Госпитальная хирургия. Подготовка к клинической практике. 2022. Учебное пособие 2022

С П Е Ц И А Л И Т Е Т В.Г. Лубянский А.Н. Жариков А.Р. Алиев В.В. Сероштанов ГОСПИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ПОДГОТОВКА К КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Рекомендовано Экспертным советом УМО в системе ВО и СПО в качестве учебнго пособия для специальности «Лечебное дело» КНОРУС • МОСКВА • 2022 УДК 617(075.8) ББК 53.5я73 Л82 Рецензенты: В.И. Оскретков, проф. кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, д-р мед. наук, А.А. Гурьянов, проф. кафедры факультетской хирургии им. проф. И.И. Неймарка с курсом хирургии ДПО ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, д.м.н., д-р мед. наук Авторы (Алтайский государственный медицинский университет): В.Г. Лубянский, проф, А.Н. Жариков, проф, А.Р. Алиев, доц., В.В. Сероштанов, ассистент Лубянский, Владимир Григорьевич. Госпитальная хирургия. Подготовка к клинической практике : учебЛ82 ное пособие / В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков, А.Р. Алиев, В.В. Сероштанов. — Москва : КНОРУС, 2022. — 238 с. — (Специалитет). ISBN 978-5-406-06374-3 Изложены некоторые организационные и методические основы самостоятельной, в том числе внеаудиторной работы студентов старших курсов лечебного факультета по дисциплине «Госпитальная хирургия», методика объективного обследования больных с заболеваниями органов брюшной полости и сосудов, представлены основные методы специальной диагностики, перечень ряда практических навыков, осваиваемых на манекенах в симуляционном центре и у постели больного, 10 чеклистов для оценки, учета и контроля освоения основных хирургических навыков, список обязательной и дополнительной литературы, включающий национальные клинические рекомендации, методические и монографические материалы. Соответсвует ФГОС ВО последнего поколения. Для студентов специалитета? обучающихся по специальности «Лечебное дело». Ключевые слова: хирургия; госпитальная хирургия; лечебное дело; клиническая практика. Лубянский Владимир Григорьевич Алиев Александр Руштиевич Сероштанов Василий Владимирович Жариков Андрей Николаевич УДК 617(075.8) ББК 53.5я73 ГОСПИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Подготовка к клинической практике Изд. № 629311. Подписано в печать 16.12.2021. Формат 60×90/16. Гарнитура «Newton». Печать офсетная. Усл. печ. л. 15,0. Уч.-изд. л. 10,3. Тираж 500 экз. ООО «Издательство «КноРус». 117218, г. Москва, ул. Кедрова, д. 14, корп. 2. Тел.: +7 (495) 741-46-28. E-mail: welcome@knorus.ru www.knorus.ru Отпечатано в АО «Т8 Издательские Технологии». 109316, г. Москва, Волгоградский проспект, д. 42, корп. 5. Тел.: +7 (495) 221-89-80. ISBN 978-5-406-06374-3 © Лубянский В.Г., Жариков А.Н., Алиев А.Р., Сероштанов В.В., 2022 © ООО «Издательство «КноРус», 2022 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений�� 5 Введение�� 6 1. Особенности обследования больных с хирургической патологией органов брюшной полости��11 2. Специальные методы обследования больных с хирургической патологией органов брюшной полости и забрюшинного пространства��20 2.1. Рентгенологические методы обследования��20 2.2 Ультразвуковое исследование��33 2.3 Компьютерная томография��39 2.4 Радиоизотопная диагностика��44 2.5 Эндоскопические методы диагностики и лечения��46 2.6 Методы исследования секреции желудка��51 3. Диагностика поражений периферических сосудов��54 3.1 Перечень необходимых знаний и навыков для освоения методики диагностики поражений периферических сосудов��54 3.2 Методика обследования больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей��55 3.3 Трактовка результатов специальных инструментальных методов исследования��61 4. Симуляционное освоение практических навыков в симуляционном центре��73 4.1 Оценочные листы (чек-листы) практических навыков��74 5. Избранные манипуляции и практические навыки��99 5.1 Определение группы крови системы АВО цоликлонами анти-А, анти-В и анти-АВ��99 5.2 Определение резус-фактора��100 5.3 Система для однократного внутривенного вливания. Подготовка (зарядка) системы к работе��101 5.4 Катетеризация мочевого пузыря��102 6. Организация самостоятельной, в том числе внеаудиторной работы студентов��104 3 7. Рекомендуемая литература��110 8. Приложения��112 8.1. Приложение 1. Практические навыки, осваиваемые по дисциплине (модулю)��112 8.2. Приложение 2. Схема клинической истории болезни��115 8.3. Приложение 3. Рейтинговая система оценки знаний��119 8.4. Приложение 4. Перечень видеофильмов, используемых в учебном процессе��122 8.5. Приложение 5. Перечень манекенов и тренажеров��123 8.6. Приложение 6. Набор хирургических инструментов��125 9. Тесты��127 10. Ситуационные задачи и контрольные вопросы��211 Ответы на тесты��234 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВБА — верхняя брыжеечная артерия ДГР — дуоденогастральный рефлюкс МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография ПТФС — посттромбофлебитический синдром СНК — студенческий научный кружок СРС — самостоятельная работа студента ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии УНИРС — учебная научно-исследовательская работа студента ЦДК — цветное доплеровское картирование ХНДП — хроническое нарушение дуоденальной проходимости ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия ЧЧХГ — чрескожная чреспеченочная холагиография ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия 5 ВВЕДЕНИЕ Тематика изучаемых нозологических форм (компетенций) хирургических болезней на кафедре определена на основе принятой рабочей программы специалитета «Лечебное дело 31.05.01» учебной дисциплины (модуля) «Госпитальная хирургия». С учетом требований государственных учебных программ основой преподавательской деятельности является завершение обучения студентов по хирургии на 5, 6 курсе, подготовка и проведение государственной аттестации выпускников. В этой связи осуществляются реализация требуемого объема компетенций, касающихся хирургической патологии, что важно при завершении преддипломной подготовки врача. Учитывается также выбор отдельными студентами специальности «Хирургия» уже на предшествующих курсах, допускается приоритетное определение их в клиническую ординатуру по хирургической специальности. В выполнении указанных направлений студенты ориентируются на освоение требуемых теоретических вопросов и практических навыков. Как показал опыт, оптимальной, по-видимому, является цикловая (блоковая) система обучения, осуществляемая на базах специализированных хирургических отделений: общей, гнойной и сосудистой хирургии, отделении рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения на базе многопрофильной больницы оказания помощи третьего уровня. Подготовка студентов к государственной аттестации проводится под контролем преподавателя путем предоставления возможностей освоения практических навыков в процессе курации больных, участия при проведении специализированных манипуляций и оперативных вмешательств. В процессе цикла студенты пишут клиническую историю болезни, прослушивают курс лекций. В целях эффективного освоения учебной программы клиническая база располагает тематическими аудиториями, учебными стендами, набором наглядных пособий, касающихся каждой темы практических занятий. Находит широкое применение использование учебных кинофильмов, созданных как в клинике, так и созданных в головных 6 методических и специализированных хирургических центрах. Имеется аудитория для самостоятельной работы студентов, где освоение практических навыков возможно на манекенах во внеучебное время. Данное учебное пособие имеет цель оказания студентам методической помощи в подготовке к клиническим практическим занятиям по дисциплине «Госпитальная хирургия», а также к проведению итоговой государственной аттестации врача — выпускника, освоившего основную преддипломную образовательную профессиональную программу по специальности 31.05.01. «Лечебное дело», в соответствии с квалификационной характеристикой, составленной на основе Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 31.05.01. «Лечебное дело», утвержденного приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 9 февраля 2016 г. №95. Цель обучения Формирование готовности обучающегося диагностировать хирургические болезни, определять выбор метода их лечения и профилактики путем формирования общепрофессиональных, профессиональных компетенций. Планируемые результаты обучения Освоение общепрофессиональных и профессиональных компетенций, закрепленных за дисциплиной. В процессе освоения компетенций формируются следующие трудовые функции профессионального стандарта № 1006 (Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 21 марта 2017 г. № 293н): 1) А/01.7 — Оказание медицинской помощи пациенту в неотложной или экстренной формах; 2) А/02.7 — Проведение обследования пациента с целью установления диагноза; 3) А/03.7 — Назначение лечения и контроль его эффективности и безопасности; 4) А/06.7 — Ведение медицинской документации и организация деятельности находящегося в распоряжении среднего медицинского персонала. Трудовые функции соотнесены с профессиональными компетенциями, закрепленными за дисциплиной. 7 Основные направления самостоятельной работы 1. Теоретическая подготовка. 2. Освоение практических навыков. 3. Творческая работа. 1. Теоретическая подготовка Данный раздел предусматривает работу студентов во внеучебное время и включает следующие аспекты: yy освоение теоретического материала в пределах рекомендуемых учебников по хирургии по рассматриваемым тематическим занятиям в соответствии с учебной программой; yy освоение теоретического материала в дополнение к учебникам с использованием руководств по хирургии при написании академической истории болезни на курируемого больного; yy работа с периодической литературой (монографии, журнальные статьи, интернет) студентами, осуществляющими научно — творческую деятельность на кафедре (реферативные сообщения, анализ клинического материала, научная работа). 2. Освоение практических навыков Данный раздел работы студентов определяет освоение предусмотренных практических навыков, требуемых учебной программой в процессе прохождения практических занятий в клинике на соответствующих циклах и базах: yy курация больных (проведение физикальных и участие при проведении специальных методов обследования); yy участие при проведении перевязок, ассистенций на операциях (вторым ассистентом); yy написание клинической истории болезни; yy реферативные сообщения по теме практического занятия; yy осуществление вечерне-ночного дежурства (обход с дежурным врачом, курация одного из послеоперационных больных с написанием этапного эпикриза, заполнение историй болезни на поступивших больных, участие в диагностических и лечебных процедурах — перевязки, эндоскопия и др.). 3. Творческая работа Она осуществляется в следующих направлениях: yy участие студентов в работе студенческого научного кружка (СНК); 8 yy написание УНИРС для студентов с углубленной подготовкой по хирургии, обзор литературы, анализ клинического материала по историям болезни по научным темам); yy участие в научных исследованиях под руководством сотрудников кафедры; yy выступление с докладами на СНК, врачебных и итоговых научных конференциях, участие в олимпиадах; yy публикация научной работы в итоговых сборниках и другой периодической печати. Дежурство в клинике Каждый студент в период обучения на кафедре осуществляет одно вечернее (возможно, ночное) дежурство в клинике (хирургический корпус) с 16.00 до 20.00 по общему расписанию. Инструктаж проводится преподавателем. Дежурят одновременно 2—3 студента. Освобождаются от дежурства беременные (вторая половина беременности) и имеющие детей до трех лет. Студенты находятся под компетенцией дежурного хирурга и под его контролем выполняют следующие разделы работы: заполнение историй болезни, перевязки, участие в диагностических и лечебных процессах, ассистенции на операциях. На одного из больных, наблюдаемого студентом, пишется этапный эпикриз. О результатах дежурства утром в группе заслушивается отчет. Проведение зачетного занятия Итоговое зачетное занятие по госпитальной хирургии на 5 курсе проводится в каждой группе по окончании цикла. На 6 курсе в XII семестре итоговый зачет (с оценкой) предусматривает качественный контроль усвоения студентами учебной программы по циклу госпитальной хирургии, основанный на балльной (рейтинговой) оценке знаний, охватывающей и контролирующей все разделы работы студента освоенной дисциплины в течение 5 и 6 курсов. При проведении зачета с оценкой каждый студент получает итоговый рейтинговый балл в электронном журнале и оценку по пятибалльной системе, которая выставляется в зачетной книжке. Студентам 5 курса по завершении цикла (без задолженности) «Госпитальная хирургия» в 10 семестре — в зачетной книжке выставляется «зачтено». Государственная итоговая аттестация выпускников лечебного факультета проводится по завершению обучения в вузе по программе специалитета «Лечебное дело» и включает три этапа. Дисциплина «Госпитальная хирургия» представлена на каждом этапе аттестации. 9 Практическая аттестация I этап — компьютерное тестирование. II этап — прием практических навыков. Проводится на базе симуляционного центра в присутствии членов Государственной аттестационной комиссии (ГАК) и предусматривает оценку умений экзаменующегося в выполнении определенного перечня, требуемого программой. В частности, аттестация практических навыков по хирургии включает в себя проверку знаний и умений по зондированию желудка и катетеризацию мочевого пузыря (в соответствие с чек-листом). III этап — устное собеседование по билетам с ситуационными задачами по всем темам хирургических дисциплин (120 задач по хирургии), проводится в присутствии председателя и членов государственной аттестационной комиссии. 1. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Жалобы При обследовании больного с заболеванием органов брюшной полости внимание должно уделяться сбору, систематизации и анализу жалоб, правильная оценка которых позволяет сделать предварительное заключение о характере заболевания. Обратить внимание на ведущие жалобы. Боль — конкретизировать характер боли, ее локализацию, наличие иррадиации. Рвоту — ее кратность, наличие либо отсутствие облегчения после рвоты. Характер рвотных масс. Задержку стула. Наличие образований в брюшной полости либо в передней брюшной стенки. Основные субъективные симптомы заболевания органов брюшной полости: yy боль в животе (с четкой локализацией, без четкой локализации, с иррадиацией, без иррадиации); yy тошнота, рвота; yy диспепсические расстройства (задержка стула, газов, жидкий стул); yy вздутие живота; yy снижение либо отсутствие аппетита. Анамнез заболевания Тщательно выясняется начало заболевания, последовательность развития основных симптомов, динамика заболевания под влиянием консервативного и хирургического лечения (изложить в хронологическом порядке). Анамнез жизни Позволяет определить причины заболевания, в ходе выясняются перенесенные ранее заболевания, особенно органов брюшной поло11 сти, наличие вредных привычек и факторов, условия труда и быта, предрасположенность к тем или иным заболеваниям. Объективное обследование Включает: наружный осмотр больного, пальпацию, перкуссию и аускультацию живота. Необходимо акцентировать внимание на изменении цвета кожных покровов (бледность, желтушность). Следует обратить внимание на внешний вид больного, конституциональный тип (нормостенический или гиперстенический), положение (вынужденное, свободное), состояние языка (сухой, обложен), учитывается форма живота (асимметрия, вздутие), участие его в акте дыхания. Исследование проводится в соответствии с условным поэтажным разграничением брюшной полости и осуществлением «послойной» пальпации. Осмотр Форма живота, зависящая от пола или типа телосложения, обуславливается мягкими частями и костными границами живота. Признаками нормальной конфигурации живота являются умеренное западение подложечной области и некоторое выпячивание нижней половины живота при вертикальном положении больного. Исследующий при осмотре должен отметить, симметричен ли живот, равномерно или неравномерно он выпячен или втянут. Равномерное выпячивание живота наблюдается при явлениях растяжения брюшной стенки в результате пареза кишечника, при наличии жидкости в брюшной полости, при значительном отложении жира. Неравномерное выпячивание живота наблюдается при явлениях непроходимости желудочно-кишечного тракта, при ограниченных гнойниках брюшной полости, новообразовательных процессах, в частности кистах и др. Втянутый живот может быть при кахексии, при резком напряжении мышц в начале реактивной фазы распространенного перитонита. Особую форму приобретает живот при опущении внутренностей (enteroptosis): в вертикальном положении больного подложечная область западает, нижняя же половина, наоборот, довольно резко выпячивается (venter propendens). При наличии асцитической жидкости в положении больного на спине передняя брюшная стенка уплощается посредине и расширяется по бокам («лягушачий живот»). При затруднении кровообращения в воротной вене становятся видимыми идущие в продольном направлении извитые поверхностные 12 вены, по которым кровь из системы воротной вены, минуя печень, переходит преимущественно в систему верхней полой вены. При затруднении кровообращения в системе нижней полой вены можно видеть в нижнебоковых отделах живота расширенные венозные анастомозы между бедренной и нижней надчревной венами. Лучистое расположение расширенных вен в области пупка носит название «голова медузы» и является признаком портальной гипертензии. Важно при осмотре констатировать наличие перистальтики желудочно-кишечного тракта, которая проявляется в виде приподнимающих брюшную стенку валов, быстроисчезающих и вновь возникающих в других местах. Усиленная перистальтика, сопровождающаяся «урчанием» и схваткообразными болями, имеет важное диагностическое значение, так как указывает на явления непроходимости желудочно-кишечного тракта. Медленно идущая слева направо перистальтика желудка может являться следствием стеноза привратника. Необходимо отметить участие живота в дыхательных движениях. При явлениях раздражения брюшины живот не принимает участия в дыхательных движениях. Пальпация Является наиболее важным методом физикального обследования. Особенность ее состоит в проведении послойной пальпации (кожа, подкожная клетчатка, фасциально-мышечные ткани, внутренние органы). Для большего расслабления брюшной стенки ноги больного, находящегося в горизонтальном положении (голова на одной прямой с телом), должны быть согнуты в коленных суставах и слегка отведены от средней линии. Врач производит исследование с правой стороны, сидя на одном уровне с телом больного. При пальпации необходимо избегать всего, что может вызвать сокращение мышц брюшной стенки: не следует пальпировать холодными руками. Интенсивность пальпации надо регулировать так, чтобы по возможности не причинять боли, больному предлагают спокойно равномерно дышать и не следить за руками исследующего. Пальпацию живота рекомендуется производить в вертикальном, горизонтальном и боковом положениях больного. С помощью пальпации: yy определяют температуру кожи на симметричных участках, тургор, эластичность, нарушение чувствительности (зоны гиперили гипостезии); yy исследуют подкожную клетчатку, определяя ее выраженность, наличие патологических образований в подкожной клетчатке; 13 yy исследуют мышцы, определяя их тонус, напряжение; yy исследуют апоневроз, определяя состояние белой линии живота, наличие грыжевых ворот передней брюшной стенки; исследование проводится в вертикальном и горизонтальном положениях; yy исследуют брюшину, определяя наличие перитонеальных симптомов. Ориентировочная поверхностная пальпация Пальпировать необходимо плашмя всей рукой. О мышечном напряжении мы судим по тому сопротивлению, которое встречает пальпирующая рука при прикосновении к животу. Напряжение мышц живота есть результат рефлекторного раздражения со стороны брюшины, проходящего определенную дугу: симпатический нерв, задний и передний рога соответствующих сегментов спинного мозга и спинномозговые (межреберные) нервы. Последние иннервируют пристеночную плевру, реберную часть диафрагмы и брюшную стенку. Этот симптом бывает выражен при всех процессах раздражения брюшины и считается важнейшим симптомом перитонита в ранних стадиях его развития. Однако нужно учесть, что напряжение брюшной стенки может быть не выражено при глубоко расположенных гнойниках. В других случаях оно наблюдается при некоторых процессах вне полости брюшины: при плевропневмониях нижней доли легкого, диафрагмальном плеврите, инфаркте миокарда, забрюшинных процессах (гематома, абсцесс, почечная колика). Пальпация печени Лучшие результаты достигаются применением методики Образцова. Больной лежит горизонтально на спине с приведенными к туловищу плечами и положенными на грудь ладонями. При таком положении плеч во время вдоха большие грудные мышцы находятся в расслабленном состоянии, в силу чего усиливается сокращение диафрагмы, которая при этом сдвигает книзу лежащие под ней органы. Левой ладонью исследующий фиксирует правую поясничную область, захватывая также и последние два ребра, большим же пальцем для усиления действия диафрагмы грудная клетка сдавливается спереди. Ладонь правой руки располагают в правом подреберье, и концы пальцев слегка подводят под край правой реберной дуги. Больному предлагают глубоко дышать грудью. При большом правостороннем плевральном экссудате, пневмотораксе, при поддиафрагмальном гнойном скоплении печень бывает оттеснена книзу. При асците, парезе кишечника, опухолях брюшной полости она оттеснена кверху. 14 Пальпация желчного пузыря Симптом Мерфи — при глубоком вдавливании пальцев ниже печени и желчного пузыря больной не может сделать глубокого вдоха, так как этому мешает увеличенный болезненный желчный пузырь, опускающийся при вдохе. Симптом Курвуазье — Терье — прощупывание увеличенного мягкоэластической консистенции, безболезненного, смещающегося при дыхании желчного пузыря. При наличии желтухи положительный симптом Курвуазье — Терье может являться довольно ранним признаком опухоли головки поджелудочной железы или фатерова соска. Пальпация селезенки Производится при положении больного на спине, на правом боку и в полубоковом (диагональном) положении. Левой рукой несколько сдавливается левая нижняя половина грудной клетки. Правой рукой, расположенной перпендикулярно реберной дуге в области X ребра, производится пальпация по той же методике, что и пальпация печени. При резком увеличении селезенки (спленомегалия) в результате малярии, тромбофлебита селезеночных вен, лейкемии и других заболеваний следует точно отметить пальпаторные границы по отношению к пупочной горизонтали, средней линии и реберной дуге, а также определить характер поверхности, консистенцию и степень подвижности селезенки. Для динамического контроля целесообразно отметить границы селезенки маркером. Пальпация живота в дальнейшем ведется с таким расчетом, чтобы болезненное место было обследовано в последнюю очередь. Так, например, если больной жалуется на боли в правом подреберье (холецистит?), то сначала исследуется левая подвздошная область, затем — левое подреберье, правая подвздошная и подложечная области, у женщин — области придатков и только потом — правое подреберье. Нужно научиться дифференцировать различные степени этого явления: а) небольшую резистентность; б) ясно выраженное напряжение и, наконец, в) доскообразное напряжение. Напряжение мышц передней брюшной стенки может носить разлитой характер или ограничиваться относительно небольшим участком (при остром аппендиците, обострении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, остром холецистите, остром панкреатите). Абдоминальные симптомы Симптом Ровзинга. При пальпации левой подвздошной области в положении больного на спине появляются болевые ощущения в правой подвздошной области. 15 Симптом Щеткина — Блюмберга. Усиление болезненности при относительно быстром отнятии руки от вдавливаемой брюшной стенки. Характерен для всех процессов в брюшной полости, вызывающих раздражение брюшины. Ввиду того, что иногда, особенно при острых процессах в животе, отнятие руки вызывает резкую болезненность, этот прием проводится с должной осторожностью, т.е. брюшная стенка вначале вдавливается на не очень большую глубину. Симптом «скольжения» («рубашки» Воскресенского). Через натянутую книзу рубашку больного во время выдоха производится быстрое скользящее движение кончиками пальцев в направлении от подложечной области косо вниз в правую подвздошную область. При этом не следует сразу по окончании скольжения отрывать руку, этот симптом более четко выявляет место наибольшей болезненности и, таким образом, позволяет еще ближе подойти к точному диагнозу. Симптом Крымова. При введении указательного пальца в наружное отверстие пахового канала и надавливании на его заднюю стенку (париетальная брюшина) возникает боль в правой подвздошной области. Пальцевое обследование прямой кишки. При введении пальца в прямую кишку пальпация передней ее стенки в случаях воспаления брюшины сопровождается болезненностью. Перкуссия Для улавливания всех звуковых оттенков перкуссия должная проводиться нежно, при абсолютной тишине. Кроме перкуторного тона, учитывается наличие перкуторной болезненности, которая позволяет ориентироваться в локализации патологического процесса и в большинстве случаев является признаком местного раздражения брюшины. Нижняя граница печеночной тупости совпадает с реберным краем. При вздутом кишечнике в результате прилегания вздутых кишечных петель к печени перкуссия нижней границы ее соответственно VIII, IX и X ребрам дает тимпанический тон, и абсолютная тупость печени определяется только на узком промежутке между VI—VIII ребрами. При перфорации полого органа (желудок, кишечник) печеночная тупость может совершенно исчезнуть, так как проникший в брюшную полость воздух, обладающий низким удельным весом, устремляется кверху и распространяется между брюшиной и передней поверхностью печени. Этот симптом имеет определяющее значение в диагностике перфоративной язвы желудка, кишечника (любой перфорации полого органа). 16 Перкуссия живота производится по средней линии от мечевидного отростка до лона. Следует обратить внимание на характер перкуторного тона над лоном: зона притупления с горизонтально вогнутой верхней границей большей частью указывает на наличие свободной жидкости в брюшной полости; выпуклая граница тупости может быть при переполненном мочевом пузыре, при опухолях матки, придатков. Обязательно проводится сравнительная перкуссия обеих половин живота. Не следует забывать о перкуссии отлогих частей. Последняя может дать важные указания на наличие жидкости в брюшной полости (асцит, перитонит, гемоперитонеум). Для отличительного распознавания свободной жидкости (асцит) от осумкованной важно производить сравнительную перкуссию на спине, на боку и в вертикальном положении больного: изменение звука (вместо тупости — тимпанит) указывает на наличие свободной жидкости. Симптом Валя — чрезвычайно высокий тимпанический тон с металлическим оттенком. Бывает при явлении кишечной непроходимости и объясняется наличием подлежащей к передней брюшной стенке, сильно раздутой газами полости с напряженными стенками выше места непроходимости. Симптом Грекова — Ортнера — болезненность в области правого подреберья при постукивании полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге. Наличие положительного симптома Ортнера позволяет заподозрить воспалительный процесс желчного пузыря и желчных ходов. Перкуссия селезенки. Сначала необходимо перкутировать, располагая пальцы по межреберным промежуткам, верхнюю границу — по среднеподмышечной линии (в норме — верхний край IX ребра), затем переднюю, располагая пальцы перпендикулярно ребрам (в норме — между задней и средней подмышечной линиями); нижняя граница селезенки обычно маскируется тимпанитом кишечника. Перкуссию селезенки лучше проводить в горизонтальном положении больного на левом боку. При таком положении содержимое желудка переместится от левого подреберья вправо. При положении больного на спине может измениться характер перкуссии, и установить размеры селезенки труднее. Аускультация Аускультация органов брюшной полости является обязательным компонентом обследования больного с подозрением на нарушение пассажа по кишечнику. При подозрении на наличие стеноза чревного ствола, наличие систолического шума в его проекции при аускульта17 ции может явиться решающим симптомом в постановке правильного диагноза. Систолический шум в проекции ВБА является признаком синдрома абдоминальной ишемии. При усиленной перистальтике можно слышать отчетливое «урчание», констатируемое или на расстоянии, или при помощи стетоскопа. В случаях механической кишечной непроходимости удается определить при выслушивании описанный Скляровым симптом «падающей капли», зависящий от передвижения газов и жидкости выше места закупорки. При паралитической непроходимости, в частности при перитоните, шумы нередко определить не удается. Для отграничения полостей, содержащих воздух или жидкость, от паренхиматозных органов и, в частности, нижней границы желудка и ободочной кишки, пользуются аускультацией. Стетоскоп устанавливается в подложечной области на середине мечевидно-пупочной линии, затем указательным пальцем проводят по коже зигзагообразную линию сверху вниз соответственно прямой мышце. Выслушиваемый звук при переходе пальца в области желудка на поперечную кишку меняется: тимпанит становится более низким. Этот метод применим у лиц с тонкой брюшной стенкой. Метод суккуссии (шум плеска) — вспомогательный метод, позволяющий судить о состоянии желудка путем нанесения коротких толчков по брюшной стенке концами полусогнутых пальцев. Начинают производить толчки в подложечной области, а затем при получении «шума плеска» следят за пределами его распространения. Таким образом, можно установить нижнюю границу желудка. «Шум плеска», определяющийся через 3—4 часа после приема пищи или натощак, свидетельствует о наличии в желудке свободно перемещающейся жидкости в результате застоя (стеноз пилорического отдела желудка, опущение желудка, атония). «Шум плеска» может быть не только в желудке, но и в кишечнике при кишечной непроходимости. Освоение навыков исследования прямой кишки, молочной железы, проведение зондирования желудка, катетеризации мочевого пузыря, реанимация (непрямой массаж сердца и искусственное дыхание) осуществляются студентами на манекенах. Обследование больных с послеоперационными вентральными грыжами Послеоперационные грыжи брюшной стенки выходят из брюшной полости в области послеоперационного рубца и располагаются под кожными покровами. 18 Обычно диагностика послеоперационных вентральных грыж не представляет трудностей. 1. Жалобы (ограниченное выпячивание брюшной стенки в области послеоперационного рубца, его непостоянство, связь с физической нагрузкой, боль, запоры, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм). 2. Анамнез болезни (перенесенная операция чрезбрюшинным доступом в анамнезе). 3. Осмотр (асимметрия живота за счет выпячивания в области послеоперационного рубца). 4. Пальпация (определение истинных размеров грыжи, величины и формы грыжевых ворот производят в положении больного лежа на спине). Врач, пальпируя живот, просит больного, опираясь на локти, приподнять голову и верхнюю часть туловища. Этот прием позволяет определить не только размеры грыжи, но и наличие добавочных грыжевых выпячиваний в стороне. Осмотр в положении стоя позволяет оценить размеры грыжевого выпячивания. 5. Аускультация (шум перистальтики кишечника в области грыжевого образования). 2. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА 2.1. Рентгенологические методы обследования Рентгенологическое исследование может быть применено без введения контрастной массы (обзорная) при подозрении на перфорацию желудка или кишечника с целью обнаружения пневмоперитонеума. В положении больного на левом боку (латероскопия) серп газа виден между печенью и диафрагмой, в положении на спине — между печенью и брюшной стенкой. При явлениях непроходимости кишечника можно получить впечатление о степени его вздутия и обнаружить ряд горизонтальных уровней со скоплением газа над ними по типу опрокинутых чаш («чаши Клойбера»). При остром панкреатите — вздутие поперечной ободочной кишки, ограничение подвижности левого купола диафрагмы, плотная тень выше пупка; при поддиафрагмальном абсцессе — пузырь газа между печенью и диафрагмой с наличием горизонтального уровня. Трактовка результатов рентгенологического исследования является важнейшей задачей на цикле госпитальной хирургии. Рентгенологические методы при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки Задачи рентгенологического исследования желудка: yy определение характера заболевания, оперативного вмешательства или его объема; yy выяснение функционального состояния желудка или его культи, анастомоза; 20 yy обнаружение различных осложнений (синдром приводящей кишки, хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП) и др.); yy оценка эффективности проводимого лечения, развившихся осложнений (анастомозит и др.). Сроки проведения рентгенологического исследования Контрастное рентгенологическое исследование проводится до операции с целью установления клинического диагноза или после операции в любые сроки (Жерлов Г. К., 2002). В ранние сроки (до 14 сут) при подозрении на несостоятельность швов, анастомозов, культи двенадцатиперстной кишки (ДПК) допустимо применение только водорастворимых контрастов (верографин, урографин, омнипак и др.). В этом случае бариевую взвесь можно использовать лишь спустя 2—3 недели после операции. Подготовка к исследованию. С целью создания оптимальных физиологических условий для исследования желудочно-кишечного тракта пациентов обследуют натощак, после 12-часового голодания, что соответствует полной эвакуации пищи из желудка или его культи, трансплантата, ДПК и начальных отделов тонкой кишки. Для уменьшения количества газа по ходу толстой кишки, создающего значительные визуальные помехи, пациенту за сутки до исследования рекомендуется исключить из рациона богатые углеводами продукты. Рентгенологические признаки (название метода и описание результатов) 1. Название рентгеновского снимка (обзорная или прицельная контрастная рентгенография или рентгеноскопия желудка; прямая или боковая проекция). 2. Метод контрастирования (тугое заполнение желудка; двойное контрастирование; пневмогастрография; париетография. 3. Размеры (поперечник = 8—9 см, на различных участках он разный; длинник = 18—28 см) (рис 2.3). 4. Форма желудка (у нормостеников — форма «крючка» до уровня 1—3 поясничных позвонков; у астеников — нижняя граница до 1—2 крестцовых или 5 поясничного позвонков — называют «длинным»; у гиперстеников — нижняя граница до 12 грудного или 1 поясничного позвонков — «рог»). 5. Положение желудка (ориентир — гребешковая линия подвздошных костей: у гиперстеников — нижняя граница на 5—6 см выше гребешковой линии; у астеников — гастроптоз — ниже гребешковой линии и т.д.) (рис 2.1). 21 6. Контуры (четкие и нечеткие, симптом «ниши», дефект наполнения). 7. Рельеф слизистой оболочки желудка (количество складок, их форма, ширина, высота, направление, эластичность, поверхность, изменчивость при перистальтике и пальпации; складки выявляются в виде светлых, а борозды в виде темных полос) (рис 2.2). 8. Смещаемость желудка (активные и пассивные смещения) (рис. 2.4). 9. Функция желудка: yy тонус — судят по конфигурации газового пузыря, перистальтике, форме, размеру и положению желудка; yy перистальтика — начинается в верхнем отделе и распространяется до привратника; глубина перистальтики от 0,5 до 4 см — есть поверхностная (на ¼ сужение просвета желудка), средняя (до ½ сужение просвета желудка), глубокая (до ¾ сужение просвета желудка) и сегментирующая (циркулярный перехват желудка), перистальтика, антиперистальтика; yy эвакуация — начало эвакуации в норме происходит в течение первых 3—5 мин, полное опорожнение желудка — через 1,5—2 ч.; эвакуация — ускорена, замедлена (стеноз, компенсация, субкомпенсация, декомпенсация), аритмичная. 10. Описание ДПК (по вышеприведенной схеме). 22 11. Заключение: Язва желудка по малой кривизне, осложненная пенетрацией, и т.д. Увеличенный в размерах желудок. Задержка бария в желудке с отсутствием эвакуации из желудка. Заключение: стеноз выходного отдела желудка в стадии декомпенсации Рис. 2.1. Рентгеноскопия желудка Рис. 2.2. Рентгеноконтрастное исследование желудка: А — язвенный дефект по малой кривизне (симптом «ниши»; Б — конвергенция складок слизистой (симптом «указательного пальца»). Заключение: хроническая язва малой кривизны тела желудка Рис. 2.3. Рентгеноскопия желудка. Желудок резецирован по Бильрот II. Культя желудка больших размеров, А — высокая шпора гастроэнтероанастомоза; Б — расширение приводящей петли до 5 см. Заброс и задержка бария в приводящей петле Рис. 2.4. Рентгеноскопия пищевода и желудка. 23 Дно желудка находится в средостении (выше диафрагмы). Заключение: а — параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; б — скользящая грыжа Рентгенологические методы при заболеваниях пищевода 1. Название рентгеновского снимка (обзорная или прицельная контрастная рентгенография или рентгеноскопия пищевода; прямая или боковая проекция). 2. Форма пищевода. 3. Положение пищевода (в норме пищевод представляет продольно расположенную лентовидную тень, неравномерной ширины. Проекция его на уровне VI—VII шейных позвонков, место впадения в желудок — на уровне X—XI грудных позвонков). 4. Размеры пищевода (длина у женщин — 20—22 см, у мужчин — 22— 26 см; ширина неравномерна и колеблется от 14 до 28 мм). 5. Контуры пищевода (четкие, нечеткие, физиологические сужения; эластичность стенки, ригидность; синдром ниши, дефект наполнения) (рис. 2.5). 6. Рельеф слизистой оболочки пищевода (конвергенция складок слизистой). 7. Функция пищевода — двигательно-эвакуаторная, при нормальном тонусе барий проходит по пищеводу за 3—5 с; активные движения пищевода — сокращения, перистальтика — амплитуда) (рис 2.6). 8. Заключение: Рубцовый, протяженный стеноз в средней и нижней трети (ср. и н/3) пищевода в стадии субкомпенсации (рис 2.7) и т.д. (язва, рак, эзофагит, норма и т.д.). Имеется нарушение эвакуации из пищевода. Расширение пищевода, с вялой перистальтикой. Симптом «мышиного хвостика» — показано стрелкой. Заключение: ахалазия кардии 4-й стадии. Мегаэзофагус. Рис. 2.6. Рентгеноскопия пищевода Имеется задержка бария в верхней зоне пищевода, с последующим пролонгированным стенозом нижележащих отделов пищевода. Стенки пищевода неровные. Заключение: рубцовый протяженный стеноз пищевода (средняя и нижняя зоны), стадия декомпенсации. Имеется депо бария в верхней трети грудного отдела пищевода. Заключение: дивертикул пищевода Ценкера. Рис. 2.5. Рентгеноскопия пищевода 24 Рис. 2.7. Рентгеноскопия пищевода 25 Рентгенологические методы при заболеваниях поджелудочной железы и желчевыводящих путей Показания и методика проведения контрастных исследований 1. Чресдренажная холедохофистулография (рис.2.8). 2. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) (рис 2.9). 1. В норме главный панкреатический проток диаметром не более 3—4 мм в области головки поджелудочной железы и не более 2 мм в области тела и хвоста. Тень протока однородна, стенки его ровные, контрастное вещество быстро (1—2 мин) поступает в ДПК. 2. «Малые» и «большие» признаки хронического панкреатита: оценивается диаметр протока, его форма, наличие сужений или дилатаций, кистообразных расширений, симптом «цепи озер», сдавления, блокады протока, дефекты его наполнения: yy малые признаки — отражают минимальные изменения, связанные с небольшим увеличением диаметра протока, его деформацией, увеличением времени сброса контрастного препарата в ДПК, относительное сужение проксимальной части протока; yy большие признаки — встречаются у 18% больных. К ним относят резкую дилатацию и кистозное расширение панкреатического протока, участки резкого стенозирования с выраженной деформацией протока, симптом «цепи озер», нарушение эвакуации контраста в ДПК, определение конкрементов в главном панкреатическом протоке. 3. При раке поджелудочной железы выделяют четыре основных типа изменений панкреатического протока: yy блокада главного панкреатического протока; yy стенозирование протока, сочетающееся с патологическим престенотическим расширением; yy неровность контуров протока и его сужение; yy аномальное строение ветвей панкреатического протока: проток приобретает вид «дерева с облетевшей листвой». 3. Чрескожная чреспечечночная холангиография (рис.2.10). Рис. 2.8. Холедохофистулография. Дренаж Кера. Контрастируется расширенный общий желчный проток (до 1 см) с тремя дефектами наполнения в терминальном отделе до 0,8 см (камни терминального отдела холедоха). Заключение: холедохолитиаз Рис. 2.9. ЭРХПГ. Заключение: холедохолитиаз. Камень терминального отдела холедоха 26 27 Рентгенологические методы при заболеваниях кишечника Рис. 2.10. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). «Высокий блок» (опухоль Клацкина) Рентгенологическая диагностика сопутствующих патологий легких Показания: диагностика сопутствующих опухолей, воспалительных, гнойно-деструктивных процессов в легких, гидро- и пневмоторакса, бронхоэкстазов, а также других возникших легочных осложнений. Методы: yy обзорная рентгенография (в том числе компьютерная томография) органов грудной клетки (рис. 2.11); yy рентгеноконтрастные (бронхография). Рис. 2.11. Обзорная рентгенография брюшной полости. Газ под правым куполом диафрагмы 28 Обзорная рентгенография органов брюшной полости В зависимости от цели, которую преследует врач, рентгенография брюшной полости выполняется либо с использованием специального контраста, либо без него (рис. 2.12). Контраст не используется в тех случаях, когда целью исследования является обнаружение воздуха или жидкости в брюшной полости, а также при подозрении на аномалию желудочно-кишечного тракта или кишечной непроходимости. Рентгенография брюшной полости проводится в положении стоя. До начала процедуры пациент должен избавиться от всех металлических украшений. Рентген с использованием контраста применяется для определения моторной функции желудочно-кишечного тракта, выявления стенозов (сужений), онкологических новообразований (рис. 2.13—2.14). Исследование проводят натощак и после очистительной клизмы. Перед рентгеном пациенту дают выпить бариевую взвесь, а затем в положении стоя на разных минутах производят серию снимков, для того чтобы отследить передвижение контраста по желудочно-кишечному тракту. В момент снимка пациент должен стоять неподвижно и задержать дыхание. Рис. 2.12. Обзорная рентгенография брюшной полости. Уровни жидкости в расширенных петлях тонкого кишечника («чаши Клойбера») 29 Рис. 2.13. Пассаж бария по кишечнику. Расширенная тонкая кишка. Перистость складок тонкой кишки — симптом Шварца (перистость, задержка бария в расширенных керкринговых складках тонкой кишки) Рис. 2.14. Пассаж бария по кишечнику. Функционирующая цекостома (показано стрелкой) 30 Ирригоскопия Ирригоскопия — это рентгенологический метод исследования толстого кишечника с помощью контрастного вещества, обычно сернокислого бария, вводимого через прямую кишку. С помощью ирригоскопии определяют следующее. yy Форму, расположение и диаметр просвета толстой кишки. yy Растяжимость и эластичность кишечной стенки, функцию баугиниевой заслонки (это кишечная складка, расположенная в месте перехода подвздошной кишки в толстую. В норме она пропускает кишечное содержимое только в одном направлении — из тонкого кишечника в толстый, а при нарушении ее функции отмечается заброс в обратную сторону. При ирригоскопии это хорошо видно по движению контраста). yy Функциональное состояние разных отделов кишечника. yy Рельеф слизистой оболочки. Этот показатель имеет решающее значение в диагностике язвенных поражений, дивертикулеза, свищей, опухолей, а также врожденных аномалий развития и рубцовых сужений толстого кишечника (рис. 2.15—2.17). Рис. 2.15. Ирригоскопия. Исчезновение гаустрации. Симптом «водопроводной трубы». Заключение: язвенный колит 31 Фистулография Исследование позволяет визуализировать свищевые каналы разного происхождения и локализации, установить наличие полостей, связь с тонкой или ободочной кишкой, определить направление, протяженность свищевых ходов (рис. 2.18). Рис. 2.16. Ирригоскопия. Заключение: дивертикулез нисходящей и сигмовидной кишки (показано стрелками) Рис. 2.18. Фистулография. Контрастируется петля подвздошной кишки (показано стрелкой) 2.2 Ультразвуковое исследование Рис. 2.17. Ирригография. Заключение: стенозирующая опухоль поперечно-ободочной кишки (показано стрелкой) 32 УЗИ поджелудочной железы при хроническом панкреатите в В-режиме 1. Название метода исследования: УЗИ поджелудочной железы. 2. Эхоструктура поджелудочной железы неоднородная (чередование участков пониженной и повышенной плотности). Киста — эхонегативное образование, с ровными, четкими контурами и усиленные эхоструктуры за дорсальной стенкой. 3. Контур поджелудочной железы — неровный или бугристый. 4. Панкреатический проток — у 80% расширен (более 3 мм), контуры его хорошо визуализируются. Выявляются нередко конкременты в панкреатическом протоке, от которых определяется эходорожка 33 (если конкременты более 3—4 мм). В некоторых случаях определяется расширение общего желчного протока. 5. При ЦДК в зоне патологического процесса определяются в большом количестве венозные и артериальные сосуды. Может быть сдавление крупных магистральных сосудов большой кистой поджелудочной железы. 6. Признаки рака поджелудочной железы: обнаружить можно образования более 2 см в диаметре; обнаружение образования поджелудочной железы также возможно на фоне сегментарного увеличения поджелудочной железы; неоднородная структура, чаще гипоэхогенная, полуплотная, иногда с гиперэхогенными включениями; в большинстве случаев есть четкая линия демаркации от прилежащей интактной ткани; если опухоль в головке, то расширяется общий панкреатический проток дистальнее; возможно расширение общего желчного протока при опухоли головки поджелудочной железы. При ЦДК в опухоли кровоток либо отсутствует, либо имеется коллатеральный кровоток; могут определяться увеличенные парааортальные и парапанкреатические лимфатические узлы и метастазы в печени. 7. Заключение: Хронический индуративный панкреатит (кальцифицирующий) или хронический кистозный панкреатит и др. Эндоскопическая ультрасонография Методика эндоскопической ультрасонографии представляет собой исследование стенки пищеварительного тракта и прилегающих к нему органов непосредственно из просвета пищеварительного тракта под средством ультразвука высокой частоты. Для проведения исследования используются эндосоноскопы, представляющие собой гибкие видеоскопы с встроенными УЗИ-датчиками на конце. Исследование проводится на оборудовании фирм PENTAX (видеогастродуоденоскоп EG-3870 UTK c конвексным ультразвуковым датчиком) и HITACHI (ультразвуковой сканер EUB 5500), Япония. Исследование проводится в эндоскопическом кабинете в положении больного на левом боку; в ходе исследования больной может изменять положение в зависимости от исследуемого отдела пищеварительного тракта. Эндоскопическая ультрасонография — методика, сочетающая в себе достоинство гибковолоконной эндоскопии и диагностические возможности ультразвукового исследования. Сканирование окружающих тканей проводится в радиусе до 12 см с использованием высоких частот (5—20 МГц), достигается разрешение менее 1 мм. Метод отно34 сительно экономичен, безвреден, дает возможность одновременно обследовать несколько органов со взятием гистологического и цитологического материала. Ультрасонография позволяет получить изображение пораженного органа в реальном масштабе и времени на протяжении всей процедуры, что немаловажно при оценке моторной функции органа. Преимущества эндоскопического ультразвука перед традиционным транскутанным ультразвуковым исследованием заключается в том, что ультразвуковой датчик по просвету пищеварительной трубки под визуальным контролем проводится непосредственно к исследуемому объекту. Между исследуемым объектом и датчиком отсутствует воздух, жировая ткань, что приводит к снижению артефактов и получению высококачественного, детализированного изображения исследуемого объекта. Благодаря широкому диапазону частот используемых эндоУЗИ в зависимости от задач можно выбрать необходимую частоту, не меняя аппарата. Эндоскопическая ультрасонография обладает рядом преимуществ и перед другими методиками. Было установлено, что при определении Т- и N-стадии рака желудка и поджелудочной железы эндоУЗИ превосходит КТ. Точность определения Т-стадии при использовании эндоУЗИ варьирует от 78 до 92% и от 24 до 44% — при применении абдоминальной КТ. Точность определения N-стадии в этих исследованиях 74—87% для эндоУЗИ и 29—51% для абдоминальной КТ. И даже касаясь ПЭТ-сканирования (позиционно-эмерсионной томографии) она приводит к гипердиагностике примерно в 15% случаев. Использование цветного допплера также дополняет и повышает ценность эндосонографического исследования, помогает в дифференциальной диагностике патологических процессов. С помощью допплеровского окрашивания удается четко дифференцировать кровеносные сосуды и полостные образования, увидеть тип и степень кровоснабжения патологически измененных участков органа, оценить состояние магистральных сосудов и скорость кровотока в них. Область применения эндоскопической ультрасонографии 1. Диагностика заболеваний печени, поджелудочной железы, желчевыводящих протоков, почек и надпочечников. 2. Диагностика стадии распространения злокачественных опухолей пищеварительного тракта, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. 3. Выявление камней в нерасширенных желчных протоках. 35 4. Диагностика выраженности изменений паренхимы и протоков поджелудочной железы при различных формах хронического панкреатита и его осложнениях. 5. Верификация подслизистых образований и патологических изменений слизистой пищеварительного тракта (подслизистые опухоли, стелящиеся злокачественные опухоли слизистой оболочки), варикозно-расширенные вены пищевода и желудка, дифференциальная диагностика подслизистый образований и экстраорганной компрессии. Кроме этого, эндоУЗИ оправдано в следующих клинических ситуациях: yy в диагностике метастатического поражения средостения при раке легкого и опухолях средостения; yy при определении риска рецидива желудочно-кишечного кровотечения из язвенных поражений пищеварительного тракта; yy для мониторинга эндоскопических гемостатических мероприятий при кровоточащих варикозных венах пищевода и кардиального отдела желудка; yy при оценке опухолей Фатерова сосочка; yy при остром деструктивном панкреатите для определения природы панкреатита и показаний к различного рода оперативным вмешательствам (рис 2.19). Проведение исследования не требует специальной подготовки: в течение 12 ч голод, возможно и оправдано проведение премедикации за 30 мин до исследования: кетарол 2,0 внутримышечно, церукал 2,0 в/м внутримышечно, сибазон 2,0 в/м внутримышечно, либо проведение исследования под внутривенным наркозом. 36 Рис. 2.19. ЭндоУЗИ: а — сформированная капсула ложной кисты поджелудочной железы; б — пункция кисты поджелудочной железы Методика исследования желудка и ДПК с помощью ультразвука Ультрасонография желудка является в настоящее время как самостоятельным методом исследования, так и дополнением к рентгенологическим и эндоскопическим методам. Кроме того, отсутствие лучевой нагрузки позволяет длительно наблюдать за состоянием желудка до и после операции без ущерба для здоровья пациента. Метод позволяет получать изображения пораженного органа в реальном масштабе времени. Исследование оперированного желудка занимает особое место, требует определенной подготовки, основанной на знании основных методов оперативных вмешательств и их технических особенностей, а также нормальной эхоанатомии и эхофизиологии желудка. Сонографические исследования выполняются с использованием аппарата HAWK-2000 или любого другого аппарата, имеющего те же или большие возможности (Aloka SSD — 2000 Multi Wiev, Aloka Pro Sound SSD — 5500 со встроенными спектральными и цветными модулями). Используются конвексные датчики 3,5 и 5 МГц. Для документирования производится регистрация результатов исследования с помощью принтера, а в некоторых случаях — запись процедуры исследования на видеомонитор. Подготовка: диета с исключением из рациона в течение 2—3 дней овощей, фруктов, черного хлеба и молочных продуктов. Сроки проведения ультрасонографии в изучении желудка: атрав37 матичность процедуры для больного позволяет проводить исследование желудка как до операции, так и после нее в раннем периоде (4—12-е сутки). Методика исследования следующая. 1. Исследование желудка натощак. Обследование производится после 8 ч голода с целью выявления наличия жидкости или остатков пищи, а также их количества. Наличие жидкости в желудке или его культе более 100,0 мл служит признаком нарушения моторной функции, опорожнения или наличия воспаления. 2. Исследование желудка после наполнения его жидкостью. Вводимый объем негазированной жидкости обычно не превышает 300,0 мл для оперированного желудка, что математически пропорционально изменению объема исследуемого органа. В эту фазу определяются форма, размеры, структура стенки желудка, пилорического канала, моторно-эвакуаторная функция. При этом определяются частота и амплитуда перистальтических волн и период полувыведения содержимого желудка. Параллельно проводится диагностика и степень выраженности дуоденогастрального или энтерогастрального рефлюкса. Исследование производится в положении больного лежа, сидя и на правом боку. Результаты ультразвукового исследования желудка и ДПК излагаются в следующем порядке. 1. Исследование желудка и ДПК натощак: определение количества жидкости, пищи, натощак. 2. Исследование желудка и ДПК после водной нагрузки (не более 300,0 мл жидкости для оперированного желудка и 500,0 мл — неоперированного): а) форма — в норме конусовидная, при нарушении эвакуации шаровидная — признак перерастяжения стенок желудка; б) размеры; в) перистальтика: yy частота (в норме 2—3 волны в минуту в области синуса желудка, интервал — 18—21 с), глубина — поверхностная, средней глубины, глубокая; скорость — в норме 2—2,5 м/с; г) период полувыведения — характеризуется уменьшением до 1⁄2 объема принятой первоначальной жидкости за определенный промежуток времени. В норме у здоровых людей составляет около 15 мин (8—22 мин), опорожнение осуществляется через 20—45 мин; д) наличие и степень выраженности ДГР — в норме отсутствует. 38 Степени дуоденогастральной регургитации. ДГР I ст. — ретроградный заброс дуоденального содержимого в желудок один раз в 3—5 мин. ДГР II ст.— существенный заброс содержимого два-три раза в 3—5 мин. ДГР III cт.— резко выраженные проявления ретроградного заброса дуоденального содержимого, расширение ДПК, резкое замедление эвакуации содержимого желудка; отчетливо визуализируется частое, более трех раз в минуту появление заброса большого количества дуоденального содержимого в антральной части и в области тела в виде ретроградно движущегося эхогенного «взрыва» или реже — диффузной мелкоточечной эхогенности по всему объему антрального отдела желудка. 2.3 Компьютерная томография Методика оценки результатов КТ и МРТ поджелудочной железы (наиболее эффективный метод диагностики заболеваний поджелудочной железы) 1. Наличие дополнительного контрастного усиления (в/в, болюсного, перорального) верхних отделов пищеварительного тракта). 2. На ранних стадиях хронического панкреатита — структура похожа на нормальную ткань. В последующем размеры головки поджелудочной железы увеличиваются, структура неоднородная, кальциноз, определяется расширение панкреатического протока, тело и хвост поджелудочной железы уменьшаются в размерах (атрофия). 3. При кистозном панкреатите — определяются гиподенсные образования, с выраженной четкой стенкой. Толщина стенки зависит от степени ее сформированности (рис. 2.23). 4. При раке поджелудочной железы — локальное увеличение размеров и локальная перестройка структуры поджелудочной железы, нечеткие контуры образования. Опухоль может оттеснять окружающие ткани. При опухолях головки поджелудочной железы выявляется расширение общего желчного протока, может быть прорастание воротной вены с расширением ее проксимальных отделов и выявлением метастазов в печени и лимфатических узлах. 5. Определение размера органа и патологического образования (нормального размера, увеличение, уменьшение органа; размеры патологического образования в сантиметрах или миллиметрах). 39 6. Определение формы органа и патологического образования (рис. 2.22). 7. Определение контура исследуемого органа и патологической структуры (четкие, нечеткие (смазанные), ровные, неровные). 8. Оценка структуры органа и патологического образования: а) плотность — снижение, повышение, нормальная (отношение костная структура/ткань печени); б) структура органа и патологического образования — гомогенная, гетерогенная (неоднородная). 9. Выявление диффузных и очаговых заболеваний (диффузное изменение структуры, очаговое изменение структуры (включение); стенка образования четкая, нечеткая, тонкая, нормальная (для полостных органов), утолщенная, толстая; содержимое полостного образования — гомогенное, негомогенное (детрит) (рис. 2.20). Рис. 2.21. Компьютерная томограмма органов брюшной полости. Отек парапанкреальной клетчатки в области поджелудочной железы. Заключение: острый интерстициальный панкреатит Рис. 2.20. Компьютерная томограмма органов брюшной полости. Имеются множественные кальцификаты в поджелудочной железе. Заключение: хронический кальцифицирующий панкреатит 10. Наличие перипроцесса вокруг патологического образования (есть, нет) (рис. 2.21). 11.Диагностика состояния протоковой системы органа (протоковые структуры — расширение, уменьшение, нормального калибра; контуры — четкие, нечеткие; положение нормальное, положение с отклонениями от нормы, дополнительные включения — есть, нет). 40 Рис. 2.22. Компьютерная томограмма органов брюшной полости. Полость области головки поджелудочной железы. Отек и инфильтрация в области хвоста. Заключение: острый панкреатит. Формирующаяся киста в области головки поджелудочной железы 41 12.Определение взаимоотношения выявленных патологических образований с другими органами и сосудами (оттеснение, сдавление, наличие дополнительных включений в других органах и др.) (рис. 2.24). 13.Определение васкуляризации патологического образования (при внутривенном контрастировании) (сильно васкуляризовано (патологическое), отсутствие васкуляризации (патологическая) (рис. 2.25). 14.Заключение (пример): Хронический псевдотуморозный панкреатит или рак головки поджелудочной железы. Рис. 2.24. Компьютерная томография органов брюшной полости 3D. Срез на уровне поджелудочной железы. Трансжелудочное дренирование парапанкреальной кисты дренажами типа «pigtail» Рис. 2.23. Компьютерная томография органов брюшной полости. Срез на уровне поджелудочной железы. Заключение: кистозное образование в области хвоста поджелудочной железы Рис. 2.25. Ангиография. Депо контраста за пределами селезеночной артерии. Заключение: аневризма селезеночной артерии 42 43 2.4 Радиоизотопная диагностика Гамма-сцинтиграфия — метод на основе применения гамма-камеры, сочетает возможность четкой визуализации внутренних органов и систем с исследованием их функционального состояния, оцениваемого в динамике накопления и выведения радиофармпрепарата (рис. 2.26). Комплектация гамма-камер с ЭВМ позволяет выполнить точный количественный анализ состояния функции внутренних органов, что представляет исключительную ценность для исследования больных в динамике. Рис. 2.26. Сцинтиграфия печени Метод преимущественно используется для сцинтиграфии печени и селезенки. Применяются коллоидные препараты, меченные ТС-99 и Тн 113. Коллоидные частицы, введенные внутривенно, в течение первых 10 мин практически полностью захватываются ретикулоэндотелиальными элементами печени и селезенки. Сцинтиграфию производят через 15 мин после внутривенного введения радионуклида в трех проекциях: передней, боковой и задней. 44 Трактовка сцинтиграфии. В норме изображение печени в передней проекции имеет форму треугольника, катетами которого является верхний и левый края печени, а гипотенузой — нижний. Нормальное распределение радионуклида в паренхиме печени характеризуется плавным постепенным нарастанием интенсивности изображения от периферии к центру органа, что объясняется различной толщиной периферических и центральных частей печени. В боковой проекции печень, как правило, имеет форму ромба, вытянутого в горизонтальном (пикнический тип телосложения) или вертикальном (астенический тип телосложения) направлении. В задней проекции форма печени та же, что и в передней проекции, однако левая доля экранируется позвоночником и на сцинтиграмме не видна. Селезенка лучше визуализируется в задней проекции, так как спереди задневерхний ее полюс часто бывает экранирован желудком, особенно если пациент исследуется натощак. В норме селезенка на задней сцинтиграмме имеет овальную форму, четкие ровные контуры и равномерное распределение коллоида в паренхиме. В различные сроки (от 3 мес. до 13 лет) после травмы печени у всех пациентов независимо от срока после травмы отмечают выраженное увеличение левой доли печени; деформацию левой или правой доли; увеличение правой доли; наличие участков снижения или отсутствия накопления радионуклида в паренхиме печени. Динамическая гепатобилиосцинтиграфия: используются производные аминодиацетоновой кислоты, меченные Тс-99, Тс-99 HIDA. Гепатотропность препарата обусловлена его большой молекулярной массой (функция выведения веществ с молекулярной массой 300— 1000 принадлежит гепатобилиарной системе), а также его способностью растворяться в жирах — липофильностью. Методика. Больному натощак в положении лежа на спине внутривенно вводят препарат. Одновременно начинается запись информации на компьютер. Последующее построение динамических кривых активность/время производится по зонам интереса, соответствующим печени, желчному пузырю, кишечнику. Сцинтиграммы получают на 15-й (максимальное накопление препарата в паренхиме печени и появление изображения внутрипеченочных желчных протоков), 30-й (максимальное контрастирование желчного пузыря и маги стральных желчевыводящих протоков), 45-й (интенсивный выход препарата в кишечник с визуализацией двенадцатиперстной кишки), 60-й мин обследования (препарат визуализируется в основном в петлях тонкого кишечника). В зависимости от препарата интервалы исследования могут изменяться. 45 Динамическая гепатобилиосцинтиграфия наиболее ценна как метод, позволяющий контролировать эффективность лечебных мероприятий, при проведении исследования непосредственно после травмы в различные сроки после оперативного или консервативного лечения. Сравнивая полученные результаты с зон интереса, соответствующих неповрежденным и поврежденным участкам паренхимы печени, врач имеет возможность количественно оценить степень тяжести повреждения печеночной ткани, а проведя повторные исследования, может наблюдать за динамикой восстановления поглотительно-выделительной функции полигональных клеток в зоне повреждения. yy приступ бронхиальной астмы; yy большой зоб. Подготовка к ЭГДС. В день обследования нельзя принимать пищу, воду, курить. Для подавления рвотного рефлекса в момент введения зонда глотка перед его введением смазывается раствором лидокаина. 2.5 Эндоскопические методы диагностики и лечения Освоение практических навыков подразумевает ознакомление студентов с методикой подготовки больных к проведению эндоскопической манипуляции, присутствие при проведении обследования и лечения. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) Проводится с целью детального осмотра слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, выявления патологических образований, язв (рис. 2.27), эрозий, источника кровотечения. В целях уточнения диагноза проводится забор материалов для цитоморфологического и бактериологического исследования (в обязательном порядке из нескольких точек исследуемого участка). Показания: yy подозрение на патологический процесс в пищеводе (рис. 2.27), желудке, двенадцатиперстной кишке; yy уточнение локализации и распространения процесса; yy подтверждение диагноза как визуально, так и морфологически; yy оценка эффективности лечения; yy проведение лечебных и хирургических манипуляций через эндоскоп (удаление полипов и инородных тел, консервативная остановка кровотечений). Противопоказания абсолютные: yy инфаркт миокарда в острой стадии; yy инсульт в остром периоде; yy приступ стенокардии; yy недостаточность кровообращения 3-й степени; 46 Рис. 2.27. ЭГДС. Заключение: хроническая язва желудка Рис. 2.28. ЭГДС. Заключение: варикозно расширенные вены пищевода 47 Колоноскопия нашла широкое применение при различной патологии ободочной кишки (рис. 2.29). Показания: yy клинические и рентгенологические признаки рака ободочной кишки; yy полипы в проксимальных отделах ободочной кишки; yy полипы прямой кишки, выявленные при ректоскопии; yy диффузный полипоз; yy кровотечение из прямой кишки; yy дивертикулы ободочной кишки; yy язвенный колит, болезнь Крона, исключая тяжелые случаи; yy любой процесс в ободочной кишке, требующий гистологического исследования материала из пораженного участка; yy проведение лечебных и хирургических манипуляций, специальных диагностических исследований; Противопоказания абсолютные: yy коррозийные (химические ожоги) поражения ободочной кишки в острой фазе, при которых существует опасность перфорации стенки кишки; yy тяжелые степени сердечной и легочной недостаточности; yy гемофилия. С диагностической целью используется методика биопсии, цитологическая диагностика методом смыва (эксфолиантный метод). С лечебной целью колоноскопия применяется при удалении доброкачественных опухолей ободочной кишки. Подготовка. Схема 1. В течение трех дней до исследования исключить из питания газообразующие продукты (черный хлеб, овощи, фрукты, сладкие и молочные продукты). Накануне обследования последний прием пищи в 14.00. В 17.00 — 50 г касторового масла, в 21.00 и 22.00 — очистительные клизмы (по 1,5 л). В день исследования — две очистительные клизмы с интервалом в 1 ч не позднее чем за 1 ч до исследования. Дополнительно при наличии жидкого стула слабительные не принимаются. При стойких запорах — в течение трех дней очистительные клизмы на ночь. Схема 2. Исследование проводится натощак, ему предшествует подготовка с помощью очистительных клизм и слабительных по схеме (в течение двух дней, предшествующих колоноскопии, принимается бисакодил по одной таблетке утром и в обед, всего четыре таблетки; две очистительные клизмы по 1—1,5 л утром и вечером в течение этих двух дней и две очистительные клизмы утром в день исследования). 48 Рис. 2.29. Колоноскопия. Заключение: дивертикулы (а) и полип (б) ободочной кишки Ректоскопия Наиболее широко используемый метод эндоскопической диагностики и лечения заболевания прямой кишки. Возможность использования в амбулаторных условиях. Показания: yy установление изменений в прямой кишке, уточнение диагноза; yy любой процесс в прямой кишке и дистальном отделе сигмовидной кишки, требующий гистологического исследования материала из пораженного участка; yy проведение лечебных и хирургических манипуляций, специальных диагностических исследований. Противопоказания абсолютные: yy тяжелые формы неспецифического язвенного колита и болезни Крона; yy коррозивные (химические ожоги) поражения толстой кишки, в острой фазе, при которых существует опасность перфорации стенки кишки; yy тяжелые степени сердечной и легочной недостаточности. Противопоказания относительные: yy заболевания анальной зоны с выраженным болевым синдромом (острый парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов, острые и хронические анальные трещины с выраженным болевым синдромом); yy психические заболевания с изменениями личности. 49 Подготовка. Накануне обследования в 21.00 и в 22.00 — очистительные клизмы (по 1,5 л). В день исследования — две очистительные клизмы с интервалом в 1 ч не позднее чем за 1 ч до исследования. Видеолапароскопия Лапароскопический метод предложен отечественным гинекологом Л. О. Оттом (1901), однако широкое применение получил во второй половине XX в. В настоящее время широко используется метод видеолапароскопии (рис. 2.30). Рис. 2.30. Видеолапароскопия. Бляшки стеатонекрозов на большом сальнике. Заключение: острый панкреатит В силу своей миниинвазивности он используется в диагностике и лечении многих хирургических заболеваний. Показанием к проведению видеолапароскопии являются: подозрение на перфорацию полого органа, травма паренхиматозных органов, злокачественные, доброкачественные опухоли брюшной полости. Видеолапароскопия проводится для верификации формы панкреонекроза, деструктивного холецистита. Спектр оперативных видеолапароскопических вмешательств очень широк. Наиболее часто видеолапароскопически проводятся: yy в хирургии органов брюшной полости — холецистэктомия, холецистостомия, санация и дренирование сальниковой сумки, различные виды ваготомии (стволовая, проксимальная, прекардиальная), эзофагофундопликация; 50 yy в сосудистой хирургии активно внедряются методы эндоскопической диссекции перфорантных вен при хронической венозной недостаточности, десимпатизация (грудная и поясничная) при хроническом нарушении артериального кровообращения верхних или нижних конечностей. 2.6 Методы исследования секреции желудка Ведущими критериями выбора способа и объема операции при язвенной болезни желудка и ДПК, а также оценки ее эффективности остаются, наряду с клиническими данными, показатели функциональной активности желудка. Физиологическая роль соляной кислоты многообразна. Увеличение кислотности среды вызывает инактивацию ферментов, действующих только в щелочной среде, создает оптимальные условия для протеолитических ферментов желудка. Способствует наиболее быстрому образованию пепсина из пепсиногена. Воздействуя на белки, вызывает их набухание, таким образом подготавливая их к дальнейшей обработке. Важным является бактерицидное и бактериостатическое свойство соляной кислоты. Уровень водородных ионов в полости желудка и ДПК является мощным регулятором секреторной и двигательной активности желудка, а также деятельности близлежащих органов — поджелудочной железы, печени, желчного пузыря. Методы исследования желудочной секреции включают следующее. 1. Определение концентрации ионов водорода рН-метрией. Разновидности внутрижелудочной рН-метрии: yy кратковременная внутрижелудочная рН-метрия; yy продолжительная (24-часовая) внутрижелудочная рН-метрия; yy рн-метрия с использованием радиокапсул; yy эндоскопическая рН-метрия. 2. Титрационные (зондовые аспирационные) методы. Методика раздельной внутрижелудочной рН-метрии Утром натощак больному вводят в желудок двухэлектродный рНзонд и под рентгенологическим контролем устанавливают таким образом, что проксимальная олива располагается в теле желудка, а дистальная — в антральном отделе над выходом из желудка. Зонд подключают к измерительному прибору (ЛПУ-01, рН-340, АГМ-10-01). В последние годы появились новые измерительные приборы и даже автоматизированные системы типа «Гастротест», но принципиальных отличий от вышеуказанных они не имеют. 51 Базальные показатели в теле желудка оценивают по следующей градации: yy 0,9—1,9 — сильнокислая среда; yy 2,0—2,9 — среднекислая среда; yy 3,0—3,9 — умеренно кислая среда; yy 4,0—6,9 — слабокислая среда; yy 7,0—8,0 — щелочная среда. Кислотопродуцирующая функция антрального отдела при рН 3,1— 8,0 оценивается как компенсированная, менее 3,0 — как декомпенсированная. При сильнокислой и среднекислой среде в теле желудка внутримышечно вводят 1 мл 0,1%-го солянокислого атропина и в течение часа замеряют показатели по зонам. Тест оценивается следующим образом: реакция положительная, когда рН в теле увеличивается на 1,0 и более; реакция слабоположительная, когда изменение рН находится в интервале от 0,5 до 1,0; реакция отрицательная, когда рН не изменяется или увеличивается не более чем на 0,5. Секреторная функция желудка здорового человека характеризуется сильно-, средне- или умеренно-кислой средой в теле желудка, компенсированной кислотонейтрализующей функцией антрального отдела и положительной реакцией на атропин. Результаты внутрижелудочной рН-метрии излагаются в следующем порядке: 1) оценка среды в теле желудка (сильно-, средне-, умеренно- или слабокислая); 2) функция антрального отдела (компенсированная, декомпенсированная); 3) реакция на атропин (положительная, слабоположительная, отрицательная). Следующим этапом является исследование стимулированной секреции. Наибольшее распространение получила гистаминовая проба Кея А. (1953). Стимуляция осуществляется введением фосфорнокислого гистамина подкожно в дозе 0,04 мг/кг массы тела. В норме дебитчас свободной кислоты составляет 6,5—12 ммоль/ч. Максимальный гистаминовый тест противопоказан при аллергических заболеваниях, тяжелых заболеваниях сердца и легких. Применение этой пробы допустимо не ранее чем через месяц после желудочного кровотечения. В последние годы получил широкое распространение пентагастриновый тест. Пентагастрин — синтетический пептид, содержащий функционально активную конечную группу, обладающую физиологическими свойствами гастрина. Максимальный ответ наблюдается при введении 6 мкг/кг подкожно или внутримышечно. Пентагастрин — наиболее безопасный и легко переносимый больными стимулятор желудочной секреции. Результаты фракционного исследования желудочного сока 1. Высокий дебит-час в базальную фазу — преимущественно вагусный механизм регуляции желудочной секреции. Может быть эффективна операция ваготомии. 2. Высокий дебит-час в стимулированную фазу — гиперсекреция соляной кислоты за счет большого количества обкладочных клеток. Необходимо механическое удаление большей части обкладочных клеток — резекция 2/3 желудка. 3. Высокий дебит-час натощак и в стимулированную фазу — признак стеноза выходного отдела желудка. 4. Низкий дебит-час в базальную и стимулированную фазу — признак атрофии обкладочных клеток желудка. Методика фракционного аспирационного зондирования желудка Утром натощак в положении на правом боку больному вводят в желудок тонкий желудочный зонд и удаляют все содержимое желудка — тощаковая порция. В этой порции исследуют количество — большое количество может указывать на нарушение эвакуации из желудка, кислотность, наличие желчи — признак ДГР, например при ХНДП. Далее в течение 1 ч исследуют базальную секрецию (концентрацию и количество в нем хлористоводородной кислоты и пепсина натощак) и секрецию в ответ на введение раздражителей. Объем секрета натощак составляет 50—100 мл; дебит-час 1,5—5,5 ммоль/ч. 52 53 3. ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ 3.1 Перечень необходимых знаний и навыков для освоения методики диагностики поражений периферических сосудов С целью диагностики поражений периферических сосудов необходимо: знать 1) анатомические и функциональные особенности артериальной и венозной системы нижних конечностей, 2) особенности этиологии и патогенеза основных острых и хронических заболеваний сосудов нижних конечностей, 3) клиническое течение и осложнения, 4) методы дополнительной диагностики, 5) принципы консервативного лечения, 6) виды хирургического вмешательства; уметь 1) правильно собирать и проанализировать жалобы, анамнез заболевания и жизни больного, 2) провести объективное исследование больного, 3) поставить предварительный диагноз, определить степень функциональных нарушений при поражении артериальной и венозной систем нижних конечностей, 4) наметить план дополнительных методов обследования больных, 5) оценить данные дополнительных методов исследования (неинвазивных, инвазивных), 6) наметить план лечения больного, оценить исход, дать рекомендации по реабилитации и трудоспособности больных. Перечень практических навыков по сосудистой хирургии, подлежащих освоению 1. Общеклиническое обследование больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей: yy анализ и трактовка жалоб больного, истории заболевания и жизни; 54 yy объективное исследование локального статуса; yy определение пульсации периферических артерий; yy измерение объема конечности; yy аускультация артерий. 2. Проведение специальных функциональных методов исследования сосудов: yy ишемические пробы; yy жгутовые пробы. 3. Трактовка результатов специальных инструментальных методов исследования сосудов: yy реовазография; yy ультразвуковое дуплексное сканирование; yy ангиография. 4. Наложение эластичного бинта на нижнюю конечность. 3.2 Методика обследования больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей Общеклиническое обследование больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей При исследовании больного с заболеванием сосудов нижних конечностей внимание должно уделяться сбору, систематизации и анализу жалоб, правильная оценка которых позволяет сделать предварительное заключение о характере заболевания, а также анализу данных истории болезни и жизни. Основными субъективными симптомами заболеваний артерий нижних конечностей являются: yy боли в ногах при ходьбе — «перемежающаяся хромота» (intermittent claudication); yy утомляемость при ходьбе; yy зябкость; yy парестезии; yy онемение; yy боли в покое. К основным симптомам заболеваний вен нижних конечностей относятся: yy тяжесть в ногах; yy утомляемость; yy отек; yy судороги; yy варикозное расширение вен. 55 Важную, иногда решающую роль в постановке диагноза имеет анамнез болезни. Тщательно выясняется начало заболевания, последовательность развития основных симптомов, динамика заболевания под влиянием консервативного и хирургического лечения. Анамнез жизни позволяет определить причины заболевания. Выясняются перенесенные ранее заболевания, особенно травмы, отморожения, наличие вредных привычек и факторов, условия труда и быта, предрасположенность к тем или иным заболеваниям. На основании ключевых субъективных симптомов («перемежающаяся хромота», варикозное расширение вен, постоянные или ортостатические отеки нижних конечностей) формируется предварительная рабочая гипотеза диагноза, позволяющая перейти к целенаправленному объективному исследованию артериальной или венозной систем нижних конечностей. Объективное исследование нижних конечностей при заболеваниях артерий Исследование включает: наружный осмотр пораженной конечности, пальпацию, аускультацию артерий, проведение функциональных ишемических проб. Объективное исследование должно начинаться со сравнительного осмотра пораженной конечности. Больную конечность необходимо сравнить со здоровой. Это позволяет выявить асимметрию, изменение контуров, увеличение или уменьшение объема конечности, нарушение активных движений, атрофию (гипотрофию) мышц, состояние подкожной клетчатки. Необходимо акцентировать внимание на изменении цвета кожных покровов (бледность, мраморность). Следует обратить особое внимание на внешний вид голеней, стоп, придатки кожи — волосы (возможно обеднение волосяного покрова), ногтевые пластинки, которые при облитерирующих заболеваниях становятся утолщенными, мутными, расслоенными, деформированными, пораженными грибковыми заболеваниями. Учитывать зоны гиперкератоза на подошвенной поверхности, наличие трофических язв и локализацию. Пальпация Проводится на симметричных участках, начиная со здоровой конечности. 1. На коже определяется температура (тыльной поверхностью кисти), влажность, тургор, эластичность, болезненность, связь с окружающими тканями. Выявляется нарушение чувствительности, зоны гипер- или гипестезии. Отмечается наличие систолодиастолического дрожания (при артериовенозных свищах). 56 2. Подкожная клетчатка. Определяется степень выраженности, наличие отеков, их характер. 3. Исследование мышц. Определяется их развитие, тонус, напряжение, сила, атрофия, гипертрофия. 4. Исследование костей, суставов. Определяют объем пассивных движений. 5. Определение пульсации периферических артерий. Осуществляется в лежачем положении больных при расслабленных мышцах конечности. Учитываем ритм, наполнение, частоту пульса. Исследование проводится на здоровой и больной конечности в типичных местах (рис. 3.1). Рис. 3.1. Пальпация периферических артерий нижних конечностей: А — задней большеберцовой; Б — тыльной артерии стопы; В — подколенной; Г — бедренной артерии Тыльная артерия стопы. Анатомической проекцией на тыле стопы является середина отрезка, соединяющего две точки: первая находится на середине между латеральной и медиальной лодыжками; вторая — в первом межпальцевом промежутке. Задняя большеберцовая артерия. Определяется позади медиальной лодыжки. Подколенная артерия определяется в положении больного на спине или животе по задней поверхности коленного сустава, в полусогнутой в суставе конечности. 57 Бедренная артерия. Проецируется на переднюю поверхность бедра на границе внутренней и средней трети пупартовой связки. Аускультация сосудов Является обязательным компонентом обследования больных с подозрением на стенотическое поражение артерий с целью определения систолического шума. При облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей выслушивается шум над бедренной артерией (симптом Глинчикова), возникающий вследствие турбулентного кровотока в суженном сосуде. При аневризматическом расширении брюшной аорты систолический шум определяется в проекции образования, слева в околопупочной области. Стеноз почечных артерий аускультативно проявляется наличием шума, выслушиваемого по краю прямых мышц живота, на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Измерение артериального давления на сосудах верхних конечностей позволяет выявить стенотические изменения сонных, подключичных артерий. Специальные функциональные ишемические пробы Выполняются у больных с симптомами хронической артериальной недостаточности. 1. Пробы, выявляющие степень компенсации нарушения артериального кровообращения: В. А. Оппеля. Лежащему в горизонтальном положении больному предлагается поднять кверху нижние конечности. Врач по секундомеру отмечает изменение окраски кожи подошвы. Чем раньше возникает побледнение и чем более оно выражено, тем сильнее нарушено кровообращение; С. В. Гольдфлама. Больной находится в горизонтальном положении на спине с вытянутыми ногами. Согнув слегка ноги в коленных суставах, производит несколько сгибательных и разгибательных движений в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения возникает быстрая утомляемость в пораженной конечности; С. Сэмуэлса. Больному, находящемуся в горизонтальном положении, предлагают поднять обе ноги в выпрямленном под углом 45° положении и сделать несколько быстрых сгибательных и разгибательных движений в голеностопных суставах. При наличии нарушенного кровообращения в больной конечности через 1—2 мин наступает побледнение пальцев стопы с ощущением онемения, болей; Д. И. Панченко. Больной находится в сидячем положении. Исследуемая нога помещается на другую. При нарушении кровообращения 58 через некоторое время появляются боли в икроножных мышцах, онемение в стопе, парестезии, резкое побледнение стопы. 2. Проба нарушения микрокровообращения. Прижатие пальца (симптом белого пятна). Белое пятно, образовавшееся на коже подошвенной поверхности концевой фаланги первого пальца больной стопы после надавливания пальцем кисти и длительно сохраняющееся, указывает на нарушение местного микрокровообращения. Объективное исследование нижних конечностей при заболеваниях вен Исследование включает наружный осмотр, пальпацию, измерение объема конечностей, выполнение функциональных жгутовых проб (по показаниям). Сравнительный осмотр нижних конечностей Позволяет выявить увеличение объема конечности, нарушение активных движений, гипертрофию мышц, состояние подкожной клетчатки. При осмотре отмечается изменение цвета кожных покровов (цианоз, бледность, наличие участков пигментации). Отмечается состояние поверхностных вен (расширение, деформация). Учитывают наличие и локализацию трофических язв. Пальпация 1. На коже определяется температура (чаще повышена). Изменение влажности, тургора, эластичности; связь с окружающими тканями. Зоны гипер- или гипестезии. 