Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга Санкт-Петербургское государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Медицинский колледж № 1» Защищена с оценкой _______________ Протокол № ____ от _______________ СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ НАРУШЕНИЯХ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА: РАХИТ В СОЧЕТАНИИ СО СПАЗМОФИЛИЕЙ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА Курсовая работа Исполнитель: ФИО Студент____________________ группы Специальность Сестринское дело 34.02.01 (Лечебное дело 31.02.01) Форма обучения: очная ______________________________ подпись Научный руководитель: ФИО ______________________________ Должность__________________________ _____________________________ подпись Санкт-Петербург 2022 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. ......................................................................................................................... 3 ВВЕДЕНИЕ. .................................................................................................................................................... 4 ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ИЗУЧАЕМОЙ ПРОБЛЕМЫ............................ 6 1.1. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ РАХИТА И СПАЗМОФИЛИИ. ............................................................................................................... 6 1.1.1. ПРИЧИНЫ И ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ К ВОЗНИКНОВЕНИЮ РАХИТА. .................................................................................................................................................. 6 1.1.2. ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ГИПОКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИХ СУДОРОГ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА. ................................................................................. 7 1.2. КЛАССИФИКАЦИЯ РАХИТА И СПАЗМОФИЛИИ. ПАТОГЕНЕЗ....................................... 8 1.2.1. ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ РАХИТА. ............................................................................................ 8 1.2.2. ПАТОГЕНЕЗ. ................................................................................................................................ 9 1.3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РАХИТА ОСЛОЖНЁННОГО СПАЗМОФИЛИЕЙ. ... 10 1.4. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА. ........................................................................................................................ 12 1.4.1. ЛЕЧЕНИЕ. ................................................................................................................................... 13 ГЛАВА 2. СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ РАХИТЕ И ВЫЯВЛЕННОЙ СПАЗМОФИЛИИ. ........ 17 2.1. СБОР ИНФОРМАЦИИ О ПАЦИЕНТЕ. .......................................................................................... 17 2.1.1. СУБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ. ............................................................ 17 2.2. МАНИПУЛЯЦИИ, ВЫПОЛНЯЕМЫЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРОЙ ПРИ НАРУШЕНИЯХ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ – РАХИТ. .......................................... 19 2.3. МАНИПУЛЯЦИИ, ВЫПОЛНЯЕМЫЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРОЙ ПРИ НАРУШЕНИЯХ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ – СПАЗМОФИЛИЯ. ....................... 20 2.4. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРОЯВЛЕНИЯХ СПАЗМОФИЛИИ И СУДОРОГАХ. ...................................................................................................................................................................... 21 2.4.1. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЛАРИНГОСПАЗМЕ. .. 21 2.4.2. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ СУДОРОГАХ. .............. 22 2.5. ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА. 23 ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ........................................................................................................................................... 25 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ. ..................................................................................... 27 2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. УФО – Ультрафиолетовое облучение. УФЛ – Ультрафиолетовые лучи. ЦНС – Центральная нервная система. НС – Нервная система. ГОМК – Гамма-оксимасляная кислота. МЕ – Международная единица. ЧДД – Частота дыхательных движений. АД – Артериальное давление. ПЩЖ – Паращитовидная железа. ЛФК – Лечебная физкультура. Са – Кальций. Р – Фосфор. КОС – Кислотно-основное состояние. 3 ВВЕДЕНИЕ. Данная тема является актуальной т.к. за последние годы возросла распространенность заболеваний обмена веществ, а именно рахита. Он диагностируется у 50 – 70 % детей первого года жизни. Основатель отечественной педиатрии Н.