Пневмонии Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Внебольничная пневмония (ВП) диагностируется в случае развития заболевания вне стационара, либо в первые 48 ч с момента госпитализации. Этиология Перечень потенциальных возбудителей ВП включает более 100 микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие). Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят: - S. pneumoniae (самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии) - M. pneumoniae (при не тяжелом течении ВП) - C. pneumoniae (при не тяжелом течении ВП) - H. influenzae (чаще вызывает ВП у пациентов с сопутствующей ХОБЛ) - респираторные вирусы - K. pneumoniae (преимущественно у лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями - СД, ХСН, алкоголизм, цирроз печени) - энтеробактерии (преимущественно у лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями - СД, ХСН, алкоголизм, цирроз печени) - S. aureus - L. pneumophila. Существенное влияние на этиологическую структуру ВП как на уровне отдельных населенных пунктов и регионов, так и глобально, могут вносить эпидемические вспышки и пандемии. Примером является пандемия инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, сезонные эпидемические вспышки гриппа, локальные эпидемические вспышки инфекций, вызванных отдельными возбудителями, такими как L. pneumophila, вирус MERS и др. Классификация 1. По пути проникновения - бронхогенный: ● ингаляционный - вдыхание аэрозоля с мо ● аспирационный - оспирация мо из ВДП и ЖКТ - гематогенный - распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции - непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов ● лимфогенно ● в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки 2. По степени тяжести - Легкое течение ВП – невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента, лейкоциты 9,0-10,0 х 109/л, нет сопутствующих заболеваний. - Средняя степень тяжести ВП: умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38°С, легочный инфильтрат в пределах 1-2 сегментов, ЧД до 22/мин, ЧСС до 100 уд/мин, осложнения отсутствуют. - Тяжелое течение ВП: выраженные симптомы интоксикации, температура тела недостаточность <35,5°С II-III ст или (SaO2 >38°С; дыхательная < (по 92% данным пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт.ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт.ст. при гемодинамики дыхании комнатным (АД<90/60 мм рт. воздухом), ст, нарушения ЧСС>100 уд/мин), инфекционно-токсический шок, лейкопения ˂4,0х109/л или лейкоцитоз 20,0х109/л; инфильтрация более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот, быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 час наблюдения), абсцедирование, мочевина >7,0 ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих и/или фоновых заболеваний. 3. По наличию осложнений - неосложненная пневмония - осложненная (плеврит, абсцесс, миокардит, бактериальный токсический шок, эндокардит и т.д.) 4. По времени возникновения - внебольничная (развитие заболевания вне стационара, либо в первые 48 ч с момента госпитализации) - госпитальная (через 48 ч после госпитализации или в течение 48 ч после выписки) 5. По локализации - односторонние (с поражением правого или левого легкого) - двусторонние - тотальные, долевые, сегментарные, субдольковые, прикорневые (центральные) Патогенез внебольничной пневмонии Известно четыре патогенетических механизма, которые могут обуславливать развитие ВП: ● аспирация секрета ротоглотки - основной механизм; ● вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; ● гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции; ● непосредственное соседних пораженных инфицирования клетки. распространение при органов или проникающих инфекции в из результате ранениях грудной - повреждение механизмов «самоочищения» (кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторные иммуноглобулины) трахеобронхиального дерева и/или - массивные дозы микроорганизмов или - проникновение в респираторные отделы единичных высоковирулентных изолятов ↓ Пневмония легких даже Клиника внебольничной пневмонии Для ВП характерны: - острый кашель - одышка - отделение мокроты - боли в грудной клетке, связанные с дыханием - лихорадка, немотивированная слабость, утомляемость, озноб, сильное потоотделение по ночам Данные физикального обследования: У всех пациентов с ВП рекомендуется провести общий осмотр, измерить показатели жизненно-важных функций (частотой дыхательных движений (ЧДД), частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное выполнить давление детальное неотъемлемых (АД), температура обследование компонентов грудной установления тела) клетки диагноза, и как оценки тяжести ВП и прогноза. - отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании - усиление голосового дрожания - укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого - появление бронхиального дыхания - наличие фокуса мелкопузырчатых хрипов или крепитации - усиление бронхофонии Всем пациентам с ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии. Лабораторные методы диагностики пневмонии - ОАК (неспецифичен): лейкоцитоз >10-12´109/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный нейтрофильно-лимфоцитарное указывают на высокую сдвиг соотношение вероятность >10%, > 20, бактериальной инфекции; лейкопения <4´109/л, тромбоцитопения <100´1012/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП - БАК (неспецифичен, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений): мочевина, креатинин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы в активности крови, общий билирубин, глюкоза, альбумин - исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови (коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП) *Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у лиц с неопределенным диагнозом ВП (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и локальными симптомами, свидетельствующими в пользу легочной консолидации); при концентрации >100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%. Напротив, при концентрации <20 мг/л диагноз пневмонии значимого снижения является уровня маловероятным. СРБ на Отсутствие фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности. - исследование уровня прокальцитонина (ПКТ) в крови (количественный тест) для оценки прогноза - цитологическое исследование плевральной жидкости для определения её характера и верификации этиологии ВП - Всем госпитализированным пациентам с ВП, осложненной ОДН (SрO2 < 90% рекомендуется по данным исследование пульсоксиметрии) кислотно-основного состояния и газов крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата для оценки наличия и выраженности ДН, мета болических нарушений, оптимизации респираторной поддержки - Всем пациентам с ТВП рекомендуется выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) определением с международного протромбинового нормализованного активированного частичного времени, отношения и тромбопластинового времени с целью диагностики осложнений ТВП (печеночная недостаточность, ДВС-синдром) - Микробиологическая (культуральное) диагностика: исследование микробиологическое мокроты или других респираторных образцов – трахеальный аспират (ТА) и др., венозной крови, пневмококковой экспресс-тесты и легионеллезной по выявлению антигенурии, молекулярно-биологические исследования методом ПЦР для выявления некультивируемых/трудно культивируемых бактериальных возбудителей и респираторных вирусов, иммуносерологические исследования (определение антител классов M, G (IgM, IgG) к возбудителю в крови Инструментальные методы диагностики пневмонии - рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях - КТ ОГК высокого разрешения (при нетяжелой ВП и в качестве метода выбора при ТВП) - ЭКГ в стандартных отведениях для исключения осложнений ВП, выявления сопутствующих заболеваний и выбора безопасного режима АБТ - трансторакальное ультразвуковое исследование грудной клетки (при подозрении на наличие парапневмонического экссудативного плеврита) - УЗИ легких (всем пациентам с ТВП для первичной диагностики и динамического наблюдения) - Видеотрахеобронхоскопию рекомендовано использовать как инструмент дифференциальной диагностики ВП с другими заболеваниями. Ее проведение с диагностической целью может обсуждаться при микробиологическому наличии показаний исследовнию к инваливзых респираторных образцов (БАЛ, образец, полученный при помощи “защищенной” браш-биопсии). Нозокомиальные пневмонии Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония – пневмония, развивающаяся госпитализации в через стационар при 48 ч и более отсутствии после признаков заболевания на момент госпитализации или в течение 48 ч после выписки. Этиология - бактерии: основная роль принадлежит грамотрицательной флоре (синегнойной палочке, клебсиелле, кишечной палочке, протею, серрациям и др.) – эти бактерии обнаруживаются в секрете дыхательных путей в 50-70% случаев. У 15-30% пациентов ведущим возбудителем выступает метициллинрезистентный золотистый стафилококк - вирусы: ведущая роль принадлежит вирусам гриппа А и В, РС-вирусу, у больных с ослабленным иммунитетом – цитомегаловирусу Факторы риска Факторы риска развития НП могут быть условно разделены на три группы, связанные с: - основным заболеванием и преморбидным фоном: ● немодифицируемые — угнетение сознания (сопор-кома), ПОН, состояние после сердечно-легочной реанимации, ОРДС, хроническая (ХОБЛ), пониженное обструктивная питание, болезнь пожилой легких возраст, иммуносупрессия различного генеза (СПИД), мужской пол, алкоголизм и наркомания; ● модифицируемые — постельный режим, необходимость проведения зондового питания, дисфагия, аспирация, выраженный болевой синдром; - инвазивным характером эндотрахеальная трахеостомия, лечебного (назотрахеальная) ИВЛ более трахеобронхиального процесса: интубация 48 дерева, ч, и санация необходимость хирургического вмешательства и инвазивного мониторинга, длительное применение инвазивных методов мониторинга и лечения; - недостатками организации перегруженность отделений, лечебного нехватка процесса: персонала и площадей, дефицит расходного материала, наличие «живых резервуаров» инфекции, отсутствие специальной подготовки персонала, несоблюдение правил профилактики и отсутствие инфекций с системы анализом мониторинга резистентности антибиотикам, дезинфектантам. госпитальных штаммов к Основные принципы антибактериальной терапии пневмонии 1. Всем пациентам с определенным диагнозом ВП рекомендуется назначение АБП системного действия в как можно более короткие сроки (оптимально - не позднее 8 ч с момента верификации диагноза) для улучшения прогноза 2. Амбулаторным пациентам с установленным диагнозом ВП рекомендуется назначение пероральных лекарственных форм (ЛФ) АБП системного действия с высокой биодоступностью с целью уменьшения риска осложнений и сокращения затрат 3. Стартовую АБТ ВП рекомендуется назначать эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР 4. Пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ рекомендуется в качестве препарата выбора: амоксициллин**, альтернативы – макролиды (азитромицин**, кларитромицин**) 5. Пациентам с заболеваниями ВП, значимыми и/или другими сопутствующими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ рекомендуются в качестве препаратов амоксициллин+клавулановая сульбактам**, выбора: кислота**, альтернативы – ампициллин+ респираторные фторхинолоны (РХ) 6. Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется безопасности оценка стартового эффективности режима АБТ и для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации 7. Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально - при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные): ● стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч; ● отсутствие интоксикационного синдрома; ● частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН); ● отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией); ● количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%. 8. Продолжение или рекомендуется модификация в случае АБТ при соблюдения ВП не критериев “достаточности” несмотря на сохранение отдельных клинических симптомов, признаков ВП и лабораторных изменений + можно почитать принципы с фармы; ↑ это из клинических рекомендаций Астматический статус Астматический статус – эпизод острой дыхательной недостаточности вследствие обострения БА. Астматический статус – некупирующийся приступ бронхиальной астмы длительностью резистентности нарушением к 6 часов и более симпатомиметическим дренажной гипоксемии и гиперкапнии. функции бронхов и с развитием препаратам, возникновением Механизмы развития По патогенезу дифференцируют три формы: ● метаболическую - медленно развивающийся астматический статус, может нарастать в течение нескольких дней и недель; на фоне обострения БА. Основные патогенетические факторы: - глубокая блокада β2-адренорецепторов, преобладание α-адренорецепторов, вызывающих бронхоспазм - выраженный дефицит ГК, усугубляют блокаду β2-адренорецепторов - воспалительная обструкция бронхов - нарушение естественной дренажной функции, подавление кашлевого рефлекса и ДЦ - преобладание холинергических бронхосуживающих влияний - экспираторный коллапс мелких и средних бронхов (спадание на выдохе) ● анафилактическую - астматический статус; анафилактической контакте с немедленно реакции аллергеном; развивающийся развивается по немедленного типа характеризуется типу при мгновенным развитием бронхоспазма и асфиксии. ● анафилактоидную - астматический статус, развивающийся в течение 1-2 часов, не связанный с иммунологическими механизмами (вызывается вдыханием раздражающих веществ, холодного воздуха и пр.); развивается рефлекторно вследствие гиперреактивности бронхов. Отек слизистой, спазм мускулатуры бронхов и обструкция слизью ↓ Ярко выраженное нарушение проходимости бронхов ↓ Затруднение вдоха и активное удлинение выдоха ↓ За время короткого и непродолжительного вдоха в легкие поступает больше воздуха, чем выходит во время выдоха из-за закупорки и уменьшения просвета дыхательных путей ↓ Это ведет к гипервоздушности и к раздуванию легких ↓ Из-за форсированного выдоха и напряжения мелкие бронхи становятся еще более спазмированными ↓ В результате всех этих процессов, воздух в легких застаивается, а в артериальной крови увеличивается количество углекислоты и снижается количество кислорода. ↓ Развивается синдром утомляемости дыхательной мускулатуры. ↓ Постоянные и малоэффективные нагрузки дыхательных мышц ведут к гипертрофии и к формированию характерной для астматиков формы грудной клетки. Увеличенные в объеме легкие и гипертрофированные мышцы придают ей сходство с бочкой. Клиническая картина I стадия – стадия относительной компенсации: длительный, некупируемый приступ бронхиальной астмы, резистентный к терапии симпатомиметиками и другими бронходилататорами. Выявляют следующие клинические симптомы и синдромы: - тахипноэ с частотой дыханий 30 и выше в минуту с резко выраженным затруднением вдоха и выдоха, дистанционными хрипами; - вынужденное сидячее положение больного с фиксированным верхним плечевым поясом, участие вспомогательных мышц; - распространенный цианоз кожи и слизистых оболочек; - перкуторно-коробочный звук; - аускультативно в нижних отделах выслушивается резко ослабленное везикулярное дыхание, а в верхних отделах; - с жестким оттенком, рассеянные сухие хрипы; - тахикардия умеренная; - артериальное давление нормальное или повышенное; - на ЭКГ - признаки перегрузки правого предсердия и правого желудочка; - продолжающаяся гипервентиляция приводит к увеличению вязкости мокроты, которая полностью обтурирует просвет бронхов, и приводит к возрастанию гиперкапнии и гипоксемии. II стадия – стадия декомпенсации или «немого» легкого: несоответствие между выраженностью дистанционных хрипов и их отсутствием при аускультации легких («немое легкое»); Выявляют следующие клинические симптомы и синдромы: - это тяжелые больные, которым очень трудно говорить, каждое движения сопровождается резким ухудшением общего состояния; - больные обычно сидят, опираясь руками о край кровати; - сознание сохранено, но иногда наступает возбуждение, сменяющееся апатией; - кожные покровы влажные, вследствие обильного потоотделения, диффузный цианоз; - грудная клетка эмфизематозно вздута, экскурсия её почти не заметно, легочный звук коробочный; - дыхание ослаблено, хрипы выслушиваются лишь в верхних отделах, местами дыхательные шумы вообще не прослушиваются, вследствие полной обтурации бронхов («немого легкого»); - парадоксальный пульс – снижение наполнения пульса на вдохе (pulsus paradoxus) число сердечных сокращений превышает 120 в минуту; - на ЭКГ перегрузки правых отделов сердца, возможны аритмии; - артериальное давление повышено; - нарастание болей в правом подреберье из-за растяжения фиброзной капсулы печени; - изменяется газовый состав артериальной крови – выраженная гипоксия (Ро 50-60 мм.рт.ст.) и гиперкапния (Рсо2 50-70 мм.рт.ст.) формируется респираторный или смешанный тип ацидоза. III стадия – стадия гипоксической гиперкапнической комы. Если разрешение синдрома «немого легкого» не наступает, то появляется гипоксическое возбуждение, активный отказ от внутривенных введений: Выявляют следующие клинические симптомы и синдромы: - состояние больных крайне тяжелое, преобладают нервно – психические нарушения, потере сознания могут предшествовать судороги; - дыхание аритмичное, редкое, поверхностное; - серый диффузный цианоз, потливость, слюнотечение; - нитевидный пульс, гипотония, коллапс; - в артериальной крови – гипоксемия (РО2 40-50 мм.рт.ст.), высокая гиперкапния (РСО2 80-90 мм.рт.ст.). Значительно выражены вентиляционные нарушения. Происходит сдвиг кислотно-основного состояния в сторону метаболического алкалоза, а при нарастании тяжести астматического состояния развивается метаболический ацидоз; - снижение объема циркулирующей крови и внеклеточной жидкости (признак дегидратации). Дегидратация, а также хронически существующая гипоксемия приводят к сгущению крови и увеличению гематокрита. Характерная для астматического состояния гиповолемия с уменьшением внутрисосудистого объема предрасполагает к циркуляторному коллапсу, что в свою очередь, усугубляет астматическое повышается состояние. секреция формируются У некоторых больных антидиуретического гормона, гиперволемия, гипернатриемия. Увеличивается количество жидкости в легких, что ведет к дальнейшей обструкции мелких бронхов и ухудшает газообмен. Этим изменениям способствует значительное снижение функции надпочечников. Диагностические критерии Жалобы: - многочасовое, а иногда и продолжающееся более суток удушье с прекращением выделения мокроты; - выраженная слабость; - страх смерти; - отсутствие бронхорасширяющего эффекта или даже усиление бронхоспазма («синдром рикошета») в условиях многократного ингаляций (до 15-20 раз в сутки) симпатомиметиков и приема использования препаратов пуринового рядов; Анамнез: - наличие в анамнезе угрожающего жизни обострения БА; - обострение БА на фоне длительного применения системных глюкокортикостероидов (ГКС) и/или их недавняя отмена; - госпитализация по поводу БА в течение прошедшего года в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); - наличие в анамнезе эпизода искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по поводу обострения БА; - невыполнение пациентом плана лечения БА; - развитие настоящего обострения на фоне прекращения длительного приема (более 6 мес.) системных ГКС или снижения их суточной дозы. Физикальное обследование: 1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. 2. Оценка положения больного: характерно ортопноэ. 3. Визуальная оценка наличия: - бочкообразной грудной клетки; - участие в акте дыхания вспомогательных мышц грудной клетки; - удлиненного выдоха; - цианоза; - набухания шейных вен; - гипергидроз. 4. Подсчет частоты дыхательных движений (тахипноэ). 5. Исследование пульса (может быть парадоксальный), 6. Подсчет частоты сердечных сокращений (тахикардия, в тяжелых случаях может быть брадикардия) 7. Перкуссия легких: коробочный звук. 8. Аускультация легких: жесткое дыхание, разнотональные сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе; могут выслушиваться разнокалиберные влажные хрипы. При АС отмечают резкое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах легких, а в более тяжелых случаях – полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое легкое»). Лабораторные исследования: - общий анализ крови: повышение уровня всех клеточных элементов крови; - биохимический анализ крови: повышение уровня α1- и γ-глобулинов, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот; - газовый состав крови: умеренная артериальная гипоксемия (РаО2 60–70 мм рт. ст.) и нормокапния (РаСО2 35–45 мм рт. ст.), далее – выраженная артериальная гипоксемия (РаО250-60 мм рт. ст.) и гиперкапния (РаСО2 50–70 и более мм рт. ст.); - кислотно-основное состояние крови: респираторный давления (артериальная ацидоз, метаболический ацидоз. Инструментальные исследования: - измерение артериального гипертензия, в тяжелых случаях может быть артериальная гипотензия); - пульсоксиметрия значительное снижение показателей сатурации кислорода; - ЭКГ в 12 отведениях: электрическая ось сердца отклонена вправо, явления перегрузки правого предсердия и правого желудочка (легочное сердце), депрессия зубца Т в грудных отведениях, различные формы нарушений сердечного ритма. Первая помощь 1. Ингаляция увлажненного кислорода через маску 2. Медикаментозная терапия: - Небулайзер (селективные β2-агонисты) - Фенотерол 0,5-0,15 мг, или Сальбутамол 2,5-5,0 мг, или комплексный препарат Беродуал (фенотерол + антихолинергический препарат ипратропиум бромид) 1-4 мл на ингаляцию - Эуфиллин при отсутствии небулайзера или в особо тяжелых случаях при неэффективности небулайзеров начальная доза 5-6 мг/кг массы тела (10-15 мл 2,4% р-ра в/в медленно, в течение 5-7 мин); поддерживающая доз 2-3-5 мл 2,4% р-ра фракционно или капельно до улучшения клинического состояния пациента - ГКС - Преднизолон 120-180 мг или Дексаметазон 16-24 мг в/в струйно - Гепарин - 5-10 тыс. ЕД в/в капельно с одним из плазмозамещающих р-ров; возможно применения низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан и др.) 3. Транспортировка на носилках в положении сидя 4. В случае переходя затяжного тяжелого приступа БА в стадию декомпенсации или комы - интубация трахеи и ИВЛ со 100% кислородом; при необходимости СЛР Показания к интубации/ИВЛ: - гипоксическая и гиперкапническая кома - коллапс - ЧДД > 50 в мин Пылевой бронхит Пылевой бронхит – это профессиональное заболевание респираторного тракта, возникающее при продолжительном вдыхании производственной пыли и приводящее к атрофическим и склеротическим изменениям стенки трахеи и бронхов. Хронический воспаление условиях факторов профессиональный бронхов, воздействия бронхит возникающее в вредных опасных (промышленный и аэрозоль, – прогрессирующее результате работы в производственных химические факторы), проявляющееся наличием кашля и продукции мокроты не менее 3-х месяцев на протяжении 2-х и более последовательных лет. Клинико-диагностические критерии - профессиональный маршрут – работа в условиях контакта с вредными и опасными факторами производства; - санитарно-гигиеническая характеристика условий труда (пыль с превышением ПДК от высоко умеренно и слабофибриногенной пыли; работы более 20% в смену в условиях пыли); - клинические критерии - наличие кашля и продукции мокроты не менее 3-х месяцев на протяжении 2-х и более последовательных лет, при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы вызвать эти симптомы; - результаты инструментальных и лабораторных исследований, подтверждающих наличие хронического бронхита: ● рентгенография ОГК: фиброз легких разной степени выраженности, опережающий клинику ● функциональные нарушения: ДН, легочное сердце (ФВД, УЗИ сердца, ЭКГ, газовый состав крови) ● исследование мокроты ● бронхоскопия с трансбронхиальной биопсией Клиническая картина: - Заподозрить пылевой бронхит на начальном этапе развития сложно. Его редкие обострения проявляются сухим или продуктивным кашлем. Возникают чаще в холодное время года. физической дыхания. Иногда нагрузке Температура сопровождаются одышкой или затрудненного тела приступами повышается редко. при Слабо выражены симптомы общего недомогания. Обострение патологического процесса принимают за острую респираторную инфекцию. Контакт с вредным производственным фактором не прекращается, и болезнь принимает неуклонно прогрессирующее течение. - На II cтадии заболевания кашель становится постоянным. Слизистая мокрота откашливается с трудом. При астматическом варианте бронхита возникают эпизоды сухого мучительного кашля больше в вечерние и утренние часы, приступы удушья. Больной предъявляет жалобы на тяжесть в груди. Появляется одышка при небольшой нагрузке – быстрой ходьбе, подъёме по лестнице. Обычно отмечается затруднение выдоха. Обострения возникают чаще, становятся вторичной затяжными. инфекции При появляется присоединении лихорадка, мокрота становится гнойной, жёлто-зелёной. - По мере дальнейшего дыхательных путей прогрессирования одышка нарастает. патологии Её появление провоцируется малейшей физической нагрузкой – медленной ходьбой, переменой положения тела. Ощущение нехватки воздуха становится частый постоянным. непродуктивный Пациента кашель. беспокоит Присоединяется сердцебиение, нарушения сердечного ритма, боли в области сердца ноющего тяжести общая в и правом слабость, сжимающего подреберье. ощущение характера, чувство Беспокоит выраженная постоянной усталости, повышенная потливость. Принципы терапии Основными принципами лечения хронического пылевого бронхита (ХПБ) являются: - прекращение контакта токсическими веществами - отказ от курения с производственной пылью и - обучение по специальным образовательным программам (обучение больных включает прекращение курения, базовую информацию о ХПБ, общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения, навыки по самоконтролю, самоведению и принятию решений во время обострения) - медикаментозная терапия ● Отхаркивающие и бронхолитики. В начале заболевания применяются препараты. преимущественно Назначаются рефлекторного действия отхаркивающие лекарственные средства и На муколитики. более поздних стадиях к лечению добавляют блокаторы М-холинорецепторов или их комбинации с бета-адреномиметиками, метилксантины короткого и пролонгированного действия. ● Кортикостероидные гормоны. Используются ингаляционные, пероральные и парентеральные формы препаратов. Ингаляционные подбираются комбинаций индивидуально, с кортикостероиды возможно бронхолитиками. применение Парентеральные и пероральные формы назначаются короткими курсами для купирования обструктивного синдрома. ● Антибиотики и антибиотиков обострения, сердечные показано при бронхопневмонией. в средства. период осложнении Применение инфекционного течения Назначаются с болезни учётом чувствительности микрофлоры. Сердечные средства используются для лечения лёгочного сердца и симптоматической гипертензии. Предпочтительнее применять антагонисты кальция и сердечные целью назначаются гликозиды. ● С общеукрепляющей иммуномодуляторы, витамины, адаптогены. - Показаны физиотерапевтические процедуры на грудную клетку, лечебная физкультура, массаж. - При необходимости выполняется санационная бронхоскопия. - Выраженная дыхательная показанием для недостаточность длительной является оксигенотерапии через концентратор кислорода. При ремиссии и отсутствии клинических проявлений больные не нуждаются в лекарственной терапии. Профилактика 1. Снижение уровня запыленность в источнике ее образования 2. Борьба с курением 3. Разработка и внедрение наиболее эффективных средств индивидуальной защиты от пыли; и в целом их использование 4. Своевременное проведение предварительных и периодических медицинских осмотров 5. Влажные и соляно-щелочные ингаляции, УФО, рациональное питание, витаминизированная пища, организация режима труда и отдыха, укорочение рабочих дней, дополнительный оплачиваемый отпуск и более ранний выход на пенсию Абсцесс легкого патологический ограниченного процесс, от характеризующийся непораженных участков наличием легких гнойной полости с пиогенной капсулой , которая является результатом её инфекционного некроза, деструкции и расплавления. Этиология - пневмония, вызванная стафилококком, клебсиеллой, анаэробами, а также контактная инфекция при эмпиеме плевры, поддиафрагмальном абсцессе; - аспирация инородных тел, инфицированного содержимого придаточных пазух носа и миндалин; - септические эмболы, попадающие гематогенным путём из очагов остеомиелита, гонита, простатита, реже отмечается лимфогенный путь - занос при фурункулах верхней губы, флегмонах дна полости рта. - вирус гриппа А, реже PС-вирус, вирус парагриппа и аденовирусы; - тромбы в венах нижних конечностей и таза, тромбозы при флебитах, связанных с инфузионной терапией, фибринозные наложения на трехстворчатом клапане при септическом эндокардите; - хроническая алкогольная интоксикация и курение; - травмы и ранения грудной клетки; - патологии пищевода: кардиоспазм, ахалазия, рубцовые стриктуры, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Клиническая картина 1 период - период формирования абсцесса (острая инфекционная воспаления и гнойно-некротическая деструкция) Продолжительность первого периода: может быть различной от нескольких дней при аспирационном генезе заболевания до 2 4 недель при метапневмонических деструкциях. - заболевание начинается остро с общего недомогания, озноба, повышения температуры до 39°С и выше - отмечается проливной пот, боль в груди на стороне поражения, усиливающаяся при глубоком вдохе - у больных постепенно нарастают симптомы интоксикации, больные худеют, теряют аппетит - беспокоит сухой и мучительный кашель - при осмотре: отмечается бледность или умеренный цианоз кожи и видимых слизистых. Больной может вынужденно лежать на стороне поражения. Часто наблюдается тахипноэ с частотой 30 и более в минуту. Отмечается отставание грудной клетки на пораженной стороне при дыхании - при пальпации: болезненность межреберных промежутков над зоной деструкции. - при перкуссии: над областью притупление перкуторного звука поражения выявляется - при аускультации: выслушивается бронхиальное или ослабленное дыхание, хрипов в начале заболевания может не быть. Над зоной притупления часто выслушивается шум трения плевры. 2 период - период после прорыва гнойника в бронх Переход ко второму периоду заболевания определяется прорывом гнойника в бронх. - приступообразный кашель с отхождением «полным ртом» обильного количества (до 500 мл) гнойной или зловонной мокроты, часто с примесью крови. - при хорошо дренирующемся абсцессе состояние больного быстро улучшается: снижается температура, повышается аппетит, исчезают симптомы интоксикации, количество мокроты постепенно уменьшается. - при физикальном интенсивность тимпанит , исследовании: притупления бронхиальное уменьшается перкуторного (амфорическое) звука, дыхание при дренировании абсцесса, начинают выслушиваться крупно- и среднепузырчатые влажные звучные хрипы. При плохом дренировании полости или неадекватном лечении: - сохраняется лихорадка с ознобами и проливным потом - больной истощается, нарастает одышка и исчезает аппетит - количество гнойной мокроты не уменьшается - в течение нескольких недель пальцы могут приобрести форму "барабанных палочек", а ногти "часовых стекол". Исход: если в течение 2 месяцев отсутствует эффект от лечения, то такой абсцесс переходит в хроническую форму с повторными обострениями, протекающими по типу острого абсцесса. В период ремиссии сохраняется кашель, особенно по утрам и при перемене положения тела. Мокрота остается гнойной, иногда небольшое кровохарканье. Периодически отмечается субфебрилитет, слабость, потливость, склонность к простудным заболеваниям. Лабораторно-инструментальная диагностика - ОАК: высокий лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличивается от 20-40 мм/ч; - биохимический анализ гипопротеинемия, за гипохолестеринемия, крови: счет наблюдается снижения уровня альбумина, снижение уровня протромбина, микрогематурия, цилиндрурия, трансаминаз и фибриногена; - ОАМ: характерна лейкоцитурия, бактериурия, а также гипо- изостенурия; - бактериологический патогенной анализ микрофлоры мокроты: и ее определение чувствительности к антибиотикам. При абсцессе лёгкого доминируют кокковые микроорганизмы: Staphylococcus aureus (75%), Streptococcus haemoliticus (10%), Pneumococcus (10%). Реже обнаруживаются грамотрицательные бактерии : Esherichia Pseudomonas aeruginosa (7%), Proteus species(4%), pneumonia (4%). В монокультуре coli (8%), Klebsiella микроорганизмы высеваются в 65%, различные их ассоциации – в 35%. В мокроте могут присутствовать анаэробные бактерии, которые высеваются на специальных средах в анаэробных условиях. - Фибробронхоскопия: ● 1 период - слизистая бронхиального дерева ярко гиперемирована, отечная («пылающий эндобронхит»). ● 2 период - после обнаруживается прорыва гнойный гнойника секрет в в бронх большом количестве, поступающий из бронха пораженной доли («гнойный панбронхит»). - Рентгенологическая картина: ● в 1 периоде - наличие массивной инфильтративной тени в легком с вовлечением междолевой плевры (типа перициссурита), либо поражение всей доли (типа лобита); ● во 2 периоде – появление полости распада с уровнем жидкости и перифокальной инфильтрацией. Внутренний край полости неровный, в полости могут содержаться секвестры. Имеется «дорожка» по направлению к корню. ● При переходе в хроническую форму абсцесса легких: внутренний край утолщается, в полости сглаживается окружающей формируется фиброз, легочной уровень стенка ткани жидкости сохраняется/исчезает только на дне. Клинико-рентгенологические типы абсцесса легкого: - первый тип характеризуется – деструктивно-пневмонический, выраженной инфильтрацией легочной ткани, на фоне которой имеются множественные полости распада небольших размеров (22,3%); - второй тип – перифокально-полостной, он представлен четко обозначенной полостью больших размеров с уровнем жидкости. Нередко полость имеет плевролегочный характер, перифокальная инфильтрация распространяется на расстояние 3-6 см от стенки абсцесса, прослеживается «дорожка» к корню (65,4%); - третий тип – кистоподобный, преобладает деструктивная реакция в легочной паренхиме с нарушением проходимости дренирующего бронха, что способствует формированию тонкостенной полости, содержащей небольшое количество жидкости. Перифокальная инфильтрация не выражена (4,0%); - четвертый тип – туморозный, особенностью которого является наличие фокусной тени с бугристыми контурами, так называемый блокированный абсцесс, напоминающий тумор (8,3%). Принципы лечения 1. Мероприятия, направленные на поддержание и восстановление общего состояния больного и коррекцию нарушенного гомеостаза: - тщательный уход разнообразной, за больным: калорийной, пища содержать должна быть достаточное количество полноценных животных белков и витаминов; - поддержание энергетического концентрированных баланса: растворов введение глюкозы (25-40%) с обязательным добавлением инсулина; - коррекция электролитного баланса: к раствору глюкозы (из расчета на 1 литр 25% раствора) следует добавлять: 3 г калия хлорида, 0,8 г магния хлорида. Для особо истощенных больных к раствору глюкозы (из расчета на 1 литр 40% раствора) следует добавлять: 5 г калия хлорида, 2 г натрия хлорида, 1 г кальция хлорида, 0,5 г магния хлорида. - восстановление белкового баланса (в размере не менее 40-50% суточной потребности): с помощью растворов аминокислот (полиамин, панамин, аминостерил, аминосол, вамин и др.). - восстановление иммунологической реактивности больного в остром периоде: заместительная иммунотерапия в повторных виде антистафилококковой плазмы, (пассивная) переливаний антистафилококкового гаммаглобулина, препарата обогащенного иммуноглобулина, иммуноглобулина G, содержащего все важнейшие классы иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA). - улучшение микроциркуляции в зоне воспалительного очага: трентал, гепарины низкомолекулярные), (нефракционированный, криоплазменно антиферментный комплекс. - коррекция нарушений системы гемостаза: плазмаферез, плазмообмен; - коррекция гипоксемии: оксигенотерапия; - коррекция анемии (по показаниям): переливание эритроцитарной массы - повышение неспецифической резистентности организма: экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови, озонотерапия. - лечение сердечной недостаточности: сердечные гликозиды, эуфиллин, кордиамин. - респираторная поддержка: дозируемая, контролируемая оксигенотерапия; СРАР-терапия. 2. Мероприятия, направленные на обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции в легком через бронхиальное дерево: - постуральный дренаж: откашливание в положении, при котором дренирующий бронх оказывается ниже полости распада); - бронхорасширяющие средства: эуфиллин, атровент, сальбутамол, эреспал и др.) - средства, способствующие разжижению мокроты: 3% раствор калия иодида по 1 столовой ложке несколько раз в день, мукалтин, ацетилцистеин, амбробене и др.); - ингаляционная аэрозольтерапия; - лечебная физическая культура («дренажная гимнастика»); - санационная фибробронхоскопия; - трансбронхиальное дренирование полости абсцесса; - трахеостомия. 3. Мероприятия, направленные на подавление возбудителей инфекционного процесса: - Препаратами выбора являются: ● 1) амоксициллин/клавуланат; ● 2) ампициллин/сульбактам + метронидазол; ● 3) цефтазидим +аминогликозиды; ● 4) цефоперазон/сульбактам. - Альтернативными препаратами и комбинациями являются: ● 1) линкозамиды + аминогликозиды; ● 2) фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) + метронидазол; ● 3) карбапенемы (эртапенем, имипенем, меропенем); ● 4) тикарциллин/клавуланат; ● 5) пиперациллин/тазобактам. Длительность терапии определяется индивидуально, может достигать 3-4 недель. 4. Оперативное лечение, направленное на ликвидацию гнойного очага: - Трансторакальное направленное на дренирование полости свободную эвакуацию абсцесса, гноя и некротизированных тканей (по Мональди); - лобэктомия, пневмонэктомия; - дренирование плевральной полости; - видеоторакоскопическая санация и дренирование плевральной полости (при сочетании абсцесса с эмпиемой плевры (как без бронхоплеврального свища, так и со свищем). Профилактика Специфической Неспецифической профилактики профилактикой абсцесса является легкого нет. своевременное лечение пневмоний и бронхитов, санация очагов хронической инфекции и предупреждение аспирации дыхательных путей. Также важным аспектом в снижении уровня заболеваемости является борьба с алкоголизмом. Гангрена легкого бурно прогрессирующий и не склонный к отграничению от жизнеспособной легочной ткани гнойно-гнилостный некроз всего легкого или отделенной плеврой анатомической структуры (доли), в котором перемежаются зоны гнойного расплавления и не отторгнутого некроза. Этиология - анаэробная микрофлора (пневмококки, гемофильная палочка, энтеробактерии, золотистый стафилококк, клебсиелла, синегнойная палочка, фузобактерии, бактероиды.); Факторы риска - наличие в ротовой полости кариеса зубов, гингивитов, - пародонтоза, синуситов и фарингитов; - хронический алкоголизм; - СД; - аспирация из очагов гнойной инфекции в ПР; - пневмонии у ослабленных больных. Клиника - температура тела 39-40 градусов, озноб, слабость общего характера, интенсивное потоотделение; - цефалгия, расстройство сна; - отсутствие аппетита, стремительная потеря массы тела; - галлюцинации зрительные и слуховые; - расстройства сознания; - интенсивные приступы мучительного кашля; - мокрота с резким запахом темно-серого цвета; - болезненность при вдохе - синюшность кончиков пальцев, акроцианоз; - одышка; - бледность кожных покровов; - снижение объема мочи; - учащение пульса и снижение А.