîãóò áûòü ÷àñòè÷íûìè. Òàê, ïðè ïîðàæåíèè cuneus âûïàäàþò ëèøü íèæíèå êâàäðàíòû â ïîëÿõ çðåíèÿ, à î÷àãè â gyrus lingualis äàþò âåðõíþþ êâàäðàíòíóþ ãåìèàíîïñèþ. Ñëåäóåò çíàòü, ÷òî ïðè êîðêîâûõ (çàòûëî÷íûõ) ïîðàæåíèÿõ îáû÷íî ñîõðàíÿþòñÿ öåíòðàëüíûå ïîëÿ çðåíèÿ, ÷òî îòëè÷àåò èõ îò ïîðàæåíèé çðèòåëüíûõ ïóòåé (tractus opticus). Ïîðàæåíèÿ íàðóæíûõ ïîâåðõíîñòåé çàòûëî÷íûõ äîëåé ïðèâîäÿò íå ê ñëåïîòå, à ê çðèòåëüíîé àãíîçèè, ê íåóçíàâàíèþ ïðåäìåòîâ ïî èõ çðèòåëüíûì îáðàçàì. Î÷àãè íà ñòûêå çàòûëî÷íîé äîëè ñ òåìåííîé âûçûâàþò àëåêñèþ (íåïîíèìàíèå ïèñüìåííîé ðå÷è) è àêàëüêóëèþ (íàðóøåíèå ñ÷åòà). Ðàçäðàæåíèå âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè çàòûëî÷íîé äîëè âëå÷åò çà ñîáîé âîçíèêíîâåíèå ïðîñòûõ çðèòåëüíûõ îùóùåíèé ôîòîìîâ (âñïûøêè ñâåòà, çèãçàãè, öâåòíûå èñêðû è äð.). Áîëåå ñëîæíûå çðèòåëüíûå îùóùåíèÿ (òèïà êèíåìàòîãðàôè÷åñêèõ êàðòèí) ïîÿâëÿþòñÿ ïðè ðàçäðàæåíèè íàðóæíûõ ïîâåðõíîñòåé çàòûëî÷íûõ äîëåé. 261 Åùå îäíî ðàññòðîéñòâî âîçíèêàåò ïðè ïîðàæåíèè çàòûëî÷íûõ äîëåé ìåòàìîðôîïñèÿ, ò. å. èñêàæåííîå âîñïðèÿòèå ôîðìû âèäèìûõ ïðåäìåòîâ (êîíòóðû èõ êàæóòñÿ èçëîìàííûìè, èñêðèâëåííûìè, îíè ïðåäñòàâëÿþòñÿ ñëèøêîì ìàëåíüêèìè ìèêðîïñèÿ èëè, íàîáîðîò, ñëèøêîì áîëüøèìè ìàêðîïñèÿ). Âåðîÿòíåå âñåãî, âîçíèêíîâåíèå òàêèõ èñêàæåííûõ âîñïðèÿòèé çàâèñèò îò íàðóøåíèÿ ñîâìåñòíîé ðàáîòû çðèòåëüíîãî è âåñòèáóëÿðíîïðîñòðàíñòâåííîãî àíàëèçàòîðîâ. ËÈÌÁÈ×ÅÑÊÈÉ ÎÒÄÅË Ê ëèìáè÷åñêîìó îòäåëó áîëüøèõ ïîëóøàðèé â íàñòîÿùåå âðåìÿ îòíîñÿò êîðêîâûå çîíû îáîíÿòåëüíîãî àíàëèçàòîðà (ãèïïîêàìï gyrus hipoccampi, ïðîçðà÷íóþ ïåðåãîðîäêó septum pellucidum, ïîÿñíóþ èçâèëèíó gyrus cinguli è äð.), îò÷àñòè è âêóñîâîãî àíàëèçàòîðà (óãëóáëåíèå âèñî÷íîé äîëè îêîëî îñòðîâêà Ðåéëÿ insula Reili). Ýòè îòäåëû êîðû ñâÿçàíû ñ äðóãèìè ìåäèîáàçàëüíûìè ó÷àñòêàìè âèñî÷íûõ è ëîáíûõ äîëåé, ñ îáðàçîâàíèÿìè ãèïîòàëàìóñà è ñåòåâèäíîé ôîðìàöèåé ìîçãîâîãî ñòâîëà. Ïåðå÷èñëåííûå ñòðóêòóðû ìíîãî÷èñëåííûìè äâóñòîðîííèìè ñâÿçÿìè îáúåäèíÿþòñÿ â åäèíûé ëèìáèêî-ãèïîòàëàìî-ðåòèêóëÿðíûé êîìïëåêñ, èãðàþùèé ãëàâíóþ ðîëü â ðåãóëÿöèè âñåõ âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûõ ôóíêöèé îðãàíèçìà. Äðåâíåéøèå îòäåëû êîðû áîëüøèõ ïîëóøàðèé, âõîäÿùèå â ýòîò êîìïëåêñ, ïî ñâîåé öèòîàðõèòåêòîíèêå (òðåõñëîéíûé òèï êëåòî÷íîãî ñòðîåíèÿ) îòëè÷àþòñÿ îò îñòàëüíîé êîðû, èìåþùåé øåñòèñëîéíûé òèï ñòðîåíèÿ. Ïîðàæåíèå ëèìáè÷åñêîãî îòäåëà ïîëóøàðèé âûçûâàåò, ïðåæäå âñåãî, ðàçíîîáðàçíûå ðàññòðîéñòâà âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûõ ôóíêöèé (âàçîìîòîðíûõ, äûõàòåëüíûõ, æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ, ïîëîâûõ, îáìåííûõ è äð.). Ìíîãèå èç ýòèõ íàðóøåíèé öåíòðàëüíîé ðåãóëÿöèè âåãåòàòèâíûõ ôóíêöèé, êîòîðûå ðàíüøå îòíîñèëè òîëüêî ê ïàòîëîãèè ãèïîòàëàìóñà, ñâÿçàíû ñ ïîðàæåíèÿìè ëèìáè÷åñêîãî îòäåëà, îñîáåííî âèñî÷íûõ äîëåé. Ïàòîëîãèÿ ëèìáè÷åñêîãî îòäåëà ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ ñèìïòîìàìè âûïàäåíèÿ ñ âåãåòàòèâíûìè àñèììåòðèÿìè èëè ñèìïòîìàìè ðàçäðàæåíèÿ â âèäå âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûõ ïðèñòóïîâ ÷àùå âèñî÷íîãî, ðåæå ëîáíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ. Òàêèå ïðèñòóïû îáû÷íî ìåíåå äëèòåëüíûå, ÷åì ãèïîòàëàìè÷åñêèå; îíè ìîãóò îãðàíè÷èòüñÿ êîðîòêèìè àóðàìè (ýïèãàñòðàëüíîé, êàðäèàëüíîé è äð.) ïåðåä îáùèì ñóäîðîæíûì ïðèïàäêîì. Ïðè ïîðàæåíèÿõ ëèìáè÷åñêîé çîíû áûâàþò íàðóøåíèÿ ïàìÿòè (ïî òèïó êîðñàêîâñêîãî ñèíäðîìà) è ëîæíûå âîñïîìèíàíèÿ, ò. å. ïñåâäîðåìèíèñöåíöèè (ïîäðîáíåå ñì. â êóðñå ïñèõèàòðèè). Âåñüìà ÷àñòû ýìîöèîíàëüíûå ðàññòðîéñòâà (íàïðèìåð, ôîáèè). Ðàññòðîéñòâî öåíòðàëüíîé ðåãóëÿöèè âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûõ ôóíêöèé âëå÷åò çà ñîáîé íàðóøåíèå àäàïòàöèè (ïðèñïîñîáëåíèå ê ìåíÿþùèìñÿ óñëîâèÿì îêðóæàþùåé ñðåäû). 262 ÌÎÇÎËÈÑÒÎÅ ÒÅËÎ Â ìîçîëèñòîì òåëå (corpus callosum) äîâîëüíî ìàññèâíîì îáðàçîâàíèè áåëîãî âåùåñòâà ïðîõîäÿò êîìèññóðàëüíûå âîëîêíà, ñîåäèíÿþùèå ïàðíûå îòäåëû ïîëóøàðèé. Â ïåðåäíåì îòäåëå ýòîé áîëüøîé ñïàéêè ìîçãà â êîëåíå (genu corporis callosii) ïðîõîäÿò ñâÿçè ìåæäó ëîáíûìè äîëÿìè, â ñðåäíåì îòäåëå â ñòâîëå (truncus corporis callosii) ìåæäó òåìåííûìè è âèñî÷íûìè äîëÿìè, â çàäíåì îòäåëå â óòîëùåíèè (splenium corporis callosii) ìåæäó çàòûëî÷íûìè äîëÿìè. Ïîðàæåíèÿ ìîçîëèñòîãî òåëà ïðîÿâëÿþòñÿ ðàññòðîéñòâàìè ïñèõèêè. Ïðè î÷àãàõ â ïåðåäíèõ îòäåëàõ ìîçîëèñòîãî òåëà ýòè ðàññòðîéñòâà íîñÿò ÷åðòû ëîáíîé ïñèõèêè (íàðóøåíèÿ ïîâåäåíèÿ, äåéñòâèé, êðèòèêè); ðàçîáùåíèå ñâÿçåé ìåæäó òåìåííûìè äîëÿìè ïðèâîäèò ê èçâðàùåííûì âîñïðèÿòèÿì «ñõåìû òåëà» è ïîÿâëåíèþ ìîòîðíîé àïðàêñèè â ëåâîé ðóêå (îáúÿñíåíèå ýòîãî ñèìïòîìà ñì. íà ðèñ. 102); èçìåíåíèÿ ïñèõèêè âèñî÷íîãî õàðàêòåðà ñâÿçàíû ñ íàðóøåííûìè âîñïðèÿòèÿìè âíåøíåé ñðåäû, ñ ïîòåðåé ïðàâèëüíîé îðèåíòèðîâêè â íåé; î÷àãè â çàäíèõ îòäåëàõ ìîçîëèñòîãî òåëà ïðèâîäÿò ê ñëîæíûì âèäàì çðèòåëüíîé àãíîçèè. Ïñåâäîáóëüáàðíûå ñèìïòîìû (íàñèëüñòâåííûå ýìîöèè, ðåôëåêñû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà) òàêæå íåðåäêè ïðè ïîðàæåíèÿõ ìîçîëèñòîãî òåëà. Âìåñòå ñ òåì ïèðàìèäíûå è ìîçæå÷êîâûå ðàññòðîéñòâà, à òàêæå íàðóøåíèÿ êîæíîé è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòåé îòñóòñòâóþò, òàê êàê èõ ïðîåêöèîííûå ñèñòåìû èííåðâàöèè íå ïîâðåæäàþòñÿ. Èç öåíòðàëüíûõ äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ ÷àùå íàáëþäàþòñÿ äèñôóíêöèè ñôèíêòåðîâ òàçîâûõ îðãàíîâ (íåäåðæàíèå ìî÷è è êàëà). Â çàêëþ÷åíèå îòìåòèì, ÷òî íàñòîÿùàÿ ãëàâà áûëà ïîñâÿùåíà îñíîâíûì êëèíè÷åñêèì ñèìïòîìàì, âîçíèêàþùèì ïðè î÷àãîâûõ ïîðàæåíèÿõ ðàçëè÷íûõ îòäåëîâ áîëüøèõ ïîëóøàðèé ãîëîâíîãî ìîçãà. Ñîâðåìåííàÿ òîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà øèðîêî èñïîëüçóåò òàêæå âñïîìîãàòåëüíûå ìåòîäû, òàêèå êàê ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèÿ, ýëåêòðîêîðòèêîãðàôèÿ, ýõîýíöåôàëîãðàôèÿ, êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ, àíãèîãðàôèÿ è äð. (ñì. ãë. 15). Îäíà èç îñîáåííîñòåé ìîçãà ÷åëîâåêà òàê íàçûâàåìàÿ ôóíêöèîíàëüíàÿ ñïåöèàëèçàöèÿ ïîëóøàðèé ìîçãà. Â ïîñëåäíèå ãîäû âûÿñíåíî, ÷òî ëåâîå ïîëóøàðèå ÿâëÿåòñÿ áàçîé ëîãè÷åñêîãî àáñòðàêòíîãî ìûøëåíèÿ, ïðàâîå áàçîé êîíêðåòíîãî îáðàçíîãî ìûøëåíèÿ. Îò òîãî, êàêîå èç ïîëóøàðèé íàèáîëåå ðàçâèòî ó ÷åëîâåêà, çàâèñÿò åãî èíäèâèäóàëüíîñòü, îñîáåííîñòè âîñïðèÿòèÿ (õóäîæåñòâåííûé èëè ìûñëèòåëüíûé òèï õàðàêòåðà). Ïîðàæåíèå ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ. Ïðè âûêëþ÷åíèè ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ áîëüíûå ñòàíîâÿòñÿ ìíîãîñëîâíûìè (äàæå áîëòëèâûìè), ðàçãîâîð÷èâûìè, îäíàêî ðå÷ü èõ òåðÿåò èíòîíàöèîííóþ âûðàçèòåëüíîñòü, îíà ìîíîòîííà, áåñöâåòíà, òóñêëà. Ðå÷ü ïðèîáðåòàåò íîñîâîé (ãíóñàâûé) îòòåíîê. Òàêîå íàðóøåíèå èíòîíàöèîííîãîëîñîâîé êîìïîíåíòû ðå÷è íàçûâàåòñÿ äèñïðîñîäèåé (ïðîñîäèÿ 263 ìåëîäèÿ). Êðîìå òîãî, áîëüíîé òåðÿåò ñïîñîáíîñòü ïîíèìàòü çíà÷åíèå ðå÷åâûõ èíòîíàöèé ñîáåñåäíèêà. Ïîýòîìó íàðÿäó ñ ñîõðàííîñòüþ ôîðìàëüíîãî áîãàòñòâà ðå÷è (ñëîâàðíîãî è ãðàììàòè÷åñêîãî), íàðÿäó ñ óâåëè÷åíèåì ðå÷åâîé àêòèâíîñòè «ëåâîïîëóøàðíûé» ÷åëîâåê òåðÿåò òå îáðàçíîñòü è êîíêðåòíîñòü ðå÷è, êîòîðûå åé ïðèäàåò èíòîíàöèîííî-ãîëîñîâàÿ âûðàçèòåëüíîñòü. Íàðóøàåòñÿ âîñïðèÿòèå ñëîæíûõ çâóêîâ ñëóõîâàÿ àãíîçèÿ, ÷åëîâåê ïåðåñòàåò óçíàâàòü çíàêîìûå ìåëîäèè, íå ìîæåò èõ íàïåâàòü, çàòðóäíÿåòñÿ â ðàñïîçíàâàíèè ìóæñêèõ è æåíñêèõ ãîëîñîâ (íàðóøàåòñÿ îáðàçíîå ñëóõîâîå âîñïðèÿòèå). Íåïîëíîöåííîñòü îáðàçíîãî âîñïðèÿòèÿ íàáëþäàåòñÿ è â çðèòåëüíîé ñôåðå (òàê, áîëüíîé íå çàìå÷àåò íåäîñòàþùåé äåòàëè â íåçàêîí÷åííûõ ðèñóíêàõ, íàïðèìåð îòñóòñòâèå äóæêè ó îïðàâû î÷êîâ, õâîñòèêà ó ìûøè è ò. ï.). Áîëüíîé çàòðóäíÿåòñÿ âûïîëíÿòü çàäàíèÿ, òðåáóþùèå îðèåíòèðîâêè â íàãëÿäíîé, îáðàçíîé ñèòóàöèè, ãäå íóæåí ó÷åò êîíêðåòíûõ ïðèçíàêîâ îáúåêòà. Èòàê, ïðè âûêëþ÷åíèè ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ñòðàäàþò òå âèäû ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè, êîòîðûå ëåæàò â îñíîâå îáðàçíîãî ìûøëåíèÿ. Â òî æå âðåìÿ ñîõðàíÿþòñÿ èëè äàæå óñèëèâàþòñÿ (îáëåã÷àþòñÿ) òå âèäû ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè, êîòîðûå ëåæàò â îñíîâå àáñòðàêòíîãî, òåîðåòè÷åñêîãî ìûøëåíèÿ. Òàêîå ñîñòîÿíèå ïñèõèêè ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíûì ýìîöèîíàëüíûì òîíóñîì (îïòèìèñòè÷íîñòü, ñêëîííîñòü ê øóòêàì, âåðà â âûçäîðîâëåíèå è ò. ï.). Ïîðàæåíèå ëåâîãî ïîëóøàðèÿ. Ó áîëüíîãî ðåçêî îãðàíè÷èâàþòñÿ ðå÷åâûå âîçìîæíîñòè, îáåäíÿåòñÿ ñëîâàðíûé çàïàñ, èç íåãî âûïàäàþò ñëîâà, îáîçíà÷àþùèå îòâëå÷åííûå ïîíÿòèÿ, áîëüíîé íå ïîìíèò íàçâàíèÿ ïðåäìåòîâ, õîòÿ èõ è óçíàåò. Ðå÷åâàÿ àêòèâíîñòü ðåçêî ñíèæàåòñÿ, íî ñîõðàíÿåòñÿ èíòîíàöèîííûé ðèñóíîê ðå÷è. Òàêîé áîëüíîé õîðîøî óçíàåò ìåëîäèè ïåñåí, ìîæåò èõ âîñïðîèçâîäèòü. Èòàê, ó «ïðàâîïîëóøàðíîãî» ÷åëîâåêà íàðÿäó ñ óõóäøåíèåì ñëîâåñíîãî âîñïðèÿòèÿ èçáèðàòåëüíî óëó÷øàþòñÿ âñå âèäû îáðàçíîãî âîñïðèÿòèÿ. Îí ïëîõî çàïîìèíàåò ñëîâà, äåçîðèåíòèðîâàí â ìåñòå è âî âðåìåíè, íî ïîäìå÷àåò äåòàëè îáñòàíîâêè, ñîõðàíÿåò íàãëÿäíóþ êîíêðåòíóþ îðèåíòèðîâêó. Ïðè ýòîì ðàçâèâàåòñÿ îòðèöàòåëüíûé ýìîöèîíàëüíûé ôîí (óõóäøàåòñÿ íàñòðîåíèå, ïåññèìèñòè÷åí, òðóäíî îòâëåêàåòñÿ îò ïå÷àëüíûõ ìûñëåé è æàëîá è ò. ï.). Êîíòðîëüíûå âîïðîñû 1. Êàêèå ñèìïòîìû óêàçûâàþò íà ïîðàæåíèå ëåâîé òåìåííîé äîëè ó ïðàâøè? 2. Ïî÷åìó ïðè ïîðàæåíèè íàðóæíûõ îòäåëîâ êîðû ïåðåäíèõ îòäåëîâ ìîçãà âîçíèêàåò ëèíãâî-ôàöèî-áðàõèàëüíûé òèï ïàðåçà? 3. ×òî òàêîå ëîáíàÿ ïñèõèêà? 4. Êàêèå âèäû àóðû áûâàþò ïðè ðàñïîëîæåíèè îïóõîëè â âèñî÷íîé äîëå? 264 5. Êàêîé òèï ãåìèàíîïñèè ðàçâèâàåòñÿ ïðè ðàçðóøåíèè ÿçû÷íîé èçâèëèíû? 6. Êàêèìè ðàññòðîéñòâàìè ïðîÿâëÿþòñÿ ïîðàæåíèÿ ìîçîëèñòîãî òåëà? Ã ë à â à 14 ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÎÁÎËÎ×ÅÊ ÌÎÇÃÀ. ÈÇÌÅÍÅÍÈß ÑÏÈÍÍÎÌÎÇÃÎÂÎÉ ÆÈÄÊÎÑÒÈ Ãîëîâíîé è ñïèííîé ìîçã ïîêðûò òðåìÿ îáîëî÷êàìè: òâåðäîé, ïàóòèííîé è ìÿãêîé. Òâåðäàÿ ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà (dura mater, pachymeninx) ñîñòîèò èç äâóõ ëèñòêîâ. Íàðóæíûé ïëîòíî ïðèëåæèò ê êîñòÿì ÷åðåïà è ïîçâîíî÷íèêà è ÿâëÿåòñÿ êàê áû èõ íàäêîñòíèöåé. Âíóòðåííèé ëèñòîê (ñîáñòâåííî òâåðäàÿ ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà) ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïëîòíóþ ôèáðîçíóþ òêàíü. Â ÷åðåïå îáà ýòèõ ëèñòêà ïðèëåæàò äðóã ê äðóãó, òîëüêî ìåñòàìè îíè ðàñõîäÿòñÿ è îáðàçóþò îñîáóþ ñòåíêó âåíîçíûõ ñèíóñîâ. Â ïîçâîíî÷íîì êàíàëå ìåæäó ëèñòêàìè ðàñïîëîæåíà ýïèäóðàëüíàÿ êëåò÷àòêà ðûõëàÿ æèðîâàÿ òêàíü ñ áîãàòîé âåíîçíîé ñåòüþ. Ïàóòèííàÿ ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà (arachnoidea) âûñòèëàåò âíóòðåííþþ ïîâåðõíîñòü òâåðäîé îáîëî÷êè è ìíîãèìè òÿæàìè ñîåäèíåíà ñ ìÿãêîé îáîëî÷êîé. Arachnoidea êàê áû íàêèíóòà íà ìîçãîâîå âåùåñòâî è íå ïîãðóæàåòñÿ â áîðîçäû. Ìÿãêàÿ ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà (pia mater, leptomeninx) ïîêðûâàåò ïîâåðõíîñòü ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà, ñëåäóåò çà èõ ðåëüåôîì, ñðàñòàåòñÿ ñ ìîçãîâûì âåùåñòâîì. Çàäíèå è ïåðåäíèå ñïèííîìîçãîâûå êîðåøêè, óäàëÿÿñü îò ñïèííîãî ìîçãà â ñòîðîíû è âíèç, ïðîõîäÿò ñêâîçü ìîçãîâûå îáîëî÷êè. Ïîýòîìó ìåíèíãèòû è äðóãèå ìåíèíãåàëüíûå ïîðàæåíèÿ ìîãóò âîâëåêàòü â ïðîöåññ è êîðåøêè. Ìåæäó ìÿãêîé è ïàóòèííîé îáîëî÷êàìè èìååòñÿ ïðîñòðàíñòâî, íàçûâàåìîå ñóáàðàõíîèäàëüíûì. Â íåì öèðêóëèðóåò ñïèííîìîçãîâàÿ æèäêîñòü ëèêâîð. Íà îñíîâàíèè ìîçãà ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ðàñøèðÿåòñÿ è îáðàçóåò áîëüøèå ïîëîñòè, íàïîëíåííûå ëèêâîðîì (áàçàëüíûå öèñòåðíû). Ñàìàÿ êðóïíàÿ èç íèõ ðàñïîëîæåíà ìåæäó ìîçæå÷êîì è ïðîäîëãîâàòûì ìîçãîì cisterna cerebellomedullaris (ðèñ. 148). Â ïîçâîíî÷íîì êàíàëå ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî îêðóæàåò ñïèííîé ìîçã. Ñ óðîâíÿ åãî îêîí÷àíèÿ (ïîçâîíêè L1L2) ýòî ïðîñòðàíñòâî óâåëè÷èâàåòñÿ â ïîïåðå÷íèêå è ñòàíîâèòñÿ âìåñòèëèùåì êîíñêîãî õâîñòà (êîíå÷íàÿ öèñòåðíà cisterna terminalis). Ñïèííîìîçãîâàÿ æèäêîñòü íàõîäèòñÿ òàêæå âíóòðè ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà, çàïîëíÿÿ æåëóäî÷êîâóþ ñèñòåìó: ïðàâûé è ëåâûé áîêîâûå, òðåòèé æåëóäî÷åê, ñèëüâèåâ âîäîïðîâîä, ÷åòâåðòûé æåëóäî÷åê, öåíòðàëüíûé ñïèííîìîçãîâîé êàíàë. Èç ÷åòâåðòîãî 265 10 9 11 1 2 8 7 6 3 4 5 Ðèñ. 148. Ñòðîåíèå ëèêâîðîïðîâîäÿùèõ ïóòåé ãîëîâíîãî ìîçãà: 1 ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî; 2 îòâåðñòèå Ìîíðî; 3 ñèëüâèåâ âîäîïðîâîä; 4 ÷åòâåðòûé æåëóäî÷åê; 5 îòâåðñòèå Ëþøêà; 6 òâåðäàÿ ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà; 7 áîëüøàÿ öåðåáðàëüíàÿ âåíà (Ãàëåíà); 8 òðåòèé æåëóäî÷åê; 9 ïàõèîíîâà ãðàíóëÿöèÿ; 10 öåðåáðàëüíàÿ âåíà; 11 ñàãèòòàëüíûé âåíîçíûé ñèíóñ æåëóäî÷êà îíà ïîïàäàåò â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ÷åðåç ïàðíîå îòâåðñòèå Ìàæàíäè è íåïàðíîå îòâåðñòèå Ëþøêà â çàäíåì ìîçãîâîì ïàðóñå. Ñïèííîìîçãîâàÿ æèäêîñòü îáðàçóåòñÿ â êëåòêàõ ñîñóäèñòûõ ñïëåòåíèé ìîçãà. Ýòî ïîñëóæèëî ïîâîäîì íåêîòîðûì àâòîðàì íàçûâàòü åå plexus chorioideus è tela chorioidea õîðèîèäíîé æåëåçîé ãîëîâíîãî ìîçãà. Êîëè÷åñòâî ýòîé æèäêîñòè ó ÷åëîâåêà îòíîñèòåëüíî ïîñòîÿííî. Â ñðåäíåì îíî ðàâíî 120150 ìë. Áîcëüøàÿ ÷àñòü íàõîäèòñÿ â ïîäïàóòèííîì ïðîñòðàíñòâå. Â æåëóäî÷êàõ ñîäåðæèòñÿ âñåãî 2040 ìë. Îíà âûðàáàòûâàåòñÿ íåïðåðûâíî â êîëè÷åñòâå ïî 600 ìë â òå÷åíèå ñóòîê è òàêæå íåïðåðûâíî âñàñûâàåòñÿ â âåíîçíûå ñèíóñû òâåðäîé îáîëî÷êè ãîëîâíîãî ìîçãà ÷åðåç àðàõíîèäàëüíûå âîðñèíêè. Ñêîïëåíèå òàêèõ âîðñèíîê â âåíîçíûõ ñèíóñàõ (îñîáåííî èõ ìíîãî â âåðõíåì ñàãèòòàëüíîì) íàçûâàþò ïàõèîíîâûìè ãðàíóëÿöèÿìè. Ïðèòîê è îòòîê ýòîé æèäêîñòè îáåñïå÷èâàþò ïîñòîÿíñòâî åå îáúåìà â æåëóäî÷êàõ è â ñóáàðàõíîèäàëüíîì ïðîñòðàíñòâå. ×àñòè÷íî æèäêîñòü âñàñûâàåòñÿ è â ëèìôàòè÷åñêóþ ñèñòåìó ÷åðåç âëàãàëèùà íåðâîâ, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ ïðîäîëæåíèåì ìîçãîâûõ îáîëî÷åê. Äâèæåíèå ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè â ðàçíûõ íàïðàâëåíèÿõ ñâÿçàíî ñ ïóëüñàöèåé ñîñóäîâ, äûõàíèåì, äâèæåíèÿìè ãîëîâû è òóëîâèùà. 266 Ôèçèîëîãè÷åñêîå çíà÷åíèå ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè ìíîãîîáðàçíî. Ïðåæäå âñåãî ýòî ãèäðàâëè÷åñêàÿ ïîäóøêà ìîçãà, ñîçäàþùàÿ ìåõàíè÷åñêóþ çàùèòó îò òîë÷êîâ è ñîòðÿñåíèé. Âìåñòå ñ òåì îíà îêàçûâàåòñÿ è âíóòðåííåé ñðåäîé, ðåãóëèðóþùåé ïðîöåññû âñàñûâàíèÿ ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ íåðâíûìè êëåòêàìè, ïîääåðæèâàþùåé â íèõ îñìîòè÷åñêîå è îíêîòè÷åñêîå ðàâíîâåñèå. Ñïèííîìîçãîâàÿ æèäêîñòü îáëàäàåò òàêæå çàùèòíûìè (áàêòåðèöèäíûìè) ñâîéñòâàìè, â íåé íàêàïëèâàþòñÿ àíòèòåëà. Îíà ïðèíèìàåò ó÷àñòèå â ìåõàíèçìàõ ðåãóëÿöèè êðîâîîáðàùåíèÿ â çàìêíóòîì ïðîñòðàíñòâå ïîëîñòè ÷åðåïà è ïîçâîíî÷íèêà. Ñïèííîìîçãîâàÿ æèäêîñòü öèðêóëèðóåò íå òîëüêî â æåëóäî÷êàõ è â ñóáàðàõíîèäàëüíîì ïðîñòðàíñòâå, îíà ïðîíèêàåò â òîëùó ìîçãîâîãî âåùåñòâà ïî òàê íàçûâàåìûì ïåðèâàñêóëÿðíûì ùåëÿì (ïðîñòðàíñòâà Âèðõîâà Ðîáåíà). Íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî åå ïîïàäàåò è â ïåðèýíäîíåâðàëüíûå ùåëè ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ. Ñëåäóåò çàìåòèòü, ÷òî â ïåðâûå íåäåëè ðàçâèòèÿ ýìáðèîíà ïèòàíèå íåðâíîé òðóáêè äî ðàçâèòèÿ ñîñóäèñòîé ñèñòåìû îáåñïå÷èâàåòñÿ ëèêâîðîì. Ïî ìåðå ñîçðåâàíèÿ ìèêðîêàïèëëÿðíîãî ðóñëà â ìîçãó åãî ïèòàíèå îáåñïå÷èâàåòñÿ â îñíîâíîì êðîâüþ. Îäíàêî ëèêâîðíûé ïóòü äîñòàâêè ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ ê íåéðîíàì ñîõðàíÿåòñÿ è ó âçðîñëûõ. ×àñòü ãëèàëüíûõ êëåòîê îáëàäàåò íàñîñíîé ôóíêöèåé è â òå÷åíèå 1 ìèí âñàñûâàåò ëèêâîð èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû 810 ðàç. Ïîýòîìó ðàçìåðû æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû èçìåíÿþòñÿ ñòîëüêî æå ðàç â ìèíóòó: óìåíüøàþòñÿ íà ôàçå âñàñûâàíèÿ ëèêâîðà è óâåëè÷èâàþòñÿ ïðè âîçâðàòå ëèêâîðà â æåëóäî÷êîâóþ ñèñòåìó ñ ïðîäóêòàìè ìåòàáîëèòîâ íåéðîíîâ. Â ìàíóàëüíîé ìåäèöèíå ýòó ëèêâîðíóþ ôàçó ïèòàíèÿ îáîçíà÷àþò «ïåðâè÷íûì äûõàòåëüíûì ìåõàíèçìîì ìîçãà» è åå ìîæíî óëàâëèâàòü ïðè êðàíèàëüíûõ òåõíèêàõ ìàíóàëüíîé òåðàïèè. Êðîìå òîãî, ïðè èññëåäîâàíèè ëèêâîðà, èçâëåêàåìîãî äàæå ïðè ëþìáàëüíîé ïóíêöèè äóðàëüíîãî ìåøêà, óäàåòñÿ îáíàðóæèâàòü ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ æèäêîñòè ïðè ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ âåùåñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà. ÌÅÍÈÍÃÅÀËÜÍÛÅ ÑÈÍÄÐÎÌÛ Ïðè ìåíèíãèòàõ ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè, à òàêæå ïðè êðîâîèçëèÿíèÿõ â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî è ïðè íåêîòîðûõ äðóãèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ ðàçâèâàåòñÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà, ïîëó÷èâøàÿ íàçâàíèå ñèíäðîì ðàçäðàæåíèÿ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê, èëè, êîðî÷å, ìåíèíãåàëüíûé ñèíäðîì. ×àñòûìè åãî ñëàãàåìûìè îêàçûâàþòñÿ: ãîëîâíàÿ áîëü, ðâîòà, áîëåçíåííîñòü ïðè ïåðêóññèè ÷åðåïà è ïîçâîíî÷íèêà, ïîâûøåííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü (îáùàÿ ãèïåðåñòåçèÿ) ê ñâåòîâûì, çâóêîâûì è êîæíûì ðàçäðàæåíèÿì. Òèïè÷íûìè ïðèçíàêàìè ðàçäðàæåíèÿ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê ÿâëÿåòñÿ òîíè÷åñêîå íàïðÿæåíèå íåêîòîðûõ ãðóïï ñêåëåòíûõ ìûøö: 1) ìûøö, ðàçãèáàþùèõ ãîëîâó; 2) ìûøö ñãèáàòåëåé òàçîáåäðåííûõ è êîëåííûõ ñóñòàâîâ. Ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ ìåíèíãèòà ñòîé267 êîå òîíè÷åñêîå íàïðÿæåíèå ïåðå÷èñëåííûõ ìûøå÷íûõ ãðóïï ïðèâîäèò ê îá-ðàçîâàíèþ ñâîåîáðàçíîé ïî-çû. Áîëüíîé ëåæèò íà áîêó, ãîëîâà çàïðîêèíóòà êçàäè, áåäðà ïðèæàòû ê æèâîòó, ãîëåíè ê áåäðàì. Èíîãäà òîíè÷åñêîå íàïðÿæåíèå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ è íà ìûøöû, ðàçãèáàþùèå ïîçâîíî÷íèê, ÷òî îáîçíà÷àåòñÿ îïèñòîòîíóñîì. Îïèñàííîå âûíóæÐèñ. 