Ф. Филатов в 1891 году указывал, что рахит является общим заболеванием организма, проявляющимся главным образом изменениями со стороны костной системы. Несмотря на столетия, прошедшие с момента открытия этого заболевания, его распространенность у детей по-прежнему высока. За этот длительный период тяжелые формы рахита стали редкостью, однако, легкие и среднетяжелые его проявления чрезвычайно распространены среди детского населения. Причиной развития рахита является полигиповитаминоз с преимущественным недостатком витамина Д, в результате которого, нарушается фосфорно-кальциевый обмен и происходят значительные расстройства костеобразования и нарушения функций всех ведущих органов и систем. При тяжёлой форме рахита могут наблюдаться гипокальциемические судороги и спазмофилия (тетания), это заболевание, характеризующееся наклонностью ребенка первых шести - восемнадцати месяцев к судорогам и спастическим состояниям и патогенетически связанное с рахитом. Высокая частота судорожных состояний имеет тенденцию к дальнейшему возрастанию в настоящее время. Более 60% судорожных приступов манифестируют до 3-летнего возраста, причем около 55% – на первом году жизни ребенка. [11] Минуты, потраченные медицинской сестрой на профилактическую беседу с родителями, эффективно и надежно уберегут конкретного малыша от целого спектра проблем, многие из которых, возникнув в раннем возрасте, перейдут во взрослую жизнь. Данные мероприятия на популяционном уровне могли бы обеспечить колоссальный медико-социальный и экономический эффект. 4 Цель работы: - Обозначить сестринский уход за детьми грудного возраста, пациентов с рахитом осложнённым спазмофилией. Задачи работы: 1. Изучить литературные источники, описывающие данные заболевания. 2. Изучить этиологические и предрасполагающие факторы развития рахита и спазмофилии, рассмотреть клинические проявления, лечение и диагностику заболеваний. 3. Определить роль медицинской сестры при выявленных проблемах пациента. 4. Описать сестринскую помощь при данных заболеваниях. 5. Сформулировать обоснованные выводы. Проблемный вопрос: каковы осложнённым спазмофилией. Методы исследования: Анализ Аналогия Изучение 5 проблемы пациентов при рахите ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ИЗУЧАЕМОЙ ПРОБЛЕМЫ. 1.1. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ РАХИТА И СПАЗМОФИЛИИ. В наше время рахит понимают, как полиэтиологическое обменное заболевание к формированию которого приводит сочетанное воздействие многочисленных эндогенных и экзогенных причин, а также внешних и предрасполагающих факторов, действующих как пренатально, так и постнатально, ровно как со стороны матери, так и со стороны ребёнка. 1.1.1. ПРИЧИНЫ И ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ К ВОЗНИКНОВЕНИЮ РАХИТА. 1. Дефицит солнечного облучения и пребывания на свежем воздухе, так как 90% эндогенно образующегося витамина Д в организме синтезируется в коже под влиянием солнечного облучения. 2. Пищевые факторы: а) искусственное вскармливание неадаптированными смесями; б) несвоевременное введение: прикормов; в) одностороннее вскармливание (углеводистое, вегетарианское). Недостаточное поступление витамина Д с грудным молоком/заменителями молока. Женское молоко − наилучший источник питания для грудного ребенка. Однако содержание в нем витамина Д не способно удовлетворить потребности растущего малыша (особенно - после первых месяцев жизни). 3. Перинатальные факторы. Недоношенность предрасполагает к рахиту благодаря тому, что наиболее интенсивное поступление кальция и фосфора от матери - к плоду происходит в последние месяцы беременности. Вместе с тем, при более интенсивном росте, чем у доношенных детей, им требуется большее количество фосфора и кальция в пище. В то же время нерациональное питание и 6 режим жизни беременной могут привести к сравнительно меньшим запасам минеральных веществ в организме у доношенного ребенка. 4. Недостаточная двигательная активность, вследствие перинатальных повреждений нервной системы, а также отсутствие элементов физического воспитания (массаж, гимнастика и т. д.). 5. Заболевания желудочно-кишечного тракта, приводящие к развитию дисбактериоза кишечника и нарушению всасывания кальция. 6. Экологические факторы. Избыток в почве и соответственно в воде, продуктах питания стронция, свинца, цинка и других металлов приводит к частичному замещению ими кальция в костях. Рахит способствует развитию и более тяжелому течению ОРВИ, пневмоний, кишечных расстройств и других заболеваний. В свою очередь каждое из них усугубляет тяжесть рахита. Поскольку основным фактором риска развития гипокальциемической тетании у детей первых лет жизни является D-дефицитный рахит, его профилактика и своевременное лечение позволяет избежать манифестации гипокальциемических судорог. 1.1.2. ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ГИПОКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИХ СУДОРОГ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА. 1. Витамин-D-дефицитный рахит. Как правило, у детей с латентной или явной гипокальциемической тетанией отмечаются симптомы рахита различных периодов течения, различных характеров течения и степеней тяжести. 