СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ .............................................................................................................. 3 ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПОНЯТИЯ: ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ АМПУТАЦИЯ, РЕАМПУТАЦИЯ ........................................................................ 5 1.1. Общая характеристика больных с ампутацией нижних конечностей ............................................................................................................. 5 1.2. Показания к ампутации нижних конечностей и классификация ампутаций............................................................................................................... 13 1.3. Современные способы выполнения ампутаций нижних конечностей ..... 15 ГЛАВА II. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ОБУЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С АМПУТАЦИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ................................................................................................... 20 2.1. Основная роль медицинской сестры в реабилитации пациентов с ампутацией нижней конечности .......................................................................... 20 2.2. Комплексная методика реабилитации и правила самоухода после ампутации нижних конечностей.......................................................................... 24 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ..................................................................................................... 37 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..................................................................................... 39 3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования. Несмотря на развитие ангиохирургии, разработку и появление новых методов консервативного и оперативного лечения, частота ампутаций нижних конечностей все еще остается на достаточно высоком уровне. По данным большинства авторов, основной причиной ампутаций нижних конечностей являются тромбоолитерирующие заболевания сосудов (Гаибов А.Д., и соавт., 2016; Eskelinen Е. et al., 2019) [16]. Согласно сведениям TASC II (2017), критическая ишемия нижних конечностей развивается до 250-500 случаях в год на 1 миллион населения, а частота ампутаций за последние 20 лет не уменьшается (Савельев B.C., и соавт., 2020; Johannesson A. et. al., 2019) [4]. По сводным данным ряда авторов, летальность в периоперационном периоде после ампутаций колеблется от 15 до 43,7%, а в некоторых возрастных категориях превышает 50% (Санин В.В., 2019; Барбараш JI.C. и соавт., 2020; TASC II, 2017) [9]. Высокий процент смертности обусловлен гнойно-септическими и сердечно-сосудистыми осложнениями, возникающими после ампутаций. Высокие ампутации нижних конечностей сопровождаются резким сокращением продолжительности и ухудшением качества жизни пациентов, что влечет за собой большую социальную нагрузку и увеличивает экономические затраты на реабилитацию пациентов (Бурлева Е.П., 2020; Cheng S.W.K et al., 2019)[17] Помимо того, проблемой является реабилитация пациентов и их обучение самоуходу. Эти виды помощи являются также задачей среднего медицинского персонала, которая на протяжении всей терапии: в дооперационном периоде, во время операции, в постоперационном периоде будет осуществлять уход и реабилитацию пациента. 4 В связи с этим, изучение вышеизложенных аспектов ампутаций нижних конечностей и роль медицинской сестры в реабилитации пациентов с ампутацией представляет актуальную проблему в хирургии в целом. Объект исследования: ампутации нижних конечностей. Предмет исследования: роль медицинской сестры в реабилитации пациентов с ампутацией нижних конечностей и в обучении его самоуходу. Цель исследования: изучение сестринской деятельности в реабилитации пациентов после ампутации Задачи исследования: 1. Изучить современные представления об ампутации 2. Рассмотреть основные причины ампутации и классификацию 3. Изучить современные способы ампутации 4. Обозначить роль медицинской сестры при оказании реабилитационной помощи и в обучении самоуходу Методы исследования: теоретический анализ литературных источников по теме исследования, метод качественного описания. 5 ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПОНЯТИЯ: ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ АМПУТАЦИЯ, РЕАМПУТАЦИЯ 1.1. Общая характеристика больных с ампутацией нижних конечностей В современных реалиях наиболее частыми причинами можно назвать заболевания, сопровождающиеся нарушением трофики нижних конечностей. Основные заболевания, явившиеся причиной усечений конечностей по РФ за 2020г.: 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей - 28,0% 2. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с сопутствующим сахарным диабетом – 25,9% 3. Сахарный диабет (синдром диабетической стопы) – 24,3% 4. Системные васкулиты – 7,4% 5. Гнойно-некротические поражения преимущественно инфекционного генеза (анаэробная гангрена, гангренозно-некротическая форма рожи, некротизирующий фасциит, пандактилиты) – 5,1% 6. Нейротрофические поражения – 4,9% 7. Другие поражения – 4,4% Распределение по половому признаку показало преобладание среди больных мужчин (60,8 %) над женщинами (39,2 %) с соотношением 1,5:1,0 в общей когорте. Возраст пациентов колебался от 17 до 96 лет, в среднем составив 57,4±2,5 лет с преобладанием лиц пожилого возраста независимо от полового признака. Ориентируясь на приведенную статистику можно сказать, что основными причинами нетравматических удалений нижних конечностей являются облитерирующий атеросклероз, сахарный диабет, системные васкулиты, нейротрофические поражения различного генеза. В отдельную группу можно выделить глубокие и обширные гнойнонекротические поражения, при которых первичной причиной усечений 6 конечностей являются преимущественно хирургические инфекции (анаэробная неклостридиальная гангрена, гангренозно- некротическая форма рожи, некротизирующий фасциит, пандактилиты), но в подавляющем большинстве случаев эти заболевания также развиваются на фоне разнообразных трофических нарушений, не отнесенных к другим группам (нарушения лимфотока, декомпенсации сердечной деятельности и др.). Такие гнойные поражения составили 5,1 % причин усечений нижних конечностей в наших наблюдениях. Среди всех заболеваний, приводящих к необратимым трофическим нарушениям, на первом месте по всем показателям выступают заболевания периферических артерий и, в частности, облитерирующий атеросклероз. Распространенность облитерирующего атеросклероза и рост его удельного веса среди причин удалений нижних конечностей прямо коррелирует с ростом средней продолжительности жизни в популяции [18]. Основные позиции по частоте причин удаления нижних конечностей, наряду с атеросклерозом, занимают также поражения при сахарном диабете. Многообразие патогенетических нарушений с развитием поражений практически всех звеньев трофической цепочки (специфическая ангиопатия, нейропатия, поражения костей и суставов, сложные нарушения межуточного обмена и др.) ставят сахарный диабет в совершенно отдельное положение, когда, в большинстве случаев, невозможно выделить ведущий фактор, приводящий к необратимым нарушениям трофики. Специфический комплекс анатомо–функциональных изменений нижних конечностей, объединяющий ангио-, нейро-, остеоартропатические нарушения на фоне которых развиваются гнойно–некротические процессы, по Международному соглашению [2] принято называть синдромом диабетической стопы или диабетической стопой или стопой диабетика (diabetic foot syndrome, diabetic foot). Современный подход к лечению поражений нижних конечностей при сахарном диабете базируется на максимальном органосохраняющем лечении, 7 для чего имеются все предпосылки. Исключения составляют обширные и глубокие гнойно-некротические септические состояния и поражения, некоторые анаэробные варианты поражения, остеомиелитических поражений, когда удаления выполняются по абсолютным показаниям первично (72,3 % по нашим данным). В остальных случаях при сахарном диабете удаления конечностей носят