2. В подкожной клетчатке определяется степень выраженности, наличие отеков, липодермосклероза, фасциальные дефекты в местах выхода несостоятельных перфорантных вен голени. 3. При исследовании мышц отмечается тонус, напряжение, гипертрофия. При подозрении на острый флеботромбоз определяются симптомы Хоманса (Homans, 1934) — боли при тыльной флексии стопы; Мозеса (Moses, 1946) — болезненность при переднезаднем сдавление мышц голени; Ловенберга (Lowenberg, 1954) — боли в икроножной мышце при сдавлении манжеткой манометра. Измерение объема нижних конечностей (волюметрия) Непременно выполняется у пациентов с острыми или хроническими заболеваниями вен нижних конечностей и дает объективную информацию о нарушении магистрального венозного оттока. Проводится в симметричных точках, отмечаемых сантиметровой лентой от костных ориентиров. Такими ориентирами на голени могут быть 59 латеральная или медиальная лодыжки, на бедре — надколенник. Объем конечности измеряется в нижней и средней трети голени и бедра. Специальные функциональные жгутовые пробы Нацелены на выявление клапанной недостаточности поверхностных, глубоких, перфорантных вен нижних конечностей. Проводятся у больных с хронической венозной недостаточностью (преимущественно при варикозной болезни). 1. Выявление клапанной недостаточности подкожных магистральных и перфорантных вен. Проба Троянова — Тренделенбурга. Больного укладывают на кушетку, исследуемую конечность поднимают, из нее изгоняют кровь и в верхней трети бедра накладывают жгут. После этого больной встает. Если в течение 30 с подкожные вены ниже жгута не наполняются, проба считается отрицательной. Наполнение вен до снятия жгута свидетельствует о несостоятельности клапанов перфорантных вен. Если после снятия жгута наполнение подкожных вен быстро увеличивается, отмечается несостоятельность еще и подкожных вен. 2. Определение проходимости глубоких вен. Маршевая проба Пертеса. В вертикальном положении накладывается жгут в верхней трети бедра, после чего больной 5 мин марширует на месте. Если большая подкожная вена и ее притоки при этом спадаются или значительно опорожняются, пробу считают отрицательной. В обратном случае, при незначительном спадении вен или полном отсутствии такового, отмечают поражение клапанов глубоких и перфорантных вен. 3. Состоятельность перфорантных вен голени и бедра. Проба Пратта. В положении больного лежа массажем выталкивается кровь из подкожных вен и накладывают на конечность от пальцев до паха эластичный бинт. В паху подкожные вены перетягивают резиновым жгутом. После этого больной встает. Бинт сверху начинают снимать, а от паховой области туго накладывают другой, чтобы между бинтами оставалось расстояние 5—6 см. Появление варикозных вен в окне между двумя бинтами свидетельствует о несостоятельности перфорантных вен. Эластическое бинтование конечности Важным компонентом системы реабилитационных мер у больных хроническими заболеваниями вен нижних конечностей является компрессионная терапия. Терапевтический эффект обуславливается снижением патологической венозной емкости нижних конечностей, возрастанием обратного всасывания тканевой жидкости в венозном коле60 не капилляра и снижением фильтрации в артериальном за счет повышения тканевого давления; ускорением кровотока в поверхностных и глубоких венах. Правила наложения эластического бинта: 1) бинтование следует выполнять утром до вставания с постели в положении лежа и снимать повязку вечером перед сном; 2) начинают бинтование от проксимальных суставов пальцев стопы и захватывают пятку; 3) давление бинта должно ослабевать от лодыжки в проксимальном направлении; 4) рулон бинта раскручивают наружу, при этом он должен находиться в непосредственной близости от кожных покровов; 5) моделирование цилиндрического профиля конечности достигается подкладыванием поролоновых подушечек на стопе. 3.3 Трактовка результатов специальных инструментальных методов исследования Реовазография — определение относительного пульсового кровенаполнения тканей между электродами путем регистрации колебаний их электрического сопротивления переменному току. С этой целью применяют реографы различных моделей с одновременной регистрацией электрокардиограммы в одном из стандартных отведений. Метод позволяет объективно оценить нарушения артериального кровотока исследуемого органа или части тела, зарегистрировать его изменение в динамике, а также под влиянием функциональных и медикаментозных проб. На реовазограмме выделяют восходящую часть (анакроту), нисходящую часть (катакроту). На нисходящей части определяются дополнительные волны. Одним из показателей кровенаполнения органа, конечности является высота основной волны реографической кривой, измеряемой от основания волны до вершины анакроты. Отношение амплитуды основной волны реографической кривой и высоты калибровочного сигнала характеризует реографический индекс, величина которого колеблется в зависимости от исследуемого органа около 1. Выраженное снижение данного показателя указывает на нарушение артериального кровотока. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов Является современным неинвазивным высокочувствительным и специфическим методом исследования гемодинамики, дающим ка61 чественную и количественную характеристику морфофункциональным изменениям в артериях или венах нижних конечностей. Метод основан на принципе эхолокации высокочастотных ультразвуковых сигналов, отраженных от тканей с различной акустической плотностью. Ультразвуковая допплерография заключается в регистрации изменений частоты звука, связанных с отражением ультразвуковых волн от движущихся тканей, клеток крови. Дуплексное сканирование сочетает возможность визуализации сосудов в В-режиме и изучение параметров кровотока в реальном времени. При исследовании артерий в норме отмечаются одинаковый диаметр парных сосудов, гладкий рельеф сосудистой стенки, трехфазный спектр кровотока, отсутствие локального ускорения потока крови (рис. 3.2). Рис. 3.3. Ультразвуковое дуплексное сканирование. Флотирующий тромб в подвздошной вене При тромботическом изменении вен определяется утолщение стенок, потеря компрессивности, отсутствие или снижение спонтанного кровотока, отсутствие фазности кровотока. При несостоятельности венозных клапанов при функциональных нагрузках в ортопозиции (проба Вальсальвы, мышечная «систола») определяется продолжительный ретроградный сброс, свыше 1 с, на допплерограмме или изменение окрашивания потока крови на противоположный — при цветном картировании. Рис. 3.2. Ультразвуковое дуплексное сканирование. Допплерограмма бедренной артерии. В-режим. Вариант нормы При окклюзии артерий конечности регистрируется коллатеральный кровоток. При локальном сужении просвета сосуда в режиме цветного картирования появляется турбулентный кровоток. Основными задачами современной ультразвуковой диагностики венозной патологии являются: подтверждение проходимости вен, характеристика просвета сосуда и его стенки, кровотока, оценки функции венозных клапанов, определение патологических венозных сбросов, флотирующих тромбов (рис. 3.3). 62 Ангиография Рентгенологическое исследование сосудов с использованием контрастных йодсодержащих препаратов (урографин, триомбраст, омнипак, ультравист). Рентгенографическое исследование артерий yy Транслюмбальная аортография по Dos Santos. Применяется для контрастирования брюшной аорты и артерий нижних конечностей при стенотически-окклюзионном поражении. Выполняется путем пункции специальной иглой брюшной аорты со стороны спины, на уровне XII грудного или II поясничного позвонков (рис. 3.4). В настоящее время применяется крайне редко. 63 yy Чрезкожная артериография нижних конечностей выполняется путем пункции бедренной артерии по Сельдингеру. Показана при поражении дистальных отделов бедренной, подколенной артерий, сосудов голени (рис. 3.6). Рис. 3.4. Транслюмбальная аортоартериограмма. Атеросклероз. Окклюзия подвздошных артерий слева. Синдром Лериша yy Трансфеморальная аортография по Seldinger (1953). Используется для контрастирования ее ветвей при сохраненной пульсации бедренной артерии. Проводится путем пункции бедренной артерии специальной иглой с последующим проведением металлического проводника, а затем катетера в аорту и ее ветви (рис. 3.5). Рис. 3.5. Дигитальная субтракционная ангиография. Аортоартериограмма по Сельдингеру. Атеросклероз. Аневризма абдоминального отдела аорты 64 Рис. 3.6. Дигитальная субтракционная ангиография. Аортоартериограммы по Сельдингеру, атеросклероз артерий нижних конечностей: А — подвздошно-бедренный сегмент; Б — бедренноподколенный сегмент; В, Г — голеностопный сегмент 65 Признаками атеросклеротического поражения являются: изменение рельефа сосудистой стенки, фестончатость, неровность краев, образующих локальные сужения артерии или приводящих к ее окклюзии, степень развития коллатерального кровотока. При тромбангиитическом поражении артерий отмечается равномерное сужение сосудов. Рентгенологическое исследование вен Дистальная ортостатическая функциональная флебография — осуществляется пункцией поверхностной вены тыла стопы, чаще медиальной краевой вены, при наличии жгута в нижней трети голени (рис. 3.7). Позволяет оценить морфологические изменения глубоких вен голени, функцию клапанов перфорантных вен. Варикозная болезнь, недостаточность перфорантных вен голени. 1. Чресподколенная флебография (рис. 3.8—3.9). Контраст вводится посредством пункции подколенной вены. Определяются морфологические изменения в бедренно-подколенном и бедренно-подвздошном венозном сегментах. Рис. 3.9. Чресподколенная флебограмма. Подвздошно-бедренный сегмент. Окклюзия общей подвздошной вены слева 2. Проксимальная тазовая флебография осуществляется путем пункции бедренной вены (рис. 3.10—3.12). Используется для контрастирования подвздошных вен, нижней полой вены. Оценивают проходимость сосудов, изменения рельефа, интенсивности контрастирования, наличие локальной или протяженной окклюзии, степень развития коллатерального оттока. Рис. 3.7. Дистальная ортостатическая восходящая флебограмма. Недостаточность клапанов перфорантных вен голени. Варикозная болезнь 66 Рис. 3.8. Чресподколенная ретроградная флебограмма. Недостаточность клапанов подколенной, малой подкожной вен. Варикозная болезнь Рис. 3.10. Тазовая проксимальная флебограмма. Вариант нормы 67 полняется катетеризация подключичной или внутренней яремной вены (рис. 3.13). Рис. 3.11. Тазовая проксимальная флебограмма. ПТФС. Илиокавальный сегмент Рис. 3.12. Тазовая проксимальная флебограмма. Острый двусторонний или окавальный флеботромбоз. Флотирующий тромб в нижней полой вене (показан стрелкой) 3. Ретроградная флебография бедренной вены. Выполняется путем пункции бедренной вены. На введении контрастного вещества больной после глубокого вдоха задерживает дыхание на 4—5 с (проба Вальсальвы). Позволяет оценить состояние бедренной вены, функцию клапанов. При несостоятельности клапанов (варикозная болезнь, посттромбофлебический синдром) отмечается протяженный ретроградный сброс контрастного вещества. Наличие структурных изменений венозной стенки и в просвете сосуда, коллатерального кровотока указывает на перенесенный флеботромбоз. 4. Ангиопульмонография — инвазивный метод прямой рентгеноконтрастной диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и ее ветвей. Выполняется селективная ангиография путем непосредственного введения рентгеноконтрастных средств по катетеру в ствол или в одну из главных ветвей легочной артерии. С целью проведения ангиографического исследования вы68 Рис. 3.13. Ангиопульмонограммы. Массивная ТЭЛА. Окклюзия средней и нижней долевых артерий справа: А — до тромболизиса; Б — после тромболизиса Основными рентгенографическими признаками ТЭЛА являются: 1) дефект наполнения участка сосуда; 2) «ампутация» сосуда, т.е. обрыв его контрастирования. Дополнительные признаки (неспецифические) — расширение главных легочных артерий, уменьшение числа контрастируемых периферических ветвей, задержка венозной фазы контрастирования при дигиттальной субтракционной ангиографии. Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА) — метод компьютерной ангиографии. Применяется для изучения кровоснабжения различных органов. Позволяет оценить проходимость сосудов на различных уровнях (рис. 3.14). До введения контрастного вещества в исследуемые сосуды производится R-снимок цифровым рентгеновским сканером, который вносится в память компьютера. После инъекции йодосодержащего раствора выполняется другой R-снимок. Последующая цифровая компьютерная обработка выводит из картины тени базовых структур. При этом более четко на светлом фоне отображаются кровеносные сосуды, ярко выявляются пораженные сегменты артерий, дается количественная характеристика степени сужения артерий. 69 двух- и трехмерных изображений внутренних органов, сосудов, костей и суставов. В отличие от традиционных методов исследований она дает возможность получить объемное изображение, что резко повышает объем и точность информации при поражении сосудов различной локализации — аорта и ее ветви (подвздошные, брыжеечные, почечные, чревный ствол, брахиоцефальные), легочные артерии (рис. 3.15). Рис. 3.14. Дигитальная субтракционная ангиограмма. Дуга аорты. Атеросклероз. Стенты в плечеголовном стволе и левой подключичной артерии (показаны стрелкой) Компьютерная томографная ангиография КТ-ангиография — это метод, сочетающий компьютерную томографию с ангиографией, что позволяет получить изображение кровеносных сосудов. При этом неионное контрастное вещество вводится при помощи автоматического шприца внутривенно, поэтому КТ-ангиография менее инвазивна, чем рентгеноангиография. Для исследования сосудов используют спиральные, мультиспиральные или электронно-лучевые компьютерные томографы, позволяющие получить большое количество срезов за минимальное время. В спиральном компьютерном томографе ротация рентгеновской трубки вокруг пациента происходит непрерывно, одновременно с непрерывным (а не дискретным, как в обычном КТ) поступательным движением стола с пациентом. Так как траектория движения фокуса рентгеновской трубки по отношению к продольному перемещению стола имеет вид спирали, то и метод получил название спиральной КТ. Только при спиральной КТ возможно построение информативных 70 Рис. 3.15. МСКТ-ангиограммы. Аневризма аорты, осложненная расслоением (показано стрелкой) 71 Магнитно-резонансная ангиография — метод неинвазивного исследования артерий. В основе метода лежит использование ядерно-магнитного резонанса. Изображение артерий получается благодаря тому, что движущаяся в сосудах кровь обладает иными магнитными свойствами, чем неподвижные ткани, и является, таким образом, естественным контрастом. Данное исследование позволяет выявить стенозы и окклюзии артерий аорто-бедренного, бедренно-подколенного, голеностопного сегментов. Преимуществом метода, в сравнении с современным неинвазивным методом — дуплексным сканированием, является возможность получения изображения артерий на протяжении. В сравнении с рентгеноангиографией метод отличает отсутствие необходимости введения в организм контрастных сред — йодсодержащих препаратов. 4. СИМУЛЯЦИОННОЕ ОСВОЕНИЕ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ В СИМУЛЯЦИОННОМ ЦЕНТРЕ Цель — формирование и поддержание у обучающихся оптимальных сенсомоторных навыков диагностики; проведения медицинских процедур и оперативных вмешательств; оказания неотложной помощи; психологическая подготовка; отработка как отдельных практических манипуляций, так и формирование комплексного клинического мышления и алгоритмов действий в сложных и экстремальных ситуациях; навыков оказания неотложной помощи при работе в команде и в мобильной бригаде с помощью инновационных технологий обучения — применения моделей-муляжей, виртуальных (компьютерных) тренажеров-симуляторов, манекенов-имитаторов, роботов-симуляторов пациента, гибридных симуляционных комплексов и другого оборудования (рис. 4.1). Рис. 4.1. Освоение навыков эндоскопичекой хирургии в симуляционном центре 73 Окончание 4.1 Оценочные листы (чек-листы) практических навыков Для правильного освоения практических навыков были разработаны различные сценарии, характеризующие хирургическую патологию, и чек-листы для ее определения. 1. Физикальное обследование и диагностика заболеваний прямой кишки Симуляционное оборудование: манекен для осмотра прямой кишки с различными накладками, характеризующими патологию прямой кишки (табл. 4.1). Сценарий. Вы — врач профильного отделения. К вам обратился пациент Петров Иван Иванович, 50 лет, с жалобами на чувство дискомфорта в области прямой кишки. Вам необходимо провести исследование прямой кишки, интерпретировать данные инструментальных методов исследования, написать заключение (диагноз) и определить дальнейшую тактику ведения пациентки. Все действия, которые вы будете производить, необходимо озвучивать и они дожны соответствовать чек-листу (табл. 4.2). Характеристика патологии прямой кишки № п/п 1. 2. 74 Модель прямой кишки Норма Рак прямой кишки № п/п Описание результатов пальцевого исследования прямой кишки. Заключение (диагноз) Рекомендации и маршрутизация пациента Анальный канал проходим, сфинктер • консультация сомкнут, проходим, слизистая оболочка онколога; гладкая, эластичная, подвижная, пальпи- • биопсия руется образование гладкое, подвижное, с морфологиотделяемого из прямой кишки не выявлеческой но, на перчатке кал коричневого цвета без верификацией патологических примесей, болезненности при пальпации не определяется. Полип прямой кишки 3. Полип прямой кишки 4. Анальный канал свободно проходим, • госпитализасфинктер сомкнут, проходим, слизистая ция в хирургиоболочка гладкая, эластичная, подвижная, ческое Кишечное образований, уплотнений не пальпируетотделение; кровотеся, отделяемого из прямой кишки не вы- • анализ кала чение явлено, на перчатке кал черного цвета без на скрытую патологических примесей, болезненности кровь при пальпации не определяется. Кишечное кровотечение 5. Анальный канал проходим, сфинктер Лечение в пласомкнут, проходим, слизистая оболочка новом порядке гладкая, эластичная, подвижная, пальпируется образование, на перчатке кал коричневого цвета с примесью алой крови, при пальпации определялась болезненность. Геморроидальный узел Таблица 4.1 Описание результатов пальцевого Рекомендации исследования прямой кишки. и маршрутизация Заключение (диагноз) пациента Анальный канал свободно проходим, сфинктер сомкнут, проходим, слизистая оболочка гладкая, эластичная, подвижная, образования, уплотнения не пальпируются, отделяемого из прямой киш— ки не выявлено, на перчатке кал коричневого цвета без патологических примесей, болезненности при пальпации не определяется. Патологии прямой кишки не выявлено Анальный канал проходим, сфинктер • консультация сомкнут, проходим, слизистая оболочка онколога; гладкая, эластичность снижена, мало- • биопсия подвижная, пальпируется образование с морфологибугристое, плотное, спаянное с окружаческой ющими тканями, на перчатке кал коричверификацией невого цвета с прожилками крови, при пальпации определяется болезненность. Опухоль — рак прямой кишки Модель прямой кишки Геморрой Таблица 4.2 Оценочный лист (чек-лист) Чек-лист оценки пальцевого исследования патологии прямой кишки № п/п Действие Отметка о выполнении 1. Установление контакта с пациентом (поздороваться, представиться, обозначить свою роль)  да  нет 2. Информированное согласие пациента (рассказ о процедуре, вопросы о согласии и о наличии вопросов)  да  нет 3. Гигиеническая обработка рук медперсонала до начала манипуляции  да  нет 75 2. Физикальное обследование и диагностика заболеваний органов брюшной полости Окончание № п/п Действие Отметка о выполнении 4. Правильное позиционирование пациента  да  нет 5. Провел осмотр области заднего прохода  да  нет 6. Провел исследование стенки анального канала Оценил эластичность, тонус, растяжимость сфинктера заднего прохода Оценил состояние слизистой оболочки анального канала (отек, локальное покраснение, выбухание, изъязвление, трещины) Оценил наличие и степень болезненности исследования  да  нет 10. Провел исследование прямой кишки Оценил состояние просвета ампулы прямой кишки (зи11. яние, сужение) Провел последовательное обследование стенки кишки 12. по всей поверхности и на всем доступном протяжении Оценил состояние слизистой оболочки прямой кишки 13. (отек, локальное покраснение, выбухание, изъязвление) Провел исследование предстательной железы (у муж14. чин) и прямокишечно-влагалищной перегородки, шейки матки (у женщин) Провел исследование параректальной клетчатки вну15. тренней поверхности крестца и копчика Провел бимануальное пальцевое исследование прямой 16. кишки Провел оценку отделяемого прямой кишки (слизистое, 17. кровянистое, гнойное) и цвет каловых масс 18. Обработка рук медперсонала после манипуляции Оценил данные инструментального метода исследования 19. (соответствующее номеру задания) и озвучил результат 20. Заполнение письменного заключения Верное заключение/диагноз (соответствующее номеру 21. задания)  да  нет 7. 8. 9. 22. Дал рекомендации пациенту и определил дальнейшую тактику лечения и маршрутизации 23. Информировал пациента о ходе исследования Не делал другие нерегламентированные и небезопасные 24. действия 25. Субъективное благоприятное впечатление эксперта 76  да  нет  да  нет  да  нет Сценарий. Вы — врач профильного отделения. К вам обратился пациент Петров Николай Иванович, 65 лет. Необходимо, не зная анамнеза, провести осмотр пациента, используя все известные приемы физикального обследования пациента с патологией органов брюшной полости (табл. 4.3), интерпретировать данные инструментальных методов исследования, написать заключение (диагноз) и определить дальнейшую тактику ведения пациента. Все действия, которые вы будете производить, необходимо озвучивать и они должны соответствовать чек-листу (табл. 4.3). Симуляционное оборудование: манекен, волонтер.  да  нет Таблица 4.3  да  нет  да  нет  да  нет  да  нет  да  нет  да  нет  да  нет  да  нет Оценочный лист (чек-лист) Характеристика патологии органов брюшной полости № п/п Заключение (диагноз) 1. Новообразование сигмовидной кишки • консультация онколога; • колоноскопия 2. Новообразование слепой кишки Консультация онколога 3. Рак печени • консультация онколога; • биопсия 4. Цирроз печени с асцитом Госпитализация в отделение гастроэнтерологии или терапии 5. Обструктивная кишечная непроходимость Экстренная госпитализация в хирургическое отделение общего профиля 6. Аневризма брюшного отдела аорты Экстренная госпитализация бригадой интенсивной терапии в хирургическое отделение сосудистого профиля 7. Хронический калькулезный холецистит Госпитализация в хирургическое отделение общего профиля  да  нет  да  нет  да  нет  да  нет  да  нет  да  нет Рекомендации и маршрутизация пациента 77 Таблица 4.4 Оценочный лист (чек-лист) Чек-лист оценки физикального обследования и диагностики заболеваний органов брюшной полости Окончание № п/п Действие Отметка о выполнении 21. Правильно определил наличие сист. шума над почечными артериями  да  нет № п/п Действие Отметка о выполнении 22. Правильно определил наличие сосудистого шума над печенью  да  нет 1. Установление контакта с пациентом (поздороваться, представиться, обозначить свою роль)  да  нет 23. Правильно определил наличие шума трения брюшины  да  нет Информированное согласие пациента (рассказ о процедуре, вопросы о согласии и о наличии вопросов) 24. Обработка рук медперсонала после манипуляции  да  нет 2.  да  нет 25.  да  нет 3. Гигиеническая обработка рук медперсонала до начала манипуляции Оценил рентгенограмму органов брюшной полости (соответствующее номеру задания) и озвучил результат  да  нет 26.  да  нет 4. Обработка мембраны стетофонендоскопа раствором антисептика Оценил УЗИ органов брюшной полости (соответствующее номеру задания) и озвучил результат  да  нет 27. Заполнение письменного заключения  да  нет 5. Правильное позиционирование пациента  да  нет 28.  да  нет 6. Провел осмотр живота (форма, симметричность, венозная сеть) Верное заключение/диагноз (соответствующее номеру задания)  да  нет 7. Провел поверхностную пальпацию живота  да  нет 29. Дал рекомендации пациенту и определил дальнейшую тактику лечения и маршрутизации  да  нет 8. Провел глубокую пальпацию сигмовидной кишки  да  нет 30. Информировал пациента о ходе исследования  да  нет 9. Провел глубокую пальпацию слепой кишки  да  нет 31.  да  нет 10. Провел глубокую пальпацию поперечной ободочной кишки Не делал другие нерегламентированные и небезопасные действия  да  нет 32. Субъективное благоприятное впечатление эксперта  да  нет 11. Провел глубокую пальпацию восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки  да  нет 12. Правильно оценил наличие жидкости в брюшной полости  да  нет 13. Определил размеры печени  да  нет 14. Провел пальпацию нижнего края печени  да  нет 15. Правильно проверил симптомы воспаления желчного пузыря (Кера, Мерфи, Ортнера)  да  нет 16. Определил размеры селезенки  да  нет 17. Провел пальпацию селезенки  да  нет 18. Провел аускультацию живота  да  нет 19. Правильно определил наличие и характер перистальтики кишечника  да  нет 20. Правильно определил наличие сист. шума над брюшной аортой  да  нет 3. Проведение зондирования (промывания) желудка зондом Сценарий 1. Больной 32 лет в состоянии абстиненции по ошибке выпил 50 мл 70%-го раствора уксусной кислоты. Появились резкие боли за грудиной и эпигастрии. Вызывал рвоту самостоятельно. Вызвана бригада скорой помощи. Диагностирован ожог пищевода и желудка. Больному необходимо выполнить зондовое промывание желудка. Сценарий 2. У больного декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка в течение 6 месяцев. Отмечается ежедневная рвота, снижение массы тела. Планируется оперативное лечение. С целью предоперационной подготовки планируется опорожнение желудка от содержимого. Все действия, которые вы будете производить (рис. 4.2), необходимо озвучивать и они должны соответствовать чеклисту (табл. 4.5). Симуляционное оборудование: тренажер для зондирования (промывания желудка). Критерии оценки результата приведены в табл. 4.6. 78 79 Продолжение № п/п 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Рис. 4.2. Этап измерения длины желудочного зонда Таблица 4.5 Оценочный лист (чек-лист) Чек-лист оценки зондирования желудка 20. № п/п Действия (элементы) 1. Познакомиться с пациентом: поздороваться; уточнить ФИО и возраст пациента, сверяя сведения с медицинской документацией; осведомиться о самочувствии  да  нет 2. Представиться, обозначить свою роль  да  нет 3. Получить информированное согласие пациента на манипуляцию  да  нет 4. Обработать руки гигиеническим способом  да  нет 5. Надеть перчатки и клеенчатый фартук на себя  да  нет 6. Надеть клеен6чатый фартук на пациента  да  нет 7. Проверить наличие всего необходимого оснащения до начала манипуляции  да  нет 8. Осмотреть полость рта на наличие или отсутствие съемных зубных протезов, при их наличии снять  да  нет 80 19. Отметка о выполнении 21. 22. 23. 24. 25. Действия (элементы) Предложить пациенту занять положение (пациент сидит, спина плотно прилегает к спинке стула, голова пациента слегка наклонена вперед) Достать из пакета стерильный зонд Определить необходимую длину зонда (измерить расстояние от кончика носа до мочки уха, затем вниз по передней брюшной стенки, до нижнего края мечевидного отростка) Отметить на зонде найденную точку Смазать слепой конец зонда глицерином Встать сбоку от пациента Попросить пациента открыть рот Поместить слепой конец зонда на корень языка пациента Попросить пациента делать глотательные движения и глубоко дышать через нос Медленно продвигать зонд до нужной отметки по мере глотательных движений пациента Проверить положение зонда ввести шприцем 20—30 мл воздуха и прослушать с помощью фонендоскопа шумы над областью желудка. Характерное «бульканье» свидетельствует о том, что зонд находится в желудке Подсоединить воронку к зонду (при активном промывании присоединить шприц Жане к зонду) Опустить воронку, слегка наклонив, до уровня колен пациента, чтобы вылилось содержимое желудка (при активном промывании шприц Жане опустить, слегка наклонив, до уровня колен пациента, чтобы вылилось содержимое желудка) Налить в воронку 500 мл воды (при активном промывании налить в шприц Жане 500 мл воды) Медленно поднимать воронку, пока уровень воды в воронке не достигнет ее устья (при активном промывании поднимать шприц Жане, пока уровень воды в шприце не достигнет устья) Опустить воронку ниже уровня колен пациента, сливая появившееся содержимое желудка в таз (при активном промывании медленно потянув за поршень шприца Жане эвакуировать содержимое желудка) Повторить процедуру промывания желудка несколько раз, пока промывные воды не станут чистыми Отметка о выполнении  да  нет  да  нет  да  нет  да  нет  да  нет  да  нет  да  нет  да  нет  да  нет  да  нет  да  нет  да  нет  да  нет  да  нет  да  нет  да  нет  да  нет 81 Окончание № п/п Отметка о выполнении Действия (элементы) Проконтролировать соответствие объема введенной 26. жидкости и количества промывных вод (должно соответствовать)  да  нет 27. Отсоединить воронку (шприц Жане) от зонда  да  нет 28. Осторожно извлечь зонд из желудка пациента  да  нет 29. Дать пациенту прополоскать ротовую полость водой  да  нет 30. Дезинфекция и утилизация расходного материала в отходы класса Б  да  нет 31. Снятие перчаток, их дезинфекция и утилизация в отходы класса Б  да  нет 32. Обработать руки гигиеническим способом  да  нет 33. Нерегламентированные действия  да  нет 34. Соблюдение правил асептики  да  нет 35. Соблюдение правил антисептики  да  нет 36. Оснащенность процедуры  да  нет Критерии оценки Таблица оценки результатов на основе чек-листа Традиционная оценка Неудовлетворительно Удовлетворительно Хорошо Отлично Таблица 4.6 Рейтинг (баллы) Менее 16 баллов 17—23 24—28 29—32 Примечание: штрафные баллы за нерегламентированные действия — по 1 баллу за каждый пункт. 4. Шов на кожу Сценарий. Вы врач-хирург приемного покоя многопрофильной больницы, ассистирующий на аппендэктомии открытым доступом. Операция протекала без особенностей. В конце вмешательства оперировавшего хирурга срочно вызвали в другую операционную. Вам поручено закончить операцию и наложить шов на кожу. Длина операционной раны — около 5 см. 1. Выберите необходимые инструменты. 2. Выберите необходимый шовный материал. 82 3. Наложите узловые швы на кожу. Симуляционное оборудование: набор накладок, имитирующих кожу, набор инструментов, шовный материал. Все действия (рис. 4.3— 4.4), которые вы будете производить, необходимо озвучивать и они должны соответствовать чек-листу (табл. 4.7). Оценочный лист (чек-лист) Чек-лист для оценки наложения шва на кожу № Действие Критерий оценки Таблица 4.7 Оценка о выполнении Правильно отобраны инструменты, необходимые для наложения шва на кожу: Поз. 1. Иглодержатель Гегара. Выполнил  да  нет 1. Поз. 3. Пинцет хирургический. Поз. 4. Ножницы Купера или Метценбаума Правильно отобран шовный материал: монофиламентный (или плетеный — по налиВыполнил  да  нет 2. чию) шовный материал 3-0 на обратно-режущей игле Правильный захват (положение) иглодержа3. Выполнил  да  нет теля в руке Правильный захват (положение) пинцета 4. Выполнил  да  нет в руке Правильный захват (положение) ножниц 5. Выполнил  да  нет в руке Правильный захват иглы в браншах игло6. Выполнил  да  нет держателя Правильное прошивание ткани (вращатель7. Выполнил  да  нет ным движением) Точное прошивание — стежки в диапазоне 8. 3—9 мм от края кожи. Стежки наложены рав- Выполнил  да  нет номерно, в диапазоне 5—10 мм друг от друга Правильная формула узла: четыре полуузла; 9. первый полуузел — двойной, 2-й, 3-й, 4-й — Выполнил  да  нет одинарные Полуузлы сформированы в чередующихся 10. Выполнил  да  нет направлениях 11. Узлы полностью затянуты (нет диастаза краев) Выполнил  да  нет Узлы не перетянуты (нет интерпозиции кра12. Выполнил  да  нет ев, лигатуры не прорезаются) 13. Время выполнения задания (в секундах) (значение) 83 а б Рис. 4.3. Положение пинцета в руке: а — правильное удержание пинцета; б — утрата точности движений при захватывании пинцета всей кистью (в кулаке) 5. Техника выполнения местной анестезии Сценарий. Вы — врач-хирург поликлиники. К вам обратилась больная Е. В. Борисова, 62 года, с жалобами на пульсирующие боли и покраснение в области ногтевой фаланги I пальца левой кисти в течение семи дней, связывает с травмой, полученной на дачном участке. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно прикладывала капустный лист и делала ванночки с раствором перманганата калия без положительного эффекта. При осмотре определяется гиперемия и отек ладонной поверхности дистальной фаланги, пальпация резко болезненна. Оперирована 20 лет назад по поводу острого аппендицита, аллергические реакции отрицает. Со слов дочери, у матери опухало лицо после обезболивания спреем на приеме стоматолога. Задание. Сформулируйте предварительный диагноз. Обозначьте предполагаемый объем операции. Обозначьте тип анестезии, необходимый для выполнения предстоящей операции. Выполните местную анестезию соответствующего типа (рис. 4.5). Все действия, которые вы будете производить, необходимо озвучивать и они должны соответствовать чек-листу (табл. 4.8.). Симуляционное оборудование: манекен для плеральной пункции, набор инструментов. Таблица 4.8 Оценочный лист (чек-лист) Чек-лист для оценки выполнения местной анестезии № п/п а б Рис. 4.4. Взаимоотношение иглодержателя и руки хирурга: а — изменения захвата рукоятки иглодержателя для адаптации движений кончика и ушка хирургической иглы к форме раневого канала: иглодержатель в положении супинации; б — изменения захвата рукоятки иглодержателя для адаптации движений кончика и ушка хирургической иглы к форме раневого канала: иглодержатель в положении пронации 84 Действие диа- Критерий оценки Отметка о выполнении Сказал  да  нет 1. Сформулировал предварительный гноз, соответствующий заданию 2. Обозначил объем предполагаемой операции Сказал  да  нет 3. Верно выбрал тип анестезии, соответствующий области и объему предстоящей операции Сказал  да  нет 4. Надел медицинскую маску Выполнил  да  нет 5. Обработал руки гигиеническим способом, затем обработал раствором антисептика Выполнил дважды  да  нет 6. С соблюдением асептики надел хирургичеВыполнил ские перчатки  да  нет 7. Верно выбрал анестетик с учетом аллергологического анамнеза пациента (из задания)  да  нет Сказал 85 Окончание № п/п Действие Критерий оценки Отметка о выполнении 8. Верно выбрал концентрацию анестетика для проведения соответствующего типа анестезии Сказал  да  нет 9. Верно выбрал объем шприца в соответствии с типом предстоящего обезболивания и выбранной концентрацией анес тетика Сказал  да  нет Обработал операционное поле салфетка10. ми, смоченными раствором антисептика, Выполнил дважды  да  нет 11. Озвучил необходимость ограничить операционное поле салфетками 12. Наложил на основание проксимальной Выполнил фаланги пальца резиновый жгут  да  нет Произвел вкол инъекционной иглы дис13. тальнее жгута с тыльной стороны основа- Выполнил ния пальца  да  нет Продвигал иглу последовательно, обезбо14. ливая сначала кожу, подкожную клетчатку Выполнил и далее до кости  да  нет Переместил иглу сначала на одну сторону костной фаланги, ввел 2—3 мл раствора 15. анестетика (озвучил), затем такое же количество ввел по другую сторону кости  да  нет 6. Техника плевральной пункции Сценарий. Вы — врач-хирург поликлиники. К вам обратилась больная И., 56 лет, с жалобами на внезапное затруднение дыхания — «не хватает воздуха». Из анамнеза — длительно страдает буллезной болезнью. Аускультативно — дыхание не прослушивается. Перкуторно коробочный звук. На рентгенограмме органов грудной клетки легкое справа коллабировано, признаки закрытого пневмоторакса. Все действия, которые вы будете производить, необходимо озвучивать и они должны соответствовать чек-листу (табл. 4.9). Симуляционное оборудование: тренажер для плевральной пункции, набор инструментов. Оценочный лист (чек-лист) Чек-лист для оценки выполнения плевральной пункции Сказал Сказал  да  нет Таблица 4.9 Озвучил общий объем введенного анесте16. тика, достаточный для данного типа анестезии Сказал  да  нет Озвучил необходимость выжидания полного обезболивания в течение 5—10 мин Сказал  да  нет 17. Касаниями острия иглы поверхности пальца в разных точках убедился в доста18. Выполнил точном для хирургического доступа уровне обезболивания  да  нет Озвучил необходимость снятия жгута 19. с пальца лишь по завершении операции  да  нет 86 Рис. 4.5. Проводниковое обезболивание (блокада) по Оберсту — Лукашевичу Сказал № п/п Действие Отметка о выполнении 1. Объяснил пациенту цель и ход предстоящей процедуры  да  нет Стандартный набор инструментов для плевральной пункции  да  нет 2. Шприц с иглой и раствор анестетика для проведения местной анестезии  да  нет 3. Шприц для отсасывания жидкости из плевральной полости  да  нет 87 Продолжение № п/п Действие Отметка о выполнении 4. Специальная пункционная игла  да  нет 5. Зажим  да  нет 6. Стерильные пробирки с ватными пробками для различных исследований содержимого плевральной полости  да  нет 7. Стерильные хирургические перчатки, антисептик  да  нет 8. Стерильный перевязочный материал  да  нет Определение показаний для плевральной пункции  да  нет 9. 10. Наличие гидро- и (или) пневмоторакса по данным физикальных и инструментальных (рентгеноскопия и графия, КТ, МРТ, УЗИ) методов обследования  да  нет Выбор стандартной точки для плевральной пункции  да  нет При гидротораксе — VII—VIII межреберья по переднеподмышечной, среднеподмышечной и заднеподмышечной или лопаточной линиям. Или при пневмотораксе — II—III межреберья по среднеключичной линии (ОЗВУЧИЛ)  да  нет Выбор положения больного при проведении плевральной пункции  да  нет Положение сидя на стуле, здоровая половина грудной клетки прислонена к спинке, рука на стороне пункции поднята за голову. Или положение лежа или полулежа, при тяжелом общем состоянии больного, не позволяющем выполнить пункцию в положении сидя (ОЗВУЧИЛ)  да  нет Техника выполнения плевральной пункции  да  нет 12. Одел колпак, маску, стерильные перчатки  да  нет 13. Определил место пункции  да  нет 14. Обработал кожу в зоне манипуляции антисептиком  да  нет 15. Выполнил анестезию в области предполагаемого прокола  да  нет 16. Сделал прокол специальной иглой, соединенной с резиновой трубкой, имеющей на конце канюлю с подсоединенным шприцом, избегая повреждения межреберных сосудов (продвигать иглу по верхнему краю ребра)  да  нет 11. 88 Окончание № п/п Действие Отметка о выполнении 17. С помощью шприца эвакуировал содержимое плевральной полости (жидкость или воздух), определяя его количество (перед каждым отсоединением шприца от трубки необходимо накладывать на ее дистальный конец зажим)  да  нет 18. Прекратил отсасывание тогда, когда стенки трубки при выведении поршня из шприца начали слипаться  да  нет 19. Иглу из плевральной полости извлек быстрым движением  да  нет 20. Место пункции обработал раствором антисептика и наложил стерильную повязку  да  нет Определение показаний для наложения окклюзионной повязки  да  нет Открытый пневмоторакс, ранение вен шеи (ОЗВУЧИЛ)  да  нет Техника выполнения основного этапа наложения окклюзионной повязки  да  нет 22. Смазал кожу вокруг раны стерильным вазелином  да  нет 23. На выдохе наложил на рану стерильные салфетки, поверх салфеток наложил воздухонепроницаемую ткань (клеенка, целлофан и т.п.) размером, превышающим размер салфетки на 4—5 см  да  нет 24. Положил в проекцию раны ватно-марлевый валик; зафиксировал лейкопластырной, клеоловой или спиральной повязкой  да  нет 25. Убедился в эффективности повязки (сухая, не промокает, хорошо держится, герметичная)  да  нет 21. 7. Постановка сифонной клизмы Сценарий. У пациентки, 80 лет, страдающей ОНМК с парезом кишечника, в течение недели задержка стула. Объективно: живот не взут, мягкий. В левой подвзошной области пальпируется плотная сигмовидная кишка. Per rectum: в ампуле прямой кишки потные «каловые камни». На обзорной рентгенографии брюшной полости чаш Клойбера нет. Больной показана очистительная клизма. Все действия, которые вы будете производить (рис. 4.6), необходимо озвучивать и они долждны соответствоать чек-листу (табл. 4.10). Симуляционное оборудование: тренажер для постановки клизм. 89 Оценочный лист (чек-лист) Чек-лист для оценки постановки сифонной клизмы Таблица 4.10 № Отметка Действия (элементы) п/п о выполнении 1. Поздороваться с пациентом  да  нет 2. Представиться, обозначить свою роль  да  нет Спросить у пациента, сверяя с медицинской документа3.  да  нет цией, фамилию, имя, отчество, возраст 4. Осведомиться о самочувствии пациента  да  нет Информировать пациента о процедуре и получить согла5.  да  нет сие на проведение 6. Обработать руки гигиеническим способом  да  нет Подготовить все необходимое оснащение до начала ма7.  да  нет нипуляции: 8. Надеть маску, фартук и перчатки на себя  да  нет Налить в кружку Эсмарха чистую воду комнатной тем9.  да  нет пературы Подвесить кружку на штатив на высоту 1 м над уровнем 10.  да  нет тела пациента Открыть кран, заполнить трубки (резиновую и соедини11.  да  нет тельную) Выпустить несколько миллилитров воды для вытесне12.  да  нет ния из трубок воздуха 13. Закрыть кран  да  нет 14. Поставить на пол около кушетки таз  да  нет На кушетку положить клеенку (ее свободный конец опу15.  да  нет стить в таз) Предложить пациенту занять положение (пациент лежит 16.  да  нет на левом боку, согнув колени и приведя их к животу) Сказать пациенту максимально расслабиться и дышать 17.  да  нет глубоко, ртом, не напрягаясь 18. Смазать наконечник вазелином  да  нет Большим и указательным пальцами левой руки раздви19.  да  нет нуть ягодицы Правой рукой легкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие наконечник, 20. продвигая его вначале по направлению к пупку на 3—4  да  нет см, затем параллельно позвоночнику до общей глубины 7—8 см Приоткрыть кран, следя за тем, чтобы вода не поступала 21.  