2. Неврологические нарушения. 3. Возраст и пол. Судороги на фоне гипокальциемии у детей раннего возраста встречаются преимущественно в первые 9 месяцев жизни, причем у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек, что позволяет отнести возраст и пол ребенка к числу факторов риска по развитию гипокальциемической тетании. 7 4. Наследственность. Наследственная отягощенность по судорожным, бессудорожным пароксизмам и нарушениями минерального обмана у детей с гипокальциемической тетанией отмечается у трети пациентов. 5. Рождение в период короткого светового дня, то есть в УФОдефицитный период, наблюдается в 71% случаев гипокальциемической тетании у детей и рассматривается как фактор риска развития гипокальциемии и гипомагниемии плода и новорожденного в результате вероятного гиповитаминоза D во время беременности у матери, а также риска развития рахита у детей в постнатальный период. 6. Пренатальные и перинатальные факторы риска – хроническая гипоксия плода, патологические роды, недоношенность, многоплодная беременность. 1.2. КЛАССИФИКАЦИЯ РАХИТА И СПАЗМОФИЛИИ. ПАТОГЕНЕЗ. По периоду рахит различают на начальный период, период разгара, выздоровления и остаточных явлений. 1.2.1. ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ РАХИТА. 1) Острое течение характеризуется быстрым нарастанием симптомов с преобладанием процессов остеомаляции над процессами остеоидной гиперплазии. Наблюдается чаще в 1-ом полугодии жизни, особенно у детей недоношенных и с крупным весом, а также у часто болеющих детей. 2) Подострое течение характеризуется медленным развитием заболевания. Отмечаются симптомы остеоидной гиперплазии: лобные и теменные бугры, четки на ребрах, браслетки, нити жемчуга. 3) Рецидивирующее течение характеризуется сменой периодов улучшения периодами обострения рахитического процесса. Подтверждается Rлогическими данными - в зоне роста появляются полосы окостенения, количество которых соответствует числу обострений. 8 В зависимости от клинического течения различают латентную (скрытую) и манифестную (явную) формы спазмофилии, при этом не исключается переход скрытой тетании в явную. Латентная спазмофилия выявляется исключительно при специальном обследовании с использованием механических и кожно-гальванических проб. При этом возникают характерные симптомы (Хвостека, Эрба, Труссо, Люста, Маслова). Манифестная спазмофилия может протекать в виде ларингоспазма, карпопедального спазма и приступа эклампсии. 1.2.2. ПАТОГЕНЕЗ. Для лучшего понимания сущности рахита необходимо иметь представление о физиологической роли витамина Д в организме, а также о путях его метаболизма. Дефицит витамина Д вызывает снижение уровня ионизированного кальция в крови, уменьшая синтез кальций-связывающего белка, обеспечивающего транспорт ионов кальция через кишечную стенку. Гипокальциемия активизирует деятельность паращитовидных желез и вызывает гиперпродукцию паратгормона, действие которого направлено на поддержание постоянного уровня кальция в крови. При этом паратгормон мобилизует выведение неорганического кальция из костей, одновременно снижается реабсорбция фосфора в почках (гипофосфоремия). Нарушаются окислительные процессы, и развивается ацидоз, при котором фосфорно-кальциевые соли не откладываются в ростковой зоне костей; к тому же происходит вымывание солей из образовавшейся костной ткани. Кости становятся мягкими, легко деформируются. Ацидоз вызывает функциональные нарушения ЦНС и внутренних органов. Снижается иммунологическая защита и создается своеобразный преморбидный фон, способствующий более частым заболеваниям, более затяжному их течению. Спазмофилия (тетания) развивается в результате приема больших доз витамина Д или ранней весной, когда при повышенной инсоляции происходит 9 гиперпродукция витамина Д в коже. Большие дозы активного витамина Д подавляют функцию паращитовидных желез, стимулируют всасывание солей кальция и фосфора в кишечнике и их реабсорбцию в почечных канальцах, в результате чего повышается щелочной резерв крови, развивается алкалоз. Кальций начинает усиленно откладываться в костях, что приводит к гипокальциемии и повышению нервно-мышечной возбудимости, возникают судороги. 1.3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РАХИТА ОСЛОЖНЁННОГО СПАЗМОФИЛИЕЙ. Первые клинические признаки рахита обнаруживаются у детей со 2-3 месяца жизни, а у недоношенных детей раньше (с конца 1-го месяца). Начальные симптомы заболевания - это функциональные нарушения нервной системы. Они проявляются в виде беспокойства, плаксивости, нарушения сна, вздрагивании во сне, выраженной потливости. Клейкий пот раздражает кожу, появляется зуд. Ребенок трется затылком о подушку, появляется облысение затылка - характерный признак начинающегося рахита. Важным симптомом со стороны НС является гиперестезия. Часто при попытке взять ребенка на руки появляется плач, беспокойство. При тяжелом рахите отмечаются изменения ЦНС: общая двигательная заторможенность, дети становятся малоподвижными, медлительными, затрудняется выработка условных рефлексов. Наряду с изменениями нервной системы появляются