Загрузил Анна Кузьмина

Профилактика и лечение гипотонических кровотечений

реклама
МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ
ОТ КРОВОТЕЧЕНИЙ
• Ежегодно во всем мире – около 14 млн
случаев акушерских кровотечений
• Около 128000 женщин умирают
• Послеродовые кровотечения – основная
причина перинатальной гистерэктомии.
Основные причины кровотечения во
второй половине беременности:
• ПОНРП;
• Предлежание плаценты
Кровотечения из половых путей в
третьем триместре наблюдаются
примерно у 4% беременных.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ (ПП)
Предлежанием плаценты (рlасеnta prаеviа) называют
ее прикрепление в нижнем маточном сегменте в
области внутреннего зева или на 3 см. выше. При
предлежании плацента находится на пути
рождающегося плода («prае» — «перед», «viа» — «на
пути»)
Предлежание плаценты встречается от 0,1 до 3,0%
случаев.
Перинатальная летальность при предлежании
плаценты высокая и составляет от 17 до 26%.
Материнская смертность при ПП - 0,9%.
Классификация ПП
• Полное предлежание плаценты - внутренний
зев полностью закрыт плацентой.
• При
частичном предлежании плаценты
закрыта лишь часть внутреннего зева. При
этом за внутренним зевом наряду с
плацентарной тканью определяются плодные
оболочки.
• При низком расположении плаценты, край ее
располагается вблизи от внутреннего зева на
7см и менее.
Классификация ПП
(эхографическая)
• I степень: плацента расположена в нижнем
сегменте, край плаценты достигает внутреннего
зева, но расположен на расстоянии не менее З см от
него;
II степень: нижний край плаценты достигает
внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает
его;
III степень: нижний край плаценты перекрывает
внутренний зев, переходя на противоположную
часть нижнего сегмента
IУ степень: плацента симметрично расположена на
передней и задней стенках матки, перекрывает
внутренний
зев
своей
центральной
частью.
Этиология ПП
Факторы риска:
 возраст (у беременных в
возрасте 35 лет предлежание
плаценты встречается в 3 раза
чаще, чем в возрасте 25 лет);
 большое количество родов;
 рубец на матке;
 многоплодная беременность;
 предлежание плаценты в
анамнезе
Клиника
Кровотечение – это результат надрывов плаценты
и децидуальной оболочки.
 При формировании нижнего сегмента происходит
сокращение мышечных волокон в нижних отделах
матки.
 Плацента не обладает способностью к
сокращению.
 В результате смещения двух поверхностей
(участка нижнего сегмента и участка плаценты)
происходит отрыв ворсинок плаценты от стенки
матки, и вследствие этого появляется
кровотечение из сосудов плацентарной площадки.
Диагностика ПП
 Подозрение на предлежание плаценты
ставится на основании
 Анамнеза (ОАГА),
 Жалоб (кровотечение из половых путей),
 данных объективного обследования
(расположения предлежащей части плода),
УЗИ.
При массивном кровотечении из половых
путей, влагалищное исследование не
проводят
Акушерская тактика при ПП

При кровотечении, угрожающем жизни,
независимо от срока беременности, производят
родоразрешение путем операции кесарева
сечения в экстренном порядке.

В отсутствии кровотечения и при сроке
беременности 36 недель и более производят
родоразрешение в плановом порядке путем
операции кесарева сечения.
Акушерская тактика при ПП
При низком расположении плаценты и
отсутствии кровянистых выделений
возможно ведение родов через
естественные родовые пути.
ПОНРП
• называют частичное или полное отделение
нормально расположенной плаценты от
стенки матки, происшедшее до рождения
плода – во время беременности и родов.
 ПОНРП встречается приблизительно в 1
случае на 100 родов.
 С этим заболеванием связано 15% случаев
смерти плода.
Факторы, способствующие ПОНРП во
время беременности
 экстрагенитальная патология (АГ,
гломерулонефриты,эндокринопатии;
 аутоиммунные состояния (АФС,
системная красная волчанка);
 преэклампсия;
 инфекционно-аллергические
васкулиты;
 генетические дефекты гемостаза,
предрасполагающие к тромбозам.