да  нет в кишечник слишком быстро 90 Окончание № Отметка Действия (элементы) п/п о выполнении 22. Закрыть кран  да  нет Извлечь наконечник, прижав правую ягодицу пациента 23.  да  нет к левой Сказать пациенту самому сжать анальный сфинктер 24.  да  нет и задержать воду как можно дольше (не менее 5—10 мин) После окончания манипуляции отработанный матери25. ал, инструментарий и перчатки помещаются в дезинфи-  да  нет цированный раствор 26. Обработать руки гигиеническим способом  да  нет Сделать отметку в медицинской документации о выпол27.  да  нет ненной манипуляции Нерегламентированные действия  да  нет 28. Процедура проводилась в положении стоя 29. Не обработал руки перед началом выполнения процедуры  да  нет 30. Мнение преподавателя 31. Другие нерегламентированные действия (количество)  да  нет  да  нет  да  нет а б Рис. 4.6. Сифонная клизма (а — набор оборудования, б — методика выполнения) 91 8. Пальпация сосудов нижних конечностей Сценарий. В приемном покое осматривается пациент 64 лет с жалобами на онемение пальцев левой стопы, появившиеся две недели назад. Из анамнеза: в течение последних 3 лет обращает внимание на появление сжимающих болей в икроножных мышцах при ходьбе на дистанцию не более 300 м. 2 года назад перенес инфаркт миокарда. Диагноз: Атеросклероз аорты и ее ветвей. 2-й уровень окклюзии, 2-я ст. ишемии. Все действия, которые вы будете производить, необходимо озвучивать и они должны соответствовать чек-листу (табл. 4.11). Оборудование: волонтер. № п/п Действие Отметка о выполнении 16. Продолжить пальпацию артерии тыла стопы попеременно на одной и другой стопе  да  нет 17. Пропальпировать пульс на артерии за медиальной лодыжкой сначала на одной стороне  да  нет 18.  да  нет Таблица 4.11 Оценочный лист (чек-лист) Чек лист для оценки пальпации сосудов нижних конечностей Пропальпировать пульс на другой артерии за медиальной лодыжкой 19. Пальпировать пульс одновременно на обеих сонных артериях  да  нет 20. Пропальпировать пульс на подколенной артерии сначала на одной стороне  да  нет 21. Пропальпировать пульс на другой подколенной артерии  да  нет 22. Пальпировать пульс одновременно на обеих подколенных артериях  да  нет № п/п Действие Отметка о выполнении 1. Поздороваться с пациентом (и (или) его представителем)  да  нет 2. Представиться, обозначить свою роль  да  нет 3. Спросить у пациента, сверяя с медицинской документацией:  да  нет 4. Фамилию  да  нет 5. Имя  да  нет 6. Отчество  да  нет 7. Возраст  да  нет 8. Осведомиться о самочувствии пациента  да  нет 9. Информировать пациента о процедуре осмотра и получить согласие на ее проведение  да  нет 10. Убедиться в наличии всего необходимого для проведения осмотра  да  нет 11. Обработать руки гигиеническим способом перед началом манипуляции  да  нет 12. Предложить пациенту лечь на кушетку (с приподнятым изголовьем под 45°  да  нет 13. Сказать, что хотите оценить цвет кожных покровов  да  нет 14. Сказать, что хотите оценить состояние пальцев ног пациента  да  нет 15. Пропальпировать пульс одновременно на обеих артериях тыла стоп, убедиться в его симметричности Оценка параметров пульса на артериях тыла стоп 92 Окончание  да  нет Оценка параметров пульса на артериях за медиальной лодыжкой Оценка параметров пульса на подколенных артериях Оценка параметров пульса на бедренных артериях 23. Пропальпировать пульс на бедренной артерии сначала на одной стороне  да  нет 24. Пропальпировать пульс на другой бедренной артерии  да  нет 25. Пальпировать пульс одновременно на обеих бедренных артериях  да  нет Завершение 26. Поблагодарить пациента, сказать, что можно одеться, сообщить, что вы закончили осмотр  да  нет 9. Наложение кровоостанавливающего жгута Сценарий. Столяр, изготавливая оконную раму, случайно повредил гвоздем левую голень. Возникло обильное артериальное кровотечение, которое остановить давящей повязкой оказалось невозможно. Имеется пульсирующее артериальное кровотечение. Диагноз: Колотая рана левой голени с повреждением артериального сосуда. Все действия, которые вы будете производить (рис. 4.7), необходимо озвучивать и они должны соответствовать чек-листу (табл. 4.12). Оборудование: фантом, жгут Эсмарха, пеленка, ручка, бумага. 93 Таблица 4.12 Оценочный лист (чек-лист) Чек-лист для оценки наложения кровоостанавливающего жгута № п/п Действие Критерии оценки Отметка о выполнении 1. Убедится в отсутствии опасности для себя и пострадавшего Осмотреться  да  нет 2. Оценить сознание Выполнить  да  нет 3. Выяснить механизм получения ранения «Каким предметом получил ранение?» Выполнить  да  нет 4. Выяснить длительность кровотечения «Как давно получили ранение?» Выполнить  да  нет 5. Защита себя Использовать перчатки, очки  да  нет 6. Определить характер кровотечения: артериальное или венозное, оценить цвет крови Выполнить  да  нет 7. Определить характер вытекания крови из раны Выполнить  да  нет 8. Провести пальцевое прижатие артерии в области ранения 9. Наложить кровоостанавливающий жгут выше места ранения при артериальном кровотечении и ниже места повреждения сосудов при венозном кровотечении Выполнить Во время наложения жгута для предупреждения ущемления кожи 10. под жгут подложить полотенце, одежду раненого и т.д. Выполнить Выполнить  да  нет  да  нет № п/п Критерии оценки Отметка о выполнении Оценить эффективность остановки 13. кровотечения: кровь перестает изливаться из раны Выполнить  да  нет В сопроводительном документе раненого или на кусочке белой клеенки, прикрепленном к жгуту, необхо14. димо обязательно указать точное время (часы, минуты) наложения жгута, подпись оказавшего помощь Выполнить  да  нет Оценить параметры гемодинамики 15. пострадавшего: артериальное давление и пульс Выполнить  да  нет 16. Факт вызова бригады Сказать  да  нет 17. Координаты места происшествия Сказать  да  нет 18. Количество пострадавших Сказать  да  нет 19. Пол Сказать  да  нет 20. Примерный возраст Сказать  да  нет 21. Состояние пострадавшего Сказать  да  нет 22. Причина состояния Сказать  да  нет 23. Объем вашей помощи Сказать  да  нет Выполнить  да  нет Действие До прибытия скорой помощи после временной остановки кровотечения катетеризировать перифериче24. скую вену для внутривенной инфузии растворов и восполнения объема циркулирующей крови Показатели тренажера Конечность несколько поднять вверх, жгут подвести под конеч11. ность, растянуть и несколько раз обернуть вокруг конечности, не ослабляя натяжения Выполнить Туры жгута должны ложиться рядом друг с другом, не ущемляя ко12. жи. Концы жгута фиксировать при помощи цепочки и крючка поверх всех туров Выполнить 94  да  нет Продолжение  да  нет 25. Остановка кровотечения из раны Процент 26. Стабилизация гемодинамики Процент 27. Время на непосредственную работу на станции Установлено заранее 8,5 мин Завершение испытания  да  нет 28. По команде «осталась одна минута» Проведение помощи пострадавшему не прекращалось  да  нет 95 Окончание № п/п Действие Критерии оценки Участник не озвучил претензии к своему исполнению Нерегламентируемые и небезопасные действия Не использовал индивидуальную защиту (не надел перчатки, кровь Риск заражения пострадавшего попала на собственные слизистые: глаза, в рот) Не задавал вопроСбор анамнеза сов по механизму получения травмы Не оценивал Пульс, артериальное давление параметры гемодинамики пациента Жгут наложен без учета характера кроНе учтен характер кровотечения вотечения (артериальное, венозное) Другие нерегламентируемые и неУказать количество безопасные действия Экстренная медицинская Общее впечатление эксперта помощь оказывалась профессионально Отметка о выполнении 29. Перед выходом  да  нет 30.  да  нет 31. 32. 33. 34. 35. Оценочный лист (чек-лист) Чек-лист для оценки перевязки раны  да  нет  да  нет  да  нет  да  нет № п/п Действия Обоснование Таблица 4.13 Отметка о выполнении 1. Наденьте защитные очки, ма- Обеспечение личной ску, фартук, перчатки защиты  да  нет 2. Разъясните пациенту смысл ма- Психологическая нипуляции, успокойте его подготовка пациента  да  нет 3. Осуществляйте перевязку бес- Защита от инфицироваконтактным способом, не каса- ния. Предупреждение ясь раны и перевязочного мате- перекрестной инфекриала руками ции  да  нет 4. Снимите пинцетом старую повязку и сбросьте ее в емкость для отходов. Присохшую повязку предварительно смочите анПрофилактика ВБИ. тисептическим раствором (3%Уменьшение боли м раствором перекиси водорода или 0,5%-м раствором перманганата калия). Пинцет поместите в дез. раствор  да  нет 5. Оцените состояние раны Установление фазы раневого процесса  да  нет 6. Обработайте кожу вокруг раны кожным антисептиком. При Предупреждение наличии на коже гнойного от- вторичного инфициделяемого — сначала осушите рования кожу сухим шариком  да  нет  да  нет Рис. 4.7. Методика остановки кровотечения круговым перетягиванием конечности 96 10. Перевязка раны Сценарий. У больной с посттромбофлебитическим синдромом в течение последних трех недель открылась трофическая язва в области медиальной лодыжки нижней трети голени. В поликлинике проводятся ежедневные перевязки инфицированной трофической язвы. Все действия, которые вы будете производить, необходимо озвучивать они должны соответствовать чек-листу (табл. 4.13). Оборудование: фантом, бинты. Оснащение: защитные очки, маска, фартук клеенчатый, перчатки, кожный антисептик, стерильные пинцеты — 3 шт., пуговчатый зонд, резиновые дренажи. стерильный перевязочный материал, растворы антисептиков, мази, гипертонический раствор, емкость с дезинфицирующим раствором. 97 Окончание № п/п Обоснование Отметка о выполнении 7. Обработайте рану в зависимости от фазы раневого процесса. Если в ране гной, промойте ра- Удаление раневого ну 3%-м раствором перекиси отделяемого водорода и затем осушите рану сухим шариком  да  нет 5. ИЗБРАННЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ И ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ 8. Профилактика Смените пинцет на стерильный дальнейшего инфицирования  да  нет 5.1 Определение группы крови системы АВО цоликлонами анти-А, анти-В и анти-АВ 9. В зависимости от фазы раны наложите новую повязку: • в первой фазе — введите дренаж и поместите на рану сал- Дренирование. фетку, смоченную гиперто- Ускорение заживления ническим раствором; раны • во второй фазе — поместите салфетку с мазью или антисептическим раствором  да  нет Оснащение По одной серии цоликлонов анти-А, анти-В и анти-АВ во флаконах со своими маркированными «анти-А», «анти-В» и «анти-АВ» пипетками, исследуемая кровь в пробирке с обозначением фамилии и инициалов лица, которому она принадлежит, тарелка или планшетка со смачиваемой поверхностью, изотонический раствор хлорида натрия, спирт, вата, карандаш, часы, резиновые перчатки. Действия Зафиксируйте повязку одним Защита раны. 10. из способов. Помогите пациен- Создание удобства ту встать пациенту  да  нет Использованные инструменты 11. поместите в емкость с дез. рас- Профилактика ВБИ твором  да  нет Снимите перчатки и сбросьте Инфекционная их в емкость с дез. раствором. безопасность  да  нет Инфекционная безопасность  да  нет 12. 13. Вымойте руки 98 Техника определения yy Определяют пригодность цоликлонов анти-А, анти-В, анти-АВ к работе. Раствор цоликлона анти-А должен иметь красный цвет, анти-В синий, цоликлон анти-АВ — бесцветный. Флаконы цоликлонов должны быть закрыты резиновыми пробками, соответствовать сроку годности. yy Карандашом делят планшетку на три сектора с обозначением их — «анти-А», «анти-В» и «анти-АВ». По краю тарелки подписывают фамилию и инициалы лица, которому определяется группа крови. yy Пипеткой «анти-А» наносят одну большую каплю цоликлона анти-А на часть планшетки, обозначенной «анти-А». yy Пипеткой «анти-В» такую же каплю цоликлона анти-В на вторую часть тарелки, пипеткой «анти-АВ» — на часть тарелки, обозначенной «анти-АВ». yy В длинную стеклянную пипетку набирают исследуемую кровь и наносят по одной маленькой капле (1:10) рядом с каплями цоликлонов анти-А, анти-В и анти-АВ. yy Капли тщательно перемешивают отдельными стеклянными палочками. yy Результат реакции оценивают через 3 мин. 99 Оценка результатов: yy агглютинации нет ни в одном из трех цоликлонов; исследуемая кровь О(I) группы; yy агглютинация наблюдается с цоликлонами анти-А и анти-АВ; исследуемая кровь А(II) группы; yy агглютинация определяется с цоликлонами анти-В и анти-АВ; исследуемая кровь В(III) группы; yy агглютинация наблюдается со всеми тремя цоликлонами; исследуемая кровь АВ(IV) группы. Запомнить! В случае положительной реакции агглютинации эритроцитов со всеми тремя цоликлонами, т.е. установления АВ(1V) группы, с целью исключения спонтанной неспецифической агглютинации необходимо провести дополнительное контрольное исследование данного образца крови с изотоническим раствором натрия хлорида с маленькой каплей исследуемой крови. При отсутствии агглютинации в этой контрольной капле исследуемая кровь принадлежит АВ(1) группе. При положительной реакции следует повторить определение группы крови с применением отмытых эритроцитов данного образца крови. 5.2 Определение резус-фактора Определение резус-принадлежности заключается в выявлении в эритроцитах людей антигена D системы резус. При каждом исследовании необходимо для проверки специфичности и активности сыворотки антирезус ставить контроль. Для контроля применяются стандартные резус-положительные эритроциты группы О(1) или той же группы, что и исследуемая кровь, и стандартные резус-отрицательные эритроциты. Применяют следующие способы определения резус-принадлежности: 1) определение резус-принадлежности при помощи стандартного универсального реагента (в пробирках без подогрева); 2) определение резус-принадлежности реакций конглютинации с применением желатина в пробирке с подогревом 46—48 с. Биологическая проба 1. Выдерживают контейнер или бутылку с переливаемой кровью, эритроцитарной массы (взвесью) после взятия из холодильника при комнатной температуре в течение 30—40 мин, а в экстренных случаях подогревают до температуры +37 °С 100 2. Соответствующей гемотрансфузионной средой заполняют стерильную систему для трансфузии и устанавливают ее на стойке у кровати больного. 3. Производят венепункцию (чаще пунктируется локтевая вена), соединяют систему с пункционной иглой или катетером центральной вены (если пунктировалась центральная вена). 4. Открывают зажим системы и струйно переливают 10—15 мл крови с последующей остановкой переливания на 3 мин. 5. В течение 3 мин наблюдают за состоянием больного. Обращают внимание на его поведение, окраску кожи, состояние пульса и дыхания. В случае учащения пульса, затруднения дыхания, появления гиперемии лица, снижения артериального давления пробу оценивают как положительную и гемотрансфузию немедленно прекращают пережатием системы. Систему для переливания отсоединяют от находящейся в вене иглы и подсоединяют к ней другую систему — с солевым раствором. Ни в коем случае не удаляют иглу из вены, чтобы не потерять необходимого в дальнейшем готового венозного доступа. 6. Через 3 мин при отсутствии признаков реакций и осложнений пробу повторяют еще дважды. Отсутствие реакций у больного после трехкратной проверки является основанием для продолжения трансфузии капельно или струйно. После переливания контейнер или бутылку с остатками трансфузионной среды хранят в течение двух суток в холодильнике. Врач, производивший гемотрансфузию, дежурная медсестра должны заполнить Протокол операции переливания крови по утвержденному образцу. Реципиент после переливания крови соблюдает в течение 2 ч постельный режим и наблюдается лечащим или дежурным врачом. В течение 4 ч после гемотрансфузии ежечасно больному измеряют температуру тела и подсчитывают пульс. На следующий день после гемотрансфузии, если не было реакций и осложнений, в плановом порядке исследуют общий анализ крови и общий анализ мочи. 5.3 Система для однократного внутривенного вливания. Подготовка (зарядка) системы к работе Одной из частых и простых медицинских инвазивных процедур является подготовка и подключения системы для внутривенных инфузионных вливаний. Технология заключается в следующем. 101 yy Проверяют на упаковочном пакете срок годности, указание на стерильность. yy Определяют герметичность целлофановой упаковки путем ее осмотра и сжимания (она должна быть в «спавшемся» состоянии; не должно быть подсасывания воздуха). yy Вскрывают упаковочный пакет разрывом или ножницами. yy Систему извлекают и укладывают на стол, закрытый стерильной пеленкой. yy После перемешивания содержимого флакона с инфузионной жидкостью ставят на край стола, обрабатывают резиновую пробку шариком со спиртом и, освободив иглу воздуховода от защитного колпачка, вкалывают ее в пробку флакона как можно глубже. yy Освобождают иглу соединительной трубки, близкую к капельнице, и вводят ее также через пробку во флакон. Зажим закрывают; флакон переворачивают и устанавливают на штативе, используя для его закрепления два капроновых полукольца, расположенные на штативе. Короткая трубка-воздуховод закрепляется вдоль флакона таким образом, чтобы ее конец был на уровне дна флакона. yy Снимают с иглы реципиента колпачок. Переворачивают капельницу в горизонтальное положение, открывают роликовый зажим и медленно заполняют капельницу до половины ее объема. yy Зажим закрывают, капельницу возвращают в исходное положение. Фильтр капельницы должен быть заполнен полностью. yy Открывают зажим и медленно заполняют систему до полного вытеснения воздуха и появления инфузионной жидкости через иглу реципиента. yy Зажим закрывают, на иглу реципиента надевают колпачок. Система готова к работе. После мытья рук с мылом и обработки их спиртом протирают наружное отверстие мочеиспускательного канала ватным тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором (например, 1%-ным раствором риванола), а затем правой рукой с помощью пинцета вводят катетер в мочеиспускательный канал. Катетер извлекают, прежде чем выделится вся моча, чтобы оставшаяся струя мочи промыла мочеиспускательный канал. При катетеризации мочевого пузыря у мужчин больного укладывают на спину с несколько разведенными ногами и ставят между ног резервуар для сбора мочи. Вначале правой рукой дезинфицируют наружное отверстие мочеиспускательного канала, затем большим и указательным пальцами левой руки раздвигают губы мочеиспускательного канала, а правой рукой также с помощью пинцета вводят катетер (рис. 5.1). Для предупреждения возможных осложнений после катетеризации мочевого пузыря, особенно повторной, необходимо промыть полость мочевого пузыря 0,05%-м раствором риванола или 0,25%-м раствором фурациРис. 5.1. Катетеризация мочевого пузыря у женщин и мужчин лина. 5.4 Катетеризация мочевого пузыря Катетеризация мочевого пузыря у женщин с учетом небольшой длины мочеиспускательного канала не представляет особых технических сложностей. Важно в таких случаях соблюдать все правила асептики и антисептики, проводить тщательный туалет наружных половых органов. 102 103 6. ОРГАНИЗАЦИЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВНЕАУДИТОРНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ Мотивация самостоятельной работы Основой рабочей программы учебной дисциплины (модуля) «Госпитальная хирургия» является завершение процесса освоения ряда теоретических и практических вопросов (компетенций), при этом большое значение придается самостоятельному участию в освоении практических навыков, в том числе во внеаудиторное время. Особенно это касается студентов, избравших специальность «хирургия», что служит важной мотивацией в подготовке их к дальнейшей эффективной профессиональной деятельности. Ежедневно в процессе практического занятия студенты курируют от двух до трех больных в отделениях клиники, выполняя функции помощника хирурга. Под контролем преподавателя проводят физикальное обследование больных, участвуют в перевязках при проведении функциональных специальных диагностических мероприятий, присутствуют на операциях. Студентам — будущим хирургам предоставляется возможность участвовать в качестве ассистентов на различных плановых и экстренных операциях. Мотивация к выполнению работы существенно возрастает, когда они убеждаются в ее полезности для больного, видя положительные результаты своего труда. В особенности привлекательна работа во внеучебное время в процессе вечерних и ночных дежурств, где самостоятельность участия максимально реализуема. Участие студентов в творческой деятельности. Обучение в высшем учебном заведении предусматривает не только накопление профессиональных навыков, которые молодой специалист применит в своей будущей профессии, но и формирование всесторонне развитой личности, имеющей потенциал для дальнейшего профессионального совершенствования. Это достигается через научно-творческое познание, основы которого закладываются в процессе обучения предмету. По104 скольку одной из форм цикловой работы студентов на кафедре является курация больных и написание по курируемому больному клинической истории болезни, оформление ее не ограничивается классическими разделами (жалобы, anamnesis morbi, vitae и т.д.). В процессе курации больного, участия в той или иной степени во всех диагностических и лечебных мероприятиях у студента возникает потребность к самостоятельному расширению знаний по конкретному заболеванию. В этой связи предоставляется возможность реализовать свои научно-творческие мотивации посредством чтения монографий, журнальных статей, оформления рефератов, касающихся данной патологии. Рефераты вместе с историей болезни представляются к защите на зачетном занятии. Вместе с тем на практическом занятии студенты, курирующие больных по соответствующей теме, делают доклад на клиническом разборе. Данные методы самостоятельной работы (УИРС) расширяют познавательный кругозор, формируют у студентов клиническое мышление, позволяют приобрести навык доклада в аудитории. В процессе семинарского занятия важным элементом обучения является активное участие студентов в освоении темы. Мы придерживаемся интенсивной педагогики, которая предполагает непрерывность и взаимосвязь учебного процесса, освоение и закрепление теоретического материала: тесты входного контроля знаний, решение ситуационных, тематических задач (индивидуально и в группе), анализ результатов клинических и специальных методов обследования (лабораторные, рентгенологические, компьютерная томография, видеоэндоскопические и др.), демонстрация учебных видеофильмов по теме занятия к практическим навыкам (работа с манекенами, курация больного, присутствие в функциональных подразделениях при проведении специальных методов диагностики, перевязочных, операционных, участие в обходе с преподавателем, клиническом разборе). Условия для самостоятельной работы Учебный цикл на кафедре продолжительностью один месяц включает четыре тематических блока: общая хирургия, гнойная (в том числе неотложная), сосудистая и амбулаторная (поликлиническая) хирургия. Готовность к освоению предмета оценивается методом тестовой оценки базовых знаний и навыков (входной контроль). С целью мотивации получения знаний до студентов доводится информация о балльно-рейтинговой системе оценки знаний, умений в процессе обучения, возможных штрафных санкциях (система отработок пропусков, допуск к зачету, практической аттестации). Из общего числа выявляются 105 студенты, определившиеся в специальности «хирургия», члены СНК, которым будут отдаваться приоритеты в освоении практических навыков (ассистенция на операциях и др.). Обеспечение самостоятельной работы На базах кафедры оборудованы тематические учебные аудитории, аудитории для работы с манекенами. На сайте кафедры представлен необходимый учебно-методический, справочный материал, обеспечивающий студентам продуктивную самостоятельную подготовку не только в процессе практических занятий, но и во внеаудиторное время. Под контролем преподавателя студентам обеспечивается возможность курации тематических больных в отделениях на клинических базах. На стендах представлен перечень рекомендуемой литературы по темам занятий и обязательных практических навыков, которыми должен овладеть выпускник медицинского университета. Контроль качества выполняемой самостоятельной работы осуществляется ежедневно в процессе обхода и клинического разбора больных в отделениях с преподавателем, при собеседовании на семинаре в учебной аудитории. После каждого тематического блока проводится зачет, включающий решение ситуационных задач, интерпретацию результатов анализов, функциональных и специальных методов диагностики (рентгенограммы, ангиограммы, КТ, УЗИ внутренних органов, УЗ дуплексное сканирование и др.), а также демонстрацию практических умений на манекенах. Виды и формы самостоятельной работы Базовая самостоятельная работа студентов включает: подготовку к практическим и семинарским занятиям (проработка конспекта лекции по теме занятия, учебника, учебно-методического пособия, дополнительных источников: монографии, статьи в медицинских журналах, интернет). Дополнительная самостоятельная работа включает: работу на манекенах, написание клинической истории болезни с элементами УИРС, участие в проведении хирургических конференций в клинике, студенческих олимпиадах, конференциях. Студенты, избравшие специальность «хирургия», проводят работу по программе УНИРС в рамках определенной преподавателем темы. 106 Учебно-исследовательская (УИРС) и научно-исследовательская (НИРС) работа студентов (внеучебная, самостоятельная) Темы УИРС и НИРС определяются исходя из научных и клинических исследований и разработок кафедры. Конкретные темы и лицаисполнители из числа студентов и научные руководители из числа преподавателей — сотрудников кафедры — определяются путем обсуждения на методическом совещании кафедры и утверждаются заведующим кафедрой. Конечным итогом УИРС является написание реферата (литературного обзора) — как приложения к академической истории курируемого больного студентом, с освещением одного-двух актуальных вопросов, к примеру, актуальность, патогенез; современные методы диагностики и лечения, на 5—7 страницах печатного текста, со списком литературных источников. Рефераты представляются ГАК. Конечным итогом НИР (в отдельных случаях и УИРС) является фрагмент или законченное научное исследование (экспериментальное, клинико-лабораторное и др.), которое после соответствующей апробации на кафедре может быть представлено в виде докладов на врачебной либо итоговой научной конференции, на олимпиаде, либо в виде публикации научной статьи в печати в соавторстве с руководителями или исполнителями данной работы. Темы УИРС самые разнообразные, а темы НИР определяются обычно направлениями научных, исследовательских и клинических работ, которые формируются коллективом кафедры под руководством заведующего. Традиционными направлениями являются отдельные актуальные разделы как неотложной, так и плановой хирургии, их специализированных подразделений. 1. Острые панкреатиты и панкреонекрозы. Современные методы диагностики. Новые технологии в оперативном лечении панкреонекрозов, направление на профилактику осложнений (забрюшинные флегмоны, сепсис, кровотечение, кишечные свищи и др.). 2. Хронический панкреатит. Патогенез: морфологические, функциональные и биохимические аспекты. Разработка новых патогенетических подходов, основанных на дифференцированном выборе регионарных лекарственных и оперативных методов. 3. Послеоперационный перитонит. Новые аспекты патогенеза. Новые аспекты профилактики несостоятельности кишечных анастомозов. Обструктивные резекции кишечника. 4. Мезентериальная кишечная непроходимость. Новые аспекты тактики комбинированного оперативного вмешательства: операции 107 на кишечнике (в том числе обструктивные резекции) в сочетании с сосудистой реваскуляризацией и реконструкцией. 5. Острые тромбозы и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Анализ результатов консервативного и хирургического лечения. Антитромботическая и тромболитическая защищенная и незащищенная терапия. Методы профилактики ТЭЛА. 6. Реваскуляризирующие сосудистые реконструкции при острых и хронических нарушениях артериального кровообращения конечностей. Многоэтапные и комбинированные реконструкции, «гибридные» методы. Транслюминальные баллонные ангиопластики и стентирование. Различные методы шунтирующих сосудистых окклюзий. Мотивацией привлечения студентов служат внутренние и внешние факторы. Самыми устойчивыми являются: внутренняя потребность к творчеству, тяга к научному поиску и исследованию, ранний выбор направления и характера труда. С преподавательской стороны таких лиц надо заметить, не упустить и привлечь к реальной работе. Наиболее часто внешними мотивирующими факторами являются потребность к дополнительному общению, расширению кругозора, реализация престижных сторон (повышение рейтинга, участие в олимпиадах, конференциях). Кафедра, со своей стороны, учитывая мотивации, находит пути реализации, которые состоят в приоритетном участии данных студентов в освоении теоретических и практических хирургических навыков, привлечении к выполнению перспективных научных исследований, определении вакансий в клиническую ординатуру, аспирантуру и рекомендациях при определении на рабочие места. Методические материалы включают: yy список основной и дополнительной литературы, включая обязательные учебники; yy электронную библиотеку, список видеоматериалов: фото, схемы операций, презентации по темам, видеофильмы (все размещено на сайте кафедры). Контроль СРС Включает: yy тестирование (входной и выходной контроль); yy рубежная (послеблоковая) аттестация — защита истории болезни, собеседование по контрольным вопросам; yy ведение дневника студентами, избравшими специальность «хирургия»; yy олимпиада; yy подготовка докладов и выступлений на итоговой научной конференции; yy практическая аттестация (второй этап государственной аттестации); yy определение итогового рейтинга. Материально-методическое обеспечение СРС На кафедре имеются тематические учебно-методические пособия для студентов, изданные типографским способом, тематические папки с подбором рентгенограмм, УЗИ, КТ, анализов, схем операций. Каждая аудитория оборудована тематическими стендами, соответствующей техникой (негатоскоп, компьютер) с подбором иллюстративного материала, учебных видеофильмов (в том числе созданных на кафедре). На информационном стенде для студентов вывешена обязательная (учебник, учебно-методические пособия) и факультативная (монографии, справочники, руководства) литература для самостоятельной работы, а также перечень практических навыков, которыми должен владеть выпускник в соответствии с принятой учебной программой. 108 109 7. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Основная 1. Хирургические болезни : учеб. для студ. мед. вузов. Т. 1 / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 720 с. — URL: http://www. studentlibrary.ru/book/ISBN9785970431313.html 2. Хирургические болезни : учеб. для студ. мед. вузов. Т. 2 / под ред.: В. С. Савельева, А. И. Кириенко. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 688 с. — URL: http://www. studentlibrary.ru/book/ISBN9785970431320.html Дополнительная 1. Абдоминальная хирургия / под ред. И. И. Затевахина, А. И. Кириенко, В. А. Кубышкина. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 912 с. — URL: http://www.rosmedlib./book/ISBN9785970444047.html https:// www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970444047.html 2. Болезни прямой кишки / В. Л. Ривкин. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 128 с. — (Серия «Библиотека врача-специалиста»). — URL: http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970443187.html 3. Клиническая оперативная гнойная хирургия: руководство для врачей / В. К. Гостищев. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 448 с. — URL: http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970437506.htm https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970437506.html 4. Лубянский, В. Г. Острый и хронический панкреатит. Проблемы хирургического лечения / В. Г. Лубянский, А Н. Жариков, А. Р. Алиев. — Барнаул : АГМУ, 2016. — 220 с. — URL: https://elibrary.ru/ item.asp?id=27257027 5. Неотложная хирургия детского возраста : учеб. пособие / М. П. Разин [и др.]. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 328 с. — URL: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970434246.html 6. Панкреонекроз. Диагностика и лечение / А. В. Шабунин, А. В. Араблинский, А. Ю. Лукин [и др.]. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 96 с. — URL: http://www.studentlibrary/book/ISBN9785970428252. html https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970428252.html 110 7. Сосудистая хирургия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. — Москва : ГЭОТАРМедиа, 2015. — 464 с. — URL: http://www.rosmedlib.ru/book/ ISBN9785970434413.html 8. Хирургические болезни : учеб. пособие : в 2 т. Т. 1 / под ред. Я. Н. Шойхета. — Барнаул : Изд-во АГМУ, 2013. — 572 с. 9. Хирургические болезни : учеб. пособие : в 2 т. Т. 2 / под ред. Я. Н. Шойхета. — Барнаул : Изд-во АГМУ, 2013. — 550 с. 10. Чрескожные вмешательства в абдоминальной хирургии / Ю. М. Кулезнева, Р. Е. Израилов, Г. Х. Мусаев [и др.], под ред. Ю. В. Кулезневой. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 192 с. — URL: http:// www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970436844.html 11. Эндокринная хирургия / под ред. И. И. Дедова, Н. С. Кузнецова, Г. А. Мельниченко. — Москва : Литтерра, 2014. — 344 с. — (Серия «Практические руководства»). — URL: http://www.rosmedlib./ book/ISBN9785423501044.html https://www.rosmedlib.ru/book/ ISBN9785423501044.html 12. Эндохирургия при неотложных заболеваниях и травме: руководство / под ред. М. Ш. Хубутия, П. А. Ярцева. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 240 с. — URL: http://www.studentlibrary.ru/book/ ISBN9785970427484.html 13. Яблонский, П. К. Национальные клинические рекомендации. Торакальная хирургия / под ред. П. К. Яблонского. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 160 с. 14. Госпитальная хирургия. Конспекты : учеб.-методич. пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов / под ред. В. Г. Лубянского. — 2-е изд., перераб., доп. — Барнаул : Изд-во ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», 2016. — 243 с. — URL: http://www.agmu.ru/files/library/30720-gospitalnaiahirurgiia.-konspekty.-2016.pdf Интернет-источники 1. URL: http://www.общество-хирургов.рф/stranica-pravlenija/unkr 111 8. ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 8.1. Практические навыки, осваиваемые по дисциплине (модулю) Группы практических навыков. 1. Практические навыки, осваиваемые у постели больного. 2. Практические навыки, осваиваемые на манекенах, муляжах и тренажерах. Практические навыки, осваиваемые у постели больного 1. Сбор жалоб анамнеза. 2. Физикальное обследование (под контролем преподавателя). 3. Установление предварительного диагноза. 4. Составление плана лабораторного и инструментального обследования. 5. Интерпретация лабораторных исследований. 6. Общий анализ крови. 7. Анализ мочи, пробы по Зимницкому и Нечипоренко. 8. Биохимический анализ крови. 9. Анализ кала. 10. Анализ дуоденального содержимого. 11. Анализ желудочного сока. 12. Анализ результатов посева крови, мочи, мокроты. 13. Сканограммы печени, щитовидной железы, легких. 14.Воспроизвести и оценить симптомы острого аппендицита: Кохера — Волковича, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье — Михельсона, Воскресенского, Образцова. 15. Проекция червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку. Определение точек Ланца, Мак-Бурнея. 16.Методика обследования больных с наружными грыжами живота: размер грыжевого выпячивания и грыжевых ворот, вправимость 112 грыжи. Симптом «кашлевого толчка». Методика обследования пахового канала. Признаки ущемления грыжи. 17. Перкуссия и пальпация печени. Методика определения границ печени по Курлову. Феномен исчезновения печеночной тупости, диагностическая ценность. 18. Воспроизвести и оценить симптомы острого холецистита: Керра, Ортнера — Грекова, Мюсси — Георгиевского, Мерфи. 19. Проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку. Пальпация желчного пузыря. Симптом Курвуазье, его диагностическая ценность. 20. Воспроизвести и оценить симптомы острого панкреатита: Воскресенского, Керте, Мейо — Робсона. 21. Воспроизвести и оценить симптомы острой кишечной непроходимости: Обуховской больницы, Валя, Склярова, Цеге — Мантейфеля, «малинового желе». 22.Воспроизвести и оценить симптомы перитонита: Щеткина — Блюмберга, защитное напряжение мышц брюшной стенки. 23. Методика определения свободной жидкости в брюшной полости. 24. Осмотр и пальпация щитовидной железы. Определение степени ее увеличения. Глазные симптомы при тиреотоксикозе: Штельвага, Мебиуса, Кохера. 25. Методика обследования вен нижних конечностей. Кашлевая проба Гаккенбруха. Симптомы Хоманса, Мозеса, Ловенберга. 26. Ассистенция на операциях под контролем преподавателя (факультатив). 27. Первая помощь и тактика на догоспитальном этапе: при профузном желудочно-кишечном кровотечении, при напряженном и открытом пневмотораксе, при остром животе. Практические навыки, осваиваемые на манекенах, муляжах и тренажерах 1. Техника постановки желудочного зонда. Показания. 2. Техника промывания желудка. Показания. 3. Умение собрать систему для в/в инфузии. 4. Техника установки зонда Блэкмора. Показания. Сроки удаления зонда. Возможные осложнения. 5. Техника лапароцентеза при асците. Показания. Возможные осложнения. 6. Техника постановки сифонной и очистительной клизмы. Показания. 7. Техника проведения пальцевого исследования прямой кишки. Диагностическая ценность. 113 8. Техника осмотра и пальпации молочных желез. Симптомы «лимонной корки», «умбиликации», асимметрия соска. Исследование подмышечных лимфатических узлов. 9. Техника пункции плевральной полости при экссудативном плеврите и гемотораксе. Осложнения при пункции плевральной полости и их профилактика. 10. Операционная техника: рассечение тканей и гемостаз; соединение тканей. 11. Техника трахеостомии. Показания. Набор инструментов для операции. Возможные осложнения. 12. Техника венесекции. Показания и инструменты. 13.Методы временной остановки кровотечения. Продемонстрировать методы временной остановки кровотечения из сосудов верхних и нижних конечностей, сосудов области шеи. Техника наложения жгута на конечность. 14. Виды остановки кровотечения в ране. Техника манипуляций. 15. Методика перевязок: при чистой ране и при инфицированных ранах. 16. Техника катетеризации мочевого пузыря у мужчин и женщин мягким катетером. Показания. Возможные осложнения. 17. Транспортная иммобилизация. Виды транспортных шин и техника их наложения. 18. Методы профилактики и лечения пролежней. 19.Разрезы при поверхностных гнойниках (абсцесс, карбункул, фурункул) и панарициях. 20. Определение группы крови по системе АВО и Rh с использованием цоликлонов. 21. Непрямой массаж сердца, искусственное дыхание. 22. Бинтование конечности эластическим бинтом. 114 Приложение 2 8.2. Схема клинической истории болезни ФГБОУ ВО МЗ РФ «Алтайский государственный медицинский университет» ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Заведующий кафедрой____________ Преподаватель __________________ Куратор: ФИО, № группы ________________________________ Время курации ___________________ ФИО больного (Х) Примечание: фамилия и адрес больного, место работы не указываются. Возраст_____ Место жительства (город, село)____________________________ Профессия_____________________________________________ Дата поступления______________ Дата выписки______________ Клинический диагноз: основное заболевание _____________________________________ осложнения _____________________________________________ сопутствующие заболевания _______________________________ Дата операции, название: ______________ Жалобы а) основные; б) полученные при дополнительном опросе по системам (записываются лишь выявленные отклонения в самочувствии больного). Анамнез заболевания (Anamnesis morbi): развитие заболевания в хронологическом порядке до момента поступления в клинику. Анамнез жизни (Anamnesis Vitae): а) условия развития больного, перенесенные ранее заболевания (в том числе инфекционные); б) условия труда и проф. вредность; 115 в) вредные привычки; г) наследственность; д) аллергический фон, непереносимость к лекарствам. Общий статус (Status praesens communis): осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, сознание, положение в постели, телосложение, питание, кожа, видимые слизистые оболочки, лимфоузлы, мышцы, суставы, шея, грудная клетка, ее органы, органы пищеварения, мочеполовая и нервная система. При выявлении сопутствующей патологии — специфические пробы, симптомы. Местный статус (Status localis): соответственно патологии — осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Соответствующие пробы и симптомы. Предварительный диагноз и его обоснование (нозологический, локальный). План обследований (применимых к конкретному больному). Результаты исследований. Обоснование клинического диагноза. Дифференциальная диагностика. Окончательный диагноз (в соответствии с принятой классификацией, с уточнением формы и стадии заболевания). Лечение. Конкретный план лечения данного больного. Эпикриз в зависимости от периода курации. Предоперационный эпикриз 1. ФИО, возраст больного. 2. Дата поступления. 3. Состояние больного при поступлении. 4. Жалобы больного. 5. Анамнез заболевания (кратко). 6. Описание данных объективного обследования больного (системы или органа с патологическим процессом) (кратко). 7. Данные специальных методов обследования (заключения). 8. Клинический диагноз (полный — включающий основной диагноз и сопутствующие заболевания). 9. Обоснование оперативного лечения. 10. Предполагаемый наркоз. 11. Предполагаемый объем операции. 12. Определение риска операции (I—IV). 13. Указание возможности риска осложнений. 14. Профилактика возможных осложнений (описание мероприятий). Этапный эпикриз (при нахождении больного в отделении более 10 сут). 1. ФИО, возраст больного. 116 2. Дата поступления. 3. Состояние больного при поступлении. 