признаки поражения костной системы. Поражаются все части скелета, но клинические проявления более выражены в тех костях, которые в данном возрасте растут наиболее интенсивно. Так, при возникновении рахита в первые три месяца жизни изменения проявляются со стороны костей черепа, так как именно кости черепа интенсивно растут в этом возрасте. Затем с трёх до шести месяцев изменения обнаруживаются со стороны костей грудной клетки, и во II полугодии - костей конечностей и таза. [10] 10 Со стороны костной ткани имеются 3 вида изменений: • остеомаляция. • остеоидная гиперплазия. • нарушение остеогенеза. Симптомы остеомаляции: размягчение краев большого родничка и швов, краниотабес (то есть участки размягчения тела костей черепа, чаще в области затылочной кости, но могут размягчаться и другие кости). Ощущение, получаемое при надавливании на эти участки можно сравнить с надавливанием на пергамент или фетровую шляпу. [2] В области грудной клетки в результате размягчения ребер формируется гаррисонова борозда (по месту прикрепления диафрагмы имеется втяжение ребер, нижняя апертура развернута), искривление ключиц. Грудная клетка сдавлена с боков, грудина выступает вперед или западает. Со стороны конечностей отмечается их искривление - ноги О - или Х образной формы. Остеоидная гиперплазия. Голова - увеличение лобных и теменных бугров. Грудная клетка рахитические "четки" на ребрах (5-8 р) в месте перехода костной ткани в хрящевую. Конечности - "браслетки" в области запястья, "нити жемчуга" на пальцах. Нарушение (отставание) остеогенеза - позднее закрытие большого родничка, позднее прорезывание зубов. Выражены гипотония и слабость связочного аппарата. Вследствие гипотонии мышц брюшного пресса и мускулатуры кишечника появляется большой, так называемый лягушачий живот. Повышенная подвижность суставов проявляется симптомом «перочинного ножа» (ребенок легко достает стопой затылок). При тяжелом течении рахита могут быть деформации таза, ведущие к уменьшению его размеров, - плоский рахитичный таз. Изменяется функция внутренних органов: нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы; увеличивается печень и селезенка. Различают скрытую (латентную) и явную формы спазмофилии. 11 При скрытой форме дети внешне практически здоровы, психомоторное развитие в пределах возрастных особенностей; почти всегда у них имеются симптомы рахита, чаще всего в периоде выздоровления. Скрытая спазмофилия встречается часто и под влиянием провоцирующих факторов (плач, рвота, высокая температура, инфекционное заболевание, испуг), может переходить в явную. Ларингоспазм («родимчик») - остро наступающее сужение голосовой щели. Возникает внезапно при плаче или испуге и протекает с частичным или полным закрытием голосовой щели. Он проявляется звучным или хриплым вдохом («петушиный крик»), при этом отмечаются испуганное выражение лица, цианоз, холодный пот. При резко выраженном спазме гортани наступают полное прекращение дыхания и потеря сознания. Приступ заканчивается глубоким звучным вдохом, дыхание постепенно восстанавливается, и ребенок засыпает. Обычно приступ ларингоспазма продолжается от нескольких секунд до 1 -2 минут и повторяется по несколько раз в день. В наиболее тяжелых случаях возможен летальный исход. Карпопедальный спазм наблюдается чаще у детей после года, проявляется в виде тонических судорог кистей, стоп, лица. Кисти принимают положение “рука акушера”, стопы - положение резкого плантарного сгибания. Спазм может продолжаться несколько минут, часов, дней. Редкой, но наиболее опасной формой спазмофилии является эклампсия, проявляющаяся в клонико-тонических судорогах, протекающих с потерей сознания. Во время приступа может произойти остановка дыхания и сердца. Эклампсия чаще наблюдается у детей 1 -го года жизни. 1.4. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА. В сыворотке крови уменьшается содержание фосфора, лимонной кислоты, повышается активность щелочной фосфатазы, может отмечаться гипокальциемия. Наиболее информативным маркером рахитического процесса 12 считается активность биохимическом щелочной исследовании фосфатазы. крови При спазмофилии, на определится гипокальциемия, гиперфосфатурия, гипокальциурия, гиперфосфатемия, алкалоз. В моче характерны гипераминоацидурия. Качественной реакцией для определения концентрации кальция в моче является проба Сулковича. Для достоверности ее результата необходимо соблюдать ряд условий: за 2–3 дня до сдачи анализа из рациона исключают кефир, богатые кальцием продукты; мочу собирают только утром, строго натощак. Для рахита характерна слабоположительная или отрицательная проба Сулковича. Данные рентгенологического исследования свидетельствуют о нарушении процессов костеобразования. 