Диагностика ПОНРП
Диагноз обычно ставится на основании
клинических проявлений:
 кровотечение из половых путей,
 боль в животе,
 напряжение и болезненность матки.
 Кровотечение из половых путей наблюдается в
80% случаев ПОНРП, в 20% случаев
формируется ретроплацентарная гематома.
 Боль – появляется внезапно, постоянно
локализуется внизу живота и пояснице.
 Болезненность и напряжение матки обычно
наблюдаются в более тяжелых случаях, матка
ассиметрична.
Клиническая классификация ПОНРП:
• Легкая форма - отслойка небольшого
участка плаценты (40% случаев):
 объем кровопотери из половых путей не
превышает 100 мл,
 при образовании ретроплацентарной
гематомы наружное кровотечение
отсутствует,
 тонус матки слегка повышен,
 состояние беременной удовлетворительное,
 основные физиологические параметры и
показатели свертывающей системы в
пределах нормы.
Клиническая классификация ПОНРП:
Средней тяжести – отслойка плаценты1/3 – 1/4:
 объем кровопотери из половых путей составляет 100-
500 мл.
 при образовании ретроплацентарной гематомы
наружное кровотечение отсутствует.
 тонус матки повышен, возможна болезненность матки
при пальпации
 изменяется характер сердцебиения плода: отмечаются
признаки внутриутробной гипоксии, иногда
отсутствие сердцебиения
 у беременной отмечается тахикардия,
ортостатическая гипотония и низкое пульсовое
давление
Клиническая классификация ПОНРП:
Тяжелая:
 объем кровопотери из половых путей превышает
500 мл.
 при образовании ретроплацентарной гематомы
наружное кровотечение отсутствует
 матка резко напряжена и болезненна при
пальпации
 плод обычно погибает
 у беременной развивается геморрагический шок
 часто присоединяется ДВС-синдром
Акушерская тактика

Допускаются самостоятельные роды при легкой
степени ПОНРП, если состояние беременной
стабильное и сердечные тоны плода не страдают.
Кесарево сечение выполняют при:

отсутствии условий для быстрого родоразрешения
через естественные родовые пути при наличии
внутриутробной гипоксии плода;

тяжелой степени ПОНРП угрожающей жизни матери
показано экстренное кесарево сечение независимо от
срока гестации и состояния плода!

При наличии матки Кювелера («шоковая» матка)
после кесарева сечения показана экстирпация матки
без придатков в связи с опасностью кровотечения в
Показания для кесарева сечения

