Различают следующие отделы лицевого нерва: 1. Внутричерепной – от ствола мозга до внутреннего слухового прохода; 2. Канальный – внутренний слуховой проход; 3. Лабиринтный – от отверстия внутреннего слухового прохода до ganglion geniculi – первое колено – отдает n.petrosus major – парасимпатическая ветвь к слезным железам; 4. Барабанный – от первого калена до пирамидального выступа (второе колено); 5. Сосцевидный – от пирамидального выступа до шилососцевидного отверстия – отходит n.stapedius, к стременной мышце, и chorda tympani, секреторная иннервация подчелюстной и подъязычной слюнных желез, вкусовая иннервация для передних 2/3 языка; 6. Экстратемпоральный – от шилососцевидного отверстия до мимических мышц. 2. Анатомо-физиологические особенности лицевого нерва Лицевой нерв (n. facialis) (VII пара черепно-мозговых нервов) развивается в связи с образованием второй жаберной дуги и иннервирует все мимические мышцы и частично мышцы дна полости рта. Нерв является смешанным, включает двигательные волокна из эфферентного мозгового ядра, а также чувствительные и вегетативные (вкусовые и секреторные) волокна, принадлежащие тесно связанному с лицевым — промежуточному нерву (n. intermedius), который проходит частично вместе с лицевым, являясь как бы его задним корешком (рис. 1). Рис. 1. Анатомо-топографическая схема строения лицевого нерва: 1 — дно IV желудочка, 2 — ядро лицевого нерва, 3 — шилососцевидное отверстие, 4 — задняя ушная мышца, 5 — затылочная вена, 6 — заднее брюшко двубрюшной мышцы, 7 — шилоподъязычная мышца, 8 — ветви лицевого нерва к мимической мускулатуре и подкожной мышце шеи, 9 — мышца, опускающая угол рта, 10 — подбородочная мышца, 11 — мышца, опускающая нижнюю губу, 12 — щёчная мышца, 13 — круговая мышца рта, 14, 15 — мышца, поднимающая верхнюю губу, 16 — cкуловая мышца, 17 — круговая мышца глаза, 18 — мышца, сморщивающая бровь, 19 — лобная мышца, 20 — барабанная струна, 21 — язычный нерв, 22 — крылонёбный узел, 23 — тройничный узел, 24 — внутренняя сонная артерия, 25 — промежуточный нерв, 26 — лицевой нерв, 27 — предверно-улитковый нерв [В.А. Карлов, 1991] Двигательное ядро лицевого нерва, состоящее из крупных двигательных клеток, находится на дне IV желудочка, в ретикулярной формации задней части мозга. Нервные волокна из данного ядра формируют внутримозговой отдел корешка лицевого нерва, имеющего в толще моста сложную топографию (рис. 2). Рис. 2. Расположение ядер лицевого нерва и ход его корешка в стволе мозга (по Браусу): 1 — красное ядро, 2 — сильвиев водопровод (полость среднего мозга), 3 — пластинка четверохолмия, 4 — эпифиз, 5 — среднемозговой путь тройничного нерва, 6 — блоковый нерв, 7 — уздечка переднего мозгового паруса, 8 — двигательное ядро тройничного нерва, 9 — колено лицевого нерва (петля n. facialis, охватывающая ядро отводящего нерва), 10 — крыша IV желудочка или шатер, 11 — сплетение мозговой оболочки IV желудочка, 12 — одиночный путь, 13 — ядро серого крыла (ядро блуждающего нерва), 14 — ядро подъязычного нерва, 15 — центральный канал, 16 — спинномозговой путь тройничного нерва, 17 — добавочный нерв, 18 — ядро добавочного нерва, 19 — подъязычный нерв, 20 — добавочный нерв, 21 — блуждающий нерв, 22 — двойное ядро, 23 — подъязычный нерв, 24 — языкоглоточный нерв, 25 — нижнее ядро оливы, 26 — слюноотделительное ядро, 27 — акустический нерв, 28 — лицевой нерв, 29 — отводящий нерв, 30 — ядро лицевого нерва, 31 — тройничный нерв, 32 — варолиев мост, 33 — ножка мозжечка, 34 — глазодвигательный нерв [А.К. Попов, 1968] Из ретикулярной формации корешок идет по дну IV желудочка, огибает ядро отводящего нерва и образует колено (genu n. facialis). После чего он выходит из мозга в мостомозжечковом углу впереди от корешков промежуточного и преддверно-улиткового нервов, между задним краем моста и оливой продолговатого мозга. Это место носит название мостомозжечкового угла и часто служит объектом поражения. Весь путь лицевого нерва следует подразделять на следующие отрезки (В.О. Калина, М.А. Шустер, 1970): надъядерный, подъядерный, внутри височной кости и вне височной кости. Рис. 3. Супрануклеарные пути лицевого нерва (по Mc Gowern и Fitz-Hugh): 1 — прецентральные извилины, 2 — таламонуклеарный путь (анатомически не установленный), 3 — ядро лицевого нерва [В.