1.4.1. ЛЕЧЕНИЕ. Одним из важных компонентов неспецифического лечения является соблюдение правильного режима дня. Он должен соответствовать возрасту ребенка и предусматривать достаточное пребывание на свежем воздухе, водные процедуры, обязательное проведение массажа и гимнастики. Показана диета, содержащая необходимое количество солей кальция, фосфора, белка, витаминов. При естественном вскармливании необходимо уделить внимание питанию матери, при искусственном – важно подобрать смесь, наиболее приближенную по составу к женскому молоку и содержащую витамин D2. Специфическое лечение рахита состоит в назначении врачом витамина D. Существует большое количество препаратов этой группы в виде спиртовых, масляных и водных растворов. Спиртовые растворы витамина D практически не используются из-за большой дозы витамина в одной капле и опасности передозировки в результате испарения спирта. Масляные формы не всегда хорошо всасываются и вызывают побочное действие. Наиболее эффективным препаратом для лечения и профилактики рахита является водный раствор витамина D3 (Аква Детрим). Водный раствор витамина D3 содержит в 1 капле 500 МЕ витамина D. Он 13 назначается врачом в дозе 1000–2500 МЕ/сут в течение 3–4 недель. Препараты витамина D дают с едой, добавляя к молоку матери (смеси) или пюре. После достижения терапевтического эффекта – нормализации мышечного тонуса, исчезновения вегетативных прогрессирования костных расстройств, деформаций, краниотабеса, нормализации отсутствия лабораторных показателей доза витамина D снижается до профилактической (500 МЕ/сут). Эту дозу ребенок должен получать ежедневно в течение первых двух лет жизни и в зимний период на третьем году жизни. Лечение рахита можно проводить кальцидиолом или кальцитриолом. Из-за опасности развития гипервитаминоза лечение проводится под контролем пробы Сулковича. Во время приема лечебной дозы ее делают 1 раз в 2–3 недели, затем 1 раз в месяц. Одновременно с витамином D детям, имеющим гипокальциемию, назначают препараты кальция в течение 2–3 недель. Через 2 недели от начала медикаментозной терапии в комплексное лечение рахита включают лечебную физкультуру и массаж, через 1 месяц от начала лечения – лечебные ванны. [3] Хвойные ванны применяют у легковозбудимых детей (из расчета 1 чайная ложка экстракта или полоска брикета шириной 1 см на 10 л воды). Продолжительность первой ванны – 5 мин, затем время увеличивают до 8–10 мин. Ванны можно проводить ежедневно. Курс лечения обычно составляет 13– 15 процедур. Соленые ванны рекомендуются вялым и малоподвижным детям. Их проводят через день. На 10 л воды растворяют 2 столовые ложки морской или поваренной соли. Продолжительность первой ванны – 3 мин, последующих – 5 мин, на курс – от 8 до 10 процедур (детям с атопическим дерматитом соленые ванны необходимо применять с осторожностью). [5] Дети с манифестной формой спазмофилии подлежат госпитализации. При искусственном вскармливании рекомендуются кисломолочные смеси. Из-за высокого содержания фосфатов употребление коровьего молока ограничивается до полного исчезновения признаков скрытой спазмофилии. В пищевом рационе увеличивают объем овощного прикорма, фруктовых и овощных соков. Обязательно врачом назначаются препараты кальция (5–10% раствор кальция 14 хлорида или кальция глюконата). Применять препараты кальция следует до полного исчезновения признаков скрытой спазмофилии. Через 3–4 дня после начала приема препаратов кальция назначается витамин D2 в дозе 2000–5000 МЕ в день. Гипокальциемии часто сопутствует дефицит магния, в этих случаях врач назначает препараты магния, которые необходимо сочетать с витамином В6. Во время лечения следует ограничить все неприятные для ребенка процедуры (осмотр зева и др.) или выполнять их очень бережно, так как они могут вызвать тяжелый приступ ларингоспазма или эклампсии. При ларингоспазме необходимо создать доминантный очаг возбуждения в головном мозге. С этой целью ребенка похлопывают по щекам, обливают холодной водой, надавливают на корень языка, дают понюхать нашатырный спирт, дуют в нос. Для купирования судорог врач назначает внутримышечно 0,5% раствор седуксена (0,3–0,5 мг/кг) или 20% раствор ГОМК (50–100 мг/кг). Одновременно внутривенно вводятся препараты кальция – 10% раствор кальция глюконата по 0,5–1 мл/кг. При оказании неотложной помощи необходимо учитывать, что быстрое введение препаратов кальция может вызвать брадикардию и даже остановку сердца. [7] В конце первой главы можно сделать несколько выводов. На основе теоретического материала можно понять, что медицинская сестра играет не маловажную роль в ведении пациента с заболеваниями: рахит и спазмофилия. При поступлении ребёнка на отделение, медицинский работник осматривает пациента на наличие характерных симптомов, опрашивает родителя о питании ребёнка, родился ли он в срок от 39 до 41 недели, как часто проводятся прогулки, в каких условиях живёт ребёнок. Именно на эти данные в дальнейшем будет опираться врач при постановке конкретного диагноза. После этого медсестра предупреждает родителя о взятии анализов у ребёнка и подготавливает маленького пациента к ним. При подозрении на рахит осложнённым спазмофилией медсестре важно взять такие анализы как: биохимическое исследование крови и мочи, направить ребёнка на рентгенологическое исследование. Следить за состоянием пациента, особенно во время проявления 15 спазмофилии – прямая обязанность медицинского работника. О любых нарушениях мы обязаны сообщить лечащему врачу и ждать дальнейших указаний. 