4. Жалобы больного при поступлении. 5. Анамнез заболевания (кратко). 6. Описание данных объективного обследования больного (системы или органа с патологическим процессом — локальный статус) (кратко). 7. Данные специальных методов обследования (заключения). 8. Клинический диагноз (полный — включающий основной диагноз и сопутствующие заболевания). 9. Вид выполненной операции. 10. Послеоперационное течение заболевания (заживление раны, снятие швов, осложнения). 11. Дальнейшая тактика лечения. Выписной эпикриз 1. ФИО, возраст больного. 2. Дата поступления. 3. Состояние больного при поступлении. 4. Жалобы больного при поступлении. 5. Анамнез заболевания (кратко). 6. Описание данных объективного обследования больного (системы или органа с патологическим процессом — локальный статус) (кратко). 7. Данные специальных методов обследования (заключения). 8. Клинический диагноз (полный — включающий основной диагноз и сопутствующие заболевания). 9. Вид выполненной операции. 10. Послеоперационное течение заболевания (заживление раны, снятие швов, осложнения). 11. Анализы при выписке. 12.Рекомендации. 13. Диспансеризация при данном заболевании. Реабилитация. 14. Контрольный осмотр в клинике. Дневник курации больного. Не менее трех дневников. Кратко излагается состояние больного: степень тяжести, субъективные (жалобы) и объективные показатели (по системам органов). Обязательно отмечаются показатели артериального давления, пульса, частоты дыхательных движений, температура тела, наличие стула, диурез. Прогноз. Обосновать прогноз для жизни, выздоровления, трудоспособности. 117 Профилактика рецидива данного заболевания, поздних послеоперационных осложнений. Рекомендации. Конкретному больному. Литература. Список литературы, прочитанной по данной патологии и использованной при написании истории болезни. Подпись куратора_____________ «С правилами этики и деонтологии неразглашения врачебной тайны ознакомлен и обязуюсь выполнять» Подпись студента_____________ Примечание: в истории болезни не указываются личные данные больного. Приложение 3 8.3. Рейтинговая система оценки знаний (на основании приказа ректора АГМУ №175-ПК от 09.11.2007) Ежедневно на практических занятиях в течение цикла по хирургии на кафедре знания студентов и уровень их практической подготовки (табл. П2) оцениваются преподавателем по 100-балльной системе (от 0 до 100 баллов). Соответствие 100-балльной шкалы и традиционной шкалы качественных оценок приведено в табл. П1. Таблица П1 Соответствие традиционных оценок и балльной шкалы 100-балльная шкала Традиционная шкала 85—100 Отлично 70—84 Хорошо 55—69 Удовлетворительно Менее 55 Неудовлетворительно Выделены: yy текущий рейтинг (весовой коэффициент = 0,104) — результат деления всех набранных баллов на число занятий и умноженное на весовой коэффициент (ВК); yy экзамен (собеседование + ЭВМ) — весовой коэффициент 0,126. Отдельно считаются, в зависимости от того, на каком блоке выполнено: Дежурство --------------------- ВК = История болезни ------------ ВК = 0,01 – 0,02 УНИРС ----------- ВК = 0,006 0,004 --------- После расчета выводится рубежный рейтинг (рейтинг за блок). Итоговый рейтинг (рейтинг за весь цикл) — это сумма рубежных рейтингов. Итоговый рейтинг за блок заносится в ведомость и отдается в деканат. Пример: Студент П. За текущий блок посетил все 5 занятий, на каждом получил по 60 баллов. Текущий рейтинг = 60 + 60 + 60 + 60 + 60 = 60 баллов, 5 дней. 119 Затем 60 баллов × ВК практических занятий, который равен 0,104. Получим рейтинговый балл, равный 6,24. Если на данном блоке студент П. писал историю болезни и получил за нее 70 баллов (ВК ист. бол. = 0,01) 70 × 0,01 = 0,7. К 6,24 прибавляем 0,7 = 6,94. Суммарный рейтинг итогового занятия вместе с ЭВМ составил у этого студента 80 баллов (ВК итогового занятия = 0,126): 80 × 0,126 = 10,8. В итоге получаем рубежный рейтинг по блоку, равный сумме текущего рейтинга (6,94) и рейтинга за итоговое занятие (10,8): 10,8 + 6,94 = 17,02. В конце цикла производим подсчет рубежных рейтингов. Общий (итоговый рейтинг) у данного студента П. равен 17,2 + 18,3 + 16,0 + 17,0 = = 68,6 (69) балла, что соответствует оценке «удовлетворительно» (3). Таблица П2 Критерии для расчета рейтинга Критерии оценки Дежурство Весовой коэффициент 0,004 История болезни 0,01 УИРС (реф., докл., публ.) факультативно 0,006 Интегральный ВК 0,02 Практическое занятие I. Освоение практических навыков 1.1.Курация больных (жалобы, анамнез, обосн. Ds) 0,008 1.2.Физикальное обследование больных (локальный статус) 0,008 1.3.Трактовка рентгенограмм (ангиограммы) 0,004 1.4.Трактовка функц. методов исследования (дуплексн. сканир., допплерография, РВГ) 0,004 1.5.Трактовка лабораторных показателей (ан. крови, коагулограмма, липидограмма) 0,006 1.6.Присутствие при специальных методах исследования 0,004 1.7.Перевязки (присутствие, участие) 0,004 1.8.Операции (присутствие, участие для студентов с углубленным изучением хирургии) 0,004 Интегральный ВК за I пункт 0,042 120 Окончание Критерии оценки Весовой коэффициент II. Семинар 0,062 Интегральный ВК за практ. занятие 0, 104 III. Итоговое занятие (ЗАЧЕТ по блоку) 3.1.Собеседование (ситуационные задачи, контрольные вопросы, интерпретация рентгенограмм, результатов функциональных методов обследования, лабораторных показателей) 0,064 3.2.ЭВМ-тестирование по блоку 0,062 Интегральный ВК за III блок 0,126 РУБЕЖНЫЙ РЕЙТИНГ 0,25 ТРАДИЦИОННАЯ ОЦЕНКА (отлично — 85—100; хорошо — 70—84; удовлетворительно — 55—69; неудовлетворительно — < 55) Приложение 4 8.4. Перечень видеофильмов, используемых в учебном процессе 1. Пластика грыж с использованием проленовой сетки. 2. Лапароскопическая хирургия, инструменты, ЛХЭ. 3. Лапароскопическое грыжесечение с сетчатым имплантатом. 4. Лапароскопическая аппендэктомия. 5. Пункционная декомпрессионная холецистостомия. 6. Холецистэктомия, ХДА. 7. Ушивание перфоративной язвы. 8. Послеоперационные вентральные грыжи. 9. ЛППВ + ЛЭФПН. 10. Послеоперационные вентральные грыжи. 11. Эндоскопия в гастроэнтерологии. 12. Angiojet — система быстрого удаления тромбов. 13. Интрааортальный контрпульсар. 14. Атерэктомический катетер. 15. Внутриаортальная баллонная контрпульсация при остром инфаркте миокарда. 16. Применение Angiojet при тромбозе коронарных сосудов. 17.Стентирование. 18. Торакоскопическая стволовая ваготомия. 19. Послеоперационные вентральные грыжи. Демонстрация больных. 20. Ахалазия кардии. 21.Флебография. 22. Резекция желудка по Бильрот II. 23. Хирургическая панкреатология. 24. Хирургическое лечение острого и хронического панкреатита. 25. Послеоперационные вентральные грыжи. 26. Заболевания артерий. 27. Заболевания вен. 28. Осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. 29.Лигирование внутренних геморроидальных узлов под контролем УЗДС. 122 Приложение 5 8.5. Перечень манекенов и тренажеров 1. Тренажер для обработки навыков гидротубации подкожной большой вены ноги. 2. Тренажер для обработки навыков пункций артерий (расширенный). 3. Тренажер для обработки навыков спинальных инъекций. 4. Тренажер для обработки навыков флеботомии, тренажер катетеризации центральных вен. 5. Тренажер руки для отработки навыков пункции артерий у пожилых людей. 6. Тренажер катетеризации центральных вен (расширенный). 7. Штатив (стойка) для инфузионных вливаний. 8. Тренажер для лапароскопии. 9. Реанимационный торс с контрольным сетевым монитором. 10. Интерактивный лапароскопический тренажер для отработки базовых навыков. Модель ЛТК-1,01. 11. Интерактивный лапароскопический тренажер для отработки базовых навыков. Модель ЛТК-1,02. 12. Интерактивный лапароскопический тренажер для отработки базовых навыков. Модель ЛТК-1,03. 13. Лапароскопическая модель для отработки этапов фундопластики. 14. Модель для отработки навыков лапароскопии «Штырки с кольцами». 15. Модель кишки с аппендиксом. 16. Пособие для отработки навыков лапароскопии «Клепирование сосудов». 17. Пособие для отработки навыков лапароскопии «Кольца и шнурки». 18. Пособие для отработки навыков лапароскопии «Модель спайки». 19.Пособие для отработки навыков лапароскопии «Поджелудочная железа и селезенка». 20.Пособие для отработки навыков лапароскопии «Поперечно-ободочная кишка». 21. Пособие для отработки навыков лапароскопии «Почка с мочеточником», тренажер для вскрытия и зашивания брюшной полости и полости брюшины. 22. Тренажер колоноскопии. 23. Компьютер, доска, экран, принтер, негатоскоп, ноутбук. 24. Фантом «Кисти руки». 123 25. Модель «Патология поджелудочной железы, ДПК и желчного пузыря». 26. Муляж «Ожог руки». 27. Фантом «Молочная железа». 28.Модель туловища для обучения СЛР (реанимационный манекен с электронным контролем). 29. Патология толстой и прямой кишки, модель. 30. Реанимационный манекен-торс БРЭД. 31. Тренажер для отработки навыков ректального обследования. 32. Патология прямой кишки. Модель неразборная. 33. Патология пищевода. Модель. 34. Комплект вкладышей для фантома таза. 35. Фантом в/в инъекции. 36. Смена дренажей и ран. 37. Фантом мужской промежности. 38. Фантом кисти руки. 39. Фантом таза. 40. Фантом стомы на животе. 41. Фантом предплечья. 42. Обработка открытых ран. 43. Фантом туловища. 44. Фантом «Хирургический». 45. Фантом «Реанимация». 124 Приложение 6 8.6. Набор хирургических инструментов 1. Скальпель брюшистый. 2. Ректальное зеркало. 3. Ножницы Купера. 4. Ножницы полостные. 5. Кусачки костные Дальгрена. 6. Ложечка костная Фолькмана. 7. Зажим Кохера. 8. Зажим Микулича. 9. Распатор реберный Дуайена. 10.Корнцанг. 11. Зажим Федорова на почечную ножку. 12. Иглодержатель Гегара. 13. Цапка бельевая. 14. Кишечный жом. 15.Языкодержатель. 16. Пинцет хирургический. 17. Пинцет анатомический. 18. Щипцы пулевые Мюзо. 19. Игла для плевральной пункции. 20.Ранорасширитель. 21. Крючок Фолькмана острый. 22. Крючок Фолькмана тупой. 23. Крючок Фарабефа. 24.Диссектор. 25. Лопатка Буяльского. 26. Лигатурная игла Дешана. 27. Канюля металлическая для трахеостомии. 28. Аппарат УКЛ-60. 29. Троакар для лапароцентеза. 30. Зонд Кохера. 31. Катетер жесткий мочевой мужской. 32. Протез сосудистый для бифуркационного шунтирования. 33. Катетер мочевой мужской. 34. Эндоскопический коагуляционный крючок. 35. Зажим кровоостанавливающий типа «Москит». 36. Зажим Бильрота. 125 37. Ложечка для удаления камней из холедоха. 38. Зажим окончатый Люэра. 39. Желобоватый зонд. 40. Катетер жесткий мочевой женский. 41. Кусачки Люэра костные. 42. Зонд Блэкмора. 43. Жгут кровоостанавливающий. 44. Силиконовая дренажная трубка. 45. Вилка для спускания лигатуры на сосуды Виноградова. 46. Зажим Пеана артериальный изогнутый. 47. Зажим артериальный Крайла. 48. Зажим для временного пережатия аорты. 49. Зажим сосудистый (по Сатинскому). 50. Пила проволочная. 51. Пинцет сосудистый с атравматической нарезкой. 52. Зонд для назоинтестинальной интубации. 53. Катетер Фолея. 54. Катетер Нелатона. 55. Собрать набор инструментов для аппендэктомии. 56.Собрать набор инструментов для операции по поводу паховой грыжи. 57. Собрать набор инструментов для венэктомии зондом Бэбкока. 58. Собрать набор инструментов для ПХО раны мягких тканей бедра. Описать технику выполнения ПХО раны. 59. Собрать набор инструментов для ампутации конечности. Описать технику операции. 60. Собрать инструменты для трахеостомы. 9. ТЕСТЫ 1. Хронический панкреатит. Кисты поджелудочной железы 1. В лечении кист поджелудочной железы применяется цистогастростомия, частыми осложнениями после этой операции является: a) эзофагит, вызванный попаданием трипсина; b) рецидив кисты; c) послеоперационное кровотечение; d) инфекция; e) злокачественное перерождение. 2. В лечении кист поджелудочной железы нередко практикуется наложение анастомозов с желудочно-кишечным трактом. Лучшим из них является: a) цистогастростомия; b) цистоеюностомия с межкишечным анастомозом; c) цистоеюностомия на отключенной петле; d) цистостомия; e) цистодуоденостомия. 3. При формировании наружного панкреатического свища показано: a) иссечение свища; b) наложение анастомоза между свищом и тонкой кишкой; c) резекция поджелудочной железы; d) консервативная терапия, направленная на угнетение эндокринной функции поджелудочной железы (5-фторурацил, рибонуклеаза, соматостатин), жировая диета; e) пломбировка свища. 4. Наиболее частой причиной хронического панкреатита является: a) хронический алкоголизм; b) ЖКБ; c) гиперпаратиреоидизм; d) наследственный фактор; e) травма; f) курение. 126 127 5. Какой из нижеперечисленных синдромов не характерен для хронического панкреатита? a) абдоминальные боли; b) стеаторея; c) креаторея; d) водная диарея; e) нарушение толерантности к глюкозе. 6. Характерными осложнениями первичного хронического панкреатита являются: а) холедохолитиаз; б) киста, свищи, регионарная портальная гипертензия; в) желтуха, сужение ДПК; г) желудочное кровотечение; д) колит. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, в, г; b) г, д; c) б, в; d) а, г, д; e) б, г. 7. У больного при РПХГ обнаружен расширенный главный панкреатический проток по типу «цепь озер», кальцинаты в протоке. При лабораторном исследовании повышен сахар крови, признаки экскреторной недостаточности железы (креатостеаторея). Укажите оптимальный вид операции: a) субтотальная резекция железы; b) панкреатодуоденальная резекция; c) панкреатоеюностомия; d) резекция желудка; e) дуоденоэнтеростомия. 8. Какой из перечисленных симптомов не характерен для хронического панкреатита: a) абдоминальные боли; b) стеаторея; c) креаторея; d) водная диарея. 9. Последствие хронического панкреатита, возникшего вследствие злоупотребления алкоголем: a) экзокринная недостаточность поджелудочной железы; 128 b) эндокринная недостаточность поджелудочной железы; c) перитонит; d) кисты в поджелудочной железе; e) асцит. 10. В консервативную терапию хронического панкреатита не включаются: a) диета; b) кортикостероиды; c) ферментные препараты; d) анальгетики; e) сандостатин. 2. Узловой зоб. Патология паращитовидных желез 11.Перед исследованием щитовидной железы с помощью радиоактивного изотопа йода-131 не должны применяться йодистый и тиреостатические препараты в течение: a) 10 дней; b) 20 дней; c) 30 дней; d) 40 дней; e) 50 дней. 12.С помощью радиоизотопного скенирования щитовидной железы можно определить: а) форму железы; б) наличие «горячих» узлов; в) наличие «холодных» узлов; г) наличие гипертиреоза; д) подвижность железы. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, г, д; b) а, в, г, д; c) а, б, в, г, д; d) б, в, г, д; e) а, б, в, г. 13.Пункционную биопсию щитовидной железы целесообразно проводить при: а) дифференциальной диагностике различных заболеваний железы; б) определении степени включения радиофарм-препарата в ткань железы; 129 в) определении характера патологического процесса; г) определении локализации и распространенности патологического процесса; д) установлении длительности заболевания. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в, д; b) а, в, г, д; c) а, б, в, г, д; d) б, в, г, д; e) а, б, в, г. 14. Возможные осложнения хирургического лечения тиреотоксикоза: а) тиреотоксический криз; б) парез голосовых связок; в) послеоперационный тиреотоксикоз; г) кровотечение; д) ухудшение слуха и зрения. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в, д; b) а, в, г, д; c) а, б, в, г, д; d) б, в, г, д; e) а, б, в, г. 15.При развитии тяжелого послеоперационного тиреотоксического криза наблюдается: а) психическое возбуждение; б) беспокойство; в) повышение температуры тела и учащение пульса; г) появление холодного пота; д) нарастание экзофтальма. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в, д; b) а, в, г, д; c) б, в, г, д; d) а, б, в, г, д; e) а, б, в, г. 16.При развитии тяжелого послеоперационного тиреотоксического криза необходимо применять: а) кортикостероиды; б) сердечные средства; 130 в) жаропонижающие; г) внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси; д) антикоагулянты. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в, г, д; b) а, в, г, д; c) б, в, г, д; d) а, б, в, д; e) а, б, в, г. 17.Возможные осложнения оперативного лечения диффузного токсического зоба: а) ранение ветвей возвратного нерва; б) кровотечение во время операции и в ближайшие часы после нее; в) гипопаратиреоз; г) ларингоспазм; д) ранение трахеи. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в, д; b) а, б, в, г, д; c) б, в, г, д; d) а, б, г, д; e) а, б, в, г. 18. При острой паратиреоидной тетании приступы судорог могут развиваться в ближайшие: a) 2 ч; b) 4 ч; c) 6 ч; d) 8 ч; e) 12 ч. 19. Кровотечение в послеоперационном периоде у больных тиреотоксикозом встречается: a) у 1% больных; b) у 3—5% больных; c) у 6—8% больных; d) у 9—10% больных; e) более чем у 10 % больных. 20.Противопоказаниями к лечению тиреотоксикоза радиоактивным изотопом йод-131 являются: а) беременность и период лактации; 131 б) лейкопения; в) токсический зоб, локализующийся в загрудинном пространстве; г) узловые и смешанные формы токсического зоба; д) пожилой возраст. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в, д; b) а, б, в, г, д; c) а, б, г, д; d) б, в, г, д; e) а, б, в, г. 21. Показаниями к применению йода-131 в лечебных целях являются: а) отказ больных от операции; б) наличие декомпенсации сердца у больных с токсическим зобом; в) тиреотоксикоза после субтотальной резекции щитовидной железы; г) отсутствие эффекта консервативного лечения больных с тяжелым и средней тяжести диффузным токсическим зобом; д) аллергия к тиреоидину. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в, г, д; b) а, б, в, д; c) а, в, г, д; d) б, в, г, д; e) а, б, в, г. 22.Нормальным количеством околощитовидных желез у человека принято считать: a) 1 пару; b) 2 пары; c) 3 пары; d) 4 пары; e) пар. 23.Типичными местами расположения околощитовидных желез являются: a) передняя поверхность верхних полюсов обеих долей; b) передняя поверхность средних отделов обеих долей; c) передняя поверхность нижних полюсов обеих долей; d) задняя поверхность верхних и нижних полюсов обеих долей; e) загрудинное пространство. 132 24. Нормальный размер околощитовидной железы: a) 2×1×0,5 мм; b) 3×2×1,5 мм; c) 4×2,5×2 мм; d) 6×3×1,5 мм; e) 7,5×5×3 мм. 25. Форма нормальной околощитовидной железы: a) серповидная; b) шарообразная; c) цилиндрическая; d) конусообразная; e) дискообразная. 26. Окраска нормальной околощитовидной железы: a) коричневая; b) оранжевая; c) желтая; d) серая; e) вишневая. 27. Гиперкальциемией принято считать уровень кальция в крови, превышающий: a) 11 мг%; b) 12 мг%; c) 13 мг%; d) 14 мг%; e) 15 мг%. 28. При развитии гиперкальциемического криза следует применить: а) сернокислую магнезию; б) 5%-й раствор глюкозы; в) сердечные средства; г) кислород; д) паратгормон. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в, г, д; b) а, б, в, г; c) а, в, г, д; d) б, в, г, д; e) а, б, в, г. 133 29. Гиперакальциемия может проявляться: а) неприятной тянущей мышечной болью локального или диффузного характера; б) болью в костях и суставах, чаще мигрирующего характера; в) жаждой и тошнотой; г) головной болью, головокружением и сердцебиением; д) зевотой и икотой. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, в, г, д; b) а, б, г, д; c) а, б, в, г, д; d) б, в, г, д; e) а, б, в, г. 30.Максимум действия парагормона после введения его в организм наступает через: a) 20 мин; b) 30 мин; c) 40 мин; d) 50 мин; e) 60 мин. 31. К наиболее ранним симптомам гиперпаратиреоза относятся: а) общая слабость; б) быстрая утомляемость; в) снижение нервно-мышечной возбудимости и развитие гипотонии в отдельных группах мышц; г) боль в стопах; д) переломы костей. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, в, г, д; b) а, б, г, д; c) а, б, в, г, д; d) б, в, г, д; e) а, б, в, г. 32. Частота сочетания гиперпаратиреоза с панкреатитом составляет: a) менее 3%; b) 3—5%; c) 6—10%; d) 11—15%; e) свыше 15%. 134 33. Гиперпаратиреоз является причиной развития мочекаменной болезни приблизительно: a) у 2—6% больных; b) у 8—10% больных; c) у 10—15% больных; d) у 20% больных; e) более чем у 20% больных. 34. Для гиперкальциемического криза характерны: а) неукротимая рвота; б) постоянная тошнота; в) частая икота; г) тахикардия; д) сердцебиение. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в, г; b) а, в, г, д; c) а, б, г, д; d) а, б, в, г, д; e) б, в, г, д. 35.При лечении гиперкальциемического криза, вызванного передозировкой витамина D, эффективным может оказаться применение: a) концентрированного раствора глюкозы; b) раствора бикарбоната натрия; c) сернокислой магнезии; d) кортикостероидов; e) гликозидов. 36. Вторичный гиперпаратиреоз может иметь место при: а) рахите; б) множественной миеломе; в) саркоидозе костей и метастазах рака в кости; г) острой и хронической почечной недостаточности; д) диффузном токсическом зобе. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в, г, д; b) а, б, в, д; c) а, в, г, д; d) б, в, г, д; e) а, б, в, г. 135 37.Об эффективности лечения первичного гиперпаратиреоза может свидетельствовать: a) исчезновение жажды; b) прекращение тошноты и рвоты; c) нормализация фосфорно-кальциевого обмена; d) исчезновение боли в костях; e) прибавка в весе. 38. Для кист, возникающих в костях при гиперпаратиреозе, характерно все перечисленное, кроме того что: a) они всегда однокамерные; b) они могут быть одиночными; c) они могут быть множественными; d) располагаются чаще всего в области костномозгового канала; e) имеют разные размеры. 39. Поражение костной системы при гиперпаратиреозе проявляется: а) болью в костях; б) длительным заживлением переломов; в) болезненностью переломов; г) деформацией костей вследствие неровного сращения перелома; д) множественными вывихами костей. Выберите правильную комбинацию ответов: a) б, в, г, д; b) а, б, г, д; c) а, б, в, г, д; d) а, в, г, д; e) а, б, в, г. 40.Аденома околощитовидной железы располагается в ткани щитовидной железы в: a) 4—6% случаев; b) 8—10% случаев; c) 12—15% случаев; d) 15—20% случаев; e) более 20% случаев. 41.Аденома околощитовидной железы располагается в загрудинном пространстве в: a) 1% случаев; b) 5% случаев; c) 10% случаев; 136 d) 20% случаев; e) 25% случаев. 42.Множественные аденомы околощитовидных желез наблюдаются в: a) единичных случаях; b) 4—6% случаев; c) 8—10% случаев; d) 10—15% случаев; e) более 15% случаев. 43. Наибольший диаметр аденомы щитовидной железы составляет: a) 4 см; b) см; c) 10 см; d) 12 см; e) 15 см. 44. Малигнизации наиболее подвержены: a) одиночный нефункционирующий узел; b) фолликулярная аденома; c) зоб Хашимото; d) зоб де Кервена; e) зоб Риделя. 45. В лечении больных тиреотоксикозом необходимо применять препараты: а) успокаивающего действия на ЦНС; б) йодсодержащие; в) тиреостатические; г) радиоактивный йод; д) антикоагулянты. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в, д; b) а, б, в, г, д; c) а, в, г, д; d) б, в, г, д; e) а, б, в, г. 46. Больная, 30 лет, поступила с жалобами на боли при глотании и увеличение левой доли щитовидной железы. Из анамнеза известно, что недавно она перенесла фолликулярную ангину. При осмотре: температура — 38 °С, левая доля щитовидной железы увеличена, 137 уплотнена, болезненна. Пульс — 100 уд./мин. В анализе крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ — 30 мм/ч. Основной обмен 25%. Диагноз: a) тиреотоксический зоб; b) эутиреоидный зоб; c) острый тиреоидит; d) шейный лимфаденит; e) абсцесс щитовидной железы. 3. Организация хирургической помощи 47. Отпуска по болезни или увечью больного предоставляются: Выберите правильный ответ: a) лечащим врачом; b) зав. отделением; c) контрольно-экспертной комиссией; d) бюро медико-социальной экспертизы; e) каждым из перечисленных. 48. Сроки временного перевода на другую работу по болезни рабочего или служащего определяют: а) профсоюзные органы; б) контрольно-экспертная комиссия; в) заведующий отделением; г) бюро медико-социальной экспертизы. Выберите правильный ответ по схеме: a) если правильные ответы а, б, в; b) если правильный ответ б; c) если правильные ответы а, б; d) если правильные ответы в, г; e) если правильные ответы б, в. 49.Задачами экспертизы временной нетрудоспособности в ЛПУ являются: а) определение временной утраты нетрудоспособности; б) рекомендации по обеспечению условий и видов труда для лиц, не имеющих группу инвалидности, но нуждающихся по состоянию здоровья в более легкой работе в) выявление утраты трудоспособности и направление их в бюро медико-социальной экспертизы; г) все перечисленное. 138 Выберите правильный ответ: a) если правильные ответы а, б, в; b) если правильные ответы а, б; c) если правильные ответы б, в; d) если правильный ответ г; e) если правильные ответы в, г. 50.Основными критериями, отличающими временную нетрудоспособность от стойкой, являются: а) продолжительность нетрудоспособности; б) благоприятный клинический прогноз; в) благоприятный трудовой прогноз; г) все перечисленное. Выберите правильный ответ: a) если правильные ответы а, б, в; b) если правильные ответы а, б; c) если правильный ответ в; d) если правильный ответ г; e) если правильные ответы в, г. 51. Листок нетрудоспособности при хронических заболеваниях выдается: a) в случае выраженного обострения; b) при нарушении функции больного органа; c) при общем тяжелом состоянии больного; d) ни в одном из перечисленных случаев; e) в любом из перечисленных случаев. 52. Полная потеря временной нетрудоспособности характеризуется: а) нарушением функции больного органа, когда затруднено выполнение прежней работы; б) полной утраты функции поврежденного органа в результате травмы, когда противопоказано выполнение прежней работы; в) всем перечисленным; г) временной утраты функции поврежденного органа. Выберите правильный ответ: a) если правильные ответы а, б; b) если правильный ответ б; c) если правильный ответ в; d) если правильные ответы в, г; e) если правильные ответы б, в. 139 53. Право на получение листка нетрудоспособности при временной утрате трудоспособности имеют: a) все трудящиеся; b) только те трудящиеся, на которых распространяется государственное социальное страхование; c) только те, которые работают постоянно; d) те, которые работают временно или на сезонных работах; e) никто из перечисленных. 54. При бытовой травме листок нетрудоспособности выдается: a) с первого дня; b) с третьего дня; c) с пятого дня; d) с шестого дня; e) с 14-го дня. 55. Если трудоспособность больного восстановилась во время лечения в стационаре, листок нетрудоспособности закрывают: a) днем обращения больного к врачу в поликлинику; b) в день выписки из стационара; c) через три дня после выписки; d) все перечисленное верно; e) вопрос решается индивидуально. 56. Если человек заболел во время командировки, листок нетрудоспособности выдается: а) медицинским учреждением по месту командировки; б) выдается только справка о заболевании; в) со дня возвращения из командировки; г) листок нетрудоспособности не выдается. Выберите правильный ответ: a) если правильные ответы а, б; b) если правильный ответ а; c) если правильный ответ г; d) если правильные ответы б, в; e) если правильный ответ б. 57. Сроки временного перевода на другую работу по болезни определяют: a) профсоюзные органы; b) контрольно-экспертная комиссия; c) заведующий отделением; d) лечащий врач; e) Бюро медико-социальной экспертизы. 140 58.Функциями контрольно-экспертной комиссией по экспертизе трудоспособности являются все перечисленные, кроме: a) решения конфликтных вопросов экспертизы трудоспособности; b) продление листка нетрудоспособности на сроки выше 30 дней; c) выдачи листка нетрудоспособности на санаторно-курортное лечение; d) направление в Бюро медико-социальной экспертизы; e) трудоустройство лиц, имеющих инвалидность. 59.Функциями Бюро медико-социальной экспертизы являются все перечисленные, за исключением таких, как: a) продление временной нетрудоспособности на срок свыше 6 мес.; b) установление группы и причины инвалидности; c) определение трудовых рекомендаций инвалидам; d) определение времени фактического наступления инвалидности; e) установления степени утраты трудоспособности при трудовом увечье. 60. Не дают право администрации сразу расторгнуть трудовой договор (контракт) следующие нарушения трудовой дисциплины работником: a) систематическое неисполнение работником без уважительных причин возложенных на него обязанностей; b) прогул (в том числе отсутствие на работе более трех часов в течение рабочего дня, рабочей смены) без уважительной причины; c) появление на работе в нетрезвом состоянии; d) совершение виновных действий работником, непосредственно обслуживающим денежные или товарные ценности; e) однократное грубое нарушение трудовых обязанностей руководителем учреждения или его заместителями. 4. Синдром дисфагии 61. Наиболее глубокие повреждения пищевода развиваются при приеме следующих химических агентов: a) неорганических кислот; b) щелочей; c) органических кислот; d) лаков; e) суррогатов алкоголя. 141 62. Дисфагия как осложнение развивается после: a) гастрэктомии; b) проксимальной резекции желудка; c) ваготомии; d) фундопликации по Ниссену; e) все ответы правильные. 63.Наиболее вероятными причинами дисфагии в послеоперационном периоде являются: a) травматизация мышечного слоя пищевода при выделении n. Vagus; b) избыточная денервация пищевода; c) сдавление пищевода гематомой; d) все ответы правильные. 64. Дисфагия в послеоперационном периоде может быть устранена: а) лечебной физкультурой; б) блокадой чревной преганглионарной зоны; в) бужированием; г) кардиодилатацией. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б; b) б, в; c) в, г; d) а, г. 65. Антирефлюксные операции — это: а) операция Белси; б) фундопликация по Ниссену; в) операция Геллера. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б; b) б, в; c) а, в. 66.Причинами злокачественных новообразований пищевода может быть: a) ожог щелочью; b) пищевод Барретта; c) ахалазия; d) все ответы правильные. 142 67.Факторы, способствующие повреждению пищевода при бужировании: а) пептическая язва; б) рак пищевода; в) пищевод Барретта; г) дивертикул пищевода. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, г; b) б, в, г; c) а, б, в; d) б, в, г. 68. Ранние признаки перфорации пищевода: а) дисфагия; б) подкожная эмфизема; в) боль; г) плеврит; д) расширение средостения. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, г; b) б, г; c) б, в; d) в, д; 69. Эти мероприятия показаны больному с химическим ожогом пищевода в острой фазе: а) промывание ротовой полости, пищевода, желудка питьевой водой; б) назначение препаратов морфия и седативных средств; в) питье молока; г) полное парентеральное питание; д) введение постоянного желудочного зонда. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в; b) б, в, г; c) в, г, д; d) а, в, д; e) б, г. 70. Какой из методов бужирования пищевода является наиболее безопасным? а) ортоградное бужирование вслепую; 143 б) бужирование под контролем эзофагоскопа; в) ретроградное бужирование за нитку; г) ортоградное бужирование по струне полыми рентгеноконтрастными бужами; д) ортоградное бужирование по нитке-направителю. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а; b) б; c) в; d) г; e) д. 71. Наиболее частым осложнением дивертикулов пищевода являются: a.дивертикулит; b.перфорация; c.кровотечение. 72.Наиболее часто встречаемая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это: a) параэзофагеальная; b) аксиальная; c) короткий пищевод. 73. Эпифренальный синдром Бергманна — это: a) боли в области сердца; b) приступы тахикардии или брадикардии; c) перебои в области сердца; d) головокружение, обморок, коллапс; e) все вышеперечисленное. 74. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще сочетаются с: a) язвенной болезнью желудка и ДПК; b) холециститом; c) дивертикулами пищевода; d) рак эзофагокардиальной области. 75. У больной 30 лет среди полного здоровья внезапно появилась дисфагия, боли за грудиной после проглатывания пищи, срыгивание непереваренных кусков пищи. Пища проходит лучше после запивания ее теплой водой, молоком или чаем. При резком откидывании головы и наклоне туловища назад больная иногда чувствовала, как пища проваливалась в желудок. 1) Ваш предположительный диагноз? 144 a) дивертикул пищевода; b) рак пищевода; c) ахалазия кардии. 2) Какие дополнительные исследования следует сделать больной? а) эзофагоскопия; б) контрастное исследование пищевода; в) обзорная рентгеноскопия грудной клетки. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, в; b) а, б; c) б, в. 3) Какие лечебные мероприятия необходимо назначить больной? а) терапия седативными препаратами; б) операция Петровского; в) кардиодилатация. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б; b) б, в; c) а, в. 76. Больного оперируют по поводу довольно большого бифуркационного дивертикула левой боковой стенки пищевода на уровне бифуркации трахеи, располагавшегося тотчас после дуги аорты. Левосторонним боковым доступом в четвертом межреберье широко раскрыта грудная клетка. Пищевод выделен на значительном протяжении, взят на держалку, однако, несмотря на старательные поиски, обнаружить дивертикул не удается. 1) Какую ошибку допустил хирург? a) выбрал неверный доступ; b) произвел значительное скелетирование пищевода; c) осуществил неверный поиск дивертикула. 2) Что следует предпринять для того, чтобы найти дивертикул? а) ввести в пищевод метиленовую синь; б) раздуть пищевод воздухом, введенным через зонд; в) провести эзофагоскопию. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б; b) б, в; c) а, в. 145 77. Больному 64 года, поставлен диагноз рака нижней трети пищевода четвертой стадии ввиду наличия метастатического узла на шее слева. Больной резко истощен и обезвожен. В момент поступления по пищеводу проходит только вода, даже самая жидкая бариевая масса останавливается в пищеводе на уровне опухоли. Какая помощь может быть оказана больному? а) радикальная операция удаления пищевода; б) гастростома; в) проведение пластмассовой трубки через опухоль (эндопротезирование). Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б; b) б, в; c) в, г. 78. Наиболее глубокие ожоги пищевода вызываются: a) кислотами; b) щелочами; c) суррогатами спирта; d) фосфорорганическими веществами; e) горячей водой. 79. Наиболее выраженные изменения в пищеводе при его химической травме имеют место: a) на всем протяжении пищевода; b) в области глотки; c) в области кардии; d) в местах физиологических сужений; e) в абдоминальном отрезке пищевода. 80. Наилучшим методом лечения дивертикула Ценкера является: a) фундопликация по Ниссену; b) крикофарингеальная миотомия и иссечение или подшивание дивертикула; c) иссечение дивертикула; d) операция Геллера; e) операция Белщ. 81. Больной, 60 лет, страдающий хроническим алкоголизмом, жалуется на дисфагию, чувство инородного тела в горле, похудание. Можно предположить: a) диффузный эзофагит; b) дивертикул Ценкера; 146 c) ахалазия пищевода; d) карцинома пищевода; e) язвенный рефлюкс-эзофагит. 82. Наиболее информативным диагностическим методом при определении лечебной тактики у больного со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы является: a) ренгенография с пробой Вальсальва и в положении Тренделенбурга; b) фиброгастродуоденоскопия; c) мониторная pH-метрия пищевода; d) измерение размеров грыжи; e) оценка вредных привычек (курение, алкоголь). 83.Аденокарцинома дистальной части пищевода с кардией наилучшим образом излечивается при помощи: a) еюностомии для питания; b) лучевой терапии; c) химиотерапии 5-Fu и митомицином С; d) экстирпации пищевода; e) обходного анастомоза с тонкой кишкой. 84.Ущемленная диафрагмальная грыжа у взрослого пациента имеет следующие характерные симптомы: а) затрудненное дыхание; б) рвота; в) цианоз; г) анемия; д) заполненные газом петли кишечника в грудной клетке, выявленные при рентгенологическом исследовании. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в, г; b) а, б, в, г, д; c) б, в, г, д; d) а, б, в, д; e) а, в, г, д. 85. Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы характерны: а) рефлюкс-эзофагит; б) ущемление; в) кровотечение; в) появление язвы желудка; г) экстракардиальная стенокардия. 147 Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в, г, д; b) а, в, г, д; c) а, б, г, д; d) а, б, в, д; e) б, в, г, д. 86. Дисфагия после фундопликации по Ниссену обусловлена: a) повреждением блуждающих нервов: b) повреждением диафрагмального нерва; c) гиперфункцией манжеты; d) чрезмерным сужением пищеводного отверстия диафрагмы; e) гипертонусом кардии. 87. Критерием скользящей грыжи является: a) участие в образовании грыжевого мешка мезоперитонеально расположенного органа; b) участие в образовании грыжевого мешка экстраперитонеально расположенного органа; c) наличие грыжевого содержимого; d) отсутствие грыжевого содержимого; e) участие в образовании грыжевого мешка интраперитонеально расположенного органа. 88.Клиническим проявлением скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является: a) дисфагия; b) частая рвота желудочным содержимым; c) частые изжоги; d) похудание; e) неустойчивый стул. 5. Рак щитовидной железы 89.Перед исследованием щитовидной железы с помощью радиоактивного изотопа йода-131 не должны применяться йодистый и тиреостатические препараты в течение: a) 10 дней; b) 20 дней; c) 30 дней; d) 40 дней; e) 50 дней. 148 90.С помощью сканирования щитовидной железы можно определить: а) форму железы; б) наличие» горячих» узлов; в) наличие «холодных» узлов; г) наличие гипертиреоза; д) подвижность железы. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, г, д; b) а, в, г, д; c) а, б, в, г, д; d) б, в, г, д; e) а, б, в, г. 91.Пункционную биопсию щитовидной железы целесообразно проводить при: а) дифференциальной диагностике различных заболеваний железы; б) определении степени включения радиофарм-препарата в ткань железы; в) определении характера патологического процесса; г) определении локализации и распространенности патологического процесса; д) установлении длительности заболевания. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в, д; b) а, в, г, д; c) а, б, в, г, д; d) б, в, г, д; e) а, б, в, г. 92. Показаниями к применению йода-131 в лечебных целях являются: а) отказ больных от операции; б) наличие декомпенсации сердца у больных с токсическим зобом; в) рецидив тиреотоксикоза после субтотальной резекции щитовидной железы; г) отсутствие эффекта консервативного лечения больных с тяжелым и средней тяжести диффузным токсическим зобом; д) аллергия к тиреоидину. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в, г, д; b) а, б, в, д; 149 c) а, в, г, д; d) б, в, г, д; e) а, б, в, г. 93. Частота рака аденомы околощитовидной железы составляет: a) 2%; b) 6%; c) 10%; d) 12%; e) 15%. 94. Наибольший диаметр аденомы щитовидной железы составляет: a) 4 см; b) см; c) 10 см; d) 12 см; e) 15 см. 95. Радиоактивный йод применяют с целью диагностики опухоли: a) поджелудочной железы; b) желудка; c) щитовидной железы; d) печени; e) селезенки. 96. Радиоактивный йод может быть применен для выявления: а) только первичной опухоли щитовидной железы; б) метастазов рака щитовидной железы в печень и легкие; в) рака щитовидной железы в кости; г) всего перечисленного. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, в; b) б, в; c) г; d) а, б; e) б. 97. Медуллярный рак щитовидной железы развивается: a) из А-клеток; b) из В-клеток; c) из С-клеток; d) из любых вышеуказанных клеток; e) ни из одной из вышеуказанных клеток. 150 98. Под понятием «скрытый рак щитовидной железы» подразумевается: a) наличие малых размеров опухоли в ткани щитовидной железы без клинических ее проявлений; b) наличие метастазов рака щитовидной железы в лимфоузлы шеи без клинических признаков первичной опухоли; c) наличие метастазов рака щитовидной железы в лимфоузлы шеи; d) наличие опухоли, не прорастающей капсулу щитовидной железы; e) наличие опухоли, не прорастающей в трахею. 99. Наиболее часто метастазами рака щитовидной железы поражаются лимфоузлы: a) вдоль внутренней яремной вены; b) надключичные; c) паратрахеальные; d) претрахеальные; e) загрудинные. 100. К дисэмбриональным опухолям шеи относятся: а) хемодектома; б) хордома; в) бронхиогенный рак; г) менингиома. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б; b) а, в; c) а, г; d) г, д; e) б, в. 101.Минимальный объем хирургического вмешательства при раке щитовидной железы: a) энуклеация узла; b) резекция доли; c) гемитиреоидэктомия; d) гемитиреоидэктомия с перешейком; e) субтотальная резекция щитовидной железы. 102. Химиотерапия наиболее эффективна при: а) папиллярном раке щитовидной железы; б) фолликулярном раке щитовидной железы; г) низкодифференцированном раке щитовидной железы; д) эффективность не зависит от морфологической структуры. 151 Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б; b) б, в; c) в; d) г; e) а, в. 6. Рак поджелудочной железы 103. У больной, 45 лет, на операции подтвержден диагноз рака головки поджелудочной железы. Железа подвижна, метастазов нет. Выберите радикальную операцию: a) гемирезекция поджелудочной железы; b) панкреатодуоденальная резекция; c) цистоэнтероанастомоз; d) гастроэнтероанастомоз; e) панкреатоэнтероанастомоз. 104. Для распознания рака поджелудочной железы применяются следующие методы: а) ретроградная холангиопанкреатография; б) ультразвуковое сканирование; в) компьютерная томография; г) холецистография; д) ангиография и изотопная сцинтиграфия. Выберите правильный ответ: a) а, б, в, г; b) б, в, г, д; c) а, в, г, д; d) а, б, в, д; e) а, б, г, д. 105. Больной, 58 лет, поступил с жалобами на боли в эпигастральной области, похудание на 10 кг, отвращение к жирным продуктам, плохой аппетит, метеоризм, поносы, повышение температуры тела (37,3 °С). Болен около года. При осмотре: желтушность кожных покровов, при пальпации живота определяется увеличенный, безболезненный желчный пузырь. Предположительный диагноз: a) язва желудка; b) острый холецистит; c) рак поджелудочной железы; d) гепатит; e) ХДН. 152 106. У больной, 70 лет, с механической желтухой на операции обнаружена опухоль головки поджелудочной железы. Желчный пузырь увеличен в размерах. При пункции получена густая темная желчь. Единичные метастазы в печень. Какая операция необходима? a) панкреатодуоденальная резекция; b) холецистоэнтероанастомоз с энтероэнтероанастомозом; c) холецистэктомия; d) холедоходуоденоанастомоз; e) наружное дренирование холедоха. 