О. Калина, М.А. Шустер, 1970] Надъядерный отрезок. Известно, что двигательные волокна лицевого нерва как часть общего двигательного пути начинаются в нижней части прецентральной извилины (рис. 3), идут далее в составе лучистого венца к задней ножке внутренней капсулы и, проходя вблизи колена, вместе с пирамидным путем вступают в базальную часть воролиева моста. Здесь большая часть волокон перекрещивается и направляется к ядру лицевого нерва на противоположной стороне, а часть волокон вступает в ядро лицевого нерва на той же стороне. Таким образом, как справа, так и слева ядро n. facialis (только в его верхней части) получает иннервацию от коры обеих полушарий головного мозга. Подъядерный отрезок. Ядро лицевого нерва находится в вентральной части крыши моста, в ромбовидной ямке, вентролатерально от ядра отводящего нерва (в colliculus facialis), где делится на верхнюю и нижнюю части. Верхняя часть ядра, получающая двустороннюю кортикальную иннервацию, снабжает аксонами своих ганглинозных клеток m. frontalis (occipito-frontalis), m. orbicularisoculi и m. corrugator supercilii, нижняя часть ядра получает иннервацию только от противоположной стороны коры больших полушарий. От ее ганглинозных клеток аксоны идут ко всем остальным мимическим мышцам лица (исключение составляет мышца, поднимающая верхнее веко, иннервируемая глазодвигательным нервом), к шилоподъязычной мышце, заднему брюшку двубрюшной мышцы и платизме. Указанные анатомические особенности позволяют отличить центральный (церебральный) паралич лицевого нерва, при котором сохраняется верхняя ветвь (благодаря двусторонней кортикальной иннервации) от периферического (когда парализуется как верхняя, так и нижняя ветвь). Далее лицевой и промежуточный нервы входят во внутреннее слуховое отверстие и вступают в лицевой канал (рис. 4). Рис. 4. Схема расположения нервов в каналах височной кости: 1 — стременной нерв, 2 — барабанная струна, 3 — барабанное сплетение, 4 — соединительная ветвь лицевого нерва с барабанным сплетением, 5 — узел коленца, 6 — лицевой нерв, 7 — промежуточный нерв, 8 — преддверно-улитковый нерв, 9 — соединительная ветвь от узла коленца к сплетению средней менингеальной артерии, 10 — большой каменистый нерв, 11 — сонно-барабанный нерв, 12 — малый каменистый нерв, 13 — нервное сплетение внутренней сонной артерии, 14 — глубокий каменистый нерв, 15 — нерв крыловидного канала, 16 — крылонебные нервы, 17 — верхнечелюстной нерв, 18 — крылонебный узел, 19 — нервное сплетение средней менингеальной артерии, 20 — средняя менингеальная артерия, 21 — ушной нерв, 22 — ветви ушного узла к ушно-весочному нерву, 23 — соединительная ветвь между ушным узлом и барабанной струной, 24 — жевательный нерв, 25 — нижнечелюстной нерв, 26 — язычный нерв, 27 — нижний альвеолярный нерв, 28 — ушновисочный нерв, 29 — барабанный нерв, 30 — языкоглоточный нерв, 31 — верхний узел блуждающего нерва, 32 — ушная ветвь блуждающего нерва, 33 — соединительная ветвь лицевого нерва с ушной ветвью блуждающего нерва, 34 — ветви лицевого нерва к шилоподъязычной мышце, 35 — ветви лицевого нерва к заднему брюшку двубрюшной мышцы, 36 — задний ушной нерв, 37 — сосцевидный отросток [В.А. Карлов, 1991] Правое и левое ядра лицевого нерва связаны с корой больших полушарий мозга (нижняя четверть прецентральной извилины) посредством корково-ядерных волокон (fibrae corticonucleares), что схематично представлено на рисунке 5. При этом часть ядра, отвечающая за иннервацию мышц нижней половины лица, связана только с корой противоположного полушария. Другая часть ядра, иннервирующая мимические мышцы верхней половины лица, обладает двусторонними корково-ядерными волокнами и получает сигналы от коры обоих полушарий. В связи с этим, при одностороннем поражении корково-ядерных волокон наблюдается центральный паралич мимических мышц только нижней половины лица на стороне, противоположной очагу поражения. Существует прямая проекция волокон из сетчатки в отдел двигательного ядра лицевого нерва, который содержит мононейроны к круговой мышце глаза. Благодаря этой связи происходит рефлекторное закрытие век при некоторых зрительных раздражениях. Рис. 5. Схема связи ядра лицевого нерва с корой больших полушарий: 1 — волокна лицевого нерва к мимической мускулатуре верхнего отдела лица, 2 — волокна лицевого нерва к мимической мускулатуре нижнего отдела лица, 3 — волокна лицевого нерва к круговой мышце рта (берут начало в ядре подъязычного нерва) [А.