16 ГЛАВА 2. СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ РАХИТЕ И ВЫЯВЛЕННОЙ СПАЗМОФИЛИИ. 2.1. СБОР ИНФОРМАЦИИ О ПАЦИЕНТЕ. При поступлении ребёнка на отделение, медицинская сестра обязана осмотреть его на наличие симптоматики характерного заболевания опираясь на его возраст. Нужно понимать, что ребёнок растёт и его костная система начинает перестраиваться в связи с аномальным развитием. Стоит обратить внимание на эмоциональное состояние маленького пациента, расспросить у мамы, раздражителен ли ребёнок, плаксив и т.д. 2.1.1. СУБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ. 1. На первом году жизни ребенка медсестра фиксирует внимание на ранних симптомах рахита. 2. У детей первых трех месяцев медицинская сестра особое внимание уделяет осмотру, пальпации большого и малого родничков, швов черепа. 3. У детей 4-6 мес. особое внимание медсестра обращает на обследование грудной клетки: по ходу ребер выявляет утолщение в местах перехода хрящевой ткани в костную (особенно на V-VIII ребрах). У детей II полугодия жизни медицинская сестра следит за искривлением костей, утолщением эпифизов костей предплечий и голеней. 4. Медицинская сестра также наблюдает за психомоторным развитием, поведением, двигательной активностью, состоянием тонуса мышц. 5. Корректирует питание ребенка. 3-4-месячному ребенку на естественном вскармливании вместо питья дают овощные и фруктовые отвары и соки, раньше вводятся желток и творог. При смешанном и искусственном вскармливании первый прикорм вводится на 1 мес. раньше (овощное пюре). Для второго прикорма рекомендуется гречневая/овсяная каши, приготовленные на овощном отваре. Ограничивается количество молока, молочных каш, кефира. История (анамнез) заболевания: начало острое или постепенное в первом полугодии жизни ребенка. 17 История (анамнез) жизни: заболевший ребенок из группы риска. 2.1.2. ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ. 1. Осмотр: в начальном периоде ребенок беспокойный, вздрагивает при громких звуках и появлении яркого света, сон тревожный; кожные покровы бледные и влажные, облысение затылка, податливость краев большого родничка, снижение мышечного тонуса, аммиачный запах мочи; в периоде разгара: слабость, гипотония мышц и связочного аппарата, большой распластанный живот, симптом «складного ножа», отставание в психомоторном развитии; костные деформации (остеомаляция или гиперплазия остеоидной ткани) в разных отделах скелета. 2. Результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики (амбулаторная карта или история болезни): 3. Общий анализ крови: патологические изменения отсутствуют или снижение уровня гемоглобина и эритроцитов; 4. Биохимический анализ крови: выраженная гипофосфатемия и умеренная гипокальциемия (в периоде разгара); повышение активности щелочной фосфатазы; 5. Проба Сулковича: отрицательная или слабоположительная. 6. Выявление актуальных проблем пациента: существующие проблемы, обусловленные нарушением функции вегетативной нервной системы: эмоциональная лабильность; выраженная потливость; снижение мышечного тонуса. 7. Существующие проблемы, обусловленные нарушением процесса костеобразования и минерализации костей: позднее прорезывание зубов; различные деформации черепа, грудной клетки, конечностей. При поздней диагностике и отсутствии адекватного лечения возникают потенциальные проблемы: риск перехода в более тяжелую степень течения рахита, развитие спазмофилии; стойкие костные деформации позвоночника, грудной клетки, таза; риск респираторных инфекций, затяжной пневмонии; риск железодефицитной анемии различной степени тяжести, латентной анемии; 18 деформация эмали и ранний кариес молочных и постоянных зубов; нарушение осанки. 2.2. МАНИПУЛЯЦИИ, ВЫПОЛНЯЕМЫЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРОЙ ПРИ НАРУШЕНИЯХ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ – РАХИТ. Цель: не допустить развития выраженной клинической картины заболевания, присоединения сопутствующих заболеваний. Таблица 1. План сестринских вмешательств Обоснование 1 2 1.Информировать родственников о Обеспечивается заболевании, возможных право его родственников на информацию. последствиях. Родственники понимают целесообразность выполнения всех мероприятий ухода. 2.Обеспечить ребенку полноценное Рахит- это полигиповитаминоз с рациональное питание с преимущественным недостатком обязательным включением в рацион витамина Д, в результате чего продуктов, богатых витаминами отмечается (особенно витамином Д), кальцием. склонность к снижению кальция в организме ребенка. Продолжение таблицы 1 на следующей странице. 19 Окончание таблицы 1. 1 2 3. Провести курс ультрафиолетового Кварцевание при рахите помогает облучения под кварцевой лампой. увеличить поступление в организм витамина D, так как этот витамин образуется в коже под действием солнечных лучей. 4.Организовать ежедневное При рахите отмечается гипотония проведение мышц. ребенку массажа, гимнастики. 5. Провести мероприятия профилактике по Рахит является неблагоприятным присоединения преморбидным состоянием. сопутствующих заболеваний. 