Д. - Физикальное исследование: может оставаться длительное время стабильной. - Пальпация: над зоной поражения болезненна, при надавливании стетоскопом на межреберье в этой области вызывается кашлевой рефлекс. - Перкуторная картина меняется быстро: увеличивается зона притупления, на ее фоне возникают участки более высокого звука вследствие распада некротизированной ткани. - Аускультация: дыхание ослаблено или становится бронхиальным. Диагностика - ОАК: сдвиги в периферической крови свидетельствуют о выраженном воспалительном процессе (повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, анемия). - БАК: выраженная гипопротеинемия; существенные изменения при гангрене легкого наблюдаются в газовом составе крови (гиперкапния, гипоксемия). - Анализ мокроты: микроскопическое исследование мокроты при гангрене лейкоцитов, легкого выявляет эритроциты, большое количество дитриховские пробки, некротизированные элементы легочной ткани, отсутствие эластических волокон. Последующий бактериологический посев мокроты и бронхоальвеолярной лаважной жидкости позволяет идентифицировать возбудителей, определить их чувствительность к антимикробным препаратам. - Рентген: рентгенография легких в 2-х проекциях позволяет выявить обширное затемнение (полость распада неоднородной плотности) в пределах доли с тенденцией распространения характерно поражение на соседние изначально лёгкого, доли или все легкое; субтотальное или тотальное нередко с горизонтальным уровнем жидкости в плевральной полости. - КТ признаки: на фоне инфильтрата обширные, неправильной формы множественные просветления с уровнями жидкости или без них. - При гангрене легкого быстро образуется плевральный выпот, который также хорошо виден при рентгеноскопии легких и УЗИ плевральной полости. - Бронхоскопия. При проведении бронхоскопии выявляются признаки диффузного гнойного эндобронхита; иногда – обтурация бронха инородным телом или опухолью. Принципы терапии - Лечение пациентов с установленным диагнозом гангрены легкого проводится в соответствие с теми же описанными направлениями, что при абсцессе легкого. - Предпочтение должно быть отдано интенсивному консервативному лечению в связи с тем, что «операции отчаяния», проводимые на фоне катастрофического прогрессирующего ухудшения состояния, сопровождаются высокой летальностью. Целью такого интенсивного лечения является купирование процесса деструкции легочной ткани, отграничение зон некроза, резорбция некротических масс, замещение их соединительной тканью с формированием фиброателектаза доли (легкого) или пневмоцирроза. - У больных с гангреной легкого могут возникнуть показания к экстренной, срочной и плановой операции. ● Показания к кровотечение; экстренной напряженный операции: легочное пиопневмоторакс; пиопневмоторакс с большим сбросом воздуха через бронхиальный свищ; флегмона грудной стенки; угроза асфиксии при большом количестве мокроты и поступлении ее в контралатеральное легкое. ● Показания к срочной операции: отсутствие эффекта от интенсивного консервативного лечения; прогрессирование гангрены. ● Показания к хронического плановой операции: абсцесса; формирование формирование фиброателектаза и пневмоцирроза с опасностью случаев врожденное, повторной деструкции. Бронхоэктатическая болезнь хроническое приобретенное, заболевание, характеризующееся (расширением, деформацией) сопровождающимися нарушением их дренажной а в ряде необратимыми изменениями бронхов (бронхоэктазами), функциональной неполноценностью, функции воспалительным процессом перибронхиальном пространстве и в с хроническим гнойно- бронхиальном дереве, развитием ателектазов, эмфиземы, цирроза в паренхиме легкого. Этиология - Генетически обусловленная неполноценность бронхиального дерева (врожденная «слабость бронхиальной стенки», недостаточное развитие гладкой мускулатуры бронхов, эластической и хрящевой ткани, недостаточность системы бронхопульмональной защиты), что приводит к нарушению механических свойств стенок бронхов при их инфицировании. - Перенесенные в раннем детском возрасте (нередко и в более старшей возрастной группе) инфекционно-воспалительные заболевания бронхопульмональной системы, особенно часто рецидивирующие. стафилококки, Наибольшее стрептококки, значение имеют гемофильная палочка, анаэробная инфекция. - Врожденное нарушение развития бронхов и их ветвления, что приводит к формированию врожденных бронхоэктазов в сочетании с другими пороками развития. - Вторичная БЭ: корь, коклюш; пневмония, бронхит, синусит; туберкулез; травма, аспирация; сифилис; пневмокониозы; опухоли бронхов, наличие инородного тела; легочный абсцесс, гангрена легкого; иммунопатологические состояния (аутоиммунный тиреоидит, язвенный колит, ревматоидный артрит; системная красная волчанка; аллергический бронхолегочный аспергиллез. Факторы риска - Врожденные иммунодефициты, врожденные анатомические дефекты трахеобронхиального дерева (трахеобронхомегалия, трахеопищеводный свищ), аневризма легочной артерии; - Муковисцидоз; - Курение, употребление алкоголя, перенесенные инфекции во время беременности; - Хронические заболевания верхних дыхательных путей (синуситы, хронические гнойные тонзиллиты, аденоиды). Патогенез (см.пояснение - медицина для всех бронхоэктатическая болезнь) Клиника - Начальная стадия (формирование бронхоэктазов): ● непостоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой с неприятным утрам, в запахом. Мокрота определенном легче отходит по положении (позиционный дренаж) или же перед сном. ● суточное количество мокроты: 50-200 мл. ● в периоде ремиссии мокрота может и не выделяться. - Стадия нагноения бронхоэктазов: ● клиника гнойного бронхита с обострениями в виде бронхопневмоний; ● выраженная клиника бронхоэктатической болезни: постоянный кашель с выделением гнойной мокроты до 200 мл/сутки, нередко с кровохарканьем; обострение в вид бронхопневмоний 2-3 раз в год; гнойная интоксикация; дыхательная недостаточность; ● субфебрильная лихорадка в стадии обострения. ● боли в грудной клетке, усиливающиеся при вдохе - в период обострения при вовлечении плевры. ● общая слабость, снижение работоспособности, снижении аппетита, потливость. - Стадия деструкции: ● Тяжелое течение заболевания с выраженной гнойной интоксикацией: гнойная мокрота до 500-600 мл/сутки, кровохарканье (10-30%), легочные кровотечения (10%); частично обратимые нарушения функции печени и почек. ● Те же проявления, к которым присоединяются тяжелые расстройства сердечной деятельности, дыхательная недостаточность, необратимые изменения печени и почек. ● Такие признаки как пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых конечностях (синдром остеоартропятии время стекол», ломящие бронхоэктатической в гипертрофической Мари-Бамбергера), считавшиеся боли длительное классическими болезни, для фактически встречаются не более чем у 10-15% больных. Диагностика - Анамнез: ● Важно учитывать указания в анамнезе на хронические, с обострениями инфекционные заболевания нижних дыхательных путей (бронхиты, пневмонии), семейный анамнез со сведениями о факторах риска. ● Мотивом для обследования может стать сообщение о кровохарканье, а также о якобы имеющейся «астме». - Аускультативно: множество разнокалиберных сухих и влажных хрипов («скрип несмазанной телеги»); - ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, может быть нормохромная или гипохромная анемия - БАК: Увеличение содержания сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина, креатинина при развитии глобулинов (у); амилоидоза мочевины почек. и При недостаточности d1-антитрипсина -снижение d1-фракции иммуноглобулинов. - Иммунологическое исследование: Снижение уровня IgG, IgM. Повышение уровня ЦИК. - Общий анализ мочи: протеинурия и цилиндрурия при развитии амилоидоза почек. - Общий анализ мокроты: нейтрофильные лейкоциты, эритроциты. - Бактериоскопия мокроты: большое количество микробных тел. мокроты - Рентгенография ОГК: ● Усиленный с деформацией легочный рисунок в нижних легочных полях, доходящий до периферических отделов легких, наличие ателектаза в нижних долях, средней доле, язычковых сегментах. ● Ячеистый легочной рисунок в области нижних сегментов легких. ● Тонкостенные кистоподобные просветления (полости) иногда с уровнем жидкости (при значительно выраженных мешотчато-кистозных бронхоэктазах в средней доле) ● Уменьшение объема пораженных сегментов. - Бронхоскопия: ● Проводится обычно в сочетании с бронхографией; ● Уточнение локализации и типа бронхоэктазов; ● Исключение опухоли или инородного тела в бронхе; ● Получение материала для бактериологического или цитологического исследования; ● Взятие биопсийного материала; ● Цилиндрические бронхоэктазы: линейные тени, достигающие периферии легкого без существенного сужения их диаметра; ● Мешотчатые полукруглые бронхоэктазы: тени горизонтальным множественные различных уровнем размеров жидкости с («гроздь винограда»). - КТ ОГК: ● 1 стадия: цилиндрические бронхоэктазы в пределах одного легочного сегмента; ● 2 стадия: участки распространенное поражение (1-2 доли), фиброза легочной обострения - фокусы пневмонии. ткани, в периоды Лечение 1. Консервативное лечение проводится: - I стадия (как единственный метод); - III стадия (как единственный метод) в связи с невозможностью выполнения радикальной операции из-за распространенности процесса и необратимых изменений функции внутренних органов; - У больных с диффузным характером бронхоэктазов с вовлечением более 12-и сегментов с обеих сторон; - У больных старше 45-50 лет; - У больных с функциональной жизнеобеспечения: степени, декомпенсацией дыхательная сердечная недостаточность недостаточность недостаточность систем (стенокардия I-III IR-III, коронарная покоя), почечная недостаточность, печеночная недостаточность; - У больных со II и III стадиями в фазу обострения в качестве предоперационной подготовки. 2. Медикаментозное лечение: - постуральный дренаж; массаж грудной клетки; дыхательная гимнастика; - целесообразно оптимизировать диету, которая должна обладать высокой энергетической ценностью (до 3000 ккал\сут), повышенным содержанием белков ( 110-120 г\сут) и умеренным ограничением жиров (80-90 г\сут). Увеличивают количество продуктов, богатых витамина А, С, группы В, солями кальция, фосфора, меди, селена, цинка; - Санация бронхиального дерева (носовой катетер, бронхоскопия): 10 мл 1:1000 раствора фурацилина, 10 мл 1% раствора диоксидина, ацетилцистеина. 2 мл 10% Ацетилцистеин мукосольвина или внутрь 600 мг/сутки.Амброксол 30 мг 3 раза в сутки; - Обильное питье до 2-3 л в сутки; - Внутривенное капельное введение гемодеза, физ.раствора, 5% раствора глюкозы. - Иммуномодуляторы: левамизол, диуцифон, тималин, Т-активин; - При обтурации: Ипратропия бромид по 40 мкг 3 раза в сутки, Тиотропия бромид по 18 мкг 1 раз в сутки. - При обострении: ● Антибиотики широкого спектра действия: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины III-IV поколения, аминогликозиды, тетрациклины, фторхинолоны с эндобронхиальным, парентеральным путями введения. 14-21 день в периоды обострений. ● Амоксиклав 1500 мг/сутки ● Ампициллин + сульбактам ● Левофлоксацин 500 мг/сутки, ● Моксифлоксацин 400 мг/сутки ● Цефтриаксон 1-2 г/сутки ● Эндобронхиальное введение диоксидина, нитрофуранов, хлорофиллипта. 3. Хирургическое лечение: - Оперативное лечение выполняется при условиях и ситуациях, не оговоренных в показаниях к консервативному лечению. - Настойчивые показания к хирургическому лечению возникают при наличии указаний в анамнезе и на момент госпитализации: ● рецидивирующего кровохарканья; ● легочного кровотечения; ● пневмоторакса; ● частых обострений заболевания и коротких ремиссиях (невозможность достигнуть стойкой ремиссии в течение 2-3 лет); ● цирроза легкого с гнойным процессом в резко расширенных бронхах. - В большинстве случаев операция носит плановый характер. - Объем операции: сегментэктомия, лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия. Профилактика Профилактика развития предполагает диспансерное бронхоэктатической наблюдение болезни пульмонолога за больными с хроническими бронхитами и пневмосклерозом, их своевременное и адекватное лечение, исключение вредных факторов (курения, производственных и пылевых вредностей), закаливание. С целью предупреждения обострений бронхоэктатической болезни необходима своевременная санация придаточных пазух носа при синуситах и полости рта при заболеваниях зубочелюстной системы. Плевриты это воспаление плевральных листков, поверхность фибрина (сухой плевральной полости экссудата с плеврит) выпадением на их или скопление различного в характера (экссудативный плеврит). Этиология - инфекционные заболевания легких; - злокачественные процессы; - заболевания ЖКТ; - системные болезни соединительной ткани; - синдром Мейгса - фиброма яичников с асцитом и плевральным выпотом; - ятрогенные поражения плевры, связанные с применением лекарственных препаратов; - синдром Дресслера, возникающий после инфаркта миокарда, операции на сердце, имплантации ангиопластики или тупой травмы сердца; - уремический плеврит (уремия); водителя ритма, - выпоты при нарушении целостности плевральных листков (спонтанный пневмоторакс, спонтанный хилоторакс, спонтанный гемоторакс). Классификация 1. По этиологии различают: - Инфекционные (связанные с первичным поражением легочной паренхимы): ● специфические (туберкулезные); ● неспецифические: Staphylococcus aureus (+), Streptococcus pyogenes (+), Streptococcus pneumoniae(+), Enterobacteriaceae: (Escherichia coli (-), Klebsiella pneumoniae (-), Proteus vulgaris (-), облигатные анаэробы (Bacteroides (-) An, Fusobacterium (-), An, Peptococcus (+), грибы, вирусы, паразиты. - Неинфекционные: (не связанные с первичным поражением легочной паренхимы): ● опухолевые (мезотелиома плевры, метастатическое опухоли, лейкозы, синдром Мейгса), ● тромбоэмболия ветвей легочной артерии с инфаркт-пневмонией, ● при диффузных болезнях соединительной ткани и ревматизм, ● постинфарктный синдром (синдром Дресслера), ● заболевания пищеварительного тракта (панкреатит, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, перфорация пищевода), ● механическая травма, ожоги, ● прочие редкие заболевания: лучевая лекарственная аллергия, асбестоз и др.) 2. По наличию выпота: - Сухой (фибринозный); - Выпотной (экссудативный); терапия, - Слипчивый (отложение фибрина преобладает над выпотом). 3. По характеру экссудата: - Серозный или серозно-фибринозный; - Гнойный; - Геморрагический; - Эозинофильный; - Хилезный; - Псевдохилезный (холестериновый). 4. В зависимости от наличия или отсутствия отграничения воспалительного экссудата: - Диффузный; - Осумкованный. 5. По течению: - Острый; - Хронический; - Рецидивирующий . Клиника 1) Сухой (фибринозный) плеврит - У большинства больных сухой (фибринозный) плеврит начинается остро, реже постепенно. - Жалобы на: боли в грудной клетке, повышение температуры тела, общая слабость; - Боли в грудной клетке - характерный симптом острого сухого плеврита. Она обусловлена раздражением чувствительных нервных окончаний париетальной плевры, локализуется в соответствующей половине грудной клетки (на пораженной стороне), чаще всего в передних и нижнебоковых отделах; - Боль появляется при глубоком вдохе - На высоте вдоха возможно появление сухого кашля - Боль резко усиливается при кашле (больной рефлекторно прикладывает руку к больному месту и как бы пытается уменьшить движение грудной клетки на вдохе, чтобы тем самым уменьшить боль); - Характерно также усиление боли при наклоне туловища в здоровую сторону (симптом Шепельмана), а также при смехе и чихании. 2) Выпотной (экссудативный) плеврит Жалобы достаточно характерны и зависят от варианта начала заболевания. - Если развитию экссудативного плеврита предшествовал острый фибринозный (сухой) плеврит, то вначале у больных жалобы на: ● острую, интенсивную боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашле; ● с появлением выпота в плевральной полости боли в грудной клетке ослабевают или даже исчезают совсем в связи с тем, что плевральные листки разъединяются жидкостью, появляющейся в плевральной полости; ● вместе с тем характерны чувство тяжести в грудной клетке, одышка (при значительном количестве экссудата); ● может отмечаться сухой кашель (предполагается его рефлекторный генез); ● значительное повышение температуры тела, потливость. - У некоторых больных экссудативный плеврит развивается без предшествующего фибринозного (сухого) плеврита, поэтому: ● болевой синдром отсутствует и достаточно быстро, спустя несколько дней (редко через 2-3 недели) после периода небольшой слабости и повышения температуры тела появляются характерные жалобы на: одышку и ощущение «заложенности», тяжести в груди ● возможно и острое начало заболевания: быстро повышается температура тела до 39-40°С (иногда с ознобом), появляются острая колющая боль в боку (усиливающаяся при вдохе), одышка (в связи с быстрым накоплением экссудата в плевральной полости), выраженные симптомы интоксикации - головная боль, потливость, анорексия. Диагностика 1) Сухой (фибринозный) плеврит - Объективное исследование: ● больной щадит пораженную сторону и поэтому находит значительное облегчение (уменьшение болей) в положении на больном боку, так как в этом случае происходит иммобилизация грудной клетки, уменьшается раздражение париетальной плевры. ● дыхание учащенное поверхностное (при таком дыхании боли выражены половины меньше), грудной отставание клетки в связи пораженной с болевыми ощущениями. - Физикальное исследование: ● При пальпации грудной клетки: болезненность, шум трения плевры (под рукой при дыхании как бы ощущается хруст снега). ● При перкуссии легких: звук остается ясным легочным, если плеврит не обусловлен воспалительным процессом в паренхиме легких. ● При аускультации легких в проекции локализации воспаления плевры: ➔ определяется важнейший симптом сухого плеврита - шум трения плевры. Он возникает вследствие трения друг о друга при дыхании париетального и висцерального листков плевры, на которых имеются отложения фибрина поверхность которых становится шероховатой. и ➔ шум трения плевры выслушивается при вдохе и выдохе и напоминает хруст снега под ногами, скрип новой кожи или шелест бумаги, шелка. ➔ Чаще всего шум трения плевры достаточно громкий, однако в некоторых случаях может быть едва уловимым, и для его обнаружения необходима очень тщательная аускультация в тишине. ➔ В связи с разнообразием тембра шума трения плевры его можно спутать с крепитацией или хрипами. - Лабораторные методы: ● ОАК: возможно увеличение СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг ● лейкоцитарной формулы влево (непостоянный признак); ● OАМ: без патологических изменений; ● БАК: возможно увеличение содержания серомукоида, фибрина, сиаловых кислот, а2-глобулина, увеличение СРБ. - Инструментальные методы: ● Рентгенологическое исследование легких: при фибринозном плеврите могут определяться высокое стояние купола диафрагмы с соответствующей стороны, легкое помутнение части легочного поля. При значительных отложениях фибрина иногда удается определить неясную, неотчетливую тень по наружному краю легкого (редкий признак). ● Ультразвуковое исследование: можно выявить интенсивные наложения фибрина на париетальной или висцеральной плевре. Они выглядят как утолщение плевры с неровным, волнистым контуром, повышенной эхогенности, однородной структуры. 2) Выпотной (экссудативный) плеврит - Объективное исследование: ● вынужденное положение: больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоровую здоровому легкому дыхании, при более очень сторону, активно больших и позволяет участвовать выпотах в больные занимают полусидячее положение; ● цианоз и набухание шейных вен: большое количество жидкости в плевральной полости затрудняет отток крови из шейных вен); ● дыхание учащенное и поверхностное; ● увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков; ● ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения; ● отечность и более толстая складка кожи в нижних отделах грудной клетки на стороне поражения по сравнению со здоровой стороной (симптом Винтриха). - Физикальное исследование: ● При пальпации грудной клетки: над областью выпота резко ослаблено голосовое дрожание. ● При перкуссии легких: выявляются следующие важнейшие симптомы наличия жидкости в плевральной полости: ➔ тупой перкуторный звук над зоной выпота; ➔ с помощью перкуссии можно определить наличие жидкости в плевральной полости, если ее количество не менее 300-400 мл, а повышение уровня притупления соответствует на одно увеличению ребро количества жидкости на 500 мл; ➔ характерна чрезвычайно перкуторного звука нарастающая книзу; выраженная тупость («тупой бедренный звук»), ➔ верхняя граница тупости (линия Демуазо) проходит от позвоночника кверху кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз. ➔ притупление перкуторного звука на здоровой стороне в виде прямоугольного треугольника Раухфуса-Грокко; ➔ гипотенузу этого треугольника составляет продолжение линии Дамуазо на здоровой половине грудной клетки, один катет - позвоночник, другой - нижний край здорового легкого. Притупление перкуторного звука в области этого треугольника обусловлено смещением в здоровую сторону грудной аорты, которая дает при в зоне перкуссии тупой звук; ➔ притупленно-тимпанический прямоугольного звук треугольника Гарлянда на больной стороне. Гипотенузу этого треугольника составляет начинающаяся от позвоночника часть линии Дамуазо, один катет - позвоночник, а другой - прямая, соединяющая вершину линии Дамуазо с позвоночником; ➔ при левостороннем экссудативном плеврите исчезает пространство Траубе (зона тимпанита в нижних отделах левой половины грудной клетки, обусловленного определяется газовым смещение пузырем сердца в желудка) здоровую сторону. ➔ при правостороннем экссудативном плеврите средостение смещается влево, левая граница относительной тупости сердца и верхушечного толчка могут смещаться до подмышечных линий. ➔ при левостороннем экссудативном плеврите правая граница относительной тупости может сместиться за среднеключичную линию. ➔ смещение сердца вправо очень опасно в связи с возможным перегибом нижней полой вены и нарушением притока крови к сердцу ● При аускультации легких характерны следующие объемах выпота везикулярное данные: ➔ при больших дыхание не прослушивается, так как легкое поджато жидкостью и его дыхательные экскурсии резко ослаблены или даже отсутствуют. ➔ при меньших количествах жидкости в полости плевры может выслушивается резко ослабленное везикулярное дыхание; ➔ у верхней границы экссудата может прослушиваться шум трения плевры за счет соприкосновения при дыхании воспаленных листков плевры над экссудатом. ➔ шум трения плевры при экссудативном плеврите может указывать также на начало рассасывания экссудата. Шум трения плевры может восприниматься рукой при пальпации в области верхней границы экссудата; ● При аускультации сердца: ➔ приглушенность сердечных тонов (значительно более выраженное при левостороннем экссудативном плеврите) ➔ возможны различные нарушения ритма сердца ➔ артериальное давление имеет тенденцию к снижению ➔ при больших выпотах в полости плевры возможна значительная артериальная гипотензия. - Лабораторные методы: ● OAK: характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов, резкое увеличение СОЭ. У многих больных обнаруживается умеренно выраженная анемия нормохромного или гипохромного типа. ● OAM: в разгар болезни у части больных обнаруживаются небольшая протеинурия (как правило, менее 1), единичные свежие эритроциты, клетки почечного эпителия. ● БАК: наиболее диспротеинемия характерны (снижение выраженная уровня альбумина и увеличение а1 - и a2-глобулинов) и «биохимический синдром воспаления» (повышение содержания сиаловых кислот, серомукоида, появление С-реактивного часто фибрина, гаптоглобина, протеина). обнаруживается Достаточно небольшая гипербилирубинемия, возможно повышение содержания АЛТ и АСТ (как проявление токсических влияний на печень), ЛДГ. - Инструментальные методы: ● Рентгенологическое исследование легких: ➔ чаще всего при свободном выпоте в плевральной полости обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. ➔ большие выпоты обусловливают затемнение большой части легочного поля (⅔ - ¾ и даже почти всего легкого). Рентгенологическое исследование легких следует производить до и после позволяет эвакуации выпота выяснить из характер плевральной полости, патологического что процесса (туберкулез, пневмония, опухоль) в соответствующем легком. ➔ чаще всего при выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь синус, при этом расположение купола реберно-диафрагмальный отмечается высокое диафрагмы. В дальнейшем, по мере увеличения количества жидкости в полости плевры, купол диафрагмы опускается. ➔ при сформировавшихся плевральных сращениях возникают хорошо осумкованные выпоты, которые распознаются рентгенологически. Для более точной диагностики часто приходится производить компьютерную томографию легких после эвакуации жидкости. ● УЗИ: определяется даже небольшое количество жидкости в плевральной полости (> 10 мл); используется для диагностики осумкованных плевритов, так как позволяет определить является ли уплотнение жидкостью в плевральной полости или инфильтратом; является лучшим методом для определения места торакоцентеза. ● Плевральная пункция: плевральная пункция имеет огромное значение, так как позволяет не только подтвердить наличие выпота, дифференциальную плевральной но и проводить диагностику; выполнение является обязательной пункции процедурой у больных с экссудативным плевритом; оценивают физические, выполняют ее химические цитологическое, бактериологическое исследование свойства, биохимическое, и проводят дифференциальную диагностику. Транссудат - - - образуются при повышении венозного давления или снижении онкотического давления плазмы; поверхность лёгкого первично в патологический процесс не вовлекается; не является следствием воспаления и может встречаться при любых состояниях, вызывающих асцит, затруднение венозного или лимфатического оттока из грудной клетки, застойную сердечную недостаточность или выраженное снижение концентрации белков плазмы. Экссудат - - появляются при повышении проницаемости поверхности плевры вследствие инфекционного поражения, травмы или других патологических состояний. имеет воспалительную этиологию и является результатом воспаления структур, прилегающих к плевральной поверхности. Место воспаления обычно располагается сразу за висцеральной плеврой в самом лёгком, но иногда внутри средостения, диафрагмы или грудной стенки. Вторичное воспаление больших участков плевральной поверхности может приводить к быстрому образованию экссудата. Течение и исходы 1) Сухой (фибринозный) плеврит - Течение сухого Заболевание плеврита, как продолжается правило, около 1-3 благоприятное. недель и обычно заканчивается выздоровлением. - Длительное рецидивирующее течение характерно для туберкулезной этиологии заболевания. 2) Выпотной (экссудативный) плеврит - В течении экссудативного плеврита выделяют 3 фазы: ● Фаза экссудации: продолжается около 2-3 недель. В этой фазе развертывается вся клиническая картина экссудативного прогрессирующим плеврита с накоплением постепенным жидкости в плевральной полости. Количество экссудата может достигать 6-10 л, особенно у молодых людей, для которых характерна большая подвижность, податливость тканей грудной клетки. ● Фаза стабилизации: экссудация в плевральную полость прогрессивно снижается, но одновременно блокируется или становится минимальной и резорбция экссудата. ● Фаза резорбции: может продолжаться около 2-3 недель, а у ослабленных больных и страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями еще дольше. - у большинства больных после рассасывания экссудата, особенно если он был значительным, остаются спайки (шварты). В некоторых случаях спайки бывают настолько многочисленными и массивными, что вызывают нарушение вентиляции легких. - после перенесенного экссудативного плеврита больные могут ощущать боли в грудной клетке, усиливающиеся при перемене погоды, изменении метеоусловий. Это особенно выражено при развитии спаек. - в некоторых случаях спайки могут вызывать осумкование экссудата (осумкованный плеврит), который долго не рассасывается и может нагнаиваться. Однако у многих больных наступает полное выздоровление. Легочное сердце патология правых отделов сердца, характеризующаяся увеличением (гипертрофией) и расширением (дилатацией) правого предсердия и желудочка, а также недостаточностью кровообращения, развивающейся вследствие гипертензии малого круга кровообращения. Основные причины развития - Бронхолегочная форма легочного сердца развивается при: ● первичных поражениях бронхов и легких в результате хронического обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, бронхиолита, эмфиземы легких, диффузного пневмосклероза различного генеза, поликистоза легких, бронхоэктазов, туберкулеза, саркоидоза, пневмокониоза, синдрома Хаммена - Рича и др. ● эту форму могут вызывать около 70 бронхолегочных заболеваний, способствующих формированию легочного сердца в 80% случаев. - Возникновению торакодиафрагмальной формы легочного сердца способствуют: ● первичные поражения ограничение их грудной клетки, подвижности, диафрагмы, значительно нарушающие вентиляцию и гемодинамику в легких. ● в их число входят заболевания, деформирующие грудную клетку (кифосколиозы, болезнь Бехтерева и др.), нервно-мышечные болезни (полиомиелит), патологии плевры, диафрагмы (после торакопластики, при пневмосклерозе, парезе диафрагмы, синдроме Пиквика при ожирении и т. п.). - Васкулярная форма легочного сердца развивается при первичных поражениях легочных сосудов: ● первичной легочной гипертензии, легочных васкулитах, тромбоэмболии сдавлении ветвей легочного атеросклерозе легочной ствола легочной артерии (ТЭЛА), аневризмой аорты, артерии, опухолями средостения. - Основными причинами острого легочного сердца являются: ● массивная ТЭЛА, тяжелые приступы бронхиальной астмы, клапанный пневмоторакс, острая пневмония. - Легочное сердце подострого течения развивается при: ● повторных случаях ТЭЛА, раковом хронической лимфангоите гиповентиляции, полиомиелитом, ботулизмом, миастенией. легких, в связанных с Патогенез Принципы диагностики и лечения легочного сердца Диагностика - Диагностическими критериями легочного сердца считают наличие заболеваний - причинных факторов легочного сердца, легочной гипертензии, увеличения и расширения правого желудочка, правожелудочковой сердечной недостаточности. - При осмотре и пальпвции пациента обращают внимание на признаки нарушения дыхания, синюшность кожи, боли в области сердца, набухание шейных вен, «положительный» венный пульс. Виден сердечный толчок, вследствие дилатации и гипертрофии правого желудочка; пульсация во II межреберье легочной слева от грудины, обусловлена пульсацией артерии и является результатом повышения давления в малом круге кровообращения. - При перкуссии: смещение правой границы относительной сердечной тупости предсердия); расширение тупости (дилатация кнаружи зоны правого (дилатация правого абсолютной сердечной желудочка); возможно расширение сосудистого пучка за счет легочного конуса, смещение кнаружи правой границы сердца - При аускультации: ● ослабление I тона в IV точке аускультации из-за гипертрофии правого желудочка; ● протодиастолический галоп в IV точке аускультации, за счет появления патологического III тона (выраженные изменения миокарда правого желудочка при декомпенсированном легочном сердце); ● систолический шум, продолжительный, усиливающийся на вдохе, выслушивается в IV точке аускультации. Появляется за счет расширения правого атриовентрикулярного отверстия, в результате чего трехстворчатый клапан не плотно смыкается и кровь в систолу возвращается из правого желудочка в правое предсердие; ● акцент II тона, иногда раздвоение II тона на артерии из-за гипертензии в малом круге кровообращения; ● шум Грэхема-Стилла - функциональный, диастолический, убывающий - в III точке аускультации, обусловлен значительным повышением давления в легочной артерии, что приводит к ее расширению, при этом клапан легочной артерии не плотно смыкается, и кровь в диастолу возвращается из легочной артерии в правый желудочек (наблюдается редко). - Пульс: может быть парадоксальным, т.е. на вдохе его наполнение уменьшается - ОАК: эритроцитоз, увеличение гемоглобина, гематокрита, ↓ СОЭ - На ЭКГ определяются прямые и косвенные признаки гипертрофии правого желудочка ● Прямые признаки: ➔ R-тип или S-тип гипертрофии правого желудочка. ➔ Первый проявляется высоким зубцом R в V1 и V2, второй – резким снижением зубца R и глубокими зубцами S в V5 и V6. ➔ Часто наблюдается комбинация признаков обоих типов; ➔ смещение SТ ниже изолинии в V1, V2 и появление зубца Q в этих отведениях; ➔ сдвиг переходной зоны влево; ➔ полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса. ● К косвенным признакам относится: ➔ увеличение амплитуды зубца Р в отведениях II, III и аVF (Ppulmonale), который указывает на гипертрофию правого предсердия. - По данным рентгенографии одностороннее повышенная диафрагмы увеличение прозрачность, со стороны тени легких корня наблюдается легкого, его высокое стояние купола поражения, выбухание ствола легочной артерии, увеличение правых отделов сердца. - С помощью спирометрии устанавливается тип и степень дыхательной недостаточности (на фоне ХОБЛ характерны обструктивный или смешанный типы нарушений ФВД) - На эхокардиографии: ● гипертрофия правого желудочка (толщина его передней стенки превышает 0,5 см), ● дилатация правых отделов сердца, ● парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастоле в сторону левого желудочка, ● увеличение трикуспидальной регургитации, ● повышение давления в лёгочной артерии. - Для диагностики ТЭЛА проводится легочная ангиография. - Пульсоксиметрия и исследование газов крови и КОС: артериальная гипоксемия (РаО2 < 60 mm Hg) и гиперкапния (PaCО2 > 45 mm Hg) в сочетании с увеличением % недоокисленной крови. - При проведении радиоизотопного метода исследования системы кровообращения сердечного выброса, исследуется скорость изменение кровотока, объем циркулирующей крови, венозное давление. Лечение 1. Лечение основного заболевания: бронхолитики, отхаркивающие, НПВС, антибиотики. 2. Оксигенотерапия: длительная проточная. 3. Применение средств снижающих легочную гипертензию: ингибиторы АПФ, антогоницты кальция, пролонгированных теофиллины. 4. При наличии декомпенсированного легочного сердца уменьшают потребление жидкости и соли, применяются мочегонные препараты (лазикс, гипотиазид) и вазодилататоры (нитраты, гидралазин, иАПФ), на фоне бронхиальной обструкции требует постоянного приема глюкокортикоидов (преднизолона и др.). 5. Коррекция гемореологических нарушений - гепарин, аспирин, пентоксифиллин. 6. При явлениях сердечной недостаточности показано назначение сердечных гликозидов и мочегонных средств с соблюдением предосторожности ввиду высокой токсичности действия гликозидов на миокард, особенно в условиях гипоксии и гипокалиемии. Коррекция гипокалиемии проводится препаратами калия (аспарагинатом или хлоридом калия). Из диуретиков предпочтение отдается калийсберегающим препаратам (триамтерену, спиронолактону и др.). 7. Важное место в терапии легочного сердца отводится антагонистам Эндотелин рецепторов является эндотелиального эндотелина мощным происхождения, (бозентану). вазоконстриктором уровень которого повышается при различных формах легочного сердца. 8. При развитии ацидоза проводят внутривенную инфузию раствора гидрокарбоната натрия. 9. При явлениях недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу назначаются калийсберегающие диуретики (триамтерен, левожелудочковой спиронолактон недостаточности и др.), при применяются сердечные гликозиды (коргликон внутривенно). 10. С целью улучшения метаболизма сердечной мышцы при легочном сердце рекомендуется назначение мельдония внутрь, а также оротата либо аспарагината калия. 11. В комплексной терапии легочного сердца используется дыхательная оксигенация. гимнастика, ЛФК, массаж, гипербарическая ОГЛАВЛЕНИЕ ХОБЛ Этиология (факторы риска) Спирометрическая классификация ХОБЛ Оценка одышки по шкале Modified Medical Research Council (mMRC)* Оценочный тест ХОБЛ (CAT-тест) Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011 г.) Оценка частоты обострений Основные звенья патогенеза Клиническая картина Фенотипические варианты Инструментальная диагностика Методы оценки функции внешнего дыхания Критерии постановки диагноза Диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом: Принципы лечения Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии ХОБЛ Стартовая терапия ХОБЛ 2 2 3 4 5 6 7 7 8 9 10 10 11 11 11 12 13 2 ХОБЛ Заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину и прогноз. (определение из клин.рек) Распространенное заболевание, которое можно предотвратить и лечить, • характеризующиеся постоянным проявлением респираторных симптомов и ограничением воздушного потока, • вызванными изменениями дыхательных путей и альвеол в результате воздействия повреждающих частиц или газов. (определение из презентации кафедры) Этиология (факторы риска) Основная причина - курение! 1. Эндогенные факторы • генетическая предрасположенность, • нарушение роста легочной ткани, • наличие бронхиальной реактивности или астмы в анамнезе, • тяжелые респираторные инфекции, перенесенные в детском возрасте 2. Экзогенные факторы • курение, в т.ч пассивное • влияние промышленной биологической и минеральной пыли, химических веществ • загрязнение окружающей среды 3 Спирометрическая классификация ХОБЛ Степень тяжести ОФВ1/ФЖЕЛ (объем форсированного выдоха за 1 сек\форсированная жизненная емкость легких ) ОФВ1, % от должного после пробы с бронхолитиком (сальбутамол 400 мкг) 1.Легкая < 0,7 (70 %) ОФВ1 ≥ 80% 2.Среднетяжелая < 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ1< 80% 3.Тяжелая < 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ1< 50% 4.Крайне тяжелая < 0,7 (70 %) ОФВ1 < 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью При оценке риска последующих обострений ХОБЛ, принимаются во внимание среднетяжелые (требующие назначения кортикостероидной и/или антибактериальной терапии) и тяжелые (требующие госпитализации) обострения в анамнезе. 4 Оценка одышки по шкале Modified Medical Research Council (mMRC)* The mMRC Dyspnea Scale Assesses Patient's Level Of Dyspnea Балл Описание одышки 0 Я задыхаюсь только при больших нагрузках 1 Мне не хватает дыхания, когда я спешу при ходьбе на ровном месте или на пологом склоне 2 На ровном месте, я иду из-за одышки медленнее, чем люди такого же возраста; или же мне приходится останавливаться, чтобы перевести дыхание при ходьбе в моем обычном темпе 3 При ходьбе на ровном месте я останавливаюсь , чтобы перевести дыхание пройдя около 100 метров или через несколько минут ходьбы 4 Я также задыхаюсь, когда просто выхожу из дома, или же во время одевания 5 Оценочный тест ХОБЛ (CAT-тест) 0 – 10 баллов – Незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента; 11 – 20 баллов – Умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента 21 – 30 баллов – Сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента; 31 – 40 баллов – Чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента Оценка САТ теста в динамике – эффективный способ проверки контроля ХОБЛ !Увеличение / уменьшение САТ > 2 баллов указывает на клинически значимое ухудшение / улучшение течения ХОБЛ 2 6 Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011 г.) 🙍🙈) (в экз.вопросах просят GOLD 2019 г., НО в инете и в клин.реках за 2021 г. дают GOLD 2011 г. Группа больных Характеристика Спирометрическая классификация Число обострений за год mMRC-шкала одышки CAT-тест оценки ХОБЛ A Низкий риск Мало симптомов GOLD 1–2 ≤1 0–1 <10 В Низкий риск Много симптомов GOLD 1–2 ≤1 >2 ≥10 С Высокий риск Мало симптомов GOLD 3–4 >2 0–1 <10 D Высокий риск Много симптомов GOLD 3–4 >2 >2 ≥10 7 Оценка частоты обострений 1.Редкие обострения - не более одного средне-тяжелого обострения ХОБЛ за прошедший год. 2.Частые обострения - 2 и более обострений (средне-тяжелых), либо 1 и более госпитализаций, связанных с обострениями ХОБЛ (тяжелые обострения). !Большинство случаев эмфиземы легких связано с ХОБЛ. Основные звенья патогенеза Воспаление дыхательных путей ↓ Ограничение воздушного потока и легочная гиперинфляция ↓ Нарушение газообмена ↓ Легочная гипертензия ↓ Системные эффекты (системное воспаление, кахексия, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, сердечно-сосудистые события, анемия, депрессия и др.) !Подробнее о патогенезе можно почитать в клин.реках (раздел 1.2) - https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/603_2 !У пациентов ХОБЛ может быть следующая картина в анамнезе: дефицит А1АТ + курение; дефицит А1АТ, без курения; отсутствие дефицита А1АТ, есть курение в анамнезе. 8 Клиническая картина 1.Кашель (сухой или продуктивный) 2.Нарастающая одышка при физической нагрузке или в покое 3.Преимущественно развитие болезни в возрасте старше 40 лет, 4.Наличие обострений: нечастые обострения или частые обострения. Обострение ХОБЛ - это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии Классификация тяжести обострений ХОБЛ Тяжесть Уровень оказания медицинской помощи Легкая Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии, которое может быть осуществлено собственными силами пациента Средняя Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии (назначение антибиотиков и/или системных глюкокортикостероидов), которое требует консультации пациента врачом Тяжелая Пациент/ врач отмечают явное и/или быстрое ухудшение состояния пациента, требуется госпитализация пациента !Всех пациентов с дефицитом А1АТ независимо от возраста рекомендуется расспрашивать о наличии симптомов со стороны гепатобилиарной системы, для исключения патологии печени и желчевыводящих протоков. 9 Фенотипические варианты 1.Эмфизематозный тип “розовые пыхтелки” (кахектический фенотип) -эмфизема -пониженная масса тела -низкая мышечная масса -остеопороз -низкая жировая масса 2.Бронхитический тип “синие с одышкой” (метаболический фенотип) -утолщение стенок бронхов -повышенная масса тела -атеросклероз -высокая жировая масса Инструментальная диагностика 1.спирометрия (при выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1 /ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов) 2.рентген грудной клетки в передней прямой проекции для исключения других заболеваний органов дыхания 3.определять ОЕЛ(общую емкость легких) методом бодиплетизмографии для исключения смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений у пациентов со снижением ФЖЕЛ 4.использовать ОЕЛ и диффузионную способность легких для оценки выраженности эмфиземы 5.у всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2 ) 6.нагрузочное тестирование, например, теста с 6-минутной ходьбой или, в отдельных случаях, велоэргометрии для для определения переносимости физической нагрузки пациентам с ХОБЛ 10 Методы оценки функции внешнего дыхания 1.Спирометрия При проведении исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии) рекомендуется выполнять не менее трех технически правильных дыхательных маневра форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) до получения воспроизводимых результатов: максимальные и следующие за ними по величине показатели ФЖЕЛ и ОФВ должны различаться не более чем на 150 мл. В случаях, когда величина ФЖЕЛ не превышает 1000 мл, максимально допустимая разница как по ФЖЕЛ, так и по ОФВ не должна превышать 100 мл. Если воспроизводимые результаты не получены после 3 попыток, выполнение дыхательных маневров необходимо продолжить до 8 попыток. 2.Бронходилатационный тест (проба с бронхолитиком) -400 мкг сальбутамола (β2-агонист) → повторная спирометрия через 15-30 минут -бронходилатационный тест положительный, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ1 составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более Критерии постановки диагноза 1.Анамнез 2.Типичная клиника 3.