вторичный характер в результате продолжительного безуспешного лечения и в некоторой мере специфических осложнений, создающих угрозу развития септических осложнений. Особую специфику течению трофических расстройств нижних конечностей придает сочетание наличия у пациента одновременно признаков облитерирующего атеросклероза и сахарного диабета. Определить преобладание того или иного ведущего фактора развития трофических нарушений практически не представляется возможным. В таком сочетании, как это ни парадоксально, положительных моментов, предохраняющих, в частности, от утраты конечности не меньше, чем отрицательных. И сегодня, пожалуй, именно эта группа сочетанного поражения представляет наибольший интерес, как проблема, требующая детального изучения. В большинстве стран мира на долю данной категории больных приходится до 70% «высоких» ампутаций [19]. У больных с атеросклерозом на фоне сахарного диабета чаще поражаются сосуды голени, на 50% чаще регистрируют отсутствие пульсации на артериях стоп [23]. Атеросклеротические поражения артерий стоп встречаются реже [14], так же как и стенотические поражения поверхностной бедренной артерии [23]. В свою очередь коллатеральный кровоток в нижней конечности более развит при облитерирующем атеросклерозе, чем при «чистом» диабетическом поражении [15], то есть можно предположить, что при сочетании облитерирующего атеросклероза и диабета коллатеральный кровоток также будет более выражен. Существуют и существенные клинические отличия течения и динамики развития гангренозно-некротических поражений при сочетании 8 атеросклероза и диабета. Выявленный при атеросклеротическом поражении IV стадии ишемический паралич гладкомышечных клеток артериол и капилляров [20] при аналогичном поражении, но в сочетании с сахарным диабетом за счет аутодесимпатизации, имеющей место при диабете, может компенсировать регионарный кровоток в конечности. Ключ к решению проблемы отличия поражений при облитерирующем атеросклерозе без наличия сахарного диабета и в сочетании с сахарным диабетом может быть также в различном течении биохимических процессов, как внутриклеточных, так и тканевых, приводящих к изменениям в различных тканях конечности. Например, в развитии болевого синдрома при окклюзионно-стенотических поражениях играет роль следующий механизм: ишемия → изменения рН → запуск анаэробного гликолиза → снижение рН → боль [5]. Предположим, что при диабете альтернативный путь запуска анаэробного гликолиза – внеклеточная глюкоза, так же как и гликоген, имеется в избытке, в отличие от облитерирующего атеросклероза без диабета, и это компенсирует энергетические затраты, не приводя к критической ишемии тканей, невзирая на наличие критических стенозов. Можно представить и другой механизм. Повышение ионов кальция при атеросклеротической ишемии может вызывать локальный мышечный спазм, развитие гипоксии. Это ведет к изменению ионного гемостаза и градиента электрического потенциала в мембранах миоцита и выбросу эндогенных вазоактивных субстанций. Суммарно это приведет к усилению ишемии и гипоксии [5]. Но на фоне сахарного диабета может происходить экскреторная потеря ионов кальция или замедление высвобождения вазоактивных веществ и в этих случаях патологическая цепочка развития трофических нарушений может прерываться. Таким образом, формируется некий предохранительный комплекс, препятствующий развитию критических ишемических расстройств, и создающий благоприятные условия для вмешательств на дистальном сегменте нижних конечностей. Именно поэтому сочетание облитерирующего 9 атеросклероза с сахарным диабетом может быть выделено в отдельную группу заболеваний без явного превалирования составляющих компонентов, но с существенными отличиями течения раневого процесса, создающими благоприятные условия именно для максимального органосохраняющего лечения, несмотря на отсутствие возможности выполнения реконструктивновосстановительных вмешательств у большинства больных. Эта несколько парадоксальная ситуация требует дальнейшего углубленного изучения. Но, наш собственный опыт показал, что могут быть значительно расширены показания для выполнения удаления конечностей на дистальном уровне при атеросклеротических поражениях на фоне сахарного диабета [14], что стало особенно очевидным при использовании тактики этапного закрытия раневой поверхности культи. Существует обширный перечень других заболеваний, относящихся системным патологическим поражениям (системные васкулиты) с возможным вовлечением сосудов, которые играют меньшую роль в развитии гангренозно-некротических поражений, но частота их в различных популяциях может значительно варьировать во времени. Так, в последние десятилетия, значительно уменьшился удельный вес облитерирующего эндартериита и тромбангиита в популяции больных с сосудистыми заболеваниями, при наблюдающемся росте атеросклеротических и диабетических поражений. Собственный мониторинг причин развития гангренозно-некротических поражений нижних конечностей за последние два десятилетия показал, что если в 1995 – 2015 годах удельный вес васкулитов составлял почти 10,0 % таких причин, то в 2015 – 2020 годы этот показатель уменьшился почти втрое (3,8 %). В зависимости от преимущественного уровня поражения (калибра сосудов) системные васкулиты можно разделить на подуровни [8], хотя многие из этих заболеваний поражают сосуды различного калибра и разделение их по этому принципу несколько условно: 10 – крупные сосуды (аорта и ее ветви) – гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), болезнь Такаясу, синдром Бехчета; васкулиты, сопровождающие артропатии; – средний диаметр – узелковый периартериит, гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), гранулематоз Вегенера, синдром Черга–Страуса, болезнь Кавасаки, поражение сосудов, обусловленные воздействием радиации; – мелкие сосуды (артериолы и капилляры) – системная склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь и синдром Рейно, облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера), облитерирующий эндартериит, криоглобулинемический васкулит. Суммарно за период с 2015 года гангренозные поражения при системных васкулитах составили 7,4 % всех показаний для усечений нижних конечностей. Обширные гнойно-некротические поражения нижних конечностей выделены нами в самостоятельную группу, хотя в изолированном виде, без наличия фонового заболевания с нарушением трофики, встречаются достаточно редко. Но специфичность течения, диагностики и лечения некоторых из них требует выделения в самостоятельную группу. К таким заболеваниям мы относим анаэробную (клостридиальную и неклостридиальную) гангрену, гангренозно-некротическую форму рожи, некротизирующий фасциит, пандактилиты. Определяющим компонентом развития необратимых нарушений при этих состояниях является развитие глубокого гнойного поражения, имеющего специфический характер при анаэробной инфекции, рожистом воспалении. За весь период нами было выполнено 50 (5,1 %) усечений нижних конечностей по поводу этих поражений. Отдельное место среди причин глубоких трофических расстройств, требующих удаления конечности, занимают нейротрофические нарушения. Не являясь непосредственной причиной гангренозно-некротических поражений, нарушения нервной трофики играют значительную роль в 11 образовании язв и вторичного остеомиелита. Именно эти поражения при значительном распространении, глубокой пенетрации, развитии гнойных осложнений, могут стать причиной усечений нижних конечностей на различном уровне [4]. К ангиотрофоневротическим расстройствам относят иногда синдром и болезнь Рейно, поражающие преимущественно верхние конечности, но патогенез развития ангиотрофоневроза настолько сложен и чаще всего механизм развития заболевания носит вторичный характер на фоне системных аутоиммунных заболеваний. Начинается заболевание как трофоневроз, но в конечной, 3-й стадии заболевания, причиной развития гангренозно-некротических поражений является стойкий вазоспазм с глубокими гемодинамическими нарушениями. Случаи синдрома и болезни Рейно были отнесены нами к системным васкулитам. К нейротрофическим нарушениям можно отнести и специфические нарушения костной структуры