149. Èññëåäîâàíèå ðèãèäíîñòè çàòûëî÷- äåííîå ïîëîæåíèå òåëà â òàíûõ ìûøö êîé âûðàæåííîé ñòåïåíè âñòðå÷àåòñÿ ñðàâíèòåëüíî ðåäêî, îäíàêî ïîâûøåííîå íàïðÿæåíèå ïåðå÷èñëåííûõ ìûøö ïîñòîÿííîå ÿâëåíèå ïðè ìåíèíãèòàõ. Ïîïûòêà ïàññèâíî ñîãíóòü ãîëîâó êïåðåäè (ïðèâåñòè ïîäáîðîäîê ê ãðóäè) ïðè ðàçäðàæåíèè ìîçãîâûõ îáîëî÷åê âñòðå÷àåò ñîïðîòèâëåíèå âñëåäñòâèå ïîÿâëÿþùåãîñÿ ðåôëåêòîðíîãî íàïðÿæåíèÿ çàäíåøåéíîé ìóñêóëàòóðû (ðèñ. 149). Ñèìïòîì ýòîò ïîëó÷èë íàçâàíèå ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö. Ïðàâèëüíåå ãîâîðèòü î ðèãèäíîñòè çàäíåøåéíûõ ìûøö. Äëÿ ìåíèíãèòà õàðàêòåðåí ñèìïòîì, îïèñàííûé ïåòåðáóðãñêèì êëèíèöèñòîì Â. Ì. Êåðíèãîì â 1882 ã. Ñèìïòîì Êåðíèãà âûÿâëÿþò ñëåäóþùèì îáðàçîì. Ó ëåæàùåãî íà ñïèíå áîëüíîãî âðà÷ ñãèáàåò íîãó â òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâàõ ïîä ñòðîãî ïðÿìûì óãëîì (ðèñ. 150), à çàòåì â ýòîì èñõîäíîì ñîñòîÿíèè ïûòàåòñÿ ðàçîãíóòü íîãó â êîëåííîì ñóñòàâå, ÷òî ïðè ìåíèíãåàëüíîì ñèíäðîìå âñòðå÷àåò ñîïðîòèâëåíèå. Ñãèáàòåëè ãîëåíè òîíè÷åñêè íàïðÿãàþòñÿ, âûïðÿìèòü íîãó â êîëåííîì ñóñòàâå îáû÷íî íå óäàåòñÿ. Èíîãäà ïîÿâëÿåòñÿ áîëü â ìûøöàõ (ñãèáàòåëÿõ ãîëåíè), ðåæå â ïîÿñíèöå è âäîëü âñåãî ïîçâîíî÷íèêà. Ïðè èññëåäîâàíèè òîíóñà çàäíåøåéíûõ ìûøö (ïðîáà íà ðèãèäíîñòü ìûøö çàòûëêà), à òàêæå è ïðè ïðîáå Êåðíèãà ïîìèìî óêàçàííûõ âûøå âîçíèêàþò å ù å è îòäàëåííûå ðåôëåêòîðíîäâèãàòåëüíûå ÿâëåíèÿ. Îíè ïîëó÷èëè íàçâàíèå ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ ÁðóäÐèñ. 150. Èññëåäîâàíèå ñèìïòîìà Êåðíèãà 268 à) çèíñêîãî (ðèñ. 151). Íàãèáàíèå ãîëîâû êïåðåäè âûçûâàåò ëåãêîå ñãèáàíèå îáåèõ íîã â òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâàõ âåðõíèé ñèìïòîì Áðóäçèíñêîãî, è òàêîå æå ñãèáàòåëüíîå äâèæåíèå â êîíòðàëàòåðàëüíîé íîãå ïðè ïðîáå Êåðíèãà íèæíèé ñèìï- á) òîì Áðóäçèíñêîãî. Òàêîå æå äâèæåíèå íîã ìîæåò âûçâàòü äàâëåíèå íà îáëàñòü ëîííîãî ñî÷ëåíåíèÿ ñðåäíèé ñèìïòîì Áðóäçèíñêîãî. Ó ðåáåíêà ïðè ïîäíÿòèè åãî çà ïîäìûøêè íàáëþäàþòñÿ ðåôëåêòîðíîå ñãèáàíèå íîã è ïðèâåäåíèå èõ ê æè- â) âîòó ñèìïòîì «ïîäâåøèâàíèÿ» ïî Ëåñàæó. Êàêîâ ìåõàíèçì äâèãàòåëüíûõ (òîíè÷åñêèõ) ðàññòðîéñòâ ïðè ðàçäðàæåíèè ìîçãîâûõ îáîëî÷åê? Ðàñïðîñòðàíåíà òî÷êà çðåíèÿ, ÷òî òîíè÷åñêîå íàïðÿæåíèå çàäíåøåéíûõ ìûøö è ìûøö ñãèáàòåëåé ãîëåíè ïðè ìåíèíãèòå ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ðåôëåêòîðíóþ çàùèòíóþ ðåàêöèþ, óìåíüøàþùóþ íàòÿæåíèå çàäíèõ êîðåøêîâ Ðèñ. 151. Èññëåäîâàíèå ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ Áðóäçèíñêîãî: à âåðõíåãî; á ñðåäè îñëàáëÿþùóþ áîëü. íåãî; â íèæíåãî Â íàñòîÿùåå âðåìÿ â îïèñàííûõ âûøå äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâàõ ìîæíî âèäåòü ïîâûøåííûé òîíè÷åñêèé ðåôëåêñ ìûøö íà ðàñòÿæåíèå. Ïðèõîäèòñÿ äóìàòü, ÷òî ïðè ïðîáå ðèãèäíîñòè çàòûëêà, ïðè âûÿâëåíèè ñèìïòîìà Êåðíèãà ïðîèñõîäÿò äîïîëíèòåëüíîå ðàñòÿæåíèå ñîîòâåòñòâóþùèõ ìûøö è íàèáîëåå ðåç-êîå ïðîÿâëåíèå òîíè÷åñêîãî ìèîòàòè÷åñêîãî ðåôëåêñà. Â çàêëþ÷åíèå ñëåäóåò ñêàçàòü, ÷òî åñëè èìåþòñÿ ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê è â ëèêâîðå îáíàðóæèâàþòñÿ âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ, òî óñòàíàâëèâàþò äèàãíîç ìåíèíãèòà. Êðîâü â ëèêâîðå óêàçûâàåò íà ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå. Îäíàêî ïðè ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ (ïíåâìîíèÿ, àïïåíäèöèò è äð.), îñîáåííî ó äåòåé, ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê áåç êàêèõ-ëèáî èçìåíåíèé ñïèííî- 269 ìîçãîâîé æèäêîñòè. Â òàêèõ ñëó÷àÿõ ãîâîðÿò î ìåíèíãèçìå. Âåñüìà âàæíûì äëÿ êëèíèêè ÿâëÿåòñÿ èçó÷åíèå öèðêóëÿöèè ëèêâîðà è èçìåíåíèé åãî ñîñòàâà â ïàòîëîãè÷åñêèõ óñëîâèÿõ. Ñóùåñòâóþò òðè ñïîñîáà ïîëó÷åíèÿ ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè ó áîëüíîãî: 1) ïîÿñíè÷íûé ïðîêîë êîíå÷íîé öèñòåðíû; 2) ñóáîêöèïèòàëüíûé ïðîêîë ìîçæå÷êîâî-ìåäóëëÿðíîé öèñòåðíû; 3) ïðîêîë áîêîâîãî æåëóäî÷êà ÷åðåç ôðåçåâîå îòâåðñòèå â ÷åðåïå. ËÞÌÁÀËÜÍÀß ÏÓÍÊÖÈß Íàèáîëåå ïðèíÿò â êëèíèêå ïîÿñíè÷íûé ïðîêîë, èëè ëþìáàëüíàÿ ïóíêöèÿ. Ýòà ïðîöåäóðà ñðàâíèòåëüíî áåçîïàñíà, òåõíèêà åå íåñëîæíà. Ïóíêòèðîâàòü ìîæíî â ïîëîæåíèè áîëüíîãî è ñèäÿ, è ëåæà. Ïðåäïî÷èòàþò âòîðîå. Áîëüíîãî óêëàäûâàþò íà òâåðäîå ëîæå (òîï÷àí, ñòîë, êðîâàòü ñî ùèòîì) â ïîëîæåíèè íà áîêó (ðèñ. 152). Íîãè äîëæíû áûòü ñîãíóòû â òàçîáåäðåííûõ è êîëåííûõ ñóñòàâàõ. Ãîëîâà íàêëîíÿåòñÿ äî ñîïðèêîñíîâåíèÿ ïîäáîðîäêà ñ ãðóäèíîé. Ñèëüíî ñîãíóòî âïåðåä òóëîâèùå, ÷òîáû âûñòóïàëè îñòèñòûå îòðîñòêè è óâåëè÷èâàëèñü ïðîìåæóòêè ìåæäó íèìè. Ïîâåðõíîñòü ñïèíû äîëæíà áûòü îòâåñíîé ïî îòíîøåíèþ ê ëîæó, à îñòèñòûå îòðîñòêè ñîñòàâëÿòü ãîðèçîíòàëüíóþ ëèíèþ. Ãîëîâó ìîæíî óêëàäûâàòü íà ïëîñêóþ ïîäóøêó. Â ïðèäàííîì ïîëîæåíèè áîëüíîãî óäåðæèâàåò ïîìîùíèê (ñàíèòàð, ìåäñåñòðà). Áîëüíîãî íàäî ïðåäóïðåäèòü, ÷òîáû ëåæàë ñïîêîéíî, íå äåëàë íèêàêèõ äâèæåíèé âî âðåìÿ ïðîöåäóðû. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ìåñòà ïðîêîëà ïðîùóïûâàþò íàèáîëåå âîçâûøàþùèåñÿ òî÷êè ãðåáíåé ïîäâçäîøíûõ êîñòåé, îòìå÷àþò èõ è ñîåäèíÿþò ïðÿìîé ëèíèåé ñ ïîìîùüþ éîäîâîãî ðàñòâîðà. Ýòî òàê íàçûâàåìàÿ ëèíèÿ ßêîáè: îíà ïðîõîäèò íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà ïîçâîíêà L4 (ïî íåêîòîðûì àâòîðàì, â ïðîìåæóòêå L3L4). Ïóíêöèþ ïðîâîäÿò ìåæäó îñòèñòûìè îòðîñòêàìè L3L4 èëè L4L5 (ó âçðîñëûõ, êðîìå òîãî, ìåæäó L2L3). Íà ýòèõ óðîâíÿõ óæå íåò à) á) Ðèñ. 152. Ëþìáàëüíàÿ ïóíêöèÿ â ïîëîæåíèè áîëüíîãî íà áîêó (à) è ñõåìà ïðîõîæäåíèÿ ïóíêöèîííîé èãëû (á) 270 ñïèííîãî ìîçãà, îìûâàåìûå ëèêâîðîì êîðåøêè êîíñêîãî õâîñòà îòõîäÿò îò èãëû è îáû÷íî âî âðåìÿ ïóíêöèè íå òðàâìèðóþòñÿ. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ ïîÿñíè÷íîãî ïðîêîëà óïîòðåáëÿþò ñïåöèàëüíûå èãëû. Ñâîè ðóêè âðà÷ îáðàáàòûâàåò ïî îäíîìó èç ñïîñîáîâ, ðåêîìåíäóåìûõ â õèðóðãèè. Ïîñëå ýòîãî ìîæíî êàñàòüñÿ òîëüêî ñòåðèëèçîâàííûõ ïðåäìåòîâ, à êîæè áîëüíîãî ïîñëå åå îáðàáîòêè ñïèðòîì, 5-ïðîöåíòíîé éîäíîé íàñòîéêîé. Êîæó âîêðóã ìåñòà ïðîêîëà äâàæäû îáðàáàòûâàþò 70-ãðàäóñíûì ñïèðòîì, çàòåì ñìàçûâàþò éîäíîé íàñòîéêîé. Èçëèøêè éîäà óäàëÿþò ìàðëåâûì øàðèêîì, ñìî÷åííûì ñïèðòîì. Çàòåì ïðîèçâîäÿò ìåñòíîå îáåçáîëèâàíèå 0,5ïðîöåíòíûì ðàñòâîðîì íîâîêàèíà. Ïîëó÷àåòñÿ «ëèìîííàÿ êîðî÷êà». Ââîäèòü íîâîêàèí â ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó íå ðåêîìåíäóåòñÿ, òàê êàê ýòî óõóäøàåò ïàëüïàòîðíóþ îðèåíòèðîâêó îñòèñòûõ îòðîñòêîâ. Íîâîêàèí â êîëè÷åñòâå 35 ìë èíôèëüòðèðóþò ïî õîäó áóäóùåãî ïðîêîëà íà ãëóáèíó â 24 ñì. Ïîäîæäàâ ïðèìåðíî ïîëìèíóòû, âðà÷ âêàëûâàåò ïóíêöèîííóþ èãëó íåïîñðåäñòâåííî ïîä îñòèñòûì îòðîñòêîì âûøåðàñïîëîæåííîãî ïîçâîíêà (îáû÷íî L3 èëè L4) ñòðîãî ïî ñðåäíåé ëèíèè ñ î÷åíü íåáîëüøèì óêëîíîì ââåðõ (óãîë ìåæäó ëèíèåé íàïðàâëåíèÿ èãëû è ïîâåðõíîñòüþ ñïèíû äîëæåí ðàâíÿòüñÿ ïðèìåðíî 80q). Âêàëûâàòü èãëó ñëåäóåò ìåäëåííî è ïëàâíî. Ïðîêàëûâàÿ êîæó, ñâÿçêè, âðà÷ èñïûòûâàåò îùóòèìîå ñîïðîòèâëåíèå. Ïîñëå ïðîõîæäåíèÿ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè (ó âçðîñëûõ ýòî áûâàåò íà ãëóáèíå 47 ñì, ó äåòåé äî 3 ñì) ñîïðîòèâëåíèå ïðåêðàùàåòñÿ è âîçíèêàåò îùóùåíèå «ïðîâàëà» èãëû. Ïîñëå ýòîãî îñòîðîæíî èçâëåêàþò (îáû÷íî íå ïîëíîñòüþ) ìàíäðåí èç èãëû. Çàìåòèâ âûäåëåíèå æèäêîñòè, òîò÷àñ âñòàâëÿþò â êàíþëþ èãëû íàêîíå÷íèê ñîåäèíèòåëüíîé òðóáêè ìàíîìåòðà è ïðîèçâîäÿò èçìåðåíèå ëèêâîðíîãî äàâëåíèÿ. Â ïîëîæåíèè ëåæà îíî ðàâíî â ñðåäíåì 100180 ìì âîä. ñò. Â ïîëîæåíèè ñèäÿ ëèêâîðíîå äàâëåíèå íåñêîëüêî âûøå 200300 ìì âîä. ñò. Äëÿ èçìåðåíèÿ ëèêâîðíîãî äàâëåíèÿ îáû÷íî èñïîëüçóþò ïðîñòîé âîäÿíîé ìàíîìåòð. Ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû, ëîêàëèçóþùèåñÿ â ïîëîñòè ÷åðåïà è â ïîçâîíî÷íîì êàíàëå, ìîãóò íàðóøàòü ïðîõîäèìîñòü ëèêâîðà. Îñîáåííî îò÷åòëèâî ýòî áûâàåò âûðàæåíî â ïîçâîíî÷íîì êàíàëå (ïðè ïîëíîì èëè ÷àñòè÷íîì ñïèíàëüíîì áëîêå). Áëîê ìîæåò âûçûâàòüñÿ îïóõîëüþ, ãðûæåé ìåæïîçâîíêîâîãî äèñêà, êîñòíûì ñäàâëåíèåì ïðè êîìïðåññèîííîì ïåðåëîìå ïîçâîíêà, ñïàéêàìè ïðè ñëèï÷èâîì ëåïòîïàõèìåíèíãèòå. Â íîðìàëüíûõ óñëîâèÿõ ñóùåñòâóåò òåñíàÿ âçàèìîñâÿçü ìåæäó âåíîçíûì è ëèêâîðíûì äàâëåíèåì. Îïèñàííûå íèæå ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèå ïðîáû ïðè áëîêå îñíîâàíû íà ðåãèñòðàöèè íàðóøåíèÿ ýòîãî ñîîòíîøåíèÿ. Ïðîáà Êâåêêåíøòåäòà. Ïîìîùíèê âðà÷à óêàçàòåëüíûì è áîëüøèì ïàëüöàìè îáåèõ ðóê îõâàòûâàåò íèæíþþ ÷àñòü øåè è ñäàâëèâàåò øåéíûå âåíû â òå÷åíèå 510 ñ. Î íàñòóïèâøåì ïîâûøåíèè âåíîçíîãî äàâëåíèÿ â ïîëîñòè ÷åðåïà ñóäÿò ïî íàáóõàíèþ 271 Ïðîáà Ñòóêåÿ Ïðîáà Ïóññåïà Ïðîáà Êâåêåíøòåäòà ëèöåâûõ è âèñî÷íûõ âåí, ïî ïîêðàñíåíèþ ñ ñèíþøíûì îòòåíêîì êîæè ëèöà è ñêëåð ãëàçíûõ ÿáëîê. Âåíîçíîå ïîëíîêðîâèå ãîëîâíîãî ìîçãà ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ è óâåëè÷åíèþ äàâëåíèÿ ëèêâîðà. Âûñîòà ëèêâîðíîãî ñòîëáèêà â ìàíîìåòðè÷åñêîé òðóáêå çíà÷èòåëüíî âîçðàñòàåò. Ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ñäàâëåíèÿ âåí ëèêâîðíîå äàâëåíèå áûñòðî ñíèæàåòñÿ äî ïåðâîíà÷àëüíîãî óðîâíÿ. Âñå ýòî ïðîèñõîäèò ïðè ïðîõîäèìîì ñóáàðàõíîèäàëüíîì ïðîñòðàíñòâå. Ïðè ïîëíîì áëîêå ëèêâîðíûõ ïóòåé â ïðåäåëàõ ñïèííîãî ìîçãà ñäàâëåíèå øåéíûõ âåí íå ïîâûøàåò ëèêâîðíîãî äàâëåíèÿ. Ïðè ÷àñòè÷íîì áëîêå ëèêâîðíîå äàâëåíèå ïîäíèìàåòñÿ íåçíà÷èòåëüíî è ìåäëåííî ñíèæàåòñÿ ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ñäàâëåíèÿ. Ïðîáà Ïóññåïà. Áîëüíîé ïðèãèáàåò ãîëîâó ê ãðóäè. Ïðè ýòîì ïðîèñõîäèò ÷àñòè÷íîå ñäàâëåíèå øåéíûõ âåí. Ëèêâîðíîå äàâëåíèå â ýòîò ìîìåíò ïîâûøàåòñÿ íà 3060 ìì âîä. ñò. Âîçâðàùåíèå ãîëîâû â èñõîäíîå ïîëîæåíèå ïîíèæàåò ëèêâîðíîå äàâëåíèå äî ïðåæíèõ öèôð. Ïðè áëîêå ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ïðîáà Ïóññåïà ëèêâîðíîãî äàâëåíèÿ íå ïîâûøàåò. Ïðîáà Ñòóêåÿ. Ïîìîùíèê âðà÷à ñäàâëèâàåò ðóêîé áðþøíóþ ñòåíêó íà óðîâíå ïóïêà â òå÷åíèå 2025 ñ. Â ðåçóëüòàòå ñæèìàþòñÿ áðþøíûå âåíû è âîçíèêàåò çàñòîé â âåíîçíîé ñèñòåìå ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà. Ëèêâîðíîå äàâëåíèå ïðè ýòîì ïîâûøàåòñÿ â 11,5 ðàçà. Îíî ñíèæàåòñÿ äî èñõîäíîãî óðîâíÿ ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ñäàâëåíèÿ. Òàêàÿ ðåàêöèÿ ëèêâîðíîãî äàâëåíèÿ ñîõðàíÿåòñÿ ïðè íàëè÷èè áëîêà ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà íà óðîâíå øåéíîãî èëè ãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà. Ðåçóëüòàòû ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèõ òåñòîâ ïðèíÿòî èçîáðàæàòü ãðàôè÷åñêè: ïî ãîðèçîíòàëè îòìå÷àþò ôàçó òîãî èëè äðóãîãî ìîìåíòà îïûòà, à ïî âåðòèêàëè âûñîòó äàâëåíèÿ (ðèñ. 153). Ïîñëå îêîí÷àíèÿ èçìåðåíèé äèíàìèêè äàâëåíèÿ ëèêâîð ñîáèðàþò â ïðîáèðêè îáû÷íî â êîëè÷åñòâå ð, ìì âîä. ñò. 38 ìë äëÿ äàëüíåé300 øèõ àíàëèçîâ â ëàáîðàòîðèè. Êîëè÷å250 ñòâî èçâëåêàåìîãî ë è ê â î ð à 200 ñîðàçìåðÿþò ñ ñîñòîÿíèåì áîëüíîãî, õà150 ðàêòåðîì çàáîëåâàíèÿ, óðîâíåì äàâëå100 íèÿ, çàäà÷àìè ïðåäñòîÿùåãî èññëåäîâà50 íèÿ. Ïî îêîí÷àíèè ïåðå÷èñëåííûõ ìà0 íèïóëÿöèé áûñòðî èçâëåêàþò ïóíêöèÐèñ. 153. Êðèâàÿ ðåãèñòðàöèè ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèõ îííóþ èãëó, ìåñòî ïðîá 272 ïðîêîëà ñìàçûâàþò éîäîì è çàêðûâàþò øàðèêîì ñòåðèëüíîé âàòû (ëó÷øå ñìî÷åííîé êîëëîäèåì). Áîëü-íîìó ïðåäïèñûâàþò ïîñòåëüíûé ðåæèì íà 23 ñóò. Ïåðâûå 1,52 ÷ ïîñëå ïóíêöèè ðåêîìåíäóþò ëåæàòü íà æèâîòå áåç ïîäóøêè. Ñóáîêöèïèòàëüíàÿ è âåíòðèêóëÿðíàÿ ïóíêöèè ïðîèçâîäÿòñÿ îáû÷íî íåéðîõèðóðãîì. Â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ èçâëå÷åíèå 58 ìë ëèêâîðà ïðîõîäèò áåç îñëîæíåíèé. Èçðåäêà íàáëþäàåòñÿ ïîñòïóíêöèîííûé ìåíèíãèçì (ïðîäîëæàþùèéñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé, ìîãóò ïîÿâèòüñÿ ãîëîâíàÿ áîëü, ðâîòà). Îäíàêî ñóùåñòâóþò çàáîëåâàíèÿ, ïðè êîòîðûõ ïðîâåäåíèå ïîÿñíè÷íîãî ïðîêîëà îïàñíî äëÿ æèçíè è òðåáóåò îñîáîé îñòîðîæíîñòè. Ê íèì îòíîñÿòñÿ îïóõîëè ãîëîâíîãî ìîçãà, îñîáåííî ïðè ðàñïîëîæåíèè èõ â çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêå. Ïðè ïîäîçðåíèè íà îïóõîëü çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè, ïðè áîëüøîé âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè ñ çàñòîéíûìè ñîñêàìè ëèêâîð âûïóñêàþò â ìèíèìàëüíîì êîëè÷åñòâå (12 ìë) ìåäëåííûìè êàïëÿìè (óìåíüøàþò ïðîñâåò èãëû ìàíäðåíîì). Íåîáõîäèìî èìåòü íàãîòîâå õîðîøî ïðèòåðòûé øïðèö è òåïëûé ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð äëÿ ôîðñèðîâàííîãî ââåäåíèÿ ïðè ïîÿâëåíèè ïðèçíàêîâ âêëèíèâàíèÿ. Ïîÿñíè÷íóþ ïóíêöèþ ó òàêèõ áîëüíûõ ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâîäèòü â óñëîâèÿõ íåéðîõèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ. Îñòîðîæíîñòè òðåáóåò íàçíà÷åíèå ïóíêöèè áîëüíûì ïðè îïóõîëè ñïèííîãî ìîçãà (âîçìîæíî óñèëåíèå ïàðåçà è ðàññòðîéñòâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè òàê íàçûâàåìûé ñèíäðîì «âêëèíèâàíèÿ»). Ïîñëå èçâëå÷åíèÿ íóæíîãî êîëè÷åñòâà ëèêâîðà öåëåñîîáðàçíî ïîâòîðèòü èçìåðåíèå ëèêâîðíîãî äàâëåíèÿ, ïî÷òè âñåãäà îíî áûâàåò íèæå èñõîäíîãî óðîâíÿ. Ïðàêòè÷åñêîå çíà÷åíèå ìîæåò èìåòü îïðåäåëåíèå èíäåêñà Àéàëà (Ayala) ïî ñëåäóþùåé ôîðìóëå: êîëè÷åñòâî âçÿòîãî ëèêâîðà (ìë) óìíîæàþò íà çíà÷åíèå îñòàòî÷íîãî äàâëåíèÿ ëèêâîðà (ìì âîä. ñò.), ïîëó÷åííîå ïðîèçâåäåíèå äåëÿò íà çíà÷åíèå íà÷àëüíîãî äàâëåíèÿ (ìì âîä. ñò.). Ó çäîðîâûõ ëþäåé èíäåêñ êîëåáëåòñÿ â ïðåäåëàõ 5,56,5. Èíäåêñ áîëåå 7,0 óêàçûâàåò íà ãèäðîöåôàëèþ èëè ñåðîçíûé ìåíèíãèò, èíäåêñ ìåíåå 5,0 õàðàêòåðåí äëÿ áëîêà ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà. ÑÏÈÍÍÎÌÎÇÃÎÂÀß ÆÈÄÊÎÑÒÜ Â íîðìàëüíûõ óñëîâèÿõ ñïèííîìîçãîâàÿ æèäêîñòü èìååò óäåëüíûé âåñ 1,0051,007, ðåàêöèÿ åå ñëàáîùåëî÷íàÿ, ðÍ, ïîäîáíî êðîâè, áëèçîê ê 7,4, êîëè÷åñòâî áåëêà îò 0,15 äî 0,45 ã/ë. Íåîðãà-íè÷åñêèå âåùåñòâà â ëèêâîðå ñîäåðæàòñÿ â ïðîïîðöèè ïðèìåðíî òàêîé æå, êàê â êðîâè: õëîðèäû 720740 ìë%, êàëèé 16 20 ìã%, êàëüöèé 56,5 ìã%. Êîíöåíòðàöèÿ ãëþêîçû â ëèêâîðå ïðèìåðíî íà 70 % ìåíüøå, ÷åì â ñûâîðîòêå êðîâè, è ðàâíÿåòñÿ 3 3,5 ììîëü/ë ãëþêîçû. Ñîñòàâ ëèêâîðà â áîëüøîé ñòåïåíè çàâèñèò îò ôóíêöèè ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêîãî áàðüåðà. Ïî-âèäèìîìó, ýòà áèîëîãè÷åñêàÿ ïåðåãîðîäêà, îòäåëÿþùàÿ êðîâÿíîå ðóñëî îò ëèêâîð18 Ñêîðîìåö À. À. è äð. 273 íîãî, ïðåäñòàâëåíà, ñ îäíîé ñòîðîíû, ñòåíêîé êàïèëëÿðîâ, ñ äðóãîé ãëèåé, â ÷àñòíîñòè àñòðîöèòàðíîé. Íà ñóùåñòâîâàíèå òàêîãî áàðüåðà óêàçûâàåò ðàçëè÷èå â ñîñòàâàõ êðîâè è ëèêâîðà. Ìíîãèå âåùåñòâà, öèðêóëèðóþùèå â êðîâè, íå ïîïàäàþò â ëèêâîð. Ýòî îòíîñèòñÿ è êî ìíîãèì ëåêàðñòâåííûì ïðåïàðàòàì. Ïîýòîìó ïðè ëå÷åíèè íåâðîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ ïðèõîäèòñÿ èíîãäà ââîäèòü ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà (â ÷àñòíîñòè, àíòèáèîòèêè) íå â êðîâü, à íåïîñðåäñòâåííî â ëèêâîð (èíòðàòåêàëüíîå ââåäåíèå). Â íîðìå ñóùåñòâóþò íåêîòîðûå ðàçëè÷èÿ â ñîñòàâàõ âåíòðèêóëÿðíîãî è ëþìáàëüíîãî ëèêâîðîâ (òàáë. 8). Àíàëèç ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè â ëàáîðàòîðèè ïðîèçâîäÿò ïî ñëåäóþùåé ïðîãðàììå: 1) àíàëèç ôèçè÷åñêèõ ñâîéñòâ; 2) ìîðôîëîãè÷åñêèé àíàëèç; 3) áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç; 4) áàêòåðèîëîãè÷åñêèé è âèðóñîëîãè÷åñêèé àíàëèç; 5) èììóíîëîãè÷åñêèé àíàëèç. Àíàëèç ôèçè÷åñêèõ ñâîéñòâ. Ïðîçðà÷íàÿ è áåñöâåòíàÿ â íîðìå (íå îòëè÷èìàÿ ïî âíåøíåìó âèäó îò âîäû) ñïèííîìîçãîâàÿ æèäêîñòü ïðè ìåíèíãèòå ìîæåò ñòàíîâèòüñÿ ìóòíîé îò ïðèñóòñòâèÿ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà êëåòî÷íûõ ýëåìåíòîâ. Èíîãäà æèäêîñòü ïðèîáðåòàåò çåëåíîâàòî-æåëòûé öâåò ýòà òàê íàçûâàåìàÿ êñàíòîõðîìèÿ íàáëþäàåòñÿ ïðè íåêîòîðûõ ìåíèíãèòàõ, ïîñëå ñóáàðàõíîèäàëüíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ, ïðè îïóõîëÿõ ìîçãà. Êñàíòîõðîìèÿ ìîæåò ñî÷åòàòüñÿ ñ íàêëîííîñòüþ ëèêâîðà ê ìàññèâíîìó ñâåðòûâàíèþ ýòîò çàñòîéíûé ñèíäðîì Ôðóàíà, èëè êîìïðåññèîííûé ñèíäðîì Íîííå, ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ïðè îáúåìíûõ ïðîöåññàõ â íèæíåé ïîëîâèíå ñïèííîãî ìîçãà. Ìîðôîëîãè÷åñêèé àíàëèç. Íîðìàëüíàÿ ñïèííîìîçãîâàÿ æèäêîñòü ñîäåðæèò â 1 ìë äî 5 ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ òèïà ëèìôîöèòîâ. Ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ óñëîâèÿõ ÷èñëî èõ ìîæåò óâåëè÷èâàòüñÿ äî äåñÿòêîâ, ñîòåí è äàæå òûñÿ÷. Òàêîå ÿâëåíèå íàçûâàåòñÿ ïëåîöèòîçîì. Äëÿ ïîäñ÷åòà ÷èñëà êëåòîê â 1 ìë ëèêâîðà èñïîëüçóþò ñìåñèòåëü äëÿ ëåéêîöèòîâ êðîâè è ñ÷åòíóþ êàìåðó Ôóêñà Ðîçåíòàëÿ èëè Ãîðÿåâà. Ïðîèçâîäÿò ïîäñ÷åò êëåòîê âî âñåõ 256 ìàëûõ êâàäðàòàõ êàìåðû. Îáúåì æèäêîñòè íàä ñåòêîé ðàâíÿåòñÿ 3,2 ìë. Ïðèíÿòî ïîñòóïàòü òàê: ê ÷èñëó ïîäñ÷èòàííûõ âî âñåé ñåòêå êàìåðû áåëûõ êëåòîê (ýðèòðîöèòû â ñ÷åò íå âõîäÿò) ïîäâîäÿò çíàìåíàòåëü 3. Ðåçóëüòàò ïîäñ÷åòà ïðèîáðåòàåò òàêîé âèä: 4/3 èëè 84/3 è ò. ä. Ýòè ïðîáû ñîîòâåòñòâóþò ñ äîñòàòî÷íîé äëÿ ïðàêòèêè òî÷íîñòüþ ÷èñëó áåëûõ êëåòîê â 1 ìë ëèêâîðà. Â íîðìàëüÒàáëèöà 8 Ñîñòàâ ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè íà ðàçëè÷íûõ óðîâíÿõ 1234567 89 36 1234567859 4 567859 8 69859 6 49 274 6 4 4 6 4 4 íîé æèäêîñòè ñîäåðæàòñÿ êëåòêè òîëüêî òèïà ëèìôîöèòîâ. Â ïàòîëîãè÷åñêèõ óñëîâèÿõ â ëèêâîðå íàõîäÿò ïîìèìî ëèìôîöèòîâ ïëàçìàòè÷åñêèå êëåòêè, ìîíîöèòû, òó÷íûå êëåòêè, ëåéêîöèòû íåéòðîôèëüíûå è ýîçèíîôèëüíûå, ãèñòèîãåííûå êëåòêè (â òîì ÷èñëå ìàêðîôàãè). Èíîãäà â ëèêâîðå îáíàðóæèâàþò îïóõîëåâûå êëåòêè (ñàðêîìàòîç, êàðöèíîìàòîç ìîçãîâûõ îáîëî÷åê, ìåäóëëîáëàñòîìà ìîçæå÷êà, äðóãèå ìîçãîâûå íîâîîáðàçîâàíèÿ, ðàñïîëîæåííûå áëèçêî îò ëèêâîðíûõ ïóòåé). Òàêèå «íàõîäêè» èìåþò âàæíîå äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç. Èññëåäîâàíèå ëèêâîðà óäîáíî íà÷èíàòü ñ áåëêîâîé ïðîáû Ïàíäè. Ðåàêòèâ íàñûùåííûé ðàñòâîð êàðáîëîâîé êèñëîòû. Òåõíèêà ðåàêöèè: ïðèáàâëåíèå ê 0,51 ìë ðåàêòèâà 1 êàïëè ëèêâîðà. Ïðè ïîëîæèòåëüíîé ðåàêöèè âîçíèêàåò ïîìóòíåíèå, ñòåïåíü ïîìóòíåíèÿ îáîçíà÷àþò ÷èñëîì êðåñòîâ (îò 1 äî 4). Ðåàêöèÿ óêàçûâàåò íà ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ áåëêà â ëèêâîðå. Êîëè÷åñòâåííîå îïðåäåëåíèå îáùåãî ñîäåðæàíèÿ áåëêà ïðîèçâîäÿò ïî ìåòîäèêå Ðîáåðòñà Ñòîëüíèêîâà ïóòåì ïîäñëàèâàíèÿ êðåïêîé àçîòíîé êèñëîòû ê ðàçíûì ðàçâåäåíèÿì ëèêâîðà ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì. Îïðåäåëÿþò ìàêñèìàëüíîå ðàçâåäåíèå, êîòîðîå ïåðâûì äàñò îáðàçîâàíèå áåëîãî êîëüöà íà ãðàíèöå äâóõ æèäêîñòåé. Ïî íàéäåííîìó êðèòè÷åñêîìó óðîâíþ èç òàáëèöû óçíàþò öèôðó îáùåãî ñîäåðæàíèÿ áåëêà. Íîðìàëüíûé ëèêâîð ñîäåðæèò 0,150,45 ã/ë êîëè÷åñòâî, âî ìíîãî ðàç ìåíüøåå ïî ñðàâíåíèþ ñ ñûâîðîòêîé êðîâè. Ðåàêöèåé Íîííå Àïåëüòà îðèåíòèðîâî÷íî âûÿâëÿþò ñîäåðæàíèå ãëîáóëèíîâîé ôðàêöèè áåëêà â ëèêâîðå. Ñóùíîñòü ðåàêöèè îñàæäåíèå ýòîé ôðàêöèè áåëêà íàñûùåííûì ðàñòâîðîì ñåðíîêèñëîãî àììîíèÿ. Â ïðîáèðêå ñìåøèâàþò ðàâíûå îáúåìû ýòîãî ðàñòâîðà è ëèêâîðà. Ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå ãëîáóëèíîâ âûÿâëÿåòñÿ ïîìóòíåíèåì ýòîé ñìåñè. Ðàçëè÷àþò ÷åòûðå ãðàäàöèè ïîìóòíåíèÿ, âûðàæàåìûå ÷èñëîì êðåñòîâ. Ïðè èññëåäîâàíèè ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè êðîìå óêàçàííûõ âûøå ïðèìåíÿþò åùå êîëëîèäíî-õèìè÷åñêèå ìåòîäèêè. Îíè îñíîâàíû íà ñâîéñòâå ïàòîëîãè÷åñêîãî ëèêâîðà íàðóøàòü ñòàáèëüíîñòü èñêóññòâåííî ïðèãîòîâëåííîãî êîëëîèäíîãî ðàñòâîðà çîëîòà (òàê íàçûâàåìîãî goldsol çîëîòîãî çîëÿ). Ïåðåõîä çîëÿ â ãåëü ïðè ýòîé ðåàêöèè õîðîøî âèäåí «ïðîñòûì ãëàçîì». Èç êðàñíîãî ðàñòâîð ïðåâðàùàåòñÿ â êðàñíî-ôèîëåòîâûé, ôèîëåòîâûé, êðàñíî-ñèíèé, ñèíèé, ñâåòëî-ñèíèé èëè ñòàíîâèòñÿ áåñöâåòíûì. Ðåàêöèÿ êîëëîèäíîãî çîëîòà ïðîèçâîäèòñÿ ñ ðàçíûìè ðàçâåäåíèÿìè ëèêâîðà ðàñòâîðîì NaCl. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî èñêóññòâåííî ïðèãîòîâëÿåìûå êîëëîèäíûå äèñïåðñíûå ñèñòåìû ìîãóò íàðóøàòüñÿ è ââåäåíèåì îïðåäåëåííûõ êîíöåíòðàöèé ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ. Äëÿ ðàçâåäåíèÿ ëèêâîðà íàäî âçÿòü òàêóþ êîíöåíòðàöèþ ðàñòâîðà ýòîé ñîëè, êîòîðàÿ îñòàâëÿåò êîëëîèäíûé ðàñòâîð ñòàáèëüíûì, â ïðîâîäèìîé ðåàêöèè ñîõðàíÿþùèì êðàñíûé öâåò. Òàêîé êîíöåíòðàöèåé îáû÷íî áûâàåò 0,4-ïðîöåíòíûé ðàñò18* 275 âîð. Ðåàêöèÿ êîëëîèäíîãî çîëîòà â ëèêâîðå, ïðåäëîæåííàÿ Ëàí-ãå â 1912 ã. è îáîçíà÷àåìàÿ åãî èìåíåì, ïðîèçâîäèòñÿ ñ ðàçíûìè ðàçâåäåíèÿìè ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ (îò 1 : 10 äî 1 : 20 0001 : 32 000). Ïîëó÷àåòñÿ ðÿä èç 1216 ïðîáèðîê ñ íàðàñòàþùåé ñòåïåíüþ ðàçâåäåíèÿ ëèêâîðà. Â êàæäóþ èç íèõ çàòåì âëèâàþò 5 ìë ñâåæåïðèãîòîâëåííîãî êîëëîèäíîãî çîëîòà. Ðåçóëüòàòû ðåàêöèè äëÿ êàæäîãî ðàçâåäåíèÿ ëèêâîðà èçîáðàæàþò ãðàôè÷åñêè íà çàðàíåå ïðèãîòîâëåííîé ñåòêå. Íà ãîðèçîíòàëè îòìå÷àþò ñòåïåíü ðàçâåäåíèÿ ðàñòâîðà, íà âåðòèêàëè ãðàäàöèþ èçìåíåíèÿ öâåòà ðåàêòèâà. Òî÷êè ïåðåñå÷åíèÿ âåðòèêàëåé è ãîðèçîíòàëåé ñîåäèíÿþò, ïîëó÷àåòñÿ êðèâàÿ, èçîáðàæàþùàÿ ðåçóëüòàò ðåàêöèè. Îáðàçóþùàÿñÿ íà ñåòêå êðèâàÿ ïîêàçûâàåò ñîîòíîøåíèå ñòåïåíè èçìåíåíèÿ êîëëîèäíîãî ðàñòâîðà ïðè ðàçëè÷íûõ ðàçâåäåíèÿõ ëèêâîðà. Â öåëÿõ ýêîíîìèè ìåñòà ãðàôè÷åñêîå èçîáðàæåíèå çàìåíÿþò óñëîâíûì ðÿäîì öèôð. Öèôðà îáîçíà÷àåò ãðàäàöèþ èçìåíåíèÿ öâåòà êîëëîèäíîãî ðàñòâîðà, à ïîðÿäêîâîå ïîëîæåíèå öèôðû â ðÿäó ñòåïåíü ðàçâåäåíèÿ ëèêâîðà. Ðåàêöèÿ êîëëîèäíîãî çîëîòà áûâàåò ïîëîæèòåëüíîé ïðè íåéðîñèôèëèòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ, ïðè îïóõîëÿõ ìîçãà, ìåíèíãèòàõ ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè. Íå âñåãäà ìàêñèìóì èçìåíåíèÿ ðåàêòèâà ñîâïàäàåò ñ íàèáîëüøåé êîíöåíòðàöèåé ëèêâîðà. Ïðè îïóõîëÿõ è ìåíèíãèòàõ íàáëþäàåòñÿ òàê íàçûâàåìûé ñäâèã êðèâîé âïðàâî, ìàêñèìàëüíîå èçìåíåíèå öâåòà ðåàêòèâà ïðèõîäèòñÿ íà ñðåäíèå ñòåïåíè ðàçâåäåíèÿ ëèêâîðà. Ïðè íåéðîñèôèëèòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ êîëëîèäíîå ñîñòîÿíèå ðåàêòèâà áîëüøå íàðóøàåòñÿ â ïðåäåëàõ ëåâîé ïîëîâèíû ñåòêè (ñäâèã êðèâîé âëåâî). Ïðè ïðîãðåññèâíîì ïàðàëè÷å â ïÿòè-øåñòè ïðîáèðêàõ ñëåâà ðåàêòèâ îêàçûâàåòñÿ ïîëíîñòüþ îáåñöâå÷åííûì, ïðè äðóãèõ íåéðîñèôèëèòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ êðèâàÿ â ýòîé çîíå îáðàçóåò çóáåö â íàïðàâëåíèè âíèç. Ìàêñèìàëüíîå èçìåíåíèå åãî ïðèõîäèòñÿ íà ðàçâåäåíèÿ 1 : 401 : 80. Áàêòåðèîëîãè÷åñêèé è âèðóñîëîãè÷åñêèé àíàëèç. Ïðè ðÿäå èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû îêàçûâàåòñÿ íåîáõîäèìûì ïðîâåäåíèå áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè â âèäå áàêòåðèîñêîïèè è ïîñåâà åå íà ïèòàòåëüíûå ñðåäû. Òîëüêî òàêèì ïóòåì îêàçûâàåòñÿ âîçìîæíûì ñ ïîëíîé äîñòîâåðíîñòüþ óñòàíîâèòü ýòèîëîãè÷åñêèé äèàãíîç è íàçíà÷èòü íàèáîëåå ðàöèîíàëüíîå ëå÷åíèå. Ýòî, ïðåæäå âñåãî, îòíîñèòñÿ ê äèàãíîñòèêå ãíîéíûõ ìåíèíãèòîâ. Â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïðèõîäèòñÿ íàïðàâëÿòü ëèêâîð â âèðóñîëîãè÷åñêóþ è èììóíîëîãè÷åñêóþ ëàáîðàòîðèþ äëÿ ñïåöèàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ (ïîëèìåðàçíàÿ öåïíàÿ ðåàêöèÿ ÏÖÐ, îïðåäåëåíèå óðîâíÿ àóòîàíòèòåë ê ðåöåïòîðàì ãëóòàìàòà íå-NMDA òèïà, ÷óâñòâèòåëüíîñòü èììóíîöèòîâ ê íåéðîñïåöèôè÷åñêèì àíòèãåíàì è äð.). Â ëèêâîðå îáíàðóæåíû è êîëè÷åñòâåííî îïðåäåëåíû îñíîâíûå ôðàêöèè èììóíîãëîáóëèíîâ: JgA íîñèòåëü ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë, åãî êîíöåíòðàöèÿ 15 ìã/ë; JgG åãî áèîëîãè÷åñêàÿ ôóíêöèÿ ñîñòîèò â íåéòðàëèçàöèè âèðóñîâ è òîêñèíîâ, îí ïðîèñ276 õîäèò èç ïëàçìû êðîâè è èìååò êîíöåíòðàöèþ 550 ìã/ë; JgM îáëàäàåò áîëüøèìè ðàçìåðàìè ìîëåêóëû (Ì 800 000 íì) è ìàëî ïðîõîäèò ÷åðåç áèîëîãè÷åñêèå áàðüåðû, ïîýòîìó åãî êîíöåíòðàöèÿ â ëèêâîðå âñåãî 0,10,6 ìã/ë. Íàêîíåö, ïðè ïîäîçðåíèè íà ñèôèëèòè÷åñêîå çàáîëåâàíèå íåðâíîé ñèñòåìû ñëåäóåò ïðîèçâîäèòü â ëèêâîðå ðåàêöèþ Âàññåðìàíà è êàêóþ-ëèáî èç ñïåöèôè÷åñêèõ ñåðîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé (ÐÈÔ, ÐÈÁÒ). Íàäî ó÷èòûâàòü, ÷òî ðåàêöèþ Âàññåðìàíà â ëèêâîðå ïðîâîäÿò ïî îñîáîé ìåòîäèêå, ïðè êîòîðîé ëèêâîðà òðåáóåòñÿ áîëüøå, ÷åì ñûâîðîòêè (äî 1 ìë). Â çàêëþ÷åíèå îñòàíîâèìñÿ íà îïèñàíèè íåêîòîðûõ õàðàêòåðíûõ ñèíäðîìîâ èçìåíåíèÿ ëèêâîðà, íàáëþäàåìûõ â êëèíèêå (òàáë. 9). Â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ó áîëüíûõ îòìå÷àåòñÿ èçîëèðîâàííîå óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà áåëêà (ãèïåðïðîòåèíîç) â ëèêâîðå, êîëè÷åñòâî êëåòîê îñòàåòñÿ íåèçìåíåííûì. Ýòó êàðòèíó íàçûâàþò áåëêîâî-êëåòî÷íîé äèññîöèàöèåé. Îíà âñòðå÷àåòñÿ ïðè îïóõîëÿõ ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà, ïðè ñïèíàëüíîì ðóáöîâî-ñïàå÷íîì ïðîöåññå ñ áëîêîì ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà. ×àùå, îäíàêî, â ëèêâîðå íàáëþäàþòñÿ îäíîâðåìåííîå óâåëè÷åíèå ÷èñëà êëåòîê (ïëåîöèòîç) è óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà áåëêà (ãèïåðïðîòåèíîç). Òàêàÿ êàðòèíà ëèêâîðà áûâàåò ïðè ìåíèíãîýíöåôàëèòàõ, ìåíèíãîìèåëèòàõ è ìåíèíãèòàõ ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè. Óæå âèä ëèêâîðà (ïîìóòíåíèå) çàñòàâëÿåò ïîäóìàòü î ìåíèíãèòå. Ïîäñ÷åò êëåòî÷íûõ ýëåìåíòîâ âûÿâëÿåò ïëåîöèòîç. Ãëîáóëèíîâûå ðåàêöèè îêàçûâàþòñÿ ïîëîæèòåëüíûìè, îáùåå ñîäåðæàíèå áåëêà óâåëè÷åíî. Èññëåäîâàíèå ìàçêà èç îñàäêà ëèêâîðà ìîæåò âûÿâèòü ïðåèìóùåñòâåííî íåéòðîôèëüíûé ïëåîöèòîç, íàëè÷èå ãðàìîòðèöàòåëüíûõ äèïëîêîêêîâ. Îñîáåííî âíóòðèêëåòî÷íàÿ èõ ëîêàëèçàöèÿ âûçûâàåò ïîäîçðåíèå íà ìåíèíãîêîêêîâûé ìåíèíãèò. Åñëè îáíàðóæèâàþòñÿ ãðàìïîëîæèòåëüíûå âíåêëåòî÷íûå äèïëîêîêêè, ïðèõîäèòñÿ äóìàòü î ïíåâìîêîêêîâîì ìåíèíãèòå. Òàáëèöà 9 Îñîáåííîñòè ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè ïðè íåêîòîðûõ çàáîëåâàíèÿõ 12345672896 2756896 74 76 12345 !" &'5 67892 42 #2$2 &'5 5 2 % 52 93245 32 #2$2 &'5 2 #2$2 85 ( 255) 255* 853592 #2$2 +325 5 2 32 (' 4235* 2 459674 3652 5 ),-!).#2$2 2 , 459674 564 !12345 (-!%* 459674 54 455 5)!.). 12345 12345 # 2'2 12 ( 402'* #2$2 # 2'2 12 2 )/ (320 * #2$2 1 #2$2 2 ,) 2 23 (4332'* 277 Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà òðåáóþòñÿ äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ, â ÷àñòíîñòè ïîñåâû ëèêâîðà, êîòîðûå äîëæíû ïðîâîäèòüñÿ ïî âñåì ïðàâèëàì áàêòåðèîëîãè÷åñêîé òåõíèêè. Âî èçáåæàíèå çàãðÿçíåíèé èõ ëó÷øå âñåãî äåëàòü òàê, ÷òîáû ïðîáèðêó ñ ïèòàòåëüíîé ñðåäîé ïðÿìî ïîäñòàâëÿòü ïîä êàïëè æèäêîñòè èç èãëû âî âðåìÿ ëþìáàëüíîé ïóíêöèè. Ïðè ïîäîçðåíèè íà ãíîéíûé ìåíèíãèò íàèáîëåå ïîäõîäÿùèìè îêàçûâàþòñÿ ïèòàòåëüíûå ñðåäû, ñîäåðæàùèå êðîâü èëè êðîâÿíóþ ñûâîðîòêó. Ñëåäóåò óïîìÿíóòü, ÷òî ïóòåì áàêòåðèîñêîïèè ëèêâîðà è ïîñåâà íà ñðåäó Ñàáóðî ìîæíî îáíàðóæèòü ðåäêóþ ôîðìó êðèïòîêîêêîâîãî (òîðóëåçíîãî) ìåíèíãèòà, âûçûâàåìîãî îäíèì èç âèäîâ äðîææåâîãî ãðèáà. Ïðè òóáåðêóëåçíîì ìåíèíãèòå ëèêâîð ìîæåò îñòàâàòüñÿ ïðîçðà÷íûì. Îäíàêî âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ÷åðåç 1224 ÷ â ëèêâîðå, íàõîäÿùåìñÿ â ïðîáèðêå, ïîÿâëÿåòñÿ òîíêàÿ ïàóòèíîîáðàçíàÿ ïëåíî÷êà. Èç ýòîé ïëåíêè ìîæíî âûñåÿòü ìèêîáàêòåðèè, áåëêîâûå ïðîáû îêàçûâàþòñÿ ïîëîæèòåëüíûìè. ×èñëî ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ óâåëè÷åíî, íî â ìåíüøåé ñòåïåíè, ÷åì ïðè ãíîéíûõ ìåíèíãèòàõ, îáû÷íî ïðåîáëàäàþò ëèìôîöèòû. Â ìàçêå èç ïëåíêè ïðè îêðàñêå ïî Öèëþ Íèëüñåíó ìîãóò îáíàðóæèâàòüñÿ òóáåðêóëåçíûå ïàëî÷êè. Ïîñåâ ëèêâîðà íà ñïåöèàëüíóþ äëÿ ïàëî÷åê Êîõà ïèòàòåëüíóþ ñðåäó ìîæåò äàòü ðîñò òîëüêî ÷åðåç áîëüøîé ñðîê, èçìåðÿåìûé íåäåëÿìè. Â ñîñòàâå ëèêâîðà ïðè òóáåðêóëåçíîì ìåíèíãèòå åñòü åùå îäíà ñâîåîáðàçíàÿ ÷åðòà: êîëè÷åñòâî ñàõàðà èìååò òåíäåíöèþ ê óìåíüøåíèþ. Ïðè íåêîòîðûõ çàáîëåâàíèÿõ ïëåîöèòîç ïî ñâîåé âûðàæåííîñòè ïðåîáëàäàåò íàä ñòåïåíüþ óâåëè÷åíèÿ áåëêà êëåòî÷íî-áåëêîâàÿ äèññîöèàöèÿ. Ýòî âñòðå÷àåòñÿ ïðè ìíîãèõ íåéðîèíôåêöèÿõ. Î÷åíü âàæíûì ñèìïòîìîì ìîæåò áûòü ïðèñóòñòâèå â ëèêâîðå ýðèòðîöèòîâ èëè ïðîäóêòîâ èõ ðàñïàäà. Òàêîé ïðèçíàê óêàçûâàåò íà ïðîíèêíîâåíèå êðîâè çà ïðåäåëû ñòåíêè ñîñóäà è èìååò âàæíîå çíà÷åíèå â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ìîçãîâîãî èíñóëüòà. Òî æå íàäî ñêàçàòü î çíà÷èòåëüíîé ïðèìåñè êðîâè ê ëèêâîðó, ÷òî áûâàåò ïðè ñóáàðàõíîèäàëüíîì êðîâîèçëèÿíèè. Â îáîèõ ñëó÷àÿõ âîçíèêàåò âîïðîñ, ÿâëÿåòñÿ ëè ïðèìåñü êðîâè ñëó÷àéíîé, çàâèñÿùåé îò òðàâìû ñîñóäà ïóíêöèîííîé èãëîé, èëè ó áîëüíîãî ïðîèçîøëî êðîâîèçëèÿíèå â ïîëîñòè ÷åðåïà ëèáî â ïîçâîíî÷íîì êàíàëå. Ðàçðàáîòàí ïðèåì, ñ ïîìîùüþ êîòîðîãî ìîæíî óñòàíîâèòü, ÷òî êðîâü ïîïàëà â ëèêâîð ñëó÷àéíî. Äëÿ ýòîãî ñîáèðàþò êàïàþùóþ èç ïóíêöèîííîé èãëû æèäêîñòü â íåñêîëüêî ïðîáèðîê. Åñëè â êàæäîé ïîñëåäóþùåé ïðîáèðêå æèäêîñòü âñå áîëüøå î÷èùàåòñÿ îò êðîâè, çíà÷èò, èñòî÷íèê åå áûë áëèçêî è ïðèòåêàþùèå íîâûå ïîðöèè ëèêâîðà êðîâè íå ñîäåðæàò. Â òàêèõ ñëó÷àÿõ ýðèòðîöèòû â ïðîáèðêàõ áûñòðî îñåäàþò, íàäîñàäî÷íàÿ æèäêîñòü îñòàåòñÿ áåñöâåòíîé. Áûñòðî è ÷åòêî òàê íàçûâàåìóþ ïóòåâóþ êðîâü ìîæíî îòëè÷èòü îò êðîâè èç ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ïîñðåäñòâîì íàíåñåíèÿ êàïëè âûòåêàþùåãî èç ïóíêöèîííîé èãëû ëèêâîðà íà áåëóþ ôèëüòðîâàëüíóþ áóìàãó. Åñëè ðàñïëûâàþùååñÿ ïÿòíî èìååò ðàâíîìåðíûé ðîçîâûé èëè êðàñíûé öâåò, ýòî óêàçûâàåò íà ãåìîëèç âñëåä278 ñòâèå äëèòåëüíîãî êîíòàêòà êðîâè ñ ëèêâîðîì â ñóáàðàõíîèäàëüíîì ïðîñòðàíñòâå. Ïðè ñëó÷àéíîì ïîïàäàíèè êðîâè ïÿòíî èìååò äâå çîíû: êðàñíóþ (ñ àãðåãàòàìè ýðèòðîöèòîâ) â öåíòðå è áåñöâåòíóþ (îò äèôôóíäèðîâàíèÿ íîðìàëüíîãî ëèêâîðà) ïî êðàÿì. Åñëè ïðèìåñü êðîâè â ëèêâîðå ñâÿçàíà ñ ãåìîððàãè÷åñêèì èíñóëüòîì, æèäêîñòü íàä îñàäêîì èìååò æåëòîâàòûé öâåò (êñàíòîõðîìèÿ). Â ìàçêå èç îñàäêà ïîä ìèêðîñêîïîì ìîæíî óâèäåòü ðàçðóøåííûå ýðèòðîöèòû, èíîãäà ìàêðîôàãè, íàãðóæåííûå êðîâÿíûì ïèãìåíòîì. Êîíòðîëüíûå âîïðîñû 1. ×òî âõîäèò â ïîíÿòèå «ìåíèíãåàëüíûé ñèíäðîì»? 2. Êàêîâû îòëè÷èÿ ñèìïòîìîâ ìåíèíãèòà îò ìåíèíãèçìà? 3. ×òî òàêîå ñïèíàëüíûé áëîê ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà è êàê åãî âûÿâèòü? 4. Êàêîâû íîðìàëüíûå ïîêàçàòåëè ñîäåðæàíèÿ áåëêà è êëåòîê â ëèêâîðå? 5. ×òî òàêîå áåëêîâî-êëåòî÷íàÿ äèññîöèàöèÿ è ïðè êàêèõ çàáîëåâàíèÿõ îíà âñòðå÷àåòñÿ? Ã ë à â à 15 ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ óòî÷íÿþò, ïîäòâåðæäàþò, èíîãäà äàþò îñíîâíîé ìàòåðèàë äëÿ óñòàíîâëåíèÿ òîïè÷åñêîãî, ïàòîãåíåòè÷åñêîãî è ýòèîëîãè÷åñêîãî äèàãíîçà. Ïðè ðàñïîçíàâàíèè íåâðîëîãè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ âðà÷ó ïðèõîäèòñÿ ïîëüçîâàòüñÿ âñåìè äîñòóïíûìè è áåçîïàñíûìè âñïîìîãàòåëüíûìè ñïîñîáàìè èññëåäîâàíèÿ, îäíàêî îñíîâíàÿ ðîëü ñîõðàíÿåòñÿ çà êëèíèêî-íåâðîëîãè÷åñêèìè ìåòîäàìè. Òîëüêî ïîñëå òùàòåëüíîãî àíàëèçà êëèíèêè ðåøàåòñÿ âîïðîñ, íóæíî ëè áîëüíîìó ïðîèçâîäèòü äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ è êàêèå èìåííî. Âûøå óêàçûâàëîñü íà âàæíîñòü ïðîâåäåíèÿ ëþìáàëüíîé ïóíêöèè, èññëåäîâàíèÿ ëèêâîðà, â ÷àñòíîñòè ðàçëè÷íûõ ñåðîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé. Ýòî ñòàëî âîçìîæíûì â ñâÿçè ñî çíà÷èòåëüíûì ðàçâèòèåì èììóíîëîãèè, áàêòåðèîëîãèè è âèðóñîëîãèè. ÝËÅÊÒÐÎÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Êðîìå èçó÷åíèÿ ëèêâîðà âàæíîå çíà÷åíèå èìåþò ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ. Ïðåæäå âñåãî îñòàíîâèìñÿ íà êëàñ279 ñè÷åñêîé ýëåêòðîäèàãíîñòèêå, âîøåäøåé â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó óæå â ÕIÕ â. Ýòèì òåðìèíîì îáîçíà÷àþò ìåòîä èññëåäîâàíèÿ ðåàêöèé ñêåëåòíûõ ìûøö è ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ íà ðàçäðàæåíèå ýëåêòðè÷åñêèì òîêîì. Ïðè ïîðàæåíèè ïåðèôåðè÷åñêîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà ýòè ýëåêòðè÷åñêèå ðåàêöèè èìåþò ñâîåîáðàçíûé õàðàêòåð. Ñóùåñòâóþò òðè îñîáûõ ñèíäðîìà èçìåíåíèÿ ýëåêòðîâîçáóäèìîñòè ìûøö: 1) ïîëíàÿ ðåàêöèÿ ïåðåðîæäåíèÿ (äåíåðâàöèÿ); 2) ÷àñòè÷íàÿ ðåàêöèÿ ïåðåðîæäåíèÿ; 3) êîëè÷åñòâåííîå ïîíèæåíèå ýëåêòðîâîçáóäèìîñòè. Ýòè äàííûå ýëåêòðîäèàãíîñòèêè ïîçâîëÿþò â íåÿñíûõ ñëó÷àÿõ, âî-ïåðâûõ, îòëè÷èòü ïîðàæåíèå ïåðèôåðè÷åñêîãî íåéðîíà îò öåíòðàëüíîãî, âî-âòîðûõ, óñòàíîâèòü ñòåïåíü îáðàòèìîñòè ïîðàæåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî ìîòîíåéðîíà. Â êëàññè÷åñêîé ýëåêòðîäèàãíîñòèêå ïðèìåíÿþò äâà âèäà òîêà: ïðåðûâèñòûé (ôàðàäè÷åñêèé) è ïîñòîÿííûé (ãàëüâàíè÷åñêèé). Äëÿ ïðîâåäåíèÿ èññëåäîâàíèÿ èñïîëüçóþò óíèâåðñàëüíûé ýëåêòðîèìïóëüñàòîð. Âêëþ÷åíèå ìûøöû èëè íåðâà èññëåäóåìîãî â ýëåêòðè÷åñêóþ öåïü îñóùåñòâëÿåòñÿ ñ ïîìîùüþ äâóõ ýëåêòðîäîâ: îäèí, íåéòðàëüíûé (ïëàñòèíêà èç ñâèíöà ïëîùàäüþ 150300 ñì2, òîëùèíîé 0,40,6 ìì, ïîêðûòàÿ ÷åõëîì), íàêëàäûâàþò áîëüíîìó íà ñïèíó èëè ïîÿñíèöó, äðóãîé, àêòèâíûé (ïóãîâ÷àòûé ñ ïðåðûâàòåëåì), óñòàíàâëèâàþò íà äâèãàòåëüíóþ òî÷êó èññëåäóåìîé ìûøöû (ðèñ. 154156). Ïåðåä èññëåäîâàíèåì âñå ìÿãêèå ïðîêëàäêè ýëåêòðîäîâ îáèëüíî ñìà÷èâàþò òåïëîé âîäîé èëè ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì. Ìûøöû áîëüíîãî äîëæíû áûòü ðàññëàáëåíû. Âíà÷àëå èññëåäóþò ðåàêöèè íà ïðåðûâèñòûé òîê (èìïóëüñíûé, ÷àñòîòîé 100 Ãö, äëèòåëüíîñòü èìïóëüñà 1 ìñ). Îñóùåñòâëÿþò ýòî íàäàâëèâàíèåì è îòïóñêàíèåì êëþ÷à íà àêòèâíîì ýëåêòðîäå. Êàæäûé ðàç ïðè 9 ýòîì ìûøöà ñîêðàùàåòñÿ, à ïîñëå 8 7 10 îòïóñêàíèÿ êëþ÷à (ðàçìûêàíèå òîêà) 6 ïðèõîäèò â ñîñòîÿíèå ïîêîÿ. Åñëè íà8 5 äàâëèâàíèå êëþ÷à ïðîäîëæèòü (ò. å. 11 4 îñòàâëÿòü ýëåêòðè÷åñêóþ öåïü çàìê3 íóòîé), ìûøöà áóäåò íàõîäèòüñÿ â 12 2 ñîñòîÿíèè ñîêðàùåíèÿ â òå÷åíèå âñå1 ãî âðåìåíè äåéñòâèÿ òîêà. Òàêîé òèï 13 ðåàêöèè ìûøöû íà ïðåðûâèñòûé òîê â ýëåêòðîäèàãíîñòèêå íàçûâàåòñÿ òåÐèñ. 154. Ðàñïîëîæåíèå äâèãàòàíóñîì. Ïîñòåïåííî ñíèæàÿ ñèëó òåëüíûõ òî÷åê íà ëèöå: ôàðàäè÷åñêîãî òîêà, îïðåäåëÿþò ïî 1 n. hypoglossus; 2 m. mentalis; ìèëëèàìïåðìåòðó òîò ìèíèìàëüíûé 3 m. transversus menti; 4 m. orbicularis oris; 5 m. zygomaticus; 6 òîê, ïðè êîòîðîì ìûøöà îñòàåòñÿ åùå pars palpebralis m. orbicularis oculi; 7 ñîêðàùåííîé, òàê íàçûâàåìûé ïîðîã m. corrugator supercilli; 8 n. facialis; 9 venter frontalis m. epicranius; 10 âîçáóäèìîñòè ìûøöû íà ôàðàäè÷åñm. temporalis; 11 n. auricularis posêèé òîê. Ñîêðàùåíèå ìûøöû ïðè âîçterior; 12 m. splenius cervicis; 13 äåéñòâèè ôàðàäè÷åñêîãî òîêà óêàçûn. accessorius 280 à) 14 1516 17 18 19 21 22 24 26 20 23 25 27 1 á) 2 3 45 101213 6 7 8 9 11 14 36 35 34 323130 29 28 19 33 44 43 40 42 41 39 38 37 1 Ðèñ. 155. Ðàñïîëîæåíèå äâèãàòåëüíûõ òî÷åê íà ðóêàõ: à ïåðåäíÿÿ (ëàäîííàÿ) ïîâåðõíîñòü; á çàäíÿÿ (òûëüíàÿ) ïîâåðõíîñòü; 1 m. triceps brachii (caput longum); 2 m. triceps brachii (caput internum); 3 n. ulnaris; 4 m. flexor carpi ulnaris; 5 m. flexor digitorum communis profundus; 6, 7 m. flexor digitorum superficialis; 8 n. ulnaris; 9 m. palmaris brevis; 10 m. abductor digiti minimi; 11 m. flexor digiti minimi; 12 m. opponens digiti minimi; 13 mm. lumbricales; 14 m. deltoideus; 15 n. musculocutaneus; 16 m. biceps brachii; 17 m. brachialis internus; 18 n. medianus; 19 m. supinator; 20 m. pronator teres; 21 m. flexor carpi radialis; 22 m. flexor digitorum superficialis; 23 m. flexor pollicis longus; 24 n. medianus; 25 m. abductor pollicis brevis; 26 m. opponens pollicis; 27 m. abductor pollicis brevis; 28 n. radialis; 29 m. brachialis; 30 m. extensor carpi radialis longus; 31 m. extensor carpi radialis brevis; 32 m. extensor digitorum communis; 33 m. extensor indicis; 34 m. abductor pollicis longus; 35 m. extensor pollicis brevis; 36 mm. interossei dorsales I, II; 37 m. triceps brachii (caput externum); 38 m. extensor carpi ulnaris; 39 m. supinator brevis; 40 m. extensor digiti minimi; 41 m. extensor indicis; 42 m. extensor pollicis longus; 43 m. abductor digiti minimi; 44 mm. interossei dorsales III, IV à) 14 Ðèñ. 156. Ðàñïîëîæåíèå äâèãàòåëüíûõ òî÷åê íà íîãàõ: à ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü; á çàäíÿÿ ïîâåðõíîñòü; 1 m. tibialis anterior; 2 m. extensor digitorum communis longus; 3 m. peroneus brevis; 4 m. extensor hallucis longus; 5 mm. interossei dorsales; 6 n. peroneus; 7 m. gastrocnemius (caput laterale); 8 m. peroneus longus; 9, 10 m. soleus; 11 m. flexor hallucis longus; 12 m. extensor digitorum communis brevis; 13 m. abductor digiti minimi; 14 n. ischiadicus; 15 m. biceps femoris (caput longum); 16 m. biceps femoris (caput breve); 17 m. flexor digitorum communis longus; 18 m. gastrocnemius (caput mediale); 19 n. tibialis; 20 m. semimembranosus; 21 m. semitendinosus; 22 m. adductor magnus: 23 m. gluteus maximus á) 15 6 1 2 3 4 7 8 9 16 6 7 10 9 11 11 5 281 12 13 23 22 21 20 19 18 17 âàåò íà îòñóòñòâèå ãðóáîãî