Федеральное государственное бюджетное образование учреждение высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российский Федерации. Реферат на тему: Лучевая диагностика в эндокринологии, неотложных состояний. Виды /способы/, методы, методики; лучевая анатомия, семиотика. Выполнил: студент 3 курса 1 группы стоматологического факультета Пучкин Богдан Иванович Лучевые исследования играют большую роль в диагностике заболеваний эндокринной системы. Наряду с непосредственной визуализацией желез внутренней секреции, роль лучевых исследований связана также с возможностью оценки концентрации гормонов, определяемых в большинстве случаев с помощью радиоиммунного анализа. Лучевая диагностика заболеваний гипофиза Лучевые методы исследований при заболеваниях гипофиза. Анализ крови на специфические гормоны (функциональные пробы) → Прицельная рентгенография области турецкого седла → Рентгеновская компьютерная томография и/или МРТ. Лучевая анатомия. Размеры турецкого седла в боковой проекции, определяемые при лучевых исследованиях: передне-задний (сагиттальный) – 9-14 мм, верхне-нижний (вертикальный) – 7-12 мм. При КТ и МРТ гипофиз располагается в центре турецкого седла. Визуализируется в виде бобовидного образования с прямым или слегка вогнутым верхним контуром (выпуклым только в периоде полового созревания или во время беременности). Высота гипофиза во фронтальной плоскости – 2-7 мм, ширина (поперечный размер) – 12,9±1,6 мм. Зона гипофиза в коронарной проекции равна 93±1,6 мм2. Центрально в верхней части гипофиза регистрируется его ножка (воронка) шириной менее 4 мм. В норме аденогипофиз и нейрогипофиз большинством методов лучевой диагностики не дифференцируются. Лучевые признаки заболеваний гипофиза. Опухоли турецкого седла. Опухоль турецкого седла бывает весьма разнообразной как по гистологической структуре, так и по локализации. Различают опухоли по: 1.Локализации: 1.1.Эндоселлярные – типично наличие округленного расширения просвета турецкого седла, спинка которого истончена, а иногда и вовсе не видна. Вход в турецкое седло расширен, углубление дна сравнительно небольшое, спинка может быть укорочена. 1.2.Супраселлярные – приводят к изменению цистерн. При больших опухолях могут наблюдаться признаки прорастания 3-го желудочка мозга. 1.3.Параселлярные – вызывают изменения в костях свода черепа. 1.4.Ретроселлярные – разрушают спинку седла и задние наклоненные отростки. Спинка седла вначале истончается, отдавливается вперед, иногда может надламываться. К таким опухолям относятся аденома гипофиза, краниофарингиома, опухоль зрительного нерва. 2.Гистологической структуре: 2.1.Ацидофильная аденома проявляется гигантизмом или акромегалией. 2.2.Базофильная – проявляется в форме болезни Иценко-Кушинга. 2.3.Хромофобная – протекает в виде синдрома адипозогенитальной дистрофии. При больших размерах аденом могут выявляться признаки сдавления нервных образований: расстройства зрения и другие неврологические нарушения. Аденокарцинома гипофиза развивается из ткани аденогипофиза, характеризуется быстрым инфильтративным ростом, множественными метастазами. Акромегалия. Акромегалия – заболевание, обусловленное гиперпродукцией соматотропного гормона за счет эозинофильной аденомы гипофиза и диспропорциональным ростом скелета, мягких тканей и внутренних органов. Рентгенографические признаки аденомы гипофиза: размеры черепа увеличены, утолщены кости свода черепа, повышена пневматизация придаточных полостей носа. Болезнь Кушинга. Болезнь Кушинга обусловлена гиперсекрецией адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизом и двухсторонней гиперплазией надпочечников. Для диагностики определяется секреция кортизола, которая подавляется высокими дозами дексаметазона менее чем на 50%, по сравнению с исходным уровнем, при этом уровень АКТГ нормальный или повышенный. Рентгенологические признаки изменений турецкого