сопровождающие алкогольную полинейропатию. Начинаясь как остеолитические расстройства, при вторичном инфицировании развиваются остеомиелитические дистальные поражения, требующие усечения зоны поражения, чаще всего на уровне пальцев стоп. Но основной причиной в наших наблюдениях нейротрофические являлись поражения. разноуровневые Нейротрофические посттравматические поражения явились причиной усечений, преимущественно дистальных, на уровне пальцев, у 4,9 % больных. Кроме этого, существуют состояния и заболевания, сопровождающиеся артериальными тромбозами и эмболиями другого происхождения, которые также могут играть роль в развитии гангренозных поражений: специфические врожденные аномалии свертывающей системы, антифосфолипидный синдром; изменение системы гемостаза на фоне воспалительных и опухолевых поражений органов брюшной полости; тромбы в полостях сердца при пороках сердца, аневризме левого желудочка, кардиомиопатиях, нарушениях сердечного ритма, ревматизме; травматические повреждения магистральных сосудов с последующей 12 окклюзией их, либо искусственной перевязкой, в том числе постинъекционные повреждения у наркоманов. Последние все чаще встречаются в хирургической практике как причина необратимых трофических нарушений конечностей на фоне специфического комплекса нарушений, обусловленных самой наркоманией. Специфические гангренозно-некротические поражения, преимущественно акральные, могут развиваться у больных с хронической почечной недостаточностью различного генеза (не включая диабетическую нефропатию), особенно в терминальную стадию. Все эти заболевания (вместе с венозной гангреной) были отнесены нами в другие поражения и составили 4,4 % причин усечений конечностей [16]. Крайне редко, но встречаются поражения венозной системы нижних конечностей, как причина гангрены, так называемая венозная гангрена. Данное заболевание представляет собой осложнение подвздошно-бедренного венозного тромбоза с тотальной блокадой всех путей венозного оттока из пораженной конечности и возможным вторичным вовлечением в патологический процесс артериального сосудистого русла [13]. Венозная гангрена начинается как следствие тяжелого течения подвздошно-бедренного флеботромбоза. В этих случаях может развиться осложнение в виде острой артериальной вазоконстрикции, тогда заболевание развивается по типу белой флегмазии (phlegmasia alba doloens). Либо на фоне критической флебогипертензии развивается выраженный отек, сопровождающийся синефиолетовой окраской кожи стопы и голени с последующим геморрагическим эпидермолизом и развитием гангрены на фоне синей флегмазии (phlegmasia caerulea doloens, болезнь Грегуара). Венозная гангрена протекает крайне тяжело, с быстрым нарастанием интоксикационного синдрома и требует выполнения экстренного хирургического вмешательства. По нашим данным венозная гангрена может составлять до 0,5 нетравматических ампутаций нижних конечностей. % среди причин 13 Показания к ампутации нижних конечностей и классификация ампутаций 1.2. Определение показаний к ампутации конечности накладывает на врача большую ответственность. Ампутация – существенно нарушает качество жизни больных, и к ним следует прибегать только тогда, когда все варианты лечения исчерпаны [19, 20]. Основные показания к ампутации можно объединить в следующие группы. 1. Гнойно-некротические невозможности осложнения реконструктивного заболеваний лечения, сосудов пораженных при сосудов. Данная группа показаний в настоящее время является наиболее частой причиной ампутаций у взрослых. 2. Тяжелая хирургическая инфекция как анаэробного, так и аэробного характера. 3. Тяжелая травма (синдром длительного сдавления, тяжелая дорожная травма, ожоги и отморожения). 4. Злокачественные новообразования конечностей (саркомы костей и мягких тканей конечностей). 5. Отрывы конечностей. Показания к ампутации могут быть абсолютными и относительными. Абсолютные показания – показания, при которых ампутация неизбежна и должна выполняться для спасения жизни больного (например: синдром длительного сдавление, влажная гангрена). Относительные показания – это такие показания, когда вопрос об ампутации конечности решается в индивидуальном порядке [19, 20]. В настоящее время число выполняемых ампутаций неуклонно уменьшается, так как: достигнуты значительные успехи в сосудистой хирургии; созданы современные антимикробные препараты; 14 современные способы местного лечения ран [19]. Абсолютным противопоказанием к ампутации служит агональное состояние. Значительным противопоказанием также является травматический шок. Необходимо сначала вывести пострадавшего из состояния шока и только после этого провести операцию. По времени выполнения ампутаций различают[11]: первичные, вторичные, поздние и повторные или реампутации. Первичные ампутации проводятся как первичная хирургическая обработка раны, при которой удаляют явно нежизнеспособные ткани, то есть нежизнеспособную часть конечности. Такие ампутации производят до развития выраженного воспалительного процесса и в пределах повреждения. Вторичные ампутации делают при осложнении раневого процесса, угрожающего жизни больного (анаэробная инфекция, гангрена после отморожений) в течение 6-8 дней. Реампутации – повторные ампутации, проводимые после неудовлетворительных результатов усечений конечности, показанием для которых является неустранимая патология культи. Это: булавовидная культя (низкие ампутации, экзартикуляции); патологическая коническая форма, когда кость выступает над уровнем мягких тканей; остеомиелит конца культи; свищи или разрастание кости на конце костного спила[18]. Уровни ампутаций нижних конечностей [5]: 1. Ампутации в области таза и тазобедренного сустава. 2. Ампутации в области бедра. 3. Ампутации в области коленного сустава (экзартикуляция сустава) 4. Ампутации в области голени. 15 5. Ампутации в области стопы. Классификация по способу обработки костной культи: периостальный (субпериостальный) способ - надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвигают проксимально для прикрытия спила; апериостальный способ - удаляют надкостницу в виде пояска в 3-5 мм. После отпиливания кости проводят усечения нервов следующими способами: перевязка конца нервного ствола с раздавливанием или с загнутым концом; введение в культю нерва спирта или склерозирующего вещества; высокое отсечение нерва с целью выведения за пределы рубцующихся тканей. Слишком высокое усечение приводит к атрофии мышц, контрактурам и т.д.; низкое - к втягиванию нерва в рубец. Крупные сосуды перевязываются с прошиванием, артерии отдельно от вен. Некоторые сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей[19]. 1.3. Современные способы выполнения ампутаций нижних конечностей Для качественного оказания медицинской помощи в границах своей компетенции медицинской сестре необходимо обладать краткими теоретическими знаниями во всех аспектах терапии, в том числе и в основном лечении пациента – в выполнении ампутации. Существуют несколько способов ампутации нижних конечностей. 1. Лоскутные ампутации делятся на однолоскутные и двухлоскутные. Однолоскутными ампутациями называются тогда, когда опил кости и мягкие ткани закрываются одним лоскутом, выкроенным из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасцией. По способу укрытия культи такие ампутации носят название – фасциопластические. Если в 16 кожно-фасциальный лоскут включается одновременно надкостница, тогда это будет фасциально-периостопластический способ ампутации [20]. Форма лоскута при однолоскутных ампутациях может быть в виде ракетки или языка. Выкраивать лоскут следует таким образом, чтобы после наложения швов рубец находился на нерабочей, т.е. на неопорной, поверхности культи. Двухлоскутными ампутациями называют такие, когда опил кости и мягких тканей закрывается двумя лоскутами, выкроенными из противоположных поверхностей конечности. В состав каждого лоскута при двухлоскутных ампутациях могут входить те же слои, что и при однолоскутных, т.