К. Попов, 1968] Промежуточный нерв (n. intermedius) смешанный. Содержит парасимпатические секреторные волокна к слезной железе, подъязычной и поднижнечелюстной слюнным железам, а также чувствительные вкусовые — волокна от вкусовых луковиц грибовидных и листовидных сосочков языка и волокна поверхностной чувствительности наружного слухового прохода и ушной раковины. Секреторные волокна начинаются в мозговом стволе от нервных клеток верхнего слюноотделительного (nucl. salivatorius superior) и слезного ядер. Чувствительные нервные волокна отходят от псевдоуниполярных клеток узла коленца (gangl. geniculi) в канале лицевого нерва. Центральные отростки узла коленца идут к узлу одиночного пути (nucl. solitarius), которое находится в мозговом стволе, далее дорсально в крыше каудальной части моста, в продолговатом мозге, и направляются к спинномозговому ядру тройничного нерва. В лицевом канале оба нерва образуют общий ствол, который делает два поворота в соответствии с изгибом хода канала. Изначально данный ствол лежит горизонтально и направляется над барабанной полостью вперед и латерально. Затем по ходу лицевого канала ствол поворачивает под прямым углом кзади, образуя коленце (geniculum n. facialis) и узел коленца (gangl. geniculi), принадлежащие промежуточному нерву. Пройдя над барабанной полостью указанный ствол, делает второй поворот вниз и располагается позади полости среднего уха. На этом участке ответвляются ветви промежуточного нерва. Канал лицевого нерва имеет очень выраженный извилистый ход. Варианты размеров канала могут наблюдаться в любой его части. Дефекты могут возникать вследствие полного закрытия стенок лицевого канала во время его развития. У таких больных нерв выбухает в дефект (в овальное окно или лицевой карман). В исключительных случаях нерв бывает гипопластичным или даже отсутствует. Лицевой нерв выходит из канала через шилососцевидное отверстие (for. stylomastoideum) и вступает в околоушную слюнную железу. На глубине 2 см от наружной поверхности происходит разделение лицевого нерва на 2–5 первичных ветвей, которые делятся на вторичные и образуют околоушное сплетение. Принято различать две формы внешнего строения околоушного сплетения — сетевидную и магистральную. При сетевидной форме ствол нерва в толще железы разделяется на множество ветвей, имеющих между собой множественные связи, вследствие чего формируется узкоплетистое сплетение. Отмечаются множественные связи с ветвями тройничного нерва. При магистральной форме ствол нерва разделяется на две ветви (верхнюю и нижнюю), которые дают по несколько вторичных ветвей. Связей между вторичными ветвями мало, сплетение широкопетлистое. На своем пути лицевой нерв дает ветви на протяжении канала, а также при выходе из него. Корешок лицевого нерва снабжается кровью от нижней передней мозжечковой артерии, ствол лицевого нерва в лицевом канале — от шилососцевидной, область разветвления и ветви лицевого нерва на лице — от ветвей наружной сонной артерии. В лицевом канале лицевой нерв отдает следующие ветви: Большой каменистый нерв, который берет начало от узла коленца (gangl. geniculi), выходит из канала лицевого нерва через расщелину канала большого каменистого нерва (hyatus canalis n. petrosi majoris) и проходит по одноименной борозде, достигает яремного отверстия (for. jugulari), проникает через хрящ на наружное основание черепа, где соединяется с глубоким каменистым нервом (n. petrosus profundus), формирует нерв крыловидного канала (n. canalis pterygoidei), вступающий в крыловидный канал и достигающий крылонебного узла. Нерв содержит парасимпатические волокна к узлу, а также чувствительные волокна от клеток узла коленца. Часть чувствительных волокон в большом каменистом нерве идет из крылонебного узла в составе лицевого нерва. Стременной нерв (n. stapedius) представляет собой тонкий стволик, который ответвляется в лицевом канале в области второго поворота, проникает в