ОФВ1\ФЖЕЛ проба с бронхолитиком <0,7 (70%) 11 Диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом: Основной: «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка: -степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости; -выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2); -частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2); -фенотипа ХОБЛ (если это возможно); Осложнения: (дыхательная недостаточность, легочная гипертензия и др.); Сопутствующее: Принципы лечения Цель 1: краткосрочные (контроль симптомов) -облегчение симптомов, -улучшение качества жизни, -улучшение переносимости физической нагрузки Цель 2: долгосрочные уменьшение будущих риска обострений) -предотвращение прогрессирования заболевания, -предотвращение и лечение обострений, -снижение смертности Основные направления лечения: -нефармакологические (отказ от курения, физическая активность, вакцинация против гриппа и против пневмококковой инфекции) -медикаментозные 12 Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии ХОБЛ Фармакологический класс Препараты КДБА (короткодействующие β -агонисты (АТХ Сальбутамол ** Фенотерол ДДБА (длительно действующие β -агонисты (АТХ Селективные бета2-адреномиметики)) Индакатерол**-150 мкг, 300 мкг, длительность: 24 ч Формотерол **-6 мкг,12 мкг, длительность: 12 ч КДАХ (короткодействующие антихолинергетики (АТХ Ипратропия бромид ** Селективные бета2-адреномиметики)) Антихолинергические средства)) ДДАХ (длительно действующие антихолинергетики (АТХ Антихолинергические средства)) Аклидиния бромид-322 мкг, длительность: 12 ч Гликопиррония бромид **-50 мкг, длительность: 24 ч Тиотропия бромид **-18 мкг, 5 мкг,длительность: 24 ч иГКС Будесонид ** Флутиказон Фиксированные комбинации ДДАХ /ДДБА Гликопиррония бромид+индакатерол ** Тиотропия бромид+олодатерол ** Вилантерол+ Умеклидиния бромид ** Аклидиния бромид+формотерол Фиксированные комбинации ИГКС/ДДБА Беклометазон+формотерол ** Будесонид+формотерол ** Салметерол+ Флутиказон ** Вилантерол+ Флутиказона фуроат ** Фиксированные комбинации ДДБА/ДДАХ/ИГКС Вилантерол+умеклидиния бромид+флутиказона фуроат Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 Рофлумиласт Другие Теофиллин 13 Стартовая терапия ХОБЛ Ч а с т о т а о б о с т р е н и й Группа С Группа D ДДАХ или ДДАХ\ДДБА* или ДДБА\иГКС** ДДАХ ≥2 средне-тяжелых или ≥1 тяжелых обострений *Если выраженные симптомы (САТ>20) **Если уровень эозинофилов в крови ≥300 кл\мкл Группа А 0-1 средне-тяжелое обострение Группа В бронходилататор ДДАХ или ДДБА mMRC<2, САТ<10 mMRC≥ 2, САТ≥10 Выраженность симптомов 14 Когда назначать монотерапию бронхолитиком, а когда двойную бронходилатацию при ХОБЛ? Монотерапия ДДБА или ДДАХП Комбинация ДДБА/ДДАХП -Впервые выявленная ХОБЛ -Нелеченные больные с ХОБЛ -ХОБЛ с умеренными симптомами -При частых обострениях ХОБЛ (ДДАХП для группы С по GOLD) -Больные ХОБЛ с сохраняющимися симптомами на фоне ДДБА или ДДАХП -Выраженная симптоматика ХОБЛ (одышка, кашель) -При частых обострениях ХОБЛ 15 16 Бронхиальная астма Является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей. Патогенетически проявляется как бронхиальная гиперреактивность *предрасположенность бронхов к избыточному сужению в ответ на провоцирующие стимулы, которые в норме не вызывают никакой реакции. ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ бывает: • Врожденной – генетически обусловленной; • Приобретенной – развивающейся в процессе хронического воспаления !БА-это полиэтиологическое заболевание, в его развитии играют роль как внутренние так и внешние факторы На основании «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA) строятся ключевые положения современного подхода к определению БА: 1. Бронхиальная астма, независимо от ее степени тяжести, является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. 2. Воспаление дыхательных путей вызывает их гиперреактивность, преходящую бронхиальную обструкцию и респираторные симптомы. 3. В результате воспалительного процесса возникают три формы бронхиальной обструкции: острый бронхоспазм, отек стенки бронха, обтурация слизью. 4. Атопия, т. е. выработка избыточного количества IgE как реакция на воздействие аллергенов окружающей среды, является важнейшим идентифицируемым предрасполагающим фактором развития бронхиальной астмы. 5. Основным фактором риска для развития астмы является контакт с аллергенами и химическими факторами. 6. Важную роль в провоцировании заболевания играют предрасполагающие факторы, такие как недоношенность, питание, курение и аэрополлютанты. 7. Отношение к бронхиальной астме как к воспалительному заболеванию влияет на постановку диагноза, профилактику и лечение. Этиология Факторы, влияющие на развитие и проявления БА Факторы Описание Внутренние факторы -Генетическая предрасположенность к атопии -Генетическая предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности -Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом – у женщин) -Ожирение Внешние факторы -Аллергены: клещи домашней пыли, аллергены домашних животных, аллергены тараканов, грибковые аллергены, пыльца растений, грибковые аллергены -Инфекционные агенты (преимущественно вирусные) -Профессиональные факторы -Аэрополлютанты: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива, табачный дым (активное и пассивное курение) -Диета: повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы) Триггеры БА Это факторы, запускающие механизм бронхиальной астмы. К ним относят: 1.Шерсть животных 2.Резкие запахи 3.Физическую нагрузку 4.Сильные эмоции 5.Простуду 6.Курение, сигаретный дым 7.Плесень и грибок 8.Изменение погоды 9.Холод 10.Продукты 11.Тараканы В итоге развитие БА происходит при воздействии: 1.Предрасполагающих факторов (наследственность) 2.Причинных факторов (аллергены) 3.Триггеров Схема патогенеза БА Классификация По этиологическому фактору Аллергены: 1.Бытовые 2.Пищевые 3.Профессиональные 4.Лекарственные 5.Пыльцевые По степени тяжести Впервые выявленная БА Характеристики * Интермиттирующая БА Легкая персистирующая БА Персистирующая средней тяжести БА Тяжелая персистирующая БА Дневные симптомы Реже 1 раза в неделю Чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Ежедневные симптомы; Ежедневное использование КДБА Ежедневные симптомы; Ограничение физической активности; Ночные симптомы Не чаще 2-х раз в месяц Не чаще 2-х раз в месяц Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю; Частые ночные симптомы; Обострения Обострения короткие Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна Частые обострения Функциональные показатели ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного; ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного; ОФВ1 или ПСВ 60— 80% от должного; ОФВ1 или ПСВ ≤60% от должного; Разброс ПСВ(пиковая скорость выдоха) Разброс ПСВ или ОФВ1 < 20%. Разброс ПСВ или ОФВ1 20—30%. Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%. Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%. По степени тяжести у пациентов, уже получающих лечение Степень тяжести Определение (ступень терапии) Получаемое лечение* Легкая БА Астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 1 и 2 Низкие дозы иГКС-КДБА по потребности или низкие дозы иГКС или АЛТР БА средней степени тяжести Астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 3 Низкие дозы иГКС/ДДБА Тяжелая БА Астма, требующая терапии ступени 4 и 5, для того чтобы сохранить контроль, или БА, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию (ступень 5) Средние или высокие дозы иГКС/ ДДБА, тиотропия бромид**, или фиксированная комбинация иГКС/ДДБА/ДДАХ, таргетная терапия и/или СГКС По уровню контроля 1.Хорошо контролируемая 2.Частично контролируемая 3.Неконтролируемая За последние 4 недели у пациента отмечались Уровень контроля Хорошо контролируемая Частично контролируемая Неконтролируемая Дневные симптомы чаще 2-х раз в Да ☐ неделю.Для детей до 6 лет – чаще, чем 1 раз Нет в нед ☐ Ничего из перечисленного 1-2 из перечисленного 3-4 из перечисленного Ночные пробуждения из-за БА Да ☐ Нет ☐ Потребность в препарате для купирования симптомов чаще 2-х раз в неделю*. Для детей до 6 лет – чаще, чем 1 раз в неделю Да ☐ Нет ☐ Любое ограничение активности из-за БА. Для детей до 6 лет - бегает, играет меньше, чем другие дети; быстро устает от ходьбы/игры Да ☐ Нет ☐ Диагноз В диагнозе должны быть указаны: этиология (если установлена); степень тяжести; уровень контроля; сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА; при наличии – обострение с указанием его степени тяжести. Примеры формулировок диагноза: 1.Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести контролируемое течение. Аллергический ринит круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли. 2.Бронхиальная астма неаллергическая, эозинофильная, средней степени тяжести, частично контролируемое течение. Риносинусит полипозный рецидивирующий. Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП): «аспириновая триада» / индуцированное ацетилсалициловой кислотой** и/или НПВП респираторное заболевание. 3.Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести, обострение средней степени тяжести. Аллергический ринит, сезонный, тяжелое течение. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (деревья). 4.Бронхиальная астма неаллергическая форма, тяжелое течение; обострение, тяжелое; астматический статус, компенсированная стадия. Ожирение II ст. Анамнез 1.Указания на хроническое течение заболевания (рецидивирующий острый обструктивный бронхит, «астматический бронхит», «предастма») и начало заболевания в детстве или молодом возрасте. 2.Отягощенный АЛЛЕРГОАНАМНЕЗ!!! 3.Отягощенная НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ!!! 4.Эффективность антиастматических препаратов Синдром бронхиальной обструкции проявляется следующими симптомами: 1.экспираторной одышкой 2.Кашлем 3. ослабленным голосовым дрожанием, коробочным перкуторным звуком, ослабленным везикулярным дыханием с удлиненным выдохом 4. сухими свистящими хрипами 5. участием в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, особенно при выдохе; 6. вынужденным положением (сидя с фиксацией плечевого пояса), диффузным или (реже) акроцианозом. Клиника Жалобы и осмотр -Затрудненное дыхание, экспираторная одышка, удушье, кашель; -Приступообразный характер симптомов; -Провоцируются триггерами; -Часто возникают ночью или в предутренние часы; -Сопровождаются сухими рассеянными свистящими хрипами; -Свистящее дыхание (хрипы) появляются или усиливаются при форсированном дыхании или после пробы с физической нагрузкой; -Симптомы исчезают под воздействием бронхолитических препаратов; -Выявляются другие признаки атопического синдрома Осложнения и обострения Если вовремя не поставить диагноз бронхиальной астмы и не подобрать терапию, которая позволит контролировать течение болезни, могут развиться осложнения: -легочное сердце, вплоть до острой сердечной недостаточности; -эмфизема и пневмосклероз легких, дыхательная недостаточность; -ателектаз легких; -интерстициальная, подкожная эмфизема; -спонтанный пневмоторакс; -эндокринные расстройства; -неврологические расстройства Обострения БА представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии. Для обострения БА характерно снижение ПСВ и ОФВ1 . К факторам риска развития обострений относятся -симптомы неконтролируемой БА; -ИГКС не назначены, плохая приверженность терапии; -чрезмерное использование КДБА; -низкий ОФВ особенно 1, <60 % от должного; -значительные психологические или социально-экономические проблемы; -внешние воздействия: курение, воздействие аллергена; -сопутствующие заболевания: риносинусит, гастроэзофагеальная рефлюксная -болезнь (ГЭРБ), подтвержденная пищевая аллергия, ожирение; -эозинофилия мокроты или крови; -беременность; -наличие одного и более тяжелых обострений за последние 12 месяцев. Физикальное обследование Клин.реки: У взрослых Наиболее часто при БА выявляют свистящие хрипы, которые у ряда пациентов выслушиваются только во время форсированного выдоха. В связи с вариабельностью проявлений БА изменения со стороны дыхательной системы при физикальном обследовании могут отсутствовать. У детей При аускультации легких могут выслушиваться свистящие хрипы (иногда только при форсированном выдохе; удлинение выдоха), перкуторно может определяться коробочный оттенок звука. Физикальные изменения могут отсутствовать. Лекция: Осмотр и физикальное обследование пациента с бронхообструкцией: 1. Оценить общее состояние Тревожность, беспокойство, чувство «страха смерти» и нехватки воздуха 2. Осмотреть больного Бледные кожные покровы, центральный диффузный серый «теплый» цианоз, усиливающийся при приступе кашля, набухание шейных вен, вынужденное положение «ортопноэ», частое аритмичное поверхностное дыхание, бочкообразная грудная клетка, увеличение межреберных промежутков, выбухание надключичных областей, участие в дыхании дополнительной дыхательной мускулатуры 3. Провести общую термометрию Наличие высокой (ремиттирующей или гектической) лихорадки является симптомом гнойных воспалительных и септических процессов, и не свойственно для бронхиальной астмы, характеризующейся хроническим аллергическим воспалением в стенке бронхов, но возможен субфебрилитет 4. Оценить тяжесть дыхательной недостаточности Тахипноэ, реже – брадипноэ, а также малопродуктивный кашель со стекловидной или слизистой мокротой 5. Оценить гемодинамику исследование пульса (правильный, неправильный), подсчет частоты сердечных сокращений и артериального давления Тахикардия, умеренная систолическая гипертензия, возможно появление парадоксального пульса, обусловленного выраженным снижением систолического АД и амплитуды пульсовых волн на вдохе, в результате чего пульс на периферических артериях на вдохе может полностью пропадать 6. Пальпация грудной клетки Снижение эластичности грудной клетки, двустороннее ослабление голосового дрожания 7. Сравнительная и топографическая перкуссия легких Коробочный звук, нижние границы легких опущены, верхние – приподняты 8. Аускультация легких Жесткое дыхание, двусторонние, сухие, дискантовые, свистящие, жужжащие рассеянные хрипы, усиливающиеся или появляющиеся при форсированном выдохе, не изменяющиеся в зависимости от фазы дыхания, уменьшающиеся после кашля, двустороннее ослабление бронхофонии Методы оценки функции внешнего дыхания при бронхиальной астме Исследование ФВД, особенно обратимости ее нарушений, обеспечивает точную оценку обструкции дыхательных путей. Наиболее широкое признание для использования получили два идентичных показателя: объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и пиковая скорость выдоха (ПСВ). Измерение ОФВ1 проводится с использованием спирометра путем выполнения маневра форсированного выдоха. Условия проведения спирометрии: 1.Спирометрия проводится в положении сидя, в кресле с подлокотниками, без опоры на спинку кресла; 2.Отдых перед началом исследования не менее 10 минут; 3.Расстегнуть сдавливающую одежду 4.Записать сведения о принимаемых медикаментах 5.ИНСТРУКТАЖ пациента 6.ТРЕНИРОВКА пациента 7.Средства для оказания неотложной помощи 8.Вытяжка КАЛИБРОВКА КРИТЕРИИ ОБСТРУКЦИИ СОГЛАСНО КЛИНИЧЕСКИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ ОФВ1 < 80% д.в. ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% ПСВ (пиковая скорость выдоха) измеряется пикфлоуметром. Пикфлоуметрию целесообразно проводить 2 раза в сутки: утром сразу после подъема и спустя 12 ч – вечером. Критерий обструкции: ПСВ < 80% д.в. Проведение мониторинга ПСВ целесообразно для определенной категории больных и может быть полезно в следующих ситуациях: – для подтверждения диагноза БА; – для улучшение контроля над течением БА, особенно у пациентов с плохо выраженной симптоматикой; – для выявления факторов окружающей среды (включая профессиональные), провоцирующих возникновение симптомов БА. !Однократные измерения «скоростных» показателей не имеют большого значения для диагностики БА, так как ОФВ1 и ПСВ могут быть нормальными в период между приступами или стабильно сниженными в стадии необратимых морфологических изменений (ремоделирования) легочной ткани в случае присоединения ХОБЛ. Важно обращать внимание на изменения «скоростных» показателей, которые свидетельствуют об обратимости бронхиальной обструкции. У больных БА находят: – суточные колебания «скоростных» показателей на 20 % и более («скоростные» показатели измеряют утром и вечером, разница между ними, выраженная в процентах, составляет вариабельность «скоростных показателей); – положительный бронходилатационный тест, когда прирост показателей после ингаляции β2-агониста короткого действия составляет 12 % или 200 мл и более. Наличие повышенной чувствительности и сенсибилизации к той или иной группе, а подчас нескольким группам аллергенов, наличие одышки в покое, внезапность развития приступа удушья и возникновение его преимущественно в ночные часы позволяет на основании одного анамнеза предположить о наличии у пациента именно бронхиальной астмы и отличить её от ХОБЛ. Принципы лечения БА Современные цели терапии БА: • Достижение и поддержание хорошего контроля симптомов БА в течение длительного времени • Минимизация рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путейи нежелательных побочных эффектов терапии. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ БАЗИСНОЙ (ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ) ТЕРАПИИ -ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ (беклометазон дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат) -АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ (зафирлукаст, монтелукаст) -КРОМОНЫ -Длительно действующие бета-2-агонисты (ДДБА) (формотерол, сальметерол, сальбутамол(КДБА)) -Метилксантины длительного действия -Антихолинергические препараты (ипратропия бромид, тиотропия бромид) -Системные глюкокортикостероиды ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПОВ УДУШЬЯ (портативные) САЛЬБУТАМОЛ (САЛАМОЛ, САЛЬГИМ, АСТАЛИН, ВЕНТОЛИН) 100 мкг / доза 200 доз 10 мл ФЕНОТЕРОЛА ГИДРОБРОМИД (БЕРОТЕК) 100 мкг/доза 200 доз 10 мл ФЕНОТЕРОЛ + ИПРАТРОПИУМА БРОМИД (БЕРОДУАЛ) 50/21 мкг / доза 200 (300) доз 10 (15 мл) ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПОВ УДУШЬЯ (для небулайзера) САЛЬБУТАМОЛ (ВЕНТОЛИН) Небулы 2,5 мл; 1 мг / 1 мл; 2,5-5,0 мл (1-2 небулы) на 1 ингаляцию ФЕНОТЕРОЛА ГИДРОБРОМИД (БЕРОТЕК) Флакон-капельница 20 мл; 1 мг / 1 мл (20 капель) 0,5-1,5 мл на 1 ингаляцию ФЕНОТЕРОЛ + ИПРАТРОПИУМА БРОМИД (БЕРОДУАЛ) Флакон-капельница 20 мл; 0,5+0,25 мг / 1 мл (20 капель) 1-2 мл на 1 ингаляцию САЛЬБУТАМОЛ + ИПРАТРОПИЯ БРОМИД (ИПРАМОЛ СТЕРИ-НЕБ) Ампулы 2,5 мл; 1,0+0,2 мг / 1 мл 2,5-5 мл на 1 ингаляцию ● Если текущая ступень терапии не обеспечивает достижения контроля над астмой, необходим переход к следующей ступени терапии (step-up). ● После достижения контроля над астмой уменьшение объема терапии (step-down) возможно только в том случае, если контроль над астмой у пациента достигнут и поддерживается не менее 3 месяцев. ● Всем пациентам следует подбирать минимальные поддерживающие дозы препаратов путем ступенчатого снижения доз и длительного наблюдения. ● Прекращение поддерживающей терапии возможно, только если контроль над бронхиальной астмой сохраняется при использовании минимальной дозы поддерживающего препарата в течение одного года Подробнее смотри тут -> https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/359_2 ГЭРБ Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод агрессивного (желудочного и / или дуоденального) содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений и появлению характерных клинических симптомов. Этиология(предрасполагающие факторы) -стресс; -работа, связанная с наклонным -положением туловища; -физическое напряжение, сопровождающееся повышением внутрибрюшного давления; -переедание; -ожирение; беременность; -курение; -грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; -некоторые лекарственные средства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, бета-адреноблокаторы и др.); -факторы питания (жир, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая, сладкая, кислая, пряная пища, свежеиспеченные хлебобулочные изделия, газированные напитки). Желудочно-пищеводный рефлюкс считается патологическим, когда: 1) частота рефлюкса составляет более 50 эпизодов за 24 ч; 2) рН менее 4,0; 3) длительность рефлюкса более 4,2 % от суток. Патогенез НПС- нижний пищеводный сфинктер (возникает его недостаточность) Клиника Основными симптомы ГЭРБ: -изжога (жжение за грудиной) -регургитация (срыгивание) -отрыжка -дисфагия (затрудненное прохождение пищи) -одинофагия -ощущение кислоты во рту Внепищеводные симптомы: Легочные (Легочная маска): -Аспирация (заброс содержимого желудка в гортань->бронхиальное дерево ) Следствие: бронхообструкция-> сухой кашель -Стимуляция n. vagus Может привести к бронхообструкции и к БА. Кардиальные (Кардиальная маска): -может увеличиваться ЧСС и АД, превышая ишемический порог и вызывая боль за грудиной с изменениями на ЭКГ Ларингеальные(Оториноларингологическая маска): -Дисфония -Грубый, лающий кашель -Чувство кома в горле -Гранулемы/Язвы голосовой связки -Стеноз гортани -Заложенность носа !Вследствие аспирации Стоматологические (стоматологическая маска): -хронический генерализованный катаральный гингивит -наддесневые зубные отложения -хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести -пародонтальные карманы до 3 мм Анализ болевого синдрома Физическая нагрузка, переедание, горизонтальное положение ЧТО вызывает боль? Физическая, эмоциональная нагрузка, холод Питье теплой воды, антисекреторная терапия ЧЕМ боль купируется? Прекращение нагрузки, прием нитроглицерина Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни -Язвы пищевода -Кровотечение из эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки -Пептические стриктуры пищевода -Пищевод Барретта и связанные с ним дисплазия и аденокарцинома пищевода Классификация ГЭРБ Неэрозивная форма – 60% Эрозивный эзофагит – 37% Атипичные клинические проявления Развитие осложнений: Кровотечений Пептических язв стриктур Пищевод Барретта – 3% Риск возникновения аденокарциномы пищевода Лос-Анджелесская классификация эзофагитов Степень тяжести Характеристика изменений А Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, каждое из которых длиной не более 5мм, ограниченное одной складкой слизистой оболочки Б Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченное складками слизистой оболочки, причем повреждения не распространяются между двумя складками С Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченное складками слизистой оболочки, причем повреждения распространяются между двумя складками, но занимают менее 75% окружности пищевода D Повреждения слизистой оболочки пищевода, охватывающие 75% и более по его окружности Диагностика • Опрос, осмотр - обязательно! • Эндоскопия – обязательно! • Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода • Манометрия • 24-часовая рН-метрия • Рентгенологическое исследование • Тест Бернштейна • Рабепразоловый тест Инструментальные диагностические критерии -Эндоскопия -проводят всем с подозрением на ГЭРБ -Биопсия: Показания • Эрозивные поражения слизистой оболочки пищевода с нетипичной клинической симптоматикой или отсутствием клинических симптомов • Язва пищевода • Подозрение на пищевод Барретта • Мониторинг больных с пищеводом Барретта • Подозрение на развитие рака пищевода -Манометрия Исследование двигательной функции пищевода проводят с использованием манометрии высокого разрешения. При ГЭРБ с ее помощью выявляют снижение давления НПС, наличие ГПОД, увеличение количества ПРНПС, количественные показатели совокупной перистальтической активности стенки органа, эзофагоспазм, атипичные случаи ахалазии кардии, диагностируют синдромы руминации и супрагастральной отрыжки. Исследование позволяет верифицировать положение НПС для проведения рН-метрии. Оно является необходимым атрибутом обследования пациента, которое проводят для решения вопроса о хирургическом лечении ГЭРБ. При анализе результатов манометрии высокого разрешения следует пользоваться Чикагской классификацией нарушений моторики пищевода -рН/импедансометрии Показания •сохранение симптомов ГЭРБ, несмотря на прием антисекреторных препаратов; •симптомы ГЭРБ при гипо/анацидных состояниях (резекция желудка, атрофический гастрит); •атипичные формы и внепищеводные проявления ГЭРБ: хронический кашель, бронхиальная астма, хронический фарингит, выраженная отрыжка; •оценка эффективности антисекреторной терапии ГЭРБ без отмены препарата у пациентов с постоянными симптомами болезни; •оценка эффективности хирургического лечения ГЭРБ -Рентген • Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы • Диагностика пептических стриктур Примеры формулировки диагноза • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная форма, неосложненное течение. К21.9 • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эрозивная форма (степень С), осложненное течение. Язва абдоминального отдела пищевода. К21.0 Немедикаментозное лечение Рекомендации пациенты: •Исключение острой, жирной пищи, алкоголя, газированных напитков,продуктов, кофе, шоколада •Воздержание от курения •Подъем головного конца кровати •При необходимости снижение массы тела •По возможности отказ от медикаментов, индуцирующих ГЭР •Исключение нагрузок, повышающих внутрибрюшного давления, ношение тугих поясов, корсетов Медикаментозное лечение Средства, подавляющие секрецию Средства, нормализующие моторику -Антациды и альгинаты -Н2-гистаминоблокаторы -ИПП(ингибиторы протонной помпы)-!!! -Прокинетики + Эзофагопротектор Функциональная диспепсия - - - под ФД понимают комплекс симптомов: боли и чувство жжения в эпигастральной области, ощущение переполнения ее после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев (при их общей продолжительности не менее 6 мес) и которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями. В последних Римских критериях IV пересмотра (2016) к каждому из вышеуказанных симптомов был добавлен эпитет «причиняющий беспокойство». О ФД ведут речь в тех случаях, когда у больного отсутствуют заболевания (язвенная болезнь, опухоли, хронический панкреатит и др.), позволяющие включить их в группу органической диспепсии. В последних Римских критериях IV пересмотра вместо термина «органическая диспепсия» рекомендовано пользоваться термином «вторичная диспепсия». Диагностические критерии ФД и ее форм, предложенные Римским консенсусом IV пересмотра. Клинически по-прежнему выделяется постпрандиальный дистресс-синдром эпигастральной боли (СЭБ). два варианта ФД: (ПДС) и синдром ФД: диагностические критерии 1. Один и более из: - беспокоящее постпрандиальное ощущение переполнения - беспокоящее раннее насыщение - беспокоящая боль в эпигастрии - беспокоящее жжение 2. Отсутствие признаков органических заболеваний или других факторов (прием лекарственных средств), способных объяснить данные симптомы !Соответствие критериям должно иметь место при наличии симптомов в течение 3 мес с момента их появления, по крайней мере за 6 мес до установления диагноза) ПДС: диагностические критерии Должен включать в себя один или оба из следующих симптомов (по меньшей мере 3 дня в неделю): 1. Беспокоящее ощущение переполнения после еды (достаточное, чтобы повлиять на обычную деятельность) 2. Беспокоящее раннее насыщение (способное прервать прием пищи, привычного размера порции). При отсутствии признаков органического, системного или метаболического заболеваний (выявляющихся при рутинных исследованиях, в том числе эндоскопии), способных объяснить симптомы Примечания • Постпрандиальная эпигастральная боль или жжение, эпигастральное вздутие живота, чрезмерная отрыжка и тошнота также могут присутствовать • Рвота требует исключения другого расстройства • Изжога не является диспепсическим симптомом, но может сопутствовать диспепсии • Симптомы, способствующие эвакуации кала или газа, не следует рассматривать как проявления диспепсии • Другие симптомы заболеваний органов ЖКТ могут сочетаться с ПДС СЭБ: диагностические критерии Должен включать в себя минимум 1 из следующих симптомов, по крайней мере 1 день в неделю: 1. Беспокоящая боль в эпигастрии (достаточная, чтобы повлиять на обычную деятельность) и/или 2. Беспокоящее ощущение жжения в области эпигастрия (достаточное, чтобы повлиять на обычную деятельность). При отсутствии признаков органического, системного или метаболического заболеваний (выявляющихся при рутинных исследованиях, в том числе эндоскопии), способных объяснить симптомы Примечания • Боль может быть вызвана приемом пищи, уменьшаться после еды или возникать натощак может • Постпрандиальное вздутие в области эпигастрия, отрыжка и тошнота также могут присутствовать • Упорная рвота требует исключения другой патологии • Изжога не является симптомом диспепсии, однако может сочетаться с ней • Характер боли не отвечает критериям желчной боли • Симптомы, способствующие эвакуации кала или газа, не следует рассматривать как проявления диспепсии • Другие симптомы заболеваний органов ЖКТ могут сочетаться с ПДС Клиническая картина. В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных жалоб выделяют 2 основных клинических варианта ФД: - синдром боли в эпигастрии (прежнее название – язвенноподобный вариант) - постпрандиальный дистресс-синдром (прежнее название – дискинетический вариант). О синдроме боли в эпигастрии принято говорить в тех случаях, когда у больного, по меньшей мере, 1 раз в неделю, отмечаются умеренные или выраженные боли или чувство жжения в эпигастральной области. При этом боли не носят постоянный характер, связаны с приемом пищи или возникают натощак, не локализуются в других отделах живота, не уменьшаются после дефекации и не сопровождаются признаками дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди. Синдром боли в эпигастрии может сочетаться с постпрандиальным дистресс-синдромом. В свою очередь, наличие постпрандиального дистресс-синдрома можно предполагать в тех ситуациях, когда у больного чаще 3 раз в неделю, после еды, при приеме обычного объема пищи возникают чувство переполнения в эпигастрии или раннее насыщение. При этом постпрандиальный дистресс-синдром может сочетаться с тошнотой и синдромом боли в эпигастрии. Хронический гастрит Хронический гастрит – хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, характеризующийся нарушением ее физиологической регенерации, уменьшением количества железистых клеток, При прогрессировании — атрофией железистого эпителия(тогда называется уже атрофическим гастритом) с последующим развитием кишечной метаплазии и дисплазии, расстройством секреторной, моторной и нередко инкреторной функций желудка. Этиология В развитии хронического гастрита играю роль экзогенные и эндогенные факторы Экзогенные факторы Эндогенные факторы -Helicobacter pylori (HP) -Наследственная предрасположенность -Желчные кислоты и изолецитин, которые забрасываются в желудочное содержимое из ДПК -Висцеро-висцеральные влияния при заболеваниях других внутренних органов -Продолжительный прием лекарств, повреждающих слизистую оболочку (например НПВС) -Тканевая гипоксия при сердечной, почечной и легочной недостаточности -Алкоголь -Патология эндокринной системы Хроническая пищевая аллергия -Погрешность в диете -Курение -Проф.вредности: металлическая и хлопковая пыль, пары концентрированных кислот и щелочей Киотский консенсус (2015) 1.Аутоиммунный гастрит. 2.Инфекционный гастрит. 2.1.Helicobacter pylori-индуцированный гастрит. 2.2.Бактериальные нехеликобактерные гастриты. 2.2.1.Гастрит, вызванный энтерококками. 2.2.2.Микобактериальный гастрит. 2.2.3.Вторичный сифилитический гастрит. 2.3.Вирусные гастриты. 2.3.1.Энтеровирусный гастрит. 2.3.2.Цитомегаловирусный гастрит. 2.4.Грибковые гастриты. 2.4.1.Гастрит вследствие мукормикоза. 2.4.2.Желудочный кандидоз. 2.4.3.Желудочный гистоплазмоз. 2.5. Паразитарные гастриты. 2.5.1.Гастрит, вызванный криптоспоридиями. 2.5.2.Желудочный стронгилоидоз. 2.5.3.Желудочный анизакиаз. 3.Гастрит вследствиедействия внешних причин. 3.1. Лекарственный гастрит. 3.2. Алкогольный гастрит. 3.3. Радиационный гастрит 3.4. Химический гастрит. 3.5. Гастрит вследствие дуоденального рефлюкса. 4.Гастрит вследствие действия специфических причин 4.1.Лимфобластный гастрит. 4.2.Болезнь Менетрие. 4.3.Аллергический гастрит. 4.4.Эозинофильный гастрит. 5.Гастрит, вызванный другими заболеваниями. 5.1.Гастрит вследствие саркоидоза. 5.2.Гастрит вследствие васкулита. 5.3.Гастрит вследствие болезни Крона. Формы гастрита (классификация Хьюстонский вариант, 1996) -Аутоиммунный гастрит (5%) Тип-А, фундальный -HP-ассоциированный хронический гастрит антрума (85-95%) Тип-В, антральный -Химико-токсикоиндуцированный (5-10%) Тип-С, рефлюкс-гастрит, НПВС-гастрит и др. Морфологическая классификация OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment-Оперативное звено по оценке гастрита) Включает в себя две классификации: степень воспаления хронического гастрита и стадию хронического гастрита Определение степени воспаления хронического гастрита. Оценивается распределение по степени интенсивности инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки желудка воспалительными клетками (лимфоцитами, плазматическими клетками и нейтрофильными лейкоцитами) Тело А н т р у м нет воспаления слабое умеренное выраженное нет воспаления Степень 0 Степень I Степень II Степень II слабое Степень I Степень II Степень II Степень III умеренное Степень II Степень II Степень III Степень IV выраженное Степень II Степень III Степень IV Степень IV Определение стадии хронического гастрита. Распределение по стадиям в зависимости от выраженности атрофии слизистой оболочки. Тело нет атрофии слабая умеренная выраженная Стадия 0 Стадия I Стадия II Стадия III слабая атрофия Стадия I Стадия II Стадия II Стадия III умеренная атрофия Стадия II Стадия II Стадия III Стадия IV выраженная атрофия Стадия III Стадия III Стадия IV Стадия IV (показатель 0) А н т р у м нет атрофии (показатель 1) (показатель 2) (показатель 3) (показатель 0) (включая incisura angularis) (показатель 1) (включая incisura angularis) (показатель 2) (включая incisura angularis) (показатель 3) (включая incisura angularis) HP-ассоциированный гастрит Бактерия Helicobacter pylori (грамотрицательная), колонизирующая слизистую оболочку желудка, служит этиологическим фактором гастрита. Продуцирует ферменты: уреазу, ЩФ, глюкофосфотаза, протеаза, муциназу, фосфолипазу, гемолизин, вакуолизирующий цитотоксин, белки-адгезины, белок ингибирующий секрецию HCL Свойства HP, обеспечивающие способность колонизировать слизистую оболочку желудка: -Нейтрализация кислой среды (выделяет уреазу, расщепляющий мочевину с защелачиванием среды вокруг себя) -Активное внедрение в слой слизи (за счет спиралевидной формы и жгутиков) -Избирательное закрепление на эпителиоцитах слизистой оболочки желудка Клиника Хронический хеликобактерный гастрит может протекать бессимптомно, что наблюдается примерно у половины больных. Хронический хеликобактерный гастрит с повышенной кислотопродукцией, как правило, ассоциирован с клиническим вариантом функциональной диспепсии с эпигастральным болевым синдромом. И проявляется как боль или жжение в эпигастральной области, переполнение в эпигастральной области, чувство раннего насыщения. При объективном исследовании обнаруживается болезненность при пальпации в эпигастральной области, больше справа. Методы диагностики HP-инфекции Гистологический метод (при заборе биопсии) ● Несмотря на высокую чувствительность гистологического метода, на его точность может оказать влияние количество биоптатов и место их забора, учитывая тот факт, что бактерии Н. pylori могут быть неравномерно распределены по слизистой оболочке желудка. Быстрый уреазный тест. Маленький кусочек слизистой желудка при биопсии помещают в специальный раствор. Если Н. pylori обнаруживается, то за счет продуцируемой уреазы раствор будет менять цвет на малиновый. Результат доступен через 15-30 минут. ● Ложноположительные результаты редки, однако в желудке есть много бактерий, которые могут продуцировать уреазу и окрашивать тестовый раствор. ● Ложноотрицательный результат может быть при малой степени обсемененности слизистой оболочки желудка Н. pylori. Серологический метод (наличие антител к Н. pylori в крови) ● Данный метод малоинформативен у пациентов со слабым иммунным ответом, ранней стадией инфицирования, т.к. антитела IgG появляются не ранее, чем через месяц после инфицирования. ● Несмотря на то, что уровень антител в процессе успешной эрадикации падает, серологическая реакция остается положительной в течение ряда лет, поэтому данный метод нельзя использовать для контроля эффективности антихеликобактерной терапии. Анализ кала на антиген H. pylori ● Достаточно точный метод, но при запорах, затруднительных актах дефекации может разрушаться оболочка Н. pylori. Показания к эрадикации НР и принципы ее проведения 1.Хронический гастрит, вызванный инфекцией Н. pylori, в том числе у больных с ее бессимптомным течением (!Максимальный профилактический эффект эрадикации H. pylori достигается. на стадии поверхностного гастрита). 2.Больным хроническим хеликобактерным гастритом в случае назначения им ингибиторов протонной помпы на длительный срок 3.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения и ремиссии, а также при осложненных формах(перфорация. пенетрация, кровотечение), в первую очередь при кровотечениях. 4.MALT-лимфома желудка 5.Больным, которым планируют выполнить эндоскопическую резекцию на стадии раннего рака желудка или она уже проведена. 6.Функциональная диспепсия 7.Аутоиммунная тромбоцитопения и железодефицитной анемии. ● Систематический обзор, включавший 25 исследований (1555 взрослых пациентов), продемонстрировал тенденцию к увеличению количества тромбоцитов после уничтожения H. pylori. У H. pylori-позитивных лиц железодефицитная анемия развивается достоверно чаще, чем у неинфицированных. Согласно результатам мета-анализа 7 исследований, после проведения эрадикационной терапии инфекции H. pylori в сочетании с приемом препаратов железа отмечен более высокий уровень ферритина (но не гемоглобина) по сравнению с таковым при назначении только препаратов железа Аутоиммунный гастрит иммуно-опосредованная форма хронического гастрита с редукцией париетальных клеток, гипо- или ахлоргидрией, снижением уровня кобаламина. Этиология и патогенез Аутосомно-доминантное заболевание. У пациентов определяются АТ: -к липопротеиду париетальных клеток (IgG) в 95% -АТ к ферменту К\Na - АТФазе в 70% -Аутоантитела к внутреннему фактору Касла в 50% случаев. Локализация поражения в фундальном отделе и теле желудка. Развивается тяжелый атрофический гастрит с прогрессирующей потерей массы париетальных клеток, желез и замещением их псевдохлоргидрией, снижением уровня пепсиногена I, внутреннего фактора(фактора Касла). В тяжелых случаях дефицит внутреннего фактора (фактора Касла) приводит к нарушению всасывания витамина В12 и развитию мегалобластной (пернициозной) анемии. Клиника !Клинические проявления зависят от уровня дефицита кислотной продукции, дефицита кобаламина. –Гематологическая манифестация: утомляемость, исчерченность, ломкость ногтей, витилиго, «малиновый язык». –Гастроинтестинальная манифестация:снижение аппетита, диарея, развитие синдрома мальабсорбции –Неврологическая манифестация: фуникулярный миелоз –Возможно бессимптомное течение Лабораторно-инструментальная диагностика 1.общий (клинический) анализ крови с определением уровня гемоглобина, гематокрита, объема эритроцита, цветового показателя. 2.Анализ крови на антитела к париетальным клеткам и антитела к фактору Касла. 3.Всем пациентам с подозрением на наличие при гастрите предраковых изменений желудка (атрофии, кишечной метаплазии) с целью подтверждения диагноза, оценки степени риска развития рака желудка и определения порядка эндоскопического наблюдения рекомендуется проведение анализа крови на пепсиноген I, пепсиноген II и гастрин-17. 4.Всем пациентам с целью подтверждения диагноза гастрита, выявления и ранжирования предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка, в первую очередь, распространенности и степени атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Принципы лекарственной терапии Купировании синдрома диспепсии: Средства, подавляющие секрецию/нейтрализующие агрессивные молекулы желудочного содержимого Средства, нормализующие моторику 1.Антациды 2.Н2-гистаминоблокаторы (фамотидин) 3.ИПП (омепразол, рабепразол) 4.Препараты висмута Прокинетики (домперидон) НР-ассоциированный гастрит: I.Терапией первой линии для эрадикации H. pylori служит стандартная тройная терапия, включающая 1.ИПП (в стандартной дозе(20 мг) 2 раза в сутки), -омепразол, рабепрозол 2.кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки) 3.амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки) Альтернативный вариант — квадротерапия 1.висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) 2.ИПП (в стандартной дозе(20 мг) 2 раза в сутки), 3.тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), 4.метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней II.Схемой терапии второй линии служит эрадикационная схема, включающая в себя 1.ИПП (в стандартной дозе(20 мг) 2 раза в сутки) 2.Левофлоксацин (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) 3.Амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки) III.Терапия третьей линии подбирается индивидуально в зависимости от выбора предшествующих схем лечения, при возможности по данным определения чувствительности H. pylori к антибиотикам. Аутоиммунный гастрит: Для 1.Н2-гистаминоблокаторы (фамотидин) -Эрадикация H. pylori -ИПП (ингибиторы протонной помпы) -цитопротекторы 2.ИПП (омепразол, рабепразол) 3.Цианокобаламин (вит В12)-в\в, в\м, п\к редукции/профилактики прогрессирования гастритических изменений: Диета: · питание полноценное и разнообразное; · режим питания дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями; · ограничение механических и химических раздражителей ЖКТ, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке; · исключение очень горячих и очень холодных блюд; Исключаются Разрешаются • мясные, рыбные, грибные бульоны • овощные, крупяные, молочные супы • отварное нежирное мясо и рыба • яйцо всмятку, паровой омлет • свежий некислый творог, сыры • подсушенный пшеничный хлеб • белые сухари, несдобное печенье • хорошо разваренные каши • вермишель и лапша из белой муки • овощные и картофельное пюре • салаты, винегреты с растительным маслом • некислые фруктово-ягодные соки с мякотью • молоко и молочные продукты (ряженка, йогурты) • щелочные минеральные воды без углекислоты • некрепкий чай • продукты с соединительной тканью (хрящи, кожа птицы и рыбы, жилистое мясо) • жирные сорта мяса и рыбы • маринады, соления, приправы • свежий хлеб, изделия из теста из муки грубого помола, пшено • блины, пироги, пирожные • овощи, содержащие грубую клетчатку (горох, фасоль, бобы, репа), грибы • незрелые и фрукты и ягоды с грубой кожицей, • кислые фруктово-ягодные соки • шоколад, какао, кофе, крепкий чай, газированные напитки Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Определение ● хроническое рецидивирующее заболевание. ● возникает вследствие дисбаланса между факторами агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и ДПК. ● протекает с чередованием периодов обострения и ремиссии. Этиология 1.Дисбаланс между факторами агрессии и факторами защиты. 2.