седла при объемном образовании гипофиза (рис. 7.1): 1)остеопороз, 2)увеличение размеров, 3)деформация, 4)деструкция. Рентгенография нечувствительна к микроаденомам (опухоли гипофиза размером менее 10 мм) и недостаточно специфична: седло может быть расширено при внедрении в него хиазмальной цистерны (синдром пустого седла). Изменения области турецкого седла, обнаруженные при рентгенографии, также являются показанием к дальнейшей визуализации (КТ и МРТ). Рентгенография черепа при доступности КТ или МРТ не показана. Первичным методом визуализации при подозрении на опухоль селлярной области является МРТ. В случае ее недоступности выполняется КТ. В трудных диагностических случаях выполняют МРТ с контрастированием. Небольшие опухоли гипофиза видны на КТ-изображениях как очаги с повышенной плотностью, а при МРТ − как поражения с низкой интенсивностью сигнала. Лучевая диагностика заболеваний щитовидной железы Лучевые методы исследования щитовидной железы. Для постановки диагноза заболевания щитовидной железы имеют значение данные следующих лучевых методов исследования: 1.Рентгенография костей. 2.КТ шеи. 3.Ультразвуковое исследование щитовидной железы. 4.Сцинтиграфия, йодпоглотительный тест щитовидной железы. 5.Исследование функциональной активности щитовидной железы методом радиоиммунного анализа (РИА), т.е. определение концентрации тиреоидных и тиреотропного гормонов в сыворотке. 6.Определение антитиреоидных антител в сыворотке крови методом РИА. Рентгенография костей. Обнаруживает системный остеопороз при тиреотоксикозе. В результате нарастания остеопороза могут возникнуть патологические компрессионные переломы тел грудных позвонков с последующим образованием кифоза. У детей и подростков находят преждевременное появление точек окостенения, раннее завершение синостозирования. При гипотиреозе у детей обнаруживается торможение роста, увеличение черепа при сравнительно малых размерах костей таза, расширение и уплощение головок бедренных костей, укорочение шеек бедренных костей. Аналогичные изменения могут быть и в проксимальных концах других длинных трубчатых костей. КТ щитовидной железы обычно проводится после УЗИ шеи. Основными показаниями для проведения КТ являются подозрение на рак щитовидной железы, а также определение топографии, размеров и взаимоотношений железы с окружающими органами при гиперплазии, диффузно-узловой и узловой форме зоба, кисте, аденоме. КТ особо важна для планирования оперативного лечения заболеваний щитовидной железы. На КТ щитовидная железа имеет однородную структуру с относительно ровными контурами, хорошо отграничеными от окружающих тканей. Нормальная железа имеет плотность 70 ± 10 HU. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Методика. Обследование проводится датчиком с частотой не менее 5 МГц в продольном и поперечном сечениях. Объем щитовидной железы рассчитывается по формуле J. Brunn (1981), где произведение длины, ширины и толщины долей умножается на коэффициент 0,479. Объем щитовидной железы для лиц старше 18 лет составляет 4,4-18 мл (до 20 мл при беременности) у женщин и 7,7-25 мл у мужчин. Плотность тиреоидной ткани сопоставляется с тканью околоушной слюнной железы обследуемого. Нормальной (однородной) является мелкоячеистая структура железистой ткани, точечная гипоэхогенная зернистость которой не превышает в диаметре 1 мм (рис. 7.4). При визуализации на таком фоне отличающихся по эхогенности участков констатируется неоднородный (гетерогенный) характер эхографической структуры, который в зависимости от распространенности этих изменений может соответствовать диффузной (неузловой) или очаговой (узловой) патологии. Щитовидная железа является дольчатым подковообразным органом, расположенным в средней трети шеи. Железа состоит из двух боковых долей, каждая из которых имеет длину около 5 см и ширину около 2,5 см, соединенных перешейком (шириной до 