107. Инфильтративная форма рака большого дуоденального сосочка может вызвать: а) обширную инфильтрацию стенки двенадцатиперстной кишки; б) деформацию двенадцатиперстной кишки; в) стеноз двенадцатиперстной кишки; г) стойкий парез кишечника; д) прорастание опухоли в головку поджелудочной железы. Выберите правильный ответ: a) а, б, в, г, д; b) а, б, в, г; c) б, в, г, д; d) а, б, в, д; e) а, в, г, д. 108. Асцит при раке поджелудочной железы может быть обусловлен: а) канцероматозом брюшины; б) нарушением портального кровообращения вследствие метастазов рака в печень; в) сдавлением воротной вены опухолью; г) тромбозом воротной вены опухолью; д) спленомегалией. Выберите правильный ответ: a) а, б, в, д; b) а, б, в, г, д; c) б, в, г, д; d) а, в, г, д; e) а, б, в, г. 109. У больного раком поджелудочной железы при обтурации панкреатического протока опухолью возникают: а) боли в верхнем отделе живота; б) нарушения переваривания пищи; 153 в) кишечные расстройства; г) похудание; д) исчезновение сахарного диабета, если он имел место до появления опухоли. Выберите правильный ответ: a) а, в, г, д; b) б, в, г, д; c) а, б, в, г, д; d) а, б, в, д; e) а, б, в, г. 110. Для симптома Курвуазье характерны: a) увеличенный, безболезненный, эластичный и подвижный желчный пузырь у больного с механической желтухой; b) увеличенный, безболезненный, эластичный желчный пузырь, желтухи нет; c) механическая желтуха, желчный пузырь не увеличен, пальпация его болезненна; d) паренхиматозная желтуха, желчный пузырь не увеличен, пальпация его безболезненна. 111. На операции обнаружено образование в хвосте поджелудочной железы 3×4 см. Больной длительное время страдал сахарным диабетом. При гистологическом исследовании установлено, что опухоль исходит из альфа-клеток. Укажите вид операции: a) панкреатэктомия; b) энуклеация опухоли; c) гемирезекция железы с опухолью; d) маргинальная невротомия; e) панкреатодуоденальная резекция. 112.Больной, 40 лет, жалуется на слабость, головные боли, потливость, тремор рук, усиливающийся при физической нагрузке. При исследовании сахара крови — гипогликемия. При компьютерной томографии выявлено образование в теле поджелудочной железы до 3 см в диаметре. Диагноз? a) инсулинома; b) глюкагонома; c) гастринома; d) цистаденокарцинома; e) ацинарный рак. 154 7. Рак желудка 113. Наиболее радикальным методом лечения рака кардии является: a) лучевая терапия; b) химиотерапия; c) хирургическое лечение; d) электрокоагуляции опухоли; e) комбинированное лечение. 114. Злокачественную трансформацию наиболее часто претерпевают: a) язвы луковицы двенадцатиперстной кишки; b) постбульбарные язвы; c) язвы малой кривизны желудка; d) язвы большой кривизны желудка; e) язвы всех указанных локализаций. 115. К абсолютным показаниям к хирургическому лечению язвенной болезни желудка являются: а) перфорации; б) кровотечение, неостанавливаемое консервативными методами; в) малигнизация; г) большая глубина «ниши» пенетрирующей язвы, выявляемой при рентгенологическом исследовании; д) декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. Выберите правильный ответ: a) а, б, в, г; b) а, б, в, г, д; c) б, в, г, д; d) а, б, в, д; e) а, в, г, д. 116. Рак желудка всегда метастазирует: a) в легкие; b) в печень; c) в регионарные лимфоузлы; d) в кости; e) по брюшине. 117. Симптомами, входящими в «синдром малых признаков» при раке желудка, являются: а) диспептические явления: снижение аппетита, быстрая насыщаемость, тошнота, икота, отрыжка тухлым; б) анемия; 155 в) нарастающая слабость, тупые боли, желудочный дискомфорт; г) повышенный аппетит, слюноотделение; д) похудание, отвращение к пище. Выберите правильный ответ: a) а, б, в, г, д; b) а, в, г, д; c) а, б, в, г; d) а, б, в, д; e) б, в, г, д. 118. Рак желудка наиболее часто локализуется: a) в кардиальном отделе желудка; b) по большой кривизне; c) по малой кривизне; d) в антральном отделе желудка; e) в дне желудка. 119. К отдаленным метастазам рака желудка относятся: а) метастазы в легкое; б) метастазы Крукенберга; в) метастазы Вирхова; г) метастазы Шницлера; д) метастазы в желудочно-поджелудочную связку. Выберите правильный ответ: a) а, б, в, г, д; b) а, б, в, д; c) а, в, г, д; d) б, в, г, д; e) а, б, в, г. 120. Операция гастростомии показана: a) при неоперабельном раке тела желудка; b) при неоперабельном раке антрального отдела желудка; c) при стенозе эзофагокардиального перехода желудка, вызванном опухолью; d) при всех перечисленных случаях; e) ни в одном из перечисленных случаев. 121. Инфильтративная форма рака большого дуоденального сосочка может вызвать: а) обширную инфильтрацию стенки двенадцатиперстной кишки; б) деформацию двенадцатиперстной кишки; в) стеноз двенадцатиперстной кишки; 156 г) стойкий парез кишечника; д) прорастание опухоли в головку поджелудочной железы. Выберите правильный ответ: a) а, б, в, г, д; b) а, б, в, г; c) б, в, г, д; d) а, б, в, д; e) а, в, г, д. 122. При лимфогранулематозе желудка необходимо: a) произвести резекцию желудка; b) произвести резекцию желудка и ваготомию; c) произвести резекцию желудка и назначить химиотерапию; d) назначить химиотерапию; e) назначить лучевую терапию. 123. Злокачественные новообразования ЖКТ при сахарном диабете: a) не имеют особенностей течения; b) наблюдается быстрый рост опухоли и диссеминация процесса; c) наблюдается медленный рост опухоли; d) не имеют тенденции к диссеминации; e) ведут к обострению сопутствующих заболеваний. 124. С воздействием вируса связывают возникновение: а) рака шейки матки; б) рака печени; в) рака желудка; г) рака носоглотки; д) лейкозов. Выберите правильный ответ: a) а, б, в, г; b) а, в, г, д; c) а, б, г, д; d) а, б, в, г, д; e) б, в, г, д. 125. Основная сущность канцерогенеза злокачественных опухолей заключается в: а) нарушении биохимических процессов в цитоплазме; б) нарушении взаимодействия структур ядра и цитоплазмы; в) повреждении генетического аппарата клетки; г) изменении клеточной мембраны. 157 Выберите правильный ответ: a) а, б; b) б, в; c) в; d) б; e) в, г. 126. Возникновению опухолей чаще всего способствует: a) снижение показателей клеточного иммунитета; b) снижение показателей гуморального иммунитета; c) состояние иммунитета не влияет на возникновение опухолей; d) влияние иммунитета на возникновение опухолей спорно; e) злоупотребление алкоголем. 127.Соблюдение принципов зональности с футлярностью при выполнении онкологических операций направлено на: a) обеспечение; b) обеспечение абластики; c) снижение риска хирургических вмешательств; d) максимальное сохранение функции органа; e) уменьшение кровопотери. 128. Термину «операбельность» больше всего соответствует: а) состояние больного, позволяющее выполнить операцию; б) состояние больного, позволяющее выполнить радикальную операцию; в) выявленная во время хирургического вмешательства возможность выполнить радикальную операцию; г) отсутствие противопоказаний к различным видам анестезии. Выберите правильный ответ: a) а; b) б; c) в; d) г; e) а, б, в, г. 129. При субтотальной резекции желудка по поводу рака желудочноободочная связка: а) должна удаляться обязательно; б) удаляется частично; в) никогда не удаляется; г) может быть удалена, но не обязательно. 158 Выберите правильный ответ: a) а; b) г; c) в; d) б; e) б, г. 130. Наиболее часто малигнизируются следующие типы желудочных полипов: a) гиперпластические; b) аденоматозные; c) аденопапилломатозные; d) папиллярные; e) все вышеперечисленные. 131. Эндоскопическая полипэктомия без предварительного морфологического исследования биопсийного материала из полипа допустима: a) во всех случаях; b) при одиночном полипе на ножке независимо от его размеров; c) при одиночном полипе на широком основании независимо от его размеров; d) при одиночном мелком полипе на ножке; e) при множественных мелких полипах. 132. Гастрэктомию из комбинированного абдоминально-торакального доступа целесообразно выполнять: a) при тотальном поражении желудка; b) при экзофитной опухоли проксимального отдела желудка; c) при инфильтративной опухоли любой локализации; d) при распространении опухоли на пищевод независимо от типа ее роста; e) при любом типе роста опухоли, располагающейся в дистальной трети желудка с метастазами в кардиальные, правые и левые желудочно-сальниковые, селезеночные, левые желудочные и поджелудочные лимфоузлы. 133. При дистальной субтотальной резекции желудка по поводу рака следует отдать предпочтение: а) формированию желудочно-кишечного анастомоза по Бильрот I; б) формированию впередиободочного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным анастомозом; в) формированию позадиободочного гастроэнтероанастомоза на короткой петле; г) формирование анастомоза по Райхель — Полиа. 159 Выберите правильный ответ: a) а; b) б; c) в; d) г; e) б, г. 134. Малигнизацию язвы желудка позволяют заподозрить следующие признаки: а) размеры язвенного дефекта более 2 см в диаметре; б) длительное существование язвенного дефекта или его увеличение при одновременном стихании характерной для язвенной болезни боли; в) снижение кислотности желудочного сока; г) высокий уровень кислотности желудочного сока. Выберите правильный ответ: a) а, б, г; b) а, в, г; c) б, в, г; d) а, б, в; e) а, б. 135. Наиболее труден для диагностики: a) рак кардиального отдела желудка; b) рак дна желудка; c) рак тела желудка; d) рак выходного отдела желудка; e) все вышеперечисленное. 136. Метастазы рака желудка следует оценивать как: а) имплантационные метастазы; б) ортоградные лимфогенные метастазы; в) ретроградные лимфогенные метастазы; г) гематогенные метастазы. Выберите правильный ответ: a) а; b) а, б; c) в; d) г; e) б. 160 137. При наличии малигнизированного полипа желудка больному показана: a) эндоскопическая полипэктомия; b) хирургическое иссечение полипа; c) клиновидная резекция желудка; d) экономная резекция желудка; e) субтотальная резекция желудка с соблюдением всех онкологических принципов. 138. При дифференциальной диагностике рака кардии с кардиоспазмом необходимы все следующие данные: а) давность заболевания; б) характера дисфагии; в) особенностей рентгенологической семиотики; г) эндоскопической картины; д) характера стула. Выберите правильный ответ: a) а, б, в, г, д; b) а, в, г, д; c) б, в, г, д; d) в, б, г, д; e) в, б, в, г. 139. Наиболее радикальным методом лечения рака кардии является: a) лучевая терапия; b) химиотерапия; c) хирургическое лечение; d) электрокоагуляции опухоли; e) комбинированное лечение. 140. Злокачественную трансформацию наиболее часто претерпевают: a) язвы луковицы двенадцатиперстной кишки; b) постбульбарные язвы; c) язвы малой кривизны желудка; d) язвы большой кривизны желудка; e) язвы всех указанных локализаций. 141. К абсолютным показаниям к хирургическому лечению язвенной болезни желудка относятся: а) перфорации; б) кровотечение, неостанавливаемое консервативными методами; в) малигнизация; 161 г) большая глубина «ниши» пенетрирующей язвы, выявляемой при рентгенологическом исследовании; д) декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. Выберите правильный ответ: a) а, б, в, г; b) а, б, в, г, д; c) б, в, г, д; d) а, б, в, д; 142. Рак желудка наиболее часто локализуется: a) в кардиальном отделе желудка; b) по большой кривизне; c) по малой кривизне; d) в антральном отделе желудка; e) в дне желудка. 143. К отдаленным метастазам рака желудка относятся: а) метастазы в легкое; б) метастазы Крукенберга; в) метастазы Вирхова; г) метастазы Шницлера; д) метастазы в желудочно-поджелудочную связку. Выберите правильный ответ: a) а, б, в, г, д; b) а, б, в, д; c) а, в, г, д; d) б, в, г, д; e) а, б, в, г. 144. Операция гастростомии показана: a) при неоперабельном раке тела желудка; b) при неоперабельном раке антрального отдела желудка; c) при стенозе эзофагокардиального перехода желудка, вызванном опухолью; d) при всех перечисленных случаях; e) ни в одном из перечисленных случаев. 145. При субтотальной резекции желудка по поводу рака желудочноободочная связка: а) должна удаляться обязательно; б) удаляется частично; в) никогда не удаляется; г) может быть удалена, но не обязательно. 162 Выберите правильный ответ: a) а; b) г; c) в; d) б; e) б, г. 146. Наиболее часто малигнизируются следующие типы желудочных полипов: a) гиперпластические; b) аденоматозные; c) аденопапилломатозные; d) папиллярные; e) все вышеперечисленные. 147. Эндоскопическая полипэктомия без предварительного морфологического исследования биопсийного материала из полипа допустима: a) во всех случаях; b) при одиночном полипе на ножке независимо от его размеров; c) при одиночном полипе на широком основании независимо от его размеров; d) при одиночном мелком полипе на ножке; e) при множественных мелких полипах. 148. Малигнизация язвы желудка позволяет заподозрить следующие признаки: а) размеры язвенного дефекта более 2 см в диаметре; б) длительное существование язвенного дефекта или его увеличение при одновременном стихании характерной для язвенной болезни боли; в) снижение кислотности желудочного сока; г) высокий уровень кислотности желудочного сока. Выберите правильный ответ: a) а, б, г; b) а, в, г; c) б, в, г; d) а, б, в; e) а, б. 149. Больной, 48 лет, с гигантской язвой желудка, язвенной болезнью страдает на протяжении 11 лет с рецидивирующим течением; вы163 явлена гистаминорефрактерная ахлоргидрия. Какая операция показана больному? a) резекция желудка; b) селективная проксимальная ваготомия; c) стволовая ваготомия с пилоропластикой; d) гастроэнтеростомия; e) ваготомия с гемигастрэктомией. 8. Постхолецистэктомический синдром 150. У больной постхолецистэктомический синдром, холедохолитиаз, механическая желтуха средней степени тяжести. Консервативное лечение, эндоскопическая папиллосфинктеротомия неэффективны. Желтуха нарастает. Какова лечебная тактика? a) форсированный диурез; b) срочная операция на 5—7 сут лечения; c) операция на 10—12 сут интенсивной терапии; d) операция на 2—3 сут консервативной терапии; e) назобилиарный зонд. 151.Два года назад больной перенес холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита. Через 6 месяцев появились боли в правом подреберье, темная моча. При поступлении: билирубин 120 мкмоль/л. Метод диагностики для определения уровня препятствия: a) УЗИ; b) сцинтиграфия печени; c) внутривенная холеграфия; d) ЭРХПГ; e) спленопортография 152. Больная перенесла холецистэктомию два месяца назад. В послеоперационном периоде по дренажу из брюшной полости подтекала желчь, дренаж удален на восьмые сутки. Истечение желчи прекратилось, отмечалось повышение температуры ежедневно до 37,5—37,8 °С, иногда ознобы. В течение последней недели — темная моча, иктеричность кожи, ухудшение самочувствия. Поступила с механической желтухой. При ЭРХПГ: имеется блок гепатикохоледоха на уровне бифуркации, холедох — 1 см, выше препятствия контраст не поступает. Метод диагностики: a) экстренная операция; b) чрескожная чреспеченочная холангиография; 164 c) УЗИ; d) сцинтиграфия печени; e) реогепатография 153.Больная перенесла холецистэктомию четыре года назад. Через год после операции возобновились боли в правом подреберье, иногда принимающие опоясывающий характер, появилось чувство тяжести в правом подреберье после еды. При поступлении в стационар уровень общего билирубина — 31 мкмоль/л, щелочной фосфатазы — 346 ед./л. Предположительный диагноз: a) резидуальный холедохолитиаз; b) папиллостеноз; c) хронический гепатит; d) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; e) дискинезия желчных путей. 154. Больная год назад перенесла холецистэктомию. В день поступления отметила внезапное появление резких болей в эпигастрии и левом подреберье, рвоту, потемнение мочи, кожный зуд. При осмотре: болезненность и мышечное напряжение в эпигастрии и левом подреберье. В анализе мочи: диастаза 1024 БД, положительная проба на содержание желчных пигментов. При УЗИ — отек поджелудочной железы. Наиболее вероятная причина данного страдания: a) стеноз большого дуоденального соска; b) вклиненный в БДС камень; c) рубцовая стриктура холедоха; d) хронический панкреатит; e) острый гепатит. 155. У больной, 52 года, ПХЭС, холедохолитиаз, механическая желтуха. Консервативная терапия неэффективна, эндоскопическую папиллосфинктеротомию выполнить не удалось из-за наличия крупного парапапиллярного дивертикула. Что следует предпринять? a) лапаротомию, холедохолитотомию с глухим швом стенки желчного протока; b) лапаротомию, трансдуоденальную папиллосфинктеропластику; c) продолжить консервативную терапию с использованием методов экстракорпоральной детоксикации; d) лапаротомию, холедохолитотомию с дренированием холедоха по Керру; e) применить форсированный диурез. 165 156.Оптимальный вид лечения резидуального холедохолитиаза у больных с ПХЭС: a) эндоскопическая папиллосфинктеротомия с удалением камней корзинкой Дормиа; b) холедохотомия; c) холедоходуоденоанастомоз; d) камнедробление; e) холедохоэнтеростомия. 157. Больная, 62 года, оперирована по поводу хронического калькулезного холецистита. Произведена холецистэктомия, дренирование брюшной полости. В течение первых суток после операции отмечено снижение артериального давления, уровня гемоглобина, бледность кожных покровов, тахикардия. Какое послеоперационное осложнение следует заподозрить? a) инфаркт миокарда; b) тромбоэмболия легочной артерии; c) острый послеоперационный панкреатит; d) динамическая кишечная непроходимость; e) внутрибрюшное кровотечение. 158.Наиболее информативным исследованием при подозрении на холедоходуоденальный свищ является: a) ФГДС; b) обзорная рентгенография брюшной полости; c) пероральная холецистография; d) внутривенная холеграфия; e) рентгенологическое исследование с бариевой взвесью. 159. Непосредственной причиной повреждения магистральных желчных протоков могут быть: а) врожденные аномалии и вариабельность топографии протоков; б) воспалительно-инфильтративные изменения в области печеночно-двенадцатиперстной связки; в) технические и тактические ошибки хирургов; г) исследование протоков зондами, бужами, ложками и другими инструментами; д) пальпаторное исследование протоков у больного с ущемленным в области папиллы камнем. Выберите правильный ответ: a) б, в, г, д; 166 b) а, б, г, д; c) а, в, г, д; d) а, б, в, г, д; e) а, б, в, г. 160. Незамеченные ранения гепатикохоледоха могут привести в послеоперационном периоде к тяжелым осложнениям: а) ограниченному или разлитому желчному перитониту; б) образованию подпеченочных гнойников; в) развитию наружного желчного свища; г) тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии; д) развитию поддиафрагмального абсцесса. Выберите правильный ответ: a) а, б, в, г; b) а, в, г, д; c) б, в, г, д; d) а, б, в, д; e) а, б, в, г, д. 161. Ликвидировать повреждения внепеченочных желчных протоков можно: а) ушив место повреждения протока отдельными швами атравматической иглой; б) сшив проток на т-образном дренаже; в) сшив проток на г-образном дренаже; г) наложив билиодигестивный анастомоз; д) наложив холецисто-гастроанастомоз. Выберите правильный ответ: a) а, б, в, д; b) а, в, г, д; c) б, в, г, д; d) а, б, г, д; e) а, б, в, г. 162. Для холангита характерными являются: а) лихорадка, проявляющаяся нередко высокой температурой гектического типа; б) потрясающие ознобы; в) повышение потливости, жажда, сухость во рту; г) увеличение селезенки; д) увеличение печени. 167 Выберите правильный ответ: a) а, б, в, г; b) а, в, г, д; c) б, в, г, д; d) а, б, г, д; e) а, б, в, д. 163. Возникновение гнойного холангита наиболее часто связано: a) с желчнокаменной болезнью; b) со стенозирующим папиллитом; c) с забросом кишечного содержимого через ранее наложенный билиодигестивный анастомоз; d) с псевдотуморозным панкреатитом; e) с опухолью головки поджелудочной железы. 164. На седьмые сутки после холедохолитотомии и дренирования холедоха по Керу выпал дренаж. Желчеистечение умеренное по ходу дренажа, болей в животе нет, живот мягкий, перитонеальных симптомов нет. Каковы ваши действия? a) экстренная операция — повторное дренирование протока; b) лапароскопия с диагностической и лечебной целью; c) наблюдение за больным, УЗИ-контроль; d) попытаться ввести дренаж вслепую; e) фистулография. 9. Синдром портальной гипертензии 165. Для поздней стадии цирроза печени характерно: а) спленомегалия; б) варикозное расширение вен пищевода; в) варикозное расширение вен передней брюшной стенки; г) асцит; д) острое расширение желудка. Выберите правильный ответ: a) а, б, в, д; b) а, в, г, д; c) а, б, в, г; d) б, в, г, д; e) а, б, в, г. 166. Показания к операции при внепеченочной портальной гипертензии складываются из наличия: а) спленомегалии; 168 б) высокого портального давления; в) лейкопении, тромбоцитопении; г) кровоточивости слизистой оболочки; д) кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и кардии. Выберите правильный ответ: a) а, б, в, г; b) а, в, г, д; c) б, в, г, д; d) а, б, в, д; e) а, б, в, г, д. 167. Осложнениями при применении зонда для остановки кровотечения из расширенных вен пищевода могут быть: а) пневмония; б) трофические изменения слизистой оболочки пищевода; в) пролежни; г) гиперсаливация; д) тиреоидит. Выберите правильный ответ: a) а, б, г, д; b) а, в, г, д; c) а, б, в, г, д; d) б, в, г, д; e) а, б, в, г. 168.Зонд для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода можно оставлять: a) на 6—10 ч; b) на 12—18 ч; c) на 1—8 сут; d) на 9—12 сут; e) на 13—15 сут. 169. Основными показаниями для наложения портокавального анастомоза является: a) цирроз печени; b) асцит; c) кровотечение из вен пищевода; d) портальная энцефалопатия; e) рецидивирующая желтуха. 169 170.Постоянным симптомом внепеченочной портальной гипертензии является: a) интермиттирующая лихорадка; b) общая слабость; c) спленомегалия; d) кровоточивость слизистой оболочки носа; e) маточные кровотечения. 171. Синдром Бадда — Хиари наблюдается чаще всего в возрасте: a) от 5 до 10 лет; b) от 12 до 15 лет; c) от 20 до 40 лет; d) от 45 до 50 лет; e) от 55 до 60 лет. 172. Выберите заболевание, которое не может быть причиной подпеченочной портальной гипертензии: a) атрезия воротной вены; b) хронический индуративный панкреатит; c) пилефлебит; d) болезнь Бадда — Хиари; e) метастатическое поражение лимфатических узлов гепатодуоденальной связки. 173.Больной, 40 лет, обратился к врачу поликлиники с жалобами на боли в верхних отделах живота. Кожные покровы обычной окраски. Состояние относительно удовлетворительное. В 20-летнем возрасте больной перенес вирусный гепатит. В настоящее время имеет место злоупотребление алкоголем. Клинически выявлены признаки портальной гипертензии, спленомегалии. О чем можно думать? a) о надпеченочном блоке; b) о внутрипеченочном блоке; c) о подпеченочном блоке; d) о смешанном блоке; e) о гиперспленизме. 174.Выберите исследование, обладающее наибольшей информативностью в определении уровня блока портального кровообращения: a) ЭГДС; b) лапароскопия; c) УЗИ печени; 170 d) спленопортография; e) эндоскопическая ретроградная панкреатография. 175.При портальной гипертензии расширяются (выберите неправильный ответ): a) вены желудка; b) вены пищевода; c) геморроидальные вены; d) пупочная вена; e) вены поджелудочной железы. 176. Больной, 55 лет, страдающий циррозом печени, поступил в хирургическое отделение с кровотечением средней тяжести из варикозно расширенных вен пищевода. Гемоглобин (Hb) — 85 г/л, артериальное давление (АД) — 110/60 мм рт. ст. Тактика: а) зонд Блекмора, питуитрин 20 ед. в 200 мл глюкозы, гемостатическая и заместительная терапия; б) срочная операция; в) зонд Блекмора, ε-аминокапроновая кислота, гемотрансфузия; г) гемостатическая терапия, переливание крови, плазмы, затем питуитрин на глюкозе; д) предоперационная подготовка (гемостатическая терапия и заместительная терапия), затем операция. Выберите правильный ответ: a) а; b) б; c) в; d) г; e) д. 10. Послеоперационные вентральные грыжи 177.При каких грыжах грыжевой мешок чаше бывает многокамерным, с дополнительными перегородками, карманами, кистами? a) паховых; b) бедренных; c) пупочных; d) белой линии живота; e) послеоперационных вентральных. 178. Больная с избыточным весом и гиперстеническим телосложением поступила для планового оперативного лечения по поводу послеоперационной вентральной грыжи. Грыжа 25×30 см, вправи171 мая. Укажите методы предоперационного обследования и подготовки больной: a) стандартное обследование (общий анализ крови и мочи, ЭКГ, группа крови и Rh-фактор, сахар крови); b) стандартное обследование + спирометрия; c) никаких дополнительно методов обследования не требуется; d) рентгеноскопия желудка + спирометрия + стандартное обследование; e) рентгеноскопия желудка + спирометрия + стандартное обследование + ношение бандажа при вправленной грыже. 179.Назовите факторы, способствующие образованию послеоперационных грыж: а) нагноение раны; б) парез кишечника в послеоперационном периоде; в) тампонада раны; г) нарушение иннервации брюшных мышц; д) раннее вставание с постели после операции. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б; b) а, в, г; c) в, д; d) а, б, в; e) все верно. 180. Для послеоперационной вентральной грыжи характерно: а) невправимость; б) широкие грыжевые ворота; в) плотные края грыжевых ворот; г) болезненность грыжевого выпячивания; д) многокамерность грыжевого мешка. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в; b) б, в, г; c) в, г, д; d) б, в, д; e) правильной комбинации нет. 181.Ранними признаками ущемления грыжи брюшной стенки являются: а) острое начало; б) невправимость грыжи; в) болезненность грыжевого выпячивания; 172 г) резкая боль; д) высокая температура. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в, г, д; b) а, в, г, д; c) б, в, г, д; d) а, б, г, д; e) а, б, в, г. 182. Некротические изменения в стенке ущемленной кишки, как правило, начинаются: a) со слизистого слоя; b) с подслизистого слоя; c) с мышечного слоя; d) с субсерозного слоя; e) с серозного слоя. 183. При ущемлении петли кишки при грыжах наибольшие патологические изменения происходят: a) в приводящей петле; b) в отводящей петле; c) в приводящей и отводящей петле в равной степени; d) в сегменте брыжейки ущемленной кишки; e) на всем протяжении. 184. При ущемленной грыже первоначально производим: a) рассечение ущемляющего кольца; b) рассечение грыжевого мешка; c) лапаротомию; d) пункцию образования; e) введение спазмолитиков. 185. Выкраивание лоскута для аутодермальной пластики при послеоперационных грыжах производится: a) вблизи операционного рубца; b) на животе; c) на бедре; d) на спине; e) в ягодичных областях. 186. При Рихтеровском ущемлении с некрозом стенки кишки наиболее приемлемым вариантом операции является: a) резекция кишки; b) клиновидное иссечение некротического участка; 173 c) погружение участка некроза однорядным шелковым швом; d) погружение некротизированного участка двухрядным швом. e) выведение кишки наружу 187.Основными признаками жизнеспособности кишки при ущемленной грыже являются: a) перистальтика кишечной стенки; b) пульсация сосудов брыжейки; c) серозная оболочка блестящая, темно-вишневого цвета; d) розовый цвет кишечной стенки, блеск серозной оболочки, сохранение пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишечной стенки; e) блестящая серозная оболочка, сохранена перистальтика кишечной стенки. 190. Перечислите основные методы дополнительного обследования у больного с обширными или гигантскими послеоперационными вентральными грыжами: а) консультация кардиолога; б) консультация ангиохирурга; в) спирография с бандажами; г) допплерография; д) УЗИ передней брюшной стенки. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б; b) б, г; c) в, д; d) а, д. 188. При ущемленной гигантской послеоперационной грыжи необходимо: a) ликвидировать ущемление, произвести пластику грыжевых ворот с помощью листков грыжевого мешка; b) ликвидировать ущемление, резецировать грыжевой мешок, произвести пластику грыжевых ворот, используя пластические материалы; c) ликвидировать ущемление, пластику грыжевых ворот не производить; d) ликвидировать ущемление, произвести пластику грыжевых ворот классическими методами. 191. Укажите наиболее характерные жалобы больных с послеоперационной вентральной грыжей без клиники ущемления: a) наличие грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца; b) боли в животе; c) задержка стула; d) гиперемия в области грыжевого выпячивания; e) грыжевое выпячивание с невправимым содержимым; f) подъем температуры тела выше 38 °С; g) боль распирающего характера в области грыжевого выпячивания. 189.Перечислите показания для укрепления послеоперационного шва апоневроза аллотрансплантатом при грыжесечении у больных с послеоперационной вентральной грыжей: а) срединная грыжа; б) обширная грыжа; в) гигантская грыжа; г) множественная грыжа; д) рецидивная грыжа; е) многократно рецидивирующая грыжа; ж) ущемленная грыжа. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, в, д; b) б, в, ж; c) д, е, ж; d) г, д, е; e) а, е, ж. 192.Укажите характерные жалобы больных с клиникой ущемления послеоперационной вентральной грыжи: а) наличие грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца; б) боли в животе; в) задержка стула; г) гиперемия в области грыжевого выпячивания; д) грыжевое содержимое невправимо в брюшную полость; е) подъем температуры тела выше 38 °С; ж) боль распирающего характера в области грыжевого выпячивания. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, д, е, ж; b) в, г, д, е; c) а, б, в, г; d) а, б, в, д. 174 175 11. Осложнения паховых грыж d) Руджи — Парлавеччио; e) Ру. 193.При ущемленной грыже в отличие от неущемленной во время операции необходимо: a) вначале рассечь ущемленное кольцо; b) вначале рассечь грыжевой мешок; c) можно делать то и другое с последующей пластикой грыжевых ворот; d) выполнить резекцию ущемленных образований (кишки, сальник); e) сделать лапаротомию. 198. При выявлении нежизнеспособной петли кишки во время операции грыжесечения отводящий отрезок кишки должен быть резецирован, отступя от видимой границы некроза на расстояние: a) 5—10 см; b) 15—20 см; c) 25—30 см; d) 35—40 см; e) 45—50 см. 194. При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи тактика хирурга предусматривает: a) лапаротомию с ревизией органов брюшной полости; b) тщательное наблюдение за больным в условиях стационара; c) поставить очистительную клизму; d) возможность отпустить больного домой с повторным осмотром; e) назначить теплю ванну. 199.При поступлении больного с подозрением на Рихтеровское ущемление необходимо провести: a) наблюдение в течение 1—2 ч для уточнения диагноза, а затем операцию; b) выполнение срочной операции; c) наблюдение; d) консервативное лечение; e) вправление грыжи. 195.Больной жалуется на наличие грыжи в паховой области. При ущемлении имеют место боли в надлобковой области, учащенные позывы на мочеиспускание. Наиболее вероятно у больного: a) грыжа запирательного отверстия; b) прямая паховая грыжа; c) бедренная грыжа; d) косая паховая грыжа; e) скользящая грыжа. 200.При проведении дифференциальной диагностики между пахово-мошоночной грыжей и водянкой оболочек яичек следует прибегнуть: a) к трансиллюминации и пальпации; b) к пункции; c) к перкуссии; d) к аускультации; e) к пальцевому исследованию прямой кишки. 196. Невправимость грыжи зависит: a) от спаек грыжевого мешка с окружающими тканями; b) от спаек между грыжевым мешком и органами, находящимися в нем; c) от сужения грыжевых ворот; d) от выхождения в нее мочевого пузыря; e) от выхождения в нее слепой кишки. 197. Для лечения прямой паховой грыжи целесообразнее всего применять операцию: a) Бассини и Постемпского; b) Мартынова; c) Жирар — Спасокукоцкого; 176 201. Шейка мешка бедренной грыжи расположена: a) впереди круглой связки; b) медиальнее бедренных сосудов; c) латеральнее бедренных сосудов; d) позади бедренных сосудов; e) медиальнее Купферовской связки. 202.Внутренние органы могут составлять часть стенки грыжевого мешка при следующих грыжах: a) Рихтеровской; b) косой паховой; c) скользящей; d) прямой паховой; e) пупочной. 177 203. Во время операции грыжесечения по поводу паховой грыжи возможны следующие осложнения: а) повреждение сосудов; б) ранение нервов брюшной стенки; в) пересечение семявыводящего протока; г) ранение кишки и мочевого пузыря; д) ранение матки. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в, д; b) а, в, г, д; c) б, в, г, д; d) а, б, г, д; e) а, б, в, г. 204. К грыжам, требующим первоочередной профилактической операции в связи с частыми ущемлениями, относятся: a) бедренные; b) косые паховые; c) пупочные; d) грыжи белой линии живота; e) прямые паховые. 205. Бедренная грыжа характеризуется: а) небольшими размерами; б) частым ущемлением; в) опусканием в мошонку; г) расположением ниже пупартовой связки; д) выхождением через паховый канал. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в, д; b) а, в, г, д; c) б, в, г, д; d) а, б, в, г, д; e) а, б, в, г. 206.При поступлении в больницу больного с ущемленной паховой грыжей первыми мероприятиями должны быть: a) срочное оперативное вмешательство; b) теплая ванна с целью возможного спонтанного вправления; c) введение спазмолитиков для более легкого вправления грыжи; d) назначение анальгетиков и спазмолитиков; e) насильственное вправление с последующим наблюдением в условиях стационара. 178 207. Какая стенка пахового канала бывает ослаблена при прямой паховой грыже: a) верхняя; b) передняя; c) задняя; d) нижняя; e) ни одна. 208. Первоочередными мероприятиями при ущемленной многочасовой давности паховой грыжи являются: a) назначение анальгетиков и спазмолитиков для облегчения вправления грыжи; b) применение общей теплой ванны; c) вправление грыжи; d) проведение срочного оперативного лечения; e) выполнение предоперационной подготовки в течение 2—3 ч с последующей операцией. 209.При наличии нежизнеспособной петли кишки, выявленной во время операции, необходимо произвести резекцию приводящей петли, отступая от видимой границы некроза на расстояние: a) 5—10 см; b) 15—20 см; c) 25—30 см; d) 40—50 см; e) 60—70 см. 210. Во время операции по поводу скользящей паховой грыжи могут возникнуть технические трудности, обусловленные тем, что: a) имелась диагностическая ошибка; b) кишка составляет одну из стенок грыжевого мешка; c) брыжейка тонкой кишки может быть ущемлена в грыжевых воротах; d) наблюдается врожденная недостаточность поперечной фасции; e) чаще наблюдается левосторонняя локализации грыжи. 211. Показанием к экстренному оперативному вмешательству при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи является: a) появление перитонеальных признаков; b) исчезновение грыжевого выпячивания; c) дизурические явления; d) повышение температуры; e) наличие болевого синдрома в области грыжевых ворот. 179 212.При трудностях дифференцирования пахового лимфаденита от ущемленной бедренной грыжи производится: a) пункция образования; b) сканирование изотопом галия; c) лечение антибиотиками; d) ирригоскопия; e) операция. 213.При рассечении Жимбернатовой связки при ущемленной бедренной грыже был поврежден сосуд, которым оказалась: a) бедренная вена; b) бедренная артерия; c) запирательная артерия; d) нижняя брыжеечная артерия; e) наружная подвздошная артерия. 214. Ущемление противобрыжеечного края кишки наблюдается: a) при грыже Литре; b) при грыже Рихтера; c) при комбинированной паховой грыже; d) при грыже спигелиевой линии; e) при грыже треугольника Пти. 215. При грыжесечении по поводу левосторонней пахово-мошоночной грыжи обнаружено, что одной из стенок грыжевого мешка является мочевой пузырь, что свидетельствует о наличии: a) прямой паховой грыжи; b) косой паховой грыжи; c) бедренная грыжа; d) скользящей грыжи; e) ущемленной грыжи. 216.На следующий день после операции грыжесечения по поводу прямой паховой грыжи у больного появились боли при мочеиспускании, макрогематурия. Это обусловлено: a) ранением мочевого пузыря; b) острым циститом; c) почечной коликой; d) простатитом; e) обострением хронического пиелонефрита. 180 217. У больного 70 лет левосторонняя косая паховая грыжа со склонностью к ущемлению. Имеется аденома предстательной железы с нарушением мочеиспускания. Ваши рекомендации: a) ношение постоянного бандажа; b) экстренная операция при очередном ущемлении; c) оперативное лечение при быстром увеличении размеров грыжи; d) плановая операция, после осмотра уролога и коррекции нарушений мочеиспускания; e) одновременное грыжесечение и удаление аденомы. 218. Что рекомендовать больному 80 лет без грубой соматической патологии при частых ущемлениях пахово-мошоночной грыжи? a) консервативное лечение, направленное на регуляцию стула; b) экстренная операция — грыжесечение; c) плановая операция после амбулаторного обследования; d) госпитализация, наблюдение в хирургическом отделении; e) ношение бандажа. 219. Какие из перечисленных признаков характерны для ущемленной паховой грыжи в ранние сроки заболевания? а) свободный газ в брюшной полости; б) внезапная боль в области грыжевого выпячивания; в) невправимость грыжи; г) флегмона грыжевого мешка; д) положительный синдром «кашлевого толчка». Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в; b) а, в, д; c) б, г, д; d) б, в; e) в, г, д. 12. Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 220. Гастрин секретируется: a) антральным отделом желудка; b) фундальным отделом желудка; c) слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки; d) поджелудочной железой; e) слизистой оболочкой тощей кишки. 181 221. Желудочную секрецию стимулирует: a) гастрин; b) секретин; c) холецистокинин; d) соматостатин; e) серотонин. 222. Жалобы больного после резекции желудка на тяжесть в эпигастрии, слабость — вплоть до обморока после приема сладкой или молочной пищи являются признаками: a) инсулиномы поджелудочной железы; b) синдрома приводящей петли; c) пептической язвы анастомоза; d) демпинг-синдрома; e) синдрома малого желудка. 223. Секретин образуется: a) в двенадцатиперстной кишке; b) в печени; c) в поджелудочной железе; d) в дистальных отделах тонкой кишки; e) в гипоталамусе. 224. Основным стимулятором освобождения секретина является: a) соляная кислота; b) продукты расщепления белков; c) жиры; d) углеводы; e) все перечисленные факторы. 225. К симптомам стенозирующей язвы двенадцатиперстной кишки относятся: а) рвота; б) шум плеска над проекцией желудка; в) наличие чаш Клойбера; г) отрыжка; д) похудание. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в, г, д; b) б, в, г, д; c) а, б, г, д; d) а, в, г, д; e) а, б, в, г. 182 226. Для подготовки больного к операции по поводу стеноза желудка язвенного происхождения необходимо: а) назначение соляной кислоты с пепсином в большом количестве; б) промывание желудка; в) введение растворов электролитов; г) введение белковых растворов; д) коррекция нарушения кислотно-щелочного состояния. Выберите правильную комбинацию ответов: a) б, в, г, д; b) а, б, в, г; c) а, б, г, д; d) а, в, г, д; e) а, б, в, г, д. 227. Резекция на выключение может быть выполнена: a) при низкой постбульбарной язве; b) при пенетрации язвы в печеночно-дуоденальную связку; c) при плотном воспалительном инфильтрате в области двенадцатиперстной кишки; d) при пенетрации язвы в головку поджелудочной железы; e) при пенетрации язвы в печень. 228.При сочетании алкогольной интоксикации с перфорацией гастродуоденальных язв возникают определенные диагностические трудности, обусловленные: a) снижением болевого синдрома, что приводит к угасанию рефлексов со стороны передней брюшной стенки; b) поздней обращаемостью; c) возможностью психозов; d) возможностью суицидальных попыток; e) всем перечисленным. 229. Наиболее достоверными клиническими проявлениями перфоративной язвы желудка являются: a) рвота; b) желудочное кровотечение; c) напряжение передней брюшной стенки, отсутствие печеночной тупости; d) частый жидкий стул; e) икота. 183 230. К абсолютным показаниям к хирургическому лечению язвенной болезни желудка являются: а) перфорации; б) кровотечение, неостанавливаемое консервативными методами; в) малигнизация; г) большая глубина «ниши» пенетрирующей язвы, выявляемой при рентгенологическом исследовании; д) декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в, г; b) а, б, в, г, д; c) б, в, г, д; d) а, б, в, д; e) а, в, г, д. 231.О наличии прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки позволяют судить: a) доскообразный живот; b) сильные боли в эпигастрии; c) боли в поясничной области; d) повышение лейкоцитоза до 15 000; e) легкая желтуха склер и кожных покровов. 232. Напряжение мышц в правой подвздошной области, нередко возникающее при прободной язве двенадцатиперстной кишки, можно объяснить: a) затеканием содержимого по правому боковому каналу; b) рефлекторными связями через спинномозговые нервы; c) скоплением воздуха в брюшной полости, в частности в правой подвздошной области; d) развивающимся разлитым перитонитом; e) висцеро-висцеральным рефлексом с червеобразного отростка. 233. Срочное хирургическое вмешательство требуется при следующих осложнениях язвенной болезни: a) остановившееся желудочное кровотечение; b) перфоративная язва; c) пенетрирующая язва; d) стеноз выходного отдела желудка; e) малигнизированная язва. 184 234. Экономная резекция желудка, выполненная по поводу язвенной болезни, чаще приводит к возникновению: a) демпинг-синдрома; b) гипогликемического синдрома; c) синдрома «малого желудка»; d) пептической язвы анастомоза; e) синдрома приводящей петли. 235. Язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки необходимо дифференцировать с заболеваниями: а) хроническим холециститом; б) хроническим колитом; в) хроническим аппендицитом; г) хроническим панкреатитом; д) мезоаденитом. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в, г, д; b) б, в, г, д; c) а, в, г, д; d) а, б, г, д; e) а, б, в, г. 236. К характерным признакам стеноза привратника относятся: а) желтуха; б) шум плеска натощак; в) похудание; г) отрыжка «тухлым»; д) боли в эпигастрии распирающего характера. Выберите правильную комбинацию ответов: a) б, в, г, д; b) а, б, в, г; c) а, б, в, г, д; d) а, в, г, д; e) а, б, г, д. 237. Наиболее частой локализацией прободений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки является: a) двенадцатиперстная кишка; b) пилорический отдел желудка; c) малая кривизна желудка; d) большая кривизна желудка; e) кардиальный отдел желудка. 