полное предлежание плаценты

неполное предлежание плаценты и
сопутствующие осложнения:
а) тазовое предлежание или
неправильное положение плода
б) узкий таз
в) рубец на матке
г) многоводие
д) возраст первородящей
Кровотечение в последовом периоде
• Кровопотеря, превышающаяся 0,5% от исходной
массы тела(более 500 мл) считается
патологической, а превышающая 1% и более –
массивной (1000 и более).
ФАКТОРЫ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ
КРОВОТЕЧЕНИЯ
• Дородовые или послеродовые кровотечения
• Предлежание плаценты, врастание плаценты
• Преэклампсия, НЕLLP-синдром
• Длительные роды (особенно с родовозбуждением)
• Миома матки и миомэктомия во время кесарева
сечения
• Многоплодная беременность
• Крупный плод
• Более 3 родов в анамнезе
• Ожирение
• Возраст старше 40 лет
ФАКТОРЫ РИСКА ПО
РАЗВИТИЮ КРОВОТЕЧЕНИЯ
(RCOG Green-top Guideline, №37а)
• Гемофилии
или
другие
диагностированные
нарушения свертывания крови (например: болезнь
фон Виллебранда или приобретенные коагулопатии)
• Тромбоцитопения
• Острый инсульт в предшествующие 4 недели
• Почечная недостаточность (скорость почечной
фильтрации < 30 мл/мин/1,73 м2)
• Печеночная недостаточность
• Неконтролируемая артериальная гипертензия (САД
>200 мм рт.ст., ДАД >120 мм рт.ст.)
Профилактика кровотечений
1. Активное ведение III периода родов
2. Установка в/в капельной системы в конце I периода
родов у женщин группы высокого риска по
развитию кровотечения
3. Введение транексама 15 мг/кг женщинам
с исходными нарушениями гемостаза
4. Аутоплазмотерапия – эффективный метод
профилактики и лечения акушерских
кровотечений, особенно у беременных из групп
риска по развитию кровотечений.
Утеротоники
• Окситоцин (5-10 ЕД в 1000 мл физ.р-ра в/в
кап. или без разведения в/м
• Метилэргометрин (противопоказан при
гипертензии) в/в медленно после рождения
ребенка
• Пабал (карбетоцин)
ТРАНЕКСАМ, р-р для в/в введения
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
кровотечение или риск кровотечения на фоне
усиления генерализованного фибринолиза:
послеоперационном
кровотечения во время операций и в
периоде,
ручное
акушерские кровотечения (послеродовые кровотечения,
отделение последа, отслойка хориона,
кровотечения при беременности),
новообразования
на фоне онкологических болезней (злокачественные
поджелудочной и предстательной
желёз),
пурпура,
заболевания крови (гемофилия, тромбоцитопеническая
лейкозы),
 заболевания печени,
терапии;
геморрагические осложнения фибринолитической
Профилактика и терапия массивной кровопотери
в акушерстве.
Показания к использованию метода:
1. Профилактика кровотечений при родоразрешении через
естественные родовые пути
2. Профилактика кровотечений во время абдоминального
родоразрешения
3. Терапия кровотечений в третьем триместре беременности
4. Терапия кровотечений во время родоразрешения через
естественные родовые пути
5. Терапия кровотечений во время абдоминального
родоразрешения
6. Кровотечения в раннем послеродовом периоде
7. ДВС-синдром у родильниц
Противопоказания:
• Отсутствуют.
1/13/2022
28
ТРАНЕКСАМ.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
АМПУЛЫ
• ТРАНЕКСАМ 10 - 15
мг/кг каждые 6 - 8
часов
• Максимальная
суточная доза - 4 г
ТАБЛЕТКИ
• ТРАНЕКСАМ
250 - 500 - 1000 мг
• 3 раза в сутки
• 3-5 дней до полной
остановки
кровотечения
• Средняя суточная доза
Рекомендации по введению препарата:
–3г
Транексам 10-15 мг/кг разводят в 200 мл 0,9%
раствора натрия хлорида, вводят в/в
капельно в течение 15-20 минут.
ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ
(ПРАВИЛО 4 «Т»)
•«Тонус» — снижение тонуса матки;
•«Ткань» — наличие остатков
плаценты в матке;
•«Травма» — разрывы мягких
родовых путей и матки;
•«Тромбы» — нарушение гемостаза.
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ
КРОВОТЕЧЕНИЙ
•
Правильная оценка количественного (объем) и
качественного (нарушение свертывающей
системы) компонентов кровопотери
• Своевременная и адекватная инфузионнотрансфузионная терапия (программа ИТТ)
• Своевременное и адекватное хирургическое
лечение (органосохраняющая тактика)