Обсеменение H. pylori. Редкие причины развития язвы желудка: • Аденокарцинома • Карциноид • Пенетрация опухолей соседних органов • Саркома • Лейомиома • Инородные тела • Сахарный диабет • Болезнь Крона • Лимфома • Сифилис • Туберкулез • ВИЧ-инфекция Редкие причины развития язвы ДПК: • Синдром Золлингера-Эллисона • НПВП • Хронические обструктивные заболевания легких • Циррозы печени • Почечная недостаточность • Болезнь Крона • Целиакия • Лимфома • Заболевания ЦНС • Гиперкальциемия • Инфекция Gastrospirillium hominis • Пенетрация рака поджелудочной железы • Системный мастоцитоз • Амилоидоз IV тип • Пахидермопериостоз • Полицитемия rubra vera • ВИЧ-инфекция Патогенез Факторы агрессии (повышаются) ● ● ● ● ● ● увеличение массы обкладочных клеток (часто наследственно обусловленное), гиперпродукция гастрина, нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочного кислотовыделения, повышение выработки пепсиногена и пепсина, нарушение гастродуоденальной моторики (задержка или, наоборот,ускорение эвакуации из желудка) обсеменение слизистой оболочки желудка микроорганизмами Helicobacter pylori (H. pylori). Факторы защиты (снижаются) ● ● ● ● ● снижения выработки и нарушения качественного состава желудочной слизи, уменьшения секреции бикарбонатов, снижения регенераторной активности эпителиальных клеток, ухудшения кровоснабжения слизистой оболочки желудка, уменьшения содержания простагландинов в стенке желудка (например, при приеме НПВС. Клиника 1.Боли в подложечной области (ранние, поздние, голодные, ночные): • Характер боли: ноющий, тянущий, жгучий; могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. • При язвах кардиального и субкардиального отделов желудка боли возникают сразу после приема пищи • При язвах тела желудка через полчаса–час после еды • При поражениях пилорического канала и луковицы ДПК обычно поздние боли (через 2–3 часа после еды), • «Голодные» боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, • Ночные боли, проходят после приема антисекреторных и антацидных препаратов 2.Тошнота 3.Отрыжка 4.Чувство раннего насыщения 5.Чувство тяжести в подложечной области 6.Возможность бессимптомного течения Сведения анамнеза • Хроническое, рецидивирующее течение • Наследственная предрасположенность • Мужской пол • Дебют заболевания в возрасте 20 – 30 лет Данные осмотра • При неосложненном течении – болезненность в подложечной области • При осложненном течении – бледность кожных покровов и видимых слизистых, похудание Лабораторно-инструментальная диагностика 1.Общий анализ крови (Нв, Эц, Лц, СОЭ) 2.Однократно, при отклонении от нормы – 1 раз в 10 дней; 3.Группа крови, резус-фактор однократно 4.Биохимический анализ крови 5.Общий анализ мочи; 6.Амилаза мочи 7.ФГДС (первично для постановки диагноза и повторно для оценки эффективности терапии) 8.Определение НР 9.Рентгеноскопия желудка (стеноз?, наличие противопоказаний к проведению ЭФГДС) 10.УЗИ абдоминальное 11.По показаниям - гастрин, паратгормон, суточное мониторирование рН, МСКТ органов брюшной полости 12.Анализ кала на скрытую кровь Основные методы диагностики инфекции НР и показания к их применению Осложнения ЯБ 1.Перфорация (прободение в брюшную полость) 2.Пенетрация (прободение в соседний полый орган) 3.Кровотечение 4.Стеноз Принципы лекарственной терапии (Диетотерапия) 1.ИПП: -омепразола- в дозе 20 мг, -лансопразола –в дозе 30 мг, -пантопразола – в дозе 40 мг, -рабепразола – в дозе 20 мг, -эзомепразола– в дозе 20 мг. Продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического контроля, который проводится с интервалами 2-4 недели. 2.Эрадикация НР: первая линия: -ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), -кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) -амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки). Альтернативная квадротерапия -висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) -ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), -тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), -метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней вторая линия: 1.ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), 2.левофлоксацин (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) 3. амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки). тройная терапия: Назначается индивидуально, в зависимости от назначенных препаратов ранее+после определения чувствительность НР к АБ. 3.Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин) 4.Остановка кровотечения -эзомепразол 80 мг одномоментно болюсно внутривенно вводится с последующей непрерывной внутривенной инфузией этого препарата (в дозе 8 мг в час) в течение 72 часов. 5.Ребамипид -для улучшения защитных свойств слизистой пищевода, желудка,кишечника;стимулятор секреции муцина Показания к стационарному лечению • Язвы больших и гигантских размеров • Осложненное течение заболевания Показания к эндоскопическому/хирургическому лечению • Осложнения – кровотечение, перфорация, декомпенсированный стеноз • Неэффективность консервативного лечения (частота обострений более 2 раз в год, язвы, не рубцующиеся в течение 12 недель непрерывного лечения) Рекомендации пациенту •Ограничение физической активности в период обострения •Питание 4-5 раз в день с исключением острой, жирной, жареной пищи, копченостей, солений, маринадов, кофе, газированных напитков .Контроль эффективности терапии 1.Дыхательный тест 2.Гистологический метод 3.Быстрый уреазный тест Диспансерное наблюдение • Ежегодно на протяжении не менее 5 лет • При отсутствии рецидивов и инфицирования НР в течение 5 лет диспансерное наблюдение прекращается ДЖП, ЖКБ, хронический холецистит I. Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖП) заболевания функциональной природы, обусловленные нарушениями моторики повышением висцеральной чувствительности. Классификация 1.гипокинетический вариант 2.гиперкинетический вариант По происхождению 1.Первичное (связано с функциональной патологией) 2.Вторичное (связанное с органической патологией соседних органов — печени, поджелудочной железы, ДПК) Клиника билиарной боли (должны определяться все признаки) • локализация в эпигастральной области/ правом подреберье; возможна иррадиация в нижние грудные позвонки, правую подлопаточную область, • длительность 30 мин и более, стойкая (быстро нарастает, достигая плато), • рецидивирует с разными интервалами (не ежедневно), может возникать в ночное время (заставляет пробуждаться от сна), • тягостная, приводит к снижению активности пациента, нередко требуется незамедлительное обращение за медицинской помощью, • не имеет явной связи с приемом антацидов/ антисекреторных средств, • не имеет явной связи с дефекацией и отхождением газов, • не имеет явной связи с изменением положения тела. Билиарная боль нередко сопровождается тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения. Диагностические критерии дисфункции ДЖП дискинезия СО (сфинктер Одди) • характерная билиарная боль, • отсутствие камней/сладжа и других структурных изменений ЖП по данным УЗИ, • дополнительные подтверждающие признаки: снижение фракции опорожнения ЖП (<40%) по данным УЗ-холецистографии или билиосцинтиграфии; нормальные активность печеночных ферментов, амилазы/липазы и уровень прямого билирубина в крови • характерная билиарная боль, • повышение активности печеночных ферментов или расширение желчного протока, • отсутствие камней в желчных протоках и других их структурных изменений, • дополнительные подтверждающие признаки: нормальная активность амилазы/липазы, характерные изменения по данным билиосцинтиграфии и манометрии СО Принципы терапии 1.диетическое питание, 2.прекращение курения и злоупотребления алкоголем, оказывающих негативное влияние на регуляцию перистальтики и состояние расположенных рядом органов, 3.отказ от приема препаратов, в значительной степени изменяющих перистальтическую активность и желчеотделение (в частности, эстрогенов), 4.нормализация режима труда и отдыха, 5.санаторно-курортное лечение. ДЖП дискинезия СО -Ингибиторы фосфодиэстеразы (в частности, дротаверин), -Пинаверия бромид -Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) -Блокатор кальциевых каналов нифедипин и нитраты -Тримебутин -Гимекромон -Эндоскопическое лечение 1.Спазмолитики 2.Гиосцина бутилбромид 3.Мебеверин II. Желчекаменная болезнь хроническое заболевание с генетической предрасположенностью, при котором наблюдается образование камней в желчных путях. Классификация в зависимости от стадии Классификация ЖКБ по D.M. Small (1974): I стадия – генетические, биохимические и метаболические дефекты, приводящие к перенасыщению холестерином желчи; II стадия – химическая: при биохимическом исследовании желчи определяют ся признаки литогенной желчи; III стадия – физическая: образуются кристаллы холестерина; IV стадия – рост кристаллов и формирование холестериновых камней; V стадия – появление клинических симптомов холелитиаза. Х.Х. Мансуров (1982) в классификации ЖКБ выделил два периода – доклинический и клинический – с тремя стадиями течения: I стадия – нарушение физико химических свойств желчи в результате секреции печенью литогенной желчи; клинические проявления ЖКБ отсутствуют; II стадия – образование желчных камней, которое протекает без ярких клинических проявлений; III стадия – хирургическая; по мнению автора, для этой стадии характерны явления обтурации Одна из последних классификаций ЖКБ разработана в Центральном научно исследовательском институте гастроэнтерологии (г. Москва) и рекомендована ІІІ съездом Научного общества гастроэнтерологов России (2003) для применения в клинике. I стадия – начальная, или предкаменная. А. Густая неоднородная желчь. Б. Формирование билиарного сладжа: – с наличием микролитов; – с наличием замазкообразной желчи; – сочетание замазкообразной желчи с микролитами II стадия – формирование желчных камней. A. По локализации: – в желчном пузыре; – в общем желчном протоке; – в печеночных протоках. Б. По количеству камней: – одиночные; – множественные. B. Виды камней: – холестериновые; – пигментные; – смешанные. Г. По клиническому течению: а) латентное течение; б) с наличием клинических симптомов: – болевая форма с типичными желчными коликами; – диспептическая форма; – под маской других заболеваний. III стадия – хронический рецидивирующий калькулезный холецистит. IV стадия – осложнения Факторы, предрасполагающие к образованию билиарного сладжа(осадка в ЖП), холестериновых камней ФЛ — фосфолипиды, ЖК — желчные кислоты, ЖП — желчный пузырь. Механизм образования холестериновых камней Образуется билиарный сладж, желчь становится литогенной (густой, застойной)- приобретает благоприятные для образования камней свойства) Механизм образования пигментных камней Факторы, предрасполагающие к образованию билиарного сладжа,пигментных желчных камней ФАКТОРЫ МЕХАНИЗМ Клиническая картина желчной колики -Развивается через 1–1,5 ч после употребления жирной, жареной пищи или непривычно большого объема пищи после длительного ограничения, интенсивность ее быстро нарастает, достигая «плато», при этом боль выраженная и достаточно постоянная, распирающая. -Продолжительность жѐлчной колики может составлять от нескольких минут до нескольких часов. -Боль локализуется в эпигастральной области и правом подреберье, -Может иррадиировать под правую лопатку, в межлопаточное пространство, область на уровне нижних грудных позвонков, правое плечо и шею справа. -Часто сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, и вегетативными расстройствами (тахи- или брадикардия, изменения артериального давления), явлениями пареза кишечника или позывами на дефекацию, повышением температуры тела до субфебрильных значений. -Пациент мечется в постели. -Приступ разрешается при введении спазмолитиков или самопроизвольно. -Боль чаще прекращается быстро, реже интенсивность ее уменьшается постепенно -Нередко возникает в ночное время, через несколько часов после засыпания Лабораторно-инструментальная диагностика ЖКБ Лабораторные: • ОАК • Б\х анализ крови (Глюкоза крови, общий билирубин, прямой билирубин, АЛТ, АСТ, Щелочная фосфатаза, ГГТ, СРБ) Инструментальные: • УЗИ органов брюшной полости • Обзорная рентгенография брюшной полости • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МР-ХПГ) • Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ) панкреатобилиарной зоны Принципы литолитической терапии Немедикаментозное: Модификация образа жизни, диета Медикаментозное: первичная - хенодезоксихолевая и вторичная - урсодезоксихолевая. III. Хронический холецистит хроническое воспаление ЖП Классификация 1.Острый -калькулезный -акалькулезный 2.Хронический Этиология и Патогенез Холецистит развивается при воздействии на стенку ЖП повреждающих факторов Калькулезный холецистит чаще развивается вследствие обструкции, обусловленной вклинением желчного камня в шейку ЖП или пузырный проток. Развитие острого воспаления связывают с механическим воздействием спазма и повышенного внутрипросветного давления, эрозированием слизистой, локальной ишемией, химическим воздействием лизолецитина и других тканевых факторов, высвобождающихся в зоне спазма (простагландинов, цитокинов). Развитие хронического холецистита связывают с повторными атаками острого воспаления или хроническим раздражением при наличии крупных камней, в результате чего развиваются атрофия слизистой оболочки и фиброз стенки ЖП. Акалькулезный холецистит может развиваться вследствие повреждения стенки ЖП на фоне тяжелого основного заболевания. Непосредственными причинами развития острого воспаления являются нарушение кровотока, снижение сократительной активности ЖП, механическая или функциональная обструкция желчеоттока, активация условно патогенной микрофлоры, гематогенное инфицирование, реакции гиперчувствительности. Клиника -Периоды ремиссии чередуются с обострениями. -Боль умеренно выражена, локализуется в правом подреберье, имеет тупой ноющий характер, может продолжаться до нескольких дней (недель). -Иррадиация может происходить в спину под правую лопатку, правую половину поясничной области, правое плечо. -Для хронического холецистита характерно усиления болевого симптома и тяжести в боку после приема острой или жирной пищи, газированных напитков, алкоголя. -Обострению хронического холецистита чаще всего предшествуют подобные нарушения в диете, а также переохлаждение и стрессы. -Болевой симптом при калькулезном хроническом холецистите может протекать по типу желчной колики (боль острая, сильная, схваткообразная). -Помимо болевого симптома у больных нередко отмечают тошноту (вплоть до рвоты), отрыжку, привкус горечи во рту. -В период обострения может отмечаться повышение температуры тела до субфебрильных значений. Симптом Кера (характеристика, диагностическое значение) Болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря. (место пересечение наружнего края прямой мышцы живота с реберной дугой) Диагностическое значение: холецистит Симптом Ортнера (характеристика, диагностическое значение) Болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (на вдохе) Диагностическое значение: Острый холецистит Симптом Мюсси-Георгиевского (характеристика, диагностическое значение) Болезненность при надавливании над ключицей между ножками ГКС мышцы справа Диагностическое значение: Острый холецистит Принципы лечения в зависимости от фазы заболевания -Назначение лечебного питания (диета), -Назначение лекарственных препаратов -Хирургическое вмешательство, тип и сроки которого определяются в зависимости от течения острого холецистита, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Хронический панкреатит ● ● ● группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии. воспалительной природы, характеризуется -болью в животе, -развитием необратимых структурных изменений паренхимы и протоков, -замещением их соединительной (фиброзной) тканью и развитием вследствие этого экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности. Классификация 1. По этиологии: • Билиарнозависимый • Алкогольный • Дисметаболический • Инфекционный • Лекарственный • Аутоиммунный • Идиопатический 2. По клиническим проявлениям: • Болевой • Диспепсический • Сочетанный • Латентный 3. По морфологическим признакам: • Интерстиционально-отечный • Паренхиматозный • Фиброзно-склеротический • Гиперпластический • Кистозный 4. По характеру клинического течения: • Редко рецидивирующий • Часто рецидивирующий • С постоянно присутствующей симптоматикой 5. Осложнения: • Нарушения оттока желчи • Портальная гипертензия (подпеченочная) • Эндокринные нарушения: – панкреатогенный сахарный диабет – гипогликемические состояния и др. • Воспалительные изменения — абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, пневмония, экссудативный плеврит, паранефрит и пр. Классификация хронического панкреатита TIGAR-O (отражает представление об этиологии) T Токсико-метаболический - алкоголь! - табакокурение - гипертриглицеридемия - гиперкальциемия - хроническая почечная недостаточность - действие медикаментов и токсинов I Идиопатический - раннего начала* - позднего начала** - тропический*** G Генетический - аутосомно-доминантный мутации катионического трипсиногена (PRSS1, мутации в кодонах 29 и 122) - аутосомно-рецессивный мутации CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) мутации SPINK1 (serine protease inhibitor, Kazal type 1) мутации катионического трипсиногена (кодоны 16, 22, 23) a1 -антитрипсин A Аутоиммунный -изолированный АИП -АИП, ассоциированный с другими аутоиммунными заболеваниями R Рецидивирующий, острый **** - постнекротический (тяжелый острый панкреатит) - рецидивирующий острый панкреатит - сосудистые заболевания / ишемический - лучевой O Обструктивный - стеноз сфинктера Одди - обструкция протока - посттравматические рубцы панкреатических протоков - pancreasdivisum *средний возраст 20 лет, боль **средний возраст 56 лет, боль отсутствует у 50% пациентов; быстрое развитие кальцификации, экзо- и эндокринной недостаточности ***тропический кальцифицирующий панкреатит, фиброкалькулезный панкреатический диабет ****ХП как следствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита Патогенез Этиология Патогенетические звенья Токсико-метаболический 1.Окислительный стресс(под действием алкоголя)->образование свободных радикалов->усиление окисления липидов мембран-> стимуляция слияния лизосом и зимогенных гранул->воспаление->фиброз\некроз. Рецидивирующий,острый 1.ОП¹ Острое повреждение АК²->высвобождение протеолитических ферментов->активация системы коагуляции->острое и хроническое воспаление, повреждение сосудов и отек->восстановление АК², либо вариант 2 ⬇ 2.ХП³ повторение эпизодов повреждения-> выработка фиброгенных цитокинов-> пролиферация звездчатых клеток->выработка коллагена и ремоделирование ВКМ⁴-> фиброз и недостаточность поджелудочной железы. ¹острый панкреатит ²ацинарные клетки ³хронический панкреатит ⁴внеклеточного матрикса Иллюстрация Этиология Патогенетические звенья Обструктивный Эпизод ОП-> воспалительные клетки продуцируют инфильтрат вокруг протоков->отложение коллагена на месте инфильтрата->сдавление протока извне КВ¹->обструкция протока->атрофия АК-> застой-> вторичное образование камней !Красным кружком обведены вторичные камни У предрасположенных лиц жидкость поджелудочной железы является литогенной²-> образуются белковые пробки в просвете протоков->обызвествление белковых пробок-> обтурация протока еще сильнее->прогрессирование ХП !Такие пробки особенно быстро формируются при алкогольном хроническом панкреатите ¹коллагеновые волокна ²литогенная жидкость- жидкость, способная образовывать камни Иллюстрации Клиника • болевой синдром: Постоянные боли в эпигастральной области и/или в левом подреберье, могут носить опоясывающий характер, иррадиировать в спину, левое плечо, левую лопатку, левую половину грудной клетки, усиливаются после приема пищи и уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед. • диспепсический синдром: снижение аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, нарушения стула (в зависимости от стадии заболевания) – чередование запоров и поносов, диарея; чувство раннего насыщения. • синдром экзокринной недостаточности поджелудочной железы (внешнесекреторной недостаточности с мальдигестией и мальабсорбцией): -Стеаторея, снижение массы тела/индекса массы тела; гипоальбуминемия, анемия, снижение абсолютного количества лимфоцитов; -У пациентов с алкогольным панкреатитом признаки мальдигестии возникают в среднем через 10 лет от появления первых клинических симптомов. • синдром эндокринной недостаточности поджелудочной железы (внутрисекреторной недостаточности): сахарный диабет, обусловленный ХП Определение клинической стадии ХП с оценкой прогноза Стадия Признаки Прогноз 1 Доклиническая. Признаки ХП по данным лучевых методов диагностики Неизвестен 2 Начальных проявлений. Боль типа «А». Повторные приступы острого панкреатита. Снижение качества жизни. Длительность: 4-7 лет ↑ риск панкреонекроза, осложнений острого панкреатита 3 Персистирующая симптоматика. Боль типа «В». Эндо- и/или экзокринная недостаточность Трофологическая недостаточность 4 Атрофия ПЖ. Выраженная недостаточность ПЖ. Интенсивность боли снижается, отсутствуют эпизоды острого панкреатита Сахарный диабет, трофологическая недостаточность. Повышен риск рака ПЖ Лабораторно-инструментальная диагностика Лабораторные: 1. ОАК 2. Б\Х анализ крови (общий белок, альфа-амилаза, липаза,глюкоза крови, общий билирубин, прямой билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, электролиты (калий, натрий, хлор), ГГТ, холестерин, триглицериды, альбумин) 3. Копрограмма (стеаторея) 4. Эластаза кала Инструментальные: 1. Трансабдоминальное УЗИ (для подтверждения диагноза тяжелого ХП с выраженными структурными изменениями, может использоваться для первичного скрининга и исключения иных причин боли в животе, а также в динамике для наблюдения за пациентом с установленным диагнозом ХП, при псевдокистах) - типичные симптомы – кальцинаты, нерегулярность протоков, кисты– диагноз доказан - основные находки- негомогенность плотности органа, нормальные протоки->клинические подозрения->обследуем дальше !Отсутствие признаков ХП при трансабдоминальном УЗИ не исключает диагноз ХП 2. Эндосонография (более информативна чем КТ. МРТ) 3. ЭндоУЗИ +эластография или контрастное исследование 5. Фокальные повреждения 6. Гистологическое исследование 7. В основном КТ, МРТ с контрастированием, МРХПГ со стимуляцией секретином Диагноз устанавливается на основании: -анамнестических данных (характерные жалобы на приступы абдоминальной боли и/или клинические признаки экзокринной и/или эндокринной недостаточности ПЖ, выявление хронического панкреатита прежде) -физикального обследования (болезненность мышц брюшной стенки при пальпации в зоне проекции поджелудочной железы) -лабораторного обследования (признаки экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ по данным функциональных тестов) -инструментального обследования (кальцификаты в паренхиме и протоках поджелудочной железы, расширение главного панкреатического протока и его ветвей по данным КТ, МРХПГ, ЭСПБЭ) Примеры формулировки диагноза 1 вариант. Основной диагноз: хронический кальцифицирующий панкреатит токсической этиологии (этанол, курение), персистирующая болевая форма с экзокринной и эндокринной недостаточностью поджелудочной железы, панкреатогенный сахарный диабет, легкое течение, субкомпенсация. Осложнения: нутритивная недостаточность. 2 вариант. Основной диагноз: хронический идиопатический панкреатит, редко рецидивирующая болевая форма с экзокринной панкреатической недостаточностью. Осложнения: панкреатогенный сахарный диабет средней степени тяжести, инсулинопотребный, мелкая псевдокиста головки поджелудочной железы, не требующая дренирования, трофологическая недостаточность (снижение ИМТ, гипопротеинемия, В12-дефицитная анемия легкой степени). Принципы лечения Консервативное лечение пациентов с ХП направлено на купирование симптомов и предотвращение развития осложнений, при этом выделяют 6 главных задач: 1) прекращение приема алкоголя и отказ от курения независимо от предполагаемой этиологии заболевания, суточных доз алкоголя и количества выкуриваемых сигарет в сутки, стажа употребления спиртных напитков и табакокурения; 2) определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности; 3) лечение недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ; 4) выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранних стадиях до развития осложнений; 5) нутритивная поддержка; 6) скрининг аденокарциномы ПЖ, особенно при наследственном (семейном) панкреатите, отягощенном наследственном анамнезе по раку железы, длительном анамнезе доказанного ХП, возрасте старше 60 лет. I. Изменение поведения (модификация образа жизни) II. Диетотерапия III. Урсодезоксихолевая кислота(УДХК) IV.Препараты, воздействующие на гладкую мускулатуру: Воздействующие на этапе проведения нервного импульса (нейротропные) Воздействующие на гладкомышечные клетки (миотропные) Холинолитики блок.М-холинорецепторов Агонисты опиоидных рецепторов Селективные Неселективные атропин, белладонна, апрофен, гиосцин (бускопан) платифиллин Тримедат -Блокаторы натриевых каналов (Дюспаталин®) -Ингибиторы фосфодиэстеразы -Блокаторы кальциевых каналов (дицетел) (дротаверин, папаверин, альверин, бенциклан (галидор), отилония бромид) V. Заместительная ферментная терапия VI. Рабепразол Язвенный колит хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки. Классификация По распространенности Проктит Поражение ограничено прямой кишкой Левосторонний колит Поражение распространяется до левого изгиба толстой кишки (включая проктосигмоидит) Тотальный колит (включая субтотальный колит, а также тотальный ЯК с ретроградным илеитом) Поражение распространяется проксимальнее левого изгиба толстой кишки По характеру течения выделяют: 1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания): 2. Хроническое непрерывное течение (длительность ремиссии менее 6 мес на фоне адекватной терапии). 3. Хроническое рецидивирующее течение (длительность ремиссии более 6 мес). В зависимости от ответа на гормональную терапию 1. Гормональная резистентность: ● ● В случае тяжелой атаки – отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, несмотря на применение системных ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг массы тела преднизолона** в сутки, в течение более чем 7 дней; В случае среднетяжелой атаки – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг массы тела преднизолона**, в течение 2 недель. 2. Гормональная зависимость: ● ● Увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения; Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС. По Truelove Частота дефекаций с кровью Легкая Среднетяжелая Тяжелая <4 ≥4, если: ≥6, если: ≤90 уд/мин >90 уд/мин или Пульс Температура Гемоглобин Нормальные ≤37,5°С значения ≥105 г/л СОЭ Контактная ранимость слизистой оболочки толстой кишки Нет >37,5°С или <105 г/л или ≤30 мм/ч >30 мм/ч Есть Есть *В клинической практике нередко встречается так называемая «сверхтяжелая или крайне тяжелая атака» ЯК, характеризующаяся диареей более 10-15 раз в сутки, нарастающим падением гемоглобина, лихорадкой выше 38°С, тяжелой гипопротеинемией и электролитными сдвигами, высоким уровнем С-реактивного белка (СРБ) Клиническая картина 1.Кишечные проявления а)Кишечный синдром -Диарею, преимущественно в ночное время (65 % случаев), -Кровь в стуле (95-100% случаев), -Тенезмы (чаще при проктитах и проктосигмоидитах), иногда тенезмы в сочетании с запором при дистальном ограниченном поражении. !При проктитах и проктосигмоидитах диарея может отсутствовать, в клинической картине преобладают тенезмы. -Боль в животе не характерна. -Может быть умеренно выраженный болевой абдоминальный синдром спастического характера, чаще перед стулом. б)Эндотоксемия признаки системного воспаления, обусловленные высокой активностью воспалительного процесса в толстой кишке. Эндотоксемия в разной степени сопутствует средне тяжелым и тяжелым формам ЯК. Основные симптомы – общая интоксикация, лихорадка, тахикардия, анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение уровня острофазных белков: СРБ, фибриногена. в)Метаболические расстройства -следствие диареи, токсемии, избыточной потери белка с калом вследствие экссудации и нарушением всасывания воды и электролитов. Клинические симптомы типичны: потеря массы тела (иногда до степени истощения), обезвоживание, гипопротеинемия, гипоальбуминемия с развитием отечного синдрома, гипокалиемия и другие электролитные нарушения, гиповитаминоз 2.Внекишечные проявления Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями -Артропатии (артралгии, артриты) -Первичный склерозирующий холангит -Холелитиаз -Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия ) -Поражение слизистых (афтозный стоматит) -Анкилозирующий спондилит (сакроилеит) -Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит) -Поражение печени аутоиммунный гепатит Кишечные осложнения ЯК -кишечное кровотечение, -токсическую дилатацию -перфорацию толстой кишки, -колоректальный рак. -Остеопороз, остеомаляция Псориаз, псориатический артрит -Стеатоз печени, стеатогепатит -Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии -Амилоидоз Лабораторно-инструментальная диагностика Критерии установления диагноза/состояния на основании патогномоничных данных: 1) анамнестических данных, 2) физикального обследования, 3) лабораторных исследований, 4) инструментального обследования. Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений. 1)Анамнез !обращается внимание на -частоту и характер стула, длительность данных симптомов, наличие примеси крови, характер болей в животе; -поездки в южные страны; -принимаемые лекарства (в частности, антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)); -курение; -наличие воспалительных и злокачественных заболеваний кишечника у родственников 2)Физикальное обследование -осмотр перианальной области; -пальцевое исследование прямой кишки (трансректальное пальцевое исследование) !при физикальном осмотре могут быть обнаружены различные проявления ЯК, включая лихорадку, периферические отеки, дефицит питания, наличие признаков перфорации или токсической дилатации толстой кишки, а также внекишечных проявлений. 3)Лабораторные исследования 1. Развернутый ОАК (анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз) 2. Б\х анализ крови (общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, общий билирубин, гамма-ГТ, ЛДГ, К , Na , Сl ,С-реактивный белок, щелочная фосфатаза, фибриноген) 3. Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (при обострении ЯК) 4. Молекулярно-биологическое исследование биоптатов и пунктатов из очагов поражения (толстой кишки) органов и тканей на цитомегаловирус 4)Инструментальное исследование 5. Колоноскопия 6. Обзорная рентгенография органов брюшной полости для исключения: перфорации толстой кишки 7. Биопсии толстой кишки с целью верификации диагноза 8. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза 9. МРТ органов брюшной полости (при невозможности проведения полноценной илеоколоноскопии) 10. КТ органов брюшной полости с контрастированием кишечника (в случае недоступности экспертной оценки или невозможности выполнения МРТ) Лечение Включает в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации. Целью терапии является -достижение и поддержание бесстероидной ремиссии (прекращение приема ГКС в течение 12 недель после начала терапии), -профилактика осложнений ЯК, -предупреждение операции, -при прогрессировании процесса, и/или развитии опасных для жизни осложнений - своевременное назначение хирургического лечения Принципы медикаментозной терапии Ректальные свечи\суппозитории или ректальная пена, при неэффективности добавить пероральные препараты Группы препаратов: 1.НПВС (месалазин) 2.ГКС (будесонид, преднизолон) 3.Антибактериальные средства (аминосалициловая кислота) 4.Иммунодепрессанты (инфликсимаб) 5.При анемии препараты железа, парентерально !Оценка терапевтического ответа проводится через 2 недели При положительном ответе на лечение в указанных дозах пролонгируется до 6-8 недель. При неэффективности Подробнее смотри тут -> https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/193_1 Болезнь Крона хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений. Классификация по распространенности 1. Локализованную БК: • Поражение протяженностью менее 30 см. Чаще используется для описания изолированного поражения илеоцекальной зоны; • Возможно изолированное поражение небольшого участка толстой кишки. 2. Распространенную БК: • Поражение протяженностью более 100 см (сумма всех пораженных участков). Классификация по индексу Беста Симптом Коэффициент умножения Число дефекаций неоформленным стулом за неделю х2= Интенсивность боли в животе в течение недели (0-нет боли, 1-легкая боль, 2-выраженная, 3-сильная боль) х5= Самочувствие в течение недели (0-хорошее, 1-удовлетворительное, 2-плохое, 3-очень плохое) х7= Дефицит массы тела * х100= Напряжение живота при пальпации (0-нет, 2-сомнительно, 5-есть) х10= Необходимость в симптоматическом лечении диареи (0-нет, 1-есть) х30= Гематокрит. Разница между имеющимся и нормальными (норма у мужчин 47, у женщин 42) х6= Другие симптомы болезни Крона х20= (боль в суставах, артрит, увеит, узловатая эритема, пиодермия, стоматит, анальный свищ, параректальный абсцесс, свищи и абсцессы другой локализации, температура тела выше 37,5 град. в течение недели) (наличие каждого симптома -1, отсутствие -0) *1 − фактическая масса тела, кг - расчет дефицита массы тела должная масса тела, кг Сумма баллов: <150 - ремиссия 150-300 - легкая форма 301-450 - средняя форма >450 - тяжелая форма Монреальская классификация БК по локализации поражения L1 Терминальный илеит: болезнь ограничена терминальным отделом подвздошной кишки или илеоцекальной областью (с вовлечением или без вовлечения в процесс слепой кишки) L2 Колит: любая локализация воспалительного очага в толстой кишке между слепой кишкой и анальным сфинктером, без вовлечения тонкой кишки или верхнего отдела ЖКТ L3 Илеоколит: терминальный илеит (с вовлечением или без вовлечения слепой кишки) в сочетании с одним или несколькими очагами воспаления между слепой кишкой и анальным сфинктером L4 Верхний отдел ЖКТ: поражение проксимальнее терминального отдела (исключая полость рта) По характеру течения выделяют 1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания); 2. Хроническое течение (более 6 месяцев от дебюта заболевания). БК классифицируется в зависимости от фенотипического варианта заболевания: 1. Нестриктурирующая, непенетрирующая (синонимы в русскоязычной литературе – просветная, инфильтративно-воспалительная, неосложненная, в англоязычной литературе – luminal) - воспалительный характер течения заболевания, которое никогда не было осложненным (в любое время в ходе болезни); 2. Стриктурирующая (стенозирующая)– сужение просвета кишки (по данным лучевых и/ или эндоскопических методов или по результатам хирургического вмешательства); 3. Пенетрирующая (синонимы рус. – свищевая, англ. fistulising) возникновение интраабдоминальных свищей, и/или воспалительного инфильтрата с абсцессом в любое время в течении болезни, исключая послеоперационные интраабдоминальные осложнения; 4. Перианальная (наличие перианальных поражений: свищи, анальные трещины, перианальные абсцессы) могут быть в сочетании с любой из указанных форм, а также быть самостоятельным проявлением перианальной БК. Классификация БК в зависимости от ответа на гормональную терапию соответствует таковой для ЯК. 1. Гормональная резистентность: 1.1 В случае тяжелой атаки – отсутствие положительной динамики клинических и лабораторных показателей, несмотря на системное введение глюкокортикостероидов (ГКС) в дозе, эквивалентной 2 мг/кг массы тела преднизолона, в течение более чем 7 дней; 1.2 В случае среднетяжелой атаки – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 0,75-1 мг/кг массы тела преднизолона, в течение 2 недель. 2. Гормональная зависимость: 2.1 Увеличение активности болезни при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения; 2.2 Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС. При формулировании диагноза следует отразить: а) локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ; б) фенотипический вариант; в) тяжесть текущего обострения или наличие ремиссии заболевания; г) характер течения заболевания; е) наличие гормональной зависимости или резистентности; ж) наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений. Клиника Наиболее частые: 1. хроническая диарея (более 6 недель), в большинстве случаев без примеси крови, 2. боль в животе, 3. лихорадка 4. анемия неясного генеза, 5. симптомы кишечной непроходимости, 6. перианальные осложнения (хронические анальные трещины, рецидивирующие после хирургического лечения, парапроктит, свищи прямой кишки). Внекишечные проявления БК. Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания: Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания: Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями: 1.Артропатии (артралгии, артриты) 1.Анкилозирующий спондилит (сакроилеит) 1.Холелитиаз 2.Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия) 2.Первичный склерозирующий холангит (редко) 3.Поражение слизистых (афтозный стоматит) 3.Остеопороз, остеомаляция 4.Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит) 4.Псориаз 5.Псориатический артрит 2.Стеатоз печени стеатогепатит 3.Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии 4.Амилоидоз Лабораторно-инструментальная диагностика 1. расширенный ОАК (общий гемоглобин, железо, трансферрин и ферритин, гематокрит, количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ) 2. Б\х анализ крови (C-реактивный белок, общий белок, альбумины, натрий, калий, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, ЩФ) 3. Анализ кала на фекальный кальпротектин 4. Копрограмма 5. Ректороманоскопии 6. ЭФГДС 7. Обзорная рентген брюшной полости (при симптомах непроходимости) 8. Эндоскопия 9. Колоноскопии (при необходимости определить локализацию, протяженность, активность воспаления) 10. МРТ малого таза с внутривенным контрастированием (при перианальных проявлениях БК в виде свищей прямой кишки или при подозрении) 11. УЗИ ректальным датчиком и фистулография (при невозможности МРТ) 12. УЗИ брюшной полости и малого таза (для исключения осложнений и сопутствующих заболеваний) 13. Биопсии слизистой оболочки кишки в зоне поражения и патологоанатомическое исследование биопсийного материала Общепринятыми являются критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones, включающие определение семи ключевых признаков заболевания 1. локализация в любом месте ЖКТ от полости рта до анального канала; хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение; 2. прерывистый характер поражения; 3. трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцессы, свищи; 4. фиброз: стриктуры; 5. лимфоидная ткань (гистология): афтоидные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления; 6. муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки; 7. наличие эпителиоидной гранулемы. !Диагноз БК считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком. Диагноз должен быть подтвержден: эндоскопическим и морфологическим методом и/или эндоскопическим и лучевым методом диагностики. Лечение Включает: 1. Назначение лекарственных препаратов, 2. Хирургическое лечение, 3. Психосоциальную поддержку 4. Диетотерапию Немедикаментозное 1. Психологическая поддержка, как со стороны медицинского персонала, так и со стороны окружения пациента. Иногда требуется помощь специалистов (психологов, психотерапевтов) 2. Диета Медикаментозное 1. Средства для индукции ремиссии: ● сГКС (преднизолон и метилпреднизолон) и топические (будесонид), ● в комбинации с иммуносупрессорами (азатиоприн (АЗА), меркаптопурин (МП), метотрексат (МТ)), ● биологические генно-инженерные препараты: ингибиторы фактора некроза опухоли (инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаба пэгол), ● ингибиторы интерлейкина (устекинумаб) ● селективные иммунодепрессанты (ведолизумаб), ● антибиотики. 2. Средства для поддержания ремиссии (противорецидивные средства): ● иммунодепрессанты (АЗА, МП), ● биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол устекинумаб и ведолизумаб). 3. Вспомогательные симптоматические средства: ● препараты для коррекции анемии, ● препараты для коррекции белковых и электролитных нарушений, ● средства для профилактики остеопороза (препараты кальция) и др. Подробнее смотри тут -> https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/176_1 Гепатиты невирусной этиологии Хронический гепатит - полиэтиологическое диффузное заболевание печени, - обусловлено первичным поражением гепатоцитов, продолжающееся без улучшения не менее 6 месяцев - характеризуется воспалительно-дистрофическими, фиброзными и некротическими изменениями ткани и клеток печени без нарушения дольковой архитектоники печени и признаков портальной гипертензии Выделяют: 1.Алкогольный гепатит ⁸ хроническое заболевание печени, вызываемое алкоголем, оказывающим прямое токсическое действие на гепатоциты. 2.Токсический гепатит (лекарственный) ¹ это широкий спектр патологических состояний от клинически бессимптомного лабораторного изменения печеночных проб до фульминантной острой печеночной недостаточности в результате применения лекарственных средств, трав или пищевых добавок 3.Метаболический стеатогепатит⁷ Приобретенное метаболическое стресс-индуцированное заболевание, ассоциированное с инсулинорезистентностью, имеющее сходную с алкогольным поражением гистологическую картину, возникающее при отсутствии злоупотребления алкоголем или других возможных причин развития патологии печени 4.Аутоиммунный гепатит хроническое заболевание печени в основном поражающее женщин, характеризующееся гипергаммаглобулинемией даже при отсутствии цирроза, циркулирующими аутоантителами, ассоциированное с HLA DR3 и DR4 хорошо отвечающее на терапию иммуносупрессорами. 1. Аутоиммунный гепатит 1-го и 2-го типов² 2. Первичный билиарный холангит³ 3. Первичный склерозирующий холангит⁴ 4. Перекрестные и неуточненные аутоиммунные синдромы⁵ 5.