2.3. МАНИПУЛЯЦИИ, ВЫПОЛНЯЕМЫЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРОЙ ПРИ НАРУШЕНИЯХ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ – СПАЗМОФИЛИЯ. Цель: не допустить развитие судорог у детей. Таблица 2. План сестринских вмешательств Обоснование 1 2 1. Информировать родственников о Обеспечивается право заболевании, о его связи с рахитом. родственников на информацию. Родственники понимают целесообразность выполнения всех мероприятий ухода. Продолжение таблицы 2 на следующей странице. 20 Окончание таблицы 2. 1 2 2. Обеспечить ребенку питание с В основе развития спазмофилии повышенным содержанием лежит недостаток кальция. кальция. 3. Исключить из рациона питания При коровье молоко. приеме нарушается коровьего процесс молока всасывания кальция в кишечнике. 4. Организовать лечебно- Любой охранительный режим ребенку. раздражитель может вызвать приступ судорог у больного спазмофилией. 5. Обеспечить мероприятия по Спазмофилия устранению рахита. - рахитическая тетания, то есть, «нет спазмофилии без рахита». 2.4. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРОЯВЛЕНИЯХ СПАЗМОФИЛИИ И СУДОРОГАХ. 2.4.1. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЛАРИНГОСПАЗМЕ. Цель: восстановить дыхание. Алгоритм действий: информировать родственников о заболевании, о его связи с рахитом. успокоить мать и ребенка. уложить ребенка на ровную поверхность. расстегнуть стесняющую одежду. обеспечить доступ свежего воздуха. создать спокойную обстановку. лицо и тело ребенка взбрызнуть холодной водой. 21 вызвать раздражение слизистой оболочки носа (пощекотать ватным жгутиком, подуть в нос, поднести нашатырный спирт.) применить рефлекторное воздействие на корень языка и заднюю стенку глотки (шпателем нажать на корень языка). при необходимости провести искусственное дыхание до первого вдоха. Обеспечить внутривенный доступ. При назначении врача ввести внутривенно глюконат кальция 1.0 на год жизни. при остановке сердца провести непрямой массаж сердца. после восстановления дыхания провести кислородотерапию. после восстановления дыхания питье в виде чая, фруктовых соков, грудного вскармливания. 5-10 %р-р хлорида кальция внутрь по назначению врача. Следить за АД, ЧДД и пульсом ребёнка. 2.4.2. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ СУДОРОГАХ. Цель: снять судороги Алгоритм действий: Уложить ребенка на ровную поверхность, освободить от стесняющей одежды. Обеспечить доступ свежего воздуха. Обеспечить внутривенный доступ. Ввести противосудорожные препараты по назначению врача: Седуксен 0,5% р – р. 0,1 мл/год жизни или Дроперидол 0,25% р-р – 0,1-0,2 мл/ год жизни или ГОМК 20% р-р –0,5 мл/кг. При невозможности внутривенных инъекций используется экстренное мероприятие введения медикаментов в мышцы. [9] 22 как 2.5. ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА. Одним из важнейших мероприятий по профилактике рахита является полноценное питание ребенка. Лучшей пищей для малыша первого года жизни считается грудное молоко матери. Оно имеет все необходимые микро- и макроэлементы, белки и витамины, в том числе кальций и витамин D. Выяснено, что дети на грудном вскармливании заболевают рахитом намного реже, чем получающие молочные смеси. [8] Если грудное вскармливание невозможно, то необходимо индивидуально подобрать ребенку адаптированную смесь. Это может сделать только врач педиатр. Рахит у новорожденных можно предупредить также правильным введением прикорма. В диете должно как можно меньше быть мучных изделий и сладостей. Основу питания должны составлять овощи и фрукты, каши. Витамин D содержится в куриных желтках, поэтому с 4-5 месяцев, а иногда и раньше, в рацион ребенка следует добавлять этот продукт. Сначала начинают с четверти желтка, постепенно увеличивают его количество до половины. Описанные меры постнатальной профилактики являются неспецифическими. Но существует и специфическая профилактика рахита. Она основана на назначении профилактических доз витамина D детям первых двух лет жизни. Особенно это актуально для детей, которые родились в осеннезимний период. Существуют разные формы витамина D - на водной, спиртовой, масляной основе. [6] Педиатр назначит ребенку оптимальный препарат. Чаще всего используют водные растворы, так как матери легче их давать малышу. Обычно витамин рекомендуют принимать в течение первых двух лет регулярно, за исключением солнечных месяцев. 23 При выраженной деформации костей черепа развивается тяжелая умственная недостаточность. Искривление костей грудной клетки приводит к нарушению осанки, а сдавление легких предрасполагает к развитию пневмонии, туберкулеза и других инфекционных заболеваний. Деформация таза может осложнить родовой период у женщин. Искривление костей конечностей, а также мышечная слабость, препятствует нормальному физическому развитию ребенка. За счет изменения структуры костей у детей с рахитом чаще бывают переломы. [1]. Исходя из всего выше перечисленного во второй главе, можно сделать несколько выводов. Медсестра должна знать все правила ухода за пациентами, умело и правильно выполнять лечебные процедуры, ясно и четко представлять действие лекарственных средств на организм