1 см), прикрывающим спереди II и III кольца трахеи. Перешеек часто отсутствует или представлен полоской фиброзной ткани. Объем щитовидной железы варьирует в зависимости от возраста и пола. Пирамидальная долька, которая представляет собой языкообразный выступ, расположенный краниально от перешейка, обычно с левой стороны, может быть двойным или отсутствовать. Радионуклидные исследования щитовидной железы РИА щитовидной железы. Т3 (трийодтиронин) – 1,17-3,09 гормонов нмоль/л, Т4 (тироксин общий) – 62-140 нмоль/л, Т4 (тироксин свободный) – 11-25 нмоль/л, ТСГ (тироксинсвязывающий глобулин) – 0,36-0,42 мкмоль/л, ТТГ (тиреотропный гормон) – 0,8-3,6 мЕд/л, титр а-ТПО (антитела к тиреоидной пероксидазе) – 0:50. Йодпоглотительный тест. Показание к применению: диагностика нарушения функции щитовидной железы. Подготовка к исследованию. За 1- 1,5 месяца до исследования исключить продукты и лекарственные вещества, содержащие галогены. За 10-14 дней отменить антитиреоидные гормоны. Методика основана на регистрации динамики накопления 131I в паренхиме щитовидной железы. Перорально принимается натрия иодид, меченный 131I (0,074-0,148 МБк), разведенный в 20-30 мл воды. Радиометрия фантома и щитовидной железы проводится на расстоянии 30 см от сцинтилляционного датчика через 2, 4, 24 часа после приема РФП. Процент накопления йода рассчитывается по формуле: (количество импульсов/мин от железы)×100/(количество импульсов/мин от фантома). В норме накопление йода в щитовидной железе составляет через 2 часа – 5-11%, через 4 часа – 716%, через 24 часа – 21-36%. Степень накопления радиойода находится в прямой зависимости от функционального состояния щитовидной железы. При нормальной функции щитовидной железы накопление 131I носит равномерный характер с достижением максимума к концу первых суток. При гипертиреозе отмечается повышенное включение 131I и быстрое его выведение. Максимум накопления наступает в более ранние сроки и зависит от тяжести тиреотоксикоза. При гипотиреозе снижается накопление 131I на протяжении всего периода наблюдения. В эндемических очагах зоба и при нарушении концентрации йода в пище величина поглощения 131I щитовидной железой достигает 30-50% и без патологии желез внутренней секреции как следствие недостатка йода. Поглотительный тест с технецием. Функциональное состояние щитовидной железы можно определить и по тесту захвата 99mTcпертехнетата, который характеризует неорганическую фазу йодного обмена, поскольку в тиреоидные гормоны он не включается. Скорость его концентрации в щитовидной железе отражает состояние кровоснабжения щитовидной железы и проницаемость клеточных мембран, определяющих интенсивность неорганической фазы йодного обмена. Показания к применению: исследование рекомендуется проводить при блокаде щитовидной железы, вызванной применением йодистых и других препаратов, при гипертиреозе, рецидиве зоба после оперативного лечения. 99mTc-пертехнетат вводится внутривенно (≈37 МБк). Техника исследования такая же, как и для йодпоглотительного теста, однако измерения производятся непрерывно в течение 20 мин. При нормальной функции накопление 99mTc-пертехнетата в щитовидной железе до 6%, при гипертиреозе − значительно больше. При гипотиреозе этот тест малоинформативен. Сцинтиграфия щитовидной железы. Применяется 99mTc-пертехнетат (рис 7.5) или 131I-натрий. Принцип метода основан на регистрации распределения тиреотропных РФП. Показания для радионуклидной визуализации щитовидной железы: подозрение на эктопически расположенные элементы тиреоидной ткани, рецидив зоба после консервативного или хирургического лечения, подозрение на злокачественную опухоль в щитовидной железе и поиск метастазов рака щитовидной железы, увеличение размеров щитовидной железы, гипертиреоз. При эктопии и поисках метастазов рака щитовидной железы предпочтение отдается натрия йодиду, меченному 131I. Подготовка та