е. они так же могут быть фасциопластическими или фасциопериостопластическими [4,20]. При одно- и двухлоскутных ампутациях очень важно рассчитать длину выкраемого лоскута. Для расчета пользуются известной формулой определения длинны окружности С=2ПR, где с-длина окружности; П- постоянная величина, равная 3,14; R– радиус окружности [22]. При однолоскутной ампутации длина лоскута должна равняться диаметру усеченной конечности (двум радиусам), вычислить который не представляет труда по той же самой формуле – R=C/2П. Окружность измеряется при помощи сантиметровой ленты. Разделив полученную величину на С получим длинну радиуса конечности. Диаметр конечности равен двум ее радиусам или же 1/3 длинны окружности. Ширина лоскута оавна диаметру конечности [22]. Практически, измерив длину окружности конечности, и разделив эту цифру на три, мы получим длину лоскута при однолоскутной ампутации. При двухлоскутной ампутации сумма длины обоих лоскутов должна равняться диаметру усеченной конечности. Причем длинный лоскут составляет 2/3, короткий 1/3. 17 Кроме того, нужно учитывать сократимость кожи. К указанной длине лоскутов необходимо добавлять несколько сантиметров с учетом коэффициента сократимости кожи. Коэффициент сократимости кожи K=1/6*CилиK=C/6. Эту величину делят на два [19,22]. 2. Следующий способ – круговые ампутации. Круговые ампутации заключаются в том, что мягкие ткани рассекаются движением ампутационного ножа под прямым углом к длинной оси кости. В зависимости от того на какую глубину и во сколько приемов рассекаются мягкие ткани их делят на: одномоментные двухмоментные трехмоментные [16]. Одномоментные ампутации. Иначе их называют гильотинными. Все мягкие ткани, а именно, кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция и мышцы до кости рассекаются одним круговым движением ножа. И на этом же уровне без учета ретракции перепиливается кость [24]. Достоинства: этого способа заключается в том, что он простой и быстрый, может применяться в условиях массового поступления раненых с тяжелыми огнестрельными травмами и анаэробной инфекцией. Недостатки: Все гильотинные ампутации требуют реампутации, т.к. при их выполнении образуется порочная конической формы культя непригодная к протезированию. Такая гильотинная ампутация считается предварительной и требует реампутации. Двухмоментные ампутации. Мягкие ткани рассекаются в два приема. Первым приемом рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и 18 собственную фасцию. Затем кожа оттягивается к проксимальному концу конечности. Вторым приемом мышцы рассекаются по краю оттянутой кожи. Недостатком этого метода является то, что по бокам культи остается избыток кожи, так называемые «ушки», которые необходимо иссекать. Недостатком двухмоментной ампутации является формирование кожного рубца на опорной или рабочей поверхности культи. Знания об исходах усечений конечностей может дать возможность медперсоналу и пациенту подготовиться к различным ситуациям после ампутации. Все осложнения, препятствующие адекватному заживлению раны, делятся на две группы: местные и общие. Местные осложнения встречаются чаще всего – 78%, на основании анализа постоперационных осложнений за 2020 г. [12]. Среди них выделяют: - нагноение операционной раны - некроз мягких тканей культи - образование гематомы - тромбоз глубоких вен культи Часто один тип осложнений сопутствует другому. Развитие данных осложнений ухудшает состояние больных и удлиняет сроки стационарного лечения. Тяжелые местные осложнения, такие как некроз мышц культи, обширные нагноения раны, неизменно сопровождают и способствуют развитию общих осложнений, которые, в свою очередь, крайне негативно сказываются на результатах лечения больных. Общие осложнения включают в себя: - развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности - острого инфаркта миокарда - острого нарушения мозгового кровообращения - пневмонии 19 - тромбоэмболии легочной артерии у пациентов. Самыми частыми, и в то же время наиболее тяжелыми из ранних послеоперационных осложнений являются сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, сепсис. Основными причинами ранних (до 7 суток после операции) летальных исходов являются острая сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения. Наиболее частой причиной смерти позже 7 суток после ампутации стала полиорганная недостаточность, связанная с интоксикацией, сепсисом, обусловленными распространенным гнойно-некротическим процессом в области культи. Безусловно, если говорить в общем, о летальных исходах, то их главной первопричиной был и остается генерализованный атеросклероз с его осложнениями. Наибольшее число летальных исходов у пациентов, которым выполнены ампутации нижних конечностей на различных уровнях, отмечено в первые 3 года после проведения операции. Выживаемость больных с облитерирующим поражением сосудов нижних конечностей в отдаленном периоде в основном определялась кардиальными и мозговыми осложнениями атеросклеротического генеза. Одна из основных причин высокой смертности в отдаленном периоде, безусловно, связана с последствиями системной воспалительной реакции у больных генерализованным атеросклерозом [17]. 20 ГЛАВА II. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ОБУЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С АМПУТАЦИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 2.1. Основная роль медицинской сестры в реабилитации пациентов с ампутацией нижней конечности Реабилитация - это восстановление здоровья, функционального состояния и трудоспособности, нарушенных болезнями, травмами или физическими, химическими и социальными факторами. Цель реабилитации - эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество; восстановление личностных свойств человека. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает очень близкое к этому определение реабилитации: «Реабилитация представляет собой совокупность мероприятий, призванных обеспечить лицам с нарушениями функций в результате болезней, травм н врожденных дефектов приспособление к новым условиям жизни в обществе, в котором они живут». Термин реабилитация происходит от латинского слова habilis «способность», rehabilis - «восстановление способности». По мнению ВОЗ, реабилитация является процессом, направленным на всестороннюю помощь больным и инвалидам для достижения ими максимально возможной при данном заболевании физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности. Таким образом, реабилитацию следует рассматривать как сложную социально-медицинскую несколько видов, психологическую, проблему, или которую аспектов: профессиональную можно подразделить медицинскую, (трудовую) на физическую и социально- экономическую [19]. Необходимо также отметить, что реабилитационные мероприятия для большей эффективности начинаются в ходе основной терапии. В данном 21 случае все реабилитационные мероприятия начинать следует с момента подготовки пациента к ампутации. И следует сказать о важности и значимости деятельности медицинской сестры во всех периодах реабилитации и определить ее роль. Начнем по порядку. Подготовка к операции. На данном шаге происходит полное медицинское освидетельствование пациента с целью минимизации возможных осложнений. Здесь немаловажно помнить и о психологической подготовке человека к процедуре. И здесь медицинская сестра должна уметь качественно собирать объективные и субъективные данные пациента и определять состояние пациента. Также медицинская сестра должна обладать навыками психотерапии, для положительного настроя пациента на ампутацию и для поддержания его психоэмоционального статуса на хорошем уровне. Непосредственно операция. Введение наркоза и отделение мягких тканей. Для каждого человека подбирают определенный вид анестезии, это особенно важно при операции такого рода. Стоит учесть, что применяют около 3 видов ампутации. Наиболее применяемая методика, как мы и говорили ранее, - лоскутная. Согласно данной технике, формируются лоскуты из мягкой ткани для дальнейшего создания культи. Здесь медицинской сестре нужно на высоком уровне показать свои практические навыки. Послеоперационный период. Чаще всего ампутация конечностей проходит гладко, без каких-либо осложнений. Тем не менее, многим пациентом приходится сталкиваться с рядом послеоперационных последствий, такими как[20]: 1. Отек - адекватная реакция организма на оперативное вмешательство. Фантомные боли - ситуация, когда обследуемый как будто чувствует ампутированную конечность прикосновений и так далее. при изменении температуры, 22 2. Болевой синдром - неотъемлемая часть при хирургической операции, возникающая из-за повреждения тканей. 