Генетически детерминированные заболевания печени Хроническое заболевание печени, вызываемое аутосомнорецессивным расстройством метаболизма меди, способное прогрессировать до фульминантной печеночной недостаточности, хронического гепатита или цирроза или быть ассоциированным с одним из этих осложнений. Дефектный ген расположен на длинном плече 13-й хромосомы⁶ ¹Любой лекарственный препарат потенциально гепатотоксичен! ²хроническое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением и протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке широкого спектра аутоантител. (АИГ) ³хроническое холестатическое заболевание, характеризующееся хронической деструкцией междольковых и септальных желчных протоков и ассоциированное с образованием антимитохондриальных антител. (ПБХ) ⁴хроническое холестатическое заболевание, характеризующееся диффузным воспалением и фиброзом внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. (ПСХ) ⁵ (АИГ+ПБХ, АИГ+ПСХ, аутоиммунный холангит). ⁶ определение к Болезни Вильсона–Коновалова, к данной форме еще относится Дефицит α1–антитрипсина –ген, кодирующий данный фермент локализован в 14-ой хромосоме ⁷син. Метаболически обоснованная болезнь печени, неалкогольная жировая болезнь печени ⁸ Здоровый человек не способен метаболизировать более 160-180 г алкоголя в сутки! Механизмы повреждения печени (патогенез) 1.Алкогольный гепатит Прямое токсическое действие алкоголя; Гипоксические некрозы гепатоцитов центрилобулярной зоны; Иммунное поражение печени; Эндотоксемия и цитокиновая реакция; Фиброз (усиление коллагенообразования вследствие некроза гепатоцитов, гипоксии, лактацидоза, продуктов ПОЛ). 2.Токсический гепатит Увеличение содержания ферментов в результате их индукции приводит к повышению (лекарственный) выработки токсических метаболитов. 3.Метаболический стеатогепатит⁷ ИР¹-> освобождение СЖК² из адипоцитов -> ↑СЖК -> нарушение ß-окисления ЖК³ -> накопление и увеличение синтеза ТГ⁴ -> окислительный стресс -> ↑АФК⁵ ->увеличение липопероксидации мембран -> разрыв мембран гепатоцитов ->потеря клеточных ферментов и функциональности гепатоцитов -> фиброз ¹ инсулинорезистентность ² свободные жирные кислоты ³ жирные кислоты ⁴ триглицериды ⁵ активные формы кислорода Классификация хронических гепатитов По морфологии: - микронодулярный (мелкоузелковый); - макронодулярный (крупноузелковый); - смешанный (макро- и микронодулярный); - причина не установлена. По активности: 1.неактивный; 2.активный -минимальная степень активности- АЛТ не превышает 3-х норм; -умеренная степень активности - АЛТ от 3-х до 10 норм -резко выраженная степень активности -уровень АЛТ превышает 10 норм КЛИНИКА 1. Клинические симптомы: • астенический (общая слабость, усталость, сонливость днем, бессонница ночью) • диспепсический (дискомфорт или ноющие боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи) • отечно-асцитический (увеличение живота в объеме) • синдром желтухи • кожного зуда 2. Лабораторные синдромы: • синдром цитолиза – АЛТ АСТ. ГГТП • синдром холестаза – ГГТП ЩФ, о. билирубин/прямой; холестерин (повышение) • гипербилирубинемии – о. билирубин/прямой • гепатодепрессии – снижение альбумин ПТИ, холестерин (снижение) • мезенхимально-воспалительный – IgG IgM, гамма-глобулин, СОЭ, СРБ • коагулопатии – МНО ПТИ • цитопении – эритроциты, лейкоциты, тромбоциты • синдром перегрузки железом (сыв. железо, ферритин, % насыщения трансферрина) • синдром шунтирования печени (аммиак) Диагностические критерии 1.Алкогольный гепатит Лабораторные маркеры употребления алкоголя • Определение в сыворотке крови гаммаглутаминтранспептидазы (ГГТП) • Определение в сыворотке крови аспартат- аминотрансферазы (АСТ) • Определение соотношения аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (АЛТ/АСТ) • Определение среднего корпускулярного объема эритроцитов (MCV) • Определение в сыворотке крови мочевой кислоты • Определение углевод-дефицитного трансферрина (десиалотрансферрина) • Определение этилглюкоронида в моче 2.Токсический гепатит (лекарственный) 1.Нарушение функции печени в процессе лечения 2.исключены другие этиологические факторы 3.Диагностическая шкала CIOMS/ RUCAM <-Классификация CIOMS 3.Метаболический стеатогепатит⁷ 1. Наличие стеатоза печени (морфологически, визуализирующими методами); 2. В анамнезе отсутствуют данные по злоупотреблению алкоголем (140 г ч.этанола в неделю мужчины, 7-г чистого этанола женщины); 3. Отсутствуют признаки вирусного, лекарственного, аутоиммунного поражения печени, полное парентеральное питание в анамнезе, болезнь Вильсона, гемохроматоза 4.Аутоиммунный гепатит 1.Интенсивный кожный зуд, клиническое подозрение на основании наличия внепеченочных проявлений (сухой синдром, ревматоидный артрит и др.) 2. Повышение уровня ферментов холестаза (ЩФ, ГГТП) в 2-3 раза по сравнению с нормой. 3. Нормальные внепеченочные желчные ходы при УЗИ. 4. ! Обнаружение антимитохондриальных антител в титре выше 1:40. 5. Повышение уровня IgM в сыворотке крови. 6. ! Характерные изменения в пунктате печени. 7. Диагноз ставится при наличии 3-4х признаков, или/и наличии 4-го и 6-го критерия. 5.Генетически детерминированны е заболевания печени 1. отчетливое снижение концентрации церулоплазмина 2. кольцо Кайзера – Флейшера (при осмотре окулистом с обязательным использованием щелевой лампы) 3. повышенная суточная экскреция меди с мочой 4. в особых случаях – определение повышенного содержания меди в сухом остатке печени. Что необходимо сделать для диагностики хронического диффузного заболевания печени • Опрос • Анамнез • Осмотр • Общий анализ крови • б/х анализ крови (билирубин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТ, ЛДГ, липиды, глюкоза, железо, о белок и белковые фракции) • Маркеры вирусных гепатитов, при необходимости – ПЦР, HBV, DNA, HCV, RNA • Церулоплазмин, осмотр офтальмологом • Аутоиммунный печеночный профиль • УЗИ органов брюшной полости • По показаниям: ФГДС (признаки портальной гипертензии), RRS/ФКС, МСКТ органов брюшной полости, УЗДГ с оценкой портального кровотока, биопсия печени, альфа фетопротеин. Схемы лечения аутоиммунного гепатита Преднизолон, суточная доза 60 мг - 1-я неделя 40 мг - 2-я неделя 30 мг - 3-я и 4-я неделя 20 мг – поддерживающая доза Относительные противопоказания: Постменпауза, остеопороз, диабет, АГ, кушингоид Преднизолон и азатиоприн, суточная доза Преднизолон: 30 мг - 1-я неделя 20 мг - 2-я неделя 15 мг - 3-я и 4-я неделя 10 мг - поддерживающая доза Азатиоприн– 100 мг 1-я неделя, затем 50 мг постоянно Противопоказания: беременность , цитопения, злокачественная опухоль непереносимость азатиоприна В случае недостаточной эффективности рассмотренных схем комбинированной терапии возможно увеличение дозы азатиоприна (до 150-200 мг/сут), а также назначение альтернативных препаратов, таких как циклофосфамид, циклоспорин, будесонид. Лечение алкогольного гепатита На стадии стеатоза: 1.Изменение образа жизни (отказ от алкоголя, организация полноценного питания) 2.Гептрал 3.УДХК При переходе стеатоз ->гепатит: Воспаление: 4.Пентоксифиллин 5.Преднизолон Оксидативный стресс: 6. п. 2 и 3 +Эссенциале и Витамин Е Лечение метаболического стеатогепатита Современные отечественные рекомендации по лечению НАЖБП • Правильное питание • употребление в достаточном количестве овощей, фруктов, рыбы; • ограничение потребления высококалорийной пищи, богатой животными жирами и фруктозой • Физическая активность • умеренные аэробные нагрузки не менее 20 минут не реже 5 раз в неделю (ходьба в среднем темпе, плавание, езда на велосипеде и т.д.) • Нормализация массы тела • снижение массы тела на 0,5-1,0 кг в неделю Цирроз печени хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, характеризующееся: -диффузным разрастанием соединительной ткани, -образованием фиброзных септ, -узлов гиперрегенерации печеночной ткани, состоящих из функционально неполноценных гепатоцитов -изменением архитектоники печени с развитием ложных долек, -портальной гипертензии, -значительным уменьшением массы гепатоцитов и различной степенью гепатоцеллюлярной недостаточности. ЦП представляет собой финальную стадию большинства хронических диффузных заболеваний печени. Естественное течение ЦП характеризуется бессимптомной стадией (компенсированный ЦП), которая сменяется стадией повышения давления в портальной системе и ухудшением функции печени, что приводит к появлению клинической картины в виде осложнений цирроза печени (стадия декомпенсации). В стадии компенсации у пациентов, как правило, хорошее качество жизни, и заболевание может протекать скрыто в течение нескольких лет. Цифра 5 (обведена) -пространство Диссе (оно упоминается ниже в патогенезе) Стадия декомпенсации проявляется развитием выраженных клинических синдромов, к наиболее важным относятся следующие: Портальная гипертензия* Синдромокомплекс, связанный с затруднением тока крови в портальной системе. Выделяют: надпеченочную, печеночную, подпеченочную Отечно-асцитический * Скопление жидкости в брюшной полости. Факторы, ведущие к развитию асцита: - портальная гипертензия, - гипоальбуминемия - вторичный гиперальдостеронизм. Печеночная энцефалопатия * В головной мозг попадает кровь, содержащая большое количество аммиака и других токсических продуктов кишечного происхождения (из-за снижения детоксицирующей функции печени) Потенциально обратимое нарушение функции мозга, возникающее в результате острой печеночной недостаточности, хронических заболеваний печени и/или портосистемного шунтирования. Спектр нарушений: обратимая метаболическая энцефалопатия; хронические и необратимые структурные изменения в мозге. Печеночно-клеточная недостаточность * 1. Нарушение синтетической функции печени 2. Нарушение обезвреживания, инактивации токсических веществ Гипоальбуминемия Гипопротромбинемия Гипофибриногенемии Гипохолестеринемия Нарушение связывания белков плазмы с железом, лекарственными препаратами и пр. Гиперэстрогения Телеангиэктазия Пальмарная эритема Гинекомастия Нарушение менструального цикла у женщин Инфекционные осложнения Спонтанный бактериальный перитонит развивается вследствие инфицирования асцитической жидкости бактериями кишечного происхождения. Геморрагический синдром Кровотечение из варикозно расширенных вен Диспепсический Тошнота, чувство тяжести в правом подреберье, эпигастрии, отрыжка, нарушение стула, метеоризм Гепаторенальный синдром Проявляется прогрессирующим снижением фильтрационной функции почек у больных циррозом с наличием, как правило, резистентного асцита при отсутствии первичного почечного заболевания. Эндокринные нарушения Наблюдается снижение либидо, бесплодие, гинекомастия, атрофия яичек, молочных желез, матки, нарушение менструального цикла, что обусловлено накоплением эстрогенов или снижением их инактивации, нарушением функций гипофиза, накоплением в организме вазоактивных веществ. Возможно развитие сахарного диабета и вторичного альдостеронизма Трофологическая недостаточность Белковый статус организма оценивается по состоянию соматического и висцерального пулов белка Гиперспленизм Увеличение селезенки Астенический Общая слабость, утомляемость при привычной физической нагрузке Гепатомегалия Увеличение размеров печени, чувство тяжести в правом подреберье Желтуха и другие проявления холестаза Паренхиматозная желтуха *про данные синдромы спрашивают в экз вопросе №66 и в 68 (кроме ПКН). Этиология 1.вирусные гепатиты (В, С, П) 2.алкоголь 3.метаболические нарушения (неалкогольный стеатогепатит, наследственный гемохроматоз, болезнь Вильсона, недостаточность антитрипсина, муковисцидоз, галактоземия, гликогенозы, наследственная тирозинемия, наследственная непереносимость фруктозы, наследственная геморрагическая телеангиэктазия, абеталипопротеинемия, порфирия), 4.заболевания желчных путей (внепеченочная обструкция желчных путей, внутрипеченочная обструкция желчных путей:первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, холангиопатия у детей), 5. нарушение венозного оттока из печени: синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь, 6.тяжелая правожелудочковая недостаточность, лекарства, 7.токсины,химикаты,обладающие гепатотоксическим эффектом, 8.иммунные нарушения: аутоиммунный гепатит, 9.болезнь «трансплантат против хозяина», 10.другие редкие причины: сифилис, шистосомоз, саркоидоз, гипервитаминоз А, криптогенный ЦП. Патогенез Повреждение паренхимы → избыточное отложение ЭЦМ* → фиброз** → СТМ*** в стенке внутридольковых венозных капилляров → обмен между кровью (из воротной вены) и гепатоцитами нарушается → гипоксия → ГЦ**** вовлекается в фиброгенез → перисинусоидальные звездчатые клетки активно сокращаются → пространство Диссе расширяется → ток крови по системе воротной вены блокируется → давление в воротной вене растет → возникает синдром портальной гипертензии → прогрессирование → перестройка архитектоники печеночной ткани → цирроз печени (ЦП) *экстрацеллюлярный матрикс, синтез его компонентов растет, их разрушение снижается **в пространстве Диссе откладываются коллаген I, II, IV типов, ламинин, фибронектин, ГАГ, ПГ, эластин ***соединительнотканная мембрана ****гепатоцит Патогенез отечно-асцитического синдрома -Портальная гипертензия (повышение давление и транссудация жидкости через стенки синусоидов) -Повышенное лимфообразование, недостаточность лимфообращения -Гипоальбуминемия (снижение онкотического давления) -Гормональный дисбаланс (повышенная секреция ренина, ангиотензина I и II, антидиуретического гормона гипофиза, вторичный гиперальдостеронизм) -Электролитный дисбаланс Классификация по Чайлд-Пью Баллы Признаки 1 2 3 Асцит нет небольшой(легко контролируемый) умеренный\большой (плохо контролируемый) Энцефалопатия нет 1-2 степени 3-4 степени Гипербилирубинемия, мкмоль\л <34,2 34,2-51,3 >51,3 Уровень альбумина, г\л >35 30-35 <30 Протромбиновый индекс,% МНО >80 <1,8 60-80 1,8-2,3 <60 >2,3 Сумма баллов 5-7 (Класс А) - начальная стадия ЦП Сумма баллов 8-10 (Класс В) - умеренно выраженный ЦП Сумма баллов >10 (Класс С) - терминальная стадия ЦП Клиника Синдром портальной гипертензии 1.«ГОЛОВА МЕДУЗЫ» - расширение вен передней брюшной стенки 2.расширение вен пищевода и желудка, 3.спленомегалия 4.асцит Отечно-асцитический синдром 1.Увеличение размеров живота, 2.Венозные коллатерали на передней брюшной стенке 3.Притупление перкуторного звука над боковыми частями живота, флюктуация жидкости. 4.Данные УЗИ, КТ, рентгеноскопии (высокое стояние куполов диафрагмы, смещение сердца, легких, наличие выпота в плевральной полости, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) Печеночно-клеточная недостаточность Нарушение синтетической функции печени -гипоальбуминемия, -геморрагический синдром (снижение синтеза факторов свертывания крови, в частности протромбина), -снижение уровня холестерина Снижение обезвреживающей функции печени -желтуха, -печеночный запах изо рта, -печеночная энцефалопатия Синдром печеночной энцефалопатии Латентная стадия - отсутствие клинических симптомов, ухудшение умственных способностей и утрата тонких моторных навыков, обнаруживаемые только при помощи психометрических тестов Стадия 1 – эмоциональная неустойчивость, чувство тревоги, тоски, апатия, замедление мышления, расстройство сна, замедление речи, критика сохранена Стадия 2 – углубление расстройств, делириозные состояния с судорогами и моторным возбуждением, атаксия, дизартрия, дисграфия, оглушенность Стадия 3 - ступор, спутанность сознания, полностью отсутствует ориентация во времени и пространстве, бессвязная речь, бред, агрессия, печеночный запах, гипо- или гиперрефлексия, «хлопающий» тремор, •судороги, ригидность мышц,маскообразность лица, дизартрия,патологические рефлексы Стадия 4 - кома, сознание отсутствует, патологические рефлексы (Бабинского, Гордона), выраженный печеночный запах •признаки увеличения внутричерепного давления Лабораторно-инструментальная диагностика 1. ОАК (включая определение тромбоцитов, ретикулоцитов), гр крови, резус-фактор 2. Б\х анализ крови (холестерин, общий белок, белковые фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, иммуноглобулины, сывороточное железо); 3. Общий анализ мочи 4. Копрограмма 5. Анти-ВИЧ (при информированном согласии пациента) HbsAg, антитела к HCV инфекции 6. УЗИ брюшной полости 7. ФГДС, РРС 9. Исследование гемостаза 10. Альфа-фетопротеин 11. Рентгенография органов грудной клетки 12. КТ, МРТ (при необходимости) 13. Биопсия печени 14. Консультация хирурга (по показаниям) 15. Консультация невролога (болезнь Вильсона) 16. Консультация офтальмолога (болезнь Вильсона) 17. определение HbsAg, anti-HBs, anti-HBc, anti-HBc Ig M, anti-Hbe, HbeAg, HBV DNA, anti-HCV, anti HCV, HCV RNA. Лечение Включает в себя лечение: Этиотропное, Патогенетическое, Симптоматическое +рекомендации пациенту по модификации образа жизни и питанию !в экз вопросах просят только патогенетическую терапию (отечно-асцитического синдрома, синдрома портальной гипертензии, печеночной энцефалопатии)! Патогенетическое лечение Необходимо для стабилизации и регресса воспалительных и дистрофических изменений, профилактики прогрессирования и развития гепатоцеллюлярной карциномы 1. Гепатопротекторы Выбор зависит от этиологического фактора, наличия стеатоза и холестаза Возможно одновременное назначение 2 гепатопротекторов 1.Эссенциальные фосфолипиды 2.Адеметионин 3.УДХК 2. Лечение синдрома портальной гипертензии 1. Консервативные 2. Эндоскопические 3. Эндоваскулярные 4. Оперативные (паллиативные, радикальные) !Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен: неселективные бета-блокаторы Препарат назначается в дозе, снижающей частоту пульса в покое на 25% либо до 55 ударов в минуту (при исходно низком пульсе). При наличии противопоказаний альтернативой является применение изосорбида 5-мононитрата 3. Отечно-асцитического синдрома 1.Бессолевая диета 2.Ограничение жидкости 3.Ограничение физической нагрузки 4.Коррекция уровня альбуминов 5.Назначение диуретиков 6.Парацентез (не более 5-6 л!!!, коррекция альбуминами) ← Лечебный алгоритм при ЦП с асцитом. *максимальное уменьшения массы тела для пациентов без периферических отеков - 0,5 кг в день, с периферическими отеками - 1 кг в день (риск почечной недостаточности и гипонатриемии) **Спиронолактон и петлевые диуретики обладают функциональным антагонизмом-рекомендуется назначать препараты с разницей в 3 ч. 4. Синдрома печеночной энцефалопатии Медикаментозная терапия ПЭ: 1. Лактулоза 2. Промежуточные метаболиты цикла мочевины К этой группе относятся орнитин-аспартат, орнитин-a кетоглутарат и аргинин-малат. Стандартная схема применения предусматривает внутривенное капельное введение 20-30 г препарата в течение 7-14 дней с последующим переходом на пероральный прием 9-18 г в сутки 3. Антибиотики назначаются с целью подавления аммония продуцирующей кишечной микрофлоры. Неомицин (доза 6-8 г/сут) и паромоцицин (3-4 г/ сут) в настоящее время применяются редко ввиду их ото- и нефротоксичности. !В последние годы предпочтение отдается другим антибиотикам, применяемым у больных ПЭ, относятся ципрофлоксацин, метронидазол и рифаксимин. Терапевтическая ниша антибиотиков при ПЭ представлена двумя группами пациентов: 1.нуждающимися в усилении действия лактулозы; 2. непереносящими стандартную терапию Диспансеризация пожизненная, 1 раз в 6 мес. При постановке диагноза определить 1.Этиологию цирроза печени 2.Степень компенсации цирроза печени по классам (Классификация Чайльда-Пью) 3.Активность патологического процесса 4.Наличие осложнений: - Портальная гипертензия - Нарушение функции клеток печени - Отечно-асцитический синдром - Печеночная энцефалопатия - Гепаторенальный синдром - Гепатоцеллюлярная карцинома. Примеры Описторхоз Гельминтное заболевание, вызываемое плоскими паразитическими червями класса сосальщиков и протекающее с поражением гепатопанкреатобилиарной системы. Этиология Opisthorchis felineus и Opisthorchis viverrini. На территории России распространен возбудитель О. felineus – сибирская или кошачья двуустка. Это плоский гельминт длиной 4–20 мм, шириной 1–4 мм, имеющий ланцетовидное тело, снабженное ротовой и брюшной присосками. Описторхоз, вызываемый O. viverrini встречается в странах Юго-Восточной Азии. Патогенез Развитие описторхисов происходит с трехкратной сменой хозяев: первым промежуточным хозяином выступают моллюски, вторым промежуточным - пресноводные рыбы семейства карповых (лещ, сазан, линь, елец, язь, плотва и др.) и окончательным - млекопитающие (кошка, собака, лисица, выдра, песец, соболь, человек), питающиеся рыбой. Окончательные хозяева выделяют яйца с личинками во внешнюю среду вместе с фекалиями. Попав в водоем, яйца заглатываются пресноводными моллюсками рода Codiella, в организме которых претерпевают изменения: сначала из яйца выходит мирацидий, который последовательно превращается в спороцисту, редию и церкария. Хвостатая личинка (церкарий) выходит из тела моллюска и в водоеме прикрепляется к телу карповых рыб, внедряется в соединительную и мышечную ткань, где инцистируется, превращаясь в метацеркарий. Находясь в теле рыб, через 6 недель личинки становятся инвазионными, т. е. приобретают способность вызывать описторхоз у окончательных хозяев. Заражение человека и животных происходит при употреблении инвазированной, плохо обработанной (сырой, малосольной) рыбы. В ЖКТ окончательного хозяина под действием дуоденального сока капсула и оболочки личинок растворяются, в результате чего метацеркарии мигрируют в общий желчный проток, внутрипеченочные желчные протоки, а также в протоки поджелудочной железы. В гепатопанкреатобилиарной системе через 3–4 недели метацеркарий превращается в зрелого описторхиса, способного продуцировать яйца. Полный цикл развития гельминта от стадии яйца до половозрелой особи длится 4–4,5 месяца. Инвазированность человека описторхами может варьировать от нескольких единиц до десятков тысяч. В организме окончательного хозяина кошачья двуустка может паразитировать 20-25 лет. Клинические формы\варианты течения Острый описторхоз Хронический описторхоз доминируют токсико-аллергические реакции, развивающиеся в ответ на действие метаболитов паразитов на организм хозяина. Они сопровождаются повышением проницаемости сосудистой стенки, периваскулярным отеком и эозинофильной инфильтрацией стромы различных органов, образованием некротических очагов в паренхиме печени. Повреждение сосальщиками эпителия желчных протоков вызывает гиперплазию бокаловидных клеток, кистозное расширение мелких желчных ходов. в стенках желчных протоков развивается вялотекущее воспаление, выявляется разрастание соединительной ткани, нередко возникает закупорка гельминтами мелких желчных протоков. Данные процессы приводят к развитию вторичного бактериального холангита, дискинезии желчевыводящих путей, образованию желчных камней, в тяжелых случаях – к циррозу печени и портальной гипертензии. Поражения поджелудочной железы при описторхозе определяются, главным образом, отеком железы и нарушением оттока панкреатического секрета, что сопровождается кистевидным расширением канальцев, пролиферативным каналикулитом и фиброзом органа. Выделяют легкую, средне-тяжелую и тяжелые формы. Легкая форма внезапное поднятие температуры тела до 38°С и последующего сохранения субфебрилитета в течение 1-2-х недель, слабость, боли в животе, неустойчивый характер стула. В периферической крови выявляется умеренный лейкоцитоз и эозинофилия до 15 - 20%. Среднетяжелая форма описторхоза протекает с лихорадкой (до 39°С и выше), длится около 3-х недель. Характерны миалгии и артралгии, уртикарные кожные высыпания, катар верхних дыхательных путей, увеличение печени и селезенки, рвота, диарея, астматический бронхит. Нарастают лейкоцитоз, эозинофилия до 25 - 60%, повышается СОЭ. протекает по типу дискинезии желчных путей, холангиогепатита, холангиохолецистита, желчнокаменной болезни, хронического панкреатита, гастрита, дуоденита. Имеют место признаки астеновегетативного синдрома: слабость, утомляемость, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, головная боль, нарушение сна, повышенное потоотделение. Могут развиваться дистрофические изменения миокарда, проявляющиеся болями за грудиной, тахикардией, артериальной гипотонией. Тяжелые формы развиваются у 10 - 20% больных и могут протекать по тифоподобному, гастроэнтероколитическому, гепатохолангитическому и респираторному вариантам. Симптоматика тифоподобного варианта описторхоза включает высокую лихорадку, озноб, лимфаденит, полиморфную кожную сыпь, диспепсию. В клинике преобладают явления интоксикации и аллергизации; возможно токсико-аллергическое поражение ЦНС или миокарда. При гастроэнтероколитической форме описторхоза развивается клиническая и патоморфологическая картина гастрита (катарального, эрозивного), гастродуоденита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, энтероколита. Данные состояния сопровождаются снижением аппетита, тошнотой, болями в эпигастрии и правом подреберье, диареей. В течении гепатохолангитического варианта острого описторхоза превалируют желтуха, гепатоспленомегалия, абдоминальный синдром по типу печеночной колики или опоясывающего характера. Патологические синдромы могут включать в себя гепатит, холангит, холецистит, панкреатит. При вовлечении органов дыхания (респираторном варианте описторхоза) развивается трахеит, астмоидный бронхит, пневмония, плеврит, лихорадка. Длительное течение хронического описторхоза может осложниться циррозом печени, гнойным холангитом, флегмоной желчного пузыря, желчным перитонитом, первичным раком печени и поджелудочной железы. Диагностика 1. Эпиданамнез 2. Б\х крови-повышение билирубина, трансаминаз, амилазы и липазы 3. ФГДС, УЗИ гепатодуоденальной зоны и поджелудочной железы, холецистография, КТ, МРТ печени и желчевыводящих путей-обнаруживают признаки гастродуоденита, дискинезии желчевыводящих путей, холецистита, холангита, гепатита, панкреатита. 4. микроскопическое исследование дуоденального содержимого и кала-обнаруживаются яйца кошачьей двуустки. 5. ИФА-против описторхозные антитела в сыворотке крови Принципы лечения Первый этап-подготовительный (Цель-нормализация желчевыделения и оттока желчи, купирование воспалительного процесса в ЖКТ и желчевыводящих путях) ● желчегонные ● спазмолитические препараты, ● блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов; ● по показаниям – короткие курсы антибиотиков. Второй этап-основной: ● празиквантел и его аналоги После проведения дегельминтизации для эвакуации описторхисов с желчью проводится слепое зондирование, импульсная магнитотерапия, электростимуляция диафрагмального нерва. В случае выраженного токсико-аллергического синдрома требуется назначение антигистаминных препаратов, глюкокортикоидов, инфузионной терапии. Контроль эффективности противопаразитарного лечения предполагает проведение трехкратного исследования фекалий и дуоденального содержимого. Третий этап-заключительный: направлен на выведение продуктов распада паразитов и восстановления биоценоза кишечника. С этой целью проводятся тюбажи с ксилитом, сорбитом, минеральной водой; назначаются желчегонные и ферментные препараты, гепатопротекторы, сорбенты, пре- и пробиотики. 73. ОРЛ: определение, этиология, патогенез ОРЛ - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся у генетически предрасположенных лиц через 2-4 недели после перенесенной инфекции, вызванной βгемолитическим стрептококком группы А. Этиология: ОРЛ развивается через 2-4 недели после перенесенной ангины или фарингита, вызванных высококонтагиозными штаммами β=гемолитического стрептококка группы А. Для возникновения ОРЛ важно сочетание: Острой стрептококковой инфекции; Ревматогенные штаммы стрептококка М-1, М-3, М-5, М-6, М-18, а также М-24! Генетической предрасположенности к РЛ; Факторов, увеличивающих риск развития РЛ посредством ослабления иммунной системы: o Недостаточно эффективное лечение инфекции (=затяжное); o Климатические условия (↓t, ↑ влажность и т.п.); o Особенности возбудителя (вирулентность конкретного штамма стрептокока); o Скученность людей (закрытые коллективы!); o Пол (женский) и возраст пациента (7-15 лет) [статистически выявлена закономерность]. Патогенез: В развитии ОРЛ играют роль внешний фактор (перенесенный тонзиллит, фарингит, стрептококковый шейный лимфаденит) и внутренние (предрасполагающие) факторы: недостаточность питания, переохлаждение, молодой возраст, наследственная предрасположенность (антигены HLA B5, DR2, DR4). При ОРЛ различают: 1. Латентный период (2-4 недели) – характеризуется токсическим повреждением органов и тканей эндо- и экзотоксинами самого стрептококка; 1) ЭНДО: – М – протеин (антифагоцитарные свойства – длительная персистенция стрептококка) – Пептидогликан (угнетение миграции гранулоцитов и макрофагов) – Липотейхоевая кислота (токсична для клеток сердца, почек, фибробластов – выработка неполноценного белка) – Полисахарид А, карбогидрат [гликопротеины] клеточной оболочки (определяют эффект антигенной мимикрии) (, стрептолизин О- и S-, гиалуронидаза, стрептокиназа, дезоксирибонуклеаза и др.). 2) ЭКЗО: - стрептолизин О (вызывает образование цитотоксических антител, обладает кардиотоксическим эффектом, активирует окислительный метаболизм нейтрофилов и т.д.) - стрептолизин S (кардиотоксичен, влияет на митохондриальные функции, оказывает прямое цитотоксическое действие на лизосомы, не обладает антигенными свойствами) - стрептокиназа (обладает фибринолитической активностью, повышает проницаемость сосудистой стенки,, активирует кининовую систему) - протеиназа – (вызывает деструкцию основного вещества соединительной ткани) - стрептогиалуронидаза – (увеличивает проницаемость стенки сосудов. Усиливает отек, увеличивает проницаемость, способствует лимфогенному распространению возбудителя) - эритрогенный токсин - (пирогенное и цитотоксическое действие на Т-лимфоциты, трансформация и повышение чувствительности организма к другим компонентам стрептококка) 2. Иммунная фаза – 1) Между антигенами (эпитопами) стрептококка (М-протеином и др.) имеются общие антигенные детерминанты, вызывающие выработку АТ (аутоантител) организмом человека на собственные АГ - сердечные тропомиозин и миозин, кардиолипин; гликопротеины и протеогликаны соединительной ткани. Также происходит поражение ЦИК и фиксированными иммунными комплексами (в составе АТ, в основном, на экзотоксины). 2) Иммунный воспалительный процесс, в начале протекающий по типу ГНТ, а в последующем переходящий в длительное иммунное воспаление по типу ГЗТ, вызывает дезорганизацию соединительной ткани [морфологически протекающую в несколько стадий: мукоидное набухание, фибриноидное набухание, фибриноидный некроз и формирование вокруг его очагов специфических ашофф-талалаевский гранулем, склероз] 74. ОРЛ: классификация (краткая характеристика основных рубрик) Ответ: Клинические формы: o Острая ревматическая лихорадка o Повторная ревматическая лихорадка – развивается при имевшейся уже в анамнезе ОРЛ Клинические проявления: o Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки; o Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты. Исходы: o Выздоровление; o Хроническая ревматическая болезнь сердца: Без порока сердца; С пороком сердца. Хроническая сердечная недостаточность: o По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко: стадии I, IIА, IIБ, III o По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации: функциональные классы I, II, III, IV. 75. ОРЛ.: кардит - клиническая картина, лабораторно-инструментальная диагностика. Клинико-морфологические формы: - Эндомиокардит. - Панкардит. - Изолированный эндокардит (? Существует ли) - Изолированный миокардит (? Существует ли) Лаб. Диагностика: - Неспецифические признаки воспаления (СРБ, СОЭ, изменения белков при БАК) - Диагностика РЛ • Начинать определение с АСЛ-О • При отрицательном результате исследуются другие АТ АСЛ-О 240 ЕД у взрослых 320 ЕД у детей Антидезоксирибонуклеаза (DNase B, AND B test) 120 ЕД у взрослых 240 ЕД у детей Нарастание титров оценивается через 2-4 недели Антистрептокиназа, Антистрептогиалуронидаза. Если исследовано 3 АТ и ответ отрицательный стоит серьезно обсудить «справедливость» предполагаемого диагноза I. Клинические проявления эндокардита: Выделяют: клапанный, хордальный и пристеночный эндокардит (70% - митральный, 40% аортальный, 10% - трикуспидальный, 2% - пульмональный.) При митральном вальвулите: o дующий низкоамплитудный и высокочастотный систолический шум, связанный с I тоном на верхушке сердца с проведением в левую аксиллярную область, o реже – мезодиастолический шум на верхушке сердца, ритм галопа При аортальном вальвулите – протодиастолический шум «льющегося» характера, связанный со II тоном, убывающий по форме, с максимумом по левому краю грудины. При трикуспидальном вальвулите – систолический шум над мечевидным отростком с усилением на вдохе. Диагностика: ЭхоКГ-признаки поражения митрального клапана: - краевое утолщение, рыхлость, "лохматость" створок клапана; - ограничение подвижности утолщенной задней створки; - наличие митральной регургитации, степень которой зависит от тяжести поражения; - небольшой концевой пролапс (2-4 мм) передней или задней створки. ЭхоКГ-признаки поражения аортального клапана: - утолщение, рыхлость эхо-сигнала аортальных створок, что хорошо видно в диастоле из парастернальной позиции и в поперечном сечении; - чаще выражено утолщение правой коронарной створки; - аортальная регургитация (направление струи к передней митральной створке); - высокочастотное трепетание (флатер) передней митральной створки вследствие аортальной регургитации. !!! Шумы тихие, нежные, дующие, быстроизменчивые Характерна быстрая динамика симптомов → ШУМЫ НЕ ИСЧЕЗАЮТ! ЗНАЧИТ, ОРГАНИЧЕСКИЕ II. Клинические проявления выраженного миокардита: субфебрильная температура тела, слабость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, тахикардия, нарушения проводимости увеличение размеров сердца, ослабление 1 тона сердца, появление III тона сердца, над верхушкой сердца и по левому краю функциональный систолический шум (тихий, нежный, дующий, не иррадиирует за пределы сердечной тупости), развитие проявлений СН, коррелирующей с выраженностью кардита. отчетливая динамика симптомов на фоне противоревматической терапии Данные ЭКГ: - Нарушение функции возбудимости миокарда (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, фибрилляция предсердий/желудочков) - Нарушения A-V проводимости - Удлинение электрической систолы (интервал R-T) - Нарушение процессов реполяризации (признаки ишемии и ишемических повреждений миокарда миокарда) III. Клинические проявления перикардита: • Сухой или фибринозный • Выпотной – экссудативный Проявляется болями в прекардиальной области (экстракардиальные! Связаны с сокращениями сердца, не иррадиируют, колющие, не провоцируются физ. нагрузками); глухостью сердечных тонов, шумом трения перикарда (усиливается при надавливании стетофонендоскопом на грудную клетку), расширением границ относительной сердечной тупости. Диагностика: Рентген [экссудативный перикардит] – увеличение тени сердца; изменение силуэта «сердечной» тени: - шаровидная форма (свежий выпот, увеличивающийся в объёме) - треугольная форма (хронические перикардиты) УЗИ. [Патоморфология Ревматическое сердце: • Ревматическая гранулема (гранулема АшоффТалалаева) – крупные неправильной формы базофильные клетки гистиоцитарного происхождения, гигантские многоядерные клетки миогенного происхождения с эозинофильной цитоплазмой, кардиогистиоциты (миоциты Аничкова) с характерным расположением хроматина, лимфоидные и плазматические клетки … • Неспецифическая воспалительная реакция – отек межмышечной соединительной ткани сердца, выпотевание фибрина, инфильтрация клеточными элементами (полиморфно-ядерными лейкоцитами и лимфоцитами) • Поражение мышечных волокон – гипертрофия, атрофия, дистрофия, некробиотические процессы вплоть до полного лизиса с последующей регенерацией • Склеротические изменения Эндокардит: • клапанный • подклапанный • пристеночный Характерен бородавчатый вальвулит, тромбэндокардит, который завершается формированием порока. Перикардит: серозно-фибринозный выпот с наложением на перикард волокон фибрина] 76. ОРЛ. Клиническая картина внесердечных проявлений (полиартрит, поражения кожи, хорея). Полиартрит Характерны: летучесть болей (признаки поражения одних суставов почти полностью исчезают в течение 1-5 дней и сменяются столь же выраженным поражением других суставов), припухлость крупных суставов и/или мигрирующие полиартралгии, вовлечение в процесс крупных суставов: коленных, локтевых, голеностопных и лучезапястных, симметричность поражения, отсутствие изменений костей и мягких тканей суставов после завершения атаки, существование полиартрита без кардита возможно, но сомнительно. у подростков возможно поражение мелких периферических суставов кистей и стоп. Поражения кожи Кольцевидная (аннулярная) эритема наблюдается у 4-17% больных на высоте острой ревматической лихорадки. Она характеризуется бледно-розовыми кольцевидными высыпаниями диаметром от нескольких миллиметров до 5-10 см с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице). Она имеет транзиторный мигрирующий характер, не возвышается над уровнем кожи, не сопровождается зудом или индурацией, бледнеет при надавливании, быстро регрессирует (через 2-3 дня) без остаточных явлений. Подкожные ревматические узелки. Встречаются реже, округлые образования от 5 мм до 2 см в диаметре, малоподвижные, безболезненные. Исчезают через 1-2 месяца. Локализутся на разгибательных поверхностях локтевых, коленных, и др. суставов. Свидетельствуют о преобладании продуктивных изменениях в тканях. Малая хорея Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) - типичное проявление острой ревматической лихорадки, связанное с вовлечением в патологический процесс различных структур мозга (полосатого тела, субталамических ядер и мозжечка). Она диагностируется в 6-30% случаев, преимущественно у детей, реже у подростков через 1-2 мес после перенесённой острой стрептококковой инфекции. Чаще поражаются девочки и девушки. Клиническая картина малой хореи включает различные сочетания следующих синдромов: хореические гиперкинезы, т.е. непроизвольные подёргивания конечностей и мимической мускулатуры, сопровождающиеся нарушением почерка, невнятностью речи, неловкостью движений; мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей); расстройства статики и координации (неспособность выполнить координационные пробы, например пальце-носовую); сосудистая дистония; психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и т.д.). Характерно полное исчезновение симптоматики во сне. Малая хорея, как правило, сочетается с другими клиническими проявлениями острой ревматической лихорадки (кардит, полиартрит), однако у 5-7% больных она может быть единственным признаком заболевания. В этих ситуациях, т.е. при отсутствии иных критериев острой ревматической лихорадки, диагноз ревматической хореи правомочен только после исключения прочих причин поражения нервной системы. 77. ОРЛ: большие (Кисселя - Джонса) и малые и дополнительные диагностические критерии ревматической лихорадки, их характеристика, принципы постановки диагноза. Большие критерии Малые критерии Данные, подтверждающие предшествовавшую Астрептококковую инфекцию Кардит Клинические Позитивная АПолиартрит o артралгия стрептококковая культура, Хорея o лихорадка выделенная из зева или Кольцевидная положительный тест Лабораторные эритема быстрого определения o повышенные Подкожные Астрептококкового острофазовые ревматические антигена (стрептококковая реактанты: СОЭ СРБ узелки инфекция в анамнезе или Удлинение интервала P-R на скарлатина в анамнезе) ЭКГ, признаки митральной Повышенные или и/или аортальной повышающиеся титры регургитации при противострептококковых ДопплерЭхоКГ антител (АСЛ-О, антиДНКаза В) Диагноз РЛ считается достоверным при наличии двух основных или одного основного и двух второстепенных проявлений с обязательным наличием дополнительных признаков, к которым относятся положительные результаты бактериологического исследования на бета-гемолитический стрептококк группы А или увеличение титра противострептококковых антител. Ситуации, когда не требуется подтверждение А-стрептококковой инфекции: Хорея; «Поздний» ревмокардит, при обращении через несколько месяцев после атаки; Возвратный ревмокардит, когда уже доказана ревматическая природа поражения сердца Титры противострептококковых АТ: Начинать определение с АСЛ-О При отрицательном результате исследуются другие АТ o АСЛ-О: 240 ЕД у взрослых; 320 ЕД у детей o Антидезоксирибонуклеаза (DNase B, AND B test): 120 ЕД у взрослых (> 85 units/mL); 240 ЕД у детей (> 170 units/mL) Нарастание титров оценивается через 2-4 недели Если исследовано 3 АТ и ответ отрицательный, то стоит серьезно обсудить «справедливость» предполагаемого диагноза 78. ОРЛ. Принципы лечения, понятие о первичной и вторичной профилактике Принципы лечения: Госпитализация, соблюдение постельного режима Диета ОВД (№10) – ограничение воды и соли Белок – 1г на 1кг массы тела Аскорбиновая кислота Препараты калия Ограничение поваренной соли и углеводов Этиотропная терапия: Препараты группы пенициллинов 1.2 млн. ЕД/сут 10 дней (Benzylpenicillini-natrium, Procaini Benzylpenicillinum), или цефалоспоринов (Ceftriaxoni 1,0. В/м 2 раза в день). При непереносимости – макролиды эритромицин 250 мг 4 раза или линкозамиды Патогенетическая терапия: o НПВС: Диклофенак 75-150 мг/сутки 2-3 месяца; Ингибиторы ЦОГ-2 мелоксикам 7,5 мг/cут. – per os/ в/м o ГКС (Показания: первичный ревмокардит II, III степени активности; вальвулит; полисерозит и хорея) - Преднизолон - 20-30 мг/сутки в течение 1014 днеекй, снижение дозы на 2,5 мг в течение 3-4 дней до суточной дозы 10 мг, далее 2,5 мг еженедельно. Весь курс - 1,5-2 месяца Первичная профилактика Основа – своевременная эффективная антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей БГСА-инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллита и фарингита) Первый ряд – β-лактамные антибиотики • Амоксициллин внутрь в течение 10 дней 0,5х3 раза (детям – 0,25х3 раза в сутки) • Феноксиметилпенициллин за 1 час до еды в течение 10 дней по 0,5х3 раза в сутки для взрослых При хроническом рецидивирующем тонзиллофарингите: • • • Амоксициллин-клавуланат внутрь 10 дней (0,625 х3раза) Цефуроксим после еды в течение 10 дней (0,25х3 раза) При непереносимости: o Линкомицин внутрь за 1 час до еды в течение 10 дней (0,5х3 раза) [0,25 капсула → 2 капсулы 3 раза в день] o Клиндамицин внутрь 10 дней по 0,15х4 раза Вторичная профилактика: Цель: предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ. Начинается в стационаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии. Регулярное введение антибиотика, с помощью которого можно избавиться или предотвратить колонизацию верхних дыхательных путей стрептококком группы А. Внутримышечно круглогодично 1 раз в 3 недели препаратами Бензатина бензилпенициллина: • • Экстенциллин по 2 400 000 ЕД 1 раз в 3 недели (Франция) Бициллин-1: 2 400 000 ЕД 1 раз в 7 дней Детям вводится ½ указанной дозы Длительность вторичной профилактики устанавливается индивидуально: 5 лет в случае, если ОРЛ протекала без поражения сердца или до 21 года по принципу «что дольше» Для больных с излеченным кардитом без порока сердца – не менее 10 лет после атаки или до 21-летнего возраста (по принципу «что дольше») Для больных со сформированным пороком сердца и оперированным больным не менее 10-ти лет после последней атаки или до 40 лет по принципу «что дольше», а в ряде случаев – пожизненно 85. Митральный стеноз. Этиология, изменения гемодинамики, механизмы компенсации Митральный стеноз (МС) – обструкция пути притока [крови в] ЛЖ на уровне митрального клапана (МК) в результате структурной деформации аппарата МК, препятствующая необходимому открытию МК во время диастолического наполнения левого желудочка. Этиология: ОРЛ (кардит) Атеросклероз Миксома левого предсердия Дегенеративные изменения (резкий кальциноз фиброзного кольца); Системные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит); Инфекционный эндокардит. Шаровидный тромб Врожденный МС, в сочетании с ДМПП [дефект межпредсердной перегородки] (синдром Лютембаше); Изменения гемодинамики 1) При митральном стенозе гемодинамика существенно нарушается в случае значительного сужения левого предсердно-желудочкового отверстия, когда его поперечное сечение уменьшается от 4,0—5,0 см2 (в норме) до 2,5 см2 и меньше. 