• Постоянный аппаратный и лабораторный
контроль витальных функций и гомеостаза
(ЦВД!!!)
ОЦЕНКА КРОВОПОТЕРИ
• Физиологическая кровопотеря – до
10% ОЦК или до 500 мл во время родов и до
1000 мл во время кесарева сечения
• Патологическая кровопотеря – от 10 до
30% ОЦК или более 500 мл во время родов и
более 1000 мл во время кесарева сечения
• Массивная кровопотеря – более 30% ОЦК
Диагностические мероприятия
при кровотечении в
послеродовом периоде
• Пальпация матки
• Осмотр последа и оболочек
• Осмотр шейки матки, родовых путей и
наружных половых органов
• Показатели гемостазиограммы (метод ЛиУайтт, ТЭГ, количество тромбоцитов,
уровень фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф,
Д-димер)
• УЗИ
КОМПЛЕКС МЕРОПРИЯТИЙ КОНСЕРВАТИВНОГО
ЛЕЧЕНИЯ ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
Ручное обследование
стенок полости матки
(бимануальная
компрессия матки)
Подключение системы
для в/венного
введения
кровезаменителей
Введение
утеротоников
ГИПОТОНИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Контроль
гемодинамических
и гемостатических
показателей (прикроватный тест)
Постоянная оценка кровопотери
ОДНОВРЕМЕННО !
1 этап борьбы с
кровотечением
• Организационные мероприятия:
- вызвать второго врача, вторую акушерку
- вызвать анестезиолога-реаниматолога,
трансфузиолога
- вызвать вторую медсестру для доставки анализов в
лабораторию
- назначить одного из членов бригады для записи
событий, оценки витальных функций, ИТТ
- При массивном кровотечении вызвать дежурного
администратора, областного гематолога, сосудистого
хирурга, развернуть операционную.
I этап борьбы с кровотечением
• Манипуляции:
- катетеризация мочевого пузыря
- катетеризация 2 периферических вен
- кислородная маска
- мониторирование жизненно важных
функций
1 этап борьбы с кровотечением
•Исследования:
- определение группы крови и резус-фактора
- общий анализ крови
- гемостазиограмма
- определение по Ли-Уайтту
1 этап борьбы с кровотечением
• Мероприятия:
- ручное обследование полости матки
- наружно-внутренний массаж
- утеротоники ( в том числе мизопростол 600800 мг в прямую кишку)
- ушивание разрывов мягких тканей
промежности и влагалища
- коррекция нарушений в системе гемостаза
- ИТТ
II этап борьбы с кровотечением
(продолжающемся)
• Продолжение ИТТ
• Баллонная тампонада матки
• Наложение компрессионных швов
на матку.
ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ
ВНУТРИМАТОЧНОГО ГЕМОСТАТИЧЕСКОГО
БАЛЛОНА
III этап борьбы с кровотечением
Ишемизация матки путем наложения
зажимов и лигатур на сосудистые пучки
• Гемостатические компрессионные швы
Б-Линча (B-Lynch) и Перейра
• Перевязка подвздошных артерий
• Ангиографическая эмболизация
• Ампутация матки
• Экстирпация матки
•
ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ КОМПРЕССИОННЫЕ
ШВЫ В-ЛИНЧА
вид спереди
вид сзади
вид спереди
Массивная кровопотеря
• Одномоментная или
внегоспитальная >30% ОЦК
• Постепенная, в условиях
операционной
60-70% ОЦК
Принципы терапии
геморрагических осложнений в
акушерстве
• восстановление сократительной деятельности
матки
• механические методы остановки кровотечения
• оперативные методы остановки кровотечения
• восстановление ОЦК и свертывающей
системы крови.
• Важней компонент
интенсивной терапии
массивной кровопотери –
адекватная по объему,
скорости, качеству и
мониторингу инфузионнотрансфузионная поддержка
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ
ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ
Цели терапии
250-500 мл кристаллоидов+ 100-200
коллоидов каждые 15 минут
До:
•
•
АДср ≥ 65 мм рт. ст.
ЦВД = 8-12 мм рт. ст.
Интраоперационная реинфузия
эритроцитов
• Позволяет объективно
измерить и возместить
кровопотерю практически
любого объема
• Позволяет снизить объем
переливания донорских
эритроцитов
Новые подходы в терапии
патологии гемостаза
•Антитромбин III ( Кибернин),
•протеин С ( Сепротин)
•Коагил,
НовоСэвен ( Эптаког альфа,
Фуйба ТИМ 4, Уман
Комплекс Д.И.)
•Протромплекс 600 ( комбинация
II, VII, IX, X факторов гемостаза )
Скачать