3. Контрактура сустава - ограничение активных и пассивных движений в суставах. Происходит из-за укорочения мышц, уменьшения пластичности ткани вследствие длительной иммобилизации. Для того чтобы как можно быстрее преодолеть все трудности и избежать тяжелых осложнений, нужно следовать предписаниям врача и медперсонала. Для помощи пациенту в восстановлении после операции применяется ряд процедур: массаж культи, перевязка эластичными бинтами, фантомноимпульсивная гимнастика и другие. Вообще, реабилитация пациента имеет в своей основе несколько задач: 1. Профилактика и лечение болезней культи; 2. Укрепление мышц спины и конечностей человека, в связи с переносом физической нагрузки на них; 3. Возвращение пациенту способность самостоятельного передвижения; 4. Подбор первичного протеза и адаптация человека к его работе; 5. Предотвращение возможности появления новых осложнений. Этапы послеоперационного периода Разные специалисты могут выделять разные этапы восстановления пациента в этом периоде. В общем, можно выделить 3 этапа послеоперационной реабилитации. На первом этапе происходит «ранняя реабилитация», затем пациента ожидает подготовка к протезированию, а затем происходит собственно этап протезирования конечности. В частности, рассмотрим первые два этапа, а также то, какие процедуры они в себя включают. Этап ранней реабилитации начинается уже в первые сутки после проведения операции. В данный период пациента сопровождают высококвалифицированные врачи медицинские сестры. Медицинская гимнастике, сестра должна обучать пациента дыхательной осуществлять перевязку ран, выполнять назначения врача и 23 следить за соблюдением общих рекомендаций пациентом. Важно не забывать и о психологической поддержке индивида. Если состояние пациента стабильно, то перевод в реабилитационный центр будет оформлен на 3-4 сутки после проведения ампутации. Если никаких осложнений не возникло, то, в конце концов, происходит заживление послеоперационных ран и удаление швов, что говорит о начале этапа подготовки к протезированию. На этом моменте происходит формирование культи для дальнейшего протезирования. Естественно, что данный этап не происходит без трудностей для человека. Во время подготовки пациента может сопровождать фантомная боль, отеки, контрактура, о которых говорилось ранее. Для профилактики каждой “боли” разработан ряд принципов и процедур. Профессиональная деятельность медсестры при проблемt пациента «отеки»[19]: Для уменьшения отека в первые дни после операции важно располагать культю выше уровня сердца пациента. Затем, для снижения отека используют эластичные бинты, компрессионные трикотажи и массаж. Желательно проводить не слишком тугое бинтование. Бинтование выше уровня культи помогает избежать возникновения проблем с циркуляцией крови в организме. Профессиональная деятельность медсестры в предупреждении потенциальной проблемы пациента «контрактуры»[19,20]: Главный принцип профилактики контрактуры – нельзя подолгу держать культю в согнутом состоянии, так как это приведет к укорачиванию мышц. Для скорейшего восстановления рекомендуется лечебная гимнастика. Сначала гимнастика проводится под наблюдением врача и медицинской сестры. проведению гимнастики. Затем пациента обучают самостоятельному Чем лучше и быстрее мышцы пациента будут готовы к предполагаемой нагрузке, тем быстрее начнется этап протезирования. 24 Профессиональная деятельность медицинской сестры при проблеме пациента «фантомные боли»[19]: Для того чтобы снизить вероятность возникновения фантомной боли, требуются уже упомянутые процедуры (бинтование, массаж, физиотерапия, фантомно-импульсная гимнастика). Помочь в избавлении от данной боли может эмоциональная поддержка близких, а также работа психологов. Перед этапом создания полноценного протеза существует необходимость в раннем лечебном протезировании. Данная фаза необходима для восстановления двигательной активности человека, так как происходит перестройка двигательного стереотипа. К первичному протезированию можно приступать уже через 3-4 недели после окончательного заживления послеоперационной раны с момента снятия швов. Перед созданием и соответственно использованием постоянного протеза, пациент знакомится с временным протезом. Временный протез помогает: 1. Проявлять часть дооперационной активности; 2. Предотвратить возникновение контрактуры; 3. Адаптироваться к работе протеза. Гильза временного протеза должна быть удобной и не создавать лишнее или неравномерное давление на культю, благо это стало возможно в условиях современного производства. Медицинская сестра должна уметь оказывать качественную поддержку в моменте адаптация пациента к протезу и следить за самочувствием пациента. Для быстрого восстановления пациента после проведения операции за ним должен ухаживать средний медперсонал. 2.2. Комплексная методика реабилитации и правила самоухода после ампутации нижних конечностей Первое и основное направление реабилитации (медицинской и физической) - восстановление здоровья больного посредством комплексного 25 использования различных средств, направленных на максимальное восстановление нарушенных физиологических функций организма, а в случае невозможности достижения этого - развитие компенсаторных и заместительных приспособлений (функций). Психологический аспект реабилитации направлен на коррекцию психического состояния пациента, а также формирование его отношений к лечению, врачебным рекомендациям, выполнению реабилитационных мероприятий. Необходимо создать условия для психологической адаптации больного к изменившейся вследствие болезни жизненной ситуации. Профессиональный аспект реабилитации затрагивает вопросы трудоустройства, профессионального обучения и переобучения, определения трудоспособности больных[17,20]. Социально-экономическая реабилитация состоит в том, чтобы вернуть пострадавшему экономическую независимость и социальную полноценность. Эти задачи решаются не только медицинскими учреждениями, но и органами соцобеспечения. Из всего этого ясно, что реабилитация - многогранный процесс восстановления здоровья человека и реинтеграции его в трудовую и социальную жизнь. Естественно, рассматривать в (медицинская, трудовая, единстве и что виды взаимосвязи. реабилитации Три вида социальная) соответствуют последствия болезней, следует реабилитации трем классам последствий болезней: 1) Медико-биологические заключающиеся в отклонениях от нормального морфофункционального статуса. 2) Снижение трудоспособности или работоспособности в широком смысле слова. 3) Социальная дезадаптация, т. е. нарушение связей с семьей и обществом. Отсюда следует, что выздоровление больного после перенесенного заболевания и его реабилитация - совсем не одно и то же, так как помимо восстановления здоровья пациента необходимо восстановить еще и его 26 работоспособность (трудоспособность), социальный статус, т.е. вернуть человека к полноценной жизни в семье, обществе, коллективе. Главной задачей медицинской реабилитации является полноценное восстановление функциональных возможностей различных систем организма, а также развитие компенсаторных приспособлений к условиям повседневной жизни и труду. К частным задачам реабилитации, относятся: восстановление бытовых возможностей больного, т.е. способности к самообслуживанию и выполнению несложной домашней работы; восстановление трудоспособности, т.е. утраченных инвалидом профессиональных навыков; предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временно или стойкой утрате трудоспособности, т.