íàðóøåíèÿ åå ôóíêöèè. Î íàëè÷èè ÷àñòè÷íîé ðåàêöèè äåíåðâàöèè ìîæíî ñóäèòü ïî èññëåäîâàíèþ ðåàêöèè ìûøöû íà ïîñòîÿííûé òîê. Íå ñìåùàÿ àêòèâíîãî ýëåêòðîäà ñ äâèãàòåëüíîé òî÷êè, íàñòðàèâàþò ýëåêòðîèìïóëüñàòîð íà ïàðàìåòð ïîñòîÿííîãî òîêà òàê, ÷òîáû àêòèâíûé ýëåêòðîä áûë ïðèñîåäèíåí ê êàòîäó. Â ýòèõ óñëîâèÿõ ñîêðàùåíèå ìûøöû, â îòëè÷èå îò äåéñòâèÿ ôàðàäè÷åñêîãî òîêà, âîçíèêàåò òîëüêî â ìîìåíòû çàìûêàíèÿ è ðàçìûêàíèÿ ýëåêòðè÷åñêîé öåïè. Ïðè íîðìàëüíîì ñîñòîÿíèè ïåðèôåðè÷åñêîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà ìûøöà îòâå÷àåò ýíåðãè÷íûì ñîêðàùåíèåì. Ïðè ïîðàæåíèè ïåðèôåðè÷åñêîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà (â ïðåäåëàõ ñàìîãî òåëà êëåòêè è åå îòðîñòêîâ) ìûøöà ðåàãèðóåò âÿëî, ñîêðàùåíèå åå ñòàíîâèòñÿ ìåäëåííûì, ÷åðâåîáðàçíûì. Åñëè ïðè ïðîâåäåíèè ýëåêòðîäèàãíîñòèêè âûÿâëÿåòñÿ âûñîêèé ïîðîã âîçáóäèìîñòè ìûøöû íà ôàðàäè÷åñêèé òîê è ìûøöà âÿëî ðåàãèðóåò íà ïîñòîÿííûé, ñëåäóåò ñäåëàòü çàêëþ÷åíèå î ÷àñòè÷íîé ðåàêöèè äåãåíåðàöèè. Óæå äàâíî áûëî çàìå÷åíî, ÷òî â óñëîâèÿõ íîðìàëüíîé èííåðâàöèè (ïðè ñîõðàííîé ôóíêöèè ïåðèôåðè÷åñêîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà) ïðè îäíîé è òîé æå ñèëå òîêà ñîêðàùåíèå ìûøöû ëåã÷å âûçûâàåòñÿ êàòîäîì, ÷åì àíîäîì. Ýòî ÿâëåíèå áûëî îáîçíà÷åíî ôîðìóëîé: êàòîäîçàìûêàòåëüíîå ñîêðàùåíèå áîëüøå àíîäîçàìûêàòåëüíîãî (ÊÇÑ > ÀÇÑ). Ïðè ðåàêöèè ïåðåðîæäåíèÿ êàê ïîëíîé, òàê è ÷àñòè÷íîé, îáíàðóæèëè èñêàæåíèå ýòîé ôîðìóëû. Äëÿ ðåàêöèè ïåðåðîæäåíèÿ ñ÷èòàëè õàðàêòåðíîé ôîðìóëó: ÊÇÑ < ÀÇÑ. Â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ äåñÿòèëåòèé ïîÿâèëîñü ìíîãî ñîîáùåíèé î òîì, ÷òî ïðèçíàê èñêàæåíèÿ ðåàêöèè ïðè ÊÇÑ è ÀÇÑ ÿâëÿåòñÿ íåïîñòîÿííûì è íåíàäåæíûì. Áûëî ïîêàçàíî, ÷òî îñíîâíûì êðèòåðèåì îöåíêè ðåàêöèè ìûøöû íà ðàçäðàæåíèå ïîñòîÿííûì òîêîì íàäî ñ÷èòàòü õàðàêòåð ñîêðàùåíèÿ. Ïðè íîðìàëüíî èííåðâèðóåìîé ìûøöå îíî íàñòóïàåò áûñòðî, àêòèâíî, ïðè ðåàêöèè ïåðåðîæäåíèÿ áûâàåò ìåäëåííûì è âÿëûì. Â ñëó÷àå âûÿâëåíèÿ ïàòîëîãèè ýëåêòðîâîçáóäèìîñòè ìûøöû íåîáõîäèìî ïðîâåðèòü ðåàêöèè è ñîîòâåòñòâóþùèõ íåðâîâ (íåïðÿìîå èññëåäîâàíèå ýëåêòðîâîçáóäèìîñòè). Íà ðèñ. 154156 ïîêàçàíû òî÷êè, îòíîñÿùèåñÿ è ê íåðâàì (ó÷àñòêè íàèáîëåå ïîâåðõíîñòíîãî èõ ðàñïîëîæåíèÿ). Òåõíèêà èññëåäîâàíèÿ â äâèãàòåëüíûõ òî÷êàõ íåðâîâ òàêàÿ æå, êàê è ïðè ðàçäðàæåíèè ìûøö. Åñòåñòâåííî, ÷òî ñîêðàùàþòñÿ âñå ìûøöû, ïîëó÷àþùèå èííåðâàöèþ îò èññëåäóåìîãî íåðâà. Ñëåäÿò â ïåðâóþ î÷åðåäü çà òîé ìûøöåé, êîòîðàÿ ïîäâåðãëàñü ðàíåå ïðÿìîìó èññëåäîâàíèþ. Ïåðå÷èñëèì ñèíäðîìû èçìåíåíèé ýëåêòðîâîçáóäèìîñòè, íàáëþäàåìûå ïðè ïîðàæåíèè ïåðèôåðè÷åñêîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà. Äëÿ ïîëíîé ðåàêöèè ïåðåðîæäåíèÿ õàðàêòåðíû: óãàñàíèå ïðÿìîé è íåïðÿìîé âîçáóäèìîñòåé ïðè ðàçäðàæåíèè ôàðàäè÷åñêèì òîêîì; óãàñàíèå íåïðÿìîé âîçáóäèìîñòè ïðè ðàçäðàæåíèè ïîñòîÿííûì òîêîì; âÿëûå, ÷åðâåîáðàçíûå ñîêðàùåíèÿ ïðè ïðÿìîì ðàçäðàæåíèè ìûøöû, èíîãäà èñêàæåíèå ôîðìóëû ðåàêöèè íà ïîëþñàõ. 282 Íàêîíåö, èíîãäà åäèíñòâåííûì ïàòîëîãè÷åñêèì ñèìïòîìîì ïðè ïðîâåäåíèè ýëåêòðîäèàãíîñòèêè îêàçûâàåòñÿ ïîâûøåíèå (ìîæåò áûòü ÷ðåçìåðíîå ïîíèæåíèå) ïîðîãà âîçáóäèìîñòè ñ íåðâà è ñ ìûøöû íà îáà âèäà òîêà. Òàêóþ êàðòèíó íàçûâàþò êîëè÷åñòâåííûì èçìåíåíèåì âîçáóäèìîñòè. Ïðîòèâîïîëîæíîñòüþ ýòîãî ÿâëÿåòñÿ ïîëíîå îòñóòñòâèå ðåàêöèè ìûøöû íà ïåðåíîñèìî ñèëüíûé òîê, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ãèáåëè íåðâà è ìûøöû. Ñâîåîáðàçíûå ðåàêöèè ìûøöû íà ðàçäðàæåíèå ýëåêòðè÷åñêèì òîêîì íàáëþäàþòñÿ ïðè çàáîëåâàíèÿõ ñ ðàññòðîéñòâàìè ïðîâîäèìîñòè íåðâíî-ìûøå÷íîãî ñîåäèíåíèÿ. Ïðè ìèàñòåíèè ðàçäðàæåíèå ôàðàäè÷åñêèì òîêîì âíà÷àëå âûçûâàåò íîðìàëüíîå ñîêðàùåíèå ìûøöû, îäíàêî â äàëüíåéøåì ñîêðàùåíèå ñòàíîâèòñÿ âñå áîëåå ñëàáûì è ñîâñåì óãàñàåò ìèàñòåíè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ. Ïðè ìèîòîíèè âûêëþ÷åíèå ïåðåìåííîãî òîêà ïðèâîäèò íå ê áûñòðîìó, êàê â íîðìå, à ê ìåäëåííîìó âîçâðàùåíèþ ìûøöû â ñîñòîÿíèå ïîêîÿ ìèîòîíè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ. Öåííûå ñâåäåíèÿ î ñîñòîÿíèè ìûøö ìîæíî ïîëó÷èòü íå òîëüêî ïî èõ ðåàêöèÿì íà ïðèëàãàåìûé ýëåêòðîòîê èçâíå, íî è ïî ýëåêòðè÷åñêèì ïîòåíöèàëàì, âîçíèêàþùèì â ñàìèõ ìûøå÷íûõ âîëîêíàõ. Ýòà ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ ïîëó÷èëà íàçâàíèå ýëåêòðîìèîãðàôèè. Áèîòîêè ìûøö óñèëèâàþòñÿ âî ìíîãî òûñÿ÷ ðàç è çàïèñûâàþòñÿ íà ñïåöèàëüíîì àïïàðàòå ýëåêòðîìèîãðàôå. Îòâåäåíèå áèîïîòåíöèàëîâ ïðîèçâîäÿò äâóìÿ âèäàìè ýëåêòðîäîâ: èãîëü÷àòûìè èëè ïîâåðõíîñòíûìè (íàêîæíûìè). Èãîëü÷àòûå ýëåêòðîäû ïîçâîëÿþò ïîëó÷èòü ýëåêòðè÷åñêóþ àêòèâíîñòü îòäåëüíûõ ìûøå÷íûõ âîëîêîí. Ïîâåðõíîñòíûå ýëåêòðîäû ðåãèñòðèðóþò ñóììàðíóþ áèîýëåêòðè÷åñêóþ àêòèâíîñòü ìíîãèõ ìûøå÷íûõ âîëîêîí. Ýëåêòðîäû ðàñïîëàãàþòñÿ â çîíå äâèãàòåëüíûõ òî÷åê. Çàïèñü áèîïîòåíöèàëîâ ïðîèçâîäÿò ïðè ðàçëè÷íûõ ñîñòîÿíèÿõ ìûøöû: ïðè ïîëíîì ïðîèçâîëüíîì ðàññëàáëåíèè ìûøöû (ñîñòîÿíèå ïîêîÿ) è ïðè àêòèâíîì ïðîèçâîëüíîì ñîêðàùåíèè (íàïðÿæåíèè) ìûøöû. Àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ïðîâîäÿò êàê âèçóàëüíî, òàê è ãðàôè÷åñêè. Îöåíèâàþò àìïëèòóäó êîëåáàíèé è èõ ÷àñòîòó. Â íîðìå ïðè çàïèñè ýëåêòðîìèîãðàììû (ÝÌÃ) â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ êîëåáàíèé ïî÷òè íåò (ïðè èãîëü÷àòûõ ýëåêòðîäàõ) èëè îíè íèçêîé àìïëèòóäû (ïðè íàêîæíûõ ýëåêòðîäàõ). Ïðîèçâîëüíîå ñîêðàùåíèå çäîðîâîé ìûøöû ïðèâîäèò ê ïîÿâëåíèþ î÷åíü ÷àñòûõ âûñîêîâîëüòíûõ êîëåáàíèé (ðèñ. 157). Ïðè èñïîëüçîâàíèè íàêîæíûõ ýëåêòðîäîâ çàïèñûâàþòñÿ áèîïîòåíöèàëû ìíîæåñòâà äâèãàòåëüíûõ åäèíèö, îáðàçóåòñÿ ñóììàðíàÿ èëè òàê íàçûâàåìàÿ èíòåðôåðåíöèîííàÿ êðèâàÿ. Ïî êëàññèôèêàöèè Þ. Ñ. Þñåâè÷ âûäåëÿþò ÷åòûðå òèïà ÝÌÃ. 1-é òèï ÝÌÃ ñ áûñòðûìè, ÷àñòûìè (50100 Ãö), èçìåí÷èâûìè ïî àìïëèòóäå êîëåáàíèÿìè ïîòåíöèàëà. ÝÌÃ ýòîãî òèïà ðåãèñòðèðóåòñÿ â íîðìå. Ñíèæåíèå àìïëèòóäû êîëåáàíèé ïîòåíöèàëà óêàçûâàåò íà ðàçëè÷íûå ôîðìû ìèîïàòèè, öåíòðàëüíûé ïàðåç ìûøö. 2-é òèï óìåíüøåííàÿ ÷àñòîòà êîëåáàíèé íà ÝÌÃ (ìåíåå 50 Ãö), 283 à) á) PV 100 1 I II 10 m/s 10 m/s 100 2 I II 300 10 m/s 3 ` 1000 I 200 II 300 200 m/s â) ã) PV I II 10 m/s 100 10 m/s I II 100 300 10 m/s 200 m/s I II PV 100 3 100 200 10 m/s PV 100 I 2000 II 10 m/s 500 I 200 I 2000 II 200 II 500 200 m/s 200 m/s Ðèñ. 157. Ýëåêòðîìèîãðàììà â íîðìå è ïðè ïîðàæåíèè ïåðèôåðè÷åñêîãî ìîòîíåéðîíà (ïî Áóõòàëþ): à â íîðìå; á ïðè ïàðàëè÷å (ïîëíàÿ äåíåðâàöèÿ); â ïðè ïàðåçå ñ íåâðàëüíûì ïîðàæåíèåì; ã ïðè ïàðåçå ñ ïîðàæåíèåì êëåòîê ïåðåäíåãî ðîãà ñïèííîãî ìîçãà; I è II èãîëü÷àòûå ýëåêòðîäû è çàïèñè îò íèõ: ïðè ðàññëàáëåíèè ìûøöû (òîíóñ «ïîêîÿ») (1); ïðè ñëàáîì íàïðÿæåíèè ìûøöû (2); ïðè ìàêñèìàëüíîì ïðîèçâîëüíîì ñîêðàùåíèè ìûøöû (3) 284 êîãäà âèçóàëüíî õîðîøî ïðîñëåæèâàþòñÿ îòäåëüíûå êîëåáàíèÿ ïîòåíöèàëîâ, ÷àñòîòà êîòîðûõ ìîæåò áûòü ìåíåå 10 Ãö (òèï «÷àñòîêîëà») èëè áîëåå âûñîêîé äî 35 Ãö; ïðîÿâëÿåòñÿ ïðè ïîðàæåíèÿõ ïåðèôåðè÷åñêèõ íåéðîíîâ è íåðâîâ. 3-é òèï çàëïû ÷àñòûõ îñöèëëÿöèé äëèòåëüíîñòüþ 80100 ìñ (÷àñòîòà êîëåáàíèé 410 Ãö); õàðàêòåðåí äëÿ çàáîëåâàíèé ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû ñ ïîâûøåíèåì ìûøå÷íîãî òîíóñà è ãèïåðêèíåçàìè. 4-é òèï «áèîýëåêòðè÷åñêîå ìîë÷àíèå» îòñóòñòâèå áèîýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ìûøöû, íåñìîòðÿ íà ïîïûòêó âûçûâàòü ïðîèçâîëüíîå åå íàïðÿæåíèå. Íàáëþäàåòñÿ ïðè ïåðèôåðè÷åñêîì ïàðàëè÷å ìûøöû. Èòàê, ïðè ïîðàæåíèè ïåðèôåðè÷åñêèõ ìîòîíåéðîíîâ (êëåòîê ïåðåäíèõ ðîãîâ) íàñòóïàåò óðåæåíèå ÷àñòîòû êîëåáàíèé, àìïëèòóäà íå ñíèæàåòñÿ èëè äàæå ïîâûøàåòñÿ; âðåìåíàìè ðåãèñòðèðóþòñÿ ÿâëåíèÿ ôèáðèëëÿöèè è ôàñöèêóëÿöèè. Ïðè ñòðàäàíèè ïåðåäíèõ êîðåøêîâ èëè ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ ñíèæàåòñÿ àìïëèòóäà êîëåáàíèé, âîçìîæíû ôèáðèëëÿöèè. Ïðè ïîëíîé äåãåíåðàöèè ïåðèôåðè÷åñêèõ ìîòîíåéðîíîâ è ìûøå÷íûõ âîëîêîí ïîòåíöèàëû äåéñòâèÿ îòñóòñòâóþò «áèîýëåêòðè÷åñêîå ìîë÷àíèå». Â ñëó÷àå ïðèìåíåíèÿ èãîëü÷àòûõ ýëåêòðîäîâ ìîæíî îáíàðóæèòü ðåäêèå è ñëàáûå êîëåáàíèÿ â ïîêîå «ïîòåíöèàëû äåãåíåðàöèè». Èòàê, ýëåêòðîìèîãðàôèÿ â ðÿäå ñëó÷àåâ ìîæåò ïîìî÷ü îòëè÷èòü ëîêàëèçàöèþ ïîðàæåíèÿ â ïðåäåëàõ ïåðèôåðè÷åñêîãî ìîòîíåéðîíà. Ïðè ìèîïàòèè îòñóòñòâóþò ïîòåíöèàëû äåéñòâèÿ, ïðè âûðàæåííûõ àòðîôèÿõ ñíèæàåòñÿ àìïëèòóäà îñöèëëÿöèé. Ïðè ìèàñòåíèè íà÷àëüíûå ñîêðàùåíèÿ ìûøöû äàþò íîðìàëüíóþ êàðòèíó, çàòåì áûñòðî íàñòóïàåò ñíèæåíèå àìïëèòóäû. Â ñëó÷àå ìèîòîíèè íà ÝÌÃ âûÿâëÿåòñÿ «ìèîòîíè÷åñêàÿ çàäåðæêà» ðàññëàáëåíèÿ. Ïðè ïîðàæåíèè öåíòðàëüíûõ äâèãàòåëüíûõ íåéðîíîâ êîëåáàíèÿ áèîïîòåíöèàëîâ ñòàíîâÿòñÿ àñèíõðîííûìè, óâåëè÷èâàåòñÿ èõ àìïëèòóäà. Ïðè ýêñòðàïèðàìèäíîì òðåìîðå è ãèïåðêèíåçàõ íà ÝÌÃ â ïîêîå ðåãèñòðèðóþòñÿ ÷àñòûå êîëåáàíèÿ â âèäå çàëïîâ, èíîãäà â ñî÷åòàíèè ñ ìåäëåííûìè íèçêîâîëüòíûìè ðàçðÿäàìè. Åùå áîëåå öåííûå äàííûå ìîæíî ïîëó÷èòü ïðè ýëåêòðè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè íåðâà ñ ðåãèñòðàöèåé âûçâàííûõ ïîòåíöèàëîâ ìåòîä ýëåêòðîíåéðîìèîãðàôèè (ÝÍÌÃ). Ýòîò ìåòîä âêëþ÷àåò: 1) ðåãèñòðàöèþ è àíàëèç ïàðàìåòðîâ âûçâàííûõ ïîòåíöèàëîâ (ÂÏ) ìûøöû è íåðâà (ëàòåíòíûé ïåðèîä, ôîðìà àìïëèòóäû è äëèòåëüíîñòü âûçâàííîãî ïîòåíöèàëà); 2) îïðåäåëåíèå ÷èñëà ôóíêöèîíèðóþùèõ äâèãàòåëüíûõ åäèíèö (ÄÅ); 3) îïðåäåëåíèå ñêîðîñòè ïðîâåäåíèÿ èìïóëüñà (ÑÏÈ) ïî äâèãàòåëüíûì, ÷óâñòâèòåëüíûì âîëîêíàì ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ; 4) ïîäñ÷åò ìîòîñåíñîðíîãî è êðàíèîêàóäàëüíîãî êîýôôèöèåíòîâ, êîýôôèöèåíòîâ àñèììåòðèè è îòêëîíåíèÿ îò íîðìû. Îïðåäåëåíèå ñêîðîñòè ïðîâåäåíèÿ èìïóëüñà ïî íåðâó âîçìîæíî ïðè ñòèìóëÿöèè íåðâà â äâóõ òî÷êàõ, íàõîäÿùèõñÿ íà îïðåäåëåí285 íîì ðàññòîÿíèè äðóã îò äðóãà (îïðåäåëÿþò âðåìÿ ïðîõîæäåíèÿ âîçáóæäåíèÿ ìåæäó òî÷êàìè ñòèìóëÿöèè). Ìåòîä äëÿ îïðåäåëåíèÿ ÑÏÈ ïðèìåíèì äëÿ ëþáîãî äîñòóïíîãî èññëåäîâàíèþ ïåðèôåðè÷åñêîãî íåðâà (ðèñ. 158). Ìåòîä âûçâàííûõ ïîòåíöèàëîâ (ÂÏ) ïðèìåíÿþò äëÿ ðåãèñòðàöèè ýëåêòðè÷åñêèõ îòâåòîâ ãîëîâíîãî ìîçãà íà äîçèðîâàííûé ðàçäðàæèòåëü ðàçëè÷íîé ìîäàëüíîñòè (ñâåò, çâóê, ñîìàòîñåíñîðíûå ðàçäðàæåíèÿ). Âûçâàííûé ïîòåíöèàë âîçíèêàåò âñëåäñòâèå òðàíñôîðìàöèè ýíåðãèè ðàçäðàæèòåëÿ â ïîòîê íåðâíûõ èìïóëüñîâ, êîòîðûé ïîäâåðãàåòñÿ ñëîæíîé îáðàáîòêå íà ïóòè ñëåäîâàíèÿ ê êîðå áîëüøèõ ïîëóøàðèé. ÂÏ ïîçâîëÿþò âûÿâèòü ñóáêëèíè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ñåíñîðíûõ ïóòåé è îïðåäåëèòü óðîâåíü èõ ïîðàæåíèÿ. Çðèòåëüíûå âûçâàííûå ïîòåíöèàëû (ÇÂÏ) ðåãèñòðèðóþòñÿ íàä çàòûëî÷íîé äîëåé ïîñëå ïðåäúÿâëåíèÿ â ïîëå çðåíèÿ áîëüíîãî âðàùàþùåãîñÿ øàõìàòíîãî ïàòòåðíà. Ïðè ýòîì óäàåòñÿ âûÿâèòü ïîðàæåíèÿ çðèòåëüíîãî íåðâà, îñîáåííî ïðè ðàññåÿííîì ñêëåðîçå. Ñëóõîâûå âûçâàííûå ïîòåíöèàëû ñòâîëà ìîçãà (ÑÂÏÑÌ) âîçíèêàþò ïðè íàïðàâëåíèè â óõî çâóêîâûõ ñòèìóëîâ (ùåë÷êîâ) ñ ïîìîùüþ íàóøíèêîâ. Ïîçâîëÿþò îïðåäåëèòü ëîêàëèçàöèþ ïîðàæåíèÿ íà óðîâíå VIII ïàðû ÷åðåïíûõ íåðâîâ, èõ ÿäåð, âåðõíåé îëèâû, áîêîâîé ïåòëè, íèæíåãî áóãðà ÷åòâåðîõîëìèÿ. ÑÂÏÑÌ ïîìîãàþò â ðàííåé äèàãíîñòèêå îïóõîëè ñëóõîâîãî íåðâà, ãëèîìû ñòâîëà ìîçãà, ðàññåÿííîãî ñêëåðîçà, èøåìèé ñòâîëà ìîçãà. Ñîìàòîñåíñîðíûå âûçâàííûå ïîòåíöèàëû (ÑÑÂÏ) èññëåäóþò, ñòèìóëèðóÿ òîëñòûå ñåíñîðíûå âîëîêíà â ñîñòàâå ïåðèôåðè÷åñà) á) À Á À Á S 1 1 2 2 Ò1 Â Ò2 Ðèñ. 158. Îïðåäåëåíèå ñêîðîñòè ïðîâåäåíèÿ èìïóëüñà ïî äâèãàòåëüíûì è ÷óâñòâèòåëüíûì âîëîêíàì ñðåäèííîãî íåðâà è ñõåìà âûçâàííûõ îòâåòîâ ìûøöû è íåðâà: à ñõåìà ðàñïîëîæåíèÿ ýëåêòðîäîâ; á çàïèñü âûçâàííûõ ïîòåíöèàëîâ; 1 íåðâ; 2 ìûøöà; À ïðîêñèìàëüíàÿ òî÷êà ðàçäðàæåíèÿ; Á äèñòàëüíàÿ òî÷êà ðàçäðàæåíèÿ; Â îòâîäÿùèé ýëåêòðîä; S ðàññòîÿíèå ìåæäó ýëåêòðîäàìè; Ò1 âðåìÿ ïîòåíöèàëà äåéñòâèÿ ÷óâñòâèòåëüíûõ âîëîêîí; Ò2 âðåìÿ Ì-îòâåòà 286 êèõ íåðâîâ. Ïðè ýòîì óäàåòñÿ îïðåäåëèòü ëîêàëèçàöèþ ïîðàæåíèÿ íà óðîâíå ñòèìóëèðóåìîãî íåðâà, ñïèííîãî ìîçãà, ñòâîëà ìîçãà, òàëàìóñà. Èçìåíåíèÿ ÑÑÂÏ íàáëþäàþòñÿ ïðè ëþáîì çàáîëåâàíèè ñ ïîðàæåíèåì ñîìàòîñåíñîðíîãî ïóòè (ðàññåÿííûé ñêëåðîç, îïóõîëü ñïèííîãî ìîçãà, ìèåëîèøåìèÿ è ò. ï.). Àíàëèçèðóþò ðàííèå è ïîçäíèå êîìïîíåíòû âûçâàííûõ ïîòåíöèàëîâ. Ðàííèå êîìïîíåíòû ñâÿçàíû ñ áûñòðîïðîâîäÿùèìè ïðîåêöèîííûìè íåðâíûìè âîëîêíàìè è õàðàêòåðèçóþòñÿ êîðîòêèìè ëàòåíòíûìè ïåðèîäàìè. Ïîçäíèå êîìïîíåíòû îòðàæàþò ïðîâåäåíèå èìïóëüñîâ ïî íåñïåöèôè÷åñêèì ñòðóêòóðàì, â ÷àñòíîñòè ïî ðåòèêóëÿðíîé ôîðìàöèè ñòâîëà ìîçãà, äëÿ íèõ õàðàêòåðíû áîëåå äëèòåëüíûå ëàòåíòíûå ïåðèîäû. Ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèÿ (îò ãðå÷. åncephalos ìîçã, grapho ïèøó) çàïèñü ýëåêòðè÷åñêèõ ÿâëåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà ÷åðåç ïîêðîâû ÷åðåïà. Âî âðåìÿ íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé èíîãäà ðåãèñòðèðóþò ýëåêòðè÷åñêóþ àêòèâíîñòü íåïîñðåäñòâåííî ñ îáíàæåííîãî ìîçãà (ýëåêòðîêîðòèêîãðàôèÿ). Ãîëîâíîé ìîçã â íîðìå îáëàäàåò ðèòìè÷åñêîé ñïîíòàííîé ýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ. Ðèòìèêà çàâèñèò îò ôóíêöèîíàëüíîé îðãàíèçàöèè ñòðóêòóðû è èçìåíÿåòñÿ ïîä âëèÿíèåì àôôåðåíòíûõ ðàçäðàæåíèé. Âîçíèêíîâåíèå ïîòåíöèàëîâ íåðâíûõ êëåòîê ñâÿçûâàþò ñ ñèíàïòè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ, èçìåíåíèåì èîííîãî ñîñòàâà ñðåäû, ïðîíèöàåìîñòüþ ìåìáðàí. Äëÿ ðåãèñòðàöèè áèîýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè èñïîëüçóþò ñïåöèàëüíûé ïðèáîð ýëåêòðîýíöåôàëîãðàô. Îí ñîñòîèò èç ýëåêòðîííûõ óñèëèòåëåé è ðåãèñòðèðóþùåé ÷àñòè ñ ðàçëè÷íûìè ñêîðîñòÿìè äâèæåíèÿ áóìàæíîé ëåíòû. Ñóùåñòâóåò ìíîãî âàðèàíòîâ ýëåêòðîäîâ. Îäíàêî ÷àùå èñïîëüçóþò êîíòàêòíûå íàêëàäíûå, èëè ïðèêëåèâàþùèåñÿ, ýëåêòðîäû. Èõ êðåïëåíèå ïðîèçâîäèòñÿ ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíûõ ðåçèíîâûõ øëåìîâ-ñåòîê. Ïåðåä óñòàíîâêîé ýëåêòðîäîâ âîëîñû â ìåñòå êîíòàêòà ðàçäâèãàþò è êîæó îáåçæèðèâàþò ïðîòèðàíèåì ñìåñüþ ñïèðòà, ýôèðà è àöåòîíà (â ðàâíûõ ÷àñòÿõ). Ïðè ðàñïîëîæåíèè ýëåêòðîäîâ íà ïîâåðõíîñòè ãîëîâû òðåáóåòñÿ ó÷èòûâàòü ïðîåêöèþ àíàòîìè÷åñêèõ ñòðóêòóð ìîçãà. Äëÿ âîçìîæíîñòè ñðàâíåíèÿ ïîâòîðíûõ çàïèñåé ó îäíîãî ÷åëîâåêà èëè ðàçíûõ ëþäåé ïðèíÿòà ìåæäóíàðîäíàÿ ñèñòåìà ðàñïîëîæåíèÿ ýëåêòðîäîâ (ðèñ. 159). Ýëåêòðîýíöåôàëîãðàììà (ÝÝÃ) âçðîñëîãî ÷åëîâåêà â áîäðñòâóþùåì ñîñòîÿíèè ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñëîæíóþ êðèâóþ, êîòîðàÿ ìîæåò áûòü ðàçëîæåíà íà ðÿä ñëàãàåìûõ (ðèñ. 160). Îáû÷íî ïðåîáëàäàåò, îñîáåííî â çàòûëî÷íûõ äîëÿõ, ðèòì ñ ÷àñòîòîé 813 Ãö ýòî àëüôà-ðèòì. Àêòèâíîñòü 1430 Ãö íàçûâàåòñÿ áåòà-ðèòìîì, 31 Ãö è âûøå ãàììà-ðèòìîì. Ýòè ÷àñòûå êîëåáàíèÿ ó çäîðîâûõ ðåãèñòðèðóþòñÿ ÷àùå íàä ëîáíûìè äîëÿìè. Íà ÝÝÃ íàáëþäàþòñÿ è áîëåå ìåäëåííûå êîëåáàíèÿ: 47 Ãö (òåòà-ðèòì) è 1,53 Ãö (äåëüòà-ðèòì), ÷òî íàáëþäàåòñÿ íå òîëüêî ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññàõ, íî è â îïðåäåëåííûå ôàçû ñíà çäîðîâîãî ÷åëîâåêà. 287 F0 Fp1 F7 À1 T3 T5 Ñâ1 F4 F3 C6 T4 C4 T6 P4 C5 C3 C0 P3 O2 F8 P0 T4 F4 F0 Fp2 Ñ0 F3 Fp1 Fp2 F8 T6 C4 P4 P0 P3 C3 F7 À2 Ñâ2 O1 O2 Î1 T5 Ðèñ. 159. Ðàñïîëîæåíèå ýëåêòðîäîâ ïî ìåæäóíàðîäíîé ñõåìå à) 1ñ Àí 1 Î2À2 50 ìêÂ Î1À1 Ð4À2 Ð3À1 Ñ4À2 á) Ñ3À1 1 2 3 50 ìÂ Ðèñ. 160. Ýëåêòðîýíöåôàëîãðàììà (ÝÝÃ): à â ïðåäåëàõ íîðìû, îòâåäåíèÿ ñîîòâåòñòâóþò îáîçíà÷åíèÿì ìåæäóíàðîäíîé ñõåìû; âåðõíÿÿ øêàëà øêàëà âðåìåíè; á îñíîâíûå ðèòìû ýëåêòðîýíöåôàëîãðàììû; 4 1ñ 5 1 áåòà-ðèòì; 2 àëüôà-ðèòì; 3 òåòàðèòì; 4 äåëüòà-ðèòì; 5 ñóäîðîæíûå ðàçðÿäû 288 Â çàâèñèìîñòè îò ìåñòà îòâåäåíèÿ è ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ÷åëîâåêà íà êðèâûõ ÝÝÃ ìîæíî âèäåòü ïðåîáëàäàíèå òåõ èëè èíûõ ðèòìîâ. Íàïðèìåð, â ñîñòîÿíèè ïîëíîãî ïîêîÿ íà ÝÝÃ äîìèíèðóåò àëüôà-ðèòì, íàèáîëåå âûðàæåííûé â çàäíèõ îòâåäåíèÿõ. Âíåøíèå ðàçäðàæåíèÿ (ñâåòîâàÿ è çâóêîâàÿ ñòèìóëÿöèÿ) èëè ôèêñèðîâàíèå âíèìàíèÿ ïðèâîäÿò ê óãíåòåíèþ àëüôà-ðèòìà. Â îïðåäåëåííûå ôàçû ñíà íà ÝÝÃ ïîÿâëÿþòñÿ â îñíîâíîì ìåäëåííûå âîëíû, ïîñëåäíèå òàêæå õàðàêòåðíû äëÿ áèîýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ìîçãà â äåòñêîì âîçðàñòå. Â êëèíè÷åñêîé ýëåêòðîôèçèîëîãèè ïðèçíàíà íîçîëîãè÷åñêàÿ íåñïåöèôè÷íîñòü áèîïîòåíöèàëîâ ìîçãà. Ïðè âñåõ çàáîëåâàíèÿõ ïðèçíàêàìè ïàòîëîãèè íà ÝÝÃ ïîêîÿ ñ÷èòàþòñÿ: ñòîéêîå îòñóòñòâèå äîìèíèðóþùèõ ìåäëåííûõ ðèòìîâ (àëüôà- è òåòà-ðèòìîâ); ïðåîáëàäàíèå ðèòìîâ âûñîêîé ÷àñòîòû è íèçêîé àìïëèòóäû (äåñèíõðîíèçàöèÿ àêòèâíîñòè); äîìèíèðîâàíèå ðåãóëÿðíûõ àëüôà-, áåòà- è òåòà-êîëåáàíèé ÷ðåçìåðíî âûñîêîé àìïëèòóäû (ãèïåðñèíõðîíèçàöèÿ àêòèâíîñòè); íàðóøåíèå ðåãóëÿðíîñòè êîëåáàíèé áèîïîòåíöèàëîâ; ïîÿâëåíèå îñîáûõ ôîðì êîëåáàíèé ïîòåíöèàëîâ âûñîêîé àìïëèòóäû äåëüòà-âîëí, ïèêîâ è îñòðûõ âîëí, âîëíîâûõ êîìïëåêñîâ, ïàðîêñèçìàëüíûõ ðàçðÿäîâ è äð. Ïðè ðàçðóøåíèè òêàíè ìîçãà (èíôàðêò, êðîâîèçëèÿíèå, îïóõîëü, àáñöåññ) óòðà÷èâàåòñÿ âîçìîæíîñòü ðåãèñòðèðîâàòü íîðìàëüíûå áèîýëåêòðè÷åñêèå ïîòåíöèàëû. Îòñóòñòâèå ýëåêòðîãåíåçà (áèîýëåêòðè÷åñêîå ìîë÷àíèå) ìîæåò ðåãèñòðèðîâàòüñÿ òîëüêî ïðè áîëüøèõ ðàçìåðàõ î÷àãà è ïðè ðàñïîëîæåíèè åãî áëèçêî îò ïîâåðõíîñòè ìîçãà. Ïðè î÷àãîâîì ïîðàæåíèè êîðû è áåëîãî âåùåñòâà ìîçãà èçìåíåíèÿ íà ÝÝÃ âûðàæåíû â îäíîèìåííîì ïîëóøàðèè. Åñëè î÷àã ðàñïîëîæåí â ìåçîäèýíöåôàëüíîé îáëàñòè, ìåæïîëóøàðíàÿ àñèììåòðèÿ âûðàæåíà ñëàáåå, îáùèå ñäâèãè íà ÝÝÃ ñòàíîâÿòñÿ ãðóáåå. Öåííîñòü äàííûõ ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèè â êëèíèêå óâåëè÷èâàåòñÿ ïðè íàáëþäåíèè çà äèíàìèêîé áèîýëåêòðè÷åñêèõ èçìåíåíèé è ïðè ïðèìåíåíèè ôóíêöèîíàëüíûõ ïðîá: ñâåòîâûõ è çâóêîâûõ ðàçäðàæåíèé, ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ïðîá, ôóíêöèîíàëüíûõ íàãðóçîê â âèäå ãèïåðâåíòèëÿöèè è ãèïîêñèè. Ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèÿ ÿâëÿåòñÿ öåííûì âñïîìîãàòåëüíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ýïèëåïñèè, îïóõîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà è íåêîòîðûõ äðóãèõ çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû. Ïðè ýïèëåïòîãåííûõ î÷àãàõ íà ÝÝÃ ìîæíî âèäåòü ðàçëè÷íûå òèïû ïàòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè: âûñîêîâîëüòíûå ðàçðÿäû, îñòðûå âîëíû, êîìïëåêñû âîëíà-ïèê, ïàðîêñèçìû ìåäëåííûõ âîëí. Ýïèëåïòîãåííûé î÷àã íà ÝÝÃ ìîæíî âûÿâèòü âî âðåìÿ òàêèõ ôóíêöèîíàëüíûõ íàãðóçîê, êàê ãèïåðâåíòèëÿöèÿ (ïóòåì ôîðñèðîâàííîãî äûõàíèÿ) èëè ôîòîñòèìóëÿöèÿ. ÝÝÃ ìîæåò ÿâëÿòüñÿ äîñòîâåðíûì êîíòðîëåì ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ ïðîòèâîñóäîðîæíûìè ñðåäñòâàìè. ÝÝÃ ïîçâîëÿåò òàêæå îòäèôôåðåíöèðîâàòü ýïèëåïñèþ îò äðóãèõ ïàðîêñèçìàëüíûõ ðàññòðîéñòâ ñîçíàíèÿ (îáìîðîê, êîëëàïñ è ò. ï.). Â ïîñëåäíèå ãîäû 19 Ñêîðîìåö À. À. è äð. 289 ïðîèçâîäÿò êîìïüþòåðíóþ îáðàáîòêó äàííûõ ÝÝÃ è èõ êàðòèðîâàíèå. Ðåîýíöåôàëîãðàôèÿ (îò ãðå÷. rheos òîê, ïîòîê, encephalos ìîçã è grapho çàïèñûâàþ) ìåòîä èçó÷åíèÿ ïîêàçàòåëåé ãåìîäèíàìèêè â ïîëîñòè ÷åðåïà ïóòåì ðåãèñòðàöèè èçìåíåíèé ýëåêòðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ òêàíåé ÷åðåïà è ìîçãà ïðè ïðîïóñêàíèè ÷åðåç íèõ ïåðåìåííîãî òîêà âûñîêîé (îò 16 äî 300 êÃö) ÷àñòîòû (ýëåêòðîïëåòèçìîãðàôèÿ èëè èìïåäàíñïëåòèçìîãðàôèÿ). Êîëåáàíèÿ ýëåêòðîñîïðîòèâëåíèÿ æèâûõ òêàíåé ñâÿçàíû ãëàâíûì îáðàçîì ñ èçìåíåíèåì êðîâîòîêà. Çàïèñü êðèâîé ðåîýíöåôàëîãðàììû (ÐÝÃ) ïðîèçâîäèòñÿ ñïåöèàëüíûì ïðèáîðîì ðåîãðàôîì èëè îñîáîé ïðèñòàâêîé ê ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôó. Ðåîãðàììà ïî ôîðìå íàïîìèíàåò êðèâóþ ïóëüñîâîãî äàâëåíèÿ èëè îáúåìíîãî ïóëüñà (ðèñ. 161), èìååò ÷àñòè: âîñõîäÿùóþ, âåðøèíó, íèñõîäÿùóþ ñ äîïîëíèòåëüíûì çóáöîì íà íåé. Âîñõîäÿùàÿ ÷àñòü, à) â) îïðåäåëÿåìàÿ îò íà÷àëà I ðåîãðàôè÷åñêîé âîë-íû äî òî÷êè ìàêñèìàëüíîãî åå ïîäúåìà, ñîîòâåòñòâó1 E D 1 åò àíàêðîòè÷åñêîé ôàçå 2 II ïóëüñîâîé âîëíû, îíà õàÍ ðàêòåðèçóåòñÿ áûñòðûì 2 E ïîäúåìîì. Íèñõîäÿùàÿ D D E ÷àñòü èäåí-òè÷íà êàòàêðîòè÷åñêîé ôàçå, èìååò h III 3 áîëåå ïîëîãèé ñïóñê. ÄîE D ïîëíèòåëüíûé çóáåö ñîî ò â å ò ñ ò â ó á) åò äèêðîòè÷åñêîìó çóáöó 4 ïóëüñîâîé âîëíû, îáû÷E D íî îí ðàñïîëîæåí íà ñåðåäèíå íèñõîäÿùåé ÷àñòè. Ôîðìà ðåîýíöåôàëî5 E ãðàôè÷åñêîé âîëíû îïðåD 0,1 Îì äåëÿåòñÿ êðóòèçíîé ïîäú1ñ åìà, êîíôèãóðàöèåé àíà6 êðîòè÷åñêîé è êàòàêðîE D òè÷åñêîé ôàç è, îñîáåííî, î÷åðòàíèåì âåðøèíû, Ðèñ. 161. Ðåîýíöåôàëîãðàììû: à çäîðîâîãî ÷åëîâåêà; á çäîðîâîãî íîâîðîæäåííîãî; â èçìå- îò-ðàæàþùèì íàèáîëüíåíèÿ ïðè ðàçëè÷íûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ; øèå èçìåíåíèÿ ýëåêòðîïðîâîäíîñòè èññëåäóåìîé 1 íîðìà (äëÿ ñðàâíåíèÿ); 2 ñíèæåíèå ýëàñòè÷íîñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè; 3 ïîâûøåíèå ñîñóäèñòîãî òîò ê à íóñà; 4 ñíèæåíèå ñîñóäèñòîãî òîíóñà; 5 ñîñóäèñíè. Èçìåíåíèÿ èìïåäàíòàÿ äèñòîíèÿ; 6 âåíîçíûé çàñòîé (ïîÿâëåíèå âåíîçíîé âîëíû); I êðèâàÿ âðåìåíè; II ÐÝÃ; III ÝÊÃ ñà ìîãóò íàñòóïàòü ñ áîëü290 øîé ñêîðîñòüþ. Âåðøèíà òîãäà ðåçêî çàîñòðÿåòñÿ, ÷òî îòðàæàåò íèçêèé òîíóñ ñîñóäîâ. Áîëåå ìåäëåííîå èçìåíåíèå èìïåäàíñà (ñïàçì ñîñóäîâ) ïðèâîäèò ê îêðóãëåíèþ âåðøèíû. Âûðàæåííîñòü è êîëè÷åñòâî äîïîëíèòåëüíûõ çóáöîâ òàêæå îòðàæàþò èçìåíåíèÿ ñîñóäèñòîãî òîíóñà. Ïðè ïîâûøåííîì ñîñóäèñòîì òîíóñå äè-êðîòè÷åñêèé çóáåö çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåòñÿ è ñìåùàåòñÿ â ñòîðîíó âåðøèíû âîëíû. Ïðè âàçîäèëàòàöèè ýòîò çóáåö óâåëè÷èâàåòñÿ, ñòàíîâèòñÿ áîëåå ãëóáîêèì, ñìåùàåòñÿ âíèç, ê îñíîâàíèþ âîëíû. Ïðè íåóñòîé÷èâîñòè ñîñóäèñòîãî òîíóñà îòìå÷àåòñÿ íåñêîëüêî çóáöîâ. Ìíîãîâîëíîâîñòü ïåðåä íà÷àëîì ñëåäóþùåãî ðåîãðàôè÷åñêîãî öèêëà îáû÷íî èìååò âåíîçíóþ ïðèðîäó. Ïðè àíàëèçå ÐÝÃ â ïåðâóþ î÷åðåäü èçìåðÿþò àìïëèòóäó êðèâîé, ñîïîñòàâëÿþò åå ñ êàëèáðîâî÷íûì ñèãíàëîì. Ýòîò ïàðàìåòð îòðàæàåò ñòåïåíü êðîâåíàïîëíåíèÿ èçìåðÿåìîãî ó÷àñòêà òêàíè. Äàëåå îïðåäåëÿþò äëèòåëüíîñòü âîñõîäÿùåé ÷àñòè êðèâîé (ïîêàçàòåëü ðàñòÿæåíèÿ ñîñóäîâ ïðèòåêàþùåé êðîâüþ, à òàêæå ñêîðîñòè êðîâîòîêà). Íàêîíåö, èçìåðÿþò óãëû âåðøèíû. Äëèòåëüíîñòü íèñõîäÿùåé ÷àñòè êðèâîé êîððåëèðóåò ñ ýëàñòè÷íîñòüþ ñîñóäèñòîé ñòåíêè. Äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå ðåîýíöåôàëîãðàôèè ïîâûøàåòñÿ ïðè ïðèìåíåíèè ôóíêöèîíàëüíûõ íàãðóçîê (ãèïåðâåíòèëÿöèÿ, çàäåðæêà äûõàíèÿ, ôèçè÷åñêèå óïðàæíåíèÿ, ïðîáû ñ íèêîòèíîâîé êèñëîòîé, íèòðîãëèöåðèíîì, ïðèæàòèå îáùåé ñîííîé àðòåðèè è ò. ï.). Ïðè àòåðîñêëåðîçå öåðåáðàëüíûõ ñîñóäîâ ÐÝÃ ñãëàæèâàåòñÿ, åå âåðøèíà óïëîùàåòñÿ, èñ÷åçàþò äîïîëíèòåëüíûå âîëíû íà íèñõîäÿùåé ÷àñòè êðèâîé, ñíèæàåòñÿ àìïëèòóäà ðåîãðàôè÷åñêîé âîëíû. Óäëèíÿåòñÿ âðåìÿ âîñõîäÿùåé ÷àñòè êðèâîé. Ïðè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè, àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè è âåãåòàòèâíî-ñîñóäèñòîé äèñòîíèè òàêæå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ âàðèàáåëüíîñòü ôîðìû è àìïëèòóäû êðèâîé. Òàêîãî ðîäà èçìåíåíèÿ íàáëþäàþòñÿ è ïðè ôóíêöèîíàëüíûõ è ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ íàãðóçêàõ. Â ïîñëåäíèå ãîäû â äèàãíîñòèêå íåêîòîðûõ ìîçãîâûõ çàáîëåâàíèé èñïîëüçîâàí åùå îäèí ôèçè÷åñêèé ìåòîä. Îí îñíîâàí íà ñïîñîáíîñòè óëüòðàçâóêîâûõ êîëåáàíèé îòðàæàòüñÿ îò ñìåæíûõ òêàíåâûõ ñòðóêòóð íåîäèíàêîâîé ïëîòíîñòè, íàïðèìåð, îò íîðìàëüíîé òêàíè ìîçãà è îïóõîëè òèïà ãëèîìû èëè ëèêâîðà. Âîçâðàùàþùèåñÿ óëüòðàçâóêîâûå ñèãíàëû ìîæíî ðåãèñòðèðîâàòü ýëåêòðîííî-ëó÷åâîé òðóáêîé. Ýòîò ìåòîä ïîëó÷èë íàçâàíèå ýõîýíöåôàëîñêîïèè. Äëÿ ëó÷øåãî àêóñòè÷åñêîãî êîíòàêòà (âîçäóõ ïîãëîùàåò óëüòðàçâóê) êîæó â ìåñòàõ ïðèëîæåíèÿ äàò÷èêîâ ñìàçûâàþò âàçåëèíîâûì èëè ãëèöåðèíîâûì ìàñëîì. Óëüòðàçâóêîâûå äàò÷èêè (ïåðåäàþùèé è âîñïðèíèìàþùèé) âíà÷àëå íàêëàäûâàþò è ìåäëåííî ïåðåìåùàþò (ïðè ëîêàöèîííîì ðåæèìå ðàáîòû ýíöåôàëîãðàôà) îò ëáà äî çàòûëêà ïî ñðåäèííîé ëèíèè ãîëîâû, ñîåäèíÿþùåé íàäïåðåíîñüå (glabella) è áîëüøîé çàòûëî÷íûé áóãîð. Çàòåì äàò19* 291 à) á) ã) â) ä) Ðèñ. 162. Ýõîýíöåôàëîãðàììû â íîðìå è ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ âíóòðè÷åðåïíûõ ïðîöåññàõ: à â íîðìå; á ïðè ãèäðîöåôàëèè; â ïðè îïóõîëè ïîëóøàðèÿ ìîçãà; ã ïðè âíóòðè÷åðåïíîé ãåìàòîìå; ä ïðè àáñöåññå ìîçãà ÷èê óñòàíàâëèâàþò â ñòðîãî ñèììåòðè÷íûõ òî÷êàõ âèñî÷íûõ, çàäíèõ îòäåëîâ ëîáíûõ è ïåðåäíèõ îòäåëîâ çàòûëî÷íûõ îáëàñòåé. Â ýòèõ òî÷êàõ ðåãèñòðèðóåòñÿ ýõîýíöåôàëîãðàììà (ÝõîÝÃ). Åñëè ïîñëàòü èìïóëüñ ïåðïåíäèêóëÿðíî ê âèñî÷íîé êîñòè, òî îí îòðàæàåòñÿ íå òîëüêî îò ïðèëåæàùåé êîñòè, íî è îò âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè îäíîèìåííîé êîñòè ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû ÷åðåïà. Ýòè îòðàæåííûå èìïóëüñû âûÿâëÿþòñÿ â âèäå äâóõ ÷åòêèõ âûáðîñîâ, îòñòîÿùèõ äðóã îò äðóãà íà îïðåäåëåííîì ðàññòîÿíèè. Ïðèìåðíî íà ïîëîâèíå ðàññòîÿíèÿ ìåæäó íèìè â íîðìå ïîÿâëÿåòñÿ ñðåäèííûé âûáðîñ íåñêîëüêî ìåíüøåé èíòåíñèâíîñòè. Ýòîò îòðàæåííûé ñèãíàë îò III æåëóäî÷êà, ïðîçðà÷íîé ïåðåãîðîäêè è ìåæïîëóøàðíîé ùåëè îáîçíà÷àþò êàê «ñðåäèííîå ýõî» (Ì-ýõî). Ïðè èññëåäîâàíèè ñèììåòðè÷íûõ òî÷åê ñïðàâà è ñëåâà Ì-ýõî ó çäîðîâûõ ëþäåé âîçíèêàåò â îäíîì è òîì æå ìåñòå ýêðàíà. Ïðè ïàòîëîãè÷åñêîì î÷àãå â îäíîì ïîëóøàðèè ìîçãà (îïóõîëü, ãåìàòîìà, êèñòà, îòåê è ò. ï.) ñèãíàë îáû÷íî ñìåùàåòñÿ áîëåå ÷åì íà 2 ìì (ðèñ. 162). Ïàòîëîãè÷åñêèìè ñ÷èòàþò è òàêèå èçìåíåíèÿ ÝõîÝÑ, êàê ðàçíèöà â ÷èñëå îòðàæåííûõ ñèãíàëîâ ïðè èññëåäîâàíèè ïðàâîãî è ëåâîãî ïîëóøàðèé ìîçãà, ïîÿâëåíèå ñèãíàëîâ, íå ñóùåñòâóþùèõ â íîðìå, óâåëè÷åííûõ ïî èíòåíñèâíîñòè, âàðèàáåëüíûõ ïî ôîðìå è ò. ï. Ñêîíñòðóèðîâàíû óëüòðàçâóêîâûå äèàãíîñòè÷åñêèå ïðèáî292 ðû äëÿ îáíàðóæåíèÿ ëîêàëèçàöèè òðîìáîâ â ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ (ñîííûõ, ïîçâîíî÷íûõ, êðóïíûõ ìîçãîâûõ), äëÿ ðåãèñòðàöèè ïóëüñàöèè ìîçãîâûõ àðòåðèé. ÐÅÍÒÃÅÍÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Ñóùåñòâåííóþ ïîìîùü â ðåøåíèè äèàãíîñòè÷åñêèõ âîïðîñîâ â êëèíèêå íåðâíûõ áîëåçíåé îêàçûâàþò ð å í ò ã å í î ë î ã è ÷ å ñê è å ì å ò î ä û è ñ ñ ë å ä î â à í è ÿ: ðåíòãåíîãðàôèÿ ÷åðåïà à) á) Ðèñ. 163. Ðåíòãåíîãðàììû ÷åðåïà: à ïðè ãèïåðîñòîçå òåìåííîé êîñòè (ìåíèíãèîìå); á ïðè áîëåçíè Ïåäæåòà 293 (êðàíèîãðàôèÿ) è ïîçâîíî÷íèêà (ñïîíäèëîãðàôèÿ). Íà êðàíèîãðàììå ìîæíî îáíàðóæèòü öåëûé ðÿä ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ (êîñòíûõ) ïðèçíàêîâ ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ: ïîÿâëåíèå «ïàëüöåâèäíûõ âäàâëåíèé» êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà (ðèñ. 163); ïðåæäåâðåìåííàÿ ïíåâìàòèçàöèÿ ïàçóõè îñíîâíîé êîñòè (â íîðìå îíà ïîëíîñòüþ ïíåâìàòèçèðóåòñÿ ê 35 ãîäàì æèçíè); èçáûòî÷íîå ðàçâèòèå äèïëîèäíûõ êàíàëîâ êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà; ðàñøèðåíèå âõîäà â òóðåöêîå ñåäëî; îñòåîïîðîç ñïèíêè òóðåöêîãî ñåäëà; ðàñõîæäåíèå øâîâ ÷åðåïà (ó äåòåé) è äð. Íåðåäêî óäàåòñÿ âûÿâèòü õàðàêòåðíûå ëîêàëüíûå èçìåíåíèÿ êîñòåé ÷åðåïà. Íàïðèìåð, ïðè îïóõîëè ãèïîôèçà óâåëè÷èâàþòñÿ ðàçìåðû òóðåöêîãî ñåäëà, äíî åãî ïðèîáðåòàåò òðåõêîíòóðíûé âèä, ñïèíêà ñåäëà îòêëîíÿåòñÿ êçàäè. Ïðè íåâðèíîìàõ ñëóõîâîãî íåðâà ðàñøèðÿåòñÿ âíóòðåííèé ñëóõîâîé ïðîõîä â ïèðàìèäå âèñî÷íîé êîñòè. Ïðè ìåíèíãåîìàõ â îáëàñòè ñâîäà ÷åðåïà îòìå÷àþòñÿ ó÷àñòêè óòîëùåíèÿ êîñòåé ÷åðåïà (ýêçîñòîçû, ýíäîñòîçû). Êðàíèîãðàôèÿ ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ìåòîäîì â äèàãíîñòèêå ïåðåëîìîâ è òðåùèí êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà. Îäíàêî ïðè òðåùèíàõ îñíîâàíèÿ îíè ÷àñòî íå âèäíû íà ðåíòãåíîãðàììàõ, è äèàãíîç óñòàíàâëèâàþò íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ. Íà ñïîíäèëîãðàììå ïðè îïóõîëè ñïèííîãî ìîçãà èíîãäà óäàåòñÿ óâèäåòü ñëåäû êîìïðåññèîííîé àòðîôèè êîñòíîé òêàíè, óâåëè÷åíèå ðàññòîÿíèÿ ìåæäó âíóòðåííèìè êðàÿìè êîðíåé äóæåê ñèìïòîì Ýëñáåðãà Äàéêà. Ïðè íåâðèíîìå â îáëàñòè ìåæïîçâîíêîâîãî îòâåðñòèÿ (èëè îïóõîëè òèïà ïåñî÷íûõ ÷àñîâ) íàáëþäàåòñÿ ðàñøèðåíèå ñîîòâåòñòâóþùåãî ìåæïîçâîíêîâîãî ïðîñòðàíñòâà. Îäíàêî ãîðàçäî ÷àùå íà ñïîíäèëîãðàììå ìîæíî îáíàðóæèòü íå ñëåäñòâèå ïåðâè÷íîãî çàáîëåâàíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû, à ïðè÷èííûé ôàêòîð ñäàâëåíèÿ êîðåøêîâ èëè âåùåñòâà ñïèííîãî ìîçãà. Áîëüøîå ðàñïðîñòðàíåíèå èìåþò äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà â âèäå îñòåîõîíäðîçà ìåæïîçâîíêîâûõ äèñêîâ, äåôîðìèðóþùåãî ñïîíäèëîçà, äåôîðìèðóþùåãî ñïîíäèëîàðòðîçà (ðèñ. 164). Íàáóõàíèå äèñêà èëè ðàçðàñòàíèå ïàðàâåðòåáðàëüíûõ òêàíåé ìîæåò ïðèâîäèòü ê ñäàâëåíèþ íå òîëüêî íåðâíûõ îáðàçîâàíèé, íî è ïèòàþùèõ èõ ñîñóäîâ (ïîçâîíî÷íàÿ àðòåðèÿ, êðóïíûå ðàäèêóëîìåäóëëÿðíûå àðòåðèè è âåíû). Íåâðîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ìîãóò îáóñëîâëèâàòüñÿ íåêîòîðûìè äåôåêòàìè ðàçâèòèÿ ñêåëåòà (íåçàðàùåíèå äóæåê ïîçâîíêîâ, äîáàâî÷íûå øåéíûå ðåáðà, êèôîñêîëèîç, êëèíîâèäíûé ïîçâîíîê Óðáàíà è äð.). Ñïîíäèëîãðàôèÿ ïîêàçàíà äëÿ äèàãíîñòèêè òðàâìàòè÷åñêèõ ïîðàæåíèé òåë è äóæåê ïîçâîíêîâ, èõ âûâèõîâ, òàêæå ñïîíäèëèòîâ, ìåòàñòàçîâ îïóõîëåé è îïóõîëåïîäîáíûõ ïðîöåññîâ (ðàê, ñàðêîìà, ìèåëîìíàÿ áîëåçíü è ò. ï.). Â íàñòîÿùåå âðåìÿ õîðîøî ðàçðàáîòàíû è äðóãèå íåéðîðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ìåòîäèêè, ïîçâîëÿþùèå âûÿâèòü ëîêàëèçàöèþ, à èíîãäà è õàðàêòåð ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà. Ðå÷ü èäåò î ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ èññëåäîâàíèÿõ (ìèåëîãðàôèÿ è ýí294 á) à) Ðèñ. 164. Ðåíòãåíîãðàììû ïîçâîíî÷íèêà: à áîêîâàÿ ïðîåêöèÿ øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà; âèäíû: ïàòîëîãè÷åñêîå ñðàùåíèå òåë Ñ34 (êîíêðåñöåíöèÿ); ñêëåðîç çàìûêàòåëüíûõ ïëàñòèíîê è ñíèæåíèå âûñîòû ìåæïîçâîíêîâîãî ïðîñòðàíñòâà Ñ56 è Ñ67 (îñòåîõîíäðîç ìåæïîçâîíêîâûõ äèñêîâ), îáûçâåñòâëåíèå ïåðåäíåé è çàäíåé ïðîäîëüíûõ ñâÿçîê (äåôîðìèðóþùèé ñïîíäèëåç); á áîêîâàÿ ñïîíäèëîãðàììà ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà; âèäíû: ñêëåðîç çàìûêàþùèõ ïëàñòèíîê òåë âñåõ ïîÿñíè÷íûõ ïîçâîíêîâ, äåôîðìèðóþùèé ñïîíäèëåç íà óðîâíå ïåðåäíåé ïðîäîëüíîé ñâÿçêè L34, îò÷åòëèâîå îáûçâåñòâëåíèå ñòåíîê áðþøíîé àîðòû öåôàëîãðàôèÿ). Ìèåëîãðàôèÿ êîíòðàñòíîå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñóáäóðàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà âîêðóã ñïèííîãî ìîçãà. Ñóùåñòâóþò äâå ìîäèôèêàöèè ìèåëîãðàôèè: âîñõîäÿùàÿ è íèñõîäÿùàÿ. Âîñõîäÿùóþ ìèåëîãðàôèþ ïðîâîäÿò ÷åðåç ëþìáàëüíûé ïðîêîë. Âíà÷àëå âûïóñêàþò ÷àñòü ëèêâîðà (1020 ìë), çàòåì â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ââîäÿò êèñëîðîä èëè âîçäóõ äî îùóùåíèÿ ïðóæèíÿùåãî ñîïðîòèâëåíèÿ ïîðøíÿ øïðèöà (äî 120 ìë ãàçà). Ýòà ìîäèôèêàöèÿ ïîëó÷èëà íàçâàíèå ïíåâìîìèåëîãðàôèè. Åñëè áîëüíîé ëåæèò íà áîêó ñ ïðèïîäíÿòîé ãîëîâîé, ãàç ïîäíèìàåòñÿ ââåðõ è îñòàíàâëèâàåòñÿ íà óðîâíå ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà, èíîãäà îãèáàåò åãî. Íà ïðîèçâåäåííûõ ðåíòãåíîãðàììàõ (ïíåâìîìèåëîãðàììàõ) ìîæíî îïðåäåëèòü êîíòóð è êîíôèãóðàöèþ âîçäóøíîé òêàíè âîêðóã ñïèííîãî ìîçãà è åãî êîðåøêîâ (ðèñ. 165, à). Äëÿ íèñõîäÿùåé ìèåëîãðàôèè èñïîëüçóþò âåùåñòâà ñ óäåëüíûì âåñîì âûøå ëèêâîðà: ëèïîèäîë, ìàéîäèë, ïàíòîïàê è äð. Çàäåðæèâàþùàÿ ëó÷è âçâåñü â äîçå 26 ìë ââîäèòñÿ ñèäÿ÷å295 à) á) â) Ðèñ. 165. Ðåíòãåíîêîíòðàñòíîå èññëåäîâàíèå ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà: à ïíåâìîìèåëîãðàììà: âèäíî ñóæåíèå äóðàëüíîãî ìåøêà íà óðîâíå ìåæïîçâîíêîâîãî äèñêà L4L5 ãðûæà äèñêà; á ìàéîäèëîâàÿ ìèåëîãðàôèÿ â ïðÿìîé ïðîåêöèè; â â áîêîâîé ïðîåêöèè, âèäåí äåôåêò êîíòðàñòíîãî ñòîëáà íà óðîâíå L4L5 ìó áîëüíîìó â ñóáîêöèïèòàëüíîå ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî. Ïî ìåðå îïóñêàíèÿ êîíòðàñòà ïðîèçâîäÿò ñïîíäèëîãðàììû (ðèñ. 165, à, á). Â ñëó÷àå áëîêà ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà êîíòðàñò îñòàíàâëèâàåòñÿ íàä âåðõíèì ïîëþñîì ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà (îïóõîëü, àðàõíîèäàëüíàÿ êèñòà, ïåðåëîì ïîçâîíêà). Ïðè òîé èëè äðóãîé ñòåïåíè ïðîõîäèìîñòè ïîäïàóòèííîãî ïðîñòðàíñòâà ýòî âåùåñòâî îãèáàåò ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã, âðåìåííî çàäåðæèâàÿñü íà åãî óðîâíå. Ýòè æå âåùåñòâà ìîæíî ââîäèòü è ïîÿñíè÷íûì ïðîêîëîì, â òàêîì ñëó÷àå ïðîäâèæåíèå êîíòðàñòà ïî ïîçâîíî÷íîìó êàíàëó íàáëþäàåòñÿ ïðè ïîëîæåíèè áîëüíîãî ñ îïóùåííîé ãîëîâîé è ïðèïîäíÿòûì òàçîì. Êîíòðàñòíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ èìåþò áîëüøóþ öåííîñòü ïðè ðåøåíèè âîïðîñà îá óðîâíå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè îïóõîëÿõ ñïèííîãî ìîçãà, ãðûæå ìåæïîçâîíêîâîãî äèñêà, ïåðåëîìå ïîçâîíî÷íèêà. Âîçìîæíû ñëó÷àè, êîãäà îïðåäåëÿåìàÿ ïî êëèíè÷åñêèì ñèìïòîìàì ëîêàëèçàöèÿ êîìïðåññèè íå ñîâïàäàåò ñ ðåíòãåíîëîãè÷åñêèìè äàííûìè. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ïîñëå êîíòðàñòíîé ìèåëîãðàôèè. Âîçìîæíî ïðè ýòîì óñèëåíèå è äðóãèõ íåâðîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ (îáîñòðåíèå êîðåøêîâîé áîëè, íàðàñòàíèå ïàðåçà, íàðóøåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè, òàçîâûõ äèñôóíêöèé). 296 Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì ïðèçíàêîì ñóáäóðàëüíîé ýêñòðàìåäóëëÿðíîé îïóõîëè ìîæåò ñëóæèòü çàäåðæêà êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà íàä îïóõîëüþ â âèäå êîíóñîîáðàçíîãî ñòîëáà, îáðàùåííîãî îñíîâàíèåì âíèç. Ïðè èíòðàìåäóëëÿðíîé îïóõîëè êîíòðàñò ïðèîáðåòàåò âèä äâóõ íåðîâíûõ ñóæåííûõ ïîëîñ âäîëü ñîîòâåòñòâóþùèõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà. Äëÿ õðîíè÷åñêîãî ñïèíàëüíîãî àðàõíîèäèòà õàðàêòåðíî ðàñïàäåíèå êîíòðàñòà íà îòäåëüíûå êàïëè ðàçíûõ ôîðìû è ðàçìåðîâ. Çìååâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î âàðèêîçíîì ðàñøèðåíèè âåí ñïèííîãî ìîçãà. Ïðè ýêñòðàäóðàëüíîé îïóõîëè èëè ãðûæå äèñêà íà ñîîòâåòñòâóþùåì óðîâíå ïîÿâëÿåòñÿ äåôîðìàöèÿ äóðàëüíîãî ìåøêà. Ïíåâìîýíöåôàëîãðàôèÿ ìåòîä êîíòðàñòíîé ðåíòãåíîäèàãíîñòèêè, ïîçâîëÿþùåé ïîëó÷àòü èçîáðàæåíèå æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû è ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà ïóòåì ââåäåíèÿ âîçäóõà èëè êèñëîðîäà ïîñðåäñòâîì ëþìáàëüíîãî èëè ñóáîêöèïèòàëüíîãî ïðîêîëà. Â ïîëîæåíèè áîëüíîãî ñèäÿ ïðîèçâîäèòñÿ ëþìáàëüíàÿ ïóíêöèÿ, âûïóñêàåòñÿ ëèêâîð (îò 10 äî 70 ìë), ââîäèòñÿ øïðèöåì âîçäóõ. Ãàç ïîäíèìàåòñÿ ââåðõ ïî ïîçâîíî÷íîìó êàíàëó è ïðîíèêàåò â ïîëîñòè ÷åðåïà èç ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ÷åðåç îòâåðñòèÿ Ìàæàíäè è Ëþøêà â IV æåëóäî÷åê, ïî ñèëüâèåâó âîäîïðîâîäó â III è ÷åðåç îòâåðñòèÿ Ìîíðî â áîêîâûå æåëóäî÷êè. Íà ïíåâìîýíöåôàëîãðàììàõ õîðîøî âèäíû æåëóäî÷êè ìîçãà, èõ êîíôèãóðàöèÿ è ðàçìåðû (ðèñ. 166, 167). Ìîæíî óâèäåòü òàêæå íàðóæíîå ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî è öèñòåðíû îñíîà) á) 1 2 3 4 5 Ðèñ. 166. Çàäíÿÿ ïíåâìîýíöåôàëîãðàììà (à) è ñõåìà êîíôèãóðàöèè æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû ìîçãà (á): 1 ñàãèòòàëüíûé ñèíóñ; 2 ïåðåäíèé ðîã áîêîâîãî æåëóäî÷êà; 3 íèæíèé (âèñî÷íûé) ðîã áîêîâîãî æåëóäî÷êà; 4 òðåòèé æåëóäî÷åê; 5 ÷åòâåðòûé æåëóäî÷åê 297 à) á) 10 1 9 9 8 1 7 6 2 5 4 3 Ðèñ. 167. Áîêîâàÿ ïíåâìîýíöåôàëîãðàììà (à) è ñõåìà êîíôèãóðàöèè æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû ìîçãà (á): 1 ïåðåäíèé ðîã áîêîâîãî æåëóäî÷êà; 2 îòâåðñòèå Ìîíðî; 3 õèàçìàëüíàÿ öèñòåðíà; 4 áîëüøàÿ ìîçæå÷êîâî-ìîçãîâàÿ öèñòåðíà; 5 ÷åòâåðòûé æåëóäî÷åê; 6 ñèëüâèåâ âîäîïðîâîä; 7 íèæíèé (âèñî÷íûé) ðîã áîêîâîãî æåëóäî÷êà; 8 çàäíèé ðîã áîêîâîãî æåëóäî÷êà; 9 òðåòèé æåëóäî÷åê; 10 ðîëàíäîâà ùåëü âàíèÿ ìîçãà. Ïðè ãèäðîöåôàëèè îáíàðóæèâàþòñÿ ðàñøèðåííûå æåëóäî÷êè ìîçãà. Â ñëó÷àå îïóõîëè ïîëóøàðèÿ íàáëþäàþò àñèììåòðè÷íîå çàïîëíåíèå æåëóäî÷êîâ, ñìåùåíèå ëèêâîðîñîäåðæàùèõ ðåçåðâóàðîâ â çäîðîâóþ ñòîðîíó. Ïðè àòðîôè÷åñêîì ïðîöåññå ãîëîâíîãî ìîçãà (ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ, èøåìè÷åñêàÿ àòðîôèÿ) îòìå÷àåòñÿ ðàñøèðåíèå ñîîòâåòñòâóþùèõ ó÷àñòêîâ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû. Ïðè îïóõîëÿõ â çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêå èëè â IV æåëóäî÷êå ñ âûðàæåííûìè ÿâëåíèÿìè çàñòîÿ íà ãëàçíîì äíå ïðîèçâîäÿò â óñëîâèÿõ íåéðîõèðóðãè÷åñêîãî ñòàöèîíàðà ïðîêîë æåëóäî÷êîâ ìîçãà è ïîñëå ýâàêóàöèè ÷àñòè ëèêâîðà ââîäÿò âîçäóõ èëè êèñëîðîä íåïîñðåäñòâåííî â æåëóäî÷êîâóþ ñèñòåìó, çàòåì âûïîëíÿþò ðåíòãåíîãðàììû. Òàêîå èññëåäîâàíèå íàçûâàåòñÿ ïíåâìîâåíòðèêóëîãðàôèåé. Ïîñëå ââåäåíèÿ âîçäóõà â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ñïèííîãî ìîçãà èëè â æåëóäî÷êîâóþ ñèñòåìó ãîëîâíîãî ìîçãà ìîæíî ïðîèçâîäèòü íå òîëüêî îáû÷íûå îáçîðíûå ñíèìêè, íî è òîìîãðàììû ïîçâîíî÷íèêà ïíåâìîòîìîìèåëîãðàôèþ èëè ÷åðåïà ïíåâìîòîìîýíöåôàëîãðàôèþ. Íà òàêèõ ðåíòãåíîãðàììàõ ìîæíî áîëåå òî÷íî îöåíèòü ñîñòîÿíèå îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû èëè ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ øèðîêî âíåäðÿþòñÿ äëÿ èññëåäîâàíèÿ ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ è ìàãíèòíîðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ. Âíåäðåíèå â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó êîìïüþòåðíîãî òîìîãðàôà (Ã. Õàóíñôèëä, 1972) îçíàìåíîâàëî íîâûé ýòàï ðàçâèòèÿ ìåäèöèíñêîé òåõíèêè è çíà÷èòåëüíî ðàñøèðèëî âîçìîæíîñòè äèàãíîñòèêè ìíîãèõ íåâðîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. ÊÒ-èññëåäîâàíèå 298 à) á) Ðèñ. 168. Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà: à âèäíû ðàñøèðåííûå æåëóäî÷êè ìîçãà âñëåäñòâèå àòðîôèè ìîçãîâîãî âåùåñòâà; á îïóõîëü ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì íåèíâàçèâíûì ìåòîäîì âèçóàëèçàöèè ãëóáîêîðàñïîëîæåííûõ òêàíåé, â ÷àñòíîñòè ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà. ÊÒ îáåñïå÷èâàåò äåíñèòîìåòðèþ îïðåäåëåíèå ïëîòíîñòè òêàíåé è ñðåä îðãàíèçìà. Ïðè ýòîì ãèïåðäåíñèâíûìè, à) á) Ðèñ. 169. Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàììà ãîëîâíîãî ìîçãà: à àñòðîöèòîìà ëåâîé ëîáíîé äîëè ñ ïåðèôîêàëüíûì îòåêîì; á êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàììà ïîñëå ðåçåêöèè ÷åðåïà è óäàëåíèÿ ýòîé îïóõîëè 299 à) á) Ðèñ. 170. Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà; âèäíà ïàðàñàãèòòàëüíàÿ ìåíèíãèîìà íà óðîâíå ëîáíûõ äîëåé (èñõîäíûé ðîñò ñïðàâà â ëîáíóþ äîëþ ìîçãà): à ãîðèçîíòàëüíûé ñðåç ãîëîâíîãî ìîçãà; á ôðîíòàëüíûé ñðåç ãîëîâíîãî ìîçãà ò. å. áîëåå ïëîòíûìè, ÷åì ìîçãîâàÿ òêàíü, è äàþùèìè ÿðêèé ñèãíàë ÿâëÿþòñÿ ãåìàòîìû, ìåíèíãèîìû, öèñòèöåðêè, î÷àãè êàëüöèôèêàöèè. Ãèïîäåíñèâíûìè ñ òåìíûì ñèãíàëîì èç-çà íèçêîé ïëîòíîñòè îêàçûâàþòñÿ çîíû èøåìè÷åñêîãî èíôàðê-òà, ãëèàëüíûå è ìåòàñòàòè÷åñêèå îïóõîëè, êèñòû, ýíöåôàëèòè÷åñêèå î÷àãè è ò. ï. (ðèñ. 168170). Êîíòðàñòíîñòü èçîáðàæåíèÿ òêàíåé îïðåäåëÿåòñÿ èõ ýëåêòðîííîé ïëîòíîñòüþ. Ïðîÿâëåíèåì ðàñøèðåíèÿ âîçìîæíîñòåé ìåòîäà ÊÒ ãîëîâû ÿâëÿåòñÿ âíåäðåíèå â ïðàêòèêó ïðèáîðîâ íîâîãî ïîêîëåíèÿ ñïèðàëüíûõ ðåíòãåíîâñêèõ òîìîãðàôîâ, êîòîðûå ïîçâîëÿþò ïîëó÷èòü ðåêîíñòðóèðîâàííûå èçîáðàæåíèÿ êîñòåé ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà. ÌÀÃÍÈÒÍÎ-ÐÅÇÎÍÀÍÑÍÀß ÒÎÌÎÃÐÀÔÈß Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ (ÌÐÒ) ìåòîä, îñíîâàííûé íà ÿâëåíèè ÿäåðíîãî ìàãíèòíîãî ðåçîíàíñà. ßäðà õèìè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ â òâåðäîì, æèäêîì èëè ãàçîîáðàçíîì âåùåñòâå ìîæíî ïðåäñòàâèòü êàê áûñòðî âðàùàþùèåñÿ âîêðóã ñâîåé îñè ìàãíèòû. Åñëè ýòè ÿäðà ïîìåñòèòü âî âíåøíåå ìàãíèòíîå ïîëå, òî îñè âðàùåíèÿ íà÷íóò ïðåöåññèðîâàòü, ò. å. âðàùàòüñÿ âîêðóã íàïðàâëåíèÿ ñèëîâîé ëèíèè âíåøíåãî ìàãíèòíîãî ïîëÿ. Åñëè èññëåäóåìûé îáðàçåö îáëó÷èòü ðàäèîâîëíîé, òî ïðè ðàâåíñòâå ÷àñòîòû ðàäèîâîëíû è ÷àñòîòû ïðåöåññèè íàñòóïèò ðåçîíàíñíîå ïîãëîùåíèå ýíåðãèè ðàäèîâîëíû çàìàãíè÷åííûìè ÿäðàìè. Ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ îáëó÷åíèÿ îáðàçöà ÿäðà 300 à) á) Ðèñ. 171. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà (ôðîíòàëüíûå ñðåçû): à â íîðìå; á ðàñøèðåíèå ïåðåäíèõ ðîãîâ áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ è ñèëüâèåâûõ ùåëåé (àòðîôèÿ ìîçãîâîãî âåùåñòâà) àòîìîâ áóäóò ïåðåõîäèòü â ïåðâîíà÷àëüíîå ñîñòîÿíèå (ðåëàêñèðîâàòü), ïðè ýòîì ýíåðãèÿ, íàêîïëåííàÿ ïðè îáëó÷åíèè, áóäåò âû-ñâîáîæäàòüñÿ â âèäå ýëåêòîðîìàãíèòíûõ êîëåáàíèé, êîòîðûå ìîæíî çàðåãèñòðèðîâàòü ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíîé àïïàðàòóðû. Â ìåäèöèíñêèõ òîìîãðàôàõ èñïîëüçóåòñÿ ðåãèñòðàöèÿ ÿäåðíî-ìàãíèòíîãî ðåçîíàíñà íà ÿäðàõ àòîìà âîäîðîäà. Êîíòðàñòíîñòü èçîáðàæåíèÿ îïðåäåëÿåòñÿ â îñíîâíîì Ò1- è Ò2-ðåëàêñàöèîííûì âðåìåíåì. Ò1 ýòî âåëè÷èíà, õàðàêòåðèçóþùàÿ ñðåäíåå âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ ïðîòîíîâ íà âåðõíåì ýíåðãåòè÷åñêîì óðîâíå (Ò1 âðåìÿ ïðîäîëüíîé ðåëàêñàöèè). Ò2 êîíñòàíòà, îòðàæàþùàÿ ñêîðîñòü ðàñïàäà ñèíõðîííîé à) á) Ðèñ. 172. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàììà ãîëîâíîãî ìîçãà. Îáøèðíàÿ ãåìàòîìà â ãëóáèííûõ îòäåëàõ ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà: à â ðåæèìå Ò1; á â ðåæèìå Ò2 301 à) á) Ðèñ. 173. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàììà ãîëîâíîãî ìîçãà áîëüíîãî ðàññåÿííûì ñêëåðîçîì; âèäíû ïåðèâåíòðèêóëÿðíî ðàñïîëîæåííûå áëÿøêè äåìèåëèíèçàöèè: à â ðåæèìå Ò1; á â ðåæèìå Ò2 à) á) Ðèñ. 174. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàììà çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè è øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà; âèäíî ðàñøèðåíèå öåíòðàëüíîãî ñïèííîìîçãîâîãî êàíàëà íà óðîâíå øåéíîãî óòîëùåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà (à) âñëåäñòâèå àíîìàëèè Àðíîëüäà Êèàðè (á) îïóùåíèå ìèíäàëèí ìîçæå÷êà â áîëüøîå çàòûëî÷íîå îòâåðñòèå (óêàçàíû ñòðåëêàìè) 302 Ðèñ. 175. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàììà øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà; íà ñàãèòòàëüíîì ñðåçå âèäíû êèôîç è ãðûæà äèñêà Ñ5Ñ6, êîòîðàÿ ñäàâëèâàåò ïåðåäíåå ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî è ÷àñòè÷íî ñïèííîé ìîçã à) á) Ðèñ. 176. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà; âèäåí âðîæäåííûé ñòåíîç ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà íà óðîâíå âñåõ ïîÿñíè÷íûõ ïîçâîíêîâ: à ñàãèòòàëüíûé ñðåç (êðîìå ñòåíîçà êàíàëà âèäíà è ãðûæà äèñêà L5S1); á ïîïåðå÷íûé ñðåç íà óðîâíå ïîçâîíêà L4 (âèäåí óçêèé êàíàë òðåóãîëüíîé ôîðìû óêàçàí ñòðåëêîé) 303 Ðèñ. 177. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàììà ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà; âèäíû ìíîæåñòâåííûå øâàííîìû êîðåøêîâ êîíñêîãî õâîñòà (áîëåçíü Ðåêëèíãàóçåíà) Ðèñ. 178. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàììà ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà; âèäíû ÿâëåíèÿ îñòåîõîíäðîçà è ãðûæè äèñêîâ L4L5 è L5S1, ñäàâëèâàþùèå äóðàëüíûé ìåøîê Ðèñ. 179. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàììà. Ïîïåðå÷íûé ñðåç ïîçâîíêà L4; âèäíà îññèôèöèðîâàííàÿ ñèíîâèàëüíàÿ êèñòà ïðàâîãî äóãîîòðîñò÷àòîãî ñóñòàâà 304 Ðèñ. 180. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàììà. Ïîïåðå÷íûé ñðåç ïîçâîíêà L3; ñïðàâà âèäíà ìåíèíãèîìà, ñäàâëèâàþùàÿ êîíñêèé õâîñò ïðåöåññèè ïðîòîíîâ (Ò2 âðåìÿ ïîïåðå÷íîé ðåëàêñàöèè). Íà ÌÐÒ, âûïîëíåííûõ â ðåæèìå Ò1, ìîçãîâîå âåùåñòâî âûãëÿäèò áîëåå ñâåòëûì, ÷åì íà òîìîãðàììàõ â ðåæèìå Ò2. Ëèêâîð íà òîìîãðàììàõ Ò1 ïðåäñòàâëÿåòñÿ áîëåå òåìíûì, ÷åì íà òîìîãðàììàõ Ò2. Èíôîðìàöèÿ, ïîëó÷åííàÿ â ýòèõ äâóõ ðåæèìàõ, ïîçâîëÿåò äèôôåðåíöèðîâàòü ñåðîå è áåëîå âåùåñòâà ìîçãà, ñóäèòü î ñîñòîÿíèè åãî æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà (ðèñ. 171), âûÿâëÿòü îáúåìíûå ïðîöåññû â ìîçãå, çîíû äåìèåëèíèçàöèè, î÷àãè âîñïàëåíèÿ è îòåêà, ãèäðîöåôàëèþ, òðàâìàòè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ, ãåìàòîìû, àáñöåññû, î÷àãè íàðóøåíèé ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ïî èøåìè÷åñêîìó è ãåìîððàãè÷åñêîìó òèïó (ðèñ. 172, 173). Âàæíûì ïðåèìóùåñòâîì ÌÐÒ ïåðåä ÊÒ ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü ïîëó÷åíèÿ èçîáðàæåíèÿ â ëþáîé ïðîåêöèè: àêñèàëüíîé, ôðîíòàëüíîé, ñàãèòòàëüíîé. Öåííàÿ èíôîðìàöèÿ âûÿâëÿåòñÿ íà ÌÐ-òîìîãðàììàõ ïîçâîíî÷íèêà, îñîáåííî íà ñàãèòòàëüíûõ ñðåçàõ. Ïðè ýòîì âèçóàëèçèðóþòñÿ ñòðóêòóðíûå ïðîÿâëåíèÿ îñòåîõîíäðîçà, ñîñòîÿíèå ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà, ïîçâîíêîâ, ïðîëàáèðîâàíèå äèñêîâ è èõ âîçäåéñòâèå íà òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó, ñïèííîìîçãîâûå êîðåøêè, ñïèííîé ìîçã, êîíñêèé õâîñò. Âèçóàëèçèðóþòñÿ âíóòðèïîçâîíî÷íûå íîâîîáðàçîâàíèÿ, ïðîÿâëåíèÿ ãèäðîìèåëèè, ãåìàòîìèåëèèè, à òàêæå ñòåíîçèðîâàíèå ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà (ðèñ. 174180). Â ïîñëåäíèå ãîäû ðàñøèðåíû âîçìîæíîñòè êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè, ïîçâîëÿþùèå ïîëó÷àòü îáúåìíûå èçîáðàæåíèÿ êîñòåé, ìÿãêèõ òêàíåé è ñîñóäîâ â ðàçëè÷íûõ ïëîñêîñòÿõ è ïîä ðàçíûìè óãëàìè ñïèðàëüíàÿ ðåíòãåíîâñêàÿ òîìîãðàôèÿ. 20 Ñêîðîìåö À. À. è äð. 305 ÏÎÇÈÒÐÎÍÍÀß ÝÌÈÑÑÈÎÍÍÀß ÒÎÌÎÃÐÀÔÈß Ïîçèòðîííàÿ ýìèññèîííàÿ òîìîãðàôèÿ (ÏÝÒ) ìåòîä, ïîçâîëÿþùèé ïîëó÷àòü èíôîðìàöèþ î ìåòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññàõ â ìîçãå. Ñóòü ìåòîäà ÏÝÒ çàêëþ÷àåòñÿ â âûñîêîýôôåêòèâíîì ñïîñîáå ñëåæåíèÿ çà ÷ðåçâû÷àéíî ìàëûìè êîíöåíòðàöèÿìè óëüòðàêîðîòêîæèâóùèõ ðàäèîíóêëèäîâ, êîòîðûìè ïîìå÷åíû èçó÷àåìûå â îðãàíèçìå òêàíè, ÷òî ïîçâîëÿåò èññëåäîâàòü ïðîèñõîäÿùèå â íèõ ìåòàáîëè÷åñêèå ïðîöåññû. Ýòà ìåòîäèêà ïîçâîëÿåò èçó÷àòü ñîñòîÿíèå ìîçãîâîãî êðîâîòîêà, óðîâåíü ïîòðåáëåíèÿ ìîçãîâîé òêàíüþ êèñëîðîäà, ãëþêîçû, ñèíòåç áåëêîâ, âûÿâëÿòü ìàðêåðû îïóõîëåé è äð. ÏÝÒ âî ìíîãîì ñîäåéñòâóåò óòî÷íåíèþ ïàòîãåíåçà ïîðàæåíèé ìîçãà è ñïîñîáñòâóåò óòî÷íåíèþ êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà íà ðàííèõ ñòàäèÿõ áîëåçíè. ÀÍÃÈÎÃÐÀÔÈß Ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå â äèàãíîñòèêå ðàçëè÷íûõ öåðåáðàëüíûõ, îñîáåííî ñîñóäèñòûõ, çàáîëåâàíèé ïðèîáðåë â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñïåöèàëüíûé ìåòîä êîíòðàñòíîãî ðåíãåíîãðàôè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ àíãèîãðàôèÿ. Îí äàåò âîçìîæíîñòü óâèäåòü íà ðåíòãåíîãðàììå ÷åòêîå èçîáðàæåíèå ñîñóäèñòîãî ðóñëà ìîçãà (ðèñ. 181). Ðåíòãåíîâñêèå ñíèìêè ÷åðåïà ïðîèçâîäÿò íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà â àðòåðèàëüíóþ ñèñòåìó ãîëîâíîãî ìîçãà. Ââîäÿò äèîòðàñò (1020 ìë 35- èëè 50-ïðîöåíòíîãî ðàñòâîðà), êàðäèîòðàñò, óëüòðàâèñò, îìíèïàê è äð. ×ðåñêîæíûå ïóíêöèè îáùåé ñîííîé èëè ïîçâîíî÷íîé àðòåðèè, à òàêæå çîíäèðîâàíèå àðòåðèè âïëîòü äî êàòåòåðèçàöèè àîðòû ïî Ñåëüäèíãåðó ïîçâîëÿþò ïîäâåñòè êîíòðàñòíîå âåùåñòâî ê ñîñóäàì ìîçãà. 11 10 7 7 8 12 12 6 13 9 8 11 13 10 4 5 1 6 3 1 2 Ðèñ. 181. Êàðîòèäíûå àíãèîãðàììû. Ñõåìà âåòâåé âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè: 1 âíóòðåííÿÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ; 2 ãëàçíè÷íàÿ àðòåðèÿ; 3 çàäíÿÿ ñîåäèíèòåëüíàÿ àðòåðèÿ; 4 õîðèîèäàëüíàÿ àðòåðèÿ; 5 ïåðåäíÿÿ ìîçãîâàÿ àðòåðèÿ; 6 ëîáíûå àðòåðèàëüíûå âåòâè; 7 êàëëîçî-ìàðãèíàëüíàÿ àðòåðèÿ; 8 ïåðèêàëëîçíàÿ àðòåðèÿ; 9 ñðåäíÿÿ ìîçãîâàÿ àðòåðèÿ; 10 ëîáíî-òåìåííûå àðòåðèàëüíûå âåòâè; 11 çàäíÿÿ òåìåííàÿ àðòåðèÿ; 12 àðòåðèÿ óãëîâîé èçâèëèíû; 13 çàäíÿÿ âèñî÷íàÿ àðòåðèàëüíàÿ âåòâü 306 ThX Ðèñ. 182. Ñåëåêòèâíàÿ ñïèíàëüíàÿ àíãèîãðàììà; âèäíà çàêóïîðêà íèñõîäÿùåé âåòâè áîëüøîé ïåðåäíåé ðàäèêóëîìåäóëëÿðíîé àðòåðèè Àäàìêåâè÷à íà óðîâíå ïîÿñíè÷íîãî óòîëùåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà (ñèôèëèòè÷åñêèé àðòåðèèò) Â ïîñëåäíèå ãîäû ðàçðàáîòàí ìåòîä ñåëåêòèâíîé àíãèîãðàôèè ñïèíàëüíûõ ñîñóäîâ (êàòåòåðèçàöèåé ìåæðåáåðíûõ è ïîÿñíè÷íûõ àðòåðèé), ÷åðåç êîòîðûå êîíòðàñòíûé ðàñòâîð ïîïàäàåò â àðòåðèè, ñíàáæàþùèå ñïèííîé ìîçã (ðèñ. 182). Öåííûå ñâåäåíèÿ î ñîñòîÿíèè àðòåðèàëüíûõ è âåíîçíûõ ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà ìîæíî ïîëó÷èòü ïðè ñåðèéíîé àíãèîãðàôèè. Âûäåëåíû òðè ôàçû ïðîõîæäåíèÿ êîíòðàñòà: 1) àðòåðèàëüíàÿ ïåðâûå 23 ñ; 2) êàïèëëÿðíàÿ ïîñëåäóþùèå 12 ñ; 3) âåíîçíàÿ 34 ñ. Àíãèîãðàôèþ ïðîèçâîäÿò â öåëÿõ óòî÷íåíèÿ ìåñòà çàêóïîðêè êàê ýêñòðàêðàíèàëüíûõ, òàê è èíòðàêðàíèàëüíûõ àðòåðèé, ÷òî âàæíî äëÿ ðåøåíèÿ âîïðîñà î âîçìîæíîñòè èõ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ (íàïðèìåð, òðîìáýêòîìèè). Àíãèîãðàôèÿ ïîçâîëÿåò âûÿâëÿòü ðàçëè÷íûå ñîñóäèñòûå àíîìàëèè â ïîëîñòè ÷åðåïà, â ÷àñòíîñòè àðòåðèàëüíûå è àðòåðèî-âåíîçíûå àíåâðèçìû, êîñâåííûì îáðàçîì (ïî ñìåùåíèþ êðóïíûõ àðòåðèàëüíûõ âåòâåé) òàêæå íîâîîáðàçîâàíèÿ è ãåìàòîìû. Â ïîñëåäíèå ãîäû øèðîêî âíåäðÿåòñÿ â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ íåèíâàçèâíàÿ àíãèîãðàôèÿ, ïîçâîëÿþùàÿ õîðîøî âèçóàëèçèðîâàòü êàê ýêñòðàêðàíèàëüíûå, òàê è èíòðàêðàíèàëüíûå àðòåðèè (ðèñ. 183, 184). Íà òàêèõ àíãèîãðàììàõ âèäíû ãèïîïëàçèè è àïëàçèè ñîñóäîâ, èõ èçâèòîñòü, ñòåíîçèðîâàíèå, òðîìáîçû, íàëè÷èå â àðòåðèÿõ àòåðîñêëåðîòè÷åñêèõ áëÿøåê, àíåâðèçì. Îïðåäåëèòü ñîñòîÿíèå ñîñóäèñòîé ñèñòåìû øåè è ãîëîâíîãî ìîçãà 20* 307 1 2 Ðèñ. 183. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ àíãèîãðàììà ýêñòðàêðàíèàëüíûõ àðòåðèé; âèäíû îòõîäÿùèå îò äóãè àîðòû àðòåðèè øåè: 1 ñîííûå àðòåðèè; 2 ïîçâîíî÷íûå àðòåðèè (ïðàâàÿ èç íèõ ãèïîïëàçèðîâàíà) à) á) Ðèñ. 184. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ âíóòðè÷åðåïíûõ àðòåðèé: à âèäíî îòñóòñòâèå çàäíèõ ñîåäèíèòåëüíûõ àðòåðèé (ðàçîìêíóò Âèëëèçèåâ àðòåðèàëüíûé êðóã áîëüøîãî ìîçãà); á âèäíà çàêóïîðêà îñíîâíîé àðòåðèè Ðèñ. 185. Àêñèàëüíàÿ íåéðîñîíîãðàììà ãîëîâû 3-ìåñÿ÷íîãî ìëàäåíöà ñ âíóòðèæåëóäî÷êîâûì êðîâîèçëèÿíèåì; âèäíû ðàñøèðåíèå ïðàâîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà è ñãóñòîê ãåìàòîìû â çàòûëî÷íîì ðîãå ïðàâîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà (ïîêàçàíî ñòðåëêîé) 308 Ðèñ. 186. Ïðàâàÿ ïàðàñàãèòòàëüíàÿ íåéðîñîíîãðàììà ãîëîâû ó 2-ìåñÿ÷íîãî ìëàäåíöà; âèäíû çîíà áåëîãî ðàçìÿã÷åíèÿ è ïîñòèøåìè÷åñêàÿ êèñòà Ðèñ. 187. Óëüòðàñîíîãðàôèÿ óêàçàíà ñòðåëêàìè) Ðèñ. 188. Óëüòðàñîíîãðàôèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà (êîðîíàëüíûé ñðåç) íîâîðîæäåííîãî; âèäíû âíóòðèæåëóäî÷êîâûå êðîâîèçëèÿíèÿ (óêàçàíû ñòðåëêàìè) 309 à) á) â) Ðèñ. 189. Íåéðîñîíîãðàììû è êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàììà ñäåëàíû îäíîâðåìåííî. Âèäíà ñìåøàííàÿ ãèäðîöåôàëèÿ: à ñàãèòòàëüíûé ñðåç íåéðîñîíîãðàììû; á ôðîíòàëüíûé ñðåç íåéðîñîíîãðàììû; â êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàììà ãîëîâíîãî ìîçãà 310 ìîæíî è ñ ïîìîùüþ óëüòðàçâóêîâîé äîïïëåðîãðàôèè (ÓÇÄÃ). Ýòîò ìåòîä îñíîâàí íà ýôôåêòå Äîïïëåðà. Èîãàíí Êðèñòèàí Äîïï-ëåð (àâñòðèéñêèé ìàòåìàòèê è ôèçèê) â 1842 ã. ñôîðìóëèðîâàë ïðèíöèï, êîòîðûé ïîçâîëÿåò îöåíèòü íàïðàâëåíèå è ñêîðîñòü äâèæåíèÿ ëþáîãî îáúåêòà ïî èçìåíåíèÿì îòðàæåííîãî îò íåãî ýõîñèãíàëà. Â 1959 ã. Ñ. Ñàòîìóðà è â 1966 ã. Ä. Ôðàíêëèí ñ ñîàâòîðàìè ïîêàçàëè âîçìîæíîñòü èçìåðåíèÿ ñêîðîñòè êðîâîòîêà â ñîñóäàõ ïðè èñïîëüçîâàíèè ýôôåêòà Äîïï-ëåðà. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ÓÇÄÃ ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê ìåòîä ãðàôè÷åñêîé ðåãèñòðàöèè ëèíåéíîé ñêîðîñòè êðîâîòîêà è åãî íàïðàâëåíèÿ â ìàãèñòðàëüíûõ àðòå-ðèÿõ ãîëîâû: ñîííûõ è ïî-çâîíî÷íûõ àðòåðèÿõ (ýêñ-òðàêðàíèàëüíàÿ äîïïëåðî-ãðàôèÿ). Ðàçðàáîòàííûé ìåòîä äóïëåêñíîãî ñêàíèðîâàíèÿ ïîçâîëÿåò îäíîâðåìåííî îöåíèâàòü ñîñòîÿíèå ñîñóäîâ è èõ ïðîñâåòà, à òàêæå îñîáåííîñòè êðîâîòîêà â ýòèõ ñîñóäàõ äàæå ïðè íàëè÷èè íåáîëüøèõ àòåðîñêëåðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñòåíêè ñîñóäà. Ñ 1982 ã. (Ð. Àñëèä ñ ñî-àâò.) âíåäðÿåòñÿ â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó ìåòîä òðàíñêðàíèàëüíîé óëüòðàçâóêîâîé äîïïëåðîãðàôèè, ïîçâîëÿþùèé îöåíèâàòü ñîñòîÿíèå êðîâîòîêà â êðóïíûõ âíóòðè÷åðåïíûõ ñîñóäàõ. Èññëå- äîâàíèå ïðîâîäÿò ÷åðåç îñíîâíûå ÷åðåïíûå «îêíà»: òðàíñ-îðáèòàëüíîå, òðàíñòåìïîðàëüíîå è òðàíñîêöèïèòàëüíîå. Â äèàãíîñòèêå ïîðàæåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà â ïåðèíàòàëüíîì ïåðèîäå øèðîêî èñïîëüçóþò óëüòðàçâóêîâóþ íåéðîñîíîãðàôèþ. Íåèíâàçèâíîñòü, áåçâðåäíîñòü, âûñîêàÿ èíôîð-ìàòèâíîñòü, îòñóòñòâèå ïðî-òèâîïîêàçàíèé, îòíîñèòåëü-íàÿ íåñëîæíîñòü îáñëåäîâàíèÿ äåëàþò ýòó ìåòîäèêó îäíîé èç ãëàâíûõ â èññëåäîâàíèè ìîçãà íîâîðîæäåííûõ, ó êîòîðûõ èìåþòñÿ áåñêîñòíûå îêíà äëÿ óëüòðàçâóêîâîãî ñêàíèðîâàíèÿ (ðîäíè÷êè). Ïðè àêñèàëüíûõ è êîðîíàëüíûõ ñêàíîãðàììàõ ãîëîâíîãî ìîçãà óäàåòñÿ âèçóàëèçèðîâàòü ðàçìåðû æåëóäî÷êîâ, âíóòðèæåëóäî÷êîâûå è ïàðåíõèìàòîçíûå êðîâîèçëèÿíèÿ, ðàçìÿã÷åíèÿ ìîçãà, îñîáåííî â ïåðèâåíòðèêóëÿðíûõ çîíàõ, î÷àãè ýíöåôàëèòà è èõ èñõîäû ñ êèñòîîáðàçîâàíèÿìè (ðèñ. 185189). ÐÀÄÈÎÈÇÎÒÎÏÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Ñóùåñòâóåò åùå îäèí ìåòîä ðàñïîçíàâàíèÿ îáúåìíûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ î÷àãîâ, â òîì ÷èñëå íîâîîáðàçîâàíèé â ïîëîñòè ÷åðåïà è ïîçâîíî÷íèêà. Ìåòîä îñíîâàí íà âîçìîæíîñòè îáíàðóæåíèÿ, ðåãèñòðàöèè è èçìåðåíèÿ èçëó÷åíèÿ ðàäèîàêòèâíûõ èçîòîïîâ, ââåäåííûõ â èññëåäóåìûé îáúåêò. Ýòîò ìåòîä ïîëó÷èë íàçâàíèå ðàäèîèçîòîïíîé äèàãíîñòèêè. Äëÿ âûÿâëåíèÿ óðîâíÿ áëîêà ñïèíàëüíîãî ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà â ïîçâîíî÷íûé êàíàë ëþìáàëüíûì ïðîêîëîì ââîäÿò ðàäèîàêòèâíûé èíåðòíûé ãàç (êñåíîí, ðàäîí). Çàòåì ñ ïîìîùüþ ãàììà-ñ÷åò÷èêà ïðîñëåæèâàþò çà ïðîäâèæåíèåì îáðàçîâàâøåéñÿ ñôåðû èçëó÷åíèÿ ïî ëèêâîðíûì ïóòÿì. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ðåãèñòðèðóþò â âèäå ãðàà) á) Ðèñ. 190. Ñöèíòèãðàììà ãîëîâû. Âèäíî íàêîïëåíèå 99mÒñ â îïóõîëè ëîáíîé äîëè: à ïåðåäíÿÿ ïðîåêöèÿ; á áîêîâàÿ ïðîåêöèÿ 311 ôèêà, íà êîòîðîì îïðåäåëÿþò ó÷àñòîê ïîâûøåííîé ðàäèàöèè, ÷òî îáû÷íî ñîîòâåòñòâóåò ðàñïîëîæåíèþ ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà. Äëÿ äèàãíîñòèêè âíóòðè÷åðåïíûõ îïóõîëåé ïðèìåíÿþò ðàäèîàêòèâíûé èçîòîï éîä-131, òåõíåöèé-99, ðòóòü-197 è ðòóòü-203, ôîñôîð-32. Ýòè âåùåñòâà èìåþò òåíäåíöèþ ñêàïëèâàòüñÿ â áîëüøåé ñòåïåíè â òêàíè îïóõîëè ïî ñðàâíåíèþ ñî çäîðîâûìè ó÷àñòêàìè ìîçãà (ðèñ. 190). Ðàäèîàêòèâíîñòü èçìåðÿþò â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ÷åðåïà ñ ïîìîùüþ ñêàííåðà ïðèáîðà, ñëóæàùåãî äëÿ óñòàíîâëåíèÿ ðàñïðåäåëåíèÿ (òîïîãðàôèè) ðàäèîàêòèâíûõ èçîòîïîâ. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ âûðàæàþò ãðàôè÷åñêè íà ñêàíîãðàììå. Îñîáåííî äåìîíñòðàòèâíû ïîêàçàòåëè ñöèíòèëëÿöèîííûõ ñ÷åò÷èêîâ, â êîòîðûõ çàðÿæåííûå ÷àñòèöû èçîòîïîâ â ñèëó äåéñòâèÿ îñîáûõ àêòèâàòîðîâ äàþò ñâåòîâûå âñïûøêè, ïðîïîðöèîíàëüíûå ïî ñèëå ïîãëîùåííîé ýíåðãèè ÷àñòèö. Ýòè ñâåòîâûå ýôôåêòû ïðåîáðàçóþòñÿ â èìïóëüñû òîêà, ðåãèñòðèðóåìûå îáû÷íîé çàïèñüþ. Çîíû íàèáîëüøåé ðàäèîàêòèâíîñòè ñîîòâåòñòâóþò ëîêàëèçàöèè íîâîîáðàçîâàíèÿ. ÌÅÄÈÊÎ-ÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÌÅÒÎÄÈÊÈ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Ñðåäè çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû çíà÷èòåëüíûé óäåëüíûé âåñ çàíèìàþò íàñëåäñòâåííûå äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ ðàçëè÷íûõ ñèñòåì ìîçãà (ñèñòåìíûå äåãåíåðàöèè). Âìåñòå ñ òåì ïðè õðîíè÷åñêèõ ýíäîãåííûõ è ýêçîãåííûõ èíòîêñèêàöèÿõ, õðîíè÷åñêîé èøåìèè ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà, íåêîòîðûõ õðîíè÷åñêèõ âèðóñíûõ è äðóãèõ çàáîëåâàíèÿõ òàêæå ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ äåãåíåðàòèâíûå ïîðàæåíèÿ îòäåëüíûõ ñèñòåì ìîçãà ïèðàìèäíûõ, ìîçæå÷êîâûõ, ýêñòðàïèðàìèäíûõ è ò. ï. Äëÿ îòãðàíè÷åíèÿ ôåíîêîïèé îò ãåíîêîïèé íåîáõîäèìî òùàòåëüíîå ãåíåòè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, êîòîðîå âêëþ÷àåò èçó÷åíèå ðîäîñëîâíûõ, öèòîãåíåòè÷åñêèõ è áèîõèìè÷åñêèõ ìåòîäîâ. Âàæíóþ èíôîðìàöèþ ïîëó÷àþò ïðè êëèíè÷åñêîì èññëåäîâàíèè è âûÿâëåíèè ñòèãì äèçýìáðèîãåíåçà. Èíôîðìàòèâíû äàííûå è ïðè ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèè, íàïðèìåð, ïðè îäíîâðåìåííîì îáñëåäîâàíèè áîëüíîãî è ðîäñòâåííèêîâ ìîæíî âûÿâèòü íàñëåäóåìûé õàðàêòåð ýïèëåïòèôîðìíîãî ñèíäðîìà. Íåîáõîäèìî íàó÷èòüñÿ àíàëèçèðîâàòü ðîäîñëîâíûå òàáëèöû, êîòîðûå ñîñòàâëÿþò ñ èñïîëüçîâàíèåì óñëîâíûõ çíàêîâ äëÿ îáîçíà÷åíèÿ áîëüíûõ, èõ ðîäñòâåííèêîâ, ïðåäêîâ è ïîòîìêîâ (ðèñ. 191). Îáúåêòèâíîñòü èíôîðìàöèè î íàñëåäñòâåííîñòè äîñòèãàåòñÿ ïðè âðà÷åáíîì îñìîòðå íå òîëüêî áîëüíîãî, íî è âñåõ èëè ÷àñòè ðîäñòâåííèêîâ, òàê êàê ìíîãèå áîëüíûå äàæå ñ èçâåñòíîé èì íàñëåäóåìîé ïàòîëîãèåé ñêëîííû äåçèíôîðìèðîâàòü âðà÷à î ñõîäíûõ áîëåçíåííûõ ïðèçíàêàõ ó èõ ðîäñòâåííèêîâ. Âìåñòå ñ òåì ó ìíîãèõ ðîäñòâåííèêîâ âîçìîæíû ñòåðòûå âàðèàíòû íàñëåäñòâåííîé 312 ìóæñêîé ïîë æåíñêèé ïîë ñóïðóæåñêàÿ ñâÿçü âíåáðà÷íàÿ ñâÿçü ðîäñòâåííûé áðàê äâàæäû æåíàòûé èíòåðñåêñ äåòè îäíîÿéöîâûå áëèçíåöû äâóÿéöîâûå áëèçíåöû ïîë íåèçâåñòåí ðåáåíîê ñ óðîäñòâîì áîëüíîé áîëüíîé ñ àáîðòèâíûìè ôîðìàìè áîëåçíè ïðîáàíä ôåíîòèïè÷åñêè çäîðîâûé íîñèòåëü ðåöåññèâíîãî ïðèçíàêà ïðåäïîëàãàåìûé íîñèòåëü ïðèçíàêà íåïðîâåðåííûå äàííûå îá àíîìàëèÿõ âûêèäûø, ìåðòâîðîæäåííûé àáîðò ìåäèöèíñêèé èëè ðîæäåíèå ìåðòâîãî ïëîäà óìåð ðàíî (â äåòñòâå) óìåð äî ãîäà À àëêîãîëèçì Ý ýïèëåïñèÿ Ï ïîðîê ðàçâèòèÿ ñåðäöà Ñ àíîìàëèÿ ñêåëåòà Ã ãîðìîíàëüíûå íàðóøåíèÿ Ì ìèãðåíü Î îëèãîôðåíèÿ Ä äóøåâíûå áîëåçíè Ðèñ. 191. Óñëîâíûå îáîçíà÷åíèÿ äëÿ ñîñòàâëåíèÿ ãåíåàëîãè÷åñêèõ òàáëèö (áóêâåííûå îáîçíà÷åíèÿ ñòàâÿòñÿ â ôèãóðó ïðè íåîáõîäèìîñòè îáîçíà÷èòü íå îäíó, à íåñêîëüêî áîëåçíåé) ïàòîëîãèè è ñàìè îíè ñåáÿ ñ÷èòàþò âïîëíå çäîðîâûìè. Àíàëèç ðîäîñëîâíîé ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü òèï íàñëåäîâàíèÿ çàáîëåâàíèé èëè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðèçíàêà. Ïðè äîìèíàíòíîì òèïå íàñëåäîâàíèÿ âûÿâëÿåòñÿ ïîâòîðåíèå çàáîëåâàíèÿ â êàæäîì ïîêîëåíèè. Ïðè ðåöåññèâíîì òèïå íàñëåäîâàíèÿ çàáîëåâàíèå ïðîÿâëÿåòñÿ îáû÷íî ó äåòåé, ðîäèâøèõñÿ îò çäîðîâûõ ðîäèòåëåé, îäíàêî åãî ìîæíî âûÿâèòü ñðåäè ðîäñòâåííèêîâ ïî áîêîâîé ëèíèè (äâîþðîäíûå áðàòüÿ è ñåñòðû, äÿäè, òåòè, ïëåìÿííèêè). Íåêîòîðûå çàáîëåâàíèÿ ïåðåäàþòñÿ ïî ðåöåññèâíîìó òèïó, ñöåïëåííîìó ñ ïîëîâîé Õ-õðîìîñîìîé. Â ñëó÷àÿõ îáíàðóæåíèÿ ñòèãìîâ ãåíåòè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû èëè ïðè ïëàíèðîâàíèè ñåìüè ëþäüìè ñ èìåþùèìèñÿ ôàêòîðàìè ðèñêà íåîáõîäèìî ñîâðåìåííîå ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå. Êîíòðîëüíûå âîïðîñû 1. Êàêîâû îñíîâíûå ïðèçíàêè ÝÝÃ, ÝõÝÃ, ÐÝÃ, ÝÌÃ â íîðìå? 2. Êàêèìè äîïîëíèòåëüíûìè ìåòîäàìè ìîæíî îòäèôôåðåíöèðîâàòü ïîðàæåíèå ïåðèôåðè÷åñêîãî ìîòîíåéðîíà îò ïåðâè÷íîìûøå÷íîãî? 3. Äîïóñòèìî ëè íà îñíîâàíèè îäíîé ëèøü ýëåêòðîýíöåôàëîãðàììû ñòàâèòü äèàãíîç çàáîëåâàíèÿ è êîãäà åå äàííûå ìîãóò áûòü áåññïîðíûì äèàãíîñòè÷åñêèì êðèòåðèåì? 4. Êàêèìè äîïîëíèòåëüíûìè ìåòîäàìè ìîæíî èññëåäîâàòü ñîñóäèñòóþ ñèñòåìó ãîëîâíîãî ìîçãà? 313 Ïðèëîæåíèå Äëÿ óñïåøíîé äèàãíîñòèêè íåâðîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé è ïðàâèëüíîãî îôîðìëåíèÿ èñòîðèè áîëåçíè êàê âàæíîãî ìåäèöèíñêîãî è þðèäè÷åñêîãî äîêóìåíòà íåîáõîäèìî âûáðàòü íàèáîëåå ðàöèîíàëüíûé ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî, ïðîâîäèòü ñîîòâåòñòâóþùèå çàïèñè. I. ÀÍÀÌÍÅÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÄÀÍÍÛÅ 1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü Ôàìèëèÿ, èìÿ è îò÷åñòâî áîëüíîãî. Ãîä ðîæäåíèÿ. Íàöèîíàëüíîñòü. Ìåñòî æèòåëüñòâà. Ìåñòî ðàáîòû è çàíèìàåìàÿ äîëæíîñòü. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð. 2. Æàëîáû è èõ õàðàêòåðèñòèêà Æàëîáû, ïðåäúÿâëÿåìûå áîëüíûì. Õàðàêòåð ðàññòðîéñòâ, èõ ëîêàëèçàöèÿ, èíòåíñèâíîñòü, äëèòåëüíîñòü, ïåðèîäè÷íîñòü. Ôàêòîðû, óñèëèâàþùèå èëè óìåíüøàþùèå ðàññòðîéñòâà. Êàê îòðàæàåòñÿ çàáîëåâàíèå íà ïðàêòè÷åñêèõ âîçìîæíîñòÿõ áîëüíîãî (òðóäîâàÿ äåÿòåëüíîñòü, ñàìîîáñëóæèâàíèå, ïåðåäâèæåíèå). 3. Àíàìíåç áîëåçíè Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ îñòðîå, ïîäîñòðîå, ïîñòåïåííîå. Òî÷íàÿ èëè ïðèáëèçèòåëüíàÿ äàòà ïîÿâëåíèÿ ðàññòðîéñòâ (îòìå÷àòü ïî êàëåíäàðþ). Íà÷àëüíûå ñèìïòîìû: óñëîâèÿ, ïðè êîòîðûõ îíè âîçíèêëè, îáñòîÿòåëüñòâà, ïðåäøåñòâóþùèå èëè ñîïóòñòâóþùèå ïîÿâëåíèþ áîëåçíè. Òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ ïðîãðåññèðóþùåå, ðåìèòòðèðóþùåå (âðåìåííîå óìåíüøåíèå èëè èñ÷åçíîâåíèå ñèìïòîìîâ ñ ïîñëåäóþùèì èõ óñèëåíèåì èëè âîçíèêíîâåíèåì íîâûõ ïðîÿâëåíèé áîëåçíè), ïðèñòóïîîáðàçíîå (ïåðèîäè÷åñêîå îñòðîå âîçíèêíîâåíèå òåõ èëè èíûõ ðàññòðîéñòâ), ðåöèäèâèðóþùåå (ïîâòîðíûå îáîñòðåíèÿ îäíîãî è òîãî æå çàáîëåâàíèÿ), ðåãèñòðèðóþùååñÿ ïîñëå îñòðîé ôàçû ñòàáèëüíîå ñîñòîÿíèå (â òå÷åíèå êàêîãî ïåðèîäà âðåìåíè). Ïîñëåäîâàòåëüíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ è ðàçâèòèÿ ñèìïòîìîâ. Èçìåíåíèÿ ðàáîòîñïîñîáíîñòè ïî ýòàïàì çàáîëåâàíèÿ. Óñëîâèÿ è âîçäåéñòâèÿ, óõóäøàþùèå èëè óëó÷øàþùèå ñîñòîÿíèå. Ïðåäøåñòâóþùåå ëå÷åíèå è åãî ðåçóëüòàòû. Ñâåäåíèÿ î äèàã314 íîñòè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ â äðóãèõ ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ è òî÷íîå ñîñòîÿíèå íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà íà òîò ïåðèîä. 4. Àíàìíåç æèçíè Îñîáåííîñòè ðàçâèòèÿ ïî âîçðàñòíûì ýòàïàì. Ñ êàêîãî âîçðàñòà â äåòñòâå íà÷àë õîäèòü, ãîâîðèòü, ïîñåùàòü øêîëó. Óñëîâèÿ æèçíè è âîñïèòàíèÿ â ñåìüå. Óñïåâàåìîñòü â øêîëå. Îáðàçîâàíèå. Çàáîëåâàíèÿ, ïåðåíåñåííûå â äåòñêîì âîçðàñòå (îáðàòèòü âíèìàíèå ïðè ðàññïðîñå íà íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå ïðèïàäêîâ, ñíîõîæäåíèÿ, çàèêàíèÿ, íî÷íîãî íåäåðæàíèÿ ìî÷è) è âî âçðîñëîì ñîñòîÿíèè. Ïîëîâàÿ æèçíü, ñ êàêîãî âîçðàñòà. Ó æåíùèí äàòû íà÷àëà ìåíñòðóàöèé, áåðåìåííîñòåé, àáîðòîâ ìåäèöèíñêèõ è ñàìîïðîèçâîëüíûõ. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå, ñîñòàâ ñåìüè. Çàáîëåâàíèÿ ó áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ (ñîñòàâèòü ðîäîñëîâíóþ). Èíòîêñèêàöèè (àëêîãîëü, òàáàê, ïèùåâûå è äð.). Ôèçè÷åñêèå òðàâìû (òðàâìû ÷åðåïà è ïîçâîíî÷íèêà), ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè, ðàññòðîéñòâà â îñòðîì ïåðèîäå è ïîñëåäñòâèÿ. Ïñèõè÷åñêèå ïåðåíàïðÿæåíèÿ, ïåðåæèòûå ëèøåíèÿ, íåóäà÷è, êîíôëèêòíûå ñèòóàöèè è ðåàêöèÿ íà íèõ. Òðóäîâàÿ äåÿòåëüíîñòü: ïðîôåññèÿ, êâàëèôèêàöèÿ è ñòàæ ðàáîòû, óñëîâèÿ òðóäà. Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè. Æèëèùíûå óñëîâèÿ è ìàòåðèàëüíàÿ îáåñïå÷åííîñòü. Õàðàêòåðîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè áîëüíîãî (ïî àíàìíåñòè÷åñêèì äàííûì). Èíèöèàòèâà è íàñòîé÷èâîñòü, âûäåðæêà è âûíîñëèâîñòü, óìåíèå ñîñðåäîòî÷èòüñÿ, âïå÷àòëèòåëüíîñòü, ñàìîîáëàäàíèå. Ðàáîòîñïîñîáíîñòü äî áîëåçíè â ñâÿçè ñ íàñòîÿùèì çàáîëåâàíèåì. Ñîí, åãî äëèòåëüíîñòü è ãëóáèíà, ñêîðîñòü çàñûïàíèÿ. II. ÄÀÍÍÛÅ ÊËÈÍÈÊÎ-ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß 1. Îáùåå ñîñòîÿíèå Òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ: óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñðåäíåå, òÿæåëîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî (àêòèâíîå, ïàññèâíîå, âûíóæäåííîå, ìîæåò õîäèòü, ñòîÿòü, ñèäåòü ñàìîñòîÿòåëüíî, ñ îïîðîé). 2. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå è ñîñòîÿíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ Òåëîñëîæåíèå, ðîñò, ìàññà òåëà. Èçìåíåíèÿ ñêåëåòà è ñóñòàâîâ. Ïîäêîæíûé æèðîâîé ñëîé (óïèòàííîñòü, îòåêè). Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè (öâåò, òóðãîð, íàëè÷èå ðàí, ñûïè, ïèãìåíòàöèè). 315 Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû è ìèíäàëèíû. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè. Òèï, ÷àñòîòà è ðèòì äûõàíèÿ. Äàííûå ïåðêóññèè è àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ. Ãðàíèöà ñåðäå÷íîé òóïîñòè. Òîíû ñåðäöà. Òåìïåðàòóðà òåëà. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé, õàðàêòåðèñòèêà ïóëüñà íà ëó÷åâûõ, ñîííûõ, àðòåðèÿõ òûëà ñòîï è äð. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå. Ñîñòîÿíèå ïîäêîæíûõ âåí. ßçûê è çóáû. Æèâîò è åãî êîíôèãóðàöèÿ, ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ. Ïàëüïàöèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè (èõ ðàçìåðû, êîíñèñòåíöèÿ, áîëåçíåííîñòü). Ïåðêóññèÿ æèâîòà (ãðàíèöû ïå÷åíè, ñåëåçåíêè). Ôóíêöèÿ îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ. Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà. Ôóíêöèÿ òàçîâûõ îðãàíîâ (ìî÷åèñïóñêàíèå, äåôåêàöèÿ, ïîëîâûå ôóíêöèè). 3. Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè Êîíòàêò ñ áîëüíûì. Ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ (ïðè íàðóøåíèè îòìåòèòü ñòåïåíü è õàðàêòåð ðàññòðîéñòâ ñîçíàíèÿ: îãëóøåíèå, ñîïîð, êîìà, äåëèðèé, àìåíöèÿ, îíåéðîèä, ñóìåðå÷íîå ðàññòðîéñòâî ñîçíàíèÿ, áðåä è ãàëëþöèíàöèè, ïñèõîìîòîðíîå âîçáóæäåíèå è äð.). Óìñòâåííîå ðàçâèòèå (ñîîòâåòñòâèå åãî âîçðàñòó è îáðàçîâàíèþ). Âíèìàíèå è ïàìÿòü (íà áëèæàéøèå è îòäàëåííûå ñîáûòèÿ). Àìíåçèè ðåòðî- è àíòåãðàäíûå. Ñîîáðàçèòåëüíîñòü. Ýìîöèîíàëüíûé ôîí: ïîâûøåííàÿ ðàçäðàæèòåëüíîñòü, àïàòèÿ, äåïðåññèÿ, ýéôîðèÿ, ñëàáîäóøèå. Ìíèòåëüíîñòü, íàâÿç÷èâûå ñòðàõè, ìûñëè, äåéñòâèÿ. Îòíîøåíèå ê ñâîåìó çàáîëåâàíèþ. Îöåíêà òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ è æèçíåííûõ ïåðñïåêòèâ, ñâÿçàííûõ ñ çàáîëåâàíèåì (êðèòè÷åñêàÿ, íåîáîñíîâàííî ïðåóâåëè÷åííûå îïàñåíèÿ). Ïîâåäåíèå ïðè èññëåäîâàíèè: ìèìèêà, æåñòèêóëÿöèÿ, ìàíåðà èçëîæåíèÿ (ïîñëåäîâàòåëüíîå, áåñïîðÿäî÷íîå, òåíäåíöèîçíîå, ñ òåàòðàëüíîé àôôåêòàöèåé). Ýìîöèîíàëüíûå ðåàêöèè íà áåñåäó ñ âðà÷îì. 4. Ðå÷ü, ãíîçèñ, ïðàêñèñ Ðå÷ü áîëüíîãî (äèçàðòðèÿ, ñêàíäèðîâàíèå, ìîíîòîííîñòü, áðàäèëàëèÿ, çàèêàíèå, êîñíîÿçû÷èå). Ñïîíòàííàÿ ðå÷ü è ïîíèìàíèå ðå÷è. Ïðè íàëè÷èè àôàçèè ïðîâîäÿò èññëåäîâàíèå ïî ñïåöèàëüíîé ñõåìå. Ñîõðàííîñòü öåëåíàïðàâëåííûõ äåéñòâèé (ïðàêñèñ), ïîíèìàíèå çíà÷åíèÿ çðèòåëüíûõ, ñëóõîâûõ ðàçäðàæèòåëåé, îðèåíòèðîâêà â ïðîñòðàíñòâå è òîïîãðàôèÿ ÷àñòåé ñâîåãî òåëà (ãíîçèñ). Ïðè íàëè÷èè àïðàêñèè èëè àãíîçèè ïðîâîäÿò èññëåäîâàíèå ïî ñïåöèàëüíîé ñõåìå. 316 5. Ôóíêöèÿ ÷åðåïíûõ íåðâîâ I ïàðà. Îáîíÿíèå (àíîñìèÿ). II ïàðà. Îñòðîòà çðåíèÿ áåç êîððåêöèè è ñ êîððåêöèåé. Öâåòîîùóùåíèå. Ïîëÿ çðåíèÿ. Èññëåäîâàíèå ãëàçíîãî äíà. III, IV, VI ïàðû. Çðà÷êè èõ ôîðìà, ðàçìåðû, ðàâíîìåðíîñòü, àíèçîêîðèÿ. Ðåàêöèè çðà÷êîâ íà ñâåò (ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ), êîíâåðãåíöèþ è àêêîìîäàöèþ. Øèðèíà è ðàâíîìåðíîñòü îòêðûòèÿ ãëàçíûõ ùåëåé. Äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê ââåðõ, âíèç è êíóòðè. Äèâåðãåíöèÿ. Äèïëîïèÿ. Äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê êíèçó è êíàðóæè, â ñòîðîíû. Ñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå. Íèñòàãì, åãî òåìï, ðèòì è íàïðàâëåíèå. V ïàðà. Áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè êîæè ëèöà è ãîëîâû, ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà è ÿçûêà. Áîëåçíåííîñòü ïðè äàâëåíèè íà òî÷êè âûõîäà âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà. Êîðíåàëüíûé ðåôëåêñ, ôóíêöèÿ æåâàòåëüíûõ ìûøö. Íèæíå÷åëþñòíîé ðåôëåêñ. VII ïàðà. Ôóíêöèÿ ìèìè÷åñêèõ ìûøö. Íàäáðîâíûé ðåôëåêñ. Ôåíîìåí Õâîñòåêà. Ñèìïòîìû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà (õîáîòêîâûé, ëàäîííî-ïîäáîðîäî÷íûé ðåôëåêñû è äð.). VIII ïàðà. Îñòðîòà ñëóõà íà ðàçãîâîðíóþ ðå÷ü è øåïîò. Øóìû â óøàõ, èõ õàðàêòåð. Âîçäóøíàÿ è êîñòíàÿ ïðîâîäèìîñòè çâóêà. Ãîëîâîêðóæåíèå (õàðàêòåð, ïîñòîÿííîå, ïðèñòóïû). Ïåðåíîñèìîñòü âåñòèáóëÿðíûõ íàãðóçîê (ïðè ïîåçäêå â àâòîáóñå, ìåòðî, òðàìâàå, íà ñàìîëåòå, êîðàáëå è ò. ï.). IÕ, Õ ïàðû. Ôîíàöèÿ. Ãëîòàíèå. Ïîäâèæíîñòü ìÿãêîãî íáà. Íáíûå è ãëîòî÷íûé ðåôëåêñû. Âêóñîâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü. XI ïàðà. Êîíòóðû è ôóíêöèè òðàïåöèåâèäíûõ è ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíûõ ìûøö. XII ïàðà. Âíåøíèé âèä ÿçûêà (àòðîôèè, ôàñöèêóëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ), ïîäâèæíîñòü, îòêëîíåíèå ïðè âûñîâûâàíèè èçî ðòà. 6. Äâèãàòåëüíûå ôóíêöèè Ìóñêóëàòóðà, àòðîôèè, ãèïåðòðîôèè, ôàñöèêóëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ (îãðàíè÷åíèÿ ïîêàçàòü â ãðàäóñàõ äëÿ êàæäîãî ñóñòàâà). Ìûøå÷íûé òîíóñ (âî âðåìÿ ïàññèâíûõ äâèæåíèé è ïðè îùóïûâàíèè ìûøö), ãèïîòîíèÿ, ñïàñòè÷íîñòü, ðèãèäíîñòü, êîíòðàêòóðû. Ñèëà ìûøö øåè, êîíå÷íîñòåé è òóëîâèùà. Äèíàìîìåòðèÿ. Äâèãàòåëüíàÿ àêòèâíîñòü, ôèçèîëîãè÷åñêèå ñèíåðãèè è ïàòîëîãè÷åñêèå ñèíêèíåçèè. Áåäíîñòü, çàìåäëåííîñòü äâèæåíèé. Ëîêàëèçàöèÿ è õàðàêòåð ãèïåðêèíåçîâ (àìïëèòóäà, òåìï, ðèòì, ñòåðåîòèïíîñòü èëè ðàçíîîáðàçèå, ïîñòîÿíñòâî, â ïîêîå èëè â äâèæåíèè). Ñóäîðîæíûå ïðèïàäêè, èõ ïîäðîáíîå îïèñàíèå (åñëè îíè íàáëþäàëèñü âî âðåìÿ îñìîòðà). Ãëóáîêèå è êîæíûå ðåôëåêñû 317 (æèâîñòü, âûñîòà, ðåôëåêñîãåííûå çîíû, íåðàâíîìåðíîñòü). Êëîíóñû è ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû (íà ðóêàõ ðåôëåêñ Ðîññîëèìî Âåíäåðîâè÷à, íà íîãàõ ðåôëåêñû Áàáèíñêîãî, Áåõòåðåâà, Ðîññîëèìî, Îïïåíãåéìà è äð.). Çàùèòíûå ðåôëåêñû. Ìåõàíè÷åñêàÿ âîçáóäèìîñòü ìûøö è íåðâíûõ ñòâîëîâ. 7. ×óâñòâèòåëüíîñòü Áîëè è ïàðåñòåçèè, èõ ïîäðîáíàÿ õàðàêòåðèñòèêà. Óñëîâèÿ, ïðè êîòîðûõ îíè âîçíèêàþò, óñèëèâàþòñÿ èëè ñòèõàþò. Áîëè ïðè íàòÿæåíèè íåðâíûõ ñòâîëîâ è êîðåøêîâ (ñèìïòîì Ëàñåãà, Âàññåðìàíà, Íåðè, Áåõòåðåâà è äð.). Àíòàëãè÷åñêèå ïîçû è êîíòðàêòóðû. Ïàëüïàöèÿ íåðâîâ è êîðåøêîâ (ïàðàâåðòåáðàëüíî), áîëåâûå òî÷êè. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïåðêóññèè ÷åðåïà è ïîçâîíî÷íèêà. Áîëåâàÿ, òàêòèëüíàÿ è ñóñòàâíî-ìûøå÷íàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Îïðåäåëåíèå ñòåïåíè è õàðàêòåðà ðàññòðîéñòâ (àíåñòåçèÿ, ãèïåðåñòåçèÿ, ãèïåðïàòèÿ, äèçåñòåçèÿ), à òàêæå ãðàíèö íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîñòè (â íåâðàëüíûõ, ñåãìåíòàðíûõ èëè ïðîâîäíèêîâûõ çîíàõ). 8. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé Òî÷íîñòü è ïëàâíîñòü äâèæåíèé, òðåìîð (ïàëüöå-íîñîâàÿ, óêàçàòåëüíàÿ è ïÿòî÷íî-êîëåííàÿ ïðîáû). Òåñòû íà ïðîìàõèâàíèå, ãèïåðìåòðèþ, äèàäîõîêèíåç. Õàðàêòåð ïî÷åðêà. Ïðîáà Ðîìáåðãà. Õîäüáà. 9. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû Ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö, ñèìïòîìû Êåðíèãà, Áðóäçèíñêîãî (âåðõíèé, ñðåäíèé, íèæíèé) è äð. 10. Âåãåòàòèâíûå ôóíêöèè Ìåñòíûå èçìåíåíèÿ òåìïåðàòóðû è îêðàñêè êîæè. Äåðìîãðàôèçì ìåñòíûé è ðåôëåêòîðíûé. Ïèëîìîòîðíûå ðåôëåêñû. Ïîòîîòäåëåíèå. Ñàëîîòëîæåíèå. Ñëþíîîòäåëåíèå. Òðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ êîæè è åå ïðèäàòêîâ. Ïðîëåæíè. Òðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â êîñòÿõ è ñóñòàâàõ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè âåãåòàòèâíûõ óçëîâ è ñïëåòåíèé (ïåðèàðòåðèàëüíûõ, øåéíûõ ñèìïàòè÷åñêèõ, ñîëíå÷íîãî è äð.). Îðòîêëèíîñòàòè÷åñêàÿ ïðîáà, ãëàçîñåðäå÷íûé ðåôëåêñ. Ïàðîêñèçìàëüíûå âåãåòàòèâíûå ðàññòðîéñòâà (îáìîðîêè, ãîëîâîêðóæåíèÿ, àêðîöèàíîç, îòåê Êâèíêå, êðàïèâíèöà, âàçîìîòîðíûé 318 ðèíèò, áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ãèïîòàëàìè÷åñêèå êðèçû, ïðèñòóïû ñîíëèâîñòè, âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûå àóðû è äð.). III. ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÅ È ÑÏÅÖÈÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Êëèíè÷åñêèå àíàëèçû êðîâè è ìî÷è, êàëà íà ÿéöà ãëèñòîâ, ðåíòãåíîñêîïèÿ è ôëþîðîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè, ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà. Äðóãèå êëèíè÷åñêèå, áèîõèìè÷åñêèå, èììóíîëîãè÷åñêèå è ìèêðîáèîëîãè÷åñêèå àíàëèçû, èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ è êîíñóëüòàöèè ñ ïðåäñòàâèòåëÿìè äðóãèõ ñïåöèàëüíîñòåé (ïî ïîêàçàíèÿì). IV. ÀÍÀËÈÇ ÄÀÍÍÛÕ ÀÍÀÌÍÅÇÀ È ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÃÎ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß 1. Âûäåëåíèå êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîêîìïëåêñîâ (ñèíäðîìîâ). 2. Óñòàíîâëåíèå òîïè÷åñêîãî äèàãíîçà. 3. Äèôôåðåíöèàëüíûé ïàòîãåíåòè÷åñêèé äèàãíîç. 4. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç (îñíîâíîå è ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèÿ). Ëå÷åíèå, ïðîãíîç è ýêñïåðòèçà. V. ËÅ×ÅÍÈÅ È ÏÐÎÃÍÎÇ 1. Ïëàí ëå÷åíèÿ. 2. Íàáëþäåíèå çà ðåçóëüòàòàìè ëå÷åíèÿ (â äíåâíèêå). 3. Ïðîãíîç â îòíîøåíèè æèçíè, âûçäîðîâëåíèÿ, òðóäîñïîñîáíîñòè. 4. Òðóäîâàÿ (è âîåííàÿ) ýêñïåðòèçà. 5. Ýïèêðèç. Ïðè ìàññîâûõ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ îñìîòðàõ íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ èññëåäóþò â òàêîé æå ïîñëåäîâàòåëüíîñòè, à çàïèñü ïðèâîäÿò â ñïåöèàëüíî ïîäãîòîâëåííûõ áëàíêàõ (êàðòàõ), àäàïòèðîâàííûõ äëÿ ìàøèííîé (êîìïüþòåðíîé) îáðàáîòêè äàííûõ. 