пациента. Лечение рахита у детей зависит от тщательного и правильного ухода, соблюдения режима и диеты. В связи с этим возрастает роль медсестры в своевременном и эффективном лечении. Выявление и своевременное устранение рахита позволяет избежать клинической манифестации спазмофилии. При оказании своевременной помощи при судорогах и адекватной коррекции электролитных нарушений прогноз благоприятный. В исключительно своевременной неотложной редких помощи случаях, может наступить при отсутствии гибель ребенка вследствие асфиксии и остановки сердца. И медицинская сестра играет здесь очень важную роль. Она должна не только контролировать процесс лечения, выполнять назначения врача, но и в первую очередь решить проблемы пациента с рахитом. Особую значимость играет консультирование матери пациента, устранение дефицита знаний о заболевании с целью нейтрализации факторов риска во избежание рецидивов и, как следствие, возможных осложнений, в нашем случае спазмофилии. 24 ЗАКЛЮЧЕНИЕ. При написании курсового проекта была изучена специальная литература, включающая в себя научные статьи и учебники по сестринскому уходу в педиатрии, описаны теоретические аспекты и раскрыты ключевые понятия исследований, рассмотрено практическое применение манипуляций и оказание помощи пациенту, составление проблем, плана сестринского ухода за пациентом и оценка эффективности проделанной работы. Можно рассмотреть конкретные действия медсестры: 1. Проводит санитарно-просветительную работу среди родственников детей, консультирует по вопросам здорового образа жизни, питания, грудного вскармливания, соблюдает правила медицинской этики и деонтологии при общении с персоналом, родителями и детьми. 2. Обучает родителей уходу за здоровым и больным ребенком, выполнению санитарно-эпидемиологических требований ухода за детьми. Собирает информацию об условиях воспитания ребенка, особенностях его характера, привычках для успешного осуществления ухода за ним. 3. Обеспечивает неотложных доврачебную состояниях, медицинскую организует помощь правильную детям при транспортировку пострадавших. 4. Обеспечивает доврачебный этап профилактических осмотров детей различного возраста на основе скринирующих программ. 5. Осуществляет контроль за выполнением родителями рекомендаций и назначений врача. 6. Выполняет программу лечебно-профилактической помощи ребенку, назначенную врачом. Планирует и осуществляет сестринский уход за пациентами в соответствии с приоритетами потребностей. 7. Прием пациентов в лечебно-профилактическом учреждении (отделении). 8. Сбор материала от пациента для лабораторного обследования. 25 9. Контроль за состоянием больного с регистрацией любых изменений, принятие решений в соответствии с уровнем своей компетенции. 10. Представляет врачебному персоналу своевременную информацию об ухудшении состояния пациента, осложнениях, возникших в результате проведения медицинских манипуляций. Расширив и систематизировав знания в изучении сестринского ухода, можно сделать следующие выводы: знания этиологии, клинической картины и особенности диагностики заболевания, методов обследования и лечения, профилактики, осложнений и манипуляций окажет медсестре необходимую помощь в осуществлении всех этапов сестринского ухода за маленьким пациентом в лечении рахита и тетании. Цель исследования достигнута, задачи решены. В перспективе можно использовать разработанный материал в практическом здравоохранении при оказании сестринской помощи детям с рахитом и спазмофилией. 26 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ. 1. Бекмуханбетова Т.М. Деятельность участковой медсестры по профилактике рахита у детей до 1 года // Международный студенческий научный вестник. 2021. № 6. 2. Бессонова М. Н. Рахит. М.: Медгиз, 2018. 3. Красикова И.С. Детский массаж. Массаж и гимнастика для детей от рождения до трех лет. Корона-Принт, 2021. 4. Латышева В.Я., Козловский А.А., Козловский Д.А. Медицинская реабилитация в педиатрии: учеб. пособие. Новое знание, 2021. 5. Пигарова Е. А. Рахит нашего времени: современная диагностика и лечение // Медицинский совет. – 2020. № 18. С. 14-20. 6. Руденко Е.В. Гиповитаминоз D у детей и подростков: состояние проблемы, современные подходы к профилактике и лечению // Медицинские новости. 2021. № 2. С. 60-64. 7. Стенина О.И. Гипокальциемическая тетания и рахит у детей первых двух лет жизни // Практика педиатра. 2019. С. 40-44. 8. Студеникин В.М., Казакова К.А., Акоев Ю.С., Мигали А.В. Рахит, недостаточность витамина D и всемирный консенсус по профилактике и лечению нутритивного рахита: взгляд российских педиатров // Российский педиатрический журнал. 2017. № 20 (2). С. 116-122. 9. Тульчинская В.Д. Сестринское дело в педиатрии. Ростов-на-Дону: Феникс, 2018. 10. Файзуллина Р.М., Викторов В.В., Кудаярова Л.Р., Гафурова Р.Р., Тевкорадзе С.И. Современные аспекты диагностики и лечения недостаточности витамина D и рахита у детей: учеб. пособие. Уфа: ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 2019. 11. Федеральная служба государственной статистики. – 1999. – URL: https://rosstat.gov.ru/folder/13721 (дата обращения: 5.10.2022). 27