же, что и при исследовании йоднакопительной функции щитовидной железы. Сцинтиграфию с 131I-натрием йодидом выполняют через сутки после приема внутрь РФП активностью до 0,74 MБк. С 99mTc-пертехнетатом выполняют сцинтиграфию через 20 мин после внутривенной инъекции (150370 кБк на 1 кг массы тела). В норме на сцинтиграммах щитовидная железа расположена на 2-3 см выше яремной вырезки, имеет гомогенную структуру с резко очерченными контурами. Латеральный край прямой или выпуклый, по форме напоминает бабочку, но может быть и в виде подковы, площадь около 20 см2. Две доли соединены перешейком. В большинстве случаев правая доля несколько больше левой (на 5-10%). Распределение индикатора на сцинтиграмме относительно равномерное, но в центре долей фиксация РФП может быть более интенсивна, а в перешейке − менее интенсивна. При сцинтиграфии изменения топографического характера проявляются при необычной локализации щитовидной железы, эктопическом зобе. Размеры тиреоидной паренхимы увеличиваются при диффузной гипертрофии и уменьшаются при гипофункции и атрофическом состоянии. При диффузном токсическом зобе щитовидная железа может иметь обычную форму, увеличена в размерах, контуры ее ровные, четкие. Может наблюдаться асимметрия размеров долей железы. Отмечается повышенное накопление РФП в ткани органа. При гиперплазии щитовидной железы с нормальной функцией размеры ее увеличены, но накопление РФП менее интенсивное. Щитовидная железа не визуализируется или слабо визуализируется при низком захвате йода, например, при гипотиреозе. При остром и хроническом тиреоидите низкое накопление радиоактивного йода сочетается с повышенным захватом 99mTcпертехнетата, что может быть дифференциальнодиагностическим признаком. При загрудинном зобе щитовидная железа локализуется ниже яремной вырезки. Наличие узлов в щитовидной железе является наиболее частым показанием для сцинтиграфии. При наличии узлов важно определить их топографию, количество, величину и их функциональное состояние. При сцинтиграфии «холодные» узлы (с гипофиксацией РФП) выявляются при размерах более 1 см в диаметре. 1520% таких узлов злокачественны. Вероятность рака щитовидной железы у больных с многоузловым зобом ниже, чем у больных с единичными узлами. «Горячий» узел на сцинтиграмме диагностируется при наличии гиперфункционирующей тиреоидной ткани. «Горячий» узел на фоне нормального изображения тиреоидной ткани может быть при аденокарциноме, а на фоне гипофиксации − при токсической аденоме. Лучевые признаки заболеваний щитовидной железы. Классификация заболеваний щитовидной железы: 1.Аномалии развития: 1.1.Атиреоз. 1.2.Гипоплазия (кретинизм). 1.3.Фрагментация. 1.4.Дистопия. 1.5.Эктопия. 1.6.Кистоз (персистирующий щитоязычный проток). 2.Приобретенные заболевания: 2.1.Гипотиреоз (микседема). 2.2.Зоб (увеличение щитовидной железы). Классификация зоба. 1. По этиологии: 1.1.Компенсаторная гипертрофия (йодная недостаточность, наследственные нарушения биосинтеза, викарное увеличение потребности в гормонах). 1.2.Гиперплазия с избыточной продукцией гормона (болезнь Graves). 1.3.Вторичная гипертрофия (воспалительный, опухолевой инфильтративный процесс). 2.По конфигурации: 2.1.Диффузный. 2.2.Узловой. 2.3.Смешанный. 3.По функции: 3.1.Гипертиреоидный. 3.2.Эутиреоидный. 3.3.Гипотиреоидный. или Гипотиреоз (микседема) развивается вследствие атрофии паренхимы (фолликулов). Различают первичный, как проявление аутоиммунных реакций, и вторичный (центральный), связанный с недостаточной продукцией ТТГ. Йоднакопительная функция снижена − регистрируется постоянное пологое возрастание кривой, вплоть до 48 часов и более. На сцинтиграмме изображение щитовидной железы, как правило, уменьшенных размеров с диффузно сниженным накоплением РФП. Компенсаторный гипертрофический зоб. Наиболее распространенный из этой группы заболеваний – эндемический зоб. Пусковым механизмом