319 Ñïèñîê ëèòåðàòóðû Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà íåðâíûõ áîëåçíåé / Ïîä ðåä. Ã. À. À ê è ì îâ à. ÑÏá.: Ãèïïîêðàò, 1997. 608 ñ. Áàäàëÿí Ë. Î. Äåòñêàÿ íåâðîëîãèÿ. Ì.: ÌÅÄïðåññ, 1998. 608 ñ. Âåãåòàòèâíûå ðàññòðîéñòâà: Êëèíèêà. Äèàãíîñòèêà. Ëå÷åíèå / Ïîä ðåä. À. Ì. Â å é í à. Ì.: Ìåäèöèíñêîå èíôîðìàöèîííîå àãåíòñòâî, 1998. 750 ñ. Íåâðîëîãèÿ äëÿ âðà÷åé îáùåé ïðàêòèêè / Ïîä ðåä. À. Ì. Â å é í à. Ì.: Ýéäîñ Ìåäèà, 2001. 502 ñ. Ãåðàñèìîâà Ì. Ì. Íåðâíûå áîëåçíè. Òâåðü: Ãóáåðí. ìåäèöèíà, 2000. 507 ñ. Ðóêîâîäñòâî ïî äåòñêîé íåâðîëîãèè / Ïîä ðåä. Â. È. Ã ó ç å å â à, ÑÏá.: Èçä-âî ÑÏáÃÏÌÀ, 1998. 496 ñ. Ãóñåâ Å. È., Áóðä Ã. Ñ., Íèêèôîðîâ À. Ñ. Íåâðîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû, ñèíäðîìû, ñèìïòîìîêîìïëåêñû è áîëåçíè. Ì.: Ìåäèöèíà, 1999. 880 ñ. Ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ â íåâðîëîãèè è íåéðîõèðóðãèè / Å. È. Ã ó ñ å â, À. Í. Ê îí î â à ë î â, Â. Â. Á å ë ÿ ê î â è äð. Ì.: Íîëèäæ, 2000. 336 ñ. Äóóñ Ï. Òîïè÷åñêèé äèàãíîç â íåâðîëîãèè: Àíàòîìèÿ. Ôèçèîëîãèÿ. Êëèíèêà. Ì.: ÈÏÖ «Âàçàð-Ôåððî», 1995. 381 ñ. Çåíêîâ Ë. Ð., Ðîíêèí Ì. À. Ôóíêöèîíàëüíàÿ äèàãíîñòèêà íåðâíûõ áîëåçíåé. Ì.: Ìåäèöèíà, 1991. 640 ñ. Êàðëîâ Â. À. Íåðâíûå áîëåçíè. Ì.: Ìåäèöèíà, 2000. 400 ñ. Êîíîâàëîâ À. Í., Êîðíèåíêî Â. Í., Ïðîíèí È. Í. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ â íåéðîõèðóðãèè. Ì.: Âèäàð, 1997. 300 ñ. Ìàòâååâà Ò. Â. Ïðîïåäåâòèêà è ñåìèîòèêà ïîðàæåíèé íåðâíîé ñèñòåìû â âîïðîñàõ è îòâåòàõ. Êàçàíü: ÐÈÖ «Øêîëà», 2002. 308 ñ. Ìèõàéëåíêî À. À. Êëèíè÷åñêèé ïðàêòèêóì ïî íåâðîëîãèè. ÑÏá.: Ôîëèàíò, 2001. 480 ñ. Ìîæàåâ Ñ. Â., Ñêîðîìåö À. À., Ñêîðîìåö Ò. À. Íåéðîõèðóðãèÿ. ÑÏá.: Ïîëèòåõíèêà, 2001. 356 ñ. Íèêèôîðîâ À. Ñ., Êîíîâàëîâ À. Í., Ãóñåâ Å. È. Êëèíè÷åñêàÿ íåâðîëîãèÿ: Â 3 òîìàõ. Ì.: Ìåäèöèíà, 2002. Ò. 1. 704 ñ.; Ò. 2. 792 ñ. Òîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèé è òðàâì íåðâíîé ñèñòåìû / Ïîä ðåä. Ì. Ì. Î ä è í à ê à. ÑÏá.: ÄÅÀÍ, 1997. 216 ñ. ×àñòíàÿ íåâðîëîãèÿ / Ïîä ðåä. Ì. Ì. Î ä è í à ê à. ÑÏá.: Ëàíü, 2002. 448 ñ. Ïåðêèí Ã. Ä. Äèàãíîñòè÷åñêèå òåñòû â íåâðîëîãèè / Ïåð. ñ àíãë. Ì.: Ìåäèöèíà, 1994. 300 ñ. Íåâðîëîãèÿ / Ïîä ðåä. Ì. Ñ à ì ó ý ë ü ñ à: Ïåð. ñ àíãë. Ì.: Ïðàêòèêà, 1997. 640 ñ. Ñêâîðöîâ È. À., Åðìîëåíêî Í. À. Ðàçâèòèå íåðâíîé ñèñòåìû ó äåòåé â íîðìå è ïàòîëîãèè. Ì.: ÌÅÄïðåññ-èíôîðì, 2003. 368 ñ. Ñêîðîìåö À. À., Ñêîðîìåö Ò. À. Òîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû. ÑÏá.: Ïîëèòåõíèêà, 2002. 400 ñ. Õîëèí À. Â. Ìàãíèòíàÿ ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ ïðè çàáîëåâàíèÿõ íåðâíîé ñèñòåìû. ÑÏá.: Ãèïïîêðàò, 2000. 192 ñ. Ýêñòðàïèðàìèäíûå ðàññòðîéñòâà: Ðóêîâîäñòâî ïî äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ / Ïîä ðåä. Â. Í. Ø ò î ê à, È. À. È â à í î â î é - Ñ ì î ë å í ñ ê î é, Î. Ñ. Ë åâ è í à. ÑÏá.: ÌÅÄïðåññ-èíôîðì, 2002. 608 ñ. Áîëåçíè íåðâíîé ñèñòåìû: Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé / Ïîä ðåä. Í. Í. ß õ í î, Ä. Ð. Ø ò ó ë ü ì à í à: Â 2 òîìàõ. Ì.: Ìåäèöèíà, 2003. Ò. 1. 744 ñ.; Ò. 2. 510 ñ. Adams R. D., Victor M., Ropper A. H. Principles of Neurology. N. Y.: McGrawHill, 1997. 1618 p. Berlit P., Seeger W. Neurologie: Ein Bilderlehrbuch. Berlin: Springer-Verlag, 1991. 403 s. Brett E. M. Paediatric Neurology. N. Y.: Churchill Livingstone, 1997. 924 p. David R. B. Child and Adolescent Neurology. St. Louis: Mosby, 1998. 639 p. 320 Goetz Ch. G., Pappert E. J. Textbook of Clinical Neurology. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1999. 1220 p. Guthkelch A. N., Misulis K. E. The Scientific Foundations of Neurology. Blackwell Science, 1996. 539 p. Haines D. E. Fundamental Neuroscience. N. Y.: Churchill Livingstone, 2002. 582 p. Kandel E. R., Schwartz J. H., Jessell Th. M. Principles of Neural Science. N. Y.: McGraw-Hill, 2000. 1414 p. Neurological Disorders: Course and Treatment / T h. B r a n d t, L. R. C a pl a n, J. D i c h g a n s e t a l. San Diego: Academic Press, 1996. 1150 p. Patten J. Neurological Differential Diagnosis. London: Springer, 1996. 449 p. Rolak L. A. Neurology Secrets: Second Edition. Philadelphia: Hanley @ Belfus, 1998. 418 p. Rowland L. P. Merritts textbook of Neurology. Baltimore: Williams @ Wilkins, 1995. 1058 p. Swaiman K. F., Ashwal S. Pediatric Neurology: Principles @ Practice. Vol. 12. St. Louis: Mosby, 1999. 1494 p. + index. Volpe J. J. Neurology of the Newborni Mayor problems in clinical pediatrics. Vol. 22. Philadelphia: Saunders, 1987. 716 p. Walton J. Introduction Clinical Neuroscience. London: Bailliere Tindall. 1987. 282 p. Weiner W. J., Goetz C. G. Neurology for the Non-Neurologist. Lipincott: Williams @ Wilkins, 1999. 504 p. 21 Ñêîðîìåö À. À. è äð. 321 ÑÊÎÐÎÌÅÖ Àëåêñàíäð Àíèñèìîâè÷. Ðîäèëñÿ â 1937 ã. Îêîí÷èë 1-é ëåíèíãðàäñêèé ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò èì. àêàä. È. Ï. Ïàâëîâà â 1960 ã. Êàíäèäàòñêàÿ äèññåðòàöèÿ: «Êëèíèêà èøåìè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé è èíôàðêòîâ â ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîì îòäåëå ñïèííîãî ìîçãà» (1967). Äîêòîðñêàÿ äèññåðòàöèÿ: «Èøåìè÷åñêèé ñïèíàëüíûé èíñóëüò» (1972). Àâòîð áîëåå 550 íàó÷íûõ ðàáîò ïî êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèè. Ñ 1975 ã. çàâåäóåò êàôåäðîé íåâðîëîãèè è íåéðîõèðóðãèè Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà èì. àêàä. È. Ï. Ïàâëîâà. Ñ 1977 ã. ãëàâíûé íåâðîëîã Ëåíèíãðàäà Ñàíêò-Ïåòåðáóðãà. Ñ 1993 ã. çàñëóæåííûé äåÿòåëü íàóêè ÐÔ. Ñ 1994 ã. àêàäåìèê ÅÀ ÀÌÍ, ñ 1995 ã. ÷ëåíêîððåñïîíäåíò ÐÀÌÍ, ñ 2002 ã. àêàäåìèê ÐÀÌÍ. Â 1998 ã. ëàóðåàò Ãîñóäàðñòâåííîé ïðåìèè Ðåñïóáëèêè Ìîëäîâà. Ñ 1993 ã. ïðåçèäåíò Àññîöèàöèè íåâðîëîãîâ Ñàíêò-Ïåòåðáóðãà. Ñ 1997 ã. ïðåçèäåíò Âñåðîññèéñêîé àññîöèàöèè ìàíóàëüíîé ìåäèöèíû. ÑÊÎÐÎÌÅÖ Àííà Ïåòðîâíà. Ðîäèëàñü â 1963 ã. Îêîí÷èëà Ïåðìñêèé ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò â 1986 ã. Êàíäèäàòñêàÿ äèññåðòàöèÿ: «Íåìåäèêàìåíòîçíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ äåòåé ñ ïîðàæåíèÿìè íåðâíîé ñèñòåìû» (1994). Äîêòîðñêàÿ äèññåðòàöèÿ: «Èíôåêöèîííûå ïîðàæåíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû ó íîâîðîæäåííûõ» (2001). Àâòîð áîëåå 90 ïå÷àòíûõ ðàáîò. Ñ 1994 ã. ðàáîòàëà àññèñòåíòîì-íåâðîëîãîì íà êàôåäðå ïåäèàòðèè ïî ÔÏÎ Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîé ïåäèàòðè÷åñêîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè, ñ 1998 ã. äîöåíò êàôåäðû íåâðîëîãèè è íåéðîõèðóðãèè Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà èì. àêàä. È. Ï. Ïàâëîâà, ñ 2002 ã. ïðîôåññîð êàôåäðû äåòñêîé íåâðîëîãèè Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ. ÑÊÎÐÎÌÅÖ Òàðàñ Àëåêñàíäðîâè÷. Ðîäèëñÿ â 1963 ã. Îêîí÷èë 1-é ëåíèíãðàäñêèé ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò èì. àêàä. È. Ï. Ïàâëîâà â 1986 ã., çàòåì êëèíè÷åñêóþ îðäèíàòóðó è àñïèðàíòóðó íà êàôåäðå íåéðîõèðóðãèè Ëåíèíãðàäñêîãî ÃÈÄÓÂà èì. Ñ. Ì. Êèðîâà. Êàíäèäàòñêàÿ äèññåðòàöèÿ: «Òÿæåëàÿ àêñèàëüíàÿ îêöèïèòî-ôðîíòàëüíàÿ òðàâìà ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà» (1991). Äîêòîðñêàÿ äèññåðòàöèÿ: «Âòîðè÷íàÿ èøåìèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà â îñòðîì ïåðèîäå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû» (2002). Àâòîð áîëåå 100 íàó÷íûõ ðàáîò. Ñ 1990 ã. ðàáîòàë àññèñòåíòîì êàôåäðû íåéðîõèðóðãèè Ëåíèíãðàäñêîãî ÃÈÄÓÂà, ñ 1996 ã. äîöåíò, ñ 2003 ã. ïðîôåññîð êàôåäðû íåâðîëîãèè è íåéðîõèðóðãèè Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà èì. àêàä. È. Ï. Ïàâëîâà, ñ 2003 ã. ðóêîâîäèòåëü îòäåëåíèÿ íåéðîõèðóðãèè Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîãî ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêîãî ÍÈÈ èì. Â. Ì. Áåõòåðåâà. 322 ISBN 978-5-7325-0970-0 1 234 256 47 127 7 ÝËÅÊÒÐÎÍÍÎÅ Ó×ÅÁÍÎÅ ÈÇÄÀÍÈÅ Ñêîðîìåö Àëåêñàíäð Àíèñèìîâè÷ Ñêîðîìåö Àííà Ïåòðîâíà Ñêîðîìåö Òàðàñ Àëåêñàíäðîâè÷ ÏÐÎÏÅÄÅÂÒÈÊÀ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÉ ÍÅÂÐÎËÎÃÈÈ Ãëàâíûé ðåäàêòîð Å. Â. Øàðîâà Ðåäàêòîð Ì. È. Êîçèöêàÿ Òåõíè÷åñêèé ðåäàêòîð Ò. Ì. Æèëè÷ Ïåðåïëåò õóäîæíèêà Ì. Ë. ×åðíåíêî Êîððåêòîð Í. Á. Ñòàðîñòèíà Îïåðàòîð Ñ. Â. Áàðàøêîâà Ïîäïèñàíî â ïå÷àòü 28.10.2011. Ýëåêòðîííûõ òåêñòîâûõ äàííûõ 8 Ìá. Ýëåêòðîííûõ òåêñò ïîäãîòîâëåí ÀÎ «Èçäàòåëüñòâî Ïîëèòåõíèêà». 191023, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, Èíæåíåðíàÿ óë., ä. 6. www.polytechnics.ru 323 ÎÀÎ «Èçäàòåëüñòâî Ïîëèòåõíèêà» ï ð å ä ë à ã à å ò: Òîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû Ñêîðîìåö À. À., Ñêîðîìåö À. Ï., Ñêîðîìåö Ò. À. ISÂN 5-7325-0785-Õ Îáúåì 399 ñ. Ôîðìàò 70 u 100 1/16 Òèðàæ 3000 ýêç. Â ðóêîâîäñòâå èçëîæåíû ñîâðåìåííûå äàííûå îá ýìáðèîãåíåçå, àíàòîìèè è ôèçèîëîãèè íåðâíîé ñèñòåìû, îñâåùåíû îñíîâíûå íåâðîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû è ñèíäðîìû, ïðèâåäåíî èõ òîïîãðàôî-àíàòîìè÷åñêîå îáúÿñíåíèå. Óäåëåíî âíèìàíèå ìåòîäèêå âûÿâëåíèÿ íàðóøåíèé ôóíêöèé íåðâíîé ñèñòåìû. Äåòàëüíî îïèñàíû êëèíè÷åñêèå âàðèàíòû ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîé è ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû, âêëþ÷àÿ òóííåëüíûå ñèíäðîìû: äàíû äèàãíîñòè÷åñêèå òåñòû äëÿ âûÿâëåíèÿ ïàòîëîãèè îòäåëüíûõ ìûøå÷íûõ ãðóïï, ïðèâåäåí ìàòåðèàë îá èññëåäîâàíèè íåðâíîé ñèñòåìû íîâîðîæäåííûõ è î çíà÷åíèè ãîëîâíîé áîëè äëÿ òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè, à òàêæå íîâûå ñâåäåíèÿ ïî ýìáðèîãåíåçó è àíàòîìèè íåðâíîé ñèñòåìû, èìåþùèå çíà÷åíèå äëÿ îñâîåíèÿ ìÿãêèõ òåõíèê ìàíóàëüíîé ìåäèöèíû. Â íàñòîÿùåå èçäàíèå äîáàâëåíû ñâåäåíèÿ î íàðóøåíèÿõ ïîäâèæíîñòè ãëàçíûõ ÿáëîê, ïðèâåäåíû ñîâðåìåííûå äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäèêè èññëåäîâàíèÿ áîëüíûõ â íåâðîëîãè÷åñêèõ è íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ ñòàöèîíàðàõ. Ðóêîâîäñòâî ïðåäíàçíà÷åíî äëÿ èíòåðíîâ è âðà÷åé íåâðîëîãîâ, íåéðîõèðóðãîâ è äðóãèõ ñïåöèàëèñòîâ. Îíî ìîæåò áûòü ïîëåçíûì ñòóäåíòàì ìåäèöèíñêèõ âóçîâ äëÿ óãëóáëåííîãî èçó÷åíèÿ ïðîãðàììû ïî êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèè. Êíèãó ìîæíî ïðèîáðåñòè â èçäàòåëüñòâå ïî àäðåñó: 191023, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, Èíæåíåðíàÿ óë., ä. 6, 3-é ýòàæ. ×àñû ðàáîòû: ñ 10.00 äî 18.00. Âûõîäíûå: ñóááîòà, âîñêðåñåíüå. Òåë./ôàêñ: 312-44-95, 312-53-90. Âîçìîæíà îòïðàâêà êíèã «Êíèãàïî÷òîé». Êíèãè ðàññûëàþòñÿ ïîêóïàòåëÿì â Ðîññèè íàëîæåííûì ïëàòåæîì (áåç çàäàòêà). Ïî÷òîâûå ðàñõîäû ñîñòàâëÿþò 60 % è âûøå îò ñòîèìîñòè çàêàçàííûõ Âàìè êíèã. 324 ÎÀÎ «Èçäàòåëüñòâî Ïîëèòåõíèêà» ï ð å ä ë à ã à å ò: Ðàññåÿííûé ñêëåðîç: êëèíè÷åñêèå àñïåêòû è ñïîðíûå âîïðîñû Ïîä ðåä. Àëàíà Äæ. Òîìïñîíà, Êðèñà Ïîëìàíà, Ðàéíõàðäà Õîëôåëüäà ISÂN 5-7325-0608-Õ Îáúåì 422 ñ. Ôîðìàò 70 u 100 1/16 Òèðàæ 1000 ýêç. Â êíèãå ïðåäñòàâëåíû ñîâðåìåííûå äàííûå ïî îñíîâíûì àñïåêòàì ðàññåÿííîãî ñêëåðîçà: êëèíè÷åñêîé è ãåíåòè÷åñêîé ýïèäåìèîëîãèè, ïàòîãåíåçó, äèàãíîñòèêå è äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå, ëå÷åíèþ è óïðàâëåíèþ çàáîëåâàíèåì. Îñâåùåíû òàêèå àêòóàëüíûå è íîâûå àñïåêòû, êàê âëèÿíèå áåðåìåííîñòè è âèðóñíûõ èíôåêöèé, îöåíêà ïàðàìåòðîâ çäîðîâüÿ, ìîäåëè ïîìîùè è ðîëü ìåäñåñòðû ïðè ÐÑ. Ìàòåðèàë èçëîæåí ñ ïîçèöèé äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû. Â îñíîâå åãî ëåæèò ìåòà-àíàëèç èññëåäîâàíèé ïîñëåäíèõ ëåò. Êîëëåêòèâ àâòîðîâ ïðåäñòàâëåí âåäóùèìè ñïåöèàëèñòàìè ìíîãèõ ñòðàí. Äëÿ íåâðîëîãîâ, ñïåöèàëèñòîâ â îáëàñòè êëèíè÷åñêîé ýïèäåìèîëîãèè, ëó÷åâîé äèàãíîñòèêè, âðà÷åé äðóãèõ ñïåöèàëüíîñòåé è ñòóäåíòîâ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ. Êíèãó ìîæíî ïðèîáðåñòè â èçäàòåëüñòâå ïî àäðåñó: 191023, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, Èíæåíåðíàÿ óë., ä. 6, 3-é ýòàæ. ×àñû ðàáîòû: ñ 10.00 äî 18.00. Âûõîäíûå: ñóááîòà, âîñêðåñåíüå. Òåë./ôàêñ: 312-44-95, 312-53-90. Âîçìîæíà îòïðàâêà êíèã «Êíèãàïî÷òîé». Êíèãè ðàññûëàþòñÿ ïîêóïàòåëÿì â Ðîññèè íàëîæåííûì ïëàòåæîì (áåç çàäàòêà). Ïî÷òîâûå ðàñõîäû ñîñòàâëÿþò 60 % è âûøå îò ñòîèìîñòè çàêàçàííûõ Âàìè êíèã. 325 ÎÀÎ «Èçäàòåëüñòâî Ïîëèòåõíèêà» â ñåðèè «Ó÷åáíèê äëÿ âóçîâ» ï ð å ä ë à ã à å ò: Ï. È. Áåãóí, Þ. À. Øóêåéëî Áèîìåõàíèêà ISÂN 5-7325-0309-5 Îáúåì 463 ñ. Ôîðìàò 60 u 90 1/16 Òèðàæ 2000 ýêç. Âïåðâûå íà ñîâðåìåííîì óðîâíå èññëåäîâàíèé è çíàíèé èçëîæåíû âîïðîñû áèîìåõàíèêè. Ïðèâåäåíû ðåçóëüòàòû ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé ìåõàíè÷åñêèõ ñâîéñòâ áèîëîãè÷åñêèõ òêàíåé, îðãàíîâ ÷åëîâåêà è èõ çàìåíèòåëåé. Ïîñòðîåíû ðàñ÷åòíûå ñõåìû è ìàòåìàòè÷åñêèå ìîäåëè äëÿ àíàëèçà íàïðÿæåííî-äåôîðìèðîâàííîãî ñîñòîÿíèÿ îðãàíîâ è ïðîöåññîâ, ïðîòåêàþùèõ â îðãàíèçìå ÷åëîâåêà â íîðìå è ïàòîëîãèè. Â ó÷åáíèêå âïåðâûå ñèñòåìàòèçèðîâàííî, ñ åäèíûõ ìåòîäîëîãè÷åñêèõ ïîçèöèé íà ñîâðåìåííîì óðîâíå çíàíèé èçëàãàþòñÿ âîïðîñû áèîìåõàíèêè. Ïðèâåäåíû ðåçóëüòàòû ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé ìåõàíè÷åñêèõ ñâîéñòâ áèîëîãè÷åñêèõ òêàíåé, îðãàíîâ è çàìåíèòåëåé áèîëîãè÷åñêèõ òêàíåé. Ïîñòðîåíû ðàñ÷åòíûå ñõåìû è ìàòåìàòè÷åñêèå ìîäåëè äëÿ àíàëèçà íàïðÿæåííî-äåôîðìèðîâàííîãî ñîñòîÿíèÿ îðãàíîâ è ïðîöåññîâ, ïðîòåêàþùèõ â îðãàíèçìå ÷åëîâåêà â íîðìå è ïàòîëîãèè. Ðàññìîòðåíû âîïðîñû áèîìåõàíèêè èñêóññòâåííûõ îðãàíîâ. Èçäàíèå âêëþ÷àåò 14 ãëàâ, áîëåå 500 ðèñóíêîâ, äèàãðàìì, òàáëèö è ïðèëîæåíèÿ. Ó÷åáíèê ïðåäíàçíà÷åí äëÿ ñòóäåíòîâ, îáó÷àþùèõñÿ ïî ñïåöèàëüíîñòÿì: «Áèîòåõíè÷åñêèå è áèîìåäèöèíñêèå àïïàðàòû è ñèñòåìû», «Èíæåíåðíîå äåëî â ìåäèêîáèîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå, áèîìåõàíèêå» è äð. Êíèãó ìîæíî ïðèîáðåñòè â èçäàòåëüñòâå ïî àäðåñó: 191023, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, Èíæåíåðíàÿ óë., ä. 6, 3-é ýòàæ. ×àñû ðàáîòû: ñ 10.00 äî 18.00. Âûõîäíûå: ñóááîòà, âîñêðåñåíüå. Òåë./ôàêñ: 312-44-95, 312-53-90. Âîçìîæíà îòïðàâêà êíèã «Êíèãàïî÷òîé». Êíèãè ðàññûëàþòñÿ ïîêóïàòåëÿì â Ðîññèè íàëîæåííûì ïëàòåæîì (áåç çàäàòêà). Ïî÷òîâûå ðàñõîäû ñîñòàâëÿþò 60 % è âûøå îò ñòîèìîñòè çàêàçàííûõ Âàìè êíèã. 326 ÎÀÎ «Èçäàòåëüñòâî Ïîëèòåõíèêà» ï ð å ä ë à ã à å ò: Ñïðàâî÷íèê âðà÷à ñêîðîé è íåîòëîæíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè Ïîä ðåä. ïðîô. Ì. Â. Ãðèíåâà, È. Í. Åðøîâîé ISÂN 5-7325-0571-7 Îáúåì 431 ñ. Ôîðìàò 70 u 90 1/32 Òèðàæ 20 000 ýêç. Â ñïðàâî÷íèêå äàíû îñíîâíûå ðåêîìåíäàöèè ïî îêàçàíèþ ñðî÷íîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè íà óëèöàõ, â îáùåñòâåííûõ ìåñòàõ, â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ, à òàêæå â ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ ïåðâè÷íîãî îáðàùåíèÿ áîëüíûõ. Â êà÷åñòâå ñàìîñòîÿòåëüíûõ âûäåëåíû ãëàâû «Íåîòëîæíàÿ êàðäèîëîãèÿ», «Òðàâìàòîëîãèÿ», «Îæîãè è îòìîðîæåíèÿ», «Èíôåêöèîííûå áîëåçíè». Íåîòëîæíàÿ àíåñòåçèÿ è ðåàíèìàöèÿ». Ïðèâåäåí ïåðå÷åíü îñíîâíûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ äëÿ îêàçàíèÿ íåîòëîæíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïðè îñòðûõ çàáîëåâàíèÿõ. Ñïðàâî÷íèê áóäåò ïîëåçåí íå òîëüêî âðà÷àì ñêîðîé è íåîòëîæíîé ïîìîùè, íî è âðà÷àì ïîëèêëèíèê, ñåëüñêèõ è ðàéîííûõ áîëüíèö, à òàêæå ìåäèöèíñêèì ðàáîòíèêàì äëÿ îêàçàíèÿ ïîìîùè ïîñòðàäàâøèì â óñëîâèÿõ ýêñòðåìàëüíûõ ñèòóàöèé. Êíèãó ìîæíî ïðèîáðåñòè â èçäàòåëüñòâå ïî àäðåñó: 191023, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, Èíæåíåðíàÿ óë., ä. 6, 3-é ýòàæ. ×àñû ðàáîòû: ñ 10.00 äî 18.00. Âûõîäíûå: ñóááîòà, âîñêðåñåíüå. Òåë./ôàêñ: 312-44-95, 312-53-90. Âîçìîæíà îòïðàâêà êíèã «Êíèãàïî÷òîé». Êíèãè ðàññûëàþòñÿ ïîêóïàòåëÿì â Ðîññèè íàëîæåííûì ïëàòåæîì (áåç çàäàòêà). Ïî÷òîâûå ðàñõîäû ñîñòàâëÿþò 60 % è âûøå îò ñòîèìîñòè çàêàçàííûõ Âàìè êíèã. 327 ÎÀÎ «Èçäàòåëüñòâî Ïîëèòåõíèêà» â ñåðèè «Ó÷åáíèê äëÿ âóçîâ» ï ð å ä ë à ã à å ò: Ñ. Â. Ìîæàåâ, À. À. Ñêîðîìåö, Ò. À. Ñêîðîìåö Íåéðîõèðóðãèÿ ISÂN 5-7325-0607-1 Îáúåì 355 ñ. Ôîðìàò 60 u 90 1/16 Òèðàæ 2000 ýêç. Â ó÷åáíèêå îòðàæåíî ñîâðåìåííîå ñîñòîÿíèå íåéðîõèðóðãèè êàê ÷àñòè êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèè. Ðàññìîòðåíû îñíîâíûå êëèíè÷åñêèå ñèíäðîìû íàðóøåíèÿ ôóíêöèé íåðâíîé ñèñòåìû, ïîìîãàþùèå âûïîëíÿòü òîïè÷åñêóþ äèàãíîñòèêó, à òàêæå îïðåäåëÿòü íåéðîõèðóðãè÷åñêóþ òàêòèêó ïðè îñíîâíûõ çàáîëåâàíèÿõ íåðâíîé ñèñòåìû, â ÷àñòíîñòè ïðè òðàâìàõ ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà, ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ, îïóõîëÿõ íåðâíîé ñèñòåìû, ñîñóäèñòûõ ïîðàæåíèÿõ ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà, ãðûæàõ ìåæïîçâîíêîâîãî äèñêà, áîëåâûõ ñèíäðîìàõ. Èçëîæåíû ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ ìåòîäèê îáñëåäîâàíèÿ áîëüíûõ è èõ ëå÷åíèÿ, âêëþ÷àÿ ïðèåìû ñòåðåîòàêñè÷åñêîé íåéðîõèðóðãèè. Ó÷åáíèê íàïèñàí â ñîîòâåòñòâèè ñ ïðîãðàììîé ïî íåéðîõèðóðãèè äëÿ ëå÷åáíûõ, ïåäèàòðè÷åñêèõ è ôàêóëüòåòîâ ñïîðòèâíîé ìåäèöèíû. Îí ìîæåò áûòü ïîëåçåí äëÿ ïîñòäèïëîìíîé ïîäãîòîâêè èíòåðíîâ, êëèíè÷åñêèõ îðäèíàòîðîâ è àñïèðàíòîâ ïî íåâðîëîãèè, íåéðîõèðóðãèè, õèðóðãèè, òðàâìàòîëîãèè è äðóãèì ñìåæíûì ñïåöèàëüíîñòÿì. Êíèãó ìîæíî ïðèîáðåñòè â èçäàòåëüñòâå ïî àäðåñó: 191023, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, Èíæåíåðíàÿ óë., ä. 6, 3-é ýòàæ. ×àñû ðàáîòû: ñ 10.00 äî 18.00. Âûõîäíûå: ñóááîòà, âîñêðåñåíüå. Òåë./ôàêñ: 312-44-95, 312-53-90. Âîçìîæíà îòïðàâêà êíèã «Êíèãàïî÷òîé». Êíèãè ðàññûëàþòñÿ ïîêóïàòåëÿì â Ðîññèè íàëîæåííûì ïëàòåæîì (áåç çàäàòêà). Ïî÷òîâûå ðàñõîäû ñîñòàâëÿþò 60 % è âûøå îò ñòîèìîñòè çàêàçàííûõ Âàìè êíèã. 328

Skoromets A P Propedevtika klinicheskoy nevrologii

Похожие документы

Разделы

Поддержка

Skoromets A P Propedevtika klinicheskoy nevrologii

Похожие документы

Добавить этот документ в коллекции

Добавить этот документ в сохраненные

Предложите, как улучшить StudyLib