2) Во время диастолы ЛЖ из ЛП в ЛЖ перемещается не весь V крови вследствие увеличенного градиента давления между камерами сердца, и в предсердии остается некоторое количество крови, дополняемое притоком крови из легочных вен во время диастолы предсердий. Возникает фиксированный сердечный выброс, сначала клинически проявляющийся лишь при возросшей нагрузке на сердце, а затем и в покое. Происходит переполнение левого предсердия и повышение в нем давления, - возникает тоногенная дилатация, - что в начале компенсируется гипертрофией ЛП и уменьшением венозного притока из-за констрикции лёгочных артериол (рефлекс Китаева). Однако миокард ЛП изначально недостаточно развит для гиперфункционирования и длительной компенсации возникшей диастолической недостаточности всего кровеносного русла посредством гипертрофии, поэтому довольно быстро его сократительная способность снижается, предсердие подвергается миогенной дилатации, и гидростатическое давление в нём увеличивается ещё больше, вызывая пассивную лёгочную гипертензию. 3) Параллельно увеличению гидростатического давления в ЛП происходит повышение давления в легочных венах, рефлекторный спазм лёгочных артериол (рефлекс Китаева) и активная лёгочная гипертензия, что требует большей работы правого желудочка. 4) С течением времени из-за сочетания активной и пассивной лёгочной гипертензии ПЖ концентрически гипертрофируется, в последующем так же подвергается дилатации, как ЛП, что вызывает те же патогенетические изменения в ПП и застойные явления в БКК. Механизмы компенсации: Изометрическая гиперфункция ЛП –> Тоногенная дилатация и гипертрофия ЛП + рефлекс Китаева –> гиперфункция, тоногенная дилатация и гипертрофия ПЖ. 86. Митральный стеноз. Клиническая картина, инструментальная диагностика. Показания к хирургическому лечению. Ответ: Объективные признаки: Если порок сформировался в детском или юношеском возрасте, то характерен внешний вид больных – “митральный нанизм”, наличие “сердечного горба”. Цианоз лица – facies mitralis, акрацианоз. Пульс при выраженном митральном стенозе малого наполнения, ассиметричный (pulsus differens) и меньшего наполнения на левой руке из-за сдавления левой подключичной артерии дилатированным ЛП; ритмичный/аритмичный. Часто - мерцательная аритмия. сАД ↓ (из-зва ↓СВ), дАД ↑ (↑ОПСС) Верхушечный толчок малой амплитуды Визуально и пальпаторно выявляется сердечный толчок и эпигастральная пульсация (признаки гипертрофии правого желудочка). Диастолическое дрожание (“кошачье мурлыкание”) в области верхушки сердца Зона относительной сердечной тупости патогенетически постепенно расширяется вверх → вправо 1) Аускультация на верхушке сердца – I тон усиленный [ригидные створки митрального клапана усиливают клапанный компонент I тона], II не изменён, ТОМК, диастолический шум (лучше выслушивается на левом боку, особенно если выслушивать на спине (??)); трехчленный “ритм перепела” [слагается из]: хлопающего I тона (признак малого наполнения левого желудочка) и звук открытия митрального клапана, появляющийся через 0,06-0,12 с после II тона. 2.1) Акцент II тона над легочной артерией, расщепление/раздвоение [из-за лёгочной гипертензии → нужно больше силы сокращений ПЖ и времени для этого = легочный клапан закрывается позже]. 2.2) При развитии относительной недостаточности клапанов легочной артерии – диастолический шум Грэхема – Стилла во втором межреберье слева от грудины. При развитии относительной недостаточности трикуспидального клапана – систолический шум Риверо-Корвалло на основании мечевидного отростка. С-мы и объективные данные осложнений порока: ХСН (ХЛПН, ХПЖН) ИБС (стенокардия, ИМ 2 типа) Нарушения ритма (патогномонична для митрального стеноза ФИБРИЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ) Признаки увеличения ЛП: 1. Симптом Попова-Савельева – неодинаковые наполнение и величина пульса (pulsus differens) на лучевых артериях вслествие сдавления левой подключичной артерии увеличенным ЛП 2. Симптом Ортнера – появление афонии из-за паралича возвратного нерва при давлении на него увеличенным ЛП 3. Анизокария – сдавление симпатического ствола 4. Дисфагия – сдавление пищевода увеличенным ЛП Тромбоэмболические осложнения Инструментальная диагностика: ЭКГ: гипертрофия ЛП (зубец P «двугорбый», продолжительность зубца P во II отведении >0,1 сек.) и ПЖ (смещение ЭОС вправо, Rv6 > 7 мм, Rv1+SV6 > 10,5 мм; [+ RIII>RII>RI]) ЭхоКГ при митральном стенозе приобретает ряд характерных особенностей: o Увеличение ЛП, ПЖ. o ↓ V митрального отверстия (допплерографически измеряют объём стеноза) o Передняя створка митрального клапана парусит в диастолу, нарушается содружественность движения створок клапана. Однонаправленное движение створок клапана в диастолу [в норме створки во время диастолы расходятся в противоположные стороны (передняя створка — к передней стенке, задняя — к задней), то при стенозе движения их становятся однонаправленными, так как из-за сращения комиссур более массивная передняя створка тянет за собой заднюю] o ↑ диастолического градиента между ЛП и ЛЖ o Выявление изменений створок клапана (фиброз, кальциноз) Рентгенография органов грудной полости: 1. Признаки лёгочной гипертензии – расширение корней лёгких, усиление лёгочного рисунка, линия Керли – признаки интерстициального отёка На фоне интерстициального отёка появляются очаговые и фокусные тени, иногда принимающие форму «крыльев бабочки» - альвеолярный отёк 2. Изменения конфигурации сердца - увеличение ЛП, расширение ствола лёгочной артерии, расширение верхнедолевых легочных вен, расширение тени правого желудочка, Показания к хирургическому лечению: умеренный митральный стеноз с площадью отверстия от 1,0 до 2 см и клиника: одышка, выраженное утомление, мышечная слабость, признаки правожелудочкой недостаточности критический стеноз до 1см и тяжелая декомпенсация митральный стеноз с частыми тромбоэмболиями даже без признаков недостаточности кровообращения P.S.: Линии Керли-это признак, видимый на рентгенограммах грудной клетки при интерстициальном отеке легких. Это тонкие линейные легочные помутнения, вызванные инфильтрацией жидкости или клеток в интерстиций легких. 87. Недостаточность митрального клапана. Этиология, внутрисердечная гемодинамика, клиническая картина, инструментальная диагностика Митральная регургитация (МР)- обратное поступление крови в систолу желудочков в полость левого предсердия в результате нарушения целостности митрального клапана Этиопатогенетические факторы 1.Острая ревматическая лихорадка. 2.Инфекционный эндокардит 3.Системные заболевания соединительной ткани (бородавчатый эндокардит ЛибманаСакса) при системной красной волчанке, склеродермии, ревматоидном артрите. 4.Дегенеративные изменения клапана: миксома левого предсердия, фиброкальциноз створок клапана. 5.Структурные повреждения клапанного аппарата -разрыв сухожильных хорд, -некроз папиллярных мышц (так называемый "папиллярный синдром“), -расширение фиброзного кольца при растяжении стенок ЛЖ (например, из-за ХСН) с развитием относительной недостаточности митрального клапана Изменения гемодинамики: 1) Неполное смыкание створок митрального клапана приводит к систоле ЛЖ, во время которой возникает обратный ток крови — регургитация из ЛЖ в ЛП. Величина регургитации определяет тяжесть порока. 2) Вследствие заброса крови в ЛП в нем накапливается большее, чем в норме, количество крови, которое затем поступает в ЛЖ, вызывая перегрузку объёмом обеих камер сердца, их тоногенную дилатацию и гипертрофию. 2.1) ↑ конечного диастолического объёма в ЛЖ – компенсаторный механизм, дающий возможность повысить общий ударный объём и восстановить эффективный сердечный выброс 3.1) ЛП первым испытывает усиление перегрузки объёмом: регургитирующая кровь и кровь из лёгочных вен, увеличивая конечный диастолический объём, приводят сначала к активной лёгочной гипертензии (рефлекс Китаева – констрикция лёгочных артериол и последующие тоногенная дилатация и гипертрофия ПЖ), а затем - к постепенной миогенной дилатации ЛП и пассивной лёгочной гипертензии (застойные явления в МКК). 3.2) Параллельно достигается миогенная дилатация в ПЖ из-за увеличенной постнагрузки, а в ЛЖ – критического увеличения уже конечного систолического объёма. С-мы и объективные данные осложнений порока: - ХСН (ХЛЖН, ХПЖН) - Нарушения ритма и проводимости [без патогномоничных! (каковой была ФП при МС)] Объективные признаки - При выраженном застое в малом круге - акроцианоз, цианотический румянец на лице (facies mitralis). - Пульс – в стадию декомпенсации частый, слабый, малого наполнения и величины. - сАД ↑, дАД в норме/немного ↓ - Разлитой, высокий, усиленный, резистентный верхушечный толчок, смещён влево - Систолическое дрожание на верхушке сердца (локальное дрожание!) При гипертрофии правого желудочка - сердечный толчок и эпигастральная пульсация. - Зона относительной сердечной тупости увеличена влево и вверх, на поздних стадиях порока – и вправо. - Аускультативно на верхушке сердца – I тон ослаблен [створки митрального клапана не смыкаются → нет клапанного компонента I тона], II тон не изменён; систолический органический шум (проводится в левую аксиллярную ямку) Над аортой – II тон расщеплён/раздвоен [↑ конечный диастолический V → необходима бОльшая сила сокращения ЛЖ и время для неё → тон расщеплён] Инструментальная диагностика ЭКГ: гипертрофия ЛЖ (RV5-V6>25 мм, RV6+SV1≥35 мм, отклонения ЭОС влево RI>RII>RIII), ЛП (зубец P «двугорбый», продолжительность зубца P во II отведении >0,1 сек.), ПЖ на поздних стадиях (смещение ЭОС вправо, RVI > 7 мм, RVI+SV6 > 10,5 мм; [+ RIII>RII>RI]) ЭхоКГ: увеличение размеров полости ЛЖ, ЛП и на поздних стадиях ПЖ; соответствующее увеличение толщины стенок камер сердца. Определение фракции выброса, осмотр клапанов – их состояние, степень смыкания, наличие регургитации. Рентген: 1. Признаки лёгочной гипертензии – расширение корней лёгких, усиление лёгочного рисунка, линия Керли – признаки интерстициального отёка На фоне интерстициального отёка появляются очаговые и фокусные тени, иногда принимающие форму «крыльев бабочки» альвеолярный отёк 2. Изменения конфигурации сердца - увеличение ЛЖ, ЛП, ПЖ; талия сердца подчёркнута (????), расширение ствола лёгочной артерии, расширение верхнедолевых легочных вен, расширение тени правого желудочка 88. Стеноз устья аорты. Этиология, изменения гемодинамики, механизмы компенсации. Стеноз устья аорты – порок сердца, сопровождающийся сужением устья аорты, препятствующим току крови из левого желудочка в аорту в фазу систолы. Этиология: Надклапанный – стеноз аорты (чуть выше клапана аорты); врождённая патология! Подклапанный – врождённый подклапанный стеноз (врождённая патология), гипертрофическая кардиомиопатия Клапанный Атеросклероз (В 95% атеросклероз вызывает АС, реже АН! Ещё реже МС) Ревматическая лихорадка СЗСТ (СКВ, склеродермия) Инфекционный эндокардит Изменения гемодинамики. Механизмы компенсации: 1) Стеноз аортального клапана вызывает существенное увеличение постнагрузки на ЛЖ. Постепенно возникают компенсаторные изменения: изометрическая гиперфункция ЛЖ, концентрическая гипертрофия ЛЖ, удлинение систолы ЛЖ (брадикардия), повышение жёсткости миокарда ЛЖ (диастолическая дисфункция ЛЖ). Данные механизмы длительно (15-20 лет) обеспечивают нормальный СВ и уровень АД. При этом во время, например, физ. нагрузки ударный объём повышается незначительно. 2) Компенсаторные механизмы приводят к диастолической дисфункции ЛЖ, ↑ конечному диастолическому давлению(!), и повышению постнагрузки на ЛП. Последнее подвергается тоногенной дилатации и гипертрофии. В последующем из-за активной лёгочной гипертензии (рефлекс Китаева – констрикция лёгочных артериол) то же самое происходит и с ПЖ. 3) Сохраняющаяся или увеличивающаяся постнагрузка в сочетании с диастолической дисфункцией ЛЖ и удлинением систолы ЛЖ приводят к ослаблению сократительной способности ЛЖ (фиксированный ударный объём и удлинение систолы ЛЖ → ↓коронарное кровоснабжение для гипертрофированного миокарда). Наступает миогенная дилатация ЛЖ, стремительно повышается конечное диастолическое давление в нём и происходит систолическая дисфункция ЛП. Всё это приводит к пассивной лёгочной гипертензии (застойные явления в МКК) , миогенной дилатации ПЖ и застойным яворлениям в БКК. Стеноз устья аорты. Клиническая картина, диагностика. Показания к хирургическому лечению 89. инструментальная Клинические синдромы: ХСН (ХЛЖН, ХПЖН) С-м нарушения проводимости и ритма - Нарушение периферического кровообращения → с-м коронарной недостаточности (как следствие, стенокардия), с-м сосудистой недостаточности (клинически проявляется синкопе, головокружением, общей слабость и др. симптомами нарушения кровоснабжения головного мозга) Объективные признаки: Бледность кожи (в результате спазма ее сосудов при уменьшении сердечного выброса [↑дАД]) Пульс малый и медленный (parvus et tardus), редкий [↓ЧСС] сАД ↓, дАД↑, пульсовое давление ↓ Верхушечный толчок локализованный, высокий, усиленный. При дилатации ЛЖ – разлитой, смещён влево. Систолическое дрожание грудной клетки («кошачье мурлыканье») над аортой [II межреберье справа], в яремной ямке Расширение границ относительной сердечной тупости последовательно влево, вверх, вправо. «Аортальная конфигурация” сердца. Расширение границы сосудистого пучка вправо. . Аускультативно на верхушке сердца - I тон ослаблен [ригидность миокарда → ослабление мышечного компонента]. При прогрессировании порока возникнет расщепление I тона [ригидность миокарда], патологический IV тон, позже – III тон. - Над аортой - II тон ослаблен, нарастающе-убывающий систолический шум (эпицентр над аортой и в точке Боткина Эрба; проводится по краям грудины, в яремную ямку, в межлопаточное пространство, на сонные артерии): громкий, грубый. При прогрессировании порока возникнет парадоксальное расщепление II тона [Парадоксальное расщепление — резкое запаздывание аортального компонента II тона, который располагается после легочного компонента. Оно встречается при выраженном стенозе устья аорты, когда наблюдается значительное замедление фазы изгнания левого желудочка, или блокаде двух ветвей предсердножелудочкового пучка] Симптом Сиротинина-Куковерова (при небольшой степени стеноза устья аорты и ее атеросклерозе) – усиление систолического шума при поднятии рук, заведении их за голову и отклонении тела кзади. Инструментальная диагностика: ЭКГ: при небольшом и умеренном стенозе — обычно нормальная; при выраженном стенозе — гипертрофия ЛЖ (RV5-V6>25 мм, RV6+SV1≥35 мм, отклонения ЭОС влево RI>RII>RIII) [изменений со стороны других камер сердца не будет: не успеют развиться?] ЭхоКГ: ↓ амплитуды открытия створок аортального клапана (АК) в систолу. Эхосигнал от створок становится более интенсивным. Гипертрофия МЖП, ЗСЛЖ. Уплотнение, кальциноз, створок АК. Увеличение систолического градиента между ЛЖ и аортой. Рентгенография: увеличение ЛЖ (удлинение нижней дуги контура сердца), аортальную конфигурацию сердца, кальциноз АК. Постстенотическое расширение аорты. Коронарография – для определения наличия или отсутствия атеросклеротического поражения коронарных артерий = природу недостаточности коронарного кровообращения («АС» или «ИБС. Стенокардия напряжения») КТ/МРТ сердца – перед вмешательством на клапане Показания к хирургическому лечению: Основным показанием к оперативному лечению являются наличие таких клинических проявлений аортального стеноза, как желудочковые аритмии, коронарная недостаточность, обмороки и приступы ночного удушья; Уменьшение площади аортального отверстия на уровне аортальных клапанов < 0,75 см2, даже при отсутствии клинических проявлений 90. Недостаточность аортального гемодинамики, механизмы компенсации клапана. Этиология, изменения Недостаточность аортального клапана – порок сердца, сопровождаемый ретроградным током крови из аорты в ЛЖ в фазу диастолы через патологически измененный аортальный клапан. Этиология: Органическая Атеросклероз Инфекционный эндокардит Ревматическая лихорадка СЗСТ (СКВ, склеродермия, РА) Идиопатическая дилатация аорты Специфические поражения (третичный сифилис → сифилитический аортит) Частичный отрыв аортальных створок при тупой травме грудной клетки. Относительная – Артериальная гипертензия Расслаивающаяся аневризма аорты Изменения гемодинамики, механизмы компенсации: 1) При хроническом разрушении патологически изменённые створок АК не способны поддержать однонаправленный ток крови. Возникает регургитация крови во время диастолы ЛЖ, она может продолжаться в течение всей диастолы, его интенсивность определяется величиной клапанного дефекта, градиентом давления между аортой и ЛЖ, а также длительностью диастолы. Сочетание притока крови из ЛП и регургитирующего V крови приводит к объемной перегрузке ЛЖ (увеличению конечного диастолического объема(!)), активизируя компенсаторные механизмы: изометрическая гиперфункция и тоногенная дилатация ЛЖ, эксцентрическая(!) гипертрофия ЛЖ, тахикардию, ↓ОПСС. Увеличение силы сокращения ЛЖ (по закону Франка-Старлинга) сохраняет СВ на достаточном уровне в течение многих лет. 2) Сочетание стабильно повышенных или увеличивающихся постнагрузки и коронарной недостаточности приводят к прогрессированию АН, возникают: миогенная дилатация ЛЖ (в нем повышается конечный диастолический объём). Появляется относительная недостаточность МК (митрализация порока), происходит расширение ЛП, его гипертрофия и дилатация и пассивная лёгочная гипертензия (застойные явления в МКК). В последующем, хоть и реже, в процесс вовлекается ПЖ, подвергающийся миогенной дилатации и вызывающий застойные явления в БКК. 3) В случае острого разрушения створок из-за высокого диастолического градиента между восходящей аортой и ЛЖ возникает значительная регургитация крови в диастолу через несостоятельный АК. При этом дилатация ЛЖ возникает остро и компенсаторные механизмы включиться не успевают. Быстрое возрастание диастолического давления передается на ЛП и МКК, развивается ОЛЖН (отёк лёгких/кардиогенный шок) со скорым летальным исходом. 91. Недостаточность аортального клапана. Клиническая картина, инструментальная диагностика. Показания к хирургическому лечению Клинические синдромы: ХСН (ХЛЖН, ХПЖН) или ОСН (ОЛЖН) С-м нарушения проводимости и ритма - Нарушение периферического кровообращения → с-м коронарной недостаточности (как следствие, стенокардия), с-м сосудистой недостаточности (клинически проявляется синкопе, головокружением, общей слабость и др. симптомами нарушения кровоснабжения головного мозга) Объективные признаки: Бледность кожи [быстрый отток крови из артериального русла] Пульсация сонных артерий (“пляска каротид”), подключичных, височных, плечевых артерий, дуги аорты (пульсация в яремной ямке). Симптом Мюссе - синхронное с пульсом сонных артерий покачивание головы Симптом Квинке - “псевдокапиллярный” пульс (оценивается по пульсирующему изменению окраски ногтевого ложа при надавливании на конец ногтевой пластинки или по пульсации пятна гиперемии после растирания кожи лба). Симптом Ландольфи - пульсация зрачков. Симптом Мюллера – пульсация мягкого неба. Пульс высокий и скорый (pulsus altus et celer), большой, быстрый и частый сАД ↑, дАД ↓, пульсовое АД ↑ Верхушечный толчок смещён влево и вниз, усиленный, резистентный, высокий, разлитой. Границы относительной сердечной тупости расширены влево, вверх и реже вправо; Аортальная конфигурация сердца. Расширение границы сосудистого пучка вправо. Аускультативно на верхушке сердца – ослабление и (реже) расщепление I тона; при выраженной АН – функциональный диастолический шум Флинта (образован прижатием передней створки митрального клапана во время систолы ЛП встречной струёй регургитирующей крови при АН), патологический III тон. - Над аортой – ослабление или усиление II тона (зависит от этиологии) - В точке Боткина-Эрба и над аортой – мягкий дующий диастолический шум. - Двойной тон Траубе над крупными сосудами (бедренная, локтевая артерии), двойной шум Дюрозье Инструментальная диагностика: ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ (RV5-V6>25 мм, RV6+SV1≥35 мм, отклонения ЭОС влево RI>RII>RIII), ЛП (зубец P «двугорбый», продолжительность зубца P во II отведении >0,1 сек.), часто желудочковые аритмии. ЭхоКГ: обнаружение волны регургитации и её качественная и количественная оценка, несмыкание (сепарация) створок АК в диастолу, умеренные дилатация и гипертрофия ЛЖ, диастолическое дрожание передней створки МК. Рентген: увеличение ЛЖ, аортальная конфигурация сердца, расширение восходящей части аорты; при острой АН – застой в МКК при неизменённой тени сердца. Коронарография – для определения наличия или отсутствия атеросклеротического поражения коронарных артерий = природу недостаточности коронарного кровообращения («АН» или «ИБС. Стенокардия напряжения») КТ/МРТ сердца – перед вмешательством на клапане Показания к хирургическому лечению (протезирование аортального клапана): Тяжелая аортальная недостаточность с (регургитация более 50%) у клиническими проявлениями порока. Тяжелая аортальная недостаточность с наличием систолической дисфункции левого желудочка (ФВ менее 50%), или дилятации левого желудочка (КДО [конечный диастолический объём] более 75, КСО [конечный систолический объём] более 55), даже при отсутствии клинических проявлений. Запланированное аортокоронарное шунтирование при наличии тяжелой аортальной недостаточности. Многие пациенты с повышенным АД могут не иметь никаких жалоб. Симптомы: 1) Поражения сосудов головного мозга: головные боли, головокружение, нарушение зрения, снижение работоспособности, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами; кровотечение из носа 2) Поражения сердца: боли в области сердца, сердцебиение, одышка, отёки. Встречающиеся симптомы при АГ неспецифичны и могут наблюдаться при других заболеваниях. Лабораторно-инструментальная диагностика: 120. Некоронарогенные заболевания миокарда: определение, классификация, краткая характеристика. Некоронарогенные заболевания миокарда - группа различных по этиологии и патогенезу болезней сердечной мышцы воспалительного, дистрофического или дегенеративного характера, не обусловленных поражением коронарных сосудов, артериальной гипертензией и ревматизмом. Классификация: Миокардиодистрофии; Миокардиты: o Инфекционные и инфекционно – аллергические; o Аллергические (иммунологические); o Токсико – аллергические Кардиомиопатии: o Дилатационные o Гипертрофические o Рестриктивные Опухоли миокарда: o Первичные o Вторичные I. Миокардиодистрофии (вторичная кардиомиопатия, дистрофия миокарда) – это группа невоспалительных и недегенеративных поражений миокарда, сопровождающихся выраженным расстройством обменных процессов и значительным снижением сократительной способности сердечной мышцы. Миокардиодистрофия всегда является вторичным процессом, включающим дисметаболические, электролитные, ферментные, нейрогуморальные и вегетативные нарушения. Миокардиодистрофия, особенно на своих начальных стадиях, имеет, как правило, обратимый характер, что отличает ее от дегенеративных изменений миокарда (Например, при гемохроматозе и амилоидозе сердца). Миокардиодистрофия проявляется: - С-мом нарушения сердечного ритма: жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, головокружение, синкопе; объективно: тахи-/брадикардия, аритмия; изменение свойств пульса (пульс частый/редкий, ритмичный/аритмичный; мягкий, малого наполнения и величины), гипотензия; громкие/приглушённые тоны сердца, расщепление/раздвоение тонов. - С-мом системной сосудистой недостаточности: жалобы – головокружение, потемнение в глазах, потеря сознания, общая слабость. Объективно – бледность кожных покровов, гипотензия; пульс малого наполнения, напряжения и величины, учащённый, гипотензия, громкие тоны сердца II. Миокардит – воспалительное поражение миокарда; Течение миокардита может быть острым или хроническим. - Острый миокардит, как правило, проявляется с-мом ОЛЖН и с-мом нарушения сердечного ритма: С-м ОЛЖН: Жалобы – одышка/удушье, кашель, кровохарканье с розовой пенистой мокротой, сердцебиение; слабость, потеря сознания Объективно – общее состояние тяжёлое, вынужденное положение – ортопноэ с опущенными ногами, бледность кожи/диффузный цианоз; ОД: тахипноэ, притупление перкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания в нижних отделах лёгких, незвучная крепитация, влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы. ССС: пульс частый, малого наполнения и величины; расширение границ относительной сердечной тупости влево и/или вверх, тоны сердца приглушены, акцент II тона над ЛА, ритм галопа/маятникообразный ритм. - Хронический миокардит – с-м ХЛЖН, с-м нарушения сердечного ритма С-м ХЛЖН (отличия от ОЛЖН): - Жалобы – одышка, без удушья - Объективно: общее состояние зависит от стадии ХСН, серый диффузный цианоз; ОД: перкуторно и аускультативно не определяются признаки альвеолярного/интерстициального отёка. Часто развитию миокардита предшествует перенесенная инфекция (дифтерия, ангина, скарлатина, грипп и др.). В дальнейшем возможны рецидивы заболевания (при ревматическом миокардите), развитие сердечной недостаточности и тромбоэмболий сосудов различных органов. III. Кардиомиопатия - это заболевание миокарда неизвестной этиологии, основными признаками которой являются кардиомегалия (увеличение размеров сердца) и/или синдром сердечной недостаточности и/или с-м нарушения ритма и проводимости. При этом поражения клапанов, коронарных артерий, системных и лёгочных сосудов исключаются Различают кардиомиопатии: - Дилатационные - Гипертрофические, - Рестриктивные. Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) характеризуется существенным расширением всех полостей сердца, явлениями гипертрофии и снижения сократительной способности миокарда. Выраженность гемодинамических расстройств при дилатационной кардиомиопатии обусловлена степенью снижения сократимости и насосной функции миокарда. Клинически: с-м ОЛЖН/ОПЖН или ХЛЖН и(или) ХПЖН. Признаки правожелудочковой недостаточности - акроцианозом, болями и увеличением печени, асцитом, отеки ног, набуханием и пульсация яремных вен; со стороны сердца определяется сердечный толчок, эпигастральная пульсация). Гипертрофическую кардиомиопатию (ГКМП) характеризует ограниченное или диффузное утолщение (гипертрофия) миокарда и уменьшение камер желудочков (преимущественно левого). Клинически более характерен с-м системной сосудистой недостаточности из-за уменьшения сердечного выброса. В более поздние сроки присоединяются явления застойной сердечной недостаточности. IV. Опухоли миокарда - разнородные по гистологическому строению новообразования, первично возникающие из тканей сердца или прорастающие в них из других органов. Проявляются любыми из описанных ранее синдромов и их сочетаниями. 121. СКВ: определение, характеристика основных клинических синдромов. Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органоспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов. Основные клинические синдромы: Кожный синдром: o Дискоидные очаги с гиперемированными краями, инфильтрацией; рубцовой атрофией, мелкопластинчатым шелушением, депигментацией в центре при разрешении; с закупоркой кожных фолликулов и телеангиэктазиями. o Эритема на лице (особенно нос и щёки) (в форме «бабочки»), шее, груди («зона декольте»); o Панникулит – глубокие подкожные узлы или бляшки, часто болезненные и изъязвлённые в обл. проксимальных отделов конечностей, туловища, ягодиц. Кожа над ними не изменена/гиперемирована, пойкилодермична/дискоидные очаги o Неспецифические проявления: фотосенсибилизация, аллопеция (генерализованная с поредевшими оставшимися волосами/очаговая), васкулит (пурпура, крапивница), сетчатое ливедо [чаще при АФСантифосфолипидном с-ме]; o Хейлит и безболезненные эрозии на слизистой полости рта Суставной синдром: o Артралгии – практически у всех больных o Симметричный (реже ассиметричный) артрит мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов. o Хронический волчаночный полиартрит - с формированием стойких деформаций, контрактур (напоминают поражение при РА – «шея лебедя», латеральная девиация). Полисерозит o Волчаночный плеврит (чаще сухой/экссудативный, одно-/двусторонний) o Перикардит (обычно сухой ) СЕРДЕЧНО -СОСУДИСТЫЙ СОСУДИСТЫЙ СИНДРОМ: o Атипичный бородавчатый эндокардит Либмана - Сакса – поражаются митральный и аортальный клапаны, но, как правило, БЕЗ ФОРМИРОВАНИЯ ПОРОКОВ (при ином поражении энжокарда могут формироваться [= не эндокардит Либмана-Сакса]) o Миокардит (при высокой активности болезни) – с-м нарушений ритма и проводимости o Коронариит → коронарная недостаточность o Ускоренное развитие атеросклеротического поражения сосудов o Синдром Рейно !!!!!! Почечный синдром: o Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит (стремительно достигает ХПН, ДВС-синдром) o Активный волчаночный нефрит (ВН) с нефротическим синдромом o Активный ВН с выраженным мочевым с-мом (протеинурия 0,5-3г/сут, эритроцитурия, АГ; доминируют экстраренальные проявления o ВН с минимальным мочевым синдромом (протеинурия < 0,5 г/сут, микрогематурия) Гематологический синдром: o Панцитопения, Психо-неврологический синдром: o Периферическая невропатия o Поражения ЦНС o Судороги центрального генеза o Острый психоз o Астенический с-м, депрессивный с-м Легочный синдром: o Эрозивные, стенотические и геморрагические поражения ВДП o Облитерирующий бронхиолит, бронхоэктазы o Острый/хронический волчаночный пневмонит; альвеолярные кровоизлияния o Легочная гипертензия, тромбоэмболия, васкулит 122. СКВ: диагностические критерии принципы постановки диагноза). (краткая характеристика, Принципы постановки диагноза: Диагноз системной красной волчанки должен быть обоснован наличием клинических проявлений и данными лабораторных исследований. Для подтверждения диагноза требуется не менее 4 из 11 критериев ACR, 1997 г. В случае включения пациента в клиническое исследование рекомендуется использовать диагностические критерии SLICC, 2012, согласно которым для установления диагноза СКВ должно быть 4 критерия, один из которых должен быть иммунологический ( любой из: а-ДНК, АНФ, Sm, a-KL, C3, C4) Диагностические критерии: Сыпь на скулах: фиксированная эритема, с тенденцией к распространению на носогубную зону. Дискоидная сыпь: эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками, на старых очагах возможны атрофические рубцы Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет. Язвы в ротовой полости: изъязвления полости рта или носоглотки, обычно безболезненные. Артрит: неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом Серозит: o плеврит (плевральные боли и/или шум трения плевры, и/или плевральный выпот), o перикардит (шум трения перикарда при аускультации и/или признаки перикардита при эхокардиографии). Поражение почек: o персистирующая протеинурия не менее 0,5 г/сутки o и/или цилиндрурия (эритроцитарная, зернистая или смешанная) Поражение ЦНС: o судороги, o психоз (в отсутствие приема ЛС или метаболических нарушений). Гематологические нарушения: o гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, o лейкопения < 4,0 х10 9 /л (зарегистрированная 2 и более раза), o тромбоцитопения < 100 х109 /л (при отсутствии приема лекарственных препаратов). Иммунологические нарушения: o 1. а-ДНК, o 2. а-SM, o 3. антитела к фосфолипидам, o 4. положительный тест на волчаночный антикоагулянт, o 5. стойкая ложно- положительная реакция Вассермана (не менее 6 месяцев) при лабораторно подтвержденном отсутствии сифилиса. Повышение титров АНФ (при отсутствии лекарств, вызывающих волчаночноподобный синдром). 123. СКВ: лабораторно – инструментальная диагностика, принципы лечения, понятие о базисной терапии Ответ: Лабораторные исследования: Общий анализ крови: o Панцитопения: - Лейкопения (обычно лимфопения) [есть воспалительное поражение органов (см. синдромы), но при этмо лейкопения!] - Гипохромная анемия [также встречается аутоиммунную гемолитическую анемию с положительной реакцией Кумбса] o - Тромбоцитопения o ↑ или ↓ или норма СОЭ (слабо коррелирует с активностью СКВ) Общий анализ мочи: протеинурия, гематурия, лейкоцитурию, выраженность которых зависит от клинико-морфологического варианта волчаночного нефрита Биохимический анализ крови o Изменения биохимических показателей не специфичны и определяются вовлечением тех или иных органов в аутоиммунное воспаление. Иммунологические исследования. 1) Антинуклеарный фактор (АНФ)- [гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра. АНФ обнаруживается у 95% больных СКВ. Его отсутствие – как правило, свидетельствует против диагноза СКВ]. Виды АТ: o АТ к двухспиральной ДНК (60-90%) o АТ к гистонам. o АТ к Sm-антигену o АТ к малым ядерным рибонуклеопротеинам o АТ к Ro/SS-A o АТ к Ls/SS-B 2) Положительны волчаночный антикоагулянт, АТ к кардиолипину (при лаб. подтверждении отсутсвия сифилиса) 3) Ложноположительная реакция Вассермана Инструментальная диагностика: Необходима для сбора данных о патологическом поражении органов Биопсию почек используют для определения морфологического варианта волчаночного нефрита. ЭхоКГ: признаки миокардита, эндокардита, поражения митрального и(или) аортального клапанов. Рентгенография грудной клетки – выявление пневмонита, плеврита, перикардита, Понятие о базисной терапии СКВ: Иммуносурессивная терапия СКВ с невысокой степенью активности и без поражения жизненно-важных органов – низкие дозы ГКС и/или аминохинолиновые препараты. Ежедневная доза ГКС ≦ 20-25 мг, плаквенил - 200-400 мг в день. Аминохинолиновые препараты при отсутствии противопоказаний должны назначаться всем без исключения больным СКВ (длительный прием аминохинолиновых препаратов обеспечивает профилактику обострений, снижение активности и риск развития кардиоваскулярных осложнений) Пульс-терапия (инфузии 6- метилпеднизолона 3 дня по 500-1000 мг) назначается в случаях торпидного течения. Может быть дополнена при недостаточной эффективности пульстерапией цитостатиками (см. ниже) НПВС используются лишь коротким курсом и только у пациентов без риска развития НЭ. При недостаточной эффективности ГК или с целью уменьшения дозы возможно назначение цитостатиков (азатиоприн, мофетила микофенолат или метотрексат). Цитостатики (цитостатические иммунодепрессанты) назначаются больным СКВ при прогрессирующем течении, высокой активности, сопровождающимися поражением жизненно-важных органов и систем. Для индукционной терапии используется циклофосфан (ЦФ) или мофетила микофенолат (ММФ). Индукционная терапия длится 3-6 месяцев ЦФ назначается при развитии волчаночного нефрита по 1000 мг внутривенно ежемесячно в течение 6 месяцев или по 500 мг каждые 2 недели, до 6 инфузий. ММФ назначается в дозе 2-3 г в день в течение 6 месяцев. В данных дозировках ЦФ или ММФ могут комбинироваться с пульс-терпией 6метилпреднизолоном, с последующим переходом на поддерживающую дозу ГКС 0,5-1.0 мг/кг массы тела. При достижении клинико-лабораторного эффекта цитостатики используются в качестве поддерживающей терапии: ММФ 1-2 г в день или азатиоприн 2мг/кг в день в течение 6 месяцев. ! Назначение цитостатиков как в индукционной фазе, так при поддерживающейтерапии должно находится под постоянным контролем. При неэффективности изложенной выше терапии применяются ГИБП: 1. Белимумаб 2. Ритуксимаб 124. Дерматомиозит: определение, основные клинические синдромы, диагностические критерии (принципы постановки диагноза). Дерматомиозит (полимиозит) — заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани, характеризующееся преимущественно воспалительным процессом в поперечно-полосатой и гладкой мускулатуре с нарушением двигательной функции этих мышц. При вовлечении кожи в системный процесс используется термин «дерматомиозит», в остальных случаях используется термин «полимиозит» Основные клинические синдромы: Поражение кожи – патогномоничный признак дерматомиозита. o Эритематозная сыпь (у 50% - на открытых участках кожи!), локализующаяся на верхних скулах, крыльях носа, в обл. носогубной складки, на груди и верхней части спины, в области декольте; папуллёзные и буллёзные высыпания, гиперкератоз, гиперпигментация. o • V-образная сыпь. - сливающаяся эритематозная сыпь на груди и шее • Симптом "шали" – эритематозная сыпь на верхней части спины и верхних отделах рук • Руки "мастерового" - трещины на коже подушечек пальцев Поражение ногтевых валиков. Гиперемия ногтевых валиков, гиперкератоз, расширение капиллярных петель o Симптом Готтрона - слегка приподнимающиеся или плоские эритематозные шелушащиеся высыпания, локализующиеся над суставами пальцев кистей, реже над локтевыми и коленными суставами o «Рука механика» - покраснение, шелушение и трещины на коже ладоней o Периорбитальный отек и эритема лилового оттенка - симптом очков o Эритема волосистой части головы o Кожный зуд o Телеангиэктазии (лицо, шея, верхняя часть груди, конечности) o Гипертрофия кутикулы, околоногтевая эритема o Кальцификаты - подкожно или в соединительной ткани вокруг мышечных волокон (часто над локтевыми и коленными суставами, на сгибательных поверхностях пальцев) o Фотодерматит, сетчатое ливедо Поражение мышц. Характерно развитие тяжелого миозита с преимущественным поражением мышц проксимальных отделов конечностей, плечевого и тазового пояса, шеи, спины, глотки, верхних отделов пищевода, сфинктеров. Отмечаются: o ограничение активных движений больных - не могут самостоятельно встать, сесть, поднять ногу на ступеньку, удержать какой-либо предмет в руке, причесаться, одеться; o Мышечные боли возникают в состоянии активности и покоя, при надавливании на мышцу; слабость мышц o Поражение мышц глотки - нарушение глотания, поперхивание, нарушения речи o Поражение межреберных мышц и диафрагмы – нарушение дыхательной функции, развитие застойных пневмоний. Может развиться миозит с включениями Поражение суставов – неэрозивный симметричный артрит мелких суставов кистей и лучезапястных суставов, реже – коленных и локтевых. Поражение легких – фиброзирующий альвеолит, интерстициальный легочный фиброз; гиповентиляция и пневмонии Поражение сердца – нарушения ритма и проводимости, реже - кардиомиопатия Редко – поражение почек Синдром Шёгрена (сухость слизистых) Синдром Рейно Диагностические критерии (Tahimoto и соавт. в 1995 г.), принцип постановки диагноза: Критерии Кожные изменения Характеристика 1. Гелиотропная сыпь (красно-фиолетовая отечная эритема на верхних веках) 2. Симптом Готтрона (красно-фиолетовая кератотическая атрофическая эритема на разгибательными поверхностями суставов пальцев) 3. Эритема на разгибательной поверхности суставов (приподнятая краснофиолетовая эритема над локтями и коленями) 1. Проксимальная мышечная слабость верхних или нижних конечностей, прогрессирующая в течение нескольких недель или месяцев, в сочетании с дисфагией/поражением дыхательной мускулатуры или при их отсутствии 2. Повышение уровня КФК или альдолазы в сыворотке крови 3. Мышечная боль (пальпаторная или спонтанная) 4. Положительные анти-Jo-1-антитела (гистидил-тРНК-синтетаза) Признаки полимиозита 5. Миогенные изменения на ЭМГ (короткая продолжительность, полифазные потенциалы моторных единиц со спонтанными фибрилляционными потенциалами) 6. Недеструктивный артрит или артралгии 7. Системные признаки воспаления (температура тела выше 37 °C в подмышечной области, повышение уровня СРВ или СОЭ > 20 мм/ч) 8. Морфологическое подтверждение мышечного воспаления (воспалительная инфильтрация скелетных мышц с дегенерацией или некрозом, активный фагоцитоз, активная регенерация) Диагноз дерматомиозита может быть установлен при наличии как минимум 1 из кожных критериев в сочетании с 4 критериями полимиозита. 