барабанную полость, где иннервирует мышцу, натягивающую барабанную перепонку (m. stapedius). Для этой мышцы характерно повышенное соотношение количества нервных и мышечных волокон. Сокращение данной мышцы понижает передачу звука через среднее ухо, тем самым, обеспечивая защиту уха от чрезмерной стимуляции. Барабанная струна является продолжением промежуточного нерва, отделяется от лицевого нерва в нижней части канала над шилососцевидным отверстием и через одноименный канал входит в барабанную полость, где располагается под слизистой оболочкой между длинной ножкой наковальни и рукояткой молоточка. Через каменистую барабанную щель барабанная струна выходит на наружное основание черепа и сливается с язычным нервом. В месте перекреста с нижним альвеолярным нервом барабанная струна дает соединительную ветвь с ушным узлом, в составе которой проходят двигательные волокна из лицевого нерва к мышце, поднимающей небную занавеску. Соединительная ветвь с барабанным сплетением (r. communicans cum plexo tympanico) — тонкая ветвь, начинающаяся от узла коленца или от большого каменистого нерва. При выходе из канала лицевой нерв отдает следующие ветви: Задний ушной нерв (n. auricularis posterior) ответвляется от лицевого сразу при выходе из шилососцевидного отверстия, идет кзади и вверх по передней поверхности сосцевидного отростка, разделяется на две ветви — ушную (r. auricularis), иннервирующую длинную мышцу головы, и затылочную (r. occipitalis), иннервирующую затылочное брюшко надчерепной мышцы. Двубрюшная ветвь (r. digastricus) отделяется несколько ниже заднего ушного нерва и, спускаясь вниз, иннервирует заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу. Cоединительная ветвь с языкоглоточным нервом (r. commmunicans cum nervoglossopharyngeo) ответвляется вблизи шилососцевидного отверстия и распространяется кпереди и вниз по шилоглоточной мышце, соединяясь с ветвями языкоглоточного нерва (n. glossopharyngeus). Околоушное сплетение имеет следующие ветви: Височные ветви (rr. temporales), идущие вверх и делящиеся на три группы: передние, иннервирующие верхнюю часть круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi) и мышцу, сморщивающую бровь (m. corrugator supercilii); средние, иннервирующие лобную мышцу; задние, иннервирующие переднюю часть височно-теменной мышцы (m. temporoparietalis) и рудиментарные мышцы ушной раковины. Cкуловые ветви (rr. zygomatici) распространяются вперед и вверх к нижней и латеральной частям круговой мышцы глаза и скуловой мышце, которые и иннервируют. Щечные ветви (rr. buccalis) идут горизонтально вперед по наружной поверхности жевательной мышцы и снабжают ветвями мышцы в окружении носа и рта. Краевая ветвь нижней челюсти (r. marginalis mandibulae) тянется по краю нижней челюсти и иннервирует мышцу смеха (m. rizorius), мышцу, опускающую нижнюю губу (m. depressor labii inferioris), и подбородочную мышцу (m. mentalis). Шейная ветвь (r. colli) спускается на шею, соединяется с поперечным нервом шеи (n. transversus colli) и иннервирует подкожную мышцу шеи (m. platysma). Cекреторные парасимпатические волокна берут начало в верхнем слюноотделительном (nucl. salivatorius superior) и слезном ядрах продолговатого мозга. Корешок промежуточного нерва выходит из мозга между лицевым и преддверно-улитковыми нервами, присоединяется к лицевому нерву и проходит в лицевом канале. Волокна промежуточного нерва покидают ствол лицевого и, переходя в барабанную струну и большой каменистый нерв, достигают поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез, слезной железы, желез слизистой оболочки носовой полости, неба, вкусовых рецепторов, а также кожи наружной поверхности ушной раковины и частично наружного слухового прохода. Поражение двигательного ядра лицевого нерва, его корешка или самого нерва на любом уровне вызывает односторонний периферический парез мимической мускулатуры лица. Выключение функции парасимпатических волокон промежуточного нерва обусловливает сухость глазного яблока вследствие снижения функции слезной железы. При поражении его волокон, которые переходят в барабанную струну, отмечается потеря вкуса на передних 2/3 языка и гипофункция поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез.