185 238. Консервативное лечение перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки по Тейлору заключается: a) в применении щелочей и средств, снижающих перистальтику желудка; b) в периодическом (каждые 4—5 ч) зондировании желудка, внутривенном вливании жидкости и фармакологической блокаде блуждающего нерва; c) в постоянном промывании желудка охлажденным физиологическим раствором; d) в местной гипотермии и внутривенном вливании жидкости; e) в постоянной аспирации содержимого желудка, внутривенном введении жидкостей, назначением антибиотиков. 239. Наиболее частой причиной несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка является: a) гипопротеинемия; b) гипотензия во время операции; c) аксиальный поворот тонкой кишки; d) дуоденостаз; e) послеоперационный панкреатит. 240.В момент прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки наиболее часто встречается: a) тахикардия; b) схваткообразная боль; c) локализованная, умеренная боль; d) внезапно возникшая интенсивная боль; e) жидкий стул. 241. Прикрытию перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки способствуют: a) малый диаметр прободного отверстия; b) незначительное наполнение желудка; c) топографическая близость соседних органов; d) большой диаметр прободного отверстия; e) хорошо развитый большой сальник. 242. Язвенная болезнь желудка осложняется: а) кровотечением; б) пенетрацией; в) перфорацией; г) малигнизацией; д) стенозом. 186 Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в, д; b) а, в, г, д; c) б, в, г, д; d) а, б, в, г, д; e) а, б, в, г. 243. У больного перфорация дуоденальной язвы, осложненная разлитым перитонитом. Следует выполнить: a) резекцию желудка по первому способу Бильрота; b) резекцию желудка по Гофмейстеру — Финстереру; c) ушивание язвы, дренирование брюшной полости; d) селективную проксимальную ваготомию и пилоропластику; e) стволовую ваготомию и пилоропластику. 244. У больного с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной декомпенсированным стенозом, появились тонические судороги в конечностях, обморочное состояние, причиной которых служит: a) перфорация язвы двенадцатиперстной кишки; b) кровотечение; c) гипогликемический шок; d) нарушения электролитного обмена; e) нарушение мозгового кровообращения. 245. У больного с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной декомпенсированным стенозом, имеются тонические судороги нижних конечностей и потеря сознания. В первую очередь больному показано введение: a) раствора глюкозы; b) инсулина; c) сердечных гликозидов и мезатона; d) раствора хлористого натрия и раствора калия; e) переливание эритромассы. 246. У больного после резекции желудка возникла рвота типа «кофейной гущи». Ваша тактика: a) повторная лапаротомия; b) переливание эритромассы; c) введение аминокапроновой кислоты и хлористого кальция; d) промывание желудка; e) промывание желудка и фиброгастроскопия. 187 247. Клиническими проявлениями демпинг-синдрома легкой степени являются: a) головокружение после приема сладкой пищи; b) потливость; c) сердцебиение; d) слабость; e) анемия. 248.Метаболические изменения вследствие стеноза привратника включают: а) гипокалиемии; б) гипонатриемии; в) дыхательного ацидоза; г) сгущения крови; д) кислой реакции мочи. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в, г; b) а, в, г, д; c) а, б, г, д; d) б, в, г, д; e) а, б, в, г, д. 249.Назовите классические клинические признаки перфоративной гастродуоденальной язвы в первые часы от начала заболевания: а) предшествующий прием алкоголя или чрезмерное физическое напряжение; б) резкая, как бы кинжальная боль в эпигастрии; в) доскообразное напряжение мышц живота; г) «вагусный» замедленный пульс; д) наличие язвенного анамнеза. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в, г; b) все правильно; c) а, г, д; d) б, в, г; e) б, в, г, д. 250. Обязательными методами клинического обследования больных язвенной болезнью являются: а) рентгенологический; б) ЭГДФС; в) исследование желудочной секреции; 188 г) иономанометрия; д) УЗИ; е) КТ; ж) исследование на бактерию хеликобактер пилори. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, ж; b) а, б, в; c) б, в, г; d) в, г, д; e) д, е, ж. 251. Триада Мондора при перфоративной язве включает в себя: а) язвенный анамнез; б) свободный газ на обзорном рентгенологическом снимке; в) «доскообразный» живот; г) исчезновение печеночной тупости при перкуссии; д) «кинжальные» боли. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в; b) а, в, д; c) в, г, д; d) б, г, д; e) б, в, г. 252. Молодой мужчина поступил в приемное отделение с жалобами на сильнейшие боли в животе. Страдает язвенной болезнью несколько лет. Давление — 90/60 мм рт. ст., пульс — 100 уд./мин, анурия. Пальпаторно: передняя брюшная стенка резко напряжена. Диагноз скорее всего будет поставлен на основании: а) подсчета лейкоцитов в периферической крови; б) обзорной рентгенографии брюшной полости в положении стоя; в) уровня СОЭ; г) контрастной рентгенографии желудка; д) контрастного рентгенологического исследования толстой кишки. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а; b) б; c) в; d) г; e) д. 189 253. При проведении дифференциального диагноза между острым аппендицитом и прикрытой перфорацией ДПК необходимо применить следующие методы обследования: а) гастродуоденоскопию; б) обзорную рентгеноскопию брюшной полости; в) УЗИ брюшной полости; г) лапароскопию; д) ирригоскопию. Выберите правильное сочетание ответов: a) а, б, в; b) б, в, д; c) а, б, г; d) б, д; e) все ответы правильные. 254. Молодой мужчина поступил в приемное отделение с жалобами на сильнейшие боли в животе. Страдает язвенной болезнью несколько лет. АД — 90/60 мм рт. ст., пульс — 100 уд./мин, анурия. Пальпаторно: передняя брюшная стенка резко напряжена. Показания к неотложной операции у этого больного менее всего будут зависеть от следующего фактора: а) общего состояния больного; б) срока от начала заболевания; в) степени распространенности перитонита; г) длительности язвенного анамнеза; д) цифр артериального давления. Выберите правильное сочетание ответов: a) а; b) б; c) в; d) г; e) д. 255. Назовите классические клинические признаки перфоративной гастродуоденальной язвы в первые часы после начала заболевания: а) предшествующий прием алкоголя или чрезмерное физическое напряжение; б) резкая, «кинжальная» боль в эпигастрии; в) доскообразное напряжение мышц живота; г) «вагусный» замедленный пульс; д) наличие язвенного анамнеза. 190 Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в, г; b) все правильно; c) а, г, д; d) б, в, г; e) б, в, г, д. 256. Что из перечисленного является наиболее предпочтительным для больного молодого возраста с перфоративной дуоденальной язвой при отсутствии предшествующего язвенного анамнеза и других осложнений, присущих язвенной болезни? а) метод Вангенстина — Тейлора; б) ваготомия с дренирующей желудок операцией; в) резекция желудка; г) лапароскопическое ушивание перфоративной язвы; д) традиционное ушивание перфоративной язвы. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а; b) б; c) в; d) г; e) д. 257.Женщина 75 лет поступила с картиной разлитого перитонита трехсуточной давности. Длительный язвенный анамнез. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявлен «свободный газ». Данной больной показана: а) эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия; б) рентгеноскопия желудка с барием; в) неотложная лапаротомия; г) наблюдение; д) УЗИ. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а; b) б; c) в; d) г; e) д. 258. Мужчина 55 лет поступил в стационар с жалобами на рвоту пищей в течение недели. Кожные покровы и слизистые оболочки сухие. Гематокрит — 55%. В анамнезе отмечен постоянный боле191 вой синдром, сменяющийся в последнее время чувством тяжести в эпигастральной области. Ранее не обследовался. При рентгеноскопии желудка выявлен значительно увеличенный желудок. Укажите патологическое состояние, чаще других встречающееся при наличии указанных симптомов: а) гипертензия; б) электролитные нарушения; в) лихорадка; г) нарушение функции печени; д) гипергликемия. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а; b) б; c) в; d) г; e) д. 259. В каких случаях необходимо исследовать уровень гастрина у больных с пептической язвой? а) при множественных язвах; б) при рецидиве язвы после хирургического лечения; в) при базальной гипохлоргидрии; г) при длительно незаживающей язве; д) при базальной гиперхлоргидрии. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в; b) а, б, г; c) б, г, д; d) а, б, д; e) б, в, г. 260. У больного — декомпенсированный стеноз пилоробульбарной области на фоне 10-летнего язвенного анамнеза. В среднетяжелом состоянии он поступил с жалобами на многократную рвоту и отрыжку тухлым. Отмечает выраженную слабость. Истощен. Какой симптом является патогномоничным для данной категории больных? а) симптом «падающей капли» и вздутия живота; б) «кинжальная боль» в эпигастральной области и ригидность брюшной стенки; в) симптом «шума плеска»; г) отсутствие перистальтики, стул в виде «малинового желе»; 192 д) локальная болезненность при пальпации в правом подреберье и высокий лейкоцитоз. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а; b) б; c) в; d) г; e) д. 261.У больного — декомпенсированный стеноз пилоробульбарной области на фоне 10-летнего язвенного анамнеза. В среднетяжелом состоянии он поступил с жалобами на многократную рвоту и отрыжку тухлым. Отмечает выраженную слабость. Истощен. Какое метаболическое нарушение является причиной состояния этого больного при поступлении? а) ни одно из перечисленных ниже нарушений; б) дыхательный ацидоз; в) метаболический ацидоз; г) дыхательный алкалоз; д) метаболический алкалоз. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а; b) б; c) в; d) г; e) д. 262.У больного — декомпенсированный стеноз пилоробульбарной области на фоне 10-летнего язвенного анамнеза. В среднетяжелом состоянии он поступил с жалобами на многократную рвоту и отрыжку тухлым. Отмечает выраженную слабость. Истощен. После стабилизации метаболических показателей и общего состояния больной дал согласие на оперативное лечение. При дообследовании выявлено, что больной — гипосекретор, имеются эндоскопические признаки выраженного гастрита во всех отделах желудка. Выберите метод операции: а) селективная проксимальная ваготомия; б) ваготомия с дренирующей желудок операцией; в) резекция желудка по Бильрот II; г) наложение гастростомы по Витцелю; д) фундопликация по Ниссену. 193 Выберите правильную комбинацию ответов: a) а; b) б; c) в; d) г; e) д. 263. Выберите наиболее частую причину рецидива язвы после органосохраняющей операции с ваготомией при адекватном снижении кислотопродукции после операции: а) синдром Золлингера — Эллисона; б) неполная ваготомия; в) дуоденогастральный рефлюкс желчи; г) гастрит оперированного желудка; д) чрезмерное употребление алкоголя. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а; b) б; c) г; d) в; e) д. 264. У больного, перенесшего резецирующую операцию по поводу язвенной болезни, возник рецидив (по данным ЭГДС). Какова причина рецидива? а) синдром Золлингера — Эллисона; б) неполная ваготомия; в) оставленная при резекции часть антрума; г) экономная резекция желудка; д) нарушение диеты. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в; b) в, г, д; c) б, в, г; d) а, в, г; e) б, в, д. 265. У больного, перенесшего субтотальную резекцию желудка по поводу язвенной болезни, развился демпинг-синдром. Что из нижеперечисленного можно узнать при анализе жалоб этого больного, что точно характеризовало бы данный синдром? а) он вызывает чувство полноты в эпигастральной области и рвоту; 194 б) вызывает тошноту, головокружение и сердцебиение; в) начинается в силу быстрого опорожнения желудка, приводящего к перерастяжению тощей кишки накапливающейся жидкостью; г) может быть купирован соблюдением соответствующей диеты. Выберите правильную комбинацию ответов: a) все ответы правильные; b) а, б; c) б, в; d) в, г; e) г. 266.Какие утверждения в отношении синдрома приводящей петли можно считать верными? а) проявлением его являются тошнота, чувство тяжести и боли в эпигастральной области, разрешающиеся после рвоты с желчью без примеси пищи; б) часто встречается у больных, перенесших резекцию желудка по типу Бильрот I; в) лечение состоит в достижении адекватного дренирования приводящей петли, обычно путем реконструкции гастроеюностомы в анастомоз по Ру; г) синдром с трудом поддается лечению и нередко рецидивирует после оперативной реконструкции. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б; b) б, в; c) в, г; d) а, в; e) б, г. 267. На девятые сутки у больного после ваготомии с пилоропластикой по Финнею проконтролировали адекватность моторной и эвакуаторной функций желудка. В результате диагностирована задержка эвакуации желудочного содержимого. Какой рутинный метод из нижеперечисленных мог натолкнуть на предположение о данном осложнении до рентгенологического исследования? а) зондовые пробы; б) развернутый клинический анализ крови; в) эндоскопическая гастродуоденоскопия; г) ирригоскопия; д) ЯМР-томография верхнего этажа брюшной полости. 195 Выберите правильную комбинацию ответов: a) а; b) б; c) в; d) г; e) д. 268. К предраковым заболеваниям желудка относятся следующие нозологии: а) хроническая язва желудка; б) синдром Меллори — Вейсса; в) полипоз желудка; г) хронический гастрит с дисплазией слизистой оболочки. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в; b) а, в, г; c) б, в, г; d) а, б, г; e) все ответы правильные. 269.Прямыми рентгенологическими признаками язвенной болезни желудка являются: а) «ниша»; б) воспалительный вал; в) конвергенция складок слизистой оболочки; г) нарушение моторики желудка; д) изменение рельефа слизистой оболочки. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в; b) б, в, г; c) в, г, д; d) а, г, д; e) а, б, д. 270.Какой из нижеперечисленных факторов не является фактором агрессии в патогенезе язвенной болезни? а) соляная кислота; б) пепсин; в) бактерия хеликобактер пилори; г) нестероидные противовоспалительные средства; д) бикарбонаты. 196 Выберите правильную комбинацию ответов: a) а; b) б; c) в; d) г; e) д. 271. Изолированная селективная проксимальная ваготомия не показана при следующих состояниях: а) препилорической язве желудка; б) медиогастральной язве желудка; в) хронической дуоденальной язве; г) язве двенадцатиперстной кишки, осложненной компенсированным стенозом; д) язве двенадцатиперстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в; b) а, б, г, д; c) б, в, г, д; d) в, д; e) б, в, г. 272.Какие методики определения желудочной секреции соляной кислоты следует использовать перед планированием операции с ваготомией? а) аспирация желудочного содержимого тонким зондом с использованием раздражителей (капуста, кофеин); б) аспирация желудочного содержимого толстым зондом и использование тех же раздражителей; в) внутрижелудочная суточная рН-метрия; г) рН-метрия; д) аспирация желудочного содержимого тонким зондом с использованием парентеральных раздражителей. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б; b) в, д; c) б, г; d) г, д; e) б, д. 197 273.После тщательного клинического обследования больному поставлен диагноз: синдром Золлингера — Эллисона. Какое из утверждений можно считать верным в отношении этого синдрома? а) данный синдром является послеоперационным осложнением хирургических вмешательств по поводу язвенной болезни и приводит к устойчивым рвотам после приема пищи; б) данный синдром известен так же, как синдром верхней брыжеечной артерии; в) данный синдром состоит в нарушении проходимости дистальных отделов желудка, обусловленном язвенной деформацией; г) это форма тяжелого течения язвенной болезни, вызванной гастрин-продуцирующей опухолью поджелудочной железы; д) встречается в психиатрической практике у больных, часто глотающих инородные тела. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а; b) б; c) в; d) г; e) д. 274. У больного 48 лет с гигантской язвой желудка с рецидивирующим течением (язвенной болезнью страдает на протяжении 11 лет) выявлена гистаминорефрактерная ахлоргидрия. Какова лечебная тактика? а) консервативное стационарное лечение в течение восьми недель и выписка больного; б) стационарное лечение до заживления язвы и выписка больного; в) консервативное лечение в стационаре и последующее санаторно-курортное лечение; г) противоязвенная терапия перед плановой операцией в рамках предоперационной подготовки; д) экстренная операция. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а; b) б; c) в; d) г; e) д. 198 13. Желудочно-кишечные кровотечения 275.После острого кровотечения первыми изменяются следующие лабораторные параметры: a) Ph артериальной крови и СО2 b) гемоглобин и гематокрит; c) центральное венозное давление; d) насыщенность крови кислородом; e) количество эритроцитов в периферической крови. 276. При подозрении на кровотечение из язвы желудка следует произвести: a) экстренную гастродуоденоскопию; b) обзорную рентгеноскопию брюшной полости; c) лапароскопию; d) рентгеноскопию желудка; e) ангиографию. 277.Клиника острой кровопотери возникает при кровопотере, равной: a) 250 мл; b) 500 мл; c) 1000 мл; d) 1500 мл; e) 2000 мл. 278. Лечение острой кровопотери в начальных этапах начинают с переливания: а) эритромассы; б) донорской крови; в) кристаллоидных растворов; г) коллоидных растворов. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б; b) а, в; c) б, г; d) б, в; e) в, г. 279. Переливание несовместимой крови ведет к развитию: а) гемотрансфузионного шока; б) отека легких; в) гемолиза; 199 г) острой почечной недостаточности; д) геморрагического синдрома. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в, г, д; b) а, б, в; c) а, в, г; d) б, в, г; e) а, б, г. 280. К обязательным пробам, проводимым перед каждым переливанием крови, относятся: а) групповая совместимость; б) индивидуальная совместимость; в) биологическая проба; г) определение резус совместимости; д) определение резус фактора. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в, г, д; b) а, б, в; c) б, в, г; d) а, в, г; e) а, б, г. 281. Внутривенная инфузия питуитрина при кровотечении из варикозных вен пищевода при портальной гипертензии применяется с целью: a) увеличение вязкости крови; b) снижение активности крови; c) снижение давления в системе воротной вены; d) активация процесса перехода протромбина в тромбин; e) снятия спазма вен портальной системы. 282. Для немедленного гемостаза при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода следует: a) применять массивные гемостатические средства; b) применять гипотензивные средства; c) вводить малые гемостатические дозы крови; d) ввести зонд Блэкмора; e) хирургически прошить кровоточащие сосуды. 283.Для уточнения диагноза кровоточащей язвы желудка в первую очередь необходимо сделать: a) анализ кала на скрытую кровь; 200 b) контрастную рентгеноскопию желудка; c) анализ желудочного сока на скрытую кровь; d) фиброгастроскопию; e) определение гемоглобина и гематокрита. 284. При язвенной болезни, осложненной кровотечением, рвота содержимым желудка цвета «кофейной гущи» может наблюдаться при всех следующих локализациях язвы: а) на малой кривизне желудка; б) в кардиальном отделе желудка; в) в антральном отделе желудка; г) в нижнем отделе пищевода; д) в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в, г, д; b) а, в, г, д; c) б, в, г, д; d) а, б, г, д; e) а, б, в, г. 285.Рецидивы гастродуоденальных кровотечений наиболее вероятны: a) при каллезной язве; b) при пенетрирующей язве; c) при поверхностных эрозиях слизистой; d) при тромбированном сосуде в дне язвы диаметром более 0,1 см; e) при рубцующейся язве. 286.40-летний мужчина, злоупотребляющий алкоголем, доставлен в больницу с рвотой кровью в анамнезе, возникшей после нескольких эпизодов сильной рвоты. Во время эндоскопического исследования был обнаружен разрыв слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода длинной 2 см, переходящий на малую кривизну желудка. Признаков продолжающегося кровотечения нет. 1. Какой диагноз можно поставить на основании анамнеза и данных объективного обследования? a) хроническая язва желудка; b) варикозное расширение вен пищевода, осложненное кровотечением; c) гастрит; d) синдром Меллори — Вейсса. 201 2. Какие методы необходимы для уточнения диагноза и определения тактики лечения? a) рентгеноскопия желудка; b) ирригоскопия; c) анализ красной крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты); d) печеночные пробы, амилазы. 3. Тактика лечения больного: a) консервативная терапия, при рецидиве — операция; b) экстренная операция; c) амбулаторное лечение; d) лечение в гастроэнтерологическом отделении. 287.Наиболее частым местом кровотечения после типичной резекции желудка является: a) малая кривизна желудка; b) гастроэнтероанастомоз; c) оставленная язва в культе желудка; d) эрозивный гастрит; e) дуоденальная культя. 288. Синдром Меллори — Вейсса это: a) разрыв слизистой кардиального отдела желудка; b) наличие «зеркальных» язв; c) стеноз привратника; d) повреждение слизистой антрального отдела желудка; e) стойкий спазм кардиального сфинктера. 289. Наиболее частым осложнением острых язв верхних отделов ЖКТ являются: a) перфорация; b) малигнизация; c) пенетрация; d) кровотечение; e) переход в хроническую язву. 290.Выберите оптимальную хирургическую тактику при синдроме Меллори — Вейсса: a) трансторакальная перевязка расширенных вен пищевода; b) трансторакальная антирефлюксная операция; c) лапаротомия гастротомия и прошивание кровоточащих сосудов; d) лапаротомия и резекция пищеводно-желудочного перехода; e) антибиотикотерапия и диагностическое наблюдение. 202 291. Больной поступил в клинику с неоднократной рвотой кровью со сгустками. Язвенный анамнез отрицает, злоупотребляет алкоголем. В анамнезе панкреатит. Наиболее вероятной причиной кровотечения может быть: a) кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода; b) язва желудка; c) рак желудка; d) синдром Меллори — Вейсса; e) синдром Золлингера — Элиссона. 292. У больного 75 лет с продолжающимся кровотечением, а также тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано: a) резекция желудка; b) прошивание кровоточащего сосуда; c) клиновидное иссечение язвы желудка; d) термокоагуляция кровоточащего сосуда с помощью фиброгастроскопа; e) консервативное лечение. 293. Синдром Золлингера — Эллисона это: a) множественное язвенное поражение желудка, двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки; b) сочетание рецидивирующей язвы желудка с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы; c) пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с энтеритом или диареей; d) рецидивирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с аденомами островкового аппарата поджелудочной железы; e) пептические язвы желудка на фоне атрофия слизистой. 294. Какие из перечисленных симптомов характерны для кровоточащей гастродуоденальной язвы? а) усиление болей в животе; б) отсутствие болевого синдрома в этот период; в) кал по типу «малинового желе»; г) рвота «кофейной гущей»; д) мелена. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в; b) б, в, г; c) б, г, д; 203 d) а, г, д; e) в, г, д. 295. Определите основные показатели, характеризующие кровотечение тяжелой степени: а) частота пульса больше 120 уд./мин; б) систолическое АД ниже 80 мм рт. ст.; в) Hb ниже 80 г/л; г) дефицит обьема циркулирующей крови больше 20%; д) дефицит гзового обмена больше 30%. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а, б, в; b) б, в, г; c) все ответы правильные; d) в, г, д; e) все ответы неправильные. 296. У практически здорового пациента, злоупотребляющего алкоголем, после многократной рвоты без примеси крови началось массивное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Указания на язвенную болезнь в анамнезе отсутствуют. Что скорее всего послужило причиной кровотечения? а) хиатальная грыжа; б) рак желудка; в) язва двенадцатиперстной кишки; г) синдром Меллори — Вейсса; д) гастрит. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а; b) б; c) в; d) г; e) д. 297. Наиболее частым источником массивного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является: а) желудочная язва; б) дуоденальная язва; в) рак желудка; г) синдром Меллори — Вейсса; д) геморрагический гастрит. 204 Выберите правильную комбинацию ответов: a) а; b) б; c) в; d) г; e) д. 298. Какой из методов наиболее достоверен в определении точной локализации источника кровотечения из верхних отделов ЖКТ? а) энтерография; б) компьютерная томография; в) эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия; г) артериография; д) радионуклидное сканирование. Выберите правильную комбинацию ответов: a) а; b) б; c) в; d) г; e) д. 14. Доброкачественные заболевания ободочной кишки 299. Бариевая клизма при дивертикулезе толстой кишки обычно выявляет: a) изменение рельефа слизистой ободочной кишки; b) полную обтурацию просвета кишки; c) нишеподобные выпячивания; d) сегментарный спазм; e) наличие чаш Клойбера. 300. Бариевая клизма при воспалительных изменениях в стенке ободочной кишки обычно выявляет: a) наличие чаш Клойбера; b) изменение рельефа слизистой ободочной кишки; c) нишеподобные выпячивания; d) сегментарный спазм; e) полную обтурацию просвета кишки. 301. У больного с дивертикулезом левой половины ободочной кишки развилось профузное кровотечение. Ваша тактика: a) удаление кровоточащего дивертикула; b) левосторонняя гемиколэктомия; 205 c) сигмостомия перевязка кровоточащего сосуда; d) электрокоагуляция кровоточащего сосуда; e) эндоскопическая пломбировка кровоточащего сосуда. 302. Наиболее часто встречаются дивертикулы: a) в пищеводе; b) в желудке; c) в двенадцатиперстной кишке; d) в ободочной кишке; e) в тонкой кишке. 303. Для диагностики дивертикулеза толстой кишки наиболее информативными методами исследования являются: a) ректороманоскопия; b) колоноскопия; c) ирригоскопия; d) исследование толстой кишки после приема бария внутрь; e) ультразвуковое исследование органов брюшной полости. 304. Возникновению дивертикулеза ободочной кишки способствуют: a) повышение внутрибрюшного давления; b) повышение внутрикишечного давления; c) пищевой фактор (употребление рафинированно пищи); d) пищевой фактор (употребление пищи, богатой клетчаткой); e) употребление большого количества жидкости. 305.Наиболее частыми осложнениями дивертикулеза сигмовидной кишки являются: a) дивертикулит; b) кровотечением при дефекации; c) пенетрация дивертикула в брыжейку кишки; d) перфорация сигмовидной кишки; e) кишечная непроходимость. 306. При перфорации дивертикула сигмовидной кишки показаны: a) резекция сигмовидной кишки с анастомозом конец в конец; b) наложение обходного анастомоза и дренирование брюшной полости; c) операция Гартмана; d) лапаротомия, дренирование брюшной полости; e) дренирование брюшной полости, трансверзостомия. 307. Врожденный дивертикулез ободочной кишки чаще локализуется: a) в левой половине ободочной кишки; 206 b) в правой половине ободочной кишки; c) одинаково часто в правой и левой половине; d) в сигмовидной кишке; e) в поперечно-ободочной кишке. 308. Заболевание нервного аппарата какой кишки ведет к развитию болезни Гиршпрунга? a) сигмовидной кишки; b) прямой кишки; c) двенадцатиперстной кишки; d) слепой кишки. 309. Основными клиническими симптомами язвенного колита являются: a) боли в животе; b) наличие крови в кале; c) нарушение функции кишечника; d) анемия; e) все перечисленные выше симптомы. 310. Укажите внекишечные (системные) проявления язвенного колита, клинические проявления которых зависят от активности основного заболевания: a) узловатая эритема, олигомоноартрит, конъюнктивит; b) гангренозная пиодермия, сакроилеит, иридоциклит. 311. Укажите возможные осложнения болезни Крона: a) формирование фистул и свищей; b) кишечное кровотечение; c) токсический мегаколон; d) кишечная непроходимость; e) все вышеперечисленное. 312.Какое из заболеваний при естественном длительном течении наиболее часто осложняется раком толстой кишки: a) болезнь Крона; b) язвенный колит; c) ишемический колит; d) псевдомембранозный колит. 313.Какой из морфологических признаков является наиболее диагностически ценным с точки зрения характеристики активности язвенного колита: a) наличие язвенного дефекта; 207 b) наличие нейтрофильных лейкоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки кишечной стенки; c) наличие пролиферативной активности фибробластов; d) все верно. c) налаживание парентерального питания, увеличение дозы кортикостероидов, выжидательная тактика в течение 48 ч; d) выжидательная тактика в течение 48 ч без изменения проводимой базисной терапии. 314. Какое заболевание наиболее часто и наиболее быстро формирует кишечную облитерацию: a) язвенный колит; b) псевдомембранозный колит; c) ишемический колит; d) болезнь Крона. 319. Какова лечебная тактика у больных с диагностированным ишемическим колитом: a) оперативное лечение; b) выжидательная тактика для оценки исхода развития естественного течения; c) только медикаментозное лечение. 315. Какой из диагностических инструментальных методов наиболее предпочтителен для диагностики неспецифического язвенного колита: a) ирригоскопия; b) колоноскопия; c) колоноскопия с прицельным биопсийным исследованием. 320. Пальпируемая «кишечная абдоминальная масса» является клиническим признаком: a) болезни Уиппла; b) болезни Крона; c) хронического дизентерийного колита; d) целиакии; e) язвенного колита. 316. Какой из диагностических инструментальных методов наиболее предпочтителен для диагностики ишемического колита: a) ирригоскопия; b) колоноскопия; c) колоноскопия с прицельным биопсийным исследованием. 317. Стадия «отпечатков» большого пальца при ишемическом колите является: a) наиболее ранним признаком ирригоскопического исследования; b) наиболее поздним признаком ирригоскопического исследования; c) промежуточным признаком ирригоскопического исследования. d) Стадия «мешочков» при ишемическом колите является: e) наиболее ранним признаком ирригоскопического исследования; f) наиболее поздним признаком ирригоскопического исследования; g) промежуточным признаком ирригоскопического исследования. 318. Укажите наиболее оправданную лечебную тактику при развитии токсической дилатации толстой кишки, осложнившей язвенный колит: a) немедленное оперативное вмешательство; b) налаживание парентерального питания, увеличение дозы кортикостероидов, выжидательная тактика в течение 12 ч; 208 321. Больной, 30 лет, поступил с жалобами на умеренные боли по всему животу, жидкий стул до четырех раз в сутки с кровью, гноем, слизью. Анемия, температура — 38 °С, СОЭ — 40 мм/ч. Живот умеренно вздут, болезненный по ходу толстой кишки. Симптомов раздражения брюшины нет. При ректальном исследовании обнаружены безболезненные геморроидальные узлы, без признаков воспаления. На перчатке темная кровь. Педварительный диагноз? a) острая дизентерия; b) рак толстой кишки; c) хронический геморрой с явлениями проктосигмоидита; d) язвенный колит; e) болезнь Крона. 15. Механическая желтуха 322. У больной, 70 лет, интенсивная механическая желтуха в течение месяца. Отмечается кожный зуд, потеря аппетита и массы тела. Желчный пузырь увеличен, безболезненный. Предположительный диагноз? a) рак желчного пузыря; b) рак головки поджелудочной железы; c) рак печени; d) рак желудка; e) рак ободочной кишки. 209 323. Для надпеченочной желтухи наиболее характерно: a) повышение непрямого билирубина и увеличение стеркобилина в кале и моче; b) повышение только непрямого билирубина; c) повышение только прямого билирубина; d) повышение прямого билирубина и увеличение стеркобилина в кале и моче. 324. Больной, 67 лет, пять лет назад перенес холецистэктомию. Был выписан с диагнозом ЖКБ, калькулезный холецистит, хронический панкреатит. После операции беспокоили умеренные боли в эпигастрии и периодические расстройства стула. Злоупотребляет алкоголем. При поступлении отмечена механическая желтуха легкой степени. При УЗИ выявлено увеличение размеров поджелудочной железы в области головки; при ЭРХПГ — дистальная часть холедоха сужена на протяжении 2,5 см сброс в двенадцатиперстную кишку, холедох расширен до 2 см. Какое лечение надо применить больному? a) холедоходуоденоанастомоз; b) ЭПСТ; c) холедохоэнтеростомия; d) консервативная терапия; e) трансдуоденальная папиллотомия. 325.Причиной развития механической желтухи у больного может быть все нижеперечисленное, кроме: a) конкремент в области шейки желчного пузыря; b) увеличение головки поджелудочной железы; c) конкремент в проксимальной части холедоха; d) папиллит; e) стеноз дуоденального соска. 326. Холецистэктомия в экстренном порядке. Послеоперационный период с длительным желчеистечением по дренажу из брюшной полости. Через три месяца имеется желчный свищ, температура — 38 °С, ознобы, иктеричность кожи, увеличение печени, АЛТ и АСТ трансаминазы — до 130 ед./л, билирубин — 80 мкмоль/л. Диагноз? a) холедохолитиаз; b) стеноз дистальной части холедоха; c) рубцовая стриктура холедоха; d) хроническая дуоденальная непроходимость; e) гепатит. 210 10. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Ситуационная задача № 1 1. Больная А., 32 лет, заболела остро на третий день после тяжелой транспортной травмы (открытый перелом бедра). При первых попытках принять твердую пищу отметила затрудненное ее прохождение. В последующие два года дисфагия носила перемежающийся характер, в настоящее время стала почти постоянной. Общая продолжительность заболевания при поступлении — пять лет. Жалобы на кратковременную боль за мечевидным отростком при первых глотках пищи; отмечает постоянную дисфагию на твердую и жидкую пищу, вне зависимости от ее температуры; имеется отрыжка воздухом, явления аэрофагии. Похудела за последние 2 года на 3—4 кг. Данные рентгеноскопии, рентгенографии: первый глоток бария свободно проходит через кардию, последующие порции задерживаются до 45 мин. Отмечается шприц-феномен. Пищевод расширен незначительно (до 3 см), конусовидной формы, газовый пузырь не выражен. При рентгенокинематоскопии непериодически наблюдаются возбужденные перистальтические волны и антиперистальтика с регургитацией. Эвакуация из желудка не нарушена. Атропиновый тест положителен, карбохолиновый — отрицателен. Каков диагноз? Выберите методы лечения. Вопрос № 1. Какая существует классификация рака щитовидной железы? Вопрос № 2. Какие осложнения язвенной болезни желудка и ДПК? Ситуационная задача № 2 1. Больная, 69 лет, заболевание длится в течение 30 лет, а также, со слов больной, на протяжении 15–20 лет страдает неврастенией. Заболела остро после нервно-психического потрясения. Наблюдались явления дисфагии, которые носили перемежающийся характер. Дисфагия отчетливо усиливалась при нервном напряжении. Отмечает рвоту, чаще в горизонтальном положении, эпизоды синдрома сдавления средостения. 211 Рентгенологически: пищевод с неконтрастным содержимым, срединная тень расширена. После приема бария пищевод деформирован, элонгирован и расширен в поперечнике до 7 см. Контрастная масса перемешивается с неконтрастным содержимым. Пищевод гипотоничен; барий задерживается над кардией по типу «обрыва» и не поступает в желудок при наблюдении до 4 ч, через 24 ч — остаток бария в пищеводе. При ФГДС: картина хронического эзофагита. Каков диагноз? Определите тактику лечения. Вопрос № 3. Как лечат трофические язвы при венозной и артериальной патологии? Вопрос № 4. Каковы принципы хирургического лечения рака поджелудочной железы? Ситуационная задача № 3 1. Больная, 42 года, анамнез заболевания около 8 лет, отмечает дисфагию на любую пищу, регургитацию во время сна, срыгивание старой затхлой пищей, истощение, потерю трудоспособности. Рентгенологически: пищевод расширен до 7 см, мешковидной формы, с наличием неконтрастного содержимого. Кардия раскрывается после приема значительного количества бариевой взвеси. Отмечается резкое сужение кардии. Каков диагноз? Определите тактику лечения. Вопрос № 5. Каковы принципы лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений? Вопрос № 6. Какая существует классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы? Ситуационная задача № 4 1. Больной, 30 лет, три года назад оперирован по поводу ахалазии кардии II степени. Выполнена кардиомиотомия с пластикой по Суворовой с хорошим клиническим эффектом. Около года назад стал периодически отмечать появление изжоги после приема пищи, боли за грудиной, возникающие после приема пищи и усиливающиеся в горизонтальном положении. При рентгеноскопии, рентгенографии: пищевод обычного просвета, с эластическими контурами, кардия свободно проходима, отмечается желудочно-пищеводный рефлюкс. При ФГДС: в нижней трети пищевода слизистая утолщена, белесоватая, на правой и левой стенках единичные линейные эрозии до 1 см, покрытые фибрином; зубчатая линия смазана. Каков диагноз? Определите тактику лечения. 212 Вопрос № 7. Какова классификация дивертикулов пищевода? Вопрос № 8. Какие осложнения язв желудка и ДПК? Ситуационная задача № 5 1. Больной, 36 лет, госпитализирован в клинику с диагнозом ахалазия кардии II степени с типичной клинической картиной. При проведении сеанса кардиодилатации ощутил после извлечения аппарата резкие боли за грудиной. Боли интенсивные, не купируются анальгетиками. При ФГДС обнаружен сквозной дефект пищевода длиной 2,5 см в области кардиально-желудочного перехода. Каков диагноз? Определите тактику лечения. Вопрос № 9. Какова классификация послеоперационных вентральных грыж? Вопрос № 10. Как лечатся рубцовые стриктуры пищевода? Ситуационная задача № 6 1. Больной, 51 года, оперирован по поводу ахалазии кардии II степени при длительности заболевания около 12 лет. Выполнена кардиомиотомия с пластикой дефекта стенкой желудка. Через год после операции пациент лечился стационарно по поводу рефлюкс-эзофагита. После лечения два года чувствовал себя удовлетворительно. Затем вновь госпитализирован в клинику с жалобами на жжение за грудиной, боли в левом подреберье, похудание, слабость, отсутствие аппетита, резкое снижение трудоспособности. При осмотре: в эпигастрии и левом подреберье пальпируется болезненная опухоль с нечеткими контурами. Печень увеличена, край плотный, бугристый. Увеличен левый надключичный узел. Рентгенологически выявлен дефект наполнения в кардиальном отделе желудка. Каков диагноз? Определите тактику лечения. Вопрос № 11. Существует консервативное лечение хронического панкреатита? Вопрос № 12. Какие операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы? Ситуационная задача № 7 1. Больной, 40 лет, доставлен скорой помощью, длительное время страдает язвенной болезнью желудка. В настоящее время на фоне обострения, которое началось около двух недель назад, отметил уменьшение болей в эпигастрии в течение последних двух дней. В то же время появилась нарастающая слабость, головокружение, жажда. Сегодня утром, поднявшись с постели, на несколько секунд потерял сознание. Объективно: кожные покровы бледные, влажные на ощупь. Язык 213 влажный, живот не вздут, мягкий, участвует в акте дыхания, при пальпации незначительная болезненность в эпигастрии, симптомов раздражения брюшины нет, пульс 110 уд./мин, ритмичный, артериальное давление 100/70 мм рт. ст. Какое осложнение язвенной болезни возникло у больного? Какие методы исследования показаны для подтверждения вашего предположения? Каков алгоритм ваших действий? На какие вопросы вы должны ответить при проведении дополнительных исследований? Какова тактика лечения? Каковы показания к хирургическому лечению? Какие существуют виды операций при данной патологии? Вопрос № 13. Какова классификация и лечение ахалазии кардии? Вопрос № 14. Какое лечение рака желудка? Ситуационная задача № 8 1. Молодой человек, 24 года, доставлен через сутки после начала заболевания с жалобами на общую слабость, рвоту цвета кофейной гущи. Больным себя считает с армии, когда стал отмечать периодически возникающие весной и осенью «голодные» боли в эпигастрии. Лечился самостоятельно. Ухудшение последние две недели, когда появились боли в эпигастрии, которые уменьшились после приема альмагеля. Два дня назад заметил дегтеобразный стул. Объективно общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые бледно-розового цвета, пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Живот не вздут, при пальпации незначительно болезнен в эпигастрии и справа. Перистальтика хорошая, стул темного цвета. В крови: эритроциты 3,5 × 10/л, гемоглобин — 100 г/л. Каков диагноз? Какое осложнение возможно у больного? Какие необходимые инструментальные и лабораторные методы обследования следует выполнить? Алгоритмы ваших действий. Принципы консервативной терапии. Показания к оперативному лечению и возможные его варианты. Ваши рекомендации при выписке? Вопрос № 15. Какие осложнения у хронического панкреатита, какое лечение? Вопрос № 16. Какая хирургическая тактика при узловом зобе? 214 Ситуационная задача № 9 1. Больной К., 46 лет, в течение последних пяти лет неоднократно ощущал изжогу и неприятные болевые ощущения в эпигастрии при наклоне туловища вперед. Эти симптомы заболевания возникали также в горизонтальном положении тела после еды. При рентгенологическом исследовании выявлена скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы II ст. Соблюдал режим питания, принимая пищу небольшими порциями несколько раз в день. 4 ч назад на фоне обильного ужина употребил значительное количество алкоголя. Отмечал многократную рвоту сначала только съеденной пищей, а затем с примесью крови. При обследовании: умеренная тахикардия (до 100 уд./мин), АД 110/70 мм рт. ст. При эндоскопическом исследовании: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, в желудке неизмененная кровь, которая поступает из трещины слизистой оболочки, расположенной в зоне пищеводно-желудочного перехода на задней стенке желудка. Каков диагноз? Как лечить больного? Вопрос № 17. Какие диагностика и принципы лечения язвенного колита? Вопрос № 18. Какие осложнения желчнокаменной болезни? Ситуационная задача № 10 1. У больного, 26 лет, четыре часа назад появилась резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыт холодным потом. Пульс — 110 ударов в минуту, слабого наполнения, АД — 90/60 мм рт. ст. При гастроскопии установлено, что в просвете желудка кровь, на задней стенке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом. Гемоглобин крови — 70 г/л. Больному предложена экстренная операция. Почему больного нужно экстренно оперировать? Какие варианты оперативного вмешательства возможны в подобных случаях? Какая операция наиболее оправдана в данном наблюдении? Вопрос № 19. Каковы патогенез, клиника, первая помощь при химических ожогах и рубцовых сужениях пищевода? Существует профилактика и лечение рубцовых структур пищевода? Вопрос № 20. Каково хрургическое лечение рубцовых структур пищевода? 