е. осуществление мер вторичной профилактики[20]. Цель реабилитации - наиболее полное восстановление утраченных возможностей организма, но если это недостижимо, ставится задача частичного восстановления либо компенсация нарушенной или утраченной функции и в любом случае - замедление прогрессирования заболевания. Для их достижения используется комплекс лечебно-восстановительных средств, среди которых наибольшим реабилитирующим эффектом обладают физические упражнения, природные факторы (как естественные, так преформированные), различные виды массажа, занятия на тренажерах, а также трудотерапия, психотерапия и аутотренинг. Даже из этого перечня видно, что ведущая роль в реабилитации принадлежит методам физического воздействия и чем дальше от этапа к этапу она продвигается, тем большее значение они имеют, со временем составив ветвь, или вид, под названием «физическая реабилитация». 27 Итак, рассмотрим основные принципы реабилитации с современных позиций: 1. Принцип комплексности реабилитационных мероприятий подразумевает максимально широкое использование разных методов медицинского и другого характера. Принцип комплексности получил воплощение в практике реабилитационных мероприятий, которая в целях достижения максимально возможного результата использует разные методы, традиционные и нетрадиционные, медицинские и другие, начиная от самых инновационных медицинских технологий реконструктивной хирургии, включая современные технические средства и устройства компенсации нарушенных функций и способностей и кончая признанными методами народной медицины и целительства. Поэтому с целью реализации принципа комплексности сегодня в реабилитации реализуются: методы психологической реабилитации с целью выработки у больного мотивации на реабилитацию, преодоления или смягчения нервнопсихических нарушений (неврозоподобных личностных особенностей реабилитанта синдромов), (если болезнь коррекции усугубляет некоторые аномальные индивидуальные особенности человека); методы физической реабилитации (кинезотерапия, эрготерапия, мануальная и тракционная терапия, массаж, аппаратная физиотерапия, иглорефлексотерапия, бальнеолечение и др.); медикаментозная реабилитация, выступающая при некоторых заболеваниях (сахарный диабет, эпилепсия и др.) как один из основных методов реабилитации человека; ортотерапия (включающая средства временной иммобилизации, корсеты и головодердатели, протезы, корригирующие лечебные костюмы, инвалидные кресла и др.); реконструктивная хирургия (эндопротезирование суставов и др.); 28 трудотерапия (как метод восстановления бытовых и профессиональных навыков больного на фоне положительного психотерапевтического воздействия); школа больного и родственников (как самый дешевый, но и более эффективный метод реабилитации, позволяющий преодолеть тяжелые психологические последствия заболевания или травмы, и научиться жить с имеющимися ограничениями жизнедеятельности). Таким образом, комплексный характер реабилитационных мероприятий проявляется и в том, что в реабилитации инвалидов и больных с повреждениями должны принимать участие не только медики, но и другие специалисты: социологи, психологи, педагоги, представители органов социального обеспечения, представители профсоюза, юристы и т.д. 2. Возможно, ранее начало проведения реабилитационных мероприятий, которые органически включаются в терапию и должны ее дополнить и обогатить. Если человеку угрожает инвалидность, эти мероприятия являются ее профилактикой, если инвалидность развивается, они становятся первым этапом борьбы с ней. Принцип возможно раннего начала реабилитационных мероприятий касается как больных с острыми, так и хроническими заболеваниями. В первом случае медицинская реабилитация должна начинаться вместе с началом лечебных мероприятий. При хронических заболеваниях раннее начало, возможно, при условии своевременной диагностики, желательно еще до развития функционального дефекта или при незначительной его выраженности В отечественной медицине превалирует тенденция рассматривать мероприятия по профилактике инвалидности в рамках медицинской реабилитации. Отечественные исследователи подчеркивает, что объектом медицинской реабилитации должны являться лица с возможными последствиями болезни, а не только с уже сформировавшимися. Мы также относим больных с начальными проявлениями инвалидизирующих 29 заболеваний и даже с потенциальной угрозой их развития к реабилитационному контингенту. Таким образом, мероприятий принцип подразумевает раннего проведения следующее: реабилитационных отдельные мероприятия медицинской реабилитации должны начинаться в первые дни (а иногда и в первые часы) болезни или полученной травмы после стабилизации жизненно важных функций. Также есть утверждения исследователей-врачей указывающие на то, что «не всегда легко провести четкую границу между профилактикой и лечением, и тем более трудно провести ее между лечением и реабилитацией. Успех любой реабилитационной программы зависит как от учета клиникобиологических, так и психосоциальных факторов». 3. Принцип этапности подразумевает оказание реабилитационной помощи человеку на протяжении довольно длительного отрезка времени. Это связано с тем, что больной переходя от острой фазы заболевания к подострой и затем к хронической, последовательно должен получать соответствующую реабилитационную помощь: в профильном стационарном отделении, стационарном моно- или многопрофильном реабилитационном центре, в реабилитационном отделении амбулаторно-поликлинического учреждения, на дому, в санатории и т.д. Данный принцип М.М. Кабанов выделил как принцип ступенчатости (переходности) прилагаемых усилий, проводимых воздействий и мероприятий, выделяя при этом три основных этапа: первый этап - восстановительная терапия, второй этап - реадаптация, третий этап реабилитация (в прямом смысле этого слова). 4. Индивидуальность реабилитационных мероприятий. То есть в каждом конкретном случае должны учитываться особенности реабилитанта в медицинском, профессиональном, социальном, бытовом плане и в зависимости от этого должна составляться индивидуальная программа реабилитации. Ведь как различен по течению процесс болезни у разных людей, как неповторимы характеры людей в различных условиях их жизни и 30 работы, так и реабилитационные программы для каждого больного или инвалида должны быть строго индивидуальны. Этот принцип получил реализацию в составлении индивидуальной программы реабилитации больного и инвалида, которая ориентирована на конкретную личность с учетом особенностей болезни и ее последствий, степени выраженности ограничений жизнедеятельности, в том числе утраты трудоспособности, семейного и социального положения реабилитанта, его профессии, возраста и т.д. При этом больного нужно ориентировать на достижение конкретных результатов по окончанию данной программы реабилитации. 5. Непрерывность реабилитации, является краеугольным камнем эффективности, так как только за счет непрерывности проведения реабилитационных мероприятий достигаются предотвращение инвалидности, уменьшение тяжести инвалидности и связанных с ней затрат на длительное материальное обеспечение, постепенное излечение и возвращение инвалида к трудовой деятельности. Очень важным является положение о непрерывности реабилитации: медицинская реабилитация должна начинаться в процессе лечения, профессиональная реабилитация должна начинаться сразу же по окончании медицинской; работать человек должен начать сразу же по окончании курса профессиональной реабилитации. В противном случае, больной привыкает к пенсии, страдает его психика, и практика показывает, что привлечь его к реабилитации в поздние сроки после лечения очень трудно. 6. Последовательность. реабилитации должна Реализация осуществляться в индивидуальной строгой программы последовательности процедур и мероприятий, что должно способствовать максимальной ликвидации инвалидизирующих последствий и дальнейшей интеграции реабилитанта в общество. 7. Преемственность. Для успешного проведения реабилитации и достижения запланированного результата должна соблюдаться 31 преемственность как в отдельных этапах медицинской реабилитации (стационарный, амбулаторный, домашний, санаторный), так и во всех аспектах единого реабилитационного процесса (медицинская, медикопрофессиональная, профессиональная, социальная реабилитация). 