является хронический недостаток экзогенного йода с последующим снижением продукции гормонов, что, в свою очередь, стимулирует выработку ТТГ и развитие васкуляризации и гипертрофии фолликулярного аппарата. Эндемический диффузный зоб. Для эндемического диффузного зоба характерно равномерное увеличение щитовидной железы. УЗ-картина − признаки гиперплазии щитовидной железы: увеличение долей и сглаженность перехода перешейка в доли. Капсула не уплотнена, эхоструктура ткани мелкоячеистая или среднеячеистая, эхогенность не изменена, нет фиброзной тяжистости. Функциональное состояние щитовидной железы, как правило, эутиреоидное. Антитела к тиреоидным антигенам не определяются. Узловой эндемический зоб. Для узлового эндемического зоба характерна гладкая поверхность железы. При ультразвуковом исследовании определяется гипоили эхонегативное образование, которое имеет четкие контуры и хорошо визуализируется на фоне однородной мелкоили среднеячеистой эхоструктуры и неизменной эхогенности ткани. Функциональное состояние щитовидной железы не изменено. Йоднакопительная функция характеризуется быстрым захватом РФП – кривая быстро достигает максимума (на 2-4 часу), но выведение гормона обычно не изменено. Сцинтиграфия: форма щитовидной железы обычная или округлая, размеры увеличены, распределение РФП равномерное. Однако при длительном течении паренхима железы приобретает вид перемежающихся участков фиброза и гипертрофии, что на сцинтиграмме проявляется в виде «горячих» узлов. К этой же группе заболеваний относится спорадический зоб, преимущественно связанный с врожденными дефектами ферментных систем: дефект захвата йода, нарушение органической фазы (синдром Pandered), дефект конденсации йодтирозинов в йодтиронины, дефект йодтиронин- дегалогеназы, нарушения связывания йода и т.д. При большом увеличении щитовидной железы изображение трахеи смещается в переднезаднем направлении. Диффузный токсический зоб (болезнь Graves, гипертиреоз, тиреотоксикоз). Патогенез связан с нарушением регуляции продукции гормонов (происходит их повышенная продукция и ускоренный выброс в кровь). Семиотика, или семиология — это междисциплинарная область исследований, изучающая знаки и знаковые системы, хранящие и передающие информацию. В поле зрения семиотики находятся разнообразные знаковые системы, например: естественные (разговорные) и искусственные (формальные) языки ; системы предложений научных теорий ; системы сигнализации в обществе и природе ; системы состояний, входных и выходных сигналов различных машин и автоматов Помимо исследования знаковых систем, семиотика принимает участие и в их разработке (к примеру, в создании систем автоматизированного перевода и программировании) . Также эта наука изучает ряд культурных явлений (ритуалы и мифы), слуховое и зрительное восприятие человека . Особое внимание семиотика уделяет знаковой природе текста, стремясь объяснить его в качестве языкового феномена . Неотложные состояния в эндокринологии могут включать: -Тиреотоксикоз: УЗИ может показать увеличенную щитовидную железу и гиперваскуляризацию. -Аддисонов криз: КТ может использоваться для исключения аденомы надпочечников. -Гипергликемическая кома: МРТ может помочь в диагностике диабетической энцефалопатии. Заключение Лучевая диагностика играет ключевую роль в эндокринологии и неотложных состояниях, обеспечивая высокую точность в диагностике заболеваний. Разнообразие методов позволяет врачам эффективно оценивать состояние эндокринных органов и принимать своевременные решения для лечения пациентов. Список литературы: Бурцев В.Н., Кузнецова Н.А. «Эндокринология: современные подходы к диагностике и лечению». М.: Медицина, 2020. Иванов И.И., Петрова А.А. «Лучевая диагностика в медицине». СПб.: Наука, 2019. Тихомиров А.Н., Сидорова Л.В. «Ультразвуковая диагностика в эндокринологии». М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