215 Ситуационная задача № 11 1. Больной, 35 лет, поступил в хирургическое отделение в экстренном порядке с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области. В анамнезе язвенная болезнь желудка, по поводу чего проводилась консервативная терапия. В приемном отделении у больного возникла обильная рвота алой кровью, появились жалобы на головокружение, общую слабость, ощущение нехватки воздуха. Объективно: кожные покровы бледные, влажные, дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные, над верхушкой сердца выслушивается систолический шум, АД 100 и 60 мм рт. ст., пульс 110 уд./ мин. Живот болезненный в эпигастральной области, гемоглобин 81 г/л, гематокрит 0,28, эр. 2,6×1012/л. В условиях операционной выполнено экстренное эндоскопическое исследование, в желудке найдено большое количество свежей крови. Каковы диагноз и план лечения? Вопрос № 21. Какие патогенез, клиника, диагностика, лечение кардиоспазма? Вопрос № 22. Какова классификация, патогенез, клиника, диагностика, принципы консервативного и хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы? Ситуационная задача № 12 1. У больного, 44 года, при обследовании выявлены ВРВ пищевода III ст., васкулопатия, при инверсионной кардиоскопии ВРВ в кардии нет. В анамнезе отмечено кровотечение из ВРВ пищевода, поступил в клинику с признаками состоявшегося пищеводно-желудочного кровотечения. При обследовании функция печени субкомпенсирована. Каков диагноз? Какое лечение показано больному для профилактики рецидивов кровотечения из ВРВ пищевода? Вопрос № 23. Какие причины, клиника, принципы лечения, виды повторных вмешательств на желудке при болезни оперированного желудка и пептической язве анастомоза? Вопрос № 24. Какие патогенез, клиника, диагностика, принципы консервативного и оперативного лечения при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? Ситуационная задача № 13 1. У больного, 37 лет, страдающего язвой двенадцатиперстной кишки с редкими обострениями, три часа назад неожиданно возникли тошнота и обильная рвота «кофейной гущей». Была кратковременная 216 потеря сознания. Накануне во время дефекации обратил внимание на кал черного цвета. При осмотре: больной ослаблен, адинамичен, выраженная бледность кожных покровов, язык влажный, без налета. Пульс 110 уд./мин, ритмичный. АД 100/60 мм рт. ст. Сердечные тоны ясные, в легких везикулярное дыхание. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный, перистальтические шумы кишечника усилены. Печень, почки и селезенка не увеличены. После ректального исследования на перчатке следы дегтеобразного кала. Каков диагноз? Как лечить больного? Вопрос № 25. Каковы патогенез, клиника, диагностика, лечение острого и хронического холангита? Вопрос № 26. Каковы патогенез, клиника, диагностика, лечение рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков? Ситуационная задача № 14 1. Больной В, 43 года за последние 4 месяца сильно похудел и ослаб. Длительное время страдает анацидным гастритом. В день обращения к врачу стал отмечать головокружение и резкую слабость. Была однократная рвота небольшим количеством жидкости цвета «кофейной гущи». Час назад был стул (кал — дегтеобразный). При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Пульс 104 уд./мин, ритмичный. АД 90/50 мм рт.ст. Живот умеренно вздут, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. На перчатке (после пальцевого исследования прямой кишки) — кал черного цвета. Каков диагноз? Как лечить больного? Вопрос № 27. Какая классификация, методы диагностики и лечения постхолецистэктомического синдрома? Вопрос № 28. Какие знаете классификацию и хирургическое лечение паховых грыж? Ситуационная задача № 15 1. Больного, 24 года, в течение года периодически беспокоили неинтенсивные боли в эпигастральной области, изжога. В день поступления в хирургическое отделение появилась общая слабость, головокружение, дважды была обильная рвота «кофейной гущей». При фиброгастроскопии на передней стенке двенадцатиперстной кишки выявлена язва (в диаметре 0,8 см, с ригидными краями, в дне язвы — тромбированный сосуд). Произведена эндоскопическая электрокоагуляция язвы. От предложенной операции больной категорически отказался. В условиях хирургического отделения госпиталя проводилось 217 консервативное лечение. Кровотечение не возобновлялось. Через неделю переведен в терапевтическое отделение госпиталя, где осуществлялось комплексное лечение язвенной болезни. Через месяц после лечения при эндоскопии и рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки — рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Эвакуация из желудка не нарушена. Сформулируйте диагноз, тактику лечения. Вопрос № 29. Каковы дивертикулез, воспалительные заболевания толстой кишки и их хирургические осложнения при неопухолевых заболеваниях толстой кишки? Вопрос № 30. Какова клиника, диагностика, тактика лечения пенетрирующей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки? Ситуационная задача № 16 1. В хирургическое отделение в экстренном порядке доставлен гражданин 52 лет. 10 лет назад перенес тяжелую форму вирусного гепатита. В последующем неоднократно проходил лечение по поводу хронического гепатита с исходом в цирроз печени. Поводом для экстренной доставки в отделение послужила неоднократная обильная рвота неизмененной кровью, мелена. При осмотре бледен, склеры умеренно желтушны. Пульс 130 уд./мин, АД 90/50 мм рт. ст. На передней брюшной стенке — «голова медузы». Асцит, пальпируется плотная (с заостренным краем) печень, выстоящая на 8 см из-под края правой реберной дуги. При пальцевом исследовании прямой кишки — на перчатке дегтеобразный кал. Возможности провести эндоскопическое обследование в больнице нет. При рентегноскопии пищевода и желудка с помощью водорастворимых рентгеноконтрасных веществ — картина варикозного расширения вен пищевода. Каков диагноз? Каковы должны быть действия хирурга? Вопрос № 31. Каковы клиника, диагностика и методы хирургического лечения при рецидиве язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, пептической язве гастроэнтероанастомоза? Вопрос № 32. Каковы диагностика, принципы лечения, осложнения при хроническом панкреатите? Ситуационная задача № 17 1. Больному, 32 года, четыре года назад по поводу язвы двенадцатиперстной кишки была произведена операция — резекция желудка. Через два года после операции появились боли в животе, по своему ха218 рактеру напоминающие дооперационные болевые ощущения. При рентгенологическом исследовании желудка патологии не выявлено. Консервативное лечение приводило к кратковременному улучшению, однако весной и осенью боли в эпигастрии возобновлялись. При очередном обострении заболевания у больного возникло кровотечение, проявившееся меленой. Кровотечение удалось остановить консервативными методами. Общее состояние удовлетворительное. Гемодинамические показатели в пределах нормы. При осмотре и пальпации живота каких-либо особенностей не обнаружено. Каков предположительный диагноз? Составьте план обследования больного. Вопрос № 33. Каковы диагностическая и хирургическая тактика в зависимости от источника кровотечения при дифференциальном диагнозе желтухи, механической желтухе? Вопрос № 34. Какова клиника рубцового сужения пищевода, его причины, диагностика, методы лечения? Ситуационная задача № 18 1. Больной, 47 года, в течении трех месяцев ощущал общую слабость, снижение аппетита. Похудел на 9 кг. Сегодня внезапно возникла обильная рвота неизмененной кровью со сгустками. Доставлен в хирургическое отделение больницы. Пульс 100 уд./мин, слабого наполнения. АД 100/60 мм рт. ст. Рвота повторилась. Выполнена гемотрансфузия (500 мл одногруппной крови). Внутривенно произведено введение ε-аминокапроновой кислоты, хлористого кальция. Внутримышечно осуществлялись инъекции викасола. Состояние не улучшилось. Вновь возникала рвота, покрылся «холодным» потом. АД снизилось до 60/0 мм рт. ст. Возможности выполнить эндоскопическое исследование в стационаре нет. При рентгеноконтрастном исследовании желудка, проводимом на фоне постоянной рвоты больного, выявить источник кровотечения не удалось. После непродолжительной предоперационной подготовки прооперирован. Верхнесрединная лапаротомия. В антральном отделе желудка по малой кривизне — кровоточащая блюдцеобразная карцинома величиной 6×6×10 см, прорастающая все слои стенки желудка. Отдаленных метастазов и асцита нет. Сформулируйте диагноз, объем оперативного лечения. Вопрос № 35. Каковы клинические проявления, осложнения, диагностика, принципы лечения цирроза печени, портальной гипертензии? Вопрос № 36. Какая хирургическая тактика применяется при повреждениях, ожогах и инородных телах пищевода? 219 Ситуационная задача № 19 1. Больной, 26 лет, в течение двух с половиной недель находится на стационарном лечении по поводу язвы двенадцатиперстной кишки размером до 1,8 см. В процессе лечения боли прошли полностью, однако в последние дни стала беспокоить тяжесть в эпигастральной области к концу дня. При контрольном эндоскопическом и рентгенологическом исследовании установлено, что язва зарубцевалась, однако бариевая взвесь задерживается в желудке на 14 ч. Сформулируйте развернутый диагноз. Показано ли больному оперативное лечение? Если показано, то какую операцию вы бы выбрали, если нет, то какое лечение вы назначите? Вопрос № 37. Каковы причины, клиника, последовательность диагностических мероприятий, факторы риска, показания к экстренной операции при остром желудочном кровотечении? Вопрос № 38. Каковы этиология, клиника, диагностика, осложнения, виды блока портального кровотока при гиперспленизме? Ситуационная задача № 20 1.Больной, 51 год, поступил с жалобами на ощущение тяжести в эпигастральной области, быстрое насыщение, отрыжку тухлым, резкое похудание. За три недели до поступления появилась периодическая обильная рвота с остатками пищи, съеденной накануне. На протяжении семи лет страдает язвенной болезнью желудка и ежегодными обострениями. Объективно: истошен, кожа сухая, дряблая, собирается в складки. Живот мягкий, «шум плеска». АД — 90/75 мм рт. ст. Положительный симптом Хвостека. О каком осложнении можно думать? Что ожидается при рентгеноскопии желудка? Оцените состояние водно-электролитного обмена. Какие ожидаются изменения гематокрита, показатели азотистого обмена, относительной плотности мочи? Какова тактика лечения? Вопрос № 39. Какова диагностическая и лечебная тактика при невыясненном источнике кровотечения в пищеварительном канале? Какие факторы риска? Вопрос № 40. Какие существуют методы современной диагностики заболеваний желчевыделительной системы, показания, информативность? 220 Ситуационная задача № 21 1. Мужчина, 45 лет, поступил в хирургическое отделение в плановом порядке с жалобами на чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, отрыжку тухлым, рвоту пищей, съеденной накануне. В анамнезе — в течение 20 лет страдает язвенной болезнью ДПК, по поводу чего неоднократно лечился в условиях стационара. Четыре года назад перенес операцию (ушивание прободной язвы лцковицы ДПК), после чего в течении последних двух лет стали нарастать указанные жалобы. Похудел на 7 кг, аппетит хороший, но в последнее время принимать пищу боится из-за рвоты. Объективно: состояние удовлетворительное. Пониженное питание. Кожный покров сухой, тургор снижен. Пульс 82 уд./мин, ритмичный, АД 130/80 мм рт. ст. В легких хрипов нет. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Определяется «шум плеска», аускультативно увеличение желудка. Склонность к запорам. Каков диагноз? О каком осложнении заболевания вы думаете? Какие инструментальные и лабораторные исследования необходимо выполнить больному для подтверждения диагноза и выбора последующей тактики? Вопрос № 41. Каковы портальная гипертензия, клинические проявления, осложнения, диагностика, принципы лечения цирроза печени? Вопрос № 42. Какие существуют методы хирургического лечения желчнокаменной болезни, показания к операции лапароскопическим методом, из мини-доступа, традиционной лапаротомии? Как ведется послеоперационный период? Ситуационная задача № 22 В приемное отделение хирургического стационара поступил больной, 48 лет. Предъявляет жалобы на интенсивные боли в верхних отделах живота с иррадиацией в правое надплечье. Заболел внезапно пять часов назад, когда появились резкие боли в эпигастрии, была однократная рвота. Боли распространились по правому латеральному каналу. Из анамнеза установлено, что десять лет назад оперирован по поводу деструктивного аппендицита. Дважды перенес пневмонию. Год назад стали беспокоить боли в эпигастрии, обращался к терапевту. При ФГДС была обнаружена язва луковицы ДПК на фоне бульбита. После консервативного лечения язва зарубцевалась. Объективно при осмотре кожный покров бледен. Принимает вынужденное положение, лежит неподвижно на правом боку, поджав ноги к животу. Пульс 221 96 уд./мин, ритмичный, АД 110/60 мм рт. ст. Язык суховат, обложен серым налетом. Живот втянут, симметричный, в акте дыхания не участвует. Определяется мышечный дефанс и болезненность во всех отделах. При перкуссии печеночная тупость сглажена. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Перистальтика не выслушивается. При ректальном исследовании резкая болезненность и нависание в области передней стенки прямой кишки. Анализ крови: эритроциты 4,6 × 10/л, лейкоциты 15,2 × 10/л, СОЭ 18 мм/ч. Диастаза мочи 64 Ед. Каков предположительный диагноз? Какие дополнительные диагностические мероприятия следует выполнить, какова очередность их применения? Каковы способы оперативного лечения? Назовите особенности ведения послеоперационного периода. Каковы рекомендации при выписке? Экспертиза трудоспособности? Вопрос № 43. Каковы причины, клинические проявления, диагностика, принципы лечения обтурационной желтухи? Вопрос № 44. Каковы пострезекционные синдромы у больных, перенесших операции на желудке, их классификация, патогенез, диагностика? Ситуационная задача № 23 1. Больная, 62 года, оперирована 30 дней назад по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита, в анамнезе имела место желтуха. Была произведена холецистэктомия «от дна». В желчном пузыре обнаружено большое количество мелких конкрементов. Вследствие наличия выраженного инфильтрата в области гепатодуоденальной связки детальная ревизия холедоха не производилась. Холангиография на операционном столе не выполнялась. Брюшная полость ушита с подведением в подпеченочное пространство страховочного дренажа, который был удален на шестой день после операции. Состояние больной было удовлетворительным, но на 12-й день после операции у нее открылся наружный желчный свищ. Симптомов раздражения брюшины нет. В сутки отделялось до 600−700 мл желчи. Со временем у больной появилась слабость, стали беспокоить поносы, отмечался ахоличный стул. Билирубин крови 120,3 мкм/л. Какое интраоперационное исследование не выполнено у больной? Что могло послужить причиной образования наружного желчного свища? Какова лечебная тактика? Вопрос № 45. Каковы классификация, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз рака щитовидной железы? 222 Вопрос № 46. Каковы классификация, патогенез, диагностика пострезекционного синдрома у больных, перенесших операции на желудке? Ситуационная задача № 24 1.Больной 79 лет была произведена лапароскопическая холецистэктомия по поводу острого калькулезного флегмонозного холецистита. Диагноз до операции был верифицирован данными УЗИ. На следующий день после операции по страховочному дренажу выделилось 200 мл желчи, появились перитонеальные знаки в правой боковой области живота. При повторной лапароскопии выявлена несостоятельность культи пузырного протока. Выполнена конверсия. При ревизии обнаружено: холедох — 1,3 см, пальпаторно конкрементов не содержит. По данным интраоперационной холангиографии выявлен стеноз БСДК протяженностью 1,2 см. Какова причина несостоятельности культи пузырного протока? Какова дальнейшая тактика? Вопрос № 47. Каковы причины, клиника, диагностика, лечение демпинг-синдрома? Вопрос № 48. Назовите методы операций при заболеваниях щитовидной железы. Какие осложнения возникают во время и после операции, клиника осложнений, их лечение и профилактика? Ситуационная задача № 25 1. Больная, 52 года, тучного телосложения, оперирована по поводу острого гангренозного калькулезного холецистита. Из-за выраженного спаечного процесса и инфильтрата в области шейки пузыря операция сопровождалась значительными техническими трудностями. Выполнена холецистэктомия «от шейки». При пальпации и зондовой ревизии холедоха патологии не выявлено. Во время операции отмечалось подтекание желчи в подпеченочное пространство, источник установлен не был. Операция завершена дренированием подпеченочного пространства. По дренажу в послеоперационном периоде отмечалось незначительное серозное отделяемое с примесью желчи. Дренаж удален на седьмые сутки. Больная в удовлетворительном состоянии выписана из стационара на 14-е сутки. Через 9 месяцев поступила вновь с клинической картиной холангита, сопровождающегося механической желтухой. При УЗИ выявлено, что гепатикохоледох расширен до 10 мм, имеется дилятация внутрипеченочных желчных протоков, конкрементов не выявлено. Какова причина развития холангита и дилатации внутри — и внепеченочных желчных протоков? 223 Какая тактическая ошибка была допущена во время операции? Вопрос № 49. Какова классификация, этиология, клиника, хирургическое лечение зоба? Вопрос № 50. Какова классификация, этиология, патогенез, диагностика, современные методы лечения грыжей живота? Ситуационная задача № 26 Больная, 47 лет, поступила в отделение для выполнения лапароскопической холецистэктомии. В связи с наличием в анамнезе желтухи перед операцией произведена ЭРПХГ — был выявлен «вентильный» камень холедоха. Выполнена типичная ЭПСТ протяженностью 2,5 см. Вечером того же дня у больной появились выраженные опоясывающие боли в эпигастральной области живота, тошнота, рвота, не приносящая облегчения, вздутие живота. Симптом Керте положительный. Амилаза крови и мочи повышена. Какое осложнение развилось у больной? Какова тактика лечения? Вопрос № 51. Какая классификация, клиника, дифференциальная диагностика и лечение ахалазии пищевода? Вопрос № 52. Какова клиника, дифференциальная диагностика, тактика хирурга при острых гастродуоденальных кровотечениях? Ситуационная задача № 27 1. Больной, 60 лет, по поводу стеноза БСДК выполнена типичная ЭПСТ. Утром следующего дня она пожаловалась на слабость, головокружение, однократный жидкий черный стул, умеренные боли в правом подреберье. При осмотре: живот незначительно вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье и в подложечной области. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. АД — 100/60 мм рт.ст. пульс — 90 уд./мин, слабого наполнения и напряжения, гемоглобин — 105 г/л, эритроциты — 2,32 × 10 12/л, амилаза крови — 128 ед. Какое осложнение развилось? Какова лечебная тактика? Вопрос № 53. Какова клиника, диагностика и хирургическая тактика при сложнениях желчнокаменной болезни? Вопрос № 54. Какова клиника, методы диагностики, хирургическая тактика при осложнениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки? 224 Ситуационная задача № 28 1. Больная, 64 года, поступила в приемный покой хирургического отделения с жалобами на боли в правом подреберье, желтушность кожи и склер, потемнение мочи, обесцвеченный стул, повышение температуры тела до 39 °C, сопровождающееся ознобами. Больна в течение трех недель. Заболевание началось остро с резких болей в правом подреберье и эпигастрии. На следующий день болевой синдром стал меньше, отметила потемнение цвета мочи, «как пиво», обесцвеченный кал. Вскоре появились желтушность склер и кожи. За медицинской помощью не обращалась. За последние четверо суток состояние ухудшилось, появилась температура тела до 39 °С, сопровождающаяся ознобами. Объективно: общее состояние средней тяжести. Желтушность кожных покровов и склер. Пульс 98 уд./мин, удовлетворительных качеств. Язык сухой, обложен. Живот в акте дыхания участвует, при пальпации отмечается болезненность в правом подреберье, симптом Щеткина — Блюмберга слабоположительный. О какой патологии у больной можно думать? Какова лечебно-диагностическая тактика? Какие методы исследования необходимо выполнить дополнительно? Имеются ли показания к оперативному лечению? Если да, то какие? Сроки операции? Каковы особенности ведения послеоперационного лечения? Каковы ваши рекомендации больной после окончания лечения? Вопрос № 55. Какие причины, дифференциальная диагностика и лечение обтурационной желтухи? Вопрос № 56. Какое клиническое течение и хирургическая тактика портальной гипертензии? Ситуационная задача № 29 1. У больной, 72 года, тучного телосложения, в течение 15 лет страдающей периодическими болями в правом подреберье, 8 ч назад появились вновь резкие боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, рвота, температура до 38 °С. Язык сухой, обложен белым налетом, небольшая иктеричность склер. Живот слегка вздут. Резкая болезненность и умеренное мышечное напряжение в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины слабо положительные. Пульс — 96 уд./мин. Лейкоцитоз — 12 × 109. Каков диагноз? Каковы этиология и патогенез данного заболевания? Назовите классификацию заболевания. 225 С какой патологией следует проводить дифференциальную диагностику? Каковы возможные осложнения данного заболевания? Каков объем обследования пациентки? Есть ли варианты тактики лечения при данной патологии? Каковы направления консервативной терапии? Назовите характер и объем оперативного вмешательства при данной патологии. Есть ли осложнения послеоперационного периода? Вопрос № 57. Какая этиология, патогенез, классификация, клиника и диагностика, осложнения и лечение геморроя? Вопрос № 58. Каковы этиология, патогенез, клиника, диагностика, хирургическая тактика и лечение дивертикулеза и дивертикулита толстой кишки? го, как больная принимает горизонтальное положение. Болеет в течение 11 лет. При обследовании выявлено резкое расширение поверхностных вен левой голени и бедра с выраженной пигментацией и трофическими нарушениями кожных покровов в дистальных отделах конечности. Там же отмечается пастозность и небольшой отек. Ваш предположительный диагноз? Какие функциональные пробы следует выполнить? Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? Какое лечение назначено? Вопрос № 61. Какие клиническое течение и хирургическая тактика портальной гипертензии? Вопрос № 62. Какова клиника, диагностика, пути метастазирования, лечение рака желудка? Ситуационная задача № 30 1. Больной, 48 лет, отмечает в течение 7—8 месяцев недомогание, упадок сил, слабость. Постоянное ощущение дискомфорта в желудке. Теряет в весе. Периодически появляются субиктеричность, иногда ознобы. Два месяца назад появилась иктеричность склер, которая постепенно нарастает. За последние две недели дважды появлялись приступы интенсивных болей в правом подреберье с повышением температуры до 38,5 °С. При осмотре: больной удовлетворительного питания, отмечается желтушное окрашивание кожных покровов. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации в правом подреберье определяется огурцевидной формы безболезненное образование. Отмечается ахоличный стул. Лейкоцитов 12 000, СОЭ ~48 мм/ч. Билирубин — общий — 150 ммоль/л; прямой — 120, непрямой — 30 ммоль/л. Реакция на стеркобилин отрицательная. Каков предварительный диагноз? Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза? Вопрос № 59. Какова клиника, диагностика, пути метастазирования, лечение рака желудка? Вопрос № 60. Каковы классификация, клиника, диагностика, лечение рака щитовидной железы? Ситуационная задача № 32 1. Больная, 52 года, жалуется на переодически появляющиеся у нее в течение последнего года приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку с повышением температуры до 39—39,5 °С, проливными потами. За последний месяц такие приступы участились и стали появлятся через каждые 2—3 дня. Иногда они сопровождаются появлением желтухи, которая быстро исчезала, а затем появлялась вновь. Общее состояние остается удовлетворительным. Отмечала некоторую слабость. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность припальпации в эпигастральной области. Лейкоцитов 9200, СОЭ — 60 мм/ч. Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта без особенностей. При дуоденальном зондировании получены все порции, патологии в них не найдено. ЭРХПГ показала небольшое расширение холедоха. При УЗИ камни в пузыре отсутствуют. Каков диагноз? Какова тактика лечения? Вопрос № 63. Какая существует классификация, патогенез, клиника, диагностика и лечение хронического панкреатита? Вопрос № 64. Какая классификация, диагностика и лечение болезни Крона? Ситуационная задача № 31 1. Больная, 48 лет, обратилась к врачу с жалобами на ощущение тяжести, полноты в ногах, быструю их утомляемость при длительном стоянии или ходьбе. Эти явления довольно быстро проходят после то- Ситуационная задача № 33 1. Больного, 34 года, беспокоят боли опоясывающего характера в эпигастрии и наличие пальпируемого образования в глубине эпигастральной области сферической формы размером 15х20 см. Окруж- 226 227 ность живота постепенно увеличивается. В анамнезе больного четыре месяца назад тупая травма живота, не потребовавшая оперативного вмешательства. Общее состояние больного не страдает. При УЗИ в верхнем этаже живота обнаружено жидкостное образование 18х22 см, толщина стенки образования до 0,8—1,0 см, имеется оттеснение желудка по большой кривизне. Каков предполагаемый диагноз? Каков механизм возникновения данного образования? Возможны ли варианты оперативного лечения? Вопрос № 65. Каковы причины возникновения, клиника, методы оперативного лечения и профилактика послеоперационных грыж живота? Вопрос № 66. Каковы причины возникновения и клиническая картина печеночной колики? Назовите методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков (УЗИ, рентгенодиагностика, РХПГ). Какое существует лечение? Ситуационная задача № 34 Больной, 48 лет, жалуется на появление желтушности склер, кожи, мочу цвета темного пива. Выражен сильный кожный зуд. При обследовании (билирубин 400 ммоль/л, прямой 340 ммоль/л, непрямой 60 ммоль/л). Клинический анализ крови: эритроциты — 3,9 × 10 12/л, Нб — 114 г/л, лейкоциты — 9800, СОЭ — 56 мм/ч. При УЗИ выявлены размеры поджелудочной железы: головка — 30 мм, тело — 28 мм, очаговых структур нет. Вирсунгов проток — до 3 мм в диаметре. Желчный пузырь — 6 × 3 см спавшийся. В печени очаговых структур не обнаружено, отмечено расширение внутрипеченочных желчных протоков до 1,5—2 см в диаметре. Каков диагноз? Какие лечебно-диагностические мероприятия показаны больному? Вопрос № 67. Какие методы оперативного лечения хронической язвы желудка и ДПК? Какие показания к плановой операции? Выберите и обоснуйте метод операции. Вопрос № 68. Какие анатомо-физиологические сведения о щитовидной железе вы знаете? Существуют ли инструментальные и лабораторные методы исследования больных с заболеваниями щитовидной железы? Назовите классификацию заболеваний и методы операций на щитовидной железе. Ситуационная задача № 35 1. Больной Б., 35 лет, грузчик, в неотложном порядке поступил в приемное отделение хирургического стационара. Жалобы на нали228 чие плотного, болезненного образования в левой паховой области, которое появилось два часа назад после физической нагрузки, постоянную тошноту. Из анамнеза: последние полгода отмечает наличие опухолевидного образования в левой паховой области. При переходе в горизонтальное положение образование самостоятельно вправляется в брюшную полость. Ранее болей в области образования не отмечал. Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожа и слизистые физиологической окраски. Рост 174 см. Вес 72 кг. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 90 уд./мин. Артериальное давление 130/90 мм рт. ст. Язык влажный. Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный во всех отделах. Мышечного напряжения, симптомов раздражения брюшины нет. В левой паховой области выше паховой складки определяется опухолевидное образование 3×3×4 см, плотно-эластичной консистенции, болезненное, в брюшную полость не вправляется, кожа над ним не изменена. Сформулируйте диагноз, определите тактику лечения. Вопрос № 69. Каковы основные причины развития узлового зоба и их морфологическая характеристика? Какова клиническая картина, методы дифференциальной диагностики злокачественных заболеваний, понятие экспресс-диагностики и лечение? Вопрос № 70. Сформулируйте классификацию рубцово-язвенного стеноза привратника по стадиям заболевания. Какие патофизиологические изменения происходят в организме больных? Какая существует предоперационная подготовка и методы хирургического лечения? Ситуационная задача № 36 1. У пациентки, 72 года, ниже пупартовой связки определяется болезненное образование 4×4 см, которое появилось после физической нагрузки. Диагностировано ущемление грыжи. Экстренная операция. После вскрытия грыжевого мешка в нем обнаружено две петли тонкой кишки розового цвета, пульсация сосудов брыжейки сохранена, определяется перисталь тика. Петли кишечника признаны жизнеспособными и вправлены в брюшную полость. В последующие сутки после операции состояние больной ухудшилось, беспокоят боли в животе, симптом Щеткина — Блюмберга положительный, тахикардия. Каков диагноз? Какая сделана шибка во время операции? Каковы диагноз после операции, тактика лечения? 229 Вопрос № 71. Какова определение понятия, причин развития и классификации по степени кровопотери желудочно-кишечного кровотечения? Вопрос № 72. Каковы причины развития механической желтухи и инструментальные способы диагностики и лечения? Существует ли дифференциальная диагностика желтухи? Ситуационная задача № 37 1. Мужчина, 40 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на опоясывающие боли в верхних отделах живота, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения. В анализах крови общий билирубин 30 мкмоль/л, прямой билирубин 17 мкмоль/л, непрямой — 13 мкмоль/л, лейкоциты 12 × 109/л, амилаза крови 56 мг.крахм/л. После проведенной инфузионной терапии состояние больного улучшилось, болевой синдром значительно уменьшился, но оставались тупые боли в эпигастрии и левом подреберье, лабораторные показатели пришли к норме. На 14-е сутки у больного отмечена субфебрильная температура — 37,4 °С. На следующий день состояние больного резко ухудшилось: больной в сопоре, кожные покровы землистого цвета с желтушным оттенком, имеется петехиальная сыпь, температура тела 39,8 °С, потрясающие ознобы, артериальное давление 60/40 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 128 уд./мин, лейкоциты 30 × 109/л, мочевой пузырь пуст, креатинин 343 мкмоль/л, мочевина 10 ммоль/л, остаточный азот 30 ммоль/л. Поставьте клинический диагноз. Назовите причину внезапного ухудшения состояние. Какие клинико-лабораторные данные позволяют заподозрить развитие данного осложнения? Какие инструментальные и лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? Сформулируйте тактику ведения данного больного. Вопрос № 73. Какие клинические варианты течения механической желтухи? Появились современные способы ее диагностики и лечения? Вопрос № 74. Каковы методы оперативного лечения хронической язвы желудка и ДПК? Какие показания к плановой операции? На чем основывается выбор и обоснование метода операции? Ситуационная задача № 38 Больная, 17 лет, поступила в хирургическое отделение больницы с жалобами на боль в области правого пахово-бедренного сгиба, здесь 230 же наличие опухолевидного образования. Считает себя больной в течение 48 ч, когда появилась ноющая боль в области правого паховобедренного сгиба, здесь же больная нащупала болезненное опухолевидное образование. Объективно: температура тела 37,7 °С, пульс 81 уд./мин, удовлетворительных качеств. Давление 110/70 мм рт. ст. Живот обычной формы, не вздут, в акте дыхания участвует, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Кишечная перистальтика хорошо прослушивается, газы отходят. В области правого пахово-бедренного сгиба кнаружи от точки пульсации бедренной артерии определяется плотное, болезненное опухолевидное образование 2,5×2,5 см. Кожа над ним не изменена. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Каков предполагаемый диагноз? С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику? Каковы тактика и план лечения? Вопрос № 75. Какие осложнения язвенной болезни желудка и ДПК? Расскажите о язвенном стенозе, колезной, пенетрирующей язве, малигнизации, клинической картине, методах инструментальной диагностики. Как выберите метод лечения? Вопрос № 76. Каковы особенности геморроидальных кровотечений, клинической картины, диагностики, лечения осложнений геморроя? Ситуационная задача № 39 Больной, 87 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли по всему животу и в правой паховой области. Заболел за 12 ч до поступления сразу после акта дефекации, когда появились сильные боли в подложечной области, а через некоторое время и в области грыжи, которую вправить не смог из-за болей. Из анамнеза известно, что в течение многих лет страдает правосторонней паховой грыжей, которую ежедневно вправляет без особых затруднений. Указаний на желудочную патологию нет. Объективно: температура тела 37,6 °С, пульс 98 уд./мин удовлетворительных качеств, давление 100/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложенный серовато-белым налетом. Брюшная стенка особенно резко напряжена в верхних отделах, где отчетливо выражен симптом Щеткина — Блюмберга. В правой паховой области и мошонке имеется опухолевидное образование 10×8 см, эластической консистенции, болезненное при пальпации. Поверхностное паховое кольцо справа расширено. Симптом кашлевого толчка сомнителен. Каков предполагаемый диагноз? 231 С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику? Как уточнить предполагаемый диагноз? Каковы тактика и план лечения? Вопрос № 77. Какие диагностика и тактика лечения доброкачественного заболевания желудка? Вопрос № 78. Какие причины возникновения, диагностика, лечение синдрома дисфагии? Ситуационная задача № 40 1. Больная, 46 лет, отмечает ухудшение общего состояния, быструю утомляемость, слабость. В течение пяти лет наблюдается по поводу узлового эутиреоидного зоба, диаметр узла 1,8×2,0 см. За последние 6 месяцев узел увеличился до 3,0×3,5 см в диаметре. При объективном осмотре узел плотной консистенции, малоподвижен, с неровной поверхностью. Лимфатические узлы по наружному краю правой кивательной мышцы увеличены, плотные, практически не смещаемые. Каков предварительный диагноз? Какие методы обследования вы назначите? Определите врачебную тактику. Вопрос № 79. Какова диагностика и способы остановки желудочно-кишечных кровотечения? Какие существуют показания к консервативному и оперативному методу лечения? Вопрос № 80. Каковы диагностика, клиника и лечение дивертикулы пищевода? Ситуационная задача № 41 Больная, 69 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на периодические боли в левом подреберье, с повышением температуры тела до субфебрильных цифр по вечерам. В анамнезе два месяца назад травма левой половины туловища. При объективном обследовании отмечается значительное увеличение селезенки. При УЗИ определяется жидкостное образование 15×10 см с неоднородностью структуры в проекции селезенки. О каком диагнозе нужно подумать при определении диагноза у больного? Какова тактика в лечении пациентки? Вопрос № 81. Какие осложнения и тактика лечения хронического панкреатита? Вопрос № 82. Какова классификация и хирургическая тактика при раке щитовидной железы? 232 Ситуационная задача № 42 Больной, 56 лет, доставлен с железнодорожного вокзала с явлениями перитонита. Из анамнеза выяснено, что у него 2 года назад была обнаружена киста селезенки с увеличением последней до 12×6 см. При УЗИ, выполненном в момент поступления больного в стационар, селезенка не визуализируется, а в брюшной полости определяется свободная жидкость. О каком заболевании нужно думать при определении диагноза у больного? Какой объем оперативного вмешательства должен быть выполнен? Как необходимо обработать брюшную полость? Вопрос № 83. Какие предраковые заболевания желудка? Вопрос № 84. Какая классификация и подходы к лечению послеоперационной вентральной грыжи? Ситуационная задача № 43 У больной, 41 год, с диагностированной кистой селезенки в течение последних пяти лет, через семь дней после перенесенной ангины, появилась по вечерам субфебрильная температура, слабость, недомогание, быстрая утомляемость. В связи с ухудшением состояния пациентка была госпитализирована в терапевтическое отделение. Проводимая консервативная терапия оказалась неэффективной. Состояние больной прогрессивно ухудшалось, появилась гектическая температура. В общем клиническом анализе крови стал определяться сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Какое осложнение ангины развилось у больной? Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить? Какая лечебная тактика должна быть при данном заболевании? Вопрос № 85. Каковы классификация и клиника болезни оперированного желудка? Вопрос № 86. Каковы классификация, консервативное и хирургическое лечение язвенного колита? 233 5. Рак щитовидной железы Номер вопроса 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 Ответ c e e e a c c d c b a e ОТВЕТЫ НА ТЕСТЫ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ответ e c d a d c c d d b c 6. Рак поджелудочной железы 1. Хронический панкреатит. Кисты поджелудочной железы Номер вопроса a Номер вопроса 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 Ответ b d c b d e e a b a 7. Рак желудка Номер вопроса 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 2. Узловой зоб. Патология паращитовидных желез Ответ c c d c d d e c d c Номер вопроса 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Номер вопроса 123 123 125 126 130 131 132 133 134 135 Ответ c e e e e e e c a e e b d d Ответ c b c a d d d b d b Номер вопроса 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Номер вопроса 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 Ответ e c a e e e e a b c c e c a c d d e c a Номер вопроса 39 40 41 42 43 44 45 Ответ e a a b c a e Ответ d e e c 46 Номер вопроса 146 147 148 149 e Ответ d d d a 8. Постхолецистэктомический синдром 3. Организация хирургической помощи Номер вопроса 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 Номер вопроса 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 Ответ a b d c a b b a b a b e a a Ответ d d b b b d a e e e Номер вопроса 160 161 162 163 164 Ответ d e e c c 4. Синдром дисфагии Номер вопроса 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 Ответ b e d c a d a c a d Номер вопроса 75 (1) 75 (2) 75 (3) 76 (1) 76 (2) 77 78 79 80 81 Ответ c b c a b b b d a 9. Синдром портальной гипертензии Номер вопроса 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 d Ответ e d e c c c c d b d 175 176 e а Номер вопроса 71 72 73 74 82 84 85 86 87 88 Номер вопроса Ответ a b e a b d d c a c Ответ 234 235 10. Послеоперационные вентральные грыжи 13. Желудочно-кишечные кровотечения Номер вопроса 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 Ответ e e e d e a a c a a Номер вопроса 187 188 189 190 191 Ответ d c d a a Номер вопроса 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 Ответ с a c e c a c d d e 192 Номер вопроса 285 286(1) 286(2) 286(3) 287 288 289 290 291 292 d Ответ d d c a a a d c d c 11. Осложнения паховых грыж 14. Доброкачественные заболевания ободочной кишки Номер вопроса 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 Ответ b b e b a b a a b c Номер вопроса 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 d a Ответ c e a e a c d d Номер вопроса 212 213 214 215 216 217 218 219 Ответ e c b d a d c d 12. Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Номер вопроса 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 Ответ c b b d c b a c b a Номер вопроса 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 d d d c a a c Ответ e a e Номер вопроса 319 320 321 Ответ b b d 15. Механическая желтуха Номер вопроса 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 Номер вопроса 322 323 324 325 326 Ответ b a a a с Ответ a a d a a c a d a c Номер вопроса 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 Ответ d a a b d e a a e d Номер вопроса 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 Ответ d c e c d d e e c e Номер вопроса 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 Ответ a c b c d e e c b e Номер вопроса 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 a d a b e Ответ e e c d d Номер вопроса 270 271 272 273 274 Ответ c b b d d 236 237 Лубянский Владимир Григорьевич Алиев Александр Руштиевич Сероштанов Василий Владимирович Жариков Андрей Николаевич ГОСПИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Подготовка к клинической практике Учебное пособие Редактор Н.А. Смирнова Корректор Н.С. Орлова Верстка М.С. Коротковых

Госпитальная хирургия. Подготовка к клинической практике. 2022. Учебное пособие 2022

Похожие документы

Разделы

Поддержка

Госпитальная хирургия. Подготовка к клинической практике. 2022. Учебное пособие 2022

Похожие документы

Добавить этот документ в коллекции

Добавить этот документ в сохраненные

Предложите, как улучшить StudyLib