8. Активное участие больного в реабилитационной программе, пожалуй, является основой успешного выполнения индивидуальной программы реабилитации и достижения поставленной цели. Разъяснение ему целей и задач реабилитационной программы, сущности реабилитационных действия мероприятий, существенно помогает их последовательности, привлечь больного к механизма активному сотрудничеству вместе со специалистами в борьбе с последствиями болезни или травмы. Положительная установка на труд, на выздоровление, на возвращение в семью и общество зачастую является решающим фактором достижения успеха. Больной должен понимать, что реабилитация - это длительный процесс и успешность в достижении цели зависит от взаимного доверия среди всех участников выполнения программы реабилитации: как самого больного, так и медицинского персонала, социальных работников, родственников. Вышеописанные основные принципы реабилитации касаются так называемого нозологического периода реабилитации, который направлен непосредственно на уменьшение или ликвидацию последствий каких-либо заболеваний или травм, либо на предупреждение хронизации стойко утраченной трудоспособности, то есть на устранение или уменьшение имеющихся нарушений и/или ограничений жизнедеятельности и конечном итоге на повышение качества жизни реабилитанта. Трудотерапия - это активный лечебный метод восстановления нарушенных или утраченных функций. Психологически она способствует уравновешиванию больного, отвлекая внимание от основного заболевания. С другой стороны трудотерапия имеет большое воспитательное значение, так как, не предусматривая производственной цели, развивает у больных интерес 32 к данному занятию, ориентируясь на профессиональный профиль больного и возможность выполнять конкретное задание[19]. Многие реабилитанты реабилитационных нуждаются мероприятий, в что длительном требует проведении создания сети реабилитационных учреждений в системе здравоохранения. Различная выраженность ограничений жизнедеятельности как следствие перенесенного заболевания или травмы требует различного времени проведения реабилитационных мероприятий. К сожалению, довольно часто их нужно осуществлять на протяжении длительного времени. Это предопределяет нахождение больного на разных этапах медицинской реабилитации в различных медицинских учреждениях: в стационарных моно- или многопрофильных центрах или отделениях медицинской реабилитации, в отделениях или кабинетах медицинской реабилитации, амбулаторно-поликлинических учреждений, в санаториях и др. Кроме того, для полноценного оказания реабилитационной помощи необходимо создание реабилитационных учреждений для больных различного профиля. 6. Соблюдение основных принципов реабилитации (комплексность, раннее начало, этапность, преемственность, непрерывность, последовательность, индивидуальный подход, активное участие больного в реабилитационном процессе) способствует приобщению инвалида к труду и максимальной его интеграции в общество. Только соблюдение вышеперечисленных реабилитации позволяет рассчитывать на основных принципов максимально возможное восстановление реабилитанта, ликвидацию или уменьшение ограничений жизнедеятельности, снижение тяжести или предотвращение выхода на инвалидность. Задачи, которые ставит реабилитационное направление, значительно расширяют рамки традиционного лечебного подхода, объединяют усилия профилактической, лечебно-восстановительной медицины с деятельностью 33 органов социального обеспечения. Вполне обоснованно Овчаров В.К. и соавторы пишут, что профилактика призвана поставить надежный заслон комплексу факторов, доминирующих патологии; центр тяжести профилактики, ее имеющей целью в формировании перемещается проведение в современной сторону активной лечебно-оздоровительных мероприятий в возможно полном объеме. Технология динамического наблюдения за больными с хроническими и острыми заболеваниями в зависимости от состояния индивидуального здоровья каждого предусматривает активные реабилитационные мероприятия с последующей диспансеризацией реабилитантов. Медицинская реабилитация является важной частью общей системы диспансеризации. Все это направлено на восстановление социального и трудового статуса больного. Общепризнанно, что в цивилизованной стране прогресс немыслим без одновременного развития медицинской помощи, неотъемлемой частью которой является реабилитация. Общепризнанно разделение реабилитации на три основных вида: медицинская реабилитация (медико-восстановительная), включающая весь комплекс лечебных мероприятий медицинского характера по восстановлению здоровья; профессиональная (трудовая, производственная), основной целью которой является подготовка больного (инвалида) к трудовой деятельности; социальная (социально-психологическая, бытовая), предусматривающая восстановление основных навыков самообслуживания, возвращения в общество. Некоторые авторы выделяют еще два вида: педагогическую и психологическую реабилитацию[19]. Однако разделение реабилитации на виды в какой-то степени носит условный характер, так как каждый из них взаимосвязан, взаимодополняет друг друга и изолированно существовать не может. Например, медицинская реабилитация направлена на развитие функциональных способностей и психологических возможностей больного, социальная - на возвращение к нормальной жизни в обществе путем 34 снижения экономических и социальных нагрузок; профессиональная - на обучение, переквалификацию, подбор подходящей работы, сохранение прежней профессии; педагогическая - на образование в процессе реабилитации и оптимальное вовлечение детей и подростков в трудовой процесс, психологическая - на профилактику и лечение развивающихся патологических психических нарушений. От того, как будет проводиться послеоперационная реабилитация, зависит скорость восстановления организма человека и его готовность к процессу протезирования. Но это зависит и от действий самого пациента. И здесь главной задачей медсестры – объяснит пациенту важность самоухода. С первого дня после операции нужно следовать предписаниям врача. Это главное правило. Для профилактики контрактуры и восстановления работы мышц конечности нужно проводить массаж культи, сначала под надзором врача, а затем самостоятельно. Это можно делать при помощи массажного мячика, иногда можно использовать жесткое полотенце. Соблюдение гигиены - немаловажный принцип. Важно следить за кожей культи, ежедневно проверять ее на предмет появления изменений. Рекомендуется принимать контрастный душ и использовать детское мыло для мытья, хорошо вытирать культю мягким полотенцем. При необходимости нужно использовать специальные крема по назначению лечащего врача. С разрешения врача нужно делать определенный комплекс упражнений, способствующих восстановлению организма. Главное - нельзя делать упражнения, если при этом чувствуется боль или излишнее напряжение. В таком случае нужно консультироваться с врачом. Упражнения после ампутации, которым медицинская сестра должна обучить пациента: 1. Лечь на живот на ровной поверхности, свести ампутированную и здоровую ноги вместе. Поднять ампутированную ногу вверх как можно выше, сосчитать до 10, затем медленно опустить ее вниз. При выполнении 35 упражнения необходимо следить за тем, чтобы нога не отклонялась в сторону. 2. Лежа на спине, на ровной поверхности, согнуть здоровую ногу в колене и упереться в поверхность стопой. Ампутированную ногу выпрямить. Не сгибая колена, поднять ампутированную ногу до уровня колена здоровой ноги, задержаться в этом положении и сосчитать до 10. Опустить ногу, не сгибая колена. 3. Лечь на бок ампутированной ногой вверх. Поднять ампутированную ногу до угла 45-60 градусов, сосчитать до 10, затем медленно опустить ее. При подъеме голова, тело и вторая нога должны оставаться параллельными плоскости пола. 4. Лечь на бок ампутированной ногой книзу. Для опоры поставить стопу напротив бедра ампутированной ноги. Поднять ампутированную ногу строго вверх, не допуская отклонения вперед или назад, задержаться в этом положении, сосчитав до 10. Медленно опустить ногу. В случае ампутации ниже колена, ногу необходимо держать прямой. Если, при ампутации бедра, не следить за физическим состоянием культи, развивается сгибательная контрактура тазобедренного сустава и гипотрофия мышц бедра, таза и что важно большой и средней ягодичной мышцы. Если не принять меры, развивающаяся контрактура суставов затруднит использование протеза и ходьбу. Разученные упражнения одновременно будут способствовать формированию культи, снятию отека и усилению питания тканей. Также полезно лежать на плоской поверхности в течение 15 минут два-три раза в день. При положении на боку здоровой ногой книзу наиболее полезно отводить культю назад [9]. Важно следовать указаниям врача на данном этапе и не прекращать уход за культей. Постепенно и не спеша нужно приучать человека к самостоятельности, для начала в самых простых действиях. 