125. Склеродермия: основные клинические синдромы, диагностические критерии, принципы постановки диагноза Основные клиничеcкие синдромы: Общие проявления: значительная потеря массы тела, субфебрилитет Поражение кожи: склеродермические изменения, проходящие стадии «плотный отек – индурация – атрофия» преимущественно локализуются на лице, кистях. o Маскообразность лица, кисетообразные морщины вокруг рта, уплотнение и натяжение кожи o Синдром Рейно (вазоспастические кризы, сопровождающиеся побледнением и/или цианозом и чувством онемения пальцев рук, реже ног). Прогрессирующие вазоспастические нарушения приводят к тяжёлым ишемическим изменениям с развитием множественных рецидивирующих и длительно не заживающих дигитальных язв и рубчиков, в более тяжёлых случаях – некроза и гангрены. Трофические язвы развиваются в области кожных выступов, над суставами, иногда в области ушной раковины, лодыжек, пяточной области и др. o Склеродактилия – плотный отёк («сосискообразный» вид) и индурация кожи кистей с нарастающим ограничением движений и развитием контрактур. При диффузном быстропрогрессирующем ССД – тотальное поражение кожных покровов. o Телеангиэктазии на лице, слизистой губ, твёрдого нёба, на груди, спине, конечностях (при ограниченной ССД) Поражение опорно-двигательного аппарата – у 90-100% o Суставы: полиартралгии, реже полиартрит; утренняя скованность и тенденция к развитию сгибательным контрактурам. Может выслушиваться над суставами при движении шум трения сухожилий. При ревматоидоподбном артрите выраженной деструкции суставов нет o Мышцы: интерстициальный фиброзирующий миозит с разрастанием соединительной ткани и атрофией мышечных волокон Может сочетаться с фиброзирующим процессом в сухожилиях и суставах. Поражение желудочно-кишечного тракта – у 90% o Ротовая полость: микростомия, склеродермическая пародонтопатия, утолщение уздечки языка o Пищевод: развитие фиброзных изменений в подслизистом слое и атрофия гладких мышц, ГЭРБ, стриктуры и язвы пищевода, ГПОД (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) o Желудок: отек, инфильтрация, фиброз подслизистого слоя. Изменения по типу геморрагического гастрита (телеангиэктазии слизистой оболочки), гипотония желудка o Тонкая кишка: нарушение моторики, с-м мальабсорбции (→ диарея, снижение веса и анемия). боли в эпигастрии или околопупочной области. o Толстая кишка: запоры вплоть до развития рецидивирующей непроходимости Поражение легких – у 30-90% o Фиброзирующий альвеолит («сотовое легкое») → диффузный фиброз o Спаечный процесс, утолщение плевры o Легочный васкулит (пневмонит), приводящий к легочной гипертензии Поражение сердечно-сосудистой системы – у 15-30% o Эндокард : развитие вальвулита, пороки митрального и (или) трикуспидального клапанов o Миокард: развитие диффузного кардиосклероза с нарушениями ритма и проводимости; с-м недостаточности периферического кровообращения o Перикард: адгезивно-экссудативный, не резко выражен. Поражение почек – у 70%. Определяет прогноз пациента o Хроническая нефропатия – стойкий мочевой с-м, функциональные нарушения, отёки, АГ o Острая нефропатия: быстро нарастающие изменения в моче, прогрессирующая ПН, злокачественная АГ. CREST- синдром – С-кальциноз, R- Рейно, E- эзофагит, S – склеродактилия, T – телеангиэктазия. [При диффузной форме – генерализованное поражение кожи конечностей, лица, туловища, синдром Рейно появляется одновременно или после этого, ранние висцеральные поражения. При лимитированной форме – длительный период синдрома Рейно, ограниченное поражение кожи кистей и лица, позднее развитие висцеральных поражений, выявление антицентромерных антител] Критерии Американской ревматологической ассоциации Большой критерий: Малые критерии: Проксимальная склеродермия: Склеродактилия: перечисленные в симметричное утолщение и индурация большом критерии признаки, кожи пальцев, распространяющиеся ограниченные только пальцами; проксимально от пястно-фаланговых и Дигитальные рубчики плюснефаланговых суставов. Изменения Двухсторонний базальный могут затрагивать лицо, шею, грудную пневмофиброз клетку, живот Для постановки диагноза у больного должен быть или главный критерий, или, по крайней мере, 2 малых критерия. 126. Васкулиты: определение, классификация по поражению сосудистого русла (краткая характеристика). Системные васкулиты (СВ)- гетерогенная группа заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки, а клинические проявления зависят от типа, калибра, локализации пораженных сосудов и активности системного воспаления. Классификация: I.Васкулиты крупных сосудов 1.Болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит) 2.Болезнь Хортона (гигантоклеточный височный артериит) II. Васкулиты средних сосудов 1.Болезнь Кавасаки (слизисто-кожный лифматический синдром) 2.Узелковый периартериит (нодозный полиартериит) Прогрессирующее гранулематозное утолщение и сужение дуги аорты и проксимальных отделов крупных артерий. Характеризуется малым пульсом на верхней конечности, неспецифическими признаками воспаления. Очаговое гранулематозное воспаление ветвей сонных артерий: односторонняя головная боль, болезненность по ходу височной артерии, хромота нижней челюсти. Из-за окклюзии глазных артерий может привести к необратимой слепоте Артериит сосудов крупного, среднего и мелкого калибра, ассоциированный с поражением кожи, слизистых и лимфатических узлов. Энантемы на конъюктивах, полиморфные десквамирующие поражения кожи (в частности, кистей, стоп), цервикальная аденопатия, язык розового цвета (оральный мукозит). Возможно образование аневризмы венечных артерий → тромбоз/разрыв артерий Возникает в 30% случаев у гепатит В серопозитивных пациентов. Некротизирующий васкулит сосудов среднего и мелкого калибра, без гломерулонефрита и поражения микроциркуляторного русла. НО ЖКТ: боль в животе, мелена; АГ, неврологическая патология, кожные высыпания, поражение почек множественные почечные микроаневризмы III. Васкулиты мелких сосудов (АНЦА-ассоциированные) [антинейтрофильные цитоплазматические АТ] 1.Гранулематоз Вегенера (гранулематоз с Триада: полиангиитом) 1. Очаговый некротизирующий васкулит 2. Некротизирующие гранулёмы в ВДП (перфорация носовой перегородки, хронический синусит, средний отит, мастоидит) НДП (кровохарканье, кашель, одышка) 3. Некротизирующий гломерулонефрит (гематурия, эритроцитарные цилиндры) 2.Васкулит Чердж-Штросса ОД: астма, синусит; (эозинофильный гранулематоз с Кожные узелки, пурпура, периферическая полиангиитом) невропатия (отвисание запястья/стопы) Могут поражаться сердце, ЖКТ, почки (слабоиммунный гломерулонефрит). 3.Микроскопический полиангиит Некротизирующий васкулит без гранулём. Обычно вовлекает лёгкие, кожу с пальпируемой пурпурой и почки (с малоиммунныйм гломерулонефритом). ВДП не вовлекаются!! Васкулиты мелких сосудов (иммунокомплексные) 1.Шенлейн-Геноха (геморрагический Связан с отложением IgA-депозитов, васкулит, IgАваскулит) ассоциирован с IgA-нефропатией (болезнь Бергера) Классическая триада: 1. Кожа: пальпируемая пурпура на ягодицах/голенях 2. Артралгии 3. ЖКТ: боль в животе (из-за инвагинаций кишечника) 2.Криоглобулинемический васкулит Ассоциирован с образованием криоглобулинов, прецитипитирующих при низкой температуре. Часто бывает вызван вирусными инфекциями, особенно вирусным гепатитом С (вследствие депозиции IgG и IgM ИК). Триада: 1. Пальпируемая пурпура 2. Слабость 3. Артралгии 138. Острый постстрептококковый гломерулонефрит. Клиническая картина. Лабораторно-инструментальная диагностика. Принципы медикаментозной терапии. - Латентный период зависит от локализации инфекции и составляет 1-3 недели после фарингита и 3-6 недель – после кожной инфекции Клин. картина в период разгара, как правило, представлена нефритическим синдромом с возможным присоединением нарушения фильтрации и реабсорбции белка, вплоть до полной клиники нефротического синдрома: - Отеки на лице, бледные, относительно подвижные и мягкие; - Уменьшение количества мочи (снижение СКФ и задержка натрия и воды) - Повышение артериального давления (увеличение ОЦК) → симптомы АГ (мелькание мушек перед глазами, головная боль, ощущение пульсации и т.д.) - Изменения мочи [мочевой синдром] (умеренная протеинурия (до 1 г/л), микро/макрогематурия, цилиндрурия), - Редко развивается типичный нефротический синдром. Клинические варианты ОГН 1) Моносимптомный вариант (только мочевой синдром); 2) Нефритический вариант (выраженные отеки, олигурия, частое повышение артериального давления); 3) Развернутый вариант (высокая артериальная гипертензия, умеренно выраженные отеки, недостаточность кровообращения). Осложнения ОГН: - Сердечная недостаточность - Энцефалопатия (эклампсия) - Почечная недостаточность (острая) Лабораторно-инструментальная диагностика: Общий анализ крови: ↑ СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, нормохромная анемия, ↓ гематокрита (из-за ↑ОЦК) Биохимический анализ крови: гиперкретининемия, гиперурикемия, уремия; гипернатриемия, гиперкалькийемия, мб гипер: K,Mg); Мб гипопротеинемия из-за гиперволемии, возможна гипергаммаглобулинемия, диспротеинемия. При развитии нефротического синдрома - гипоальбуминемия, гипопротеинемия, диспротеинемия, гипергампмаглобулинемия; гиперхолестеринемия. СКФ снижена Общий анализ мочи: цвет «мясных помоев», олигурия, микроальбуминурия/протеинурия, макрогематурия [ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ СИМПТОМ ОГН]; лейкоцитурия, цилиндрурия (эритроцитарные, зернистые (гранулярные), лейкоцитарные); Проба Зимницкого: гипоизостенурия [фильтрация нарушена, реабсорбция в норме] Иммунологические тесты: повышение титров АТ к АГ стрептококка (антистрептолизина О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы, антиДНКазы В); Снижение концентрации С3-фракции комплемента в первые 2 недели Мазок из полости рта: может быть остаточная стрептококковая инфекция УЗИ почек: почки могут быть не изменены, иногда наблюдают некоторое увеличение их размеров, отёчность паренхимы. При допплеровском картировании - признаки ишемии. ЭКГ, ЭхоКГ, осмотр глазного дна, МРТ головного мозга – признаки поражения органов мишеней при АГ. Медикаментозная терапия: Этиотропная – АБ (при документально подтвержденной стрептококковой инфекцией положительные результаты посевов с кожи, зева и выявление высоких титров антистрептококковых антител в крови): пенициллины ШСД (амоксициллин, амоксициллин+клавулановая кислота и др.)/ цефалоспорины на 7-10 дней - иАПФ – эналаприл (2 р/день) лизиноприл, периндоприл, рамиприл (1 р/день) [При резком снижении СКФ и(или) гиперкалийемии – другие антигипертензивные: АРА (лазартан и др.), бета-а/б, БМКК] Патогенетическая: - ГКС (при снижении СКФ вплоть до С4-С5?) – преднизолон (0,5-1 мг/кг массы тела) – 2/3 дозы в 8:00, 1/3 в 14:00 на 14 дней, с последующим снижением дозы на 5 мг раз в неделю. - Диуретики петлевые – торасемид 5 мг, фуросемид 40 мг утром 1 р/день или парентерально - Антикоагулянты – низкомолекулярный гепарин (под контролем АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время!!) - Антиагреганты [выбирать возможные при почечной патологии! П: ацетилсалициловую к-ту НЕЛЬЗЯ] – дипиридамол - Антагонисты альдостерона [против вторичного гиперальдостеронизма] – спиронолактон, эплеренон 25 мг 1 р/сутки (под контролем K+ в крови!) 139. Хронический гломерулонефрит. Определение. Этиология, патогенез. Классификация (морфологическая, клиническая). Клиническая картина Хронический гломерулонефрит - это мультифакторное, иногда генетически обусловленное, иммуноопосредованное воспаление почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата, последующим вовлечением в патологический процесс всех структур нефрона и тенденцией к прогрессированию. Этиология ХГН может быть как исходом острого гломерулонефрита, так и первично-хроническим Инфекционные агенты - - Стрептококковая инфекция в виде фарингита, остеофолликулита и др. – развивается вторично-хронический гломерулонефрит. - Вирусы гепатита В, краснухи, инфекционного мононуклеоза, герпеса и др. Неинфекционные агенты - Эндогенные: АТ, образующиеся при массивном поражении тканей (П: ожоговая болезнь, длительное раздавливание тканей и т.п.), АТ опухолей (рак лёгкого, желудка, почки и др.) - Экзогенные: антибиотики, ненаркотические анальгетики, противоэпилептические ЛС, вакцины, сыворотка крови, алкоголь и др. Важную роль играет охлаждение организма во влажной среде, вызывающее рефлекторные расстройства кровоснабжения почек и влияющее на течение иммунологических реакций ап Патогенез Классификация (морфологическая и клиническая): Морфологические варианты: 1) Диффузный мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит 2) Мембранозный гломерулонефрит 3) Мембранозно-пролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит 4) Нефрит с минимальными изменениями (липоидный нефроз) 5) Фокально-сегментарный гломерулосклероз 6) Быстропрогрессирующий нефрит Клинические варианты ХГН (Е.М.Тареев, Н.А.Мухин): - Латентный - Гематурический - Нефротический - Гипертонический - Смешанный Клиническая картина соотносится с клин. вариантами: 1. Латентный – самая частая форма. Характеризуется изолированным мочевым синдромом: микроальбуминурия/умеренная протеинурия (до 1-2 г/л), микрогематурия, цилиндрурия. [Опасна тем, что морфологические изменения, впоследствии способные привести к ХПН, остаются не замеченными] 2. Нефротический – 10-20%, самая тяжёлая. Массивные отёки вплоть до анасарки, бледные, мягкие, подвижные. Увеличение массы тела, жажда, определяются ксантомы, ксантелазмы. Лабораторно ОАМ: олигурия, гиперстенурия, массивная протеинурия (>3 г/л), липидурия, лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндурия; ОАК: гипохромная анемия, ↑СОЭ БАК: гипопротеинемия, диспротеинемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия; дислипидемия, гипер-ЛПНП-емия. 3. Гипертонический – 20%. Преобладают симптомы АГ: интенсивные головные боли, боли в области , сердцебиение, снижение зрения, туман перед глазами. ! Особенностью АГ является значительное повышение диастолического давления (повышение до 160-180/100-110 мм.рт.ст. и выше). Патогномонично – рано развивающееся и значительно выраженное поражение зрения. Осложняется ЛЖН 4. Гематурический – 6-8%. Преобладает макрогематурия или значительная и упорная микрогематурия. Микроальбуминурия/умеренная протеинурия, АД в норме, отёков нет или незначительные. [Характерна для IgA-нефропатии] 5. Смешанный – менее 10. Сочетает признаки нефротического и гипертонического вариантов. Характеризуется неуклонно прогрессирующим течением. 140. Хронический гломерулонефрит. Лабораторно – инструментальная диагностика. Принципы медикаментозной терапии Общий анализ крови: ↑ СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, нормохромная анемия, ↓ гематокрита (из-за ↑ОЦК) Биохимический анализ крови: гиперкретининемия, гиперурикемия, уремия; гипернатриемия, гиперкалькийемия, мб гипер: K,Mg); Мб гипопротеинемия из-за гиперволемии, возможна гипергаммаглобулинемия, диспротеинемия. При развитии нефротического синдрома - гипоальбуминемия, гипопротеинемия, диспротеинемия, гипергампмаглобулинемия; дислипидемия, гипер-ЛПНП-емия. СКФ снижена Общий анализ мочи: Гематурический вариант - цвет «мясных помоев», олигурия, микроальбуминурия/протеинурия; лейкоцитурия, цилиндрурия (эритроцитарные, зернистые (гранулярные), лейкоцитарные); Нефротический вариант - олигурия, гиперстенурия, массивная протеинурия (>3 г/л), липидурия, лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндурия Проба Зимницкого: при нефротическом варианте – изогиперстенурия (??), в остальных может быть гиперстенурия Иммунологические тесты: проверка титра антител к стрептококку (антистрептолизина О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы, антиДНКазы В); УЗИ почек: при прогрессирующем течении хронического гломерулонефрита обнаруживает уменьшение размеров органов за счет склерозирования почечной ткани. При допплеровском картировании - признаки ишемии. Биопсия почки: для установления гистологической формы хронического гломерулонефрита и его активности, а также исключения патологии со сходными проявлениями проводится биопсия почки с морфологическим исследованием полученного образца почечной ткани Дополнительные методы. Для выявления изменений со стороны других систем проводится ЭКГ и ЭхоКГ, УЗИ плевральных полостей, осмотр глазного дна. Медикаментозная терапия: Тактика При высокой активности ГН, прежде всего ГН с НС без АГ и признаков ПН, всегда показана иммуносупрессивная терапия. Лишь при наличии противопоказаний к активной терапии или невозможности ее проведения по каким-либо причинам можно ограничиться симптоматическим лечением — назначением ингибиторов АПФ. - При прогрессирующих формах нефрита (с быстрым нарастанием уровня креатинина) возможно назначение иммунодепрессантов - большие дозы ГКС и цитостатиков внутрь и/или в виде пульсов; - При латентном нефрите с протеинурией >1 г/сут показаны ингибиторы АПФ; - В отношении гематурических форм единой тактики нет. Основные положения 1. Сочетанная терапия цитостатиками, преднизолоном, гепарином и курантилом; курс лечения длительный (месяцы, годы). - Циклофосфамид по 2-3 мг/кг/сут внутрь, в/м или в/в. - Хлорамбуцил по 0,1-0,2 мг/кг/сут внутрь. - Циклоспорин-А – альтернативный препарат. Назначается при отсутствии эффекта от ГКС и/или цитостатиков или при противопоказаниях к ним по 2,5-3,5 мг/кг/сут внутрь. - Азатиоприн по 1,5-3 мг/кг/сут внутрь 2. Пульс-терапия 6-метилпреднизолоном: 500-1000 мг в/в капельно 3 дня подряд с переходом на терапевтическую дозу 1 мг/кг массы тела длительно. При спадении клин. проявлений – снижение дозы до поддерживающей. 3. Пульс-терапия сверхвысокими дозами циклофосфамида: 500-1000 мг в/в струйно вместе с 6метилпреднизолоном с переходом на поддерживающую терапию в сочетании с антикоагулянтами (низкомолекулярный гепарин, под контролем АЧТВ → непрямые антикоагулянты, под контролем МНО) 4. Плазмаферез в сочетании с иммунодепрессантами и цитостатиками. 5. Гемодиализ. Применяется при выраженной и длительной олигоанурии, гиперазотемии, гиперкалиемии; 6. Симптоматическая гипотензивная, диуретическая терапия: - иАПФ/АРА при гиперкалийемии и(или) ХБП С4-С5 - Антагонисты альдостерона – под контролем K+! - Препараты Ca (кальция карбонат), вит. D3 (в растворимой форме! П: аквадетрим) - Тиазидные и тиазидоподобные (при СКФ <30 мл/мин) диуретики – для ликвидирования отёков и(или) понижения концентрации K+ - Антиагреганты – пентоксифиллин (для ↑кровоснабжения почки (профилактика гломерулосклероза), и др. органов (от проявлений вторичной АГ + ↓ риска тромботических событий) – 400-1200 мг за 1-3 приёма в день, на 2-24 месяца. При гиперлипидемии - статины 7. Пересадка почки. Хроническая болезнь почек (ХБП). Определение. Классификация. Клиническая картина. 141. Хроническая болезнь почек (ХБП) – это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции. Клиническая картина I. Жалобы: - Кожный зуд, отёки на лице по утрам Мочевая система: изменения цвета и количества мочи, повышенное ночное мочеиспускание - ОД: кашель, одышка, боль в грудной клетке - ССС: боль в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца - ОП: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, метеоризм боль в животе - ОДА (опорно-двигательный аппарат): боль в мышцах, при движении – в костях - НС: бессонница, плаксивость, апатия, судороги, головная боль II.Анамнестические и документальные данные о ранее выявленных изменениях мочи/почек при любых видах визуализирующей диагностики III. Объективные данные: Общий осмотр: - Заторможенность, адинамия, уремическая кома - Запах аммиака изо рта - Кожные покровы сухие, бледные, экскориации, геморрагии, «уремический иней» - Отёки на лице бледные, мягкие, относительно подвижные Осмотр по системам: ОД: дыхание Куссмауля; признаки уремического бронхита, отёка лёгких, гидроторакса; шум трения плевры ССС: пульс аритмичен, частый; тоны сердца приглушены, , аритмичны, шум трения перикарда ОП: язык сухой, обложен серо-коричневым налётом, эрозии на слизистой полости рта, кровоточивость дёсен, болезненность при пальпации в эпигастрии, гепатомегалия. 1) Жалобы - изменения цвета мочи, изменения объема диуреза (олигурия, полиурия), никтурия. 2) Анамнестические и документальные данные о ранее выявленных изменениях мочи или изменений почек при любых видах визуализирующей диагностики 3) Физикальное обследования - Увеличение размера почек, симптомы уремии, шум в проекции почечных артерий, периферические и полостные отеки, изменение цвета и объема мочи, АГ II. Лабораторные данные – 1) Повышенная альбуминурия/протеинурия [Маркеры увеличения клубочковой проницаемости и тубулярной дисфункции] 2) Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2 [данное значение выбрано ввиду соответствия этого показателя гибели более 50% нефронов!] указывает на наличие ХБП даже при отсутствии повышенной альбуминурии/протеинурии и других маркеров повреждения почек 3) Стойкие изменения в клеточном осадке мочи - эритроцитурия (гематурия), тубулярные клетки, лейкоцитурия (пиурия), лейкоцитарные цилиндры, эритроцитарные цилиндры 4) Другие изменения состава крови и мочи - азотемия, уремия, изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения кислотнощелочного равновесия и др. (в том числе, характерные для «синдромов канальцевой дисфункции» (синдром Фанкони, почечные тубулярные ацидозы, синдромы Барттера и Гительмана, нефрогенный несахарный диабет и т.д.)) III. Инструментальные данные – 1) Изменения почек по данным лучевых методов исследования - аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек, нарушение интраренальной гемодинамики и др. 2) Изменения в ткани почек, выявленные при прижизненном морфологическом исследовании органа - признаки активного необратимого повреждения почечных структур, специфические для каждого хронического заболевания почек, и универсальные маркеры фиброза компартментов органа, указывающие на «хронизацию» патологического процесса. 142. Хроническая болезнь почек (ХБП). Лабораторно – инструментальная диагностика. Принципы медикаментозной терапии. Критерии диагноза ХБП: 1) Наличие любых клинических признаков, указывающих на повреждение почек и персистирующих не менее трех месяцев и/или; 2) Снижения СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трёх и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек и/или; 3) Наличие признаков необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации Лабораторно – инструментальная диагностика: ОАК: нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз/лейкопения, тромбоцитопения, снижение гематокрита ОАМ: микроальбуминурия/протеинурия (в т.ч. определение альбумина в моче и исследование уровня креатинина в моче с расчётом отношения альбумин/креатинин), эритроцитурия, лейкоцитурия, гипоизостенурия/гиперстенурия, цилиндрурия Коагулограмма: свертываемость крови снижена Биохимия крови: o Гиперкретининемия, гиперурикемия, уремия. o Гиперлипидемия, гипер-ЛПНП-емия, гипо-ЛПВП-емия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия o Дизэлектролитемия: гипо-/гипернатрийемия, гипер-/гипокалийемия, гипокальциемия, гипермагниемия, гипохлоремия, гиперфосфатемия. o Гиперпаратиринемия, повышение уровня щелочной фосфатазы, понижение уровня 25-ОН витамина Д в крови o ↑СРБ/норма Расчёт СКФ по формуле CKD-EPI Кислотно – щелочное состояние: ацидоз (рН менее 7,37), снижение концентрации бикарбонатов крови УЗИ: уменьшение размера почек, толщины коры и/или паренхимы с увеличением эхогенности, кисты.; Допплерография – замедление кровотока в почечных сосудах и нефронах Экскреторная урография почек [НЕ ПРОВОДИТЬ ПРИ ХБП ХОТЯ БЫ С3 (в клинах пишут без стадии – просто подчёркивают опасность]: объем почки и размер коркового вещества уменьшен, нередко определяются отложения солей кальция СМАД, осмотр глазного дна; При С3-С5Д ЭхоКГ для оценки выраженности кальцификации клапанов сердца, а также нарушений внутрисердечной гемодинамики. Исследование брахиоцефальных артерий и г.м. для выявления стенотических поражений. УЗИ паращитовидных желёз при гиперпаратиреозе Биопсия почек под контролем УЗИ с патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала. Принципы медикаментозной терапии: Этиотропная и патогенетическая терапия Нефропротективная терапия (ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов). иАПФ при отсутствии АГ назначаются в половине терапевтической дозы. При дисэлектрлитемии – смена иАПФ на АРА. Дополнительная антигипертензивная терапия o Целевой уровень АД при ХБП С1-С2: 120/80 мм.рт.ст.. При ХБП С3-С5Д – 130/85 мм.рт.ст. o Одних препаратов блокирующих РАС недостаточно. Требуется 3-4 препарата o Тиазидные мочегонные малоэффективны при ХБП 3-5 и опасны из-за риска уратного криза. Основа лечения – петлевые мочегонные Коррекция нарушений липидного обмена Лечение анемии o Эритропоэтин рекомбинантный по 20-100 ЕД/кг 1 раз в неделю o Андрогены o Анаболические стероиды o Трансфузии эритромассы o Препараты Fe по показаниям Коррекция нарушений фосфорно – кальциевого обмена o Карбонат кальция 3г в сутки при СКФ 10-20 мл/мин и 5г при СКФ <10 мл/мин o Уменьшение фосфора в пище o Альмагель 10 мл 4 раза в сутки o Витамин Д3 0,5-1мкг/день Дополнительные меры кардиопротекции (аспирин в малых дозах) Лечение сопутствующих хаболеваний Диализ – замена утраченной функции почек экстракорпоральными или интракорпоральными специализированными методами лечения через сформированный доступ. 143. Хронический пиелонефрит. Определение. Этиология, патогенез. Хронический пиелонефрит – это инфекционно-воспалительное заболевание, при котором патологические изменения протекают преимущественно в чашечно-лоханочной системе и интерстиции почки. Этиология: Возбудители инфекции - грамотрицательные бактерии кишечной группы Escherichia coli (95% неосложнённых инфекций), Enterococcus, Enterobacter. - При осложнённом течении инфекции чаще выявляют: Proteus mirabilis, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Proteus spp., грибы (преимущественно Candida albicans), Staphylococcus saprophyticus Вероятно участие Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis. Патогенез: Принципиально обязательно создание благоприятных условий для инфицирования либо в пределах лишь мочевой системы -происходит континуитатное распространение микроорганизмов, либо в пределах самого организма – гематогенное и(или) лимфогенное распространение с появлением отсевов в чашечно-лоханочной системе и в интерстиции почек. Наиболее распространённым является первый вариант, когда вследствие нарушения оттока мочи и мочевого стаза в мочевыводящих путях и(или) чашечно-лоханочной системе, происходит повышение давления в мочевыводящих путях и в извитых канальцах нефронов, развитие лоханочно-почечных рефлюксов (обратное течение жидкости). Одновременно происходит сдавливание почечных вен, приводящее к венозному стазу (ткань почки становится уязвимой для инфекции), и контаминация чашечно-лоханочной системы и интерстиция почки с исходом в инфекционное воспаление. Причины перехода острого пиелонефрита в хронический: а) имеющиеся причины нарушения оттока мочи б) неправильное или недостаточное по длительности лечение острого пиелонефрита в) образование L-форм бактерий, способных длительное время персистировать в организме г) хронические сопутствующие заболевания (СД, ожирение, болезни ЖКТ, тонзиллит и др.) д) иммунодефицитные состояния Клиническая картина: Вне обострения хронический пиелонефрит протекает с весьма скудной симптоматикой – общие жалобы: слабость, снижение работоспособности, аппетита, головные боли Боли в поясничной области, эпизоды немотивированного субфебрилитета, познабливания, Расстройства мочеотделения (полиурия, никтурия). Нередко единственным проявлением хронического пиелонефрита является изолированный мочевой синдром (лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, обычно не более 1 г/сут) или сочетание мочевого синдрома с анемией (в отсутствие почечной недостаточности), артериальной гипертензией (головные боли, головокружение, повышение АД) В период обострения сочетаются все или большинство вышеперечисленных симптомов со следующей симптоматикой: выделение мутной мочи, иногда с неприятным запахом, дающей при стоянии мутный осадок Объективно: бледность кожи и видимых слизистых оболочек симптом Тофило - в положении на спине больной сгибает ногу в тазобедренном суставе и прижимает бедро к животу, при наличии пиелонефрита усиливается боль в поясничной области, особенно если при этом глубоко вдохнуть При прогрессировании – клиника ХПН и(или) объективные данные АГ [Клинические формы хронического пиелонефрита: латентная форма – скудная клиническая симптоматика, больных беспокоит немотивированная слабость, познабливания, иногда никтурия и неинтенсивные боли в поясничной области рецидивирующая форма – чередование периодов обострений и ремиссий; в период обострения клиника и лабораторные данные отчетливы, в фазе ремиссии клиниколабораторные проявления болезни постепенно затихают гипертензивная форма – в клинике преобладает синдром АГ анемическая форма – в клинике преобладает анемический синдром (из-за нарушения продукции эритропоэтина) септическая форма - развивается в периоде очень выраженного обострения, характерны высокая температура тела, потрясающие ознобы, тяжелая интоксикация, гиперлейкоцитоз, нередко бактериемия. гематурическая форма - в клинической картине на первый план выступает макрогематурия] 144. Хронический пиелонефрит. Лабораторно – инструментальная диагностика. Принципы медикаментозной терапии. Лабораторно – инструментальная диагностика: OAK: нормохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз и токсическая зернистость нейтрофилов (при выраженном обострении), увеличение СОЭ. ОАМ: моча мутная, щелочная реакция, мб цвета «мясных помоев»; гипоизостенурия, умеренная протеинурия, микро-/макрогематурия, выраженная лейкоцитурия, возможны цилиндрурия (эритроцитарные, лейкоцитарные, зернистые), бактериурия (больше 100 000 микробных тел в 1 мл мочи) проба по Нечипоренко - лейкоцитурия, вероятная эритроцитурия проба по Зимницкому – гипоизостенурия, полиурия, никтурия БАК: увеличение содержания сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, 2- и γглобулинов [неспецифические признаки воспаления, + диспротеинемия, гипопротеинемия, гипольабуминемия, гипергаммаглобулинемия ];мб гиперкреатининемия, гиперурикемия, уремия при снижении фильтрационное способности почек. исследование мочи по Штернгеймеру-Мальбину - определяются клетки Штернгеймера-Мальбина, – живые, активные лейкоциты из очага воспаления в почечной ткани. обзорная рентгенография области почек: мб уменьшение размеров почек с одной или обеих сторон рентгеноурологическое исследование [не проводить при ХБП С3-С5Д!]: o экскреторная урография - выявляется снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек, позднее - деформация и сближение чашечек, пиелоэктазии, асимметрия размеров почек; увеличение ренальнокортикального индекса (норма 0,37-0,4) o ретроградная пиелография - определяется деформация чашечно-лоханочной системы, возможно выявление врожденных аномалий почек ультразвуковое исследование почек: асимметрия размеров почек, расширение и деформация чашечно-лоханочной системы, диффузная акустическая неоднородность почечной паренхимы (повышенная эхогенность), уплотнение сосочков почек, тени в лоханках. Принципы медикаментозной терапии: Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам. При обострении/рецидивировании пиелонефрита назначение антибиотикотерапии рекомендуется только после устранения нарушений пассажа мочи и должно сопровождаться эрадикацией корригируемых факторов риска, при возможности удалением или сменой ранее установленных дренажей. Гипотензивную терапию при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить по обычным схемам. Однако необходимо отметить, что артериальная гипертензия в большинстве случаев связана с повышением уровня ренина крови, поэтому базовыми препаратами считают ингибиторы АПФ. В случае их непереносимости (в основном из-за кашля) препаратами выбора будут антагонисты рецепторов ангиотензина II [Перечень основных медикаментов: 1. Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 250 мг/125 мг, 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг; порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг 2. Ампициллин – 500 мг, фл. 3. Цефтриаксон 500 мг, 1 г, фл. 4. Имипенемы 5. Флюорохины (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) 6. Ко-тримоксазол – 120 мг, 480 мг, таб. 7. Цефуроксим аксетил – 125 мг, 250 мг, таб., суспензии 8. Гентамицин 40 мг, 80 мг, фл. 9. Фурагин 50 мг, таб. 10. Эналаприл 5 мг, 10 мг, таб.] 145. Амилоидоз почек. Определение. Этиология, патогенез. Клиническая картина Амилоидоз почек – это проявление системного амилоидоза, характеризующееся нарушением белково-углеводного обмена с внеклеточным отложением в почечной ткани амилоида – сложного белково-полисахаридного соединения, приводящего к нарушению функции органа. Патология протекает с развитием нефротического синдрома (протеинурия, отеки, гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия) и исходом в хроническую почечную недостаточность. Этиология (сводится к клинико-патологическим вариантам, при которых поражаются почки): 1) Системный (генерализованный) амилоидоз - AL-амилоидоз (белок-предшественник – лёгкие цепи Ig) – множественная миелома, Вклеточная лимфома, первичный амилоидоз - AA-амилоидоз (белок-предшественник – SAA [сывороточный амилоид А]) – хронические воспалительные заболевания (ревматоидный артрит, остеомиелит, псориаз, болезнь Крона, болезнь Бехтерева, туберкулёз, лимфогранулематоз и др.) - Aβ2М-амилоидоз - «диализный» амилоидоз (пациенты с ХПН) 2) Наследственный (семейный) амилоидоз – - Семейная средиземноморская лихорадка – АА-амилоид - Семейная амилоидная нейропатия – ATTR (транстиретин) 3) Системный сенильный амилоидоз – ATTR 4) Локализованный амилоидоз - Сенильный сердца – болезнь Альцгеймера [Aβ] - Эндокринный – СД II типа - Изолированный амилоидоз предсердий – белки из предсердного НУП Патогенез – Наиболее распространённым из всех видов амилоидоза, при которых относительно характерно поражение почек, является АА-амилоидоз. При АА – амилоидозе фибриллы амилоида образуются из поступающего в макрофаг – амилодобласт плазменного предшественника фибриллярного белка амилоида белка SAA, который усиленно синтезируется в печени в ответ на любое хроническое воспаление. В этих условиях макрофаги не в состоянии осуществить полную деградацию SAA, и из его фрагментов в инвагинатах плазматической мембраны амилодобласта происходит сборка фибрилл амилоида. В процесс включается аутоиммунный механизм, вырабатываются антитела к собственным видоизмененным белкам и комплексы антиген—антитело в виде специфической плотной амилоидной субстанции, представляющей собой соединение глобулина с мукополисахаридами, откладываются в различных органах, в частности, в почках. Из-за отложения амилоида, в первую очередь, в гломерулах нефронов нарушаются фильтрационная способность почек и избирательная проницаемость гломерулярного фильтра с последующим развитием нефротического синдрома. Клиническая картина: В течении болезни выделяют 4 стадии (латентную, протеинурическую, нефротическую, азотемическую), имеющие характерную клиническую симптоматику. В латентной стадии, несмотря присутствие амилоида, клинические проявления отсутствуют. В этот период преобладает симптоматика первичного заболевания (инфекций, гнойных процессов, ревматических болезней и др.). Латентная стадия может длиться до 3-5 и более лет. В протеинурическую (альбуминурическую) стадию появляется нарастающая протеинурия, микрогематурия, лейкоцитцрия, повышение СОЭ. Вследствие склероза и атрофии нефронов, лимфостаза и гиперемии почки увеличиваются, становятся плотными, приобретают матовый серо-розовый цвет. Нефротическая (отечная) стадия характеризуется склерозом и амилоидозом мозгового слоя почки и, как следствие, развитием нефротического синдрома – Массивные отёки вплоть до анасарки, бледные, мягкие, подвижные. Увеличение массы тела, жажда, определяются ксантомы, ксантелазмы. Лабораторно ОАМ: олигурия, гиперстенурия, массивная протеинурия (>3 г/л), липидурия, лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндурия; ОАК: гипохромная анемия, ↑СОЭ БАК: гипопротеинемия, диспротеинемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия; дислипидемия, гипер-ЛПНП-емия. Может отмечаться артериальная гипертензия, но чаще АД бывает нормальным или пониженным. Нередко отмечается гепато- и спленомегалия. В азотемической (терминальной, уремической) стадии почки рубцово-сморщенные, плотные уменьшенные в размерах (амилоидная почка). Азотемическая стадия соответствует развитию хронической почечной недостаточности. Жалобы: кожный зуд; ОД – кашель, боль в грудной клетке, одышка; Органы пищеварения (ОП) – тошнота, рвота, потеря аппетита, диарея, метеоризм, симптомы желудочно-кишечных кровотечений; ССС – боль в области сердца, перебои в работе сердца, сердцебиение; НС – головная боль, сонливость, апатия, бессоница, парестезии, судороги; ОДА – боль в суставах при движении, боль в костях; МС (мочевыделительная система) – уменьшение количества мочи, отёки; Общие жалобы – общая слабость, снижение массы тела. Заторможенность, запах аммиака изо рта, кожные покровы бледные, сухие, экскориаии, «уремический иней», отёки; ОД – симптомы уремического бронхита, шум трения плевры. ЖКТ – язык сухой, обложен бело-коричневым налётом, эрозии слизистой; кровоточивость дёсен. Симптомы АГ и левожелудочковой недостаточности. Добавляются в лаб. исследованиях – гипохромная анемия, гиперкреатининемия; Проба Зимницкого – никтурия, изогипостенурия с переходом в олиго/анурию. 146. Амилоидоз почек. Лабораторно – инструментальная диагностика. Принципы медикаментозной терапии. Ответ: Лабораторно – инструментальная диагностика: ОАМ: рано отмечается протеинурия, которая имеет тенденцию к неуклонному нарастанию, лейкоцитурия (при отсутствии признаков пиелонефрита), микрогематурия, цилиндрурия. При присоединении нефротического синдрома липидурия БАК: гипопротеинемия, диспротеинемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия. При присоединении нефротического синдрмоа гиперхолестеринемией, дислипдеимя, гипер-ЛПНП-емия, гипо-ЛПВП-емия; Постепенная дизэлектролитемия: гипонатрийемия, гипокальцийемия, гипохлоремия, гиперкалийемия, гипермагнийемия. ↓ СКФ по CKD-EPI ОАК - лейкоцитоз, нормо/гипохромная анемия, повышение СОЭ. При исследовании копрограммы нередко выявляется выраженная степень стеатореи («жирного стула»), креатореи (значительного содержания в испражнениях мышечных волокон), амилореи (присутствия в кале большого количества крахмала). Проба Зимницкого – гиперстенурия → изогипостенурия, никтурия, полиурия → олиго/анурия ЭКГ – признаки гиперкалийемии; аритмии, нарушения проводимости ЭхоКГ — кардиомиопатия и диастолическая дисфункция. УЗИ брюшной полости выявляет увеличение почек, селезенки и печени. При рентгенографии ЖКТ определяется гипотония пищевода, ослабление перистальтики желудка, ускорение или замедление пассажа бария по кишечнику. На УЗИ почек визуализируется их увеличение (большие жировые почки). Биопсия почки. Морфологическое исследование биоптата (окраска конго-красным при последующей электронной микроскопии в поляризованном свете выявляет зеленое свечение, характерное для амилоидоза почек. Необходимо лечение фонового заболевания. При активном лечении ревматоидного артрита цитостатиками (циклофосфамид, хлорамбуцил, азатиоприн, метотрексат) амилоидоз возникает реже, а при уже развившемся амилоидозе наблюдают уменьшение его клинических проявлений - стабилизацию почечной функции и снижение протеинурии Схемы лечения первичного амилоидоза Циклическое пероральное применение мельфолана (0,15-0,25 мг/кг веса в сутки) и преднизолона (1,5-2,0 мг/кг в сутки) по четыре—семь дней каждые четыре—шесть недель в течение года, до достижения курсовой дозы 600 мг Пероральное применение мельфолана в дозе 4 мг/сут в течение трех недель, затем, после двухнедельного перерыва — 2—4 мг/сут четыре дня в неделю постоянно, до достижения курсовой дозы 600 мг, в комбинации с преднизолоном Внутривенное введение высоких доз мельфолана (100–200 мг/мІ поверхности тела в течение двух дней) с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток Внутривенное введение дексаметазона в дозе 40 мг в течение четырех дней каждые три недели — восемь циклов Внутривенное введение дексаметазона в дозе 40 мг в первый—четвертый, 9–12-й и 17–20-й дни 35-дневного цикла, три—шесть циклов, с последующим применением a-интерферона в дозе 3—6 млн единиц три раза в неделю Схема винкристин-доксорибуцин-дексаметазон (VAD) Анемии клинико-лабораторный синдром, характеризующийся снижением уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита в единице объема крови Критерии анемии (ВОЗ): для мужчин: уровень гемоглобина <130 г/л гематокрит менее 39%; для женщин: уровень гемоглобина <120 г/л гематокрит менее 36%; для беременных женщин: уровень гемоглобина <110 г/л Эритроцитарные индексы определяют размер эритроцита и содержание в нем гемоглобина и включают в себя средний объем эритроцита (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCHC), среднюю концентрацию гемоглобина в эритроцитах (MCHC), а также распределение эритроцитов по величине (RDW). Средний объем эритроцита (MCV) MCV – средний объем одного эритроцита. Он может измеряться анализатором непосредственно путем оценки многих тысяч эритроцитов или вычисляться по формуле как отношение гематокрита к количеству эритроцитов. Этот показатель измеряется в фемтолитрах (10-15/л). Один фемтолитр равен одному кубическому микрометру (одна миллионная часть метра). При большом количестве аномальных эритроцитов (например, при серповидно-клеточной анемии) подсчет MCV является недостоверным. Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) MCH отражает, сколько гемоглобина в среднем содержится в одном эритроците. Измеряется в пикограммах (одна триллионная часть грамма, 10-12) на эритроцит и рассчитывается как отношение гемоглобина к количеству эритроцитов. Он соответствует цветному показателю, который использовался ранее для отражения содержания гемоглобина в эритроцитах. Обычно MCH в эритроците является основой для дифференциальной диагностики анемий. Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC) MCHC – показатель насыщения эритроцита гемоглобином, в отличие от MCH характеризует не количество гемоглобина в клетке, а "плотность" заполнения клетки гемоглобином. Рассчитывается как отношение общего гемоглобина к гематокриту – объему, который занимают эритроциты в кровяном русле. Он измеряется в граммах на литр и является наиболее чувствительным показателем при нарушениях образования гемоглобина. Кроме того, это один из самых стабильных гематологических показателей, так что MCHC используется как индикатор ошибок анализатора. Распределение эритроцитов по объему (RDW) RDW – степень разброса эритроцитов по объему. Существуют разные варианты подсчета этого показателя. RDW-CV измеряется в процентах и показывает, насколько объем эритроцитов отклоняется от среднего. RDW-SD измеряется в фемтолитрах, так же как средний объем эритроцитов (MCV), и показывает разницу между самым маленьким эритроцитом и самым большим. В целом RDW соответствует анизоцитозу, который определяется на основании микроскопии мазка крови, однако является значительно более точным параметром. !