История болезни: ФИО: Дубов Павел Сергеевич Возраст: 20 лет Дата рождения: 30.04.2004 Дата госпитализации: 04.09.2024 15:08 Клинический диагноз: перитонзиллярный абсцесс Жалобы на момент поступления: боль в горле слева, усиливающаяся при глотании, затруднённое открывание рта, повышение температуры тела до 37,5 С, слабость Жалобы на момент курации: незначительные боли при глотании слева Анамнез заболевания: жалобы около 5 дней, самостоятельно лечился (препараты не помнит), но без эффекта. 4.09.2024 госпитализирован в ЛОР отделение по экстренным показаниям. Анамнез жизни: аллергологический анамнез не отягощён, хронических заболеваний нет, операции отрицает, ВИЧ-инфекция, Вирусные гепатиты отрицательные Общий статус: Кожа чистая, влажная. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Гемодинамика стабильная. АД - 120/80 мм.рт.ст.; Ps - 57 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Стул, мочеиспускание не нарушены. ЛОР-статус: Нос: Носовое дыхание свободное. Слизистая оболочка розовая, влажная. Носовые ходы широкие, свободные, выделений нет. Пальпация в области придаточных пазух носа безболезненная. Передняя риноскопия: Преддверие носа – без воспалений. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, без отёков. Носовая перегородка без искривлений. Носовые раковины без патологий. Носовые ходы широкие, без отделений. Носовое дыхание свободное. Обоняние сохранено. Мезофарингоскопия — губы розовые, слизистая оболочка преддверия полости рта розовая, влажная, зубы здоровые. Язык не обложен. Зев: Асимметричный за счет отека, инфильтрации паратонзиллярных тканей слева. Небная миндалина слева выступает из-за дужек. Небные дужки слева гиперемированные, отечные. Задняя стенка глотки розовая, влажная. Осмотр гортани —кожа телесного цвета. Регионарные лимфатические узлы шеи и подчелюстные лимфатические узлы увеличены слева. Непрямая ларингоскопия - Просвет гортани свободный. Слизистая оболочка розовая, влажная. Голосовые складки белесоватые, симметрично подвижные, при фонации смыкаются полностью. Голосовая щель широкая, достаточная для дыхания. Уши: AD/AS: Наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая. Опознавательные пункты определяются. Отоскопия: кожа слухового прохода — не воспалена. Содержимое слухового прохода сера. Барабанная перепонка серо-перламутрового цвета, без патологических изменений. I. Лабораторные методы исследования: ОАК, ОАМ, группа крови, Rh-фактор II. Инструментальные методы исследования: КТ III. Предварительный диагноз: перитонзиллярный абсцесс IV. Дифференциальный диагноз: V. Окончательный диагноз: перитонзиллярный абсцесс VI. Этиология и патогенез: VII. Патологическая анатомия: Зев асимметричный за счет отека, инфильтрации паратонзиллярных тканей слева. Небная миндалина слева выступает из-за дужек. Небные дужки слева гиперемированные, отечные. Регионарные лимфатические узлы шеи и подчелюстные лимфатические узлы увеличены слева. VIII. Лечение и его обоснование: Основным видом лечения является хирургическая санация полости абсцесса. Рекомендуется назначение системной антибактериальной терапии при паратонзиллярном абсцессе. Показание Препараты выбора Пероральные Амоксициллин + клавулановая кислота** внутрь 500/125 мг 3 раза в антибактериальные сутки или 875/125 мг 2 раза в сутки (дозы указаны для пациентов 12 препараты лет и старше или с массой тела 40 кг и более, см. также инструкцию) или Амоксициллин + сульбактам** 1 г 2-3 раза в сутки для пациентов 12 лет и старше Парентеральные Цефтриаксон** внутримышечно или внутривенно 2 г 1 раз в сутки в антибактериальные течение 4-14 дней Цефотаксим** внутримышечно или внутривенно препараты 1 г 2 раза в сутки Клиндамицин** – 300 мг 2 раза в сутки, при тяжелом течении – до 1,2-4,8 г/сут (разделенные на 2-4 равные дозы), детям 10-40 мг/кг/сут (разделенные на 3-4 равные дозы) при непереносимости цефалоспоринов 3-его поколения Помимо системной антибактериальной терапии необходимо назначение системной противовоспалительной терапии, направленной на купирование реактивной симптоматики, лихорадки и/или болевого синдрома. С этой целью возможно использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). IX. Дата Дневник: Состяние пациента, осмотр Лечение X. Прогноз: благоприятный XI. Эпикриз ФИО: Дубов Павел Сергеевич Возраст: 20 лет Дата рождения: 30.04.2004 Дата госпитализации: 04.09.2024 15:08 Клинический диагноз: перитонзиллярный абсцесс Жалобы на момент поступления: боль в горле слева, усиливающаяся при глотании, затруднённое открывание рта, повышение температуры тела до 37,5 С, слабость Жалобы на момент курации: незначительные боли при глотании слева XII. ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Клинические рекомендации – Паратонзиллярный абсцесс – 2021-2022-2023 (02.09.2021) – Утверждены Минздравом РФ 2. Оториноларингология: учебник / В. Т. Пальчун, М. М. Магоме-дов, Л. А. Лучихин. - 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 584 с. : ил. ISBN 978-5-9704-3849-7