36 При возникновении каких-либо осложнений нужно незамедлительно обратиться к врачу и не пытаться «прикрыть» проблему. «Сигналами» к этому могут послужить: 1. Повышение температуры до 38 градусов и более. 2. Ощущение «тянущей» боли в месте ампутации. 3. Покраснения культи. 4. Отёчность культи. 5. Неприятный запах, исходящий от раны. В качестве наглядности для медицинских сестер нами был разработан план обучения пациента самоуходу после ампутации, который можно использовать в виде «шпаргалок» в работе с ампутированными больными. План по обучению пациента: 1. Объяснить значимость назначений врача и важность беспрекословного выполнения этих рекомендаций. 2. Научить пациента правильно ухаживать за культей строго по алгоритмам с соблюдением правил асептики и антисептики. 3. Обучить осмотру культи, и рассказать какие моменты примечательны при осмотре. 4. Обучить пациента самомассажу. 5. Разъяснить методику принятия контрастного душа и его важность. 6. Обучить утвержденному врачом комплексу упражнений в виде лечебной гимнастики. 7. Рекомендовать визит к врачу при изменении состояния 37 ЗАКЛЮЧЕНИЕ В ходе данной работы мы изучили теоретические основы ампутации и разобрали профессиональную деятельность медицинской сестры, что говорит нам о достижении цели, которая стояла перед нами. После решения задач, которые были выдвинуты для достижения цели, нами были сделаны некоторые выводы. 1. Несмотря на совершенствование лечебных мероприятий различных заболеваний и медицины в целом, ампутация все еще остается актуальной проблемой хирургии. 2. Причины ампутации нижних конечностей многообразны, но можно их условно разделить на две группы: посттравматические и нетравматические (по причине наличия нарушении трофики кожи). Из нетравматических можно выделить облитерирующий атеросклероз, сахарный диабет, системные васкулиты, нейротрофические поражения различного генеза. 3. Контингент пациентов: по половому признаку преобладают мужчины(60,8%), по возрастному признаку – пациенты в возрасте 57,4±2,5. 4. Летальность относительно высокая, по данным некоторых авторов – 50%. Основными причинами ранних (до 7 суток после операции) летальных исходов являются острая сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения. Наиболее частой причиной смерти позже 7 суток после ампутации стала полиорганная недостаточность, связанная с интоксикацией, сепсисом, обусловленными распространенным гнойно-некротическим процессом в области культи. Наибольшая летальность наблюдается в первые 3 года. 38 5. Реабилитация пациентов обязательно должна подчиняться ее основным принципам: раннее начало, непрерывность и преемственность, этапность, комплексность и, естественно, индивидуальность. 6. Роль медицинской сестры в реабилитации пациентов переоценить невозможно. На ее плечи ложится уход на всех этапах реабилитации и обучение пациентов уходу на дому. В связи с перечисленными аспектами необходимо уделить должное внимание и самой проблеме, как хирургической проблеме, а также подходу усовершенствования образовательного процесса среднего медицинского персонала внутри этой проблемы, для качественной организации не только врачебной помощи, но и сестринской. 39 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абышов Н.С. Ближайшие результаты «больших» ампутаций у больных с окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей / Н.С. Абышов, Э.Д. Закирджаев // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. — 2005. №11. - С.1519. 2. Ампутация нижней конечности в лечении больных с критической ишемией / В.В. Сорока и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. -2010.- Т.16. №4. С. 329-330. - Приложение. 3. Ампутация после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей / М.Д Князев и др. // Клиническая хирургия. 1984. - №7. -С. 1516. 4. Ампутации при сосудистых заболеваниях / М.Д Князев и др. // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 1983 - №5. - С. 41-44. 5. Баумгантнер Р. Ампутация и протезирование нижних конечностей: пер. с немец. / Р. Баумгартнер, П. Бота. М.: Медицина. - 2002. - 486 с. 6. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники / Ю.В. Белов. М.: Де-Ново. - 2000. - 447 с. 7. Бельков Ю.А. Гнойно-септические осложнения реконструктивных операций у больных с хронической ишемией нижних конечностей / Ю.А. Бельков, А.Г. Макеев, Э.В. Шинкевич. // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 2004. - №4. - С. 13-15. 8. Ю.Береснев A.B. Осложнения и летальность после ампутации конечности / A.B. Береснев, В.А. Сипливый, К.А. Губский // Клиническая хирургия. 1987 №7. - С. 13-15. 9. Васкуляризирующие операции при артериальной недостаточности нижних конечностей / Швецов В.И. и др. М.: Медицина. - 2007. - 205 с. 10. Выбор уровня ампутации нижней конечности в условиях гнойнонекротических осложнений при критической ишемии / C.B. Лисин и др. // — 2020. -Т.5. Приложение №1. - С. 23. 40 11. Гавриленко A.B. Выбор метода хирургического лечения при заболеваниях нижних конечностей / A.B. Гавриленко, O.A. Омаржанов // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 2016. - №11. - С.8-13. 12. Гавриленко A.B. Оценка качества жизни у пациентов с ампутацией / A.B. Гавриленко, С.И. Скрылев, Е.А. Кузубова. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2019. - Т. 7. - №3. -С. 7-13 13. Годунов С.Ф. Способы и техника ампутаций. / С.Ф. Годунов Л.: Медицина. - 2017. - 202 с. 14. Головко Н.Г. Ампутации с сохранением коленного сустава у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей:автореф. дисс. . канд. мед. наук.: 14.00.27. / Н.Г. Головко Киев. - 2017. - 22 с. 15. Грекова Н.М. Хирургия диабетической стопы / Н.М. Грекова, В.Н. Бордуновский. М.: Медпрактика. - 2019. - 188 с. 16. Дедов И.И. Диабетическая стопа. /И.И. Дедов, О.В. Удовиченко, Г.Р Галстян. М.: Медпрактика. - 2019. - 175 с. 17. Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий. Российские рекомендации. М. - 2017. - 112 с. 18. Динамика показателей числа больших ампутаций и летальности при ампутациях конечностей в период с 2005 по 2020 годы. Результаты популяционного исследования / JI.C. Барбараш и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2021 - Т.16. - №3. - С. 20-25 19. Захарова Г.Н. Реабилитация в деятельности среднего медицинского персонала / Г.Н. Захарова Я.А. Востриков, З.К. Балигишиев // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова.-2017 №5.-С. 72-76. 20. Золоев Г.К. Облитерирующие заболевания артерий. Хирургическое лечение и реабилитация больных с утратой конечности / Г.К. Золоев. -М.: Медицина. 2018. - 432 с. 21. Золоев Г.К. Тактика хирургического лечения в процессе двигательной реабилитации больных с ишемией единственной нижней конечности / Г.К. 41 Золоев, C.B. Литвиновский, O.A. Коваль // Ангиология и сосудистая хирургия. 2019 - Т.9. - №2. - С. 106-110 22. Исмаилов Н.Б., Веснин A.B. Атеросклеротическая гангрена дистальных отделов нижних конечностей всегда ли необходима высокая ампутация? / Н.Б. Исмаилов, A.B. Веснин // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. -2018№9. -С. 51-55. 23. Качество жизни больных с ампутацией / C.B. Мартемьянов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. -2018.- Т.9. №4. - С. 15-19. 24. Кондрашин Н.И. Ампутация конечностей и первичное протезирование. / Н.И. Кондрашин, В.Г. Санин. М.: Медицина. 1984. - 160 с. 25. Клиническая ангиология. Под редакцией A.B. Покровского. М.: Медицина. Т. №2. - 2004. - 888 с. 26. Леменев В. Л. Ампутация как метод хирургического лечения нижних конечностей / В.Л. Леменев, Э.С. Казаков, Р.Г. Свинтрадзе. // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. -1986. №5. - С. 76-80.