Оценка эритроцитарных индексов позволяет получить представление о характеристиках эритроцитов, что очень важно в определении вида анемии. Эритроцитарные индексы зачастую быстро реагируют на лечение анемий и могут использоваться для оценки эффективности терапии. I. Железодефицитная анемия это приобретенное заболевание, характеризующееся снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и тканевых депо, в результате чего нарушается образование гемоглобина и эритроцитов, развивается гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях. полиэтиологическое заболевание, развитие которого связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения поступления, усвоения или повышенных потерь данного микроэлемента, характеризующееся микроцитозом и гипохромной анемией. Этиология у женщин -обильные менструальные кровотечения, -беременность, роды (особенно повторные) и лактация. Для женщин в постменопаузе и у мужчин кровопотеря из желудочно-кишечного тракта. Дефицит железа может развиться и без кровопотери, например: -в период интенсивного роста детей, -при растительной диете, -вследствие резекции желудка или кишечника, -в результате нарушения всасывания железа у лиц с воспалительными заболеваниями кишечника. Развитие ЖДА возможно -у доноров крови, постоянно сдающих кровь в течение многих лет, -у пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе (еженедельные потери 30-40 мл крови в контуре диализатора) Патогенез 1.Потеря крови(жкт кровотечения, беременность, роды, обильные менструации)=> снижение уровня железа в организме 2.Легочный сидероз(постоянная кровопотеря в легочную ткань. Эритроциты путем диапедеза проникают в пространство м\у БМ* эпителия альвеол и БМ эндотелия ЛК**, при распаде эритроцитов и гемоглобина в МФ*** освобождается железо, оно откладывается в виде гемосидерина)=>снижение уровня железа в организме 3.Нарушение всасывания железа в жкт(вследствии воспалений или обширных резекций)=>снижение уровня железа в организме *базальная мембрана **легочные капилляры ***макрофаги Стадии развития дефицита железа в организме А. Латентная: снижено Fe в сыворотке крови, дефицит железа без клиники анемии (латентная анемия) Б. Клинически развернутая картина гипохромной анемии. 1-я стадия. Потеря железа больше, чем его поступление, в результате чего его запасы в организме снижаются, а всасывание в кишечнике увеличивается. 2-я стадия. Истощение запасов железа, количество эритроцитов начинает снижаться. 3-я стадия. Развивается легкая степень анемии. 4-я стадия. Развивается выраженная анемия с явным снижением насыщения эритроцитов гемоглобином. 5-я стадия. Тяжелая анемия с циркуляторными нарушениями и тканевой гипоксией. Классификация Клиника 1.Гипоксический синдром бледность, усиленное сердцебиение, шум в ушах, головная боль, слабость. 2.Сидеропенический синдром извращения вкуса, сухость кожи, изменение ногтей, выпадение волос, ангулярный стоматит, жжение языка, диспептический синдром. К менее известным клиническим проявлениям железодефицита следует отнести -невротические реакции и неврастению, -снижение работоспособности мышц и общей толерантности к физической нагрузке, -нарушения метаболических процессов в миокарде, -нарушения периферического кровообращения (снижение периферического сопротивления и венозного тонуса, уменьшение функциональных резервов артериол) и микроциркуляции. При длительном течении ЖДА у пациентов постепенно нарастают явления миокардиодистрофии и симпатикотонии в вегетативной регуляции сердечной деятельности Лабораторно-инструментальная диагностика 1.ОАК развернутый 2.Исследование уровня ферритина в крови, уровня трансферрина сыворотки крови, железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ), для верификации наличия абсолютного дефицита железа 3.Б\х анализ крови (для исследование причинной или сопутствующей патологии) 4.анализ мочи общий (для исследование причинной или сопутствующей патологии) Для поиска возможного источника кровотечения: 5.рентгенография или КТ органов грудной клетки; 6.УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; 7.УЗИ щитовидной железы; 8.ЭКГ (электрокардиография). 9.ЭГДС Принципы лечения 1.Препараты железа перорально (назначение парентеральных препаратов трехвалентного железа (группа В03АС по классификации АТХ) пациентам с ЖДА в случаях неэффективности, плохой переносимости или наличия противопоказаний к применению препаратов железа в лекарственной форме для перорального применения) 2.Гемотрансфузионная терапия (проведение гемотрансфузионной терапии по индивидуальным показаниям пациентам с ЖДА тяжелой степени и пациентам с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, если есть риск декомпенсации состояния на фоне анемии) II. В12-дефицитная анемия -макроцитарная анемия, обусловленная дефицитом витамина В12, -отличительными морфологическими признаками являются гиперхромия эритроцитов и мегалобластный эритропоэз; -характерны также морфологические аномалии других ростков кроветворения в костном мозге, цитопении и гиперсегментация ядер нейтрофилов в крови, частое развитие психо-неврологических симптомов. Этиология нарушение всасывания витамина В12 в кишечнике К нарушению всасывания витамина В12 могут приводить следующие патологические процессы: - снижение продукции или отсутствие «внутреннего фактора Кастла» вследствие наличия аутоантител к нему или к париетальным клеткам желудка, другие атрофические гастриты, резекция желудка; - заболевания тонкой кишки (хронические энтериты с синдромом нарушенного всасывания, опухоли, в том числе лимфомы); - конкурентное поглощение (дивертикулез с изменением флоры, дифиллоботриоз, синдром «слепой петли» при анастомозе тонкой кишки); - заболевания поджелудочной железы, способствующие повышению кислотности кишечного содержимого (опухоль с образованием гастрина, синдром ЗоллингераЭллисона), - длительный прием некоторых лекарственных препаратов (ингибиторы протонного насоса [группа А02ВС по АТХ классификации], метформин и др.) . Патогенез Дефицит витамина В12 приводит к нарушению синтеза тимидина и метаболизма жирных кислот, что, в свою очередь, имеет следствием нарушение синтеза ДНК, накопление токсичного для нервных клеток метаболита метилмалоновой кислоты, и уменьшению содержания миелина в нервных волокнах. Клиника -постепенно нарастающая слабость, -апатия, -непереносимость физических нагрузок, -сердцебиение, боли в сердце, -диспепсические расстройства, а также -слабость в ногах и парестезии, -мигрирующие боли, -«онемение» конечностей и постепенную утрату чувствительности пальцев рук. 1.Типичны - одутловатость лица и амимичность, бледно-желтушный цвет кожи, сглаженность сосочков языка («малиновый лаковый язык»). 2.У молодых - часто раннее поседение волос. 3.Нередко отмечается субфебрильная температура и увеличение размеров селезенки, которые зачастую приводят к диагностическим ошибкам. 4.При отсутствии своевременной диагностики и лечения В12-дефицита развиваются нарушение поверхностной и глубокой мышечной чувствительности, снижение слуха, зрения, арефлексия, в запущенных случаях - нарушение функции тазовых органов и выраженные когнитивные нарушения. В тяжелых случаях В12дефицита доминирует поражение периферической нервной системы (фуникулярный миелоз): атаксия, гипорефлексия, появление патологических знаков - рефлекс Бабинского Лабораторно-инструментальная диагностика 1.В общем (клиническом) анализе крови: -гиперхромия, макроцитоз, анизопойкилоцитоз; -гиперсегментация ядер нейтрофилов; -эритроцитопения и абсолютная ретикулоцитопения 2.В анализе крови биохимическом общетерапевтическом: -высокая активность ЛДГ; -умеренное повышение свободного билирубина; -низкий уровень витамина В12 в крови (менее 140 пг/мл); -нормальный уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови (более 5 нг/мл); 3.В пунктате костного мозга: мегалобластический тип кроветворения; наличие гигантских миелоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов. 4.определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови для диагностики сопутствующей патологии 5.эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия – для выявления патологии желудочно-кишечного тракта, как причины нарушения всасывания витамина В12; 6.рентгенография или КТ органов грудной клетки для диагностики сопутствующей патологии; 7.УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, щитовидной железы – для диагностики сопутствующей патологии. 8.ЭКГ –для диагностики нарушений внутрисердечной проводимости, для измерения электрической активности сердца. Принципы терапии 1.Цианокобаламин всем пациентам с установленным диагнозом В12-дефицитной анемии в дозе 100-200 мкг/сут через день; в случае присоединения нарушения функции нервной системы – 400-500 мкг/сут в первую неделю ежедневно, далее – с интервалами между введениями до 5-7 дней . III. Апластическая анемия Группа патологических состояний, при которых наряду с панцитопенией обнаруживается снижение кроветворения в костном мозге, но отсутствуют признаки гемобластоза. Этиология (роль химических соединений лекарств, ионизирующей радиации, вирусов) -ионизирующая радиация, обуславливающая гибель стволовых клеток -прием больших доз цитостатических препаратов -перенесенные острые вирусные гепатиты -прием лекарств, которые у большинства людей никаких изменений крови не вызывают (левомицетин, бутадион, бутамид, сульфапиридазин, триметадион, букарбан, аминазин) Патогенез Возможны следующие механизмы развития апластической анемии -уменьшение количества стволовых клеток -внутренний дефект стволовых клеток -нарушение микроокружения, приводящее к изменению функции стволовых клеток -внешние гуморальные или клеточные воздействия, в основном иммунные, нарушающие нормальную функцию стволовой клетки Механизм развития после вирусной инфекции неясен, подразумевается два варианта: 1-вирус поражает непосредственно стволовую клетку, 2-АТ против вируса, фиксированного на стволовой клетке, вызывают гибель этой стволовой клетки. Клинико-лабораторная диагностика 1.ОАК развернутый 2.Б\х анализ крови 3.пункция костного мозга 4.Рентгенография органов грудной клетки-для исключения или подтверждения инфекций 5.УЗИ органов брюшной полости и эхокардиограмма- для подтверждения или исключения опухолевых заболеваний Профилактика Первичная профилактика данной разновидности анемии предполагает исключение влияния неблагоприятных внешнесредовых факторов, необоснованного применения лекарственных препаратов, предупреждение инфекционной заболеваемости и др. Лечение 1.Трансфузия эритроцитарной массы 2.Иногда ГКС или иммунодепрессанты 3.Трансплантация костного мозга IV. Гемолитические анемии патология эритроцитов, отличительным признаком которой является ускоренное разрушение красных кровяных телец с высвобождением повышенного количества непрямого билирубина. Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) — гетерогенная группа аутоагрессивных заболеваний и синдромов, обусловленных разрушением эритроцитов, которое вызвано неконтролируемой продукцией антител против собственных эритроцитов. Классификация 1.Врожденные (Минковского-Шоффара, Талассемия, Серповидно-клеточная анемия) -мембранопатии -энзимопатии -гемоглобинопатии 2.Приобретенные -токсическая гемолитическая анемия. обусловлена действием токсических веществ:соединений мышьяка, свинца, змеиные, пчелиные,грибные яды,возбудители инфекционных и паразитарных заболеваний (гемолитический стрептококк, малярийный плазмодий, анаэробы) -иммунная гемолитическая анемия (изоиммунные, трансиммунные, гетерогенные, аутоиммунные) может вызываться действием комплексов “АГ-АТ” при переливании несовместимой крови, резус-несовместимостью матери и плода, образование АТ против собственных эритроцитов в результате соматических мутаций иммуноцитов или при изменении антигенных свойств эритроцитов под влиянием микроорганизмов, лекарств, вирусов -механическая гемолитическая анемия механическое повреждение эритроцитов искусственными клапанами сердца или после применения аппарата искусственного кровообращения, маршевая гемоглобинурия Типы гемолиза: -Внутриклеточный характеризуется разрушением эритроцитов в клетках ретикулоэндотелиальной системы (селезенке, печени, костном мозге) и сопровождается сплено-и гепатомегалией, повышением уровня непрямого билирубина и снижением содержания гаптоглобина. Отмечается при мембрано-и энзимопатиях. -Внутрисосудистый это разрушение эритроцитов в кровеносном русле. Резкое увеличение количества свободного гемоглобина в плазме влечет за собой гемоглобинурию с возможным развитием острой почечной недостаточности и ДВС-синдрома. В моче через некоторое время после развития криза выявляется гемосидерин. Для внутрисосудистого гемолиза не характерно увеличение селезенки. Аутоиммунная гемолитическая анемия. Лабораторно-инструментальная диагностика ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● общий анализ крови, включая число тромбоцитов и ретикулоцитов (не менее трех раз); биохимический анализ крови, включая: - фракции билирубина; - активность ЛДГ; - активность аминотрансфераз; - уровень общего белка; - уровень свободного гемоглобина плазмы и гаптоглобина; прямая проба Кумбса (с моноспецифическим /анти-IgG, -IgA или -IgM и C3d или полиспецифическими /анти-IgG + анти С3d/ антиглобулиновыми реагентами); титр холодовых агглютининов; непрямая проба Кумбса (обязательна при интенсивном гемолизе и предшествующих трансфузиях эритроцитов); общий анализ мочи (обязательна повторная визуальная оценка цвета мочи); определение уровней гемосидерина, а также железа, меди и гемоглобина в моче; пункция костного мозга (гиперплазия и морфология эритроидного ростка, количество и морфология лимфоцитов, комплексы метастатических клеток); показатели обмена железа (в том числе уровень ферритина сыворотки, трансферрина); развернутая коагулограмма + тест на волчаночный антикоагулянт; определение иммуноглобулинов сыворотки (G, A, M) + криоглобулинов; рентгенография легких (при необходимости КТ; при подозрении на тромбоэмболию — с контрастом); эзофагогастродуоденоскопия с уреазным тестом; колоноскопия /ирригоскопия/ректороманоскопия; УЗИ органов брюшной полости и внутрибрюшных лимфатических узлов, малого таза, предстательной железы, щитовидной железы; ЭхоКГ; при необходимости — определение уровня гормонов щитовидной железы, простатического специфического антигена и других онкомаркеров Аутоиммунная гемолитическая анемия. Принципы терапии Первая линия: 1.ГКС Вторая и третья линия: Спленэктомия (имеются показания и противопоказания) Купирование гемолитического криза 1.Инфузионная терапия (Цель-Возмещения объема циркулирующей крови, связывания и нейтрализации токсических продуктов гемолиза и ликвидации ацидоза) 2.Стимуляция диуреза (Цель-Профилактика почечной недостаточности ( при внутрисосудистом гемолизе)) 3.Купирование иммунопатологического процесса Глюкокортикоидная терапия: • Преднизолон в СД 3-6 мг/кг (затем внутрь в СД 1-2 мг/кг 4-6 недель; • Солюмедрол СД 15-30 мг/кг (но не более 2 г в сутки) 3-5 дней с последующим переходом на лечение преднизолоном внутрь; метипред СД 3-6 мг/кг 5-7 дней. Лечение иммуноглобулином: • Применяется при аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами. • Препараты иммуноглобулина G в СД 0,5-1 г/кг внутривенно в течение 5 суток. 4.Снижение уровня билирубина 5.Купирование анемии 6.Антитромботическая терапия 7.Мембраностабилизаторы (чаще при наследственных формах) 8.Экстракорпоральная терапия (при отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий) Эритремия (Истинная полицитемия) ● хронический гемобластоз, в основе которого лежит неограниченная пролиферация всех ростков миелопоэза, преимущественно эритроцитарного ● клональное миелопролиферативное заболевания, которое характеризуется пролиферацией эритроидного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков миелопоэза, с преимущественной пролиферацией эритроидного ростка кроветворения (панмиелоз), увеличением числа эритроцитов и повышением уровня гемоглобина, тромбоцитозом, лейкоцитозом в периферической крови (панцитоз), независимостью эритропоэза от нормальных механизмов регуляции Этиология. - - - - Развитию полицитемии предшествуют мутационные изменения полипотентной стволовой гемопоэтической клетки, дающей начало всем трем клеточным линиям костного мозга. Наиболее часто выявляется мутация гена тирозинкиназы JAK2 с заменой валина фенилаланином в 617 позиции. Иногда наблюдается семейная заболеваемость эритремией, например, среди евреев, что может свидетельствовать в пользу генетической корреляции. При полицитемии в костном мозге присутствуют 2 вида клеток-предшественников эритроидного кроветворения: одни из них ведут себя автономно, их пролиферация не регулируется эритропоэтином; другие, как и положено, являются эритропоэтинзависимыми. Считается, что автономная популяция клеток представляет собой не что иное, как мутантный клон – основной субстрат полицитемии. Патогенез. Мутационные изменения полипотентной стволовой гемопоэтической клетки → усиленный эритропоэз → абсолютный эритроцитоз, нарушение реологических и свертывающих свойств крови, миелоидная метаплазия селезенки и печени + высокая вязкость крови → сосудистые тромбозы и гипоксия тканей, гиперволемия внутренних → вызывает органов → повышенное кровенаполнение В финале полицитемии отмечается истощение кроветворения и миелофиброз Клиника. 1. Плеторический синдром - увеличением массы циркулирующих эритроцитов: - головокружение - головные боли - ухудшение зрения - кожный зуд - приступы стенокардии - положительный симптом Купермана (при осмотре кожа и видимые слизистые оболочки с синюшным оттенком) - сосудистые осложнения – тромбозы любой локализации, приступы покраснения пальцев рук и ног, которые сопровождаются болью и жжением (эритромелалгия) 2. Миелопролиферативный синдром - гиперплазия трех ростков кроветворения: - кожный зуд - потливость - слабость - повышение температуры тела - боль в костях - повышенный распад гранулоцитов сопровождается нарушением уратового обмена, что проявляется в виде мочекислого диатеза, камнеобразования в почках, подагры, подагрической полиартралгии - наряду с развитием экстрамедуллярного гемопоэза, спленомегалия может быть обусловлена увеличением секвестрирующей функции селезенки. Лабораторная диагностика. - ОАК: эритроцитоз (до 6,5-7,5х1012/л), повышение гемоглобина (до 180-240 г/л), лейкоцитоз (свыше 12х109/л), тромбоцитоз (свыше 400х109/л); морфология эритроцитов, как правило, не изменена; при повышенной обнаруживаться кровоточивости микроцитоз. подтверждением эритремии может Достоверным служит увеличение массы циркулирующих эритроцитов более 32-36 мл/кг. - эритропоэтин (ЭПО) сыворотки крови: в 85% наблюдений ЭПО ниже нормы - ПЦР на наличие мутации V617F гена JAK2, а при ее отсутствии - определение мутации гена JAK2 в 12 экзоне - трепанобиопсия: при гистологическом исследовании биоптата выявляется панмиелоз (гиперплазия всех ростков кроветворения), в поздних стадиях полицитемии - вторичный миелофиброз Диагностические критерии истинной полицитемии: Большие критерии: ● Гемоглобин более 185 г/л для мужчин и 165 г/л для женщин или другие признаки повышения массы циркулирующих эритроцитов (гематокрит >52% у мужчин, >48% у женщин). ● Мутация гена JAK2V617F или в 12 экзоне. Малые критерии: ● При биопсии костного мозга – трехростковая гиперплазия (панмиелоз): эритроидного, увеличение пролиферации гранулоцитарного, элементов мегакариоцитарного ростков миелопоэза. ● ЭПО сыворотки ниже референсных значений. ● Формирование эндогенных эритроидных колоний в культуре костномозговых клеток больного без добавления ЭПО. Диагноз ИП подтверждается при наличии двух больших и одного малого критерия или при наличии первого большого и двух малых критериев. Принципы терапии. Цели терапии ИП: ● предотвращение и лечение тромбогеморрагических осложнений; ● контроль симптомов опухолевой интоксикации (снижение веса, потливость, лихорадка, зуд); ● сведение к минимуму риска развития вторичного ОМЛ и пост-ИП МФ; ● предупреждение осложнений в случае беременности, хирургических операций. Методы терапевтического воздействия при ИП ● Профилактика тромботических осложнений: антиагреганты (ацетилсалициловая кислота (40-325 мг/сут), клопидогрел (75 мг/сут). ● Удаление избыточной массы циркулирующих эритроцитов: гемоэксфузии (кровопускания); эритроцитаферез (ЭЦФ) Гидроксикарбамид 10-30 (ручной или аппаратный); ● Циторедуктивная терапия: мг/кг/сут; ИНФ? 1,5-5 млн МЕ 3 раза в неделю; руксолитиниб; Бусульфан. ● Лечение осложнений заболевания (тромбозы, тромбоэмболии) ● Профилактика (контроль факторов риска) и лечение сердечно сосудистых заболеваний ● при гиперурикемии применяется аллопуринол в дозе 100–300 мг/сутки ● при наличии жалоб на кожный зуд назначение препаратов ацетилсалициловой кислоты. В качестве симптоматического Н2-антагонисты препараты лечения гистамина, (прегабалин), дигидрохлорид), применяют Н1 или противоэпилептические анксиолитики ультрафиолетовую (фабомотизола фототерапию в комбинации с псораленом (PUVA). При неэффективности симптоматической препараты терапии (гидроксикарбамид, - миелосупрессивные препараты ИНФ? руксолитиниб) ● возмещение дефицита железа на фоне кровопускания или Гемофилия Тяжелое наследственное генетическое заболевание, вызванное врожденным дефицитом: фактора VIII (гемофилия А) 70-80 % фактора IX (гемофилия В) 6-13 % фактора XI (гемофилия С). Этиология -врожденный дефицит факторов свертываемости -спонтанная мутация, не имеющие наследственного генеза (30%) Патогенез Система свертывания поддерживает целостность сосудистой стенки благодаря точному балансу образования и запрещения образования сгустка. Протеазы и белковые кофакторы, формирующие каскад тромбообразования, присутствуют в кровотоке как неактивные предшественники и для того чтобы сформировать сгусток фибрина, должны последовательно активизироваться в месте повреждения. Своевременное и эффективное образование сгустка требует нарастающей активизации или усиления каскада протеаз. Факторы VIII и IX, соединенные вместе, — ключ к этому усилению; они активизируют фактор свертывания X, а активный фактор X, в свою очередь, еще более активирует факторы IX и VIII. Фактор IX функционирует как протеаза, а фактор VIII — как кофактор. Недостаток или дисфункция фактора IX или VIII вызывает гемофилию. Гемофилия А Геморрагический диатез, обусловленный наследственным дефицитом прокоагулянтной части фактора 8 Гемофилия В (Болезнь Кристмана) Этиология – аномалия гена в Х-хромосоме, который контролирует синтез фактора IX Гемофилия С (болезнь Розенталя) Аутосомный рецессивный, или доминантный с неполной пенетрантностью тип наследования, то есть встречается как у мужчин – 47% так и у женщин – 53% недостаточность фактора крови XI , известна в основном у евреев-ашкенази Классификация гемофилии по степени тяжести Классификация кровотечений по тяжести Гемофилию следует подозревать при появлении у людей: • легко развивающихся экхимозов и гематом в раннем детстве; • спонтанных кровотечений (причина кровотечения не ясна), особенно в суставы, мышцы и мягкие ткани; • длительных кровотечений после травмы или хирургического вмешательства. Клиника • гемартрозы - 70-80%, • гематурия - 14-30%, • внутримышечные гематомы - 10-20%, • желудочно-кишечные кровотечения - 7- 10%, • кровоизлияния в центральную нервную систему - до 5%. Диагностика • Данные семейного анамнеза примерно у 2/3 больных. • Данные личного анамнеза могут содержать информацию о геморрагических проявлениях у пациента. Лабораторная диагностика: • Первый этап. АЧТВ*, ПВ**, ТВ***, концентрацию фибриногена , время кровотечения стандартизованным методом (например, по Айви) и инструментальную оценку функции тромбоцитов. • Второй этап. Тест коррекции (коррекция АЧТВ) добавлением нормальной плазмы. Определение активности F8 и F9. *активированное частичное тромбопластиновое время **протромбиновое время ***тромбиновое время Принципы терапии Профилактическое лечение Введение концентрата фактора VIII 3 раза в неделю в дозе 20- 40 МЕ/кг (25 МЕ/кг). Сопутствующая терапия • Десмопрессин (DDAVP). Применение десмопрессина может поднимать активность FVIII у пациентов с легкой гемофилией А. Рекомендовано внутривенное или подкожное введение в разовой дозе 0,3 мкг/кг. Возможно использование специального назального спрея. Разовая доза - 300 мкг. • Ингибиторы фибринолиза. • Аминокапроновая к-та 5% или в порошке, транексамовая кислота 500 – 1000 мг 3 раза. • Местные гемостатические препараты Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура -заболевание, которое наиболее часто (в 40% случаев) является причиной геморрагического синдрома в гематологической практике. -снижение тромбоцитов < 100 000/мкл (тромбоцитопеническая пурпура) -число тромбоцитов < 140 000/мкл (-тромбоцитопения; норма-140 000 -450 000/мкл) -аутоиммунное заболевание, обусловленное выработкой антител к структурам мембраны тромбоцитов и их предшественников - мегакариоцитов Этиология Неизвестна. Наблюдается повышенная выработка антител к антигенам тромбоцитов Специфичность антител • анти GP IIb/IIIa 90% • анти GP Ib ~10% • другие АГ редко • множественной специфичности редко Пусковые факторы • инфекции (чаще вирусные) - 59% • беременность - 20% • стресс - 15% • хирургические манипуляции - 4% • физическая нагрузка - 1% • прививки в 1% случаев Патогенез Классификация по течению Впервые выявленная: до 3-х мес Затяжная: 3-12 месяцев (не достигшие ремиссии или рецидивировавшие) Хроническая: > 12 мес Классификация характеру и выраженности геморрагического синдрома (классификация ВОЗ): • Градация 0 – отсутствие кровоточивости; • Градация 1 – единичные петехии и единичные экхимозы; • Градация 2 – умеренная кровоточивость (диффузные петехии + >2 экхимозов в 1 регионе (туловище, голова и шея, верхние или нижние конечности) • Градация 3 – выраженная кровоточивость (кровоточивость слизистых оболочек и другие виды); • Градация 4 – изнуряющая кровопотеря. Классификация по тяжести • Легкая форма – без тромбоцитопенических геморрагических проявлений или с ними, но не чаще 1 раза в год (градация 0 или 1 по ВОЗ); • Средней тяжести – выраженный геморрагический синдром 1-2 раза в год, быстро купирующийся терапией (градация 2 по ВОЗ); • Тяжелая форма – 3 и более обострений в год, приводящих к инвалидизации пациента (градации 3-4 по ВОЗ). Клиника Геморрагический синдром: спонтанные или посттравматические, кожные (единичная или генерализованная петехиальная сыпь и экхимозы), петехиями и экхимозами на слизистых, носовыми и десневыми кровотечениями, мено- и метроррагиями, реже ‑ желудочно-кишечными кровотечениями и гематурией. Лабораторная диагностика: -ОАК (тромбоцитопения) Принципы лечения Терапия в экстренных ситуациях. • Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 500-1000 мг в день (внутривенная капельная инфузия в течение 1 часа), 3-5 дней, 2- 6 циклов с интервалом 10-21 день. • Дексаметазон по 40 мг ежедневно в течение 4 последовательных дней; • каждые 2-4 недели, 1-4 цикла. • Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) в дозе 2 грамма на 1 кг веса тела (курсовая доза), распределенная на 2-5 последовательных дней. Впервые выявленная ИТП Терапия 1 линии: ГКС\ Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) (по показаниям) Терапия 2 линия: лечения ИТПП (спленэктомия) (по показаниям) Агонисты тромбопоэтиновых рецепторов Ромиплостим (Энплейт) Элтромбопаг (Револейд) Гемобластозы костномозговые и внекостномозговые неопластические процессы, представленные двумя группами заболеваний -миелопролиферативными (лейкозами) и лимфопролиферативными (гематосаркомами). Лейкозы (делят на острые и хронические) –это системное прогрессирующее разрастание незрелой опухолевой ткани в органах кроветворения, исходящее из родоначальных (стволовых) клеток кроветворения с первичным поражением костного мозга и с быстрой гематогенной диссеминацией в другие органы и ткани, вследствие чего заболевание приобретает системный характер. В основе лейкозов лежит неконтролируемая (безграничная) пролиферация клеток с нарушением способности их к дифференцировке и созреванию. Этиология и патогенез 1. Ионизирующее излучение. 2. Химические вещества – бензол, цитостатики. 3. Вирусы – Эпштейна-Барра (лимфома Беркитта), вирус HTLV-1 (Т-ОЛЛ) . 4. Наследственность 1. В норме в организме постоянно происходят мутации клеток → основной механизм эволюции → нежелательные мутации → АПОПТОЗ; 2. Мутация клеток → нежелательные мутации → апоптоз не работает → неконтролируемый рост клеток–ОПУХОЛЬ; Мутационно-клоновая теория происхождения лейкозов лейкозогенный фактор (ионизирующая радиация, химическое вещество, вирус и др.) -> мутация -> (повреждение ДНК, нарушение генетического кода) одной из клеток-предшественников гемопоэза -> нарушается информация деления и дифференцировки клеток -> выход клеток из-под контроля регулирующих систем организма -> безудержное размножение определенной разновидности клеток -> Постоянное появление новых хромосомных аномалий Острый лейкоз опухоль с полной остановкой дифференцировки родоначальных кроветворных клеток на каком-то уровне созревания - субстрат опухоли бластные клетки FAB- КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ Миелоидные МО: недифференцируемый острый миелоидный лейкоз М1: острый миелобластный лейкоз без признаков созревания М2: острый миелобластный лейкоз с признаками созревания МЗ: острый промиелоцитарный лейкоз М4: острый миеломонобластный лейкоз М5: острый монобластный лейкоз М5а: бластные клетки без признаков созревания М5b: бластные клетки с признаками созревания М6: острый эритромиелоз (острый эритробластный лейкоз, болезнь Ди Гульельмо) М7: острый мегакариобластный лейкоз Редкие варианты (например, эозинофильный, NK-клеточный, тучноклеточный) Лимфобластные L1: острый лимфобластный лейкоз с мелкими однотипными бластными клетками L2: острый лимфобластный лейкоз с крупными гетерогенными бластными клетками L3: острый лимфобластный лейкоз с беркиттоподобными бластными клетками ИММУНОФЕНОТИПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ЛИМФОБЛАСТНЫХ ЛЕЙКОЗОВ Вариант ОЛЛ Характерные маркеры Ранний пре-В CD10-,CD19+,cIg-, sIg-, cCD79a, cCD22 с- цитоплазматический s – поверхностный, мембранный Пре-В CD10+,CD19+,cIg+,sIg В CD10+,CD19+,cIg-,sIg+ Пре-Т CD7+,cCD3+ Т CD1+,CD3+,CD4+,CD7+,CD8+ Клинические синдромы 1. Анемический синдром 2. Геморрагический синдром 3. Синдром инфекционных осложнений. 4. Синдром опухолевой интоксикации. 5. Гиперпластический синдром (лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, гингивиты) Течение 1. Начальная - оценивается ретроспективно. 2. Развернутый период с клиническими и гематологическими проявлениями. а) первая атака; б) рецидив болезни; в) второй рецидив и т.д.; г) частичная ремиссия д) полная ремиссия. 3. Терминальная - отсутствие эффекта от цитостатической терапии, угнетение нормального кроветворения. 4. Выздоровление (полная ремиссия на протяжении 5 лет) Осложнения 1.Инфекционные 2.Геморрагические Клинико-лабораторная диагностика 1.Жалобы 2.Анамнез 3.Клинический анализ крови с формулой 4.Биопсия костного мозга – аспирационная или трепан 5.Цитохимия 6.Цитогенетика 7.Проточная цитометрия 8.Иммунофенотипирование 9. FISH 10.ПЦР Принципы терапии 1.Химиотерапия 2. Схема “7+3” (цитозар+рубомицин) 3.Пересадка костного мозга Критерии полной ремиссии и выздоровления -количество бластных клеток в миелограмме снижается меньше 5%, -отсутствуют внекостномозговые лейкемические очаги поражения, при этом в периферической крови не должно быть бластных клеток, 9 -количество тромбоцитов ≥ 100 х 10 /л, 9 -лейкоцитов ≥ 2,5 х 10 /л, 9 -гранулоцитов ≥ 1,0 х 10 /л, -уровень гемоглобина ≥ 100 г/л Хронический миелолейкоз -Клональное заболевание (Failkow-1977) гемопоэтических стволовых клеток(ГСК) (Haferlach-1977) ; -С усиленной пролиферацией и сниженным апоптозом в гемопоэтических предшественниках; -С 2-х или 3-х фазным течением ( хроническая фаза, фаза акселерации и фаза бластного криза); Этиология -транслокации Ph t(9;22) (q34;q11) (Nowell and Hungerford-1960; Rolwey-1973;1990) -образования химерного гена BCR-ABL (Bartram-1983; Hesterkamp-1983; Groffen-1991). Патогенез -Эпидемиологические исследования показывают роль высоких доз радиации в возникновении BCR/ABL химерного гена in vitro. – Deininger MW et al., Cancer research 1998 -Ионизирующая радиация уменьшает расстояние между генами ABL и BCR в G1 и S фазах клеточного цикла. – Kozubek S. Et al., Blood 1997 В результате реципрокной транслокации t(9;22)(q34;q11.2) происходит слияние гена ABL (Abelson gene), расположенного на длинном плече хромосомы 9, с геном BCR (the breakpoint cluster region gene), расположенном на длинном плече хромосомы 22, с образованием слитного гена BCR-ABL. Клиника 1.синдром опухолевой интоксикации – прогрессирующая слабость не соответствующая степени анемии, снижение аппетита, потеря веса, потливость, субфебрильная температура, боли в костях, суставах, зуд кожи, ухудшение течения сопутствующих заболеваний; 2.синдром опухолевой пролиферации – боли и чувство тяжести в левом боку, связанное с увеличением селезенки, нередким также является и увеличение печени; 3.анемический синдром 4.тромботические осложнения – тромбозы и тромбоэмболии сосудов различных органов и тканей могут возникать при тромбоцитозе и служить поводом к обследованию и установлению диагноза после тромбофлебитов периферических сосудов, инфарктов миокарда и нарушений мозгового кровообращения; 5.геморрагический синдром - чаще может проявляться в фазе акселерации и бластного криза, и обусловлен тромбоцитопенией. Диагностика -Жалобы -Анамнез -Физикальный обследование -ОАК развернутый -Б\Х анализ крови -Морфологическое исследование крови и костного мозга; -Цитогенетическое исследование костного мозга -Метод флюоресцентной гибридизации in situ (FISH); -Полимеразная цепная реакция(ПЦР). Принципы терапии -трансплантация стволовых клеток -интерферон альфа-2 -иматиниб Хронический лимфолейкоз -Опухоль, характеризующаяся накоплением зрелых лимфоцитов, экспрессирующих маркеры CD19, CD23, CD20, CD5. -Самый частый вид лейкозов у взрослых. Этиология Этиология заболевания не установлена. Обсуждается роль различных факторов – ионизирующего излучения, инфекций, токсинов, однако четкой взаимосвязи между ними и возникновением ХМЛ не выявлено. Патогенез Клональный миелопролиферативный процесс, развивающийся в результате злокачественной трансформации в ранних гемопоэтических стволовых клетках. Возникновение транслокации t(9;22)(q34;q11) – так называемой «филадельфийской хромосомы» (Ph‑хромосомы) – и соответственно химерного онкогена BCR‑ABL лежат в основе патогенеза заболевания. Продукт гена BCR‑ABL представляет собой тирозинкиназу с аномально повышенной активностью, регулирующую сигналы, ответственные за клеточный рост, активацию, дифференцировку, адгезию и апоптоз. В зависимости от локализации точки разрыва могут выявляться свыше 16 разных вариантов транскрипта BCR‑ABL с различной молекулярной массой. Наиболее распространенным (до 95 %) является транскрипт p210, более редкими являются p190 и p230. Аномальная тирозинкиназная активность аномального белка BCR-ABL определяет не только повышенное размножение клеток, но и их преимущества для роста, независимого от сигналов, блокирование апоптоза как механизма клеточного самоуничтожения, в результате чего опухолевое кроветворение получает преимущество перед нормальным и постепенно вытесняет его. По мере нарастания объема опухолевой массы проявляется клиническая симптоматика, связанная с гиперплазией миелоидной ткани; в дальнейшем по мере развития генетической нестабильности появляются новые субклоны, развивается прогрессирование заболевания до фазы бластной трансформации – БК ХМЛ. Клиническая картина проявляться лимфаденопатией, увеличением миндалин, спленомегалией, гепатомегалией и неспецифическими симптомами, обусловленными анемией (утомляемость, недомогание), иммуносупрессией (присоединением инфекционных осложнений), интоксикацией (В-симптомами –температурой тела >38°С более 2 нед. подряд без признаков воспаления, ночными профузными потами, похуданием на 10 % массы тела за последние 6 мес.). Клинические синдромы 1.Анемический синдром 2.Гиперпластический синдром 3.Синдром инфекционных осложнений. 4.Синдром опухолевой интоксикации 5.Синдром опухолевой пролиферации (боль и чувство тяжести в подреберьях при гепато- и спленомегалии). 6.Тромботические осложнения при гипертромбоцитозе. 7.Геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией. Стадии течения 1. Чаще возникает бессимптомно. 2. Выявление заболевания носит случайный характер, чаще по изменениям в общем анализе крови. 3. Могут быть жалобы неспецифического характера: общая слабость, потливость, утомляемость, снижение трудоспособности. 4. Возможно увеличение одного лимфоузла или группы лимфоузлов - лимфоузлы безболезненны, эластичны, подвижны, не спаяны между собой. 5. Увеличение печени и селезенки нет. 6. В гемограмме: чаще лейкоцитоз умеренный (20-40*109 на л), за счет лимфоцитов (40-50%), при этом абсолютный лимфоцитоз должен быть не менее 5 на 10/9 /л. В крови появляются клетки лейколиза, тени Боткина-Гумпрехта. 7. В костном мозге - лимфоидный росток составляет не менее 30% (30-40%) клеток, отмечается некоторое сужение эритроидного и мегакариоцитарного ростков. 8. Начальная стадия может продолжаться от 2 до 8 и более лет. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ХЛЛ (К. RAI, 1975) КЛАССИФИКАЦИЯ ХЛЛ (BINET, 1981) Осложнения 1.Инфекция 2.Аутоиммунные нарушения 3.Трансформация: - В – клеточная крупноклеточная лимфома (синдром Рихтера). Устанавливается только морфологически! - Пролимфоцитарный лейкоз Диагностика 1.Жалобы 2.Анамнез 3.Физикальное обследование 4.ОАК развернутый 5.Б\Х анализ крови 7.Цитологическое исследование мазка костного мозга 8.Цитогенетическое исследование (кариотип) костного мозга 9.ПЦР Диагностические критерии 1.Нейтрофильный лейкоцитоз 2.Сдвиг лейкоцитарной формулы влево 3.Наличие всех переходных форм гранулоцитарного ряда 4.Увеличение количества эозинофилов и базофилов 5.Повышение количества тромбоцитов 6.Спленомегалия 7.Характерные изменения в миелограмме Принципы терапии 1 линия -иматиниб 2 линия-нилотиниб, дазатиниб, бозутиниб Химиотерапия Миеломная болезнь Прогрессирующее, неопластическое заболевание с развитием плазмоклеточных опухолей костного мозга и гиперпродукцией моноклонального иммуноглобулина (Ig G, IgA, IgD, IgE) или белка Бенс-Джонса (свободных моноклональных легких цепей); часто сочетающееся с множественными очагами остеолиза, гиперкальциемией, анемией, поражением почек и повышенной восприимчивостью к бактериальным инфекциям. Этиология Причины миеломной болезни не выяснены. Довольно часто определяются разнотипные хромосомные аберрации. Имеет место наследственная предрасположенность к развитию миеломной болезни. Подъем заболеваемости связан с влиянием радиоактивного облучения, химических и физических канцерогенов. Миеломная болезнь часто выявляется у людей, имеющих контакт с нефтепродуктами, а также у кожевенников, столяров, фермеров. Патогенез Патогенетически решающим фактом является длительная, хроническая антигенная стимуляция после вирусных инфекций или других хронических заболеваний, длительного воздействия токсических веществ и радиации. В результате длительной серии генетических событий формируется патологический клон В-клеток, способных к дифференцировке до ПК, но продуцирующих нефункциональный иммуноглобулин. Биологические и клинические особенности ММ связаны с генетическими аберрациями, такими как перестройка локусов генов тяжелой цепи иммуноглобулина (IGH), а также хромосомные делеции, мутации соматических генов и хромосомная гипердиплоидия с участием нечетного числа хромосом. Наличие значительного количества различных генетических нарушений обусловливает высокую вариабельность течения болезни Клинические варианты 1.Секретирующая костными повреждениями (боли в костях, переломы костей скелета, компрессия спинного мозга, радикулярные боли), гиперкальциемией (полиурия, полидипсия, тошнота, рвота), почечной недостаточностью (тошнота, рвота, недомогание, слабость), амилоидозом (периферическая нейропатия, отеки, органомегалия), инфильтрацией миеломными клетками костного мозга (анемия, геморрагический синдром), снижением уровня нормальных иммуноглобулинов (частые инфекции, пневмонии), криоглобулинемией (синдром Рейно, акроцианоз), синдромом гипервязкости (одышка, транзиторные ишемические атаки, тромбоз глубоких вен, кровоизлияния в сетчатку глаза, тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветвей, носовые кровотечения) 2.Несекретирующая (встречается в 1-5 % случаев) Приводится описание клинического наблюдения мужчины 60 лет, у которого заболевание дебютировало с болью в поясничной области и ребрах, первоначально объясняемой остеопорозом. Через год после начала заболевания при проведении компьютерной томографии были обнаружены литические очаги в ребрах. Моноклональная гаммапатия по данным иммунохимического исследования сыворотки крови и мочи отсутствовала, но было выявлено небольшое повышение уровня свободных легких κ-цепей. Кроме того, при иммуногистохимическом исследовании и проточной цитометрии костного мозга было подтверждено депонирование κ-цепей в цитоплазме. 3.Миелома Бенс-Джонса экскреция патологического белка с мочой Клиника Заболевание может длительно протекать бессимптомно, сопровождаясь лишь увеличением СОЭ. Выделяют следующие симптомы заболевания: 1. Поражение костей 2. Нарушение иммунитета 3. Изменение в почках 4. Анемия 5. Повышение вязкости крови Диагностика 1.Жалобы 2.Анамнез 3.Определение β2-микроглобулина в сыворотке. 4.Коагулограмма. 5.Электрофорез и иммунофиксация белков сыворотки крови с количественным определением уровня М-градиента. 6.Определение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови для оценки степени гуморального иммунодефицита. 7.Электрофорез и иммунофиксация белков суточной мочи с количественным определением уровня моноклонального белка. 8.Исследование свободных легких цепей Ig (СЛЦ) при несекретирующей (олигосекретирующей) ММ 9.Определение группы крови, резус-фактора 10.Определение маркеров вирусных гепатитов В и С, ВИЧ. 11.Морфологическое исследование аспирата костного мозга и/или трепанобиоптата, при отсутствии его поражения – морфологическое исследование биоптата опухолевой ткани. 12.Рентгенография костей, включая: череп, грудную клетку, все отделы позвоночника в двух проекциях, таз, плечевые и бе. Принципы лечения VMP 1-4 курсы: - Мелфалан 9 мг/м2 внутрь, дни 1-4 - Преднизолон 60 мг/м2 внутрь, дни 1-4 - Бортезомиб 1,3 мг/м2 в/в, дни 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29, 32 VD 1-4 курсы: -Бортезомиб 1,3 мг/м2 в/в, дни 1, 4, 8, 11 -Дексаметазон 20 мг внутрь, дни 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12 Лечение возобновляется на 22 день
